Tok apendikularnog apscesa. Infekcije u abdominalnoj hirurgiji. Gnojni apendicitis, periapendicialni apsces

Unatoč velikom napretku u dijagnostici i kirurškom liječenju upala slijepog crijeva, ovaj problem još uvijek nije u potpunosti zadovoljio kirurge. Visok procenat dijagnostičkih grešaka (15-44,5%), stabilne stope mortaliteta bez tendencije smanjenja (0,2-0,3%) uz raširenu incidencu akutnog upala slijepog crijeva potvrđuju ono što je rečeno [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko et al., 1983]

Smrtnost nakon uklanjanja slijepog crijeva, uzrokovana dijagnostičkim greškama i gubitkom vremena, iznosi 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Uzroci smrti nakon apendektomije uglavnom leže u gnojno-septičkim komplikacijama [L.A. Zaitsev et al., 1977; V.F. Litvinov i dr., 1979; IL. Rotkov, 1980, itd.]. Uzrok komplikacija su najčešće destruktivni oblici upale cervikalne regije, šireći se na druge dijelove trbušne šupljine.

Prema literaturi, razlozi koji dovode do razvoja komplikacija do ponovljenih operacija su sljedeći.
1. Kasna hospitalizacija pacijenata, nedovoljna kvalifikacija medicinskih radnika, dijagnostičke greške zbog prisustva atipičnih, teško dijagnostiljivih oblika bolesti, koje se često javljaju kod starijih i senilnih osoba, koji imaju morfološke i funkcionalne promjene V raznih organa i sistemi pogoršavaju težinu bolesti, a ponekad i dolaze do izražaja, maskirajući akutni apendicitis pacijenta. Većina pacijenata ne može precizno navesti početak bolesti, jer u početku nisu obraćali pažnju na blage stalni bol u stomaku.
2. Kašnjenje hirurška intervencija u bolnici zbog dijagnostičkih grešaka, odbijanja pacijenata ili organizacionih problema.
3. Netačna procjena obima procesa tokom operacije, što rezultira nedovoljnom sanitacijom trbušne šupljine, kršenjem pravila drenaže, nedostatkom kompleksan tretman u postoperativnom periodu.

Nažalost, kasni prijem pacijenata sa ovom patologijom u bolnicu nije retkost. Osim toga, koliko god dosadno bilo priznati, značajan dio pacijenata hospitaliziranih i operiranih sa zakašnjenjem rezultat je dijagnostičkih i taktičkih grešaka ljekara u ambulantnoj mreži, ambulanti i, konačno, hirurškim odjelima.

Prekomjerna dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva od strane prehospitalnih ljekara potpuno je opravdana, jer je diktirana specifičnostima njihovog rada: kratkotrajnim praćenjem bolesnika, nedostatkom dodatne metode pregledi u većini slučajeva.

Naravno, ovakve greške odražavaju poznatu opreznost prehospitalnih lekara u odnosu na akutni apendicitis i po svom značaju se ne mogu porediti sa greškama obrnutog reda. Ponekad se pacijenti sa upalom slijepog crijeva ili uopće ne hospitaliziraju ili se ne šalju u hiruršku bolnicu, što dovodi do gubitka dragocjenog vremena sa svim posljedicama. Ovakve greške krivicom klinike čine 0,9%, krivicom lekara Hitne pomoći - 0,7% u odnosu na sve operisane ove bolesti[V.N. Butsenko et al., 1983].

Problem hitne dijagnoze akutnog apendicitisa je veoma važan, jer u hitnoj hirurgiji učestalost postoperativnih komplikacija u velikoj meri zavisi od pravovremene dijagnoze bolesti.

Dijagnostičke greške se često uočavaju pri razlikovanju infekcija toksičnim hranom, zaraznih bolesti i akutnog upala slijepog crijeva. Temeljito ispitivanje pacijenata, praćenje dinamike bolesti, konsultacije sa infektologom, te korištenje svih istraživačkih metoda dostupnih u datoj situaciji uvelike će pomoći liječniku da donese pravu odluku.

Treba imati na umu da perforirani apendicitis u nekim slučajevima može po svojim manifestacijama biti vrlo sličan perforaciji gastroduodenalnih ulkusa.

Oštar bol u trbuhu, karakterističan za perforaciju gastroduodenalnih ulkusa, upoređuje se s bolom pri udaru bodežom i naziva se iznenadnim, oštrim i bolnim. Ponekad se takav bol može javiti kod perforiranog apendicitisa, kada pacijenti često traže hitna pomoć, mogu se kretati samo pognuti, najmanji pokret uzrokuje pojačan bol u trbuhu.

Također može biti varljivo da ponekad prije perforacije horoidee kod nekih pacijenata bol splasne i opće stanje se popravi za neko vrijeme. U takvim slučajevima, hirurg vidi ispred sebe pacijenta koji je imao katastrofu u abdomenu, ali difuzne bolove po celom stomaku, napetost mišića trbušni zid, izražen Blumberg-Shchetkin simptom - sve to ne dopušta nam da identificiramo izvor katastrofe i pouzdano postavimo dijagnozu. Ali to ne znači da je nemoguće postaviti tačnu dijagnozu. Proučavanje istorije bolesti, utvrđivanje karakteristika početni period, identificiranje prirode akutne boli koja je nastala, njezina lokalizacija i prevalencija omogućava nam da pouzdanije razlikujemo proces.

Prije svega, kada dođe do abdominalne katastrofe, potrebno je provjeriti tupost jetre i perkusije i rendgenske snimke. Dodatno određivanje slobodne tečnosti u kosim predelima abdomena i digitalni pregled PC će pomoći lekaru da postavi ispravnu dijagnozu. U svim slučajevima, pri pregledu bolesnika koji ima jake bolove u trbuhu, napetost trbušnog zida i druge simptome koji upućuju na jaku iritaciju peritoneuma, uz perforaciju gastroduodenalnog ulkusa, treba posumnjati i na akutni apendicitis, jer se perforirani apendicitis često javlja ispod “ maska” abdominalne katastrofe.

Intraabdominalno postoperativne komplikacije uslovljena oba različitosti kliničke forme akutna upala slijepog crijeva, patološki proces u hitnim situacijama, te organizacijske, dijagnostičke, taktičke i tehničke greške kirurga. Učestalost komplikacija koje dovode do RL kod akutnog apendicitisa je 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrovič, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Zhitnikova i S.N. Morshinin, 1987], a prema drugim autorima [D.M. Krasilnikov et al, 1992] čak 2,1%.

Među intraabdominalnim komplikacijama nakon apendektomije, relativno često se uočavaju rašireni i ograničeni peritonitis, crijevne fistule, krvarenje i NK. Velika većina ovih komplikacija nakon operacije opažena je nakon destruktivnih oblika akutnog upala slijepog crijeva. Od ograničenih gasoupalnih procesa izdvajaju se perikultialni apsces ili, kako se pogrešno naziva, apsces batrljka centralnog dijela, peritonitis ograničen u desnoj ilijačnoj regiji, višestruki (interintestinalni, karlični, subdijafragmatski) apscesi, inficirani hematomi, kao i jer se često opaža njihov prodor u slobodnu trbušnu šupljinu.

Razlozi za razvoj peritonitisa su dijagnostičke, taktičke i tehničke greške. Prilikom analize povijesti bolesti pacijenata koji su umrli od akutnog upala slijepog crijeva, mnogi medicinske greške. Doktori često zanemaruju princip dinamičkog praćenja pacijenata koji imaju bolove u stomaku, ne koriste najosnovnije metode laboratorijskih i rendgenskih studija i zanemaruju rektalni pregled, nemojte uključivati ​​iskusne stručnjake za konsultacije. Operacije obično izvode mladi, neiskusni hirurzi. Često se u slučaju perforiranog upala slijepog crijeva sa simptomima difuznog ili difuznog peritonitisa, apendektomija izvodi iz kosog reza po Volkovichu, koji ne dozvoljava potpunu sanitaciju trbušne šupljine, utvrđivanje obima peritonitisa, a još više izvođenje takvih neophodnih pomagala. kao drenaža trbušne šupljine i intestinalna intubacija.

Pravi postoperativni peritonitis, koji nije posljedica gnojno-destruktivnih promjena u cervikalnoj regiji, najčešće nastaje kao rezultat taktičko-tehničkih grešaka kirurga. U ovom slučaju, pojava postoperativnog peritonitisa uzrokovana je neuspjehom patrljka od cerebralne paralize; kroz punkciju SC-a pri nanošenju torbicnog šava; nedijagnosticirano i neriješeno kapilarno krvarenje; gruba kršenja principa asepse i antisepse; ostavljanje dijelova žilnice u trbušnoj šupljini itd.

U pozadini difuznog peritonitisa mogu se formirati apscesi trbušne šupljine, uglavnom kao rezultat nedovoljno temeljite sanitacije i nestručne primjene peritonealne dijalize. Nakon uklanjanja slijepog crijeva često se razvija perikultični apsces. Uzroci ove komplikacije su često kršenje tehnike postavljanja torbice, kada je dozvoljena punkcija cijelog crijevnog zida, upotreba šava u obliku slova Z za tiflitis umjesto prekinutih šavova, gruba manipulacija tkivima, odsumporavanje crijevnog zida, zatajenje batrljka parcijalnog crijeva, nedovoljna hemostaza, potcjenjivanje prirode izljeva i na kraju neopravdano odbijanje od drenaže.

Nakon uklanjanja slijepog crijeva zbog komplikovanog upala slijepog crijeva, crijevne fistule se mogu pojaviti kod 0,35-0,8% pacijenata [K.T. Hovnatanyan et al., 1970; V.V. Rodionov et al., 1976]. Ova komplikacija uzrokuje smrt kod 9,1-9,7% pacijenata [I.M. Matyashin et al., 1974]. Pojava intestinalnih fistula usko je povezana i sa gnojno-upalnim procesom u predjelu ileocekalnog ugla, u kojem su zidovi organa infiltrirani i lako se ranjavaju. Posebno je opasno prisilno dijeljenje infiltrata slijepog crijeva, kao i uklanjanje slijepog crijeva kada je nastao apsces.

Crijevne fistule mogu biti uzrokovane i dugotrajnim zadržavanjem tampona od gaze i drenažnih cijevi u trbušnoj šupljini, što može uzrokovati dekubitaciju crijevnog zida. Od velikog značaja je i način obrade batrljka horoidee i njenog pokrivanja u uslovima infiltracije SC. Kada se patrljak slijepog crijeva uroni u inflamatorno infiltriran zid slijepog crijeva stavljanjem vrećastog šava, postoji opasnost od nastanka NK, zatajenja panjeva slijepog crijeva i formiranja crijevne fistule.

Kako bi se spriječila ova komplikacija, preporuča se prekriti patrljak procesa odvojenim prekinutim šavovima sintetičkim nitima na atraumatskoj igli i peritonizirati ovo područje većim omentumom. Kod nekih pacijenata opravdana je ekstraleritonealizacija SC, pa čak i primjena cekostomije kako bi se spriječio razvoj peritonitisa ili formiranje fistule.

Nakon apendektomije moguće je i intraabdominalno krvarenje (IA) iz patrljka mezenterija. Ova komplikacija se jasno može pripisati defektima hirurške tehnike. Uočava se kod 0,03-0,2% operisanih pacijenata.

Snižavanje krvnog pritiska tokom operacije je od određene važnosti. U tom kontekstu, VC od ukrštenih i tupo odvojenih adhezija prestaje, ali u postoperativnom periodu, kada pritisak ponovo poraste, VC se može nastaviti, posebno u prisustvu aterosklerotskih promjena u žilama. Greške u dijagnozi su takođe ponekad uzrok VK koji nije prepoznat tokom operacije ili koji je nastao u postoperativnom periodu [N.M. Zabolotsky i A.M. Semko, 1988]. Najčešće se to uočava u slučajevima kada se dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva postavlja sa apopleksijom jajnika kod djevojčica i radi se apendektomija, dok mala VK i njen izvor ostaju neprimijećeni. U budućnosti, nakon takvih operacija, može doći do teške VK.

Veliku opasnost u smislu nastanka postoperativne VK predstavljaju tzv. urođene i stečene hemoragijske dijateze – hemofilija, Werlhofova bolest, dugotrajna žutica i dr. Ukoliko se ne prepoznaju na vrijeme ili se ne uzmu u obzir tokom operacije, ove bolesti može igrati fatalnu ulogu. Treba imati na umu da neki od njih mogu simulirati akutna oboljenja trbušnih organa [N.P. Batyan et al, 1976].

VK nakon uklanjanja slijepog crijeva vrlo je opasan za pacijenta. Razlozi komplikacije su što je, prvo, uklanjanje slijepog crijeva najčešća operacija u abdominalnoj kirurgiji, a drugo, često je rade neiskusni kirurzi, dok teške situacije tokom uklanjanja slijepog crijeva nikako nisu česti. Razlog u većini slučajeva su tehničke greške. Specifična težina VK nakon apendektomije je 0,02-0,07% [V.P. Radushkevich, I.M. Kudinov, 1967]. Neki autori navode veće cifre - 0,2%. Čini se da su stotine postotaka vrlo mala vrijednost, ako se uzme u obzir veliki broj urađene apendektomije, ova okolnost bi trebala ozbiljno zabrinjavati hirurge.

VC najčešće nastaju iz arterije cerebralne paralize zbog klizanja ligature sa batrljka njenog mezenterija. To je olakšano infiltracijom mezenterija s novokainom i upalnim promjenama u njemu. U slučajevima kada je mezenterij kratak, mora se podvezati u dijelovima. Posebno značajne poteškoće u zaustavljanju krvarenja nastaju kada je potrebno retrogradno ukloniti PO. Mobilizacija slijepog crijeva se provodi u fazama [I.F. Mazurin et al., 1975; DA. Dorogan et al., 1982].

Često postoje VC od ukrštenih ili tupo odvojenih i nepovezanih adhezija [I.M. Matyashin et al., 1974]. Da bi se spriječile, potrebno je postići povećanje krvnog tlaka, ako se on smanjio tijekom operacije, pažljivo provjeriti hemostazu, zaustaviti krvarenje hvatanjem mjesta koja krvare hemostatskim stezaljkama, nakon čega slijedi šivanje i previjanje. Mjere za sprječavanje VK od patrljka žilnice su pouzdana ligacija panja, uranjanje u torbicu i šavovi u obliku slova Z.

VC iz desulfuriziranih područja debelog i tanko crijevo[DA. Dorogan et al, 1982; AL. Gavura et al., 1985]. U svim slučajevima deeroze crijeva neophodna je peritonizacija ovog područja. Ovo je pouzdana preventivna mjera slična komplikacija. Ako zbog infiltracije crijevne stijenke nije moguće postaviti seromuskularne šavove, potrebno je peritonizirati deerozirano područje šivanjem omentalnog režnja sa pedikulama. Ponekad VC nastaje zbog proboja trbušnog zida napravljenog za uvođenje drenaže, stoga je nakon prolaska kroz kontra-otvor potrebno osigurati da nema VC.

Analiza uzroka VC pokazala je da se u većini slučajeva javljaju nakon nestandardnih operacija, tokom kojih se bilježe određeni momenti koji doprinose nastanku komplikacija. Nažalost, ove tačke nije uvijek lako uzeti u obzir, posebno za mlade hirurge. Postoje situacije kada hirurg predviđa mogućnost postoperativnog VK, ali je tehnička oprema nedovoljna da to spreči. Takvi slučajevi se ne dešavaju često. Češće se VK opažaju nakon operacija koje izvode mladi hirurzi koji nemaju dovoljno iskustva [I.T. Zakishansky, I.D. Strugacki, 1975].

Od ostalih faktora koji doprinose nastanku postoperativnog VK, prije svega želim istaknuti tehničke poteškoće: opsežne adhezije, nepravilan odabir metode anestezije, nedovoljan kirurški pristup, što komplicira manipulacije i povećava tehničke poteškoće, a ponekad ih i stvara.
Iskustvo pokazuje da se VC češće javljaju nakon operacija izvedenih noću [I.G. Zakishansky, IL. Strugacki, 1975, itd.]. Objašnjenje za to je da noću hirurg ne može uvek teške situacije iskoristiti savjet ili pomoć starijeg druga, kao i činjenicu da kirurga noću pada pažnja.

VK može nastati kao rezultat topljenja inficiranih krvnih ugrušaka u žilama mezenterija cerebralne paralize ili vaskularne arozije [AI. Lenyushkin et al., 1964], s urođenom ili stečenom hemoragijskom dijatezom, ali glavni uzrok VK treba smatrati defektima. operativna tehnologija. O tome svjedoče utvrđene greške tijekom RL: opuštanje ili skliznuće ligature s patrljka mezenterija procesa, nepovezane, secirane žile u adhezivnom tkivu, loša hemostaza u području glavne rane trbušnog zida .

VC može nastati i iz kontraperturnog kanala rane. Kod tehnički složenih apendektomija VC može nastati iz oštećenih sudova retroperitonealnog tkiva i mezenterija TC.

VC niskog intenziteta često prestaju spontano. Anemija se može razviti nakon nekoliko dana, a često u tim slučajevima nastaje peritonitis zbog infekcije.Ako do infekcije ne dođe, krv koja ostaje u trbušnoj šupljini, postepeno se organizirajući, izaziva adhezivni proces.
Da bi se spriječilo krvarenje nakon uklanjanja slijepog crijeva, potrebno je pridržavati se niza principa, od kojih su glavni pažljivo liječenje boli tijekom operacije, osiguranje slobodnog pristupa, pažljiv tretman tkiva i dobra hemostaza.

Lagano krvarenje se obično uočava iz malih žila koji su oštećeni pri odvajanju adhezija, izolaciji horoide, sa njenom retrocekalnom i retroperitonealnom lokacijom, mobilizacijom desnog boka debelog crijeva i u nizu drugih situacija. Ova krvarenja se javljaju najprikrivenije, hemodinamski i hematološki parametri se obično ne mijenjaju značajno, stoga, ranih datuma Ova krvarenja se, nažalost, vrlo rijetko dijagnosticiraju.

Jedna od najtežih komplikacija apendektomije je akutni postoperativni NK, koji prema literaturi iznosi 0,2-0,5% [IM. Matyashin, 1974]. U razvoju ove komplikacije od posebnog su značaja adhezije koje fiksiraju ileum za parijetalni peritoneum na ulazu u karlicu. Sa porastom pareze, crijevne petlje koje se nalaze iznad mjesta savijanja, kompresije ili štipanja crijevne petlje adhezijama postaju prepunjene tekućinom i plinovima, vise u malu karlicu, savijajući se preko susjednih, također istegnutih petlji crijeva. Javlja se vrsta sekundarnog volvulusa [O.B. Milonov et al., 1990].

Postoperativni NC se opaža uglavnom kod destruktivnih oblika apendicitisa. Njegova učestalost je 0,6%. Kada je upala slijepog crijeva komplikovana lokalnim peritonitisom, NK se razvija u 8,1% bolesnika, a kada je komplikovana difuznim peritonitisom - u 18,7%. Teška trauma visceralnog peritoneuma tokom operacije predisponira nastanak adhezija u području ileocekalnog ugla.

Uzrok komplikacija mogu biti dijagnostičke greške kada, umjesto destruktivni proces U Meckelovom divertikulu, slijepo crijevo se uklanja. Međutim, ako uzmemo u obzir da se alendektomija radi na milionima pacijenata [O.B. Milonov et al., 1980], tada se ova patologija otkriva kod stotina i hiljada pacijenata.

Među komplikacijama, relativno često se javljaju intraperitonealni apscesi (obično nakon 1-2 sedmice) (Slika 5). Kod ovih pacijenata, lokalni znaci komplikacija su nejasni. Češće prevladavaju opšti simptomi intoksikacija, septičko stanje i zatajenje više organa, koji ne samo da su alarmantni, već i zabrinjavajući. Kod karlične lokacije žilnice nastaju apscesi rektouterinog ili rektovezikalnog recesusa. Klinički, ovi apscesi se manifestuju pogoršanjem opšteg stanja, bolovima u donjem delu stomaka i visokom telesnom temperaturom. Određeni broj pacijenata ima česte rijetke stolice sa sluzi i često otežano mokrenje.

Slika 5. Šema distribucije apscesa kod akutnog upala slijepog crijeva (prema B.M. Khrovu):
a—intraperitonealna lokacija procesa (prednji pogled): 1—prednji ili parijetalni apsces; 2 - intraperitonealni lateralni apsces; 3 - ilealni apsces; 4 - apsces u karličnoj šupljini (apsces Douglasove vrećice); 5 - subfrenični apsces; 6 - podtretman apsces; 7—lijevostrani ilijačni apsces; 8—interintestinalni apsces; 9—intraperitonealni apsces; b — retrocekalna ekstraperitonealna lokacija procesa (pogled sa strane): 1 — gnojni parakolitis; 2 - paranefritis, 3 - subfrenični (ekstraperitonealni) apsces; 4 - apsces ili flegmon ilijačne jame; 5 - retroperitonealni flegmon; 6 - flegmon karlice

Digitalni pregled PC-a u ranim fazama otkriva bol u njegovom prednjem zidu i nadvišenje potonjeg zbog formiranja gustog infiltrata. Kada se formira apsces, ton sfinktera se smanjuje i pojavljuje se područje omekšavanja. U početnim fazama propisuje se konzervativno liječenje (antibiotici, topli terapeutski klistiri, fizioterapeutski postupci). Ako se stanje bolesnice ne poboljša, apsces se otvara kroz svod rodnice kod muškaraca, a kod žena kroz stražnji vaginalni forniks. Prilikom otvaranja apscesa kroz PC nakon pražnjenja mokraćnog mjehura, sfinkter mjehura se rasteže, apsces se probuši i nakon što se dobije gnoj, crijevni zid se presiječe kroz iglu.

Rana se širi pincetom, drenažna cijev se ubacuje u apscesnu šupljinu, fiksira na kožu međice i ostavlja 4-5 dana. Kod žena, prilikom otvaranja apscesa, maternica se povlači naprijed. Apsces se probuši i tkivo se reže kroz iglu. Apscesna šupljina se drenira gumenom cijevi. Nakon otvaranja apscesa, stanje pacijenta se brzo poboljšava, nakon nekoliko dana prestaje izlučivanje gnoja i dolazi do oporavka.

Interintestinalni apscesi su rijetki. Tokom razvoja, visoka tjelesna temperatura perzistira dugo vremena nakon apendektomije, primjećuje se leukocitoza s pomakom u formuli leukocita ulijevo. Pri palpaciji abdomena bol je nejasno izražen na mjestu infiltrata. Postepeno se povećava u veličini, približava se prednjem trbušnom zidu i postaje dostupan palpaciji. IN početna faza Obično se provodi konzervativno liječenje. Ako se pojave znaci formiranja apscesa, on se drenira.

Subfrenični apsces nakon apendektomije je još rjeđi. Kada se pojavi, pogoršava se opće stanje pacijenta, povećava se tjelesna temperatura, javlja se bol na desnoj strani iznad ili ispod jetre. Najčešće, kod polovine pacijenata, prvi simptom je bol. Apsces se može pojaviti iznenada ili biti maskiran nejasnim grozničavim stanjem, izbrisanim početkom. Dijagnoza i liječenje subfrenični apscesi o kojima se raspravljalo gore.

Inače gnojna infekcija može se proširiti na cijeli peritoneum i razviti difuzni peritonitis (Slika 6).

Slika 6. Širenje difuznog peritonitisa apendikularnog porijekla na cijeli peritoneum (dijagram)

Teška komplikacija akutnog destruktivnog apendicitisa je pileflebitis - gnojni tromboflebitis vena portalnog sistema. Tromboflebitis počinje u venama cerebralne paralize i širi se kroz ileokoličnu venu do vena. U pozadini komplikacija akutnog destruktivnog apendicitisa s pileflebitisom mogu se formirati višestruki apscesi jetre (slika 7).

Slika 7. Razvoj višestrukih apscesa jetre kod akutnog destruktivnog upala slijepog crijeva komplikovanog pileflebitisom

VV tromboflebitis, koji se javlja nakon alpendektomije i operacije na drugim organima gastrointestinalnog trakta, ozbiljna je i rijetka komplikacija. Prati ga vrlo visoka stopa smrtnosti. Kada su venske žile mezenterija uključene u gnojno-nekrotični proces s naknadnim stvaranjem septičkog tromboflebitisa, obično je zahvaćena venska vena. To se događa zbog širenja nekrotičnog procesa žilnice na njen mezenterij i venske žile koje prolaze kroz njega. S tim u vezi, tokom operacije preporučuje se [M.G. Sachek i V.V. Anechkin, 1987] za eksciziju izmijenjenog mezenterija cerebralne paralize na održivo tkivo.

Postoperativni tromboflebitis mezenteričnih vena obično nastaje kada se stvore uslovi za direktan kontakt virulentne infekcije sa zidom venske žile. Ovu komplikaciju karakterizira progresivni tok i ozbiljnost kliničkih manifestacija. Počinje akutno: od 1-2 dana postoperativnog perioda pojavljuju se ponovljene drhtavice i groznica s visokom temperaturom (39-40 ° C). Javlja se intenzivan bol u trbuhu, izraženiji na zahvaćenoj strani, progresivno pogoršanje stanja bolesnika, pareza crijeva i sve veća intoksikacija. Kako komplikacija napreduje, javljaju se simptomi tromboze mezenterične vene (stolica pomiješana s krvlju), znaci toksičnog hepatitisa (bol u desnom hipohondrijumu, žutica), znaci PN, ascites.

Postoje izražene promjene laboratorijski parametri: leukocitoza u krvi, pomak formule leukocita ulijevo, toksična granularnost neutrofila, povećana ESR, bilirubinemija, smanjena proteinska i antitoksična funkcija jetre, proteini u mokraći, formirani elementi itd. Vrlo je teško za postavljanje dijagnoze prije operacije. Pacijenti se obično liječe RL za “peritonitis”, “crijevnu opstrukciju” i druga stanja.

Prilikom otvaranja trbušne šupljine uočava se prisutnost eksudata svijetle boje s hemoragičnom nijansom. Prilikom pregleda trbušne šupljine nalaze se povećana pjegava jetra (zbog prisustva više subkapsularnih ulkusa), gusta jetra, velika slezena, paretično plavkasto crijevo sa kongestivnim vaskularnim uzorkom, proširene i napete vene mezenterija, a često i krv u lumenu crijeva. Trombozirane vene se palpiraju u debljini hepatoduodenalnog ligamenta i mezakolona u obliku gustih tvorevina nalik vrpci. Liječenje pileflebitisa je težak i složen zadatak.

Pored racionalne drenaže primarnog izvora infekcije, preporučuje se rekanalizacija umbilikalne vene i kanuliranje IV. Tokom kaniliranja portalna vena iz njegovog lumena se može dobiti gnoj koji se aspirira dok se ne pojavi venska krv [M.G. Sachek i V.V. Anichkin, 1987]. Antibiotici, heparin, fibronolitici i agensi koji poboljšavaju reološka svojstva krvi daju se transumbilično.

Istovremeno se provodi korekcija metaboličkih poremećaja uzrokovanih razvojem PN. U slučaju metaboličke acidoze koja prati PN, daje se 4% rastvor natrijum bikarbonata, prati se gubitak telesne tečnosti, a intravenozno se daju rastvori glukoze, albumina, reopoliglucina, hemodeza - ukupne zapremine do 3-3,5 litara. Veliki gubici jona kalijuma nadoknađuju se unošenjem adekvatne količine 1-2% rastvora kalijum hlorida.

Poremećaji u proteinotvornoj funkciji jetre korigiraju se davanjem 5% ili 10% otopine albumina, nativne plazme, mješavine aminokiselina, alvesina, aminosteril hepa (aminoblovina). Za detoksikaciju koristite rastvor hemodeza (400 ml). Bolesnici se prebacuju na dijetu bez proteina, intravenozno se daju koncentrirani (10-20%) rastvori glukoze sa odgovarajućom količinom inzulina. Prijavite se hormonalni lekovi: prednizolon (10 mg/kg tjelesne težine dnevno), hidrokortizon (40 mg/kg tjelesne težine dnevno). Kada se aktivnost proteolitičkih enzima poveća, preporučljivo je primijeniti Contrical intravenski (50-100 tisuća jedinica). Za stabilizaciju sistema zgrušavanja krvi daju se vikasol, kalcijum hlorid i epsilonaminokaproična kiselina. Za stimulaciju metabolizma tkiva koriste se vitamini B (B1, B6, B12), askorbinska kiselina, ekstrakti jetre (sirepar, campolon, vitohepat).

Da bi se spriječile gnojne komplikacije, masivne antibakterijska terapija. Primjenjuje se terapija kisikom, uključujući HBOT terapiju. Za uklanjanje produkata razgradnje proteina (otrovanje amonijakom), preporučuje se ispiranje želuca (2-3 puta dnevno), klistir za čišćenje i stimulacija diureze. Ako je indikovano, hemo- i limfosorpcija, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, zamjenska transfuzija krv, veza alo- ili ksenogene jetre. Međutim, uz ovu postoperativnu komplikaciju, poduzete terapijske mjere su neučinkovite. Pacijenti obično umiru od jetrene kome.

Ostale komplikacije (difuzni gnojni peritonitis, NK, adhezivna bolest) opisane su u odgovarajućim odjeljcima.

Bilo koja od navedenih postoperativnih komplikacija može se manifestirati u vrlo različito vrijeme od trenutka prve operacije. Na primjer, apsces ili adhezivna NK javlja se kod nekih pacijenata u prvih 5-7 dana, kod drugih - 1-2, čak i 3 tjedna nakon apendektomije. Naša zapažanja pokazuju da se gnojne komplikacije češće dijagnosticiraju kasnije (nakon 7 dana). Takođe napominjemo da u procjeni blagovremenosti izvršene RL nije odlučujući faktor proteklo vrijeme nakon prve operacije, već vrijeme od pojave prvih znakova komplikacije.

Ovisno o prirodi komplikacija, njihovi znaci kod nekih pacijenata su izraženi lokalnom napetosti mišića sa ili bez iritacije peritoneuma, kod drugih - nadimanjem i asimetrijom abdomena ili prisustvom opipljivog infiltrata bez jasnih granica, lokalnog reakcija na bol.

Vodeći simptomi toinoupalnih komplikacija koje se razvijaju nakon uklanjanja slijepog crijeva su bol, umjerena, a zatim sve veća napetost mišića i simptomi peritonealne iritacije. Temperatura je u ovom slučaju često niske i može doseći 38-39 °C. Na krvnoj strani dolazi do povećanja broja leukocita na 12-19 hiljada jedinica s pomakom formule ulijevo.

Izbor hirurške taktike tokom reoperacije zavisi od identifikovanih patomorfoloških nalaza.

Sumirajući rečeno, dolazimo do zaključka da je glavna etiološki faktori u razvoju komplikacija nakon apendektomije su:
1) zanemarivanje akutnog upala slijepog crijeva zbog kasnog dospeća bolesnika u bolnicu, od kojih većina ima destruktivni oblik patološkog procesa, ili zbog dijagnostičkih grešaka ljekara u prehospitalnom i bolničke faze tretman;
2) nedostatke u hirurškoj tehnici i taktičke greške pri uklanjanju slepog creva;
3) nepredviđene situacije povezane sa pogoršanjem pratećih bolesti.

Ako se nakon uklanjanja slijepog crijeva pojave komplikacije, urgentnost RL se određuje ovisno o njegovoj prirodi. Radi se hitna radioterapija (u prva 72 sata nakon primarne intervencije) za VK, nekompetentnost procesnog panja i adhezivnu NK. Klinička slika komplikacija kod ovih pacijenata se brzo povećava i manifestuje se simptomima akutnog abdomena. O indikacijama za RL kod takvih bolesnika obično nema sumnje.Takozvani odloženi RL (u periodu od 4-7 dana) radi se kod pojedinačnih apscesa, parcijalne adhezivne NK, rjeđe u pojedinačnim slučajevima progresije peritonitisa. Kod ovih pacijenata, indikacije za RL su više zasnovane na lokalnim abdominalnim simptomima koji prevladavaju opšta reakcija tijelo.

Za liječenje postoperativnog peritonitisa uzrokovanog nesposobnošću patrljka slijepog crijeva nakon središnje laparotomije i identifikacije kroz ranu u desnoj ilijačnoj regiji, kupolu SC-a treba ukloniti zajedno sa panjevom slijepog crijeva i fiksirati na parijetalni peritoneum na koži nivo; izvršiti temeljnu toaletu trbušne šupljine sa njenom adekvatnom drenažom i frakcijskom dijalizom kako bi se spriječio postoperativni progresivni peritonitis zbog insuficijencije interintestinalnih anastomoza ili šivene crijevne perforacije.

Za to se preporučuje [V.V. Rodionov i sar., 1982] da koriste potkožno uklanjanje segmenta crijeva šavovima, posebno kod starijih i senilnih pacijenata, kod kojih je razvoj neuspjeha šava prognostički najvjerovatniji. Gotovo je na sledeći način: kroz dodatni kontra otvor potkožno se izvlači segment crijeva sa linijom šavova i fiksira za otvor u aponeurozi. Rana kože se šije rijetkim isprekidanim šavovima. Točkaste crijevne fistule koje se razvijaju u postoperativnom razdoblju eliminiraju se konzervativnom metodom.

Naše dugogodišnje iskustvo to pokazuje uobičajeni razlozi koji dovode do LC nakon apendektomije su neadekvatna inspekcija i sanitacija, te pogrešno odabrana metoda drenaže trbušne šupljine. Također je vrijedno napomenuti da je vrlo često kirurški pristup tijekom prve operacije bio male veličine ili je bio pomaknut u odnosu na McBurneyjevu točku, stvarajući dodatne tehničke poteškoće. Također se može smatrati greškom izvođenje tehnički teške apendektomije pod lokalnom anestezijom. Samo anestezija uz dovoljan pristup omogućava potpuni pregled i saniranje trbušne šupljine.

Nepovoljni faktori koji doprinose razvoju komplikacija su neuspjeh preoperativna priprema sa peritonitisom slijepog crijeva, nepoštivanjem principa patogenetskog liječenja peritonitisa nakon prve operacije, prisustvom teških hroničnih popratnih bolesti, starijih i starost. Progresija peritonitisa, formiranje apscesa i nekroza zida SC kod ovih bolesnika je posljedica smanjenja opće otpornosti organizma, poremećaja centralne i periferne hemodinamike i imunoloških promjena. Neposredan uzrok smrt postaje progresija peritonitisa i akutnog KV zatajenja.

U slučaju apendikularnog peritonitisa u kasnoj fazi, čak ni široka srednja laparotomija pod anestezijom uz reviziju i radikalno liječenje svih dijelova trbušne šupljine uz sudjelovanje iskusnih kirurga ne može spriječiti razvoj postoperativnih komplikacija.

Razlog za razvoj komplikacija je kršenje principa primjerenosti kombinirane antibiotske terapije, promjena antibiotika u toku liječenja, vodeći računa o osjetljivosti flore na njih, a posebno u malim dozama.

Često se zanemaruju i drugi važni aspekti liječenja primarnog peritonitisa: korekcija metaboličkih poremećaja i mjere za obnavljanje motorno-evakuacijske funkcije gastrointestinalnog trakta.
Dakle, dolazimo do zaključka da su komplikacije u liječenju apendicitisa uglavnom posljedica neblagovremene dijagnoze, kasne hospitalizacije pacijenata, neadekvatnog hirurškog pristupa, pogrešne procjene obima patološkog procesa, tehničkih poteškoća i grešaka u operaciji, nepouzdanog liječenja. patrljak cervikalne regije i njegovog mezenterija i neispravan toalet i drenaža trbušne šupljine.

Na osnovu literaturnih podataka i sopstvenog iskustva, smatramo da je glavni način smanjenja učestalosti postoperativnih komplikacija, a samim tim i postoperativnog mortaliteta kod akutnog apendicitisa, smanjenje dijagnostičkih, taktičkih i tehničkih grešaka operativnih hirurga.

Apsces slijepog crijeva je lezija ograničenog područja peritoneuma uključena u upalni proces, praćena stvaranjem gnoja. To je posljedica akutnog, a potom i gnojnog upala slijepog crijeva, u kojem se patogena mikroflora prebacuje na susjedna tkiva. U prosjeku se javlja petog do sedmog dana od početka bolesti. Zahtijeva hiruršku intervenciju i naknadnu konzervativnu terapiju.

Uzroci i mehanizam razvoja

Glavni uzrok upale i gnojnih masa je patogena mikroflora: streptokoki, stafilokoki, anaerobne bakterije, coli i drugih mikroorganizama. Tipično, infekcija se umnožava pod određenim uvjetima, na primjer, lošom ishranom, uzimanjem antibiotika i teškim stresom, uključujući fizičko i emocionalno preopterećenje.

Drugi faktor u razvoju apscesa je pogrešno izvedena operacija uklanjanja slijepog crijeva. Prilikom hirurške intervencije, zbog nestručnosti doktora ili obične nepažnje, patogena mikroflora se može prenijeti iz zaraženog organa u peritoneum. Postoje i slučajevi nepoštivanja pravila asepse i antisepse tokom hirurških zahvata.

Ponekad se apsces pojavljuje nakon nepravilne antibiotske terapije, kada je patogen praktički neosjetljiv na aktivnu tvar lijeka i aktivno se dalje razmnožava.

Trećeg dana nastaje apendikularni infiltrat, kao rezultat curenja eksudata kroz zid slijepog crijeva u trbušnu šupljinu. Peritoneum, pak, na fiziološkom nivou ima svoje odbrambene mehanizme i ograničava zahvaćeno područje ​tkiva zbog proliferacije fibrinskih vlakana. Bez odgovarajuće terapije nastaje gnoj koji se sastoji od mrtvih ćelija i leukocita.

Moguća je pojava sekundarnih žarišta upale, ovo stanje je povezano s prodiranjem mikroorganizama u limfu ili krv.

Klinika apscesa slijepog crijeva, simptomi bolesti

Apsces slijepog crijeva se nalazi ovisno o lokaciji slijepog crijeva. Najčešće se formira u desnoj ilijačnoj jami, rjeđe - iza cekuma ili u području zdjelice.

Klinička slika počinje pojačavanjem tupe, mučne boli. Bol se pojačava nakon kihanja, kašljanja ili kretanja.

Tešku nelagodu prate gotovo svi glavni znakovi upalnog procesa i intoksikacije: naglo povećanje temperature do grozničavog stanja, obilan znoj, drhtavica, glavobolja, slabost, malaksalost, mučnina, povraćanje, rijetko vrtoglavica i poremećaj svijesti. Pokazatelji se povećavaju krvni pritisak i otkucaja srca. Ritam disanja i njegova dubina praktički se ne mijenjaju.

Najteža komplikacija apscesa slijepog crijeva je peritonitis, koji nastaje kada pukne membrana gnojne formacije. U ovom slučaju, pacijentovo stanje se naglo pogoršava, upalni proces zahvata sve više novih žarišta, a organi probavnog sustava prestaju pomicati bolus hrane, peristaltika je obustavljena.

Dijagnostika

Dijagnoza bilo koje bolesti počinje općim pregledom pacijenta. Doktor je dužan da izbroji broj otkucaja srca i odredi parametre krvnog pritiska. Tijekom palpacije, stručnjak obraća pažnju na napetost mišića, zaostajanje u disanju na strani sumnjive lokalizacije apscesa i povećanje boli prilikom pritiska (pozitivan Shchetkin-Blumbergov znak). Auskultacijom se otkriva smanjenje pokretljivosti crijeva.

Standard laboratorijske metode Uzimaju se u obzir analize urina i krvi. U potonjem se opaža leukocitoza s pomakom ulijevo, anemija, povećana ESR i koncentracija proteina akutne faze.

Da bi se razjasnila dijagnoza, obavezno je provesti ultrasonografija, koji daje potpunu sliku lokacije lezije, njene veličine i potvrđuje prisutnost tekućine u području upale. U istu svrhu propisuje se radiografija, kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca.

IN u rijetkim slučajevima pribjegavanje hitnoj laparotomiji.

Liječenje apscesa slijepog crijeva, prognoza

Prva pomoć kod sumnje na upalu slijepog crijeva ili apsces temelji se na osiguravanju potpunog mirovanja pacijenta, stavljanju hladnog grijaćeg jastučića ili leda na područje boli i pozivanju hitne pomoći. Pacijentu je zabranjeno davati bilo kakve analgetike ili antispazmodike, jer to usporava dijagnozu i zamagljuje ukupne simptome. Ne možete primijeniti toplinu, jer to povećava stvaranje gnoja i pogoršava dobrobit žrtve.

Kada se formira apsces, potrebna je hirurška intervencija. opšta anestezija. Gnoj se ili ispumpava kroz iglu za ubijanje ili uklanja zajedno sa kapsulom. Operacija se mora izvoditi u sterilnim uvjetima uz korištenje različitih antiseptika. Uklanjanje slijepog crijeva nije potrebno u svim slučajevima, o ovom pitanju odlučuje kirurg na individualnoj osnovi.

U postoperativnom periodu mirovanje u krevetu, ograničenje fizičke aktivnosti i upotreba određene grupe droge. Antibiotici se koriste za prevenciju i liječenje zaraznih patologija širok raspon radnje, ako je moguće, sprovedene bakterijska kultura i ovo je odabrano antibakterijsko sredstvo, na koje je patogen osjetljiv.

Da bi se popravilo zdravstveno stanje i obnovila ravnoteža vode i elektrolita, pacijentu se daje intravenozno ukapavanje otopina glukoze i mineralnih soli.

U prisustvu bolova koriste se analgetici. Za smanjenje temperature propisuju se antipiretici i protuupalni lijekovi.

Prognoza u potpunosti zavisi od stanja pacijenta i efikasnosti lekara, koji su dužni da vrlo brzo utvrde stepen razvoja patologije i izgrade plan daljeg lečenja.

Sokolova Angelina Evgenievna

Apendikularni apsces je specifično područje gnojne upale peritoneuma, koje nastaje pod utjecajem destruktivnih promjena u slijepom crijevu. Ovo je teška patologija, koja je komplikacija akutnog upala slijepog crijeva.

Kada se formira apsces, zahvaćaju slijepo crijevo, omentum i crijevne petlje. Kada se formacija ukloni, ali upalni proces u ovom području ne prestaje, može se formirati postoperativni infiltrat. Možete se riješiti apendikularnog infiltrata konzervativna metoda, a ako je ishod nepovoljan, nastaje upala i ponavlja se apsces slijepog crijeva.

Etiologija

Apsces slijepog crijeva često se manifestira u tijelu pod utjecajem stafilokoka i streptokoka. Ako pacijentova akutna upala nije eliminirana na vrijeme, tada se u tijelu razvija apsces.

Razlozi za nastanak komplikacija u postoperativnom periodu mogu biti sljedeći:

• smanjenje otpora imunološki sistem;
• neosjetljivost mikroorganizama na antibiotike;
• kršenje tehnike hirurškog lečenja.

Klasifikacija

Klasifikacija oblika zasniva se na podjeli apscesa slijepog crijeva ovisno o nekoliko kriterija. Dakle, klasifikacija bolesti prema lokaciji sastoji se od sljedećih varijanti:

• iliac;
• interintestinalni;
• karlica;
• suprapubični;
• subhepatična;
• retrocekalno.

Prema stepenu kretanja lezije u trbušnoj šupljini:

• mobilni;
• umjereno pokretljiv;
• fiksno.

Simptomi

Na početku formiranja apscesa slijepog crijeva, pacijentu se postavlja dijagnoza akutni napad upala slijepog crijeva. Tokom nekoliko dana jake manifestacije bolesti, pacijent razvija infiltrat slijepog crijeva.

Glavna metoda kojom se bolest može dijagnosticirati je palpacija. Kada dodirne upaljeno područje, pacijent osjeća bolne napade. Patologija se manifestira sljedećim simptomima:

• visoka tjelesna temperatura;
• povećanje veličine procesa;
• pulsirajući napadi boli;
• probavne smetnje.

Nekoliko dana nakon napada svi znakovi nestaju, temperatura pada, bol postaje tup i normalizira se. opšte zdravlje pacijent. Prilikom palpacije abdomena osjeća se da se mišići prednjeg trbušnog zida opuštaju i osjeća se manji bol u desnom donjem dijelu trbuha.

Šestog dana pacijentu se dijagnosticira progresija apscesa, što dovodi do pogoršanja stanja. U ovom trenutku klinička slika bolesti dopunjena je novim znakovima:

• povišena temperatura;
• zimica;
• povećana proizvodnja znoja;
• povećan broj otkucaja srca;
• intoksikacija;
• slab apetit;
• pulsirajući bol.

Prilikom palpacije pacijent osjeća stezanje i napetost u abdomenu, otežano disanje, a doktor osjeća čvrsto-elastičnu formaciju u donjem desnom uglu.

U tom slučaju jezik se prekriva oblogom, javljaju se smetnje stolice, povraćanje, nadutost i učestalo mokrenje.

Otvaranje apscesa slijepog crijeva dovodi do razvoja peritonitisa, koji je popraćen pojavom sekundarnih gnojnih formacija, pojačanom intoksikacijom, ubrzanim otkucajima srca i groznicom.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze kod djece i odraslih, liječnik mora provesti pregled - prikupiti potpunu anamnezu, provesti pregled i analizirati rezultate laboratorijskog i instrumentalnog pregleda.

Prilikom laboratorijske pretrage krvi pacijent primjećuje povećan nivo leukocita i ESR.

Kako bi se razjasnila veličina i lokacija gnojne formacije, radi se ultrazvučni pregled trbušnih organa.

Prilikom pregleda stanja pacijenta pomoću rendgenskih zraka, liječnik to neće uvijek primijetiti karakteristične karakteristike. Ako napravite anketnu fotografiju u okomitom položaju, tada možete identificirati homogene promjene u desnoj ilijačnoj zoni uz lagano pomicanje crijevnih petlji do sredine. Ako je apsces izazvao crijevnu opstrukciju, tada će pacijent nakon pregleda primijetiti primjetno povećanje tekućine u petljama.

Kada se otkrije takva bolest, diferencijalna dijagnoza je obavezna. U sklopu takvog pregleda, liječnik mora razlikovati bolest od torzije ciste jajnika, difuznog gnojnog peritonitisa i tumora cekuma.

Tretman

Nakon što je dijagnoza postavljena, ljekar odmah započinje liječenje pacijenta. Ako se otkrije takva bolest, liječenje se mora započeti odmah, inače se mogu razviti ozbiljne komplikacije. Ako se terapija ne započne na vrijeme, može doći do pucanja apscesa, što će dovesti do širenja gnoja po peritoneumu.

Liječenje apscesa slijepog crijeva kod djeteta i odrasle osobe podrazumijeva primarnu hiruršku intervenciju. Operacija uključuje otvaranje zahvaćenog dijela bez zahvatanja slobodnog peritoneuma, aspiraciju gnoja i drenažu tumora. Tokom operacije važno je ukloniti dodatak, ali jednostavno uklanjanje nije uvijek moguće. U tom slučaju pacijentu je potrebno samo drenirati apsces, a nekoliko mjeseci kasnije može se obaviti i apendektomija.

Ako se kod muškarca otkrije apsces u karličnoj šupljini, hirurška pomoć se provodi kroz rektum, a kod žene - kroz stražnji vaginalni forniks uz preliminarnu probnu punkciju. Gnojni sadržaj iz formacije se aspirira ili uklanja sterilnim maramicama, cijela šupljina se pere antisepticima i čisti sa dvije prozirne cijevi.

U postoperativnom periodu pacijentu se propisuju antibiotici. Tokom perioda oporavka, pacijent nastavlja sa čišćenjem peritoneuma od gnojnog sadržaja, pa se dreni svakodnevno ispiru kako bi se uklonio gnoj. Nakon potpunog čišćenja peritoneuma, drenaža se uklanja i rana se zacjeljuje sekundarnom intencijom.

Nakon operacije važno je da se pacijent pridržava kreveta, blage prehrane i fizioterapeutskih procedura.

Liječnici kažu da je u bilo kojoj dobi najbolji način za liječenje bolesti i sprječavanje razvoja komplikacija podvrgnuti se operaciji.

Komplikacije

Neblagovremeno liječenje apscesa slijepog crijeva može dovesti do niza različitih patologija. U tijelu pacijenta mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

• sepsa;
• pylephlebitis;
• apsces jetre;
• infekcije urinarnog trakta;
• fistule u trbušnom zidu;
• parakolitis i paranefritis gnojnog tipa.

Prevencija

Sprečiti formiranje teška komplikacija moguće ako se akutni napad upala slijepog crijeva dijagnosticira i eliminira na vrijeme. Efikasan rezultat može se postići samo nakon pravilne hirurške pomoći, koja je obavljena u prva dva dana od pojave bolesti.

Ako zanemarite simptome bolesti i samoliječite se, postoji mogućnost smrti od ovog gnojnog procesa.

Gnojni apendicitis- flegmonozno, gangrenozno uništenje slijepog crijeva. Ovaj koncept najviše ujedinjuje teški oblici akutni apendicitis. Destruktivni upala slijepog crijeva prepun je ozbiljnih komplikacija, posebno ako je pogrešno dijagnosticirana i odgođena operacija.

U klasifikaciji koju prihvaća većina kirurga, svi oblici akutnog apendicitisa, osim kataralnog, spadaju u gnojni apendicitis. Postoje kataralni, flegmonozni (sa i bez perforacije), gangrenozni (sa i bez perforacije), apendikularni infiltrati (sa i bez suppurationa).

Mikroflora kod gnojnog apendicitisa je raznolika, ali prevladavaju E. coli, Proteus i enterokoki. Kod gangrenoznog, perforiranog apendicitisa vrlo su česti anaerobni mikroorganizmi. Međutim, prisustvo mikroorganizama i mehanička oštećenja sluznice ne određuju razvoj bolesti. Veliku ulogu igra pothranjenost zida dodatka.

U patogenezi akutnog apendicitisa ulogu imaju faktor opstrukcije, mikroflora i poremećaj cirkulacije zbog tromboze krvnih žila koje hrane slijepo crijevo. Ovo posljednje uzrokuje razvoj gangrene i perforaciju slijepog crijeva.

I.V. Davydovsky je vjerovao da pojedinačni oblici upale slijepog crijeva predstavljaju faze jednog upalnog procesa. Često postoji nesklad između kliničkih manifestacija bolesti i promjena u uklonjenim procesima. Purulentni apendicitis (flegmonozni, gangrenozni, perforirani) je ireverzibilan, za razliku od kataralnog.

U većini slučajeva promjene u slijepom crijevu s gnojnim apendicitisom počinju od sluzokože, gdje se pojavljuje defekt epitela sa konusnom leukocitnom infiltracijom, vrhom usmjerenim prema serosa. Daljnjim razvojem procesa ova žarišta se povećavaju, spajaju i formiraju veća žarišta gnojne infiltracije.

Cijelo slijepo crijevo postaje napeto, otečeno, bjelkasto, sa proširenim žilama i fibrinoznim naslagama (flegmona slijepog crijeva). Spajanjem, apscesi mogu otopiti zid slijepog crijeva i dovesti do njegovog perforacije.

Uz brzo uništavanje zida slijepog crijeva, oslobađanje sadržaja apscesa prema seroznom integumentu i relativno slabu sklonost ograničavanju procesa, razvijaju se perforirani apendicitis i gnojni peritonitis. Rupa za perforaciju može biti mikroskopske veličine. Nakon toga, kao rezultat širenja žarišta nekroze, proces pokriva značajan dio zida ili cijeli proces. Brzi razvoj procesa je olakšan trombozom žila mezenterija procesa s akutni poremećaj cirkulacije krvi i gangrene.

Destruktivni oblici upala slijepog crijeva sa kasnim prepoznavanjem i sklonošću ka encistiranju dovode do stvaranja infiltrata koji se sastoji od spojenih crijevnih petlji, omentuma, parijetalni peritoneum. U pravilu se kod djece brzo razvija gnojni apendicitis (destruktivni oblici), kod starijih ljudi, ponekad sa izbrisanom kliničkom slikom, često dolazi do teškog razaranja - gangrene slijepog crijeva

Klinička slika

U većini slučajeva, dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva nije posebno teško; Mnogo je teže sa sigurnošću identificirati gnojni apendicitis. Na osnovu rezultata temeljitog klinički pregled a laboratorijski podaci mogu ukazivati ​​na gnojni apendicitis. Mnogo je lakše dijagnosticirati infiltrat slijepog crijeva. Dijagnoza gnojnog apendicitisa temelji se na jedinstvenom skupu simptoma.

U slučaju dijagnostičkih poteškoća od velike je važnosti pažljivo praćenje bolesnika tokom 2-3 sata.Postojanost i pojačavanje znakova upale, pojava simptoma iritacije peritonea ukazuju na destruktivni oblik upala slijepog crijeva. Kada se pacijent primi u kasnijoj fazi bolesti, često se iz kliničke slike može suditi o patološkim promjenama slijepog crijeva.

Ako je dijagnoza akutnog apendicitisa upitna, može se uraditi laparoskopija. Otkrivanje znakova upale u procesu ili u njegovoj zoni omogućava nam postavljanje dijagnoze bolesti.

Ne može postojati standard za pacijente sa sumnjom na akutni upalu slijepog crijeva. Dijagnoza bolesti treba se temeljiti na strogo individualnom pristupu

Diferencijalna dijagnoza gnojnog apendicitisa često je teška. Posebne poteškoće predstavljaju slučajevi sa zbunjujućom anamnezom, izbrisanom kliničku sliku. Prvo, potrebno je razlikovati akutni upalu slijepog crijeva od drugih bolesti, a drugo, utvrditi prirodu promjena na slijepom crijevu i postojeće komplikacije. Zbog raznovrsnosti kliničkih manifestacija gnojnog apendicitisa teško ga je razlikovati od ginekoloških i drugih bolesti.

Tome u velikoj mjeri doprinosi različita lokacija cekuma, slijepog crijeva i niz drugih okolnosti. Akutna upala slijepog crijeva se miješa sa drugim bolestima gastrointestinalnog trakta, kao i bolestima ženskih genitalnih organa, bolestima urinarnog trakta i infektivnim bolestima.

Gnojni apendicitis se mora razlikovati od ostalih akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa.

Kod perforiranog čira na želucu ili duodenum Početak bola je oštar, iznenadan, bol je veoma jak. Dijagnoza je potpomognuta anamnestičkim podacima. Od objektivnih podataka važno je obratiti pažnju na lokalizaciju boli, napetost mišića, smanjenje tuposti jetre, polumjesec gasova u desnom subfreničnom prostoru. Diferencijalna dijagnoza je otežana kada postoji pokrivena perforacija, kao i kada se želudačni sadržaj sliva niz bočni kanal u desni ilijačna regija.

Prepoznavanje holecistitisa zasniva se na anamnestičkim podacima, prirodi, lokalizaciji, zračenju bola, ponekad i prisutnosti žutice, i ultrazvučnim podacima. Diferencijalna dijagnoza je teška kada se slijepo crijevo nalazi visoko.

U slučaju akutne opstrukcije crijeva zbog volvulusa cekalnog crijeva, diferencijalna dijagnoza je komplikovana teškim peritonitisom, nadimanjem i bolovima u svim njegovim dijelovima. Treba obratiti pažnju na asimetriju abdomena, nivo tečnosti u crevnim petljama kada rendgenski pregled, buka prskanja i peristaltika različitog intenziteta tokom auskultacije abdomena.

Intususcepcija ileuma je češća kod djece od 2-3 godine. Prepoznavanje je olakšano prisustvom krvi u stolici i pojačanim znakovima crijevne opstrukcije. Prilikom digitalnog pregleda, kroz rektum se palpira formacija u obliku kobasice u desnoj ilijačnoj regiji. Rjeđe, gnojni apendicitis se mora razlikovati od upale, perforacije ili inverzije Mekelovog divertikuluma (1 slučaj na 5000 apendektomija) i od terminalnog ili regionalnog ileitisa.

Gotovo je nemoguće razlikovati gnojni apendicitis od upale Meckelovog divertikula prije operacije. Flegmonozne lezije crijeva više karakterizira značajno pogoršanje stanja (opijanje), brza promjena bolne tačke zbog pomjeranja crijeva.

Stanja pomažu da se razlikuju početni fenomeni tromboze mezenteričnih žila od gnojnog upala slijepog crijeva kardiovaskularnog sistema, brzo razvijajući se fenomen raširenog peritonitisa s iznenadnim nadimanjem, brzim porastom intoksikacije.

Diferencijalna dijagnoza gnojnog apendicitisa i pneumokoknog peritonitisa, akutnog tuberkuloznog peritonitisa i akutne upale mezenteričnih limfnih čvorova vrlo je teška i važna.

Ove bolesti su češće kod djece. U starijoj dobi, sa smanjenom reakcijom tijela, gnojni apendicitis se ponekad miješa s tumorima (karcinom) kupole cekuma. Konačna dijagnoza se utvrđuje laparoskopijom ili tokom operacije.

U uznapredovalim slučajevima, s atipičnom lokacijom slijepog crijeva i boli u pojasu, gnojni apendicitis se može zamijeniti s pankreatitisom. Anamneza, aktivnost amilaze u krvi i urinu, ultrazvuk i dinamika procesa igraju ulogu u razjašnjavanju dijagnoze.

Kazuistika je gnojna upala slijepog crijeva koja je zbog kile ušla u unutrašnji otvor ingvinalnog ili femoralnog kanala. Obično se u takvim slučajevima javljaju klinički znaci zadavljene kile.

Gnojni apendicitis često se mora razlikovati od ginekoloških bolesti. Na upalu materničnih dodataka ukazuje bol u donjem dijelu bliže središnjoj liniji i vaginalni iscjedak. Vaginalni pregled otkriva glatkoću forniksa, bol pri pomicanju cerviksa i bolnu formaciju na bočnim površinama maternice.

Ako je ektopična trudnoća znakovi preovlađuju unutrašnjeg krvarenja(bljedilo, ubrzan rad srca, pad krvnog pritiska), detektuje se tečnost u kosim predelima stomaka, koja se pojavljuje iz vagine krvavi problemi; promjene na vanjskim genitalijama i mliječnim žlijezdama su izražene, što odgovara trudnoći.

Kod trzanja nogu ciste jajnika bol je često grčeviti, a pregledom kroz trbušni zid i vaginu moguće je identificirati cistu. Perimetritis, parametritis i pelvioperitonitis mogu dovesti do pogrešne dijagnoze. Ultrazvuk je od posebnog značaja u dijagnostici ginekoloških bolesti.

Bolest bubrežnih kamenaca, pijelitis, ponekad nefroptoza, cistitis, uzrok bubrežne kolike desno, koji se razlikuje po prirodi boli i temperaturnoj reakciji. Čolike se potvrđuju analizom urina i ultrazvukom.

Klinička slika lobarna upala pluća desno kada je pleura zahvaćena procesom, često slično gnojnom upalu slijepog crijeva, posebno kod mladih ljudi Ispravna dijagnoza Fizikalni podaci tokom pregleda pluća, visoka temperatura i rezultati rendgenskog pregleda doprinose.

Ozbiljne posljedice mogu nastati kada se infarkt miokarda kombinira s gnojnim upalom slijepog crijeva.

Ponekad se gnojni apendicitis mora razlikovati od akutnog gastroenteritisa, kolitisa ili gonorejnog funiculitisa desno.

Razlikovati gnojni apendicitis od tifusne groznice Widal reakcije i osip na koži pomažu kasni period bolesti.

Sve bolesti sa kojima se mora razlikovati gnojni apendicitis mogu se podijeliti u dvije grupe. Pacijentima prve grupe u svakom slučaju je indicirana hitna operacija. Za bolesti druge grupe hitna operacija nije indicirana, može pogoršati stanje pacijenta (infarkt miokarda, upala pluća itd.).

U slučaju pogrešne dijagnoze kod bolesti prve grupe, potrebno je pravilno riješiti pitanje pristupa tokom operacije (promijeniti, proširiti napravljeni rez, zašiti, napraviti novi itd.) .

Moramo imati na umu mogućnost vrlo rijetkog gnojnog apendicitisa lijevo sa situs viscerum inversus ili sa vrlo dugim mezenterijem cekuma.

Kada se koriste antibiotici, kliničke manifestacije gnojnog apendicitisa značajno se mijenjaju. Upotreba antibiotika zamagljuje početnih manifestacija bolesti, zamagljena klinička slika dovodi do dijagnostičkih grešaka.

Morfološke promjene (celulitis, gangrena, perforacija), različita brzina razvoja ovih promjena, karakteristike reakcije organizma i niz drugih okolnosti određuju raznolikost kliničkog toka upala slijepog crijeva. Sa tipičnim gnojnim apendicitisom izražene znakove razvijaju se 20-24 sata nakon početka bol, iako su moguća značajna odstupanja. Bez pravovremene operacije razvija se slika lokalnog ili raširenog gnojnog peritonitisa.

U izbrisanim oblicima, manifestacije upala slijepog crijeva nisu jasno izražene, neki znakovi (iritacija peritoneuma, promjene u sastavu krvi, povišena tjelesna temperatura) su odsutni, unatoč značajnim promjenama u samom slijepom crijevu (gangrena). To se obično javlja kod starijih osoba i onih oslabljenih dugotrajnom općom bolešću (tuberkuloza, dijabetes).

Gnojni apendicitis kod djece obično je težak, sa brzim razvoj simptoma. Brzo uništavanje slijepog crijeva, slaba otpornost tijela, smanjena plastična svojstva peritoneuma i omentuma stvaraju uvjete za brz tok procesa, što za kratko vrijeme dovodi do razvoja gnojnog peritonitisa. Groznica, povraćanje, mučnina i poremećaji stolice nisu značajni kada se dijagnosticira upala slijepog crijeva kod djece. Veći značaj pridaje se napetosti trbušnog zida i neskladu temperature i otkucaja srca.

Poseban slučaj je gnojni apendicitis u kombinaciji s trudnoćom. Povreda uobičajenih anatomskih odnosa gastrointestinalnog trakta, pomicanje slijepog crijeva prema gore, pogoršanje opskrbe krvlju i druge promjene doprinose brzom uništavanju slijepog crijeva i razvoju raširenog gnojnog peritonitisa.

Apsces slijepog crijeva posljedica je destruktivnog upala slijepog crijeva, kada je lokalni gnojni peritonitis omeđen adhezijama fibrina. Drugi uzrok apscesa slijepog crijeva može biti nagnojenje apendikularnog infiltrata, što u 1-3% slučajeva komplikuje akutni upalu slijepog crijeva, češće rezultat neblagovremenog odlaska pacijenta liječniku, a znatno rjeđe rezultat dijagnostičke greške kod doktora. prehospitalna ili stacionarna faza (Savelyev B.C. et al., 1986).

Apendikularni apsces najčešće je lokaliziran u ilijačnoj jami, rjeđe - retrocekalno u retroperitoneumu i zdjelici.

U dijagnozi infiltrata slijepog crijeva izuzetno važnu ulogu igra anamneza: ako je pojavi mase u desnoj ilijačnoj regiji prethodio napad bola u trbuhu i Volkovich-Kocherov simptom karakterističan za akutni apendicitis, pojedinačno povraćanje i umjereno povećanje u tjelesnoj temperaturi, možete biti sigurni u dijagnozu infiltrata slijepog crijeva.

Tipična slika infiltrata slijepog crijeva razvija se u pravilu 3-5 dana nakon pojave bolesti. Bolovi u trbuhu koji su se javili u prvim danima bolesti gotovo u potpunosti nestaju. Zdravstveno i opšte stanje pacijenta se poboljšava, ali tjelesna temperatura ostaje niska. Objektivni pregled abdomena ne otkriva napetost mišića ili druge simptome peritonealne iritacije.

U desnoj ilijačnoj regiji, gdje je infiltrat najčešće lokaliziran, može se palpirati prilično gusta, bezbolna tumorska tvorba različitih veličina, ponekad zauzima cijelu desnu ilijačnu regiju. Simptomi Rovsinga i Sitkovskog često su pozitivni. Leukocitoza je obično blaga, sa pomakom neutrofila koji ukazuje na upalu.

Za razliku od tumora cekuma, koji može uzrokovati i formiranje infiltrata ove lokalizacije, kod infiltrata slijepog crijeva povijest bolesti je kraća, bol je akutna i praćena povećanjem tjelesne temperature, a kod tumora ileocekalnog ugla, duga anamneza sadrži indikacije postepenog pojačavanja boli bez značajnog povećanja tjelesne temperature, a ponekad se javljaju i pojave parcijalne intestinalne opstrukcije, što se rijetko opaža kod infiltrata slijepog crijeva.

Prilikom dinamičkog promatranja bolesnika s infiltratom slijepog crijeva primjećuje se smanjenje tumorske formacije, ali se tumor ileocekalnog kuta ne smanjuje. Ishod apendikularnog infiltrata može biti ili njegova potpuna resorpcija ili stvaranje apscesa.

Apendikularni apsces se može probiti u lumen crijeva, slobodnu trbušnu šupljinu i van kroz prednji trbušni zid. Apendikularni apsces u retroperitoneumu može se proširiti duž iliopsoas mišića do prednje površine bedra. Apsces slijepog crijeva je rezultat infiltracije slijepog crijeva u 14-19% slučajeva i najčešće se nalazi u desnoj ilijačnoj regiji, rjeđe u Douglasovoj vrećici ili retrocekalno.

1, 2 — apscesi ilijačne jame; 3 - karlični apsces; 4 - retrocekalni apsces

Apsces u Douglasovoj vrećici stvara određene dijagnostičke poteškoće: kod žena se mora razlikovati od gnojne upale priraslica maternice. Sa retrocekalnom lokacijom slijepog crijeva dolazi do izražaja slika retroperitonealne flegmone ilijačne jame, gnojnog psoitisa.

Retrocekalni ili retroperitonealni gnojni apendicitis je atipičan, kada je, uz relativno slabo izražene lokalne znakove u desnoj ilijačnoj regiji, izražen opštih pojava upala i intoksikacija. Ovom lokalizacijom slijepog crijeva često je zahvaćeno retroperitonealno tkivo. Kliničkom slikom dominiraju znaci retroperitonealne flegmone. Pileflebitis se može razviti sa stvaranjem višestrukih apscesa jetre.

Ultrazvuk u nekim slučajevima nam omogućava da identifikujemo direktne ili indirektni znakovi akutni apendicitis: zadebljanje zidova, povećanje volumena slijepog crijeva, promjena njegovog oblika. Međutim, zbog topografskog položaja, otoka cekuma i ileuma, slijepo crijevo se ne može uvijek identificirati.

Infiltracija susjednih tkiva, posebno omentuma, lokalni izljev indirektno ukazuju na upalni proces u desnoj ilijačnoj jami, a otkrivanje piosalpinksa, torzije ciste i rupture jajovoda imaju odlučujuću ulogu u diferencijalnoj dijagnozi. Ultrazvuk vam omogućava da odredite ograničenu akumulaciju tekućine u području slijepog crijeva s periapendicialnim apscesom, infiltratom ili formiranjem apscesa.

U dijagnostici akutnih upalnih bolesti trbušnih organa, peritonitisa, svega veća vrijednost stiče laparoskopiju. Metodu je detaljno razvio B.C. Savelyev, V.M. Buyanov, A.S. Balalykin (1977).

Indikacije za laparoskopiju kod akutnih hirurških bolesti:
. nejasna klinička slika bolesti;
. potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnih hirurških bolesti i akutnih bolesti genitalija, retroperitonealnih organa i drugih bolesti s "akutnim abdomenom";
. pojašnjenje stanja trbušnih i peritonealnih organa u postoperativnom periodu;
. drenaža trbušne duplje.

Laparoskopski znaci upale slijepog crijeva zavise od stadijuma bolesti. Kod kataralnog apendicitisa dolazi do zadebljanja, otoka slijepog crijeva, hiperemije seroznog sloja, ponekad s krvarenjima. Peritonealna reakcija je obično odsutna ili je blaga.

At flegmonozna upala vermiformno slijepo crijevo izgleda natečeno, ljubičasto je, sa oštro proširenim žilama i fibrinoznim naslagama. Peritoneum oko slijepog crijeva je otečen i hiperemičan, sa naslagama fibrina. U trbušnoj šupljini oko slijepog crijeva i u karlici može doći do nakupljanja seroznog ili gnojnog izljeva.

At gangrenozni apendicitis vermiformni dodatak je tamne boje, a njegova boja se mijenja u različitim područjima ovisno o dubini lezije. Oko slijepog crijeva je zamućen eksudat koji se može širiti po cijeloj trbušnoj šupljini. Peritoneum je zamućen, otečen, sa krvarenjima i sivom fibrinozno-gnojnom prevlakom.

Perforirani apendicitis najčešće je povezan s flegmonoznim ili gangrenoznim promjenama slijepog crijeva. Anatomska kršenja integriteta njegovog zida vizualno se očituju u obliku ograničenog područja nekroze.

Tretman

Rana operacija akutnog apendicitisa daje dobri rezultati. To bi trebala biti glavna mjera za smanjenje mortaliteta, ali pretjeranog i neobaviještenog entuzijazma ranu operaciju, prekomjerna dijagnoza akutnog apendicitisa dovodi do toga da se apendektomija radi kada to nije neophodno, a moguće čak i štetno.

Na stranicama časopisa naširoko se raspravljalo o hirurškoj taktici akutnog upala slijepog crijeva. Ponekad je za potvrdu dijagnoze akutnog apendicitisa potrebno manje ili više dugo (1-3 sata, a ponekad i više) promatranje. U ovom trenutku, kirurg proučava glavne kliničke manifestacije bolesti (pojačana bol, njeno kretanje u desnu ilijačnu regiju, pojačani simptomi mišićne zaštite, povećana leukocitoza, itd.) i uvjeren je u dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva.

Iskustvo pokazuje da je to jedina ispravna taktika za akutni upalu slijepog crijeva, koja omogućava izbjegavanje smrti pacijenata od peritonitisa i nepotrebne ili čak štetne operacije. Ultrazvuk i laparoskopija igraju važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi akutnog upala slijepog crijeva.

Od velikog značaja u smanjenju mortaliteta od akutnog upala slijepog crijeva je pravilna organizacija hitne pomoći i sanitarne edukacije stanovništva za rani prijem pacijenata u bolnicu.

Tokom kasne hospitalizacije, pacijenti mogu biti primljeni sa već formiranim infiltratom, koji se palpira u desnoj ilijačnoj regiji u vidu ograničene, bolne, guste i nepokretne formacije različite veličine. Ako je stanje pacijenta zadovoljavajuće, simptomi se ne pojačavaju, indicirano je čekanje sa antibiotskom terapijom lijekovima širokog spektra; u budućnosti se koristi resorpcijska terapija i fizioterapeutski tretman.

Ako se stanje bolesnika pogorša, ima visoku temperaturu, a simptomi iritacije peritonea se pojačavaju, tj. Ako postoje znakovi formiranja apscesa, tada je indicirana operacija. Dječji kirurzi zagovaraju aktivnu taktiku kod infiltrata slijepog crijeva, jer je zbog slabog razvoja omentuma razgraničenje procesa u slijepom crijevu kod djece manje pouzdano.

Apendektomija je najčešća operacija abdomena i čini 30-40% svih hitnih hirurških intervencija na trbušnim organima. U 60-70% slučajeva radi se apendektomija zbog gnojnog upala slijepog crijeva. Priprema pacijenta za hitnu operaciju treba biti minimalna i uključivati ​​mjere za poboljšanje općeg stanja (ako za to postoje razlozi).

Stvaranje dobrog širokog pristupa žarištu upale je od velike važnosti. Najracionalniji, ako ste sigurni u dijagnozu, je kosi rez (Dyakonov-Volkovich) dužine oko 8-12 cm.U sumnjivim slučajevima, kada nije moguće pouzdano razlikovati gnojni apendicitis od drugih bolesti koje zahtijevaju hitnu operaciju za raširenog peritonitisa, bolje je napraviti srednji ili pararektalni rez.

Način izolacije procesa bira se ovisno o okolnostima (adhezije, retrocekalna lokacija, itd.). Preporučuje se podvezivanje mezenterija upijajućim koncem i šivanjem. Treba težiti peritonizaciji patrljke procesa, što je od posebnog značaja pri operacijama u uslovima incipientnog peritonitisa.

Najboljom metodom smatra se podvezivanje patrljka slijepog crijeva s njegovim uranjanjem nakon podmazivanja otopinom joda pomoću torbice i naknadnom primjenom šava u obliku slova Z sintetičkim koncem. Indikacije za drenažu su prijelaz gnojnog procesa u retroperitonealno tkivo, perforacija slijepog crijeva i gnojni peritonitis. Koriste se tubularne drenaže, a ako se kapilarno krvarenje ne zaustavi, vrši se tamponiranje.

Promjene u procesu mogu biti sekundarne. U tim slučajevima uvijek je potrebno pronaći glavni uzrok upalnog procesa (holecistitis, perforirani ulkusželudac, crijevna opstrukcija, terminalni ileitis, upala Meckelovog divertikuluma, dodataka materice, itd.), što zahtijeva ili proširenje reza ili transekciju srednje linije.

Godine 1982. K. Semm je prvi put izveo apendektomiju laparoskopom i opisao je kao alternativu hirurškoj metodi.

U uznapredovalim oblicima akutnog upala slijepog crijeva s kliničkom slikom periapendicialnog apscesa ili raširenog gnojnog peritonitisa, laparoskopska operacija nije preporučljiva.

Lokalne kontraindikacije za laparoskopsku apendektomiju: kasna trudnoća; uznapredovali rašireni peritonitis; periapendikularni apsces; izražen adhezivni proces.

Hirurški pristup apscesu slijepog crijeva određen je njegovom lokacijom. Kada je gnojni apendikularni infiltrat lociran u desnoj ilijačnoj regiji, kada je nepomičan i bočno prislonjen donjim rubom na krilo iliuma, koristi se desnostrani lateralni ekstraperitonealni pristup.

Rez na koži dužine oko 10 cm se pravi iznad i paralelno sa desnim ingvinalnim ligamentom u neposrednoj blizini ilijačne grebene i gornje prednje ilijačne bodlje. Rez počinje od gornje prednje ilijačne kralježnice i završava se na nivou sredine ingvinalnog ligamenta. Seciraju se koža, potkožna masnoća, fascija i vlakna vanjskog kosog trbušnog mišića. Duž vlakana, unutrašnji kosi i poprečni mišići su tupo odvojeni.

Otvara se edematozna preperitonealna šupljina uz rez. masno tkivo, koji se ljušti zajedno sa peritoneumom medijalno i tako se približava bočna strana infiltrirati. Otok se utvrđuje palpacijom i na tom mjestu pažljivo, da se ne otvori trbušna šupljina i ne ošteti susjedno crijevo, tupim instrumentom ili prstom se širi peritoneum i otvara apsces. Rupa se tupo širi, gnoj se aspirira električnom sukcijom ili se apscesna šupljina osuši tamponima.

Prstom ispitajte veličinu i lokaciju šupljine apscesa. Vermiformni dodatak se uklanja samo kada je dostupan. U svim ostalim slučajevima ne treba težiti uklanjanju zbog opasnosti da gnoj prodre u slobodnu trbušnu šupljinu, ošteti upaljenu infiltriranu stijenku crijeva, koja je uključena u infiltrat i formira zid apscesa.

Apscesna šupljina se drenira cevčicom umotanom u gazu ili se koristi drenaža u obliku cigare (bris od gaze umotan u gumu za rukavice). Umetanje konvencionalne cijevi je ispunjeno rizikom od razvoja rana na zidu upalnog cekuma. Nakon 5-7 dana drenaža se mijenja, do tada je kanal rane već formiran. Ako se šupljina drenira drenažom u obliku cigare, tada se mijenjaju samo brisevi od gaze, a novi brisevi se ubacuju kroz kanal formiran gumenom rukavicom.

Kod apendikusnog apscesa koji se nalazi bliže srednjoj liniji, kada je njegov centar projektovan na McBurneyevoj tački ili medijalno i pri palpaciji prednjeg trbušnog zida moguće je provući ruku između lateralne ivice infiltrata i krila iliuma i ingvinalni ligament, ne može se koristiti ekstraperitonealni bočni pristup. Koristi se tipičan Volkovich-Mc-Burney kosi rez.

Često se infiltriraju unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići. Oni se pomiču duž vlakana, a zatim se odvaja poprečna trbušna fascija. Otok treba odrediti palpacijom, a apsces pažljivo otvoriti tupom metodom (najbolje prstom). Njegova šupljina se drenira, pregleda prstom i drenira.

Ako se apsces nalazi retrocekalno, koristi se lateralni ekstraperitonealni pristup, apscesna šupljina se drenira i drenira. U slučaju velike šupljine, preporučljivo je primijeniti kontraperture u lumbalnoj regiji na najnižoj tački apscesa. Da biste to učinili, s krajem pincete umetnutom u šupljinu apscesa, meka tkiva u lumbalnoj regiji se ističu, koža se secira, a mišići se pincetom razdvojuju. Drenažna cijev s nekoliko bočnih rupa se hvata pincetom i ubacuje u šupljinu apscesa. Cjevčica se jednim šavom fiksira na kožu lumbalnog dijela.

Određuje se tok postoperativnog perioda opšte stanje i starost bolesnika, jačina gnojne intoksikacije, komplikacije, patomorfološke promjene u slijepom crijevu itd. Nakon operacije potrebno je upozoriti moguće komplikacije i bore se protiv onih koji su već nastali, aktiviraju imunobiološke snage organizma i potiskuju aktivnost mikroflore.

Borba protiv intoksikacije i normalizacija funkcija organa i sistema pacijenta su od velike važnosti za oporavak. Stanje kardiovaskularnog i centralnog nervnog sistema, gastrointestinalnog trakta, funkcije jetre, bubrega zahteva posebnu pažnju. Stanje pacijenta u prvih 3-5 dana nakon operacije obično je od presudnog značaja.

Aktivno zbrinjavanje pacijenta u razumnim granicama indicirano je tokom nekomplikovanog postoperativnog perioda. Ukoliko je tok uglađen i hirurška rana zacijeli primarnom intencijom, pacijent se otpušta 7-8 dana, period nesposobnosti za rad je ukupno 25-30 dana.

Pogrešna dijagnoza i druge okolnosti koje sprečavaju pravovremenu apendektomiju često dovode do razvoja gnojnog peritonitisa. Ako postoji tendencija da se proces ograniči, u desnoj ilijačnoj regiji formira se infiltrat koji se može postupno povući ili pretvoriti u apsces. U takvim slučajevima moguće su komplikacije kao što su crijevna opstrukcija, fekalne fistule i crijevno krvarenje.

U postoperativnom periodu, krvarenje iz žila mezenterija, gnojenje rana, upala pluća, opstrukcija crijeva, fistule, tromboflebitis, pijelonefritis, apsces Douglas vrećice, interintestinalni, subfrenični apsces.

Komplikacije s destruktivnim oblicima upala slijepog crijeva javljaju se u 10-25% slučajeva. Pažljivo praćenje pacijenta od prvih sati nakon operacije je od velike važnosti za liječenje i prevenciju komplikacija.

Pravovremenim otkrivanjem i kirurškim liječenjem prognoza gnojnog apendicitisa je povoljna. Upitan je ishod bolesti tokom hirurškog lečenja uznapredovalih oblika, posebno komplikovanih raširenim gnojnim peritonitisom.

Opasna komplikacija akutnog upala slijepog crijeva je apsces slijepog crijeva. Može se javiti i prije hirurških zahvata i u postoperativnom periodu. Prema statistikama, ozbiljna komplikacija se javlja kod 3% pacijenata i zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju.

Uzroci

Apsces je upala tkiva koju karakterizira stvaranje ograničene gnojne šupljine. Često je uzročnik ove komplikacije Escherichia coli. Uzrok apendikularnog apscesa je i ljudski faktor:

1. Nesposobna dijagnoza: brojne greške napravljene tokom istraživanja, koje doprinose razvoju komplikacija upala slijepog crijeva.
2. Produženi period čekanja zbog izbrisanih simptoma. Ova situacija može nastati zbog prisutnosti drugih bolesti sa izraženim simptomima, kao i zbog upotrebe lijekova protiv bolova. U pravilu, umor znakova se opaža kod starijih pacijenata.
3. Neefikasan režim liječenja.
4. Propust da se blagovremeno kontaktira sa medicinskom ustanovom.

Razvojni mehanizmi

U početnoj fazi razvoja bolesti formira se infiltrat - upaljene stanice se akumuliraju i čvrsto povezuju jedna s drugom. Ako se, unatoč konzervativnom liječenju, kvržica ne povuče, već, naprotiv, dođe do apscesa, indicirana je hitna operacija. U suprotnom, apsces može probiti trbušnu šupljinu, uzrokujući upalu. Moguća tranzicija patološkog procesa u lumen crijeva ili dalje gnojni proces brzo se širi na obližnja tkiva.

Simptomi

Formiranje infiltrata ima znakove koji se obično javljaju kod akutnog upala slijepog crijeva:

• opšta slabost;
• zimica;
• porast tjelesne temperature;
• pojačano znojenje;
• bol u desnoj ilijačnoj regiji.

Kako se razvija apsces slijepog crijeva, pojavljuju se sljedeći simptomi:

1. Zbog napadaja postaje nemoguće pomjerati tijelo grčeviti bol.
2. Interintestinalni apsces je praćen umjerenom nadimanjem i djelomičnom opstrukcijom crijeva.
3. Uz pulsirajući bol pojavljuje se crvenilo i otok kože.
4. Kod karličnog apscesa apendikularnog porijekla smetaju bol i nadimanje u donjem dijelu trbuha. Prilikom defekacije pacijent također doživljava nelagodnost, a proces izlučivanja fecesa je praćen sluzavim sekretom. Postoji čest nagon za mokrenjem.

Prilikom postavljanja dijagnoze, tjelesna temperatura je od fundamentalnog značaja. Ako se kod upale slijepog crijeva blago povećava (do 37,5 °C), onda kod apendiksa apendiksa termometar pokazuje 39-40 °C.

Dijagnostika

Kliničke manifestacije komplikacije slične su znakovima nekih bolesti, pa ju je prije svega potrebno razlikovati od njih.

Osim toga, dijagnoza apscesa slijepog crijeva uključuje sljedeće mjere:

1. Pregled i uzimanje anamneze. Doktor palpira desnu ilijačnu regiju kako bi otkrio infiltraciju. At duboka palpacija U većini slučajeva nakupljanje tekućine nije otkriveno. U pravilu je infiltrat gust i nepomičan. Često se radi identifikacije rektalna ili vaginalna palpacija bolna kvržica, što je donji pol apscesa. Liječnik obraća pažnju na pacijentov jezik - ako postoji bolest, on je vlažan i prekriven gustim premazom. Tokom disanja možete primijetiti zaostajanje u abdomenu u desnoj ilijačnoj regiji.
2. Analiza krvi. Važan za određivanje nivoa leukocita u krvi. Kod apendikularnog apscesa uočava se njihov nagli porast.
3. Ultrazvuk i radiografija abdominalnih organa. Ovim vrstama dijagnostike utvrđuje se nivo tečnosti u desnoj strani abdomena, tačna lokacija i veličina gnojne upale.

Tretman

U fazi formiranja infiltrata, hirurška intervencija je isključena.

Liječenje se provodi u bolničkom okruženju i uključuje:

• poštivanje odmora u krevetu;
• stavljanje hladnog na stomak u prva tri dana, a toplote narednih dana;
• davanje rastvora novokaina u svrhu ublažavanja bolova (uzimanje narkotičke supstance isključeno kako bi se smanjila jačina boli);
• posebna dijeta.

U slučaju uspješne resorpcije infiltrata, nakon 2 mjeseca, radi se planirana operacija uklanjanja slijepog crijeva, jer se nakon nekog vremena mogu ponoviti napadi bola i proces stvaranja infiltrata, što povećava rizik od komplikacije.

Ako se ustanovi apsces slijepog crijeva, liječenje uključuje hitnu operaciju. U tom procesu, apsces se otvara i drenira. Obim pristupa ovisi o njegovoj lokaciji. U pravilu se koristi ekstraperitonealni pristup. Rana je isprana antiseptički rastvor, nakon čega se postavljaju drenažne cijevi.

Otvaranje apscesa slijepog crijeva vrši se u općoj anesteziji. Po nahođenju ljekara, slijepo crijevo se može ukloniti, što je poželjno.

Postoperativni period

Pacijentu koji je podvrgnut operaciji propisan je strogi odmor u krevetu. Drenaža zahtijeva posebnu njegu - vrši se redovno pranje rane. Cevi se uklanjaju tek nakon što gnoj prestane da curi iz šupljine. Nakon njihovog uklanjanja, rana se ne šije već sama zacjeljuje. Indicirana je upotreba antibiotika i lijekova koji uklanjaju simptome intoksikacije. Istovremeno se provodi terapija usmjerena na cjelokupno jačanje organizma.

Ako slijepo crijevo nije uklonjeno tokom operacije, apendektomija se radi 2 mjeseca nakon toga potpuna eliminacija upalni proces.

Posljedice

Ako ne zatražite kvalificiranu pomoć na vrijeme, može doći do spontanog otvaranja apscesa slijepog crijeva, nakon čega postoji velika vjerovatnoća razvoja sljedećih komplikacija:

• gnojni peritonitis - upala peritoneuma;
• infekcije urinarnog trakta;
• flegmon je gnojni proces koji se brzo širi na susjedna tkiva;
• parakolitis - upalne promjene u tkivu retroperitonealnog prostora;
• apsces jetre - uništavanje zdravog tkiva i stvaranje gnojne šupljine;
• adhezivna crijevna opstrukcija;
• gnojni tromboflebitis - stvaranje krvnih ugrušaka i malih žarišta apscesa u venama;
• Fistule trbušnog zida su kanali koji povezuju unutrašnje organe sa površinom tijela.

Što se tiče prognoze, ona je određena stepenom ažurnosti dijagnoze i hirurške intervencije.

Prevencija

Kako bi se spriječio razvoj opasne komplikacije, pacijent treba pozvati hitnu pomoć kod prvih znakova akutnog upala slijepog crijeva. Pravovremena dijagnoza i pravovremena intervencija pomoći će u izbjegavanju apscesa. Ignoriranje znakova bolesti može biti fatalno.

Apsces slijepog crijeva je ozbiljna komplikacija koju karakterizira razvoj gnojnog upalnog procesa. U početnoj fazi pojavljuju se simptomi slični onima kod akutnog upala slijepog crijeva. Kako se upalni proces razvija, pacijentova tjelesna temperatura raste na visoke razine, a zbog napada grčevite boli postaje nemoguće pokretati tijelo. Važno je odmah pozvati hitnu pomoć kako biste izbjegli opasne posljedice.