Ligamenti i vrećice peritoneuma, njihova lokalizacija. Anatomija i fiziologija peritoneuma. Trbušna šupljina. Peritonealna šupljina. Peritoneum. Parietalni peritoneum. Visceralni peritoneum. Tok peritoneuma

Peritoneum, peritoneum, tanka serozna membrana trbušne šupljine, ima glatku, sjajnu, jednoliku površinu. Peritoneum prekriva zidove trbušne i karlične šupljine i, u različitom stepenu, organe koji su u njemu zatvoreni na svojim slobodnim površinama okrenutim ka trbušnoj ili karličnoj šupljini. Površina peritoneuma je 20.400 cm2 i jednaka je površini kože. Peritoneum ima složenu mikroskopsku strukturu.

Njegovi glavni elementi su baza vezivnog tkiva, koja se sastoji od mnogo striktno orijentisanih slojeva određene strukture, i sloj mezotelnih ćelija koji ga prekriva. Peritoneum koji oblaže zidove abdomena naziva se parijetalni peritoneum, peritoneum parietale ili parijetalni sloj; peritoneum koji pokriva organe je visceralni peritoneum, peritoneum viscerale ili visceralni sloj; dio peritoneuma između parijetalnog peritoneuma i seroznog omotača organa ili između pojedinih organa naziva se ligament, ligamenlum. nabor, plica, mezenterij, mezenkrium. Visceralni peritoneum bilo kojeg organa povezan je s parijetalnim peritoneumom, zbog čega su svi organi, u jednom ili drugom stupnju, fiksirani peritoneumom za zidove trbušne šupljine. Većina organa je povezana sa stražnjim zidom trbušne šupljine. Organ, prekriven sa svih strana peritoneumom, nalazi se intraperitonealno ili intraperitonealno; mezoperitonealno se nalazi organ prekriven peritoneumom s tri strane, a nepokriven peritoneumom s jedne strane; organ prekriven samo na jednoj vanjskoj površini nalazi se retroperitonealno (ili ekstraperitonealno).

Organi koji se nalaze intraperitonealno mogu imati mezenterij koji ih povezuje s parijetalnim peritoneumom. Mezenterij je ploča koja se sastoji od dva spojena sloja peritoneuma - dupliranje; jedan, slobodan, rub mezenterija pokriva organ (crijevo), kao da ga suspenduje, a drugi rub ide do trbušnog zida, gdje se njegovi listovi razilaze u različitim smjerovima u obliku parijetalnog peritoneuma. Obično između slojeva mezenterija (ili ligamenta) organu se približavaju krvni sudovi, limfni sudovi i nervi. Linija vezivanja (početka) mezenterija na trbušnom zidu naziva se korijen mezenterija, radix mesenterii; približavajući se organu (na primjer, crijevu), njegovi listovi se razilaze s obje strane, ostavljajući usku traku na mjestu vezivanja - ekstramezenterično područje, područje nuda.

Serozni omotač, ili serozna membrana, tunica serosa, nije direktno uz organ ili trbušni zid, već je od njih odvojen slojem subseroze vezivnog tkiva. tela suhserosa, koja, u zavisnosti od lokacije, ima različit stepen razvoja. Na primjer, slabo je razvijen ispod serozne membrane jetre, dijafragme, gornjeg dijela prednjeg zida abdomena i, obrnuto, snažno je razvijen ispod parijetalnog peritoneuma koji oblaže stražnji zid trbušne šupljine (subperitonealno tkivo) na primjer, u predjelu bubrega i sl., gdje je peritoneum vrlo pokretljivo povezan sa donjim organima ili njihovim dijelovima kroz labavu subseroznu bazu. Organi koji se nalaze intraperitonealno, intraperitonealno, uključuju: želudac, tanko crijevo (osim dvanaestopalačnog crijeva), poprečno kolon i sigmoidni kolon, proksimalni rektum, slijepo crijevo, slezinu, matericu, jajovode; U mezoperitonealno locirane organe spadaju: jetra, žučna kesa, uzlazno i ​​silazno debelo crevo, srednji (ampularni) deo rektuma; to retro. peritonealni organi uključuju: duodenum (osim njegovog početnog dijela), gušteraču (osim repa), bubrege, nadbubrežne žlijezde, uretere. Prostor trbušne šupljine ograničen peritoneumom naziva se peritoneum, ili peritonealna šupljina, cavum peritonei.

Parietalni peritoneum stražnjeg zida trbušne šupljine graniči peritonealnu šupljinu od retroperitonealnog prostora, spatium retroperitorieale: oba ova prostora čine trbušnu šupljinu, cavum abdominale. Budući da je peritoneum neprekidan omotač i na zidovima i na organima, peritonealna šupljina je potpuno zatvorena. Jedini izuzetak je komunikacija kroz jajovode kod žena; jedan kraj jajovoda otvara se u peritonealnu šupljinu, a drugi izlazi kroz šupljinu materice. Organi trbušne šupljine su jedni uz druge, a prostor između njih i zidova trbušne šupljine, kao i između samih organa, je prorezan i sadrži vrlo malu količinu serozne tekućine (liquor peritonei) Peritonealni poklopac i peritonealni nabori. Parietalni peritoneum prednjeg trbušnog zida formira niz nabora. Ispod pupka u srednjoj liniji nalazi se srednja pupčana nabora, plica umhilicalis mediana, koja se proteže od pupka do vrha mjehura; Ovaj nabor sadrži vrpcu vezivnog tkiva, koja je obliterirani mokraćni kanal, urahus. Od pupka do bočnih zidova mokraćne bešike nalaze se medijalni pupčani nabori, plicae umbilicales, u koje su ugrađeni pramenovi praznih prednjih delova pupčane arterije. Izvan ovih nabora nalaze se bočni pupčani nabori, plicae umbilicales laterales, koji se protežu od sredine ingvinalnog ligamenta koso prema gore i prema unutra do stražnjeg zida vagine rectus abdominis mišića. Ovi nabori obuhvataju donje epigastrične arterije, aa.. epigastricae inferiores, koje opskrbljuju mišiće rectus abdominis. U osnovi ovih nabora formiraju se jame. Sa obe strane srednjeg nabora, između njega i medijalnog, iznad gornjeg ruba mjehura nalaze se supravezikalne jame, fossae supravesicales; između medijalnog i lateralnog nabora nalaze se medijalne ingvinalne jame, fossae inguinales posreduje: prema van od lateralnih nabora leže lateralna ingvinalna jama, fossae inguinales laterales; ove rupice se nalaze uz duboke ingvinalne prstenove.

Parietalni peritoneum prednjeg trbušnog zida iznad nivoa pupka čini falciformni (suspenzorni) ligament jetre, lig. falciforme hepatis. To je izbočina peritoneuma prednjeg zida trbušne šupljine na donjoj površini dijafragme, smještena u obliku srednjeg sagitalnog nabora; od trbušnog zida i dijafragme, falciformni ligament se spušta na površinu dijafragme jetre, gdje oba njegova lista prelaze u visceralni peritoneum dijafragmalne površine jetre. U slobodnom donjem rubu falciformnog ligamenta prolazi vrpca okruglog ligamenta, lig. teres hepatis, što je obliterirana pupčana vena. Okrugli ligament prolazi duž visceralne površine jetre, u fissura lig. teretis, do kapija jetre.

Listovi falciformnog ligamenta prelaze posteriorno u koronarni ligament jetre, lig. sogonarium hepatis. Koronarni ligament je prijelaz visceralnog peritoneuma dijafragmalne površine jetre u parijetalni peritoneum stražnjeg trbušnog zida. Listovi koronarnog ligamenta duž rubova jetre čine desni i lijevi trokutni ligament, lig. triangulare dextrum i lig. triangulare sinistrum. Visceralni peritoneum facies visceralis jetre pokriva žučnu kesu s donje strane. Od visceralnog peritoneuma, facies visceralis jetre, peritonealni ligament je usmjeren na manju krivinu želuca i gornji dio duodenuma; radi se o dupliranju peritonealnog sloja, počevši od rubova kapije (poprečni žlijeb) i od rubova fisure venskog ligamenta. Lijevi dio ovog ligamenta (od fisure venskog ligamenta) ide do manje krivine želuca i naziva se hepatogastrični ligament, lig. hepalogastricum; to je tanka ploča nalik mrežici. Između listova hepatogastričnog ligamenta, duž manje zakrivljenosti, nalaze se arterije i vene želuca, arteriae et venae gastricae dextra et sinistra, te nervi, kao i regionalni limfni čvorovi.

Desni dio ligamenta, gušći, ide od porta hepatis do gornjeg ruba pylorusa i duodenuma; njegov posljednji dio naziva se hepatoduodenalni ligament, lig. hepatoduodenale, a uključuje zajednički žučni kanal, zajedničku jetrenu arteriju i njene grane, portalnu venu, limfne žile, čvorove i živce. Na desnoj strani, hepatoduodenalni ligament čini prednji rub omentalnog foramena, foramen epiploicum. Približavajući se rubu želuca i duodenuma, listovi ligamenta se razilaze i leže na prednjim i stražnjim zidovima ovih organa. Oba ligamenta su lig. hepatogastricum i lig. hepatoduodenale, kao i mali ligament od dijafragme do manje zakrivljenosti želuca, gastrofrenični ligament, lig. gaslrophrenicum, čine manji omentum, amentum minus.

Falciformni ligament i mali omentum predstavljaju ontogenetski prednji, ventralni, mezogastrium želuca, mezogastrium ventrale. Između donjeg ruba desnog režnja jetre i susjednog gornjeg kraja desnog bubrega, peritoneum čini prijelazni nabor, tj. hepatorenalni ligament, lig. hepatorenal. Listovi visceralnog peritoneuma prednje i stražnje površine želuca duž veće zakrivljenosti želuca prelaze u lig. gastrocolicum, nastavljaju se prema dolje u obliku većeg omentuma, omentum majus. Veći omentum, u obliku široke ploče („pregača“), prati se do nivoa gornjeg karličnog otvora. Ovdje se vraćaju dva lista koja ga formiraju, krećući se prema gore iza dva opadajuća lista. Ova dva povratna lista su spojena sa prednjim listovima.

Na nivou poprečnog debelog crijeva sva četiri lista većeg omentuma prianjaju na tenia omentalis, smještenu na prednjoj površini crijeva. Ovdje se stražnji (rekurentni) slojevi omentuma protežu od prednjih, spajaju se sa mezenterijem poprečnog kolona, ​​mesocolon transrersum, i idu zajedno dorzalno do linije vezivanja mezenterija duž zadnjeg trbušnog zida do prednjeg margo. pankreat. Tako se formira džep između prednjeg i stražnjeg sloja omentuma na nivou poprečnog kolona (vidi dolje). Približavajući se margo anterior pancreatisu, dva zadnja lista omentuma se razilaze: gornji sloj prelazi u stražnji zid omentalne burze (na površini gušterače) u obliku parijetalnog sloja peritoneuma, donji prolazi u gornji sloj mezenterija poprečnog kolona. Presjek većeg omentuma između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva naziva se gastrokolični ligament, lig. gastrocolicum; ovaj ligament fiksira poprečni kolon na veću zakrivljenost želuca. Između slojeva gastrokoličnog ligamenta duž veće krivine prolaze desna i lijeva gastroepiploična arterija i vena, a leže regionalni limfni čvorovi.

Gastrokolični ligament prekriva poprečni kolon ispred; Da bi se vidjelo crijevo kada je trbušna šupljina otvorena, veći omentum se mora povući prema gore. Veći omentum prekriva tanko i debelo crijevo ispred; leži iza prednjeg trbušnog zida. Između omentuma i prednjeg trbušnog zida formira se uski jaz - predomentalni prostor. Veći omentum je rastegnuti mezenterij želuca, mezogastrium. Njegov nastavak lijevo je gastrosplenični ligament, lig. gastrolienale, i splenofreni ligament, lig. phrenicolienale, koje se pretvaraju jedna u drugu. Od dva sloja peritoneuma gastrospleničnog ligamenta, prednji prelazi do slezene, okružuje je sa svih strana, vraća se nazad do kapije organa i zatim nastavlja u obliku sloja splenofrenskog ligamenta. Stražnji list gastroslezene ligamenta, došavši do hiluma slezene, okreće se direktno na stražnji trbušni zid u obliku drugog lista slezeno-freničnog ligamenta.

Kao rezultat ovih odnosa, slezena je takoreći bočno uključena u ligament koji povezuje veću zakrivljenost želuca sa dijafragmom. Mezenterij poprečnog kolona počinje na stražnjem trbušnom zidu na nivou silaznog dijela duodenuma, glave i tijela gušterače i lijevog bubrega; približavajući se crijevu tenia mesocolica, dva lista mezenterija se razilaze i okružuju crijevo u krug (vidi “Debelo crijevo”). Širina mezenterija od korijena do spoja za crijevo na najširem mjestu iznosi 15 cm i smanjuje se prema rubovima. Sa strane, mezenterij poprečnog debelog crijeva počinje od zavoja debelog crijeva koji se nalazi u hipohondrijumu, flexurae colicae, i prostire se cijelom širinom trbušne šupljine. Poprečni kolon sa mezenterijumom leži horizontalno, u nivou krajeva X rebara, i deli trbušnu duplju na dva sprata: gornji sprat, gde se nalaze želudac, jetra, slezina, gušterača, gornji delovi duodenuma, i donji sprat, gde su tanka creva sa donjom polovinom duodenuma i debelo crevo. Lijeva fleksura debelog crijeva povezana je s dijafragmom horizontalno smještenim peritonealnim naborom, frenično-količnim ligamentom, lig. phrenicocolicum.

Donji sloj mezenterija poprečnog kolona prelazi iz korijena u parijetalni sloj peritoneuma, oblažući stražnji zid mezenteričnih sinusa abdomena. Peritoneum, koji oblaže stražnji zid trbušne šupljine u donjem katu, prelazi u sredini u mezenterij tankog crijeva, mezenterijum. Parietalni peritoneum desnog i lijevog sinusa, prelazeći na mezenterij tankog crijeva, tvori desni i lijevi sloj svoje duplikacije. Koren mezenterija, radix mesenterii, pruža se odozgo od zadnjeg zida trbušne duplje u predelu II lumbalnog pršljena sa leve strane (terminalni deo gornjeg duodenalnog nabora, plica duodenojejunalis) dole i desno do sakroilijakalni zglob (mesto gde ileum ulazi u cekum). Dužina korijena doseže 17 cm, širina mezenterija je 15 cm, međutim, potonji se povećava u dijelovima tankog crijeva koji su najudaljeniji od stražnjeg zida trbuha. Svojim tokom korijen mezenterija prelazi na vrhu uzlazni dio duodenuma, zatim trbušnu aortu na nivou IV lumbalnog pršljena, donju šuplju venu i desni ureter. Duž korijena mezenterija, slijede odozgo lijevo prema dolje i desno, gornje mezenterične žile; Mezenterične žile odaju crijevne grane između slojeva mezenterija do crijevnog zida. Osim toga, između slojeva mezenterija nalaze se limfni sudovi, živci i regionalni limfni čvorovi. Sve to u velikoj mjeri određuje da se duplikat mezenterija tankog crijeva zgusne i zadeblja. Tako se kroz mezenterijum tankog crijeva peritoneum stražnjeg zida trbušne šupljine dijeli na dva dijela: desni i lijevi. mezenterični sinusi, sinus mesenterici dexter el sinister.

Parietalni peritoneum desnog sinusa prelazi desno u visceralni peritoneum uzlaznog kolona, ​​lijevo i naniže u desni sloj mezenterija tankog crijeva, prema gore u mesocolon transversum. Parietalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa prelazi lijevo u visceralni peritoneum silaznog kolona, ​​prema gore u mesocolon transversum; ispod, savijajući se preko promontorija, u zdjelični peritoneum, i dolje i lijevo, u ilijačnu fosu, u mezenterij sigmoidnog kolona. Peritoneum prekriva uzlazni kolon s desne strane sa tri strane, oblaže stražnji i bočni zid abdomena desno od njega, formirajući desni bočni kanal, canalis lateralis dexter, prelazi naprijed u parijetalni peritoneum prednjeg zida abdomen, prema gore u peritoneum desne polovine dijafragme; ispod prelazi u peritoneum desne ilijačne jame i ispod cekuma, u predjelu ingvinalnog nabora, na prednji zid trbuha; na medijalnoj strani se savija preko granične linije u malu karlicu. Desno od uzlaznog kolona formira poprečne nabore koji spajaju flexura colica dextra na vrhu sa bočnim zidom abdomena i desni dijafragmatično-količni ligament, obično slabo izražen, ponekad potpuno odsutan.

Ispod, na mjestu gdje ileum ulazi u cekum, formira se ileocekalni nabor, plica ileocecalis. Nalazi se između medijalnog zida cecuma, prednjeg zida ileuma i parijetalnog peritoneuma, a također povezuje medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma - iznad i sa bazom slijepog crijeva - ispod. Između gornje ivice slijepog crijeva, ileuma i zida medijalnog dijela dna cekuma nalazi se mezenterijum slijepog crijeva, mezoapendiks. Sudovi za hranjenje prolaze kroz mezenterij, a. et v. appendiculares, a regionalni limfni čvorovi i nervi su ugrađeni. Između lateralnog dijela dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame nalaze se crijevni nabori, plica cecales. Parietalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa desno prelazi u lijevi sloj mezenterija tankog crijeva. U području flexura duodenojejunalis, parijetalni peritoneum formira nabor oko početne petlje jejunuma, koji graniči s crijevom odozgo i lijevo - gornji duodenalni nabor (duodenojejunal fold), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Lijevo od silaznog debelog crijeva nalazi se nabor peritoneuma koji povezuje lijevu fleksuru debelog crijeva sa dijafragmom, dijafragmatično-količni ligament, lig. phrenicocolicwn; za razliku od istoimenog desnog ligamenta, lijevi je stalan i dobro izražen.

Lijevo, parijetalni peritoneum prelazi u visceralni peritoneum, pokrivajući silazno debelo crijevo s tri strane (osim stražnje). Lijevo od silaznog debelog crijeva, formirajući lijevi lateralni kanal, canalis lateralis sinister, peritoneum oblaže stražnji i bočni zid trbušne šupljine i prelazi na njen prednji zid; prema dolje peritoneum prelazi u parijetalni peritoneum ilijačne jame, prednji zid abdomena i malu karlicu. U lijevoj ilijačnoj jami, peritoneum formira mezenterij sigmoidnog kolona, ​​mesocolon sigmoideum. Korijen ovog mezenterija ide odozgo prema dolje i desno do granične linije i dopire do prednje površine trećeg sakralnog pršljena; ovdje se formira kratak mezenterij za najgornji dio rektuma. Sudovi za hranjenje ulaze u mezenterij sigmoidnog kolona, ​​a. et vv. sigmoideae; sadrži i limfne sudove, čvorove i živce. Peritonealni nabori, ligamenti, mezenteri i organi stvaraju proreze, džepove, sinuse i burze u peritonealnoj šupljini koji su relativno izolirani jedan od drugog i od opće peritonealne šupljine. Kao što je gore prikazano, peritonealna šupljina je podijeljena na tri glavna područja: gornji pod, donji pod, karličnu šupljinu. Gornji sprat je odvojen od donjeg sprata u nivou II lumbalnog pršljena horizontalno lociranim mezenterijem poprečnog kolona. Donji pod je odvojen od karlice graničnom linijom (gornji rub karličnog prstena).

Granica gornjeg kata na vrhu je dijafragma, na dnu je poprečni kolon sa mezenterijem; donja granica zdjelične šupljine je peritonealni nabor njenog dna (rektovezikalni kod muškaraca, rektouterina, plica rectouterina, kod žena u gornjem katu peritonealne šupljine razlikuju se tri peritonealne burze: hepatična, bursa hepatica, smještena uglavnom). u desnoj polovini gornjeg sprata, pregastrična, bursa pregastrica, smeštena uglavnom u levoj polovini gornjeg sprata, i najizraženija omentalna bursa, bursa omentalis, koja leži iza želuca. Hepatična bursa, bursa hepatica, prostor u obliku proreza koji obuhvata slobodni dio jetre. Pravi razliku između suprahepatične i subhepatične fisure (u praktičnoj medicini su prihvaćeni termini subfrenični prostor i subhepatični prostor). Suprahepatična fisura na lijevoj strani je odvojena od susjedne pregastrične burze falciformnim ligamentom; sa zadnje strane je ograničen listom koronarnog ligamenta. Komunicira s donjim peritonealnim prostorima: ispred duž slobodnog donjeg ruba jetre - sa subhepatičnom fisurom, preepiploičnom fisurom (vidi dolje); kroz slobodnu ivicu desnog režnja jetre - sa desnim bočnim kanalom, zatim sa ilijačnom fosom i kroz nju - sa malom karlicom. Subhepatičnu pukotinu formira odozgo visceralna površina jetre, a odostraga parijetalni peritoneum i hepatorenalni ligament, lig. hepatorenal.

Lateralno, subhepatična pukotina komunicira s desnim lateralnim kanalom, sprijeda - s predepiploičnim prostorom, u dubini - kroz omentalni otvor sa omentalnom burzom, lijevo - s pregastričnom burzom, bursa pregastrica. koji se nalazi ispod lijeve kupole dijafragme, okružuje lijevi režanj jetre s desne strane, a slezinu s lijeve strane. Pregastrična burza je odozgo omeđena dijafragmom, desno falciformnim ligamentom, lijevo freničko-količnim ligamentom, pozadi manjim omentumom (sva tri njegova dijela) i gastrospleničnim ligamentom. Sprijeda, pregastrična bursa komunicira s preepiploičnom fisurom, desno - sa subhepatičnom i omentalnom burzom; lijevo komunicira sa lijevim bočnim kanalom. Omentalna bursa, bursa omentalis, nalazi se iza želuca. Desno se proteže do omentalnog foramena, lijevo - do hiluma slezene. Prednji zid omentalne burze, ako idete odozgo prema dolje, je: mali omentum, stražnji zid želuca, gastrokolični ligament, a ponekad i gornji dio većeg omentuma, ako su silazni i uzlazni listovi veći omentum nisu srasli i između njih postoji razmak koji se smatra nastavkom omentalne burze prema dolje.

Stražnji zid omentalne burze čine organi prekriveni parijetalnim peritoneumom koji se nalaze na stražnjem zidu trbušne šupljine, desno - donja šuplja vena, trbušna aorta sa celijakijom koja se iz nje pruža, lijeva nadbubrežna žlijezda, gornji kraj lijevog bubrega, žile slezene i ispod - tijelo pankreasa, zauzima najveći prostor stražnjeg zida omentalne burze. Gornji zid omentalne burze je kaudatni režanj jetre; Donji zid se može smatrati poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Dakle, omentalna bursa je peritonealni prorez, zatvoren sa svih strana osim s jedne; Izlaz ili, bolje rečeno, ulaz u njega je omentalni otvor, foramen epiploicum, koji se nalazi na desnoj strani vrećice iza hepatoduodenalnog ligamenta. Ova rupa propušta 1-2 prsta. Njegov prednji zid je hepatoduodenalni ligament sa žilama koje se nalaze u njemu i zajedničkim žučnim kanalom. Stražnji zid je hepatorenalni peritonealni ligament iza kojeg se nalaze donja šuplja vena i gornji kraj desnog bubrega. Donji zid je gornji rub gornjeg dijela duodenuma. Uski dio burze najbliži otvoru naziva se predvorje omentalne burze, vestibulum bursae omentalis; omeđen je kaudalnim režnjem jetre iznad i glavom pankreasa ispod.

Iza kaudalnog režnja jetre, između njega i medijalne noge dijafragme prekrivene parijetalnim peritoneumom, nalazi se džep, gornji omentalni reces, recessus superior omentalis. koji je dole otvoren prema predvorju. Dolje od predvorja, između stražnjeg zida želuca - sprijeda i pankreasa prekrivenog parijetalnim peritoneumom i mesocolon transversum - pozadi, nalazi se donji omentalni recess recessus inferior omentalis. Lijevo od predvorja šupljina omentalne burze sužena je gastropankreasnim naborom peritoneuma, plica gastropancreatica, koja ide od gornjeg ruba omentalnog tuberkula pankreasa prema gore i lijevo, do manje krivine pankreasa. želudac (sadrži lijevu želučanu arteriju, a. gastrica sinistra). Nastavak donjeg udubljenja lijevo je sinus, smješten između lig. gastroliennale i lig. phrenicolienale, koji se naziva udubljenje slezene, recessus lienalis. U donjem katu trbušne šupljine na stražnjem zidu nalaze se dva velika mezenterična sinusa i dva bočna kanala. Mezenterični sinusi se nalaze sa obe strane mezenterija tankog creva: sa desne strane je desni mezenterični sinus, sa leve strane je lijevi mezenterični sinus.

Desni mezenterični sinus je ograničen: iznad - mezenterijem poprečnog debelog crijeva, desno - uzlaznim kolonom, lijevo i dolje - mezenterijem tankog crijeva. Dakle, desni mezenterični sinus ima trokutasti oblik i zatvoren je sa svih strana. Kroz parijetalni peritoneum koji ga oblaže, donji kraj desnog bubrega (desno) je konturisan i vidljiv na vrhu ispod mezokolona; uz njega je donji dio duodenuma i donji dio glave gušterače oivičen njime. Ispod desnog sinusa vidljivi su silazni desni ureter i ileokolična arterija i vena. Lijevi mezenterični sinus je ograničen: odozgo - mezenterijem poprečnog debelog crijeva, lijevo - silaznim kolonom, desno - mezenterijem tankog crijeva. Sa donje strane, lijevi mezenterični sinus komunicira kroz promontorijsku regiju sa peritonealnom šupljinom male karlice. Lijevi mezenterični sinus ima nepravilan četverokutni oblik i otvoren je prema dolje. Kroz parijetalni peritoneum lijevog mezenteričnog sinusa transiluminiraju se i konturiraju: iznad - donja polovina lijevog bubrega, ispod i medijalno - ispred kičme - trbušna aorta i desno - donja šuplja vena sa svojim bifurkacija i početni segmenti zajedničkih ilijačnih žila. Ispod bifurkacije vidljiv je rt.

Lijevo od kralježnice vidljiva je lijeva arterija testisa (jajnika), lijevi ureter i grane donje mezenterične arterije i vene. Na vrhu lijevog mezenteričnog sinusa, oko početka jejunuma, između flexure duodenojejunalis i granične plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), nalazi se uzak procjep u kojem se razlikuju gornja i donja duodenalna šupljina, recessus duodenales superior et inferior Ispod ileocekalnog nabora leže oni koji se nalaze iznad i džepovi ispod ileuma: gornji i donji ileocekalni udubljenja, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Ponekad ispod dna cekuma leži retrocekalno udubljenje, recessus retrocecalis. Desno od uzlaznog kolona je desni lateralni kanal; spolja je ograničen parietalnim peritoneumom bočnog zida abdomena, lijevo uzlaznim kolonom; prema dolje kanal komunicira sa ilijačnom fosom i peritonealnom šupljinom male karlice. Na vrhu, desni kanal komunicira sa subhepatičnim i suprahepatičnim prostorima u obliku proreza jetrene burze. Lijevo od silaznog debelog crijeva je lijevi lateralni kanal; ograničen je lijevo (bočno) parijetalnim peritoneumom koji oblaže bočni zid abdomena. Niže kanal se otvara u ilijačnu fosu i dalje u karličnu šupljinu. Naviše, na nivou lijeve kolike fleksure, kanal prelazi već opisani dijafragmatično-količni ligament; prema gore i lijevo komunicira sa pregastričnom burzom. Ispod, između koljena mezenterija sigmoidnog kolona, ​​nalazi se peritonealni intersigmoidni udubljenje, recessus intersigmoideus. Kroz uzlazno i ​​descendentno debelo crijevo, lateralni kanali su ponekad izvana začepljeni manje ili više izraženim peritonealnim naborima i perikoličnim žljebovima koji se nalaze u njihovoj blizini, suici paracolici. Topografiju peritoneuma u karličnoj šupljini kod muškaraca i žena, vidi „Genitourinarni aparat” u istom obimu.

Abdomen, cavitas abdominalis , je prostor omeđen odozgo dijafragmom, ispred i sa strane prednjim trbušnim zidom, iza kičmenog stuba i leđnim mišićima, a odozdo perinealnom dijafragmom. Trbušna šupljina sadrži organe probavnog i genitourinarnog sistema. Zidovi trbušne šupljine i unutrašnji organi koji se nalaze u njoj prekriveni su seroznom membranom - peritoneum, peritoneum . Peritoneum je podijeljen u dva sloja: parijetalni, periton u m parietale , koji pokriva zidove trbušne duplje, i visceralni, peritoneum visceralni e , koji pokrivaju trbušne organe.

Peritonealna šupljina, cavitas peritonei , je prostor omeđen sa dva visceralna sloja ili visceralnim i parijetalnim slojevima peritoneuma, koji sadrži minimalnu količinu serozne tekućine.

Odnos peritoneuma i unutrašnjih organa nije isti. Neki organi su prekriveni peritoneumom samo s jedne strane, tj. smještene ekstraperitonealno (pankreas, dvanaestopalačno crijevo, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, ureteri, neispunjena bešika i donji dio rektuma). Organi kao što su jetra, silazno i ​​uzlazno debelo crijevo, puna bešika i srednji dio rektuma su sa tri strane prekriveni peritoneumom, tj. zauzimaju mezoperitonealni položaj. Treća grupa organa je sa svih strana prekrivena peritoneumom i ovi organi (želudac, mezenterični dio tankog crijeva, poprečni i sigmoidni kolon, cekum sa slijepim crijevom, gornji dio rektuma i materica) zauzimaju intraperitonealni položaj.

Parietalni peritoneum pokriva unutrašnjost prednjeg i bočnog zida abdomena, a zatim se nastavlja na dijafragmu i stražnji trbušni zid. Ovdje parietalni peritoneum prelazi u visceralni peritoneum. Prijelaz peritoneuma u organ se javlja ili u obliku ligamenti, ligamentum , ili u formi mezenterija, mezenterijum , mesocolon . Mezenterij se sastoji od dva sloja peritoneuma, između kojih se nalaze sudovi, nervi, limfni čvorovi i masno tkivo.

Parietalni peritoneum na unutrašnjoj površini formira pet nabora:

srednji pupčani nabor, plica umbilicale mediana, nespareni nabor, ide od vrha mjehura do pupka, sadrži srednji pupčani ligament - obrastao embrionalni mokraćnog kanala, uracus ;

medijalni pupčani nabor , plica umbilicalis medialis , upareni nabor - proteže se na stranama srednjeg nabora, sadrži medijalni pupčani ligament - obrasla pupčana arterija fetusa;

bočni pupčani nabor, plica umbilicalis lateralis , također parna soba - sadrži donju epigastričnu arteriju. Pupčani nabori ograničavaju rupice vezane za ingvinalni kanal.

Parietalni peritoneum prelazi u jetru u obliku jetrenih ligamenata.

Visceralni peritoneum prelazi iz jetre u želudac i duodenum u obliku dva ligamenta: jetreno-želudačni, lig. hepatogastrium , And hepatoduodenalni, lig. hepatoduodenalni . Potonji sadrži zajednički žučni kanal, portalnu venu i pravu jetrenu arteriju.

Sastoje se hepatogastrični i hepatoduodenalni ligamenti mali pečat, omentum minus .

Veliki pečat, omentum majus , sastoji se od četiri sloja peritoneuma, između kojih se nalaze sudovi, nervi i masno tkivo. Veći omentum počinje sa dva sloja peritoneuma od veće zakrivljenosti želuca, koji se spuštaju ispred tankog crijeva, zatim se dižu i pričvršćuju za poprečno kolon.

Peritonealna šupljina je podijeljena na tri etaže: gornji, srednji i donji:

gornji sprat je odozgo omeđen dijafragmom, dole mezenterijumom poprečnog kolona. U gornjem spratu se nalaze tri vrećice: hepatična, preželudačna i omentalna. Hepatična bursa, bursa hepatica , odvojeno od pregastrična bursa, bursa pregastrica , falciformni ligament. Hepatična bursa je ograničena dijafragmom i desnim režnjem jetre, pregastrična bursa se nalazi između dijafragme i dijafragmalne površine lijevog režnja jetre i između visceralne površine lijevog režnja jetre i želuca . Omental bag, bursa omentalis , nalazi se iza želuca i donjeg omentuma i komunicira sa peritonealnom šupljinom preko otvor za žlezdu, foramen epiploicum . Kod djece, omentalna bursa komunicira sa šupljinom većeg omentuma; kod odraslih ova šupljina ne postoji, jer četiri sloja peritoneuma rastu zajedno;

Srednji kat peritonealne šupljine nalazi se između mezenterija poprečnog kolona i ulaza u karlicu. Srednju etažu dijeli korijen mezenterija tankog crijeva, koji ide od lijeve strane XI lumbalnog pršljena do desnog sakroilijakalnog zgloba na desni i lijevi mezenterični sinusi, sinus mesentericus dex. et grijeh . Između uzlaznog debelog crijeva i bočnog zida trbušne šupljine - lijevo bočno kanal, canalis lateralis sin ;

Parietalni peritoneum formira nekoliko udubljenja (džepova), koji su mjesto formiranja retroperitonealnih kila. Tokom tranzicije duodenuma u jejunum, gornji i donji duodenalni recesusi, recessus duodenalis sup . et inf . Prilikom prelaska tankog crijeva u debelo crijevo postoje gornje i donje iliocekalne vrećice, recessus ileocecalis sup. et inf . Iza cekuma je retrocekalna jama, recessus retrocecalis . Na donjoj površini mezenterija sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidni udubljenje, recessus intersigmoideus;

Donji kat peritonealne šupljine nalazi se u karlici. Peritoneum prekriva njegove zidove i organe. Kod muškaraca, peritoneum prelazi iz rektuma u bešiku, formirajući se rektovezikalni reces, excavatio rectovesicalis . Kod žena se između rektuma i mokraćne bešike nalazi maternica, pa peritoneum formira dva udubljenja: a) rektalno-uterino, excavatio rectouterina , – između rektuma i materice; b) vesicouterine, excavatio vesicouterina , – između bešike i materice.

Dobne karakteristike. Peritoneum novorođenčeta tanak, providan. Kroz njega su vidljivi krvni sudovi i limfni čvorovi, jer je subperitonealno masno tkivo slabo razvijeno. Veći omentum je vrlo kratak i tanak. Novorođenče ima udubljenja, nabore i jame koje formira peritoneum, ali su slabo izražene.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

OBRAZOVNE USTANOVE

"GOMELJSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET"

Katedra za ljudsku anatomiju

Sa kursom operativne hirurgije i topografske anatomije

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

IZABRANA PITANJA

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA

I OPERATIVNA HIRURGIJA

Nastavno-metodički priručnik

Na praktičnu nastavu iz topografske anatomije

I operativna hirurgija za studente 4. godine medicine,

Medicinsko dijagnostički fakulteti i fakultet za obuku

Specijalisti za strane zemlje koji studiraju po svojoj specijalnosti

"Opća medicina" i "Medicinska dijagnostika"

Gomel

GomSMU

POGLAVLJE 1

HIRURŠKA ANATOMIJA TRBUŠNE ŠUPLJE

TOPOGRAFIJA GORNJIH PODOVA

ABDOMINALNO

1.1 Abdomen (cavitas abdominis) i njegove etaže (granice, sadržaj)

Granice trbušne šupljine.

Gornji zid trbušne šupljine formira dijafragma, stražnji zid čine lumbalni pršljenovi i mišići lumbalne regije, anterolateralni zid čine trbušni mišići, donja granica je terminalna linija. Svi ovi mišići prekriveni su kružnom fascijom - fascijom abdomena, koja se naziva intra-abdominalna fascija. (fascia endoabdominalis); direktno ograničava prostor koji se naziva trbušna šupljina (ili trbušna šupljina).

Trbušna šupljina je podijeljena u 2 dijela:

peritonealna šupljina (cavitas peritonei)- prostor u obliku proreza koji se nalazi između slojeva parijetalnog i visceralnog peritoneuma i sadrži intraperitonealne i mezoperitonealne organe;

retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale)- nalazi se između parijetalnog sloja peritoneuma koji pokriva stražnji trbušni zid i intraabdominalne fascije; sadrži ekstraperitonealne organe.

Poprečni kolon i njegov mezenterij čine septum koji dijeli trbušnu šupljinu na 2 kata - gornji i donji.

U gornjem spratu trbušne duplje nalaze se: jetra, želudac, slezena, pankreas, gornja polovina dvanaestopalačnog creva. Subgastrična žlijezda se nalazi iza peritoneuma; međutim, smatra se organom trbušne šupljine, jer mu se hirurški pristup obično vrši transekcijom. U donjoj etaži nalaze se petlje tankog crijeva (sa donjom polovicom duodenuma) i debelog crijeva.

Topografija peritoneuma: tok, kanali, sinusi, torbe, ligamenti, nabori, džepovi

Peritoneum (peritoneum)– tanka serozna membrana sa glatkom, sjajnom, ujednačenom površinom. Sastoji se od parijetalnog peritoneuma (peri-toneum parietale) oblaže trbušni zid i visceralni peritoneum (peritoneum viscerale) pokrivaju trbušne organe. Između listova postoji prostor u obliku proreza koji se zove peritonealna šupljina i sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i olakšava peristaltiku. Parietalni peritoneum oblaže unutrašnjost prednjeg i bočnog zida trbuha, na vrhu ide do dijafragme, dolje do velike i male karlice, pozadi ne dopire do kralježnice, ograničavajući retroperitonealni prostor.

Odnos visceralnog peritoneuma prema organima nije u svim slučajevima isti. Neki organi su prekriveni njome sa svih strana i nalaze se intraperitonealno: želudac, slezena, mali, cecum, poprečni i sigmoidni kolon, a ponekad i žučna kesa. Potpuno su prekrivene peritoneumom. Neki organi su sa 3 strane prekriveni visceralnim peritoneumom, odnosno smješteni su mezoperitonealno: jetra, žučna kesa, uzlazno i ​​silazno debelo crijevo, početni i završni dio duodenuma.

Neki organi su prekriveni peritoneumom samo s jedne strane – ekstraperitonealno: dvanaestopalačno crijevo, gušterača, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, mjehur.

Tok peritoneuma

Visceralni peritoneum, koji pokriva dijafragmatičnu površinu jetre, prelazi na njenu donju površinu. Listovi potrbušnice, jedan koji dolazi s prednjeg dijela donje površine jetre, drugi sa stražnje, susreću se na vratima i spuštaju se prema manjoj krivini želuca i početnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva, sudjelujući u formiranje ligamenata malog omentuma. Listovi malog omentuma se razilaze na manjoj krivini želuca, pokrivaju želudac sprijeda i pozadi i, ponovo se spajajući na većoj zakrivljenosti želuca, spuštaju se prema dolje, formirajući prednju ploču većeg omentuma (omentum majus). Spuštajući se, ponekad do stidne simfize, listovi su omotani i usmjereni prema gore, tvoreći zadnju ploču većeg omentuma. Došavši do poprečnog debelog crijeva, slojevi peritoneuma se savijaju oko njegove anterosuperiorne površine i idu do stražnjeg zida trbušne šupljine. U ovom trenutku se razilaze, a jedan od njih se diže prema gore, pokrivajući gušteraču, stražnji zid trbušne šupljine, djelomično dijafragmu i, dostigavši ​​stražnji donji rub jetre, prelazi na njegovu donju površinu. Drugi sloj potrbušnice se obavija i ide u suprotnom smjeru, odnosno od stražnjeg zida trbuha do poprečnog debelog crijeva, koji pokriva, i opet se vraća na stražnji zid trbuha. Tako se formira mezenterijum poprečnog kolona (mesocolon transversum), koji se sastoji od 4 sloja peritoneuma. Od korijena mezenterija poprečnog debelog crijeva spušta se sloj peritoneuma i, kao parijetalni peritoneum, oblaže stražnji zid abdomena, zatim prekriva uzlazni (desno) i silazni (lijevo) debelo crijevo sa 3 strane. Prema unutra od uzlaznog i silaznog debelog crijeva, parijetalni sloj peritoneuma prekriva organe retroperitonealnog prostora i, približavajući se tankom crijevu, formira njegov mezenterij, obavijajući crijevo sa svih strana.

Od stražnjeg zida abdomena, parijetalni sloj potrbušnice spušta se u karličnu šupljinu, gdje pokriva početne dijelove rektuma, zatim oblaže zidove male karlice i prelazi u mjehur (kod žena prvo prekriva matericu), pokrivajući je odostraga, sa strane i odozgo. Od vrha mokraćne bešike, peritoneum prelazi na prednji zid abdomena, zatvarajući peritonealnu šupljinu. Za detaljniji tok peritoneuma u karličnoj šupljini pogledajte temu „Topografska anatomija karlice i međice“.

Kanali

Sa strane uzlaznog i silaznog debelog crijeva nalaze se desni i lijevi trbušni kanal (canalis lateralis dexter et sinister), nastala kao rezultat prijelaza peritoneuma sa bočne stijenke abdomena u debelo crijevo. Desni kanal ima vezu između gornjeg i donjeg sprata. U lijevom kanalu nema veze između gornjeg i donjeg kata zbog prisutnosti ligamenta dijafragma-kolike (lig. phrenicocolicum).

Abdominalni sinusi(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Desni sinus je ograničen: desno - uzlaznim kolonom; iznad - poprečno debelo crijevo, lijevo - mezenterij tankog crijeva. Lijevi sinus: lijevo - silazno debelo crijevo, dolje - ulaz u karličnu šupljinu, desno - mezenterij tankog crijeva.

Torbe

Omental bag(bursa omentalis) ograničeno: sprijeda malim omentumom, stražnjim zidom želuca i gastrokoličnim ligamentom; iza - parijetalni peritoneum, koji pokriva gušteraču, dio abdominalne aorte i donju šuplju venu; iznad - jetra i dijafragma; ispod - poprečno debelo crijevo i njegov mezenterij; lijevo - gastroslezeni i dijafragmatično-slezeni ligamenti, hilum slezene. Komunicira sa peritonealnom šupljinom kroz otvor za punjenje(foramen epiploicum, foramen Winslow), omeđen sprijeda hepato-duodenalnim ligamentom, dolje duodenalno-bubrežnim ligamentom i gornjim horizontalnim dijelom dvanaestopalačnog crijeva, iza hepatorenalnim ligamentom i parijetalnim peritoneumom koji pokrivaju donju šuplju venu, gore kaudatnim režnjem jetre.

Desna hepatična burza(bursa hepatica dextra) Odozgo je omeđen tetivnim centrom dijafragme, odozdo dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, pozadi desnim koronarnim ligamentom, lijevo falciformnim ligamentom. To je mjesto subfreničnih apscesa.

Lijeva hepatična bursa(bursa hepatica sinistra) odozgo omeđen dijafragmom, iza lijevog koronarnog ligamenta jetre, desno falciformnim ligamentom, lijevo lijevim trokutastim ligamentom jetre, dolje dijafragmatičnom površinom lijevog režnja jetre.

Pregastrična bursa(bursa pregastrica) Odozgo je ograničen lijevim režnjem jetre, sprijeda - parijetalnim peritoneumom prednjeg trbušnog zida, iza - malim omentumom i prednjom površinom želuca, s desne strane - falciformnim ligamentom.

Preomentalni prostor(spatium preepiploicum)- dugačak jaz koji se nalazi između prednje površine većeg omentuma i unutrašnje površine prednjeg trbušnog zida. Kroz ovaj jaz, gornji i donji sprat međusobno komuniciraju.

Peritonealni ligamenti

Na mjestima gdje peritoneum prelazi sa trbušnog zida na organ ili sa organa na organ formiraju se ligamenti (ligg. peritonei).

Hepatoduodenalni ligament(lig. hepatoduodenale) proteže se između porta hepatis i gornjeg dijela duodenuma. S lijeve strane prelazi u hepatogastrični ligament, a s desne se završava slobodnim rubom. Između listova ligamenta prolaze: desno - zajednički žučni kanal i zajednički jetreni i cistični kanali koji ga formiraju, lijevo - prava jetrena arterija i njene grane, između njih i iza - portalna vena ("DVIJE"- duktus, vena, arterija s desna na lijevo), kao i limfni sudovi i čvorovi, nervni pleksusi.

Hepatogastrični ligament(lig. hepatogastricum) To je duplikacija peritoneuma, protegnuta između vrata jetre i manje zakrivljenosti želuca; lijevo prelazi u trbušni jednjak, desno se nastavlja u hepatoduodenalni ligament.

Jetrene grane prednjeg vagusnog debla prolaze kroz gornji dio ligamenta. U podnožju ovog ligamenta, u nekim slučajevima, nalazi se lijeva želučana arterija, praćena istoimenom venom, ali češće te žile leže na zidu želuca duž manje zakrivljenosti. Osim toga, često (u 16,5%) se u zategnutom dijelu ligamenta nalazi pomoćna hepatična arterija koja dolazi iz lijeve želučane arterije. U rijetkim slučajevima ovdje prolazi glavni trup lijeve želučane vene ili njene pritoke.

Prilikom mobilizacije želuca uz manju krivinu, posebno ako se ligament secira u blizini portala jetre (kod raka želuca), potrebno je uzeti u obzir mogućnost prolaska lijeve akcesorne jetrene arterije ovdje, jer njeno ukrštanje može dovesti do do nekroze lijevog režnja jetre ili njegovog dijela.

Desno, u bazi hepatogastričnog ligamenta, prolazi desna želučana arterija, praćena istoimenom venom.

Hepatorenalni ligament(lig. hepatorenalna) nastaje na mjestu prijelaza peritoneuma sa donje površine desnog režnja jetre u desni bubreg. Donja šuplja vena prolazi kroz medijalni dio ovog ligamenta.

Gastrofreni ligament(lig. gastrophrenicum) nalazi se lijevo od jednjaka, između dna želuca i dijafragme. Ligament ima oblik trokutaste ploče i sastoji se od jednog sloja peritoneuma u čijem se dnu nalazi labavo vezivno tkivo. S lijeve strane ligament prelazi u površinski sloj gastrospleničnog ligamenta, a s desne strane - na prednji polukrug jednjaka.

Prijelaz peritoneuma sa gastrofreničnog ligamenta na prednji zid jednjaka i na hepatogastrični ligament naziva se dijafragmatično-ezofagealni ligament(lig. phrenicooesophageum).

Dijafragmatično-ezofagealni ligament (lig. phrenicoesophageum) predstavlja prijelaz parijetalnog peritoneuma iz dijafragme u jednjak i kardijalni dio želuca. U njegovoj osnovi u labavom tkivu duž prednje površine jednjaka nalaze se r. esophageus od a. gastrica sinistra i trup lijevog vagusnog živca.

Gastroslezeni ligament (lig. gastrolienale), razvučen između fundusa želuca i gornjeg dijela veće krivine i hiluma slezene, nalazi se ispod gastrofreničnog ligamenta. Sastoji se od 2 sloja peritoneuma, između kojih prolaze kratke želučane arterije, praćene istoimenim venama. Nastavljajući naniže, prelazi u gastrokolični ligament.

Gastrokolični ligament (lig. gastrocolicum) sastoji se od 2 sloja peritoneuma. To je početni dio većeg omentuma i nalazi se između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva. Ovo je najširi ligament, koji u obliku trake ide od donjeg pola slezene do pilorusa. Ligament je labavo povezan sa prednjim polukrugom poprečnog kolona, ​​kao i sa tenia omentalis. Sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.

Gastropankreasni ligament (lig. gastropancreaticum) koji se nalazi između gornjeg ruba pankreasa i srčanog dijela, kao i fundusa želuca. Sasvim je jasno definisan ako se gastrokolični ligament prereže i želudac se povuče napred i prema gore.

U slobodnom rubu gastropankreasnog ligamenta nalazi se početni dio lijeve želučane arterije i istoimene vene, kao i limfni sudovi i gastropankreasni limfni čvorovi. Osim toga, na dnu ligamenta duž gornjeg ruba gušterače nalaze se pankreasplenični limfni čvorovi.

Piloropankreasni ligament (lig. pyloropancreaticum) u obliku duplikata peritoneuma, rastegnut je između pylorusa i desnog dijela tijela gušterače. Ima oblik trokuta, čija je jedna strana pričvršćena na stražnju površinu pylorusa, a druga na anteroinferiornu površinu tijela žlijezde; slobodni rub ligamenta usmjeren je ulijevo. Ponekad ligament nije izražen.

Mali limfni čvorovi su koncentrisani u piloropankreasnom ligamentu, koji može biti zahvaćen karcinomom piloričnog dela želuca. Stoga je prilikom resekcije želuca potrebno potpuno ukloniti ovaj ligament zajedno s limfnim čvorovima.

Između ligamenata gastropankreasa i piloric-pankreasa nalazi se gastropankreasni otvor u obliku proreza. Oblik i veličina ove rupe zavise od stepena razvijenosti navedenih ligamenata. Ponekad su ligamenti toliko razvijeni da se međusobno preklapaju ili rastu zajedno, zatvarajući gastro-pankreasni otvor.

To dovodi do činjenice da je šupljina omentalne burze podijeljena ligamentima na 2 odvojena prostora. U takvim slučajevima, ako u šupljini omentalne burze postoji patološki sadržaj (izljev, krv, želudačni sadržaj itd.), on će se nalaziti u jednom ili drugom prostoru.

frenično-slezeni ligament (lig. phrenicolienale) nalazi se duboko u stražnjem dijelu lijevog hipohondrija, između obalnog dijela dijafragme i hiluma slezene.

Postoji napetost između obalnog dijela dijafragme i lijeve fleksure debelog crijeva dijafragmatičko-količni ligament (lig. phrenicocolicum). Ovaj ligament, zajedno sa poprečnim kolonom, čini duboki džep u kojem se nalazi prednji pol slezene.

Duodenalno-bubrežni ligament (lig. duodenorenale) smješten između stražnje gornje ivice duodenuma i desnog bubrega, ograničava omentalni foramen odozdo.

Suspenzorni ligament duodenuma ili Treitz ligament (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) formiran naborom peritoneuma koji prekriva mišić koji suspenduje duodenum (m. suspensorius duodeni). Mišićni snopovi potonjeg nastaju iz kružnog mišićnog sloja crijeva na mjestu njegove infleksije. Uski i jaki mišić je usmjeren od flexura duodenojejunalis prema gore, iza pankreasa se širi lepezasto i utkana je u mišićne snopove nogu dijafragme.

Ligament pankreasa (lig. pancreaticolienale) je nastavak dijafragmatično-slezene ligamenta i predstavlja nabor peritoneuma koji se proteže od repa žlijezde do vrata slezene.

1. Oko početka jejunuma, parijetalni peritoneum formira nabor koji graniči sa crijevom odozgo i lijevo - ovo je gornji duodenalni nabor (plica duodenalis superior). Gornji duodenalni recesus je lokaliziran u ovom području (recessus duodenalis superior), desno je ograničen duodenum-jejunalnom fleksurom 12, na vrhu i lijevo - gornjim duodenalnim naborom, u koji prolazi donja mezenterična vena.

2. Lijevo od uzlaznog dijela duodenuma nalazi se paraduodenalni nabor (plica paraduodenalis). Ovaj nabor ograničava inkonstantni paraduodenalni reces sa prednje strane. (recessus paraduodenalis), čiji je stražnji zid parijetalni peritoneum.

3. Lijevo i dolje od uzlaznog dijela duodenuma prolazi donji duodenalni nabor (plica duodenalis inferior), koji ograničava donji duodenalni reces (recessus duodenalis inferior).

4. Lijevo od korijena mezenterija tankog crijeva, iza uzlaznog dijela duodenuma, nalazi se retroduodenalno udubljenje. (recessus retroduodenalis).

5. Na mjestu gdje ileum ulazi u cekum formira se ileocekalni nabor (plica ileocecalis). Nalazi se između medijalnog zida cekuma, prednjeg zida ileuma, a povezuje i medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma na vrhu i sa bazom slijepog crijeva na dnu. Ispod ileocekalnog nabora leže džepovi koji se nalaze iznad i ispod ileuma: gornji i donji ileocekalni udubljenja (recessus ileocecalis superior et recessus ileocecalis inferior). Gornji ileocekalni reces omeđen je na vrhu ileokoličnim naborom, na dnu - terminalnim dijelom ileuma, a spolja - početnim dijelom uzlaznog kolona. Donji ileocekalni reces je na vrhu ograničen terminalnim ileumom, iza - mezenterijem slijepog crijeva i sprijeda - ileocekalnim naborom peritoneuma.

6. Postkolični odmor (recessus retrocecalis) omeđen sprijeda cekumom, straga parijetalnim peritoneumom i izvana slijepo-intestinalnim naborima peritoneuma (plicae cecales), rastegnut između lateralne ivice dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame.

7. Intersigmoidni udubljenje (recessus intersigmoideus) nalazi se lijevo u korijenu mezenterija sigmoidnog kolona.

Peritoneum je serozni omotač unutrašnje površine trbušnog zida (parietalni peritoneum) i trbušnih organa (visceralni peritoneum). Kada se kreće od zidova do organa i od organa do organa, peritoneum formira nabore, ligamente, mezenterije, koji zauzvrat ograničavaju prostore (spacium), sinuse (sinus) i džepove (recessus).

Trbušna šupljina je šupljina omeđena dijafragmom odozgo, karličnom dijafragmom i ilijačnim kostima ispod, kralježnicom i lumbalnim mišićima pozadi, pravim mišićima sprijeda, unutrašnjim kosim i poprečnim mišićima sa strane i sprijeda.

Peritoneum je polupropusna, aktivno funkcionalna membrana koja obavlja niz funkcija: eksudativno-resorptivna, barijerna (zbog migrirajućih i fiksiranih makrofaga, cirkulirajućih imunoglobulina, nespecifičnih faktora), plastična. Brtva također ima elektrostatička svojstva.

Histološki, peritoneum se sastoji od 6 slojeva: mezotela, granične membrane i 4 sloja elastičnih i kolagenih vlakana. U prosjeku, debljina serozne membrane je oko 0,2 mm, parijetalni sloj peritoneuma je deblji od visceralnog sloja.

Ukupna površina peritonealnog omotača je oko 1,5-2 m2, što se približno poklapa s površinom ljudskog tijela.

Između slojeva peritoneuma nalazi se mala količina serozne tekućine (do 25 ml), koja se neprestano obnavlja kao rezultat kontinuiranih procesa transudacije i resorpcije. Djeluje kao lubrikant, pokrivajući površinu organa tankim slojem.

Eksudativna područja peritoneuma uključuju uglavnom seroznu sluznicu tankog crijeva. Eksudacija dostiže svoj najveći intenzitet u području duodenuma i smanjuje se prema cekumu.

Najveći resorptivni kapacitet imaju peritoneum dijafragme, veći omentum, ileum i cekum. Tokom normalnog dana, zapremina tečnosti koja protiče kroz peritonealnu šupljinu je oko 70-80 litara.

Značajna zaštitna uloga pripisuje se većem omentumu, koji je nabor peritoneuma s obiljem krvnih i limfnih žila. Zbog razlike potencijala između omentuma i upalnih organa, omentum se uvijek pomiče do oštećenog područja, fiksirajući se za njega fibrinom. Sposobnost peritoneuma da formira adhezije igra važnu ulogu u ograničavanju upalnih procesa u trbušnoj šupljini.

Anatomski se razlikuju: u gornjem spratu, gde se nalaze jetra, želudac i slezena - hepatična bursa (bursa hepatica), koja okružuje desni režanj jetre, pregastrična bursa (bursa praegastrica), omentalna bursa (bursa omentalis). Hepatična bursa je podijeljena na suprahepatične i subhepatične dijelove. Suprahepatični dio u hirurškoj literaturi češće se naziva desni subdijafragmatični prostor. Ispod se hepatična i preželučana bursa nastavljaju u predepiploični prostor.

Donji dio trbuha može se pregledati nakon što se veći omentum i poprečni kolon povuku prema gore. U tom slučaju se otvaraju lijevi i desni mezenterični sinus (sinus mesentericus), bočni kanali (canalis lateralis), koji komuniciraju sa karličnom šupljinom.

Opskrba krvlju peritoneuma vrši se iz grana žila koje opskrbljuju odgovarajući organ. Odliv venske krvi ide i ka portalnom (uglavnom) i kavalnom sistemu. Limfni tok je najintenzivniji sa površine većeg omentuma i dijafragme.

Visceralni peritoneum ima autonomnu inervaciju (parasimpatičku i simpatičku) i praktično nema somatsku inervaciju. Dakle, visceralni bol koji se javlja kada je iritiran nije lokaliziran. Posebno su osjetljive takozvane refleksogene zone: korijen mezenterija, regija celijakije, gušterača, ileocekalni ugao i Douglasova vrećica. Inervaciju parijetalnog peritoneuma (s izuzetkom karlice) provode osjetljivi somatski živci (grane interkostalnih nerava), stoga, kada je parijetalni peritoneum iritiran, lokalizira se somatski bol. Parietalni peritoneum karlične šupljine nema somatsku inervaciju. Ovo objašnjava nedostatak zaštitne napetosti u mišićima prednjeg trbušnog zida tokom upalnih procesa u karlici.

1. Embriogeneza peritoneuma.

2. Funkcionalni značaj peritoneuma.

3. Karakteristike strukture peritoneuma.

4. Topografija peritoneuma:

4.1 Gornji sprat.

4.2 Srednji sprat.

4.3 Prizemlje.

Embriogeneza peritoneuma

Kao rezultat embrionalnog razvoja, sekundarna tjelesna šupljina općenito se dijeli na više zasebnih zatvorenih seroznih šupljina: tako se formiraju 2 pleuralne šupljine i 1 perikardijalna šupljina u grudnoj šupljini; u trbušnoj šupljini - peritonealna šupljina.

Kod muškaraca postoji još jedna serozna šupljina između membrana testisa.

Sve ove šupljine su hermetički zatvorene, osim kod žena - uz pomoć jajovoda u periodu ovulacije i menstruacije trbušna šupljina komunicira sa okolinom.

U ovom predavanju ćemo se dotaknuti strukture takve serozne membrane kao što je peritoneum.

PERITONEUM (peritoneum) je serozna membrana koja je podijeljena na parijetalni i visceralni sloj koji pokriva zidove i unutrašnje organe trbušne šupljine.

Visceralni sloj peritoneuma prekriva unutrašnje organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Postoji nekoliko vrsta odnosa organa prema peritoneumu ili pokrivenosti organa peritoneumom.

Ako je organ sa svih strana prekriven peritoneumom, onda govore o intraperitonealnom položaju (na primjer, tanko crijevo, želudac, slezena itd.). Ako je organ sa tri strane prekriven peritoneumom, onda se misli na mezoperitonealni položaj (na primjer, jetra, uzlazno i ​​silazno debelo crijevo). Ako je organ s jedne strane prekriven peritoneumom, onda je to ekstraperitonealni ili retroperitonealni položaj (na primjer, bubrezi, donja trećina rektuma, itd.).

Parietalni peritoneum oblaže zidove trbušne šupljine. U tom slučaju potrebno je definirati trbušnu šupljinu.

TRBUŠNA ŠUPLJINA je prostor tijela smješten ispod dijafragme i ispunjen unutrašnjim organima, uglavnom probavnim i genitourinarnim sistemom.

Trbušna šupljina ima zidove:

gornja je dijafragma

donje - karlične dijafragme

stražnji - kičmeni stub i stražnji trbušni zid.

anterolateralni - to su trbušni mišići: rektus, vanjski i unutrašnji kosi i poprečni.

Parietalni sloj oblaže ove zidove trbušne šupljine, a visceralni sloj pokriva unutrašnje organe koji se nalaze u njemu, a između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma formira se uski jaz - PERITONEALNA ŠUPLJINA.

Dakle, da sumiramo ono što je rečeno, treba napomenuti da osoba ima nekoliko odvojenih seroznih šupljina, uključujući peritonealnu šupljinu, obloženu seroznim membranama.

Govoreći o seroznim membranama, ne možemo a da se ne dotaknemo njihovog funkcionalnog značaja.

Funkcionalni značaj peritoneuma

1. Serozne membrane smanjuju trenje unutrašnjih organa jedni o druge, jer luče tečnost koja podmazuje dodirne površine.

2. Serozna membrana ima funkciju transudiranja i izlučivanja. Peritoneum luči i do 70 litara tečnosti dnevno, a svu tu tečnost tokom dana apsorbuje sam peritoneum. Različiti dijelovi peritoneuma mogu obavljati jednu od gore navedenih funkcija. Dakle, dijafragmatični peritoneum ima pretežno apsorpcionu funkciju, serozni omotač tankog crijeva ima transudativnu sposobnost, neutralna područja uključuju serozni pokrov anterolateralnog zida trbušne šupljine i serozni omotač želuca.

3. Serozne membrane karakteriše zaštitna funkcija, jer one su jedinstvene barijere u tijelu: serozno-hemolimfatička barijera (na primjer, peritoneum, pleura, perikard), serozno-hemolimfatička barijera (na primjer, veći omentum). Veliki broj fagocita je lokaliziran u seroznim membranama.

4 Peritoneum ima velike regenerativne sposobnosti: oštećeno područje serozne membrane prvo je prekriveno tankim slojem fibrina, a zatim istovremeno cijelo oštećeno područje mezotelom.

5. Pod uticajem spoljašnjih iritacija menjaju se ne samo funkcije, već i morfologija seroznog omotača: pojavljuju se adhezije – tj. serozne membrane karakteriziraju sposobnosti razgraničenja; ali u isto vrijeme, adhezije mogu dovesti do brojnih patoloških stanja koja zahtijevaju ponovljene hirurške intervencije. I, unatoč visokom stupnju razvoja kirurške tehnologije, intraperitonealne adhezije su česte komplikacije, zbog čega smo ovu bolest izdvojili kao zasebnu nozološku jedinicu - adhezivnu bolest.

6. Serozne membrane su osnova u kojoj leže vaskularni krevet, limfni sudovi i ogroman broj nervnih elemenata.

Dakle, serozna membrana je snažno receptorsko polje: maksimalna koncentracija nervnih elemenata, a posebno receptora, po jedinici površine serozne membrane naziva se REFLEKSOGENA ZONA. Ove zone uključuju pupčanu regiju, ileocekalni ugao sa vermiformnim apendiksom.

7. Ukupna površina peritoneuma je oko 2 kvadratna metra. metara i jednaka je površini kože.

8. Peritoneum obavlja funkciju fiksacije (pričvršćuje organe i fiksira ih, vraća ih u prvobitni položaj nakon pomjeranja).

To. serozne membrane obavljaju nekoliko funkcija:

zaštitni,

trofičan,

fiksacija,

razgraničenje itd.