Subfrenični apsces. Subfrenični apsces: simptomi teške sekundarne bolesti. Simptomi interintestinalnih apscesa

Subfrenični apsces je apsces koji se formira u subfreničnom prostoru, koji se nalazi u gornjoj trbušnoj šupljini, desno - između donje površine dijafragme i gornje površine jetre, a lijevo - između donje površine dijafragme, želuca i slezene.

U suštini, subfrenični apsces je jedan od tipova ograničenog ili encistiranog peritonitisa, odnosno sekundarno oboljenje koje otežava tok primarne bolesti, najčešće locirane u trbušnoj šupljini. U većini slučajeva se uočavaju desnostrani subfrenični apscesi.

Uzroci subfreničnog apscesa. Uzrok ovih apscesa je širenje gnojno-infektivnog procesa u subdijafragmatični prostor iz susjednih organa: želuca (sa perforiranim ulkusom), vermiformnog slijepog crijeva (sa upalom slijepog crijeva), jetre (sa apscesom), žučnih puteva. (kod holecistitisa), slezena (sa apscesima), sa gnojnim pleuritisom, nekim prodornim ranama trbušne šupljine ili operacijama na njenim organima.

Širenje gnojnog procesa događa se ili direktno kroz tok gnoja iz primarnog žarišta, ili kroz limfogeni put. Treba imati na umu da je jedan od najčešćih uzroka pojave subdijafragmatičnog apscesa akutni apendicitis, a u tim slučajevima subdijafragmatični apsces se obično javlja 2-3 sedmice nakon pojave apendicitisa. Kada se u subfreničnom prostoru razvije apsces, gnoj postepeno gura dijafragmu prema gore, a jetru prema dolje.

Znakovi i simptomi subfreničnog apscesa: bol i osjećaj pritiska u desnoj (ili lijevoj) polovini gornje abdomena ili donjeg dijela grudnog koša, često štucanje, visoka temperatura sa velikim oscilacijama, drhtavica i znojenje, ponekad opšte teško stanje, leukocitoza. Međutim, u mnogim slučajevima početak formiranja apscesa i njegov tok mogu biti manje akutni i sa manje uočljivim znakovima.

Kod velikih subfreničnih apscesa uočava se otežano disanje, zaglađivanje interkostalnih prostora i zaostajanje zahvaćene strane pri disanju, te pomak jetre prema dolje. Prilikom tapkanja u donjem dijelu grudnog koša otkriva se tupost, a pri slušanju - oslabljeno ili bronhijalno disanje, ponekad šum pleuralnog trenja. Nema vokalnog drhtanja u zoni tuposti.

Ako se u šupljini apscesa nalazi plin, pri tapkanju se čuje bubanj. Kada postoji pritisak na donja rebra, na interkostalne prostore ili na rub jetre, može se otkriti bol. Tečnost se takođe može pojaviti u pleuralnoj šupljini. Ako se apsces nalazi blizu peritoneuma, mogu se javiti znaci iritacije: mučnina, povraćanje, nadimanje i lagana napetost u trbušnom zidu. Rendgenski pregled pacijenta može dati vrijedne podatke za dijagnozu.

Subfrenični apsces je teško prepoznati i treba ga razlikovati od gnojnog pleuritisa i apscesa pluća. Kad god se nakon operacije, na primjer kod perforiranog čira na želucu, upala slijepog crijeva, kolecistitisa, ili kada dođe do oštećenja desnog hipohondrija, visoke trajne temperature, leukocitoze i sl., treba razmišljati o mogućnosti subdijafragmatičnog apscesa.

Komplikacije subfreničnog apscesa: otvaranje apscesa u trbušnu šupljinu sa nastankom općeg gnojnog peritonitisa ili otvaranje kroz dijafragmu u pleuralnu šupljinu s razvojem gnojnog pleuritisa; ponekad dolazi do otvora apscesa u plućima sa njegovim pražnjenjem kroz bronh. Moguć je i razvoj sepse.

Hitna pomoć subfreničnog apscesa. Pri najmanjoj sumnji na subfrenični apsces, pacijent mora biti odmah hospitalizovan na hirurškom odeljenju bolnice. Transport u ležećem položaju.

Strana 40 od ​​67

Značajan broj grešaka se javlja prilikom prepoznavanja komplikacija kao što su subfrenični ili subhepatični apsces. Subfrenični apsces je bolest nejasnog porekla, koja se teško dijagnostikuje, složenog toka i teškog ishoda (V. M. Belogorodsky, 1964).
Ako je postoperativni tok perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutnog holecistitisa, akutnog upala slijepog crijeva i pankreatitisa nepovoljan, potrebno je razmišljati o mogućnosti nastanka subfreničnih apscesa. Prema 15 autora, kod 3379 pacijenata, nakon šivanja perforiranog otvora čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, u 1,9% slučajeva uočeni su subdijafragmatični apscesi (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) citira materijale zaposlenih u Institutu. N.V. Sklifosovsky: od 1226 pacijenata s perforiranim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog crijeva, 21 (1,7%) je imalo komplikaciju - subfrenični apsces.
Prema V.M. Belogorodskom (1964), čir na želucu kao uzrok subfreničnog apscesa javlja se u 24,7% slučajeva, upala slijepog crijeva u 20%, bolest žučne kese u 14,3% slučajeva.
Oko 85% subfreničnih apscesa bilo je intraabdominalnog porijekla. Približno 2/3 pacijenata je podvrgnuto operaciji u trbušnoj šupljini. Kod 10% pacijenata nije pronađen razlog za apsces (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Na početku razvoja ove komplikacije klinička slika je slaba i dijagnoza je otežana. Bolest se razvija akutno ili sporo, simptomi subfreničnog apscesa nisu jasno izraženi i mogu biti karakteristični za apsces jetre ili eksudativni pleuritis, što je zapravo „simpatički pleuritis“. Simptomatologija subfreničnog apscesa varira ovisno o njegovoj lokaciji: prednji, stražnji ili u gornjem dijelu subfreničnog prostora. Ponekad postoji i subhepatični apsces, koji se nalazi između jetre i želuca. Subhepatični apscesi mogu biti nezavisni ili kombinovani sa subfreničnim ili drugim apscesima trbušne duplje. Klinička slika subhepatičnih apscesa je zamućenija od subdijafragmalnih. To se objašnjava činjenicom da se na vrhu nalazi veliki organ - jetra, koja, prekrivajući apsces, ne uzrokuje fizičke promjene u plućima, stoga se položaj i funkcija dijafragme ne mijenja i nema “ simpatički pleuritis”. Veoma je teško radiografski odrediti prisustvo nivoa tečnosti i mehurića gasa ispod jetre.
Glavne pritužbe pacijenata: bol u gornjem dijelu trbuha, visoka povremena temperatura sa zimicama, velika količina znoja, leukocitoza sa pomakom krvne slike leukocita ulijevo. Često se može otkriti ikterus bjeloočnice, a ponekad i žutica kože. U vezi sa ovom kliničkom slikom postavlja se dijagnoza „apsces jetre ili subdijafragmatični, ali ne subhepatičan“.
Subfrenični apscesi se javljaju kod pacijenata svih uzrasta. Intraperitonealni apscesi su češći, a ekstraperitonealni apscesi su rjeđi. Subdijafragmatični apscesi se po pravilu javljaju sekundarno, češće se opažaju desno (58%), rjeđe lijevo (37%) i rijetko su bilateralni (5%). Veličina apscesa može biti različita: od veličine lješnjaka do veličine šupljine zapremine 4-5 litara, koja može sadržavati gnoj s raznolikom mikroflorom (streptokoki, stafilokoki i drugi mikrobi). E. coli daje gnoju fekalni miris. Gnoj može perforirati dijafragmu i prodrijeti u pluća, bronhije, pleuralnu i trbušnu šupljinu, perikard ili lumen crijeva.
Da bi se izbjegle greške, kasna dijagnoza ili neuspjeh u prepoznavanju subdijafragmatičnog apscesa, moraju se uzeti u obzir sljedeći simptomi: loše zdravlje ili pogoršanje općeg stanja pacijenta u postoperativnom periodu, porast temperature na 39-40° s zimicama i obilno znojenje. Temperatura pada ujutru i raste uveče. U krvi se u pravilu nalazi povećan broj leukocita s pomakom formule leukocita ulijevo, a ROE se ubrzava. Osjećaj pritiska, težine, punoće i bola primjećuje se u subkostalnoj regiji ili u gornjem vanjskom kvadrantu abdomena ili epigastrične regije. Ovi bolovi mogu zračiti u leđa ili donji dio leđa, kao i prema gore u supraklavikularnu i skapularnu regiju, a mogu se intenzivirati kada se pacijent kreće. Pacijent osjeća mučninu, povraćanje, štucanje i nadimanje.
Bol je lokalizovan u interkostalnim prostorima, posebno pri udisanju. Prilikom pritiska na IX, X, XI rebra na zahvaćenoj strani, primjećuje se jak bol (M. M. Kryukov, 1901). Kada pacijent diše, zahvaćena strana grudnog koša zaostaje, a na istoj strani u dnu pluća može doći do oslabljenog disanja; Kod nekih pacijenata čuje se šum trenja pleure i detektira pojačano drhtanje glasa. Postoji nedostatak daha i suhi kašalj, kada je u proces uključena pleura, tahikardija i izraženi simptomi intoksikacije. Pri perkusiji se gornja granica jetre podiže i iznad nje se otkriva timpanitis (zbog plućnog tkiva).
Prilikom udisaja ponekad se opaža povlačenje epigastrične regije, a pri izdisaju se uočava izbočenje (Duchenneov simptom). Kod značajno izraženih simptoma pacijentovi interkostalni prostori se izglađuju ili ispupčuju, ili se može pojaviti izbočina u lumbalnoj ili epigastričnoj regiji. Fluoroskopija otkriva visoko stajanje, ograničeno kretanje ili nepokretnost dijafragme i nisku lokaciju jetre. Može se otkriti izliv u pleuralnoj šupljini na zahvaćenoj strani. Ispod dijafragme se kod 25-30% pacijenata nalazi horizontalni nivo tečnosti, a iznad njega mehur gasa, što se smatra karakterističnim za abscessus subphrenicus. Pouzdan znak subdijafragmatičnog apscesa je primanje gnoja tokom punkcije apscesa.
Pacijent A., 28 godina, primljen je sa tipičnom kliničkom slikom subfreničnog apscesa desno. U operacionoj sali je punktiran apsces i dobijen je gnoj. Dali su mi anesteziju. Disanje je iznenada prestalo i disanje se nije moglo obnoviti. Smrt na operacionom stolu.
Na obdukciji: gnojni ehinokok jetre; nije pronađen subfrenični apsces.
Dijagnostička punkcija subdijafragmatičnog prostora nije laka manipulacija i treba je izvesti u lokalnoj anesteziji na mjestu najveće protruzije, tuposti i bola nakon analize fluoroskopskih podataka. Obično se za punkciju odabiru II, III i IX interkostalni prostor duž aksilarnih linija. Ako igla prodre samo u mjehur plina apscesa, pojavljuje se fekalni miris zbog prisustva E. coli u njemu. Ponekad morate napraviti mnogo punkcija (do 20, prema V.F. Voino-Yasenetsky, 1946) prije nego što nađete gnoj, ponekad ga ne dobijete, a na obdukciji se otkrije apsces. Kod jednog od posmatranih pacijenata apsces je nađen tek nakon 12 punkcija, a kod drugog pacijenta nije pronađen ni nakon 13 punkcija. Bolesnik je nastavio da ima groznicu, izgubio je na težini, simptomi se nisu pojačali, a radiološki nije uočen horizontalni nivo ili mehur gasa ispod dijafragme. Nije bilo bolova prilikom pritiska na rebra, a nije bilo ni izbočenja međurebarnih prostora. Prilikom dijagnostičkih punkcija nikada nije dobijen gnoj.
Pacijent je preminuo, a na obdukciji je otkriven mali subdijafragmatični apsces koji je probio trbušnu šupljinu.
Punkcija se mora obaviti na operacionom stolu kako bi se nakon dobijanja gnoja pacijent odmah mogao operisati bez vađenja igle, kako bi se izbjegla infekcija zdravog tkiva, infekcija pleure, peritoneuma i radi jednostavnijeg pristupa apsces. U slučaju „kontroverzne“ dijagnoze, B. A. Petrov preporučuje izvođenje ekstrapleuralnog ili ekstraperitonealnog otvaranja mjesta sumnje na apsces.
Smrtnost, prema starim statistikama (Maydl, Lang i Peritz), bez hirurške intervencije dostiže 85-100%. Operacija značajno smanjuje smrtnost. Prije upotrebe antibiotika, smrtni slučajevi pacijenata od subfreničnih apscesa zabilježeni su u 20% slučajeva.
Učestalost ove bolesti je niska. Postoje pojedinačni izvještaji o uspješnom liječenju subdijafragmalnih apscesa aspiracijom gnoja praćenom uvođenjem antibiotika u šupljinu (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957, itd.). Prema A. A. Gerasimenko, izlječenje je došlo kod jednog pacijenta nakon 10 punkcija, kod 2 - nakon 7, kod jednog - nakon 6, kod 2 - nakon 4, kod jednog - nakon 2 punkcije; za bilateralni subfrenični apsces bile su potrebne 22 punkcije tokom 90 dana. Nakon aspiracije gnoja, u apscesnu šupljinu je ubrizgano 200.000-600.000 jedinica penicilina, rijetko 800.000 jedinica penicilina i 250.000 jedinica streptomicina. V. M. Belgorodsky je koristio sulfonamide i penicilin kod 27 pacijenata, od kojih se 13 osoba oporavilo. Autor govori o mogućnosti liječenja infiltracije i početnih oblika subfreničnih apscesa antibioticima.

Rice. 14. Stražnji ekstraperitonealni pristup apscesu (prema U. A. Oshneru i Gravesu):
a - jetra, b - apsces, c - pleura, d - dijafragma, e - peritoneum.

Trenutno se ne može potcijeniti pojava oblika mikroorganizama otpornih na penicilin. Liječenje antibioticima treba primijeniti nakon laboratorijskog određivanja osjetljivosti patogena na antibiotike. Tamo gdje je nastala piogena kapsula apscesa, metoda punkcije za liječenje apscesa neće biti učinkovita i potrebno je kirurško liječenje.

Rice. 13. Incizija dijafragme i izlaganje kapsule apscesa prema A.V. Melnikovu:

a - pleuralni sinus, b - secirana dijafragma, c - krajevi izrezanog rebra, d - kapsula apscesa (prema V. M. Belogorodskom).

Pacijent se postavlja u polusjedeći položaj na zdravoj strani, a IX-X rebra se reseciraju bočno (između stražnje i srednje aksilarne linije) ili posteriorno (unutrašnje od stražnje aksilarne linije). Apsces se otvara nakon šivanja parijetalne pleure na dijafragmu preklapajućim šavom. Ketgut ili svila se koristi kao materijal za šavove. Njegova debljina treba da bude takva da
pri savijanju konca na pola nije bio deblji od igle, inače bi pri šivanju konac oštetio pleuru. Nakon šivanja pleure, dijafragma se incizira u ušivenom području i apsces se drenira.
Ovaj pristup je opasan u pogledu infekcije pleuralne šupljine. Infekcija pleuralne šupljine tokom punkcije ili tokom operacije kod ovih oslabljenih pacijenata često je za njih “fatalna”. Stoga je, ovisno o lokaciji apscesa - prednji ili stražnji - bolje koristiti ekstrapleuralno-ekstraperitonealni rez. Ako se apsces nalazi sprijeda, tada se rez vrši duž IX ili X rebra ispred od hrskavice do srednje aksilarne linije (slika 13), ako pozadi, onda duž XI-XII rebara od dugi mišići leđa do srednje aksilarne linije (slika 14) sa resekcijom rebra. Pleura se tupo ljušti prema gore, ogoli se dijafragma koja se secira, peritoneum se oljušti do apscesa i drenira. Ako se apsces nalazi ispred, ne možete mu prići odostraga i obrnuto. U postoperativnom periodu pacijent, pod kontrolom rendgenskog ekrana, može podesiti položaj gumene drenaže u šupljini u skladu sa prisustvom tečnosti ispod dijafragme.
Kod nekih pacijenata je dozvoljen intraperitonealni pristup subfreničnom apscesu; nalazi u trbušnoj šupljini. Ako postoji postoperativno gnojenje u rani, potonja se otvara. Nakon otkrivanja apscesa, otvara se, nakon uvođenja tampona koji izoluju apsces iz slobodne trbušne šupljine, a zatim izazivaju stvaranje adhezija koje izoluju mjesto operacije bivšeg apscesa.
Nakon operacije, principi liječenja subdijafragmalnih ulkusa sastoje se od niza mjera o kojima smo ukratko govorili u dijelu o peritonitisu.

Simptomi subfreničnog apscesa su složeni. Kombinira opće pojave, lokalne simptome i simptome osnovne bolesti. U današnje vrijeme najčešće je subdijafragmatični apsces komplikacija nakon operacije. Dakle, njegovi se simptomi preklapaju s pojavama postoperativnog perioda, pa čak i dugotrajnog u ovom slučaju. Liječenje antibioticima uvelike zamagljuje kliničku sliku. Shodno tome, ne mogu se očekivati ​​burne manifestacije klasičnih simptoma - drhtavica, visoka temperatura, visoka leukocitoza itd. Ali, i pored toga što simptomi nisu jako izraženi, opšte stanje je i dalje ozbiljno, puls je ubrzan, a tahipneja je evidentna. . Očekivano postoperativno rješavanje abdominalnog statusa je odgođeno. Trbuh je nategnut, crijeva paretična, palpacijski bol se uočava u hipohondrijumu, a ponekad i u epigastričnom dijelu, gdje trbušni zid može biti stabilan. Koža u oblastima projekcije subfreničnog apscesa je često mekana. Ova područja su bolna pri perkusiranju.

Interkostalni prostori su zaglađeni. Disanje na odgovarajućoj strani grudnog koša je blago iza. Jedan od ranih simptoma je uporno povraćanje. Treći kompleks simptoma je klinička slika bolesti čija je komplikacija subdijafragmatični apsces.Podaci iz laboratorijskih pretraga pokazatelj su ne samo prisustva subdijafragmatičnog apscesa, već i osnovne bolesti. Obično postoji visoka leukocitoza, pomak ulijevo, limfopenija, ubrzana ROE, hipoproteinemija i jako skraćena Veltmanova traka.

Klinička slika je često komplicirana popratnim pleuralnim izljevom.

Tretman.

Kada se postavi dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa, potonji se mora širom otvoriti i drenirati. Ne možete odlagati otvaranje apscesa, jer može probiti trbušnu šupljinu i uzrokovati peritonitis. Osim toga, produženo prisustvo apscesa uzrokuje intoksikaciju tijela sa svim negativnim posljedicama.

Apsces treba otvoriti ekstraperitonealno i ekstrapleuralno, ako je moguće, kako bi se spriječila pojava peritonitisa ili empijema pleure, koji predstavljaju veliku opasnost za život pacijenta.

Za otvaranje subdijafragmatičnog apscesa koristi se pristup ovisno o lokaciji apscesa.

Desnostrani suprahepatični posterosuperiorni apsces otvara se stražnjim pristupom (ali sa Melnikovom).

Pacijent se postavlja na lijevu stranu sa podupiračem ispod donjeg dijela leđa. U endotrahealnoj anesteziji (opasnost od desnostranog pneumotoraksa) pravi se rez dužine do 10 cm duž XII rebra i resecira se uz očuvanje periosta. U nivou spinoznog nastavka 1. lumbalnog pršljena, ležište desnog XII rebra je ukršteno bočno. Desno od rebra su vlakna interkostalnog mišića, lijevo su donji stražnji nazubljeni mišić. Ispod njih je dio dijafragme, koji je ukršten duž linije reza. Nakon toga, bubrežna fascija je vidljiva u donjem uglu rane, a jetra se nalazi ispod nje u gornjem uglu rane

Pažljivim pomjeranjem kažiprsta prema gore iza bubrega i jetre, stražnji parijetalni peritoneum se odvaja od unutrašnje površine dijafragme i, kada se palpira, apsces se punktira i zatim otvara. U ranu se ubacuje pinceta, rupa se širi čeljustima i uklanja se sadržaj apscesa.

U šupljinu apscesa se ubacuju gumeni dreni, rana se slojevito šije dok se dren ne ukloni.

Ako se apsces nalazi anteriorno, između dijafragme i jetre, koristi se prednji pristup za njegovo otvaranje. Pacijent se također postavlja na lijevu stranu sa podupiračem ispod donjeg dijela leđa. Rez dužine do 10 cm pravi se 1,5 cm ispod obalnog luka i paralelno s njim desno do peritoneuma. Peritoneum iznad jetre pažljivo se odvoji tupperom od dijafragme do apscesa. Kada ga napipate prstom, apsces se probuši i kada se dobije gnoj otvara se. Sadržaj se odstranjuje sukcijom, šupljina se ispere antiseptikom, drenira gazom i gumenim drenažnim cijevima, rana se šije slojevito dok ne dođe do drenaže.

U postoperativnom periodu koriste se antibiotici, najprije širokog spektra djelovanja, a zatim uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore. Provesti intenzivnu detoksikaciju i restorativnu terapiju

Subfrenični apsces

Subdijafragmatični apsces (abscessus subdiaphragmaticus; sinonimi: subdijafragmatični apsces, infradijafragmatični apsces) je intraabdominalni apsces koji se nalazi u subdijafragmatičnom prostoru.

Gnoj sa subdijafragmatičnim apscesom lokaliziran je u prirodnim džepovima peritoneuma, koji se nazivaju subdijafragmatični prostor, koji se nalazi u gornjem katu trbušne šupljine i ograničen je odozgo, odostraga dijafragmom, sprijeda i sa strane - dijafragmu i prednji trbušni zid, odozdo - gornju i stražnju površinu jetre i njene potporne površine.ligamenti.

U subdijafragmatičnom prostoru razlikuju se intraperitonealni i retroperitonealni dijelovi. Intraperitonealni dio je podijeljen na desni i lijevi dio falciformnim ligamentom jetre i kičme. U desnom dijelu razlikuju se anterosuperiorna i posterosuperiorna regija. Prednje-gornja regija ograničena je medijalno falciformnim ligamentom jetre, iza gornjim slojem koronarnog ligamenta, gore dijafragmom, dolje dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, sprijeda obalnim dijelom dijafragme i prednjeg trbušnog zida. Zadnje superiorno područje je ograničeno sprijeda stražnjom površinom jetre, pozadi parijetalnim peritoneumom koji pokriva stražnji trbušni zid, a iznad donjim slojem koronarnih i desnih trokutnih ligamenata jetre (slika 1). Oba gornja područja komuniciraju sa subhepatičnim prostorom i trbušnom šupljinom. Lijevostrani subfrenični prostor ima oblik proreza i nalazi se između lijeve kupole gornje dijafragme i lijevog režnja jetre lijevo od falciformnog ligamenta jetre, slezene i njenih ligamenata i prednjeg vanjskog površine želuca.

Retroperitonealni dio subdijafragmatičnog prostora ima oblik dijamanta i omeđen je odozgo i odozdo listovima koronarnih i trokutnih ligamenata jetre, sprijeda stražnjom površinom ekstraperitonealnog dijela lijevog i desnog režnja jetre, iza stražnje površine dijafragme, stražnjeg trbušnog zida i prelazi u retroperitonealno tkivo.

Najčešće se subfrenični apsces javlja u intraperitonealnom dijelu subfreničnog prostora.

Etiologija je prilično raznolika i uzrokovana je infekcijom koja ulazi u subfrenični prostor iz lokalnih i udaljenih žarišta.

Najčešći uzroci subfreničnog apscesa: 1) direktno (kontaktno) širenje infekcije iz susjednih područja: a) sa perforiranim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog crijeva, destruktivnim apendicitisom, gnojnim holecistitisom i apscesom jetre, b) sa ograničenim i difuznim peritonitisom različitog porijekla, c) sa postoperativnim komplikacijama nakon raznih operacija na trbušnim organima, d) sa gnojnim hematomom zbog zatvorenog i otvorenog oštećenja parenhimskih organa, e) sa gnojnim oboljenjima pluća i pleure, f) sa upalom retroperitoneuma tkiva kao rezultat gnojnog paranefritisa, karbunkula bubrega, parakolitisa, destruktivnog pankreatitisa i drugih; 2) limfogeno širenje infekcije iz trbušnih organa i retroperitonealnog tkiva; 3) hematogeno širenje infekcije iz različitih gnojnih žarišta kroz krvne sudove tokom furunkuloze, osteomijelitisa, tonzilitisa i drugih; 4) često se subfrenični apsces javlja kod torakoabdominalnih rana, posebno prostrelnih rana.

Mikrobna flora subfreničnog apscesa je raznolika.

Prodiranje infekcije u subdijafragmatični prostor je olakšano negativnim pritiskom u njemu, koji je rezultat respiratornog izleta dijafragme.

Kliničku sliku karakteriše značajan polimorfizam. To je zbog različite lokalizacije apscesa, njihove veličine, prisustva ili odsustva plinova u njima, a često je posljedica simptoma bolesti ili komplikacije uz koju je nastao subdijafragmatični apsces. Simptomi se brišu, a tok se često atipično. U 90-95% slučajeva subfrenični apsces se nalazi intraperitonealno, a desna lokalizacija se primećuje, prema Wolfu (W. Wolf, 1975), u 70,1%, levostrana - 26,5%, a bilateralno - u 3,4 % slučajeva.

Dijagnostika

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa je teška. Najvažnije je razmišljati o mogućnosti takve komplikacije. A subdijafragmatični apsces treba uvijek imati u vidu kada nakon akutnog upalnog procesa u abdomenu iu postoperativnom periodu nakon abdominalne operacije dođe do usporavanja oporavka općeg stanja, kada je neobjašnjivo zašto dolazi do pojave intoksikacije, kada je septička javlja se temperatura i bol ili osjećaj težine u subdijafragmatičnom području. Ovi simptomi ukazuju na prisustvo subfreničnog apscesa. Nisu patognostične. rendgenski podaci su također indirektni znakovi. Postoji visok položaj dijafragme i ograničenje njenog kretanja, a ako u apscesu ima plinova, postoji vodeno-zračna sjena. Reaktivni eksudat se obično nalazi u pleuralnom sinusu. Za manje apscese neophodan je tomografski pregled.

Dokaz ispravnosti dijagnoze može biti samo evakuacija gnoja iz subfreničnog prostora putem dijagnostičke punkcije. Dozvoljeno je samo ako ste spremni za hitnu operaciju. Izvođenje punkcije s evakuacijom gnoja i internom primjenom antibiotika, kao samostalne terapijske metode, povezano je s opasnostima i nepouzdanošću terapijskog rezultata.

Komplikacije subdijafragmalnih apscesa najčešće su usmjerene na grudnu šupljinu (empiem pleure, pneumonija, apscesna pneumonija, bronhijalna fistula, probijanje gnoja u pleuru, u perikard) i rjeđe u trbušnu šupljinu (probijanje gnoja slobodne trbušne šupljine, uzrokujući peritonitis itd.).

U diferencijalnoj dijagnozi treba imati na umu: empiem pleure, upalu pluća, apsces jetre, paranefritis i tipične apscese u epigastričnoj regiji.

Subdijafragmatični apsces je obično akutna bolest, ali treba imati na umu da se može javiti i kronično.

Definicija

Subfrenični apsces je svaki apsces koji se nalazi u pankreasu između dijafragme i debelog crijeva.

Subfrenični prostor je dio gornjeg abdomena, omeđen odozgo, iza i bočno dijafragmom, odozdo jetrom i slezenom, fleksurom slezene debelog crijeva, a sprijeda prednjim trbušnim zidom.

Kičma i lig. falciforme dijele subfrenični prostor na dvije polovine (desnu i lijevu). Postoje intraperitonealni i ekstraperitonealni subfrenični prostori.

Klinika i dijagnoza.

Subfrenični apsces je uvek praćen teškim kliničkim tokom. Tjelesna temperatura raste na 38 - 39° i praćena je zimicama, simptomi intoksikacije se povećavaju, opće stanje se pogoršava, leukocitoza se povećava s pomakom formule ulijevo. U ovom slučaju, bol se često opaža u donjim dijelovima grudnog koša, često zrače u desnu lopaticu i rame; pritisak na 9. - 11. rebra uzrokuje intenzivan bol.

Fluoroskopija otkriva ograničenu pokretljivost dijafragme, ponekad i njenu visoku poziciju. Često se u pleuralnoj šupljini otkriva izljev, što se može pogrešno protumačiti kao pleuritis. Često apsces sadrži nešto plina, što se može otkriti rendgenskim pregledom (kao rezultat zrcalne refleksije)

Simptomi subfreničnog apscesa

Klinička slika ima tipične znakove opće intoksikacije: porast temperature do kritičnih vrijednosti (39,0-40,0 stupnjeva), slabost, zimica, malaksalost, pojačano znojenje, smanjen apetit ili nedostatak istog, mučnina, rijetko povraćanje.

Upečatljiv simptom patologije je mučna, bolna bol u lijevom ili desnom hipohondrijumu, koja zrači u ramena ili subskapularnu regiju. Kada se pritisne, bol se pojačava i primjećuje se napetost mišića.

Otežano je disanje, otežano je udahnuti ili izdahnuti, bolesnika može mučiti česti iscrpljujući kašalj i otežano disanje. Karakterističan je polusjedeći prisilni položaj, pacijent se boji kretati, jer i najmanji pokreti pojačavaju simptome.

Atipični znaci uključuju štucanje, žgaravicu i loš zadah.

Značajke izvođenja operacija za interintestinalne apscese

1. Preporučljivo je proširiti rez prednjeg trbušnog zida.
2. Adhezije između petlji tankog crijeva moraju se razdvojiti samo akutnim putem, pri čemu se apscesi prazne. Potreban je detaljan pregled zidova šupljine apscesa, tj. određivanje stepena destruktivnih promjena u crijevnom zidu i njegovom mezenteriju.
3. Mali defekti u seroznom i mišićnom sloju crijeva eliminiraju se nanošenjem aproksimirajućih serozno-seroznih ili serozno-mišićnih šavova u poprečnom smjeru Vicryl-om br. 000 na atraumatskoj intestinalnoj igli. U prisustvu opsežnog defekta ili potpunog uništenja crijevne stijenke, uključujući i sluznicu, indicirana je resekcija crijeva unutar zdravih područja sa anastomozom bočno ili kraj na stranu.
4. Kako bi se spriječila crijevna opstrukcija, poboljšali uvjeti za evakuaciju i reparaciju, kao i u slučaju ekstenzivnih priraslica između petlji tankog crijeva, na kraju operacije treba izvršiti transnazalnu intubaciju tankog crijeva sondom. U slučaju resekcije crijeva, ova procedura sa sondom koja prolazi kroz područje anastomoze je obavezna.
5. Pored transvaginalnih, transabdominalno se kroz kontra-otvore u mezogastričnim područjima uvode dodatni dreni promjera 8 mm za izvođenje APD-a.
6. Za regulaciju motoričke funkcije crijeva u postoperativnom periodu koristi se dugotrajna epiduralna anestezija.

Prva pomoć i liječenje

Prva pomoć se sastoji u tome da pacijent bude u ležećem položaju i potpunom mirovanju. Ne treba davati ni lijekove protiv bolova ni antispazmodike, jer će to uzrokovati dalje poteškoće u dijagnosticiranju bolesti. Zabranjeno je postavljanje toplih jastučića za grijanje, oni intenziviraju piogene procese.

Liječenje se odvija isključivo u stacionarnim uvjetima. Prije svega, potrebno je očistiti zahvaćeno područje. Oni to rade na dva načina:

1. Radikalno, odnosno otvara se trbušna šupljina, uklanja se kapsula sa njenim sadržajem, sve se tretira antiseptičkim rastvorima, postavlja se drenaža, a rana se šije.
2. Ubodom - tankom iglom, ultrazvukom se dolazi do traženog područja, ispumpava se gnoj, a istovremeno se ubrizgavaju antiseptici i antibiotici. To je minimalno invazivna operacija.

Zatim se propisuje konzervativna terapija. Dva antibiotika ili sintetički antibakterijski agens po izboru iz grupe penicilina, cefalosporina, makrolida, sulfonamida, fluorokinolona se propisuju i koriste pet do sedam dana

Za ublažavanje bolova i znakova upale važno je koristiti antipiretike, analgetike, antispazmodike, steroidne i nesteroidne protuupalne lijekove. Za poboljšanje metabolizma i jačanje imuniteta - vitamini B, askorbinska kiselina, retinol, intravenska primjena soli magnezija, kalijuma, kalcijuma, natrijuma, rastvora glukoze.

Komplikacije

Gnoj može otopiti piogenu kapsulu, dijafragmu i prodrijeti u pleuralnu šupljinu. Postoji mogućnost razvoja pleuritisa, plućnog empijema i piotoraksa.

Kako se upalni proces širi, zahvaćena je perikardijalna vreća, a stanje se pogoršava perikarditisom.

Dolaskom u crijeva, probava i apsorpcija hranjivih tvari se poremete, nastaju enteritis i enterokolitis.

Ako su dijagnoza i liječenje netačni, dolazi do peritonitisa, a kada infekcija prodre u krv, dolazi do sindroma sistemskog upalnog odgovora (sepse) i toksičnog šoka. Rezultat može biti smrt pacijenta.

1. Put do besmrtnosti
2. Besmrtnost i religija

• Besmrtnost u starom Egiptu
• Besmrtnost u staroj Grčkoj
• Besmrtnost u hinduizmu
• Besmrtnost u budizmu
• Besmrtnost u judaizmu
• Besmrtnost u hrišćanstvu
• Besmrtnost u islamu
• Besmrtnost u zoroastrizmu
• Besmrtnost u šintoizmu
• Besmrtnost u taoizmu
• Zaključak o besmrtnosti u religijama

Filozofija besmrtnosti

• Besmrtnost
• Transhumanizam

Besmrtnost i nauka

Istorija suspendovane animacije

• Anabioza u prirodi
• dijapauza
• Utrnulost
• Hibernacija
• Anabioza, različite faze
• Ljudska suspendovana animacija

• Filozofija smrti
• Tanatologija

Cortex

• Anatomija kore velikog mozga
• Fiziologija kore velikog mozga

Besmrtnost i suspendovana animacija

Anabioza, medicina i biologija

• Dehidracija
• Veštačka hipotermija
• Ksenon klatrati
• Clathrate suspendirana animacija

Anabioza i ekonomija

• Cijena suspendirane animacije

suspendovana animacija i zakon

suspendovana animacija na Antarktiku

Tehnička podrška za suspendovanu animaciju

Besmrtnost i vjera

Ordo Deus biblioteka

• Naslovni katalog
• Autorski katalog
• Katalog bolesti
• Sistematski katalog
• Opšti terminološki rečnik
• Rječnik prirodnih i tehničkih pojmova
• Rečnik medicinskih termina
• Kratke informacije o navedenim autorima
• Recepti za eliksire besmrtnosti
• Odabrani aforizmi
• Spisak referenci i drugih izvora informacija

Kontakt stranica Ordo Deus

Liječenje subfreničnog apscesa

Konzervativno liječenje antibioticima provodi se samo u početnim fazama bolesti. Glavna metoda liječenja je kirurško otvaranje i drenaža apscesa. Operacija subfreničnog apscesa izvodi se transtorakalnim ili transabdominalnim pristupom, što omogućava adekvatne uslove za drenažu. Glavni rez je ponekad dopunjen kontra-otvorom. Subfrenični apsces se polako prazni i pregleda se njegova šupljina. Kompleksno liječenje subfreničnog apscesa uključuje antibakterijsku, detoksikacijsku, simptomatsku i restorativnu terapiju.

Esencijalne droge

Postoje kontraindikacije. Potrebna je konsultacija specijaliste.

• Amoksiklav (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: intravenozno, odrasli i djeca starija od 12 godina ili teža od 40 kg - 1,2 g lijeka (1000 + 200 mg) sa intervalom od 8 sati, u slučaju teške infekcije - sa intervalom od 6 sati .
• Ceftriakson (baktericidno antibakterijsko sredstvo širokog spektra). Režim doziranja: IV, odrasli i djeca starija od 12 godina, prosječna dnevna doza je 1-2 g ceftriaksona jednom dnevno ili 0,5-1 g svakih 12 sati.U teškim slučajevima ili u slučajevima infekcija uzrokovanih umjereno osjetljivim patogenima , dnevna doza se može povećati na 4 g.
• Cefepim (cefalosporinski antibiotik IV generacije). Režim doziranja: intravenozno, odrasli i djeca tjelesne težine preko 40 kg s normalnom funkcijom bubrega 0,5-1 g (za teške infekcije do 2 g) ili duboko intramuskularno u intervalima od 12 sati (za teške infekcije - nakon 8 h).
• Metronidazol (antiprotozoalno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: intravenozno za odrasle i djecu stariju od 12 godina, pojedinačna doza je 0,5 g. Brzina intravenske mlazne ili kap po kap je 5 ml/min. Interval između injekcija je 8 sati.
• Tienam (antimikrobno, baktericidno, antibakterijsko sredstvo). Režim doziranja: IV, infuzijom: ≤ 500 mg - tokom 20-30 minuta, > 500 mg tokom 40-60 minuta. Prosječna dnevna doza je 2000 mg (4 injekcije). Maksimalna dnevna doza je 4000 mg (50 mg/kg). Doza se prilagođava uzimajući u obzir težinu stanja, tjelesnu težinu i bubrežnu funkciju pacijenta.
• Vankomicin (antibakterijski, baktericidni agens). Režim doziranja: odrasli 0,5 g intravenozno svakih 6 sati ili 1,0 g svakih 12 sati Trajanje infuzije je najmanje 60 minuta, brzina 10 mg/min.

Dijagnoza interintestinalnih apscesa

Kod ehografije infiltrati trbušne šupljine bez formiranja apscesa imaju sljedeće ehografske karakteristike: eho-pozitivne formacije nepravilnog oblika bez bistre kapsule sa smanjenom ehogenošću u odnosu na okolna tkiva zbog povećane hidrofilnosti; U infiltratima, crijevnim petljama, mogu se identificirati patološke gnojne strukture različitih lokacija i strana tijela.

Kada se absiedira, struktura samih infiltrata postaje heterogena (na pozadini glavnih eho-pozitivnih struktura, utvrđuje se jedna ili više cističnih formacija s bistrom kapsulom i heterogenim tekućim sadržajem, koji odražava nakupljanje gnojnog eksudata).

Sonografski znaci interintestinalnih apscesa su prisutnost u odgovarajućoj projekciji (području crijevnih petlji) encistiranih eho-negativnih formacija s eho-pozitivnom kapsulom i tekućim heterogenim sadržajem.

CG i NMR su visoko informativne dijagnostičke metode koje treba koristiti u složenim slučajevima. Informativni sadržaj CT za jedan interintestinalni apsces je 94,4%, za više apscesa - 94,7%.

Dijagnostika

Preliminarna dijagnoza se postavlja na osnovu pritužbi, anamneze i opšteg pregleda pacijenta. Spolja, interkostalni prostori su uvećani u širinu, zahvaćeno područje je blago povišeno, a ako je apsces na desnoj strani, jetra se povećava.

Doktor mora palpirati, perkusirati i osluškivati ​​trbušnu šupljinu. Palpacijom se povećava bol, a perkusijom - tupost zvuka. Auskultacijom nema crijevnih zvukova, jer nema peristaltike.

Rezultati laboratorijskih pretraga krvi pokazali su povećan broj leukocita, anemiju, povećanje brzine sedimentacije eritrocita, povećanje koncentracije C-reaktivnog proteina i smanjenje proteinske komponente.

Rendgenski snimak grudnog koša jasno pokazuje pomak nagore granice kupole dijafragme, nakupljanje gnoja u obliku zatamnjenog područja, a ponekad se može otkriti i tekućina u pleuralnoj šupljini.

Ultrazvučna dijagnostika jasno pokazuje prisustvo tečnosti, gnojnog sadržaja i deformacije susednih organa.

Savremene metode kao što su kompjuterska tomografija i magnetna rezonanca daju detaljnu sliku stanja trbušnih i torakalnih organa i tačnu lokalizaciju patološkog procesa.

Simptomi interintestinalnih apscesa

1. Pacijentice imaju anamnezu i sve kliničke znakove gnojne upale karličnih organa, ali se mora imati na umu da u vrijeme remisije gnojno-infiltrativnog procesa, a posebno kada se koriste operacije palijativne drenaže, podaci palpacije prilikom ginekološkog pregleda mogu biti oskudni, što ne znači isključivanje ginekološke prirode interintestinalnog apscesa. U takvim slučajevima, temeljno uzimanje anamneze je ključno za utvrđivanje geneze bolesti.
2. U fazi remisije, interintestinalni apscesi karakteriziraju slabost, sklonost ka zatvoru i simptomi dugotrajne gnojne kronične intoksikacije.
3. U akutnom stadiju bolesnike muče bol, lokaliziran uglavnom u mezogastričnim dijelovima trbušne šupljine i praćen pojavama prolazne crijevne pareze ili djelomične opstrukcije crijeva, kao i povišenom temperaturom i drugim pojavama gnojne intoksikacije.

Prilikom ginekološkog pregleda kod pacijenata u pravilu se utvrđuje jedan konglomerat koji zauzima malu karlicu i djelimično trbušnu šupljinu. Veličina konglomerata može doseći 25-30 cm u prečniku. Pregledom se otkriva ograničena pokretljivost ili, češće, potpuna nepokretnost formacije, nedostatak jasnih kontura, neujednačena konzistencija (od guste do čvrsto elastične) i njena osjetljivost. S egzacerbacijom, veličina infiltrata se povećava i pojavljuje se oštra lokalna bol.

Dijagnoza subfreničnog apscesa

Otkrivanje subdijafragmatičnog apscesa postaje lakše nakon njegovog potpunog sazrijevanja. U svrhu dijagnoze koriste se podaci iz anamneze i pregleda pacijenta, rezultati rendgenskog snimka, ultrazvuka, laboratorijskih pretraga i CT.

Palpacija gornjeg abdomena sa subfreničnim apscesom pokazuje bol i napetost mišića trbušnog zida u epigastričnoj regiji ili u hipohondrijumu. Otkriva se glatkoća i proširenje interkostalnih prostora, izbočenje subkostalne regije, a kod desnostranog apscesa - povećanje jetre.

Ako subfrenični apsces ne sadrži plinove, perkusijom grudnog koša se otkriva tupost zvuka iznad granice jetre, smanjena ili odsutna pokretljivost donjeg ruba pluća. Kada se plin akumulira u šupljini subfreničnog apscesa, otkrivaju se područja različitih tonova ("udarna duga"). Auskultacijom se uočava promjena disanja (od oslabljenog vezikularnog u bronhijalno) i nagli nestanak zvukova disanja na granici apscesa.

Laboratorijski testovi krvi pokazuju promjene karakteristične za bilo koje gnojne procese: anemiju, neutrofilnu leukocitozu s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanje ESR, prisustvo C-reaktivnog proteina, disproteinemija.

Glavni značaj u dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa pridaje se radiografiji i fluoroskopiji grudnog koša. Subfrenični apsces karakteriziraju promjene u području krune dijafragme, viši položaj kupole dijafragme na zahvaćenoj strani i ograničenje njene pokretljivosti (od minimalne pasivne pokretljivosti do potpune nepokretnosti). Akumulacija gnoja u subdijafragmatskim apscesima bez gasa vidljiva je kao zamračenje iznad linije dijafragme, prisustvo plina je vidljivo kao čista traka sa nižim horizontalnim nivoom između apscesa i dijafragme. Javlja se izliv u pleuralnu šupljinu (reaktivni pleuritis), smanjenje prozračnosti donjih dijelova pluća.

MSCT i ultrazvukom trbušne šupljine mogu se potvrditi prisutnost tekućine, gnoja i plina u trbušnoj ili pleuralnoj šupljini, promjene položaja i stanja susjednih unutrašnjih organa (na primjer, deformacija želuca, pomak uzdužne ose srce, itd.). Dijagnostička punkcija apscesa dopuštena je samo tijekom operacije.

Subfrenični apsces se razlikuje od gastričnog ulkusa, peptičkog ulkusa 12p. crijeva, gnojni apendicitis, bolesti jetre i žučnih puteva, gnojni ehinokok jetre.

Liječenje subfreničnog apscesa

Kada se otkrije apsces ispod dijafragme, operacija je glavna metoda liječenja. Obično se koriste minimalno invazivne tehnologije. Tokom operacije, apsces se otvara i drenira. Zatim se propisuju antibiotici, čiji izbor ovisi o podacima bakterioloških studija.

Prognoza bolesti je dvosmislena, jer postoji mnogo mogućih komplikacija. Stopa mortaliteta je oko 20%.

Subdijafragmatični apsces je ozbiljna komplikacija, čija je klinička slika, dijagnoza i liječenje prilično teški. Poštivanje preventivnih mjera, uključujući pravovremenu dijagnozu i adekvatno liječenje upalnih procesa u trbušnoj šupljini, kao i isključivanje postoperativnih zaraznih komplikacija, značajno smanjuje rizik od nastanka patologije.

20201 0

Subfrenični apscesi su ozbiljne komplikacije koje se javljaju nakon operacije na trbušnim organima.

Subdijafragmalna regija je najčešća lokacija postoperativne ALP. Subdijafragmatični apsces je svako nakupljanje gnoja u gornjem katu trbušne šupljine, ograničeno s obje strane dijafragmom. Učestalost subfreničnih apscesa je 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Budući da je sekundarna bolest, predstavlja dio uobičajenih hirurških infekcija koje se šire iz drugih organa i razlikuju se po složenosti patogeneze, o čemu svjedoči širina varijacija u primarnom izvoru bolesti.

Subdijafragmatični apscesi se često formiraju nakon operacije slijepog crijeva, perforiranih gastroduodenalnih ulkusa, traume, bolesti hepatobilijarno-pankreasne zone, proksimalne i subtotalne gastrektomije, gastrektomije, resekcije OC zbog malignih neoplazmi [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Razvoj subdijafragmatičnog apscesa povezan je prvenstveno s infekcijom trbušne šupljine ili s nedovoljnom efikasnošću drenaže.

Subdijafragmatični apsces je posebno čest kod pacijenata sa malignim oboljenjima želuca, pankreasa i lijeve polovine gastrointestinalnog trakta [S.K. Malkova, 1989]. Njihov čest razvoj kod oboljelih od karcinoma („rizična grupa“) je zbog prirode bolesti, praćenog potisnutim imunitetom. Važnu ulogu igra i uklanjanje slezene, što dovodi ne samo do eliminacije važne barijere za infekciju, već i do poremećaja leukopoeze. Čini se da bi drenaža subfreničnog prostora i masivna antibakterijska terapija trebala spriječiti nastanak subfreničnog apscesa. Međutim, kako iskustvo pokazuje, unatoč adekvatnoj drenaži silikonskom cijevi, ova opasna komplikacija ne može se izbjeći. U razvoju subfreničnog apscesa određenu ulogu igraju tehničke poteškoće povezane s prirodom patološkog procesa, vremenskim faktorom i traumatičnom prirodom operacije [S.K. Malkova, 1989].

Razlozi za nastanak subdijafragmatičnog apscesa često su greške u tehnici hemostaze, neadekvatan toalet, neracionalna drenaža trbušne šupljine, visoka virulencija infekcije i smanjena reaktivnost organizma. Zbog teškoće dijagnoze, ovi apscesi se često kasno otkrivaju, što dovodi do odlaganja hirurške intervencije, što uzrokuje visoku stopu mortaliteta od 16,5-25,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Poteškoće u dijagnozi su dijelom posljedica duboke lokacije apscesa. Subdijafragmatični apsces se razlikuje po malom broju simptoma koji ukazuju na prisustvo upale.

Subfrenični apsces je često lokalizovan (u odnosu na jetru i dijafragmu) u desnom postero-superiornom, desnom anterosuperiornom, lijevom gornjem, desnom donjem, lijevom posteroinferiornom, lijevom prednje-donjem prostoru [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Slika 14). Najčešće (do 70% slučajeva) lokalizirani su u desnom prednjem i stražnjem dijelu [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Slika 14. Podjela subdijafragmatičnog prostora koronarnim ligamentom (a) i tipična lokalizacija subfreničnih apscesa (b):
1 - dijafragma; 2—jetra; 3 - superoposteriorni prostor; 4 - gornji prednji prostor; 5 - bubreg; 6 — subhepatični apscesi; 7 - suprahepatični apscesi

Desnostrana lokalizacija komplikacija javlja se nakon intervencija na jetri, žučnoj kesi, CBD-u, dvanaestopalačnom crijevu i desnoj polovini cirkulacijskog sistema; lijevo - na pankreasu, slezini, želucu, lijevoj polovini OK. Kod intraabdominalne lokalizacije apscesa (javlja se 5 puta češće), gnoj se nakuplja između dijafragme i desnog ili lijevog režnja jetre, fundusa želuca, slezene i slezene ugla OC (Slika 15. ). Subfrenični apsces se također može lokalizirati u prostoru ograničenom donjom površinom jetre i korijenom mezenterija poprečnog OC.

Slika 15. Desnostrani subfrenični apsces ispod kupole dijafragme

Retroperitonealni subdijafragmatični apscesi nastaju u labavom tkivu između dijafragme, jetre, bubrega, listova koronarnog ligamenta jetre (centralni subdijafragmatični apsces) i mogu se širiti kroz masno tkivo u retroperitonealni prostor.

Vrlo rijetko se uočavaju bilateralni (desni i lijevi) subdijafragmatični apscesi. Prema O. B. Milonovu i dr. (1990), njihova učestalost je 0,8%. Uvijek treba imati na umu mogućnost višekomorne strukture subdijafragmatičnog apscesa [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Ponekad, pod utjecajem adhezija, operacije ili u slučajevima kada gnoj, razgrađujući tkiva, pronađe nove posude, uočava se neodređena, atipična lokacija subdijafragmatičnog apscesa.

Identificira se “srednji subdijafragmatični apsces” koji se razvija nakon resekcije želuca i graniči s desne i stražnje strane s lijevim režnjem jetre, s patrljkom želuca, dolje s mezenterijem poprečnog OK i sprijeda s prednjeg trbušnog zida. Postoji i retroperitonealni subfrenični apsces, u kojem se gnoj nakuplja veoma visoko, između ekstraabdominalnog dijela jetre i dijafragme, kao i između slojeva koronarnog ligamenta jetre, formirajući tzv. ekstraperitonealni centralni subfrenični apsces. apsces; čine od 2 do 18% od broja svih subfreničnih apscesa, koji se razlikuju po jedinstvenoj kliničkoj slici [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Česta desna lokalizacija subfreničnog apscesa objašnjava se povoljnijim anatomskim i topografskim uslovima za razgraničenje gnojnog procesa u ovom dijelu trbušne šupljine, kao i lokacijom desno od organa u koje najčešće dovode patološki procesi. razvoju ove postoperativne komplikacije. Važan je i pravac OK peristaltike, posebno cirkulacija intraabdominalne tečnosti, njen ulazak u jaz između jetre i dijafragme tokom respiratornih pokreta [O.B. Milonov et al, 1990].

Omjer desnostrane i lijevostrane lokalizacije je 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt et al, 1968]. Poslednjih godina primetno su češći levostrani subdijafragmalni apscesi. To se objašnjava promjenom prirode hirurških intervencija na želucu i povećanjem njihovog broja, kao i učestalošću akutnog postoperativnog pankreatitisa [M.I. Kuzin i dr., 1976, itd.]. Prema V.I. Belogorodskog (1973), ova cifra iznosi 0,07%, prema O.B. Milonova i sar. (1990) - 0,12%.

Podaci o učestalosti subdijafragmatičnog apscesa direktno zavise od profila zdravstvene ustanove, sastava pacijenata, obima hirurških intervencija, udjela urgentne patologije i onkoloških bolesti. Na primjer, ako podaci M.I. Kuzina i dr. diferencirano, ispostavilo se da se nakon onkoloških operacija na želucu subdijafragmatični apsces javlja kod 2,2% pacijenata, nakon resekcije želuca zbog čira na želucu - u 0,9%, nakon operacije na bilijarnom traktu - u 0,2%, nakon alendektomije - u 0,1% pacijenata.

Smrtnost sa subdijafragmatičnim apscesom varira u prilično širokom rasponu - 10,5-54,5% [v.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Zavisi od pravovremene dijagnoze, vrste hirurške intervencije, intenziteta antiinflamatorne i antibakterijske terapije. Naravno, ne može se zanemariti iskustvo hirurga u liječenju ove vrlo ozbiljne postoperativne komplikacije [M.I. Kuzin i dr., 1976; Ja sam sa. Bereznitsky, 1986].

U smanjenju mortaliteta od velike je važnosti sljedeće:
1) blagovremeno, pre razvoja sekundarnih komplikacija, klinička i radiološka dijagnostika apscesa, što omogućava ranu operaciju;
2) korišćenje pretežno neseroznih metoda drenaže gnojnih šupljina;
3) prelazak sa otvorenog zbrinjavanja otvorenih apscesa pod tamponima na zatvoreno zbrinjavanje, omogućavajući protočno-aspiraciono ispiranje gnojnih šupljina;
4) primenu skupa mera za prevenciju i lečenje kombinovanih i sekundarnih torakoabdominalnih komplikacija.

Etiopatogeneza. U većini slučajeva (81,7% pacijenata) subdijafragmatični apsces se javlja nakon operacija kod oboljenja jednjaka, želuca, dvanaestopalačnog creva, pankreasa, žučne kese i ekstrahepatičnih žučnih puteva (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov i dr.] Lesss, 1990. najčešće se subfrenični apsces razvija nakon operacija na crijevima (6,1%), kao i onih urađenih zbog abdominalne traume (6,6%) i drugih bolesti (5,6%).

Subfrenični apsces se često javlja nakon operacija destruktivnih oblika apendicitisa, holecistitisa, perforiranih gastroduodenalnih ulkusa, akutnog gnojnog i hemoragičnog pankreatitisa [CD. Toskin i V.V. Žebrovski, 1986]

Komplikacije su podjednako česte kod oba spola. Među oboljelima prevladavaju starije i senilne osobe. Predisponirajućim faktorima za nastanak apscesa smatraju se zanemarivanje akutnih hirurških oboljenja trbušnih organa i komplikovan dugotrajan tok hroničnih bolesti [K.D. Toskin i V.V. Žebrovski, 1986; Ja sam sa. Bereznitsky, 1986]. Najvažnijim faktorom koji predisponira nastanak subdijafragmatičnog apscesa treba smatrati inhibiciju sistemske i imunološke reaktivnosti [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Vrlo rijetko, subdijafragmatični apsces nastaje kao rezultat hematogenog ili limfogenog širenja infekcije iz bilo kojeg pojedinačnog žarišta. Još rjeđe, gnojni proces se širi u subfrenični prostor iz pleuralne šupljine.

Bakteriološko ispitivanje mikroflore gnoja otkriva različite vrste mikroorganizama i njihove asocijacije, najčešće Escherichia coli, Staphylococcus aureus i bijeli stafilokok, anaerobnu floru [O.B. Milonov et al., 1990].

Prema našem mišljenju, u značajnom dijelu slučajeva razvija se subdijafragmatični apsces koji prolazi kroz fazu subdijafragmatičnog peritonitisa. Tokom operacija na želucu, gastrointestinalnom traktu i perforacijama ovih organa dolazi do infekcije peritoneuma unutar subfreničnog prostora različitom brzinom. Kao rezultat toga, često se razvija ograničeni rašireni subdijafragmatični peritonitis, koji u budućnosti može imati drugačiji tok i drugačiji ishod [A.K. Šilov, 1969].

Subdijafragmatični peritonitis može biti serozan, završiti oporavkom ili prijeći u sljedeću fazu - postati fibrinozno-gnojni, koji se zauzvrat može razviti u septički fokus i oblikovati u subdijafragmatični apsces.

Zidovi susjednih organa, područja dijafragme uz apsces i veći omentum učestvuju u formiranju upalnog infiltrata tokom subfreničnog apscesa. Formirani apsces obično ima kapsulu vezivnog tkiva. Oko 15-35% subfreničnih apscesa sadrži plin [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subfrenični apsces može uzrokovati brojne intraabdominalne komplikacije. Tu spadaju: perforacija u trbušnu šupljinu, difuzni peritonitis, perforacija kroz trbušni zid prema van, itd.

Visoka učestalost intratorakalnih komplikacija (pleurisija, empiem pleure, bronhopulmonalna fistula (Slika 16), perikarditis, medijastinalni apsces, pneumonija, pneumotoraks, plućni apsces) omogućava nam da smatramo subfrenični apsces torakoabdominalnom patologijom. Bereenicsky, 1986; O. Milonov et al., 1990].

Slika 16. Anastomoza između šupljine apscesa i bronhijalnog stabla

Klinika i dijagnostika subfrenični apsces je izuzetno težak. Odlikuju se teškim tokom i maskirani su simptomima bolesti koje im služe kao izvor, kao i značajnom apsorpcijom gnoja. Ovo je olakšano obiljem limfnih puteva u subfreničnom prostoru. Teškoća dijagnoze je zbog malog broja pouzdanih kliničkih znakova i njihovog čestog prikrivanja slikom osnovne bolesti. Stoga, u pogledu dijagnoze subdijafragmatičnog apscesa, istinita je stara Denissova izreka: “Kada negdje ima gnoja, a gnoj se nigdje ne nalazi, gnoj je ispod dijafragme.” Stanje pacijenata je obično teško. Nedostaje pozitivna dinamika u postoperativnom periodu i gubitak tjelesne težine.

Simptomatologija subfreničnog apscesa je vrlo raznolika. Karakteriziraju ga dvije grupe simptoma - opći i lokalni. Ova komplikacija se razvija akutno (obično u roku od 3-10 dana) i praćena je izraženim općim pojavama ili, kako je još nazivaju, ranim znacima: opšta slabost, gubitak snage, umor, pogoršanje stanja, tahikardija, otežano disanje, uporni povećanje temperature, pojačano disanje, promjena krvne slike (leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo). Kasnije se javlja histerija sklere, izljev u pleuralnu šupljinu i ikterična obojenost kože. Potonji ima više prognostičku nego dijagnostičku vrijednost. Tipično, simptomi uglavnom zavise od intoksikacije tijela. Vrlo konstantan simptom je povećan broj otkucaja srca do 120 otkucaja/min. To ukazuje na visok stepen intoksikacije, što predstavlja strašnu pojavu.

Početni stadij se često manifestira kao klinička slika pleuritisa ili pneumonije donjeg režnja.
Lokalne simptome karakteriziraju bol u gornjem dijelu trbuha i donjem dijelu grudnog koša, stalni bol u hipohondrijumu, pojačan dubokim disanjem, nadutost, visoka temperatura sa zimicama.

Tjelesna temperatura može biti tri tipa: konstantno visoka, užurbana i povremena. Konstantno visoka temperatura (38-40 °C) ukazuje na najteži tok apscesa, koji je velikih dimenzija i nije dovoljno ograničen kapsulom. Često je ova temperatura povremeno praćena zimicama. Na hektičnoj temperaturi, koja se najčešće uočava, dnevni temperaturni raspon dostiže 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Neki pacijenti imaju intermitentnu groznicu, u kojoj se temperatura niskog stepena izmjenjuje s višom temperaturom. To se obično opaža u slučajevima kada se, na pozadini masovne antibakterijske terapije i terapije s više lijekova, komplikacija razvija vrlo sporo i prikriveno. Temperaturna reakcija izostaje uglavnom kod teško oslabljenih pacijenata koji primaju velike doze antibiotika i kortikosteroida [O.B. Milonov et al., 1990]. Puls obično odgovara temperaturi.

Bol je nelokaliziran, pa je stoga vodeći simptom perzistentna postoperativna crijevna pareza, koja se tumači kao rana adhezivna NK. Bol u trbuhu (obično umjeren) zrači u rameni pojas, lopaticu i ključnu kost, ponekad, ovisno o lokaciji apscesa, u donji dio leđa i rebarni luk [D.P. Chukhrienko, 1976]. Trbušni zid, posebno njegovi gornji dijelovi (epigastrična regija), ne sudjeluje u respiratornim pokretima.

Povećanje i fluktuacije temperature su nedosljedni simptomi. Međutim, kod subdijafragmatičnog apscesa obično nema vrlo visoke temperature. Češće fluktuira unutar 37,5-38,5°C. Prilično rani i patognomoničan znak je promjena disanja. Kod subdijafragmatičnog apscesa, ekskurzija dijafragme je bolna; disanje je plitko, pacijent, kao da se boji da će izazvati ekskurzija dijafragme, pokušava da zadrži dah, stoga dolazi do zaostajanja zahvaćene polovine grudnog koša tokom respiratornih pokreta. Karakteristično je i otkrivanje frenicus simptoma bola sa pritiskom između nogu sternokleidomastoidnog mišića.

Postoji bol duž IX-XI interkostalnih prostora. Jedan od ranih simptoma subfreničnog apscesa je štucanje uzrokovano iritacijom grana freničnog živca. Ako je dijafragma nepokretna i proces je ograničen, moguće je povraćanje i podrigivanje. Iz tog razloga, neki pacijenti razvijaju umjerenu respiratornu insuficijenciju. Temperatura kasnije postaje napeta. Ponekad se pacijenti žale na mučan bol u desnoj polovini grudnog koša i epigastrične regije, koji zrači u vrat. Bol se pojačava prilikom promjene položaja. Postupno se pojavljuju svi znakovi katastrofe u gornjem katu trbušne šupljine.

Otkrivaju se znaci teške intoksikacije: blijeda koža, zašiljene crte lica i grozničavi sjaj u očima. Svest je obično očuvana, kao i kod svake gnojne infekcije, može se uočiti agitacija, delirijum i halucinacije. Ova komplikacija se postepeno razvija. 3-10 dana nakon operacije, umjesto očekivanog poboljšanja opšteg stanja, dolazi do pogoršanja. Bolesnik se žali na opću slabost, malaksalost, stalne bolove u gornjem dijelu trbuha, osjećaj pritiska ili težine, povišenu temperaturu. Bol se pojačava pri kretanju ili kašljanju (simptom kašlja) i zrači u rame i lopaticu. Bol u ramenom zglobu kod nekih pacijenata je toliko intenzivan da im uskraćuje san. Često je početak razvoja subdijafragmatičnog apscesa maskiran simptomima osnovne bolesti.

Postoperativni subfrenični apsces se razvija sporo i zbog toga se kasno dijagnostikuje. Očekivano poboljšanje stanja pacijenata ne dolazi. Temperatura se ne smanjuje, ponekad, naprotiv, čak se povećava. Puls se ubrzava, bol u donjem dijelu grudnog koša se pojačava. Pogoršanje se često pogrešno smatra plućnom komplikacijom (posebno jer se reaktivni pleuritis često opaža kod RI).

Kada je apsces lokaliziran u prednje inferiornom prostoru, prevladavaju simptomi karakteristični za oštećenje trbušnih organa, au području kupole dijafragme - torakalni. Opće stanje pacijenata je različito. Uz produženo formiranje subdijafragmatičnog apscesa, pacijent obično razvija slabost, poremećeni su san i apetit. Temperatura, u pravilu, raste, poprima užurban karakter.

Kada se pregleda, pacijent je obično neaktivan, pokušava ležati na leđima ili na strani gdje se nalazi apsces, sa aduciranim kukovima. Pacijent zauzima ovaj prisilni položaj zbog pojačanog bola pri fizičkom naporu i dubokog disanja. Pacijenti izbjegavaju nepotrebne pokrete. Prilikom pregleda grudnog koša uočava se glatkoća međurebarnih prostora, proširenje međurebarnih prostora i njihovo izbočenje na mjestu apscesa, što se opaža uz značajno nakupljanje gnoja. Međutim, ovaj rijedak simptom, koji je prvi opisao Lezhar, uočava se samo u vrlo uznapredovalim slučajevima, s velikim nakupljanjem gnoja u subfreničnom prostoru [B.V. Petrovsky et al, 1965). Ponekad se pri pregledu grudnog koša kod mršavih subjekata može uočiti povlačenje interkostalnih prostora tokom dubokog udaha (Litgenov znak).

Imajte na umu da donji dijelovi grudnog koša i gornji dijelovi trbuha na zahvaćenoj strani zaostaju pri disanju. Prilikom pregleda abdomena (posebno kod subhepatičnih apscesa), uočavaju se karakteristični simptomi: oticanje u hipohondrijumu, paradoksalno pomicanje („paradoksalno disanje“) trbušnog zida (epigastrična regija, za razliku od norme, povlači se pri udisanju i, obrnuto, strši pri izdisaju - simptom Duchennea). Pri palpaciji trbušnog zida i donje polovice grudnog koša uočava se bol i, shodno tome, lokalizacija apscesa i napetost mišića. Palpacijom s leđa otkriva se bol u predjelu rebarnog luka (IX-XI rebra) i međurebarnih prostora.

Imajte na umu da je vrijedan znak točkasta bol u interkostalnom prostoru na rubu rebarnog luka, a ovaj simptom se može smatrati vodećim, posebno s obzirom na lokalizaciju žarišta upale.
Vrijedne upute daje štucanje - rezultat refleksa upaljene peritoneuma. Obično počinje prvog ili drugog, ponekad i trećeg dana nakon operacije. Ovaj simptom je jedan od najranijih u slučajevima sporo razvijajućeg postoperativnog subfreničnog apscesa.

Simptomi grudnog koša češće se uočavaju kada se apsces nalazi direktno ispod dijafragme. Prvi i važan simptom subdijafragmatičnog apscesa je bol duž ruba obalnog luka (obično desno), rebara i interkostalnog područja (Kryukovov simptom) pri palpaciji i pritisku. Područje bola u vratu, lopatici i ramenom zglobu, područje hiperestezije u predjelu desnog ramenog pojasa (simptom Belogorodskog), perkusiono nakupljanje plinova (Deveov simptom), prisutnost tekućine u pleuralnoj šupljini (reaktivni pleuritis—Grekhov-Overholtov simptom), suvi bolni kašalj (Troyanovov simptom), područje jasnog plućnog zvuka duž desne ivice grudne kosti (Trivusov simptom), Bokuradzeov simptom (bol pri palpaciji zaglađeni interkostalni prostori na zahvaćenoj strani), pomicanje granice srca.

Neophodno je biti u stanju prepoznati balotiranje jetre (Jaureov simptom). Kirurg stavlja jednu ruku na područje desnog hipohondrija, a drugom vrši trzave pokrete u subskapularnom području. Kod nekih pacijenata se detektuje jasna asimetrija grudnog koša (Langenbuchov simptom) i naginjanje trupa prema naprijed i prema zahvaćenoj strani (Senatorov simptom). Karakteristično je i skraćivanje perkusionog zvuka ispod donje ivice pluća na gornjoj granici tuposti na inspiraciji (Leidenov simptom).

Abdominalni simptomi se češće primjećuju kod niskih lokalizacija subfreničnog apscesa: bol i ograničena napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, opipljiva ili vidljiva izbočina u hipohondrijumu i gornjem dijelu abdomena. Na zahvaćenoj strani primjećuje se prisutnost u zidu desne polovice trbuha poprečne osovine zadebljanog ruba silaznog apscesa, nadimanja i dispeptičkih poremećaja. Ako se apsces nalazi ispod dijafragme, abdomen je obično mekan pri palpaciji, ali je jetra pomjerena prema dolje. Primjetna napetost u mišićima trbušnog zida i oštar bol stalni su znakovi subhepatičnih apscesa.

Ako pojave lokalnog peritonitisa nisu izražene, tada se palpacijom često otkriva gusti bolni infiltrat. Na perkusiji, klasični simptom subdijafragmatičnog apscesa koji sadrži plin i komplicira eksudativni pleuritis je Barlowov fenomen, u kojem se jasan plućni zvuk koji se čuje prema gore duž midaksilarne linije sukcesivno zamjenjuje zonama tupog bubnjića (Slika 17). Ovaj fenomen ima dijagnostičku vrijednost samo za velike apscese koji sadrže plin [O.B. Milonov et al., 1990].

Slika 17. Alternacija perkusionog zvuka kod bolesnika sa subdijafragmatičnim apscesom (šema prema B.L. Ospovat)

Simptomi jetre uključuju bol u donjem dijelu grudi; pri perkusiji - tupost, čija granica doseže sredinu lopatice; ograničena osjetljivost donjeg dijela grudi; napetost mekih tkiva ovog odjeljka i ispod XII rebra, ponekad pastozna meka tkiva donjih interkostalnih prostora (otok potkožnog tkiva, Morilov simptom), kao i glatkoća i izbočenje gornje lumbalne jame u odsustvu promjena u predelu bubrega ispred.

Auskultacijom u početnim fazama pleurisije može se osluškivati ​​šum trenja pleure, koji se, kada se tečnost pojavi u kostofreničnom sinusu, zamjenjuje odsustvom respiratornih zvukova u donjim dijelovima pluća. U preostalim dijelovima dolazi do oštrog disanja s pojačanim drhtanjem glasnica i raznolikim zviždanjem.
Mora se imati na umu da svi gore navedeni simptomi nisu patognomonični za subfrenični apsces. Svaki od njih posebno se može uočiti kod različitih bolesti grudnog koša i trbušnih organa. Tek kada se kombinuju, kao i na osnovu rezultata dodatnih studija, treba postaviti ispravnu dijagnozu.

Razlikujemo rane i kasne znakove subfreničnog apscesa. Rani simptomi uključuju: groznicu, upornu parezu crijeva, otežano disanje, umor, promjene bijele krvi (leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo), pojavu izliva u pleuralnoj šupljini; do kasno - oticanje potkožnog tkiva lumbalne regije, pozitivan Kryukov i Barlowov znak.

Kasna dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa dovodi do odlaganja hirurške intervencije i uzrok je visokog mortaliteta koji iznosi 10,5-15,4% [V.M. Belogorodski, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Klinička slika komplikacija ponekad može biti atipična i izglađena. Bol može biti nelokaliziran; u tom smislu vodeći simptom je perzistentna postoperativna crijevna pareza, koja se tumači kao rana adhezivna NK. Odgođeno postavljanje dijagnoze olakšava, kao što je već navedeno, mali broj pouzdanih kliničkih znakova, ponekad njihovo maskiranje u složenu kliničku sliku.

Međutim, na osnovu znakova kao što su bol pri palpaciji u epigastričnoj regiji i hipohondrijumu, napetost trbušnog zida u ovim područjima u nedostatku u drugim dijelovima trbušne šupljine, tačkasta osjetljivost u međurebarnom prostoru na rubu svod, bolno opterećenje donjih rebara, bol pri kašljanju, groznica, pleuritis, smanjeno disanje, ubrzan rad srca, leukocitoza, povećan ESR, štucanje itd., u većini slučajeva se može postaviti dijagnoza.

Dijagnozi pomažu i podaci o LI krvi, koji uvijek otkrivaju izraženu leukocitozu sa pomakom leukocitne formule ulijevo i toksičnu granularnost leukocita. Većina pacijenata pati od hilohromne anemije zbog smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca i smanjenja hemoglobina. Postoje i izraženi poremećaji u biohemijskim procesima koji se manifestuju u promenama aktivnosti enzimskih sistema, od kojih su glavne promene indikatora koji karakterišu proteolitičku aktivnost krvi (tripsin i njegovi inhibitori), lizozomskih enzima (katepsin D, kisela fosfataza) , enzimi koji karakteriziraju aerobne i anaerobne puteve transformacije glukoze [O.B. Milonov et al., 1990].

Glavna metoda istraživanja u dijagnostici subdijafragmatičnog apscesa je rendgenski snimak. Direktni radiološki znaci subdijafragmatičnog apscesa, koji su od presudne važnosti, uključuju prisustvo gasa iznad horizontalnog fluktuirajućeg nivoa tečnosti. Međutim, treba imati na umu da čirevi ne sadrže uvijek plin; osim toga, prisustvo plina ispod dijafragme nakon laparotomije može biti izvor dijagnostičke greške.

Kada se apsces lokalizira na lijevoj strani, liječnika može zavesti mehur plina u želucu ili njegovom panju. U ovom slučaju, gutljaj barijum sulfata pomaže da se pravilno procijeni ovaj znak [O.B. Milonov et al, 1990]. Prilikom interpozicije OK između jetre i trbušnog zida, gas se uočava i ispod dijafragme, što može dovesti do pogrešnog zaključka. Subfrenični apsces koji ne sadrži plin karakterizira povećana sjenka jetre i zamućene konture. Iz tih razloga, ovi znaci omogućavaju određivanje subdijafragmatičnog apscesa kod nekih pacijenata (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Ako se izbriše klinička slika subdijafragmatičnog apscesa, provodi se kompleks rendgenskih pregleda u horizontalnom i vertikalnom položaju pacijenta, a po potrebi i rendgenski snimak u kasnijem položaju s kontrastom želuca i dvanaestopalačnog crijeva.

Unatoč ozbiljnom stanju pacijenta, RI treba izvoditi u okomitom položaju, budući da su fotografije snimljene u horizontalnom položaju obično manje informativne. Međutim, ako stanje pacijenta i dalje ne dozvoljava da se studija izvodi u okomitom položaju, ona se mora provesti u horizontalnom položaju, kako u direktnoj projekciji tako iu kasnijim pozicijama. Imajte na umu da se efikasnost RI povećava ponovljenim polipozicijskim pregledom grudnog koša i trbušne šupljine dok se ne utvrdi uzrok kompliciranog toka postoperativnog perioda. RI se često mora ponoviti nekoliko puta.

Kod negasnog subdijafragmatičnog apscesa na rendgenskom snimku se uočavaju indirektni radiološki znaci, kao što su zadebljanje, zamućene konture kupole dijafragme, kao i visoko stajanje, oštro ograničenje ili gotovo potpuna nepokretnost zahvaćene strane, simpatična (reaktivna ) efuzijski pleuritis, „celičnost“ subdijafragmatičnog prostora, atelektaza bazalnih segmenata, diskoidni kolaps pluća, pneumonija donjeg režnja, povećanje sjene jetre sa pomakom poprečnog OC prema dolje, područje kontinuiranog zamračenja ispod dijafragma, promjene u položaju susjednih organa, nadutost [I.L. Rabkin et al, 1973].

Za otkrivanje subfreničnog apscesa, posebno u ranoj fazi, koriste se radioizotopne radionuklidne metode, scintigrafski pregled i istovremeno skeniranje jetre i pluća. U tu svrhu koristi se makroagregatni albumin označen sa 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrat [N. Cattee et al., 1977] i leukociti označeni sa 111 J [V. Colleman et al, 1960].

U tom slučaju se između ovih organa pojavljuje zona bez izotopa [V.P. Krišin, 1980; R. White, 1972]. Povećanje udaljenosti između njih ukazuje na prisutnost apscesa ispod jetre, iako se ista slika opaža kod upale pluća donjeg režnja, eksudativnog pleuritisa i drugih bolesti.

U dijagnostičke svrhe široko se koriste sonografske, infracrvene termografske, laparoskopske i angiografske metode istraživanja. CT je veoma efikasan u identifikaciji subfreničnog apscesa, posebno u ranoj dijagnozi [EL. Berseneva, 1984; E.L. Baženov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Pruža posebno korisne informacije u slučajevima kada je nemoguće pouzdano isključiti gnojnu komplikaciju na osnovu dostupnih indirektnih radioloških znakova i podataka drugih metoda istraživanja (ultrazvuk); ako je potrebno, detaljan opis apscesa identificiranog tradicionalnim RI, njegova tačna lokalizacija, odnos sa susjednim organima, kao i određivanje optimalnog kirurškog pristupa; kako bi se isključila moguća brojnost lezija. CT, kao vrlo efikasna metoda, omogućava vam da identifikujete i male apscese i velike subdijafragmatične apscese bez gasa koji se ne prepoznaju tradicionalnim rendgenskim snimkom, kao i da se utvrdi tačna lokacija, veličina, odnos apscesa sa vitalnim organima, što je od ozbiljnog značaja pri određivanju taktike hirurškog lečenja.

Na CT-u subdijafragmatični apsces se definira kao meko tkivo, u većini slučajeva nehomogene formacije u gornjim dijelovima, u kojima su vidljivi mjehurići plina nepravilnog oblika.

Kada se infiltrat ili apsces lokalizuje u desnom postero-superiornom i anterosuperiornom i lijevom gornjem dijelu subdijafragmatičnog prostora, uočavaju se karakteristične promjene u susjednoj zoni između trbušne i torakalne šupljine, u tkivu, mišićima, kao i u jetra i bubreg odgovarajuće strane [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ultrazvučno otkrivanje akutnog subdijafragmatičnog apscesa povezano je s određenim poteškoćama. Tanak zid apscesa nije jasno diferenciran od okolnog tkiva. Zadebljani i zbijeni zid kroničnog apscesa je ehogeniji. Jasna identifikacija gasova u šupljini apscesa je teška zbog ujednačene ehogenosti slojeva crevnog gasa na ovom području.

Infracrvena termografija otkriva žarište oštro pojačanog infracrvenog zračenja sa jasnim granicama i homogenom strukturom, koja odgovara projekciji žarišta upale.

Upotreba termografije tečnih kristala u dinamici otkriva „vruće“ zone plave luminiscencije upalno-infiltrativnog procesa; zeleno-ljubičasti sjaj na crveno-smeđoj pozadini karakterizira stvaranje apscesa; "hladna" zona u projekciji encistiranog apscesa ukazuje na formiranje ograničene šupljine.

Da bi se razjasnila dijagnoza "subfreničnog apscesa", provodi se hepatoangiografija. U ovom slučaju se određuje “avaskularna zona” jaza između jetre i dijafragme ili infiltriranog režnja pluća [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Prilikom laparoskopije procjenjuje se stanje jetre, subhepatičnog prostora, prisustvo ili odsustvo adhezija između gornje površine jetre i dijafragme, prisutnost i priroda izliva ili njegovo odsustvo.
Konačna dijagnostička metoda kada postoje poteškoće u dijagnosticiranju subdijafragmatičnog apscesa je njegova ciljana punkcija. Izvodi se pod kontrolom fluoroskopije, CT ili ultrazvuka. Punkcija se radi debelom iglom u desetom interkostalnom prostoru po srednjoj aksilarnoj liniji odozdo prema tijelima pršljenova, poduzimajući potrebne mjere, jer postoji opasnost od oštećenja pluća, jetre, slezene ili drugih organa.

Na prisustvo apscesa ukazuje gnoj. Ako ga nema, pacijenta treba postaviti u nagnuti položaj, uz mjerenje odnosa gnoja i mjehurića plina. Nakon dobijanja gnoja, apsces se otvara bez vađenja igle. Ako nema gnoja, tada se igla uklanja uz konstantno pražnjenje u špricu (rizik od infekcije pleuralne šupljine).

Tokom punkcije, primjećuju se dva glavna uslova:
1) biti spreman za hitnu operaciju;
2) na osnovu dovoljnog iskustva u izvođenju punkcije, hirurg mora jasno razumeti sve moguće opasnosti [B.V. Petrovsky, 1976].

Prevencija razvoja subdijafragmatičnog apscesa sastoji se u blagom hirurškom zahvatu, dobroj hemostazi, vremenu operacije i pravilnom sprovođenju hirurških tehnika prilikom hirurških intervencija na trbušnim organima. Treba izbjegavati grubo rukovanje tkivima koje dovodi do narušavanja peritonealnog endotela, ostavljanja krvnih ugrušaka, hematoma kao dobrog tla za razmnožavanje mikroorganizama, temeljnog tretmana trbušne šupljine i intenzivne antibakterijske terapije.

Liječenje postoperativnog subdijafragmatičnog apscesa ponekad se provodi višestrukim punkcijama pod kontrolom ultrazvučne ehografije i CT-a. Ponovljene punkcije apscesa omogućavaju da se pored terapijskih mjera (evakuacija gnoja, ispiranje šupljine apscesa rastvorima antiseptika i antibiotika, drenaža apscesne šupljine silikonskim cijevima) izvrši i bakteriološki pregled gnoja [F.I. Todua, M.Yu. Viljavin, 1986, itd.].

Za male apscese promjera do 3-4 cm koristi se mikrodrenaža prema Seldinger metodi. Za velike subfrenične apscese koristi se transtorakalna Monaldi drenaža uz uvođenje silikonskih drenaža vanjskog promjera 5-10 mm u apscesnu šupljinu. U nekim slučajevima, drenaža praćena saniranjem šupljine apscesa i racionalnom antibakterijskom terapijom može postići izlječenje pacijenata. Međutim, treba napomenuti da tokom punkcije postoji visok rizik od infekcije pleuralne šupljine. Osim toga, nema povjerenja u potpunu evakuaciju gnoja.

Ponekad apscesna šupljina ima prilično složenu strukturu, njen dio može biti isprepleten adhezijama, a onda se određeno smanjenje intoksikacije pod utjecajem punkcija i antibakterijske terapije može smatrati pozitivnim efektom liječenja. Neki izgledi za konzervativnu terapiju pojavili su se nakon što je Kanshin metoda počela da se koristi u liječenju zatvorenih apscesa (slika 18), čiji je princip kombiniranje stalnog navodnjavanja šupljine apscesa antibakterijskim sredstvima uz konstantnu aktivnu aspiraciju. Za širok spektar praktičnih hirurga preporučuje se samo hirurška metoda.

Slika 18. Drenaža ulkusa prema H.H. Kanshin

Osnovni cilj hirurškog lečenja je široko otvaranje, pražnjenje apscesne šupljine i njena adekvatna drenaža. Imajte na umu da otvaranje subdijafragmatičnog apscesa predstavlja opasnost za pacijenta zbog složenih topografsko-anatomskih odnosa organa koji se ovdje nalaze. Prilikom otvaranja apscesa potrebno mu je pristupiti najkraćim putem, izbjegavajući ekstenzivni kontakt s pleuralnom i trbušnom šupljinom.

Prognoza ove komplikacije, pored pravovremenosti postavljanja dijagnoze, zavisi i od racionalnog hirurškog pristupa, pravilnog izbora metode drenaže, kompletne antibakterijske, desenzibilizujuće, detoksikacione i restorativne terapije [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operacija se izvodi u endotrahealnoj anesteziji (pacijent mora ležati na zdravoj strani sa potporom ispod lumbalne regije kako bi se stvorila "skolioza" donjeg dijela torakalnog i lumbalnog dijela kičme).

Hirurški pristupi subfreničnom apscesu određeni su njihovom lokacijom. Svi predloženi pristupi mogu se podijeliti u četiri grupe: transpleuralni, ekstrapleuralni, ekstrapleuralno-ekstraperitonealni i transperitonealni. Većina autora preferira intraabdominalni Lauenstein-Clermont pristup, posebno u slučajevima kada postoji više abdominalnih apscesa, kada se uočava središnja lokacija apscesa (Slika 19).

Slika 19. Drenaža subfreničnih apscesa prema Lauenstein-Clermontu:
1 - linija reza; 2 - apscesna šupljina; 3 - jetra; 4 - fascija; 5 - parijetalni peritoneum

U ovim slučajevima važno je pažljivo razgraničiti slobodne dijelove trbušne šupljine prije otvaranja apscesa, koji se drenira kroz dodatne kontra-otvore.
Operacije se često izvode ekstrapleuralnim ili ekstra-abdominalnim stražnjim ili posterolateralnim pristupom prema Melnikovu (Slika 20).

Slika 20. Lumbalni ekstraserozni pristup subfreničnom apscesu prema Melnikovu:
a — disekcija periosta iznad XII rebra: b, c — mobilizacija rebra; d — subperiostalna resekcija rebra

Za apscese koji se nalaze bliže prednjem trbušnom zidu, rez u mekim tkivima prednjeg trbušnog zida se pravi duž obalnog luka (na desnoj ili lijevoj strani) IX ili X rebra od vanjskog ruba mišića rectus abdominis. do prednje aksilarne linije, a peritoneum se tupim putem odvaja od obalnog luka i dijafragme do apscesa. Peritoneum se mobiliše dok se ne dođe do šupljine apscesa, u koju se ubacuje drenažna cijev, po mogućnosti kroz poseban rez na minimalno niskom mjestu u odnosu na šupljinu apscesa (Slika 21).

Slika 21. Transpleurodijafragmatski pristup:
a — subfrenični apsces je lokaliziran između dijafragme i kupole jetre; b - rana nakon resekcije OS rebra, šivanja pleuralnih slojeva i drenaže

U odnosu na apscese koji se nalaze u stražnjem dijelu subdijafragmatičnog prostora, obično se koristi A.B. pristup. Melnikova. U ovom slučaju, rez se radi duž X ili XII rebra, za 5-6 cm između prednje i zadnje aksilarne linije sa subperiostalnom resekcijom rebra za 10-12 cm. Prilikom pristupa kroz ležište X rebra, ako nema fuzije pleuralnih slojeva, kostalna pleura se šije na dijafragmu prekinutim šavovima kako bi se smanjila mogućnost infekcije pleuralne šupljine.

Kroz ležište 11. rebra pristup ovim apscesima je prilično težak i može biti manje efikasan za postoperativnu drenažu. Nakon resekcije rebara, vrši se punkcija subfreničnog prostora debelom iglom i, nakon dobijanja gnoja, bez uklanjanja igle, iglom se otvara apsces. Ako kostofrenički sinus pleure ometa disekciju dijafragme, kirurg je tupo mobilizira prema gore.

Nakon evakuacije gnoja električnom sukcijom, apscesna šupljina se pregleda prstom, ispere se otopinom furatsilina i drenira pomoću cijevi s dvostrukim lumenom.

Ako to ne uspije ili je sinus oštećen, tada treba zašiti slojeve kostalne i dijafragmalne pleure iznad budućeg reza dijafragme. Zatim, u središtu elipse koju čine šavovi, seciraju se pleura i dijafragma. U slučajevima kada se sinus može mobilizirati prema gore ili je potpuno obliteriran, dijafragma se incizira bez prethodnog šivanja. Dijafragma se pažljivo secira do peritoneuma.

Prije otvaranja apscesa, gornji rub ukrštene dijafragme se zašije na mišiće gornjeg ruba rane grudnog koša, što omogućuje daljnju izolaciju pleuralne šupljine i vraćanje pričvršćenja oštećene dijafragme. Zatim se apsces otvara cijelom dužinom rane. Prilikom otvaranja apscesa vrši se ispiranje trbušne šupljine iz gornjemedijalnog laparotomskog pristupa.

Ako je potrebno, napravi se kontra-otvor na najnižem nivou apscesa, odstupajući od prvog reza za 5-6 cm ili više duž obalnog luka prema aksilarnoj liniji. Prisustvo kontra-otvora značajno poboljšava odliv sadržaja. Ekstrapleuralne pristupe pacijenti dobro podnose, jer nisu praćeni problemima s disanjem.

Apscesi koji se nalaze u desnom anterosuperiornom, desnom donjem, lijevom prednje-donjem i lijevom gornjem dijelu ispod dijafragme mogu se drenirati i kroz prednji trbušni zid; rez se pravi 3 cm iznad obalnog ruba i paralelno s njim kroz trbušne mišiće i transverzalna fascija na prednji parijetalni peritoneum. Parietalni peritoneum je odvojen od donje površine dijafragme. Peritoneum se mobiliše sve dok se ne dođe do apscesne šupljine. Šupljina se otvara ekstraperitonealno i drenira cevčicama.

Peritonealni hirurški pristup apscesima gornje polovine abdomena koristi se uglavnom u slučajevima nejasne lokalizacije, kada su višestruki i slučajno otkriveni tokom radioterapije za druge komplikacije.

Čišćenje apscesne šupljine od gnoja i nekrotičnih masa obavlja se s oprezom kako ne bi došlo do jakog kapilarnog krvarenja. Budući da se u subdijafragmatičnom prostoru može formirati nekoliko apscesa, potrebno je izvršiti intraoperativni pregled. Ponekad ovi apscesi međusobno komuniciraju, pa je prikladno uraditi „apscesografiju“ na operacionom stolu nakon uklanjanja gnoja.

Često rendgenski snimak može otkriti prisustvo drugih šupljina koje komuniciraju, što diktira potrebu za dodatnom drenažom kroz kontra otvor, nakon čega slijedi ispiranje antibakterijskim otopinama. Nakon otvaranja apscesa potrebno je prikupiti gnoj ili eksudat za bakteriološki pregled. Za ispiranje apscesne šupljine prvo koristite 3% otopinu vodikovog peroksida, a zatim druge antiseptičke tekućine. U borbi protiv aerobne i anaerobne neklostridijalne infekcije, otopine furatsilina, furagina, klorheksidina, dioksidina smatraju se najefikasnijim [A.T. Tyshko et al, 1984].

Preporučljivo je drenirati apscesnu šupljinu sa 2-3 polietilenske cijevi. Odvodnju je bolje uvesti kroz male kontra-otvore. Glavni laparotomski rez se čvrsto šije u profilaktičke svrhe, kako bi se izbjeglo supuracija postoperativne rane i mogućnost eventracije. Dreni se mijenjaju 6-7 dana nakon operacije; prekrivene sluzom, lako izlaze. Drenaža kaviteta se vrši do potpune obliteracije, postižući njen završetak granulacijom iz dubine (otvorena metoda). Kod zatvorene metode liječenja, gnojna šupljina se drenira dvo- ili jednokanalnim cijevima koje mogu obezbijediti protočno-aspiracionu sanitaciju. Cijevi se uklanjaju kroz zasebne punkcije izvan rane, koja se čvrsto zašije.

Ako pored subdijafragmatičnog apscesa pacijenti imaju i apscese druge lokalizacije, radi se RL i šupljina apscesa se drenira kroz rez i kontra-otvor napravljen ispod rebarnog luka duž zadnje aksilarne linije. U ovom slučaju, cijev se nalazi na koronarnom ligamentu jetre (najkoše mjesto kada pacijent leži). U postoperativnom periodu, šupljina apscesa se ispere otopinom antibiotika i lijekova nitrafurana.

Kada se istovremeno razvijaju apscesi bilateralne lokalizacije, prije svega se otkriva apsces velike veličine ili, u pravilu, koji sadrži plin. Ako nakon otvaranja apscesa na jednoj strani, pacijent i dalje ima groznicu, leukocitoza perzistira, a broj leukocita se pomiče ulijevo, to prisiljava osobu da traži drugi izvor intoksikacije i dovodi do prepoznavanja drugog apscesa. lokacija. U postoperativnom periodu provodi se višekomponentno liječenje: antibakterijska terapija, restorativni tretman, primjena niskomolekularnih dekstrona, vitamina, lijekova za srce, proteinskih lijekova, detoksikacija (hemodeza, polideza) glukoze inzulinom i korekcija imuniteta.

Subfrenični apsces je ograničeni gnojni peritonitis koji se razvija direktno ispod kupole dijafragme. Postoje desni ili dijafragmatično-jetreni, lijevi ili dijafragmatično-slezenični, srednji ili dijafragmatično-želudačni apscesi (potonji je izuzetno rijedak).

Uzroci

Uzroci subfreničnog apscesa su različiti. Prvo mjesto zauzimaju perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Prema konsolidovanim podacima iz moskovskih bolnica, od 182 pouzdana slučaja subfreničnog apscesa, u 24,7% izvor su mu bile bolesti želuca, u 20% - bolesti slijepog crijeva, u 14,3% - žučne kese.

Rjeđe uzrok subfreničnog apscesa mogu biti gnojni upalni procesi u obodu jednjaka, nagnojavanje zdjelice, a povremeno i lezije prostate. U tim slučajevima infekcija se širi uglavnom kroz limfni trakt. Važni su i gnojni procesi u grudnom košu: gnojni pleuritis, apsces pluća itd. Infekcija prodire transdijafragmatskim limfnim putevima (limfni refluks), povezujući limfni sistem grudnog koša i trbušne šupljine.

Povremeno se encistirani apsces ispod dijafragme javlja kod bolesti slezene (gnojni ehinokok i dr.), pankreasa, bubrega (apsces), perforacije poprečnog kolona, ​​gnojnih oboljenja donjih rebara ili pršljenova (osteomijelitis), zatvorene jetre povrede (potonje se primjećuju u gotovo 6% slučajeva).

Pojava desnog subfreničnog apscesa (freničko-hepatičnog) obično je povezana sa perforiranim ulkusom dvanaestopalačnog creva, gnojnim apendicitisom, bolestima jetre, žučne kese i desnog bubrega. Lijevi subdijafragmatični apsces (dijafragmatično-slezeni) najčešće je uzrokovan perforacijom čira na želucu, čira lijevog bubrega, slezene i lijevog režnja jetre.

Subfrenični apscesi se najčešće razvijaju ispod desne kupole dijafragme: gnoj se nakuplja između dijafragme i gornje površine desnog režnja jetre desno od suspenzornog ligamenta; kupola dijafragme je gurnuta visoko prema gore, a jetra prema dolje. Kada je apsces lijevostran, nalazi se lijevo od suspenzornog ligamenta jetre između površine njegovog lijevog režnja i dijafragme. I u ovom slučaju, apsces podiže lijevu kupolu dijafragme prema gore, a jetra se potiskuje prema dolje i ponekad se proteže na prednju površinu želuca. Opisani su slučajevi obostranog subfreničnog apscesa, koji je posebno težak. U više od 25% slučajeva subdijafragmatični apsces sadrži plin zajedno s gnojem, jer prilikom perforacije sadržaj šupljih organa i zrak ulaze u trbušnu šupljinu. U drugim slučajevima, plin nastaje zbog aktivnosti mikrobne flore. Subfrenični apscesi, kako desno tako i lijevo, često su praćeni formiranjem pleuralnog izljeva na odgovarajućoj strani.

Simptomi

Simptomi subdijafragmatičnog apscesa isprva ne predstavljaju nikakve posebnosti i prepoznavanje apscesa je obično moguće tek kada se apsces formira. Na osnovu anamneze ponekad je moguće pretpostaviti čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu, upalu slijepog crijeva, bolesti jetre i bolesti žučnih puteva. Često se može ustanoviti da je pacijent prije izvjesnog vremena iznenada osjetio posebno jak bol. Ovi bolovi su ponekad praćeni zimicama. Prilikom pregleda pacijenta u tom periodu može se uočiti niz znakova akutnog ograničenog peritonitisa, lokaliziranog u gornjoj trbušnoj šupljini. Međutim, bolest se često razvija postupno bez akutnog bola i naknadnih znakova lokalnog peritonitisa. Smanjuje se apetit, javlja se opća slabost, bol u desnoj ili lijevoj strani različitog intenziteta, pojačan pokretima ili dubokim disanjem, postupno se povećava, ponekad i nenadmašan, bolan kašalj. Pacijent gubi na težini, često značajno. Boja kože je blijeda, zemljane ili blago žutičaste nijanse, a uočava se znoj. Groznica postaje remitentna ili povremena. Općenito, pacijent ostavlja utisak ozbiljnog septika.

Prilikom pregleda često se može otkriti bol pri pritiskanju u predjelu formiranja apscesa, napetost u trbušnom zidu u gornjem dijelu trbuha - u epigastričnoj regiji i u hipohondrijumu.

Kod desnostranog subfreničnog apscesa, palpacijom se otkriva povećana jetra, pomak njenog donjeg ruba, jednoliko bolan, zaobljen, strši 2-3 cm ili više ispod ruba desnog rebarnog luka.

Gornja granica jetre, određena tupim udarnim tonom, ispada da je podignuta prema gore, pod pritiskom gnojnog sadržaja koji se nalazi između gornje površine jetre i dijafragme. Gornja granica jetrene tuposti nalazi se u obliku linije konveksne prema gore, iznad koje se otkriva plućni zvuk. Ako subfrenični apsces sadrži značajnu količinu plina, tada se iznad područja jetrene tuposti pojavljuje traka timpanitisa, iznad koje se zatim određuje plućni ton. Ovakva troslojna distribucija udaraljki, svojevrsna „udarna duga“ (tupi, timpanični i plućni zvukovi) posebno su karakteristični za subdijafragmatični apsces, ali su u praksi rijetki, sa uznapredovalim procesom.

Prilikom auskultacije pluća na donjoj granici plućnog zvuka, ponekad je moguće čuti individualno zviždanje i šum pleuralnog trenja.

Kod lijevostranog subdijafragmatičnog apscesa može se primijetiti blago izbočenje epigastričnog i lijevog hipohondrija, bolno pri palpaciji. Često se palpira spuštena, ujednačeno bolna i zaobljena ivica lijevog režnja jetre.

Sa značajnom veličinom subdijafragmatičnog apscesa, srce se pomiče udesno. Prilikom perkusiranja donjeg dijela lijeve polovine grudnog koša otkriva se tup zvuk, iznad kojeg se bilježi uobičajeni plućni ton. Traube prostor se smanjuje ili postaje „zauzet“. Ako se u apscesu nakuplja plin, u donjem dijelu lijeve polovine grudnog koša otkriva se gore spomenuta „udarna duga“. U ovim slučajevima, prepoznavanje apscesa nije teško. Međutim, kada izostane traka timpanitisa i jasna lokacija gornje granice tuposti duž konveksne krivulje, dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa često se zamjenjuje pogrešnom dijagnozom pleuralnog izljeva, koji se, međutim, može dodatno javiti uz ovaj bolest.

Rendgenski pregled je od velikog dijagnostičkog značaja. Ustanovljava visoku poziciju dijafragme sa konveksnom uzlaznom granicom na zahvaćenoj strani, na nekim mjestima neaktivna ili nepomična. Kada apsces sadrži čak i relativno male količine plina, potonji se otkriva u obliku uske trake pročišćenja između zamračenja s gornjeg ruba jetre i apscesa i dijafragme. Ponekad se otkrije mjehur plina koji se nalazi ispod dijafragme s horizontalnim nivoom tekućine, koji se često kreće. Slična slika daje osnovu za dijagnozu subdijafragmatičnog piopneumotoraksa. Često se izljev otkriva u odgovarajućoj pleuralnoj šupljini - rezultat "simpatičkog" (reaktivnog) eksudativnog pleurisija.

Dijagnoza subdijafragmatičnog apscesa može se potvrditi testnom punkcijom. Probna punkcija, prema brojnim stručnjacima, ne šteti zdravlju pacijenta. Međutim, mnogi kirurzi, ne bez razloga, smatraju da probna punkcija, zbog poznate opasnosti, „ne bi trebala zauzimati vodeće mjesto“, već je dopuštena samo za vrijeme operacije.

Laboratorijski testovi su samo relativno korisni u identifikaciji apscesa. U teško bolesnih bolesnika uočena je progresivna anemija hipokromnog tipa, neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo, toksična granularnost neutrofila, aneozinofilija i povećanje ROE. U urinu se često vidi albuminurija povezana s groznicom, urobilinurija i u nekim slučajevima indikanurija.

Tok bolesti

Ako se odgađa dijagnoza i aktivno liječenje, dolazi do značajne iscrpljenosti pacijenta, a apsces može probiti u trbušnu ili grudnu šupljinu. U nekim slučajevima je opisan proboj apscesa prema van praćen spontanim oporavkom.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza subfreničnog apscesa nailaze na značajne poteškoće sve dok apsces ne „sazre“, kada se pojave perkusioni i radiološki simptomi opisani gore. Može biti vrlo teško razlikovati subfrenični apsces od gnojnog ehinokoka jetre. Za dijagnozu treba koristiti pozitivne Cazzoni i Weinbergove reakcije, anamnestičke podatke, rezultate pregleda, simptom „duge perkusije“, rendgenske i laboratorijske testove (leukocitoza, ubrzana ROE).

Tretman

Liječenje subdijafragmatičnog apscesa u pravilu treba biti kirurško. U posljednje vrijeme pokušavaju se zamijeniti široki otvor šupljine apscesa pražnjenjem debelom iglom, nakon čega slijedi ispiranje šupljine antibiotskim otopinama i unošenje u šupljinu (penicilin, streptomicin itd.). Istovremeno se provodi energična terapija antibioticima koji se daju intramuskularno. Međutim, u većini slučajeva konzervativna antibiotska terapija ne smije zamijeniti pravovremenu kiruršku intervenciju. Liječenje samo antibioticima provodi se samo dok se ne postavi tačna dijagnoza.

Prognoza

Prognoza za subfrenični apsces ostaje ozbiljna. Ako se javlja samostalno, stopa mortaliteta dostiže 90%, a operacijom otvaranja apscesa pada na 15%.