Krvarenje u ranom postporođajnom periodu. Rano i kasno postporođajno krvarenje: uzroci i liječenje. Liječenje slabih kontrakcija materice

Predavanje br. 4

Patološki tok porođaja i postporođajni period

PM.02 Učešće u procesima dijagnostike, liječenja i rehabilitacije

MDK 02.01 SP u akušerstvu i patologiji reproduktivnog sistema kod muškaraca i žena

Po specijalnosti

Nursing

Krvarenje u porođajnom periodu

Uzroci krvarenja u periodu poslije porođaja:

- Smanjen tonus materice.

- Kršenje kontraktilne aktivnosti maternice.

- Abnormalnosti vezanja placente: nepotpuna previjanje posteljice.

- Anomalije u mjestu placente: nisko pričvršćenje ili mjesto u jednom od jajovodnih kutova maternice.

- Neracionalno vođenje perioda nakon porođaja: masiranje maternice, pritiskanje njenog fundusa ili povlačenje pupčane vrpce je neprihvatljivo.

Klinički simptomi krvarenja u periodu poslije porođaja:

1) Ako je krvarenje dostiglo 350 ml (ili 0,5% tjelesne težine majke) i nastavi se, radi se o patološkom krvarenju. Ozbiljnost krvarenja zavisi od veličine odvojenog dela posteljice i mesta vezivanja posteljice.

2) Blijeda koža, tahikardija, tahipneja, hipotenzija.

3) Maternica je uvećana, sferična, oštro napeta, ako krv ne izlazi, već se nakuplja u šupljini materice.

Dijagnoza retencije placente:

1) Da biste razumjeli da li je došlo do odvajanja placente ili ne, možete koristiti opisane znakove odvajanja posteljice:

- Schroederov znak: nakon odvajanja posteljice, maternica se uzdiže iznad pupka, postaje uska i skreće udesno;

- Alfeldov znak: odvojena posteljica se spušta do unutrašnjeg osa cerviksa ili u vaginu, dok se vanjski dio pupčane vrpce izdužuje za 10-12 cm;

- Mikuliczov znak: nakon što se posteljica odvoji i spusti, porodilja osjeća potrebu da gura;

- Klajnov znak: Kada se porodilja napreže, pupčana vrpca se produžava. Ako se posteljica odvojila, nakon guranja pupčana vrpca se ne zateže;

- Küstner-Chukalov znak: kada akušer pritisne pubičnu simfizu kada se posteljica odvoji, pupčana vrpca se neće povući.

Ako porođaj teče normalno, posteljica će se odvojiti najkasnije 30 minuta nakon izbacivanja fetusa.

Dijagnoza retencije dijelova placente:

1) Pregled posteljice i membrana nakon rođenja: ako ima nepravilnosti, hrapavosti i udubljenja, onda je to defekt posteljice.

Liječenje retencije posteljice i njenih dijelova u materničkoj šupljini:

1) Konzervativna metoda:

Injekcija 1 ml (5 jedinica) oksitocina za povećanje kontrakcija nakon porođaja

U slučajevima odvajanja posteljice od materice, ali njenog zadržavanja u šupljini, koriste se eksterne metode vađenja posteljice iz materice: metode Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich itd.

2) Operativna metoda: ako konzervativne mjere ne daju efekta, a gubitak krvi je prešao fiziološke granice, odmah započeti operaciju ručnog odvajanja i oslobađanja posteljice (izvodi ljekar)

Nakon što se materica isprazni, daju se kontrakcije i hladno se stavlja na abdomen.

Antibiotici.

Za gubitak krvi više od 0,7% tjelesne težine - infuzijska terapija.

Prevencija retencije delova placente:

1) Racionalno vođenje porođaja i postporođajnog perioda.

2) Prevencija pobačaja i upalnih ginekoloških bolesti.

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu

Krvarenje u ranom postporođajnom periodu je krvarenje iz genitalnog trakta koje se javlja u prva 4 sata nakon rođenja posteljice.

Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

1) Zadržavanje delova bebinog mesta u šupljini materice.

2) Atonija ili hipotenzija materice.

3) Povreda mekih tkiva porođajnog kanala.

Hipotonično krvarenje (grč. hipo- + tonos tenzija) je krvarenje iz materice, čiji je uzrok smanjenje tonusa miometrijuma.

Uzroci hipotoničnog krvarenja:

1) Smanjenje snage tijela, centralnog nervnog sistema kao rezultat dugotrajnog bolnog porođaja.

2) Teška gestoza, GB.

3) Anatomska inferiornost materice.

4) Funkcionalna inferiornost materice: prenapregnutost materice zbog višeplodne trudnoće, višeplodna trudnoća.

5) Prezentacija i nisko postavljenje bebinog sedišta.

Klinika za hipotonična krvarenja:

1) Ogromno krvarenje iz materice: krv teče mlazom ili velikim ugrušcima.

2) Hemodinamski poremećaji, znaci anemije.

3) Slika hemoragičnog šoka se postepeno razvija.

Dijagnoza hipotoničnog krvarenja:

1) Prisustvo krvarenja.

2) Objektivni podaci o stanju materice: palpacijom materica je velika i opuštena.

Liječenje hipotoničnih krvarenja:

1) Mjere za zaustavljanje krvarenja: svo osoblje provode istovremeno bez prekida

Pražnjenje bešike kateterom.

Oksitocin ili Ergometrin 1 ml IV.

Spoljna masaža materice. Ako se tokom masaže materica ne kontrahuje ili se slabo skuplja, nastavite na:

Ručni pregled zidova šupljine materice. Ako je to neučinkovito - laparotomija. Ako je krvarenje prestalo, povećanje tonusa materice je konzervativno.

2) Borba protiv hemodinamskih poremećaja.

3) Transekcija i uklanjanje materice.

4) Hirurške metode:

Ligacija žila maternice. Ako ovo ne pomogne, onda

Amputacija (uklanjanje tijela materice) ili ekstirpacija (uklanjanje tijela i grlića materice) materice.

Prevencija krvarenja u ranom postporođajnom periodu:

1) Identifikacija i hospitalizacija u akušerskoj bolnici prije porođaja trudnice sa patologijom.

Anomalije generičkih sila

Anomalije radne snage su prilično česta komplikacija porođaja. Posljedice abnormalne kontraktilne aktivnosti materice tokom porođaja mogu biti vrlo opasne i za majku i za fetus.

Uzroci porođajnih anomalija:

Patologija majčinog tijela: somatske i neuroendokrine bolesti; komplikovana trudnoća; patološka promjena u miometriju; preopterećenje materice; genetska ili kongenitalna patologija miocita, u kojoj je ekscitabilnost miometrija naglo smanjena.

Patologija fetusa i placente: malformacije fetalnog nervnog sistema; fetalna adrenalna aplazija; placenta previa i niska lokacija; ubrzano, odloženo sazrevanje.

Mehaničke prepreke napredovanju fetusa: uska karlica; tumori karlice; nepravilan položaj; pogrešno umetanje glave; anatomska rigidnost cerviksa;

Nesimultana (nesinhrona) spremnost majke i fetusa;

Jatrogeni faktor.

Predavanje 8

KRVARENJE POSLIJE I RANO

POSLIJEPOROĐAJNI PERIOD

1. Krvarenje u porođajnom periodu.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U savremenom akušerstvu, krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Oni ne samo da otežavaju tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, već i dovode do razvoja neuroendokrinih patologija u dugom životu žene.

Svake godine 127.000 žena širom svijeta umre od krvarenja. Ovo čini 25% svih smrtnih slučajeva majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrtnih slučajeva povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Štaviše, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

· odgođena neadekvatna hemostaza;

· pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

· kršenje faza i redoslijeda akušerske skrbi.

Fiziološki gledano, trudnoća nikada nije praćena krvarenjem. Istovremeno, hemohorijalni tip ljudske placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrimo mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u materničnu šupljinu u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Ćelije trofoblasta imaju sposobnost da luče proteolitički enzim, zbog čega se oplođeno jaje, u kontaktu sa sluznicom materice, zakači za nju, otapa podložna područja decidualnog tkiva, a do nidacije dolazi u roku od 2 dana. Kako nidacija napreduje, proteolitička svojstva citotrofoblasta se povećavaju. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinu krv koja se izlijeva iz uništenih žila. Od 12-13 dana vezivno tkivo počinje da urasta u primarne resice, a zatim u krvne žile. Nastaju sekundarne, a zatim tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba nutrijentima fetusu ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće, posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegove komponente su kotilidon i curuncle. Cotylidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resica stabljike sa brojnim granama u kojima se nalaze plodne posude. Njihova masa je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno lebde u međuviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za zid materice, postoje "sidrene" resice koje prodiru u dublji, spužvasti sloj endometrija. Ima ih znatno manje od glavnih resica i pokidaju se prilikom odvajanja posteljice od zida materice u periodu posle porođaja. Labavi spužvasti sloj se lako pomiče uz naglo smanjenje šupljine maternice, dok broj izloženih sidrenih resica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. Tokom normalne placentacije, horionske resice nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrijuma. Iz ovog sloja endometrijum će se ponovo roditi u budućnosti.

Dakle, normalna placentacija garantuje ženi u budućnosti normalno funkcionisanje najvažnijeg organa - maternice.

Sa majčinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidua - curuncle. Na njegovom dnu otvara se spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim pregradama - septama. Dakle, šupljine međuviloznih prostora - curuncles - komuniciraju. Ukupan broj spiralnih arterija dostiže 150-200. Od trenutka formiranja posteljice, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod uticajem trofoblasta, gube mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagujući na sve vazopresore. Lumen im se povećava sa 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće na 1000 mikrona. Ovaj fenomen se naziva “fiziološka denervacija materice.” Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe krvlju placente na konstantnom optimalnom nivou. Kada se sistemski pritisak poveća, dotok krvi u placentu se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava se do 20. sedmice trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentarni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug - 200-250 ml.

Tokom fiziološkog toka trudnoće, sistem materica-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne izlivaju. Do krvarenja dolazi samo ako je veza između posteljice i zida maternice poremećena; normalno se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Područje placente se ne smanjuje tokom trudnoće i porođaja. Nakon izbacivanja fetusa i rupture stražnjih voda, intrauterini tlak naglo opada. Na malom području placentnog područja unutar spužvastog sloja, sidrene resice pucaju i krvarenje počinje iz otkrivenih spiralnih arterija. Izloženo je područje placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati miotamponadni mehanizam. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog zatvaranja ušća krvarenja. U tom slučaju spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi implementira se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u komprimiranim spiralnim arterijama. Procesi koagulacije krvi u području placentnog mjesta osigurani su velikom količinom tkivnog tromboplastina koji nastaje tijekom abrupcije posteljice. Brzina stvaranja ugruška u ovom slučaju premašuje brzinu stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Tako se u postporođajnom periodu hemostaza u prvoj fazi sprovodi efikasnom miotamponadom, koja zavisi od kontrakcije i retrakcije miometrijskih vlakana, i punom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju hemostatskog sistema porodiljnice.

Za konačno formiranje gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na zidu krvne žile potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog perioda, tokom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim periodom.

U normalnom toku sukcesijskog perioda, zapremina izgubljene krvi jednaka je zapremini interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir trombozu posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje žene nakon porođaja, zbog čega u akušerstvu postoji koncept „fiziološkog gubitka krvi“.

Ovo je normalan mehanizam placentacije i toka porođaja i ranog postporođajnog perioda. Kod placentacijskih mehanizama vodeći simptom je krvarenje.

Poremećaji placentacionog mehanizma

Uzroci poremećaja placentacionog mehanizma su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Hronični upalni procesi u endometrijumu (akutni ili hronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju, koje nastaju zbog čestih pobačaja, pobačaja sa kiretažom zidova šupljine materice, posebno komplikovane naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju u višeporođajnih žena.

4. Inferiornost endometrijuma tokom infantilizma.

5. Promjene u endometriju trudnica sa fibroidima materice, posebno sa submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrijuma zbog abnormalnog razvoja materice.

Krvarenje u porođajnom periodu

Poremećaj procesa odvajanja placente

Čvrsto vezanje posteljice

Prava placenta accreta

Hipotonično stanje materice

Položaj placente u jednom od uglova materice

Ruptura materice, meki porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC sindrom

Ø Neracionalno vođenje porođajnog perioda (izvlačenje pupčane vrpce - inverzija materice, neblagovremena upotreba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuno odsustvo spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Placentaadhaerens– lažna rotacija posteljice. Javlja se kada dođe do oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrijuma. Odvajanje posteljice moguće je samo mehaničkim uništavanjem resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Čini se da se posteljica "lijepi" za zid materice, a izostanak spužvastog sloja dovodi do toga da nakon pražnjenja materice ne dolazi do prekida veze između posteljice i zida materice.

2. Placentaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunom odsustvu spužvastog sloja endometrija, horionske resice, rastući kroz bazalni sloj, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno odvajanje posteljice od zida maternice nemoguće.

3. Placentaincraeta – dublja invazija horionskih resica, praćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz destrukciju mišićnih vlakana.Javlja se uz potpunu atrofiju endometrija, kao rezultat teške septičke postporođajne komplikacije nakon pobačaja, kao i defekta endometrijuma koji nastaju tokom hirurških intervencija na materici. U tom slučaju bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrijuma i fatalnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa priraslom posteljicom.

4. Placentapercraeta– rijetko, horionske resice urastu u zid materice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su otkrivene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Ova patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena za područje ožiljka, gdje je endometrijum potpuno odsutan, a miometrij gotovo da nije izražen, ili kada se oplođeno jaje nidira u rudimentarnom rogu materice.

Ako dođe do povrede vezivanja posteljice u nekom dijelu placentnog mjesta, radi se o djelimičnom abnormalnom vezivanju posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je praćeno gubitkom krvi. Što je veća površina izloženog područja placente, to je veća. Posteljica se spušta u području koje se nije odvojilo, abnormalno je pričvršćeno, ne dozvoljava kontrakciju materice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsustvo miotamponade dovodi do krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente. Ovo je naknadno krvarenje, metoda zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i oslobađanja posteljice. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Operacija ne traje duže od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer sve se dešava u pozadini nezaustavljivog krvarenja. Tokom operacije moguće je odrediti vrstu patologije placentacije i dubinu invazije resica u zid maternice. Sa Pl adharensom, posteljica se lako odvaja od zida materice, jer radite unutar funkcionalnog sloja endometrijuma. Kod Pl accraeta nije moguće odvojiti placentu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa zida materice, a krvarenje se pojačava i počinje obilno. Sa Pl incraeta, pokušaji uklanjanja placentnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišićima maternice, a krvarenje postaje prijeteće. Ako je posteljica djelimično čvrsto pričvršćena, ne treba ustrajati u pokušajima da se odvoje neodvojivi dijelovi posteljice i pređu na metode kirurškog liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolovati posteljicu u odsustvu znakova odvajanja placente u uslovima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpunog čvrstog pričvršćenja posteljice je izuzetno rijetka. U periodu poslije porođaja nema narušavanja integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja placente i krvarenja. U ovoj situaciji, vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja placente i krvarenja, dijagnoza totalne implantacije posteljice postaje očigledna. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Vrsta abnormalnosti placente utvrđuje se tokom operacije. U ovom slučaju gubitak krvi je veći od fiziološkog, jer do razdvajanja dolazi unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U PERIODU PRAĆENJA.

DETENCIJA BEBI SJEDISTA I NJEGOVIH DELOVA U MATERNIČNOJ ŠUPLJINI

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja fetusa naziva se krvarenje u periodu poslije porođaja. Javlja se kada dječije sjedište ili njegovi dijelovi kasne. Tokom fiziološkog toka perioda sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, područje placente se smanjuje u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Za vrijeme kontrakcija nakon porođaja dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području placente, zbog čega dolazi do pucanja spužvastog sloja decidua. Proces odvajanja posteljice direktno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje postporođajnog perioda obično nije duže od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon rođenja i kasne - nakon ovog vremena i do 42. dana nakon rođenja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

A. hipo- i atonija materice

b. povrede porođajnog kanala

V. koagulopatija.

Hipotonija materice- ovo je stanje u kojem su tonus i kontraktilnost maternice naglo smanjeni. Pod uticajem mera i sredstava koja stimulišu kontraktilnu aktivnost materice dolazi do kontrakcije mišića materice, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara silini udarca.

Atonija materice- ovo je stanje u kojem lijekovi koji stimulišu matericu nemaju nikakav učinak na nju. Neuromišićni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija materice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Razlozi za razvoj hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu. Mišićna vlakna gube sposobnost normalnog kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerana distenzija: tome doprinose polihidramnij, višeplodne trudnoće i prisustvo velikog fetusa.

2. Pretjeran zamor mišićnih vlakana. Ova situacija se uočava tokom dužeg perioda porođaja, uz neracionalnu upotrebu velikih doza tonomotornih lekova, kod brzog i brzog porođaja, usled čega dolazi do iscrpljenosti. Da vas podsjetim da porođaj treba smatrati brzim ako traje kraće od 6 sati za prvorotku, a manje od 4 sata za višerotku. Porod se smatra brzim ako traje manje od 4 sata za prvoroditeljku i manje od 2 sata za višeporođajnu ženu.

3. Mišić gubi sposobnost normalnog kontrakcije u slučaju strukturnih promjena ožiljne, upalne ili degenerativne prirode. Akutni i kronični upalni procesi miometrijuma, ožiljci maternice različitog porijekla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže zidova šupljine materice, kod višeporođaja i sa kratkim razmacima između porođaja, u porodilja s manifestacijama infantilizma, abnormalnosti razvoj genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, utvrđeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, i blago povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje u pravilu ne odgovara količini gubitka krvi. Kada se maternica masira, tečna tamna krv sa ugrušcima izliva se kroz prednji trbušni zid. Opći simptomi zavise od nedostatka volumena cirkulirajuće krvi. Kada se smanji za više od 15%, počinju manifestacije hemoragijskog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je obilno od samog početka, ponekad u mlazu. Materica je mlohava, atonična, efekat mera lečenja je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim porcijama – 150-200 ml, što omogućava tijelu žene nakon porođaja da se prilagodi u određenom vremenskom periodu. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira doktora, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje naglo da se povećava, stanje se naglo pogoršava i DIC sindrom počinje intenzivno da se razvija.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje se provodi s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja s traumom porođajnog kanala, maternica je gusta i dobro kontrahirana. Pregledom cerviksa i vagine pomoću ogledala i ručnim pregledom zidova šupljine materice potvrđuje se dijagnoza ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne grupe metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

1. Metode koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti materice uključuju:

Upotreba oksitotičkih lijekova (oksitocin), lijekova za ergot (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova grupa lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža materice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi u dozama, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do oslobađanja tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Hladnoća u donjem delu stomaka. Dugotrajna iritacija na hladnoću refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnog svoda i grlića materice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog svoda s etrom.

Elektrotonizacija materice se izvodi ako je oprema dostupna.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon operacije ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba izvesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tokom operacije ručnog pregleda šupljine materice:

n isključivanje traume materice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

n uklanjanje ostataka oplođenog jajeta zadržanih u šupljini materice (režnjici posteljice, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka nakupljenih u šupljini materice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, kombinirajući mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Uključuje ručnu kompresiju aorte.

Stezanje parametara prema Bakšejevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za hirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih krvnih sudova. Njima se pribjegava u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija – amputacija i ekstirpacija materice. Ozbiljne, sakaćenje operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere sa masivnim krvarenjem, koje omogućavaju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor opsega operacije je individualan i ovisi o akušerskoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija materice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod prave rotacije posteljice sa visoko lociranom placentnom platformom. U tim slučajevima, ovaj volumen vam omogućava da uklonite izvor krvarenja i osigurate pouzdanu hemostazu. Međutim, kada se kao posljedica velikog gubitka krvi razvije klinička slika sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, obim operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka uz dodatnu dvostruku drenažu trbušne šupljine.

Ekstirpacija materice bez dodataka indikovana je u slučajevima cervikalno-istmusne lokacije placente sa masivnim krvarenjem, sa PONRP, Couvelerovom maternicom sa znacima DIC-a, kao i kod bilo kakvog masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Umjetnost oblačenja Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna metoda, koja prethodi ili čak zamjenjuje histerektomiju. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja u slučajevima uznapredovale diseminirane intravaskularne koagulacije nakon histerektomije i odsustva dovoljne hemostaze.

U slučaju bilo kakvog krvarenja, uspjeh poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja zavisi od pravovremene i racionalne infuziono-transfuzijske terapije.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, a istovremeno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapijske manipulacije trebale bi započeti konzervativnim, a ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, uključujući transsekciju i uklanjanje maternice. Sve manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi po strogo definiranom redoslijedu bez prekida i imati za cilj povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sistem za suzbijanje hipotoničnih krvarenja uključuje tri faze.

prva faza: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka jednakim 0,5-1,0, kompenzacija je 100%.

Događaji prve faze Borba protiv krvarenja se svodi na sljedeće:

1) pražnjenje bešike kateterom, terapeutska dozirana masaža materice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 minute, lokalna hipotermija (led na želucu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istovremena intravenska primjena 0,5 ml metilergometrina i oksitocina. u jednom špricu nakon čega slijedi primjena ovih lijekova u istoj dozi ukapavanjem brzinom od 35-40′ kapi. po minuti u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled materice radi utvrđivanja integriteta njenih zidova, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka i dvoručna masaža materice;

4) pregled porođajnog kanala, rupture zašivanja;

5) intravenozno davanje vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml. 40% rastvor glukoze, 12-15 jedinica insulina (potkožno), 10 ml. 5% rastvor askorbinske kiseline, 10 ml. rastvor kalcijum glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidrohlorid.

Ako nema efekta, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i kod gubitka krvi od 500 ml, treba započeti transfuziju krvi.

Ako krvarenje ne prestane ili se nastavi tokom trudnoće, odmah pređite na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijela tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, prevencija manjka nadoknade gubitak krvi više od 500 ml., održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilator) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamika. Nadoknada gubitka krvi za 200.

Događaji treće faze .

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubacija anestezija sa mehaničkom ventilacijom, transekcija, privremeno zaustavljanje krvarenja u cilju normalizacije hemodinamski I koagulacija indikatori (primjena stezaljki na uglove materice, baze širokih ligamenata, isthmic dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti materice).

Izbor obima operacije (amputacija ili histerektomija) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi, stanje sistema hemostaza. Tokom razvoja DIC sindrom Treba uraditi samo histerektomiju.

Ne preporučujem korištenje pozicije Trendelenburg,što naglo pogoršava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sistem, ponovljeni ručni pregled i strugati pouringšupljina materice, repozicija terminala, istovremena primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i Lositskaya šav kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja uklonjeni su iz spektra sredstava kao opasnih i dovodeći liječnika u zabludu o pravoj veličini gubitak krvi i tonus materice, in komunikacije, pri čemu se ispostavlja da kasni hirurška intervencija.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji između volumena krvi i kapaciteta vaskularnog korita.

Nedostatak BCC-a dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog minutnog volumena. Signal iz valumoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam se javlja uglavnom u venskom dijelu žila, jer Upravo ovaj sistem sadrži 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. Kod žena nakon porođaja, to se postiže puštanjem krvi u krvotok iz uterusa, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tečnosti i prelazak ekstravaskularne tečnosti u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam kompenzira gubitak krvi do 20% volumena krvi.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% bcc, tijelo nije u stanju obnoviti korespondenciju između bcc i vaskularnog korita koristeći svoje rezerve. Gubitak krvi ulazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povratak, otvaraju se arteriovenski šantovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sistem. Ova vrsta opskrbe krvlju je moguća za organe i sisteme: kožu, potkožno tkivo, mišiće, crijeva i bubrege. To podrazumijeva smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka se neznatno povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan minutni volumen, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povišenim dijastoličkim krvnim tlakom, pojavljuje se tahikardija. Udarni volumen se povećava, a rezidualna krv u ventrikulima srca smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u ovom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otvara se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom bcc. Nastala neusklađenost dovodi do pada krvnog pritiska na kritične vrednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sistemima praktično prestaje. U ovim uslovima, perfuzija se održava u vitalnim organima. Kada krvni tlak u velikim žilama padne na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja volumena krvi i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži, javlja se "mulj sindrom" ("mulj"). Lijepljenje formiranih elemenata nastaje stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sistem fibrinolize – plazminogen se pretvara u plazmin koji razgrađuje fibrinske filamente. Prohodnost krvnih žila se obnavlja, ali ugrušci koji se iznova stvaraju, apsorbirajući krvne faktore, dovode do iscrpljivanja koagulacionog sistema krvi. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - u perifernoj krvi, zajedno s produktima razgradnje fibrina, pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Gotovo bez faktora koagulacije, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja s krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini višestrukog zatajenja organa dovodi do smrti tijela.

Dijagnoza akušerskog hemoragičnog šoka treba se temeljiti na jasnim i pristupačnim kriterijima koji bi omogućili da se uhvati trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava nepovratnoj. Da biste to uradili, moraju biti ispunjena dva uslova:

n gubitak krvi treba utvrditi što je moguće preciznije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena pacijentovog odgovora na ovaj gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i stvaranje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi, precizno određivanje gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzu i ispravnu akciju.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

Tokom vaginalnog porođaja, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, proizvodi 30% grešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita predstavljenog Mooreovim formulama: U ovoj formuli, umjesto indikatora hematokrita, moguće je koristiti drugi indikator - sadržaj hemoglobina; prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon postizanja potpunog razrjeđivanje krvi.

Nelsonova formula se zasniva na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali je informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuzavisnost između pokazatelja gustine krvi, hematokrita i volumena gubitka krvi (slajd)

Prilikom utvrđivanja intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova tačnost zavisi od intenziteta natapanja operacione posteljine krvlju. Greška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi, vizualna metoda i Liebovljeva formula su najprihvatljivije. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i bcc. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Smatra se da fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim pacijenata koji su gojazni i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzovan, 0,9-1,0 na patološki dekompenzovan i više od 1% na masivan. Međutim, takva procjena je primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima, koji se zasnivaju na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračunavanja Altgoverovog indeksa.

Altgoverov indeks je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspješnost mjera za suzbijanje krvarenja determinisana je blagovremenošću i potpunošću mjera za obnavljanje miotamponade i obezbjeđivanje hemostaze, ali i pravovremenošću i dobro konstruisanim programom infuziono-transfuzione terapije. Tri glavne komponente:

1. zapremina infuzije

2. sastav infuzionog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se zapreminom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% bcc), trebalo bi da iznosi 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Kod masivnog gubitka krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% volumena krvi) - 250-250%.

Sastav medijuma za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Uz 20% manjka bcc, koloida i kristaloida u omjeru 1:1, krv se ne transfuzira. Na 25-40% bcc - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni preparati, ostalo su koloidi: kristaloidi - 1:1. Ako je gubitak krvi veći od 40% bcc, 60% je krv, odnos krv: FFP je 1:3, ostatak su kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni pritisak manji od 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, pri očitavanju od 70-100 mm Hg – 150 ml/min, zatim uobičajenom brzinom infuzije pod kontrolom centralnog venskog pritiska.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje boli tokom porođaja i pravovremeno rješavanje problema hirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika počevši od trenutka rezanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Naročito u prva 2 sata nakon rođenja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon porođaja.

1. Akušerstvo / ur. G.M. Savelyeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodništvo. Dijelovi 1,2,3/Ed. V.E. Radžinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo od deset nastavnika/Ur. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine u akušerstvu i ginekologiji/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični priručnik za akušera-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i drugi - Sankt Peterburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja)/Ur. IN AND. Kulakova i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Vodič za praktičnu nastavu iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju/Ed. JEDI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

– krvarenje iz porođajnog kanala koje se javlja u ranom ili kasnom postporođajnom periodu. Postporođajno krvarenje je najčešće posljedica velike akušerske komplikacije. Ozbiljnost postporođajnog krvarenja određuje se količinom gubitka krvi. Krvarenje se dijagnosticira pregledom porođajnog kanala, pregledom uterine šupljine i ultrazvukom. Liječenje postporođajnog krvarenja zahtijeva infuziono-transfuzijsku terapiju, primjenu uterotonika, šivanje ruptura, a ponekad i histerektomiju.

ICD-10

O72

Opće informacije

Opasnost od postporođajnog krvarenja je u tome što može dovesti do brzog gubitka velike količine krvi i smrti majke. Obilan gubitak krvi je olakšan prisustvom intenzivnog protoka krvi u maternici i velikom površinom rane nakon porođaja. Normalno, tijelo trudnice je spremno za fiziološki prihvatljiv gubitak krvi tokom porođaja (do 0,5% tjelesne težine) zbog povećanja intravaskularnog volumena krvi. Osim toga, postporođajno krvarenje iz rane materice sprječava se pojačanom kontrakcijom mišića maternice, kompresijom i pomjeranjem arterija maternice u dublje mišićne slojeve uz istovremenu aktivaciju koagulacionog sistema krvi i stvaranje tromba u malim žilama.

Rana postporođajna krvarenja se javljaju u prva 2 sata nakon rođenja, kasna se mogu razviti od 2 sata do 6 sedmica nakon rođenja djeteta. Ishod postporođajnog krvarenja zavisi od količine izgubljene krvi, brzine krvarenja, efikasnosti konzervativne terapije i razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Prevencija postporođajnog krvarenja hitan je zadatak u akušerstvu i ginekologiji.

Uzroci postporođajnog krvarenja

Postporođajno krvarenje često nastaje zbog narušavanja kontraktilne funkcije miometrija: hipotenzije (smanjenje tonusa i nedovoljna kontraktilna aktivnost mišića maternice) ili atonije (potpuni gubitak tonusa maternice, njene sposobnosti kontrakcije, nedostatak odgovora miometrija na stimulacija). Uzroci takvog postporođajnog krvarenja su fibroidi i fibroidi maternice, ožiljni procesi u miometriju; prekomjerna distenzija maternice tijekom višeplodne trudnoće, polihidramnion, produženi porođaj s velikim fetusom; korištenje lijekova koji smanjuju tonus maternice.

Postporođajno krvarenje može biti uzrokovano zadržavanjem ostataka posteljice u šupljini materice: lobula posteljice i dijelova membrana. To sprječava normalnu kontrakciju maternice, izaziva razvoj upale i iznenadno postporođajno krvarenje. Djelomično priraštaj posteljice, nepravilno vođenje treće faze porođaja, neusklađeni porođaj i grč grlića materice dovode do poremećaja odvajanja posteljice.

Faktori koji provociraju postporođajno krvarenje mogu biti hipotrofija ili atrofija endometrija zbog prethodno izvedenih hirurških intervencija - carski rez, abortus, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice. Pojava postporođajnog krvarenja može biti olakšana narušavanjem hemokoagulacije kod majke, uzrokovanom urođenim anomalijama, upotrebom antikoagulansa i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Često se postporođajno krvarenje razvija zbog ozljeda (rupture) ili disekcije genitalnog trakta tokom porođaja. Postoji visok rizik od postporođajnog krvarenja sa gestozom, previjanjem posteljice i preranom abrupcijom, prijetnjom pobačaja, fetoplacentarnom insuficijencijom, karličnom prezentacijom ploda, prisustvom endometritisa ili cervicitisa kod majke, hroničnim oboljenjima kardiovaskularnog i centralnog nervnog sistema, bubrega i jetra.

Simptomi postporođajnog krvarenja

Kliničke manifestacije postporođajnog krvarenja određuju se količinom i intenzitetom gubitka krvi. S atoničnom maternicom koja ne reaguje na vanjske medicinske manipulacije, postporođajno krvarenje je obično obilno, ali može biti i valovito i povremeno se povući pod utjecajem lijekova koji kontrahiraju matericu. Objektivno se određuju arterijska hipotenzija, tahikardija i blijeda koža.

Volumen gubitka krvi do 0,5% tjelesne težine majke smatra se fiziološki prihvatljivim; s povećanjem volumena izgubljene krvi govore o patološkom postporođajnom krvarenju. Količina gubitka krvi koja prelazi 1% tjelesne težine smatra se masivnom, a iznad toga se smatra kritičnom. Kod kritičnog gubitka krvi, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije mogu se razviti s ireverzibilnim promjenama na vitalnim organima.

U kasnom postporođajnom periodu ženu treba upozoriti na intenzivne i dugotrajne lohije, jarkocrveni iscjedak s velikim krvnim ugrušcima, neugodan miris i mučan bol u donjem dijelu trbuha.

Dijagnoza postporođajnog krvarenja

Savremena klinička ginekologija procjenjuje rizik od postporođajnog krvarenja, što uključuje praćenje tokom trudnoće nivoa hemoglobina, broja crvenih krvnih zrnaca i trombocita u krvnom serumu, vremena krvarenja i zgrušavanja krvi, te stanja koagulacionog sistema (koagulogram) . Hipotonija i atonija materice mogu se dijagnosticirati u trećoj fazi porođaja po mlohavosti, slabim kontrakcijama miometrijuma i dužem toku poslijeporođajnog perioda.

Dijagnoza postporođajnog krvarenja zasniva se na detaljnom pregledu integriteta oslobođene posteljice i membrana, kao i pregledu porođajnog kanala na ozljedu. U opštoj anesteziji ginekolog pažljivo vrši ručni pregled šupljine materice na prisustvo ili odsustvo ruptura, preostalih delova posteljice, krvnih ugrušaka, postojećih malformacija ili tumora koji sprečavaju kontrakciju miometrijuma.

Važnu ulogu u prevenciji kasnog postporođajnog krvarenja igra ultrazvuk karličnih organa 2-3 dana nakon rođenja, koji omogućava otkrivanje preostalih fragmenata placentnog tkiva i fetalnih membrana u šupljini maternice.

Liječenje postporođajnog krvarenja

U slučaju postporođajnog krvarenja, prioritet je utvrditi uzrok, zaustaviti ga što je prije moguće i spriječiti akutni gubitak krvi, vratiti volumen krvi u cirkulaciji i stabilizirati razinu krvnog tlaka. U borbi protiv postporođajnog krvarenja važan je integrirani pristup korištenjem kako konzervativnih (medicinskih, mehaničkih) tako i hirurških metoda liječenja.

Za poticanje kontraktilne aktivnosti mišića maternice, kateterizacija i pražnjenje mokraćnog mjehura, provodi se lokalna hipotermija (led na donjem dijelu trbuha), nježna vanjska masaža maternice, a ako nema rezultata, intravenska primjena uterotonika ( obično metilergometrin s oksitocinom), injekcije prostaglandina u cerviks. Da bi se obnovio volumen krvi i otklonile posljedice akutnog gubitka krvi tijekom postporođajnog krvarenja, provodi se infuzijsko-transfuzijska terapija krvnim komponentama i lijekovima koji zamjenjuju plazmu.

Hirurške intervencije kod postporođajnog krvarenja provode se istovremeno s mjerama reanimacije: nadoknadom gubitka krvi, stabilizacijom hemodinamike i krvnog tlaka. Njihova pravovremena primjena prije razvoja trombohemoragičnog sindroma spašava trudnicu od smrti.

Prevencija postporođajnog krvarenja

Žene sa nepovoljnom akušersko-ginekološkom anamnezom, smetnjama u koagulaciji i uzimanjem antikoagulansa imaju visok rizik od razvoja postporođajnog krvarenja, pa su u trudnoći pod posebnim medicinskim nadzorom i upućuju se u specijalizovana porodilišta.

Da bi se spriječilo postporođajno krvarenje, ženama se daju lijekovi koji potiču adekvatnu kontrakciju materice. Sve porodilje provode prva 2 sata nakon porođaja u porodilištu pod dinamičkim nadzorom medicinskog osoblja radi procene količine gubitka krvi u ranom postporođajnom periodu.

• Krvavi iscjedak iz genitalnog trakta zapremine više od 400 ml. Boja iscjetka varira od grimizne do tamnocrvene ovisno o uzroku krvarenja. Mogu biti prisutni krvni ugrušci. Krv istječe u mlazovima, povremeno. Krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta ili nakon nekoliko minuta, ovisno o uzroku.
• Vrtoglavica, slabost, bljedilo kože i sluzokože, tinitus.
• Gubitak svijesti.
• Smanjen krvni pritisak, čest, jedva primetan puls.
• Dugotrajno odsustvo oslobađanja placente (dječjeg mjesta) - više od 30 minuta nakon rođenja djeteta.
• “Nedostatak” dijelova posteljice prilikom pregleda nakon rođenja.
• Maternica je palpacijom (palpacijom) mlohava, utvrđuje se u nivou pupka, odnosno ne skuplja se i ne smanjuje veličinu.

Forms

Postoje 3 stepena težine stanja majke u zavisnosti od količine izgubljene krvi:

• blagi stepen (volumen gubitka krvi do 15% ukupnog volumena cirkulirajuće krvi) - dolazi do povećanja pulsa majke, blagog smanjenja krvnog tlaka;
• prosečan stepen (volumen gubitka krvi 20-25%) – krvni pritisak je snižen, puls je čest. Javljaju se vrtoglavica i hladan znoj;
• ozbiljne (volumen gubitka krvi 30-35%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Svijest je zamagljena, količina urina koju proizvode bubrezi se smanjuje;
• izuzetno teška (volumen gubitka krvi veći od 40%) - krvni tlak je naglo smanjen, puls je čest, jedva primjetan. Gubi se svijest, nema mokrenja.

Uzroci

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u periodu posle porođaja su:

• (kršenje integriteta tkiva, vagine, (tkiva između ulaza u vaginu i anusa);
• (patološko vezanje posteljice):
  • gusto pričvršćivanje placente (pričvršćivanje posteljice u bazalni sloj zida materice (dublje od decidualnog (gde bi se vezivanje normalno trebalo)) sloja sluznice materice;
  • placenta accreta (pričvršćivanje posteljice na mišićni sloj zida materice);
  • placenta accreta (posteljica urasta u mišićni sloj za više od polovine svoje debljine);
  • klijanje placente (posteljica raste kroz mišićni sloj i prodire u najudaljeniji sloj materice - serozni);

• hipotenzija materice (mišićni sloj materice se slabo skuplja, što sprečava zaustavljanje krvarenja i odvajanje i oslobađanje posteljice);
• nasljedni i stečeni defekti sistema zgrušavanja krvi.

Uzroci krvarenja iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom periodu su:

• hipotenzija ili atonija maternice (mišićni sloj maternice se slabo skuplja ili se uopće ne skuplja);
• retencija delova posteljice (delovi posteljice se nisu odvojili od materice u trećoj fazi porođaja);
• (poremećaj sistema koagulacije krvi sa intravaskularnim stvaranjem tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenjem).

Faktori koji dovode do pojave gore opisanih komplikacija trudnoće mogu biti:

• teške (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• (poremećaj uteroplacentarnog krvotoka na nivou najmanjih žila);
• (težina fetusa veća od 4000 grama).

Tokom porođaja:

• neracionalna upotreba uterotonika (lijekova koji stimuliraju kontrakcije maternice);
• :
  • slabost porođaja (kontrakcije maternice ne dovode do širenja cerviksa i kretanja fetusa duž porođajnog kanala);
  • energična radna aktivnost.

Dijagnostika

• Analiza anamneze i pritužbi - kada se (koliko davno) pojavio krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, njegova boja, količina, šta je prethodilo pojavi.
• Analiza akušerske i ginekološke anamneze (prethodne ginekološke bolesti, hirurške intervencije, trudnoće, porođaji, njihove karakteristike, ishodi, karakteristike toka ove trudnoće).
• Opšti pregled trudnice, određivanje krvnog pritiska i pulsa, palpacija (opipavanje) materice.
• Vanjski ginekološki pregled - pomoću ruku i palpacije liječnik utvrđuje oblik materice i napetost njenog mišićnog sloja.
• Pregled grlića materice u spekulumu – doktor koristi vaginalni spekulum za pregled grlića materice na povrede i rupture.
• Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) maternice - ova metoda vam omogućava da utvrdite prisustvo dijelova posteljice (dječjeg mjesta) i lokaciju pupčane vrpce, integritet zidova maternice.
• Ručni pregled šupljine maternice omogućava vam da razjasnite prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice. Doktor zavlači ruku u šupljinu materice i opipa njene zidove. Ako se pronađu preostali dijelovi posteljice, uklanjaju se ručno.
• Inspekcija oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Glavni cilj liječenja je zaustavljanje krvarenja koje ugrožava život majke.

Konzervativno liječenje, bez obzira na period krvarenja, treba biti usmjereno na:

• liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala krvarenje;
• zaustavljanje krvarenja inhibitorima fibrinolize (lijekovi koji zaustavljaju prirodno otapanje krvnih ugrušaka);
• suzbijanje posljedica gubitka krvi (intravenozno davanje vodenih i koloidnih otopina za povećanje krvnog tlaka).

Intenzivna njega u jedinici intenzivne njege neophodna je u slučaju teškog stanja trudnice i fetusa. Ako je potrebno, uradite:

• transfuzija komponenti krvi (sa značajnim gubitkom krvi uzrokovanim odvajanjem);
• mehanička ventilacija majčinih pluća (ako nije u stanju da sama održava adekvatnu respiratornu funkciju).

Ako je uzrok krvarenja produženo ili zadržavanje dijelova placente, hipotenzija ili atonija materice (slaba ili izostala mišićna kontrakcija), tada se radi sljedeće:

• ručni pregled uteralne šupljine (liječnik rukom pregleda šupljinu materice kako bi utvrdio prisustvo neuklonjenih dijelova posteljice);
• ručno odvajanje posteljice (doktor rukom odvaja placentu od materice);
• masaža materice (doktor rukom ubačenom u šupljinu materice masira njene zidove, čime stimuliše njenu kontrakciju i zaustavlja krvarenje);
• primjena uterotonika (lijekova koji potiču kontrakciju materice).

Ako gubitak krvi prelazi 1000 ml, treba prekinuti konzervativnu terapiju i poduzeti sljedeće mjere:

• ishemija materice (stezanje krvnih žila koje opskrbljuju matericu);
• hemostatski (hemostatski) šavovi na maternici;
• embolizacija (unošenje čestica u žilu koje ometaju protok krvi) arterija maternice.

Operacija uklanjanja maternice izvodi se u interesu spašavanja života žene ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz materice.

Ako je uzrok krvarenja, onda se izvode rekonstruktivne operacije (šivanje,).

Komplikacije i posljedice

• Kuvelerova maternica - višestruka krvarenja u debljinu zida materice, natapajući ga krvlju.
• – teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi sa pojavom višestrukih tromba (krvnih ugrušaka) i krvarenja.
• Hemoragijski šok (progresivni poremećaj vitalnih funkcija nervnog sistema, cirkulacijskog i respiratornog sistema usled gubitka značajne količine krvi).
• Sheehan sindrom () je ishemija (nedostatak opskrbe krvlju) hipofize (endokrine žlijezde koja regulira rad većine endokrinih žlijezda u tijelu) s razvojem insuficijencije njene funkcije (nedostatak proizvodnje hormona).
• Smrt majke.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Prevencija akušerskog krvarenja uključuje nekoliko metoda:

• planiranje trudnoće, pravovremena priprema za nju (otkrivanje i liječenje kroničnih bolesti prije trudnoće, prevencija neželjene trudnoće);
• pravovremena prijava trudnice u antenatalnu ambulantu (do 12 sedmica trudnoće);
• redovne posjete (jednom mjesečno u 1. tromjesečju, jednom u 2-3 sedmice u 2. tromjesečju, jednom u 7-10 dana u 3. trimestru);
• ublažavanje povećane napetosti mišića maternice tijekom trudnoće uz pomoć tokolitika (lijekova koji smanjuju napetost mišića maternice);
• pravovremeno otkrivanje i liječenje (komplikacije trudnoće, praćene edemom, povišenim krvnim tlakom i oštećenom funkcijom bubrega);
• pridržavanje prehrane trudnica (sa umjerenim sadržajem ugljikohidrata i masti (isključujući masnu i prženu hranu, brašno, slatkiše) i dovoljno proteina (meso i mliječni proizvodi, mahunarke)).
• Terapeutska vježba za trudnice (manja fizička aktivnost 30 minuta dnevno - vježbe disanja, hodanje, istezanje).
• Racionalno vođenje porođaja:
  • procjena indikacija i kontraindikacija za vaginalni porođaj ili carski rez;
  • adekvatna upotreba uterotonika (lijekova koji stimulišu kontrakcije materice);
  • isključivanje nerazumne palpacije maternice i povlačenja pupčane vrpce u periodu poslije porođaja;
  • izvođenje epizio- ili perineotomije (disekcija perineuma od strane liječnika žene (tkiva između ulaza u vaginu i anusa) kao preventivna mjera za rupturu međice);
  • pregled oslobođene posteljice na integritet i prisustvo defekta tkiva;
  • primjena uterotonika (lijekova koji stimuliraju mišićne kontrakcije maternice) u ranom postporođajnom periodu.

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat poremećaja procesa odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrijuma (hipo- i atonija materice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sistemu hemokoagulacije .

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja je uzrokovano stanjem materice u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu stimulusa na mehaničke, fizičke i medicinske uticaje. U tom slučaju mogu se primijetiti periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. U ovom slučaju, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, efikasnost konzervativnog lečenja i razvoj DIC sindroma.

Šta uzrokuje krvarenje u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer svako specifično kliničko promatranje otkriva određene faktore rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, bogato vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) subplacentarna oblast, što stvara realan rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru se krvotokom kada se razvije hipotenzija materice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom žila i prekrivajući njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju sniženog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Slijedom toga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, gestoza, prijevremena abrupcija placente).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa različitim uzrocima i mogu se javiti kako pre početka porođaja, tako i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije materice mogu se podijeliti u četiri grupe.

• Faktori određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori determinisani posebnostima toka i komplikacijama ove trudnoće.
• Faktori povezani sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Slijedom toga, sljedeće se mogu smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Starost od 30 godina i više je najviše izložena riziku od hipotenzije maternice, posebno kod prvorotkinja.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod učenica doprinose visoki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod primigravida uočava jednako često kao i kod višeporodnih žena.
• Disfunkcija nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitne žlijezde, dijabetes, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi maternice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPN, prijeti pobačaj, previja ili niska lokacija posteljice. Teške forme kasne gestoze uvijek prate hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularnog zida, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prekomjerna distenzija materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan porođaj (brz i brz porođaj);
• neusklađenost rada;
• produženi trudovi (slabost porođaja);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, nema značajnijeg utjecaja na tonus donjeg segmenta materice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i posljedičnom imunitetom na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetes melitusom i patologijom diencefaličnog područja.

Hirurški porođaj. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon hirurškog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale hirurški porođaj (slabost porođaja, previjanje posteljice, gestoze, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od nastanka hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduslove za nastanak hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrijuma zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih supstanci sa elementima oplođenog jajeta (posteljica, membrane, plodna voda) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i manifestirati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tokom porođaja koji smanjuju tonus miometrijuma (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, po pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćenje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko od ovih razloga. Tada krvarenje poprima svoj najopasniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirajuće preduslove za razvoj hipotoničnog krvarenja tokom porođaja:

• neusklađenost porođaja (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođaja (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog akušerskog krvarenja ne može spriječiti je duboko pogrešno. U svakom konkretnom slučaju, uočen je niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje hirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u placenti i ranog postporođajnog perioda

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata materice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva zapažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo naglo proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvi. stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju uzoraka (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na unošenje elemenata horiona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih zrnaca sa elementima hemoragijske impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrijum.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 slučajeva, izuzetno negativno utiču na kontraktilnost materice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene su najčešće rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoze, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Slijedom toga, često je defektna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima hipotonično krvarenje se razvija kao rezultat organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Krvarenje u porođajnom periodu

Hipotonija maternice često počinje već u periodu posle porođaja, koji u isto vreme ima duži tok. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne primjećuju intenzivne kontrakcije maternice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili znatno viša. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica zadržavanja odvojene placente zbog inkarceracije njenog dijela u rog materice ili cervikalnog spazma.

Grč grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela karličnog nervnog pleksusa kao odgovora na ozljedu porođajnog kanala. Prisustvo posteljice u šupljini materice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog sistema dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje posteljice zbog spazma grlića materice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva grlića materice moguće je upotrebom antispazmodika uz otpuštanje placente. Inače, pod anestezijom, treba izvršiti ručno uklanjanje posteljice uz pregled postporođajne materice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama maternice prilikom preranog pokušaja pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane oplođene jajne stanice), kapsularnog (prekriva oplođeno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) .

U bazalnom deciduu postoje kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Prilikom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je uzrokovana njenim čvrstim pričvršćivanjem ili akrecijom, au rijetkim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpljeni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža materice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija oplođene jajne ćelije u područja sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u području prevlake i cerviksa). Vjerojatnost patološkog vezivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (pregrada u maternici), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do čvrstog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada se horionske resice čvrsto srastu s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto vezivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - preko cijelog područja placente.

Placenta accreta je uzrokovana djelomičnim ili potpunim odsustvom spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Postoje djelomična prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta accreta totalis.

Mnogo rjeđe su tako ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i urastanje resica (placenta percreta) u miometrij do znatne dubine, sve do visceralnog peritoneuma. .

Kod ovih komplikacija klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećem porođaju zavisi od stepena i prirode (potpunog ili djelimičnog) poremećaja vezivanja posteljice.

Kod djelimičnog čvrstog pričvršćenja posteljice i kod djelimičnog priraslog placente zbog njenog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od poremećaja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u obližnjim delovima materice ne kontrahuje u odgovarajućoj meri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan insercije placente obično ostaje na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim čvrstim pričvršćivanjem posteljice i potpunim akretom posteljice i izostankom njenog prisilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i dvostruke materice.

Ako je posteljica čvrsto pričvršćena, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, dolazi do jakog krvarenja kada se pokuša ručno odvojiti. Posteljica se odvaja u komadima i nije potpuno odvojena od zida materice; neki od režnjeva posteljice ostaju na zidu materice. Atonsko krvarenje, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije se brzo razvijaju. U tom slučaju, za zaustavljanje krvarenja moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i rasta resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj varijanti, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon pražnjenja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji sprečavaju normalne kontrakcije materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt tkiva posteljice, membrana i prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postporođajne maternice sa uklanjanjem njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog područja.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom periodu, krvarenje počinje hipotonično, a tek naknadno se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog je djelotvornost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u nizu slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije majke na razvoj hipovolemije: krvni pritisak ostaje u granicama normalnih vrednosti, javlja se bledilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi sa ovim stanjem nego sa brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjim količinama, kada kolaps i smrt se mogu razviti brže.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećaj metabolizma masti).

Nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne aktivnosti, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo prelazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog područja, veći je gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Obdukcijom se otkriva akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, kongestija i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja zbog hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala identifikuju se tokom pregleda uz pomoć spekuluma i shodno tome eliminišu uz adekvatno ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu

Upravljanje periodom sukcesije tokom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati taktike ekspektantno-aktivne taktike za upravljanje periodom poslije porođaja.
• Fiziološko trajanje postporođajnog perioda ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glave porodilji se intravenozno daje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotonične kontrakcije maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegove primjene treba se poklopiti s trenutkom pražnjenja materice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer lijek počinje da se apsorbira tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija bešike. U ovom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije materice, praćene odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice.
• Počinje intravenozno davanje 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znaci odvajanja placente, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena upotreba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, praćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema efekta primjenom eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne vrati nakon manipulacije, daju se dodatni uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
• izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
• ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva fundus maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu bitnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav se postavlja na stražnji zid cerviksa blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode. tretmana i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovo nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotski aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidni i kristaloidni rastvori izotonični krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu transekciju. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kada se bcc obnovi, indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje žene nakon porođaja, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu adekvatne infuzijske i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
• ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja gdje će se izvoditi ligacija krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušna aorta na nivou LIV pršljena podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim unutrašnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, dostižući veći išijatični foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateral sakralna, obturatorna, superiorna glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene histerektomije sa dodacima. Za određivanje lokacije unutrašnje ilijačne arterije koristi se rt. Približno 30 mm od njega, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u karličnu šupljinu sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njene podjele na vanjsku i vanjsku. nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i spolja ka unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristalta) pri dodiru i karakterističnom pucketanju prilikom klizanja s prstiju. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, podvezuje se catgut ili lavsan ligaturom, koja se Deschampsovom iglom tupim vrhom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je izolovati i postaviti konac ispod nje tehnički mnogo teže nego ligirati glavni trup. Nakon postavljanja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, unutrašnja ilijačna arterija je komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija, pa se mora razvezati prvi čvor i ponovo tražiti unutrašnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije uzrokovan je funkcioniranjem tri para anastomoza:

• između iliopsoas arterija, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od abdominalne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze iliopsoas i lateralnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ide u suprotnom smjeru. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i svoje karakteristike približava se venskoj. U postoperativnom periodu anastomotski sistem osigurava adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u porođajnom i ranom postporođajnom periodu

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija koje nastaju. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identifikovati visoko rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konzultirati trudnice sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se održi fiziološki tok gestacijskog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u ambulantnim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, a moguće povrede se odmah identificiraju i otklanjaju.

Sve trudnice u riziku od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se izvršila završna faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 sedmice prije porođaja, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja. i vrši se odgovarajući predpregled trudnice.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Ultrazvukom se proučava funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Uoči porođaja, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sistema zaslužuje ozbiljnu pažnju. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza po planu.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sve porođaje treba obaviti pod nadzorom srca.

Tokom procesa vaginalnog porođaja potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• korespondencija između veličina prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođaja, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema odgovarajućim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno vođenje porođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove moraju imati dovoljne zalihe komponenti krvi i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Rusija je 12., 13. i 14. oktobra domaćin velikog društvenog događaja za besplatno testiranje zgrušavanja krvi – „Dan INR“. Kampanja je tempirana da se poklopi sa Svjetskim danom tromboze.

07.05.2019

Incidencija meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. godini (u odnosu na 2017.) porasla je za 10% (1). Jedan od uobičajenih načina prevencije zaraznih bolesti je vakcinacija. Moderne konjugirane vakcine imaju za cilj prevenciju pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i vrlo male djece), adolescenata i odraslih.

Medicinski artikli

Oftalmologija je jedna od oblasti medicine koja se najdinamičnije razvija. Svake godine se pojavljuju tehnologije i procedure koje omogućavaju postizanje rezultata koji su prije samo 5-10 godina izgledali nedostižni. Na primjer, početkom 21. vijeka liječenje starosne dalekovidosti bilo je nemoguće. Najviše na šta je stariji pacijent mogao da računa je...

Skoro 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon tretmana. Neki sarkomi se razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u vazduhu, već mogu i da slete na rukohvate, sedišta i druge površine, dok ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Vratiti dobar vid i zauvijek se oprostiti od naočala i kontaktnih sočiva san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna tehnika Femto-LASIK otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.