Choroba Reitera. Choroba Reitera. Powiązania patogenetyczne zespołu Reitera

– choroba reumatyczna, charakteryzujący się połączonym uszkodzeniem układu moczowo-płciowego (zapalenie cewki moczowej i zapalenie gruczołu krokowego), stawów (zapalenie jedno- lub wielostawowe) i błony śluzowej oczu (zapalenie spojówek), rozwijających się sekwencyjnie lub jednocześnie. Zespół Reitera opiera się na proces autoimmunologiczny spowodowane infekcją jelitową lub moczowo-płciową. Kryteria diagnostyczne są związane z przebytą infekcją, laboratoryjnym wykryciem patogenu i charakterystyczne zmiany krew, zespół objawów klinicznych. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię w przypadku infekcji i terapię przeciwzapalną w przypadku zapalenia stawów. Zespół Reitera ma tendencję do nawrotów i przybiera postać przewlekłą.

Informacje ogólne

W zespole Reitera wyróżnia się dwa etapy: zakaźny, charakteryzujący się obecnością patogenu w drogach moczowo-płciowych lub przewód jelitowy i immunopatologiczne, któremu towarzyszy reakcja immunokompleksowa z uszkodzeniem spojówki i błony maziowej stawów.

Klasyfikacja zespołu Reitera (choroba)

Biorąc pod uwagę etiopatoczynnik, wyróżnia się sporadyczne i epidemiczne (postenterokolityczne) formy choroby. Postać sporadyczna, czyli choroba Reitera, rozwija się po infekcji dróg moczowo-płciowych; epidemia - zespół Reitera - po zapaleniu jelit o różnej etiologii (czerwonka, yersinia, salmonella, niezróżnicowana).

Przebieg choroby lub zespołu Reitera może być ostry (do 6 miesięcy), przewlekły (do roku) lub przewlekły (dłużej niż 1 rok).

Klinika zespołu Reitera (choroba)

W przypadku choroby Reitera (zespołu) specyficznymi zmianami są układ moczowo-płciowy, oczy, tkanki stawowe, błony śluzowe i skóra. W chorobie Reitera pierwszym objawem jest zapalenie cewki moczowej, któremu towarzyszą zaburzenia dyzuryczne, skąpe wydzieliny śluzowe, uczucie dyskomfortu i przekrwienie w obszarze zewnętrznej cewki moczowej. W klinice bezobjawowej obecność stanu zapalnego określa się na podstawie wzrostu liczby leukocytów w rozmazie. Po zapaleniu cewki moczowej w zespole Reitera rozwijają się objawy oczne, najczęściej w postaci zapalenia spojówek, rzadziej - zapalenia tęczówki, zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenia siatkówki, zapalenia rogówki, zapalenia nerwu pozagałkowego. Objawy zapalenia spojówek mogą być krótkotrwałe i łagodne, niezauważalne dla pacjenta.

Cechą charakterystyczną zespołu Reitera jest reaktywne zapalenie stawów, które pojawia się 1–1,5 miesiąca po zakażeniu układu moczowo-płciowego. Zespół Reitera charakteryzuje się asymetrycznym zajęciem stawów nóg – międzypaliczkowych, śródstopno-paliczkowych, skokowych, kolanowych. Bóle stawów są bardziej nasilone rano i wieczorem, skóra w okolicy stawów jest przekrwiona, a w jamie stawowej tworzy się wysięk.

Zespół Reitera charakteryzuje się sekwencyjnym zajęciem stawu pochyłego (od bliższego do dalszego) trwającego kilka dni. W przypadku moczowego zapalenia stawów rozwija się obrzęk i deformacje palców w kształcie kiełbasy; skóra nad nimi przybiera niebiesko-fioletowy kolor. Choroba Reitera może powodować zapalenie ścięgien, zapalenie kaletki piętowej, ostrogi piętowe, uszkodzenie stawów krzyżowo-biodrowych - zapalenie krzyżowo-biodrowe.

Błony śluzowe i skóra w zespole Reitera są dotknięte u 30-50% pacjentów. Charakterystyczne są wrzodziejące zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej (zapalenie języka, zapalenie jamy ustnej) i prącia (zapalenie żołędzi, zapalenie balanoposthitis). Na skórze pojawiają się czerwone grudki, plamy rumieniowe i ogniska rogowacenia – obszary przekrwienia skóry z nadmiernym rogowaceniem, łuszczeniem się i pęknięciami, głównie na dłoniach i podeszwach stóp. W przypadku zespołu Reitera możliwy jest rozwój limfadenopatii, zapalenia mięśnia sercowego, dystrofii mięśnia sercowego, ogniskowego zapalenia płuc, zapalenia opłucnej, zapalenia wielonerwowego, zapalenia nerek i amyloidozy nerkowej.

W skomplikowanej postaci zespołu Reitera rozwijają się dysfunkcje stawów, zaburzenia widzenia, zaburzenia erekcji i niepłodność. W faza późna Choroba Reitera może wpływać na nerki, aortę i serce.

Rozpoznanie zespołu Reitera (choroba)

W trakcie diagnozy pacjent z podejrzeniem zespołu Reitera może zostać skierowany na konsultację do reumatologa, wenerologa, urologa, okulisty lub ginekologa. Ogólne badania kliniczne z zespołem Reitera wykrywa się niedokrwistość hipochromiczną, zwiększoną ESR i leukocytozę krwi. W próbkach moczu (trzy szklanki, według Addis-Kakowskiego i Nechiporenko) określa się leukocyturię. Mikroskopia wydzieliny prostaty wykazuje wzrost liczby leukocytów (>10) w polu widzenia i spadek liczby ciałek lecytynowych. Zmiany w biochemii krwi w zespole Reitera charakteryzują się wzrostem stężenia α2- i β-globulin, fibryny, kwasów sialowych i seromukoidu; obecność białka C-reaktywnego, podział negatywny do Federacji Rosyjskiej.

Badania cytologiczne zeskrobiny z cewki moczowej, szyjki macicy, spojówki, wysięku maziowego, nasienia, wydzieliny prostaty za pomocą barwienia Romanovsky-Giemsa wykrywa chlamydię w postaci wewnątrzkomórkowych wtrętów cytoplazmatycznych. W diagnostyce zespołu Reitera szeroko stosuje się metodę wykrywania DNA patogenu w biomateriale (PCR). We krwi wykrywa się chlamydia i inne przeciwciała reakcje serologiczne– ELISA, RSK, RNGA. Specyficznym objawem zespołu Reitera jest nosicielstwo antygenu HLA 27.

W celu zahamowania śródstawowego zapalenia w zespole Reitera stosuje się NLPZ (rofekoksyb, celekoksyb, nimesulid, meloksykam), glikokortykosteroidy (betametazon, prednizolon) oraz leki podstawowe (sulfasalazyna, metotreksat). W przypadku wysięku śródstawowego wykonuje się nakłucie lecznicze

Przebieg zespołu Reitera jest przeważnie korzystny. U większości pacjentów po sześciu miesiącach choroba przechodzi w stabilną remisję, co jednak nie wyklucza zaostrzenia choroby Reitera wiele lat później. U jednej czwartej pacjentów zapalenie stawów wchodzi w fazę przewlekłą, prowadząc do dysfunkcji stawów, zaniku mięśni i rozwoju płaskostopia. Konsekwencją zespołu Reitera może być amyloidoza i inne trzewia.

Zapobieganie zespołowi Reitera (choroba) obejmuje zapobieganie infekcjom jelitowym i moczowo-płciowym w odpowiednim czasie leczenie etiotropowe zapalenie cewki moczowej i zapalenie jelit.

Zespół Reitera jest chorobą charakteryzującą się zespołem zmian chorobowych stawów, narządy moczowo-płciowe, skórę i błony śluzowe, a także oczy. Te objawy choroby mogą rozwijać się jednocześnie lub sekwencyjnie.

Uszkodzenie stawów najczęściej wyraża się w postaci zapalenia stawów (przy braku czynników reumatoidalnych). Mężczyźni z zespołem Reitera doświadczają zapalenia cewki moczowej, kobiety z tą chorobą cierpią na zapalenie szyjki macicy. Ponadto zespół Reitera charakteryzuje się zmianami skórnymi i oczami, takimi jak zapalenie skóry, zapalenie spojówek i nadżerki błony śluzowej jamy ustnej.

80% osób z zespołem Reitera to młodzi mężczyźni (20-40 lat). Choroba występuje znacznie rzadziej u kobiet, a zespół Reitera występuje niezwykle rzadko u dzieci.

Przyczyny choroby

Przyczyną zespołu Reitera jest przenikanie do organizmu czynnik zakaźny najczęstszym patogenem jest chlamydia (Chlamydia trachomatic), która należy do klasy bakterii Gram-ujemnych.

Głównym czynnikiem sprawczym choroby jest bakteria Chlamydia trachomatic.

Ta infekcja powszechna, droga zakażenia jest najczęściej drogą płciową, jednak można się także zarazić codziennymi środkami w przypadku kontaktu z nosicielem infekcji. Zakażenia chlamydiami mają charakter przewlekły i nawracający.

Obraz kliniczny choroby

Zwyczajowo rozróżnia się dwa etapy procesu patologicznego w zespole Reitera:

1. Wczesne zakaźne;
2. Późny, który charakteryzuje się upośledzonym stanem odporności.

Główne objawy zespołu Reitera:

• Zapalenie cewki moczowej, zapalenie prostaty. U kobiet - zapalenie szyjki macicy, zapalenie przydatków, zapalenie jajowodu.
• Dotknięte są stawy, najczęściej te duże.
• Zapalenie spojówek.
• Wysypki skórne o charakterze polimorficznym. Na skórze zespół Reitera objawia się najczęściej zmianami łuszczycowymi, rogowaceniami zlokalizowanymi na dłoniach i podeszwach stóp oraz przewlekłym zapaleniem balanoposthitis. Nieco rzadziej u pacjentów z zespołem Reitera występują nadżerki krwotoczne, zmiany wrzodziejąceśluzówka jamy ustnej.
• W przypadku zespołu Reitera często obserwuje się objawy charakterystyczne dla zmiany narządy wewnętrzne– zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie nerek, zaburzenia przewodu żołądkowo-jelitowego.

Przebieg zespołu Reitera jest zwykle przewlekły. Remisje mogą być długie, trwające miesiące i lata.

Na początku choroby nie we wszystkich przypadkach pojawiają się główne objawy jako całość. Około połowa osób z zespołem Reitera najpierw doświadcza zapalenia cewki moczowej, a inne objawy choroby pojawiają się po 1-3 miesiącach.

Uszkodzenie narządów moczowo-płciowych

Zatem, początkowy objaw Zespół Reitera to zapalenie cewki moczowej. Objawia się niebakteryjnym ropomoczem, dysurią i krwiomoczem. Zapalenie cewki moczowej jest często powikłane zapaleniem pęcherza moczowego, zapaleniem pęcherzyków i zapaleniem gruczołu krokowego.

Zapalenie cewki moczowej z zespołem Reitera nie objawia się tak wyraźnie, jak w przypadku rzeżączki. Dość często objawy są niejasne i nie powodują zaburzeń subiektywnych.

Uszkodzenia oczu

Uszkodzenie oczu występuje u około jednej trzeciej pacjentów z zespołem Reitera. Choroba objawia się zaczerwienieniem oczu i pojawieniem się światłowstrętu. Czasami występuje zapalenie tęczówki (zapalenie tęczówki) lub rogówki (zapalenie rogówki).

Uszkodzenie stawów

Zespół Reitera wpływa na duże stawy.

Zespół Reitera charakteryzuje się również uszkodzeniem duże stawy. Choroba najczęściej objawia się zapaleniem błony maziowej stawu z utworzeniem umiarkowanego wysięku. Występuje niewielki obrzęk tkanek miękkich i ograniczona ruchomość stawów.

Mniej powszechne są bóle stawów (pojawienie się bólu stawów przy braku obiektywnych objawów uszkodzenia stawów) lub odwrotnie, ciężkie zapalenie stawów, powodując deformację tekstylia.

Zespół Reitera charakteryzuje się zapaleniem stawu krzyżowo-biodrowego (zapalenie krzyżowo-biodrowe) i uszkodzeniem stawów międzykręgowych. Czasami procesom zapalnym w stawach towarzyszy gorączka i stan gorączkowy.

Reakcje skórne

Na zespół Reitera objawy skórne zaobserwowano u połowy chorych. Charakter wysypki może być różny, jednak najbardziej typowymi reakcjami są:

• Okrągłe zapalenie żołędzi, objawiające się pojawieniem się powierzchownych nadżerek na żołędzi prącia.
• Erozja jamy ustnej, w tym zlokalizowana na języku.
• Rogowacenie na dłoniach i podeszwach. Keratoderma objawia się pojawieniem się czerwonych plam zlokalizowanych na podeszwach i dłoniach. Plamy przekształcają się najpierw w krosty, a następnie w grube, chrupiące blaszki lub zrogowaciałe grudki. Rozległe rogowacenie, a także wysypki łuszczycowe są charakterystyczne dla ciężkiego zespołu Reitera.
• Czasami pacjenci z zespołem Reitera doświadczają nadmiernego rogowacenia podpaznokciowego, pogrubienia paznokci i zwiększonej łamliwości.

Uszkodzenie narządów wewnętrznych

W zespole Reitera najczęściej zajęte są narządy wewnętrzne układ sercowo-naczyniowy. Pacjenci z zespołem Reithara często doświadczają zapalenia około- i mięśnia sercowego oraz niewydolności aorty.

Mniej powszechne jest zapalenie opłucnej, odmiedniczkowe zapalenie nerek lub kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie żył, nerwobóle, zapalenie nerwu, różne zaburzenia w funkcjonowaniu przewodu żołądkowo-jelitowego. W ciężkich postaciach zespołu Reitera pacjenci często narzekają zaburzenia funkcjonalne system nerwowy objawia się depresją, drażliwością, bezsennością itp.

Postawienie diagnozy

Rozpoznanie zespołu Reitera stawia się na podstawie następujących kryteriów:

1. Obecność powiązań chronologicznych pomiędzy zakażeniem jelitowym lub moczowo-płciowym a pojawieniem się objawów zapalenia stawów.
2. Obecność ostrego asymetrycznego zapalenia stawów wpływającego na stawy dolne kończyny(najczęściej stawy palców ulegają zapaleniu).
3. Obecność zjawisk zapalnych w narządach moczowo-płciowych.
4. Wykrywanie chlamydii w zeskrobinach nabłonka cewki moczowej lub kanał szyjki macicy(wśród kobiet).
5. Nawet przy braku chlamydii w zeskrobaniu zespół Reitera można zdiagnozować, jeśli występuje stan zapalny w okolicy moczowo-płciowej, a przeciwciała przeciwko chlamydiom są wykrywane w surowicy krwi w mianie od 1 do 32 lub więcej.

Rozpoznanie zespołu Reitera stawia się na podstawie poniższych danych badania laboratoryjne:

• Analiza ogólna krew. Pacjenci z zespołem Reitera mają wzrost ESR, umiarkowana leukocytoza, umiarkowane objawy niedokrwistość hipochromiczna.
• Badania moczu. W testach Nepochiporenko i Addis-Kakovsky'ego wykrywa się leukocyturię. Podczas przeprowadzania testu trzech szyb leukocyty znajdują się głównie w pierwszej części.
• Aby zidentyfikować zespół Reitera, można zalecić badanie wydzieliny prostaty. Znak ostrzegawczy to zmniejszenie liczby ziaren lecytyny i wykrycie w polu widzenia kilkunastu leukocytów.
• Podczas dyrygowania badania biochemiczne We krwi z zespołem Reitera zwiększa się zawartość alfa i beta globulin, fibryny i kwasu sialowego.
• Czynnikiem decydującym o postawieniu diagnozy jest wykrycie chlamydii. W celu wykrycia infekcji pobiera się zeskrobiny z błony śluzowej cewki moczowej (u kobiet kanału szyjki macicy) oraz analizuje nasienie i sok z prostaty.
• W przypadku ciężkiego uszkodzenia stawów zalecana jest analiza płynu stawowego.

Ponadto, aby zidentyfikować zespół Reitera, Badania rentgenowskie stawy. U pacjentów stwierdza się asymetryczną osteoporozę okołostawową i zwężenie szpar stawowych.

Metody leczenia

Leczenie zespołu Reitera powinno być kompleksowe. Nie możesz ograniczać się tylko do środki terapeutyczne dotyczące uszkodzenia stawów (z reguły ten objaw najbardziej niepokoi pacjentów). Leczenie zespołu Reitera należy jednocześnie przepisać partnerowi seksualnemu pacjenta.

Leczenie ma dwa kierunki:

1. Prowadzenie terapii antybakteryjnej w celu pozbycia się infekcji chlamydiami.
2. Terapia przeciwzapalna przeprowadzona w celu złagodzenia uszkodzeń stawów.

Podczas leczenia zespołu Reitera jest to konieczne długotrwałe leczenie antybiotyki (4-6 tygodni), przy jednoczesnym stosowaniu maksymalnych dawek leków. Optymalne jest stosowanie różnych antybiotyków grupy farmakologiczne(2-3 rodzaje) na przemian, przebieg leczenia każdym lekiem wynosi 15-20 dni.

W leczeniu zespołu Reitera stosuje się następujące grupy antybiotyków:

• Tetracykliny (głównie doksycyklina np podanie dożylne).
• Fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, lomefloksacyna). Antybiotyki z tej grupy są przepisywane w krótkich kursach (nie dłużej niż 2 tygodnie).
• Makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, roksytromycyna).

W leczeniu zespołu Reitera przepisywane są leki przeciwbakteryjne.

Oprócz leki przeciwbakteryjne Można przepisać terapię immunomodulującą i stosowanie enzymów proteolitycznych, aby ułatwić przenikanie antybiotyków do obszaru zapalenia. Aby chronić organizm, jednocześnie z antybiotykami przepisuje się środki przeciwgrzybicze, multiwitaminy i hepoprotektory.

Aby złagodzić proces zapalny w stawach, są przepisywane leki niesteroidowe działanie przeciwzapalne, cytostatyki, glikokosteroidy. Po bańce ostry proces Zalecane są procedury fizjoterapii, które wpływają na obszar dotkniętych stawów - fonoforeza, UHF, promieniowanie podczerwone itp.

Podczas leczenia zespołu Reitera konieczne jest odkażanie ognisk zapalnych w okolicy moczowo-płciowej.

Na zaburzenia nerwowe można przepisać leki działanie uspokajające i lekkie środki uspokajające (Persen, nalewka z waleriany, serdecznik).

NA wczesne stadia Zespół Radera, wskazane jest stosowanie narkotyków fizykoterapia. Obciążenie należy zwiększać stopniowo w miarę ustępowania procesu zapalnego.

W fazie remisji zespołu Reitera wskazane jest leczenie sanatoryjne (kąpiele borowinowe, radonowe, siarkowodorowe).

W przypadku ciężkiego zapalenia spojówek konieczna jest konsultacja z okulistą. Z reguły aplikacje są przepisywane środki przeciwbakteryjne- stosowanie maści z erytromycyną lub tetracykliną.

W leczeniu wysypek skórnych stosuje się leczenie zewnętrzne - maści keratolityczne, środki GCS w postaci kremów. Jeśli dotknięte zostaną błony śluzowe jamy ustnej, przepisuje się płukanki roztwory antyseptyczne, na zapalenie balanitis - kąpiele.

Leczenie tradycyjnymi metodami

Przed rozpoczęciem leczenia zespołu Reitera tradycyjne metody, należy skonsultować się z lekarzem. Środki ludowe należy stosować jako dodatkowe leczenie, bez ich zastępowania tradycyjna terapia.

1. Aby złagodzić proces zapalny w stawach, zaleca się rozgrzać w wywarze ze słomy. 200 gramów słomy należy zagotować w pięciu litrach wody. Po ostygnięciu bulionu do dopuszczalnej temperatury należy w nim zanurzyć dotknięte kończyny.
2. Zapalenie stawów można leczyć kompresami z pokruszonej czarnej rzodkwi zmieszanej z miodem.
3. Do podawania doustnego można zastosować napar z liści mniszka lekarskiego lub ziela wiesiołka. Aby przygotować napar, należy wsypać łyżeczkę surowca do szklanki wrzącej wody i pozostawić do ostygnięcia. Napar należy przyjmować 50 gramów cztery razy dziennie.

Rokowanie i zapobieganie

W większości przypadków występuje zespół Reitera korzystne rokowanie. Większość pacjentów wraca do zdrowia lub osiąga długoterminową remisję. Jednak w ciężkie przypadki Zespół Reitera może powodować poważne uszkodzenie stawów, które może prowadzić do niepełnosprawności.

Zapobieganie zespołowi Reitera polega na zapobieganiu zakażeniu chlamydią. Ponieważ infekcja ta jest najczęściej przenoszona drogą płciową, należy unikać kontaktów seksualnych z nieprzebadanymi partnerami bez użycia prezerwatywy.

Profilaktyka wtórna nawrót zespołu Reitera polega na ścisłym i konsekwentnym przestrzeganiu zaleceń lekarza.

Choroba Reitera objawia się w wyniku historii choroba zakaźna- zapalenie jelit. Choroba charakteryzuje się występowaniem połączonych zmian: zapalenia spojówek, reaktywnego zapalenia stawów i zapalenia cewki moczowej.

Co to jest choroba Reitera?

Przyczyny choroby leżą w zakażeniu chlamydiami i gonokokami. Jeśli objawy tych chorób pojawią się jednocześnie, lekarz natychmiast postawi diagnozę prawidłowa diagnoza. Niestety nie zawsze tak się dzieje i często do tego prowadzi błędy diagnostyczne. Do więcej rzadkie objawy choroby obejmują:

• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie nerwu;
• zapalenie osierdzia;
• rogowacenie skóry pojawiające się na stopach.

Przejawia się zespół Reitera w chlamydii w następujący sposób. Wpływa to na układ moczowo-płciowy. Choroba może pojawić się zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. Może być spowodowana przez salmonellę, shigellę i yersinię. U wielu pacjentów choroba Reitera zaczyna się od zmiany chorobowej cewka moczowa. Zazwyczaj po rozpoznaniu chlamydiowego zapalenia cewki moczowej później pojawiają się inne objawy.

Istnieją inne objawy choroby związane z uszkodzeniem cewki moczowej. Obejmują one:

• zapalenie jelita grubego;
• zapalenie najądrza;
• zapalenie przydatków itp.

Zapalenie cewki moczowej może objawiać się ropomoczem (zmianami w moczu).

Jak objawiają się objawy choroby?

Choroba stawów jest dość wyraźna, co wskazuje na zespół Reitera. Proces zapalny w stawach występuje 7-4 dni po wystąpieniu rozwoju patologii układ moczowy. Możliwa jest również późniejsza manifestacja bólu stawów.

Choroba powoduje zapalenie stawów prawie wszystkich stawów: dużych i małych. Zapalenie stawów jest rzadkie i występuje jedynie u 5% pacjentów. U prawie 70% pacjentów zmiany początkowo zaczynają pojawiać się w staw kolanowy. Następnie ból przenosi się do kostki i małych stawów stóp. W chorobie Reitera pojawia się ból stawów staw barkowy, nadgarstek, biodro i łokieć.

Ból stawu zaczyna się natychmiast i ostro. Ona towarzyszy podniesiona temperatura bolesny obszar. Zwiększa się miejscowy przepływ krwi i możliwe jest zaczerwienienie skóry. Staw stopniowo zaczyna puchnąć i puchnąć, co jest z tym związane. Na tle procesu zapalnego dochodzi do stopniowej deformacji stawu, której towarzyszy bardzo silny ból.

Na tle zmian patologicznych w stawach, ból w mięśniach w całym organizmie, prowadząc do zaniku mięśni. Stan ogólny stan pacjentów znacznie się pogarsza. Jakość życia spada. Możliwy wzrost temperatury ciała. Promienie rentgenowskie wskazują na zwykłe lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Uszkodzenie oczu zaczyna się od zapalenia spojówek - zaczerwienienia błony śluzowej gałka oczna, ból i ból. Zwykle ten stan ustępuje bez specjalne traktowanie W ciągu 2 tygodni. Bardzo rzadko, ale zapalenie spojówek może powodować powikłania takie jak:

• zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego;
• zapalenie rogówki;
• zapalenie błony naczyniowej oka;
• zapalenie nadtwardówki.

Niektórzy pacjenci doświadczają uszkodzeń skóry i błon śluzowych. U mężczyzn objawia się to zapaleniem żołędzi prącia (zapaleniem żołędzi). Na błonie śluzowej jamy ustnej pojawia się erozja. Na skórze pojawiają się zrogowaciałe obszary, zlokalizowane na dłoniach i podeszwach stóp (keratodermia). Ale wysypka może również tworzyć się na innych obszarach skóry. Najpierw pojawiają się czerwone plamy, które następnie zamieniają się w krosty. Później warstwa gęstnieje coraz bardziej i pokrywa się skorupą. Konsekwencje również wpływają Płytka paznokciowa, który staje się grubszy i bardziej szorstki.

Zespół wpływa również na narządy wewnętrzne. U 10% pacjentów patologia wpływa na układ sercowo-naczyniowy. W większości w rzadkich przypadkach możliwe wystąpienie zapalenia płuc, zaburzeń jelitowych, stanów zapalnych nerwy obwodowe i zapalenie mózgu.

Jak leczyć chorobę Reitera?

Leczenie choroby Reitera rozpoczyna się od eliminacji wirusa chlamydii. W tym celu przepisuje się antybiotyki szeroki zasięg działania. Im szybciej rozpocznie się leczenie, tym szybszy i skuteczniejszy będzie powrót do zdrowia.

Choroba wymaga 2 etapów leczenia. Pierwsza jest wczesna, gdy infekcja nie trwa dłużej niż 3 miesiące, a druga późna, gdy jest dotknięta dłużej niż 3 miesiące układ odpornościowy. Drugi etap jest konsekwencją nieleczonej choroby.

Opracowano następujący schemat leczenia:

1. Leczenie przyczyny choroby.
2. Leczenie miejscowe.
3. Leki niesteroidowe.
4. Stosowanie leków hormonalnych.
5. Podstawowe leki.
6. Leczenie fizjoterapeutyczne.
7. Fizjoterapia.
8. Leczenie sanatoryjne.

Terapię rozpoczyna się od leków tetracyklinowych, ponieważ to one są w stanie wyeliminować wszystkie rodzaje patogenów. Początkowo leczenie odbywa się w formie zastrzyków, a następnie przechodzi na tabletki. Przebieg leczenia zastrzykami należy prowadzić przez co najmniej 7–10 dni. Lekarz prowadzący przepisuje antybiotyki według określonego schematu.

Czas trwania leczenia nie powinien być mniej niż miesiąc. Na ciężki przebieg choroby okres ten może się wydłużyć. Jeśli pacjent nie toleruje tetracykliny, należy zastosować inny antybiotyk. Na przykład, aby zwalczyć chlamydię, można zastąpić lek erytromycyną, lewomycetyną, oleandomycyną, erykliną lub sumamedem.

W przypadku obecności Yersinia stosuje się lewomycetynę i gentamycynę.

W przypadku wykrycia salmonelli i shigelli - tylko lewomycetyna.

Skutecznymi lekami w leczeniu są fluorochinolony, do których zalicza się:

• Maksachin;
• Ciprobay;
• Abaktal.

Czas trwania antybiotykoterapii wynosi od 1 do 4 miesięcy. W celu monitorowania terapii należy wykonać odpowiednie badania.

Wraz z terapią antybakteryjną, leczenie przeciwgrzybicze oraz wspomaganie organizmu preparatami multiwitaminowymi.

Bardzo ważne jest zdiagnozowanie jelit pod kątem obecności dysbiozy po zakończeniu kuracji antybiotykowej.

Należy wykonywać równolegle z antybiotykami leczenie miejscowe ognisko stanu zapalnego, tj. układ moczowo-płciowy. Schemat leczenia jest przepisywany przez ginekologa lub urologa.

U mężczyzn leczenie prostaty polega na masażu gruczołu krokowego, który trwa nie dłużej niż 2 minuty. Pęcherz moczowy musi być wypełnione. Po zabiegu pacjent musi oddać mocz, aby usunąć wydzielinę, która zalega w cewce moczowej. Kurs masażu trwa 2 tygodnie. Po zakończeniu terapii wyniki potwierdzane są poprzez wykonanie odpowiednich badań.

W gruczole krokowym podczas choroby wydzielana wydzielina ulega zapaleniu. Pacjentom przepisuje się leki takie jak No-shpa i Baralgin. Czopki doodbytnicze z ichtiolem lub belladonną, mikrolewatywy, kąpiele sitz gorąca woda. Czopki doodbytnicze podaje się 1-2 razy dziennie.

W leczeniu zapalenia cewki moczowej cewkę moczową przemywa się azotanem srebra. Wkroplenie przeprowadza urolog. Kobiety są leczone przez ginekologa.

Aby złagodzić ból związany z zapaleniem stawów, przepisuje się leki niesteroidowe:

• Indometacyna;
• pirabutol;
• reopiryna;
• Voltaren (Diklofenak).

Leki takie jak aspiryna, naproksen i ibuprofen są mniej skuteczne.
Leki zawierające hormony stosuje się tylko w przypadku silnego bólu stawów. Może to być hydrokortyzon lub Kenalog. Wstrzykuje się je bezpośrednio do chorego stawu.

Jeśli choroba jest wystarczająco przewlekła, należy przyjąć Delagil lub Plaquenil. Jeśli leki przeciwzapalne i hormony nie pomogą, pacjentowi przepisuje się leki immunosupresyjne (chlorbutynę). Na wysypka na skórze- Metotreksat.

Fizjoterapia i terapia ruchowa

Zwiększyć ogólna aktywność ciało i usunąć proces patologiczny, zaleca się fizjoterapię:

• fonoforeza z hydrokortyzonem;
• terapia mikrofalowa;
• elektroforeza;
• okłady z ozokerytu, parafiny lub borowiny leczniczej.

Fizjoterapia polega na wykonywaniu ćwiczeń statycznych. Również przepisane masaż ogólny mięśnie.

Dodatkowe metody

Część z nich możesz wykonać w domu terapię terapeutyczną, ale aby uniknąć poważnych powikłań choroby, pacjent musi być stale monitorowany przez lekarza.

Leczenie środki ludowe może być stosowany jako metoda pomocnicza w stosunku do terapii głównej. Na bolące stawy można stosować rozgrzewające okłady, a do stosowania wewnętrznego stosować kojące herbaty ziołowe.

Zespół Reitera jest patologią reumatyczną charakteryzującą się mieszanym charakterem uszkodzenia narządów. Procesy zapalne w układzie moczowo-płciowym, stawach i błonach śluzowych oczu mogą rozwijać się jednocześnie lub naprzemiennie.

Powoduje

Choroba Reitera jest atakiem autoimmunologicznym wywołanym przez bakterie jelitowe infekcje układu moczowo-płciowego. Diagnostyka polega na identyfikacji patogenu i zmian w składzie krwi, analizie objawów występujących u pacjenta. Leczenie choroby Reitera rozpoczyna się od stosowania leków przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych. Patologię wyróżnia zdolność do ponownego pojawienia się i przejścia postać przewlekła.

• zapalny;
• immunopatologiczne.

Pierwsza zachodzi w układzie pokarmowym lub moczowo-płciowym, druga prowadzi do uszkodzenia spojówki i błony maziowej stawów.

Objawy choroby

Choroba stawów charakter autoimmunologiczny sklasyfikowane ze względu na pochodzenie. Wyróżnia się formy epidemiczne i sporadyczne. W pierwszym przypadku choroba Reitera występuje z powodu chlamydii, w drugim - na tle infekcji jelitowych różnego pochodzenia. Choroba może mieć przebieg ostry lub przewlekły.

Objawy zespołu Reitera objawiają się zmianami w układzie moczowo-płciowym i narządy wzroku, tkanki stawowe, skóra. Przede wszystkim rozwija się, czemu towarzyszą problemy z oddawaniem moczu, niewielkie lekkie wyładowanie, przekrwienie i obrzęk zewnętrznego ujścia cewki moczowej, ból w podbrzuszu. Na bezobjawowy wykryto proces zapalny zwiększona ilość leukocyty w rozmazie. Po zapaleniu cewki moczowej pojawiają się oznaki uszkodzenia narządów wzroku. Najczęściej rozwija się zapalenie spojówek, rzadziej tęczówka ulega zapaleniu. Choroba może przebiegać bezobjawowo lub z pojawieniem się łagodnych objawów.

Charakterystycznym objawem zespołu Reitera jest reaktywne zapalenie stawów, które rozwija się 2 miesiące po uszkodzeniu układu moczowo-płciowego. Choroba charakteryzuje się asymetrycznym uszkodzeniem stawów rąk i nóg. Ból jest najbardziej intensywny rano i porą wieczorową. Skóra dotkniętych obszarów staje się czerwona, błona stawowa gromadzi się ciecz. Choroba charakteryzuje się sekwencyjnym uszkodzeniem stawów. Jeśli przyczyną procesu zapalnego jest chlamydia, obserwuje się obrzęk, deformację palców w kształcie kiełbasy i sinicę. skóra. W procesie patologicznym mogą brać udział tkanki łączna, chrzęstna i kostna.

Do czego prowadzi choroba?

Powikłania w postaci patologii skóry obserwuje się w połowie przypadków. Charakteryzuje się zapaleniem języka i błon śluzowych jamy ustnej. U mężczyzn obserwuje się to. Na skórze pojawiają się wysypki grudkowe i obszary rogowacenia. Proces patologiczny prowadzi do pojawienia się mikrourazów i łuszczących się obszarów na stopach i dłoniach.

Niebezpieczne konsekwencje zespołu Reitera:

• powiększenie węzłów chłonnych;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• zapalenie płuc;
• niewydolność nerek.

Na ciężkie formy obserwuje się choroby, dysfunkcję stawów i narządów wzroku, impotencję i niepłodność. Pacjent potrzebuje wykwalifikowaną pomoc i powinien wiedzieć, który lekarz leczy proces zapalny w stawach.

Jak określa się chorobę?

W celu wykrycia choroby pacjent kierowany jest na konsultację do urologa, wenerologa, reumatologa i ginekologa:

Rozpoznanie choroby Reitera polega na wykryciu DNA bakterii w próbkach. we krwi określa się za pomocą testów serologicznych.

Charakterystycznym objawem zespołu Reitera jest obecność antygenu HLA 27. Testy płyn stawowy uzyskane w wyniku nakłucia, pomagają wykryć zmiany zapalne: wzrost liczby leukocytów, neutrofili, makrofagów, rozluźnienie skrzepu mucynowego. W badaniu rentgenowskim stawów stwierdza się osteoporozę asymetryczną, zmniejszenie odległości między powierzchniami kości i zniszczenia kości piętowe i kręgi.

Przy ustalaniu przyczyny zespołu Reitera ważny jest wywiad chorobowy pacjenta, informacje o przebytych infekcjach jelitowych i narządów płciowych oraz czas wystąpienia objawów zapalenia narządu wzroku i stawów.

Środki terapeutyczne

Leczenie rozpoczyna się od zastosowania terapii etiotropowej. Muszą go przejść oboje partnerzy seksualni. Dodatkowo przepisywane są środki przeciwzapalne i immunostymulujące. Terapia antybakteryjna przeprowadzane w 2-3 etapach, stosuje się leki z kilku grup farmakologicznych:

• tetracykliny;
• makrolidy;
• fluorochinolony.

W przypadku infekcji chlamydiami stosuje się leki o szerokim spektrum działania, na przykład doksycyklinę. należy przyjmować w połączeniu z witaminami, hepatoprotektorami i enzymami trawiennymi.

W leczeniu choroby zaleca się stosowanie leków immunostymulujących, adaptogenów i induktorów produkcji interferonu. W przypadku silnego bólu i stanu zapalnego przeprowadza się terapię przeciwalergiczną i detoksykującą. Aby usunąć produkty przemiany materii bakterii, przeprowadza się pozaustrojowe oczyszczanie krwi - plazmaferezę, filtrację krok po kroku lub krioferezę.

Aby wyeliminować objawy zapalenia stawów w domu, stosuje się NLPZ, środki hormonalne i podstawowe leki. W przypadku wysięku zapalnego wykonuje się dostawową iniekcję glikokortykosteroidów. Do eliminacji zespół bólowy Stosuje się okłady z dimeksydem, środki znieczulające i żele przeciwzapalne. Zniknięcie objawów zapalenia stawów pozwala na uzupełnienie terapii fizjoterapią.

Bardzo skuteczne metody są rozważane:

• fonoforeza z hormonami i chondroprotektorami;
• magnetoterapia;
• masaż;
• kąpiele lecznicze.

Równolegle należy przeprowadzić leczenie pozagenitalnych procesów zapalnych. Nie można pozbyć się zespołu Reitera za pomocą środków ludowych. Samoleczenie nie tylko nie przyniesie żadnego efektu, ale jest również uważane za niebezpieczne.

Prognozy dotyczące wyzdrowienia są w większości przypadków korzystne.

Ale nadal nie można wykluczyć pytania: jak długo ludzie żyją z chorobą Reitera? Po 6–12 miesiącach pacjent wchodzi w fazę remisji, ale choroba może powrócić po kilku latach. U niektórych pacjentów zapalenie stawów przybiera postać przewlekłą, przyczyniając się do wystąpienia płaskostopia, skoliozy i zaniku mięśni. Niebezpieczne konsekwencje Zespół Reitera jest uważany za amyloidozę i wisceropatię. Profilaktyka ma na celu terminowe leczenie infekcje jelitowe i moczowo-płciowe.

Według różnych źródeł od 15% do 30% chorób stawów ma podłoże infekcyjne.

Rzeczywiście, istnieje specjalna grupa choroby zakaźne, w których patologia stawów odgrywa wiodącą rolę w obrazie klinicznym (na przykład bruceloza, borelioza, pseudotuberkuloza). Wiadomo, że nawet banalne infekcje wirusowe Na niewłaściwe leczenie I specyficzne cechy organizm może być powikłany zapaleniem stawów.

Niestety stawy są podatne nawet na infekcje przenoszone drogą płciową. Typowym przykładem jest chlamydia. Oczywiście u większości pacjentów przebiega to normalnie. choroba weneryczna z objawami zapalenia dolne sekcje dróg moczowych. Jednak u niektórych osób może się rozwinąć poważne powikłanie chlamydia – zespół Reitera.

Chlamydia – co to jest?

Chlamydia to małe bakterie osobliwość które prowadzą wewnątrzkomórkowy tryb życia: gdy dostaną się do organizmu człowieka, atakują komórki błon śluzowych i rozmnażają się w nich. Fakt, że chlamydia znajduje się wewnątrz ludzkich komórek, niezawodnie chroni je przed wieloma lekami przeciwbakteryjnymi, które działają poza żywą komórką. Wiele z nich jest związanych z chlamydią różne choroby i stwierdza:

• Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie cewki moczowej u mężczyzn i kobiet.
• Zapalenie pochwy, zapalenie szyjki macicy i inne choroby wewnętrznych narządów płciowych u kobiet.
• Zapalenie prostaty u mężczyzn.
• Jaglica to „zakaźna ślepota” powszechna w krajach tropikalnych.
• Ornitoza lub papuga jest ostrą chorobą układu oddechowego z częstym uszkodzeniem wątroby i opony mózgowe, którego źródłem są ptaki, zwłaszcza papugi i kanarki.

Liczne badania przypadków choroby Reitera wykazały ścisłą zależność pomiędzy nasileniem objawów a obecnością przeciwciał przeciwko chlamydii we krwi. Sugerowano, że jest to chlamydia Bezpośrednią przyczyną występowanie zapalenia stawów. Jednak dalsze badania wykazały, że nawet przy wyjątkowo poważnym uszkodzeniu stawów w płynie stawowym po prostu nie ma chlamydii.

Ale skąd bierze się reakcja zapalna? Postawiono inną hipotezę: zapalenie stawów powstaje w wyniku zaburzeń immunologicznych. Rzeczywiście, zespół Reitera występuje głównie u osób z predyspozycją genetyczną, a dokładniej u nosicieli antygenu zgodności tkankowej B27 układu HLA.

Co to jest zespół Reitera

Zespół Reitera to zespół objawów występujących podczas przewlekłego zakażenia chlamydiami. Podstawą zespołu jest klasyczna triada: zapalenie cewki moczowej, uszkodzenie oczu i zapalenie stawów. Mogą jednak wystąpić inne objawy, takie jak:

• zapalenie prostaty;
• zapalenie mięśni;
• uszkodzenie skóry i błon śluzowych;
• zaburzenia sercowo-naczyniowe;
• zapalenie mózgu, zapalenie nerwu i wiele innych.

Choroba rozwija się głównie u młodych płciowo aktywni mężczyźni. Według różnych źródeł kobiety stanowią jedynie 3-5% przypadków tej choroby.

W literaturze można znaleźć wiele różnych nazw tego schorzenia: „zespół Reitera”, „choroba Reitera”, „zespół Fissengera-Leroya-Reitera” i inne. Najczęściej używane są dwa pierwsze terminy, które są równoważne. Mimo to między specjalistami istnieją spory dotyczące nazwy tego stan patologiczny utrzymują się, dlatego czasami używa się dłuższej i bardziej niewygodnej nazwy, która jednak usuwa wszelkie sprzeczności: „zespół cewkowo-oczo-maziwowy” lub „zespół stawowo-oczo-płciowy”.

Obraz kliniczny

Podstawy obraz kliniczny Zespół Reitera to klasyczna triada obejmująca zapalenie cewki moczowej, zapalenie stawów i uszkodzenie oczu. Należy od razu zaznaczyć, że u wielu pacjentów tylko część tych objawów (np. zapalenie cewki moczowej + zapalenie stawów lub zapalenie cewki moczowej + uszkodzenie oczu), co w niektórych przypadkach może prowadzić do trudności diagnostycznych.

Zapalenie cewki moczowej

Ponieważ choroba Reitera jest powikłaniem chlamydii, naturalnym jest obserwowanie zjawiska zapalenia cewki moczowej, czyli zapalenia cewki moczowej. Chlamydia układu moczowo-płciowego – typowa choroba weneryczna i dlatego jest przenoszony drogą płciową. Kilka dni po zakażeniu pojawiają się następujące objawy:

• swędzenie i dyskomfort w cewce moczowej podczas oddawania moczu;
• wydzielina z cewki moczowej (przezroczysta lub mętna);
• zaczerwienienie żołędzi prącia wokół ujścia cewki moczowej u mężczyzn;
• NA późne etapy- obniżone libido, zaburzenia erekcji, opóźniony wytrysk, impotencja.

Niestety bardzo często zapalenie cewki moczowej przebiega bezobjawowo, a rozpoznanie stawia się jedynie na podstawie wyników zeskrobania cewki moczowej z innego powodu.

U kobiet chlamydia może wpływać na wewnętrzne narządy płciowe z rozwojem zapalenia szyjki macicy (zapalenie szyjki macicy), zapalenia błony śluzowej macicy (zapalenie błony śluzowej macicy), zapalenia jajowodu (zapalenie jajowody). Bez leczenia prawie zawsze występuje niepłodność.

Artretyzm

Najważniejszym objawem choroby Reitera jest zapalenie stawów, czyli zapalenie stawów. Występuje 2–3 tygodnie po wystąpieniu objawów zapalenia cewki moczowej, ale może rozpocząć się kilka miesięcy później.

Choroba Reitera charakteryzuje się uszkodzeniem najbardziej obciążonych stawów Ciężki ładunek: biodrowy, kolanowy, skokowy, śródstopno-paliczkowy i międzypaliczkowy. Zapalenie stawów rozwija się ostro lub stopniowo: w stawie pojawia się ból i tkliwość, skóra wokół niego staje się czerwona, puchnie, a ruchliwość jest znacznie zmniejszona. Na obrzęk małe stawy szczotki można wymieniać wygląd typu „kiełbasowego”, który może przypominać zmiany w łuszczycowym zapaleniu stawów.

Innym charakterystycznym objawem choroby Reitera jest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, czyli zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego, oraz zapalenie stawów kręgosłupa, czyli uszkodzenie kręgosłupa.

Często towarzyszą zapaleniu stawów, zapaleniu stawów kręgosłupa i zapaleniu krzyżowo-biodrowemu w chorobie Reitera objawy ogólne, takie jak podwyższona temperatura ciała, osłabienie, letarg, utrata apetytu, utrata masy ciała i tak dalej.

Uszkodzenia oczu

W przypadku choroby Reitera często obserwuje się uszkodzenie oczu, które może przybierać różne formy:

• obustronne zapalenie rogówki i spojówki lub zapalenie spojówki i rogówki. Białka oczu stają się czerwone, czasami przypominając krwotok. Ból oczu, uczucie piasku lub ciało obce, rozmazany obraz;
• zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego lub tęczówki. Objawia się bólem oczu, światłowstrętem, zmniejszoną ostrością wzroku, co ostatecznie może prowadzić do ślepoty;
• Wrzody rogówki.
• Odwarstwienie siatkówki i inne.

Inne objawy

Patologia skóry i błon śluzowych występuje prawie we wszystkich przypadkach zespołu Reitera i może przybierać następujące formy:

• Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej macicy to pojawienie się bolesnych nadżerek i owrzodzeń na głowie prącia.
• Rogowacenie krwawnicze to pojawienie się czerwonych plam na dłoniach, podeszwach i innych częściach ciała, które następnie przekształcają się w małe pęcherze wypełnione mętną zawartością. Na ich miejscu pojawiają się stożkowe uszczelki i grube blaszki.
• Różne wysypki skórne.

U mężczyzn bardzo często rozwija się przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego, które jest powikłaniem nieleczonego zapalenia cewki moczowej. Z reguły nie objawia się niczym innym jak tylko pewnymi problemami w sferze seksualnej (obniżone libido, słaba erekcja i tak dalej), ale u niektórych pacjentów może objawiać się gorączką, bólem w podbrzuszu i niezwykle bolesnym oddawaniem moczu.

Przy zespole Reitera obserwuje się także uszkodzenie narządów wewnętrznych, wśród których zasadnicze znaczenie ma zapalenie mięśnia sercowego, czyli zapalenie mięśnia sercowego. To jest potencjalnie niebezpieczny stan, któremu towarzyszą wszelkiego rodzaju naruszenia tętno, zmiany w budowie serca wraz z rozwojem jego wad i tak dalej.

Przebieg zespołu Reitera

W wielu przypadkach choroba ma charakter przewlekły i nawrotowy. Po pierwszym ataku objawy mogą samoistnie ustąpić w ciągu 2-7 tygodni. Całkowity czas trwania ataku wynosi średnio od 2 do 6 miesięcy.

Z powodu uszkodzenia narządów wewnętrznych zespół Reitera niezwykle rzadko może prowadzić do śmierci. Dzieje się tak, gdy choroba jest ciężka i nie ma odpowiedniego leczenia.

Rozpoznanie zespołu Reitera

W obecności klasycznej triady rozpoznanie zespołu Reitera jest dość proste. Aby potwierdzić diagnozę, lekarz wykonuje następujące badania laboratoryjne i metody instrumentalne badania:

• Wymaz z cewki moczowej w celu wykrycia chlamydii.
• Badanie krwi na obecność przeciwciał przeciwko chlamydii (IgM i IgG).
• Biochemiczne badanie krwi w celu wykluczenia innych przyczyn zapalenia stawów. Zespół Reitera charakteryzuje się brakiem czynnika reumatoidalnego.
• Badanie krwi dla antygen HLA B27 i autoprzeciwciała przeciwko tkance prostaty są rzadko wykonywane, głównie w celach badawczych.

Diagnozę i leczenie zespołu Reitera prowadzi reumatolog, urolog i dermatolog-wenerolog.

Leczenie zespołu Reitera

Wcześniej uważano, że żadne leczenie nie może wpłynąć na przebieg zespołu Reitera. Jednak te opinie należą już do przeszłości i dziś zostało to już udowodnione wczesne leczenie zapalenie cewki moczowej i przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego znacząco poprawia rokowanie życiowe, zdrowotne i zdolność do pracy.

W leczeniu zespołu Reitera stosuje się następujące leki:

• Antybiotyki (w celu zabicia chlamydii).
• Kortykosteroidy (w celu stłumienia ciężkich reakcja immunologicznałagodząc stany zapalne stawów).
• Leki przeciwbólowe.
• Cytostatyki – na poważne wysypki skórne.

Po wyzdrowieniu pacjenci z zespołem Reitera powinni być pod kontrolą reumatologa i dermatologa-wenerologa. Wymagane jest uważne monitorowanie stanu narządów moczowo-płciowych, co najmniej proces zapalny w tym obszarze może prowadzić do nawrotu choroby.