Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период. Дисфункционално кървене от матката

DMB на възраст между 45 и 55 години се нарича менопаузално кървене.

Етиология и патогенеза.В основата менопаузално кървене лежи нарушение на строгата цикличност на освобождаването на гонадотропини, връзката между FSH и LH и в резултат на това процесите на узряване на фоликулите, което води до ановулаторна дисфункция на яйчниците. В яйчниците по-често се наблюдава персистиране на фоликула и много рядко - атрезия. Ановулацията се улеснява от намаляване на активността на гонадотропиновите рецептори в яйчниците. В резултат на това се установява хиперестрогенизъм на фона на хипопрогестеронемия. Прекомерната пролиферация и липсата на секреторна трансформация на маточната лигавица водят до ендометриална хиперплазия с различна тежест. Кървенето от матката се дължи на непълно и продължително отлепване на хиперпластичния ендометриум.

Хиперестрогенно маточно кървене се наблюдава и при хормонално активни тумори на яйчниците (тека-, по-рядко - гранулозноклетъчни). Тези тумори често се появяват в перименопаузалната възраст (вижте Глава 16, Заболявания на яйчниците).

Клинични симптоми.По правило пациентите се оплакват от обилно кървене от гениталния тракт след забавяне на менструацията от 8-10 дни до 4-6 седмици. Влошаване, слабост, раздразнителност, главоболие се отбелязват само по време на кървене.

Приблизително 30% от пациентите с менопаузално кървене се наблюдават и менопаузален синдром.

Диагностика.Основното условие за ефективна терапия на DMC в перименопаузалния период, както и в репродуктивния период, е точната диагноза на причината за кървене, т.е. изключение органични заболявания.

DMC на пременопаузалния период често се повтаря и е придружено от невроендокринни нарушения. Общият преглед дава представа за състоянието на вътрешните органи, възможни ендокринни нарушения, промени в метаболизма.

При гинекологичен преглед трябва да се обърне внимание на съответствието на възрастта на жената и промените в гениталните органи, за да се изключи органична патология на гениталните органи.

Сред надеждните и високо информативни методи за откриване на вътрематочна патология са ултразвук, хистероскопия и отделно диагностичен кюретажлигавицата на матката с последващо хистологично изследване на изстъргването. При липса на хистероскоп и съмнение за субмукозен възел или вътрешна ендометриоза трябва да се препоръча хистерография или HSG.

За изясняване на състоянието на централната нервна система се извършват ЕхоЕГ и ЕЕГ, РЕГ, прави се обзорна снимка на черепа и sela turcica и се изследват цветните зрителни полета. По показания се назначава консултация с невролог. Препоръчително е да се проведе ултразвук на щитовидната жлеза, хормонални изследвания и да се определи нивото на тромбоцитите.

Лечението започва с отделен диагностичен кюретаж на маточната лигавица под хистероскопски контрол, който ви позволява да спрете кървенето и да получите данни за хистологичната структура на ендометриума.

Лечението на кървене при менопауза трябва да бъде изчерпателно.

За да се възстанови нормалното функциониране на централната нервна система, е необходимо да се премахнат негативните емоции, физическото и умственото претоварване. Психотерапията, физиотерапията, транквилантите, хомеопатичните препарати (климактоплан *, климадинон *, ременс *) позволяват да се нормализира дейността на централната нервна система.

Тъй като DMC води до анемия при пациенти, острата и хроничната анемия изисква употребата на препарати с желязо (тотем *, венофер *), както и витаминна терапия (препарати от витамини от група В, витамин К - за регулиране на протеиновия метаболизъм, аскорбинова киселина и витамин Р - за укрепване на капилярите на ендометриума, витамин Е - за подобряване на функцията на хипоталамо-хипофизната област).

Хормоналната терапия е насочена към предотвратяване на кървене. За тази цел най-често се използват синтетични гестагени (дидрогестерон, норетистерон). Гестагените последователно водят до инхибиране на пролиферативната активност, секреторна трансформация на ендометриума и причиняват атрофични промени в епитела. Дозата и последователността на приложение на гестагените зависят от възрастта на пациента и естеството на патологичните промени в ендометриума. На пациенти под 47-годишна възраст може да се предпише терапия по схемата при поддържане на редовен менструален цикъл: гестагени във 2-ра фаза на цикъла - от 16-ия до 25-ия ден от цикъла или от 5-ия до 25-ия ден от цикъла . Лечението на пациенти на възраст над 48 години е насочено към потискане на функцията на яйчниците.

Комплексната терапия включва корекция на метаболитни и ендокринни нарушения, предимно затлъстяване, чрез стриктно спазване на подходяща диета и лечение на хипертония.

Рецидивите на менопаузалното кървене след хормонална терапия са по-често резултат от недиагностицирано органична патологияили неправилно избрано лекарство или неговата доза, както и индивидуален отговор към него. При повтарящи се маточни кръвотечения, противопоказания за хормонална терапия и липса на данни, потвърждаващи злокачествена патология, е възможна аблация на ендометриума (лазерна, термична или електрохирургична). Тези лечения са насочени към предотвратяване на възстановяването на ендометриума чрез разрушаване на неговия базален слой и жлези.

• Кои лекари трябва да посетите, ако имате дисфункционално кървене от матката

Какво е дисфункционално маточно кървене

Дисфункционалното маточно кървене (ДКК) се причинява от нарушение на цикличното производство на хормони от яйчниците. При DMC няма анатомични промени в репродуктивната система, които биха могли да причинят кървене. Функционални променикато причина за кървене от матката са възможни на всяко ниво на регулация менструална функция: в мозъчната кора, хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза, яйчници. DMC се повтаря и често води до нарушена репродуктивна функция, развитие на хиперпластични процеси до предрак и рак на ендометриума.

Различава се ДМК на юношеския период - на 12-18 години; ДМК на репродуктивния период - на 18-45 години; менопаузално кървене - на 45-55 години.

Дисфункционално маточно кървене от репродуктивния период

DMC представляват около 4-5% от гинекологичните заболявания на репродуктивния период и остават най-честата хормонална патология на женската репродуктивна система.

Какво причинява дисфункционално кървене от матката?

Етиологичните фактори на увреждане на системата кора-хипоталамус-хипофиза-яйчник-матка могат да бъдат: стресови ситуации, климатични промени, психични и физическа умора, професионални рискове, неблагоприятни материално-битови условия, хиповитаминоза, интоксикация и инфекция, нарушения на хормоналната хомеостаза след аборт, прием на определени лекарства.

Освен първични нарушения в системата кора-хипоталамус-хипофиза са възможни първични нарушения на ниво яйчници. Причината за нарушение на овулацията може да бъде възпалителни и инфекциозни заболявания: в 75% от случаите се развиват възпалителни заболявания на маточните придатъци различни нарушенияменструална функция. Под влияние на възпалението е възможно удебеляване на овариалната албугинея, нарушено кръвоснабдяване и намаляване на реактивната чувствителност към гонадотропните хормони.

Нарушенията на хипоталамо-хипофизната система водят до функционални и морфологични промени в яйчниците и матката. В зависимост от патогенетичните механизми и клинико-морфологичните особености DMC се разделя на ановулаторни и овулаторни.

Ановулаторна DMK:

• на фона на персистиране на фоликула (абсолютен хиперестрогенизъм);
• на фона на атрезия на фоликула (относителна хиперестрогения).

Овулационен DMK:

• междуменструални;
• обусловени от постоянство жълто тяло.

В репродуктивния период крайният резултат от хипоталамо-хипофизните нарушения са ановулация и ановулаторно кървене, които се основават на липсата на овулация и лутеална фаза. С ДМК в репродуктивна възраств яйчниците за по-дълго време от нормалното има зрял фоликул - настъпва персистиране на фоликула и се развива състояние на дефицит на прогестерон. Устойчивостта на фоликула е, така да се каже, спиране на нормалния менструален цикъл във време, близко до овулацията: фоликулът, достигнал зрялост, не претърпява допълнителни физиологични трансформации и продължава да секретира естрогени (абсолютен хиперестрогенизъм). При персистиране на фоликула, както в средата на менструалния цикъл, фоликулът в яйчника е добре развит. Нивото на естрогенните хормони е достатъчно. Дълготрайна експозиция напреднало нивоестрогенът причинява прекомерен растеж на ендометриума с пролиферация на стромални жлези и кръвоносни съдове. Удължаването и засилването на пролиферативните процеси в ендометриума води до развитие на хиперпластични процеси и риск от развитие на атипична хиперплазия и ендометриален аденокарцином. Поради липсата на овулация и жълтото тяло не настъпва секреция на прогестерон за секреторна трансформация на пролиферативния ендометриум и неговото нормално отхвърляне. Механизмът на кървене е свързан с съдови променив отговор на спад в нивата на хормоните: конгестивно изобилие с рязко разширяване на капилярите в ендометриума, нарушения на кръвообращението, тъканна хипоксия са придружени от дистрофични промени и появата на некротични процеси на фона на застой на кръвта и тромбоза, което води до продължително и неравномерно отхвърляне на ендометриума. Морфологичната структура на лигавицата е пъстра: заедно с областите на гниене и отхвърляне се появяват огнища на регенерация. Отхвърлянето на функционалния слой също е трудно поради образуването на плътна мрежесто-фиброзна структура, проникваща в лигавицата на тялото на матката под формата на вид рамка на границата на базалния и функционалния слой.

Ановулаторното кървене може да е резултат от относителна хиперестрогения. В яйчника един или повече фоликули спират на който и да е етап от развитието си, без да претърпяват по-нататъшни циклични трансформации, но без да спират да функционират до определено време, а впоследствие атрезираните фоликули се разпадат или се превръщат в малки кисти. Нивата на естроген при фоликуларна атрезия може да са ниски, но те действат върху ендометриума дълго време и причиняват хиперплазия (относителна хиперестрогения). Кървенето в такива случаи е свързано със спад на хормоналните нива в резултат на атрезия на фоликулите. Според морфологията на функционалния слой на ендометриума е възможно да се определи фазата, в която е настъпила атрезията на фоликула.

Овулаторните DMC представляват около 20% от всички DMC в репродуктивния период. Различават се интерменструални DMC и DMC, дължащи се на персистирането на жълтото тяло. Дисфункциите на яйчниците, свързани с патологията на жълтото тяло, са възможни при зряла жена на всяка възраст, те се появяват малко по-често след 30-годишна възраст и представляват 5-10% от всички DMC.

В средата на менструалния цикъл, след овулацията, обикновено има известно понижение на нивата на естроген, но това не води до кървене, тъй като общият хормонално нивосе поддържа от жълтото тяло, което започва да функционира. При значителен и рязък спад на хормоналните нива след овулаторния пик се наблюдават интерменструални DMC за 2-3 дни. Има временно инхибиране на цикъла на етапа на спукания фоликул.

DMC поради дисфункция на жълтото тяло са много по-рядко срещани от кървене в резултат на нарушение на развитието на фоликула. Нарушаването на функцията на жълтото тяло се крие в неговата дългосрочна функционална активност - персистирането на жълтото тяло. В резултат на това нивото на гестагените не спада достатъчно бързо или се задържа дълго време. Неравномерното отхвърляне на функционалния слой причинява продължително менструално кървене. Намален тонус на матката под влияние високо съдържаниепрогестеронът в кръвта също насърчава кървенето. В този случай жълтото тяло или изобщо няма признаци на обратно развитие, или заедно с лутеалните клетки, които са в състояние на обратно развитие, има области с изразени признацифункционална дейност. Персистенцията на жълтото тяло показва високо нивопрегнандиол по време на кървене, докато обикновено освобождаването на прегнандиол спира в навечерието на менструацията или едновременно с нейното начало.

Загубата на кръв по време на менструация се ограничава от простагландини с различни свойства: простагландин Е2 и простациклин са вазодилататори и антиагреганти, простагландин F2 и тромбоксан са вазоконстриктори и стимулатори на агрегацията.

Производството на простагландини се регулира от естрогени и прогестерон: прогестеронът действа като инхибитор на синтеза на простагландини в ендометриума, намаляването на нивото му повишава производството на простагландини.

В допълнение към простагландините, в механизмите менструално кървенеучастват много други клетъчни регулатори, растежни фактори, цитокини, които засягат съдовия и стромалния компонент на ендометриума, регенерацията и пролиферацията на ендометриума.

Симптоми на дисфункционално маточно кървене

Клиничните прояви обикновено се определят от промени в яйчниците. Основното оплакване на пациентите с DMC е нарушение на ритъма на менструацията.

Персистенцията на фоликула може да бъде краткотрайна, в рамките на нормалния менструален цикъл. С обратното развитие на персистиращ фоликул и свързания с това спад на хормоналните нива кървене от маткатане се различава по интензивност и продължителност от нормална менструация. Ановулаторните менструални цикли се появяват през целия живот, но по-често персистенцията на фоликула е много по-дълга и кървенето се появява след известно забавяне на менструацията (закъснението може да бъде 6-8 седмици). Кървенето често започва като умерено, периодично намалява и се увеличава отново и продължава много дълго време. Функционалният слой на ендометриума може постепенно да се срути до базалния слой. Естрогенното насищане също постепенно намалява. Продължително кървенеможе да доведе до анемия и отслабване на организма.

DMC поради персистиране на жълтото тяло - менструация, идваща навреме или след известно забавяне. С всеки нов цикъл той става по-дълъг и по-обилен, преминавайки в кървене, което продължава до 1-1,5 месеца.

Дисфункцията на яйчниците при пациенти с DUB може да доведе до безплодие, но поради редуването на овулаторни и ановулаторни цикли това безплодие е относително.

Диагностика на дисфункционално маточно кървене

Причината за маточно кървене в репродуктивна възраст може да бъде различни органични заболявания на репродуктивната система: доброкачествени и злокачествени заболяваниягениталии, ендометриоза, миома на матката, генитална травма, възпаление на матката и придатъците, прекъсната маточна и извънматочна бременност, остатъци гестационен сакслед изкуствен аборт или спонтанен аборт, плацентарен полип след раждане или аборт. Кървене от матката възниква при екстрагенитални заболявания: заболявания на кръвта, черния дроб, на сърдечно-съдовата система, ендокринна патология. При пациенти с DMC от репродуктивния период е необходимо да се идентифицират или изключат органични лезиимозъчна кора, хипоталамус, хипофизна жлеза, яйчници, матка, щитовидната жлеза, надбъбречни жлези, както и екстрагенитална патология. Анкетата трябва да включва проучване функционални нарушенияв системата хипоталамус-хипофизна жлеза-яйчници-матка с помощта на публично достъпни и при необходимост допълнителни методипрегледи. Методи за изследване на DMK:

• клинични (изследване на анамнезата; обективно изследване- общ и гинекологичен преглед);
• проверка чрез тестове функционална диагностика(измерване на базална температура, симптом на "зеница", симптом на напрежение цервикална слуз, изчисляване на кариопикнотичния индекс);
• рентгенография на черепа (турско седло), ЕЕГ и ехо-ЕГ, РЕГ;
• определяне на съдържанието на хормони в кръвната плазма и урината (хормони на хипофизата, яйчниците, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези);
• Ултразвук, хидросонография, хистеросалпингография;
• хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж и морфологично изследване на остъргвания;
• преглед от общопрактикуващ лекар, офталмолог, ендокринолог, невропатолог, хематолог, психиатър.

Внимателният анализ на анамнестичните данни помага да се определят причините за кървенето и позволява диференциална диагноза със заболявания, които имат подобни клинични прояви. По правило DMK възникват на неблагоприятен фон: след инфекциозни заболявания, възпалителни процеси на маточните придатъци, при пациенти с късно менархе. Нередовната менструация от периода на менархе, ювенилната DMC показват нестабилност на репродуктивната система. При нарушение на генеративната функция в репродуктивния период (повтарящ се спонтанен аборт, безплодие) косвено може да се предположи ановулаторно кървене и хипофункция на яйчниците с недостатъчност на лутеалната фаза. Индикации за циклично кървене - менорагия показват органична патология (маточни фиброиди с субмукозен възел, патология на ендометриума). Болезненото кървене е характерно за аденомиозата.

При общ прегледобърнете внимание на състоянието и цвета кожата, разпределението на подкожната мастна тъкан с повишено телесно тегло, тежестта и разпространението на окосмяването, стрии, състоянието на щитовидната жлеза, млечните жлези.

При специален гинекологичен преглед могат да се открият признаци на хипер- или хипоестрогенизъм. При хиперестрогенен DMC, лигавиците на вагината и шийката на матката са сочни, матката е леко увеличена, рязко положителни симптоми на "зеницата" и напрежението на цервикалната слуз. При хипоестрогенно кървене лигавиците на вагината и шийката на матката са сухи, бледи, симптомите на "зеницата" и напрежението на цервикалната слуз са слабо положителни. При преглед с две ръце се определя състоянието на шийката на матката, размерът и консистенцията на тялото и маточните придатъци.

Следващият етап от проучването - оценка функционално състояниеразлични части на репродуктивната система. Хормоналният статус се изследва с функционални диагностични тестове за 3-4 менструални цикъла извън периода на кървене, т.е. след спиране на кървенето или след диагностичен кюретаж. Базалната температура при DMC почти винаги е монофазна. Изразеният феномен на "зеницата" остава положителен през целия период на забавяне на менструацията с персистиране на фоликула. При атрезия на фоликула феноменът "ученик" е доста изразен, но продължава дълго време. При персистирането на фоликула има значително преобладаване на кератинизиращи клетки (KPI 70-80%), напрежението на цервикалната слуз е повече от 10 cm, с атрезия - леки колебания в KPI от 20 до 30%, напрежението на цервикалната слуз е не повече от 4 cm.

IN клинична практиказа оценка на хормоналния статус на пациента се провеждат хормонални изследвания: изследване на секрецията на гонадотропни хормони на хипофизната жлеза (FSH, LH, Prl); екскреция на естроген, съдържание на прогестерон в кръвната плазма; определяне на Т3, Т4, TSH, тестостерон и кортизол в кръвната плазма и 17-KS в урината.

Дефиницията на естрогените показва продължителна, монотонна екскреция и преобладаването на тяхната най-активна фракция (преобладаването на естрадиол над естрон и естриол). Нивата на прегнандиол в урината и прогестерон в кръвта показват недостатъчност на лутеалната фаза при пациенти с ановулаторна DMC.

Диагнозата на патологията на щитовидната жлеза се основава на резултатите от цялостен клиничен и лабораторен преглед. По правило повишената функция на щитовидната жлеза - хипертиреоидизъм води до появата на маточно кървене. Увеличаването на секрецията на Т3 или Т4 и намаляването на TSH позволява да се провери диагнозата.

За идентифициране на органични заболявания на хипоталамо-хипофизната област, както и техните рентгенологични характеристики, се използва рентгенография на черепа и sela turcica, ядрено-магнитен резонанс.

Ултразвукът като неинвазивен и практичен безопасен методизследването може да се използва в динамика, позволява ви да диагностицирате миоматозни възли, патология на ендометриума, ендометриоза, бременност и най-важното - тумори на яйчниците. За откриване на вътрематочна патология при последните годинис помощта на хидросонография (ултразвук с контрастно вещество).

Най-важният етап от диагностиката е хистологичното изследване на материала от отделен кюретаж на матката и цервикален канал. Най-информативните изстъргвания са няколко дни преди очакваната менструация, но не винаги е възможно да се получат, тъй като при някои пациенти изстъргването с диагностична и едновременно с хемостатична цел трябва да се извърши на височината на кървенето. Отделно диагностичен кюретаж се извършва под контрола на хистероскопия.

Лечение на дисфункционално маточно кървене

Лечението на пациенти с DMC от репродуктивния период зависи от клиничните прояви. Необходимо е да се вземе предвид естеството на менструалната дисфункция, състоянието на ендометриума, продължителността на заболяването, тежестта на анемията.

При лечение на пациент с DMC се извършва хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж. Това спира кървенето и според резултатите от хистологичното изследване на остъргванията се определя терапията.

При повтарящо се кървене е възможна хормонална хемостаза, но ако информацията за състоянието на ендометриума е получена не по-късно от 2-3 месеца. Има няколко метода за хормонална хемостаза, използващи естрогени, гестагени и синтетични прогестини. За бързо спиране на кървенето широко се използват естрогени, които в големи дозиимат инхибиторен ефект върху хипоталамуса и хипофизната жлеза, като потискат освобождаването на фолитропин и повишават секрецията на лутропин. По-често се използват натоварващи дози естрогени на редовни интервали, докато кървенето спре: фоликулин 10 хиляди единици или синестрол 0,1% разтвор на 1 ml 3-4 пъти на всеки 1,5-2 часа. дневна дозаестрогените се намаляват и лечението продължава с минимални дози до 12-14-ия ден, след което се добавят гестагени (прогестерон 10 ml за 6-8 дни или удължен прогестоген оксипрогестерон капронат - 17-OPK 12,5% ​​-125 mg). След премахването на гестагените се появява менструален секрет.

Хемостазата с гестагени се основава на способността им да предизвикват десквамация и пълно отхвърляне на ендометриума. Гестагенната хемостаза обаче не дава бърз ефект.

Следващият етап от лечението е хормонална терапия, като се вземат предвид особеностите на структурата на ендометриума, естеството на дисфункцията на яйчниците и нивото на естроген в кръвта. Цели на хормоналната терапия:

• нормализиране на менструалната функция;
• възстановяване на нарушена репродуктивна функция при намалена плодовитост или безплодие;
• предотвратяване на кървене.

В случай на хиперестрогенизъм (персистиране на фоликула), лечението се провежда с гестагени във втората фаза на менструалния цикъл (прогестерон, норколут, дуфастон, утерогестан) за 3-4 цикъла, естроген-гестагени с високо съдържаниегестагени (ригевидон, микрогинон, целест) за 4-6 цикъла.

При хипоестрогенизъм (атрезия на фоликулите) е показана циклична терапия с естрогени и гестагени за 3-4 цикъла в комбинация с витаминна терапия (в първата фаза - фолиева киселина, във втория - аскорбинова киселина) на фона на противовъзпалителна терапия.

Превантивната терапия се провежда на интермитентни курсове (3 месеца лечение - 3 месеца почивка). Повтарящи се курсове на хормонална терапия се предписват според показанията в зависимост от ефективността на предишния курс. Липсата на адекватен отговор на хормоналната терапия на всеки етап трябва да се счита за индикация за подробен преглед на пациента.

За да се възстанови нарушената репродуктивна функция, овулацията се стимулира с кломифен от 5-ия до 9-ия ден от менструалната реакция към прогестините след остъргване на ендометриума. Контролът на овулаторния цикъл е базалната температура, наличието на доминантен фоликул и дебелината на ендометриума при ултразвук.

Общата неспецифична терапия е насочена към премахване на негативни емоции, физически и умствена умора, премахване на инфекции и интоксикации и се състои в въздействие върху централната нервна система (психотерапия, автогенен тренинг, хипноза, успокоителни, приспивателнии транквиланти, витамини) и антианемична терапия.

DMC в репродуктивния период с неадекватна терапия са склонни към рецидив. Възможно е повтарящо се кървене поради неефективност на хормоналната терапия или неправилна установена причинакървене. В допълнение, нарушенията на хормоналната хомеостаза при DMC стават фон за развитие на хормонално зависими заболявания и усложнения на менопаузата. Всичко това увеличава риска от развитие онкологични заболяваниямлечни жлези и ендометриален аденокарцином.

Дисфункционално маточно кървене, което е необичайно и не е свързано с менструалния цикъл, може да се появи при жени на всяка възраст. кървенеот гениталния тракт различни степениинтензивност.

Те възникват поради нарушения на функционирането на репродуктивната система и се проявяват под формата на промени в ендометриалния слой на маточната лигавица, т.е. нарушение на производството на хормони от ендокринните жлези причинява нарушение на узряването на фоликул и натрупването на ендометриума. Тяхната особеност е, че причините за появата не са свързани с системни заболяваниятялото като цяло и по-специално репродуктивните органи. Те се основават на хормонална дисфункция. Този вид кървене може да бъде обилно, често и продължително. След кървене от матката може да се наблюдава анемия, тъй като има по-голяма загуба на кръв, отколкото след нормална менструация.

Класификация на кървенето и техните симптоми

Кървенето от матката се счита за дисфункционално, ако се появи след закъснение от 1,5 месеца и продължава повече от 1 седмица. Те се класифицират според възрастта:

1. Юношески -12-18 години.
2. Репродуктивен -18-45г.
3. Климактериум - 45-55 години.

Освен това необичайното маточно кървене се разделя на овулаторно и ановулаторно. Първите се характеризират с това, че овулация има, но поради хормонални нарушения една от двете фази на цикъла се скъсява или удължава и се появява дисфункционално маточно кървене извън очакваната дата на месечния цикъл.

При ановулаторно кървене липсва овулация, което причинява продължително увеличаване на ендометриалния слой на матката и в резултат на това маточно кървене. Ендометриумът расте под въздействието на хормона естроген. Естрогенът при липса на овулация продължава да нараства. Тъй като ановулаторното кървене се характеризира с липса на овулация, няма и последващо развитие на жълтото тяло. Освен това този тип може да бъде:

1. С краткотрайна ритмична персистенция на фоликула.
2. При дългосрочно персистиране на фоликула.
3. Атрезия (обратно развитие) на няколко фоликула.

Класификацията се извършва и в зависимост от естеството на кървенето, колко изобилни и продължителни са. Така че е обичайно да се разграничават следните подвидове:

• хиперменорея - прекомерна, т.е. със загуба на повече от 80 ml кръв и продължителност повече от седмица, с редовен интервал от 21 до 35 дни;
• метрорагия - кървави въпросине се различават по интензивност и редовност;
• менометрорагия - имат нередовен, но продължителен характер;
• полименорея - кървенето е често, интервалът е по-малък от 21 дни.

Симптомите на маточно кървене се проявяват в нарушение на менструалния цикъл, по-голяма загуба на кръв и дисфункция на яйчниците.

причини

Известно е, че менструалният цикъл на жената се регулира от определени хормони и е сложен, многовръзков процес. Нарушенията на яйчниците водят до нарушаване на цялата репродуктивна система на женското тяло и в резултат на DMC. Дисфункционалното кървене се дължи на различни причини, които включват следното:

• възрастови характеристики на тялото;
• невропсихични разстройства;
• вредни фактори от професионален характер;
• стрес;
• дисфункция ендокринни жлезии надбъбречните жлези;
• чернодробни заболявания, синтезът на хормони се извършва в този орган;
• остри и хронични възпалителни заболявания.

Въпреки факта, че тези фактори са много разнообразни по природа и механизъм на действие и на пръв поглед имат големи различия, те са в състояние да отрицателно въздействиевърху системата хипоталамус-хипофиза-яйчници-матка, чиито нарушения причиняват такова кървене.

Причините за такава патология в юношеския период са свързани с нарушено взаимодействие по веригата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Особено те могат да се появят при тези момичета, които имат анамнеза за диагнозата "синдром на поликистозни яйчници". Кървенето в репродуктивна възраст представлява по-голямата част от тези случаи - почти 30% от гинекологичните патологии. IN детеродна възрастте се наричат възпалителни заболяваниярепродуктивна система.

При менопаузата този вид кървене по-често се свързва с изчезване на менструалната функция. В това физиологичен периодпри една жена се наблюдава намаляване на чувствителността към половите хормони, произвеждани от яйчниците, и в резултат на това се нарушава честотата на освобождаване на гонадотропини и полови хормони. В резултат на нарушения на този сложен процес възниква дисфункционално кървене.

Основни диагностични мерки

В процеса на диагностика е важно да се изключат други заболявания на тазовите органи, които могат да причинят обилна загуба на кръв. Диагнозата се поставя въз основа на анализ на оплакванията на пациента и различни диагностични меркикоито включват:

• гинекологичен преглед;
• клинични и биохимичен анализкръв;
• цитологично изследване на маточната лигавица;
• Ултразвук на малък таз;
• изследване на хормоналния статус;
• определяне на нивото на хормоните на щитовидната жлеза;
• хистероскопия;
• рентгеново изследване.

При личен разговор гинекологът установява колко дълго се е появило и продължава кървенето, дали е свързано с менструация. Жената трябва да говори за своите симптоми, предишни заболяванияи естеството на кървенето. При гинекологичен прегледлекарят определя формата на матката чрез палпация и оценява състоянието на яйчниците. Чрез кръвен тест се оценява кръвосъсирването и наличието на анемия. С помощта на ехография на малък таз се определя дебелината на ендометриума, преценява се състоянието му - дали отговаря на менструалния цикъл, оглеждат се яйчниците. Тъй като маточното кървене при жените се причинява от хормонални нарушения, е необходимо да се определи нивото на хормони като LH, FSH, пролактин, TSH, естроген, тестостерон. За определяне на патологиите на хипоталамуса и хипофизната жлеза се извършва радиография на турското седло. С помощта на хистероскопия се изследват изстъргвания от маточната кухина и цервикалния канал.

Какви терапевтични мерки са предвидени?

Терапевтичните мерки са насочени към спиране на кървенето, нормализиране на менструалната функция и елиминиране на рецидивите. За това се използват методи на консервативно и хирургично лечение.

Как да спрете маточното кървене с консервативни мерки? За това се използват нестероидни противовъзпалителни средства и препарати на базата на транексамова киселина. Консервативните методи включват хормонална терапияизползване на комбинирани орални контрацептиви, съдържащи естроген и прогестерон. Освен това възложени възстановителна терапияи лекарства за лечение на анемия.

Лечение Не хормонални средствапричиняват по-малко странични ефектии следователно може да се използва за дълги курсове, докато кървенето спре напълно. Такова лечение е препоръчително с редовно и обилен секреткръв от гениталния тракт. За лечение на жени по време на менопаузата се използват лекарства, съдържащи хормони. Те действат така:

• инхибират растежа на ендометриума;
• намаляване на количеството кървене;
• значително намаляване на загубата на кръв;
• минимизиране на риска от злокачествени усложнения под формата на рак на яйчниците или ендометриума.

Хирургичното лечение включва процедурата на кюретаж. Показан е при обилно и неконтролирано кървене, когато лекарствената терапия не е дала желаните резултати. Хирургическата интервенция ще бъде адекватна терапевтична мярка, ако допълнително са идентифицирани полипи на ендометриума или цервикалния канал. В юношеския период кюретажът е изключително рядък.

се появяват при жените като следствие определени нарушенияработа на системата хипоталамус - хипофизна жлеза - яйчници - надбъбречни жлези . Тази система отговаря за регулирането хормонална функцияяйчниците.

Проявата на дисфункционално маточно кървене се характеризира с ацикличност: интервалът между техните прояви може да бъде от един и половина до шест месеца. Те продължават повече от десет дни. По правило маточното кървене от този характер се появява по време на периода на растеж. репродуктивна система женско тяло (т.нар юношеско кървене ), както и при изсъхване на функциите му. При жените по време на репродуктивния период такова кървене може да възникне в резултат на силно, инфекциозни заболявания , интоксикация на тялото .

Как да определите кървене от матката?

За да се разграничи маточното кървене от нормалната менструация, има специален метод, използван от гинеколозите. Жената трябва да определи периода от време, през който тампон или тампон е напълно напоен с кръв.

Говорим за маточно кървене, ако хигиенният продукт се насити с кръв за един час и това се случва няколко часа подред. Също така, необходимостта от смяна на подложката през нощта, продължителността на менструацията повече от една седмица, чувството на умора и слабост също трябва да бъдат тревожни. Ако резултатите общ анализкръвта сочи към анемия , и в същото време се появят описаните признаци, жената трябва да се консултира с лекар със съмнение за развитие на маточно кървене.

Характеристики и причини за дисфункционално маточно кървене

Преобладаващо е дисфункционалното маточно кървене ановулаторен характер . Появата им е свързана с токсични и инфекциозни ефекти върху структури, които все още не са достигнали зрялост. В тази връзка се отразява изключително неблагоприятно върху женско тялотонзилогенна инфекция. В допълнение, сред факторите, влияещи върху развитието на кървене, има физическо и психическо претоварване, небалансирана диетахранене, провокиране хиповитаминоза . Причините за проявата на такава патология също стават по-рано прехвърлени, като се вземат някои лекарства. Маточно кървене също възниква поради дисфункция
щитовидна жлеза (при пациенти с,).

IN юношествотопроявата на ювенилно кървене се наблюдава най-често през първите две години след първата менструация на момичето. Според медицинска статистика, маточното кървене от този тип представлява приблизително 30% от всички заболявания в областта на гинекологията, които се диагностицират при жени на възраст 18-45 години.

По време на менструалната пауза най-често се наблюдава дисфункционално маточно кървене гинекологично заболяване. Ако жена в менопаузална възраст има кървене от матката, причините за неговото развитие се определят главно от възрастта на пациента. Това са свързаните с възрастта промени в хипоталамусните структури, които провокират проявата на такова кървене. В крайна сметка, по време на периода на пременопаузата жените са много по-склонни да се развият аденоматоза и други патологии.

Симптоми

Симптомите на това заболяване се определят главно от тежестта на анемията и съответно от интензивността на загубата на кръв по време на периода на кървене. Една жена в периода на маточно кървене се чувства силно обща слабости умора, тя няма апетит, кожата и лигавиците бледнеят и се появява. Има и промени в коагулацията и реологични свойствакръв.

Ако кървенето продължи дълго време, има развитие хиповолемия . Дисфункционалното маточно кървене при жени в менопауза е по-тежко, тъй като при такива пациенти кървенето се развива на фона на други гинекологични заболяванияи нарушения хипертония , хипергликемия .

Диагностика

да инсталираш правилна диагнозав случай на признаци на маточно кървене е необходимо преди всичко напълно да се изключат заболявания и патологични състоянияпри което жената може да развие маточно кървене. Това е заО нарушена маточна бременност , плацентарен полип , ендометриален полип , аденомиоза , рак на ендометриума , поликистозни яйчници и т.н.

Диагнозата на дисфункционално маточно кървене включва пълна кръвна картина, както и хормонално изследване.

По време на процеса на диагностика и диференциална диагнозаотделно се извършва кюретаж на тялото на матката и лигавицата на цервикалния канал. Характерът на патологията в ендометриума се определя косвено от вида общ изгледостъргване. При диагностициране на дисфункционално маточно кървене при пациенти в репродуктивна възраст се извършва хистологично изследване. Тя ви позволява да определите развитието на хиперпластични процеси: жлезиста кистозна И атипична хиперплазия , аденоматоза . Ако пациентът има повтарящо се кървене, трябва да се извърши кюретаж под контрола на хистероскопия. Информативен метод за изследване в случай на кървене е ултразвук, който може да даде ясни данни за размера на миоматозните възли, наличието на вътрешни огнища и др. В процеса ултразвуккакто маточната, така и извънматочната бременност също се потвърждават или изключват.

Провеждането на диференциална диагноза включва изключване на кръвни заболявания, които се характеризират с повишено кървене, тумори на яйчниците, които са придружени от хормонална активност, произволно прекъсната от бременност. Важно е да се има предвид наличието на нарушения на кръвосъсирването, които трябва да бъдат обсъдени в анамнезата.

Докторите

Лечение на дисфункционално маточно кървене

В ход лекарствена терапияс дисфункционално маточно кървене са предвидени два етапа. Първоначално лекарите решават как да спрат кървенето от матката (този процес обикновено се нарича хемостаза). Освен това трябва да се вземат всички мерки, за да се осигури висококачествена профилактика на повторно кървене.

Методът за спиране на маточното кървене зависи от състоянието на пациента. Ако пациентът има признаци на тежка анемия и хиповолемия (това се доказва от побеляване на кожата и лигавиците, ниско нивохемоглобин в кръвта - под 80 g / l), и в същото време продължава активно маточно кървене, лечението на заболяването включва хирургична хемостаза. За да направите това, ендометриумът се изстъргва, след което задължително следва хистологично изследване на изстъргването. Ако е необходимо да се избегне нарушаване на целостта на химена, се използват специални инструменти. Не се допуска лечение с консервативна хемостаза с хормонални средства преди кюретаж.

Това е последвано от лечение, което е предназначено да елиминира проявите на анемия и да възстанови хемодинамиката. За това се използва преливане на кръв и плазма, инфузия. Показана е и рецепцията витамини от група В и препарати, които съдържат желязо. При лечението на дисфункционално маточно кървене е важно да се осигури на пациента ежедневно висококалорично хранене, обилен прием на течности.

Ако пациентът е диагностициран със състояние на умерена тежест или задоволително състояние и няма изразени симптоми на хиповолемия и анемия (нивото в кръвта надвишава 80 g / l), тогава хемостазата се извършва с лекарства от хормонален тип . В такъв случай естроген-прогестинови препарати или чист, след което задължително се приемат гестагени. Преди спиране на кървенето естроген-прогестиновите препарати трябва да се приемат по 4-5 таблетки на ден. Обикновено до края на първия ден обилна загуба на кръвспира. След това дозата постепенно се намалява, като всеки ден се намалява с една таблетка. По-нататъшното лечение продължава още 18 дни: пациентът приема една таблетка на ден. Важно е да се има предвид, че след приема на естроген-гестагенни лекарства, като правило,. За да се намали загубата на кръв, е показано приемане или се предписват хемостатични лекарства за кървене от матката.

Консервативната хемостаза осигурява антианемична терапия: прием на витамини от група В и витамин С, препарати, съдържащи желязо.

Като превенция на повторно кървене е важно да се приемат хормонални лекарства, които се избират индивидуално, като се вземат предвид данните от хистологичното изследване на ендометриалните остъргвания. Много важен моментпри лечението на дисфункционално маточно кървене е строг контрол на употребата хормонални лекарства, тъй като неправилното им използване може да повлияе неблагоприятно на състоянието на момичетата и жените.

Ако лечението се провежда на етапи и правилно, тогава можем да говорим за благоприятна прогноза. Но при определен брой жени (приблизително 3-4%), които не са завършили курс на адекватна терапия навреме, ендометриалните хиперпластични процеси се развиват в аденокарцином . Също така, на фона на дефицит на прогестерон, може да се развие ендометриоза , миома на матката. Значително увеличава риска от ендометриоза след повторно кюретаж на жената на маточната лигавица.

В някои случаи лечението включва отстраняване на матката. Индикациите за такава стъпка са развитието на дисфункционално маточно кървене, което се комбинира с атипична или рецидивираща аденоматозна хиперплазия на ендометриума, както и със субмукозна маточна миома, нодуларна форма на ендометриоза на матката.

В някои случаи се използва и общо неспецифично лечение, за да се премахнат негативните емоции и да се отървем от последствията. Понякога пациентите се съветват да посещават психотерапевтични сесии, да се подлагат на лечение със сънотворни, транквиланти, витаминни комплекси.

Предотвратяване

Ефективни мерки за предотвратяване на дисфункционално маточно кървене са оралните контрацептиви, които освен че предпазват от непланирана бременност и следователно предотвратяват аборт, спомагат за потискане на пролиферативните процеси в ендометриума.

Важно е своевременното саниране на огнищата, от които се разпространява инфекцията (и т.н.), постоянни мерки, насочени към общо втвърдяване, физическа дейност. Специално вниманиетрябва също да се съсредоточи върху осигуряването добро хранене, използването на достатъчно количество витамин-съдържащи препарати през пролетта и есента. Момичетата, претърпели юношеско кървене, са под диспансерно наблюдениегинеколог.

Усложнения

Като усложнения на маточно кървене с дисфункционален характер в юношеска възраст може да има синдром остра загуба на кръв . Но ако такова усложнение възникне във физически здрави момичета, няма и помен от смърт. Освен това често се развива кървене анемичен синдром , чиято поява е свързана с интензивността и продължителността на кървенето. случаи летален изходс кървене по време на пубертета, като правило, са свързани с наличието на остри многоорганни нарушения в резултат на тежка анемия, както и с появата на необратими системни нарушения. Те се развиват като следствие от хроничен дефицит на желязо при момичета, които дълъг периодстрадат от обилно кървене от матката.

Ако липсва правилно лечение, тогава нарушение на функциите на яйчниците в бъдеще може да доведе до жена (т.нар ендокринно безплодие ).

Списък на източниците

• Кустаров В. Н. Дисфункционално маточно кървене / Кустаров В. Н., Черниченко И. И. - Санкт Петербург: Издателство на Санкт Петербург MAPO, 2005 г.;
• Ръководство по ендокринна гинекология; изд. ЯЖТЕ. Вихляева. - М.: Мед. информирам. агенция, 2006 г.;
• Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избрани лекции по гинекология. Москва: Триада X, 2005;
• Сметник В. П. Неоперативна гинекология: ръководство за лекари / Сметник В. П., Тумилович Л. Г. - М .: MIA, 2003.

Цикличното освобождаване на хормони, които регулират процесите на сексуалната сфера, осигурява липсата на смущения в цикъла. Разни нарушенияна тази сложна система причиняват дисфункционално маточно кървене (DUB).

Кой е податлив на DMC

DMC може да се наблюдава:

• При момичетата в началния период на половото развитие. Това са така наречените ювенилни кръвоизливи.
• В полово зрели.
• В климактериума.

Ювенилният DMC се среща в 25% от всички случаи. Те се наблюдават през първите две години от установяването на менструалния цикъл. Обилното кървене може да причини анемия. Симптомите му могат да бъдат главоболие, бледа кожа, тахикардия, слабост.

В групата на жените в репродуктивна възраст DMC се среща в 20% от случаите. Появата на DMC на репродуктивния период, микробен 10 (N93.8) - е свързана с прекомерна секреция на естроген и дефицит на прогестерон. Дисфункционалното маточно кървене от репродуктивния период най-често е усложнение на поликистозните яйчници. Също така, овариална дисфункция на симптомите на репродуктивния период тази болестпроявява се от нередовна менструация, техния недостиг или, обратно, интензивност.

ДМК в менопаузатасе среща в 60% от всички случаи. Това се дължи на промени в хипоталамуса, в резултат на което се нарушава секрецията на гонадотропин-освобождаващи хормони. Последицата от това е нарушение на функцията на фоликулите. При тази група жени е необходимо да се разграничат DMC и кървене, свързано с онкологията.

причини

Причините за DMC могат да бъдат:

• претоварване на нервната система;
• психическа травма;
• екстрагенитални заболявания;
• инфантилизъм;
• ендокринни нарушения;
• недохранване;
• интоксикация на тялото;
• метаболитно заболяване;
• липса на витамини С и К;
• намалено съсирване на кръвта;
• анатомични аномалии;
• възпалителни заболявания на гениталните органи.

Видове дисфункционално маточно кървене

DMC се различават по патогенеза и могат да бъдат:

1. овулаторни.
2. Ановулаторни.

Овулаторните са свързани с овулацията. В този случай има намаляване или удължаване на различни фази на цикъла. Ановулаторният не е свързан с процеса на овулация.

DMK се характеризира с нарушение на ритмичната секреция на хормоните на яйчниците. Тази патология се среща главно в три варианта на ановулаторно кървене:

1. Фоликулиновата фаза е съкратена.
2. Лутеалната фаза е съкратена.
3. Лутеалната фаза е удължена.

Наличието на овулаторно междуменструално кървене също позволява диагностицирането на DUB.

Намаляване на фоликуларната фаза: характеристики на диагностиката и лечението

Фоликулиновата фаза се съкращава в случай на неправилно функциониране на хипофизната жлеза. Най-често се среща в начален периодпубертет, когато менструацията все още не е напълно оформена. Продължителността на фоликулната фаза в този случай е около 8 дни, тъй като узряването на фоликула се ускорява и настъпва ранна овулация. Менструалният цикъл в този случай е от две до три седмици. Тази група жени се характеризира с чести и обилна менструация, които се наричат ​​съответно проиоменорея и хиперполименорея. Това може да се обясни с факта, че ендометриумът няма време да се подготви за действието на хормона прогестерон. Поради тази причина в лутеалната фаза не достига желаната степен на подготовка и се ексфолира на слоеве. Характеристиките на диагнозата на тази патология са повишаване на базалната температура по-рано от обичайното (след 7-9 дни от началото на цикъла). Хистологичното изследване на маточната лигавица, направено на 18-20-ия ден от цикъла, установява резултата, обичаен за фаза на пълноценна секреция.

Тази група пациенти не се нуждае от хормонално лечение. Обикновено се предписват симптоматични лекарства:

• витамини;
• антианемични средства;
• лекарства, които повишават кръвосъсирването;
• лекарства за свиване на матката.

Случва се намаляването на фоликулната фаза да се комбинира с невъзможността за забременяване. Тогава може би назначаването на хормона естроген. Това обикновено е 2 до 5 mg на определени дницикъл. Самолечението е неприемливо. Само лекар може да определи необходимата дозировкаи дните, в които трябва да приемате лекарството. Естрогените провокират временно инхибиране на производството на FSH, докато ефектът му върху яйчниците е отслабен, узряването на фоликула и началото на овулацията се забавят. Приемът на синтетични прогестини се препоръчва за два или три цикъла, продължителността се определя от лекуващия гинеколог.

Намаляване на лутеалната фаза: характеристики на диагностиката и лечението

Този тип патология е по-често срещана от други и се причинява от атрезия на жълтото тяло на яйчника, което произвежда по-малко прогестерон от необходимото. Това най-често се свързва с потока възпалителен процес, при които са нарушени лутеинизиращата и лутеотропната функции. В този случай секреторната фаза става долна и кратка. Клиничната проява на патологията е намаляването на цикъла и високата интензивност на кървенето. Дисфункционалното маточно кървене в репродуктивна възраст често е придружено от функционално безплодие.

Свиването на лутеалната фаза се диагностицира чрез анализ на кривата на базалната температура. Увеличението му се наблюдава в рамките на 4 - 6 дни, като разликата между показателите в двете фази трябва да бъде по-малка от 0,6 ° C. Нивото на прогестерона се измерва на 5-ия ден от първия ден на повишаване на температурата. Но трябва да се отбележи, че дори и с нормалнотова не означава, че всичко е наред. Възможна проява на нарушения на рецепцията на нивото на ендометриума. За да се определи степента на трансформация на ендометриума, се провежда изследване - биопсия. Това трябва да се направи 2-3 дни преди менструацията.

Лечението се предписва от гинеколог, който започва с прогестеронова терапия 10 дни преди началото на цикъла. Можете също така да удължите лутеалната фаза, като предпишете човешки хорионгонадотропин. Терапията с това лекарство може да бъде допълнена с прием на кломифен или пергонал. В този случай е необходимо да се контролира кръвния естрадиол и ултразвук, за да се избегне синдром на хиперстимулация на яйчниците. За постигане на рикошет ефект се предписват и естроген-прогестинови препарати. Съпътстващата хиперпролактинемия се лекува с назначаването на parlodel за 4 до 6 цикъла. Съпътстващата хиперандрогения изисква терапия с дексаметазон. Дозите на лекарствата се определят от лекуващия гинеколог.

Удължаване на лутеалната фаза: характеристики на диагностиката и лечението

Персистирането на зряло или незряло жълто тяло провокира удължаване на лутеалната фаза на цикъла. В този случай се наблюдава хиперпродукция на прогестерон. В тази връзка маточната лигавица нараства и се появява кървене, което се случва на очакваните дати или по-късно. Впоследствие, без лечение, такова кървене става обилно и може да продължи до 1,5 месеца.

Чрез тестове за функционална диагностика се установява своевременен симптом на зеницата, след което базалната температура се повишава до 37,5 ° C. Тампон, взет от влагалището във втората фаза на цикъла, показва усукани междинни клетки в в големи количества. Хистологията разкрива пълна фаза на секреция.

Персистирането на незрелото жълто тяло се характеризира с повишаване на базалната температура, но съвсем леко. Намазката показва усукани междинни клетки (леко). Хистологичното изследване установява състоянието на ендометриума в състояние на секреция. Терапията започва с почистване на маточната кухина, след което се предписват естроген-прогестинови лекарства за регулиране на функцията на яйчниците.

Овулаторно междуменструално кървене: характеристики на диагностика и лечение

Диагнозата овулаторно междуменструално кървене може да се постави при редовна поява на кървене на 10-12-ия ден от началото на менструалния цикъл. Съвпада с овулацията. Това се дължи на намаляване на естрогена и промяна в отговора на хормона на ендометриалните рецептори. Най-често кървенето не е тежко, безболезнено, не е продължително.

Терапията на тази патология се провежда само в случаите силно кървене. Гинеколог в необходимата дозапредписва комбиниран орални контрацептивиот 5 до 25 ден от цикъла за два до четири цикъла.