По принцип те са еднакви. Може да има леко повишение на скоростта на утаяване на еритроцитите, урейния азот в кръвта (BUN), креатинина, тироид-стимулиращ хормони алкална фосфатаза поради намалена функция на бъбреците, белите дробове и имунната система с възрастта. Освен това може да има леко понижение на нивата на хемоглобина и желязото, както и креатининовия клирънс.

При изследване на газовете в артериалната кръв може да се установи леко повишаване на парциалното налягане на въглеродния диоксид (P co) и леко понижение на парциалното налягане на кислорода (Pa g). Промени лабораторни параметритрябва да се считат за нормални процеси на стареене само след задълбочен преглед на пациента и изключване на заболявания.

Как една медицинска сестра трябва да структурира разговор с пациент, за да събере най-точно анамнезата?

За по-лесно общуване пациентът трябва да се чувства комфортно и спокойно. Стаята трябва да е топла и тиха, с минимално разсейване и движение. Възрастните хора обикновено не са склонни да споделят лична информация и трябва да се доверят на другия човек, за да проведат честен разговор. Избягвайте да използвате медицински жаргон и говорете бавно, ясно и тихо. За да ви разбере по-лесно пациент с увреден слух, говорете с него очи в очи. Възрастните пациенти понякога са погрешно диагностицирани като объркани, когато дават неправилни отговори, без да чуят въпроса. За да фокусирате вниманието на пациента, задавайте въпроси, които позволяват само един отговор. Необходимо е да се определи наличието на ограничения физически функциии неспособност за самообслужване. За адекватно събиране на анамнеза, особено в случаи на когнитивно увреждане, е много важно да се интервюират членове на семейството на пациента, да се проучи медицинската история, амбулаторните досиета на семейния лекар и фармацевта.

Защо трябва да има по-голяма загриженост за сериозни заболявания при по-възрастните пациенти?

При пациенти в напреднала възраст заболяванията често протичат нетипично. Опитните медицински сестри при спешна медицинска помощ знаят, че при възрастните хора инфарктът на миокарда (МИ) може да не е придружен от болка, сепсисът може да се развие без симптоми, бактериурията може да бъде безсимптомна, пневмонията може да се прояви с объркване, а апендицитът може да се прояви само с няколко локализирани симптома. При пациенти в напреднала възраст анемията, туберкулозата, заболяването на щитовидната жлеза и СПИН често остават неразпознати.

Какви заболявания са най-често срещани при пациенти в спешна възраст?

Условия, спазени в условията на предоставяне спешна помощ, могат да се различават значително от диагнозите, поставени от общопрактикуващия лекар. Най-честите заболявания, наблюдавани в ЕД, включват бронхит, грип, инфекции на горните дихателни пътища, аспирация и диагнози на коремна болка, инфаркт на миокарда, застойно сърдечно заболяване, електролитни аномалии и пневмония.

Сърдечно	Диуретици	Хиперкалий ям
Аневризма	Лекарствени взаимодействия	Хиперкапния
	Оттегляне на лекарства	Хипергликемия
		Хипернатриемия
		Хипертиреоидизъм
Сърдечна тампонада	Успокоителни	Хипогликемия
Централна нервна система	Транквиланти	Хипонатриемия
Удар	Инфекции	Хипотиреоидизъм
Състояние след гърч	Бактериемия	хипоксия
	флегмон
Тумор	Менингит	Други причини
лекарства	Пневмония	Дехидратация
Нергични антихоли		Фекално запушване
Антиконвулсанти		Хипотермия
Антидепресанти	Метаболитен	Недохранване
Антихистамини	Ацидоза Алкалоза	Сензорна депривация
Антихипертензивно	азотемия	Задържане на урина
Антипаркинсонови	Дехидратация
Антипсихотик	Чернодробна
Сърдечни гликозиди	Провал

История на заболяването

Фамилно име, собствено име, бащино име на пациента_______________________________________

_________________________________________________________________

Дата на раждане:______________________;_възраст______________години

Диагноза на основното заболяване________________________________________________

Диагностика на съпътстващо заболяване________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:__________________________

____________________________

Група_________________факултет

Време за наблюдение: от _______ до _______ 200__ г.

Защита на медицинската история: дата____________________, оценка______________

Попълване на медицинската история: оценка___, дата на преглед_____, подпис_____

3.1 . ПАСПОРТНА ЧАСТ:

1. Фамилия, собствено име, бащино име на детето.

2. Възраст, ден, месец, година на раждане.

3. Дата на постъпване в клиниката.

4. Домашен адрес, телефон.

5. Детско заведение (име, номер).

3.2. ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА:

1. При постъпване

2. В деня на супервизията

Необходимо е да се отразят основните оплаквания, направени от майката или детето, и допълнителните, идентифицирани при разпит на системите. Дайте пълно описание на оплакванията.

3.3. НАЧАЛО И ПРОТИЧАНИЕ НА НАСТОЯЩОТО ЗАБОЛЯВАНЕ:

Дата на заболяване. Каква е предполагаемата причина за възникването му? Първи симптоми на заболяването и динамика патологични проявив бъдеще (по дни от началото на заболяването, а не по числа). Естеството на температурната крива. Какво лечение е проведено преди постъпване в болницата и резултатите от него.

Състоянието на пациента при приемане в болницата (посочете степента на тежест и причината за това; отразете пулса, честотата на дишане; направете кратко описание на състоянието на органите и системите, като вземете предвид идентифицираната патология). Обяснете какво лечение е било дадено на пациента в клиниката от деня на приемане до началото на наблюдението, каква е била неговата ефективност. Опишете динамиката на заболяването по време на болничния престой (кои оплаквания и патологични симптоми, възникнали при приемането, са изчезнали и в кой ден от лечението; ако състоянието се влоши, посочете кога и защо).

3.4. АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА:

3.4.1. История на живота на дете под 2 години 11 месеца 29 дни:

Антенатален период. Броят на бременностите на майката и броя на ражданията на детето; Ако това не е първата бременност, тогава как завършиха предишните? Здравословно състояние на майката по време на бременност (прееклампсия, заболявания, тяхното лечение). Условия на живот, работа, хранене по време на бременност, пренатална профилактика на рахит.

Интрапартален период(от началото на редовното трудова дейностпреди пресичане на пъпната връв).Характеризира хода на раждането (какъв вид раждане, по какъв начин, предимства, усложнения).

Ранен неонатален период(до 7 дни от живота) - характеристики на новородено.Посочете пълния термин или не. Причина за недоносеност. Телесно тегло и дължина при раждане, обиколка на главата и гърдите. Apgar оценка, отразява времето на първия вик, естеството на вика (слаб, силен). Посочете на кой ден е настъпила епителизацията на пъпната рана. Характеристики на протичането на периода на новороденото (време на първо прикрепване към гърдата, сукателна активност, физиологична загуба на телесно тегло и време на възстановяването му, преходни състояния, време на изписване от болницата).

Късен неонатален период(7-28 дни от живота) – състоянието на новороденото след изписване от родилния дом.

Детска възраст (28 дни – 1 година)– физически, нервни умствено развитие, време на никнене на зъби, затваряне на фонтанела, предотвратяване на фонови състояния (дистрофия, рахит, желязодефицитна анемия, диатеза).

Хранене.Отразете естеството на храненето (естествено, изкуствено, смесено). С естествено - режим на кърмене, сукателна активност, продължителност на хранене. При смесено хранене - причината за предписване на дохранване, на каква възраст и с какво е дохранвано детето, количеството и начинът на въвеждане на дохранването, честотата на храненията; какви мерки са предприети за борба с хипогалактията при майката. В случай на изкуствено хранене, причината за прехвърлянето на изкуствено хранене, от каква възраст и с какво е хранено детето. Последователност на използване на смеси, интервали между храненията. Време на въвеждане на хранителни добавки, възраст, количество, поносимост. Време за въвеждане на допълнителни храни, количество, ред на приложение, толерантност. Характеристики на вкуса и апетита на детето по време на наблюдението.

3.4.2 История на живота на дете над 3 години:

От каква бременност е бебето? Ако това не е първата ви бременност, забележете как са приключили предишните. Протичането на тази бременност (прееклампсия, остри и хронични заболявания, проведено лечение). Ход на раждането (продължителност, полза, усложнения). Телесно тегло и височина на детето при раждането. Апгар оценка на новороденото. Заболявания в периода на новороденото. Вид хранене през 1-вата година (естествено, изкуствено, смесено). Време за прехвърляне на смесено или изкуствено хранене. Диета преди истинска болест. Развитие на детето през ранното детство - посочете физическото развитие през първата година от живота, теглото и дължината на една година и след една година, нервно-психическото развитие (когато започва да ходи, произнася думи, фрази и др.). При момичетата и момчетата преди и в пубертета опишете формирането на сексуалното развитие.

3.4.3. Прекарани заболявания: кога и какво, включително фон (рахит, анемия, дистрофия, диатеза - ECD, LHD, NAD), инфекциозни и неинфекциозни, хирургични интервенции, показваща възрастта. Опишете претърпените заболявания (тежест, продължителност, усложнения). Посочете съвременните им прояви. Дали детето е регистрирано в диспансер за хронични заболявания, честотата на техните обостряния.

3.4.4. Превантивни ваксинации:Посочете времето за ваксинация и реваксинация. Отразете резултатите BCG ваксинацияи туберкулинови тестове.

3.4.5. Алергична история:посочете дали детето има алергични реакции към храни или лекарства; характеризират вида и локализацията на алергичните прояви.

3.4.6. Социална и битова история.Възрастта на родителите, тяхната професия, месторабота, професионална опасност. Материално-битови условия: Брой членове на семейството. Характеристики на апартамента. Грижи за детето и здравословното състояние на лицето, което се грижи за детето. На каква възраст детето ходи на ясла? образователна институция(предучилищна образователна институция), степен на адаптация към предучилищна образователна институция (предучилищна, училищна). Режим на деня, продължителност на съня (денем, нощем), разходки. Учениците имат допълнителни натоварвания.

3.4.7. Генеалогична история.Здравословното състояние на родителите и най-близките роднини се отразява в родословието (в рамките на три поколения) със заключение (виж приложението).

3.4.8. Рискови фактори:Като се вземат предвид данните за наследствеността и историята на живота, избройте рисковите фактори за формирането на възможна патология и във връзка с това характеристиките на хода на заболяването. Определете списък с превантивни мерки.

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД НА ДЕТЕТО

Обективният преглед на детето започва с оценка на общото състояние. Те се отличават: добро състояние (само по отношение на здрави деца), задоволително, умерена тежест, тежки и изключително тежки. Позицията на детето в леглото: активна, пасивна или принудена. Оценка на съзнанието - ясно, съмнително (летаргия и сънливост), ступор (състояние на ступор, от което пациентът трудно излиза след енергично спиране), ступор (състояние на ступор, невъзможност за събуждане на детето, реакция на инжекция, болката е неясна). При липса на съзнание говорят за кома. Кома - I степен: неотваряне на очите, некоординирани волеви движения, запазване на зеничните (корнеални и корнеални) рефлекси. Кома II степен: липса на зенични рефлекси и защитни движения до болка, запазване на спонтанно дишане и сърдечна дейност. Кома III степен: дълбок респираторен дистрес, артериална систолна хипотония, неподвижност на очните ябълки.

Отбелязва се настроението на детето: равномерно, спокойно, приповдигнато, възбудено, нестабилно. Оценяват се реакцията му при проверка и контакт с другите, както и интересът към играчките.

ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ.

Терминът "физическо развитие на детето" се отнася до динамичния процес на растеж (увеличаване на дължината, теглото на тялото и отделните му части) в различни периодидетство. Растежът е отражение системен процесразвитие. Увеличаване на дължината на тялото на детето - средство за проследяване на развитието тялото на дететов общи линии. При дете с бавен растеж на скелета растежът и диференциацията на мозъка, скелетните мускули, миокарда и други вътрешни органи се забавят едновременно. Оценката на физическото развитие се извършва въз основа на следните антропометрични показатели:

1. Соматометрични: дължина и тегло на тялото, гръдна обиколка, а при деца под тригодишна възраст - обиколка на главата.

2. Физиометрични: жизнен капацитетбели дробове, честота на дишане и пулс, кръвно налягане, мускулна сила на ръцете и сила на гърба.

3. Соматоскопски: развитие на опорно-двигателния апарат, мускулатура, мускулен тонус и стойка, развитие на подкожния мастен слой, тъканен тургор, оценка на биологичното ниво на зрялост.

Оценката на физическото развитие на децата може да се извърши по метода на индексите, сигма отклоненията, регресионния и центилния метод.

Методология на соматометричните изследвания:Дължината на тялото при деца от първите 2 години от живота се измерва в легнало положение с помощта на специален (хоризонтален) стадиометър под формата на дъска със скала от сантиметри. При по-големи деца дължината на тялото се измерва с помощта на вертикален стадиометър със сгъваема табуретка. На вертикалната дъска на стадиометъра има две скали: едната за измерване на височината в изправено положение, другата в седнало положение, т.е. за определяне на дължината на тялото.

Телесно тегло кърмачеопределя при специални детски електронни везнис максимално допустимо натоварване до 10 kg и точност на измерване до 1 g. Определянето на телесното тегло при по-големи деца се извършва сутрин на празен стомах с помощта на специални медицински везнис точност до 50 гр.

Обиколката на главата и гърдите се измерва с помощта на рулетка. За да се определи обиколката на главата, лентата се поставя отзад по най-изпъкналата тилна точка и отпред по ръбовете на веждите. За измерване на гръдната обиколка лентата се поставя зад долните ъгли на лопатките с протегнати настрани и напред ръце в областта на зърното. Гръдната обиколка се измерва три пъти: при тихо дишане, на височината на вдишване и на височината на издишване. Гръдната обиколка на новороденото обикновено се измерва за сравнение с обиколката на главата. Разликата при доносените бебета трябва да е 2 см.

Дължината (ръстът) на тялото може да бъде средна (нормална), намалена, увеличена, ниска, висока. Телесното тегло (понякога се използва терминът „хранене“) може да бъде нормално, ниско (недохранване), ниско (недохранване), високо (свръххранване) или високо (свръххранване).

МЕТОД ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА КОЖАТА

Оценката на състоянието на кожата включва анамнеза, преглед и палпация.Трябва да се има предвид, че изолирани кожни лезии при деца практически не се срещат, а съществуващите кожни промени до голяма степен отразяват състоянието на други органи и системи. Ето защо щателното изследване на кожата е от голямо практическо значение при диагностицирането на много детски заболявания.

анамнеза.При идентифициране на патологични промени в кожата е необходимо да се вземе предвид времето на тяхното възникване, връзката с предишно излагане на хранителни, медицински, инфекциозни, химически и други дразнители, наличието на подобни симптоми в миналото, както и динамиката на кожните прояви (промени в цвета на кожата, естеството на обривите). Необходимо е да се установят възможни фамилни характеристики на кожата при близки роднини: хипер- и депигментация, петна, хипертрихоза, диспластичен синдром (преразтягане на кожата, нейната свръхеластичност, лека травма). Това ще помогне за по-ясното тълкуване на данните, получени от изследването на кожата на конкретно дете.

инспекция.Изследването на кожата започва с обстоен преглед на кожата на скалпа, шията, след това торса, естествените гънки, слабините и глутеални зони, крайници, длани, стъпала, интердигитални пространства. В същото време новородени и деца ранна възрастПо време на прегледа те се събличат напълно, а по-големите деца (особено в пред- и пубертета) постепенно се освобождават от дрехите.

При прегледа обърнете внимание на:

· върху цвета на кожата и нейната еднородност;

· за наличие на обриви (екзантеми) или други патологични признаци (лющене, белези, хиперпигментация), тяхната тежест, локализация и разпространение;

· върху състоянието на съдовата система на кожата: наличието, локализацията и тежестта на венозния модел.

Екзантемите при деца са чести; те са разнообразни и имат голям диагностична стойност. Обривът е условно разделен на първичен и вторичен. Първичният е обрив, който се появява върху непроменена кожа. Прави се разлика между кухинен обрив (петно, папула, възел, мехур, туберкула) и кухинен обрив, изпълнен със серозно, хеморагично или гнойно съдържание (везикула, везикула, абсцес). Вторичните обриви се появяват в резултат на еволюцията на първичните елементи (лющене, хиперпигментация, депигментация, кора, язва, ерозия, белег, атрофия).

Спот- промяна в цвета на кожата в ограничена област, която не се издига над повърхността на кожата и не се различава по плътност от здравите участъци на кожата, вариращи по размер от петна до обширни, най-често не правилна форма. Петно с размери от точка до 5 mm с бледорозов или червен цвят се нарича розеола. Множество розеоли с размер до 1 mm се описват като точков обрив. Многобройни петна с размери от 1 до 3 mm образуват дребнопетнист обрив, петна с размер над 3 mm образуват едропетнист обрив, а големи участъци от хиперемирана кожа се наричат ​​еритема. Появата на петна може да е свързана с възпалителен процес и се причинява от разширяване на кръвоносните съдове на дермата. Такива петна изчезват при натискане върху кожата с пръст и се появяват отново след премахване на натиска. Невъзпалителните петна включват петна, образувани в резултат на кръвоизливи: петехии - точковидни кръвоизливи; пурпура - множество кръгли кръвоизливи с размери от 2 до 5 mm; екхимоза, кръвоизливи с неправилна форма над 5 mm. За разлика от възпалителните петна, невъзпалителните петна не изчезват при натиск върху кожата.

папула- ограничено, леко издигнато образувание с плоска или куполообразна повърхност. Папулата се появява поради натрупването на възпалителен инфилтрат в горни слоевеизрастъци на дермата или епидермиса. Размерът варира от 2-3 мм до няколко сантиметра. Големите папули се наричат ​​плаки.

туберкулоза- ограничен, плътен елемент без кухини, изпъкнал над повърхността на кожата и достигащ диаметър 5-10 mm. Появява се в резултат на образуването на възпалителен гранулом в дермата. Клинично туберкулозата е подобна на папула, но е по-плътна на пипане и когато се развие назад, за разлика от папулата, може да стане некротична, оставяйки след себе си продуктивен или атрофичен белег или язва.

Възел- плътно образувание, изпъкнало над нивото на кожата или разположено в нейната дебелина с размери 10 mm или повече. Образува се при натрупване на клетъчен инфилтрат в подкожната тъкан и самата дерма. В процеса на еволюция може да се разязвява и да образува белези. Големи синьо-червени възли, болезнени при допир и най-често разположени на предната повърхност на краката, се наричат ​​еритема нодозум.

Блистер- остър възпалителен елемент, който възниква в резултат на ограничено подуване на папиларния слой на кожата. Издига се над нивото на кожата, има кръгла форма, размер 5 mm или повече. Развива се бързо, без да оставя следи след себе си. Обикновено се придружава от силен сърбеж.

Балон- повърхностно образувание, леко изпъкнало над нивото на кожата, изпълнено със серозна или кървава течност. Размер 1-5 мм. В процеса на еволюция той може да изсъхне с образуването на прозрачна или кафява кора или да се отвори, разкривайки ограничена плачеща ерозия. След разрешаване оставя временна хиперпигментация (депигментация) или изчезва без следа. Когато левкоцитите се натрупват във везикула, тя се превръща в абсцес - пустула. Пустула може да се образува и първично, най-често се локализира в областта на космените фоликули.

Балон- елемент, подобен на балон, но значително по-голям по размер (3-15 mm или повече). Разположени в горните слоеве на епидермиса и под епидермиса. Изпълнен със серозно, кърваво или гнойно съдържание. Може да се свие и да образува корички. Оставя след себе си нестабилна пигментация.

Корасе образува в резултат на изсъхване на ексудата от мехурчета, пустули и отделяне от плачещи повърхности. Крустите могат да бъдат серозни (прозрачни или сивкави), гнойни (жълти), кървави (кафяви). Коричките по бузите на деца с ексудативно-катарална диатеза се наричат ​​млечни струпеи.

язва- дълбок кожен дефект, понякога достигащ до подлежащите органи. Образува се в резултат на разпадането на първичните елементи на обрива, с нарушения на лимфната и кръвообращението, наранявания и трофични разстройства.

Белег- груби влакна съединителната тъкан, извършване на дълбок кожен дефект. Пресните белези са червеникави на цвят, но избледняват с времето.

При описване на елементите на обрива трябва да се спазват определени правила. Необходимо е да се опитаме да установим времето на появата им, местоположението, размера, броя на елементите, тяхната форма, цвят. Посочват се всички части на тялото, върху които има обрив, идентифицира се преобладаващата локализация (глава, торс, флексорни или екстензорни повърхности на крайниците, големи кожни гънки и др.), Фонът, на който е възникнал обривът (хиперемия или нехиперемична).

По количество се разграничават единични елементи, леки и обилни обриви. Размерът на елементите се определя в милиметри или сантиметри, като се измерват най-развитите и доминиращи елементи. Формата на елементите може да бъде кръгла, овална, неправилна, звездовидна и др. Обърнете внимание на яснотата или размазването на ръбовете. Особено внимание се обръща на цвета на обрива. Възпалителният обрив има червен нюанс - от бледо розово до синкаво-лилаво. Хеморагичният обрив променя цвета си в процеса на еволюция, като последователно става син, виолетов, лилав, жълт. Необходимо е да се отбележат характеристиките на вторичните елементи на обрива: естеството и локализацията на пилинг, времето, през което коричките падат и др.

Също толкова важно е приложено изследване на кожни придатъци(коса, нокти). При оценка на косатавземете предвид равномерността на растежа им, като обърнете внимание на излишния растеж на косата, например на крайниците, на гърба. Външният вид на косата има значение, т.е. тя трябва да е блестяща с прави краища. При преглед на ноктитеобърнете внимание на външния им вид: те трябва да имат гладка повърхност и равен ръб, розов цвят и да прилягат плътно към нокътното легло. Околонокътната гънка не трябва да е хиперемирана или болезнена.

палпация. При палпиране на кожата се оценява нейната влажност, температура и еластичност. Влажностоценява се чрез поглаждане на кожата в симетрични области на тялото със задължителен преглед на аксиларните и слабинните области, дланите и стъпалата. С помощта на последователна симетрична палпация, температуракожата, което позволява да се прецени общата телесна температура или нейните локални промени, отразяващи наличието на различни патологични процеси. Еластичностопределя се чрез хващане на кожата в гънка с палеца и показалеца на места с най-слабо изразен подкожен мастен слой - на предната повърхност на гръдния кош под ребрата, на гърба на ръката, в лакътя. Еластичността на кожата се счита за нормална, ако кожната гънка се изправи веднага след отстраняване на пръстите, без да остава бяла ивица. Постепенното изправяне на кожна гънка или появата на бяла ивица на нейно място показва намаляване на еластичността на кожата.

При изследване на кожата се използват и редица допълнителни техники за оценка на състоянието на нейната съдова система. За да оцените тонуса на кожните съдове, в зависимост от естеството на невровегетативните реакции на детето, определете дермографизъм. За да направите това, ударите се правят с върха на пръста с лек натиск върху кожата на гърдите или корема, последвано от оценка отговори(цвят на кожата, тежест, скорост на поява и изчезване на дермографизма). Обикновено дермографизмът е представен от розови ивици и продължава няколко секунди. Белият дермографизъм показва преобладаването на симпатико-тоничните реакции; розово или червено, продължаващо малко по-дълго - за ваготония; смесен (розов или червен с бяло мънисто по периферията) - о съдова дистония. За да се определи състоянието на стената на кръвоносните съдове в кожата, ако има съмнение за такива повишена крехкостизползване симптом на турникет и щипка.

Кожата на доносено новородено в първите дни след раждането е наситено розова (физиологична еритема) с фин или груб люспест пилинг. Той е мек и еластичен. При недоносено новородено кожата има леко цианотичен оттенък, намалена еластичност и изразена съдова мрежа. При раждането кожата на бебето е покрита със сиренеподобен лубрикант, чието количество варира, а цветът е белезникав. Характеристика напреднало образованиемного малко бяло („просо“) акне по носа поради повишена работа и запушване на мастните жлези.

В други периоди от детството кожата здраво детегладки, кадифени, светлорозови или равномерно тъмни на цвят.

1. Кожата е светлорозова, чиста, гладка, кадифена, умерено влажна, еластична. - норма.

2. Кожа бледа, с иктеричен оттенък, суха, еластична, на лявото рамо - множествен хеморагичен обрив в ограничена област(след прилагане на турникет). ( Акцентира се върху описанието на патологичните промени).

МАСТЕН СЛОЙ

Количеството мастна тъкан се оценява въз основа на преглед, палпация, соматометрични данни (съотношение на дължината и телесното тегло), дебелина на кожните гънки (соматоскопия с калиперометрия).

инспекция.При преглед се определя степента на развитие и правилното разпределение на подкожния мастен слой. Не забравяйте да подчертаете различията между половете, тъй като при момчетата и момичетата подкожният мастен слой е разпределен по различен начин: при момчетата - равномерно, при момичетата от 5-7 години и особено по време на пубертета, мазнините се натрупват в бедрата, корема, задните части, гърдите в отпред .

палпация.Обективно дебелината на подкожния мастен слой за деца през първите 3 години от живота се определя, както следва:

· на лицето – в областта на бузите (нормално 2-2,5 см);

· на стомаха - на нивото на пъпа навън от него (нормата е 1-2 см);

· по тялото - под ключицата и под лопатката (норма 1-2 см);

· по крайниците - по задната повърхност на рамото (норма 1-2 см) и по вътрешната повърхност на бедрата (норма 3-4 см).

При деца над 5-7 години дебелината на подкожния мастен слой се определя от четири кожни гънки.

· над бицепса (нормално 0,5-1 см);

· над трицепса (норма 1 см);

· над оста на илиума (норма 1-2 см);

· над лопатката - хоризонтална гънка (норма 1,5 см).

При палпиране на кожната гънка трябва да се обърне внимание на консистенцията на подкожния мастен слой. Тя може да бъде отпусната, плътна и еластична.

Тургор на меките тъканипоради състоянието на подкожната мастна тъкан и мускулите; определя се от усещането за съпротивление на пръстите на изследващия при притискане на гънките на кожата и подлежащата тъкан по вътрешната повърхност на рамото или бедрото.

При палпиране обърнете внимание на наличието подуване.Отокът се наблюдава както в кожата, така и в подкожната мастна тъкан. Те могат да бъдат общи (генерализирани) и локални (локализирани). Образуването на оток може да бъде свързано с увеличаване на количеството на извънклетъчната и извънсъдовата течност. За да определите наличието на оток или пастозност в долните крайници, трябва да приложите натиск с показалеца си дясна ръкана пищяла отгоре пищял. При оток се образува дупка, която постепенно изчезва. Често дълбоките вдлъбнатини на кожата от пелени, еластични ленти на дрехи, колани, колани и тесни обувки показват пастозността на тъканите. При здраво дете няма такива явления.

В допълнение към очевидните отоци има скрити, които могат да се подозират при намаляване на диурезата, ежедневно голямо наддаване на тегло и могат да бъдат определени с помощта на тест. МакКлюр-Олдрич. За да се проведе този тест, 0,2 ml се инжектират интрадермално изотоничен разтворнатриев хлорид и отбележете времето на резорбция на получения блистер. Обикновено при деца под 1 година блистерът се разтваря за 10-15 минути, от 1 година до 5 години - 20-25 минути, при деца над 5 години - 40-60 минути. При наличие на скрит оток времето за резорбция на блистера се увеличава.

Примери за заключителна формулировка:

1. Дете на 2г. Подкожната мастна тъкан е умерено развита и правилно разпределена. Дебелината на подкожния мастен слой на лицето е 2 см, на корема 1 см, под ключицата 1,5 см, под лопатката 1 см, на вътрешната повърхност на бедрото 3 см. Тургорът на тъканите е еластичен.- норма.

2. Дете 7г. Подкожната мазнина е слабо развита, неравномерно разпределена и липсва на корема. Дебелина на кожните гънки: над бицепса 0,5 см, над трицепса 1 см, над илиачната гръбнака 1,5 см, над лопатката 1 см. Тургорът на тъканите на бедрото е намален. – Дете с ниско хранене.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Ендокринната система е физиологична система, обединяване на жлезите вътрешна секреция(ендокринни жлези: хипофизна жлеза, щитовидната жлеза, паращитовидни жлези, надбъбречни жлези, панкреас, полови жлези), произвеждащи и отделящи специални химикали – хормони, чиято роля е изключително важна за регулирането на всички функции на организма и поддържането на неговата хомеостаза.

ПРИНЦИПИ ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ И СПЕЦИФИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПАЦИЕНТА И НЕГОВИТЕ РОДИТЕЛИ.

3.12. КУРАТОРСКИ ДНЕВНИЦИ(3 дни): в дневниците посочете динамиката в състоянието на пациента, промените в лечението, интерпретацията на тестовете.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИЗПОЛЗВАНА ПРИ НАПИСАНЕ НА ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА(автор, заглавие на произведението, издателство, година на издаване, страница).

Пример за обосновка на диагнозата пневмония.

Базиран:

1) – оплаквания;

2) - анамнестични данни (връзка с респираторна инфекция, простуден фактор);

3) – клинични данни (А: респираторен синдром - характеризира се с признаци на остра респираторна вирусна инфекция, дълбока, влажна кашлица, със слузни или мукопурулентни храчки; Б: синдром на токсикоза ( различни степенитежест) - нарушение на съня, летаргия, адинамия или свръхвъзбудимост, двигателно безпокойство, конвулсивна готовност, загуба на апетит до анорексия, фебрилна треска, тежка бледност на кожата, тахикардия, която не съответства на нивото на треска, заглушени сърдечни тонове, мускулна хипотония, диспептични разстройства, загуба на тегло; B: синдром на дихателна недостатъчност - смесен задух, участие на спомагателни мускули в акта на дишане, цианоза на назолабиалния триъгълник или дифузна цианоза; D: бронхопулмонален синдром - характеризира се с локализация, често едностранчивост на патологичния процес в белите дробове - съкращаване на перкуторния звук, съответстващ на лезията, наличие на твърдо, бронхиално или отслабено дишане в засегнатите области, повишена бронхофония и гласов тремор в определен сегмент, наличие на локализирани, стабилни фини мехурчета, влажни хрипове или крепитус);

4) - параклинични данни (А: клиничен кръвен тест - левкоцитоза, неутрофилия с изместване вляво (децата в първите месеци от живота могат да имат лимфоцитоза), ускорена СУЕ (повече от 20 mm / час); анемията се развива рано при млади деца; Б: рентгенография на гръдните органи - инфилтративни промени в белодробната тъкан с фокален или сегментен характер, реакция на корена на белия дроб от засегнатата страна; в началната фаза и по време на периода на разрешаване на пневмония, локално увеличение на може да се открие белодробен модел и реакция на корена от засегнатата страна).

Пример за обосноваване на диагнозата на пациент с хроничен гастродуоденит.

Базиран:

1) – оплаквания;

2) – анамнестични данни (индикация за обременена гастроентерологична анамнеза, хранителни алергии, хронична патология различни органии системи (ендокринна, пикочна, сърдечно-съдова и др.), психовегетативни разстройства;

3) – клинични данни (A: болка абдоминален синдром– болка с умерен интензитет, по-рядко силна, по-често късно (1-2 часа след хранене), понякога през нощта, болката е по-рядка по време на хранене или малко след хранене, или комбинация от ранна и късна болка. За еквивалент на ранна болка се смята усещането за бързо засищане при децата. Болката е локализирана в пилородуоденалната зона, близо до пъпа и/или в епигастриума. При палпация - болка в мястото на проекция на стомаха и дванадесетопръстника; B: диспептичен синдром – причинява се главно от нарушена двигателна и секреторна функциястомаха и дванадесетопръстника, проявяващи се с гадене, повръщане, оригване, киселини в стомаха, рядко еднократно повръщане на храна, дисфункция на червата под формата на запек или нестабилно изпражнение с полифекална материя и симптом на „подхлъзване на храна“; Б: астеновегетативен синдром – умора, неразположение, главоболие, бледност, функционални нарушения на сърдечно-съдовата система, неврозоподобни състояния, признаци на полихиповитаминоза;

4) – параклинични данни (A: клиничен кръвен тест - може да се наблюдава намаляване на червените кръвни клетки и хемоглобина (с продължителен процес, ерозивна форма), повишаване на серумния гастрин; B: ендоскопия на стомаха и дванадесетопръстника - промени в лигавицата, които могат да бъдат широко разпространени или ограничени; B: резултати от „Helik тест“).

СХЕМА ДНЕВНИК

Дневникът трябва да отразява динамиката на заболяването и да се попълва приблизително в същата последователност като медицинската история:

Рекламации към момента на огледа (включително допълнителни);

Анамнеза за периода от последния преглед (часове, дни, два);

Благосъстояние, поведение, сън, апетит, температура и др.;

Накратко данните от обективното изследване. Спазвайте последователността на диаграмата на медицинската история (общо състояние, нервна система, кожа, лигавици, дихателни органи, сърдечно-съдова система, храносмилателни органи, ендокринна система, честота на изпражненията и уринирането и др.). Опишете подробно динамиката патологични симптомии лабораторни параметри.

Ако има промени в лечението, напишете обосновката за тях в края на дневника. Тук се записват и извършените през този ден манипулации (пункции, кръвопреливания и др.).

Забележка: в текста е необходимо да се подчертае динамиката на заболяването: по-лошо, по-добро, без промяна (кашлицата е станала по-рядка, по-мека, емоционалният тонус се е повишил, той яде без апетит, но яде правилното количество храна, температурата е спаднала до ниски нива и т.н.).

Примери за оценка на лабораторни резултати:

Дете М., 3 години.Клиничен кръвен тест: Hb – 128 g/l, еритр. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, левк. – 6.2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 2%, s/y – 36%, l – 52%, m – 8%, ESR – 6 mm/h.

Заключение: възрастова норма

Дете О., 5 години.Клиничен кръвен тест: Hb – 125 g/l, еритр. – 3,5x 10 12 /l, ез. – 16.2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 7%, s/y – 56%, l – 30%, m – 5%, ESR – 16 mm/h.

Заключение: левкоцитоза, неутрофилия с изместване вляво, ускорена СУЕ.

Дете И., 1 година, 2 месеца. Клиничен кръвен тест: Hb – 85 g/l (116-127), еритр. – 3.1x 10 12 /l (4.6-4.8), CP - 0.71, ретик. – 1,9%, левк. – 7.2x10 9 /l, e – 4%, p/y – 2%, s/y – 20%, l – 64%, m – 10%, ESR – 6 mm/h.

Заключение: тежка анемия, хипохромия, ретикулоцитоза, левкопения, еозинофилия, неутропения, лимфоцитоза.

Дете А., 13г. Кръвна химия: общ протеин- 83 g/l (60-80), албумини – 48% (56,5-66,8), глобулини: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% ( 7,3 -12,5), γ- 26% (12,8-19,0); серомукоид - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (хипоалбуминемия, хиперглобулинемия), серомукоидът е повишен.

Дете Е., 10 години.Общ анализ на урината: количество - 70,0, цвят - червен, прозрачност - непълна, рН - алкално; плътност 1023, протеин - 0,99% 0, захар - няма, еп.кл.- 1-2 в п/зр; левкемия - 2-3 в зрителното поле, еритроцитите - променени, покриват всички зрителни полета, цилиндри - гранулирани 3-4 в зрителното поле.

Заключение: протеинурия, хематурия, цилиндрурия.

Дете К., 8г.Анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 14500, еритроцити - 1000.

Заключение: левкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ЗА МЕДИЦИНСКИ РЕЦЕПТИ (пример за пълнене)

Детска клинична болница MUZ № 3, клон Владивосток соматични

F.I. болен Петрова Н., 8 г. IB No127

Диагностика на основното заболяване: придобита в обществото фокална конфлуентна двустранна пневмония, неусложнена, остро протичаща

Обратна страналист за срещи

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка на физическото развитие

За да се оцени физическото развитие на детето, е необходимо да се използват регионални стандарти (вижте Референции № 8, 15, 20, 21).

F.I. __________________________________

Възраст ___________________________________

Сума: ___ + ____ + ____ = ___.

Оценка на хармонията:

Развитието е хармонично, дисхармонично, рязко дисхармонично.

Критерии за оценка на хармонията:

0-1 – Развитието е хармонично;

2 – Развитието е дисхармонично;

>3- Развитието е рязко дисхармонично.

Оценка на соматотипа:

3-10 – Микросоматичен тип телосложение, „Физическо развитие под средното”; 11-16 - Мезосоматичен тип тяло, „Средно физическо развитие“; 11 – 13 – „Мезомикросоматичен тип”; 14 – 16 – „Мезомакросоматичен тип”; 17-24 - Макросоматичен тип тяло, „Над средното физическо развитие“.

1. Тема на урока: Диаграма на медицинската история

1. Тема на урока: Диаграма на медицинската история

За първи път в живота си ще трябва да прегледате цялостно пациента, да извършите диагностично търсене и да поставите подробна диагноза. клинична диагноза. Освен това трябва да обосновете диагнозата си и да предпишете необходимо лечение, а също и определяне на прогнозата. Всичко това трябва да бъде описано в медицинската история, чиято подробна (пълна) версия също ще напишете за първи път.

Преди да започнете да работите с пациент и да пишете медицинска история, позволете ми да ви напомня няколко общи принципа, които ще направят работата ви по-смислена и целенасочена.

На първо място, трябва да знаете, че правилното разпознаване на заболяването - диагнозата - се основава на редица факти, с които лекарят разполага. Тези факти обясняват отклонения от нормалната структура и функция на органи и системи, които се появяват в човешкото тяло в резултат на заболяване (което трябва да разпознаете).

Информация за всички тези промени може да бъде получена от три източника.

Разговор с пациента (с други думи „интервю“ с пациента). По време на разговор с пациента се изясняват оплакванията, наследствеността, историята на живота, медицинската история (това е първият етап от диагностичното търсене).

Директен преглед на пациента: преглед, палпация, перкусия и аускултация (II етап на диагностичното търсене).

Лабораторни и инструментални изследвания, включително така наречените рутинни методи (изследвания, проведени на всички пациенти без изключение, например общ тест на кръвта и урината), както и изследвания, проведени по специални показания, въз основа на характеристиките на клиничната картина в конкретен пациент (например бронхография, компютърна томография (CT) и др.). Лабораторните и инструменталните изследвания са третият етап от диагностичното търсене.

По време на събирането на информация постепенно възникват диагностични предположения, но подробна клинична диагноза

формулиран след събиране на цялата информация за пациента (включително допълнителни изследвания Етап IIIдиагностично търсене). Това означава, че всеки източник на информация е необходим за изграждане на диагностична концепция. Цялата тази информация се въвежда в медицинската история, която по този начин се превръща в „хранилище“ на информация за пациента. Освен това медицинската история включва информация за хода на заболяването, проведеното лечение и изхода от заболяването.

СТРУКТУРА НА ИСТОРИЯТА НА БОЛЕСТТА

Паспортна част

Фамилия, собствено име, бащино име на пациента Възраст (години) Семейно положение

Професия, характер трудова дейностпонастоящем Постоянно мястопо местоживеене Дата на постъпване в болница

Оплакванията на пациента

Този раздел от медицинската история се счита за важна част от първия етап на диагностичното търсене. В някои случаи може да бъде толкова точен (например, пациентът има оплаквания, които са патогномонични за определено заболяване), че лекарят веднага разбира алгоритъма от диагностични мерки, необходими за потвърждаване на предполагаемата диагноза. От друга страна, при изясняване на оплакванията на пациента може да възникне мисълта за наличието на редица подобни заболявания или за увреждане на определен орган или система на тялото. При постъпване в болница е необходимо да се даде подробно описание на оплакванията на пациента. Трябва да се помни, че разпитът на пациента трябва да бъде насочен: кураторът не трябва да следва примера на пациента, необходимо е да задава конкретни въпроси (без ненужни подкани). Всяко оплакване трябва да бъде изяснено напълно (например, ако пациентът се оплаква от болки в епигастриума, трябва да се определи тяхната продължителност, връзка с приема на храна и нейното естество, как се облекчава болката, честотата им през деня, връзката с други симптоми. изяснен). Жалбите трябва да бъдат детайлизирани до техния логичен завършек, без да се ограничават до тях кратка информацияболен

за чувствата му. Редица оплаквания могат да показват усложнения на основното заболяване, тежест и фаза на заболяването (обостряне, ремисия). Не трябва да претоварвате медицинската история със списък на липсващи оплаквания (например нормален апетит, липса на кашлица и др.).

Семейна история и наследственост

Благодарение на този раздел може да има предположение, че това заболяване е наследствено (или вродено). Последователно се представя здравословното състояние и възрастта на близките на пациента, а при смърт - възрастта и причината за смъртта. Не винаги е известно от какво заболяване са починали роднини, в тези ситуации можете да се ограничите до писане „от сърдечно заболяване“ и т.н. Особено важно е да се отбележи наличието на коронарна болест на сърцето (ИБС), артериална хипертония (АХ) , и мозъчно-съдови инциденти в семейството, онкологични, психични, венерически заболявания; кръвни заболявания, обмяна на веществата, ставни заболявания, ендокринни заболявания, туберкулоза и HIV инфекция.

Отбелязва се здравословното състояние (и смъртните случаи) на всички близки роднини: баба и дядо по бащина линия; баба и дядо по майчина линия. Баща, майка, братя и сестри. Отбелязва се и здравословното състояние на съпруга (съпругата) и децата.

Анамнеза на живота

Този раздел ви позволява да определите влиянието на социалните фактори върху развитието и хода на заболяването. На този раздел от медицинската история се придава голямо значение от времето на великия клиницист G.A. Захарьин и неговите ученици и последователи - М.П. Кончаловски и В.Н. Виноградов, според когото разпитът на пациентите трябва да започне с изясняване на оплакванията и след това да премине към фамилна история и история на живота, а медицинската история трябва да бъде посочена в края на разпита. Поддръжниците на втората гледна точка (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предложиха медицинската история да се представи веднага след оплакванията, тъй като практикуващият лекар, според привържениците на тази гледна точка, след като е събрал оплаквания, незабавно продължава за събиране на медицинска история.

Считаме за оптимален методическият подход на Захаря, като в края на разговора с пациента е включена медицинската история:

логичен резултат от влиянието на конституцията и наследствеността, фактори външна среда, условия и начин на живот при дебюта, развитието и хода на заболяването, появата на усложнения.

При изясняване на житейската ви история се изясняват следните въпроси.

Дали пациентът е роден навреме, какво дете е, възрастта на родителите при раждане, естеството на храненето, кога е започнал да ходи и да говори. Условия на живот в детството (климат, битови условия, хранене). Как се развих и научих. Време на настъпване на пубертета, влиянието на пубертета върху здравето.

Началото и естеството на трудовата дейност, условията на труд. Военна служба. При смяна на работа - професионална история (условия на труд, професионални рискове). Отделно посочете условията на труд и живот през последните години.

Семейно положение, брой членове на семейството, семеен бюджет.

Жилищно-комунални условия (отопление, размер на апартамента, осветление, на кой етаж живее пациентът, наличие на асансьор).

Естеството на храненето, спазването на диетата, посочете от какво се състои диетата, по-специално отбележете ограничаването на сол, мазнини, протеини, течности и др. Хранене на топла храна, напитки (кафе, чай), ядене на зеленчуци и плодове.

Спазване на режима на работа и почивка, лична хигиена на тялото (спазва, не).

Инвалидност (група, причина, от коя година).

Лоши навици: посочете пристрастеността си към алкохолни напитки (продължителност на злоупотребата, количество приет алкохол). Тютюнопушене (цигари, цигари, продължителност на пушене, колко пушени на ден). Злоупотреба със силно кафе и чай.

Гинекологична история: посочете времето на началото на менструацията, нейната редовност, продължителност менструален цикъл, продължителност на менструацията, характер менструално кървене, болезненост. Посочете датата на последната си менструация. Брой бременности, тяхното протичане и изход (раждания, аборти, спонтанни аборти). Менопауза(характеристики на потока, когато е започнал). Постменопауза (от кое време). Гинекологични заболявания. Гинекологични операции (кои, през коя година). Последен преглед от гинеколог (дата), неговите резултати.

Предишни заболявания: необходимо е да се посочат в хронологичен ред всички претърпени заболявания (от детството до днес), за редица заболявания [жълтеница, пневмония, туберкулоза, ревматизъм, инфаркт на миокарда (МИ) и др.] да се посочи продължителността и тежестта на заболяването, продължителността на болничния престой, естеството на лечението, наличието на усложнения, не трябва просто да се ограничавате до официална фраза като „през такава и такава година страдах от пневмония“. Хирургични операции, наранявания. Особено необходимо е да се посочи дали пациентът е получил кръвопреливане, кръвозаместители или парентерално приложение на лекарства през последните 6 месеца. Нозологиите, свързани с основното заболяване, трябва да бъдат посочени в раздела за история на настоящото заболяване (например тонзилит и гломерулонефрит, ревматична треска и митрална болест и др.).

Анамнеза за алергии: посочете наличието (отсъствието) на непоносимост лекарства, ваксини, серуми, хранителни продукти. Ако има реакции, опишете тяхното естество (дерматит, вазомоторен ринит, бронхоспазъм, оток на Quincke и др.).

История на настоящото заболяване

Този раздел може да се счита за най-значимият в медицинската история, тъй като квалифициран разпит, задълбочен анализ на получената информация, групиране на факти и след това логично представяне на материала, без ненужни подробности или краткост, е ключът до компетентна и точна диагноза. Историята на настоящото заболяване се описва от момента на появата на първите симптоми (начало на заболяването). Трябва специално да се подчертае, че медицинската история в никакъв случай не е хронологичен списък на посещенията на лекар в клиниката или болничното лечение. Основното нещо в този раздел е да се отрази динамиката на развитието на болестта от нейната начални проявипреди появата на типични клинични симптоми и синдроми, добавяне на усложнения, честота и продължителност на периоди на обостряне и ремисия, отслабване или засилване на симптомите в процеса на медикаментозно или нелекарствено лечение. лекарствена терапия(физиотерапия, санаториално лечение, масаж, физиотерапия), влиянието върху развитието и хода на заболяването на условията на труд и живот, диетата и лошите навици.

В процеса на работа кураторът трябва внимателно да проучи медицинска документацияпациент (извлечения, удостоверения, епикризи), поз

за уточняване на получената информация (наличие на сърдечни шумове, хепатомегалия, асцит и др.); оценете промените, установени по време на лабораторни и инструментални изследвания [анемия, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)], обърнете внимание на ефекта от терапията (положителна динамика или липса на такава), дози и комбинации от редица фармакологични лекарства(глюкокортикоиди, антихипертензивни лекарства и др.).

За заболявания, чиито обостряния се появяват по един модел („стереотипно“), не можете да изброявате подобни симптоми няколко пъти, но опишете типична картина, след което имайте предвид, че подобни обостряния са отбелязани през такава и такава година (през пролетта-есента период, годишно и др.).

В някои случаи историята на настоящото заболяване съдържа данни, които могат да изяснят или отхвърлят предишната диагностична концепция [велоергометрия, коронарна ангиография, ехокардиография (ЕхоКГ) и др.], такива факти трябва да бъдат подчертани от куратора. Трябва да се отрази и влиянието на заболяването върху работоспособността на пациента (временна или трайна загуба, група инвалидност).

Секцията свършва Подробно описаниепоследно обостряне (причини, симптоми, данни от прегледи, терапевтични меркии техния резултат).

След история на настоящото заболяване, кураторът, ако е наличен, отпуск по болестотбелязва номера й, от кого и кога е издадена бюлетината.

Коментар

Така от разговор с пациента се установяват не само оплакванията, но и етапите на развитие на болестта, особеностите на нейното протичане и влиянието на лечението. Част от информацията може да се получи от близките на пациента. Естествено, самият пациент не може да каже на лекаря всичко за своето заболяване. Често някои симптоми изглеждат основни за пациента, докато за поставяне на диагнозата е важно да се обърне внимание на съвсем други. В тази връзка е необходимо да се идентифицира диагностично значима информация; лекарят трябва творчески да разбере получената информация и да направи следните заключения:

установените оплаквания и протичане на заболяването са типични и напълно съответстват на тези на определена нозологична форма; с други думи, след етап I от диагностичното търсене, диагностичната концепция става напълно дефинирана на етап II и III

етапи, необходимо е само да се потвърди, както и да се уточнят отделните прояви на болестта;

Симптомите, описани от пациента, се проявяват при редица заболявания и следователно след първия етап от диагностичното търсене е възможно само да се очертае обхватът на заболяванията, които включват заболяването на този пациент(говорим за т.нар. метод диференциална диагноза, което ще бъде обсъдено по-подробно с конкретни ситуации по-късно). Диагнозата в този случай може да бъде направена само след получаване на информация на следващите етапи от диагностичното търсене;

Оплакванията и анамнезата на пациента не са характерни за конкретно заболяване. Това са така наречените общи симптоми (слабост, умора, загуба на тегло, субфебрилна температура и др.). В такава ситуация е невъзможно да се направят каквито и да било изводи след етап I и е необходимо да се продължи диагностичното търсене.

Статус на пациента (status praesens)

Оценка на състоянието на пациента: задоволително, средно тежко, тежко.

Позиция: активна, принудителна, пасивна. Съзнание: ясно, ступор, ступор, кома, халюцинации, делириум. Тип тяло: нормостеничен, хиперстеничен, астеничен.

Изражение на лицето: не представлява болезнени прояви, възбудено, страдащо, маскообразно, тъжно, уморено, „лице на Хипократ” и др.

Височина -_____см

Тегло, кг

Телесна температура -_____°C

Кожа и лигавици

Цвят на кожата: нормален, бледо, цианоза, жълтеникавост, жълтеникаво, лилаво. Оцветяване на лигавиците. Еластичност (тургор) на кожата: нормална, намалена, повишена. Обрив, пигментация. Синини и подкожни кръвоизливи, белези. Драскане. Язви, рани от залежаване. " Паякообразни вени" Влажност на кожата: нормална, изпотяване (общо и локално), посочете степента. Зависимост от времето на деня (нощно изпотяване). Коса: тип коса (мъжки, женски), загуба, побеляване, чупливост, плешивост.

Ноктите: форма („часовниково стъкло“, „лъжица“, „напръстник“). Цвят (нормален, блед, синкав). Чупливост, ивици.

Подкожна тъкан

Степен на развитие: нормална, прекомерна, слаба, дебелина на мастната гънка под лопатката. Места с минимално отлагане на мазнини. Пасти. Оток: локален, общ, условия и време на поява и изчезване, консистенция. Болка при палпация на подкожната тъкан.

Лимфна система

Опишете осезаемите лимфни възли: местоположение, размер, форма, консистенция, болка, прилепване един към друг и към околните тъкани, подвижност. Състоянието на кожата над лимфните възли.

Мускулна система

Развитие на мускулната система: добро, умерено, слабо. Мускулен тонус: нормален, хипотония, хипертонус (ригидност). Мускулна сила. Мускулна болка при движение и палпация.

Скелетна система

Конфигурация на ставата: нормална, деформация, деформация. Обиколката на засегнатите стави в сантиметри, болка при палпация. Локална хиперемия и хипертермия. Движения в засегнатите стави: активна мобилност, нормален, ограничен. Обем на пасивни движения. хрускам. Флуктуация.

Дихателната система

Нос: дишането е свободно, затруднено. Външен оглед, палпация, отделяне (характер, обем). кървене от носа.

Гръден кош: форма на гръдния кош - характеристика на епигастралния ъгъл, гръден кош: астеничен, нормостеничен, хиперстеничен.

Промени във формата на гръдния кош: емфизематозни, паралитични, скафоидни, рахитни, фуниевидни.

Наличие на асиметрия на гръдния кош и изкривяване на гръбначния стълб. Ширина на междуребрените пространства. Позиция на ключиците и лопатките. Симетрично движение на двете половини на гръдния кош по време на дишане, възможно изоставане на едната страна. Гръдна обиколка в покой, по време на вдишване, по време на издишване (в cm). Тип дишане: гръдно, коремно, смесено. Брой вдишвания в минута. Диспнея, нейната природа (експираторна, инспираторна, смесена). Палпация на гръдния кош. Гласово треперене (нормално, отслабено, повишено). Топографска перкусия(Маса 1).

Сравнителна перкусия на белите дробове (ясен белодробен звук, тъп, кутий и др.).

Аускултация на белите дробове: естеството на дишането (везикуларно, отслабено, повишено, твърдо, бронхиално, амфорично, липса на дишане). Хрипове са сухи, влажни (техните по-подробни характеристики). Крепитус. Наличие на триене на плеврата. Бронхофония.

Органи на кръвообращението

След това изследването се извършва в определена последователност: сърдечната област, шията, супраклавикуларната ямка, епигастралната област: наличието или отсъствието на видими пулсации. Изпъкналост на сърдечната област ("сърдечна гърбица").

палпация:

Наличие на апикален импулс, локализация, сила, площ; пулсация в епигастралната област и третото-четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост.

Сърдечен импулс (сътресение на цялата област на сърцето) - неговото присъствие, тежест.

Наличието (отсъствието) на диастолни тремори в областта на върха на сърцето ("мъркане на котка") и систолични тремори в областта на второто междуребрие вдясно.

Граници на относителна и абсолютна сърдечна тъпота. Относителна тъпота (Таблица 2).

Абсолютна сърдечна тъпота (Таблица 3).

Широчина на абсолютна тъпота (в cm).

Аускултация на сърцето: първи и втори сърдечен тон, тяхната сила, разделяне, бифуркация. Допълнителни тонове.

Ритъм на галоп. Пъдпъдък ритъм. Махалоподобен ритъм (ембриокардия). Сърдечни шумове: систолни, диастолни (протодиастолни, мезодиастолни, пресистолни). Характер

шум, неговият тембър, сила, продължителност. Промени в интензитета и тембъра на шума в зависимост от фазата на дишане, физическата активност и положението на пациента (вертикално, хоризонтално).

Сърдечен ритъм. Брой удари на сърцето в минута. Наличие (отсъствие) на триене на перикарда.

Пулс: честота, еднакъв (или не) на дясната и лявата ръка, напрежение, пълнене, скорост. Пулсов дефицит. Кръвно налягане (BP) на дясната и лявата ръка. Инспекция и палпация на периферни артерии и вени.

Храносмилателната система

инспекция. Устна кухина: език (цвят, влага, плака, папили). Венци, небце, фаринкс, сливици. Зъби. Фаринкс. Поглъщане на храна (безплатно, болезнено). Корем: форма, подуване, прибиране.

Подкожен мастен слой. Прави коремни мускули. Пъпа. Перисталтиката. Венозни колатерали. Обиколка на корема на нивото на пъпа (в см). Перкусия на корема (характер на перкуторния звук, метеоризъм, асцит). палпация.

Повърхностни приблизителна палпация(болка, мускулна защита). Симптом на Шчеткин-Блумберг. Дълбока методична палпация по Образцов-Стражеско: епигастриум, тънко черво, части от дебелото черво. Определяне на долната граница на стомаха.

Аускултация на корема: чревна перисталтика. Шум от перитонеално триене.

Хепатобилиарна система.

Изследване на областта на десния хипохондриум. Перкусия на черния дроб (Таблица 4).

Палпация на черния дроб: характеристики на долния ръб на черния дроб (мек, заоблен, остър, плътен, болезнен). Чернодробна повърхност: гладка, неравна, бучка, плътна.

жлъчен мехур. Болка при палпация в областта на жлъчния мехур. Симптоми на дразнене жлъчните пътища(Мърфи, Георгиевски-Муси, Кер, Ортнер-Греков).

далак. Проверка на областта на левия хипохондриум. Перкусия на далака: определяне на дължината и диаметъра (в см), палпация на далака. Ако се палпира долният полюс на далака, е необходимо да се опише неговата консистенция (мека, плътна, болезнена, грудка, подвижна, назъбена), колко сантиметра ръбът излиза от хипохондриума. Аускултация на областта на далака - шум от триене на перитонеума (с периспленит).

Панкреас. Откриване на болка при палпация в областта на главата, тялото и опашката на панкреаса. Мускулна защита. Наличие на разширение, тубероза, тумор.

Пикочно-половата система

Изследване на лумбалната област.

Симптом на потискане отдясно, отляво. При осезаем бъбрек: размер, форма, характер на повърхността, консистенция, болезненост, подвижност. Блуждаещ бъбрек. Палпация на уретерите, болка по хода на единия или двата уретера, перкусия Пикочен мехур(височина в изправено положение над пубиса в см). Андрологични изследвания. Първични и вторични полови белези. Инспекция и палпация на външните гениталии.

Ендокринна система

Височина, телосложение, наднормено телесно тегло (андроидно, гиноидно затлъстяване), локализация на мазнините, степен на затлъстяване. Загуба на тегло, отслабване, кахексия. Цвят на кожата, хиперпигментация на кожата, стрии, косопад. Лунообразно лице. Уголемяване на езика, ръцете, краката.

Палпация на щитовидната жлеза: размер, десен и ляв лоб, провлак. Обиколка на врата на нивото на щитовидната жлеза (в см). Очни симптоми (Graefe, Kocher, Marie, Mobius и др.).

Нервна система

Мечта. Главоболие, локализация, характер, продължителност. Гадене, повръщане. Припадък. замаяност Патология на черепните нерви. Двигателни нарушения. Патология на чувствителната област. Състояние на вегетативната нервна система: очни симптоми, дермография, изпотяване. Повишено слюноотделяне. тахикардия. Брадикардия. Ортостатични реакции.

Коментар

По този начин, след директен преглед на пациента (II етап на диагностичното търсене), могат да бъдат идентифицирани симптоми, причинени или от самото заболяване, или от реакцията на органи и системи към съществуващото заболяване, или от усложнения.

Количеството информация, получена при директно изследване на пациента, варира в много широки граници: от патогномонични (например аускултаторни симптоми за сърдечни дефекти) до липса на каквито и да било прояви. По този начин при пациент с язва на стомаха или дванадесетопръстника по време на период на ремисия може да няма промени в органите или системите по време на физикалния преглед. Това не означава, че пациентът е здрав или че оплакванията му са от неврогенен произход. Липсата на патологични находки може да означава ремисия на заболяването този моментвреме.

Заключенията след етап II на диагностичното търсене (като се вземат предвид медицинската история и оплакванията) могат да бъдат както следва:

Диагнозата може вече да е съвсем категорична;

Обхватът на заболяванията, очертани след етап I, се стеснява значително;

Все още няма ясна представа за заболяването и следователно диагностичното заключение трябва да се отложи до третия етап на диагностичното търсене.

При получаване на информация от пациент (етапи I и II на диагностичното търсене) е важна не само ролята на личния контакт между лекаря и пациента, но и медицинският опит, както и притежаването на практически умения.

След завършване на етап II от диагностичното търсене трябва да планирате лабораторни и инструментални изследвания (всъщност етап III от диагностичното търсене). Крайната цел на последния етап от диагностичното търсене е проверката

поставяне на диагноза чрез изключване на синдромоподобни заболявания и потвърждаване [CT, ядрено-магнитен резонанс (MRI), ендоскопски изследвания и др.] на приоритетната диагностична концепция.

При редица заболявания са необходими интравитални морфологични изследвания (биопсия на бъбрек, черен дроб, стернална пункция) за формулиране на клинична и морфологична диагноза.

План за изследване

Планът за преглед на пациента се състои от няколко раздела:

1. Задължителни изследвания, проведени на всички пациенти без изключение.

2. Изследвания, необходими за диференциална диагноза и уточняване на диагнозата (допълнителни изследвания).

3. Консултации със специалисти (офталмолог, уролог и др.). Задължителните проучвания включват следното.

Общ кръвен анализ.

Общ анализ на урината.

Общ анализ на изпражненията.

Биохимичен кръвен тест (общ протеин, глюкоза, холестерол, билирубин, креатинин).

Реакция на Васерман.

Електрокардиография (ЕКГ).

Рентгеново изследване на гръдните органи.

Обхватът на допълнителните изследвания се определя във всяка конкретна диагностична ситуация. Така че, при белодробен пациент, задължително клинични тестоведобавя се общ анализ на храчки, ако е необходимо, микробиологичен анализ (култура) на храчки и изследване на чувствителността на микрофлората към антибактериални лекарства. Определя се списък с необходимите биохимични, ензимни, имунологични изследвания, инструментални изследвания [бронхоскопия, белодробна функция (PRF), CT, бронхоалвеоларен лаваж].

При пациенти, които могат да имат кървене или им предстои преместване в хирургична болница за операция, се определя кръвната група и Rh фактор, прави се изследване за човешки имунодефицитен вирус (HIV) и се прави коагулограма.

Провеждат се консултации със специалисти за изключване или потвърждаване на определени диагностични предположения; всеки

Жените, подложени на преглед в болница, трябва да се консултират с гинеколог.

В трудни диагностични ситуации е необходимо да се провеждат повторни изследвания във времето, както и да се извършват комплексни изследвания (ЯМР, сцинтиграфия, коронарна ангиография).

Планът за проучване се счита за вид ядро, на което се основават етапите на изследването; в редица ситуации се изготвя календарен план за проучване. Планът за изследване трябва да бъде съобразен с медицинските и икономически стандарти.

И така, вие сте написали медицинска история и след това започвате диагностично търсене, с други думи, вие „мислено“ обработвате получената информация за пациента. Как става това?

Целият процес на обработка на информацията започва с първия ви контакт с пациента и продължава, докато получавате информация от различни източници. Започвайки от първия момент на среща с пациента и по време на по-нататъшните изследвания, вие анализирате получената информация в следните области:

1. Установете доколко информацията, получена от пациентите, е обективна и показва наличието на патологичен процес;

2. Разберете какво означават получените физически данни (например, какво означава изместването на лявата граница на относителната тъпота навън от лявата стерноклавикуларна линия; сухи хрипове; пристъпи на компресивна болка на ретростернална локализация, възникващи по време на физическа активност и др. .).

3. Проверете дали получените лабораторни и инструментални данни показват наличието на някакъв патологичен процес или не надхвърлят нормалните граници.

В процеса на получаване и анализ на информация се случва най-важното в диагностичния процес: получената информация се сравнява с така наречените стандарти на заболяванията, техните „изображения“ (класически варианти на хода на заболяванията), които се съхраняват във вашата памет, учебник и медицинска литература. Този процес се случва автоматично в главата ви (отначало по-бавно, а след това много по-бързо, когато натрупате опит).

Диагностичният процес се състои от определени действия на лекаря (разпитване и изследване на пациента) и последователна поредица от интелектуални (ментални) заключения. Ще извършвате тези операции (визуално и мислено), докато получавате информация:

На етап I - получаване на информация от пациента по време на разговор с него;

На етап II - директно изследване на пациента (чрез физикални методи);

На етап III - провеждане на лабораторни и инструментални изследвания.

Нека веднага да отбележим, че „съотношението“ на информацията за поставяне на диагноза на един или друг етап от диагностичното търсене не е еднакво за различните заболявания; той също се променя в различни стадии на заболяването (това ще бъде обсъдено по-подробно по-късно).

Преди да сравните диагностичната си хипотеза със стандарти за заболяване (проби), цялата получена информация трябва да бъде обработена по съответния начин. Какъв е ходът на вашите действия?

Първо се идентифицират водещите (доминиращи) симптоми, т.е. всички признаци на заболяването, които могат да бъдат определени. Няма значение какъв източник на информация се използва.

Нека си припомним, че синдромът е набор от симптоми, които имат една единствена патогенеза. Синдромът трябва да се разграничава от комплекс от симптоми, т.е. проста сума от симптоми, тяхната неспецифична комбинация.

След като симптомите бъдат идентифицирани и те са комбинирани в синдроми, можете да локализирате патологичния процес във всяка телесна система или отделен орган (например в черния дроб, сърцето, бъбреците, белите дробове, костния мозък и др.). В този случай симптомът само показва къде е локализиран патологичният процес и изключително рядко говори за същността на патологичния процес; синдромът позволява да се определи (изясни) патоанатомичната и патофизиологичната същност на процеса (например възпаление на имунна или бактериална основа, нарушения на кръвообращението в определена съдова област, бронхиална обструкция и др.). Често няколко синдрома се откриват едновременно при един пациент (например синдром на дихателна недостатъчност, бронхиална обструкция, белодробна хипертония). Идентифицирането на водещия(те) синдром(и) ви доближава значително до нозологичната диагноза, тъй като този или онзи синдром (или група от синдроми) е характерен за много ограничен брой заболявания и ви позволява да стесните обхвата на заболяванията при диференциална диагноза.

По този начин, като идентифицирате симптоми и синдроми, вие постоянно (докато получавате информация) ги сравнявате със стандартите на болестите и решавате коя болест съответства на „образа“ на болестта на пациента, който сте получили по време на изследването.

Всичко по-горе може да бъде схематично представено по следния начин, когато в резултат на диагностичното търсене могат да възникнат две ситуации:

1. „Образът“ на заболяването, идентифицирано в пациента, който изследвате, е напълно идентичен с конкретно (едно) заболяване. Това е така наречената директна диагностика, която клинична практикане се случва твърде често. Друга ситуация е по-типична.

2. „Образът” на болестта е подобен на две, три или повече болести. След това се очертава кръгът от заболявания, които трябва да бъдат диференцирани, като в тази ситуация използваме метода на диференциалната диагноза. Анализирайки получената информация, ние гледаме на кои от диференцираните заболявания нашата информация отговаря в най-голяма степен.

За да се постави диагноза, често е необходима допълнителна информация (получена с помощта на използвани преди това методи за изследване) или е необходимо динамично наблюдение на пациента, по време на което симптомите стават по-отчетливи. Продължителността на такова наблюдение варира - от няколко дни до няколко месеца (по-рядко няколко години). Това обикновено се случва в начален период(начало) на заболяването.

Пример 1

Пациент К., 35 г., шофьор по професия, е приет в болницата с оплаквания от болки в епигастрална област, възникващи 2-3 часа след хранене и на гладно, нощна болка, която бързо преминава след хранене, както и киселини, кисело оригване, загуба на тегло. От историята на живота е известно, че пациентът пуши по 20 цигари на ден, храни се изключително нередовно (понякога има прекъсвания в храненето до 9-10 часа). Работата е свързана с нервно напрежение, често работи нощна смяна. Бях болен от 5 години, когато горните симптоми се появиха за първи път през пролетта, приемането на сода донякъде облекчи болката, но нямаше значително подобрение.

Той беше хоспитализиран и получи диета с изключение на пикантни, пържени и варени храни. Не помни имената на лекарствата, които е получавал. След месечно лечениее изписан със значително подобрение. Последващи екзацербации настъпиха при есенно-пролетен период, бяха облекчени чрез приемане на основи (сода, алмагел*). Последното обостряне започна преди три седмици.

Анализът на оплакванията и медицинската история на пациента ни позволява да идентифицираме болката в епигастричния регион като водеща. Екзацербациите се характеризират с ясна сезонност - влошаването настъпва през есенно-пролетния период. Болката в епигастриума възниква при доста голям брой заболявания: хроничен гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, хроничен холецистит, хроничен панкреатит, чернодробни заболявания. Въпреки това, болката при този пациент е много характерна - това са нощни, късни и гладни болки, които намаляват след хранене и антиацидни лекарства. Като се има предвид сезонният характер на екзацербациите, както и киселини, оригване на кисело съдържание, ние с голяма степен на вероятност заключаваме, че този синдром на болка е характерен за язва на дванадесетопръстника, както и за хроничен гастрит с повишена секреторна функция. Освен това трябва да помним, че язвата на дванадесетопръстника най-често се среща при мъжете (и те се разболяват по-често в млада възраст); Има и провокиращи фактори под формата на нередовно хранене, тютюнопушене и работа, свързана с нервно напрежение. Подобна клинична картина не е характерна за другите изброени заболявания, въпреки че те също са придружени от болка в епигастриума (обаче, болка с изброени заболяванияса от съвсем различно естество). Информацията, получена на първия етап от диагностичното търсене, се оказа много ценна в случая.

Данните от физическия преглед на пациента очевидно не трябва да противоречат на нашето диагностично предположение. Какво получаваме от директния преглед на пациента?

Обективно: общото състояние е задоволително, тегло 63 кг при ръст 172 см. Подкожната мастна тъкан е слабо развита. Гърдите са конусовидни, двете половини участват в дишането, а при перкусия над белите дробове звукът е ясен, белодробен. Дишането е везикуларно, без хрипове. Областта на сърцето не се променя, границите на относителната тъпота на сърцето са в нормални граници. Сърдечни звуци

ясно, без шум. Кръвно налягане 105/65 mm Hg. Пулс - 60 в минута, ритмичен, задоволително изпълване. Коремът е правилно оформен и участва в акта на дишане. При повърхностна палпация има припадък мускулна трескав епигастричния регион симптомът на ефлеурация в пилородуоденалната зона е положителен. При дълбоко палпиране се забелязва остра болка в пилородуоденалната област. Палпират се спазмичните части на дебелото черво. Черният дроб се палпира по ръба на ребрената дъга, ръбът му е гладък, мек, заоблен, неболезнен. Областта на жлъчния мехур е безболезнена при палпация. Слезката не се палпира, областта на нейното палпиране е безболезнена. Бъбреците не се палпират, областта на палпация е безболезнена. Симптомът на потискане е отрицателен и от двете страни. Областта на уретерите е безболезнена при палпация. Не е открита патология от черепномозъчните нерви.

Обхватът на данните, получени на втория етап на събиране на информация (диагностично търсене), е оскъден, но не противоречи на нашето диагностично предположение и до известна степен го потвърждава (болка в пилородуоденалната област, напрежение в предната коремна стена). В същото време не физически симптоми, които биха говорили за заболявания на жлъчния мехур, черния дроб, панкреаса.

На третия етап от събирането на информация (диагностично търсене) получаваме данни, които окончателно потвърждават нашата диагноза. Тези данни са както следва: при изследване на стомашната секреция с помощта на тънка сонда се открива хиперсекреция на празен стомах и повишена киселинност (свободна солна киселина - 45 единици, обща киселинност - 76 единици), след стимулиране на секрецията (инжекции от 0,5 ml от 0,1% разтвор на хистамин) свободна солна киселина - 120 единици, обща киселинност - 160 единици. При рентгеново изследванеСтомахът разкри удебелени гънки на стомаха, деформация на луковицата на дванадесетопръстника и на предната стена беше идентифицирано „бариево петно“ - улцеративна ниша. Гастродуоденоскопията разкрива язвен дефект в луковицата на дванадесетопръстника. При биопсия на лигавицата, взета директно в близост до язвения дефект, с бактериологично изследванесе разкрива Helicobacter pylori,това, което се счита за характерно за на това заболяване. Общите и биохимичните кръвни изследвания не показват патология. По време на серия от тестове на изпражненията окултна кръв(проба с гваяк

тинктура) са получени отрицателни резултати, което показва липсата на скрито кървене от язвата.

Така клиничната (подробна) диагноза ще бъде формулирана, както следва: „язва на дванадесетопръстника в остър стадий“. В този случай пептичната язва не е сложна: няма кървене, перфорация или пенетрация.

Връщайки се отново към диагностичния процес, отбелязваме, че основната информация беше получена от нас на първия етап от диагностичното търсене (при интервюиране на пациента). Данните от етапи II и III на диагностичното търсене само потвърдиха нашето заключение (наличието и локализацията на язвен дефект е разкрито ендоскопски и радиологично) и изясниха някои моменти, които влияят на процеса на лечение на пациента (по-специално наличието на Helicobacter pylori,което изисква ерадикационна терапия).

Следната медицинска история показва голямото значение на данните, получени на втория етап от диагностичното търсене (данни, получени от директен преглед на пациента).

Пример 2

Пациент Н., 46 години, се оплаква от задух и сърцебиене по време на физическа активност, повишена умора. Пациентката работи като счетоводител, работата й е заседнала, но живее на 4-тия етаж в сграда без асансьор и през последните месеци при изкачване по стълбите няколко пъти се принуждаваше да спира поради задух, ускорен пулс и умора. Тя не спазва диета, но отбелязва, че когато яде солено, задухът й се засилва. Счита се за болен през последните два месеца, когато след прекарана остра респираторна инфекциясе появиха горните усещания. Медицинската история не съдържа други индикации за минали заболявания.

Анализът на оплакванията и медицинската история ни позволява да идентифицираме водещите симптоми - задух и сърцебиене по време на физическа активност. Тези симптоми могат да се появят при различни патологии: заболявания на дихателната система, сърдечни заболявания, придружени от нарушения на кръвообращението в белодробната циркулация (клапна болест на сърцето, хипертония, коронарна артериална болест), други, по-редки заболявания на кръвоносните и дихателните органи. Следователно все още нямаме достатъчно информация, за да формираме диагностична концепция след първия етап от диагностичното търсене.

На етап II от диагностичното търсене се разкрива следното. Общото състояние е задоволително, няма оток, има лека цианоза на устните, върха на носа, уши. Гръдният кош е с конична форма, при перкусия звукът е ясен и белодробен. При аускултация се установява везикуларно дишане, без хрипове. Броят на вдишванията е 20 в минута. При преглед областта на сърцето е умерено изпъкнала (леко изразена "сърдечна гърбица"), пулсация се отбелязва в трето-четвърто междуребрие вляво от гръдната кост, пулсация в епигастралната област, която се засилва на височина на вдъхновение. При палпиране на областта на върха на сърцето с пациента, разположен от лявата страна по време на фазата на издишване, се откриват тремори във фазата на диастола. Дясната и лявата граница на относителната тъпота на сърцето не се променят, горен лимит- на горния ръб на третото ребро. По време на аускултация се определя повишаване на първия тон на върха, след втория тон следва допълнителен тон, след което се чува нисък, "тътен" тембър. Във второто междуребрие вляво от гръдната кост се чуват акцент и раздвоение на втория тон. Артериалното налягане е 115/70 mm Hg, пулсът е 80 в минута, ритмичен, пълен. Стомах редовна форма, участва в акта на дишане. При повърхностна палпация е мека, безболезнена. При дълбоко палпиране се определя долната граница на стомаха, дебело червонормален тон, черният дроб се палпира на ръба на ребрената дъга, мек, безболезнен, ръбът му е заоблен. Слезката не се палпира, областта на палпация е безболезнена. Бъбреците не се палпират, симптомът на изтръпване е отрицателен. От страна на черепните нерви без патология.

Така на II етап от диагностичното търсене получихме доста информация и тя трябва да бъде анализирана. Пациентът е диагностициран с акроцианоза, признак, причинен от забавяне на кръвния поток в периферното съдово русло и повишено усвояване на кислород от тъканите. Това явление е характерно за сърдечна, но не и за белодробна недостатъчност, при която се отбелязва дифузна цианоза (поради нарушена оксигенация на кръвта в белите дробове). Освен това се определя повишена пулсация в третото, четвъртото и четвъртото междуребрие вляво от гръдната кост (поради пулсацията на изходните пътища на дясната камера) и пулсация в епигастриума, увеличаваща се на височината на вдъхновение (което също се дължи на повишена пулсация на дясната камера). Всичко това, в комбинация с акцента на втория тон и неговата бифуркация, показва наличието на белодробна хипертония (т.е. повишено налягане в съдовете на белодробната циркулация). Наличието на белодробна хипертония добре обяснява оплакванията от болка

задух и сърцебиене по време на физическа активност. Какво причинява белодробна хипертония? Вероятно има някаква пречка за изтичане на кръв от белодробните съдове. Данните от аускултацията обясняват това добре: комбинация от аускултаторни симптоми - повишаване на първия тон, допълнителен тон след втория звук (така наречения "тон на отваряне" на митралната клапа) и протодиастолен шум с характерен тембър - тези са типични симптоми на митрална стеноза. Диастолната вибрация, открита на върха на сърцето при палпация, се счита за еквивалентна на протодиастолния шум. Пациентът има само задух и тахикардия по време на физическа активност и няма увеличение на черния дроб - всичко това предполага наличие на сърдечна недостатъчност I стадий.

Каква е етиологията на този сърдечен порок? Известно е, че при възрастен митралната стеноза може да бъде само с ревматична етиология.

Следователно, на етап III от диагностичното търсене, трябва да разрешим въпроса за активността на ревматичния процес, както и да характеризираме по-подробно увреждането на митралната клапа и състоянието белодробна циркулация. Кръвният тест показва нормален брой еритроцити и левкоцити, левкоцитната формула не се променя, ESR е 10 mm / h. С-реактивен протеин (CRP) не се открива. Титрите на антистрептококови антитела (антихиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не са повишени. Стойността на 2-глобулините също остава непроменена. Всички тези данни показват неактивен ревматичен процес.

Рентгеновото изследване разкрива увеличение на лявото предсърдие (едно от косвени признацимитрална стеноза) и уголемяване на дясната камера („реакция“ на сърцето към повишено налягане в белодробните съдове). Увеличена дъга белодробна артерия, големите съдове на корените на белите дробове са разширени. Електрокардиограмата (ЕКГ) показва признаци на хипертрофия на ляво предсърдие и дясна камера, което също е в достатъчна степен в съответствие с нашата диагноза. Ултразвуковото изследване (ултразвук) на сърцето разкрива дилатация на лявото предсърдие, еднопосочно движение на рязко удебелени платна на митралната клапа, както и признаци на нарушен кръвен поток през митралния отвор. Така след всички етапи на диагностичното търсене диагнозата ще звучи по следния начин: „ревматична треска, неактивен стадий, митрална болест на сърцето: митрална стеноза, сърдечна недостатъчност в първи стадий“.

По този начин този клиничен пример показва, че информацията, получена на етап II от диагностичното търсене, се оказа най-значима за диагнозата. Данните, получени на етап III от диагностичното търсене, също са значими, но те позволиха да се изяснят само резултатите от етап II на диагностичното търсене.

Пример 3

Следната медицинска история демонстрира най-голямо значение за диагнозата на данните, получени на етап III от диагностичното търсене.

Пациентът Г., 48 години, инженер, дойде на лекар по време на медицински преглед. Винаги съм се чувствал здрав човек, медицински грижине се прилага. По този начин липсата на оплаквания и анамнеза (т.е. етап I от диагностичното търсене) дори не позволява да се подозира някакво заболяване. При директен преглед на пациента (II етап на диагностичното търсене) се отбелязва задоволително общо състояние на пациента. Кожата и видимите лигавици са с нормален цвят. Лимфните възлине уголемени. Гръдният кош е с конична форма, при перкусия се открива ясен белодробен звук. Аускултацията разкрива везикуларно дишане, без хрипове. Площта на сърцето и границите на относителната тъпота на сърцето са в нормални граници. Артериалното налягане е 130/80 mm Hg, пулсът е 80 в минута, ритмичен, пълен. При преглед няма разширение на вените на предната коремна стена, при повърхностна палпация коремът е мек и неболезнен. Бъбреците не се палпират, областта на палпацията им е безболезнена. Симптомът на потискане е отрицателен. От страна на черепните нерви без патология. Така на втория етап от диагностичното търсене не са открити патологични промени.

Пълна кръвна картина: хемоглобин - 134 g/l, еритроцити - 4,3 милиона, левкоцити - 870 хил. (миелоцити - 4, метамиелоцити - 6, млади - 15, ивици - 20, сегментирани - 25, еозинофили - 4, базофили - 5, моноцити , лимфоцити - 21), СУЕ - 28 mm/h. Тромбоцити - 300 хиляди/µl.

При биохимичен анализ - няма патология, отбелязва се само повишаване на нивото пикочна киселинадо 9 mg%. При анализиране на пунктат от костен мозък се отбелязва рязко увеличение на съотношението левко / еритро до 20/1 (при норма 4/1), миелоидна метаплазия на костния мозък с рязко увеличаване на броя на диференцираните гранулоцити.

броят на бластите е леко увеличен, а също така се наблюдава увеличение на броя на еозинофилите и базофилите (т.нар. еозинофилно-базофилна асоциация).

В тази клинична ситуация, разбира се, решаваща роля играят резултатите от третия етап на диагностичното търсене.

Така картината на периферната кръв и костния мозък се вписва диагностични критериихронична миелоидна левкемия (ХМЛ), нейният начален стадий.

След провеждане на диагностично търсене е необходимо да се формулира подробна клинична диагноза.

В медицинската история се записва дневник, в който се отбелязват състоянието на пациента, динамиката на оплакванията му и данните от физикалния преглед.

Дневникът за наблюдение съдържа следните разпоредби:

Дата__________________ Назначаване:

Оплаквания на пациента__________ 1. Режим________________

2. Маса?_______________

3. Лекарства

наркотици___________

Физически данни_______________________

прегледи___________________ _______________________

Необходимо е да се отразят характеристиките на състоянието на пациента по време на наблюдението, наличието (отсъствието) на динамика и как се изразяват. Отбелязват се честотата на дишане, пулс и кръвно налягане.

В дневника за наблюдение се обсъждат резултатите от получените данни, параклиничните изследвания и ефективността на терапията.

Подпис на куратора ____________

След дневника в медицинската история се поставя епикриза - обобщение на всички данни по време на престоя на пациента в болницата. В епикризата се отразяват накратко оплакванията, анамнезата, физикалните и лабораторно-инструменталните данни и тяхната динамика в хода на лечението и се дават медицински препоръки. Схемата за съставяне на епикриза е представена по-долу.

ЕПИКРИЗИ

Пациент (пълно име)________________________________години_____

бях в _______________________________________

отдел

от _____________________ до __________________200__

Клинична диагноза_________________________________

Получих жалба_________________________________

Анамнестични данни__________________________

По време на физически преглед на пациента __________________

Данни от лабораторни и инструментални изследвания______

По време на престоя на пациента в болницата са проведени консултации със специалисти ________________________________________________

Пациентът е получил следното лечение: __________________

В резултат на лечението е отбелязана следната динамика:_______________________________________

Пациентът се изписва със следните препоръки (режим, диета) приемане на лекарства (посочени са точната доза и честота на приложение) ________________________________________________

Подпис на куратора

Вътрешни болести: ръководство за практика. Факултетни терапевтични занятия: учебник. ръководство на А. А. Абрамов; редактиран от Професор В. И. Подзолков. - 2010. - 640 с.: ил.

ТЕРАПЕВТИЧНИ АСПЕКТИ В ГЕРИАТРИЯТА

Общопрактикуващият лекар трябва да вземе предвид обичайното за възрастните хора множественостпатология. При обстоен прегледПациентите в напреднала възраст откриват патологични промени в различни системи на тялото. Техните причини могат да бъдат различни фактори, включително промени, свързани с възрастта.

Пациентът казва на фелдшера само симптомите, които го тревожат, но фелдшерът е длъжен да открие цялата патология в тялото за правилният подходкъм лечение.

Възрастните и сенилните хора могат да изпитат заболявания, възникнали при тях в млада или зряла възраст. Подобно на младите хора, те преживяват много остри заболявания, включително инфекциозни заболявания, но възрастови характеристикипричиняват значителни отклонения в клинична картинатези заболявания (нетипичност, липса на реакция, гладкост на симптомите).Всичко това усложнява диагнозата и допринася за външния вид ранни усложнения. Острите заболявания при хора в напреднала и сенилна възраст са редки, те често приемат субхронична форма.

Свързаните с възрастта характеристики на тялото на възрастни и сенилни хора, характеристиките на тяхната психология и клиничните прояви на заболяването изискват специален подход към разпита.

Техника на разпитване.. Интервюирането на пациенти в напреднала и сенилна възраст изисква повече време, отколкото при по-млади пациенти. Пациентите в напреднала и сенилна възраст често имат зрителни увреждания, увреждания на слуха, бавни реакции и раздразнителност. В тази връзка е необходимо да се установи взаимен психологически контакт с пациента в самото начало на разпита. Лицето на интервюиращия (фелдшер) трябва да бъде достатъчно осветено, тъй като движенията на устните му помагат да се разбере въпросът, а изразът на участие и съчувствие на лицето насърчава психологическия контакт. Трябва да говорите ясно и бавно и не трябва да крещите в ухото на пациента.

Ако има роднина до пациента, първо трябва да го интервюирате без пациента. Това помага за по-добро изясняване на много аспекти на личните отношения, семейните ситуации, проблемите, скрити от пациента от другите.

Първоначалният разпит на умствено изостанал пациент трябва да се извърши с участието на роднини.

Има "недоволни пациенти" - личните характеристики се запазват до напреднала възраст. Те не трябва да се тълкуват като симптоми на заболяване, ако пациентът винаги е имал трудни, конфликтни отношения с другите.

Обикновено фелдшерът се опитва да установи наличието коронарна болестсърце, артериална хипертония, инсулт, депресия, злокачествен тумор, захарен диабет, артрит. Някои от тези заболявания присъстват при пациентите и изискват първо внимание, въпреки че самите възрастни пациенти не считат проявите на такива заболявания за големи (уринарна инконтиненция, загуба на слуха, замаяност, падания, никтурия и др.).

Трябва да обърнете внимание на така наречените леки оплаквания, които могат да се окажат симптоми на сериозни заболявания. Например, прогресираща слабост, фекална инконтиненция и запек, които не са били налице преди, могат да бъдат признаци на рак на червата. Важно е да разберете условията на живот и работа.

Необходимо е да се получи представа за ежедневието на пациента, седмицата, предпочитанията, хобитата и др.

Характеристика на анамнезата на пациенти в напреднала възраст е включването на видове анамнеза: социална, хранителна, оценка на предишно лечение, сексуална и психиатрична.

Социална история включва информация за условията на живот, състава на семейството, семейните отношения, свързани с отношението към възрастен човек, за приятели и познати, които помагат за посрещане на нуждите. Необходимо е да се установи каква помощ получава пациентът от здравни работници и социални служби, дали продължава да работи и какви са условията на труд. Необходимо е да се установи доколко пациентът е способен на самообслужване (неработещ). Важно е да разберете как пациентът е преживял прекратяването на работа, смъртта на близки и др.

Хранителна история. Те питат пациента за честотата на хранене, дали има протези, каква е диетата в миналото и настоящето и дали има липса на протеинови храни. Те установяват: пациентът приема ли алкохол и в какво количество, отслабнал ли е и за какъв период от време? Далеч ли е от дома до хранителен магазин или пазар? Може ли сам да приготви топла храна?

Провежда се лечение. По време на проучването е необходимо да се установи: какво лекарствавзети от пациента (помолете пациента да ги покаже), по кое време и в какъв ред (преди или след хранене). Те питат за здравословното състояние във връзка с употребата на лекарства (подобряване или влошаване).

Психиатрична история. Пациентът се разпитва подробно за наличието на тревожност и депресия, има ли мисли за самоубийство, каква е причината за възникването им, дали той или близките му са имали психични заболявания в миналото.

Сексуална история. Анамнеза се снема, ако между пациента и фелдшера са изградени доверителни отношения.

Застаряващият човек е особено уязвим и податлив на заболявания, но запазва значителни резерви в поддържането на здравето.За да се подходи правилно към лечението и грижите за пациент, е необходимо да се знае историята на живота му, не само медицинската, но и социално-психологически аспекти.

От първостепенна важност правилна диагноза, при които интервюирането на пациента (неговата анамнеза) често дава единствената възможност да се установи състоянието на неговата психика, неговата психологическа нагласа за успех на курса.

Методика на изследването.

Интервюирането на гериатричен пациент обикновено изисква повече време и усилия, отколкото интервюирането на по-млад човек. Трябва да се помни, че при възрастните хора СЛУХЪТ и зрението често са нарушени и се наблюдават бавни реакции. Лекарят или медицинската сестра трябва да говорят ясно и малко по-бавно от обикновено, без да викат в ухото на пациента. Ако е дошъл с роднина, първо трябва да бъде оставен сам с болния. Това ще изясни по-добре много аспекти на личните отношения, позицията на възрастния човек в семейството и той се опитва да скрие някои нюанси от другите. Разговорът с роднини може да помогне да се разбере отношението на семейството към възрастния човек.Първоначалната история на циментиран (дементен) пациент трябва да се извършва само с участието на роднини или настойници.

Личните характеристики се запазват до дълбока старост. Има "недоволни" пациенти. Тези характеристики не трябва да се тълкуват като проява на заболяване, ако в миналото той винаги е бил „труден“ човек в отношенията с другите.

Важно място в медицинската история на един възрастен пациент е опознаването му като личност.. Фокусирайки се върху болните органи, можете напълно да изгубите от поглед пациента като индивид. Необходимо е да се получи обща представа за хода на неговия ден, седмица, ежедневни дейности (четене, гледане на телевизионни програми, неговите интереси, диета, трудова дейност, хобита, цели, планове за бъдещето и др.). Ако цялата тази информация се събира тактично и с интерес, пациентът развива доверие в лекаря и медицинската сестра.

След установяване на оплакванията трябва да последва анамнеза, модифицирана за гериатричния пациент. Включва:

Проучване на системи (жалби, анамнеза)

медицинска и хирургична история ( предишни операции, болести)

Семейна история

Социална история

Предишно и текущо лечение

Сексуална история

Психиатрична история

Данни относно жизнената среда (замърсяване в дома, около него и др.)

Данни относно психологическия климат и култура.

Духовни данни (вярвания, обичаи)

Социална историявключва въпроси относно мястото и условията на живот, състава на семейството и вътрешносемейните отношения, приятели и познати. Разберете дали пациентът продължава професионална или друга трудова дейност и в каква степен, как понася трудовите натоварвания, изяснете как пациентът е преживял или изпитва намаляване на трудовата активност и какво е участието му в обществения живот, каква е адаптацията към новите условия на съществуване като неработещ пенсионер.

Хранителна история.Информирайте се за честотата на храненията (включително горещи), дали пациентът дъвче добре, яде ли и дали протезите са подходящи за него, каква е диетата му в миналото и настоящето. Може ли сам да си готви храната, употребява ли алкохол и в какви количества, отслабнал ли е през последните месеци, години, на какво разстояние е от дома до магазин, пазар или столова?Важно е да се установи връзката между съдържанието на мазнини и въглехидрати в храната, чието количество трябва да бъде намалено. Протеиновите храни трябва да са пълноценни (месо, риба, яйчен белтък, млечни продукти, особено нискомаслено извара).

Лечението е проведено и продължава- необходимо е да се изясни как пациентът понася физическа дейностсвързани с професионална дейност, дълги разходки, елементи на физическо възпитание, лекарствена терапия. Препоръчително е пациентът да носи всички лекарства (или списък с тях), които е приемал, да обясни последователността, честотата и продължителността на лекарствената терапия. Информацията за промени в благосъстоянието, намаляване на симптомите на заболяването или появата на нови е от голямо значение. дискомфортсвързани с приема на лекарства.

Психиатрична история- Пациентът трябва да установи продължителността и качеството на съня, дали има тревожно-депресивни състояния, суицидни мисли; каква е причината за тяхната поява, присъствие психично заболяванес роднини

Сексуална историямогат да бъдат събрани само ако между пациента и медицинския персонал са изградени отношения на доверие.

Чувството на уважение, често възхищение от съдбата на пациента, обикновено рязко повишава доверието му в лекаря и медицинската сестра.

Възрастният човек, който обикновено страда от множество заболявания, характерни за възрастта му, трябва да бъде прегледан по-внимателно.

Трябва да се има предвид, че възрастните хора възприемат наближаването на старостта по различен начин. Някои продължават да се смятат за все още пълни с енергия, не са съгласни с препоръчаните промени в начина на живот и не искат да вземат предвид, че възникващите физически неразположения са проява на стареенето на тялото. Други, критично анализирайки промените в състоянието си, сами стигат до идеята, че старостта наближава. Необходимо е да се въведат постепенните промени, които настъпват в тялото им, да се помогне на възрастните хора да разберат предстоящите промени и да се дадат препоръки за преструктуриране на начина им на живот. Когато дава препоръки, медицинският специалист трябва да вземе предвид, че преждевременната физическа и духовна почивка е един от факторите, които приближават отпадналостта и смъртта. Специално внимание изискват хора с намалена способност за самоконтрол, които не излизат от апартамента, които са приковани на легло, възрастен или стар човек, който е принуден да остане дълго време на легло. лечебно заведениеили интернат, той трябва да има определена свобода, правото да запази някои от своите навици, той трябва да се чувства като господар на онези няколко квадратни метра площ, в рамките на които ще живее известно, много дълго време.

За медицинския персонал търпението и тактът са особено важни при работа с възрастни хора. Необходимо е да се установи психологически контакт с пациента, да се адаптира към него, да се разпознаят и разберат неговите характеристики. ПО ВРЕМЕ на хоспитализацията пациентът се сблъсква с редица неизбежни явления: спи и се храни с другите, подлага се на прегледи, изследвания и изследвания, не се вижда с близките си хора. Голямо неудобство, като правило, е липсата на санитарен възел в отделението или неговата отдалеченост, което често е причина лош сън, ако сестрата не предложи тактично на пациента ястия за една нощ.

Строгите изисквания за спазване на несъществени елементи от ежедневието обикновено водят до отрицателни резултати и дразнят пациента. Сблъсъците с медицинския персонал с цел строга дисциплина на болен старец, лишаване от неговата индивидуалност, безобидни навици и потискане на волята му водят само до отслабване на интереса му към живота. Режимът за свиждане при роднини и познати трябва да се организира по-свободно, отколкото в обикновените болници. Пациентът трябва да бъде насърчаван да се грижи за себе си, да поддържа привлекателност и спретнат вид, да контактува с другите и да се занимава с трудотерапия. За да си осигури поне частично спокойствие, всеки пациент в болницата трябва да чувства, че има поне един човек, към когото е привързан и че този човек знае за неговите нужди.

За подозрителния пациент е достатъчна една невнимателна дума или жест, за да направи погрешни изводи за здравословното си състояние.Неговите страхове, несигурност и хипохондрия често се засилват от поведението на медицинския персонал, който, въпреки че е прегледал пациент доста пълно, не е проявил интерес и внимание към него и не е предоставил достатъчно информация за заболяването и данните от прегледа. Важно е лекарят (фелдшер, медицинска сестра), колкото и да е зает, да проявява толерантност към въпросите на пациента, бавност и внимание.

Първото впечатление на медицинския персонал е много важно. Приветливата, усмихната медицинска сестра има благоприятен ефект върху болен старец. Изрядността както в облеклото, така и в поведението е важна. При първия разговор с лекар или медицинска сестра пациентът трябва да е уверен, че лекарите искат да му помогнат и се интересуват от него. И не само като пациент, но и като човек, човек. Ако контактът не се осъществи, пациентът често се оплаква, че изобщо не е бил изслушан, понякога дори остава с впечатлението, че не е бил прегледан според всички правила, въпреки че в действителност е направено всичко необходимо.

Сериозна травма може да бъде причинена на пациент, ако той разбере, че неговите мисли и подробности от живота му, които е поверил на лекар или медицинска сестра, са станали собственост на други хора.