Krwawienie u dzieci. Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci

W okresie noworodkowym dziecko nie zdążyło jeszcze „zapracować się” na żadne choroby i nie miało kontaktu ze światem zewnętrznym, mimo to po urodzeniu mogą rozwinąć się u niego stany zagrażające życiu. Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci kilka dni po urodzeniu następuje na skutek niedoskonałości układu krzepnięcia krwi, co najczęściej występuje u wcześniaków.

Istnieje kilka głównych powodów, dla których u dziecka występuje krwawienie z żołądka. Różnią się one zupełnie od tych dorosłych. Wynika to z niewystarczającego rozwoju wszystkich układów i ciała dziecka jako całości. Problem ten jest bardziej palący w przypadku wcześniaków. W przypadku niemowląt specyficzne są dziedziczne patologie i wady rozwojowe narządów.

Choroba krwotoczna

Krwawienie z żołądka u noworodka występuje najczęściej, gdy choroba krwotoczna, co występuje w 0,25-0,5% przypadków. Przyczyną tej choroby jest niedobór witaminy K, która jest bezpośrednio związana z syntezą czynników krzepnięcia krwi, a mianowicie Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – kompleksu protrombiny. W strukturze ICD 10 patologie te mają następujące kody:

• P53 – choroba krwotoczna płodu i noworodka;
• P54.0 – hematomeza noworodkowa;
• P54.1 – melena noworodka;
• P54.2 – krwawienie z odbytnicy;
• P54.3 – krwawienie z przewodu pokarmowego u noworodka.

Istnieje taka klasyfikacja w zależności od pojawienia się objawów klinicznych:

1. Wczesna choroba krwotoczna - pierwszego dnia po urodzeniu niedobór witaminy K stanowi ponad połowę normy.
2. Postać klasyczna – objawy pojawiają się w pierwszym tygodniu życia dziecka. Powodem jest niedobór witaminy K wynikający z niedostatecznej podaży jej z mlekiem matki oraz niedoskonałością wytwarzającej ją mikroflory jelitowej.
3. Późny – rozwija się u dziecka od drugiego do dwunastego tygodnia po urodzeniu. Dzieje się tak na skutek niedostatecznej produkcji peptydów wchodzących w skład czynników krzepnięcia krwi. Stan występuje w chorobach wątroby - zapaleniu wątroby, zespole złego wchłaniania, atrezji dróg żółciowych, długotrwałym żywieniu dożylnym.

Istnieje kilka czynników ryzyka rozwoju choroby krwotocznej u noworodka:

• stosowanie przez matkę antykoagulantów w czasie ciąży działanie pośrednie(Neodikumaryna);
• leczenie kobiety w ciąży przed porodem lekami sulfonamidowymi (Biseptol, Etazol);
• wcześniactwo;
• brak karmienia piersią, źle ugruntowane karmienie mieszane;
• długotrwałe stosowanie antybiotyków;
• patologie wątroby;
• długotrwałe żywienie dożylne.

Zapalenie przełyku

Wystarczająco popularny przypadek krwawienie z żołądka, wymioty podszyte krwią to zapalenie przełyku. Rozwija się na skutek refluksu, czyli cofania się treści żołądkowej do przełyku. To powoduje zapalenie i owrzodzenie błony śluzowej. Nie obserwuje się znaczącej utraty krwi.

Zespół DIC

Rozwój zespołu DIC u noworodków może być spowodowany:

• stan septyczny dziecka;
• niedotlenienie;
• hepatosplenomegalia;
• infekcje;
• choroba hemolityczna;
• niedokrwistość.

Hemofilia

Klasyczna hemofilia jest wynikiem mutacji w genie kontrolującym aktywność czynnika krzepnięcia Ⅷ. Hemofilia B to niedobór czynnika Ⅸ, czyli czynnika Bożego Narodzenia. Do tej grupy dziedziczne patologie Można również rozważyć chorobę von Willebranda. To właśnie te nozologie stanowią 99% wszystkich wrodzonych niedoborów układu krzepnięcia.

Rozwój krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci po urodzeniu chorych na hemofilię jest to niezwykle rzadkie. Z reguły pierwsze objawy niedoboru czynnika dziedzicznego pojawiają się, gdy dziecko zaczyna się czołgać i aktywnie poruszać.

Jeśli jednak u nowonarodzonego chłopca rozwinęło się krwawienie z przewodu pokarmowego, a jedyną zmianą w koagulogramie jest wzrost APTT, wówczas warto pomyśleć o hemofilii i przeprowadzić badanie ilościowe czynników Ⅷ i Ⅸ.

Trombocytopatia i trombocytopenia

Spadek liczby płytek krwi u noworodków o mniej niż 30*10 9 /l prowadzi do klinicznie istotnych objawów. Na ciele pojawiają się krwawienia i wybroczyny. Przyczynami takich stanów mogą być:

• plamica małopłytkowa;
• Małopłytkowość immunologiczna rozwija się analogicznie do konfliktu Rh u matki, gdy płytki krwi dziecka zawierają antygeny postrzegane przez układ odpornościowy kobiety jako obce;
• Małopłytkowość immunologiczna matki choroby ogólnoustrojowe(postać idiopatyczna, toczeń rumieniowaty układowy) prowadzi do przenikania przeciwciał przez łożysko do krwi płodu wraz z rozwojem w nim reakcji;
• infekcje i miejscowa zakrzepica;
• Trombocytopatia polekowa występuje bardzo rzadko i prawie nie powoduje krwawienia.

Choroby wątroby

Wątroba jest producentem prawie wszystkich czynników krzepnięcia krwi, fibrynogenu i innych elementów białkowych biorących udział w hemostazie. Naruszenie syntetycznej funkcji wątroby występuje u noworodków, gdy:

• hepatosplenomegalia;
• hiperbilirubinemia;
• zwiększona aktywność aminotransferaz.

Zespół połknięcia krwi przez matkę

Na pęknięcia kanał rodny Podczas porodu lub popękanych sutków dziecko może połknąć pewną ilość krwi matki. Aby określić, czyja krew znajduje się w wymiocinach, należy wykonać test Apta-Downera:

• pobrać wymiociny lub kał do probówki, dodać wodę;
• odwirować;
• dodać 1 ml 1% wodorotlenku sodu do 4 ml supernatantu;
• po 2 minutach oceń wynik;
• różowy to krew dziecka, brązowy to krew matki.

Objawy

Melena.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u noworodków objawia się kilkoma objawami.

1. Hematomeza to wymioty krwią. Najczęściej pojawia się 2-5 dni po urodzeniu. Kolor krwi waha się od szkarłatnego do ziarna kawy" W przypadku dzieci szkarłatne wymioty są bardziej typowe, ponieważ kwasowość w żołądku jest niska.
2. Melena – ciemna smolisty stolec. Objaw ten można zaobserwować w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Im niższe źródło, tym jaśniejsza krew w stolcu.
3. Szkarłatna krew podczas defekacji lub niezwiązana z nią. Wskazuje na patologię zlokalizowaną w zstępującej okrężnicy, esicy okrężnicy. W przypadku hemoroidów krew nie miesza się z kałem, ale jest uwalniana po wypróżnieniu.

Podstawą objawów krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci i dorosłych są objawy utraty krwi:

• bladość, marmurkowatość skóry;
• zimny, lepki pot;
• najpierw tachykardia, następnie bradykardia i asystolia;
• obniżone ciśnienie krwi;
• utrata przytomności.

Ale oprócz określonych znaków mogą im towarzyszyć objawy ogólne niewydolność układu krzepnięcia krwi:

• wysypka wybroczynowa;
• długotrwałe krwawiące rany po pobraniu krwi;
• duże krwiaki głowowe po porodzie, które długo nie ustępują;
• krwotoki wewnątrzczaszkowe objawiające się objawami neurologicznymi;
• krwotok z nosa.

Diagnostyka

Niezbędnymi kryteriami diagnostycznymi są:

• hemoglobina;
• hematokryt;
• fibrynogen;
• liczba płytek krwi;
• czas krzepnięcia krwi;
• czas protrombinowy;
• APTT;
• produkty degradacji fibryny;
• inne badania laboratoryjne przeprowadza się zgodnie ze wskazaniami.

Badanie ultrasonograficzne narządów pomoże w postawieniu diagnozy Jama brzuszna.

Intensywna opieka

Najczęściej, gdy u noworodków rozwija się krwawienie z żołądka, nadal przebywają one w szpitalu położniczym (w dniach 2-5). Zwiększa to szansę na dostawę wysokiej jakości opieka w nagłych wypadkach do takiego dziecka.

Podstawą leczenia jest wykonanie hemostazy i uzupełnienie utraconego płynu. Algorytm postępowania doraźnego w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego u noworodków zgodnie z wytycznymi klinicznymi:

1. W przypadku niedoboru witaminy K dzieciom podaje się domięśniowo w dawce 100 mcg/kg. Z reguły po 4-6 godzinach parametry krzepnięcia wracają do normy.
2. W przypadku znacznego niedoboru kompleksu protrombiny stosuje się transfuzję jego koncentratów - Proplex, Octaplex, Konin.
3. Jeśli hipokoagulacja zostanie potwierdzona na koagulogramie lub Górna granica przepisane są normy czasu protrombinowego i APTT świeżo mrożone osocze w dawce 10-15 ml/kg przez 30 minut. Konieczne jest powtórzenie koagulogramu w celu skorygowania wartości poprzez dodatkowe podanie FFP.
4. Jeżeli nie ma efektu stosowania FFP, przepisuje się krioprecypitat w dawce 5 ml/kg przez 30 minut. Jeżeli nie zaobserwowano żadnego efektu, należy ponownie wprowadzić krioprecypitat w tej samej dawce.
5. Masa płytek krwi według wskazań wynosi poniżej 30*10 9 /l przy dawce 1 jednostki.
6. Niedobory czynników krzepnięcia są przepisywane, jeśli ich niedobór zostanie udowodniony. Na przykład Ⅷ współczynnik dla hemofilii, Ⅸ współczynnik dla choroby świątecznej.
7. Czerwone krwinki podaje się w przypadku znacznej utraty krwi i spadku stężenia hemoglobiny.
8. Dzieciom, którym nie pomagają powyższe środki, przepisuje się wymienną transfuzję krwi, która umożliwia uzupełnienie brakujących składników układu krzepnięcia i pozbycie się produktów rozpadu.

Leczenie

Jeśli u dziecka wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego, to po ustabilizowaniu się stanu i hemostazie trafia do szpitala. Leczenie przeprowadza się zgodnie z podstawową patologią. Matki muszą odciągnąć mleko i schłodzić je przed rozpoczęciem karmienia. Vikasol jest przepisywany 0,3-0,5 ml 2 razy dziennie przez 3 dni.

to stan, w którym krew napływa do naturalnych jam ciała (żołądek, pęcherz moczowy, macica, płuca, jama stawowa itp.) lub do przestrzeni sztucznie utworzonej przez przelaną krew (zaotrzewnowa, międzymięśniowa). Objawy krwotok wewnętrzny zależą od lokalizacji i stopnia utraty krwi, zwykle obejmują zawroty głowy, osłabienie, senność i utratę przytomności. Patologię diagnozuje się na podstawie danych z badania zewnętrznego, wyników RTG, CT, MRI i badania endoskopowe. Leczenie polega na terapii infuzyjnej, chirurgicznej eliminacji źródła krwawienia.

Leczenie krwawienia wewnętrznego

Należy zadbać o jak najszybszy transport pacjenta na oddział specjalistyczną pomoc. Pacjentowi należy zapewnić spokój. W przypadku podejrzenia krwotoku opłucnowego lub płucnego pacjenta układa się w pozycji półsiedzącej, a w przypadku utraty krwi w innych miejscach – na płaskiej powierzchni. Zastosuj zimno (np. Okład z lodu) na miejsce podejrzenia krwawienia. Surowo zabrania się podgrzewania bolącego miejsca, wykonywania lewatyw, podawania środków przeczyszczających oraz wprowadzania do organizmu leków pobudzających czynność serca.

Pacjenci są hospitalizowani w szpitalu. Wyboru oddziału dokonuje się biorąc pod uwagę źródło krwawienia wewnętrznego. Leczenie pourazowego krwiaka opłucnowego prowadzą traumatolodzy, nieurazowego krwotoku opłucnowego i krwotoków płucnych zajmują się chirurgowie klatki piersiowej, krwiaki śródczaszkowe– neurochirurdzy, krwawienia z macicy – ​​ginekolodzy. W przypadku tępego urazu brzucha i krwawienia z przewodu pokarmowego hospitalizacja odbywa się na oddziale chirurgii ogólnej.

Główne zadania w w tym przypadku– pilne zatrzymanie krwawienia wewnętrznego, wyrównanie utraty krwi i poprawa mikrokrążenia. Od samego początku leczenia, aby zapobiec zespołowi pustego serca (odruchowe zatrzymanie krążenia na skutek zmniejszenia objętości krwi krążącej), przywrócić objętość płynu krążącego i zapobiec wstrząsowi hipowolemicznemu, zaleca się przetaczanie strumieniowe 5% roztworu glukozy. wykonane, roztwór soli, krew, osocze i substytuty krwi.

Czasami krwawienie wewnętrzne zostaje zatrzymane przez tamponadę lub kauteryzację krwawiącego miejsca. Jednak w większości przypadków konieczna jest pilna operacja w znieczuleniu. Kiedy znaki wstrząs krwotoczny lub zagrożenie jego wystąpieniem na wszystkich etapach (przygotowanie do operacji, chirurgia, okres po operacji) przeprowadza się transfuzję.

Krwawienie wewnętrzne z powodu ciąża pozamaciczna jest wskazaniem do sytuacji awaryjnej interwencja chirurgiczna. W przypadku dysfunkcyjnego krwawienia z macicy wykonuje się tamponadę jamy macicy, w przypadku masywnego krwawienia na skutek poronienia, urazu porodowego oraz po porodzie interwencję chirurgiczną.

Jeśli pomimo leczenia nie można normalizować ciśnienia krwi terapia infuzyjna po zatamowaniu krwawienia podaje się dopaminę, noradrenalinę lub adrenalinę. Pentoksyfilina, dipirydamol, heparyna i leki sterydowe. Po wyeliminowaniu zagrożenia życia następuje korekta równowagi kwasowo-zasadowej.

Ministerstwo Edukacji Federacji Rosyjskiej

Uniwersytet Stanowy w Penzie

Instytut Medyczny

Katedra Terapii

„Krwawienie u dzieci”

Penza

Plan

Wstęp

1.Krwotok z nosa

2. Krwawienie z przewód pokarmowy

3. Krwotok płucny

4.Krwawienie z nerek i dróg moczowych

Literatura

Wstęp

Krwawienie i zwiększone krwawienie u dzieci są dość częste. Przyczyny krwawień u dzieci są różne: traumatyczne i nieurazowe (zwiększona kruchość ściana naczyń, dysfunkcja płytek krwi, układ krzepnięcia i antykoagulacji itp.). Według objawów klinicznych krwawienie można podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne; w zależności od charakteru naczyń może być tętniczy, żylny, mieszany, kapilarny (miąższowy).

1. Krwawienie z nosa

Często występuje u dzieci i może być konsekwencją urazu (uderzenie, uszkodzenie błony śluzowej palcem itp.) lub znakiem choroba ogólna(hemofilia, trombocytopenia, choroba Oslera, choroba von Willebranda-Jurgensa, krwotoczne zapalenie naczyń, hipowitaminoza C i K, niewydolność krążenia itp.). Może wystąpić krwawienie z nosa choroba zakaźna(odra, krztusiec, ARVI, grypa, posocznica itp.), lokalne procesy zapalne i produkcyjne (polipy, migdałki, nowotwory itp.), podwyższone ciśnienie krwi.

Jeśli masz predyspozycję do krwawień z nosa, czynnikiem rozstrzygającym może być: przegrzanie, nagłe przechylenie głowy, wysiłek itp.

Objawy zależą od charakteru krwawienia z nosa (obfite lub tylko domieszka krwi), umiejscowienia obszaru krwawienia (przedni, tylny). Jeśli błona śluzowa przednich części nosa zostanie uszkodzona, krew wyleje się, a jeśli uszkodzona zostanie tylna część nosa, zostanie połknięta, symulując krwawienie z żołądka i (lub) płuc. Kolor krwi jest jaskrawoczerwony. W przypadku połknięcia krwi mogą wystąpić krwawe wymioty. W przypadku obfitego krwawienia pojawia się bladość, letarg, zawroty głowy i szum w uszach.

Intensywna opieka. Całkowity odpoczynek, w pozycji półsiedzącej z głową lekko odchyloną do tyłu. Zabrania się wycierania nosa. Na grzbiecie nosa umieszcza się lód lub gazik nasączony wodą. zimna woda. Tampony zwilżone 3% roztworem nadtlenku wodoru, trombiny lub gąbka hemostatyczna i dociśnij je do przegrody nosowej. Jeśli krwawienie nie ustąpi, wykonuje się tamponadę nosa przedniego wacikiem zwilżonym tymi samymi roztworami. W przypadku uporczywego i długotrwałego krwawienia wskazana jest tamponada tylna. Jednocześnie przepisuje się doustnie 10% roztwór chlorku wapnia lub glukonianu wapnia (1-5 ml dożylnie według wskazań), rutynę (do 1 roku - 0,0075 g, 1-2 lata - 0,015 g, 3-4 lat – 0,02 g, 5–14 lat – 0,03 g dziennie), witamina C, Vicasol przez 3 dni, 3–15 mg dziennie. W przypadku obfitego i uporczywego krwawienia wskazana jest transfuzja krwi (również bezpośrednia).

Hospitalizacja. Jeżeli powyższe działania nie przyniosą skutku, dziecko należy hospitalizować na oddziale otolaryngologii.

2. Krwawienie z przewodu pokarmowego

Głównym objawem jednoczącym krwawienie z przewodu pokarmowego są krwawe wymioty lub krwawe stolce, które często się łączą. Przy lekkim krwawieniu i stosunkowo długim utrzymywaniu się krwi w żołądku, wymioty w niektórych przypadkach wyglądają jak fusy z kawy ciężkie krwawienie zawierają szkarłatna krew. Po 8–10 i po połknięciu krwi wykrywa się smoliste stolce. Kiedy krwawi dolne sekcje stolec jelitowy zawiera niewiele zmienionej krwi. Charakter i przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego u dzieci w dużej mierze zależą od wieku dziecka. Zatem poprzez manifestację zespół krwotoczny służy jako melena noworodków. U dzieci w wieku 1–3 lat najczęstszą przyczyną krwawień jest wgłobienie, uchyłek Meckela i zdwojenie jelita, przepuklina hiatus przepona, od 3 do 7 lat – polipowatość jelita grubego, powyżej 7 lat – żylakiżyły, przełyk i żołądek, wrzód żołądka i dwunastnica, erozyjne i alergiczne zapalenie żołądka.

MELENA NOWORODKÓW spowodowana jest krwawieniem diapedetycznym z naczyń włosowatych żołądka lub jelit, częściej występuje u dzieci w pierwszym tygodniu życia. Zaczyna się nagle od wymiotów krwi i krwi w szkarłatnym stolcu. Stan ogólny może się nie zmienić, ale w niektórych przypadkach melena jest ciężka na tle ciężkiej niedokrwistości, ciągłego krwawienia odbyt. Odróżnij od fałszywej meleny (połknięcie krwi z pęknięć w sutkach matki lub z ust dziecka).

Intensywna opieka. 0,2 ml 1% roztworu Vikasolu podaje się domięśniowo (nie więcej niż 4 mg na dobę), przetacza się świeżą krew lub bezpośrednio w ilości 10–15 ml/kg, w zależności od utraty krwi.

Hospitalizacja na oddziale noworodkowym we wszystkich przypadkach smolistki jest stanem nagłym.

Uchyłek Meckela i powielanie jelita. W przypadku owrzodzenia błony śluzowej uchyłka Meckela obserwuje się krwawienie z jelit, często obfite, występujące w pełnym zdrowiu, powtarzające się w odstępach 3-4 miesięcy, co prowadzi do anemii, bladości, tachykardii i zapaści. Pierwsze stolce są zwykle ciemne, po nich następuje ciemna (szkarłatna) krew, bez skrzepów i śluzu. W przeciwieństwie do krwawień z przewodu pokarmowego innego pochodzenia, uchyłek Meckela nie powoduje krwawych wymiotów. Diagnozę stawia się na podstawie wykluczenia. Kiedy jelito jest podwojone, krwawienie z jelita występuje w prawie 1/3 wszystkich przypadków. Wymagane jest badanie kontrastu rentgenowskiego przewód pokarmowy z barem.

Intensywna opieka. Pacjenta nie należy karmić. Vikasol jest przepisywany dzieciom do 1. roku życia 0,002–0,005 g, do 2 lat 0,006 g, 3–4 lata – 0,008 g, 5–9 lat – 0,01 g, 10–14 lat – 0,015 g, 2 możliwe – 3 razy doustnie (1 tabletka – 0,015 g) lub domięśniowo 1% roztwór (1 ml – 10 mg); dożylnie 1–5 ml 10% roztworu glukonianu wapnia lub chlorku wapnia z kwasem askorbinowym (1–3 ml 5% roztworu).

Hospitalizacja w szpital chirurgiczny(do próbnej laparotomii) w przypadku powtarzających się i uporczywych krwawień.

PRZEPUSTNICA CIEPŁA. Choroba ta u dzieci często objawia się uporczywymi wymiotami zmieszanymi z krwią, Niedokrwistość z niedoboru żelaza, obecność krwi w stolcu (zwykle ukryta) w wyniku nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia przełyku i zapalenia żołądka. Ciągłe zjawiska dysfagiczne, ból za mostkiem, ataki sinicy, duszność, kaszel, dzieci pozostają w tyle rozwój fizyczny, blady. W rozpoznaniu pomaga wykrycie perkusyjnych obszarów zapalenia błony bębenkowej w klatce piersiowej, przesunięcie granic serca w kierunku przeciwnym do przepukliny, po osłuchaniu Jama klatki piersiowej udaje się słuchać perystaltyka jelit, dudnienie.

Intensywna opieka. Przestrzeganie diety, Vikasol (patrz dawki powyżej), kwas askorbinowy, suplementy wapnia (glukonag lub chlorek wapnia doustnie lub dożylnie 1-5-10 ml 10% roztworu), w przypadku ciężkiej niedokrwistości - transfuzja krwi.

Hospitalizacja we wszystkich przypadkach podejrzanych przepuklina przeponowa do szpitala chirurgicznego. Rozpoznanie potwierdza badanie rentgenowskie.

POLIPOZA JELITA. Występuje częściej u dzieci i osób powyżej 36. roku życia i jest zlokalizowana w dolnych odcinkach jelita grubego. Krwawienie może mieć charakter od łagodnego do ciężkiego, zagrażający życiu u pacjenta (ze samoistnym oderwaniem palca) następuje podczas lub po defekacji. Nawet z nieistotnym ale stała alokacja we krwi pojawia się bladość skóra, osłabienie, tachykardia wskazująca na anemię. Diagnozę stawia się na podstawie badania cyfrowego odbytnicy, sigmoidoskopii i irygografii. Z dziedziczną polipowatością (zespół Peutza-Jeghersa) wokół ust i na błonie śluzowej Jama ustna wykryta pigmentacja.

Intensywna opieka. Utrzymywanie delikatnej diety, przepisywanie chlorku wapnia i kwasu askorbinowego.

Hospitalizacja w szpitalu chirurgicznym z powodu krwawienia z odbytnicy.

ŻYLAKI PRZEŁYKU I ŻOŁĄDKA. Występuje z nadciśnieniem wrotnym. U dzieci przeważająca pozawątrobowa postać nadciśnienia wrotnego jest spowodowana wadami rozwojowymi żyła wrotna lub zakrzepica naczyń układu wrotnego z powodu odmiedniczkowego zapalenia żył; Przyczynami wewnątrzwątrobowej postaci nadciśnienia wrotnego u dzieci może być marskość i wrodzone zwłóknienie wątroby. Krwawienie częściej występuje u starszych dzieci z żył sercowej części żołądka, w tych przypadkach zawsze jest groźne, ponieważ jednocześnie z powodu uszkodzenia wątroby dochodzi do zaburzeń układu krzepnięcia krwi. W wymiocinach i stolcu jest dużo ciemnej krwi. Rozpoznanie pomaga wywiad (obecność chorób wątroby), powiększenie śledziony (możliwe tylko w wywiadzie, ponieważ na tle krwawienia śledziona może zmniejszyć się, a następnie ponownie zwiększyć), badanie (rozszerzenie żył żyły poprzedni ściana jamy brzusznej, powiększenie wątroby, rumień powierzchni dłoniowej dłoni, pajączki na skórze twarzy, klatki piersiowej, żółtaczki); w badaniach krwi - zjawisko hipersplenizmu (zmniejszenie liczby płytek krwi, leukocytów, erytrocytów). Różnicuje się z nadciśnieniem wrotnym w wyniku posocznicy pępowinowej, procesami ropnymi w jamie brzusznej, chorobą Chiariego (nadwątrobowe nadciśnienie wrotne), limfogranulomatozą.

Intensywna opieka. Ułóż dziecko w pozycji z głową uniesioną i obróconą na bok, aby zapobiec aspiracji wymiocin. Należy odpowiednio i szybko uzupełnić utratę krwi: przy utracie krwi do 15 ml/kg można przetoczyć krew dawcy (7–10 ml/kg), reopoliglucynę (10–15 ml/kg) w połączeniu z roztwory soli(10 ml/kg); w przypadku utraty krwi 16–25 ml/kg – przetoczenie roztworów zastępczych osocza oraz oddana krew w stosunku 2:1, przy utracie krwi 26–35 ml/kg i większej, ich stosunek wynosi 1:1 lub 1:2. Całkowita objętość transfuzji powinna przekraczać utratę krwi średnio o 20–30%. W szpitalu żyły przełyku uciska się za pomocą strefy Blakemore'a, leki na obliterację żylaków (żylaki) można podawać przez przełyk, a tlen wprowadza się wcześnie do żołądka i jelit przez rurkę, aż do lekkiego obrzęku obszar nadbrzusza i bębenkowy dźwięk perkusji. Jeśli się nie uda leczenie zachowawcze Operacja jest wskazana w ciągu 2 dni.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci jest dość częste i może wystąpić uszkodzenie mechaniczne Przewód pokarmowy przypadkowo połknął ostre przedmioty i agresywne płyny, co może być objawem bardzo poważnej choroby. Od tego, jak szybko podejmą działania rodzice, zależy zdrowie, a często i życie dziecka. Oczywiście samoleczenie jest tutaj niedopuszczalne, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Przyczyny takiego krwawienia mogą być różne. U dzieci poniżej trzeciego roku życia przyczyny mogą być:

1. wgłobienie jest typem niedrożność jelit spowodowane wrastaniem jednego odcinka jelita w drugi;
2. Uchyłek Meckela to występ jelita do wnętrza słaby punkt i powstawanie tak zwanego „nieprawidłowego worka”;
3. podwojenie jelita grubego, któremu może towarzyszyć podwojenie innych narządów;
4. przepuklina rozworu przełykowego w przeponie.

U dzieci w wieku poniżej siedmiu lat krwawienie z przewodu pokarmowego może być spowodowane polipami jelit; zwykle występują one w odbytnicy i esicy.

U dzieci powyżej siódmego roku życia przyczyną mogą być:

1. wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy;
2. różne rodzaje zapalenia żołądka;
3. wrzodziejące zapalenie okrężnicy;
4. krwawienie z żylaków różne działy Przewód pokarmowy;
5. termiczne zapalenie jelita krętego lub choroba Leśniowskiego-Crohna to zapalenie jelita cienkiego, któremu towarzyszy pojawienie się wrzodów i polipów oraz zniszczenie błony śluzowej.

Ponadto u dzieci w każdym wieku może wystąpić krwawienie w przypadku połknięcia twardych lub ostrych przedmiotów, a także agresywnych płynów. Możliwe jest również zarażenie się czerwonką lub dur brzuszny. Niemowlęta mogą mieć krew w stolcu, jeśli matka ma pęknięcia w sutkach, przez które krew przedostaje się do jelit dziecka.

Istnieje kilka chorób krwi, które charakteryzują się również krwawieniem z przewodu żołądkowo-jelitowego. Przyczyn krwawienia może być wiele i rodzice nie powinni sami diagnozować. Ich zadaniem jest w porę zauważyć początek krwawienia.

Objawy krwawienia z żołądka u dzieci

Czasami pojawiają się objawy ostrzegawcze krwawienia gwałtowne pogorszenie stan dziecka. Występują wszystkie oznaki utraty krwi: letarg i osłabienie, dziecko odczuwa suchość w ustach i skrajne pragnienie, skóra i błony śluzowe stają się blade, pojawia się przyspieszone bicie serca, a ciśnienie krwi może spaść.

A jeśli pojawią się krwawe wymioty, a także krwawe stolce lub wszystko razem, to już jest ostry etap choroby. Co więcej, po kolorze krwi można zrozumieć, w której części wystąpiło krwawienie. Jeśli wystąpią krwawe wymioty, krwawienie nie może znajdować się poniżej dwunastnicy. W wymiocinach pojawia się czerwona krew, jeśli krwawienie znajduje się w przełyku lub żołądku, jeśli jest ciemno, to źródło krwawienia jest dalej.

Jeśli w stolcu znajduje się krew, oznacza to, że krwawienie wystąpiło w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Ciemna krew w stolcu lub nawet czarny stolec wskazuje na krwawienie w jelicie krętym lub okrężnicy. Jeśli krew w stolcu jest jasna, oznacza to, że dostała się do stolca z odbytnicy lub szczeliny odbytu.

Postępowanie w nagłych przypadkach w przypadku krwawienia z żołądka u dzieci

Jeśli pojawią się te znaki, musisz jak najszybciej zadzwonić ” ambulans" Przed przyjazdem należy położyć dziecko do łóżka, przyłożyć lód w miejscu podejrzenia krwawienia, a można nawet pozwolić dziecku połknąć kawałki lodu. Podczas wymiotów połóż głowę na boku, aby zapobiec zadławieniu się dziecka. Nie ma potrzeby pojenia i karmienia dziecka, nie można też przepłukać żołądka ani wykonać lewatywy.

Leczenie

Lekarz ustala dalsze leczenie dziecka pełne badanie pacjenta, zazwyczaj przeprowadza się je w warunkach szpitalnych. W zależności od intensywności krwawienia leczenie może być terapeutyczne w przypadku łagodnego lub chirurgiczne w przypadku ciężkiego. Operacja pozwala na identyfikację ogniska ciężkie krwawienie i podjąć działania mające na celu jego wyeliminowanie. Może to być podwiązanie żył, założenie sigmostoma (jest to usunięcie fragmentu jelita na zewnątrz) lub resekcja części żołądka lub jelit. W każdym razie leczenie jest długie i poważne, a powrót dziecka do zdrowia po operacji wymaga dużego zaangażowania rodziców.

Leczenie zachowawcze jest delikatniejsze i obejmuje szereg działań terapeutycznych:

1. z powodu krwawień powstałych w wyniku oparzeń chemikalia, wykonać płukanie żołądka substancjami neutralizującymi;
2. podawanie leków pomagających zatrzymać krwawienie;
3. usunięcie krwi z przewodu pokarmowego za pomocą sondy lub, jeśli nie ma zagrożenia, za pomocą lewatyw;
4. przywrócenie utraconej krwi, zwykle przeprowadzane przez transfuzję krwi dawcy;
5. ogólne wsparcie dla organizmu. Ponieważ nie zaleca się karmienia dziecka pierwszego dnia, podaje się dożylnie mieszaninę glukozy i soli fizjologicznej, a od drugiego dnia zaczynają ostrożnie karmić dietetycznymi pokarmami zalecanymi przez lekarza;

diagnostyka i leczenie choroby. Zwykle etap ten jest długotrwały, leczenie trwa nawet po wypisaniu dziecka ze szpitala. W tym przypadku rodzice są zobowiązani do ścisłego przestrzegania zalecanego leczenia.

MINISTERSTWO ZDROWIA UKRAINY PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY W ODESSIE

INSTRUKTAŻ

CHIRURGIA DZIECIĘCA

Pod redakcją prof. Loseva A.A.

DLA STUDENTÓW WYŻSZYCH INSTYTUCJI MEDYCZNYCH UKRAINY O POZIOMACH AKREDYTACJI ІІІІV

Specjalność: OPIEKA MEDYCZNA PEDIATRIA MEDYCZNA OPIEKA PROFILAKTYCZNA

Odessa - 2009

BBK 57.334.5ya73

UDC 617,5 – 053,2 (075,8)

Tutorial opiera się na program w dyscyplinie „Chirurgia Dziecięca” zgodnie z wymaganiami dot podręczniki(Zarządzenie Ministra Oświaty i Nauki Ukrainy nr 588 z dnia 27 czerwca 2008 r.) przez pracowników Oddziału Chirurgii Dziecięcej Państwa Odesskiego Uniwersytet medyczny pod redakcją kierownika Katedry Chirurgii Dziecięcej, doktora nauk medycznych, profesora A.A. Loseva.

INSTRUKCJA RECENZOWANA:

V.V. Grubnik – doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Chirurgii nr 3 Odeskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego

na posiedzeniu tematycznej cyklicznej komisji metodycznej do spraw dyscyplin chirurgicznych z dnia „____”____________ 2009 r., protokół nr 2009.

Przewodniczący komisji metodycznej cyklu przedmiotowego ds. dyscyplin chirurgicznych, doktor nauk medycznych, profesor Pukhlik S.M.

TUTORIAL ZOSTAŁ OMÓWIONY I ZATWIERDZONY

na posiedzeniu Centralnej Rady Metodologicznej Koordynacyjnej OSMU z dnia „____”_________ 2009 r., protokół nr ____

ISBN 978-966-8169-41-0

1. Krwawienie z układ trawienny u dzieci. 6

Nadciśnienie wrotne. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. (ass. D.A. Samofałow)

Cechy kliniki i diagnostyka różnicowa krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci z krwotoczne zapalenie żołądka, zespół Melory’ego-Weissa, nadciśnienie wrotne(postać pozawątrobowa), wrzody żołądka, wrzody dwunastnicy, wrzody stresowe, zapalenie uchyłków Meckela, polipowatość jelit (choroba Peutza-Egersa). Krwawienie ze szczelin odbytnicy, polipów, hemoroidów. Wypadanie odbytnicy. Zasady leczenia krwawień z przewodu pokarmowego. Zasady leczenia nadciśnienia wrotnego u dzieci.

2. Ostre choroby chirurgiczne narządów jamy brzusznej 44

u dzieci. (profesor M.G. Melnichenko)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci. Charakterystyka wieku przebieg kliniczny, metody badania i diagnozy. Komplikacje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: naciek, zapalenie otrzewnej. Pierwotne zapalenie otrzewnej, zapalenie uchyłków, zapalenie mesoadenitis. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Ostre zapalenie trzustki. Zapalenie otrzewnej noworodków. Klinika, diagnostyka, leczenie, zapobieganie powikłaniom.

patogeneza, cechy kliniczne i diagnostyka. Wskazania do leczenia zachowawczego i leczenie chirurgiczne, zapobieganie powikłaniom.

4. Zamknięty uraz narządu klatka piersiowa u dzieci.
Zamknięte
przestrzeń zaotrzewnowa u dzieci. (ass. V.N. Burygin)
Uraz klatki piersiowej i narządów klatki piersiowej. Mechanizm
uszkodzenia, klasyfikacja, cechy kliniczne
diagnostyka Zasady leczenia.
Zamknięty uraz brzucha. Traumatyczne obrażenia pusty i
narządy miąższowe.			Traumatyczny		szkoda

układ moczowy. Klasyfikacja, cechy kliniczne, diagnostyka i leczenie dzieci.

urazy, główne objawy kliniczne złamań kończyn, kręgosłupa, kości miednicy. Pojęcie dopuszczalnego przemieszczenia fragmentów. Zasady leczenia, zapobieganie powikłaniom. Urazy porodowe u noworodków (TBI, złamania obojczyka, barku, biodra). Cefalohematoma.

Złamania patologiczne.

6. Ropny infekcja chirurgiczna u dzieci.
Ropne choroby płuc i opłucnej. (ass. D.A. Samofałow)
Ostre niszczące zapalenie płuc: klasyfikacja, cechy
kliniki, diagnostyka. Powikłania: pythorax, odma opłucnowa,
niedodma płuc, ropniak opłucnej. Zasady leczenia.
Choroby ropno-zapalne kości i stawów.
(profesor M.G. Melnichenko)
Pikantny krwiopochodne zapalenie kości i szpiku, przynasadowy,
chroniczny, nietypowe formy zapalenie szpiku. Etiopatogeneza,
klasyfikacja, klinika, cechy diagnostyczne, zasady
leczenie, zapobieganie powikłaniom.
Choroby ropno-zapalne tkanek miękkich (tzw.
V.N.Burygin)
Osobliwości ropna infekcja u noworodków (ropowica,
zapalenie sutka, zapalenie uszu, zapalenie przyzębia). Zapalenie węzłów chłonnych u dzieci. Zbrodniarz.

	Cechy onkologii dzieciństwo. (ass. I.R. Dilanyan)
	Struktura nowotworów, główne zespoły kliniczne,
	algorytm badawczy. Łagodne nowotwory
	tkanek miękkich u dzieci. Łagodne nowotwory I
	zmiany nowotworowe w kościach. Cechy kliniki i
	diagnostyka u dzieci. Zasady leczenia.
	Nowotwory złośliwe u dzieci. (ass. I.R. Dilanyan)
	wątrobiak, guz Wilmsa, nerwiak niedojrzały, mięsak limfatyczny,
	potworniak. Nowotwory złośliwe kości. Guzy
	śródpiersie. Cechy kliniki i diagnoza u dzieci.
	Zasady leczenia.
	Lista literatury

WSTĘP

MODUŁ „Pilna operacja dziecięca”

Temat 1. Krwawienie z przewodu pokarmowego. Nadciśnienie wrotne.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Specjalne cele:

1. Opanuj listę chorób powodujących krwawienie z górnej i dolnej części układu pokarmowego u dzieci.

2. Naucz się podstaw objawy kliniczne krwawienie z górnej i dolnej części układu pokarmowego u dzieci.

3. Różnicuj krwawienie w zależności od przyczyny.

4. Interpretacja metod badań pomocniczych: USG, RTG, endoskopowych, laboratoryjnych (P, AT, Hb, Ht, BCC).

5. Mistrzowskie sondowanie żołądka, cyfrowe badanie przez odbyt charakteryzują skład treści żołądkowej i kału.

6. Uzasadnij i sformułuj wstępnie diagnoza kliniczna u dziecka z krwawieniem.

7. Opanować algorytm postępowania lekarza w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci.

8. Gospodarz ogólne zasady leczenie chorób układu pokarmowego u dzieci, którym towarzyszy krwawienie i określenie wskazań do interwencji chirurgicznej.

Krwawienie z przewodu żołądkowo-jelitowego. Pojęcie indeksu szoku.

Krwawienie z przewodu pokarmowego występuje u 5-8% dzieci, u 55% jest ono spowodowane wrzód trawienny. Rozpoznanie krwawienia jest złożonym problemem diagnostycznym, wymagającym profesjonalnych umiejętności i wiedzy.

Najczęściej stosowaną klasyfikacją jest V.I. Struchkov.

1. Według lokalizacji:

 z górnych odcinków (przełyk, żołądek, dwunastnica);

 z jelito cienkie(jelit);

 z dolnych odcinków (grube).

2. Według kliniki:

 aktywny (w toku),

 zatrzymał się.

3. Objętość:

 masywny (obfity),

 mały (minimalny).

4. Z natury:  ostry,

 chroniczny (ukryty).

5. Według etiologii:

 wrzodziejące,

 niewrzodziejący.

6. W zależności od ciężkości utraty krwi: lekki,  średni,  ciężki.

7. Według częstotliwości:

 podstawowe,

 nawracające.

Krwawienie z przewodu pokarmowego (GIB) może być spowodowane ponad setką różnych chorób. Najczęstsze powody krwawieniami są: wrzód dwunastnicy, wrzód żołądka, erozyjne zapalenie żołądka, żylaki przełyku, zespół Mallory'ego-Weissa, nadżerkowe zapalenie dwunastnicy, nadżerki i owrzodzenia przełyku, malformacje naczyniowe, choroby jelita cienkiego.

Niezależnie od częstotliwości występowania, rozróżnia się postać wrzodziejącą i niewrzodziejącą krwawienie z wrzodu. Krwawienie inne niż wrzodowe może wiązać się z lokalizacją w przewodzie pokarmowym (gruźlica, inwazja robaków, hemoroidy itp.) lub spowodowane procesami poza jelitami i żołądkiem (zakrzepica żył wrotnych i śledzionowych, choroby układu krwionośnego, zatrucie, mocznica, niedobór witamin). Do urazów niewrzodziejących zalicza się urazy przełyku, żołądka, wątroby (siniaki, pęknięcia, urazy chemiczne i oparzenia termiczne), ciała obce Przewód pokarmowy, powikłania operacji i zabiegów medycznych, długotrwałe nieuzasadnione stosowanie leków przeciwzakrzepowych.

Nasilenie krwawienia z przewodu pokarmowego określana na podstawie objętości utraconej krwi i wartości wskaźnika wstrząsu (SI). Są lekkie, średnie i poważny stopień krwawienie.

Łagodny (I) stopień krwawienia charakteryzuje się zmniejszeniem liczby czerwonych krwinek do 3,0x1012, hematokrytem (Ht) co najmniej 0,3 i umiarkowaną bladością skóry. Tętno (HR) przekracza normę wieku o 10-15%, gdy normalne wskaźniki ciśnienie krwi(BP), BCC zostaje obniżone o 15-20%. Wskaźnik szoku (SI) wynosi 0,8-1,2.

Średni (II) stopień utraty krwi charakteryzuje się spadkiem liczby czerwonych krwinek do 2,5x1012, Ht do 0,2-0,25. Dzieci są niespokojne, skóra ma silną bladość, ciało pokrywa zimno lepki pot, tętno jest o 20-30% wyższe niż norma wiekowa, ciśnienie krwi spada o 10-15%. SHI – 1,3-2.

Ciężki (III) stopień utraty krwi: zmniejszenie liczby czerwonych krwinek< 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

zimny lepki pot, tętno jest o 50% wyższe niż norma wiekowa, ciśnienie krwi spada o 30% lub więcej. SI - > 2, BCC zmniejsza się ≥ 35%.

NA etap przedszpitalny Lekarz (lekarz rodzinny, przychodnia, pogotowie, izba przyjęć) może ocenić stopień utraty krwi za pomocą wskaźnika „ INDEKS SZOKU ALGOVERI»:

Impuls częstotliwości SHI w ciągu 1 minuty.

skurcz serca ciśnieniemm. rt. ul

Zwykle wskaźnik szoku = 0,5 - 0,6. Jeżeli wskaźnik Algoveriego wynosi 0,7-0,8, to utrata krwi wynosi 10% bcc (500 ml), 0,9-1,2 – 20% bcc (1000 ml), 1,3-1,4 – 30% bcc (1500 ml) ), 1,5 i więcej – 40% bcc (ponad 2000 ml).

Ilość utraconej krwi (BLO) można określić za pomocą liczby hematokrytu.

VK DOTSK DNt IN DNt

gdzie DOCC to właściwy BCC w ml, DNt to właściwy Ht w %, INt to prawdziwy hematokryt w %.

W zależności od utraty krwi zmienia się również koagulogram dziecka. Na stopień łagodny utrata krwi, stężenie fibrynogenu, liczba płytek krwi, wskaźnik protrombiny, aktywność fibrynolityczna jest zwiększona lub mieści się w granicach normy. Średni stopień utrata krwi objawia się spadkiem poziomu fibrynogenu, liczby płytek krwi, wskaźnika protrombiny i nieznacznie wzrasta aktywność fibrynolityczna. Występuje ciężka utrata krwi znaczące zmniejszenie stężenie fibrynogenu, małopłytkowość, skrócony czas trombinowy przy zwiększonej aktywności fibrynolitycznej.

W przypadku ciężkiej utraty krwi szybko rozwijają się zmiany w hemostazie, redystrybucja krwi w organizmie i zaburzenia krążenia. Prowadzi to do rozwoju wstrząsu, ostrego zapalenia nerek i niewydolność wątroby, niedotlenienie mózgu i mięśnia sercowego, zatrucie produktami hydrolizy białek krwi, które również wpływają na jelita.

Ostre krwawienie może być długotrwałe i intensywne. Krwawienie przewlekłe nie jest duże, ale długotrwałe i podatne na nawroty, często też ukryte. Niewielkiemu krwawieniu może nie towarzyszyć widoczna reakcja ze strony układu moczowego układu sercowo-naczyniowego i są szybko kompensowane przez redystrybucję krwi i płynu naczyniowego. Masywne krwawienie (>15-20% całkowitej objętości) objawia się wyraźnym obrazem klinicznym wstrząsu krwotocznego z niewydolnością wielonarządową.

GIB występują u wszystkich dzieci grupy wiekowe: u dzieci dominuje krwawienie z wrzodów wiek szkolny(10-14 lat), Niewrzodziejące wiek przedszkolny. GIB występuje częściej u chłopców, niezależnie od wieku. Niemałe znaczenie wśród przyczyn krwawienia

Przewód pokarmowy jest dziedziczny (w przypadku choroby wrzodowej trawiennej występuje w 30-75% przypadków).

Obraz kliniczny ostrych infekcji przewodu pokarmowegozależy przede wszystkim od stopnia utraty krwi, charakteru choroby podstawowej, wieku i stanu zdolności kompensacyjnych organizmu. Jednak w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zawsze będą występować krwawe wymioty, smoliste stolce, zaburzenia hemodynamiczne, anemia i zapaść.

Głównym objawem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są krwawe wymioty (hemotemeza). Może występować obficie w postaci „fusów od kawy” i szkarłatnej krwi z domieszkami pokarmowymi lub bez, jednorazowo, wielokrotnie, z towarzyszącą utratą przytomności, poprzedzoną meleną lub występującą na tle smolistych odchodów.

Przy obfitym krwawieniu wymioty pojawiają się nagle, chociaż mogą być poprzedzone narastającym osłabieniem, zawrotami głowy i nudnościami. Szybko pojawia się bladość skóry, zimny lepki pot, tachykardia i przyspieszony oddech. Ciśnienie krwi spada i jest słyszalne powyżej wierzchołka serca. szmer skurczowy. Taki obraz kliniczny typowe dla pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, zespołem Mallory'ego-Weissa, wrzodami żołądka i dwunastnicy, gdy dochodzi do erozji dużych naczyń tętniczych. Przy znacznym obfitym krwawieniu obserwuje się wymioty „fontanne” (nadciśnienie wrotne).

Drugim objawem krwawienia z przewodu pokarmowego będą czarne, smoliste stolce – melena. Pojawienie się meleny najczęściej wskazuje na krwawienie z bliższego odcinka przewodu pokarmowego. Jednak melenę często obserwuje się w patologiach przełyku i nadciśnieniu wrotnym. Powolny przepływ krwi do światła jelita powoduje ciemny kolor stolca. Stopniowe gromadzenie się krwi w okrężnicy prowadzi do jej rozpadu: powstaje siarczan żelaza, który nadejdzie kał kolor od ciemnej wiśni do czerni. Należy unikać przyjmowania niektórych produkty żywieniowe, które zawierają dużo krwi (kaszanka), a także objaw połknięcia krwi u dzieci. Ciemny kolor stolec można również zaobserwować podczas przyjmowania żelaza, bizmutu, węgiel aktywowany, duża ilość wiśnie, jagody, maliny, czerwone porzeczki.

Rozwój ostre krwawienie prowadzi do rozbieżności między objętością łożyska naczyniowego a bcc, czemu towarzyszy spadek ciśnienia krwi, przyspieszenie tętna i zmniejszenie minimalnej objętości krwi. W odpowiedzi na utratę krwi następuje reakcja ochronna organizmu w postaci skurczu naczyń i zmniejszenia objętości łożyska naczyniowego. Rozwija się obraz kliniczny wstrząsu krwotocznego: wzrasta ogólna słabość, zawroty głowy, szumy uszne, zimny pot, letarg, bladość skóry, obniżone ciśnienie krwi, nitkowaty puls, krótkotrwałe omdlenia.

Więc prosto objawy kliniczne Mieszkalnictwo i usługi komunalne to:

1. Krwawe wymioty - krwawe wymioty.

2. Hematochezja – uwolnienie niezmienionej lub lekko zmienionej krwi z odbytnicy.