Krwawienie z żylaków przełyku - poważne powikłanie wiele chorób górnych odcinków przewód pokarmowy i wątroba, związane z wystąpieniem ciężkiego krwotoku do światła narządów. Stan ten charakteryzuje się szybkim początkiem i negatywną reakcją na każdy rodzaj leczenia inny niż zabieg chirurgiczny. Bardzo ważne jest zrozumienie ogólnych objawów tego powikłania i zasad jego leczenia, zarówno na etapie pierwszej pomocy, jak i w nagłych przypadkach, a także w szpitalu medycznym.

Żylaki są częstym towarzyszem chorób wątroby i innych schorzeń przewodu pokarmowego.

Ezofagoskopia: żylaki przełyku

Powoduje

Krwawienie z żył przełyku może wystąpić w wyniku wielu chorób przewodu pokarmowego, począwszy od bezpośredniego uszkodzenia przełyku, a skończywszy na patologii wątroby. Najczęstszą przyczyną żylaków przełyku jest uszkodzenie wątroby na skutek uszkodzeń wirusowych lub toksycznych.

Lokalne przyczyny rozwoju tego powikłania obejmują wszelkie procesy z uszkodzeniem błony śluzowej przełyku - refluksowe zapalenie przełyku, stany zapalne inna przyczyna, przełyk Barretta, nowotwory, najczęściej gruczolakorak lub rak płaskonabłonkowy. Ponadto krwawienie może wystąpić w wyniku urazu przełyku przez ciało obce, oparzenia lub spożycia innych toksycznych substancji. Nie zapominaj, że źródłem krwawienia może być uchyłek przełyku lub uduszenie worka przepuklinowego w przepuklinach przeponowych. Szczególne miejsce wśród przyczyn zajmują błędy medyczne podczas zabiegów diagnostycznych i operacji chirurgicznych.

Jednak najważniejszą chorobą prowadzącą do krwawień jest marskość wątroby i inne przewlekłe choroby wątroby z rozwojem zastoju krwi wrotnej i żylaków przełyku. Warunki te prowadzą do rozszerzenia powierzchownego splotu żylnego w dolnej części przełyku. Te naczynia żylne znajdują się bezpośrednio pod błoną śluzową. Bardzo łatwo ulegają zranieniom i stają się ich źródłem ciężkie krwawienie, od którego bardzo trudno jest zaprzestać stosowania tradycyjnych metod.

Główne przejawy

Krwawienie z żył przełykowych nie zdarza się zbyt często. Jednak w przypadku choroby podstawowej atakującej przełyk, żołądek lub wątrobę ryzyko wystąpienia tego strasznego powikłania wzrasta kilkakrotnie. Przewlekłe krwawienie z małych wad błony śluzowej z reguły nie ma wyraźnych objawów i objawia się zespołem anemicznym - zwiększonym zmęczeniem pacjenta, szybkim zmęczeniem fizycznym i psychicznym, bladością skóry i błon śluzowych, częstymi bólami głowy i zawroty głowy. Wszystkie te objawy powinny być powodem do przepisania klinicznego badania krwi, gdzie doświadczony lekarz na podstawie liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny z łatwością zidentyfikuje przewlekłą niedokrwistość i zleci dodatkowe badania.

Może wystąpić przewlekła anemia przedłużone krwawienie z VRVP

Ostre krwawienie jest najczęściej obfite i objawia się różne objawy, które mogą być pojedyncze lub wielokrotne. Najbardziej charakterystycznym objawem są krwawe wymioty z „pełnymi ustami”. Krew jest jaskrawoczerwona, ale nie ma skrzepów – są to charakterystyczne objawy ostrego, masywnego krwawienia spowodowanego urazem lub ostrym owrzodzeniem ściany narządu. Jeśli krwawienie jest niewielkie, kolor wymiocin przypomina kawę ze względu na tworzenie się hematyny kwasu solnego – hemoglobiny zmieniającej się pod wpływem kwasu solnego.

Krwawienie z żylaków przełyku (EVV) charakteryzuje się ciemnowiśniowym kolorem krwi i częstą obecnością skrzepów. Należy jednak pamiętać, że w rzeczywistej sytuacji nie da się określić źródła krwawienia jedynie na podstawie charakteru krwi.

Drugim najczęstszym objawem są zmiany w stolcu. Charakterystycznym objawem krwawienia w przewodzie pokarmowym jest melena, czyli zmiana właściwości kału. Staje się czarny, półpłynny i wygląda jak smoła. Warto zauważyć, że objaw ten nie pojawia się natychmiast po rozpoczęciu krwawienia, ale jest charakterystyczny dla późnego etapu krwawienia (kilka godzin po jego rozpoczęciu), ponieważ krew potrzebuje czasu, aby przejść przez przewód pokarmowy do odbytnicy.

Charakterystycznym objawem ostrego krwawienia związanego z owrzodzeniem rozszerzonych żył jest ból zlokalizowany w dolnej części klatka piersiowa w okolicy zamostkowej lub w górnej, nadbrzusznej części brzucha. Rzadko URVP może być przyczyną chrapania w czasie ciąży.

Krwawieniu może towarzyszyć ból

Podstawowe metody diagnostyczne

Rozwój tego powikłania można podejrzewać poprzez szczegółowe przesłuchanie pacjenta lub jego bliskich na temat warunków, w jakich doszło do krwawienia (podnoszenie ciężkich przedmiotów, przyjmowanie podejrzanych płynów itp.), A także obecności współistniejących chorób przewodu żołądkowo-jelitowego ( marskość wątroby, przewlekłe zapalenie wątroby, choroba refluksowa przełyku, wrzód trawiennyżołądek).

Metodą przesiewową w kierunku obecności krwawień przewlekłych jest ogólne i kliniczne badanie krwi, które pozwala określić stężenie hemoglobiny i liczbę czerwonych krwinek. Dla chroniczna strata krew charakteryzuje się spadkiem tych parametrów. Dodatkowo w przypadku trudności w postawieniu diagnozy stosuje się badanie kału. obecność krwi utajonej, jeśli u pacjenta nie występują charakterystyczne zmiany stolca typu melena.

„Złotym standardem” w diagnostyce jest badanie endoskopowe światła przełyku. Metoda ta pozwala wizualnie ocenić obecność krwawienia w przełyku, zidentyfikować jego źródło i określić dalszą taktykę leczenia w zależności od objętości i charakteru zmiany, a także intensywności utraty krwi.

Krwawienie z żylaków jest stanem nagłym, wymagającym natychmiastowej hospitalizacji i fachowej pomocy. opieka medyczna.

Leczenie

Krwawienie z poszerzonych żył przełyku wymaga doraźnej opieki, zarówno na etapie początkowym, jak i na etapie profesjonalnej opieki medycznej w warunkach szpitalnych.

Zasady pierwszej pomocy

Zanim Opieka medyczna ma na celu ograniczenie utraty krwi i powinien być zapewniony przez każdą osobę w naszym kraju. Ze względu na to, że w tym stanie nie można założyć opasek uciskowych ani po prostu uciskać naczynia, optymalnym rozwiązaniem na tym etapie leczenia jest zapewnienie pacjentowi odpoczynku fizycznego w pozycji leżącej, a także wsparcia psychologicznego.

Jeśli podejrzewasz krwawienie z przełyku, natychmiast wezwij pogotowie

Ważne jest, aby wezwać karetkę lub, jeśli to możliwe, szybko przetransportować pacjenta do instytucja medyczna zapewnienie wysokospecjalistycznej opieki medycznej

Leczenie w szpitalu

Główną metodą udzielania pomocy medycznej w nagłych przypadkach jest użycie rurki Blackmore, czyli nadmuchiwanej rurki wkładanej do przełyku. Po nadmuchaniu sonda ta uciska rozszerzone naczynia żylne w ścianie narządu i zatrzymuje krwawienie. Jednocześnie pacjent powinien otrzymać obfitą terapię infuzyjną różne rozwiązania(Disol, Trisol, izotoniczny roztwór chlorku sodu) w celu uzupełnienia objętości krążącej krwi i zapobiegania rozwojowi stanu szoku.

Po wyrównaniu i unormowaniu stanu, w przypadku niskiej skuteczności sondy, włączane są inne metody leczenia. Główną metodą leczenia w tym przypadku jest interwencja chirurgiczna mająca na celu podwiązanie lub podwiązanie rozszerzonych żył przełyku, w celu utworzenia zespoleń pomiędzy naczyniami wrotnymi i innymi układami żylnymi organizmu. Ostatni krok pozwala na odciążenie układu wrotnego i zmniejszenie dopływu krwi do żył przełykowych.

Nigdy nie lecz się samodzielnie podobne komplikacje! Nawet wykwalifikowana opieka medyczna nie gwarantuje 100% wyzdrowienia.

Żylaki przełyku bardzo często powikłane są wystąpieniem krwawienia. W związku z tym pacjenci z tą chorobą powinni być monitorowani i poddawani regularnym badaniom lekarskim w celu określenia ryzyka krwawienia i wyboru taktyki jego zapobiegania i leczenia.

Ekspert: Prezes Rosyjskiego Towarzystwa Chirurgów, Kierownik Katedry Chorób Chirurgicznych Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego. N.I. Pirogova, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Igor ZATEVAKHIN.

W opracowaniu tych zaleceń klinicznych wzięło udział 23 specjalistów z Moskwy, Petersburga, Rostowa nad Donem i Jekaterynburga, którzy mają duże doświadczenie kliniczne w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. Swoją drogą, dlatego przygotowaniu NCR zawsze towarzyszy poważna dyskusja: przedstawia się wiele punktów widzenia, bazując na doświadczeniach wielu lekarzy, a grono ekspertów uwzględnia wszystkie opinie i wybiera najlepsze.

GRC dla tej patologii, podobnie jak dla innych chorób, w dużej mierze pokrywa się z zaleceniami światowymi. Biorąc jednak pod uwagę różne możliwości techniczne świadczenia opieki medycznej w Europie i regionach Rosji, dostosowujemy globalne podejście do naszych warunków.

Czy istniała pilna potrzeba stworzenia krajowych wytycznych klinicznych dotyczących leczenia krwawień z przewodu pokarmowego? Tak byłem. Nie wszyscy chirurdzy doskonale znają ten problem, ale KRN przekazuje lekarzowi wiedzę, wskazuje drogę i kolejność działań: od czego zacząć, co zobaczyć, co dalej robić. Oczywiście istnienie NCR nie wyklucza kreatywności i poszukiwań w pracy chirurga, ponieważ wpływa na tę samą chorobę różni ludzie płynie inaczej. W przypadku nietypowego przebiegu choroby lekarz może różnicować swoje postępowanie, jednak to krajowe zalecenia kliniczne pomagają mu zrozumieć podstawowy zarys taktyki leczenia. To pierwszy powód, dla którego należało je opracować.

Drugim powodem jest konieczność zapewnienia chirurgowi ochrony prawnej. Krajowe zalecenia kliniczne zatwierdzane są przez rosyjskie Ministerstwo Zdrowia i tym samym stają się „certyfikatem ochronnym” lekarza. W przypadku procesu znacznie łatwiej jest wykazać brak błędu medycznego, gdy chirurg działa w ramach KRN.

Niestety w naszym kraju jest bardzo niewiele szpitali, które aktywnie i skutecznie prowadzą leczenie chirurgiczne pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. Zasadniczo, jeśli chcemy uzyskać dobry wynik, nie należy eksperymentować, ale skoncentrować tę grupę pacjentów w określonych klinikach, ponieważ pojedyncze operacje nie pozwalają chirurgowi zdobyć wystarczającego doświadczenia. I nie jest to kwestia statusu instytucji, może to być federalny, regionalny lub miejski szpital ratunkowy, który posiada możliwości techniczne i specjalistów do zapewnienia doraźnej i planowej opieki pacjentom z nadciśnieniem wrotnym.

Zapotrzebowanie na tego typu pomoc jest ogromne i będzie rosło w obliczu postępującej zachorowalności na wirusowe zapalenie wątroby. Nadciśnienie wrotne jest końcowym etapem marskości wątroby, a krwawienie jest po prostu nieuniknione. Naszym zadaniem jest zatamowanie krwawienia i wykonanie operacji, która pomoże zmniejszyć ciśnienie wrotne. Dzięki temu zapobiegamy nawrotom krwawień i dajemy pacjentowi szansę przeżycia do czasu przeszczepienia wątroby.

Operacje małoinwazyjne mają pod tym względem ogromne zalety. Opracowując krajowe wytyczne kliniczne, uwzględniliśmy technikę przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego. Na razie jest ona ujęta w NKR jako alternatywa dla interwencji otwartej, bo obiektywnie niewielu rosyjskich chirurgów ją dziś zna. Jednak z biegiem czasu to operacje endoskopowe nadciśnienia wrotnego powinny stać się priorytetem w praktyce chirurgicznej. Po pierwsze, dają mniej powikłań, a po drugie, z punktu widzenia późniejszego przeszczepienia wątroby, preferowana jest endoskopowa operacja bajpasów, ponieważ po pierwszej operacji należy wykonać drugą otwartą operację na jamie brzusznej. operacja otwarta- już źle. A ci pacjenci mają tylko jedną szansę na przeżycie - przeszczep wątroby, ponieważ mówimy o chorobie postępującej.

Technika przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego jest przezskórną, minimalnie inwazyjną metodą tworzenia zespoleń wrotno-żylnych w celu dekompresji układu żył wrotnych u ciężkich pacjentów (pacjenci z marskością wątroby klasy B i C w skali Childa), u których tradycyjne leczenie chirurgiczne jest albo nie do tolerowania, albo wiąże się z wysokie ryzyko leczenia śmiertelność śród- i pooperacyjna. Dzięki temu chirurg ma możliwość wykonania endowaskularnie wszystkiego, co było dotychczas i nadal jest wykonywane w wielu klinikach w kraju przy bardzo skomplikowanych zespoleniach podczas operacji otwartych.

Stosując dane GCR, radzę lekarzom zwrócić uwagę przede wszystkim na algorytm udzielania pomocy medycznej w nagłych przypadkach, mający na celu zatrzymanie krwawienia z przewodu żołądkowo-przełykowego. Algorytm ten jest jasno określony i należy go przestrzegać. Pierwszym krokiem jest instalacja sondy Blackmore i bardzo ważne jest, aby zrobić to poprawnie. Następnie wykonuje się endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku. Ostatnim etapem, jeśli jest to wskazane, jest operacja, która pozwala zmniejszyć ciśnienie w systemie portalowym. Wybór taktyki chirurgicznej zapobiegającej nawracającym krwawieniom u pacjenta z nadciśnieniem wrotnym zależy od możliwości placówki medycznej.

Wszelkie zalecenia kliniczne powinny i będą z czasem weryfikowane. Myślę, że raz na 2 lata. Dlaczego? Ponieważ nie można zatrzymać poszukiwań naukowych i klinicznego doskonalenia podejść do leczenia jakiejkolwiek choroby, co oznacza, że ​​w chirurgii będą pojawiać się nowe technologie i modyfikacje znanych już podejść.

ROSYJSKIE TOWARZYSTWO CHIRURGÓW

Dotychczas zgromadzono znaczne doświadczenie w postępowaniu i leczeniu pacjentów z krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka, co stanowi podstawę przedstawionych zaleceń. Krwawienie z żylaków przełyku jest ostatnim ogniwem w sekwencji powikłań marskości wątroby spowodowanych postępującym zwłóknieniem tkanki wątroby, zablokowaniem przepływu krwi przez jej tkankę, rozwojem zespołu nadciśnienia wrotnego, a następnie odpływem krwi przez obojczyk. obieg m.in. postępujące rozszerzenie żył przełyku, a następnie ich pęknięcie.

Obecnie wysiłki lekarzy skupiają się na zapobieganiu rozwojowi kolejnych stadiów nadciśnienia wrotnego oraz na znalezieniu metod leczniczych i chirurgicznych, które mogą radykalnie obniżyć ciśnienie w układzie żył wrotnych i tym samym zapobiec ryzyku krwawień z żylaków przełyku. Inną metodą zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego pochodzenia wrotnego jest zastosowanie miejscowej terapii endoskopowej, mającej na celu likwidację żylaków i zapobieganie ich pękaniu.

Grupa autorów dokonała analizy prac krajowych i zagranicznych w celu opracowania ujednoliconych podejść do leczenia krwawień z żylaków przełyku i żołądka u pacjentów z marskością wątroby. Zalecenia podkreślają nierozwiązane problemy i przyszłe możliwości, jakie oferują nowe dane badawcze.

Obecnie zagrożenie życia tego powikłania marskości wątroby jest całkowicie oczywiste. Żylaki przełyku wykrywa się w chwili rozpoznania u 30-40% pacjentów z wyrównaną marskością wątroby i u 60% z niewyrównaną marskością wątroby. Częstość występowania krwawień z żylaków przełyku u pacjentów z marskością wątroby wynosi średnio 4% rocznie. Ryzyko wzrasta do 15% u pacjentów ze średnimi i dużymi żyłami.

Ryzyko nawrotu krwawienia jest bardzo wysokie i zależy od stopnia zaawansowania marskości wątroby: w pierwszym roku nawracające krwawienia obserwuje się u 28% pacjentów w stopniu A (wg Child-Pugh), u 48% – w stopniu B, a w 68% - z C.

Pomimo osiągnięć ostatnich dziesięcioleci, krwawienie z żylaków przełyku i żołądka wiąże się ze śmiertelnością w ciągu 6 tygodni na poziomie 10–20%.

Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka stanowią wskazówkę dla lekarzy opiekujących się i leczących takich pacjentów w szpitalach różne poziomy. Zalecenia te podlegają regularnej rewizji zgodnie z nowymi badaniami naukowymi w tym obszarze.

Tabela 1. Poziomy dowodów dla przedstawionych twierdzeń naukowych

	Badania nad leczeniem	Badania metod diagnostycznych
	Systematyczny przegląd jednorodnych randomizowanych badań klinicznych (RCT)	Systematyczny przegląd jednorodności badania diagnostyczne 1 poziom
	Pojedyncze RCT (z wąskim indeksem ufności)	Walidacyjne badanie kohortowe o złotej jakości
	Badanie Wszystko albo nic	Swoistość lub czułość jest na tyle duża, że ​​wynik dodatni lub ujemny pozwala na wykluczenie/postawienie diagnozy
	Systematyczny przegląd (homogenicznych) badań kohortowych	Przegląd systematyczny jednorodnych badań diagnostycznych >poziom II
	Badanie pojedynczej kohorty (w tym RCT niskiej jakości, tj.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Eksploracyjne badanie kohortowe o złotej jakości
	Badania wyników; badania środowiskowe
	Systematyczny przegląd jednorodnych badań kliniczno-kontrolnych	Przegląd systematyczny jednorodnych studiów na poziomie IIIb i wyższym
	Pojedyncze badanie kliniczno-kontrolne	Badanie z niespójną rekrutacją lub bez przeprowadzenia badania złotego standardu w odniesieniu do wszystkich pacjentów
	Serie przypadków (oraz badania kohortowe lub badania kliniczno-kontrolne niskiej jakości)	Badanie kliniczno-kontrolne lub badanie o niskiej jakości lub zależnym złotym standardzie
	Opinia eksperta bez wnikliwej krytycznej oceny, badań na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowania „pierwszych zasad”	Opinia eksperta bez wnikliwej krytycznej oceny lub oparta na fizjologii, badaniach na zwierzętach laboratoryjnych lub opracowaniu „pierwszych zasad”

Zalecenia te zawierają następujące rozdziały: wprowadzenie, etiologia i patogeneza nadciśnienia wrotnego, diagnostyka żylaków przełyku i żołądka, leczenie – farmakologiczne, endoskopowe, endowaskularne, chirurgiczne.

Etiologia i patogeneza

Nadciśnienie wrotne jest częstym zespołem klinicznym, który z punktu widzenia zaburzeń hemodynamicznych charakteryzuje się patologicznym wzrostem gradientu ciśnienia w wrotach (różnicy ciśnień w żyle wrotnej i żyle głównej dolnej). Nadciśnienie wrotne prowadzi do powstania zabezpieczeń wrotno-systemowych, przez które część krwi z żyły wrotnej kierowana jest do krążenia ogólnoustrojowego z pominięciem wątroby. Normalne wartości gradientu ciśnienia w Portacaval wynoszą 1-5 mmHg. Sztuka.

Klinicznie istotne nadciśnienie wrotne jest wskazane w przypadku stwierdzenia w badaniu USG powiększenia średnicy żył wrotnych (ponad 14 mm) i śledzionowych (ponad 7-8 mm), wodobrzusza, żylaków przełyku, żołądka, odbytnicy, a także gdy gradient ciśnienia w wrotach przekracza wartość progową 10 mm Hg. Sztuka. Wartość gradientu ciśnienia w wrotach i żyłach mieści się w przedziale 5–9 mmHg. Sztuka. odpowiada przedklinicznemu stadium nadciśnienia wrotnego.

Etiologia i klasyfikacja

Nadciśnienie wrotne może rozwijać się w różnych procesach patologicznych, którym towarzyszy upośledzony przepływ krwi w układzie żył wrotnych. W zależności od anatomicznego umiejscowienia przeszkody w przepływie krwi, nadciśnienie wrotne można podzielić na: podwątrobowy(zajmujący żyły śledzionowe, krezkowe lub wrotne), wewnątrzwątrobowe(choroba wątroby) i nadwątrobowe(choroby prowadzące do zakłócenia odpływu żylnego z wątroby).

Według statystyk w krajach rozwiniętych marskość wątroby jest przyczyną około 90% przypadków nadciśnienia wrotnego. W krajach rozwijających się, oprócz marskości wątroby, częstą przyczyną jest uszkodzenie małych gałęzi żył wrotnych w wyniku schistosomatozy. Nadciśnienie wrotne niezwiązane z marskością wątroby (spowodowane ekspozycją na inne czynniki patogenetyczne) stanowi od 10 do 20% wszystkich przypadków rozwoju tego zespołu.

Najczęstszy powód podwątrobowy nadciśnienie wrotne to zakrzepica żyły wrotnej (PVT).U dorosłych aż do 70% przypadków zakrzepicy jest spowodowanych zespołami zakrzepowymi – wrodzonymi (takimi jak niedobór białek C i S) lub nabytymi (takimi jak przewlekłe postacie zespołu mieloproliferacyjnego) . W patogenezie PVT rolę odgrywają między innymi posocznica, zapalenie trzustki, uraz brzucha i operacje jamy brzusznej. W około 30% przypadków nie jest możliwe ustalenie dokładnego mechanizmu zakrzepicy („idiopatycznego” PVT).

Ostry PVT jest rzadko rozpoznawany. Charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi: bólem brzucha, gorączką, biegunką i niedrożnością jelit w przypadku zakrzepicy naczyń jelitowych. Rozpoznanie potwierdza się najczęściej metodami obrazowymi (USG jamy brzusznej z USG Doppler, angiografia CT). Przewlekły PVT charakteryzuje się tworzeniem się naczyń obocznych, które tworzą „przeciek” omijający przeszkodę w przepływie krwi. U pacjentów z przewlekłym PVT często pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego jest epizod krwawienia z żylaków.

Najczęstsza przyczyna nadwątrobowe nadciśnienie wrotne to choroba Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych). Niedrożność może wystąpić w głównych żyłach wątrobowych lub w samej żyle głównej dolnej (zespół Budda-Chiariego). Często identyfikuje się szereg zaburzeń zakrzepowo-zatorowych jako dodatkowe czynniki patogenezy choroby mieloproliferacyjnej. Wśród innych powikłań PVT należy pamiętać o możliwości rozwoju wodobrzusza i dodaniu niewydolności wątroby na tle krwawienia z przewodu żołądkowo-jelitowego. Terapię prowadzi się lekami przeciwzakrzepowymi, aby zapobiec nawrotom i postępowi zakrzepicy. U pacjentów, których stan nie poprawia się po leczeniu farmakologicznym, zaleca się zespolenie naczyniowe porto-kawalne lub przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy (TIPS). Przeszczep wątroby jest wskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.

Wewnątrzwątrobowe Przyczyny nadciśnienia wrotnego klasyfikuje się na podstawie wyników oznaczania ciśnienia uzyskanego podczas cewnikowania żyły wątrobowej. Klasyfikacja ta obejmuje:

(A) presinusoidalny PG: prawidłowa wartość klinowego i wolnego ciśnienia żylnego w wątrobie (PVDP i SVDP);

(B) sinusoidalny PG: zwiększone PVDP i normalne SVDP;

(C) postsinusoidalny PG: zwiększone PVDP i SVDP.

Wszelkie czynniki etiologiczne przewlekłych chorób wątroby prowadzące do rozwoju marskości wątroby, z wyjątkiem przewlekłego zespołu cholestatycznego, powodują sinusoidalną PG.

3. Diagnostyka żylaków przełyku i żołądka oraz postaci nadciśnienia wrotnego

Obecnie EGDS stanowi „złoty standard” zarówno w diagnostyce żylaków przełyku i żołądka, jak i w wyborze taktyki leczenia. Badanie endoskopowe pozwala określić nie tylko obecność, ale także lokalizację żylaków, ocenić stopień ich powiększenia, stan ścian żył, błony śluzowej przełyku i żołądka, zidentyfikować współistniejące patologie, a także jako stygmaty grożące krwawieniem.

W naszym kraju najczęściej stosowana klasyfikacja żylaków ze względu na nasilenie:

I stopień - średnica żyły 2-3 mm

II stopień - średnica żyły 3-5 mm

III stopień – średnica żyły >5 mm

Ze względu na lokalizację wyróżnia się: izolowane żylaki przełyku (ograniczone żylaki środkowej i dolnej jednej trzeciej części przełyku lub żylaki całkowite) oraz żylaki żołądka. W przypadku żylaków wyróżnia się 4 rodzaje żył: Typ I - żylaki żołądkowo-przełykowe rozciągające się do części sercowej i podkardialnej krzywizny mniejszej żołądka; Typ II - żołądkowo-przełykowe ERV od połączenia przełykowo-sercowego wzdłuż krzywizny większej w kierunku dna żołądka; Typ III – izolowane żylaki żołądka bez żylaków przełyku – przekształcenie żylakowate żył dna żołądka; Typ IV - węzły ektopowe ciała, antrum żołądka, dwunastnica (ryc. 1).

Ryż. 1. Klasyfikacja żylaków żołądka ze względu na lokalizację.

Obecność i nasilenie chorób naczyniowych i gastropatii.

Naczynio- i gastropatia to zespół objawów makroskopowych obserwowanych w błonie śluzowej przełyku i żołądka przy nadciśnieniu wrotnym, związanym z ektazją i rozszerzeniem naczyń warstw śluzowych i podśluzówkowych, bez istotnych zmian zapalnych (ryc. 2).

Jasny - małe obszary różu otoczone białym konturem.

Średnio - płaskie czerwone plamy pośrodku różowej otoczki

Ciężki - połączenie z punktowymi krwotokami

Ryż. 2. Stopnie gastropatii: I – łagodny, II – umiarkowany, III – ciężki.

Określenie stopnia poszerzenia przełyku:

Umiarkowany

Wyrażone

Określenie napięcia żylaków:

Podczas wdychania powietrza (nie napiętego) żyły zapadają się – ciśnienie w układzie wrotnym jest niskie i ryzyko krwawienia niewielkie

Żyły nie zapadają się podczas wdychania (są napięte) - ciśnienie w układzie wrotnym jest wysokie - w związku z tym istnieje duże ryzyko krwawienia.

Określenie współistniejącej patologii

Kryteria prognostyczne wystąpienia krwawienia z przełyku i żołądka:

III stopień żylaków;

Lokalizacja ARV;

Stopień rozszerzenia przełyku;

napięcie VRV - zapadnięcie się żył podczas wdychania powietrza;

Nasilenie waskulopatii żył przełyku i nasilenie gastropatii żylaków żołądka;

Gradient Portocavala > 12 mm Hg. Sztuka.;

Nasilenie stanu czynnościowego wątroby (marskość wątroby klasy C według Childa;

Zakrzepica żyły wrotnej u pacjentów z marskością wątroby.

Wybierając taktykę leczenia u pacjentów z marskością wątroby, należy ocenić stan funkcjonalny wątroby. Do oceny ciężkości stanu pacjentów z marskością wątroby stosuje się klasyfikację Child-Pugh (tab. 3).

Tabela 3. Skala prognostyczna Child-Pugh (klasyfikacja funkcji komórek wątroby w marskości wątroby)

W przypadku klas czynnościowych CP „A” i „B” interwencja chirurgiczna jest uważana za możliwą; w przypadku zdekompensowanego CP (klasa „C”) ryzyko operacji jest niezwykle wysokie i jeśli wystąpi krwawienie z przełyku i żołądka, należy preferować do konserwatywnych lub „minimalnie inwazyjnych” metod leczenia.

Jako drugi parametr służący do określenia stanu funkcjonalnego wątroby stosowana jest skala wskaźnikowa MELD (Model of End Stage Liver Diseases), pierwotnie stosowana w transplantologii do określenia priorytetu przeszczepienia wątroby. Wskaźnik ten wyliczany jest na podstawie poziomu bilirubiny, kreatyniny w surowicy oraz poziomu INR według wzoru:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Znaczenie kliniczne skali MELD (tab. 4)

Tabela 4. Obliczanie śmiertelności z powodu niewydolności komórek wątroby w ciągu 3 miesięcy według MELD:

Aby określić postać nadciśnienia wrotnego, należy wykonać badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej z ultrasonografią przepływu wrotnego (tab. 5).

Tabela 5. Prawidłowe parametry hemodynamiczne wrota.

W wątpliwych przypadkach można wykonać angiografię i angiografię CT.

4. Leczenie

Głównymi przyczynami krwawienia z przełyku w nadciśnieniu wrotnym są:

1. Kryzys nadciśnieniowy w układzie wrotnym (zwiększony gradient wrotno-ustrojowy powyżej 12 mmHg);

2. Zmiany troficzne w błonie śluzowej przełyku i żołądka z powodu upośledzonego krążenia krwi i działania czynnika kwasowo-peptydowego;

3. Zaburzenia układu krzepnięcia.

Nadal nie ma zgody co do tego, który z tych czynników jest najważniejszy.

Ryż. 3. Patogeneza krwawienia przełykowo-żołądkowego u PG

Główne cele leczenia:

Przestań krwawić

Zadośćuczynienie za utratę krwi

Leczenie koagulopatii

Zapobieganie nawracającym krwawieniom

Zapobieganie pogorszeniu czynności wątroby i powikłaniom spowodowanym krwawieniem (infekcje, encefalopatia wątrobowa itp.).

Uzupełnianie objętości krwi poprzez ostrożne podawanie świeżo mrożonego osocza (FFP) (1B; A),

Transfuzja krwinek czerwonych w celu utrzymania Hb na poziomie 80 g/l (Ib; A), Stosowanie antybiotykoterapii w celu zapobiegania samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej (Ia; A),

Zapobieganie encefalopatii wątrobowej (V; D)

Endoskopię wykonuje się bezpośrednio po przyjęciu do szpitala (V; D),

Tamponada balonowa powinna być stosowana jedynie w przypadku masywnego krwawienia jako środek tymczasowy (IIb; B),

W przypadku podejrzenia krwawienia z żylaków należy jak najwcześniej przepisać leki wazoaktywne (1a; A),

Zalecaną metodą hemostazy jest podwiązanie endoskopowe (EL), a jeśli nie jest to możliwe, można zastosować skleroterapię endoskopową (ES) (1b; A),

W przypadku krwawień z żylaków żołądka stosuje się klej tkankowy (cyjanoakrylan N-butylu) (5; D).

Algorytm leczenia ostrego krwawienia z żylaków przedstawiono na ryc. 4.

4.1. Lek:

Zgodnie z mechanizmem zmniejszania ciśnienia wrotnego wszystkie leki można podzielić na 2 główne grupy:

Leki rozszerzające naczynia żylne:

Nitrogliceryna – środek rozszerzający naczynia obwodowe – zmniejsza gradient żylny w wątrobie o 40-44% (perlinganit, 5-monoazotan izosorbidu)

Nitroprusydek sodu (nanipruss)

Azotany są rzadko stosowane w monoterapii i zwykle stosuje się je w połączeniu z wazopresyną i jej analogami.

Dawkowanie: 1% - 1,0 roztwór nitrogliceryny (1 ampułka perlinganitu lub naniprusu) na 400 ml roztworu Ringera lub soli fizjologicznej dożylnie (10-12 kropli na minutę). Włączenie azotanów do schematu leczenia jest możliwe tylko przy stabilnej hemodynamice (skurczowe ciśnienie krwi powyżej 100 mm Hg) i po skorygowaniu hipowolemii.

Środki zwężające naczynia krwionośne:

Somatostatyna (stylamina, sandostatyna, oktreotyd) to selektywne działanie zwężające naczynia narządów wewnętrznych, związane z tłumieniem aktywności endogennych środków rozszerzających naczynia (w szczególności glukagonu) i wydzielaniem kwasu solnego. Ciśnienie w portalu zmniejsza się o 20-25%. Oktreotyd podaje się początkowo w bolusie w dawce 50-100 mcg, następnie przechodzi się na długotrwałą infuzję dożylną w dawce 25-50 mcg/h przez 5-7 dni.

Wazopresyna, glipresyna, terlipresyna (Remestip) - zmniejszają napływ tętniczy do układu wrotnego, zmniejszając ciśnienie wrotne o 30-40%.

Fadi Bdair i wsp. – 2010 opublikowali w Cochrane Library metaanalizę skuteczności terlipresyny w leczeniu krwawień z żylaków przełyku. Przegląd systematyczny obejmował 20 badań klinicznych z udziałem 1609 pacjentów. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy doszli do wniosku, że spośród wszystkich leków wazoaktywnych terlipresyna jest lekiem z wyboru w leczeniu ostrych krwawień, gdyż jej stosowanie powoduje zmniejszenie ryzyka zgonu o 34%.

Terlipresyna:

1. Zmniejszenie ciśnienia w portalu o 30-40%. Efekt osiąga się w ciągu 5 minut.

2. Zwiększa ciśnienie krwi o 15-20% i zmniejsza częstotliwość Ps o 15%.

3. Zmniejsza się liczba transfuzji krwi

4. Zatrzymanie krwawienia u pacjentów z marskością wątroby w ciągu 12 godzin – 70% (placebo 30%).

6. Jeśli nie jest możliwe natychmiastowe przyciągnięcie wykwalifikowanych specjalistów endoskopii, zastosowanie leku poprawia przeżycie.

7. W przypadku krwawienia niewiadomego pochodzenia

8. Do zapobiegania i leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego

9. Terlipresynę stosuje się początkowo w formie bolusa w dawce 2 mg, a następnie dożylnie w dawce 1 mg co 6 godzin (w zależności od wskazań 2-5 dni) (12, 20, 21, 24, 26).

Wszystko leki terapeutyczne, stosowane w leczeniu krwawień z powodu nadciśnienia wrotnego, wymieniono w tabeli 6.

Tabela 6: Leki stosowane w celu obniżenia ciśnienia wrotnego w marskości wątroby i ich dawki

Medycyna	Sposób podawania		Czas użytkowania
Wazopresyna (VP) + nitrogliceryna (NP)	Wiceprezes: w.v. napar NG: podskórnie	VP: 0,4 µU/min
Terlipresyna	dożylnie wstrzyknięcie bolusa	2 mg/4 godziny przez 24–48 godzin, następnie 1 mg/4 godziny	2-5 dni (ostre krwawienie)
Somatostatyna		250 mcg, następnie 250-500 mcg/godzinę	2-5 dni (ostre krwawienie)
Ostreotyd	dożylnie wstrzyknięcie bolusa, następnie dożylnie napar	50 mcg, następnie 50 mcg/godzinę	2-5 dni (ostre krwawienie)
Vapreotyd	dożylnie wstrzyknięcie bolusa, następnie dożylnie napar	50 mcg, następnie 50 mcg/godzinę	2-5 dni (ostre krwawienie)
Propranolol (nieselektywny BB)	Doustnie	20 mg dwa razy na dobę; zwiększyć dawkę do maksymalnej tolerowanej (maksymalnie 320 mg/dzień)
Nadolol (nieselektywny BB)	Doustnie	40 mg dwa razy dziennie; zwiększyć dawkę do maksymalnej tolerowanej (maksymalnie 160 mg/dzień)	Stale (profilaktyka pierwotna i wtórna)
Karwedilol (nieselektywny BB o działaniu alfa-blokera)	Doustnie	6,25 mg dwa razy dziennie; zwiększyć dawkę do maksymalnej tolerowanej (maksymalnie 50 mg/dzień)	Stale (profilaktyka pierwotna i wtórna)
Monoazotan izosorbidu	Doustnie	10-20 mg dwa razy na dobę; zwiększyć do 20-40 dwa razy na dobę w miarę tolerancji	Stale, tylko w połączeniu z BB (profilaktyka pierwotna i wtórna)

Kompleks terapii lekowej na krwawienie wrotne u pacjentów z marskością wątroby musi obejmować hepatoprotektory ademetioninę (Heptral).

Zastosowanie sondy zasłonowej Sengstaken-Blackmore

Po postawieniu diagnozy „krwawienia z przełyku lub żołądka” i usunięciu endoskopu należy natychmiast wprowadzić sondę zasłonową Sengstaken-Blackmore i napompować mankiety, uzyskując w ten sposób niezawodną hemostazę (ryc. 5).

Ryż. 5. Schemat lokalizacji sondy.

Należy pamiętać, że wprowadzenie sondy i trzymanie jej w nosogardzieli przez wiele godzin jest zabiegiem trudnym do tolerowania przez pacjentów, dlatego przed jej wprowadzeniem konieczna jest premedykacja (1,0 ml 2% roztworu promedolu).

Sondę zasłonową wprowadza się przez kanał nosowy, wprowadzając balon żołądkowy w głąb żołądka, po uprzednim zmierzeniu odległości od płatka ucha do nadbrzusza, co służy jako wskazówka do prawidłowego umiejscowienia sondy zasłonowej w przełyku i żołądku. Następnie za pomocą strzykawki z podziałką przymocowanej do cewnika balonu żołądkowego wprowadza się do niego powietrze w ilości 150 cm 3 (nie wodę!) i cewnik zamyka się zaciskiem. Sondę naciąga się do momentu wyczucia oporu sprężystego, co skutkuje uciskiem żył w okolicy wpustu. Następnie sondę mocuje się do górnej wargi za pomocą przylepnego plastra.

Balon przełykowy napełnia się rzadko i tylko w przypadku utrzymywania się niedomykalności krwi, w przeciwnym razie wystarczy nadmuchanie samego balonu żołądkowego. Powietrze wprowadza się do balonu przełykowego małymi porcjami, początkowo 60 cm 3, następnie 10-15 cm 3 w odstępach 3-5 minut. Spełnienie tych warunków jest konieczne, aby narządy śródpiersia mogły przystosować się do ich przemieszczenia przez nadmuchany balon. Całkowita ilość powietrza wstrzykiwanego do balonu przełykowego zwykle ustalana jest na poziomie 80-100 cm 3 w zależności od stopnia poszerzenia przełyku i tolerancji przez pacjenta nacisku balonu na śródpiersie.

Po założeniu zgłębnika należy aspirować treść żołądkową i przepłukiwać ją zimną wodą.

Krwawienie kontroluje się poprzez dynamiczne monitorowanie treści żołądkowej przepływającej przez sondę po dokładnym płukaniu żołądka.

Aby uniknąć odleżyn na błonie śluzowej przełyku, po 4 godzinach opróżnia się balon przełyku i jeśli w tym momencie w treści żołądkowej nie pojawi się domieszka krwi, wówczas mankiet przełyku pozostawia się opróżniony. Mankiet żołądkowy zostaje zwolniony później, po 1,5-2 godzinach. U pacjentów z zadowalającą funkcją wątroby sondę należy pozostawić w żołądku przez kolejne 12 godzin w celu monitorowania zawartości żołądka, a następnie usunąć. Po usunięciu sondy zasłonowej należy od razu rozważyć wykonanie jednej z opcji hemostazy endoskopowej. W przypadku nawracającego krwawienia należy ponownie wprowadzić sondę zasłonową, nadmuchać baloniki, a pacjentowi z marskością wątroby (grupa A i B) lub HSV zaproponować operację lub hemostazę endoskopową, gdyż możliwości leczenia zachowawczego należy uznać za wyczerpane .

4.3. Zastosowanie hemostazy endoskopowej w przypadku krwawień z przełyku i żołądka:

podwiązanie;

skleroterapia;

Kompozycje klejące;

stentowanie przełyku;

4.3.1. Endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku

Do endoskopowego podwiązania żylaków przełyku wykorzystuje się urządzenie Z.A. Saeed z zestawem 6-10 lateksowych pierścieni. (Rysunek 6)

Ryż. 6. Wieloładowany ligator endoskopowy firmy Wilson-Cook.

Wskazania i cechy podwiązania endoskopowego:

Zapobieganie pierwszemu epizodowi krwawienia (profilaktyka pierwotna)

Zapobieganie nawrotom krwawień (profilaktyka wtórna) z żylaków przełyku u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe;

W przypadku żylaków przełyku u pacjentów wcześniej operowanych lub po endoskopowym stwardnieniu żył wpustowych żołądka

Niemożność podwiązania żył dna żołądka;

Niebezpieczeństwo podwiązania endoskopowego w przypadku obfitego krwawienia;

Trudności w wykonaniu endoskopowego podwiązania po endoskopowej skleroterapii żylaków;

Niemożność endoskopowego podwiązania żył o małej średnicy.

Zróżnicowane podejście do podwiązania żylaków przełyku i żołądka.

Interwencja wykonywana jest w szpitalu chirurgicznym.

Podwiązanie wykonuje się na czczo, premedykacja 30 minut przed zabiegiem: promedol 2% – 1,0 ml; metacyna – 1,0 ml – podskórnie, relan – 2,0 ml – domięśniowo. Płukanie gardła 1% roztworem lidokainy (spray).

Przez pierścień gardłowy wprowadza się endoskop z końcówką. Należy podkreślić, że przed sesją podwiązania należy wykonać endoskopię diagnostyczną, gdyż plastikowy cylinder umieszczony na dystalnym końcu endoskopu pogarsza widok i sprawia, że ​​wygląda on „tunelowo”.

Po przytrzymaniu endoskopu za pomocą dyszy rozpoczyna się podwiązanie zaczynając od okolicy połączenia przełykowo-sercowego, tuż nad linią zębatą.

Pierścienie zakłada się spiralnie, unikając stosowania pierścieni ligaturowych w jednej płaszczyźnie na obwodzie, aby zapobiec dysfagii w okresie doraźnym i długotrwałym.

Wybrany węzeł żylakowy jest zasysany do cylindra za pomocą aspiratora do co najmniej połowy jego wysokości. Następnie pierścień zostaje zrzucony. Od razu staje się jasne, że podwiązany węzeł zmienił kolor na niebieski. Następnie konieczne jest wznowienie dopływu powietrza i delikatne usunięcie endoskopu: te manipulacje pozwalają usunąć podwiązany węzeł z cylindra. Podczas jednej sesji, w zależności od nasilenia żylaków, zakłada się od 6 do 10 podwiązek (ryc. 7).

Ryż. 7. Endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku pierścieniami lateksowymi (schemat).

Podwiązanie żylaków podczas trwającego lub ustalonego krwawienia ma pewne skutki właściwości techniczne. Pierwszą ligaturę należy przyłożyć do źródła krwawienia, a następnie podwiązać pozostałe VRV.

Pierwszego dnia po EL przepisywane jest wyłącznie picie zimna woda. Od drugiego dnia – spożywaj po 1 stole, unikając dużych łyków. Jedzenie powinno być chłodne, płynne lub puree. Na ból przepisujemy Almagel A, który zawiera znieczulenie. W przypadku silnego bólu w klatce piersiowej przepisywane są leki przeciwbólowe. Zespół bólowy zwykle kończy się trzeciego dnia.

Po EL od 3. do 7. dnia podwiązane węzły ulegają martwicy, zmniejszają się i są gęsto pokryte fibryną. Po 7-8 dniach rozpoczyna się odrzucanie tkanek martwiczych za pomocą podwiązek i powstawanie rozległych powierzchownych owrzodzeń. Wrzody goją się po 14-21 dniach, pozostawiając blizny w kształcie gwiazdy, bez zwężenia światła przełyku. Pod koniec drugiego miesiąca po EL warstwa podśluzówkowa zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą, a warstwa mięśniowa pozostaje nienaruszona.

W przypadku braku powikłań, po miesiącu od podwiązania wykonuje się kontrolną endoskopię. Dodatkowe sesje podwiązywania są przepisywane, jeśli pierwsza sesja jest niewystarczająca, a także z powodu pojawienia się z czasem nowych pni żylaków.

Endoskopowe podwiązanie żylaków żołądka

Do endoskopowego podwiązania żylaków żołądka typu I i II wykorzystuje się urządzenie podwiązujące HX-21 L-1 firmy Olympus, w którym rolę elastycznego pierścienia pełni nylonowa pętla o średnicy 11 i 13 mm, co odpowiada rozmiarowi dystalnej czapki.

Ligator składa się z części roboczej z jednostką sterującą oraz plastikowej rurki służącej do prowadzenia instrumentu przez kanał endoskopu. W zestawie znajduje się przezroczysta nasadka dystalna pasująca do konkretnego modelu gastroskopu. Część pracująca to metalowy sznurek i sam pręt z haczykiem.

Po przygotowaniu urządzenia i założeniu przezroczystej nasadki na dystalny koniec endoskopu, rurkę wprowadza się do kanału endoskopu, a następnie przepuszcza przez nią część roboczą instrumentu z pętlą założoną na haczyk. Kiedy pętla stanie się widoczna, umieszcza się ją w wycięciu na wewnętrznej powierzchni dystalnej krawędzi nasadki.

Zabieg wykonywany jest na czczo, premedykacja 30 minut przed zabiegiem: promedol 2% -1,0; metacyna - 1,0 podskórnie, relan - 2,0 domięśniowo. Płukanie gardła 1% roztworem lidokainy (spray).

Endoskop z dyszą przechodzi przez pierścień gardłowy, po czym rozpoczyna się podwiązanie. Żylaki wciąga się do kapturka za pomocą aspiratora. Pętlę napina się aż do zatrzymania, po czym mocno zamocowana ligatura zostaje odstrzelona. (Cyfra 8)

Aby zastosować kolejną pętlę, usuń część roboczą instrumentu z kanału i powtórz opisane czynności. DO pozytywne aspekty W tej technice przypisujemy fakt, że nylonowa pętla pozostaje na podwiązanej żyle żołądkowej przez 7-14 dni, w przeciwieństwie do ligatury lateksowej WilsonCook, która ulega lizie pod wpływem soku żołądkowego i perystaltyki.

Ryż. 8. Technika podwiązania endoskopowego pętlami Olimp.

Łączone podwiązanie żylaków przełyku i żołądka

W przypadku konieczności podwiązania żylaków przełyku typu I i II u pacjentów z PG stosuje się następującą technikę.

W pierwszej kolejności na żylaki żołądka zakłada się pętle nylonowe, następnie usuwa się endoskop, ładuje urządzenie typu WilsonCook, a następnie strefę przełykowo-sercową i przełyk podwiązuje się pierścieniami lateksowymi. Metoda ta umożliwia zabandażowanie do 14-15 węzłów żylakowatych żołądka i przełyku podczas jednej sesji.

Doświadczenia stosowania EL u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym przekonują o konieczności pozostania pacjenta w szpitalu po tej interwencji przez 10 dni, a u pacjentów nierezydentów przed wypisem należy wykonać kontrolną endoskopię. Pacjenci otrzymują instrukcje dotyczące rodzaju pożywienia, zabronione jest podnoszenie ciężarów oraz przepisywane są leki otulające i przeciwwydzielnicze. Zaleca się przestrzeganie takich ograniczeń reżimu przez 3 tygodnie.

Powikłania podwiązania endoskopowego.

Reakcja na lateks;

Hipertermia;

Aspiracja treści żołądkowej.

Ból w klatce piersiowej;

Przejściowa dysfagia (1-3 dni);

Owrzodzenia błony śluzowej i nawroty przewodu pokarmowego;

Perforacja przełyku;

zwężenie przełyku;

Powstawanie żylaków na dnie żołądka.

Brak możliwości aspiracji żylaków o średnicy większej niż 15 mm.

Ryż. 9. Algorytm postępowania w przypadku wczesnych nawracających krwawień po EL

Endoskopowe stwardnienie przełyku

Metodę stwardnienia endoskopowego (ES) żył przełykowych zaproponowali w 1939 roku C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracja żylaków następuje po wprowadzeniu środka obliterującego do światła żyły za pomocą endoskopu za pomocą długiej igły. Obok donaczyniowej metody skleroterapii istnieje metoda przynaczyniowego podawania sklerosantu, która polega na wprowadzeniu sklerosantu obok żyły, co powoduje ucisk węzłów żylakowatych, początkowo na skutek obrzęku, a następnie na skutek tworzenia się tkanka łączna.

Do podawania donaczyniowego najczęściej stosuje się tetradecylosiarczan sodu (thrombovar) w ilości 5-10 ml na każde wstrzyknięcie (można również zastosować 3% roztwór etoksysklerolu i innych leków). Po podaniu sklerosantu należy ucisnąć żyłę w miejscu wkłucia, co zapewnia powstanie skrzepu krwi w wyniku obrzęku śródbłonka naczynia. Podczas jednej sesji zakrzepowo zakrzepowo są nie więcej niż 2 żylaki, aby uniknąć zwiększonego zastoju żylaków żołądka.

Głównym celem skleroterapii okołonaczyniowej jest wywołanie obrzęku warstwy podśluzówkowej, co umożliwia uciśnięcie żylaka i tym samym zatrzymanie krwawienia, a następnie w dniach 5-7 poprzez aktywację procesu sklerotycznego w warstwie podśluzówkowej, aby zapewnić utworzenie ramki blizny.

Ryż. 11. Schemat endoskopowej skleroterapii przełyku i żołądka. A - paravasal, B - donaczyniowy.

Zabieg wykonywany jest w ramach znieczulenie miejscowe 1% roztwór lidokainy ze wstępną premedykacją 1 ml 2% roztworu promedolu, 2 ml relanu. Wcześniej błonę śluzową przełyku i żołądka płukano 96% alkoholem w ilości 10-12 ml. Skleroterapię rozpoczyna się od okolicy połączenia przełykowo-sercowego i kontynuuje w kierunku proksymalnym. Jako środek obliterujący zwykle stosuje się etoksysklerol (Niemcy), który zawiera 5-20 mg polidokanolu w 1 ml alkoholu etylowego. Najczęściej etoksysklerol stosuje się w stężeniu 0,5%. Przy każdym wstrzyknięciu podaje się nie więcej niż 3-4 ml środka obliterującego. Zwykle wykonuje się od 15 do 20 zastrzyków. Podczas jednej sesji zużywa się do 24-36 ml środka obliterującego. Sklerozant wstrzyknięty przez iniektor powoduje gęsty obrzęk po obu stronach żylaka, ściskając naczynie.

Pod koniec zabiegu skleroterapii żylaki w obrzękowej błonie śluzowej są praktycznie niewidoczne. Wyciek krwi z miejsc nakłuć jest zwykle niewielki i nie wymaga dodatkowych działań.

Bezpośredniemu okresowi po zabiegu skleroterapii zwykle nie towarzyszy ból. Pacjent może pić i przyjmować płynne pokarmy 6-8 godzin po zabiegu.

Po 1 sesji skleroterapii zabieg powtarza się po 5 dniach, starając się pokryć żylakami obszary przełyku, które znajdowały się poza obszarem działania 1 sesji skleroterapii.

Trzecią sesję skleroterapii przeprowadza się po 30 dniach, podczas której ocenia się skuteczność leczenia, dynamikę zmniejszania stopnia żylaków i usuwania zagrożenia krwawieniem. Czwartą sesję skleroterapii przepisuje się po 3 miesiącach.

Głęboki proces bliznowacenia w warstwie podśluzówkowej przełyku i żołądka podczas powtarzanych sesji ES zapobiega możliwości wystąpienia wcześniej istniejących zabezpieczeń żylnych dla ich rozwoju i transformacji żylaków.

Leczenie trwa do momentu uzyskania efektu eradykacji lub uzyskania pozytywnego wyniku. Wymaga to średnio 4-5 sesji skleroterapii rocznie. Następnie raz na 6 miesięcy przeprowadza się kontrolę dynamiczną. Jeśli to konieczne, leczenie powtarza się.

Prowadzenie skleroterapii przy trwającym krwawieniu ma pewne cechy szczególne. W przypadku wykrycia krwawiącej żyły, w zależności od lokalizacji źródła, po obu stronach krwawiącej żyły podaje się środek obliterujący. W takim przypadku konieczne jest podanie znacznej ilości środka obliterującego, zanim uzyskana zostanie hemostaza.

Aby uzyskać efekt, wymagana ilość środka obliterującego często przekraczała 10-15 ml. Ta okoliczność wymaga wykonania kontrolnej endoskopii 3-4 dni po endoskopowej hemostazie, często do tego czasu utworzyła się już strefa martwicy okolicy błony śluzowej.

W przypadku braku powikłań pacjenci poddawani są kontrolnej endoskopii i w razie potrzeby ponownej skleroterapii po 3, 6, 12, 24, 36 miesiącach.

Ryż. 12. Algorytm postępowania w przypadku powikłań po endoskopowej skleroterapii okołonaczyniowej

4.3.3 Nakładanie kompozycji klejących

W przypadkach, gdy skleroterapia nie zatamuje krwawienia (przy żylakach żołądka), stosuje się kleje cyjanoakrylanowe. Stosuje się dwa kleje tkankowe: N-butylo-2-cyjanoakrylan (histoakrylan) i izobutylo-2-cyjanoakrylan (bukrylan).Po uwolnieniu do krwi cyjanoakrylan szybko polimeryzuje (20 sekund), powodując obliterację naczynia, uzyskując w ten sposób hemostazę. Kilka tygodni po wstrzyknięciu zatyczka samoprzylepna zostaje odrzucona do światła żołądka.

Czas wtrysku jest ograniczony do 20 sekund ze względu na polimeryzację histoakrylu. Niespełnienie tego warunku prowadzi do przedwczesnego stwardnienia kleju we wtryskiwaczu, co nie pozwala na szerokie zastosowanie tej metody w leczeniu i zapobieganiu krwawieniom z przełyku i żołądka.

4.3.4. Jeżeli hemostaza endoskopowa jest nieskuteczna, a źródłem krwawienia jest przełyk, można zastosować stent Danisa (ryc. 13).

Ryż. 13. Założenie stentu Danisa w przełyku

4.4. Endowaskularne metody leczenia krwawień z przełyku i żołądka obejmują:

Przezwątrobowe przezskórne zatarcie żył zewnątrznarządowych żołądka

Przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy (TIPS)

Zła tolerancja rozległych urazowych zabiegów chirurgicznych przez pacjentów z marskością wątroby była podstawą do porzucenia operacji przecieków wrotno-żylnych na rzecz techniki przezwątrobowego przezskórnego obliteracji żył zewnątrznarządowych żołądka, opisanej w 1974 r. przez A. Lunderquista, J. Vang.

Celem tej interwencji jest odizolowanie przepływu krwi w wrotno-żylnej części ciała poprzez embolizację lewego żołądka i krótkich żył żołądkowych przy użyciu materiałów embolicznych i metalowej spirali Gianturko, co zmniejsza napięcie w żylakach żołądka i przełyku, a tym samym zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań krwawienie z żylaków przełyku i żołądka (ryc. 14).

Ryż. 14. Embolizacja wewnątrznaczyniowa lewej żyły żołądkowej i krótkich żył żołądkowych.

Endowaskularną embolizację żylaków żołądka stosuje się w profilaktyce i leczeniu krwawień z żylaków strefy przełykowo-sercowej. Ale jest również skuteczny w przypadku nawracających krwawień z żył żołądkowych. Manipulację tę można przeprowadzić wyłącznie w klinikach wyposażonych w drogi sprzęt do angiografii rentgenowskiej. Po 6 miesiącach od pierwszego zabiegu konieczne jest powtórzenie radioembolizacji wewnątrznaczyniowej embolizacji ze względu na szybką rekanalizację zakrzepowych żył i duże ryzyko nawrotu krwawienia. Metodę tę można zastosować jedynie u pacjentów z marskością wątroby i drożną żyłą wrotną. Śmiertelnym powikłaniem tej techniki jest utrzymująca się zakrzepica żyły wrotnej i późniejsze niekontrolowane krwawienia z żylaków przełyku i żołądka.

Przezszyjny wewnątrzwątrobowy przeciek wrotno-systemowy (PORADY)

Wprowadzenie do praktyki przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego (TIPS), opracowanego przez J. Roscha i wsp., wzbudziło duże zainteresowanie wśród klinicystów. w 1969 r. Ogólnie przyjętą skróconą nazwą tej techniki jest TIPS (Transjugular intrahepatic wrotnosystemic shunt).

TIPS to małoinwazyjna operacja chirurgiczna wykonywana pod kontrolą fluoroskopii i obejmująca serię zabiegów wewnątrznaczyniowych w określonej kolejności – po nakłuciu żyły szyjnej za pomocą stentów naczyniowych (gołego metalu lub stentgraftów) powstaje zespolenie wewnątrzwątrobowe pomiędzy dużymi żyłami wątrobowymi i gałęzie żyły wrotnej. W wyniku zastosowania TIPS zostaje zachowany przepływ krwi w wątrobie i uzyskana wyraźna dekompresja wrotna. Powodzenie zabiegu w dużej mierze zależy od kwalifikacji chirurga operującego i uwzględnienia przez niego indywidualnych cech anatomicznych pacjenta (ryc. 15).

Ryż. 15. Schemat przezszyjnego wewnątrzwątrobowego przecieku wrotno-systemowego (PORADY).

Wskazania dlaPORADY:

1. Utrzymujące się krwawienia z żylaków przełyku i żołądka, których nie można zatrzymać farmakologicznie ani metodami endoskopowymi.

2. Nawracające krwawienia u pacjentów, którzy przeszli leczenie endoskopowe z/lub bez terapii β-adrenolitykiem i/lub mają przeciwwskazania do interwencji endoskopowej

Za nawrót należy uznać ponowne pojawienie się smolistych stolców i/lub krwawych wymiotów, nawet przy stabilnych parametrach hemodynamicznych oraz stabilnych poziomach hemoglobiny i hematokrytu przez co najmniej 24 godziny od pierwszego epizodu ostrego krwawienia.

3. Wodobrzusze oporne na leczenie moczopędne

4. Woń opłucnowy oporny na leczenie moczopędne i/lub nawrót po nakłuciu opłucnej.

5. Masywne, powtarzające się krwawienia z żylaków jelita cienkiego i grubego.

Przeciwwskazania doPORADYCzy:

1. Wynik w skali MELD > 20 punktów lub w trakcie TIPS w przypadku wodobrzusza opornego na leczenie moczopędne.

2. Liczba punktów w skali Child-Turcotte-Pugh > 11 punktów lub bilirubina całkowita powyżej 60 µmol/l przy wykonywaniu TIPS z powodu krwawień z żylaków.

3. Encefalopatia wątrobowa stopnia 3-4, nieuleczalna farmakologicznie.

4. Choroba niedokrwienna serca lub kardiomiopatia rozstrzeniowa związana z niewydolnością krążenia powyżej 1. stopnia.

5. Uszkodzenia, nowotwory wątroby, policystyczna choroba wątroby, stan agonalny.

Za względne przeciwwskazanie do TIPS można uznać przewlekłą niedrożność żyły wrotnej z rozwiniętymi zabezpieczeniami. W niektórych przypadkach TIPS można wykonać, gdy zakrzepica nie jest okluzyjna.

W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie TIPS w przypadku przekształcenia jamistego żyły wrotnej, a do wykonania zabiegu stosuje się kombinację podejść – przezskórną i wewnątrznaczyniową.

Zmniejszenie gradientu wrotno-systemowego poniżej 12 mm. Hg Sztuka. wystarczy, aby zatamować trwające krwawienie. Jednak w sytuacjach pilnych nie można kierować się tym kryterium, ponieważ na parametry hemodynamiczne może znacząco wpływać obecność napiętego wodobrzusza, przyjmowanie leków, powikłania septyczne, uwalnianie cytokin itp. Dlatego pomyślny wynik TIPS i opanowanie krwawienia są ważne przewidywać, gdy początkowe ciśnienie w żyle wrotnej zmniejszy się o co najmniej 20%.

Cechy techniki przezszyjnej wewnątrzwątrobowej przetoki wrotno-systemowej:

1.Przezskórne cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

2. Cewnikowanie żyły wątrobowej.

3. Flebografia wątrobowa, określenie „ciśnienia klinowego” i gradientu wrotno-układowego. Ciśnienie w żyle wrotnej jest bezpośrednio powiązane z ryzykiem krwawień z żylaków przełyku i żołądka. Jego pomiar jest jednym z najważniejszych wskaźników dla pacjentów z nadciśnieniem wrotnym.

4. Dostęp do żyły wrotnej. Aby ułatwić ten etap operacji, wskazane jest zastosowanie ultrasonograficznej kontroli igły do ​​nakłuwania oraz karboksyportografii (ryc. 16 i 17).

Rysunek 16. Portografia z wykorzystaniem CO 2 (karboksyportografia)

Rysunekdo 17. Portografia przezjustowa

5. Rozszerzenie przewodu wewnątrzwątrobowego. Ze względu na dużą gęstość miąższu wątroby zaleca się stosowanie deflatora.

6. Stentowanie. Do wykonania TIPS można zastosować stenty metalowe lub stent-grafty (preferowane).

7. Portografia. Po stentowaniu wykonuje się portografię w celu uwidocznienia zespolenia wrotno-systemowego. Ponadto portografia może wykazać obecność powikłań takich jak: zakrzepica przyścienna, skręt stentu. Portografia kontrolna dostarcza najwięcej informacji podczas korzystania z modelowania 3D. (ryc. 18)

Rycina 18. Działająca zastawka wrotno-systemowa.

8. Etap dodatkowy WSKAZÓWKI - embolizacja lewej żyły żołądkowej.

Głównymi wczesnymi powikłaniami po założeniu TIPS są zwężenie i zakrzepica zastawki, co prowadzi do nawracających krwawień. Powikłanie to wymaga powtarzającej się interwencji wewnątrznaczyniowej.

Spośród późnych powikłań najczęstszym jest TIPS encefalopatia wątrobowa(10,2% pacjentów) Patrz Ryż. 19

Rycina 19. Algorytm leczenia encefalopatii wątrobowej

W obecności wysokie ryzyko rozwoju niewydolności wątroby, bardziej wskazane jest stosowanie metody endoskopowe leczenie żylaków.

4.5.1. Ponowne interwencje po WSKAZÓWKACH.

Najczęstszymi wskazaniami do ponownej interwencji są zakrzepica i zwężenie stentu.

Aby przywrócić drożność stentu, można zastosować:

Rekanalizacja i angioplastyka balonowa

Tromektomia reolityczna

Stent w stencie

Kosze Dormia

Jeżeli nie jest możliwe wykonanie powyższych metod, preferowane jest wykonanie równoległego przecieku wewnątrzwątrobowego wrotno-systemowego (ryc. 20)

Rysunek 20. Równoległe WSKAZÓWKI.

Chirurgiczne metody leczenia

Wśród licznych operacji proponowanych w leczeniu i zapobieganiu krwawieniom z przewodu żołądkowo-przełykowego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, oprócz zespoleń wrotno-kawalnych, operacje bezpośrednio na żylakach przełyku i żołądka, mające na celu odłączenie układu wrotnego od żył nieparzystych i pół-uszkodzonych , stały się powszechne.

Za najskuteczniejszą operację za granicą uważa się operację M. Sigiury i S. Futagawy przeprowadzoną w 1973 roku. Jego wykonanie wymaga dostępu zarówno przezklatkowego, jak i przezbrzusznego i obejmuje rozległą dewaskularyzację przełyku, a następnie jego przecięcie i założenie szwu w dolnej jednej trzeciej, splenektomię i plastykę odźwiernika.

W Rosji modyfikacja zmodyfikowana przez profesora M.D., jako najprostsza technicznie i najkrótsza w czasie, stała się powszechna. Pacjent operacji Tannera.

Metoda operacji szycia żylaków żołądka i przełyku (operacja M.D. Patsiora).

Wykonuje się laparotomię w linii środkowej górnej. Na przednią ścianę żołądka, bliżej wpustu, zakłada się szwy nylonowe, pomiędzy którymi rozcina się ścianę żołądka na głębokość 10–12 cm, a linia nacięcia przebiega wzdłużnie od dna żołądka w kierunku krzywizny mniejszej (ryc. nr 21). A). Po otwarciu światła żołądka i odessaniu jego zawartości do światła żołądka wprowadza się lusterko, które unosi górną część przedniej ściany żołądka. Następnie chirurg palcami lewej ręki prostuje błonę śluzową krzywizny mniejszej żołądka bliżej otworu przełykowego. Zazwyczaj technika ta pozwala na wyraźne uwidocznienie żylaków wpustu sięgających do przełyku kilkoma (zwykle 3–5) pniami. Szycie żylaków rozpoczyna się z reguły od mniejszej krzywizny żołądka, od najbardziej zaznaczonego tułowia, osobnymi szwami przerywanymi (ryc. nr 21 c-d).

Ryż. 21. Gastrotomia z zaszyciem żylaków żołądka i przełyku (etapy operacji).

A - odcinek przedniej ściany żołądka; B - przednia ściana żołądka jest uniesiona, widoczne są żylaki części sercowej żołądka, rozciągające się trzema pniami do przełyku; c - szycie rozpoczyna się od najbardziej wyraźnego pnia wzdłuż mniejszej krzywizny; d - pociągając podwiązkę, obniża się błonę śluzową i zszywa żyły brzusznego odcinka przełyku; d - żyły są szyte w szachownicę.

Następnie poprzez naciągnięcie podwiązek zszywa się żyły przełyku, zakładając szwy w odstępach 8-10mm. Po przetworzeniu jednego pnia przechodzą do flashowania drugiego itp. Z reguły możliwe jest zszycie żył w przełyku 2–4 cm powyżej połączenia przełykowo-sercowego. Żyły okolicy serca są również zszywane oddzielnymi szwami przerywanymi w układzie „szachownicy”.

Podczas szycia należy starać się wprowadzić igłę pod pień żyły, nie przebijając ściany żołądka lub przełyku i nie chwytając sąsiednich żył. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia ściany żyły i rozpocznie się krwawienie, należy je zatrzymać poprzez wielokrotne zszycie.

Jako materiał na szew zaleca się stosowanie materiału długowchłanialnego: vicryl, dexon, maxon, polisorb, katgut chromowany. Nie zaleca się stosowania niewchłanialnego materiału szwów: jedwabiu, nylonu, prolenu itp., ponieważ w okolicy podwiązek pojawiają się następnie nadżerki podwiązkowe, które mogą być przyczyną nawracających krwawień.

Podczas operacji do przełyku należy w celu kontroli umieścić zgłębnik żołądkowy, który służy jako prowadnica, aby nie zaszyć światła przełyku. Po zakończeniu głównego etapu operacji ścianę żołądka zszywa się szwem dwurzędowym.

Warunki szycia żył przełyku u pacjentów wcześniej operowanych pogarszają się. W nich dostęp brzuszny do części sercowej żołądka jest znacznie skomplikowany ze względu na wyraźne zrosty i duże krwawienie w obszarze operacyjnym. Przednia ściana żołądka jest często mocno przylutowana do przedniej ściany brzucha i lewego płata wątroby.

W tej sytuacji można wykonać gastrotomię Tylna ścianażołądka, po otwarciu więzadła żołądkowo-okrężniczego.

Dlatego u pacjentów, którzy byli wcześniej wielokrotnie operowani, ze względu na wyraźny proces zrostowy, interwencję tę wykonuje się z dostępu przezklatkowego.

Gastrotomia z dostępu piersiowego, którą wykonujemy wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej 7–8 po lewej stronie, z przecięciem łuku żebrowego i następującą po niej przeponą, różni się korzystnie od gastrotomii z dostępu brzusznego tym, że zapewnia dobry przegląd obszaru ​wpustu i połączenia przełykowo-żołądkowego i pozwala na dość swobodne podszywanie żylaków na długości powyżej 3 5 cm.

Operację kończy obowiązkowy drenaż jamy brzusznej (z dostępu przezbrzusznego) lub jamy opłucnej (z dostępu przezklatkowego).

Sposoby na poprawę natychmiastowych efektów szycia przełyku i żołądka:

1. przygotowanie przedoperacyjne do zabiegu w w zaplanowany sposób: korekcja zaburzeń czynnościowych wątroby (dla pacjentów z marskością wątroby) i leczenie zaburzeń troficznych błony śluzowej przełyku i żołądka. W przypadku nawracających krwawień przełykowo-żołądkowych u pacjentów z HSV i marskością wątroby grupy A i B, kwestia pilnej operacji powinna zostać rozstrzygnięta w ciągu 12–24 godzin.

2. splenektomia jest wskazana tylko w przypadku dużych rozmiarów śledziony, które uniemożliwiają dostęp do żołądka.

3. Dostęp brzuszny do wykonania operacji jest optymalny u pacjentów wcześniej nieoperowanych.

4. U pacjentów z HSV i wyrównaną marskością wątroby, którzy przebyli w przeszłości wielokrotne operacje jamy brzusznej, w przypadku braku możliwości wykonania RCA, wskazane jest wykonanie tej operacji z dostępu przezklatkowego

5. Dostęp brzuszny do wykonania operacji jest optymalny u pacjentów wcześniej nieoperowanych.

6. U pacjentów z HSV i wyrównaną marskością wątroby, którzy przebyli w przeszłości wielokrotne operacje jamy brzusznej, w przypadku braku możliwości wykonania RCA, wskazane jest wykonanie tej operacji z dostępu przezklatkowego.

7. Ważnym punktem zakończenia operacji jest odpowiedni drenaż

Powikłania pooperacyjne u pacjentów operowanych w trybie nagłym mogą obejmować rozwój wodobrzusza i zapalenia otrzewnej. Dlatego antybiotykoterapię należy rozpoczynać już na sali operacyjnej. W żołądku zakłada się sondę nosowo-żołądkową, w celu podawania roztworów hiperosmolarnych w celu szybkiego oczyszczenia jelit z krwi, wraz z lewatywami syfonowymi.

Dość poważnym powikłaniem po operacji jest nawracające krwawienie po przecięciu podwiązek w okolicy przełyku podczas podawania bolusa pokarmowego. Po wprowadzeniu sondy zasłonowej i zatrzymaniu krwawienia ostateczną hemostazę uzyskuje się poprzez endoskopowe wstrzyknięcie 0,5% roztworu aetoksysklerolu w miejsce krwotoku 2, 4, 7).

W specjalistycznych szpitalach można wykonać zabieg, który w szczytowym momencie krwawienia nie zawsze prowadzi do uzyskania hemostazy bezpośredniej i operacje te wykonywane są w celach profilaktycznych. W przypadku utrzymującego się krwawienia operację przetaczania przez jamę ustną należy uzupełnić szyciem VV przełyku i żołądka.

Lekową (wtórną) profilaktykę nawracających krwawień należy rozpocząć jak najszybciej, gdyż u chorych z marskością wątroby pierwszemu epizodowi krwawienia z przewodu pokarmowego w 60% przypadków towarzyszy jego nawrót.

W tym celu przepisuje się nieselektywne beta-blokery (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itp.), które zmniejszają ryzyko nawrotu krwawienia o 30-40%. Leki przepisuje się w dawce zmniejszającej tętno spoczynkowe o 25% lub przy początkowo niskim tętnie, do 55 uderzeń na minutę. Jeżeli istnieją przeciwwskazania, alternatywą jest zastosowanie monoazotanu izosorbidu.

W tej grupie pacjentów możliwe jest zastosowanie karwedilolu, który jest nieselektywnym beta-blokerem o istotnym działaniu przeciwalfa1-adrenergicznym. Badania kliniczne wykazały, że podawanie karwedilolu pacjentom z marskością wątroby powoduje wyraźniejsze zmniejszenie ciśnienia wrotnego.

Podsumowując, rada ekspertów po raz kolejny podkreśla, że ​​rozwiązanie problemu klinicznego krwawienia z żylaków przełyku wymaga skoordynowanych działań specjalistów różnych specjalności: hepatologów, endoskopistów, chirurgów oraz ciągłego doskonalenia wiedzy zawodowej i umiejętności praktycznych lekarzy uratuje życie naszych pacjentów.

Doktor nauk medycznych, profesor Andrey Yurievich Anisimov (Kazań)

Doktor nauk medycznych, profesor Arkady Lvovich Vertkin (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Devyatov Andrey Vasilievich (Taszkent)

Doktor nauk medycznych Ilya Igorevich Dzidzava (St. Petersburg)

Doktor nauk medycznych Svetlana Borisovna Zhigalova (Moskwa)

Zatevakhin Igor Iwanowicz (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk

Iwaszkin Władimir Trofimowicz (Moskwa)

Doktor nauk medycznych Kitsenko Evgeniy Aleksandrovich (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Kotiv Bogdan Nikołajewicz (St. Petersburg)

Doktor nauk medycznych, profesor Lebezev Wiktor Michajłowicz (Moskwa)

Kandydat nauk medycznych Lopatkina Tatyana Nikolaevna (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Marina Viktorovna Mayevskaya (Moskwa)

Doktor nauk medycznych Manukyan Garik Waganowicz (Moskwa)

Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Dmitrij Władimirowicz Monachow (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Nazyrov Feruz Gafurovich (Taszkent)

Doktor nauk medycznych, profesor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Pawłow Chavdar Savovich. (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Michaił Iosifowicz Prudkow (Jekaterynburg)

Doktor nauk medycznych Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostów nad Donem)

Doktor nauk medycznych, profesor Michaił Szałwowicz Tsitsiashvili (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Aleksiej Władimirowicz Zhao (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Aleksandr Georgievich Schertsinger (Moskwa)

Doktor nauk medycznych, profesor Władimir Nikołajewicz Szypowski (Moskwa)

Chirurgia dziecięca: notatki z wykładów M. V. Drozdowa

WYKŁAD nr 6. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku przy nadciśnieniu wrotnym

Najcięższym i najczęstszym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku.

Przyczyną krwawienia jest głównie wzrost ciśnienia w układzie wrotnym, czynnik trawienny, a także zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi. Krwawienie z poszerzonych żył przełyku może być pierwszą kliniczną manifestacją nadciśnienia wrotnego.

Obraz kliniczny

Pierwszymi pośrednimi oznakami rozpoczynającego się krwawienia są skargi dziecka na osłabienie, złe samopoczucie, nudności i brak apetytu.

Temperatura ciała wzrasta. Nagłe pojawienie się obfitych krwawych wymiotów wyjaśnia gwałtowne pogorszenie ogólnego stanu dziecka.

Wymioty powracają po krótkim czasie. Dziecko blednie, skarży się na bóle głowy, zawroty głowy, staje się ospałe i senne. Pojawia się smolisty, śmierdzący stolec.

Ciśnienie krwi spada do 80/40–60/30 mmHg. Sztuka. Badanie krwi wykazuje rosnącą anemię.Objętość krążącej krwi gwałtownie maleje. Po 6-12 godzinach nasilenie stanu pogarsza się w wyniku zatrucia w wyniku wchłaniania produktów rozkładu krwi z przewodu żołądkowo-jelitowego.

Diagnostyka różnicowa

Objaw krwawych wymiotów u dzieci może być spowodowany nie tylko krwawieniem z żylaków przełyku. Aby ustalić przyczynę krwawienia, najważniejsze są dane anamnestyczne.

Jeśli wejdzie dziecko klinika chirurgiczna wielokrotnie z powodu krwawień w przebiegu zespołu nadciśnienia wrotnego lub był operowany z powodu tej choroby, wówczas rozpoznanie nie powinno budzić wątpliwości.

Trudniej jest postawić diagnozę różnicową, jeśli krwawienie było pierwszym objawem nadciśnienia wrotnego, ponieważ jest podobne objawy kliniczne występują u dzieci z krwawiącym wrzodem żołądka, z przepukliną hiatus przepona, po ciężkich krwawieniach z nosa (u dzieci z chorobą Werlhofa i niedokrwistością hipoplastyczną).

U dzieci z krwawieniem z przewlekłego wrzodu żołądka zwykle występuje charakterystyczna i długotrwała historia „wrzodów”. Obfite krwawienie występuje u nich niezwykle rzadko.

Ostry wrzód u dzieci długotrwale leczonych hormonalnie również rzadko jest powikłany krwawieniem (bardziej typowa jest perforacja), ale przy odpowiednim wywiadzie rozpoznanie zwykle nie nastręcza trudności.

U dzieci z przepukliną rozworu przełykowego okresowe krwawe wymioty nie są obfite i nie zawsze obserwuje się obecność „czarnego” stolca.

Ogólny stan dziecka pogarsza się powoli przez wiele miesięcy.

Dzieci zgłaszają się do kliniki zazwyczaj z łagodną anemią nieznana etiologia. Badanie kliniczne i radiologiczne pozwala stwierdzić obecność przepukliny rozworu przełykowego.

Przyczynę krwawych wymiotów występujących po krwawieniu z nosa wyjaśnia się, pobierając szczegółowy wywiad i badając pacjenta.

Leczenie

We wszystkich przypadkach krwawienia leczenie należy rozpocząć od kompleksowej terapii.

Terapia zachowawcza w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu diagnozy dziecku zostanie przetoczona krew.

Ilość podanej krwi zależy od ogólnego stanu dziecka, poziomu hemoglobiny, liczby czerwonych krwinek, hematokrytu i ciśnienia krwi.

Czasami wymagane jest 200–250 ml, a w przypadku ciężkiego, nie dającego się zatamować krwawienia pierwszego dnia przetacza się 1,5–2 litry preparatów krwiopochodnych.

Częściej należy sięgać po transfuzje bezpośrednie, łącząc je z transfuzją krwi zachowawczej. W celach hemostatycznych podaje się skoncentrowane osocze, Vicasol, pituitrin; kwas aminokapronowy, adrokson, trombina i gąbka hemostatyczna są przepisywane doustnie.

Dziecko jest całkowicie wyłączone z karmienia doustnego poprzez przepisanie podawanie pozajelitowe odpowiednią ilość płynów i witamin (C i z grupy B).

Wlew przeprowadza się powoli, ponieważ gwałtowne przeciążenie łożyska naczyniowego może prowadzić do ponownego krwawienia. W okolicy nadbrzusza należy umieścić okład z lodu.

Wszystkim dzieciom przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania i terapię detoksykującą. W celu zwalczania niedotlenienia stale podaje się nawilżony tlen przez cewnik do nosa, a w przypadku silnego, nieuleczalnego krwawienia włącza się terapię hormonalną (prednizolon 1–5 mg na 1 kg masy ciała dziecka na dobę).

Pacjentom z wewnątrznerkowym nadciśnieniem wrotnym przepisuje się 1% roztwór kwasu glutaminowego, aby zapobiec niewydolności wątroby. Po pomyślnym zakończeniu leczenie zachowawcze po 4–6 godzinach stan ogólny nieco się poprawia.

Impuls jest wyrównany i stabilny, ciśnienie tętnicze. Dziecko staje się bardziej kontaktowe i aktywne. Wszystko to pozwala sądzić, że krwawienie ustało, jednak mimo poprawy stanu ogólnego leczenie należy kontynuować.

W przypadku braku powtarzających się krwawych wymiotów, kroplówkę usuwa się po 24–36 godzinach, a dziecku podaje się schłodzony kefir, mleko i śmietanę. Stopniowo dieta jest rozszerzana, w 3-4 dniu przepisuje się puree, 10% kaszy manny, bulion, od 8-9 dnia - wspólny stół.

Transfuzje krwi przeprowadza się 2-3 razy w tygodniu i kontynuuje się podawanie witamin. Przebieg antybiotyków kończy się w 10-12 dniu. Leki hormonalne są anulowane, stopniowo zmniejszając ich dawkowanie.

Po poprawie stanu ogólnego dziecka wykonuje się szczegółowe biochemiczne badanie krwi, splenoportografię i tonometrię w celu ustalenia kształtu blokady układu wrotnego w celu ustalenia racjonalnej metody dalszego leczenia.

Oprócz wskazanego leczenia zachowawczego należy spróbować mechanicznie zatamować krwawienie. Osiąga się to poprzez wprowadzenie do przełyku okluzyjnej sondy Blackmore, której napompowany mankiet uciska żylaki przełyku.

Aby zmniejszyć niepokój związany z obecnością rurki w przełyku, przepisuje się środki uspokajające. Jeżeli w tym okresie podjęte środki zachowawcze nie zatrzymają krwawienia, należy postawić kwestię pilnej interwencji chirurgicznej.

Wybór metody leczenia operacyjnego w przypadku wysokości krwawienia zależy przede wszystkim od stanu ogólnego chorego oraz od tego, czy dziecko było wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego, czy też krwawienie wystąpiło jako jeden z pierwszych objawów nadciśnienia wrotnego.

U dzieci, które były wcześniej operowane z powodu nadciśnienia wrotnego (splenektomia, utworzenie zespoleń narządowych) operacja sprowadza się do bezpośredniego podwiązania żylaków przełyku lub wpustu żołądka. U pacjentów nieoperowanych wcześniej z powodu zespołu nadciśnienia wrotnego zabieg operacyjny powinien mieć na celu zmniejszenie ciśnienia w tętnicy wrotnej w. porty poprzez zmniejszenie dopływu krwi do żylaków przełyku.

W czasie szycia węzłów żylakowatych może wystąpić silne krwawienie, czasami przełyk jest powikłany infekcją przestrzeni śródpiersia, rozwojem ropnego zapalenia śródpiersia i zapalenia opłucnej.

Aby zmniejszyć dopływ krwi do żylaków przełyku, stosuje się zmodyfikowaną operację

Tanner - zszycie żył okolicy przedsercowej bez otwierania światła żołądka. To ostatnie znacznie skraca czas interwencji chirurgicznej (co jest szczególnie ważne podczas operacji w szczytowym momencie krwawienia), zmniejsza ryzyko infekcji jamy brzusznej i minimalizuje możliwość uszkodzenia szwu żołądkowego.

U dzieci, które nie były wcześniej badane w kierunku nadciśnienia wrotnego, wykonuje się chirurgiczną splenoportografię i splenometrię w celu ustalenia formy choroby i zakresu interwencji. W przypadku wykrycia blokady wewnątrzwątrobowej, poza zszyciem części sercowej żołądka, racjonalne jest jednoczesne wykonanie organoanastomoz: przyszycie sieci do pozbawionej torebki nerki i do lewego płata wątroby po jej brzeżnej resekcji. wyraźny hipersplenizm, śledziona jest usuwana. Następnie po podaniu antybiotyków jamę brzuszną zamyka się szczelnie.

Leczenie pooperacyjne jest kontynuacją działań przeprowadzonych przed operacją. Żywienie pozajelitowe Dziecko potrzebuje go na 2-3 dni. Następnie pacjent zaczyna pić, stopniowo rozszerzając dietę (kefir, 5% kasza manna, bulion itp.). Do 8 dnia przepisywany jest zwykły stół pooperacyjny. Terapia hormonalna odwołany w 4-5 dniu, podawanie antybiotyków kończy się w 7-10 dniu po zabiegu. Transfuzje krwi i osocza są przepisywane codziennie (naprzemiennie), aż do wyeliminowania anemii.

Jeśli okres pooperacyjny jest gładki, w 14–15 dobie dzieci kierowane są do poradni pediatrycznej w celu dalszego leczenia.

Z książki Choroby chirurgiczne autor

41. Zespół nadciśnienia wrotnego Charakteryzuje zespół zmian zachodzących w przypadku trudności w przepływie krwi w układzie wrotnym spowodowanych różnymi chorobami.Główne zmiany w zespole nadciśnienia wrotnego: 1) obecność wysokiego ciśnienia wrotnego

Z książki Pediatria szpitalna: notatki z wykładów przez N.V. Pavlova

2. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze to wzrost ciśnienia krwi od ujścia aorty do tętniczek włącznie.Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego: pierwotne nadciśnienie tętnicze i wtórne nadciśnienie tętnicze.Etiologia, patogeneza.

Z książki Chirurgia dziecięca: notatki z wykładów przez M. V. Drozdova

WYKŁAD nr 4. Wady rozwojowe przełyku. Niedrożność przełyku U wszystkich dzieci występują różne choroby przełyku grupy wiekowe. Najczęściej potrzeba pilnej interwencji chirurgicznej wynika z wady wrodzone rozwój i

Z książki Terapia szpitalna: notatki z wykładów autor O. S. Mostovaya

WYKŁAD nr 5. Przetoki przełykowo-tchawicze. Uszkodzenie przełyku. Perforacja przełyku 1. Przetoki przełykowo-tchawicze Występowanie wrodzonego zespolenia przełyku z tchawicą bez innych anomalii tych narządów jest rzadkie. Wyróżnia się trzy główne typy wady:

Z książki Chirurgia ogólna: notatki z wykładów autor Paweł Nikołajewicz Miszynkin

WYKŁAD nr 9. Choroby przewodu pokarmowego. Choroby przełyku. Zapalenie przełyku i wrzód trawienny przełyku 1. Ostre zapalenie przełyku Ostre zapalenie przełyku to zmiana zapalna błony śluzowej przełyku trwająca od kilku dni do 2-3 miesięcy.Etiologia i patogeneza.

Z książki Choroby chirurgiczne autor Tatiana Dmitriewna Seleznewa

WYKŁAD nr 8. Krwawienie 1. Klasyfikacja Krwawienie definiuje się jako przedostanie się krwi poza łożysko naczyniowe, które następuje albo w przypadku uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, albo upośledzenia ich przepuszczalności. Towarzyszy szereg warunków

Z książki Ambulans. Poradnik dla ratowników medycznych i pielęgniarek autor Arkady Lwowicz Wiertkin

WYKŁAD nr 1. Choroby przełyku.Krótka charakterystyka anatomiczna i fizjologiczna. Przełyk ma trzy odcinki – szyjny, piersiowy i brzuszny. Jego całkowita długość wynosi średnio 25 cm, przełyk jest zamocowany tylko w kręgosłup szyjny a w obszarze przepony reszta jej części jest spokojna

Z książki Złote wąsy i inni naturalni uzdrowiciele autor Aleksiej Władimirowicz Iwanow

Z książki Chirurgia dziecięca autor A. A. Drozdov

Na zaczerwienienia skóry twarzy i rozszerzone naczynka.W przypadku zaczerwienień skóry twarzy i rozszerzonych naczynek wykorzystuje się biostymulujące właściwości aloesu.Wieczorem lub rano należy zastosować suchą skórę twarzy i szyi, dobrze oczyszczoną roztworem herbaty. nasmarowane sokiem lub kawałkiem

Z książki Serce dziecka autor Tamara Władimirowna Parijskaja

22. Krwawienie z żylaków przełyku przy nadciśnieniu wrotnym Najcięższym i częstym powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego jest krwawienie z żylaków przełyku, którego przyczyną jest głównie

Z książki Sytuacje niebezpieczne dla życia autor Ilja Mielnikow

23. Leczenie krwawień z rozszerzonych żył przełyku. Leczenie zachowawcze w niektórych przypadkach prowadzi do zatrzymania krwawienia. Po ustaleniu rozpoznania dziecku przetacza się preparaty krwi, czasami wymagane jest 200–250 ml, a w przypadku ciężkich nieprzerwanych

Z książki Zapewnienie opieki medycznej w warunkach terenowych lub Jak ustalić i co zrobić? autor Olga Plyasova-Bakunina

NADCIŚNIENIE I NIEDOCIŚNIENIE TĘTNICZE Ciśnienie krwi (BP) to siła działająca na ścianki naczyń krwionośnych podczas przepływu krwi. Absolutnie każdy słyszał to określenie, jesteśmy przyzwyczajeni do monitorowania poziomu ciśnienia krwi, ale głównie w wieku średnim i dorosłym. Niemniej jednak

Z książki Odbudowa wątroby metodami tradycyjnymi autor Jurij Konstantinow

Krwawienie z żył przełyku Świeża krew w wymiocinach pojawia się, gdy żyły przełyku rozszerzają się i pękają. Zaobserwowano, kiedy nieprawidłowy rozwój naczyń wątroby lub śledziony, a także u osób cierpiących na marskość wątroby. Po wymiotach mogą również pojawić się smugi krwi

Z książki Kompletny przewodnik po diagnostyce medycznej przez P. Wiatkina

V. Krwawienie miejscowe Krwawienie z nosa Co robić?1. Nie wydmuchuj nosa.2. Nie odchylaj głowy do tyłu.3. Przechyl głowę lekko do przodu. 4. Oddychaj przez usta. 5. Połóż na grzbiecie nosa chusteczkę, bandaż itp. zwilżony zimną wodą. 6. Jeśli krwawienie nie ustąpi, zastosuj ucisk

Z książki autora

Zespół nadciśnienia wrotnego Zespół objawów charakteryzujący się zwiększonym ciśnieniem w basenie żyły wrotnej.Występują ostre i zespoły przewlekłe nadciśnienie wrotne W nadciśnieniu wrotnym wyróżnia się cztery stopnie: - początkowy

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2015

Zespół pękania przełyku i krwotoku (K22.6), Nadciśnienie wrotne (K76.6)

Gastroenterologia, chirurgia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Porada eksperta
RSE w PVC „Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia”
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
z dnia 30 września 2015 r
Protokół nr 10

Nazwa protokołu: Krwawienie z żylaków przełyku w zespole nadciśnienia wrotnego

Krwawienie z żylaki przełyk jest powikłaniem zespołu nadciśnienia wrotnego. Żylaki przełyku to naczynia oboczne wrotno-systemowe, które łączą wrotny żylny z układowym krążenie żylne. Tworzą się jako sekwencja rozwoju nadciśnienia wrotnego, głównie w błonie podśluzowej dolnego przełyku. W wyniku kryzysów wrotnych ciśnienie w naczyniach układu wrotnego wzrasta kilkukrotnie, co prowadzi do pęknięć ścianek żylaków w obszarach o obniżonym oporze na skutek zmian dystroficznych, co jest warunkiem koniecznym rozwoju krwawienia.

Kod protokołu:

Kody ICD-10:
K22 Inne choroby przełyku
K22.6 Zespół pęknięcia żołądkowo-przełykowego i krwotoku
K76.6 Nadciśnienie wrotne

Skróty stosowane w protokole:
BP - ciśnienie krwi;
ALT – aminotransferaza alaninowa;
AST – aminotransferaza asparaginianowa;
APTT – czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji;
AFP – alfa-fetoproteina markera nowotworowego;
żylaki;
HSH - wstrząs krwotoczny;
DIC – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
ITT - terapia infuzyjno-transfuzyjna;
CT - tomografia komputerowa;
LDH – dehydrogenaza mleczanowa;
INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany;
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne;
BCC – objętość krwi krążącej;
PT – czas protrombinowy;
PP - ciśnienie portalowe;
FDP jest produktem degradacji fibrynogenu;
PTI – wskaźnik protrombiny;
SBP – skurczowe ciśnienie krwi
PPH – zespół nadciśnienia wrotnego;
TV - czas trombinowy;
EL – poziom dowodu;
USG – badanie USG;
FA – aktywność fibrynolityczna;
CVP - ośrodkowe ciśnienie żylne;
LC - marskość wątroby;
RR - częstość oddechów;
HR - tętno;
ALP – fosfataza alkaliczna;
EG - hemostaza endoskopowa
EKG - elektrokardiografia;
EFGDS - esophagogastroduodenoskopia;
D-dimer jest produktem rozkładu fibryny;
EVL – endoskopowe podwiązanie żył;
Hb - hemoglobina;
Ht - hematokryt;
ISMN – azotany;
NBSS – nieselektywne β-blokery;
HRS – zespół wątrobowo-nerkowy;
SBP - samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej;
HE - encefalopatia wątrobowa;
AOS - stan kwasowo-zasadowy;
ELISA – test immunoenzymatyczny;
ACE – alfa-ketoproteina;
WSKAZÓWKI - zastawka przezszyjna wrotno-systemowa;
PON – niewydolność wielonarządowa;
MAP – średnie ciśnienie tętnicze.

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2015

Użytkownicy protokołu: chirurg, anestezjolog-resuscytator, lekarz pogotowia ratunkowego i ratunkowego, ratownik medyczny, lekarz diagnostyki funkcjonalnej (endoskopista), gastroenterolog, terapeuta, lekarz pierwszego kontaktu.

Klasyfikacja	Opis
Klasa I	Schorzenia, w przypadku których istnieją dowody i/lub ogólna zgoda co do tego, że dana ocena diagnostyczna, procedura lub leczenie są przydatne, pomocne i skuteczne
Klasa II	Stany, w przypadku których istnieją sprzeczne dowody i/lub rozbieżności opinii na temat przydatności/skuteczności oceny diagnostycznej, procedury lub leczenia.
Klasa IIa	Waga dowodów/opinii na korzyść przydatności/skuteczności.
Klasa IIb	Przydatność/skuteczność jest mniej wyraźnie określona na podstawie dowodów/opinii.
Klasa III	Schorzenia, w przypadku których istnieją dowody i/lub ogólna zgoda co do tego, że ocena diagnostyczna/procedura/leczenie nie jest pomocna/skuteczna, a w niektórych przypadkach może być szkodliwa.

Tabela poziomu dowodu

Tabela zaleceń pochodzi z tego źródła:
Zapobieganie i leczenie żylaków żołądkowo-przełykowych i krwawień z żylaków przełyku w marskości wątroby
Guadalupe Garcia-Cao, MD, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Komisja ds. wytycznych praktyki Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego Komisja ds. badań i parametrów praktycznych chorób wątroby Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii
1 Oddział Chorób Trawiennych, Szkoła Medyczna Uniwersytetu Yale i System Zdrowia VA-CT, New Haven, Connecticut; 2 Klinika Gastroenterologii, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Wirginia, 3 Oddział Gastroenterologii, Brigham and Women’s Hospital w Bostonie, Massachusetts; 4 Klinika Cleveland, Cleveland, Ohio

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna:

Klasyfikacja żylaków przełyku i żołądka według Paqueta (1983):
1 stopień- pojedyncza ektazja żylna;
2 stopień- pojedyncze, dobrze odgraniczone pnie żył, głównie w dolnej części przełyku, które pozostają dobrze widoczne podczas wdychania powietrza. Kształt żył jest kręty, nie ma zwężenia światła przełyku, nie ma ścieńczenia nabłonka żył i nie ma czerwonych znaczników ściennych;
3 stopień- wyraźne zwężenie światła przełyku przez pnie przełyku, zlokalizowane w s/z i n/s przełyku, które tylko częściowo zmniejszają się pod wpływem wdychania powietrza. Zauważa się guzkowy kształt żył z „czerwonymi znacznikami” na szczytach żył.
4 stopień- światło przełyku jest całkowicie wypełnione żylakami, rozszerzenie żył wpływa na przełyk wewnątrzgałkowy. Nabłonek nad żyłami jest cieńszy i widocznych jest wiele „czerwonych śladów” na ścianie.

Klasyfikacja trzech stopni (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
przełyk przełyk:
I stopień- średnica żył nie przekracza 5 mm, są wydłużone i znajdują się tylko w dolnej części przełyku;
II stopień- ERV o średnicy od 5 do 10 mm, zwinięty, sięgający do środkowej trzeciej części przełyku włącznie;
III stopień- wielkość żył jest większa niż 10 mm, kształt jest guzowaty, napięty cienka ściana położone blisko siebie, na powierzchni żył widoczne są „czerwone znaczniki”.
VRV żołądka:
I stopień- średnica żył nie większa niż 5 mm, ledwo widoczna nad błoną śluzową żołądka;
II stopień- VVV od 5 do 10 mm, charakter pojedynczo-polipoidalny;
III stopień- żyły o średnicy większej niż 10 mm, stanowią rozległy konglomerat węzłów, cienkościenny, o charakterze polipoidalnym. Ze względów praktycznych należy wziąć pod uwagę kręty kształt żył (II stopień – umiarkowane ryzyko krwawienia) i guzkowy (III stopień – duże ryzyko krwawienia).

Klasyfikacja żylaków żołądka:
ARVZh są klasyfikowane w zależności od lokalizacji.
Żyły żołądkowo-przełykowe (GOV) - VV przechodzące z przełyku do żołądka - dzielą się na 2 typy:
· I typ (GOV1) – przebiega wzdłuż krzywizny mniejszej żołądka (zasady leczenia odpowiadają zasadom leczenia żylaków);
· Typ 2 (GOV2) – umiejscowiony w dnie żołądka, bardziej rozciągnięty i kręty.
Izolowane żyły żołądkowe (IGV) rozwijają się przy braku poszerzenia żył przełykowych i dzielą się na 2 typy:
· Typ 1 (IGV1) – umiejscowiony w dnie żołądka, kręty (występuje przy zakrzepicy żyły śledzionowej);
· Typ 2 (IGV2) – występują w trzonie żołądka, antrum lub w okolicach odźwiernika. Największe zagrożenie stanowią żyły zlokalizowane na dnie żołądka (żyły dna żołądka). Inne czynniki ryzyka to wielkość węzłów, klasa procesora i obecność objawu „czerwonej plamki”.
Podział na stopnie VRVZ opiera się na tym samym parametrze, co podział VRVZ - na wielkości węzłów:
· I stopień – średnica żyły komorowej nie przekracza 5 mm, żyły są ledwo widoczne ponad błoną śluzową żołądka;
· II stopień – średnica żylaków wynosi 5-10 mm, żyły mają charakter pojedynczo-polipowaty;
· III stopień – średnica żylaków przekracza 10 mm, żyły są cienkościenne, mają charakter polipoidalny i stanowią rozległy konglomerat węzłów.

Klasyfikacja Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad Chorób Wątroby (AASLD) wyróżnia 3 etapy żylaków:
· 1. etap- małe żyły, minimalnie wystające ponad błonę śluzową przełyku;
· Drugi etap- żyły środkowe, kręte, zajmujące mniej niż jedną trzecią światła przełyku;
· Trzeci etap- duże żyły.
W klasyfikacje międzynarodowe Proponuje się zastosowanie najbardziej uproszczonego podziału żylaków na 2 etapy:
· Małe żyły(do 5 mm);
· Duże żyły(więcej niż 5 mm), ponieważ ryzyko związane z krwawieniem jest takie samo w przypadku średnich i dużych żył. Częstość występowania krwawień wynosi 5–15% rocznie, u 40% pacjentów ustępuje samoistnie, a w przypadku braku leczenia pojawia się ponownie u około 60% pacjentów, średnio w ciągu 1–2 lat od pierwszego epizodu.

Obraz kliniczny

Objawy, oczywiście

Kryteria diagnostyczne rozpoznania:

Reklamacje i wywiad:

Uskarżanie się:
· wymioty szkarłatną (świeżą) krwią/fusami od kawy;
· smolisty stolec/luźny stolec z nieznacznie zmienioną krwią (kliniczne objawy krwawienia);
· słabość;
· zawroty głowy;
· zimny lepki pot;
· hałas w uszach;
· szybkie bicie serca;
· krótkotrwała utrata przytomności;
Pragnienie i suchość w ustach (kliniczne objawy utraty krwi).

Historia choroby:
· spożywanie ostrych, pikantnych potraw, alkoholu, leków (NLPZ i leków trombolitycznych);
· powtarzające się wymioty, wzdęcia, podnoszenie ciężarów;
· cierpi na marskość wątroby, przebyte zapalenie wątroby, cierpi chroniczny alkoholizm;
· historia epizodów krwawień;
· przebyte endoskopowe podwiązanie żylaków przełyku, skleroterapia żył.

Badanie lekarskie(Załącznik 1, 2):
Państwo pacjent z ciężką utratą krwi:
· niespokojne zachowanie;
Zamieszanie świadomości letarg;
· pojawia się obraz zapaści, a nawet śpiączki;
Generalna Inspekcja:
zażółcenie twardówki/skóry;
· bladość skóry;
· skóra pokryta zimnym potem;
· zmniejszony turgor skóry;
· zwiększenie objętości brzucha (wodobrzusze);
· obecność rozszerzonych żył na bocznej powierzchni brzucha (głowa meduzy);
· granice perkusyjne wątroby są powiększone (mogą się zmniejszyć);
· w badaniu palpacyjnym powierzchnia wątroby jest grudkowata, brzegi zaokrąglone;
· obecność teleangiektazji na skórze;
· palmy wątrobowe;
· obecność obrzęków w kończynach dolnych, w boku i podbrzuszu;
· charakter impulsu > 100 na minutę, częste, słabe wypełnienie;
· OGRÓD (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 i > 1 min) ma tendencję do wzrostu;
Nasycenie tlenem krwi żylnej< 90%.

Diagnostyka

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych: nie wykonano.

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych: nie wykonywane.

Minimalna lista badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację: nie wykonano

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane w warunkach szpitalnych (w przypadku hospitalizacji w trybie pilnym wykonuje się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane w warunkach ambulatoryjnych):

· badanie fizykalne (liczenie tętna, obliczanie częstości oddechów, pomiar ciśnienia krwi, pomiar saturacji, badanie cyfrowe odbytnicy);
· ogólna analiza krwi;
· ogólna analiza moczu;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite i jego frakcje, bilirubina, ALT, AST, fosfataza alkaliczna, LDH, cholesterol, kreatynina, mocznik, azot resztkowy, cukier we krwi),
· CBS;
· oznaczanie grupy krwi według systemu ABO;
Oznaczanie współczynnika Rh krwi;
· koagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrynogen, czas krzepnięcia);
· D-dimer;
· PDF;
· EKG;
· EFGDS usuwa wcześniej odnotowany poziom dowodów

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach szpitalnych (w przypadku hospitalizacji w trybie pilnym wykonuje się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane w warunkach ambulatoryjnych):
· oznaczanie markerów zapalenia wątroby metodą ELISA;
· oznaczenie markera nowotworowego (AFP) metodą ELISA;
· posiew bakteriologiczny moczu;
· USG narządów jamy brzusznej;
USG nerek;
· Tomografia komputerowa jamy brzusznej;
· Badanie rentgenowskie przełyk i żołądek z kontrastem (podwójny kontrast);
· splenoportografia.

Działania diagnostyczne przeprowadzane na etapie opieki doraźnej:
· zbieranie skarg, historii chorób i historii życia;
· badanie fizykalne (liczba tętna, częstość akcji serca, liczba oddechów, pomiar ciśnienia krwi).

Studia instrumentalne:
EKG- obserwuje się zmiany zależne od stanu wyjściowego układu sercowo-naczyniowego (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, obniżenie załamka T, obniżenie odcinka ST, tachykardia, zaburzenia rytmu).
EFGDS - obecność poszerzonych żył przełyku, ich długość, kształt (skręcone lub łodyga), położenie, wielkość, stan hemostazy, czynniki predykcyjne ryzyka krwawienia (czerwone znaczniki).
EGD należy wykonać jak najwcześniej. Daktyle to badanie wynosi 12-24 godziny od momentu przybycia pacjenta(UD - klasa I, poziom A).
W przypadku EGD należy odnotować obecność lub brak czerwonych objawów na żylakach przełyku i żołądka (UD-klasa IIa, poziom C).

Wskazania do konsultacji wąskich specjalistów:
· konsultacja z nefrologiem w przypadku podejrzenia patologii nerek;
· konsultacja z onkologiem w przypadku podejrzenia nowotworu;
· konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych przy identyfikacji chorób zakaźnych i rozwoju toksyczne zapalenie wątroby;
· konsultacja z kardiologiem z zakresu patologii układu sercowo-naczyniowego;
· konsultacja z neurologiem przy rozpoznaniu patologii układu nerwowego;
· konsultacja z lekarzem-położnikiem-ginekologiem w przypadku ciąży w celu ustalenia kwestii taktyki leczenia.

Diagnostyka laboratoryjna

Badania laboratoryjne:
· ogólna analiza krwi: zmniejszona liczba czerwonych krwinek, poziom hemoglobiny (Hb) i hematokrytu (Ht);
· chemia krwi: wzrost poziomu cukru we krwi powyżej 6 µmol/l, bilirubiny powyżej 20 µmol/l, wzrost poziomu aminotransferaz (ALT, AST) 2-krotnie lub więcej od normy, wzrost tymolu > 4 jednostki, spadek próba sublimacyjna, fosfatazy alkalicznej, LDH - 214-225 U/l; redukcja cholesterolu< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l lub wzrost o 0,5 µmol/l, mocznik > 6,5 mmol/l.
· koagulogram: spadek PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sek., PT > 20%, TT > 15 sek., INR > 1,0, wydłużenie FA, czas krzepnięcia, produkty degradacji fibrynogenu > 1/40, dimery > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolity: spadek K, Na, Ca;
· markery zapalenia wątroby: zidentyfikowane znaczniki wskazują na obecność jednego lub drugiego Infekcja wirusowa;
· badanie krwi na obecność markerów nowotworowych: wzrost markerów nowotworowych AFP powyżej 500 ng/ml (400 IU/ml).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa:

Tabela - 1. Diagnostyka różnicowa krwawień z żylaków przełyku w zespole nadciśnienia wrotnego.

Choroby	Cechy historii medycznej i objawy kliniczne	Objawy endoskopowe
Krwawienie z ostrego i przewlekłe wrzody oraz nadżerki żołądka i dwunastnicy	Częściej stres, długotrwałe stosowanie leków (NLPZ, trombolityki), zatrucie substytutami alkoholu, trucizny, ciężki uraz, poważna operacja, cukrzyca, niewydolność serca, historia wrzodów	Obecność ubytku wrzodziejącego w obrębie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy lub ubytków głębokich obejmujących wszystkie warstwy ściany, o różnej średnicy, pojedynczych lub mnogich, bez stanu zapalnego i z trzonem zapalnym. Objawy krwawienia według klasyfikacji J. Forresta.
Krwotoczne zapalenie żołądka	Częściej po długotrwałym stosowaniu narkotyków, alkoholu, na tle posocznicy, ostrej niewydolności nerek i przewlekłej niewydolności nerek	Brak wrzodów żołądka lub dwunastnicy, błona śluzowa jest obrzęknięta, przekrwiona, obficie pokryta śluzem, liczne nadżerki
Zespół Mallory’ego-Weissa	Cierpi na zatrucie ciążowe, ostre zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego. Częściej po długotrwałym i intensywnym piciu alkoholu, powtarzające się wymioty, najpierw z jedzeniem, potem z krwią	Częściej obecność podłużnych pęknięć błony śluzowej przełyku, wpust żołądka o różnej długości
Krwawienie z powodu rozpadającego się raka przełyku, żołądka	Obecność drobnych objawów: zwiększone zmęczenie, rosnące osłabienie, utrata masy ciała, zaburzenia smaku, zmiana napromieniania bólu	Obecność dużego wrzodziejącego ubytku błony śluzowej, podważonych brzegów, krwawienia przy kontakcie, oznaki zaniku błony śluzowej
Choroba Wilsona-Kovalova	Choroba objawia się w wieku od 8 do 18 lat. Towarzyszy temu uszkodzenie układu nerwowego, zwiększone odkładanie się miedzi, wokół rogówki tworzy się pierścień Kaysera-Fleischera i pigmentacja skóry tułowia.	Krwawienie może wystąpić w późne daty choroby, z powstawaniem zespołu nadciśnienia wrotnego. Powikłanie jest rzadkie.
Zespół Budda-Chiariego	Zakrzepica dużych żył wątrobowych, która rozwija się po urazach brzucha, SLE, guzie trzustki, nowotworze wątroby, u kobiet w ciąży i kobiet stosujących środki antykoncepcyjne. Głównym objawem tego zespołu jest wodobrzusze, ból brzucha, hepatosplenomegalia.	EGD charakteryzuje się obecnością żylaków przełyku. Krwawienie z żyły przełykowej jest u tych pacjentów rzadkie.
Schistosomatoza	Choroba wywoływana jest przez Schistosoma haematobium inwazja robaków przez obszar moczowo-płciowy. Manifestowane przez zaburzenia dyzuryczne, niedokrwistość. Marskość wątroby i zespół nadciśnienia wrotnego występują rzadko, głównie w późnych stadiach choroby. Często spotykany wśród mieszkańców Egiptu i Sudanu.	EGD charakteryzuje się obecnością żylaków przełyku w 30% przypadków. Krwawienie z żylaków jest główny powódśmierć tych pacjentów.

Leczenie

Cele leczenia:

· kontrola źródła krwawienia;
· profilaktyka i leczenie SBP, HRS. ON;
· zapobieganie wtórnym krwawieniom z żylaków.

Taktyka leczenia:

Leczenie niefarmakologiczne:
Tryb- I.II;
Dieta- tabela nr 5 (załącznik nr 3).

Farmakoterapia:

W trybie ambulatoryjnym w trybie pilnym:
Roztwór chlorku sodu 0,9% 400.

Podczas leczenia szpitalnego:
Uzupełnienie objętości krwi.
ITT w przypadku łagodnej utraty krwi:
· Utrata krwi 10-15% bcc (500-700 ml): dożylna transfuzja krystaloidów (dekstroza, octan sodu, mleczan sodu, chlorek sodu 0,9%) w objętości 200% utraconej krwi (1-1,4 l ).
ITT w przypadku umiarkowanej utraty krwi:
· Utrata krwi 15-30% bcc (750-1500 ml): krystaloidy dożylnie (roztwór glukozy, chlorek sodu 0,9%, octan sodu, mleczan sodu) i koloidy (żelatyna) w stosunku 3:1 łącznie objętość 300% objętości utraconej krwi (2,5-4,5 litra);
ITT w przypadku ciężkiej utraty krwi:
· W przypadku utraty krwi 30-40% Bcc (1500-2000 ml): krystaloidy dożylnie (dekstroza, chlorek sodu 0,9%, octan sodu, mleczan sodu) i koloidy (gelofuzyna) w stosunku 2:1 łącznie objętość 300% w stosunku do objętości utraconej krwi (3-6 litrów). Wskazana jest transfuzja składników krwi (koncentrat krwinek czerwonych, FFP 30% przetaczanej objętości, koncentrat płytek krwi na poziomie płytek krwi)< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Przy ustalaniu wskazań do terapii zastępczej kierują się wyłącznie badaniami krwi żylnej:Hb, Wys, krwinki czerwone, wskaźniki koagulogramu: INR, PTI, fibrynogen.
Krytyczny poziom wskaźników to: hemoglobina – 70 g/l, hematokryt – 25-28%. . Konieczne jest utrzymanie poziomu hemoglobiny ~80 g/l (UD-klasa I, poziom B).
· W przypadku zespołu hemocoagulacyjnego i trombocytopenii zaleca się najbezpieczniejszy roztwór koloidalny, sukcynylowaną żelatynę. Szybkość wlewu zależy od poziomu ciśnienia krwi. Przed ustaniem krwawienia SBP nie powinno przekraczać 90 mmHg. Ale szybkość infuzji musi przekraczać szybkość utraty krwi - 200 ml/min w 1 lub 2-3 żyłach.
Kryteria adekwatności prowadzonego ITT:
· zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne (10-12 cm słupa wody);
· diureza godzinna (co najmniej 30 ml/godzinę);
· aż ośrodkowe ciśnienie żylne osiągnie 10-12 cm słupa wody. należy kontynuować diurezę godzinną w ilości 30 ml/godzinę ITT.
· z gwałtownym wzrostem centralnego ciśnienia żylnego powyżej 15 cm słupa wody. konieczne jest zmniejszenie szybkości transfuzji i ponowne rozważenie objętości infuzji;
· kryteria kliniczne przywrócenia objętości krwi (eliminacja hipowolemii):
· podwyższone ciśnienie krwi;
· zmniejszenie częstości akcji serca;
· wzrost ciśnienia tętna;
· wzrost nasycenia krwi;
Ocieplenie i zmiana koloru skóry (z bladej na różową).
Preparaty witaminy K:
Wodorosiarczyn sodu menadionu 2 ml 3 razy dożylnie.
Inhibitory proteolizy(aprotynina/analogi: contrical, aprotynina) zmniejszają potrzebę terapii zastępczej i zmniejszają utratę krwi. Zaleca się stosować 50 000 jednostek contricalu, następnie 10 000-20 000 co 4-6 godzin. Początkowa dawka aprotyniny dla wstrząs krwotoczny 500 tys. KIE. Szybkość podawania wynosi nie więcej niż 5 ml/min, następnie kroplówka dożylna 50 tysięcy KIU na godzinę (UD - D).
Terapia farmakologiczna w celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego:
Stosowanie leków wazoaktywnych pomaga zatrzymać krwawienie w 75-80%. (UD - klasa I, poziom A).
Z leki zwężające naczynia krwionośne(w celu zmniejszenia PD) stosowane w leczeniu krwawień z żylaków, meropenem i jego analogi: oktreotyd i wapreotyd mają tę zaletę, że mają niski efekt uboczny. Ich zastosowanie jest możliwe po ustaleniu krwawienia z żylaków i nawet w przypadku podejrzenia (UD-klasa I, poziom A). .
Oktreotyd: bolus 50 mcg/godzinę podaje się dożylnie, po czym następuje ciągłe podawanie dożylne za pomocą dozownika 50 mcg/godzinę przez 5 dni lub kroplówka dożylna przez 5 dni (UD-5D). Lub podaje się 0,025 mg/h (UD - A).
Terlipresyna: waga pacjenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Następnie bolus dożylny 2 mg co 4 godziny przez 48 godzin, od 3 dni 1 mg co 4 godziny do 5 dni (Załącznik 4). Lub 1000 mcg co 4-6 godzin przez 3-5 dni do zaprzestania leczenia i przez kolejne 2-3 dni, aby zapobiec nawracającym krwawieniom.
Somatostatyna: bolus IV 250 mcg przez 5 minut i można go powtórzyć 3 razy w ciągu 1 godziny. Następnie ciągłe podawanie 6 mg (=250 mcg) przez 24 godziny. Dawkę można zwiększyć do 500 mcg/godzinę. Skutki uboczne są rzadkie i nie ma przeciwwskazań. W porównaniu z terlipresyną działanie jest takie samo (zmniejsza nawroty i kontroluje krwawienie). Z nieobecnością ten lek pokazane są jego syntetyczne analogi – oktreotyd lub wapreotyd.

Leczenie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP):
Antybiotykoterapia (przez 7-8 dni):
Cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon, ceftazydym):
· cefotaksym 2 g 2 razy dziennie IV, ceftazydym 1 g 2 razy dziennie IV;
Amoksycylina/klawulanian 1 g iv. 3 razy dziennie;
Ampicylina/sulbaktam 1 g dożylnie 3 razy dziennie.

Alternatywna antybiotykoterapia w przypadku braku Niewydolność nerek i encefalopatia:
Fluorochinolony:
Ofloksacyna doustnie 400 mg dziennie;
· cyprofloksacyna doustnie 200 mg 2 razy dziennie.
Karbapenemy:
· meropenem 500 mg 2 razy lub 1 g 1 raz dziennie dożylnie;
· imipenem 500 mg 2 razy lub 1 g 1 raz dziennie dożylnie;
Dorypenem 500 mg 2 razy IV;
Meropenem 1 g 1 raz IV;

Dla szpitalnego SBP jako badanie empiryczne terapia antybakteryjna Zaleca się stosowanie piperacyliny z tazobaktamem w dawce 2 g raz na dobę dożylnie. W przypadku jego braku cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym, ceftriakson, cefoperazon, ceftazydym).
Albumina 1,5 g/kg masy ciała pacjenta przez pierwsze 6 godzin, następnie podawana w dawce 1 g/kg masy ciała pacjenta w 3. dniu leczenia.
Przeciwwskazania:
· stosowanie leków moczopędnych w ostrym okresie;
· stosowanie aminoglikocydów.

Leczenie encefalopatii wątrobowej:
· redukcja dzienna konsumpcja białko 20-30 g;
· przyjmowanie laktulozy 30-50 ml co 1-2 godziny (przed rozpoczęciem wypróżnień). Po wypróżnieniu (2-3 miękkie stolce) dawka laktulozy wynosi 15-30 ml 2 razy dziennie.
Terapia alternatywna:
neomycyna doustnie + magnez/sorbitol;
Rifaksymina 400 mg doustnie;
· Asparaginian i benzoesan ornityny.

Leczenie zespołu wątrobowo-nerkowego:
W przypadku pogorszenia się czynności nerek (zwiększenie stężenia kreatyniny):
· odstawić leki moczopędne;
Albumina IV 1 g/kg masy ciała;
· Kroplówka dożylna 0,9% roztwór chlorku sodu 400 ml. Jeśli kreatynina nie spada, należy wykonać USG nerek i pobrać posiew bakteriologiczny moczu.
Podstawowe leczenie:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg dożylnie co 4-6 godzin. Jeżeli w ciągu 2 dni stężenie kreatyniny nie zmniejszy się o więcej niż 25%, dawkę należy zwiększyć do 2 mg co 4-6 godzin. Jeżeli w ciągu 7 dni stężenie kreatyniny nie zmniejszy się o 50%, leczenie należy przerwać. Jeśli wystąpi odpowiedź, należy kontynuować leczenie do 14 dni;
· oktreotyd 100 mg 3 razy podskórnie + midodryna 5-7,5 mg 3 razy dziennie doustnie, w razie potrzeby dawkę midodryny zwiększa się do 12,5-15 mg;
· lub oktreotyd 100 mg 3 razy podskórnie + terliressyna 0,5-2 mg co 4-6 godzin dożylnie;
· albumina 50-100 g/dzień w dawce 1 g/kg masy ciała pacjenta przez 7 dni. Monitoruj ciśnienie krwi. Celem leczenia jest zwiększenie MAP o 15 mm. Hg Sztuka.

Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie nagłym:
· roztwór chlorku sodu 0,9% 400 ml dożylnie;
· Dopamina 4% lub 0,5% roztwór 5 ml dożylnie.

Inne zabiegi:

Inne rodzaje leczenia świadczone w trybie ambulatoryjnym
· wdychanie tlenu.

Inne rodzaje usług świadczonych na poziomie stacjonarnym:
wdychanie tlenu;
· cewnikowanie 2 żył obwodowych lub 1 żyły centralnej;
· Intubacja dotchawicza (wskazania, tryb).
Wentylacja mechaniczna jest wskazana u ciężkich pacjentów (z ciężkim, masywnym krwawieniem i zaburzeniami świadomości) i powinna być wykonywana u pacjentów przed endoskopią.

Wskazaniami do wentylacji mechanicznej są:
· zaburzenia świadomości (poniżej 10 punktów w skali Glasgow) (załącznik nr 2);
Brak spontanicznego oddychania (bezdech);
· zwiększona częstość oddechów powyżej 35-40 na minutę, chyba że jest to związane z hipertermią (temperatura ciała powyżej 38,5°C) lub ciężką, nieustępującą hipowolemią.

Gazy krwi tętniczej:
PaO2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или PaСО 2 >60 mmHg przy braku alkoholozy metabolicznej;

Kontroluj krwawienie za pomocą obturatorów:(UD - klasa I, poziom B).
Sonda Sengstaken-Blakemore:
Wskazania:
ciągłe krwawienie z przełyku
Przeciwwskazania:
Zatrzymało krwawienie z przełyku.
Skuteczność hemostazy monitoruje się rozplatając mankiet sondy po 4 godzinach od jego założenia. Kiedy krwawienie ustanie, mankiety zostają opuszczone. Czas użytkowania sondy wynosi do 24 godzin.

Fajka Lintona
Wskazania:
· lokalizacja żylaków w żołądku;
Przeciwwskazania:
· Zahamowano krwawienie z żylaków żołądka.

Duński stent(samokorekta):
Wskazania:
· utrzymujące się krwawienie z przełyku.
Stent zakłada się podczas endoskopii na okres nie dłuższy niż 1 tydzień (usuwa się endoskopowo).
Przeciwwskazania:

Hemostaza endoskopowa(UD - klasa I, poziom A). (Załącznik 5) :
Podwiązanie endoskopowe(EVL) :
Wskazania:

Przeciwwskazania:
· stan agonalny pacjenta;
· wady anatomiczne przełyku (zwężenia).

(wykonywane donaczyniowo i przynaczyniowo):
Wskazania:
· trwające i/lub zatrzymane krwawienie z przełyku.
Przeciwwskazania:
· stan agonalny pacjenta;
· wady anatomiczne przełyku (zwężenia).

Lewatywa oczyszczająca:
Wskazania:
· obecność krwi w świetle jelita.

Lewatywa z laktulozą:
Wskazania:

300 ml laktulozy na 1 litr wody, podawać co 4-6 godzin.

Korzystanie z systemu MAR.S.- System recyrkulacji adsorbenu molekularnego” - dializa albuminowa:
Wskazania:
· Encefalopatia wątrobowa.

Terapia zwężająca naczynia ( terapia pomostowa) dla pacjentów oczekujących na przeszczep wątroby :
Wskazania:
· zespół wątrobowo-nerkowy.

Inne rodzaje leczenia udzielane w ramach pomocy doraźnej:
wdychanie tlenu;
· przeniesienie do wentylacji mechanicznej zgodnie ze wskazaniami w stanie krytycznym;
· Cewnikowanie żył obwodowych.

Interwencja chirurgiczna:

Interwencja chirurgiczna świadczona w trybie ambulatoryjnym: niewykonywana.

Interwencja chirurgiczna świadczona w warunkach szpitalnych:
OperacjaPORADY
Wskazania:
· jeśli terapia farmakologiczna i EG są nieskuteczne.
TIPS i operacja bajpasów są wskazane u pacjentów z klasą A w skali Child-Pugh (klasa I UD, poziom C).
Przeciwwskazania:
· klasa ciężkości choroby B/C wg Childa-Pugha (stadium zdekompensowane).
Przeszczep wątroby:
Wskazania:
· marskość wątroby;
· niektóre formy przewlekłego zapalenia wątroby;
· niektóre formy złośliwych nowotworów wątroby.
Przeciwwskazania:
· przewlekłe infekcje;
obecność w organizmie Wirus HIV,
Prątek gruźlicy,
· kiła;
· Wirusowe zapalenie wątroby.

Operacja Patziora (gastrotomia podsercowa poprzeczna):
Wskazania:
· utrzymujące się krwawienie z VV połączenia sercowo-przełykowego i żołądka przy braku warunków do endoskopowej hemostazy i innych metod tamowania
Przeciwwskazania:
· stan agonalny pacjenta;
PON.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· tamowanie krwawienia z przełyku i żołądka;
· zapobieganie nawrotom krwawień;
· zapobieganie i łagodzenie HRS, SBP, HE;
· zmniejszenie współczynników umieralności.

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Albumina ludzka

Amoksycylina

Ampicylina

Aprotynina

Vapreotyd

Glukoza

Dopamina

Dorypenem

Imipenem

Kwas klawulanowy

Wodorosiarczyn sodu menadionu

Meropenem

Midodryna

Octan sodowy

Mleczan sodu

Chlorek sodu

Neomycyna

Oktreotyd

Ornityna

Ofloksacyna

Rifaksymina

Somatostatyna

Sukcylowana żelatyna

Sulbaktam

Terlipresyna

Cefoperazon

Cefotaksym

Ceftazydym

Ceftriakson

Cyprofloksacyna

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji wskazujące rodzaj hospitalizacji:

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
· krwawienie z przełyku i żołądka.

Wskazania do planowej hospitalizacji: NIE.

Zapobieganie

Działania zapobiegawcze:

Zapobieganie wtórnym krwawieniom:(UD - klasa I, poziom A).
· NSBB należy rozpocząć natychmiast po odstawieniu leków wazoaktywnych (terlipresyna, oktreotyd lub wapreotyd);
· NSBB znacząco zmniejsza ryzyko ponownego krwawienia.
Wskazane jest zapobieganie wtórnym krwawieniom z przełyku i żołądka :

Terapia pierwszego rzutu Terapia skojarzona:(UD - klasa I, poziom A).
· stosowanie nieselektywnych β-adrenolityków (NSBB) w celu obniżenia ciśnienia wrotnego: propranolol w dawce 20 mg 2 razy dziennie lub nadolol 20-40 mg 1-2 razy dziennie. Dostosowanie dawki w celu zmniejszenia częstości akcji serca (doprowadzić do 55-60 na minutę);
· + Podwiązanie EVL. Na żyły nakłada się do 6 pierścieni co 1-2 tygodnie. Pierwszą kontrolę EGDS należy wykonać po 1-3 miesiącach, a następnie co 6-12 miesięcy w celu monitorowania nawrotu żylaków. (UD - klasa I, poziom C).

Terapia drugiej linii:
· w przypadku nieskuteczności NSBB+ EVL wskazana jest metoda TIPS lub operacja przetoki, ale tylko u pacjentów z klasą A pod względem ciężkości marskości wątroby. Klasy B i C te operacje nie są wskazane, ponieważ prowadzą do rozwoju encefalopatii.

Terapia alternatywna:
NSBB ( β-blokery)+ ISMN (azotany w postaci tabletek);
· NSBB+ISMN+EVL. Ta kombinacja Farmakologia (NSBB+ISMN) i podwiązanie (EVL) ERV wiążą się z mniejszą częstością ponownych krwawień i są leczeniem z wyboru.
Jeśli u pacjenta wystąpi ponowne krwawienie z powodu IVR pomimo połączenia leków farmakologicznych i leczenie endoskopowe w takich przypadkach zalecane jest zastosowanie TIPS lub operacji bajpasów (w zależności od lokalnych warunków i doświadczenia w ich stosowaniu (Stopień I, Poziom A). Kandydaci do przeszczepienia wątroby powinni zostać skierowani do ośrodka transplantacyjnego (Stopień I, Poziom A). Poziom C).

Dla profilaktyka wtórna krwawienia z żylaków nie są wskazane:
· NSBB+skleroterapia;
· EVL+skleroterapia.

Profilaktyka antybakteryjna samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP):
Stosowanie chinolonów przez 7 dni: (UD-klasa I, poziom A).
· norfloksacyna 400 mg 2 razy dziennie doustnie przez 7 dni;
· lub cyprofloksacyna 400 mg dożylnie 1 raz przez 7 dni;
· lub ceftriakson 1 g IV 1 raz dziennie przez okres do 7 dni. Lek ten jest bardziej skuteczny u pacjentów z wodobrzuszem, encefalopatią i wcześniejszą terapią chinolonami. Zwłaszcza w ośrodkach o dużej odporności na chinolony (UD-klasa I, poziom B).

Dalsze zarządzanie:
· Leczenie choroby podstawowej. Po zatrzymaniu krwawienia i wypisaniu ze szpitala pacjent kierowany jest do gastroenterologa lub hepatologa;
· Selekcja i skierowanie na przeszczep wątroby (transplantolog).

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły posiedzeń Rady Ekspertów RCHR przy Ministerstwie Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2015
   1. Wykaz wykorzystanej literatury (wymagane aktualne odniesienia badawcze do wymienionych źródeł w tekście protokołu): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. i wsp., Krwawienie z przewlekłych wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów z wewnątrzwątrobowym nadciśnieniem wrotnym. – Nowosybirsk: Nauka, 2003. – 198 s. 2) Streszczenie wytycznych Światowej Organizacji Gastroenterologii (WGO). Żylaki przełyku. Milwaukee (WI): Światowa Organizacja Gastroenterologii (WGO); 2014. 14 s. 3)De Franchis R. Ewoluujący konsensus w sprawie nadciśnienia wrotnego Raport z warsztatów konsensusowych Baveno IV w sprawie metodologii diagnostyki i terapii nadciśnienia wrotnego. J. Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in. Zapobieganie i leczenie żylaków żołądkowo-przełykowych i krwotoku z żylaków w marskości wątroby. Hepatologia 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND i in. Zapobieganie i leczenie żylaków żołądkowo-przełykowych i krwotoku z żylaków w marskości wątroby. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Projekt pilotażowy badający przewidywane preferencje pacjentów i lekarzy w zakresie pierwotnej profilaktyki krwotoku z żylaków. Hepatologia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Podwiązanie opasek a β-blokery jako pierwotna profilaktyka żylaków przełyku: systematyczny przegląd badań z randomizacją. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; quiz 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Nadciśnienie wrotne i krwawienie z przewodu pokarmowego. Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Odpowiedź hemodynamiczna na leczenie farmakologiczne nadciśnienia wrotnego i długoterminowe rokowanie w marskości wątroby. Hepatologia. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Ostra odpowiedź hemodynamiczna na β-blokery i przewidywanie długoterminowych wyników w pierwotna profilaktyka krwawień z żylaków. Gastroenterologia. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone w profilaktyce infekcji u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby i krwotokiem. Gastroenterologia. 2006; 131:1049–1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Antagoniści B-adrenergiczni w zapobieganiu nawrotom krwawień z przewodu pokarmowego u pacjentów z marskością wątroby: metaanaliza. Hepatologia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Metaanaliza: Skojarzona terapia endoskopowa i lekowa w celu zapobiegania ponownemu krwawieniu z żylaków w marskości wątroby. Ann Stażysta Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Postępowanie w przypadku żylaków i krwotoku z żylaków w marskości wątroby. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. WSKAZÓWKI dotyczące zapobiegania nawracającym krwawieniom u pacjentów z marskością wątroby: metaanaliza randomizowanych badań klinicznych. Radiologia. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Dystalny przeciek śledzionowy kontra przezszyjny wewnątrzwątrobowy portal systematyczny w przypadku krwawień z żylaków: badanie randomizowane Gastroenterologia 2006 ;130:1643–1651. 17) Khurram Bari i Guadalupe Garcia-Cao. Leczenie nadciśnienia wrotnego. World J Gastroenterol. 21 marca 2012;18 (11): 1166-1175. 18) De Franchis R. Ewoluujący konsensus w portalu nadciśnienie „Raport z warsztatów konsensusowych Baveno IV na temat metodologii diagnostyki i terapii nadciśnienia wrotnego. J. Hepatol., 2005, 43: 167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in marskość wątroby N. Engl. J. Med., 2010, 362: 823-832. 20) De Franchis R., Revising konsensus w nadciśnieniu wrotnym: raport z warsztatów konsensusowych Baveno V na temat metodologii diagnostyki i terapii nadciśnienia wrotnego. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Wytyczne WGO dotyczące żylaków przełyku, 2014]. 22) Zarządzenie Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 666 Załącznik nr 3 z dnia 6 listopada 2000 r. „Zasady przechowywania, przetaczania krwi, jej składników i preparatów”. Załącznik nr 501 z dnia 26 lipca 2012 r. „Zasady przechowywania i przetaczania krwi, jej składników i preparatów”. 23) Gastroenterologia i hepatologia oparta na faktach, wydanie trzecie John WD McDonald, Andrew K. Burroughs, Brian G. Feagan i M. Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Duża książka referencyjna leków / pod Red Ziganshina L.E. i in., M., 2011

Informacja

Lista twórców protokołów z informacjami kwalifikacyjnymi:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna – doktor nauk medycznych Profesor Katedry Staży i Rezydencji w Chirurgii Rosyjskiego Uniwersytetu Państwowego w KazNMU im. SD Asfendiyarov”.
2) Irina Lvovna Menshikova - kandydatka nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik kursu endoskopii oddziału gastroenterologii i hepatologii z kursem endoskopii, przewodnicząca Towarzystwa Endoskopistów Republiki Kazachstanu przy Republikańskim Stowarzyszeniu Żywieniowców, Gastroenterologów i Endoskopiści Republiki Kazachstanu. RSE w Instytucie Naukowo-Badawczym Kardiologii i Chorób Wewnętrznych.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna – GKP NA RPV „Burabay Central” szpital powiatowy" Zastępca Naczelnego Lekarza ds. Kontroli, anestezjolog-reanimatolog, kategoria najwyższa.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich – doktor nauk medycznych, profesor Uniwersytetu Medycznego w Astanie SA, farmakolog kliniczny najwyższej kategorii, lekarz pierwszego kontaktu najwyższej kategorii.

Ujawnienie braku konfliktu interesów: NIE

Recenzenci: Turgunov Ermek Meiramovich – doktor nauk medycznych, profesor, wyższy chirurg kategoria kwalifikacji, RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, kierownik Katedry Chorób Chirurgicznych nr 2, niezależny akredytowany ekspert Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu.

Wskazanie warunków zapoznania się z protokołem: Przegląd protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Aneks 1

Klasyfikacja kliniczna GS:
. Szok I stopnia:świadomość jest zachowana, pacjent jest komunikatywny, lekko ospały, skurczowe ciśnienie krwi przekracza 90 mmHg, puls jest szybki;
. Wstrząs II stopnia:świadomość jest zachowana, pacjent jest ospały, skurczowe ciśnienie krwi 90-70 mmHg, tętno 100-120 na minutę, słabe wypełnienie, płytki oddech;
. Wstrząs III stopnia: pacjent jest adynamiczny, ospały, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 70 mm Hg, tętno powyżej 120 na minutę, nitkowate, ośrodkowe ciśnienie żylne wynosi 0 lub ujemne, nie ma moczu (anuria);
. Wstrząs IV stopnia: stan terminalny, skurczowe ciśnienie krwi jest niższe niż 50 mmHg lub nie można go określić, oddech jest płytki lub konwulsyjny, utrata przytomności.

Oznaczanie stopnia HS za pomocą wskaźnika Algovera:
P/SBP (stosunek tętna do skurczowego ciśnienia krwi). Normalna to 0,5 (60\120).
· I stopień – 0,8-0,9;
· II stopień – 0,9-1,2;
· III stopień – 1,3 i więcej.

Ocena ciężkości niedoboru HS i BCC:

Indeks	Spadek BCC,%	Objętość utraconej krwi (ml)	Obraz kliniczny
0,8 lub mniej	10	500	Żadnych objawów
0,9-1,2	20	750-1250	Minimalny tachykardia, obniżone ciśnienie krwi, zimne kończyny
1,3-1,4	30	1250-1750	Tachykardia do 120 na minutę, obniżone ciśnienie tętna, skurczowe 90-100 mmHg, niepokój, pocenie się, bladość, skąpomocz
1,5 lub więcej	40	1750 lub więcej	Tachykardia powyżej 120 na minutę, obniżone ciśnienie tętna, skurczowe poniżej 60 mmHg, osłupienie, silna bladość, zimne kończyny, bezmocz

Stosując wzór Moore’a do określenia objętości utraconej krwi: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - objętość utraty krwi, ml;
P - masa pacjenta, kg
q to liczba empiryczna odzwierciedlająca ilość krwi na kilogram masy ciała – 70 ml dla mężczyzn, 65 ml dla kobiet
Ht1 - prawidłowy hematokryt (dla mężczyzn - 50, dla kobiet - 45);
Ht2 to hematokryt pacjenta 12–24 godzin po rozpoczęciu krwawienia;

Oznaczanie stopnia utraty krwi i niedoboru HO według klasyfikacji:(Gorbashko A.I., 1982):

Wskaźniki	Lekki	Przeciętny	Ciężki
Czerwone krwinki	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobina	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Impuls na 1 min.	Do 80	80-100	>100
Ciśnienie skurczowe	>110	100-90	<90
Liczba hematokrytu	>30	30-25	<25
Niedobór obrony cywilnej takiej, jaka powinna być	do 20	od 20-30	>30

Załącznik 2

Czynniki ryzyka krwawienia z żylaków:
· Ciśnienie w systemie portalowym przekracza 10-12 mm Hg;
· Klasa B/C według Child-Pugh;
· Duże rozmiary VRV – 5 mm lub więcej z czerwonymi plamami;
· Alkoholowa marskość wątroby;
· Zespół hemokoagulacyjny.

Objawy kliniczne niestabilnej hemostazy:
1. Stopień upośledzenia czynności wątroby (nasilenie marskości wątroby), oceniany w skali Child-Pugh lub Child-Turcotte-Pugh, jest predyktorem krwawienia z żyły szyjnej u chorych w stopniu niewyrównanym: B i C;

Kryteria oceny ciężkości choroby wątroby według Childa-Pugha:

	Ocena, punkt
	1 punkt	2 punkty	3 punkty
wodobrzusze	NIE	Przejściowe (miękkie)	Stabilny (napięty)
Encefalopatia, etapy	NIE	1-2	3-4
Bilirubina, µmol/l	<34	35-51	>51
Pierwotna marskość żółciowa, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumina, g/l	>35	28-35	<28
Indeks protrombiny,%	90-75	75-62,5	<62,5

Ocena i określenie grup funkcyjnych (klas) według Childa-Pugha:
klasa A- do 6 punktów (etap wyrównany);
klasa B- do 9 punktów (etap subkompensowany);
klasa C- 10-11 lub więcej punktów (etap zdekompensowany).

Kryteria oceny ciężkości choroby wątroby według Child-Turcotte-Pugh:

Objawy kliniczne i biochemiczne	Zwrotnica
	1	2	3
Encefalopatia	NIE	Wynik 1-2 (lub spowodowany czynnikiem wywołującym)	Wynik 3-4 (lub chroniczny)
wodobrzusze	NIE	Mały średni, wrażliwy na leki moczopędne	Ciężkie leki moczopędne oporne na leczenie
Bilirubina mg/l	<2	2-3	>3
Albumina g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
P.T	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Klasa A- 5-6 punktów;
KlasaB- 7-9 punktów;
Klasa C- 10-15 punktów.

1. Według wytycznych krajów zachodnich klasy (grupy) B i C dotyczą zdekompensowanego stadium choroby (występują żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia). Oprócz wymienionych powikłań obserwuje się: SBP, HRS, krwawienie z żylaków. Od tego zależy strategia leczenia pacjentów.
2. U pacjenta w wywiadzie wystąpił epizod krwawienia z żylaków (≈70% krwawień powtarzających się w porównaniu do ≈30% krwawień pierwotnych). Największe ryzyko ponownego krwawienia obserwuje się w ciągu pierwszych 48 godzin (≈ 50% wszystkich ponownych krwawień). Ponadto czynnikami ryzyka nawracających krwawień są:
· GSH u pacjenta w chwili przyjęcia;
· Ciężka utrata krwi;
· Objawy koagulopatii.

Endoskopowe objawy niestabilnej hemostazy:
Wielkość żylaków: średnica żylaków > 5 mm i napięcie ścian węzłów wskazują na duże ryzyko krwawień. Ryzyko krwawienia i wielkość żyły przełykowej korelują niezależnie [Borisov A.E. i in., 2006; Sarin SK i in.];
Dostępność czerwonych markerów:
· objaw czerwonej blizny (Red Wale Mark) – wydłużona czerwona żyłka przypominająca aksamitną bliznę;
· Wiśniowe plamy – płaskie wiśniowo-czerwone zaczerwienienie zlokalizowane osobno na górze SOR;
· plamy po krwotokach: płaskie, czerwone plamki, zlokalizowane oddzielnie na wierzchu żylaków i przypominające krwawe pęcherze;
Rumień rozlany: ciągłe zaczerwienienie żyły szyjnej.

Dodatek 3

Według diety:
· Pacjentom z objawami trwającego krwawienia podaje się żywienie pozajelitowe.
· W przypadku samoistnego ustania krwawienia z żyły przełykowej i stabilnej hemostazy zaleca się żywienie dojelitowe.
Żywienie dojelitowe jest priorytetem. W pierwszym dniu ilość mieszanek odżywczych (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) wynosi aż 500 ml dziennie. Jeśli jest dobrze tolerowany, można zwiększyć dawkę do 2 litrów.
Podczas niewyrównanej marskości wątroby wątroba z upośledzoną zdolnością do neutralizacji amoniaku, a także w stanie przedoperacyjnym, konieczne jest znaczne ograniczenie spożycia białka w pożywieniu (do 20-30 g dziennie). Jeśli stan pacjenta nie ulegnie poprawie, białka są całkowicie wykluczane z diety. Ilość tłuszczu może wynosić do 90 g dziennie. W tym przypadku większość całkowitej ilości tłuszczów powinna stanowić tłuszcze roślinne, pozostałą połowę powinny stanowić tłuszcze mleczne.
Dozwolone jest spożywanie: pieczywa czarno-białego (czerstwego), konfitur, miodu, cukru, ciastek na miękkim ciastku, świeżych owoców lub kompotów owocowych, galaretek, musów, budyniów, galaretek.
Zabronione: rośliny strączkowe, szczaw, ciasteczka maślane, mocna herbata, kawa, kakao, potrawy pikantne, przyprawy, warzywa zawierające olejki eteryczne (surowa cebula, czosnek, rzodkiewka), zimne dania i napoje. Picie alkoholu jest surowo zabronione. Jagnięcinę, wołowinę, gęś i inne tłuszcze należy całkowicie wykluczyć z diety.

Dodatek 4

Jak stosować terlipresynę
Przeciwwskazania do stosowania terlipresyny:
· Niewydolność serca;
· Ciężkie zaburzenia rytmu serca;
· Obturacyjne choroby płuc;
· Ciężka astma oskrzelowa;
· Choroby naczyń obwodowych (zmiany miażdżycowe, angiopatia cukrzycowa);
· Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
· Padaczka.
Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych zmniejsza się przy ciągłym podawaniu 2-4 mg przez 24 godziny.
Notatka: należy łączyć z triazotanem glicerolu 20 mg przezskórnie przez 24 godziny lub 0,4 mg podjęzykowo co 30 minut.

Dodatek 5

Podwiązanie endoskopowe (EL)
Pozwala szybciej osiągnąć pożądany efekt, jest bezpieczniejszy i łatwiejszy do tolerowania przez pacjentów.
Podwiązanie nie prowadzi jednak do wyraźnego zwłóknienia warstwy podśluzówkowej przełyku, co osiąga się za pomocą skleroterapii.
Wyróżnia się metody podwiązania miejscowego (punktowego) i spiralnego (intensywnego). W tej technice wykorzystuje się elastyczne pierścienie (pętle ligaturowe).
Najlepszy efekt uzyskuje się łącząc te dwie metody.
EL (EVL) należy przeprowadzić w obecności warunków, podczas diagnozowania źródła krwawienia. Warunki niezbędne dla EL (EVL): specjalista, który zna metodologię, dostępność materiałów eksploatacyjnych i zabezpieczenie anestezjologiczne.
Jednorazowo zakłada się do 6 pierścieni, w zależności od wielkości i stopnia uszkodzenia przełyku przez żylaki oraz obecności objawów zagrożenia nawracającym krwawieniem.
Ponowne podwiązanie jest wskazane jedynie w przypadku nawracającego krwawienia lub niekontrolowanego krwawienia podczas pierwszej nieudanej próby założenia pierścieni. Sama metoda jest bezpieczniejsza, skuteczniejsza i zapewnia lepszą kontrolę krwawienia.

Endoskopowa skleroterapia
Stwardnienie rozsiane rozpoczyna się głównie od donaczyniowego podania leku.Środek obliterujący wstrzykuje się do każdego węzła żylakowatego, zaczynając od połączenia żołądkowo-przełykowego, a następnie proksymalnie do środkowej jednej trzeciej części przełyku. Podczas każdego wstrzyknięcia stosuje się od 1 do 3 ml roztworu etoksysklerolu (polidokanolu). Po podaniu donaczyniowym przeprowadza się podawanie okołonaczyniowe. Całkowita objętość leku nie powinna przekraczać 30 ml.
Od trzeciej sesji sklerosant wprowadza się wyłącznie przynaczyniowo, aby wytworzyć gęstą włóknistą wyściółkę. Leczenie kontynuuje się do momentu uzyskania efektu eradykacji lub do zaniku czynnika ryzyka. Wymaga to 5-6 sesji skleroterapii, pierwsze 2-3 sesje przeprowadza się w odstępie 5-8 dni, kolejne - 2-4 tygodnie.
Z parawasalną metodą podawania stwardniającego do warstwy podśluzówkowej, na skutek obrzęku uzyskuje się pierwotną hemostazę, prowadzącą do mechanicznego ucisku ściany żyły, a następnie rozwija się miejscowy aseptyczny stan zapalny z utworzeniem zrębu tkanki łącznej w warstwie podśluzówkowej. Zakrzepica żył w ciągu 7-10 dni.
Ważnym punktem jest stworzenie niekorzystnych warunków dla rozwoju krążenia obocznego i otwarcia wcześniej istniejących zabezpieczeń w marskości wątroby.
Paranaczyniowy składnik skleroterapii blokuje rozwój krążenia obocznego w przełyku i tym samym zapobiega powstawaniu nowych żylaków.
Od trzeciej sesji sklerosant wprowadza się wyłącznie przynaczyniowo, aby wytworzyć gęstą włóknistą wyściółkę. Leczenie kontynuuje się do momentu uzyskania efektu eradykacji lub do zaniku czynnika ryzyka. Wymaga to 5-6 sesji skleroterapii, pierwsze 2-3 sesje przeprowadza się w odstępie 5-8 dni, kolejne - 2-4 tygodnie.

Pobierać: Rynek Google Play | Sklep z aplikacjami

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone w serwisie MedElement nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Koniecznie skontaktuj się instytucje medyczne jeśli masz jakieś choroby lub objawy, które Cię niepokoją.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement ma wyłącznie charakter informacyjny i źródłowy. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Krwawienie z przełyku żołądka i dwunastnicy

Główne przyczyny: erozja ściany naczynia z powodu wrzodów żołądka i jelit; złośliwy nowotwór żołądka, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka; żylaki przełyku. Krwawienie z powodu zapalenia przełyku, uchyłków i nowotworów przełyku jest nieznaczne.

Objawy

Wiodącym objawem są krwawe wymioty; z masywnym lub stosunkowo niewielkim, ale długotrwałym krwawieniem, rozwija się anemia, zaburzenia hemodynamiczne, ostra niewydolność oddechowa i niedotlenienie. Krew może być szkarłatna z szybko rozwijającym się masywnym krwawieniem z żołądka; kolor „fusów od kawy” - z powolnym lub stosunkowo niewielkim krwawieniem, czasami w oddzielnych porcjach z powodu zatrzymania krwi w żołądku.

W przypadku małego pojedynczego lub okresowego krwawienia wymioty mogą nie występować; w tym przypadku 12-24 godziny po krwawieniu obserwuje się smoliste stolce. Objawy krwawienia mogą wystąpić na długo przed wystąpieniem krwawych wymiotów.

Intensywna opieka

1. Odpoczynek w łóżku, całkowity odpoczynek.

2. Chlorek wapnia (sodu) - 10 ml 10% roztworu dożylnie. Glukonian wapnia - 10 ml 10% roztworu dożylnie lub domięśniowo.

3. Transfuzja krwi - 50-25 ml (krew pojedyncza)

4. Vikasol - 1-2 ml 1% roztworu domięśniowo.

Krwawienie z żylaków przełyku

Krwawienie z żylaków przełyku rozwija się częściej z żył dolnej jednej trzeciej przełyku, czasem z sąsiednich części sklepienia żołądka.

Objawy

Głównym objawem jest nagłe (masywne, obfite) krwawienie (spowodowane rozwarciem niezapadających się węzłów rozszerzonych żył); kolor krwisto-wiśniowy; czasami pojawiają się obfite wymioty o galaretowatej zawartości, bez skrzepów, z ciemnoczerwoną krwią. Często obserwuje się poszerzenie żył skórnych przedniej ściany jamy brzusznej i klatki piersiowej; powiększona wątroba, śledziona.

Krwawienie z żył przełyku jest śmiertelne, gdyż prowadzi do szybkiej anemii i śmierci.

Intensywna opieka

1. Natychmiastowe mechaniczne zatrzymanie krwawienia (ryc. 4)!

Ryc.4. Zatrzymanie krwawienia z żylaków przełyku (schemat)

2. Terapia transfuzyjna.

3. Żelatyna - 50 ml 10% roztworu podskórnie (podgrzać do temperatury ciała).

4. Chlorek wapnia (sodu) – 10 ml 10% roztworu dożylnie. Glukonian wapnia - 10 ml 10% roztworu dożylnie. Vikasol - 1-2 ml 1% roztworu domięśniowo.

5. Pilna hospitalizacja. Transport odbywa się możliwie najdelikatniej, na noszach, dopiero po ustaniu krwawienia; w przypadku ciężkiej niedokrwistości zagłówek noszy należy obniżyć.

Krwawienie z jelit

Główne przyczyny: owrzodzenie hemoroidów wewnętrznych, rak jelita grubego.

Objawy

Wiodącym znakiem jest krew w stolcu, rzadziej - krew zmieszana ze śluzem; przy owrzodzeniu hemoroidów górnej odbytnicy możliwe jest nagłe obfite krwawienie bez domieszki kału, śluzu (często bez potrzeby wypróżnienia) Krew może być szkarłatna, niezmieszana z kałem (w przypadku krwawienia z brodawki odbytnicy lub z dowolnej części jelita grubego podczas biegunki), szkarłatne lub intensywnie czerwone, prawie wiśniowe, czasami częściowo zmieszane z kałem (z krwawieniem z dalszej części esicy), ciemnoczerwone lub brązowawe (z krwawieniem z jelita grubego, kątnicy, dolichosigma); W przypadku krwawienia z żołądka lub jelita cienkiego stolec może być smolisty.

Intensywna opieka

1. W przypadku masywnego, zwłaszcza powtarzającego się krwawienia – leżenie w łóżku, odpoczynek.

2. Chlorek wapnia - 10 ml 10% roztworu dożylnie. Glukonian wapnia - 10 ml 10% roztworu dożylnie lub domięśniowo. Chlorek sodu - 10 ml 10% roztworu dożylnie.

3. Hospitalizacja. Transport jest delikatny, w pozycji leżącej.

V.F.Bogoyavlensky, I.F.Bogoyavlensky