Klirens nerkowy. Reabsorpcja jonów sodu w różnych częściach nefronu. Klirens substancji Kliniczne znaczenie badań klirensu

Luz (z angielskiego clearence - oczyszczanie) to ilość osocza krwi wyrażona w mililitrach, która przechodząc przez nerki jest oczyszczana z wszelkich substancji w ciągu minuty. Pojęcie usuwania lub oczyszczania służy do ilościowego scharakteryzowania wzorców wydalania różne substancje z moczem. Wartość klirensu można łatwo obliczyć, mierząc stężenie danej substancji w osoczu krwi i moczu, korzystając ze wzoru:

gdzie C to klirens (ml/min), U to stężenie substancji w moczu; V – diureza minutowa (ml/min), P – stężenie substancji badanej w osoczu krwi.

Nerki ludzkie wytwarzają na minutę filtrat ze 120 ml osocza, zatem jeśli klirens substancji jest mniejszy od tej wartości, to zostaje ona ponownie wchłonięta, tj. absorbowany z filtratu. Przeciwnie, wzrost klirensu wskazuje na wydzielanie tej substancji do światła nefronu.

Tym samym wartość filtracja kłębuszkowa równy klirensowi substancji, która nie jest ponownie wchłaniana ani wydzielana w kanalikach nefronowych. Taka substancja jest kreatynina, który ma najwyższy klirens znanych substancji endogennych. Ze względu na mechanizm przedostawania się substancji do moczu można je podzielić na kilka grup:

1.filtrowalne– dostają się do moczu głównie w wyniku filtracji w kłębuszkach (kreatynina, mocznik, inulina itp.);

2.ponownie wchłaniane i wydzielane– głównie elektrolity, których wydalanie podlega regulacji fizjologicznej;

3.wydzielane– niektóre kwasy i zasady organiczne dostające się do moczu głównie poprzez wydzielanie w kanaliku proksymalnym nefronu;

4.wytwarzany w nerkach(amoniak, niektóre enzymy itp.);

5.wchłanialne- substancje, które zwykle są prawie całkowicie wchłaniane ponownie z ultrafiltratu w kanalikach bliższych (cukier, aminokwasy itp.).

Substancje pierwszego cztery grupy według tradycji nazywa się bezprogowy, ponieważ ich obecność w moczu nie jest powiązana z określonym stężeniem we krwi. Nazywa się substancje z piątej grupy próg, gdyż przy nienaruszonych nerkach pojawiają się w moczu dopiero wtedy, gdy ich stężenie we krwi przekroczy pewną wartość – próg, który określa się funkcjonalność mechanizmy reabsorpcji. Ta grupa substancji ma bardzo ważne Dla praktyka lekarska, ponieważ z reguły wykrycie substancji progowej służy jako oznaka choroby.

Każda z powyższych grup substancji zawartych w moczu charakteryzuje się pewnym zakresem wartości klirensu. Dla pierwszej grupy substancji filtrowanych odpowiada ona na ogół wartości filtracji kłębuszkowej. W przypadku drugiej grupy luz nie jest stały, ponieważ zależy od stan fizjologiczny ciało. W trzeciej grupie klirens jest zawsze większy od wartości filtracji i może zbliżać się do wielkości przepływu krwi przez nerki. Pojęcie klirensu nie ma zastosowania do substancji z czwartej grupy, ponieważ nie występują one w osoczu. Substancje piątej grupy w moczu zdrowi ludzie są nieobecne, więc ich luz jest praktycznie zerowy.

Źródła informacji:

• Wytyczne kliniczne diagnostyka laboratoryjna. pod redakcją V.V. Menshikov.-M.: Medicine, 1982.

Klirens nerkowy to miara objętości osocza krwi usuwanego przez nerki z leku w jednostce czasu: Cl (ml/min) = U × V/P, gdzie U to stężenie leku w ml moczu, V to objętość moczu wydalanego na minutę, a P = stężenie leku w ml osocza.

Mechanizmy klirensu nerkowego i ich charakterystyka:

1. Filtrowanie: Uwolniony lek Tylko poprzez filtrację(insulina) będzie miała klirens równy GFR (125-130 ml/min)

Decyduje o tym: nerkowy przepływ krwi, niezwiązana frakcja leku i zdolność filtracyjna nerek.

Większość leków ma niską masę cząsteczkową i dlatego jest swobodnie filtrowana z osocza w kłębuszkach.

2. Aktywna wydzielina : Uwolniony lek Filtracja i całkowite wydzielanie(kwas paraaminohipurowy), będzie miał klirens równy klirensowi nerkowemu (650 ml/min)

Kanalik nerkowy zawiera dwa systemy transportowe , które mogą uwalniać leki do ultrafiltratu, jeden dla kwasy organiczne i drugi za zasady organiczne. Systemy te wymagają energii do aktywnego transportu wbrew gradientowi stężeń; są dla niektórych miejscem konkurencji dla przewoźnika substancje lecznicze z innymi.

Określone przez: maksymalną szybkość wydzielania, objętość moczu

3. Resorpcja: wartości klirensu pomiędzy 130 a 650 ml/min sugerują, że lek Filtrowane, wydalane i częściowo ponownie wchłaniane

Wchłanianie zwrotne zachodzi w całym kanale nerkowym i zależy od polarności leku; resorpcji ulegają leki niepolarne i lipofilowe.

Determinowane przez: pierwotną wartość pH i jonizację leku

Szereg wskaźników, takich jak Wiek, dzielenie się kilka leki, choroby znacząco wpływają na klirens nerkowy:

A) niewydolność nerek ® zmniejszony klirens leku ® wysoki poziom Leki we krwi

B) kłębuszkowe zapalenie nerek ® utrata białka surowicy, które było zwykle dostępne i związane z lekami ® wzrost poziomu wolnej frakcji leków w osoczu

Czynniki wpływające na klirens nerkowy leków. Zależność klirensu od właściwości fizykochemicznych leków.

Czynniki wpływające na nerki kl:

A) filtracja kłębuszkowa

B) prędkość przepływu krwi przez nerki

B) maksymalna szybkość wydzielania

D) objętość moczu

D) niezwiązana frakcja we krwi

Zależność klirensu nerkowego od fizyczne i chemiczne właściwości LW:

Ogólne wzory: 1) leki polarne nie są wchłaniane ponownie, leki niepolarne są wchłaniane ponownie 2) leki jonowe są wydzielane, leki niejonowe nie są wydzielane.

I. Substancje niejonowe niepolarne: filtrowane tylko w postaci niezwiązanej, nie wydzielane, wchłaniane ponownie

Klirens nerkowy jest mały i zależy od: a) frakcji leku niezwiązanego we krwi b) objętości moczu

II. Polarne substancje niejonowe: filtrowane w postaci niezwiązanej, nie wydzielane, nie wchłaniane ponownie

Klirens nerkowy jest duży, na co wpływa: a) frakcja leków niezwiązanych we krwi b) szybkość filtracji kłębuszkowej

III. Niepolarny zjonizowany w moczu w postaci niejonowej: przefiltrowany, aktywnie wydzielany, niepolarny ponownie wchłaniany

Klirens nerkowy określa się na podstawie: a) frakcji leku niezwiązanego we krwi b) frakcji leku zjonizowanego w moczu c) objętości moczu

IV. Zjonizowany w moczu, polarny w formie niezjonizowanej: filtrowany, aktywnie wydzielany, nie wchłaniany ponownie

Klirens nerkowy określa się na podstawie: a) przepływu krwi przez nerki i szybkości filtracji kłębuszkowej, b) maksymalnej szybkości wydzielania

Klirens wątrobowy leków, jego uwarunkowania i ograniczenia. Cykl jelitowo-wątrobowy leków.

Mechanizmy klirensu wątrobowego:

1) metabolizm (biotransformacja) poprzez utlenianie, redukcję, alkilację, hydrolizę, sprzęganie itp.

Główna strategia metabolizmu ksenobiotyków: substancje niepolarne ® polarne (hydrofilowe) metabolity wydalane z moczem.

2) wydzielanie (usuwanie nieprzekształconych substancji do żółci)

Do żółci transportowane są wyłącznie substancje polarne o aktywnej masie cząsteczkowej > 250 (kwasy organiczne, zasady).

Determinanty klirensu wątrobowego:

A) Szybkość przepływu krwi w wątrobie

B) Maksymalna szybkość wydalania lub przemian metabolicznych

B) Km – stała Michaelisa

D) Frakcja niezwiązana z białkiem

Ograniczenia klirensu wątrobowego:

1. Jeśli Vmax/Km jest wysokie → Cl wątroba = prędkość przepływu krwi w wątrobie

2. Jeśli Vmax/Km są wartościami średnimi → Cl = suma wszystkich czynników

3. Jeśli Vmax/Km jest małe → Cl jest małe, ograniczone

Cykl jelitowo-wątrobowy leków - Wiele leków i produktów ich przemian jest wydalanych w znacznych ilościach z żółcią do jelit, skąd są częściowo wydalane z odchodami, a częściowo - Ponownie wchłaniany do krwi ponownie dostaje się do wątroby i jest wydalany do jelit.

Eliminacja leków przez wątrobę może być znacząco zmieniona Choroby wątroby, wiek, dieta, genetyka, czas trwania recepty leki (na przykład w wyniku indukcji enzymów wątrobowych) i inne czynniki.

Czynniki zmieniające klirens leków.

1. Interakcje leków na poziomie: wydzielania nerkowego, przemian biochemicznych, zjawisk indukcji enzymatycznej

2. Choroby nerek: zaburzenia przepływu krwi, ostre i przewlekłe uszkodzenia nerek, następstwa długotrwałych chorób nerek

3. Choroby wątroby: marskość alkoholowa, pierwotna marskość wątroby, zapalenie wątroby, wątrobiak

4. Choroby przewodu żołądkowo-jelitowego i narządów wydzielania wewnętrznego

5. Nietolerancja indywidualna (brak enzymów acetylujących – nietolerancja aspiryny)

Klirens nerkowy substancji B jest równy stosunkowi szybkości wydalania tej substancji z moczem do jej stężenia w osoczu krwi:

C w = ---------- (ml/min), (1)

gdzie Sv to klirens, Mv i Pv to zawartość krwi odpowiednio w moczu (M) i osoczu (P), V to objętość moczu powstałego w ciągu 1 minuty.

Po prostu przekształcając równanie (1), otrzymujemy Sv x Pv = Mv x V (ilość substancji/czas) (2)

Można stąd zauważyć, że wzór na obliczenie klirensu wyprowadza się z równania ilości substancji usuniętej z osocza krwi w jednostce czasu (St. Pv) i ilości substancji wydalonej w tym samym czasie z moczem ( Mv. V). Innymi słowy, klirens nerkowy odzwierciedla szybkość klirensu osoczowego danej substancji. Wskaźnik ten mierzony jest w ml/min i dlatego można go uznać za „objętościowy stopień usuwania” określonej substancji z osocza.

Zatem klirens substancji jest ilościowo równy objętości osocza całkowicie oczyszczonego z tej substancji przez nerki w ciągu 1 minuty.

Definicja ta jest dość wygodna do opisu równania (1), ale tylko w dwóch przypadkach trafnie oddaje stan faktyczny. Rzecz w tym, że zwykle się to nie zdarza całkowite oczyszczenie jakakolwiek część krwiobiegu nerkowego; wręcz przeciwnie, następuje częściowe oczyszczenie całej krwi przechodzącej przez nerki. Jednocześnie istnieją dwie substancje, z których faktycznie całkowicie usuwa się pewną objętość osocza. Te dwa wyjątki mają szczególne znaczenie dla hipotezy dotyczącej moczu i stanowią podstawę ocena ogólna funkcja nerki.

1. Klirens inuliny odpowiada współczynnikowi filtracji kłębuszkowej, tj. część całkowitego przepływu osocza nerkowego jest filtrowana do kanalików moczowych.

2. Klirens kwasu paraaminohipurowego (WWA) osiąga prawie maksymalną możliwą wartość, tj. prawie równy całkowitemu przepływowi osocza przez nerki.

Homeostatyczne funkcje nerek

Nerki biorą udział w regulacji:

1. Objętość krwi i innych płynów środowisko wewnętrzne.

2. Stałość ciśnienia osmotycznego krwi, osocza, limfy i innych płynów ustrojowych.

3. Skład jonowy płynów wewnętrznych i równowaga jonowa organizmu (Na+, K+, Cl_, P_, Ca+).

4. W utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej.

5. Wydalanie nadmiaru substancji organicznych dostarczanych z pożywieniem lub powstających w trakcie metabolizmu (glukoza, aminokwasy).

6. Wydalanie końcowych produktów metabolizmu azotu i substancji obcych.

7. W utrzymaniu ciśnienia krwi (układ renina-angiotensyna-aldosteron).

8. Wydzielanie enzymów i substancji fizjologicznie czynnych (renina, bradykinina, prostaglandyny, urokinaza, witamina D3).

9. Uczestniczyć w regulacji erytropoezy (erytropoetyna).

10 W nerkach syntetyzowana jest urokinaza, która bierze udział w fibrynolizie.

Zatem nerki są narządem odpowiedzialnym za zapewnienie stałości podstawowych parametrów fizykochemicznych krwi i innych płynów wewnętrznego środowiska organizmu, homeostazę układu krążenia oraz regulację metabolizmu różnych substancji organicznych.

Ograniczona dostępność ludzkiej prolaktyny uniemożliwiła szeroko zakrojone badania nad szybkością klirensu metabolicznego tego hormonu. Dane uzyskane dla znakowanej prolaktyny wskazują, że tempo jej klirensu metabolicznego wynosi około 40 ml/m2 na 1 minutę, czyli około 100% GH. Nerki odpowiadają za około 25% klirensu prolaktyny, a pozostałą część dokonuje wątroba. Okres półtrwania prolaktyny w osoczu wynosi około 50 minut, czyli jest prawie 3 razy dłuższy niż hormonu wzrostu. Szybkość wydzielania prolaktyny, obliczona na podstawie wyników badań klirensu metabolicznego, wynosi około 400 mcg na dzień.

W przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku innych hormonów przedniego płata przysadki mózgowej, neuroendokrynna regulacja produkcji prolaktyny ma przede wszystkim charakter hamujący. Naruszenie integralności osi podwzgórze-przysadka, czy to w wyniku przecięcia szypułki przysadki, zniszczenia podwzgórza, czy przeszczepienia przysadki mózgowej (u zwierząt doświadczalnych) w inny obszar ciała, prowadzi do zwiększonego wydzielania prolaktyna. Uwalnianie inhibitora podwzgórza (czynnika hamującego prolaktynę, PIF) odbywa się pod kontrolą dopaminergiczną i według niektórych badaczy może to być sama dopamina. Dopamina występuje we krwi naczyń wrotnych przysadki mózgowej szczurów i wiąże się ze specyficznymi receptorami na laktotrofach, co prowadzi do bezpośredniego hamowania wydzielania prolaktyny. Jednakże dopamina wytwarzana poza mózgiem wydaje się odgrywać minimalną rolę w regulacji wydzielania prolaktyny.

Podobnie jak w przypadku hormonu wzrostu, wydzielanie prolaktyny podlega podwójnej regulacji: składnika stymulującego i hamującego. Początkowo TRH uważano za czynnik stymulujący, którego uwalnianie jest kontrolowane przez mechanizmy serotoninergiczne, gdyż stymuluje wydzielanie prolaktyny równie silnie jak TSH. Receptory laktotropowe wiążą TRH, który aktywuje cyklazę adenylanową i zwiększa zarówno syntezę, jak i wydzielanie prolaktyny. Jednakże wydzielanie prolaktyny i TSH, za pośrednictwem mechanizmów neuroendokrynnych, częściej nie pokrywa się, niż okazuje się skoordynowane; na przykład podczas chłodzenia wzrasta wydzielanie TSH, ale nie prolaktyny, a u kobiety karmiącej, a podczas stresu wzrasta wydzielanie prolaktyny, ale nie TSH. Dane te wskazują, że TRH nie jest czynnikiem stymulującym prolaktynę. Opisano już czynnik podwzgórzowy stymulujący wydzielanie prolaktyny, inny niż TRH, ale jego budowa i rola fizjologiczna wciąż czekają na ich ocenę.

Czynniki wpływające na wydzielanie prolaktyny zestawiono w tabeli. 7-5. Do bodźców fizjologicznych, oprócz wspomnianych podczas ciąży i karmienia piersią, zalicza się podrażnienie sutków zarówno u mężczyzn, jak i kobiet oraz stosunek płciowy (który jest również częściowo związany z podrażnieniem sutków). Można łatwo zaobserwować wzrost wydzielania prolaktyny podczas snu, zaczynając od 60-90 minut po zaśnięciu. Ogniska wydzielania prolaktyny trwają przez cały okres snu, co warunkuje maksymalną zawartość hormonu w osoczu 5-8 godzin po zaśnięciu. W przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku GH, podczas wydzielania prolaktyny nie dochodzi do wydzielania prolaktyny głęboki sen(etapy III i IV) (patrz ryc. 7-8). Wysiłkowa praca fizyczna również stymuluje wydzielanie prolaktyny, prawdopodobnie poprzez te same mechanizmy, które biorą udział w stymulacji wydzielania GH, ponieważ podobnie jak to drugie, wydzielanie prolaktyny jest stymulowane w warunkach hipoglikemii i często hamowane w warunkach hiperglikemii.

Tabela 7-5. Czynniki wpływające na wydzielanie prolaktyny

Pobudzający	Uciążliwy
Fizjologiczny
Ciąża Karmienie piersią Podrażnienie sutków Stosunek płciowy (tylko kobiety) Praca fizyczna Stres podczas snu
Farmakologiczny
Hipoglikemia Hormony: estrogeny TRH Neuroprzekaźniki itp.: antagoniści dopaminergiczni (fenotiazyny, butyrofenony) środki zmniejszające zawartość katecholamin i inhibitory ich syntezy (rezerpina, a-metylodopa) prekursory serotoniny (5-OT) agoniści GABA (muspimol) histamina H3 antagoniści receptorów (pimetydyna), opiaty itp. (morfina, analogi enkefaliny)	Hiperglikemia 1 Hormony: glukokortykoidy tyroksyna Neuroprzekaźniki itp.: agoniści dopaminergiczni (L-dopa, apomorfina, dopamina, kryptyna bromu) antagoniści serotoniny (przewodnik po metizerach)
Patologiczny
Przewlekła niewydolność nerek Marskość wątroby Niedoczynność tarczycy

1 Efekt nie zawsze jest obserwowany

Na wydzielanie prolaktyny wpływa wiele hormonów. Działanie estrogenów ogranicza się bezpośrednio do laktotrofów, polega na wzroście zarówno wydzielania początkowego, jak i stymulowanego i można je zaobserwować w ciągu 2-3 dni. Glikokortykoidy zmniejszają odpowiedź prolaktyny na TRH, a ich działanie jest również zlokalizowane na poziomie przysadki mózgowej. Nie zmienia się wraz z wprowadzeniem hormonów tarczycy linia bazowa prolaktyny, ale jej odpowiedź na TRH jest tłumiona. Reakcja ta nasila się w przypadku niedoczynności tarczycy, zmniejsza się w przypadku nadczynności tarczycy i normalizuje się w przypadku odpowiednie leczenie te stany. U niewielkiej liczby pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy występuje hiperprolaktynemia, a u niektórych mlekotok.

Poziom prolaktyny zmienia się pod wpływem różne środki wykazujący działanie neurofarmakologiczne. Wszystkie substancje zwiększające aktywność dopaminergiczną, takie jak L-dopa (prekursor), bromokryptyna i apomorfina (agoniści dopaminergiczne), a także sama dopamina, hamują wydzielanie prolaktyny. Dopamina działa bezpośrednio na przysadkę mózgową, podczas gdy inne środki działają zarówno na poziomie przysadki mózgowej, jak i centralnego. Antagoniści receptora dopaminowego, do których należą przede wszystkim leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny [chlorpromazyna (aminazyna), prochlorperazyna] i butyrofenole (haloperidol), zwiększają poziom prolaktyny i czasami powodują mlekotok. Działanie tych związków zwiększające prolaktynę jest ściśle skorelowane z ich działaniem przeciwpsychotycznym, chociaż maksymalna stymulacja wydzielania prolaktyny występuje przy dawkach niższych niż dawki wymagane do reprodukcji. skutki psychotropowe, pomimo danych wskazujących na różnice w liczbie receptorów dopaminowych w przysadce mózgowej i ośrodkowym układzie nerwowym [,86]. Podobne działanie stymulujące działa rezerpina, zmniejszając rezerwy katecholamin w ośrodkowym układzie nerwowym.

Kwas G-aminomasłowy(GABA) nie wpływa bezpośrednio na wydzielanie prolaktyny, jednak niedawno opracowany analog GABA, muscimol, który po podaniu ogólnoustrojowym przenika przez barierę krew-mózg, stymuluje wydzielanie prolaktyny. Wpływ histaminy na wydzielanie prolaktyny nie został dostatecznie zbadany. Cymetydyna, bloker receptora histaminowego H2, jak również sama histamina, stymulują uwalnianie prolaktyny, działając pośrednio poprzez mechanizmy centralne, co wskazuje na złożoną rolę tego neuroprzekaźnika. Ponieważ blokery receptora serotoninowego hamują reakcję prolaktyny na stres i karmienie piersią, uważa się, że w te reakcje zaangażowane są mechanizmy serotoninergiczne. Opiaty i endorfiny zwiększają wydzielanie prolaktyny.

Zwiększone wydzielanie prolaktyny podczas stresu chirurgicznego najwyraźniej objawia się w warunkach wykonywanych operacji ogólne znieczulenie, a reakcja ta może być częściowo (choć nie całkowicie) wynikiem zastosowania określonego środka znieczulającego. Zwiększone wydzielanie prolaktyny obserwowane po urazie klatka piersiowa i operacje narządowe Jama klatki piersiowej, może być również spowodowane nie tylko mechanizmami stresowymi, ale także stymulacją nerwów doprowadzających rozciągających się od okolicy sutka gruczołu sutkowego.

U 65% pacjentów z przewlekłą niewydolność nerek U pacjentów poddawanych hemodializie występuje hiperprolaktynemia, a u kobiet często rozwija się mlekotok.

U tych pacjentów stwierdza się upośledzoną odpowiedź prolaktyny na krótkotrwałe hamowanie dopaminergiczne, a także na stymulację TRH i chlorpromazyny (aminazyny). Chociaż kiedy; mocznica, klirens metaboliczny prolaktyny jest zahamowany, ale zwiększa się szybkość jej wydzielania, co wskazuje na zaburzenie układu sprzężenia zwrotnego. Przeszczepieniu nerki zwykle towarzyszy normalizacja poziomu prolaktyny.

Klirens (ang. clearence) to wskaźnik szybkości oczyszczania osocza krwi, innych ośrodków lub tkanek organizmu, tj. Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego z danej substancji w jednostce czasu:

Klirens nerkowy - charakterystyka klirensu funkcja wydalnicza nerki, na przykład klirens mocznika, kreatyniny, inuliny, cystatyny C.

Ponieważ za eliminację leków odpowiedzialne są głównie nerki i wątroba, do jej ilościowego określenia można zastosować wskaźnik taki jak klirens. Zatem niezależnie od mechanizmów wydalania danej substancji przez nerki (filtracja, wydzielanie, wchłanianie zwrotne) ogólnie rzecz biorąc, wydalanie tej substancji przez nerki można ocenić na podstawie tego, jak bardzo zmniejsza się jej stężenie w surowicy podczas przechodzenia przez nerki. Wskaźnik ilościowy Stopień usunięcia substancji z krwi to współczynnik ekstrakcji E (dla procesów podlegających kinetyce pierwszego rzędu jest stały):

E = (Ca-Cv) / Ca

gdzie Ca jest stężeniem substancji w surowicy krwi tętniczej,

Cv to stężenie substancji w surowicy krwi żylnej.

Jeżeli krew przechodząca przez nerki zostanie całkowicie oczyszczona z tej substancji, wówczas E = 1.

Klirens nerkowy Cl nerek jest równy:

gdzie Q jest przepływem osocza przez nerki,

E - współczynnik ekstrakcji.

Na przykład dla benzylopenicyliny współczynnik ekstrakcji wynosi 0,5, a przepływ osocza przez nerki wynosi 680 ml/min. Oznacza to, że klirens nerkowy benzylopenicyliny wynosi 340 ml/min.

Klirens substancji o wysokim współczynniku ekstrakcji (na przykład podczas eliminacji kwasu paraaminohipurowego przez nerki lub propranololu przez wątrobę) jest równy przepływowi osocza przez odpowiedni narząd. (Jeśli substancja wiąże się z elementy kształtowe krwi i jednocześnie frakcja związana szybko zamienia się na wolną (w osoczu), wówczas bardziej poprawne jest obliczenie współczynnika ekstrakcji i klirensu nie dla osocza, ale dla pełnej krwi).

Eliminację substancji najlepiej odzwierciedla jej całkowity klirens. On równa sumie klirensy dla wszystkich narządów, w których następuje eliminacja tej substancji. Tak więc, jeśli eliminacja odbywa się przez nerki i wątrobę, to

Сl = Сlпoch + Сlpech

gdzie Cl to klirens całkowity, Cl nerka to klirens nerkowy, Cl pech to klirens wątrobowy.

Na przykład benzylopenicylina jest zwykle usuwana zarówno przez nerki (Clin = 340 ml/min), jak i wątrobę (Clin = 36 ml/min). Zatem jego całkowity klirens wynosi 376 ml/min. Jeżeli klirens nerkowy zmniejszy się o połowę, wówczas całkowity klirens wyniesie 170 + 36 = 206 ml/min. W przypadku bezmoczu całkowity klirens staje się równy klirensowi wątrobowemu.

Oczywiście eliminowana jest tylko ta część substancji, która jest we krwi i to właśnie ta eliminacja objawia się klirensem. Aby na podstawie klirensu ocenić szybkość usuwania substancji nie tylko z krwi, ale także z organizmu jako całości, należy skorelować klirens z całą objętością, w której się ona znajduje. tę substancję, - to znaczy z Vp (objętość dystrybucji). Jeśli więc Vp = 10 l i Cl = 1 l/min, to w ciągu minuty usuwana jest 1/10 całkowitej zawartości substancji w organizmie. Wartość tę nazywa się stałą szybkości eliminacji k.