Literatura dotycząca ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Temat: Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wielka encyklopedia medyczna
Trzustka pełni ważną rolę w naszym organizmie, dlatego do prawidłowego funkcjonowania należy zwracać szczególną uwagę na jej potrzeby.
Ogólnie rzecz biorąc, jeśli organizm jest w pełni zdrowy, nie jest tak ważne przestrzeganie specjalnych łagodnych warunków, ale jeśli trzustka działa nieprawidłowo, zapewnienie jej normalnej egzystencji, którą kocha, staje się głównym zadaniem chorego. Szczególnie ważne jest, aby przy wyborze produktów spożywczych w przypadku przewlekłych postaci choroby stale przestrzegać odpowiedniego wykazu.
Gruczoł ten znajduje się w trzustce naszego ciała i dlatego ma swoją nazwę. Podczas normalnego funkcjonowania wytwarza specjalne enzymy, które aktywnie uczestniczą w procesie trawienia. Jeśli rozwinie się choroba związana ze stanem zapalnym trzustki, gdzie ten gruczoł się znajduje, a jego tkanki stopniowo ulegają rozkładowi, nie jest ona w stanie wytworzyć wystarczającej ilości enzymów (rozwija się choroba typu zapalenie trzustki) niezbędnych do rozkładu pożywienia. W takiej sytuacji musisz ściśle monitorować swoją dietę i uwzględnić na liście tylko te pokarmy, które uwielbia Twoja trzustka i które nie wywołają jej zapalenia.
Przewlekłą postać zapalenia tkanki trzustki nazywa się zapaleniem trzustki. Choroba ta przyczynia się do rozkładu i zaniku niektórych części trzustki. W niektórych okresach, nawet przy aktywnym leczeniu, śmiertelne skutki choroby nie są rzadkością. Rzeczywiście, wraz z zaostrzeniem przewlekłej postaci choroby tego gruczołu, proces zapalny często prowadzi do jego obrzęku i martwicy z ropieniem, dlatego właśnie zapalenie trzustki jest niebezpieczne.
Dlatego w przypadku zapalenia trzustki, zwłaszcza jego przewlekłej postaci, tak ważne jest sporządzenie listy pokarmów, które trzustka uwielbia i ścisłe jej przestrzeganie. Po pierwsze, w zaostrzeniach zapalenia trzustki zaleca się głód i zimno. W żadnym wypadku nie należy stosować okładów rozgrzewających ani przykładać gorącego okładu rozgrzewającego na trzustkę podczas procesu zapalnego związanego z przebiegiem choroby, a z produktów zaleca się ograniczyć się tylko do niektórych płynów z tej listy:
- Słaba herbata,
- woda mineralna,
- napar z dzikiej róży,
- herbata ziołowa zawierająca kwiaty akacji i sofory, a także korzeń omanu, łopian i cykorię.
Ostre zapalenie trzustki wymaga nie tylko standardowej listy produktów ze ściśle określonej listy, ale także określonej częstotliwości posiłków. Wystarczy zadbać o to, aby przyjmować pokarm 3-4 razy dziennie, bez dodatkowych przekąsek. Podstawą diety powinien być lekko suszony chleb (z wczoraj) lub krakersy; choroba ta uwielbia także dania z duszonymi warzywami, zwłaszcza cukinią. Ponadto kolacja powinna być dość lekka i nie później niż na kilka godzin przed pójściem spać. Plan posiłków jest tak samo ważny jak lista bezpiecznej żywności.
Głód, zimno i standardowa lista pokarmów, które ta choroba i miłość Twojego gruczołu zapobiegną produkcji nadmiaru enzymów i pomogą, łagodząc w ten sposób atak zapalenia trzustki.
Zapalenie trzustki jest bardzo poważną chorobą wymagającą odpowiedzialnej postawy i ścisłego przestrzegania zbilansowanej diety określonej listą niektórych produktów, a zarówno ostre, jak i przewlekłe postacie tej choroby wymagają rygorystycznych ograniczeń dietetycznych.
Istnieje pewna lista produktów spożywczych, których nawet przewlekła postać tej choroby nie lubi. Alkohol i jego niskoalkoholowe wersje mają bardzo negatywny wpływ na organizm i zdecydowanie powinny zostać wykluczone z tej listy. Zapalenie trzustki również nie lubi kremów, tłustych i wędzonych potraw, bogatych bulionów, kawy i napojów gazowanych, ponieważ mogą wywołać proces zapalny i prowadzić do pogorszenia samopoczucia.
Stale przestrzegając pewnych zasad, sporządzając listę czynności i wykluczając z niej szkodliwe pokarmy, możesz kontynuować pełne, zdrowe życie nawet przy przewlekłych postaciach choroby.
Dieta dla tych chorób powinna zawierać białka - 100-150 g (zwierzęta - 70%, warzywa - 30%), tłuszcze - 50-60 g, węglowodany - 200 g. Czas trwania diety w ostrym zapaleniu trzustki wynosi 2-3 miesiące , dla przewlekłego - 6-8 miesięcy.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego. Głównym czynnikiem jego rozwoju jest złe odżywianie. Dlatego pacjentom zaleca się stosowanie specjalnie opracowanej diety.
Dozwolone produkty na zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie trzustki muszą obejmować czerstwy chleb, zupy bezmięsne, drób, ryby, chude mięso, warzywa, omlety z białek jaj, jagody i owoce. Należy unikać spożywania tłustych, pikantnych, kwaśnych i słonych potraw, a także picia alkoholu.
W przypadku ostrego kalkulacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego wymagana jest bardzo ścisła dieta, w przeciwnym razie stan pacjenta może się pogorszyć.
Podstawową zasadą diety leczniczej przy tych schorzeniach są posiłki podzielone. Polega na regularnym przyjmowaniu pokarmu w małych porcjach co 2-3 godziny. Zaleca się spożywanie do 2,5-3 kg karmy i do 2 litrów wody dziennie.
Należy pamiętać, że prawidłowo stosowane produkty na zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki nie tylko osłabiają chorobę i powodują jej remisję, ale są także skutecznym środkiem zapobiegającym jej dalszemu rozwojowi.
Tabela pokarmów na zapalenie trzustki
| Dozwolony | Zabroniony |
| Wywary z ziół leczniczych | Grzyby |
| Winogrono | Salo |
| Warzywa duszone lub gotowane na parze | Cebula, rzodkiewka, czosnek i chrzan |
| Owoce bezkwasowe | Kwaśne owoce |
| Produkty mleczne o niskiej zawartości tłuszczu | Napoje z kofeiną |
| Kaszki ryżowe w płynie, kasza manna, gryka i płatki owsiane | Rośliny strączkowe |
| Jogurt naturalny (bez dodatków) | Wątroba |
| Nierafinowany olej roślinny | Słodycze |
| Chude mięso i ryby | Alkohol |
| Pieczone jabłka i gruszki | Napój gazowany |
| Omlety na parze przyrządzane wyłącznie z białek | Wędliny, pikle |
| Zupy warzywne | Śmietana i kwaśna śmietana |
| Pomidory | Makaron |
| Stary chleb | Świeży chleb |
| Wszystkie smażone potrawy | |
| Konserwy, marynaty |
Federalna Agencja Zdrowia i Rozwoju Społecznego”
Klinika Chorób Chirurgicznych Dziecięcych wydział z kursem endoskopii i endochirurgii
DLA NAUCZYCIELA
DO LEKCJI PRAKTYCZNEJ
Temat „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”
Zatwierdzone na posiedzeniu wydziału
Protokół nr 10
«__ 19 ___” kwiecień 2007
Głowa Katedra Chorób Chirurgicznych Wydziału Pediatrii
z kursem oprogramowania endoskopowego i endochirurgicznego
Państwowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego KrasSMA Roszdrav
Doktor nauk medycznych, prof.________________________________E.V. Kasparow
asystent Boyakova N.V.
Krasnojarsk
1. Temat lekcji: „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”
2. Forma organizacji procesu edukacyjnego: lekcja praktyczna
3. Znaczenie tematu: Ostre obliczeniowe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jednym z ciężkich objawów kamicy żółciowej. Śmiertelność w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego pozostaje dość wysoka, zwłaszcza u osób powyżej 60. roku życia. Terminowa cholecystektomia w przypadku kamicy żółciowej pozwala uniknąć rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
4. Cele nauczania:
4.1. Cel ogólny: przygotowanie wykwalifikowanego lekarza, dobrze zorientowanego w diagnostyce zapalenia pęcherzyka żółciowego.
4.2. Cel nauczania: umiejętność diagnozowania zapalenia pęcherzyka żółciowego
4.3. Cele psychologiczne i pedagogiczne: rozwój odpowiedzialności lekarza za diagnozowanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, terminowa cholecystektomia w przypadku kamicy żółciowej pozwoli uniknąć rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
5. Miejsce lekcji: Lekcja praktyczna odbywa się na sali szkoleniowej, przy nadzorze pacjentów na oddziałach, w recepcji i oddziale diagnostycznym, garderobie i sali operacyjnej. Monitorowanie poziomu wiedzy i przeprowadzanie wyników zajęć odbywa się na sali szkoleniowej. Czas trwania zajęć praktycznych wynosi 180 minut.
6. Sprzęt do zajęć: stoły, zjeżdżalnie, komputerowy program szkoleniowy.
7. Struktura treści tematu: Mapa lekcji (scenariusz lekcji)
|
Etapy lekcji |
czas trwania |
sprzęt |
|
|
Organizacja lekcji | |||
|
Sformułowanie tematu i celu | |||
|
Kontrola początkowego poziomu wiedzy i umiejętności |
Badania na ten temat, patrz choroby chirurgiczne od 65-81 (kontrola testowa) |
||
|
Ujawnianie zagadnień związanych z celem edukacyjnym | |||
|
Samodzielna praca uczniów (nadzór nad pacjentami odbywa się pod okiem nauczyciela). Zapewniana jest pomoc doradcza, identyfikowane są typowe błędy. Analiza kliniczna pacjentów | |||
|
Zakończenie lekcji (kontrola końcowa) w formie pisemnej lub ustnej z oceną wiedzy |
Rozwiązywanie problemów sytuacyjnych. Patrzeć: Choroby chirurgiczne, zadania sytuacyjne, |
||
|
Praca domowa | |||
8. Streszczenie
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego-niespecyficzne zapalenie pęcherzyka żółciowego. W 85-95% zapalenie pęcherzyka żółciowego łączy się z kamieniami. W ponad 60% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółci hoduje się drobnoustroje: najczęściej Escherichia coli, paciorkowce, salmonella, clostridia itp. W niektórych przypadkach ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje, gdy enzymy trzustkowe cofają się do pęcherzyka żółciowego (enzymatyczne zapalenie pęcherzyka żółciowego).
Podczas posocznicy możliwe jest przedostanie się infekcji do pęcherzyka żółciowego. Kolagenozy, prowadzące do zwężenia i zakrzepicy tętnicy pęcherzykowej, mogą powodować rozwój zgorzelinowych postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wreszcie w około 1% przypadków przyczyną ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zmiana nowotworowa prowadząca do niedrożności przewodu pęcherzykowego.
Zatem w zdecydowanej większości przypadków do wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego konieczna jest niedrożność przewodu pęcherzykowego lub samego pęcherzyka żółciowego w okolicy worka Hartmanna. Zastój żółci wraz z szybkim rozwojem infekcji powoduje typowy obraz kliniczny choroby. Naruszenie funkcji barierowej błony śluzowej pęcherzyka żółciowego może być spowodowane martwicą w wyniku znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrz światła podczas niedrożności przewodu pęcherzykowego; ponadto bezpośredni nacisk kamienia na błonę śluzową prowadzi do niedokrwienia, martwicy i owrzodzenia. Naruszenie funkcji barierowej błony śluzowej prowadzi do szybkiego rozprzestrzenienia się stanu zapalnego na wszystkie warstwy ściany pęcherza i pojawienia się bólu somatycznego.
Objawy, oczywiście. Częściej występuje u kobiet po 40 roku życia. Wczesne objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są bardzo zróżnicowane. O ile stan zapalny ogranicza się do błony śluzowej, o tyle występuje jedynie ból trzewny bez wyraźnej lokalizacji, często obejmujący okolicę nadbrzusza i okolice pępka. Ból ma zazwyczaj tępy charakter. Nie wykrywa się napięcia mięśni i miejscowej bolesności. W tym okresie nie mogą wystąpić żadne zmiany we krwi.
Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na wywiadzie (pojawienie się bólu po błędnej diecie, lęku, wyboistej jeździe), bólu przy palpacji brzegów wątroby i okolicy pęcherzyka żółciowego. Jeżeli jednak dojdzie do całkowitej niedrożności przewodu pęcherzykowego i szybko zaatakuje infekcja, ból znacznie się nasila, przesuwa się do prawego podżebrza, promieniuje do okolicy nadobojczykowej, przestrzeni międzyłopatkowej i okolicy lędźwiowej. Nudności, wymioty, czasami powtarzające się (szczególnie w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki). Skóra może być żółtaczka (w 7-15% przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego łączy się z kamicą żółciową). Temperatura jest niska, ale może szybko wzrosnąć i osiągnąć 39 stopni. Z.
Podczas badania: pacjenci często mają wysokie odżywienie, język jest pokryty. Brzuch jest napięty i opóźniony podczas oddychania w prawym podżebrzu, gdzie można wyczuć napięty, bolesny pęcherzyk żółciowy lub naciek zapalny (w zależności od czasu trwania choroby). Lokalnie pozytywne objawy Ortnera – Grekowa, Murphy’ego, Szczetkina – Blumberga.
We krwi - leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo, podwyższony poziom amylazy w surowicy i diastazy w moczu (zapalenie pęcherzyka żółciowego i trzustki), hiperbilirubinemia (kamica żółciowa, obrzęk brodawki większej dwunastnicy, ucisk przewodu żółciowego wspólnego z naciekiem, zapalenie pęcherzyka żółciowego).
Istotną pomocą w postawieniu diagnozy jest badanie ultrasonograficzne pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (skuteczność wynosi około 90%). W typowych przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego rozpoznanie jest proste. Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia trzustki, kolki nerkowej, zawału mięśnia sercowego, podstawnego prawego zapalenia płuc, zapalenia opłucnej, półpaśca z uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych.
Powikłania: rozsiane zapalenie otrzewnej. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych przyczyn rozlanego zapalenia otrzewnej. Obraz kliniczny: typowy początek choroby, zwykle w 3-4 dobie następuje znaczny wzrost bólu, napięcie mięśni całej ściany brzucha, ból rozlany i pozytywne objawy podrażnienia otrzewnej w całym jamie brzusznej. Obraz kliniczny perforowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest nieco inny: w momencie perforacji pęcherzyka żółciowego może wystąpić krótkotrwałe zmniejszenie bólu (wyimaginowane dobre samopoczucie), a następnie nasilenie objawów otrzewnowych i nasilenie bólu.
Ropień podwątrobowy powstaje w wyniku rozgraniczenia procesu zapalnego podczas niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego z powodu sieci większej, kąta wątrobowego okrężnicy i jej krezki. Czas trwania choroby wynosi zwykle ponad 5 dni. Pacjenci mają silny ból w prawej połowie brzucha, wysoką temperaturę, czasem gorączkową. Podczas badania język jest pokryty, brzuch pozostaje w tyle podczas oddychania w prawej połowie, czasem na oko wykrywana jest formacja, która porusza się w ograniczony sposób podczas oddychania. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się napięcie mięśni oraz bolesny, stacjonarny naciek o różnej wielkości. W ogólnym badaniu RTG jamy brzusznej i klatki piersiowej stwierdza się niedowład jelita grubego, ograniczoną ruchomość prawej kopuły przepony i ewentualnie niewielkie nagromadzenie płynu w zatoce. Bardzo rzadko stwierdza się poziom płynu w jamie ropnia. W postawieniu diagnozy pomocne jest badanie USG wątroby i dróg żółciowych.
Ropniak pęcherzyka żółciowego jest spowodowany zablokowaniem przewodu pęcherzykowego wraz z rozwojem infekcji w pęcherzyku żółciowym przy jednoczesnym zachowaniu funkcji barierowej błony śluzowej. Pod wpływem leczenia zachowawczego ból charakterystyczny dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zmniejsza się, ale nie ustępuje całkowicie, we krwi może występować uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, niewielki wzrost temperatury i niewielka leukocytoza. Brzuch jest miękki, w prawym podżebrzu wyczuwalny jest umiarkowanie bolesny pęcherzyk żółciowy, ruchomy, o wyraźnych konturach. Podczas operacji nakłucie pęcherza powoduje wytworzenie ropy bez żółci.
Leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Pilna hospitalizacja w szpitalu chirurgicznym. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej wskazana jest pilna operacja. Przed operacją – premedykacja antybiotykami. Operacją z wyboru jest cholecystektomia z rewizją dróg żółciowych, sanitacją i drenażem jamy brzusznej. Śmiertelność podczas nagłych interwencji chirurgicznych sięga 25-30% i jest szczególnie wysoka w przypadku wstrząsu septycznego.
W przypadku braku objawów rozlanego zapalenia otrzewnej wskazane jest leczenie zachowawcze z jednoczesnym badaniem pacjenta (narządy oddechowe, układ sercowo-naczyniowy, badanie ultrasonograficzne w celu wykrycia kamieni w pęcherzyku żółciowym). Kompleks terapii zachowawczej obejmuje: miejscowe przeziębienie, dożylne podawanie leków przeciwskurczowych, terapię detoksykacyjną, antybiotyki o szerokim spektrum działania. Jeżeli zostanie potwierdzony (USG) wymierny charakter zapalenia pęcherzyka żółciowego i nie ma przeciwwskazań ze strony układu oddechowego i krążenia, wskazana jest wczesna (nie później niż 3 dni od wystąpienia choroby) operacja: jest to prostsze technicznie, zapobiega rozwojowi powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i charakteryzuje się minimalną śmiertelnością. W przypadku współistniejących ciężkich patologii, zwłaszcza w podeszłym wieku, w celu odpowiedniego przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego można zastosować laparoskopowe nakłucie pęcherza z aspiracją zawartości i przemyciem jego jamy środkami antyseptycznymi i antybiotykami. Po 7-10 dniach wykonywana jest operacja - cholecystektomia z rewizją dróg żółciowych.
Zapobieganie ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego to terminowe leczenie chirurgiczne kamicy żółciowej.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego- przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Choroba jest powszechna, częściej u kobiet.
Etiologia, patogeneza. Flora bakteryjna (Escherichia coli, paciorkowce, gronkowce itp.), w rzadkich przypadkach - beztlenowce, inwazja robaków (glisty) i infekcja grzybicza (promienica), wirusy zapalenia wątroby; występuje zapalenie pęcherzyka żółciowego o charakterze toksycznym i alergicznym. Penetracja flory bakteryjnej do pęcherzyka żółciowego następuje drogą enterogenną, krwiopochodną lub limfogenną. Czynnikiem predysponującym do wystąpienia zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zastój żółci w pęcherzyku żółciowym, który może być spowodowany kamieniami żółciowymi, uciskiem i załamaniem dróg żółciowych, dyskinezą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, zaburzeniami napięcia i funkcji motorycznych dróg żółciowych pod wpływem różnych stresów emocjonalnych, zaburzeń endokrynologicznych i autonomicznych, odruchy z patologicznie zmienionych narządów układu trawiennego. Stagnację żółci w pęcherzyku żółciowym ułatwia także wypadanie wnętrzności, ciąża, siedzący tryb życia, rzadkie posiłki itp.; Istotny jest także zarzucanie soku trzustkowego do dróg żółciowych podczas dyskinez i jego proteolityczne działanie na błonę śluzową dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.
Bezpośrednim impulsem do wybuchu procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest często przejadanie się, zwłaszcza spożywanie bardzo tłustych i pikantnych potraw, picie napojów alkoholowych lub ostry proces zapalny w innym narządzie (zapalenie migdałków, zapalenie płuc, zapalenie przydatków itp.).
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić po ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, ale częściej rozwija się niezależnie i stopniowo, na tle kamicy żółciowej, zapalenia żołądka z niewydolnością wydzielniczą, przewlekłego zapalenia trzustki i innych chorób układu trawiennego, otyłości.
Objawy, oczywiście. Charakteryzuje się tępym, bolesnym bólem w prawym podżebrzu, który jest stały lub pojawia się 1-3 godziny po zjedzeniu dużego, szczególnie tłustego i smażonego posiłku. Ból promieniuje w górę, w okolice prawego barku i szyi, prawą łopatkę. Okresowo może wystąpić ostry ból przypominający kolkę żółciową. Często występują objawy dyspeptyczne: uczucie goryczy i metaliczny posmak w ustach, odbijanie powietrza, nudności, wzdęcia, zaburzenia defekacji (często na przemian zaparcia i biegunka), a także. drażliwość, bezsenność. Żółtaczka nie jest typowa. Podczas dotykania brzucha z reguły określa się wrażliwość, a czasem silny ból w projekcji pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę brzucha i niewielki opór mięśniowy ściany brzucha (opór). Objawy Mussi – Georgievsky’ego, Ortnera, Obraztsova – Murphy’ego są często pozytywne. Wątroba jest nieco powiększona, z gęstą i bolesną krawędzią przy badaniu palpacyjnym z powodu powikłań przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (przewlekłe zapalenie wątroby, zapalenie dróg żółciowych). W większości przypadków pęcherzyk żółciowy nie jest wyczuwalny, ponieważ zwykle jest pomarszczony w wyniku przewlekłego procesu stwardniającego blizny. Podczas zaostrzeń obserwuje się leukocytozę neutrofilową, zwiększoną ESR i reakcję temperaturową. Przy intubacji dwunastnicy często nie udaje się uzyskać torbielowatej części B żółci (ze względu na upośledzoną zdolność zagęszczania pęcherzyka żółciowego i upośledzenie odruchu pęcherza) lub ta część żółci ma tylko nieznacznie ciemniejszą barwę niż A i C i często jest mętna . W badaniu mikroskopowym stwierdza się dużą ilość śluzu, złuszczonych komórek nabłonka i „leukocytów” w treści dwunastnicy, szczególnie w części B żółci (wykrywanie „leukocytów” w żółci nie jest już tak ważne jak dotychczas; z reguły okazują się być jądrami rozkładających się komórek nabłonka dwunastnicy). Badanie bakteriologiczne żółci (szczególnie powtarzane) pozwala określić czynnik wywołujący zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Podczas cholecystografii obserwuje się zmianę kształtu pęcherzyka żółciowego, często jego obraz jest niejasny z powodu naruszenia zdolności koncentracyjnej błony śluzowej, czasami znajdują się w nim kamienie. Po przyjęciu środka drażniącego - cholecystokinetyki (zwykle dwa żółtka jaja) - obserwuje się niewystarczający skurcz pęcherzyka żółciowego. Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego określa się również za pomocą echografii (w postaci pogrubienia ścian pęcherza, jego deformacji itp.).
Przebieg w większości przypadków jest długi i charakteryzuje się naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń; te ostatnie często powstają na skutek zaburzeń odżywiania, spożywania alkoholu, ciężkiej pracy fizycznej, ostrych infekcji jelitowych i hipotermii. Rokowanie jest w większości przypadków korzystne. Pogorszenie ogólnego stanu pacjentów i przejściowa utrata zdolności do pracy - tylko w okresach zaostrzenia choroby. W zależności od charakterystyki przebiegu wyróżnia się postacie utajone (powolne), z których najczęstsze to nawracające, ropno-wrzodziejące formy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Powikłania: dodatek przewlekłego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia wątroby, zapalenia trzustki. Często proces zapalny jest „bodźcem” do powstawania kamieni żółciowych.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od kamicy żółciowej (te dwie choroby często są łączone) i przewlekłego zapalenia dróg żółciowych. Podstawowe znaczenie mają dane z cholecysto- i cholegrafii, zwłaszcza powtarzane w celu wykluczenia kamieni żółciowych, a także echografia.
Leczenie. W czasie zaostrzeń przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego pacjenci są hospitalizowani w szpitalach chirurgicznych lub terapeutycznych i leczeni jak w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W łagodnych przypadkach możliwe jest leczenie ambulatoryjne. Przepisać odpoczynek w łóżku, odżywianie dietetyczne (dieta nr 5a), z posiłkami 4-6 razy dziennie, antybiotyki (oletetryna, erytromycyna, chloramfenikol, ampicylina doustnie lub glikocyklina, monomycyna itp. pozajelitowo). Przepisywane są również leki sulfonamidowe (sulfadimezyna, sudfa-pirydazyna itp.). Aby wyeliminować dyskinezy dróg żółciowych, bóle spastyczne i poprawić odpływ żółci, przepisuje się leki przeciwskurczowe i antycholinergiczne (chlorowodorek papaweryny, no-spa, siarczan atropiny, wodorowinian platyfiliny itp.), a także w przypadku łagodnych zaostrzeń i w okresie ustępowania zjawiska zapalne, intubacja dwunastnicy (po 1-2 dniach, w ciągu 8-12 zabiegów) lub tak zwane ślepe lub bezsonkowe rurki z siarczanem magnezu lub ciepłą wodą mineralną (Essentuki nr 17 itp.). W przypadku silnego bólu zapalnego stosuje się domięśniowo amidopirynę lub analginę, stosuje się blokady nowokainy okołonerkowej, podaje się nowokainę - 30-50 ml 0,25-0,5% roztworu śródskórnie w obszarze maksymalnego bólu lub przepisuje się elektroforezę z nowokainą w tym obszarze . W okresie ustąpienia procesu zapalnego można przepisać termiczne zabiegi fizjoterapeutyczne w obszarze prawego podżebrza (diatermia, UHF, induktotermia itp.).
Aby poprawić odpływ żółci z pęcherzyka żółciowego, zarówno podczas zaostrzeń, jak i remisji, powszechnie przepisuje się leki żółciopędne: allochol (2 tabletki 3 razy dziennie), cholenzym (1 tabletka 3 razy dziennie), wywar (10:250) kwiaty nieśmiertelnika piaskowego (1/2 szklanki 2-3 razy dziennie przed posiłkami); wywar lub napar z jedwabiu kukurydzianego (10:200, 1-3 łyżki 3 razy dziennie) lub ich płynny ekstrakt (30-40 kropli 3 razy dziennie); herbata żółciopędna (zaparzyć jedną łyżkę stołową z 2 szklankami wrzącej wody, przecedzony napar przyjmować 1/2 szklanki 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem); cyklon, nikodyna itp., a także olimetyna, rovahol, enatyna (0,5-1 g w kapsułkach 3-5 razy dziennie) i holagol (5 kropli na cukier 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie). Leki te mają działanie przeciwskurczowe, żółciopędne, niespecyficzne przeciwzapalne i moczopędne. W przypadku łagodnego ataku kolki żółciowej Cholagol przepisuje się 20 kropli na dawkę.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego leczy się wodą mineralną (Essentuki nr 4 i nr 17, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Mirgorodskaya, Naftusya, Novo-Izhevskaya itp.), A także siarczanem magnezu (1 łyżka stołowa 25% roztworu 2 razy dziennie) lub sól karlowarska (1 łyżeczka na szklankę ciepłej wody 3 razy dziennie). Po ustąpieniu zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego i w celu zapobiegania kolejnym zaostrzeniom (najlepiej co roku) wskazane jest leczenie sanatoryjne (Essentuki, Zheleznovodsk, Truskawiec, Morshin i inne sanatoria, w tym lokalne, przeznaczone do leczenia zapalenia pęcherzyka żółciowego).
W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego i częstych zaostrzeń stosuje się leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (zwykle cholecystektomia).
Profilaktyka przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego polega na przestrzeganiu diety, uprawianiu sportu, wychowaniu fizycznym, zapobieganiu otyłości i leczeniu infekcji ogniskowych.
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Etiologia i patogeneza
Klasyfikacja
Powikłanie
Zapobieganie
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Klasyfikacja
Etiologia
Patogeneza
Przepływ
Komplikacje
Zapobieganie
Bibliografia
Zapalenie pęcherzyka żółciowego to zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest jedną z najczęstszych chorób chirurgicznych i zajmuje drugie miejsce po zapaleniu wyrostka robaczkowego.
Problematyka ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest w ciągu ostatnich trzech dekad istotna zarówno ze względu na powszechność występowania tej choroby, jak i obecność wielu kontrowersyjnych zagadnień. Obecnie można odnotować zauważalne sukcesy: spadła śmiertelność podczas leczenia operacyjnego. Szczególnie duże rozbieżności dotyczą terminu interwencji. Pod wieloma względami odpowiedź na to pytanie zależy od postawy sformułowanej przez B. A. Petrovą: awaryjna lub pilna operacja w szczytowym momencie ataku jest znacznie bardziej niebezpieczna niż planowana, po ustąpieniu ostrych zjawisk.
Etiologia i patogeneza
Występowanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wiąże się z działaniem więcej niż jednego, kilku czynników etiologicznych, jednak wiodącą rolę w jego wystąpieniu odgrywa infekcja. Zakażenie dostaje się do pęcherzyka żółciowego trzema drogami: krwiopochodną, enterogenną i limfogenną.
W drodze krwiopochodnej infekcja przedostaje się do pęcherzyka żółciowego z krążenia ogólnego przez układ tętnic wątrobowych wspólnych lub z przewodu pokarmowego przez żyłę wrotną dalej do wątroby. Dopiero gdy aktywność fagocytarna wątroby spada, drobnoustroje przedostają się przez błony komórkowe do naczyń włosowatych żółci i dalej do pęcherzyka żółciowego.
Limfogenna droga zakażenia do pęcherzyka żółciowego jest możliwa dzięki rozbudowanemu połączeniu układu limfatycznego wątroby i pęcherzyka żółciowego z narządami jamy brzusznej. Enterogenny (wznoszący się) - droga rozprzestrzeniania się infekcji do pęcherzyka żółciowego jest możliwa z powodu chorób końcowego odcinka wspólnego przewodu żółciowego, zaburzeń czynnościowych aparatu zwieracza, gdy zakażona treść dwunastnicy może zostać wyrzucona do żółci kanały. Ta ścieżka jest najmniej prawdopodobna.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego nie występuje, gdy infekcja dostanie się do pęcherzyka żółciowego, chyba że jego funkcja drenażowa jest zaburzona i nie dochodzi do zatrzymywania żółci. W przypadku zakłócenia funkcji drenażu powstają warunki niezbędne do rozwoju procesu zapalnego.
Czynniki wpływające na odpływ żółci z pęcherza: kamienie, załamania wydłużonego lub krętego przewodu pęcherzykowego, jego zwężenie.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego wynikające z kamicy żółciowej stanowi 85-90%. Nie bez znaczenia są także przewlekłe zmiany w pęcherzyku żółciowym w postaci stwardnienia rozsianego i zaniku elementów ścian pęcherzyka żółciowego.
Bakteriologicznym podłożem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są różne drobnoustroje i ich stowarzyszenia. Wśród nich najważniejsze są bakterie Gram-ujemne z grupy Escherichia coli i bakterie Gram-dodatnie z rodzaju Staphilococcus i Sterptococcus. Inne mikroorganizmy wywołujące zapalenie pęcherzyka żółciowego są niezwykle rzadkie.
Ze względu na anatomiczne i fizjologiczne połączenie dróg żółciowych z przewodami wydalniczymi trzustki możliwy jest rozwój enzymatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Ich występowanie wiąże się nie z działaniem czynnika mikrobiologicznego, ale z napływem soku trzustkowego do pęcherzyka żółciowego i szkodliwym działaniem enzymów trzustkowych na tkankę pęcherza. Z reguły formy te łączą się z objawami ostrego zapalenia trzustki. Połączone formy ostrego zapalenia trzustki i zapalenia pęcherzyka żółciowego są uważane za niezależną chorobę zwaną „zapaleniem pęcherzyka żółciowego i trzustki”.
Powszechnie wiadomo, że zmiany naczyniowe w ścianie pęcherzyka żółciowego odgrywają ważną rolę w patogenezie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju procesu zapalnego i nasilenie choroby zależą od zaburzeń krążenia w pęcherzu z powodu zakrzepicy tętnicy pęcherzykowej. Konsekwencją zaburzeń naczyniowych są ogniska martwicy i perforacja ściany pęcherza moczowego. U pacjentów w podeszłym wieku zaburzenia naczyniowe związane ze zmianami związanymi z wiekiem mogą powodować rozwój wyniszczających postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (pierwotna zgorzel pęcherzyka żółciowego).
Klasyfikacja
Kwestia klasyfikacji ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, oprócz jej znaczenia teoretycznego, ma ogromne znaczenie praktyczne. Racjonalnie opracowana klasyfikacja daje chirurgowi klucz do nie tylko prawidłowego zaklasyfikowania tej lub innej postaci ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego do określonej grupy, ale także wyboru odpowiedniej taktyki w okresie przedoperacyjnym i podczas operacji.
Tak czy inaczej, klasyfikacja ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z reguły opiera się na zasadzie klinicznej i morfologicznej - zależności objawów klinicznych choroby od zmian patoanatomicznych w pęcherzyku żółciowym, jamie brzusznej oraz od charakteru zmian w jamie brzusznej zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Klasyfikacja ta wyróżnia dwie grupy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: powikłane i niepowikłane.
Do niepowikłanych zalicza się wszystkie patologiczne formy zapalenia pęcherzyka żółciowego, które są rutynowo spotykane w praktyce klinicznej - nieżytowe, flegmiczne i zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Każdą z tych postaci należy uznać za naturalny rozwój procesu zapalnego, stopniowe przejście od zapalenia nieżytowego do gangreny. Wyjątkiem od tego schematu jest pierwotne zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, ponieważ mechanizmem jego rozwoju jest pierwotna zakrzepica tętnicy pęcherzykowej.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić z kamieniami w świetle lub bez nich. Przyjęty podział ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na bezdętkowe i obliczone jest warunkowy, ponieważ niezależnie od tego, czy w pęcherzu znajdują się kamienie, czy nie, obraz kliniczny choroby i taktyka leczenia będą prawie takie same dla każdej postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Do grupy powikłanych zapaleń pęcherzyka żółciowego zaliczają się powikłania, które są bezpośrednio związane ze stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego i rozprzestrzenianiem się infekcji poza jego granice. Powikłania te obejmują naciek i ropień okołopęcherzowy, perforację pęcherzyka żółciowego, zapalenie otrzewnej o różnej częstości występowania, przetoki żółciowe, ostre zapalenie trzustki, a najczęstszymi powikłaniami są żółtaczka obturacyjna i zapalenie dróg żółciowych. Skomplikowane formy występują w 15–20% przypadków.
Komplikacje
W niektórych przypadkach choroba może stać się przewlekła; częściej obserwuje się to w przypadku ropnego lub flegmicznego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub choroby nieżytowej.
Jeśli przebieg jest niekorzystny, ostry okres choroby wydłuża się, mogą wystąpić powikłania: perforacja pęcherzyka żółciowego w jamie brzusznej z rozwojem zapalenia otrzewnej lub rozprzestrzenieniem się infekcji na narządy wewnętrzne z utworzeniem przetok żółciowych, wstępującym zapaleniem dróg żółciowych, ropnie wątroby itp.
Zapobieganie
Utrzymanie zbilansowanej diety, aktywność fizyczna, zapobieganie zaburzeniom gospodarki lipidowej, eliminowanie ognisk infekcji.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘTLECYSTWA.
Zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego spowodowane długotrwałym podrażnieniem kamieniem, powtarzającymi się ostrymi procesami zapalnymi lub uporczywością bakterii.
Klasyfikacja
1. Zapalenie pęcherzyka żółciowego:
a) wyrachowany
b) bez kamienia
Etiologia:
Zakażenie - często warunkowo - flora patogenna: Escherichia coli, paciorkowce, gronkowce, pałeczki duru brzusznego, pierwotniaki (giardia).
Żółć sama w sobie ma działanie bakteriobójcze, ale gdy zmienia się skład żółci, a zwłaszcza gdy ulega ona stagnacji, bakterie mogą przedostać się przez przewód żółciowy do pęcherzyka żółciowego. Pod wpływem infekcji kwas cholowy przekształca się w kwas litocholowy. Zwykle proces ten zachodzi tylko w jelitach. Jeśli bakterie przedostaną się do pęcherzyka żółciowego, proces ten zaczyna się w nim odbywać. Kwas litocholowy działa niszcząco i rozpoczyna się stan zapalny ściany pęcherza; zmianom tym może towarzyszyć infekcja.
Dyskinezy mogą mieć postać spastycznego skurczu pęcherzyka żółciowego i jego atonii ze stagnacją żółci. Początkowo mogą nastąpić zmiany o charakterze czysto funkcjonalnym. Następnie występuje niespójność w działaniu pęcherza i zwieraczy, co wiąże się z naruszeniem unerwienia i humoralnej regulacji funkcji motorycznej pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.
Zwykle regulację przeprowadza się w następujący sposób: skurcz pęcherzyka żółciowego i rozluźnienie zwieraczy - nerwu błędnego. Skurcz zwieraczy, przepełnienie pęcherzyka żółciowego - nerw współczulny. Mechanizm humoralny: w dwunastnicy produkowane są 2 hormony – cholecystokinina i sekretyna, które działają jak nerw błędny i w ten sposób regulują działanie pęcherzyka żółciowego i jego dróg żółciowych. Naruszenie tego mechanizmu występuje w przypadku nerwicy wegetatywnej, chorób zapalnych przewodu żołądkowo-jelitowego, zaburzeń rytmu odżywiania itp.
Dyscholia jest naruszeniem właściwości fizykochemicznych żółci.
Stężenie żółci w pęcherzu jest 10 razy większe niż w wątrobie. Normalna żółć składa się z bilirubiny, cholesterolu (nierozpuszczalnego w wodzie, dlatego aby utrzymać go w stanie rozpuszczonym w postaci koloidu, wymagana jest obecność otoczek), fosfolipidów, kwasów żółciowych, pigmentów itp. Zwykle kwasy żółciowe i ich sole (chalany) odnoszą się do cholesterolu jako 7:1, jeśli ilość cholesterolu wzrasta, na przykład do 1O:1. następnie wytrąca się, przyczyniając się w ten sposób do powstawania kamieni.
Dycholii sprzyja wysoki poziom cholesterolu (z cukrzycą, otyłością, rodzinną hipercholesterolemią), bilirubiny (z niedokrwistością hemolityczną itp.), Kwasów tłuszczowych i żółciowych. Jednak zakażenie żółci ma ogromne znaczenie. W praktyce powyższe czynniki najczęściej się łączą. Szkodliwe działanie kwasu litocholowego, który pod wpływem infekcji powstaje w pęcherzyku żółciowym zamiast w dwunastnicy, wiąże się ze zmianami pH, wytrącaniem się soli wapnia itp.
Patogeneza.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (XX) spowodowane jest zastojem żółci i zmianami jej właściwości fizykochemicznych. Takiej zmianie żółci może towarzyszyć infekcja. Proces zapalny może być wywołany kamieniem, nieprawidłowym rozwojem pęcherza lub dyskinezą tego ostatniego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego może przyczynić się do dalszego powstawania kamieni. Zapalenie powoduje wtórne odkształcenie, marszczenie pęcherza i tworzenie się różnych zamkniętych wnęk w fałdach błony śluzowej. Wewnątrz tych fałdów znajduje się zakażona żółć, której rozprzestrzenianie się sprzyja zapaleniu ściany pęcherzyka żółciowego.
Możliwe jest przedostanie się infekcji do dróg żółciowych i pasaży wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i uszkodzeniem samej tkanki wątroby wraz z rozwojem zapalenia dróg żółciowych i wątroby. Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego jest obarczone niedrożnością dróg żółciowych i rozwojem opuchlizny oraz ropieniem, ropniakiem pęcherzyka żółciowego. Kamień może spowodować perforację ściany pęcherzyka żółciowego.
Przebieg przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Nawracający; ukryty ukryty przepływ; ataki kolki wątrobowej. Przebieg w większości przypadków jest długi i charakteryzuje się naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń; te ostatnie często powstają na skutek zaburzeń odżywiania, spożywania alkoholu, ciężkiej pracy fizycznej, ostrych infekcji jelitowych i hipotermii. Rokowanie jest w większości przypadków korzystne. Pogorszenie ogólnego stanu pacjentów i przejściowa utrata zdolności do pracy - tylko w okresach zaostrzenia choroby. W zależności od charakterystyki przebiegu wyróżnia się postacie utajone (powolne), z których najczęstsze to nawracające, ropno-wrzodziejące formy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Powikłania: dodatek przewlekłego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia wątroby, zapalenia trzustki. Często proces zapalny jest „bodźcem” do powstawania kamieni żółciowych.
Komplikacje
Przejście stanu zapalnego do otaczających tkanek: zapalenie pericholecystitis, zapalenie okołodwunastniczego itp. Przejście stanu zapalnego do otaczających narządów: zapalenie żołądka, zapalenie trzustki. Zapalenie dróg żółciowych z przejściem do marskości żółciowej wątroby. Może wystąpić żółtaczka obturacyjna. Jeśli kamień utknie w przewodzie pęcherzykowym, pojawia się obrzęk, ropniak i możliwa perforacja, a następnie zapalenie otrzewnej; stwardnienie ściany pęcherza moczowego, a później może wystąpić nowotwór.
Wskazania do zabiegu:
Żółtaczka obturacyjna utrzymująca się dłużej niż 8-12 dni, częste ataki kolki wątrobowej, nieczynny pęcherzyk żółciowy - mały, pomarszczony, nie kontrastujący. Wodogłowie i inne niekorzystne powikłania prognostyczne.
Zapobieganie
Sanitacja ognisk przewlekłej infekcji, terminowe i racjonalne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego, dieta, zapobieganie inwazji robaków pasożytniczych, ostre choroby jelit, sport, zapobieganie otyłości.
Bibliografia
1. Wielka encyklopedia medyczna
2. „Zapalenie pęcherzyka żółciowego” Aut. Anna Kuczańska wyd. "Wszystko"
Petersburg 2001
Żywienie terapeutyczne w zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu trzustki Alexander Gennadievich Eliseev
Wykaz używanej literatury
Wstęp
Założyciel medycyny, starożytny grecki uczony Hipokrates (żyjący około 460–377 p.n.e.) powiedział: „Niech twoje pożywienie będzie twoim lekarstwem i niech twoje lekarstwo będzie pożywieniem”. Słynny wschodni uczony i lekarz Awicenna (Abu Ali Ibn Sina, lata życia 980–1037 p.n.e.) w swoim głównym dziele „Kanon nauk medycznych” podkreślał znaczenie „żywności leczniczej”. Akademik A. A. Pokrovsky, czołowy rosyjski dietetyk, autor koncepcji zbilansowanej diety, uważa, że wpływ składników żywności na organizm jest porównywalny z działaniem leków farmakologicznych.
Jedzenie jest jednym z czynników środowiskowych, które mają potężny wpływ na organizm, a wpływ ten może być zarówno pozytywny, jak i negatywny. Wszystko, co człowiek zjada, jest najpierw rozkładane, następnie wchłaniane w postaci mikroskopijnych cząstek i rozprowadzane wraz z krwią po całym organizmie. Na procesy wzrostu, sam rozwój organizmu i zachowanie zdrowia wpływa bezpośrednio racjonalna, zbilansowana dieta. Kiedy pojawia się choroba, zmienia się metabolizm w organizmie, dlatego zmiana charakteru odżywiania może poprawić metabolizm i aktywnie wpłynąć na przebieg choroby.
W skrócie koncepcję zbilansowanej diety można sformułować następująco: do prawidłowego funkcjonowania organizmu nie wystarczy zapewnić mu jedynie niezbędną ilość energii i białek (materiałów budulcowych), należy także wprowadzić niezbędne czynniki odżywcze do diety i zachować niezbędną równowagę wszystkich substancji dostarczanych z pożywieniem. Niezbędne czynniki odżywcze obejmują niezbędne aminokwasy (składniki białek), witaminy, których organizm sam nie jest w stanie wytworzyć, niektóre kwasy tłuszczowe, minerały i pierwiastki śladowe. Istnieją dość ścisłe zależności pomiędzy niezbędnymi czynnikami żywieniowymi, których naruszenie pociąga za sobą najpierw zmiany stanu fizjologicznego organizmu, zaburzenia metaboliczne, a następnie choroby. W oparciu o koncepcję zbilansowanej diety opracowano niezbędne proporcje poszczególnych substancji w racjach pokarmowych.
Przedstawiamy główne niedobory żywieniowe, które są charakterystyczne dla współczesnego człowieka i mogą prowadzić do chorób:
– nadmierne, wysokokaloryczne odżywianie niezgodne ze stylem życia (najczęściej w połączeniu z małą aktywnością fizyczną);
– spożywanie zbyt tłustych potraw;
– zwiększona zawartość soli kuchennej w diecie (szczególnie w przypadku konserw, marynat, wędlin i innych przetworów);
– nadmierne spożycie cukru, słodyczy i słodkich napojów;
– niewystarczające spożycie warzyw, owoców, owoców i jagód;
– niedobór fermentowanych produktów mlecznych;
– monotonne jedzenie;
– naruszenie diety (nieregularność), a także szybkie, pośpieszne jedzenie;
– odżywianie nieodpowiednie do wieku (osoby starsze, o niskim zapotrzebowaniu na energię, spożywają nadmierne ilości produktów wysokokalorycznych).
Według Instytutu Żywienia Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych (Rosyjska Akademia Nauk Medycznych) codzienna dieta wielu, jeśli nie większości Rosjan, jest nieprawidłowo zbilansowana pod względem głównych składników, w których dominują produkty energochłonne: chleb, ziemniaki, wyroby mączne (w tym słodkie wyroby cukiernicze), tłuszcze zwierzęce. Jednocześnie w diecie brakuje pokarmów zawierających niezbędne aminokwasy, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, błonnik pokarmowy, witaminy i minerały. Zauważa się, że codzienna dieta stała się bogatsza smakowo, ale mniej zbilansowana w składzie; jest nadmiernie kaloryczna, ale nie dostarcza organizmowi wymaganej ilości niezbędnych składników.
Znaczenie żywienia terapeutycznego w leczeniu różnych chorób nie tylko z biegiem czasu nie maleje, ale wręcz przeciwnie, wzrasta. Zjawisko to można wytłumaczyć kilkoma okolicznościami: żywność i jej składniki mogą mieć bezpośredni szkodliwy wpływ na narządy trawienne; długotrwałe stosowanie leków na choroby przewlekłe z częstymi zaostrzeniami często prowadzi do pogorszenia funkcjonowania żołądka, trzustki i pęcherzyka żółciowego, powodując różne zaburzenia trawienia; Długotrwała farmakoterapia w naturalny sposób zmniejsza działanie lecznicze leków, a w niektórych przypadkach prowadzi do pojawienia się nowych stanów patologicznych, najczęściej do zaburzeń przewodu pokarmowego i chorób alergicznych. Rolę żywienia leczniczego znacznie zwiększają także problemy środowiskowe i częsty stres (cecha charakterystyczna czasów nowożytnych).
Współczesna dietetyka pozwala na dobranie diet terapeutycznych do zaburzeń w organizmie, które powstają w trakcie danej choroby. Takie podejście pomaga wyeliminować zaburzenia metaboliczne spowodowane chorobą, normalizuje przebieg reakcji chemicznych i przywraca zmienione funkcje narządu spowodowane chorobą. Żywienie terapeutyczne może oddziaływać na procesy biochemiczne organizmu w sposób podobny do leku.
W oparciu o wiedzę o prawidłowym zapotrzebowaniu organizmu na energię i niezbędnych składnikach pożywienia dla człowieka zdrowego, dostosowuje się dietę pacjenta do rozpoznania choroby, charakterystyki zaburzeń metabolicznych, przebiegu choroby oraz jego etap. Korekty dokonuje się poprzez zmianę ilości i proporcji składników żywności potrzebnych przy danej chorobie. Najprostszym przykładem jest to, że ograniczenie soli kuchennej w diecie pacjentów z nadciśnieniem prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi. Znaczenie żywienia jest szczególnie duże w leczeniu i profilaktyce chorób układu pokarmowego. A w przypadku niektórych chorób (na przykład u pacjentów z dziedziczną nietolerancją fruktozy i galaktozy) jedyną rozsądną metodą leczenia jest terapia dietetyczna.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego
Zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie pęcherzyka żółciowego; od greckiego chole – „żółć” + kystis – „pęcherz” + itis) – zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. W ostrej postaci choroby dochodzi do zapalenia błony śluzowej pęcherzyka żółciowego, silnego bólu brzucha i objawów zatrucia (od greckiego toxikon - „trucizna, zatrucie”). Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, oprócz objawów, wyróżnia się nawracającym przebiegiem (od nawrotu - powtarzaniem), zanikiem i stwardnieniem ścian pęcherzyka żółciowego, zaburzeniem jego funkcji motorycznych, zmianami właściwości fizycznych i chemicznych żółci.
Anatomia i fizjologia pęcherzyka żółciowego
Woreczek żółciowy (vesica fallea) Jest to dość cienkościenny, pusty w środku narząd mięśniowy układu trawiennego, w którym gromadzi się żółć, zwiększa się jej stężenie i z którego okresowo (podczas posiłków) przedostaje się do przewodu żółciowego wspólnego i dwunastnicy. Ponadto pęcherzyk żółciowy, jako część układu żółciowego, reguluje i utrzymuje ciśnienie żółci w drogach żółciowych na wymaganym poziomie.
Woreczek żółciowy znajduje się na dolnej powierzchni wątroby w odpowiednim dole (dół pęcherzyka żółciowego). Zwykle ma kształt gruszki, rzadziej stożka. U osób o wysokiej, wątłej budowie ciała i cienkich kościach (astenicy) pęcherzyk żółciowy ma często kształt podłużny, wydłużony lub wrzecionowaty, u osób niskiego wzrostu, mocnej budowy o szerokich kościach (w przypadku pikników) ma kształt worka , okrągły. Długość pęcherzyka żółciowego waha się od 5–14 cm, średnio 6–10 cm, jego szerokość sięga 2,5–4 cm, a jego pojemność wynosi 30–70 ml. Jednak ściana pęcherzyka żółciowego jest łatwo rozciągliwa i może pomieścić do 200 ml płynu.
Woreczek żółciowy składa się z następujących części anatomicznych: dno jest najszerszą częścią, trzon i szyja są częścią zwężoną. Woreczek żółciowy ma dwie ściany: górna przylega do dolnej powierzchni wątroby, dolna ściana jest luźniejsza, może stykać się z żołądkiem i dwunastnicą.
Po jedzeniu pęcherzyk żółciowy w dnie i ciele zaczyna się kurczyć, a jego szyja rozszerza się w tym czasie. Następnie cały pęcherzyk żółciowy kurczy się, wzrasta w nim ciśnienie i część żółci zostaje uwolniona do przewodu żółciowego wspólnego.
Czas trwania skurczu pęcherzyka żółciowego zależy od ilości tłuszczu w pożywieniu – im więcej tłuszczu zawiera pokarm, tym dłużej pęcherzyk żółciowy pozostanie w stanie skurczonym. Spośród produktów codziennego użytku żółtka jaj, tłuszcze zwierzęce i oleje roślinne w największym stopniu przyczyniają się do wydzielania żółci. Woreczek żółciowy u mężczyzn opróżnia się szybciej niż u kobiet; Opróżnia się także szybciej u osób w wieku powyżej 50 lat niż u osób młodszych. Okres uwalniania żółci zostaje zastąpiony okresem napełniania pęcherza. Uwalnianie żółci w ciągu dnia jest związane z przyjmowaniem pokarmu. W nocy pęcherz wypełnia się żółcią. Zwykle podczas trawienia pęcherzyk żółciowy wykonuje energiczne rytmiczne i toniczne skurcze, ale w przypadku patologii rozwija się dyskineza (od łacińskiego dis - „nie” i od greckiej kinema - „ruch”) - nieskoordynowane, przedwczesne, niewystarczające lub nadmierne skurcze pęcherzyk żółciowy. Dyskinezy mogą występować w dwóch wariantach (typach): hiperkinetyczny (z greckiego hiper – „powyżej, powyżej”) i hipokinetyczny (z greckiego hipo – „pod, poniżej, poniżej”), tj. ruchy mogą być nadmierne (hiper) lub niewystarczające (hipo).
Żółć jest wytwarzana w sposób ciągły przez komórki wątroby. Poza trawieniem żółć wątrobowa przedostaje się do pęcherzyka żółciowego i tam jest skoncentrowana (skondensowana). Podczas posiłku pęcherzyk żółciowy opróżnia się i pozostaje w stanie skurczonym przez 30–45 minut. W tym okresie woda i elektrolity dostają się do jego światła, pęcherzyk żółciowy jest w ten sposób niejako myty, wolny od nagromadzonych w nim nadmiaru cząstek.
Żółć to wydzielina wytwarzana przez komórki wątroby o żółtawo-brązowej, płynnej konsystencji. W normalnych warunkach ilość żółci wytwarzanej przez wątrobę dziennie może osiągnąć 1,5 tys. - 2 tys. ml. Żółć ma dość złożony skład, zawiera kwasy żółciowe, fosfolipidy (lipidy - tłuszcze), bilirubinę, cholesterol i inne składniki i odgrywa ważną rolę w fizycznym i chemicznym przetwarzaniu żywności, a przede wszystkim w trawieniu i wchłanianiu tłuszczu .
Tworzenie i wydzielanie żółci spełnia w organizmie dwie ważne funkcje:
– trawienny – składniki żółci (głównie kwasy żółciowe) są niezbędne do trawienia i wchłaniania tłuszczów z pożywienia;
– usuwanie z organizmu substancji toksycznych, których nie można zneutralizować w procesie przetwarzania i które nie są wydalane przez nerki.
Żółć może usuwać z organizmu różne szkodliwe związki, w tym lecznicze.
Ogólne informacje o chorobie
Statystyki medyczne pokazują, że nawet 10% dorosłej populacji większości krajów świata cierpi na zapalenie pęcherzyka żółciowego. Kobiety chorują na zapalenie pęcherzyka żółciowego 3–4 razy częściej niż mężczyźni. Oprócz płci częstość występowania choroby jest bezpośrednio związana z wiekiem i masą ciała: zapalenie pęcherzyka żółciowego częściej wykrywa się u osób otyłych i starszych, a do 60. roku życia około 30% kobiet ma kamienie żółciowe.
Przyczyny rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego
Kamienie (konkrecje) wewnątrz pęcherzyka żółciowego i ich ruch prowadzą do mechanicznego uszkodzenia błony śluzowej, przyczyniają się do podtrzymania procesu zapalnego i zakłócają ewakuację żółci z pęcherza do przewodów. Uszkodzając wewnętrzną ścianę pęcherzyka żółciowego, duże kamienie powodują powstawanie nadżerek i owrzodzeń błony śluzowej, a następnie powstawanie zrostów i deformacji pęcherzyka żółciowego. Wszystkie te procesy przyczyniają się do infekcji i długotrwałego utrzymywania się drobnoustrojów w jamie pęcherza.
Najważniejszym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest zastój żółci. Przyczyną zastoju żółci może być kilka: dyskineza dróg żółciowych, wrodzona anomalia (deformacja) ujścia pęcherzyka żółciowego, zapalenie, tworzenie się kamieni, ciąża, siedzący tryb życia, choroby współistniejące. W tym przypadku zmieniają się właściwości fizyczne i chemiczne żółci, w szczególności zmniejsza się jej zdolność bakteriobójcza (antybakteryjna), tworząc jednocześnie warunki do dalszego rozwoju procesu zapalnego. Zastój żółci prowadzi do zwiększonego ciśnienia w pęcherzyku żółciowym, jego rozciągnięcia, zwiększonego obrzęku ściany, ucisku naczyń krwionośnych i zakłócenia krążenia krwi w ścianie, co ostatecznie zwiększa intensywność procesu zapalnego. Zwiększenie lepkości żółci również przyczynia się do powstawania kamieni żółciowych.
Z powodu zaburzeń funkcji motorycznych dróg żółciowych i zmian we właściwościach żółci, rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego ułatwiają choroby układu trawiennego - zapalenie wątroby (zapalenie wątroby), zapalenie dwunastnicy (zapalenie dwunastnicy).
Rzadziej zapalenie pęcherzyka żółciowego rozwija się w wyniku urazu brzucha w prawym podżebrzu, posocznicy lub oparzeń.
W rozwoju patologii pęcherzyka żółciowego ustalono rolę dziedzicznej predyspozycji. Zatem czynnikami predysponującymi do patologii pęcherzyka żółciowego są: płeć żeńska, nadwaga, wiek (powyżej 60. roku życia), złe odżywianie (nadmierna kaloryczność pokarmów, spożywanie zwiększonej ilości tłustych mięs i ryb, tłuszczów zwierzęcych, potraw mącznych przy jednoczesnym niedoborze w diecie roślinnej), nadużywanie alkoholu, nieregularna dieta, mała aktywność fizyczna, niekorzystna dziedziczność, długotrwałe stosowanie niektórych leków (klofibrat – lek przeciwmiażdżycowy, środki antykoncepcyjne i niektóre inne leki), cukrzyca, trzustka i jelita choroby.
Klasyfikacja zapalenia pęcherzyka żółciowego
Wyróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jeśli ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ogranicza się do powierzchownego zapalenia ściany pęcherzyka żółciowego i ma bardzo ostre, ale przemijające objawy, wówczas występuje przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego z wyraźnymi zmianami w ścianie pęcherzyka żółciowego, zaburzeniami krążenia żółci, zmianami w jej składzie i właściwościach i trwa dłużej niż sześć miesięcy.
Często zapalenie pęcherzyka żółciowego jest spowodowane infekcją. W zależności od dróg penetracji mikroorganizmów wyróżnia się:
– wstępujące zapalenie pęcherzyka żółciowego, gdy drobnoustroje wydostają się z dwunastnicy;
– zstępujące – w przypadku przedostania się drobnoustrojów do pęcherza od góry z wątroby;
– krwiopochodny (od gr. haima = haimatus – „krew”), gdy mikroorganizmy poruszają się za pomocą naczyń krwionośnych;
– limfogenny rozwija się, gdy drobnoustroje korzystają z naczyń limfatycznych.
Ze względu na fakt, że zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić zarówno z kamieniami, jak i bez nich, a te dwie formy mają znaczne różnice, zwyczajowo rozróżnia się kalkulacyjne (kamienne) i niekalkulacyjne (bezkamieniowe) zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Podczas przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego wyróżnia się:
– faza zaostrzenia;
– faza zaostrzenia, kiedy część objawów choroby ustąpiła, a pozostała część jest łagodna w porównaniu z okresem zaostrzenia;
– faza remisji, w której nie ma żadnych objawów choroby, a pacjent często czuje się praktycznie zdrowy.
Klinika zapalenia pęcherzyka żółciowego
Głównymi objawami klinicznymi zapalenia pęcherzyka żółciowego są: ból w górnej części brzucha i uczucie ciężkości w prawym podżebrzu, objawy dyspeptyczne (nudności, wymioty, gorycz w jamie ustnej, zgaga itp.), podwyższona temperatura ciała, skłonność do zaparć, swędząca skóra. Wszystkie te objawy są charakterystyczne dla ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
W przypadku bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego bardziej typowy jest tępy ból w prawym podżebrzu po spożyciu tłustych, smażonych potraw, promieniujący (promieniujący) do prawej łopatki lub obojczyka, rzadziej do kąta żuchwy po prawej stronie. Kalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego zwykle objawia się kolką żółciową (wątrobową). Kolka żółciowa to intensywny napadowy ból w prawym podżebrzu, który pojawia się po błędzie w diecie (spożywanie tłustych, smażonych potraw) lub po wyboistej jeździe.
Na objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego wpływa również stan funkcjonalny pęcherzyka żółciowego. Dyskineza pęcherzyka żółciowego oznacza naruszenie jego aktywności motorycznej - nieskoordynowane, przedwczesne, niewystarczające lub nadmierne skurcze pęcherzyka żółciowego. Dyskinezy mogą występować w typie hipertonicznym lub hipotonicznym. Zapalenie pęcherzyka żółciowego występujące z dyskinezami typu nadciśnieniowego częściej objawia się atakami typowej kolki żółciowej (silny napadowy ból w prawym podżebrzu), natomiast w przypadku dyskinez typu hipotonicznego objawy kliniczne są skromniejsze - ból w prawym podżebrzu jest tępy , bolesnym charakterze, związanym ze spożyciem tłustych, smażonych potraw, alkoholu, towarzyszą nudności, gorycz w jamie ustnej i inne objawy dyspeptyczne, burczenie w żołądku i zaburzenia pracy jelit (zwykle zaparcia).
Objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego . Choroba zaczyna się ostro od ataku bólu w prawym podżebrzu (a także zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego), często nagle na tle pozornego dobrego samopoczucia. W innych przypadkach kilkudniowy atak bólu może być poprzedzony uczuciem ciężkości w nadbrzuszu, goryczą w jamie ustnej i nudnościami. Atak choroby jest zwykle wywoływany błędami w diecie, stresem fizycznym lub emocjonalnym. Głównym objawem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból. Ból w typowym przypadku ma charakter kolki żółciowej – atak zaczyna się nagle, często w nocy i objawia się ostrym, kurczowym bólem w prawym podżebrzu, który rozciąga się pod prawą łopatką, do prawego barku, do prawy obojczyk, dolna część pleców, prawa połowa szyi i twarz. Jeśli w proces zaangażowana jest trzustka, ból może lokalizować się w lewym podżebrzu i mieć charakter opasujący. Rzadko ból może promieniować do lewej połowy klatki piersiowej i towarzyszyć mu arytmia serca. Ból może być tak silny, że czasami pacjenci tracą przytomność. Czas trwania bolesnego ataku wynosi od kilku dni do 1–2 tygodni. Z biegiem czasu intensywność bólu maleje, staje się stała, tępa i okresowo się nasila. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest spowodowany głównie upośledzeniem odpływu żółci, obrzękiem zapalnym i rozciągnięciem pęcherzyka żółciowego.
Zespołowi bólowemu towarzyszą nudności i wymioty, które z reguły nie przynoszą ulgi. Często u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego występuje podwyższona temperatura ciała, wzdęcia i zaparcia. W miarę postępu choroby temperatura może wzrosnąć do 38–40°C, jednocześnie pojawiają się dreszcze, znacznie pogarsza się stan ogólny, pojawia się osłabienie, ból głowy i zatrucie. Ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego może towarzyszyć żółtaczka. Czas trwania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, które występuje bez powikłań, wynosi od 2–3 tygodni do 2–3 miesięcy.
Powikłania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Do najpoważniejszych powikłań ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego należą: ropniak pęcherzyka żółciowego, perforacja (perforacja) z późniejszym rozwojem żółciowego zapalenia otrzewnej, zapalenie trzustki (zapalenie trzustki), zapalenie dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych).
Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego . Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może wystąpić niezależnie lub być skutkiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Objawy kliniczne zależą od okresu choroby (zaostrzenie lub remisja), obecności lub braku kamieni i powikłań oraz rodzaju współistniejącej dyskinezy dróg żółciowych.
Wiodącym objawem zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego jest ból. Ból pojawia się z reguły w związku ze spożywaniem tłustych, smażonych potraw lub alkoholu, rzadziej atak rozwija się z powodu przeciążenia emocjonalnego, aktywnego drżenia, któremu towarzyszy drżenie ciała, a także w związku z chłodzeniem lub paleniem; .
Intensywność bólu waha się od łagodnego do ciężkiego (typowa kolka żółciowa). Wcześniej silny ból w przewlekłym (głównie kamienistym) zapaleniu pęcherzyka żółciowego nazywano morfiną, ponieważ czasami tylko narkotyczne leki przeciwbólowe (morfina) łagodziły stan pacjentów. Ataki kolki żółciowej mogą zakończyć się dość szybko, ale czasami trwają kilka dni z krótkimi przerwami.
Ból związany z kamienistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego nie zawsze jest silniejszy niż w przypadku bezkamiennego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Czasami, szczególnie przy współistniejącej dyskinezie dróg żółciowych z nadciśnieniem, ból u pacjentów z bezkamicowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego może być bardzo intensywny, natomiast przy kamienistym zapaleniu pęcherzyka żółciowego u pacjentów w podeszłym wieku zespół bólowy nie zawsze jest wyraźny.
W niektórych przypadkach niekalkulacyjne zapalenie pęcherzyka żółciowego przebiega bezobjawowo lub jego objawy są maskowane przez objawy chorób przewodu żołądkowo-jelitowego (zapalenie żołądka, zapalenie okrężnicy, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego). Ogólnie zespół bólowy z bezkamicowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest mniej wyraźny w porównaniu z kamienistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i rzadziej towarzyszy mu widoczne pogorszenie stanu ogólnego. Często objawy bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego są dość zróżnicowane i nietypowe, co utrudnia jego rozpoznanie.
Jednocześnie ból związany z bezkamiennym zapaleniem pęcherzyka żółciowego może być trwały; Zlokalizowane są w prawym podżebrzu i występują 40–90 minut po posiłku, zwłaszcza dużym i tłustym, a także po wyboistej jeździe i podczas długotrwałego noszenia ciężkich przedmiotów. U większości pacjentów ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu, rzadziej pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza lub ból, który nie ma wyraźnej lokalizacji. Około jedna trzecia pacjentów kojarzy pojawienie się bolesnych wrażeń z szokiem nerwowym i niepokojem. Ból często pojawia się lub nasila podczas siedzenia. Najczęściej ból charakteryzuje się bólem lub ciągnięciem. Z reguły (85%) przy braku kamieni w pęcherzyku żółciowym ból jest monotonny, a jedynie u 10–15% pacjentów ból ma charakter kolki żółciowej. U 12% pacjentów obserwuje się połączenie tępego, stałego i ostrego bólu napadowego. Często ból łączy się z nudnościami, odbijaniem (powietrzem lub jedzeniem).
Przy współistniejących dyskinezach typu hipertonicznego ból jest ostry, napadowy, a przy dyskinezach typu hipotonicznego ból jest nieznaczny, monotonny i dość stały.
Lokalizacja bólu podczas ataku może być różna, ból może być rozproszony, ale najczęściej ból związany z zapaleniem pęcherzyka żółciowego obserwuje się w prawym podżebrzu. Oprócz typowej lokalizacji w prawym podżebrzu, ból może być również zlokalizowany w okolicach pępka, w dolnej części mostka lub w prawym podbrzuszu. Nietypową lokalizację bólu obserwuje się z reguły w przypadku wypadania wątroby lub nietypowego umiejscowienia pęcherzyka żółciowego.
Podczas zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego ból promieniuje (daje) częściej w prawą stronę: do okolicy lędźwiowej po prawej stronie kręgosłupa, rzadziej do prawego ramienia, okolicy pachwiny, żuchwy. Ból może również promieniować do lewego ramienia i okolicy serca. Lokalizacja bólu po lewej stronie pępka wskazuje na udział trzustki w procesie patologicznym. Kiedy proces zapalny rozprzestrzenia się na tkanki otaczające pęcherzyk żółciowy (pericholecystitis, z greckiego peri – „blisko, blisko”), ból jest stały i wiąże się ze zmianami pozycji ciała.
Chociaż prawie wszyscy pacjenci zauważają ból spowodowany zapaleniem pęcherzyka żółciowego, czasami ból spowodowany zapaleniem pęcherzyka żółciowego może być całkowicie nieobecny; w takich przypadkach pacjent odczuwa uczucie ciężkości, ucisku lub pieczenia w prawym podżebrzu.
Po dolegliwościach bólowych pacjenci z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego najczęściej skarżą się na zaburzenia dyspeptyczne: zmiany apetytu, nudności, odbijanie, gorycz w jamie ustnej itp. Około połowa pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego doświadcza wymiotów, które mogą albo zmniejszyć (zwykle ze współistniejącą hipoknezą dróg żółciowych) lub nasilić (w przypadku hipertonicznego stanu dróg żółciowych) ból. W wymiocinach często stwierdza się domieszkę żółci, wówczas wymiociny zabarwiają się na zielono lub żółto-zielono, chociaż czasami zdarzają się wymioty bez żółci. Przy często powtarzających się wymiotach podczas parcia uwalniana jest jedynie prawie czysta żółć z domieszką soku żołądkowego, bez masy pokarmowej. Obecność krwi w wymiocinach jest charakterystyczna dla wrzodziejącego uszkodzenia błony śluzowej lub uszkodzenia ściany pęcherzyka żółciowego kamieniem. W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, bez zaostrzeń, wymioty występują zwykle w przypadku naruszenia diety - po spożyciu tłustych, smażonych potraw, wędzonych potraw, pikantnych przypraw, alkoholu, czasami po silnych zaburzeniach psycho-emocjonalnych, paleniu.
Wymiotom zwykle towarzyszą inne objawy dyspeptyczne: zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zmiana smaku, uczucie goryczy w ustach, metaliczny posmak, zgaga, nudności, odbijanie, uczucie ciężkości w dole żołądka i w prawym podżebrzu, uczucie pełności w górnej części brzucha, burczenie i wzdęcia, zaburzenia stolca.
Uporczywa zgaga często łączy się z tępym bólem w klatce piersiowej. Po obfitym posiłku może pojawić się uczucie „kołu” za mostkiem, a czasami mogą wystąpić lekkie trudności w przejściu pokarmu przez przełyk. Gdy w proces zaangażowane są jelita, okresowo obserwuje się wzdęcia, którym towarzyszy łagodny ból rozprzestrzeniający się po całym brzuchu. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego występuje tendencja do zaparć, biegunka jest rzadka i możliwe jest naprzemienne zaparcie i biegunka.
Gorycz w ustach, umiarkowany ból lub uczucie ciężkości w prawym podżebrzu mogą utrzymywać się dość długo po ataku zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się gorzkim odbijaniem lub utrzymującym się gorzkim smakiem w ustach. Temperatura ciała podczas ataku może nieznacznie wzrosnąć (37,2–37,5°C) lub osiągnąć wysoką wartość (39–40°C).
Swędzenie skóry i żółtawe przebarwienie skóry są niespójnymi objawami przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego i są związane z cholestazą (upośledzonym odpływem żółci), która najczęściej występuje, gdy drogi żółciowe są zablokowane przez kamień. Przy intensywnym swędzeniu może wystąpić drapanie skóry.
U dzieci i młodzieży częściej obserwuje się bezkamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, które objawia się wyraźnymi objawami, podwyższoną temperaturą ciała i objawami zatrucia.
U osób starszych i starczych dominuje kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego, często występujące nietypowo: zespół bólowy jest łagodny lub nie występuje, dominują zaburzenia dyspeptyczne (gorycz w jamie ustnej, nudności, brak apetytu, wzdęcia, zaparcia), gorączka występuje rzadko i rzadko osiąga dużą liczbę .
U pacjentów z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego występują także inne objawy – letarg, wzmożona drażliwość, pobudliwość, zaburzenia snu itp., jednak zjawiska te mogą towarzyszyć innym chorobom i nie mają wartości diagnostycznej.
Podczas przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego występują okresy remisji (brak objawów) i okresy zaostrzenia, kiedy objawy choroby są wyraźnie widoczne. Zaostrzenie procesu zapalnego często jest spowodowane błędami w diecie, nadmierną aktywnością fizyczną, a także ostrymi chorobami zapalnymi innych narządów. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego ma najczęściej łagodny przebieg.
W zależności od ciężkości przebiegu przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego dzieli się na trzy stopnie: przy łagodnej postaci choroby zaostrzenia odnotowuje się nie częściej niż raz w roku, postać umiarkowana charakteryzuje się trzema lub większą liczbą zaostrzeń w ciągu roku, z postać ciężka, zaostrzenia występują 1-2 razy w miesiącu lub nawet częściej.
Postać łagodna charakteryzuje się łagodnym bólem i rzadkimi zaostrzeniami. W tej formie ból w prawym podżebrzu nasila się tylko na tle naruszenia diety i przy znacznym wysiłku fizycznym. Nudności, wymioty, gorycz w jamie ustnej i inne objawy dyspeptyczne obserwuje się rzadko i nie są one wyraźne. Apetyt zwykle nie cierpi. Czas zaostrzenia w łagodnych postaciach choroby zwykle nie przekracza 1–2 tygodni. Zaostrzenie jest najczęściej spowodowane naruszeniem diety (tłuste, smażone potrawy) i/lub dietą, zmęczeniem, ostrą infekcją (grypa, ból gardła itp.). Przy umiarkowanym nasileniu choroby w objawach dominuje silny ból ; w okresie międzynapadowym ból jest trwały, związany ze spożywaniem tłustych potraw, nasila się po wysiłku fizycznym i błędach dietetycznych, czasami ból pojawia się po znacznym stresie neuro-emocjonalnym lub przepracowaniu, w niektórych przypadkach nie można ustalić przyczyny zaostrzenia. Objawy dyspeptyczne o umiarkowanym nasileniu choroby są wyraźne, często obserwuje się wymioty. Ataki typowej kolki żółciowej mogą powtarzać się kilka razy z rzędu, czemu towarzyszy promieniowanie do dolnej części pleców po prawej stronie, pod prawą łopatką i do prawego ramienia. Wymioty występują najpierw z jedzeniem, potem z żółcią i często następuje wzrost temperatury ciała. Aby wyeliminować ból, należy sięgnąć po leki (podawanie środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych). Już pod koniec pierwszego dnia po rozpoczęciu ataku może pojawić się żółtaczkowe zabarwienie skóry i błon śluzowych; w niektórych przypadkach obserwuje się dysfunkcję wątroby. Umiarkowany przebieg przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego może być powikłany zapaleniem dróg żółciowych (zapalenie dróg żółciowych).
Ciężka postać przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się silnym bólem (klasyczna kolka żółciowa) i wyraźnymi zaburzeniami dyspeptycznymi. Często dochodzi do jednoczesnej dysfunkcji wątroby i trzustki.
Powikłania przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Najczęstsze i niebezpieczne powikłania przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego to:
– zniszczenie (od łac. destructio – „zniszczenie, zaburzenie prawidłowej budowy”) pęcherzyka żółciowego – ropniak, perforacja, prowadząca do przedostania się żółci do jamy brzusznej i rozwoju zapalenia otrzewnej oraz powstania przetok żółciowych. Naruszenie integralności pęcherzyka żółciowego może być spowodowane naciskiem kamienia na tło procesu zapalnego w ścianie narządu;
– zapalenie dróg żółciowych (zapalenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych);
– żółciowe zapalenie trzustki to zapalenie trzustki spowodowane przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego;
– Żółtaczka rozwija się, gdy przewód żółciowy wspólny zostaje zablokowany przez kamień. Żółć, nie mając ujścia do dwunastnicy, przedostaje się do krwi i zatruwa organizm. Ten typ żółtaczki nazywa się mechaniczną;
– reaktywne zapalenie wątroby (uszkodzenie wątroby jako bezpośrednio sąsiadującego narządu) rozwija się przy długotrwałym zapaleniu pęcherzyka żółciowego;
– cholesteroza pęcherzyka żółciowego rozwija się, gdy w wyniku choroby jego ściana zostaje nasycona solami wapnia. Efektem tego procesu jest tzw. „niepełnosprawny” pęcherzyk żółciowy, który funkcjonuje jedynie częściowo.
Rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego
Rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego ustala się na podstawie kompleksowego badania pacjenta, w tym badania objawów choroby, wdrożenia i interpretacji (z łacińskiej interpretacji - „interpretacja, wyjaśnienie”) wyników badań instrumentalnych i laboratoryjnych metody badawcze. Objawy kliniczne choroby opisano w rozdziale „Objawy przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego”.
Podstawowe instrumentalne metody badawcze.
Badanie USG (USG). Wśród innych metod diagnozowania patologii dróg żółciowych wiodące miejsce zajmuje obecnie ultrasonografia. Zaletami tej metody są bezpieczeństwo, łatwość obciążania pacjenta, szybki odbiór wyników badań itp. Ultradźwięki pozwalają wykryć zwiększenie lub zmniejszenie wielkości pęcherzyka żółciowego, pogrubienie i zagęszczenie jego ścian, deformację ( zwężenie, zagięcia), obecność kamieni w jamie pęcherza, zwiększona lepkość żółci, upośledzona funkcja kurczliwa pęcherzyka żółciowego (dyskinezy), rozwój powikłań.
Badanie USG wykonuje się rano na czczo, nie wcześniej niż 12 godzin po ostatnim posiłku. W przeddzień badania konieczne jest opróżnienie jelit (wykonanie lewatywy); w przypadku wzmożonego tworzenia się gazów należy na 3 dni przed badaniem przyjmować enzymy trawienne (festal, pankreatynę itp.) 1 tabletkę 3 razy do posiłków, a także wykluczyć z diety ciemne odmiany pieczywa, rośliny strączkowe i kapustę.
Badanie rentgenowskie pęcherzyk żółciowy (cholecystografia) pozwala wykryć deformacje i nieprawidłowości w rozwoju pęcherzyka żółciowego i inne objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Ezofagogastroduodenoskopia, FGDS, w skrócie FGDS, oznacza badanie przełyku, żołądka i dwunastnicy za pomocą światłowodów (czasami nazywa się to „żarówką”). Wyjaśnienie terminów: przełyk - przełyk, żołądek - żołądek, dwunastnica - dwunastnica, kopia - spójrz.
Laparoskopia(od greckich lapara – „brzuch” i skopeo – „patrz, obserwuj”) oznacza badanie pęcherzyka żółciowego i otaczającej go przestrzeni za pomocą światłowodu wprowadzonego przez małe nacięcie w ścianie brzucha, pozwala ocenić położenie, wielkość, stan powierzchni i koloru pęcherzyka żółciowego oraz otaczających go narządów.
Metoda wstecznej pankreatocholangiografii (od łacińskiego retro - „tył”)– połączenie badań rentgenowskich i endoskopowych pozwala na rozpoznanie patologii dróg żółciowych i przewodu trzustkowego.
Podstawowe badania laboratoryjne.
Ogólna analiza krwi pozwala potwierdzić obecność i określić nasilenie procesu zapalnego.
Biochemiczne badanie krwi(oznaczenie poziomu bilirubiny, enzymów itp.) ujawnia dysfunkcję wątroby i trzustki towarzyszącą zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
Sondowanie dwunastnicy(wprowadzenie sondy do światła dwunastnicy) umożliwia badanie żółci i tym samym nie tylko wyjaśnienie patologii układu żółciowego, ale także ocenę predyspozycji do kamicy żółciowej. Zabieg polega na wprowadzeniu do światła dwunastnicy sondy – elastycznej rurki gumowej (średnica zewnętrzna 4,5–5 mm, grubość ścianki 1 mm, długość 1,4–1,5 tys. mm).
Intubację dwunastnicy przeprowadza się na czczo i nie wymaga specjalnego przygotowania. Podczas sondowania pobiera się trzy porcje żółci:
– część A – żółć dwunastnicza, ma złocistożółtą barwę;
– część B – żółć pęcherzowa, jej kolor jest ciemnobrązowy;
– część C to wątroba, jest lżejsza.
Przeciwwskazaniami do intubacji dwunastnicy są ciężkie choroby górnych dróg oddechowych, niewydolność sercowo-naczyniowa i płucna, marskość wątroby, ostre choroby chirurgiczne jamy brzusznej, ciężkie zaostrzenie zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki, zaostrzenie choroby wrzodowej.
Leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy od stadium choroby (zaostrzenie lub remisja), nasilenia procesu (łagodny, umiarkowany lub ciężki), obecności powikłań (ropniak, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, żółtaczka) i kamieni. Leczenie może odbywać się w warunkach szpitalnych lub w domu (ambulatoryjne). W okresach ciężkiego zaostrzenia pacjenci są hospitalizowani na oddziale gastroenterologicznym lub terapeutycznym. W przypadku silnego bólu, zwłaszcza u pacjentów z nowo rozwiniętą chorobą, lub w przypadku powikłań związanych z żółtaczką obturacyjną i zagrożeniem rozwinięciem się niszczącego zapalenia pęcherzyka żółciowego, pacjent kierowany jest do pilnej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym. Leczenie ambulatoryjne jest zalecane w przypadku łagodnej i niepowikłanej choroby. W przypadku ostrej postaci choroby lub zaostrzenia choroby przewlekłej zaleca się odpoczynek w łóżku, możliwy jest także post przez 1–2 dni.
Żywienie terapeutyczne w zapaleniu pęcherzyka żółciowego
Dieta odgrywa zasadniczo ważną rolę w leczeniu choroby, ponieważ nie można zastąpić pęcherzyka żółciowego. Prawie niemożliwe jest liczenie na pozytywny wynik bez budowania odpowiedniego odżywiania w leczeniu zapalenia pęcherzyka żółciowego. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad diety nie tylko w okresie zaostrzenia choroby; Konieczne jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych nawet bez zaostrzenia procesu. Jak wiadomo, głównym czynnikiem powodującym zaostrzenie zapalenia pęcherzyka żółciowego są błędy żywieniowe. Dieta jest konieczna na każdym etapie leczenia, począwszy od pierwszych godzin pobytu w szpitalu, a następnie w warunkach ambulatoryjnych, w sanatorium, w domu. Za pomocą diety możesz odpocząć dla zapalenia pęcherzyka żółciowego lub odwrotnie, zwiększyć jego aktywność (w szczególności kurczliwość i zdolność motoryczną), wpłynąć na procesy wydzielania żółci - zapewnić rytmiczny odpływ żółci, wyeliminować jej stagnację .
Zbilansowana dieta chorych na zapalenie pęcherzyka żółciowego powinna być kompletna i zbilansowana; dieta obejmuje regularne posiłki w małych porcjach 5–6 razy dziennie, najlepiej o określonych porach. Potrawy przygotowywane są głównie na parze lub gotowane, warzywa można piec w piekarniku.
Pacjenci cierpiący na zapalenie pęcherzyka żółciowego muszą monitorować swoją masę ciała, ponieważ nadwaga jest czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju choroby.
Żywienie terapeutyczne w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego
Dieta w ostrym okresie choroby zapewnia maksymalne oszczędzenie całego układu trawiennego. W tym celu w pierwszych dniach choroby zaleca się podawanie wyłącznie płynów: w małych porcjach przepisywane są ciepłe napoje (niegazowana woda mineralna zmieszana z przegotowaną wodą, słaba herbata, słodkie soki owocowe i jagodowe rozcieńczone wodą, wywar z dzikiej róży ).
Po 1 lub 2 dniach, które ustala się indywidualnie w zależności od stopnia nasilenia objawów (przede wszystkim bólu) i nasilenia stanu zapalnego, w ograniczonych ilościach przepisuje się przeciery: zupy śluzowe i przecierowe (ryż, kasza manna, płatki owsiane), puree owsiane ( ryż, płatki owsiane, kasza manna), galaretki, galaretki, musy ze słodkich owoców i jagód. Ponadto dieta obejmuje niskotłuszczowy twarożek, puree i chude mięso gotowane na parze oraz chude ryby. Dozwolone są również krakersy z białego chleba. Pacjent otrzymuje pokarm w małych porcjach 5–6 razy dziennie, najlepiej o określonych godzinach.
Po kolejnych 5–10 dniach od wystąpienia choroby przepisuje się dietę nr 5a.
Ogólna charakterystyka diety: dieta kompletna, ale z pewnym ograniczeniem tłuszczu (70–80 g). Jeśli zespół dyspeptyczny (nudności, zgaga, smak, gorycz w ustach, wzdęcia itp.) jest wyraźny, wówczas dzienna ilość tłuszczu jest ograniczona do 50 g. Białka i węglowodany podaje się zgodnie z normą fizjologiczną (80–90 g białek, 300–350 g węglowodanów).
Kulinarne przetwarzanie żywności: główną metodą gotowania jest gotowanie lub gotowanie na parze. Potrawy smażone są wykluczone. Przeważnie żywność przygotowywana jest w postaci puree.
Dieta: małe posiłki – co najmniej 5 razy dziennie.
Pierwsze dania: zupy wegetariańskie (1/2 porcji) z puree warzywnym lub płatkami zbożowymi, dopuszcza się zupę mleczną.
Mięso i ryby: dozwolone są chude mięsa w postaci sufletów, quenelli i kotletów gotowanych na parze. Kurczaka można podawać w kawałkach, ale w formie gotowanej. Dozwolona jest świeża, niskotłuszczowa gotowana ryba.
Dania mleczne: twaróg niekwaśny (najlepiej domowy), omlety białkowe, mleko, sery łagodne.
Tłuszcze: masło, olej roślinny.
Warzywa (oprócz gotowanych) i owoce można w ograniczonym zakresie przepisywać w postaci surowego przecieru.
Dozwolony jest wyłącznie suszony biały chleb.
Zakazane potrawy i potrawy.
Wyłączone są wszelkie potrawy smażone, rośliny strączkowe (groch, soczewica, fasola), warzywa i zioła bogate w olejki eteryczne (czosnek, cebula, rzodkiewka, rzodkiewka), wszelkie tłuszcze (wieprzowina, jagnięcina itp.), z wyjątkiem masła i oleju roślinnego. świeże pieczywo, wypieki, alkohole, przyprawy, przyprawy ostre.
Wykluczone są także dania zbyt gorące i zimne (posiłki podawane są na ciepło).
Poniżej przedstawiamy przybliżony jednodniowy jadłospis diety nr 5a składający się z dań puree.
Wartość energetyczna jadłospisu wynosi 2430 kcal, zawartość białka – 92,06 g, tłuszcz – 76,36 g, węglowodany – 337,8 g.
Po nazwie potrawy (produktu) podaje się jej wydajność w gramach. Anatolij Iwanowicz Babuszkin
Z książki Potężna siła w walce z chorobami. Homeopatia. Schematy leczenia powszechnych chorób. Eliminacja skutków leczenia antybiotykami i hormonami autor Jurij Anatolijewicz Savin Z książki Świetny przewodnik po masażu autor Władimir Iwanowicz Wasiczkin Z książki Masaż. Lekcje od wielkiego mistrza autor Władimir Iwanowicz Wasiczkin Z książki Ja i moje serce. Autorska metoda rehabilitacji po zawale serca autor Anatolij Iwanowicz Babuszkin Z książki Terapia wibracyjna. Wibracje zastępują wszystkie pigułki! autor Wiaczesław Biriukow Z książki 365 złotych ćwiczeń oddechowych autor Natalia Olszewska Z książki Odzyskajmy utracone zdrowie. Naturopatia. Przepisy, techniki i porady medycyny tradycyjnej autor Irina Iwanowna Chudajewa Z książki „System mądry organizm”. 5 sposobów, jak nauczyć swoje ciało, aby było zdrowe w każdym wieku autor Władimir Aleksiejewicz Szołochow Z książki Przysmaki dla diabetyków. Doraźna pomoc kulinarna autor Tatiana Rumiancewa Z książki Cholesterol: kolejne wielkie oszustwo. Nie wszystko jest takie złe: nowe dane autor Efremov O. V. Z książki Oczyszczanie i przywracanie organizmu środkami ludowymi na choroby wątroby autor Alewtina Korzunova Z książki Niebezpieczna medycyna. Kryzys tradycyjnych metod leczenia autor Arusyak Arutyunovna NalyanPAŃSTWO ROSYJSKIE
UNIWERSYTET MEDYCZNY
Oddział Chirurgii Szpitalnej
Głowa Profesor wydziału Nesterenko Yu.P.
Nauczyciel Andreytseva O.I.
Praca pisemna
Temat: „Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego”.
Ukończone przez studenta V roku
Wydział Lekarski
511a gr. Krat V.B.
Moskwa
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest procesem zapalnym w drogach pozawątrobowych z dominującą zmianą w pęcherzyku żółciowym, w którym dochodzi do zakłócenia regulacji nerwowej produkcji wątroby i dróg żółciowych, a także zmian w samych drogach żółciowych na skutek stanu zapalnego , zastój żółci i cholesterolemia.
W zależności od zmian patologicznych wyróżnia się nieżytowe, ropniacze, zgorzelinowe i perforowane zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Najczęstszymi powikłaniami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego są otorbione i rozlane ropne zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki i ropnie wątroby. W ostrym kamienistym zapaleniu pęcherzyka żółciowego może wystąpić częściowa lub całkowita blokada przewodu żółciowego wspólnego wraz z rozwojem żółtaczki obturacyjnej.
Istnieją ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które rozwinęło się po raz pierwszy (pierwotne ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) lub w wyniku przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego (ostre nawracające zapalenie pęcherzyka żółciowego). Do użytku praktycznego można zalecić następującą klasyfikację ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
I Ostre pierwotne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe, niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).
II Ostre wtórne zapalenie pęcherzyka żółciowego (obliczeniowe i niekalkulacyjne): a) proste; b) flemoniczny; c) gangrena; d) perforacyjny; e) powikłane (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, niedrożność dróg żółciowych, ropień wątroby itp.).
Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Proces zapalny w ścianie pęcherzyka żółciowego może być spowodowany nie tylko drobnoustrojem, ale także pewnym składem pożywienia, procesami alergicznymi i autoimmunologicznymi. W tym przypadku nabłonek powłokowy ulega przebudowie w kielich i błony śluzowe, które wytwarzają dużą ilość śluzu, nabłonek cylindryczny ulega spłaszczeniu, zanikają mikrokosmki, a procesy wchłaniania zostają zakłócone. W niszach błony śluzowej wchłaniana jest woda i elektrolity, a koloidalne roztwory śluzu przekształcają się w żel. Kiedy pęcherz się kurczy, grudki żelu wysuwają się ze swoich nisz i sklejają, tworząc zaczątki kamieni żółciowych. Kamienie następnie rosną i nasycają środek pigmentem.
Głównymi przyczynami rozwoju procesu zapalnego w ścianie pęcherzyka żółciowego jest obecność mikroflory w jamie pęcherza i naruszenie odpływu żółci. Główne znaczenie przywiązuje się do infekcji. Mikroorganizmy chorobotwórcze mogą przedostać się do pęcherza trzema drogami: krwiopochodną, limfogenną i enterogenną. W pęcherzyku żółciowym najczęściej spotykane są następujące drobnoustroje: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Drugim powodem rozwoju procesu zapalnego w pęcherzyku żółciowym jest naruszenie odpływu żółci i jej stagnacja. W tym przypadku rolę odgrywają czynniki mechaniczne - kamienie w pęcherzyku żółciowym lub jego przewodach, załamania w wydłużonym i krętym przewodzie pęcherzykowym oraz jego zwężenie. Według statystyk do 85-90% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego występuje na tle kamicy żółciowej. Jeśli w ścianie pęcherza rozwinie się stwardnienie lub atrofia, funkcje kurczliwe i drenażowe pęcherzyka żółciowego ulegają pogorszeniu, co prowadzi do cięższego przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego z głębokimi zaburzeniami morfologicznymi.
Zmiany naczyniowe w ścianie pęcherza odgrywają bezwzględną rolę w rozwoju zapalenia pęcherzyka żółciowego. Szybkość rozwoju stanu zapalnego, a także zaburzeń morfologicznych w ścianie zależy od stopnia zaburzeń krążenia.
Klinika ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego zależy od zmian patologicznych w pęcherzyku żółciowym, czasu trwania i przebiegu choroby, obecności powikłań i reaktywności organizmu. Choroba zwykle zaczyna się od ataku bólu w okolicy pęcherzyka żółciowego. Ból promieniuje do prawego barku, prawej przestrzeni nadobojczykowej i prawej łopatki, do prawej okolicy podobojczykowej. Bolesnemu atakowi towarzyszą nudności i wymioty zmieszane z żółcią. Z reguły wymioty nie przynoszą ulgi.
Temperatura wzrasta do 38-39°C, czasami występują dreszcze. U osób starszych i starczych może wystąpić ciężkie niszczące zapalenie pęcherzyka żółciowego z niewielkim wzrostem temperatury i umiarkowaną leukocytozą. W przypadku prostego zapalenia pęcherzyka żółciowego puls przyspiesza w zależności od temperatury, w przypadku niszczącego, a zwłaszcza perforacyjnego zapalenia pęcherzyka żółciowego z rozwojem zapalenia otrzewnej, obserwuje się tachykardię do 100-120 uderzeń na minutę.
Podczas badania pacjenci mają żółtaczkę; Ciężka żółtaczka występuje, gdy drożność przewodu żółciowego wspólnego jest upośledzona na skutek niedrożności kamieniem lub zmian zapalnych.
Brzuch jest bolesny przy palpacji w okolicy prawego podżebrza. W tym samym obszarze określa się napięcie mięśni i objawy podrażnienia otrzewnej, szczególnie wyraźne w niszczycielskim zapaleniu pęcherzyka żółciowego i rozwoju zapalenia otrzewnej.
Występuje ból podczas opukiwania prawego łuku żebrowego (objaw Grekowa-Ortnera), ból podczas naciskania lub pukania w okolicy pęcherzyka żółciowego (objaw Zakharyina) oraz głębokie palpacja podczas wdechu (objaw Obraztsova). Pacjent nie może wziąć głębokiego oddechu przy głębokim palpacji w prawym podżebrzu. Charakterystyczny jest ból przy palpacji w prawym obszarze nadobojczykowym (objaw Georgievsky'ego).
W początkowej fazie choroby dokładne badanie palpacyjne może ujawnić powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy. Ten ostatni jest szczególnie dobrze wyprofilowany podczas rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego na skutek wodniaka pęcherzyka żółciowego. W przypadku zgorzelowego, perforowanego zapalenia pęcherzyka żółciowego, z powodu silnego napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, a także w przypadku zaostrzenia stwardniającego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nie można obmacać pęcherzyka żółciowego. W ciężkim niszczącym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ostry ból obserwuje się podczas powierzchownego badania palpacyjnego w okolicy prawego podżebrza, lekkiego stukania i naciskania prawego łuku żebrowego.
W badaniu krwi stwierdza się leukocytozę neutrofilową (10 – 20 x 109/l) z żółtaczką, hiperbilirubinemią.
Przebieg ostrego, pierwotnego, bezkamicowego zapalenia pęcherzyka żółciowego w 30-50% przypadków kończy się wyzdrowieniem w ciągu 5-10 dni od wystąpienia choroby. Chociaż ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może być bardzo ciężkie z szybkim rozwojem gangreny i perforacją pęcherza, szczególnie u osób starszych i starczych. Wraz z zaostrzeniem przewlekłego kamienistego zapalenia pęcherzyka żółciowego kamienie mogą przyczyniać się do szybszego zniszczenia ściany pęcherza z powodu stagnacji i powstawania odleżyn.
Jednak znacznie częściej zmiany zapalne nasilają się stopniowo w ciągu 2-3 dni, a charakter przebiegu klinicznego określa się wraz z postępem lub ustąpieniem zmian zapalnych. Dzięki temu zazwyczaj jest wystarczająco dużo czasu, aby ocenić przebieg procesu zapalnego, stan pacjenta i rozsądną metodę leczenia.
Diagnostyka różnicowa:
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego różni się od następujących chorób:
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ból nie jest tak intensywny i, co najważniejsze, nie promieniuje do prawego barku, prawej łopatki itp. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego charakteryzuje się także migracją bólu z nadbrzusza do prawej okolicy biodrowej lub przez całą brzuch; w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego ból jest dokładnie zlokalizowany w prawym podżebrzu; wymioty z zapaleniem wyrostka robaczkowego są jednorazowe. Zazwyczaj w badaniu palpacyjnym stwierdza się pogrubioną konsystencję pęcherzyka żółciowego i miejscowe napięcie w mięśniach ściany jamy brzusznej. Objawy Ortnera i Murphy'ego są często pozytywne.
2) Ostre zapalenie trzustki. Choroba ta charakteryzuje się bólem opasującym i ostrym bólem w nadbrzuszu. Odnotowano dodatni znak Mayo-Robsona. Stan pacjenta jest charakterystycznie ciężki; przyjmuje pozycję wymuszoną. Decydujące znaczenie w rozpoznaniu ma poziom diastazy w moczu i surowicy krwi; liczby powyżej 512 jednostek są jednoznaczne. (w moczu).
W przypadku kamieni w przewodzie trzustkowym ból jest zwykle zlokalizowany w lewym podżebrzu.
3) Ostra niedrożność jelit. W ostrej niedrożności jelit ból jest skurczowy i nielokalny. Nie ma wzrostu temperatury. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nie występuje wzmożona perystaltyka, zjawiska dźwiękowe („odgłos pluskania”) i radiologiczne objawy niedrożności (miski Kloibera, arkady, objawy pierzastości).
4) Ostra niedrożność tętnic krezkowych. Przy tej patologii występuje silny ból o stałym charakterze, ale zwykle z wyraźnym nasileniem i ma charakter mniej rozproszony niż w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego (bardziej rozproszony). Wymagana jest historia patologii układu sercowo-naczyniowego. Brzuch łatwo dostępny do palpacji, bez wyraźnych objawów podrażnienia otrzewnej. Decydujące znaczenie mają fluoroskopia i angiografia.
5) Perforowany wrzód żołądka i dwunastnicy. Częściej cierpią na to mężczyźni, natomiast zapalenie pęcherzyka żółciowego najczęściej dotyka kobiety. Zapalenie pęcherzyka żółciowego charakteryzuje się nietolerancją tłustych pokarmów, częstymi nudnościami i złym samopoczuciem, co nie zdarza się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy; ból jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i promieniuje do prawej łopatki itp., w przypadku wrzodu ból promieniuje głównie do pleców. Sedymentacja erytrocytów ulega przyspieszeniu (z wrzodem - odwrotnie). Obraz wyjaśnia obecność wrzodów i smolistych stolców w wywiadzie. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia wolny gaz w jamie brzusznej.
6) Kolka nerkowa. Zwróć uwagę na historię urologiczną. Obszar nerek jest dokładnie badany, objaw Pasternatsky'ego jest pozytywny, wykonuje się badanie moczu, urografię wydalniczą i chromocystografię w celu wyjaśnienia diagnozy, ponieważ kolka nerkowa często wywołuje kolkę żółciową.
Leczenie:
Prawidłowa ocena stanu pacjenta i przebiegu choroby w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wymaga doświadczenia klinicznego i uważnego monitorowania stanu pacjenta, wielokrotnych badań liczby leukocytów i wzoru leukocytów z uwzględnieniem dynamiki objawów miejscowych i ogólnych. U pacjentów z pierwotnym atakiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego operacja jest wskazana tylko w przypadku wyjątkowo ciężkiej choroby i szybkiego rozwoju procesów destrukcyjnych w pęcherzyku żółciowym. Jeśli proces zapalny szybko ustąpi lub w przypadku nieżytowego zapalenia pęcherzyka żółciowego, operacja nie jest wskazana.
Leczenie zachowawcze pacjentów polega na stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania i terapii detoksykacyjnej. Aby złagodzić ból, zaleca się przeprowadzenie terapii atropiną, no-spa, papaweryną, a także blokadę więzadła okrągłego wątroby lub blokadę nowokainy okołonerkowej według Wiszniewskiego.
Chirurgiczne leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego jest jednym z najtrudniejszych odcinków chirurgii jamy brzusznej, co tłumaczy się złożonością procesów patologicznych, zaangażowaniem dróg żółciowych w proces zapalny, rozwojem zapalenia naczyń, zapalenia trzustki, ropni okołopęcherzowych i wewnątrzwątrobowych, zapalenia otrzewnej i częste połączenie zapalenia pęcherzyka żółciowego z kamicą żółciową, żółtaczką obturacyjną.
W ciągu pierwszych 24–72 godzin po przyjęciu wskazana jest pilna operacja u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, u których następuje pogorszenie choroby pomimo intensywnego leczenia antybiotykami. Wczesna operacja jest wskazana po ustąpieniu procesu zapalnego, 7-10 dni od początku ataku, u pacjentów cierpiących na ostre kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z ciężkimi i często nawracającymi atakami choroby. Wczesna operacja przyczynia się do najszybszego powrotu do zdrowia pacjentów i zapobiegania możliwym powikłaniom podczas leczenia zachowawczego.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego wskazana jest cholecystektomia; w przypadku niedrożności dróg żółciowych wskazana jest cholecystektomia w połączeniu z choledochotomią. W bardzo ciężkim stanie pacjenta wykonuje się cholecystotomię. Operacje można wykonać laparoskopowo lub standardowymi metodami z laparotomią.
Operacje laparoskopowe wykonywane są w znieczuleniu miejscowym. Wykonuje się nacięcie o długości 4-6 cm powyżej dna pęcherzyka żółciowego, równolegle do łuku żebrowego. Tkanki ściany brzucha są ułożone warstwowo i rozciągnięte. Ścianę pęcherzyka żółciowego usuwa się do rany i nakłuwa się jego zawartość. Woreczek żółciowy zostaje usunięty. Sprawdzana jest jama pęcherza moczowego. W tym przypadku po wykonaniu badań RTG i endoskopowych zakłada się dreny plastikowe i zakłada szwy kapciuchowe. Rana jest zaszyta.
Operacje wymagające standardowej laparotomii: cholecystotomia, cholecystostomia, choledochotomia, choledochoduodenostomia.
Dostępy: 1) według Kochara;
2) według Fiodorowa;
3) minidostęp przezodbytniczy o długości 4 cm.
Cholecystotomia polega na założeniu zewnętrznej przetoki do pęcherzyka żółciowego. Podczas tej operacji dno pęcherzyka żółciowego wszywa się w ranę w taki sposób, aby odizolować ją od jamy brzusznej i otwierać natychmiast lub następnego dnia, gdy utworzą się zrosty ścian pęcherza z krawędziami nacięcia.
Operację tę wykonuje się jako pierwszy etap operacji u osób starszych z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Następnie konieczna jest cholecystektomia w celu usunięcia przetoki żółciowej.
Cholecystostomia – otwarcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie pęcherzyka żółciowego i jego szczelne zszycie. Operację tę wykonuje się u pacjentów osłabionych, z problemami kardiologicznymi i oddechowymi, dla których bardziej skomplikowana operacja może stanowić zagrożenie życia. Operacja ta może powodować kolejne nawroty, ponieważ pozostaje patologicznie zmieniony pęcherzyk żółciowy, będący miejscem rozwoju infekcji i powstawania nowych kamieni. Aby zapobiec powikłaniom pooperacyjnym, korzystniejsze jest wprowadzenie i szczelne zamknięcie pęcherza moczowego cienkim gumowym drenażem.
Cholecystektomia to usunięcie pęcherzyka żółciowego; operację najczęściej wykonuje się w typowych przypadkach na dwa sposoby: 1) z szyjki macicy; 2) od dołu.
Cholecystektomia z dna jest prostsza technicznie, jednak stosowana rzadziej ze względu na możliwość przedostania się treści ropnej do przewodu żółciowego wspólnego. Po odizolowaniu od dna pęcherz chwyta się obejmą okienną, nacina się jego otrzewną po bokach i oddziela się pęcherz od wątroby metodą tępą lub ostrą, chwytając i podwiązując poszczególne gałęzie a. cysta. Po oddzieleniu pęcherza od łożyska wątroby podwiązuje się główną gałąź tętnicy pęcherzykowej i przewód pęcherzykowy. W obecności silnych zrostów metoda izolacji od dna jest prostsza, ale krwawienie z gałęzi tętnicy pęcherzykowej nieco komplikuje operację, ponieważ gdy krwawiące naczynia zostaną uchwycone głęboko w ranie, prawy przewód wątrobowy przechodzący w pobliżu pęcherzyka tętnicę można podwiązać.
Cholecystektomia z szyjki macicy jest trudniejsza. Najpierw podwiązuje się przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową w trójkącie Calota. Następnie zaczynają oddzielać dno pęcherzyka żółciowego, próbując zachować otrzewną powierzchni wątrobowej pęcherza, aby następnie otrzewnieć jego łożysko. Dopuszczalne jest pozostawienie fragmentów błony śluzowej pęcherza moczowego w łożysku.
W przypadkach, gdy podczas operacji odkryto pęcherzyk żółciowy sklerotyczny, otoczony silnymi zrostami, a znalezienie szyi i przewodu napotyka trudności nie do pokonania, pęcherz otwiera się na całej długości, a śluz zostaje wypalony metodą elektrokoagulacji. Po wypaleniu błony śluzowej pozostała ściana pęcherza zostaje zwrócona do wewnątrz i zszyta szwami katgutowymi nad strupem. W ciężkich przypadkach wypalenie błony śluzowej jest zaletą w porównaniu z ostrym usunięciem pęcherza. Operację tę nazywa się mukoklazą (według Primbaua).
Choledochotomia to operacja polegająca na badaniu, drenażu i usuwaniu kamieni z przewodu. W przypadku zapalenia dróg żółciowych przewód jest opróżniany w celu usunięcia zakażonej zawartości przewodów. Wyróżnia się trzy rodzaje choledochotomii: naddwunastniczą, zadwunastniczą i przezdwunastniczą.
Po usunięciu kamienia przewód ostrożnie zszywa się cienkimi szwami katgutowymi i zamyka drugim rzędem szwów zakładanych na otrzewną. Tampon umieszcza się w miejscu otwarcia przewodu, ponieważ przy najbardziej ostrożnym zszyciu żółć może wyciekać między szwami i powodować żółciowe zapalenie otrzewnej.
Choledochoduodenostomia polega na utworzeniu zespolenia przewodu żółciowego z dwunastnicą. Operację tę wykonuje się w przypadku zwężeń lub nieprzejezdnych zwężeń dróg żółciowych. Jako wadę choledochoduodenostomii należy zwrócić uwagę na możliwość przedostania się zawartości dwunastnicy do przewodu. Jednak doświadczenie pokazuje, że przy normalnym odpływie żółci nie towarzyszą temu niebezpieczne konsekwencje. Krótkotrwałe ogniska infekcji dróg żółciowych można leczyć antybiotykami.
W okresie pooperacyjnym zapobiega się ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego, koryguje się układ krzepnięcia i fibrynolizy, metabolizm wody, soli i białek, zapobiega się powikłaniom zakrzepowo-zatorowym i krążeniowo-oddechowym.
Od drugiego dnia zaczynają podawać płynny pokarm przez usta. Piątego dnia usuwa się wąski tampon skierowany w stronę łożyska pęcherza i zastępuje go innym, pozostawiając na miejscu szeroki tampon ograniczający, który zaciśnięty jest w 5-6 dniu i płynnie usuwany w 8-10 dniu . Do 14 dnia wydzielina z rany zwykle ustaje, a rana zamyka się sama. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego pacjentom zaleca się przestrzeganie diety.
Poprawa wyników leczenia chorych na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego zależy od aktywniejszego leczenia operacyjnego. Cholecystektomia, wykonana terminowo i dla wystarczających wskazań, oszczędza pacjentom poważnych powikłań i długotrwałego cierpienia.
Literatura:
1. Avdey L.V. „Klinika i leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego”, Mińsk, Gosizdat, 1963;
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Rozpoznawanie i leczenie zapalenia pęcherzyka żółciowego”, M., Medycyna, 1983;
3. Savelyev V. S. „Przewodnik po chirurgii awaryjnej narządów jamy brzusznej”, M., 1986;
4. Smirnov E.V. „Operacje chirurgiczne dróg żółciowych”, Leningrad, Medycyna, 1974
5. Skripnichenko D.F. „Awaryjna operacja jamy brzusznej”, Kijów, „Zdorovya”, 1974;
6. Hegglin R. „Diagnostyka różnicowa chorób wewnętrznych”, M., 1991.
7. „Choroby chirurgiczne”, pod red. Iuzina M.I., Medycyna, 1986
Ten plik pochodzi z kolekcji Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: [e-mail chroniony] Lub [e-mail chroniony]
Zapalenie pęcherzyka żółciowego, jego charakterystyka i diagnostyka. Niedrożność szyi pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych przez kamień. Ropniak pęcherzyka żółciowego jako późny etap zapalenia pęcherzyka żółciowego. Perforacja pęcherzyka żółciowego z rozwojem zapalenia otrzewnej jako powikłanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
Zapalenie ściany pęcherzyka żółciowego spowodowane długotrwałym podrażnieniem kamieniem, powtarzającymi się ostrymi procesami zapalnymi lub uporczywością bakterii.
Dyskinezy dróg żółciowych – zaburzenia czynnościowe układu żółciowego, etiologia i patogeneza choroby. Klinika jego postaci spastycznych i atonicznych. Przyczyny objawów, oznaki i rodzaje zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zespół postcholecystektomii po operacji.
Operacje laparoskopowe pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych wykonywane bez szerokiej laparotomii pod kontrolą laparoskopu przy użyciu specjalnych narzędzi (cholicystektomia). Wskazania do interwencji chirurgicznej. Ocena stanu pacjenta.
Epidemiologia kamicy żółciowej. Warianty przebiegu kamicy żółciowej. Bezobjawowa kamica żółciowa. Obraz kliniczny i diagnostyka ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Diagnostyka różnicowa i leczenie.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest nieswoistym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W 85-95% zapalenie pęcherzyka żółciowego łączy się z kamieniami. W ponad 60% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z żółci hoduje się drobnoustroje: najczęściej Escherichia coli.
Podobne artykuły
-
Etnogeneza i historia etniczna Rosjan
Rosyjska grupa etniczna jest największą ludnością w Federacji Rosyjskiej. Rosjanie mieszkają także w krajach sąsiednich, USA, Kanadzie, Australii i wielu krajach europejskich. Należą do dużej rasy europejskiej. Obecny teren osadnictwa...
-
Ludmiła Pietruszewska - Wędrówki po śmierci (kolekcja)
W tej książce znajdują się historie, które w taki czy inny sposób wiążą się z naruszeniami prawa: czasami można po prostu popełnić błąd, a czasami uznać prawo za niesprawiedliwe. Tytułowa opowieść ze zbioru „Wędrówki po śmierci” to kryminał z elementami...
-
Składniki na deser z ciasta mlecznego
Milky Way to bardzo smaczny i delikatny batonik z nugatem, karmelem i czekoladą. Nazwa cukierka jest bardzo oryginalna; w tłumaczeniu oznacza „Drogę Mleczną”. Spróbowawszy raz, na zawsze zakochasz się w przestronnym barze, który przyniosłeś...
-
Jak płacić rachunki za media online bez prowizji
Istnieje kilka sposobów płacenia za mieszkanie i usługi komunalne bez prowizji. Drodzy Czytelnicy! W artykule omówiono typowe sposoby rozwiązywania problemów prawnych, jednak każdy przypadek jest indywidualny. Jeśli chcesz wiedzieć jak...
-
Kiedy pełniłem funkcję woźnicy na poczcie. Kiedy służyłem jako woźnica na poczcie
Kiedy służyłem jako woźnica na poczcie, byłem młody, byłem silny i głęboko, bracia, w jednej wsi kochałem wtedy dziewczynę. Z początku nie wyczuwałem w dziewczynie kłopotów, Potem oszukałem go na dobre: Gdziekolwiek pójdę, gdziekolwiek pójdę, zwrócę się do mojej ukochanej...
-
Skatow A. Kolcow. "Las. VIVOS VOCO: N.N. Skatow, „Dramat jednego wydania” Początek wszystkich początków
Niekrasow. Skatow N.N. M.: Młoda Gwardia, 1994. - 412 s. (Seria „Życie niezwykłych ludzi”) Nikołaj Aleksiejewicz Niekrasow 12.10.1821 - 01.08.1878 Książka słynnego krytyka literackiego Nikołaja Skatowa poświęcona jest biografii N.A. Niekrasowa,...