Przebieg ropnia wyrostka robaczkowego. Zakażenia podczas operacji jamy brzusznej. Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, ropień okołowyrostkowy

Pomimo dużego postępu w diagnostyce i leczeniu chirurgicznym zapalenia wyrostka robaczkowego, problem ten nie zadowala jeszcze w pełni chirurgów. Wysoki odsetek błędów diagnostycznych (15-44,5%), stałe i niemające tendencji do spadku współczynniki umieralności (0,2-0,3%) przy powszechnej zapadalności na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego potwierdzają to, co zostało powiedziane [V.I. Kolesow, 1972; VS. Majat, 1976; JUL. Kulikow, 1980; V.N. Butsenko i in., 1983]

Śmiertelność po wycięciu wyrostka robaczkowego, spowodowana błędami diagnostycznymi i stratą czasu, wynosi 5,9% [I.L. Rotkow, 1988]. Przyczyną zgonów po wycięciu wyrostka są głównie powikłania ropno-septyczne [L.A. Zaitsev i in., 1977; V.F. Litvinov i in., 1979; IL. Rotkov, 1980 itd.]. Przyczyną powikłań są zwykle wyniszczające formy zapalenia okolicy szyjnej, rozprzestrzeniające się na inne części jamy brzusznej.

Według literatury przyczyny prowadzące do rozwoju powikłań prowadzących do powtarzania operacji są następujące.
1. Późna hospitalizacja pacjentów, niewystarczające kwalifikacje personelu medycznego, błędy diagnostyczne wynikające z obecności nietypowych, trudnych do zdiagnozowania postaci choroby, które często występują u osób starszych i starczych, u których występują zaburzenia morfologiczne i zmiany funkcjonalne V różne narządy i systemy pogarszają ciężkość choroby, a czasami wysuwają się na pierwszy plan, maskując ostre zapalenie wyrostka robaczkowego pacjenta. Większość pacjentów nie może dokładnie określić początku choroby, ponieważ początkowo nie zwracali uwagi na łagodną ciągły ból w żołądku.
2. Opóźnienie interwencja chirurgiczna w szpitalu z powodu błędów diagnostycznych, odmowy pacjenta lub problemów organizacyjnych.
3. Niewłaściwa ocena rozległości procesu podczas operacji, skutkująca niedostateczną sanitacją jamy brzusznej, naruszeniem zasad drenażu, brakiem kompleksowe leczenie w okresie pooperacyjnym.

Niestety, późne przyjęcie pacjentów z tą patologią do szpitala nie jest rzadkością. Ponadto, choć trudno to przyznać, znaczna część pacjentów hospitalizowanych i operowanych z opóźnieniem jest wynikiem błędów diagnostycznych i taktycznych lekarzy sieci ambulatoryjnej, pogotowia ratunkowego i wreszcie oddziałów chirurgicznych.

Naddiagnozowanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego przez lekarzy przedszpitalnych jest w pełni uzasadnione, gdyż podyktowane jest specyfiką ich pracy: krótkotrwałą obserwacją pacjentów, brakiem dodatkowe metody w większości przypadków egzaminy.

Błędy te są oczywiście wyrazem znanej ostrożności lekarzy przedszpitalnych w stosunku do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i pod względem znaczenia nie można ich porównywać z błędami odwrotnej kolejności. Czasami pacjenci z zapaleniem wyrostka robaczkowego albo w ogóle nie są hospitalizowani, albo nie są kierowani do szpitala chirurgicznego, co prowadzi do straty cennego czasu ze wszystkimi tego konsekwencjami. Błędy takie z winy kliniki stanowią 0,9%, z winy lekarzy pogotowia ratunkowego – 0,7% w stosunku do wszystkich operowanych z powodu tej choroby[V.N. Butsenko i in., 1983].

Problem nagłej diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest bardzo ważny, ponieważ w chirurgii ratunkowej częstość powikłań pooperacyjnych w dużej mierze zależy od terminowego rozpoznania choroby.

Często obserwuje się błędy diagnostyczne przy różnicowaniu zakażeń toksycznych pokarmem, chorób zakaźnych i ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Dokładne badanie pacjentów, monitorowanie dynamiki choroby, konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych oraz wykorzystanie wszystkich dostępnych w danej sytuacji metod badawczych znacznie ułatwi lekarzowi podjęcie właściwej decyzji.

Należy pamiętać, że perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach w jego objawach może być bardzo podobne do perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Ostry ból brzucha, charakterystyczny dla perforacji wrzodów żołądka i dwunastnicy, porównywany jest do bólu po uderzeniu sztyletem i nazywany jest nagłym, ostrym i bolesnym. Czasami taki ból może wystąpić w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, o co często proszą pacjenci pilna pomoc mogą poruszać się jedynie w pozycji pochylonej, najmniejszy ruch powoduje wzmożony ból brzucha.

Zwodnicze może być także to, że czasami przed perforacją naczyniówki u niektórych pacjentów ból ustępuje, a stan ogólny poprawia się na jakiś czas. W takich przypadkach chirurg widzi przed sobą pacjenta, który miał katastrofę w jamie brzusznej, ale rozproszony ból w całym jamie brzusznej, napięcie mięśni ściana jamy brzusznej, wyraźny objaw Blumberga-Szchetkina - wszystko to nie pozwala nam zidentyfikować źródła katastrofy i pewnie postawić diagnozę. Ale to nie znaczy, że niemożliwe jest ustalenie dokładnej diagnozy. Badanie historii choroby, identyfikacja cech okres początkowy identyfikacja charakteru powstałego ostrego bólu, jego lokalizacji i częstości występowania pozwala nam pewniej różnicować proces.

Przede wszystkim, gdy nastąpi katastrofa brzuszna, należy to sprawdzić otępienie wątroby zarówno perkusyjne, jak i rentgenowskie. Dodatkowe oznaczenie wolnego płynu w pochyłych obszarach brzucha i badanie cyfrowe jamy brzusznej pomoże lekarzowi w postawieniu prawidłowej diagnozy. We wszystkich przypadkach podczas badania pacjenta, u którego występują silne bóle brzucha, napięcie ścian brzucha i inne objawy wskazujące na silne podrażnienie otrzewnej wraz z perforacją wrzodu żołądka i dwunastnicy, należy podejrzewać również ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ponieważ perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego często występuje pod „ maska” katastrofy brzusznej.

Wewnątrzbrzuszne powikłania pooperacyjne uwarunkowane obiema różnorodnościami formy kliniczne ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, proces patologiczny w sytuacjach awaryjnych oraz błędy organizacyjne, diagnostyczne, taktyczne i techniczne chirurgów. Częstość powikłań prowadzących do RL w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego wynosi 0,23-0,55% [P.A. Aleksandrowicz, 1979; Uwaga: Batjan, 1982; K.S. Żytnikowa i S.N. Morshinin, 1987], a według innych autorów [D.M. Krasilnikov i in., 1992] nawet 2,1%.

Wśród powikłań wewnątrzbrzusznych po wycięciu wyrostka stosunkowo często obserwuje się rozległe i ograniczone zapalenie otrzewnej, przetoki jelitowe, krwawienia i NK. Zdecydowana większość tych powikłań pooperacyjnych obserwuje się po wyniszczających postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z ograniczonych procesów gazowo-zapalnych, ropnia okołokultycznego lub, jak to się błędnie nazywa, ropnia kikuta części środkowej, zapalenia otrzewnej ograniczonego w prawym regionie biodrowym, mnogich ropni (międzyjelitowych, miednicy, podprzeponowych), zakażonych krwiaków, często obserwuje się ich przedostawanie się do wolnej jamy brzusznej.

Przyczyną rozwoju zapalenia otrzewnej są błędy diagnostyczne, taktyczne i techniczne. Analizując historie medyczne pacjentów, którzy zmarli z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, wielu błędy medyczne. Lekarze często ignorują zasadę dynamicznego monitorowania pacjentów z bólami brzucha, nie stosują najbardziej podstawowych metod badań laboratoryjnych i RTG oraz zaniedbują badanie przez odbyt, nie zapraszaj do konsultacji doświadczonych specjalistów. Operacje przeprowadzają zazwyczaj młodzi, niedoświadczeni chirurdzy. Często w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego z objawami rozlanego lub rozlanego zapalenia otrzewnej wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się z ukośnego nacięcia według Volkovicha, co nie pozwala na całkowite oczyszczenie jamy brzusznej, określenie rozległości zapalenia otrzewnej, a tym bardziej wykonanie niezbędnych pomocy jako drenaż jamy brzusznej i intubacja jelit.

Prawdziwe pooperacyjne zapalenie otrzewnej, które nie jest konsekwencją zmian ropno-niszczących w okolicy szyjki macicy, rozwija się zwykle w wyniku błędów taktycznych i technicznych popełnianych przez chirurgów. W tym przypadku wystąpienie pooperacyjnego zapalenia otrzewnej jest spowodowane uszkodzeniem kikuta porażenia mózgowego; poprzez nakłucie SC podczas zakładania szwu kapciuchowego; niezdiagnozowane i nierozwiązane krwawienie włośniczkowe; rażące naruszenia zasad aseptyki i antyseptyki; pozostawienie części naczyniówki w jamie brzusznej itp.

Na tle rozlanego zapalenia otrzewnej mogą tworzyć się ropnie jamy brzusznej, głównie w wyniku niewystarczająco dokładnej sanitacji i nieudolnego stosowania dializy otrzewnowej. Po wycięciu wyrostka robaczkowego często rozwija się ropień okołokulistyczny. Przyczynami tego powikłania są często naruszenia techniki stosowania szwu kapciuchowego, gdy dozwolone jest nakłucie całej ściany jelita, zastosowanie szwu w kształcie litery Z w przypadku zapalenia jelita grubego zamiast szwów przerywanych, szorstka manipulacja tkankami, odsiarczanie ściany jelita, niewydolność kikuta jelita częściowego, niedostateczna hemostaza, niedoszacowanie charakteru wysięku, a w końcu nieuzasadnioną odmowę z drenażu.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego z powodu powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego przetoki jelitowe mogą wystąpić u 0,35–0,8% pacjentów [K.T. Hovnatanyan i in., 1970; V.V. Rodionow i in., 1976]. Powikłanie to powoduje śmierć u 9,1–9,7% chorych [I.M. Matyashin i in., 1974]. Występowanie przetok jelitowych jest również ściśle związane z procesem ropno-zapalnym w okolicy kąta krętniczo-kątniczego, w którym ściany narządów są naciekane i łatwo ulegają zranieniu. Szczególnie niebezpieczne jest wymuszone rozdzielenie nacieku wyrostka robaczkowego, a także usunięcie wyrostka robaczkowego w przypadku powstania ropnia.

Przetoki jelitowe mogą być również spowodowane długotrwałym zaleganiem tamponów z gazy i rurek drenażowych w jamie brzusznej, co może powodować odleżyny ściany jelita. Duże znaczenie ma także sposób opracowania kikuta naczyniówki i jego pokrycia w warunkach nacieku SC. Zanurzanie kikuta wyrostka w naciekającą zapalnie ścianę wyrostka poprzez założenie szwów kapciuchowych stwarza ryzyko wystąpienia NK, uszkodzenia kikuta wyrostka i powstania przetoki jelitowej.

Aby zapobiec temu powikłaniu, zaleca się pokrycie kikuta wyrostka osobnymi szwami przerywanymi za pomocą nici syntetycznych na atraumatycznej igle i otrzewną tę okolicę siecią większą. U części pacjentów uzasadnione jest ekstralerytonalizacja SC, a nawet zastosowanie cekostomii, aby zapobiec rozwojowi zapalenia otrzewnej lub powstaniu przetoki.

Po wycięciu wyrostka robaczkowego możliwe jest również krwawienie do jamy brzusznej (IA) z kikuta krezki. Powikłanie to można jednoznacznie przypisać wadom techniki chirurgicznej. Obserwuje się go u 0,03–0,2% operowanych chorych.

Obniżenie ciśnienia krwi podczas operacji ma pewne znaczenie. Na tym tle VC ze skrzyżowanych i tępo oddzielonych zrostów zatrzymuje się, ale w okresie pooperacyjnym, gdy ciśnienie ponownie wzrasta, VC może wznowić, szczególnie w obecności zmian miażdżycowych w naczyniach. Błędy w diagnostyce są także czasami przyczyną VK, która nie została rozpoznana podczas operacji lub powstała w okresie pooperacyjnym [N.M. Zabolotsky i A.M. Semko, 1988]. Najczęściej obserwuje się to w przypadkach, gdy rozpoznaje się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego w przypadku udaru jajnika u dziewcząt i wykonuje się wycięcie wyrostka robaczkowego, podczas gdy mały VK i jego źródło pozostają niezauważone. W przyszłości po takich operacjach może wystąpić ciężka VK.

Wielkim zagrożeniem w zakresie wystąpienia pooperacyjnej VK są tzw. wrodzona i nabyta skaza krwotoczna - hemofilia, choroba Werlhofa, długotrwała żółtaczka itp. Jeśli nie zostaną rozpoznane na czas lub nie zostaną uwzględnione podczas operacji, choroby te może odegrać śmiertelną rolę. Należy pamiętać, że niektóre z nich mogą symulować ostre choroby narządów jamy brzusznej [N.P. Batyan i in., 1976].

VK po wycięciu wyrostka jest bardzo niebezpieczna dla pacjenta. Przyczyną powikłań jest to, że po pierwsze, wycięcie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą operacją w chirurgii jamy brzusznej, a po drugie, często wykonują je niedoświadczeni chirurdzy, a trudne sytuacje podczas wyrostka robaczkowego nie są one wcale częste. W większości przypadków przyczyną są błędy techniczne. Ciężar właściwy VK po wycięciu wyrostka robaczkowego wynosi 0,02-0,07% [V.P. Raduszkiewicz, I.M. Kudinow, 1967]. Niektórzy autorzy podają wyższe liczby – 0,2%. Jednak setne procenta wydają się być bardzo małą wartością, jeśli wziąć to pod uwagę duża liczba wykonanych wyrostków robaczkowych, okoliczność ta powinna poważnie zaniepokoić chirurgów.

VC najczęściej powstają z tętnicy porażenia mózgowego w wyniku ześlizgnięcia się podwiązania z kikuta krezki. Ułatwia to naciek krezki nowokainą i występujące w niej zmiany zapalne. W przypadkach, gdy krezka jest krótka, należy ją podwiązać fragmentarycznie. Szczególnie duże trudności w zatamowaniu krwawienia pojawiają się, gdy konieczne jest wsteczne usunięcie PO. Mobilizacja wyrostka robaczkowego odbywa się etapami [I.F. Mazurin i in., 1975; TAK. Dorogan i in., 1982].

Często występują VC ze zrostów skrzyżowanych lub tępo oddzielonych i niepodwiązanych [I.M. Matyashin i in., 1974]. Aby im zapobiec, należy uzyskać wzrost ciśnienia krwi, jeśli podczas operacji spadło, dokładnie sprawdzić hemostazę, zatamować krwawienie poprzez uchwycenie krwawiących miejsc opaskami hemostatycznymi, a następnie zszycie i bandażowanie. Środki zapobiegające przedostawaniu się VK do kikuta naczyniówki to niezawodne podwiązanie kikuta, zanurzenie w sznurku torebkowym i szwy w kształcie litery Z.

VC z odsiarczonych obszarów grubych i jelito cienkie[TAK. Dorogan i in., 1982; GLIN. Gavura i in., 1985]. We wszystkich przypadkach deserozy jelitowej konieczna jest perytonizacja tego obszaru. Jest to niezawodny środek zapobiegawczy podobna komplikacja. Jeżeli ze względu na naciek ściany jelita nie można założyć szwów surowiczo-mięśniowych, należy opustoszałą okolicę otrzewną zaszyć uszypułowany płat sieciowy. Czasami VC powstaje w wyniku nakłucia ściany brzucha w celu wprowadzenia drenażu, dlatego po przeprowadzeniu go przez przeciwotwor należy upewnić się, że nie ma VC.

Analiza przyczyn VC wykazała, że ​​w większości przypadków dochodzi do nich po niestandardowych operacjach, podczas których odnotowuje się pewne momenty sprzyjające wystąpieniu powikłań. Niestety, nie zawsze łatwo jest wziąć to pod uwagę, szczególnie młodym chirurgom. Zdarzają się sytuacje, gdy chirurg przewiduje możliwość wystąpienia pooperacyjnego VC, ale sprzęt techniczny nie jest wystarczający, aby temu zapobiec. Takie przypadki nie zdarzają się często. Częściej VK obserwuje się po operacjach wykonywanych przez młodych chirurgów, którzy nie mają wystarczającego doświadczenia [I.T. Zakishansky, I.D. Strugacki, 1975].

Spośród pozostałych czynników przyczyniających się do rozwoju pooperacyjnego VC przede wszystkim należy zwrócić uwagę na trudności techniczne: rozległe zrosty, nieprawidłowy wybór metody znieczulenia, niewystarczający dostęp chirurgiczny, co komplikuje manipulacje i zwiększa trudności techniczne, a czasem nawet je stwarza.
Doświadczenie pokazuje, że VC częściej występują po operacjach wykonywanych w nocy [I.G. Zakishansky, IL. Strugacki, 1975 i in.]. Wyjaśnieniem tego jest to, że w nocy chirurg nie zawsze może trudne sytuacje skorzystaj z rady lub pomocy starszego towarzysza, a także z faktu, że w nocy uwaga chirurga maleje.

VK może powstać w wyniku stopienia zakażonych skrzepów krwi w naczyniach krezki w porażeniu mózgowym lub uszkodzeniu naczyń [AI. Lenyushkin i wsp., 1964], z wrodzoną lub nabytą skazą krwotoczną, ale za główną przyczynę VK należy uznać wady technologia operacyjna. Świadczą o tym stwierdzone błędy podczas RL: rozluźnienie lub zsunięcie się podwiązki z kikuta krezki wyrostka, niepodwiązane, rozcięte naczynia w tkankach zrostowych, słaba hemostaza w obszarze rany głównej ściany brzucha .

VC może również wystąpić w kanale rany kontraperturowej. W technicznie skomplikowanych wyrostkach robaczkowych VC może powstać w wyniku uszkodzonych naczyń tkanki zaotrzewnowej i krezki TC.

VC o niskiej intensywności często zatrzymują się samoistnie. Niedokrwistość może rozwinąć się po kilku dniach i często w takich przypadkach rozwija się zapalenie otrzewnej z powodu infekcji.Jeśli infekcja nie wystąpi, wówczas krew pozostająca w jamie brzusznej, stopniowo organizując się, powoduje proces adhezyjny.
Aby zapobiec krwawieniu po wycięciu wyrostka robaczkowego, należy przestrzegać szeregu zasad, z których najważniejsze to ostrożne łagodzenie bólu podczas operacji, zapewnienie swobodnego dostępu, ostrożne leczenie tkanek i dobra hemostaza.

Lekkie krwawienie obserwuje się zwykle z małych naczyń, które ulegają uszkodzeniu podczas oddzielania zrostów, izolacji naczyniówki, jej umiejscowienia zakątniczego i zaotrzewnowego, mobilizacji prawego boku jelita grubego i w wielu innych sytuacjach. Krwawienia te występują najbardziej dyskretnie, parametry hemodynamiczne i hematologiczne zwykle nie zmieniają się istotnie, dlatego też wczesne daty Krwawienia te są niestety diagnozowane bardzo rzadko.

Jednym z najcięższych powikłań wyrostka robaczkowego jest ostra pooperacyjna NK, która według piśmiennictwa wynosi 0,2–0,5% [IM. Matyashin, 1974]. W rozwoju tego powikłania szczególne znaczenie mają zrosty mocujące jelito kręte do otrzewnej ściennej przy wejściu do miednicy. Wraz ze wzrostem niedowładu pętle jelitowe znajdujące się powyżej miejsca zgięcia, ucisku lub zakleszczenia pętli jelitowej przez zrosty ulegają przepełnieniu cieczą i gazami, zwisają do miednicy małej, pochylając się nad sąsiednimi, również rozciągniętymi pętlami jelitowymi Występuje rodzaj wtórnego skrętu [O.B. Milonov i in., 1990].

Pooperacyjne NC obserwuje się głównie w niszczycielskich postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego. Jego częstotliwość wynosi 0,6%. Gdy zapalenie wyrostka robaczkowego jest powikłane miejscowym zapaleniem otrzewnej, NK rozwija się u 8,1% chorych, a gdy jest powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej – u 18,7%. Ciężki uraz otrzewnej trzewnej podczas operacji predysponuje do powstania zrostów w okolicy kąta krętniczo-kątniczego.

Przyczyną powikłań mogą być błędy diagnostyczne, gdy zamiast proces destrukcyjny W uchyłku Meckela wyrostek robaczkowy zostaje usunięty. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę, że allendektomię wykonuje się u milionów pacjentów [O.B. Milonov i wsp., 1980], wówczas patologię tę wykrywa się u setek i tysięcy pacjentów.

Wśród powikłań stosunkowo często występują ropnie śródotrzewnowe (zwykle po 1-2 tygodniach) (ryc. 5). U tych pacjentów miejscowe objawy powikłań wydają się niejasne. Częściej przeważają objawy ogólne zatrucie, stan septyczny i niewydolność wielonarządowa, które są nie tylko niepokojące, ale także niepokojące. Wraz z umiejscowieniem naczyniówki w miednicy pojawiają się ropnie odbytnicy lub zachyłka odbytniczo-pęcherzowego. Klinicznie ropnie te objawiają się pogorszeniem stanu ogólnego, bólem w podbrzuszu i wysoką temperaturą ciała. Wielu pacjentów doświadcza częstych luźnych stolców ze śluzem i częstego, trudnego oddawania moczu.

Rycina 5. Schemat rozmieszczenia ropni w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego (wg B.M. Khrova):
a – dootrzewnowa lokalizacja wyrostka (widok z przodu): 1 – ropień przedni lub ciemieniowy; 2 - ropień boczny śródotrzewnowy; 3 - ropień jelita krętego; 4 - ropień w jamie miednicy (ropień torebki Douglasa); 5 - ropień podprzeponowy; 6 - ropień podleczniczy; 7 – ropień biodrowy lewostronny; 8 — ropień międzyjelitowy; 9 — ropień śródotrzewnowy; b — zaotrzewnowa lokalizacja wyrostka zaotrzewnowego (widok z boku): 1 — ropne zapalenie okołookrężnicy; 2 - zapalenie paranerek, 3 - ropień podprzeponowy (pozaotrzewnowy); 4 - ropień lub ropowica dołu biodrowego; 5 - ropowica zaotrzewnowa; 6 - ropowica miednicy

Cyfrowe badanie PC we wczesnych stadiach ujawnia ból przedniej ściany i nawis tej ostatniej z powodu tworzenia się gęstego nacieku. Kiedy tworzy się ropień, napięcie zwieracza zmniejsza się i pojawia się obszar zmiękczający. Na początkowych etapach zaleca się leczenie zachowawcze (antybiotyki, ciepłe lewatywy lecznicze, zabiegi fizjoterapeutyczne). Jeżeli stan pacjentki nie ulega poprawie, ropień otwiera się przez sklepienie pochwy u mężczyzn, przez tylny sklepienie pochwy u kobiet. Podczas otwierania ropnia przez PC po opróżnieniu pęcherza, zwieracz pęcherza zostaje rozciągnięty, ropień zostaje nakłuty, a po uzyskaniu ropy przecina się igłą ścianę jelita.

Ranę poszerza się pęsetą, do jamy ropnia wprowadza się rurkę drenażową, mocuje się ją do skóry krocza i pozostawia na 4-5 dni. U kobiet podczas otwierania ropnia macica jest cofana do przodu. Nakłuwa się ropień, a tkankę przecina się igłą. Jamę ropnia opróżnia się gumową rurką. Po otwarciu ropnia stan pacjenta szybko się poprawia, po kilku dniach następuje ustanie wydzielania ropy i powrót do zdrowia.

Ropnie międzyjelitowe są rzadkie. Podczas rozwoju wysoka temperatura ciała utrzymuje się przez długi czas po wycięciu wyrostka robaczkowego, leukocytozę obserwuje się z przesunięciem formuły leukocytów w lewo. Podczas badania palpacyjnego brzucha ból jest niewyraźnie wyrażany w miejscu nacieku. Stopniowo powiększając się, zbliża się do przedniej ściany jamy brzusznej i staje się dostępny palpacyjnie. W etap początkowy Zwykle stosuje się leczenie zachowawcze. Jeśli pojawią się oznaki powstawania ropnia, należy go drenować.

Ropień podprzeponowy po wycięciu wyrostka robaczkowego występuje jeszcze rzadziej. Kiedy do niego dochodzi, ogólny stan pacjenta pogarsza się, wzrasta temperatura ciała, pojawia się ból po prawej stronie nad lub pod wątrobą. Najczęściej u połowy pacjentów pierwszym objawem jest ból. Ropień może pojawić się nagle lub być zamaskowany niejasnym stanem gorączkowym, który na początku znika. Diagnoza i leczenie ropnie podprzeponowe zostały omówione powyżej.

W przeciwnym razie ropna infekcja może rozprzestrzenić się na całą otrzewną i rozwinąć rozlane zapalenie otrzewnej (ryc. 6).

Rycina 6. Rozprzestrzenianie się rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostkowego na całą otrzewną (schemat)

Ciężkim powikłaniem ostrego niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zapalenie żył - ropne zakrzepowe zapalenie żył układu wrotnego. Zakrzepowe zapalenie żył rozpoczyna się w żyłach porażenia mózgowego i rozprzestrzenia się przez żyłę krętniczo-okrężniczą do żył. Na tle powikłań ostrego niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego z zapaleniem żył może powstać wiele ropni wątroby (ryc. 7).

Rycina 7. Rozwój mnogich ropni wątroby w ostrym niszczącym zapaleniu wyrostka robaczkowego powikłanym zapaleniem żył

Zakrzepowe zapalenie żył VV, które występuje po alpendektomii i operacjach na innych narządach przewodu pokarmowego, jest poważnym i rzadkim powikłaniem. Towarzyszy temu bardzo wysoka śmiertelność. Kiedy naczynia żylne krezki biorą udział w procesie ropno-nekrotycznym, z późniejszym powstawaniem septycznego zakrzepowego zapalenia żył, zwykle dotyczy to żyły żylnej. Dzieje się tak na skutek rozprzestrzeniania się procesu martwiczego naczyniówki do krezki i przechodzących przez nią naczyń żylnych. W związku z tym podczas operacji zaleca się [M.G. Sachek i V.V. Anechkin, 1987] w celu wycięcia zmienionej krezki w porażeniu mózgowym do żywej tkanki.

Pooperacyjne zakrzepowe zapalenie żył krezkowych zwykle występuje, gdy powstają warunki do bezpośredniego kontaktu zjadliwej infekcji ze ścianą naczynia żylnego. Powikłanie to charakteryzuje się postępującym przebiegiem i nasileniem objawów klinicznych. Zaczyna się ostro: od 1-2 dni okresu pooperacyjnego pojawiają się powtarzające się dreszcze i gorączka z wysoką temperaturą (39-40°C). Występuje intensywny ból brzucha, bardziej wyraźny po stronie dotkniętej chorobą, postępujące pogorszenie stanu pacjenta, niedowład jelit i narastające zatrucie. W miarę postępu powikłań pojawiają się objawy zakrzepicy żył krezkowych (stolce zmieszane z krwią), objawy toksycznego zapalenia wątroby (ból w prawym podżebrzu, żółtaczka), objawy PN, wodobrzusze.

Są wyraźne zmiany parametry laboratoryjne: leukocytoza we krwi, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili, zwiększona ESR, bilirubinemia, obniżona funkcja białkowa i antytoksyczna wątroby, białko w moczu, utworzone pierwiastki itp. Jest to bardzo trudne w celu postawienia diagnozy przed operacją. Pacjenci są zwykle leczeni RL z powodu „zapalenia otrzewnej”, „niedrożności jelit” i innych schorzeń.

Podczas otwierania jamy brzusznej obserwuje się obecność jasnego wysięku z odcieniem krwotocznym. Podczas badania jamy brzusznej stwierdza się powiększoną, plamistą wątrobę (ze względu na obecność licznych owrzodzeń podtorebkowych), gęstą wątrobę, dużą śledzionę, niedowładne niebieskawe jelito z zastoinowym układem naczyniowym, rozszerzone i napięte żyły krezki, i często krew w świetle jelita. Zakrzepłe żyły są wyczuwalne na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego i krezki okrężnicy w postaci gęstych formacji przypominających sznur. Leczenie odmiedniczkowego zapalenia żył jest zadaniem trudnym i złożonym.

Oprócz racjonalnego drenażu pierwotnego źródła zakażenia zaleca się wykonanie rekanalizacji żyły pępowinowej i kaniulację IV. Podczas kaniulacji żyła wrotna Z jego światła można uzyskać ropę, którą aspiruje się do momentu pojawienia się krwi żylnej [M.G. Sachek i V.V. Aniczkin, 1987]. Przez pępek podaje się antybiotyki, heparynę, leki fibronolityczne i środki poprawiające właściwości reologiczne krwi.

Jednocześnie prowadzona jest korekcja zaburzeń metabolicznych spowodowanych rozwojem PN. W przypadku kwasicy metabolicznej towarzyszącej PN podaje się 4% roztwór wodorowęglanu sodu, monitoruje utratę płynów ustrojowych i podaje dożylnie roztwory glukozy, albuminy, reopoliglucyny, hemodezu - całkowita objętość do 3-3,5 litra. Duże straty jonów potasu kompensujemy wprowadzając odpowiednią ilość 1-2% roztworu chlorku potasu.

Zaburzenia funkcji białkowej wątroby koryguje się podając 5% lub 10% roztwór albuminy, osocza natywnego, mieszanin aminokwasów, alwezyny, aminosterylu hep (aminoblowiny). Do detoksykacji użyj roztworu hemodez (400 ml). Pacjenci przechodzą na dietę bezbiałkową, podaje się dożylnie stężone (10-20%) roztwory glukozy z odpowiednią ilością insuliny. Stosować leki hormonalne: prednizolon (10 mg/kg masy ciała dziennie), hydrokortyzon (40 mg/kg masy ciała dziennie). W przypadku wzrostu aktywności enzymów proteolitycznych wskazane jest podanie dożylne preparatu Contrical (50-100 tys. jednostek). W celu stabilizacji układu krzepnięcia krwi podaje się vikasol, chlorek wapnia i kwas epsilonaminokapronowy. W celu pobudzenia metabolizmu tkanek stosuje się witaminy z grupy B (B1, B6, B12), kwas askorbinowy, ekstrakty z wątroby (sirepar, campolon, vitohepat).

Aby zapobiec powikłaniom ropnym, masywny terapia antybakteryjna. Stosuje się terapię tlenową, w tym terapię HBO. W celu usunięcia produktów rozpadu białek (zatrucie amoniakiem) zaleca się płukanie żołądka (2-3 razy dziennie), lewatywy oczyszczające i stymulację diurezy. Jeśli jest to wskazane, hemo- i limforsorpcja, dializa otrzewnowa, hemodializa, transfuzja wymienna krew, połączenie allo- lub ksenogenicznej wątroby. Jednak przy tym powikłaniu pooperacyjnym podjęte działania terapeutyczne są nieskuteczne. Pacjenci zwykle umierają z powodu śpiączki wątrobowej.

Inne powikłania (rozlane ropne zapalenie otrzewnej, NK, choroba zrostowa) opisano w odpowiednich rozdziałach.

Każde z wymienionych powikłań pooperacyjnych może objawiać się w bardzo różnym czasie od momentu pierwszej operacji. Na przykład ropień lub zlepek NK występuje u niektórych pacjentów w ciągu pierwszych 5-7 dni, u innych - 1-2, a nawet 3 tygodnie po wycięciu wyrostka robaczkowego. Z naszych obserwacji wynika, że ​​powikłania ropne częściej rozpoznawane są w późniejszym terminie (po 7 dniach). Zwracamy również uwagę, że dla oceny terminowości wykonania RL decydującym czynnikiem nie jest czas, jaki upłynął od pierwszej operacji, ale czas od pojawienia się pierwszych objawów powikłań.

W zależności od charakteru powikłań, ich objawy u niektórych pacjentów objawiają się miejscowym napięciem mięśni z podrażnieniem otrzewnej lub bez, u innych – wzdęciem i asymetrią brzucha lub obecnością wyczuwalnego nacieku bez wyraźnych granic, miejscowego reakcja bólowa.

Wiodącymi objawami powikłań toinozapalnych rozwijających się po wyrostkach robaczkowych są ból, umiarkowane, a następnie nasilające się napięcie mięśniowe oraz objawy podrażnienia otrzewnej. Temperatura w tym przypadku jest często niska i może osiągnąć 38-39°C. Po stronie krwi następuje wzrost liczby leukocytów do 12-19 tysięcy jednostek z przesunięciem wzoru w lewo.

Wybór taktyki chirurgicznej podczas reoperacji zależy od stwierdzonych zmian patomorfologicznych.

Podsumowując to, co zostało powiedziane, dochodzimy do wniosku, że głównym czynniki etiologiczne w rozwoju powikłań po wycięciu wyrostka robaczkowego to:
1) zaniedbanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z powodu późnego zgłoszenia się pacjentów do szpitala, z których większość ma destrukcyjną postać procesu patologicznego, lub z powodu błędów diagnostycznych lekarzy w przedszpitalnym i etapy szpitala leczenie;
2) wady techniki operacyjnej i błędy taktyczne podczas wycięcia wyrostka robaczkowego;
3) nieprzewidziane sytuacje związane z zaostrzeniem chorób współistniejących.

Jeżeli po wycięciu wyrostka robaczkowego wystąpią powikłania, pilność wykonania RL określa się w zależności od jej charakteru. Wykonuje się pilną radioterapię (w ciągu pierwszych 72 godzin po pierwotnej interwencji) w przypadku VK, niekompetencji kikuta wyrostka i adhezyjnego NK. Obraz kliniczny powikłań u tych chorych szybko się narasta i objawia się objawami ostrego brzucha. Wskazania do RL u takich chorych nie budzą zwykle wątpliwości.Tzw. opóźnioną RL (w okresie 4-7 dni) wykonuje się w przypadku pojedynczych ropni, częściowego adhezyjnego NK, rzadziej w indywidualnych przypadkach progresji zapalenia otrzewnej. U tych pacjentów wskazania do RL opierają się raczej na dominujących objawach miejscowych w jamie brzusznej ogólna reakcja ciało.

W leczeniu pooperacyjnego zapalenia otrzewnej spowodowanego niewydolność kikuta wyrostka robaczkowego po laparotomii pośrodkowej i identyfikacji go poprzez ranę w okolicy biodrowej prawej, należy usunąć kopułę SC wraz z kikutem wyrostka robaczkowego i przymocować do otrzewnej ściennej na skórze poziom; wykonać dokładną toaletę jamy brzusznej z odpowiednim drenażem i dializą frakcyjną, aby zapobiec pooperacyjnemu postępującemu zapaleniu otrzewnej na skutek niewydolności zespoleń międzyjelitowych lub zaszytej perforacji jelita.

W tym celu zaleca się [V.V. Rodionov i wsp., 1982] do stosowania podskórnego usunięcia odcinka jelita za pomocą szwów, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i starczym, u których wystąpienie uszkodzenia szwów jest najbardziej prawdopodobne prognostycznie. Zrobione w następujący sposób: przez dodatkowy przeciwotwor podskórnie wyprowadza się odcinek jelita z linią szwów i mocuje do otworu w rozcięgnach. Rana skóry jest zszywana rzadkimi szwami przerywanymi. Punktowe przetoki jelitowe powstałe w okresie pooperacyjnym eliminuje się metodą zachowawczą.

Pokazuje to nasze wieloletnie doświadczenie wspólne powody do LC po wycięciu wyrostka robaczkowego prowadzą nieodpowiednia kontrola i higiena oraz nieprawidłowo wybrany sposób drenażu jamy brzusznej. Warto również zauważyć, że dość często dostęp chirurgiczny podczas pierwszej operacji był niewielkich rozmiarów lub był przesunięty względem punktu McBurneya, co stwarzało dodatkowe trudności techniczne. Za błąd można uznać również wykonanie trudnej technicznie wyrostka robaczkowego w znieczuleniu miejscowym. Dopiero znieczulenie z odpowiednim dostępem pozwala na pełną kontrolę i oczyszczenie jamy brzusznej.

Do niekorzystnych czynników przyczyniających się do rozwoju powikłań zalicza się niezastosowanie się do nich przygotowanie przedoperacyjne z zapaleniem otrzewnej wyrostka robaczkowego, nieprzestrzeganiem zasad patogenetycznego leczenia zapalenia otrzewnej po pierwszej operacji, obecnością ciężkich przewlekłych chorób współistniejących, osób starszych i podeszły wiek. Postęp zapalenia otrzewnej, powstawanie ropni i martwicy ściany SC u tych pacjentów wynika ze zmniejszenia ogólnego oporu organizmu, zaburzeń hemodynamiki ośrodkowej i obwodowej oraz zmian immunologicznych. Bezpośrednią przyczynąśmierć staje się postępem zapalenia otrzewnej i ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

W przypadku późnego zapalenia wyrostka robaczkowego nawet szeroka laparotomia pośrodkowa w znieczuleniu z rewizją i radykalnym leczeniem wszystkich części jamy brzusznej przy udziale doświadczonych chirurgów nie jest w stanie zapobiec rozwojowi powikłań pooperacyjnych.

Przyczyną rozwoju powikłań jest naruszenie zasady celowości skojarzonej antybiotykoterapii, zmiana antybiotyków w trakcie leczenia, biorąc pod uwagę wrażliwość flory na nie, a zwłaszcza w małych dawkach.

Często zaniedbuje się inne ważne aspekty leczenia pierwotnego zapalenia otrzewnej: korekcję zaburzeń metabolicznych i środki przywracające funkcję motoryczną przewodu żołądkowo-jelitowego.
Dochodzimy zatem do wniosku, że powikłania w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego wynikają głównie z przedwczesnego rozpoznania, późnej hospitalizacji pacjentów, niewystarczającego dostępu chirurgicznego, nieprawidłowej oceny rozległości procesu patologicznego, trudności technicznych i błędów podczas operacji, nierzetelnego leczenia wyrostka robaczkowego kikut odcinka szyjnego i jego krezka oraz wadliwa toaleta i drenaż jamy brzusznej.

Na podstawie danych literaturowych i własnego doświadczenia uważamy, że głównym sposobem zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych, a co za tym idzie śmiertelności pooperacyjnej w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, jest ograniczenie błędów diagnostycznych, taktycznych i technicznych operujących chirurgów.

Ropień wyrostka robaczkowego to zmiana ograniczonego obszaru otrzewnej zaangażowana w proces zapalny, któremu towarzyszy tworzenie się ropy. Jest następstwem ostrego, a następnie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego, w którym patogenna mikroflora przechodzi do sąsiadujących tkanek. Średnio pojawia się od piątego do siódmego dnia od wystąpienia choroby. Wymaga interwencji chirurgicznej i późniejszego leczenia zachowawczego.

Przyczyny i mechanizm rozwoju

Główną przyczyną stanów zapalnych i mas ropnych jest patogenna mikroflora: paciorkowce, gronkowce, bakterie beztlenowe, coli i inne mikroorganizmy. Zazwyczaj infekcja mnoży się w pewnych warunkach, na przykład przy złym odżywianiu, przyjmowaniu antybiotyków i silnym stresie, w tym przeciążeniu fizycznym i emocjonalnym.

Kolejnym czynnikiem rozwoju ropnia jest nieprawidłowo wykonana operacja usunięcia wyrostka robaczkowego. Podczas interwencji chirurgicznej, na skutek niekompetencji lekarza lub zwykłej nieostrożności, patogenna mikroflora może zostać przeniesiona z zakażonego narządu do otrzewnej. Zdarzają się także przypadki nieprzestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki podczas zabiegów chirurgicznych.

Czasami ropień pojawia się po nieprawidłowej antybiotykoterapii, gdy patogen jest praktycznie niewrażliwy na substancję czynną leku i aktywnie się rozmnaża.

Trzeciego dnia na skutek przedostania się wysięku przez ścianę wyrostka robaczkowego do jamy brzusznej tworzy się naciek na wyrostek robaczkowy. Z kolei otrzewna na poziomie fizjologicznym posiada własne mechanizmy obronne i ogranicza dotknięty obszar tkanki na skutek proliferacji włókien fibrynowych. Bez odpowiedniej terapii powstaje ropa składająca się z martwych komórek i leukocytów.

Możliwe jest pojawienie się wtórnych ognisk zapalnych, stan ten związany jest z przenikaniem mikroorganizmów do limfy lub krwi.

Klinika ropnia wyrostka robaczkowego, objawy choroby

Ropień wyrostka robaczkowego jest zlokalizowany w zależności od umiejscowienia wyrostka robaczkowego. Najczęściej tworzy się w prawym dole biodrowym, rzadziej - za jelitem ślepym lub w okolicy miednicy.

Obraz kliniczny zaczyna się od wzrostu tępego, dokuczliwego bólu. Ból nasila się po kichaniu, kaszlu lub poruszaniu się.

Silnemu dyskomfortowi towarzyszą prawie wszystkie główne objawy procesu zapalnego i zatrucia: ostry wzrost temperatura aż do stanu gorączkowego, obfite pocenie się, dreszcze, bóle głowy, osłabienie, złe samopoczucie, nudności, wymioty, rzadko zawroty głowy i zaburzenia świadomości. Wskaźniki rosną ciśnienie krwi i tętno. Rytm oddechu i jego głębokość praktycznie się nie zmieniają.

Najpoważniejszym powikłaniem ropnia wyrostka robaczkowego jest zapalenie otrzewnej, które występuje, gdy pęka błona ropnej formacji. W tym przypadku samopoczucie pacjenta gwałtownie się pogarsza, proces zapalny atakuje coraz więcej nowych ognisk, a narządy układu trawiennego przestają przemieszczać bolus pokarmowy, perystaltyka zostaje zawieszona.

Diagnostyka

Rozpoznanie każdej choroby rozpoczyna się od ogólnego badania pacjenta. Lekarz ma obowiązek policzyć liczbę uderzeń serca i określić parametry ciśnienia krwi. Podczas badania palpacyjnego specjalista zwraca uwagę na napięcie mięśni, opóźnienie oddychania po stronie podejrzanej lokalizacji ropnia i nasilenie bólu przy uciskaniu (dodatni objaw Szczetkina-Blumberga). Osłuchiwanie ujawnia zmniejszenie motoryki jelit.

Standard metody laboratoryjne Brane są pod uwagę badania moczu i krwi. W tym ostatnim obserwuje się leukocytozę z przesunięciem w lewo, niedokrwistość, zwiększoną ESR i stężenie białek ostrej fazy.

Aby wyjaśnić diagnozę, należy ją przeprowadzić ultrasonografia co daje pełny obraz lokalizacji zmiany, jej wielkości i potwierdza obecność płynu w obszarze zapalenia. W tym samym celu przepisuje się radiografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny.

W w rzadkich przypadkach zastosować awaryjną laparotomię.

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego, rokowanie

Pierwsza pomoc w przypadku podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego lub ropnia polega na zapewnieniu pacjentowi całkowitego odpoczynku, przyłożeniu zimnego okładu rozgrzewającego lub lodu w bolące miejsce i wezwaniu karetki. Zabronione jest podawanie pacjentowi jakichkolwiek leków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, gdyż spowalnia to rozpoznanie i zaciera ogólne objawy. Nie można zastosować ciepła, ponieważ zwiększa to tworzenie się ropy i pogarsza samopoczucie ofiary.

Kiedy tworzy się ropień, wymagana jest interwencja chirurgiczna. ogólne znieczulenie. Ropa jest albo wypompowywana przez igłę do nakłuwania, albo usuwana razem z kapsułką. Operację należy przeprowadzić w sterylnych warunkach, stosując różne środki antyseptyczne. Usunięcie wyrostka robaczkowego nie jest konieczne we wszystkich przypadkach, chirurg decyduje o tym indywidualnie.

W okresie pooperacyjnym należy leżeć w łóżku, ograniczać aktywność fizyczną i używanie pewne grupy narkotyki. Antybiotyki stosuje się w celu zapobiegania i leczenia patologii zakaźnych szeroki zasięg działania, jeśli to możliwe, przeprowadzone kultura bakteryjna i to jest wybrane środek przeciwbakteryjny na które patogen jest wrażliwy.

Aby skorygować stan zdrowia i przywrócić równowagę wodno-elektrolitową, pacjentowi podaje się dożylnie kroplówki roztworów glukozy i soli mineralnych.

W przypadku bólu stosuje się leki przeciwbólowe. Aby obniżyć temperaturę, przepisuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.

Rokowanie zależy wyłącznie od stanu pacjenta i sprawności lekarzy, od których wymaga się bardzo szybkiego określenia stopnia rozwoju patologii i opracowania planu dalszego leczenia.

Sokolova Angelina Evgenievna

Ropień wyrostka robaczkowego to specyficzny obszar ropnego zapalenia otrzewnej, który powstaje pod wpływem destrukcyjnych zmian w wyrostku robaczkowym. Jest to ciężka patologia, która jest powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Kiedy tworzy się ropień, zajęty jest wyrostek robaczkowy, sieć i pętle jelitowe. Kiedy formacja zostanie usunięta, ale proces zapalny w tym obszarze nie ustanie, może powstać naciek pooperacyjny. Możesz pozbyć się nacieku wyrostka robaczkowego metoda konserwatywna, a jeśli wynik jest niekorzystny, pojawia się stan zapalny i nawrót ropnia wyrostka robaczkowego.

Etiologia

Ropień wyrostka często objawia się w organizmie pod wpływem gronkowców i paciorkowców. Jeśli ostry stan zapalny pacjenta nie zostanie wyeliminowany na czas, w tym czasie w organizmie rozwija się ropień.

Przyczyny wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym mogą być następujące:

• spadek oporu układ odpornościowy;
• niewrażliwość mikroorganizmów na antybiotyki;
• naruszenie techniki leczenia chirurgicznego.

Klasyfikacja

Klasyfikacja postaci opiera się na podziale ropnia wyrostka robaczkowego w zależności od kilku kryteriów. Zatem klasyfikacja choroby według lokalizacji składa się z następujących odmian:

• biodrowy;
• międzyjelitowe;
• miednicowy;
• nadłonowy;
• podwątrobowy;
• retrocekalna.

W zależności od stopnia ruchu zmiany w jamie brzusznej:

• mobilny;
• średnio mobilny;
• naprawił.

Objawy

Na początku powstawania ropnia wyrostka robaczkowego pacjent zostaje zdiagnozowany ostry atak zapalenie wyrostka robaczkowego. W ciągu kilku dni mocne manifestacje choroby u pacjenta rozwija się naciek w wyrostku robaczkowym.

Główną metodą diagnozowania choroby jest badanie palpacyjne. Dotykając obszaru objętego stanem zapalnym, pacjent odczuwa bolesne ataki. Patologia objawia się następującymi objawami:

• wysoka temperatura ciała;
• wzrost rozmiaru procesu;
• pulsujące ataki bólu;
• niestrawność.

Kilka dni po ataku wszystkie objawy ustępują, temperatura spada, ból staje się tępy i normalizuje się. ogólne zdrowie pacjent. Podczas dotykania brzucha odczuwa się rozluźnienie mięśni przedniej ściany brzucha i odczuwanie lekkiego bólu w prawym podbrzuszu.

W szóstym dniu u pacjenta stwierdza się progresję ropnia, co prowadzi do pogorszenia jego stanu. W tym momencie obraz kliniczny choroby zostaje uzupełniony nowymi objawami:

• podniesiona temperatura;
• dreszcze;
• zwiększona produkcja potu;
• przyspieszone tętno;
• zatrucie;
• słaby apetyt;
• pulsujący ból.

Podczas badania palpacyjnego pacjent odczuwa ucisk i napięcie w jamie brzusznej, trudności w oddychaniu, a lekarz wyczuwa ciasno-elastyczną formację w prawym dolnym rogu.

W takim przypadku język pokrywa się nalotem, pojawiają się zaburzenia stolca, wymioty, wzdęcia i częste oddawanie moczu.

Otwarcie ropnia wyrostka robaczkowego prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej, któremu towarzyszy pojawienie się wtórnych formacji ropnych, zwiększone zatrucie, szybkie bicie serca i gorączka.

Diagnostyka

Aby ustalić diagnozę u dzieci i dorosłych, lekarz musi przeprowadzić badanie - zebrać pełny wywiad, przeprowadzić badanie i przeanalizować wyniki badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

Podczas laboratoryjnego badania krwi pacjent zauważa podwyższony poziom leukocytów i ESR.

W celu wyjaśnienia wielkości i lokalizacji ropnej formacji wykonuje się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej.

Badając stan pacjenta za pomocą promieni rentgenowskich, lekarz nie zawsze zauważy charakterystyczne cechy. Jeśli zrobisz zdjęcie ankietowe w pozycji pionowej, możesz zidentyfikować jednorodne zmiany w prawej strefie biodrowej przy lekkim ruchu pętli jelitowych do środka. Jeśli ropień spowodował niedrożność jelit, wówczas po badaniu pacjent zauważy zauważalny wzrost płynu w pętlach.

Po wykryciu takiej choroby diagnostyka różnicowa jest obowiązkowa. W ramach takiego badania lekarz musi odróżnić chorobę od skrętu torbieli jajnika, rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej i guza jelita ślepego.

Leczenie

Po ustaleniu diagnozy lekarz natychmiast rozpoczyna leczenie pacjenta. W przypadku wykrycia takiej choroby należy natychmiast rozpocząć leczenie, w przeciwnym razie mogą wystąpić poważne powikłania. Jeśli terapia nie zostanie rozpoczęta w odpowiednim czasie, ropień może pęknąć, co doprowadzi do rozprzestrzenienia się ropy w otrzewnej.

Leczenie ropnia wyrostka robaczkowego u dziecka i osoby dorosłej polega na pierwotnej interwencji chirurgicznej. Operacja polega na otwarciu dotkniętego obszaru bez naruszenia wolnej otrzewnej, aspiracji ropy i drenażu guza. Podczas operacji ważne jest usunięcie wyrostka, jednak jego łatwe usunięcie nie zawsze jest możliwe. W takim przypadku wystarczy drenaż ropnia, a po kilku miesiącach można wykonać wycięcie wyrostka robaczkowego.

W przypadku wykrycia ropnia w jamie miednicy u mężczyzny pomoc chirurgiczną przeprowadza się przez odbytnicę, a u kobiety przez tylny sklepienie pochwy ze wstępnym nakłuciem próbnym. Ropną zawartość z formacji odsysa się lub usuwa za pomocą sterylnych chusteczek, całą jamę przemywa się środkami antyseptycznymi i czyści dwiema przezroczystymi rurkami.

W okresie pooperacyjnym pacjentowi przepisuje się antybiotyki. W okresie rekonwalescencji pacjent nadal oczyszcza otrzewną z ropnej zawartości, dlatego dreny są codziennie myte w celu usunięcia ropy. Po całkowitym oczyszczeniu otrzewnej usuwa się drenaż i goi ranę metodą wtórnej intencji.

Po zabiegu ważne jest również, aby pacjent przestrzegał leżenia w łóżku, przestrzegał delikatnej diety i poddawał się zabiegom fizjoterapeutycznym.

Lekarze twierdzą, że w każdym wieku najlepszym sposobem leczenia choroby i zapobiegania rozwojowi powikłań jest poddanie się operacji.

Komplikacje

Przedwczesne leczenie ropnia wyrostka robaczkowego może prowadzić do wielu różnych patologii. W organizmie pacjenta mogą pojawić się następujące powikłania:

• posocznica;
• zapalenie żył;
• ropień wątroby;
• infekcje dróg moczowych;
• przetoki w ścianie brzucha;
• zapalenie paracolitis i paranephritis typu ropnego.

Zapobieganie

Zapobiegaj tworzeniu się poważne powikłanie możliwe, jeśli ostry atak zapalenia wyrostka robaczkowego zostanie zdiagnozowany i wyeliminowany na czas. Skuteczny wynik można osiągnąć dopiero po odpowiedniej pomocy chirurgicznej, którą przeprowadzono w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia choroby.

Jeśli zignorujesz objawy choroby i podejmiesz samoleczenie, istnieje możliwość śmierci z powodu tego ropnego procesu.

Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego- flegmoniczne, zgorzelinowe zniszczenie wyrostka robaczkowego. Ta koncepcja łączy najbardziej ciężkie formy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Niszczycielskie zapalenie wyrostka robaczkowego jest obarczone poważnymi powikłaniami, szczególnie w przypadku błędnej diagnozy i opóźnienia operacji.

W klasyfikacji przyjętej przez większość chirurgów wszystkie formy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, z wyjątkiem nieżytu, zaliczają się do ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Występuje nieżyt, ropnia (z perforacją i bez), zgorzel (z perforacją i bez), naciek wyrostka robaczkowego (z ropieniem i bez).

Mikroflora w ropnym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest zróżnicowana, ale dominują E. coli, Proteus i enterokoki. W zgorzelinowym, perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego bardzo często występują mikroorganizmy beztlenowe. Jednak obecność mikroorganizmów i mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej nie determinują rozwoju choroby. Główną rolę odgrywa niedożywienie ściany wyrostka robaczkowego.

W patogenezie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego rolę odgrywają czynnik obturacyjny, mikroflora i zaburzenia krążenia spowodowane zakrzepicą naczyń zasilających wyrostek robaczkowy. Ten ostatni powoduje rozwój gangreny i perforację wyrostka robaczkowego.

I.V. Davydovsky uważał, że poszczególne formy zapalenia wyrostka robaczkowego reprezentują etapy pojedynczego procesu zapalnego. Często występuje rozbieżność między objawami klinicznymi choroby a zmianami w usuniętych procesach. Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego (ropowicowe, zgorzelinowe, perforowane) jest nieodwracalne, w przeciwieństwie do nieżytowego.

W większości przypadków zmiany w wyrostku ropnym z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego zaczynają się od błony śluzowej, gdzie pojawia się ubytek nabłonka z naciekiem leukocytów w kształcie stożka, wierzchołek skierowany w stronę błona surowicza. Wraz z dalszym rozwojem procesu ogniska te powiększają się, łączą i tworzą większe ogniska ropnego nacieku.

Cały wyrostek staje się napięty, opuchnięty, białawy, z rozszerzonymi naczyniami i złogami włóknistymi (ropowica wyrostka robaczkowego). Łącząc się, ropnie mogą stopić ścianę wyrostka robaczkowego i doprowadzić do jego perforacji.

Wraz z szybkim zniszczeniem ściany wyrostka robaczkowego, uwolnieniem zawartości ropni w kierunku powłoki surowiczej i stosunkowo słabą tendencją do ograniczania tego procesu, rozwija się perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego i ropne zapalenie otrzewnej. Otwór perforacyjny może mieć mikroskopijny rozmiar. Następnie w wyniku rozszerzenia ogniska martwicy proces obejmuje znaczną część ściany lub cały proces. Szybki rozwój procesu ułatwia zakrzepica naczyń krezki procesu ostre zaburzenie krążenie krwi i gangrena.

Niszczycielskie formy zapalenia wyrostka robaczkowego z późnym rozpoznaniem i tendencją do otorbienia prowadzą do powstania nacieku składającego się ze zrośniętych pętli jelitowych, sieci, otrzewna ścienna. Z reguły u dzieci ropne zapalenie wyrostka robaczkowego (formy niszczące) rozwija się szybko, u osób starszych, czasami z wymazanym obrazem klinicznym, często dochodzi do poważnego zniszczenia - gangreny wyrostka robaczkowego

Obraz kliniczny

W większości przypadków rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie jest szczególnie trudne; O wiele trudniej jest z całą pewnością zidentyfikować ropne zapalenie wyrostka robaczkowego. Na podstawie wyników dokładnego badanie kliniczne a dane laboratoryjne mogą sugerować ropne zapalenie wyrostka robaczkowego. O wiele łatwiej jest zdiagnozować naciek wyrostka robaczkowego. Rozpoznanie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się na unikalnym zestawie objawów.

W przypadku trudności diagnostycznych bardzo ważna jest uważna obserwacja pacjenta przez 2-3 godziny.Utrzymywanie się i nasilenie objawów stanu zapalnego, pojawienie się objawów podrażnienia otrzewnej wskazuje na wyniszczającą postać zapalenia wyrostka robaczkowego. Kiedy pacjent zostaje przyjęty do szpitala w późniejszym stadium choroby, często na podstawie obrazu klinicznego można ocenić zmiany patologiczne w wyrostku robaczkowym.

Jeżeli rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego budzi wątpliwości, można wykonać laparoskopię. Wykrycie oznak stanu zapalnego w procesie lub w jego strefie pozwala na ustalenie diagnozy choroby.

Nie ma standardu dla pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Rozpoznanie choroby powinno opierać się na podejściu ściśle indywidualnym

Diagnostyka różnicowa ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego jest często trudna. Szczególne trudności stwarzają przypadki z zagmatwanym, usuniętym wywiadem obraz kliniczny. Po pierwsze, należy odróżnić ostre zapalenie wyrostka robaczkowego od innych chorób, a po drugie, określić charakter zmian w wyrostku robaczkowym i istniejące powikłania. Ze względu na różnorodność objawów klinicznych ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego trudno jest odróżnić je od chorób ginekologicznych i innych.

W dużej mierze ułatwia to zróżnicowana lokalizacja jelita ślepego, wyrostka robaczkowego i szereg innych okoliczności. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego miesza się z innymi chorobami przewodu żołądkowo-jelitowego, a także chorobami żeńskich narządów płciowych, chorobami dróg moczowych i chorobami zakaźnymi.

Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od innych ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej.

Z perforowanym wrzodem żołądka lub dwunastnica Początek bólu jest ostry, nagły, ból jest bardzo silny. Diagnozę wspomagają informacje anamnestyczne. Na podstawie obiektywnych danych należy zwrócić uwagę na lokalizację bólu, napięcie mięśni, zmniejszenie otępienia wątroby, półksiężyc gazu w prawej przestrzeni podprzeponowej. Diagnostyka różnicowa jest utrudniona w przypadku zakrytej perforacji, a także w przypadku spływu treści żołądkowej kanałem bocznym do prawego rejon biodrowy.

Rozpoznanie zapalenia pęcherzyka żółciowego opiera się na danych wywiadowczych, charakterze, lokalizacji, napromieniowaniu bólu, czasami obecności żółtaczki i danych ultrasonograficznych. Diagnostyka różnicowa jest trudna, gdy wyrostek jest umiejscowiony wysoko.

W przypadku ostrej niedrożności jelit spowodowanej skrętem jelita ślepego rozpoznanie różnicowe komplikuje ciężkie zapalenie otrzewnej, wzdęcia i ból wszystkich jej części. Należy zwrócić uwagę na asymetrię brzucha, poziom płynu w pętlach jelitowych badanie rentgenowskie, pluskanie i perystaltyka o różnym natężeniu podczas osłuchiwania jamy brzusznej.

Wgłobienie jelita krętego występuje częściej u dzieci w wieku 2–3 lat. Rozpoznanie ułatwia obecność krwi w kale i nasilające się objawy niedrożności jelit. Podczas badania cyfrowego przez odbytnicę wyczuwa się formację w kształcie kiełbasy w prawym obszarze biodrowym. Rzadziej ropne zapalenie wyrostka robaczkowego należy różnicować ze stanem zapalnym, perforacją lub inwersją uchyłka Meckela (1 przypadek na 5000 wyrostków robaczkowych) oraz z końcowym lub regionalnym zapaleniem jelita krętego.

Odróżnienie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego od zapalenia uchyłka Meckela przed operacją jest prawie niemożliwe. Flegmoniczne zmiany w jelitach bardziej charakteryzują się znacznym pogorszeniem stanu (zatruciem), szybką zmianą punkty bólowe z powodu przemieszczenia jelit.

Warunki pomagają odróżnić początkowe zjawiska zakrzepicy naczyń krezkowych od ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego układu sercowo-naczyniowego, szybko rozwijające się zjawisko rozległego zapalenia otrzewnej z nagłymi wzdęciami, szybki wzrost zatrucia.

Diagnostyka różnicowa ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego i pneumokokowego zapalenia otrzewnej, ostrego gruźliczego zapalenia otrzewnej i ostrego zapalenia krezkowych węzłów chłonnych jest bardzo trudna i ważna.

Choroby te częściej występują u dzieci. W starszym wieku, przy zmniejszonej reakcji organizmu, ropne zapalenie wyrostka robaczkowego jest czasami mylone z guzami (rakami) kopuły jelita ślepego. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie laparoskopii lub podczas operacji.

W zaawansowanych przypadkach, przy nietypowej lokalizacji wyrostka robaczkowego i bólu obręczy barkowej, ropne zapalenie wyrostka robaczkowego można pomylić z zapaleniem trzustki. Wywiad, aktywność amylazy we krwi i moczu, ultradźwięki i dynamika procesu odgrywają rolę w wyjaśnieniu diagnozy.

Kazuistyka to ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, które w wyniku przepukliny dostało się do wewnętrznego otworu kanału pachwinowego lub udowego. Zazwyczaj w takich przypadkach występują objawy kliniczne uduszonej przepukliny.

Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego często należy odróżnić od chorób ginekologicznych. Zapalenie przydatków macicy objawia się bólem podbrzusza bliżej linii środkowej oraz wydzieliną z pochwy. Badanie pochwy ujawnia gładkość sklepienia, ból przy przemieszczeniu szyjki macicy i bolesne tworzenie się na bocznych powierzchniach macicy.

Jeśli ciąża pozamaciczna przeważają znaki krwotok wewnętrzny(bladość, przyspieszenie akcji serca, spadek ciśnienia krwi), wykrycie płynu w pochyłych obszarach brzucha, wypływającego z pochwy krwawe problemy; zmiany w zewnętrznych narządach płciowych i gruczołach sutkowych są wyraźne, co odpowiada ciąży.

Kiedy nogi torbieli jajnika są skręcone, ból jest często skurczowy, a podczas badania przez ścianę brzucha i pochwę można zidentyfikować torbiel. Zapalenie obwodu, zapalenie przymacicza i zapalenie miednicy i otrzewnej mogą prowadzić do błędnej diagnozy. Ultrasonografia ma szczególne znaczenie w diagnostyce chorób ginekologicznych.

Choroba kamicy nerkowej, zapalenie miedniczek, czasami nefroptoza, zapalenie pęcherza moczowego, przyczyna kolka nerkowa po prawej stronie, który różni się charakterem reakcji bólowej i temperaturowej. Kolkę potwierdza się badaniem moczu i USG.

Obraz kliniczny zapalenie płatowe płuca po prawej stronie, gdy zajęty jest opłucną, często przypominającą ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, szczególnie u młodych ludzi Prawidłowa diagnoza przyczyniają się dane fizyczne podczas badania płuc, wysoka gorączka i wyniki badania rentgenowskiego.

Poważne konsekwencje mogą wystąpić, gdy zawał mięśnia sercowego łączy się z ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Czasami ropne zapalenie wyrostka robaczkowego należy odróżnić od ostrego zapalenia żołądka i jelit, zapalenia okrężnicy lub rzeżączkowego zapalenia grzyba po prawej stronie.

Odróżnij ropne zapalenie wyrostka robaczkowego od dur brzuszny Pomagają reakcje Widala i wysypki skórne późny okres choroby.

Wszystkie choroby, z którymi należy różnicować ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, można podzielić na dwie grupy. U pacjentów z pierwszej grupy w każdym przypadku wskazana jest operacja w trybie pilnym. W przypadku chorób drugiej grupy operacja w trybie nagłym nie jest wskazana, może pogorszyć stan pacjenta (zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc itp.).

W przypadku błędnej diagnozy w przypadku chorób z pierwszej grupy konieczne jest prawidłowe rozwiązanie kwestii dostępu w trakcie operacji (zmiana, poszerzenie wykonanego nacięcia, zszycie go, wykonanie nowego itp.) .

Trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia bardzo rzadkiego ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego po lewej stronie z odwróconym situs viscerum lub z bardzo długą krezką jelita ślepego.

W przypadku stosowania antybiotyków objawy kliniczne ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego znacznie się zmieniają. Stosowanie antybiotyków zaciemnia sprawę początkowe przejawy choroby, zamazany obraz kliniczny prowadzi do błędów diagnostycznych.

Zmiany morfologiczne (zapalenie tkanki łącznej, zgorzel, perforacja), różne tempo rozwoju tych zmian, charakterystyka reakcji organizmu i szereg innych okoliczności decydują o różnorodności przebiegu klinicznego zapalenia wyrostka robaczkowego. Z typowym ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego wyraźne znaki rozwijać się 20–24 godzin od początku ból, chociaż możliwe są znaczne odchylenia. Bez szybkiej operacji rozwija się obraz lokalnego lub rozległego ropnego zapalenia otrzewnej.

W wymazanych postaciach objawy zapalenia wyrostka robaczkowego nie są wyraźnie wyrażone, niektóre objawy (podrażnienie otrzewnej, zmiany w składzie krwi, podwyższona temperatura ciała) są nieobecne, pomimo znacznych zmian w samym wyrostku robaczkowym (zgorzel). Zwykle występuje u osób starszych i osłabionych długotrwałymi chorobami ogólnymi (gruźlica, cukrzyca).

Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego u dzieci ma zwykle ciężki przebieg i przebiega szybko rozwijające się objawy. Szybkie zniszczenie wyrostka robaczkowego, słaba odporność organizmu, zmniejszone właściwości plastyczne otrzewnej i sieci stwarzają warunki do szybkiego przebiegu procesu, który w krótkim czasie prowadzi do rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej. Gorączka, wymioty, nudności i zaburzenia stolca nie są istotne w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Większe znaczenie przywiązuje się do napięcia ścian brzucha i rozbieżności pomiędzy temperaturą a częstością akcji serca.

Szczególnym przypadkiem jest ropne zapalenie wyrostka robaczkowego w połączeniu z ciążą. Naruszenie zwykłych relacji anatomicznych przewodu żołądkowo-jelitowego, przemieszczenie wyrostka robaczkowego w górę, pogorszenie ukrwienia i inne zmiany przyczyniają się do szybkiego zniszczenia wyrostka robaczkowego i rozwoju rozległego ropnego zapalenia otrzewnej.

Ropień wyrostka robaczkowego jest konsekwencją niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego, gdy miejscowe ropne zapalenie otrzewnej jest ograniczone przez zrosty fibrynowe. Inną przyczyną ropnia wyrostka robaczkowego może być ropienie nacieku wyrostka robaczkowego, które w 1-3% przypadków wikła ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, częściej w wyniku przedwczesnej wizyty pacjenta u lekarza, znacznie rzadziej w wyniku błędu diagnostycznego u lekarza. etap przedszpitalny lub szpitalny (Savelyev B.C. i in., 1986).

Ropień wyrostka robaczkowego najczęściej zlokalizowany jest w dole biodrowym, rzadziej – zaotrzewnowo i w miednicy.

W diagnostyce nacieku wyrostka robaczkowego niezwykle ważną rolę odgrywa wywiad: jeśli pojawienie się masy w prawym obszarze biodrowym zostało poprzedzone atakiem bólu brzucha i objawem Volkovicha-Kochera charakterystycznym dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, pojedynczymi wymiotami i umiarkowanym wzrostem temperatury ciała, można być pewnym rozpoznania nacieku wyrostka robaczkowego.

Typowy obraz nacieku wyrostka robaczkowego rozwija się z reguły 3-5 dni po wystąpieniu choroby. Ból brzucha, który pojawił się w pierwszych dniach choroby, prawie całkowicie ustępuje. Stan zdrowia i ogólny stan pacjenta poprawiają się, ale temperatura ciała pozostaje niska. Obiektywne badanie jamy brzusznej nie ujawnia napięcia mięśni ani innych objawów podrażnienia otrzewnej.

W prawej okolicy biodrowej, gdzie najczęściej zlokalizowany jest naciek, można wyczuć dość gęstą, bezbolesną, guzowatą formację różnej wielkości, czasami zajmującą całą prawą okolicę biodrową. Objawy Rovsinga i Sitkowskiego są często pozytywne. Leukocytoza ma zwykle łagodny przebieg, a przesunięcie neutrofilów wskazuje na stan zapalny.

W przeciwieństwie do guza jelita ślepego, który może również powodować powstawanie nacieku w tej lokalizacji, w przypadku nacieku wyrostka robaczkowego historia choroby jest krótsza, ból jest ostry i towarzyszy mu wzrost temperatury ciała, a w przypadku guza wyrostka robaczkowego kąta krętniczo-kątniczego, długa historia wskazuje na stopniowe narastanie bólu bez znacznego wzrostu temperatury ciała, a czasami występują zjawiska częściowej niedrożności jelit, co jest rzadko obserwowane w przypadku nacieku wyrostka robaczkowego.

Podczas dynamicznej obserwacji pacjenta z naciekiem w wyrostku stwierdza się zmniejszenie powstawania nowotworu, natomiast guz kąta krętniczo-kątniczego nie ulega zmniejszeniu. Konsekwencją nacieku na wyrostek robaczkowy może być jego całkowita resorpcja lub powstanie ropnia.

Ropień wyrostka robaczkowego może przedostać się do światła jelita, wolnej jamy brzusznej i wydostać się przez przednią ścianę brzucha. Ropień wyrostka robaczkowego w przestrzeni zaotrzewnowej może rozprzestrzeniać się wzdłuż mięśnia biodrowo-lędźwiowego do przedniej powierzchni uda. Ropień wyrostka robaczkowego w 14–19% przypadków jest następstwem nacieku wyrostka robaczkowego i najczęściej zlokalizowany jest w prawej okolicy biodrowej, rzadziej w zakręcie Douglasa lub zakątkowo.

1, 2 — ropnie dołu biodrowego; 3 - ropień miednicy; 4 - ropień wsteczny

Ropień w zatoce Douglasa stwarza pewne trudności diagnostyczne: u kobiet należy go różnicować z ropnym zapaleniem przydatków macicy. Wraz z umiejscowieniem wyrostka robaczkowego zaotrzewnowo na pierwszy plan wysuwa się obraz flegmy zaotrzewnowej dołu biodrowego, ropnego zapalenia łuszczycy.

Ropne zapalenie wyrostka robaczkowego zakątniczego lub zaotrzewnowego jest nietypowe, gdy przy stosunkowo słabo wyrażonych objawach lokalnych w prawym regionie biodrowym jest wyraźne zjawiska ogólne zapalenie i zatrucie. Przy tej lokalizacji wyrostka często wpływa to na tkankę zaotrzewnową. W obrazie klinicznym dominują objawy flegmy zaotrzewnowej. Zapalenie żył może rozwinąć się z utworzeniem wielu ropni wątroby.

USG w niektórych przypadkach pozwala nam zidentyfikować bezpośrednio lub znaki pośrednie ostre zapalenie wyrostka robaczkowego: pogrubienie ścian, zwiększenie objętości wyrostka robaczkowego, zmiana jego kształtu. Jednak ze względu na położenie topograficzne oraz obrzęk jelita ślepego i jelita krętego nie zawsze udaje się zidentyfikować wyrostek robaczkowy.

Naciek sąsiadujących tkanek, zwłaszcza sieci, miejscowy wysięk pośrednio wskazują na proces zapalny w prawym dole biodrowym, a wykrycie pyosalpinx, skrętu torbieli i pęknięcia jajowodu odgrywa decydującą rolę w diagnostyce różnicowej. Ultradźwięki pozwalają określić ograniczone gromadzenie się płynu w obszarze wyrostka robaczkowego z ropniem okołowyrostkowym, naciekiem lub tworzeniem się ropnia.

W diagnostyce ostrych chorób zapalnych narządów jamy brzusznej, zapalenia otrzewnej, wszystkiego wyższa wartość nabywa laparoskopię. Metoda została szczegółowo opracowana przez B.C. Savelyev, V.M. Buyanov, A.S. Bałalykin (1977).

Wskazania do laparoskopii w ostrych chorobach chirurgicznych:
. niejasny obraz kliniczny choroby;
. potrzeba diagnostyki różnicowej ostrych chorób chirurgicznych i ostrych chorób narządów płciowych, narządów zaotrzewnowych i innych chorób z „ostrym brzuchem”;
. wyjaśnienie stanu narządów jamy brzusznej i otrzewnej w okresie pooperacyjnym;
. drenaż jamy brzusznej.

Laparoskopowe objawy zapalenia wyrostka robaczkowego zależą od stadium choroby. W przypadku nieżytowego zapalenia wyrostka robaczkowego występuje pewne zgrubienie, obrzęk wyrostka robaczkowego, przekrwienie warstwy surowiczej, czasami z krwotokami. Reakcja otrzewnowa jest zwykle nieobecna lub łagodna.

Na zapalenie flegmiczne wyrostek robaczkowy wygląda na spuchnięty, jest fioletowy, z mocno rozszerzonymi naczyniami i złogami włóknistymi. Otrzewna wokół wyrostka robaczkowego jest obrzęknięta i przekrwiona, z osadami fibryny. W jamie brzusznej w okolicy wyrostka robaczkowego oraz w miednicy może gromadzić się wysięk surowiczy lub ropny.

Na zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego wyrostek robaczkowy ma ciemny kolor, a jego kolor zmienia się w różnych obszarach w zależności od głębokości zmiany. Wokół wyrostka robaczkowego występuje mętny wysięk, który może rozprzestrzenić się po całej jamie brzusznej. Otrzewna jest mętna, obrzęknięta, z krwotokami i szarym włóknikowo-ropnym nalotem.

Perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego najczęściej wiąże się ze zmianami flegmonicznymi lub zgorzelowymi w wyrostku. Anatomiczne naruszenia integralności ściany objawiają się wizualnie w postaci ograniczonego obszaru martwicy.

Leczenie

Wczesna operacja ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego daje dobre wyniki. Powinien to być główny środek ograniczenia śmiertelności, ale nadmiernego i niedoinformowanego entuzjazmu wczesna operacja Nadmierne rozpoznawanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego prowadzi do tego, że wycięcie wyrostka robaczkowego wykonuje się wtedy, gdy nie jest ono konieczne, a nawet szkodliwe.

Na łamach czasopism szeroko omawiano taktykę chirurgiczną ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Czasami, aby potwierdzić rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, konieczna jest mniej lub bardziej długa (1-3 godziny, a czasem i więcej) obserwacja. W tym czasie chirurg bada główne objawy kliniczne choroby (zwiększony ból, jego ruch do prawego regionu biodrowego, nasilające się objawy ochrony mięśni, zwiększona leukocytoza itp.) i jest przekonany o rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Doświadczenie pokazuje, że jest to jedyna słuszna taktyka w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, pozwalająca uniknąć śmierci pacjentów z powodu zapalenia otrzewnej i niepotrzebnej, a nawet szkodliwej operacji. Ultrasonografia i laparoskopia odgrywają ważną rolę w diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Duże znaczenie w zmniejszaniu śmiertelności w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego ma prawidłowa organizacja opieki doraźnej i edukacja sanitarna ludności w celu wczesnego przyjęcia pacjentów do szpitala.

W późnej hospitalizacji pacjenci mogą być przyjęci z już uformowanym naciekiem, który wyczuwalny jest w prawej okolicy biodrowej w postaci ograniczonego, bolesnego, gęstego i nieruchomego tworu o różnej wielkości. Jeżeli stan pacjenta jest zadowalający, objawy nie nasilają się, wskazana jest poczekaj i zastosuj antybiotykoterapię lekami o szerokim spektrum działania; w przyszłości stosuje się terapię resorpcyjną i leczenie fizjoterapeutyczne.

W przypadku pogorszenia się stanu pacjenta pojawia się wysoka gorączka, nasilają się objawy podrażnienia otrzewnej tj. Jeśli występują oznaki powstawania ropnia, wskazana jest operacja. Chirurdzy pediatryczni opowiadają się za aktywną taktyką w przypadku nacieków wyrostka robaczkowego, ponieważ ze względu na słaby rozwój sieci wytyczenie procesu w wyrostku robaczkowym u dzieci jest mniej niezawodne.

Appendektomia jest najczęstszą operacją jamy brzusznej, stanowi 30–40% wszystkich pilnych zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. W 60-70% przypadków wyrostek robaczkowy wykonuje się w przypadku ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego. Przygotowanie pacjenta do operacji w trybie nagłym powinno być minimalne i obejmować działania mające na celu poprawę stanu ogólnego (jeśli istnieją ku temu podstawy).

Bardzo ważne jest zapewnienie dobrego, szerokiego dostępu do ogniska zapalnego. Najbardziej racjonalne, jeśli masz pewność diagnozy, jest ukośne nacięcie (Dyakonov-Volkovich) o długości około 8-12 cm W wątpliwych przypadkach, gdy nie jest możliwe pewne odróżnienie ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego od innych chorób wymagających pilnej operacji rozległe zapalenie otrzewnej lepiej jest wykonać nacięcie pośrodkowe lub okołoodbytnicze.

Sposób izolowania wyrostka dobierany jest w zależności od okoliczności (zrosty, lokalizacja zakątkowa itp.). Zaleca się podwiązanie krezki nicią wchłanialną i zszycie. Należy dążyć do perytonizacji kikuta wyrostka, co ma szczególne znaczenie podczas operacji w warunkach początkowego zapalenia otrzewnej.

Za najlepszą metodę uważa się podwiązanie kikuta wyrostka robaczkowego poprzez jego zanurzenie po nasmarowaniu roztworem jodu za pomocą szwu kapciuchowego, a następnie założenie szwu w kształcie litery Z z nicią syntetyczną. Wskazaniami do drenażu są przejście procesu ropnego do tkanki zaotrzewnowej, perforacja wyrostka robaczkowego i ropne zapalenie otrzewnej. Stosuje się drenaże rurkowe, a jeśli nie zatamuje się krwawienia włośniczkowego, wykonuje się tamponowanie.

Zmiany w procesie mogą mieć charakter wtórny. W takich przypadkach zawsze konieczne jest znalezienie głównej przyczyny procesu zapalnego (zapalenie pęcherzyka żółciowego, perforowany wrzódżołądek, niedrożność jelit, terminalne zapalenie jelita krętego, zapalenie uchyłka Meckela, przydatków macicy itp.), co wymaga poszerzenia nacięcia lub przecięcia linii środkowej.

W 1982 roku K. Semm po raz pierwszy wykonał wycięcie wyrostka robaczkowego za pomocą laparoskopu i określił je jako alternatywę dla metody chirurgicznej.

W zaawansowanych postaciach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z obrazem klinicznym ropnia okołowyrostkowego lub rozległego ropnego zapalenia otrzewnej nie zaleca się operacji laparoskopowej.

Miejscowe przeciwwskazania do laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego: późna ciąża; zaawansowane rozległe zapalenie otrzewnej; ropień okołowyrostkowy; wyraźny proces klejenia.

Dostęp chirurgiczny do ropnia wyrostka robaczkowego zależy od jego lokalizacji. W przypadku, gdy ropny naciek na wyrostek zlokalizowany jest w okolicy biodrowej prawej, gdy jest nieruchomy i przylega bocznie dolnym brzegiem do skrzydła kości biodrowej, stosuje się dostęp pozaotrzewnowy prawostronny boczny.

Wykonuje się nacięcie skóry o długości około 10 cm powyżej i równolegle do prawego więzadła pachwinowego, w pobliżu grzebienia biodrowego i przedniego kolca biodrowego górnego. Nacięcie rozpoczyna się od kolca biodrowego przedniego górnego i kończy się na poziomie środka więzadła pachwinowego. Wycina się skórę, tłuszcz podskórny, powięź i włókna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Wzdłuż włókien wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne są tępo oddzielone.

Otwiera się obrzękniętą jamę przedotrzewnową sąsiadującą z nacięciem. tkanka tłuszczowa, który jest odrywany wraz z otrzewną przyśrodkowo i w ten sposób zbliża się strona boczna infiltrować. Obrzęk określa się palpacyjnie i w tym miejscu ostrożnie, aby nie otworzyć jamy brzusznej i nie uszkodzić sąsiedniego jelita, tępym narzędziem lub palcem rozciera się otrzewną i otwiera ropień. Dziurę tępo rozszerza się, ropę odsysa się za pomocą ssania elektrycznego lub jamę ropnia osusza się tamponami.

Palcem sprawdź rozmiar i lokalizację jamy ropnia. Dodatek robakowaty jest usuwany tylko wtedy, gdy jest dostępny. We wszystkich pozostałych przypadkach nie należy dążyć do jego usunięcia ze względu na niebezpieczeństwo przedostania się ropy do wolnej jamy brzusznej, uszkadzając nacieczoną zapalnie ścianę jelita, która wchodzi w skład nacieku i tworzy ścianę ropnia.

Jamę ropnia drenuje się rurką owiniętą gazikiem lub stosuje się drenaż w kształcie cygara (gazik owinięty gumową rękawiczką). Założenie konwencjonalnej rurki obarczone jest ryzykiem powstania odleżyny w ścianie zapalnego jelita ślepego. Po 5-7 dniach następuje zmiana drenażu, w tym czasie kanał rany jest już uformowany. W przypadku drenażu jamy drenażem w kształcie cygara wymienia się jedynie gaziki, a nowe waciki wprowadza się przez kanał utworzony przez gumowy rękaw rękawicy.

W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego położonego bliżej linii pośrodkowej, gdy jego środek jest rzutowany w punkcie McBurneya lub bardziej przyśrodkowo i podczas badania palpacyjnego przedniej ściany brzucha możliwe jest przesunięcie ręki pomiędzy bocznym brzegiem nacieku a skrzydłem kości biodrowej i więzadła pachwinowego, nie można zastosować dostępu bocznego pozaotrzewnowego. Stosuje się typowe nacięcie ukośne Volkovicha-Mc-Burneya.

Dość często dochodzi do nacieku wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych brzucha. Rozsuwa się je wzdłuż włókien, a następnie oddziela się powięź poprzeczną brzucha. Obrzęk należy ocenić palpacyjnie i ostrożnie otworzyć ropień metodą tępą (najlepiej palcem). Jego jama jest drenowana, badana palcem i osuszana.

Jeżeli ropień zlokalizowany jest zaotrzewnowo, stosuje się dostęp boczny pozaotrzewnowy, jamę ropnia drenuje się i drenuje. W przypadku dużej jamy wskazane jest zastosowanie kontraperpertur w odcinku lędźwiowym, w najniższym miejscu ropnia. Aby to zrobić, po włożeniu końca kleszczyka do jamy ropnia wysuwa się tkanki miękkie w okolicy lędźwiowej, wycina skórę i rozsuwa mięśnie za pomocą kleszczyków. Rurkę drenażową z kilkoma bocznymi otworami chwyta się kleszczami i wprowadza do jamy ropnia. Rurkę mocuje się do skóry okolicy lędźwiowej jednym szwem.

Określa się przebieg okresu pooperacyjnego ogólne warunki i wiek pacjenta, nasilenie ropnego zatrucia, powikłania, zmiany patomorfologiczne w wyrostku robaczkowym itp. Po operacji należy ostrzec możliwe komplikacje i walcz z tymi, które już powstały, aktywuj siły immunobiologiczne organizmu i tłumią aktywność mikroflory.

Walka z zatruciem i normalizacja funkcji narządów i układów pacjenta mają ogromne znaczenie dla powrotu do zdrowia. Wymagany jest stan układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego, czynności wątroby, nerek specjalna uwaga. Decydujące znaczenie ma zwykle stan pacjenta w ciągu pierwszych 3-5 dni po operacji.

W niepowikłanym okresie pooperacyjnym wskazane jest aktywne leczenie pacjenta w rozsądnych granicach. Jeśli przebieg jest gładki, a rana pooperacyjna goi się zgodnie z pierwotnym zamiarem, pacjent zostaje wypisany w 7-8 dobie, okres niezdolności do pracy wynosi łącznie 25-30 dni.

Błędna diagnoza i inne okoliczności uniemożliwiające terminową wycięcie wyrostka robaczkowego często prowadzą do rozwoju ropnego zapalenia otrzewnej. Jeśli istnieje tendencja do ograniczania tego procesu, w prawym obszarze biodrowym tworzy się naciek, który może później stopniowo ustąpić lub przekształcić się w ropień. W takich przypadkach możliwe są powikłania, takie jak niedrożność jelit, przetoki kałowe i krwawienie z jelit.

W okresie pooperacyjnym krwawienie z naczyń krezki, ropienie ran, zapalenie płuc, niedrożność jelit, przetoki, zakrzepowe zapalenie żył, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień Douglasa, ropień międzyjelitowy, ropień podprzeponowy.

Powikłania z destrukcyjnymi postaciami zapalenia wyrostka robaczkowego występują w 10-25% przypadków. Uważne monitorowanie pacjenta od pierwszych godzin po zabiegu ma ogromne znaczenie w leczeniu i zapobieganiu powikłaniom.

Dzięki szybkiemu rozpoznaniu i leczeniu chirurgicznemu rokowanie w przypadku ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego jest korzystne. Wynik choroby w trakcie leczenia operacyjnego postaci zaawansowanych, zwłaszcza powikłanych rozległym ropnym zapaleniem otrzewnej, jest wątpliwy.

Niebezpiecznym powikłaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest ropień wyrostka robaczkowego. Może wystąpić zarówno przed zabiegami chirurgicznymi, jak i w okresie pooperacyjnym. Według statystyk poważne powikłanie występuje u 3% pacjentów i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Powoduje

Ropień to zapalenie tkanki charakteryzujące się tworzeniem ograniczonej jamy ropnej. Często czynnikiem sprawczym tego powikłania jest Escherichia coli. Przyczyną ropnia wyrostka robaczkowego jest również czynnik ludzki:

1. Niekompetentna diagnoza: liczne błędy popełnione w trakcie badań, przyczyniające się do rozwoju powikłań zapalenia wyrostka robaczkowego.
2. Wydłużony okres oczekiwania z powodu usuniętych objawów. Sytuacja ta może powstać w wyniku obecności innych chorób z wyraźnymi objawami, a także stosowania środków przeciwbólowych. Z reguły zmęczenie objawów obserwuje się u pacjentów w podeszłym wieku.
3. Nieskuteczny schemat leczenia.
4. Brak kontaktu z placówką medyczną w odpowiednim czasie.

Mechanizmy rozwoju

W początkowej fazie rozwoju choroby tworzy się naciek - komórki objęte stanem zapalnym gromadzą się i ściśle łączą ze sobą. Jeśli pomimo leczenia zachowawczego guzek nie ustąpi, a wręcz przeciwnie, pojawią się ropnie, wskazana jest pilna operacja. W przeciwnym razie ropień może przedostać się do jamy brzusznej, powodując stan zapalny. Możliwe przejście procesu patologicznego do światła jelita lub dalej proces ropny szybko rozprzestrzenia się na pobliskie tkanki.

Objawy

Tworzenie się nacieku ma objawy, które zwykle pojawiają się w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego:

• ogólne złe samopoczucie;
• dreszcze;
• wzrost temperatury ciała;
• zwiększone pocenie się;
• ból w prawej okolicy biodrowej.

W miarę rozwoju ropnia wyrostka robaczkowego pojawiają się następujące objawy:

1. Poruszanie ciałem staje się niemożliwe z powodu drgawek Bóle skurczowe.
2. Ropowi międzyjelitowemu towarzyszą umiarkowane wzdęcia i częściowa niedrożność jelit.
3. Wraz z pulsującym bólem pojawia się zaczerwienienie i obrzęk skóry.
4. Przy ropniu miednicy pochodzenia wyrostkowego dokuczliwy jest ból i wzdęcia w podbrzuszu. Podczas defekacji pacjent również doświadcza dyskomfort, a procesowi wydalania kału towarzyszy wydzielina śluzowa. Często pojawia się potrzeba oddania moczu.

Przy postawieniu diagnozy podstawowe znaczenie ma temperatura ciała. Jeśli przy zapaleniu wyrostka robaczkowego temperatura nieznacznie wzrasta (do 37,5°C), to przy ropniu wyrostka termometr wskazuje 39-40°C.

Diagnostyka

Objawy kliniczne powikłań są podobne do objawów niektórych chorób, dlatego przede wszystkim należy je od nich odróżnić.

Ponadto rozpoznanie ropnia wyrostka robaczkowego obejmuje następujące środki:

1. Egzamin i historia. Lekarz dotyka prawego regionu biodrowego w celu wykrycia nacieku. Na głębokie palpacja W większości przypadków nie stwierdza się gromadzenia się płynu. Z reguły naciek jest gęsty i nieruchomy. W celu identyfikacji często wykonuje się badanie palpacyjne odbytnicy lub pochwy bolesny guzek, który jest dolnym biegunem ropnia. Lekarz zwraca uwagę na język pacjenta - jeśli występuje choroba, jest wilgotny i pokryty grubym nalotem. Podczas oddychania można zauważyć opóźnienie w jamie brzusznej w prawym obszarze biodrowym.
2. Analiza krwi. Ważne dla określenia poziomu leukocytów we krwi. W przypadku ropnia wyrostka robaczkowego obserwuje się ich gwałtowny wzrost.
3. USG i radiografia narządów jamy brzusznej. Za pomocą tego typu diagnostyki określa się poziom płynu w prawej części jamy brzusznej, dokładną lokalizację i wielkość ropnego zapalenia.

Leczenie

Na etapie tworzenia nacieku wykluczona jest interwencja chirurgiczna.

Leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych i obejmuje:

• przestrzeganie odpoczynku w łóżku;
• przez pierwsze trzy dni stosować zimno na żołądek, a w kolejnych dniach ciepło;
• podanie roztworu nowokainy w celu uśmierzania bólu (przyjmowanie substancje odurzające wykluczone w celu zmniejszenia nasilenia bólu);
• specjalna dieta.

W przypadku skutecznej resorpcji nacieku, po 2 miesiącach przeprowadza się planową operację usunięcia wyrostka robaczkowego, gdyż po pewnym czasie mogą powrócić napady bólu i proces powstawania nacieku, zwiększając ryzyko wystąpienia komplikacje.

W przypadku stwierdzenia ropnia wyrostka robaczkowego leczenie obejmuje operację w trybie nagłym. W tym procesie ropień zostaje otwarty i opróżniony. Zakres dostępu zależy od jego lokalizacji. Z reguły stosuje się dostęp pozaotrzewnowy. Rana jest myta roztwór antyseptyczny, po czym instalowane są rury drenażowe.

Otwarcie ropnia wyrostka robaczkowego przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Według uznania lekarza wyrostek można usunąć, co jest preferowane.

Okres pooperacyjny

Pacjentowi, który przeszedł operację, przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku. Drenaż wymaga szczególnej ostrożności - przeprowadza się regularne mycie rany. Rurki są usuwane dopiero po tym, jak ropa przestanie wypływać z jamy. Po ich usunięciu rana nie jest zszywana, leczy się sama. Wskazane jest stosowanie antybiotyków i leków eliminujących objawy zatrucia. Jednocześnie prowadzona jest terapia mająca na celu ogólne wzmocnienie organizmu.

Jeśli w trakcie operacji nie usunięto wyrostka, wycięcie wyrostka wykonuje się po 2 miesiącach całkowita eliminacja proces zapalny.

Konsekwencje

Jeśli nie zwrócisz się o wykwalifikowaną pomoc w odpowiednim czasie, może nastąpić samoistne otwarcie ropnia wyrostka robaczkowego, po którym istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia następujących powikłań:

• ropne zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej;
• infekcje dróg moczowych;
• ropowica to proces ropny, który szybko rozprzestrzenia się na sąsiednie tkanki;
• paracolitis - zmiany zapalne w tkance przestrzeni zaotrzewnowej;
• ropień wątroby - zniszczenie zdrowej tkanki i utworzenie ropnej jamy;
• klejąca niedrożność jelit;
• ropne zakrzepowe zapalenie żył - powstawanie skrzepów krwi i małych ognisk ropnia w żyłach;
• Przetoki ściany jamy brzusznej to kanały łączące narządy wewnętrzne z powierzchnią ciała.

Jeśli chodzi o rokowanie, zależy ono od stopnia szybkości diagnozy i interwencji chirurgicznej.

Zapobieganie

Aby zapobiec rozwojowi niebezpiecznego powikłania, pacjent powinien wezwać pogotowie ratunkowe przy pierwszych objawach ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Szybka diagnoza i szybka interwencja pomogą uniknąć ropnia. Ignorowanie objawów choroby może zakończyć się śmiercią.

Ropień wyrostka robaczkowego jest poważnym powikłaniem charakteryzującym się rozwojem ropnego procesu zapalnego. W początkowej fazie pojawiają się objawy podobne do ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. W miarę rozwoju procesu zapalnego temperatura ciała pacjenta wzrasta do wysokiego poziomu i wykonywanie ruchów staje się niemożliwe z powodu napadów kurczowego bólu. Ważne jest, aby natychmiast wezwać pogotowie, aby uniknąć niebezpiecznych konsekwencji.