Alapvetően ugyanazok. Enyhén emelkedhet az eritrociták ülepedési sebessége, a vér karbamid-nitrogénje (BUN), a kreatinin, pajzsmirigy-stimuláló hormon valamint az alkalikus foszfatáz a vese-, tüdő- és immunrendszer-működés csökkenése miatt az életkorral. Ezenkívül a hemoglobin- és vasszint enyhe csökkenése, valamint a kreatinin-clearance is előfordulhat.

Az artériás vérgázok vizsgálatakor a szén-dioxid parciális nyomásának (P co) enyhe emelkedése és az oxigén parciális nyomásának (Pa g) enyhe csökkenése mutatható ki. Változtatások laboratóriumi paraméterek csak a beteg alapos vizsgálata és a betegségek kizárása után kell normális öregedési folyamatoknak tekinteni.

Hogyan kell egy nővérnek felépítenie a beszélgetést a pácienssel, hogy a legpontosabban gyűjtse össze az anamnézist?

A könnyebb kommunikáció érdekében a betegnek kényelmesen és nyugodtan kell éreznie magát. A helyiségnek melegnek és csendesnek kell lennie, minimális zavaró tényezővel és mozgással. Az idősebbek általában vonakodnak a személyes adatok megosztásától, és meg kell bízniuk a másik személyben az őszinte beszélgetésben. Kerülje az orvosi zsargon használatát, és beszéljen lassan, tisztán és halk hangon. Annak érdekében, hogy a hallássérült beteg könnyebben megértse Önt, beszéljen vele négyszemközt. Az idős betegeket néha félrediagnosztizálják zavartnak, amikor helytelen választ adnak anélkül, hogy meghallották volna a kérdést. A páciens figyelmének összpontosítása érdekében tegyen fel kérdéseket, amelyekre csak egy választ adnak. Meg kell határozni a korlátozások jelenlétét fizikai funkciókés képtelenség az öngondoskodásra. Az anamnézis megfelelő összegyűjtéséhez, különösen kognitív zavarok esetén, nagyon fontos a beteg családtagjainak kikérdezése, a háziorvos és gyógyszerész kórtörténetének, ambuláns feljegyzéseinek tanulmányozása.

Miért kellene jobban aggódni az idősebb betegek súlyos betegségei miatt?

Idős betegeknél a betegségek gyakran atipikusan fordulnak elő. A tapasztalt ED-ápolók tudják, hogy időskorban a szívinfarktus (MI) nem járhat fájdalommal, a szepszis tünetmentesen alakulhat ki, a bakteriuria tünetmentes, a tüdőgyulladás zavartsággal, a vakbélgyulladás pedig csak néhány lokalizált tünettel jelentkezhet. Idős betegeknél a vérszegénység, a tuberkulózis, a pajzsmirigybetegség és az AIDS gyakran nem ismerik fel.

Milyen betegségek fordulnak elő leggyakrabban idős betegeknél az ED-ben?

Az ellátás feltételeiben betartott feltételek sürgősségi ellátás, jelentősen eltérhet a háziorvos által felállított diagnózisoktól. Az ED-ben a leggyakoribb betegségek közé tartozik a hörghurut, az influenza, a felső légúti fertőzések, az aspiráció, valamint a hasi fájdalom, a szívinfarktus, a pangásos szívbetegség, az elektrolit-rendellenességek és a tüdőgyulladás diagnózisa.

Őszinte	Diuretikumok	Hiperkálium eszem
Aneurizma	Gyógyszerkölcsönhatások	Hypercapnia
	A gyógyszerek megvonása	Magas vércukorszint
		Hypernatraemia
		Pajzsmirigy túlműködés
Szív tamponálás	Nyugtatók	Hipoglikémia
Központi idegrendszer	Nyugtatók	Hiponatrémia
Stroke	Fertőzések	Pajzsmirigy alulműködés
Roham utáni állapot	Bakteremia	Hypoxia
	Flegmon
Tumor	Agyhártyagyulladás	Más okok
Gyógyszerek	Tüdőgyulladás	Kiszáradás
Nergikus antiholi		Széklet elzáródás
Antikonvulzív szerek		Hypothermia
Antidepresszánsok	Metabolikus	Alultápláltság
Antihisztaminok	Acidózis Alkalózis	Érzékszervi depriváció
Vérnyomáscsökkentő	Azotemia	Vizelet-visszatartás
Antiparkinson	Kiszáradás
Antipszichotikum	Máj
Szívglikozidok	Kudarc

Betegségtörténet

A beteg vezetékneve, keresztneve, apaneve_______________________________________________

_________________________________________________________________

Születési idő:____________________________;_életkor_________________év

Az alapbetegség diagnózisa_______________________________________________________

Egyidejű betegségek diagnózisa_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Kurátor:_________________________________

____________________________

Csoport_________________kar

Felügyeleti idő: _______-tól _______ 200__

Az anamnézis védelme: dátum________________, értékelés__________________

A kórelőzmény kitöltése: értékelés_______, vizsgálat dátuma_____, aláírás_____

3.1 . ÚTlevél RÉSZ:

1. A gyermek vezetékneve, keresztneve, apaneve.

2. Életkor, nap, hónap, születési év.

3. A klinikára történő felvétel időpontja.

4. Lakcím, telefon.

5. Gyermekintézmény (név, szám).

3.2. A BETEG PANASZAI:

1. Felvételkor

2. A felügyelet napján

Tükrözni kell az anya vagy a gyermek által megfogalmazott főbb panaszokat, valamint a rendszerek megkérdőjelezésekor azonosított további panaszokat. Adja meg a panaszok teljes leírását.

3.3. A JELEN BETEGSÉG KEZDETE ÉS LEFOLYÁSA:

Betegség dátuma. Feltehetően mi lehet az oka ennek előfordulásának? A betegség első tünetei és dinamikája kóros megnyilvánulások a jövőben (a betegség kezdetétől számított napok szerint, és nem számok szerint). A hőmérsékleti görbe természete. Milyen kezelést végeztek a kórházi felvétel előtt és annak eredményei.

A beteg állapota a kórházba történő felvételkor (jelezze fel a súlyosság mértékét és annak okát; tükrözze a pulzusszámot, légzésszámot; röviden írja le a szervek és rendszerek állapotát, figyelembe véve az azonosított patológiát). Ismertesse, milyen kezelésben részesült a beteg a rendelőben a felvétel napjától a felügyelet megkezdéséig, mi volt a hatékonysága. Mutassa be a betegség dinamikáját a kórházi tartózkodás alatt (mely panaszok, kóros tünetek szűntek meg a felvételkor és melyik kezelési napon, ha az állapot romlott, jelezze, mikor és miért).

3.4. ÉLETANAMNÉZIS:

3.4.1. 2 év alatti gyermek élettörténete 11 hónap 29 nap:

Szülés előtti időszak. Az anya terhességeinek és a gyermek születéseinek száma; Ha nem ez az első terhesség, akkor hogy végződtek az előzőek? Az anya egészségi állapota a terhesség alatt (preeclampsia, betegségek, kezelésük). Élet-, munka-, táplálkozási feltételek terhesség alatt, angolkór prevenciója.

Szülésen belüli időszak(a rendes elejétől munkaügyi tevékenység a köldökzsinór keresztezése előtt). Jellemezze a szülés lefolyását (milyen szülés, milyen módon, ellátások, szövődmények).

Korai újszülöttkori időszak(legfeljebb 7 életnap) - az újszülött jellemzői. Jelölje meg a teljes futamidőt vagy sem. A koraszülöttség oka. Születéskori testtömeg és -hossz, fej- és mellkörfogat. Apgar pontszám, tükrözze az első kiáltás idejét, a kiáltás jellegét (gyenge, hangos). Adja meg, hogy melyik napon történt a köldökseb epithelizációja. Az újszülött időszak lefolyásának jellemzői (az első mellhez való kötődés ideje, szopási aktivitás, fiziológiás testtömeg-veszteség és felépülési ideje, átmeneti állapotok, kórházból való hazabocsátás ideje).

Késő újszülöttkori időszak(7-28 életnap) – az újszülött állapota a szülészeti kórházból való kibocsátás után.

Csecsemőkor (28 nap - 1 év)– fizikai, ideges mentális fejlődés, fogzás időzítése, fontanellák záródása, háttérállapotok megelőzése (dystrophia, angolkór, vashiányos vérszegénység, diatézis).

Táplálás. Tükrözze az etetés jellegét (természetes, mesterséges, vegyes). Természetes - szoptatási móddal, szopási aktivitással, etetés időtartamával. Vegyes étkeztetés esetén - a táplálékkiegészítő előírásának indoka, milyen életkorban és mivel táplálták a gyermeket, a táplálékkiegészítés mennyisége, bevezetésének módja, az etetés gyakorisága; milyen intézkedéseket tettek az anya hypogalactia leküzdésére. Mesterséges etetés esetén a mesterséges táplálásra való átállás oka, hány éves kortól és mivel etették a gyermeket. A keverékek felhasználási sorrendje, az etetések közötti intervallumok. Táplálék-kiegészítők bevezetésének ideje, életkor, mennyiség, tolerancia. Kiegészítő élelmiszerek bevezetésének időpontja, mennyisége, beadási rendje, tolerancia. A gyermek ízlésének és étvágyának jellemzői a felügyelet idején.

3.4.2 Egy 3 évesnél idősebb gyermek élettörténete:

Milyen terhességből származik a baba? Ha nem ez az első terhessége, jegyezze meg, hogyan végződtek az előzőek. A terhesség lefolyása (preeclampsia, akut és krónikus betegségek, kapott kezelés). A szülés menete (időtartam, előnyök, szövődmények). A gyermek születéskori testtömege és magassága. Az újszülött Apgar-értékelése. Betegségek az újszülött időszakban. Etetés típusa az 1. évben (természetes, mesterséges, vegyes). A vegyes vagy mesterséges takarmányozásra való átállás ideje. Diéta valódi betegség előtt. Gyermekkori fejlődés a korai gyermekkorban - jelzi a fizikai fejlődést az 1. életévben, a súlyt és a hosszúságot egy év után, majd egy év után a neuropszichés fejlődést (amikor kezdett járni, szavakat, kifejezéseket stb.). Ismertesse a nemi fejlődés kialakulását pre- és pubertáskorú lányokban és fiúkban.

3.4.3. Múltbeli betegségek: mikor és mi, beleértve a hátteret (rachitis, vérszegénység, dystrophia, diathesis - ECD, LHD, NAD), fertőző és nem fertőző, sebészeti beavatkozások, jelzi az életkort. Ismertesse az elszenvedett betegségeket (súlyosság, időtartam, szövődmények). Jelölje meg jelenlegi megnyilvánulásaikat. Regisztrálták-e a gyermeket krónikus betegségek miatti rendelőben, súlyosbodásának gyakorisága.

3.4.4. Megelőző védőoltások: Jelölje meg az oltás és az újraoltás időpontját. Az eredmények tükrözése BCG oltásés tuberkulin tesztek.

3.4.5. Allergia anamnézis: jelezze, hogy a gyermeknek van-e allergiás reakciója élelmiszerekre vagy gyógyszerekre; jellemezze az allergiás megnyilvánulások típusát és lokalizációját.

3.4.6. Társadalmi és mindennapi történelem. A szülők életkora, foglalkozása, munkahelye, foglalkozási veszélyeztetettsége. Tárgyi és életkörülmények: Családtagok száma. A lakás jellemzői. A gyermek gondozása és a gyermeket gondozó személy egészségi állapota. Hány éves kortól kerül egy gyerek bölcsődébe? oktatási intézmény(óvodai nevelési intézmény), az óvodai nevelési intézményhez való alkalmazkodás mértéke (óvoda, iskola). Napi rutin, alvás időtartama (nappali, éjszakai), séták. Az iskolásoknak további terhelése van.

3.4.7. Genealógiai történelem. A szülők és közvetlen hozzátartozók egészségi állapotát a törzskönyv tükrözi (három generáción belül) következtetéssel (lásd melléklet).

3.4.8. Kockázati tényezők: Az öröklődési és élettörténeti adatok figyelembevételével sorolja fel az esetleges patológia kialakulásának kockázati tényezőit, és ezzel összefüggésben a betegség lefolyásának sajátosságait. Határozza meg a megelőző intézkedések listáját.

A GYERMEK OBJEKTÍV VIZSGÁLATA

A gyermek objektív vizsgálata az általános állapot felmérésével kezdődik. Megkülönböztethetők: jó állapot (csak egészséges gyermekek vonatkozásában), kielégítő, közepes súlyosságú, nehéz és rendkívül nehéz. A gyermek helyzete az ágyban: aktív, passzív vagy kényszerített. A tudat értékelése - tiszta, kétséges (letargia és álmosság), kábult (kábult állapot, amelyből a beteg nehezen tud kijönni erőteljes fékezés után), kábult (kábult állapot, lehetetlen felébreszteni a gyermeket, reakció injekció, a fájdalom nem egyértelmű). Tudatosság hiányában kómáról beszélnek. Kóma - I. fokozat: a szemek ki nem nyílása, koordinálatlan akaratlagos mozgások, a pupilla (szaruhártya és szaruhártya) reflexek megőrzése. Kóma II. fokozat: a pupillareflexek és a fájdalom elleni védekező mozgások hiánya, a spontán légzés és a szívműködés megőrzése. III. fokú kóma: mély légzési nehézség, artériás szisztolés hipotenzió, a szemgolyók mozdulatlansága.

A gyermek hangulata megfigyelhető: egyenletes, nyugodt, emelkedett, izgatott, instabil. Felmérik az ellenőrzésre és másokkal való érintkezésre adott reakcióit, valamint a játékok iránti érdeklődését.

FIZIKAI FEJLŐDÉS.

A „gyermek fizikai fejlődése” kifejezés a dinamikus növekedési folyamatra utal (a test és egyes részeinek hosszának, súlyának növekedése) különböző időszakok gyermekkor. A növekedés egy tükörkép rendszerfolyamat fejlesztés. A gyermek testhosszának növelése - a fejlődés nyomon követésének eszköze gyermek testeáltalában. Lassú csontváz növekedésű gyermeknél az agy, a vázizmok, a szívizom és más belső szervek növekedése és differenciálódása egyszerre lelassul. A fizikai fejlődés értékelése a következő antropometriai mutatók alapján történik:

1. Szomatometrikus: testhossz és súly, mellkaskörfogat, három év alatti gyermekeknél pedig fejkörfogat.

2. Fiziometrikus: életerő tüdő, légzésszám és pulzusszám, vérnyomás, kéz izomereje és háterő.

3. Szomatoszkópos: a mozgásszervi rendszer, az izmok, az izomtónus és a testtartás fejlesztése, a bőr alatti zsírréteg fejlesztése, a szöveti turgor, az érettség biológiai szintjének felmérése.

A gyermekek testi fejlettségének felmérése történhet indexes, szigma-eltéréses, regressziós és centilis módszerrel.

A szomatometriai vizsgálatok módszertana: Az első 2 életévben a gyermekek testhosszát fekvő helyzetben, speciális (vízszintes) stadionmérővel mérik, centiméteres skálával ellátott tábla formájában. Idősebb gyermekeknél a test hosszát függőleges stadiométerrel mérik, összecsukható székkel. A stadionmérő függőleges tábláján két skála található: az egyik a magasság mérésére állva, a másik az ülésre, i. hogy meghatározzuk a test hosszát.

Testsúly csecsemő speciális gyermekeknél határozzák meg elektronikus mérlegek legfeljebb 10 kg megengedett maximális terheléssel és legfeljebb 1 g mérési pontossággal. Az idősebb gyermekek testtömegének meghatározását reggel, éhgyomorra, speciális segítségével végezzük orvosi mérlegek 50 g pontossággal.

A fej és a mellkas kerületét mérőszalaggal mérjük. A fej kerületének meghatározásához a szalagot hátul a legkiemelkedőbb nyakszirti pont mentén, elöl pedig a szemöldökbordák mentén helyezik fel. A mellkas kerületének méréséhez a szalagot a lapockák alsó sarkai mögé helyezzük úgy, hogy a karok oldalra vannak nyújtva, és előre a mellbimbó területén. A mellkas kerületét háromszor mérjük: csendes légzéskor, a belégzés magasságában és a kilégzés magasságában. Az újszülött mellkasának kerületét általában a fej kerületével való összehasonlítás céljából mérik. A teljes korú babáknál a különbségnek 2 cm-nek kell lennie.

A testhossz (magasság) lehet átlagos (normál), csökkentett, megnövelt, alacsony, magas. A testtömeg (néha a "táplálkozás" kifejezést használják) lehet normál, alacsony (alultápláltság), alacsony (alultápláltság), magas (túltápláltság) vagy magas (túltápláltság).

BŐRKUTATÁSI MÓDSZER

A bőr állapotának felmérése anamnézist, vizsgálatot, tapintást foglal magában, Figyelembe kell venni, hogy gyermekeknél izolált bőrelváltozások gyakorlatilag nem fordulnak elő, a meglévő bőrelváltozások nagymértékben tükrözik más szervek, rendszerek állapotát. Ezért a bőr alapos vizsgálatának nagy gyakorlati jelentősége van számos gyermekbetegség diagnosztizálásában.

Anamnézis. A bőr kóros elváltozásainak azonosításakor figyelembe kell venni előfordulásuk idejét, az élelmiszerrel, gyógyászati, fertőző, vegyi és egyéb irritáló anyagokkal való korábbi expozícióval való összefüggést, a hasonló tünetek múltbeli jelenlétét, valamint a bőr megnyilvánulásainak dinamikája (a bőrszín változása, a kiütések jellege). Fel kell deríteni a közeli hozzátartozók bőrének lehetséges családi jellemzőit: hiper- és depigmentáció, foltok, hypertrichosis, diszpláziás szindróma (a bőr túlnyúlása, hiperelaszticitása, enyhe trauma). Ez segít pontosabban értelmezni az adott gyermek bőrének vizsgálatából származó adatokat.

Ellenőrzés. A bőrvizsgálat a fejbőr, a nyak, majd a törzs, a természetes ráncok, az ágyék és az ágyék bőrének alapos vizsgálatával kezdődik. gluteális területek, végtagok, tenyér, talp, ujjközi terek. Ugyanakkor újszülöttek és gyermekek fiatalon A vizsgálat során teljesen levetkőztetik, a nagyobb gyerekeket (főleg pre- és pubertáskorban) fokozatosan kiengedik a ruházatból.

A vizsgálat során ügyeljen a következőkre:

· a bőr színéről és annak egységességéről;

· kiütések (exantém) vagy egyéb kóros jelek (hámlás, hegek, hiperpigmentáció) jelenlétére, súlyosságára, lokalizációjára és gyakoriságára;

· a bőr érrendszerének állapotáról: a vénás mintázat jelenléte, lokalizációja és súlyossága.

Az exantém gyermekeknél gyakori; változatosak és nagyok diagnosztikai érték. A kiütéseket hagyományosan elsődleges és másodlagosra osztják. Az elsődleges a változatlan bőrön megjelenő kiütés. Megkülönböztetünk üreges kiütést (folt, papula, csomó, hólyag, gümő) és savós, vérzéses vagy gennyes tartalommal (vezikula, hólyag, tályog) telt üreges kiütést. A másodlagos kiütések az elsődleges elemek (pigmentáció, bőrpigmentáció, depigmentáció, kéreg, fekély, erózió, heg, sorvadás) következtében alakulnak ki.

Folt- a bőr színének megváltozása korlátozott területen, nem emelkedik a bőr felszíne fölé, és sűrűsége nem különbözik az egészséges bőrterületektől, mérete a foltostól a kiterjedtig terjed, leggyakrabban nem helyes forma. A ponttól az 5 mm-ig terjedő halványrózsaszín vagy vörös színű foltot roseolának nevezik. Több, legfeljebb 1 mm méretű roseolát tűpontos kiütésnek neveznek. Számos, 1-3 mm méretű folt alkot kis foltos kiütést, a 3 mm-nél nagyobb foltok nagy foltos kiütést, a hiperémiás bőr nagy területeit pedig erythema-nak nevezik. A foltok megjelenése gyulladásos folyamathoz vezethet, és a dermis véredényeinek kitágulása okozza. Az ilyen foltok eltűnnek, ha ujjal megnyomják a bőrt, és újra megjelennek a nyomás eltávolítása után. A nem gyulladásos foltok közé tartoznak a vérzések következtében kialakuló foltok: petechiák - tűpontos vérzések; purpura - többszörös kerek vérzések, amelyek mérete 2-5 mm; ecchymosis, szabálytalan alakú, 5 mm-nél nagyobb vérzések. A gyulladásos foltokkal ellentétben a nem gyulladásos foltok nem tűnnek el, ha nyomást gyakorolnak a bőrre.

Pattanás- korlátozott, enyhén emelkedett képződmény lapos vagy kupola alakú felülettel. A papulák a gyulladásos infiltrátum felhalmozódása miatt jelennek meg felső rétegek dermis vagy epidermális növedékek. A méret 2-3 mm-től néhány centiméterig változik. A nagy papulákat plakknak nevezik.

Gümő- korlátozott, sűrű, üreg nélküli elem, amely a bőr felszíne fölé emelkedik és eléri az 5-10 mm átmérőt. Úgy tűnik, hogy a dermisben gyulladásos granuloma képződik. Klinikailag a tuberkulózis hasonlít a papulához, de tapintásra sűrűbb, és ha hátrafelé fejlődik, a papulától eltérően elhalhat, produktív vagy atrófiás heget vagy fekélyt hagyva maga után.

Csomó- a bőrszint felett kiálló, vagy annak vastagságában legalább 10 mm-es sűrű képződmény. Akkor keletkezik, amikor sejtes infiltrátum halmozódik fel a bőr alatti szövetben és magában a dermisben. Az evolúció során fekélyesedhet és hegesedhet. A nagy kék-vörös csomókat, amelyek érintésre fájdalmasak és leggyakrabban a lábak elülső felületén helyezkednek el, erythema nodosumnak nevezik.

Hólyag- akut gyulladásos elem, amely a bőr papilláris rétegének korlátozott duzzanata következtében jelentkezik. A bőr szintje fölé emelkedik, kerek alakú, mérete 5 mm vagy nagyobb. Gyorsan fejlődik, nem hagy nyomot maga után. Általában erős viszketés kíséri.

Buborék- felületes, enyhén a bőrszint fölé emelkedő, savós vagy véres folyadékkal telt képződmény. Mérete 1-5 mm. Az evolúció során átlátszó vagy barna kéreg képződésével kiszáradhat vagy kinyílhat, ami korlátozott síróeróziót mutathat fel. Feloldódása után átmeneti hiperpigmentációt (depigmentációt) hagy maga után, vagy nyomtalanul eltűnik. Amikor a leukociták felhalmozódnak a hólyagban, tályoggá - pustulává - alakul. Elsősorban pustula is kialakulhat, leggyakrabban a szőrtüszők területén lokalizálódik.

Buborék- buborékhoz hasonló, de lényegesen nagyobb méretű elem (3-15 mm vagy több). Az epidermisz felső rétegeiben és az epidermisz alatt található. Töltve savós, véres vagy gennyes tartalommal. Összeeshet és kéreg keletkezhet. Instabil pigmentációt hagy maga után.

Kéreg a buborékok, pustulák váladékának és a síró felületekről való váladékának kiszáradása következtében jön létre. A kéreg lehet savós (átlátszó vagy szürkés), gennyes (sárga), véres (barna). Az exudatív-catarrális diathesisben szenvedő gyermekek arcán lévő kéregeket tejvarhoknak nevezik.

Fekély- mély bőrhiba, amely néha eléri a mögöttes szerveket. A kiütés elsődleges elemeinek lebomlása következtében alakul ki, nyirok- és vérkeringési zavarokkal, sérülésekkel, trofikus rendellenességekkel.

Sebhely- durva rost kötőszöveti, mély bőrhibát végezve. A friss hegek vöröses színűek, de idővel elhalványulnak.

A kiütés elemeinek leírásakor bizonyos szabályokat be kell tartani. Meg kell próbálni megállapítani megjelenésük idejét, elhelyezkedését, méretét, elemszámát, alakjukat, színüket. A test minden része, amelyen kiütés van, fel van tüntetve, az uralkodó lokalizáció (fej, törzs, a végtagok hajlító vagy extensor felülete, nagy bőrredők stb.), a háttér, amelyen a kiütés keletkezett (hiperémiás). vagy nem hiperémiás).

Mennyiség szerint egyedi elemek, könnyű és bőséges kiütések különböztethetők meg. Az elemek méretét milliméterben vagy centiméterben határozzák meg, a legfejlettebb és legdominánsabb elemeket mérve. Az elemek formája lehet kerek, ovális, szabálytalan, csillag alakú stb. Figyelje meg az élek tisztaságát vagy elmosódását. Különös figyelmet fordítanak a kiütés színére. A gyulladásos kiütés vörös árnyalatú - halvány rózsaszíntől kékes-liláig. A vérzéses kiütések színe megváltozik az evolúció folyamatában, egymás után kék, ibolya, lila, sárga lesz. Figyelembe kell venni a kiütés másodlagos elemeinek jellemzőit: a hámlás jellegét és lokalizációját, a kéreg leesésének idejét stb.

Ugyanilyen fontos mellékelve bőrfüggelékek vizsgálata(haj, köröm). A haj értékelése során vegyük figyelembe növekedésük egyenletességét, ügyelve a túlzott szőrnövekedésre, például a végtagokon, a háton. A haj megjelenése számít, azaz legyen fényes, egyenes végekkel. A körmök vizsgálatakorügyeljen a megjelenésükre: legyen sima felületű és egyenletes szélű, rózsaszín színű, és szorosan illeszkedjen a körömágyhoz. A periunguális redő nem lehet hiperémiás vagy fájdalmas.

Tapintás. A bőr tapintása során felmérjük annak nedvességét, hőmérsékletét és rugalmasságát. páratartalom a test szimmetrikus területein a bőr simogatásával értékelik a hónalj és lágyéki területek, a tenyér és a láb kötelező vizsgálatával. Szekvenciális szimmetrikus tapintással a hőfok bőr, amely lehetővé teszi az általános testhőmérséklet vagy annak helyi változásainak megítélését, tükrözve a különböző kóros folyamatok jelenlétét. Rugalmasságúgy határozzuk meg, hogy hüvelyk- és mutatóujjal a bőrt redőben megfogjuk a legkevésbé kifejezett bőr alatti zsírréteggel rendelkező helyeken - a mellkas elülső felületén a bordák alatt, a kézháton, a könyökben. A bőr rugalmassága akkor tekinthető normálisnak, ha a bőrredő az ujjak eltávolítása után azonnal kiegyenesedik anélkül, hogy fehér csíkot hagyna. A bőrredő fokozatos kiegyenesedése vagy a helyén egy fehér csík megjelenése a bőr rugalmasságának csökkenését jelzi.

A bőr vizsgálata során számos további technikát is alkalmaznak érrendszerének állapotának megítélésére. A bőrerek tónusának felméréséhez, a gyermek neurovegetatív reakcióinak természetétől függően, határozza meg dermographizmus. Ehhez ujjbeggyel ütéseket végeznek enyhe nyomással a mellkas vagy a has bőrére, majd értékelést végeznek. válaszokat(bőrszín, súlyosság, megjelenési sebesség és dermográfia eltűnése). Általában a dermographizmust rózsaszín csíkok képviselik, és néhány másodpercig tartanak. A fehér dermográfia a szimpatikus-tónusos reakciók túlsúlyát jelzi; rózsaszín vagy piros, egy kicsit tovább tart - a vagotoniaról; vegyes (rózsaszín vagy piros, a periféria körül fehér gyöngyökkel) - o érrendszeri dystonia. Annak érdekében, hogy meghatározzák a vérerek falának állapotát a bőrben, ha gyanú merül fel fokozott törékenység használat érszorító és becsípődés tünete.

Az újszülött bőre a születés utáni első napokban gazdag rózsaszínű (fiziológiás bőrpír), finom vagy durva hámló hámlással. Puha és rugalmas. A koraszülötteknél a bőr enyhén cianotikus árnyalatú, csökkent rugalmassággal és kifejezett érhálózattal rendelkezik. Születéskor a baba bőrét sajtszerű kenőanyag borítja, melynek mennyisége változó, színe fehéres. Jellegzetes emelt szintű oktatás nagyon kicsi fehér („köles”) pattanások az orron a fokozott munkavégzés és a faggyúmirigyek elzáródása miatt.

A gyermekkor más időszakaiban a bőr egészséges gyermek sima, bársonyos, világos rózsaszín vagy egyenletesen sötét színű.

1. A bőr világos rózsaszín, tiszta, sima, bársonyos, mérsékelten nedves, rugalmas. - Norma.

2. Bőr sápadt, icterikus árnyalatú, száraz, rugalmas, a bal vállon - többszörös vérzéses kiütés korlátozott területen(érszorító felhelyezése után). ( A kóros elváltozások leírása hangsúlyos).

ZSÍR RÉTEG

A zsírszövet mennyiségét vizsgálat, tapintás, szomatometriai adatok (hossz és testtömeg aránya), bőrredők vastagsága (szomatoszkópia kaliperometriával) alapján ítéljük meg.

Ellenőrzés. A vizsgálat során meghatározzuk a bőr alatti zsírréteg fejlettségi fokát és helyes eloszlását. Ügyeljen arra, hogy hangsúlyozzák a nemek közötti különbségeket, mivel fiúknál és lányoknál a bőr alatti zsírréteg eltérően oszlik el: fiúknál egyenletesen, lányoknál 5-7 éves kortól és különösen pubertáskorban a zsír felhalmozódik a csípőben, a hasban, a fenékben, a mellkasban. elülső .

Tapintás. Objektíven a bőr alatti zsírréteg vastagságát a gyermekek első 3 életévében a következőképpen határozzák meg:

· az arcon - az arc területén (normál 2-2,5 cm);

· a gyomorban - a köldök szintjén, attól kifelé (a norma 1-2 cm);

· a testen - a kulcscsont alatt és a lapocka alatt (norma 1-2 cm);

· a végtagokon - a váll hátsó felülete mentén (norm 1-2 cm) és a combok belső felületén (norm 3-4 cm).

Az 5-7 évesnél idősebb gyermekeknél a bőr alatti zsírréteg vastagságát négy bőrredő határozza meg.

· bicepsz felett (normál 0,5-1 cm);

· a tricepsz felett (norma 1 cm);

· a csípőcsont tengelye felett (norma 1-2 cm);

· a lapocka felett - vízszintes hajtás (norma 1,5 cm).

A bőrredő tapintásakor ügyelni kell a bőr alatti zsírréteg konzisztenciájára. Lehet petyhüdt, sűrű és rugalmas.

Lágyszöveti turgor a bőr alatti zsír és az izmok állapota miatt; azt a vizsgáló ujjaival szembeni ellenállás érzete határozza meg, amikor a váll vagy a comb belső felületén a bőrredőket és az alatta lévő szöveteket összenyomja.

Tapintáskor ügyeljen a jelenlétére duzzanat. Az ödéma mind a bőrben, mind a bőr alatti zsírban megfigyelhető. Lehetnek általánosak (általánosított) és helyiek (lokalizáltak). Az ödéma kialakulása összefüggésbe hozható az extracelluláris és extravascularis folyadék mennyiségének növekedésével. Az alsó végtagok ödémája vagy pépessége jelenlétének meghatározásához nyomást kell gyakorolnia a mutatóujjával jobb kéz a sípcsonton fent sípcsont. Az ödémával egy lyuk képződik, amely fokozatosan eltűnik. Gyakran a pelenkák, a ruha rugalmas szalagjai, az övek, az övek és a szűk cipők bőrének mély benyomódásai jelzik a szövetek pépességét. Egészséges gyereknek nincsenek ilyen jelenségei.

A nyilvánvaló ödémák mellett vannak rejtett ödémák is, amelyek a diurézis csökkenésekor, napi nagy súlygyarapodáskor gyanakodhatnak és teszttel meghatározhatók. McClure-Aldrich. A teszt elvégzéséhez 0,2 ml-t kell beadni intradermálisan izotóniás oldat nátrium-kloridot, és jegyezze fel a keletkező buborékfólia felszívódásának idejét. Általában 1 év alatti gyermekeknél a buborékfólia 10-15 percen belül, 1 éves kortól 5 éves korig - 20-25 perc, 5 évnél idősebb gyermekeknél - 40-60 perc alatt megszűnik. Rejtett ödéma jelenlétében a hólyag felszívódásának ideje megnő.

Példák a következtetések megfogalmazására:

1. Gyermek 2 éves. A bőr alatti zsírszövet mérsékelten fejlett és megfelelően eloszlott. A bőr alatti zsírréteg vastagsága az arcon 2 cm, a hason 1 cm, a kulcscsont alatt 1,5 cm, a lapocka alatt 1 cm, a comb belső felületén 3 cm A szöveti turgor rugalmas.- Norma.

2. Gyermek 7 éves. A bőr alatti zsír fejletlen, egyenetlenül oszlik el, és hiányzik a hason. Bőrredők vastagsága: bicepsz felett 0,5 cm, tricepsz felett 1 cm, csípőgerinc felett 1,5 cm, lapocka felett 1 cm A combon a szöveti turgor csökken. – Alacsony táplálkozású gyermek.

ENDOKRIN RENDSZER

Az endokrin rendszer az élettani rendszer, egyesíti a mirigyeket belső szekréció(endokrin mirigyek: agyalapi mirigy, pajzsmirigy, mellékpajzsmirigyek, mellékvesék, hasnyálmirigy, ivarmirigyek), speciális vegyi anyagokat - hormonokat - termelnek és választanak ki, melyek szerepe rendkívül fontos a szervezet összes funkciójának szabályozásában és homeosztázisának fenntartásában.

A BETEGSÉG MEGELŐZÉSÉNEK ALAPELVEI ÉS KÜLÖNLEGES AJÁNLÁSOK A BETEG ÉS SZÜLEI SZÁMÁRA.

3.12. KURÁTORI NAPLÓK(3 nap): a naplókban tüntesse fel a beteg állapotának dinamikáját, a kezelés változásait, a tesztek értelmezését.

3.13. A BETEGSÉG TÖRTÉNETÉNEK ÍRÁSÁHOZ HASZNÁLT IRODALOM(szerző, mű címe, kiadó, kiadás éve, oldal).

Példa a tüdőgyulladás diagnózisának igazolására.

Alapján:

1) – panaszok;

2) - anamnesztikus adatok (kapcsolat légúti fertőzéssel, hidegtényező);

3) – klinikai adatok (A: légúti szindróma - akut légúti vírusfertőzés jelei, mély, nedves köhögés, nyálkahártya vagy nyálkahártya-gennyes köpet; B: toxikózis szindróma () változó mértékben súlyosság) - alvászavar, letargia, adynámia vagy túlzott izgatottság, motoros nyugtalanság, görcsös készenlét, étvágytalanság étvágytalanságig, lázas láz, erős bőrsápadtság, lázszintnek nem megfelelő tachycardia, tompa szívhangok, izom-hipotenzió, diszpepsziás zavarok, fogyás; B: légzési elégtelenség szindróma - vegyes légszomj, a segédizmok részvétele a légzésben, a nasolabialis háromszög cianózisa vagy diffúz cianózis; D: bronchopulmonalis szindróma - lokalizáció, a tüdőben a kóros folyamat gyakran egyoldalúsága jellemzi - a léziónak megfelelő ütőhang rövidülése, kemény, hörgő vagy legyengült légzés jelenléte az érintett területeken, fokozott bronchofónia és hangremegés egy bizonyos szegmensben lokalizált, stabil finombuborékos nedves rales vagy crepitus jelenléte);

4) - paraklinikai adatok (A: klinikai vérvizsgálat - leukocitózis, neutrophilia balra eltolódással (az élet első hónapjaiban előforduló gyermekek limfocitózisban fordulhatnak elő), felgyorsult ESR (több mint 20 mm/óra); anémia korán alakul ki fiatal korban gyermekek; B: mellkasi szervek röntgenvizsgálata - fokális vagy szegmentális jellegű infiltratív változások a tüdőszövetben, a tüdő gyökerének reakciója az érintett oldalon; a tüdőgyulladás kezdeti fázisában és a tüdőgyulladás megszűnésének időszakában a tüdőgyulladás helyi növekedése kimutatható az érintett oldalon a gyökér tüdőképe és reakciója).

Példa a krónikus gastroduodenitisben szenvedő beteg diagnózisának alátámasztására.

Alapján:

1) – panaszok;

2) – anamnesztikus adatok (terhelt gasztroenterológiai anamnézis jelzése, ételallergiák, krónikus patológia különféle szervekés rendszerek (endokrin, húgyúti, kardiovaszkuláris stb.), pszicho-vegetatív rendellenességek;

3) – klinikai adatok (A: fájdalom hasi szindróma– közepes intenzitású, ritkábban erős, gyakrabban késői (evés után 1-2 órával), néha éjszakai fájdalom, evés közben vagy röviddel étkezés után jelentkező fájdalom, vagy korai és késői fájdalom kombinációja. A korai fájdalom megfelelőjének tekintik a gyermekek gyors jóllakottságának érzését. A fájdalom a pyloroduodenalis zónában, a köldök közelében és/vagy az epigastriumban lokalizálódik. Tapintásra - fájdalom a gyomor vetületének helyén és patkóbél; B: dyspeptikus szindróma – főként a motoros károsodás okozta és szekréciós funkció gyomor és nyombél, hányinger, hányás, böfögés, gyomorégés, ritkán egyszeri ételhányás, bélműködési zavarok székrekedés vagy instabil széklet formájában polifekális anyaggal és az „étel elcsúszásának” tünete; B: asthenovegetatív szindróma – fáradtság, rossz közérzet, fejfájás, sápadtság, a szív- és érrendszer működési zavarai, neurózisszerű állapotok, polihipovitaminózis jelei;

4) – paraklinikai adatok (A: klinikai vérvizsgálat - vörösvértestek és hemoglobin csökkenése figyelhető meg (hosszan tartó folyamattal, eróziós forma), szérum gasztrin emelkedés; B: gyomor és nyombél endoszkópia - a nyálkahártya elváltozásai, amelyek kiterjedtek vagy korlátozottak lehetnek; B: a „Helik-teszt” eredményei).

NAPLÓRENDSZER

A naplónak tükröznie kell a betegség dinamikáját, és körülbelül ugyanolyan sorrendben kell kitöltenie, mint az anamnézis:

Panaszok az ellenőrzés időpontjában (beleértve a további panaszokat is);

Az utolsó vizsgálattól számított időszak előzményei (óra, nap, kettő);

Jó közérzet, viselkedés, alvás, étvágy, hőmérséklet stb.;

Röviden az objektív vizsgálati adatok. Tartsa be a kórtörténeti diagram sorrendjét (általános állapot, idegrendszer, bőr, nyálkahártyák, légzőszervek, szív- és érrendszer, emésztőszervek, endokrin rendszer, széklet- és vizelési gyakoriság stb.). Írja le részletesen a dinamikát! kóros tünetekés a laboratóriumi paraméterek.

Ha változás történik a kezelésben, írja be a napló végére az indoklást. Itt rögzítjük az aznap elvégzett manipulációkat (szúrások, transzfúziók stb.) is.

Megjegyzés: a szövegben ki kell emelni a betegség dinamikáját: rosszabb, jobb, nincs változás (a köhögés ritkább, enyhébb, érzelmi tónusa nőtt, étvágytalanul eszik, de megfelelő mennyiségű ételt eszik, a a hőmérséklet alacsony szintre csökkent stb.).

Példák a laboratóriumi eredmények kiértékelésére:

M. gyermek, 3 éves. Klinikai vérvizsgálat: Hb – 128 g/l, erythr. – 3,9x 10 12/l, CP - 0,91, leuk. – 6,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 2%, s/y – 36%, l – 52%, m – 8%, ESR – 6 mm/h.

Következtetés: életkori norma

Gyermek O., 5 éves. Klinikai vérvizsgálat: Hb – 125 g/l, erythr. – 3,5x 10 12 /l, tó. – 16,2x10 9 /l, e – 2%, p/y – 7%, s/y – 56%, l – 30%, m – 5%, ESR – 16 mm/h.

Következtetés: leukocitózis, neutrophilia balra tolódással, felgyorsult ESR.

Gyermek I., 1 éves, 2 hónapos. Klinikai vérvizsgálat: Hb – 85 g/l (116-127), erithr. – 3,1x 10 12 /l (4,6-4,8), CP - 0,71, retic. – 1,9%, leuk. – 7,2x10 9 /l, e – 4%, p/y – 2%, s/y – 20%, l – 64%, m – 10%, ESR – 6 mm/h.

Következtetés: súlyos anaemia, hypochromia, reticulocytosis, leukopenia, eosinophilia, neutropenia, lymphocytosis.

A. gyermek, 13 éves. Vérkémia: teljes fehérje- 83 g/l (60-80), albuminok – 48% (56,5-66,8), globulinok: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% ( 7,3-12,5), y-26% (12,8-19,0); szeromukoid - 0,8 (N< 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Következtetés: dysproteinemia (hipoalbuminémia, hiperglobulinémia), a seromucoid fokozott.

E. gyermek, 10 éves.Általános vizeletelemzés: mennyiség - 70,0, szín - piros, átlátszóság - hiányos, pH - lúgos; sűrűség 1023, fehérje - 0,99% 0, cukor - nincs, ep.cl. - 1-2 p/zr-ben; leukémia - 2-3 látótérben, eritrociták - megváltoztak, minden látómezőt lefednek, hengerek - szemcsés 3-4 látómezőben.

Következtetés: proteinuria, hematuria, cylindruria.

K. gyermek, 8 éves. Vizeletvizsgálat Nechiporenko szerint: leukociták - 14500, eritrociták - 1000.

Következtetés: leukocyturia.

4.3 ORVOSI VÍZLAP ( példa a kitöltésre)

MUZ 3. számú Gyermekklinikai Kórház, Vlagyivosztok Kirendeltsége szomatikus

F.I. beteg Petrova N., 8 éves IB 127. sz

Az alapbetegség diagnózisa: közösségben szerzett fokális konfluens kétoldali tüdőgyulladás, szövődménymentes, akut lefolyás

Hátoldal előjegyzési lap

ALKALMAZÁSOK

A testi fejlettség felmérése

A gyermek fizikai fejlődésének felméréséhez regionális szabványok alkalmazása szükséges (lásd a 8., 15., 20., 21. számú hivatkozásokat).

F.I. __________________________________________

Életkor ________________________________________

Összeg: ___ + ____ + ____ = ___.

Harmónia értékelése:

A fejlődés harmonikus, diszharmonikus, élesen diszharmonikus.

Harmónia értékelési kritériumok:

0-1 – A fejlődés harmonikus;

2 – A fejlődés diszharmonikus;

>3- A fejlődés élesen diszharmonikus.

Szomatotípus értékelés:

3-10 – Mikroszomatikus testalkat, „Átlag alatti fizikai fejlettség”; 11-16 - Mezoszomatikus testtípus, „Átlagos fizikai fejlettség”; 11 – 13 – „Mezomikrosomatikus típus”; 14 – 16 – „Mezomakroszomatikus típus”; 17-24 - Makroszomatikus testtípus, „Átlagon felüli fizikai fejlettség”.

1. Óra témája: Orvostörténeti diagram

1. Óra témája: Orvostörténeti diagram

Életében először átfogóan meg kell vizsgálnia a beteget, diagnosztikai keresést kell végeznie és részletes diagnózist kell készítenie. klinikai diagnózis. Ezenkívül meg kell indokolnia a diagnózist és fel kell írnia szükséges kezelést, és meghatározza a prognózist is. Mindezt le kell írni a kórelőzményben, aminek részletes (teljes) változatát is először írod meg.

Mielőtt elkezdené a beteggel való munkát, és kórtörténetet írna, hadd emlékeztessem néhány általános elvre, amelyek értelmesebbé és célirányosabbá teszik a munkáját.

Először is tudnia kell, hogy a betegség helyes felismerése - a diagnózis - számos tényen alapul, amelyekkel az orvos rendelkezik. Ezek a tények magyarázatot adnak a szervek és rendszerek normális felépítésétől és működésétől való eltérésekre, amelyek egy betegség következtében az emberi szervezetben jelennek meg (amit fel kell ismernie).

Mindezekkel a változásokkal kapcsolatos információk három forrásból szerezhetők be.

Beszélgetés a pácienssel (más szóval „interjú” a pácienssel). A pácienssel folytatott beszélgetés során a panaszok, az öröklődés, az élettörténet, a kórtörténet tisztázása történik (ez a diagnosztikus keresés első szakasza).

A beteg közvetlen vizsgálata: vizsgálat, tapintás, ütőhangszerek és auskultáció (a diagnosztikus keresés II. szakasza).

Laboratóriumi és műszeres kutatások, ideértve az úgynevezett rutinmódszereket (kivétel nélkül minden betegen végzett vizsgálatok, pl. általános vér- és vizeletvizsgálat), valamint speciális indikációkra, a klinikai kép jellemzői alapján végzett vizsgálatok. adott betegnél (például bronchográfia, számítógépes tomográfia (CT) stb.). A laboratóriumi és műszeres kutatás a diagnosztikus keresés harmadik szakaszát jelenti.

Az információgyűjtés során fokozatosan felmerülnek a diagnosztikai feltételezések, de a részletes klinikai diagnózis

A páciensről szóló összes információ összegyűjtése után fogalmazzák meg (beleértve a további kutatásokat is szakasz III diagnosztikai keresés). Ez azt jelenti, hogy minden információforrás szükséges egy diagnosztikai koncepció felépítéséhez. Mindezek az információk bekerülnek a kórtörténetbe, amely így a pácienssel kapcsolatos információk „tárházává” válik. Ezenkívül a kórtörténet információkat tartalmaz a betegség lefolyásáról, az elvégzett kezelésről és a betegség kimeneteléről.

A BETEGSÉG TÖRTÉNETE FELÉPÍTÉSE

Útlevél rész

A beteg vezetékneve, keresztneve, apaneve Életkor (év) Családi állapot

Szakma, karakter munkaügyi tevékenység jelenleg Állandó hely lakóhely A kórházba való felvétel dátuma

A páciens panaszai

A kórtörténetnek ezt a részét a diagnosztikai keresés első szakaszának fontos részének tekintik. Egyes esetekben olyan pontos lehet (például a betegnek olyan panaszai vannak, amelyek egy adott betegségre patognómikusak), hogy az orvos azonnal megérti az állítólagos diagnózis megerősítéséhez szükséges diagnosztikai intézkedések algoritmusát. Másrészt a beteg panaszainak tisztázása során felmerülhet a gondolat, hogy számos hasonló betegség jelenléte, vagy egy bizonyos szerv vagy testrendszer károsodása. A kórházi felvételkor részletes leírást kell adni a beteg panaszairól. Emlékeztetni kell arra, hogy a beteg kikérdezésének irányítottnak kell lennie: a kurátor ne kövesse a páciens példáját, konkrét kérdéseket kell feltennie (felesleges felszólítások nélkül). Minden panaszt teljesen tisztázni kell (például ha a beteg epigasztriumi fájdalomra panaszkodik, akkor annak időtartamát, a táplálékfelvétellel való összefüggést és annak jellegét, a fájdalom csillapításának módját, gyakoriságát a nap folyamán, összefüggést az egyéb tünetekkel tisztázott). A panaszokat logikus következtetésükig részletezni kell, nem korlátozva rövid tájékoztatás beteg

az érzéseiről. Számos panasz utalhat az alapbetegség szövődményeire, a betegség súlyosságára és fázisára (exacerbáció, remisszió). Nem szabad túlterhelni a kórelőzményt a hiányzó panaszok listájával (például normál étvágy, köhögés hiánya stb.).

Családtörténet és öröklődés

Ennek a szakasznak köszönhetően feltételezhető, hogy ez a betegség örökletes (vagy veleszületett). Következetesen bemutatásra kerül a beteg hozzátartozóinak egészségi állapota és életkora, elhalálozás esetén a halálozás kora és oka. Nem mindig tudni, hogy a hozzátartozók milyen betegségben haltak meg, ilyen esetekben korlátozhatja magát a „szívbetegségtől” stb. írására. Különösen fontos megjegyezni a szívkoszorúér-betegség (CHD), az artériás magas vérnyomás (AH) jelenlétét. , és cerebrovascularis balesetek a családban , onkológiai, mentális, nemi betegségek; vérbetegségek, anyagcsere, ízületi betegségek, endokrin betegségek, tuberkulózis és HIV fertőzés.

Minden közeli hozzátartozó egészségi állapotát (és halálozását) feljegyezzük: apai nagyszülők; anyai nagyszülők. Apa, anya, testvérek. A férj (feleség) és a gyermekek egészségi állapota is feljegyzésre kerül.

Az élet anamnézise

Ez a rész lehetővé teszi, hogy meghatározza a társadalmi tényezők hatását a betegség kialakulására és lefolyására. Az orvostörténetnek ez a része a nagy klinikus, G.A. kora óta nagy jelentőséget tulajdonít. Zakharyin és tanítványai és követői - M.P. Konchalovsky és V.N. Vinogradov, aki szerint a betegek kihallgatását a panaszok tisztázásával kell kezdeni, majd át kell térni a családtörténetre és az élettörténetre, a kihallgatás végén pedig közölni kell a kórtörténetet. A második nézőpont támogatói (V. Kh. Vasilenko, A. L. Myasnikov, B. S. Shklyar) azt javasolták, hogy a panaszok után azonnal mutassák be a kórelőzményt, mivel a gyakorló orvos az álláspont támogatói szerint a panaszok összegyűjtése után azonnal folytatja a munkát. a kórelőzmény összegyűjtésére.

A Zakharya módszertani megközelítést tartjuk optimálisnak, a pácienssel folytatott beszélgetés végén az anamnézis szerepel:

az alkat és az öröklődés, tényezők hatásának logikai eredménye külső környezet, állapotok és életmód a debütáláskor, a betegség kialakulása és lefolyása, a szövődmények megjelenése.

Élettörténetének tisztázásakor a következő kérdések tisztázódnak.

A beteg időben született-e, milyen gyermek volt, a szülők életkora a születéskor, az etetés jellege, mikor kezdett járni és beszélni. Életkörülmények gyermekkorban (klíma, életkörülmények, táplálkozás). Hogyan fejlődtem és tanultam. A pubertás kezdetének ideje, a pubertás hatása az egészségre.

A munkatevékenység kezdete és jellege, munkakörülmények. Katonai szolgálat. Munkahelyváltáskor - szakmai előzmények (munkakörülmények, foglalkozási veszélyek). Külön tüntesse fel az elmúlt évek munka- és életkörülményeit.

Családi állapot, családtagok száma, családi költségvetés.

Lakás- és kommunális feltételek (fűtés, lakás mérete, világítás, melyik emeleten lakik a beteg, lift rendelkezésre állása).

Táplálkozás jellege, diéta betartása, tüntesse fel, miből áll az étrend, külön vegye figyelembe a só, zsír, fehérje, folyadék stb. korlátozását. Meleg ételek, italok (kávé, tea) fogyasztása, zöldség és gyümölcs fogyasztása.

A munka- és pihenőidő betartása, a test személyes higiéniája (megfigyel, nem).

Fogyatékosság (csoport, ok, melyik évtől).

Rossz szokások: jelezze alkoholos italoktól való függőségét (abúzus időtartama, elfogyasztott alkohol mennyisége). Dohányzás (cigaretta, cigaretta, a dohányzás időtartama, naponta elszívott mennyiség). Az erős kávé és tea visszaélése.

Nőgyógyászati ​​anamnézis: tüntesse fel a menstruáció kezdetének időpontját, rendszerességét, időtartamát menstruációs ciklus, menstruáció időtartama, karakter menstruációs vérzés, fájdalom. Adja meg az utolsó menstruáció dátumát. A terhességek száma, lefolyása és kimenetele (szülés, abortusz, vetélés). Változás kora(az áramlás jellemzői, amikor elkezdődött). Postmenopauza (mitől). Nőgyógyászati ​​betegségek. Nőgyógyászati ​​műtétek (melyek, melyik évben). Utolsó nőgyógyász vizsgálat (dátum), annak eredményei.

Korábbi betegségek: időrendben fel kell tüntetni az összes elszenvedett betegséget (gyermekkortól napjainkig), számos betegségnél [sárgaság, tüdőgyulladás, tuberkulózis, reuma, szívinfarktus (MI) stb.] meg kell adni az időtartamot, ill. a betegségek súlyossága, a kórházi tartózkodás időtartama, a kezelés jellege, a szövődmények jelenléte, nem szabad egyszerűen csak egy formális kifejezésre korlátozódnia, mint például: „Ilyen és ilyen évben tüdőgyulladásban szenvedtem”. Sebészeti műtétek, sérülések. Különösen szükséges jelezni, hogy a beteg kapott-e vérátömlesztést, vérpótló készítményt vagy parenterális gyógyszert az elmúlt 6 hónapban. Az alapbetegséghez kapcsolódó nosológiákat fel kell tüntetni a jelen betegség anamnézisében (például mandulagyulladás és glomerulonephritis, reumás láz és mitrális betegség stb.).

Allergia anamnézis: jelezze az intolerancia jelenlétét (hiányát). gyógyszerek, vakcinák, szérumok, élelmiszerek. Ha vannak reakciók, írja le azok természetét (dermatitis, vazomotoros nátha, hörgőgörcs, Quincke-ödéma stb.).

A jelenlegi betegség története

Ez a szakasz tekinthető a legjelentősebbnek a kórtörténetben, hiszen a minősített kérdésfeltevés, a kapott információk mélyreható elemzése, a tények csoportosítása, majd az anyag logikus, szükségtelen részletezéstől és tömörségtől mentes bemutatása a kulcs. kompetens és pontos diagnózishoz. A jelenlegi betegség történetét az első tünetek megjelenésétől (a betegség kezdetétől) írják le. Külön hangsúlyozni kell, hogy a kórelőzmény semmiképpen sem az orvosok klinikai látogatásainak vagy kórházi kezeléseinek időrendi felsorolása. Ebben a részben az a legfontosabb, hogy tükrözze a betegség fejlődésének dinamikáját kezdeti megnyilvánulásai a tipikus klinikai tünetek és szindrómák megjelenése, a szövődmények megjelenése, az exacerbációs és remissziós periódusok gyakorisága és időtartama, a tünetek gyengülése vagy felerősödése gyógyszeres vagy nem gyógyszeres kezelés során drog terápia(fizikoterápia, szanatóriumi kezelés, masszázs, fizikoterápia), a munka- és életkörülmények, az étrend és a rossz szokások befolyása a betegség kialakulására és lefolyására.

A munkafolyamat során a kurátornak alaposan tanulmányoznia kell orvosi dokumentáció beteg (kivonatok, igazolások, epikrízis), lehetővé téve

a kapott információk pontosítása (szívzörej, hepatomegalia, ascites stb.); értékelje a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok során feltárt változásokat [vérszegénység, fokozott vörösvérsejt-süllyedés (ESR)], ügyeljen a terápia hatására (pozitív dinamika vagy annak hiánya), számos gyógyszer dózisára és kombinációjára. farmakológiai gyógyszerek(glukokortikoidok, vérnyomáscsökkentők stb.).

Azoknál a betegségeknél, amelyek exacerbatiója egyetlen minta szerint ("sztereotipikusan") fordul elő, nem lehet többször felsorolni a hasonló tüneteket, hanem leírhat egy tipikus képet, majd vegye figyelembe, hogy hasonló exacerbációkat észleltek ilyen és olyan évben (tavasszal-ősszel). időszak, évente stb.).

Egyes esetekben a jelen betegség anamnézisében olyan adatok is szerepelnek, amelyek a korábbi diagnosztikai koncepciót [bicikli ergometria, coronaria angiográfia, echokardiográfia (EchoCG) stb.] tisztázhatják vagy elvethetik, az ilyen tényeket a kurátornak érdemes kiemelni. A betegségnek a beteg munkaképességére gyakorolt ​​hatását (átmeneti vagy tartós veszteség, rokkantsági csoport) is tükrözni kell.

A szakasz véget ér Részletes leírás utolsó exacerbáció (okok, tünetek, vizsgálati adatok, terápiás intézkedésekés azok eredménye).

A jelenlegi betegség anamnézisét követően a kurátor, ha rendelkezésre áll, betegszabadság feljegyzi annak számát, hogy ki és mikor adták ki a szavazólapot.

Egy komment

Így a pácienssel folytatott beszélgetésből nemcsak a panaszok derülnek ki, hanem a betegség fejlődési szakaszai, lefolyásának jellemzői és a kezelés hatása is. Néhány információ a beteg hozzátartozóitól szerezhető be. Természetesen maga a beteg nem mondhat el mindent az orvosnak a betegségéről. Gyakran úgy tűnik, hogy egyes tünetek a fő tünetek a beteg számára, míg a diagnózis felállításához teljesen másokra kell figyelni. Ebben a tekintetben meg kell határozni a diagnosztikailag jelentős információkat, az orvosnak kreatívan meg kell értenie a kapott információkat, és le kell vonnia a következő következtetéseket:

az azonosított panaszok és a betegség lefolyása tipikusak és teljes mértékben megfelelnek egy adott nosológiai forma tüneteinek; más szóval, a diagnosztikai keresés I. szakasza után a diagnosztikai koncepció a II. és III

szakaszában, csak meg kell erősíteni, valamint részletezni a betegség egyedi megnyilvánulásait;

A beteg által leírt tünetek számos betegségben jelentkeznek, ezért a diagnosztikai keresés első szakasza után már csak a betegséget magában foglaló betegségek körének körvonalazása lehetséges. ennek a betegnek(ún. módszerről beszélünk megkülönböztető diagnózis, amelyről később részletesebben, konkrét helyzetekkel lesz szó). A diagnózis ebben az esetben csak a diagnosztikai keresés további szakaszaiban történő információszerzés után állítható fel;

A beteg panaszai, kórtörténete nem jellemző egyetlen konkrét betegségre sem. Ezek az úgynevezett általános tünetek (gyengeség, fáradtság, fogyás, alacsony láz, stb.). Ilyen helyzetben az I. szakasz után nem lehet következtetéseket levonni, és folytatni kell a diagnosztikai keresést.

A beteg állapota (status praesens)

A beteg állapotának értékelése: kielégítő, közepes, súlyos.

Pozíció: aktív, kényszerített, passzív. Eszmélet: tiszta, kábultság, kábulat, kóma, hallucinációk, delírium. Testtípus: normosztén, hipersztén, asztén.

Arckifejezés: nem ábrázol fájdalmas megnyilvánulásokat, izgatott, szenvedő, maszkszerű, szomorú, fáradt, „Hippokratész arca” stb.

Magasság - _____cm

Súly, kg

Testhőmérséklet -_____°C

A bőr és a nyálkahártyák

Bőrszín: normál, sápadt, cianózis, sárga, fakó, lila. A nyálkahártyák elszíneződése. A bőr rugalmassága (turgor): normál, csökkent, fokozott. Kiütések, pigmentfoltok. Zúzódások és bőr alatti vérzések, hegek. Karcolás. Fekélyek, felfekvések. " Pók vénák" A bőr nedvességtartalma: normál, izzadás (általános és helyi), jelezze a mértékét. A napszaktól való függés (éjszakai izzadás). Haj: hajtípus (férfi, nő), kihullás, őszülés, törékenység, kopaszság.

Körmök: forma („óraüveg”, „kanál alakú”, „gyűszű köröm”). Szín (normál, halvány, kékes). Törékenység, csíkozás.

Bőr alatti szövet

Fejlődési fok: normál, túlzott, gyenge, a lapocka alatti zsírredő vastagsága. Minimális zsírlerakódású helyek. Tésztás. Ödéma: helyi, általános, megjelenési és eltűnési feltételek és idő, konzisztencia. Fájdalom a bőr alatti szövet tapintásakor.

Nyirokrendszer

Ismertesse a tapintható nyirokcsomókat: elhelyezkedés, méret, forma, állag, fájdalom, egymáshoz és a környező szövetekhez való tapadás, mobilitás. A bőr állapota a nyirokcsomók felett.

Izomrendszer

Az izomrendszer fejlettsége: jó, közepes, gyenge. Izomtónus: normál, hipotónia, hipertónia (merevség). Izomerő. Izomfájdalom mozgás és tapintás közben.

Csontrendszer

A kötés konfigurációja: normál, deformáció, deformáció. Az érintett ízületek kerülete centiméterben, fájdalom tapintásra. Helyi hiperémia és hipertermia. Mozgások az érintett ízületekben: aktív mobilitás, normál, korlátozott. Passzív mozgások hangereje. Ropogtat. Ingadozás.

Légzőrendszer

Orr: a légzés szabad, nehéz. Külső ellenőrzés, tapintás, váladékozás (karakter, térfogat). Orrvérzés.

Mellkas: a mellkas alakja - az epigasztrikus sarok jellemzői, mellkas: aszténiás, normoszténiás, hiperszténiás.

A mellkas alakváltozásai: tüdőtágulásos, bénulásos, scaphoid, rachitis, tölcsér alakú.

A mellkas aszimmetriájának jelenléte és a gerinc görbülete. Bordaközi terek szélessége. A kulcscsontok és a lapockák helyzete. A mellkas mindkét felének szimmetrikus mozgása légzés közben, lehetséges az egyik oldal elmaradása. Mellkaskörfogat nyugalomban, belégzéskor, kilégzéskor (cm-ben). Légzés típusa: mellkasi, hasi, vegyes. Légzések száma percenként. Légszomj, jellege (kilégzési, belégzési, vegyes). A mellkas tapintása. Hangremegés (normál, legyengült, fokozott). Topográfiai ütőhangszerek(Asztal 1).

A tüdő összehasonlító ütése (tiszta pulmonális hang, tompa, dobozos stb.).

A tüdő auszkultációja: a légzés jellege (vezikuláris, legyengült, fokozott, kemény, hörgős, amforikus, légzéshiány). A zihálás száraz, nedves (részletesebb jellemzőik). Crepitus. Pleurális súrlódási dörzsölés jelenléte. Bronchofónia.

Keringési szervek

Ezután a vizsgálatot egy bizonyos sorrendben végzik el: a szív területe, a nyak, a supraclavicularis üreg, az epigasztrikus régió: látható pulzációk jelenléte vagy hiánya. A szív területének kiemelkedése („szívpúp”).

Tapintás:

Apikális impulzus jelenléte, lokalizációja, erőssége, területe; pulzálás az epigasztrikus régióban és a harmadik-negyedik bordaközi térben a szegycsonttól balra.

Szívimpulzus (a szív teljes területének megrázkódtatása) - jelenléte, súlyossága.

Diasztolés remegés jelenléte (hiánya) a szívcsúcs területén („macska dorombolása”) és szisztolés remegés a jobb oldali második bordaközi térben.

A relatív és abszolút szívtompultság határai. Relatív tompaság (2. táblázat).

A szív abszolút tompasága (3. táblázat).

Az abszolút fénytelenség szélessége (cm-ben).

A szív auszkultációja: első és második szívhang, hangosságuk, hasadás, kettéágazás. További hangok.

Vágta ritmus. Fürj ritmus. Ingaszerű ritmus (embriocardia). Szívzörej: szisztolés, diasztolés (protodiastolés, mezodiasztolés, preszisztolés). karakter

zaj, hangszíne, erőssége, időtartama. A zaj intenzitásának és hangszínének változása a légzés fázisától, a fizikai aktivitástól és a beteg helyzetétől (függőleges, vízszintes) függően.

Szívritmus. Percenkénti szívverések száma. A szívburok súrlódási dörzsölésének jelenléte (hiánya).

Impulzus: frekvencia, azonos (vagy nem) jobb és bal kézen, feszültség, töltés, sebesség. Pulzushiány. Vérnyomás (BP) a jobb és a bal karon. Perifériás artériák és vénák vizsgálata és tapintása.

Emésztőrendszer

Ellenőrzés. Szájüreg: nyelv (szín, nedvesség, plakk, papillák). Íny, szájpadlás, garat, mandulák. Fogak. Garat. Élelmiszer lenyelése (ingyenes, fájdalmas). Has: forma, puffadás, visszahúzódás.

Szubkután zsírréteg. Rectus abdominis izmok. Köldök. Perisztaltika. Vénás biztosítékok. A haskörfogat a köldök szintjén (cm-ben). A has ütése (ütőhang jellege, puffadás, hasvízkór). Tapintás.

Felszínes hozzávetőleges tapintás(fájdalom, izomvédelem). Shchetkin-Blumberg tünet. Mély módszeres tapintás Obraztsov-Strazhesko szerint: epigastrium, vékonybél, vastagbél részei. A gyomor alsó határának meghatározása.

A has auszkultációja: bélperisztaltika. Peritoneális súrlódási zaj.

Hepatobiliáris rendszer.

A jobb hypochondrium területének vizsgálata. Májütőhangszerek (4. táblázat).

A máj tapintása: a máj alsó szélének jellemzői (puha, lekerekített, éles, sűrű, fájdalmas). Májfelszín: sima, egyenetlen, csomós, sűrű.

Epehólyag. Fájdalom az epehólyag területének tapintásakor. Az irritáció tünetei epeút(Murphy, Georgievsky-Mussi, Kerr, Ortner-Grekov).

Lép. A bal hypochondrium területének vizsgálata. Lépütés: hossz és átmérő meghatározása (cm-ben), lép tapintása. Ha a lép alsó pólusát tapintjuk, akkor le kell írni a konzisztenciáját (puha, sűrű, fájdalmas, gumós, mozgékony, rovátkolt), hány centiméterrel nyúlik ki a széle a hipochondriumból. A lép területének auskultációja - a peritoneum súrlódási zaja (perisplenitissel).

Hasnyálmirigy. Fájdalom észlelése tapintással a hasnyálmirigy feje, teste és farka területén. Izomvédelem. Megnagyobbodás, tuberositás, daganat jelenléte.

Genitourináris rendszer

Az ágyéki régió vizsgálata.

Effleurage tünete jobb, bal oldalon. Tapintható vesével: méret, forma, felületi karakter, állag, fájdalom, mozgékonyság. Vándor vese. Az ureterek tapintása, fájdalom az egyik vagy mindkét ureter mentén, ütés Hólyag(a szemérem feletti állás magassága cm-ben). Andrológiai kutatások. Elsődleges és másodlagos szexuális jellemzők. A külső nemi szervek vizsgálata és tapintása.

Endokrin rendszer

Magasság, testalkat, túlsúly (android, gynoid elhízás), a zsír lokalizációja, az elhízás mértéke. Fogyás, soványság, cachexia. Bőrszín, bőrhiperpigmentáció, striák, hajhullás. Hold alakú arc. A nyelv, kéz, láb megnagyobbodása.

A pajzsmirigy tapintása: mérete, jobb és bal lebeny, isthmus. A nyak kerülete a pajzsmirigy szintjén (cm-ben). Szemtünetek (Graefe, Kocher, Marie, Mobius stb.).

Idegrendszer

Álom. Fejfájás, lokalizáció, természet, időtartam. Hányinger, hányás. Ájulás. Szédülés. A koponyaidegek patológiája. Mozgászavarok. Az érzékeny terület patológiája. Az autonóm idegrendszer állapota: szemtünetek, dermográfia, izzadás. Fokozott nyálfolyás. Tachycardia. Bradycardia. Ortosztatikus reakciók.

Egy komment

Így a beteg közvetlen vizsgálata után (a diagnosztikai keresés II. szakasza) olyan tünetek azonosíthatók, amelyeket vagy maga a betegség, vagy a szervek és rendszerek reakciója a meglévő betegségre, vagy szövődmények okoznak.

A beteg közvetlen vizsgálata során nyert információ mennyisége nagyon tág határok között változik: a patognomonikustól (például szívhibák hallásos tünetei) a megnyilvánulások hiányáig. Így a remissziós időszak alatt gyomor- vagy nyombélfekélyben szenvedő betegeknél előfordulhat, hogy a fizikális vizsgálat során nem fordulnak elő szervek vagy rendszerek változásai. Ez nem jelenti azt, hogy a beteg egészséges, vagy panaszai neurogén eredetűek. A kóros leletek hiánya a betegség remisszióját jelezheti Ebben a pillanatban idő.

A diagnosztikus keresés II. szakaszát követően (figyelembe véve a kórelőzményt és a panaszokat) a következő következtetések lehetnek:

A diagnózis már egészen biztos lehet;

Az I. stádium után felvázolt betegségek köre jelentősen szűkül;

Még mindig nincs egyértelmű benyomás a betegségről, ezért a diagnosztikai következtetést a diagnosztikai keresés harmadik szakaszára kell halasztani.

A betegtől való információszerzésnél (a diagnosztikus keresés I. és II. szakasza) nem csak az orvos és a beteg személyes kapcsolattartásának szerepe fontos, hanem az orvosi tapasztalat, valamint a gyakorlati ismeretek birtoklása is.

A diagnosztikai keresés II. szakaszának befejezése után meg kell terveznie a laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat (valójában a diagnosztikai keresés III. szakaszát). A diagnosztikai keresés utolsó szakaszának végső célja az ellenőrzés

A diagnózis felállítása a szindrómaszerű betegségek kizárásával és a kiemelt diagnosztikai koncepció megerősítésével [CT, mágneses rezonancia képalkotás (MRI), endoszkópos vizsgálatok stb.].

Számos betegség esetében intravitális morfológiai vizsgálatok (vese-, májbiopszia, sternális punkció) szükségesek a klinikai és morfológiai diagnózis felállításához.

Felmérés terv

A betegvizsgálati terv több részből áll:

1. Kötelező vizsgálatok kivétel nélkül minden betegen.

2. A differenciáldiagnózishoz és a diagnózis tisztázásához szükséges kutatások (kiegészítő kutatások).

3. Szakorvosi konzultációk (szemész, urológus stb.). A kötelező tanulmányok a következőket tartalmazzák.

Általános vérvizsgálat.

Általános vizelet elemzés.

Általános székletelemzés.

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, glükóz, koleszterin, bilirubin, kreatinin).

Wasserman reakciója.

Elektrokardiográfia (EKG).

A mellkasi szervek röntgenvizsgálata.

A további kutatások körét minden konkrét diagnosztikai helyzetben határozzák meg. Tehát tüdőbetegnél kötelező klinikai tesztekáltalános köpetelemzést adunk hozzá, ha szükséges, a köpet mikrobiológiai elemzését (tenyésztését), valamint a mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének vizsgálatát. Meghatározzák a szükséges biokémiai, enzimatikus, immunológiai, műszeres vizsgálatok listáját [bronchoszkópia, tüdőfunkció (PRF), CT, bronchoalveoláris mosás].

Azoknál a betegeknél, akiknél esetleg vérzik, vagy akiket sebészeti kórházba szállítanak műtétre, meghatározzák a vércsoportjukat és az Rh-faktorukat, elvégzik a humán immunhiány vírus (HIV) vizsgálatát, és véralvadásvizsgálatot végeznek.

Szakorvosi konzultációkat folytatnak bizonyos diagnosztikai feltételezések kizárása vagy megerősítése érdekében; mindenki

A kórházban vizsgálat alatt álló nőknek nőgyógyászhoz kell fordulniuk.

Nehéz diagnosztikai helyzetekben idővel ismételt vizsgálatokat kell végezni, valamint komplex vizsgálatokat kell végezni (MRI, szcintigráfia, koszorúér angiográfia).

A felmérési tervet egyfajta magnak tekintik, amelyre a kutatás szakaszai épülnek, számos esetben felmérési naptári tervet készítenek. A vizsgálati tervnek összhangban kell lennie az orvosi és gazdasági normákkal.

Tehát felírja a kórelőzményt, majd megkezdi a diagnosztikai keresést, vagyis „mentálisan” feldolgozza a betegről kapott információkat. Hogyan történik ez?

Az információfeldolgozás teljes folyamata a pácienssel való első kapcsolatfelvétellel kezdődik, és a különböző forrásokból származó információk megszerzésével folytatódik. A pácienssel való találkozás első pillanatától kezdve a további kutatások során a kapott információkat a következő területeken elemzi:

1. Állapítsa meg, hogy a betegektől kapott információ mennyire objektív és utal kóros folyamat fennállására;

2. Tudja meg, mit jelentenek a kapott fizikai adatok (pl. mit jelent a bal oldali relatív tompa határvonal elmozdulása a bal sternoclavicularis vonaltól kifelé; száraz zihálás; fizikai aktivitás során fellépő retrosternalis lokalizációjú kompressziós fájdalom rohamok stb. .).

3. Állapítsa meg, hogy a kapott laboratóriumi és műszeres adatok utalnak-e valamilyen kóros folyamat jelenlétére, vagy nem lépik-e túl a normál határokat.

Az információszerzés és -elemzés során a legfontosabb dolog a diagnosztikai folyamatban történik: a kapott információkat összehasonlítják a betegségek úgynevezett standardjaival, azok „képeivel” (a betegségek lefolyásának klasszikus változatai), amelyeket eltárolnak. emlékezetében, tankönyvében és orvosi szakirodalmában. Ez a folyamat automatikusan megy végbe a fejedben (eleinte lassabban, majd a tapasztalatszerzéssel sokkal gyorsabban).

A diagnosztikai folyamat az orvos bizonyos intézkedéseiből (a beteg kikérdezése és vizsgálata), valamint intellektuális (mentális) következtetések következetes sorozatából áll. Ezeket a műveleteket (vizuálisan és mentálisan) fogja végrehajtani, amikor információkat kap:

I. szakaszban - információszerzés a pácienstől a vele folytatott beszélgetés során;

II. szakaszban - a beteg közvetlen vizsgálata (fizikai módszerekkel);

A III szakaszban - laboratóriumi és műszeres kutatások elvégzése.

Rögtön jegyezzük meg, hogy a diagnózis felállításához szükséges információk „aránya” a diagnosztikai keresés egyik vagy másik szakaszában nem azonos a különböző betegségeknél; a betegség különböző szakaszaiban is változik (erről a későbbiekben részletesebben lesz szó).

Mielőtt összehasonlítaná diagnosztikai hipotézisét a betegség standardjaival (mintákkal), minden kapott információt ennek megfelelően kell feldolgozni. Mi a tettei menete?

Először is azonosítják a vezető (domináns) tüneteket, vagyis a betegség bármely jelét, amely meghatározható. Nem mindegy, hogy milyen információforrást használunk.

Emlékezzünk vissza, hogy a szindróma olyan tünetek összessége, amelyeknek egyetlen patogenezise van. A szindrómát meg kell különböztetni a tünetegyüttestől, azaz a tünetek egyszerű összegétől, azok nem specifikus kombinációjától.

A tünetek azonosítása és szindrómákká egyesítése után a kóros folyamat bármely testrendszerben vagy egyes szervben lokalizálható (például májban, szívben, vesében, tüdőben, csontvelőben stb.). Ebben az esetben a tünet csak azt jelzi, hogy hol lokalizálódik a kóros folyamat, és rendkívül ritkán beszél a kóros folyamat lényegéről; a szindróma lehetővé teszi a folyamat patoanatómiai és kórélettani lényegének meghatározását (tisztázását) (például immun- vagy bakteriális gyulladás, adott érterület keringési zavara, hörgőelzáródás stb.). Gyakran előfordul, hogy egy betegnél egyszerre több szindrómát észlelnek (például légzési elégtelenség szindróma, hörgőelzáródás, pulmonális hipertónia). A vezető szindrómák azonosítása jelentősen közelebb visz a nosológiai diagnózishoz, mivel ez vagy az a szindróma (vagy szindrómacsoport) nagyon korlátozott számú betegségre jellemző, és lehetővé teszi a betegségek körének szűkítését a differenciáldiagnosztikában.

Így a tünetek és szindrómák azonosításával Ön folyamatosan (miközben információt kap) összehasonlítja azokat a betegségek standardjaival, és eldönti, hogy melyik betegség felel meg a páciens betegségéről alkotott „képnek”, amelyet a vizsgálat során szerzett.

A fentiek mindegyike sematikusan a következőképpen ábrázolható, amikor a diagnosztikai keresés eredményeként két helyzet adódhat:

1. Az Ön által vizsgált páciensben azonosított betegség „képe” teljesen megegyezik egy adott (egy) betegséggel. Ez az úgynevezett közvetlen diagnózis, amely klinikai gyakorlat nem fordul elő túl gyakran. Más helyzet jellemzőbb.

2. A betegség „képe” két, három vagy több betegséghez hasonlít. Ezután körvonalazódik a differenciálandó betegségek köre, és ebben a helyzetben a differenciáldiagnózis módszerét alkalmazzuk. A kapott információkat elemezve megnézzük, hogy a differenciált betegségek közül mely információink felelnek meg a legnagyobb mértékben.

A diagnózis felállításához gyakran további információkra van szükség (amelyeket korábban használt kutatási módszerekkel szereztek meg), vagy a beteg dinamikus megfigyelésére van szükség, amely során a tünetek jobban kirajzolódnak. Az ilyen megfigyelés időtartama változó - néhány naptól több hónapig (ritkábban több évig). Ez általában bent történik kezdeti időszak a betegség kezdete.

1. példa

A 35 éves K. beteg, aki szakmáját tekintve sofőr, fájdalmas panaszokkal került kórházba. epigasztrikus régió, étkezés után 2-3 órával és éhgyomorra fellépő éjszakai fájdalom, amely evés után gyorsan elmúlik, valamint gyomorégés, savanyú böfögés, fogyás. Az élettörténetből ismert, hogy a beteg napi 20 cigarettát szív el, rendkívül rendszertelenül étkezik (néha 9-10 órás étkezési szünetek is előfordulnak). A munka idegi feszültséggel jár, gyakran éjszakai műszakban dolgozik. 5 éve voltam beteg, amikor tavasszal először jelentkeztek a fenti tünetek, a szóda szedése valamelyest enyhítette a fájdalmat, de jelentős javulás nem történt.

Kórházba került, és diétát kapott, kivéve a fűszeres, sült és főtt ételeket. Nem emlékszik a kapott gyógyszerek nevére. Után havi kezelés jelentős javulással leváltották. Ezt követően súlyosbodások következtek be őszi-tavaszi időszak, lúgok (szóda, almagel*) szedésével enyhítettek. A legutóbbi súlyosbodás három hete kezdődött.

A páciens panaszainak és anamnézisének elemzése lehetővé teszi, hogy az epigasztrikus régió fájdalmát vezető fájdalomként azonosítsuk. Az exacerbációkat egyértelmű szezonalitás jellemzi - a romlás az őszi-tavaszi időszakban következik be. Az epigastrium fájdalma meglehetősen sok betegség esetén fordul elő: krónikus gastritis, gyomor- és nyombélfekély, krónikus kolecisztitisz, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, májbetegségek. Ennek a betegnek a fájdalma azonban nagyon jellegzetes - éjszakai, késői és éhes fájdalmak, amelyek étkezés és savlekötő gyógyszerek után csökkennek. Figyelembe véve az exacerbációk szezonális jellegét, valamint a gyomorégést, a savanyú tartalom böfögését, nagy valószínűséggel arra a következtetésre jutottunk, hogy ez a fájdalom szindróma jellemző a nyombélfekélyre, valamint a fokozott szekréciós funkcióval járó krónikus gastritisre. Ezenkívül emlékeznünk kell arra, hogy a nyombélfekély leggyakrabban férfiaknál fordul elő (és gyakrabban betegszenek meg fiatal korban); Vannak olyan provokáló tényezők is, mint a rendszertelen táplálkozás, a dohányzás és az idegi feszültséggel járó munka. Hasonló klinikai kép nem jellemző a többi felsorolt ​​betegségre, bár ezekhez epigasztriumi fájdalom is társul (azonban felsorolt ​​betegségek teljesen más jellegűek). A diagnosztikai keresés első szakaszában szerzett információ ebben az esetben nagyon értékesnek bizonyult.

A páciens fizikális vizsgálatából származó adatok nyilvánvalóan nem mondanak ellent diagnosztikai feltételezésünknek. Mit kapunk a beteg közvetlen vizsgálatából?

Objektíven: általános állapota kielégítő, súlya 63 kg, magassága 172 cm, a bőr alatti zsírréteg enyhén fejlett. A mellkas kúpos, mindkét fele részt vesz a légzésben, a tüdőre ütve a hang tiszta, pulmonális. A légzés hólyagos, nincs zihálás. A szív területe nem változik, a szív viszonylagos tompaságának határai a normál határokon belül vannak. Szív hangok

tiszta, nincs zaj. Vérnyomás 105/65 Hgmm. Pulzus - 60 percenként, ritmikus, kielégítő töltés. A has megfelelő alakú, és részt vesz a légzésben. Felületes tapintásra ájulás figyelhető meg izomfeszültség az epigasztrikus régióban az effleurage tünete a pyloroduodenalis zónában pozitív. Mély tapintással éles fájdalom figyelhető meg a pyloroduodenalis területen. A vastagbél görcsös részeit tapintjuk. A máj a bordaív szélén tapintható, széle sima, puha, lekerekített, fájdalommentes. Az epehólyag területe tapintásra fájdalommentes. A lép nem tapintható, tapintási területe fájdalommentes. A vesék nem tapinthatók, a tapintási terület fájdalommentes. Az effleurage tünete mindkét oldalon negatív. Az ureterek területe tapintásra fájdalommentes. A koponyaidegekből nem észleltek patológiát.

Az információgyűjtés második szakaszában (diagnosztikai keresés) kapott adatok köre szűkös, de nem mond ellent diagnosztikus feltételezésünknek, és bizonyos mértékig megerősíti azt (fájdalom a pyloroduodenalis területen, feszültség az elülső hasfalban). Ugyanakkor nem testi tünetek, amely az epehólyag, máj, hasnyálmirigy betegségeiről szólna.

Az információgyűjtés harmadik szakaszában (diagnosztikai keresés) olyan adatokat kapunk, amelyek végül megerősítik diagnózisunkat. Ezek az adatok a következők: a gyomorszekréció vékony szondával történő vizsgálatakor éhgyomorra hiperszekréciót és megnövekedett savasságot észlelnek (szabad sósav - 45 egység, teljes savasság - 76 egység), a szekréció stimulálása után (0,5 ml injekciók). 0,1% -os hisztamin oldat) szabad sósav - 120 egység, teljes savasság - 160 egység. Nál nél röntgen vizsgálat A gyomorban a gyomor megvastagodott redői, a nyombélgomba deformációja mutatkozott, és az elülső falon „báriumfoltot” azonosítottak - egy fekélyes rést. A gasztroduodenoszkópia fekélyes defektust tár fel a duodenális izzóban. Közvetlenül a fekélyes defektus közelében vett nyálkahártya biopsziában, azzal bakteriológiai kutatás kiderül Helicobacter pylori, amit jellemzőnek tartanak ennek a betegségnek. Az általános és biokémiai vérvizsgálatok nem mutattak ki patológiát. Székletvizsgálatok sorozata során okkult vér(minta guajakkal

tinktúra) negatív eredményeket kaptunk, ami a fekélyből származó rejtett vérzés hiányát jelzi.

Így a klinikai (részletes) diagnózis a következőképpen kerül megfogalmazásra: „nyombélfekély az akut stádiumban”. Ebben az esetben a peptikus fekély nem bonyolult: nincs vérzés, perforáció vagy behatolás.

Visszatérve a diagnosztikai folyamathoz, megjegyezzük, hogy a fő információkat a diagnosztikai keresés első szakaszában (a páciens megkérdezésekor) szereztük meg. A diagnosztikus keresés II. és III. szakaszából származó adatok csak megerősítették következtetésünket (a fekélyes defektus jelenlétét és lokalizációját endoszkóposan és radiológiailag tárták fel), és tisztáztak néhány olyan pontot, amelyek befolyásolják a beteg kezelési folyamatát (különösen a jelenlétet). Helicobacter pylori, amely eradikációs terápiát igényel).

A diagnosztikai keresés második szakaszában kapott adatok (a beteg közvetlen vizsgálatából nyert adatok) nagy jelentőségét az alábbi kórtörténet bizonyítja.

2. példa

A 46 éves N. beteg légszomjra és szívdobogásérzésre panaszkodik fizikai aktivitás közben, valamint fokozott fáradtságra. A beteg könyvelőként dolgozik, munkaköre ülő, de a 4. emeleten lakik egy lift nélküli épületben, és az elmúlt hónapokban a lépcsőzésnél többször is megállni kényszerült légszomj miatt, szapora szívverés és fáradtság. Nem követi a diétát, de megjegyzi, hogy ha sós ételeket eszik, légszomja felerősödik. Betegnek tartja magát az elmúlt két hónapban, amikor akut betegségben szenvedett légúti fertőzés a fenti érzések jelentkeztek. A kórelőzmény nem tartalmaz további utalásokat a múltbeli betegségekre.

A panaszok és a kórtörténet elemzése lehetővé teszi, hogy azonosítsuk a vezető tüneteket - légszomjat és szívdobogásérzést a fizikai aktivitás során. Ezek a tünetek különféle kórképeknél jelentkezhetnek: légzőszervi betegségek, tüdőkeringési zavarokkal járó szívbetegségek (szívbillentyű-betegség, magas vérnyomás, koszorúér-betegség), egyéb, ritkább keringési és légzőszervi betegségek. Ebből következően még mindig nem áll rendelkezésünkre elegendő információ a diagnosztikai koncepció kialakításához a diagnosztikai keresés első szakasza után.

A diagnosztikai keresés II. szakaszában a következők derülnek ki. Általános állapota kielégítő, nincs duzzanat, enyhe cianózis van az ajkakon, az orrhegyen, fülek. A mellkas kúpos alakú, ütőhangszerekkel a hang tiszta és pulmonáris. Az auskultáció hólyagos légzést mutat, zihálás nélkül. A légzések száma percenként 20. Vizsgálatkor a szív területe mérsékelten kidudorodik (enyhén definiált „szívpúp”), pulzáció figyelhető meg a szegycsonttól balra lévő harmadik-negyedik bordaközben, pulzáció az epigasztrikus régióban, ami a magasságban felerősödik. az inspiráció. Amikor a kilégzési fázisban a szívcsúcs területének tapintása során a páciens bal oldalán helyezkedik el, remegést észlelnek a diasztolés fázisban. A szív viszonylagos tompaságának jobb és bal határa nem változik, felső határ- a harmadik borda felső szélén. Auszkultáció során a csúcson az első hang emelkedése észlelhető, a második hang után egy további hang következik, amely után halk, „dübörgő” hangszín hallható. A második bordaközi térben, a szegycsonttól balra, a második hang hangsúlya és elágazása hallható. A vérnyomás 115/70 Hgmm, pulzusa 80 percenként, ritmikus, telt. Gyomor szabályos forma, részt vesz a légzési aktusban. Felületes tapintásra puha, nem fáj. Mély tapintással meghatározzák a gyomor alsó határát, kettőspont normál tónusú, a máj a bordaív szélén tapintható, puha, fájdalommentes, széle lekerekített. A lép nem tapintható, a tapintási terület fájdalommentes. A vesék nem tapinthatók, a bizsergő tünet negatív. Az agyidegek oldaláról patológia nélkül.

Így a diagnosztikai keresés II. szakaszában elég sok információt kaptunk és azt elemezni kell. A betegnél akrocianózist diagnosztizálnak, ami a perifériás érrendszeri véráramlás lelassulása és a szövetek fokozott oxigénfelvétele által okozott tünet. Ez a jelenség szívelégtelenségre jellemző, de nem tüdőelégtelenségre, amelyben diffúz cianózis figyelhető meg (a tüdőben lévő vér oxigénellátásának károsodása miatt). Továbbá fokozott pulzációt határoznak meg a szegycsonttól balra lévő harmadik, negyedik és negyedik bordaközi térben (a jobb kamra kiáramlási pályáinak pulzálása miatt), valamint az epigastriumban a pulzációt, ami a belégzés magasságában fokozódik (ami szintén a jobb kamra fokozott pulzációjának köszönhető). Mindez a második hang akcentusával és annak bifurkációjával kombinálva pulmonális hipertónia jelenlétét jelzi (azaz megnövekedett nyomást a tüdőkeringés edényeiben). A pulmonalis hypertonia jelenléte jól magyarázza a fájdalompanaszokat

légszomj és szívdobogásérzés a fizikai aktivitás során. Mi okozza a pulmonális hipertóniát? Valószínűleg valamilyen akadály van a vér kiáramlásában a tüdőerekből. Az auskultációs adatok jól megmagyarázzák ezt: a hallási tünetek kombinációja - az első hang megnövekedése, a második hang után egy további hang (a mitrális billentyű úgynevezett „nyitási hangja”) és egy jellegzetes hangszín protodiasztolés zaja - ezek a mitralis szűkület tipikus tünetei. A tapintáskor a szív csúcsán észlelt diasztolés vibráció egyenértékű a protodiasztolés zörejével. A páciensnek csak légszomja és tachycardia van a fizikai aktivitás során, és nincs májnagyobbodás - mindez I. stádiumú szívelégtelenség jelenlétére utal.

Mi ennek a szívelégtelenségnek az etiológiája? Ismeretes, hogy felnőtteknél a mitralis szűkület csak reumás eredetű lehet.

Következésképpen a diagnosztikus keresés III. szakaszában meg kell oldanunk a reumás folyamat aktivitásának kérdését, valamint részletesebben jellemeznünk kell a mitrális billentyű károsodását és állapotát. pulmonális keringés. A vérvizsgálat normál eritrociták és leukociták számát mutat, a leukocita képlet nem változik, ESR 10 mm/h. A C-reaktív protein (CRP) nem észlelhető. Az antistreptococcus antitestek (antihialuronidáz, anti-O-sztreptolizin) titere nem emelkedett. A 2-globulinok értéke szintén változatlan. Mindezek az adatok inaktív reumás folyamatot jeleznek.

A röntgenvizsgálat a bal pitvar megnagyobbodását tárta fel (az egyik közvetett jelek mitrális szűkület) és a jobb kamra megnagyobbodása (a szív „reakciója” a tüdőerek megnövekedett nyomására). Megnövekedett ív pulmonalis artéria, a tüdő gyökereinek nagy erei kitágulnak. Az elektrokardiogram (EKG) a bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiájának jeleit mutatja, ami szintén megfelel a diagnózisunknak. A szív ultrahangvizsgálata (ultrahang) a bal pitvar kitágulását, az élesen megvastagodott mitrális billentyűk egyirányú mozgását, valamint a mitrális nyíláson keresztüli véráramlás zavarának jeleit mutatja. Így a diagnosztikai keresés minden szakasza után a diagnózis a következőképpen hangzik: „reumás láz, inaktív stádium, mitrális szívbetegség: mitrális szűkület, I. stádiumú szívelégtelenség”.

Ez a klinikai példa tehát azt mutatja, hogy a diagnosztikai keresés II. szakaszában nyert információ bizonyult a legjelentősebbnek a diagnózis szempontjából. A diagnosztikus keresés III. szakaszában kapott adatok is jelentősek, de csak a diagnosztikai keresés II. szakaszának eredményeit tették lehetővé.

3. példa

A diagnosztikai keresés III. szakaszában nyert adatok diagnosztizálása szempontjából az alábbi kórelőzmény mutatja a legnagyobb jelentőségét.

A 48 éves G. mérnök mérnök orvoshoz fordult orvosi vizsgálaton. Mindig egészséges embernek éreztem magam, egészségügyi ellátás nem jelentkezett. Így a panaszok és az anamnézis hiánya (azaz a diagnosztikus keresés I. szakasza) még csak nem is enged semmilyen betegség gyanúját. A beteg közvetlen vizsgálatakor (a diagnosztikai keresés II. szakasza) a beteg általános állapota kielégítő. A bőr és a látható nyálkahártyák normál színűek. A nyirokcsomók nem nagyított. A mellkas kúpos alakú, ütőhangszerek esetén tiszta tüdőhang észlelhető. Az auskultáció hólyagos légzést mutat, zihálás nélkül. A szív területe és a szív viszonylagos tompaságának határai a normál határokon belül vannak. A vérnyomás 130/80 Hgmm, pulzusa 80 percenként, ritmikus, telt. Vizsgálatkor az elülső hasfal vénáinak nincs kitágulása, felületes tapintásra a has puha, fájdalommentes. A vesék nem tapinthatók, tapintási területük fájdalommentes. Az effleurage tünete negatív. Az agyidegek oldaláról patológia nélkül. Így a diagnosztikai keresés második szakaszában kóros elváltozást nem észleltünk.

Teljes vérkép: hemoglobin - 134 g/l, eritrociták - 4,3 millió, leukociták - 870 ezer (mielocita - 4, metamielocita - 6, fiatal - 15, sáv - 20, szegmentált - 25, eozinofilek - 4, monociták - 5 , limfociták - 21), ESR - 28 mm/h. Vérlemezkék - 300 ezer/µl.

A biokémiai elemzésben - nincs patológia, csak a szint növekedése figyelhető meg húgysav legfeljebb 9 mg%. A csontvelő-pont elemzésekor a leuko/eritro arány éles növekedése 20/1-re (4/1-es normával), a csontvelő mieloid metapláziája a differenciált granulociták számának éles növekedésével.

a blasztok száma kismértékben megnövekszik, és az eozinofilek és a bazofilek számának növekedése is megfigyelhető (ún. eosinophil-basophil asszociáció).

Ebben a klinikai helyzetben természetesen a diagnosztikus keresés harmadik szakaszának eredményei döntő szerepet játszanak.

Így beleillik a perifériás vér és a csontvelő képe diagnosztikai kritériumok krónikus mieloid leukémia (CML), kezdeti stádiuma.

A diagnosztikai keresés után részletes klinikai diagnózist kell felállítani.

Az anamnézisben naplót írnak, amelyben feljegyzik a beteg állapotát, panaszainak dinamikáját és fizikális vizsgálati adatait.

A felügyeleti napló a következő rendelkezéseket tartalmazza:

Dátum____________________ Időpont:

A beteg panaszai__________ 1. Rendelés____________________

2. Táblázat?_______________

3. Gyógyszer

drog___________

Fizikai adatok___________________________

vizsgák____________________ ______________________________

Tükrözni kell a páciens állapotának jellemzőit a megfigyelés időpontjában, a dinamika jelenlétét (hiányát) és azok kifejeződését. Fel kell jegyezni a légzés gyakoriságát, a pulzusszámot és a vérnyomást.

A szupervíziós napló a kapott adatok eredményeit, a paraklinikai vizsgálatokat, a terápia hatékonyságát tárgyalja.

A kurátor aláírása____________

A napló után egy epikrízis kerül a kórtörténetbe - a beteg kórházi tartózkodása alatti összes adat összefoglalása. Az epikrízis röviden bemutatja a panaszokat, az anamnézist, a fizikai és laboratóriumi-műszeres adatokat és ezek dinamikáját a kezelési folyamat során, valamint orvosi ajánlásokat ad. Az alábbiakban bemutatjuk az epikrízis megírásának vázlatát.

EPIKRIZIS

Beteg (teljes név)____________________________________ év_____

benne volt _______________________________________

osztály

______________________-tól ______________________ 200__

Klinikai diagnózis________________________________________

Panasz érkezett_________________________________________

Anamnesztikus adatok___________________________________

A beteg fizikális vizsgálata során __________________

Laboratóriumi és műszeres kutatási adatok______

A beteg kórházi tartózkodása alatt szakorvosi konzultációra került sor __________________________________________________

A beteg a következő kezelésben részesült: __________________

A kezelés eredményeként a következő dinamikát figyeltük meg:___________________________________________________

A beteget a következő ajánlásokkal (kúra, diéta), gyógyszerek szedése mellett bocsátják haza (a pontos adagot és az adagolás gyakoriságát jelezzük)__________________________________________________

A kurátor aláírása

Belső betegségek: gyakorlati útmutató. Kari terápiás órák: tankönyv. A. A. Abramov kézikönyve; szerkesztette V. I. Podzolkov professzor. - 2010. - 640 p.: ill.

TERÁPIÁS SZEMPONTOK A GERIATRIÁBAN

A háziorvosnak figyelembe kell vennie az időseknél megszokott pluralitás patológia. Nál nél alapos vizsgálat Az idős betegek kóros elváltozásokat találnak a különböző testrendszerekben. Indokaik lehetnek különféle tényezők, beleértve az életkorral összefüggő változásokat is.

A beteg csak azokat a tüneteket mondja el a mentősnek, amelyek aggasztják, de a mentős köteles a szervezet összes patológiáját kideríteni. a helyes megközelítés kezelésre.

Az idősek és a szenilis emberek olyan betegségeket tapasztalhatnak, amelyek fiatal vagy érett korukban jelentkeztek bennük. A fiatalokhoz hasonlóan sok akut betegséget tapasztalnak, beleértve a fertőző betegségeket is, de életkori jellemzők jelentős eltéréseket okoz klinikai kép ezeket a betegségeket (atipikusság, válaszképtelenség, a tünetek simasága). Mindez bonyolítja a diagnózist és hozzájárul a megjelenéshez korai szövődmények. Az idős és szenilis emberek akut betegségei ritkák, gyakran szubkrónikus formát öltenek.

Az idősek és szenilis emberek testének életkorral összefüggő sajátosságai, pszichológiájuk sajátosságai és a betegség klinikai megnyilvánulásai különleges megközelítést igényelnek a kérdezés során.

Kérdezős technika.. Az idős és szenilis betegek megkérdezése több időt igényel, mint a fiatalabb betegek. Az idős és szenilis betegek gyakran látás-, halláskárosodással, lassú reakciókkal és ingerlékenységgel küzdenek. Ebben a tekintetben a kihallgatás legelején kölcsönös pszichológiai kapcsolatot kell kialakítani a pácienssel. A kérdező (mentős) arcának kellően megvilágítottnak kell lennie, mivel ajkának mozgása segít megérteni a kérdést, a részvétel és az együttérzés kifejezése az arcon pedig a pszichológiai érintkezést. Tisztán és lassan kell beszélnie, és nem szabad a beteg fülébe kiabálnia.

Ha a beteg mellett van hozzátartozója, akkor először őt kell megkérdezni a beteg nélkül. Ez segít jobban tisztázni a személyes kapcsolatok, családi helyzetek, a betegek által mások által elrejtett problémák számos aspektusát.

Az értelmi fogyatékos beteg kezdeti kihallgatását a hozzátartozók részvételével kell elvégezni.

Vannak „elégedetlen betegek” – a személyes jellemzők idős korig megmaradnak. Nem szabad betegség tüneteiként értelmezni, ha a betegnek mindig is nehéz, konfliktusos kapcsolatai voltak másokkal.

Általában a mentős próbálja kideríteni a jelenlétet koszorúér-betegség szív, artériás magas vérnyomás, szélütés, depresszió, rosszindulatú daganat, diabetes mellitus, ízületi gyulladás. E betegségek egy része a betegekben is jelen van, és először figyelmet igényel, bár maguk az idős betegek nem tartják jelentősnek az ilyen betegségek megnyilvánulásait (vizelet-inkontinencia, halláskárosodás, szédülés, esések, nocturia stb.).

Érdemes odafigyelni az úgynevezett kisebb panaszokra, amelyek súlyos betegségek tüneteinek bizonyulhatnak. Például a progresszív gyengeség, a széklet inkontinencia és a székrekedés, amelyek korábban nem voltak, a bélrák jelei lehetnek. Fontos az élet- és munkakörülmények megismerése.

Képet kell kapnia a páciens napi rutinjáról, hetéről, preferenciáiról, hobbijairól stb.

Az idős betegek anamnézisének sajátossága az anamnézis típusainak bevonása: szociális, táplálkozási, korábbi kezelések értékelése, szexuális és pszichiátriai.

Szociális történelem információkat tartalmaz az életkörülményekről, a család összetételéről, az idős emberhez való viszonyuláshoz kapcsolódó családi kapcsolatokról, a szükségletek kielégítését segítő barátokról, ismerősökről. Ki kell deríteni, hogy a beteg milyen segítséget kap az egészségügyi dolgozóktól és a szociális szolgálatoktól, folytatja-e a munkát, milyenek a munkakörülmények. Meg kell állapítani, hogy a beteg mennyire képes az önellátásra (nem dolgozó). Fontos megtudni, hogyan élte meg a beteg a munkavégzés megszűnését, szerettei halálát stb.

Táplálkozástörténet. Megkérdezik a pácienst az étkezések gyakoriságáról, van-e fogsor, milyen az étrend a múltban és a jelenben, hiányzik-e a fehérjetartalmú élelmiszerekből. Kiderítik: szed-e a beteg alkoholt és milyen mennyiségben, fogyott-e le és mennyi idő alatt? Messze van az otthontól egy élelmiszerbolt vagy piac? Tud maga főzni meleg ételt?

A kezelés folyamatban van. A felmérés során ki kell deríteni: mi gyógyszerek a beteg vegye be (kérje meg, hogy mutassa meg), mikor és milyen sorrendben (étkezés előtt vagy után). Gyógyszerhasználattal kapcsolatban (javulás, romlás) kérdezik az egészségi állapotot.

Pszichiátriai történelem. A beteget részletesen megkérdezik a szorongás és a depresszió jelenlétéről, arról, hogy vannak-e öngyilkossági gondolatai, mi az oka azok előfordulásának, volt-e neki vagy hozzátartozóinak elmebetegsége a múltban.

Szexuális történelem. Anamnézis felvételre akkor kerül sor, ha a beteg és a mentős bizalmi kapcsolatot alakított ki.

Az idősödő ember különösen sérülékeny és fogékony a betegségekre, de jelentős tartalékokat őriz az egészség megőrzésében.A beteg kezelésének, ellátásának helyes megközelítéséhez ismerni kell életének történetét, nemcsak orvosi, hanem szociálpszichológiai szempontok.

Kiemelkedő fontosságú helyes diagnózis, melyben a páciens megkérdezése (az anamnézise) sokszor az egyetlen lehetőséget ad arra, hogy megtudjuk pszichéjének állapotát, pszichológiai beállítottságát a tanfolyam sikeressége érdekében.

Felmérés módszertana.

Egy idős páciens megkérdezése általában több időt és erőfeszítést igényel, mint egy fiatalabb személy megkérdezése. Emlékeztetni kell arra, hogy az időseknél a HALLÁS és a látás gyakran károsodik, és lassú reakciók figyelhetők meg. Az orvosnak vagy a nővérnek tisztán és a szokásosnál kicsit lassabban kell beszélnie, anélkül, hogy a beteg fülébe kiabálna. Ha rokonával jött, először egyedül kell hagyni a beteggel. Ez jobban tisztázza a személyes kapcsolatok számos aspektusát, az idős személy helyzetét a családban, és megpróbál elrejteni néhány árnyalatot mások elől. A hozzátartozókkal folytatott beszélgetés segíthet megérteni a család viszonyulását az idős emberhez.Cementált (demens) beteg kezdeti anamnézisét csak rokonok vagy gondviselők részvételével szabad elvégezni.

A személyes jellemzők idős korig megmaradnak. Vannak "elégedetlen" betegek. Ezeket a jellemzőket nem szabad betegség megnyilvánulásaként értelmezni, ha a múltban mindig „nehéz” ember volt másokkal való kapcsolatában.

Egy idős beteg kórtörténetében fontos helyet foglal el a személy megismerése.. A beteg szervekre összpontosítva teljesen szem elől tévesztheti a pácienst, mint egyént. Általános képet kell kapnia a napjáról, hetéről, napi tevékenységeiről (olvasás, televíziós műsorok nézése, érdeklődési köre, étrendje, munkatevékenysége, hobbijai, céljai, jövőbeli tervei stb.). Ha mindezeket az információkat tapintatosan és érdeklődéssel gyűjtik össze, a beteg bizalmat alakít ki az orvos és a nővér iránt.

A panaszok megállapítása után az idős beteg számára módosított anamnézis nyomtatványt kell követni. Magába foglalja:

Rendszerfelmérés (panaszok, anamnézis)

orvosi és műtéti anamnézis ( korábbi műveletek, betegségek)

Családi történelem

Szociális történelem

Korábbi és folyamatban lévő kezelés

Szexuális történelem

Pszichiátriai történelem

A lakókörnyezetre vonatkozó adatok (otthoni, környezeti szennyezés stb.)

Adatok a pszichológiai klímáról és kultúráról.

Lelki adatok (hiedelmek, szokások)

Szociális történelem helyet és életkörülményeket, a család összetételét és a családon belüli kapcsolatokat, barátokat és ismerősöket érintő kérdéseket tartalmaz. Ismerje meg, hogy a beteg folytat-e szakmai vagy egyéb munkatevékenységet, és milyen mértékben, hogyan tűri a munkaterhelést, tisztázza, hogyan tapasztalta vagy tapasztalja a munkatevékenység csökkenését és milyen a közéletben való részvétele, milyen az alkalmazkodás a nem dolgozó nyugdíjas új létfeltételeit.

Táplálkozástörténet. Tájékozódjon az étkezések gyakoriságáról (beleértve a meleget is), hogy a beteg jól rág-e, eszik-e és megfelelő-e számára a fogsor, milyen étrendje van a múltban és a jelenben. Tud-e saját ételt főzni, fogyaszt-e alkoholt és milyen mennyiségben, fogyott-e az elmúlt hónapokban, években, milyen messze van otthonról élelmiszerbolt, piac, kantin? az élelmiszerek zsír- és szénhidráttartalma, amelyek mennyiségét csökkenteni kell. A fehérjetartalmú ételeknek teljes értékűnek kell lenniük (hús, hal, tojásfehérje, tejtermékek, különösen alacsony zsírtartalmú túró).

A kezelés megtörtént és folyamatban van- tisztázni kell, hogy a beteg hogyan tolerálja a fizikai aktivitás társult, összekapcsolt, társított valamivel szakmai tevékenység, hosszú séták, testnevelés elemei, gyógyszeres terápia. Javasoljuk, hogy a beteg hozza magával az összes általa szedett gyógyszert (vagy azok listáját), magyarázza el a gyógyszeres kezelés sorrendjét, gyakoriságát és időtartamát. A közérzet változásairól, a betegség tüneteinek csökkenéséről vagy újak megjelenéséről szóló információk nagyon fontosak. kényelmetlenség gyógyszerek szedésével kapcsolatos.

Pszichiátriai történelem- A beteg tájékozódjon az alvás időtartamáról és minőségéről, van-e szorongásos-depressziós állapota, öngyilkossági gondolatai; mi az oka megjelenésüknek, jelenlétüknek mentális betegség rokonokkal

Szexuális történelem csak akkor gyűjthető be, ha bizalmi kapcsolat alakult ki a beteg és az egészségügyi személyzet között.

A tisztelet érzése, gyakran a beteg sorsa iránti csodálat, általában élesen megnöveli az orvosba és a nővérbe vetett bizalmát.

Alaposabban meg kell vizsgálni azt az idős embert, aki általában életkorára jellemző többféle betegségben szenved.

Figyelembe kell venni, hogy az idősek másként érzékelik az időskor közeledtét. Vannak, akik továbbra is tele vannak energiával, nem értenek egyet a javasolt életmódváltással, és nem akarják figyelembe venni, hogy a felbukkanó testi betegségek a szervezet öregedésének megnyilvánulása. Mások, állapotuk változásait kritikusan elemezve, maguk is arra a gondolatra jutnak, hogy közeleg az öregség. Be kell mutatni a szervezetében bekövetkező fokozatos változásokat, segíteni kell az idős embert a közelgő változások megértésében, és ajánlásokat kell adni életmódjuk átalakítására. Az ajánlások megfogalmazásakor az egészségügyi szakembernek figyelembe kell vennie, hogy a korai testi-lelki pihenés az egyik olyan tényező, amely közelebb hozza a leépülést és a halált. Különös odafigyelést igényelnek a csökkent önuralom-képességű, a lakást el nem hagyó, ágyhoz kötött, idősek vagy idősek, akik hosszú ideig ágyban fekszenek. egészségügyi intézmény vagy bentlakásos iskolába, rendelkeznie kell egy bizonyos szabadsággal, joggal megőrizni bizonyos szokásait, urának kell éreznie magát annak a néhány négyzetméteres területnek, amelyen belül egy bizonyos, nagyon hosszú ideje lesz.

Az egészségügyi személyzet számára különösen fontos a türelem és a tapintat, amikor idősekkel dolgoznak. Szükséges pszichológiai kapcsolat kialakítása a beteggel, alkalmazkodni hozzá, felismerni és megérteni jellemzőit. A kórházi kezelés ALATT a beteg számos elkerülhetetlen jelenséggel szembesül: másokkal együtt alszik és eszik, vizsgálatokon, felméréseken és tanulmányokon vesz részt, nem látja kedves embereit. Általában nagy kellemetlenséget jelent az egészségügyi helyiség hiánya az osztályon vagy annak távoli elhelyezkedése, ami gyakran az oka rossz alvás, ha a nővér tapintatosan nem kínálja meg a pácienst éjszakai ételekkel.

A napi rutin nem alapvető elemeinek betartására vonatkozó szigorú követelmények általában negatív eredményeket hoznak és irritálják a beteget. Az egészségügyi személyzettel való összetűzések azzal a céllal, hogy egy beteg idős embert szigorúan fegyelmezzenek, megfosztják egyéniségétől, ártalmatlan szokásaitól, elnyomják akaratát, csak az élet iránti érdeklődésének gyengüléséhez vezetnek. A rokonok és ismerősök látogatásának rendjét szabadabban kell megszervezni, mint a közönséges kórházakban. A pácienst arra kell ösztönözni, hogy vigyázzon magára, tartsa fenn a vonzerőt és a tisztaságot, lépjen kapcsolatba másokkal, és vegyen részt munkaterápiában. A legalább részleges nyugalom biztosítása érdekében a kórházban minden betegnek éreznie kell, hogy van legalább egy személy, akihez kötődik, és ez a személy tud a szükségleteiről.

Gyanús betegnek egy hanyag szó vagy gesztus is elég ahhoz, hogy téves következtetéseket vonjon le egészségi állapotáról.Félelmeit, bizonytalanságát, hipochondriáját gyakran fokozza az egészségügyi személyzet viselkedése, akik bár megvizsgálták a a beteg teljes mértékben, nem mutatott érdeklődést és figyelmet iránta, és nem adott kellő tájékoztatást a betegségről és a vizsgálati adatokról. Fontos, hogy az orvos (mentős, nővér), bármilyen elfoglalt is legyen, toleranciát, lassúságot és figyelmet tanúsítson a beteg kérdéseivel szemben.

Nagyon fontos az első benyomás az egészségügyi személyzetről. Egy barátságos, mosolygós nővér jótékony hatással van egy beteg idős emberre. Mind a ruházatban, mind a viselkedésben fontos a rendezettség. Az orvossal vagy a nővérrel folytatott első beszélgetés során a páciensnek meg kell bizonyosodnia arról, hogy az orvosok segíteni akarnak neki, és érdeklődnek iránta. És nem csak betegként, hanem emberként, emberként is. Ha a kontaktus nem jön létre, a beteg gyakran panaszkodik, hogy egyáltalán nem hallgatták meg, néha az a benyomása támad, hogy nem minden szabály szerint vizsgálták meg, pedig a valóságban mindent megtettek.

Komoly traumát okozhat a betegnek, ha megtudja, hogy gondolatai, életének részletei, amelyeket orvosra vagy ápolónőre bízott, mások tulajdonába kerültek.