Truncal vagotomia Finney pyloroplasztikával. Finney pyloroplasztika és módosításai. A korai posztoperatív időszak szövődményei

14122 1

A sebészeti beavatkozások technikai jellemzői

Beteg helyzete a műtőasztalon a laparotomia során optimális feltételeket kell teremteni a felső hasüreg szerveinek megjelenítéséhez és manipulálásához, beleértve a nyelőcső-gasztrikus csomópontot. Ehhez a pácienst egy 10-15 cm magas párnára helyezik, amelynek alsó széle a szegycsont xiphoid folyamatának szintjén van, ami lehetővé teszi a szabadabb manipulációt a rekeszizom nyelőcsőnyílásának területén. .

A beteg helyzete az asztalon a minimálisan invazív beavatkozások során általában hagyományos, de kényelmesebb a műtét, ha a beteget széthúzott lábbal helyezzük el. Az első esetben a sebész a beteg bal oldalán, az asszisztensek a jobb oldalon áll; a másodikban a sebész a beteg lába között van, az asszisztensek a két oldalán vannak. A műtéti terület feldolgozása és lehatárolása úgy történik, hogy szükség esetén gyorsan és kényelmesen át lehessen váltani a laparotomiára.

Hozzáférés. Bonyolult fekélyek sebészeti beavatkozásainak elvégzésére gyakori a középvonali bemetszés, amely jó expozíciót biztosít a gyomor minden részére, alacsony traumával és végrehajtási sebességgel jellemezhető, ami fontos a sürgősségi műtéteknél. Ez a hozzáférés biztosítja a legkedvezőbb feltételeket a vagotómia elvégzéséhez is. A középvonali bemetszéshez a xiphoid folyamattól a köldökig terjedő teljes távolságot használják. Gyakran tanácsos kiterjeszteni a bemetszést felfelé a nyálkahártya tövéig és lefelé, a bal oldali köldök megkerülésével.

Hozzáférés ehhez laparoszkópos kétoldali subdiaphragmaticus vagotómia a következő. A karbodioxiperitoneum Veress tűvel történő felhelyezése és diagnosztikai laparoszkópia (a laparoszkóp paraumbilikálisan behelyezve) után trokárokat helyeznek el a jobb és bal oldali mezogasztrikus területen, valamint a jobb és bal hypochondriumban.

A pyloroplasztikára től mini-laparotomia használjon jobb oldali para rektális hozzáférést 5-7 cm hosszúságban a gastroduodenalis junctio projekciójában.

A hasüreg felülvizsgálata. A jelentős méretű gastroduodenális fekélyek könnyen kimutathatók a gyulladásos folyamat jellegzetes jelei alapján, valamint a szerv falán keresztüli tapintással, különösen a gyomor-bélrendszeri ínszalag disszekciója utáni bimanuális kezelés során. Emlékeztetni kell arra, hogy a hasnyálmirigy tömörített feje vagy a retrogasztrikus nyirokcsomók összetéveszthetők egy fekélyes kráterrel.

A duodenum leszálló és alsó vízszintes részének alacsony postbulbaris fekélye vagy divertikuluma mobilizálása után könnyebben észlelhető Kocher szerint. Nem szabad elfelejteni, hogy a pylorus záróizom néha összetéveszthető egy fekélyes infiltrátummal, amelynek lokalizációja vizuálisan könnyen meghatározható a pyloruson áthaladó véna segítségével ( v.pylorica).

A gyomor leengedésekor lehetőség nyílik a kisebb és nagyobb görbület, a gyomorfenék területének vizsgálatára. A gyomor vontatásának gyengülése után tapintással megvizsgálják a hasi nyelőcsövet és a gyomor teljes elülső falát. A gyomor hátsó falának részletes felülvizsgálata lehetséges a gasztrokólikus ínszalag feldarabolása után (a fekély behatolása a hasnyálmirigybe). A hasi szervek auditjának szükséges elemei a máj (cirrhosis jelei), lép (méretnövekedés), a portális rendszer ereinek, vékonybél (vérző daganatok), hasnyálmirigy (krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelei, adenomák Zollingernél) vizsgálata -Ellison-szindróma).

Diagnosztikai célból elvégezhető gastrotómia(esetenként ez az endoszkópia magas információtartalma ellenére szükséges), amikor gyomorvizsgálat eredményeként a fekély műtét előtti diagnózisa nem igazolódik, vagy kétséges. A legindokoltabb a hosszanti bemetszés a pyloruson keresztül, vagy a keresztirányú bemetszés a gyomor felső részén. Javasoljuk, hogy a gyomor belülről történő vizsgálatát (ha a tapintás során nincs konkrét utasítás) az első bemetszéssel kezdje. A hossza körülbelül 6 cm, ami lehetővé teszi a gyomor antrumának és a duodenum kezdeti részének vizsgálatát. A gyomor tartalmának kiürítése után a gyomorseb széleit keskeny kampókkal kiszélesítik, és gondosan megvizsgálják a nyálkahártyát. A gasztrotómiás nyílásba szúrt ujjal megvizsgáljuk a duodenum leszálló részét.

Ha a vérzés forrását nem találják, és friss vér érkezik a gyomor felső részéből, a pylorus területén lévő sebre szorítókat helyeznek, és a gyomor felső részében gasztrotómiát végeznek. A széles keresztmetszet és a retractorok használata lehetővé teszi a gyomor testének nyálkahártyájának, a cardia-területnek és a nyelőcsőnyílásnak alapos vizsgálatát.

A gyomorfalon lévő bemetszéseket 2 sor varrattal zárjuk le. A pyloroduodenalis metszést keresztirányban varrják, ami lényegében a Heineke-Mikulich pyloroplasztikai műtét egyik szakasza. A gyomor, a nyombél és a szomszédos szervek alapos vizsgálata a műtét fontos állomása, amelynek nemcsak diagnosztikai, hanem taktikai jelentősége is van, hiszen így lehet végső döntést hozni a beavatkozás jellegéről (például a gyomoreltávolítás elutasítása). a technikailag egyszerűbb működés érdekében).

Azokban az esetekben, amikor a jól megtervezett vizsgálat nem deríti ki a vérzés forrását, gondolni kell a vérzés ritka okaira (hemobilia, hasnyálmirigy-bélrendszeri fisztula stb.), vagy szisztémás betegségek lehetőségére. Elfogadhatatlan a pyloroplasztikával végzett „vak” gastrectomia vagy vagotomia végrehajtása, ha a vérzés forrása nem derült ki.

Műtétek a gyomorban és a nyombélben. A vérző fekély sebészeti beavatkozása 2 szakaszból áll: első- direkt műtéti vérzéscsillapítás vérző fekély esetén (a fekély erekkel történő összevarrása, a fekély kimetszése vagy extraduodenizációja, majd pyloroplasztika) és második, melynek célja a sav-peptikus faktor csökkentése. A vagotómia a sebészeti beavatkozás első szakasza, amelyet sürgősen, a vérzés megszűnése után hajtanak végre. Vészhelyzetben, folyamatos vérzés esetén gyomorműtét előzi meg, hogy gyorsan megállítsák a bőséges vérzést.

Egyes sebészek szívesebben végeznek vagotómiát vakon, érintéssel, elkülönítve és keresztezve az idegtörzseket a seb mélyén. Eközben a sebészeti beavatkozás végső terápiás hatása nagyban függ az idegek metszéspontjának teljességétől, amely több törzsön is áthaladhat. nyelőcső nyílás ( hiatus oesophageus) a máj bal lebenyének hosszú visszahúzóval történő visszahúzása után nyílik megtekintésre. Érzékelés tapintással kihagyás, amit a nyelőcsőbe vezetett vastag gyomorszonda segít. A rekeszizmot borító vékony peritoneum réteg keresztirányú bemetszését a nyelőcső nyílása fölött, a phrenicus vénához közelebb hozzuk. A bemetszés hossza kb. 4 cm. Itt általában minimális a vérzés. Ujjjal óvatos hámlasztó mozdulattal vizsgálja meg a nyelőcső distalis 3-5 cm-ét a teljes kerülete mentén. A sebész megpróbálja meghatározni az elülső (bal) és a hátsó (jobb) vagus idegek helyét és ágainak számát.

A gyomor lehúzásával a nyelőcső enyhén lesüllyed a mediastinumtól, míg az elülső vagus ideg jól kitapintható megfeszített húr formájában. Általában egy törzs mentén fut, a nyelőcső elülső felülete mentén vagy kissé jobbra. Az ideget egy speciális bilinccsel veszik, és óvatosan izolálják a kötőszöveti hüvelytől. A bilincseket felülről és alulról rögzítik a kiválasztott területre. Az ideg egy 2,5-3,5 cm hosszú szakaszát kimetsszük és szövettani vizsgálatra küldjük. A vagus ideg mindkét vége nylon ligatúrával van összekötve. A jobb vagy hátsó ideg könnyebben észlelhető, ha a gyomrot balra és lefelé húzzuk.

Emlékeztetni kell arra, hogy a hátsó vagus ideg ezen a szinten legalább 1 cm-re nyúlik el a nyelőcsőtől, amely a jobb phrenic crusnál található. Befogóval vesszük, és a fent leírt részleteknek megfelelően a területet is kivágjuk.

Az utolsó szakaszban a sebész gondosan kitapintja a nyelőcső teljes kerületét, keresve az ideg további ágait, amelyeket el kell különíteni és ki kell metszeni. Óvatos vérzéscsillapítás után a rekeszizom peritoneum metszését több megszakított varrattal varrjuk.

Laparoszkópos truncal vagotomia. Az asszisztens felfelé mozgatja a máj bal lebenyét a jobb hypochondriumban lévő trokáron keresztül behelyezett visszahúzó segítségével. A manipuláció megkönnyítése érdekében a gyomrot a nagyobb görbület mentén a vaszkuláris zónában fogja meg egy Babcock endoclamp segítségével, amelyet a bal oldali mezogasztrikus régióban lévő trokáron keresztül helyeznek be, majd lefelé és balra húzzák. A kisebbik omentum az oesophagogastric junction közvetlen közelében nyílik, ablakot képezve az avascularis területen. Ezt követően a kisebb omentum üregén keresztül a rekeszizom jobb lábát borító hashártyát és a nyelőcső hasi részét hosszirányban 3-4 cm-re kimetszik. A rekeszizom jobb lába visszahúzódik a nyelőcsőből. A vastag gyomorszonda lehetővé teszi a nyelőcső jobb azonosítását. A rekeszizom-nyelőcső szalagot keresztezzük, a szöveteket tompán szétnyomjuk. A seb mélyén a hátsó vagus ideg törzse fehér szál formájában feltárul a zsírszövetben. Egy horog segítségével felfelé emelik, és megszabadítják a kísérő kis edényektől. Ezt követően a vagus ideget 2 előre felhelyezett klip között osztják fel. Egy másik metszésmódot is alkalmaznak: az idegtörzset 2-3 cm-re koagulálják, majd átmetszik. A hasi nyelőcső elülső felülete feletti hashártya feldarabolása, a gyomor vontatása és a nyelőcső műszerekkel történő forgatása után a nyelőcső elülső és bal oldali felületét izoláljuk, és az elülső vagus ideget átvágjuk. A hasüreget szükség esetén leürítjük, a trokárokat eltávolítjuk.

Pyloroplasztika Finney szerint vérző ér varrásával fekélyben. Ez a fajta pyloroplasztika indokoltabb nyombélfekély kombinált szövődményei esetén (vérzés kombinációja cicatricial ulcerative stenosissal), amikor a Heineke-Mikulich és Judd szerint végzett pyloroplasztika gyakran nem biztosítja a gyomor megfelelő elvezetését. A vagotomiával végzett szervmegőrző műtét végeredménye nagyban függ ettől.

A Finney-féle pyloroplasztika abban különbözik a többi pyloroplasztikai módszertől, hogy szélesebb kivezető nyílást hoz létre a gyomorból. Ugyanakkor technikailag kivitelezhető, feltéve, hogy nincs akadálya a duodenum leszálló részének szabad mobilizálásának és a gyomor pylorus részével való összehasonlításának. A Finney szerint végzett pyloroplasztika során a duodenum leszálló része mobilizálódik Kocher szerint: a peritoneumot a bél oldalsó széle mentén egy avascularis területen bontják ki. Seromuscularis varratok kötik össze a pylorus gyomor nagyobb görbületét a duodenum belső szélével (52-1. ábra).

Rizs. 52-1. Pyloroplasztika Finney szerint: a - belső (hátsó) varrat elhelyezése a duodenum mediális fala és a gyomor kivezető nyílása között; b - a gyomor és a nyombél elülső falának boncolása; c - külső (elülső) folyamatos varrat alkalmazása; d - a savós-izom varratok elülső külső sora, amely befejezi az anasztomózis kialakulását.

A felső varrás közvetlenül a pylorusnál található, az alsó - tőle 7-8 cm távolságra. A gyomor és a nyombél elülső falát folyamatos íves bemetszéssel feldaraboljuk. Leszívással eltávolítják a gyomor és a nyombél tartalmát, ami lehetővé teszi a vérzés forrásának vizsgálatát. Ezt követően az arróziós edényt a fekély alján 2 helyen (az arrózió felett és alatt) a szövetekkel együtt varrják. A fekély kopásos széleinek átvágásának elkerülése érdekében a ligatúrának egészséges 0,5-1 cm-re kell elhelyezkednie a fekélyes defektustól, és át kell haladnia a fekély alja alatt (52-2. ábra).

Rizs. 52-2. Vérzés leállítása: a - a fekély alján lévő arrozed gastroduodenalis artéria varrása; b - ennek a területnek a vérellátása (diagram).

A vérzéscsillapító technika második változatát a nyombél hátsó falának fekélyéből való vérzésre olyan esetekben alkalmazzák, amikor nem lehet pontosan meghatározni a fekély alján lévő felgyülemlett ér lokalizációját, valamint a fekély jellegét és intenzitását. a vérzés arra készteti az embert, hogy a gasztroduodenális artéria kis ágai károsodjanak ( a. gastroduodenalis). Ebben az esetben a fekélyes kráteren keresztül 2 darab nyolcas varrat kerül felhelyezésre; a tűt a bőrkeményedés széleitől 0,5-1 cm-re visszahúzva fecskendezzük be, és tovább haladunk a fekély alja alá (52-3. ábra). Varratok kötésekor a vérző ereket a szövet összenyomja, és a fekély alját mintegy tamponálja a nyálkahártya.

Rizs. 52-3. A vérzéscsillapító technika változata a duodenum hátsó falának fekélyéből való vérzésre.

A gastroduodenotómiás sebet a következőképpen zárjuk. Egy hátsó belső varrat egy folyamatos, egymást átfedő felszívódó varrattal helyezi el a megbízható vérzéscsillapítás biztosítása érdekében (lásd 52-1c. ábra). Ezután az elülső belső sort Schmiden típusú csavaros varrattal végezzük a bemetszés alsó sarkától felfelé a pylorus felé. A megszakított seromuscularis varratok elülső, külső sora teszi teljessé az anasztomózis kialakulását (lásd 52-1d. ábra).

Vérző fekély extraduodenizációja Finney pyloroplasztikával. A vérző nyombélfekély hasonló műtéti módszerének szükségessége nagy mérete, az izzó posterolaterális falán történő lokalizáció és általában a hasnyálmirigy fejébe és a hepatoduodenális ínszalagba való behatolás esetén merül fel. A duodenum Kocher szerinti mobilizálása után kialakul a pyloroplasztika hátsó fala, és patkó alakú gastroduodenotomiát végeznek. A fekély széleit a nyombélhagyma oldalsó széle mentén kimetsszük. A hepatoduodenális ínszalag szövetein és a hasnyálmirigy fején a fekély fennmaradó alját a duodenum lumenén túl távolítják el (kényszerítik), míg a hátsó és oldalsó falakat részben külön becsavarható varratokkal alakítják ki atraumatikus tűn. . Két sor varrat zárja le a pyloroplasztika elülső falát (52-4. ábra).

Rizs. 52-4. A hepatoduodenális ínszalagba behatoló nyombélfekély extraduodenizációjának szakaszai a Finney szerint végzett pyloroplasztika során: a - a behatoló fekélyt a pyloroplasztika kialakulása során kimetsszük; b - pyloroplasztika Finney szerint, a fekély alja a hepatoduodenális szalagon marad.

Pyloroplasztika Heineke-Mikulicz szerint. A varratokat a duodenumba helyezzük a pylorus elülső félkörének szélei mentén. A széles pyloroduodenotomiát hosszanti bemetszéssel végezzük. Ha vérző fekélyt észlelnek, azt a fent leírt módszerekkel kezelik. A pylorotomiás bemetszést a következő séma szerint zárjuk. A tartóvarratokat meghúzzák, így a gyomor és a nyombél hosszirányú bemetszését keresztirányúvá alakítják. A nyálkahártya teljes vastagságát lefedő, felszívódó fonallal folyamatos tekercselő varrat kerül felhordásra, amely biztosítja a varrott sebszélek jó illeszkedését. A második sor seromuscularis varrat durva szövetcsavarozás nélkül jön létre.

Pyloroplasztika Judd szerint akkor végezzük, ha vérző fekély lokalizálódik a nyombél elülső falán. A fekély rombusz alakú kimetszése után a keletkezett pyloroduodenotomiás sebet keresztirányban lezárjuk, mint a Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztikánál (lásd 51-7. ábra).

Rizs. 51-7. Pyloroplasztika Heineke-Mikulich szerint: a - perforált fekély kimetszése elektromos késsel; b - a szervfal hibájának összevarrása különálló varratokkal keresztirányban.

Pyloroplasztika minilaparotomiás hozzáférésből. A pyloroplasztika Finney, Heineke-Mikulich vagy Judd szerinti műszaki kivitelezése teljes mértékben összhangban van a fent vázolt műveletekkel. Meg kell azonban jegyezni, hogy a Finney szerinti pyloroplasztika elvégzésének technikai jellemzői megkövetelik a duodenum mobilizálását Kocher szerint. Ha először a műtét laparoszkópos szakaszát lehet elvégezni, akkor célszerű a duodenumot laparoszkóposan mozgósítani, majd ezt követően mini-laparotómiát végezni.

Gyomor reszekció (antrumectomia vagotomiával). Magas sósavszekréciójú betegek nyombélfekélye esetén a gyomor 2/3-3/4 részének reszekciója megbízható lehet a fekély kiújulásának megelőzése szempontjából. Ennek ellenére előnyben kell részesíteni a gyomor 1/2 részének reszekcióját (hemigastrectomia), vagy akár anthrumectomiát vagotomiával kombinálva (a truncal vagotomia technikáját fentebb leírtuk), mint funkcionálisan előnyösebb műtétet.

Nál nél vérző gyomorfekélyek reszekciót jeleznek. A gyomorfekélyek eltérő lokalizációja szükségessé teszi a gyomor kisebb görbületének és testének különböző hosszúságú szakaszainak eltávolítását. Azonban még erősen lokalizált fekélyek esetén is a gyomorfal szaggatott vonal mentén történő disszekciója ("lépcsős" reszekció) viszonylag gazdaságos reszekciót tesz lehetővé.

Tekintettel arra, hogy sok monográfia részletesen leírja a gyomor reszekció végrehajtásának szakaszait és technikáját, engedjük meg magunknak, hogy csak a vérző fekély ilyen típusú beavatkozásának jellemzőivel foglalkozzunk.

Nehéz nyombélcsonk záródása. Ezek a nehézségek a hasnyálmirigy fejébe behatoló nagy vérző fekélyeknél jelentkeznek. A legracionálisabb technika ilyen esetekben a duodenum mobilizálása, miközben a fekély alapját a helyén hagyjuk. A nyombélcsonk megbízható varrását legkönnyebben olyan technikával (52-5. ábra) lehet elérni, amelyet a szakirodalom Graham-módszerként ír le (Graham R.R. 1933).

Rizs. 52-5. A nyombél csonkjának lezárása Graham módszerrel: a - a duodenum elülső falát feldaraboljuk, a hátsó falon bőrkeményedés látható; b - gastrectomiát végeztek, a fekély alja a hasnyálmirigy fején maradt; c - a duodenum elülső és hátsó falát összevarrják, a duodenum csonkját külön varratokkal a hasnyálmirigy-kapszulához varrják; d - a fedett nyombélcsonk végső képe.

Egyes esetekben, amikor nagy erek vesznek részt a fekélyes folyamatban, a nyombélcsonk mobilizálása és atipikus záródása mellett szükség van a gastroduodenális artéria proximális és disztális végeinek lekötésére a folyamatos vérzés megállítása érdekében.

Tipikus intraoperatív szövődmények

A trunkalis vagotomiát kísérő hibák és veszélyek közül a következőket kell megemlíteni.

• A nyelőcső nyálkahártyájának károsodása, ami észrevétlenül súlyos mediastinitishez vezet.
• A mellhártya károsodása a mediastinumban végzett manipulációk során a nyelőcső mobilizálása vagy a vagus ideg hátsó törzsének izolálása idején.
• A rekeszizom crura szakadása durva manipulációk során, amelyek hiatus sérv kialakulásához vezethetnek, ha a korábbi anatómiai kapcsolatok nem állnak helyre.

A laparoszkópos truncal vagotomia végrehajtásakor emlékezni kell a nyelőcső falának koagulációs nekrózisának kialakulásának lehetőségére.

A beteg kezelése műtét után

A közvetlen posztoperatív időszak kezelésének jellemzői a beteg állapotának súlyosságától (a vérveszteség mértékétől, előrehaladott életkortól és kísérő betegségektől), valamint az elvégzett műtéti beavatkozás jellegétől függenek: gyomor reszekció az emésztőrendszer folytonosságának helyreállításával a gasztrointesztinális anasztomózisok valamelyikével vagy szervmegőrző műveletek(a vérzés megállítása vagotomiával és a gyomor elvezetésével).

Közvetlenül a vagotomiával végzett szervkímélő műtétek után fekélyellenes kezelést írnak elő, amely magában foglalja a protonpumpa-gátlókat vagy a H2-receptor blokkolók legújabb generációját, valamint a Helicobacter-ellenes terápia komplexét. Ezenkívül az ilyen műveletek után meg kell előzni az operált gyomor motoros evakuációs zavarait (prokinetika, fizioterápia, a gyomor időben történő csődekompressziója). Számos olyan betegnél, akiknél nagy valószínűséggel alakulnak ki posztoperatív motoros rendellenességek (vérszűkülettel, súlyos vérszegénységgel és hipoproteinémiával kombinálva), ezek megelőzése érdekében célszerű intraoperatív nasojejunalis szondát behelyezni, a táplálkozást ezen keresztül tervezni a korai posztoperatív időszak.

A posztoperatív kezelés alapelvei

• Szájon át történő étkezés. A folyadékbevitel korlátozott mennyiségben (legfeljebb 500 ml) általában megengedett már a posztoperatív időszak első napján (a műtét napját nem számítva). A 2-3. naptól kezdve a beteg folyadékbevitele nem korlátozott. A táplálkozás a 2-3. napon kezdődik: az első napok speciális diétája (gyakori, 2-3 óránkénti étkezés korlátozott mennyiségben; a 0. diéta táblázatából megengedett élelmiszerkészlet) a 6-7. napra fokozatosan bővül. napi 6 étkezésre az 1a számú étrend alapján, a teljes tejből készült ételek kivételével.
• Posztoperatív gyomorelvezetés. A posztoperatív időszak első napjaiban a gyomor kontroll intubációját naponta kétszer végezzük. A posztoperatív időszakban kialakult gyomorürítési zavarokban szenvedő betegeknél a nasogasztrikus szondán keresztül történő folyamatos aspiráció javasolt. Ebben az esetben a beteg táplálása endoszkóposan behelyezett nasojejunális csövön keresztül történik.
• Kezelés a korai posztoperatív időszakban:
  - infúziós terápia (ebben a szakaszban szükséges a vérmennyiség teljes helyreállítása és a vérszegénység megszüntetése);
  - fekélyellenes kezelés;
  - motoros evakuációs zavarok megelőzése (prokinetikát írnak elő);
  - széles spektrumú antibiotikumok profilaktikus felírása (anémiás betegek fertőző szövődményeinek veszélye miatt);
  - ismételt tisztító beöntés, hogy megszabadítsa a vastagbelet a megváltozott vérkiáramlástól;
  - antikoagulánsok profilaktikus alkalmazása olyan betegeknél, akiknél magas a posztoperatív vénás thromboemboliás szövődmények kockázata.
• A fizikai aktivitás. Az alsó végtagok passzív és aktív mozgása azonnal megkezdődik, miután a beteg felébred az érzéstelenítés után. A posztoperatív időszak első napjától kezdődően légzőgyakorlatokat és a fizikoterápia elfogadható elemeit jelezzük. A posztoperatív időszak 2-3. napján megengedett az ágyból való felkelés, ha nincs ellenjavallat (a beteg általános állapotának súlyossága, a varrott fekélyből származó visszatérő vérzés veszélye, a hasüreg elvezetése).
• Varratok a 8-10. napon eltávolítják; A betegek elbocsátása a vérszegénység megszüntetésére utaló laboratóriumi adatok figyelembevételével történik.

A korai posztoperatív időszak szövődményei

A szervkímélő műtétek utáni szövődmények közül célszerű kiemelni azokat, amelyek közvetlenül összefüggenek a beavatkozás jellegével - vagotomia és pyloroplasztika (vérző fekély kimetszésével és/vagy varrásával).
Ezek tartalmazzák:

• hashártyagyulladás, amelyet a nyelőcső vagotómia során bekövetkezett károsodása, valamint a pyloroplastic varratok meghibásodása okozhat;
• vérzés a gyomor-bél traktus lumenébe a pyloroplasztika varratvonalból vagy a varrott ér területéről a fekélyben;
• vérzés a hasüregbe (leggyakrabban a lép vagy a vagus idegek törzsét kísérő erek károsodása okozza);
• posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás, amikor egy edényt varrnak a hasnyálmirigybe behatoló fekély alján; gyomorürítési zavarok, amelyek funkcionális változásokkal (a gyomor tónusának és motilitásának csökkenése, ami gyakran fordul elő, ha a vérzést szűkülettel kombinálják, valamint mély vérszegénység esetén) vagy mechanikai okokkal (anasztomózis és/vagy a pyloroplasztika technikai hibái) társulnak.

A fenti szövődmények megelőzése érdekében fontos a műtéti technika minden részletének betartása, a műtéti anatómiai ismeretek alapján, valamint a betegek megfelelő kezelése a kezelés minden szakaszában.

Fekélyes gastroduodenális vérzésen átesett betegek kezelése

A betegek ambuláns kezelése a posztoperatív időszakban az orvosi vizsgálat elvein alapul. Az első 2 hónapban (a közvetlen posztoperatív időszakban) a betegeknek sebész és háziorvos (gasztroenterológus) felügyelete alatt kell lenniük. Ennek az időszaknak a feladata a kezelés hatékonyságának értékelése, ami fontos a további kezelési intézkedések meghatározásában és az eredmények előrejelzésében. Fontos kezdeti mutatók lehetnek a gyomorszekréció vizsgálatának eredményei és a Helicobacter-ellenes kezelés hatékonysága. Az elért eradikáció bizonyítéka a negatív teszteredmény Helicobacter pylori(morfológiai és légúti), a szekréciót gátló gyógyszerekkel végzett kezelés 4 hetes abbahagyása után végezzük.

Az operált betegek (első csoport) továbbra is szupportív korszerű antiszekréciós kezelésben részesülnek. A patogenetikai alapú sebészeti beavatkozások önmagukban garantálják a peptikus fekélybetegség gyógyulását, kis százalékban organikus és funkcionális jellegű nemkívánatos következményekkel.

Előrejelzés

A vagotomiás szervkímélő műtétek után, a peptikus fekélybetegség modern gyógyszeres terápiája előtt a gyomor-bél traktus betegségeinek visszaesése átlagosan az esetek 10%-ában fordult elő. A korszerű antiszekréciós szerek alkalmazása operált betegeknél bizonyos indikációk esetén lehetővé teszi számuk csökkentését. A funkcionális műveletek nemkívánatos következményei általában enyhék, és nem jelentenek nehézséget a gyógyszeres kezelésben. A korai posztoperatív időszakban (valamint az azt követő hosszú távú időszakban) változó súlyosságú vérzést szenvedett, sürgős műtéten átesett betegeknél gasztroenterológus felügyelete szükséges.

A sebészeti gyakorlatból jól ismert, hogy számos olyan beteg, aki gyomor-nyombélvérzést szenvedett, és elkerülte a számára nemkívánatos sürgősségi sebészeti beavatkozást, ezt követően sebészeti kezelést igényel.

Az elektív műtét indikációi:

• a peptikus fekély kombinált szövődményei (vérzés, a gyomor kivezető nyílás szűkülete, a nyombélfekély mély behatolása a hasnyálmirigybe);
• tartós peptikus fekély és ismétlődő, bőséges gastroduodenális vérzés;
• hosszú távú fekélyek előfordulása, egész évben ismétlődő exacerbációk, rendkívül magas savtermelés fekélybetegnél (a fekély esetleges endokrin jellege).

Ha vérző fekély lokalizálódik a gyomorban, a posztoperatív időszakban a beteg speciális megfigyelése szükséges a fekély lehetséges rosszindulatú daganatának kockázata miatt.

Yu.M. Pantsirev, A.I. Mihalev

A széles körben elterjedt sebészeti gyakorlatban Finney műtétét pyloroplasztikának nevezik, de egyes szerzők nem ok nélkül gastroduodenostomiának nevezik (Kraft R., Fry W., 1963). A továbbiakban az első, leggyakoribb kifejezést használjuk.

A Finney szerinti pyloroplasztika (13. ábra) elvégzésekor a duodenum falát megszakított, szintetikus szálakból készült szürkés-savós varratokkal varrják a gyomor kimenetének nagyobb görbületére 5-6 cm-re A gyomor lumenje és a duodenumot patkó alakú bemetszéssel nyitjuk meg, amely a pylorus záróizomzaton halad át a lehető legközelebb a szürke-savas varratok vonalához, majd az anastomosis hátsó ajkát egy összefüggő varrat második sora alakítja ki. Az elülső ajak kialakítása gyakori, szintetikus szálakból készült egysoros megszakított varratokkal történik. A gastroduodenális csatorna szélessége 5-6 cm I. S. Bely és R. Sh. Vakhtangishvili (1982) azt javasolta, hogy ha a hagyma elülső falán duodenum található,

Rizs. 13. A pyloroplasztika sémája Finney szerint.

a - a duodenum varrása a gyomor kimenetének nagyobb görbületéhez; b - az anasztomózis hátsó ajkának kialakulása kétsoros varrat segítségével; c - az anasztomózis elülső ajkának kialakulása egysoros varrással.

nyombél perforált vagy vérző fekély, az utóbbit pontosan ugyanolyan patkó alakú bemetszéssel vágják ki, az elsővel csaknem párhuzamosan és a végeihez konvergálva. A műtét további szakaszai nem különböznek a Finney-féle pyloroplasztikától.

Yu. M. Pantsyrev és A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) apróbb, de bizonyos esetekben a sebészeti beavatkozást megkönnyítő változtatásokat hajtottak végre a Finney-műtétben.

A nyombélfekélyek esetében, amelyek a nyombél fő papillája alatt helyezkednek el, és kifejezett szűkülettel bonyolódik, a Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztika haszontalan, és a Finney szerinti pyloroplasztika nem feltétlenül kivitelezhető. A hagyományos gastrojejunostomia alkalmazása drenázsműtétként nem célszerű, mivel a fekély gyógyulásával és a duodenum cicatricialis szűkületének előrehaladtával az epevezeték összefolyása alatti teljes elzáródás alakulhat ki. Ilyen körülmények között a duodenum csak retrográd módon tud kiürülni a gyomron keresztül.

Ebben az esetben L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomia - működését javítottuk, és gastro-duodenojejunostomiának (1972) neveztük el. A műtét lényege, hogy anasztomózist végzünk a jejunum kezdeti hurka között, amely a keresztirányú vastagbél bélfodorjában, a gyomor pylorus része, a bulb és a duodenum függőleges része egy ablakon keresztül vezet. Ebben az esetben a pylorus sphincter metszi, és a duodenum bemetszése a szűkülete alá nyúlik. Tehát ez a művelet

Rizs. 14. Alacsony nyombélfekély drenázsműtétének vázlata.

a - a szaggatott vonal a gyomor és a nyombél falának vágási vonalát jelzi;

b - a gastroduodenojejunostomia diagramja.

egyesíti a pyloroplasztika és a gastrointestinalis anasztomózis jellemzőit (14. ábra).

Azok a drénezési műveletek közül, amelyekben a pylorus sphincter nem metszik, a leggyakoribb a Dzhabulei szerinti gastroduodenoanastomosis és a gastrojejunostomosis.

A pyloroplasztikát a pylorus stenosis kezelésére alkalmazzák a pylorus záróizom görcsének megszüntetésére, a gyomorpangás enyhítésére, amikor az utóbbit a mellkasi üregbe mozgatják gyomorral végzett nyelőcsőplasztikai műtétek esetén, valamint vagotómia során drenázsműtétként.
A különböző pyloroplasztikai módszerek közül leginkább a következőket célszerű alkalmazni: a Mikulicz-módszert olyan esetekben, amikor a nyálkahártya is bejutott a pylorus hegébe; Weber - fő műveletként; Fred-Ramstedt - újszülötteknél; Deaver - Bourdain - Shalimov - a nyelőcső gyomorral történő plasztikai műtétjéhez és vízelvezető műtéthez.
Pyloroplasztika Weber szerint.

sztúpa jobb, pararektális vagy medián. A pylorust eltávolítjuk a sebbe, és az elülső fal mentén a gyomor tengelye mentén 5-7 cm-re feldaraboljuk a nyálkahártyára (362. ábra). Seromuscularis tartó varratokat helyeznek el a seb oldalain a pylorusnál. A nyálkahártya felszabadul, így jól megduzzad. A gyomor tengelyére keresztirányban seromuscularis csomós varratok sorozatát alkalmazzuk (363. ábra).
Pyloroplasztika Heineke - Mikulicz szerint. Hozzáférés, mint Weber technikájában. A kapuőrt a sebbe vezetik. A teljes leszűkült részén keresztül a gyomor tengelye mentén 5-7 cm-re bemetszést (364. ábra), a nyálkahártya elvágása nélkül. A sebet keresztirányban folytonos catgut csavaros szőrös varrattal (365. ábra) vagy Connell varrattal varrják, a szorosságot Lamberti varratokkal megerősítve (366. ábra).
Pyloroplasztika Fred-Ramstedt szerint. Főleg kisgyermekeknél használják. A hozzáférés jobb oldali pararektális vagy medián. A gyomrot a pylorusszal eltávolítják a műtéti sebbe. Boncolja fel serous-mi-

1. 1. Gasztrotómia. A gyomorban lévő lyuk varrása. Első varrássor.
   2. Gasztrotómia. A gyomorban lévő lyuk varrása. Második varrássor.

kagylók.

1. 1. Pyloroplasztika Heineke - Mikulicz szerint. A pylorus boncolása a nyálkahártya megnyitásával.

1. 1. Piloroplasztika Heineke Miku 366 szerint. Piloroplasztika Heineke szerint - Miku-

lich. A lyuk keresztirányú varrása. Második varrássor.
nom irány. Első varrássor.

a nyaki réteg a nyálkahártyához az egész pylorusban a nyombélig a gyomor tengelye mentén (367. ábra).

Prések segítségével a véletlenül megmaradt izomkötegeket eltávolítják a nyálkahártyáról. Állítsa le a vérzést, és gondosan ellenőrizze, hogy a pylorus metszés nem szivárog-e. Ezzel befejeződik a gyomorműtét (368. ábra). A nyombél károsodása esetén a sebet vékony nejlonfonallal, atraumás tűvel vagy vékony catguttal varrják, majd Weber technikára váltanak. A gyomrot a hasüregbe merítjük, és a műtéti sebet összevarrjuk.
Pyloroplasztika Deaver - Bourdain - Shalimov szerint. Ezt a műtétet a nyelőcső gyomorral történő plasztikájaként és a vagotómiás vízelvezető műtétként használják.
A pylorust bevisszük a sebbe, és annak elülső felületére egymástól 3 cm távolságra két seromuscularis tartóvarratot helyezünk. A pylorus záróizom mentén a tartók között bemetszést ejtünk az izomréteg felé (369. ábra). Az izomzáróizmot részben tompán, részben élesen izoláljuk és 1,5-2 cm hosszon kimetsszük (370. ábra). Az izomzáróizom defektus helye feletti nyálkahártya jól kidudorodik (lehetőleg ne sértse meg!). A kimetszett seromuscularis falat az izomzáróizom defektusának területére csomózott selyemvarratokkal varrják (371. ábra). Ezzel a pyloroplasztikával nem csökken a gyomor hossza.
Számos sebész használja a Finney-féle pyloroplasztikát vagy gastroduodenostomiát vízelvezetési módszerként, amely a gyomor legalacsonyabb helyeit üríti ki, és fenntartja a gyomor-bél traktus folytonosságát.
A Finney (1902) szerinti pyloroplasztika a következőképpen történik. A gyomrot a nagyobb görbület mentén és a duodenumot 4-6 cm-re összevarrjuk úgy, hogy a pylorus a felső részen helyezkedjen el (372. ábra). Ezután mindkét szerv lumenét a gyomor nagyobb görbületéből a pyloruson keresztül a duodenum leszálló részébe vezető bemetszéssel nyitjuk meg (373. ábra). Ezt követően jelentkeznek

1. 1. Pyloroplasztika Freud-Ramstedt szerint.

1. 1. Pyloroplasztika Freud-Ramstedt szerint. A nyálkahártya felszabadulása.

1. 1. Pyloroplasztika Finney szerint. Varrás az elülső ajakon.
   2. Pyloroplasztika Finney szerint. Második varrássor.

1. 1. A pyloroplasztika változatai.

1 - Heineke szerint - Mikulic; 2 - Finney szerint; 3 - Jad szerint - Horsley; 4 - Weber szerint - Braicev, 5 - Strauss szerint; 6 - Payr szerint; 7- Deaver-Burdain szerint; 8 - Weinberg szerint; 9 - Moshel szerint; 10 - Ost szerint; 11 - Jad-Tanak szerint; 12 - A. A. Shalimov szerint.

a hátsó ajkán „átfedő” folyamatos catgut varrat (374. ábra) és az anasztomózis elülső ajkán egy csavaros szőrös varrat vagy Connel varrat (ábra).

5). Szürke-savasos U-alakú varratokat alkalmazunk (376. ábra).
Az ábrán a pyloroplasztika különféle lehetőségei láthatók. 377 és 378.
Gastroduodenostomia Zhabula szerint. A gastroduodenoanastomosis műtétet a pylorus és a duodenum felső részének jóindulatú szűkületére, ideértve a gyűrűs hasnyálmirigyet is, valamint vagotomiára alkalmazzák pylorus szűkülettel kombinálva.
A középvonal mentén bemetszést használnak a hasüreg megnyitására. A májat felfelé húzzák, szabaddá téve a hepatoduodenális szalagot és a duodenum jobb oldalsó falát. A hepatoduodenális szalagtól lefelé a bél jobb széle mentén a hashártya elülső redőjét kimetsszük (379. ábra). A duodenumot Kocher szerint tompán mobilizálják, elválasztják a hátsó erektől (inferior vena cava), és a gyomor prepylorus részének elülső falához viszik. Gyenge gyomormozgás esetén néha lehetséges a gyomor antrumának nagyobb görbülete mozgósítani és a duodenumba juttatni. A szürkés-savas varratok első sorát 4-5 cm hosszúságban a mobilizált duodenum falára és a gyomor prepylorus szakaszára visszük fel (380. ábra). A bél és a gyomor lumenét a szürkés-savas varratoktól 0,5 cm távolságra kinyitjuk, és az anasztomózis hátsó ajkát folyamatos catgut varrattal varrjuk. Az anasztomózis elülső ajkára egy folyamatos catgut varrat is kerül (381. ábra),

380. Gastroduodenostomia Zhabula szerint. Boncolás - 381. Gastroduodenostomia Zhabula szerint. A gyomor és a nyombél lumenének megkötése - Varrat az elülső ajakon.
Noé belek.

1. 1. Gastroduodenostomia Zhabula szerint (séma).
   2. Gastroduodenostomia Brun szerint (séma).

jobb, ha meríthető szőrmét vagy Connel-módszert használunk, és ezután alkalmazunk egy második sor szürke-sóros csomós selyemvarratot.
Az alkalmazott, legelterjedtebb Zhabula szerinti gastroduodenostomia (382. ábra) mellett Brun a gastroduodenostomia egyik változataként javasolta a gyomor-bél traktus áthaladását a pylorusnál, a duodenum kezdetével összefüggő perem összevarrásával és a bélrendszer összevarrásával. gyomorcsonk a duodenum oldalába (383. ábra).

A pyloroplasztika egy sebészeti beavatkozás, amelynek célja a pylorus csatorna rekonstrukciós kiterjesztése. Ezt a műveletet az emésztőcsatorna tartalmának a gyomorból a nyombélbe való áthaladásának megkönnyítésére hajtják végre, és általában akkor írják elő, ha a vagus idegek megzavarják a gyomor beidegződését, amely a vagotomia után alakult ki. vagy a vagus idegek elválasztása a proximális gyomor és a nyelőcső reszekciója során és e szervek integritásának helyreállítása során.

A pyloroplasztika lényegében nem befolyásolja a gyomor-bél traktus integritását. Segít részben megszüntetni a gyomorszekréció antrális fázisát, és csökkenti a marginális fekélyek kialakulásának valószínűségét, ami néha gastrojejunostomia után is megfigyelhető.

Technikai szempontból az ilyen műtéti beavatkozások meglehetősen egyszerűek, ezért gyakorlatilag nem járnak komoly szövődményekkel, és alacsony a műtéti morbiditás és mortalitás.

Jelenleg meglehetősen nagy számú pyloroplasztikai módszer létezik és azok különféle módosításai. A főbbek közülük a Heineke-Mikulich és a Finney módszer, ritkábban fordulnak az orvosok a Frede-Ramstedt és a Dzhabulei műtétekhez. Minden ilyen típusú sebészeti beavatkozásnál a fő követelmény a pyloroduodenalis csatorna 4-5 cm szélességének biztosítása. Ezeket a méreteket az határozza meg, hogy idővel az anasztomózis szája fokozatosan beszűkül a hegesedés természetes folyamata miatt.

A Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztika magában foglalja a gyomor és a nyombél falának hosszanti boncolását a pylorustól távolabb és proximálisan a nyálkahártya kinyitása nélkül, majd a savós membránt a vágási vonalra merőleges irányban varrják (klasszikus változat).

A Finney szerinti pyloroplasztika elvégzésekor az előző technikához hasonlóan hosszanti metszés történik, de ez lényegesen nagyobb kiterjedésű, és ha a helyzet úgy kívánja, kísérheti a fekély vagy a fekély egy részének kimetszését. a pylorus záróizom. A gyomor és a nyombél lumenét mindig itt nyitják meg, óvatosan kiürítve e szervek tartalmát. A V-alakú gastroduodenális anasztomózis kialakítása során az asszisztens a műtéti seb inflexiós vonalát a pylorus területén húzza meg a fonaltartó vagy az első varrat segítségével, amikor mind a hátsó, mind az elülső varratsort alkalmazza. A vágás végeinek óvatos egymáshoz közelítése biztosítja az összekapcsolandó szövetek éleinek megfelelő illeszkedését.

A Frede-Ramstedt módszer egy longitudinális szövetdisszekciót is tartalmaz, amely során a nyálkahártya elvágása nélkül érintik a pylorus seromuscularis rétegét. A Dzhabulei módszerrel a duodenumot hosszanti irányban, a gyomor antrumát pedig keresztirányban, a pylorust érintetlenül hagyva.

Megjegyzendő, hogy a jelenlegi szakaszban a sebészek nemcsak a hagyományos, nyitott pyloroplasztikát alkalmazzák, hanem a laparoszkópos módszert is, amely jelentősen csökkentheti a beavatkozás invazivitását és lerövidítheti a betegek rehabilitációs időszakát.

A széles körben elterjedt sebészeti gyakorlatban Finney műtétét pyloroplasztikának nevezik, de egyes szerzők nem ok nélkül gastroduodenostomiának nevezik (Kraft R., Fry W., 1963). A továbbiakban az első, leggyakoribb kifejezést használjuk.

A Finney szerinti pyloroplasztika (13. ábra) elvégzésekor a duodenum falát megszakított, szintetikus szálakból készült szürkés-savós varratokkal varrják a gyomor kimenetének nagyobb görbületére 5-6 cm-re A gyomor lumenje és a duodenumot patkó alakú bemetszéssel nyitjuk meg, amely a pylorus záróizomzaton halad át a lehető legközelebb a szürke-savas varratok vonalához, majd az anastomosis hátsó ajkát egy összefüggő varrat második sora alakítja ki. Az elülső ajak kialakítása gyakori, szintetikus szálakból készült egysoros megszakított varratokkal történik. A gastroduodenális csatorna szélessége 5-6 cm I. S. Bely és R. Sh. Vakhtangishvili (1982) azt javasolta, hogy ha a hagyma elülső falán duodenum található,

Rizs. 13. A pyloroplasztika sémája Finney szerint.

a - a duodenum varrása a gyomor kimenetének nagyobb görbületéhez; b - az anasztomózis hátsó ajkának kialakulása kétsoros varrat segítségével; c - az anasztomózis elülső ajkának kialakulása egysoros varrással.

nyombél perforált vagy vérző fekély, az utóbbit pontosan ugyanolyan patkó alakú bemetszéssel vágják ki, az elsővel csaknem párhuzamosan és a végeihez konvergálva. A műtét további szakaszai nem különböznek a Finney-féle pyloroplasztikától.

Yu. M. Pantsyrev és A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981) apróbb, de bizonyos esetekben a sebészeti beavatkozást megkönnyítő változtatásokat hajtottak végre a Finney-műtétben.

A nyombélfekélyek esetében, amelyek a nyombél fő papillája alatt helyezkednek el, és kifejezett szűkülettel bonyolódik, a Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztika haszontalan, és a Finney szerinti pyloroplasztika nem feltétlenül kivitelezhető. A hagyományos gastrojejunostomia alkalmazása drenázsműtétként nem célszerű, mivel a fekély gyógyulásával és a duodenum cicatricialis szűkületének előrehaladtával az epevezeték összefolyása alatti teljes elzáródás alakulhat ki. Ilyen körülmények között a duodenum csak retrográd módon tud kiürülni a gyomron keresztül. Erre az esetre L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomia - működését javítottuk, és gastro-duodenojejunostomiának (1972) neveztük el. A műtét lényege, hogy anasztomózist végzünk a jejunum kezdeti hurka között, amely a keresztirányú vastagbél bélfodorjában, a gyomor pylorus része, a bulb és a duodenum függőleges része egy ablakon keresztül vezet. Ebben az esetben a pylorus sphincter metszi, és a duodenum bemetszése a szűkülete alá nyúlik. Tehát ez a művelet

Rizs. 14. Alacsony nyombélfekély drenázsműtétének vázlata.

a - a szaggatott vonal a gyomor és a nyombél falának vágási vonalát jelzi;

b - a gastroduodenojejunostomia diagramja.

egyesíti a pyloroplasztika és a gastrointestinalis anasztomózis jellemzőit (14. ábra).

Azok a drénezési műveletek közül, amelyekben a pylorus sphincter nem metszik, a leggyakoribb a Dzhabulei szerinti gastroduodenoanastomosis és a gastrojejunostomosis.

A pyloroplasztika egy sebészeti beavatkozás, amelynek célja a pylorus csatorna rekonstrukciós kiterjesztése. Ezt a műveletet az emésztőcsatorna tartalmának a gyomorból a nyombélbe való áthaladásának megkönnyítésére hajtják végre, és általában akkor írják elő, ha a vagus idegek megzavarják a gyomor beidegződését, amely a vagotomia után alakult ki. vagy a vagus idegek elválasztása a proximális gyomor és a nyelőcső reszekciója során és e szervek integritásának helyreállítása során.

A pyloroplasztika lényegében nem befolyásolja a gyomor-bél traktus integritását. Segít részben megszüntetni a gyomorszekréció antrális fázisát, és csökkenti a marginális fekélyek kialakulásának valószínűségét, ami néha gastrojejunostomia után is megfigyelhető.

Technikai szempontból az ilyen műtéti beavatkozások meglehetősen egyszerűek, ezért gyakorlatilag nem járnak komoly szövődményekkel, és alacsony a műtéti morbiditás és mortalitás.

Jelenleg meglehetősen nagy számú pyloroplasztikai módszer létezik és azok különféle módosításai. A főbbek közülük a Heineke-Mikulich és a Finney módszer, ritkábban fordulnak az orvosok a Frede-Ramstedt és a Dzhabulei műtétekhez. Minden ilyen típusú sebészeti beavatkozásnál a fő követelmény a pyloroduodenalis csatorna 4-5 cm szélességének biztosítása. Ezeket a méreteket az határozza meg, hogy idővel az anasztomózis szája fokozatosan beszűkül a hegesedés természetes folyamata miatt.

A Heineke-Mikulich szerinti pyloroplasztika magában foglalja a gyomor és a nyombél falának hosszanti boncolását a pylorustól távolabb és proximálisan a nyálkahártya kinyitása nélkül, majd a savós membránt a vágási vonalra merőleges irányban varrják (klasszikus változat).

A Finney szerinti pyloroplasztika elvégzésekor az előző technikához hasonlóan hosszanti metszés történik, de ez lényegesen nagyobb kiterjedésű, és ha a helyzet úgy kívánja, kísérheti a fekély vagy a fekély egy részének kimetszését. a pylorus záróizom. A gyomor és a nyombél lumenét mindig itt nyitják meg, óvatosan kiürítve e szervek tartalmát. A V-alakú gastroduodenális anasztomózis kialakítása során az asszisztens a műtéti seb inflexiós vonalát a pylorus területén húzza meg a fonaltartó vagy az első varrat segítségével, amikor mind a hátsó, mind az elülső varratsort alkalmazza. A vágás végeinek óvatos egymáshoz közelítése biztosítja az összekapcsolandó szövetek éleinek megfelelő illeszkedését.

A Frede-Ramstedt módszer egy longitudinális szövetdisszekciót is tartalmaz, amely során a nyálkahártya elvágása nélkül érintik a pylorus seromuscularis rétegét. A Dzhabulei módszerrel a duodenumot hosszanti irányban, a gyomor antrumát pedig keresztirányban, a pylorust érintetlenül hagyva.

Megjegyzendő, hogy a jelenlegi szakaszban a sebészek nemcsak a hagyományos, nyitott pyloroplasztikát alkalmazzák, hanem a laparoszkópos módszert is, amely jelentősen csökkentheti a beavatkozás invazivitását és lerövidítheti a betegek rehabilitációs időszakát.

A „pyloroplasztika” kifejezés olyan sebészeti beavatkozásra utal, amelynek során a gyomor és a nyombél közötti nyílást kiszélesítik. Ez azért szükséges, hogy biztosítsák a feldolgozott élelmiszerek normál átjutását a vékonybélbe. Jelenleg több technika is létezik a művelet végrehajtására. Az optimális módszer a Finney-féle pyloroplasztika.

Javallatok

A sebészeti beavatkozás során az emésztőrendszer integritása nem sérül. Az orvosok feladata csak a kórosan beszűkült terület kiterjesztése, amely különféle provokáló tényezők hatására következik be. A filoroplasztika Finney szerint nem nehéz. Ezenkívül minimális a negatív következmények kialakulásának kockázata. Emiatt az orvosok nagyszámú beteg esetében beépíthetik a műtétet a kezelési rendbe.

A Finney pyloroplasztika fő indikációi a következők:

• különösen a pylorus régió. Általában ez a patológia idős betegeknél fordul elő.
• Heg-fekélyes szűkület kisgyermekeknél.
• Fekély. A Finney pyloroplasztikát még olyan szövődmények esetén is végezzük, mint a bőséges vérzés és perforációk.
• Veleszületett pylorus stenosis csecsemőknél.

Ezenkívül a műtét olyan személyek számára javasolt, akik egyidejűleg vagotomiát igénylő betegségekben szenvednek. Ez a kifejezés a vagus ideg ágainak vagy annak teljes törzsének műtéti boncolását jelenti, amely után a sósav szekréciója csökken.

Készítmény

A Finney-féle pyloroplasztika olyan műtét, amely előzetes előkészítést igényel. Mindenekelőtt a betegnek vér- és vizeletvizsgálatot kell benyújtania, valamint röntgenvizsgálatot kell végeznie. A diagnosztikai eredmények alapján az orvos döntést hoz a műtéti beavatkozás célszerűségéről.

Közvetlenül a műtét előtt a betegnek szigorúan tilos enni vagy vizet inni. A böjt időtartamának legalább 10 órának kell lennie. A felkészülés kötelező szakasza a tisztító beöntés. Ha a betegnek hányingere és/vagy hányása van, a gyomrot egy speciális cső segítségével ürítik ki.

Technika

A műtétet kizárólag általános érzéstelenítésben végezzük. A páciens alvó állapotba kerül, amelyben a fájdalmas érzések teljesen elzáródnak. Ezt követően kezdődik a művelet. A Finney pyloroplasztika technika nem különösebben nehéz a sebészek számára.

A művelet a következő algoritmus szerint történik:

1. A pylorushoz való hozzáférés érdekében az orvos bemetszést végez a has felső részén. Az utóbbi években a műtétet egyre gyakrabban végzik laparoszkópos műszerekkel, így nincs szükség a hashártya elülső falának vágására.
2. Az orvos 4-6 cm hosszú varratokat helyez el, amelyek a nagyobb görbület mentén összekötik a gyomrot és a nyombélt. Ebben az esetben a kapuőrnek a tetején kell lennie.
3. A sebész megnyitja a nyombél és a gyomor lumenét. A bemetszésnek ívesnek kell lennie.
4. Az anasztomózis falainak varrásához az orvos folyamatos varratot alkalmaz. Lefedi a gyomor és a nyombél minden rétegét.
5. A sebész következő feladata a varratok feszültségének megelőzése. Ehhez Kocher technikával mobilizálja a duodenumot. A módszer lényege, hogy a szerv leszálló részét elengedjük, majd belső szélét a gyomor pylorus részének nagyobb görbületével összevarrjuk.
6. A sebész kialakítja az anasztomózist. Más szóval, ez a szövetek kapcsolata.
7. A Finney pyloroplasztika után az orvos helyreállítja az izomszövet integritását. A bemetszés helyén kapcsokat vagy varratokat helyeznek a bőrre.

A műtét időtartama átlagosan 1-2 óra.

Gyógyulási időszak

A műtét utáni első néhány órában a pácienst folyamatosan megfigyelik. A nővérek rendszeresen ellenőrzik a vérnyomást, a testhőmérsékletet, a légzésszámot és a pulzusszámot.

Az első 1-2 napban a tápoldatokat intravénásan injektálják a páciens testébe. A műtét után csak kevés vizet (legfeljebb 0,5 l-t) szabad inni. A második naptól ez a korlátozás megszűnik. A páciens terápiás táplálkozásra kerül. A diéta gyakori étkezést foglal magában, de az adagoknak nagyon kicsiknek kell lenniük. Az étrend bővítése fokozatosan történik.

A második naptól rövid séták és légzőgyakorlatok is megengedettek. A fizikai aktivitás intenzitásának minden alkalommal nagyobbnak kell lennie. Kivételt képeznek azok a helyzetek, amikor a beteg nem érzi jól magát, vagy súlyos fájdalmat érez.

A varratokat 8-10 nappal a Finney gyomor pyloroplasztikája után távolítják el. A beteget akkor bocsátják haza, ha állapotát kielégítőnek ítélik, és a laboratóriumi vizsgálatok eredményei nem adnak okot aggodalomra.

Lehetséges szövődmények

Nem zárható ki a nemkívánatos következmények lehetősége. De fontos tudni, hogy csak elszigetelt esetekben jelennek meg. A komplikációk között:

• hashártyagyulladás;
• hasnyálmirigy-gyulladás;
• belső vérzés;
• a részben megemésztett élelmiszer gyomorból való evakuálási folyamatának megzavarása;
• krónikus hasmenés;
• a bél integritásának megsértése;
• sérv kialakulása a bemetszés területén.

A szövődmények kockázata nő kiszáradással, dohányzással, kiegyensúlyozatlan táplálkozással és elhízással. A provokáló tényezők közé tartoznak még a légúti betegségek, az időskor, a vérzési zavarok és a szívbetegségek.

Végül

A Finney pyloroplasztika során a sebész kiterjeszti a gyomor és a nyombél közötti kórosan beszűkült területet. Jelenleg ez a módszer tekinthető optimálisnak a probléma megoldására. Ezenkívül nem jár együtt a posztoperatív szövődmények magas kockázatával. A sikeres beavatkozás kritériuma a páciens kielégítő állapota, jó vizsgálati eredménye, valamint a részben megemésztett táplálék normál evakuálásának helyreállítása.