Krónikus ischaemiás szívbetegség kezelése. Krónikus ischaemiás szívbetegség: kezelési hírek

Modern módszerek az ischaemiás szívbetegség kezelésére

SZÍV ISZKÉMIA

Szív ischaemia(CHD) egy kóros állapot, amelyet a szívizom vérellátásának abszolút vagy relatív zavara jellemez a koszorúerek károsodása miatt.

A szívkoszorúér-betegség a szívizom elváltozása, amelyet a szívkoszorúér-keringés zavara okoz, amely a koszorúér-véráramlás és a szívizom anyagcsere-szükségletei közötti egyensúlyhiányból ered.
Más szóval, a szívizomnak több oxigénre van szüksége, mint amennyit a vér szállít.
Az IHD előfordulhat akutan (miokardiális infarktus formájában), valamint krónikusan (ismétlődő anginás rohamok).

AZ IHD KEZELÉSE

A koszorúér-betegség kezelése taktikai és stratégiai intézkedésekből áll. A taktikai feladat magában foglalja a beteg sürgősségi ellátását és az anginás roham megállítását (a szívinfarktusról külön cikkben lesz szó), a stratégiai intézkedések pedig lényegében a koszorúér-betegség kezelése.
Ne feledkezzünk meg az ACS-ben szenvedő betegek kezelésének stratégiájáról sem.

I. Angina pectoris kezelése.
Mivel az esetek túlnyomó többségében fájdalom (angina jelenléte) miatt fordul orvoshoz a páciens, az utóbbi megszüntetése legyen a fő taktikai feladat.
A választott gyógyszerek a nitrátok (nitroglicerin, izoszorbid-dinitrát). Nitroglicerin (angibid, anhidrid, nitrangin, nitroglin, nitrosztát, trinitrol stb.), szublingvális beadásra szánt tabletták, egyenként 0,0005, a enyhítő hatás 1-1,5 perc múlva jelentkezik, és 23-30 percig tart. Célszerű bevinni
ülő helyzetben, azaz lehajtott lábakkal. Ha 5 perc elteltével egy tabletta nem fejti ki hatását, 15 percen belül bevehet egy másodikat, majd egy harmadikat, de legfeljebb 3 tablettát. Súlyos esetekben a nitroglicerint intravénásan adják be.

Használhat bukkális formákat - Trinitrolong lemezeket, amelyeket a felső fogíny nyálkahártyájára helyeznek a szemfogak és a kis őrlőfogak felett. A Trinitrolong képes gyorsan megállítani az anginás rohamot és megelőzni azt. Ha a trinitrolong-ot kimenés, séta, munkába járás vagy egyéb fizikai tevékenység előtt veszi be, megelőzheti az anginás rohamokat.

Ha a nitro-gyógyszereket rosszul tolerálják, azokat namolzidominnal (Corvaton) helyettesítik.
Ha a fájdalmat nem lehet csillapítani, akkor ez valószínűleg nem egy normális anginás roham. Az alábbiakban a kezelhetetlen anginás roham során nyújtott segítségről fogunk beszélni (lásd „Az ACS-ben szenvedő betegek kezelésének stratégiája”).

Az angina pectoris sürgősségi ellátásának standardja.
1. Anginás roham alatt:
- kényelmesen ültesse le a beteget lehajtott lábbal;
- nitroglicerin - tabletta vagy aeroszol 0,4-0,5 mg szublingválisan háromszor 3 percenként (ha nitroglicerin intolerancia - Valsalva manőver vagy masszázs carotis sinus);
- testi és érzelmi béke;
- a vérnyomás és a pulzusszám korrekciója.

2. Ha az anginás roham továbbra is fennáll:
- oxigénterápia;
- megerőltetéses anginára - anaprilin 10-40 mg szublingválisan, együtt variáns angina- 10 mg nifedipin szublingválisan vagy cseppekben szájon át;
- heparin 10 000 egység IV;
- Rágjunk el 0,25 g acetilszalicilsavat.
3. A fájdalom súlyosságától, életkorától, állapotától függően (a roham elhúzódása nélkül!):
- fentanil (0,05-0,1 mg) VAGY promedol (10-20 mg), butorfanol (1-2 mg), vagy analgin (2,5 g) 2,5-5 mg droperidollal intravénásan lassan vagy frakciókban.
4. 3-5 fokos kamrai extrasystolé esetén:
- lidokain IV lassan 1-1,5 mg/kg és 5 percenként 0,5-0,75 mg/kg a hatás eléréséig vagy a 3 mg/kg összdózis eléréséig.
Az elért hatás meghosszabbítása érdekében legfeljebb 5 mg/kgv/m lidokaint használjon.

Instabil angina vagy myocardialis infarktus gyanúja esetén a betegek ACS-ben szenvednek. Az alábbiakban ismertetjük az ilyen betegek kezelésének megközelítését.

Stratégia az ACS-ben szenvedő betegek kezelésére.
A betegség lefolyása és prognózisa nagymértékben több tényezőtől függ: a lézió mennyiségétől, súlyosbító tényezők, például diabetes mellitus jelenlététől, artériás magas vérnyomás, szívelégtelenség, öregség, és nagymértékben az orvosi ellátás gyorsaságától és teljességétől. Ezért, ha ACS gyanúja merül fel, a kezelést a prehospital szakaszban kell elkezdeni.

Az „akut koronária szindróma” (ACS) kifejezést akkor vezették be a klinikai gyakorlatba, amikor világossá vált, hogy bizonyos aktív kezelések, különösen a trombolitikus terápia alkalmazásáról dönteni kell, mielőtt meghatározzák. végső diagnózis- nagy fokális szívinfarktus jelenléte vagy hiánya.

Az első orvosi kapcsolatfelvételkor, ha fennáll az ACS gyanúja, a klinikai és EKG jelek alapján a két fő formája egyikébe sorolható.

Akut koszorúér-szindróma ST-szegmens emelkedéssel. Ezek olyan betegek, akiknél fájdalom vagy egyéb kellemetlen érzés (dikomfort) jelentkezik a mellkasban és tartós ST-szegmens emelkedés vagy „új” (új vagy feltehetően új) bal oldali köteg ágblokk az EKG-n. A tartós ST szegmens emelkedés a koszorúér akut teljes elzáródását tükrözi. A kezelés célja ebben a helyzetben az ér lumenének gyors és tartós helyreállítása.
Erre a célra trombolitikus szereket (ellenjavallatok hiányában) vagy közvetlen angioplasztikát (ha technikailag lehetséges) alkalmaznak.

Akut koszorúér-szindróma ST-szegmens emelkedés nélkül. Akut myocardialis ischaemiára utaló mellkasi fájdalom és EKG-változások, de ST szegmens eleváció nélkül. Ezeknél a betegeknél előfordulhat tartós vagy átmeneti ST-depresszió, a T-hullám inverziója, ellaposodása vagy pszeudonormalizálódása.A felvételkor az EKG normális lehet. Az ilyen betegek kezelési stratégiája az ischaemia és a tünetek megszüntetéséből, az elektrokardiogram ismételt (soros) felvételével történő monitorozásból és a szívizom nekrózis markereinek (szívtroponinok és/vagy kreatin-foszfokináz MB CPK) meghatározásából áll.

A trombolitikus szerek nem hatékonyak, és nem alkalmazzák ilyen betegek kezelésére. A terápiás taktika a beteg kockázati fokától (az állapot súlyosságától) függ.
Minden egyes esetben az ajánlásoktól való eltérés megengedett, attól függően egyéni jellemzők beteg.
Az orvos döntést hoz a kórelőzmény, a klinikai megnyilvánulások, a beteg megfigyelése és a kórházi vizsgálat során szerzett adatok, valamint az egészségügyi intézmény adottságai alapján.

A mellkasi fájdalomra vagy a szívizom ischaemiára utaló egyéb tünetekre panaszkodó beteg kezdeti értékelése magában foglalja a gondos anamnézis felvételét és a fizikális vizsgálatot, különös tekintettel a szívbillentyű-betegség lehetséges jelenlétére. aorta szűkület), hipertrófiás kardiomiopátia, szívelégtelenség és tüdőbetegség.

Regisztrálnia kell egy EKG-t, és el kell kezdenie EKG monitorozás szívritmus monitorozására (a szívizom ischaemia monitorozására többcsatornás EKG monitorozás javasolt).
Azok a betegek, akiknél az EKG-n tartós ST-szakasz eleváció vagy „új” bal atrioventrikuláris köteg elágazás blokk van, azonnali kezelésre jelöltek az elzáródott artérián keresztüli véráramlás helyreállítására (trombolitikus, PCI).

ACS-gyanús betegek gyógyszeres kezelése(ST szegmens depresszió/T hullám inverzió jelenlétével, hamis pozitív T hullám dinamika ill normál EKG az ACS egyértelmű klinikai képével) 250-500 mg orális aszpirinnel kell kezdeni (az első adag egy bevonat nélküli tabletta rágása); majd 75-325 mg, naponta 1 alkalommal; heparin (UFH vagy LMWH); b-blokkolók.
Folyamatos vagy visszatérő mellkasi fájdalom esetén orálisan vagy intravénásan adnak nitrátot.
Az UFH beadása APTT felügyelete alatt történik (a heparinterápia monitorozása céljából nem javasolt a véralvadási idő meghatározását alkalmazni), így az adagolás megkezdése után 6 órával 1,5-2,5-szer magasabb, mint a kontroll (normál) indikátor egy adott egészségügyi intézmény laboratóriumához, majd szilárdan tartotta a tengelyt ezen a terápiás szinten.
Az UFH kezdeti dózisa: bolus 60-80 U/kg (de legfeljebb 5000 U), majd infúzió 12-18 U/kg/h (de legfeljebb 1250 U/kg/h) és APTT meghatározás 6 óra múlva, ami után a gyógyszerinfúzió sebességét állítjuk be.
Az APTT meghatározását 6 órával a heparindózis megváltoztatása után kell elvégezni. A kapott eredménytől függően az infúzió sebességét (dózisát) módosítani kell az aPTT terápiás szinten tartása érdekében.
Ha az aPTT 2 egymást követő méréssel a terápiás határokon belül van, akkor 24 óránként határozható meg, továbbá az aPTT meghatározását (és az UFH dózisának az eredményétől függően) el kell végezni, ha van jelentős változás (romlás) a beteg állapotában - ismételt rohamok előfordulása szívizom ischaemia, vérzés, artériás hipotenzió.

A szívizom revaszkularizációja.
A koszorúerek atherosclerotikus károsodása esetén, amely revascularisatiós eljárást tesz lehetővé, a beavatkozás típusát a szűkületek jellemzői és mértéke alapján választják ki.
Az NST revaszkularizációs módszerének kiválasztására vonatkozó ajánlások általában hasonlóak az erre a kezelési módszerre vonatkozó általános ajánlásokhoz. Amennyiben a ballonos angioplasztikát stent behelyezéssel vagy anélkül választjuk, az angiográfia után azonnal, egyetlen beavatkozáson belül elvégezhető Egyérbetegségben szenvedő betegeknél a PCI az elsődleges beavatkozás. A CABG javasolt bal fő koszorúér-betegségben és három érbetegségben szenvedő betegeknél, különösen LV diszfunkció esetén, kivéve azokat az eseteket, amelyekben súlyos kísérőbetegségek állnak fenn, amelyek ellenjavallatok a műtétre.
Kéteres és bizonyos esetekben háromeres betegségek esetén a CABG és a PTCA is elfogadható.
Ha a betegek revaszkularizációja nem lehetséges, a betegség második hetéig heparin (alacsony molekulatömegű heparinok - LMWH) kezelés javasolt (maximális anti-ischaemiás terápiával, aszpirinnel és lehetőség szerint klopidogrellel kombinálva). .

Ha a beteg állapota stabilizálódott, meg kell fontolni az invazív kezelést egy másik, megfelelő képességekkel rendelkező kórházban.

II. Krónikus koszorúér-betegség kezelése.
Így - akut időszak mögött. A krónikus betegségek stratégiai kezelése koszorúér-elégtelenség. Átfogónak kell lennie, és célja a koszorúér-keringés helyreállítása vagy javítása, az atherosclerosis progressziójának megfékezése, az aritmia és a szívelégtelenség megszüntetése. A stratégia legfontosabb eleme a szívizom revaszkularizáció kérdésének megoldása.

Kezdjük a vendéglátással.
Az ilyen betegek étrendjének alacsony energiatartalmúnak kell lennie.
A zsír mennyisége 60-75 g/napra korlátozódik, ennek 1/3-ának kell lennie növényi eredetű. Szénhidrát - 300-400 g.
Kerülje a zsíros húsokat, halakat, tűzálló zsírokat, disznózsírt és vegyes zsírokat.

A gyógyszerek alkalmazása az anginás roham enyhítésére vagy megelőzésére, a megfelelő koszorúér-keringés fenntartására, valamint a szívizom anyagcseréjének befolyásolására irányul, hogy növelje kontraktilitását.
Erre a célra nitrovegyületeket, b-adrenerg receptor blokkolókat, CCB-ket, antiadrenerg gyógyszereket, aktivátorokat használnak. kálium csatornák, szétszedők.
Az anti-ischaemiás szerek csökkentik a szívizom oxigénfogyasztását (csökkentik a pulzusszámot, a vérnyomást, elnyomják a bal kamra kontraktilitását) vagy értágulatot okoznak. Az alábbiakban tárgyalt gyógyszerek hatásmechanizmusára vonatkozó információkat a melléklet tartalmazza.

Nitrátok lazító hatással van az erek simaizomzatára, ami a nagy koszorúerek tágulását okozza.
A nitrátokat hatástartamuk szerint osztályozzák. rövid színészi játék(nitroglicerin szublingvális használatra), átlagos időtartama hatású (susztak, nitrong, trinitrolong tabletták) és hosszú távú hatás (izoszorbit-dinitrát 10-20 mg; nitroglicerint tartalmazó tapaszok; 10-20 mg erinit).
A nitrátok adagját fokozatosan kell növelni (titrálni), amíg a tünetek el nem tűnnek, vagy a mellékhatások (fejfájás vagy hipotenzió) megjelennek. A nitrátok hosszú távú használata függőséghez vezethet.
Amint a tünetek kontrollálódnak, az intravénás nitrátokat nem parenterális formákkal kell helyettesíteni, bizonyos nitrátmentes intervallum fenntartása mellett.

β-adrenerg receptor blokkolók.
A p-blokkolók szájon át történő szedésének célja az 50-60/perc pulzusszám elérése kell, hogy legyen. A béta-blokkolókat nem szabad felírni olyan betegeknek, akiknél súlyos atrioventrikuláris vezetési zavarok (RV-blokk I. fokú PQ > 0,24 s, II vagy III fok), működő mesterséges pacemaker nélkül, asztmás, súlyos akut diszfunkció LV a HF jeleivel.
Széleskörben használt a következő gyógyszereket- anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, napi adag 240 mt-ig; Trazicor 30 mg, napi adag - legfeljebb 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, legfeljebb 150 mg naponta.
A béta-blokkolók alkalmazásának ellenjavallatai: szívelégtelenség, sinus bradycardia, peptikus fekély, spontán angina.

Kalciumcsatorna-blokkolók Közvetlen hatású gyógyszerekre osztják, amelyek megkötik a kalciumot a membránokon (verapamil, finoptin, diltiazem), és olyan közvetett hatású gyógyszerekre, amelyek képesek membránon és intracellulárisan befolyásolni a kalciumáramlást (nifedipin, corinfar, felodipin, amlodipin).
A verapamil, az izoptin, a finoptin 40 mg-os tablettákban kapható, napi adag - 120-480 mg; nifedipin, corinfar, feninidin 10 mg, napi adag - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, naponta - 10 mg.
A verapamil kombinálható diuretikumokkal és nitrátokkal, valamint a Corinfar csoportba tartozó gyógyszerek kombinálhatók b-blokkolókkal is.

Antiadrenerg gyógyszerek vegyes hatású - amiodaron (cordaron) - antiangiális és antiaritmiás hatású.

Káliumcsatorna aktivátorok(nikorandil) a sejtmembrán hiperpolarizációját okozzák, nitrátszerű hatást fejtenek ki a sejten belüli cGMP-tartalom növelésével. Ennek eredményeként az SMC ellazul, és fokozódik a „szívizom sejtvédelme” ischaemia, valamint koszorúér-arteriola és venuláris értágulat során. A Nicorandil csökkenti a szívizominfarktus méretét az irreverzibilis ischaemia során, és jelentősen javítja a poszt-ischaemiás szívizom stresszt átmeneti ischaemiás epizódokkal.
A káliumcsatorna aktivátorok növelik a szívizom toleranciáját az ismételt ischaemiás sérülésekkel szemben. A nicorandil egyszeri adagja 40 mg, a kezelés időtartama körülbelül 8 hét.
Csökkent pulzusszám: új megközelítés angina pectoris kezelésére. A szívfrekvencia, valamint a bal kamra kontraktilitása és terhelése kulcsfontosságú tényezők, amelyek meghatározzák a szívizom oxigénfogyasztását.
Az edzés vagy ingerlés által kiváltott tachycardia szívizom-ischaemia kialakulását idézheti elő, és a klinikai gyakorlatban a legtöbb koszorúér-szövődmény oka.
Csatornák, amelyeken keresztül a nátrium/kálium ionok belépnek a sejtekbe sinus csomópont 1979-ben fedezték fel. A sejtmembrán hiperpolarizációs időszakában aktiválódnak, ciklikus nukleotidok hatására módosulnak, és a HCN csatornák családjába tartoznak (hiperpolarizáció aktivált, ciklikus nukleotid kapuzott).

katekolaminok serkentik az adenilát-cikláz aktivitását és a cAMP képződését, ami elősegíti az f csatornák megnyitását és a pulzusszám növekedését. Az acetilkolin ellenkező hatást fejt ki.

Az első olyan gyógyszer, amely szelektíven kölcsönhatásba lép az f-csatornákkal, az ivabradin (Coraxan, Servier), amely szelektíven csökkenti a szívfrekvenciát, de nem befolyásolja a szív egyéb elektrofiziológiai tulajdonságait és kontraktilitását. Jelentősen lelassítja a diasztolés membrán depolarizációját anélkül, hogy megváltoztatná az akciós potenciál teljes időtartamát. Adagolási rend: 2,5, 5 vagy 10 mg naponta kétszer 2 hétig, majd 10 mg naponta kétszer 2-3 hónapig.

Antitrombotikus gyógyszerek.
A trombózis valószínűségét csökkentik a trombin inhibitorok - direkt (hirudin) vagy indirekt (nem frakcionált heparin vagy kis molekulatömegű heparinok) és trombocita-gátló szerek (aszpirin, tienopiridinek, glikoprotein IIb/IIIa thrombocyta receptor blokkolók).
Heparinok (frakcionálatlan és alacsony molekulatömegű).
Frakcionálatlan heparin (UFH) alkalmazása javasolt.
A heparin hatástalan a thrombocyta trombus ellen, és csekély hatással van a trombinra, amely a trombus része.

Alacsony molekulatömegű heparinok(LMWH) szubkután is beadható, a beteg testsúlyának megfelelően, laboratóriumi ellenőrzés nélkül.

Közvetlen trombin inhibitorok.
A hirudin alkalmazása heparin okozta thrombocytopeniában szenvedő betegek kezelésére javasolt.
Antitrombinokkal történő kezelés esetén vérzéses szövődmények alakulhatnak ki. Kisebb vérzés esetén általában egyszerűen le kell állítani a kezelést.
A hematemesis, melena vagy intracranialis vérzés által megnyilvánuló súlyos gasztrointesztinális vérzés heparin antagonisták alkalmazását teheti szükségessé. Ez növeli a trombózisos megvonási jelenség kockázatát. Az UFH véralvadásgátló és vérzéscsillapító hatását a protamin-szulfát adása gátolja, amely semlegesíti a gyógyszer anti-IIa aktivitását. A protamin-szulfát csak részben semlegesíti az LMWH Xa-ellenes aktivitását.

Thrombocyta-aggregáció gátló szerek.
aszpirin ( acetilszalicilsav) gátolja a ciklooxigenáz 1-et és blokkolja a tromboxán A2 képződését. Így az ezen az úton indukált vérlemezke-aggregáció gátolt.
Adenozin-difoszfát receptor antagonisták (tienopiridinek).
A tienopiridin-származékok, a tiklopidin és a klopidogrél adenozin-difoszfát antagonisták, amelyek gátolják a vérlemezke-aggregációt.
Hatásuk lassabban jelentkezik, mint az aszpirin hatása.
A klopidogrélnek lényegesen kevesebb mellékhatása van, mint a tiklopidinnek. A klopidogrél és aszpirin kombinációjának hosszú távú, az ACS első 24 órájában megkezdett alkalmazása hatékony.

Warfarin. A warfarin hatékony gyógyszer a trombózis és az embólia megelőzésére. Ezt a gyógyszert szívritmuszavarban szenvedő betegeknek, szívinfarktuson átesett betegeknek, valamint krónikus szívelégtelenségben szenvedőknek írják fel. sebészeti műtétek nagy erek és szívbillentyűk protézisével kapcsolatban
és sok más esetben is.
A warfarin adagolása nagyon felelősségteljes orvosi eljárás. Egyrészt az elégtelen hypocoaguláció (alacsony dózis miatt) nem mentesíti a beteget a vaszkuláris trombózistól és embóliától, másrészt a véralvadási rendszer aktivitásának jelentős csökkenése növeli a spontán vérzés kockázatát.

A véralvadási rendszer állapotának követésére MHO-t (International Normaized Ratio, a protrombin indexből származtatva) határoznak meg.
Az MHO értékeknek megfelelően a hipokoaguláció intenzitásának 3 szintjét különböztetjük meg: magas (2,5-3,5), közepes (2,0-3,0) és alacsony (1,6-2,0).
A betegek 95%-ánál az MHO-érték 2,0 és 3,0 között van. Az MHO időszakos monitorozása lehetővé teszi a bevitt gyógyszer dózisának időben történő módosítását.

A warfarin felírásakor az egyéni dózis kiválasztása általában napi 5 mg-mal kezdődik. Három nap elteltével a kezelőorvos az MHO eredményei alapján csökkenti vagy növeli a bevitt gyógyszer mennyiségét, és újra felírja az MHO-t. Ez az eljárás 3-5 alkalommal folytatható a szükséges hatékony és biztonságos adag kiválasztása előtt. Tehát az MHO-val
2-nél kevesebb, a warfarin dózisa nő, MHO-val 3-nál nagyobb, csökken. A warfarin terápiás tartománya 1,25 mg/nap és 10 mg/nap között van.
A glikoprotein IIb/IIIa thrombocyta receptorok blokkolói. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek (különösen az abciximab) nagyon hatásosak, ha rövid ideig intravénásan adják be a perkután koszorúér-beavatkozáson (PCI) átesett ACS-ben szenvedő betegeknél.

Citoprotektív gyógyszerek.
A koszorúér-betegség kezelésében egy új megközelítés – a szívizom citoprotekciója – az ischaemia metabolikus megnyilvánulásainak ellensúlyozásából áll.
A citoprotektorok új osztálya - metabolikus hatású gyógyszer trimetazidin, egyrészt csökkenti a zsírsavak oxidációját, másrészt fokozza az oxidatív reakciókat a mitokondriumokban.
Ennek eredményeként metabolikus eltolódás figyelhető meg a glükóz oxidáció aktiválása felé.
Ellentétben a „hemodinamikai” típusú gyógyszerekkel (nitrátok, b-blokkolók, kalcium-antagonisták), nincs korlátozás az idős betegeknél, stabil angina.
A trimetazidin hozzáadása bármely hagyományos antianginás kezeléshez javíthat klinikai lefolyás Stabil angina pectorisban szenvedő idős betegek betegségei, a terhelési tesztek toleranciája és életminősége, míg a trimetazidin alkalmazása nem járt szignifikáns hatással a fő hemodinamikai paraméterekre, és a betegek jól tolerálták.
A trimetazidin új adagolási formában kapható - trimetazidine MBi, napi 2 tabletta, 35 mg, amely hatásmechanizmusában alapvetően nem különbözik a trimetazidin 20 mg-os formájától, de számos értékes kiegészítő tulajdonsággal rendelkezik. A trimetazidine MB, az első 3-CAT inhibitor, hatékony és szelektív gátlást okoz a β-oxidációs lánc utolsó enzimjénél.
A gyógyszer biztosítja jobb védelem szívizom ischaemiából 24 órán keresztül, különösen a kora reggeli órákban, mivel az új adagolási forma lehetővé teszi az érték növelését minimális koncentráció megtakarítás esetén 31%-kal maximális koncentráció ugyanazon a szinten. Az új adagolási forma lehetővé teszi, hogy növelje a koncentráció időtartamát
a trimetazidin a vérben a maximum 75%-ánál nem alacsonyabb szinten marad, azaz. jelentősen növeli a koncentrációs platót.

Egy másik gyógyszer a citoprotektorok csoportjából az Mildronát
A gamma-butirobetain szerkezeti szintetikus analógja, amely a karnitin prekurzora. Gátolja a gamma-butirobetain-hidroxiláz enzimet, csökkenti a karnitin szintézisét és a hosszú szénláncú zsírsavak sejtmembránon keresztüli szállítását, és megakadályozza a sejtekben való felhalmozódást aktivált űrlapok oxidálatlan zsírsavak (beleértve az acilkarnitint, amely blokkolja az ATP sejtszervecskékhez való eljutását). Szívvédő, antianginás, antihipoxiás, angioprotektív hatása van.
Javítja a szívizom kontraktilitását, növeli a terheléstűrő képességet.
Az akut és krónikus rendellenességek a vérkeringés elősegíti a véráramlás újraelosztását az ischaemiás területeken, ezáltal javítja a vérkeringést az ischaemiás területen.
Angina pectoris esetén 250 mg szájon át naponta háromszor 3-4 napig, majd hetente kétszer, naponta háromszor 250 mg-ot írnak fel. A kezelés időtartama 1-1,5 hónap. Szívinfarktus esetén 500 mg - 1 g IV bolust írnak fel naponta egyszer, majd átváltanak orális adagolásra 250 mg-os adagban naponta kétszer 3-4 napig, majd hetente kétszer, 3-szor 250 mg-os adagban. egy nap.

Koronaroplasztika.
Koszorúér revaszkularizáció – PCI-t vagy coronaria bypass graftot (CABG) végeznek CAD esetén a visszatérő ischaemia kezelésére, valamint az MI és a halál megelőzésére.

A myocardialis revascularisatio indikációit és módszerének megválasztását az artériás szűkület mértéke és prevalenciája, valamint a szűkületek angiográfiás jellemzői határozzák meg. Ezenkívül figyelembe kell venni a létesítmény képességeit és tapasztalatait mind a választható, mind a vészhelyzeti eljárások végrehajtása során.
A ballon angioplasztika lepedékrepedést okoz, és növelheti a plakk trombogenitását.
Ezt a problémát nagyrészt sztentek és glikoprotein IIb/IIIa thrombocyta receptor blokkolók alkalmazásával sikerült megoldani. A nagy volumenű intézményekben a PCI eljárásokhoz kapcsolódó mortalitás alacsony.
A CAD stentbeültetése segíthet mechanikusan stabilizálni a felszakadt plakkot a szűkület helyén, különösen olyan plakk jelenlétében, amely nagy a szövődmények kockázatával. A stent beültetése után a betegeknek egy hónapig aszpirint és tiklopidint vagy klopidogrél kell szedniük.
Az aszpirin + klopidogrél kombináció jobban tolerálható és biztonságosabb.

Coronaria bypass műtét.
A sebészeti mortalitás és a CABG-vel járó infarktus kockázata jelenleg alacsony. Ezek az arányok magasabbak a súlyos instabil anginában szenvedő betegeknél.
Atherectomia (rotációs és lézeres) - eltávolítás ateroszklerotikus plakkok szűkületes érből azokat „fúrva” vagy lézerrel megsemmisítve. A túlélési arányok különböznek a transzluminális ballonos angioplasztika és a rotációs atherectomia között a vizsgálatok során, de statisztikailag szignifikáns különbségek nélkül.

Perkután és sebészeti beavatkozások indikációi. Az egyérbetegségben szenvedő betegeknél általában perkután angioplasztikán kell átesni, lehetőleg stent behelyezéssel, glikoprotein IIb/IIIa receptor blokkolók adásával együtt.
Ilyen betegeknél műtéti beavatkozás javasolt, ha a koszorúerek anatómiája (súlyos kanyarodás vagy görbület) nem teszi lehetővé a biztonságos PCI-t.

A másodlagos prevencióban minden betegnél indokolt a rizikófaktorok agresszív és széles körű célba vétele. A beteg klinikai állapotának stabilizálása nem jelenti a mögöttes kóros folyamat stabilizálását.
A felszakadt plakk gyógyulási folyamatának időtartamára vonatkozó adatok nem egyértelműek. Egyes tanulmányok szerint a gyógyszeres kezelés során bekövetkezett klinikai stabilizálódás ellenére a koszorúér-betegség súlyosbodásáért „felelős” szűkület megőrzi kifejezett előrehaladási képességét.

És még néhány kötelező ajánlás.
A betegeknek abba kell hagyniuk a dohányzást. Az IHD diagnosztizálása során azonnal el kell kezdeni a lipidcsökkentő kezelést (lásd a részt) HMG CoA reduktáz gátlókkal (sztatinokkal), amelyek jelentősen csökkentik a mortalitást és a szövődmények előfordulását azoknál a betegeknél, akiknél magas és átlagos alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL) van. .
A beteg első látogatása alkalmával célszerű sztatinokat felírni, az adag kiválasztásához a felvételkor vett vérminták lilid-szintjét figyelembe véve.

Az összkoleszterin és az LDL koleszterin célszintje 5,0, illetve 3,0 mmol/l legyen, de van egy álláspont, amely szerint az LDL-koleszterin kifejezettebb csökkentésére kell törekedni.
Okkal feltételezhető, hogy az ACE-gátlók bizonyos szerepet játszhatnak a koszorúér-betegség másodlagos megelőzésében.Mivel az érelmeszesedést és szövődményeit számos tényező okozza, a szív- és érrendszeri szövődmények előfordulásának csökkentése érdekében különös figyelmet kell fordítani a minden módosítható kockázati tényező.

Megelőzés.
A koszorúér-betegség kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező betegek folyamatos monitorozást, a lipidtükör szisztematikus monitorozását, időszakos EKG-t, valamint időben és megfelelő kezelést igényelnek. kísérő betegségek.

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Jó munka az oldalra">

Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.

közzétetthttp:// www. minden a legjobb. ru/ 9

BAN BENvezető

A szív az egyik fő emberi szerv. Ez a mi motorunk, amely pihenés nélkül működik, és ha korábban az időseknél észleltek meghibásodásokat a működésében, akkor az utóbbi időben a szívbetegség sokkal fiatalabbá vált, és az életveszélyes betegségek listájának élén áll.

Relevancia.Az orvostudomány modern fejlődése ellenére az elmúlt évtizedet a szív- és érrendszeri betegségek folyamatos növekedése jellemezte a lakosság körében. A gazdaságilag fejlett országokban az érelmeszesedés, a szívkoszorúér-betegség, a magas vérnyomás és ezek szövődményei az első helyet foglalták el a morbiditás, rokkantság, rokkantság és halálozás okai között. Oroszországban a szív- és érrendszeri okok miatti éves halálozás meghaladja az egymillió embert. A szívinfarktus a 40-59 éves férfiak 0,9-1,4% -ában alakul ki, az idősebb korosztályban - 2,1% évente. A fiatalok és a középkorúak körében folyamatosan nőtt az incidencia. A kórházi halálozás csökkenése ellenére az e betegségből eredő összes mortalitás továbbra is magas, eléri a 40-60%-ot. Megjegyzendő a legtöbb a halálesetek a prehospitális stádiumban következnek be.

Számos epidemiológiai vizsgálat jelentős előfordulást mutatott ki artériás magas vérnyomás a felnőtt lakosság körében. Az Európai Unió országaiban a magas vérnyomásban szenvedő betegek száma eléri a 20-30%, Oroszországban - 30-40%. Az artériás hipertónia a kialakulásának egyik fő kockázati tényezője koszorúér-betegség szív, agyvérzés, szívelégtelenség. Ezek a körülmények meghatározzák a kardiológia új vívmányainak a gyakorlati egészségügybe történő bevezetésének nagy jelentőségét.

Célmunka- tanulmányozza a szívkoszorúér-betegség kezelésének alapvető modern elveit.

1. IshamÉscheskayatöbbetudVal veleszív

(IHD; lat. morbus ischaemicus cordis az ógörögből ?uchch - „visszafogom, visszatartom” és b?mb - „vér”) - kóros állapot, amelyet a szívizom vérellátásának abszolút vagy relatív zavara jellemez a koszorúerek károsodása miatt.

A szívkoszorúér-betegség a szívizom elváltozása, amelyet a szívkoszorúér-keringés zavara okoz, amely a koszorúér-véráramlás és a szívizom anyagcsere-szükségletei közötti egyensúlyhiányból ered. Más szóval, a szívizomnak több oxigénre van szüksége, mint amennyit a vér szállít. Az IHD előfordulhat akutan (miokardiális infarktus formájában), valamint krónikusan (ismétlődő anginás rohamok).

Az IHD nagyon gyakori betegség, a halálozás, valamint az átmeneti és tartós rokkantság egyik fő oka a világ fejlett országaiban. E tekintetben az IHD problémája a 21. század legfontosabb egészségügyi problémái között az egyik vezető helyet foglalja el.

A 80-as években Csökkenő tendenciát mutatott az IHD okozta halálozás, ennek ellenére a fejlett európai országokban ez a népesség teljes halálozásának mintegy felét tette ki, miközben jelentős egyenetlen megoszlást tartott a különböző nemű és életkorúak csoportjai között. Az USA-ban a 80-as években. A 35-44 éves férfiak halálozási aránya 100 000 lakosra számítva 60 fő volt, az ebben a korban haldokló férfiak és nők aránya körülbelül 5:1. 65-74 éves korig az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás mindkét nemben elérte az 1600-at 100 000 lakosra vetítve, és az elhunyt férfiak és nők aránya ebben a korcsoportban 2:1-re csökkent.

Az orvosok által megfigyelt populáció jelentős részét alkotó koszorúér-betegségben szenvedő betegek sorsa nagymértékben függ a járóbeteg-ellátás megfelelőségétől, a betegség azon klinikai formáinak diagnosztizálásának minőségétől és időszerűségétől, amelyek sürgősségi ellátást, ill. sürgős kórházi kezelés.

A statisztikák szerint Európában az ischaemiás szívbetegség és az agyi stroke okozza az összes betegség 90%-át a szív-érrendszer, amely az ischaemiás szívbetegséget az egyik leggyakoribb betegségként jellemzi.

1.1 EtiológiaÉspatogenezise

Számos tényező járul hozzá a CAD előfordulásához. Közülük a magas vérnyomást kell az első helyre tenni, amelyet a koszorúér-betegségben szenvedő betegek 70%-ánál észlelnek. A hipertónia hozzájárul több gyors fejlődésérelmeszesedés és a szív koszorúereinek görcse. A cukorbetegség, amely a fehérje- és lipidanyagcsere károsodása miatt hozzájárul az érelmeszesedés kialakulásához, szintén hajlamosító tényező a koszorúér-betegség kialakulására. Dohányzáskor a koszorúerek görcse alakul ki, és a véralvadás is fokozódik, ami hozzájárul a megváltozott koszorúerek trombózisának kialakulásához. A genetikai tényezõk jelentõsek, megállapítást nyert, hogy ha a szülõk koszorúér-betegségben szenvednek, akkor gyermekeikben ez 4-szer gyakrabban fordul elõ, mint egészséges szüleiknél. A hiperkoleszterinémia jelentősen megnöveli a koszorúér-betegség valószínűségét, mivel ez az egyik fontos tényező, amely hozzájárul az ateroszklerózis általános és különösen a koszorúerek kialakulásához. Elhízás esetén a koszorúér-betegség többszöröse gyakrabban fordul elő, mint a normál testtömegű embereknél. Az elhízott betegeknél megemelkedik a vér koleszterinszintje, emellett mozgásszegény életmódot folytatnak, ami szintén hozzájárul az érelmeszesedés és a koszorúér-betegség kialakulásához.

Az IHD az egyik leggyakoribb betegség az iparosodott országokban. Az elmúlt 30 évben a szívkoszorúér-betegség előfordulása megkétszereződött, ami a mentális stresszhez kapcsolódik. A férfiaknál az IHD körülbelül 10 évvel korábban jelentkezik, mint a nőknél. Személyek fizikai munka ritkábban betegszenek meg, mint a szellemi munkát végzők.

1.2 Kórosanatómia

A kóros elváltozások a koszorúerek érelmeszesedés által okozott károsodásának mértékétől függenek. Angina pectoris esetén, amikor nincs szívinfarktus, csak kis cardiosclerosis gócok figyelhetők meg. A vereség szükséges legalább Az egyik koszorúér lumen területének 50%-a angina kialakulásához. Az angina pectoris különösen súlyos, ha egyidejűleg két vagy három koszorúér érintett. Szívinfarktus esetén az izomrostok nekrózisa már a fájdalmas roham utáni első 5-6 órában előfordul. 8-10 nappal a szívinfarktus megjelenése után nagyszámúújonnan képződött kapillárisok. Ettől kezdve a kötőszövet gyorsan fejlődik a nekrózisos területeken. Ettől a pillanattól kezdve a hegesedés a nekrózis területein kezdődik. 3-4 hónap múlva.

1.3 TünetekÉsjelekischaemiásbetegségekszívek

Az IHD első jelei általában fájdalmas érzések - vagyis a jelek tisztán szubjektívek. Az orvoshoz fordulás oka bármilyen kellemetlen érzés a szív területén, különösen akkor, ha ez ismeretlen a beteg számára. Szintén ischaemiás szívbetegségre kell gyanakodni, ha a mellkasi fájdalom fizikai vagy érzelmi stressz során jelentkezik, pihenéssel elmúlik, és roham jellegű.

Az IHD kialakulása évtizedekig tart, a betegség progressziója során formái és ennek megfelelően klinikai megnyilvánulásai, tünetei is változhatnak. Ezért megvizsgáljuk az IHD leggyakoribb tüneteit. Meg kell azonban jegyezni, hogy a koszorúér-betegségben szenvedő betegek körülbelül egyharmada egyáltalán nem tapasztalja a betegség tüneteit, és nem is tud a betegség létezéséről. Másokat zavarhatnak a koszorúér-betegség tünetei, mint például a mellkasi, bal kar-, alsó állkapocs-, hátfájás, légszomj, hányinger, túlzott izzadás, szívdobogásérzés vagy szívritmuszavarok.

Ami az IHD ilyen formájának tüneteit illeti, mint a hirtelen szívhalál: néhány nappal a roham előtt az ember mellkasában paroxizmális kényelmetlenség alakul ki, pszicho-érzelmi zavarok és a közelgő haláltól való félelem gyakran megfigyelhetők. Tünetek hirtelen szív- halál: eszméletvesztés, légzésleállás, pulzushiány a nagy artériákban (carotis és femoralis); szívhangok hiánya; kitágult pupillák; halványszürke bőrtónus megjelenése. A roham során, amely gyakran éjszaka, alvás közben következik be, az agysejtek 120 másodperccel azután kezdenek el pusztulni. 4-6 perc elteltével a központi idegrendszerben visszafordíthatatlan változások következnek be. Körülbelül 8-20 perc elteltével a szív leáll és a halál bekövetkezik.

2. Osztályozásszívkoszorúér-betegség

1.Hirtelen szív- halál(elsődleges szívmegállás, koszorúér-halál) az IHD legsúlyosabb, villámgyors klinikai változata. Az IHD a hirtelen halálesetek 85-90%-ának oka. A hirtelen szívhalál csak azokat az eseteket foglalja magában, amikor a szívműködés hirtelen leáll, amikor a halál az első fenyegető tünetek megjelenését követő egy órán belül szemtanúk jelenlétében következik be. Sőt, a halál előtt a betegek állapotát stabilnak és aggodalomra okot adónak értékelték.

A hirtelen szívhalált kiválthatja a túlzott fizikai vagy neuropszichés stressz, de előfordulhat nyugalomban is, például alvás közben. Közvetlenül a hirtelen szívhalál beállta előtt a betegek hozzávetőleg fele fájdalomrohamot tapasztal, amely gyakran a közelgő haláltól való félelemmel jár együtt. A hirtelen szívhalál leggyakrabban kórházon kívüli körülmények között következik be, ami meghatározza a koszorúér-betegség ezen formájának leggyakoribb halálos kimenetelét.

2.Angina pectoris(angina pectoris) az ischaemiás szívbetegség leggyakoribb formája. Az angina pectoris hirtelen fellépő és általában gyorsan elmúló mellkasi fájdalom roham. Az anginás roham időtartama néhány másodperctől 10-15 percig terjed. A fájdalom leggyakrabban fizikai erőfeszítés, például gyaloglás során jelentkezik. Ez az úgynevezett angina pectoris. Ritkábban fordul elő szellemi munka során, érzelmi túlterhelés után, lehűléskor, nehéz étkezés után stb. A betegség stádiumától függően az angina pectorist újonnan fellépő anginára, stabil anginára (ami az I-től IV-ig terjedő funkcionális osztályt jelzi) és progresszív anginára osztják. A szívkoszorúér-betegség továbbfejlődésével az angina pectoris kiegészül nyugalmi anginával, amelyben nemcsak terheléskor, hanem nyugalomban is, néha éjszaka is fájdalmas rohamok jelentkeznek.

3.Szívroham szívizom- súlyos betegség, amely elhúzódó angina pectoris rohamtá fejlődhet. Az IHD ezen formáját a szívizom vérellátásának akut elégtelensége okozza, ami nekrózis, azaz szöveti nekrózis fókuszát okozza benne. A szívinfarktus kialakulásának fő oka az artériák teljes vagy csaknem teljes elzáródása trombus vagy duzzadt ateroszklerotikus plakk által. Amikor az artériát teljesen elzárja egy trombus, úgynevezett nagyfokális (transzmurális) szívinfarktus lép fel. Ha az artéria elzáródása részleges, akkor a szívizomban több kisebb nekrózis góc alakul ki, akkor kisfokális szívinfarktusról beszélnek.

Az ischaemiás szívbetegség másik megnyilvánulási formája az ún infarktus után kardioszklerózis. Az infarktus utáni kardioszklerózis a szívinfarktus közvetlen következményeként jelentkezik.

Infarktus után kardioszklerózis- ez a szívizom, és gyakran a szívbillentyűk károsodása, melynek oka, hogy bennük a szívizomot helyettesítő, változó méretű és kiterjedésű területek formájában kialakuló hegszövet. Az infarktus utáni kardioszklerózis azért alakul ki, mert a szívizom elhalt területeit nem állítják helyre, hanem hegszövetekkel helyettesítik. A kardioszklerózis megnyilvánulásai gyakran olyan állapotokat foglalnak magukban, mint a szívelégtelenség és a különböző aritmiák.

A kardioszklerózis fő megnyilvánulásai a szívelégtelenség és az aritmia jelei. A szívelégtelenség legszembetűnőbb tünete a kóros légszomj, amely minimális fizikai aktivitás mellett, sőt néha nyugalomban is jelentkezik. Ezenkívül a szívelégtelenség jelei lehetnek a megnövekedett pulzusszám, a fáradtság és a duzzanat, amelyet a túlzott késleltetés folyadékok a szervezetben. A különböző típusú aritmiákat egyesítő tünet a kellemetlen érzés, amely azzal a ténnyel jár, hogy a beteg szívverését érzi. Ebben az esetben a szívverés lehet gyors (tachycardia), lassú (bradycardia), a szív verhet szakaszosan stb.

Ismételten emlékeztetni kell arra, hogy a koszorúér-betegség hosszú évek alatt alakul ki a betegben, és minél korábban történik a helyes diagnózis felállítása és a megfelelő kezelés megkezdése, annál nagyobb a beteg esélye a jövőbeni teljes életre.

Fájdalommentes ischaemia szívizom a legkellemetlenebb és veszélyes fajok IHD, mivel az anginás rohamokkal ellentétben a csendes ischaemia epizódjai észrevétlenül fordulnak elő a beteg számára. Ezért a hirtelen szívhalál eseteinek 70%-a csendes szívizom-ischaemiában szenvedő betegeknél fordul elő. Ezenkívül a csendes ischaemia növeli az aritmiák és a pangásos szívelégtelenség kockázatát. Csak egy kardiológus képes kimutatni a csendes ischaemiát a páciensben olyan kutatási módszerekkel, mint a hosszú távú Holter-monitoring, a funkcionális stressztesztek és az echokardiográfia. Időben végzett vizsgálat és helyes diagnózis esetén a csendes szívizom ischaemia sikeresen kezelhető

3. Diagnosztikaischaemiásbetegségekszívek

szívkoszorúér-betegség stroke

Csak egy kardiológus tudja helyesen diagnosztizálni a szívkoszorúér-betegséget modern diagnosztikai módszerekkel. Az IHD miatti halálozás ilyen magas százalékát a 20. században részben az magyarázza, hogy a sokféle tünet és a gyakori tünetmentes IHD miatt nehéz volt a helyes diagnózis felállítása. Napjainkban az orvostudomány óriási előrelépést tett a koszorúér-betegség diagnosztizálásának módszereiben.

Felmérés beteg

Természetesen minden diagnózis a páciens megkérdezésével kezdődik. A betegnek a lehető legpontosabban emlékeznie kell a szív területén tapasztalt és korábban tapasztalt összes érzetére, meg kell határoznia, hogy változtak-e vagy sokáig változatlanok maradtak-e, vannak-e olyan tünetei, mint légszomj, szédülés, fokozott szívverés stb. Ezenkívül az orvosnak érdeklődnie kell arról, hogy a beteg milyen betegségekben szenvedett élete során, milyen gyógyszereket szed általában és még sok más.

Ellenőrzés beteg

A vizsgálat során a kardiológus hallgat lehetséges zaj a szívben, meghatározza, hogy a betegnek van-e duzzanata vagy cianózisa (szívelégtelenség tünetei)

Laboratórium kutatás

Alatt laboratóriumi kutatás Meghatározzák a vér koleszterin- és cukorszintjét, valamint a szívroham és az instabil angina során a vérben megjelenő enzimeket.

Elektrokardiogram

A szív- és érrendszeri betegségek, köztük az ischaemiás szívbetegség diagnosztizálásának egyik fő módszere az elektrokardiográfia. Az elektrokardiogram rögzítésének módszerét széles körben használják a szívdiagnosztikában, és az előzetes diagnózistól függetlenül kötelező lépés a beteg vizsgálatában. Az EKG-t a klinikai vizsgálatok során, a megelőző orvosi vizsgálatok során és a fizikai aktivitással végzett vizsgálatok során (például kerékpár-ergométeren) is alkalmazzák. Az EKG ischaemiás szívbetegség felismerésében betöltött szerepét tekintve ez a vizsgálat segít a szívizom működésében jelentkező eltérések kimutatásában, ami döntő jelentőségű lehet az ischaemiás szívbetegség diagnosztizálásában.

Holterovskoe megfigyelés EKG

Az elektrokardiogram Holter-monitorozása egy hosszú távú, gyakran napi EKG-felvétel, amelyet offline, kórházi vagy ambuláns környezetben végeznek. Ebben az esetben a vizsgálat körülményeinek a lehető legközelebb kell állniuk a páciens mindennapi életéhez, mind nyugalomban, mind különféle fizikai és pszichés megterhelések idején. Ez lehetővé teszi nemcsak az IHD tüneteinek regisztrálását, hanem előfordulásuk körülményeit és okait is (nyugalomban, edzés közben). A Holter-monitorozás segít a kardiológusnak meghatározni a terhelés mértékét, amelynél a roham kezdődik, és milyen pihenőidő után ér véget, és azonosítja a nyugalmi anginás rohamokat, amelyek gyakran éjszaka fordulnak elő. Ily módon többé-kevésbé hosszú időn keresztül megbízható kép keletkezik az ember állapotáról, azonosítják az ischaemiás epizódokat és a szívritmuszavarokat.

Betöltés tesztek

Az elektrokardiográfiás stressztesztek az angina pectoris diagnosztizálásának is nélkülözhetetlen módszerei. A módszer lényege az EKG rögzítése, miközben a beteg adagolt fizikai tevékenységet végez. Az egyes betegek számára egyénileg kiválasztott fizikai aktivitással olyan állapotok jönnek létre, amelyek a szívizom magas oxigénellátását igénylik: ezek azok a feltételek, amelyek segítenek azonosítani a szívizom anyagcsere-szükséglete és a koszorúér-ellátó képesség közötti eltérést. elegendő vérellátás a szívben. Emellett a fizikai aktivitással végzett EKG-tesztek a koszorúér-elégtelenség kimutatására is használhatók olyan embereknél, akiknél nem jelentkeznek panaszok, például csendes szívizom-ischaemia esetén. Közülük a legnépszerűbbnek és leggyakrabban használtnak a kerékpár-ergométer tesztet tekinthetjük, amely széles teljesítménytartományban teszi lehetővé az izommunka precíz adagolását.

Funkcionális minták

Ezenkívül a koszorúér-betegség diagnosztizálására néha funkcionális teszteket is alkalmaznak, amelyek a koszorúér görcsöt váltanak ki. Ez egy hidegteszt és egy ergometrin teszt. Azonban az első közülük ad megbízható eredményeket csak az esetek 15-20%-ában, a második pedig súlyos szövődmények kialakulásával lehet veszélyes, ezért ezeket a módszereket csak erre szakosodott kutatóintézetekben alkalmazzák.

Ultrahangos tanulmány szívek. EchoCG

Az utóbbi években nagyon elterjedt a szív ultrahangos vizsgálata - echokardiográfia. Az EchoCG lehetővé teszi a szívdobogás akusztikus jelenségeinek értelmezését és a legtöbb szívbetegség, köztük a koszorúér-betegség fontos diagnosztikai jeleinek megszerzését. Például az echokardiográfia feltárja a szív működési zavarának mértékét, az üregek méretének változásait és a szívbillentyűk állapotát. Egyes betegeknél a szívizom kontraktilitásának zavarai nyugalomban nem észlelhetők, hanem csak a szívizom fokozott terhelése esetén jelentkeznek. Ezekben az esetekben stressz echokardiográfiát alkalmaznak - egy szív ultrahangos technikát, amely rögzíti a különböző stresszhatások (például adagolt fizikai aktivitás) által kiváltott szívizom iszkémiát.

4. Modernmódkezelésischaemiásbetegségekszívek

A koszorúér-betegség kezelése magában foglalja a kardiológus és a beteg együttes munkáját egyszerre több irányban. Mindenekelőtt életmódváltásról kell gondoskodnia. Ezenkívül gyógyszeres kezelést írnak elő, és ha szükséges, módszereket alkalmaznak sebészi kezelés.

Az életmódváltás és a kockázati tényezők semlegesítése közé tartozik a kötelező dohányzás abbahagyása, a koleszterinszint korrekciója (diétával vagy gyógyszeres kezeléssel), valamint a fogyás. A szívkoszorúér-betegségben szenvedőknek az úgynevezett „mediterrán diéta” javasolt, amely zöldségeket, gyümölcsöket, könnyű baromfit, halat és tengeri ételeket tartalmaz.

Nagyon fontos szempont nem gyógyszeres kezelés Az IHD elleni küzdelem ülő módonéletet a páciens fizikai aktivitásának növelésével. Természetesen az IHD sikeres kezelésének elengedhetetlen feltétele az előzetes kezelés a magas vérnyomás ill diabetes mellitus ha az IHD kialakulása ezen betegségek hátterében történik.

A szívkoszorúér-betegség kezelésének célja a beteg életminőségének javítása, azaz a tünetek súlyosságának csökkentése, a szívkoszorúér-betegség olyan formáinak kialakulásának megelőzése, mint a szívinfarktus, az instabil angina, a hirtelen szívhalál stb. mint a beteg várható élettartamának növelése. Az anginás roham kezdeti enyhülését értágító hatású nitroglicerin segítségével hajtják végre. A szívkoszorúér-betegség gyógyszeres kezelésének többi részét csak kardiológus írja fel, a betegség objektív képe alapján. A koszorúér-betegség kezelésében alkalmazott gyógyszerek közül kiemelhetők a szívizom oxigénigényének csökkentését, a koszorúér-ágy térfogatának növelését segítő gyógyszerek, stb. A koszorúér-betegség kezelésének fő feladatát - az elzáródott erek felszabadítását - azonban gyakorlatilag nem oldják meg gyógyszerek segítségével (különösen a szklerotikus plakkokat gyakorlatilag nem pusztítják el a gyógyszerek). Súlyos esetekben műtétre lesz szükség.

Az aszpirint évek óta a koszorúér-betegségek kezelésének klasszikus gyógymódjaként tartják számon, sok kardiológus kis mennyiségben (napi fél/negyed tabletta) még profilaktikus alkalmazását is javasolja.

A kardiológia modern szintje a koszorúér-betegség különböző formáinak kezelésére szolgáló gyógyszerek változatos arzenáljával rendelkezik. Bármely gyógyszert azonban csak kardiológus írhat fel, és csak orvos felügyelete mellett alkalmazható.

A koszorúér-betegség súlyosabb eseteiben sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak. Egészen jó eredményeket mutat a coronaria bypass műtét, amikor a plakk vagy trombus által elzárt artériát egy „mesterséges ér” helyettesíti, amely átveszi a véráramlást. Ezeket a műtéteket szinte mindig nem működő, mesterséges keringésű szíven hajtják végre, a bypass műtét után a betegnek hosszú ideig kell felépülnie a kiterjedt műtéti traumából. A bypass módszernek számos ellenjavallata van, főleg legyengült szervezetű betegeknél, de sikeres műtét esetén az eredmény általában jó.

Az ischaemiás szívbetegség legígéretesebb kezelési módja az jelenleg Az endovaszkuláris műtét (röntgenműtét) szóba jöhet. Az „endovaszkuláris” kifejezés azt jelenti, hogy „az ér belsejében”. Az orvostudománynak ez a viszonylag fiatal területe már erős pozíciót szerzett a koszorúér-betegség kezelésében. Minden beavatkozás bemetszés nélkül, bőrszúrással, röntgen megfigyelés mellett történik, a műtéthez elegendő helyi érzéstelenítés. Mindezek a tulajdonságok a legfontosabbak azon betegek számára, akiknél a hagyományos sebészeti beavatkozás ellenjavallt egyidejű betegségek vagy a szervezet általános gyengesége miatt. A koszorúér-betegség endovaszkuláris sebészeti módszerei közül leggyakrabban a ballonos angioplasztikát és a stentelést alkalmazzák, amelyek lehetővé teszik az ischaemia által érintett artériák átjárhatóságának helyreállítását. A ballonos angioplasztika alkalmazásakor egy speciális ballont helyeznek az érbe, majd felfújják, és oldalra tolják az ateroszklerotikus plakkokat vagy vérrögöket. Ezt követően egy úgynevezett stentet helyeznek be az artériába - egy „orvosi” anyagból készült hálós csővázat. rozsdamentes acélból vagy biológiailag közömbös fémek ötvözetei, amelyek képesek önállóan kitágulni és megtartani az edénynek adott formát.

A szívkoszorúér-betegség kezelése elsősorban a klinikai formától függ. Például, bár az angina pectoris és a miokardiális infarktus kezelésének néhány általános elvét alkalmazzák, ennek ellenére a kezelési taktika, az aktivitási rend kiválasztása és a specifikus gyógyszerek gyökeresen eltérhet. Vannak azonban olyanok általános irányok, fontos az IHD minden formája esetén.

1. Korlátozás fizikai terhelések. A fizikai aktivitás során megnövekszik a szívizom terhelése, ennek következtében a szívizom oxigén-, ill. tápanyagok. Ha a szívizom vérellátása megszakad, ez a szükséglet kielégítetlen, ami valójában a koszorúér-betegség megnyilvánulásaihoz vezet. Ezért a koszorúér-betegség bármely formájának kezelésének legfontosabb összetevője a fizikai aktivitás korlátozása és fokozatos növelése a rehabilitáció során.

2. Diéta. Koszorúér-betegség esetén a szívizom terhelésének csökkentése érdekében a víz és a nátrium-klorid bevitelét korlátozzák az étrendben ( asztali só). Ezen túlmenően, tekintettel az érelmeszesedés fontosságára a koszorúér-betegség patogenezisében, nagy figyelmet fordítanak az ateroszklerózis progressziójához hozzájáruló élelmiszerek korlátozására. A koszorúér-betegség kezelésének fontos eleme az elhízás, mint kockázati tényező elleni küzdelem.

A következő élelmiszercsoportokat korlátozni kell, vagy lehetőség szerint kerülni kell.

Állati zsírok (zsír, vaj, zsíros húsok)

· Sült és füstölt ételek.

Nagy mennyiségű sót tartalmazó termékek (sózott káposzta, sós hal stb)

· Korlátozza a magas kalóriatartalmú ételek, különösen a gyorsan felszívódó szénhidrátok bevitelét. (csokoládé, cukorka, sütemények, péksütemények).

A testsúly korrigálásához különösen fontos az elfogyasztott táplálékból származó energia és a szervezet tevékenységéből adódó energiafelhasználás arányának figyelemmel kísérése. A fenntartható fogyás érdekében a hiánynak legalább napi 300 kilokalóriának kell lennie. Egy fizikai munkát nem végző ember átlagosan 2000-2500 kilokalóriát költ naponta.

3. Farmakoterápia nál nél IHD. Számos gyógyszercsoport létezik, amelyek a koszorúér-betegség egyik vagy másik formájában alkalmazhatók. Az USA-ban létezik egy formula a koszorúér-betegség kezelésére: „A-B-C”. Ez magában foglalja a gyógyszerek hármasának alkalmazását, nevezetesen a vérlemezke-gátló szerek, a béta-blokkolók és a hipokoleszterinémiás gyógyszerek használatát.

Ezenkívül egyidejű magas vérnyomás esetén biztosítani kell a célszintek elérését vérnyomás.

Thrombocyta-aggregáció gátló szerek (A). A thrombocyta-aggregációt gátló szerek megakadályozzák a vérlemezkék és a vörösvértestek aggregációját, csökkentik azok ragasztóképességét és tapadását a vaszkuláris endotéliumhoz. A thrombocyta-aggregációt gátló szerek elősegítik a vörösvértestek deformálódását, amikor a kapillárisokon áthaladnak, és javítják a vér folyékonyságát.

· Aszpirin - naponta egyszer, 100 mg-os adagban szívizominfarktus gyanúja esetén egyszeri adag elérheti az 500 mg-ot.

· Clopidogrel - naponta egyszer, 1 db 75 mg-os tabletta. Az endovaszkuláris beavatkozások és a CABG után 9 hónapig kell szedni.

B-blokkolók (B) A β-arenoceptorokra kifejtett hatásuk miatt az adrenerg blokkolók csökkentik a szívfrekvenciát és ennek következtében a szívizom oxigénfogyasztását. Független randomizált vizsgálatok megerősítik a béta-blokkolók szedése esetén a várható élettartam növekedését és a kardiovaszkuláris események előfordulásának csökkenését, beleértve az ismétlődő eseményeket is. Jelenleg nem tanácsos az atenolol gyógyszer alkalmazása, mivel a randomizált vizsgálatok szerint nem javítja a prognózist. A β-blokkolók ellenjavallt egyidejű tüdőpatológia esetén, bronchiális asztma, COPD. Az alábbiakban bemutatjuk a legnépszerűbb béta-blokkolókat, amelyek bizonyítottan javítják a koszorúér-betegség prognózisát.

· Metoprolol (Betalok Zok, Betalok, Egilok, Metocard, Vasocardin);

· bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Carvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statinok és fibrátok (C). A koleszterinszint-csökkentő gyógyszereket a meglévő ateroszklerotikus plakkok kialakulásának csökkentésére és az újak kialakulásának megelőzésére alkalmazzák. A várható élettartamra gyakorolt ​​pozitív hatás bizonyított, és ezek a gyógyszerek csökkentik a szív- és érrendszeri események gyakoriságát és súlyosságát is. Célszint koszorúér-betegségben szenvedő betegek koleszterinszintjének alacsonyabbnak kell lennie, mint a koszorúér-betegségben nem szenvedő betegeknél, és 4,5 mmol/l-nek kell lennie. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek LDL célszintje 2,5 mmol/l.

· lovasztatin;

· szimvasztatin;

· atorvasztatin;

Rosuvastatin (az egyetlen gyógyszer, amely jelentősen csökkenti az ateroszklerotikus plakk méretét);

Fibrátok. A gyógyszerek azon osztályába tartoznak, amelyek növelik a HDL antiatherogén frakcióját, miközben csökken a koszorúér-betegség okozta halálozási arány. A IIa, IIb, III, IV, V dyslipidaemia kezelésére használják. A sztatinoktól abban különböznek, hogy főként csökkentik a triglicerideket (VLDL), és növelhetik a HDL-frakciót. A statinok elsősorban csökkentik az LDL-t, és nincs jelentős hatásuk a VLDL-re és a HDL-re. Ezért a makrovaszkuláris szövődmények leghatékonyabb kezeléséhez sztatinok és fibrátok kombinációjára van szükség. A fenofibrát alkalmazásával a koszorúér-betegség okozta halálozás 25%-kal csökken. A fibrátok közül csak a fenofibrát kombinálható biztonságosan a statinok bármely osztályával (FDA).

fenofibrát

Egyéb osztályok: omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (Omacor). Ischaemiás szívbetegség esetén a szívizomsejtek membránjának foszfolipid rétegének helyreállítására szolgálnak. A kardiomiocita membrán szerkezetének helyreállításával az Omacor helyreállítja a szívsejtek alapvető (létfontosságú) funkcióit - vezetőképességet és kontraktilitást, amelyek a szívizom ischaemia következtében károsodtak.

Nitrátok. Vannak nitrátok injekcióhoz.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek a glicerin, trigliceridek, digliceridek és monogliceridek származékai. A hatásmechanizmus a nitrocsoport (NO) hatása a vaszkuláris simaizmok összehúzódási aktivitására. A nitrátok túlnyomórészt a véna falára hatnak, csökkentve a szívizom előterhelését (a vénás ágy ereinek kitágításával és a vér lerakódásával). A nitrátok mellékhatása a vérnyomás csökkenése és a fejfájás. A nitrátok nem javasoltak 100/60 Hgmm alatti vérnyomás esetén. Művészet. Ráadásul ma már megbízhatóan köztudott, hogy a nitrátok szedése nem javítja a koszorúér-betegségben szenvedő betegek prognózisát, azaz nem vezet a túlélés növekedéséhez, és jelenleg az angina pectoris tüneteit enyhítő gyógyszerként használják. . A nitroglicerin intravénás csepegtető adagolásával hatékonyan lehet leküzdeni az angina pectoris tüneteit, főleg a magas vérnyomás miatt.

A nitrátok injekciós és tabletta formájában is léteznek.

· nitroglicerin;

izoszorbid-mononitrát.

Antikoagulánsok. Az antikoagulánsok gátolják a fibrinszálak megjelenését, megakadályozzák a vérrögképződést, segítenek megállítani a meglévő vérrögök növekedését, és fokozzák a fibrint elpusztító endogén enzimek vérrögökre gyakorolt ​​hatását.

· Heparin (a hatásmechanizmusa annak a képességének köszönhető, hogy specifikusan kötődik az antitrombin III-hoz, ami az utóbbi gátló hatását erősen megnöveli a trombinnal szemben. Ennek eredményeként a vér lassabban alvad).

A heparint a has bőre alá vagy intravénásan infúziós pumpával fecskendezik be. A szívinfarktus a vérrögképződés heparin profilaxisának indikációja; a heparint 12 500 NE dózisban írják fel, naponta 5-7 napig a has bőre alá fecskendezve. Az intenzív osztályon infúziós pumpa segítségével heparint adnak be a betegnek. A heparin felírásának instrumentális kritériuma a depresszió jelenléte S-T szegmens az EKG-n, ami akut folyamatot jelez. Ez a jel a differenciáldiagnózis szempontjából fontos, például olyan esetekben, amikor a betegnek korábbi szívroham EKG-jelei vannak.

Diuretikumok. A diuretikumokat úgy tervezték, hogy csökkentsék a szívizom terhelését azáltal, hogy csökkentik a keringő vér térfogatát a folyadék testből történő gyorsított eltávolítása miatt.

Visszahurkolások. A "Furosemid" gyógyszer tabletta formájában.

A kacsdiuretikumok csökkentik a Na +, K +, Cl - reabszorpcióját a Henle-hurok vastagon felszálló részében, ezáltal csökkentve a víz reabszorpcióját (reabszorpcióját). Meglehetősen kifejezett, gyors hatásuk van, és általában kábítószerként használják. sürgősségi segítség(kényszerített diurézis esetén).

Ebben a csoportban a leggyakoribb gyógyszer a furoszemid (Lasix). Injekciós és tabletta formában kapható.

tiazid. A tiazid diuretikumok Ca 2+ megtakarító diuretikumok. Csökkentve a Na + és Cl - reabszorpcióját a Henle felszálló hurok vastag szegmensében, ill. elsődleges osztály a nephron disztális tubulusa, a tiazid gyógyszerek csökkentik a vizelet reabszorpcióját. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek szisztematikus használatával csökken a kardiovaszkuláris szövődmények kockázata egyidejű magas vérnyomás esetén.

· hipotiazid;

· indapamid.

Inhibitorokangiotenzin-konvertálóenzim. Ez a gyógyszercsoport az angiotenzin-konvertáló enzimre (ACE) hatva blokkolja az angiotenzin II képződését az angiotenzin I-ből, így megakadályozza az angiotenzin II hatását, vagyis kiegyenlíti az érgörcsöt. Ez biztosítja a cél vérnyomásszintek fenntartását. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek nefro- és kardioprotektív hatással rendelkeznek.

Enalapril;

Lizinopril;

kaptopril

Antiaritmiásgyógyszerek. Az "Amiodaron" gyógyszer tabletta formájában kapható.

Az amiodaron a III csoport antiaritmiás szerek, komplex antiaritmiás hatással bír. Ez a gyógyszer a kardiomiociták Na + és K + csatornáira hat, valamint blokkolja a b- és b-adrenerg receptorokat. Így az amiodaron antianginás és antiaritmiás hatással rendelkezik. Randomizált klinikai vizsgálatok szerint a gyógyszer növeli a rendszeresen szedő betegek várható élettartamát. Amikor az amiodaron tabletta formáit szedi klinikai hatás körülbelül 2-3 nap múlva figyelhető meg. A maximális hatás 8-12 hét után érhető el. Ennek oka, hogy hosszú időszak a gyógyszer felezési ideje (2-3 hónap). Ebben a tekintetben ezt a gyógyszert az aritmiák megelőzésére használják, és nem sürgősségi kezelés.

Figyelembe véve a gyógyszer ezen tulajdonságait, a következő alkalmazási séma javasolt. A telítési időszakban (az első 7-15 nap) az amiodaront napi 10 mg / kg-os adagban írják fel a beteg testtömegére vonatkoztatva, 2-3 adagban. A tartós antiaritmiás hatás megjelenésével, amelyet a napi EKG-monitorozás eredményei is megerősítenek, az adagot 5 naponta fokozatosan 200 mg-mal csökkentik, amíg el nem érik a napi 200 mg-os fenntartó adagot.

Egyébcsoportokgyógyszerek.

Etil-metil-hidroxi-piridin

A "Mexidol" gyógyszer tabletta formájában. Metabolikus citoprotektor, antioxidáns-hipoxáns, amely komplex hatással van a szív- és érrendszeri betegségek patogenezisének kulcsfontosságú láncszemeire: anti-atheroscleroticus, anti-ischaemiás, membránvédő. Elméletileg az etil-metil-hidroxi-piridin-szukcinátnak jelentős jótékony hatásai vannak, de jelenleg nincsenek adatok klinikai hatékonyságáról független randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok alapján.

· Mexikó;

· koronázó;

· trimetazidin.

4. Használat antibiotikumok nál nél IHD. Elérhető eredmények klinikai megfigyelések két különböző antibiotikum-kúra és placebo összehasonlító hatékonysága akut miokardiális infarktussal vagy instabil anginával kórházba került betegeknél. Tanulmányok kimutatták számos antibiotikum hatékonyságát a koszorúér-betegség kezelésében. Az ilyen típusú terápia hatékonysága patogenetikailag nem igazolt, és ez a technika nem szerepel a koszorúér-betegség kezelésének standardjaiban.

5. Endovaszkuláris Koszorúér angioplasztika. Fejlődik az endovaszkuláris (transzluminális, transzluminális) beavatkozások (koszorúér angioplasztika) alkalmazása a koszorúér-betegség különböző formáira. Ilyen beavatkozások közé tartozik a ballonos angioplasztika és a stentelés a koszorúér angiográfia irányítása mellett. Ilyenkor a műszereket az egyik nagy artérián keresztül vezetik be (a legtöbb esetben a femorális artériát használják), és a beavatkozást fluoroszkópos kontroll mellett végezzük. Az ilyen beavatkozások sok esetben segítenek megelőzni a szívinfarktus kialakulását vagy progresszióját, és elkerülni a nyílt műtétet.

A koszorúér-betegség kezelésének ezzel a területével a kardiológia külön területe – az intervenciós kardiológia – foglalkozik.

6. Sebészeti kezelés.

Aorto-koszorúér bypass műtétet végeznek.

A szívkoszorúér-betegség bizonyos körülményei között felmerül a koszorúér bypass műtét indikációja - olyan műtét, amelyben a szívizom vérellátását javítják azáltal, hogy a sérülés helye alatti koszorúereket külső erekkel összekapcsolják. A legismertebb a coronaria bypass graft (CABG), amelyben az aorta a koszorúér szegmenseihez kapcsolódik. Ebből a célból autograftokat (általában a nagy saphena vénát) gyakran használnak söntként.

Lehetőség van az erek ballonos tágítására is. A művelet során egy artéria (általában femorális vagy radiális) punkcióján keresztül manipulátort helyeznek a koszorúerekbe, és kontrasztanyaggal töltött ballon segítségével az ér lumenét kitágítják, a műtét lényegében , a koszorúerek bougienage. Jelenleg gyakorlatilag nem alkalmazzák a „tiszta” ballonos angioplasztikát, utólagos stent beültetés nélkül, hosszú távon alacsony hatékonysága miatt.

7. Egyéb nem gyógyszeres mód kezelés

- Hirudoterápia. A hirudoterápia egy olyan kezelési módszer, amely a pióca nyál vérlemezke-gátló tulajdonságainak felhasználásán alapul. Ez a módszer alternatíva, és klinikailag nem tesztelték, hogy megfeleljen a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek. Jelenleg Oroszországban viszonylag ritkán használják, nem szerepel a koszorúér-betegség orvosi ellátásának szabványaiban, és általában a betegek kérésére használják. Ennek a módszernek a lehetséges jótékony hatásai közé tartozik a vérrögképződés megelőzése. Érdemes megjegyezni, hogy a jóváhagyott szabványok szerinti kezelés során ezt a feladatot heparin profilaxissal hajtják végre.

- Módszerlökéshullámterápia. A kis teljesítményű lökéshullámoknak való kitettség a szívizom revaszkularizációjához vezet.

A fókuszált akusztikus hullám testen kívüli forrása távoli hatást tesz lehetővé a szívre, „terápiás angiogenezist” (érképződést) okozva a szívizom ischaemia zónájában. Az UVT-nek való kitettség kettős hatást fejt ki – rövid és hosszú távú. Először is, az erek kitágulnak, és javul a véráramlás. De a legfontosabb dolog később kezdődik - új erek jelennek meg az érintett területen, amelyek hosszú távú javulást biztosítanak.

Az alacsony intenzitású lökéshullámok nyírófeszültséget okoznak érfal. Ez serkenti a vaszkuláris növekedési faktorok felszabadulását, kiváltja a szívet tápláló új erek növekedését, javítja a szívizom mikrokeringését és csökkenti az anginát. Eredmények hasonló kezelés elméletileg az angina pectoris funkcionális osztályának csökkenéséről, a terhelési tolerancia növekedéséről, a rohamok gyakoriságának csökkenéséről és a gyógyszerszükséglet csökkenéséről van szó.

Meg kell azonban jegyezni, hogy jelenleg nem készültek megfelelő független multicentrikus randomizált tanulmányok, amelyek értékelték volna ennek a technikának a hatékonyságát. Az e technika hatékonyságának bizonyítékaként hivatkozott tanulmányokat általában maguk a gyártó vállalatok végzik. Vagy nem felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumainak.

Ezt a módszert Oroszországban nem használják széles körben a megkérdőjelezhető hatékonyság, a berendezések magas költsége és a megfelelő szakemberek hiánya miatt. 2008-ban ez a módszer nem szerepelt a koszorúér-betegség orvosi ellátásának színvonalában, és ezeket a manipulációkat szerződéses kereskedelmi alapon, illetve esetenként önkéntes egészségbiztosítási szerződések alapján végezték.

- Használatszármaziksejteket. Az őssejtek alkalmazása során az eljárást végzők arra számítanak, hogy a beteg szervezetébe bejuttatott pluripotens őssejtek a szívizom hiányzó sejtjeivé vagy vaszkuláris adventitiaként differenciálódnak. Meg kell jegyezni, hogy az őssejtek valójában rendelkeznek ezzel a képességgel, de jelenleg a modern technológia szintje nem teszi lehetővé, hogy a pluripotens sejtet a szükséges szövetté differenciáljuk. A sejt maga választja ki a differenciálódási utat – és gyakran nem az, amely a koszorúér-betegség kezeléséhez szükséges.

Ez a kezelési módszer ígéretes, de klinikailag még nem tesztelték, és nem felel meg a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumainak. Évekig tartó tudományos kutatásra van szükség ahhoz, hogy elérjük azt a hatást, amelyet a betegek a pluripotens őssejtek bevezetésétől várnak.

Jelenleg ezt a kezelési módszert a hivatalos gyógyászat nem alkalmazza, és nem szerepel az IHD ellátásának standardjában.

- KvantumterápiaIHD. Ez egy lézersugárzást alkalmazó terápia. Ennek a módszernek a hatékonysága nem bizonyított, és nem végeztek független klinikai vizsgálatot.

Közzétéve az Allbest.ru oldalon

...

Hasonló dokumentumok

A szívkoszorúér-betegség osztályozása: hirtelen koszorúér-halál, angina pectoris, szívinfarktus, cardiosclerosis. A kockázati tényezők azonosítása. A szívkoszorúér-betegség patogenezise. A szív- és érrendszer kutatása. Szívinfarktus kezelése.

absztrakt, hozzáadva: 2009.06.16


A szívkoszorúér-betegség klinikai formáinak prevalenciája, a szívbetegség neme, életkora és pszichológiai vonatkozásai. Pszichokorrekciós program kidolgozása a szívkoszorúér-betegségben szenvedők pszichés jólétének javítására.

szakdolgozat, hozzáadva: 2011.11.20


A szívkoszorúér-betegség megnyilvánulásainak osztályozása, klinikai képe. A genetikai tényezők jelentősége a szívkoszorúér-betegség kialakulásában. Diagnosztikai módszerek, kezelés. Életmód módosítás. A mentős szerepe a szívkoszorúér-betegség megelőzésében.

szakdolgozat, hozzáadva: 2015.05.28


A szívkoszorúér-betegség osztályozása. A koszorúér-betegség kialakulásának kockázati tényezői. Angina pectoris: klinika; megkülönböztető diagnózis. Az anginás roham enyhítése. Kezelés az interiktális időszakban. Orvosi táplálkozás ischaemiás szívbetegséggel. A szívkoszorúér-betegség megelőzése.

teszt, hozzáadva: 2011.03.16


Az atherosclerosis etiológiája és patogenezise, ​​annak klinikai lefolyás, kezelési jellemzők. A szívkoszorúér-betegség fő tünetei. A betegség típusainak osztályozása. Az angina pectoris a koszorúér-betegség legenyhébb formája. A betegség tünetei, gyógyszerek és kezelés.

bemutató, hozzáadva: 2011.01.04


Az ischaemiás betegség fő tünete. A szindróma klinikája, fejlődési mechanizmusai (patogenezis). Diagnosztikai kritériumok az angina pectoris kizárására. A lakosság különböző korcsoportjainak a szívkoszorúér-betegség első tüneteivel kapcsolatos tudatosságának vizsgálata.

tanfolyami munka, hozzáadva 2015.04.21


A szívkoszorúér-betegség osztályozása. Alapvető szerves nitrátok és anginás szerek csoportjai. A nitrátok farmakodinámiája és hatása a koszorúér-keringésre. A nitrátokkal szembeni tolerancia (függőség) kialakulása, a megelőzés módszerei.

bemutató, hozzáadva 2013.10.21


A kockázati tényezők hatása a szívkoszorúér-betegség kialakulására, formáira (angina pectoris, miokardiális infarktus) és szövődményeire. Az érelmeszesedés, mint a szívkoszorúér-betegség kialakulásának fő oka. A rendellenességek gyógyszeres korrekciójának diagnosztikája és elvei.

teszt, hozzáadva 2010.02.22


A szívkoszorúér-betegség fogalma, típusai, tünetei, kezelése és megelőzése. A koszorúerek véráramlásának okai. A szív- és érrendszeri betegségek előfordulása Oroszországban és az azokból való halálozás. A hajlamot befolyásoló tényezők.

tanfolyami munka, hozzáadva 2015.07.04


A szívkoszorúér-betegség (CHD) tünetei. Hagyományos műszeres módszerek az ischaemiás szívbetegség diagnosztizálására. Elektrokardiográfia (EKG) nyugalomban, 24 órás Holter EKG monitorozás. Az echokardiográfia diagnosztikai lehetőségei. Stressz tesztek, koszorúér angiográfia.

3. KEZELÉS

3.1. Általános elvek

A krónikus ischaemiás szívbetegség kezelésének alapja az elkerülhető kockázati tényezők módosítása és a komplex gyógyszeres terápia. Általában korlátlan ideig hajtják végre.

NAK NEK nem gyógyszeres módszerek A kezelések közé tartozik a szívizom sebészi revaszkularizációja: koszorúér bypass graft és ballon angioplasztika a koszorúerek stentelésével. A műtéti kezelés megválasztásáról a kezelőorvos, a röntgen endovaszkuláris sebész és a szív- és érsebész dönt, figyelembe véve a szövődmények teljes kockázatát, a szívizom és a koszorúerek állapotát, a beteg kívánságait, ill. az egészségügyi intézmény képességei.

3.2. Az elkerülhető kockázati tényezők és az oktatás módosítása

3.2.1.Információ és képzés

Ez a kezelés szükséges összetevője, mivel a megfelelően tájékozott és képzett beteg gondosan követi az orvosi ajánlásokat, és önállóan tud fontos döntéseket hozni.

A beteg számára hozzáférhető formában elmondják a koszorúér-betegség lényegét és a nála azonosított betegség klinikai formájának jellemzőit. Hangsúlyozni kell, hogy az orvosi ajánlások megfelelő betartásával a betegség tünetei kontrollálhatóak, ezáltal javul az életminőség és -hossz, valamint a munkaképesség megőrzése.

A beteggel meg kell beszélni a nála azonosított koszorúér-betegség formájának orvosi és sebészeti kezelésének kilátásait, valamint a további műszeres és laboratóriumi vizsgálatok szükségességét és gyakoriságát.

A betegeknek elmondják tipikus tünetek megtanítják a tervezett és sürgősségi gyógyszeres kezelés helyes alkalmazására az anginás rohamok megelőzésére és enyhítésére. Feltétlenül tájékoztatni kell a beteget a számára felírt gyógyszerek lehetséges mellékhatásairól és az esetleges gyógyszerkölcsönhatásokról.

Beszélnek a mentőhívás és az orvoslátogatás indikációiról is a rendelőben. Emlékeztet arra, hogy mindig legyen nálad nitroglicerin gyors cselekvés(tabletta vagy aeroszol formában), valamint a lejárt gyógyszerek rendszeres cseréje frissre. A páciensnek otthon kell tartania a rögzített EKG-t a későbbi felvételekkel való összehasonlításhoz. Hasznos továbbá a kórházak és szanatóriumok kivonatainak, az elvégzett vizsgálatok eredményeinek és a korábban felírt gyógyszerek listájának otthoni tárolása.

A pácienssel folytatott beszélgetés során beszélnie kell az instabil angina legjellemzőbb tüneteiről, akut szívroham szívizom, és hangsúlyozzák annak fontosságát, hogy azonnali segítséget kérjenek, amikor ezek előfordulnak.

Az akut koronária szindróma kialakulása esetén a betegnek világos cselekvési tervvel kell rendelkeznie, amely magában foglalja:

• Az aszpirin és nitroglicerin azonnali alkalmazása (lehetőleg ülő helyzetben);
• A sürgősségi orvosi segítség kérésének módjai;
• A legközelebbi, 24 órás kardiológiai szolgálattal rendelkező egészségügyi kórház címe és telefonszáma.

3.2.2.A dohányzás abbahagyása

A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek dohányzásának abbahagyása a kezelőorvos feladatai közé tartozik. Tanulmányok kimutatták, hogy az orvos egyszerű tanácsai is sok esetben segítik a pácienst a dohányzás abbahagyásában. Hogy segítsen a betegnek megbirkózni rossz szokás, az orvosnak:

• kérdezzen a dohányzás történetéről;
• felméri a nikotinfüggőség mértékét és a páciens dohányzásról való leszokási vágyát;
• segítse a pácienst a dohányzás abbahagyására vonatkozó terv elkészítésében (szükség esetén ezt vele közösen végezze);
• beszélje meg a pácienssel a későbbi ellenőrző látogatások időpontját és időpontját;
• szükség esetén hívja meg a beteg közeli hozzátartozóit, és beszélgessen velük, hogy a családtagjait támogassa a dohányzás abbahagyásában.

Ha az oktató-nevelő munkának nincs hatása, nikotinpótló terápia alkalmazható. A nikotinfüggőség kezelésére használt bupropion (Velbitrin, Zyban) és vareniklin hatásosnak és viszonylag biztonságosnak tekinthető, ha koszorúér-betegségben szenvedő betegeknek írják fel, de a vareniklin kiválthatja az angina pectoris súlyosbodását.

3.2.3.Étrend és testsúlykontroll.

A koszorúér-betegség diétás terápiájának fő célja a túlsúly és a plazma összkoleszterin koncentrációjának csökkentése. Az étrend alapvető követelményei: 1) energiaérték 2000 kcal/napig; 2) TC-tartalom legfeljebb 300 mg/nap; 3) az élelmiszerek energiaértékének legfeljebb 30%-át zsírokból biztosítják. A szigorú diéta 10-15%-kal csökkentheti a plazma koleszterinszintjét. A hipertrigliceridémia csökkentése érdekében javasolható az étrend zsíros hallal vagy N-3 többszörösen telítetlen zsírsavakkal való gazdagítása étrend-kiegészítőkben 1 g/nap dózisban.

Az alkoholfogyasztás mérsékelt adagokra korlátozódik (50 ml etanol naponta). A nagy dózisú (rendszeres és alkalmi) alkoholfogyasztás súlyos szövődményekhez vezethet. Egyidejű szívelégtelenség, diabetes mellitus és artériás magas vérnyomás esetén az alkoholfogyasztás kerülése javasolt.

Az elhízás és túlsúly CVD-ben szenvedő betegek halálozási kockázatának növekedésével járnak együtt. A túlsúly (BW) mértékét a Quetelet-index (BMI) segítségével határozzuk meg: BMI = testtömeg (kg)/magasság (m)2. A koszorúér-betegségben, elhízással és túlsúlyban szenvedő betegek testsúlykorrekciója a vérnyomás csökkenésével, a lipid- és vércukorszint normalizálásával jár együtt. Javasoljuk, hogy a kezelést olyan diétával kezdje, amely a következő tulajdonságokkal rendelkezik:

• egyensúly fenntartása a táplálékkal elfogyasztott energia és a napi tevékenységek során elköltött energia között;
• a zsírbevitel korlátozása;
• az alkoholfogyasztás korlátozása (például 100 g vodka 280 kcal-t tartalmaz; emellett az alkoholfogyasztás „gátolja” az étkezési reflexet, egyszerűen fogalmazva jelentősen növeli az étvágyat);
• a könnyen emészthető szénhidrátok (cukor) korlátozása és bizonyos esetekben kizárása; a szénhidrátok aránya a napi kalóriatartalom 50-60%-a legyen, főként zöldségekből és gyümölcsökből, burgonya és gyümölcs korlátozással. magas tartalom glükóz - szőlő, mazsola, dinnye, körte, édes szilva, sárgabarack, banán;
• édességek, édes alkoholmentes italok, forró fűszerek, fűszerek korlátozott fogyasztása;

A testtömeg csökkentését célzó diétás terápia orvos felügyelete mellett történik, figyelembe véve az orvosi indikációkat és ellenjavallatokat. A fogyás mértéke heti 0,5-1 kg legyen. Az elhízás gyógyszeres kezelését akkor írják elő, ha az MT index ≥30 és az étrend nem hatékony, és általában speciális kórházakban végzik.

Az elhízás kezelésének egyik fő nehézsége a fogyásban elért eredmények megőrzése. Ezért a fogyás nem „egyszeri” intézkedés, hanem az elért eredmény élethosszig tartó megőrzését célzó motiváció kialakítása.

Minden testtömeg-csökkentést célzó programban fontos helyet kap a fizikai aktivitás, amely diétás terápiával kombinálva, de mindig orvosi egyeztetés után javasolt.

Az elhízás gyakran olyan állapottal párosul, mint az alvási apnoe – alvás közbeni légzésleállás. Az alvási apnoéban szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata a koszorúér-betegség súlyos szövődményeinek és a koszorúér-halálnak. Ma már vannak kezelések alvási apnoe CPAP terápiás módszerrel (az angol Constant Positive Airway Pressure, CPAP szóból), melynek során állandó pozitív nyomás jön létre a légutak beteg, megelőzve az alvási apnoét. Ha koszorúér-betegségben szenvedő és túlsúlyos betegnél alvási apnoét észlelnek, ajánlott az orvoshoz fordulni. egészségügyi intézmény ahol CPAP terápiát végeznek.

3.2.4.Fizikai aktivitás

A pácienst tájékoztatják az elfogadható fizikai aktivitásról. Nagyon hasznos megtanítani, hogyan lehet összehasonlítani a maximális pulzusszámot egy terhelési teszt során (ha végeztek ilyet) a mindennapi fizikai aktivitás során mért pulzusszámmal. Az adagolt fizikai aktivitással kapcsolatos információk különösen fontosak azok számára, akik szívinfarktus után helyreállnak a motoros aktivitással. Az infarktus utáni időszakban a szakorvosok által végzett fizikai rehabilitáció biztonságos és javítja az életminőséget. Az angina pectorisban szenvedő betegeknek azt tanácsoljuk, hogy közvetlenül a várható fizikai aktivitás előtt vegyenek be nitroglicerint – ez gyakran segít elkerülni az anginás rohamot.

Az adagolt fizikai aktivitás különösen hasznos az elhízott és cukorbetegségben szenvedő betegek számára, mert a testmozgás hátterében javul a szénhidrát- és lipidanyagcseréjük.

Minden koszorúér-betegséggel diagnosztizált betegnek (a kezelőorvos engedélyével) ajánlott naponta átlagosan 30-40 perces sétát tenni.

3.2.5. Szexuális tevékenység

A szexuális tevékenység a tevékenység típusától függően akár 6 MET terhelést is jelent. Így a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek intim intimitása során a szívfrekvencia és a vérnyomás emelkedése miatti szimpatikus aktiváció következtében kialakulhatnak anginás rohamok kialakulásának feltételei nitroglicerin szedésének szükségességével. A betegeket tájékoztatni kell erről, és meg kell tudniuk előzni az anginás rohamot anginás szerek szedésével.

Az erekciós diszfunkció számos tényezőhöz kapcsolódik kardiális kockázat gyakoribb a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Az erectilis diszfunkció és a CAD közötti közös kapcsolat az endothel diszfunkció és a vérnyomáscsökkentő terápia, különösen a béta-blokkolók és a tiazid diuretikumok, amelyek növelik az erekciós diszfunkciót.

Életmód-módosítások (fogyás; fizikai aktivitás; dohányzás abbahagyása) és gyógyszeres beavatkozások (sztatinok) csökkentik az erekciós zavarokat. A merevedési zavarban szenvedő betegek orvosi egyeztetést követően foszfodiészteráz 5-ös típusú gátlókat (szildenafil, vardanafil, tardanafil) alkalmazhatnak, figyelembe véve a terhelési toleranciát és az ellenjavallatokat - nitrát szedése bármilyen formában, alacsony vérnyomás, alacsony testmozgástűrő képesség. Azok a betegek, akiknél alacsony a szövődmények kockázata, általában további stressz-teszttel végzett értékelés nélkül is megkaphatják ezt a kezelést. Az 5-ös típusú foszfodiészteráz gátlók alkalmazása nem javasolt alacsony vérnyomásban, CHF-ben (NYHA III-IV osztály), refrakter anginában és közelmúltban kardiovaszkuláris eseményben szenvedő betegeknél.

3.2.6.Dislipidémia korrekciója

A diszlipidémia korrekciója fontos a koszorúér-betegség és a koszorúér-halál szövődményeinek megelőzésében. Az étrend mellett a diszlipidémiát lipidcsökkentő gyógyszerekkel kezelik, amelyek közül a leghatékonyabbak a koleszterinszintézis-gátlók - a sztatinok. Ezt számos tanulmány igazolta a koszorúér-betegség különböző megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél. A diszlipidémia diagnózisával és kezelésével kapcsolatos kérdések részletes bemutatását az orosz ajánlások V. változata tartalmazza [2].

Koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a sztatinkezelést az összkoleszterin és az LDL-koleszterin szintjétől függetlenül el kell kezdeni. A lipidcsökkentő terápia célszintjét az LDL-koleszterin szintje határozza meg, és 1,8 mmol/l. vagy a HDL-koleszterinnel nem összefüggő koleszterinszint (TC-HDL-koleszterin), amely azokban az esetekben, amikor a célszintet különböző okok miatt nem lehet elérni, javasolt az LDL-koleszterin vagy a nem társított koleszterin értékét csökkenteni. HDL-koleszterinnel a kezdeti érték 50%-ával. Általában a kívánt eredményt az egyik sztatin monoterápiájával lehet elérni, de bizonyos esetekben szükséges kombinált terápia(közepes vagy nagy dózisú sztatinok intoleranciájával). Az ezetimibet általában a sztatinterápiához adják az LDL-koleszterinszint további csökkentése érdekében.

A lipidanyagcsere-zavarokat korrigáló és Oroszországban bejegyzett egyéb gyógyszerek közé tartoznak a fibrátok, a nikotinsav és az omega-3 PUFA-k. A fibrátokat súlyos hipertrigliceridémiában szenvedő betegeknek írják fel, főként a hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésére. Kimutatták, hogy a II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a fenofibrát adása olyan betegeknél, akiknél a megnövekedett szint A TG és a HDL koleszterinszint csökkenése a kardiovaszkuláris szövődmények 24%-os csökkenéséhez vezet, ami az alapja a fenofibrát ajánlásának ebben a betegcsoportban. Az Omega 3 PUFA-k 4-6 g-os dózisban hipotrigliceridémiás hatást fejtenek ki, és a fibrátok után a második vonalbeli kezelést jelentik a hipertrigliceridémia korrekciójában. A nikotinsav, valamint az epesav-megkötő szerek a diszlipidémia korrekciójára elfogadható adagolási formában jelenleg nem kaphatók az orosz gyógyszerpiacon.

Kimutatták, hogy 80 mg-os atorvasztatin adagolása a perkután coronaria-angioplasztika előtt, stenttel, megakadályozza az MI kialakulását a beavatkozás alatt és közvetlenül utána.

Azokban az esetekben, amikor a lipidcsökkentő terápia nem hatékony, extrakorporális terápiát (plazmaferézis, kaszkád plazmafiltráció) alkalmazhat, különösen az örökletes hiperlipidémia hátterében kialakult koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél vagy a gyógyszeres terápia intoleranciájában szenvedő betegeknél.

3.2.7.Artériás magas vérnyomás

Az emelkedett vérnyomás az a legfontosabb tényező az érelmeszesedés és a koszorúér-betegség szövődményeinek kialakulásának kockázata. A hipertóniás betegek kezelésének fő célja a GFOC és az RMOAG Nemzeti Ajánlásaiban [1] van meghatározva, és a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának és az általuk okozott halálozás kockázatának minimalizálása.

Koszorúér-betegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegek kezelésekor a vérnyomásnak 140/90 Hgmm alatt kell lennie.

3.2.8. Szabálysértések szénhidrát anyagcsere, cukorbetegség.

A szénhidrát-anyagcsere zavarai és a cukorbetegség férfiaknál 3-szor, nőknél 5-ször növeli a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát a nem cukorbetegekhez képest. A cukorbetegség diagnózisának és kezelésének kérdéseit speciális irányelvek tárgyalják. Ebben a betegcsoportban a fő kockázati tényezők, köztük a vérnyomás, a dyslipidaemia, a túlsúly, az alacsony fizikai aktivitás, a dohányzás ellenőrzését különös gonddal kell végezni:

A vérnyomásnak 140/90 Hgmm alatt kell lennie. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a cukorbetegek valós fenyegetés vesekárosodás; a vérnyomás korrekciója érdekében ACE-gátlókat vagy angiotenzin II receptor antagonistákat írnak fel.

A sztatinok a hiperkoleszterinémia kezelésének alappillérei. Ugyanakkor hipertrigliceridémiás betegeknél és alacsony szint HDL koleszterin (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

Ami a glikémiás kontrollt illeti, jelenleg javasolt a glikált hemoglobin HbAIc célszintjére összpontosítani, figyelembe véve a betegség időtartamát, a szövődmények jelenlétét és az életkort. A cél HbAIc-szint meghatározására vonatkozó fő irányelveket a 2. táblázat tartalmazza.

2. táblázat Algoritmus a cél HbAIc szint egyéni kiválasztásához a cukorbetegség lefolyásának jellemzőitől és a beteg életkorától függően.

HbA1c* – glikált hemoglobin

Krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, I. és II. típusú cukorbetegségben és krónikus veseelégtelenségben (GFR >60-90 ml/perc/1,73 m²) kombinálva a sztatinok felírása nem jár semmilyen mellékhatással. Súlyosabb krónikus veseelégtelenség esetén (GFR

3.2.9.Pszichoszociális tényezők

A szorongásos és depressziós rendellenességek gyakoriak a koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél; közülük sokan stressztényezőknek vannak kitéve. Klinikailag kifejezett rendellenességek esetén a koszorúér-betegségben szenvedő betegeket szakemberrel kell konzultálni. Az antidepresszáns terápia jelentősen csökkenti a tüneteket és javítja az életminőséget, de jelenleg nincs szigorú bizonyíték arra, hogy az ilyen kezelés csökkenti a szív- és érrendszeri események kockázatát.

3.2.10 Szívrehabilitáció

Általában a közelmúltban szívinfarktuson átesettek vagy invazív beavatkozások után végzik. Minden koszorúér-betegséggel diagnosztizált beteg számára ajánlott, beleértve a stabil anginában szenvedőket is. Bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a szívrehabilitációs programban végzett rendszeres terheléses vizsgálat, mind a szakközpontokban, mind otthon, hatással van az általános és a kardiovaszkuláris mortalitásra, valamint a kórházi kezelések számára. Kevésbé bizonyított az MI kockázatára gyakorolt ​​jótékony hatás és a szívizom revaszkularizációs eljárások szükségessége. Bizonyíték van az életminőség javulására a szívrehabilitációval.

3.2.11.Influenza elleni védőoltás

Az évenkénti szezonális influenza elleni védőoltás minden koszorúér-betegségben szenvedő betegnek, különösen az időseknek ajánlott (abszolút ellenjavallatok hiányában).

3.2.12 Hormonpótló terápia

A nagyszámú randomizált vizsgálatok eredményei nemcsak nem erősítették meg az ösztrogénpótló terápia jótékony hatásainak hipotézisét, hanem a 60 év feletti nők szív- és érrendszeri megbetegedésének fokozott kockázatát is jelezték. Jelenleg a hormonpótló terápia nem javasolt sem a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges, sem másodlagos megelőzésére.

3.3. Gyógyszeres kezelés

3.3.1 A krónikus ischaemiás szívbetegség prognózisát javító gyógyszerek:

• Thrombocyta-aggregáció gátló gyógyszerek (acetilszalicilsav, klopidogrél);
• sztatinok;
• A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolói.

3.3.1.1. Thrombocyta-aggregáció gátló szerek

A thrombocyta-aggregációt gátló szerek gátolják a vérlemezke-aggregációt és megakadályozzák a vérrögképződést koszorúerek A thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés azonban a vérzéses szövődmények fokozott kockázatával jár.

Aszpirin. A legtöbb stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegnél a kedvező haszon-kockázat arány, valamint az alacsony kezelési költség miatt az alacsony dózisú aszpirint részesítik előnyben. Az aszpirin marad a főszerep drogprevenció artériás trombózis. Az aszpirin hatásmechanizmusa a thrombocyta ciklooxigenáz-1 visszafordíthatatlan gátlása és a tromboxán szintézis megzavarása. A tromboxántermelés teljes elnyomása állandó hosszú távú használat aszpirint ≥ 75 mg/nap dózisban. Az aszpirin károsító hatása a gyomor-bél traktusra az adag növekedésével fokozódik. Az előny és a kockázat optimális egyensúlyát napi 75-150 mg aszpirin alkalmazásával érik el.

P2Y12 thrombocyta receptor blokkolók. A P2Y12 thrombocyta receptor blokkolók közé tartoznak a tienipiridinek és a tikagrelor. A tienopiridinek visszafordíthatatlanul gátolják az ADP által kiváltott vérlemezke-aggregációt. E gyógyszerek stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásának bizonyítéka a CAPRIE vizsgálat volt. Ebben a vizsgálatban, amely magas kockázatú betegeket vont be (legutóbbi szívinfarktus, stroke és időszakos claudicatio), a klopidogrél hatékonyabb volt, és jobb biztonsági profillal rendelkezett, mint a 325 mg-os aszpirin az érrendszeri szövődmények megelőzésében. Az alcsoport-elemzés csak a perifériás artériák ateroszklerotikus elváltozásában szenvedő betegeknél mutatta ki a klopidogrél előnyeit. Ezért a klopidogrél az aszpirin intolerancia kezelésére felírt második vonalbeli gyógyszernek tekintendő, vagy az aszpirin alternatívájaként széles körben elterjedt atheroscleroticus elváltozásokban szenvedő betegeknél.

A harmadik generációs tienopiridin – prasugrel, valamint a P2Y12 receptor blokkolásának reverzibilis mechanizmusával rendelkező gyógyszer – a ticagrelor – a klopidogrélhez képest erősebben gátolja a vérlemezke-aggregációt. Ezek a gyógyszerek hatékonyabbak a klopidogrélnél az akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegek kezelésében. Klinikai vizsgálatok Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél nem végeztek vizsgálatokat prasugrellel és ticagrelorral.

Kettős vérlemezke-ellenes terápia. Az aszpirint és egy tienopiridint (klopidogrél) magában foglaló kombinált thrombocyta-aggregáció elleni terápia a standard ellátás az ACS-t átélt betegeknél, valamint az elektív perkután koszorúér-beavatkozáson (PCI) átesett, stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél.

Egy nagy vizsgálatban, amelyben több érrendszerből vagy több kardiovaszkuláris kockázati tényezőből származó, atherosclerotikus betegségben szenvedő, stabil betegeket vizsgáltak, a klopidogrél aszpirinhez való hozzáadása nem járt további előnyökkel. Ennek a vizsgálatnak az alcsoport-elemzése az aszpirin és a klopidogrél kombinációjának jótékony hatását csak szívizominfarktuson átesett koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél találta.

Így a kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápia csak bizonyos kategóriájú betegeknél előnyös, akiknél magas az ischaemiás események kialakulásának kockázata. Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a terápia rutinszerű alkalmazása nem javasolt.

A klopidogrél maradék thrombocyta-reaktivitása és farmakogenetikája. Köztudott, hogy a reziduális thrombocyta-reaktivitást (RPR) jellemző paraméterek változékonyak a thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszerekkel végzett kezelés során. Ebben a tekintetben a thrombocyta-funkciós vizsgálatok eredményei és a klopidogrél farmakogenetikája alapján a thrombocyta-aggregáció-gátló kezelés módosításának lehetősége érdekes. Megállapítást nyert, hogy a magas ORT-t számos tényező határozza meg: nem, életkor, ACS jelenléte, diabetes mellitus, valamint a megnövekedett thrombocyta-fogyasztás, más gyógyszerek egyidejű alkalmazása és a betegek alacsony kezelési adherenciája.

A klopidogrélre jellemző egy nukleotid polimorfizmusok hordozása, amely a gyógyszer csökkent felszívódásával jár a bélben (ABC1 C3435T gén) vagy aktiválódása a májban (CYP2C19*2 gén). E genetikai variánsok hordozásának a klopidogrél-kezelés kimenetelére gyakorolt ​​hatását invazív kezelés alatt álló ACS-ben szenvedő betegek esetében igazolták; stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegekről nincsenek hasonló adatok. Ezért a klopidogrél farmakogenetikai rutinvizsgálata és az ORT értékelése stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, beleértve az ORT-t. elektív PCI-n való átesés nem javasolt.

Kábítószer:

• Acetilszalicilsav szájon át 75-150 mg dózisban 1 alkalommal / nap
• Clopidogrel szájon át 75 mg dózisban 1 alkalommal / nap.

3.3.1.2. Statinok és egyéb lipidcsökkentő gyógyszerek

A vér koleszterinszintjének csökkenése az általános mortalitás és az összes kardiovaszkuláris szövődmény kockázatának jelentős csökkenésével jár együtt. A hosszú távú lipidcsökkentő terápia az IHD minden formája esetén kötelező – a szigorú lipidcsökkentő diéta hátterében (lásd fent).

A bizonyítottan koszorúér-betegségben szenvedő betegek nagyon nagy kockázatnak vannak kitéve; sztatinokkal kell kezelni őket a National Atherosclerosis Society (NAS) 2012-es, a diszlipidémiák kezelésére vonatkozó irányelvei szerint. Cél LDL-C szint<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >az eredeti szint 50%-a. E célokra gyakran nagy dózisú sztatinokat használnak - 80 mg atorvasztatint vagy 40 mg rosuvastatint. Más lipidcsökkentő gyógyszerek (fibrátok, nikotinsav, ezetimib) csökkenthetik az LDL-C-t, de jelenleg nincs klinikai bizonyíték arra, hogy ez a prognózis javulásával járna.

3.3.1.3. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolói

Az ACE-gátlók csökkentik az általános mortalitást, az MI, a stroke és a CHF kockázatát szívelégtelenségben és komplikált cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Az ACE-gátlók felírását meg kell vitatni krónikus koszorúér-betegségben, különösen egyidejű magas vérnyomásban, 40%-os vagy annál kisebb bal kamrai ejekciós frakcióban, cukorbetegségben vagy krónikus vesebetegségben, kivéve, ha ez ellenjavallt. Meg kell jegyezni, hogy nem minden tanulmány igazolta az ACE-gátlók hatását a halálozás és egyéb szövődmények kockázatának csökkentésében krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő, megőrzött bal kamrai funkcióval rendelkező betegeknél. Beszámoltak arról, hogy a perindopril és a ramipril csökkenti a szövődmények együttes kockázatát a krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek általános mintájában a hosszú távú kezelés során. Krónikus ischaemiás szívbetegségben és magas vérnyomásban szenvedő betegeknél előnyösebb ACE-gátlóval és dihidropiridin-kalcium-antagonistával, például perindopril/amlodipin vagy benazepril/amlodipin kombinációs kezelést előírni, amelyek hatásosnak bizonyultak a hosszú távú klinikai vizsgálatok során. Az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor-blokkolók kombinációja nem javasolt, mivel a nemkívánatos események számának növekedésével jár, anélkül, hogy klinikailag előnyt jelentene.

Az ACE-gátlók intoleranciája esetén angiotenzin-receptor-blokkolókat írnak fel, de nincs klinikai bizonyíték ezek hatékonyságára krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél.

Kábítószer:

• Perindopril szájon át 2,5-10 mg dózisban 1 alkalommal / nap;
• Ramipril szájon át 2,5-10 mg dózisban 1 alkalommal / nap;

3.3.2. A betegség tüneteit enyhítő gyógyszerek:

• Bétablokkolók;
• kalcium antagonisták;
• Nitrátok és nitrátszerű gyógyszerek (molsidomin);
• ivabradin;
• Nicorandil;
• ranolazin;
• Trimetazidine

Mivel a krónikus ischaemiás szívbetegség kezelésének fő célja a morbiditás és a mortalitás csökkentése, a koszorúerek és a szívizom szerves károsodásában szenvedő betegek gyógyszeres kezelési rendjének szükségszerűen tartalmaznia kell a betegség prognózisára bizonyítottan pozitív hatással rendelkező gyógyszereket - kivéve, ha egy adott betegnek közvetlen ellenjavallata van a fogadásukra.

3.3.2.1 Béta-blokkolók

Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek közvetlen hatást gyakorolnak a szívre a szívfrekvencia, a szívizom összehúzódási képességének, az atrioventrikuláris vezetésnek és a méhen kívüli aktivitás csökkenésével. A béta-blokkolók a koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének alappillérei. Ez annak köszönhető, hogy az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek nemcsak a betegség (angina) tüneteit szüntetik meg, anti-ischaemiás hatást fejtenek ki és javítják a beteg életminőségét, hanem javíthatják a prognózist is MI után és a betegeknél. alacsony bal kamrai ejekciós frakció és CHF. Feltételezhető, hogy a béta-blokkolók védő hatást fejthetnek ki krónikus szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél megmaradt a bal kamrai szisztolés funkció, de kontrollos vizsgálatokból nincs bizonyíték erre az álláspontra.

Az angina kezelésére a béta-blokkolókat minimális dózisban írják fel, amelyet szükség esetén fokozatosan növelnek, amíg az anginás rohamok teljesen meg nem szűnnek vagy a maximális dózist el nem érik. Béta-blokkolók alkalmazása esetén a szívizom oxigénigényének maximális csökkenése és a koszorúér-véráramlás növekedése 50-60 ütés/perc pulzusszám mellett érhető el. Ha mellékhatások jelentkeznek, szükség lehet a béta-blokkolók adagjának csökkentésére vagy akár abbahagyására is. Ezekben az esetekben megfontolandó más ritmuslassító gyógyszerek, a verapamil vagy az ivabradin felírása. Ez utóbbi, a verapamiltól eltérően, szükség esetén hozzáadható egy BB-hez a pulzusszabályozás javítása és az anti-ischaemiás hatékonyság növelése érdekében. Az angina kezelésére leggyakrabban használt BB-k a bisoprolol, a metoprolol, az atenolol, a nebivolol és a carvedilol. A gyógyszerek a következő adagokban ajánlottak:

• Bisoprolol orálisan 2,5-10 mg 1 alkalommal / nap;
• Metoprolol-szukcinát orálisan 100-200 mg 1 alkalommal / nap;
• Metoprolol-tartarát szájon át 50-100 mg naponta kétszer (nem ajánlott CHF esetén);
• Nebivolol orálisan 5 mg naponta 1 alkalommal;
• Carvedilol szájon át 25-50 mg naponta kétszer;
• Az atenolol szájon át naponta egyszer 25-50 mg-tól kezdődően, a szokásos adag 50-100 mg (CHF esetén nem ajánlott).

Ha a béta-blokkolók hatásossága nem kielégítő, illetve nem kívánatos megnyilvánulások miatt nem lehet elegendő adag béta-blokkolót alkalmazni, akkor ajánlatos ezeket nitrátokkal és/vagy kalcium-antagonistákkal (hosszú hatású dihidropiridin-származékok) kombinálni. Szükség esetén ranolazin, nikorandil és trimetazidin adható hozzájuk.

3.3.2.2. Kalcium antagonisták

A kalcium antagonistákat az anginás rohamok megelőzésére használják. A kalcium-antagonisták antianginás hatékonysága a BB-éhoz hasonlítható. A diltiazem és különösen a verapamil nagyobb mértékben, mint a dihidropiridin származékok, közvetlenül a szívizomra hatnak. Csökkentik a szívfrekvenciát, gátolják a szívizom kontraktilitását és az AV-vezetést, antiaritmiás hatásúak. Ebben hasonlóak a béta-blokkolókhoz.

A kalcium antagonisták mutatják a legjobb eredményeket az ischaemia megelőzésében vasospasticus anginában szenvedő betegeknél. Kalcium-antagonistákat is felírnak olyan esetekben, amikor a béta-blokkolók ellenjavallt vagy nem tolerálható. Ezek a gyógyszerek számos előnnyel rendelkeznek más antianginás és anti-ischaemiás gyógyszerekkel szemben, és a BB-nél szélesebb körben alkalmazhatók kísérő betegségekben szenvedő betegeknél. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek a stabil angina és a magas vérnyomás kombinációjára javallt. Az ellenjavallatok közé tartozik a súlyos artériás hipotenzió; súlyos bradycardia, sinuscsomó-gyengeség, károsodott AV-vezetés (verapamil, diltiazem esetében); szívelégtelenség (az amlodipin és a felodipin kivételével);

Kábítószer:

• Verapamil szájon át 120-160 mg naponta háromszor;
• Hosszú hatású verapamil 120-240 mg naponta kétszer;
• Diltiazem szájon át 30-120 mg naponta 3-4 alkalommal
• Hosszan tartó hatású diltiazem szájon át 90-180 mg naponta kétszer vagy 240-500 mg naponta egyszer.
• Hosszú hatású nifedipin szájon át 20-60 mg naponta 1-2 alkalommal;
• Amlodipin orálisan 2,5-10 mg 1 alkalommal / nap;
• Felodipin orálisan 5-10 mg 1 alkalommal / nap.

3.3.2.3. Nitrátok és nitrátszerű szerek

A koszorúér-betegség kezelésére hagyományosan széles körben alkalmazzák a nitrátokat, amelyek kétségtelen klinikai hatást biztosítanak, javíthatják az életminőséget és megelőzhetik az akut miokardiális ischaemia szövődményeit. A nitrátok előnyei közé tartozik a különféle dózisformák alkalmazása. Ez lehetővé teszi a betegség különböző súlyosságú betegek számára, hogy nitrátokat alkalmazzanak az anginás rohamok enyhítésére és megelőzésére.

Az anginás roham enyhítése. Ha angina jelentkezik, a betegnek meg kell állnia, le kell ülnie, és rövid hatású NTG vagy ISDN gyógyszert kell bevennie. A hatás a tabletta bevétele vagy belélegzése után 1,5-2 perccel jelentkezik, és 5-7 perc múlva éri el a maximumot. Ebben az esetben a perifériás vaszkuláris ellenállás kifejezett változása következik be a vénák és artériák tágulása miatt, csökken a szív lökettérfogata és a szisztolés vérnyomás, lerövidül a kilökődési periódus, csökken a szívkamrák térfogata, a koszorúér vér. megnövekszik az áramlás és a működő kollaterálisok száma a szívizomban, ami végső soron biztosítja a szükséges koszorúér véráramlás helyreállítását és az ischaemiás fókusz eltűnését. A hemodinamika és a vaszkuláris tónus kedvező változásai 25-30 percig fennállnak - ez elegendő ahhoz, hogy helyreállítsa az egyensúlyt a szívizom oxigénigénye és a szívkoszorúér vérellátása között. Ha a roham 15-20 percen belül nem áll le, beleértve a nitroglicerin ismételt beadását is, fennáll az MI kialakulásának veszélye.

Az izoszorbid-trinitrát (nitroglicerin, NTG) és az izoszorbid-dinitrát (ISDN) egyes formái az angina enyhítésére javallt. Ezeket a rövid hatású gyógyszereket szublingvális és aeroszolos adagolási formákban alkalmazzák. A hatás lassabban alakul ki (2-3 perc múlva kezdődik, maximum 10 perc múlva éri el), de nem okoz „lopás” jelenséget, kevésbé hat a pulzusra, ritkábban okoz fejfájást, szédülést, hányingert és kevésbé befolyásolja a vérnyomást. Az ISDN szublingvális szedése esetén a hatás 1 óráig tarthat:

Kábítószer:

• Nitroglicerin 0,9-0,6 mg szublingválisan vagy inhalálva 0,2 mg (2 billentyűnyomás)
• Izoszorbid-dinitrát inhaláció 1,25 mg (két szelepnyomás)
• Izoszorbid-dinitrát nyelv alatti 2,5-5,0 mg.

Minden koszorúér-betegségben szenvedő betegnél mindig legyen nála egy gyors hatású NTG. Javasoljuk, hogy azonnal vegye be, ha az angina pectoris rohama nem áll le a provokáló tényezők (fizikai stressz, pszicho-érzelmi stressz, megfázás) kizárásával. Semmi esetre sem számíthat arra, hogy az anginás roham magától leáll. Ha nincs hatás, az NG beadása 5 perc elteltével megismételhető, de legfeljebb 3-szor egymás után. Ha a fájdalom továbbra is fennáll, sürgősen mentőt kell hívni, vagy aktívan orvoshoz kell fordulni.

Az anginás roham megelőzése

A vér megfelelő koncentrációjának hosszú ideig történő fenntartása érdekében izoszorbid-dinitrátot vagy izoszorbid-mononitrátot használnak, amelyek a választott gyógyszerek:

Kábítószer:

• Izoszorbid-dinitrát szájon át 5-40 mg naponta 4 alkalommal
• Hosszú hatású izoszorbid-dinitrát szájon át 20-120 mg naponta 2-3 alkalommal
• Izoszorbid-mononitrát szájon át 10-40 mg naponta kétszer
• Hosszú hatású izoszorbid-mononitrát szájon át 40-240 mg 1 alkalommal / nap

A nitrátok felírásakor figyelembe kell venni az antianginás hatás kezdeti idejét és időtartamát, hogy biztosítsák a páciens védelmét a legnagyobb fizikai és pszicho-érzelmi stressz időszakában. A nitrátok adagját egyedileg választják ki.

A nitrátok transzdermális formában használhatók: kenőcsök, tapaszok és korongok.

• Nitroglicerin 2% kenőcs, vigyen fel 0,5-2,0 cm-t a mellkas vagy a bal kar bőrére
• 10, 20 vagy 50 mg nitroglicerin tapasz vagy korong a bőrre rögzítve 18-24 órán keresztül

A kenőcs terápiás hatása NTG-vel átlagosan 30-40 perc elteltével jelentkezik, és 3-6 óráig tart.A gyógyszer hatékonyságának és tolerálhatóságának jelentős egyéni különbségeit figyelembe kell venni, a kezelés jellemzőitől és állapotától függően. a bőrt, a benne lévő vérkeringést és a bőr alatti réteget, valamint a hőmérsékleti környezetet. A nitrátok antianginás hatása korongok és tapaszok formájában átlagosan 30 perccel az alkalmazás után jelentkezik, és 18, 24 és 32 órán keresztül folytatódik (az utóbbi két esetben a tolerancia meglehetősen gyorsan kialakulhat).

A nitroglicerint úgynevezett bukkális adagolási formákban is használják:

• 1 mg vagy 2 mg nitroglicerin kötődik a szájnyálkahártyához polimer filmhez

Ha NTG-vel fóliát ragasztunk a szájnyálkahártyára, a hatás 2 perc múlva jelentkezik, és 3-4 óráig tart.

Nitrát tolerancia és elvonási szindróma. A nitrátokkal szembeni érzékenység csökkenése gyakran alakul ki hosszan tartó hatású gyógyszerek vagy transzdermális adagolási formák hosszú távú alkalmazásakor. A tolerancia egyéni jellegű, és nem minden betegnél alakul ki. Megnyilvánulhat akár az anti-ischaemiás hatás csökkenésében, akár teljes eltűnésében.

A nitráttolerancia megelőzése és megszüntetése érdekében a nitrátok szakaszos bevitele javasolt a nap folyamán; nitrátok bevétele átlagosan napi 2 alkalommal, hosszú hatású nitrátok - napi 1 alkalommal; a molzidomin alternatív terápiája.

A molsidomine az antianginás hatásmechanizmusa szempontjából közel áll a nitrátokhoz, de hatékonyságában nem haladja meg azokat; nitrát intolerancia esetén írják elő. Általában olyan betegeknek írják fel, akiknél ellenjavallatok a nitrátok használatára (glaukóma), a nitrátok rossz tolerálhatósága (súlyos fejfájás) vagy tolerancia. A molsidomine jól kombinálható más antianginás gyógyszerekkel, elsősorban a BB-vel.

• Molsidomine szájon át 2 mg naponta háromszor
• Elnyújtott felszabadulású molzidomin orálisan 4 mg naponta kétszer vagy 8 mg naponta egyszer.

3.3.2.4. Szinuszcsomó-gátló ivabradin

Az ivabradin antianginás hatása a szívfrekvencia-csökkenésen alapul a transzmembrán ionáram If szelektív gátlásán keresztül a sinuscsomó sejtjeiben. A BB-vel ellentétben az ivabradin csak a szívfrekvenciát csökkenti, és nem befolyásolja a szívizom kontraktilitását, vezetőképességét és automatizmusát, valamint a vérnyomást. A gyógyszert angina kezelésére ajánlják olyan betegeknél, akiknél stabil szinuszritmusú anginában szenved, és a BB szedése ellenjavallt/intolerancia, vagy BB-vel együtt, ha az antianginás hatás nem kielégítő. Kimutatták, hogy a gyógyszer béta-blokkolóhoz való hozzáadása olyan koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél csökkent a bal kamrai ejekciós frakció és a szívverés több mint 70 ütés/perc, javítja a betegség prognózisát. Az ivabradin orálisan 5 mg-ot írnak fel naponta kétszer; ha szükséges, 3-4 hét elteltével az adagot napi kétszer 7,5 mg-ra emelik

3.3.2.5. Nikorandil káliumcsatorna aktivátor

Az antianginás és anti-ischaemiás gyógyszer, a nicorandil egyszerre rendelkezik a szerves nitrátok tulajdonságaival, és aktiválja az ATP-függő káliumcsatornákat. Kitágítja a koszorúér arteriolákat és vénákat, visszaadja az ischaemiás prekondicionálás védő hatását, és csökkenti a vérlemezke aggregációt is. A gyógyszer hosszú távú használat esetén segíthet az atheroscleroticus plakk stabilizálásában, és egy tanulmányban csökkentette a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát. A Nicorandil nem okoz tolerancia kialakulását, nem befolyásolja a vérnyomást, a pulzusszámot, a szívizom vezetőképességét és kontraktilitását. Mikrovaszkuláris anginában szenvedő betegek kezelésére ajánlott (ha a BB és kalcium antagonisták hatástalanok). A gyógyszert az anginás rohamok enyhítésére és megelőzésére egyaránt használják.

Drog:

• Nicorandil szublingválisan 20 mg az anginás rohamok enyhítésére;
• Nicorandil szájon át 10-20 mg naponta háromszor az angina pectoris megelőzésére.

3.3.2.6. Ranolazin

Szelektíven gátolja a késői nátriumcsatornákat, amelyek megakadályozzák az intracelluláris kalcium túlterhelést, amely negatív tényező a szívizom ischaemiában. A ranolazin csökkenti a szívizom kontraktilitását és merevségét, anti-ischaemiás hatással rendelkezik, javítja a szívizom perfúzióját és csökkenti a szívizom oxigénigényét. Növeli a fizikai aktivitás időtartamát, mielőtt a szívizom ischaemia tünetei megjelennének. Nem befolyásolja a pulzusszámot és a vérnyomást. A ranolazin akkor javasolt, ha az összes főbb gyógyszer antianginás hatékonysága nem kielégítő.

• Ranolazin szájon át 500 mg naponta kétszer. Szükség esetén 2-4 hét elteltével az adag napi kétszer 1000 mg-ra emelhető

3.3.2.7. Trimetazidine

A gyógyszer anti-ischaemiás metabolikus modulátor, anti-ischaemiás hatékonysága a 60 mg/nap propranololhoz hasonlítható. Javítja a szívizom anyagcseréjét és energiaellátását, csökkenti a szívizom hipoxiáját, anélkül, hogy a hemodinamikai paramétereket befolyásolná. Jól tolerálható, és bármely más antianginás gyógyszerrel együtt felírható. A gyógyszer ellenjavallt mozgászavarok (Parkinson-kór, esszenciális tremor, izommerevség és nyugtalan láb szindróma) esetén. Nem vizsgálták hosszú távú klinikai vizsgálatokban krónikus ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeken.

• Trimetazidin szájon át 20 mg naponta háromszor
• Trimetazidin orálisan 35 mg naponta kétszer.

3.3.3. A vasospasticus angina gyógyszeres kezelésének jellemzői

A béta-blokkolók nem javasoltak vasospasticus angina esetén angiográfiailag ép koszorúerek jelenlétében. Az anginás rohamok megelőzése érdekében az ilyen betegeknek kalcium-antagonistákat írnak fel, a rohamok leállítására az általános szabályok szerint NTG vagy ISDN szedése javasolt.

Azokban az esetekben, amikor a szívkoszorúerek görcse a szűkületes atherosclerosis hátterében jelentkezik, tanácsos kis dózisú béta-blokkolókat felírni kalcium-antagonistákkal kombinálva. Az ASA, a statinok és az ACE-gátlók prognosztikai hatását vasospasticus anginában angiográfiailag ép koszorúerek jelenlétében nem vizsgálták.

3.3.4. A mikrovaszkuláris angina gyógyszeres kezelésének jellemzői

Az angina ezen formájára sztatinok és thrombocyta-aggregáció gátló gyógyszerek alkalmazása is javasolt. A fájdalom szindrómák megelőzésére először BB-ket írnak fel, és ha a hatékonyság nem megfelelő, kalcium antagonistákat és hosszú hatású nitrátokat használnak. Tartós angina esetén ACE-gátlókat és nikorandilt írnak fel. Bizonyítékok vannak az ivabradin és a ranolazin hatékonyságáról.

3.4. Nem gyógyszeres kezelés

3.4.1. A szívizom revaszkularizációja krónikus ischaemiás szívbetegségben

A tervezett szívizom revaszkularizációt ballon angioplasztikával, koszorúér stenttel vagy koszorúér bypass grafttal hajtják végre.

A stabil angina revascularisatiójának eldöntésekor minden esetben a következőket kell figyelembe venni:

1. A gyógyszeres terápia hatékonysága. Ha az összes antianginás gyógyszer kombinációjának optimális dózisban történő felírása után továbbra is az adott beteg számára elfogadhatatlan gyakorisággal jelentkeznek anginás rohamai, mérlegelni kell a revascularisatió kérdését. Hangsúlyozni kell, hogy a gyógyszeres terápia hatékonysága szubjektív kritérium, és szükségszerűen figyelembe kell vennie a beteg egyéni életmódját és kívánságait. Nagyon aktív betegeknél még az I. osztályú angina is elfogadhatatlan lehet, míg az ülő életmódot folytató betegeknél a magasabb fokú angina is elfogadható lehet.
2. Töltse be a teszteredményeket. Bármely terheléses teszt eredménye feltárhatja a magas kockázatú szövődmények kritériumait, amelyek rossz hosszú távú prognózist jeleznek (7. táblázat).
3. Interferencia veszélye. Ha a beavatkozás várható kockázata alacsony és a beavatkozás sikerének valószínűsége magas, ez további érv a revascularisatio mellett. Figyelembe veszik a szívkoszorúér elváltozás anatómiai jellemzőit, a beteg klinikai jellemzőit, az intézmény működési tapasztalatait. Általános szabály, hogy az invazív beavatkozás elkerülhető olyan esetekben, amikor az eljárás során bekövetkező halálozás becsült kockázata meghaladja egy adott beteg 1 éven belüli halálozási kockázatát.
4. A páciens preferenciája. Az invazív kezelés kérdését részletesen meg kell beszélni a beteggel. Az invazív kezelés nemcsak a jelenlegi tünetekre gyakorolt ​​hatásáról, hanem a betegség hosszú távú prognózisáról is beszélni kell a beteggel, és beszélni kell a szövődmények kockázatáról is. Azt is el kell magyarázni a betegnek, hogy a sikeres invazív kezelés után is folytatnia kell a gyógyszerek szedését

3.4.1.1 Endovaszkuláris kezelés: angioplasztika és koszorúerek stentelése

Az esetek túlnyomó többségében a koszorúerek (BCA) egy vagy több szegmensének ballonos angioplasztikáját stenteléssel kísérik. Erre a célra különböző típusú gyógyszerbevonattal ellátott stenteket, valamint gyógyszerbevonat nélküli stenteket használnak.

A stabil angina az egyik leggyakoribb jelzés a BCA-ra utaláshoz. Világosan meg kell érteni, hogy ezekben az esetekben a BCA fő célját a fájdalmas rohamok (angina pectoris) gyakoriságának vagy eltűnésének csökkentésére kell tekinteni.

A koszorúerek stentelésével járó angioplasztika indikációi stabil koszorúér-betegségben:

• Angina pectoris a lehető legnagyobb gyógyszeres terápia elégtelen hatásával;
• A koszorúerek angiográfiailag igazolt szűkületes atherosclerosisa;
• 1-2 koszorúér hemodinamikailag jelentős izolált szűkületei a proximális és középső szegmensben;

Kétes esetekben a BCA indikációit képalkotó stresszteszt (stressz echocardiographia vagy stresszes myocardialis perfúziós szcintigráfia) elvégzése után tisztázzuk, amely lehetővé teszi a tünetekkel összefüggő koszorúér azonosítását.

A stabil angina pectoris hosszú távú prognózisa nem javul jobban BCA-val, mint optimális gyógyszeres kezeléssel. Fontos megjegyezni, hogy még a BCA sikeres végrehajtása stenttel és az anginás tünetek ennek eredményeként történő csökkenése/eltűnése sem tekinthető oknak a folyamatos gyógyszeres kezelés abbahagyására. Egyes esetekben a posztoperatív időszakban a „gyógyszerterhelés” megnőhet (a vérlemezke-ellenes szerek további bevitele miatt).

3.4.1.2. Koszorúér bypass beültetés krónikus ischaemiás szívbetegség esetén

A szívizom műtéti revaszkularizációjának indikációit a klinikai tünetek, a CAG adatok és a ventriculográfia határozzák meg. A sikeres koszorúér bypass műtét nemcsak az angina pectoris tüneteit és az ezzel járó életminőség javulást szünteti meg, hanem jelentősen javítja a betegség prognózisát is, csökkenti a nem halálos kimenetelű szívinfarktus és a kardiovaszkuláris szövődményekből eredő halálozás kockázatát.

A koszorúér bypass átültetés indikációi krónikus ischaemiás szívbetegségben:

• A bal koszorúér fő törzsének szűkülete > 50%;
• Mindhárom fő koszorúér proximális szegmensének szűkülete;
• Más lokalizációjú koszorúér atherosclerosis, amely az elülső leszálló és cirkumflex artériák proximális részét érinti;
• a koszorúerek többszörös elzáródása;
• a koszorúér atherosclerosis kombinációja bal kamrai aneurizmával és/vagy billentyűkárosodással;
• a koszorúér artériák diffúz disztális hemodinamikailag jelentős szűkületei;
• korábbi hatástalan angioplasztika és koszorúerek stentelése;

Csökkent bal kamra szisztolés funkció (bal kamra ejekciós frakció<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Jelentősen károsodott bal kamra funkció (bal kamra ejekciós frakció<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) klinikailag jelentős szívelégtelenséggel kombinálva jelentősen rontják mind a műtéti, mind a gyógyszeres kezelés prognózisát, de jelenleg nem tekinthetők a műtét abszolút ellenjavallatának.

A szívkoszorúér izolált elváltozásai és a szűkület tágításra kedvező változatai esetén mind bypass műtét, mind stenteléssel járó angioplasztika végezhető.

Az elzáródásban és a koszorúerek többszörös szövődményes elváltozásában szenvedő betegeknél a műtéti kezelés hosszú távú eredménye jobb, mint a stentelés után.

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének indikációit és ellenjavallatait eseti alapon határozzák meg.

A bypass grafttal végzett szívizom revaszkularizáció legjobb eredményeit a precíziós technológiával a belső emlőartériák bypassként történő maximális kihasználásával kaptuk mesterséges keringés és kardioplegia körülményei között. A műtéteket szakkórházakban javasolt elvégezni, ahol a tervezett beavatkozások során a mortalitás tiszta anamnézisű betegeknél kevesebb, mint 1%, a perioperatív infarktusok száma nem haladja meg az 1-4%-ot, és a fertőző szövődmények gyakorisága a posztoperatív időszakban. kevesebb, mint 3%.

3.4.2. Krónikus ischaemiás szívbetegség kísérleti nem gyógyszeres kezelése

A sympathectomia, az epidurális spinális elektromos stimuláció, az intermittáló urokináz terápia, a transzmiokardiális lézeres revaszkularizáció stb. nem terjedt el, a génterápia lehetőségeinek kérdése továbbra is nyitott. A krónikus ischaemiás szívbetegség kezelésében új és aktívan fejlődő non-farmakológiai módszerek a külső ellenpulzáció (ECP) és az extracorporalis szív lökéshullám-terápia (ESWT), amelyek a „non-invazív szívrevaszkularizáció” módszereinek számítanak.

A külső kontrapulzáció egy biztonságos és atraumatikus kezelési módszer, amely a betegek lábára helyezett pneumatikus mandzsetták szinkronizált működése következtében növeli a perfúziós nyomást a koszorúerekben diasztoléban és csökkenti a szisztolés perctérfogattal szembeni ellenállást. A külső ellenpulzáció fő indikációja a III-IV osztályú, gyógyszeres terápiára rezisztens angina pectoris, egyidejű szívelégtelenséggel, amikor lehetetlen invazív szívizom revaszkularizációt (bypass vagy BCA stenttel) végrehajtani.

Az extrakorporális szív lökéshullámterápia (ESWT) egy új megközelítés a krónikus ischaemiás szívbetegségben, ischaemiás kardiomiopátiában és szívelégtelenségben szenvedő betegek legsúlyosabb, gyógyszeres terápiára rezisztens csoportjának kezelésében, amikor nem lehet invazív szívizom revaszkularizációt (bypass) végezni. műtét vagy BCA stenttel). A CSWT módszer az extrakorporálisan generált lökéshullám-energia szívizomra gyakorolt ​​hatásán alapul. Feltételezhető, hogy ez a módszer aktiválja a koszorúér angioneogenezist és elősegíti a koszorúerek értágulatát. A CSWT fő indikációi: 1) súlyos, III-IV osztályú stabil angina pectoris, amely nem reagál a gyógyszeres kezelésre; 2) a szívizom revaszkularizációjának hagyományos módszereinek hatástalansága; 3) maradványtünetek a szívizom revaszkularizációja után; 4) a szívkoszorúerek disztális ágainak kiterjedt károsodása, 5) az életképes bal kamrai szívizom megőrzése.

Ezen, elfogadott protokollok keretein belül végzett nem gyógyszeres kezelési módszerek hatása az életminőség javításában fejeződik ki: az angina pectoris súlyosságának és nitrátszükségletének csökkentésében, a terhelési tolerancia növelésében, a szívizom perfúziós és hemodinamikai paramétereinek javításában. . Ezen kezelések hatását a krónikus CAD prognózisára nem vizsgálták. A külső ellenpulzálás és ESWT módszerek előnye a non-invazivitás, a biztonság és az ambuláns kivitelezés. Ezeket a módszereket nem mindenhol alkalmazzák, speciális intézményekben egyedi indikációk alapján írják elő.

A szívkoszorúér-betegség (CHD) az átmeneti és tartós rokkantság egyik fő oka a világ fejlett országaiban. E tekintetben az IHD problémája a 21. század legfontosabb egészségügyi problémái között az egyik vezető helyet foglalja el.

A koszorúér-betegségben szenvedő betegek sorsa nagymértékben függ a járóbeteg-kezelés megfelelőségétől, a betegség azon klinikai formáinak diagnózisának minőségétől és időszerűségétől, amelyek sürgősségi ellátást vagy sürgős kórházi kezelést igényelnek.

Alekszandr Gorkov, a Kerületi Kardiológiai Dispenzéria (Szurgut, Hanti-Manszi Autonóm Okrug - Yugra) Röntgen-sebészeti diagnosztikai és kezelési módszerek osztályának vezetője a szívkoszorúér-betegség kezelésének modern módszereiről beszélt.

K: Alekszandr Igorevics, mi az IHD?

A szívkoszorúér-betegséget a szívizom vérellátásának abszolút vagy relatív zavara jellemzi a szív koszorúereinek károsodása miatt. Más szóval, a szívizomnak több oxigénre van szüksége, mint amennyit a vér szállít. Ha az IHD csak az ischaemia tüneteivel nyilvánulna meg, akkor elegendő lenne folyamatosan nitroglicerint szedni, és nem aggódni a szív munkájáért. A szívkoszorúér-betegség kifejezés számos olyan betegséget foglal magában (artériás magas vérnyomás, szívritmuszavarok, szívelégtelenség stb.), amelyek egyetlen okon alapulnak - az érrendszeri érelmeszesedésen.

K: A szívfájdalom és a nitroglicerin a legtöbb idős ember?

Korábban így gondolták, de ma már a szívkoszorúér-betegség sem kerüli meg a fiatalabb generációt. A modern valóság számos tényezője szerepet játszik az IHD kialakulásában: az ökológia, az örökletes hajlam, a dohányzással összefüggő életmód, a fizikai inaktivitás és a zsírokban gazdag étrend.

K: Milyen hatékony módszerek jelentek meg a szívkoszorúér-betegség kezelésében a kardiológusok arzenáljában az elmúlt évtizedekben?

A technológia modern fejlődése a kezelési módszerek javítását is kíséri, de fő elve ugyanaz marad - a véráramlás helyreállítása szűkült vagy blokkolt koszorúéren keresztül a szívizom normál táplálkozásához. Ezt kétféleképpen lehet elérni: gyógyszeres és műtéti úton.

A modern, bizonyított hatékonyságú gyógyszeres terápia ma a krónikus ischaemiás szívbetegség kezelésének alapja. A kezelés célja a beteg életminőségének javítása, vagyis a tünetek súlyosságának csökkentése, a szívkoszorúér-betegség olyan formáinak kialakulásának megelőzése, mint a szívinfarktus, az instabil angina és a hirtelen szívhalál.

Ebből a célból a kardiológusok különféle gyógyszereket tartalmaznak, amelyek csökkentik a vér „rossz” koleszterin tartalmát, amely felelős az erek falán lévő plakkok kialakulásáért. Ezenkívül a szívkoszorúér-betegség kezelésében olyan gyógyszereket használnak, amelyeket naponta egyszer kell bevenni: ezek a vérlemezke-ellenes szerek (a vér hígítása), az antiarrhythmiák, a vérnyomáscsökkentők és mások. Meg kell jegyezni, hogy ezeket a gyógyszereket csak a kardiológus írhatja fel a betegség objektív képe alapján.

A koszorúér-betegség súlyosabb eseteiben sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak. Az endovaszkuláris sebészet a szívkoszorúér-betegség kezelésének leghatékonyabb módszere. Az orvostudománynak ez a viszonylag fiatal területe már erős pozíciót szerzett a koszorúér-betegség kezelésében. Minden beavatkozás bemetszés nélkül, szúrással, röntgen megfigyelés mellett történik. Ezek a tulajdonságok azon betegek számára fontosak, akiknél (egyidejű betegségek vagy a szervezet általános legyengülése miatt) a hagyományos sebészeti beavatkozás ellenjavallt.

A koszorúér-betegség endovaszkuláris műtéti módszerei közül a ballonos angioplasztikát és a stentelést alkalmazzák, amelyek lehetővé teszik az ischaemia által érintett artériák átjárhatóságának helyreállítását. A módszer lényege, hogy egy speciális ballont helyeznek az érbe, majd felfújják és oldalra „lökik” az érelmeszesedéses plakkokat vagy vérrögöket. Ezt követően az artériába hengeres stentet (speciális ötvözetből készült huzalszerkezet) helyeznek be, amely képes megőrizni az érnek adott formát.

A beszűkült vagy elzáródott artéria sebészi véráramlásának általánosan elfogadott és hatékony módszere a koszorúér bypass műtét, amikor a plakk vagy trombus által elzárt artériát egy „mesterséges ér” helyettesíti, amely átveszi a véráramlást. Ezeket a műtéteket szinte mindig nem működő szíven végzik mesterséges keringés körülményei között, amelyre egyértelmű javallatok vannak.

A műtéti és endovaszkuláris kezelés utáni pozitív hatás azonban stabil és hosszan tartó.

K: Alekszandr Igorevics, mi az oka a használt módszer kiválasztásának?

Az emberi egészségi állapot, a koszorúerek atherosclerotikus plakkok vagy vérrögök által okozott károsodásának mértéke, és az egyik fontos mutató az idő! A Yugra-Kor projekt Hanti-Manszi Autonóm Kerületében - Ugra folyó hatékony munka részeként a kerület minden részéből a betegek a fájdalom kezdetétől számított első órákban a három Intervenciós Kardiológiai Központ egyikébe kerülnek, köztük kerületi kardiológiai rendelőben, és az orvosok sebészeti, alacsony traumás módszerekkel tudnak segítséget nyújtani. 2012-ben a kardiológiai centrumban mintegy 1100 angioplasztikai műtétet végeztek, ebből mintegy 300-at akut koszorúér-szindrómás betegeken, az Ugra-Kor projekt keretében.

K: Alekszandr Igorevics, mondja el, hogyan kell megváltoznia egy szívkoszorúér-betegséggel diagnosztizált személy életének?

A koszorúér-betegség kezelése a kardiológus és a beteg közös munkáját foglalja magában több területen. Mindenekelőtt az életmódváltásról kell gondoskodni, és kezelni kell a szívkoszorúér-betegség kockázati tényezőit. Ez magában foglalja a dohányzás abbahagyását és a koleszterinszint korrekcióját diétával vagy gyógyszeres kezeléssel. Az IHD nem gyógyszeres kezelésének nagyon fontos pontja az ülő életmód elleni küzdelem a páciens fizikai aktivitásának növelésével. És természetesen az egyidejű betegségek előzetes kezelése, ha az IHD kialakulása a háttérben történik.

A szívkoszorúér-betegség kezelésének modern módszerei meglehetősen hatékonyak abban, hogy az emberek jobb és hosszabb életet éljenek. De az egészség az ember önmagán végzett munkájának napi eredménye. Összpontosítsa energiáját saját egészségének megőrzésére, és vigyázzon szíve egészségére!

A fő antianginás gyógyszerek közé tartoznak a nitrátok, a béta-blokkolók és a kalcium-antagonisták.

Nitrátok. A nitrátok hatékonysága az anginás rohamok enyhítésében és az edzés előtti profilaktikus alkalmazásban jól ismert. Azonban a nitrátok állandó bevitelével, például napi 3-4 alkalommal, a nitrátokkal szembeni tolerancia az anti-ischaemiás hatás csökkenésével vagy eltűnésével jelentkezik. A tolerancia kialakulásának megelőzése érdekében célszerű legalább 10-12 órás szünetet tartani a nap folyamán, pl. nitrátokat vagy főként nappal, vagy csak éjszaka (az adott helyzettől függően) írjon fel, és folyamatos használathoz más csoportok gyógyszereit használja.

Emlékeztetni kell arra, hogy a nitrátok használata nem javítja a prognózist, hanem csak megszünteti az angina pectorist, azaz az angina pectorist. tüneti.

Bétablokkolók. Az angina pectoris kezelésében a béta-blokkolók a választott kezelés. Az antianginás hatáson túlmenően a megfelelő béta-blokád jele a pulzusszám percenkénti 60-nál kisebb csökkenése és a kifejezett tachycardia hiánya edzés közben. Kezdeti súlyos bradycardia esetén, például percenként 50-nél kisebb pulzusszámnál, belső szimpatomimetikus aktivitású béta-blokkolókat (ICA-val rendelkező béta-blokkolókat), például pindololt (Wisken) használnak.

Kalcium antagonisták. A kalcium-antagonisták a választott gyógyszer a spontán („vazospasztikus”) angina kezelésére. Megerőltetéses angina esetén a kalcium-antagonisták, például a verapamil és a diltiazem majdnem olyan hatékonyak, mint a béta-blokkolók. Emlékeztetni kell arra, hogy a nifedipin rövid hatású formáinak alkalmazása jelenleg nem javasolt. Előnyben kell részesíteni a verapamil, diltiazem és a dihidropiridin kalcium antagonisták elnyújtott formáit (amlodipin, felodipin).

Más gyógyszerek felírása indokolt a „szokásos” terápiára való rezisztencia, az antianginás gyógyszerek egy adott csoportjának alkalmazására vonatkozó ellenjavallatok vagy intolerancia esetén. Például, ha a béta-blokkolók és a verapamil ellenjavallatok vannak, megpróbálhatja használni a cordarone-t.

Vannak jelentések az aminofillin antianginás hatásáról: az aminofillin szedése csökkenti az ischaemia megnyilvánulását a terheléses tesztek során. Az aminofillin antianginás hatásának mechanizmusát az ún. „Robin Hood-effektus” - a nem érintett koszorúerek értágulatának csökkenése (antagonizmus az adenozinnal) és a véráramlás újraelosztása a szívizom ischaemiás területei javára (a „lopás jelenségével” ellentétes jelenség). Az elmúlt években bizonyítékok merültek fel arra vonatkozóan, hogy a citoprotektív gyógyszerek, a mildronát vagy trimetazidia hozzáadása az antianginás terápiához fokozhatja az antianginás gyógyszerek anti-ischaemiás hatását. Ezen túlmenően ezek a gyógyszerek saját anti-ischaemiás hatással rendelkeznek.

A szívinfarktus és a hirtelen halál megelőzése érdekében minden betegnek napi 75-100 mg aszpirint írnak fel, ha pedig nem tolerálható vagy ellenjavallatok vannak, akkor clopidogrelt. Sok szakértő úgy véli, hogy a sztatinok felírása is javallott minden koszorúér-betegségben szenvedő beteg számára, még normál koleszterinszint esetén is.

Anginás szerek

Drog	Átlagos napi adagok (mg)	Vételi gyakoriság
Nitroglicerin	Szükség szerint
Nitroszorbid
Trinitrolong
Kenőcs niroglicerinnel
Isoket (cardiquet)-120
Isoket (cardiquet) retard
izoszorbid-5-mononirát (monocinque, efox)
Nitroderm tapasz
Molsidomine (Corvaton, Dilasidom)
Bétablokkolók
Propranolol (obzidan)
Metoprolol (Metocard, Corvitol)
Oxprenolol (Trazicor)
Pindolol (habverő)
Nadolol (korgard)
Atenolol (tenormin)
Bisoprolol (concor)
Carvedilol (Dilatrend)
Nebivolol (nebilet)
Kalcium antagonisták
Verapamil (isoptin SR)
Nifedipin GITS (ozmo-adalát)
Diltiazem (dilren)
Diltiazem (altiazem RR)
izradipin (Lomir SRO)
Amlodipin (Norvasc)
További gyógyszerek
Cordaron
Eufillin
Mildronát (?)
Trimetazidin (?)

A különböző típusú angina kezelésének jellemzői

Angina pectoris

Mérsékelt anginás, viszonylag inaktív betegeknek, különösen idős korban, gyakran elegendő nitroglicerin szedését javasolni olyan esetekben, amikor a roham nem múlik el magától az edzés 2-3 perces abbahagyása és/vagy izoszorbid-dinitrát profilaktikus alkalmazása után. edzés előtt például 10 mg nitroszorbidot (nyelv alatt vagy szájon át) vagy 20-40 mg izoszorbid-5-mononitrátot szájon át.

Súlyosabb terheléses angina esetén béta-blokkolókat adnak a kezeléshez. A béta-blokkolók adagját nemcsak az antianginás hatás, hanem a pulzusszámra gyakorolt ​​hatás alapján is kiválasztják. A pulzusszámnak körülbelül 50-nek kell lennie percenként.

Ha a béta-blokkolók alkalmazása ellenjavallatokkal rendelkezik, vagy ha a béta-blokkolóval végzett kezelés nem kielégítő, kalcium-antagonistákat vagy hosszú hatású nitrátokat kell alkalmazni. Ezenkívül az amiodaron alkalmazható béta-blokkolók helyett. A III-IV. osztályú angina esetén gyakran 2-3 gyógyszer kombinációját alkalmazzák, például béta-blokkolók és kalcium-antagonisták állandó alkalmazása, valamint hosszú hatású nitrátok profilaktikus alkalmazása edzés előtt.

Az egyik leggyakoribb hiba az antianginás szerek felírása során, hogy nem megfelelő adagban alkalmazzák őket. A gyógyszer megváltoztatása vagy hozzáadása előtt értékelni kell az egyes gyógyszerek hatását a maximálisan tolerálható dózisban. Egy másik hiba az állandó nitrátbevitel előírása. Nitrátokat csak anginát okozó tervezett edzés előtt célszerű felírni. A nitrátok folyamatos bevitele haszontalan, sőt káros is, mert... a tolerancia gyors fejlődését okozza - az antianginás hatás fokozatos csökkenését vagy teljes eltűnését. A szerek hatékonyságát a terheléstűrés növelésével folyamatosan ellenőrzik.

Perzisztáló súlyos anginában (FCIII-IV) szenvedő betegeknél a gyógyszeres kezelés ellenére a koszorúér angiográfia javallott a koszorúerek károsodásának természetének és mértékének tisztázása, valamint a műtéti kezelés – ballonos koszorúér angioplasztika vagy koszorúér bypass graft – lehetőségének felmérése érdekében.

Az X-szindrómás betegek kezelésének jellemzői. Az X-szindrómát angina pectorisnak nevezik normál koszorúér-artériákban (a diagnózist koszorúér-angiográfia után állítják fel). Az X-szindróma oka a kis koszorúerek vasodilatációs képességének csökkenése - „mikrovaszkuláris angina”.

X-szindrómás betegeknél a sebészeti kezelés nem lehetséges. Az X-szindróma gyógyszeres kezelése szintén kevésbé hatékony, mint a koszorúér-szűkületben szenvedő betegeknél. Gyakran megfigyelhető a nitrátokkal szembeni tűzállóság. Az antianginás hatás a betegek körülbelül felénél figyelhető meg. A gyógyszeres kezelést próbálgatással választják ki, mindenekelőtt a nitrátok és a kalcium antagonisták hatékonyságát értékelik. A tachycardiára hajlamos betegeknél a kezelés béta-blokkolóval kezdődik, bradycardiában szenvedő betegeknél pedig az aminofillin felírásának pozitív hatása figyelhető meg. Az antianginás szerek mellett az α-1-blokkolók, például a doxazozin hatásosak lehetnek az X-szindrómában. Ezenkívül olyan gyógyszereket használnak, mint a mildronát vagy a trimetazidin. Tekintettel arra, hogy az X-szindrómás betegek prognózisa nagyon jó, a kezelési intézkedések alapja a racionális pszichoterápia, amely megmagyarázza a betegség biztonságosságát. Az imipramin (50 mg/nap) hozzáadása az antianginás gyógyszerekhez növeli a kezelési intézkedések hatékonyságát.

Spontán angina

A spontán angina rohamainak enyhítésére elsősorban a nyelv alatti nitroglicerint alkalmazzák. Ha nincs hatás, használjon nifedipint (rágja el a tablettát).

A spontán angina ismétlődő rohamai megelőzésére a kalcium-antagonisták a választott gyógyszer. A kalcium antagonisták a betegek körülbelül 90%-ánál hatásosak. Azonban gyakran szükséges a kalcium-antagonisták maximális dózisának vagy több, ebből a csoportból származó gyógyszer kombinációjának egyidejű alkalmazása, akár mindhárom alcsoport egyidejű alkalmazása: verapamil + diltiazem + nifedipin. Ha a hatás nem kielégítő, hosszan ható nitrátokat adunk a kezeléshez. Néhány hónapon belül a legtöbb beteg jelentős javulást vagy teljes remissziót tapasztal. Különösen gyakran a görcsös reakciókra és a hosszú távú remisszióra való hajlam gyors eltűnése figyelhető meg izolált spontán anginában szenvedő betegeknél, egyidejű terheléses angina nélkül (normális vagy enyhén megváltozott koszorúér-artériákban).

A béta-blokkolók növelhetik a szívkoszorúerek vazospasztikus reakcióira való hajlamot. Ha azonban spontán anginás rohamok jelentkeznek súlyos terheléses anginában szenvedő betegeknél, kalcium-antagonistákat alkalmaznak béta-blokkolóval kombinálva. A nibivolol legmegfelelőbb alkalmazása. A cordarone meglehetősen nagy hatékonyságáról számoltak be. Egyes betegeknél a doxazozin, a klonidin vagy a nikorandil hatásos.

Éjszakai angina

3 lehetőség van: minimális erőfeszítéssel jelentkező angina pectoris (fekvésben jelentkező angina pectoris - „angina pectoris decubitus” és angina pectoris álmok közben, pulzus- és vérnyomásemelkedéssel), keringési elégtelenség miatti angina pectoris és spontán angina pectoris. Az első két esetben az angina a paroxizmális éjszakai nehézlégzés egyenértékű. Mind a 3 lehetőségnél hatásos lehet a tartós hatású nitrátok éjszakai adása (izoszorbid-dinitrát és mononitrát hosszan ható formái, Nitroderma tapasz, nitroglicerines kenőcs). Az alacsony feszültségű angina feltételezett diagnózisa esetén tanácsos értékelni a béta-blokkolók hatását. Spontán angina esetén a kalcium antagonisták a leghatékonyabbak. Keringési elégtelenség esetén nitrátokat és ACE-gátlókat írnak fel. A különböző gyógyszerek és kombinációik felírásának hatékonyságát következetesen értékelve kiválasztják a legmegfelelőbb kezelési lehetőséget.

Sebészeti módszerek a koszorúér-betegség kezelésére

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének fő indikációja a súlyos angina (FC III-IV) fennmaradása az intenzív gyógyszeres kezelés ellenére (refrakter angina). A III-IV. osztályú angina jelenléte azt jelenti, hogy a farmakoterápia nem elég hatékony. A műtéti kezelés indikációit és jellegét a koszorúér angiográfia eredményei alapján tisztázzuk, a koszorúér elváltozás mértékétől, prevalenciájától és jellemzőitől függően.

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének 2 fő módszere van: ballonos koszorúér angioplasztika (CAB) és koszorúér bypass graft (CABG).

A CABG abszolút indikációja a bal fő koszorúér-szűkület vagy a háromér betegség jelenléte, különösen, ha az ejekciós frakció csökken. E két javallaton túlmenően a CABG tanácsos kétér betegségben szenvedő betegeknél, ha a bal elülső leszálló ág proximális szűkülete van. A bal fő koszorúér szűkületében szenvedő betegek CABG elvégzése megnöveli a betegek várható élettartamát a gyógyszeres kezeléshez képest (a CABG után 5 éves túlélés 90%, gyógyszeres kezelés esetén - 60%). A CABG valamivel kevésbé hatékony a bal kamrai diszfunkcióval kombinált háromér betegség esetén.

A coronaria angioplasztika egy ún. invazív (vagy intervenciós) kardiológia. A koszorúér-angioplasztika végrehajtásakor általában a stenteket a koszorúér-artériákba helyezik be - fém vagy műanyag endovaszkuláris protézisek. Sztentek használatával 20-30%-kal csökkent a koszorúerek reokklúziója és resztenózisa. Ha a CAP után 1 éven belül nincs restenosis, a következő 3-4 év prognózisa nagyon jó.

A KAP hosszú távú eredményeit még nem vizsgálták kellőképpen. Mindenesetre a legtöbb betegnél tüneti hatás - az angina eltűnése - figyelhető meg.