Próbka wykresu badania pielęgniarskiego pacjenta. Próbka napisania historii pielęgniarskiej pacjenta leczonego w trybie stacjonarnym. Plan postępowania z pacjentem
Zadanie nr 3
Na oddział chirurgiczny przyjęto 40-letniego pacjenta planowana operacja. Miesiąc temu odkryłam guzek w lewym gruczole sutkowym.
Obiektywnie: w górnym zewnętrznym kwadrancie lewego gruczołu sutkowego wyczuwa się gęstą, nieaktywną formację o wymiarach 3 x. 4 cm Skórka na nim ma wygląd „skórki cytryny”, po naciśnięciu wychodzi z sutka krwawe problemy. Po lewej Pacha wyczuwalna jest gęsta okrągła formacja, rozmiar
Zadania:
Prawdopodobna diagnoza z uzasadnieniem.
Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 1
Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 2
Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 3
Aneks 1
Przykładowe rozwiązanie problemu sytuacyjnego
Zadanie
Pacjent przebywa na sali pooperacyjnej po resekcji żołądka z powodu wrzodu trawiennego. Pod koniec pierwszego dnia stan pacjenta się pogorszył, skarżył się na wzmożone bóle brzucha i czkawkę.
Obiektywnie: stan ogólny umiarkowane nasilenie. Język jest suchy i pokryty białym nalotem. Brzuch jest wzdęty, trudno oddychać, nie słychać perystaltyki jelit, nie ulatniają się gazy.
Zadania:
Nazwij powikłanie, którego doświadczył pacjent
Pacjent ma niedowład jelitowy - wzdęcia.
Wypełnij mapę procesu pielęgniarskiego.
Określ algorytm instalacji rury wylotowej gazu.
Wyjaśnij pacjentowi cel nadchodzącej manipulacji;
Uzyskaj zgodę pacjenta;
Jeżeli zabieg ten wykonywany jest na oddziale, oddziel pacjenta ekranem;
Połóż ceratę na łóżku, przykrywając ją pieluchą;
Ułóż pacjenta na lewym boku z ugiętymi nogami i przyciągniętymi do brzucha;
Nosić sterylne rękawiczki;
Nasmaruj zaokrąglony koniec rury wylotowej gazu wazeliną;
Ściśnij wolny koniec rurki, rozłóż pośladki serwetkami i ruchami obrotowymi włóż rurkę wylotu gazu do odbytu na 20-30 cm;
Opuść wolny koniec rurki do naczynia;
10) Po 1 godzinie ostrożnie wyjmij rurkę wylotową gazu;
11) wytrzeć odbyt papierem toaletowym.
Mapa procesu pielęgniarskiego do zadania
Prawdziwy Problemy 1. Ból brzucha 2. Czkawka 3. Zatrzymanie stolca i gazów Potencjał Problemy: Ryzyko rozwoju trwałej atonii jelit | Cel krótkoterminowy: W ciągu 1 godziny gazy pacjenta przejdą Długoterminowy cel: Do czasu wypisania pacjenta czynność jelit wraca do normy. | Planowanie 1. Zadzwoń do lekarza po recepty. 2. Unieś wezgłowie łóżka (pozycja Fowlera), aby ułatwić oddychanie. 3. Wykonuj ćwiczenia oddechowe, aby wyeliminować stagnacja w płucach. 4. Postępuj zgodnie z instrukcjami lekarza: a) wprowadzić sondę nosowo-żołądkową do żołądka i przepłukać ją 2% roztworem sody (100 ml) w celu usunięcia treści żołądkowej; b) wprowadź i.v. roztwór hipertoniczny chlorek sodu; c) podać domięśniowo proserynę 1 ml w celu pobudzenia jelit; d) wykonać lewatywę hipertoniczną, a następnie rurkę wylotową gazu w celu usunięcia gazów i kału. 5. Monitoruj sondę nosowo-żołądkową, rura wylotowa gazu do monitorowania stanu pacjenta | Realizacja 1. Zadzwoniłam do lekarza i umówiłam się na wizytę. 2. Przed przybyciem lekarza ułożyła pacjenta w pozycji Fowlera. 3. Zrobiłem ćwiczenia oddechowe. 4. Po zbadaniu lekarza i otrzymaniu recept: a) podano dożylnie hipertoniczny roztwór chlorku sodu; b) Podano prozerynę 1 ml domięśniowo; c) wprowadzono sondę nosowo-żołądkową do żołądka i przepłukano ją 2% roztworem roztwór sody w ilości 100 ml; d) wykonał lewatywę nadciśnieniową, a następnie rurkę wylotową gazu. 5. Monitorowano sondę nosowo-żołądkową; Po 1 godzinie wymontowałem rurkę gazową. | Stopień Po 1 godzinie gazy minęły, ból brzucha ustąpił. Cel został osiągnięty. |
Załącznik 2
Główne problemy pacjentów chirurgicznych
I. Problemy fizjologiczne
Ból w spoczynku
Ból o wskazanej lokalizacji;
Ból w okolicy rany wskazujący lokalizację .
Higiena skóry
Zamoczenie bandaża (krwią, ropą, moczem, kałem itp.);
Naruszenie integralności skóry (rana, wrzód, przetoka, stomia, odleżyna) wskazujące lokalizację i charakter wydzieliny;
Obecność drenażu z charakterystyką wyładowania.
Układ sercowo-naczyniowy
Spadek ciśnienia krwi;
Nieprawidłowe tętno;
Krwawienie ze wskazaniem rodzaju i umiejscowienia.
Oddech
krwioplucie;
plwocina wskazująca rodzaj i ilość;
Ograniczona mobilność klatki piersiowej.
System nerwowy
Zmiana wielkości źrenicy;
Zmiany w reakcji źrenic na światło;
upośledzenie pamięci;
Utrata przytomności;
Niedowład i paraliż kończyn;
Utrata czucia;
Zaburzenia snu;
Nudności, wymioty pochodzenia ośrodkowego.
Aktywność fizyczna
Pozycja wymuszona;
Ograniczenie ruchu.
Jedzenie picie
Mdłości;
Utrata apetytu;
Utrata masy ciała;
Zwiększenie masy ciała.
Funkcje fizjologiczne
Ostre zatrzymanie moczu;
Anuria (niedopuszczanie moczu do pęcherza);
Dysuria (ból podczas oddawania moczu);
Nokturia (oddawanie większej ilości moczu w nocy niż w ciągu dnia);
Oliguria (zmniejszona ilość wydalanego moczu);
Romocz (obecność ropy w moczu);
Wielomocz ( zwiększone wydzielanie mocz);
Częstomocz (częste oddawanie moczu);
Strangury (trudności w oddawaniu moczu);
Zmiana koloru moczu (mętny, ciemnożółty, zmieszany ze śluzem, krwią itp.);
Upośledzona defekacja (zatrzymanie stolca, biegunka);
Zatrzymanie gazów (wzdęcia, zaburzenia motoryki jelit);
Nietrzymanie stolca;
Zmiany w stolcu (bezbarwny, smolisty, zmieszany ze szkarłatną krwią).
Seksualność
Ograniczenie relacje intymne.
II. Problemy psychologiczne
Deficyt komunikacyjny;
- zwiększona drażliwość;
Depresja;
Brak wiedzy na temat choroby;
Strach przed bólem;
Strach przed operacją;
Strach przed znieczuleniem;
Strach przed nawrotem choroby;
Strach przed śmiercią;
Wada kosmetyczna (blizny, obecność drenażu, stomia, brak gruczołu sutkowego, kikuta kończyny itp.);
Strach przed intymnością seksualną.
III. Problemy społeczne
Brak wiedzy na temat zdrowego stylu życia;
Deficyt samoopieki;
Strach przed utratą pracy;
Strach przed niepełnosprawnością;
Strach przed samotnością;
Strach przed utratą przyjaciół i bliskich;
Niestabilna sytuacja finansowa;
Konieczność zakupu wózka inwalidzkiego.
Słownik terminów medycznych
Ropień- ropna jama ograniczona błoną ropną.
Aglutynacja- sklejanie i wytrącanie cząstek powierzchniowo czynnych z zaadsorbowanymi na nich antygenami i przeciwciałami (np. sklejanie erytrocytów).
Rak gruczołowy - guz złośliwy, rozwijający się z nabłonka gruczołowego; rak. Gruczolak - łagodny nowotwór, rozwijający się z nabłonka gruczołowego.
Gruczolak prostaty - łagodny rozrost a przerost jest prosty.
Amputacja- chirurgiczne odcięcie dystalnej części kończyny lub narządu.
Zespolenie- naturalne lub chirurgiczne zespolenie naczyń, narządów pustych lub jam ciała.
Beztlenowce- drobnoustroje, które mogą istnieć bez tlenu.
Naczyniak- łagodny nowotwór naczyniowy.
Znieczulenie- metody łagodzenia bólu przy operacjach i manipulacjach chirurgicznych.
Antyseptyki- zniszczenie drobnoustrojów w ranie lub w całym ciele.
Bezmocz- brak przedostania się moczu do pęcherza.
Zapalenie wyrostka robaczkowego- zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego.
Wycięcie ślepej kiszki- usunięcie wyrostka robaczkowego.
Aseptyka- zapobieganie przedostawaniu się infekcji do rany.
Dążenie- przedostanie się ciał obcych do dróg oddechowych.
Kaszak- cysta gruczołów łojowych.
Przepuklina udowa- wychodzić narządy wewnętrzne z Jama brzuszna przez kanał udowy; w tym przypadku worek przepuklinowy znajduje się pod więzadłem Puparta.
Biopsja- pobranie przyżyciowe i mikroskopowe badanie diagnostyczne tkanek.
Krezka- fałd otrzewnej, za pomocą którego narządy wewnętrzne brzucha są przymocowane do ścian jamy brzusznej.
Otrzewna- błona surowicza pokrywająca narządy jamy brzusznej i wyściełająca jej ściany od wewnątrz.
Flebeuryzm- występ ścian żył z tworzeniem się ich węzłów, krętością i niepowodzeniem funkcjonalnym.
żylaki- rozszerzenie i wydłużenie żył powrózka nasiennego.
Napięcie wtórne- niezależne gojenie ran z tworzeniem się tkanki ziarninowej.
Przemieszczenie- przemieszczenie końców stawowych kości poza granice ich fizjologicznej ruchomości.
Wypadanie odbytnicy- wypadnięcie całości lub części odbytnicy z odbytu.
Wylanie- nagromadzenie płynu (wysięku lub przesięku) w jamie surowiczej.
Trakcja- eliminacja przemieszczeń odłamów kostnych poprzez przyłożenie siły wzdłuż osi kończyny.
Zgorzel- martwica z mumifikacją lub gnilnym rozkładem martwej tkanki.
Gastronomia- utworzenie zewnętrznej przetoki żołądkowej sztuczne karmienie chory.
Gastrektomia- usunięcie żołądka z zespoleniem przełyku z jelitem czczym.
Naczyniak- łagodny nowotwór rozwijający się z naczyń krwionośnych.
Hemartroza- krwotok do jamy stawowej.
Hematokryt- stosunek objętościowy elementy kształtowe krwi do objętości osocza.
Krwiak- ograniczone gromadzenie się krwi w tkankach z utworzeniem jamy zawierającej płynną lub skoagulowaną krew.
Krwiomocz- obecność krwi w moczu.
Hemoliza- zniszczenie czerwonych krwinek wraz z uwolnieniem hemoglobiny do środowiska otaczającego czerwone krwinki.
Hemoperikardium- nagromadzenie krwi w osierdziu.
Krwotok otrzewnowy- nagromadzenie krwi w jamie brzusznej.
Hemoroidy- zmiany patologiczne w naczyniach odbytnicy z krwawieniem z odbytu, bólem I wypadanie hemoroidów.
Hemoroidektomia- radykalne usunięcie (lub podwiązanie) głównych hemoroidów wewnętrznych wraz z ich zewnętrznymi odgałęzieniami.
Hemostaza- zatrzymać krwawienie.
Hemothorax- nagromadzenie krwi w jamie opłucnej.
Transfuzja krwi- transfuzja krwi.
Higroma- otorbione nagromadzenie płynu w tkankach.
Zapalenie gruczołów potowych- ropne zapalenie gruczoły potowe, zwykle w dole pachowym.
Wodniak- wodniak powrózka nasiennego.
Ropa- wysięk z białek, rozkładających się leukocytów, martwych komórek tkanek zapalnych i drobnoustrojów chorobotwórczych.
Przepuklina- wysunięcie narządu lub jego części przez anatomiczne otwory pod skórą, do przestrzeni mięśniowych lub jamy wewnętrzne ciała.
Detoksykacja- zespół reakcji organizmu i środków terapeutycznych mających na celu zmniejszenie działania trucizn (toksyn) i normalizację zaburzonych przez nie struktur lub funkcji.
Dezynfekcja zniszczenia patogeny chorób zakaźnych w środowisku.
Linia demarkacyjna- linia oddzielająca tkankę martwiczą od zdrowej.
Desmurgia- doktryna metod nakładania bandaży.
Uchyłek- występ ściany pustego narządu (jelita, moczowodu, żołądka), komunikujący się z jego światłem.
Dysuria- zaburzenia układu moczowego; ból, trudności w oddawaniu moczu Pęcherz moczowy.
Rozpowszechnianie- rozprzestrzenianie się procesu patologicznego z lokalnego ogniska w całym ciele.
Diureza- powstawanie i wydalanie moczu.
Drenaż- urządzenie lub urządzenie do usuwania płynów z ran i jam ciała.
Kamica żółciowa- tworzenie się kamieni w pęcherzyk żółciowy i dróg żółciowych.
Unieruchomienie- spowodowanie unieruchomienia ciała lub jego części w przypadku uszkodzeń i niektórych chorób.
Implantacja- Nazwa zwyczajowa chirurgia plastyczna przeszczepianie narządów i tkanek.
Wgłobienie- rodzaj ostry niedrożność jelit z wprowadzeniem jednego fragmentu jelita do drugiego.
Nieoperacyjny- stan pacjenta w jakim jest to możliwe interwencja chirurgiczna wyłączony.
Infiltrować- gromadzenie się w tkankach komórek, płynów i substancji chemicznych, które są dla nich nietypowe.
Irygoskopia- Badanie rentgenowskie okrężnicy z wypełnieniem ją zawiesiną kontrastową (barową).
Sztuczna wentylacja(IVL) - kontrolowana wentylacja mechaniczna o określonym rytmie i objętości minutowej, niezależnie od prób oddychania pacjenta lub zgodnie z jego oddechem.
Iszuria- gromadzenie się moczu w pęcherzu, gdy samodzielne oddawanie moczu jest niemożliwe lub utrudnione.
Zrogowaciały wrzód- wrzód Z zrogowaciałe krawędzie.
Ropień- ostre ropne martwicze zapalenie grupy gruczoły łojowe i mieszków włosowych, rozprzestrzeniając się na otaczającą skórę i tkankę podskórną.
Rakotwórcza- rozległe uszkodzenie narządu (lub narządów) przez przerzuty nowotworowe.
Bliznowiec : keloid(blizna syn.keloidowa) - gęsty wzrost tkanka łączna skóra.
Katgut- wchłanialny materiał do szycia chirurgicznego wykonany ze ściany jelito cienkie małe bydło.
Torbiel- jama patologiczna o ścianie włóknistej wypełniona płynną zawartością. Kolostomia- sztuczna przetoka zewnętrzna jelita grubego.
Spalanie- oparzenie.
Przykurcz- utrzymujące się ograniczenie ruchów w stawach.
Trzeszczenie- uczucie chrupania lub trzaskania podczas dotykania lub osłuchiwania.
Wnętrostwo- brak jednego lub obu jąder w mosznie z powodu opóźnionego opadania.
Strata krwi- utrata części krwi w wyniku krwawienia lub upuszczania krwi. Krwawienie- wyciek krwi z naczynia krwionośnego.
Krwioplucie- wypływ krwi lub krwawej plwociny z dróg oddechowych podczas kaszlu. Kikut- część kończyny lub narządu pozostała po amputacji.
Operacje laparoskopowe- operacje wykonywane bez dużych nacięć zewnętrznych, ale za pomocą nakłuć i wprowadzenia do nich instrumentów i instrumentów optycznych.
Laparotomia- otwarcie jamy brzusznej.
Laparocenteza- nakłucie ściany brzucha trokarem w celu wydobycia treści patologicznej (płynu) z jamy brzusznej.
Leukocytoza- zwiększona zawartość leukocyty we krwi obwodowej, najczęściej znak proces zapalny.
Podwiązanie- nić do podwiązania naczyń krwionośnych.
tłuszczak- łagodny nowotwór tkanki tłuszczowej.
tłuszczakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki tłuszczowej. Litiaz- proces powstawania kamieni w organizmie.
Lokalny- lokalny, ograniczony do określonego obszaru.
Złośliwość- nabycie przez komórki prawidłowe właściwości komórek złośliwych, tj. zdolność do niepohamowanego wzrostu i rozpowszechniania.
Mammografia- radiografia piersi bez kontrastu.
Maska Hipokratesa- obojętny wyraz twarzy, zapadnięte policzki, zapadnięte oczy, spocona bladoszara skóra u ciężko chorych pacjentów z odwodnieniem.
Zapalenie sutek- zapalenie gruczołu sutkowego.
Mastopatia- ogniskowe zagęszczenie tkanki piersi, .
Usunięcie piersi- usunięcie gruczołu sutkowego.
Melena- wydalanie ciemnego, lepkiego kału.
Przerzut- ognisko nowotworu lub procesu zapalnego oddalone od głównego ogniska, wynikające z przeniesienia materiału patologicznego Głowny cel przez naczynia krwionośne lub limfatyczne.
Myoma- łagodny nowotwór tkanki mięśniowej.
mięśniakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki mięśniowej.
Mumifikacja- wysychanie martwej tkanki podczas suchej gangreny.
Nerektomia- wycięcie martwej tkanki.
Nefrektomia- usunięcie nerek.
Zmniejszenie jądra- ruch jądra do moszny z wnętrostwem.
Nokturia- oddawanie większej ilości moczu w nocy niż w ciągu dnia.
Zatarcie zapalenia wsierdzia- zapalenie błon wewnętrznych tętnic z ich proliferacją i zaburzeniami krążenia aż do martwicy odpowiednich części ciała.
Zasłonięcie- zamknięcie światła pustego narządu, np. naczynia krwionośnego, z naruszeniem jego drożności.
Obejście zespolenia- sztucznie utworzone zespolenie narządów pustych (naczynia, jelita) z pominięciem strefy niedrożności.
Objętość krwi krążącej(BCV) – całkowita objętość krwi znajdującej się w funkcjonujących naczyniach krwionośnych.
Oliguria- zmniejszona ilość wydalanego moczu.
Onkologia- dziedzina medycyny i biologii zajmująca się badaniem nowotworów oraz opracowywaniem metod ich diagnostyki, leczenia i zapobiegania.
Pole operacyjne- obszar powierzchni ciała, przez który przeprowadzany jest dostęp operacyjny.
Operacja- środek terapeutyczny lub diagnostyczny związany z uszkodzeniem tkanek lub narządów.
Kostniakomięsak- złośliwy nowotwór kości.
Osteosynteza- łączenie fragmentów kości i eliminowanie ich ruchomości za pomocą urządzeń mocujących (igła, gwóźdź itp.). Osteotomia- rozwarstwienie kości.
Ostry żołądek- termin kliniczny łączący liczbę ostre choroby jama brzuszna wymagająca pilnej interwencji chirurgicznej.
Odmrożenie- spowodowane uszkodzeniem tkanek wpływ lokalny zimno.
Paliatywny- metoda leczenia lub lek, który osłabia objawy choroby, ale nie eliminuje jej przyczyny.
Zbrodniarz- ostre ropne zapalenie tkanek palca, najczęściej w okolicy paliczków końcowych. Zapalenie trzustki- zapalenie trzustki.
Brodawczak- łagodny guz nabłonka płaskiego lub przejściowego, wystający ponad jego powierzchnię w postaci brodawki.
Zapalenie paranercze- zapalenie tkanki okołonerkowej.
Zapalenie przyzębia- zapalenie tkanki okołoodbytniczej i odbytu.
Parafimoza- szczypanie główki prącia przez zwężenie fałd przejściowy napletek.
Paronychia- zapalenie tkanek okołopaznokciowych.
Świnka- zapalenie ślinianki przyusznej.
Penetracja(wrzody) - rozprzestrzenianie się procesu naciekowo-niszczącego (z wrzodu żołądka lub jelit) na grubość sąsiedniego narządu.
Pierwotne napięcie- złączenie brzegów czystej rany szwami: pierwotne zamknięcie rany.
Pęknięcie- uszkodzenie kości z naruszeniem jej integralności.
Zapalenie otrzewnej- zapalenie otrzewnej.
Perforacja- wystąpienie wady przelotowej w ścianie pustego narządu.
Piuria- obecność ropy w moczu.
Odma płucna- obecność powietrza lub gazu w jamie opłucnej na skutek urazu, procesu patologicznego lub wytworzonego sztucznie w celach terapeutycznych.
Wielomocz- zwiększone wydalanie moczu.
Częstomocz- częste oddawanie moczu (więcej niż 6 razy dziennie).
Lek do przedwstępnego leczenia- preparat leczniczy do znieczulenia w celu zwiększenia efektywności i zapobiegania powikłaniom.
Proliferacja- reprodukcja komórek.
Zapalenie prostaty- zapalenie gruczołu krokowego.
Prostatektomia- usunięcie gruczołu krokowego.
Rak(syn. Rak, Sapseg) - złośliwy guz nabłonkowy.
Rana- naruszenie integralności skóry, błon śluzowych oraz znajdujących się pod nimi tkanek i narządów spowodowane miejscowym działaniem mechanicznym.
Rana- mechaniczne uderzenie w tkanki i narządy z naruszeniem ich integralności i powstaniem rany (z wyjątkiem ran chirurgicznych).
Regeneracja- odbudowa przez organizm utraconych lub uszkodzonych komórek i tkanek.
Resekcja- usunięcie części narządu lub formacji anatomicznej.
Ponowna infuzja krwi- przetoczenie choremu operowanemu własnej krwi wlewanej do jam surowiczych,
Sigmoidoskopia- badanie odbytnicy i esicy za pomocą proktoskopu.
Zmień położenie- eliminacja przemieszczeń i porównanie fragmentów kostnych w złamaniach.
Ślinotok- ślinienie się, nadmierne ślinienie.
Oczyszczenie rany- zestaw środków zachowawczych i chirurgicznych do leczenia i gojenia się ran.
Mięsak- nowotwór złośliwy rozwijający się z elementów mezenchymalnych.
Przetoka- patologiczne lub sztucznie utworzone przejście łączące jamy ciała lub narządy puste ze sobą lub ze środowiskiem zewnętrznym.
Posocznica- stałe lub okresowe przedostawanie się drobnoustrojów do krwi z ogniska ropnego zapalenia, powodujące ciężki zespół kliniczny.
Skalpowanie- usuwanie dużych obszarów skóry.
Zwężenie- zwężenie narządu rurkowego lub jego otwór zewnętrzny. Por- sztucznie utworzona przetoka zewnętrzna pustego narządu.
Dziwne- trudności w oddawaniu moczu.
Torakotomia- operacja otwarcia jamy opłucnej przez klatkę piersiową.
Obrażenia- naruszenie integralności funkcji tkanek (narządów) pod wpływem zewnętrznym.
Tracheotomia- otwarcie tchawicy i wprowadzenie rurki tracheostomijnej do jej światła.
Rana toaletowa- oczyszczenie rany środkami antyseptycznymi bez użycia narzędzi tnących. Guz- nowotwór.
Urografia- radiografia nerek i dróg moczowych po wprowadzeniu do organizmu środki kontrastowe wydalane z moczem.
Obrażenia- Zamknięte uszkodzenie mechaniczne tkanek miękkich lub narządów bez naruszania ich integralności anatomicznej.
Ból fantomowy- ból odczuwany przez pacjenta w utraconej kończynie.
Włókniakogruczolak- łagodny nowotwór tkanki gruczołowej i łącznej.
Włókniak- łagodny nowotwór tkanki łącznej.
Mięśniaki- łagodny nowotwór tkanki łącznej i mięśniowej.
Włókniakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki łącznej.
Stulejka- patologiczne zwężenie ujścia napletka, utrudniające odsłonięcie główki prącia.
Zapalenie żyły- zapalenie żył.
Ropowica- ostre, nieograniczone ropne zapalenie tkanek.
Fluktuacja- wibracje we wnęce wypełnionej płynem (na przykład ropą).
Funiculocele- wodniak powrózka nasiennego.
Czyrak- ostre zapalenie ropno-nekrotyczne mieszek włosowy i otaczających tkanek.
Zapalenie pęcherzyka żółciowego- zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Cholecystektomia- usunięcie pęcherzyka żółciowego.
Zapalenie pęcherza- zapalenie pęcherza moczowego.
Cystografia- Badanie rentgenowskie pęcherza moczowego z kontrastem.
Miski Kloibera- miseczkowe cienie w jamie brzusznej podczas radiografii, gdy pacjent stoi.
Opona- urządzenie do unieruchomienia kończyn.
Wydarzenie- wypadanie narządów wewnętrznych z jamy brzusznej na skutek ubytku w ścianie jamy brzusznej lub przez ranę.
Terapia enzymatyczna- leczenie enzymami.
Moczenie mimowolne- moczenie łóżka.
Nabłoniak- nowotwór skóry.
Epicystostomia- założenie nadłonowej przetoki pęcherzowej.
Wrzód- ubytek skóry lub błony śluzowej, gdy proces gojenia jest zakłócony lub spowolniony.
Przybliżony wykaz tematów esejów z danej dyscypliny
„Pielęgniarstwo w chirurgii”
Charakterystyka współczesnych środków antyseptycznych.
Rola pielęgniarki w przygotowaniu do operacji.
Rola pielęgniarki w profilaktyce wczesnych powikłań pooperacyjnych.
Rola pielęgniarki w profilaktyce raka piersi.
Analiza częstości występowania raka płuc u osób palących i niepalących.
Hospicjum. Zasady opieki paliatywnej.
Urazy układu mięśniowo-szkieletowego.
Cechy transportu ofiar z różnymi rodzajami obrażeń.
Cechy organizacji opieki nad pacjentami z urazami szczękowo-twarzowymi.
Rodzaje stomii Ogólne zasady pielęgnacja stomii.
Rehabilitacja pacjentów ze stomią: kolostomia.
Rehabilitacja pacjentów ze stomią: tracheostomia.
Rehabilitacja pacjentów ze stomią: gastrostomia.
Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z drenami.
Rola pielęgniarki w opiece nad chorym z oparzeniami.
Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem ze złamaniami kręgosłupa i kości miednicy.
Działalność chirurgiczna pielęgniarek w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.
Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem urologicznym okres pooperacyjny.
Przybliżona struktura abstraktu
Strona tytułowa.
Wstęp ( formułuje się istotę badanego problemu, uzasadnia się wybór tematu, określa jego znaczenie i przydatność, wskazuje cele i zadania oraz podaje opis wykorzystanej literatury).
Głównym elementem ( każda część stanowi logiczną kontynuację poprzedniej; część główna może zawierać tabele, wykresy, diagramy).
Wniosek ( wyniki są podsumowywane lub formułowane są uogólnione wnioski na temat eseju, podawane są rekomendacje).
Bibliografia
Wymagania dotyczące napisania streszczenia
Tom Streszczenie może mieć objętość od 10 do 15 stron drukowanych. Użyta czcionka ma rozmiar 12, z półtora odstępem; Wszelkie załączniki do pracy nie wchodzą w jej zakres. Dopuszczalne jest przesłanie streszczenia w formie odręcznej, czytelnym pismem. W w tym przypadku objętość może wahać się w granicach 20-25 stron.
Praca pisemna muszą być wykonane kompetentnie, zgodnie z kulturą prezentacji.
Musieć Należy zachować kolejność zapisu aparatu bibliograficznego.
Bibliografia
Andreev D.A. Pielęgniarstwo w szpital chirurgiczny: podręcznik / D.A. Andreev, E.L. Naimana. – M.: Agencja Informacji Medycznej, 2004.
Barykina N.V. Chirurgia. - Rostów nad Donem „Feniks” 2007.
Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii - Rostów nad Donem „Phoenix”, 2003.
Buyanov V.M., Nesterenko Yu.A. Chirurgia - M., „Medycyna”, 1998.
Vyazmitina A.V., Barykina N.V. Praktyczne umiejętności i umiejętności pielęgniarki chirurgicznej. – Rostów nad Donem „Feniks” 2002.
Gostiszczew V.K. Chirurgia ogólna. M.: Medycyna, 2002.
Glukhov A.A., Andreev A.A., Bolotskikh V.I., Boev S.N. Podstawy opieki nad pacjentem chirurgicznym. Instruktaż. M.: „GEOTAR-Media”, 2008.
Gritsuk I.R., Vankovich I.K.. Pielęgniarstwo w chirurgii. – Mińska „Wyższa Szkoła” 2000.
Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.A. Chirurgia z podstawami resuscytacji. Petersburg „Parytet”. 2001.
Dyaczkow G.G. Algorytmy w chirurgii. Kudymkara, 1995.
Zhigalkin G.V., Shulutko L.M., Vasiliev E.V., Kuznetsov N.A. Testy i zadania sytuacyjne do szkolenia programowego w choroby chirurgiczne. M.-Perm, 1991.
Zhiznevsky Ya.A. Podstawy terapia infuzyjna. Mińsk: Szkoła Wyższa, 1994.
Zeman MA Technika bandażowania. Petersburg: Piotr, 1994.
Karabukhin B.V., Stepanova L.A., Pshenichnaya L.F., Chernova O.V. Proces pielęgnowania w okresie pooperacyjnym. Podręcznik dydaktyczno-metodyczny dla nauczycieli i studentów szkół medycznych i uczelni medycznych. M.: VUNMTs, 1999.
Ministerstwo Zdrowia ZSRR „Norma branżowa” 42-21-2-85.
Lapkin K.V., Pautkin Yu.F. Podstawy chirurgii ogólnej. M.: RUDN, 1992.
Miroshnikova B.I. Nagła operacja jamy brzusznej - St. Petersburg, 1994.
Milkov B.O., Krutsak V.N. Zabiegi chirurgiczne. Kijów, „Szkoła Wyszy” 1985.
Pietrow S.V. Chirurgia ogólna. – Petersburg, 1999.
Podręcznik onkologii Dla pielęgniarki/wyd. prof. V. M. Gorbunova. M., 2000.
Rolko V.T. Opracowywanie i wdrażanie map nadzór pielęgniarski V oddziały lekarskie szpital /V.T. Rolko //Pielęgniarka - 2003.-nr 1.
Rychagov G.P., Kremeń V.E. Zadania sytuacyjne i pytania testowe w chirurgii ogólnej. – Mińsk, 1998.
Standardy kliniczny praktyka pielęgniarska. Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek. M., 1991.
Stetsyuk V.G. Korzyści dla manipulacje chirurgiczne. M.: Medycyna, 1996.
Stetsyuk V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii. M., „ANMI” 1999.
Struczkow V.I. Przewodnik operacja ropna. M., 1989.
Syromyatnikova A.V. Przewodnik po zajęcia praktyczne w chirurgii. M., 1987.
Timofiejew N.S. Aseptyka i środki antyseptyczne. M., 1989.
Trapeznikov N.N., Shain A.A. Onkologia. M.: Medycyna. 1992.
Tsitovskaya L.V. Przewodnik po praktycznym szkoleniu z zakresu chirurgii. DO.: Szkoła Podyplomowa, 1988.
Konkurs chirurgów
Laboratorium mikrobiologiczne anestezjologa w biurze siostrzanysprawa V chirurgia Ryż. jedenaście Pracujący stanowisko chemika analitycznego w... wysoka wydajność w rozwoju szkoleń i edukacji. Pracownicyzeszyty, wykorzystywane do samodzielnej pracy uczniów...
Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza
Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.
Wysłany dnia http://www.allbest.ru/
BUDŻET PAŃSTWA EDUKACYJNY
INSTYTUCJA WYŻSZEGO KSZTAŁCENIA ZAWODOWEGO
„PAŃSTWA AKADEMIA MEDYCZNA IWANOWSKA”
MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ
Zakład Propedeutyki Chorób Wewnętrznych
Edukacyjne i badawczePraca studenta uniwersytetu
HISTORIA PIELĘGNACYJNA PACJENTATERAPEUTYCZNYGAŁĘZIE
Ukończyli: Wojewodina V.I.,
Grupa V, studentka II roku kierunku lekarskiego
Sprawdził: asystent, Tkachenko N.M.
Iwanowo, 2015
1. Historia pielęgniarska pacjentaterapeutycznydziały
Imię i nazwisko ucznia, grupa: Voevodina Vlada Igorevna, grupa 5
Nazwa placówki medycznej: Pierwszy Miejski Szpital Kliniczny OBUZ
Informacje ogólne:
Dział: terapeutyczny.
Dotyczy: SMP.
Rodzaj transportu: niezależny (może chodzić)
Wysłany do szpitala na wskazania awaryjne, 24 godziny od pojawienia się pierwszych reklamacji.
Szczegóły paszportu:
Imię i nazwisko pacjenta, data urodzenia: Nadieżda Stepanowna Babajewa, 73 lata (ur. 24 października 1941 r.)
Adres domowy: (z kim się kontaktować w razie potrzeby). G. Iwanowo, ul. Leningradskaja, 5, m. 168 (w razie potrzeby skontaktuj się z mężem, Władimirem Anatolijewiczem Babajewem, t. 89150425668)
badanie pielęgniarskie Henderson samoopieka
2 . Badanie pacjenta
1. Reklamacje przy przyjęciu:
Na ból w dolnym płacie prawego płuca, na wzmożony ciśnienie krwi do 180 mmHg, podniesiona temperatura, produktywny kaszel.
2. Historia rozwoju obecnej choroby.
Według relacji pacjentki 13.04.15 rano poczuła się źle, z niewielkimi wydzielinami; Po pewnym czasie stan się pogorszył, a temperatura ciała wzrosła.
Nie było leczenia ambulatoryjnego i nie była leczona samodzielnie. Wieczorem wezwała pogotowie, po czym została hospitalizowana na oddziale terapeutycznym Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego nr 1
3. Diagnoza lekarska (krótka):
Pozaszpitalne ogniskowe zapalenie płuc w dolnym płacie prawego płuca, przewlekłe odoskrzelowe zapalenie płuc
4. Historia życia.
Urodzona w obwodzie iwanowskim, chodziła dopiero w wieku pięciu lat (krzywica), chorowała od dzieciństwa choroby układu oddechowego 2-3 razy w roku (przewlekłe zapalenie oskrzeli), zapalenie płuc.
Jako osoba dorosła przeszła operację usunięcia części dna żołądka, wycięcia wyrostka robaczkowego, usunięcia kamieni z moczowodu i usunięcia zaćmy.
Występują reakcje alergiczne na antybiotyki. Ukończył 10 klasę Szkoła średnia. Pracowała jako operator diaeratora, a w wieku 50 lat przeszła na emeryturę. Warunki produkcji uważa za niezadowalające. Mieszka z mężem w dwupokojowym mieszkaniu przy ul dobre warunki. Dwoje dzieci zmarło. Są wnuki.
Warunki materialne i życiowe są zadowalające. Nie ma złych nawyków.
Posiłki są zadowalające 4 razy dziennie. Choroby przenoszone drogą płciową, gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby, cukrzyca zaprzecza. Historia ginekologiczna ciąży: poród - 2, aborcje - 0. Dziedziczność nie jest obciążona.
5. Choroby współistniejące:
Niedomykalność zastawki mitralnej, reumatyzm, niepełna blokada prawa gałąź pęczka.
6. Pielęgniarskie badanie fizykalne
Stan ogólny zadowalający. Świadomość jest jasna. Pozycja aktywna.
Stan emocjonalny jest pozytywny. Istnieje potrzeba komunikacji.
Typ budowy ciała: mezomorficzny. Wzrost 161 cm Waga 77 kg. BMI = 29,7. Typ konstytucji jest normosteniczny.
Państwo skóra: Skóra ma normalny kolor i wilgotność, czysta, widoczne błony śluzowe są bladoróżowe, wilgotne, czyste. Piętno w okolicy szyi od przodu. Turgor tkanek miękkich jest normalny. Podskórna warstwa tłuszczu ulega umiarkowanemu ubytkowi, w zależności od typu żeńskiego, miejscem największego jej odkładania jest brzuch i uda. Temperatura ciała rano 36,2 ° , wieczór 36.8 ° .
Układ mięśniowo-szkieletowy: Brak widocznych zmian patologicznych: prawidłowa postawa, ruchy stawów w pełni, bezbolesny, napięcie mięśniowe zostaje zachowane, ruchy są bezbolesne.
Układ oddechowy: Oddychanie przez nos nie jest trudne. Klatka piersiowa poprawna forma. 16 na minutę Typ oddychania klatką piersiową.
Układ sercowo-naczyniowy: Puls 70 na minutę, arytmiczny, zadowalająco rozluźniony w obu ramionach. Ciśnienie krwi na lewym ramieniu wynosi 140/75 mmHg, ciśnienie krwi włączone prawa ręka 140/70 mmHg Obszar serca pozostaje wizualnie niezmieniony.
Układ trawienny: Apetyt zachowany. Badanie jamy ustnej i gardła: język wilgotny, lekko owłosiony u nasady, bez wysypek. Brzuch jest miękki, bezbolesny i ma normalny kształt. Krzesło codzienne, zdobione.
Układ moczowy: Obrzęk kończyn dolnych. Zespół Pasternackiego jest negatywny. Oddawanie moczu 4-6 razy dziennie, bezboleśnie, 1 raz w nocy.
Układ hormonalny: bez widocznych patologii.
Układ krwionośny: Peryferyjny Węzły chłonne główne grupy nie są powiększone (podżuchwowa, przednia część szyjna, pachowa, pachwinowa). Bezbolesna, elastyczna konsystencja, nie zespawana ze sobą i otaczającymi tkankami.
Zapewnione leczenie:
1) Ceftriakson 1,0 i.v.
2) Erytromycyna 0,2 + Sol. Wit.C. Kropla dożylna 0,9% 200 ml
3) Sol. Glukoza 5% 200 ml + Sol. Kroplówka z witaminą C IV
3 . Pzatrzymanie diagnozy pielęgniarskiej
(identyfikacja problemów pacjenta,ocena naruszonych potrzeb według klasyfikacji W. Hendersona,ocena umiejętności samoopieki za pomocą skali Barthela)
Problemy pacjenta: rozwój procesu zapalnego w płucach, ciężki produktywny kaszel, podwyższone ciśnienie krwi i temperatura; (potrzeba komunikacji, potrzeba hobby).
Ocena umiejętnościdbanie o zdrowie : samoopieka: pacjent nie potrzebuje pomoc z zewnątrz w samoobsłudze.
Priorytetowe problemy fizjologiczne: powikłanie procesu zapalnego
w płacie płuc (możliwość powstania ropnia).
Problemy psychologiczne: izolacja od rodziny.
Problemy społeczne: strach przed utratą bliskich.
Możliwe stany awaryjne: ostra niewydolność oddechowa, zapalenie opłucnej (ropne), procesy ropne w płucach (ropnie), udar, dławica piersiowa.
4 . Plan interwencje pielęgniarskie i sposoby jego realizacji
|
Problemy pacjent |
Plan rozwiązywania problemów pacjenta (zależne i niezależne manipulacje pielęgniarskie) |
|
|
Rozwój procesu zapalnego w płucach. Celem jest zapobieganie rozwojowi powikłań. |
1. Zapewnij spokój fizyczny i emocjonalny. 2. Zadbaj o to, aby 2 razy dziennie mierzyć temperaturę ciała i zapisywać ją na karcie temperatury. 4. Monitoruj spożycie płynów przez pacjenta. |
|
|
Zwiększone ciśnienie krwi. |
1. Zapewnij spokój emocjonalny i fizyczny. 4. Zapewnij regularną wentylację pomieszczenia i kontrolę transmisji od bliskich. 5. Zapewnij kontrolę diurezy. 6. Upewnij się, że pacjent jest przygotowany do badań laboratoryjnych i instrumentalnych (EKG, badanie krwi, morfologia, OAM) 7. Organizuj żywność dietetyczna z ograniczeniem ilości spożywanych soli, produktów płynnych i tłustych zgodnie z zaleceniem lekarza. |
|
|
Identyfikacja stanów awaryjnych. Cel: zapobieganie zagrożeniu życia pacjenta. |
1. Regularnie monitoruj świadomość pacjenta, tętno, ciśnienie krwi i oddech. 2. Wykonuj codzienną termometrię. |
|
|
Ciężki produktywny kaszel. |
1. Zadbaj o regularne przyjmowanie rozcieńczalników i środków wykrztuśnych. 2. Zadbaj o regularne przyjmowanie leków. |
5. Postępuj zgodnie z planem pielęgnacji
Przygotowaniedo radiografii.
1) Wyjaśnił potrzebę i istotę wykonywanego zabiegu.
2) Uzyskano zgodę pacjenta na tę procedurę.
3) Zapewniła przygotowanie pacjentki do zabiegu, ostrzegając o konieczności zdjęcia metalowej biżuterii.
4) Towarzyszyłem pacjentce w gabinecie, zabierając ze sobą wywiad lekarski.
5) Poczekano na zakończenie procedury. 6) Towarzyszyłem pacjentowi do pokoju.
B. Przygotowanie i zbiór ogólna analiza plwocina.
Cel: zapewnienie wysokiej jakości przygotowania do badań, informacji i szkoleń, zapewnienie przechowywania i dostarczania materiału do badań.
Wskazania: choroby układu oddechowego i układu krążenia.
Sprzęt: czysty słój szklany z szeroką główką wykonany z przezroczystego szkła, roztwór środka dezynfekującego 5% roztwór chloraminy, 2% roztwór wodorowęglanu sodu.
Przygotowanie do zabiegu:
1. Nawiąż z pacjentem relację pełną zaufania.
2. Uprzedzić i wyjaśnić znaczenie i konieczność zbliżającego się badania oraz uzyskać zgodę na przeprowadzenie zabiegu.
3. Postępuj zgodnie z instrukcją: umyj zęby na 2 godziny przed pobraniem plwociny (lepiej w ogóle nie szczotkować), przepłucz usta i gardło gotowana woda tuż przed zbiorem.
Wykonanie zabiegu:
1. Kaszlaj i zbieraj plwocinę do czystego słoiczka o pojemności co najmniej 3-5 ml.
Koniec procedury:
1. Dołącz skierowanie i dostarcz do laboratorium klinicznego w ciągu 2 godzin.
Opublikowano na Allbest.ru
...Podobne dokumenty
Uwarunkowania organizacyjne i psychologiczne miejsca pracy pielęgniarki na oddziale chirurgicznym Centralnego Szpitala Okręgowego w Szachunskiej. Badanie pielęgniarskie pacjenta z chorobą przepukliny uduszonej i rejestracja karty opieki pielęgniarskiej. Edukacja pacjenta i jego rodziny.
praca na kursie, dodano 16.08.2015
Etiologia, objawy kliniczne, podstawowe zasady leczenia, możliwe powikłania, profilaktyka złamań okolica szyjna kręgosłup. Możliwe rzeczywiste i potencjalne problemy pacjenta, metody badania. Program interwencji pielęgniarskiej.
praca magisterska, dodana 13.06.2017
Organizacja pracy, wymagania sprzętowe, wyposażenie i narzędzia gabinetu stomatologicznego leczniczego. Badanie pacjenta, ustalenie diagnozy. Zasady wypełniania dokumentacji klinicznej karty ambulatoryjnej i historii choroby pacjenta.
streszczenie, dodano 28.04.2011
Patogeny infekcje jelitowe. Mechanizm przenoszenia infekcji jelitowych. Diagnostyka, terapia lekowa i zapobieganie. Cele działalności pielęgniarskiej. Ocena stanu pacjenta i identyfikacja jego problemów. Planowanie interwencji pielęgniarskich.
praca na kursie, dodano 13.06.2014
Objawy i obraz kliniczny ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, perforowany wrzód, krwawienie z przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej, penetracja. Badanie pielęgniarskie pacjenta. Diagnozowanie jego problemów. Przygotowanie pacjenta do zabiegu.
prezentacja, dodano 12.04.2016
Pielęgniarstwo. Teoria pielęgniarstwa i proces pielęgnowania. Organizacja procesu pielęgniarskiego na oddziale intensywnej terapii. Zadania pielęgniarki oddziału intensywnej terapii. Standaryzacja w praktyce zawodowej pielęgniarstwa. Identyfikacja problemów pacjenta. Karta opieki pielęgniarskiej.
test, dodano 11.12.2003
Czynniki wywołujące przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Upośledzona regeneracja nabłonka gruczołowego. Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z prawidłową lub wzmożoną funkcją wydzielniczą żołądka. Diagnostyka i leczenie, pielęgniarska ocena problemów pacjenta.
test, dodano 23.08.2009
Zalecenia badawcze pielęgniarka na ruch pacjenta. Ocena stanu i otoczenia pacjenta. Trzymanie pacjenta podczas podnoszenia i wspieranie podczas chodzenia. Podnoszenie głowy i ramion. Przeniesienie pacjenta na wezgłowie łóżka.
prezentacja, dodano 15.03.2016
Badanie pacjenta i diagnoza choroby. Karta medyczna pacjent. Historia rozwoju i przebiegu choroby. Skargi pacjentów i wyniki badań. Postawienie diagnozy i jej leczenie. Wyprysk żylakowaty kończyn dolnych.
historia choroby, dodano 01.03.2009
Analiza poznawczej, emocjonalnej i społeczno-psychologicznej sfery uczenia się. Rodzaje nauczania i metody nauczania. Etapy procesu uczenia się. Ocena potrzeb edukacyjnych pacjenta i jego rodziny. Interpretacja problemów pacjenta związanych z deficytami wiedzy.
| Charakterystyka stanu pacjenta | Obserwacje pielęgniarki | |||||||||
| U | W | U | W | U | W | U | W | U | W | |
| Stan ogólny | ||||||||||
| Świadomość | ||||||||||
| Ból (w punktach) | ||||||||||
| Kolorystyka skóry | ||||||||||
| Wilgotność skóry | ||||||||||
| NPV | ||||||||||
| RS | ||||||||||
| PIEKŁO | ||||||||||
| Picie płynów | ||||||||||
| Codzienna diureza | ||||||||||
| Ruch jelit | ||||||||||
| Ilość plwociny | ||||||||||
| Aktywność fizyczna | ||||||||||
| Odpocznij, śpij | ||||||||||
| Komfort | ||||||||||
| Wizja | ||||||||||
| Przesłuchanie | ||||||||||
| Przemówienie | ||||||||||
| Higiena osobista | ||||||||||
| Poziom uwagi | ||||||||||
| Integralność tkanki |
Załącznik nr 11
Arkusz oceny pielęgniarskiej pacjenta
(jest wpisem do karty ambulatoryjnej lub historii choroby pacjenta i jest wypełniany przy pierwszej wizycie/ przyjęciu pacjenta)
Nazwisko, imię, patronimika _________________Wiek _____ M/K
Adres ______________________________________ Telefon _____
Data wizyty pacjenta ______________ Godzina wizyty _________
Diagnoza lekarska (lekarska) ________________________
Bieżące skargi ______________________________
Główne problemy pacjenta ____________________________________
| Znaki życia codziennego | Dane otrzymane w trakcie leczenia (w razie potrzeby uzupełnione słowami pacjenta, czyli jak pacjent ocenia swój stan i wszelkie trudności w samoopiece) |
| Stan fizjologiczny: | |
| 1. Alergie | |
| 2. Leczenie farmakologiczne | |
| 3. Oddychanie | |
| 1. Ból/komfort | |
| 2. Aktywność ruchowa | |
| 3. Bezpieczeństwo (umiejętność unikania niebezpieczeństwa i nie krzywdzenia innych) | |
| 4. Odpoczynek/sen | |
| 5. Odżywianie, odpowiednia żywność i napoje. | |
| 6. Wydzieliny z organizmu: - wypróżnienia - oddawanie moczu | |
| 7. Wybór odpowiedniego ubioru: - ubieranie się - rozbieranie | |
| 8. Skóra, utrzymanie ciała w czystości, dbanie o wygląd | |
| 9. Puls, ciśnienie | |
| 10. Stała temperatura ciało | |
| 11. Komunikacja: - słuch - wzrok - mowa | |
| Psychologiczne i stan umysłu | |
| 1. Stan emocjonalny | |
| 2. Komunikacja, wyrażanie emocji, potrzeb, strachu. | |
| 3. Reakcja na chorobę, szpital | |
| 4. Narzędzia radzenia sobie z bólem | |
| 5. Potrzeby emocjonalne | |
| 6. Poczucie własnej wartości i szacunku do siebie | |
| 7. Poczucie wewnętrznego dobrego samopoczucia | |
| 8. Orientacje wartościowe, wiara w dobro i zło, stosunek do choroby, przekonania religijne | |
| Zdrowie społeczne | |
| 1. Warunki mieszkaniowe | |
| 2. Rodzina/przyjaciele | |
| 3. Dobrobyt materialny, dochód | |
| 4. Pracuj | |
| 5. Wypoczynek | |
| 6. Złe nawyki | |
| 7. Sieć wsparcia społecznego | |
| 8. Potrzeba informacji dla celów rozwoju i wiedzy |
Plan opieki pielęgniarskiej
Uzgodniono z lekarzem prowadzącym: (Imię i nazwisko) ____________________
Pielęgniarka: (podpis) ________________________
Lekarz: (podpis) ______________________________________
Załącznik nr 12
Standardowy plan leczenia duszności spoczynkowej
| Problem | Cel | Interwencja pielęgniarska |
| Duszność w spoczynku | Duszność zmniejszy się, pacjent nie będzie odczuwał trudności w oddychaniu | 1. Dokonaj pielęgniarskiej oceny ciężkości stanu pacjenta, poznaj możliwości w zakresie środków higieny, przyjmowania pokarmu i funkcji fizjologicznych. Jeśli to konieczne, wszystkie czynności wykonuj w łóżku. |
| 2. Zapewnij pacjentowi wsparcie psychologiczne, aby nie odczuwał niepokoju związanego z trudnościami w oddychaniu. | ||
| 3. Zapewnij pacjentowi wygodną pozycję w łóżku (uniesienie głowy 60-70 stopni w dzień, 40-60 stopni w nocy) lub na krześle. Zapewnić odzież nie krępującą oddychania. | ||
| 4. Staraj się zapewnić pacjentowi spokojne i komfortowe środowisko, dbaj o regularną wentylację pomieszczenia (co najmniej 4 razy dziennie) i optymalną temperaturę powietrza 18 stopni. | ||
| 5. Zgodnie z zaleceniami lekarza należy w odpowiednim czasie podać nawilżony tlen i zastosować leczenie farmakologiczne w łóżku. | ||
| 6. Zapewnij pacjentowi żywienie zgodnie z dietą nr 10, ograniczając ilość płynów do 1 – 1,2 litra na dobę, kontrolując ilość wypijanych i wydalanych płynów. | ||
| 7. Monitorować stan pacjenta i parametry hemodynamiczne (częstość oddechów, częstość i rytm tętna, ciśnienie krwi), kolor skóry. | ||
| 8. Zadbaj o to, aby pacjent nie odczuwał dyskomfortu, otrzymał w pełni niezbędną opiekę i ufał pielęgniarce |
Protokół
do planu leczenia duszności spoczynkowej
IMIĘ I NAZWISKO: ________________________________________________
Diagnoza medyczna:_______________________________________________
Początek obserwacji:____________________________________________
Koniec obserwacji:__________________________________
| data | Czas | BH | PIEKŁO | PS | Skóra | Ilość wypitego płynu | Ilość uwolnionego płynu | Tryb aktywności | Pomoc potrzebna | Ocena i komentarze |
Załącznik nr 13
Standardowy plan leczenia nudności i wymiotów
| Problemy | Cele | Interwencje pielęgniarskie |
| Nudności i/lub wymioty z powodu: | 1. Pacjent potwierdza, że jest w spokojnym (komfortowym) stanie i że uczucie mdłości ustąpiło. 2. Nie będzie wymiotów. | 1. Upewnij się, że pacjent ma worki na wymioty (taca, miednica), ręcznik (serwetkę) i płyn do płukania jamy ustnej, jeśli to konieczne. 2. Obserwuj ilość, kolor i charakter wymiocin. 3. Zawsze zachowaj prywatność i godność pacjenta. 4. Zapewnij pacjentowi urządzenia do odsysania wymiocin. 5. Unikaj odwodnienia. 6. Podaj pacjentowi leki przeciwwymiotne zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zmniejsz światło, hałas i temperaturę powietrza (do komfortowego poziomu). 7. Ogranicz lub przestań jeść doustnie. 8. Pozostań przy pacjencie i zapewnij wsparcie. |
(wyniki oceny bieżącej i końcowej należy odnotować w protokole do planu)
Dział ______________________________________________
Czas realizacji planu______________________________
Protokół
do standardowego planu leczenia nudności i wymiotów
| data | Ocena i komentarze | Podpis |
Załącznik nr 14
Standardowy plan opieki dla gorączkowy
(zapis wyników pielęgnacji w protokole do planu)
| Problemy | Cele | Interwencje pielęgniarskie |
| 1. Okres wzrostu temperatury ciała. | 1. Pacjent nie będzie miał dreszczy. | 1. Pomiar temperatury ciała. 2. Zaproponuj pacjentowi wygodne położenie się, ciepłe ubranie i podanie gorącego napoju. |
| 2. Temperatura ciała powyżej 37,5°С. | 1. Temperatura ciała spadnie. 2. Nie nastąpi odwodnienie. 3. Nie nastąpi utrata masy ciała (jeśli stan gorączkowy trwa kilka dni). | 1. Pomiar temperatury ciała po... (odstępy czasowe ustala lekarz) i zapisanie wyników. 2. Polecaj bawełnianą pościel i odzież. 3. Zalecić ograniczenie aktywności fizycznej (schemat aktywności – zgodnie z zaleceniem lekarza). 4. Polecić (wdrożyć) wszelkie procedury zwiększające wymianę ciepła (okład lodowy, zimny okład, wentylator itp.) 5. Zalecać (w razie potrzeby zapewnić) picie do 2 litrów płynów dziennie (w przypadku braku ustalonych przez lekarza przeciwwskazań podać dokładną ilość płynów na godzinę w ciągu dnia). 6. Zalecić odpowiednią ilość pokarmu (w razie potrzeby karmienie i określenie ilości spożywanego pokarmu). 7. Określ masę ciała (przy długotrwałej gorączce). 8. W razie potrzeby zapewnić pomoc w higienie osobistej. 9. Kontroluj ilość oddawanego moczu. 10. Kontroluj wypróżnienia. 11. Podawaj leki zgodnie z zaleceniami lekarza. 12. Konsultacja lekarska w przypadku pogorszenia stanu i samopoczucia pacjenta. |
| 3.a Lityczny spadek temperatury ciała. | 1. Przywrócenie (rozszerzenie) możliwości samoopieki | 1. Zalecić pacjentowi rozszerzenie schematu aktywności. 2. Wzmocnij potrzebę dbania o siebie. |
| 3.b. Krytyczny spadek temperatury ciała. | 1. Nie będzie powikłań związanych z krytycznym spadkiem temperatury. | 1. Pomiar temperatury ciała. 2. Konsultacja z lekarzem. 3. Monitoruj parametry hemodynamiczne (tętno, ciśnienie krwi). 4. Monitoruj stan skóry (wilgotność, kolor). 5. Wyjaśnienie pacjentowi potrzeby podjęcia wszystkich działań. 6. Daj pacjentowi możliwość zadania wszelkich pytań dotyczących zmian w jego stanie. 7. Wykonaj procedury zapewniające zachowanie ciepła (przykrycie, ciepłe napoje). 8. Wprowadzenie leki przepisane przez lekarza. 9. Pomoc w higienie osobistej po poprawie samopoczucia. |
Oddział _________________________________________________
PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: ________________________________________
Diagnoza medyczna: _____________________________________
Czas rozpoczęcia realizacji planu ________________________________
Termin zakończenia realizacji planu ________________________________
Protokół
do planu opieki gorączkowej.
| data | ||||||
| 1. Temperatura ciała: rano/wieczorem | ||||||
| 2. Ilość wypitego płynu: - rano - po południu - wieczorem | ||||||
| 3. Krzesło | ||||||
| 4. Ilość moczu na dzień | ||||||
| 5. Ilość spożywanego pożywienia: - I śniadanie - II śniadanie - Obiad - Kolacja | ||||||
| 6. Tryb aktywności | ||||||
| 7. Masa ciała | ||||||
| 8. Potrzebujesz pomocy w opiece nad sobą: - tak - nie | ||||||
| Podpis siostry |
ocena końcowa
Podpis siostry
Załącznik nr 15
Standardowy plan opieki dla osób z ograniczoną mobilnością (bezruch)
(wynik oceny należy zapisać w protokole do planu)
| Problemy | Cele | Interwencje pielęgniarskie |
| 1. Ryzyko powstania odleżyn | 1. Nie będzie odleżyn. 2. Istniejące odleżyny zagoją się. | 1. Zobacz standardowy plan zapobiegania odleżynom. 2. Zobacz plan opieki szpitalnej i leczenia odleżyn |
| 2. Ryzyko przykurczów stawów i zaniku mięśni. | 1. Nie ma przykurczów stawów. 2. Napięcie mięśniowe nie zmniejsza się | 1. Wykonuj z pacjentem ćwiczenia w zakresie ruchomości stawów. 2.Wykonaj z pacjentem ćwiczenia oporowe. 3. Zachęcaj (pomagaj) do zwiększania zakresu ruchu. 4.Wyjaśnić znaczenie odpowiednich ćwiczeń. 5. Użyj podnóżka, aby zapobiec zwiotczeniu stóp. 6. Utrzymuj ręce w pozycji wygodnej do dalszego funkcjonowania. 7. Wyjaśnić przyczyny sztywności i przykurczów stawów oraz zapobieganie ich powstawaniu. 8. Zachęcaj bliskich do udziału w ćwiczeniach i ruchach pacjenta. |
| 3. Ryzyko złamania na skutek osteoporozy | 1. Brak pęknięć ciśnieniowych. | 1. Osiągnij maksymalne ułożenie kończyn podczas przenoszenia pacjenta. |
| 4. Ryzyko powstania skrzepliny w żyłach obwodowych. | 1. Nie ma cech zakrzepicy żył obwodowych. 2. Brak zatorowości płucnej. | 1. Bandaż dolne kończyny bandaże elastyczne(lub załóż elastyczne pończochy). |
| 5. Zmiany w pracy serca i stawów przy zmianie pozycji pacjenta. | 1. Nie ma hipotonii ortostatycznej. 2. Pacjent jest świadomy możliwych konsekwencji leżenia w łóżku i przestrzega planu. 3. Efekt Valsala będzie mniej wyraźny. | 1. Nauczyć pacjenta techniki ćwiczeń czynnych i biernych, ćwiczeń związanych z napięciem poszczególnych grup mięśniowych. 2. Zachęcaj do dbania o siebie. 3. Pomóż pacjentowi zmieniać pozycję tak często, jak to możliwe. 4. Zmień pozycję z poziomej na prawie pionową, podnosząc wezgłowie łóżka lub sadzając pacjenta z nogami opuszczonymi na łóżku lub krześle. 5. Naucz pacjenta poruszać się podczas wydechu i nie wstrzymywać oddechu. 6. Zapobiegaj zaparciom. 7. Unikaj przemęczania pacjenta |
| 6. Pogorszenie wydzielania śluzu, niedotlenienie, zapalenie płuc. | 1. Sekret jest oddzielony w wystarczającej ilości. 2. Nie będzie żadnych oznak niedotlenienia. 3. Nie będzie zapalenia płuc. | 1. Zachęć pacjenta do ułożenia się na boku (jeśli nie ma przeciwwskazań). 2. Sprawdź, czy w żołądku nie występują wzdęcia. 3. Zapewnij pacjentowi regularne opróżnianie jelit i pęcherza. 4. Zachęcaj do przewracania się i głębokiego oddychania co godzinę. 5. Zachęcaj do przyjmowania dużej ilości płynów (unikaj odwodnienia). 6. Stosuj drenaż postawy w połączeniu z masażem wibracyjnym. 7. Wykonuj termometrię 2 razy dziennie. 8. Wentylacja pomieszczenia (tryb – zależny od pory roku). 9. Obserwacja koloru skóry, ust, paznokci. 10. Ćwiczenia oddechowe(w porozumieniu z lekarzem). |
| 7. Brak apetytu. Bębnica. | 1. Pacjent otrzymuje w codziennej diecie odpowiednią ilość pożywienia. 2. Codzienna dieta zawiera co najmniej 120 g białka i wystarczającą ilość błonnika. 3. Regularne wypróżnienia raz dziennie. 4. Nie będzie wzdęć. | 1. Zapewnij menu, jakie chciałby pacjent. 2. Zapewnij dietę wysoka zawartość białka, małe porcje i częste posiłki. 3. Jeśli to możliwe, codziennie waż pacjenta (kontrolując utratę/przyrost masy ciała). 4. Naucz pacjenta ćwiczeń związanych z napięciem mięśni brzucha. 5. Osiągaj regularne (codzienne) wypróżnienia. 6. Zapewnij dietę bogatą w błonnik. 7. Unikaj odwodnienia. 8. Sprawdź, czy w żołądku nie występują wzdęcia. 9. Konsultacja z lekarzem, dietetykiem (w razie potrzeby). |
| 8. Zaburzenie oddawania moczu. Tworzenie się kamieni nerkowych. Ryzyko zakażenia dróg moczowych. | 1. Przywrócony zostaje odpływ moczu (30 ml/godz.) 2. Nie wystąpi infekcja dróg moczowych. | 1. Zachęcaj do częstego obracania się. 2. Podnoś pacjenta tak często, jak to możliwe (co 2 godziny). 3. Zwiększ ilość spożywanego płynu do 3 litrów (jeśli nie ma przeciwwskazań). 4. Stosuj dietę ubogą w wapń i soki zwiększające kwasowość moczu (aby zapobiec tworzeniu się kamieni wapniowych). W razie potrzeby skonsultuj się z dietetykiem. 5. Wyjaśnij pacjentowi i (lub) jego bliskim przyczyny powstawania kamieni wapniowych. 6. W przypadku naruszenia odpływu moczu należy skonsultować się z lekarzem. 7. Obserwuj kolor, klarowność i zapach moczu. 8. Termometria - rano, wieczorem. Zmiana godzinnej ilości wydalanego moczu (jeśli wprowadzony jest cewnik Foleya). |
| 9. Dezorientacja. Deadaptacja | 1. Utrzymuje orientację. 2. Adaptacja psychologiczna jest odpowiednia | 1. Poproś rodzinę i przyjaciół o częstsze odwiedzanie pacjenta. 2. W miarę możliwości zachęcaj do dbania o siebie. 3. Wypowiadaj się pozytywnie, gdy obserwujesz poprawę stanu zdrowia pacjenta i poziomu samoopieki. 4. Zapewnij pacjentowi okulary, aparaty słuchowe itp. (Jeśli to konieczne). 5. Jeśli to konieczne, zorientuj pacjenta w czasie i przestrzeni. 6. Zapewnij możliwie najbardziej normalne środowisko. 7. Angażuj pacjenta w proces leczenia i opieki. 8. Zachęcaj pacjenta do komunikowania się z rodziną i przyjaciółmi. 9. Omów z pacjentem problemy wymagające adaptacji psychologicznej (w razie potrzeby konsultacja z psychologiem). |
Dział ______________________________________________
Oddział _________________________________________________
PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: ________________________________________
Diagnoza medyczna: _____________________________________
Zaplanuj czas rozpoczęcia
Czas realizacji planu
Protokół
do planu opieki ze względu na zmniejszoną mobilność (bezruch)
| Potencjalne problemy | data | |||||
| 1. Odleżyny - tak - nie | ||||||
| 2. Odleżyny w okolicy... - bez zmian; - zwiększony; - zmniejszone; - stał się głębszy - nabłonkowy | ||||||
| 3. Zwiększyła się granica ruchomości w stawie; - bez zmian; - zmniejszone | ||||||
| 4. Efekt Valsalvy: - zmniejszony; - bez zmian; - często wyrażane | ||||||
| 5. Objawy niedotlenienia: - tak - nie - | ||||||
| 6. Ilość spożywanego przez pacjenta pokarmu w %: - I śniadanie - II śniadanie - Obiad - Kolacja | ||||||
| 7. Masa ciała | ||||||
| 8. Picie płynów dziennie | ||||||
| 9. Temperatura ciała: rano/wieczorem | ||||||
| 10 Krzesło | ||||||
| 11 Wzdęcia | ||||||
| 12. Oddawanie moczu: częstotliwość/ilość na dzień | ||||||
| 13. Oznaki infekcji dróg moczowych | ||||||
| 14. Orientacja: - zachowana - zaburzona | ||||||
| 15. Adaptacja: - zachowana; - złamany | ||||||
| 16. Inne uwagi i uwagi | ||||||
| Podpis pielęgniarki: |
ocena końcowa
Podpis pielęgniarki:
Załącznik nr 16
Standardowy plan leczenia zaburzeń snu spowodowanych stanami lękowymi.
| Problem | Cele | Interwencje pielęgniarskie |
| 1. Zaburzenia zasypiania spowodowane zmianą otoczenia (przebywanie w szpitalu). | Pacjent zasypia o zwykłej porze. | 1. M/s poinformuje Cię o konieczności pobytu w szpitalu. |
| 2. Przedstaw tryb wydziałowy, zasady egzaminowania itp. | ||
| 3. M/s uważnie wysłuchają pacjenta, udzielą mu porad i zapewnią wsparcie psychologiczne. | ||
| 4. Postaram się zapewnić pacjentowi spokojne i jak najbardziej komfortowe środowisko, biorąc pod uwagę jego charakter i prośby. | ||
| 5. M/s nauczą pacjenta samodzielnego masażu, co będzie promować szybko zasypiać(Zobacz załącznik). | ||
| 6. Zgodnie z zaleceniami lekarza będzie zażywał leki uspokajające i nasenne. | ||
| 7. M/s zadbają o wentylację pomieszczenia przed pójściem spać i wezmą ciepły prysznic. | ||
| 2.Zaburzenia snu (częste budzenie się, niespokojny sen) spowodowane obawami związanymi z chorobą. | Pacjent będzie spał spokojniej i rzadziej będzie się budził w nocy. Pacjent wstanie rano wypoczęty. | 1. Pielęgniarka wysłucha pacjenta i wspólnie z nim spróbuje znaleźć przyczynę niepokojącego snu. 2. M/s porozmawia z pacjentem i pozna jego zwyczaje (kiedy jest przyzwyczajony do chodzenia do łóżka, warunki w pomieszczeniu, w którym śpi, łóżko itp.). 3. Zaproś pacjenta, aby kładł się spać o tej samej porze, co w domu, i wyklucz programy telewizyjne. 4. Pomóż pacjentowi przygotować wygodne łóżko (o odpowiedniej sztywności, w razie potrzeby podłóż osłonę pod materac, dodaj koc lub poduszkę). 5. Monitoruj wentylację pomieszczenia przed pójściem spać, w ciepłym sezonie pozostaw otwarte okno, ponieważ nie ma przepływu powietrza świeże powietrze sen nie będzie pełny. 6. Jeśli powietrze jest suche, powieś mokry ręcznik. 7. Ocenić sposób odżywiania pacjenta. Unikaj ciężkostrawnych posiłków, kawy i palenia w nocy. 8. choroby, ołów pozytywne przykłady 9. Naucz pacjenta ćwiczeń rozluźniających mięśnie (załącznik nr 2). |
| 8. Zgodnie z zaleceniem lekarza należy zadbać o przyjmowanie leków uspokajających, przeciwbólowych i ziołowych (aromaterapia). 9. Poinformuj pacjenta o pozytywnych wynikach tej choroby, Daj przykłady. 10. Naucz technik relaksacyjnych (notatka). |
Dział: _____________________________________________
Oddział: ________________________________________________
PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: ________________________________________
Diagnoza medyczna: _____________________________________
Godzina rozpoczęcia realizacji planu:__________________________
Czas realizacji planu: __________
Protokół
do planu opieki w przypadku zaburzeń snu spowodowanych stanami lękowymi.
| data | Ocena i komentarze | Podpis |
| Pacjent późno zasnął. Spał niespokojnie i często wstawał. W trakcie rozmowy wyraził zainteresowanie i był przyjacielski. Zdecydowano o kontynuacji przygotowania psychologicznego. | ||
| Zasnąłem o 22.00. Obudziłem się 2 razy, ale nie wstałem. Poddaje się leczeniu. On sam monitoruje wentylację w pomieszczeniu. Pokazano zestaw ćwiczeń. Powtórzył to poprawnie. Zdecydowano o kontynuowaniu zajęć. | ||
| Otrzymuje oferowaną pomoc właściwie. Zestaw ćwiczeń powtarzałem samodzielnie. Zasnąłem o czasie. Spałem dobrze i nie miałem koszmarów. | ||
| Prawidłowo ocenia swój stan. Spełnia wszystkie zadania. W ciągu dnia spałem dobrze. Przeprowadzono rozmowę z bliskimi na temat darowizn żywności i wsparcia moralnego. | ||
| Spałem dobrze, nie obudziłem się. Rano stwierdził, że spał wystarczająco dużo i obudził się wypoczęty. Cel został osiągnięty. Postanowiono kontynuować pracę z pacjentem nad tym problemem przez kolejny tydzień. |
Notatka dla pacjenta.
Automasaż
1. Zamknij palce obu dłoni na 3 do 5 minut, ściskając je tak mocno, jak to możliwe. Odpocznij, zrelaksuj się.
2. Weź grzebień i pogłaszcz jego zębami całą powierzchnię palców, dłoni, przedramion i ramion.
3. Ciągle naciskaj kciukiem i palcem wskazującym na nasadę nosa przez 3 do 5 minut.
4. Weź okrągły wałek do ciasta, połóż go z tyłu głowy i obracaj dłońmi w górę i w dół 20 - 25 razy.
5. Najlepiej masować plecy wschodnią „metodą hamowania”. Ułóż końcówki kciuki w dolnej części pleców po prawej i lewej stronie kręgosłupa i naciskając na skórę, przesuwaj palcami w górę wzdłuż linii okołokręgowych, mniej więcej pod kątem łopatek. Następnie połóż ręce za ramionami palce wskazujące oprzyj się w tym samym miejscu w pobliżu łopatek i kontynuuj masaż aż do szyi. Powtórz 3 razy.
6. Masuj pośladki lekkimi, uderzającymi ruchami dłoni.
7. Masuj okolice splotu słonecznego, który znajduje się niemal pośrodku obu stóp.
Notatka dla pacjenta.
Gimnastyka podczas snu.
Dla tych, którzy są przyzwyczajeni do spania na boku:
1. W pozycji leżącej unieś proste ramię nad ciało na 15–20 cm i przytrzymaj je tam przez około 2 minuty.
2. Unieś nogę i przytrzymaj ją aż do zmęczenia – około 2 minut. Następnie musisz odpocząć przez kilka sekund - a następnie powtórzyć oba ćwiczenia w dowolnej kolejności 1 - 2 razy.
Dla tych, którzy są przyzwyczajeni do spania na plecach:
1. Podnieś obie ręce i przytrzymaj je w tej pozycji przez 2 minuty.
2. W pozycji leżącej unieś jedną wyprostowaną nogę na wysokość 15–20 cm i przytrzymaj ją w tej pozycji do 2 minut. Zmień nogi. Następnie musisz odpocząć przez kilka sekund, a następnie powtórzyć ćwiczenie jeszcze 2 razy.
Ci, którzy są przyzwyczajeni do zasypiania twarzą w dół, podnoszą stopę o 15–20 cm, tak aby kolano dotykało łóżka, następnie zmieniali nogi i odpoczywali.
Załącznik nr 17
Powiązana informacja.
|
Problemy: |
Planowanie |
Realizacja | |||
|
Prawdziwy |
Krótkoterminowe |
Długoterminowy | |||
|
Ból ustąpi po 30 minutach od zażycia leku przeciwskurczowego, ból nie będzie przeszkadzał pacjentowi |
ból po wypisie nie będzie przeszkadzał pacjentowi |
Prowadź rozmowę z pacjentem, ściśle przestrzegaj zaleceń lekarza, przestrzegaj diety. |
Pacjent przestrzega i realizuje wszystkie zalecenia lekarza oraz przestrzega diety |
Ból zniknął, cel został osiągnięty |
|
|
Słabość (złe samopoczucie) |
Stan poprawi się kilka godzin po ustąpieniu bólu |
Osłabienie (złe samopoczucie) zniknie wraz z wydzieliną |
Porozmawiajcie o konieczności przestrzegania zasad odpoczynek w łóżku, zorganizować reżim leczniczy i ochronny, realizować zalecenia lekarskie |
wykonuje polecenia lekarza, zapewnia dostęp do świeżego powietrza (wietrzenie pomieszczenia 2 razy dziennie), utrzymuje spokój fizyczny i psychiczny |
Słabość (złe samopoczucie) minęła, cel został osiągnięty |
|
Martwić się o skutki choroby (strach) |
Uspokój pacjenta |
Wzbudzaj zaufanie u pacjenta pomyślny wynik |
Uspokój się, porozmawiaj o swojej chorobie, metodach badań, leczeniu, porozmawiaj z bliskimi, współlokatorzy |
Uspokajała pacjenta, chwaliła go, mówiła, że wszystko będzie dobrze i opowiadała o zasługach swojego lekarza prowadzącego. Wyjaśniono istotę leczenia. Powiedziałem moim bliskim, że potrzebuje ich wsparcia. |
Pacjent jest spokojny i wierzy w pomyślny wynik choroby, cel został osiągnięty |
|
Zaburzenia jedzenia (zmniejszony apetyt) |
Apetyt poprawia się wraz z dietą |
Apetyt poprawia się przed wypisem dzięki diecie |
Porozmawiajcie o odpowiednie odżywianie, dieta, skuteczność diety |
Stosuje dietę, zna skuteczność odchudzania |
Apetyt poprawił się, cel osiągnięty |
OCENA DZIAŁANIA NARKOTYKÓW
|
Medycyna |
Mechanizm akcji |
Przeciwwskazania |
Obserwowany terapeutyczny |
Możliwe efekty uboczne u pacjenta |
Zaobserwowano skutki uboczne u pacjenta |
Możliwe skutki uboczne dla pielęgniarki |
||||
|
Patka. Metronidazol metronidazol |
0,5 nr 10, ½ tabletki 2 razy dziennie podczas posiłków. |
Przeciwpierwotniakowe i lek przeciwdrobnoustrojowy |
Nadwrażliwość, leukopenia, niewydolność nerek/wątroby. |
biegunka, utrata apetytu, nudności, wymioty, kolka jelitowa, zaparcia, bezsenność, ból głowy, skurcze, gorączka |
Alergia |
|||||
|
Patka. Ranitidini ranitydyna |
0,15 nr 20 1 tabletka 2 razy dziennie. |
Bloker receptora histaminowego H2 II generacji. |
Nadwrażliwość nerek i/lub niewydolność wątroby |
Nudności, łysienie, zawroty głowy, zmęczenie, senność |
Alergia |
|||||
|
Patka. Nie-spa nie-szpa |
0,04 nr 20 1 tabletka 2 razy dziennie |
przeciwskurczowe |
Nadwrażliwość, ciężka niewydolność wątroby i nerek |
ból głowy, zawroty głowy, bezsenność. przyspieszenie akcji serca, obniżone ciśnienie krwi. |
Alergia |
|||||
|
Patka. Allocholum allohol |
Nr 30, 1 tabletka 3 razy dziennie |
Środek żółciopędny, ogranicza procesy gnilne i fermentacyjne w jelitach. |
kamieniste zapalenie pęcherzyka żółciowego, żółtaczka obturacyjna, ostre zapalenie wątroby, wrzód trawiennyżołądek i dwunastnica |
Wzmacnia funkcja wydzielnicza komórek wątroby, odruchowo zwiększa aktywność wydzielniczą i motoryczną przewodu żołądkowo-jelitowego. |
Biegunka, reakcje alergiczne. |
Alergia |
||||
|
Patka. Prazikwanteli Prazikwantel |
0,06 nr 1, po obiedzie o godzinie 22.00 pierwsza dawka to 1,5 tabletki. Druga dawka o godz. 02.00 – 1 tabletka. Trzecia dawka - 06.00 - 1 tabletka. |
Leki przeciw robakom |
Nadwrażliwość na lek, dzieciństwo do 4 lat, niewydolność wątroby, |
ból głowy, zawroty głowy, senność, bóle mięśni, bóle brzucha, nudności, wymioty; gorączka, wysypki skórne |
Alergia |
|||||
|
Sol. glukozy roztwór glukozy |
roztwór do infuzji |
poprawia działanie antytoksyczne czynność wątroby, rozszerza naczynia krwionośne, zwiększa diurezę. |
Hiperglikemia, cukrzyca, bezmocz, hiponatremia. |
poprawia metabolizm |
Hiperglikemia, gorączka, hiperwolemia, ostra niewydolność lewej komory. |
Alergia |
||||
|
Sol. Acidiaskorbinici rozwiązanie kwas askorbinowy |
5%-2ml roztwór do infuzji |
ma właściwości regenerujące, uczestniczy w procesach redoks, krzepnięciu krwi, |
Zakrzepowe zapalenie żył, skłonność do zakrzepicy, cukrzyca. |
Hiperglikemia, cukromocz, nadciśnienie tętnicze. |
Alergia |
|||||
PAŃSTWOWA BUDŻETOWA INSTYTUCJA EDUKACYJNA WYŻSZEJ SZKOLNICTWA ZAWODOWEGO
SYBERYJSKI PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY
MINISTERSTWO ZDROWIA RF
„Wyższa Szkoła Medyczno-FARMACEUTYCZNA”
HISTORIA CHOROBY PIELĘGNIARSKIEJ.
(edukacyjny)
„Pielęgniarstwo w pediatrii”
Diagnoza pielęgniarska: ból w okolicy nadbrzusza, utrata apetytu (zgaga), martwić się o wynik choroby (strach), słabość.
Wykonywane przez Nikolaeva A.S gr.81-02
Sprawdzone przez nauczyciela - Romanyuka. I JA
Tomsk-2013
Imię pacjenta: Timofiejew Jewgienij Aleksandrowicz
Podłoga: mąż. wiek:13 lat
Adres Tomsk, ul. Proletarskaja 7
data otrzymania: 05,06,2013
Data wyładunku:---
spędzone dni łóżkowe:
rodzice (imię, wiek, miejsce pracy):
Matka: Nadieżda Petrovna Timofeeva, 38 lat, gospodyni domowa.
Ojciec: Timofeev Alexander Semenovich, 40 lat, kierowca buldożera.
Reklamacje: przy odbiorze- ból w okolicy nadbrzusza pojawiający się 30 minut po zjedzeniu dużego i tłustego posiłku. Ból trwa kilka godzin i promieniuje do prawe podżebrze. Aby złagodzić ból, pacjent samodzielnie przyjmował no-shpa, almagel i smecta, ból zmniejszał się na 40 minut, po czym ponownie się nasilił. Ciągłe nudności, zgaga, odbijanie powietrza, gorycz w ustach, wymioty po zjedzonym posiłku. Wymioty nie przyniosły ulgi ani nie zmniejszyły bólu.
obecnie: ból w okolicy nadbrzusza, zgaga, utrata apetytu, niepokój o wynik choroby (strach), osłabienie.
Historia choroby
Kiedy to się zaczęło: Według pacjenta dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, nudności, zgaga, odbijanie) obserwowano w ciągu ostatnich 2 lat. ryba rzeczna używał go wiele razy.
Jak to się zaczęło: Ta choroba zaczęła się ostro. Po obfitym posiłku wystąpił silny ból w nadbrzuszu, któremu towarzyszyły nudności, odbijanie, zgaga i osłabienie. Jednorazowe wymioty nie przyniosły ulgi.
Jak poszło: W ciągu 3 dni dziecko było w domu, dolegliwości te nie zmniejszyły się. Wymioty wystąpiły jeszcze 2 razy. Aby złagodzić ból, wziąłem smecta, no-shpa. Leki te pomagały tylko na 30-40 minut, po czym ból ponownie się nasilił. pacjent zwrócił się do miejscowego pediatry i został wysłany do klinik Syberyjskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego na oddział dziecięcy z rozpoznaniem przewlekłej przywr, ostrej fazy, klinicznie wyraźnej postaci.
Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna średniego kształcenia zawodowego „Goryacheklyuchevsky Medical College” Ministerstwa Zdrowia Terytorium Krasnodarskiego PROCES PIELĘGNIARSKI JEST PROSTY! Zalecenia metodologiczne dla studentów dotyczące wypełniania karty pielęgniarskiej dla pacjenta hospitalizowanego w dyscyplinie akademickiej „Pielęgniarstwo w chirurgii” Hot Key 2012 Autorzy: Remizov Igor Viktorovich, kandydat nauk medycznych, nauczyciel najwyższej kategorii Svetlana Vladimirovna Remizova, nauczyciel pierwszej kategorii Recenzenci: Dubinova Galina Władimirowna, przewodnicząca komisji cyklicznej dyscyplin chirurgicznych Goryacheklyuchevsky Medical College, nauczycielka pierwszej kategorii Sapozhnikova Nina Grigorievna, przewodnicząca cyklicznej komisji dyscyplin chirurgicznych Yeisk Medical College, nauczyciel najwyższej kategorii Uważany na posiedzenie cyklicznej komisji dyscyplin pedagogicznych o profilu chirurgicznym Protokół nr___ „___”______________________. Przewodniczący komisji ________________/ G.V. Dubinova 2 Badanie pielęgniarskie Badanie subiektywne. Dane powinny być prezentowane zwięźle, ale jednocześnie zawierać wystarczająco kompletne informacje. Opisując reklamacje, należy wskazać pełny opis objawy, na przykład bólem - jego lokalizacja, charakter, intensywność, po czym występuje; podczas wymiotów - po czym pojawia się charakter wymiotów itp. Opisując historię obecnej choroby, należy wskazać, jak się zaczęła, z czym pacjent kojarzy jej początek, jak był badany i leczony, krótko - o wynikach badania i leczenia, jak trafił do szpitala (zgłosił się samodzielnie, otrzymał skierowanie od lekarza z przychodni, przywieziono „pogotowie”). Opisując historię życia, krótko wskazuje się fakty, które mogą mieć wpływ na zdrowie: przebyte choroby, złe nawyki, warunki życia. W przypadku braku danych możliwe są następujące sformułowania: „zaprzecza przeszłym chorobom”, „ przeszłe choroby nie pamięta”, „brak historii alergii”, „odmawia kontaktu z pacjentami zakaźnymi” itp. Badanie obiektywne. Podczas podawania danych obiektywne badanie Nie jest zwyczajowo pisać „norma”, „normalność”; w przypadku braku patologii można wskazać „bez cech”, „zwykle” („węzły chłonne bez cech”, „skóra o normalnym kolorze”). Potrzeby naruszone Potrzeby naruszone są identyfikowane w trakcie badania pielęgniarskiego. Należy jednak pamiętać, że naruszenie potrzeb bezpośrednio odpowiada problemom, jakie ma pacjent. Zatem obecność bólu i związana z nim bezsenność powoduje naruszenie potrzeby „spania”. Obecność ran i bandaży pociąga za sobą problem sformułowany jako „brak samoopieki”, a co za tym idzie, naruszona potrzeba „bycia czystym”. U pracujących dorosłych, w czasie choroby, potrzeba „pracy” jest zazwyczaj upośledzona, natomiast u dzieci (w zależności od wieku) upośledzona zostaje potrzeba nauki i zabawy. W zależności od problemów (diagnozy pielęgniarskie) określa się wzór: wymioty - naruszenie potrzeby „jedzenia i picia”, naruszenie defekacji i oddawania moczu - naruszenie potrzeby „wydalania” itp. Problemy pacjenta (diagnozy pielęgniarskie) Prawdziwe problemy formułowane są najczęściej w ten sam sposób, co skargi. Na przykład: „ból w okolicy rany chirurgicznej”, „trudności w oddychaniu”, „osłabienie”. Niektóre problemy są zwykle formułowane za pomocą standardowego słownictwa: jeśli występuje uszkodzenie skóry (rany itp.), Problem formułuje się jako „naruszenie integralności skóry”. Jeśli pacjent ma rany, bandaże, ograniczenia (upośledzone) ruchy (nawiasem mówiąc, jest to również osobny problem), to wszystko to pociąga za sobą diagnozę pielęgniarską, którą zwykle formułuje się jako „deficyt samoopieki”. Nie byłoby dużym błędem, gdyby takie sformułowania zastąpiono podobnymi w znaczeniu i jednocześnie zgodnymi z normami słownictwa rosyjskiego („naruszenie integralności skóry” = „rana”, „deficyt samoopieki ” = „trudności w opiece nad sobą”). Problemy nie zawsze są skargami: pacjent może niewłaściwie ocenić swój stan, nie potrafi poprawnie sformułować swoich dolegliwości ze względu na niewystarczający rozwój intelektualny, zapaść w śpiączkę, a w końcu po prostu nie mówić (małe dzieci). Spośród wszystkich problemów bardzo ważne jest zidentyfikowanie problemu priorytetowego. Po pierwsze, na pierwszym miejscu powinno być rozwiązanie problemu chronologicznie. Po drugie, przy rozwiązywaniu problemów priorytetowych, w niektórych przypadkach rozwiązywane są również spowodowane przez to problemy, które mają charakter wtórny (na przykład zaburzenia snu z powodu bólu: ból zostaje złagodzony - sen zostaje normalizowany). 4 U pacjentów chirurgicznych i urazowych priorytetowym problemem jest najczęściej ból (nie zapomnij wskazać jego charakterystyki: ból brzucha, rana operacyjna itp.). ). Ale są wyjątki - w przypadku krwawień, zaburzeń oddechowych problemy te będą miały pierwszeństwo nawet w obecności bólu. Dodatkowo dla części pacjentów priorytetem będą problemy o charakterze psychologicznym, wówczas przy bólu o małym natężeniu problem bólu nie będzie już priorytetem. Najczęstsze problemy psychologiczne– to strach i depresja. Na przykład zdecydowana większość pacjentów odczuwa strach przed zbliżającą się operacją (lub innymi procedurami medycznymi) – i to właśnie ten strach jest dla wielu pacjentów priorytetowym problemem. Przyczyny depresji mogą być różne, bardzo często jest to brak zrozumienia swojego miejsca w życiu w zaistniałych okolicznościach – utrata kończyny, założenie przetoki jelitowej, niemożność (nawet chwilowa!) niezwykłe procedury higieniczne(umyj twarz, umyj zęby itp.). Często wiąże się to z istotną grupą problemów związanych z brakiem wiedzy („deficytem wiedzy”) – o chorobie, sposobach leczenia, technikach pielęgnacji itp. Potencjalnymi problemami są zazwyczaj możliwe powikłania choroby. Dlatego ważne jest, aby pielęgniarka miała pojęcie o istocie diagnozy lekarskiej u konkretnego pacjenta i najczęstszych powikłaniach tej choroby. Najczęstsze potencjalne problemy: - ryzyko infekcji (w przypadku ran); - ryzyko rozprzestrzenienia się infekcji (w obecności procesu zapalnego); - ryzyko wtórnego przemieszczenia i opóźnionego gojenia (w przypadku złamań); - ryzyko porażenia (w przypadku obrażeń); - ryzyko ciężkiej utraty krwi i śmierci (w przypadku krwawienia). Rzadko zdarza się, aby potencjalne problemy były priorytetem (z reguły problemy priorytetowe są problemami rzeczywistymi). Na przykład w przypadku złamań kręgosłupa z uszkodzeniem rdzeń kręgowy, paraplegia i dysfunkcje narządy miednicy pacjenci mają niezwykle dużą liczbę problemów, ale 5 takich pacjentów zwykle pozostaje do końca swoich dni w stanie głębokiej niepełnosprawności, a większości ich problemów w zasadzie nie da się rozwiązać; Pozostaje tylko skierować wysiłki na rozwiązanie potencjalnych problemów (zapobieganie powikłaniom - odleżynom, zapaleniu płuc, a przede wszystkim infekcja dróg moczowych ), które w tej sytuacji nabierają charakteru priorytetowego. Określenie celów opieki pielęgniarskiej Jak wspomniano powyżej, kolejność etapów procesu pielęgniarskiego zakłada logicznie zapośredniczoną sekwencję działań pielęgniarki. Dlatego sformułowania na każdym etapie tego procesu muszą sobie odpowiadać. Dlatego sformułowanie celu musi odpowiadać wcześniej sformułowanemu problemowi. Celem nadrzędnym jest oczywiście rozwiązanie problemu priorytetowego. Oto kilka przykładów sformułowania celu zgodnie z problemem Problem: ból rany operacyjnej, cel: ból zmniejszy się do akceptowalnego w ciągu 30-40 minut. Problem: wzrost temperatury do 38,5°C, cel: spadek temperatury do poziomu podgorączkowego lub do normy w ciągu 1-1,5 godziny. Według czasu osiągnięcia celu, jak wiadomo. może być krótkoterminowy i długoterminowy. Decyzji tego pierwszego należy spodziewać się w ciągu najbliższych kilku godzin i minut, decyzji drugiego – zwykle do wypisu (w przypadku pacjentów hospitalizowanych) lub do zakończenia [przebiegu] leczenia. Cele opieki pielęgniarskiej nad pacjentem przed i pooperacyjnym są oczywiście znacząco odmienne ze względu na różnice w problemach pacjenta w okresie przedoperacyjnym i pooperacyjnym. Częstym priorytetowym problemem w okresie przedoperacyjnym jest strach przed zbliżającą się operacją. Oznacza to, że cel opieki należy sformułować w następujący sposób: „Strach przed zbliżającą się operacją zmniejszy się o 6 w ciągu… (czasu)” (czas okresu przedoperacyjnego może być inny w przypadku nagłych, pilnych i planowanych interwencji chirurgicznych) . Kolejnym celem opieki w okresie przedoperacyjnym będzie przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego i w tym przypadku nie ma zwyczaju wspominania o zbliżającej się operacji jako o samodzielnym problemie. Cel opieki w tym przypadku można sformułować następująco: „Pacjent zostanie przygotowany do operacji w ciągu (czas będzie zależał od pilności operacji). Nieco trudno jest sformułować cele w przypadkach, gdy pacjent może być poddany leczeniu zarówno zachowawczemu, jak i chirurgicznemu, na przykład w przypadku chorób zaliczanych do infekcji chirurgicznych. Wiadomo, że w fazie naciekowej (surowiczo-naciekowej) chorych leczy się zachowawczo, a w fazie ropnia – chirurgicznie. Oczywiście wybór taktyki leczenia należy do lekarza prowadzącego, dlatego pielęgniarka musi wyjaśnić, jaki rodzaj leczenia ma zostać zastosowany u danego pacjenta (uczeń uzgadnia się z nauczycielem). W okresie pooperacyjnym problemy i odpowiednio cele mogą być różne, ale z reguły są to: - ból rany chirurgicznej; - ryzyko zakażenia (ropienia) rany chirurgicznej. We wczesnym okresie pooperacyjnym (w pierwszych dniach po operacji) priorytetowym problemem będzie ból rany; W związku z tym celem opieki będzie zmniejszenie bólu [do znośnego]. Później ból zwykle ustępuje, a priorytetowym problemem staje się ryzyko infekcji (ropienia) rany, a celem jest zagojenie się rany zgodnie z pierwotnym zamiarem do czasu wypisu. Planowanie interwencji pielęgniarskich Planowanie interwencji pielęgniarskich polega w istocie na wyznaczeniu konkretnych zadań mających na celu osiągnięcie wcześniej postawionych celów. Wiadomo, że interwencje pielęgniarskie są niezależne, zależne i współzależne. Bardziej wskazane jest jednak nie organizowanie ich planowania według zasady zależności, lecz zaplanowanie przede wszystkim interwencji mających na celu rozwiązanie priorytetowych problemów. Głównymi interwencjami pielęgniarskimi są interwencje zależne – realizacja recept lekarskich. Jednak zrozumienie logiki proces leczenia jest niezbędne do prawidłowej kolejności proponowanych działań pielęgnacyjnych. Nie jest tajemnicą, że w sytuacjach nagłych lekarz wydaje siostrze polecenia ustnie i dopiero wtedy wpisuje je na listę recept, choć formalnie pielęgniarka powinna realizować recepty jedynie poprzez ich wybranie z listy. Tworzenie planu interwencji pielęgniarskich w odniesieniu do interwencji zależnych musi charakteryzować się pewnym stopniem szczegółowości. Zatem w przypadku priorytetowego problemu „bólu” pielęgniarka z reguły powinna zaplanować podanie leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami lekarza, ale jaki lek zostanie podany będzie wiedziała dopiero po otrzymaniu konkretnej recepty. Leczenie infekcji będzie wymagało stosowania antybiotyków przepisanych przez lekarza. Niemal zawsze wymagane jest dodatkowe badanie w celu wyjaśnienia diagnozy, dlatego należy zaplanować wypisanie skierowań do laboratorium oraz na badania instrumentalne i radiologiczne (radiologiczne), a w razie potrzeby skierowania na konsultacje ze specjalistami medycznymi. W okresie przedoperacyjnym pacjent powinien zaplanować nie tylko działania zmniejszające strach przed operacją – najczęściej są to rozmowy, spotkania z pacjentami, którzy przeszli już z sukcesem podobną operację itp. (o czym już pisano powyżej), ale także plan działań przygotowujących do operacji (plan, jak wiadomo, będzie się różnić w zależności od tego, do jakiej operacji pacjent się przygotowuje – pilnej, pilnej czy planowanej). Prawie wszystkie wersje planów interwencji pielęgniarskiej muszą zawierać punkty monitorowania stanu pacjenta i, w związku z tym, z reguły monitorowania skuteczności leczenia w ogóle, a interwencji pielęgniarskich w szczególności. 8 Oprócz zwykłych pielęgniarskich technik diagnostycznych, takich jak monitorowanie dobrostanu pacjenta, jego ogólne warunki, puls. ciśnienie krwi, temperatura ciała, częstotliwość ruchy oddechowe, stolca i diurezy, u pacjentów chirurgicznych jest to również monitorowanie stanu bandaży (bandaże powinny być suche, niezabrudzone, nie odklejające się itp.). Dodatkowo pielęgniarka może także zaplanować opatrunki zgodnie z zaleceniami lekarza, wtedy do działań kontrolnych należeć będzie także monitorowanie stanu linii szwów lub rany, jeżeli nie zostały na nią założone szwy (czyli obecność objawów stanu zapalnego – zaczerwienienie rany). skóry, obrzęk, przecięcie szwów, wyciek wydzieliny z rany o charakterze ropnym, posokowym itp.). Zwykle wykonuje się opatrunki pielęgniarka opatrunkowa jednak wieczorem i w nocy lekarz dyżurujący może zalecić zmianę opatrunku, której musi dokonać pielęgniarka oddziałowa. Wdrażanie interwencji pielęgniarskich Ta sekcja powinna (w dużej mierze) odpowiadać pozycjom planu interwencji pielęgniarskich, ale poszczególne pozycje dotyczące interwencji zależnych będą bardziej szczegółowe. Przykładowo, planując podanie leków przeciwbólowych zgodnie z zaleceniami lekarza, w tej części należy wskazać, jaki lek został podany, jaką drogą i w jakiej dawce (np. „Sol. Analgini 50% 2 ml domięśniowo został podany). podawane). W praktyce nie wszystkie punkty planu da się zrealizować, bo Taktykę leczenia ustala oczywiście lekarz, ale w tym przypadku mówimy o o wypełnieniu dokumentu edukacyjnego. Ocena wyników Wyniki opieki pielęgniarskiej należy oceniać zgodnie z postawionymi i odpowiednio sformułowanymi celami, np.: cel: „Ból rany operacyjnej w ciągu godziny zmniejszy się do znośnego”; 9 ocena wyniku: „Ból w ranie chirurgicznej w ciągu godziny zmniejszył się do znośnego – cel został osiągnięty.” Jeśli cel nie został osiągnięty lub nie został w pełni osiągnięty, plan jest korygowany, wprowadzane są zmiany w planie i ponownie oceniany jest wynik leczenia. Na przykład w przypadku bólu rany pooperacyjnej pielęgniarka zgodnie z zaleceniami lekarza podała pacjentowi ketarol; ból nieznacznie się zmniejszył (nie osiągnięto celu zmniejszenia bólu do poziomu tolerowanego); następnie pielęgniarka zwróciła się do lekarza dyżurnego i zgodnie z zaleceniami podała silniejszy środek przeciwbólowy – promedol; Ból pacjenta zmniejszył się do znośnego, a cel został osiągnięty po skorygowaniu planu i jego realizacji. Podsumowując, należy podkreślić, że działania pielęgniarki muszą być wyraźnie zapośredniczone, a kolejny etap procesu pielęgniarskiego powinien wynikać z poprzedniego: zbieranie informacji → formułowanie problemów na podstawie zebranych informacji → formułowanie celów rozwiązania problemów → planowanie działań do osiągnięcia celów → realizacja punktów planu do osiągnięcia celów → ocena osiągnięcia celu. 10 WZÓR WYPEŁNIENIA KARTY PIELĘGNIENIA PACJENTA (wpisać, ewentualnie podkreślić) 1. DATA PRZYJĘCIA: 12.04.06_____________________________ 2. ODDZIAŁ: ________chirurgiczny_________________________________ 3. NAZWISKO, IMIĘ, NAZWISKO PATRONICZNE:__Iwanow Iwan Iwanowicz____ 4. PŁEĆ :____m___________________________________________ 4.WIEK:____35 lat________________________________________________ (pełne lata, dla dzieci: do 1 roku - miesiące, do 1 miesiąca - dni) 4. DIAGNOZA LEKARSKA:____kolka nerkowa prawostronna____________ 5.DATA I NAZWA OPERACJI:__________________________________________ ________________________________________________________________________________ BADANIE 1. BADANIE SUBIEKTYWNE: 1. POWÓD WNIOSKU: UWAŻA SIĘ ZA CHOREGO: tak, nie 2. ŹRÓDŁO INFORMACJI: pacjent, rodzina, dokumenty medyczne, personel medyczny. ZDOLNOŚĆ PACJENTA DO KOMUNIKOWANIA: tak, nie. MOWA: normalna, nieobecna, upośledzona. WZROK: prawidłowy, obniżony, brak 3. SKARGI PACJENTA W AKTUALNEJ CHWILI: skargi na silny ból w prawej połowie brzucha, promieniujący do dolnej części pleców, prawego uda, krocza, częste bolesne oddawanie moczu ________________________________________ 4. HISTORIA CHOROBY CHOROBA: JAK I KIEDY SIĘ ZACZĘŁA, JAK SIĘ PRZEJAWIŁA: zachorowałam ostro, nagle 2 godziny temu, pojawił się ból o opisanym powyżej charakterze. Wezwał pogotowie i został zabrany do Centralnego Szpitala Miejskiego miasta Goryachiy Klyuch______ 11 POPRZEDNIE BADANIA: _____ USG nerek, ogólne badania krwi i moczu, badanie i urografia wydalnicza, w prawej nerce stwierdzono drobne kamienie________________________________________________ ZABIEG, JEGO SKUTECZNOŚĆ:____________przeprowadzone wcześniej leczenie zachowawcze, ból ustał i ponownie się pojawił______ 5. HISTORIA ŻYCIA: DLA DZIECI: Z jakiej ciąży urodziło się dziecko:________ Przebieg ciąży: nieskomplikowany, skomplikowany Przebieg porodu: nieskomplikowany, skomplikowany. Waga urodzeniowa:______Wzrost przy urodzeniu:________Stan przy urodzeniu: zadowalający, śr. ciężkość, ciężko. Karmienie w pierwszym roku życia: karmienie piersią, sztuczne. Rozwój w pierwszym roku życia: prawidłowy, opóźnienie w warunkach domowych: ________ Zadowalające _________ warunki pracy, środowisko: ________ Zadowalające, szkodliwe czynniki nie brakuje ______________ transakcji: ________ w bieżących 3 latach cierpi na kamicę moczową, będzie został dotknięty drobnymi kamieniami, został opatrzony i zbadany przez karetkę pogotowia oraz nadzór karetki pogotowia.zionar; wcześniej operowana z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego_____ HISTORIA GINEKOLOGICZNA (początek miesiączki, częstotliwość, ból, czas trwania, liczba ciąż, aborcje medyczne, poronienia, menopauza):____________________________________________________________ HISTORIA ALERGII (nietolerancja leków, żywności, chemii gospodarczej)____________bez pogorszenia_________________________________________________________ STOSUNEK DO ALKOHOLU : nie pali, umiarkowanie, PALI nadmiernie: tak, nie DZIEDZICZNE (obecność u bliskich osób chorób: cukrzyca, wysokie ciśnienie , udar, otyłość, gruźlica itp.):________nieobciążony HISTORIA EPIDEMIOLOGICZNA: kontakt z pacjentami zakaźnymi, z osobami powracającymi z zagranicy: nie, tak_______________ 12 (z jakimi) Szczepienia profilaktyczne wykonano terminowo (u dzieci): tak, nie II. BADANIE OBIEKTYWNE: 1. ŚWIADOMOŚĆ: jasna, zamglona, nieobecna. 2. POZYCJA W ŁÓŻKU: czynna, bierna, wymuszona. 3. WZROST:_182 cm__ 4. WAGA:_87kg__ 5. TEMPERATURA:_________36,9°С______ 6. STAN SKÓRY I ŚluzÓW MISJE (w tym badanie gardła): TURGOR, WILGOTNOŚĆ, KOLOR (przekrwienie, sinica, bladość, żółtaczka) :______skóra i błony śluzowe mają normalny kolor, język jest wilgotny, turgor tkanek zachowany_______________________________________________________________ WADY (odleżyny): tak, nie; OBRZĘK: tak, nie KRWAWIENIE I BLIZNY (lokalizacja, wielkość): __________________________________________________________ 7. ciemiączka (u dzieci): normalne, cofnięte, wybrzuszone 8. WĘZŁY CHŁONNE POWIĘKSZONE: tak, nie. 9. Układ mięśniowo-szkieletowy: deformacje szkieletu i stawów: tak, nie _____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ wyjaśniono charakter i lokalizację 10. Układ oddechowy: tak, nie ma CDD__16 w ciągu 1 minuty .__ oddychanie: głębokie, powierzchniowe, obce Chny skrócenie: wydechowy, wdechowy, mieszany KASZEL: suchy, mokry CHARAKTER plwociny: ropna, śluzowa, rdzawa, zmieszana z krwią, o zapachu 11. UKŁAD SERCA: PULSE (częstotliwość, napięcie, rytm, wypełnienie, symetria): 78 na 1 min., zadowalające napięcie i wypełnienie, rytmiczne, symetryczne na obu tętnicach promieniowych________________________________________________ Ciśnienie krwi: __120/80 mm Hg. 12. PRZEWÓD POKARMOWY: 13 APETYT: niezmieniony, wzmożony, zmniejszony, brak. POŁYKANIE: bez zaburzeń, trudne PROTEZY ZDEJMOWANE: tak, nie ZABLOKOWANY JĘZYK: tak, nie WYMIOTY: tak, nie CHARAKTER WYMIOTÓW:_________________________________________________________________ STOLEK: uformowany, normalny, zmieniony („kolor piwa”, „mięsny slop”) PRZEJRZYSTOŚĆ: tak, nie 14. UKŁAD ENDOKRYNNY: RODZAJ WŁOSÓW: męski, żeński WIDOCZNE POWIĘKSZENIE TARCZYCY: tak, nie GINEKOMASTYKA: tak, nie 15. UKŁAD NERWOWY: SEN: normalny, niespokojny, bezsenność CZAS SNU: __7-8 godzin. ____ WYMAGANE ŚRODKI NASENNE: tak, nie DRŻENIA: tak, nie ZABURZENIA CHODU tak, nie NIEPARAW, PARALIZ: tak, nie 16. UKŁAD NARODOWY (RORODUKCYJNY): PIERSI: normalny ROZMIAR, zanik, przerost, ASYMMETRIA: tak, nie DEFORMACJA: tak, nie NARZĄDY PŁCIOWE SĄ NORMALNIE ROZWINIĘTE tak, nie PODSTAWOWE POTRZEBY CZŁOWIEKA (upośledzone, podkreśl) ODDYCHAJ, JESZ, PIJ, WYDALAJ, BĄDŹ ZDROWY, UTRZYMAJ TEMPERATUrę, SPAĆ, ODPOCZYWAJ, UBIERAJ SIĘ, ROZBIERAJ, BĄDŹ CZYSTY, UNIKAJ ZAGROŻEŃ ROZMAWIAJ, KOMUNIKUJ SIĘ, UWIELBIANIE, PRACA (ZABAWA, UCZ SIĘ) 14 15 MAPA PROBLEMÓW PROCESU PIELĘGNIARSKIEGO PA - OKREŚLENIE CELÓW PIELĘGNIARSKICH - REALIZACJA PLANOWANIA - OCENA SKUTECZNEJ OPIEKI I PLANOWANYCH DZIAŁAŃ DZIAŁALNOŚCI PIELĘGNIARSKIEJ - (jesteś wymieniona pełna OPIEKA (sformułowanie PUNKTÓW w zgodnie z (określić, osiągniętym lub dia- (wskazać cele: krótkoterminowe, dodatkowe punkty planu pielęgniarskiego – cele nieosiągnięte) prognozami) stanowo-okresowe – z oczekiwanymi ramami czasowymi interwencji) osiągnięciami, planowanymi niezależnymi i zależnymi interwencjami pielęgniarskimi) OBECNY (wskaż CELE. Próbowałem ustawić priorytet) chory. po podaniu maxiganu ból wezwany przez lekarza dyżurnego obniżył się do znośnego KRÓTKOTERMIN: uspokój się 1,30 minuty po Ból prawej połowy- Ból zmniejszy się do znośnego po Podaniu zgodnie z zaleceniami lekarza - cel osiągnięty Ból brzucha (priorytet) 30-40 minut) Zwiększony ból- CELE DŁUGOTERMINOWE: Sol. Maxigani 5ml IM 2. Do wypisu (zastosowałem okładkę rozgrzewającą 6 dnia po hospitalizacji) napady bólu, pieniste oddawanie moczu - Do wypisu ze szpitala po 30 minutach oceniłem, że przestały mi dokuczać , i nie byłoby napadów bólu. przeszkadzać, pacjent stoi 16 oddawanie moczu jest normalne - oddawanie moczu jest normalne, mo- Zgodnie z zaleceniami lekarza objawy MOCNEJ infekcji dróg moczowych nie rozwiną się u pacjenta, ale infekcja nie wystąpiła - 3 razy dziennie, 5-NOK za 1 osiągnięty cel Ryzyko rozwoju infekcji dróg moczowych Plan: tabletka 4 razy dziennie Jeśli pielęgniarka ukoi pacjenta w przypadku napadów bólu, wezwie lekarza dyżurnego. na twarzy pacjenta, ogólne badanie krwi i moczu, pielęgniarka oceni badanie moczu w ciągu 30-40 minut w zależności od stanu pacjenta, wykona badanie urograficzne, pielęgniarka będzie codziennie wykonywać USG nerek zgodnie z zaleceniami lekarza Lekarz codziennie oceniał stan przeciwskurczowy i przeciwbakteryjny pacjenta, zażywając leki przeciwzapalne pytał o jego samopoczucie, podczas napadów bólu pielęgniarka mierzyła puls, ciśnienie krwi, częstość oddechów, na receptę lekarza poda pacjentowi leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe. temperatura ciała 17 Pielęgniarka wypisze skierowanie na badania, badanie RTG dróg moczowych (urografia ankietowa), USG. Pielęgniarka codziennie ocenia stan pacjenta: jego dolegliwości, puls, ciśnienie krwi, częstość oddechów, temperaturę ciała 18 BIBLIOGRAFIA 1. Barykina N.V., Chernova O.V. Pielęgniarstwo w chirurgii: Warsztaty. Rostów nad Donem: Phoenix, 2007. 2. Obukhovets T.P., Sklyarova T.A., Chernova O.V. Podstawy pielęgniarstwa. Rostów nad Donem: Phoenix, 2005. 3. Mukhina S.A. Tarnowska I.I. Teoretyczne podstawy pielęgniarstwa. – M.[b.i.], 1998. 4. Podręcznik dydaktyczno-metodyczny z podstaw pielęgniarstwa dla studentów. / wyd. sztuczna inteligencja Spirn. M.: VUNMTs, 2000. 19
Podobne artykuły
-
Leniwa babeczka z brzoskwiniami Babeczka twarogowa z żelatyną i brzoskwiniami
Niewielu z nas może oprzeć się słodkiemu wyrobowi cukierniczemu. Babeczki są popularne w wielu krajach na całym świecie. Tyle, że ich metoda gotowania i przepis są różne. Leniwa babeczka brzoskwiniowa jest niesamowicie pyszna i delikatna. Aby to przygotować...
-
Ser z czosnkiem i majonezem - przepis
Ser i czosnek doskonale komponują się z jajkami i majonezem, a łącząc wszystkie składniki razem, otrzymujemy doskonałą przystawkę na zimno, która ozdobi i urozmaici każdy świąteczny stół. Wszystkie elementy są bardzo łatwo dostępne i...
-
Soczyste kotlety z indyka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Mielony indyk nie jest tak popularny jak mielona wieprzowina, kurczak czy nawet wołowina. Niemniej jednak kotlety z niego wychodzą w sam raz! Bardzo delikatne, soczyste, puszyste, aromatyczne, ze złocistobrązową skórką. Krótko mówiąc, marzenie głodnego człowieka! Pozwol sobie powiedziec...
-
Przepis na ciasto na cienkie naleśniki na wodzie
Czy wiecie, że na Rusi pancakes cieszyły się szczególnym zainteresowaniem w dni postne, których jest ich około dwustu rocznie? Początkowo gotowano z drożdżami, dzięki czemu naleśniki okazały się puszyste, obszerne i satysfakcjonujące, co szczególnie doceniono w...
-
Dietetyczne danie z mielonego kurczaka: przepisy kulinarne ze zdjęciami
Kurczak mielony to stosunkowo niedrogi produkt, który można łatwo przygotować samodzielnie. Kotlety wychodzą delikatne i soczyste, ale mało kto będzie chciał często jeść to samo danie. Dlatego żadnej gospodyni domowej nie zaszkodzi wiedzieć, że...
-
Leniwe ciasto z twarogu i skondensowanego mleka
Leniwe ciasto to wyjątkowy rodzaj deseru, przygotowywany na różne sposoby, z dowolnym rodzajem nadzienia. Czasami każdy ma ochotę zafundować sobie coś niezwykłego, smacznego i, jak na kobietę, niskokalorycznego. Ten przepis jest właśnie tym, czego potrzebujesz, nie...