Sekundarni hipokortizam. Hronična nadbubrežna insuficijencija

Hormonski disbalans može biti uzrokovan raznim razlozima, a njihove posljedice utiču na funkcioniranje cijelog organizma.

Isto tako, Waterhouse-Frederiksenov sindrom ili hipokorticizam manifestuje se u aktivnostima različitih tjelesnih sistema: od kože do psiho-emocionalne sfere.

Šta je hipokortizam?

Hipokortizolizam je česta bolest uzrokovana nedovoljnom proizvodnjom hormona iz kore nadbubrežne žlijezde zbog fizičke traume ili poremećaja u regulaciji hipotalamus-hipofize. Žene su podložnije ovoj bolesti, sa prosječnom stopom od 7-8 slučajeva na 100 hiljada stanovnika, a kod žena je ta brojka 1,5 puta veća.

Kora nadbubrežne žlijezde ima troslojnu strukturu, a svaki sloj proizvodi svoju grupu:

1. Zona capitis proizvodi hormone - mineralkortikoide, koji uključuju deoksikortikosteron, aldosteron i kortikosteron.
2. Zona fasciculata luči glukokortikoidne hormone: kortizon i kortizol.
3. Reticularis zona proizvodi polne hormone, posebno androgene.

U slučaju kršenja, dolazi do kvara u svim zonama, što ima opći učinak na tijelo.

U isto vrijeme, kora nadbubrežne žlijezde regulirana je drugim mehanizmima. Dakle, sistem renin-angiotenzin šalje signale koji utiču na zonu kapitesa. Zona fasciculata i reticularis aktivnije su regulirani hormonima hipofize.

Sam rad žlezde podleže cirkadijalnim ritmovima: rano ujutro unos krvotok kortizola i drugih glukokortikoida, a uveče im se nivoi značajno smanjuju. Ovaj mehanizam omogućava tijelu da se pripremi za početak novog dana, a također pomaže u smanjenju alergija i.

Uzroci razvoja bolesti su obično autoimune prirode. Ćelije nadbubrežne žlijezde imunološki sistem tijela počinje doživljavati kao strane, te se kao rezultat toga tretiraju kao upalne, što dovodi do njihovog uništenja i nemogućnosti ispunjavanja svojih funkcija. Osim toga, među razlozima za razvoj hipokortizolizma su:

• metabolički poremećaji (amiloidoza, gamehromatoza);
• posljedica tuberkuloze;
• onkološke bolesti;
• operacije na nadbubrežnim žlijezdama;
• nagli prekid liječenja hormonskim lijekovima;
• zarazne bolesti (sifilis, HIV)

Etiologija i kliničke manifestacije

Hipokorticizam se deli na primarni, sekundarni i tercijarni.

Prvi je autoimune prirode i manifestira se u obliku odumiranja kore nadbubrežne žlijezde. Zbog narušavanja imunološke tolerancije tkiva korteksa razvijaju se organsko specifične reakcije, antitijela koja djeluju na enzim hidroksilazu-21 ulaze u krv i djeluju kao markeri bolesti.

Histološki pregled pokazuje atrofiju, limfoidnu infiltraciju, fibrozu. Smanjuje se broj stanica sposobnih za proizvodnju glukokortikoida i mineralokortikoida, što dovodi do smanjenja njihove proizvodnje.

Klinička slika hipokortizolizma ima sljedeće simptome:

• teška slabost;
• smanjen apetit i poremećena probavna funkcija;
• gubitak težine;
• nizak krvni pritisak;
• promjene u ukusnim navikama;
• psihosomatski poremećaji;
• hipoglikemija.

Dodatni znakovi su:

• hiperpigmentacija kože i sluzokože;
• pojava depresije, glavobolje;
• nesvjestica;
• želja za jelom slane hrane;
• seksualna disfunkcija.

Uzrok sekundarnog hipokorticizma je poremećaj mozga, tačnije hipofize, koja kontrolira rad nadbubrežne žlijezde. Kao rezultat, sinteza ACTH se smanjuje ili zaustavlja.

U ovom obliku bolest je blaža, jedini simptomi su slabost, nizak krvni pritisak i gubitak težine. Hiperpigmentacija se ne javlja.

Tercijarni hipokortizolizam je povezan sa patologijom hipotalamusa i prestankom proizvodnje kortikoliberina, koji utiče na ćelije kore nadbubrežne žlezde.

Dijagnoza bolesti

Identifikacija bolesti se vrši na osnovu prikupljanja anamneze i pregleda pacijenta, na osnovu čijih rezultata se propisuju dijagnostičke procedure. Kao prvo, hormonalni pregled na sadržaj hormona nadbubrežne žlijezde, hipofize i hipotalamusa. Za studiju se uzimaju krv i urin, a može se koristiti i pljuvačka.

Procjenjuju se nivoi kortizola i ACTH u krvi. Za ovo koristimo:

• kratki ACTH stimulacijski test koji se koristi ako se kod pacijenta sumnja na hipokortizolizam;
• prošireni ACTH stimulacijski test, relevantan za identifikaciju bolesti sekundarnog ili tercijarnog oblika;
• metirapon testovi, koji se koriste kada se sumnja na nepotpuni nedostatak proizvodnje ACTH.

Osim toga, za procjenu komplikacija bolesti koriste se sljedeće:

• rendgenski pregled;
• elektrokardiogram;
• kičmena slavina.

Nakon što dobije potpunu sliku bolesti, liječnik može započeti liječenje.

Liječenje i prevencija bolesti

Liječenje gopokorticizma ima za cilj obnavljanje normalnog metabolizma u tijelu, krvni pritisak i dobrobit pacijenta. Pacijentu se propisuje hormon zamjenska terapija, uključujući prijem:

• glukokortikoidi (hidrokortizon, prednizolon, deksametazon), koji se koriste u obliku tableta. Standardna doza hidrokortizona uključuje tri doze tokom dana: 10 mg ujutro i 5 mg popodne i uveče. Prednizolon: 3 mg. ujutro, 2 uveče;
• mineralokortikoidi (fludokortizon);
• dehidroepiandrosteron, koji ima pozitivan učinak na raspoloženje i opšte zdravlje, prosječna doza– 20-25 mg. po danu.

U početku se lijek daje injekcijom, a kasnije pacijent počinje uzimati tablete. Doziranje lijekova treba propisati i pratiti tokom cijelog liječenja od strane ljekara. Odabire se na osnovu sljedećih pokazatelja:

• krvni pritisak;
• promjene tjelesne težine;
• rad probavnog sistema;
• opšte stanje pacijenta.

Sekundarni i tercijarni oblici se liječe analozima kortizola. U stresnoj situaciji ili tokom teške bolesti preporučuje se povećanje unosa lijekova.

Također se primjenjuje simptomatsko liječenje. Međutim, uz pravilnu dozu dodatni simptomi nestati nakon par sedmica. Međutim, potrebno je kontinuirano pratiti ishod liječenja kliničkim i biohemijskim metodama.

Preventivne mjere za borbu protiv bolesti usmjerene su na održavanje terapije održavanja. Lekovi koje prepiše lekar uzimaju se samostalno nakon što se stanje normalizuje.

Zdrav način života i redovno ljekarski pregledi također pomažu u izbjegavanju bolesti uzrokovanih vanjski razlozi: infekcija, ishemija, tuberkuloza.

Prognoza

Liječenje hipokortizma provodi se tijekom cijelog života. Ako se pridržavate preporuka ljekara i redovno ga uzimate lijekovi uočava se pozitivna dinamika, a pacijent može voditi normalna slikaživot. Naglo prestanak uzimanja lijekova može uzrokovati ozbiljne komplikacije koje mogu dovesti do invaliditeta.

Endokrini sistem je glavni provodnik svih procesa u organizmu: metabolizma, održavanja vitalnih funkcija, rasta i razvoja. Višak ili nedostatak funkcionisanja endokrinih žlijezda neminovno će dovesti do ozbiljnih problema. Hormonski disbalans uključuje patološki proces svih organa bez izuzetka. TO sličnih bolesti odnosi se na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

Definicija pojma

Endokrini sistem je višestruki posrednik mozga u upravljanju organima i tkivima. Naredbe nervni sistem endokrine žlijezde prevode posebne hemijska jedinjenja- hormoni.

Centralni organ endokrinog sistema je hipotalamus. Njegove posebne ćelije proizvode supstance proteinske prirode - faktore oslobađanja. Potonji se šalju da izvrše prvu liniju upravljanja organima na nivou hipofize. Ova endokrina žlijezda nalazi se direktno u lobanjskoj šupljini blizu mozga.

Hipofiza, zauzvrat, djeluje kao druga linija regulacije aktivnosti tijela. Potonje se provodi uz pomoć kemijskih spojeva - tropskih hormona. Ove supstance direktno utiču na treći nivo endokrinog sistema - endokrine žlezde.

Među žlijezdama endokrinog sistema, po svojoj posebnoj ulozi ističe se nadbubrežna žlijezda. Ovaj organ je parni i nalazi se u trbušnoj šupljini. Anatomska struktura nadbubrežne žlijezde sastoji se od korteksa i medule. Prva je dalje podijeljena na zone.

Glomerularni sloj je odgovoran za proizvodnju mineralokortikoida, koji su odgovorni za ravnotežu natrijuma i kalija u tijelu. Zona fasciculata korteksa proizvodi glukokortikoide koji kontroliraju metabolizam ugljikohidrata, razinu krvnog tlaka, stvaranje masnog tkiva i aktivnost imunološki sistem. Retikularni sloj je izvor polnih hormona, i muških i ženskih, kod osoba oba pola. Medula je odgovorna za proizvodnju hormona anksioznosti i stresa - adrenalina i norepinefrina.

Hipofiza direktno kontroliše aktivnost nadbubrežnih žlezda kroz oslobađanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH).

Insuficijencija nadbubrežne žlijezde je medicinski termin koji opisuje nerazumno nisku proizvodnju svih hormona u ovoj endokrinoj žlijezdi, što dovodi do značajnog metaboličkog poremećaja u tijelu.

Sinonimi bolesti: hipokortizolizam, Addisonova bolest, bolest bronze, hipofunkcija nadbubrežne žlijezde.

Postoji Addison-Beermerova bolest, koja nema nikakve veze sa adrenalnom insuficijencijom. Uz ovu patologiju, uočava se izopačena hematopoeza koštana srž, što dovodi do anemije, oštećenja želuca i nervnog tkiva zbog nedostatka cijanokobalamina (vitamina B12).

Klasifikacija adrenalne insuficijencije

Hipofunkcija nadbubrežnih žlijezda dijeli se na nekoliko tipova.

1. Prema prirodi toka hipokortizolizam se dijeli na:
   • akutni oblik, u kojem se u kratkom vremenskom periodu javljaju izražene metaboličke promjene;
   • Addisonova kriza je fulminantni oblik bolesti u kojoj velika brzina metabolički poremećaji mogu dovesti do opasnosti po život;
   • kronični oblik, karakteriziran sporim razvojem kliničkih znakova;
2. Prema stepenu pojave hormonskih poremećaja, hipokortizolizam se deli na:
   • primarni, na kojem je nivo hormonalni poremećaji ograničeno na samu nadbubrežnu žlijezdu;
   • sekundarni, karakteriziran poremećajem u oslobađanju ACTH od strane hipofize;
   • tercijarni, u kojem se hormonalni nivoi mijenjaju na nivou oslobađajućih faktora hipotalamusa;
   • jatrogena, koja se javlja nakon hirurško uklanjanježlijezde;
   • prolazan, karakteriziran nedosljednošću hormonalnih poremećaja.

Sekundarna i tercijarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde logično se kombinuju sa pojmom centralni hipokortizolizam, naglašavajući visok nivo lokalizacije patološkog procesa.

Uzroci i faktori razvoja

Uzroci primarnog, sekundarnog i tercijarnog oblika adrenalne insuficijencije su nešto drugačiji.

Uzroci hipokortizolizma u zavisnosti od stepena oštećenja endokrinog sistema - tabela

Primarna hipofunkcija	Sekundarna hipofunkcija	Tercijarna hipofunkcija
tuberkuloza nadbubrežne žlijezde; uklanjanje nadbubrežnih žlijezda; autoimuni faktor (oštećenje žlezde pod uticajem imunog sistema); endokrini sindromi (poliglandularni); krvarenje u nadbubrežnoj žlijezdi (Waterhouse-Friedrichsenov sindrom); primarni tumori žlijezde i metastaze drugih neoplazmi; sistemske zarazne bolesti (sepsa).	izolovani nedostatak ACTH (tumori, ozljede, upalni procesi); poremećaj proizvodnje svih hormona hipofize (panhipopituitarizam); unošenje u organizam izvana nadbubrežnih hormona sa terapeutske svrhe za razne bolesti.	traumatske ozljede mozga; neuroinfekcije; upalni proces u moždanom tkivu; tumori i metastaze; nedostatak protoka krvi (ishemija); rendgensko zračenje; djelovanje toksičnih tvari.

Uzroci hipokortizolizma - galerija

Tumorska lezija hipofize - uzrok hipokortizolizma
Krvarenje u nadbubrežne žlijezde ozbiljna je komplikacija zaraznih bolesti
Cerebralna ishemija ili krvarenje mogu dovesti do razvoja centralnog hipokortizolizma

Svaki proces koji vodi do insuficijencije nadbubrežne žlijezde neizbježno će uzrokovati višestruki metabolički poremećaj. Smanjena proizvodnja mineralokortikoida dovodi do masovnog izlučivanja natrijuma i kalija putem bubrega. Balans ovih supstanci izuzetno je važan za pravilno funkcionisanje organizma: srčani ritam, gastrointestinalnog trakta, nervno tkivo mozga.

Niske razine glukokortikoida neizbježno će dovesti do niske razine glukoze u krvi (hipoglikemije), slabosti mišića, niskog krvnog tlaka (hipotenzije) i promjene boje kože.

Nedovoljni nivoi polnih hormona koje proizvodi zona reticularis kod žena zaustavlja rast stidnih dlačica i dlaka ispod pazuha. Kod muškaraca takvo kršenje ne uzrokuje jasnu kliničku sliku, jer potrebne tvari sintetiziraju muške endokrine žlijezde (testisi).

Posebnu grupu čine trudnice sa hroničnom adrenalnom insuficijencijom. Hipokortizolizam negativno utiče kako na tok trudnoće i na proces porođaja, tako i na zdravlje novorođenčeta. U periodu rađanja, žene imaju povećan rizik od razvoja akutnog oblika bolesti, zbog čega se doza hormona nužno povećava. Početak porođaja zahtijeva aktivnu medicinsku podršku lijekovima. Novorođenčad često pate od nedostatka težine i anatomskih razvojnih abnormalnosti. Mrtvorođenje je moguće.

Klinička slika

Simptomi različitih oblika adrenalne insuficijencije su neznatno različiti.

Akutni hipokortizolizam se obično razvija u roku od nekoliko sati i karakteriziraju ga sljedeći simptomi:

Dekompenzacija kronične adrenalne insuficijencije dovodi do pojave sličnih simptoma. Bez neposredne medicinsku njegu ova klinička slika brzo napreduje i dovodi do fatalni ishod.

Hronična insuficijencija nadbubrežne žlijezde u subkompenziranom stadiju karakterizira spori tok i uglađenost sljedećih kliničkih znakova:

Kompenzirani oblik hipokortizolizma opaža se u pozadini adekvatne terapije. Kliničku sliku bolesti karakteriše normalizacija telesne težine, mišićnog tonusa, stolice i nivoa krvnog pritiska.

Sljedeći faktori najčešće doprinose dekompenzaciji bolesti:

zarazne bolesti;

trudnoća i porođaj;

jak stres;

hirurška intervencija.

Kod novorođenčadi hipokortizolizam je dio nasljedna patologija- adrenogenitalni sindrom. Bolest se u ovom slučaju manifestira razvojem Addisonove krize. Sva djeca se testiraju na ovu bolest odmah nakon rođenja (neonatalni skrining).

Klinički aspekti Addisonove bolesti - video

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Za postavljanje tačne dijagnoze potrebne su sljedeće mjere:

• pažljivo ispitivanje omogućava nam da identifikujemo sve detalje o nastanku i razvoju bolesti;
• objektivni pregled otkriva bronzanu nijansu kože, nizak krvni tlak;
• neurološki pregled otkriva slabost mišića;
• V opšta analiza u krvi dolazi do smanjenja proteina hemoglobina (anemija);
• biohemijski test krvi pokazuje smanjenje nivoa glukoze i natrijuma i povećanje nivoa kalijuma;
• at biohemijsko istraživanje u urinu dolazi do značajnog smanjenja nivoa glavnog glukokortikoidnog hormona kortizola;
• vanjska primjena ACTH lijekova omogućava razlikovanje primarnog oblika bolesti od centralnog;
• ispitivanje nivoa ACTH u krvi nam takođe omogućava da identifikujemo nivo problema;
• elektrokardiografija vam omogućava da prepoznate znakove utjecaja visoki nivo kalijum na rad srca;
• kompjuterska (magnetna rezonanca) slika vam omogućava da vizualizirate nadbubrežne žlijezde i centralne organe endokrina regulacija- hipotalamus i hipofiza, kao i procijeniti njihovu anatomsku građu.

Diferencijalna dijagnoza adrenalne insuficijencije provodi se sa sljedećim bolestima:

Metode liječenja adrenalne insuficijencije

Liječenje hipokortizolizma provodi se pod vodstvom endokrinologa i sveobuhvatno je.

Pomoć kod akutne adrenalne insuficijencije

Akutni oblik bolesti (Addisonova kriza) zahtijeva pravovremeno otklanjanje patološkog metabolizma u jedinici intenzivne njege provođenjem sljedećih mjera:

• intravenska primjena dovoljnih doza glukokortikoida;
• održavanje vitalnosti važne funkcije: respiratorna i srčana aktivnost;
• korekcija metabolizma elektrolita intravenozno davanje Otopina natrijevog klorida;
• korekcija metabolizam ugljikohidrata davanjem rastvora glukoze.

Liječenje kronične forme lijekovima

At hronični oblik hipokortizolizam, osnova liječenja je zamjenska terapija. Hormonski lijekovi obično imaju kombinaciju glukokortikoidnih i mineralokortikoidnih učinaka različitim stepenima. Pacijentima se često propisuje kombinacija nekoliko hormonskih lijekova sa donje liste:

Za liječenje se u pravilu koriste tabletni oblici lijekova. Većina dnevne doze uzima se ujutro, a samo mala u vrijeme ručka. Ova metoda vam omogućava da očuvate prirodne hormonske fluktuacije.

Dijeta

• povećanje ukupnih kalorija;
• povećanje sadržaja proteina;
• frakciona potrošnja hrane sa ugljikohidratima;
• dodatna upotreba kuhinjska so;
• ograničenje proizvoda koji sadrže veliki broj kalijum: krompir, suvo grožđe, mandarine, suve šljive;
• dovoljan sadržaj vitamina;
• jedenje svežeg voća.

Fizioterapeutske metode se koriste za korekciju bolesti koja je dovela do razvoja adrenalne insuficijencije. Specifične tehnike odabire liječnik u zavisnosti od glavne dijagnoze.

Objekti tradicionalna medicina i homeopatije u liječenju hipokortizolizma nisu dokazale svoju efikasnost, pa se ne koriste u terapiji.

Komplikacije i prognoza

Prognoza za liječenje adrenalne insuficijencije u velikoj mjeri ovisi o obliku bolesti i adekvatnosti terapije. Očekivano trajanje života s hipokortizolizmom tuberkulozne prirode i pravodobnim liječenjem doseže dvadeset godina. Bolest nadbubrežne žlijezde, uzrokovana problemima u funkcionisanju imunološkog sistema, ima nepovoljan tok. U svim ostalim slučajevima osigurava se pravilno odabrana doza hormona normalno trajanježivot. U teškim slučajevima bolesti mogu se razviti sljedeće komplikacije:

• kolaps;
• poremećaji srčanog ritma;
• cerebralni edem;
• smrt;
• predoziranje hormonskim lijekovima;

Bolesnici s kroničnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde, ovisno o težini bolesti, težini kliničkih znakova bolesti i uspješnosti hormonskog liječenja, mogu se svrstati u prvu, drugu ili treću grupu invaliditeta.

Prevencija

Prevencija adrenalne insuficijencije uključuje sljedeće mjere:

• neonatalni skrining;
• pravovremeno liječenje procesa tuberkuloze, ozljeda i zaraznih bolesti;
• vakcinacija protiv zaraznih bolesti.

Adrenalna insuficijencija je ozbiljna bolest koja može biti fatalna ako se ne liječi. Poštivanje svih medicinskih preporuka je ključ uspješnog liječenja ove bolesti.

Sindrom hipokortizolizma (kronična adrenalna insuficijencija) nastaje zbog nedovoljnog lučenja hormona iz kore nadbubrežne žlijezde zbog oštećenja (primarni hipokortizolizam) ili poremećaja hipotalamo-hipofizne regulacije (sekundarni i tercijarni hipokortizolizam).

Etiologija i patogeneza. Primarni hipokortizolizam (Addisonova bolest). Predisponirajući faktori - autoimune bolesti različite prirode uključujući koru nadbubrežne žlijezde, proces tuberkuloze, amiloidozu, HIV infekciju, sifilis i gljivične bolesti. Uzrok hipokortizolizma mogu biti metastaze kancerogenih tumora. Nasljedna predispozicija se ostvaruje kroz poremećaje u imunološkom sistemu kontrole. Postoji povezanost sa antigenima HAB I i [F, A g

Primarni hipokortizolizam se zasniva na atrofiji kore nadbubrežne žlijezde, najčešće kao posljedica autoimunog procesa (autoimuni adrenalitis). Kada je poluga slomljena imunološka tolerancija na tkivo korteksa, što je praćeno razvojem reakcija specifičnih za organ. Specifičnost tkiva određena je antigenima sadržanim u ćelijskim strukturama kore nadbubrežne žlijezde. Kada uđu u krv, stvaraju se antitijela na ključni enzim steroidogeneze - 21-hidroksilazu, koji služe kao specifični markeri bolesti.

Histološki pregled korteksa nadbubrežne žlijezde otkriva parenhimsku atrofiju, fibrozu i limfoidnu infiltraciju, uglavnom u zoni glomeruloze ili fasciculata. S tim u vezi, smanjuje se broj stanica koje proizvode glukokortikoide (kortizol) i mineralokortikoine (lldosteron).

Sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvija se s tumorima mozga, poslije prenesene operacije, traumatske povrede mokraćne bešike, sa autoimunim hipofizitisom, trombozom kavernoznog sinusa, nakon masivnog krvarenja. Patogeneza se zasniva na nedovoljnoj sekreciji kortikotropnog hormona. Obično u kombinaciji sa insuficijencijom drugih trostrukih hormona hipofize (gonadotropina, tireotropina). Pri dugotrajnom liječenju glukokortikoidnim lijekovima za različite bolesti, u početku se razvija i sekundarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde s inhibicijom lučenja kortikotropina prema zakonu povratne sprege. Dugotrajna terapija može dovesti do atrofije kore nadbubrežne žlijezde.

Tercijarni hipokortizolizam nastaje kada se lučenje kortikoliberina smanji zbog tumora ili ishemije hipotalamusa, nakon terapije zračenjem, operacije, anoreksije nervoze i intoksikacije.

Klinička slika. Rani znaci: umor i slabost u popodnevnim satima, povećana osjetljivost na djelovanje sunčeve svjetlosti uz postojanu preplanulost, smanjenu otpornost na infekcije i produženi tok prehlade, pogoršanje apetita. Opsežni klinički simptomi su vrlo tipični i karakteriziraju ih pigmentacija kože i sluzokože od zlatne do sivkaste nijanse, posebno u područjima trenja (pazuha, prepone, šake i laktovi, usne i sluznica

usne šupljine, ožiljaka i ožiljaka). Primjećujem upornu arterijsku hipertenziju, tahikardiju, dispeptičke smetnje, bolove u trbuhu, gubitak težine, jaku slabost mišića, što otežava kretanje čak i sporim tempom.

Specifični znakovi: povećana potreba i soli i sklonost hipoglikemijskim reakcijama. Klinički simptomi su uzrokovani nedostatkom glukokortikoida (mišićna slabost, dispeptički poremećaji, gubitak težine, hipoglikemija), miperalokortikoida (potreba za slanom hranom, arterijska hipotenzija) i pojačano lučenje melapocitotropina (proopiomelanokortip). Prepoznajem izražene kliničke! razvijaju se kada je oštećeno više od 80% tkiva kore nadbubrežne žlijezde.

Primarni hipokorticizam se može kombinovati sa kandidijazom, hipotireozom, autoimuni tiroiditis, toksična struma, dijabetes melitus tip I. Kod sekundarnog i tercijarnog hipokortizolizma klinički simptomi su manje izraženi i u pravilu nema pigmentacije. Jasni znaci bolesti mogu se pojaviti samo u stresnim situacijama.

Dijagnostika. Dijagnostički kriterijumi: pigmentacija, gubitak težine, arterijska hipotenzija (čija je posebnost neadekvatan odgovor na fizičku aktivnost u vidu smanjenja krvnog pritiska), smanjenje nivoa kortizola u krvnoj plazmi (5 mmol/l), smanjenje nivoa natrijuma u krvnom serumu (100 ng/ml kod primarnog hipokortizolizma i njegovo smanjenje u sekundarnom).

IN početnim fazama Za provjeru dijagnoze koriste se funkcionalni testovi: test sa synacthen depo ( sintetički analog dugodjelujući kortikotropin).

Metoda ispitivanja je sljedeća: 1 mg lijeka se ubrizgava intramuskularno nakon uzimanja uzorka krvi kako bi se proučio bazalni nivo kortizola. Ponovljeni test krvi za nivoe kortizola se radi nakon 24 sata.

Znak primarnog hipokortizolizma je izostanak povećanja nivoa kortizola u krvi nakon stimulacije Siactep-om. Sa sekundarnim hipokortizolizmom, koncentracija kortizola se značajno povećava.

Test sa dugotrajnom stimulacijom nadbubrežne žlijezde sa i pakte nom-depoom provodi se intramuskularno dnevno tijekom 5 dana u dozi od 1 mg. Slobodni kortizol u dnevnom urinu se određuje kako prije primjene lijeka tako i tokom 1., 3. i 5. dana stimulacije kore nadbubrežne žlijezde. U zdravi ljudi sadržaj slobodnog kortizola u dnevnom urinu raste 3-5 puta od osnovna linija. U slučaju sekundarnog nedostatka, naprotiv, do 1. dana stimulacije synacthen-depoom ne može doći do povećanja sadržaja slobodnog kortizola u dnevnom urinu, a narednih 3. i 5. dana dostiže normalne vrijednosti.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa stanjima praćenim hiperpigmentacijom, slabošću, arterijskom hipotenzijom i gubitkom težine.

Difuzna toksična struma. Opšti znaci: slabost, gubitak težine, pigmentacija. Razlike između toksičnih difuzna struma: arterijski sistolni pritisak je povećan, a dijastolički snižen (povećan pulsni krvni pritisak), pojačan apetit, fini tremor prstiju, uvećana štitna žlezda, moguća fibrilacija atrija.

Hemohromatoza. Opšti znaci: hiperpigmentacija, slabost mišića. Razlike u hemokroptozi: prisustvo ciroze jetre, hiperglikemija, povišeni nivoi gvožđa u krvi. Međutim, potreban je test kortizola, jer može postojati kombinacija hematohromatoze i hipokortizolizma.

Hronični enterokolitis. Opšti znaci: slabost, gubitak težine, bol u trbuhu, hipotenzija, anoreksija. Razlike između hroničnog enterokolitisa: česte teška stolica, promjene u koprogramu, sezonska priroda egzacerbacije, učinak enzimske terapije.

Neurotski sindromi. Opšti znaci: slabost, anoreksija, tahikardija. Razlike: krvni pritisak je normalan ili nestabilan, nema pigmentacije ili gubitka na težini, slabost ujutro i poboljšanje dobrobiti uveče, nepostojanost simptoma.

Liječenje se zasniva na stimulaciji sinteze vlastitih hormona i zamjeni hormonska terapija pod kontrolom sledećih parametara: krvnog pritiska, telesne težine, boje kože, razine kortizola i kortikotropina, razine kalija i natrijuma u krvi. Indicirana je dijeta s visokim sadržajem ugljikohidrata (najmanje 60%), dovoljnom količinom kuhinjske soli, proteina i vitamina; ukupni kalorijski sadržaj hrane trebao bi biti 20-25% veći od uobičajenog.

Ukoliko je moguće postići kompenzaciju stanja (prema niže navedenim kriterijumima) prepisivanjem askorbinske kiseline u dozi od 1,5 do

2,5 g/dan, pacijentima nije potrebna stalna hormonska terapija (obično sa latentnim oblikom). U takvim slučajevima steroidni hormoni (glukokortikoidi) se propisuju samo u stresnim situacijama (bolest, teške stres od vježbanja, nervno naprezanje, operacija).

Ako znakovi bolesti potraju tijekom uzimanja askorbinske kiseline, propisuju se hormoni s pretežno glukokortikoidnom aktivnošću, po mogućnosti prirodni - kortizon, kortizon acetat. Doza kortizon acetata se bira pojedinačno dok se ne postignu znaci kompenzacije (od 25 do 50 mg/dan).

Ukoliko stanje nije moguće nadoknaditi glukokortikoidnim hormonima, liječenju se dodaju mineralokortikoidi - korpus i nef (florinef, 0,1-0,2 mg/dan).

Predoziranje se mora izbjegavati kako bi se spriječilo zadržavanje tekućine i razvoj sindroma arterijske hipertenzije.

Kriterijumi kliničke kompenzacije:

Stabilizacija tjelesne težine;

■ normalizacija krvnog pritiska;

■ otklanjanje pigmentacije kože i sluzokože;

Vraćanje mišićne snage.

Indikatori hormonsko-metaboličke kompenzacije:

Bazalni nivo kortizola u plazmi > 350 mmol/l; nivo kalijuma - 4,0-4,5 mmol/l;

Nivo natrijuma - 135-140 mmol/l; glikemija od 4,5 do 9,0 mmol/l tokom dana.

Glavna stvar u nadomjesnoj terapiji kronične adrenalne insuficijencije je postizanje i održavanje kliničke i hormonske kompenzacije bolesti.

Uz nadomjesnu terapiju, propisuje se etiopatogenetsko liječenje koje ovisi o uzroku bolesti. Kod autoimune geneze, pacijenti primaju kurseve imunokorekcijskih lijekova 1-2 puta godišnje kako bi se stimulirala T-supresorska funkcija ćelijskog imunološkog sistema.

Da bi se suzbilo stvaranje antitijela na enzim 21-hidroksilazu, doza glukokortikoida se povremeno povećava (posebno kod interkurentnih bolesti, kada se povećava aktivnost autoagresije). Za etiologiju tuberkuloze propisana je specifična antituberkulozna terapija. U tim slučajevima kontrolu njegovog trajanja i prirode vrši ftizijatar.Indikovano je prepisivanje anaboličkih steroida.

Akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde

Hitno kritično stanje, koji se javlja s naglim smanjenjem sadržaja hormona kore nadbubrežne žlijezde ili s naglim povećanjem potrebe za njima, koji nije podržan adekvatnim izlučivanjem.

Nikoi se sastoji u odsustvu rigidnosti trbušnih mišića, hiporemije, leukopenije bez povećanja elemenata trake i broja neutrofila u krvi. lp cue

Trovanje hranom. Opšti znaci: mučnina, povraćanje, ^ stolica, sniženi krvni pritisak, dehidracija. Razlika je u odsustvu indikacija konzumiranja nekvalitetne hrane, normalnih ^ [pokazatelja koprograma i neefikasnosti baktericidnih i mentalnih sredstava. , pkta-

Unutrašnje krvarenje. Opšti znaci: akutni početak sa opštom slabošću, bledilo kože, sniženje krvnog pritiska. Razlika je u odsustvu znakova progresivne bolesti u ponovljenim krvnim pretragama, nizak nivo natrijum, šperkal i hipoglikemija.

U slučaju akutne adrenalne insuficijencije! _ kod Addisonove bolesti, posebno se analizira uzrok koji uzrokuje Addisonovu krizu.

Tretman. U slučaju sumnje na akutno zatajenje bubrega indicirana je hitna hospitalizacija radi intenzivne patogenetske terapije usmjerene na hormonsku insuficijenciju, poremećaje elektrolita, očekivani životni vijek, arterijsku hipotenziju i hipoglikemiju. Liječenje se provodi u jedinici intenzivne njege. ^ savija

Nedostatak gluko- i mineralokortikoida nadoknađuje se intravenskom primjenom, prvenstveno preparata hidroksona. Početna doza hidrokortizon natrijevog sukcinata "sol ^ teff" je 100-150 mg intravenozno (može se primijeniti i D bolnička faza). Istovremeno, 100 mg hidrokortizon natrijevog sukcinata se daje intravenozno u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopine glukoze brzinom od 100 kapi u 1 minuti tijekom 3-4 sata.

Suspenzija hidrokortizona u dozi od 50-75 mg se daje intracervikalno svakih 4-6 sati u trajanju od 1 sata. dnevno, ukupna doza hidrokorta može biti od 600 do 1000 mg, ovisno o karakteristikama kursa. Kontrola za prilagođavanje doze hidrokortizona opšte stanje, nivo i stabilnost arterijskog pritiska, nivoe glikemije, kalijuma i natrijuma u krvi. ppit-

U slučaju nestabilnog krvnog pritiska dodatno ubrizgati DOXA 1 ml (5 mg) 2-3 puta tokom 1. dana pod kontrolom

nivoa natrijuma i kalijuma u krvi. zadnji

Za otklanjanje znakova dehidracije, intravenska injekcija izotonične otopine natrijum hlorida i 5% otopine glukoze u

za mene 1 dan - do 3,5 litara. Primjena glukoze zajedno s velikim dozama hidrokortizona pomaže u ublažavanju hipoglikemije.

Ako primjena izotonične otopine natrijuma ne povećava sadržaj natrijuma i hlorida, daje se dodatna 10% otopina natrijuma u dozi od 10-20 ml.

Kako bi se stimulirala steroidogeneza u nadbubrežnim žlijezdama, može se intravenozno primijeniti 5% otopina askorbinske kiseline (i 50 ml otopine se dodaje u kapaljku).

Najnepovoljnija prognoza je 1. dan adrenalne insuficijencije.

2. dana nastavlja se intenzivna terapija intravenskom primjenom hidrokortizon natrijum sukcinata 100 mg u 500 ml izotonične otopine natrijum hlorida svakih 4-6 sati pod kontrolom krvnog pritiska. Kada je sistolni krvni pritisak ispod 100 ml Hg. Art. DOXA se dodatno propisuje intramuskularno, 1 ml (5 mg) 1-2 puta dnevno. Ukupno Infuziona tečnost za 2. dan je 1,5-3 litre pod kontrolom diureze i krvnog pritiska. U roku od 3 dana, kada se stabilizuje hemodinamika i sastav elektrolita krvi, možete preći na intramuskularnu primjenu suspenzije hidrokortizona u dozi od 50-75 mg svakih 4-6 sati, a umjesto DOXA-e prepisati Cortinef ili Florinef na doza od 0,1 - 0,2 mg/dan. Istovremeno, potrebno je preporučiti i dosta tečnosti (mineralne natrijum-hloridne vode, voćni sokovi, čajevi). Zatim se nastavlja intramuskularna primjena hidrokortizona 25-50 mg 2-4 puta dnevno 4-5 dana pod kontrolom krvnog tlaka i nivoa elektrolita u krvi. 8-10 dana nakon početka intenzivne terapije, pacijent se može prebaciti na oralno uzimanje prednizolona u dozi od 15-20 mg/dan u kombinaciji sa kortinefom u dozi od 0,1 mg/dan.

Nakon Addisonove krize u bolesnika s kroničnim hipokortizolizmom, adekvatna doza steroidni hormoni ponovo odabran; po pravilu se povećava.

Prevencija. Za prevenciju akutne insuficijencije nadbubrežne žlijezde kod ozljeda, interkurentnih bolesti i priprema za kirurške intervencije potrebno je povećati dnevnu dozu glukokortikoida i mineralokortikoida 2-3 puta, a ako je pacijent primao samo glukokortikoide, dodati Cortinef u dozi od 0,1 mg/dan. Tokom operacije u opštoj anesteziji i tokom porođaja, Solu-Cortef (200 mg) ili intramuskularni hidrokortizon acetat - 50 mg svaki

Primarni hipokortizolizam je povezan s destrukcijom stanica kore nadbubrežne žlijezde koje proizvode glukokortikoide, a obično se istovremeno uništavaju stanice koje luče mineralokortikoide i druge hormone;

Simptomi i znaci primarnog hipokortizolizma

Sistem	Pritužbe	Objektivni znaci pritužbi (analiza pritužbi/pregled/testovi)
Opšti znaci/simptomi	Astenizacija (100%): teška slabost, umor, astenija; brzo rastući umor nakon noćnog odmora; napadi teške slabosti; hronični umor; "hronično bolesnih" ljudi	Smanjena tjelesna težina (100%). Umjereno povišena tjelesna temperatura (često). Smanjena tjelesna temperatura. Hladne ruke/prsti i ruke. Sindrom sličan hladnoći
	Gubitak tjelesne težine, posebno kod starijih osoba (100%)
	Netolerancija na hladnoću
Koža, dodaci kože i potkožna mast	Hiperpigmentacija (94-97%): potamnjenje kože; ubrzano tamnjenje	Hiperpigmentacija (94-97%): područja hiperpigmentacije (od žute do plavičastosive), posebno otvorena područja izložena suncu; pigmentacija kožnih nabora; povećana pigmentacija bradavica; povećana pigmentacija ožiljaka ako su nastali nakon pojave hipokortizolizma; melanonihija (crni nokti) pigmentne linije na noktima
		Područja depigmentacije (vitiligo), često obostrano simetrična u 10-20% pacijenata. Ćelavost, alopecija. Sistemska limfadenopatija
Mišićno-skeletni sistem	Slabost mišića, motorna, difuzna, kronična ili paroksizmalna. Grčevi mišića/ grčevi, posebno u nogama. Bol u mišićima i zglobovima (6-13%)	Napeto ili upaljeni mišići, mijalgija. Mišićne kontrakture. Artralgija, poliartralgija, posebno kod starijih osoba. Tvrdo, neelastično uho, kalcifikacija hrskavice ušna školjka, samo kod muškaraca (5%)
Respiratornog sistema	Nazalna kongestija	-
Kardiovaskularni sistem	Vrtoglavica	Slab puls, smanjeno punjenje perifernog pulsa. Bradikardija. Hiperkalemija. Hiponatremija. Vrhunski otkucaj je odsutan. Perkusijsko smanjenje veličine srca. Prigušeni tonovi srca. Smanjen krvni pritisak (88-94 mm Hg). Pulsni pritisak je smanjen. Progresivno smanjenje krvnog pritiska.
		Refraktorna arterijska hipotenzija (100 mmHg). Ortostatska arterijska hipotenzija, ne-neurogena posturalna arterijska hipotenzija (12-16%). Znakovi smanjene perfuzije organa i tkiva
Probavni sustav	Anoreksija, smanjen apetit, posebno kod starijih osoba (100%)	pigmentacija: oralna sluznica; jezik, ispod jezika
	Gastrointestinalni poremećaji (92%): mučnina; povraćati; netolerancija na glad; abdominalni bol akutni/hronični/ponavljajući; hronična/ponavljajuća dijareja, praćena gubitkom težine; izražena želja za slanom hranom (16-22%)	Blijedilo sluzokože. Bol u abdomenu, difuzna ili periumbilična (češće kod starijih osoba) ili slabo lokalizirana. Suva usta/sluzokože. Simptomi hipoglikemije. Smanjen nivo glukoze u krvi.
	Povećana osjetljivost okusa; Hipoglikemija
Reproduktivni sistem	-	Amenoreja/oligomenoreja. Anorgazmija/orgazmička disfunkcija kod žena. Vaginalna pigmentacija.
Nervni sistem, čulni organi	Povećana senzorna osjetljivost (miris, okus, zvuk). Akutni/hronični bol u leđima/donjem dijelu leđa sa/bez zračenja na stražnji dijelovi kukovi	-
Mentalni status	Depresija, apatija (20-40%)	Sindrom umjerenog do umjerenog organskog oštećenja mozga srednji stepen(5-20%). Gubitak pamćenja, koji može napredovati u delirijum i stupor. Depresija/slabo, tmurno raspoloženje (20-40%)
		Psihoze (20-40%), koje se manifestuju socijalnom izolacijom, ranjivosti, negativizmom, neadekvatnim prosuđivanjem, uznemirenošću, halucinacijama, paranoidnim deluzijama i katatonijom.

Dijagnoza primarnog hipokortizolizma

Instrumentalni pregled

Potpiši	Metoda istraživanja
Smanjeni napon u svim vodovima. Povećani P-R interval. Produženi Q-T interval. Nespecifične promjene u ST-T intervalu. Prong Tzaostren	EKG
Fibroza u predjelu vrhova pluća. Stari ožiljci na plućima, višestruki. Srčana senka/medijastinalna senka je smanjena. Smanjena pulsacija srca. Povećano stvaranje plinova u crijevima. Dilatacija crijevnih petlji (kontrastna studija). Kalcifikacije u području abdomena. Bilateralne kalcifikacije u nadbubrežnim žlijezdama. Kalcifikacija ušne hrskavice	rendgenski pregled
Promjene u nadbubrežnim žlijezdama	CT
Povećan cerebrospinalni pritisak	Kičmena slavina

Hormonski pregled i dijagnostičke pretrage

Kliničke manifestacije hipokortizolizma su prilično varijabilne, a većina simptoma je nespecifična. Međutim, vjerojatna je kriza nadbubrežne žlijezde u slučaju vaskularni kolaps, čak i ako dijagnoza hipokorticizma nije prethodno postavljena. Izolirani nedostatak lučenja ACTH, iako rijedak, uvijek treba uključiti u dijagnostičku obradu kod pacijenata s neobjašnjivom teškom hipoglikemijom ili hiponatremijom.

U konačnici, pouzdana dijagnoza hipokortizolizma moguća je samo uz prilično temeljit laboratorijski pregled, koji se može podijeliti u sljedeće faze:

• otkrivanje neprikladno niskog lučenja kortizola;
• utvrđivanje zavisnosti/nezavisnosti nedostatka kortizola od lučenja ACTH;
• utvrđivanje nedostatka mineralokortikoida kod pacijenata bez nedostatka ACTH;
• traženje temeljnog uzroka insuficijencije nadbubrežne žlijezde koji bi se mogao ispraviti (na primjer, histoplazmoza koja uključuje nadbubrežne žlijezde ili makroadenom hipofize koji narušava lučenje ACTH).

U slučaju najčešćeg autoimunog hipokortizolizma, dijagnoza je teška jer se bolest razvija postepeno.

Postoje četiri faze.

1. Aktivnost renina u plazmi je visoka, nivoi kortizola u serumu su normalni ili smanjeni.
2. Poremećeno je lučenje kortizola za stimulaciju ACTH.
3. Povišeni nivoi ACTH natašte normalna koncentracija kortizol.
4. Sadržaj kortizola je smanjen, jasna klinička slika hipokortizolizma.

Dakle, kada je u vrijeme pregleda klinička slika hipokortizolizma dovoljno izražena, destrukcija nadbubrežne žlijezde je gotovo potpuna.

Koncentracije kortizola i ACTH

U svakom slučaju, dijagnostički kriterij hipokortizolizma je smanjena koncentracija kortizola. U većini slučajeva za dijagnozu se koristi nivo ukupnog kortizola u krvnom serumu. Međutim, potrebno je uzeti u obzir uticaj na ovaj pokazatelj oštećenja globulina ili albumina koji vezuje kortizol. U takvim slučajevima preporučuje se testiranje kortizola u pljuvački kao alternativna metoda, iako se ova metoda ne koristi široko. Vrlo je važno istovremeno proučavati kortizol i ACTH kako bi se utvrdio uzrok hipokortizolizma.

• Nivo kortizola u serumu natašte Normalno je 10-20 µg% (275-555 nmol/l). Ako je manji od 3 μt%, tada je dijagnoza hipokortizolizma praktično potvrđena. Postoje procjene specifičnosti i osjetljivosti ove metode za dijagnosticiranje hipokortizolizma:
• nivo manji od 5 μg% ima 100% specifičnosti i 38% osjetljivosti;
• nivo manji od 10 μg% (275 nmol/L) povećava osjetljivost na 62%, ali smanjuje specifičnost na 77%.
• Koncentracija kortizola u pljuvački natašte(oko 08:00) iznad 5,8 ng/ml isključuje insuficijenciju nadbubrežne žlijezde, dok ispod 1,8 ng/ml čini pretpostavljenu dijagnozu hipokortizolizma vrlo vjerovatnom. Iako je ovaj test predložen za korištenje kao skrining test za hipokortizolizam, još uvijek nije u potpunosti potvrđen kao jedini preporučeni test. Pacijenti koji imaju klinička tačka vida, vjerojatnost hipokortizolizma je velika ili kod kojih su vrijednosti niske ili srednje, preporučuje se dodatna verifikaciona studija.
• Nivo kortizola u urinu smanjen kod pacijenata sa teškim hipokortizolizmom, ali može biti na donjoj granici normale kod pacijenata sa skrivenom (parcijalnom) adrenalnom insuficijencijom. Stoga se ne koristi za skrining hipokortizolizma.
• Koncentracija ACTH u plazmi kod primarnog hipokortizolizma je vrlo visok, a kod sekundarnog/tercijarnog hipokortizma je smanjen ili normalan.

Dijagnostički testovi s primjenom ACTH

Kratki ACTH stimulacijski test treba provesti kod svih pacijenata sa sumnjom na hipokortizolizam ako istraživanja bazalnog kortizola i ACTH ne dozvoljavaju da se donese jasan dijagnostički zaključak. Metoda je sljedeća.

• Ujutro na prazan želudac, nakon ispitivanja bazalnog nivoa kortizola, intravenozno ili intramuskularno se daje sintetički ACTH (1-24) (kosintropin), a sadržaj kortizola se ispituje nakon 30 i 60 minuta.
• Maksimalna koncentracija kortizola bi trebala prelaziti 18-20 μg% u slučaju intravenske primjene i 16 μg% nakon intramuskularne primjene, ako nema hipokortizolizma.
• Nedostatak adekvatne stimulacije za davanje kosintropina može se javiti i kod primarnog i kod dugotrajnog sekundarnog/tercijarnog hipokortizolizma. S tim u vezi, ako pacijent nema očigledne kliničke znakove primarnog hipokortizolizma ili postoji razlog za sumnju na sekundarni/tercijarni hipokortizolizam, pacijenti sa dijagnozom hipokortizolizma verifikovanim kratkim ACTH testom podvrgavaju se proširenom testu sa kosintropinom.

Prošireni ACTH stimulacijski test koristi se za identifikaciju sekundarnog/tercijalnog hipokortizolizma, na osnovu pretpostavke da je smanjenje lučenja kortizola od strane nadbubrežnih žlijezda tokom kratkotrajne stimulacije (kratki ACTH-stimulirajući test) povezano ne s njihovim uništenjem, već s atrofijom kortikalnog sloja tokom dugotrajne stimulacije. -trajna insuficijencija lučenja ACTH. Postoje dvije modifikacije ovog testa - američka i evropska. Ovdje predstavljamo evropski kao manje opterećujući za pacijenta.

• Ispituju se bazalni nivoi kortizola i 1 mg kosintropina se daje intramuskularno.” Nakon toga, nivo serumskog kortizola se ispituje nakon 30, 60, 120 minuta, 4, 8, 12 i 24 sata.Normalno nivo kortizola raste na više od 1000 nmol/l. Uzimanje krvi na kortizol u prvih 60 minuta ponavlja kratki ACTH stimulacijski test.
• Primarni od sekundarnog/tercijalnog hipokortizolizma pouzdanije se razlikuje u 3-dnevnom testu ACTH stimulacije, kada se 1 mg kosintropina primjenjuje intramuskularno 3 uzastopna dana. U ovom slučaju, stimulacija atrofirane nadbubrežne žlijezde je gotovo zagarantirana, ali ne i uništena.

Ostali dijagnostički testovi

Metiraponski testovi Preporučljivo je koristiti u slučajevima sumnje na nepotpuni nedostatak lučenja ACTH, posebno nakon operacije na hipofizi i u drugim slučajevima sekundarnog hipokortizolizma. Metirapon blokira posljednji korak sinteze kortizola, a kao rezultat toga, njegova koncentracija u krvi opada, što stimulira lučenje ACTH od strane hipofize. Za dijagnosticiranje hipokortizolizma, primarnog i sekundarnog/tercijalnog, koriste se dvije opcije testa - 1-dnevni i 3-dnevni.

Koncentracije renina i aldosterona

Kod pacijenata sa primarnim hipokortizolizmom, nivoi aldosterona mogu biti niski zbog povećana aktivnost renin krvne plazme, koji služi dijagnostički kriterijum nedostatak mineralokortikoida. Obično su ove promjene praćene kršenjem mineralnog metabolizma - niskim razinama natrijuma i povećanim kalijem u krvi. Kod sekundarnog/tercijarnog hipokortizolizma, nivoi renina i aldosterona su obično normalni, a natrijum može biti blago smanjen sa normalnim nivoom kalijuma - zbog povećanog nivoa ADH zbog dezinhibitornog efekta na lučenje hipokortizolemije.

Patogeneza simptoma i znakova

Opća slabost, brza zamornost, malaksalost i gubitak apetita najčešće su tegobe. Oni su povezani sa smanjenjem otpornosti organizma na stres, uključujući fizičku aktivnost.

Često primećeno gubitak težine zbog anoreksije, ali vjerovatno doprinosi i dehidracija organizma.

Hiperpigmentacija koža se razvija samo kod pacijenata s primarnim hipokortizolizmom zbog prekomjerne proizvodnje prohormona proopiomelanokortina u kortikotrofima, koji se razlaže na biološki aktivni ACTH, melanocit-stimulirajući hormon itd. Hiperfunkcija kortikotrofa nastaje jer se otklanja inhibitorni učinak glukokortikoida na njih. Povećana razina hormona koji stimulira melanocite u krvi stimulira melanocite, što uzrokuje hiperpigmentaciju kože i sluzokože.

Hiperpigmentacija se prvenstveno javlja na dijelovima kože izloženim sunčevim zracima (sklonost brzom tamnjenju), mjestima prirodne pigmentacije (bradavice i sl.), palmarnim naborima kože (treba napomenuti da kod genetski tamnoputih osoba, na primjer negroidne rase). , kožni nabori su također hiperpigmentirani).

Vitiligo javlja se samo kod autoimune geneze hipokortizolizma, budući da je u patogenezi i autoimuni proces.

Kršenje lučenja nadbubrežnih androgena kod žena može se manifestirati smanjen rast kose V pazuha i na pubisu. Hipoandrogenemija također objašnjava ponekad uočeno smanjenje libida kod žena.

Neki pacijenti se razvijaju hiperplazija limfoidnog tkiva, što se manifestuje povećanjem limfnih čvorova, takođe i krajnika. Javlja se i splenomegalija.

Često mijalgija i artralgijačesto se javljaju kod pacijenata sa hipokortizolizmom, iako je njihova patogeneza nepoznata. Ponekad se razvijaju kontrakture, koje također postepeno nestaju nakon primjene glukokortikoida.

Kada je hipokortizolizam dio manifestacije autoimunog pluriglandularnog sindroma, gljivične infekcije sluznice usne šupljine i noktiju, koji se eliminiraju propisivanjem ne glukokortikoida, već samo antifungalnih lijekova.

Patogeneza gastrointestinalni simptomi nepoznato kod adrenalne insuficijencije. Većina pacijenata razvija mučninu i povraćanje i bolove u trbuhu, ponekad praćene dijarejom, simulirajući akutnu gastrointestinalnu bolest. Ozbiljnost gastrointestinalnih simptoma korelira sa ozbiljnošću nedostatka glukokortikoida, a ovi simptomi mogu biti početne manifestacije adrenalne krize. Dijareja se može izmjenjivati ​​sa zatvorom.

Kortizol slabo utiče na krvni pritisak, ali kod hipokortizma usled stresa može da se razvije refraktoran na delovanje vazokonstriktora kardiogeni šok , koji se može ublažiti samo primjenom glukokortikoida. Ovaj fenomen je posljedica utjecaja glukokortikoida na ekspresiju adrenergičkih receptora. Odbij minutni volumen srca, periferni vaskularni tonus, kao i nizak krvni tlak manifestacije su nedostatka mineralokortikoida, uglavnom aldosterona. Glukokortikoidi su neophodni za sintezu adrenalina u meduli nadbubrežne žlijezde, stoga je hipokortizolizam često praćen smanjenjem razine adrenalina u krvi i kompenzacijskim povećanjem norepinefrina. Ovo može objasniti blagi pad bazalnog sistoličkog krvnog tlaka i blagi porast broja otkucaja srca pri promjeni položaja tijela iz ležećeg u stojeći. Prethodno postojeća arterijska hipertenzija smanjuje se na pozadini razvoja hipokortizolizma, a ako ne, to značajno smanjuje vjerojatnost hipokortizolizma kod pacijenta.

Isključivanje kontrainzulinskog djelovanja kortizola tokom hipokortizolizma dovodi do relativnog hiperinzulinizma koji se manifestira hipoglikemijski sindrom . Teška hipoglikemija se razvija samo kod djece, a kod hipokortizma kod odraslih hipoglikemija je izazvana gladovanjem, unosom alkohola, povišenom tjelesnom temperaturom, akutnim zaraznim bolestima, mučninom i povraćanjem, posebno tijekom adrenalne (Addisonove) krize.

Nedostatak kortizola je praćen smanjenjem brzine glomerularne filtracije, a pacijenti ne povećavaju izlučivanje vode kao odgovor na opterećenje vodom. To je zbog direktnog efekta nedostatka kortizola na bubrege i povećanog lučenja ADH zbog hipokortizolizma.

Na dijelu centralnog nervnog sistema razvija se hipokortizolizam apatija i depresija, povećana emocionalna ranjivost, negativizam. Pojačavaju se čula ukusa i mirisa, iako se apetit smanjuje. Izraženo mentalnih poremećaja mogu biti prve očigledne manifestacije hipokortizolizma, što otežava dijagnozu bolesti. Većina mentalni simptomi nestaje u roku od nekoliko dana od terapije glukokortikoidima, iako je psihoza moguća još nekoliko mjeseci. Manifestacija simptoma nije u korelaciji s poremećajima elektrolita, osim kod pacijenata s teškom hiponatremijom.

Amenoreja razvija se kod 25% žena i može biti posljedica općih posljedica kronične bolesti, gubitka tjelesne mase ili pratećeg autoimunog oštećenja jajnika.

Kalcifikacije u području ušne hrskavice javljaju se kod dugotrajnog kroničnog hipokorticizma i to samo kod muškaraca, ali ne nestaju nakon primjene glukokortikoida.

Relativna eozinofilija je tipična za hipokortizolizam i javlja se u približno 20% pacijenata.

Hiponatremija razvija se kod 85-90% pacijenata i odražava i gubitak natrijuma i hipovolemiju. Potonji su povezani s nedostatkom mineralokortikoida i povećanim lučenjem vazopresina (ADH), stimuliranim nedostatkom kortizola. Ovi poremećaji izazivaju kod pacijenta jaku želju za slanom hranom. Potrošnja hladne vode je često povećana.

Hiperkalemijačesto u kombinaciji s umjerenom hiperhloremičnom acidozom i javlja se kod 60-65% pacijenata zbog nedostatka mineralokortikoida.

Hiperkalcemija se rijetko razvija.

Kada se primarna insuficijencija nadbubrežne žlijezde razvije u sindromu stečene imunodeficijencije (AIDS), najviše uobičajeni simptom Postoji jaka slabost, samo 1/3 pacijenata razvije hiperpigmentaciju, a polovina ima hiponatremiju.

Moguća prateća stanja, bolesti i komplikacije

• Nedostatak glukokortikoida, akutni/hronični.
• Hipopituitarna (sekundarna) adrenalna insuficijencija s nedostatkom ACTH.
• Hashimotov tiroiditis.
• Hipotireoza (miksedem).
• Umor.
• Hipotermija.
• Dehidracija.
• Nesvjestica/gubitak svijesti.
• Šok, septički šok.
• Hiperpigmentacija.
• Vitiligo.
• Alopecia areata.
• Arterijska hipotenzija uzrokovana lijekovima, ortostatska akutna/kronična.
• Hipovolemija.
• Kronično povraćanje.
• Pseudo-opstrukcija crijeva.
• Paralitički adinamički ileus.
• Akutna azotemija.
• Prerenalna azotemija.
• Pseudotumor cerebri.
• Depresija.
• Psihoza.
• Impotencija/erektilna disfunkcija.
• Neplodnost/sterilnost kod žena.
• Leukocitoza.
• Eozinofilija.
• Limfocitoza.
• Hipoglikemija, spontana/indukovana hipoglikemijskih lijekova sa dijabetes melitusom.
• Hiperkalemija.
• Toksični efekat primene kalijuma.
• Hiponatremija.
• Hipoosmolarno stanje.
• Hiperkalcemija.
• Hipermagnezijemija.
• Poremećaji elektrolita.
• Metabolička acidoza.

Bolesti i stanja od kojih se razlikuje hipokorticizam

• Neurogena anoreksija.
• Arterijska hipotenzija.
• Anemija.
• Sindrom malapsorpcije.
• Sindrom hroničnog umora.
• Neuromijastenija.
• Sindrom fibromijalgije.
• Hiperkalemijska periodična paraliza.
• Sindrom trošenja bubrežne soli.
• AIDS.

Liječenje primarnog hipokortizolizma

Terapija održavanja

Glukokortikoidi

Hidrokortizon je lijek izbora za zamjensku terapiju, jer ima prilično stabilan i dobro predviđen profil apsorpcije, a također omogućava praćenje adekvatnosti propisanog liječenja.

Propisuje se 3 puta dnevno: 10 mg ujutro nakon buđenja, 5 mg sredinom dana i 5 mg oko 18 sati.

Alternativno liječenje prednizolonom: 3 mg nakon buđenja i 1-2 mg u 18:00. Nedostaci liječenja uključuju nemogućnost kontrole adekvatnosti liječenja, jer se lijek klinički ne otkriva u krvi i urinu. laboratorijske metode. Osim toga, prednizolon potiskuje endogeno lučenje kortizola, a kao rezultat toga, tokom ove terapije nivo kortizola kod pacijenata ostaje smanjen, uprkos adekvatnosti supstitucione terapije. Ako liječnik ne uzme u obzir ove karakteristike liječenja prednizonom, to može dovesti do predoziranja. Budući da prednizolon ima duže poluvrijeme od hidrokortizona, on u većoj mjeri potiskuje hipersekreciju ACTH i stoga je učinkovitiji u eliminaciji hiperpigmentacije i povišenih razina ACTH ujutro.

Umjesto prednizolona može se koristiti i deksametazon.

Mineralokortikoidi

Fludrocortisone. Cilj liječenja je eliminacija ortostatska hipotenzija(pad krvnog pritiska za više od 10 mm Hg).

40 mg hidrokortizona je ekvivalentno mineralokortikoidnom dejstvu dozi od 100 mcg fludrokortizona.

Dehidroepiandrosteron

U primarnoj insuficijenciji nadbubrežne žlijezde također se otkriva nedostatak dehidroepiandrosterona. Prepisivanje 25-50 mg/dan dehidroepiandrosterona može poboljšati raspoloženje i dobrobit.

Praćenje tretmana

Klinički

• Procijenite dinamiku karakteristični simptomi na koje utiče nadomjesna terapija, kao što je povećanje tjelesne težine.
• Dinamika krvnog pritiska, obavezno i ​​u stojećem položaju (posturalni krvni pritisak).
• Razvoj arterijska hipertenzija i periferni edem znakovi su predoziranja mineralokortikoidima, dok posturalna hipotenzija i žudnja za solima ukazuju na nedostatak mineralokortikoida.

Biohemijski

• Serumski elektroliti.
• Aktivnost renina u plazmi.
• Dnevni ritam kortizola (ali samo na terapiji hidrokortizonom).
• Ako teška hiperpigmentacija perzistira, testirajte ACTH prije i nakon uzimanja jutarnje doze glukokortikoida. Ako ne dođe do supresije lučenja ACTH, potrebno je skeniranje hipofize (MRI) kako bi se isključio razvoj hiperplazije ili adenoma hipofize, što je vrlo rijetko.

Interkurentne bolesti

• Uobičajenu dozu glukokortikoida treba povećati tokom teške bolesti ili operacije.
• Prije dijagnostičke procedure, umjereno stresno, kao što je endoskopija ili angiografija, primjenjuje se jedna doza od 100 mg hidrokortizona.
• Prije veće operacije, pacijent treba uzeti 20 mg hidrokortizona uz premedikaciju ili mu treba dati intramuskularni hidrokortizon.
• Za vrijeme teških bolesti (na primjer, upala pluća), pacijentu se daje hidrokortizon svakih 6 sati.

Simptomi adrenalne insuficijencije ili hipokorticizam – endokrine bolesti, javljaju se pretežno kod žena starijih od 20 godina.

Progresivni pad funkcije nadbubrežne žlijezde uzrokuje ozbiljan hormonalni nedostatak. Kada je određeni broj važnih hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde nedovoljan, tijelo doživljava poremećaje u funkcionisanju mnogih organa.

Suština patologije

Disfunkcija nadbubrežne žlijezde uzrokuje da tijelu nedostaje određenih hormona. Oni odgovaraju za kvalitet metaboličkih procesa i aktivnosti internih sistema.

Hormoni koje proizvode nadbubrežne žlijezde:

1. Mineralokortikosteroidi ili mineralokortikoidi. Reguliše ravnotežu vode i soli u telu i metaboličke procese minerala.
2. Glukokortikosteroidi. Odgovoran je za apsorpciju i razgradnju ugljikohidrata, smanjuje upalne procese.
3. Adrenalin. Hormon koji nastaje u trenucima stresa i fizičke aktivnosti.
4. Mala količina androgena. Poboljšajte sintezu proteina, uz povećanje ukupnog mišićna masa tijelu, pomažu u regulaciji ravnoteže masti u tijelu. Funkcija je važna i tokom puberteta tokom formiranja sekundarnih muških polnih karakteristika.

Klasifikacija bolesti

U zavisnosti od vremena i trajanja bolesti, može imati akutni oblik. Akutni oblik se brzo razvija i može biti fatalan, iz tog razloga, liječenje se provodi hitno. Karakterizira ga krvarenje u koru nadbubrežne žlijezde.

Hronična bolest može trajati godinama i, uz adekvatno odabranu terapiju, dugo ne prijeti fatalnim posljedicama.

U nepovoljnim uslovima kao što su stres, traume i dr. hronični tok može preći u akutnu fazu.

Postoje i tri glavne vrste bolesti:

1. Primarni nedostatak. Najčešći tip bolesti, koji zahvaća korteks i tijelo nadbubrežne žlijezde.

Da bi se bolest manifestirala kao primarni neuspjeh, potrebno je oštećenje do 80% korteksa dvije nadbubrežne žlijezde u isto vrijeme.

2. Nedostatak je sekundaran. Nastaje kada je oštećena funkcija hipofize mozga (hipofize).
3. Tercijarni nedostatak. Razvija se kada hipotalamus ne radi.

Postoji još jedna vrsta hipokortizolizma - medikamentozna ili jatrogena. Razvija se u pozadini naglo ukidanje hormonskih lijekova. Ekstremno rijedak oblik bolesti.

Uzroci bolesti

Svaki oblik hipokortizolizma ima svoje faktore koji ga uzrokuju, mogu se međusobno preklapati. Uzroci primarnog oblika nedostatka:

• Patologija korteksa i samog organa, koja se razvija in utero, je urođena.
• Autoimuno porijeklo bolesti povezano je s poremećajima drugih organa endokrinog sistema. Ovo je glavni uzrok hipokortizolizma. Sa ovom patologijom, vlastita zaštitna antitijela nadbubrežne žlijezde napadaju njihova tkiva. U do 50% slučajeva to je povezano s bolestima štitne žlijezde, posebno tireoiditisom.
• Tuberkuloza pluća u raširenom obliku, zahvaćajući druge organe.
• Genetski poremećaj - adrenoleukodistrofija. Povezan sa nedostatkom enzima koji razgrađuju lipide (masti). U ovom slučaju, neobrađen masna kiselina akumuliraju se u tkivima nadbubrežnih žlijezda i uzrokuju patološke abnormalnosti u njihovom radu.
• Uzrok mogu biti i onkološke bolesti i njihove metastaze.
• Traume i hirurški zahvati.
• Nekrotične promjene u tkivima povezane s zarazne bolesti genitalnih organa, HIV-a, sifilisa itd.
• Prijem koji imaju nuspojava oštećenje nadbubrežnih žlijezda.
• Bolesti mogu biti otežavajući faktori kardiovaskularnog sistema, gljivične bolesti.

(Sliku se može kliknuti, kliknite za uvećanje)

Uzroci sekundarno i tercijarno oblici:

• Hipokortizolizam se može razviti kao komplikacija nakon zaraznih bolesti.
• Kongenitalne patologije moždanih regija. Disfunkcija hipotalamusa i hipofize.
• Povreda nadbubrežnog tkiva, na primjer, ruptura organa. Takođe razlog može biti hirurške intervencije, terapija zračenjem
• Autoimuni poremećaji mozga.
• Benigni i maligne neoplazme u području hipotalamusa i hipofize. Krvarenje u ovim područjima.
• Dugotrajna upotreba lijekova koji inhibiraju funkcije mozga i nadbubrežne žlijezde.

Simptomi hipokortizolizma

Dinamika bolesti i njeni simptomi zavise na brzinu razvoja patologije. Dakle hronični hipokortizolizam možda se neće pojaviti mnogo godina.

Kongenitalnu patologiju otkrivaju spoljni znaci u roku od nekoliko mjeseci nakon rođenja.

Znakovi hroničnog oblika

Hronični oblik je praćen sljedećim simptomima:

Pažnja! Dugotrajno očuvanje intenzivne boje kože nakon sunčanja jedan je od znakova hipokortizolizma.

Simptomi akutne adrenalne insuficijencije

Akutni oblik bolesti ima gotovo sve iste simptome kao i kronični oblik, ali u izraženijem obliku. Obično se brzo razvijaju tokom nekoliko sati.

Osim toga:

• Oštra i teška hipotenzija. Znojenje, slabost i zimica.
• Akutni poremećaj gastrointestinalnog trakta. nadimanje, dijareja, oštrim bolovima u stomaku.
• Nesvjestica i vrtoglavica, gubitak orijentacije i halucinacije.

Komplikacije hipokortizolizma

Osnovni i opasna komplikacija insuficijencija nadbubrežne žlijezde - Addisonova kriza. Njegov razvoj uzrokuje prekomatozna i komatozna stanja.

Znakovi krize:

Adrenalnu krizu je teško liječiti lijekovima i redovno dovodi do smrti. Pacijent mora biti odmah hospitaliziran.

Dijagnoza adrenalne insuficijencije

Ako je pacijent u zdravom stanju, dijagnoza počinje prikupljanjem anamneze i objašnjavanjem simptoma samom pacijentu. Provodi se istraživanje kako bi se utvrdilo prisustvo bolesti povezanih s hipokortizolizmom. Osim toga, glavne manipulacije za postavljanje dijagnoze:

1. mjerenje krvnog pritiska, kod pacijenata sa insuficijencijom je nizak;
2. koža se ispituje na prisustvo pigmentacije, njenu prirodu i intenzitet;
3. pacijentu se mjeri puls, obično je ubrzan;
4. EKG, koji dodatno potvrđuje aritmičke kontrakcije srca;
5. propisane su krvne pretrage koje otkrivaju povećanu brzinu sedimentacije eritrocita (ESR), limfocitozu, sniženi nivo šećera itd.;
6. test urina koji otkriva dehidraciju visokog sadržaja aceton;

Pročitajte naš članak o tome kako pravilno napraviti test urina.

7. analiza nivoa hormona koje proizvode nadbubrežne žlijezde;
8. ACTH test;
9. ultrazvučna dijagnostika i rendgen. Identificirati žarišta upale;
10. kompjuterizovana tomografija nadbubrežnih žlijezda (CT);

Daje predstavu o stanju organa koristeći radijacionu dijagnostiku u 3D formatu. U tu svrhu medicinska ustanova mora biti adekvatno opremljena. Ako nema aparata za ovu studiju, onda oni bez njega.

11. MRI mozga za identifikaciju patologija hipotalamusa i hipofize.

Liječenje kod odraslih i djece

Akutni oblik hipokortizolizma zahtijeva V bolničko liječenje . Za vrijeme krize pacijent se smješta na odjeljenje intenzivne njege i odjeljenja intenzivne njege. Prilikom odabira vrste uzimaju se u obzir faktori koji su izazvali bolest.

Da bi se otklonili uzroci nedostatka, propisuju se lijekovi protiv primarne bolesti.

Metode liječenja:

• Potpuna eliminacija osnovnog uzroka bolesti. Koriste se medicinski materijal, radi se terapija zračenjem i operacija.
• Hormonska terapija. Daju se hidrokortizon, prednizolon i glukokortikoidi.
• Otklanjanje dehidracije uvođenjem fiziološki rastvor sa glukozom.
• Za uklanjanje hipoglikemije i oporavak bilans vode i soli također se primjenjuju lijekovi sa natrijum hloridom i glukozom u kombinaciji. Obavezno odaberite ispravnu dozu. Budući da višak natrijuma s glukokortikoidom može uzrokovati krvarenje u mozgu i plućni edem.
• Prate se promjene parametara krvi i sadržaja natrijuma u krvi.
• Kod kronične insuficijencije indikovano je liječenje u kursevima, do 3 puta godišnje, uz prepisivanje dodatnih anaboličkih steroida.
• Usklađenost bogat vitaminima i minerala, eliminišući loše navike.

Prvenstveno se provodi liječenje djece sa hipokortizmom u bolničkom okruženju. Za kongenitalne oblike obavezno se propisuju mineralokortikoidi, koji omogućavaju normalan razvoj djetetovog organizma.

Glukokortikoidi se propisuju s oprezom, zbog činjenice da negativno utječu na rast djeteta. Najsigurniji lijek u tom pogledu je hidrokortizon.

Posebno se dodaje u hranu odojčadi do 1 kašičice soli dnevno. Generalno, stalne terapijske mjere dovode do normalizacije života i aktivnosti djeteta.

Kako je bolest opasna zbog svoje krize, djetetu se stavlja narukvica na ruku koja označava bolest i lijekove koje uzima.

Pravilnim i blagovremenim liječenjem bolest je uspjela povoljna prognoza za odrasle i . Takođe, pravilno odabrana terapija smanjuje rizik od nastanka krize, koja ima nepovoljne ishode, na minimum.

Šta učiniti, kom lekaru se obratiti za ovu bolest: