Kod kardiogenog šoka ICD. Kardiogeni šok. Pravi kardiogeni šok. Patogeneza razvoja

Kardiogeni šok karakterizira kontinuirani pad krvnog tlaka. Gornji pritisak pada ispod 90 mmHg. U većini slučajeva ova situacija se javlja kao komplikacija infarkta miokarda i treba se pripremiti na njegovu pojavu kako bi se pomoglo jezgru.

Pospješuje se nastanak kardiogenog šoka (posebno lijevoventrikularnog tipa), od kojeg stradaju mnoge ćelije miokarda. Pumpna funkcija srčanog mišića (posebno lijeve komore) je poremećena. Kao rezultat toga, počinju problemi u ciljnim organima.

Prije svega, javljaju se bubrezi (koža jasno blijedi i njena vlažnost se povećava), centralni nervni sistem i plućni edem. Dugotrajno opstanak stanja šoka uvijek dovodi do smrti jezgra.

Zbog svoje važnosti, ICD 10 za kardiogeni šok je raspoređen u poseban odjeljak - R57.0.

Kardiogeni šok je po život opasno stanje koje karakterizira značajno smanjenje krvnog tlaka (arterijska hipotenzija treba da traje najmanje trideset minuta) i teška ishemija tkiva i organa kao posljedica hipoperfuzije (nedovoljne opskrbe krvlju). Šok se u pravilu kombinira s kardiogenim plućnim edemom.

Pažnja. Pravi kardiogeni šok je najopasnija manifestacija AHF (akutne srčane insuficijencije) tipa lijeve komore, uzrokovana teškim oštećenjem miokarda. Vjerovatnoća smrti s ovim stanjem kreće se od 90 do 95%.

Kardiogeni šok - uzroci

Više od osamdeset posto svih slučajeva kardiogenog šoka je značajno smanjenje krvnog pritiska tokom infarkta miokarda (MI) sa teškim oštećenjem leve komore (LV). Da bi se potvrdila pojava kardiogenog šoka, više od četrdeset posto volumena LV miokarda mora biti oštećeno.

Mnogo rjeđe (oko 20%), kardiogeni šok se razvija zbog akutnih mehaničkih komplikacija IM:

akutna insuficijencija mitralne valvule zbog rupture papilarnih mišića;
potpuno odvajanje papilarnih mišića;
rupture miokarda s formiranjem IVS defekta (interventrikularni septum);
potpuna ruptura IVS-a;
tamponada srca;
izolovani infarkt miokarda desne komore;
akutna srčana aneurizma ili pseudoaneurizma;
hipovolemija i naglo smanjenje srčanog preopterećenja.

Incidencija kardiogenog šoka kod pacijenata sa akutnim IM kreće se od 5 do 8%.

Uzimaju se u obzir faktori rizika za razvoj ove komplikacije:

prednja lokalizacija infarkta,
pacijent ima istoriju srčanih udara,
starost pacijenta,
prisustvo osnovnih bolesti:
- dijabetes,
- hronično zatajenje bubrega,
- teške aritmije,
- hronično zatajenje srca,
- sistolna disfunkcija LV (lijeva komora),
- kardiomiopatija itd.

Vrste kardiogenog šoka

Kardiogeni šok može biti:

istinito;
refleks (razvoj kolapsa boli);
aritmogeni;
Areaktivan.

Pravi kardiogeni šok. Patogeneza razvoja

Za razvoj pravog kardiogenog šoka neophodna je smrt više od 40% ćelija miokarda LV. U tom slučaju, preostalih 60% treba početi raditi s dvostrukim opterećenjem. Kritično smanjenje sistemskog krvotoka koje se javlja neposredno nakon koronarnog napada stimulira razvoj reaktivnih, kompenzacijskih reakcija.

Usljed aktivacije simpatoadrenalnog sistema, kao i djelovanjem glukokortikosteroidnih hormona i renin-angiotenzin-aldosteron sistema, tijelo pokušava povećati krvni tlak. Zahvaljujući tome, u prvim fazama kardiogenog šoka, održava se opskrba krvlju koronarnog sistema.

Međutim, aktivacija simpatoadrenalnog sistema dovodi do pojave tahikardije, povećane kontraktilne aktivnosti srčanog mišića, povećanih potreba miokarda za kiseonikom, spazma mikrocirkulacijskih sudova i povećanog postopterećenja srca.

Pojava generaliziranog mikrovaskularnog spazma pojačava zgrušavanje krvi i stvara povoljnu pozadinu za nastanak DIC sindroma.

Bitan. Jaka bol povezana s teškim oštećenjem srčanog mišića također pogoršava postojeće hemodinamske poremećaje.

Kao rezultat poremećene opskrbe krvlju, bubrežni protok krvi se smanjuje i razvija se zatajenje bubrega. Zadržavanje tekućine u tijelu dovodi do povećanja volumena cirkulirajuće krvi i povećanja predopterećenja srca.

Kardiogeni šok je patološki proces kada kontraktilna funkcija lijeve klijetke zakaže, dotok krvi u tkiva i unutrašnje organe se pogoršava, što često završava ljudskom smrću.

Treba shvatiti da kardiogeni šok nije samostalna bolest, a uzrok anomalije može biti druga bolest, stanje ili drugi patološki procesi opasni po život.

Stanje je izuzetno opasno po život: ako se ne pruži odgovarajuća prva pomoć, nastupa smrt. Nažalost, u nekim slučajevima čak ni pomoć kvalifikovanih lekara nije dovoljna: statistika je takva da u 90% slučajeva dolazi do biološke smrti.

Komplikacije koje se javljaju bez obzira na fazu razvoja stanja mogu dovesti do ozbiljnih posljedica: poremećena je cirkulacija krvi svih organa i tkiva, može se razviti mozak, akutni i u probavnim organima itd.

Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, deseta revizija, stanje se nalazi u odjeljku “Simptomi, znaci i abnormalnosti koji nisu klasificirani na drugom mjestu”. Kod ICD-10 je R57.0.

Etiologija

U većini slučajeva, kardiogeni šok se razvija tokom infarkta miokarda kao komplikacija. Ali postoje i drugi etiološki faktori za razvoj anomalije. Uzroci kardiogenog šoka su sljedeći:

komplikacija nakon;
trovanja srčanim tvarima;
plućna arterija;
intrakardijalno krvarenje ili izliv;
loša pumpna funkcija srca;
težak;
akutna valvularna insuficijencija;
hipertrofična;
ruptura interventrikularnog septuma;
traumatsko ili upalno oštećenje perikardne vrećice.

Svako stanje je izuzetno opasno po život, pa ako imate dijagnozu, morate se pažljivo pridržavati preporuka ljekara, a ako se ne osjećate dobro, hitno potražite medicinsku pomoć.

Patogeneza

Patogeneza kardiogenog šoka je sljedeća:

kao rezultat određenih etioloških faktora dolazi do oštrog smanjenja minutnog volumena;
srce više ne može u potpunosti osigurati dotok krvi u tijelo, uključujući i mozak;
takođe se razvija acidoza;
patološki proces može biti pogoršan ventrikularnom fibrilacijom;
dolazi do asistole i respiratornog zastoja;
Ako mjere reanimacije ne daju željeni rezultat, pacijent umire.

Problem se razvija vrlo brzo, tako da praktično nema vremena za liječenje.

Klasifikacija

Broj otkucaja srca, krvni pritisak, klinički znaci i trajanje abnormalnog stanja definišu tri stepena kardiogenog šoka. Postoji nekoliko drugih kliničkih oblika patološkog procesa.

Vrste kardiogenog šoka:

refleksni kardiogeni šok - lako se ublažava, karakterizira jak bol;
aritmički šok – povezan sa ili uzrokovan niskim minutnim volumenom srca;
pravi kardiogeni šok - klasifikacija smatra takav kardiogeni šok najopasnijim (smrt se javlja u gotovo 100%, jer patogeneza dovodi do nepovratnih promjena koje su nespojive sa životom);
areaktivan - po mehanizmu razvoja zapravo je analog pravog kardiogenog šoka, ali su patogenetski faktori izraženiji;
kardiogeni šok zbog rupture miokarda - oštar pad krvnog tlaka, tamponada srca kao rezultat prethodnih patoloških procesa.

Bez obzira na to koji je oblik patološkog procesa prisutan, pacijent mora hitno dobiti prvu pomoć za kardiogeni šok.

Simptomi

Klinički znaci kardiogenog šoka slični su onima kod srčanog udara i sličnih patoloških procesa. Anomalija ne može biti asimptomatska.

Simptomi kardiogenog šoka:

slab, navojni puls;
oštar pad krvnog tlaka;
smanjenje dnevne količine izlučenog urina - manje od 20 ml/sat;
letargija osobe, u nekim slučajevima dolazi do kome;
blijeda koža, ponekad se javlja akrocijanoza;
plućni edem s odgovarajućim simptomima;
smanjena temperatura kože;
plitko disanje sa zviždanjem;
pojačano znojenje, ljepljivi znoj;
čuju se prigušeni tonovi srca;
oštar bol u grudima, koji zrači u područje lopatica i ruku;
ako je pacijent pri svijesti, javlja se panika, anksioznost, a moguće i stanje delirija.

Nedostatak hitnog liječenja simptoma kardiogenog šoka neizbježno će dovesti do smrti.

Dijagnostika

Simptomi kardiogenog šoka su izraženi, tako da nema problema sa postavljanjem dijagnoze. Prije svega, provode se mjere reanimacije kako bi se stabiliziralo stanje osobe, a tek onda se provodi dijagnostika.

Dijagnoza kardiogenog šoka uključuje sljedeće postupke:

rendgenski snimak grudnog koša;
angiografija;
ehokardiografija;
elektrokardiografija
hemija krvi;
uzorkovanje arterijske krvi za analizu sastava gasa.

Dijagnostički kriterijumi za kardiogeni šok se uzimaju u obzir:

srčani tonovi su prigušeni, može se otkriti treći ton;
funkcija bubrega - diureza ili anurija;
puls - u obliku niti, malog punjenja;
indikatori krvnog pritiska su smanjeni na kritični minimum;
disanje - plitko, otežano, sa visokim porastom grudnog koša;
bol - oštar, u prsnom košu, širi se u leđa, vrat i ruke;
ljudska svijest - poludelirijum, gubitak svijesti, koma.

Na temelju rezultata dijagnostičkih mjera odabiru se taktike liječenja kardiogenog šoka - odabiru se lijekovi i izrađuju opće preporuke.

Tretman

Šanse za oporavak mogu se povećati samo ako pacijent dobije pravovremenu i ispravnu predmedicinsku njegu. Uz ove aktivnosti treba pozvati hitnu medicinsku pomoć i jasno opisati simptome.

Pružite hitnu pomoć za kardiogeni šok prema sljedećem algoritmu:

položite osobu na tvrdu, ravnu površinu i podignite joj noge;
otkopčajte kragnu i kaiš na pantalonama;
obezbijediti pristup svježem zraku, ako je ovo prostorija;
ako je pacijent pri svijesti, dati tabletu nitroglicerina;
ako postoje vidljivi znaci zastoja srca, započnite indirektnu masažu.

Tim hitne pomoći može da sprovede sledeće mere spasavanja života:

injekcije lijekova protiv bolova - lijeka iz grupe nitrata ili narkotičkih analgetika;
sa - brzodjelujućim diureticima;
lijek "Dopamin" i adrenalin za kardiogeni šok - ako dođe do zastoja srca;
za stimulaciju srčane aktivnosti, lijek "Dobutamin" se primjenjuje u razrijeđenom obliku;
obezbjeđivanje kiseonika pomoću cilindra ili jastuka.

Intenzivna njega za kardiogeni šok značajno povećava šanse da osoba neće umrijeti. Algoritam za pružanje pomoći je približan, jer će radnje liječnika ovisiti o stanju pacijenta.

Liječenje kardiogenog šoka zbog infarkta miokarda i drugih etioloških faktora direktno u zdravstvenoj ustanovi može uključivati sljedeće mjere:

za provođenje infuzijske terapije, kateter se ubacuje u subklavijsku venu;
dijagnostički se utvrđuju uzroci razvoja kardiogenog šoka i odabire se lijek za njihovo uklanjanje;
ako je pacijent bez svijesti, osoba se prebacuje na umjetnu ventilaciju;
ugradnja katetera u mjehur za kontrolu količine proizvedenog urina;
lijekovi se daju za povećanje krvnog tlaka;
injekcije lijekova kateholaminske grupe ("Dopamin", "Adrenalin") ako dođe do zastoja srca;
Da bi se povratila narušena koagulacijska svojstva krvi, primjenjuje se Heparin.

U procesu provođenja mjera za stabilizaciju stanja mogu se koristiti lijekovi sljedećeg spektra djelovanja:

analgetici;
vazopresori;
srčani glikozidi;
inhibitori fosfodiesteraze.

Nemoguće je samostalno dati pacijentu hemodinamske lijekove i druge lijekove (osim nitroglicerina).

Ako infuzijska terapija kardiogenog šoka ne daje željeni rezultat, donosi se hitna odluka o hirurškoj intervenciji.

U ovom slučaju može se izvesti koronarna angioplastika uz daljnju ugradnju stenta i rješenje problema premosnice. Najefikasnija metoda za takvu dijagnozu mogla bi biti hitna transplantacija srca, ali to je praktično nemoguće.

Nažalost, u većini slučajeva kardiogeni šok dovodi do smrti. Ali pružanje hitne pomoći za kardiogeni šok i dalje daje osobi šansu da preživi. Nema preventivnih mjera.

Da li je sve u članku ispravno sa medicinske tačke gledišta?

Odgovorite samo ako imate dokazano medicinsko znanje

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Kardiogeni šok (R57.0)

Hitna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 29.11.2016
Protokol br. 16

TOardiogenog šoka- po život opasno stanje kritične hipoperfuzije organa, zbog smanjenja minutnog volumena, koje karakterizira:
- Smanjenje SBP<90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.;
- Znakovi plućne kongestije ili povećan pritisak punjenja lijeve komore;
- Znakovi hipoperfuzije organa, najmanje prisustvo jednog od sljedećih kriterija:
· poremećaj svijesti;
· hladna vlažna koža;
· oligurija;
· povećanje serumskog laktata u plazmi > 2 mmol/l.

Korelacija kodova MKB-10 i MKB-9

ICD-10		ICD-9
Kod	Ime	Kod	Ime
R57.0	Kardiogeni šok	-	-

Datum izrade/revizije protokola: 2016

Korisnici protokola: kardiolozi, reanimatolozi, intervencionisti
kardiolozi/rendgenski hirurzi, kardiohirurzi, terapeuti, lekari opšte prakse, lekari hitne pomoći i bolničari, lekari drugih specijalnosti.

Skala nivoa dokaza:

Preporučene klase	Definicija	Predloženo formulacija
Klasa I	Dokazi i/ili opšta saglasnost da je određeni tretman ili intervencija korisni, efikasni, imaju prednosti.	Preporučeno/prikazano
Klasa II	Konfliktni podaci i/ili različita mišljenja o koristima/efikasnosti specifičan tretman ili postupak.
Klasa IIa	Većina podataka/mišljenja kaže o prednostima/efikasnosti.	Preporučljivo je Prijavite se
Klasa IIb	Podaci/mišljenje nisu tako uvjerljivi o beneficijama/efikasnost.	Može biti korišteno
Klasa III	Dokazi i/ili opšta saglasnost da određeni tretman ili intervencija nisu korisni ili delotvorni i, u nekim slučajevima, mogu biti štetni.	Nije preporuceno

Klasifikacija

klasifikacija:

Zbog razvoja:
· ishemijskog porekla (akutni infarkt miokarda) - (80%).
· mehaničko poreklo tokom AIM (ruptura interventrikularnog septuma (4%) ili slobodnog zida (2%), akutna teška mitralna regurgitacija (7%).
· mehaničkog porekla kod drugih stanja (dekompenzovana srčana bolest zalistaka, hipertrofična kardiomiopatija, tamponada srca, opstrukcija izlaznog trakta, traume, tumori itd.).
· miogena geneza (miokarditis, kardiomiopatije, citotoksični agensi, itd.).
· aritmogena geneza (tahi-bradijaritmija).
Akutno zatajenje desne komore.

U 2/3 slučajeva klinički šok izostaje nakon prijema i razvija se u roku od 48 sati nakon razvoja kliničkih manifestacija infarkta miokarda.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA

Dijagnostički kriterijumi:
- smanjenje SBP-a< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;

· poremećaj svijesti;
· hladna vlažna koža;
· oligurija;
· povećanje serumskog laktata u plazmi > 2 mmol/l (1,2).

Pritužbe

· starost >65 godina;
· Otkucaji srca iznad 75 otkucaja/min;

· IM prednje lokalizacije.

Pregled: skreće pažnju na prisustvo znakova periferne hipoperfuzije:
siva cijanoza ili blijedocijanotična, "mramorna", vlažna koža;
akrocijanoza;
kolabirane vene;
hladne ruke i stopala;
test ležišta nokta duže od 2 s. (smanjena brzina perifernog krvotoka).
Poremećaj svijesti: letargija, konfuzija, rjeđe - agitacija. Oligurija (smanjenje izlučivanja urina manje od<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).

Laboratorijske pretrage u prehospitalnoj fazi: nije obezbeđeno.

.
1. EKG dijagnostika- mogući znaci AKS, paroksizmalni poremećaji ritma, poremećaji provodljivosti, znaci strukturnog oštećenja srca, poremećaji elektrolita (vidjeti relevantne protokole).
2. Pulsna oksimetrija.

Dijagnostički algoritam:
Dijagnostički algoritam za kardiogeni šok u prehospitalnoj fazi.

Pacijent mora biti prevezen u centre sa 24-satnom intervencijskom i kardiohirurškom službom uz mogućnost korištenja uređaja za potporu cirkulacije. Ako to nije moguće, dostava u najbližu urgentnu kliniku sa kardiološkom jedinicom intenzivne nege.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA U FAZI HITNE POMOĆI**

Dijagnostičke mjere:
Definicija dijagnostičkih kriterijuma za CABG:
1.smanjenje SBP-a< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥ 90 мм.рт.ст.;
2. znaci plućne kongestije ili povećan pritisak punjenja lijeve komore;
3. znakovi hipoperfuzije organa, najmanje prisustvo jednog od sljedećih kriterija:
· poremećaj svijesti;
· hladna vlažna koža;
· oligurija;
· povećanje serumskog laktata u plazmi > 2 mmol/l (1,2).

Pritužbe: mogući simptomi ACS (detaljno opisani u relevantnim protokolima) ili znakovi neishemijskog oštećenja srca, uz pojavu znakova akutnog hemodinamskog zatajenja i hipoperfuzije: teška opća slabost, vrtoglavica, „magla pred očima“, lupanje srca, a osjećaj smetnji u srcu, gušenje.

Prognostički kriterijumi za razvoj ishemijskog kardiogenog šoka:
· starost >65 godina,
· Otkucaji srca iznad 75 otkucaja/min,
anamneza dijabetes melitusa,
anamneza infarkta miokarda, CABG,
prisustvo znakova zatajenja srca pri prijemu,
· IM prednje lokalizacije.

Pregled: skreće pažnju na prisustvo znakova periferne hipoperfuzije: siva cijanoza ili blijedocijanotična, „mramorirana“, vlažna koža; akrocijanoza; kolabirane vene; hladne ruke i stopala; test ležišta nokta više od 2s. (smanjena brzina perifernog krvotoka). Poremećaj svijesti: letargija, konfuzija, rjeđe - agitacija. Oligurija (smanjenje izlučivanja urina manje od<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Perkusija: proširenje lijeve granice srca; auskultacijom prigušeni srčani tonovi, aritmije, tahikardija, protodijastolni galopski ritam (patognomonični simptom teškog zatajenja lijeve komore).
Disanje je plitko i ubrzano. Najteži tok kardiogenog šoka karakterizira razvoj srčane astme i plućnog edema, javlja se gušenje, pjenušavo disanje i uznemirujući kašalj s ružičastim pjenastim sputumom. Prilikom perkusiranja pluća utvrđuje se tupost perkusionog zvuka u donjim dijelovima. Ovdje se također mogu čuti crepitacija i fini mjehurići. Kako alveolarni edem napreduje, piskanje se čuje na više od 50% površine pluća.

Instrumentalne studije:.
· EKG dijagnostika - mogući znaci AKS-a, paroksizmalni poremećaji ritma, smetnje provodljivosti, znaci strukturnog oštećenja srca, poremećaji elektrolita (vidi relevantne protokole).
· Pulsna oksimetrija.

Dijagnostički algoritam za kardiogeni šok u prehospitalnoj fazi

Ako postoji klinički šok koji se razvio bez očiglednog razloga, potrebno je posumnjati na kardiogeni šok i napraviti standardni EKG.
Visok dijastolni pritisak ukazuje na smanjen minutni volumen srca.
Pacijent mora biti prevezen u centre sa 24-satnom intervencijskom i kardiohirurškom službom uz mogućnost korištenja uređaja za potporu cirkulacije. Ako to nije moguće, dostava u najbližu urgentnu kliniku sa kardiološkom jedinicom intenzivne nege.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU BOLNIKA**

Dijagnostički kriterijumi:
- smanjenje SBP-a< 90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД ≥90 мм.рт.ст.;
- znaci plućne kongestije ili povećan pritisak punjenja lijeve komore;
- znakove hipoperfuzije organa, najmanje prisustvo jednog od sljedećih kriterija:
· poremećaj svijesti;
· hladna vlažna koža;
· oligurija;
· povećanje serumskog laktata u plazmi > 2 mmol/l) (1,2).

Pritužbe: mogući simptomi ACS (detaljno opisani u relevantnim protokolima) ili znaci neishemijskog oštećenja srca, uz to, pojava znakova akutnog hemodinamskog zatajenja i hipoperfuzije: teška opća slabost, vrtoglavica, „magla pred očima“, lupanje srca , osjećaj prekida u srcu, gušenje .

Prognostički kriterijumi za razvoj ishemijskog kardiogenog šoka:
· starost >65 godina;
· Otkucaji srca iznad 75 otkucaja/min;
· istorija dijabetes melitusa;
· anamneza infarkta miokarda, CABG;
· prisustvo znakova zatajenja srca pri prijemu;
· IM prednje lokalizacije.

Pregled: Fizikalni pregled: obratiti pažnju na prisustvo znakova periferne hipoperfuzije: siva cijanoza ili blijedocijanotična, “mramorna”, vlažna koža; akrocijanoza; kolabirane vene; hladne ruke i stopala; test ležišta nokta više od 2s. (smanjena brzina perifernog krvotoka). Poremećaj svijesti: letargija, konfuzija, rjeđe - agitacija. Oligurija (smanjenje izlučivanja urina manje od<0,5 мл/кг/ч). Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3).
Perkusija: proširenje lijeve granice srca; auskultacijom prigušeni srčani tonovi, aritmije, tahikardija, protodijastolni galopski ritam (patognomonični simptom teškog zatajenja lijeve komore).
Disanje je plitko i ubrzano. Najteži tok kardiogenog šoka karakterizira razvoj srčane astme i plućnog edema. Javlja se gušenje, pjenušavo disanje i uznemirujući kašalj s ružičastim, pjenastim sputumom. Prilikom perkusiranja pluća utvrđuje se tupost perkusionog zvuka u donjim dijelovima. Ovdje se također mogu čuti crepitacija i fini mjehurići. Kako alveolarni edem napreduje, piskanje se čuje na više od 50% površine pluća.

Laboratorijski kriterijumi:
· povećanje laktata u plazmi (u nedostatku terapije epinefrinom) > 2 mmol/l;
· povećan BNP ili NT-proBNP>100 pg/mL, NT-proBNP>300 pg/mL, MR-pro BNP>120 pg/mL;
metabolička acidoza (pH<7.35);
Povišen nivo kreatinina u krvnoj plazmi;
· parcijalni pritisak kiseonika (PaO2) u arterijskoj krvi<80 мм рт.ст. (<10,67 кПа), парциальное давление CO2 (PCO2) в артериальной крови>45 mmHg (> 6 kPa).

Instrumentalni kriterijumi:
· Pulsna oksimetrija - smanjenje zasićenosti kiseonikom (SaO2)<90%. Однако необходимо помнить, что нормальный показатель сатурации кислорода не исключает гипоксемию.
· Rendgen pluća - znaci zatajenja lijeve komore.
· EKG dijagnostika - znaci AKS-a, paroksizmalni poremećaji ritma, smetnje provodljivosti, znaci strukturalnog oštećenja srca, poremećaji elektrolita (vidi relevantne protokole).
· Kateterizacija gornje šuplje vene za periodično ili kontinuirano praćenje zasićenosti venske krvi kiseonikom (ScvO2).
· Ehokardiografiju (transtorakalnu i/ili transezofagealnu) treba koristiti za identifikaciju uzroka kardiogenog šoka, za naknadnu hemodinamsku procjenu, te za identifikaciju i liječenje komplikacija.
· Hitna koronarna angiografija praćena koronarnom revaskularizacijom sa angioplastikom ili, u izuzetnim slučajevima, CABG, neophodna je za ishemijski kardiogeni šok, bez obzira na vreme od pojave bola.
Nema potrebe za praćenjem centralnog venskog pritiska zbog ograničenja kao markera pre- i naknadnog opterećenja.

Dijagnostički algoritam za razvoj CABG klinike u stacionarnoj fazi

Spisak osnovnih dijagnostičkih mjera
· opšta analiza krvi;
· opšta analiza urina;
· biohemijski test krvi (urea, kreatinin, ALT, AST, bilirubin u krvi, kalijum, natrijum);
· šećer u krvi;
· srčani troponini I ili T;
plinovi arterijske krvi;
· laktat u plazmi (u nedostatku terapije epinefrinom);
· BNP ili NT-proBNP (ako je dostupno).

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Hormon koji stimuliše štitnjaču.
· Prokalcitonin.
· INR.
· D-dimer.
· U slučaju kardiogenog šoka otpornog na empirijsku terapiju, potrebno je pratiti minutni volumen srca, zasićenost mješovitom venskom krvlju (SvO2) i centralnu vensku krv (ScvO2).
· Kateterizacija plućne arterije može se izvesti kod pacijenata sa refraktornim kardiogenim šokom i disfunkcijom desne komore.
· Transpulmonalna termodilucija i ispitivanje parametara venske (SvO2) i centralne (ScvO2) venske saturacije može se izvesti u slučaju kardiogenog šoka otpornog na inicijalnu terapiju, uzrokovanog prvenstveno disfunkcijom desne komore.
· Arterijska kateterizacija se može izvršiti radi praćenja dijastolnog krvnog pritiska, fluktuacije pritiska tokom ventrikularne kontrakcije.
· CT ili MSCT sa kontrastom kako bi se isključila PE kao uzrok šoka.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Disekcija aorte	- Sindrom bola -Arterijska hipotenzija	- EKG u 12 odvoda	. Bol je veoma intenzivan, često talasast. . Početak je munjevit, često u pozadini arterijske hipertenzije ili tokom fizičkog ili emocionalnog stresa; prisustvo neuroloških simptoma. . Trajanje boli kreće se od nekoliko minuta do nekoliko dana. . Bol je lokalizovan u retrosternalnoj regiji sa zračenjem duž kičme i duž grana aorte (do vrata, ušiju, leđa, abdomena). . Odsutan ili smanjen puls
TELA	- Sindrom bola -Arterijska hipotenzija	- EKG u 12 odvoda	. Kratkoća daha ili pogoršanje hronične kratkoće daha (RR veći od 24/min) . Kašalj, hemoptiza, trenje pleure . Prisustvo faktora rizika za vensku tromboemboliju
Vasovagal sinkopa	-Arterijska hipotenzija - nedostatak svesti	EKG u 12 odvoda	. obično izazvano strahom stres ili bol. .Najčešći među zdravim mladim ljudima

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LIJEČENJE

Taktike liječenja.
Tretman bez lijekova: nije obezbeđeno.

Liječenje lijekovima (vidi Dodatak 1):
Infuzija tečnosti (NaCl ili Ringerov rastvor >200ml/15-30min) preporučuje se kao terapija prve linije u odsustvu znakova hipervolemije .

Ringerovo rešenje

:

· Dopamin (ampule 0,5% ili 4%, 5 ml) inotropna doza dopamina - 3-5 mg/kg/min; doza vazopresora >

Algoritam terapijskih akcija za kardiogeni šok u prehospitalnoj fazi.

1. U odsustvu znakova plućnog edema ili preopterećenja desne komore, neophodna je pažljiva nadoknada zapremine tečnošću.
2. U prehospitalnoj fazi vazopresor izbora je norepinefrin.
3. Neinvazivna ventilacija se provodi samo uz prisutnost kliničke dijagnoze respiratornog distres sindroma.
4. Pacijent mora biti transportovan u centre sa 24-satnom intervencijskom i kardiohirurškom službom uz mogućnost korištenja uređaja za potporu cirkulacije. Ako to nije moguće, dostava u najbližu urgentnu kliniku sa kardiološkom jedinicom intenzivne nege.

Ostale vrste predbolničkog tretmana:
· terapija kiseonikom - < 90%);
· neinvazivna ventilacija - izvodi se kod pacijenata sa respiratornim distres sindromom (RR >25/min, SpO2<90%);
· elektropulznu terapiju

Moderna istraživanja nije otkrio efikasnost postavljanje pacijenta u Trendelenburgov položaj (horizontalni položaj s podignutim krajem noge) kako bi se održivo poboljšao minutni volumen srca i povećao krvni tlak.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima u ovoj fazi nije obezbeđeno.

Preventivne akcije - održavanje osnovnih hemodinamskih parametara.

Praćenje stanja pacijenta u prehospitalnoj fazi:
Neinvazivni monitoring:
· pulsna oksimetrija;
· merenje krvnog pritiska;
· mjerenje brzine disanja;
· procjena elektrokardiograma. EKG treba snimiti u prvoj minuti kontakta sa pacijentom i ponovo u kolima hitne pomoći.

ublažavanje simptoma;
sprečavanje oštećenja srca i bubrega.

Liječenje (hitna pomoć)

LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI**

Liječenje lijekovima (vidi Dodatak 1):
Infuzija tečnosti (NaCl ili Ringerov rastvor > .
· Dobutamin i levosimendan se koriste u inotropne svrhe (za povećanje minutnog volumena) (upotreba levosimendana je posebno indikovana za razvoj CABG kod pacijenata sa CHF koji uzimaju β-blokatore) Infuzija dobutamina se izvodi u dozi od 2-20 mg/kg/min. Levosimendan se može primijeniti u dozi od 12 mcg/kg tokom 10 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 0,1 mg/kg/min, uz smanjenje doze na 0,05 ili povećanje ako je neefikasno na 0,2 mg/kg/min. Važno je da broj otkucaja srca ne prelazi 100 otkucaja/min. Ako se razvije tahikardija ili srčane aritmije, dozu inotropa treba smanjiti ako je moguće.
· Vazopresore treba koristiti samo ako je nemoguće postići ciljne vrijednosti SBP-a i eliminisati simptome hipoperfuzije tokom terapije infuzionim rastvorima i dobutaminom/levosimendanom.
· Vazopresor izbora bi trebao biti norepinefrin. Norepinefrin se daje u dozi od 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretici petlje - koriste se oprezno kada se klinički kardiogeni šok kombinuje sa akutnom insuficijencijom lijeve komore, samo u pozadini normalizacije broja krvnog tlaka. Početna doza bolusa diuretika petlje je 20-40 mg.
· Lečenje lekovima u zavisnosti od uzroka CABG (ACS, paroksizmalne aritmije i druga stanja prema protokolima odobrenim od ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan).

Spisak esencijalnih lekova:
· Dobutamin* (boca 20 ml, 250 mg; ampule 5% 5 (koncentrat za infuziju).
· Norepinefrin hidrotartrat* (ampule 0,2% 1 ml)
· Slani rastvor 0,9% rastvor 500 ml
Ringerovo rešenje
Za ostale osnovne lijekove pogledajte relevantne protokole za dijagnostiku i liječenje koje je odobrila ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (ACS, paroksizmalne aritmije i druga stanja)

Spisak dodatnih lekova:
Levosimendan (2,5 mg/ml, bočica od 5 ml)
· Dopamin (ampule 0,5% ili 4%, 5 ml) inotropna doza dopamina - 3-5 mg/kg/min; doza vazopresora >5 mg/kg/min (samo u odsustvu dobutamina, jer se prema ažuriranim preporukama ne preporučuje za upotrebu u kardiogenom šoku.
· Adrenalin hidrohlorid (ampule 0,1% 1 ml) ako je norepinefrin neefikasan. Bolus od 1 mg se primjenjuje intravenozno. tokom reanimacije, ponovljena primjena svakih 3-5 minuta. Infuzija 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Furosemid - 2 ml (ampula) sadrži 20 mg - u prisustvu kliničkih znakova plućnog edema, nakon otklanjanja teške hipotenzije.
· Morfijum (rastvor za injekciju u ampuli od 1%, 1,0 ml) u prisustvu bola, uznemirenosti i jake kratkoće daha.
Za druge dodatne lijekove, pogledajte relevantne protokole za dijagnostiku i liječenje koje je odobrio ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (ACS, paroksizmalne aritmije i druga stanja).

Algoritam terapijskih akcija za kardiogeni šok u prehospitalnoj fazi

U nedostatku znakova plućnog edema ili preopterećenja desne komore, neophodna je pažljiva nadoknada volumena tekućinom.
- U prehospitalnoj fazi, norepinefrin je vazopresor izbora.
- Neinvazivna ventilacija se provodi samo uz prisutnost kliničke dijagnoze respiratornog distres sindroma.
- Pacijent mora biti odveden u centre sa 24-satnom intervencijskom i kardiohirurškom službom uz mogućnost korištenja aparata za potporu cirkulacije. Ako to nije moguće, dostava u najbližu urgentnu kliniku sa kardiološkom jedinicom intenzivne nege.

Liječenje (stacionarno)

STOPLJENJSKO LEČENJE**

Taktike liječenja
Tretman bez lijekova: nije obezbeđeno.

Tretman lijekovima(Vidi Dodatak 1.) :
Infuzija tečnosti (NaCl ili Ringerov rastvor >200 ml/15-30 min) preporučuje se kao terapija prve linije u odsustvu znakova hipervolemije .
· Dobutamin i levosimendan se koriste u inotropne svrhe (za povećanje minutnog volumena) (upotreba levosimendana je posebno indikovana za razvoj CABG kod pacijenata sa CHF koji uzimaju β-blokatore). Infuzija dobutamina se izvodi u dozi od 2-20 mg/kg/min. Levosimendan se može primijeniti u dozi od 12 mcg/kg tokom 10 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 0,1 mg/kg/min, uz smanjenje doze na 0,05 ili povećanje ako je neefikasno na 0,2 mg/kg/min. Važno je da broj otkucaja srca ne prelazi 100 otkucaja/min. Ako se razvije tahikardija ili srčane aritmije, dozu inotropa treba smanjiti ako je moguće.
· Vazopresore treba koristiti samo ako je nemoguće postići ciljne vrijednosti SBP-a i eliminisati simptome hipoperfuzije tokom terapije infuzionim rastvorima i dobutaminom/levosimendanom. Vazopresor izbora bi trebao biti norepinefrin. Norepinefrin se daje u dozi od 0,2-1,0 mg/kg/min.
· Diuretici petlje - koriste se oprezno kada se klinički kardiogeni šok kombinuje sa akutnom insuficijencijom lijeve komore, samo u pozadini normalizacije broja krvnog tlaka. Početna doza bolusa diuretika petlje je 20-40 mg.
· Prevencija tromboembolijskih komplikacija heparinom ili drugim antikoagulansima u odsustvu kontraindikacija.
· Lečenje lekovima u zavisnosti od uzroka CABG (ACS/AMI, paroksizmalne aritmije i druga stanja prema protokolima odobrenim od ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan).

Spisak esencijalnih lekova:
· Dobutamin* (boca od 20 ml, 250 mg; ampule 5% 5 (koncentrat za infuziju)
· Norepinefrin hidrotartrat* (ampule 0,2% 1 ml)
· Slani rastvor 0,9% rastvor 500 ml
Ringerovo rešenje
fondaparinuks (0,5 ml 2,5 mg)
Enoksaparin natrijum (0,2 i 0,4 ml)
· UFH (5000 IU)
Za ostale glavne lijekove pogledajte relevantne protokole za dijagnostiku i liječenje koje je odobrila ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (ACS, paroksizmalne aritmije i druga stanja)

Spisak dodatnih lekova:
Levosimendan (2,5 mg/ml, bočica od 5 ml)
· Dopamin (ampule 0,5% ili 4%, 5 ml) inotropna doza dopamina - 3-5 mg/kg/min; doza vazopresora >5 mg/kg/min (samo u odsustvu dobutamina, jer se prema ažuriranim preporukama ne preporučuje za upotrebu u kardiogenom šoku.
· Adrenalin hidrohlorid (ampule 0,1% 1 ml) ako je norepinefrin neefikasan. Bolus od 1 mg se primjenjuje intravenozno. tokom reanimacije, ponovljena primjena svakih 3-5 minuta. Infuzija 0,05-0,5 mg/kg/min.
· Furosemid - 2 ml (ampula) sadrži 20 mg - u prisustvu kliničkih znakova plućnog edema, nakon otklanjanja teške hipotenzije.
· Morfijum (rastvor za injekciju u ampuli od 1%, 1,0 ml) u prisustvu bola, uznemirenosti i jake kratkoće daha.
Za ostale dodatne lijekove pogledajte relevantne protokole za dijagnostiku i liječenje koje je odobrila ES Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (ACS, paroksizmalne aritmije i druga stanja)

Praćenje krvnog pritiska i minutnog volumena srcau jedinici intenzivne nege za CABG
· Mora se postići prosječan krvni pritisak od najmanje 65 mm Hg. Art. sa inotropnim tretmanom ili vazopresorima ili više ako postoji hipertenzija u anamnezi. Ciljani srednji arterijski pritisak treba podesiti na 65-70 mmHg. rt. čl., budući da veći brojevi ne utiču na ishod, osim kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom u anamnezi.
· Kod pacijenata bez bradikardije, nizak DBP je obično povezan sa padom arterijskog tonusa i zahteva upotrebu vazopresora ili povećanje njihove doze ako je srednji arterijski pritisak<65 мм. рт.
· Kod kardiogenog šoka, norepinefrin treba koristiti za obnavljanje perfuzijskog pritiska.
· Adrenalin može biti terapijska alternativa kombinaciji dobutamina i norepinefrina, ali je povezan sa većim rizikom od aritmije, tahikardije i hiperlaktatemije.
· Dobutamin kod kardiogenog šoka treba koristiti za liječenje niskog minutnog volumena srca. Dobutamin treba koristiti u najnižoj mogućoj dozi, počevši od 2 mcg/kg/min. Titracija treba da se zasniva na srčanom indeksu i zasićenosti venske krvi (SvO2). Dopamin se ne smije koristiti kod kardiogenog šoka.
· Inhibitori fosfodiesteraze ili levosimendan se ne smiju koristiti kao lijekovi prve linije. Međutim, ove klase lijekova, a posebno levosimendan, mogu poboljšati hemodinamiku pacijenata sa kardiogenim šokom otpornim na kateholamine. Postoji farmakološko obrazloženje za korištenje ove strategije kod pacijenata koji kronično uzimaju beta blokatore. Perfuzija inhibitora fosfodiesteraze ili levosimendana poboljšava hemodinamske parametre, ali čini se da samo levosimendan poboljšava prognozu. Kod kardiogenog šoka otpornog na kateholamine, treba razmotriti korištenje cirkulacijske potpore umjesto povećanja farmakološke podrške.

Algoritam dijagnostike i liječenja ishemijskog kardiogenog šoka u stacionarnoj fazi.

Hirurška intervencija:
1. Hitna revaskularizacija PCI ili CABG preporučuje se za kardiogeni šok uzrokovan ACS, bez obzira na vrijeme početka kliničkog koronarnog događaja.
2. U slučaju kardiogenog šoka uzrokovanog prisustvom teške aortne stenoze, vjerovatno će se izvršiti valvuloplastika, ako je potrebno, korištenjem ECMO.
3. Transkateterska implantacija aortne valvule je trenutno kontraindikovana kod pacijenata sa CABG.
4. U slučaju kardiogenog šoka uzrokovanog teškom aortnom ili mitralnom insuficijencijom, odmah treba obaviti kardiohirurgiju.
5. Za kardiogeni šok zbog regurgitacije mitralne valvule, intra-aortna balon pumpa i vazoaktivni/inotropni lijekovi se mogu koristiti za stabilizaciju stanja do operacije, koju treba odmah izvesti (<12 ч).
6. Ukoliko se razvije interventrikularna komunikacija, pacijenta treba prebaciti u stručni centar radi razgovora o hirurškom liječenju.
7. Milrinon ili levosimendan mogu se koristiti kao alternativa dobutaminu kao terapija druge linije za kardiogeni šok nakon kardiohirurgije. Levosimendan se može koristiti kao terapija prve linije za CABG nakon koronarne arterijske premosnice.
8. Levosimendan je jedini lijek za koji je randomizirana studija pokazala značajno smanjenje mortaliteta kada se liječi operacijom nakon CABG u poređenju sa dobutaminom.
9. Milrinon se može koristiti kao terapija prve linije za inotropni efekat kod kardiogenog šoka zbog zatajenja desne komore.
10. Levosimendan se može koristiti kao terapija prve linije za kardiogeni šok nakon operacije (slaba saglasnost).

Ostale vrste tretmana:
- terapija kiseonikom - u slučaju hipoksemije (zasićenje arterijske krvi kiseonikom (SaO2)< 90%).
- Neinvazivna ventilacija - izvedeno kod pacijenata sa respiratornim distres sindromom (RR > 25/min, SpO2< 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 >50 mmHg (6,65 kPa) i acidoze (pH< 7,35), которое не может управляться неинвазивно.
- Elektropulsna terapija ako postoje znaci paroksizmalnih poremećaja ritma (pogledajte odgovarajući protokol).

Trenutna istraživanja nisu pokazala da je postavljanje pacijenta u Trendelenburgov položaj (horizontalni položaj s podignutim krajem noge) efikasno u stalnom poboljšanju minutnog volumena srca i krvnog pritiska.

1. Rutinska upotreba intra-aortne balonske kontrapulsacije za CABG se ne preporučuje.
2. Metode potpomognute cirkulacije kod pacijenata sa CABG-om mogu se koristiti kratko, a indikacije za njihovu primenu su određene uzrastom pacijenta, njegovim neurološkim statusom i prisustvom prateće patologije.
3. Ako je potrebna privremena cirkulacijska potpora, poželjna je upotreba periferne ekstrakorporalne membranske oksigenacije.
4. Impella® 5.0 uređaj se može koristiti u liječenju infarkta miokarda komplikovanog kardiogenim šokom ako je hirurški tim iskusan u njegovom postavljanju. Međutim, Impella® 2.5 uređaj se ne preporučuje za podršku cirkulaciji tokom kardiogenog šoka.
5. Prilikom transporta pacijenta sa kardiogenim šokom u centar visokog nivoa, preporučuje se kreiranje mobilnog uređaja za podršku cirkulaciji ugradnjom veno-arterijskog ECMO-a.

Preporuke za opšti CABG:
1. Kod pacijenata sa kardiogenim šokom i aritmijom (atrijalna fibrilacija) potrebno je vratiti sinusni ritam, odnosno usporiti rad srca ako je restauracija neefikasna.
2. U slučaju kardiogenog šoka, antitrombotičke lijekove treba koristiti u uobičajenoj dozi, ali imajte na umu da je rizik od hemoragije veći u ovoj situaciji. Jedini izuzetak je da se antiagregacijski lijekovi poput klopidogrela ili tikagrelora propisuju tek nakon što su isključene kirurške komplikacije, tj. ne u prehospitalnoj fazi.
3. Nitrovazodilatatori se ne smiju koristiti kod kardiogenog šoka.
4. Kada se kardiogeni šok kombinuje sa plućnim edemom, mogu se koristiti diuretici.
5. Beta blokatori su kontraindicirani kod kardiogenog šoka.
6. Kod ishemijskog kardiogenog šoka, preporučuje se održavanje nivoa hemoglobina na oko 100 g/l u akutnoj fazi.
7. Kod neishemične geneze kardiogenog šoka, nivo hemoglobina se može održavati iznad 80 g/l.

Karakteristike liječenja bolesnika s kardiogenim šokom uzrokovanim primjenom kardiotoksičnih lijekova (6):
1. Poznavanje mehanizma uzroka (hipovolemija, vazodilatacija, smanjena kontraktilnost) je važno za izbor terapije. Obavezna je hitna ehokardiografija, nakon čega slijedi kontinuirano mjerenje minutnog volumena srca i SvO2.
2. Potrebno je razlikovati hipokinetički kardiogeni šok i vazoplegični (vazodilatacija). Potonje se obično može liječiti vazopresorima (noradrenalina) i ekspanzijom volumena. Ne treba zanemariti mogućnost da mješoviti oblici ili vazoplegični oblici napreduju do hipokinezije.
3. U prisustvu kardiotoksičnih efekata tokom razvoja šoka, neophodna je hitna ehokardiografija da bi se utvrdilo hipokinetičko stanje.
4. U slučaju kardiogenog šoka zbog kardiotoksičnog djelovanja lijekova (blokatori natrijumovih kanala, blokatori kalcijuma, beta blokatori), potrebno je prevesti pacijenta u stručni centar sa iskustvom u radu sa ECMO, posebno ako ehokardiografija pokaže hipokinetiku stanje. U slučajevima refraktornog ili brzo progresivnog šoka koji se razvio u centru bez ECMO-a, neophodna je upotreba mobilnog uređaja za pomoć cirkulaciji. U idealnom slučaju, ECMO bi trebao biti izveden prije početka multiorganskog oštećenja (jetra, bubrezi, RDSS) i u svim slučajevima prije srčanog zastoja. Samo izolovani vazoplegični šok nije indikacija za ECMO.
5. Neophodna je upotreba dobutamina, norepinefrina ili epinefrina, uzimajući u obzir moguće nuspojave (laktacidoza).
6. Moguća je primena glukagona (za toksične efekte beta-blokatora), insulinske terapije (za efekte antagonista kalcijuma), emulzije lipida (za kardiotoksično dejstvo lokalnih anestetika rastvorljivih u masti) u kombinaciji sa vazopresorima/inotropima agenti.
7. Medicinski tretman održavanja ne bi trebao biti odgađanje ECMO za refraktorni šok.
8. Moguća je primjena molarne otopine natrijevog bikarbonata (u dozi od 100 do 250 ml do maksimalne ukupne doze od 750 ml) za toksični šok sa poremećenom intraventrikularnom provodljivošću (široki QRS kompleks), uz druge vrste tretman.

Osobine liječenja pacijenata sa CABG-om kao komplikacijom završnog stadijuma srčane bolesti
1. Pacijente sa teškim hroničnim srčanim oboljenjima treba procijeniti da li ispunjavaju uslove za transplantaciju srca.
2. ECMO se smatra terapijom prve linije u slučajevima progresivnog ili refraktornog šoka (perzistentna laktacidoza, nizak minutni volumen srca, visoke doze kateholamina, zatajenje bubrega i/ili jetre) i srčanog zastoja kod pacijenata s kroničnom teškom srčanom bolešću bez ikakvih kontraindikacije za transplantaciju srca.
3. Kada se pacijent sa dekompenziranom srčanom insuficijencijom primi u centar bez cirkulatorne podrške, potrebno je koristiti cirkulatornu podršku mobilne jedinice za provođenje vensko-arterijskog ECMO-a uz naknadno prebacivanje pacijenta u stručni centar.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima: kardiolog, interventni kardiolog, aritmolog, kardiohirurg i drugi specijalisti prema indikacijama.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Bolesnici s kliničkim šokom liječe se u jedinicama intenzivne njege dok se klinički šok potpuno ne ublaži.

Indikatori efikasnosti tretmana
Poboljšanje hemodinamskih parametara i perfuzije organa:
· postizanje ciljnog srednjeg arterijskog pritiska od 65-70 mmHg;
· obnavljanje oksigenacije;
ublažavanje simptoma;
· Sprečiti oštećenje srca i bubrega.

Daljnji tretman pacijenta koji je podvrgnut CABG-u:
- Nakon što je akutna faza kardiogenog šoka kontrolisana, potrebno je uvesti odgovarajuću oralnu terapiju za srčanu insuficijenciju uz pažljivo praćenje.
- Neposredno nakon prestanka uzimanja vazopresora treba propisati beta blokatore, inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima/sartane i antagoniste aldosterona radi poboljšanja preživljavanja smanjenjem rizika od aritmija i razvoja srčane dekompenzacije.
- Kada se šok povuče, liječenje pacijenata treba biti u skladu s najnovijim preporukama za liječenje kronične srčane insuficijencije. Liječenje treba započeti s minimalnim dozama nakon prestanka uzimanja vazopresora i postupno povećavati do optimalnih doza. Ako je podnošljivost loša, moguć je povratak vazopresorima.

Medicinska rehabilitacija

mjere rehabilitacije predviđene u zavisnosti od uzroka CABG (infarkt miokarda, miokarditis, kardiomiopatije, itd. (vidjeti relevantne protokole).

Hospitalizacija

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU SA INDIKACIJOM VRSTA HOSPITALIZACIJE**

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Klinika za kardiogeni šok je indikacija za hitnu hospitalizaciju.

Informacije

Izvori i literatura

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
1. Preporuke o prehospitalnom i ranom bolničkom liječenju akutnog zatajenja srca: konsenzus Asocijacije za srčanu insuficijenciju Evropskog kardiološkog društva, Evropskog društva za hitnu medicinu i Društva akademske urgentne medicine (2015). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehv066. 2. Menadžment kardiogenog šoka. European Heart Journal (2015)36, 1223–1230doi:10.1093/eurheartj/ehv051. 3. Kardiogeni šok koji komplikuje infarkt miokarda: ažurirani pregled. British Journal of Medicine & Medical Research 3(3): 622-653, 2013. 4. Trenutni koncepti i novi trendovi u liječenju kardiogenog šoka koji komplikuje akutni infarkt miokarda The Journal of Critical Care Medicine 2015;1(1):5-10 . 5.2013 ACCF/AHA Smjernica za liječenje infarkta miokarda s elevacijom ST: Izvještaj Fondacije American College of Cardiology / Radne grupe Američkog udruženja za srce o smjernicama za praksu. 6. Preporuke stručnjaka za liječenje odraslih pacijenata sa kardiogenim šokom. Levyetal.AnnalsofIntensiveCare (2015) 5:17 7.Shammas, A. & Clark, A. (2007). Trendelenburgovo pozicioniranje za liječenje akutne hipotenzije: korisno ili štetno? ClinicalNurseSpecialist. 21(4), 181-188. PMID: 17622805 8.2016 Smjernice ESC za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca Radna grupa za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca Evropskog kardiološkog društva (ESC). European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehw128.

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu

AHL	angiografska laboratorija
HELL	arterijski pritisak
CABG	premosnica koronarne arterije
VABK	intra-aortalna balon kontrapulsacija
DBP	dijastolni krvni pritisak
IHD	srčana ishemija
NJIH	infarkt miokarda
KMP	kardiomiopatija
CBS	kiselo-baznog stanja
KS	kardiogeni šok
AMI	akutni infarkt miokarda
OKS	akutni koronarni sindrom
PMK	prvi medicinski kontakt
Poljska	paroksizmalni poremećaji ritma
VRT	sistolnog krvnog pritiska
TELA	plućne embolije
CHF	hronično zatajenje srca
BH	brzina disanja
PCI	perkutana intervencija
Otkucaji srca	otkucaji srca
EIT	elektropulznu terapiju
EKG	elektrokardiografija
ECMO	ekstrakorporalna membranska oksigenacija

Lista programera protokola:
1) Žusupova Gulnar Kairbekovna - doktor medicinskih nauka, JSC “Astana Medical University”, šef Katedre za internu medicinu Fakulteta za stalno stručno usavršavanje i dodatno obrazovanje.
2) Saule Raimbekovna Abseitova - doktor medicinskih nauka, vanredni profesor, Nacionalni naučni medicinski centar JSC, glavni istraživač, glavni slobodni kardiolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan.
3) Zagorulya Natalya Leonidovna - JSC Astana Medical University, magistar medicinskih nauka, asistent na Katedri za internu medicinu br. 2.
4) Yukhnevich Ekaterina Aleksandrovna - magistar medicinskih nauka, dr, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Karaganda, klinički farmakolog, asistent na Katedri za kliničku farmakologiju i medicinu zasnovanu na dokazima.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata:
- Kapyshev T.S. - Šef Odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju JSC.
- Lesbekov T.D. - načelnik Odeljenja za kardiohirurgiju 1 AD Nacionalni naučni centar za kardiohirurgiju.
- Aripov M.A. - Šef Odeljenja za interventnu kardiologiju Nacionalnog naučnog centra za kardiohirurgiju AD.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Aneks 1

Izbor terapije lijekovima kod pacijenata sa AHF/CABG i ACS nakon inicijalne terapije a

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2007. (Naredba br. 764)

Kardiogeni šok (R57.0)