Stenoza mitralne valvule: uzroci, simptomi i liječenje

Mitralna stenoza je srčana mana u kojoj su zbog proliferacije zahvaćeni listići istoimenog zaliska vezivno tkivo. U otprilike polovine pacijenata, stenoza mitralne valvule ima izoliranu strukturu. U 40% ova patologija se odnosi na kombinovane deformacije klapni srčanih zalistaka. Zbog prolapsa na otvoru postiže se djelomična kompenzacija hemodinamske insuficijencije. To daje zamućenu kliničku sliku i omogućava pacijentu da se osjeća kao potpuno zdrava osoba. Međutim, kako mitralna stenoza napreduje, stanje pacijenata se progresivno pogoršava. Mogu se javiti razne komplikacije u vidu plućnog edema, ekstrasistole, atrijalne fibrilacije sa napadima atrijalnog flatera. Plućna hipertenzija se često otkriva oštećenjem alveolarnog tkiva i poremećajem procesa izmjene plinova.

Bolest mitralne valvule s dominantnom stenozom i insuficijencijom mitralne valvule

Stenoza i insuficijencija mitralne valvule se postepeno razvijaju. U početnoj fazi uočava se klasična slika kratkotrajnog upalnog procesa s djelomičnom zamjenom mišićnih vlakana vezivnim tkivom. Upalna reakcija obično prestaje zaštitnih snaga tela 5 - 7 dana. U tom periodu pacijent može osjetiti bolove u tijelu, kratkotrajno povećanje tjelesne temperature, glavobolju i slabost. Za neke ovaj period prolazi pod maskom akutnog prehlade. Nakon 7 dana svi simptomi se povuku i nastupa privremeno olakšanje. Osoba se osjeća apsolutno zdravo, ali ponekad se javlja jaka slabost, vrtoglavica i gubitak snage. Kratkoća daha može se javiti prilikom obavljanja uobičajenog fizičkog rada. Kako se klinička slika insuficijencije mitralne valvule povećava, otežano disanje se javlja u mirovanju i pojačava se s horizontalnim položajem tijela. Ovo je izuzetno nepovoljan simptom, koji ukazuje na porast hipertenzije u plućnoj cirkulaciji i stvaranje preduvjeta za hepatizaciju plućnog tkiva.

Mitralna bolest s dominantnom stenozom karakterizira činjenica da zahvaća atrioventrikularni otvor i sprječava puno kretanje krvi iz atrija u ventrikulu na lijevoj strani. Na svom putu tokom sistole, krv nailazi na prepreku koja ne dozvoljava potpuno oslobađanje lijevog atrijuma. Punjenje plućne arterije je smanjeno, a plućna vena se širi. Hemodinamika je poremećena. Da bi se kompenzirala ova pojava, postepeno se razvija hipertrofija lijevog atrija kako bi se povećao hematološki pritisak u dijastoličkoj fazi. Zbog povećanja mišićne mase miokarda dolazi do privremene kompenzacije bolesti mitralne valvule uz prevladavanje stenoze, ali to zauzvrat dovodi do ireverzibilnih promjena u plućnoj cirkulaciji.

Produženjem sistoličke faze atrija i hipertrofijom miokarda može se postići potpuna kompenzacija stenoze mitralne valvule ako volumen njenog suženja ne prelazi 50%. U ovom stanju, lumen atrioventrikularnog otvora ostaje veći od 30 mm2. Daljnjom progresijom mitralne stenoze sa sužavanjem promjera lumena atrioventrikularnog otvora na 25 - 22 mm2 postiže se samo djelomična kompenzacija hemodinamske funkcije miokarda. Počinje da se razvija plućna hipertenzija. U ovoj fazi pojavljuju se prvi auskultatorni znaci srčane bolesti u obliku karakterističnog sistoličkog šuma između prvog i drugog zvuka. Kada se pojave zone turbulentnog nadolazećeg krvotoka, može se pojaviti buka tokom dijastole.

Uzroci mitralne stenoze

Razmatra se nekoliko uzroka mitralne stenoze, među kojima kardiolozi na prvo mjesto stavljaju reumatizam, uključujući i u sporu latentnu fazu. Ova bolest može biti praćena relativnim blagostanjem tokom dužeg vremenskog perioda. Manifestacija reumatoidnog oštećenja srčanih zalistaka javlja se nakon nekoliko godina prisustva povišenog reumatskog faktora u organizmu.

Drugi uzroci mitralne stenoze mogu uključivati ​​kronične upalne bolesti bubrega, jetre itd. Poznati su slučajevi oštećenja krila mitralne valvule tokom hronične bolesti venerične patologije, kao što su ureaplazma, klamidija, treponema pallidum.

Nedavno su uzroci mitralne stenoze mogli biti povezani sa skrivenim tokom infekcija koje prenose iksodidni krpelji. To može biti borelioza, piroplazmoza, toksoplazmoza. Sve su praćene karakterističnim lezijama vezivnog i hrskavičnog tkiva i, u nedostatku adekvatne blagovremeno liječenje utiče na srčane zaliske. To uzrokuje stenozu mitralne valvule s razvojem karakteristične kliničke slike.

Genetska predispozicija javlja se kod otprilike 25% dijagnosticiranih pacijenata. Obično se defektni gen prenosi preko majke. Ovaj faktor je predisponirajući, a ne provokativan. One. sa velikim stepenom vjerovatnoće, osoba koja ima majčinu porodicu sa mitralnom srčanom bolešću može izbjeći sličnu sudbinu čak i pod najnepovoljnijim okolnostima.

Znakovi i simptomi mitralne stenoze

Prvi znaci mitralne stenoze mogu se manifestirati u vidu blage slabosti nakon fizičkog napora, osjećaja šuma u predelu srca i vrtoglavice. Treba imati na umu da se i prvi znaci mitralne stenoze pojavljuju nakon nekog vremena, kada bolest dosegne fazu dekompenzacije. Zbog toga je neophodno redovno se podvrgnuti blagovremenom pregledu srčanog stanja, posebno ako osećate periodičnu slabost mišića i osećate smetnje u radu srca.

Primarni simptomi mitralne stenoze obično se manifestiraju kao abnormalni srčani ritmovi. Najčešće se primarna dijagnoza postavlja prilikom posjete terapeutu sa pritužbama na poremećaje u radu srca. At izvođenje EKG-a jasno su vidljivi poremećaji u provođenju električnog impulsa i produženje faze sistoličkog izbacivanja krvi iz lijevog atrija.

Tipični simptomi mitralne stenoze mogu uključivati:

• česta vrtoglavica i pojava stanja prije nesvjestice u pozadini relativnog mirovanja, često se otkrivaju ortostatski znakovi cerebralne cirkulacijske insuficijencije;
• osjećaj pojačanog guranja kada se krv ispušta iz miokarda;
• prekidi u radu srca;
• pojava kratkog daha u ranim fazama tijekom intenzivnog fizičkog napora, zatim, kako patologija napreduje, u mirovanju;
• jak vlažni kašalj s mrljama krvi u sputumu u kasnim stadijumima srčanih bolesti;
• povećan umor, smanjen tonus mišića, pospanost, poremećena termoregulacija (pacijentima je stalno hladno i slabo podnose vrućinu).

Ako se razvije komplikacija, može doći do kliničke slike plućne embolije ili plućnog edema, koji zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Ovo su države opasno po život osoba.

Obratite pažnju na prirodu bola u predjelu srca. U pravilu, to su lokalni tupi neugodni osjećaji koji su koncentrirani u području leđa između lopatica s pomakom ulijevo. Ovo je takozvana Vaquez tačka.

Stepeni mitralne stenoze

Dijagnoza koristi klasifikaciju mitralne stenoze prema stepenu suženja atrioventrikularnog otvora. Što je njegov lumen manji, klinička slika je izraženija. Općenito prihvaćeni stupnjevi mitralne stenoze uključuju 5 faza razvoja patologije:

• Karakteriše se 1. stepen potpuno odsustvo simptoma i održavanje lumena mitralne valvule unutar 40 kvadratnih metara. mm;
• sa mitralnom stenozom 2. stepena, otvor se sužava na 20 kvadratnih metara. mm, blaga otežano disanje se javlja tokom standardnog fizičkog napora;
• 3. stepen izaziva razvoj trajnog respiratorna insuficijencija, koji se manifestuje otežanim disanjem u stanju potpunog mirovanja zbog suženja atrioventrikularnog otvora na 15 kvadratnih metara. mm;
• potpuna dekompenzacija se javlja u 4. fazi, sa teškim oblikom plućne hipertenzije sa teškom hepatiizacijom plućnog tkiva i stalnim vlažnim kašljem i kratkim dahom;
• 5. stepen mitralne stenoze je terminalna faza, tokom koje pacijent, u pravilu, umire od totalnog zatajenja cirkulacije, lumen kanala je gotovo potpuno blokiran.

Dijagnoza mitralne stenoze: auskultacija i hemodinamika

U dijagnostici mitralne stenoze uzimanje anamneze ima veliki značaj. Uzimaju se u obzir subjektivni osjećaji pacijenata koji mogu uključivati ​​tipične tegobe na funkcionalnu otežano disanje, prisustvo aritmije, slabost, vrtoglavicu i sklonost ka nesvjestica na pozadini vaskularnog kolapsa.

Daljnja dijagnoza mitralne stenoze uključuje EKG, ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija srca. Zaobići sa dijagnostička svrha koristi se rijetko, uglavnom za pojašnjavanje stepena oštećenja atrioventrikularnog otvora.

Prilikom inicijalnog pregleda, doktor skreće pažnju na prisustvo specifičnog rumenila na obrazima pacijenta sa cijanotičnom nijansom. S teškim defektom može biti vidljiva cijanoza nasolabijalnog trokuta, šaka i ušne školjke.

Uočava se nizak krvni pritisak i slabost punjenja pulsnog talasa u tom području zglob zgloba. Kada se patologija počne razvijati u djetinjstvu, postoji nedostatak fizičkog razvoja i patuljastost na pozadini stenoze mitralne valvule (nizak rast i slaba građa).

Auskultacija za mitralnu stenozu je ključna u početnoj dijagnozi patologije. Već u početnoj fazi čuju se dijastolički šumovi uz karakteristično preddijastoličko „šuštanje“ koje prati otvaranje mitralnog zaliska. Kako se područje stenoze povećava, pojavljuje se drugi zvuk koji može imati karakter pucketanja nakon slušanja dijastole. Ovaj fenomen prati trenutak kolapsa mitralne valvule u uslovima povećanog pritiska u plućnoj cirkulaciji.

Hemodinamika sa mitralnom stenozom je poremećena i u sistemskoj i u plućnoj cirkulaciji. U početnoj fazi dolazi do prelijevanja lijeve pretkomora, što povećava volumen i otežava kretanje krvi kroz sistemsku cirkulaciju. Zatim, kako se hemodinamska insuficijencija u plućnom krugu povećava, simptomi općeg zatajenja srca se povećavaju.

Najveći značaj kod hemodinamskih poremećaja kod mitralne stenoze ima povišen pritisak u plućnoj arteriji i veni. To može izazvati izljev crvenih krvnih stanica u alveolarne kanale plućnog tkiva. Fenomen hemosideroze javlja se gubitkom sposobnosti pravilne razmjene ugljen-dioksid i kiseonik. To može uzrokovati probleme s protokom krvi u mozgu.

Liječenje stenoze mitralne valvule

Klasični tretman za stenozu mitralne valvule je hirurška intervencija. Njegov cilj je obnoviti normalan protok krvi uz održavanje fiziološke hemodinamike. Trenutno se koriste minimalno invazivne metode intervencije pomoću koronarne arterijske premosnice. Obično nakon kirurškog liječenja mitralne stenoze dolazi do potpunog oporavka. Relapsi se javljaju u nedostatku adekvatnog liječenja onih bolesti koje mogu uzrokovati nastanak srčanih bolesti.

Zbog toga tradicionalne šeme Liječenje mitralne stenoze uključuje antibakterijsko djelovanje i lijekove koji pospješuju obnovu tkiva miokarda.

U nedostatku mogućnosti kirurškog liječenja stenoze mitralne valvule, potrebno je provoditi kontinuirano suportivno liječenje u cilju prevencije komplikacija. Pacijentima se savjetuje da ograniče fizičku aktivnost i da se pridržavaju vodene dijete sa ograničenim unosom tekućine.

Ne postoje konzervativni farmakološki tretmani za mitralnu stenozu.

Ovaj članak je pročitan 7.650 puta.

Verzija: MedElement Disease Directory

Mitralna stenoza (I05.0)

kardiologija

opće informacije

Kratki opis

Mitralni zalistak sastoji se od fibroznog atrioventikularnog prstena, dva zaliska (anteromedijalni i posterolateralni), papilarnih mišića i tetivnih niti - akorda. Površina mitralnog otvora normalno se kreće od 4 do 6 cm2.

Mitralna stenoza je najčešća reumatska bolest srca. Kada se pojavi, stvara se prepreka kretanju krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. Defekt se obično formira u mladoj dobi i češće se opaža kod žena (80%).
Mitralnu stenozu prvi je opisao Viussens 1715. godine.

Klasifikacija

Klasifikacija reumatske groznice(Udruženje reumatologa Rusije, 2003.)

Kliničke opcije	Kliničke manifestacije		Exodus	NK stage
	osnovni	dodatno		SWR*	NYHA**
Akutna reumatska groznica Ponavljajuća reumatska groznica	Karditis (valvulitis) Artritis Prstenasti eritem Potkožni reumatski čvorovi	Groznica Artralgija Abdominalni sindrom Serozitis	Oporavak Hronična reumatska bolest srca: - bez srčane mane*** - srčana bolest****	0 I IIA IIB III	0 I II III IV

Bilješka.
*Prema Stražeskovoj klasifikaciji N.D. i Vasilenko V.Kh. .

** NYHA funkcionalna klasa.
*** Prisustvo post-inflamatorne marginalne fibroze klapni zalistaka bez regurgitacije, što se razjašnjava ehokardiografijom.
**** U prisustvu novodijagnostikovane srčane mane potrebno je, ako je moguće, isključiti druge uzroke njenog nastanka (infektivni endokarditis, primarni antifosfolipidni sindrom, degenerativna kalcifikacija zalistaka itd.).

Klasifikacija stadijuma mitralne stenoze koju je predložio New York Heart Association. Zasnovan je na funkcionalnom principu:

- Grupa I- ova grupa uključuje asimptomatske defekte koji ne izazivaju pritužbe pacijenata;
-Grupa II karakterizira prisustvo tipičnih simptoma neprogresivne srčane bolesti uz zadovoljavajuće stanje pacijenta koji ostaje radno sposoban;
- III grupa karakteriziran očiglednim simptomima progresivnog defekta s ograničenom radnom sposobnošću i postupnim propadanjem opšte stanje;
- IV grupa- u ovu grupu spadaju teži bolesnici sa invaliditetom sa svim znacima srčane dekompenzacije.
Tumačenje pojedinih faza mitralne stenoze prema ovoj klasifikaciji je prilično proizvoljno, pa je omjer razne grupe Sasvim je drugačije za pojedinačne hirurge.

Klasifikacija težine mitralne stenoze(Banow R. O. et al. ACC/AHA smjernice, 2006.)

	manji (blagi)	umjereno (prosječno)	Rezanje
Prosječni gradijent (mmHg)	Manje od 5	5-10	>10
Sistolni pritisak u plućnoj arteriji	Manje od 30	30-50	>50
Područje mitralnog otvora (cm2)	Više od 1,5	1,0-1,5	Manje od 1,0

Dobio je široko priznanje u CIS-uklasifikacija Bakuleva A.N.. I DamireE.A., što uključuje5 faza razvoja mitralne stenoze.

I faza - punu nadoknadu. Nema pritužbi, ali objektivno ispitivanje Otkrivaju se neki znaci mitralne stenoze.

Faza II- tegobe karakteristične za defekt se javljaju tokom fizičke aktivnosti. Otkrivaju se znaci plućne hipertenzije.

Faza III- stagnacija u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji, uvećano srce, značajno povećanje centralnog venskog pritiska, uvećana jetra.

IV faza - ozbiljno zatajenje cirkulacije. Značajna stagnacija u plućnoj cirkulaciji, izraženo povećanje i zadebljanje jetre, ascites, periferni edem. Svi pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom pripadaju ovoj fazi. Konzervativni tretman daje poboljšanje.

Faza V- terminalni distrofični stadij cirkulatorne insuficijencije. Nepovratne promjene u unutrašnjim organima. Ciroza jetre, ascites, edem, kardiomegalija, kratak dah u mirovanju. Konzervativni tretman je neefikasan.

Etiologija i patogeneza

Pouzdano doživljeni akutni reumatski napadi otkrivaju se samo u 50-55% pacijenata sa mitralnom stenozom. Ovaj oblik patologije temelji se na sklerotskim procesima koji zahvaćaju sve strukture mitralne valvule (MV).

Ovisno o tome koje su strukture ventila u većoj mjeri zahvaćene, razlikuju se sljedeće: anatomski oblici mitralne stenoze:
1. Stenoza jakne petlje- ventil u obliku membrane smješten okomito na uzdužnu os ventrikula, listići su spojeni na rubovima.
2. Stenoza u obliku lijevka(„riblja usta“) - rupa izgleda kao dugačak kanal u obliku lijevka, čije zidove formiraju ne samo zalisci, već i papilarni mišići pričvršćeni za njih.
3. Stenoza sa dvostrukim suženjem.

Normalno, površina lijevog atrioventrikularnog otvora iznosi 4-6 cm2. Rupa ima značajnu rezervnu površinu i primjetan hemodinamski poremećaj Hemodinamika - 1. Odsjek fiziologije cirkulacije koji proučava uzroke, stanja i mehanizme kretanja krvi u kardiovaskularni sistem na osnovu upotrebe fizikalnih zakona hidrodinamike. 2. Skup procesa kretanja krvi u kardiovaskularnom sistemu
može biti uzrokovano samo smanjenjem površine za više od 2 puta. Što je manja površina rupe, to su kliničke manifestacije mitralne stenoze ozbiljnije. "Kritično područje" na kojem se javljaju uočljivi hemodinamski poremećaji je 1-1,5 cm 2.

Suženi mitralni otvor stvara otpor protoku krvi („prva barijera“), što dovodi do ubrzanog kretanja krvi iz lijevog atrija u komoru zbog povećanja gradijenta tlaka između lijeve pretklijetke i lijeve komore. Pritisak u lijevoj pretkomori kompenzatorno raste, atrijalni miokard hipertrofira, a njegova šupljina se širi. Nakon toga raste pritisak u plućnim venama i kapilarama, a javlja se arterijska hipertenzija AH (arterijska hipertenzija, hipertenzija) - uporno povećanje krvnog pritiska od 140/90 mm Hg. i više.
u plućnoj cirkulaciji.
Kada je pritisak u lijevom atrijumu iznad određenog nivoa, zbog iritacije receptorskog aparata u zidovima lijevog atrijuma i plućnih vena, uočava se refleksno sužavanje malih plućnih arterija na prekapilarnom nivou (“druga barijera”). - Kitaev refleks. Ovo štiti kapilarnu mrežu pluća od prelijevanja krvlju.
Kao rezultat produženog vaskularnog spazma, naknadno dolazi do organske degeneracije vaskularnih zidova i hipertrofije Hipertrofija je rast organa, njegovog dijela ili tkiva kao rezultat proliferacije stanica i povećanja njihovog volumena
, kao i skleroza zidova plućnih arteriola, kapilara, parenhima Parenhim je skup glavnih funkcionalnih elemenata unutrašnjeg organa, ograničen stromom vezivnog tkiva i kapsulom.
pluća. Formira se trajna plućna "druga barijera".
Slabljenje miokarda lijevog atrijuma pogoršava hemodinamske poremećaje. Visok pritisak u plućnoj arteriji (do 80 mm Hg i više) dovodi do kompenzatorne hipertrofije, a potom i do dilatacije Dilatacija je trajno difuzno širenje lumena šupljeg organa.
desne komore, njegov dijastolni pritisak raste.
Posljedično, povećanje tlaka u plućnoj arteriji i razvoj sindroma trošenja miokarda uzrokuje pojavu zatajenja desne komore i relativne insuficijencije trikuspidnog zalistka.

Epidemiologija

Defekt se obično formira u mladoj dobi i češće se opaža kod žena (80%).

Klinička slika

Simptomi, naravno

Klinička slika mitralne stenoze zavisi od stadijuma bolesti i stanja cirkulatorne kompenzacije.
Kada je površina mitralnog otvora veća od 1,5 cm 2, u većini slučajeva nema simptoma. Međutim, povećanje transmitralnog protoka krvi ili smanjenje dijastoličkog vremena punjenja dovodi do naglog povećanja tlaka u lijevom atriju i pojave simptoma.

Faktori provociranja (okidača) dekompenzacije:

Fizičke vježbe;

Emocionalni stres;

atrijalna fibrilacija;

Trudnoća.

Prvi simptom mitralne stenoze može doći do embolije, najčešće moždanog udara s razvojem upornih neuroloških simptoma. Jedna trećina tromboembolija se razvija u roku od mjesec dana nakon pojave atrijalne fibrilacije Atrijalna fibrilacija je aritmija koju karakteriše fibrilacija (brza kontrakcija) pretkomora uz potpunu nepravilnost intervala između otkucaja srca i snage kontrakcije srčanih ventrikula.
, dvije trećine - tokom prve godine. Izvor embolije Embolija - začepljenje krvnog suda embolom (supstratom koji cirkulira u krvi koji se ne nalazi u normalnim uvjetima)
Obično postoje krvni ugrušci koji se nalaze u lijevom atrijumu, posebno u njegovom dodatku.

Najčešća i karakteristična mitralna stenoza žalbe: kratak dah, ubrzan rad srca, prekidi u radu srca.

U slučaju naglog povećanja tlaka u kapilarama, javljaju se napadi srčane astme, pojavljuje se suhi kašalj ili s oslobađanjem male količine sluzavog sputuma, često pomiješanog s krvlju (hemoptiza). Može biti prisutna prolazna promuklost (Ortnerov znak), koja nastaje zbog kompresije povratnog živca povećanom lijevom pretkomorom.

Kod srednje teške mitralne stenoze, izgled pacijenata nije promijenjen.
Kod teške stenoze i pojačanih simptoma plućne hipertenzije uočava se sljedeće: karakteristična karakteristika, facies mitralis: "mitralno" rumenilo na obrazima na pozadini blijede kože lica, cijanoze usana, vrha nosa, ušiju.
Kod pacijenata sa visokom plućnom hipertenzijom, cijanoza se povećava tokom fizičke aktivnosti, a " pepeljasta cijanoza" - sivkasta promjena boje kože. Srčano područje u donjem dijelu grudne kosti često izboči i pulsira, što je povezano sa stvaranjem " srčana grba“, koja je uzrokovana hipertrofijom i dilatacijom desne komore i njenim pojačanim utjecajem na prednji zid grudnog koša.
U trećem ili četvrtom interkostalnom prostoru duž lijeve ivice sternuma može se primijetiti pulsiranje izlaznih puteva desne komore, povezano s njegovim hemodinamskim preopterećenjem u uvjetima plućne hipertenzije.

U predjelu apeksa srca ili nešto bočno, utvrđuje se dijastolni tremor - " mačka prede“, koji nastaje kao rezultat niskofrekventnih vibracija krvi dok ona prolazi kroz suženi mitralni otvor.

Mitralna stenoza se dijagnosticira na osnovu karakterističan auskultatorni obrazac:

1. "Prepelica ritam" - karakteristična melodija mitralne stenoze, koja se stvara pojačanim (pljeskanjem) 1. zvuka na vrhu srca i zvukom otvaranja mitralne valvule (klik otvaranja), koji se pojavljuje 0,08-0,11 s nakon 2. zvuka.
Prvi zvuk lupanja se čuje samo u odsustvu grubih deformacija zalistaka (fibroza Fibroza je proliferacija vlaknastog vezivnog tkiva, koja se javlja, na primjer, kao rezultat upale.
i kalcifikacija zalistaka). Ako dođe do atrijalne fibrilacije Atrijalna fibrilacija (sin. atrijalna fibrilacija) je srčana aritmija koju karakteriše potpuna asinhronizacija kontrakcija atrijalnih miofibrila, koja se manifestuje prestankom njihove pumpne funkcije
Očuvan je ton otvaranja mitralne valvule.

2. Sa porastom pritiska u plućnoj arteriji, čuje se naglasak drugog tona u drugom međurebarnom prostoru lijevo od grudne kosti, često sa bifurkacijom, što je povezano sa neistovremenim zatvaranjem plućne arterije i aortni zalisci.

3. Dijastolni šum, koji se može javiti u različitim periodima dijastole Dijastola - faza srčanog ciklusa: širenje srčanih šupljina povezano s opuštanjem mišića njihovih zidova, tokom kojeg se srčane šupljine pune krvlju
.
Protodijastolni šum se javlja rano u dijastoli zbog kretanja krvi kroz suženi otvor kao rezultat gradijenta tlaka u lijevom atrijumu - lijevoj komori. Buka ima tihi, tutnjavi (palpatorni ekvivalent - „mačje prede”) karakter. Trajanje buke može varirati, a njen intenzitet se postepeno smanjuje.
Presistolni šum se javlja na kraju dijastole zbog aktivne sistole Sistola je faza srčanog ciklusa, koja se sastoji od uzastopnih kontrakcija miokarda atrija i ventrikula
atria. Šum nestaje kada se pojavi atrijalna fibrilacija. Presistolni šum je obično kratak, grubog, strugajućeg zvuka, pojačanog je karaktera i završava se pljeskanjem.

Kod mitralne stenoze čuju se dijastolni šumovi ograničeno područje i ne sprovode se. S tim u vezi, moguće je da dijagnostičke greške uz nedovoljno temeljnu potragu za mjestom najbolje auskultacije mitralne valvule.

Dijagnostika

Ehokardiografija. Uočene promjene:

Jednosmjerno (u obliku slova U) pomicanje prednjih i stražnjih listića mitralne valvule prema naprijed (normalno, stražnja klapna se pomiče unazad za vrijeme dijastole);
- smanjenje brzine ranog dijastoličkog zatvaranja prednjeg krila mitralne valvule (do 1 cm/s);
- smanjenje amplitude otvaranja krila mitralne valvule (do 8 mm ili manje);
- povećanje šupljine lijevog atrijuma (anteroposteriorna veličina može se povećati do 70 mm);
- zadebljanje zalistaka (fibroza i kalcifikacija).

Transezofagealna ehokardiografija omogućava vam preciznu procjenu stanja ventilskog aparata i ozbiljnosti promjena u subvalvularnim strukturama, kao i procjenu vjerojatnosti restenoze. Indikacije:

Da se razjasni pitanje prisustva ili odsustva tromba u lijevom atriju i razjasni stepen mitralna regurgitacijaRegurgitacija je kretanje sadržaja šupljeg organa u smjeru suprotnom od fiziološkog kao rezultat kontrakcije njegovih mišića.
za planiranu balon mitralnu valvuloplastiku valvuloplastika - uobičajeno ime hirurške operacije koje imaju za cilj obnavljanje funkcije srčanog zaliska u slučaju njegove insuficijencije
;

Pojasniti morfologiju mitralne valvule i procijeniti hemodinamiku u slučaju nezadovoljavajućeg kvaliteta rezultata transtorakalne ehokardiografije.

Kateterizacija srca i velikih krvnih sudova pokazano:

Za procjenu težine mitralne stenoze, kada su rezultati neinvazivnih metoda neinformativni ili postoji neslaganje između podataka neinvazivnih metoda i kliničkih znakova koji karakteriziraju težinu mitralne stenoze;

Ako postoji neslaganje između srednjeg gradijenta i površine ventila, koji se određuju Doplerovom metodom;

Za procjenu odgovora na stres (promjene tlaka u plućnoj arteriji i lijevom atrijumu) kada postoji neslaganje između simptoma i hemodinamskih podataka u mirovanju dobijenih iz neinvazivnih testova;

Utvrditi uzrok teške plućne hipertenzije koja je nesrazmjerna težini mitralne stenoze utvrđene neinvazivnim testovima.

Za manju mitralnu stenozu elektrokardiogram nije promijenjeno. Kako mitralna stenoza napreduje, pojavljuju se znaci preopterećenja lijevog atrija (P.mitrale), hipertrofije desne komore u vidu povećane amplitude talasa QRS kompleksa u odgovarajućim odvodima u kombinaciji sa izmijenjenim završnim dijelom ventrikularnog kompleksa. (spljoštenje, inverzija T talasa, smanjenje segmenta ST) u istim odvodima. Često se bilježe poremećaji srčanog ritma (atrijalna fibrilacija, treperenje atrija).

Od velikog značaja u dijagnostici mitralne stenoze je fonokardiogram. Kod mitralne stenoze otkriva se promjena intenziteta prvog zvuka, pojava dodatnog tona (klik otvaranja mitralne valvule) i šumovi u dijastoli.
Trajanje intervala od početka drugog zvuka do tona otvaranja mitralne valvule (II zvuk - QS) kreće se od 0,08 do 0,12 s.; kako stenoza napreduje, skraćuje se na 0,04-0,06 s.
Kako se povećava pritisak u lijevoj pretkomori, interval β-l tonova se produžava, dostižući 0,08-0,12 s. Zabilježeni su različiti dijastolni šumovi (pre-, mezo- i proto-dijastolni).

Diferencijalna dijagnoza

1. Mitralna regurgitacija. Kod značajne mitralne regurgitacije, kao i kod mitralne stenoze, može se čuti izražen dijastolni šum na vrhu. Međutim, ovaj šum počinje nešto kasnije u odnosu na stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora.
Osim toga, kod pacijenata s insuficijencijom lijevog atrioventrikularnog zalistka, fizički pregled, radiografija i elektrokardiografija često otkrivaju jasne znakove povećanja desne komore.

2. Stenoza desnog atrioventrikularnog otvora je defekt koji je vrlo rijedak u odsustvu stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora, ali po svojim brojnim manifestacijama može biti sličan ovom drugom.
Ako su prisutne ili se sumnja na lezije drugih srčanih zalistaka, treba koristiti ehokardiografiju za otkrivanje stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora.

3. Emfizem. Kratkoća daha tokom vježbanja i ponavlja se infekcije pluća kod pacijenata s kombinacijom kroničnih plućna bolest i stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora. Pažljiva auskultacija obično otkriva škljocanje pri otvaranju odgovarajuće valvule i šum dijastole koji je karakterističan za stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora.

4. Bronhiektazije ili tuberkuloze. Hemoptiza, koja se javlja kod mnogih pacijenata s asimptomatskom stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora, može se pogrešno pripisati bronhiektaziji ili tuberkulozi.

5.Primarna plućna hipertenzija. Kod ove bolesti mogu se uočiti klinički i laboratorijski znaci karakteristični za stenozu lijevog atrioventrikularnog otvora. Ovi simptomi se najčešće javljaju kod mladih žena. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze treba imati na umu da kod primarne plućne hipertenzije nema otvaranja odgovarajućeg ventila i gromoglasnog dijastoličkog šumova. Također nema povećanja lijevog atrijuma niti povećanja pritiska plućnog trupa i pritiska u lijevoj pretkomori.

6. Defekt atrijalnog septuma može se zamijeniti sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora, jer obje bolesti karakteriziraju klinički, radiološki i elektrokardiografski znaci povećanja desne komore i povećan plućni vaskularni obrazac.

7. "Tri-atrijalno srce" je rijetka kongenitalna patologija koja se manifestira prisustvom fibroznog prstena unutar lijevog atrija. Kao rezultat toga dolazi do porasta tlaka u plućnim venama i kapilarima, kao i do porasta krvnog tlaka. Najprikladnija metoda za dijagnosticiranje ove patologije je angiografija lijevog atrija.

8. Miksom lijevog atrija može ometati pražnjenje lijevog atrijuma. Ovo se manifestuje kratkim dahom; Kod pacijenata se bilježi dijastolni šum i hemodinamske promjene koje podsjećaju na one sa stenozom lijevog atrioventrikularnog otvora. Za sumnju na sistemsku bolest kod pacijenata sa miksomom lijeve pretkomora često se otkrivaju znaci kao što su gubitak težine, groznica, anemija, sistemska embolija, povećana ESR i koncentracije gama globulina u serumu.
Prilikom promjene položaja tijela, auskultatorni simptomi se često mijenjaju.

Liječenje u inostranstvu

Koji je najbolji način da vas kontaktiram?

Podnesite prijavu za medicinski turizam

Medicinski turizam

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Mitralna stenoza spada u grupu stečenih i najčešćih srčanih mana. Naziva se i suženje lijevog venskog (atrioventrikularnog) otvora. “Čista” stenoza se javlja, prema različitim autorima, u čak 64,5% slučajeva. U drugim manifestacijama, patologija se kombinira s insuficijencijom mitralnog ventila.
Funkcionalna stenoza se nalazi kod pacijenata sa dugotrajnom hipertenzijom. Hipertrofija lijeve klijetke uzrokuje napetost na zalistcima mitralne valvule, uvlačeći ih u lumen uz stvaranje relativnog suženja prolaza između atrija i ventrikula.

Uloga ventilskog aparata

Između lijeve komore srca (pretkomore i ventrikule) nalaze se dva dijela mitralne valvule: prednji i stražnji. Zovu se "klapni". Oni su tanki filmovi formirani od endokardijalnog tkiva (unutrašnji sloj srca). Zalistak ima svoje mišiće koji se skupljaju ili opuštaju.

Kada krv teče iz pretkomora u ventrikulu, mišići povlače zaliske na zidove kako ne bi blokirali protok. Kada se lijeva komora kontrahira i krv se izbacuje u aortu, zalistak se čvrsto zatvara, omogućavajući potpuno oslobođenje ventrikula i sprečava obrnuti tok krvi.

Da biste to učinili, ventili moraju pokriti površinu od 4-6 cm2. Ovo normalna veličina atrioventrikularni otvor kod odrasle osobe.

U slučaju upale tkiva mitralne valvule s naknadnim ožiljcima, dolazi do ukočenosti mišića abduktora, spojeni su krajevi zalistaka. Ova patologija formira stenozu mitralne valvule. Fuzija zaliska sa atrioventrikularnim otvorom sužava prolaz od atrija do ventrikula.
Samo kardiohirurzi mogu razlikovati tkivo ventila od endokarda tokom operacije.

Druga opcija za promjene na zaliscima je nedovoljna veličina zalistaka, njihova deformacija, što dovodi do nepotpunog zatvaranja poruke tokom ventrikularne sistole. Mala količina krvi u tankom parijetalnom mlazu vraća se u atrijumsku šupljinu.

Uzroci

Bolest počinje u djetinjstvu, često nakon upale grla. Latentni period (bez kliničkih manifestacija) može trajati do 20 godina. Znakovi reumatske bolesti javljaju se već u odrasloj dobi pacijenta.

Utvrđeno je da su djevojčice podložnije infekcijama.

U 30% slučajeva reumatski napadi uzrokuju nastanak mitralne insuficijencije. Češće se primećuju kod dečaka.

Mehanizmi razvoja patologije i kompenzacije

„Čista“ mitralna stenoza se izražava u blagom smanjenju volumena šupljine lijeve komore zbog nedovoljnog protoka krvi u nju. Miokard lijevog atrija i desne komore prolazi kroz glavne promjene.

Prva faza - zbog poteškoće prolaska krvi kroz atrioventrikularni otvor, lijevi atrij značajno povećava volumen. Slične promjene su moguće kada se suzi na 1 cm 2.

Druga faza je kada se lijeva pretkomora ne može nositi s povećanim opterećenjem, dolazi do stagnacije u plućnoj cirkulaciji, a pritisak u njoj raste. To uključuje pojačan rad mišića desne komore da potisne krv u plućnu arteriju. U ovom slučaju dolazi do hipertrofije desne komore.

Mehanizam omogućava oštećenoj hemodinamici da se nosi sa opskrbom krvlju dugi niz godina pod sljedećim nepromijenjenim uvjetima:

• površina atrioventrikularnog otvora za to vrijeme neće se smanjiti za više od 1 cm 2;
• ateroskleroza se neće razviti u plućnim žilama zbog produžene plućne hipertenzije.

Klinička slika

Simptomi mitralne stenoze, počevši od djetinjstva, manifestiraju se kratkim dahom. Dijete ne učestvuje u brzim igrama i često se umori.

• Srčani bol nastaje prilikom reumatskog napada i mogućeg zahvatanja koronarnih žila ili kao rezultat kompresije lijeve koronarne arterije atrijumom.
• Hemoptiza se isprva javlja tek nakon fizičkog napora zbog pucanja veza između venskih kapilara pluća i bronhiola. Formira se mehanizam sličan hipertenzivnoj krizi, ali u žilama pluća.
• Pacijenti sa stenozom mitralne valvule pate od čestih dugotrajnih bronhitisa i pneumonije.

Prva i druga faza razvoja kompenzacijskog mehanizma nemaju izražene simptome.

Kod dekompenzacije, pacijent se žali na:

• teška kratkoća daha u mirovanju;
• kašalj s pjenastim sputumom koji sadrži krv;
• nemogućnost ležanja zbog pojačanog nedostatka zraka u vodoravnom položaju;
• pojačani bol u predjelu srca;
• aritmija sa čestim srčanim kontrakcijama.

Povremeno se javljaju napadi srčane astme noću.

U fazi dekompenzacije, doktor pri pregledu obraća pažnju na neobično plavkasto rumenilo na pozadini blijedog lica, cijanozu usana, vrha nosa i prstiju.

Postavljanjem ruke na područje srca možete osjetiti drhtanje; to se upoređuje sa "mačjim predenjem". Nastaje prolaskom krvi kroz vibrirajuće zaliske, pojačava se u položaju na lijevoj strani.

U epigastričnoj regiji detektuju se snažni srčani impulsi, posebno tokom inspiracije, zbog pojačanog rada desne komore. Opipljiva je gusta, uvećana jetra.

Auskultacijom se čuju tipični srčani šumovi.

Na nogama se detektuje otok. Kod teške dekompenzacije, stomak se povećava zbog izliva tečnosti i kompresije portalne vene gustom jetrom.

Dijagnostika

Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata liječničkog pregleda u kombinaciji s laboratorijskim i instrumentalnim objektivnim metodama.

Laboratorijskim testovima se utvrđuje:

• povećan sadržaj leukocita, C-reaktivnog proteina, povećano zgrušavanje krvi;
• biohemijski testovi ukazuju na oštećenu funkciju jetre i bubrega (povećan nivo bilirubina, kreatinina, uree);
• otkriti imunološke testove tipične za aktivni reumatizam;
• analiza urina pokazuje znakove izmijenjene filtracije (proteini, leukociti, crvena krvna zrnca).

EKG dijagnosticira preopterećenje lijevog atrija i desne komore, aritmije (politopske ekstrasistole, atrijalna fibrilacija). Poremećaji ritma možda nisu konstantni, pa pomaže Holter monitoring tokom dana sa naknadnom interpretacijom EKG-a.

Rendgenski snimak grudnog koša otkriva stagnaciju krvi u plućnom tkivu i poremećenu konfiguraciju sjene srca.

Ultrazvučni pregled vam omogućava da preciznije proučite stepen dekompenzacije defekta, utvrđuje:

• područje sužene rupe;
• debljina mitralnog zaliska;
• prisustvo hemodinamskih poremećaja (stepen povratnog toka krvi u lijevu pretkomoru i volumen izbacivanja u aortu).

Kriterijumi za stepen stenoze

Klinička slika je povezana sa stepenom suženja atrioventrikularnog otvora. Uobičajeno je razlikovati:

1. prvi stepen (manji) - veličina rupe veća od 3 cm 2;
2. drugi (umjeren) - od 2,0 do 2,9;
3. treće (izgovarano) - od 1,0 do 1,9;
4. četvrto (kritično) - manje od 1,0.

Za odabir metode kirurškog liječenja važna je tačna definicija.

Tretman

Liječenje stenoze mitralne valvule zavisi od postavljene dijagnoze i stanja hemodinamskih parametara. Metoda se odabire pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir kompenzacijske sposobnosti tijela.

Terapija u fazi kompenzacije i subkompenzacije provodi se lijekovima: antireumatskim, diuretičkim, antiaritmičkim lijekovima. Srčani glikozidi se uzimaju u kursevima.

Na početku dekompenzacije preporučuje se kontinuirano uzimanje lijekova. Postavlja se pitanje hirurškog tretmana kada je površina rupe 1,5 cm 2 ili manje. Neophodni su antiaritmici i prevencija tromboze.

Metode hirurškog lečenja

Hirurško liječenje mitralne stenoze ima svoje kontraindikacije:

• pacijent je dekompenzirao uobičajene bolesti(dijabetes melitus, hronični pankreatitis, bronhijalna astma);
• akutni infarkt miokarda, česte hipertenzivne krize, primarni poremećaji ritma, moždani udar;
• neliječena akutna zarazna bolest;
• teška dekompenzacija, terminalna faza.

Hirurške metode uključuju:

• komisurotomija - disekcija adhezija i proširenje atrioventrikularnog otvora na otvoreno srce, koristi se aparat srce-pluća;
• balon plastika - sonda sa balonom se ubacuje kroz krvne žile, zatim se napuhuje i uzrokuje pucanje spojenih klapni ventila;
• zamjena ventila - u prisustvu insuficijencije mitralne valvule u kombinaciji sa stenozom otvora, zalistak se zamjenjuje umjetnim.

Moguće postoperativne komplikacije:

• tromboembolija kroz aortu u arterije mozga, trbušne šupljine, plućne vene;
• provokacija razvoja infektivnog endokarditisa s oštećenjem zalistaka;
• uništenje umjetna valvula s ponavljanom manifestacijom poremećene hemodinamike.

Prognoza

Bez liječenja, pacijenti brzo razvijaju dekompenzaciju. Ljudi umiru prije 50. rođendana. Savremene metode hirurško liječenje može produžiti aktivan život. Biće potrebna konzervativna terapija održavanja i nadzor kardiologa.

Kada se u trudnoći otkrije kvar kod mladih žena, ljekari odlučuju o mogućnosti rađanja djeteta do termina i naknadnog porođaja. Ako buduca majka postoji faza dekompenzacije, trudnoća se ne preporučuje, hipoksija će uticati na formiranje unutrašnjih organa fetusa.

Prevencija

Preventivne mjere se sastoje od antireumatskih tretmana pacijenata koji su preboljeli bolesti uzrokovane hemolitičkim stafilokokom (tonzilitis, nefritis). Antibakterijska terapija je neophodna za ovu grupu pacijenata prije tretmana kod stomatologa, tokom bilo kakvih hirurških intervencija.

Postoje detaljni standardi za preventivno propisivanje lijekova koje su razvili stručnjaci SZO.

Pacijenti bi trebali biti svjesni mogućih simptoma dekompenzacije. Svaka egzacerbacija zahtijeva bolničko liječenje.

serdec.ru

Prevalencija bolesti

Najčešće se stenoza mitralne valvule dijagnosticira kod osoba predpenzionog uzrasta. Pogađa pacijente u dobi od 40-60 godina, među kojima su žene mnogo češće. Istina, bolest se teško može nazvati uobičajenom; ne pati više od 0,08% ljudi.

Istina, ako vam je dijagnosticirana stečena srčana mana, onda postoji 90% šanse da će mitralni zalistak biti pogođen. Ljudi koji pate od reume imaju 75% šanse da razviju oštećenje srčanog mišića.

Opis bolesti

Mitralna stenoza i mitralna insuficijencija se razvijaju kada fibroznih promena ventil Praćene su fuzijom komisura, kalcifikacija zalistaka i njihovo zadebljanje. Osim toga, može se uočiti skraćivanje tetivnih dijelova akorda i njihovo spajanje. Mitralni zalistak postaje lijevkast. Karakteristika bolesti je da se prolaz ne zatvara u potpunosti. Krv, prolazeći u ventrikulu, djelomično se vraća u lijevu pretkomoru. Ovaj proces se naziva regurgitacija.

Ako u normalnom stanju površina rupe može biti oko 4-6 cm 2, onda se u kritičnoj situaciji može smanjiti na 0,5 cm 2. Istovremeno se povećava pritisak u lijevom atrijumu, što uzrokuje njegovu hiperfunkciju. Nakon toga raste pritisak u plućnim venama i počinje grč arteriola u plućnoj cirkulaciji. Sve to dovodi do pogoršanja rada desne komore, venske kongestije i supraventrikularnih tahiaritmija.

Uzroci problema

Da biste na vrijeme obratili pažnju na bolest, morate znati znakove mitralne stenoze. Ali također je važno razumjeti šta tačno može dovesti do razvoja bolesti.

Najčešći uzrok su reumatske bolesti. Inače, mogu se razviti čak i kao komplikacija upale grla uzrokovane streptokoknom infekcijom u grlu. U 75% slučajeva reumatizam dovodi do ovih lezija. Ako je ova bolest uzrok stenoze, tada se njene manifestacije razvijaju prilično brzo. To je zbog stalnog traumatskog utjecaja visok krvni pritisak krv do zaliska.

Bolest može biti i urođena patologija. U ovom slučaju, stenoza mitralne valvule dijagnosticira se u prilično ranoj dobi. Liječenje lijekovima se obično ne koristi u takvim situacijama. Kod kongenitalnog oblika bolesti, jedini način da se riješite problema je operacija.

Među prilično rijetkim uzrocima nazivaju se i jonizujuće zračenje ili gutanje određenih lijekovi, na primjer, preparati koji sadrže pelin.

Osim toga, mitralna stenoza može biti uzrokovana naslagama kalcija, tumorima ili krvnim ugrušcima.

Klasifikacija tipova bolesti

Doktori razlikuju pet stadijuma bolesti. Ako se u početku bolest ni na koji način ne manifestira, onda kako se razvija može uzrokovati smrt.

Prva faza se još naziva i kompenzacijska. Nema simptoma bolesti, pacijenti čak mogu obavljati značajnu fizičku aktivnost a da ne znaju za probleme. Obično se otkrivaju tokom standardnih preventivnih pregleda.

Kod subkompenzatorne ili mitralne stenoze drugog stepena, simptomi počinju da se pojavljuju tokom fizičke aktivnosti. Lumen ventila se značajno sužava, povećavajući opterećenje desne komore. Stadij karakterizira povećanje gradijenta krvnog tlaka u lijevom atrijumu. Ovo postaje neophodno kako bi se srčani minutni volumen održao na istom nivou.

U trećoj fazi uočava se stagnacija u cirkulaciji krvi. Dijagnostikuje se i povećanje srčanog mišića i jetre. Ovo značajno povećava venski pritisak.

Ozbiljno zatajenje cirkulacije javlja se u četvrtoj fazi. Takođe pokazuje ozbiljnu kongestiju, značajno povećanje jetre i zbijanje njene strukture, javlja se periferni edem i ascites.

Na petom stepenu počinju nepovratne promjene u unutrašnjim organima. Bolest dovodi do pojave edema, kratkog daha čak i u mirovanju, kardiomegalije i ciroze jetre.

Oblik stenoze može izgledati kao riblja usta - ima oblik lijevka. Također može ličiti na omču za jaknu ili se karakterizirati dvostrukim suženjem.

Ovisno o veličini lumena razlikuju se oštra (manje od 0,5 cm2), izražena (0,5-1 cm2) i umjerena (do 1,5 cm2) stenoza.

Simptomi bolesti

Ako se mitralna stenoza tek počela razvijati, saznajte o tome bez specijalni pregled neće raditi. Istina, pogoršanje se može pojaviti iznenada. Na razvoj bolesti mogu ukazivati ​​prekidi u radu srca, nagli porast učestalosti kontrakcija i pojava bezuzročne kratkoće daha. Sve ovo ukazuje na to da možda razvijate mitralnu stenozu. Simptomi ukazuju da je započela tkivna kružna hipoksija. Ovo stanje vrlo često prati ovaj nedostatak.

U početnim fazama, ovi znakovi se pojavljuju nakon značajne fizičke aktivnosti. Ali s vremenom se počinju pojavljivati ​​u stanju potpunog odmora.

Drugi znak bolesti je kašalj. Tako se manifestuje hronični oblik kongestivnog bronhitisa. U nekim slučajevima može doći i do hemoptize.

Klinička slika uključuje bol u srcu, slabost, umor, pa čak i promuklost. Ovo su sve znakovi da možda imate mitralnu stenozu. Simptomi također uključuju cijanozu usana, bljedilo nazolabijalnog trokuta i druge kože, crvenilo obraza, tahikardiju, deformaciju grudnog koša (tzv. srčana grba) i oticanje vratnih vena.

Jedan od glavnih simptoma je i srčana astma. Izražava se u iznenadnim napadima gušenja. Nastaju zbog poremećaja lijeve komore.

Definicija bolesti

Osim gore opisanih simptoma, postoji niz znakova na koje se liječnik fokusira kako bi postavio tačnu dijagnozu. Ali za to morate posjetiti kardiologa. Samo on može precizno odrediti mitralnu stenozu. Inače, šum na srcu je jedan od znakova ove bolesti. No, osim toga, bolest je indicirana kongestijom u plućima, aritmijom, stvaranjem tromba i plućnom hipertenzijom.

Postoji nekoliko znakova po kojima ljekar može predvidjeti razvoj bolesti. Doktori provjeravaju sljedeće simptome povećanja lijevog atrija:

Popova: uočeno je smanjeno punjenje pulsa u arterijama lijeve ruke.

Nesterova: uz pomoć palpacije možete odrediti naizmjenične impulse lijevog atrija i odgovarajuće komore.

Kasio: prvi ton nakon apikalnog impulsa kasni.

Botkin I: lijeva polovina grudnog koša je vizualno smanjena.

Botkin II: prisutno je zviždanje duž lijeve ivice grudne kosti i uočen je crepitus.

Auenbrugger: postoji epigastrična pulsacija u lijevoj komori.

Pored njih, prisustvo simptomi ventila i znakove bolesti uzrokovane poremećenom funkcijom pumpanja srčanog mišića. O tome svjedoči takozvani „ritam prepelice“, prisustvo niskofrekventnog dijastoličkog šuma i vlažnih hripanja koji se mogu čuti u bazalnim regijama. Na probleme ukazuje i proširenje granica srca na desnu stranu.

Kako bi potvrdio sumnje, kardiolog može preporučiti provođenje hardverskog pregleda, koji bi trebao potvrditi dijagnozu mitralne stenoze. Auskultacija, koja vam omogućava da identifikujete najviše značajni znakovi, je pouzdana dijagnostička metoda. Zato nemojte potcenjivati ​​reči lekara koji kaže da postoji verovatnoća da ćete razviti stenozu.

Metode istraživanja

Kako bi se precizno postavila dijagnoza i odredio stupanj suženja lumena mitralnog otvora, mogu se koristiti različite dijagnostičke metode.

Elektrokardiografija u početnim fazama je često nepromijenjena. Ali kod insuficijencije mitralnog ventila uočava se odstupanje električna osovina nalijevo. Ostali indikatori se također mijenjaju. Tešku stenozu karakterizira devijacija ose udesno. Također pokazuje znakove hipertrofije oba atrija i desne komore. Čest simptom je pojava atrijalnih ekstrasistola, au naprednijim slučajevima - atrijalne fibrilacije.

Ehokardiografija omogućava ne samo određivanje stenoze mitralnog otvora, već i preciznu procjenu veličine zidova i šupljina lijevog atrija i ventrikula. Pomoću ovog pregleda možete procijeniti stanje mitralne valvule. Dopler vam omogućava da vidite abnormalno kretanje krvi prema lijevom atrijumu iz odgovarajuće komore. Ehokardiografija je jedna od najinformativnijih metoda pregleda. Može se koristiti za dijagnosticiranje različitih srčanih mana.

Rendgenski pregled otkriva zaokruživanje 4. luka u anteroposteriornoj projekciji, što se uočava zbog hipertrofičnih pojava u lijevoj komori. Slike također vizualiziraju ispupčenje 3. luka. Javlja se kao rezultat povećanja lijevog atrijuma. Ovo je posebno jasno vidljivo u lijevoj bočnoj projekciji; u ovom položaju ovaj dio pomiče jednjak duž luka većeg radijusa, što se može vizualizirati prisustvom u njemu kontrastno sredstvo. Mitralnu stenozu karakterizira i promjena oblika srčanog mišića. U ovom slučaju, plućni trup se može proširiti više od aorte.

Moguće komplikacije

Ako vam je dijagnosticirana stenoza mitralnog otvora, onda ne možete dopustiti da bolest ide svojim tokom. Ovo je ispunjeno razvojem brojnih problema.

Na primjer, u teškim stadijumima bolesti dolazi do zatajenja srca. U ovom patološkom stanju krv se u tijelu ispumpava preslabo.

Druga komplikacija može biti atrijalna fibrilacija. Širenje lijeve strane dovodi do pojave aritmije. Kao rezultat toga, kontrakcije lijevog atrijuma se javljaju na haotičan način.

Bolest dovodi i do stagnacije krvi u plućima. Počinje njihovo oticanje, a plazma se skuplja u alveolama. Sve to prati kašalj, u nekim slučajevima čak i hemoptiza.

U nekim slučajevima, krvni ugrušci počinju da se stvaraju u atrijumskoj šupljini zbog stenoze. Mogu se proširiti po cijelom tijelu kroz krvotok, što dovodi do ozbiljnih problema.

Mitralna stenoza takođe dovodi do proširenja srčane šupljine. To se događa zbog činjenice da se otvor sužava, lijevi atrij je stalno prepun krvi. Kako bolest napreduje, veličina desne strane srca se povećava.

Najčešće se povezani problemi počinju razvijati u trećoj fazi bolesti.

Tretman lijekovima

Ako je bolest otkrivena u fazi kada klinički znakovi još nisu izraženi, tada je terapija usmjerena na osiguravanje da se hemodinamika ne promijeni tijekom mitralne stenoze. Da biste to učinili, liječnici preporučuju malo ograničavanje fizičke aktivnosti i prilagođavanje prehrambenih navika. Dakle, potrebno je, ako je moguće, izbjegavati unos soli i namirnica koje dovode do zadržavanja tečnosti u organizmu.

Kada se pojave simptomi, liječenje je usmjereno na smanjenje srčane insuficijencije, rješavanje aritmije i sprječavanje stvaranja krvnih ugrušaka. Terapija je također usmjerena na sprječavanje razvoja infektivnog endokarditisa, koji se često razvija kao posljedica ulaska bakterija u organizam.

Za smanjenje zatajenja srca neophodna je upotreba srčanih glikozida i diuretika. Prvi od njih selektivno povećavaju kontrakcije srca. To su obično sredstva biljnog porijekla. To mogu biti lijekovi kao što su Strophanthin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Oni usporavaju rad srca, povećavajući snagu svake kontrakcije. Diuretici su dizajnirani da uklone višak soli i vode iz tijela. Ovo smanjuje opterećenje srca. Lekar može propisati dihlorotiazid ili furosemid.

Nastanak krvnih ugrušaka može se spriječiti upotrebom lijekova koji razrjeđuju krv. Ovo je neophodno ako imate bolest mitralne valvule sa dominantnom stenozom. Mogu se prepisati lijekovi kao što su Heparin, Varfarin, Omefin, Sinkumar i Pelentan.

Propisuju se i beta blokatori, koji mogu smanjiti broj otkucaja srca i time smanjiti krvni tlak. Osim toga, u terapiji se koriste antiagregacijski agensi, na primjer, acetilsalicilna kiselina.

Kardiolozi savjetuju uzimanje antibiotika u nekim slučajevima. To je neophodno prilikom liječenja, vađenja zuba ili drugih intervencija kod kojih postoji opasnost od ulaska bakterija u organizam. Činjenica je da je zahvaćena mitralna valvula podložnija mogućim infekcijama.

Operacija

Ne u svim slučajevima uz pomoć lijekovi moguće je vratiti stanje pacijenta s dijagnozom mitralne stenoze. Liječenje u nekim slučajevima neće dati željeni učinak.

U pravilu, počevši od treće faze bolesti, kardiolozi preporučuju da se ne odbije kirurško liječenje. Može se izvesti tradicionalnim ili minimalno invazivnim metodama. Potonji su, naravno, poželjniji. Manje su traumatični i bolje se tolerišu.

Tradicionalne metode uključuju valvuloplastiku. Ova metoda zahtijeva otvoreni rez oko srca. Tokom operacije, hirurg secira spojene zaliske. Ali u budućnosti se mogu ponovo povezati i operacija će se morati ponoviti.

Najefikasnija metoda je zamjena ventila. Za ovu proceduru nije važna ni hemodinamika kod mitralne stenoze niti težina bolesti. Može se izvesti čak iu naprednim uslovima. Kao zamjena mogu se koristiti mehanički ili biološki ventili. Istina, upotreba prvog je puna rizika od razvoja tromboze. A potonji imaju ograničen vijek trajanja.

Valvotomija

Balon valvuloplastika ima za cilj popravak mitralnog zaliska bez direktne operacije srca. Pokreće se na sledeći način. Hirurg ubacuje tanak kateter u femoralnu arteriju. Na kraju je postavljen poseban kanister. Kateter se vodi kroz arteriju do mitralnog zaliska. Kada je na svom mestu, balon se naduvava i zbog toga se spojeni zaklopci ventila razilaze. Nakon toga se ispuhuje i uklanja iz srčane šupljine.

Postupak se izvodi pod rendgenskom kontrolom. Ali postoji niz kontraindikacija za njegovu primjenu. Dakle, ako se stenoza mitralne valvule kombinira s njenom insuficijencijom ili postoje krvni ugrušci u srčanoj šupljini, tada se valvotomija ne može izvesti. Postoji i rizik od komplikacija. Kao rezultat takve intervencije, ventil može promijeniti svoj oblik. To može uzrokovati da prestane zatvarati rupu. Također je nemoguće isključiti razvoj embolije plućne arterije ili cerebralnih žila zbog krvnih ugrušaka ili fragmenata tkiva ventila.

U većini slučajeva potrebna je ponovna intervencija nakon otprilike 10 godina.

www.syl.ru

Šta je mitralna stenoza (stenoza mitralne valvule)

Mitralna stenoza (stenoza mitralne valvule)- Ovo je suženje lijevog atrioventrikularnog otvora. Mitralni zalistak se nalazi između lijeve pretkomore i lijeve komore. Otvara se u dijastoli i kroz atrioventrikularni foramen ulazi slobodno u lijevu komoru kroz mitralni zalistak. arterijske krvi desna pretkomora. Tokom sistole, zalistak se zatvara pod krvnim pritiskom dok se lijeva komora skuplja i sprječava da se krv vrati iz lijeve komore u lijevu pretkomoru. Ventil se sastoji od dva ventila. At mitralna stenoza zalisci se zgušnjavaju, spajaju jedan s drugim, a veličina atrioventrikularnog otvora se smanjuje.

Šta uzrokuje mitralnu stenozu (stenozu mitralne valvule)

Razlog stenoza mitralne valvule, kao i većina stečenih srčanih mana, ranije je oboljeli od reumatizma u 80% slučajeva. Preostalih 20% uključuje ostale zarazne bolesti unutrašnja sluznica srca, ateroskleroza, ozljeda srca, sifilis itd. Suženje ulaza iz lijevog atrijuma u lijevu komoru uzrokuje porast pritiska u lijevom atrijumu, krv iz plućne cirkulacije nema vremena da se ispumpa , a pritisak u žilama pluća raste. Zbog povećanog pritiska u plućnim sudovima dolazi do grča i sve to dovodi do povećanja pritiska u plućnoj arteriji koja napušta desnu komoru i prenosi krv u pluća. Hipertrofira desna komora srca zbog povećanog opterećenja. Postupno se iscrpljuje njegova kompenzacijska rezerva, širi se, a kontraktilnost srčanog mišića desne komore se smanjuje. Desna komora više ne može u potpunosti ispumpati krv iz sistemske cirkulacije. Dolazi do zatajenja srca. Izgled pacijenta sa mitralna stenoza ostala nepromijenjena dugo vremena. Kratkoća daha i palpitacije se postepeno razvijaju. Pacijent ne podnosi dobro fizičku aktivnost. S vremenom, kako se stenoza povećava, pacijent razvija takozvano "mitralno rumenilo" - plavičasto-ružičastu nijansu usana i obraza. Ako stavite ruku na grudni koš u predjelu srca takvog pacijenta, možete osjetiti drhtanje, takozvano "mačje prede".

Patogeneza (šta se dešava?) tokom mitralne stenoze (stenoze mitralne valvule)

Normalno, kod odraslih, površina otvora mitralnog ventila je 4-6 četvornih metara. cm Sa mitralnom stenozom postaje manji od 2 kvadratna metra. cm, što dovodi do povećanja gradijenta transmitralnog pritiska. Za tešku stenozu (manje od 1 sq. cm) za održavanje minutni volumen srca pritisak u levoj pretkomori treba da bude oko 25 mmHg. Art. Povećava se pritisak u plućnim venama i kapilarama, smanjuje se savitljivost pluća, a pri naporu se javlja otežano disanje. Prve epizode dispneje obično se javljaju kao odgovor na povećan protok krvi kroz zalistak, kako se gradijent transmitralnog tlaka povećava.

Da bi se utvrdila težina stenoze, potrebno je izmjeriti i gradijent transmitralnog tlaka i volumetrijsku brzinu protoka krvi. Ovo posljednje ne ovisi samo o minutnom volumenu, već i o srčanom ritmu: tahikardija uglavnom skraćuje dijastolu (tj. vrijeme za koje krv mora proći kroz mitralni zalistak), dakle, s istim minutnim volumenom i površinom otvaranje mitralnog zaliska, veći broj otkucaja srca povezan s višim gradijentom transmitralnog tlaka.

Slično razmišljanje vrijedi i za trikuspidalnu stenozu.

Kod izolovane mitralne stenoze, dijastolički pritisak u lijevoj komori je normalan; njegovo povećanje ukazuje na sistoličku ili dijastoličku disfunkciju lijeve komore, što je moguće uz istovremenu aortni defekti, mitralna insuficijencija, arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca, reumatski miokarditis. Sistolna disfunkcija lijeve komore (smanjena ejekciona frakcija) prisutna je kod 25% pacijenata s dugotrajnom teškom mitralnom stenozom. To je uzrokovano dugotrajnim smanjenjem predopterećenja i sklerotskim promjenama bazalni preseci leva komora pored mitralnog prstena. Ako se sinusni ritam održava, tada su A talasi visoke amplitude (snažna atrijalna sistola) i blagi pad Y (spori pad pritiska nakon otvaranja mitralne valvule) vidljivi na krivuljama pritiska u lijevom atriju i PAWP sa izolovanom mitralnom valvulom. stenoza.

Ako kod mitralne stenoze, kao i kod bilo koje druge bolesti lijevog srca, sistolni tlak u plućnoj arteriji prelazi 50 mm Hg. čl., tada desna komora prestaje da se nosi s tim, dolazi do dilatacije desne komore i povećava se dijastolički tlak u njoj. Tokom vežbanja, pritisak u levoj pretkomori, PAWP i pritisak u plućnoj arteriji se još više povećavaju. Kod teške stenoze, pritisak u plućnoj arteriji je visok čak i u mirovanju, a povremeno čak i do krvnog pritiska.

Srčani minutni volumen. U mirovanju su mogući i normalni (sa visokim transmitralnim gradijentom pritiska) i smanjeni minutni volumen (sa niskim gradijentom pritiska). Kod umjerene stenoze, minutni volumen srca u mirovanju je blizu normalnog, ali se tokom vježbanja ne povećava dovoljno. U teškoj stenozi, posebno u pozadini naglo povećanog plućnog vaskularnog otpora, minutni volumen srca u mirovanju je smanjen, a tijekom vježbanja se ne povećava ili čak opada. Glavni razlog smanjenog minutnog volumena je opstrukcija punjenja lijeve komore, ali ponekad ulogu igra i disfunkcija jedne ili obje komore.

Plućna hipertenzija. Klinička slika i hemodinamika mitralne stenoze u velikoj mjeri su determinirani pritiskom u plućnoj arteriji.

Uzroci plućne hipertenzije:

• pasivni prijenos pritiska iz lijeve pretklijetke;
• spazam plućnih arteriola kao odgovor na povećani pritisak u plućnim venama;
• oticanje zidova malih plućnih sudova;
• obliteracija plućnih sudova.

Teška plućna hipertenzija dovodi do regurgitacije plućnih zalistaka, trikuspidalne regurgitacije i zatajenja desne komore.

Promjene na plućnim žilama također imaju zaštitnu ulogu, sprječavajući kongestiju u plućima: sužavanje arteriola sprječava prelijevanje plućnih kapilara tijekom vježbanja i smanjuje protok krvi do stenoziranog mitralnog zalistka, ali se u isto vrijeme smanjuje i minutni volumen srca.

Simptomi mitralne stenoze (stenoze mitralne valvule)

Od prvog reumatskog napada do pojave tegoba karakterističnih za mitralnu stenozu u zemljama sa umjerenom klimom prođe u prosjeku 20 godina, pa se tegobe obično javljaju u dobi od 30-40 godina. Sve je više pacijenata kod kojih se ne može utvrditi veza između bolesti i reumatizma. Prema podacima dobijenim prije široke upotrebe kardiohirurgije, period od pojave dispneje u mirovanju do smrti obično traje 2-5 godina. U zemljama u razvoju (Južna i Jugoistočna Azija, Centralna Amerika, Bliski istok) bolest napreduje brže i često se javlja do 20. godine. Istovremeno, u zapadnoj Europi i SAD-u sve se češće otkriva polako progresivna mitralna stenoza kod starijih osoba.

Kod blage stenoze često nema pritužbi, iako se fizičkim pregledom otkrivaju mnogi simptomi defekta. Međutim, čak i sa blagi porast Gradijent transmitralnog tlaka u mirovanju, povećanje minutnog volumena srca (tokom fizičkog i emocionalnog stresa, seksualnog odnosa, groznice, teške anemije, paroksizmalne tahikardije, trudnoće, tireotoksikoze) naglo povećava PAWP, uzrokujući otežano disanje i kašalj. Oštar porast protoka krvi u pozadini teške stenoze dovodi do plućnog edema. U ležećem položaju povećava se kongestija u plućima, javlja se ortopneja i noćni napadi srčane astme. Što je manja površina otvora mitralne valvule, bolesnici lošije podnose fizičku aktivnost i veća je vjerovatnoća atrijalne aritmije- ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija, treperenje atrija, fibrilacija atrija.

Visoka frekvencija ventrikularne kontrakcije tokom atrijalne fibrilacije uzrokuje nagli porast kratkoće daha. Pojava trajnog oblika atrijalne fibrilacije je kritičan trenutak u toku bolesti, čije napredovanje nakon toga je znatno brže.

Hemoptiza s mitralnom stenozom nastaje zbog rupture plućnih vena kada se tlak u njima poveća - obično s visokim tlakom u lijevom atrijumu u odsustvu značajnog povećanja plućnog vaskularnog otpora. Takva hemoptiza gotovo nikada nije fatalna; s vremenom se plućne vene zadebljaju i hemoptiza nestaje. Međutim, potrebno ju je razlikovati od drugih vrsta hemoptize, koja se također često javlja s mitralnom stenozom i uzrokovana plućnim edemom, infarktom pluća ili bronhitisom.

Kako bolest napreduje i plućni vaskularni otpor raste (ili zbog dodavanja trikuspidalne stenoze ili insuficijencije), simptomi plućne kongestije često slabe, plućni edem i hemoptiza se javljaju rjeđe i lakše. Međutim, plućna hipertenzija povećava postopterećenje desne komore i dolazi do zatajenja desne komore: slabosti, težine u abdomenu (zbog hepatomegalije), edema, ascitesa, hidrotoraksa (obično desno).

Ponovljena plućna embolija, ponekad s infarktom pluća, jedan je od glavnih uzroka smrti kod mitralne stenoze.

Bronhitis, bronhopneumonija i lobarna pneumonija su česte. Infektivni endokard nije tipičan za izolovanu mitralnu stenozu, ali kada se stenoza kombinuje sa mitralnom insuficijencijom javlja se prilično često.

10% pacijenata ima bol u grudima, obično uzrokovan plućnom hipertenzijom ili bolešću koronarne arterije, ali se često uzrok nikada ne pronađe.

Promjene na plućima. Uz plućnu hipertenziju često se razvija skleroza i zadebljanje kapilara i alveolarnih septa. Vitalni kapacitet, ukupni kapacitet pluća, maksimalna ventilacija i omjer uzimanja kisika i MOD se smanjuju. Posljednji pokazatelj kod pacijenata s teškom mitralnom stenozom se ne povećava tokom vježbanja, kao što bi trebalo normalno.

Povećanje plućnog kapilarnog pritiska tokom vježbanja dodatno smanjuje pokornost pluća. Ponekad se povećava otpor disajnih puteva. Sve to pojačava rad disanja i uzrokuje otežano disanje. Zbog skleroze alveola i smanjenog kapilarnog protoka krvi, difuzijski kapacitet pluća može se smanjiti, posebno tokom vježbanja. Izliv u intersticijski prostor i alveole takođe igra ulogu. Višak tečnosti se uklanja zbog pojačane limfne drenaže, čime se sprečava alveolarni plućni edem. Zbog visokog pritiska u lijevom atrijumu, perfuzija donjih dijelova pluća u stojećem položaju je smanjena, a gornji dijelovi povećani.

Tromboembolija. Krvni ugrušci mogu nastati u lijevom atrijumu, posebno u njegovom proširenom dodatku. Ovo je ispunjeno tromboembolijom arterija mozga, bubrega, slezene i udova. Rizik od tromboembolije je veći kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, starijih osoba, niskog minutnog volumena srca i tromboembolije u anamnezi. Tromboembolija je moguća i kod blage mitralne stenoze i njena je prva manifestacija. Nakon nedavne tromboembolije, vjerovatnoća otkrivanja tromba u lijevom atrijumu (na primjer, tokom operacije) je manja nego u odsustvu tromboembolije; ovo sugerira da je tromboembolizam obično uzrokovan svježim, a ne starim krvnim ugrušcima. Povremeno veliki trombi na uskoj bazi i slobodni trombi blokiraju otvaranje mitralne valvule; simptomi u ovom slučaju (nesvjestica, bol u grudima, ovisnost srčanih šumova o položaju tijela) podsjećaju na miksom lijevog atrija.

Klasifikacija. Najraširenija klasifikacija mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damire. Uključuje 5 faza razvoja defekta:

• I - faza potpune kompenzacije cirkulacije krvi. Pacijent se ne žali, ali se objektivnim pregledom otkrivaju znakovi karakteristični za mitralnu stenozu. Površina mitralnog otvora je 3-4 cm2, veličina lijevog atrija nije veća od 4 cm.
• II - faza relativnog zatajenja cirkulacije. Bolesnik se žali na otežano disanje koje se javlja pri fizičkom naporu, otkrivaju se znaci hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, venski pritisak je blago povišen, ali se ne uočavaju izraziti znaci zatajenja cirkulacije. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrijuma je od 4 do 5 cm.
• III - početna faza teškog zatajenja cirkulacije. U ovoj fazi javljaju se pojave stagnacije u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji. Srce je uvećano. Venski pritisak je značajno povećan. Dolazi do povećanja jetre. Površina mitralnog otvora je 1-1,5 cm2. Veličina lijevog atrijuma je 5 cm ili više.
• IV - faza izraženog zatajenja cirkulacije sa značajnom stagnacijom u sistemskom krugu. Srce je značajno uvećano, jetra je velika i gusta. Visok venski pritisak. Ponekad blagi ascites i periferni edem. Ova faza uključuje i pacijente sa atrijalnom fibrilacijom. Terapijski tretman daje poboljšanje. Mitralni otvor je manji od 1 cm2, veličina lijevog atrijuma prelazi 5 cm.
• V - odgovara terminalnoj distrofičnoj fazi cirkulatornog zatajenja prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Dolazi do značajnog povećanja veličine srca, velike jetre, naglo povišenog venskog pritiska, ascitesa, značajnog perifernog edema i konstantne kratkoće daha, čak i u mirovanju. Terapijski tretman nema efekta. Površina mitralnog otvora je manja od 1 cm2, veličina lijevog atrija je veća od 5 cm.

Dijagnoza mitralne stenoze (stenoze mitralne valvule)

Prilikom slušanja srca detektuje se dijastolni šum. Šum se javlja kada krv teče u ventrikulu kroz suženi mitralni otvor u dijastoli. Buka se povećava nakon fizičke aktivnosti. Elektrokardiogram pokazuje povećanje lijevog atrija i desne komore. Rendgenski snimci određuju promjene na plućima. Ehokardiogram može pokazati zadebljanje krila mitralne valvule, poremećaj njihovog kretanja, smanjenje veličine atrioventrikularnog otvora i taloženje kalcijevih soli na zalistcima. Ponekad se tromb nađe u proširenom desnom atrijumu.

Liječenje mitralne stenoze (stenoze mitralne valvule)

Asimptomatski tok ne zahtijeva lijekove. U prisustvu kliničkih manifestacija, glavna sredstva konzervativne terapije su diuretici i beta blokatori. Nepoželjno je propisivanje vazodilatatora, jer zbog nemogućnosti povećanja minutnog volumena srca kao odgovora na smanjenje perifernog otpora, pacijenti razvijaju tešku arterijska hipotenzija, a refleksna tahikardija zbog skraćivanja dijastole pogoršava dotok krvi u lijevu komoru i povećava stagnaciju krvi u lijevom atrijumu i plućnoj arteriji. Svi pacijenti su spriječeni od recidiva reumatizma i infektivnog endokarditisa.

Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije, značajno povećanje veličine lijeve pretkomore, anamneza tromboembolije zahtijevaju redovnu upotrebu indirektni antikoagulansi(varfarin). Za epizode tromboembolije indicirana je primjena heparina u kombinaciji s aspirinom i klopidogrelom. Kod trajnog oblika atrijalne fibrilacije liječenje se provodi prema općim principima.

Trudnoća je moguća uz dovoljnu površinu mitralnog otvora (više od 1,5 cm 2) i u nedostatku povećanja srčane insuficijencije, inače je indiciran njegov prekid. U izuzetnim slučajevima, na primjer, kada kasnije, moguće je da se trudnice podvrgnu balonskoj valvuloplastici, pa čak i mitralnoj komisurotomiji.

Indikacija za hirurško lečenje služi kao smanjenje površine mitralnog otvora za manje od 1,2-1,0 cm 2, teška plućna hipertenzija - čak i sa asimptomatskim tokom, kao i prisutnost rekurentne tromboembolije.

Hirurško liječenje stenoze mitralne valvule. Operacije za liječenje stenoze mitralne valvule bile su među prvim operacijama srca. Urađena je zatvorena mitralna komisurotomija. Spojeni listići mitralne valvule su bili rupturirani ili secirani. Ova operacija se još uvijek izvodi. Samo u savremenim uslovima se izvodi na takozvanom „suvom“ srcu pod uslovima srčano-plućnog aparata. To vam omogućava da detaljno pregledate mitralni zalistak i procijenite njegovo stanje. Ako je potrebno, može se izvršiti popravak ventila.

Ako je zalistak značajno oštećen i ne može se popraviti, zamjena ventila se izvodi pomoću umjetnog mehaničkog srčanog zaliska. Mladi pacijenti, posebno žene, mogu se podvrgnuti štedljivim operacijama. Ovo je zatvorena mitralna komisurotomija (disekcija šavova) ili balon dilatacija (širenje) stenotičnog atrioventrikularnog otvora. Operacija se izvodi kroz subklavijsku ili drugu arteriju. Grudni koš se ne otvara, a aparat srce-pluća se ne koristi.

Smrtnost tokom hirurškog lečenja stenoza mitralne valvule ne prelazi 0,5%. Četvrtina pacijenata može imati restenozu (restenoza). U tom slučaju se vrši zamjena mitralne valvule. Stopa mortaliteta za zamjenu mitralne valvule je 3-5%. Rezultati hirurškog lečenja su dobri.

Prognoza. Mitralna stenoza, čak i mala, sklona je progresiji zbog relapsa reumatizma, čemu su takvi pacijenti vrlo skloni. Većina pacijenata umire od komplikacija i zatajenja srca. Hirurško liječenje je poboljšalo prognozu, ali je progresija bolesti uz razvoj restenoze i drugih komplikacija moguća i uz odlične trenutne rezultate operacije.

Radna sposobnost. Za pacijente s mitralnom stenozom rad povezan s fizičkim ili velikim emocionalnim stresom ili hlađenjem je kontraindiciran. Kada se razviju komplikacije, pacijenti su obično nesposobni za rad.

Prevencija mitralne stenoze (stenoze mitralne valvule)

Prevencija se svodi na prevenciju streptokoknih infekcija i reumatizma. Svi pacijenti podležu sistematskom nadzoru u kardioreumatološkoj ordinaciji klinike.

Koje ljekare trebate kontaktirati ako imate mitralnu stenozu (stenozu mitralne valvule)

Kardiolog

Kardiohirurg

Rđ R‘ R’ R“ R“ R– R- R™ Rlj R› Rnj RẐ Rć Rdž R RŬ Rŭ RJ R¤ RҐ R¦ R§ RË R R® RÍ̈

www.pitermed.com

Karakteristike bolesti

Mitralni zalistak se nalazi na granici lijeve komore i lijevog atrijuma i predstavlja vezivno tkivo sa dva tanka pokretna listića. Najvažniji zadatak listića je sljedeći: kada krv teče kroz lijevi atrioventrikularni otvor (mitralni otvor) iz atrija u komoru, listići se otvaraju i oslobađaju protok. Zatim, kako krv teče iz ventrikula u aortu, ventil se zatvara, sprečavajući krv da teče natrag u atrijum. Kada se mitralna valvula zatvori kod zdrave osobe, ne ostaje ni minimalni razmak, a ne dolazi do obrnutog protoka krvi (regurgitacije).

Iz različitih razloga, kod djece i odraslih, vezivno tkivo može biti zamijenjeno ožiljnim tkivom, što rezultira pojavom adhezija ili ožiljaka na fibroznom prstenu mitralnog otvora ili na listićima same mitralne valvule. Bolest iz grupe srčanih mana koja dovodi do sužavanja atrioventrikularnog otvora i poremećaja dijastoličkog protoka krvi u lijevim komorama srca naziva se stenoza mitralne valvule. Normalno je veličina mitralnog otvora 4-6 cm2, a dijagnoza stenoze se postavlja kada se suzi na manji broj, a simptomi počinju da se javljaju kada se suzi na 2 cm2.

Stenoza mitralne valvule do navedenih granica i više dovodi do izbacivanja cjelokupnog volumena krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. U početku počinju djelovati kompenzacijski mehanizmi koji uzrokuju povećanje tlaka u atrijumu od 5 do 25 mmHg, sistola se produžuje, a postupno se razvija hipertrofija lijevog atrija. Sve ove pojave olakšavaju protok krvi kroz suženi atrioventrikularni otvor. Ali, unatoč činjenici da se u početku hemodinamika ne mijenja, napreduje mitralna stenoza i povećanje tlaka, što neizbježno dovodi do pojave plućne hipertenzije.

U prisustvu plućne hipertenzije, opterećenje desne komore je veliko, a pražnjenje desne pretklijetke je otežano. Kao rezultat toga dolazi do ozbiljnog zadebljanja desne strane srca i istezanja njegovih komora (dilatacija). Razvijaju se simptomi zatajenja srca, što uzrokuje hemodinamsku dekompenzaciju u sistemskoj cirkulaciji. Zbog smanjenog minutnog volumena pati cijelo tijelo i dolazi do hipoksije tkiva i organa. Bez liječenja, pacijent umire od teškog zatajenja srca - njegove terminalne faze.

Klasifikacija patologije

Prije svega, podjela patologije temelji se na području suženog mitralnog otvora (u stupnjevima):

1. Prvi stepen - površina veća od 3 m².
2. Drugi stepen - površina 2,3-2,9 cm2.
3. Treći stepen - površina 1,7-2,2 sq.cm.
4. Četvrti stepen - površina 1,0-1,6 sq.cm.

Simptomi bolesti variraju u zavisnosti od toga kroz koji stadijum prolazi mitralna stenoza u svom razvoju. Klasifikacija u fazi je sljedeća:

1. Faza potpune kompenzacije, odnosno prva faza - pacijent nema pritužbi, ali se pri auskultaciji srca uočavaju objektivni znaci.
2. Faza nastanka hemodinamskih poremećaja ili druga faza. Prilikom fizičke aktivnosti javlja se karakteristična klinička slika bolesti.
3. Faza stagnacije u plućnoj cirkulaciji, odnosno treća faza. Između ostalog, znakovi stagnacije u sistemskoj cirkulaciji počinju se postepeno razvijati.
4. Faza izražene stagnacije u oba kruga cirkulacije ili četvrta faza. U ovoj fazi počinje da se javlja fibrilacija atrija.
5. Stadij dekompenzacije (distrofije), ili peti stadijum. Srčana insuficijencija dostiže najtežu fazu.

Uzroci

Kao što je već spomenuto, etiologija mitralne stenoze gotovo je uvijek povezana sa stečenim bolestima i stanjima. Kongenitalni oblici stenoze su izuzetno rijetki. U većini slučajeva (do 85%) uzročnici bolesti su reumatizam – akutna reumatska groznica. U tom kontekstu razvija se reumatski karditis, ili upalni proces u mišićnom i vezivnom tkivu srca. Reumatizam može biti komplikacija upale grla, koja je uzrokovana hemolitički streptokok grupe A, a komplikacije angine se obično javljaju nakon 2-3 sedmice. Kod reumatizma klapni zaliska postaju debeli, pokreti su im ograničeni, srasli su, a mitralni otvor se smanjuje u veličini.

Drugi razlozi koji mogu izazvati stenozu mitralne valvule su:

1. UPS ( urođene mane srca). Ponekad, u pozadini drugih defekata, mitralna stenoza se javlja s godinama.
2. Ateroskleroza je stvaranje masnih plakova u koronarnim žilama i srcu.
3. Kalcifikacija je pojava naslaga kalcija na klapnama ventila, što na neki način izaziva suženje ulaznog otvora.
4. Tromboza srčanih komora - krvni ugrušak koji se pojavi može suziti atrioventrikularni otvor.
5. Sifilis - ova patologija u poodmakloj fazi također može izazvati pojavu adhezija i ožiljaka na mitralnom zalisku.
6. Ozljede srca - u rijetkim slučajevima, nakon saobraćajne nesreće ili udarca u predjelu grudnog koša, na zalisku počinju da se stvaraju ožiljci.
7. Zračenje, zračenje - ovi faktori također mogu dovesti do pojave adhezija i ožiljaka na ventilu.
8. Infektivni endokarditis - bakterije ili virusi mogu izazvati upalu srčanog tkiva i pojavu defekata zalistaka.
9. Tumori ili metastaze - onkološki procesi mogu blokirati mitralni otvor, što dovodi do njegove stenoze.

Od u poslednjih godina Reumatizam se dijagnosticira mnogo rjeđe nego ranije, a stenoza mitralne valvule također se uočava u manjem broju slučajeva. Međutim, sve gore navedene bolesti ostaju faktori rizika, kao i primanje terapije zračenjem i, prema nekim izvještajima, uzimanje pelina i lijekova za liječenje migrene.

Simptomi stenoze mitralne valvule

Po pravilu, bolest napreduje godinama, pa osoba možda dugo nije svjesna postojećeg problema. Budući da je prvi simptom smanjenje tolerancije na fizičku aktivnost, pacijent ih može jednostavno postupno odbiti, nastavljajući ne posvećivati ​​vrijeme zdravlju. Kod mnogih ljudi početni klinički znakovi se javljaju tijekom trudnoće, stresa, drugih preopterećenja tijela ili s razvojem komplikacija, posebno atrijalne fibrilacije. Često je prvi znak epizoda tromboembolije, češće moždani udar ili epizoda ventrikularne fibrilacije.

Takvih komplikacija možda neće biti dugo vremena i progresije srčane insuficijencije. Tada su simptomi bolesti:

• kratak dah pri naporu, zatim u mirovanju;
• napadi kratkog daha noću;
• povećan umor, umor;
• ortopneja;
• kašalj;
• hemoptiza;
• prolazna promuklost glasa;
• prekidi u otkucajima srca;
• bol u grudima sličan angini pri naporu;
• blijeda koža;
• plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima;
• pulsiranje u epigastrijumu;
• težina u stomaku;
• povećana i bolna jetra;
• ascites;
• oticanje nogu.

Ako je bolest izazvana reumatizmom, ali se slični znaci javljaju 15-30 godina nakon njenog prenošenja, ali je moguć i brži razvoj događaja.

Komplikacije i njihova prevencija

Što je preostalo područje mitralnog otvora manje, simptomi su izraženiji, osoba lošije podnosi bilo kakvo opterećenje i veća je vjerojatnost brzog razvoja komplikacija. Jedina šansa da se one spriječe je početak rane konzervativne terapije, koja se u početnim fazama bolesti dobro nosi sa nastalim hemodinamskim smetnjama i onemogućuje njihovo napredovanje.

Najčešće komplikacije nastaju na plućima. Uključuju srčanu astmu, bronhitis, bronhopneumoniju, lobarnu upalu pluća i plućni edem, pneumotoraks, a svi proizlaze iz postojeće plućne hipertenzije i kongestije u plućnoj cirkulaciji. Također postoji velika vjerovatnoća razvoja ekstrasistole, paroksizma tahikardije, atrijalne fibrilacije i atrijalnog treperenja. Ako je pacijent već razvio atrijalnu fibrilaciju, ovo se smatra kritičnim periodom u toku mitralne stenoze, jer će dalje brže napredovati.

Često, u teškim stadijumima stenoze mitralne valvule, ponavljaju se plućna embolija s infarktom pluća. Krvni ugrušci iz lijevog atrijuma mogu prodrijeti u mozak i uzrokovati moždani udar, kao i utjecati na bubrege, slezenu i noge. Kod atrijalne fibrilacije rizik od tromboembolije nikada nije bio veći, posebno kod starijih osoba. Pacijent može umrijeti od akutnog zatajenja srca ili ventrikularne fibrilacije. Općenito, bez liječenja, hemodinamski poremećaji neizbježno dovode do komplikacija i smrt od stenoze mitralne valvule.

Dijagnoza patologije

Prilikom pregleda pacijenta i obavljanja fizikalnih pregleda, liječnik može identificirati sljedeće abnormalnosti:

• patološki srčani tonovi i šumovi (posebno dijastolni šum);
• pojačan šum u srcu tokom fizičke aktivnosti;
• pulsiranje srca na lijevoj ivici grudne kosti;
• oticanje jugularnih vena;
• dijastolni tremor kada ležite na lijevoj strani;
• znakovi cor pulmonale;
• plavičasta nijansa na obrazima u jagodicama;
• povećanje abdomena;
• oticanje nogu (obično nogu i stopala).

Ako pacijent ima aktivni reumatizam, to će se odraziti na krvne pretrage (povećani leukociti, poremećaji koagulacije, specifični pokazatelji). Testovi urina često pokazuju proteine ​​i bela krvna zrnca, kao i druge znakove disfunkcije bubrega. Ali instrumentalne studije su važnije za otkrivanje mitralne stenoze:

1. EKG. Bilježe se promjene koje odražavaju hipertrofiju miokarda lijeve komore i atrijuma, kao i različite poremećaje srčanog ritma. U nedostatku potrebnih podataka iz standardnog EKG-a sa 12 odvoda, koristi se Holter metoda praćenja.
2. Rendgen grudnog koša. Otkriva kongestiju u plućima, promjene u srčanoj konfiguraciji, širenje sjene srca.
3. Ultrazvuk srca. Omogućava ne samo da se identifikuju sve promjene koje se dešavaju na zalistku, već i da se izmjere tlak i brzina protoka krvi, veličina srčanih komora, stupanj hipertrofije miokarda, drugi defekti zalistaka i organske promjene.
4. Kateterizacija srca. Može biti indicirano prije operacije za nejasna dijagnoza i za preciznije merenje razlike pritiska u levim komorama srca.

Konzervativno i hirurško liječenje

Tip tretmana se bira za svakog pacijenta pojedinačno na osnovu stadijuma bolesti i brzine njenog napredovanja, kao i postojećih komplikacija. Dakle, uz potpunu kompenzaciju defekta i mali stepen suženja mitralnog otvora, lijekovi mogu spriječiti stagnaciju krvi, a operacija nije indicirana. Druga i treća faza (stadijum subkompenzacije defekta) već su indikacije za operaciju, kao i za stalnu upotrebu lijekova. Zbog visok stepen Ne postoji rizik od teških komplikacija u dekompenziranom stadiju mitralne stenoze, hirurško liječenje se više ne izvodi. Terminalna faza dozvoljava samo palijativno liječenje za ublažavanje ljudske patnje.

Općenito, lijekovi koji se koriste za liječenje mitralne stenoze su sljedeći:

1. Srčani glikozidi za liječenje atrijalne fibrilacije i povećanje ventrikularne kontraktilnosti (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretici za smanjenje edema i smanjenje kongestije u plućnoj cirkulaciji (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrati za ekspanziju perifernih sudova i smanjenje boli, kratkog daha i drugih simptoma (Nitroglicerin, Cardiket).
4. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora za kardioprotektivni efekat i sprečavanje uništavanja ćelija miokarda (Valz, Ramipril).
5. Beta-blokatori za usporavanje ritma i sprečavanje teških oblika aritmije (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antikoagulansi za prevenciju tromboze (Heparin, Varfarin).
7. Antibiotici, glukokortikosteroidi, NSAIL za reumatizam, ako ih ima, ili za ponovljene reumatske napade.

Kontraindikacije, osim teškog stadijuma bolesti, su akutne infekcije, somatske bolesti u fazi dekompenzacije, akutne bolesti srca. Valvuloplastika se izvodi u odsustvu kalcifikacije, teške deformacije zalistaka, oštećenja papilarnih mišića, akorda. Najčešći zahvat je balon valvuloplastika, koja uključuje umetanje katetera s balonom u mitralni otvor i proširenje potonjeg naduvavanjem balona. Ako postoji insuficijencija zalistaka i krvni ugrušci u srcu, operacija se ne izvodi.

Ako je ova intervencija zabranjena ili neefikasna, postoje i druge vrste operacija. Otvorena valvuloplastika uključuje rezanje spojene rupe kroz rez na sternumu. Zatvorena ili otvorena komisurotomija podrazumijeva uklanjanje kalcifikacija, krvnih ugrušaka i adhezija, nakon čega se radi plastična operacija zaliska i mitralnog otvora. Kada pacijent ima tešku deformaciju zalistnog aparata, koristi se ekstremna mjera - zamjena mitralne valvule. Umjetne proteze nose veliki rizik od krvnih ugrušaka, pa će osoba morati uzimati antikoagulanse do kraja života. Biološki ventili nisu opasni po ovom pitanju, ali zahtijevaju redovnu zamjenu zbog kratkog vijeka trajanja.

Narodne metode i način života

Niti jedan narodni lijek neće pomoći u rješavanju problema - osloboditi osobu stenoze mitralnog ventila. Stoga, po želji, možete piti samo regenerativne pripravke i dekocije koji pozitivno djeluju na miokard i krvne žile. Mnogo je važnije prakticirati pravilnu prehranu – nemojte pretjerati sa upotrebom soli, masti i dimljene hrane. Preporučljivo je kontrolisati količinu unesene tekućine kako biste spriječili oticanje, češće hodati i izbjegavati stres.

Šta ne raditi

Kod mitralne stenoze ne možete obavljati poslove koji su povezani s fizičkim radom ili uključuju veliki emocionalni stres. Strogo je zabranjeno prehlađenje i bavljenje aktivnim sportom. Prilikom dirigovanja abdominalne operacije, bilo kakve ginekološke i stomatološke zahvate ne treba zaboraviti na uzimanje antibiotika unaprijed. Strogo je zabranjeno planirati trudnoću ako postoji stenoza veća od 1,6 cm2. i u prisustvu simptoma bolesti, u protivnom je indikovan njen prekid iz vitalnih razloga.

Prevencija i prognoza

Bez neophodan tretman Dugoročna prognoza je nepovoljna - od pojave simptoma do dijagnoze teške invalidnosti može proći 7-10 godina. Otprilike 80% ljudi živi 10 ili više godina, ali bez faze dekompenzacije. Ako je patologija već otišla ovako daleko, onda 10-godišnja stopa preživljavanja pada na 10%. S razvojem plućne hipertenzije, životni vijek nije duži od 3 godine. Moderni pogledi Operacije bez zamjene zaliska mogu izliječiti do 95% ljudi, ali kod nekih postoji potreba za ponovljenom intervencijom.

Za prevenciju bolesti važne su sljedeće mjere:

• rano započinjanje liječenja reumatizma;
• saniranje žarišta kronične infekcije;
• nadzor kardiologa ako ste u opasnosti;
• u prisustvu mitralne stenoze je važno sekundarna prevencija epizode reumatske groznice kontinuiranom primjenom penicilina jednom mjesečno u dozi specifičnoj za dob.

Mitralna stenoza je suženje mitralnog otvora koje sprečava protok krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. Najčešći uzrok je reumatska groznica. Simptomi su isti kao kod zatajenja srca. Početni ton i dijastolni šum objektivno su određeni. Dijagnoza se postavlja fizičkim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza je povoljna. Liječenje mitralne stenoze lijekovima uključuje diuretike, beta blokatore ili blokatore koji snižavaju brzinu. kalcijumski kanali i antikoagulansi. Hirurško liječenje mitralne stenoze u težim slučajevima sastoji se od balon valvotomije, komisurotomije ili zamjene zalistaka.

Kod po ICD-10

I05.0 Mitralna stenoza

Epidemiologija

Gotovo uvijek, mitralna stenoza je posljedica akutne reumatske groznice. Incidencija značajno varira: u razvijene države uočeno u 1-2 slučaja na 100.000 stanovnika, dok se u zemljama u razvoju (na primjer, Indija) reumatska mitralna bolest uočava u 100-150 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Uzroci mitralne stenoze

Mitralna stenoza je gotovo uvijek posljedica akutne reumatske groznice (RF). Izolovana, “čista” mitralna stenoza javlja se u 40% slučajeva među svim pacijentima sa reumatskim srčanim oboljenjima; u drugim slučajevima - kombinacija s insuficijencijom i oštećenjem drugih ventila. Rijetki uzroci mitralne stenoze uključuju reumatske bolesti (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) i kalcifikacija mitralnog anulusa.

Patogeneza

Kod reumatske mitralne stenoze, uočava se zbijanje, fibroza i kalcifikacija klapni zalistaka, fuzija duž komisura sa čestim zahvaćanjem akorda. Normalno je površina mitralnog otvora 4-6 cm 2, a pritisak u šupljini lijevog atrija ne prelazi 5 mm Hg. Kada se lijevi atrioventrikularni otvor suzi na 2,5 cm 2, javlja se prepreka normalnom protoku krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru i gradijent tlaka ventila počinje rasti. Kao rezultat toga, pritisak u šupljini lijevog atrija raste na 20-25 mm Hg. Nastali gradijent pritiska između lijevog atrija i lijeve komore potiče kretanje krvi kroz suženi otvor.

Kako stenoza napreduje, gradijent transmitralnog tlaka se povećava, omogućavajući održavanje dijastoličkog protoka krvi kroz ventil. Prema Gorlinovoj formuli, područje mitralne valvule (5MK) određuje se vrijednostima transmitralnog gradijenta (MG) i mitralnog protoka krvi (MBF):

BMK - MK/37.7 ∆DM

Glavna hemodinamska posljedica mitralnih srčanih mana je kongestija u plućnoj cirkulaciji (PCC). Uz umjereno povećanje tlaka u lijevom atriju (ne više od 25-30 mm Hg), protok krvi u ICC postaje otežan. Pritisak u plućnim venama se povećava i prenosi se kroz kapilare u plućnu arteriju, što rezultira razvojem venske (ili pasivne) plućne hipertenzije. Kada se pritisak u lijevom atrijumu poveća za više od 25-30 mm. Hg povećava se rizik od pucanja plućnih kapilara i razvoja alveolarnog plućnog edema. Da bi se spriječile ove komplikacije, javlja se zaštitni refleksni spazam plućnih arteriola. Kao rezultat toga, dotok krvi u ćelijske kapilare iz desne komore se smanjuje, ali pritisak u plućnoj arteriji naglo raste (razvija se arterijska ili aktivna plućna hipertenzija).

U ranim stadijumima bolesti, pritisak u plućnoj arteriji raste samo kod fizičkog ili emocionalnog stresa, kada bi se protok krvi u ICC trebao povećati Kasne faze bolesti karakteriziraju visoke vrijednosti pritiska u plućnoj arteriji čak i u mirovanju i još veći porast tokom vježbanja. Dugotrajno postojanje plućne hipertenzije praćeno je razvojem proliferativnih i sklerotičnih procesa u stijenci arteriola ICC-a, koji se postupno obliteriraju. Unatoč činjenici da se pojava arterijske plućne hipertenzije može smatrati kompenzacijskim mehanizmom, zbog smanjenja kapilarnog krvotoka, difuzioni kapacitet pluća također naglo opada, posebno tokom vježbanja, tj. aktivira se mehanizam progresije plućne hipertenzije zbog hipoksemije. Alveolarna hipoksija uzrokuje plućnu vazokonstrikciju kroz direktne i indirektne mehanizme. Direktan efekat hipoksije povezan je sa depolarizacijom glatkih mišićnih ćelija krvnih sudova (posredovano promenama u funkciji kalijumovih kanala u ćelijskim membranama) i njihovom kontrakcijom. Indirektni mehanizam je dejstvo na vaskularni zid endogenih medijatora (kao što su leukotrieni, histamin, serotonin, angiotenzin II i kateholamini). Kronična hipoksemija dovodi do endotelne disfunkcije, što je praćeno smanjenjem proizvodnje endogenih relaksirajućih faktora, uključujući prostaciklin, prostaglandin E2 i dušikov oksid. Zbog dugotrajnog postojanja endotelne disfunkcije dolazi do obliteracije plućnih žila i oštećenja endotela, što zauzvrat dovodi do povećanog zgrušavanja krvi, proliferacije glatkih mišićnih stanica sa tendencijom stvaranja tromba in situ i povećanog rizika od tromboze. komplikacije s razvojem naknadne kronične posttrombotske plućne hipertenzije.

Uzroci plućne hipertenzije kod mitralnih defekata, uključujući mitralnu stenozu, su:

• pasivno prenošenje pritiska sa leve pretkomore na plućni venski sistem;
• spazam plućnih arteriola kao odgovor na povećani pritisak u plućnim venama;
• oticanje zidova malih plućnih sudova;
• obliteracija plućnih sudova sa oštećenjem endotela.

Do danas je mehanizam progresije mitralne stenoze ostao nejasan. Neki autori glavnim faktorom smatraju trenutni valvulitis (često subklinički), drugi vodeću ulogu pripisuju traumatizaciji struktura zalistaka turbulentnim protokom krvi uz nametanje trombotičnih masa na zaliske, što je u osnovi suženja mitralnog otvora.

Simptomi mitralne stenoze

Simptomi mitralne stenoze ne koreliraju dobro s težinom bolesti, jer u većini slučajeva patologija napreduje sporo, a pacijenti smanjuju aktivnost, a da to ne primjećuju. Mnogi pacijenti nemaju kliničke manifestacije sve dok se ne razvije trudnoća ili fibrilacija atrija. Početni simptomi su obično znakovi srčane insuficijencije (kratak daha pri naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, umor). Obično se pojavljuju 15 do 40 godina nakon epizode reumatske groznice, ali u zemljama u razvoju simptomi se mogu pojaviti čak i kod djece. Paroksizmalna ili perzistentna atrijalna fibrilacija pogoršava postojeću dijastoličku disfunkciju, uzrokujući plućni edem i akutnu dispneju ako je ventrikularni puls loše kontroliran.

Atrijalna fibrilacija se takođe može manifestovati kao palpitacije; kod 15% pacijenata koji ne primaju antikoagulanse izaziva sistemsku emboliju sa ishemijom ekstremiteta ili moždanim udarom.

Rjeđi simptomi uključuju hemoptizu zbog rupture malih plućnih sudova i plućni edem (posebno tokom trudnoće kada se povećava volumen krvi); disfonija zbog kompresije lijevog povratnog laringealnog živca proširenim lijevim atrijumom ili plućnom arterijom (Ortnerov sindrom); simptomi plućne arterijske hipertenzije i zatajenja desne komore.

Prvi simptomi mitralne stenoze

Ako je površina mitralnog otvora >1,5 cm2, možda neće biti simptoma, ali povećanje transmitralnog protoka krvi ili smanjenje dijastoličkog vremena punjenja dovodi do naglog povećanja tlaka u lijevom atriju i pojave simptoma. Provocirajući (okidački) faktori dekompenzacije: fizička aktivnost, emocionalni stres, fibrilacija atrija, trudnoća.

Prvi simptom mitralne stenoze (u približno 20% slučajeva) može biti embolijski događaj, najčešće moždani udar, sa razvojem trajnog neurološkog deficita kod 30-40% pacijenata. Jedna trećina tromboembolije razvija se u roku od 1 mjeseca nakon razvoja atrijalne fibrilacije, dvije trećine - tokom prve godine. Izvor embolije obično su trombi locirani u lijevom atrijumu, posebno u njegovom dodatku. Osim moždanog udara, moguće su embolije u slezeni, bubrezima i perifernim arterijama.

Kod sinusnog ritma rizik od embolije određuje se:

• Dob;
• tromboza lijevog atrijuma;
• područje mitralnog otvora;
• prateća aortna insuficijencija.

Kod trajnog oblika atrijalne fibrilacije rizik od embolije se značajno povećava, posebno ako pacijent ima u anamnezi slične komplikacije. Spontano povećanje kontrasta lijevog atrijuma tokom transezofagealne ehokardiografije također se smatra faktorom rizika za sistemsku emboliju.

Kada se poveća pritisak u ICC-u (posebno u fazi pasivne plućne hipertenzije), javljaju se tegobe na nedostatak daha tijekom vježbanja. Kako stenoza napreduje, otežano disanje se javlja uz manje napora. Treba imati na umu da pritužbe na nedostatak daha mogu izostati čak i kod nesumnjive plućne hipertenzije, budući da pacijent može voditi sjedilački način života ili podsvjesno ograničiti dnevnu fizičku aktivnost. Paroksizmalna noćna dispneja nastaje kao posljedica stagnacije krvi u ICB-u kada pacijent leži kao manifestacija intersticijalnog plućnog edema i naglog povećanja krvnog tlaka u žilama ICB-a. Zbog povećanog pritiska u plućnim kapilarama i curenja plazme i crvenih krvnih zrnaca u lumen alveola može se razviti hemoptiza.

Pacijenti se često žale na povećan umor, lupanje srca i prekide u radu srca. Može se javiti prolazna promuklost glasa (Ortnerov sindrom). Ovaj sindrom nastaje kao rezultat kompresije povratnog živca povećanom lijevom pretkomorom.

Pacijenti sa mitralnom stenozom često imaju bol u grudima koji liči na anginu pri naporu. Većina njih vjerovatnih razloga uzeti u obzir plućnu hipertenziju i hipertrofiju desne komore.

Kod teške dekompenzacije može se uočiti facies mitralis (plavičasto-ružičasto rumenilo na obrazima, što je povezano sa smanjenom ejekcionom frakcijom, sistemskom vazokonstrikcijom i desnostranom srčanom insuficijencijom), epigastrična pulsacija i znaci zatajenja desnog ventrikula.

Inspekcija i auskultacija

Pregledom i palpacijom mogu se detektovati I (S1) i II (S2) tonovi srca. S1 je najbolje palpirati na vrhu, a S2 je najbolje palpirati na lijevoj gornjoj ivici sternuma. Plućna komponenta S3 (P) je odgovorna za impuls i rezultat je plućne arterijske hipertenzije. Vidljiva pulsacija RV, palpabilna na lijevoj sternalnoj granici, može pratiti proširenje jugularne vene ako postoji plućna arterijska hipertenzija i razvije se dijastolna disfunkcija desne komore.

Apeksni otkucaji kod mitralne stenoze su najčešće normalni ili smanjeni, što se odražava normalna funkcija lijevu komoru i smanjenje njenog volumena. Opipljiv prvi zvuk u prekordijalnoj regiji ukazuje na očuvanu pokretljivost prednjeg krila mitralne valvule.U žutoj bočnoj poziciji može se osjetiti dijastolni tremor. S razvojem plućne hipertenzije, zabilježen je srčani impuls duž desne granice sternuma.

Auskultatorna slika mitralne stenoze je prilično karakteristična i uključuje sljedeće znakove:

• pojačan (pukanje) zvuk I, čiji se intenzitet smanjuje kako stenoza napreduje;
• ton otvaranja mitralne valvule nakon drugog tona, koji nestaje kalcifikacija zaliska;
• dijastolni šum sa maksimumom na vrhu (mezodijastolni, presistolni, pandiastolni), koji se mora slušati u lijevom bočnom položaju.

Auskultacijom se otkriva glasan S1, uzrokovan naglo zatvaranjem kvržica stenotičnog mitralnog zaliska, poput "naduvanog" jedra; ovaj fenomen se najbolje čuje na vrhu. Tipično se također čuje rascjep S s povećanim P zbog plućne arterijske hipertenzije. Najupečatljiviji je rani dijastolni škljocaj otvora listića u lijevu komoru (LV), koji je najglasniji na lijevoj donjoj granici sternuma. Praćen je tihim, sve jačim, tutnjavim dijastoličkim šumom, koji se najbolje čuje kroz stetoskop sa lijevkom na vrhu srca (ili iznad palpabilnog apikalnog impulsa) na kraju izdisaja, kada pacijent leži na lijevoj strani. strana. Ton otvaranja može biti mekan ili odsutan ako je mitralna valvula sklerotična, fibrotična ili otvrdnuta. Klik se približava P (povećava trajanje šuma) kako se povećava težina mitralne stenoze i povećava pritisak u lijevom atrijalu. Dijastolički šum se povećava s Valsalvinim manevrom (kada krv teče u lijevu pretkomoru), nakon vježbanja, te pri čučanju i rukovanju. To može biti manje izraženo ako povećana desna komora pomakne lijevu komoru unazad i kada se pojave drugi poremećaji (plućna arterijska hipertenzija, lezije desnih zalistaka, fibrilacija atrija sa čestim ventrikularni ritam) smanjuju protok krvi kroz mitralnu valvulu. Presistoličko pojačanje je povezano sa sužavanjem otvora mitralne valvule tokom kontrakcije leve komore, što se javlja i kod atrijalne fibrilacije, ali samo na kraju kratke dijastole, kada je pritisak u levom atrijumu još uvek visok.

Sljedeći dijastolički šumovi mogu biti povezani sa šumom mitralne stenoze:

• Graham Still šum (blagi opadajući dijastolički šum koji se najbolje čuje na lijevoj granici sternule i uzrokovan regurgitacijom plućne valvule zbog teške plućne hipertenzije);
• Šum Austina Flinta (srednji ili kasni dijastolički šum koji se čuje na vrhu srca i uzrokovan utjecajem protoka aortne regurgitacije na kriške mitralne valvule) kada reumatski karditis zahvaća mitralne i aortne zaliske.

Poremećaji koji proizvode dijastoličke šumove koji oponašaju šum mitralne stenoze uključuju mitralnu regurgitaciju (zbog velikog protoka kroz mitralni otvor), aortnu regurgitaciju (uzrokujući šum Austina Flinta) i atrijalni miksom (koji proizvodi šum koji obično varira u volumenu i sa položajem sa svakim otkucajem srca).

Mitralna stenoza može uzrokovati simptome cor pulmonale. Klasični znak facies mitralis(hiperemija kože sa šljivom nijansom u tom području zigomatična kost) se javlja samo kada funkcionalno stanje puls je nizak, a plućna hipertenzija je izražena. Razlozi facies mitralis postaje vazodilatacija kože i kronična hipoksemija.

Ponekad su prvi simptomi mitralne stenoze manifestacije embolijskog moždanog udara ili endokarditisa. Ovo posljednje se rijetko javlja kod mitralne stenoze koja nije praćena mitralnom regurgitacijom.

Kliničke manifestacije plućne hipertenzije u mitralnoj stenozi

Prvi simptomi plućne hipertenzije su nespecifični, a to uvelike otežava njenu ranu dijagnozu.

Dispneja je uzrokovana i prisustvom plućne hipertenzije i nemogućnošću srca da poveća minutni volumen tokom vježbanja. Dispneja je obično inspiratorne prirode, intermitentna na početku bolesti, javlja se samo uz umjerenu fizičku aktivnost, a zatim, kako raste pritisak u plućnoj arteriji, javlja se uz minimalnu fizičku aktivnost, a može biti prisutna i u mirovanju. Kod visoke plućne hipertenzije može se javiti suhi kašalj. Treba imati na umu da pacijenti mogu podsvjesno ograničiti fizičku aktivnost, prilagođavajući se određenom načinu života, pa pritužbe na nedostatak daha ponekad izostaju čak i kod nesumnjive plućne hipertenzije.

Slabost, povećan umor - uzroci ovih tegoba mogu biti fiksni minutni volumen (količina krvi koja se izbaci u aortu ne povećava se kao odgovor na fizičku aktivnost), povećan plućni vaskularni otpor, kao i smanjena perfuzija perifernih organa i skeleta mišića zbog poremećene periferne cirkulacije.

Vrtoglavicu i nesvjesticu uzrokuje hipoksična encefalopatija, obično izazvana fizičkom aktivnošću.

Perzistentni bol iza grudne kosti i lijevo od nje uzrokovan je prenaprezanjem plućne arterije, kao i nedovoljnim dotokom krvi u hipertrofirani miokard (relativna koronarna insuficijencija).

Prekidi u radu srca i otkucaja srca. Ovi simptomi su povezani sa čestom pojavom atrijalne fibrilacije.

Hemoptiza nastaje usled rupture plućno-bronhijalnih anastomoza pod uticajem visoke venske plućne hipertenzije, a može biti i posledica povećanog pritiska u plućnim kapilarima i curenja plazme i crvenih krvnih zrnaca u lumen alveola. Hemoptiza može biti i simptom plućne embolije i infarkta pluća.

Za karakterizaciju težine plućne hipertenzije koristite funkcionalna klasifikacija, koju je predložila SZO za pacijente sa cirkulatornom insuficijencijom:

• klasa I - pacijenti sa plućnom hipertenzijom, ali bez ograničenja fizičke aktivnosti. Regular fizička aktivnost ne uzrokuje otežano disanje, slabost, bol u grudima, vrtoglavicu;
• klasa II - pacijenti sa plućnom hipertenzijom, što dovodi do određenog smanjenja fizičke aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali uobičajenu fizičku aktivnost prati kratak dah, slabost, bol u grudima, vrtoglavica;
• klasa III - pacijenti sa plućnom hipertenzijom koja dovodi do ozbiljnog ograničenja fizičke aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali mala fizička aktivnost uzrokuje kratak dah, slabost, bol u grudima, vrtoglavicu;
• klasa IV - pacijenti sa plućnom hipertenzijom koji ne mogu obavljati nikakvu fizičku aktivnost bez navedenih simptoma. Kratkoća daha ili slabost ponekad je prisutna čak i u mirovanju, nelagoda se povećava uz minimalnu fizičku aktivnost.

Forms

Mitralna stenoza je klasifikovana prema težini (ažuriranje smjernica ACC/AHA/ASE 2003.). za klinička primjena ehokardiografije).

Klasifikacija mitralne stenoze prema stepenu

Kod mitralne stenoze, krilci mitralnog zaliska postaju zadebljani i nepokretni, a mitralni otvor se sužava zbog fuzije komisura. Najčešći uzrok je reumatska groznica, iako se većina pacijenata ne sjeća bolesti. Rjeđi uzroci uključuju kongenitalnu mitralnu stenozu, septički endokarditis, sistemski eritematozni lupus, atrijalni miksom, reumatoidni artritis, maligni karcinoidni sindrom sa atrijalnim ranžiranjem s desna na lijevo. Ako se zalistak ne zatvori u potpunosti, mitralna regurgitacija (MP) može postojati istovremeno s mitralnom stenozom. Mnogi pacijenti sa mitralnom stenozom koja je posljedica reumatske groznice također imaju aortnu regurgitaciju.

Normalna površina otvora mitralne valvule je 4-6 cm2. Površina od 1-2 cm2 ukazuje na umjerenu do tešku mitralnu stenozu i često uzrokuje kliničke simptome tijekom vježbanja. Square

Valvularna patologija s povećanjem lijevog atrija predisponira za razvoj atrijalne fibrilacije (AF) i tromboembolije.

Komplikacije i posljedice

Uobičajene komplikacije uključuju plućnu arterijsku hipertenziju, fibrilaciju atrija i tromboemboliju.

Dijagnoza mitralne stenoze

Preliminarna dijagnoza se postavlja klinički i potvrđuje ehokardiografijom. Dvodimenzionalna ehokardiografija daje informacije o stepenu kalcifikacije zalistaka, veličini lijevog atrijuma i stenozi. Dopler ehokardiografija daje informacije o transvalvularnom gradijentu i tlaku u plućnoj arteriji. Transezofagealna ehokardiografija se može koristiti za otkrivanje ili isključenje malih tromba u lijevom atrijumu, posebno u lijevom atrijumu, koji se često ne otkrivaju transtorakalnim pregledom.

Rendgenski snimci grudnog koša obično pokazuju brisanje lijeve granice srca zbog proširenog dodatka lijevog atrija. Glavni trup plućne arterije može biti vidljiv; prečnik silazne desne plućne arterije prelazi 16 mm ako je plućna hipertenzija teška. Plućne vene gornjih režnjeva mogu biti proširene zbog vena donji režnjevi su komprimirani, što uzrokuje začepljenje gornjih režnjeva. Može se otkriti dvostruka sjena uvećanog lijevog atrija duž desne konture srca. Horizontalne linije u donjim stražnjim plućnim poljima (Kerleyeve linije) ukazuju na intersticijski edem povezan s visokim pritiskom u lijevom atrijalu.

Kateterizacija srca propisana je samo za preoperativno otkrivanje koronarne arterijske bolesti: može se procijeniti povećanje lijevog atrija, pritisak u plućnoj arteriji i površina zalistaka.

EKG bolesnika karakteriše pojava P-mitralne (široke, sa zarezom PQ), devijacija električne ose srca udesno, posebno kod razvoja plućne hipertenzije, kao i hipertrofija desnog (sa izolirana mitralna stenoza) i lijeve (u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom) komore.

Ozbiljnost stenoze procjenjuje se dopler ultrazvukom. Prosječni gradijent transmitralnog tlaka i područje mitralne valvule mogu se prilično precizno odrediti korištenjem tehnologije kontinuiranih valova. Procjena stepena plućne hipertenzije, kao i popratne mitralne i aortne regurgitacije, od velikog je značaja.

Dodatne informacije mogu se dobiti stres testom (stres ehokardiografija) uz snimanje transmitralnog i trikuspidalnog krvotoka. Sa mitralnom valvulom površine 50 mm. rt. Art. (nakon opterećenja), treba razmotriti balon mitralnu valvuloplastiku.

Osim toga, spontani eho kontrast tokom transezofagealne ehokardiografije je nezavisan prediktor embolijskih komplikacija kod pacijenata sa mitralnom stenozom.

Transezofagealna ehokardiografija omogućava da se razjasni prisustvo ili odsustvo tromba u lijevom atrijumu i razjasni stepen mitralne regurgitacije tokom planirane balon mitralne valvuloplastike. Osim toga, transvalvularna studija omogućuje preciznu procjenu stanja valvularnog aparata i ozbiljnosti promjena u subvalvularnim strukturama, kao i procjenu vjerojatnosti restenoze.

Kateterizacija srca i velikih žila provodi se u slučajevima kada je planirana hirurška intervencija, a podaci neinvazivnih pretraga ne daju jednoznačan rezultat. Direktno mjerenje pritiska u lijevom atrijumu i lijevoj komori zahtijeva transseptalnu kateterizaciju, što je povezano sa nepotrebnim rizikom. Indirektna metoda za mjerenje pritiska u lijevom atrijumu je određivanje pritiska klina u plućnoj arteriji.

Diferencijalna dijagnoza

At temeljno ispitivanje dijagnoza bolesti mitralne valvule obično nije upitna.

Mitralna stenoza se također razlikuje od miksoma lijevog atrija, drugih defekata zalistaka (mitralna insuficijencija, stenoza trikuspidalne valvule), defekta atrijalne pregrade, stenoze plućne vene, kongenitalne mitralne stenoze.

Primjeri formulacije dijagnoze

• Reumatska bolest srca. Kombinovana mitralna bolest sa prevladavanjem stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora trećeg stepena. Atrijalna fibrilacija, konstantni oblik, tahisistola. Plućna hipertenzija umerenog stepena. NC PB faza, III FC.
• Reumatska bolest srca. Kombinovana bolest mitralne valvule. Zamjena mitralne valvule (Meding - 23) od DD/MM/GG. NC faza IIA, FC II.

Liječenje mitralne stenoze

Glavni ciljevi liječenja pacijenata sa mitralnom stenozom su poboljšanje prognoze i produženje životnog vijeka, ublažavanje simptoma bolesti.

Liječenje mitralne stenoze lijekovima

Liječenje lijekovima može se koristiti za kontrolu simptoma mitralne stenoze, na primjer u pripremi za operaciju.Diuretici smanjuju pritisak u lijevom atrijalu i ublažavaju simptome povezane sa stagnacijom ventrikularne stenoze. Istovremeno, diuretike treba koristiti s oprezom, jer je moguće smanjenje minutnog volumena; beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala koji usporavaju ritam (verapamil i diltiazem) smanjuju broj otkucaja srca u mirovanju i tokom vježbanja, poboljšavajući punjenje lijevog ventrikula produžavanjem dijastole. Ovi lijekovi mogu ublažiti simptome povezane s vježbanjem i posebno su indicirani za sinusnu tahikardiju i atrijalnu fibrilaciju.

Atrijalna fibrilacija je česta komplikacija mitralne stenoze, posebno kod starijih ljudi. Rizik od tromboembolije u prisustvu atrijalne fibrilacije značajno se povećava (10-godišnje preživljavanje - 25% pacijenata u poređenju sa 46% kod pacijenata sa sinusnim ritmom).

Indikovani su indirektni antikoagulansi (varfarin, početna doza 2,5-5,0 mg, pod kontrolom INR);

• svi pacijenti sa mitralnom stenozom komplikovanom atrijalnom fibrilacijom (paroksizmalni, perzistentni ili trajni oblik);
• pacijenti sa istorijom embolijskih događaja, čak i sa očuvanim sinusnim ritmom;
• pacijenti sa trombom u lijevom atrijumu;
• pacijenti sa teškom mitralnom stenozom i oni pacijenti čija je veličina lijevog atrija >55 mm.

Liječenje se provodi pod kontrolom INR-a, čiji su ciljni nivoi od 2 do 3. Ukoliko pacijent doživi embolijske komplikacije uprkos liječenju antikoagulansima, preporučuje se dodavanje acetilsalicilne kiseline u dozi od 75-100 mg/dan. alternativa je dipiridamol ili klopidogrel). Treba napomenuti da randomizirana kontrolirana ispitivanja primjene antikoagulansa kod pacijenata sa mitralnom stenozom nisu provedena, a preporuke se temelje na ekstrapolaciji podataka dobivenih u kohorti bolesnika s atrijalnom fibrilacijom.

S obzirom da je pojava atrijalne fibrilacije kod bolesnika sa mitralnom stenozom praćena dekompenzacijom, primarni tretman je usmjeren na usporavanje ventrikularnog ritma.Kao što je već spomenuto, lijekovi izbora mogu biti beta-blokatori, verapamil ili diltiazem. Digoksin se također može koristiti, ali uzak terapijski interval i lošija sposobnost od beta-blokatora da spriječe povećan broj otkucaja srca tokom vježbanja ograničavaju njegovu upotrebu. Električna kardioverzija također ima ograničenu primjenu za perzistentnu atrijalnu fibrilaciju, budući da je bez kirurškog liječenja atrijalne fibrilacije vjerovatnoća ponovnog pojave vrlo velika.

Hirurško liječenje mitralne stenoze

Glavna metoda liječenja mitralne stenoze je kirurška, jer danas ne postoji lijek koji može usporiti napredovanje stenoze.

Pacijenti s težim simptomima ili dokazima plućne arterijske hipertenzije zahtijevaju valvotomiju, komisurotomiju ili zamjenu zalistaka.

Postupak izbora je perkutana balon mitralna valvuloplastika. Ovo je glavna metoda kirurškog liječenja mitralne stenoze, a koristi se i otvorena komisurotomija i nadomjestak mitralne valvule.

Perkutana balon valvotomija je poželjna metoda za mlade pacijente; stariji pacijenti koji se ne mogu podvrgnuti invazivnijim procedurama i pacijenti bez značajne kalcifikacije zalistaka, subvalvularnog deformiteta, tromba lijevog atrija ili značajne mitralne regurgitacije. U ovoj proceduri, pod ehokardiografskim vodstvom, balon se propušta kroz interatrijalni septum s desne na lijevu pretkomoru i naduvava kako bi se odvojili povezani listići mitralne valvule. Rezultati su uporedivi sa efektivnošću invazivnijih operacija. Komplikacije su rijetke i uključuju mitralnu regurgitaciju, emboliju, perforaciju lijeve komore i defekt atrijalnog septuma, koji će vjerovatno potrajati ako je razlika tlaka između atrija velika.

Perkutana balon mitralna valvuloplastika indicirana je za sljedeće grupe pacijenata s površinom mitralnog otvora manjom od 1,5 cm2:

• dekompenzirani pacijenti sa povoljnim karakteristikama za perkutanu mitralnu valvuloplastiku (Klasa I, nivo dokaza B);
• dekompenzirani pacijenti sa kontraindikacijama na hirurško lečenje ili visokim hirurškim rizikom (klasa I, nivo dokaza! i C);
• u slučaju planirane osnovne hirurška korekcija defekt kod pacijenata sa neodgovarajućom morfologijom zalistaka, ali sa zadovoljavajućim uslovima kliničke karakteristike(Klasa IIa, nivo dokaza C);
• “asimptomatski” pacijenti s odgovarajućim morfološkim i kliničkim karakteristikama, visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija ili visokim rizikom od hemodinamske dekompenzacije;
• sa istorijom embolijskih komplikacija (klasa IIa, nivo dokaza C);
• sa fenomenom spontanog eho kontrasta u lijevoj pretkomori (klasa IIa, nivo dokaza C);
• sa konstantnim ili paroksizmalni oblik atrijalna fibrilacija (klasa IIa, nivo dokaza C);
• sa sistolnim pritiskom u plućnoj arteriji više od 50 mm Hg. (Klasa IIa, nivo dokaza C);
• ako je neophodna velika nesrčana operacija (klasa IIa, nivo dokaza C);
• u slučaju planiranja trudnoće (klasa IIa, nivo dokaza C).

Pogodne karakteristike za perkutanu mitralnu valvuloplastiku su odsustvo sljedećeg:

• klinički: starija dob, anamneza komisurotomije, zatajenje srca IV funkcionalne klase, fibrilacija atrija, teška plućna hipertenzija;
• morfološki: kalcifikacija mitralne valvule bilo kojeg stepena, procijenjena fluorografijom, vrlo mala površina mitralne valvule, teška trikuspidna regurgitacija.

Pacijenti s teškom subvalvularnom bolešću, kalcifikacijama zalistaka ili trombi u lijevoj pretkomori mogu biti kandidati za komisurotomiju, u kojoj se spojeni listići mitralne valvule odvajaju pomoću dilatatora koji se prolazi kroz lijevu pretkomoru i lijevu komoru (zatvorena komisurotomija) ili ručno (otvorena komisurotomija). ). Obje operacije zahtijevaju torakotomiju. Izbor zavisi od hirurške situacije i stepena fibroze i kalcifikacije.

Popravak mitralne valvule (otvorena komisurotomija) ili zamjena izvodi se za sljedeće indikacije klase I.

U prisustvu srčane insuficijencije III-IVFK i umjerene ili teške mitralne stenoze u slučajevima kada:

• nemoguće je izvesti mitralnu balon valvuloplastiku;
• Mitralna balon valvuloplastika je kontraindicirana zbog tromba u lijevom atrijumu, uprkos upotrebi antikoagulansa, ili zbog istovremene umjerene ili teške mitralne regurgitacije;
• morfologija zaliska nije prikladna za mitralnu balon valvuloplastiku.

Za umjerenu ili tešku mitralnu stenozu i popratnu umjerenu ili tešku mitralnu regurgitaciju (zamjena ventila je indicirana ako popravak nije moguć).

Zamjena ventila je krajnja opcija. Prepisuje se pacijentima sa područjem mitralne valvule

Zamjena mitralne valvule je preporučljiva (indikacije klase IIa) za tešku mitralnu stenozu i tešku plućnu hipertenziju (sistolički tlak u plućnoj arteriji veći od 60 mm Hg), simptome srčane insuficijencija I-II FC, osim ako se ne razmatra mitralna balon valvuloplastika ili popravka mitralne valvule, pacijente sa mitralnom stenozom koji nemaju simptome dekompenzacije treba pregledati jednom godišnje. Pregled obuhvata prikupljanje pritužbi, anamnezu, pregled, rendgen grudnog koša i EKG. Ako se stanje pacijenta promijenilo u prethodnom periodu ili prema rezultatima prethodnog pregleda postoji teška mitralna stenoza, indikovana je ehokardiografija. U svim ostalim slučajevima, godišnja ehokardiografija nije obavezna. Ako se pacijent žali na palpitacije, preporučuje se 24-satni (Holter) EKG monitoring radi otkrivanja paroksizma atrijalne fibrilacije.

Tokom trudnoće, pacijentice sa blagom do umjerenom stenozom mogu primati samo medikamentoznu terapiju. Upotreba diuretika i beta-blokatora je sigurna. Ako je potrebno liječenje antikoagulansima, pacijentima se propisuju injekcije heparina, jer je varfarin kontraindiciran.

Prevencija

Najvažnije pitanje taktika daljeg vođenja bolesnika s mitralnom stenozom - doživotno se propisuje prevencija relapsa reumatske groznice dugodjelujućim penicilinskim preparatima, kao i svim pacijentima nakon kirurške korekcije defekta (uključujući i prevenciju infektivnog endokarditisa). Benzatin benzilpenicilin se propisuje u dozi od 2,4 miliona jedinica za odrasle i 1,2 miliona jedinica za decu intramuskularno jednom mesečno.

Svim pacijentima sa mitralnom stenozom preporučuju se za sekundarnu prevenciju relapsa reumatske groznice. Dodatno, profilaksa infektivnog endokarditisa je indicirana za sve pacijente.

Asimptomatskim pacijentima je potrebna samo profilaksa protiv rekurentne reumatske groznice [npr. intramuskularne injekcije benzilpenicilina (penicilin G natrijumove soli sterilno) 1,2 miliona jedinica svake 3 ili 4 nedelje] do starosti od 25-30 godina i prevencija endokarditisa pre rizičnih zahvata.

Prognoza

Prirodna istorija mitralne stenoze varira, ali vremenski interval između pojave simptoma i teške invalidnosti je otprilike 7-9 godina. Rezultat liječenja ovisi o dobi pacijenta, funkcionalnom statusu, plućnoj arterijskoj hipertenziji i stupnju atrijalne fibrilacije. Rezultati valvotomije i komisurotomije su ekvivalentni; obje metode omogućavaju vraćanje funkcije zalistaka kod 95% pacijenata. Međutim, s vremenom, funkcija opada kod većine pacijenata, a mnogima je potrebna ponovljena procedura. Faktori rizika za smrt su atrijalna fibrilacija i plućna hipertenzija. Uzrok smrti je obično zatajenje srca ili plućna ili cerebrovaskularna embolija.

Mitralna stenoza obično napreduje sporo i javlja se uz dugi period kompenzacije. Više od 80% pacijenata preživi 10 godina bez simptoma ili sa blagim simptomima izražene znakove CHF (I-II FC prema NUNA). Desetogodišnja stopa preživljavanja dekompenziranih i neoperisanih pacijenata je mnogo lošija i ne prelazi 15%. Kada se razvije teška plućna hipertenzija, prosječni period preživljavanja ne prelazi 3 godine.

postoje 3 razne opcije kombinacije mitralne insuficijencije i mitralne stenoze.

Površina mitralnog otvora je veća od 2 cm2 - prevladava mitralna regurgitacija.

Površina mitralnog otvora je 1,5-2 cm 2 - oba defekta su podjednako izražena. Ova situacija nije uobičajena.

Područje mitralne valvule je manje od 1,5 cm 2 pa čak i 1 cm 2 - prevladava mitralna stenoza.

U slučaju preovlađivanja mitralne insuficijencije, izraženi su znaci povećanja leve komore i leve pretkomore (rendgenskim, ehoCG i EKG studijama). Dominiraju "valvni" znaci mitralne insuficijencije. Tek nakon pažljivog slušanja bolesnika u položaju na lijevoj strani sa zadržavanjem daha u fazi izdisaja, utvrđuje se kratak protodijastolni šum koji ukazuje na istovremeno prisustvo mitralne stenoze.

Uz jednaku težinu oba defekta, jasno je definiran „sindrom regurgitacije“: sistolni šum je tipičan po lokalizaciji, apikalni impuls je ojačan, pomaknut ulijevo i dole, a rendgenski se otkriva povećanje lijeve komore; sistolna dilatacija lijevog atrijuma. Na EKG-u je jasno izražen sindrom hipertrofije lijeve komore. Uz to se detektuju simptomi mitralne stenoze u vidu produženog protodijastoličkog šuma tipične boje i grafičke konfiguracije na FCG; Prvi ton je u velikoj većini slučajeva oslabljen.

Bolesnike ove grupe karakteriše česta pojava MA. Plućna hipertenzija je obično blaga.

Ako prevladava mitralna stenoza, tada pacijenti pokazuju gotovo sve direktne (“valvularne”) znakove defekta, kao i simptome plućne hipertenzije i hipertrofije desne komore. Međutim, u kliničku sliku Postoje znakovi koji se ne uklapaju u potpunosti u sliku mitralne stenoze. To uključuje sistolni šum iznad apeksa (umjereno izražen), odsustvo prvog zvuka koji klapa. Rendgenski pregled otkriva umjerene znakove proširenja lijeve komore. EKG pokazuje sliku hipertrofije obje komore.

Da bi se utvrdile indikacije za hirurško liječenje i izbor operacije (mitralna komisurotomija ili zamjena zalistaka), izvode se invazivne studije: sondiranje srca za određivanje gradijenta tlaka lijevog atrijuma i lijeve komore i krajnjeg dijastolnog tlaka u lijevoj komori. Gradijent pritiska je povećan kod mitralne stenoze, dok se kod mitralne regurgitacije detektuje povećanje krajnjeg dijastoličkog pritiska leve komore.

Defekti aortnog zaliska Stenoza aorte

Stenoza ušća aorte (aortna stenoza - AS) - patološko stanje, u kojoj postoji prepreka protoku krvi iz lijeve komore u aortu. Postoje 3 oblika aortne stenoze: valvularna, subvalvularna, supravavalularna.

Valvularna stenoza ušća aorte uzrokovana je fuzijom krila aortnog zaliska.

Kod subvalvularne (subaortne) stenoze aortni zalisci su intaktni, a opstrukcija protoka krvi nastaje zbog izražene hipertrofije izlaznog trakta lijeve komore. Ova vrsta defekta spada u grupu idiopatskih kardiomiopatija i razmatra se u odgovarajućem odjeljku.

Najrjeđi oblik defekta je supravavalularna stenoza, u kojoj suženje stvara kružna vrpca ili membrana koja se nalazi distalno od ušća koronarnih arterija.

Stenoza ušća aorte (u ovom dijelu će se razmatrati njen valvularni oblik) može se uočiti u izoliranom obliku ili u kombinaciji s aortnom insuficijencijom, kao i s defektima drugih zalistaka (uglavnom mitralnih).

Etiologija

Stenoza aorte kod odraslih pacijenata može biti uzrokovana:

ARF (reumatizam);

Kongenitalne lezije;

Degenerativne promjene tkiva zalistaka sa uključivanjem kalcijevih soli (češće kod osoba starijih od 60 godina).

Ponekad uzrokuje značajne poteškoće u rješavanju pitanja etiologije izolirane stenoze ušća aorte s kalcificiranjem valvula u starijoj dobi. Dug tok defekta (čak i reumatskog porijekla) s naknadnim kalcifikacijama zalistaka i slojevitim aterosklerotskim promjenama često ne dopušta čak ni mikroskopskom utvrđivanje prave prirode lezije. Ako se stenoza ušća aorte kombinira s oštećenjem mitralnog zaliska, to uvijek ukazuje na njegovu reumatsku etiologiju. Međutim, posljednjih decenija među uzrocima aortne stenoze dominira degenerativna kalcifikacija (81,9%, prema Evropskoj studiji o valvularnim srčanim bolestima, 2001), dok je ARF samo u 11,2%, a kongenitalne lezije zabilježene su kod 5 . 4% slučajeva.

Patogeneza

Stenoza aorte stvara značajne prepreke protoku krvi iz lijeve komore u aortu. S tim u vezi, pritisak u šupljini lijeve komore značajno raste, što dovodi do hipertrofije ovog dijela srca. Nijedna druga stečena srčana mana ne razvija tako izraženu hipertrofiju miokarda kao kod aortne stenoze.

Snažna leva komora učestvuje u kompenzaciji aortne stenoze, pa se defekt dugo javlja bez poremećaja cirkulacije, dok minutni volumen ostaje normalan čak i tokom fizičke aktivnosti (zbog intenzivnije sistole levog atrijuma, što obezbeđuje dobro punjenje leva komora). Kada kontraktilna funkcija lijeve klijetke oslabi, razvija se njena dilatacija, što dovodi do hemodinamskog preopterećenja lijeve pretkomore. Povećan pritisak iz lijeve pretklijetke retrogradno se prenosi na plućne vene i druge sudove plućne cirkulacije (razvija se pasivna plućna hipertenzija). Obično se ne opaža značajna hipertrofija desne komore. Nakon toga dolazi do zagušenja u sistemskoj cirkulaciji.

Klinička slika

Karakteristični su prisustvo i težina sljedećih znakova:

Direktni (“valvularni”) znaci uzrokovani poremećenim protokom krvi kroz usta aorte;

Indirektni znakovi:

- “lijeva komora”, uzrokovana kompenzatornom hipertrofijom;

- „vaskularni“, uzrokovan smanjenjem minutnog volumena srca i poremećenim protokom krvi u različitim vaskularnim područjima;

Znakovi stagnacija u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji.

On prva faza dijagnostičke pretrage u fazi kompenzacije defekta možda nećete dobiti nikakve informacije važne za dijagnozu: pacijenti se ne žale i mogu izdržati teške fizičke aktivnosti bez utiska da su bolesni. Kod izraženije stenoze moguće su tegobe zbog poremećaja protoka krvi u različitim vaskularnim područjima: vrtoglavica, glavobolja, sklonost nesvjestici, osjećaj vrtoglavice (sa pogoršanjem cerebralne cirkulacije), stiskanje i pritiskanje iza grudne kosti (posljedica smanjen koronarni protok krvi i povećana potreba za kisikom za hipertrofiranim miokardom).

Sve ove tegobe najčešće se javljaju pri fizičkoj aktivnosti različitog intenziteta, kada je potrebno pojačano dotok krvi u funkcionalne organe, ali prisustvo stenoze onemogućava povećanje minutnog volumena srca.

Kada se kontraktilna funkcija lijeve klijetke smanji, tijekom fizičkog napora pojavljuje se otežano disanje i mogu se razviti napadi srčane astme. Stagnacija u sistemskoj cirkulaciji objašnjava se pritužbama na smanjenje količine urina, oticanje nogu, težinu u desnom hipohondrijumu (zbog povećane jetre).

Ako se ove tegobe javljaju kod mladih osoba, može se pretpostaviti prisustvo srčane mane, a kod osoba srednjih i starijih godina vjerojatnije je IHD, posebno ako se bolest manifestira kao kompresivan i pritiskajući bol u predjelu srca. Cerebralne tegobe ukazuju na prisutnost hipertenzije ili cerebralne ateroskleroze. Ako pacijenti u anamnezi imaju jasne indikacije reumatskog napada, tada se prvi simptomi defekta obično javljaju mnogo godina (do 10-15 ili više) nakon njega (za razliku od mitralne bolesti).

On druga faza dijagnostičke pretrage Prije svega, potrebno je identificirati direktne znakove na osnovu kojih se može postaviti dijagnoza aortne stenoze. To uključuje sistolni šum otkriven tokom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, kao i na Botkinovoj tački u kombinaciji sa slabljenjem (ili nestankom) drugog tona; Prvi ton je takođe oslabljen. Sistolički šum je povezan s otežanim protokom krvi kroz usta aorte; slabljenje drugog zvuka je zbog niske pokretljivosti krutih (često s taloženjem kalcijevih soli) spojenih klapni aortnog zaliska. Sistolički šum je intenzivan, grubog (krvljujućeg ili “tutnjavog”) zvuka i dobro se prenosi na krvne sudove vrata. Buka se bolje čuje kada se pacijent nalazi na desnoj strani i zadržava dah u fazi izdisaja, kao i nakon uzimanja nitroglicerina. U području maksimalnog intenziteta buke, tonovi su najviše prigušeni.

Kod umjerene stenoze na Botkinovoj tački ili na vrhu srca, u sistoli se može čuti dodatni ton - tzv. (ton “izgnanstvo”). Ovaj znak ukazuje na očuvanu pokretljivost listića aortnog zaliska. Intenzivna buka ima svoj ekvivalent u obliku sistolnog tremora.

Indirektni znaci (“lijeva komora”) omogućavaju da se ocijeni ozbiljnost aortne stenoze. Kod teške stenoze može se utvrditi povećanje apikalnog impulsa. Tokom perioda kompenzacije, obično nije pomjeren ili blago pomaknut ulijevo. Kako se razvija srčana insuficijencija, apikalni impuls se povećava u površini i pomiče se lijevo i dolje, odražavajući dilataciju lijeve komore. Tokom perkusije, lijeva granica srca se pomiče prema van. Stepen povećanja srca, određen perkusijom, direktno zavisi od stadijuma defekta: što je srce veće, to je defekt izraženiji i izraženije smanjenje kontraktilne funkcije leve komore.

„Vaskularni“ simptomi su uzrokovani smanjenjem minutnog volumena srca, što se izražava u blijedoj koži, smanjenom sistolnom krvnom tlaku i niskom, sporom pulsu. Što je defekt izraženiji, to su krvni pritisak i puls značajnije promenjeni. Međutim, neki pacijenti mogu imati hipertenziju kao posljedicu aktivacije renin-angiotenzin mehanizma zbog smanjenja bubrežnog krvotoka u uvjetima smanjenog minutnog volumena srca.

S razvojem zatajenja desne komore mogu se identificirati odgovarajući simptomi u obliku povećanja jetre, oticanja vratnih vena, cijanoze i edema donjih ekstremiteta.

Nakon druge faze dijagnostičke pretrage, dijagnoza aortne stenoze može se postaviti s velikim povjerenjem.

On treća faza dijagnostičke pretrage Oni razjašnjavaju direktne i indirektne znakove defekta, a također isključuju niz bolesti sličnih simptomima aortne stenoze.

Rendgenski pregled u periodu kompenzacije defekta pokazao je da veličina srca nije povećana ili je leva komora blago uvećana. Kako se razvija srčana insuficijencija, povećava se lijeva komora, zatim lijeva pretkomora i na kraju desna komora. Promjene na aorti su izražene u poststenotskom proširenju njenog početnog dijela. Snažni vrtložni pokreti krvi uzrokuju ispupčenje zida aorte, dok često uočeno oštećenje elastičnih elemenata zida aorte pojačava aneurizmatično ispupčenje. Na mjestu proširenja aorte detektira se pojačana pulsacija. Može se otkriti i palpacijom u jugularnoj jami. Naslage kamenca u tkivu zalistaka mogu se otkriti rendgenskim snimkom.

Promjene na plućnim žilama u obliku znakova venske plućne hipertenzije otkrivaju se tek s razvojem zatajenja srca.

Prilikom elektrokardiografske studije utvrđuje se sindrom hipertrofije lijeve komore različite težine: kod umjereno teške stenoze iu početnim stadijumima bolesti EKG možda neće biti promijenjen ili može pokazivati ​​početne znakove hipertrofije u vidu povećanja amplituda kompleksa QRS u vodovima V 5 -V 6. S izraženim defektom pojavljuju se promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa u obliku depresije segmenta ST i negativan zub T u odvodima V 5, V 6, I, aVL. U uznapredovalim slučajevima, EKG određuje potpuna blokada lijeva grana snopa.

EhoCG otkriva zadebljanje miokarda (stražnji zid i interventrikularni septum), deformaciju klapni aortnog zaliska i smanjenu pokretljivost. Kod degenerativnih promjena na aortnom zalistku otkriva se kalcifikacija listića, često u kombinaciji s kalcifikacija aortnog prstena.

EhoCG i Dopler metoda nam omogućavaju da procenimo težinu aortne stenoze.

Uz blagu težinu defekta (površina aortnog ventila >1,5 cm2), prosječni gradijent tlaka između lijeve komore i aorte<25 мм рт.ст.

Kod umjerene stenoze (površina aortnog ventila 1,0-1,5 cm2), gradijent je 25-40 mm Hg.

Za tešku stenozu (područje aortnog zaliska<1,5 см 2) градиент составляет >40 mmHg

FCG pojašnjava podatke auskultacije, otkrivajući smanjenje amplitude drugog tona, kao i prvog tona i sistolnog šuma u obliku romba. Sistolni šum počinje kratko vrijeme nakon prvog zvuka i završava prije početka drugog zvuka. Ako je maksimalna amplituda šuma zabilježena u drugoj polovini sistole, tada je stenoza ušća aorte značajno izražena. Aortna komponenta drugog tona je oslabljena, što se ne opaža kod stenoze ušća aorte aterosklerotskog porijekla. S izraženim defektom bilježi se paradoksalno cijepanje drugog zvuka: plućna komponenta se pojavljuje ranije od aortne, interval između njih na visini inspiracije se smanjuje. Kod nekih pacijenata, IV srčani ton se snima na FCG - znak hemodinamskog preopterećenja lijeve komore.

Koronarna angiografija provodi se samo kada postoje indikacije za kirurško liječenje defekta. Svrha ovog istraživanja je razjasniti stanje koronarne arterije, jer kod starijih pacijenata, pored intervencije na aortnom zalistku, može biti potrebna i operacija na koronarnim arterijama (stenting ili koronarna premosnica).

Protok

Dinamika kliničkih manifestacija aortne stenoze odgovara evoluciji hemodinamskih poremećaja.

Prvi period- kompenzacija defekta pojačanim radom leve komore. U tim slučajevima se kvar ponekad otkrije slučajno, jer se takvi pacijenti ne žale. Međutim, kod teške stenoze, mogu postojati tegobe povezane sa smanjenim minutnim volumenom srca i poremećenim protokom krvi u određenim vaskularnim područjima. Kod svih pacijenata utvrđuju se “valvularni” znaci defekta, a prisutnost i težina znakova “lijeve komore” i “vaskularnih” su određeni stepenom stenoze ušća aorte.

Drugi period- kršenje kontraktilne funkcije lijeve komore. Manifestuje se kao napadi nedostatka daha (često noću u obliku srčane astme) ili napadi angine pektoris, koji se često javljaju i noću.

Treći period- zatajenje desne komore sa razvojem kongestije u sistemskoj cirkulaciji. Tokom ovog perioda, otežano disanje može se donekle smanjiti zbog "pomeranja" zagušenja u veliki krug. Tipično, period srčane insuficijencije traje relativno kratko (1-2 godine). Postojanost poremećaja cirkulacije vrlo je karakterističan znak ovog defekta.

Komplikacije

Sve komplikacije defekta povezane su sa poremećenom kontraktilnom funkcijom leve komore i relativnom insuficijencijom koronarne cirkulacije (u uslovima povećane potrebe za kiseonikom hipertrofiranog miokarda). Razvoj zatajenja lijeve komore je, u stvari, faza u razvoju defekta. Koronarna insuficijencija može uzrokovati razvoj IM. Poremećaji ritma nisu tipični za aortnu stenozu, ali se ponekad može razviti atrijalna fibrilacija.

Neki pacijenti sa aortalnom stenozom iznenada umiru. Riječ je o asimptomatskim pacijentima, kao i osobama sa napadima angine pektoris, nesvjesticom, zatajenjem lijeve komore i izraženim znacima hipertrofije lijeve komore ili bloka leve grane na EKG-u.

Stenoza aorte je defekt zbog kojeg se može razviti IE.

Dijagnostika

Dijagnoza aortne stenoze može se postaviti otkrivanjem direktnih (“valvularnih”) znakova. Lijevi ventrikularni i vaskularni znaci nisu potrebni za dijagnozu, ali njihovo prisustvo i težina ukazuju na težinu stenoze ušća aorte.

Poteškoće u dijagnostici nastaju zbog mogućnosti asimptomatskog tijeka srčanih bolesti i sličnosti simptoma aortne stenoze s drugim bolestima. Oni su dodatno otežani činjenicom da se kod ovog defekta indirektni simptomi uočavaju samo kod 25% pacijenata, dok su kod ostalih odsutni ili su blago izraženi. S tim u vezi, doktor, bez otkrivanja hipertrofije lijeve klijetke, promjena pulsa i krvnog tlaka, nije sklon da osobu smatra bolesnom koja nema nikakvih tegoba, uprkos prisutnosti sistoličkog šuma i slabljenja drugog zvuka u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti i na Botkinovoj tački.

Možete odabrati niz tipičnih situacija u kojima se dijagnoza kvara provodi neblagovremeno.

U početnim fazama bolesti srca se ne dijagnostikuju, jer se pacijenti ne žale i ne ostavljaju utisak da su bolesni. Sistolni šum u drugom interkostalnom prostoru smatra se funkcionalnim i ne obraća se pažnja na slabljenje drugog zvuka. Međutim, funkcionalni sistolni šum ima tihi, puhajući ton i zauzima samo sredinu sistole. Drugi ton nije oslabljen. Šum se obično izvodi do vrha srca. Mogući uzrok ove buke je sistolna vibracija proširenog korijena aorte.

Kod ljudi srednjih godina šum se smatra izrazom ateroskleroze aorte i dijagnoza bolesti srca se ne postavlja. Slabljenje drugog tona (a još više njegov nedostatak) pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze.

S jakim bolovima u grudima i promjenama na EKG-u u vidu pojave negativnih valova T u lijevom grudnom odvodu kod osoba srednjih i starijih godina, postavlja se dijagnoza ishemijske bolesti srca (angina u mirovanju ili naporu). Međutim, angina je kod takvih pacijenata samo jedan od simptoma, a ne glavna manifestacija bolesti. Detekcija direktnih ("ventilskih") znakova omogućava ispravnu interpretaciju pritužbi pacijenata. Mali fokalni IM koji se razvijaju kod pacijenata sa aortalnom stenozom takođe treba posmatrati kao komplikaciju srčane bolesti, ali ne i kao nezavisnu bolest (CHD).

Neki pacijenti sa aortalnom stenozom mogu imati hipertenziju, koja se u kombinaciji sa "vaskularnim" znacima (glavobolja, vrtoglavica, sklonost nesvjestici) može smatrati manifestacijom hipertenzije. Osnova za diferencijaciju je pravilno sagledavanje primarnih simptoma defekta (podaci auskultacije i ehokardiografije).

U stadijumu totalne srčane insuficijencije, blistavi simptomi zatajenja desne komore, znaci relativne insuficijencije mitralnih i trikuspidalnih zalistaka, značajno uvećanje srca i atrijalna fibrilacija toliko impresioniraju doktora da ne obraća pažnju na grube sistolni šum i oštro slabljenje drugog tona. U međuvremenu, uzimajući u obzir anamnestičke podatke, analizirajući karakteristike sistoličkog šuma, sindroma hipertrofije lijeve klijetke ili bloka lijeve grane snopa koji se vrlo često opaža na EKG-u, omogućavaju ispravnu dijagnozu aortne stenoze.

Tretman

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom koja se razvija zbog aortne stenoze liječe se prema opšteprihvaćenim principima.

U slučaju jakog anginoznog bolnog sindroma treba propisati dugodjelujuće beta-blokatore u malim dozama, koji imaju antianginalni učinak. Oni smanjuju krajnji sistolni i krajnji dijastolički volumen lijeve komore, zbog čega se smanjuje potreba miokarda za kisikom i poboljšava njegova kontraktilna funkcija.

Osim ovih lijekova, verapamil ima i antianginalni učinak.

Hirurško liječenje (ugradnja umjetne valvule) indicirano je za pacijente s teškim znakovima bolesti (naročito ako postoji negativan zub u V 5 -V 6 T), a gradijent pritiska “lijeva komora-aorta” je određen na 50 mm Hg. ili više, pritisak u lijevoj komori je 200 mm Hg. i više ili ako je površina otvora aorte 0,75 cm 2 ili manje.