Behandling av kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Kronisk ischemisk hjärtsjukdom: behandlingsnyheter

Moderna metoder för behandling av kranskärlssjukdom

HJÄRTISKEMI

Hjärtischemi(IHD) är ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av en absolut eller relativ kränkning av blodtillförseln till myokardiet på grund av skador på kransartärerna.

Kranskärlssjukdom är en myokardsjukdom som orsakas av en störning i kranskärlscirkulationen till följd av en obalans mellan kranskärlsblodflödet och hjärtmuskelns metaboliska behov.
Med andra ord behöver hjärtmuskeln mer syre än vad det får från blodet.
IHD kan uppstå akut (i form av hjärtinfarkt), såväl som kroniskt (periodiska attacker av angina pectoris).

BEHANDLING AV IHD

IHD-behandling består av taktiska och strategiska åtgärder. Den taktiska uppgiften inkluderar tillhandahållande av akutvård till patienten och lindring av en angina attack (MI kommer att diskuteras i en separat artikel), och de strategiska åtgärderna är i huvudsak behandling av kranskärlssjukdom.
Låt oss inte glömma strategin att hantera patienter med ACS.

I. Behandling av angina pectoris.
Eftersom patienten i de allra flesta fall går till läkaren på grund av smärta (närvaron av angina pectoris), bör elimineringen av den senare vara den viktigaste taktiska uppgiften.
De valda läkemedlen är nitrater (nitroglycerin, isosorbiddinitrat). Nitroglycerin (angibid, angiderad, nitrangin, nitroglin, nitrostat, trinitrol, etc.), tabletter för sublingual administrering av 0,0005, den stoppande effekten inträffar efter 1-1,5 minuter och varar 23-30 minuter. Det är lämpligt att ta
sittande, d.v.s. med benen nere. Om det inte finns någon effekt av en tablett efter 5 minuter kan du ta den andra, sedan den tredje, men inte mer än 3 tabletter inom 15 minuter. I svåra fall administreras nitroglycerin intravenöst.

Du kan använda buckala former - trinitrolongplattor, som är överlagrade på slemhinnan i det övre tandköttet ovanför hörntänderna och små molarer. Trinitrolong kan både snabbt stoppa en angina attack och förhindra den. Om trinitrolong tas innan du går ut, promenerar, pendlar eller före annan fysisk aktivitet, kan det förebygga angina attacker.

Vid dålig tolerans för nitropreparationer ersätts de av namolsidomin (Corvaton).
Om smärtan inte kan stoppas, är detta troligen inte en vanlig angina attack. Vi kommer att analysera tillhandahållandet av assistans för svårbehandlad angina pectoris nedan (se "Strategi för hantering av patienter med ACS").

Standard för akutvård för angina pectoris.
1. Med ett anginalattack:
- det är bekvämt att sitta patienten med benen nedåt;
- nitroglycerin - tabletter eller aerosol 0,4-0,5 mg under tungan tre gånger på 3 minuter (om nitroglycerin är intolerant - Valsalva-test eller massage sinus halspulsåder);
- fysisk och känslomässig frid;
- Korrigering av blodtryck och hjärtfrekvens.

2. Med en ihållande attack av angina pectoris:
- syrebehandling;
- med angina pectoris - anaprilin 10-40 mg under tungan, med variant angina- nifedipin 10 mg under tungan eller i droppar oralt;
- heparin 10 000 IE IV;
- ge att tugga 0,25 g acetylsalicylsyra.
3. Beroende på smärtans svårighetsgrad, ålder, tillstånd (utan att fördröja attacken!):
- fentanyl (0,05-0,1 mg) ELLER promedol (10-20 mg) eller butorfanol (1-2 mg) eller analgin (2,5 g) med droperidol 2,5-5 mg IV långsamt eller i uppdelade doser.
4. Med ventrikulära extrasystoler av 3:e-5:e graderingen:
- lidokain i/in långsamt 1-1,5 mg/kg och var 5:e minut vid 0,5-0,75 mg/kg tills effekt uppnås eller en total dos på 3 mg/kg uppnås.
För att förlänga den erhållna effekten, lidokain upp till 5 mg / kgv / m.

Patienter med instabil angina eller misstänkt hjärtinfarkt behandlas som patienter med ACS. Metoden för att hantera dessa patienter beskrivs nedan.

Hanteringsstrategi för patienter med ACS.
Sjukdomens förlopp och prognos beror till stor del på flera faktorer: skadans omfattning, närvaron av försvårande faktorer, såsom diabetes mellitus, arteriell hypertoni, hjärtsvikt, hög ålder, och i stor utsträckning på snabbheten och fullständigheten av medicinsk vård. Därför, om ACS misstänks, bör behandlingen påbörjas i prehospitalt stadium.

Termen "akut kranskärlssyndrom" (ACS) introducerades i klinisk praxis när det stod klart att användningen av vissa aktiva behandlingsmetoder, i synnerhet trombolytisk terapi, bör beslutas innan man etablerar slutlig diagnos- förekomst eller frånvaro av storfokal hjärtinfarkt.

Vid den första kontakten av läkaren med patienten, om det finns en misstanke om ACS, enligt kliniska tecken och EKG-tecken, kan det hänföras till en av dess två huvudformer.

Akut koronarsyndrom med ST-segmentförhöjningar. Det är patienter med smärta eller andra obehagliga förnimmelser (obehag) i bröstet och ihållande ST-segmentförhöjningar eller "nya" (nya eller antagligen nya) vänster grenblock på EKG. Ihållande ST-segmentförhöjningar återspeglar närvaron av akut fullständig ocklusion av kransartären. Målet med behandlingen i denna situation är en snabb och stabil återställning av kärlets lumen.
För detta används trombolytiska medel (i avsaknad av kontraindikationer) eller direkt angioplastik (om det finns tekniska möjligheter).

Akut koronarsyndrom utan ST-segmentförhöjningar. Patienter med bröstsmärtor och EKG-förändringar som tyder på akut myokardischemi, men utan ST-segmentförhöjningar. Dessa patienter kan ha ihållande eller övergående ST-depressioner, inversion, utplattning eller pseudonormalisering av T-vågen. EKG vid inläggning är också normalt. Hanteringsstrategin för sådana patienter består i eliminering av ischemi och symtom, observation med upprepad (seriell) registrering av elektrokardiogram och bestämning av markörer för myokardnekros (hjärttroponiner och/eller kreatinfosfokinas MB CPK).

Vid behandling av sådana patienter är trombolytiska medel inte effektiva och används inte. Behandlingstaktik beror på graden av risk (tillståndets svårighetsgrad) hos patienten.
I varje fall är avvikelser från rekommendationerna tillåtna, beroende på individuella egenskaper sjuk.
Läkaren fattar ett beslut med hänsyn till anamnesen, kliniska manifestationer, data som erhållits under observation av patienten och undersökning under sjukhusvistelse, såväl som baserat på den medicinska institutionens förmåga.

Den initiala utvärderingen av en patient som uppvisar bröstsmärtor eller andra symtom som tyder på myokardischemi inkluderar en grundlig anamnes, fysisk undersökning, med särskild uppmärksamhet på eventuell förekomst av hjärtklaffsjukdom ( aortastenos), hypertrofisk kardiomyopati, hjärtsvikt och lungsjukdom.

Spela in ett EKG och börja EKG-övervakning för att kontrollera hjärtrytmen (flerkanalig EKG-övervakning rekommenderas för att kontrollera myokardischemi).
Patienter med ihållande ST-förhöjning på EKG eller "nya" vänstra atrioventrikulära grenblock är kandidater för omedelbar behandling för att återställa blodflödet till den ockluderade artären (trombolytisk, PCI).

Medicinsk behandling av patienter med misstänkt ACS(med ST-segmentdepression/T-vågsinversion, falsk positiv T-vågsdynamik, eller normalt EKG med en tydlig klinisk bild av ACS) bör börja med användning av oral aspirin 250-500 mg (den första dosen är att tugga en obelagd tablett); sedan 75-325 mg, 1 gång per dag; heparin (UFH eller LMWH); b-blockerare.
Vid pågående eller återkommande bröstsmärtor tillsätts nitrater oralt eller intravenöst.
Införandet av UFH utförs under kontroll av APTT (det rekommenderas inte att använda bestämning av blodkoagulationstiden för att kontrollera heparinbehandling) så att 6 timmar efter administreringsstart är den 1,5-2,5 gånger högre än kontrollen (normal) indikator för laboratoriet vid en viss medicinsk institution och höll sedan axeln stadigt på den terapeutiska nivån.
Initial dos av UFH: 60-80 U/kg bolus (men inte mer än 5000 U), följt av 12-18 U/kg/h infusion (men inte mer än 1250 U/kg/h) och bestämning av APTT 6 timmar senare, varefter infusionshastigheten för läkemedlet justeras.
APTT-bestämningar bör utföras 6 timmar efter varje förändring av heparindosen. Beroende på erhållet resultat bör infusionshastigheten (dosen) justeras för att bibehålla APTT på den terapeutiska nivån.
Om APTT ligger inom de terapeutiska gränserna med 2 på varandra följande mätningar, kan det bestämmas var 24:e timme. Dessutom bör bestämning av APTT (och korrigering av dosen av UFH beroende på dess resultat) utföras med en signifikant förändring (försämring) i patientens tillstånd - förekomsten av upprepade attacker myokardischemi, blödning, arteriell hypotension.

Myokard revaskularisering.
Vid aterosklerotisk skada på kranskärlen, vilket möjliggör en revaskulariseringsprocedur, väljs typen av intervention utifrån egenskaperna och omfattningen av stenoser.
Generellt sett liknar rekommendationerna för att välja en metod för revaskularisering för NST de allmänna rekommendationerna för denna behandlingsmetod. Om ballongangioplastik med eller utan stentplacering väljs kan den utföras omedelbart efter angiografi, inom samma procedur.Hos enkärlspatienter är PCI huvudingreppet. CABG rekommenderas för patienter med lesioner i den vänstra huvudkransartären och trekärlssjukdom, särskilt i närvaro av LV-dysfunktion, utom i fall med allvarliga samtidiga sjukdomar som är kontraindikationer för operation.
I två-kärl och i vissa fall tre-kärl lesioner är både CABG och PTCA acceptabla.
Om det är omöjligt att utföra revaskularisering av patienter, rekommenderas det att behandla patienter med heparin (lågmolekylära hepariner - LMWH) fram till andra veckan av sjukdomen (i kombination med maximal anti-ischemisk behandling, acetylsalicylsyra och, om möjligt, klopidogrel ).

Efter stabilisering av patienternas tillstånd bör invasiv behandling övervägas i en annan medicinsk institution som har lämplig kapacitet.

II. Behandling av kronisk kranskärlssjukdom.
Så - akut period Bakom. Strategisk behandling av kroniska koronar insufficiens. Den bör vara omfattande och syfta till att återställa eller förbättra kranskärlscirkulationen, hämma utvecklingen av åderförkalkning, eliminera arytmier och hjärtsvikt. Den viktigaste komponenten i strategin är att ta itu med frågan om myokardiell revaskularisering.

Låt oss börja med catering.
Näringen för sådana patienter bör vara lågenergi.
Mängden fett är begränsad till 60-75 g / dag, och 1/3 av dem bör vara växtursprung. Kolhydrater - 300-400 g.
Uteslut fett kött, fisk, eldfasta fetter, ister, kombinerade fetter.

Användningen av läkemedel syftar till att stoppa eller förhindra en attack av angina pectoris, upprätthålla adekvat kranskärlscirkulation och påverka metabolismen i myokardiet för att öka dess kontraktilitet.
För detta används nitroföreningar, b-adrenerga receptorblockerare, CCB, antiadrenerga läkemedel, aktivatorer. kaliumkanaler, disaggregants.
Anti-ischemiska läkemedel minskar syreförbrukningen i hjärtmuskeln (sänker hjärtfrekvensen, blodtrycket, undertrycker vänsterkammarnas kontraktilitet) eller orsakar vasodilatation. Information om verkningsmekanismen för de läkemedel som diskuteras nedan ges i bilagan.

Nitrater ha en avslappnande effekt på de glatta musklerna i blodkärlen, orsaka expansion av stora kranskärl.
Beroende på verkningstiden särskiljs nitrater kort åtgärd(nitroglycerin för sublingual användning), medellång varaktighet verkan (tabletter Sustak, nitron, trinitrolong) och långtidsverkan (isosorbitoldinitrat 10-20 mg; plåster som innehåller nitroglycerin; erinite 10-20 mg).
Nitratdosen ska gradvis ökas (titreras) tills symtomen försvinner eller biverkningar (huvudvärk eller hypotoni) uppträder. Långvarig användning av nitrater kan leda till missbruk.
Eftersom symtomen är kontrollerade bör intravenösa nitrater ersättas med icke-parenterala former, samtidigt som ett visst nitratfritt intervall bibehålls.

Blockerare av b-adrenerga receptorer.
Målet med att ta r adrenoblockerare oralt bör vara att uppnå en hjärtfrekvens på upp till 50-60 på 1 min. β-blockerare ska inte förskrivas till patienter med allvarliga atrioventrikulära överledningsstörningar (RV-block I-grad med PQ > 0,24 s, II eller III-grad) utan en fungerande artificiell pacemaker, en historia av BA, svår akut dysfunktion LV med tecken på hjärtsvikt.
används i stor utsträckning följande droger- anaprilin, obzidan, inderal 10-40 mg, daglig dos upp till 240 mt; Trazikor 30 mg, daglig dos - upp till 240 mg; cordanum (talinolol) 50 mg, upp till 150 mg per dag.
Kontraindikationer för användning av b-blockerare: CH, sinus bradykardi, magsår, spontan angina pectoris.

Kalciumkanalblockerare De är uppdelade i direktverkande läkemedel som binder kalcium på membran (verapamil, finoptin, diltiazem) och indirektverkande läkemedel som har förmågan att membran och intracellulära effekter på kalciumströmmen (nifedipin, corinfar, felodipin, amlodipin).
Verapamil, isoptin, finoptin finns i tabletter på 40 mg, den dagliga dosen är 120-480 mg; nifedipin, corinfar, fenidin 10 mg, daglig dos - 30-80 mg; amlodipin - 5 mg, per dag - 10 mg.
Verapamil kan kombineras med diuretika och nitrater, och preparat från Corinfar-gruppen kan också kombineras med b-blockerare.

Antiadrenerga läkemedel blandad verkan - amiodaron (cordarone) - har antiangial och antiarytmisk verkan.

Kaliumkanalaktivatorer(nicorandil) orsaka hyperpolarisering av cellmembranet, ge en nitratliknande effekt genom att öka innehållet av cGMP inuti cellen. Som ett resultat uppstår avslappningen av SMC och det "cellulära skyddet av myokardiet" ökar under ischemi, såväl som kransarteriolär och venulär vasodilatation. Nicorandil minskar storleken på hjärtinfarkt vid irreversibel ischemi och förbättrar signifikant postischemisk myokardspänning med övergående episoder av ischemi.
Kaliumkanalaktivatorer ökar myokardtoleransen mot återkommande ischemisk skada. En engångsdos av nicorandil är 40 mg, behandlingsförloppet är cirka 8 veckor.
Minskad hjärtfrekvens: nytt tillvägagångssätt för behandling av angina pectoris. Hjärtfrekvens, tillsammans med vänsterkammarkontraktilitet och arbetsbelastning, är nyckelfaktorer för att bestämma myokardial syreförbrukning.
Tränings- eller stimuleringsinducerad takykardi inducerar myokardischemi och verkar vara orsaken till majoriteten av kranskärlskomplikationer i klinisk praxis.
Kanaler genom vilka natrium/kaliumjoner kommer in i cellerna sinusknutan, upptäcktes 1979. De aktiveras under hyperpolariseringsperioden av cellmembranet, modifieras under påverkan av cykliska nukleotider och tillhör familjen av HCN-kanaler (hyperpolarisationsaktiverad, cyklisk nukleotidstyrd).

Katekolaminer stimulera aktiviteten av adenylatcyklas och bildandet av cAMP, vilket främjar öppningen av f-kanaler, en ökning av hjärtfrekvensen. Acetylkolin har motsatt effekt.

Det första läkemedlet som selektivt interagerar med f-kanaler är ivabradin (Coraxan, Servier), som selektivt minskar hjärtfrekvensen, men påverkar inte andra elektrofysiologiska egenskaper hos hjärtat och dess kontraktilitet. Det saktar avsevärt ned den diastoliska depolariseringen av membranet utan att ändra den totala varaktigheten av aktionspotentialen. Mottagningsschema: 2,5, 5 eller 10 mg två gånger om dagen i 2 veckor, sedan 10 mg två gånger om dagen i 2-3 månader.

Antitrombotiska läkemedel.
Sannolikheten för trombbildning minskas av trombinhämmare - direkt (hirudin) eller indirekt (ofraktionerat heparin eller hepariner med låg molekylvikt) och trombocythämmande medel (aspirin, tienopyridiner, blockerare av glykoprotein IIb / IIIa trombocytreceptorer).
Hepariner (ofraktionerade och lågmolekylära).
Användning av ofraktionerat heparin (UFH) rekommenderas.
Heparin är ineffektivt mot trombocyttrombos och har liten effekt på trombin, som är en del av tromben.

Hepariner med låg molekylvikt(LMWH) kan administreras s / c, dosera dem enligt patientens vikt och utan laboratoriekontroll.

Direkta trombinhämmare.
Användning av hirudin rekommenderas för behandling av patienter med heparininducerad trombocytopeni.
Vid behandling med antitrombiner kan hemorragiska komplikationer utvecklas. Mindre blödningar kräver vanligtvis ett enkelt avbrytande av behandlingen.
Stora blödningar från mag-tarmkanalen, manifesterad av kräkningar av blod, krita eller intrakraniell blödning kan kräva användning av heparinantagonister. Detta ökar risken för ett trombotiskt abstinensfenomen. Den antikoagulerande och hemorragiska effekten av UFH blockeras av administreringen av protaminsulfat, vilket neutraliserar läkemedlets anti-IIa-aktivitet. Protaminsulfat neutraliserar endast delvis anti-Xa-aktiviteten hos LMWH.

Antiblodplättsmedel.
Aspirin ( acetylsalicylsyra) hämmar cyklooxygenas 1 och blockerar bildningen av tromboxan A2. Således undertrycks trombocytaggregation som induceras genom denna väg.
Aden(tienopyridiner).
Tienopyridinderivaten tiklopidin och klopidogrel är adenosindifosfatantagonister som hämmar trombocytaggregation.
Deras verkan kommer långsammare än verkan av aspirin.
Klopidogrel har betydligt färre biverkningar än tiklopidin. Långvarig användning av en kombination av klopidogrel och acetylsalicylsyra, påbörjad under de första 24 timmarna av ACS, är effektiv.

Warfarin. Warfarin är effektivt som ett läkemedel för att förebygga trombos och emboli. Detta läkemedel ordineras för patienter med hjärtarytmier, patienter som har haft en hjärtinfarkt, som lider av kronisk hjärtsvikt efter kirurgiska operationer om proteser av stora kärl och hjärtklaffar
och i många andra fall.
Dosering av warfarin är en mycket ansvarsfull medicinsk manipulation. Å ena sidan lindrar otillräcklig hypokoagulation (på grund av låg dos) inte patienten från vaskulär trombos och emboli, och å andra sidan ökar en signifikant minskning av aktiviteten i blodkoagulationssystemet risken för spontan blödning.

För att övervaka blodkoagulationssystemets tillstånd bestäms MHO (International Normalized Ratio, härledd från protrombinindex).
I enlighet med MHO-värdena särskiljs tre nivåer av hypokoagulationsintensitet: hög (från 2,5 till 3,5), medium (från 2,0 till 3,0) och låg (från 1,6 till 2,0).
Hos 95 % av patienterna är MHO-värdet från 2,0 till 3,0. Periodisk övervakning av MHO låter dig justera dosen av läkemedlet i tid.

Vid förskrivning av warfarin börjar valet av en individuell dos vanligtvis med 5 mg / dag. Efter tre dagar minskar eller ökar den behandlande läkaren, med fokus på resultaten av MHO, mängden av läkemedlet som tas och återutnämnts MHO. Denna procedur kan fortsätta 3-5 gånger innan den nödvändiga effektiva och säkra dosen väljs. Så, för MHO
mindre än 2 ökar dosen warfarin, med MHO mer än 3 minskar den. Det terapeutiska området för warfarin är från 1,25 mg/dag till 10 mg/dag.
Blockerare av glykoprotein IIb/IIIa trombocytreceptorer. Läkemedlen i denna grupp (särskilt abciximab) är mycket effektiva för kortvarig intravenös administrering hos patienter med ACS som genomgår perkutan koronar intervention (PCI) procedurer.

Cytoskyddande läkemedel.
Ett nytt tillvägagångssätt vid behandling av kranskärlssjukdom - myokardiskt cytoskydd, består i att motverka de metabola manifestationerna av ischemi.
En ny klass av cytoprotektorer - ett metaboliskt läkemedel trimetazidin, å ena sidan, minskar oxidationen av fettsyror, och å andra sidan, förstärker oxidativa reaktioner i mitokondrier.
Som ett resultat sker en metabol förändring mot aktivering av glukosoxidation.
Till skillnad från läkemedel av den "hemodynamiska" typen (nitrater, b-blockerare, kalciumantagonister) har det inga restriktioner för användning hos äldre patienter med stabil angina.
Tillägget av trimetazidin till någon konventionell antianginal terapi förbättras klinisk kurs sjukdomar, träningstolerans och livskvalitet hos äldre patienter med stabil ansträngningskärlkramp, medan användningen av trimetazidin inte åtföljdes av en signifikant effekt på grundläggande hemodynamiska parametrar och tolererades väl av patienterna.
Trimetazidin produceras i en ny doseringsform - trimetazidin MBi, 2 tabletter per dag, 35 mg vardera, som inte skiljer sig fundamentalt från 20 mg-formen av trimetazidin, men har ett antal värdefulla ytterligare egenskaper. Trimetazidin MB, den första 3-CAT-hämmaren, orsakar effektiv och selektiv hämning av det sista enzymet i β-oxidationskedjan.
Läkemedlet ger bättre skydd myokard från ischemi i 24 timmar, särskilt under de tidiga morgontimmarna, eftersom den nya doseringsformen låter dig öka värdet minsta koncentration med 31 % samtidigt som den bibehålls maximal koncentration på samma nivå. Den nya doseringsformen låter dig öka den tid under vilken koncentrationen
trimetazidin i blodet förblir på en nivå som inte är lägre än 75% av den maximala, dvs. avsevärt öka koncentrationsplatån.

Ett annat läkemedel från gruppen av cytoprotektorer - mildronat.
Det är en strukturell syntetisk analog av gamma-butyrobetain, en föregångare till karnitin. Hämmar enzymet gamma-butyrobetainhydroxylas, minskar syntesen av karnitin och transporten av långkedjiga fettsyror genom cellmembranen, förhindrar ackumulering i celler aktiverade formulär ooxiderade fettsyror (inklusive acylkarnitin, som blockerar leveransen av ATP till cellorganeller). Det har en hjärtskyddande, antianginal, antihypoxisk, angioprotektiv effekt.
Förbättrar myokardiell kontraktilitet, ökar träningstoleransen.
För akut och kroniska störningar blodcirkulationen bidrar till omfördelningen av blodflödet till ischemiska områden och förbättrar därigenom blodcirkulationen i fokus för ischemi.
För angina pectoris ordineras 250 mg oralt 3 gånger om dagen i 3-4 dagar, sedan 250 mg 3 gånger om dagen 2 gånger i veckan. Behandlingsförloppet är 1-1,5 månader. Vid hjärtinfarkt administreras 500 mg - 1 g intravenöst en gång om dagen, varefter de övergår till oral administrering i en dos av 250 mg 2 gånger om dagen i 3-4 dagar, sedan 2 gånger i veckan, 250 mg 3 gånger om dagen.

Koronaroplastik.
Koronar revaskularisering - PCI eller kransartär bypasstransplantation (CABG) för CAD utförs för att behandla återkommande (återkommande) ischemi och för att förhindra hjärtinfarkt och död.

Indikationer och val av metod för myokardiell revaskularisering bestäms av graden och prevalensen av arteriell stenos, angiografiska egenskaper för stenos. Dessutom är det nödvändigt att ta hänsyn till institutionens kapacitet och erfarenhet när det gäller att genomföra både planerade och nödåtgärder.
Ballongangioplastik orsakar plackruptur och kan öka dess trombogenicitet.
Detta problem har till stor del lösts genom användning av stentar och blockerare av glykoprotein IIb/IIIa trombocytreceptorer. Dödligheten i samband med PCI-ingrepp är låg på institutioner med en stor mängd ingrepp som utförs.
Stentimplantation i CAD kan bidra till mekanisk stabilisering av ett sprucket plack på platsen för förträngning, särskilt i närvaro av en plack med hög risk för komplikationer. Efter stentimplantation ska patienter ta aspirin och tiklopidin eller klopidogrel i en månad.
Kombinationen av aspirin + klopidogrel tolereras bättre och säkrare.

Koronar bypass.
Operationell dödlighet och risken för infarkt vid CABG är för närvarande låg. Dessa frekvenser är högre hos patienter med svår instabil angina.
Aterektomi (roterande och laser) - borttagning aterosklerotiska plack från ett stenotiskt kärl genom att "borra ut" eller förstöra dem med laser. I olika studier skiljer sig överlevnaden efter transluminal ballongangioplastik och rotationsaterektomi, men utan statistiskt signifikanta skillnader.

Indikationer för perkutana och kirurgiska ingrepp. Patienter med singelkärlssjukdom bör vanligtvis genomgå perkutan angioplastik, helst med en stent placerad mot bakgrund av införandet av glykoprotein IIb/IIIa-receptorblockerare.
Kirurgiskt ingripande hos sådana patienter är tillrådligt om kransartärernas anatomi (svår slingrning av kärlen eller krökning) inte tillåter säker PCI.

Hos alla patienter motiveras sekundärprevention av en aggressiv och bred påverkan på riskfaktorer. Stabilisering av patientens kliniska tillstånd betyder inte stabilisering av den underliggande patologiska processen.
Data om varaktigheten av läkningsprocessen av en riven plack är tvetydiga. Enligt vissa studier, trots klinisk stabilisering mot bakgrund av läkemedelsbehandling, behåller stenos, "ansvarig" för förvärring av kranskärlssjukdom, en uttalad förmåga att utvecklas.

Och några fler måsten.
Patienter bör sluta röka. När diagnosen IHD ställs ska lipidsänkande behandling påbörjas utan dröjsmål (se avsnitt ) med HMG CoA-reduktashämmare (statiner), som signifikant minskar mortalitet och sjuklighet hos patienter med höga och måttliga nivåer av lågdensitetslipoprotein (LDL). ) kolesterol.
Det är tillrådligt att ordinera statiner redan vid första besöket av patienten, med hjälp av nivåerna av lylider i blodprover tagna vid inläggningen som riktlinje för dosval.

Målnivåer av totalkolesterol och LDL-kolesterol bör vara 5,0 respektive 3,0 mmol/l, men det finns en synpunkt enligt vilken en mer uttalad minskning av LDL-kolesterol bör eftersträvas.
Det finns anledning att tro att ACE-hämmare kan spela en viss roll i sekundärpreventionen av kranskärlssjukdom Eftersom åderförkalkning och dess komplikationer orsakas av många faktorer, för att minska förekomsten av kardiovaskulära komplikationer, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt bl.a. påverka alla modifierbara riskfaktorer.

Förebyggande.
Patienter med riskfaktorer för att utveckla kranskärlssjukdom behöver konstant övervakning, systematisk övervakning av lipidprofilen, periodiskt EKG, snabb och adekvat behandling. samtidiga sjukdomar.

Skicka ditt goda arbete i kunskapsbasen är enkelt. Använd formuläret nedan

Bra jobbat till webbplatsen">

Studenter, doktorander, unga forskare som använder kunskapsbasen i sina studier och arbete kommer att vara er mycket tacksamma.

Postat påhttp:// www. allt bäst. sv/ 9

Iledning

Hjärtat är ett av de viktigaste mänskliga organen. Detta är vår motor som fungerar utan vila, och om tidigare misslyckanden i dess funktion observerades hos äldre människor, har hjärtsjukdom nyligen blivit mycket yngre och är överst på listan över livshotande sjukdomar.

Relevans.Trots moderna framsteg inom medicinen kännetecknas det senaste decenniet av en stadig ökning av hjärt-kärlsjukdomar i befolkningen. Åderförkalkning, kranskärlssjukdomar, högt blodtryck och deras komplikationer har kommit i förgrunden bland orsakerna till sjuklighet, funktionshinder, funktionshinder och dödlighet i ekonomiskt utvecklade länder. I Ryssland överstiger den årliga dödligheten av kardiovaskulära orsaker en miljon människor. Hjärtinfarkt utvecklas hos 0,9-1,4% av män i åldern 40-59 år, hos män i den äldre åldersgruppen - 2,1% per år. Det finns en stadig ökning av förekomsten bland unga och medelålders. Trots minskningen av sjukhusdödligheten förblir den totala dödligheten i denna sjukdom hög och når 40-60 %. Det bör nämnas att mest av dödliga utfall inträffar i det prehospitala skedet.

Flera epidemiologiska studier har visat på en betydande prevalens arteriell hypertoni bland den vuxna befolkningen. I EU-länderna når antalet patienter med högt blodtryck 20-30%, i Ryssland - 30-40%. Arteriell hypertoni är en av de viktigaste riskfaktorerna för bildandet kranskärlssjukdom hjärta, stroke, hjärtsvikt. Dessa omständigheter bestämmer den stora betydelsen av införandet av nya landvinningar inom kardiologin i den praktiska hälso- och sjukvården.

Målarbete- att studera de grundläggande moderna principerna för behandling av kranskärlssjukdom.

1. IshamOchfräckboleznMedehjärta

(IHD; lat. morbus ischaemicus cordis från andra grekiska. ?uchsch - "Jag håller tillbaka, håller tillbaka" och b?mb - "blod") -- patologiskt tillstånd, kännetecknad av en absolut eller relativ kränkning av blodtillförseln till myokardiet på grund av skada på kransartärerna.

Kranskärlssjukdom är en myokardsjukdom som orsakas av en störning i kranskärlscirkulationen till följd av en obalans mellan kranskärlsblodflödet och hjärtmuskelns metaboliska behov. Med andra ord behöver hjärtmuskeln mer syre än vad det får från blodet. IHD kan uppstå akut (i form av hjärtinfarkt), såväl som kroniskt (periodiska attacker av angina pectoris).

IHD är en mycket vanlig sjukdom, en av de främsta dödsorsakerna, såväl som tillfälliga och permanenta funktionshinder i de utvecklade länderna i världen. I detta avseende upptar problemet med IHD en av de ledande platserna bland de viktigaste medicinska problemen under 2000-talet.

På 80-talet. det fanns en tendens att minska dödligheten i kranskärlssjukdom, men trots detta stod den i Europas utvecklade länder för ungefär hälften av befolkningens totala dödlighet, samtidigt som den bibehöll en betydande ojämn fördelning bland kontingenterna av människor av olika kön och ålder. I USA på 80-talet. dödstalet för män i åldern 35-44 var cirka 60 per 100 000 av befolkningen, och förhållandet mellan döda män och kvinnor i denna ålder var cirka 5:1. Vid 65-74 års ålder nådde den totala dödligheten i kranskärlssjukdom av båda könen mer än 1600 per 100 000 av befolkningen, och förhållandet mellan döda män och kvinnor i denna åldersgrupp minskade till 2:1.

Ödet för IHD-patienter, som utgör en betydande del av kontingenten som observeras av läkare, beror till stor del på tillräckligheten av öppenvård, på kvaliteten och aktualiteten för diagnosen av de kliniska former av sjukdomen som kräver akutvård eller akut sjukhusvistelse.

Enligt statistik i Europa bestämmer kranskärlssjukdom och cerebral stroke 90 % av alla sjukdomar av det kardiovaskulära systemet, som karakteriserar kranskärlssjukdom som en av de vanligaste sjukdomarna.

1.1 EtiologiOchpatogenes

Ett antal faktorer bidrar till uppkomsten av IHD. Bland dem bör första platsen ges till högt blodtryck, som upptäcks hos 70% av patienter med kranskärlssjukdom. Hypertoni bidrar till mer snabb utveckling ateroskleros och spasmer i hjärtats kranskärl. En predisponerande faktor för uppkomsten av kranskärlssjukdom är också diabetes mellitus, som bidrar till utvecklingen av åderförkalkning på grund av försämrad protein- och lipidmetabolism. Vid rökning utvecklas en spasm i kranskärlen, liksom blodpropp ökar, vilket bidrar till förekomsten av trombos i de förändrade kranskärlen. Genetiska faktorer är av viss betydelse.Det har konstaterats att om föräldrar lider av kranskärlssjukdom så har deras barn det 4 gånger oftare än de vars föräldrar är friska. Hyperkolesterolemi ökar signifikant sannolikheten för kranskärlssjukdom, eftersom det är en av de viktiga faktorerna som bidrar till utvecklingen av åderförkalkning i allmänhet och kranskärl i synnerhet. Vid fetma förekommer kranskärlssjukdom flera gånger oftare än hos personer med normal kroppsvikt. Hos patienter med fetma ökar mängden kolesterol i blodet, dessutom leder dessa patienter en stillasittande livsstil, vilket också bidrar till utvecklingen av åderförkalkning och kranskärlssjukdom.

IHD är en av de vanligaste sjukdomarna i industriländer. Under de senaste 30 åren har förekomsten av kranskärlssjukdom fördubblats, vilket är förknippat med psykisk stress. Hos män uppträder kranskärlssjukdom cirka 10 år tidigare än hos kvinnor. ansikten Fysiskt arbete blir sjuka mer sällan än personer med psykiskt arbete.

1.2 Patologiskanatomi

Patologiska och anatomiska förändringar beror på graden av skada på kranskärlen av ateroskleros. Med angina pectoris, när det inte finns någon hjärtinfarkt, noteras endast små foci av kardioskleros. Nederlag krävs minst 50% av området av lumen i ett av kranskärlen för att utveckla angina. Angina pectoris är särskilt svårt om två eller tre kranskärl drabbas samtidigt. Med hjärtinfarkt uppstår nekros av muskelfibrer redan under de första 5-6 timmarna efter en smärtsam attack. 8-10 dagar efter att hjärtinfarkt uppträder Ett stort antal nybildade kapillärer. Sedan dess har bindväv snabbt utvecklats i områden med nekros. Från detta ögonblick börjar ärrbildning i nekrosområdena. Efter 3-4 månader.

1.3 SymtomOchteckenischemisksjukdomhjärtan

De första tecknen på IHD är som regel smärtsamma förnimmelser - det vill säga tecknen är rent subjektiva. Anledningen till att gå till läkaren bör vara någon obehaglig känsla i hjärtat, särskilt om det är obekant för patienten. Misstanke om kranskärlssjukdom bör uppstå hos en patient även om smärta i den retrosternala regionen uppstår under fysisk eller känslomässig stress och går över i vila, de har karaktären av en attack.

Utvecklingen av kranskärlssjukdom varar i årtionden, under sjukdomens fortskridande, kan dess former och följaktligen de kliniska manifestationerna och symtomen förändras. Därför kommer vi att överväga de vanligaste symtomen på kranskärlssjukdom. Det bör dock noteras att ungefär en tredjedel av patienterna med kranskärlssjukdom kanske inte upplever några symtom på sjukdomen alls, och kanske inte ens är medvetna om dess existens. Andra kan uppleva CHD-symtom som smärta i bröstet, i vänster arm, i underkäken, i ryggen, andnöd, illamående, överdriven svettning, hjärtklappning eller hjärtrytmrubbningar.

När det gäller symptomen på en sådan form av kranskärlssjukdom som plötslig hjärtdöd: några dagar före en attack har en person paroxysmalt obehag i bröstet, ofta finns det psyko-emotionella störningar, rädsla för nära förestående död. Symtom plötslig hjärt- död: medvetslöshet, andningsstillestånd, brist på puls på stora artärer (carotis och femoral); frånvaro av hjärtljud; pupillvidgning; utseendet på en blekgrå hudton. Under en attack, som ofta inträffar på natten i en dröm, 120 sekunder efter att den börjar, börjar hjärnceller att dö. Efter 4-6 minuter uppstår irreversibla förändringar i centrala nervsystemet. Efter ca 8-20 minuter stannar hjärtat och döden inträffar.

2. Klassificeringischemisk hjärtsjukdom

1.plötslig hjärt- död(primärt hjärtstillestånd, kranskärlsdöd) är den allvarligaste, blixtsnabba kliniska varianten av IHD. Det är IHD som är orsaken till 85-90% av alla fall av plötslig död. Plötslig hjärtdöd inkluderar endast de fall av plötsligt upphörande av hjärtaktivitet, när döden inträffar med vittnen inom en timme efter de första hotfulla symtomen. Samtidigt, före dödsfallet, bedömdes tillståndet hos patienterna som stabilt och inte orsakar oro.

Plötslig hjärtdöd kan utlösas av överdriven fysisk eller psykisk stress, eftersom den även kan inträffa i vila, till exempel i sömnen. Omedelbart innan plötslig hjärtdöd inträder får ungefär hälften av patienterna en smärtattack, som ofta åtföljs av rädsla för en snar död. Oftast inträffar plötslig hjärtdöd vid tillstånd utanför sjukhus, vilket bestämmer det vanligaste dödliga resultatet av denna form av kranskärlssjukdom.

2.angina pectoris(angina pectoris) är den vanligaste formen av kranskärlssjukdom. Angina pectoris är ett anfall med plötsligt uppträdande och vanligtvis snabbt försvinnande bröstsmärtor. Varaktigheten av en angina attack varierar från några sekunder till 10-15 minuter. Smärtan uppstår oftast vid fysisk ansträngning, såsom promenader. Detta är den så kallade angina pectoris. Mindre vanligt förekommer det under mentalt arbete, efter känslomässig överbelastning, under kylning, efter en tung måltid, etc. Beroende på sjukdomsstadiet delas angina pectoris in i nyuppkomna angina, stabil angina (indikerar funktionsklassen från I till IV) och progressiv angina. Med den fortsatta utvecklingen av kranskärlssjukdom kompletteras angina pectoris med vilokärlkramp, där smärtattacker inte bara uppstår under ansträngning, utan också i vila, ibland på natten.

3.hjärtattack myokard- en formidabel sjukdom där en utdragen attack av angina pectoris kan passera. Denna form av kranskärlssjukdom orsakas av akut otillräcklig blodtillförsel till myokardiet, vilket gör att ett fokus på nekros, det vill säga vävnadsnekros, uppstår i det. Den främsta orsaken till hjärtinfarkt är en fullständig eller nästan fullständig blockering av artärerna av en tromb eller svullet aterosklerotisk plack. Med fullständig blockering av artären av en tromb uppstår den så kallade makrofokala (transmurala) hjärtinfarkten. Om blockeringen av artären är partiell, utvecklas flera mindre foci av nekros i myokardiet, då talar de om en liten fokal hjärtinfarkt.

En annan form av manifestation av IHD kallas postinfarkt kardioskleros. Kardioskleros efter infarkt uppstår som en direkt följd av hjärtinfarkt.

Postinfarkt kardioskleros- detta är en lesion av hjärtmuskeln, och ofta hjärtklaffarna, på grund av utvecklingen av ärrvävnad i dem i form av områden av olika storlekar och prevalens, som ersätter myokardiet. Kardioskleros efter infarkt utvecklas eftersom de döda områdena i hjärtmuskeln inte återställs, utan ersätts av ärrvävnad. Manifestationer av kardioskleros blir ofta tillstånd som hjärtsvikt och olika arytmier.

De huvudsakliga manifestationerna av kardioskleros är tecken på hjärtsvikt och arytmi. Det mest märkbara symtomet på hjärtsvikt är patologisk dyspné som uppstår med minimal ansträngning, och ibland även i vila. Dessutom kan tecken på hjärtsvikt vara ökad hjärtfrekvens, ökad trötthet och svullnad orsakad av överdriven försening vätskor i kroppen. Ett symptom som förenar olika typer av arytmier är de obehagliga förnimmelserna i samband med att patienten känner hur hans hjärta slår. I det här fallet kan hjärtslagen vara snabb (takykardi), saktas ner (bradykardi), hjärtat kan slå intermittent, etc.

Det bör återigen påminnas om att kranskärlssjukdom utvecklas hos en patient under många år, och ju tidigare en korrekt diagnos ställs och lämplig behandling påbörjas, desto större chanser har en patient för ett fullt liv i framtiden.

Smärtfri ischemi myokard är det mest obehagliga och farliga arter IHD, eftersom, till skillnad från angina attacker, episoder av smärtfri ischemi fortgår obemärkt av patienten. Därför inträffar 70 % av fallen av plötslig hjärtdöd hos patienter med tyst myokardischemi. Dessutom ökar smärtfri ischemi risken för arytmier och kronisk hjärtsvikt. Endast en kardiolog kan upptäcka smärtfri ischemi hos en patient med hjälp av sådana forskningsmetoder som långtidsövervakning av Holter, funktionella stresstester, ekokardiografi. Vid snabb undersökning och korrekt diagnos behandlas smärtfri myokardischemi framgångsrikt.

3. Diagnostikischemisksjukdomhjärtan

ischemisk hjärtsjukdom stroke

Den korrekta diagnosen av kranskärlssjukdom kan endast göras av en kardiolog med hjälp av moderna diagnostiska metoder. En så hög dödlighet i CHD under 1900-talet beror delvis på att den korrekta diagnosen var svår på grund av de många olika symtomen och de frekventa fallen av asymtomatisk CHD. I vår tid har medicinen tagit ett stort steg framåt i metoderna för att diagnostisera kranskärlssjukdom.

Undersökning patient

Naturligtvis börjar varje diagnos med en kartläggning av patienten. Patienten måste komma ihåg så exakt som möjligt alla förnimmelser i hjärtats region som han upplever och upplevt tidigare, för att avgöra om de har förändrats eller förblivit oförändrade under en lång tid, om han har symtom som andnöd, yrsel , hjärtklappning osv. Dessutom bör läkaren vara intresserad av vilka sjukdomar patienten har drabbats av under sitt liv, vilka mediciner han brukar ta och mycket mer.

Inspektion patient

Under undersökningen lyssnar kardiologen eventuellt buller i hjärtat, avgör om patienten har svullnad eller blåhet (symtom på hjärtsvikt)

Laboratorium forskning

Under laboratorieforskning nivån av kolesterol och socker i blodet bestäms, liksom enzymer som uppstår i blodet vid hjärtinfarkt och instabil angina.

Elektrokardiogram

En av de viktigaste metoderna för att diagnostisera alla hjärt-kärlsjukdomar, inklusive kranskärlssjukdom, är elektrokardiografi. Metoden för att registrera ett elektrokardiogram används i stor utsträckning inom kardiologisk diagnostik och är ett obligatoriskt steg i undersökningen av en patient, oavsett den preliminära diagnosen. Ett EKG används också för dispensundersökningar, för förebyggande medicinska undersökningar och för tester med fysisk aktivitet (till exempel på en cykelergometer). När det gäller EKG:s roll vid igenkännandet av kranskärlssjukdom, hjälper denna undersökning till att upptäcka avvikelser i hjärtmuskelns funktionssätt, vilket kan vara avgörande för diagnosen kranskärlssjukdom.

Holter övervakning EKG

Holterövervakning av elektrokardiogrammet är en långvarig, ofta daglig EKG-registrering, som utförs offline på sjukhus eller öppenvård. Samtidigt bör förutsättningarna för att genomföra undersökningen ligga så nära patientens dagliga liv som möjligt, både i vila och vid olika fysiska och psykiska påfrestningar. Detta gör att du kan registrera inte bara symtomen på kranskärlssjukdom, utan också tillstånden, orsakerna till deras förekomst (i vila, under träning). Holterövervakning hjälper kardiologen att bestämma belastningsnivån vid vilken attacken börjar, efter vilken tidpunkt för vila den slutar, och även att identifiera vilo-anginasattacker, som ofta inträffar på natten. Således skapas en tillförlitlig bild av en persons tillstånd under en mer eller mindre lång tid, episoder av ischemi, hjärtarytmier upptäcks.

Ladda tester

Elektrokardiografiska stresstester är också en oumbärlig metod för att diagnostisera angina pectoris. Kärnan i metoden är att registrera ett EKG under en patient som utför en doserad fysisk aktivitet. Med fysisk aktivitet, vald för varje patient individuellt, skapas tillstånd som kräver en hög tillförsel av syre till myokardiet: det är dessa tillstånd som kommer att hjälpa till att identifiera diskrepansen mellan myokardiets metaboliska behov och kransartärernas förmåga att ge tillräcklig blodtillförsel till hjärtat. Dessutom kan EKG-träningstester också användas för att upptäcka kranskärlssvikt hos individer som inte uppvisar några besvär, till exempel med smärtfri myokardischemi. Den mest populära av dem och den mest använda kan betraktas som ett cykelergometriskt test, vilket gör att du kan dosera muskelarbete exakt i ett brett kraftområde.

Funktionell prover

Dessutom, för diagnos av kranskärlssjukdom, används ibland funktionstester som framkallar en kramp i kransartären. Detta är ett kalltest och ett test med ergometrin. Den första ger dock tillförlitliga resultat endast i 15-20% av fallen, och den andra kan vara farlig för utvecklingen av allvarliga komplikationer, och därför används dessa metoder endast i specialiserade forskningsinstitutioner.

ultraljuds- studie hjärtan. ekokardiografi

På senare år har ultraljudsundersökning av hjärtat – ekokardiografi – blivit mycket vanligt. Ekokardiografi gör det möjligt att tolka de akustiska fenomenen i det bankande hjärtat, för att få viktiga diagnostiska egenskaper vid de flesta hjärtsjukdomar, inklusive kranskärlssjukdom. Till exempel avslöjar EchoCG graden av dysfunktion i hjärtat, förändringar i storleken på hålrummen, tillståndet hos hjärtklaffarna. Hos vissa patienter bestäms inte kränkningar av myokardiell kontraktilitet i vila, utan förekommer endast under förhållanden med ökad belastning på myokardiet. I dessa fall används stressekokardiografi - en teknik för ultraljud av hjärtat, där myokardischemi inducerad av olika stressmedel (t.ex. doserad fysisk aktivitet) registreras.

4. Modernmetoderbehandlingischemisksjukdomhjärtan

Behandling av IHD innebär kardiologens och patientens gemensamma arbete inom flera områden samtidigt. Först och främst måste du ta hand om att ändra din livsstil. Dessutom föreskrivs läkemedelsbehandling, och vid behov används metoder. kirurgisk behandling.

Att ändra livsstil och neutralisera riskfaktorer inkluderar obligatoriskt rökavvänjning, korrigering av kolesterolnivåer (med hjälp av diet eller medicin), viktminskning. Patienter med kranskärlssjukdom rekommenderas den så kallade "Medelhavsdieten", som inkluderar grönsaker, frukt, lättare rätter från fågel, fisk och skaldjur.

En mycket viktig punkt icke-drogbehandling CHD är kampen mot på ett stillasittande sätt liv genom att öka patientens fysiska aktivitet. Naturligtvis är ett oumbärligt villkor för framgångsrik behandling av kranskärlssjukdom tidigare behandling för högt blodtryck eller diabetes om utvecklingen av kranskärlssjukdom sker mot bakgrund av dessa sjukdomar.

Målen för behandling av kranskärlssjukdomar definieras som att förbättra patientens livskvalitet, det vill säga att minska symtomens svårighetsgrad, förhindra utvecklingen av former av kranskärlssjukdom som hjärtinfarkt, instabil angina, plötslig hjärtdöd och öka patientens förväntade livslängd. Den initiala lindring av en attack av angina pectoris utförs med hjälp av nitroglycerin, som har en vasodilaterande effekt. Resten av läkemedelsbehandlingen av kranskärlssjukdom ordineras endast av en kardiolog, baserat på en objektiv bild av sjukdomen. Bland de läkemedel som används vid behandling av kranskärlssjukdom kan man peka ut läkemedel som hjälper till att minska hjärtmuskelns syrebehov, öka volymen på kranskärlsbädden etc. Men huvuduppgiften vid behandling av kranskärlssjukdom - att frigöra de blockerade kärlen - löses praktiskt taget inte med hjälp av läkemedel (särskilt sklerotiska plack förstörs praktiskt taget inte av läkemedel). I svåra fall kommer operation att krävas.

Aspirin har under många år ansetts vara ett klassiskt botemedel för behandling av kranskärlssjukdom, många kardiologer rekommenderar till och med att använda det profylaktiskt i små mängder (halv/en fjärdedel av en tablett om dagen).

Den moderna nivån av kardiologi har en mångsidig arsenal av läkemedel som syftar till behandling av olika former av kranskärlssjukdom. Det är dock bara en kardiolog som kan ordinera några mediciner och de kan endast användas under överinseende av en läkare.

I allvarligare fall av kranskärlssjukdom används kirurgiska behandlingsmetoder. Ganska goda resultat visas av koronar bypass-operation, när en artär blockerad av en plack eller tromb ersätts av ett "konstgjort kärl" som tar över ledningen av blodflödet. Dessa operationer görs nästan alltid på ett icke fungerande hjärta med hjärt-lungbypass, efter bypassoperation måste patienten återhämta sig från en större operationsskada under lång tid. Bypassmetoden har många kontraindikationer, särskilt hos patienter med försvagad kropp, men om operationen lyckas är resultaten oftast bra.

Den mest lovande behandlingen för kranskärlssjukdom i för närvarande anses endovaskulär kirurgi (röntgenkirurgi). Termen "endovaskulär" översätts som "inuti kärlet." Denna relativt unga gren av medicin har redan vunnit en stark position inom behandlingen av kranskärlssjukdom. Alla ingrepp görs utan snitt, genom punkteringar i huden, under röntgenobservation räcker lokalbedövning för operationen. Alla dessa egenskaper är viktigast för de patienter för vilka traditionella kirurgiska ingrepp är kontraindicerade på grund av samtidiga sjukdomar eller på grund av kroppens allmänna svaghet. Av metoderna för endovaskulär kirurgi för IHD används oftast ballongangioplastik och stenting, vilket möjliggör återställande av öppenhet i artärer som drabbats av ischemi. Vid användning av ballongangioplastik sätts en speciell ballong in i kärlet, och sedan sväller den upp och "skjuter" aterosklerotiska plack eller blodproppar åt sidorna. Därefter införs en så kallad stent i artären - en rörformad nätram gjord av "medicinsk" av rostfritt stål eller legeringar av biologiskt inerta metaller, kapabla att självständigt expandera och bibehålla den form som ges till kärlet.

Behandling av kranskärlssjukdom beror främst på den kliniska formen. Till exempel, även om vissa allmänna behandlingsprinciper används för angina pectoris och hjärtinfarkt, men ändå behandlingstaktik, val av en aktivitetsregim och specifik mediciner kan vara drastiskt annorlunda. Det finns dock några allmänna anvisningar viktigt för alla former av kranskärlssjukdom.

1. Begränsning fysisk massor. Under fysisk aktivitet ökar belastningen på myokardiet, och som ett resultat av myokardiets behov av syre och näringsämnen. Om blodtillförseln till myokardiet störs är detta behov otillfredsställt, vilket faktiskt leder till manifestationer av kranskärlssjukdom. Därför är den viktigaste komponenten i behandlingen av någon form av kranskärlssjukdom begränsningen av fysisk aktivitet och dess gradvisa ökning under rehabilitering.

2. Diet. Med IHD, för att minska belastningen på myokardiet i kosten, är intaget av vatten och natriumklorid begränsat ( bordssalt). Med tanke på betydelsen av åderförkalkning i patogenesen av kranskärlssjukdom ägnas dessutom stor uppmärksamhet åt att begränsa livsmedel som bidrar till utvecklingen av åderförkalkning. En viktig komponent i behandlingen av kranskärlssjukdom är kampen mot fetma som riskfaktor.

Följande livsmedelsgrupper bör begränsas eller om möjligt undvikas.

Animaliska fetter (ister, smör, fett kött)

· Stekt och rökt mat.

Produkter som innehåller en stor mängd salt (saltad kål, salt fisk och så vidare)

Begränsa intaget av högkalorimat, särskilt snabbabsorberande kolhydrater. (choklad, godis, kakor, bakverk).

För att korrigera kroppsvikten är det särskilt viktigt att övervaka förhållandet mellan energi som kommer från maten som äts och energiförbrukningen som ett resultat av kroppens aktiviteter. För stabil viktminskning bör underskottet vara minst 300 kilokalorier dagligen. I genomsnitt spenderar en person som inte är engagerad i fysiskt arbete 2000-2500 kilokalorier per dag.

3. Farmakoterapi på ischemisk hjärtsjukdom. Det finns ett antal grupper av läkemedel som kan indiceras för användning i en eller annan form av kranskärlssjukdom. I USA finns en formel för behandling av kranskärlssjukdom: "A-B-C". Det involverar användningen av en triad av läkemedel, nämligen blodplättsdämpande medel, β-blockerare och hypokolesterolemiska läkemedel.

Dessutom, i närvaro av samtidig hypertoni, är det nödvändigt att säkerställa uppnåendet av målnivåer blodtryck.

Antiblodplättsmedel (A). Antiblodplättsmedel förhindrar aggregering av trombocyter och erytrocyter, minskar deras förmåga att hålla ihop och fästa vid det vaskulära endotelet. Antiblodplättsmedel underlättar deformationen av erytrocyter när de passerar genom kapillärerna, förbättrar blodflödet.

Aspirin - tas 1 gång per dag i en dos av 100 mg, med misstanke om utveckling av hjärtinfarkt en dos kan nå 500 mg.

Clopidogrel - tas en gång om dagen, 1 tablett 75 mg. Obligatorisk intagning inom 9 månader efter endovaskulära ingrepp och CABG.

β-blockerare (B) På grund av verkan på β-arenoreceptorer minskar blockerare hjärtfrekvensen och, som ett resultat, myokardial syreförbrukning. Oberoende randomiserade studier bekräftar en ökning av förväntad livslängd när man tar β-blockerare och en minskning av frekvensen av kardiovaskulära händelser, inklusive upprepade sådana. För närvarande är det inte tillrådligt att använda läkemedlet atenolol, eftersom det enligt randomiserade studier inte förbättrar prognosen. β-blockerare är kontraindicerade vid samtidig lungpatologi, bronkial astma, KOL. Följande är de mest populära β-blockerarna med bevisade prognostiska egenskaper vid kranskärlssjukdom.

Metoprolol (Betaloc Zok, Betaloc, Egiloc, Metocard, Vasocardin);

bisoprolol (Concor, Coronal, Bisogamma, Biprol);

Karvedilol (Dilatrend, Talliton, Coriol).

- Statiner och fibrater (C). Kolesterolsänkande läkemedel används för att minska utvecklingen av befintliga aterosklerotiska plack och förhindra uppkomsten av nya. Dessa läkemedel har visat sig ha en positiv effekt på förväntad livslängd, och dessa läkemedel minskar frekvensen och svårighetsgraden av kardiovaskulära händelser. Målnivå Kolesterol hos patienter med kranskärlssjukdom bör vara lägre än hos personer utan kranskärlssjukdom och lika med 4,5 mmol/l. Målnivån för LDL hos patienter med IHD är 2,5 mmol/l.

lovastatin;

simvastatin;

atorvastatin;

Rosuvastatin (det enda läkemedlet som avsevärt minskar storleken på aterosklerotisk plack);

fibrater. De tillhör en klass av läkemedel som ökar den anti-aterogena fraktionen av HDL, med en minskning som ökar dödligheten i kranskärlssjukdom. De används för att behandla dyslipidemi IIa, IIb, III, IV, V. De skiljer sig från statiner genom att de huvudsakligen reducerar triglycerider (VLDL) och kan öka HDL-fraktionen. Statiner sänker huvudsakligen LDL och påverkar inte VLDL och HDL signifikant. För den mest effektiva behandlingen av makrovaskulära komplikationer krävs därför en kombination av statiner och fibrater. Med användning av fenofibrat minskar dödligheten i kranskärlssjukdom med 25 %. Av fibraterna är endast fenofibrat säkert kombinerat med någon klass av statiner (FDA).

fenofibrat

Andra klasser: omega-3 fleromättade fettsyror (Omacor). Vid IHD används de för att återställa fosfolipidskiktet i kardiomyocytmembranet. Genom att återställa strukturen hos kardiomyocytmembranet återställer Omacor de grundläggande (vitala) funktionerna hos hjärtcellerna - konduktivitet och kontraktilitet, som försämrades till följd av myokardischemi.

Nitrater. Det finns nitrater för injektion.

Läkemedlen i denna grupp är derivat av glycerol, triglycerider, diglycerider och monoglycerider. Verkningsmekanismen är påverkan av nitrogruppen (NO) på den kontraktila aktiviteten hos vaskulära glatta muskler. Nitrater verkar huvudsakligen på venväggen, vilket minskar förbelastningen på myokardiet (genom att utvidga kärlen i venbädden och avsätta blod). En bieffekt av nitrater är ett sänkt blodtryck och huvudvärk. Nitrater rekommenderas inte för användning med blodtryck under 100/60 mm Hg. Konst. Dessutom är det nu tillförlitligt känt att nitratintag inte förbättrar prognosen för patienter med kranskärlssjukdom, det vill säga det leder inte till en ökning av överlevnaden, och används för närvarande som ett läkemedel för att lindra symtom på angina pectoris. Intravenöst dropp av nitroglycerin gör att du effektivt kan hantera symtomen på angina pectoris, främst mot bakgrund av högt blodtryck.

Nitrater finns i både injicerbara och tablettformer.

nitroglycerin;

isosorbidmononitrat.

Antikoagulantia. Antikoagulantia hämmar uppkomsten av fibrintrådar, de förhindrar bildandet av blodproppar, hjälper till att stoppa tillväxten av redan existerande blodproppar, ökar effekten av endogena enzymer som förstör fibrin på blodproppar.

Heparin (verkningsmekanismen beror på dess förmåga att specifikt binda till antitrombin III, vilket dramatiskt ökar den senares hämmande effekt i förhållande till trombin. Som ett resultat koagulerar blodet långsammare).

Heparin injiceras under huden på buken eller med en intravenös infusionspump. Hjärtinfarkt är en indikation för utnämning av heparintromboprofylax, heparin ordineras i en dos av 12500 IE, injiceras under huden på buken dagligen i 5-7 dagar. På ICU administreras heparin till patienten med hjälp av en infusionspump. Det instrumentella kriteriet för att förskriva heparin är förekomsten av depression. segment S-T på EKG, vilket indikerar en akut process. Detta symptom är viktigt när det gäller differentialdiagnostik, till exempel i de fall patienten har EKG-tecken på tidigare hjärtinfarkt.

Diuretika. Diuretika är utformade för att minska belastningen på myokardiet genom att minska volymen av cirkulerande blod på grund av det accelererade avlägsnandet av vätska från kroppen.

Loopback. Läkemedlet "Furosemide" i tablettform.

Loop-diuretika minskar reabsorptionen av Na + , K + , Cl - i den tjocka stigande delen av slingan av Henle, och minskar därigenom reabsorptionen (reabsorptionen) av vatten. De har en ganska uttalad snabb verkan, som regel används de som droger. akut hjälp(för genomförande av forcerad diures).

Det vanligaste läkemedlet i denna grupp är furosemid (Lasix). Finns i injektions- och tablettformer.

Tiazid. Tiaziddiuretika är Ca 2+-sparande diuretika. Minska reabsorptionen av Na + och Cl - i det tjocka segmentet av den stigande delen av slingan av Henle och primäravdelning distal tubuli av nefron, tiazidläkemedel minskar urinreabsorptionen. Med systematisk användning av läkemedel i denna grupp minskar risken för kardiovaskulära komplikationer i närvaro av samtidig hypertoni.

hypotiazid;

indapamid.

Inhibitorerangiotensin-omvandlandeenzym. Genom att verka på det angiotensinomvandlande enzymet (ACE) blockerar denna grupp av läkemedel bildningen av angiotensin II från angiotensin I, vilket förhindrar effekterna av angiotensin II, det vill säga utjämning av vasospasm. Detta säkerställer att målblodtryckssiffrorna bibehålls. Läkemedlen i denna grupp har en nefro- och hjärtskyddande effekt.

enalapril;

lisinopril;

kaptopril.

Antiarytmikläkemedel. Läkemedlet "Amiodarone" är tillgängligt i tablettform.

Amiodarone tillhör III grupp antiarytmiska läkemedel, har en komplex antiarytmisk effekt. Detta läkemedel verkar på Na + och K + kanaler av kardiomyocyter, och blockerar också b- och b-adrenerga receptorer. Således har amiodaron antianginala och antiarytmiska effekter. Enligt randomiserade kliniska prövningar ökar läkemedlet den förväntade livslängden för patienter som regelbundet tar det. När du tar amiodaron tabletter klinisk effekt ses om ca 2-3 dagar. Maximal effekt uppnås efter 8-12 veckor. Detta är relaterat till lång period halveringstid för läkemedlet (2-3 månader). I detta avseende används detta läkemedel för att förebygga arytmier och är inte ett medel för akutvård.

Med hänsyn till dessa egenskaper hos läkemedlet rekommenderas följande schema för dess användning. Under mättnadsperioden (de första 7-15 dagarna) ordineras amiodaron i en daglig dos på 10 mg/kg av patientens vikt i 2-3 doser. Med början av en ihållande antiarytmisk effekt, bekräftad av resultaten av daglig EKG-övervakning, minskas dosen gradvis med 200 mg var 5:e dag tills en underhållsdos på 200 mg per dag uppnås.

Övriggrupperläkemedel.

Etylmetylhydroxipyridin

Läkemedlet "Mexidol" i tablettform. Metabolisk cytoprotektor, antioxidant-antihypoxant, som har en komplex effekt på nyckellänkarna i patogenesen av hjärt-kärlsjukdom: anti-aterosklerotisk, anti-ischemisk, membranskyddande. Teoretiskt har etylmetylhydroxipyridinsuccinat en signifikant positiv effekt, men för närvarande finns det inga data om dess kliniska effektivitet baserat på oberoende randomiserade placebokontrollerade studier.

· Mexicor;

Krönaren

trimetazidin.

4. Användande antibiotika på ischemisk hjärtsjukdom. Det finns resultat kliniska observationer jämförande effekt av två olika kurser av antibiotika och placebo hos patienter inlagda på sjukhus med antingen akut hjärtinfarkt eller instabil angina. Studier har visat effektiviteten av ett antal antibiotika vid behandling av kranskärlssjukdom. Effektiviteten av denna typ av terapi är inte patogenetiskt underbyggd, och denna teknik ingår inte i standarderna för behandling av kranskärlssjukdom.

5. Endovaskulär koronar angioplastik. Användningen av endovaskulära (transluminala, transluminala) interventioner (kranskärlsangioplastik) vid olika former av kranskärlssjukdom håller på att utvecklas. Dessa ingrepp inkluderar ballongangioplastik och koronar angiografi-guided stenting. I det här fallet förs instrumenten in genom en av de stora artärerna (i de flesta fall används lårbensartären), och proceduren utförs under kontroll av fluoroskopi. I många fall hjälper sådana ingrepp att förhindra utveckling eller progression av hjärtinfarkt och undvika öppen kirurgi.

Denna riktning för behandling av kranskärlssjukdom är engagerad i ett separat område av kardiologi - interventionell kardiologi.

6. Kirurgisk behandling.

Kranskärlsbypasstransplantation utförs.

Med vissa parametrar för kranskärlssjukdom finns det indikationer för koronar bypassoperation - en operation där blodtillförseln till myokardiet förbättras genom att ansluta kranskärlen under platsen för deras lesion med externa kärl. Den mest kända är kranskärlsbypasstransplantation (CABG), där aortan är kopplad till delar av kransartärerna. För detta används ofta autotransplantat (vanligtvis den stora saphenösa venen) som shunts.

Det är också möjligt att använda ballongvidgning av blodkärl. I denna operation förs manipulatorn in i kranskärlen genom en punktering av artären (vanligtvis femoral eller radiell), och kärllumen expanderas med hjälp av en ballong fylld med ett kontrastmedel, operationen är i själva verket, kranskärlsbougienage. För närvarande används praktiskt taget inte "ren" ballongangioplastik utan efterföljande stentimplantation, på grund av låg effektivitet under långtidsperioden.

7. Övrig icke-drog metoder behandling

- Hirudoterapi. Hirudoterapi är en behandlingsmetod baserad på användningen av antiblodplättsegenskaper hos iglar saliv. Denna metod är ett alternativ och har inte testats kliniskt för att uppfylla kraven för evidensbaserad medicin. För närvarande används det relativt sällan i Ryssland, det ingår inte i standarderna för medicinsk vård för kranskärlssjukdom, det används som regel på begäran av patienter. De potentiella positiva effekterna av denna metod är förebyggande av trombos. Det bör noteras att när den behandlas enligt godkända standarder, utförs denna uppgift med heparinprofylax.

- Metodstötvågterapi. Effekten av chockvågor med låg effekt leder till myokardiell revaskularisering.

En extrakorporeal källa till en fokuserad akustisk våg låter dig påverka hjärtat på distans, vilket orsakar "terapeutisk angiogenes" (vaskulär bildning) i området för myokardischemi. Exponering för UVT har dubbel effekt - kortsiktigt och långsiktigt. Först utvidgas kärlen och blodflödet förbättras. Men det viktigaste börjar senare - nya kärl dyker upp i det drabbade området, vilket ger en långsiktig förbättring.

Stötvågor med låg intensitet inducerar skjuvspänning i kärlvägg. Detta stimulerar frisättningen av vaskulära tillväxtfaktorer, startar processen för tillväxt av nya kärl som matar hjärtat, förbättrar myokardiell mikrocirkulation och minskar effekterna av angina pectoris. resultat liknande behandling teoretiskt sett är en minskning av den funktionella klassen av angina pectoris, en ökning av träningstolerans, en minskning av frekvensen av attacker och behovet av läkemedel.

Det bör dock noteras att det för närvarande inte har funnits några adekvata oberoende randomiserade multicenterstudier som utvärderar effektiviteten av denna teknik. Studier som nämns som bevis på effektiviteten av denna teknik produceras vanligtvis av tillverkningsföretagen själva. Eller inte uppfyller kriterierna för evidensbaserad medicin.

Denna metod har inte använts i stor utsträckning i Ryssland på grund av tvivelaktig effektivitet, höga kostnader för utrustning och brist på relevanta specialister. Under 2008 ingick inte denna metod i standarden för medicinsk vård för kranskärlssjukdom, och dessa manipulationer utfördes på avtalsenlig kommersiell basis, eller i vissa fall under frivilliga sjukförsäkringsavtal.

- Användandestamceller. När man använder stamceller förväntar sig de som utför proceduren att de pluripotenta stamceller som introduceras i patientens kropp kommer att differentiera till de saknade cellerna i myokardiet eller vaskulär adventitia. Det bör noteras att stamceller faktiskt har denna förmåga, men för närvarande tillåter inte nivån av modern teknik oss att differentiera en pluripotent cell till den vävnad vi behöver. Cellen gör själv valet av differentieringsväg - och ofta inte den som behövs för behandling av kranskärlssjukdom.

Denna behandlingsmetod är lovande, men har ännu inte testats kliniskt och uppfyller inte kriterierna för evidensbaserad medicin. År av vetenskaplig forskning krävs för att ge den effekt som patienter förväntar sig av introduktionen av pluripotenta stamceller.

För närvarande används denna behandlingsmetod inte i officiell medicin och ingår inte i standarden för vård för kranskärlssjukdom.

- kvantterapiischemisk hjärtsjukdom. Det är en terapi genom exponering för laserstrålning. Effektiviteten av denna metod har inte bevisats, en oberoende klinisk studie har inte genomförts.

Hosted på Allbest.ru

...

Liknande dokument

Klassificering av kranskärlssjukdom: plötslig koronar död, angina pectoris, hjärtinfarkt, kardioskleros. Identifiering av riskfaktorer. Patogenes av kranskärlssjukdom. Studie av det kardiovaskulära systemet. Behandling av hjärtinfarkt.

abstrakt, tillagt 2009-06-16


Prevalensen av kliniska former av kranskärlssjukdom, kön, ålder och psykologiska aspekter av hjärtsjukdom. Utveckling av ett psykokorrektionsprogram för att förbättra det psykologiska välbefinnandet hos personer med kranskärlssjukdom.

avhandling, tillagd 2011-11-20


Klassificering, klinisk bild av manifestationer av kranskärlssjukdom. Betydelsen av genetiska faktorer i utvecklingen av kranskärlssjukdom. Metoder för diagnostik, behandling. Livsstilsförändring. Ambulanspersonalens roll i förebyggandet av kranskärlssjukdom.

avhandling, tillagd 2015-05-28


Klassificering av ischemisk hjärtsjukdom. Riskfaktorer för utveckling av kranskärlssjukdom. Angina pectoris: klinik; differentialdiagnos. Lindring av en attack av angina pectoris. Behandling i interiktalperioden. Hälsokost med IBS. Förebyggande av kranskärlssjukdom.

kontrollarbete, tillagt 2011-03-16


Etiologi och patogenes av ateroskleros, dess klinisk kurs, funktioner i behandlingen. De viktigaste tecknen på kranskärlssjukdom. Klassificering av sorter av sjukdomen. Angina pectoris är den mildaste formen av kranskärlssjukdom. Symtom på sjukdomen, läkemedel och behandling.

presentation, tillagd 2011-01-04


Huvudsymptomet på ischemisk sjukdom. Klinik för syndromet, utvecklingsmekanismer (patogenes). Diagnostiska kriterier exklusive angina pectoris. Att studera medvetenheten hos olika åldersgrupper i befolkningen om de första symtomen på kranskärlssjukdom.

terminsuppsats, tillagd 2015-04-21


Klassificering av ischemisk hjärtsjukdom. Grundläggande organiska nitrater och grupper av antianginala medel. Farmakodynamik hos nitrater och deras effekt på kranskärlscirkulationen. Utveckling av tolerans (beroende) mot nitrater, metoder för förebyggande.

presentation, tillagd 2013-10-21


Inverkan av riskfaktorer på utvecklingen av kranskärlssjukdom, dess former (angina pectoris, hjärtinfarkt) och komplikationer. Åderförkalkning som den främsta orsaken till kranskärlssjukdom. Diagnos och principer för medicinsk korrigering av störningar.

test, tillagt 2010-02-22


Begreppet kranskärlssjukdom, dess typer, symtom, behandling och förebyggande. Orsaker till försämrat blodflöde i kranskärlen. Sjuklighet och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar i Ryssland. Faktorer som påverkar anlag.

terminsuppsats, tillagd 2015-07-04


Symtom på kranskärlssjukdom (CHD). Traditionella instrumentella metoder för att diagnostisera kranskärlssjukdom. Elektrokardiografi (EKG) i vila, 24-timmars Holter-EKG-övervakning. Diagnostiska möjligheter för ekokardiografi. Stresstester, koronar angiografi.

3. BEHANDLING

3.1. Generella principer

Grunden för behandlingen av kronisk kranskärlssjukdom är modifiering av riskfaktorer som kan undvikas och komplex läkemedelsbehandling. Som regel utförs de på obestämd tid.

TILL icke-drogmetoder Behandlingarna inkluderar kirurgisk revaskularisering av myokardiet: kranskärlsbypasstransplantation och ballongangioplastik med stentning av kransartärerna. Beslutet om val av kirurgisk behandling fattas av den behandlande läkaren, röntgenendovaskulär kirurg och kardiovaskulär kirurg, med hänsyn tagen till den totala risken för komplikationer, tillståndet i myokardiet och kranskärlen, patientens önskan och förmågan. av den medicinska institutionen.

3.2. Modifierbara riskfaktorer och träning

3.2.1 Information och utbildning

Detta är en nödvändig komponent i behandlingen, eftersom en välinformerad och utbildad patient noggrant följer medicinska rekommendationer och kan fatta viktiga beslut självständigt.

Patienten berättas i en tillgänglig form om essensen av kranskärlssjukdom och egenskaperna hos den kliniska formen av sjukdomen som identifierats i honom. Det bör betonas att med vederbörlig iakttagande av medicinska rekommendationer kan symtomen på sjukdomen kontrolleras, vilket förbättrar livskvaliteten och livslängden och bibehåller arbetsförmågan.

Det är nödvändigt att diskutera med patienten utsikterna för medicinsk och kirurgisk behandling av den form av kranskärlssjukdom som identifierats hos honom, samt att fastställa behovet och frekvensen av ytterligare instrument- och laboratoriestudier.

Patienter berättas om typiska symtom sjukdomar, lär de sig att korrekt ta planerad och akut läkemedelsbehandling för att förebygga och lindra angina attacker. Var noga med att berätta för patienten om de möjliga biverkningarna av de läkemedel som ordinerats till honom och den möjliga läkemedelsinteraktionen.

De berättar också om indikationerna för akut utryckning av ambulans och tid hos läkare på en poliklinik. Påminner dig om att alltid ha med dig nitroglycerin snabb handling(i tabletter eller i form av en aerosol), såväl som regelbunden ersättning av utgångna läkemedel med färska. Patienten bör hålla det registrerade EKG:et hemma för jämförelse med efterföljande journaler. Det är också användbart att hålla hemma kopior av extrakt från sjukhus och sanatorier, resultaten av studier och en lista över tidigare ordinerade läkemedel.

I ett samtal med patienten bör du prata om de mest typiska symtomen på instabil angina, akut infarkt hjärtmuskeln och betona vikten av att omedelbart söka hjälp när de inträffar.

I händelse av ett akut kranskärlssyndrom bör patienten ha en tydlig handlingsplan, inklusive:

• Omedelbar aspirin och nitroglycerin (bättre i sittande läge);
• Hur man söker akut sjukvård;
• Adress och telefonnummer till närmaste medicinska sjukhus med 24-timmars kardiologisk service.

3.2.2 Rökavvänjning

Rökavvänjning hos patienter med kranskärlssjukdom är en av den behandlande läkarens uppgifter. Studier har visat att även enkla råd från en läkare i många fall hjälper patienten att sluta röka. För att hjälpa patienten att klara av dålig vana läkaren ska:

• fråga om erfarenhet av rökning;
• bedöma graden av nikotinberoende och patientens önskan att sluta röka;
• hjälpa patienten att göra en plan för att sluta röka (om nödvändigt, gör detta tillsammans med honom);
• diskutera med patienten datum och tidpunkt för uppföljningsbesök;
• vid behov, bjud in nära anhöriga till patienten och ha ett samtal med dem för att säkerställa stöd från familjemedlemmar i att sluta röka.

I avsaknad av effekt av förklarande arbete kan nikotinersättningsterapi tillämpas. Läkemedlen bupropion (wellbitrin, zyban) och vareniklin som används för att behandla nikotinberoende anses vara effektiva och relativt säkra när de administreras till patienter med kranskärlssjukdom, men vareniklin kan provocera fram en exacerbation av angina pectoris.

3.2.3 Kost- och viktkontroll.

Huvudmålet med dietbehandling för kranskärlssjukdom är att minska övervikt och koncentrationen av totalt kolesterol i plasma. Grundläggande kostbehov: 1) energivärde upp till 2000 kcal/dag; 2) innehållet av totalt kolesterol upp till 300 mg/dag; 3) tillhandahålla på bekostnad av fett inte mer än 30% av matens energivärde. En strikt diet kan uppnå en minskning av nivån av totalt kolesterol i plasma med 10-15%. För att minska hypertriglyceridemi kan berikning av kosten med fet fisk eller N-3 fleromättade fettsyror i kosttillskott i en dos av 1 g/dag rekommenderas.

Alkoholkonsumtionen är begränsad till måttliga doser (50 ml etanol per dag). Alkoholkonsumtion i stora doser (både regelbunden och tillfällig) kan leda till allvarliga komplikationer. Vid samtidig hjärtsvikt, diabetes mellitus och arteriell hypertoni rekommenderas alkohol att undvika.

Fetma och övervikt associerat med en ökad risk för dödsfall hos patienter med SS. Graden av övervikt (BW) bedöms med Quetelet-index (BMI): BMI = kroppsvikt (kg) / längd (m)2. Viktkorrigering hos patienter som lider, tillsammans med kranskärlssjukdom, fetma och övervikt, åtföljs av ett sänkt blodtryck, normalisering av lipid- och sockernivåer i blodet. Behandling rekommenderas för att börja med utnämningen av en diet som har följande funktioner:

• upprätthålla en balans mellan den energi som konsumeras med mat och den energi som förbrukas i dagliga aktiviteter;
• begränsa fettintaget;
• begränsa alkoholkonsumtionen (till exempel innehåller 100 g vodka 280 kcal; dessutom "avhämtar" alkoholkonsumtionen matreflexen, enkelt uttryckt, det ökar aptiten avsevärt);
• begränsning, och i vissa fall, uteslutning av lättsmälta kolhydrater (socker); andelen kolhydrater bör vara 50-60 % av det dagliga kaloriinnehållet, främst på grund av grönsaker och frukter med en begränsning av potatis och frukt med högt innehåll glukos - vindruvor, russin, meloner, päron, söta plommon, aprikoser, bananer;
• begränsad konsumtion av godis, söta alkoholfria drycker, varma kryddor, kryddor;

Dietterapi som syftar till att minska kroppsvikten utförs under överinseende av en läkare, med hänsyn till medicinska indikationer och kontraindikationer. Viktminskningshastigheten bör vara 0,5-1 kg per vecka. Farmakoterapi av fetma ordineras för MT-index ≥30 och kostineffektivitet, och utförs vanligtvis på specialiserade sjukhus.

En av de största svårigheterna vid behandling av fetma är att bibehålla det uppnådda resultatet i viktminskning. Därför är viktminskning inte en "engångsåtgärd" utan motivationsbildning som syftar till att bibehålla det uppnådda resultatet hela livet.

I alla program som syftar till att minska kroppsvikten ges en viktig plats åt fysisk aktivitet, vilket rekommenderas i kombination med dietterapi, men alltid efter samråd med en läkare.

Fetma kombineras ofta med ett tillstånd som sömnapné – andningsstopp under sömnen. Patienter som lider av sömnapné har en ökad risk att utveckla allvarliga komplikationer av kranskärlssjukdom och kranskärlsdöd. Idag finns det behandlingar sömnapné med CPAP-metoden (från engelska Constant Positive Airway Pressure, CPAP), under vilken ett konstant övertryck skapas i luftvägar patient, förhindrar andningsstopp under sömn. Om en patient med kranskärlssjukdom och övervikt får diagnosen sömnapné rekommenderas att remittera honom till medicinsk institution där CPAP-terapi utförs.

3.2.4 Fysisk aktivitet

Patienten informeras om den tillåtna fysiska aktiviteten. Det är mycket användbart att lära sig att jämföra maxpulsen under ett träningstest (om det genomfördes) med pulsen under vardaglig fysisk ansträngning. Information om doserad fysisk aktivitet är särskilt viktig för personer som återställer motorisk aktivitet efter hjärtinfarkt. Under perioden efter infarkt är fysisk rehabilitering utförd av specialister säker och förbättrar livskvaliteten. Patienter med angina pectoris rekommenderas att ta nitroglycerin före den förväntade fysiska aktiviteten - detta undviker ofta en angina attack.

Särskilt användbar doserad fysisk aktivitet för patienter med fetma och diabetes, eftersom. mot bakgrund av fysisk träning förbättrar de kolhydrat- och lipidmetabolismen.

Alla patienter som diagnostiserats med kranskärlssjukdom (med tillstånd av den behandlande läkaren) rekommenderas att gå dagligen i en genomsnittlig takt på 30-40 minuter.

3.2.5 Sexuell aktivitet

Sexuell aktivitet är förknippad med en belastning på upp till 6 MET beroende på typen av aktivitet. Sålunda, med intimitet hos patienter med kranskärlssjukdom, på grund av sympatisk aktivering på grund av en ökning av hjärtfrekvens och blodtryck, kan tillstånd uppstå för utveckling av en angina attack med behov av att ta nitroglycerin. Patienterna bör informeras om detta och kunna förebygga attack av angina pectoris genom att ta antianginaläkemedel.

Erektil dysfunktion är förknippad med många faktorer hjärtrisk vanligare hos patienter med CAD. En vanlig koppling mellan erektil dysfunktion och CAD är endoteldysfunktion och antihypertensiv behandling, särskilt betablockerare och tiaziddiuretika, som ökar erektil dysfunktion.

Livsstilsförändringar (viktminskning; fysisk aktivitet, rökavvänjning) och farmakologiska ingrepp (statiner) minskar erektil dysfunktion. Patienter med erektil dysfunktion, efter att ha konsulterat en läkare, kan använda fosfodiesteras typ 5-hämmare (sildenafil, vardanafil, tardanafil), med hänsyn till träningstolerans och kontraindikationer - ta nitrater i någon form, lågt blodtryck, låg tolerans mot fysisk aktivitet. Patienter med låg risk för komplikationer kan i allmänhet få denna behandling utan ytterligare bedömning genom ansträngningstest. Fosfodiesteras typ 5-hämmare rekommenderas inte till patienter med lågt BP, CHF (NYHA III-IV FC), refraktär angina och en nyligen inträffad kardiovaskulär händelse.

3.2.6 Korrigering av dyslipidemi

Korrigering av dyslipidemi är viktigt för att förhindra komplikationer av kranskärlssjukdom och kranskärlsdöd. Tillsammans med kosten behandlas dyslipidemi med lipidsänkande läkemedel, varav de mest effektiva är kolesterolsynteshämmare - statiner. Detta har bevisats i ett flertal studier på patienter med olika manifestationer av kranskärlssjukdom. En detaljerad presentation av frågor relaterade till diagnos och behandling av dyslipidemi presenteras i V-versionen av de ryska rekommendationerna [2].

Hos patienter med kranskärlssjukdom ska statinbehandling påbörjas oavsett nivån av totalkolesterol och LDL-kolesterol. Målnivån för lipidsänkande terapi uppskattas av nivån av LDL-kolesterol och är 1,8 mmol/l. eller nivån av kolesterol som inte är associerad med HDL-C (TC-HDL-C), vilket är I de fall där målnivån av olika anledningar inte kan uppnås, rekommenderas att sänka värdena av LDL-C eller kolesterol som inte är associerat med HDL-C med 50 % av den initiala . Som regel kan det önskade resultatet uppnås med hjälp av monoterapi med en av statinerna, men i vissa fall är det nödvändigt att tillgripa kombinationsterapi(med intolerans mot medelstora eller höga doser av statiner). Ezetimib läggs vanligtvis till statinbehandling för att ytterligare sänka LDL-C.

Andra läkemedel som korrigerar lipidrubbningar och är registrerade i Ryssland inkluderar fibrater, nikotinsyra och omega-3 PUFA. Fibrater ordineras till patienter med svår hypertriglyceridemi, främst för att förebygga pankreatit. Det har visats att hos patienter med typ II-diabetes, utnämningen av fenofibrat till personer med ökad nivå TG och låga nivåer av HDL-C leder till en minskning av kardiovaskulära komplikationer med 24 %, vilket är grunden för att rekommendera fenofibrat till denna patientkategori. Omega 3 PUFA i en dos på 4-6 g har en hypotriglyceridemisk effekt och är ett andrahandsmedel efter fibrater för korrigering av hypertriglyceridemi. Nikotinsyra, såväl som gallsyrabindare, i en doseringsform som är lämplig för korrigering av dyslipidemi, är för närvarande inte tillgänglig på den ryska federationens läkemedelsmarknad.

Det har visat sig att administrering av atorvastatin i en dos på 80 mg före perkutan kranskärlsplastik med stentning förhindrar utvecklingen av hjärtinfarkt under och omedelbart efter ingreppet.

I de fall lipidsänkande terapi inte är effektiv kan extrakorporeal terapi (plasmaferes, kaskadplasmafiltrering) tillgripas, särskilt hos patienter med kranskärlssjukdom som utvecklats mot bakgrund av ärftlig hyperlipidemi eller hos patienter med intolerans mot läkemedelsbehandling.

3.2.7 Arteriell hypertoni

Förhöjt blodtryck är den viktigaste faktorn risken att utveckla åderförkalkning och komplikationer av kranskärlssjukdom. Huvudmålet med att behandla patienter med AH definieras i de nationella riktlinjerna för VNOK och RMOAG [1] och är att minimera risken för att utveckla hjärt-kärlsjukdom och död från dem.

Vid behandling av patienter med kranskärlssjukdom och hypertoni bör blodtrycksnivån vara lägre än 140/90 mm Hg.

3.2.8 Överträdelser kolhydratmetabolism, diabetes.

Störning av kolhydratmetabolismen och DM ökar risken för hjärt-kärlsjukdom hos män med 3 gånger, hos kvinnor med 5 gånger jämfört med personer utan diabetes. Diagnostik och behandling av diabetes diskuteras i särskilda riktlinjer. I denna kategori av patienter bör kontrollen av de viktigaste riskfaktorerna, inklusive blodtryck, dyslipidemi, övervikt, låg fysisk aktivitet, rökning, utföras med särskild försiktighet:

Blodtrycket bör vara under 140/90 mmHg. På grund av att patienter med DM har verkligt hot njurskador, för korrigering av blodtryck visas de ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorantagonister.

Statiner är den huvudsakliga behandlingen för hyperkolesterolemi. Men hos patienter med hypertriglyceridemi och låg nivå HDL-kolesterol (<0,8 ммоль/л) возможно добавление к статинам фенофибрата (см предыдущий раздел).

När det gäller glykemisk kontroll rekommenderas det för närvarande att fokusera på målnivån av glykerat hemoglobin HbAIc, med hänsyn till sjukdomsförloppets varaktighet, förekomsten av komplikationer och ålder. De viktigaste riktmärkena för att uppskatta HbAIc-målnivån presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Algoritm för individuellt val av mål HbAIc-nivå beroende på egenskaperna hos diabetesförloppet och patientens ålder.

HbA1c* – glykerat hemoglobin

Hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom, i kombination med diabetes typ I och II och manifestationer av kronisk njursvikt (GFR> 60-90 ml / min / 1,73 m²), är utnämningen av statiner inte förknippad med några biverkningar. Men med mer allvarlig CKD (GFR

3.2.9 Psykosociala faktorer

Patienter med kranskärlssjukdom har ofta ångest och depressiva besvär; många av dem är utsatta för stressfaktorer. Vid kliniskt signifikanta störningar bör IHD-patienter rådfrågas med specialister. Antidepressiv behandling minskar symtomen avsevärt och förbättrar livskvaliteten, men det finns för närvarande inga starka bevis för att sådan behandling minskar risken för kardiovaskulära händelser.

3.2.10 Hjärtrehabilitering

Det utförs vanligtvis bland nyligen genomförd hjärtinfarkt eller efter invasiva ingrepp. Det rekommenderas för alla patienter som diagnostiserats med kranskärlssjukdom, inklusive de som lider av stabil angina pectoris. Det finns bevis för att regelbunden träningstestning i ett hjärtrehabiliteringsprogram, både på specialiserade centra och i hemmet, har effekt på den totala och kardiovaskulära dödligheten, såväl som antalet sjukhusinläggningar. Mindre bevisad gynnsam effekt på risken för hjärtinfarkt och behovet avrer. Det finns bevis på förbättrad livskvalitet med hjärtrehabilitering.

3.2.11 Influensavaccination

Årlig vaccination mot säsongsinfluensa rekommenderas för alla patienter med kranskärlssjukdom, särskilt äldre (i avsaknad av absoluta kontraindikationer).

3.2.12 Hormonersättningsterapi

Resultaten av stora randomiserade studier misslyckades inte bara med att stödja hypotesen om en gynnsam effekt av östrogenersättningsterapi, utan indikerade också en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor över 60 år. För närvarande rekommenderas inte hormonersättningsterapi för vare sig primär eller sekundär prevention av hjärt-kärlsjukdom.

3.3. Medicinsk vård

3.3.1 Läkemedel som förbättrar prognosen vid kronisk kranskärlssjukdom:

• Trombocythämmare (acetylsalicylsyra, klopidogrel);
• statiner;
• Blockerare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

3.3.1.1. Antiblodplättsmedel

Trombocytdämpande läkemedel hämmar trombocytaggregation och förhindrar bildandet av blodproppar i kranskärl trombocythämmande behandling är dock associerad med en ökad risk för hemorragiska komplikationer.

Aspirin. Hos de flesta patienter med stabil kranskärlssjukdom är lågdos acetylsalicylsyra att föredra på grund av det gynnsamma nytta/riskförhållandet och låga behandlingskostnader. Aspirin förblir basen drogprevention arteriell trombos. Verkningsmekanismen för acetylsalicylsyra är den irreversibla hämningen av cyklooxygenas-1-blodplättar och störning av tromboxansyntesen. Fullständig undertryckning av tromboxanproduktion uppnås vid en konstant långvarig användning aspirin i doser ≥ 75 mg per dag. Den skadliga effekten av aspirin på mag-tarmkanalen ökar med ökande dos. Den optimala balansen mellan nytta och risk uppnås med användning av aspirin i dosintervallet från 75 till 150 mg per dag.

Blockerare av P2Y12 trombocytreceptorer. Blodplättar P2Y12-receptorblockerare inkluderar tienipyridiner och ticagrelor. Tienopyridiner hämmar irreversibelt ADP-inducerad trombocytaggregation. Evidensbasen för användningen av dessa läkemedel hos patienter med stabil kranskärlssjukdom var CAPRIE-studien. I denna studie, som inkluderade högriskpatienter (nyligen genomförd hjärtinfarkt, stroke och claudicatio intermittens), var klopidogrel effektivare och hade en bättre säkerhetsprofil än acetylsalicylsyra vid en dos på 325 mg när det gäller att förebygga vaskulära komplikationer. Subgruppsanalys visade endast fördelar med klopidogrel hos patienter med aterosklerotiska lesioner i perifera artärer. Därför bör klopidogrel betraktas som ett andrahandsläkemedel för acetylsalicylsyraintolerans eller som ett alternativ till aspirin hos patienter med avancerad aterosklerotisk sjukdom.

Tredje generationens tienopyridin - prasugrel, såväl som ett läkemedel med en reversibel mekanism för P2V12-receptorblockad - ticagrelor orsakar en starkare hämning av trombocytaggregation jämfört med klopidogrel. Dessa läkemedel är effektivare än klopidogrel vid behandling av patienter med akuta kranskärlssyndrom. Klinisk forskning studier av prazugrel och ticagrelor hos patienter med stabil CAD har inte utförts.

Dubbel antiblodplättsbehandling. Kombinationsbehandling mot trombocyter, inklusive acetylsalicylsyra och tienopyridin (klopidogrel), är standardvården för patienter som överlevt ACS, såväl som för patienter med stabil CAD som genomgår elektiva perkutan koronarintervention (PCI).

I en stor studie som inkluderade stabila patienter med aterosklerotiska lesioner i olika vaskulära bäddar eller flera kardiovaskulära riskfaktorer gav tillägget av klopidogrel till acetylsalicylsyra ingen ytterligare fördel. En subgruppsanalys av denna studie fann en positiv effekt av kombinationen av aspirin och klopidogrel endast hos patienter med kranskärlssjukdom som hade en hjärtinfarkt.

Sålunda har terapi med dubbla trombocyter fördelar endast i vissa kategorier av patienter med hög risk för ischemiska händelser. Rutinmässig användning av denna terapi hos patienter med stabil CAD rekommenderas inte.

Återstående trombocytreaktivitet och farmakogenetik för klopidogrel. Faktumet med variationen av indikatorer som kännetecknar den återstående reaktiviteten hos trombocyter (RRT) under behandling med trombocytdämpande läkemedel är välkänt. I detta avseende är möjligheten att justera trombocythämmande behandling baserat på resultaten av studien av trombocytfunktion och farmakogenetiken för klopidogrel av intresse. Det har fastställts att hög RRT bestäms av många faktorer: kön, ålder, förekomst av ACS, diabetes mellitus, såväl som ökad trombocytkonsumtion, samtidig användning av andra läkemedel och låg följsamhet hos patienter till behandling.

Specifik för klopidogrel är transporten av singelnukleotidpolymorfismer associerade med en minskning av absorptionen av läkemedlet i tarmen (ABCB1 C3435T-genen), eller dess aktivering i levern (CYP2C19 * 2-genen). Inverkan av transporten av dessa genetiska varianter på resultatet av behandling med klopidogrel har bevisats för patienter med ACS som genomgår invasiv behandling; det finns inga liknande data för patienter med stabil CAD. Därför genomfördes en rutinstudie av farmakogenetiken för klopidogrel och utvärderingen av ORT hos patienter med stabil kranskärlssjukdom, inkl. genomgår planerad PCI rekommenderas inte.

Förberedelser:

• Acetylsalicylsyra inuti i en dos av 75-150 mg 1 r / dag
• Clopidogrel oralt i en dos av 75 mg 1 r/dag.

3.3.1.2. Statiner och andra lipidsänkande läkemedel

Minskningen av kolesterolnivåerna i blodet åtföljs av en betydande befolkningsminskning av den totala dödligheten och risken för alla kardiovaskulära komplikationer. Långvarig lipidsänkande terapi är obligatorisk för alla former av kranskärlssjukdom - mot bakgrund av en strikt lipidsänkande diet (se ovan).

Patienter med bevisad CAD löper mycket hög risk; de ska behandlas med statiner enligt 2012 National Atherosclerosis Society (NOA) riktlinjer för behandling av dyslipidemi. Mål LDL-C<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или на >50 % av den ursprungliga nivån. För dessa ändamål används ofta höga doser statiner - atorvastatin 80 mg eller rosuvastatin 40 mg. Andra lipidsänkande läkemedel (fibrater, nikotinsyra, ezetimib) kan minska LDL-C, men det finns för närvarande inga kliniska bevis för att detta åtföljs av en förbättrad prognos.

3.3.1.3. Blockerare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet

ACE-hämmare minskar den totala dödligheten, risken för MI, stroke och CHF hos patienter med hjärtsvikt och komplicerad diabetes. Utnämning av ACE-hämmare bör diskuteras hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom, särskilt med samtidig hypertoni, vänsterkammars ejektionsfraktion lika med eller mindre än 40 %, diabetes eller kronisk njursjukdom, om de inte är kontraindicerade. Det bör noteras att inte alla studier har visat effekten av ACE-hämmare för att minska risken för dödsfall och andra komplikationer hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom med bibehållen funktion i vänster kammare. Perindoprils och ramiprils förmåga att minska den kombinerade risken för komplikationer i ett allmänt urval av patienter med kronisk kranskärlssjukdom under långtidsbehandling rapporterades. Hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom med hypertoni har kombinationsbehandling med en ACE-hämmare och en dihydropyridinkalciumantagonist, såsom perindopril/amlodipin eller benazepril/amlodipin, visat sig vara effektiv i kliniska långtidsstudier. Kombinationen av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare rekommenderas inte eftersom den är associerad med ökade biverkningar utan klinisk nytta.

Vid intolerans mot ACE-hämmare ordineras angiotensinreceptorblockerare, men det finns inga kliniska bevis för deras effektivitet hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom.

Förberedelser:

• Perindopril oralt i en dos av 2,5-10 mg 1 r / dag;
• Ramipril inuti i en dos av 2,5-10 mg 1 r / dag;

3.3.2. Läkemedel som förbättrar symtomen på sjukdomen:

• Betablockerare;
• kalciumantagonister;
• Nitrater och nitratliknande medel (molsidomin);
• Ivabradin;
• Nicorandil;
• Ranolazin;
• Trimetazidin

Eftersom huvudmålet med att behandla kronisk kranskärlssjukdom är att minska sjuklighet och dödlighet, måste läkemedel med en bevisad positiv effekt på prognosen för denna sjukdom finnas närvarande i alla läkemedelsbehandlingsregimer hos patienter med organiska lesioner i kranskärlen och myokardiet. - såvida inte en viss patient har direkta kontraindikationer för deras acceptans.

3.3.2.1 Betablockerare

Läkemedel av denna klass har en direkt effekt på hjärtat genom en minskning av hjärtfrekvensen, myokardiell kontraktilitet, atrioventrikulär ledning och ektopisk aktivitet. Betablockerare är huvudverktyget i behandlingsregimen för patienter med kranskärlssjukdom. Detta beror på det faktum att läkemedel i denna klass inte bara eliminerar symtomen på sjukdomen (angina pectoris), har en anti-ischemisk effekt och förbättrar patientens livskvalitet, utan kan också förbättra prognosen efter hjärtinfarkt och hjärtinfarkt. hos patienter med låg vänsterkammarejektionsfraktion och CHF. Det antas att betablockerare kan ha en skyddande effekt hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom med bibehållen systolisk funktion i vänster kammare, men det finns inga bevis från kontrollerade studier för denna synvinkel.

För behandling av angina pectoris ordineras BAB med en lägsta dos, som vid behov gradvis ökas tills fullständig kontroll av angina attacker eller maximal dos uppnås. Vid användning av BAB uppnås den maximala minskningen av myokardiellt syrebehov och en ökning av kranskärlsblodflödet vid en hjärtfrekvens på 50-60 slag/min. Om biverkningar uppstår kan det bli nödvändigt att minska dosen av BAB eller till och med avbryta dem. I dessa fall bör andra rytmsänkande läkemedel, såsom verapamil eller ivabradin, övervägas. Det senare, till skillnad från verapamil, kan läggas till BB vid behov för att förbättra hjärtfrekvenskontrollen och öka den anti-ischemiska effekten. För behandling av angina pectoris är de vanligast använda BB:erna bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol och karvedilol. Läkemedlen rekommenderas i följande doser:

• Bisoprolol inuti 2,5-10 mg 1 r / dag;
• Metoprololsuccinat inuti 100-200 mg 1 r / dag;
• Metoprololtartrat inuti 50-100 mg 2 r/dag (rekommenderas inte för CHF);
• Nebivolol inuti 5 mg 1 r / dag;
• Carvedilol inuti 25-50 mg 2 r / dag;
• Atenolol inuti börjar med 25-50 mg 1 r / dag, den vanliga dosen är 50-100 mg (rekommenderas inte för CHF).

Med otillräcklig effektivitet, såväl som oförmågan att använda en tillräcklig dos av BBs på grund av oönskade manifestationer, är det tillrådligt att kombinera dem med nitrater och/eller kalciumantagonister (långverkande dihydropyridinderivat). Vid behov kan ranolazin, nicorandil och trimetazidin tillsättas till dem.

3.3.2.2. kalciumantagonister

Kalciumantagonister används för att förhindra angina attacker. Den antianginala effekten av kalciumantagonister är jämförbar med BB. Diltiazem och, särskilt verapamil, i större utsträckning än dihydropyridinderivat verkar direkt på myokardiet. De minskar hjärtfrekvensen, hämmar myokardiell kontraktilitet och AV-överledning och har en antiarytmisk effekt. I detta liknar de betablockerare.

Kalciumantagonister visar de bästa resultaten för att förebygga ischemi hos patienter med vasospastisk angina. Kalciumantagonister ordineras också i fall där BB är kontraindicerat eller inte tolereras. Dessa läkemedel har ett antal fördelar jämfört med andra antianginala och antiischemiska läkemedel och kan användas på ett större antal patienter med komorbiditeter än BB. Läkemedlen i denna klass är indikerade för kombinationen av stabil angina pectoris med hypertoni. Kontraindikationer inkluderar allvarlig arteriell hypotoni; svår bradykardi, svaghet i sinusknutan, försämrad AV-ledning (för verapamil, diltiazem); hjärtsvikt (förutom amlodipin och felodipin);

Förberedelser:

• Verapamil inuti 120-160 mg 3 r / dag;
• Verapamil med långvarig verkan 120-240 mg 2 r / dag;
• Diltiazem inuti 30-120 mg 3-4 r/dag
• Diltiazem långtidsverkande oralt 90-180 mg 2 r/dag eller 240-500 mg 1 r/dag.
• Långverkande nifedipin oralt 20-60 mg 1-2 r / dag;
• Amlodipin inuti 2,5-10 mg 1 r / dag;
• Felodipin inuti 5-10 mg 1 r / dag.

3.3.2.3. Nitrater och nitratliknande medel

För behandling av IHD används traditionellt nitrater flitigt, vilket ger en otvivelaktig klinisk effekt, kan förbättra livskvaliteten och förebygga komplikationer av akut myokardischemi. Fördelarna med nitrater inkluderar en mängd olika doseringsformer. Detta tillåter patienter med olika svårighetsgrad av sjukdomen att använda nitrater för både lindring och förebyggande av angina attacker.

Lindring av en attack av angina pectoris. Om angina uppstår ska patienten stanna, sitta ner och ta en kortverkande NTG eller ISDN. Effekten uppträder 1,5-2 minuter efter intag av p-piller eller inhalation och når maximalt efter 5-7 minuter. Samtidigt uppstår uttalade förändringar i det perifera kärlmotståndet på grund av expansionen av vener och artärer, hjärtats slagvolym och systoliskt blodtryck minskar, ejektionsperioden förkortas, hjärtkamrarnas volym minskar, kranskärlsblodflöde och antalet fungerande kollateraler i myokardiet ökar, vilket i slutändan säkerställer återställandet av det nödvändiga kranskärlsblodflödet och försvinnandet av fokus för ischemi. Gynnsamma förändringar i hemodynamik och vaskulär tonus kvarstår i 25-30 minuter - en tid som är tillräcklig för att återställa balansen mellan myokardial syrebehov och dess försörjning med koronarblodflödet. Om attacken inte stoppas inom 15-20 minuter, inklusive efter upprepad administrering av nitroglycerin, finns det ett hot om att utveckla MI.

Isosorbidtrinitrat (nitroglycerin, NTG) och vissa former av isosorbiddinitrat (ISDN) är indikerade för lindring av en angina attack. Dessa kortverkande läkemedel används i sublinguala och aerosoldoseringsformer. Effekten utvecklas långsammare (börjar efter 2-3 minuter, når ett maximum efter 10 minuter), men den orsakar inte "stjäl"-fenomenet, påverkar hjärtfrekvensen mindre, orsakar mer sällan huvudvärk, yrsel, illamående och till en mindre omfattningen påverkar blodtrycksnivån. Med sublingual administrering av ISDN kan effekten kvarstå i 1 timme:

Förberedelser:

• Nitroglycerin 0,9-0,6 mg sublingualt eller inhalerat 0,2 mg (2 ventilslag)
• Isosorbiddinitrat inhalation 1,25 mg (två ventilpressar)
• Isosorbiddinitrat sublingualt 2,5-5,0 mg.

Varje patient med kranskärlssjukdom bör alltid ha snabbverkande NTG med sig. Det rekommenderas att ta det omedelbart om en angina attack inte slutar med uteslutande av provocerande faktorer (fysisk aktivitet, psyko-emotionell stress, kyla). I inget fall kan du förvänta dig ett oberoende upphörande av en angina attack. I avsaknad av effekt kan intaget av NG upprepas efter 5 minuter, men inte mer än 3 gånger i rad. Om smärtan kvarstår måste du akut ringa ambulans eller aktivt söka läkarvård.

Förebyggande av en angina attack

För långtidsupprätthållande av en tillräcklig koncentration i blodet används isosorbiddinitrat eller isosorbidmononitrat, vilka är de valda läkemedlen:

Förberedelser:

• Isosorbiddinitrat inuti 5-40 mg 4 r / dag
• Isosorbiddinitrat långverkande oralt 20-120 mg 2-3 r/dag
• Isosorbidmononitrat inuti 10-40 mg 2 r / dag
• Isosorbidmononitrat långtidsverkande oralt 40-240 mg 1 r/dag

Vid förskrivning av nitrater är det nödvändigt att ta hänsyn till tidpunkten för debut och varaktighet av deras antianginalverkan för att skydda patienten under perioder med störst fysisk och psyko-emotionell stress. Nitratdosen väljs individuellt.

Nitrater kan appliceras i form av transdermala former: salvor, plåster och skivor.

• Nitroglycerin 2% salva, applicera 0,5-2,0 cm på huden på bröstet eller vänster arm
• Nitroglycerinplåster eller skiva 10, 20 eller 50 mg fäst på huden i 18-24 timmar

Början av den terapeutiska effekten av salvan med NTG inträffar i genomsnitt efter 30-40 minuter och varar 3-6 timmar.Betydande individuella skillnader i läkemedlets effektivitet och tolerabilitet bör beaktas, beroende på egenskaperna och tillståndet hos läkemedlet. huden, blodcirkulationen i den och det subkutana lagret, samt på temperaturmiljön. Den antianginala effekten av nitrater i form av skivor och plåster uppträder i genomsnitt 30 minuter efter applicering och varar i 18, 24 och 32 timmar (i de två sista fallen kan tolerans utvecklas ganska snabbt).

Nitroglycerin används också i de så kallade buckala doseringsformerna:

• Nitroglycerin fäster på munslemhinnan en polymerfilm 1 mg eller 2 mg

När man fäster en film med NTG på munslemhinnan uppstår effekten efter 2 minuter och varar 3-4 timmar.

Nitrattolerans och abstinenssyndrom. Försvagning av känsligheten för nitrater utvecklas ofta vid långvarig användning av långtidsverkande läkemedel eller transdermala beredningsformer. Tolerans är individuell till sin natur och utvecklas inte hos alla patienter. Det kan visa sig antingen i en minskning av den anti-ischemiska effekten eller i att den helt försvinner.

För att förhindra tolerans mot nitrater och dess eliminering rekommenderas intermittent intag av nitrater under dagen; ta nitrater med medellängd verkan 2 r / dag, långvarig verkan - 1 r / dag; alternativ behandling med molsidomin.

Molsidomin är nära nitrater när det gäller mekanismen för antianginal verkan, men överskrider inte dem i effektivitet, det är föreskrivet för nitratintolerans. Det ordineras vanligtvis till patienter med kontraindikationer för användningen av nitrater (med glaukom), med dålig tolerans (svår huvudvärk) av nitrater eller tolerans mot dem. Molsidomin kombineras väl med andra antianginalläkemedel, främst med BB.

• Molsidomin oralt 2 mg 3 r/dag
• Molsidomin förlängd verkan inuti 4 mg 2 r / dag eller 8 mg 1 r / dag.

3.3.2.4. sinusknutehämmare ivabradin

Kärnan i dess antianginalverkan av ivabradin är en minskning av hjärtfrekvensen genom selektiv hämning av den transmembrana jonströmmen If i cellerna i sinusknutan. Till skillnad från BB minskar ivabradin endast hjärtfrekvensen, påverkar inte myokardens kontraktilitet, ledning och automatism, samt blodtrycket. Läkemedlet rekommenderas för behandling av angina pectoris hos patienter med stabil angina pectoris i sinusrytm med kontraindikationer / intolerans mot att ta BB eller tillsammans med BB med otillräcklig antianginal effekt. Det har visat sig att tillägget av läkemedlet till en BB hos patienter med kranskärlssjukdom med en reducerad vänsterkammarejektionsfraktion och en hjärtfrekvens på mer än 70 slag/min förbättrar prognosen för sjukdomen. Ivabradin administreras oralt 5 mg 2 r/dag; om nödvändigt, efter 3-4 veckor, ökas dosen till 7,5 mg 2 r / dag

3.3.2.5. Kaliumkanalaktivator nicorandil

Det antianginala och anti-ischemiska läkemedlet nicorandil har samtidigt egenskaperna hos organiska nitrater och aktiverar ATP-beroende kaliumkanaler. Expanderar kransarterioler och vener, reproducerar den skyddande effekten av ischemisk förkonditionering och minskar även trombocytaggregation. Långvarig användning av läkemedlet kan bidra till stabilisering av aterosklerotisk plack, och i en studie minskade risken för kardiovaskulära komplikationer. Nicorandil orsakar inte utveckling av tolerans, påverkar inte blodtryck, hjärtfrekvens, överledning och myokardkontraktilitet. Det rekommenderas för behandling av patienter med mikrovaskulär angina (med ineffektivitet av BB och kalciumantagonis). Läkemedlet används både för att stoppa och för att förhindra angina attacker.

En drog:

• Nicorandil under tungan 20 mg för lindring av angina attacker;
• Nicorandil inuti 10-20 mg 3 r / dag för att förebygga angina pectoris.

3.3.2.6. Ranolazin

Hämmar selektivt sena natriumkanaler, vilket förhindrar intracellulär kalciumöverbelastning, en negativ faktor vid myokardischemi. Ranolazin minskar myokardiell kontraktilitet och stelhet, har en anti-ischemisk effekt, förbättrar myokardperfusion och minskar myokardial syrebehov. Ökar varaktigheten av fysisk aktivitet före uppkomsten av symtom på myokardischemi. Påverkar inte hjärtfrekvens och blodtryck. Ranolazin är indicerat för otillräcklig antianginal effekt av alla större läkemedel.

• Ranolazin inuti 500 mg 2 r/dag. Om nödvändigt, efter 2-4 veckor, kan dosen ökas till 1000 mg 2 r/dag

3.3.2.7. Trimetazidin

Läkemedlet är en anti-ischemisk metabolisk modulator, dess anti-ischemiska effekt är jämförbar med propranolol 60 mg/dag. Förbättrar metabolism och energitillförsel av myokardiet, minskar myokardhypoxi utan att påverka hemodynamiska parametrar. Det tolereras väl och kan administreras med andra antianginaläkemedel. Läkemedlet är kontraindicerat vid rörelsestörningar (Parkinsons sjukdom, essentiell tremor, muskelstelhet och "restless legs syndrome"). Har inte studerats i kliniska långtidsstudier på patienter med kronisk kranskärlssjukdom.

• Trimetazidin oralt 20 mg 3 gånger om dagen
• Trimetazidin inuti 35 mg 2 r / dag.

3.3.3. Funktioner av läkemedelsbehandling av vasospastisk angina pectoris

Betablockerare rekommenderas inte för vasospastisk angina i närvaro av angiografiskt intakta kransartärer. För att förebygga anginalattacker ordineras sådana patienter kalciumantagonister, för att lindra attacker rekommenderas att ta NTG eller ISDN enligt de allmänna reglerna.

I de fall då kramp i kranskärlen uppstår mot bakgrund av stenoserande ateroskleros, är det lämpligt att ordinera små doser av BAB i kombination med kalciumantagonister. Den prognostiska effekten av ASA, statiner, ACE-hämmare vid vasospastisk angina mot bakgrund av angiografiskt intakta kranskärl har inte studerats.

3.3.4. Funktioner för läkemedelsbehandling av mikrovaskulär angina pectoris

Med denna form av angina rekommenderas också utnämning av statiner och trombocythämmande medel. För att förebygga smärtsyndrom ordineras i första hand BB, och med otillräcklig effektivitet används kalciumantagonister och långverkande nitrater. Vid ihållande angina pectoris ordineras ACE-hämmare och nicorandil. Det finns data om effektiviteten av ivabradin och ranolazin.

3.4. Icke-drogbehandling

3.4.1. Myokardiell revaskularisering vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom

Planerad myokardrevaskularisering utförs med hjälp av ballongangioplastik med kransartärstenting, eller genom bypasstransplantation.

I varje fall, när man beslutar om revaskularisering för stabil angina, bör följande beaktas:

1. Effektiviteten av läkemedelsbehandling. Om patienten efter utnämningen av en kombination av alla antianginaläkemedel i optimala doser fortsätter att få angina attacker med en oacceptabel frekvens för just denna patient, bör revaskularisering övervägas. Det bör betonas att effektiviteten av läkemedelsbehandling är ett subjektivt kriterium och måste nödvändigtvis ta hänsyn till patientens individuella livsstil och önskemål. För mycket aktiva patienter kan till och med angina pectoris IFC vara oacceptabelt, medan hos patienter som leder en stillasittande livsstil kan högre grader av angina pectoris vara helt acceptabelt.
2. Resultat av stresstester. Resultaten av varje ansträngningstest kan avslöja kriterier för hög risk för komplikationer som indikerar en dålig långtidsprognos (tabell 7).
3. risk för störningar. Om den förväntade risken för ingreppet är låg och framgångsfrekvensen för interventionen är hög, är detta ytterligare ett argument för revaskularisering. De anatomiska egenskaperna hos CA-skadan, patientens kliniska egenskaper och den operativa erfarenheten av denna institution beaktas. Som regel undanhålls ett invasivt ingrepp när den beräknade dödsrisken under ingreppet överstiger risken för dödsfall för en enskild patient inom 1 år.
4. Patientens preferenser. Frågan om invasiv behandling bör diskuteras i detalj med patienten. Det är nödvändigt att berätta för patienten om effekten av invasiv behandling, inte bara på nuvarande symtom, utan också på sjukdomens långsiktiga prognos, och också prata om risken för komplikationer. Det är också nödvändigt att förklara för patienten att även efter framgångsrik invasiv behandling måste han fortsätta att ta mediciner.

3.4.1.1 Endovaskulär behandling: angioplastik och kranskärlsstentning

I de allra flesta fall åtföljs nu ballongangioplastik av ett eller flera segment av kransartärerna (CA) av stenting. För detta ändamål används stentar med olika typer av läkemedelsbeläggning, samt stentar utan läkemedelsbeläggning.

Stabil angina är en av de vanligaste indikationerna för remiss till BCA. Samtidigt bör det tydligt förstås att huvudmålet med BCA i dessa fall bör anses vara en minskning av frekvensen eller försvinnandet av smärtattacker (angina pectoris).

Indikationer för angioplastik med stentning av kranskärlen vid stabil kranskärlssjukdom:

• Angina pectoris med otillräcklig effekt från maximal möjlig läkemedelsbehandling;
• Angiografiskt verifierad stenoserande ateroskleros i kransartärerna;
• Hemodynamiskt signifikanta isolerade stenoser av 1-2 kransartärer i de proximala och mellersta segmenten;

I tveksamma fall klargörs indikationer för CCA efter ett avbildningsstresstest (stressekokardiografi eller träningsmyokardperfusionsscintigrafi), vilket möjliggör identifiering av en symtomrelaterad kransartär.

Den långsiktiga prognosen för stabil angina pectoris förbättras inte bättre än optimal läkemedelsbehandling. Det är viktigt att komma ihåg att även en framgångsrik BCA med stenting och en minskning/försvinnande till följd av angina symtom inte kan anses vara en anledning till att avbryta permanent läkemedelsbehandling. I vissa fall kan "läkemedelsbelastningen" under den postoperativa perioden öka (på grund av ytterligare intag av trombocythämmande medel).

3.4.1.2. Kranskärlsbypasskirurgi vid kronisk IHD

Indikationer för kirurgisk myokardrevaskularisering bestäms av kliniska symtom, CAG och ventrikulografidata. Framgångsrik kranskärlsbypass-operation eliminerar inte bara symtomen på angina pectoris och den tillhörande förbättringen av livskvalitet, utan förbättrar också avsevärt prognosen för sjukdomen, vilket minskar risken för icke-dödlig hjärtinfarkt och död till följd av kardiovaskulära komplikationer.

Indikationer för kranskärlsbypasstransplantation vid kronisk kranskärlssjukdom:

• Stenos > 50 % av huvudstammen i vänster kransartär;
• Stenos av de proximala segmenten av alla tre stora kransartärerna;
• Koronar ateroskleros av en annan lokalisering som involverar de proximala främre nedåtgående och cirkumflexa artärerna;
• flera ocklusioner av kransartärerna;
• kombinationer av koronar ateroskleros med vänsterkammaraneurysm och/eller valvulär sjukdom;
• diffusa distala hemodynamiskt signifikanta stenoser i kransartärerna;
• tidigare ineffektiv angioplastik och stentning av kransartärerna;

Minskad systolisk funktion av vänster ventrikel (vänster ventrikulär ejektionsfraktion<45%) является дополнительным фактором в пользу выбора шунтирования как способа реваскуляризации миокарда.

Signifikant dysfunktion av vänster kammare (vänster kammare ejektionsfraktion<35%, конечное диастолическое давление в полости левого желудочка >25 mm. rt. Art.) i kombination med kliniskt uttryckt hjärtsvikt försämrar signifikant prognosen för både kirurgisk och läkemedelsbehandling, men anses för närvarande inte vara absoluta kontraindikationer för operation.

Med isolerade lesioner i kranskärlen och varianter av stenoser som är gynnsamma för dilatation kan både shuntning och angioplastik med stenting utföras.

Hos patienter med ocklusioner och flera komplicerade kranskärlsskador är de långsiktiga resultaten av kirurgisk behandling bättre än efter stentning.

Indikationer och kontraindikationer för kirurgisk behandling av IHD bestäms i varje specifikt fall.

De bästa resultaten av myokardrevaskularisering med bypasstransplantation noterades med maximal användning av inre bröstartärer som bypass under kardiopulmonell bypass och kardioplegi, med användning av precisionsteknologi. Operationer rekommenderas att utföras på specialiserade sjukhus, där dödligheten under elektiva ingrepp hos patienter med en okomplicerad historia är mindre än 1 %, antalet perioperativa infarkter inte överstiger 1-4 % och frekvensen av infektionskomplikationer under den postoperativa perioden är mindre än 3 %.

3.4.2. Experimentell icke-läkemedelsbehandling av kronisk kranskärlssjukdom

Sympatektomi, epidural spinal elektrisk stimulering, intermittent urokinasterapi, transmyokardiell laserrevaskularisering etc. används inte i stor utsträckning, frågan om genterapins möjligheter är fortfarande öppen. Nya och aktivt utvecklande icke-läkemedelsmetoder för behandling av kronisk kranskärlssjukdom är extern motpulsation (ECP) och extrakorporeal kardiologisk chockvågsterapi (ECWT), som anses vara metoder för "icke-invasiv hjärtrevaskularisering".

Extern motpulsation är en säker och atraumatisk terapeutisk metod som ökar perfusionstrycket i kransartärerna under diastole och minskar motståndet mot systolisk hjärtminutvolym som ett resultat av den synkroniserade funktionen av pneumatiska manschetter som appliceras på patientens ben. Huvudindikationen för extern motpulsation är läkemedelsresistent angina III-IV FC med samtidig hjärtsvikt, om det är omöjligt att utföra invasiv myokardiell revaskularisering (bypass eller BCA med stenting).

Extrakorporeal kardiologisk chockvågsterapi (ECWT) är ett nytt tillvägagångssätt för behandling av den allvarligaste gruppen patienter med kronisk kranskärlssjukdom, ischemisk kardiomyopati och hjärtsvikt, resistenta mot läkemedelsbehandling, när det är omöjligt att utföra invasiv myokardiell revaskularisering (bypass) eller BCA med stenting). CUWT-metoden är baserad på påverkan på myokardiet av extrakorporealt genererad energi från stötvågor. Det antas att denna metod aktiverar koronar angiogenes och främjar vasodilatation av kransartärerna. De viktigaste indikationerna för SWVT: 1) svår stabil angina pectoris III-IV FC, refraktär mot läkemedelsbehandling; 2) ineffektivitet av konventionella metoder för myokardiell revaskularisering; 3) kvarvarande symtom efter myokardiell revaskularisering; 4) en utbredd lesion av de distala grenarna av kransartärerna, 5) bevarandet av det viabla myokardiet i den vänstra ventrikeln.

Effekten av dessa icke-läkemedelsbehandlingar, utförda inom ramen för accepterade protokoll, uttrycks i att förbättra livskvaliteten: minska svårighetsgraden av angina pectoris och behovet av nitrater, öka träningstoleransen mot bakgrund av förbättrad myokardperfusion och hemodynamiska parametrar. Effekten av dessa behandlingar på prognos vid kronisk CAD har inte studerats. Fördelen med extern motpulsation och SWT-metoder är deras icke-invasivitet, säkerhet och möjligheten att utföras på poliklinisk basis. Dessa metoder används inte överallt, de ordineras enligt individuella indikationer på specialiserade institutioner.

Kranskärlssjukdom (CHD) är en av huvudorsakerna till tillfälliga och permanenta funktionshinder i de utvecklade länderna i världen. I detta avseende upptar problemet med IHD en av de ledande platserna bland de viktigaste medicinska problemen under 2000-talet.

IHD-patienters öde beror till stor del på lämpligheten av öppenvård, kvaliteten och aktualiteten för diagnosen av de kliniska former av sjukdomen som kräver akutvård eller akut sjukhusvistelse.

Alexander Gorkov, chef för avdelningen för röntgenkirurgiska metoder för diagnos och behandling av District Cardiological Dispensary (Surgut, Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Yugra), talade om moderna metoder för att behandla kranskärlssjukdom.

F: Alexander Igorevich, vad är kranskärlssjukdom?

Ischemisk hjärtsjukdom kännetecknas av en absolut eller relativ försämring av myokardblodtillförseln på grund av skada på hjärtats kranskärl. Med andra ord behöver hjärtmuskeln mer syre än vad det får från blodet. Om kranskärlssjukdom endast skulle visa sig med symtom på ischemi, skulle det vara tillräckligt att ständigt ta nitroglycerin och inte oroa sig för hjärtats arbete. Begreppet kranskärlssjukdom inkluderar ett antal sjukdomar (arteriell hypertoni, hjärtarytmier, hjärtsvikt, etc.), som är baserade på en orsak - vaskulär ateroskleros.

F: Hjärtsmärta och nitroglycerin - den äldre generationens öde?

Förr trodde man så, men nu går inte kranskärlssjukdom förbi den yngre generationen. Många faktorer i den moderna verkligheten spelar en roll i denna utveckling av IHD: ekologi, ärftlig anlag, livsstil förknippad med rökning, fysisk inaktivitet och en kost rik på fett.

F: Vilka effektiva metoder för att behandla kranskärlssjukdom har dykt upp i kardiologernas arsenal under de senaste decennierna?

Den moderna utvecklingen av teknik åtföljer förbättringen av behandlingsmetoder, men dess huvudprincip förblir densamma - återställandet av blodflödet genom en förträngd eller blockerad kransartär för normal näring av myokardiet. Detta kan uppnås på två sätt: medicinskt och kirurgiskt.

Läkemedelsterapi med moderna läkemedel med en bevisad effektivitetsnivå idag är den grundläggande basen för behandling av kronisk kranskärlssjukdom. Behandlingen syftar till att förbättra patientens livskvalitet, det vill säga att minska symtomens svårighetsgrad, förhindra utvecklingen av sådana former av kranskärlssjukdom som hjärtinfarkt, instabil angina och plötslig hjärtdöd.

För att göra detta finns det i kardiologernas arsenal olika läkemedel som minskar innehållet av "dåligt" kolesterol i blodet, vilket är ansvarigt för bildandet av plack på blodkärlens väggar. Dessutom, vid behandling av kranskärlssjukdom, används läkemedel som måste tas en gång om dagen: dessa är blodplättsdämpande medel (förtunna blodet), antiarytmika, antihypertensiva och andra. Det bör noteras att endast en kardiolog kan ordinera dessa mediciner baserat på en objektiv bild av sjukdomen.

I allvarligare fall av kranskärlssjukdom används kirurgiska behandlingsmetoder. Endovaskulär kirurgi anses vara den mest effektiva behandlingen för kranskärlssjukdom. Denna relativt unga gren av medicin har redan vunnit en stark position inom behandlingen av kranskärlssjukdom. Alla ingrepp görs utan snitt, genom en punktering under röntgenobservation. Dessa egenskaper är viktiga för de patienter som är kontraindicerade (på grund av komorbiditeter eller allmän svaghet i kroppen) traditionella kirurgiska ingrepp.

Av metoderna för endovaskulär kirurgi för IHD används ballongangioplastik och stenting, vilket möjliggör återställande av öppenhet i artärer som påverkas av ischemi. Kärnan i metoden är att en speciell ballong införs i kärlet, sedan blåses den upp och "skjuter" aterosklerotiska plack eller blodproppar till sidorna. Därefter installeras en cylindrisk stent (en trådstruktur gjord av en speciell legering) i artären, som kan bibehålla formen som ges till kärlet.

En allmänt accepterad och effektiv metod för operativt blodflöde i en förträngd eller blockerad artär är kranskärlsbypasstransplantation, när en artär blockerad av en plack eller tromb ersätts av ett "konstgjort kärl" som tar över ledningen av blodflödet. Dessa operationer utförs nästan alltid på ett icke-fungerande hjärta under kardiopulmonell bypass, vilket det finns tydliga indikationer för.

Den positiva effekten efter kirurgisk och endovaskulär behandling är dock stabil och långvarig.

F: Alexander Igorevich, vad är anledningen till att välja den använda metoden?

Tillståndet för människors hälsa, graden av skada på kranskärlen av aterosklerotiska plack eller blodproppar, och en av de viktiga indikatorerna är tid! Som en del av det effektiva arbetet i Khanty-Mansi Autonomous Okrug - Yugra i Yugra-Kor-projektet, kommer patienter från hela distriktet under de första timmarna från smärtsyndromets uppkomst till ett av de tre Interventional Cardiology Centers, bl.a. District Cardiology Dispensary, och läkare lyckas ge hjälp med användning av kirurgiska mindre traumatiska metoder. Under 2012 genomfördes cirka 1 100 angioplastikoperationer vid hjärtcentret, varav cirka 300 utfördes på patienter med akut kranskärlssyndrom inom ramen för Yugra-Kor-projektet.

V .: Alexander Igorevich, berätta hur livet för en person som diagnostiserats med kranskärlssjukdom bör förändras?

Behandling av kranskärlssjukdom involverar kardiologens och patientens gemensamma arbete inom flera områden. Först och främst är det nödvändigt att ta hand om livsstilsförändringar och påverkan på riskfaktorer för kranskärlssjukdom. Detta är att sluta röka, korrigera kolesterolnivåerna med diet eller medicinering. En mycket viktig punkt i icke-läkemedelsbehandling av kranskärlssjukdom är kampen mot en stillasittande livsstil genom att öka patientens fysiska aktivitet. Och, naturligtvis, preliminär behandling av samtidiga sjukdomar, om utvecklingen av kranskärlssjukdom uppstår mot deras bakgrund.

Moderna metoder för att behandla kranskärlssjukdom är ganska effektiva för att hjälpa människor att leva ett bättre och längre liv. Men hälsa är det dagliga resultatet av en persons arbete med sig själv. Rikta dina ansträngningar för att bevara din egen hälsa och ta hand om ditt hjärtas hälsa!

De viktigaste antianginalläkemedlen inkluderar nitrater, betablockerare och kalciumantagonister.

Nitrater. Effektiviteten av nitrater vid lindring av angina attacker och vid profylaktisk administrering före träning är välkänd. Men med konstant intag av nitrater, till exempel dagligen 3-4 gånger om dagen, uppstår tolerans mot nitrater med en minskning eller försvinnande av den anti-ischemiska effekten. För att förhindra utveckling av tolerans är det lämpligt att ta en paus på minst 10-12 timmar under dagen, d.v.s. förskriva nitrater antingen huvudsakligen under dagtid, eller bara på natten (beroende på den specifika situationen), och för kontinuerlig användning, använd läkemedel från andra grupper.

Man bör komma ihåg att användningen av nitrater inte förbättrar prognosen, utan bara eliminerar angina pectoris, d.v.s. är symtomatisk.

Betablockerare. betablockerare är den bästa behandlingen för angina pectoris. Förutom den antianginala effekten är ett tecken på tillräcklig betablockad en minskning av hjärtfrekvensen med mindre än 60 per minut och frånvaron av svår takykardi under träning. Vid initial svår bradykardi, till exempel, med en hjärtfrekvens på mindre än 50 per minut, används betablockerare med intern sympatomimetisk aktivitet (betablockerare med ICA), till exempel pindolol (visken).

kalciumantagonister. Kalciumantagonister är det valda läkemedlet för spontan ("vasospastisk") angina pectoris. För ansträngande angina är kalciumantagonister som verapamil och diltiazem nästan lika effektiva som betablockerare. Det bör påminnas om att användning av kortverkande former av nifedipin för närvarande inte rekommenderas. Företräde bör ges åt verapamil, diltiazem och långvariga former av d(amlodipin, felodipin).

Utnämningen av andra läkemedel är motiverad i händelse av motståndskraft mot "standard" terapi, förekomsten av kontraindikationer för utnämningen av en eller annan grupp av antianginalläkemedel eller deras intolerans. Om det till exempel finns kontraindikationer mot betablockerare och verapamil kan du prova att använda cordarone.

Det finns rapporter om den antianginala effekten av eufillin: att ta eufillin minskar manifestationen av ischemi under ansträngningstestet. Mekanismen för eufillins antianginalverkan förklaras av den så kallade. "Robin Hood-effekt" - en minskning av vasodilatation av opåverkade kranskärl (antagonism med adenosin) och omfördelning av blodflödet till förmån för ischemiska områden i myokardiet (ett fenomen som är motsatt till "stjälfenomenet"). Under de senaste åren har bevis framkommit för att tillägg av cytoprotektiva läkemedel mildronat eller trimetazidin till antianginal terapi kan förstärka den anti-ischemiska effekten av antianginala läkemedel. Dessutom har dessa läkemedel sin egen anti-ischemiska effekt.

För att förhindra uppkomsten av hjärtinfarkt och plötslig död ordineras alla patienter acetylsalicylsyra i 75-100 mg / dag, och om det är intolerant eller kontraindicerat ordineras klopidogrel. Många experter tror att utnämningen av statiner också är indicerat för alla patienter med kranskärlssjukdom, även med normala kolesterolnivåer.

Antianginala läkemedel

En drog	Genomsnittliga dagliga doser (mg)	Mottagningsfrekvens
Nitroglycerin	På begäran
Nitrosorbid
Trinitrolong
Salva med niroglycerin
Isoket (cardiquet) -120
Isoket (cardiket) retard
Isosorbid-5-mononirat (monocinque, efox)
Gips nitroderm
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)
Betablockerare
propranolol (obzidan)
Metoprolol (Metocard, Corvitol)
Oxprenolol (trazicor)
Pindolol (visp)
Nadolol (corguard)
Atenolol (tenormin)
Bisoprolol (concor)
Karvedilol (dilatrend)
Nebivolol (icke-biljett)
kalciumantagonister
Verapamil (Isoptin SR)
Nifedipin GITS (osmo-adalat)
Diltiazem (dilren)
Diltiazem (Altiazem RR)
Isradipin (Lomir SRO)
Amlodipin (Norvasc)
Ytterligare droger
Kordaron
Eufillin
Mildronat (?)
Trimetazidin (?)

Funktioner för behandling av olika varianter av angina pectoris

angina pectoris

För relativt inaktiva patienter med måttligt svår angina, särskilt hos äldre, räcker det ofta med att rekommendera att ta nitroglycerin i de fall attacken inte går över av sig självt efter belastningsstopp i 2-3 minuter och/eller profylaktisk administrering av isosorbid dinitrat före träning, till exempel nitrosorbid 10 mg (under tungan eller inuti) eller isosorbid-5-mononitrat 20-40 mg oralt.

Vid svårare angina pectoris läggs betablockerare till behandlingen. Dosen av betablockerare väljs inte bara för den antianginala effekten, utan också för effekten på hjärtfrekvensen. Pulsen bör vara cirka 50 per minut.

Om det finns kontraindikationer för betablockerare eller om behandling med betablockerare är otillräcklig används kalciumantagonister eller långverkande nitrater. Dessutom kan amiodaron användas istället för betablockerare. Vid angina pectoris III-IV FC används ofta kombinationer av 2-3 läkemedel, till exempel konstant intag av betablockerare och kalciumantagonister och profylaktiskt intag av långvariga nitrater före träning.

Ett av de vanligaste misstagen vid utnämningen av antianginaläkemedel är deras användning i otillräckliga doser. Innan du byter ut eller lägger till ett läkemedel bör effekten av varje läkemedel vid den maximalt tolererade dosen utvärderas. Ett annat misstag är utnämningen av ett konstant intag av nitrater. Det är tillrådligt att ordinera nitrater endast före den planerade belastningen, vilket orsakar angina pectoris. Konstant intag av nitrater är värdelöst eller till och med skadligt, eftersom. orsakar den snabba utvecklingen av tolerans - en progressiv minskning eller fullständigt försvinnande av antianginal verkan. Effektiviteten av läkemedel övervakas ständigt genom att öka träningstoleransen.

Patienter med ihållande svår angina (FCIII-IV), trots medicinsk behandling, visar sig genomgå kranskärlsangiografi för att klargöra arten och omfattningen av kranskärlsskadan och bedöma möjligheten till kirurgisk behandling - ballongkransangioplastik eller kranskärlsbypasstransplantation.

Funktioner för behandling av patienter med syndrom X. Syndrom X kallas ansträngande angina hos patienter med normala kranskärl (diagnos fastställs efter koronar angiografi). Syndrom X orsakas av en minskning av förmågan att vasodilatera små kranskärl - "mikrovaskulär angina".

Hos patienter med syndrom X är kirurgisk behandling inte möjlig. Farmakoterapi vid syndrom X är också mindre effektiv än hos patienter med kranskärlsstenos. Eldfasthet mot nitrater noteras ofta. En antianginal effekt observeras hos ungefär hälften av patienterna. Läkemedelsbehandling väljs genom försök och misstag, först och främst utvärderas effektiviteten av nitrater och kalciumantagonister. Hos patienter med en tendens till takykardi börjar behandlingen med betablockerare, och hos patienter med bradykardi kan en positiv effekt observeras från utnämningen av aminofyllin. Förutom antianginaläkemedel kan α-1-blockerare, såsom doxazosin, vara effektiva vid syndrom X. Dessutom används läkemedel som mildronat eller trimetazidin. Med tanke på att patienter med syndrom X har en mycket god prognos, är grunden för terapeutiska åtgärder rationell psykoterapi - en förklaring av säkerheten för denna sjukdom. Tillsatsen av imipramin (50 mg/dag) till antianginala preparat ökar effektiviteten av terapeutiska åtgärder.

Spontan angina

För lindring av attacker av spontan angina används primärt sublingualt nitroglycerin. I avsaknad av effekt används nifedipin (tabletten tuggas).

För att förhindra uppkomsten av upprepade attacker av spontan angina är kalciumantagonister det valda läkemedlet. Kalciumantagonister är effektiva hos cirka 90 % av patienterna. Det är dock ofta nödvändigt att använda maximala doser av kalciumantagonister eller en kombination av flera läkemedel från denna grupp samtidigt, upp till användning av alla tre undergrupper samtidigt: verapamil + diltiazem + nifedipin. Med otillräcklig effekt tillsätts långvariga nitrater till behandlingen. Inom några månader visar de flesta patienter markant förbättring eller fullständig remission. Särskilt ofta observeras det snabba försvinnandet av tendensen till spastiska reaktioner och långvarig remission hos patienter med isolerad spontan angina pectoris, utan samtidig angina pectoris (hos patienter med normala eller lätt förändrade kranskärl).

Betablockerare kan öka benägenheten för vasospastiska reaktioner i kranskärlen. Om spontan angina uppträder hos en patient med svår ansträngningskärlkramp, används kalciumantagonister i kombination med betablockerare. Den mest lämpliga användningen av nibivolol. Det finns rapporter om en ganska hög effektivitet av cordarone. Hos vissa patienter är doxazosin, klonidin eller nicorandil effektiva.

Nattlig angina

Det finns 3 alternativ: angina pectoris med minimal ansträngning (angina pectoris som uppstår i ryggläge - "angina pectoris decubitus" och angina pectoris i drömmar med en ökning av hjärtfrekvens och blodtryck), angina pectoris på grund av cirkulationssvikt och spontan angina pectoris. I de två första fallen är angina pectoris ekvivalent med paroxysmal nattlig dyspné. Med alla 3 alternativen kan det vara effektivt att ordinera långtidsverkande nitrater på natten (förlängda former av isosorbiddinitrat och mononitrat, nitrodermplåster, nitroglycerinsalva). Med en presumtiv diagnos av lågspänning angina pectoris är det tillrådligt att utvärdera effekten av betablockerare. Med spontan angina är kalciumantagonister mest effektiva. Vid cirkulationssvikt ordineras nitrater och ACE-hämmare. Genom att konsekvent utvärdera effektiviteten av att förskriva olika läkemedel och deras kombinationer väljs det lämpligaste behandlingsalternativet.

Kirurgiska metoder för behandling av kranskärlssjukdom

Huvudindikationen för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom är ihållande svår angina (FC III-IV), trots intensiv läkemedelsbehandling (refraktär angina). Själva närvaron av angina pectoris III-IV FC gör att farmakoterapin inte är tillräckligt effektiv. Indikationerna och arten av kirurgisk behandling specificeras på basis av resultaten av kranskärlsangiografi, beroende på graden, prevalensen och egenskaperna hos kranskärlsskador.

Det finns två huvudmetoder för kirurgisk behandling av kranskärlssjukdom: ballongkransangioplastik (CAP) och kranskärlsbypasstransplantation (CABG).

Absoluta indikationer för CABG är förekomsten av stenos i bålen på vänster kransartär eller en trekärlsskada, särskilt om ejektionsfraktionen är reducerad. Utöver dessa två indikationer är CABG rimligt hos patienter med tvåkärlssjukdom om det finns en proximal stenos av den vänstra främre nedåtgående grenen. Genom att utföra CABG hos patienter med stenos i bålen i vänster kransartär ökar den förväntade livslängden för patienter jämfört med läkemedelsbehandling (överlevnad i 5 år efter CABG - 90%, med läkemedelsbehandling - 60%). Något mindre effektivt är CABG för trekärlssjukdom i kombination med vänsterkammardysfunktion.

Koronar angioplastik är en metod för den sk. invasiv (eller interventionell) kardiologi. Under koronar angioplastik införs som regel stentar i kranskärlen - metall- eller plastendovaskulära proteser. Mot bakgrund av användningen av stentar noterades en minskning av förekomsten av reocklusioner och restenoser i kransartärerna med 20-30 %. Om det inte finns någon restenos inom 1 år efter CAP är prognosen för de kommande 3-4 åren mycket god.

De långsiktiga resultaten av CAP har ännu inte studerats tillräckligt. I alla fall observeras den symtomatiska effekten - försvinnandet av angina pectoris - hos de flesta patienter.