A. Bogdanov, FRCA

Flyktiga anestesimedel är en grupp kemikalier som används för anestesi. För närvarande upptar denna grupp av läkemedel - och följaktligen anestesi med flyktiga anestetika - en ledande plats i modern anestesipraxis. Det finns flera anledningar till detta. Först och främst är det en lätt kontrollerbar anestesi: dess djup kan ändras på begäran av anestesiläkaren, beroende på den kliniska situationen; efter att ha stoppat tillförseln av bedövningsmedel vaknar patienten efter en ganska kort tid. Ur klinisk synvinkel ger dessa egenskaper förutsättningar för säker och lättkontrollerad anestesi. Å andra sidan finns det vissa egenskaper hos flyktiga anestetika som gör användningen svår. Detta inkluderar behovet av ganska komplexa anestesitillförsel- och doseringssystem. Inte den sista platsen är upptagen av problemet med toxicitet av flyktiga anestetika, såväl som miljöföroreningar.

Men i den slutliga utvärderingen av för- och nackdelar överväger de kliniska fördelarna med flyktiga anestetika deras relativt små nackdelar. Dessutom är denna grupp läkemedel den mest studerade av alla anestesimedel.

Utbudet av flyktiga anestetika som används i modern anestesi har förändrats avsevärt under de senaste 5 till 10 åren. Ett antal läkemedel är för närvarande endast av historiskt intresse - eter, kloroform, metoxifluran, cyklopropan. Följaktligen kommer samtalet att fokusera på mer moderna anestetika - isofluran, enfluran och så vidare. Dessa läkemedel utgör för närvarande basen för anestesibeväpningen, men halotan kommer också att behandlas i detalj, vilket, även om det inte är så nytt, fungerar som en mycket viktig referens- och jämförelsepunkt för andra anestetika. Under de senaste åren har nya anestetika med ovanliga egenskaper dykt upp på marknaden - desfluran och sevofluran.

Denna bredd av arsenalen indikerar frånvaron av ett idealiskt läkemedel, även om de två sista anestetika är närmast det.

För en adekvat förståelse och följaktligen för kompetent användning av dessa läkemedel räcker det inte med enbart kunskap om deras farmakologi och funktioner för klinisk användning. Nästan huvudplatsen i detta ämne upptas av frågor om tillämpad fysiologi, farmakologi och farmakodynamik. Därför kommer dessa frågor att ges viktig uppmärksamhet i presentationen av detta ämne.

Mätning av anestetisk styrka hos flyktiga anestetika: Som redan nämnts erbjuder farmakologiska kampanjer ett ganska brett utbud av flyktiga anestetika. Behovet av deras korrekta dosering har lett till behovet av ett system för att jämföra anestetika med varandra i kliniken och i forskningspraktiken. Så här föddes konceptet MAC, eller minsta alveolär koncentration, vars definition är att förhindra ett motoriskt svar hos 50 % av patienterna som svar på en kirurgisk stimulans (hudsnitt).

Att bestämma MAC-värdet ger läkaren ett antal viktiga egenskaper. Först och främst återspeglar den bestämda alveolära koncentrationen efter början av jämvikt koncentrationen av läkemedlet i vävnaderna. MAC-värdet är ganska konstant för olika grupper av djur, vilket gör det möjligt att använda nya läkemedel, dosera dem med en tillräcklig grad av tillförsikt baserat på deras fysikalisk-kemiska egenskaper. Med hjälp av MAC-värdet kan olika bedövningsmedel jämföras vad gäller anestetikumstyrka.

Det numeriska värdet av MAC är nära korrelerat med lösligheten av bedövningsmedlet i lipider - ju högre fettlöslighet, desto lägre är MAC-värdet, och följaktligen kraften hos bedövningsmedlet.

Även om MAC-värdet är stabilt för en given art, varierar detta värde med ålder och ett antal andra omständigheter. Dessa inkluderar:

1. MAC minskar med opiatpremedicinering.
2. MAC reduceras med dikväveoxid.
3. MAC-förändringar i vissa patologiska tillstånd, till exempel ökar det med tyreotoxikos och minskar med myxödem.
4. Stimulering av det sympatiska nervsystemet, såsom vid hyperkapni, åtföljs av en ökning av MAC. Därför kräver bestämningen av MAC-värdet ett stabilt jämviktstillstånd hos patienten.
5. MAC minskar med åldern. Dess maximala värde observeras hos nyfödda, med en gradvis minskning med åldrandet. Till exempel, för halotan är dessa värden 1,1% för en nyfödd, 0,95% för ett ettårigt barn, gradvis minskande till 0,65% vid 80 års ålder.
6. Läkemedel som förändrar frisättningen av neurotransmittorer påverkar MAC. Värdet på MAC ökar med användningen av efedrin, amfetamin och minskar i närvaro av reserpin, metyldopa, klonidin.
7. MAC förändras med förändringar i atmosfärstryck, eftersom anestesikraft är direkt relaterad till partialtryck. Till exempel, för enfluran, är MAC vid atmosfärstryck 1,68% och vid ett tryck av 2 atmosfärer - 0,84%.

Tabell 1: Fysikalisk-kemiska egenskaper hos flyktiga anestetika.

	Sevofluran	Isofluran	Enfluran	Fluorotan	Desfluran
(dalton)
Kokpunkt (C°)
Ångtryck (kPa)
Blod/gasfördelningskoefficient
olja gas
Stabilisator

Verkningsmekanismen för flyktiga anestetika är inte helt klar, liksom mekanismen för början av anestesi. Flyktiga bedövningsmedel avbryter ledningen av impulser i många delar av nervsystemet. De kan antingen förbättra eller undertrycka ledning på nivån av axoner eller synapser. Både pre- och postsynaptiska effekter av flyktiga anestetika har hittats, vilket ytterligare komplicerar bilden. Det är allmänt överens om att även om de allmänna mekanismerna ännu inte är klara, är slutpunkten för appliceringen av flyktiga anestetika cellmembranet. Den direkta interaktionen av anestetika med membranet är ganska trolig, även om möjligheten att involvera ett sekundärt signalsystem i denna process inte alls är uteslutet. En tydlig korrelation mellan MAC och lipidlösligheten hos flyktiga anestetika tyder på att verkningsstället är de lipofila regionerna av membranet. Anestetika binder till membranlipider och proteiner, vilket stör deras strukturella förhållande. Men i dagsläget är det inte klart vilken av komponenterna som är den viktigaste och hur förändringar i membranets struktur leder till utvecklingen av anestesitillståndet.

Absorption och distribution av flyktiga anestetika

För att skapa en koncentration av flyktigt bedövningsmedel i hjärnan som är tillräcklig för att anestesin ska börja, behövs ett system för att leverera bedövningsmedel till patienten. Samtidigt är det nödvändigt att undvika överdriven koncentration av bedövningsmedlet, vilket leder till hämning av vitala centra. Därför är kunskap om de faktorer som bestämmer sambandet mellan egenskaperna hos ett flyktigt anestesimedel, dess inhalerade koncentration, egenskaperna hos det använda anestesisystemet (andningskretsen) och dess koncentration i hjärnan nödvändig för att förstå hanteringen av anestesi med dessa läkemedel. Det är dessa faktorer som ligger till grund för absorption och distribution av anestetika.

Förhållandet mellan inhalerade och alveolära koncentrationer: när ett flyktigt bedövningsmedel inhaleras skapas en koncentrationsgradient på flera fysiologiskt viktiga platser. Dessa områden, och följaktligen platserna för partiell tryckskillnad, är sekventiellt: den inhalerade blandningen - alveolär gas, alveolär gas - venöst blod, som bär bedövningen från alveolerna, och slutligen - hjärnan. Koncentrationen av narkosmedlet vid dessa punkter är inte densamma och påverkar anestesihastigheten på olika sätt. Som ett resultat av detaljerade studier fann man att den viktigaste gradienten är koncentrationsgradienten för det flyktiga anestetikumet i den inhalerade blandningen (Fi) och alveolär gas (Fa). Den alveolära koncentrationen av ett flyktigt bedövningsmedel är en nyckelfaktor som påverkar dess koncentration i alla andra vävnader i kroppen och först och främst i hjärnan. Därför är det viktigt att spåra hur värdena för Fi och Fa korrelerar, eftersom det är tydligt att ju tidigare värdet på Fa närmar sig det för Fi, det vill säga värdet på förångarskalan, desto snabbare är denna koncentration i hjärnan närmar sig Fi, det vill säga ju tidigare anestesi inträffar. . Två faktorer påverkar Fa/Fi-förhållandet: koncentrationen av bedövningsmedel i den inhalerade gasen (denna fråga kommer att diskuteras lite senare) och alveolär ventilation.

Inverkan av ventilation är mycket betydande. I frånvaro av andningsdepression skulle alveolkoncentrationen snabbt närma sig den inhalerade koncentrationen (Fa/Fi=1). Denna ekvation måste emellertid också inkludera absorptionen av bedövningsmedlet av blodet, det vill säga hastigheten med vilken bedövningsmedlet förs bort med blodet och följaktligen minskar dess koncentration i alveolen. Absorption av bedövningsmedlet har med andra ord motsatt effekt av ventilation.

Absorptionen av ett bedövningsmedel ur en matematisk synvinkel bestäms av produkten av tre kvantiteter: löslighet i blod, hjärtminutvolym och gradienten av partialtryck av anestetikum i alveolen och venöst blod. Eftersom den resulterande absorbansen är en produkt, vid nollvärde av någon av de inblandade kvantiteterna, blir hela absorbansen lika med noll, det vill säga den stannar. Detta leder till en snabb ökning av alveolär koncentration och dess tillvägagångssätt för inandning, vilket påskyndar uppkomsten av anestesi. Således, om lösligheten av ett flyktigt bedövningsmedel i blodet är nära noll (lustgas), minskar hjärtminutvolymen till låga värden eller försvinner helt (myokarddepression eller hjärtstillestånd), eller så försvinner den alveolära-venösa gradienten (dvs. , uppstår en jämvikt av koncentrationer i alveolen och venöst blod), då upphör absorptionen av bedövningsmedlet från alveolerna.

Löslighet: Gas/blodfördelningskoefficienten bestämmer bedövningsmedlets relativa affinitet för dessa två faser och dess fördelning i dem. Till exempel för enfluran är denna koefficient 1,9, vilket betyder att vid jämvikt kommer koncentrationen av enfluran i blodet att vara 1,9 gånger högre än i alveolgasen. Med andra ord kommer 1 kubikmillimeter blod att innehålla 1,9 gånger mer bedövningsmedel än samma volym gas.

Värdet på fördelningskoefficienten bestäms av det flyktiga bedövningsmedlets fysikalisk-kemiska egenskaper. Höga värden (dvs hög löslighet) leder till snabbare absorption av bedövningsmedlet från alveolen och saktar in i Fa/Fi-jämvikten. Eftersom partialtrycket av anestesimedlet i vävnaderna närmar sig det i alveolerna, kan erhållandet av den koncentration i hjärnan som är nödvändig för att anestesi ska börja försenas i fallet med mycket lösliga anestetika (eter, metoxifluran). Ur klinisk synvinkel kan detta illustreras av att induktion av inhalationsanestesi med eter (hög löslighetskoefficient) tog lång tid; samma induktionsanestesi med halotan (jämförelsevis mycket lägre löslighetskoefficient) tar mycket kortare tid.

Hjärtvolym: Effekten av hjärtminutvolym på absorption av anestesimedel är uppenbar: ju mer blod som pumpas genom lungorna, desto mer bedövningsmedel förs bort från alveolerna, desto lägre Fa/Fi-värde. Omvänt, med en minskning av hjärtminutvolymen, närmar sig Fa/Fi 1 snabbare.

En förändring i hjärtminutvolymen liknar i viss mån en förändring i löslighet: en ökning av lösligheten med en faktor 2 ökar innehållet av ett bedövningsmedel i en volymenhet blod med en faktor 2. En 2-faldig ökning av hjärtminutvolymen fördubblar också mängden bedövningsmedel, men på bekostnad av en 2-faldig ökning av blodvolymen.

Alveolär-venös gradient: Skillnaden i partialtryck för det flyktiga bedövningsmedlet i alveolerna och venöst blod beror på upptaget av bedövningsmedlet i vävnaderna. Om absorptionen upphör, kommer blodet som återvänder till lungorna att innehålla lika mycket bedövningsmedel som alveolgasen, det vill säga gradienten blir noll.

Faktorer som påverkar vävnadsabsorptionen av anestetikumet är samma faktorer som för absorption från alveolerna: anestetisk löslighet i vävnader, vävnadsblodflöde, arteriovenös partialtrycksgradient.

Blod/gasfördelningskoefficienten varierar kraftigt från 0,42 för desfluran till 15 för metoxifluran. Å andra sidan varierar inte blod/vävnadsfördelningskoefficienten för flyktiga anestetika lika mycket, allt från 1 till 4. Det betyder att olika vävnader inte skiljer sig alltför mycket i deras förmåga att absorbera flyktiga anestetika. Olika vävnader skiljer sig dock avsevärt när det gäller deras perfusion. Följaktligen har en större volym vävnad en större volym för att absorbera bedövningsmedlet. Två slutsatser följer av detta: en större volym vävnad ökar upptaget av bedövningsmedel från blodet till vävnaden; mer vävnadsvolym tar längre tid att mätta, dvs en större vävnadsvolym gör att den arteriovenösa gradienten kan bibehållas under en längre tid på grund av absorption av anestetikum. Hjärnan, som kännetecknas av höga perfusionshastigheter, mättas snabbt med bedövningsmedel till ett tillstånd av jämvikt. Muskler, perfunderade 1/20 av hjärnans, kommer att komma till ett tillstånd av jämviktskoncentrationer under mycket längre tid (20 gånger).

Fettvävnad har en hög fördelningskoefficient, som varierar från 2,3 för lustgas till 62 för halotan. Detta innebär att fettvävnad har en enorm potentiell förmåga att absorbera flyktiga anestetika. Även om det mesta av bedövningsmedlet så småningom kommer att flyttas från blodet och andra vävnader till fettvävnad, närmar sig narkosmedlets partialtryck i denna vävnad jämviktspunkten mycket långsamt, på grund av dess stora volym och låga perfusion.

Tyggrupper

Nyckeln till att förstå farmakokinetiken för flyktiga anestetika och farmakokinetik i allmänhet är konceptet med vävnadsgrupper beroende på deras perfusions- och distributionskoefficient, det vill säga exakt de egenskaper som bestämmer varaktigheten av existensen av en arteriell vävnadsgradient. Det finns fyra grupper av vävnader (se tabell).

Tabell 2: Karakteristika för olika vävnadsgrupper

	Väl vaskulariserad		Fettvävnad	Dåligt vaskulariserad
% av kroppsvikten
Perfusion som % av hjärtminutvolymen

Den första gruppen består av rikt vaskulariserade vävnader i hjärnan, hjärtat, levern, njurarna och endokrina organ. Denna grupp utgör mindre än 10 % av den totala kroppsvikten men får cirka 75 % av hjärtminutvolymen. Den stora volymen blodflöde gör att denna grupp av vävnader kan absorbera en relativt stor mängd flyktigt bedövningsmedel i de tidigaste ögonblicken av anestesi. Men eftersom den fysiska volymen av vävnaderna i denna grupp är liten kommer jämvikten mellan anestesimedlets partialtryck och vävnaderna i denna grupp snabbt. Till exempel är tiden för början av halvjämvikt (det vill säga partialtrycket av bedövningsmedlet i vävnaderna är lika med hälften av det i artärblodet) för lustgas är ungefär en minut, för halotan eller enfluran - upp till två minuter. Jämvikten mellan partialtryck (upp till 90%) i denna grupp inträffar efter cirka 4 - 8 minuter, det vill säga efter 8 minuter är absorptionen av anestesimedel från blodet liten (gradient närmar sig 0), för att signifikant påverka alveolär koncentration av narkosmedlet. Efter denna tid sker absorptionen av bedövningsmedlet huvudsakligen av musklerna.

Muskler och hud, som utgör nästa grupp, har liknande värden för perfusion och distributionskoefficient. Den totala perfusionen av denna grupp av vävnader är mycket lägre än den för den första. Den totala massan av vävnader i denna grupp är ungefär hälften av kroppsmassan, men perfusionen är bara 1 l/min. Den stora vävnadsmassan, i kombination med relativt låg perfusion, resulterar i att nästan allt flyktigt bedövningsmedel som levereras i blodomloppet absorberas fullständigt. Tidpunkten för början av halvjämvikt varierar från 20 - 25 minuter (dikväveoxid) till 70 - 90 minuter (halotan, enfluran). Efter att den första gruppen av vävnader redan har kommit till jämvikten för narkosmedlets partialtryck, fortsätter musklerna att absorbera en betydande mängd av narkosmedlet och uppkomsten av jämvikt tar upp till 4 timmar.

Efter att jämvikten för det flyktiga bedövningsmedlets partialtryck i muskler och blod har kommit, är den enda vävnadsgruppen som fortsätter att absorbera bedövningen fettvävnad. Normalt tar fett upp cirka 20 % av kroppsvikten och dess blodflöde är cirka 300 ml/min. Fettvävnad kännetecknas dock av en hög förmåga att absorbera flyktiga anestetika, vilket avsevärt förlänger tiden för uppkomsten av ett jämviktstillstånd. Till exempel är tiden för att nå halvjämvikt för dikväveoxid 70 - 80 minuter, och för preparat som halotan eller enfluran - från 19 till 37 timmar. Jämvikt i partialtrycket för det flyktiga narkosmedlet i denna grupp uppstår inte under normal anestesi.

Gruppen av dåligt vaskulariserade vävnader inkluderar ben, ligament, broskvävnad. Perfusionen av dessa vävnader är antingen mycket låg eller obefintlig. Dessa vävnader deltar inte i absorptionen av flyktiga anestetika, trots att de representerar upp till 20 % av kroppsvikten.

Kort sammanfattning av faktorer som påverkar Fa/Fi

Kortfattat kan vi sammanfatta den kombinerade effekten av ventilation, lipidlöslighet och fördelning av blodflödet på Fa/Fi-förhållandet. Den initiala snabba ökningen av Fa/Fi är snabb för alla flyktiga anestetika, oavsett deras lipidlöslighet.

En sådan snabb ökning är associerad med frånvaron av en alveolär-venös partiell tryckgradient, eftersom det initialt inte finns något bedövningsmedel i lungorna för att skapa denna gradient. Följaktligen sker ingen absorption av bedövningsmedlet av blodet från lungorna. Således, i de tidiga ögonblicken av anestesi, spelar ventilation den viktigaste rollen för att bestämma värdet av Fa/Fi. Med tiden levereras mer och mer bedövningsmedel till alveolerna, vilket leder till en progressiv ökning av den alveolära-venösa gradienten och en motsvarande ökning av upptaget av bedövningsmedlet i blodet. Det vill säga att absorption i detta sammanhang verkar i motsatt riktning mot ventilation, vilket sänker Fa/Fi. I slutändan finns det en relativ jämvikt mellan tillförseln av bedövningsmedlet och dess absorption av blodet, vilket återspeglas i den allt mer platta delen av kurvan på grafen. Fa/Fi-förhållandet vid vilket denna jämvikt inträffar beror på narkosmedlets lipidlöslighet. Högre löslighet leder till ökad absorbans, så platånivån i grafen kommer att vara på ett lägre värde. Samtidigt kan utseendet på det första "knäet" på kurvan (se grafen) noteras vid en högre nivå för lustgas (låg löslighet), en lägre nivå för halotan (högre löslighet).

Figur 1. Fa/Fi-samband för olika anestetika som funktion av ventilationstid

Den uppnådda balansen mellan ventilation på ena sidan och absorption av bedövningsmedel förblir inte konstant. Värdet på Fa/Fi fortsätter att växa, om än mycket långsammare än under de första minuterna. Denna minskning i ökningshastigheten i Fa/Fi-förhållandet förklaras av den progressiva minskningen av anestesiupptaget av en rikt vaskulariserad grupp av vävnader. Absorptionen minskar och blir försumbar efter ca 8 minuter. Sålunda, efter cirka 8 minuter, innehåller 75 % av volymen blod som återvänder till lungorna (mängden blod som försörjer denna grupp av vävnader) nästan lika mycket bedövningsmedel som blodet som lämnar lungorna. Följaktligen finns det en minskning av den alveolära-venösa koefficienten för partialtryck av anestetikumet, vilket ytterligare minskar absorptionen; effekten av ventilation, som ökar den intraalveolära koncentrationen av bedövningsmedlet, dominerar.

Efter upphörande av absorptionen av anestetikumet av en grupp rikt vaskulariserade vävnader, blir muskel- och fettvävnad huvudgrupperna för absorption. Förändringshastigheten i partialtrycksgradienten mellan arteriellt blod och dessa vävnader är långsam, vilket resulterar i en platt fas på Fa/Fi-diagrammet. En gradvis ökning av värdet av Fa/Fi under denna period uppstår när narkosmedlets partialtryck mellan blodet, musklerna och i mindre utsträckning fettvävnaden balanseras. Om kurvan fortsatte i flera timmar, kunde man hitta nästa, mindre uttalade "knä", vilket återspeglar början av en jämvikt i partialtrycket mellan blod och muskler. Från och med denna tidpunkt beror absorptionen av bedövningsmedlet endast på fettvävnaden.

Faktorer som ändrar förändringshastigheten för Fa/Fi

I det här avsnittet kommer faktorer som ventilation och hjärtminutvolym att beaktas.

Ventilation: Genom att påskynda leveransen av bedövningsmedel till lungorna leder ökad ventilation till en ökning av Fa/Fi-tillväxthastigheten. Förändringen i ventilationen har störst effekt när det gäller anestetika, med ett högt värde på blodgaslöslighetskoefficienten. Ökad ventilation från 2 till 8 l/min tredubblar till exempel alveolar-eterkoncentrationen med 10 minuter och har liten eller ingen effekt på dikväveoxidkoncentrationen.

Inverkan av bedövningsmedlets löslighet kan förklaras på följande sätt: i fallet med ett bedövningsmedel med låg blod/gasfördelningskoefficient (t.ex. dikväveoxid) är ökningshastigheten för Fa/Fi-värdet hög även i fallet av låga ventilationsvärden. Eftersom Fa inte kan vara högre än Fi är effekten av ventilation på ökningstakten i förhållandet liten i praktiken. Men om lösligheten är hög, så absorberas det mesta av bedövningsmedlet som levereras till alveolerna och förs bort av blodet. Följaktligen kommer en ökning av ventilationen (det vill säga förlossningen) med oförändrad hjärtminutvolym att leda till en ökning av Fa, och därmed Fa/Fi.

Eftersom en ökning av Fa/Fi-värdet i praktiken innebär en ökning av djupet av anestesi, och följaktligen depression av det kardiovaskulära systemet, är försiktighet nödvändig vid användning av mekanisk ventilation med anestesimedel med en hög blod-/gasfördelningskoefficient. Vid spontan andning bör man komma ihåg att flyktiga anestetika i sig hämmar ventilationen och följaktligen deras egen absorption. Moderna anestetika - halotan, enfluran, isofluran - är ganska uttalade andningsdepressiva medel, vilket gradvis minskar deras leverans till alveolerna.

Påverkan av förändringar i hjärtminutvolymen: i diskussionen om de tidigare ämnena har det alltid antagits att värdet av hjärtminutvolymen förblev oförändrad. Detta är dock ofta inte fallet i den kliniska miljön. En ökning av hjärtminutvolymen (blodflödet genom lungorna) ökar absorptionen av narkosmedlet i blodet, dvs saktar ner hastigheten för Fa/Fi-tillväxt. Liksom vid ventilation har förändringar i hjärtminutvolymen liten effekt på alveolkoncentrationen av svårlösliga anestetika, men mycket mer när det gäller mycket lösliga medel.

Mekanismen för denna effekt liknar den för ventilation. En minskning av hjärtminutvolymen kan inte ha någon signifikant effekt på ökningen av Fa/Fi i fallet med dåligt lösliga anestetika, eftersom den initiala ökningen av Fa-koncentrationen är hög vid alla värden av hjärtminutvolymen. Däremot tas nästan allt av det mycket lösliga anestetikumet upp av blodet i de inledande faserna av anestesin, så en halvering av blodflödet genom lungorna (hjärtvolymen) leder till en signifikant (nästan 2-faldig) ökning av alveolär koncentration .

Denna effekt av hjärtminutvolymen tyder på att dess minskning (chock) kan leda till skapandet av en oväntat hög alveolär koncentration. I sådana fall, för att undvika överdosering, är det nödvändigt att minska den inhalerade koncentrationen (Fi).

Flyktiga anestetika har en betydande effekt på det kardiovaskulära systemet, vilket vanligtvis leder till en minskning av hjärtminutvolymen. Men till skillnad från andningsdepression leder detta till en minskning av absorptionen av bedövningsmedel från alveolerna och en ökning av Fa, vilket i sin tur ökar Fa/Fi och sänker cirkulationssystemet ytterligare. Sannolikheten för en sådan händelsekedja ökar med ökande löslighet av bedövningsmedlet i blodet. Höga inhalerade koncentrationer av mycket lösliga anestetika som halotan eller enfluran bör användas med försiktighet, särskilt när mekanisk ventilation används.

Återhämtningstid från anestesi

Nästan alla de listade faktorerna som påverkar början av anestesi spelar samma roll när den avslutas och lämnar den. Minskningen av den alveolära koncentrationen av anestetikumet sker mycket snabbt med upphörande av dess tillförsel. När alveolkoncentrationen minskar ändrar narkosmedlets partialtrycksgradient riktning och narkosmedlet börjar strömma från blodet in i alveolerna och motverkar därigenom effekten av ventilation som syftar till att minska alveolkoncentrationen. Effektiviteten av den veno-alveolära gradienten bestäms åtminstone delvis av lösligheten av bedövningsmedlet i blodet. Ett mycket lösligt läkemedel kommer att ha en större reservoar (blod), så fallet i partialtrycket blir långsammare; följaktligen kommer nedgångshastigheten för Fa att vara långsammare jämfört med ett mindre lösligt bedövningsmedel. Ur klinisk synvinkel innebär detta att återhämtningen från anestesi blir snabbare vid användning av anestetika med låg blod/gas-löslighetskvot.

Diffusionshypoxi: Användningen av lustgas under anestesi är en ganska vanlig praxis. Men under återhämtningen från anestesi leder avlägsnandet av en stor mängd dikväveoxid från kroppen under en kort tid till utvecklingen av den så kallade diffusionshypoxin, där det finns en minskning av mättnad till 80 - 85%. Det finns två möjliga förklaringar till detta fenomen. För det första leder den massiva frisättningen av dikväveoxid från blodet till alveolerna helt enkelt till en minskning av syrekoncentrationen i de senare, vilket kliniskt manifesteras som hypoxi. För det andra finns det en allvarlig utspädning av alveolär koldioxid på grund av samma mekanism, vilket leder till viss hämning av andningscentrum till följd av hypokapni.

Som nämnts ovan krävs en tillräckligt stor volym dikväveoxid för att utveckla denna effekt. På grund av dess låga löslighet i blodet sker en massiv frisättning av gas från blodet inom de första 5 - 10 minuterna efter att dess tillförsel i andningsblandningen upphört, det vill säga hypoxi är en verklig fara i dessa första 5 - 10 minuter. minuter. Faran för sådan hypoxi förstärks av det faktum att det tar lite tid att återställa andningen på ett adekvat sätt efter anestesi, särskilt vid användning av opiater och muskelavslappnande medel. Därför är den vanliga förebyggande åtgärden användningen av 100% syre under de första 10 - 15 minuterna efter upphörande av anestesin. Detta är speciellt indicerat för patienter med sjukdomar i andnings- och kardiovaskulära system, när även kortvarig hypoxi är oönskad.

Farmakologi av flyktiga anestetika

I många aspekter är farmakologin för moderna flyktiga anestetika likartad (halotan, enfluran, isofluran), så detta avsnitt kommer att övervägas ur en allmän synvinkel och uppehålla sig vid läkemedlens allmänna verkningsmekanismer och jämförande egenskaper.

Kortfattad farmakologi av bronkialmuskler: Detta avsnitt är viktigt för att förstå interaktionen mellan flyktiga anestetika och bronkier. De glatta musklerna i luftvägarna sträcker sig distalt till nivån för de terminala bronkiolerna. Dess ton påverkas av de sympatiska och parasympatiska delarna av nervsystemet. Den vagala innerveringen av bronkerna är väl beskriven. Sympatisk innervation, även om den är strukturellt mindre definierad, spelar också en viktig roll i regleringen av bronkialtonus.

Påverkan av det autonoma nervsystemet realiseras på cellnivå genom en förändring i den intracellulära nivån av cykliskt adenosinmonofosfat (CAMP) och cykliskt guanosinmonofosfat (CGMP) i glatta muskelceller i bronkierna. Acetylkolin eller vagal stimulering ökar koncentrationen av cGMP i förhållande till koncentrationen av cAMP, vilket leder till sammandragning av bronkial glatt muskulatur. Frisättningen av histamin kan leda till ökad afferent vagal aktivitet, följt av bronkokonstriktion. Följaktligen kan denna effekt elimineras eller minskas genom administrering av atropin.

Adrenerga receptorer av båda typerna (a - b -) finns i det mänskliga bronkialsystemet. Det bör noteras att a-receptorernas roll i bronkerna inte är klarlagd, och deras stimulering verkar inte spela någon signifikant klinisk roll.

Däremot orsakar stimulering av b-receptorer markant bronkodilation. Man tror att denna effekt realiseras genom en ökning av den intracellulära koncentrationen av cykliskt AMP jämfört med CGMP. Ur denna synvinkel är b2-receptorer de mest aktiva.

Prostaglandiner ingår också i gruppen av ämnen som påverkar bronkialtonus. Deras specifika roll diskuteras fortfarande, men upp till 15 % av patienterna med bronkialastma är känsliga för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (aspirin), vars farmakologiska effekt realiseras genom blockaden av cyklooxygenas, enzymet som ansvarar för syntesen av prostaglandiner från arakidonsyrametaboliter.

Flyktiga anestetika och andningsorganen

Effekt på bronkialtonus: Sedan det introducerades i klinisk praxis har halotan rekommenderats för användning hos patienter med bronkialastma eller kronisk bronkit (tillstånd med ökad bronkialtonus). Inandning av halotan orsakar både en minskning av den ökade tonen i bronkialmusklerna och deras avslappning under förhållanden med normal tonus. Liknande egenskaper är inneboende i enfluran och isofluran.

Flyktiga anestetika har flera användningsområden som leder till upplösning av bronkokonstriktion eller förebyggande av dess. Möjliga mekanismer inkluderar direkt verkan på bronkial glatt muskulatur samt central blockad av impulser som leder till bronkkonstriktion. Man har länge trott att luftrörsvidgning, åtminstone för halotan, är resultatet av b-stimulering av bronkial glatt muskulatur. Senare experiment har emellertid visat att även om halotan leder till en ökning av den intracellulära koncentrationen av cAMP som ett resultat av adenocyklasstimulering, är denna effekt inte associerad med stimulering av b-receptorer i sig.

Studier med intracellulära elektroder har visat att halotan minskar nivån av kalciumjoner i myocyternas cytoplasma, eller leder till deras biologiska inaktivering. Dessutom reduceras det transmembrana intaget av kalcium in i cellen. Nyligen har en synpunkt framkommit enligt vilken man tror att flyktiga anestetika har en direkt effekt på bronkernas muskler, vilket realiseras genom mekanismer som inkluderar cyklisk AMP. En väsentlig del av anestetikas bronkdilaterande verkan är deras antikalciumaktivitet på intracellulär nivå. Möjligheten av interaktion av anestetika med systemet av prostaglandiner, som spelar en ganska betydande roll i regleringen av bronkialtonen, är inte heller utesluten.

Den kliniska betydelsen av detta fenomen är ganska stor. Bronkospasm kan uppstå inte bara med bronkial astma. Hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom finns alltid ett inslag av bronkospasm, vilket ökar luftvägsmotståndet. Dessutom har utvecklingen av bronkospasm hos friska patienter som ett resultat av stimulering av lungartären, lungparenkym eller luftstrupe beskrivits. Liknande komplikationer beskrivs vid resektion av prostata. I allmänhet är kliniskt detekterbar bronkospasm inte ovanlig som svar på stimuli såsom irritation av luftstrupen av en endotrakealtub under intubation när anestesidjupet är otillräckligt. Förväntningen på sådana reaktioner hos patienter med ökad bronkial reaktivitet, valet av premedicinering, ett medel för induktion av anestesi, ett avslappnande medel, och så vidare, kan förhindra eller åtminstone minimera sådana komplikationer.

Som nämnts ovan ansågs halotan under lång tid vara det valda läkemedlet för patienter med astma. Även om ett antal författare fortfarande anser att fluorotan är den mest potenta bronkdilateraren, har det nyligen på ett övertygande sätt visat sig att både isofluran och enfluran har åtminstone samma bronkodilationsaktivitet och kan användas som alternativa anestetika i sådana situationer. Dessutom bör det noteras att den bronkdilaterande effekten av anestetika bör kompletteras med ett tillräckligt djup av anestesi för att undertrycka oönskade reaktioner från de reflexogena zonerna. Detta är särskilt viktigt när man utför instrumentella ingrepp på bronkialträdet, vars enklaste exempel är trakeal intubation.

Flyktiga anestetika och pulmonell hemodynamik: även om det utan tvekan finns systemiska aspekter av anestetikas inverkan på pulmonell hemodynamik i allmänhet, verkar deras inverkan på regional pulmonell hemodynamik vara viktigare. Detta beror främst på ett fenomen som kallas hypoxisk pulmonell vasokonstriktion. Ovanstående samband är av intresse eftersom hypoxisk vasokonstriktion är en viktig mekanism som optimerar blodflödet i lungan. Ur praktisk synvinkel manifesterar sig detta fenomen i det faktum att med en minskning av partialtrycket av syre i alveolen uppstår vasokonstriktion av kärlen som för blod till denna alveol. Således sker omfördelningen av blodflödet i lungan på ett sådant sätt att dåligt ventilerade områden i lungan får minimal blodtillförsel, och huvudblodflödet riktas mot välventilerade områden i lungan.

Det antas att huvudmekanismen genom vilken detta fenomen realiseras är lokala regleringsmekanismer, där NO, den viktigaste endotelmekanismen som reglerar tonen hos många kärl, spelar en viktig roll. Det sympatiska nervsystemet kan accentuera detta svar i viss utsträckning, särskilt i närvaro av systemisk hypoxi.

I en normal lunga uppstår vasokonstriktion när PAO2 faller under 100 mm Hg, och når ett maximum vid PAO2 runt 30 mm Hg. Acidos ökar kraftigt vasokonstriktion i närvaro av hypoxi och kan orsaka det på egen hand.

Under anestesi observeras både en minskning av PaO2 och en ökning av PAO2/PaO2-gradienten. Det finns många orsaker till utvecklingen av dessa störningar: utvecklingen av progressiv lungatelektas under påverkan av allmän anestesi, en minskning av lungornas funktionella kvarvarande volym och liknande orsaker. Redan på 60-talet noterades att flyktiga anestetika minskar utvecklingen av pulmonell hypoxisk vasokonstriktion, vilket är en ytterligare faktor för att minska PaO2. Mekanismen för detta fenomen är inte klar till dags dato, men en sammanfattande analys av litteraturen visar att nästan alla flyktiga anestetika, inklusive eter, har denna egenskap.

En sådan effekt av flyktiga anestetika på en viktig adaptiv reflex bör beaktas vid bedövning av patienter med samtidiga lungsjukdomar, såväl som vid utveckling av hypoxi under anestesi.

Flyktiga anestetika och det cilierade epitelets funktion: Det cilierade epitelet spelar en viktig roll som skyddsmekanism i lungorna. Epitelet sträcker sig distalt till nivån av de terminala bronkiolerna, även om tätheten av cilierade celler minskar från luftstrupen till alveolerna. Cellerna i det utsöndrande epitelet är fördelade på liknande sätt. Förflyttningen av cilia koordineras i form av en våg riktad i den proximala riktningen. Denna typ av rörelse, i kombination med hemligheten som täcker flimmerhåren, gör att du kan fånga främmande kroppar, döda celler och ta bort dem från bronkialträdet.

Inverkan av anestesi i allmänhet och flyktiga anestetika i synnerhet på funktionen av det cilierade epitelet har nyligen studerats seriöst, eftersom det på ett övertygande sätt har visats att graden av mucociliär funktionsdämpning korrelerar med förekomsten av postoperativa lungkomplikationer.

Det är välkänt att inandning av kall och speciellt torr gas leder till en signifikant minskning av funktionen hos det cilierade epitelet. Men även när temperaturen och fuktigheten hos den inhalerade gasen kontrollerades och låg nära fysiologiska värden, åtföljdes användningen av halotan fortfarande av mucociliär funktionsdämpning. Liknande resultat erhölls för andra flyktiga anestetika, oavsett om de användes med eller utan dikväveoxid. Endast eter vid en koncentration av upp till 2,4 MAC orsakade inte en liknande effekt.

Undertryckningen var mest uttalad vid användning av mekanisk ventilation med endotrakeal entubation och varade upp till 6 timmar efter avslutad anestesi.

Ur modern kunskapssynpunkt kan man med tillräcklig säkerhet konstatera att långvarig anestesi i kombination med mekanisk ventilation, endotrakeal intubation och användning av flyktiga anestetika (förutom eter) kommer att åtföljas av hämning av mucociliär funktion med sekretionsfördröjning. Patienter med ökad risk vad gäller dessa komplikationer är patienter med onormalt hög bronkial sekretion, det vill säga patienter med kronisk bronkit, astma, luftvägsinfektioner. Det finns en välgrundad synpunkt att användningen av regionala tekniker hos sådana patienter åtföljs av färre lungkomplikationer jämfört med generell anestesi.

Flyktiga anestetika och kontroll av andningsfunktionen: Andningsdepressionen av flyktiga anestetika mäts vanligtvis med hjälp av de fysiologiska principerna för reglering av kemoreceptorfunktioner. Dessa tester involverar mätning av andningsfunktionen som svar på en förändring i koncentrationen av olika kemiska stimuli, och sedan upprepa samma test efter administrering av anestetika (dvs under anestesi).

Andningsdrift kan bedömas genom förändringar i ventilationen som svar på en förändring i PaCO2 (vilande PaCO2, apnétröskel) och från en minskning av PaO2 (hypoxi). PaCO2-mätning i vila är det mest använda testet för att mäta andningsdrift. En avvikelse från det normala värdet (35 - 45 mm Hg) betraktas antingen som ett brott mot andningsdriften eller ett brott mot andningens mekanik. Som ni vet är hyperkapni ett av de vanligaste tecknen på andningssvikt.

Flyktiga bedövningsmedel är depressiva, graden av depression varierar beroende på bedövningsmedel. Flera studier har fastställt att andningsdepression med olika anestetika kan uttryckas med följande sekvens: halotan = enfluran > isofluran vid användning av ekvipotentialkoncentrationer och i frånvaro av kirurgisk stimulering.

Apnétröskeln är det högsta PaCO2-värdet vid vilket en patient frivilligt kan hålla andan. Detta test kan naturligtvis inte testas under anestetiska förhållanden. Man tror att apnétröskeln på 5 mm Hg. högre än PaCO2 i vila. Ett indirekt test för att bedöma denna indikator under generell anestesi är tiden för återhämtning av andningen efter anestesi med mekanisk ventilation, allt annat lika. Det har på ett övertygande sätt visat sig att effekten av anestetika på apnétröskelvärdet är densamma som på nivån av PaCO2 i vila för alla tre anestetika, oavsett applicerad koncentration.

Variation i ventilation som svar på olika nivåer av PaCO2 är ett vanligt test för att utvärdera effekten av olika läkemedel på andningsdriften. Vanligtvis konstrueras en kurva för ventilationens beroende av PaCO2 före och efter användningen av läkemedlet. Den branta lutningen av denna kurva är indexet för andningsdriftens beroende av nivån av PaCO2.

Alla flyktiga anestetika hämmar andningsdriften. Graden av hämning varierar beroende på vilket bedövningsmedel som används och dess koncentration. Anestetikas aktivitet i detta test är densamma som i det föregående: halotan = enfluran > isofluran. Men med en ökning av den inhalerade koncentrationen till 2,5 MAC, sker ingen ökning av ventilationen som svar på en ökning av PaCO2. Tillsatsen av dikväveoxid till andningsblandningen förvärrar andningsdepressionen ytterligare.

Ovanstående egenskaper hos anestetika har en viss klinisk betydelse. Ansamling av koldioxid under anestesi och åtföljande acidos kan orsaka eller förvärra redan existerande dysfunktion av olika organ, inklusive hjärtat (arytmier). Dessutom, under anestesi, kan andningsorganen inte kompensera för ökningen av CO2-nivåer vid användning av felaktig utrustning (absorbator, andningskrets). Användningen av kapnografer under anestesi undviker många av problemen i samband med ackumulering och eliminering av koldioxid.

Under lång tid stöddes åsikten att eftersom andningssvaret på hypoxi regleras av helt andra mekanismer än svaret på förändringar i PaCO2, förblir denna regleringsmekanism intakt under anestesi. Studier utförda på 70-talet visade dock att andningsresponsen på hypoxi undertrycks under anestesi med halotan i proportion till den applicerade koncentrationen. En synergistisk effekt av hyperkapni och hypoxi har också visats. Ytterligare studier har visat att anestesi med halotan i en koncentration av 1,1 MAC nästan helt eliminerar det respiratoriska svaret på hypoxi. Den kliniska betydelsen av dessa data ligger i det faktum att hos patienter där andningsregleringen beror på hypoxisk stimulering (kroniska obstruktiva lungsjukdomar som leder till kronisk hyperkapni), kan användningen av även måttliga koncentrationer av flyktiga anestetika leda till apné på grund av eliminering av den hypoxiska driften.

Inverkan av flyktiga anestetika på det kardiovaskulära systemet

Nettoeffekten av anestetika på cirkulationssystemet manifesteras i en minskning av blodtrycket. Fluorotan, enfluran och isofluran i en koncentration av 1 MAC minskar medelartärtrycket med 25 %. Fluorotan och enfluran minskar hjärtminutvolymen; isofluran har liten effekt på hjärtats prestanda. Å andra sidan förändras det perifera vaskulära motståndet lite under påverkan av halotan, minskar med enfluran och sjunker signifikant med isofluran. Sålunda, om man sammanfattar effekten av anestetika på det kardiovaskulära systemet, kan man hävda att de minskar hjärtminutvolymen i följande sekvens: enfluran > ftorothan > isofluran; perifert vaskulärt motstånd förändras under påverkan av anestetika: isofluran > enfluran > ftorotan. Båda effekterna leder till ett sänkt blodtryck.

Minskningen av hjärtminutvolymen förklaras av effekten av bedövningsmedel på hjärtmuskeln, som kan tillhandahållas på flera sätt. Flyktiga anestetika kan:

1. Minska intracellulär kalciumkoncentration

• Begränsa flödet av kalciumjoner genom sarcolemma
• Genom att minska kalciumfrisättningen av det sarkoplasmatiska retikulum.

2. Minska känsligheten hos regulatoriska och kontraktila proteiner för kalciumjoner.

Den huvudsakliga mekanismen för att minska inträdet av kalciumjoner i cellen är att minska dess diffusion genom "långsamma" kalciumkanaler. Effekten av olika anestetika på dessa kanaler varierar i styrka i sekvensen som presenteras ovan.

En minskning av systemiskt perifert motstånd under påverkan av anestetika uppstår som ett resultat av avslappning av vaskulära glatta muskler. Denna effekt förklaras också av anestetikas "anti-kalcium"-verkan, vilket är fallet med hjärtmuskeln. En möjlig mekanism kallas också en förändring i synteshastigheten av vaskulärt endotel av kväveperoxid, den mest kraftfulla vasodilatorn.

Minskningen av blodtrycket i en normal icke-bedövad kropp kompenseras av en ökning av hjärtfrekvensen och perifer vaskulär tonus. Alla dessa fenomen är manifestationer av baroreceptorreflexen, vars sensorer är belägna i området för bifurkationen av halspulsådern, och signalerna till det vasomotoriska centret överförs genom 1X-grenen av ett par kranialnerver. Denna reflex, som spelar en viktig roll för att upprätthålla normalt blodtryck, modifieras under påverkan av anestetika. Alla tre anestetika minskar hjärtfrekvensen som svar på en sänkning av blodtrycket. Isofluran är den minst aktiva i detta avseende, vilket förklarar bevarandet av hjärtminutvolymen under dess inflytande.

Mekanismen för reflexdepressionen är inte helt klar. Det finns bevis för att under påverkan av anestetika minskar den afferenta sympatiska effekten.

Ur klinisk synvinkel bör man komma ihåg att med hypovolemi upprätthålls blodtrycket med hjälp av en baroreflex. Användningen av flyktiga anestetika i denna situation kan leda till ett kraftigt tryckfall med alla ovanstående mekanismer.

Toxicitet av flyktiga anestetika

Toxiciteten hos flyktiga anestetika är ett mycket relevant ämne, särskilt med tanke på det faktum att flyktiga anestetika är "kärnan" i anestetikaarsenalen i nästan alla länder i världen. Försök att ersätta dem med intravenös anestesi är ganska effektiva, men "bara" ett hinder står i vägen för det omfattande införandet av total intravenös anestesi - kostnad. Än så länge är flyktiga anestesimedel det billigaste och mest pålitliga sättet att ge bedövning för praktiskt taget alla typer av operationer. Frågan om säkerhet skiljer sig något åt ​​och är nära relaterad till frågan om toxicitet. Detta avsnitt innehåller flera underavsnitt: effekten av spårkoncentrationer av flyktiga anestetika på människokroppen (detta gäller främst operationspersonal), biotransformation av anestetika och levertoxicitet.

Spårkoncentrationer av flyktiga anestetika är den vardagliga verkligheten för varje anestesiläkare och operationspersonal. Oavsett perfektion av systemet för rengöring och cirkulation av luft- och gasblandningar, finns små mängder bedövningsmedel i luften i operationssalar. Effekten av den långsiktiga effekten av deras spårkoncentrationer på människokroppen är lite studerad, men den potentiella betydelsen av en sådan effekt är mycket stor. Många djurstudier har genomförts, men resultaten av dessa studier kan inte automatiskt överföras till människor. Därför användes en retrograd epidemiologisk analys, med särskild tonvikt på den möjliga påverkan av spårkoncentrationer av anestetika på kroppen hos kvinnliga anestesiläkare.

Eftersom dessa studier är retrograda till sin natur är deras resultat svåra att tolka. Det enda tillförlitliga resultatet är att det kan finnas en ökad andel spontanaborter i denna population. Inga tecken på ett samband mellan toxiska eller andra effekter hittades bland anestesipersonal.

Det är dock värt att nämna att det finns flera rapporter om nedsatt leverfunktion hos narkosläkare som varit kroniskt exponerade för spårkoncentrationer av ftorotan, följt av normalisering efter utsättning av läkemedlet.

Biotransformation av flyktiga anestetika: Fram till mitten av 1960-talet trodde man att flyktiga anestetika praktiskt taget inte metaboliserades i människokroppen. Men vid närmare granskning av denna fråga visade det sig att så inte var fallet, vilket spelade en viktig roll för att lösa frågorna om toxicitet av anestetika.

Tabell 3: Graden av biotransformation av flyktiga anestetika i människokroppen

Anestetikummetabolism (%)
Metoxifluran 75
Kloroform 50
Fluorotan 25
Ether 6.0
Enfluran 3.0
Isofluran 0,2

Alla moderna anestetika är kemiskt antingen halogenerade kolväten (halotan) eller halogenerade etrar (isofluran, enfluran). Den mest stabila kemiska bindningen är kol-halotan, följt i fallande ordning av kol-klor, kol-brom, kol-jod bindningar. Ytterligare stabilitet till molekylen ges genom närvaron av 2 eller flera halogenatomer bundna till samma kolatom. Till exempel är trifluormetylgrupper i molekylerna halotan, isofluran, sevofluran mycket stabila och kräver betydande extern energi för att förstöra dem. Samtidigt utsätts konfigurationen av en eller två kloratomer bundna till kol lätt för enzymatisk dehalogenering (trikloretylen, metoxifluran).

Biotransformation av flyktiga anestetika kan leda till uppkomsten av giftiga metaboliter och intermediärer i kroppen som kan leda till skador på lever och njurar. Till exempel resulterar metabolismen av metoxifluran i frisättning av stora mängder fluorjoner. Vid användning av detta läkemedel noterades utseendet som en komplikation av polyurisk njursvikt. Denna komplikation är förknippad med en hög (mer än 40 - 50 nmol / l) koncentration av fluorjoner.

Vägarna för biotransformation av flyktiga anestetika beror till viss del på närvaron av syre i levervävnaderna. Det huvudsakliga enzymet som är associerat med metabolismen av anestetika är cytokrom P-450-systemet, som tillhandahåller den oxidativa metabolismen av många läkemedel. Det finns dock en alternativ (reduktiv) metabolisk väg, som resulterar i bildandet av helt andra metaboliter. Under normala förhållanden sker sålunda praktiskt taget ingen defluorering av halotan; under förhållanden med leverhypoxi uppträder en ganska betydande mängd fluoridjoner som ett resultat av metabolism.

Om anestetikummet metaboliseras till potentiellt toxiska produkter, kan induktion av leverenzymer avsevärt förbättra denna process. Till exempel har fenobarbital, en standardenzyminducerare, visat sig avsevärt förbättra biotransformationen av metoxifluran. Följaktligen har enzyminhibitorer motsatt effekt. Modernare anestetika (enfluran, isofluran, sevofluran, desfluran) metaboliseras i små mängder, så förändringar i leverenzymers aktivitet har inte någon betydande inverkan på deras biotransformation. Således minskar risken för negativa och toxiska reaktioner i samband med metaboliter av flyktiga anestetika avsevärt med användning av nya läkemedel.

Hepatotoxicitet av flyktiga anestetika: en av de första rapporterna om postoperativ gulsot och död hos en patient efter användning av halotan dök upp 1958. Med tiden har ett ganska betydande antal fall av leverdysfunktion i samband med fluorotanestesi beskrivits. För att klargöra frågan genomfördes ett antal studier, varav den största och mest betydelsefulla var US National Fluorotan Study 1963. Denna studie testade data från flera tiotusentals halotanbedövningar vid ett antal stora amerikanska kirurgiska centra. Slutresultatet av studien var slutsatsen att halotan är ett säkert bedövningsmedel, även om riskfaktorer förknippade med utveckling av leverdysfunktion identifierades, som är mer sannolikt med multipel anestesi, hos patienter i medel- och äldre ålder, med fetma, oftare hos kvinnliga patienter.

Ur en klinisk synvinkel manifesterar leverdysfunktion sig på två sätt. Den vanligaste reaktionen, observerad hos 8-40% av patienterna 1-3 dagar efter halotanestesi, är en övergående ökning av nivån av amitransferaser i fullständig frånvaro av kliniska symtom.

Den andra typen av reaktioner manifesterar sig i form av hepatonekros. Vanligtvis manifesterar denna reaktion sig 5 dagar efter anestesi och åtföljs av en kraftig ökning av aminotransferasaktivitet. Varaktigheten av anestesin spelar ingen stor roll; dödliga reaktioner har beskrivits efter korta operationer. Lyckligtvis är reaktioner av denna typ sällsynta, den genomsnittliga frekvensen varierar beroende på källan som citeras, men den allmänna uppfattningen tenderar att vara 1: 35 000, det vill säga en reaktion på 35 000 anestesi. Dödligheten med denna komplikation varierar från 50 till 80 %.

Ett stort antal studier har genomförts för att förklara mekanismen för sådana reaktioner. Den för närvarande accepterade modellen är den immunologiska. En av halotans metaboliter, trifluoracetat, binder till membranproteiner i leverceller, inklusive cytokrom P-450. Denna kombination av protein och trifluoroacetat hos ett antal patienter orsakar produktion av antikroppar mot leverproteiner, vilket leder till dess efterföljande nekros. Det var praktiskt möjligt att påvisa närvaron av antikroppar hos 70 % av patienterna med levernekros som ett resultat av användningen av halotan. Varför en sådan reaktion inträffar hos dessa patienter är ännu oklart. Under en tid fanns det en populär hypotes som kopplade ihop levernekros med ett överskott av fluorjoner. Men med introduktionen av sevofluran i praktiken, vars metabolism kan orsaka en ökning av koncentrationen av fluorjoner över de accepterade säkerhetsstandarderna, och frånvaron av några abnormiteter från levertester, ifrågasätts denna hypotes allvarligt.

1986 utfärdade kommittén för drogsäkerhet riktlinjer som kräver användning av halotan med minst 3 månaders intervall. Dessutom är förekomsten av en historia av oförklarlig gulsot och hypertermi efter användning av halotan en kontraindikation för dess användning. I rättvisans namn bör det noteras att om levertoxiciteten av halotan verkligen implementeras genom immunologiska mekanismer, så förlorar själva begreppet ett säkert intervall all mening.

Hepatotoxiska reaktioner har beskrivits för andra flyktiga anestetika, även om deras frekvens gradvis minskar med användning av nyare läkemedel. Till exempel för enfluran uppskattas reaktionsfrekvensen till 1:200 000, och för isofluran ännu mer sällan - hittills har endast ett fåtal fall beskrivits. En viktig faktor i levertoxiciteten hos flyktiga anestetika är emellertid mängden metaboliserat medel. Följaktligen, ju lägre grad av metabolism, desto högre grad av säkerhet för anestesimedlet.

Avslutningsvis detta avsnitt bör det sägas att det under den senaste tiden har skett stora förändringar i arsenalen av flyktiga anestetika, vilket gör det möjligt att undvika allvarliga toxiska reaktioner. Detta betyder dock inte att de nya flyktiga anestetika är absolut säkra. Fall av toxiska reaktioner på isofluran, desfluran har publicerats. Dessa reaktioner är rent isolerade till sin natur, men de beskrivs.

Egenskaper för enskilda läkemedel

Fluorotan(2-brom-2-klor-1.1.1-trifluoretan) är en av flera halogenerade anestetika som syntetiserades mellan 1950 och 1955. För närvarande är ftorothan tydligen en av de mest använda anestetikan i världen, även om dess användning under det senaste decenniet har minskat kraftigt i utvecklade länder på grund av problemet med levertoxicitet och uppkomsten av nya, mer moderna läkemedel.

Blod/gasfördelningskoefficienten för halotan är relativt liten (2,3), så att tiden för induktion av anestesi och utträde från den är ganska snabb; djupet av anestesi är lätt att kontrollera. Läkemedlet har inte smärtstillande egenskaper; ibland krediteras han för "anti-analgetiska" egenskaper, det vill säga när det används i låga koncentrationer minskar smärttröskeln.

En betydande mängd halotan metaboliseras (20 - 45%) och oxideras till trifluorättiksyra och klor- och bromjoner. De senare utsöndras ganska långsamt i urinen (särskilt bromjoner) och kan detekteras i kroppen i flera veckor efter anestesi, och till en början tillräckligt för att orsaka måttlig sedering (bromjoner).

I motsats till den oxidativa, är den reduktiva metabolismen av fluorotan normalt närvarande i mycket små mängder, även om det är denna väg som avsevärt förstärks under leverhypoxi och leder till bildning av fluorjoner och halogenerade tvåkarboxylföreningar, närvaron av som är associerad med fluorotans levertoxicitet.

Fluorotan irriterar inte luftvägarna och ökar inte salivsekretion eller bronk-larynxsekretion. Men, liksom alla halogenhaltiga derivat, orsakar det en reversibel ökning av produktionen av mucin och minskar också aktiviteten hos det cilierade epitelet i bronkerna. Koncentrationerna som används i klinisk praxis dämpar larynx- och svalgreflexer. Fluorotan minskar också tonen i bronkernas muskler genom en kombination av b-stimulering och direkt verkan på musklerna i bronkerna (man tror att detta realiseras genom kalciumantagonism), så det är särskilt indicerat för patienter med astma.

Det respiratoriska svaret på hyperkarbi minskar med 50 % med 1 MAC halotan och är nästan helt frånvarande med 2 MAC. Ett liknande svar på hypoxi försvinner vid 1 MAC. Ett liknande fenomen är också karakteristiskt för andra flyktiga anestetika - ett brott mot kemoregleringen av andningssystemet.

Fluorotan har en betydande effekt på det kardiovaskulära systemet. Det förbättrar vagal tonus, hämmar den sinoatriala noden och dess svar på sympatisk stimulering, vilket tillsammans leder till uppkomsten av en nodal rytm. Myokardkontraktiliteten minskar också (med 30 % vid 1 MAC), vilket åtföljs av en minskning av hjärtminutvolymen. Det bör noteras att med långvarig anestesi återställs denna indikator över tiden.

Fluorotan orsakar relativt små förändringar i perifert vaskulärt motstånd, vilket minskar det med cirka 7 % vid 1,5 MAC. Denna minskning uppstår främst på grund av ett minskat motstånd i kärlen i huden, hjärnan och möjligen även i bukorganen och musklerna. Mekanismen för denna effekt har inte helt klarlagts. Under halotanestesi minskar nivån av endogena katekolaminer, vilket åtminstone delvis förklarar den observerade effekten. Autoreglering av organperfusion försvinner i organ som hjärnan. Därför, under halotanestesi, beror cerebralt blodflöde direkt på hjärtminutvolymen, vilket kan leda till oönskade konsekvenser vid tillstånd med ökat intrakraniellt tryck. Till exempel, vid 2 MAC, finns det en 4-faldig ökning av intrakraniellt blodflöde med en samtidig minskning av leverns blodflöde med 25%, även om dessa siffror beror på blodtrycket. Dessutom hämmar halotan nästan helt regleringen av cerebralt blodflöde som svar på förändringar i partialtrycket av blodgaser, särskilt koldioxid.

Fluorotan minskar kranskärlsblodflödet, men det kan också ha en positiv effekt på myokardens syresättning, eftersom under påverkan av fluotan minskar efterbelastningen avsevärt med en relativt liten förändring i syretillförseln. Dessutom minskar myokardiets känslighet för ischemi. Därför är frekvensen av ischemiska episoder vid användning av halotan låg.

I allmänhet manifesteras effekten av halotan på det kardiovaskulära systemet av en minskning av blodtrycket. Effekten beror på den applicerade dosen, som kan användas för kontrollerad hypotoni.

När man använder halotan är arytmier ganska vanliga. Den vanligaste orsaken till detta är en ökad myokardiell känslighet för katekolaminer. Ytterligare faktorer kallas hypokalemi, hypokalcemi, syra-basbalansrubbningar. Fenomenet med myokardsensibilisering för katekolaminer under påverkan av halotan är välkänt. Nyligen genomförda studier har visat att stimulering av både a1- och b-receptorer är nödvändig för utvecklingen av sensibilisering. Således kan alla faktorer som leder till en ökning av endogen utsöndring av katekolaminer (hypoxi, hyperkarbi, endotrakeal intubation) orsaka utveckling av arytmi. Oftast uppstår i sådana situationer ventrikulär bigeminy eller multifokala ventrikulära extrasystoler som i svåra fall kan övergå i ventrikelflimmer. Av särskild fara är injektioner av droger som innehåller adrenalin (lokalbedövningsmedel). Helst bör sådana läkemedel inte användas under anestesi med halotan. Om appliceringen är absolut nödvändig bör en koncentration av 1:100 000 (10 µg / ml) användas, den maximala dosen bör inte överstiga 100 µg. Denna dos kan fördubblas med 0,5 % lidokain. Användningen av vasokonstriktorpeptider påverkar inte myokardiets excitabilitet och de kan användas under anestesi med halotan utan restriktioner.

Arytmier vid användning av halotan upphör vanligtvis av sig själva när den irriterande faktorn (till exempel hyperkarbi) elimineras. Specifik terapi är endast indicerad i fall av arytmier som hotar allvarliga hemodynamiska störningar. Sådana arytmier korrigeras väl genom användning av lidokain eller b-blockerare.

Fluorotan, som alla halogenerade anestetika, orsakar avslappning av glatta muskler (kärl, mag-tarmkanalen, urinblåsa, livmoder) samt skelettmuskler.

Fluorotan förstärker effekterna av icke-depolariserande avslappningsmedel på ett dosberoende sätt, dock inte i samma utsträckning som enfluran och isofluran.

Förutom depression av det centrala nervsystemet och presynaptisk hämning av acetylkolinfrisättning, orsakar halogenerade anestetika också desensibilisering av postsynaptiska receptorer. Kliniskt visar detta sig i ett minskat behov av avslappnande medel när de används tillsammans med halotan för att upprätthålla adekvat muskelavslappning. Effekten är mest uttalad vid användning av tubokurarin och pancuronium, något mindre - för atracurium och vecuronium.

Genom att sammanfatta allt ovan kan vi dra slutsatsen att halotan är ett kraftfullt flyktigt bedövningsmedel. Att gå in i anestesi och lämna den kommer snabbt, djupet av anestesi är lätt att kontrollera. Läkemedlet irriterar inte luftvägarna, men orsakar en ganska uttalad depression av det kardiovaskulära systemet, vilket orsakar bradykardi, en minskning av hjärtminutvolymen, som kliniskt manifesteras av en minskning av blodtrycket. Det förstärker effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel och orsakar avslappning av glatta muskler, inklusive livmodern. De viktigaste nackdelarna med halotan är dess förmåga att orsaka myokardsensibilisering för katekolaminer, såväl som risken att orsaka leverskador, även om den allvarliga formen av denna komplikation är mycket sällsynt.

Enfluran(2-klor, 1,1,2-trifluoroetyldifluorometyleter) har använts mycket i USA och utvecklade europeiska länder under de senaste 20 åren, och har gradvis ersatt halotan på grund av hotet om den senares levertoxicitet. Det är en flyktig klar vätska med en ganska behaglig lukt. Brandfarligt endast vid koncentrationer över 5,7 %. Enfluran har en låg blod/gasfördelningskoefficient (1,8), så in- och utträde från anestesi är lätt att kontrollera. Enfluran är något svagare än halotan när det gäller anestetisk kraft, så koncentrationer på upp till 5% används för induktionsanestesi och 1-2% för underhåll. När den används i små koncentrationer har den smärtstillande egenskaper, därför används den i förband och användes en gång för att bedöva förlossningen. Denna senare användning har dock inte använts i stor utsträckning på grund av behovet av långvarig användning, vilket vanligtvis åtföljs av överdriven sedering.

Till skillnad från halotan metaboliseras enfluran i kroppen i relativt små mängder, så att mer än 90 % av läkemedlet utsöndras oförändrat. Den huvudsakliga metaboliska vägen är oxidation till koldioxid, difluormetoxidifluoracetylsyra, fluor och klorjoner. Enzyminducerare och -inhibitorer har praktiskt taget ingen effekt på hastigheten för enfluranmetabolism i levern. Toxiska och överkänslighetsreaktioner med leverskador är mycket sällsynta och även efter långvarig anestesi med enfluran noteras endast mycket små förändringar i leverfunktionen, som snart återgår till det normala.

Fluoridjoner, som tillskrevs den nefrotoxiska rollen, spelar inte en betydande roll vid användning av enfluran, eftersom deras nivå stiger något, även om en sådan ökning kan pågå under lång tid - 24-48 timmar.

Enfluran irriterar inte luftvägarna och orsakar viss luftrörsvidgning, även om det är sämre än halotan i detta avseende. Under spontan ventilation orsakar enfluran en ökning av andningen med en minskning av tidalvolymen. I det här fallet sker en hämning av andningsresponsen på förändringar i PaCO2 i större utsträckning än med användning av halotan, vilket gör enfluran till det mest kraftfulla andningsdämpande medlet av alla flyktiga anestetika.

Andningssvaret på hypoxi och pulmonell hypoxisk vasokonstriktion dämpas på ett dosberoende sätt med enfluran i ungefär samma utsträckning som med andra flyktiga anestetika.

Enfluran orsakar en minskning av alla parametrar i det kardiovaskulära systemet. Denna effekt är mer uttalad än med halotan, med undantag för de mest ytliga nivåerna av anestesi (0,5 MAC). Dessutom orsakar en likvärdig förändring i den inhalerade koncentrationen av enfluran den största depressionen av det kardiovaskulära systemet än med något annat flyktigt bedövningsmedel. Därför är säkerhetströskeln för enfluran lägre än för andra liknande läkemedel. Under ytanestesi (0,5 MAC) ändras inte slagvolym och hjärtminutvolym; minskningen av blodtrycket uppstår på grund av en viss minskning av perifert vaskulärt motstånd. Vid högre koncentrationer minskar enfluran avsevärt hjärtminutvolymen; vid en koncentration på mer än 1,5 MAC minskar hjärtminutvolymen till 50 % av den initiala nivån. Den negativa inotropa effekten kan förstärkas med samtidig användning av b-blockerare och kalciumkanalblockerare.

Hjärtfrekvensen ändras inte vid 0,5 MAC, men med en ökning av koncentrationen noteras dess ökning, vilket i viss mån minskar effekten av att minska hjärtminutvolymen. Det perifera kärlmotståndet minskar med 25 % oavsett anestesidjupet, vilket i kombination med en minskning av hjärtminutvolymen leder till mer uttalad hypotoni än med halotan.

Koronarblodflödet under användning av enfluran ändras antingen inte eller ökar något.

Alla halogenerade anestetika har potential att orsaka hjärtarytmier genom att sensibilisera myokardiet för adrenalin. Under enflurananestesi reduceras utsöndringen av biologiskt aktiva aminer, så ur denna synvinkel är enfluran att föredra framför halotan. Till skillnad från halotan, orsakar enfluran mycket liten förändring i AV-nods ledningstid, förutom i situationer där kalciumkanalblockerare används samtidigt, då ledningstiden förlängs. Kliniskt kan detta fenomen uttryckas i form av arytmier, särskilt nodala. Men i praktiken är arytmier med enfluran sällsynta, även när vävnadsinfiltration med lokalanestetika som innehåller adrenalin används. Därför är enfluran att föredra framför halotan i situationer som hotar utvecklingen av arytmier.

En enflurankoncentration på 0,5 MAC stör autoregleringen av cerebralt blodflöde, och en ökning till 1 MAC eliminerar det helt, så att cerebralt blodflöde direkt beror på blodtrycksfluktuationer. Dessa förändringar förstärks av hyperkarbi och hämmas av hypokarbi. Följaktligen ökar enfluran det intrakraniella trycket i TBI, vilket minskar möjligheten för dess reglering. Enfluran används inte inom neurokirurgi.

Användningen av höga (upp till 3%) koncentrationer av enfluran orsakar förändringar i EEG, särskilt med hypokarbi (till exempel under hyperventilering), vilket indikerar närvaron av fokal konvulsiv aktivitet som observeras under epileptiska anfall. Sådan onormal aktivitet på EEG kan reduceras eller helt stoppas genom att minska koncentrationen av enfluran och återställa normal PaCO2. Sådana EEG-störningar kan dock fortsätta under ganska lång tid (upp till 30 dagar) efter anestesi. Även om sådana förändringar sällan är förknippade med några perifera manifestationer, rekommenderas det att inte använda enfluran till patienter med epilepsi eller andra konvulsiva syndrom.

Liksom andra halogenerade anestetika har enfluran indirekta muskelavslappnande egenskaper, vilket förstärker effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel. Följaktligen rekommenderas det att minska dosen av det senare vid användning av höga koncentrationer av enfluran.

Liksom halotan orsakar enfluran avslappning av livmoderns muskler i ungefär samma utsträckning.

Sammanfattningsvis är enfluran ett inhalationsbedövningsmedel med egenskaper som är gemensamma för alla halogenerade anestetika. Jämfört med halotan är det cirka 2 gånger svagare, även om tiden för induktion av anestesi för båda läkemedlen inte skiljer sig signifikant. Enfluran sensibiliserar inte myokardiet för adrenalin och orsakar därför mycket mindre arytmier än halotan. Enfluran har mer uttalade muskelavslappnande egenskaper än halotan. Läkemedlet kan orsaka epileptiforma förändringar i EEG och rekommenderas inte för användning till patienter med epilepsi. Enfluran metaboliseras relativt lite och orsakar praktiskt taget inga störningar i leverns och njurarnas funktioner.

Isofluran- 1-klor, 2.2.2 trifluoretyldifluormetyleter - är en isomer av enfluran, men skiljer sig från den i ett antal kvaliteter. Det är dessa skillnader som har gjort isofluran till det vanligaste anestesimedlet i utvecklade länder.

Isofluran sönderdelas inte i närvaro av ljus och kräver inget konserveringsmedel för lagring. Det är icke brandfarligt vid kliniskt använda koncentrationer och är mycket stabilt när det används med ett absorbent.

Gas/blodfördelningsförhållandet är lågt, så in- och utträde från anestesi är snabbt och nivån av anestesi är lätt att kontrollera. När det gäller anestetisk kraft intar isofluran en mellanposition mellan halotan och enfluran (MAC - 1.2). För induktionsanestesi används koncentrationer upp till 4%, för underhåll som regel 1 - 1,5%. Liksom enfluran har isofluran smärtstillande egenskaper när det används i små (upp till 0,5 MAC) koncentrationer.

Av alla allmänt använda flyktiga anestetika metaboliseras isofluran minst (0,2%), det vill säga nästan allt av läkemedlet utsöndras från kroppen oförändrat. Huvudmetaboliten av isofluran är trifluoracetylsyra, fluorjoner och en liten mängd organofluorföreningar, av vilka ingen har associerats med toxiska reaktioner. Nivån av fluorjoner stiger mycket något och denna ökning återgår snabbt till det normala efter anestesi; Det finns inga rapporter om nedsatt njurfunktion vid användning av isofluran.

Isofluran irriterar de övre luftvägarna men orsakar inte bronkkonstriktion. Antalet komplikationer vid användningen överstiger inte det för halotan. Den bronkdilaterande effekten är svag, även om detta postulat på senare tid har ifrågasatts allvarligt, eftersom isofluran har visat sig vara minst lika effektivt för att behandla status asthmaticus som halotan.

Isofluran orsakar dosberoende andningsdepression vid spontan ventilation. Graden av hämning ligger mellan den för halotan och enfluran. Depression av pulmonell hypoxisk hög sammandragning uttrycks på samma sätt som i halotan. Den största skillnaden mellan isofluran, ftorothan och enfluran är deras effekt på det kardiovaskulära systemet. Alla flyktiga anestetika orsakar en minskning av slagvolym och hjärtminutvolym. Minskningen av hjärtminutvolymen kan till viss del kompenseras av en ökning av hjärtfrekvensen. Anestetikumkoncentrationen av isofluran (1,0 - 1,5 MAC) orsakar en relativt liten minskning av slagvolymen (10 - 20%) och hjärtminutvolymen förändras relativt lite. Samtidigt sker en liten ökning av hjärtfrekvensen; dessutom har isofluran liten effekt på baroreceptorsystemet.

Isofluran orsakar inte hjärtarytmier och, ännu mindre än enfluran, sensibiliserar hjärtmuskeln för katekolaminer. Det bör dock noteras att induktionsanestesi med tiopental nästan halverade arytmitröskeln för alla anestetika. Tiden för impulsledning genom den atrioventrikulära noden förändras inte vid användning av isofluran, med undantag för fall av gemensam användning av kalciumkanalblockerare.

Ett karakteristiskt drag för effekten av isofluran på det kardiovaskulära systemet är dess kraftfulla vasodilaterande effekt, särskilt uttalad vid användning av höga koncentrationer. När det används ökar blodflödet i levern och myokardiet, vilket förbättrar syresättningen av dessa organ.

Vasodilatation av cerebrala kärl under påverkan av isofluran sker vid koncentrationer av mer än 1 MAC. Före denna tröskelkoncentration förändras inte blodflödet och det sker ingen ökning av intrakraniellt tryck, vilket är mycket viktigt inom neuroanestesiologi. Dessutom påverkar isofluran vid denna koncentration inte autoregleringen av cerebralt blodflöde, vilket lämnar utrymme för dess reglering beroende på nivån av PaCO2. dessa egenskaper gör isofluran till det valda läkemedlet inom neuroanestesiologi.

Säkerheten för isofluran hos patienter med kranskärlssjukdom har ifrågasatts under ganska lång tid. Man trodde att läkemedlets uttalade vasodilaterande egenskaper hos patienter med kranskärlssjukdom kan leda till utvecklingen av stjälsyndromet, vilket ytterligare kommer att försämra blodtillförseln till de drabbade områdena i myokardiet. Resultaten av en nyligen genomförd studie på en grupp patienter som bedövats för kranskärlsbypass-transplantation visade dock att varken antalet ischemiska episoder eller förloppet av den omedelbara postoperativa perioden skilde sig åt när alla tre flyktiga anestetika användes. Nu används isofluran ganska flitigt vid hjärtkirurgi. Man bör komma ihåg att det finns ett antal faktorer som påverkar kranskärlsblodflödet. Hypotoni, särskilt i kombination med takykardi, kan avsevärt försämra myokardblodtillförseln. Teoretiskt är sådana tillstånd mer sannolika med användning av isofluran, en kraftfull vasodilator. Därför rekommenderas maximal övervakning vid användning av det till patienter med svår eller instabil kranskärlssjukdom.

Det finns en åsikt att isofluran och halotan till och med kan vara användbara vid syndromet "förstenat" myokardium. Detta tillstånd kännetecknas av en tillfällig (timmar - dagar) kränkning av myokardiets kontraktila egenskaper, inklusive dess avslappning efter systole, kombinerat med depression av biokemiska processer i myofibriller som ett resultat av kortvarig ocklusion av kransartären. Isofluran och halotan har visats påskynda återhämtningen av normal myokardkontraktilitet.

Ur en teoretisk synvinkel finns det en allvarlig potential för interaktion mellan halogenerade flyktiga anestetika och kalciumkanalantagonister, främst när det gäller deras effekter på det kardiovaskulära systemet. Det finns många likheter i verkningsmekanismen för båda grupperna av läkemedel: halotan och enfluran har antikalciumaktivitet i förhållande till myokardiet, som liknar verapamil och diltiazem; isofluran påverkar huvudsakligen intracellulär kalciummetabolism, liknande nifedipin och nakardipin. Vid samtidig användning av flyktiga anestetika och kalciumkanalantagonister bör man vara medveten om risken för att utveckla allvarlig hypotoni till följd av hämning av myokardiell kontraktilitet, hjärtarytmier och vasodilatation. Situationen kan förvärras ytterligare av samtidig användning av b-blockerare. Korrigering av hypotoni till följd av denna interaktion kan vara mycket problematisk. Användningen av katekolaminer ger inte den önskade effekten, eftersom det intracellulära intaget av kalcium praktiskt taget är blockerat. Införandet av kalcium har bara en kortvarig effekt. Mer lovande var användningen av glukagon och fosfodiesterashämmare.

I motsats till enfluran, orsakar isofluran en minskning av EEG-aktiviteten i hjärnan utan att orsaka några konvulsiva förändringar.

Isofluran är mindre aktivt än halotan när det gäller att förstärka effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

Uterus kontraktilitet under påverkan av isofluran hämmas i samma utsträckning som under inverkan av halotan. Låga koncentrationer av isofluran (cirka 1-1,2%) har dock inte visat sig påverka blodförlusten under kejsarsnitt, så detta läkemedel används i stor utsträckning inom obstetrik.

Sammanfattningsvis skiljer sig isofluran på många sätt från halotan och enfluran. Även om det sänker blodtrycket, beror detta främst på vasodilatation, medan ftorotan och enfluran orsakar en signifikant minskning av hjärtminutvolymen.

Ur biokemisk synvinkel är isofluran mycket stabil, endast en minimal mängd genomgår biotransformation.

När det gäller dess effekt på cerebralt blodflöde, är isofluran signifikant överlägsen ftorothan och enfluran som läkemedel för neuroanestesi genom att det inte ökar cerebralt blodflöde, inte stör dess autoreglering och inte signifikant påverkar det intrakraniella trycket.

Ovanstående egenskaper har lett till det faktum att isofluran praktiskt taget har ersatt halotan och enfluran från arsenalen av anestesiologer i utvecklade länder.

Nya flyktiga bedövningsmedel

Med en sådan till synes tillräcklig arsenal av medel för anestesi dök ytterligare två läkemedel upp på marknaden i början av 90-talet, representerande en ny generation av flyktiga anestetika. Dessa inkluderar sevofluran och desfluran. Deras utseende dikteras av nya krav på anestesi - högre säkerhet för patienten, snabbare in- och utträde från anestesi, en större grad av kontroll över nivån av anestesi, snabbare och mer fullständigt uppvaknande efter att ha stoppat tillförseln av ett flyktigt bedövningsmedel.

Sevofluran syntetiserades första gången 1969 under en studie av egenskaperna hos halogenerade föreningar i USA. Samtidigt noterades de anestetiska egenskaperna hos denna förening. De första mänskliga experimenten utfördes 1981 i Miami. Av ett antal anledningar är sevofluran mest använt i Japan, där det har använts i stor utsträckning sedan 1991.

Kokpunkten för sevofluran ligger vid cirka 58,5 ° C, det mättade ångtrycket vid 20 ° C är 21,33 kPa. Ur denna synvinkel liknar läkemedlets egenskaper mer eller mindre de hos andra flyktiga anestetika. I princip innebär detta att en förångare av konventionell design kan användas för att dosera sevofluran.

Blod/gasfördelningskoefficienten för sevofluran är 0,60, vilket är mycket lägre än andra flyktiga anestetika, och närmar sig de erhållna värdena för dikväveoxid (0,42) och desfluran (0,46). Detta låga värde på fördelningskoefficienten antyder att absorptionshastigheten för anestesimedlet från kretsen och dess utsöndring från kroppen måste vara hög.

Eftersom kostnaden för sevofluran är ganska hög bör användningen, av rent ekonomiska skäl, vara så ekonomisk som möjligt. Sådana förhållanden tillhandahålls vid användning av lågflödesanestesi i en sluten krets, varav en viktig komponent är en adsorbator. Därav det kliniska stabilitetsproblemet för sevofluran när det används med en absorbator. Det är nu helt klart att när läkemedlet används i en sluten krets så sönderfaller en del av det. Den allmänna regeln för alla anestetika är att deras stabilitet minskar med ökande temperatur. För alla flyktiga anestetika är stabilitetsgraden vid användning av en adsorber följande: desfluran > isofluran > ftorothan > sevofluran.

Sevofluran sönderdelas av adsorbatorn med ökande temperatur och speciellt i närvaro av kaliumhydroxid. En av produkterna av denna nedbrytning är den så kallade föreningen (eller komponenten) A, som i ett experiment på råttor orsakade njurskador upp till utvecklingen av akut njursvikt. Naturligtvis orsakade sådana uppgifter oro bland läkare. Ytterligare studier har visat att toxiska njurskador hos råttor inte orsakas av själva föreningen A, utan av produkterna från dess metabolism när den klyvs av enzymer som är specifika för tubulärt epitel från råtta. I sig själv är förening A icke-toxisk för människor, vilket fullt ut bekräftas av många års erfarenhet av att använda detta läkemedel i Japan (flera miljoner anestesier) där det inte fanns några njurfunktionsstörningar i samband med sevofluran.

Den anestetiska effekten av sevofluran är låg jämfört med halotan - MAC är 2,0.

Läkemedlets effekt på hjärt- och kärl- och andningssystemet är jämförbar med effekterna av andra flyktiga anestetika. Det finns en dosberoende andningsdepression, som manifesteras av en ökning av PaCO2. andningsresponsen på hypoxi och hyperkarbi hämmas. Andningsfrekvensen ökar vanligtvis när tidalvolymen minskar.

Effekten av sevofluran på det kardiovaskulära systemet liknar den för isofluran; sevofluran gör inte heller sensibilisering av myokardiet för katekolaminer. Experiment på frivilliga har visat en minskning av blodtrycket under påverkan av sevofluran, medan det diastoliska trycket minskade mer än det systoliska. Pulsen förblev praktiskt taget oförändrad. Ytterligare studier av läkemedlet visade att sevofluran skiljer sig från isofluran genom att det orsakar en mindre ökning av hjärtfrekvensen vid 1,2 MAC.

Det kan inte sägas att sevofluran är en mycket stabil förening. En del av det sönderdelas vid interaktion med adsorbenten (se ovan); en ganska stor del genomgår biotransformation av kroppen - enligt olika källor, från 2 till 6%. En av dess metaboliter är den oorganiska fluoridjonen, vars ökning under kliniska förhållanden inte når 50 nmol / l (uppskattad toxisk tröskel). Det är intressant att i experimentet med mycket långvarig anestesi med sevvofluran, erhölls också högre värden på fluornivån, som dock inte åtföljdes av nedsatt njurfunktion, vilket ifrågasätter hela hypotesen om fluorberoende renopati .

Resultaten av tidiga studier av sevofluran indikerade en viss tendens till levertoxicitet, senare visade det sig att en viss minskning av leverfunktionen främst berodde på ett minskat leverblodflöde och inte på läkemedlets egenskaper.

I slutet av 90-talet fylldes således narkosläkarens arsenal på med ett nytt, ganska dyrt bedövningsmedel. Dess nackdelar inkluderar instabilitet när den används i en sluten krets, en ganska hög nivå av metabolisering med bildning av potentiellt giftiga produkter. Det bör betonas att frågan om sevoflurans toxicitet nu är praktiskt taget avslutad - trots de teoretiskt möjliga effekterna har i verkligheten inga toxiska reaktioner beskrivits.

Anledningen till introduktionen (och den massiva populariteten trots den höga kostnaden) av sevofluran i klinisk praxis var dess fördelar jämfört med andra läkemedel. Dessa inkluderar dess ganska behagliga lukt och brist på irritation i luftvägarna. Det låga blod/gasfördelningsförhållandet gör att in- och utträde från anestesi går snabbt. Enbart dessa två egenskaper gör sevofluran mycket lämpligt för användning inom pediatrik, där det undviker smärtsamma injektioner. Användning av höga (8%) koncentrationer orsakar medvetslöshet hos barn inom 60 sekunder, vilket är ganska jämförbart i tid med intravenös administrering av propofol. Inhalationsinduktionsanestesi kan med framgång användas hos vuxna.

Sevofluran låter dig kontrollera djupet av anestesi mycket enkelt och snabbt, vilket gör anestesin mer hanterbar och därför säkrare. Den kardiovaskulära och respiratoriska profilen för sevofluran liknar den för isofluran. Det snabba uppvaknandet med sin mindre narkossvans ger klara fördelar inom ambulatorisk anestesiologi. Läkemedlets säkerhet råder för närvarande inte i tvivel, eftersom inga toxiska reaktioner i samband med användningen har beskrivits.

Desfluran syntetiserades också i USA som en del av det redan nämnda programmet, vilket ledde till uppkomsten av enfluran, isofluran och lite senare - sevofluran.

Även om desfluran från början noterades ha anestetiska egenskaper, försenades dess studie till slutet av 1980-talet av ett antal skäl. Först och främst har allvarliga svårigheter med dess syntes gjort kostnaden för detta läkemedel ganska hög för klinisk användning när man använder ganska billiga alternativa läkemedel för anestesi. Dessutom är mättnadsångtrycket för desfluran 88,53 kPa vid 20°C (atmosfärstrycket är 101,3 kPa). Rent praktiskt innebär detta att desfluran vid rumstemperatur avdunstar exceptionellt snabbt, till den punkt att om det oavsiktligt spills, avdunstar det blixtsnabbt med ett bomullsliknande ljud. Kokpunkten för läkemedlet är 23,5 ° C, det vill säga mycket nära rumstemperatur. Kombinationen av en så låg kokpunkt med ett mycket högt ångtryck kräver en helt ny evaporatordesign.

I slutet av 80-talet och början av 90-talet, under ledning av professor Jones, slutfördes den kliniska studien av desfluran, och ännu viktigare, skapandet av en speciell vaporizer.

Den faktor som fick oss att återvända till ett ganska långvarigt syntetiserat läkemedel var dess fysikalisk-kemiska egenskaper, som utlovade ett antal positiva anestetiska egenskaper. Desfluran är ett fluorderivat av metyletyleter, det halogeneras endast med fluor, vilket gör att molekylen är mycket stabil. Den anestetiska effekten av desfluran är låg, MAC är 6%. En av de viktigaste faktorerna som uppmärksammats av forskarna är den mycket låga blod/gasfördelningskoefficienten på 0,42, vilket är till och med lägre än dikväveoxidkoefficienten. Liksom för sevofluran tyder detta låga värde på en mycket snabb absorption av läkemedlet från lungorna, med en liknande snabb efterföljande eliminering.

Även om MAC för desfluran är ganska hög, är dess bedövningskraft tillräcklig för användning med höga (upp till 80 %) syrekoncentrationer.

För närvarande anses desfluran vara det mest beständiga av de använda flyktiga anestetika när de interagerar med ett adsorbent. Detta är viktigt eftersom, på grund av dess höga kostnad, används desfluran uteslutande för lågflödesanestesi i en sluten krets.

Läkemedlets effekt på det kardiovaskulära systemet liknar andra flyktiga anestetika, särskilt isofluran. Det finns en dosberoende sänkning av blodtrycket, medan hjärtmuskeln inte är sensibiliserad för katekolaminer.

Desfluran orsakar också en dosberoende minskning av cerebralt vaskulärt motstånd med en mycket liten ökning av cerebralt blodflöde (och därmed intrakraniellt tryck). I koncentrationer upp till 1,5 MAC. Samtidigt minskar EEG-aktiviteten, som vid användning av isofluran.

Som redan nämnts är desfluran en extremt stabil molekyl. Till exempel, vid användning av desfluran 1 MAC/timme, översteg nivån av plasmafluoridjoner inte de värden som erhölls en vecka efter avslutad anestesi. Mängden av läkemedlet som genomgår biotransformation är 0,02 %. Enzyminducerare och -hämmare påverkar inte metabolismen av desfluran. I experimentet, även efter mycket lång användning av desfluran. Liknande resultat erhölls med upprepad och multipel anestesi.

Desfluran har en ganska obehaglig lukt och orsakar irritation i luftvägarna (hosta, hålla andan). Med induktion av inhalationsanestesi med desfluran utvecklar 60% av patienterna hosta och laryngospasm. Det bör noteras att bronkospasm inte noterades i alla fall. Egentligen används läkemedlet inte för inhalationsinduktionsanestesi. Irritation av de övre luftvägarna leder till en annan oönskad effekt: hos ett litet antal patienter (1 - 2%) orsakar en kraftig förändring i den inhalerade koncentrationen av desfluran med mer än 1 MAC (dvs. 6%) stimulering av den sympatiska nerven system som ett resultat av stimulering av de övre luftvägarna. Kliniskt visar detta sig i form av takykardi, förhöjt blodtryck. Även om en sådan episod vanligtvis är kortvarig (upp till 3-5 minuter), kan ändå en sådan kortvarig episod leda till oönskade konsekvenser hos patienter med störningar i det kardiovaskulära systemet. Därför, även om desfluran inte är kontraindicerat hos patienter med kranskärlssjukdom, rekommenderas det fortfarande att använda det i sådana fall med försiktighet.

Litteratur

1. Burnell R. et al "Biodegradation and organ toxicity of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Biotransformation of sevoflurane" Anesthesia - Analgesi 1995, dec 81 (6 suppl) s27 - 38
3. Kazuyuki I et al "Pharmacokinetics and pharmacodynamics of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anaesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Volatile anesthetics: recent developments" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. Unga C.J. "Inhalationsanestetika: desfluran och sevofluran" J. Clin. Anest. 1995, 7 november(7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Principer och praxis för farmakologi för anestesiläkare" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anesthesia", Churchill Livingstone, 1990

Berättelse

1990 - Japan
1995 - USA
Användning av bedövningsmedel i
klinisk praxis
(kumulativ)
20
*Sevofluran
15
10
5
Kloroform
*Desfluran
*Isofluran
*Enflura
*Metoxifluran
n
Halothan
Etylvinylester
*Fluroxen
propylmetyleter
Esopropenyl Venyl Ether
Trikloretylen
Cyklopropan
Viniten
Eten
Etylklorid
0
Eter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
År på marknaden
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Ny utveckling inom inhalationsanestesi. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Avgörande ögonblick

Efter utseendet i Halothane - den första icke brandfarliga
anesthetics (1956) ett av de globala problemen med inandning
anestesin har lösts
Från det ögonblicket kunde man komma närmare uppmärksamhet
fokusera på bekvämligheten med anestetika och säkerhet för patienter
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
3

3 uppgifter (effekt av generell anestesi)

1
Stänga av
medvetande
(sedation)
2
Anestesi
(analgesi)
3
Muskelavslappning
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
4

Influensområden av anestetika

propofol, barbiturater,
bensodiazepiner
1
narkotiska smärtstillande medel,
muskelavslappnande medel
3
Inandningsbedövningsmedel
2
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
5

Sevofluran har en smärtstillande effekt i nivå med ryggmärgen

C-svar (%)
Nociceptiv "C-respons" på termisk stimulering i ryggraden
djur i närvaro av olika koncentrationer av sevofluran
Sevofluran dosberoende
hämmar svar på stimulering
nociceptiva C-fibrer
cP<0.01 vs исходное значение (до
inandning)
Sevoflurankoncentration (volym%)

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
6

Mekanismen för analgetisk verkan av sevofluran inkluderar verkan på GABA och opioidreceptorer.

Minskad smärtstillande effekt
sevofluran efter administrering av opioidantagonist naloxon
Minskad smärtstillande effekt
sevofluran efter administrering
bicucullin - GABA-antagonist
receptorer
1 % sevofluran
Utan sevofluran
1 % sevofluran
Utan sevofluran
C-svar (%)
C-svar (%)
Efter
Innan
Tid (min)
SS* - före administrering av naloxon 0,4 mg/kg (vänster graf) och
bicuculline 0,1 mg/kg (höger graf)
Efter
Innan
Tid (min)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 sep; 26(9): 1045–1048
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
7

Stadier av anestesi (metodologiskt)

underhåll
Anestesi
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
8

"Separata måltider" eller "buffé"?

1. Inandningsbedövning
VIMA
- mer underhåll
2. Intravenös anestesi
TIVA
- oftare induktion
3. Regionalbedövning
- analgesi
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
9

10. Vilken typ av narkos behöver narkosläkare?

Önskade egenskaper:
Snabb och säker induktion och
kommer ut ur anestesin
Förmåga att snabbt förändra
djup
Tillräcklig muskelavslappning
Stort terapeutiskt utbud
Ingen toxicitet i konventionella
doser
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
10

11. Situationen idag

Etrar
För närvarande, på läkemedelsmarknaden, de flesta
Det finns sex inhalationsanestetika som används i länder runt om i världen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
lustgas
halotan
sevofluran
enfluran
isofluran
desfluran
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
11

12. 1971 - början på Sevorans historia

Sevofluran
- fluorerade derivat
metylisopropyleter
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
12

13. MAC (engelska - MAC)

Minsta alveolära koncentration
MAK är koncentrationen av gas i hjärnan, vid
nå vilket 50 % av patienterna kommer att ha
inget motoriskt svar på hudsnitt
För Sevoran är MAC cirka 2 vol% (detta är ett tabellvärde)

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
13

14. MAC Awakening

MACvaken

under vilken förmågan återställs
50 % av patienterna följer kommandon
För de flesta moderna MACawake inhalationsanestetika
är ungefär en tredjedel av MAC-värdet (för sevofluran - 0,34
MAC)
Halotan och dikväveoxid har ett förhållande
MACawake/MAC, betydligt fler
(0,55 respektive 0,64).
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
14

15. MAC trakeal stimulering

MACst
är den lägsta alveolära koncentrationen,
när man når vilken hosta är undertryckt
reflex som svar på stimulering av luftstrupen och posterior
svalgvägg, ingen reflexfördröjning
andning eller laryngospasm när du utför
extubation av luftstrupen.
För sevofluran är MACst hos en vuxen 1,07 %. Den här
koncentration vid vilken införandet av en larynxmask är möjlig.
Kan jag intubera med MACst?
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
15

16. MAC kirurgisk

1,3 MAC av eventuellt inhalationsbedövningsmedel
förhindrar rörelse under operationen
stimulering hos 95 % av patienterna.
Exempel:
MAC kirurgiskt sevofluran
(patient 40 år)
1,3 * 2,1 vol% = 2,73 vol%
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
16

17. MAC EI (Intubation)

MACEI
koncentration av bedövningsmedel i slutet av utandningen,
vilket hos 50 % av patienterna förebygger
rörelse som svar på manschettens uppblåsning
trakeal intubation: vuxna - 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
17

18. MAC-BAR (hemodynamiskt block)

MAC-BAR
- MAC bar - alveolär koncentration av bedövningsmedel,
blockerande adrenerg (stress) och
hemodynamiska svar på hudsnitt hos 50 % av försökspersonerna
För sevofluran är MAC-BAR 1,75 - 2,2 MAC
Med MAC-BAR dominerar raka linjer
hemodynamiska effekter - minska
blodtryck och minska
hjärtminutvolym
Detta kan vara farligt för patienter med låg
reserver av cirkulationssystemet, uttorkad och
försvagade patienter
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
18

19. Är det möjligt att på något sätt påverka Sevorans MAC?

När det används för induktionsanestesi med sevofluran i kombination
med lugnande medel, andra bedövningsmedel, smärtstillande och
muskelavslappnande medel bör ta hänsyn till den synergistiska effekten.
Till exempel, när du administrerar 3 µg/kg fentanyl:
MACawake förblir praktiskt taget oförändrad,
MAC är ungefär halverad
MAC-BAR med 60 - 83% och blir
nära MAC
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
19

20. Vad händer om ytterligare ett bedövningsmedel tillsätts?

MAC för inhalationsanestetika summeras,
tillsätt därför 60 % dikväveoxid (0,5 MAC) till kretsen
gör det möjligt att minska koncentrationen av sevofluran med 0,5 MAC
Komplikationer
N2O/Sevo 8 %
Sevo 8 %
Okoordinerade rörelser
13%
15%
Hosta
8%
6%
Apné
5%
8%
salivation
0
0
laryngospasm
0
0
Misslyckad induktion
0
0
Att lägga till 60% nitrösa i kretsen kan vara farligt pga
minskning av O2 i den inhalerade blandningen upp till 32-34 %
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
20

21. Faktorer som påverkar MAC

neonatal period
gammal ålder
Barndom
Graviditet
Hypertermi
hypotoni
Tyreotoxikos
Hypotermi
katekolaminer och
sympatomimetika
Hypotyreos
Långtidsanvändning
opioider
Alkoholism
Akut förgiftning
amfetamin
Hypernatremi
presentation
VALLMO
a2-agonister
Lugnande läkemedel
Akut berusning
opioider
Akut alkoholist
berusning
Litiumsalter
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
21

22. Det enda att komma ihåg

1MAC Sevo = 2 vol%
VALLMO
%
%
VALLMO
1 MAC = 2 %
1 MAC = 2 %
1,3 MAC = X
X = 3,5 %
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
22

23.

Effekter av olika MAC-värden
Koncentration
Särskild
beteckning
Effekt
0,3-0,4 MAC
MAC-vaken
Vakna/somna
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Förlust av reflexer från baksidan av halsen. Burk
installera en larynxmask.
1 MAC
-
Förlust av motorisk aktivitet hos 50 % av patienterna
reaktion på hudsnitt.
1.3 MAC
-
95% av patienterna tappar motoriken
reaktion på hudsnitt.
1,5 MAC
-
100 % av patienterna tappar motoriken
reaktion på hudsnitt.
1,5-1,75 MAC
-
Kan intuberas utan smärtstillande och muskelavslappnande medel.
MAC-BAR
Förlust av hemodynamisk respons till maximalt
smärtstimulans. Från och med nu, med en ökning
koncentrationer börjar kraftigt hämma hemodynamiken
och andetag.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
23

24. Åldersjusterade MAC-värden för sevofluran

Från 0 till 1 månad (från nyfödda) - 3,3 %
Från 1 till 6 månader - 3 %
Från 6 månader till 3 år - 2,8 %
(2,0)
Från 3 till 12 år - 2,5 %
25 år - 2,6 %
(1,4)
40 år - 2,1 %
(1,1)
60 år - 1,7 %
(0,9)
80 år - 1,4 %
(0,7)
inom parentes står MAC-värden 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Företagets konfidentiella © 2013
24

25. Kom ihåg egenskaperna hos ett idealiskt bedövningsmedel

1. Snabbt och säkert
induktion och återhämtning från anestesi
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
25

26. Snabb "entry"

Induktionshastigheten av SEVOran är jämförbar i hastighet med
propofol induktion

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
26

27.

Tillräckligt djup av anestesi:
snabbt uppnås och underhålls när den appliceras
Växlande
sevofluran
med propofol
för sevofluran
sevofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Företagets konfidentiella © 2013
27

28. Säker "ingång"

Med Sevoran-induktion förekommer apné mer sällan och
hosta efter induktion än med propofol-induktion
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalationsinduktion med sevofluran: en dubbelblind jämförelse med propofol. Br J Anaesth. 1997 apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
28

29.

Snabb utgång
Tidpunkten för uppvaknande efter anestesi med Sevoran beror inte på
varaktighet av anestesin - 8 minuter hos 80% av patienterna
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
29

30. Sevoran - återhämtningsperioden är kortare jämfört med propofol

Snabb utgång
Sevoran - återhämtningsperioden är kortare
jämfört med propofol
RUSEV150262
Song D. et al, Anesth Analg. feb 1998; 86(2): 26773
| Företagets konfidentiella © 2013
30

31. Kom ihåg egenskaperna hos ett idealiskt bedövningsmedel

2. Förmåga att snabbt
djupförändringar
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
31

32. Enkel hantering av anestesi

Sevoran ger möjligheten att snabbt förändras
djup av anestesi på grund av bolusadministrering
Modellerad i GasMan
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
32

33.

Vad ska man göra om det inte finns någon gasanalysator?
Utan gasanalysator
Med gasanalysator
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Elektroencefalografiska derivat som ett verktyg för att förutsäga djupet av sedering och anestesi inducerad av sevofluran. Anestesiologi. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska-metodiska rekommendationer. Moskva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Företagets konfidentiella © 2013
33

34. Kom ihåg egenskaperna hos ett idealiskt bedövningsmedel

4. Stort terapeutiskt utbud
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
34

35. Sevoran har en av de lägsta MACawake/MAC-förhållandena bland inhalationsanestetika.

1
MAC
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halothan
Isofluran
Sevoran
Zamyatin M.N. Induktionsanestesi med sevofluran hos vuxna. Pedagogiska rekommendationer. Moskva 2007
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
35

36. Kom ihåg egenskaperna hos ett idealiskt bedövningsmedel

5. Ingen toxicitet vid normala doser
= säkerhet
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
36

37. Inflytande på CCC

Minskar myokardkontraktiliteten något (till en mycket mindre
grader än halotan)
Orsakar inte hemodynamiskt signifikant takykardi
BP sjunker inte nämnvärt
Minskar OPSS med 15-22% (direkt effekt på vaskulär glatt muskulatur
mot bakgrund av oförändrad ton hos det sympatiska NS) i mindre utsträckning än
när du använder Isoflurane och Desflurane
Arytmogen effekt är inte karakteristisk (ändrar inte känsligheten hos myokardiet för
katekolaminer)
Minimal effekt på atrioventrikulär ledning
Minskar inte kranskärlsblodflödet
Har en hjärtskyddande effekt
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
37

38. Verkningsmekanismer av flyktiga anestetika på cirkulationssystemet

blockad av intracellulär
Ca++ åtgärder
Produkter
endogen
NEJ
undertryckande
baroreflex
kontrollera
OPSS
OLSS
venös ton
myokardiell kontraktilitet
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
38

39.

Genomsnittligt artärtryck (mm Hg)
Dezfluran
Isofluran
Sevofluran
90
80
70
60
50
original
stat
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Anestesitid 1,2 eller 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
39

40.

Genomsnittlig puls (bpm)
Dezfluran
Isofluran
120
Sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Första
tillstånd Anestesitid 1,2 eller 1,5 MAC, min
Ebert et al. Anest Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Företagets konfidentiella © 2013
40

41. Hemodynamisk stabilitet

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
41

42. Kardioskyddande effekt av Sevofluran

2,9 gånger
4,7 gånger
2,3 gånger
4,06 gånger
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M. D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D.// Anesthesiology: Vol. 99(4).-2003.-s
| Företagets konfidentiella © 2013
42
826-833

43. Behov av inotropt stöd och vasoaktiva läkemedel

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
43

44. Mekanismer för myokardprekonditionering

Aktivering av proteinkinas C (PKC).
PKC-medierad fosforylering
proteiner
Aktivering av K(ATP)-kanaler
Undertryckande av bildningen av superoxidradikal under ischemi
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
44

45. Sevoran skyddar myokardiet från ischemisk och reperfusionsskada på grund av följande effekter

*CA katekolaminer
** HR-puls
1. Tsypin L. E. et al., "Sevoflurane Anesthesia in Children", Moscow 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), dec.1995, s 11S22S 4. Kozlov I.A., et al., Consilium Medicum, extranummer, 2006
5. Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, extranummer, 2006
| Företagets konfidentiella © 2013
45
RUSEV150262

46. ​​Påverkan på systemet för yttre andning

Har en relativt behaglig lukt
Minimal irritation av luftvägarna
(hosta 6 %, andningsuppehåll 6 %, agitation
6 %, laryngospasm 5 %)
Dosberoende suppression av hypoxisk
vasokonstriktion av lungkärl
Orsakar dosberoende andningsdepression
(dämpning av kontraktiliteten i diafragman,
central depression av andningsneuroner)
Dosberoende dämpning av bronkial glatt muskulatur
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
46

47. Graden av irritation i luftvägarna vid olika koncentrationer av anestetika

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| företag
Copyright © 2013
Dikmen
& al. Anestesi
2003 48

49. Påverkan på den neuromuskulära apparaten

Måttlig avslappning av de tvärstrimmiga
muskler
Möjliggör trakeal intubation eller
LM-inställning utan användning av muskler
avslappnande medel
Potentierar det neuromuskulära blocket som orsakas av
muskelavslappnande medel
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
49

50. Neurosäkerhet

Minimal effekt av Sevoran på cerebralt blodflöde
Matta B et al. Direkta cerebrovasodilatoriska effekter av halotan, isofluran och desfluran under propofolinducerat isoelektriskt elektroencefalogram
i Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
50

51. Neuroskydd

Sevoran skyddar nervvävnad från hypoxi
48 timmar efter ischemi (reperfusion) i ryggmärgsvävnaden efter förkonditionering med sevoran,
betydligt mindre uttalad skada (mindre vakuolisering, mer livskraftiga neuroner)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
51

52. Påverkan på det centrala nervsystemet

Dosberoende ökning av ICP och ökning av cerebralt blodflöde
Bryter inte mot mekanismen för autoreglering av cerebralt blodflöde, med
hypokapni ICP stiger inte
Minskar syreförbrukningen i hjärnan (vid 2 MAC
upp till 50%)
Vid låga koncentrationer orsakar det en ökning av frekvensen och
EEG-amplituder
Minimala förändringar i beteendereaktioner i p/o-perioden och
retrograd amnesi
Minskad anfallsaktivitet
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
52

53. Leversäkerhet

Sevoran och propofol visar nära
säkerhet när det gäller effekter på levern
J. C. Song En jämförelse av leverfunktion efter hepatektomi med inflödesocklusion
Mellan sevofluran och propofol anestesi. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
53

54. Leversäkerhet

Biotransformation av halotan med bildning av metaboliter som kan
binder till leverproteiner - orsaken till "halothanepatit"
(frekvens 1:35 000 anestesi)

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
54

55.

RUSEV150262
| företag
Confidential Vol.7,
© 2013 №1,
55 2001
* CNS
Dra Rewies.

56.

Protein + TFA = antigen
+
Anti-TFA
antikroppar
Halothan
Isofluran
Sevofluran
Isofluran bildar TFA 100 gånger mindre än
halotan
Sevofluran bildar inte TFA
RUSEV150262
* CNS Drag Rewies. Vol.7, №1, 2001
| Företagets konfidentiella © 2013
56

57. Leversäkerhet

Den snabba elimineringen av Sevoran från lungorna minimerar (mindre än 5 %)
läkemedelsmetabolism i levern under påverkan av cytokrom P450
Hexaftoisopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
57

58. Leversäkerhet

Slutsatser:
Under metabolismen av Sevoran i levern,
inte TFA (trifluorättiksyra), utan inert
HFIP-metabolit (hexaftoisopropanol)
När du använder Sevoran, nr
patofysiologisk grund för utvecklingen
"halothane" hepatit!
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
58

59. Nefrosäkerhet

Under metabolismen av Sevoran bildas fluoridjoner
Fluorjoner
Tröskelkoncentration
fluoridjoner är
50 µM
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
59

60. Nefrosäkerhet

Kurvor för koncentrationer av oorganiskt fluor hos patienter
med kronisk njursvikt (n=41)
Ingen av patienterna
inte nämnt
försämring av njuren
fungerar efter
anestesi
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
60

61. Reaktion med adsorbent

Beror på:
fuktighet
temperatur
narkoskoncentration
gas flöde
CO (?), ämnena A och B, C, D, E...
Från: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): ett kompendium och
referens. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
61

62.

Under anestesi med sevofluran, faktorer som leder till
öka koncentrationen av förening A inkluderar:
(1) tekniker med lågt flöde eller sluten slinga,
(2) användning av torr bariumhydroxid, inte soda
kalk,
(3) höga koncentrationer av sevofluran i andningskretsen,
(4) högtemperaturabsorbent
(5) färskt absorberande medel.
Intressant nog ökar uttorkningen av bariumkalk
koncentrationen av förening A, och uttorkningen av sodakalk
minskar dess koncentration. Nedbrytningsprodukter isolerade i
kliniska situationer, orsakar inte biverkningar hos människor,
även med lågflödesanestesi.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
62

63. Nefrosäkerhet

Komponent A-koncentration mellan 50
och 115 ppm orsakar övergående
njurdysfunktion hos RÅTTOR
Nefrotoxicitet baseras på
en reaktion som involverar enzymet beta-lyas
Tröskel hos råttor: 50 p.p.m. 3 timmar eller 200 p.p.m. 1 timme
Mänsklig tröskel: 150-200 p.p.m.
Verkliga koncentrationer är 2-8 gånger lägre
Aktiviteten av detta enzym hos människor är 10 gånger lägre,
än hos råttor, och gasabsorptionen är 3 gånger lägre.
Inga data tillgängliga för nefrotoxicitet hos > 195 miljoner patienter
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
63

64. Tändning i andningskretsen

Resultatet av interaktionen mellan absorbenter med starka alkalier (in
innehåller Baralyme) och sevofluran.
När ett torrt absorbent med starka alkalier kommer i kontakt med
sevofluran kan absorbatorns temperatur höjas upp till
flera hundra grader.
Ökning i temperatur, bildning av brandfarliga produkter
nedbrytning (formaldehyd, metanol och myrsyra) och närvaron
miljö med syre eller en kvävesyreblandning ger allt
förutsättningarna för att en brand ska starta.
Undvik kombinationen av sevofluran med torra absorbenter som innehåller
starka alkalier, särskilt Baralyme, är det bästa sättet
förhindra potentiellt livshotande komplikationer.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
64

65. Sevoran vs Propofol

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
65

66. Induktion av anestesi med SEVORAN

Spontan återhämtningstid
andning under induktion
propofol och sevofluran3
Apnéfrekvens under applicering
propofol och sevofluran3
Sevofluran (n=51)
Sevofluran (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
patienter
Sekunder
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalationsinduktion med sevofluran: en dubbelblind jämförelse med
propofol. Brittiska Jnl of Anaesthesia. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
66

67. Induktion av anestesi med SEVORAN

Genomsnittligt artärtryck och hjärtfrekvens in
angivna tider 3
Sevofluran
Propofol
Sevofluran
Propofol
*
*
*
KARTA
*
(mmHg.)
hjärtfrekvens
(bpm)
predop
Tid (min)
predop
Tid (min)
Genomsnittligt artärtryck (MAP) och hjärtfrekvens (HR) före
induktion av anestesi (Pred.) och vid de angivna tidpunkterna efter induktion av anestesi
propofol eller 8 % sevofluran. Medelvärden anges ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalationsinduktion med sevofluran: en dubbelblind jämförelse med propofol.
Brittiska Jnl of Anaesthesia. 1997; 78:356-361
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
67

68. Induktion av anestesi med SEVORAN

Förändringar i förhållandet mellan endsystolisk elasticitet hos vänster
ventrikel och effektiv arteriell
elasticitet (∆Ees ⁄Ea)4
Sevofluran
Genomsnittliga förändringar
blodtryck
(∆ medel)4
Sevofluran
Propofol
∆genomsnitt
Förändringar i hjärtfrekvens
(∆ HR)4
Propofol
Sevofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Felstaplar visar CO4
*Betydande skillnader mellan grupper, sid< 0,054
4.
Nishikawa. K.etal. Vänsterkammars mekaniska prestanda hos äldre patienter efter induktion av anestesi. En jämförelse av
inhalationsinduktion med sevofluran och intravenös induktion med fentanyl och propofol. Anesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
68

69. Hemodynamisk förutsägbarhet

Hos högriskpatienter med nedsatt hjärtfunktion som
intervention på kranskärlen utfördes, SEVOran och desfluran tillhandahölls
bättre bevarande av hjärtfunktionen efter CPB med mindre myokardskador,
än propofol8
Koncentration av hjärttroponin I i propofolgrupperna,
desfluran och sevofluran 8
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Koncentration av hjärtat
troponin I i grupper
propofol, desfluran och
sevofluran tidigare
drift (kontroll), med
antagning till institutionen
intensivvård (T0), och
till 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
och 36 h (T36)8
Troponin I
(ng/ml)
Kontrollera
8.
DeHert et al. Effekter av propofol, desfluran och sevofluran på återhämtning av myokardfunktionen efter
kranskärlskirurgi hos äldre högriskpatienter. Anesthesiology 2003; 99:314-23
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
69

70. Hemodynamisk förutsägbarhet

Antal patienter som behöver inotropa
stöd och administrering av vasopressorer9
Sevofluran
Propofol
Desfluran
Midazolam
#
#
#
HANDLA OM
ICU
Inotropiskt stöd
9.
Antal patienter
kräver inotropisk
stöd och utnämning
vasopressorer, in
operationssal (O) och
intensivvårdsavdelning
terapi (ICU) med
olika upplägg
anestesi.
# Statistiskt säkerställt
skillnader (s< 0,05) от группы
allmänt intravenöst
anestesi9
#
HANDLA OM
ICU
Syfte
vasopressorer
DeHert et al. Val av primärbedövning kan påverka intensivvårdens vårdtid efter
kranskärlskirurgi med kardiopulmonell bypass. Anestesiologi. 2004.101:9-20
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
70

71. Hemodynamisk förutsägbarhet

Dödlighetskurvor för patienter i
tre studiegrupper10
Maximala troponin T-värden in
postoperativa perioden skilde sig inte
mellan grupper10
Sevofluran
SEVORAN och desfluran tillhandahålls
mediantiden för sjukhusvistelsen
9 dagar jämfört med 12 dagar med
användning av propofol10
I SEVORAN-gruppen är det mest
låg dödlighet inom 1 år - 3,3 %, in
jämfört med TIVA - 12,3% och 6,9% i gruppen
desfluran10
Desflura
n
Dödlighet
(%)
Vid jämförelse av dödlighetskurvorna noterades det
signifikant skillnad mellan grupper (p=0,034)
Tid (månad)
10.
DeHert. S. et al. En jämförelse av flyktiga och icke-flyktiga medel för kardioprotection under onpump kranskärlskirurgi. Anestesi. 2009.64:953-960
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
71

72. Neurologiska egenskaper

SEVORAN reducerar obetydligt Sj02-mättnaden under CABG in
jämfört med propofol, vilket är mer benäget att minska
mättnad Sj0215
Jugularis saturationskurva (SjO2)15
Sevofluran
Isofluran
Propofol
Mättnad
blod i
hals
ven
(%)
Blodmättnadskurva in
halsvenen (SjO2) under
under hela studietiden. T0=
efter induktion av anestesi; T1=
30 min efter anslutning
artificiell
cirkulation (IC); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 efter IC15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol med grupper
isofluran och sevofluran15
15.
Nandate. K.etal. Effekter av isofluran-, sevofluran- och propofolanestesi på jugular bulb venöst syre
mättnad hos patienter som genomgår koronar bypass-operation. Brittiska Jnl Anaesth. 2000.84:5; 631-633
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
72

73. Neurologiska egenskaper

Illamående och kräkningar under återhämtningsperioden17
Sevofluran (n=26)
Propofol (n=24)
Uppgifterna presenteras i
median och gränser17
siffra
patienter
Ja
17.
Nej
Illamående och kräkningar in
postoperativt
period
Inga data
Sneyd J.R. etal. Jämförelse av propofol/remifentanil och sevofluran/remifentanil för underhåll
av anestesi för elektiv intrakraniell kirurgi. Brittiska Jnl Anaesth. 2005.94; 6:778-83
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
73

74. Återhämtning och återhämtning från anestesi

Patientens rörelser under operationen observerades betydligt oftare i gruppen
propofol än i gruppen av läkemedlet SEVOran22
Riktad kontrollerad infusion av propofol krävde oftare justeringar än
leverans av läkemedlet SEVORAN genom förångaren22
Intraoperativa händelser som kräver
förändringar i anestesischemat22
Sevofluran
Propofol
rörelser
Värderingar presenterade
som kvantitet (%)
händelser eller median
(gränser)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Målkontrollerad propofol v sevofluran: en dubbelblind, randomiserad
jämförelse i dag-anestesi. Anestesi. 1999.54:745-752
| Företagets konfidentiella © 2013
74

75. Återhämtning och återhämtning från anestesi

Dags för uppvaknande, extubering och omorientering var
signifikant kortare i SEVORAN-gruppen jämfört med propofol25
Återhämtningstid efter avslutad anestesi25
Tid tidigt
återhämtning
(min)
Sevofluran
*
Uppvaknande
25.
extubation
Propofol
Desfluran
Återhämtningstid
efter uppsägningen
bedövning i tre grupper
stödjande
anestesi. Representerad
medelvärden ±СО25
*P< 0,05 относительно
två andra grupper25
*
Orientering
Överföring till ICU
Aldrete index = 10 ICU vistelse
Låt. D.etal. Snabbvalsberättigande efter ambulatorisk anestesi: en jämförelse av desfluran,
sevofluran och propofol. Anest & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
75

76. Sevofluran: breda indikationer för användning

vuxna
underhåll
Induktion
Barn
Lätt att applicera
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
76

77. Mest effektiv användning av induktion av anestesi med sevofluran:

Monoinduktion:
Risk för svår trakeal intubation
Behovet av att upprätthålla spontan andning: (epiglotit,
främmande kroppar, tumörobstruktion)
Avslag på venpunktion eller brist på venös åtkomst
Ingen produktiv kontakt med patienten
Polikliniska insatser
Traumatiska diagnostiska procedurer
Korta insatser hos överviktiga patienter
Inom pediatrik
Kombinerad induktion:
Patienter med låga funktionella reserver
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
77

78. Vilka är fördelarna med Sevoran-induktion?

Snabb induktionshastighet jämförbar med IV-induktion
Styrbarhet av induktionsreversibilitet i alla skeden
Irriterar inte luftvägarna, har en behaglig lukt
orsakar inte bronkospasm och laryngospasm
Bevarande av spontan andning ingen risk
hypoxi hos en patient vid misslyckad intubation
Minimala hemodynamiska störningar
säkerhet vid induktion hos patienter med kardiovaskulära
risk
Monoinduktion kräver inga ytterligare manipulationer
Inte en histaminbefriare
Inte arytmogen
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
78

79. Metoder för inhalationsinduktion med sevofluran

1. Traditionell turbaserad
induktion
2. Vitalkapacitetsinduktion
3. Tidal andning induktion
03.12.2017
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
79

80.

1. Steg för steg (steg för steg)
Börjar med låg koncentration och ökar
IA-koncentration på förångaren med 0,5-1 vol.%
gradvis, var 3-4 andetag; förlust av medvetande
kommer om 5-8 minuter.
Färskgasflöde - konstant, högt
Resultat:
Långsam teknik
Förlänger excitationsfasen
Högre nivåer av hosta och agitation
jämfört med andra metoder)
Stora utgifter
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
80

81.

Hur förbereder man patienten?
Verbal kontakt: djup utandning ansiktsmask djup inandning från
håll andan mask
Hur man förbereder ett bedövningsmedel andningsorgan
anordning?
Fyll anestesimaskinen med bedövningsmedel:
Högt färskgasflöde (syre) 8-10 l/min
Tätning av andningskretsen - 30 cmH2O-ventil, stäng
tee
Koncentrationsindex för förångaren Sevoflurane 8 vol.%
Töm andningspåsen 2-3 eller fler gånger (tid: 40-45 s) –
fyller i NDA
Stäng av färskgasflödet
Viktig:
Felaktig fyllning av NDA-konturen leder till en utdragen
induktion
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
81

82. Varför är det viktigt att fylla i NDA-översikten?

Ju högre koncentration av Sevoran i den inhalerade
blandningar, desto snabbare induktion:
när du fyller kretsen med 6-8% Sevoran, patienten
tappar medvetandet vid de första andetag
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
82

83.

2. Induktion i volymen av vitalkapacitet
lungor, (metod för "bolus"-induktion)
Hur gör man induktion?
Verbal kontakt →
täta andningskretsen, sätt på färskgasflödet →
patienten tar ett djupt andetag
munskydd
djupa andetag från masken
induktionstid vid spontanandning 3-3,5 min →
avstängning av färskgasflöde →
trakeal intubation och anslutning av andningskretsen till ETT→
koncentrationen av Sevofluran på förångaren är 3 vol.%, vi sätter på färskgasflödet
– 2 l/min (underhåll).
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Eventuellt brott mot de övre luftvägarnas öppenhet - avmattning eller
stoppa flödet av bedövningsmedel och sakta ner induktionen
2. Problemet kan vara hämning av spontan andning under
använda höga koncentrationer av bedövningsmedel
För att inte störa processen med mättnad med bedövningsmedel under förtryck
andning och förekomsten av apné kan du använda:
▫ liten PEEP 4-5 cm vatten.
▫ assisterad ventilation med en anestesimaskinpåse
12/03/2017RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
84

85. Hur bedömer man patientens tillstånd under bolusinduktion med Sevoran?

första sekunderna
40-50 sek
150 sek
210 sek
förlust av medvetande
oavsiktlig
rörelse. Höja
excitationsfas
hjärtfrekvens, ojämn
andetag.
Normal: puls,
kirurgisk
andningsfrekvens
anestesi stadium 1.3
rörelse, uniform
VALLMO
andetag
intubation utan
Möjligt: ​​vasoplegi,
muskelavslappnande medel och
sänkt blodtryck,
analgetika 1,7 minskning av hjärt
VALLMO
vräkning
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
85

86. Säkerhet för Sevoran-induktion och faktorer som förhindrar luftföroreningar

Byte av sorbenten i tid
Tillämpning av aktiva aspirationssystem för medicinska gaser
Enhetens tätade krets
Pressa masken hårt mot ansiktet
Stänga av färskgasflödet under
tidpunkt för laryngoskopi och intubation
Bra till- och frånluftsventilation
Närvaro av laminärt flöde över operationsbordet
RUSEV150262
Företagets konfidentiella © 200X
| Företag Abbott
Copyright © 2013
86

87. Induktion av 8% Sevoran gör att du snabbt kan nå MAC i hjärnan

Viktig:
MAC bestäms av koncentrationen av Sevoran i hjärnan, och inte av dess innehåll i
inhalerad blandning
Övervakning av innehållet av anestesimedel i gasblandningen tills ett jämviktstillstånd inte är det
återspeglar verkliga MAC-värden
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
87

88. Inverkan av patientens vikt på induktionshastigheten

RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
88

89. Tidal andning induktion

1. Kontur preliminärt i 30-60 sek. är fylld
gasblandning som innehåller sevofluran i hög
koncentration (6%-8%), gasflöde 8L/min
2. Applicera en mask i ansiktet
▫ patienten andas jämnt
▫ induktion varar 3,5 - 5 min
3. Flödet av färsk blandning stängs av, intubation
4. Koncentrationen av sevofluran på förångaren reduceras till
underhåll reduceras gasflödet till 1 l/min
5. Start av drift
12/03/2017RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
89

90. SEVORAN

Idealiskt induktionsmedel för vuxna och barn
med förutspådd svår intubation
Med monoinduktion med sevofluran är det möjligt
trakeal intubation på spontan
andas
utan narkotiska analgetika
och muskelavslappnande medel.
Om det inte lyckas, finns det inget behov av en ventilator med mask,
eventuellt snabbt uppvaknande av patienten.
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013
90

91. Induktionsanestesi med sevoran hos patienter med förutsägbar svår trakeal intubation

Urvalsmetod
- hos patienter med trakeal stenos, särskilt med
samtidig ischemisk hjärtsjukdom, högt blodtryck, KOL
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensivvård, 1997)
- ofullständig munöppning
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- hos barn med akut krupös laryngit
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- hos barn och vuxna med svullnad av epiglottis
(Spalding M.B., Anesthesiology, 1998)
RUSEV150262
| Företagets konfidentiella © 2013

INTRAOPERATIV INFUSION-TRANSFUSION

A.V. Sitnikov

Uppgifter för intraoperativ infusions-transfusionsterapi:

Upprätthålla en tillräcklig volym av cirkulerande blod;

Upprätthålla en effektiv nivå av syretransport;

Upprätthålla optimalt kolloidosmotiskt blodtryck;

Korrigering av syra-bastillståndet i blodet (KOS). Vid kirurgiska ingrepp som inte är förknippade med signifikant blodförlust är infusionsbehandlingens huvuduppgift att kompensera för intraoperativa vätskeförluster och korrigera BOS. Den genomsnittliga infusionshastigheten under operationer av denna typ bör vara 5-8 ml / (kg / h). I början av operationen och minst en gång var fjärde timme genomförs en studie av blodets gassammansättning och CBS.

INDIKATIONER FÖR TRANSFUSIONSTERAPI

Transfusion av blodkomponenter är indicerat om bildningen minskar, förstörelsen påskyndas, funktionen försämras eller det finns förlust av specifika blodkomponenter (erytrocyter, blodplättar) eller blodkoagulationsfaktorer.

Anemi

Hematokrit. Huvudindikationen för erytrocyttransfusion är önskan att upprätthålla en effektiv nivå av syretransport till vävnader. Friska människor eller patienter med kronisk anemi tolererar som regel lätt en minskning av Ht (hematokrit) upp till 20%-25% med en normal volym av cirkulerande vätska. Det anses obligatoriskt att upprätthålla en högre nivå av Ht hos patienter med kranskärlssvikt eller ocklusiv perifer kärlsjukdom, även om effektiviteten av denna bestämmelse inte har bevisats av någon.

Om anemi uppstår under den intraoperativa perioden är det nödvändigt att ta reda på dess etiologi; det kan bero på otillräcklig utbildning (järnbristanemi), blodförlust eller accelererad förstörelse (hemolys).

Den enda indikationen för blodtransfusionär anemi.

Som regel registreras blodförlust av antalet använda våtservetter, mängden blod i sugburken etc.

Du kan uppskatta volymen av blodförlust (UK) och använda följande formel:

OK= (Ht initial - Ht ström) BCC/ht original

där Ht initial - värdet av Ht vid intagning av patienten till operationssalen;

Ht-ström - värdet av Ht vid tidpunkten för studien;

BCC- volym cirkulerande blod (ca 7% av kroppsvikten).

Mängden blod som behöver transfunderas för att uppnå önskad Ht-nivå ( Ht F ), kan beräknas med formeln:

transfusionsvolym =

= (htoch - Ht original ) BCC /ht blod för transfusion

Trombocytopeni

Spontana blödningar kan förväntas när trombocytantalet är mindre än 20 000, men för den intraoperativa perioden är det önskvärt att ha minst 50 000 blodplättar.

Trombocytopeni kan också vara en följd av en minskning av bildningen (kemoterapi, tumör, alkoholism) eller ökad destruktion (trombocytopen purpura, hypersplenism, terapi med specifika läkemedel (heparin, H 2 -blockerare) av trombocyter. Det kan inträffa sekundärt på grund av utvecklingen av massivt blodtransfusionssyndrom.

koagulopati

Diagnosen koagulopatisk blödning bör baseras på resultaten av en blodkoagulationsstudie.

Blödningstidär tiden fram till bildandet av en blodpropp. Tekniskt sett ser det ut så här: några droppar av patientens blod läggs på ett glas och rör hela tiden med en glasstav. Anteckna tidpunkten för uppkomsten av den första blodpropp. Mer exakt är en in vivo-studie: med manschetten uppblåst görs ett standardsnitt (5 mm långt och 2 mm djupt) på handryggen. Registrera tidpunkten för koagelbildningens början.

En ökning av blödningstiden är en integrerad indikator på tillståndet i blodkoagulationssystemet. Normalt är det 5-7 minuter.

Aktiverad koaguleringstid(ABC) är en modifiering av den tidigare metoden. Normal ABC är 90-130 sekunder. Det mest bekväma testet för att genomföra heparinbehandling i operationssalen (hjärt-lungbypass måste till exempel utföras med ABC i minst 500 sekunder).

Vid misstanke om en sjukdom i blodkoagulationssystemet är en omfattande koagulationsstudie nödvändig.

BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

Allmänna indikationer för terapi med vissa blodkomponenter sammanfattas i tabell. 18.1.

Transfusion av 250 ml erytrocytmassa (med Ht ca 70%) ökar Ht hos en vuxen patient med 2-3%.

Några anteckningar om blodtransfusion

Blod ska inte transfunderas samtidigt med glukos (hemolys) eller Ringers laktatlösning (innehåller kalciumjoner, mikroproppar kan bildas).

Under blodtransfusion är det lämpligt att använda filter med en diameter på 40 mikron (till exempel Pall, USA) för att förhindra att mikroaggregat kommer in i blodomloppet.

Tabell 18.1

Indikationer för transfusion

En drog		Indikationer
Helblod	Erytrocyter, leukocyter, blodplättar, plasma	Akut blodförlust (samtidig förlust av blod och plasma; man bör komma ihåg att efter 72 timmar förlorar leukocyter sin aktivitet), brist på koagulationsfaktorer VII och VIII
Erytrogen massa	Erytrocyter, leukocyter, blodplättar, plasma minimum	Anemi av vilken etiologi som helst
Koncentrerade blodplättar	Blodplättar (berikade), erytrocyter, leukocyter, plasma	trombocytopeni, trombocytopeni
Färsk fryst plasma	Plasma med alla koagulationsfaktorer, inga blodplättar	koagulopati
Kryopricipitat	Fibrinogen, faktorer VIII och XIII	Brist på relevanta koagulationsfaktorer
Plasma lyofiliserad	Delvis denaturerade proteiner	Hypoproteinemi, hypovolemi

Plasmaersättningar

Förutom polyglucin, reopolyglucin och gelatinol, som är allmänt kända i vårt land, som har ett antal biverkningar, är det tillrådligt att använda för att korrigera hypovolemi:

- äggviteämne(isotonisk - 5%, eller hypertonisk 10 - och 20% lösningar) är pastöriserad plasma; risken för infusions- och transfusionskomplikationer minskar; halveringstid - 10-15 dagar;

Dextran 70 (Macrodex) och dextran 40 (Rheomacrodex), både polyglucin och reopoliglyukin, är polysackarider med hög molekylvikt. Macrodex, som ett läkemedel med högre molekylvikt, filtreras inte av njurarna; båda läkemedlen genomgår enzymatisk och icke-enzymatisk biologisk nedbrytning i kroppen; halveringstid - 2-8 timmar; dextraner minskar de vidhäftande egenskaperna hos blodplättar och orsakar hämning av aktiviteten hos koagulationsfaktor VIII; hypokoagulation observeras som regel efter införandet av dextraner i en dos på minst 1,5 g / kg; anafylaktoida reaktioner observeras hos cirka 1% av patienterna (vid användning av poly- och reopolyglucin - mycket oftare);

- HAES- steril- kolloidalt plasmaersättning, det ökar plasmavolymen, vilket förbättrar hjärtminutvolymen och syretransporten. Som ett resultat förbättrar HAES-steriI aktiviteten hos inre organ och den övergripande bilden av hemodynamiken hos patienter med hypovolemi och chock. 6 % HAES-steriI används för icke-expanderad, medellång varaktighet, volympåfyllning i rutinkirurgisk praxis. Eftersom 6 % HAES-steriI i effekt liknar 5 % humant albumin och färskfryst plasma, minskar dess användning vid hypovolemi och chock signifikant behovet av albumin och plasma. 10% HAES-steriI används för förlängd, medellång varaktighet, volympåfyllning även hos patienter med hypovolemi och chock, om målet är en snabbare och mer massiv volymökning och en mer kraftfull effekt på hemodynamik, mikrocirkulation och syretillförsel. Exempel är intensivvårdspatienter med massiv akut blodförlust, kirurgiska patienter med långvarig chock, nedsatt mikrocirkulation och/eller ökad risk för lungemboli (PTE). 10% HAES-steril sparar också signifikant albumin hos patienter med hypovolemi/chock. Påfyllning av volym vid blod/plasmaförlust.

KOMPLIKATIONER AV HEMOTRANSFUSION

Kapitel 7 Klinisk farmakologi Inhalationsanestetika

Vid anestesiologins gryning användes endast inandningsbedövningsmedel - lustgas, eter och kloroform - för att inducera och upprätthålla allmän anestesi. Eter Och Kloroform har länge varit förbjudet att använda i USA (främst på grund av toxicitet och brandfarlighet). För närvarande finns det sju inhalationsanestetika i arsenalen av klinisk anestesiologi: lustgas, halotan (halotan), metoxifluran, enfluran, isofluran, sevofluran och desfluran.

Förloppet av allmän anestesi är uppdelat i tre faser: 1) induktion; 2) underhåll; 3) uppvaknande. Inhalationsanestesiinduktion är användbar hos barn eftersom de inte tolererar införandet av ett intravenöst infusionssystem. Hos vuxna är tvärtom snabb induktion av anestesi med icke-inhalationsbedövningsmedel att föredra. Hos patienter i alla åldrar används inhalationsanestetika i stor utsträckning för att upprätthålla anestesi. Uppvaknande beror främst på eliminering av bedövningsmedlet från kroppen.

På grund av den unika administreringsvägen uppvisar inhalerade anestetika fördelaktiga farmakologiska egenskaper som icke-inhalerade anestetika inte har. Till exempel, tillförsel av ett inhalationsbedövningsmedel direkt in i lungorna (och in i lungkärlen) gör att det kan nå artärblodet snabbare än ett intravenöst administrerat läkemedel. Studiet av sambandet mellan läkemedelsdos, läkemedelskoncentration i vävnader och verkningslängd kallas farmakokinetik. Studiet av läkemedelsverkan, inklusive toxiska reaktioner, kallas farmakodynamik.

Efter att ha beskrivit den allmänna farmakokinetiken (hur kroppen påverkar läkemedlet) och farmakodynamiken (hur läkemedlet påverkar kroppen) för inhalerade anestetika, kommer detta kapitel att karakterisera den kliniska farmakologin för individuella inhalerade anestetika.

^ Farmakokinetik för inhalationsanestetika

Verkningsmekanismen för inhalerade anestetika är fortfarande okänd. Det är allmänt accepterat att den slutliga effekten av deras verkan beror på uppnåendet av terapeutiska koncentrationer i hjärnvävnaden. Efter att ha kommit in i andningskretsen från förångaren övervinner bedövningsmedlet ett antal mellanliggande "barriärer" innan det når hjärnan (fig. 7-1).

^ Faktorer som påverkar den fraktionerade koncentrationen av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen (Fi)

Färsk gas från anestesiapparaten blandas med gasen i andningskretsen och levereras först därefter till patienten. Därför är koncentrationen av bedövningsmedel i den inhalerade blandningen inte alltid lika med koncentrationen som är inställd på förångaren. Den faktiska sammansättningen av den inhalerade blandningen beror på färskgasflödet, andningskretsens volym och absorptionskapaciteten hos anestesiapparaten och andningskretsen. Ju större friskgasflöde, desto mindre volym av andningskretsen och ju lägre absorption, desto närmare motsvarar koncentrationen av bedövningsmedel i den inhalerade blandningen den koncentration som är inställd på förångaren] kliniskt är det

FSG (fresh gas flow) beroende på inställningar för anestesiförångare

Och dosimetern för medicinska gaser F i (fraktionell koncentration av bedövningsmedel i den inhalerade blandningen) beror på följande

Faktorer:

1) PSG-hastighet

2) andningskretsvolym

3) absorption av bedövningsmedel i andningskretsen FA (fraktionell alveolär koncentration av bedövningsmedel) bestäms av ett antal faktorer:

1) absorption av narkosmedlet av blodet [absorption = λ c/g x C(A-V)]

2) ventilation

3) koncentrationseffekt och andra gaseffekt

A) koncentrationseffekt

B) effekten av ökat inflöde

Fa (fraktionell koncentration av anestesimedel i arteriellt blod) beror på tillståndet för ventilation-perfusionsrelationerna

Ris. 7-1."Barriärer" mellan anestesimaskinen och hjärnan

Svaret uttrycks i den snabba induktionen av anestesi och det snabba uppvaknandet av patienten efter dess slutförande.

^ Faktorer som påverkar narkosmedlets fraktionella alveolära koncentration ( fa )

Flödet av bedövningsmedel från alveolerna till blodet

Om bedövningsmedlet inte kommer in i blodet från alveolerna kommer dess fraktionella alveolära koncentration (FA) snabbt att bli lika med fraktionskoncentrationen i den inhalerade blandningen (Fi). Eftersom bedövningsmedlet under induktion alltid absorberas i viss utsträckning av blodet i lungkärlen, är den fraktionella alveolära koncentrationen av bedövningsmedlet alltid lägre än dess fraktionella koncentration i den inhalerade blandningen (FA / Fi pi bestämmer den kliniska effekten. Därför, ju högre hastigheten för inträde av bedövningsmedel från alveolerna i blodet, desto större är skillnaden mellan Fi ochfa , desto långsammare induktion av anestesi.

Tre faktorer påverkar hastigheten för inträde av bedövningsmedel från alveolerna i blodet: bedövningsmedlets löslighet i blodet, alveolärt blodflöde och skillnaden i partialtryck av alveolär gas och venöst blod.

Dåligt lösliga bedövningsmedel (dikväveoxid) absorberas av blodet mycket långsammare än lösliga (halotan). Följaktligen stiger den fraktionerade alveolära koncentrationen av halotan långsammare, och induktionen av anestesi tar längre tid än med dikväveoxid. Fördelningskoefficienter (tabell 7-1) karakteriserar den relativa lösligheten av anestetika i luft, blod och vävnader.

^ TABELL 7-1. Fördelningskoefficienter för inhalationsanestetika vid 37 0 C

Bedövningsmedel	Blod/gas	Hjärna/blod	Muskel/blod	Fett/blod
Lustgas	0,47	1,1	1,2	2,3
Halothan	2,4	2,9	3,5	60
Metoxifluran	12	2,0	1,3	49
Enfluran	1,9	1,5	1,7	36
Isofluran	1,4	2,6	4,0	45
Desfluran	0,42	1,3	2,0	27
Sevofluran	0,59	1,7	3,1	48

Varje faktor är förhållandet mellan anestetikakoncentrationerna i de två faserna vid jämvikt. Jämvikt definieras som ett tillstånd som kännetecknas av samma partialtryck i båda faserna. För lustgas är till exempel blod/gasfördelningskoefficienten (λq/g) vid 37°C 0,47. Det betyder att i ett jämviktstillstånd innehåller 1 ml blod 0,47 av den mängd dikväveoxid som finns i 1 ml alveolär gas, trots samma partialtryck. Blodets kapacitet för lustgas är med andra ord 47 % av gasens kapacitet. Lösligheten av halotan i blodet är betydligt högre än för lustgas; blod/gasfördelningskoefficienten vid 37 0 C för den är 2,4. Således måste nästan 5 gånger mer halotan lösas i blodet än lustgas för att uppnå jämvikt. Ju högre blod/gas-förhållandet är, desto högre löslighet har narkosmedlet, desto mer absorberas det av blodet i lungorna. På grund av narkosmedlets höga löslighet stiger det alveolära partialtrycket långsamt och induktionen tar lång tid. Eftersom fett/blodfördelningskoefficienten för alla anestetika är > 1 är det inte förvånande att lösligheten av bedövningsmedlet i blodet ökar mot bakgrund av postprandial hyperlipidemi (d.v.s. fysiologisk hyperlipidemi som uppstår efter att ha ätit) och minskar med anemi.

Den andra faktorn som påverkar hastigheten med vilken anestetikumet rör sig från alveolerna in i blodet är alveolärt blodflöde, vilket (i avsaknad av en patologisk lungshunt) är lika med hjärtminutvolymen. Om hjärtminutvolymen sjunker till noll, slutar bedövningen att flöda in i blodet. Om hjärtminutvolymen ökar, ökar hastigheten för inträde av bedövningsmedel i blodet, tvärtom, ökningshastigheten i alveolärt partialtryck saktar ner och induktionen av anestesi varar längre. För anestetika med låg blodlöslighet spelar förändringar i hjärtminutvolymen liten roll eftersom deras leverans är oberoende av alveolärt blodflöde. Lågt hjärtminutvolym ökar risken för överdosering av anestetika med hög blodlöslighet, eftersom den fraktionella alveolära koncentrationen ökar mycket snabbare. Anestetikumkoncentrationen överstiger den förväntade, vilket genom en positiv återkopplingsmekanism leder till en ytterligare minskning av hjärtminutvolymen: många inhalationsanestetika (till exempel halotan) minskar myokardial kontraktilitet.

Slutligen är den sista faktorn som påverkar hastigheten för inträde av bedövningsmedel från alveolerna i blodet skillnaden mellan partialtrycket för bedövningsmedlet i alveolgasen och partialtrycket i det venösa blodet. Denna gradient beror på absorptionen av narkosmedlet av olika vävnader. Om bedövningsmedlet absolut inte absorberas av vävnaderna, kommer det venösa och alveolära partialtrycket att vara lika, så att en ny del av bedövningen inte kommer från alveolerna till blodet. Överföringen av anestetika från blodet till vävnaderna beror på tre faktorer: bedövningsmedlets löslighet i vävnaden (fördelningskoefficient för blod/vävnad), vävnadsblodflöde och skillnaden mellan partialtrycket i artärblodet och det i vävnaden. .

Beroende på blodflöde och löslighet av anestetika kan alla vävnader delas in i 4 grupper (tabell 7-2). Hjärnan, hjärtat, levern, njurarna och endokrina organen utgör en grupp av mycket vaskulariserade vävnader, och det är här som en betydande mängd bedövningsmedel kommer in i första hand. Den lilla volymen och måttliga lösligheten av anestetika begränsar avsevärt kapaciteten hos vävnaderna i denna grupp, så att ett tillstånd av jämvikt snabbt inträder i dem (artär- och vävnadspartialtryck blir lika). Blodflödet i muskelvävnadsgruppen (muskler och hud) är mindre och konsumtionen av bedövningsmedlet är långsammare. Dessutom är volymen av en grupp muskelvävnader och följaktligen deras kapacitet mycket större, därför för att uppnå balans

^ TABELL 7-2.Vävnadsgrupper identifierade beroende på perfusion och löslighet av anestetika

Karakteristisk	Väl vaskulariserade vävnader	muskler	Fett	Svagt vaskulariserad vävnad
Andel av kroppsvikt, %	10	50	20	20
Andel av hjärtminutvolym, %	75	19	6	HANDLA OM
Perfusion, ml/min/100 g	75	3	3	HANDLA OM
Relativ löslighet	1	1	20	HANDLA OM

kan ta flera timmar. Blodflödet i fettvävnadsgruppen är nästan lika stort som i muskelgruppen, men den extremt höga lösligheten av anestetika i fettvävnad resulterar i en så hög total kapacitet (Total Capacity = Tissue/Blood Solubility X Tissue Volume) att det krävs flera dagar för att nå jämvikt. I gruppen av svagt vaskulariserade vävnader (ben, ligament, tänder, hår, brosk) är blodflödet mycket lågt och anestesiförbrukningen är försumbar.

Anestesiupptag kan representeras som en kurva som karakteriserar ökningen av fa under induktion av anestesi (Fig. 7-2). Formen på kurvan bestäms av mängden absorption av anestetika i olika grupper av vävnader (fig. 7-3). Den initiala abrupta ökningen av fa förklaras av den obehindrade fyllningen av alveolerna under ventilation. Efter att kapaciteten hos en grupp vävnader med god blodtillförsel och en grupp muskelvävnader är uttömd, saktar ökningshastigheten av fa avsevärt ner.

Ventilation

En minskning av det alveolära partialtrycket av anestetikumet vid inträde i blodet kan kompenseras av en ökning av alveolär ventilation. Med andra ord, med ökad ventilation tillförs bedövningsmedlet kontinuerligt, vilket kompenserar för absorption av lungcirkulationen, vilket bibehåller den fraktionella alveolära koncentrationen på önskad nivå. Effekten av hyperventilering på den snabba ökningen av F/\/Fi är särskilt tydlig när anestetika med hög löslighet används, eftersom de absorberas i blodet i stor utsträckning.

Ris. 7-2. fa når Fi snabbare med dikväveoxid (ett bedövningsmedel med låg blodlöslighet) än med metoxifluran (ett bedövningsmedel med hög blodlöslighet). Förklaringar av beteckningarna fa och Fi ges i fig. 7-1. (Från: Eger E. L. II. Isoflurane: En referens och kompendium. Ohio Medical Producta, 1981. Återges med modifieringar, med tillstånd.)

Ris. 7-3.Ökning och minskning av alveolärt partialtryck föregår liknande förändringar i partialtryck i andra vävnader. (Från: Cowles A. L. et al. Upptag och distribution av inhalationsanestesimedel i klinisk praxis. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Återges med modifieringar, med tillstånd.)

Vid användning av anestetika med låg blodlöslighet har ökad ventilation endast en liten effekt. I det här fallet når förhållandet FA/Fi snabbt de erforderliga värdena utan ytterligare ingrepp. I motsats till effekten på hjärtminutvolymen, dämpar anestetikainducerad (t.ex. halotan) andningsdepression ökningshastigheten i fraktionerad alveolär koncentration genom en negativ återkopplingsmekanism.

Koncentration

Minskningen av det alveolära partialtrycket för anestetikumet när det kommer in i blodet kan kompenseras av en ökning av den fraktionella koncentrationen av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen. Jag undrar att en ökning av fraktionerad koncentration av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen inte bara ökar den fraktionerade alveolära koncentrationen, utan också snabbt ökar FA/Fi. Detta fenomen kallas koncentrationseffekten och är resultatet av två fenomen. Den första av dessa kallas felaktigt koncentrationseffekten. Om 50 % av bedövningsmedlet kommer in i lungcirkulationen och fraktionskoncentrationen av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen är 20 % (20 delar av bedövningsmedlet per 100 delar av gasen), kommer den fraktionella alveolära koncentrationen att vara 11 % (10) delar av narkosmedlet per 90 delar av gasen). Om fraktionerad koncentration av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen höjs till 80 % (80 delar bedövningsmedel per 100 delar gas), kommer den fraktionella alveolära koncentrationen redan att vara 67 % (40 delar bedövningsmedel per 60 delar gas). Sålunda, även om i båda fallen 50 % av bedövningsmedlet kommer in i blodet, leder en ökning av den fraktionella koncentrationen av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen till en oproportionerlig ökning av den fraktionella alveolära koncentrationen av bedövningsmedlet. I vårt exempel orsakar en 4-faldig ökning av fraktionskoncentrationen i den inhalerade blandningen en 6-faldig ökning av fraktionell alveolkoncentration. Om vi ​​tar det uppenbart orealistiska, extrema fallet, när den fraktionella koncentrationen av bedövningsmedlet i den inhalerade blandningen är 100 % (100 delar av 100), så, trots absorptionen av 50 % av bedövningsmedlet i blodet, är den fraktionella alveolära koncentrationen av bedövningsmedlet kommer att vara 100 % (50 delar av bedövningsmedlet per 50 delar av gasen).

Effekten av ökat inflöde är det andra fenomenet på grund av vilket effekten av koncentration uppstår. Låt oss gå tillbaka till exemplet ovan. För att förhindra kollaps av alveolerna måste 10 delar av den absorberade gasen ersättas med en ekvivalent volym av den inhalerade 20-procentiga blandningen. Således kommer den fraktionerade alveolära koncentrationen att vara lika med 12 % (10 + 2 delar bedövningsmedel per 100 delar gas). Efter att blodet har absorberat 50 % av bedövningsmedlet med en fraktionell koncentration i den inhalerade blandningen på 80 %, är det nödvändigt att ersätta de saknade 40 delarna av gasen med en ekvivalent volym på 80 % av blandningen. Detta kommer att leda till en ökning av fraktionerad alveolkoncentration från 67 till 72 % (40 + 32 delar bedövningsmedel per 100 delar gas).

Koncentrationseffekten är viktigast vid användning av lustgas eftersom den, till skillnad från andra inhalationsbedövningsmedel, kan användas i mycket höga koncentrationer. Om, mot bakgrund av en hög koncentration av dikväveoxid, ytterligare ett inhalationsbedövningsmedel administreras, kommer inträdet av båda anestetika i lungcirkulationen att öka (på grund av samma mekanism). Inverkan av koncentrationen av en gas på koncentrationen av en annan kallas effekten av den andra gasen.

^ Faktorer som påverkar den fraktionerade koncentrationen av anestesimedel i arteriellt blod (Fa)

Brott mot förhållandet ventilation-perfusion

Normalt blir narkosmedlets partialtryck i alveolerna och i artärblodet detsamma efter att ha nått jämvikt. Brott mot relationen mellan ventilation och perfusion leder till uppkomsten av en signifikant alveolo-arteriell gradient: partialtrycket av anestetikumet i alveolerna ökar (särskilt när man använder mycket lösliga anestetika), i det arteriella blodet minskar det (särskilt när man använder låg- lösliga anestetika). Således fördröjer felaktig bronkitubation eller intrakardiell shunt induktionen av anestesi med dikväveoxid i större utsträckning än med halotan.

^ Faktorer som påverkar elimineringen av bedövningsmedlet

Uppvaknande efter anestesi beror på en minskning av koncentrationen av bedövningsmedel i hjärnvävnaden. Eliminering av bedövningsmedlet sker genom lungorna, såväl som genom biotransformation och transkutan diffusion. Biotransformation påverkar som regel endast något minskningshastigheten av narkosmedlets partialtryck i alveolerna. Mycket lösliga anestetika (t.ex. metoxifluran) metaboliseras mest. Biotransformationen av halotan är högre än för enfluran, så elimineringen av halotan går snabbare, trots dess högre löslighet. Diffusion av anestetika genom huden är liten.

Den viktigaste rollen spelas av eliminering av inandningsbedövningsmedel genom lungorna. Många faktorer som påskyndar induktionen av anestesi påskyndar också uppvaknandet: avlägsnande av utandad blandning, högt friskgasflöde, liten volym av andningskretsen, försumbar absorption av anestesimedel i andningskretsen och anestesimaskinen, låg anestesilöslighet, hög alveolär ventilation. Eliminering av dikväveoxid sker så snabbt att alveolkoncentrationen av syre och koldioxid minskar. Diffusionshypoxi utvecklas, vilket kan förhindras genom inandning av 100 % syre i 5-10 minuter efter att lustgastillförseln stängts av. Uppvaknande tar vanligtvis kortare tid än induktion eftersom vissa vävnader tar mycket lång tid att nå jämvikt och fortsätter att absorbera bedövningen tills vävnadens partialtryck överstiger det alveolära. Till exempel fortsätter fettvävnaden att absorbera bedövningsmedlet även efter att dess tillförsel stängts av tills vävnadens partialtryck överstiger det alveolära trycket, vilket påskyndar uppvaknandet. Efter långvarig anestesi inträffar inte en sådan omfördelning (alla grupper av vävnader är mättade med bedövningsmedel), så uppvakningshastigheten beror också på varaktigheten av anestetikaanvändning.

^ Farmakodynamik för inhalationsanestetika

Teorier om verkan av allmänna anestetika

Allmän anestesi är ett förändrat fysiologiskt tillstånd som kännetecknas av reversibel förlust av medvetande, fullständig analgesi, minnesförlust och viss grad av muskelavslappning. Det finns ett stort antal ämnen som kan orsaka generell anestesi: inerta gaser (xenon), enkla oorganiska föreningar (dikväveoxid), halogenerade kolväten (halotan), komplexa organiska föreningar (barbiturater). En enhetlig teori om anestetikas verkan bör förklara hur så olika föreningar i termer av kemisk struktur orsakar ett ganska stereotypt tillstånd av allmän anestesi. I verkligheten realiserar anestetika med största sannolikhet sin verkan genom olika mekanismer (teorin om specificiteten hos anestetikas verkan). Till exempel interagerar opioider med stereospecifika receptorer, medan inhalationsanestetika inte har ett exakt förhållande mellan struktur och aktivitet (opiatreceptorer kan mediera några av de sekundära effekterna av inhalationsanestetika).

På makroskopisk nivå finns det inget enskilt område i hjärnan där alla inandningsbedövningsmedel har sin effekt. Anestetika påverkar det retikulära aktiverande systemet, hjärnbarken, sphenoidkärnan, luktbarken och hippocampus. Anestetika undertrycker också överföringen av excitation i ryggmärgen, särskilt på nivån av interneuroner i de bakre hornen som är involverade i smärtmottagning. De olika komponenterna i anestesi medieras av effekten av anestetika på olika nivåer av CNS. Till exempel beror medvetslöshet och minnesförlust på inverkan av bedövningsmedel på hjärnbarken, medan undertryckandet av ett riktat svar på smärta beror på effekten på hjärnstammen och ryggmärgen. I en studie gjord på råttor fann man att borttagandet av hjärnbarken inte påverkar narkosmedlets styrka!

På mikroskopisk nivå undertrycker generella anestetika signifikant synaptisk överföring av excitation jämfört med axonal transport, även om axoner med liten diameter också påverkas. Anestetika orsakar excitatorisk depression både på pre- och postsynaptisk nivå.

Enligt enhetlig hypotes verkningsmekanismen för alla inhalationsanestetika på molekylär nivå är densamma. Denna position bekräftas av observationen, av vilken det följer att kraften hos bedövningsmedlet är direkt beroende av dess fettlöslighet. (Meyer-Overton-regeln), Enligt denna hypotes uppstår anestesi på grund av upplösningen av molekyler i specifika hydrofoba strukturer. Naturligtvis är inte alla fettlösliga molekyler bedövningsmedel (en del av dessa molekyler orsakar tvärtom kramper), och korrelationen mellan styrka och fettlöslig bedövning är endast ungefärlig (fig. 7-4).

Det bimolekylära skiktet av fosfolipider i neuronernas cellmembran innehåller många hydrofoba strukturer. Genom att binda till dessa strukturer expanderar anestetika det bimolekylära fosfolipidskiktet till en kritisk volym, varefter membranfunktionen genomgår förändringar. (hypotes för kritisk volym). Trots sin uppenbara överförenkling förklarar denna hypotes det intressanta fenomenet med eliminering av anestesi under verkan av ökat tryck. När försöksdjur utsattes för ökat hydrostatiskt tryck blev de resistenta mot anestetika. Det är möjligt att ökat tryck förskjuter några av molekylerna från membranet, vilket ökar behovet av bedövningsmedel.

Bindningen av ett bedövningsmedel till membranet kan avsevärt förändra dess struktur. Två teorier (fluiditetsteori och lateral fasavkopplingsteori) förklara effekten av bedövningsmedlet med effekten på membranets form, en teori är en minskning av konduktiviteten. Det sätt på vilket en förändring i membranets struktur orsakar allmän anestesi kan förklaras av flera mekanismer. Till exempel leder förstörelsen av jonkanaler till en kränkning av membranets permeabilitet för elektrolyter. Konformationsförändringar i hydrofoba membranproteiner kan förekomma. Sålunda, oavsett verkningsmekanismen, utvecklas depression av synaptisk överföring. Allmänna anestetika kan påverka jonkanaler, andra budbärarfunktion och neurotransmittorreceptorer. Till exempel ökar många anestetika gamma-aminosmörsyra-medierad CNS-depression. Dessutom fördjupar GABA-receptoragonister anestesin, medan antagonister eliminerar många av effekterna av anestetika. Effekter på GAMK-funktionen kan vara den huvudsakliga verkningsmekanismen för många anestetika. Antagonister av N-metyl-D-aspartatreceptorer (NMDA-receptorer) kan potentiera anestesi.

^

Minsta alveolära koncentration

(VALLMO)är den alveolära koncentrationen av ett inhalationsbedövningsmedel som förhindrar 50 % av patienterna från att röra sig som svar på en standardiserad stimulans (t.ex. hudsnitt). MAC är en användbar indikator eftersom den återspeglar partialtrycket av ett bedövningsmedel i hjärnan, möjliggör jämförelse av styrkan hos olika anestetika och tillhandahåller en standard för experimentella studier (tabell 7-3). Man bör dock komma ihåg att MAC är ett statistiskt medelvärde och dess värde i praktisk anestesiologi är begränsat, särskilt i stadier som åtföljs av en snabb förändring i alveolär koncentration (till exempel under induktion). MAC-värden för olika anestetika läggs samman. Till exempel en blandning av 0,5 MAC lustgas (53 %) Och 0,5 MAC halotan (0,37 %) orsakar CNS-depression ungefär jämförbar med den depression som uppstår med verkan av 1 MAC enfluran (1,7 %). Till skillnad från CNS-depression är graderna av myokarddepression i olika anestetika med samma MAC inte likvärdiga: 0,5 MAC halotan orsakar mer uttalad hämning av hjärtats pumpfunktion än 0,5 MAC lustgas.

Ris. 7-4. Det finns ett direkt, men inte strikt linjärt samband mellan styrkan hos ett bedövningsmedel och dess lipidlöslighet. (Från: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Återges med modifieringar, med tillstånd.)

MAC representerar bara en punkt på dos-respons-kurvan, nämligen ED 50 (ED 50 %, eller 50 % effektiv dos, är den dos av läkemedlet som orsakar den förväntade effekten hos 50 % av patienterna. - Notera. per.). MAC har kliniskt värde om formen på dos-responskurvan för anestetikumet är känd. Som en grov uppskattning förhindrar 1,3 MAC av alla inhalationsbedövningsmedel (till exempel för halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) rörelse under kirurgisk stimulering hos 95% av patienterna (dvs. 1,3 MAC - ungefärlig ekvivalent med ED 95%); vid 0,3-0,4 MAC inträffar uppvaknande (MAC of wakefulness).

MAC-förändringar under påverkan av fysiologiska pi-farmakologiska faktorer (Tabell 7-4.). MAC beror praktiskt taget inte på typen av levande varelse, dess iol och varaktigheten av anestesin.

^ Klinisk farmakologi av inhalationsanestetika

Lustgas

Fysikaliska egenskaper

Lustgas (N 2 O, "skrattgas") är den enda oorganiska föreningen av de inhalationsanestetika som används i klinisk praxis (tabell 7-3). Lustgas är färglös, praktiskt taget luktfri, antänds inte eller exploderar, men stöder förbränning som syre. Till skillnad från alla andra inandningsbedövningsmedel vid rumstemperatur och atmosfärstryck, är lustgas en gas (alla flytande inhalationsanestetika omvandlas till ett ångtillstånd med hjälp av förångare, därför kallas de ibland förångande anestetika. - Notera. per.). Under tryck kan lustgas lagras som vätska eftersom dess kritiska temperatur är över rumstemperatur (se kapitel 2). Lustgas är ett relativt billigt inhalationsbedövningsmedel.

^ Effekt på kroppen

A. Kardiovaskulära systemet. Lustgas stimulerar det sympatiska nervsystemet, vilket förklarar dess effekt på cirkulationen. Fastän in vitro bedövningen orsakar myokarddepression, i praktiken förändras inte blodtrycket, hjärtminutvolymen och hjärtfrekvensen eller ökar något på grund av en ökning av koncentrationen av katekolaminer (tabell 7-5).

^ TABELL 7-3. Egenskaper hos moderna inandningsbedövningsmedel

1 De presenterade MAC-värdena är beräknade för personer i åldern 30-55 år och uttrycks som en procentandel av en atmosfär. Vid användning på hög höjd bör en högre koncentration av bedövningsmedel i den inhalerade blandningen användas för att uppnå samma partialtryck. * Om MAC > 100 % krävs hyperbara tillstånd för att nå 1,0 MAC.

Myokarddepression kan vara av klinisk betydelse vid kranskärlssjukdom och hypovolemi: den resulterande arteriella hypotensionen ökar risken för myokardischemi.

Lustgas orsakar lungartärkonstriktion, vilket ökar pulmonellt vaskulärt motstånd (PVR) och leder till ökat högerförmakstryck. Trots hudens vasokonstriktion ändras det totala perifera vaskulära motståndet (OPVR) något.

^ TABELL 7-4.Faktorer som påverkar MAC

Faktorer	Inverkan på MAC	Anteckningar
Temperatur
Hypotermi	↓
Hypertermi	↓	om >42°С
Ålder
Ung
Senil	↓
Alkohol
akut berusning	↓
kronisk konsumtion
Anemi
Hematokrit	↓
PaO 2
	↓
PaCO2
> 95 mmHg Konst.	↓	Orsakas av minskat pH i CSF
sköldkörtelfunktion
Hypertyreos	Påverkar inte
Hypotyreos	Påverkar inte
Artärtryck
BP jfr.	↓
elektrolyter
Hyperkalcemi	↓
Hypernatremi		På grund av en förändring i sammansättningen av CSF
Hyponatremi	↓
Graviditet	↓
Mediciner
Lokalbedövningsmedel	↓	Förutom kokain
Opioider	↓
Ketamin	↓
Barbiturater	↓
Bensodiazepiner	↓
Verapamil	↓
Litiumpreparat	↓
Sympatolytika
Metyldopa	↓
Reserpin	↓
Klonidin	↓
Sympatomimetika
Amfetamin
kronisk användning	↓
akut berusning
Kokain
Efedrin

Eftersom lustgas ökar koncentrationen av endogena katekolaminer, ökar dess användning risken för arytmier.

^ B. Andningsorgan. Lustgas ökar andningsfrekvensen (d.v.s. orsakar takypné) och minskar tidalvolymen som ett resultat av CNS-stimulering och möjligen aktivering av lungsträckreceptorer. Nettoeffekten är en liten förändring i minutvolym av andning och PaCO 2 i vila. Hypoxisk drift, d.v.s. en ökning av ventilationen som svar på arteriell hypoxemi, förmedlad av perifera kemoreceptorer i karotiskroppar, hämmas signifikant när dikväveoxid används, även vid låga koncentrationer. Detta kan leda till allvarliga komplikationer för patienten i uppvakningsrummet, där det inte alltid är möjligt att snabbt upptäcka hypoxemi.

^ B. Centrala nervsystemet. Lustgas ökar cerebralt blodflöde, vilket orsakar en viss ökning av det intrakraniella trycket. Lustgas ökar också hjärnans syreförbrukning (CMRO 2). Lustgas i en koncentration under 1 MAC ger adekvat smärtlindring i tandvård och vid mindre kirurgiska ingrepp.

^ D. Neuromuskulär ledning. Till skillnad från andra inandningsbedövningsmedel orsakar lustgas inte märkbar muskelavslappning. Omvänt, vid höga koncentrationer (när det används i hyperbariska kammare), orsakar det skelettmuskelstyvhet. Lustgas verkar inte orsaka malign hypertermi.

^ D. Njurar. Lustgas minskar njurblodflödet på grund av ökat renalt vaskulärt motstånd. Detta minskar den glomerulära filtrationshastigheten och diuresen.

4.9. Anordningar för doserad administrering av medicinska substanser.

4.10. Utrustning för hyperbar syresättning.

Kapitel 5. Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos barnet

5.1. Nervsystem

5.1.2. cerebralt blodflöde

5.2. Andningssystem

5.3. cirkulationssystemet

5.4 Urinvägar

5.5. Mag-tarmkanalen

Kapitel 6. Övervakning inom anestesiologi och intensivvård

6.1. Andningsövervakning.

6.2. Cirkulationsövervakning.

6.3. Övervakning av nervsystemet

6.4. Invasiva metoder för övervakning.

6.5. Andra övervakningsmetoder.

Kapitel 7

7.1. Metoder för intensiv terapi av andningssvikt.

Kapitel 8

8.1. Akut hjärtsvikt (akut)

8.2. Intensivvård för hjärtarytmier

Kapitel 9

9.2. Intensivvård för chock.

Kapitel 10

10.1. Tarmexikos.

10.2. infektiös toxicos.

10.4. Reyes syndrom.

Kapitel 11

11.1. Koma tillstånd vid diabetes mellitus hos barn.

11.2. Koma vid traumatisk hjärnskada

11.3. uremisk koma

11.4. leverkoma

Kapitel 12

Kapitel 13

13.2. Värmeslag.

13.3. Malign hypertermi.

Kapitel 14

Kapitel 15. Infusionsbehandling för brott mot vatten- och elektrolytbalansen.

15.2. Vatten- och elektrolytbalansens fysiologi

15.3. Patologi av vatten- och elektrolytbalans.

15.4. infusionsmedier.

15.5. Utarbeta ett program för infusionsterapi.

Kapitel 16

Kapitel 17

Kapitel 18

18.1. Sätt att komma in i kroppen av gift:

18.3. konstgjord detox.

18.5. Bet av giftiga ormar.

Kapitel 19

Kapitel 20

20.1. Indikationer för parenteral näring.

20.2. Parenterala näringssystem.

20.3. Komponenter av parenteral näring.

20.4. Förberedelse av ett totalt parenteralt näringsprogram.

Kapitel 21

21.1. Metoder och metoder för postoperativ anestesi.

Kapitel 22

22.1. Respiratory distress syndrome (RDS)

22.2. Aspiration av mekonium.

22.3. Syndrom av luftläckage från lungorna.

22.4. Retinopati hos den nyfödda

22.5. Kronisk lungsjukdom (bronkopulmonell dysplasi)

22.6. Chock hos nyfödda.

Kapitel 23

23.1. återupplivning

23.2. Återupplivning av nyfödda på förlossningssjukhuset

Kapitel 24

24.1. Inverkan av sjukhusvistelse och medicinsk intervention på barnet och rollen som anestesiolog

24.2. Förberedelse för allmän anestesi.

24.3. Preoperativ fasta.

24.4. Premedicinering

Kapitel 25

25.2. bedövningsmedel utan inandning.

25.3. lokalbedövningsmedel.

26.3. Analgetika.

26.4. neuroleptika och ataraktik.

25.5. Muskelavslappnande medel.

25.5. Antikolinergika

25.6. Antikolinesterasmedel.

Kapitel 26 Klassificering av typer av anestesi.

Kapitel 27

27.1. Inandningsbedövning.

27.2. icke-inhalationsbedövning.

Kapitel 28

28.4. Anestesi med användning av neuroleptanalgesi.

28,5. Anestesi med ataralgesi.

Kapitel 29

Kapitel 30

30.1. Handlingsmekanism.

30.2. Metoder för lokalbedövning.

Kapitel 31

Kapitel 32

32.1. Premedicinering

32.2. Transport av nyfödd och förberedelse för operation.

32.3. Hårdvara-mask anestesi.

32.4. Anestesi med hjälp av en larynxmask.

32,5. Endotrakeal anestesi.

32.5.6. Uppvaknande skede.

32.6. Vätsketerapi hos kirurgiska nyfödda

32.6.1. Preoperativ infusionsbehandling.

Ansökan

1. Förberedelser för premedicinering

3. Läkemedel för att upprätthålla anestesi

3.1. inandningsbedövningsmedel. Maximal alveolär koncentration (mc) av inhalationsanestetika, vol. %.

3.2. Icke-inhalationsbedövningsmedel

4. Muskelavslappnande medel

5. Läkemedel som används vid epiduralbedövning

6. Antibiotika

Maximal alveolär koncentration (mc) av inhalationsanestetika, vol. %.

Antihypertensiva läkemedel och vasodilatorer

2. Katalog över vissa droger

Diuretika

Behandling av akut smärta Analgetika för användning i den postoperativa perioden

Maximal alveolär koncentration (mc) av inhalationsanestetika, vol. %.

Bedövningsmedel	Nyfödd	1-6 månader	6-12 månader	12-24 månader	Över 2 år gammal
Enfluran
Isofluran
Sevofluran

Med tillsats av 60% N2O reduceras MAC med cirka 22-25%.

Geksenal - 1 % 4-6 mg/kg IV, 15-20 mg/kg per ändtarm

GHB-20% 80-100 mg/kg IV

Diazepam

(seduxen) - 0,5% 0,15-0,25 mg / kg IV, som en komponent i ataralgesi

Droperidol - 0,25% 0,2-0,3 mg / kg IV, som en komponent i neuroleptanalgesi

Ketamin - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg im, 15 mg/kg per ändtarm, 6 mg/kg per os

(körsbärssirap). För barn< 6 мес. могут потребоваться более

höga doser. Oralt ges på 20-30 minuter. före induktion.

Infusion: initial dos 1-2 mg/kg IV,

underhåll 25-75 mcg/kg/min

Midazolam

(dormicum) - 0,08-0,1 mg / kg IV - som ett alternativ för induktion följt av

kontinuerlig infusion - 40-120 mcg / kg / timme

Metohexital - 1% lösning - 2 mg/kg IV, 8-10 mg/kg IM, 15 mg/kg per rektum (10% lösning).

Propofol-induktion: 2,5-3 mg/kg; Infusion: 1-2 mg/kg startdos, därefter

0,3 mg/kg/min. (300 mcg / kg / min.) i 15 minuter, därefter

dosen reduceras till 0,15 mg/kg/min. (150 mcg/kg/min.).

Därefter titreras dosen baserat på hjärtfrekvens och

tiopental-

natrium - 1% för barn upp till 1 månad - 3-4 mg / kg;

från 1 månad upp till 1 år - 7-8 mg/kg IV.

barn äldre än 1 år - 5-6 mg / kg IV,

per rektum-15-20 mg/kg

Muskelavslappnande medel (trakeal intubation, underhåll av myoplegi)

succinylkolin-<1 года- 2-3 мг/кг в/в

>1 år - 1-2 mg/kg IV

Infusion: 7,5 mg/kg/timme

Precurarization: icke-depolariserande relaxanter först

0,02-0,03 mg/kg, eller 1/5 av deras huvuddos för intubation, sedan

smärtstillande, sedan succinylkolin.

Biverkningar: bradykardi och  blodtryck,  perifert

motstånd och frisättning av kalium,  intrakraniell,

intraokulärt och intraabdominalt tryck (kräkningar),

malign hypertermi.

Pancuronium - Intubation: 0,08-0,1 mg/kg. Effekten är ca 45 min.

(pavulon) 40-60% utsöndras i urinen, 10% - i gallan. Stimulerande medel

SNS -  BP, hjärtfrekvens och hjärtminutvolym. Befrielse

histamin -  BP,  HR.

Pipekuronium - Intubation: 0,07-0,08 mg/kg. Effekt - 40-45 min.

(arduan) 85 % utsöndras i urinen oförändrat.

Infusion - 1/3 av intubationsdosen per timme.

Arduan är starkare än pavulon, det finns ingen sympatomimetisk effekt,

frisätter inte histamin.

Atracurium - Intubation: 0,3-0,5 mg/kg IV. Effekt - 30-35 min.

(trakrium) Upprepade gånger - 0,1-0,2 mg / kg.

Infusion: Bolus - 0,1 mg / kg, sedan 0,4 - 0,6 mg / kg / timme.

Vid anestesi med användning av fentanyl är laddningsdosen

0,4 mg/kg, sedan 0,98 han

genomgår Hoffman eliminering, oberoende av

renal clearance. Vid akut njursvikt förkortas åtgärden.

Frisätter histamin.

Mivacurium-Intubation: 0,2 mg/kg IV. Effekt - 5-7 min. Upprepade gånger - 0,1 mg / kg.

Infusion: 0,09-0,12 mg/kg/min. (9-12 mcg/kg/min)

Det används till barn från 2 års ålder.

Gå in långsamt, i 20-30 sekunder.

(signifikant frisättning av histamin är möjlig).

Mekanismen för inaktivering är enzymatisk hydrolys med

plasma kolinesteras involvering.

D- tubokurarin - Intubation: 0,5 mg/kg IV

Doxacurium-intubation: 0,03 mg/kg (30 mcg/kg).

Används inte på nyfödda, eftersom. innehåller

bensylalkohol, vilket kan orsaka dödlig utgång

neurologiska komplikationer.

Rocuronium - Intubation: 0,3-0,6 mg/kg IV. Upprepade gånger - 0,075-0,125 mg/kg IV.

Infusion: 0,012 mg/kg/min.

Pipekuronium - Intubation: 0,04-0,05 mg/kg (40-50 mcg/kg) IV.

Vecuronium - Intubation: 0,1 mg/kg IV.

Infusion: 0,25mg/kg (250mcg/kg) bolus följt av 0,001mg/kg/min.

(1 mcg/kg/min.)

Notera:

1. Minska dosen med 1/3 i närvaro av hypotermi, chock, acidos,

uttorkning, prematuritet.

2. Antibiotika minskar frisättningen av acetylkolin (ACC)

(myastenisk verkan) och förstärka effekten

icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

3. Kalciumantagonister (som nifedipin, magnesiumpreparat) -

potentiera effekten av icke-depolariserande muskelavslappnande medel.

4. Eufillin, stimulerar frisättningen av ACH och hämmar

fosfodiesteras fungerar som en antagonist för icke-depolariserande

avslappnande medel.

Ta bort effekten av icke-depolariserande avslappningsmedel:

Prozerin - 0,05-0,07 mg / kg, tillsammans med atropin - 0,02 mg / kg IV.

Narkotiska analgetika

Jämförelse av smärtstillande effekt:

Promedol 0.1

Alfentanil 40

Fentanyl 150

Sufentanil 1 500

Alfentanil - 20-25 mcg / kg IV, sedan 1-3 mcg / kg / min som en komponent i den allmänna

anestesi N 2 O / O 2.

Morfin - som huvud smärtstillande medel vid en dos av 1-3 mg/kg IV;

som ett analgetikum 0,05-0,1 mg/kg

Infusion: För patienter >5 år är laddningsdosen

60 mcg/kg IV. Efter titrering var 30:e minut, startdos

är 10-40 mcg/kg/h. Andningsfrekvenskontroll.

Moradol - in / m - 2 mg / kg. Den maximala effekten utvecklas efter 30 minuter.

Varaktigheten av analgesin är 3-4 timmar. In / in - 0,5 - 2 mg / kg. Re-kan vara

att gå in i samma dos inom 1 3 timmar.  A/D, hjärtfrekvens, intrakraniell

tryck.

Promedol - 0,6-1 mg / kg / timme IV som en komponent av allmän anestesi N 2 O / O 2 / Ft upp till

0,8-1 vol.%. Central analgesi - 5 mg/kg/timme IV.

Infusion med en hastighet av 0,5-1 mg / kg / timme.

Beräkning av den konstanta infusionen av promedol:

0,5 ml 2% promedol (eller 1 ml 1% lösning) späds

20 ml 10 % glukos, medan 1 ml av den resulterande lösningen innehåller 0,5 mg

promedol, då är administreringshastigheten lika med barnets vikt (0,5 mg / kg / timme)

Exempel: 3 kg - v=3 ml/timme (0,5 mg/kg/timme);

4,5 kg - v=4,5 ml/timme (0,5 mg/kg/timme);

3 kg - v=6 ml/timme (1 mg/kg/timme).

Sufentanil - 1-2 mcg / kg IV som en enda dos mot bakgrund av inandning av N 2 O.

som ett analgetikum - 10-15 mg/kg IV

Infusion: 1-3 mcg/kg/min.

Fentanyl- 10-15 mcg/kg eller barns vikt (kg)/5= mängd (ml) fentanyl i

timme. Om inandningsbedövningsmedel används, då adekvat och

lägre doser.

Kontinuerlig infusion av fentanyl: 1 ml fentanyl späds i

20 ml 10% glukoslösning, medan 1 ml av den erhållna innehåller

2,5 mcg, då är administreringshastigheten lika med barnets vikt (2,5 mcg / kg / timme).

Exempel: 2,5 kg - v = 2,5 ml / timme (2,5 μg / kg / timme);

5 kg - v=5 ml/timme (2,5 mcg/kg/timme);

2,5 kg - v = 5 ml / timme (5 μg / kg / timme).

Opioidantagonister

Opioidantagonister används i praktiken hos patienter efter opioidanestesi vid behov:

Stimulera återställandet av adekvat andning;

För att uppnå återställandet av en tillräcklig nivå av medvetande;

Se till att alla skyddsreflexer återställs;

Naloxon är en ren antagonist, på grund av sin höga affinitet för opioidreceptorer kan den ersätta vilken opioid som helst som upptar opiatreceptorer (konkurrensantagonism).

Naloxonbehandling efter opioidbedövning:

Initial dos 0,04 mg vänta 1-2 minuter andningsfrekvens< 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания >12/min. efter 30-45 min. byta till IM-administration  kontroll på uppvakningsavdelningen!

Nalorfin, butorfanol, nalbufin, pentazocin, som är blandade agonister/antagonister, har analgetiska och lugnande effekter när de interagerar med kopiatreceptorer och uppvisar antagonistisk aktivitet när de interagerar med m-receptorer.

Förberedelser för postoperativ smärtlindring.

Paracetamol 10-15 mg/kg per os eller per rektum var 4:e timme

Buprenorfin 3 mcg/kg IV

Ibuprofen - Barn över 5 år - 5-10 mg/kg oralt var 6:e ​​timme.

Ketorolac - 0,5 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Upprepade gånger - 0,5 mg / kg efter 6 timmar.

Promedol - 0,25 mg/kg IV, 1 mg/kg IM. Infusion: 0,5-1 mg/kg/timme

Metadon - 0,1 mg/kg IV eller im

Midazolam- För syftet med p / operationer. sedering: initial dos - 250-1000 mcg / kg.

Därefter infusion med en hastighet av 10-50 mcg / kg / min.

Morfinsulfat - in / m: 0,2 mg / kg, i / in:< 6 мес.- 25 мкг/кг/час, >6 månader - 50 mcg / kg / timme

intratekal: 20-30 mcg/kg

caudal epidural produktion: 50-75 mcg/kg

lumbal epidural produktion: 50 mcg/kg

IV-infusion: 0,5 mg/kg morfin i 50 ml 5 % glukoslösning.

En infusionshastighet på 2 ml/timme kommer att levereras

10 mcg/kg/timme morfin.

För p / operativ. IVL:

Laddningsdos: 100-150 mcg/kg IV för

10 minuter. Därefter infusion av 10-15 mcg/kg/min. i/v

nyfödd: laddningsdos - 25-50 mcg/kg IV

Därefter infusion av 5-15 mcg/kg/timme IV.

För spontan ventilation:

laddningsdos: 150 mcg/kg IV. Sedan,

infusion med i genomsnitt 5 mg / kg / timme i vikt<10 кг,

10 mg/kg timme för vikt >10 kg.

Kardiorespiratorisk övervakning krävs.

För "patientkontrollerad analgesi" (PCA):

Hos barn är det bättre att använda RSA mot bakgrund av IV

morfininfusioner.

För patienter i åldern 5 till 17 påbörjas RSA

när patienten är vaken, d.v.s. kunna

utföra kommandon och utvärdera graden

obehag:

1. Ställ in en kontinuerlig IV-infusion

20 ug/kg/h MSO4.

2. Slå på PCA-systemet:

a/ Administrera en laddningsdos på 50 mcg/kg MSO 4 IV

Du kan gå in igen om det behövs.

b/ Varje PCA-dos av MSO 4 lämnar 20 mcg/kg

c/ Tidsintervall 8-10 min.

g / 4-timmarsgräns - inte mer än 300 mcg / kg.

Pentazocin - 0,2-0,3 mg/kg IV; 1 mg/kg im.

Sufentanil - 0,05 mcg/kg IV.

Tramal - för p / operor. smärtlindring 1-2 mg/kg im, eller:

min. dos (ml) = vikt (kg) x 0,02

Maksim. dos (ml) = vikt (kg) x 0,04

Fentanyl 1–2 mcg/kg IV som engångsdos eller som

laddar dos.

P / operativ IV infusion: 0,5-4,0 mcg/kg/timme

P / operativ epidural infusion:

Initial dos - 2 mcg / kg Därefter infusion

0,5 mcg/kg/timme.

*Droger rekommenderas inte för för tidigt födda barn i åldern<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

Antibiotika

Antibiotikum	Dos (mg/kg)	Administreringsfrekvens / administreringssätt
Amikacin		var 8:e timme i.v. eller i.m.
Ampicillin		var 6:e ​​timme i.v. eller i.m.
Cefaclor		var 8:e timme per os
Cefamandol		var 6:e ​​timme i.v. eller i.m.
Cefazolin		var 6:e ​​timme i.v. eller i.m.
Ceftazidim		var 12:e timme i.v. eller i.m.
Cefotaxim		var 12:e timme i.v. eller i.m.
Cefoxitin		var 6:e ​​timme i.v.
Cefalexin		var 6:e ​​timme i.v. eller i.m.
Klindamycin		var 8:e timme i.v. eller i.m.
Gentamicin		var 8:e timme i.v. eller i.m.
Kanamycin		var 8:e timme i.v. eller i.m.
Oxacillin		var 6:e ​​timme i.v. eller i.m.
Tobramycin		var 8:e timme i.v. eller i.m.
Vancomycin		var 6:e ​​timme i.v. långsamt

Antibiotika för nyfödda

Tabellen listar de antibiotika som kan användas under operationen. Totala dagliga doser ges i mg/kg/24 timmar.

	< 1 недели жизни				> 1 veckas liv
En drog / ADMINISTRERINGSVÄG	Vikt< 2 кг / Вес >2 kg				Vikt< 2 кг / Вес >2 kg
Amikacin
Ampicillin
Karbenicillin
Cefoxitin
Cefotaxim
Ceftazidim
Cefazolin
Kanamycin
Gentamicin

Obs: *Vancomycin ska endast administreras som en infusion, långsamt under 45-60 minuter. Det kan förekomma allvarliga allergiska reaktioner, särskilt vid snabb administrering. Antihistaminer och steroider kan behövas.

Förskrivning av antibiotika för att förhindra endokardit.*

För dentala, otorhinolaryngologiska och bronkoskopiska ingrepp:

A. Standardmetod:

1. Penicillin 2 gr. per os på 60 min. före operation och 1 gr.

1 timme efter avslutad operation.

2. Penicillin 50 000 E/kg 1 timme före operation och 25 000 E/kg

efter 6 timmars drift i / in eller / m.

3. Vid intolerans mot penicillinantibiotika

rad: erytromycin 20 mg/kg per os 1 timme före operation och

10 mg/kg efter 6 timmar. Eller, vankomycin 20 mg/kg IV för 60

B. För patienter med hjärtklaffsjukdom:

1. Ampicillin 50 mg/kg och gentamicin 1,5 mg/kg IV eller im för 30

min. före operation, och penicillin 1 gr. per os (med vikt<25 кг-

halva denna dos) efter 6 timmar.

2. Vid intolerans mot penicillinantibiotika

rad: erytromycin 20 mg/kg per os 1 timme före operationen och 10

mg/kg efter 6 timmar. Eller, vankomycin 20 mg/kg po 1 timme innan

operation och 10 mg/kg 6 timmar senare.

Minimalt invasiva kirurgiska ingrepp:

Amoxicillin 50 mg/kg per os 1 timme före operation och 25 mg/kg

på 6 timmar.

Urologiska och bukoperationer, inklusive de som använder endoskopiska tekniker.

1. Standardmetod: ampicillin 50 mg/kg och gentamicin 2

mg/kg på 30-60 min. före operation; upprepa - samma dos efter 8

2. Vid penicillinallergi: vankomycin 20 mg/kg IV

långsamt (45-60 min.) och gentamicin 2 mg/kg 1 timme innan

operationer; upprepa efter 8-12 timmar.

Obs: *- Denna endokarditförebyggande regim rekommenderas av American Heart Association för alla patienter med medfödd hjärtsjukdom, exklusive patienter med okomplicerade sekundära förmaksseptumdefekter. Dessutom för patienter med förvärvade hjärtfel åtföljda av klaffdestruktion, idiopatisk hypertrofisk subaortastenos, mitralisklaffframfall och närvaron av en artificiell pacemaker.

Tarmsanering

Den utförs mot aeroba Gr (-) stavar, Gr (+) kocker och från opportunistiska anaerober.

1 schema: nevigramon + fusidin + trichopolum

Schema 2: gentamicin + fusidin + trichopolum

Schema 1 och 2 är effektiva på barn som inte tidigare har fått antibiotika

Schema 3: Biseptol + Polymyxin + Trichopolum

Schema 4: rifampicin + polymyxin + trichopolum

Schema 3 och 4 är effektiva för upprepade sjukhusvistelser

Sanering startar 2-3 dagar innan. före operation ordineras läkemedel per os, efter operationen fortsätter det i 3-5-7 dagar, kombinerat med systemisk administrering av antibiotika.

Förberedelser för dekontaminering:

gentamicin - 10 mg / kg / dag per os för 3-4 injektioner

kanamycin - 50 mg / kg / dag per os för 3-4 injektioner

ristomycin - 50 tusen enheter / kg / dag per os för 3-4 injektioner

polymyxin M - 100 tusen enheter / kg / dag per os för 3-4 injektioner

nevigramon - 60-100 mg / kg / dag per os för 3-4 injektioner

biseptol - 20 mg / kg / dag per os för 2 injektioner

Fusidin - 40 mg/kg/dag per os för 3-4 injektioner

Antikonvulsiva medel

Diazepam - 0,1-0,3 mg / kg IV med en hastighet av 1-10 mg / min.

(Relanium, Seduxen) Om det inte finns någon effekt inom 15 minuter, dosen

öka till 0,25-0,40 mg/kg.

Maksim. total dos 15 mg.

Fenobarbital laddningsdos: 10 mg/kg IV eller 10-20 mg/kg im.

Underhållsdos: 2-4 mg/kg IV, IM eller PO varje

Natriumtiopental - 5 mg/kg IV som bolus, sedan infusion i en dos av 5-10 mg/kg/timme.

Fenyltoin - Laddningsdos: 15 mg/kg IV under 20 minuter.

EKG-övervakning under administrering.

Underhållsdos: 2-4 mg/kg var 12:e timme.

Blanda inte med andra IV-läkemedel.

Antiarytmika.

Adenosin - För supraventrikulär takykardi:

in / in långsamt 10 mcg / kg tills önskad effekt visas.

Bretylium - För ventrikelflimmer: 5 mg/kg IV långsamt.

Om det inte finns någon effekt, upprepa 5 mg / kg.

Defibrillering - 1 J/kg (=1 watt-sek/kg). Om nödvändigt,

dubbla spänningen. Max= 4 J/kg.

Digoxin-1. Allmän dos av digitalisering (kl

normal njurfunktion):

för tidigt födda barn - 15 mcg/kg IV

nyfödda nyfödda - 20 mcg/kg IV

1-24 månader - 30 mcg/kg IV

2-5 år - 20-30 mcg/kg IV

5-10 år - 15-30 mcg/kg IV

2. Initial dos - 1/3 av den totala dosen, upprepade gånger (även 1/3 av

total dos) - 12 timmar senare, tredje injektionen

(resterande 1/3 av den totala dosen) - efter 24 timmar.

3. Vid intag via munnen är den totala dosen 1/3 högre än den intravenösa dosen.

4. Kontroll av nivån av digoxin i plasma.

Terapeutisk plasmanivå är

1,0-3,5 ng/ml.

5. Eliminering kan bli fördröjd.

Labetalol - 0,1-0,3 mg / kg en gång. Effekten är snabb och

varar 5-6 timmar. Upprepa efter 15 min. om nödvändigt.

Den maximala totala dosen är 1,75 mg/kg

Lidokain - 1-2 mg / kg en gång i / in. Därefter, 20-50 mcg/kg/min

i form av en infusion.

Metoprolol - 0,15 mg / kg IV.

Fenytoin - Vid arytmier på grund av en överdos av hjärtglykosider

och bupivakain.

Laddningsdos: 2,5 mg/kg IV under 10 minuter. EKG-kontroll.

Upprepa var 15:e minut, om det behövs.

Den totala dosen är inte mer än 10 mg/kg.

Prokainamid- Laddningsdos: 15 mg/kg IV under 30 minuter. För spädbarn-

hälften av denna dos. Infusion: 20-80 mcg/kg/min.

Övervakning av blodtryck och hjärtfrekvens.

Propranolol - 10-25 mcg / kg IV - engångsdos. Du kan ange varje

10 minuter vid behov, men högst 4 gånger.

Kontraindikation - bronkospastiska sjukdomar.

Verapamil - För supraventrikulär takykardi:

< 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

Gå in inom 2 minuter. EKG-övervakning.

Max - 3 doser. kontraindikation-

Wolf-Parkinson-White syndrom.

Hos barn under 1 år måste försiktighet iakttas

på grund av eventuell utveckling av hypotoni fram till kollaps.