Uzroci krvarenja u drugoj polovini trudnoće. Krvarenje u kasnoj trudnoći: mogući uzroci i dijagnoza
IN akušerska praksa Krvarenje je i dalje najozbiljniji problem, koji čini 20-25% uzroka smrtnosti majki. Krvarenje u trudnoći i porođaju zauzima jedno od vodećih mjesta u akušerskoj patologiji, doprinoseći razvoju razne bolesti među ženama. Često su uzrok naknadne trajne invalidnosti kod žena, razvoja astenovegetativnih, neuroendokrinih sindroma, kardioskleroze miokarda i drugih bolesti. Učestalost porođaja komplikovanih krvarenjem iz materice u Ukrajini se kreće od 8 do 11% i nema tendenciju smanjenja. U strukturi smrtnosti majki u posljednjih 20 godina krvarenje zauzima prvo mjesto. To može biti zbog promjena životnih uslova, uticaja nepovoljni faktori spoljašnje okruženje, povećanje broja žena sa ekstragenitalnom patologijom, što dovodi do narušavanja skladnog razvoja trudnoće i, s tim u vezi, do razne forme akušerske patologije, uključujući krvarenje iz materice tijekom trudnoće i porođaja.
IN poslednjih godina učestalost i struktura akušerskih krvarenja su se značajno promijenile. Broj akušerskih krvarenja u postpartalni period smanjila, ali su krvarenja postala češća zbog abrupcije normalno locirane placente i njene prezentacije, te krvarenja zbog poremećaja hemostaze.
Karakteristika akušerskog krvarenja je njegova iznenadnost i masivnost. Opstetrička krvarenja karakteriziraju akutni nedostatak volumena krvi, srčana disfunkcija, anemični i cirkulatorni oblici hipoksije. Glavni uzroci hemodinamskih poremećaja su deficit volumena krvi i nesklad između njega i kapaciteta vaskularnog korita. Hipoksija tkiva koja nastaje na ovoj pozadini praćena je kršenjem redoks procesa s pretežnom lezijom središnjeg nervni sistem, bubrezi, jetra, poremećena je ravnoteža vode i elektrolita, acido-baznu ravnotežu, hormonalni odnosi, enzimski procesi. Kod masivnog krvarenja brzo se razvija začarani krug, koji može dovesti do krajnjeg ishoda.
Analiza slučajeva smrtnosti majki od krvarenja iz materice pokazuje da se u 90% slučajeva moglo izbjeći ne samo smrt majke, već i patološki gubitak krvi. Ne sve medicinske ustanove blagovremeno i u u cijelosti provoditi preventivne i terapijske mjere. Ista vrsta grešaka se ponavlja iz godine u godinu, pa se akušersko krvarenje može nazvati organizacionim i stručnim problemom, jer je povoljan završetak porođaja za majku i novorođenče krvarenje iz materice, čuvanje kasnije reproduktivno zdravlježene prvenstveno zahvaljujući jasnoj organizaciji hitne pomoći i profesionalnosti medicinsko osoblje. Osim čisto medicinski aspekti problem krvarenja iz materice je također od velike ekonomske važnosti, jer je njegovo liječenje povezano sa značajnim materijalnim troškovima.
A-priorat, krvarenja u drugoj polovini trudnoće pozvao vaginalno krvarenje, koji se javlja od 22. sedmice gestacije do termina porođaja.
Učestalost krvarenja u drugoj polovini trudnoće je 2-5% svih trudnoća. Uzroci krvarenja su:
Placenta previa (1 od 200 trudnoća) - 20%;
Preuranjena abrupcija normalno locirane posteljice (1 od 100 trudnoća) - 40%;
Neklasifikovano krvarenje - 35%;
Oštećenje porođajnog kanala - 5%.
Previjanje posteljice i prerana abrupcija normalno locirane posteljice čine više od polovine uzroka krvarenja u drugoj polovini trudnoće i dva su vodeća uzroka perinatalnog morbiditeta i mortaliteta u trećem trimestru trudnoće. IN zemlje u razvoju, koji čine 99% smrtnih slučajeva majki, 25% smrtnih slučajeva majki je zbog krvarenja. U njihovoj strukturi, previjanje posteljice i prerana abrupcija normalno locirane posteljice čine 50% slučajeva, još 50% je posledica postporođajnog krvarenja.
Placenta previa
Placenta previa (placenta praevia) je komplikacija trudnoće u kojoj se posteljica nalazi u donjem segmentu materice ispod prezentovanog dijela fetusa, potpuno ili djelimično začepljujući unutrašnje zrno grlića materice. Tokom fiziološke trudnoće, donja ivica posteljice ne doseže 7 cm do unutrašnjeg osa. Previjanje placente se javlja u 0,5-0,8% svih trudnoća. Može se pretpostaviti da je smanjenje incidencije ove patologije povezano s pojavom preciznije transvaginalne ultrazvučne dijagnostike. U ranoj trudnoći niska prezentacija Posteljica se može otkriti u približno 30% slučajeva, a samo u 0,3% perzistira do porođaja.
Etiologija
1. Majčinski faktori:
Veliki broj istorija porođaja i pobačaja;
Starost žena (preko 35 godina, bez obzira na broj rođenih).
2. Faktori uzrokovani patologijom placente:
Kršenje vaskularizacije decidua (atrofija ili upalni proces);
Promjene ožiljaka u endometrijumu;
Vaskularne promjene na mjestu pričvršćivanja posteljice (uz lošu opskrbu endometrija krvlju, potrebna je veća površina za pričvršćivanje posteljice);
Povećanje površine posteljice (s višestruka trudnoća).
Klasifikacija placente previje
1. Kompletna prezentacija - posteljica u potpunosti pokriva unutrašnje os.
2. Nepotpuna prezentacija - posteljica djelimično prekriva unutrašnje os:
Bočna prezentacija - unutrašnji os je blokiran za 2/3 svoje površine;
Regionalna prezentacija - ivica posteljice se približava unutrašnjem osu.
3. Nisko pričvršćivanje posteljice - mjesto posteljice u donjem segmentu ispod 7 cm od unutrašnjeg zrna bez pokrivanja.
Zbog migracije ili povećanja placente, izgled se može promijeniti kako trudnoća napreduje.
Klinički i dijagnostički kriteriji
Rizična grupa za previjanje placente uključuje žene sa hipoplastičnom maternicom, kao i pacijentice koje su imale:
Endometritis s naknadnim cicatricialom distrofične promene endometrijum;
Abortusi, posebno komplicirani upalnim procesima;
Benigni tumori maternica, posebno submukozni miomatozni čvorovi;
Utjecaj na endometrijum hemikalijama.
Patognomoničan simptom je nužno krvarenje, koje se može periodično ponavljati tokom trudnoće. Javlja se spontano ili kasnije fizička aktivnost, postaje prijeteći: s početkom kontrakcija maternice u bilo kojoj fazi trudnoće; nije praćeno bolom; nije u pratnji pojačan ton materice.
Ozbiljnost stanja određuje se količinom gubitka krvi:
At puna prezentacija- veliki gubitak krvi;
Kada je nepotpun, može varirati od malog do velikog.
Anemizacija kao rezultat ponovljenog krvarenja. Sa ovom patologijom, najviše nizak sadržaj hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca u odnosu na druge komplikacije trudnoće praćene krvarenjem.
Često se dešava nepravilan položaj plod: kosi, poprečni, karlična prezentacija, pogrešno umetanje glave.
Moguć je prijevremeni porod.
Dijagnostika
1. Istorija.
2. Kliničke manifestacije - pojava ponovljenih krvarenja, koje nisu praćene bolom i povećanim tonusom materice.
akušerski pregled:
a) eksterni pregled:
Visoka reputacija prezentacijskog dijela;
Kosi, poprečni položaj fetusa;
Tonus materice nije povećan.
b) interni pregled (obavlja se samo u potpuno operativnoj operacionoj sali):
Pastičnost tkiva svoda, pastoznost, pulsiranje krvnih sudova;
Nemogućnost palpacije prezentiranog dijela kroz forniks.
U slučaju krvarenja, razjašnjavanje prirode prezentacije nema smisla, jer je opstetrička taktika određena količinom gubitka krvi i stanjem trudnice.
Ultrazvučno skeniranje Ima veliki značaj utvrditi lokaciju posteljice i postaviti ispravnu dijagnozu.
Previjanje placente sa krvarenjem je hitna indikacija za hospitalizaciju.
Algoritam pregleda kada je trudnica sa krvarenjem primljena u bolnicu:
Pojašnjenje medicinske povijesti;
Procjena općeg stanja, volumena gubitka krvi;
Opšti klinički pregled (krvna grupa, Rh faktor, opšta analiza krv, koagulogram);
Vanjski akušerski pregled;
Pregled grlića materice i vagine sa raspoređenom operacijskom salom pomoću ogledala kako bi se isključili uzroci krvarenja kao što su polipi, rak grlića materice, rupture proširenih vena, procjena iscjetka;
Dodatne metode pregleda (ultrazvuk) prema indikacijama u nedostatku potrebe za hitnim porođajem.
Tretman
Taktika liječenja ovisi o količini gubitka krvi, stanju pacijentice i fetusa, prirodi izlaganja, trajanju trudnoće i zrelosti pluća fetusa.
Principi vođenja pacijenata sa previjanjem placente:
1. Sa blagim gubitkom krvi (do 250 ml), bez simptoma hemoragijski šok, fetalni distres, izostanak porođaja, nezrelost fetalnih pluća tokom trudnoće do 37 sedmica, preporučuje se isčekivano liječenje.
2. Prilikom zaustavljanja krvarenja indikovan je ultrazvučni pregled i priprema fetalnih pluća. Cilj terapije za isčekivanje je produžiti trudnoću do održivosti fetusa.
3. Kod progresivnog krvarenja koje postaje nekontrolisano (više od 250 ml), praćeno simptomima hemoragičnog šoka, fetalnog distresa, bez obzira na gestacijsku dob, stanje fetusa (živ, distres, mrtav), neophodan je hitan porođaj.
1. Gubitak krvi (do 250 ml), bez simptoma hemoragijskog šoka, fetalni distres, trudnoća do 37 sedmica:
Hospitalizacija;
Tokolitička terapija prema indikacijama;
Ubrzanje sazrevanja pluća fetusa do 34 nedelje trudnoće (deksametazon 6 mg svakih 12 sati tokom 2 dana);
Praćenje stanja trudnice i fetusa.
Ako krvarenje napreduje do više od 250 ml - porođaj do carski rez.
2. Značajan gubitak krvi (više od 250 ml) u prevremenoj trudnoći – bez obzira na stepen prezentacije, neophodan je hitan carski rez.
3. Gubitak krvi (do 250 ml) tokom donošene trudnoće - pod uslovom da je operaciona sala raspoređena, precizira se stepen prezentacije:
U slučaju djelomične previje placente, mogućnosti dolaza do plodnih ovojnica i uz cefaličnu prezentaciju fetusa, aktivne kontrakcije materice, radi se amniotomija. Kada krvarenje prestane, porođaj se odvija prirodnim putem porođajni kanal. Nakon rođenja fetusa, intramuskularna primjena 10 jedinica oksitocina, pažljivo praćenje kontrakcija maternice i prirode vaginalnog iscjetka. Ako se krvarenje nastavi, radi se carski rez;
Sa punim ili nepotpuna prezentacija posteljica, nepravilan položaj fetusa (karlični, kosi ili poprečni), radi se carski rez;
1. Placenta previa- patologija u kojoj je posteljica pričvršćena za donji segment maternice (u području unutrašnjeg zrna, tj. na putu do rođenja djeteta).
Razlikovati nepotpuno I puna (centralna) placenta previa.
U potpunosti (centralno) u previi, posteljica u potpunosti prekriva unutrašnje os, sa nepotpunim- djelimično. U ovom slučaju se pravi razlika između lateralne prezentacije (posteljica se spušta približno 2/3 unutrašnjeg osa) i marginalne prezentacije (samo ivica posteljice se približava unutrašnjem os). Pričvršćivanje posteljice u predjelu donjeg segmenta maternice bez hvatanja unutrašnjeg osa naziva se nisko pričvršćenje.
Uzroci: patoloških promjena sluznica maternice distrofične prirode, posebno kod čestih i višerotkinja, zbog pobačaja, operacija, upalnih procesa; promjene u samom oplođenom jajetu, u kojima trofoblast kasno poprima proteolitička svojstva.
Simptomi. Vodeći simptom je stalno ili ponavljajuće krvarenje, bez bolova, uglavnom u drugoj polovini trudnoće ili porođaja, obično na pozadini normalnog tonusa maternice. Za centralnu prezentaciju, intenzivno krvarenje je tipičnije tokom trudnoće, za lateralnu prezentaciju - na kraju trudnoće ili tokom porođaja, sa rubnom prezentacijom ili niskim pričvršćenjem posteljice - na kraju perioda dilatacije.
Uzroci krvarenja- poremećaj veze između mjesta djeteta i placentnog mjesta, jer Donji segment materice se kontrahuje i rasteže tokom trudnoće, a posteljica nema sposobnost kontrakcije. Do krvarenja dolazi iz uništenih žila maternice i otvorenih međuviloznih prostora.
Ozbiljnost stanja žene odgovara količini vanjskog krvarenja. Obično, kako porođaj napreduje, krvarenje se povećava.
Kod placente previje često se opaža nepravilan položaj ili prezentacija fetusa, jer tkivo placente previje onemogućava pravilno umetanje prezentovanog dijela.
Kao rezultat ponovljenog krvarenja, smanjenja respiratorne površine placente, isključenja nekih krvnih žila iz uteroplacentalne cirkulacije, a kao rezultat odvajanja bebinog mjesta, fetus doživljava gladovanje kisikom - razvija se intrauterina hipoksija i raste razvija se retardacija intrauterinog fetusa.
Dijagnostika zasniva se na anamnestičkim podacima, indikacijama opterećene akušerske i ginekološke anamneze, ponovljenih krvarenja tokom trudnoće; Eksternim akušerskim pregledom uočava se visoko stajalište prezentovanog dijela fetusa, karlična prezentacija ili poprečni položaj fetusa.
Prilikom internog pregleda utvrđuje se tijesto, pastoznost, pulsiranje u lukovima, ako postoji prohodnost cervikalni kanal detektuje se placentno tkivo koje u potpunosti ili djelimično prekriva unutrašnje zrno.
Cilj i sigurna metoda dijagnostika - ultrazvučni pregled kojim se utvrđuje lokacija posteljice. Od drugih dodatne metode Istraživanje može koristiti termičku sliku, višekanalnu reohisterografiju, radioizotopnu placentografiju.
Principi tretmana: u slučaju krvarenja iz genitalnog trakta tokom trudnoće - hospitalizacija. U bolnici - procjena općeg stanja, hemodinamike i volumena izgubljene krvi; identifikacija vrste placente previje (vaginalni pregled se radi samo kada je operaciona sala otvorena); procjena stanja fetusa.
Liječenje trudnica može biti konzervativno samo uz manji gubitak krvi koji ne uzrokuje anemiju kod žene, uzimaju se u obzir trajanje trudnoće (manje od 36 sedmica) i stepen previjanja posteljice (nepotpuna). Provodi se intenzivno praćenje, propisuju se tokolitici i transfuzija krvi.
Taktike isporuke o jačini krvarenja, stanju trudnice ili porodilje, vrsti prezentacije i opstetričkoj situaciji.
Carski rez je indiciran za potpunu (centralnu) previju posteljice, nepotpunu prezentaciju i gubitak krvi veći od 250 ml, ili prisustvo poprečnog, kosog položaja ili karlične prezentacije fetusa.
U slučaju nepotpune previje placente, okcipitalna prezentacija fetus, gubitak krvi manji od 250 ml, stabilna hemodinamika porodilje, radi se rana amniotomija. Ako krvarenje prestane, porođaj se očekuje, ako se krvarenje nastavi, indiciran je kirurški porođaj.
U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu moguća su hipo- ili atonično krvarenje.
2. Prerana abrupcija normalno locirane posteljice- ovo je odvajanje placente pričvršćene za gornji segment materice tokom trudnoće ili u prvoj i drugoj fazi porođaja.
Uzroci ove patologije su ERN-gestoza, koja dovodi do rupture kapilara placentnog mjesta; povrede; kratka pupčana vrpca, odloženo otvaranje amnionska vrećica; nakon rođenja prvog fetusa tokom višeplodne trudnoće; degenerativno i upalnih procesa u materici i posteljici.
Prijevremena abrupcija placente može biti potpuna ili djelomična. Kliničke manifestacije su izražene ako se ljušti 1/4-1/3 placente ili više.
Djelomična abrupcija placente na malom području, po pravilu, nije opasna za majku i fetus i prepoznaje se samo prilikom pregleda porođajne posteljice.
Odvajanje značajnog dijela posteljice dovodi do stvaranja retroplacentarnog hematoma između zida maternice i odvojenog dijela posteljice, hematom se postepeno povećava i doprinosi daljem odvajanju; Značajna i potpuna abrupcija placente predstavlja veliku opasnost za majku i fetus. Za majku - hemoragični šok, koagulopatsko krvarenje. Za fetus - intrauterina hipoksija, čija je težina proporcionalna obimu abrupcije. Kada je više od 50% površine placente uključeno u proces, fetus obično umire.
Simptomi: akutna jak bol sa početnom lokalizacijom u predjelu posteljice s postupnim širenjem na sve dijelove. Kada krv iscuri, sindrom boli je manje izražen.
Prilikom pregleda maternica je napeta, bolna pri palpaciji, uvećana, ponekad asimetrična. Krvarenje iz vagine različitog intenziteta, dok težina stanja žene ne odgovara količini vanjskog krvarenja. Indirektni znakovi pojačani hemoragični šok - bljedilo kože, tahikardija, otežano disanje, pad krvnog pritiska.
Pojavljuju se simptomi intrauterine fetalne hipoksije ili fetus brzo umire.
Kao komplikacija (sa dug period vrijeme prije porođaja) mogu se razviti simptomi koagulopatije i trombocitopenije.
Dijagnostika u tipičnim slučajevima zasniva se na kombinaciji navedenih karakteristika. Poteškoće nastaju u odsustvu vanjskog krvarenja, Uglavnom u teškom stanjužena, što je uzrokovano ne samo abrupcijom placente, već i razvojem anurije, kome i drugih komplikacija. Zajedno sa kliničkih znakova preuranjena abrupcija normalno locirane posteljice pouzdano se dijagnosticira ultrazvukom. Diferencijalna dijagnoza uključuje previjanje posteljice, rupturu materice i sindrom kompresije donje šuplje vene.
Akušerske taktike- hitna hospitalizacija; u bolnici - određivanje hemoglobina i hematokrita, praćenje krvnog pritiska i pulsa, jasno određivanje zapremine gubitka krvi, procena stanja fetusa.
Porođaj treba obaviti prema vitalnim indikacijama od strane žene u roku od sat vremena. Očekivano liječenje je opravdano u slučaju djelomične neprogresivne abrupcije placente i zadovoljavajućeg stanja majke i fetusa. IN sličnim slučajevima u prvoj fazi porođaja radi se rana amniotonija kako bi se zaustavilo napredovanje abrupcije; u slučaju komplikacije na kraju prve ili druge faze porođaja, ako postoje uslovi za brzi porođaj kroz prirodni porođajni kanal, indikovana je jedna od operacija porođaja - akušerske pincete, vakuum ekstrakcija fetusa, ekstrakcija fetusa karličnim krajem; u prisustvu mrtvog fetusa - operacija uništavanja plodova. U nedostatku uslova za brzi porođaj prirodnim porođajnim kanalom, indikovan je hitan porođaj carskim rezom koji se izvodi prema vitalnim indikacijama majke, pa se stanje i održivost ploda u takvim slučajevima ne uzimaju u obzir. . Tokom operacije (kao i kod porođaja prirodnim porođajnim kanalom) vrši se ručno odvajanje i oslobađanje posteljice, prevencija hipotonično krvarenje, praćenje stanja sistema koagulacije krvi.
U toku klinički tok, znaci DIC sindroma, prisustvo Cuvelerove materice - indikacije za histerektomiju praćenu korektivnom terapijom koagulopatije.
Pitanja za samokontrolu:
1. Etiologija i patogeneza gestoze.
2. Šta su čiste i kombinovane gestoze kod trudnica?
3. Jačina povraćanja tokom trudnoće.
4. Klinika i dijagnoza rane gestoze.
5. Klasifikacija kasnih gestoza u trudnica.
6. Klinički znaci kasne gestoze.
7. Principi terapija lijekovima kasna gestoza kod trudnica.
8. Načini porođaja za kasnu gestozu u trudnica.
9. Ektopična trudnoća. Klinika. Dijagnostika. Tretman.
10. Spontani pobačaj. Klinika. Dijagnostika. Tretman.
11. Placenta previa. Klinika. Dijagnostika. Tretman.
12. Prijevremena abrupcija normalno locirane posteljice. Klinika. Dijagnostika. Tretman.
Većina uobičajeni razlozi krvarenja u drugoj polovini trudnoće su previjanje posteljice i preuranjena abrupcija normalno locirane posteljice.
Placenta previa. Placenta previa se odnosi na njenu pogrešnu lokaciju u donjem segmentu materice, u predelu unutrašnjeg uterusa ispod prezentovanog dela fetusa. Postoje potpuna i parcijalna previjanja posteljice (slika 46). Implantaciju oplođene jajne ćelije u donji uteralni segment i razvoj placente previje podstiču upalni, distrofični i dr. patoloških procesa u sluzokoži materice. oplođeno jaje istovremeno ne nalazi odgovarajuće uslove za implantaciju u gornjem segmentu materice, usled čega se spušta u donji uteralni segment. Placenta previa predstavlja veliku opasnost za život majke i fetusa.
Klinička slika. Glavna klinička manifestacija placente previje je ponovljeno krvarenje iz genitalnog trakta tokom trudnoće i porođaja. Kod potpunog previjanja posteljice, krvarenje se javlja u više ranih datuma(22-25 sedmica) druge polovine trudnoće i ponavlja se češće nego kod parcijalne prezentacije. At djelomična prezentacija Krvarenje iz placente u nekim slučajevima se prvi put javlja tek tokom porođaja. Do krvarenja dolazi iz krvnih žila placentnog mjesta zbog odvajanja previje placente. Obilnije je što je veći prisutni dio posteljice, što je donji uteralni segment više rastegnut i što je veća površina odvojene posteljice. Krvarenje je posebno teško tokom porođaja. Što je porođaj aktivniji i što je otvor ždrijela maternice izraženiji, to je veća površina odvaljene posteljice i obilnije je krvarenje. U nekim slučajevima, krvarenje poprima životno opasnu prirodu za majku i fetus. Krvarenje sa previjanjem placente nastaje iznenada i nije praćeno bolne senzacije, često se opaža kada je trudnica potpuno u mirovanju, pa čak i tokom sna. Pojava krvavog iscjetka u poslednjih meseci trudnoće i tokom porođaja prvenstveno izaziva sumnju na moguću previju placente. Dijagnoza postaje vjerojatnija ako se krvarenje ponavlja u više navrata, ako je praćeno abnormalnim položajem fetusa (kosim ili poprečnim), njegovom karličnom prezentacijom ili visokim položajem glave iznad ulaza u karlicu ili anemijom ploda. trudnica.
Dijagnoza se razjašnjava vaginalnim pregledom, koji se može provesti samo u bolnici uz pažljivo pridržavanje pravila asepse i antisepse i vrlo pažljivo zbog mogućnosti pojačanog krvarenja tokom vaginalnog pregleda. S obzirom na vjerovatnoću pojačanog krvarenja, vaginalni pregled se obavlja u okruženju puna spremnost za hitni carski rez. Za pojašnjenje dijagnoze placente previa in savremenim uslovima Koristi se metoda ultrazvučnog skeniranja, koja omogućava da se odredi lokacija posteljice u šupljini maternice i na taj način potvrdi ili odbije dijagnoza.
Tretman. Ako se u drugoj polovini trudnoće pojavi krvavi iscjedak iz genitalnog trakta, žena podliježe hitnoj i obaveznoj hospitalizaciji u porodilištu, gdje je 24-satni dežurni akušer-ginekolog i anesteziolog i gdje se pacijent može pružiti uz kvalifikovanu hiruršku negu u svakom trenutku. Često je jedini način porođaja za previjanje posteljice carski rez.
Trudnice sa previjanjem placente, u nekim slučajevima, provode duže vreme (2-3 meseca) na odeljenju patologije trudnica na strogo odmor u krevetu. Oni se podvrgavaju terapiji koja ima za cilj održavanje trudnoće dok fetus ne postane održiv.
Kao rezultat ponovljenog krvarenja, pacijenti se često razvijaju hipohromna anemija. S tim u vezi, pacijentu sa previjanjem placente potrebna je dijeta koja doprinosi povećanju sadržaja hemoglobina, sa visokim sadržajem proteina i gvožđa (meso, riba, puter, pavlaka, kavijar, jetra, sok od nara, sok od ribizle, sveže povrće i voće).
U slučaju potpunog previjanja posteljice, žena se podvrgava carskom rezu na planski način u 38 sedmici trudnoće.
Prijevremena abrupcija normalno locirane posteljice. Arupcija placente se naziva preuranjenom kada se dogodi prije rođenja djeteta – tokom trudnoće i porođaja (Sl. 47).
Preranu abrupciju placente pospješuju ekstragenitalne bolesti: hipertenzija, kronični nefritis i komplikacije trudnoće - kasna gestoza u trudnica, kao i prenapregnutost maternice sa polihidramnionom, velikim fetusom. Tokom porođaja može doći do prijevremenog odvajanja placente ako je pupčana vrpca kratka. Preuranjeno odvajanje normalno locirane posteljice može se dogoditi u centru s formiranjem retroplacentarnog hematoma i duž ruba. Ako se abrupcija placente dogodi u centru, onda možda nema vanjskog krvarenja, to se događa samo kako odsječak placente napreduje. Ako dođe do abrupcije placente uz rub, tada krv odmah teče između membrana i zida maternice i pacijentkinja razvija krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. IN u rijetkim slučajevima Krv koja istječe prilikom abrupcije placente prožima cijelu debljinu zida materice i pojavljuje se čak u trbušnoj šupljini (Kuvelerova materica).
Klinička slika. Uz opsežnu abrupciju normalno locirane posteljice, stanje pacijentice se naglo pogoršava, žali se na jake prskajuće bolove u trbuhu, vrtoglavicu i slabost. Skin blijedi, pojavljuje se akrocijanoza, ubrzava se puls, smanjuje se krvni tlak. Maternica je gusta i bolna kada se palpira. Na mjestu placente, zid maternice je ispupčen u ovom području, mekan bolna kvržica. Otkucaji srca fetusa se ne čuju, a žena ne oseća pokrete fetusa.
Značajna abrupcija placente predstavlja veliku opasnost za život majke i fetusa. Majci prijeti smrt od krvarenja i šoka, fetus umire od hipoksije.
Tretman. U slučaju preranog odvajanja normalno locirane posteljice potrebna je hitna pomoć. Način porođaja ovisi o težini krvarenja i šoka te o pripremljenosti porođajnog kanala za proizvodnju. akušerske hirurgije. Porođaj u nekim slučajevima može završiti spontano rođenjem živog fetusa. Izvodi se operacija uništavanja fetusa na mrtvom fetusu, ako je porođajni kanal nepripremljen, radi se carski rez. At potpuno otvaranježdrijelo materice pribjegava nametanju akušerske pincete, vakuum ekstrakcija fetusa praćena ručnim pregledom šupljine materice.
Da bi se spriječila pojava prijevremenog odvajanja normalno locirane posteljice, neophodno je blagovremeno otkrivanje i racionalno liječenje kasne gestoze u trudnica, hipertenzija, hronični nefritis prije i za vrijeme trudnoće, kao i sprječavanje razvoja velikog fetusa i polihidramnija.
Učešće babice (medicinske sestre) u pružanju pomoći kod prijevremenog odvajanja placente sastoji se od pažljivog poštivanja naredbi ljekara i preduzimanja mjera u cilju suzbijanja anemije i šoka. sestra pod nadzorom liječnika vrši transfuziju krvnih nadomjestaka, daje kardiotonične lijekove, pažljivo mjeri količinu izgubljene krvi, osim toga prati stanje maternice, prati brzinu pulsa, krvni pritisak, priprema pacijenta za hitan porođaj.
Medicinska sestra pod nadzorom ljekara vrši transfuziju krvnih nadomjestaka, daje kardiotonične lijekove, pažljivo mjeri količinu izgubljene krvi, osim toga prati stanje materice, prati puls, krvni pritisak i priprema pacijentkinju za hitne slučajeve. isporuka.
Rijetko uzrokuje značajno krvarenje, češće je manje krvarenje. Decidualni polip je rast decidualnog tkiva, a njegov višak se spušta u cervikalni kanal. Takav polip najčešće nestaje sam od sebe ili se može ukloniti pažljivim odvrtanjem. Polip koji krvari treba ukloniti, ali bez kiretaže šupljine materice, uz hemostatsku terapiju i terapiju za očuvanje trudnoće.
Rak grlića maternice.
Rak grlića materice kod trudnica je izuzetno rijedak, jer se najčešće ova patologija razvija kod žena starijih od 40 godina, kod žena sa veliki iznos povijest porođaja i pobačaja, kod žena koje često mijenjaju seksualne partnere. Rak grlića materice se obično dijagnostikuje tokom obaveznog pregleda grlića materice tokom trudnoće 2 puta - kada je trudnica upisana, kada se izdaje porodiljsko odsustvo. Rak grlića materice se pojavljuje kao egzofitni (tip karfiola) i endofitni izrasline (cerviks u obliku bačve). Najčešće je ova žena imala osnovne bolesti grlića materice. U slučaju karcinoma grlića materice, u zavisnosti od faze trudnoće, vrši se hirurški porođaj, nakon čega sledi histerektomija - na duže periode, uklanjanje materice za kraće periode trudnoće uz pristanak žene. Ne koriste se konzervativne metode zaustavljanja krvarenja za rak grlića materice!
Opstetričko krvarenje uključuje krvarenje povezano s vanmaterničnom trudnoćom. Ako je ranije žena umrla od krvarenja tokom vanmaterične trudnoće, tada se njena smrt smatrala ginekološkom patologijom, a sada se smatra akušerske patologije. Kao rezultat lokalizacije trudnoće u istmičkom tubalnom kutu materice, može doći do rupture materice u intersticijskoj regiji, a može doći i do kliničke slike ektopične trudnoće.
Krvarenje u drugoj polovini trudnoće. Glavni uzroci akušerskog krvarenja u drugoj polovini trudnoće:
Placenta previa
Prijevremena abrupcija normalno locirane placente (PONRP)
Ruptura materice.
Trenutno, nakon pojave ultrazvuka, a počeli su dijagnosticirati placentu previju prije početka krvarenja, glavna grupa smrtnosti majki su žene sa PONRP.
Previjanje placente i prerana abrupcija normalno locirane posteljice.
Placenta previa čini 0,4-0,6%. ukupan broj porođaj Postoje potpuna i nepotpuna previja placente. Rizična grupa za razvoj placente previje su žene s anamnezom upalnih, degenerativnih bolesti, genitalne hipoplazije, malformacija maternice i istimocervikalne insuficijencije.
Normalno, posteljica bi trebala biti smještena u području fundusa ili tijela maternice, duž stražnjeg zida, s prijelazom na bočne zidove. Posteljica se mnogo rjeđe nalazi duž prednjeg zida, a to je zaštićeno prirodom, jer prednji zid maternice podliježe mnogo većim promjenama od stražnjeg zida. Osim toga, lokacija posteljice je zadnji zidštiti je od slučajnih povreda.
Diferencijalna dijagnoza između placente previje, ponurpa i rupture materice.
|
Simptomi |
Placenta previa |
Ruptura materice |
|
|
Essence |
Placenta previa je lokacija korionskih resica u donjem segmentu materice. Potpuna prezentacija - potpuna pokrivenost unutrašnjeg zrna, nepotpuna prezentacija - nepotpuna pokrivenost unutrašnjeg zrna (vaginalnim pregledom može se doći do membrana jajne ćelije). | ||
|
Rizična grupa |
Žene sa opterećenom akušerskom i ginekološkom anamnezom ( inflamatorne bolesti, kiretaža itd.). |
Žene sa čistom gestozom (nastala na somatski zdravoj pozadini) i kombinovanom gestozom (na pozadini hipertenzije, dijabetes melitus i sl.). Osnova gestoze je vaskularna patologija. Budući da se gestoza javlja u pozadini višestrukog zatajenja organa, simptom krvarenja je teži |
Žene sa opterećenom akušerskom i ginekološkom anamnezom, sa ožiljcima na maternici - nakon hirurških intervencija na materici, sa prenapregnutom maternicom, polihidramniom, višeplodnim trudnoćama |
|
Simptom krvarenja |
Sa potpunom previjanjem posteljice, ona je uvijek vanjska, nije praćena bolom, grimizna krv, stepen anemije odgovara vanjskom gubitku krvi; Ovo je ponavljajuće krvarenje koje počinje u drugoj polovini trudnoće. |
Uvek počinje sa unutrašnjeg krvarenja, rjeđe u kombinaciji s vanjskim. U 25% slučajeva vanjskog krvarenja uopće nema. Krvarenje sa tamnom krvlju, sa ugrušcima. Razvija se u pozadini zatajenja više organa. Stepen anemije ne odgovara količini vanjskog gubitka krvi. Stanje žene nije adekvatno obimu vanjskog krvarenja. U pozadini se razvija krvarenje hronični stadijum DIC sindrom. Sa odvajanjem počinje akutni oblik DIC sindroma. |
Kombinirano krvarenje - vanjsko i unutarnje, grimizna krv, praćeno razvojem hemoragičnog i traumatskog šoka. |
|
Ostali simptomi |
Povećanje volumena krvi je često malo, žene su male tjelesne težine i pate od hipotenzije. Ako se razvije gestoza, to je obično uz proteinuriju, a ne hipertenziju. Na pozadini previje placente, s ponovljenim krvarenjem, smanjuje se potencijal zgrušavanja krvi. | ||
|
Bolni sindrom |
Odsutan |
Uvijek izražen, bol je lokaliziran u abdomenu (posteljica se nalazi na prednjem zidu), u lumbalnoj regiji (ako se posteljica nalazi na stražnjem zidu). Bolni sindrom izraženiji u odsustvu vanjskog krvarenja, a manje u prisustvu vanjskog krvarenja. To se objašnjava činjenicom da retroplacentarni hematom koji ne nađe izlaz uzrokuje veću bol. Bolni sindrom je izraženiji kada se hematom nalazi u dnu ili tijelu materice, a znatno manje ako dođe do abrupcije nisko ležeće posteljice, uz lakši pristup krvi iz hematoma. |
Može biti blago izražen, na primjer, tokom porođaja, ako maternica počne pucati duž ožiljka, odnosno kod histopatskih stanja miometrijuma. |
|
Tonus materice |
Tonus materice nije promijenjen |
Uvek podignuta, materica je bolna pri palpaciji, može se palpirati izbočina na prednjem zidu materice (posteljica se nalazi duž prednjeg zida). |
Materica je gusta, dobro stegnuta, trbušne duplje dijelovi fetusa se mogu palpirati. |
|
Fetalno stanje |
Patnja sekundarno kada se stanje majke pogorša, u skladu sa gubitkom krvi. |
Patnja do smrti kada se odvoji više od 1/3 placente. Može doći do prenatalne smrti fetusa. |
Glavni uzroci akušerskog krvarenja u drugoj polovini trudnoće:
Trenutno, nakon pojave ultrazvuka, a počeli su dijagnosticirati placentu previju prije početka krvarenja, glavna grupa smrtnosti majki su žene sa PONRP. Previjanje placente i prerana abrupcija normalno locirane posteljice. Placenta previa čini 0,4-0,6% od ukupnog broja porođaja. Postoje potpuna i nepotpuna previja placente. Rizična grupa za razvoj placente previje su žene s anamnezom upalnih, degenerativnih bolesti, genitalne hipoplazije, malformacija maternice i istimocervikalne insuficijencije. Normalno, posteljica bi trebala biti smještena u području fundusa ili tijela maternice, duž stražnjeg zida, s prijelazom na bočne zidove. Posteljica se mnogo rjeđe nalazi duž prednjeg zida, a to je zaštićeno prirodom, jer prednji zid maternice podliježe mnogo većim promjenama od stražnjeg zida. Osim toga, položaj posteljice duž stražnjeg zida štiti je od slučajnih ozljeda. Diferencijalna dijagnoza između placente previa, PONRP i rupture materice. Simptomi - Placenta previa - PONRP - Ruptura materice. Esencija - Placenta previa je lokacija korionskih resica u donjem segmentu materice. Potpuna prezentacija - potpuna pokrivenost unutrašnjeg oš, nepotpuna prezentacija - nepotpuna pokrivenost unutrašnjeg zrna (vaginalnim pregledom se može doći do membrana jajne ćelije). Rizična grupa:
Simptom krvarenja. Sa potpunom previjanjem posteljice, ona je uvijek vanjska, nije praćena bolom, grimizna krv, stepen anemije odgovara vanjskom gubitku krvi; Ovo je ponavljajuće krvarenje koje počinje u drugoj polovini trudnoće. Uvijek počinje unutrašnjim krvarenjem, rjeđe u kombinaciji s vanjskim krvarenjem. U 25% slučajeva vanjskog krvarenja uopće nema. Krvarenje sa tamnom krvlju, sa ugrušcima. Razvija se u pozadini zatajenja više organa. Stepen anemije ne odgovara količini vanjskog gubitka krvi. Stanje žene nije adekvatno obimu vanjskog krvarenja. Krvarenje se razvija na pozadini kronične faze DIC sindroma. Kada otcepljenje počne akutni oblik DIC sindrom. Kombinirano krvarenje - vanjsko i unutarnje, grimizna krv, praćeno razvojem hemoragičnog i traumatskog šoka. Ostali simptomi: povećanje volumena krvi je često malo, žene imaju malu težinu i pate od hipotenzije. Ako se gestoza razvije, to je obično uz proteinuriju, a ne hipertenziju. Na pozadini previjanja placente, s ponovljenim krvarenjem, smanjuje se potencijal zgrušavanja krvi. Bolni sindrom:
Fetalno stanje:
Tabela - Taktike vođenja trudnica i porodilja sa previjanjem posteljice Magnezija, no-spa, gangleron, dibazol, papaverin, beta-adrenergički agonisti nisu dozvoljeni, jer imaju periferni vazodilatacijski efekat i povećavaju krvarenje. Borba protiv anemije, sa hemoglobinom 80 g/l i ispod - transfuzija krvi. Prevencija fetalnog distres sindroma (tokom carskog reza dijete će umrijeti ne od anemije, koja ne bi trebala postojati, već od bolesti hijaline membrane). Koriste se glukokortikosteroidi - prednizolon, deksametazon (2-3 mg dnevno, doza održavanja 1 mg/dan). Krvarenje sa nepotpunom previjanjem posteljice: bez obzira na period - otvaranje membrana. Ako je krvarenje prestalo, tada se porođaj provodi kroz prirodni rodni kanal; Ako se krvarenje nastavi, radi se carski rez. Ruptura materice. U drugoj polovini trudnoće, uzroci akušerskog krvarenja, pored navedenih razloga, mogu biti i ruptura maternice kao posledica prisustva ožiljka na maternici nakon konzervativne miektomije, carskog reza ili kao posledica destruktivnog mladež i horioepiteliom. Simptomi: prisustvo unutrašnjeg ili vanjskog krvarenja. Ako dođe do rupture maternice u drugoj polovini trudnoće, onda vrlo često ova situacija završava smrću, jer niko ne očekuje ovo stanje. Simptomi: bol je konstantan ili grčeviti, jak krvavi problemi, na čijoj pozadini se mijenja opšte stanje With karakteristična klinika hemoragijski šok. Obavezno hitna njega- laparotomija, amputacija maternice ili šivanje rupture maternice ako lokalizacija to dozvoljava, nadoknada gubitka krvi. Kod PONRP se krvarenje može zaustaviti samo carskim rezom, bez obzira na stanje fetusa, + retroplacentarni hemotom od najmanje 500 ml. blagi stepen Nevezanost se praktički ne može manifestirati. U slučaju rupture materice - laparotomija, sa individualni pristup izbor - šivanje ili uklanjanje maternice. Slični članci
|