Zaustavljanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Uterotonična terapija

Postoje stanja u kojima je rizik od postporođajnog krvarenja veći nego bez njega. Analiza statističkih podataka pokazala je da se ovakva krvarenja češće javljaju u sljedećim situacijama.

• Postporođajna krvarenja, pobačaji, spontani pobačaji koji su se desili u prošlosti. To znači da je žena sklona krvarenju, što znači da će rizik biti veći.
• Kasna toksikoza. U slučaju preeklampsije dolazi do visokog krvnog tlaka i poremećene funkcije bubrega, uslijed čega žile postaju krhkije i lako se uništavaju.
• Veliko voće. Zbog pritiska takvog fetusa tokom porođaja mogu doći do povrede zidova materice, što se manifestuje krvarenjem nakon rođenja djeteta. Osim toga, materica je preopterećena i zbog toga se lošije kontrahira.
• Polihidramnij (velika količina amnionske tečnosti). Mehanizam je približno isti kao kod velikog fetusa.
• Višeplodna trudnoća. Ovdje je slično.
• Leiomiom materice. Ovo je benigni tumor koji uzrokuje krvarenje. A porođaj to može izazvati.
• Ožiljak na materici. Nakon operacija (obično carskog reza) ostaje ožiljak koji je slaba karika u zidu materice. Stoga, nakon rođenja djeteta, na ovom mjestu može doći do rupture.
• DIC sindrom. Kao rezultat ovog fenomena, funkcija zgrušavanja krvi je poremećena. Nakon porođaja uvijek se uočavaju ozljede i krvarenja, ali kod diseminirane intravaskularne koagulacije krvarenje ne prestaje.
• Trombocitopatije. Riječ je o stečenim ili urođenim bolestima kod kojih trombociti uključeni u zgrušavanje krvi ne mogu obavljati svoje dužnosti zbog prisustva defekta.

Mehanizam razvoja postporođajnog krvarenja

Nakon rođenja djeteta, intrauterini pritisak naglo opada, a prazna maternica se također naglo skuplja (postporođajne kontrakcije). Veličina posteljice ne odgovara takvoj kontrakciji materice i ona se počinje odvajati od zidova.

Trajanje odvajanja posteljice i njenog oslobađanja direktno zavisi od kontrakcije maternice. Obično se evakuacija događa otprilike 30 minuta nakon rođenja. Odgođena evakuacija placente ukazuje na veliku mogućnost postporođajnog krvarenja.

Kada se posteljica odvoji od zidova materice, krvni sudovi su oštećeni. Kašnjenje porođaja posteljice ukazuje na slabu kontrakciju. To znači da se žile ne mogu suziti i krvarenje ne prestaje. Također, uzrok krvarenja može biti nepotpuno odvajanje posteljice od zidova zbog njenog prianjanja ili štipanja dijelova u materici.

Postporođajno krvarenje u slučaju povrede mekih tkiva nastaje tek kada ona puknu. Kod bolesti krvi krvni sudovi nisu u stanju da izdrže ni manja oštećenja. A budući da do oštećenja krvnih žila uvijek dolazi tokom porođaja, krvarenje nakon porođaja će se nastaviti dugo vremena, što zahtijeva hitnu akciju kako bi se krvarenje zaustavilo.

Vrste postporođajnog krvarenja

U akušerskoj praksi uobičajeno je razlikovati dvije glavne vrste krvarenja:

• Krvarenje u ranom postporođajnom periodu znači da se krv oslobađa u prva 2 sata nakon rođenja. Najopasnije, jer je teško ukloniti uzrok.
• U kasnom postporođajnom periodu - nakon 2 sata i do 1,5-2 mjeseca.

Pa, pošto je ovo krvarenje, do razdvajanja dolazi zbog njegovog izgleda. Odnosno, krvarenje zbog:

• slaba kontrakcija materice,
• odloženo odvajanje i oslobađanje dijelova posteljice,
• bolesti krvi,
• povreda materice.

Utvrduju i iznenadno krvarenje koje počinje odmah nakon rođenja djeteta u velikim količinama (gubitak krvi dostiže više od 1 litre u minuti) i pritisak brzo pada. Drugi tip karakterizira oslobađanje krvi u malim porcijama s postupnim povećanjem gubitka krvi. Prestaje pa počinje.

Uzroci krvarenja nakon porođaja

Općenito, krvarenje je oslobađanje krvi iz krvnih žila. Ova pojava se opaža kada su krvni sudovi oštećeni, njihov integritet je ugrožen iznutra ili sistemi nisu u stanju da zaustave krvarenje. Dakle, glavni uzroci postporođajnog krvarenja su 4 glavne grupe.

Slaba kontrakcija materice

Budući da je glavni broj krvnih žila u maternici, kada se ona skuplja, žile se sužavaju i krv prestaje. Ako se maternica nedovoljno kontrahuje, krvni sudovi se ne sužavaju i krv nastavlja da se oslobađa. To se dešava kada je materica preopterećena velikim fetusom, sa polihidramniom, žena je preopterećena, puna je bešika ili se dete brzo rodi.

Prilikom upotrebe antispazmodika, dugotrajnog i iscrpljenog porođaja, mišići maternice postaju pretjerano uzbuđeni i iscrpljeni, što dovodi do pada njenog tonusa.

Razne vrste upala materice, karcinoma i endokrinih bolesti dovode do pogoršanja sposobnosti mišića materice da se efikasno kontrahiraju.

Psihički poremećaji (jaka razdražljivost, strah za stanje djeteta) ili jaki bolovi također mogu dovesti do nedovoljne kontrakcije materice.

Porođajna povreda

Oštećenje maternice nastaje zbog velikog fetusa zbog ubrzanog porođaja, upotrebe akušerskih pinceta, uske karlice kod trudnice ili polihidramnija. Takve povrede uključuju rupturu materice, cervikalnog kanala, perineuma i klitoralnog područja.

Poremećaj prolaza placente

Nemogućnost potpunog odvajanja posteljice od zidova i njenog oslobađanja ili zadržavanje dijelova (pupčane vrpce, membrane) ovog organa u maternici.

Krvne bolesti

To uključuje hemofiliju, trombocitopeniju, koagulopatiju. Supstance koje su uključene u zaustavljanje krvarenja su oštećene ili potpuno odsutne. U normalnim uvjetima, ovi poremećaji se možda neće pojaviti, ali porođaj postaje poticaj za početak krvarenja.

Može postojati i opcija kada je do krvarenja došlo zbog razilaženja šavova. Na to se može posumnjati operacija koja se izvodi, na primjer, carski rez, gdje se uvijek stavljaju šavovi. Također, razvoj infektivnih komplikacija na mjestu šivanja može oslabiti konac i pod stresom dovesti do njegovog pucanja.

Simptomi postporođajnog krvarenja

Kako izgleda klinička slika postporođajnog krvarenja? Kako ih možete razlikovati? Ovdje postoje neke posebnosti u zavisnosti od uzroka krvarenja i perioda nastanka.

Znakovi postporođajnog krvarenja u ranom periodu (prva 2 sata)

Praksa pokazuje da gubitak krvi od oko 250-300 ml ne predstavlja nikakvu opasnost ili štetu po život. Pošto odbrambene snage organizma nadoknađuju ovaj gubitak. Ako je gubitak krvi veći od 300 ml, to se smatra krvarenjem.

Odgođeno odvajanje ili oslobađanje dijelova posteljice

Glavni simptom je pojava krvarenja odmah nakon što počne evakuacija dijelova posteljice. Krv teče ili kontinuirano, ili se, što se događa češće, oslobađa u odvojenim porcijama.

Krv je obično tamne boje i sadrži male ugruške. Ponekad se desi da se otvor cervikalnog kanala materice zatvori i krvarenje kao da prestaje. Ali u stvari situacija je suprotna ili još gora. Činjenica je da se u ovom slučaju krv nakuplja unutar maternice. Maternica se povećava u veličini, slabo se skuplja, a ako je masirate, izlazi veliki krvni ugrušak i krvarenje se nastavlja.

Opće stanje majke se postepeno pogoršava. To se manifestuje sledećim simptomima:

• bljedilo kože i vidljivih sluzokoža,
• postepeno smanjenje krvnog pritiska,
• ubrzan rad srca i disanje.

Takođe je moguće da se delovi posteljice priklješte u predelu jajovoda. To se može utvrditi digitalnim pregledom, tokom kojeg će se osjetiti izbočina.

Slaba kontrakcija materice

Nakon rođenja djeteta maternica bi se normalno trebala kontrahirati, što će dovesti do vazokonstrikcije i spriječiti razvoj krvarenja. U nedostatku takvog procesa iz gore navedenih razloga, zaustavljanje krvarenja je vrlo problematično.

Pravi se razlika između hipotenzije i atonije materice. Hipotenzija se manifestuje slabom kontrakcijom materice, koja nije dovoljna za sužavanje krvnih sudova. Atonija je potpuni nedostatak funkcije materice. U skladu s tim, takvo krvarenje se naziva hipotonično i atonično. Gubitak krvi može biti od 60 ml do 1,5 l. i više.

Maternica gubi svoj normalni tonus i kontraktilnost, ali je i dalje sposobna da reaguje kontrakcijama na davanje lekova ili fizičkih podražaja. Krv se ne pušta stalno, već u talasima, odnosno u malim porcijama. Maternica je slaba, kontrakcije su joj rijetke i kratke. A nakon masaže, ton se relativno brzo vraća.

Ponekad se mogu formirati veliki ugrušci koji blokiraju ulaz u maternicu i, takoreći, krvarenje prestaje. To dovodi do povećanja njegove veličine i pogoršanja stanja žene.

Produžena hipotenzija je rijetka, ali se može razviti u atonu. Ovdje maternica više ne reagira ni na kakve nadražujuće tvari, a krvarenje karakterizira kontinuirani jak protok. Žena se osjeća još gore i može doživjeti nagli pad krvnog tlaka, pa čak i smrt.

Krvarenje zbog bolesti krvi

Karakterističan znak takvog krvarenja je normalan tonus materice. U tom slučaju rijetka krv bez ugrušaka istječe, nema znakova ozljeda ili oštećenja. Drugi simptom koji ukazuje na bolesti krvi je stvaranje hematoma ili krvarenja na mjestu injekcije. Krv koja je iscurila ne zgrušava se dugo ili se uopće ne zgrušava, jer potrebne tvari za to nisu dostupne u potrebnoj količini.

Hemoragije se mogu javiti ne samo na mjestima ubrizgavanja, već iu unutrašnjim organima, želucu, crijevima, odnosno bilo gdje. Kako se volumen gubitka krvi povećava, povećava se rizik od smrti.

U slučaju DIC-a (iscrpljivanje supstanci za zgrušavanje), to dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka i začepljenja većine malih žila u bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama, jetri i drugim organima. Ako se ne pruži odgovarajuća medicinska njega, tkiva i organi će jednostavno početi da propadaju i odumiru.

Sve se to manifestuje sledećim simptomima:

• krvarenja ispod kože i sluzokože,
• obilno krvarenje na mjestima injekcije, hirurške rane, materice,
• pojava mrtve kože,
• krvarenja u unutrašnjim organima, što se manifestuje kršenjem njihovih funkcija,
• znaci oštećenja centralnog nervnog sistema (gubitak, depresija svesti, itd.).

Krvarenje zbog povrede

Česta manifestacija u takvoj situaciji je ruptura mekih tkiva genitalnog trakta. U ovom slučaju primjećuju se karakteristični znakovi:

• početak krvarenja odmah nakon rođenja bebe,
• jarko crvena krv
• materica je gusta na dodir,
• nakon pregleda vizualizira se lokacija rupture.

Kada pukne perinealno tkivo, dolazi do blagog gubitka krvi i ne predstavlja nikakvu opasnost. Međutim, ako cerviks ili klitoris puknu, krvarenje može biti ozbiljno i opasno po život.

Znakovi krvarenja u kasnom periodu (od 2 sata do 2 mjeseca)

Obično se takvo krvarenje osjeti otprilike 7-12 dana nakon rođenja.

Krv se može pustiti jednokratno i obilno ili u malim količinama, ali nekoliko puta i krvarenje može trajati nekoliko dana. Materica može biti mekana, a može biti gusta, bolna i nebolna. Sve zavisi od razloga.

Zadržavanje dijelova posteljice stvara povoljnu podlogu za razmnožavanje bakterija i razvoj infekcije, što će se tada manifestirati kao karakteristični simptomi upalnog procesa.

Dijagnoza postporođajnog krvarenja

Kako izgleda dijagnoza postporođajnog krvarenja? Kako doktori određuju vrstu krvarenja? U stvarnosti, dijagnoza i liječenje se provode istovremeno jer ovo stanje predstavlja prijetnju po život pacijenta. Pogotovo kada dođe do obilnog krvarenja, dijagnoza uglavnom odlazi u drugi plan, jer je najvažnije zaustaviti krvarenje. Ali sada ćemo govoriti konkretno o dijagnostici.

Ovdje je glavni zadatak pronaći uzrok krvarenja. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, odnosno kada je krvarenje počelo, koja je boja krvi, prisustvo ugrušaka, količina, priroda i sl.

Prva stvar na koju obratite pažnju je vrijeme krvarenja. Odnosno, kada se to dogodilo: odmah nakon rođenja, nekoliko sati kasnije, ili općenito, na primjer, 10. dana. Ovo je važna tačka. Na primjer, ako dođe do krvarenja odmah nakon porođaja, onda problem može biti bolest krvi, ruptura tkiva ili nedovoljan tonus mišića maternice. I druge opcije automatski nestaju.

Priroda i količina krvarenja su drugi najvažniji znakovi. Analizirajući ove simptome, možete nagađati o mogućem uzroku, opsegu oštećenja, koliko je jako krvarenje i davati predviđanja.

Klinička slika omogućava samo sumnju na mogući uzrok. Ali u većini slučajeva, na osnovu iskustva, doktori mogu postaviti dijagnozu. U sumnjivim slučajevima radi se ginekološki pregled kako bi se potvrdila dijagnoza. U ovom slučaju možete:

• procijeniti ton i sposobnost kontrakcije materice,
• odrediti bol, oblik i gustinu materice,
• otkriti izvor krvarenja, mjesto rupture tkiva uslijed ozljede, zaglavljene ili pričvršćene dijelove posteljice.

Zadržavanje placente

Obično se posteljica uvijek pregleda nakon svakog porođaja. Tada se koriste posebni testovi koji su neophodni za otkrivanje defekata u posteljici.

Ukoliko se otkrije da dijelovi posteljice ostaju u šupljini materice, radi se ručni pregled. Provodi se ako postoji sumnja na kršenje integriteta posteljice, bez obzira na to ima li krvarenja ili ne. Budući da vanjsko krvarenje možda neće biti vidljivo. Ova metoda se također koristi za traženje mogućih defekata nakon hirurških zahvata.

Procedura izgleda ovako:

• Jedna ruka se ubacuje u šupljinu materice, a druga se stavlja na vanjsku stranu abdomena radi kontrole.
• Rukom koja se nalazi unutra, pregleda se stanje zidova materice i sluzokože i procjenjuje prisustvo ostataka posteljice.
• Zatim se uklanjaju meki dijelovi, ravna žarišta sluznice.
• Ako se pronađu komadići tkiva koji se protežu do zida materice, masirajte to područje vanjskom rukom. Ako su to ostaci potomstva, onda se lako odvajaju.
• Nakon toga, materica se masira objema rukama stisnutim u šaku, daje se oksitocin da se pojača kontrakcija organa, a plus antibiotici za sprječavanje infekcije.

Slaba kontrakcija materice

U ovom slučaju, ginekološki pregled omogućava postavljanje dijagnoze. U tom slučaju maternica će biti slaba, kontrakcija gotovo da neće biti. Ali ako ga stimulišete lekovima (oksitocinom) ili masirate maternicu, tonus se relativno povećava.

Također, za potvrdu dijagnoze postporođajnog krvarenja uzimaju se u obzir faktori koji mogu dovesti do ovakvog stanja (prenapregnutost materice velikim fetusom, nesklad između veličine fetusa i širine karlice žene, polihidramnij itd. .).

Porođajna povreda

Dijagnoza krvarenja iz rupture tkiva nije teška. To se događa tijekom dugotrajnog porođaja, polihidramnija i neslaganja između veličine fetusa i parametara zdjelice žene. A ako se krvarenje javlja na pozadini ovih faktora, onda liječnici prije svega sumnjaju na ovu vrstu krvarenja. Da bi se potvrdila činjenica ozljede i otkrilo područje krvarenja, vrši se ginekološki pregled pomoću spekuluma.

Krvne bolesti

Ovdje je dijagnoza u jednom slučaju jednostavna, au drugom vrlo teška. Prilikom prijema trudnice u bolnicu rade se standardni testovi krvi, gdje se može otkriti nizak nivo supstanci za zgrušavanje (trombociti, fibrinogen). Odnosno, one koje je lako identifikovati.

Ali može biti da razlog leži u urođenom defektu koagulacionog sistema. Tada je postavljanje dijagnoze teško. Da biste potvrdili takvu bolest, potrebno je podvrgnuti se posebnim, skupim testovima i provesti genetski test.

Bilo je slučajeva da je pacijentkinja imala postporođajno krvarenje koje je bilo vrlo teško zaustaviti. A doktori nisu mogli pronaći razlog. I tek nakon zaustavljanja žena je priznala da ima urođenu bolest krvi. Stoga, sve informacije trebate reći svom ljekaru.

Drugi važan aspekt dijagnoze je hitno laboratorijsko testiranje:

• Za hemoglobin. Potrebno je otkriti anemiju nakon krvarenja. Budući da u tom slučaju tijelo uvijek troši hemoglobin, a ako ga nedostaje, organi i tkiva dobijaju nedovoljnu količinu kisika. Ako se otkrije nedostatak hemoglobina, tada se provodi odgovarajuća terapija.
• Koagulogram. Ovo je određivanje količine supstanci koje su uključene u zgrušavanje krvi.
• Krvna grupa i Rh faktor. Neophodni su za transfuziju prave vrste krvi u slučaju jakog krvarenja.

Liječenje postporođajnog krvarenja

Koje radnje poduzimaju ljekari tokom krvarenja? Kako izgleda pružanje zdravstvene zaštite? Prekomjerno krvarenje je opasno po život. Stoga se sve radi brzo i jasno prema uputama, a izbor taktike ovisi o uzroku krvarenja. Glavni zadatak je prvo zaustaviti krvarenje, a zatim ukloniti njegov uzrok.

Hitna njega

Algoritam akcija izgleda ovako:

• U jednu od vena se postavlja kateter za brzo davanje farmakoloških lijekova. Ova akcija je također zbog činjenice da s velikim gubitkom krvi krvni tlak pada i vene kolabiraju. Zbog toga će ih biti teško pogoditi.
• Mokraćni mjehur se čisti pomoću urinarnog katetera. Ovo će ukloniti pritisak na matericu i poboljšati njenu kontrakciju.
• Procjenjuje se volumen izgubljene krvi, krvni tlak i težina situacije. Ako izgubite više od 1 litre. krvi, za nadoknadu gubitka krvi koristi se intravenska infuzija fizioloških otopina. U potonjem slučaju pribjegavaju se transfuziji krvi donora, a u slučaju niskog tlaka daju se odgovarajući lijekovi.
• Uvode se sredstva za pojačavanje kontrakcija materice. To će komprimirati krvne žile i lagano zaustaviti protok krvi. Ali za vreme trajanja dejstva leka.
• Radi se instrumentalni pregled šupljine materice.
• Nadalje, medicinska njega ovisi o uzroku, a taktika se odabire pojedinačno prema situaciji.

Liječenje slabih kontrakcija materice

Liječenje postporođajnog krvarenja u ovom slučaju temelji se na suzbijanju hipotenzije i sprječavanju razvoja atonije. Odnosno, potrebno je stimulirati i nastaviti normalno funkcioniranje mišića maternice. Postoje 4 načina da to uradite:

Lijekovi. Već smo to spomenuli. Ovo je prva i najčešće korištena metoda. Posebni lijekovi se ubrizgavaju intravenozno ili u područje grlića materice kako bi se pojačala kontrakcija. Nuspojave u slučaju predoziranja su pogoršanje kontrakcija organa, povećanje ili smanjenje krvnog tlaka.

Mehanički. Ovdje se koristi masaža. Prvo se izvodi lagana masaža trbušne strane oko 60 sekundi dok ne dođe do kontrakcije. Zatim vrše pritisak odozgo rukom na područje maternice kako bi oslobodili krvni ugrušak. Ovo podstiče bolju kontrakciju. Ako se to pokaže neefikasnim, tada se jedna ruka uvlači u maternicu, druga leži na stomaku i izvodi se vanjska-unutrašnja masaža. Nakon toga se na cervikalni kanal postavljaju šavovi kako bi se materica stezala i krvarenje zaustavilo.

Fizički. To uključuje metode koje povećavaju tonus maternice pomoću električne struje ili hladnoće. U prvom slučaju, elektrode se postavljaju na stomak u predelu karlice i primenjuje se svetlosna struja. Ovaj postupak je bezbolan. U drugom slučaju, vrećica s ledom se stavlja na donji dio trbuha na 30-40 minuta. ili koristite tampon navlažen etrom za anesteziju. Kada eter ispari, okolna tkiva se oštro hlade, a hladnoća izaziva kontrakciju i sužava krvne sudove.

Tamponada materice. Ova metoda se rijetko koristi, u slučaju neefikasnosti prethodnih i u pripremi za operaciju. Ovdje se koriste gaze koje se ubacuju u šupljinu materice kako bi se formirali krvni ugrušci. Ali postoji visok rizik od infektivnih komplikacija.

Još jedan privremeni način zaustavljanja krvarenja može biti pritiskanje trbušne aorte na kičmu šakom, jer se žile maternice protežu od aorte.

Hirurške metode liječenja

Kada je hipotenzija maternice prešla u atoniju i nije moguće zaustaviti krvarenje gore navedenim metodama, tada se pribjegava kirurškoj intervenciji. Atonija je kada maternica više ne reaguje ni na kakve iritanse, a krvarenje se može zaustaviti samo invazivnim sredstvima.

Prvo se pacijent stavlja u opću anesteziju. Suština operacije se zasniva na rezanju trbuha i pristupu materici i sudovima koji učestvuju u njenom opskrbi krvlju, nakon čega slijedi uklanjanje ovog organa. Operacija se izvodi u 3 faze:

• Stiskanje krvnih sudova. Ovdje se koriste stezaljke na arterijama maternice i jajnika. Ako se stanje žene vrati u normalu, prijeđite na sljedeću fazu.
• Ligacija krvnih sudova. Iz hirurške rane se uklanja materica, karakterističnim pulsiranjem se pronalaze potrebne arterije, vezuju koncem i obrezuju. Nakon toga dolazi do oštrog nedostatka krvi u maternici, što dovodi do njenog skupljanja. Ovaj postupak se koristi kao privremena mjera kada ljekar ne zna kako da izvrši ekstirpaciju (vađenje) materice. Ali mora se ukloniti. U pomoć priskače doktor koji zna kako da izvede ovu operaciju.
• Ekstirpacija materice. Najradikalnija metoda borbe protiv takvog krvarenja. To jest, organ je potpuno uklonjen. Ovo je jedini način da se spasi život žene.

Liječenje bolesti krvi

Budući da u ovom slučaju često nema tvari potrebnih za zgrušavanje, najbolji način bi bila transfuzija donorske krvi. To je zbog činjenice da će krv donora sadržavati potrebne tvari.

Koristi se direktna intravenska primjena fibrinogena, koji je uključen u stvaranje krvnih ugrušaka. Koristi se i posebna supstanca koja smanjuje funkcionisanje antikoagulansnog sistema. Sve ove mjere maksimalno doprinose da se tijelo obezbijedi svim potrebnim za zaustavljanje krvarenja.

Liječenje ozljeda

U ovom slučaju, glavni uzrok krvarenja će biti ruptura mekih tkiva, što znači da će se terapija bazirati na šivanju oštećenih tkiva. Postupak se mora izvesti nakon uklanjanja posteljice.

Liječenje zadržane placente

Ostaci posteljice se uklanjaju ručno ili pomoću alata. Koju metodu će ljekar izabrati zavisi od perioda krvarenja.

Ako dođe do gubitka krvi odmah nakon rođenja ili prvog dana, tada se koristi ručno odvajanje. Druga metoda se koristi u slučaju krvarenja 5-6 dana, jer je maternica već značajno smanjena.

Potrebna je opšta anestezija. Ručnom metodom ruka ulazi u šupljinu materice i dijelovi posteljice se odvajaju od njenih zidova. Ostaci se drugom rukom povlače za pupčanu vrpcu i uklanjaju. Unutrašnjom rukom se ponovo proverava zid materice na prisustvo preostalih delova posteljice.

Kod instrumentalne separacije, u suštini je sve isto, samo što se ovdje vrši kiretira maternična šupljina. Prvo se posebnim ogledalima širi cerviks, a zatim se ubacuje hirurška kašika, ostružu se zidovi i uklanjaju ostaci.

Nakon liječenja i otklanjanja uzroka, vrši se korekcija patoloških stanja koja su nastala zbog gubitka krvi. Za manji gubitak krvi (oko 500-700 ml) kapaju se fiziološki rastvori. Ako je zapremina veća od 1 litre, vrši se transfuzija krvi davaoca. U slučaju anemije (nizak nivo hemoglobina) propisuju se preparati gvožđa, jer se iz njega formira hemoglobin.

Moguće komplikacije nakon porođajnog krvarenja

Ako je postporođajno krvarenje jako i ne pruži se odgovarajuća njega na vrijeme, može doći do hemoragijskog šoka. Ovo je po život opasna komplikacija kada krvni pritisak naglo padne. Posljedica zaštitne reakcije tijela na nedostatak krvi.

Sva preostala krv odlazi u glavne organe (mozak, srce, pluća). Zbog toga svi ostali organi i tkiva pate od nedostatka opskrbe krvlju. Dolazi do zatajenja jetre, bubrega, a potom i njihovog zatajenja. Zaštitni mehanizam se istroši, krv se vraća nazad, što dovodi do nedostatka krvi u mozgu i, kao rezultat, smrti.

Kod hemoragičnog šoka odbrojavanje je u sekundama, pa se terapija mora provesti odmah. Odmah zaustavite krvarenje na bilo koji način, koristite umjetnu ventilaciju. Daju lijekove koji podižu krvni tlak, normaliziraju metabolizam i daju transfuziju krvi, jer je nedostatak krvi uzrok ovog stanja.

Kako spriječiti razvoj postporođajnog krvarenja

Lekari su direktno uključeni u prevenciju. Već pri prvom prijemu u antenatalnu ambulantu vrši se potpuni pregled trudnice na prisustvo faktora koji povećavaju mogućnost postporođajnog krvarenja i utvrđuje se rizik od njegovog nastanka.

Na primjer, jedan od rizika je placenta previa (nepravilno pričvršćivanje). Stoga se radi prevencije preporučuje rođenje djeteta carskim rezom.

Nakon porođaja, genitalni trakt se pažljivo pregledava. Žena se aktivno prati 2 sata. Ako su prisutni faktori rizika, oksitocin se daje nakon porođaja kako bi se materica održala u dobrom stanju.

Nakon što porodilja bude otpuštena iz bolnice, a to ne prije nego za 15-20 dana, sistematski pregled će obaviti ljekari u antenatalnoj ambulanti. Jer ponekad takve žene doživljavaju ozbiljne komplikacije: poremećaje u hormonskoj ravnoteži (amenoreja, postporođajna smrt hipofize, atrofija genitalnih organa). Otkrivanje ranih simptoma omogućit će efikasno liječenje.

Vodite računa o svom zdravlju i češće dolazite na konsultacije sa specijalistima kako biste unaprijed uočili problem i riješili ga tako što ćete razgovarati o odgovarajućoj taktici sa svojim liječnikom.

Pažnja! Ovaj članak je objavljen samo u informativne svrhe i ni pod kojim okolnostima ne predstavlja naučni materijal ili medicinski savjet i ne bi trebao služiti kao zamjena za ličnu konsultaciju sa profesionalnim liječnikom. Za dijagnostiku, dijagnozu i liječenje obratite se kvalifikovanim ljekarima!

Broj čitanja: Datum objave:

Predavanje 8

KRVARENJE POSLIJE I RANO

POSLIJEPOROĐAJNI PERIOD

1. Krvarenje u porođajnom periodu.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U savremenom akušerstvu, krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Oni ne samo da otežavaju tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, već i dovode do razvoja neuroendokrinih patologija u dugom životu žene.

Svake godine 127.000 žena širom svijeta umre od krvarenja. Ovo čini 25% svih smrtnih slučajeva majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrtnih slučajeva povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Štaviše, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

· odgođena neadekvatna hemostaza;

· pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

· kršenje faza i redoslijeda akušerske skrbi.

Fiziološki gledano, trudnoća nikada nije praćena krvarenjem. Istovremeno, hemohorijalni tip ljudske placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrimo mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u materničnu šupljinu u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Ćelije trofoblasta imaju sposobnost da luče proteolitički enzim, zbog čega se oplođeno jaje, u kontaktu sa sluznicom materice, zakači za nju, otapa podložna područja decidualnog tkiva, a do nidacije dolazi u roku od 2 dana. Kako nidacija napreduje, proteolitička svojstva citotrofoblasta se povećavaju. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinu krv koja se izlijeva iz uništenih žila. Od 12-13 dana vezivno tkivo počinje da urasta u primarne resice, a zatim u krvne žile. Nastaju sekundarne, a zatim tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba nutrijentima fetusu ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće, posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegove komponente su kotilidon i curuncle. Cotylidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resica stabljike sa brojnim granama u kojima se nalaze plodne posude. Njihova masa je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno lebde u međuviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za zid materice, postoje "sidrene" resice koje prodiru u dublji, spužvasti sloj endometrija. Ima ih znatno manje od glavnih resica i pokidaju se prilikom odvajanja posteljice od zida materice u periodu posle porođaja. Labavi spužvasti sloj se lako pomiče uz naglo smanjenje šupljine maternice, dok broj izloženih sidrenih resica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. Tokom normalne placentacije, horionske resice nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrijuma. Iz ovog sloja endometrijum će se ponovo roditi u budućnosti.

Dakle, normalna placentacija garantuje ženi u budućnosti normalno funkcionisanje najvažnijeg organa - maternice.

Sa majčinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidua - curuncle. Na njegovom dnu otvara se spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim pregradama - septama. Dakle, šupljine međuviloznih prostora - curuncles - komuniciraju. Ukupan broj spiralnih arterija dostiže 150-200. Od trenutka formiranja posteljice, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod uticajem trofoblasta, gube mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagujući na sve vazopresore. Lumen im se povećava sa 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće na 1000 mikrona. Ovaj fenomen se naziva “fiziološka denervacija materice.” Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe krvlju placente na konstantnom optimalnom nivou. Kada se sistemski pritisak poveća, dotok krvi u placentu se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava se do 20. sedmice trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentarni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug - 200-250 ml.

Tokom fiziološkog toka trudnoće, sistem materica-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne izlivaju. Do krvarenja dolazi samo ako je veza između posteljice i zida maternice poremećena; normalno se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Područje placente se ne smanjuje tokom trudnoće i porođaja. Nakon izbacivanja fetusa i rupture stražnjih voda, intrauterini tlak naglo opada. Na malom području placentnog područja unutar spužvastog sloja, sidrene resice pucaju i krvarenje počinje iz otkrivenih spiralnih arterija. Izloženo je područje placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati miotamponadni mehanizam. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog zatvaranja ušća krvarenja. U tom slučaju spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi implementira se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u komprimiranim spiralnim arterijama. Procesi koagulacije krvi u području placentnog mjesta osigurani su velikom količinom tkivnog tromboplastina koji nastaje tijekom abrupcije posteljice. Brzina stvaranja ugruška u ovom slučaju premašuje brzinu stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Tako se u postporođajnom periodu hemostaza u prvoj fazi sprovodi efikasnom miotamponadom, koja zavisi od kontrakcije i retrakcije miometrijskih vlakana, i punom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju hemostatskog sistema porodiljnice.

Za konačno formiranje gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na zidu krvne žile potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog perioda, tokom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim periodom.

U normalnom toku sukcesijskog perioda, zapremina izgubljene krvi jednaka je zapremini interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir trombozu posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje žene nakon porođaja, zbog čega u akušerstvu postoji koncept „fiziološkog gubitka krvi“.

Ovo je normalan mehanizam placentacije i toka porođaja i ranog postporođajnog perioda. Kod placentacijskih mehanizama vodeći simptom je krvarenje.

Poremećaji placentacionog mehanizma

Uzroci poremećaja placentacionog mehanizma su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Hronični upalni procesi u endometrijumu (akutni ili hronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju, koje nastaju zbog čestih pobačaja, pobačaja sa kiretažom zidova šupljine materice, posebno komplikovane naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju u višeporođajnih žena.

4. Inferiornost endometrijuma tokom infantilizma.

5. Promjene u endometriju trudnica sa fibroidima materice, posebno sa submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrijuma zbog abnormalnog razvoja materice.

Krvarenje u porođajnom periodu

Poremećaj procesa odvajanja placente

Čvrsto vezanje posteljice

Prava placenta accreta

Hipotonično stanje materice

Položaj placente u jednom od uglova materice

Ruptura materice, meki porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC sindrom

Ø Neracionalno vođenje porođajnog perioda (izvlačenje pupčane vrpce - inverzija materice, neblagovremena upotreba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuno odsustvo spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Placentaadhaerens– lažna rotacija posteljice. Javlja se kada dođe do oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrijuma. Odvajanje posteljice moguće je samo mehaničkim uništavanjem resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Čini se da se posteljica "lijepi" za zid materice, a izostanak spužvastog sloja dovodi do toga da nakon pražnjenja materice ne dolazi do prekida veze između posteljice i zida materice.

2. Placentaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunom odsustvu spužvastog sloja endometrija, horionske resice, rastući kroz bazalni sloj, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno odvajanje posteljice od zida maternice nemoguće.

3. Placentaincraeta – dublja invazija horionskih resica, praćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz destrukciju mišićnih vlakana.Javlja se uz potpunu atrofiju endometrija, kao rezultat teške septičke postporođajne komplikacije nakon pobačaja, kao i defekta endometrijuma koji nastaju tokom hirurških intervencija na materici. U tom slučaju bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrijuma i fatalnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa priraslom posteljicom.

4. Placentapercraeta– rijetko, horionske resice urastu u zid materice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su otkrivene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Ova patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena za područje ožiljka, gdje je endometrijum potpuno odsutan, a miometrij gotovo da nije izražen, ili kada se oplođeno jaje nidira u rudimentarnom rogu materice.

Ako dođe do povrede vezivanja posteljice u nekom dijelu placentnog mjesta, radi se o djelimičnom abnormalnom vezivanju posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je praćeno gubitkom krvi. Što je veća površina izloženog područja placente, to je veća. Posteljica se spušta u području koje se nije odvojilo, abnormalno je pričvršćeno, ne dozvoljava kontrakciju materice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsustvo miotamponade dovodi do krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente. Ovo je naknadno krvarenje, metoda zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i oslobađanja posteljice. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Operacija ne traje duže od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer sve se dešava u pozadini nezaustavljivog krvarenja. Tokom operacije moguće je odrediti vrstu patologije placentacije i dubinu invazije resica u zid maternice. Sa Pl adharensom, posteljica se lako odvaja od zida materice, jer radite unutar funkcionalnog sloja endometrijuma. Kod Pl accraeta nije moguće odvojiti placentu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa zida materice, a krvarenje se pojačava i počinje obilno. Sa Pl incraeta, pokušaji uklanjanja placentnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišićima maternice, a krvarenje postaje prijeteće. Ako je posteljica djelimično čvrsto pričvršćena, ne treba ustrajati u pokušajima da se odvoje neodvojivi dijelovi posteljice i pređu na metode kirurškog liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolovati posteljicu u odsustvu znakova odvajanja placente u uslovima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpunog čvrstog pričvršćenja posteljice je izuzetno rijetka. U periodu poslije porođaja nema narušavanja integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja placente i krvarenja. U ovoj situaciji, vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja placente i krvarenja, dijagnoza totalne implantacije posteljice postaje očigledna. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Vrsta abnormalnosti placente utvrđuje se tokom operacije. U ovom slučaju gubitak krvi je veći od fiziološkog, jer do razdvajanja dolazi unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U PERIODU PRAĆENJA.

DETENCIJA BEBI SJEDISTA I NJEGOVIH DELOVA U MATERNIČNOJ ŠUPLJINI

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja fetusa naziva se krvarenje u periodu poslije porođaja. Javlja se kada dječije sjedište ili njegovi dijelovi kasne. Tokom fiziološkog toka perioda sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, područje placente se smanjuje u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Za vrijeme kontrakcija nakon porođaja dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području placente, zbog čega dolazi do pucanja spužvastog sloja decidua. Proces odvajanja posteljice direktno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje postporođajnog perioda obično nije duže od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon rođenja i kasne - nakon ovog vremena i do 42. dana nakon rođenja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

A. hipo- i atonija materice

b. povrede porođajnog kanala

V. koagulopatija.

Hipotonija materice- ovo je stanje u kojem su tonus i kontraktilnost maternice naglo smanjeni. Pod uticajem mera i sredstava koja stimulišu kontraktilnu aktivnost materice dolazi do kontrakcije mišića materice, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara silini udarca.

Atonija materice- ovo je stanje u kojem lijekovi koji stimulišu matericu nemaju nikakav učinak na nju. Neuromišićni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija materice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Razlozi za razvoj hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu. Mišićna vlakna gube sposobnost normalnog kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerana distenzija: tome doprinose polihidramnij, višeplodne trudnoće i prisustvo velikog fetusa.

2. Pretjeran zamor mišićnih vlakana. Ova situacija se uočava tokom dužeg perioda porođaja, uz neracionalnu upotrebu velikih doza tonomotornih lekova, kod brzog i brzog porođaja, usled čega dolazi do iscrpljenosti. Da vas podsjetim da porođaj treba smatrati brzim ako traje kraće od 6 sati za prvorotku, a manje od 4 sata za višerotku. Porod se smatra brzim ako traje manje od 4 sata za prvoroditeljku i manje od 2 sata za višeporođajnu ženu.

3. Mišić gubi sposobnost normalnog kontrakcije u slučaju strukturnih promjena ožiljne, upalne ili degenerativne prirode. Akutni i kronični upalni procesi miometrijuma, ožiljci maternice različitog porijekla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže zidova šupljine materice, kod višeporođaja i sa kratkim razmacima između porođaja, u porodilja s manifestacijama infantilizma, abnormalnosti razvoj genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, utvrđeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, i blago povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje u pravilu ne odgovara količini gubitka krvi. Kada se maternica masira, tečna tamna krv sa ugrušcima izliva se kroz prednji trbušni zid. Opći simptomi zavise od nedostatka volumena cirkulirajuće krvi. Kada se smanji za više od 15%, počinju manifestacije hemoragijskog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je obilno od samog početka, ponekad u mlazu. Materica je mlohava, atonična, efekat mera lečenja je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim porcijama – 150-200 ml, što omogućava tijelu žene nakon porođaja da se prilagodi u određenom vremenskom periodu. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira doktora, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje naglo da se povećava, stanje se naglo pogoršava i DIC sindrom počinje intenzivno da se razvija.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje se provodi s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja s traumom porođajnog kanala, maternica je gusta i dobro kontrahirana. Pregledom cerviksa i vagine pomoću ogledala i ručnim pregledom zidova šupljine materice potvrđuje se dijagnoza ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne grupe metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

1. Metode koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti materice uključuju:

Upotreba oksitotičkih lijekova (oksitocin), lijekova za ergot (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova grupa lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža materice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi u dozama, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do oslobađanja tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Hladnoća u donjem delu stomaka. Dugotrajna iritacija na hladnoću refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnog svoda i grlića materice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog svoda s etrom.

Elektrotonizacija materice se izvodi ako je oprema dostupna.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon operacije ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba izvesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tokom operacije ručnog pregleda šupljine materice:

n isključivanje traume materice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

n uklanjanje ostataka oplođenog jajeta zadržanih u šupljini materice (režnjici posteljice, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka nakupljenih u šupljini materice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, kombinirajući mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Uključuje ručnu kompresiju aorte.

Stezanje parametara prema Bakšejevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za hirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih krvnih sudova. Njima se pribjegava u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija – amputacija i ekstirpacija materice. Ozbiljne, sakaćenje operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere sa masivnim krvarenjem, koje omogućavaju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor opsega operacije je individualan i ovisi o akušerskoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija materice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod prave rotacije posteljice sa visoko lociranom placentnom platformom. U tim slučajevima, ovaj volumen vam omogućava da uklonite izvor krvarenja i osigurate pouzdanu hemostazu. Međutim, kada se kao posljedica velikog gubitka krvi razvije klinička slika sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, obim operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka uz dodatnu dvostruku drenažu trbušne šupljine.

Ekstirpacija materice bez dodataka indikovana je u slučajevima cervikalno-istmusne lokacije placente sa masivnim krvarenjem, sa PONRP, Couvelerovom maternicom sa znacima DIC-a, kao i kod bilo kakvog masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Umjetnost oblačenja Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna metoda, koja prethodi ili čak zamjenjuje histerektomiju. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja u slučajevima uznapredovale diseminirane intravaskularne koagulacije nakon histerektomije i odsustva dovoljne hemostaze.

U slučaju bilo kakvog krvarenja, uspjeh poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja zavisi od pravovremene i racionalne infuziono-transfuzijske terapije.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, a istovremeno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapijske manipulacije trebale bi započeti konzervativnim, a ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, uključujući transsekciju i uklanjanje maternice. Sve manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi po strogo definiranom redoslijedu bez prekida i imati za cilj povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sistem za suzbijanje hipotoničnih krvarenja uključuje tri faze.

prva faza: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka jednakim 0,5-1,0, kompenzacija je 100%.

Događaji prve faze Borba protiv krvarenja se svodi na sljedeće:

1) pražnjenje bešike kateterom, terapeutska dozirana masaža materice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 minute, lokalna hipotermija (led na želucu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istovremena intravenska primjena 0,5 ml metilergometrina i oksitocina. u jednom špricu nakon čega slijedi primjena ovih lijekova u istoj dozi ukapavanjem brzinom od 35-40′ kapi. po minuti u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled materice radi utvrđivanja integriteta njenih zidova, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka i dvoručna masaža materice;

4) pregled porođajnog kanala, rupture zašivanja;

5) intravenozno davanje vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml. 40% rastvor glukoze, 12-15 jedinica insulina (potkožno), 10 ml. 5% rastvor askorbinske kiseline, 10 ml. rastvor kalcijum glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidrohlorid.

Ako nema efekta, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i kod gubitka krvi od 500 ml, treba započeti transfuziju krvi.

Ako krvarenje ne prestane ili se nastavi tokom trudnoće, odmah pređite na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijela tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, prevencija manjka nadoknade gubitak krvi više od 500 ml., održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilator) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamika. Nadoknada gubitka krvi za 200.

Događaji treće faze .

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubacija anestezija sa mehaničkom ventilacijom, transekcija, privremeno zaustavljanje krvarenja u cilju normalizacije hemodinamski I koagulacija indikatori (primjena stezaljki na uglove materice, baze širokih ligamenata, isthmic dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti materice).

Izbor obima operacije (amputacija ili histerektomija) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi, stanje sistema hemostaza. Tokom razvoja DIC sindrom Treba uraditi samo histerektomiju.

Ne preporučujem korištenje pozicije Trendelenburg,što naglo pogoršava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sistem, ponovljeni ručni pregled i strugati pouringšupljina materice, repozicija terminala, istovremena primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i Lositskaya šav kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja uklonjeni su iz spektra sredstava kao opasnih i dovodeći liječnika u zabludu o pravoj veličini gubitak krvi i tonus materice, in komunikacije, pri čemu se ispostavlja da kasni hirurška intervencija.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji između volumena krvi i kapaciteta vaskularnog korita.

Nedostatak BCC-a dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog minutnog volumena. Signal iz valumoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam se javlja uglavnom u venskom dijelu žila, jer Upravo ovaj sistem sadrži 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. Kod žena nakon porođaja, to se postiže puštanjem krvi u krvotok iz uterusa, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tečnosti i prelazak ekstravaskularne tečnosti u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam kompenzira gubitak krvi do 20% volumena krvi.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% bcc, tijelo nije u stanju obnoviti korespondenciju između bcc i vaskularnog korita koristeći svoje rezerve. Gubitak krvi ulazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povratak, otvaraju se arteriovenski šantovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sistem. Ova vrsta opskrbe krvlju je moguća za organe i sisteme: kožu, potkožno tkivo, mišiće, crijeva i bubrege. To podrazumijeva smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka se neznatno povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan minutni volumen, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povišenim dijastoličkim krvnim tlakom, pojavljuje se tahikardija. Udarni volumen se povećava, a rezidualna krv u ventrikulima srca smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u ovom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otvara se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom bcc. Nastala neusklađenost dovodi do pada krvnog pritiska na kritične vrednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sistemima praktično prestaje. U ovim uslovima, perfuzija se održava u vitalnim organima. Kada krvni tlak u velikim žilama padne na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja volumena krvi i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži, javlja se "mulj sindrom" ("mulj"). Lijepljenje formiranih elemenata nastaje stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sistem fibrinolize – plazminogen se pretvara u plazmin koji razgrađuje fibrinske filamente. Prohodnost krvnih žila se obnavlja, ali ugrušci koji se iznova stvaraju, apsorbirajući krvne faktore, dovode do iscrpljivanja koagulacionog sistema krvi. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati ​​fibrinogen - u perifernoj krvi, zajedno s produktima razgradnje fibrina, pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Gotovo bez faktora koagulacije, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja s krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini višestrukog zatajenja organa dovodi do smrti tijela.

Dijagnoza akušerskog hemoragičnog šoka treba se temeljiti na jasnim i pristupačnim kriterijima koji bi omogućili da se uhvati trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava nepovratnoj. Da biste to uradili, moraju biti ispunjena dva uslova:

n gubitak krvi treba utvrditi što je moguće preciznije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena pacijentovog odgovora na ovaj gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i stvaranje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi, precizno određivanje gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzu i ispravnu akciju.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

Tokom vaginalnog porođaja, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, proizvodi 30% grešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita predstavljenog Mooreovim formulama: U ovoj formuli, umjesto indikatora hematokrita, moguće je koristiti drugi indikator - sadržaj hemoglobina; prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon postizanja potpunog razrjeđivanje krvi.

Nelsonova formula se zasniva na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali je informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuzavisnost između pokazatelja gustine krvi, hematokrita i volumena gubitka krvi (slajd)

Prilikom utvrđivanja intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova tačnost zavisi od intenziteta natapanja operacione posteljine krvlju. Greška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi, vizualna metoda i Liebovljeva formula su najprihvatljivije. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i bcc. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Smatra se da fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim pacijenata koji su gojazni i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzovan, 0,9-1,0 na patološki dekompenzovan i više od 1% na masivan. Međutim, takva procjena je primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima, koji se zasnivaju na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračunavanja Altgoverovog indeksa.

Altgoverov indeks je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspješnost mjera za suzbijanje krvarenja determinisana je blagovremenošću i potpunošću mjera za obnavljanje miotamponade i obezbjeđivanje hemostaze, ali i pravovremenošću i dobro konstruisanim programom infuziono-transfuzione terapije. Tri glavne komponente:

1. zapremina infuzije

2. sastav infuzionog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se zapreminom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% bcc), trebalo bi da iznosi 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Kod masivnog gubitka krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% volumena krvi) - 250-250%.

Sastav medijuma za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Uz 20% manjka bcc, koloida i kristaloida u omjeru 1:1, krv se ne transfuzira. Na 25-40% bcc - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni preparati, ostalo su koloidi: kristaloidi - 1:1. Ako je gubitak krvi veći od 40% bcc, 60% je krv, odnos krv: FFP je 1:3, ostatak su kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni pritisak manji od 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, pri očitavanju od 70-100 mm Hg – 150 ml/min, zatim uobičajenom brzinom infuzije pod kontrolom centralnog venskog pritiska.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje boli tokom porođaja i pravovremeno rješavanje problema hirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika počevši od trenutka rezanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Naročito u prva 2 sata nakon rođenja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon porođaja.

1. Akušerstvo / ur. G.M. Savelyeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodništvo. Dijelovi 1,2,3/Ed. V.E. Radžinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo od deset nastavnika/Ur. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine u akušerstvu i ginekologiji/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
2. Praktični priručnik za akušera-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i drugi - Sankt Peterburg, 2001
3. Praktična ginekologija: (Klinička predavanja)/Ur. IN AND. Kulakova i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Vodič za praktičnu nastavu iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
6. Vodič za endokrinu ginekologiju/Ed. JEDI. Vikhlyaeva.-M., 2002.

KRVARENJE TOKOM PERIODA PRAĆENJA

Uzroci krvarenja u trećoj fazi porođaja su:

1) kršenje odvajanja i pražnjenja posteljice iz materice;

2) povrede mekih tkiva porođajnog kanala;

3) nasljedni i stečeni poremećaji hemostaze.

Posebnu ulogu u odloženom odvajanju posteljice imaju različite vrste patološkog vezivanja posteljice za zid materice: čvrsto pričvršćivanje (placenta adhaerens), puni ili djelomični (Sl. 60), pravi prirast (placenta accreta), Potpuno ili djelomično. Potpuna acreta placente je izuzetno rijetka.

Najčešći patološki pričvršćivanje posteljice, njeno čvrsto pričvršćivanje, je kada dođe do patološke promene u sunđerastom sloju decidua, pri čemu se, tokom fiziološkog porođaja, posteljica odvaja od zida materice. Kao rezultat upalnih ili raznih

Rice. 60. Djelomično čvrsto vezanje posteljice

Distrofične promjene dovode do degeneracije spužvastog sloja u ožiljke, zbog čega je ruptura tkiva u njemu u trećem porođaju nemoguća, a posteljica se ne odvaja.

U pojedinim slučajevima promjena decidua je značajna, kompaktni sloj je nerazvijen, spužvasti i bazalni sloj atrofiraju i nema zone fibrinoidne degeneracije. U takvim uslovima, katelidoni (jedan ili više) placente su direktno uz mišićni sloj materice. (placenta accreta) ili ponekad prodre u njegovu debljinu. U ovom slučaju govorimo o pravom prirastu. U zavisnosti od stepena urastanja resica u mišićnu sluznicu materice, razlikuju se placenta increta, kada uraste u mišićni sloj, i placenta percreta- klijanje resica po cijeloj debljini mišićnog i seroznog sloja materice. Vjerojatnost zarastanja placente povećava se kada se nalazi u području postoperativnog ožiljka ili u donjem segmentu maternice, kao i kod malformacija maternice, neoplazme maternice.

Prepoznavanje oblika patološkog vezanja posteljice moguće je samo ručnim pregledom materice u cilju odvajanja posteljice. Ako postoji čvrsto pričvršćenje posteljice, obično je moguće ručno ukloniti sve njene dijelove. Kod prave placente accreta, nemoguće je odvojiti placentu od zida materice bez ugrožavanja integriteta materice. Često se pravi placenta acreta utvrđuje patomorfološkim i histološkim pregledom materice.

Povreda odvajanja i oslobađanja posteljice može biti uzrokovana pričvršćivanjem posteljice: u donjem segmentu materice, u uglu ili na bočnim zidovima materice, na septumu, gdje su mišići slabije potpuni i potrebna je dovoljna kontraktilna aktivnost jer se ne može razviti odvajanje posteljice.

Uzrok krvarenja može biti ne samo kršenje odvajanja posteljice, već i kršenje pražnjenja posteljice, što se opaža s neusklađenošću kontrakcija maternice. U ovom slučaju moguće je da se već odvojena posteljica zadrži u materici zbog njenog štipanja u jednom od uglova materice ili u donjem segmentu zbog njihove kontrakcije i grča. Materica često poprima oblik "pješčanog sata", što otežava oslobađanje posteljice.

Ova patologija se opaža nepravilnim vođenjem postporođajnog perioda. Neblagovremene, nepotrebne manipulacije, gru-

borbeno hvatanje materice ili gruba kontrola odvajanja posteljice, masaža materice, pokušaji istiskivanja posteljice prema Crede-Lazarevichu u odsustvu znakova odvajanja placente, privlačenje pupčane vrpce, primjena velikih doza Uterotonika mogu poremetiti fiziološki tok treće faze porođaja. Kod prijevremene kompresije maternice, rukom se istiskuje retroplacentarni hematom, što inače doprinosi odvajanju posteljice.

Klinička slika. Ako su odvajanje posteljice i iscjedak posteljice poremećeni, dolazi do krvarenja iz genitalnog trakta. Krv istječe kao mlaznice, privremeno se zaustavlja; ponekad se krv nakuplja u vagini, a zatim se oslobađa u ugrušcima; krvarenje se povećava kada se koriste vanjske metode odvajanja posteljice. Zadržavanje krvi u maternici i vagini stvara lažni utisak o odsustvu krvarenja, zbog čega se mjere za njegovo prepoznavanje i zaustavljanje odgađaju. Spoljašnji pregled materice ne pokazuje znakove odvajanja posteljice. Opće stanje porođajne žene određeno je stepenom gubitka krvi i može se brzo promijeniti. U nedostatku pravovremene pomoći razvija se hemoragični šok.

Krvarenje je ponekad uzrokovano traumom mekih tkiva porođajnog kanala. One se češće javljaju kod ruptura ili odvajanja cervikalnih tkiva, kada u njih uđu grane cervikalnih sudova. U tom slučaju krvarenje počinje odmah nakon rođenja djeteta, može biti masivno i doprinijeti razvoju hemoragičnog šoka i smrti porođajne majke ako se ne prepozna na vrijeme. Pukotine u području klitorisa, gdje postoji velika mreža venskih žila, također su često praćene jakim krvarenjem. Moguće je i krvarenje iz zidova vagine ili iz oštećenih vena. Rupture perineuma ili zidova vagine rijetko uzrokuju masivno krvarenje ako nisu oštećene velike grane krvnih žila a. vaginalis ili a. Pudenda. Izuzetak su visoke vaginalne suze koje prodiru u forniks.

Ako nema znakova odvajanja posteljice, ručno odvajanje posteljice i puštanje posteljice pod anestezijom se obavlja u roku od 30 minuta na pozadini uvođenja kontrakcijskih sredstava (Sl. 61).

Ako se posumnja na pravu akreciju posteljice, potrebno je prestati s pokušajima odvajanja i izvršiti amputaciju, ekstirpaciju ili resekciju područja akrete.

Rice. 61. Ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice

Zidovi materice se pažljivo pregledavaju kako bi se identificirali dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju krvni ugrušci. Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično skuplja, čvrsto stežući ruku. Ako se tonus maternice ne vrati, onda se dodatno daju uterotonici, a na šaku se vrši vanjska-unutrašnja dozirana masaža maternice.

Ako se posumnja na pravu akreciju posteljice, potrebno je prekinuti njeno odvajanje i izvršiti amputaciju ili ekstirpaciju materice. Posljedice pretjerane revnosti pri pokušaju ručnog uklanjanja posteljice mogu biti masivno krvarenje i ruptura materice.

Dijagnostika. Glavne kliničke manifestacije: krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta; uprkos krvarenju, materica je gusta, dobro stegnuta, krv teče iz genitalnog trakta u mlazu tečnosti jarke boje.

Tretman. Terapijske mjere trebaju biti jasno usmjerene na odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice.

Redoslijed mjera za krvarenje u trećoj fazi porođaja

1. Kateterizacija bešike.

2. Punkcija ili kateterizacija ulnarne vene.

3. Određivanje znakova odvajanja placente:

1) ako su znaci pozitivni, placenta se izoluje prema Crede-Lazarevichu ili Abuladzeu;

2) ako nema efekta od upotrebe eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu.

3) ako nema efekta, indikovana je donja srednja laparotomija, uvođenje kontrakcijskih sredstava u miometrijum i podvezivanje žila materice. Ako se krvarenje nastavi tijekom primjene kontrakcijskih sredstava i plazme za ispravljanje hemostaze, indikovana je ekstirpacija materice nakon podvezivanja unutrašnjih ilijačnih arterija.

4. Krvarenje iz ruptura grlića materice, klitorisa, perineuma i vagine zaustavlja se vraćanjem integriteta tkiva.

krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Uzroci krvarenja koje počinje nakon rođenja posteljice su rupture materice ili mekih tkiva porođajnog kanala, defekti hemostaze, kao i zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice (režnjevi posteljice, membrane), koji sprečava normalnu kontrakciju materice i potiče krvarenje. Dijagnoza se zasniva na detaljnom pregledu posteljice neposredno nakon rođenja kako bi se utvrdio defekt tkiva. Ako se otkrije defekt u tkivima posteljice, membrane, kao i žile koje se nalaze duž ruba posteljice i otkinute na mjestu njihovog prijelaza u membrane (može postojati odvojeni dodatni lobuli zadržan u šupljini maternice ), ili ako se pojavi sumnja u integritet posteljice, potrebno je hitno izvršiti ručni pregled materice i izbrisati njen sadržaj.

Hipotonična i atonička krvarenja. Uobičajeni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu su hipotenzija i atonija maternice. Hipotonija maternice podrazumijeva se kao stanje u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i smanjenja kontraktilnosti; mišići materice reaguju na različite iritanse, ali stepen reakcija je neadekvatan jačini iritacije. Hipotenzija materice je reverzibilno stanje. Sa atonijom materice, miometrijum potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Atonija materice je izuzetno rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja. Uzroci hipotenzije i atonije materice: malformacije materice, fibroidi, distrofične promjene na mišićima, prenaprezanje materice u trudnoći i porođaju (višeplodna trudnoća, polihidramnio, veliki fetus), ubrzan ili produžen porođaj sa slabim porođajem, prisustvo opsežno područje placente, posebno u

donji segment, starija ili mlada dob, neuroendokrina insuficijencija. Teški oblici hipotenzije i masivno krvarenje obično se kombinuju sa poremećenom hemostazom, što se javlja kao DIC sindrom. Masivno krvarenje može biti manifestacija zatajenja više organa. Istovremeno, na pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije, u mišićima maternice se razvijaju ishemijske i distrofične promjene i krvarenja, što karakterizira razvoj sindroma šoka maternice.

Klinička slika. Glavni simptom hipotenzije materice je krvarenje. Prilikom pregleda maternica je mlohava i velike veličine. Prilikom izvođenja vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se vraća tonus maternice, ali tada je opet moguća hipotenzija. Kod atonije materica je mekana, testasta, njene konture nisu definisane. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Javlja se kontinuirano i obilno krvarenje. Klinička slika hemoragičnog šoka se brzo razvija.

Dijagnostika ne predstavlja poteškoće. U početku se krv oslobađa ugrušcima, a zatim gubi sposobnost zgrušavanja. Kod atonije maternica ne reagira na mehaničke podražaje, dok se kod hipotenzije uočavaju slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke podražaje.

Mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuziono-transfuzijske terapije (tabela 16) i uključuju sljedeće.

1. Pražnjenje bešike.

2. Ako gubitak krvi prelazi 350 ml, vrši se vanjska masaža materice kroz prednji trbušni zid. Istovremeno se daju uterotonici. Oblog leda se stavlja na donji deo stomaka.

3. Ukoliko se krvarenje nastavi i gubitak krvi veći od 400 ml, vrši se ručni pregled materice pod anestezijom, kao i dozirana eksterno-unutrašnja masaža materice na šaku, dok se intravenozno daju uterotonici sa prostaglandinima. Nakon kontrakcije materice, ruka se uklanja iz materice.

4. Ako se krvarenje nastavi, zapremine 1000-1200 ml, treba rešiti pitanje hirurškog lečenja i uklanjanja materice. Ne možete računati na ponovljeno davanje uterotonika, ručni pregled i masažu maternice ako su prvi put bili nedjelotvorni. Izgubljeno vrijeme pri ponavljanju ovih metoda

Dodov dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja stanja majke nakon porođaja, krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragični šok, a prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

Tabela 16

Protokol za infuziono-transfuzijsku terapiju akušerskog krvarenja

U procesu pripreme za operaciju koristi se niz mjera: pritiskanje trbušne aorte na kičmu kroz prednji trbušni zid, primjena Baksheev stezaljki na cerviks; 3-4 alata za abortus se postavljaju na bočne zidove, maternica se pomera prema dole.

Ako se operacija izvede brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a kompleksna terapija stabilizirala je funkcije vitalnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Uz nastavak krvarenja i razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i hemoragičnog šoka, indicirana je histerektomija, drenaža trbušne šupljine i podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Obećavajuća metoda je zaustavljanje krvarenja embolizacijom žila maternice.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje boli tokom porođaja i pravovremeno rješavanje problema hirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika počevši od trenutka rezanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Naročito u prva 2 sata nakon rođenja.

5. Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon porođaja.

Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu je najopasnija komplikacija porođaja.

Epidemiologija
Učestalost krvarenja u periodu nakon porođaja je 5-8%.

KRVARENJE TOKOM PERIODA PRAĆENJA
Uzroci krvarenja u periodu poslije porođaja:
- kršenje odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice (djelimično čvrsto pričvršćivanje ili acreta posteljice, davljenja odvojene posteljice u materici);

- nasljedne i stečene defekte hemostaze;

Povreda odvajanja placente i iscjedak posteljice
Povreda odvajanja placente i pražnjenja placente se opaža kada:
- patološko pričvršćivanje posteljice, čvrsto vezanje, urastanje horionskih resica;
- hipotenzija materice;
- anomalije, strukturne karakteristike i vezanje posteljice za zid materice;
- davljenja placente u materici;

Etiologija i patogeneza
Anomalije, karakteristike strukture i vezivanja posteljice za zid materice, često doprinose poremećaju odvajanja i pražnjenja posteljice.

Za odvajanje posteljice važno je područje kontakta s površinom materice.

Sa velikom površinom vezanja, relativno tankom ili kožnom posteljicom (placenta membranacea), neznatna debljina posteljice sprečava njeno fiziološko odvajanje od zidova maternice. Posteljice, oblikovane kao lopatice, koje se sastoje od dva režnja, sa dodatnim režnjevima, teško se odvajaju od zida materice, posebno kod hipotenzije materice.

Povreda odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice može biti posljedica mjesta vezivanja posteljice; u donjem segmentu materice (sa niskim položajem i prezentacijom), u uglu ili na bočnim zidovima materice, na septumu, iznad miomatoznog čvora.Na tim mjestima mišići su defektni i ne mogu razviti snagu kontrakcije neophodno za odvajanje posteljice. Do davljenja posteljice nakon odvajanja posteljice dolazi kada se ona zadrži u nekom od uglova materice ili u donjem segmentu materice, što se najčešće uočava pri neusklađenim kontrakcijama u posteljici.

Poremećaj pražnjenja porođajne posteljice može biti jatrogen ako se postporođajni period ne vodi pravilno.

Neblagovremeni pokušaj oslobađanja placente, masaža materice, uključujući prema Crede-Lazarevichu, povlačenje pupčane vrpce i primjena velikih doza uterotonika remete fiziološki tok treće menstruacije, ispravan slijed kontrakcija. raznih delova materice. Jedan od razloga poremećenog odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice je hipotenzija materice.

Kod hipotenzije maternice, kontrakcije nakon porođaja su ili slabe ili ih nema duže vrijeme nakon rođenja fetusa. Kao rezultat toga, poremećeno je i odvajanje posteljice od zida materice i oslobađanje posteljice; u ovom slučaju, moguće je da se posteljica zadavi u jednom od uglova materice ili u donjem uteričnom segmentu materice. Period sukcesije karakteriše dugotrajan tok.

Klinička slika
Klinička slika poremećenog odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice zavisi od prisustva mesta odvojene posteljice. Ako se posteljica ne odvoji u cijelosti, klinički se utvrđuje odsutnost znakova odvajanja placente duže vrijeme i odsustvo krvarenja.

Češće je djelomično odvajanje posteljice, kada se jedan ili drugi dio odvoji od zida, a ostatak ostane pričvršćen za maternicu. U ovoj situaciji kontrakcija mišića na nivou odvojene placente nije dovoljna da stisne žile i zaustavi krvarenje iz placentnog mjesta. Glavni simptomi djelomičnog odvajanja posteljice su odsustvo znakova odvajanja posteljice i krvarenje. Krvarenje se javlja nekoliko minuta nakon rođenja bebe. Krv je tečna, pomiješana sa ugrušcima različitih veličina, teče naglo i neravnomjerno. Zadržavanje krvi u maternici i vagini često stvara lažan dojam o prestanku ili odsutnosti krvarenja, zbog čega mjere usmjerene na njegovo zaustavljanje mogu biti odgođene. Ponekad se krv nakuplja u šupljini maternice i vagini, a zatim se oslobađa u ugrušcima nakon što se otkriju vanjski znakovi odvajanja placente. Eksternim pregledom nema znakova odvajanja posteljice. Fundus materice je u nivou pupka ili iznad, zakrivljen udesno. Opće stanje porodilje zavisi od stepena gubitka krvi i brzo se menja. U nedostatku pravovremene pomoći dolazi do hemoragičnog šoka.Klinička slika poremećenog pražnjenja zadavljene posteljice je ista kao i u slučaju poremećenog odvajanja posteljice od zida materice (takođe praćeno krvarenjem).

Dijagnostika
Pritužbe na krvarenje različitog intenziteta. Laboratorijski testovi za krvarenje u periodu poslije porođaja:
- klinički test krvi (Hb, hematokrit, crvena krvna zrnca);
- koagulogram;
- u slučaju velikog gubitka krvi, CBS, gasovi u krvi, nivo laktata u plazmi
- hemija krvi;
- elektroliti u plazmi;
- Analiza urina;

Podaci fizikalnog pregleda:
- odsustvo znakova odvajanja placente (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- kod ručnog odvajanja posteljice fiziološkim i čvrstim pričvršćivanjem posteljice (placenta adhaerens), davljenjem, po pravilu, možete ručno ukloniti sve režnjeve posteljice.

Sa istinskim urastanjem koriona, nemoguće je odvojiti placentu od zida bez narušavanja njenog integriteta. Često se prava prirasla posteljica utvrđuje samo histološkim pregledom maternice, koja je odstranjena zbog sumnje na hipotenziju i masivno krvarenje u postporođajnom periodu.

Instrumentalne metode. Moguće je precizno odrediti vrstu patološkog vezivanja ciljanim ultrazvukom tokom trudnoće i ručnim odvajanjem posteljice u periodu poslije porođaja.

Povrede porođajnog kanala
Krvarenje iz ruptura mekih tkiva porođajnog kanala može biti ozbiljno kada su krvni sudovi oštećeni. Rupture grlića maternice su praćene krvarenjem kada je narušen integritet silazne grane arterije maternice (sa bočnim rupturama grlića maternice). Sa niskim vezanjem placente i izraženom vaskularizacijom tkiva donjeg segmenta materice, čak i manje ozljede grlića materice mogu dovesti do masivnog krvarenja. Kod povreda vagine dolazi do krvarenja iz ruptura proširenih vena, a. vaginalis ili njegove grane. Krvarenje je moguće kod velikih rascjepa koje zahvaćaju forniks i bazu širokih ligamenata materice, ponekad a. Kada međica pukne, dolazi do krvarenja iz grana a. pudendae. Pukotine u području klitorisa, gdje je razvijena mreža venskih žila, također su praćene jakim krvarenjem.

Dijagnostika
Dijagnoza krvarenja iz ruptura mekih tkiva nije teška, s izuzetkom oštećenja dubokih grana a. vaginalis (krvarenje može simulirati krvarenje iz materice). O jazu a. vaginalis može ukazivati ​​na hematome mekih tkiva vagine.

Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi uzimaju se u obzir sljedeći znakovi krvarenja iz ruptura mekih tkiva:
- krvarenje se javlja neposredno nakon rođenja djeteta;
- uprkos krvarenju, materica je gusta i dobro stegnuta;
- krv nema vremena da se zgruša i teče iz genitalnog trakta u tečnom mlazu svijetle boje.

Defekti hemostaze
Karakteristike krvarenja s defektima hemostaze su odsustvo ugrušaka u krvi koja teče iz genitalnog trakta. Liječenje i taktika vođenja trudnica s patologijom treće faze porođaja Cilj liječenja je zaustavljanje krvarenja koje se provodi:
- odvajanje posteljice i iscjedak posteljice;
- šivanje ruptura mekih tkiva porođajnog kanala;
- normalizacija poremećaja hemostaze.

Redoslijed mjera u slučaju zadržavanja placente i izostanka krvnog iscjetka iz genitalija:
- kateterizacija bešike (često izaziva pojačane kontrakcije materice i odvajanje posteljice);
- punkcija ili kateterizacija ulnarne vene, intravenska primjena kristaloida u cilju adekvatnog korigiranja mogućeg gubitka krvi;
- davanje uterotonika 15 minuta nakon izbacivanja fetusa (oksitocin IV kap 5 jedinica u 500 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida);
- kada se pojave znaci odvajanja posteljice, oslobodite posteljicu na jedan od prihvaćenih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- u nedostatku znakova odvajanja posteljice u roku od 20-30 minuta na pozadini uvođenja kontrakcijskih sredstava, vrši se ručno odvajanje posteljice i iscjedak posteljice. Ako je epiduralna anestezija korištena tijekom porođaja, ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice se obavlja prije nego što anestetik prestane. Ako lijek za ublažavanje bolova nije korišten tijekom porođaja, ova operacija se izvodi uz primjenu intravenskih lijekova protiv bolova (propofol). Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično skuplja, čvrsto stežući ruku. Ako se tonus materice ne vrati, daju se dodatni uterotonici i vrši se bimanualna kompresija materice umetanjem desne ruke u prednji vaginalni forniks;
- ako se sumnja na pravo priraštaj posteljice, pokušaj odvajanja se mora prekinuti kako bi se izbjeglo masivno krvarenje i perforacija materice.

Redoslijed mjera za krvarenje u trećoj fazi porođaja:
- kateterizacija mokraćne bešike. Punkcija ili kateterizacija ulnarne vene uz povezivanje intravenskih infuzija;
- određivanje znakova odvajanja placente (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- ako postoje pozitivni znaci odvajanja posteljice, pokušava se izolovati posteljica prema Crede-Lazarevichu, prvo bez ublažavanja bolova, a zatim na pozadini ublažavanja bola;
- ako nema efekta od spoljašnjih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu.

U postoperativnom periodu potrebno je nastaviti intravensku primjenu uterotonika i s vremena na vrijeme pažljivo, bez pretjeranog pritiska, vršiti vanjsku masažu maternice i istiskivati ​​krvne ugruške iz nje. Krvarenje zbog rupture cerviksa, klitorisa, perineuma i vagine zaustavlja se trenutnim šivanjem i vraćanjem integriteta tkiva. Šavovi se postavljaju na prelome mekog porođajnog kanala nakon oslobađanja posteljice. Izuzetak su rupture klitorisa, čiji se integritet može vratiti odmah nakon rođenja djeteta. Vidljivo krvarenje iz žila rane međice nakon epiziotomije zaustavlja se primjenom stezaljki, a nakon vađenja posteljice iz maternice - šivanjem. Ako se otkrije hematom mekog tkiva, on se otvara i šije. Ako se utvrdi krvarenje, on se podvezuje. Hemostaza se normalizuje.U slučaju krvarenja uzrokovanog poremećenom hemostazom, koriguje se.

Prevencija
Racionalno vođenje porođaja; upotreba regionalne anestezije. Pažljivo i ispravno vođenje treće faze porođaja. Otklanjanje nerazumnog povlačenja pupčane vrpce maternice.

KRVARENJE U RANOM POSLEPOROĐAJNOM PERIODU
Epidemiologija
Incidencija krvarenja u ranom postporođajnom periodu je 2,0-5,0% od ukupnog broja porođaja. Na osnovu vremena nastanka razlikuju se rano i kasno postporođajno krvarenje. Postporođajno krvarenje koje se javlja u roku od 24 sata nakon rođenja smatra se ranim ili primarnim, a nakon tog perioda se klasifikuje kao kasno ili sekundarno.

Do krvarenja u roku od 2 sata nakon poroda dolazi iz sljedećih razloga:
- zadržavanje dijelova posteljice u materničkoj šupljini;
- nasljedni ili stečeni defekti hemostaze;
- hipotenzija i atonija materice;
- povrede mekog porođajnog kanala;
- inverzija materice (vidi poglavlje o traumatizmu);

Da biste utvrdili opće razumijevanje etiologije krvarenja, možete koristiti 4T dijagram:
- "tkivo" - smanjen tonus materice;
- "ton" - smanjen tonus materice;
- “trauma” - rupture mekog porođajnog kanala i materice;
- "krvni ugrušci" - poremećena hemostaza.

Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice
Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice onemogućava njeno normalno skupljanje i kompresiju žila materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice u materici može biti djelomično čvrsto pričvršćivanje ili srastanje lobula posteljice. Zadržavanje membrana najčešće je povezano s nepravilnim vođenjem postporođajnog perioda, posebno s pretjeranim ubrzanjem rađanja posteljice. Zadržavanje membrana se uočava i kod intrauterine infekcije, kada se lako narušava njihov integritet.Nije teško utvrditi zadržavanje dijelova posteljice u materici nakon njenog rođenja. Prilikom pregleda posteljice otkriva se defekt placentnog tkiva, odsustvo membrana i pokidane membrane.

Prisustvo dijelova posteljice u materici može dovesti do infekcije ili krvarenja, kako u ranom tako iu kasnom postporođajnom periodu. Ponekad se masivno krvarenje javlja nakon otpusta iz porodilišta 8-21. dana postporođajnog perioda (kasno postporođajno krvarenje). Otkrivanje defekta posteljice (posteljice i membrana), čak i u odsustvu krvarenja, indikacija je za ručni pregled i pražnjenje šupljine materice.

Klasifikacija
Hipotenzija maternice je smanjenje tonusa i kontraktilnosti mišića maternice. Reverzibilno stanje. Atonija materice je potpuni gubitak tonusa i kontraktilnosti. Trenutno se smatra neprikladnim dijeliti krvarenje na atonična i hipotonična. Definicija “hipotoničnog krvarenja” je prihvaćena.

Klinička slika: glavni simptomi hipotenzije materice;
- krvarenje;
- smanjen tonus materice;
- simptomi hemoragičnog šoka.

Kod hipotenzije maternice krv se prvo oslobađa ugrušcima, obično nakon vanjske masaže maternice. Maternica je mlohava, gornja granica može doseći pupak i iznad. Tonus se može vratiti nakon vanjske masaže, zatim ponovo smanjiti, krvarenje se nastavlja. U nedostatku pravovremene pomoći, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U skladu sa količinom gubitka krvi javljaju se simptomi hemoragijskog šoka (bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija itd.).

Dijagnostika
Dijagnoza hipotoničnog krvarenja nije teška. Diferencijalnu dijagnozu treba napraviti sa traumom materice i genitalnog trakta.

Tretman
Cilj liječenja je zaustavljanje krvarenja. Zaustavljanje krvarenja u slučaju hipotenzije treba provesti istovremeno s mjerama za korekciju gubitka krvi i hemostaze.

Ako je gubitak krvi unutar 300-400 ml nakon potvrđivanja integriteta posteljice, radi se vanjska masaža materice, uz primjenu uterotonika (oksitocin 5 jedinica u 500 ml rastvora NaCl 0,9%) ili karbetocin 1 ml (spor IV ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg po rektumu jednokratno. Oblog leda se stavlja na donji deo stomaka.

Ako je gubitak krvi veći od 400,0 ml ili postoji defekt posteljice, pod IV anestezijom ili epiduralnom anestezijom koja je u toku, vrši se ručni pregled maternice, a po potrebi i bimanualna kompresija materice. Da bi se zaustavilo krvarenje, trbušna aorta se može pritisnuti na kičmu kroz trbušni zid. To smanjuje dotok krvi u maternicu. Nakon toga, tonus maternice se provjerava vanjskim metodama i uterotonici se nastavljaju davati intravenozno.

U slučaju krvarenja od 1000-1500 ml ili više neophodna je izražena reakcija žene na manji gubitak krvi, embolizacija žila maternice ili laparotomija. Najoptimalnijom opcijom u ovom trenutku, ako postoje uvjeti, treba smatrati embolizaciju arterija maternice općeprihvaćenom metodom. Ako nema uslova za embolizaciju arterija maternice, radi se laparotomija.

Kao srednju metodu u pripremi za operaciju, brojne studije predlažu intrauterinu tamponadu hemostatskim balonom. Algoritam upotrebe hemostatskog balona prikazan je u Dodatku. Ako dođe do jakog krvarenja iz materice, ne gubite vrijeme na umetanje hemostatskog balona, ​​već prijeđite na laparotomiju ili, ako je moguće, u UAE. Tokom laparotomije, u prvoj fazi, ako postoji iskustvo ili vaskularni hirurg, podvezuju se unutrašnje ilijačne arterije (tehnika podvezivanja unutrašnjih ilijačnih arterija je prikazana u Dodatku). Ako nema uslova, onda se postavljaju šavovi na žile maternice ili se maternica kompresuje hemostatskim šavovima prema jednoj od metoda B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vidi dodatak za tehniku). Ako je donji segment preopterećen, na njega se postavljaju zatezni šavovi.

Efekat šava traje 24-48 sati.Ako se krvarenje nastavi radi se histerektomija. Tokom laparotomije, mašina se koristi za reinfuziju krvi iz rezova i trbušne šupljine. Pravovremena primjena metoda očuvanja organa omogućava postizanje hemostaze u većini slučajeva. U uvjetima kontinuiranog krvarenja i potrebe da se pristupi radikalnoj intervenciji, pomažu u smanjenju intenziteta krvarenja i ukupnog volumena gubitka krvi. Primjena metoda očuvanja organa za zaustavljanje postporođajnog krvarenja je preduvjet. Samo nedostatak efekta od navedenih mjera indikacija je za radikalnu intervenciju - histerektomiju.

Metode hirurške hemostaze koje čuvaju organe ne dovode do razvoja komplikacija za većinu. Nakon podvezivanja unutrašnjih ilijačnih i ovarijalnih arterija, protok krvi u arterijama maternice se obnavlja kod svih bolesnica do 4-5. dana, što odgovara fiziološkim vrijednostima.

Prevencija
Pacijenticama s rizikom od krvarenja zbog hipotenzije materice daje se intravenski oksitocin na kraju druge faze porođaja.
U slučaju nasljednih i kongenitalnih poremećaja hemostaze, zajedno sa hematolozima izrađuje se plan vođenja porođaja. Princip liječenja je davanje svježe smrznute plazme i glukokortikoida Informacije za pacijenta

Bolesnice kod kojih postoji rizik od krvarenja treba upozoriti na mogućnost krvarenja tokom porođaja. U slučaju masivnog krvarenja moguća je histerektomija. Ako je moguće, umjesto podvezivanja krvnih sudova i vađenja maternice, radi se embolizacija arterija maternice. Veoma je preporučljivo transfuzirati sopstvenu krv iz trbušne duplje. U slučaju rupture materice i mekog porođajnog kanala vrši se šivanje, a u slučaju poremećaja hemostaze vrši se korekcija.

Metode terapije
Tokom porođaja, fiziološki gubitak krvi je 300-500 ml - 0,5% tjelesne težine; za carski rez - 750-1000 ml; za planirani carski rez sa histerektomijom - 1500 ml; za hitnu histerektomiju - do 3500 ml.

Veliko akušersko krvarenje se definira kao gubitak više od 1000 ml krvi, ili >15% volumena cirkulirajuće krvi, ili >1,5% tjelesne težine.

Teškim krvarenjem opasnim po život smatraju se:
- gubitak 100% volumena cirkulirajuće krvi u roku od 24 sata, odnosno 50% volumena cirkulirajuće krvi za 3 sata;
- gubitak krvi brzinom od 15 ml/min, odnosno 1,5 ml/kg u minuti (više od 20 minuta);
- trenutni gubitak krvi veći od 1500-2000 ml ili 25-35% volumena cirkulirajuće krvi.

Određivanje volumena gubitka krvi
Vizuelna procjena je subjektivna. Potcjenjivanje je 30-50%. Manji od prosječnog volumena je precijenjen, a veliki gubici zapremine su potcijenjeni. U praktičnim aktivnostima, određivanje volumena izgubljene krvi je od velike važnosti:
- korištenje mjerne posude omogućava uzimanje u obzir krvi koja je prolivena, ali ne dozvoljava mjerenje preostale krvi u posteljici (otprilike 153 ml). Nepreciznost je moguća kada se krv pomiješa sa plodovom vodom i urinom;
- gravimetrijska metoda - određivanje razlike u masi hirurškog materijala prije i poslije upotrebe. Salvete, kuglice i pelene moraju biti standardne veličine. Metoda nije bez grešaka pri miješanju plodove vode. Greška ove metode je unutar 15%.
- kiselo-hematinska metoda - izračunavanje volumena plazme korištenjem radioaktivnih izotopa, korištenjem označenih crvenih krvnih zrnaca, najpreciznije, ali složenije i zahtijeva dodatnu opremu.

Zbog teškoće preciznog utvrđivanja gubitka krvi, odgovor organizma na gubitak krvi je od velike važnosti. Uzimanje ovih komponenti u obzir je od suštinskog značaja za određivanje količine potrebne infuzije.

Dijagnostika
Zbog povećanja volumena cirkulirajuće krvi i CO, trudnice su u stanju tolerirati značajan gubitak krvi uz minimalne promjene hemodinamike do kasne faze. Stoga su, pored uzimanja u obzir izgubljene krvi, od posebne važnosti indirektni znaci hipovolemije. Trudnice dugo zadržavaju kompenzacijske mehanizme, te su sposobne, uz adekvatnu terapiju, da izdrže, za razliku od netrudnica, značajan gubitak krvi.

Glavni znak smanjenog perifernog protoka krvi je test kapilarnog punjenja ili znak bijele mrlje. Izvodi se pritiskom na nokat, uzdizanje palca ili drugog dijela tijela u trajanju od 3 sekunde dok se ne pojavi bijela boja koja ukazuje na prestanak kapilarnog protoka krvi. Nakon završetka presovanja, ružičasta boja bi se trebala vratiti za manje od 2 sekunde. Povećanje vremena oporavka ružičaste boje nokta za više od 2 sekunde bilježi se kada je mikrocirkulacija poremećena.

Smanjenje pulsnog tlaka i indeksa šoka raniji je znak hipovolemije od sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka koji se procjenjuju odvojeno.

Indeks šoka je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka, koji se mijenja s gubitkom krvi od 1000 ml ili više. Normalne vrijednosti su 0,5-0,7. Smanjeno izlučivanje urina tokom hipovolemije često prethodi drugim znacima poremećaja cirkulacije. Adekvatna diureza kod bolesnika koji ne prima diuretike ukazuje na dovoljan protok krvi u unutrašnjim organima. Za mjerenje brzine diureze dovoljno je 30 minuta:
- nedovoljna diureza (oligurija) - manje od 0,5 ml/kg na sat;
- smanjena diureza - 0,5-1,0 ml/kg na sat;
- normalna diureza - više od 1 ml/kg na sat.

Prije izvođenja mehaničke ventilacije također treba procijeniti brzinu disanja i stanje svijesti.

Intenzivna njega akušerskog krvarenja zahtijeva koordinirane radnje koje bi trebale biti brze i, ako je moguće, istovremene. Izvodi se zajedno s anesteziologom i reanimatologom u pozadini mjera za zaustavljanje krvarenja. Intenzivna terapija (reanimacija) se provodi po ABC shemi: disajni putevi (Aigway), disanje (Breathing), cirkulacija krvi (Cigculation).

Nakon procene disanja, obezbeđuje se adekvatna opskrba kiseonikom: intranazalni kateteri, maska ​​spontana ili veštačka ventilacija. Nakon procene disanja pacijentkinje i početka inhalacije kiseonika, obaveštavaju se i mobilišu za predstojeći zajednički rad akušeri - ginekolozi, babice, operacione sestre, anesteziolozi-reanimatolozi, medicinske sestre anesteziologe, hitna laboratorija i služba za transfuziju krvi. Ako je potrebno, pozivaju se vaskularni hirurg i specijalisti za angiografiju. Istovremeno je osiguran pouzdan venski pristup. Koriste se periferni kateteri 14Y (315 ml/min) ili 16Y (210 ml/min).

U slučaju kolapsa perifernih vena radi se venesekcija ili kateterizacija centralne vene. U slučaju hemoragičnog šoka ili gubitka krvi od više od 40% cirkulirajućeg volumena krvi, indicirana je kateterizacija centralne vene (poželjno unutrašnje jugularne vene), po mogućnosti multilumenskim kateterom, koji omogućava dodatni intravenski pristup za infuziju i omogućava praćenje centralne hemodinamike. U uslovima poremećaja koagulacije krvi poželjan je pristup kroz kubitalnu venu.Prilikom ugradnje venskog katetera potrebno je uzeti dovoljnu količinu krvi za određivanje početnih parametara koagulograma, koncentracije hemoglobina, hematokrita, broja trombocita i ponašanja testove kompatibilnosti za moguću transfuziju krvi. Treba uraditi kateterizaciju bešike i obezbediti minimalno praćenje hemodinamskih parametara: EKG, pulsna oksimetrija, neinvazivno merenje krvnog pritiska. Sva mjerenja trebaju biti dokumentirana. Gubitak krvi se mora uzeti u obzir. U intenzivnoj njezi masivnih krvarenja, infuzijska terapija ima vodeću ulogu.

Cilj infuzijske terapije je obnavljanje:
- volumen cirkulirajuće krvi;
- oksigenaciju tkiva;
- sistemi hemostaze;
- metabolizam.

U slučaju početnog kršenja hemostaze, terapija je usmjerena na uklanjanje uzroka. Tokom infuzijske terapije optimalna je kombinacija kristaloida i koloida, čiji je volumen određen količinom gubitka krvi.

Brzina administracije rješenja je važna. Kritični pritisak (60-70 mmHg) treba postići što je brže moguće. Adekvatne vrijednosti krvnog tlaka postižu se kada I.T. >90 mmHg. U uslovima smanjenog perifernog protoka krvi i hipotenzije, neinvazivno mjerenje krvnog tlaka može biti neprecizno; u tim slučajevima se daje prednost invazivnom mjerenju krvnog tlaka.

Inicijalna nadoknada volumena cirkulirajuće krvi vrši se brzinom od 3 litre u trajanju od 515 minuta pod kontrolom EKG-a, krvnog tlaka, saturacije, testa kapilarnog punjenja, CBS krvi i diureze. Dalja terapija se može provoditi ili u diskretnim dozama od 250500 ml tokom 10-20 minuta uz procjenu hemodinamskih parametara, ili uz kontinuirano praćenje centralnog venskog pritiska. Negativne vrijednosti centralnog venskog tlaka ukazuju na hipovolemiju, međutim, moguće su i kod pozitivnih vrijednosti centralnog venskog tlaka, dakle odgovor na zapreminsko opterećenje, koji se provodi infuzijom brzinom od 1020 ml/min u trajanju od 10 -15 minuta, informativnije je. Povećanje centralnog venskog pritiska za više od 5 cm vode. Art. ukazuje na srčanu insuficijenciju ili hipervolemiju; blago povećanje vrijednosti centralnog venskog pritiska ili njegovo odsustvo ukazuje na hipovolemiju. Da bi se postigao pritisak punjenja dovoljan za obnavljanje perfuzije tkiva u lijevim komorama srca, mogu biti potrebne prilično visoke vrijednosti centralnog venskog tlaka (10-12 cm H2O i više).

Kriterijum za adekvatnu nadoknadu nedostatka tečnosti u cirkulaciji je centralni venski pritisak i diureza po satu. Sve dok centralni venski pritisak ne dostigne 12-15 cm vode. Art. a satno izlučivanje urina ne postane >30 ml/h, pacijentu je potrebna I.T.

Dodatni pokazatelji adekvatnosti infuzijske terapije i protoka krvi u tkivu su:
- zasićenost mješovitom venskom krvlju, ciljne vrijednosti 70% ili više;
- pozitivan test kapilarnog punjenja;
- fiziološke vrijednosti CBS krvi. Klirens laktata: poželjno je smanjiti njegov nivo za 50% u roku od 1 sata; IT. nastaviti dok nivo laktata ne bude manji od 2 mmol/l;
- koncentracija natrijuma u urinu manja od 20 mol/l, omjer osmolarnosti urin/krvna plazma veći od 2, osmolarnost urina veća od 500 mOsm/kg - znaci tekuće poremećene bubrežne perfuzije.

Tokom intenzivne njege izbjegavajte hiperkapniju, hipokapniju, hipokalemiju, hipokalcemiju, preopterećenje tekućinom i prekomjernu korekciju acidoze natrijum bikarbonatom. Obnavljanje funkcije transporta kisika u krvi.

Indikacije za transfuziju krvi:
- koncentracija hemoglobina 60-70 g/l;
- gubitak krvi više od 40% volumena cirkulirajuće krvi;
- nestabilna hemodinamika.

Kod pacijenata težine 70 kg, jedna doza zbijenih crvenih krvnih zrnaca povećava koncentraciju hemoglobina za približno 10 g/l i hematokrit za 3%. Za određivanje potrebnog broja doza crvenih krvnih zrnaca (n) s tekućim krvarenjem i koncentracijom hemoglobina od 60-70 g/l, prikladan je približan izračun pomoću formule:

N=(100x/15,

gdje je n potreban broj doza crvenih krvnih zrnaca,
- koncentracija hemoglobina.

Prilikom transfuzije krvi preporučljivo je koristiti sistem sa leukocitnim filterima, koji pomaže u smanjenju vjerovatnoće imunoloških reakcija uzrokovanih transfuzijom leukocita. Alternativa transfuziji crvenih krvnih zrnaca: intraoperativna hardverska reinfuzija krvi (transfuzija crvenih krvnih zrnaca prikupljenih tokom operacije i ispranih). Relativna kontraindikacija za njegovu upotrebu je prisustvo amnionske tečnosti. Za određivanje Rh-pozitivnog krvnog faktora kod novorođenčadi, Rh-negativnoj majci se mora primijeniti povećana doza humanog anti-Rhesus imunoglobulina Rho[D], jer korištenje ove metode može uvesti fetalna crvena krvna zrnca.

Korekcija hemostaze. Tokom lečenja bolesnika sa krvarenjem, na funkciju hemostatskog sistema najčešće utiče uticaj lekova za infuziju, uz koagulopatiju razblaživanja, konzumiranja i gubitka. Diluciona koagulopatija je klinički značajna kada se zameni više od 100% volumena cirkulišuće ​​krvi i manifestuje se smanjenjem sadržaja faktora koagulacije u plazmi. U praksi je dilucionu koagulopatiju teško razlikovati od sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Za normalizaciju hemostaze koriste se sljedeći lijekovi.

Sveže smrznuta plazma. Indikacije za transfuziju svježe smrznute plazme su:
- APTT >1,5 od početnog nivoa sa tekućim krvarenjem;
- krvarenje III-IV klase (hemoragični šok).

Početna doza je 12-15 ml/kg, ponovljene doze su 5-10 ml/kg. Brzina transfuzije svježe smrznute plazme je najmanje 1000-1500 ml/h; kada se parametri koagulacije stabilizuju, brzina se smanjuje na 300-500 ml/h. Preporučljivo je koristiti svježe smrznutu plazmu koja je podvrgnuta leukoredukciji.Krioprecipitat koji sadrži fibrinogen i faktor VIII indiciran je kao dodatno sredstvo za liječenje hemostatskih poremećaja sa sadržajem fibrinogena od 1 g/l.

Trombokoncentrat. Mogućnost transfuzije trombocita razmatra se u sljedećim slučajevima:
- broj trombocita manji od 50.000/mm3 zbog krvarenja;
- broj trombocita manji od 20-30.000/mm3 bez krvarenja;
- s kliničkim manifestacijama trombocitopenije ili trombocitopatije (petehijalni osip). Jedna doza koncentrata trombocita povećava nivoe trombocita za približno 5000/mm3. Obično se koristi 1 jedinica/10 kg (5-8 paketa).

Antifibrinolitici. Traneksamska kiselina i aprotinin inhibiraju aktivaciju plazminogena i aktivnost plazmina. Indikacija za primjenu antifibrinolitika je patološka primarna aktivacija fibrinolize. Za dijagnosticiranje ovog stanja koristite test lize euglobulinskog ugruška s aktivacijom streptokinazom ili 30-minutnu lizu tromboelastografijom.

Koncentrat antitrombina III. Kada se aktivnost antitrombina III smanji na manje od 70%, obnavljanje antikoagulantnog sistema indikovano je transfuzijom sveže smrznute plazme ili koncentrata antitrombina III. Aktivnost antitrombina III mora se održavati unutar 80-100%. Rekombinantni aktivirani faktor VIIa razvijen je za liječenje epizoda krvarenja kod pacijenata sa hemofilijom A i B. Kao empirijski hemostatski agens, lijek se uspješno koristi u različitim stanjima povezanim s nekontroliranim teškim krvarenjem. Zbog nedovoljnog broja opservacija nije definitivno utvrđena uloga rekombinantnog faktora VII A u liječenju akušerskog krvarenja. Lijek se može koristiti nakon standardnih hirurških i medicinskih sredstava za zaustavljanje krvarenja.

Uvjeti korištenja:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, trombociti >50.000/mm3;
- pH >7,2 (korekcija acidoze);
- zagrijavanje pacijenta (poželjno, ali nije obavezno).

Mogući protokol aplikacije (prema Sobeszczyku i Breborowiczu);
- početna doza - 40-60 mcg/kg intravenozno;
- kod kontinuiranog krvarenja - ponovljene doze od 40-60 mcg/kg 3-4 puta svakih 15-30 minuta.
- kada doza dostigne 200 mcg/kg i nema efekta, potrebno je provjeriti uslove za upotrebu;
- tek nakon korekcije može se primijeniti sljedeća doza od 100 mcg/kg.

Adrenergički agonisti. Koristi se za krvarenje prema sljedećim indikacijama:
- krvarenje tokom regionalne anestezije i blokade simpatikusa;
- hipotenzija pri ugradnji dodatnih intravenskih linija;
- hipodinamički, hipovolemijski šok.

Paralelno s popunjavanjem volumena cirkulirajuće krvi moguća je bolusna injekcija od 5-50 mg efedrina, 50-200 mcg fenilefrina ili 10-100 mcg epinefrina. Bolje je titrirati učinak intravenskom infuzijom:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x min) ili više, dobutamin - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrin - 1-8 mcg/min .

Upotreba ovih lijekova povećava rizik od vaskularnog spazma i ishemije organa, ali je opravdana u kritičnoj situaciji.

Diuretici. Diuretike petlje ili osmotske diuretike ne treba koristiti u akutnom periodu tokom IT. Povećano izlučivanje urina uzrokovano njihovom upotrebom će smanjiti vrijednost praćenja izlučivanja urina ili nadoknade volumena. Štoviše, stimulacija diureze povećava vjerovatnoću razvoja akutnog pijelonefritisa. Iz istog razloga je nepoželjna upotreba otopina koje sadrže glukozu, jer primjetna hiperglikemija može naknadno uzrokovati osmotsku diurezu. Furosemid (5-10 mg IV) je indiciran samo za ubrzavanje početka mobilizacije tekućine iz intersticijalnog prostora, što bi se trebalo dogoditi otprilike 24 sata nakon krvarenja i operacije.

Održavanje temperaturne ravnoteže. Hipotermija narušava funkciju trombocita i smanjuje brzinu reakcija kaskade koagulacije krvi (10% za svaki stepen Celzijusovog smanjenja tjelesne temperature). Pored toga, pogoršava se stanje kardiovaskularnog sistema, transport kiseonika (pomeranje krivulje Hb-Ch disocijacije ulevo) i eliminacija lekova jetrom. Neophodno je zagrijati i IV tečnosti i pacijenta. Centralnu temperaturu treba održavati blizu 35°.

Položaj operacionog stola. U slučaju gubitka krvi, horizontalni položaj stola je optimalan. Obrnuti Trendelenburgov položaj je opasan zbog mogućnosti ortostatske reakcije i smanjenja MV, a u Trendelenburgovom položaju je povećanje CO kratkotrajno i zamjenjuje se njegovim smanjenjem zbog povećanja naknadnog opterećenja. Terapija nakon prestanka krvarenja. Nakon zaustavljanja krvarenja, I.T. nastaviti dok se ne obnovi adekvatna perfuzija tkiva.

Ciljevi:
- održavanje sistolnog krvnog pritiska više od 100 mm Hg. (sa prethodnom hipertenzijom većom od 110 mmHg);
- održavanje koncentracije hemoglobina i hematokrita na nivou dovoljnom za transport kiseonika;
- normalizacija hemostaze, ravnoteže elektrolita, tjelesne temperature (>36°);
- obnavljanje diureze više od 1 ml/kg na sat;
- povećanje CO;
- obrnuti razvoj acidoze, smanjenje koncentracije laktata na normalu.

Sprovode prevenciju, dijagnostiku i liječenje mogućih manifestacija višestrukog zatajenja organa. Daljnjim poboljšanjem stanja na umjereno, adekvatnost dopune volumena cirkulirajuće krvi može se provjeriti ortostatskim testom. Pacijent mirno leži 2-3 minute, a zatim se bilježi krvni tlak i rad srca. Od pacijenta se traži da ustane (opcija sa ustajanjem je preciznija nego sa sjedenjem u krevetu). Ako se pojave simptomi cerebralne hipoperfuzije, odnosno vrtoglavica ili vrtoglavica, test treba prekinuti i pacijenta smjestiti u krevet. Ako nema indiciranih simptoma, očitavanja otkucaja srca se bilježe 1 minut nakon ustajanja. Test se smatra pozitivnim kada se broj otkucaja srca poveća na više od 30 otkucaja/min ili su prisutni simptomi cerebralne perfuzije. Zbog male varijabilnosti, promjene krvnog tlaka se ne uzimaju u obzir. Ortostatskim testom može se otkriti manjak volumena cirkulirajuće krvi od 15-20%. Nije neophodno i opasno ako postoji hipotenzija u horizontalnom položaju i znaci šoka.

Krvarenje u porođaju (u trećoj fazi porođaja) iu ranim postporođajnim periodima može nastati kao rezultat poremećaja procesa odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrijuma (hipo- i atonija materice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sistemu hemokoagulacije .

Fiziološki prihvatljivim tokom porođaja se smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml na 1 kg tjelesne težine.

Hipotonična krvarenja je uzrokovano stanjem materice u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i značajnog smanjenja kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Kod hipotenzije maternice, miometrij neadekvatno reaguje na snagu stimulusa na mehaničke, fizičke i medicinske uticaje. U tom slučaju mogu se primijetiti periodi naizmjeničnog smanjenja i obnavljanja tonusa maternice.

Atonsko krvarenje je rezultat potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromišićnih struktura miometrija, koje su u stanju paralize. U ovom slučaju, miometrijum nije u stanju da obezbedi dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uslovnom, jer medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o kakvom se krvarenju radi, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, efikasnost konzervativnog lečenja i razvoj DIC sindroma.

Šta provocira / Uzroci krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ono se ne može smatrati neočekivanim, jer svako specifično kliničko promatranje otkriva određene faktore rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postporođajne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećoj fazi porođaja. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu međuviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utiče negativno na stanje žene nakon porođaja.

Nakon odvajanja posteljice, otvara se opsežna, bogato vaskularizirana (150-200 spiralnih arterija) subplacentarna oblast, što stvara realan rizik od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se i kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u žilama placentnog mjesta.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom periodu doprinosi kompresiji, uvrtanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istovremeno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj olakšava aktivacija faktora koagulacije trombocita i plazme, te utjecaj elemenata fetalnog jajeta na proces hemokoagulacije.

Na početku formiranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru se krvotokom kada se razvije hipotenzija materice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom žila i prekrivajući njihove defekte, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju sniženog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje sa smanjenjem tonusa miometrija.

Slijedom toga, izolirano ili kombinirano kršenje prikazanih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sistemu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (prenatalna smrt fetusa i njegovo produženo zadržavanje u maternici, gestoza, prijevremena abrupcija placente).

Poremećaji kontraktilnosti miometrijuma, koji dovode do hipo- i atoničnog krvarenja, povezani su sa različitim uzrocima i mogu se javiti kako pre početka porođaja, tako i tokom porođaja.

Osim toga, svi faktori rizika za razvoj hipotenzije materice mogu se podijeliti u četiri grupe.

• Faktori određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Faktori određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Faktori determinisani posebnostima toka i komplikacijama ove trudnoće.
• Faktori povezani sa karakteristikama toka i komplikacijama ovih porođaja.

Slijedom toga, sljedeće se mogu smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Starost od 30 godina i više je najviše izložena riziku od hipotenzije maternice, posebno kod prvorotkinja.
• Nastanku postporođajnog krvarenja kod učenica doprinose visoki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnih krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod primigravida uočava jednako često kao i kod višeporodnih žena.
• Disfunkcija nervnog sistema, vaskularnog tonusa, endokrinog balansa, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisustvo ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitne žlijezde, dijabetes, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih porođaja i pobačaja, operacija na maternici (prisustvo ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (fibroidi maternice).
• Insuficijencija neuromišićnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: karlična prezentacija fetusa, FPN, prijeti pobačaj, previja ili niska lokacija posteljice. Teške forme kasne gestoze uvijek prate hipoproteinemija, povećana permeabilnost vaskularnog zida, opsežna krvarenja u tkivima i unutrašnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti kod 36% porođajnica.
• Prekomjerna distenzija materice zbog velikog fetusa, višeplodna trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrijuma koji nastaju ili se pogoršavaju tokom porođaja su sljedeći.

Smanjenje neuromišićnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan porođaj (brz i brz porođaj);
• neusklađenost rada;
• produženi trudovi (slabost porođaja);
• neracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin izaziva kratkotrajne, ritmične kontrakcije tijela i fundusa materice, nema značajnijeg utjecaja na tonus donjeg segmenta materice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, da bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njena dugotrajna intravenska primjena kap po kap.

Dugotrajna upotreba oksitocina za indukciju porođaja i stimulaciju porođaja može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njenom atonom i posljedičnom imunitetom na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionske tekućine. Stimulativno dejstvo oksitocina je manje izraženo kod višeporodnih žena i žena starijih od 30 godina. Istovremeno, uočena je preosjetljivost na oksitocin kod pacijenata sa dijabetes melitusom i patologijom diencefaličnog područja.

Hirurški porođaj. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon hirurškog porođaja je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog porođaja. U ovom slučaju hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale hirurški porođaj (slabost porođaja, previjanje posteljice, gestoze, somatske bolesti, klinički uska karlica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi sa operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porođaj ne samo da povećava rizik od nastanka hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduslove za nastanak hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromišićnog aparata miometrijuma zbog ulaska u vaskularni sistem maternice tromboplastičnih supstanci sa elementima oplođenog jajeta (posteljica, membrane, plodna voda) ili produkti infektivnog procesa (horioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, horioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i manifestirati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Upotreba lijekova tokom porođaja koji smanjuju tonus miometrijuma (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, sredstva za smirenje). Treba napomenuti da se prilikom propisivanja ovih i drugih lijekova tijekom porođaja, po pravilu, ne uzima u obzir uvijek njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U postporođajnom i ranom postporođajnom periodu, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno zbrinjavanje porođaja i ranog postporođajnog perioda;
• gusto pričvršćenje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko od ovih razloga. Tada krvarenje poprima svoj najopasniji karakter.

Pored navedenih faktora rizika za nastanak hipotoničnih krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u liječenju rizičnih trudnica kako u prenatalnoj ambulanti tako iu porodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirajuće preduslove za razvoj hipotoničnog krvarenja tokom porođaja:

• neusklađenost porođaja (više od 1/4 opažanja);
• slabost porođaja (do 1/5 opažanja);
• faktori koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višeplodna trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visok traumatizam porođajnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog akušerskog krvarenja ne može spriječiti je duboko pogrešno. U svakom konkretnom slučaju, uočen je niz taktičkih grešaka koje se mogu spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnom opservacijom i neblagovremenom i neadekvatnom terapijom. Glavne greške koje dovode do smrti pacijenata od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nekompletan pregled;
• potcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često više puta), a kao rezultat - kasna operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje hirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Hipotonično ili atonično krvarenje se u pravilu razvija u prisustvu određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata materice uklonjenih zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva zapažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakterizira bljedilo i tupost miometrijuma, prisustvo naglo proširenih krvnih sudova koji zjape, odsustvo krvi. stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajnom broju uzoraka (47,7%) otkriveno je patološko urastanje horionskih resica. Istovremeno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne ćelije korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata horiona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških studija pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje je bilo moguće spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatskog upravljanja porođajem, produžena porođajna stimulacija se ponavlja

ručni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih zrnaca sa elementima hemoragijske impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruke mikropukotine zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrijum.

Horioamnionitis ili endomiometritis tokom porođaja, koji se nalazi u 1/3 slučajeva, izuzetno negativno utiču na kontraktilnost materice. Među nepravilno lociranim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu uočava se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno labavljenje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti materice. Ove promjene su najčešće rezultat anamneze akušerskih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoze, što dovodi do razvoja hipotoničnih krvarenja.

Slijedom toga, često je defektna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima hipotonično krvarenje se razvija kao rezultat organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Krvarenje u porođajnom periodu

Hipotonija maternice često počinje već u periodu posle porođaja, koji u isto vreme ima duži tok. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne primjećuju intenzivne kontrakcije maternice. Eksternim pregledom materica je mlohava. Gornja granica mu je na nivou pupka ili znatno viša. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije materice uz njenu hipotenziju ne stvaraju odgovarajuće uslove za povlačenje mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u ovom periodu dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim porcijama, često sa ugrušcima. Kada se placenta odvoji, prvi dijelovi krvi se nakupljaju u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i vagini često može stvoriti lažan utisak da nema krvarenja, zbog čega se kasno može pristupiti odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima, krvarenje u periodu poslije porođaja može biti posljedica zadržavanja odvojene placente zbog inkarceracije njenog dijela u rog materice ili cervikalnog spazma.

Grč grlića materice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela karličnog nervnog pleksusa kao odgovora na ozljedu porođajnog kanala. Prisustvo posteljice u šupljini materice uz normalnu ekscitabilnost njenog neuromišićnog sistema dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka za oslobađanje posteljice zbog spazma grlića materice, dolazi do krvarenja. Uklanjanje grčeva grlića materice moguće je upotrebom antispazmodika uz otpuštanje placente. Inače, pod anestezijom, treba izvršiti ručno uklanjanje posteljice uz pregled postporođajne materice.

Poremećaji u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovani nerazumnim i grubim manipulacijama maternice prilikom preranog pokušaja pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog vezanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrijuma koji se mijenja tokom trudnoće i sastoji se od bazalnog (koji se nalazi ispod implantirane oplođene jajne stanice), kapsularnog (prekriva oplođeno jaje) i parijetalnog (ostatak decidua koji oblaže šupljinu materice) .

U bazalnom deciduu postoje kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže horionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Prilikom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od zida materice u nivou sunđerastog sloja.

Povreda odvajanja posteljice najčešće je uzrokovana njenim čvrstim pričvršćivanjem ili akrecijom, au rijetkim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalnog decidua ili njegovom djelomičnom ili potpunom odsustvu.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpljeni upalni procesi u maternici nakon porođaja i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrijuma nakon hirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža materice, ručno odvajanje posteljice kod prethodnih porođaja).

Moguća je i implantacija oplođene jajne ćelije u područja sa fiziološkom hipotrofijom endometrijuma (u području prevlake i cerviksa). Vjerojatnost patološkog vezivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (pregrada u maternici), kao i u prisustvu submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće dolazi do čvrstog pričvršćenja posteljice (placenta adhaerens), kada se horionske resice čvrsto srastu s patološki izmijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalnog decidua, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto vezivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu vezivanja. Manje uobičajeno je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - preko cijelog područja placente.

Placenta accreta je uzrokovana djelomičnim ili potpunim odsustvom spužvastog sloja decidua zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju, horionske resice su direktno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Postoje djelomična prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta accreta totalis.

Mnogo rjeđe su tako ozbiljne komplikacije kao što je urastanje resica (placenta increta), kada horionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, i urastanje resica (placenta percreta) u miometrij do znatne dubine, sve do visceralnog peritoneuma. .

Kod ovih komplikacija klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećem porođaju zavisi od stepena i prirode (potpunog ili djelimičnog) poremećaja vezivanja posteljice.

Kod djelimičnog čvrstog pričvršćenja posteljice i kod djelimičnog priraslog placente zbog njenog fragmentiranog i neravnomjernog odvajanja uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno pričvršćenih dijelova posteljice. Stepen krvarenja zavisi od poremećaja kontraktilne funkcije materice na mestu vezivanja posteljice, jer se deo miometrijuma u projekciji nerazdvojenih delova posteljice i u obližnjim delovima materice ne kontrahuje u odgovarajućoj meri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stepen slabljenja kontrakcije uveliko varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost materice izvan insercije placente obično ostaje na dovoljnom nivou, zbog čega krvarenje relativno dugo može biti beznačajno. Kod nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

Sa potpunim čvrstim pričvršćivanjem posteljice i potpunim akretom posteljice i izostankom njenog prisilnog odvajanja od zida maternice, ne dolazi do krvarenja, jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika vezanja posteljice moguća je samo prilikom njenog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćenja posteljice u tubalnom kutu dvoroge i dvostruke materice.

Ako je posteljica čvrsto pričvršćena, u pravilu je uvijek moguće potpuno odvojiti i ručno ukloniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju priraslog placente, dolazi do jakog krvarenja kada se pokuša ručno odvojiti. Posteljica se odvaja u komadima i nije potpuno odvojena od zida materice; neki od režnjeva posteljice ostaju na zidu materice. Atonsko krvarenje, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije se brzo razvijaju. U tom slučaju, za zaustavljanje krvarenja moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i kod urastanja i rasta resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini materice

U jednoj varijanti, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon pražnjenja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njenih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti lobuli posteljice, dijelovi membrane koji sprečavaju normalne kontrakcije materice. Razlog za zadržavanje dijelova posteljice je najčešće djelomično priraslo placente, kao i nepravilno vođenje treće faze porođaja. Pažljivim pregledom posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkriva defekt tkiva posteljice, membrana i prisutnost puknutih žila smještenih uz rub posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u integritet posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postporođajne maternice sa uklanjanjem njenog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je raditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i remeti procese stvaranja tromba u žilama placentnog područja.

Hipo- i atonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom periodu, krvarenje počinje hipotonično, a tek naknadno se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atoničnog krvarenja od hipotoničnog je djelotvornost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija, odnosno nedostatak učinka od njihove primjene. Međutim, takav kriterij ne omogućava uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, jer neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja postaje vodeći faktor u nizu slučajeva.

Hipotonična krvarenja u ranom postporođajnom periodu često su posljedica stalne hipotenzije maternice uočene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, praćeno velikim gubitkom krvi;
• maternica je mlohava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima žene nakon porođaja postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u porcijama od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice sa prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovorom na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene adaptacije majke na razvoj hipovolemije: krvni pritisak ostaje u granicama normalnih vrednosti, javlja se bledilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tokom dužeg vremenskog perioda, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se bolje nosi sa ovim stanjem nego sa brzim gubitkom krvi u istoj ili čak manjim količinama, kada kolaps i smrt se mogu razviti brže.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne zavisi samo od intenziteta i trajanja krvarenja, već i od opšteg početnog stanja. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena, a reaktivnost tijela smanjena, onda čak i neznatni višak fiziološke norme gubitka krvi može uzrokovati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sistema, poremećaj metabolizma masti).

Nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice napreduju poremećaji njene kontraktilne aktivnosti, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istovremeno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno povećava, stanje porodilje se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka se brzo pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo prelazi u fazu hipokoagulacije.

Shodno tome se mijenjaju pokazatelji hemokoagulacionog sistema, što ukazuje na izraženu potrošnju faktora koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje se može zaustaviti u roku od 20-30 minuta.

Kod teške hipotenzije maternice i primarnih poremećaja u sistemu hemokoagulacije u kombinaciji sa sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Kod atonije materica je mekana, mlohava, slabo definisanih kontura. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veća površina placentnog područja, veći je gubitak krvi tokom atonije. Vrlo brzo se razvija hemoragični šok čije su komplikacije (višeorgansko zatajenje) uzrok smrti.

Obdukcijom se otkriva akutna anemija, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u predelu karlice, edem, kongestija i atelektaza pluća, distrofične i nekrobiotske promene u jetri i bubrezima.

Diferencijalnu dijagnozu krvarenja zbog hipotenzije maternice treba provesti s traumatskim ozljedama tkiva porođajnog kanala. U potonjem slučaju će se uočiti krvarenje (različitog intenziteta) kod guste, dobro kontrahirane materice. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala identifikuju se tokom pregleda uz pomoć spekuluma i shodno tome eliminišu uz adekvatno ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Upravljanje periodom sukcesije tokom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati taktike ekspektantno-aktivne taktike za upravljanje periodom poslije porođaja.
• Fiziološko trajanje postporođajnog perioda ne bi trebalo da prelazi 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerovatnoća spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku erupcije glave porodilji se intravenozno daje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% rastvora glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotonične kontrakcije maternice. U savremenom akušerstvu, metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tokom porođaja. Vrijeme njegove primjene treba se poklopiti s trenutkom pražnjenja materice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka vremenskog faktora, jer lijek počinje da se apsorbira tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija bešike. U ovom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije materice, praćene odvajanjem posteljice i pražnjenjem posteljice.
• Počinje intravenozno davanje 0,5 ml metilergometrina zajedno sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% rastvora glukoze.
• Istovremeno se započinje infuziona terapija kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znaci odvajanja placente, posteljica se izoluje jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena upotreba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom periodu. Osim toga, sa slabošću ligamentnog aparata maternice i njegovim drugim anatomskim promjenama, gruba upotreba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, praćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema efekta primjenom eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente indikacija je za ovu proceduru, bez obzira na vrijeme koje je proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledaju se unutrašnji zidovi materice kako bi se isključili dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječan gubitak krvi 400-500 ml), dovode do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znaci priraslog placente, pokušaje ručnog odvajanja treba odmah prekinuti. Jedini tretman za ovu patologiju je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne vrati nakon manipulacije, daju se dodatni uterotonični agensi. Nakon kontrakcije materice, ruka se izvlači iz šupljine materice.
• U postoperativnom periodu prati se stanje tonusa materice i nastavlja davanje uterotonika.

Liječenje hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Glavna karakteristika koja određuje ishod porođaja tokom postporođajnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% opažanja), rjeđe - prije uzbekistanskih opažanja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnih krvarenja prvenstveno je usmjereno na obnavljanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija na pozadini adekvatne infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, potrebno je utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnih krvarenja su:

• zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
• sprječavanje razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnavljanje BCC deficita;
• sprečavajući pad krvnog pritiska ispod kritičnog nivoa.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom periodu, potrebno je pridržavati se striktnog slijeda i faza mjera poduzetih za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za kontinuirano krvarenje, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, onda je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva faza. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), onda prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• obezbijediti infuzionu terapiju adekvatnu po vremenu i zapremini;
• izvršiti tačan obračun gubitka krvi;
• ne dozvoliti manjak nadoknade gubitka krvi veći od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja

• Pražnjenje bešike kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice u trajanju od 20-30 s svakih 1 min (tokom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid se dlanom desne ruke prekriva fundus maternice i izvode se kružni masažni pokreti bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, ugrušci krvi koji su se nakupili u maternici i sprečavaju njeno skupljanje uklanjaju se blagim pritiskom na fundus materice i nastavlja se masaža dok se maternica potpuno ne stegne i krvarenje ne prestane. Ako se nakon masaže materica ne skupi ili skupi, a zatim se ponovo opusti, pređite na daljnje mjere.
• Lokalna hipotermija (nanošenje leda na 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velikih krvnih sudova za infuziono-transfuzijsku terapiju.
• Intravenozno davanje kap po kap 0,5 ml metilergometrina sa 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% rastvora glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu sa njenim volumenom i odgovorom organizma.
• Istovremeno se vrši i ručni pregled postporođajne materice. Nakon obrade vanjskih genitalija majke i ruku kirurga, pod općom anestezijom, sa rukom ubačenom u materničnu šupljinu, pregledavaju se zidovi materice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; uklanjaju krvne ugruške, posebno zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; izvršiti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor materice (miomatozni čvor je često uzrok krvarenja).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža na šaci) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrijuma i doprinose ulasku tromboplastičnih supstanci u krvotok, što negativno utiče na hemostatski sistem. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal materice.

Prilikom manuelnog pregleda radi se biološki test na kontraktilnost u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% rastvora metilergometrina. Ako dođe do efikasne kontrakcije koju doktor osjeti rukom, rezultat liječenja se smatra pozitivnim.

Efikasnost ručnog pregleda postporođajne materice značajno se smanjuje u zavisnosti od povećanja trajanja perioda hipotenzije materice i količine gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnih krvarenja, odmah nakon što se utvrdi izostanak efekta od primjene uterotonika.

Ručni pregled postporođajne materice ima još jednu bitnu prednost, jer omogućava pravovremeno otkrivanje rupture materice, koja se u nekim slučajevima može prikriti slikom hipotoničnog krvarenja.

• Pregled porođajnog kanala i šivanje svih ruptura grlića maternice, zidova vagine i perineuma, ako ih ima. Katgut poprečni šav se postavlja na stražnji zid cerviksa blizu unutrašnjeg osa.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml 10% rastvora glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijum glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaze 200 mg.

Ne treba računati na efikasnost ponovljenog ručnog pregleda i masaže materice ako željeni efekat nije postignut pri prvoj upotrebi.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametar za kompresiju žila materice, stezanje bočnih dijelova materice, tamponada materice itd. Osim toga, ne spadaju u patogenetski potkrijepljene metode. tretmana i ne daju pouzdanu hemostazu, njihova upotreba dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene zaista neophodnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što doprinosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragijskog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovo nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), onda treba preći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak nadoknade gubitka krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normaliziraju reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• 5 mg prostina E2 ili prostenona se ubrizgava u debljinu materice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad uterusa, što podstiče dugotrajnu efektivnu kontrakciju materice.
• Intravenozno se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidnog rastvora. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna primjena uterotonika može biti neučinkovita ako se nastavi masivno krvarenje, budući da hipoksična maternica (“šok maternica”) ne reagira na primijenjene uterotonične tvari zbog iscrpljivanja svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masovno krvarenje su nadopuna gubitka krvi, eliminacija hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija se provodi brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se komponente krvi, onkotski aktivni lijekovi koji zamjenjuju plazmu (plazma, albumin, protein), koloidni i kristaloidni rastvori izotonični krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, sa gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, treba otvoriti operacionu salu, pripremiti donore i pripremiti se za hitnu transekciju. Sve manipulacije se izvode pod odgovarajućom anestezijom.

Kada se bcc obnovi, indikovana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaze hidroklorida, ATP-a, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dostigao 1000-1500 ml i nastavio se, pogoršalo se opće stanje žene nakon porođaja, što se manifestira u obliku uporne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treću stadijum, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Karakteristika ove faze je hirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem materice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje manjka nadoknade za gubitak krvi od više od 500 ml uz održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnih krvarenja:

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubira se dušnik, započinje mehanička ventilacija i počinje transekcija pod endotrahealnom anestezijom.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu adekvatne infuzijske i transfuzijske terapije. Ovaj obim operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala hirurška hemostaza u području operacije, posebno na pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, vrši se podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u žilama zdjelice pada za 70%, što doprinosi naglom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uslovima, histerektomija se izvodi u „suhim“ uslovima, čime se smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih supstanci u sistemsku cirkulaciju.
• Tokom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

Kod ekskrvavljenih pacijenata sa dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva faza. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne krvne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju na 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na siguran nivo).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija materice jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi neophodna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi suzbijanja hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je prije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite redoslijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda suzbijanja krvarenja (ponovljeni ručni unosi u maternicu, ponovno postavljanje stezaljki, itd.);
• primijeniti modernu adekvatnu infuziono-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravensku metodu davanja lijekova, jer je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu naglo smanjena;
• pravovremeno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava postporođajnu ženu od smrti;
• ne dozvolite da krvni pritisak dugo padne ispod kritičnog nivoa, što može dovesti do nepovratnih promena na vitalnim organima (kora velikog mozga, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa, a tada je potrebno podvezati glavne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je podsjetiti se na anatomske značajke strukture onih područja gdje će se izvoditi ligacija krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženine genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Trbušna aorta na nivou LIV pršljena podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničke ilijačne arterije. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutrašnjeg ruba psoas major mišića. Ispred sakroilijakalnog zgloba, zajednička ilijačna arterija se dijeli na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutrašnju ilijačnu arteriju. Zatim unutrašnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralnog zida zdjelične šupljine i, dostižući veći išijatični foramen, dijeli se na prednju i stražnju granu. Od prednje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze: unutrašnja pudendalna arterija, uterina arterija, umbilikalna arterija, donja vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, donja glutealna arterija, koja opskrbljuje krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutrašnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateral sakralna, obturatorna, superiorna glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Ligacija unutrašnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je maternična arterija oštećena tokom hipotoničnog krvarenja, rupture materice ili produžene histerektomije sa dodacima. Za određivanje lokacije unutrašnje ilijačne arterije koristi se rt. Približno 30 mm od njega, graničnu liniju preseca unutrašnja ilijačna arterija, koja se spušta u karličnu šupljinu sa ureterom duž sakroilijakalnog zgloba. Za podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije secira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorija prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebljenom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, idući niz nju, mjesto njene podjele na vanjsku i vanjsku. nalaze se unutrašnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se od vrha do dna i spolja ka unutra lagana vrpca mokraćovoda, koja se lako prepoznaje po ružičastoj boji, sposobnosti kontrakcije (peristalta) pri dodiru i karakterističnom pucketanju prilikom klizanja s prstiju. Mokraćovod se povlači medijalno, a unutrašnja ilijačna arterija imobilizira se od vezivnog tkiva, podvezuje se catgut ili lavsan ligaturom, koja se Deschampsovom iglom tupim vrhom dovodi ispod žile.

Deschampsovu iglu treba ubaciti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutrašnja ilijačna vena, koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije na dvije grane. Sigurnije je ako se ne ligira cijela unutrašnja ilijačna arterija, već samo njena prednja grana, ali je izolovati i postaviti konac ispod nje tehnički mnogo teže nego ligirati glavni trup. Nakon postavljanja ligature ispod unutrašnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga, ljekar koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, unutrašnja ilijačna arterija je komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podvezuje vanjska ilijačna arterija, pa se mora razvezati prvi čvor i ponovo tražiti unutrašnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije uzrokovan je funkcioniranjem tri para anastomoza:

• između iliopsoas arterija, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutrašnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju od abdominalne aorte;
• između lateralne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg stabla unutrašnje ilijačne arterije, a druga je neuparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je grana unutrašnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilnu ligaciju unutrašnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcionišu, obezbeđujući dovoljan dotok krvi u maternicu. Treći par se spaja samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutrašnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućava jednostrano podvezivanje unutrašnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njenih sudova na jednoj strani. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) smatraju da kada se veže unutrašnja ilijačna arterija, krv ulazi u njen lumen kroz anastomoze iliopsoas i lateralnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ide u suprotnom smjeru. Nakon podvezivanja unutrašnje ilijačne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv prolazeći kroz male žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i svoje karakteristike približava se venskoj. U postoperativnom periodu anastomotski sistem osigurava adekvatnu opskrbu materice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj naredne trudnoće.

Prevencija krvarenja u postporođajnom i ranom postporođajnom periodu:

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon hirurških ginekoloških intervencija.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje komplikacija koje nastaju. Prilikom prijavljivanja trudnice u antenatalnu ambulantu potrebno je identifikovati visoko rizičnu grupu za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba obaviti savremenim instrumentalnim (ultrazvuk, dopler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sistema, CTG) i laboratorijskim metodama istraživanja, kao i konzultirati trudnice sa srodnim specijalistima.

Tokom trudnoće potrebno je nastojati da se održi fiziološki tok gestacijskog procesa.

Kod žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u ambulantnim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih procedura usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom toku trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda. Ne treba zanemariti ni metod fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porođaj.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njegovog tijeka, a moguće povrede se odmah identificiraju i otklanjaju.

Sve trudnice u riziku od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se izvršila završna faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 sedmice prije porođaja, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje je izrađen jasan plan vođenja porođaja. i vrši se odgovarajući predpregled trudnice.

Tokom pregleda se procjenjuje stanje fetoplacentarnog kompleksa. Ultrazvukom se proučava funkcionalno stanje fetusa, utvrđuje se lokacija posteljice, njena struktura i veličina. Uoči porođaja, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sistema zaslužuje ozbiljnu pažnju. Komponente krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, koristeći metode autodonacije. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza po planu.

Za pripremu tijela za porođaj, sprječavanje porođajnih anomalija i sprječavanje povećanog gubitka krvi bliže očekivanom datumu porođaja, potrebno je pripremiti tijelo za porođaj, uključujući i uz pomoć preparata prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje porođaja uz pouzdanu procjenu akušerske situacije, optimalnu regulaciju porođaja, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajni bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju materice).

Sve porođaje treba obaviti pod nadzorom srca.

Tokom procesa vaginalnog porođaja potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• korespondencija između veličina prezentiranog dijela fetusa i zdjelice majke;
• napredovanje prezentovanog dela fetusa u skladu sa ravnima karlice u različitim fazama porođaja;
• stanje fetusa.

Ukoliko dođe do anomalija porođaja, treba ih blagovremeno otkloniti, a ako nema efekta, problem riješiti u korist operativnog porođaja prema odgovarajućim indikacijama po hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom ljekara i medicinskog osoblja.

Pravilno vođenje porođajnog i postporođajnog perioda uz pravovremenu primjenu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenozno se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon što se beba rodi, bešika se prazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentkinje u ranom postporođajnom periodu.

Kada se pojave prvi znaci krvarenja, potrebno je striktno pridržavati se faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan faktor u pružanju efikasne nege za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodela funkcionalnih odgovornosti među svim medicinskim osobljem na akušerskom odeljenju. Sve akušerske ustanove moraju imati dovoljne zalihe komponenti krvi i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Kojim ljekarima se obratiti ako imate krvarenje u posteljici i ranom postporođajnom periodu:

Da li te nešto muči? Želite li saznati detaljnije informacije o krvarenju u poslijeporođajnom i ranom postporođajnom periodu, njegovim uzrocima, simptomima, metodama liječenja i prevencije, toku bolesti i ishrani nakon nje? Ili vam je potrebna inspekcija? Možeš zakažite termin kod doktora- klinika Eurolab uvijek na usluzi! Najbolji ljekari će vas pregledati, proučiti vanjske znakove i pomoći vam da prepoznate bolest po simptomima, posavjetovaće vas i pružiti potrebnu pomoć i postaviti dijagnozu. takođe možete pozovite doktora kod kuće. Klinika Eurolab otvorena za vas 24 sata.

Kako kontaktirati kliniku:
Broj telefona naše klinike u Kijevu: (+38 044) 206-20-00 (višekanalni). Sekretar klinike će izabrati pogodan dan i vrijeme za posjet ljekaru. Naše koordinate i pravci su naznačeni