W artykule omówiono główne błędy podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zidentyfikowane podczas analizy kart wezwania pomocy medycznej Państwowego Budżetowego Zakładu Opieki Zdrowotnej Republiki Mołdawii „Pogotowie Ratownictwa Medycznego” w Sarańsku, a także szereg zagadnień praktycznych pojawiających się podczas zapewnienie opieki medycznej pacjentom w stanie terminalnym.

Wskazania i warunki prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Przy ustalaniu wskazań do resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy kierować się następującymi przepisami:

Ustawa federalna z dnia 21 listopada 2011 r. nr 323-FZ „O obywatelach Federacji Rosyjskiej” (art. 66 „Określenie momentu śmierci osoby i zakończenie działań resuscytacyjnych”); Dekret Rządu Federacji Rosyjskiej z dnia 20 września 2012 r. Nr 950 „W sprawie zatwierdzenia Regulaminu ustalania momentu śmierci osoby, w tym kryteriów i trybu ustalania śmierci osoby, Regulaminu zakończenia resuscytacji środków oraz wzór protokołu stwierdzenia śmierci osoby.”

↯ Więcej artykułów w czasopiśmie

Wskazania do wykonania CPR to wszystkie przypadki śmierci klinicznej (dalej - CS), niezależnie od przyczyny jej rozwoju, z wyjątkiem przypadków, w których nie są prowadzone działania resuscytacyjne.

Rozpoznanie CS opiera się na trzech głównych i trzech dodatkowych kryteriach.

Kryteria podstawowe (obowiązkowe):

1) brak przytomności (pacjent nie reaguje na badanie i ból);

2) brak pulsacji w głównych tętnicach (w tętnicach szyjnych – u dzieci powyżej 1 roku życia i dorosłych, w tętnicach udowych – u dzieci poniżej 1 roku życia);

3) brak oddechu lub oddech agonalny (całkowite ustanie oddychania następuje średnio 20-30 s po zatrzymaniu krążenia).

Dodatkowe (opcjonalne) kryteria:

1) rozszerzone źrenice (maksymalne rozszerzenie źrenic (do 5 mm) następuje w ciągu 1 minuty 45 od momentu wystąpienia CS; jeśli pacjent ma maksymalne rozszerzenie źrenic, oznacza to, że prawie w 50% przypadków minęło od wszystkiego, co zostało uwolnione przed początkiem RKO);

2) arefleksja (brak odruchu rogówkowego i reakcji źrenic na światło);

3) zmiana koloru skóry (bladość, sinica, akrocyjanoza).

Na określenie głównych kryteriów CS przeznacza się 10–15 sekund, a jeśli zostaną ustalone, konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie RKO.

Dla Twojej informacji, EKG podczas CS jest bardzo pouczające, ponieważ często pozwala określić kolejność RKO (na przykład wykonać defibrylację elektryczną lub powstrzymać się od niej itp.) I jej skuteczność. Biorąc jednak pod uwagę, że najważniejszym czynnikiem w udzielaniu pomocy podczas cesarskiego cięcia jest czas, zapis EKG należy rejestrować dopiero po rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej, kiedy pojawią się „dodatkowe ręce”.

Działania resuscytacyjne nie są przeprowadzane w następujących przypadkach:

obecność oznak śmierci biologicznej; obecność wcześniej udokumentowanej (prawnie sformalizowanej) odmowy pacjenta wykonania RKO z powodów religijnych lub innych; początek CS na tle postępu wiarygodnie ustalonych nieuleczalnych chorób (późne stadia nowotworów złośliwych, śpiączka atoniczna w wypadkach naczyniowo-mózgowych u pacjentów w podeszłym wieku) lub nieuleczalnych konsekwencji ostrego urazu nie do pogodzenia z życiem. Rada lekarzy powinna z wyprzedzeniem ustalić, czy resuscytacja krążeniowo-oddechowa u takich pacjentów jest daremna i zostać odnotowana w historii choroby. Przeprowadzenie u takiego pacjenta całego kompleksu RKO nie doprowadzi do wydłużenia życia, ale do wydłużenia umierania. Starczy wiek pacjenta nie może być powodem odmowy podjęcia resuscytacji.

Starczy wiek pacjenta nie może być powodem odmowy podjęcia RKO, choć oczywiście istnieje pewna zależność pomiędzy wiekiem pacjenta a skutecznością działań resuscytacyjnych.

Działania resuscytacyjne są przerywane w następujących przypadkach:

stwierdzenie śmierci osoby na podstawie śmierci mózgowej, w tym na tle nieskutecznego zastosowania pełnego zakresu środków mających na celu podtrzymanie życia; nieskuteczność działań resuscytacyjnych mających na celu przywrócenie funkcji życiowych w ciągu 30 minut; Uwaga Przed rozpoczęciem resuscytacji krążeniowo-oddechowej bardzo ważne jest, aby zanotować czas. W tym przypadku nie wystarczy spojrzeć na zegarek, trzeba głośno przywołać go do otaczających Cię osób. Znak taki może okazać się nieocenioną pomocą w walce o życie ofiary, ma także znaczenie dla późniejszej retrospektywnej analizy prawidłowości działań, rzetelności wniosków itp.”. Czas trwania RKO może przekraczać 30 minut (do 40-60 minut), jeśli pacjent znajduje się pod wpływem środków uspokajających, nasennych, narkotyków lub w hipotermii. Jeśli migotanie komór utrzymuje się w ciągu 30 minut od resuscytacji, należy ją kontynuować. W przypadku urazu elektrycznego czas trwania resuscytacji krążeniowo-oddechowej wynosi co najmniej 45 minut (najlepiej do momentu wystąpienia oznak śmierci biologicznej), ponieważ ofiara może znajdować się w stanie „wyimaginowanej śmierci”. Reanimacja ofiar porażenia prądem i pioruna jest zwykle skuteczniejsza niż w przypadku zatrzymania krążenia z innych przyczyn, a próba reanimacji może być skuteczna nawet w przypadku opóźnienia opieki. powtarzające się zatrzymania krążenia, które nie wymagają żadnej interwencji medycznej; jeżeli podczas resuscytacji okaże się, że nie jest ona wskazana dla pacjenta (w przypadku wystąpienia CS u osoby o nieznanym wywiadzie należy natychmiast przystąpić do resuscytacji, w trakcie resuscytacji zbierany jest wywiad, a jeżeli okaże się, że resuscytacja nie była wskazana, należy zatrzymany).

Należy pamiętać, że resuscytację należy rozpoczynać wszędzie tam, gdzie jest to konieczne. „Lekarz rozpoczynając ratowanie człowieka nie ma prawa działać połowicznie. Zrobiwszy to raz, mimowolnie uruchomi wewnętrzny mechanizm samokontroli, który wśród resuscytatorów, jak żadna inna kategoria lekarzy, powinien być szczególnie rozwinięty, a następnie zacznie decydować o losie pacjentów, przejmując funkcje Boga, a nie lekarz” 2.

Powodem odmowy wykonania RKO nie może być powołanie się na niemożność przeprowadzenia czynności resuscytacyjnych w istniejących warunkach.

Powodem odmowy wykonania RKO nie może być powołanie się na niemożność przeprowadzenia czynności reanimacyjnych w istniejących warunkach – RKO należy prowadzić w każdych warunkach (o ile oczywiście nie istnieje zagrożenie zdrowia lub życia ratownika medycznego) sami pracownicy)!

Przed rozpoczęciem resuscytacji bardzo ważna jest ocena ryzyka dla pracowników służby zdrowia i pacjenta: należy zidentyfikować, ocenić i, jeśli to możliwe, wyeliminować różne zagrożenia - duży ruch uliczny; zagrożenie wybuchem, zawaleniem, wyładowaniem elektrycznym, narażeniem na agresywne chemikalia i inne szkodliwe czynniki. Dopiero gdy zabezpieczysz siebie i pacjenta, możesz myśleć o pomocy mu!

Powyższe dokumenty regulacyjne nie uwzględniają następujących sytuacji:

przesłanki odmowy wykonania resuscytacji krążeniowo-oddechowej, jeżeli wiadomo, że do CS doszło ponad 30 minut temu (ale nie ma oznak śmierci biologicznej – plamy zwłok, zesztywnienie); gdy bliscy pacjenta odmawiają resuscytacji (np. podczas cesarskiego cięcia u osób cierpiących na zaburzenia psychiczne).

Naszym zdaniem w tych trudnych sytuacjach dla lekarza ratownictwa medycznego rozwiązaniem korzystnym dla obu stron jest wykonanie pełnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Musisz zrozumieć, że w przyszłości, jeśli krewni zmarłego lub organizacje inspekcyjne pojawią się jakiekolwiek roszczenia, znacznie łatwiej będzie uzasadnić potrzebę podjęcia działań reanimacyjnych niż je odmówić.

Ponadto personel ZRM powinien wiedzieć, że obecność u pacjenta zakażenia wirusem HIV, otwartej gruźlicy, zakażenia meningokokowego lub innej choroby zakaźnej nie może być powodem do odmowy wykonania RKO. Pracownicy ZRM muszą liczyć się z ryzykiem, na jakie się narażają i korzystać ze środków ochronnych znajdujących się na wyposażeniu brygady.

Procedury resuscytacji są szczegółowo opisane w wytycznych American Heart Association CPR (2010) i wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji (2010). Ponadto zarządzenie Ministra Zdrowia Rosji z dnia 20 grudnia 2012 r. nr 1113n zatwierdziło standard opieki medycznej w nagłych przypadkach nagłej śmierci sercowej. Zainteresowanym czytelnikom zalecamy zapoznanie się z tymi dokumentami, w tym artykule skupimy się jedynie na typowych błędach RKO, gdyż koszt każdego błędu podczas wykonywania RKO na etapie ZRM jest bardzo wysoki.

Najczęstsze błędy podczas wykonywania resuscytacji krążeniowo-oddechowej

Siedem błędów taktycznych:

1) jakiekolwiek opóźnienie w rozpoczęciu RKO;
2) rozpoczęcie RKO bez uwzględnienia trójfazowego, czasowego wzorca nagłej śmierci sercowej;
3) brak jednego lidera, obecność osób z zewnątrz;
4) brak rozliczania bieżących działań, monitorowania realizacji wszystkich spotkań, ich efektywności i czasu;
5) ignorowanie możliwości wyeliminowania odwracalnych przyczyn CS;
6) osłabienie kontroli nad stanem pacjenta w okresie poresuscytacyjnym;
7) niestaranne wypełnienie dokumentacji medycznej.

Siedem błędów podczas wykonywania defibrylacji:

1) każde nieuzasadnione opóźnienie w przeprowadzeniu defibrylacji;
2) niewystarczająca ilość żelu przewodzącego pod elektrodami defibrylatora, a także bardzo wilgotna skóra lub duże owłosienie na klatce piersiowej, co prowadzi do zmniejszenia skuteczności wyładowania elektrycznego;
3) nieprawidłowe umiejscowienie elektrod defibrylatora, elektrody nie są mocno dociśnięte do ściany klatki piersiowej;
4) energia wyładowania jest nieprawidłowo dobrana;
5) powtórzenie wyładowania elektrycznego bez wcześniejszego masażu zamkniętego serca i sztucznej wentylacji przez 2 minuty;
6) nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa podczas pracy z defibrylatorem, używania wadliwego defibrylatora;
7) nieuzasadniona defibrylacja: prowadzenie defibrylacji podczas asystolii zgodnie z zasadą „nie może być gorzej” (w tym przypadku defibrylacja jest nieskuteczna, ponieważ może prowadzić do wzrostu napięcia przywspółczulnego, tłumienia aktywności naturalnych rozruszników serca) .

Siedem błędów podczas wykonywania masażu zamkniętego serca:

1) pacjent leży na miękkim, uginającym się podłożu;
2) naruszenie techniki masażu zamkniętego serca (ręce resuscytatora są nieprawidłowo ułożone: resuscytator opiera się na palcach, zgina ramiona w stawach łokciowych lub unosi je nad mostkiem; ostre i dlatego zbyt krótkie uciśnięcia klatki piersiowej);
3) pierwszy ucisk na mostek jest zbyt słaby;
4) nieuzasadnione przerwy w masażu serca zamkniętego;
5) próbę oceny częstości akcji serca wcześniej niż 2 minuty po defibrylacji, bez wykonywania w tym czasie masażu zamkniętego serca i sztucznej wentylacji;
6) naruszenie częstotliwości i głębokości ruchów masujących;
7) nieprzestrzeganie stosunku masażu serca zamkniętego do sztucznej wentylacji (30:2).

Siedem błędów podczas wykonywania sztucznej wentylacji:

1) nie przywrócono drożności górnych dróg oddechowych (w przypadku braku możliwości intubacji dotchawiczej głowa nie została odchylona do tyłu);
2) próba udrożnienia górnych dróg oddechowych poprzez wysunięcie żuchwy do przodu;
3) przy wdmuchu powietrza nie jest zapewniona szczelność (nos nie jest zaciśnięty, maska ​​nie jest ściśle dopasowana, mankiety rurki intubacyjnej nie są wystarczająco napompowane);
4) niedoszacowanie (późne rozpoczęcie, niezadowalająca jakość) lub przeszacowanie wartości sztucznej wentylacji płuc (rozpoczęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej z intubacją dotchawiczą, sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego);
5) brak kontroli nad ruchami klatki piersiowej;
6) brak kontroli nad napływem powietrza do żołądka, w przypadku nadmiernego rozciągnięcia żołądka istnieje ryzyko zarzucania treści żołądkowej;
7) wdychanie powietrza w momencie ucisku klatki piersiowej bez skutecznej ochrony dróg oddechowych, co prowadzi do przedostawania się powietrza do żołądka.

Siedem błędów podczas prowadzenia terapii lekowej:

1) brak niezawodnej drogi podania (dożylnej lub śródkostnej) leków;
2) podawanie leków do „małych” żył;
3) nieprzestrzeganie sposobu podawania leków (rozcieńczenie w 20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu, podanie w bolusie, podanie końcowej dawki 20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu);
4) nieprzestrzeganie odstępów czasu w podawaniu i dawkowaniu leków;
5) stosowanie atropiny i innych niewskazanych leków (na przykład dopaminy, noradrenaliny, prednizolonu itp.);
6) przerwanie RKO w celu podania leków;
7) niestosowanie leków o podłożu patogenetycznym (na przykład terapia infuzyjna w przypadku CS na tle hipowolemii).

Wymagania dotyczące sporządzania podstawowej dokumentacji medycznej

Analizując sprawy sądowe dotyczące roszczeń pacjentów wobec organizacji medycznych, można stwierdzić, że niektóre decyzje zostały wydane na korzyść pacjentów tylko dlatego, że organizacje medyczne nie mogły potwierdzić ani zaprzeczyć żadnemu faktowi z powodu nieprawidłowego skompletowania podstawowej dokumentacji medycznej.

Rozpatrywanie roszczeń pacjentów wobec usługi ZRM rozpoczyna się zawsze od zbadania i analizy karty wezwania ZRM. Bazując na dużym znaczeniu karty wezwania ZRM jako dokumentu prawnego, można sformułować podstawowe wymagania dotyczące jej wykonania podczas wykonywania RKO.

Karta wezwania musi wyraźnie wskazywać główne kryteria rozpoznania „śmierci klinicznej”: brak przytomności, brak tętna w głównych tętnicach (należy dokładnie wskazać, na której tętnicy stwierdzono pulsację), brak oddechu. Na etapie SMP nie jest konieczne identyfikowanie i opisywanie dodatkowych kryteriów CS. Ponadto wskazanie w karcie wezwania takich objawów, jak brak odruchów rogówkowych i/lub reakcja źrenic na światło, zwłaszcza brak tonów serca i oddychania podczas osłuchiwania, brak ciśnienia krwi, sugeruje, że lekarz przeprowadził badanie, które spowodowało nieuzasadnione opóźnienie resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogło spowodować niekorzystny wynik.

Sporządzając kartę wezwania EMS, należy szczegółowo i sekwencyjnie opisać instrukcję resuscytacji, wskazując dokładny czas każdej manipulacji. Szczególną uwagę należy zwrócić na moment rozpoczęcia i zakończenia RKO. W takim przypadku zakończenie RKO należy uzasadnić sformułowaniem: „Przerwano resuscytację krążeniowo-oddechową ze względu na brak możliwości przywrócenia funkcji życiowych. Po __ godzinach __ minutach w obecności zespołu pogotowia ratunkowego potwierdzono zgon.”

Moc prawną mają wyłącznie zapisy EKG w formie papierowej, zarejestrowane w miejscu wezwania

Należy pamiętać, że moc prawną mają wyłącznie papierowe EKG zarejestrowane w miejscu wezwania. Dlatego wszystkie zapisy EKG odzwierciedlające główne punkty resuscytacji krążeniowo-oddechowej muszą być dołączone do karty wezwania EMS.

Formułując diagnozę w karcie wezwania ZRM należy wskazać nie tylko chorobę, która doprowadziła do rozwoju CS, ale także fakt podjęcia RKO i jej powikłań, gdyż powikłania podczas RKO w przyszłości mogą stać się przedmiotem prawnego postępowanie w kontrowersyjnych sprawach o ustalenie charakteru obrażeń - kryminalnego lub jatrogennego (np. oparzenia klatki piersiowej - w wyniku defibrylacji, złamania żeber - w wyniku udaru przedsercowego lub masażu zamkniętego serca itp.).

W przypadku niewykonania resuscytacji krążeniowo-oddechowej na karcie wezwania ZRM należy jasno uzasadnić przyczynę: u pacjenta występują oznaki śmierci biologicznej; Dostępność prawnie ustanowiony odmowa pacjenta wykonania RKO; początek CS na tle postępu wiarygodnie ustalonych nieuleczalnych chorób.

Lekarz ZRM, wskazując oznaki śmierci biologicznej powinien wiedzieć, że niepodważalnym kryterium śmierci biologicznej na etapie ZRM są zmiany u zwłok, które mogą mieć charakter wczesny (objaw „kociej źrenicy”, wysychanie i zmętnienie rogówki) i późny (zesztywnienie rogówki). plamy i stężenie pośmiertne). Najbardziej oczywistą oznaką śmierci biologicznej są plamy na zwłokach, które zaczynają pojawiać się po 40–60 minutach, a całkowicie pojawiają się 6–12 godzin po śmierci. Plamy zwłok to niebieskawe lub niebiesko-fioletowe rozproszone plamy na pochyłych obszarach ciała (na przykład, jeśli osoba leży na plecach, są one wykrywane w plecach, pośladkach i tylnej części nóg). Rigor mortis można wykryć w mięśniach żucia i mięśniach rąk pod koniec pierwszej godziny po śmierci, następnie sztywność rozprzestrzenia się po całym ciele.

Podręczniki szkoleniowe i zalecenia metodyczne często zawierają wymóg dostarczenia zwłok do kostnicy tylko wtedy, gdy występują późne oznaki śmierci biologicznej. Celowość wprowadzenia takiego wymogu uzasadniona jest przypadkami błędów medycznych przy stwierdzaniu śmierci biologicznej, dlatego w wielu szpitalach jest on nadal wdrażany. Jednak na etapie ZRM, np. w przypadku śmierci pacjenta w samochodzie ZRM, wymóg ten nie jest możliwy do spełnienia. W związku z tym lekarz EMS powinien wiedzieć, że zgodnie z Procedurą przeprowadzania sekcji zwłok patoanatomicznych, zatwierdzoną rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 06.06.2013 nr 354n, „kierunek zwłok zmarłego, a także jako martwo urodzone, do sekcji zwłok patologicznych i anatomicznych (...) przeprowadza się po stwierdzeniu śmierci biologicznej osoby przez lekarza pracownika organizacji medycznej lub zespołu pogotowia ratunkowego.” Zatem dostarczenie zwłok do kostnicy jest dopuszczalne w każdym momencie po śmierci.

1 Poradnik resuscytacji klinicznej / wyd. T. M. Darbinyan. M.: Medycyna, 1974. 284 s. 2 Piradov MA Problem przetrwania stanu wegetatywnego w resuscytacji // Chirurg. 2006. Nr 7. s. 32.

16.19. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa – Jest to zestaw działań mających na celu ożywienie organizmu w przypadku zatrzymania krążenia i/lub oddechu, czyli w przypadku śmierci klinicznej.

Śmierć kliniczna – jest to rodzaj stanu przejściowego między życiem a śmiercią, który nie jest jeszcze śmiercią, ale nie można go już nazwać życiem. Zmiany patologiczne we wszystkich narządach i układach są odwracalne.

Wykres zależności pomiędzy skutecznymi środkami resuscytacji krążeniowo-oddechowej a czasem śmierci klinicznej.

Jak widać na wykresie, jeśli nie zapewniona zostanie podstawowa opieka, szansa na skuteczną reanimację zmniejsza się o 10% z każdą minutą. Czas trwania śmierci klinicznej wynosi 4–7 minut. W przypadku hipotermii okres ten wydłuża się do 1 godziny.

Istnieje algorytm działań mających na celu utrzymanie życia ofiary:

Ze względu na częste błędy diagnostyczne nie przeprowadza się oceny pulsacji w głównych tętnicach; służy wyłącznie jako technika oceny skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pierwsza pomoc dla pacjentów z atakami krążeniowo-oddechowymi obejmuje zapewnienie oddychania za pomocą specjalnego sprzętu medycznego, defibrylację i awaryjne zastrzyki z leków.

Ocena reakcji ofiary

Delikatnie potrząśnij go za ramiona i zapytaj głośno: „Czy wszystko w porządku?”

Jeśli zareaguje to:

Pozostaw go w tej samej pozycji, upewniając się, że nie zagraża mu niebezpieczeństwo.

Spróbuj dowiedzieć się, co się z nim stało i w razie potrzeby wezwij pomoc.

Okresowo oceniaj jego stan.

Jeśli nie zareaguje, to następująco:

Zadzwoń do kogoś, kto ci pomoże;

Odwróć ofiarę na plecy.

Otwarcie dróg oddechowych

Trzymając głowę do tyłu i dłoń na czole, delikatnie odchyl głowę pacjenta do tyłu, pozostawiając kciuk i palec wskazujący wolne, aby zamknąć nos, jeśli konieczne będzie sztuczne oddychanie.

Zahaczając palcami zagłębienie pod brodą, unieś brodę ofiary do góry, aby udrożnić drogi oddechowe.

Ocena oddychania

Przyjrzyj się uważnie, aby zobaczyć, czy klatka piersiowa się porusza.

Słuchaj, czy ofiara oddycha.

Spróbuj poczuć jego oddech na swoim policzku.

W ciągu pierwszych kilku minut po zatrzymaniu krążenia ofiara może odczuwać słaby oddech lub czasami głośne oddechy. Nie myl tego z normalnym oddychaniem. Spójrz, słuchaj i dotykaj przez co najmniej 10 sekund, aby ustalić, czy ofiara oddycha normalnie. Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości, czy oddychanie jest prawidłowe, załóż, że tak nie jest.

Jeśli ofiara oddycha normalnie:

Obróć go do stabilnej pozycji bocznej;

Poproś kogoś lub udaj się po pomoc/sam wezwij lekarza;

Kontynuuj sprawdzanie oddechu.

Wezwanie lekarza

Poproś kogoś o pomoc lub, jeśli jesteś sam, zostaw ofiarę i wezwij lekarza dyżurnego lub lekarza pogotowia ratunkowego, a następnie wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej w następujący sposób.

30 uciśnięć klatki piersiowej:

Uklęknij obok ofiary;

Umieść piętę dłoni na środku klatki piersiowej ofiary;

Połóż piętę drugiej dłoni na pierwszej;

Spleć palce i upewnij się, że nacisk nie jest wywierany na żebra ofiary. Nie uciskaj górnej części brzucha ani końca mostka;

Stań pionowo nad klatką piersiową poszkodowanego i uciśnij klatkę piersiową prostymi ramionami (głębokość uciśnięć 4–5 cm);

Po każdym uciśnięciu nie odrywaj rąk od klatki piersiowej, częstotliwość uciśnięć wynosi 100 na minutę (nieco mniej niż 2 na 1 sekundę);

Uciski i przerwy między nimi powinny trwać mniej więcej tyle samo czasu.

2 oddechy

Po 30 uciśnięciach udrożnij drogi oddechowe poszkodowanego, odchylając jego głowę do tyłu i unosząc brodę.

Połóż dłoń na czole i za pomocą kciuka i palca wskazującego uciśnij miękkie tkanki nosa.

Otwórz usta pacjenta, trzymając podbródek w górze.

Wykonaj normalny wdech i mocno zaciśnij usta wokół ust pacjenta, zapewniając szczelne zamknięcie.

Przez jedną sekundę wydychaj równomiernie do ust, tak jak przy normalnym oddychaniu, obserwując ruchy klatki piersiowej – będzie to (wystarczające) sztuczne oddychanie.

Pozostawiając głowę pacjenta w tej samej pozycji i lekko wyprostowaną, obserwuj ruch klatki piersiowej pacjenta podczas wydechu.

Weź drugi normalny wdech i wydech do ust pacjenta (w sumie powinny być 2 wdechy). Następnie natychmiast połóż ręce na mostku poszkodowanego w sposób opisany powyżej i wykonaj kolejne 30 uciśnięć klatki piersiowej.

Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i wentylację mechaniczną w stosunku 30:2.

Ocena efektywności działań

Wykonaj 4 serie „30 uciśnięć – 2 oddechy”, następnie połóż opuszki palców na tętnicy szyjnej i oceń jej pulsację. Jeśli go nie ma, kontynuuj wykonywanie sekwencji: 30 uciśnięć - 2 oddechy i tak dalej 4 kompleksy, po czym ponownie oceń skuteczność.

Kontynuuj resuscytację do momentu:

Lekarze nie przybędą;

Ofiara nie zacznie normalnie oddychać;

Nie stracisz całkowicie sił (nie będziesz całkowicie zmęczony).

Zatrzymanie się w celu oceny stanu pacjenta można wykonać dopiero wtedy, gdy zacznie on normalnie oddychać; Nie przerywaj resuscytacji aż do tego momentu.

Jeśli nie prowadzisz sam resuscytacji, zmieniaj pozycję co jedną do dwóch minut, aby uniknąć zmęczenia.

Stabilna pozycja boczna – optymalna pozycja pacjenta

Istnieje kilka opcji optymalnego ułożenia pacjenta, z których każda ma swoje zalety. Nie ma uniwersalnej sytuacji, odpowiedniej dla wszystkich ofiar. Pozycja powinna być stabilna, zbliżona do pozycji bocznej, z głową opuszczoną, bez ucisku na klatkę piersiową, aby umożliwić swobodne oddychanie. Aby ułożyć ofiarę w stabilnej pozycji bocznej, należy wykonać następującą sekwencję czynności:

Zdejmij okulary ofiary.

Uklęknij obok ofiary i upewnij się, że obie nogi są wyprostowane.

Umieść ramię pacjenta najbliżej siebie, pod kątem prostym do ciała, z łokciem zgiętym tak, aby dłoń była skierowana do góry.

Rozciągnij dalszą rękę na klatce piersiowej, dociskając grzbiet dłoni do policzka ofiary leżącej po twojej stronie.

Wolną ręką zegnij nogę ofiary najdalej od siebie, chwytając ją nieco powyżej kolana i nie odrywając stopy od podłoża.

Trzymając dłoń przy policzku, pociągnij dalszą nogę, aby obrócić ofiarę na bok.

Wyreguluj górną część nogi tak, aby biodro i kolano były zgięte pod kątem prostym.

Odchyl głowę do tyłu, aby upewnić się, że drogi oddechowe pozostają drożne.

Jeśli musisz trzymać głowę przechyloną, połóż policzek na dłoni jego zgiętej dłoni.

Regularnie sprawdzaj oddech.

Jeśli ofiara musi pozostać w tej pozycji dłużej niż 30 minut, należy ją odwrócić na drugą stronę, aby zmniejszyć nacisk na przedramię.

W większości przypadków opieka doraźna w szpitalu wiąże się z omdlenie i upadek . W takich przypadkach należy również najpierw przeprowadzić kontrolę zgodnie z algorytmem opisanym powyżej. Jeśli to możliwe, pomóż pacjentowi wrócić do łóżka. Należy odnotować w karcie pacjenta, że ​​pacjent upadł, w jakich okolicznościach do tego doszło i jakiej pomocy udzielono. Informacje te pomogą lekarzowi wybrać leczenie, które zapobiegnie lub zmniejszy ryzyko omdleń i upadków w przyszłości.

Inną częstą przyczyną wymagającą natychmiastowej uwagi jest zaburzenia oddechowe . Ich przyczyną może być astma oskrzelowa, reakcje alergiczne, zatorowość płucna. Podczas badania według określonego algorytmu należy pomóc pacjentowi poradzić sobie z lękiem i znaleźć odpowiednie słowa, które go uspokoją. Aby ułatwić oddychanie pacjentowi, należy podnieść wezgłowie łóżka, zastosować poduszki tlenowe i maski. Jeśli pacjentowi łatwiej jest oddychać podczas siedzenia, bądź obecny, aby zapobiec ewentualnemu upadkowi. Pacjenta z problemami oddechowymi należy skierować na prześwietlenie, zmierzyć stężenie gazów tętniczych, wykonać EKG i obliczyć częstość oddechów. W ustaleniu przyczyn problemów z oddychaniem pomoże wywiad chorobowy pacjenta oraz przyczyny jego hospitalizacji.

Szok anafilaktyczny - rodzaj reakcji alergicznej. Ten stan wymaga również opieki w nagłych wypadkach. Niekontrolowana anafilaksja prowadzi do zwężenia oskrzeli, zapaści krążeniowej i śmierci. Jeżeli podczas napadu pacjent otrzymuje transfuzję krwi lub osocza, należy natychmiast przerwać dopływ krwi i zastąpić ją roztworem soli fizjologicznej. Następnie musisz podnieść wezgłowie łóżka i przeprowadzić dotlenienie. Podczas gdy jeden członek personelu medycznego monitoruje stan pacjenta, drugi musi przygotować adrenalinę do zastrzyku. W leczeniu anafilaksji można również stosować kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe. Pacjent cierpiący na tak poważne reakcje alergiczne musi zawsze mieć przy sobie ampułkę adrenaliny i bransoletkę ostrzegającą o możliwej reakcji anafilaktycznej lub notatkę dla lekarzy pogotowia ratunkowego.

Utrata przytomności

Istnieje wiele powodów, dla których dana osoba może stracić przytomność. Historia choroby pacjenta i przyczyny hospitalizacji dostarczają informacji o naturze tego zaburzenia. Leczenie dla każdego pacjenta dobierane jest ściśle indywidualnie, w oparciu o przyczyny utraty przytomności. Niektóre z tych powodów to:

zażywanie alkoholu lub narkotyków: Czy czujesz od pacjenta alkohol? Czy są jakieś oczywiste objawy? Jaka jest reakcja źrenic na światło? Czy Twój oddech jest płytki? Czy pacjent reaguje na nalokson?

atak(apopleksja, kardiologia, epilepsja): czy zdarzały się już ataki? Czy u pacjenta występuje nietrzymanie moczu lub stolca?

Zaburzenia metaboliczne: Czy pacjent cierpi na niewydolność nerek lub wątroby? Czy on ma cukrzycę? Sprawdź poziom glukozy we krwi. Jeżeli u pacjenta występuje hipoglikemia, należy ustalić, czy wymaga dożylnego podania glukozy;

Poważny uraz mózgu: Pacjent właśnie doznał urazowego uszkodzenia mózgu. Należy pamiętać, że u starszego pacjenta kilka dni po TBI może rozwinąć się krwiak podtwardówkowy;

udar: w przypadku podejrzenia udaru należy wykonać tomografię komputerową mózgu;

infekcja: czy u pacjenta występują oznaki lub objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicy.

Pamiętaj, że utrata przytomności jest zawsze bardzo niebezpieczna dla pacjenta. W takim przypadku konieczne jest nie tylko udzielenie pierwszej pomocy i dalszego leczenia, ale także wsparcie emocjonalne.

Niedrożność dróg oddechowych przez ciało obce (zadławienie) jest rzadką, ale potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną przypadkowej śmierci.

– Zadaj pięć ciosów w plecy w następujący sposób:

Stań z boku i nieco za ofiarą.

Podtrzymując klatkę piersiową jedną ręką, przechyl poszkodowanego tak, aby przedmiot wychodzący z dróg oddechowych wypadł z ust, a nie wrócił do dróg oddechowych.

Wykonaj około pięciu ostrych uderzeń między łopatkami nasadą drugiej ręki.

– Po każdym uderzeniu monitoruj, czy niedrożność uległa poprawie. Zwróć uwagę na skuteczność, a nie na liczbę trafień.

– Jeśli pięć uderzeń w plecy nie przyniesie efektu, wykonaj pięć uciśnięć brzucha w następujący sposób:

Stań za ofiarą i owiń ramiona wokół jej górnej części brzucha.

Przechyl ofiarę do przodu.

Zaciśnij jedną rękę w pięść i połóż ją na obszarze pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym ofiary.

Trzymając pięść wolną ręką, wykonaj ostry pchnięcie w górę i do wewnątrz.

Powtórz te kroki maksymalnie pięć razy.

Obecnie rozwój technologii resuscytacji krążeniowo-oddechowej odbywa się poprzez szkolenia symulacyjne (symulacja – od łac. . Symulacja„udawanie”, fałszywy obraz choroby lub jej poszczególnych objawów) – stworzenie procesu edukacyjnego, w którym uczeń działa w symulowanym środowisku i jest o tym świadomy. Najważniejszymi cechami treningu symulacyjnego jest kompletność i realizm modelowania jego obiektu. Z reguły największe luki identyfikuje się w obszarze resuscytacji i postępowania z pacjentem w sytuacjach awaryjnych, gdy czas na podjęcie decyzji zostaje skrócony do minimum, a na pierwszy plan wysuwa się dopracowanie działań.

Takie podejście pozwala zdobyć niezbędną wiedzę praktyczną i teoretyczną bez szkody dla zdrowia ludzkiego.

Szkolenie symulacyjne pozwala na: uczyć pracy zgodnie z nowoczesnymi algorytmami ratownictwa medycznego, rozwijać interakcję i koordynację zespołu, podnosić poziom wykonywania skomplikowanych procedur medycznych oraz oceniać skuteczność własnych działań. Jednocześnie system szkolenia opiera się na metodzie zdobywania wiedzy „od prostych do złożonych”: począwszy od elementarnych manipulacji, a skończywszy na ćwiczeniu działań w symulowanych sytuacjach klinicznych.

Sala szkolenia symulacyjnego powinna być wyposażona w urządzenia stosowane w stanach nagłych (sprzęt oddechowy, defibrylatory, pompy infuzyjne, zakładanie resuscytacyjne i urazowe itp.) oraz system symulacyjny (manekiny różnych generacji: do ćwiczenia umiejętności podstawowych, do symulacji elementarnych sytuacji klinicznych oraz do ćwiczenia działań przygotowanej grupy).

W takim systemie za pomocą komputera możliwie najdokładniej symulowane są stany fizjologiczne człowieka.

Wszystkie najtrudniejsze etapy każdy uczeń powtarza co najmniej 4 razy:

Na wykładzie lub seminarium;

Na manekinie – nauczyciel pokazuje;

Samodzielne działanie na symulatorze;

Uczeń patrzy z boku swoich kolegów i zauważa błędy.

Elastyczność systemu pozwala na wykorzystanie go do szkolenia i modelowania różnorodnych sytuacji. Zatem technologię edukacji symulacyjnej można uznać za idealny model szkolenia w zakresie opieki przedszpitalnej i szpitalnej.

Ambulans. Przewodnik dla ratowników medycznych i pielęgniarek Arkadija Lwowicza Wiertkina

16.19. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa – Jest to zestaw działań mających na celu ożywienie organizmu w przypadku zatrzymania krążenia i/lub oddechu, czyli w przypadku śmierci klinicznej.

Śmierć kliniczna – jest to rodzaj stanu przejściowego między życiem a śmiercią, który nie jest jeszcze śmiercią, ale nie można go już nazwać życiem. Zmiany patologiczne we wszystkich narządach i układach są odwracalne.

Wykres zależności pomiędzy skutecznymi środkami resuscytacji krążeniowo-oddechowej a czasem śmierci klinicznej.

Jak widać na wykresie, jeśli nie zapewniona zostanie podstawowa opieka, szansa na skuteczną reanimację zmniejsza się o 10% z każdą minutą. Czas trwania śmierci klinicznej wynosi 4–7 minut. W przypadku hipotermii okres ten wydłuża się do 1 godziny.

Istnieje algorytm działań mających na celu utrzymanie życia ofiary:

Oceń reakcję ofiary;

Zadzwoń po pomoc;

Otwórz drogi oddechowe;

Oceń oddech;

Wezwać lekarza dyżurnego lub resuscytatora;

Wykonaj 30 uciśnięć;

Weź 2 oddechy;

Oceń skuteczność działań.

Ze względu na częste błędy diagnostyczne nie przeprowadza się oceny pulsacji w głównych tętnicach; służy wyłącznie jako technika oceny skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Pierwsza pomoc dla pacjentów z atakami krążeniowo-oddechowymi obejmuje zapewnienie oddychania za pomocą specjalnego sprzętu medycznego, defibrylację i awaryjne zastrzyki z leków.

Ocena reakcji ofiary

Delikatnie potrząśnij go za ramiona i zapytaj głośno: „Czy wszystko w porządku?”

Jeśli zareaguje to:

Pozostaw go w tej samej pozycji, upewniając się, że nie zagraża mu niebezpieczeństwo.

Spróbuj dowiedzieć się, co się z nim stało i w razie potrzeby wezwij pomoc.

Okresowo oceniaj jego stan.

Jeśli nie zareaguje, to następująco:

Zadzwoń do kogoś, kto ci pomoże;

Odwróć ofiarę na plecy.

Otwarcie dróg oddechowych

Trzymając głowę do tyłu i dłoń na czole, delikatnie odchyl głowę pacjenta do tyłu, pozostawiając kciuk i palec wskazujący wolne, aby zamknąć nos, jeśli konieczne będzie sztuczne oddychanie.

Zahaczając palcami zagłębienie pod brodą, unieś brodę ofiary do góry, aby udrożnić drogi oddechowe.

Ocena oddychania

Przyjrzyj się uważnie, aby zobaczyć, czy klatka piersiowa się porusza.

Słuchaj, czy ofiara oddycha.

Spróbuj poczuć jego oddech na swoim policzku.

W ciągu pierwszych kilku minut po zatrzymaniu krążenia ofiara może odczuwać słaby oddech lub czasami głośne oddechy. Nie myl tego z normalnym oddychaniem. Spójrz, słuchaj i dotykaj przez co najmniej 10 sekund, aby ustalić, czy ofiara oddycha normalnie. Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości, czy oddychanie jest prawidłowe, załóż, że tak nie jest.

Jeśli ofiara oddycha normalnie:

Obróć go do stabilnej pozycji bocznej;

Poproś kogoś lub udaj się po pomoc/sam wezwij lekarza;

Kontynuuj sprawdzanie oddechu.

Wezwanie lekarza

Poproś kogoś o pomoc lub, jeśli jesteś sam, zostaw ofiarę i wezwij lekarza dyżurnego lub lekarza pogotowia ratunkowego, a następnie wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej w następujący sposób.

30 uciśnięć klatki piersiowej:

Uklęknij obok ofiary;

Umieść piętę dłoni na środku klatki piersiowej ofiary;

Połóż piętę drugiej dłoni na pierwszej;

Spleć palce i upewnij się, że nacisk nie jest wywierany na żebra ofiary. Nie uciskaj górnej części brzucha ani końca mostka;

Stań pionowo nad klatką piersiową poszkodowanego i uciśnij klatkę piersiową prostymi ramionami (głębokość uciśnięć 4–5 cm);

Po każdym uciśnięciu nie odrywaj rąk od klatki piersiowej, częstotliwość uciśnięć wynosi 100 na minutę (nieco mniej niż 2 na 1 sekundę);

Uciski i przerwy między nimi powinny trwać mniej więcej tyle samo czasu.

2 oddechy

Po 30 uciśnięciach udrożnij drogi oddechowe poszkodowanego, odchylając jego głowę do tyłu i unosząc brodę.

Połóż dłoń na czole i za pomocą kciuka i palca wskazującego uciśnij miękkie tkanki nosa.

Otwórz usta pacjenta, trzymając podbródek w górze.

Wykonaj normalny wdech i mocno zaciśnij usta wokół ust pacjenta, zapewniając szczelne zamknięcie.

Przez jedną sekundę wydychaj równomiernie do ust, tak jak przy normalnym oddychaniu, obserwując ruchy klatki piersiowej – będzie to (wystarczające) sztuczne oddychanie.

Pozostawiając głowę pacjenta w tej samej pozycji i lekko wyprostowaną, obserwuj ruch klatki piersiowej pacjenta podczas wydechu.

Weź drugi normalny wdech i wydech do ust pacjenta (w sumie powinny być 2 wdechy). Następnie natychmiast połóż ręce na mostku poszkodowanego w sposób opisany powyżej i wykonaj kolejne 30 uciśnięć klatki piersiowej.

Kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i wentylację mechaniczną w stosunku 30:2.

Ocena efektywności działań

Wykonaj 4 serie „30 uciśnięć – 2 oddechy”, następnie połóż opuszki palców na tętnicy szyjnej i oceń jej pulsację. Jeśli go nie ma, kontynuuj wykonywanie sekwencji: 30 uciśnięć - 2 oddechy i tak dalej 4 kompleksy, po czym ponownie oceń skuteczność.

Kontynuuj resuscytację do momentu:

Lekarze nie przybędą;

Ofiara nie zacznie normalnie oddychać;

Nie stracisz całkowicie sił (nie będziesz całkowicie zmęczony).

Zatrzymanie się w celu oceny stanu pacjenta można wykonać dopiero wtedy, gdy zacznie on normalnie oddychać; Nie przerywaj resuscytacji aż do tego momentu.

Jeśli nie prowadzisz sam resuscytacji, zmieniaj pozycję co jedną do dwóch minut, aby uniknąć zmęczenia.

Stabilna pozycja boczna – optymalna pozycja pacjenta

Istnieje kilka opcji optymalnego ułożenia pacjenta, z których każda ma swoje zalety. Nie ma uniwersalnej sytuacji, odpowiedniej dla wszystkich ofiar. Pozycja powinna być stabilna, zbliżona do pozycji bocznej, z głową opuszczoną, bez ucisku na klatkę piersiową, aby umożliwić swobodne oddychanie. Aby ułożyć ofiarę w stabilnej pozycji bocznej, należy wykonać następującą sekwencję czynności:

Zdejmij okulary ofiary.

Uklęknij obok ofiary i upewnij się, że obie nogi są wyprostowane.

Umieść ramię pacjenta najbliżej siebie, pod kątem prostym do ciała, z łokciem zgiętym tak, aby dłoń była skierowana do góry.

Rozciągnij dalszą rękę na klatce piersiowej, dociskając grzbiet dłoni do policzka ofiary leżącej po twojej stronie.

Wolną ręką zegnij nogę ofiary najdalej od siebie, chwytając ją nieco powyżej kolana i nie odrywając stopy od podłoża.

Trzymając dłoń przy policzku, pociągnij dalszą nogę, aby obrócić ofiarę na bok.

Wyreguluj górną część nogi tak, aby biodro i kolano były zgięte pod kątem prostym.

Odchyl głowę do tyłu, aby upewnić się, że drogi oddechowe pozostają drożne.

Jeśli musisz trzymać głowę przechyloną, połóż policzek na dłoni jego zgiętej dłoni.

Regularnie sprawdzaj oddech.

Jeśli ofiara musi pozostać w tej pozycji dłużej niż 30 minut, należy ją odwrócić na drugą stronę, aby zmniejszyć nacisk na przedramię.

W większości przypadków opieka doraźna w szpitalu wiąże się z omdlenie i upadek . W takich przypadkach należy również najpierw przeprowadzić kontrolę zgodnie z algorytmem opisanym powyżej. Jeśli to możliwe, pomóż pacjentowi wrócić do łóżka. Należy odnotować w karcie pacjenta, że ​​pacjent upadł, w jakich okolicznościach do tego doszło i jakiej pomocy udzielono. Informacje te pomogą lekarzowi wybrać leczenie, które zapobiegnie lub zmniejszy ryzyko omdleń i upadków w przyszłości.

Inną częstą przyczyną wymagającą natychmiastowej uwagi jest zaburzenia oddechowe . Ich przyczyną może być astma oskrzelowa, reakcje alergiczne, zatorowość płucna. Podczas badania według określonego algorytmu należy pomóc pacjentowi poradzić sobie z lękiem i znaleźć odpowiednie słowa, które go uspokoją. Aby ułatwić oddychanie pacjentowi, należy podnieść wezgłowie łóżka, zastosować poduszki tlenowe i maski. Jeśli pacjentowi łatwiej jest oddychać podczas siedzenia, bądź obecny, aby zapobiec ewentualnemu upadkowi. Pacjenta z problemami oddechowymi należy skierować na prześwietlenie, zmierzyć stężenie gazów tętniczych, wykonać EKG i obliczyć częstość oddechów. W ustaleniu przyczyn problemów z oddychaniem pomoże wywiad chorobowy pacjenta oraz przyczyny jego hospitalizacji.

Szok anafilaktyczny - rodzaj reakcji alergicznej. Ten stan wymaga również opieki w nagłych wypadkach. Niekontrolowana anafilaksja prowadzi do zwężenia oskrzeli, zapaści krążeniowej i śmierci. Jeżeli podczas napadu pacjent otrzymuje transfuzję krwi lub osocza, należy natychmiast przerwać dopływ krwi i zastąpić ją roztworem soli fizjologicznej. Następnie musisz podnieść wezgłowie łóżka i przeprowadzić dotlenienie. Podczas gdy jeden członek personelu medycznego monitoruje stan pacjenta, drugi musi przygotować adrenalinę do zastrzyku. W leczeniu anafilaksji można również stosować kortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe. Pacjent cierpiący na tak poważne reakcje alergiczne musi zawsze mieć przy sobie ampułkę adrenaliny i bransoletkę ostrzegającą o możliwej reakcji anafilaktycznej lub notatkę dla lekarzy pogotowia ratunkowego.

Utrata przytomności

Istnieje wiele powodów, dla których dana osoba może stracić przytomność. Historia choroby pacjenta i przyczyny hospitalizacji dostarczają informacji o naturze tego zaburzenia. Leczenie dla każdego pacjenta dobierane jest ściśle indywidualnie, w oparciu o przyczyny utraty przytomności. Niektóre z tych powodów to:

zażywanie alkoholu lub narkotyków: Czy czujesz od pacjenta alkohol? Czy są jakieś oczywiste objawy? Jaka jest reakcja źrenic na światło? Czy Twój oddech jest płytki? Czy pacjent reaguje na nalokson?

atak(apopleksja, kardiologia, epilepsja): czy zdarzały się już ataki? Czy u pacjenta występuje nietrzymanie moczu lub stolca?

Zaburzenia metaboliczne: Czy pacjent cierpi na niewydolność nerek lub wątroby? Czy on ma cukrzycę? Sprawdź poziom glukozy we krwi. Jeżeli u pacjenta występuje hipoglikemia, należy ustalić, czy wymaga dożylnego podania glukozy;

Poważny uraz mózgu: Pacjent właśnie doznał urazowego uszkodzenia mózgu. Należy pamiętać, że u starszego pacjenta kilka dni po TBI może rozwinąć się krwiak podtwardówkowy;

udar: w przypadku podejrzenia udaru należy wykonać tomografię komputerową mózgu;

infekcja: czy u pacjenta występują oznaki lub objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub posocznicy.

Pamiętaj, że utrata przytomności jest zawsze bardzo niebezpieczna dla pacjenta. W takim przypadku konieczne jest nie tylko udzielenie pierwszej pomocy i dalszego leczenia, ale także wsparcie emocjonalne.

Niedrożność dróg oddechowych przez ciało obce (zadławienie) jest rzadką, ale potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną przypadkowej śmierci.

– Zadaj pięć ciosów w plecy w następujący sposób:

Stań z boku i nieco za ofiarą.

Podtrzymując klatkę piersiową jedną ręką, przechyl poszkodowanego tak, aby przedmiot wychodzący z dróg oddechowych wypadł z ust, a nie wrócił do dróg oddechowych.

Wykonaj około pięciu ostrych uderzeń między łopatkami nasadą drugiej ręki.

– Po każdym uderzeniu monitoruj, czy niedrożność uległa poprawie. Zwróć uwagę na skuteczność, a nie na liczbę trafień.

– Jeśli pięć uderzeń w plecy nie przyniesie efektu, wykonaj pięć uciśnięć brzucha w następujący sposób:

Stań za ofiarą i owiń ramiona wokół jej górnej części brzucha.

Przechyl ofiarę do przodu.

Zaciśnij jedną rękę w pięść i połóż ją na obszarze pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym ofiary.

Trzymając pięść wolną ręką, wykonaj ostry pchnięcie w górę i do wewnątrz.

Powtórz te kroki maksymalnie pięć razy.

Obecnie rozwój technologii resuscytacji krążeniowo-oddechowej odbywa się poprzez szkolenia symulacyjne (symulacja – od łac. . Symulacja„udawanie”, fałszywy obraz choroby lub jej poszczególnych objawów) – stworzenie procesu edukacyjnego, w którym uczeń działa w symulowanym środowisku i jest o tym świadomy. Najważniejszymi cechami treningu symulacyjnego jest kompletność i realizm modelowania jego obiektu. Z reguły największe luki identyfikuje się w obszarze resuscytacji i postępowania z pacjentem w sytuacjach awaryjnych, gdy czas na podjęcie decyzji zostaje skrócony do minimum, a na pierwszy plan wysuwa się dopracowanie działań.

Takie podejście pozwala zdobyć niezbędną wiedzę praktyczną i teoretyczną bez szkody dla zdrowia ludzkiego.

Szkolenie symulacyjne pozwala na: uczyć pracy zgodnie z nowoczesnymi algorytmami ratownictwa medycznego, rozwijać interakcję i koordynację zespołu, podnosić poziom wykonywania skomplikowanych procedur medycznych oraz oceniać skuteczność własnych działań. Jednocześnie system szkolenia opiera się na metodzie zdobywania wiedzy „od prostych do złożonych”: począwszy od elementarnych manipulacji, a skończywszy na ćwiczeniu działań w symulowanych sytuacjach klinicznych.

Sala szkolenia symulacyjnego powinna być wyposażona w urządzenia stosowane w stanach nagłych (sprzęt oddechowy, defibrylatory, pompy infuzyjne, zakładanie resuscytacyjne i urazowe itp.) oraz system symulacyjny (manekiny różnych generacji: do ćwiczenia umiejętności podstawowych, do symulacji elementarnych sytuacji klinicznych oraz do ćwiczenia działań przygotowanej grupy).

W takim systemie za pomocą komputera możliwie najdokładniej symulowane są stany fizjologiczne człowieka.

Wszystkie najtrudniejsze etapy każdy uczeń powtarza co najmniej 4 razy:

Na wykładzie lub seminarium;

Na manekinie – nauczyciel pokazuje;

Samodzielne działanie na symulatorze;

Uczeń patrzy z boku swoich kolegów i zauważa błędy.

Elastyczność systemu pozwala na wykorzystanie go do szkolenia i modelowania różnorodnych sytuacji. Zatem technologię edukacji symulacyjnej można uznać za idealny model szkolenia w zakresie opieki przedszpitalnej i szpitalnej.

Niniejszy tekst jest fragmentem wprowadzającym. Z książki Wielka radziecka encyklopedia (RE) autora TSB

Z książki Wielka radziecka encyklopedia (SE) autora TSB

Z książki Ambulans. Poradnik dla ratowników medycznych i pielęgniarek autor Wiertkin Arkady Lwowicz

Z książki 100 znanych katastrof autor Sklyarenko Walentina Markovna

Z książki Oficjalna i tradycyjna medycyna. Najbardziej szczegółowa encyklopedia autor Użegow Genrich Nikołajewicz

16.19. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa Resuscytacja krążeniowo-oddechowa to zespół działań mających na celu ożywienie organizmu w przypadku zatrzymania krążenia i/lub oddechu, czyli w przypadku śmierci klinicznej.

Z książki Kompletny przewodnik po pielęgniarstwie autor Khramova Elena Yurievna

Z książki Katalog opieki doraźnej autor Khramova Elena Yurievna

Z książki Szkolenie bojowe pracowników służb bezpieczeństwa autor Zacharow Oleg Juriewicz

Z książki Domowa encyklopedia medyczna. Objawy i leczenie najczęstszych chorób autor Zespół autorów

Rozdział 1 Resuscytacja Stany awaryjne Warunki awaryjne oznaczają różne ostre choroby, zaostrzenia przewlekłych patologii, urazy, zatrucia i inne stany zagrażające życiu ludzkiemu. Wymagają pilnej pomocy lekarskiej

Z książki Wdrożenie początkowych zasad karate w walce sportowej autor Kirichek Roman Iwanowicz

Rozdział 6 Udzielenie pierwszej pomocy (resuscytacja przy kontuzjach) Z reguły trener-nauczyciel jest zawsze obecny na zawodach i treningach i widzi, jak doszło do urazu, gdzie został zadany cios, jak upadł poszkodowany i jaką technikę zastosowano.

Z książki Moditsina. Encyklopedia Pathologica autor Żukow Nikita

Resuscytacja Synonimy: klasyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPPR), CPR Do zdiagnozowania śmierci klinicznej - 8-10 sekund! Śmierć kliniczna trwa 3–4 minuty, czasem do 10–15 minut (na zimnie).Oznaki śmierci klinicznej: Brak przytomności. Przestaję oddychać –

Z książki autora

Ekspresowa resuscytacja w przypadku niektórych specyficznych rodzajów urazów Ekspresowa resuscytacja to system przywracania poszkodowanemu przytomności i łagodzenia jego stanu po doznaniu urazu. Metody reanimacyjne wykorzystujące ten system służą do pobudzenia ośrodków nerwowych,

Z książki autora

Układ sercowo-naczyniowy Układ sercowo-naczyniowy składa się z serca i naczyń krwionośnych. Główną funkcją tego układu jest zapewnienie przepływu krwi po całym organizmie w celu dostarczania tlenu i składników odżywczych do komórek oraz usuwania tlenu i składników odżywczych z komórek w całym organizmie.

Z książki autora

Klasyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPPR) Rozpoznanie śmierci klinicznej zajmuje 8-10 sekund. Śmierć kliniczna trwa 3-4 minuty, czasami do 10-15 minut (na zimnie) Wskazania do CSPR (znanej również jako objawy śmierci klinicznej): 1. Brak świadomości.2. Zatrzymywać się

Z książki autora

Zarodniki i postać płucna Kiedy Bacillus po prostu wyleguje się na świeżym powietrzu, tworzy zarodniki, w których jest odporny na wszystko wokół, chłodniejszy niż żelazny człowiek w garniturze i może przetrwać w glebie… lata , czy myślisz? Nie, dziesięciolecia, a nawet stulecia! Istnieć

Z książki autora

Płucne Jednym z narządów, do którego chętnie przedostaje się dżuma, są płuca, gdzie bakterie dżumy powodują zapalenie płuc (jest to wtórna dżuma płucna). Co jest najważniejsze w przypadku zapalenia płuc? Zgadza się, kaszel: bakterie są wyrzucane do otaczającego powietrza i teraz przedostają się do płuc innej osoby

Podczas badania pacjenta należy zadbać o własne bezpieczeństwo.

Prowadzić kontrola pacjent. Oceń funkcje życiowe:

• odruchowe reakcje na bodźce;
• oddech;
• tętno szyjne.

Wykluczać:

• śmierć biologiczna (obecność zmian w zwłokach);
• śmierć kliniczna spowodowana postępem wiarygodnie ustalonej, nieuleczalnej choroby;
• śmierć kliniczna spowodowana nieuleczalnymi następstwami ostrego urazu nie dającego się pogodzić z życiem.

Jeśli to możliwe, dowiedz się od krewnych/osób ​​z Twojego otoczenia o możliwej przyczynie i czasie wystąpienia stanu krytycznego pacjenta.

Przeprowadzić testy funkcjonalno-instrumentalne badanie:

• EKG w co najmniej dwóch odprowadzeniach i/lub monitorowanie z płytek defibrylatora.

Określ rodzaj zatrzymania krążenia.

Przez ratownika PPV:

• Wezwać pogotowie zgodnie ze wskazaniami, biorąc pod uwagę możliwości zakładu opieki zdrowotnej.
• poinformować właściwy oddział zakładu opieki zdrowotnej o pilnej hospitalizacji pacjenta, który doznał śmierci klinicznej.

Podczas wykonywania RKO:

• Monitoruj EKG lub tętno tętnicy szyjnej co 2 minuty (co 5 cykli resuscytacji).

Przywracając czynność serca, podejmij działania - patrz „”.

Projekt„Karta telefoniczna EMS.”

Z chwilą wystąpienia śmierci klinicznej u pacjenta na tle

• progresja wiarygodnie ustalonej, nieuleczalnej choroby;
• nieuleczalne skutki ostrego urazu nie dającego się pogodzić z życiem;

postępować zgodnie z

• „Po zatwierdzeniu Instrukcji ustalania kryteriów i trybu ustalania momentu zgonu osoby i zaprzestania prowadzenia resuscytacji”;
• « », « ».

Zakres i taktyka działań leczniczych

Udzielając pomocy, upewnij się, że jesteś bezpieczny.

W przypadku agonii leczenie powinno mieć na celu złagodzenie zespołu wiodącego, który determinował krytyczny stan pacjenta (patrz odpowiednie sekcje zaleceń taktycznych).

Połóż pacjenta na plecach na płaskiej, twardej powierzchni.

Przywróć i utrzymuj drożność górnych dróg oddechowych. Należy zapewnić gwarantowany dostęp żylny i odpowiedni program terapii infuzyjnej.

W przypadku śmierci klinicznej postępować zgodnie z procedurą RKO. Podczas wykonywania RKO należy wziąć pod uwagę rodzaj zatrzymania krążenia.

Pośredni masaż serca wykonywać z częstotliwością 100 uciśnięć na minutę i na głębokość co najmniej 5 cm.

mechaniczna wentylacja przepuszczać worek oddechowy przez maskę, rurkę dotchawiczą, alternatywne aparaty oddechowe, metodą „usta-usta” z częstotliwością 10 oddechów na minutę.

Rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechową od 30 pchnięć masujących.

Wykonuj RKO w stosunku 30:2, aż monitorowanie EKG i/lub defibrylator będą gotowe do użycia.

Lek reanimacja

• Adrenalina 0,1% - 1 ml (1 mg) w roztworze Chlorek sodu 0,9% - 19 ml dożylnie co 3-5 minut we wszystkich rodzajach zatrzymania krążenia.

Defibrylacja w przypadku migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna należy zastosować maksymalną energię wyładowania dostępnego defibrylatora.

W przypadku uporczywej migotania komory Rozpocznij resuscytację medyczną dopiero po trzeciej defibrylacji:

• Adrenalina 0,1% - 1 ml (1 mg) w roztworze Chlorek sodu 0,9% - 19 ml i.v.
• Amiodaron (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ampułki) IV. W przypadku braku kordaronu – Lidokaina 100 mg (1-1,5 mg/kg) IV.

Po przywróceniu czynności serca patrz „Wczesny okres po resuscytacji”.

3748 0

Przypadek kliniczny nr 74

Pacjent Kh., lat 61, przez 4 dni przebywał na oddziale intensywnej terapii toksykologicznej. Diagnoza kliniczna. Główne: 1. Zatrucie opiatami, śpiączka powikłana centralną niewydolnością oddechową. 2. ChNS, HD-2, rozległa miażdżyca, miażdżyca pozawałowa, powtórny zawał mięśnia sercowego, zakrzepica żył głębokich nóg, zatorowość płucna.

Powikłania: ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli, zachłystowe zapalenie płuc. Choroba poresuscytacyjna, encefalopatia pochodzenia mieszanego. Współistniejące: torbiel lewej nerki.

Rozpoznanie patologiczne: przewlekłe zatrucie egzogenne (alkoholem), mikroguzkowa stłuszczeniowa marskość wątroby (fermentemia według danych klinicznych), splenomegalia, tłuszczowa dystrofia mięśnia sercowego (nierówne ukrwienie, ogniska ostrego niedokrwiennego zwyrodnienia komórek mięśnia sercowego), tłuszczakowatość trzustki. Stan po terapii detoksykacyjnej (wlew, antidotum), dodatnia reakcja moczu na opiaty.

Nadciśnienie i miażdżyca: umiarkowanie ciężka miażdżyca aorty, blaszki zwężające tętnic wieńcowych serca, rozległa miażdżyca siatkowa i ogniskowa zastępcza, przerost mięśnia sercowego - masa serca 660 g, angioencefalopatia nadciśnieniowa z ogniskami ostrych zmian hipoksycznych w neuronach. Przewlekłe zapalenie oskrzeli. Pneumoskleroza. Torbiel lewej nerki. Gruczolak korowy nadnerczy. Ogniska symetrycznego zmiękczenia niedokrwiennego w formacjach podkorowych obu półkul mózgowych. Zlewające się zapalenie płuc lewostronnego płata dolnego. Stan po operacji tracheostomii dolnej i długotrwałej wentylacji mechanicznej.

Przyczyny rozbieżności w diagnozach: nadrozpoznawanie zatruć, niedoszacowanie danych klinicznych i anamnestycznych.

P.S. Dodatnia reakcja moczu na opiaty (test jakościowy) nie jest wystarczającym dowodem do rozpoznania zatrucia (śpiączki narkotycznej), gdyż nie pozwala na ilościową (toksyczną) charakterystykę stężenia substancji toksycznej w środowisku biologicznym pacjenta, a jedynie wskazuje na jej obecność. W tym przypadku przeszacowanie danych laboratoryjnych doprowadziło do niedoszacowania informacji klinicznych i anamnestycznych na temat obecności u pacjenta ciężkiej patologii somatycznej (choroba niedokrwienna serca, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zatorowość płucna itp.), co było główną przyczyną śmierci pacjenta.

Przypadek kliniczny nr 75

Pacjent M., lat 36, przebywał 8 godzin na oddziale intensywnej terapii toksykologicznej.Rozpoznanie kliniczne. Główny: zatrucie płynem kauteryzującym (kwasem lutowniczym). Samobójstwo. Oparzenie chemiczne górnych dróg oddechowych, żołądka, stopień III. Wstrząs egzotoksyczny. Powikłania: krwawienie z przewodu pokarmowego. Choroba podstawowa: przewlekłe zatrucie alkoholem, kardiomiopatia alkoholowa, upijanie się.

Rozpoznanie patologiczne: zatrucie dichloroetanem: płynna, brązowo-różowa treść jelit o zapachu dichloroetanu, krwotoki pod błoną śluzową żołądka, krwotoki podwsierdziowe, nierównomierne ukrwienie mięśnia sercowego, przekrwienie i obrzęk płuc, obrzęk mózgu, zmiany zwyrodnieniowe wątroby i nerki. Niezwężające się stwardnienie wieńcowe. Zwłóknienie trzustki.

Przyczyny rozbieżności w diagnozach: krótki pobyt w szpitalu, ciężkość stanu.

P.S. W tym przypadku dane kliniczne i anamnestyczne (spożycie kwasu i objawy kliniczne oparzenia chemicznego żołądka i dróg oddechowych) posłużyły za podstawę do rozpoznania zatrucia płynami kauteryzacyjnymi, potwierdzonego zresztą badaniem gastroskopowym. Jednakże w obecności krwawień nie stwierdzano krwotoków pod błoną śluzową żołądka, które są stałym objawem zatrucia dichloroetanem, które miało zasadniczy wpływ na tanatogenezę śmierci w wyniku nieodwracalnego wstrząsu egzotoksycznego. Błąd w diagnozie wynika z nieprzeprowadzenia chemiczno-toksykologicznego badania krwi w obecności wyraźnego zapachu dichloroetanu.

Przypadek kliniczny nr 76

Pacjent A., lat 38, spędził 45 minut na oddziale intensywnej terapii toksykologicznej. Rozpoznanie kliniczne: zatrucie mieszaniną leków w celu samoleczenia (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Przewlekły alkoholizm. Stan pijany. Niewyrównana kwasica metaboliczna. Ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli. Niedodma prawego płuca? Histonfropatia. Kardiomiopatia alkoholowa. Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Zespół DIC. Obrzęk płuc, obrzęk mózgu, uraz głowy. Stan po śmierci klinicznej, intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna, cewnikowanie żył centralnych, postępowanie resuscytacyjne.

Rozpoznanie patologiczne: płatowe zapalenie płuc płata górnego i środkowego płata prawego w fazie szarego wątroby. Ciężka dystrofia nerek. Rozrost miazgi śledziony. Obrzęk płuc i mózgu. Przewlekły alkoholizm: zwłóknienie opon miękkich, rozsiane stłuszczenie wątroby, zwłóknienie trzustki, kardiomiopatia: rozszerzenie jam serca, ogniskowe zwłóknienie wsierdzia lewej komory serca, przerost, zwyrodnienie tłuszczowe i nierówna krew zaopatrzenie mięśnia sercowego; niestenotyczne stwardnienie wieńcowe. Łagodna miażdżyca aorty. Stan płynny krwi. Dystrofia i nierówny dopływ krwi do nerek.

Przyczyny rozbieżności w diagnozach: niska jakość badania rentgenowskiego.

P.S. W tym przypadku jedną z ważnych przyczyn rozbieżności w rozpoznaniach jest nieufność lub niedocenianie klasycznych danych z opukiwania i osłuchiwania płuc, co mogłoby („wątrobowe przytępienie dźwięku”) sugerować płatowe zapalenie płuc, pomimo nieprawidłowego zdjęcia rentgenowskiego badanie.

Przypadek kliniczny nr 77

Pacjent Sh., lat 87, został przyjęty w dniu 16 kwietnia 2008 roku na oddział toksykologii z powodu zatrucia płynem kauteryzującym (T54.3). Dostarczone przez zespół SMP z domu. Według lekarza ZRM pacjent cierpiący na otępienie starcze przypadkowo wypił na 2 godziny przed przyjęciem roztwór płynu kauteryzującego („Kret” – soda kaustyczna). Na DGE - żołądek przemywa się przez rurkę, terapia objawowa.

Pacjent cierpi na chorobę niedokrwienną serca, migotanie przedsionków, nadciśnienie i żylaki. Przy przyjęciu: stan chorej był średnio ciężki. Język i widoczne błony śluzowe jamy ustnej są obrzęknięte i przekrwione. Obserwuje się chrypkę i ból przy palpacji przełyku szyjnego i brzucha w nadbrzuszu. Z endoskopią - obrzęk wejścia do przełyku.

Na oddziale resuscytacji toksycznej prowadzono terapię infuzyjną z korekcją homeostazy, terapię przeciwoparzeniową, przeciwbakteryjną, przeciwskurczową, hemostatyczną i objawową. Na R-gramie klatki piersiowej z dnia 21 kwietnia 2008 roku widać hipowenilację segmentów podstawnych po prawej stronie. W wyniku terapii stan pacjenta ustabilizował się.

Na oddziale kontynuowano detoksykację, terapię przeciwbakteryjną, objawową i laseroterapię endoskopową (ze względu na odmowę pacjentki wykonano tylko 2 zabiegi). Przebieg choroby był powikłany powstaniem pooparzeniowego zwężenia przełyku. W dniu 07.05.08 u pacjentki wystąpiły objawy ostrego ropnego zapalenia ślinianki przyusznej po stronie prawej, w związku z czym wykonano drenaż przewodu ślinianki przyusznej oraz kontynuowano terapię przeciwbakteryjną i detoksykacyjną.

Na R-gramie klatki piersiowej z dnia 07.05.08 - pola płuc są przezroczyste, stwardnienie płuc; przełyk - zwężenie blizny pooparzeniowej dolnej jednej trzeciej przełyku z minimalnym prześwitem do 0,5. Stan pacjenta pozostawał stabilny. Kontynuowano terapię przeciwoparzeniową i objawową. Endoskopia 16.05.2008 - martwicze rozległe oparzeniowe zapalenie przełyku w fazie tworzenia się nienabłonkowego, subkompensowanego rozszerzonego zwężenia środkowego i dolnego przełyku piersiowego. Ogniskowe wrzodziejące zapalenie błony śluzowej żołądka na tle zaniku błony śluzowej. W dniu 21.05.08 o godzinie 07:50 została znaleziona nieprzytomna, nie mierzono ciśnienia i tętna w dużych naczyniach, nie było oddychania. Rozpoczęto pośredni masaż serca i wentylację mechaniczną workiem AMBU – bez skutku. O godzinie 08:10 stwierdzono zgon.

Diagnoza kliniczna. Główny: zatrucie płynem kauteryzującym („Kret”). Losowy. Oparzenie chemiczne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku, żołądka. Demencja starcza. Powikłania: ostra niewydolność serca. Zatorowość płucna. Pooparzeniowe zwężenie przełyku. Powiązane: IHD. Powszechna miażdżyca naczyń mózgu, aorty i tętnic wieńcowych serca. Migotanie przedsionków. Stała forma. Choroba wieńcowa i kardioskleroza. Choroba hipertoniczna. Pneumoskleroza. Ostre ropne zapalenie ślinianek po prawej stronie. Żylaki.

Rozpoznanie patologiczne: zatrucie płynem kauteryzującym („Kret”): oparzenie chemiczne błony śluzowej jamy ustnej, gardła, przełyku i żołądka (wg dokumentacji medycznej pacjenta).

Zakrzepica żył głębokich nóg, nasilająca się zatorowość płucna, zawał-zapalenie płuc dolnego płata prawego płuca. Wodobrzusze (1000 ml), obustronny opłucnej (lewy 300 ml, prawy 600 ml). Opuchlizna mózgu.

Nadciśnienie i miażdżyca: poszerzenie jam serca, stwardnienie wieńcowe bez zwężenia, ogniskowe stwardnienie wsierdzia, kardioskleroza ogniskowa, zmiany dystroficzne i umiarkowany przerost mięśnia sercowego (masa serca 300 g), stwardnienie tętnic i nerek, brązowe torbiele w formacjach podkorowych obu półkul mózgu , wrzodziejąca miażdżyca aorty. Prawostronne ropne zapalenie ślinianek. Zwłóknienie trzustki. Stłuszczenie wątroby (T54.3).

Wniosek: śmierć z powodu zatorowości płucnej w wyniku zakrzepicy żył głębokich nóg podczas pobytu w szpitalu z powodu zatrucia płynami kauteryzacyjnymi.

P.S. Przykład ciężkiego zatrucia sodą kaustyczną (oparzenie chemiczne gardła, przełyku, żołądka) u starszego pacjenta cierpiącego na wiele chorób przewlekłych, w tym żylaki, który przeszedł pierwszy najcięższy etap choroby oparzeniowej i zmarł nagle na skutek zatorowości płucnej w wyniku błędów lekarskich – w ostatnich dniach (kiedy minęło niebezpieczeństwo krwawienia z żołądka) nie wykonano profilaktycznej heparynizacji i bandażowania nóg – częstego źródła choroby zakrzepowo-zatorowej – z zakrzepem żył głębokich (naruszenie protokołu leczenia dla pacjentów z zakrzepowym zapaleniem żył nóg).

Przypadek kliniczny nr 78

Pacjent G., lat 32, został przewieziony do Ośrodka Zatruć Instytutu Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego przez ekipę medialną z ulicy, gdzie znaleziono go nieprzytomnego po wypiciu alkoholu. Na DGE bez terapii. Historia jest nieznana.

Przy przyjęciu: stan ogólny jest bardzo ciężki, pacjent jest w śpiączce. Nie ma żadnych objawów oponowych. Źrenice OS=OD=2 mm, fotoreakcja jest zmniejszona. W związku z tym oddychanie spontaniczne naturalnymi drogami oddechowymi było niewystarczające i aby zapobiec aspiracji, pacjenta bez trudności technicznych zaintubowano i przełączono na oddychanie mechaniczne za pomocą respiratora Microvent w trybie IPPV, przeprowadzanego we wszystkich częściach płuc. Oddech jest ciężki, świszczący. Dźwięki serca są stłumione, arytmiczne, tętno - 50-56 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi - 80/40 mm Hg. Rozpoczęło się wprowadzanie amin presyjnych.

Na oddziale intensywnej terapii toksykologicznej pobrano od pacjenta pożywkę biologiczną: etanol we krwi – 3,04%, w moczu – 4,45%. O godzinie 21:45, na tle wentylacji mechanicznej i nieuleczalnej zapaści, doszło do zatrzymania akcji serca. Podjęto działania reanimacyjne – bez skutku. Źrenice są szerokie, nie ma fotoreakcji. Odruchy nie są wywoływane. Monitor nie wykazuje aktywności elektrycznej serca. Ciśnienie krwi nie jest określone. W dużych naczyniach tętno nie jest wyczuwalne. Śmierć stwierdzono 21.10.06 o godzinie 22:30 (75 minut spędził na intensywnej terapii).

Diagnoza kliniczna. Pierwotny: zatrucie etanolem (T51.0). Ogólna hipotermia ciała. Główne powikłanie: wstrząs egzotoksyczny; śpiączka powikłana mieszaną niewydolnością oddechową. Diagnoza patologiczna: połączona choroba podstawowa.

1. Ostry krwiak podtwardówkowy w okolicy czołowo-ciemieniowo-skroniowej po lewej stronie, 150 g; obrzęk i przemieszczenie mózgu: ogniska wtórnych zaburzeń krążenia w tułowiu na poziomie mostu.
2. Ostre zatrucie alkoholem: przyżyciowe wykrycie etanolu we krwi wynosi 3,04%, w moczu - 4,45% (wg dokumentacji medycznej).
3. Ogólna hipotermia organizmu: hipotermia (temperatura ciała w chwili przyjęcia 34°C), małe ogniskowe krwotoki na błonie śluzowej żołądka (plamy Wiszniewskiego).

Ropne zapalenie oskrzeli. Kardiomiopatia. Rozlane stłuszczenie wątroby. Dystrofia nerek. Nierówny dopływ krwi do narządów wewnętrznych, obrzęk płuc. Otarcia okolicy czołowej po lewej stronie, okolicy zausznej po prawej, przednio-zewnętrznej powierzchni prawego stawu kolanowego z ogniskowymi krwotokami w otaczających tkankach miękkich. Stan po cewnikowaniu żył centralnych, wentylacji mechanicznej, zabiegach resuscytacyjnych. Złamania poresuscytacyjne 5-6 żeber po lewej stronie.

P.S. Przyczyną częściowej rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i patoanatomicznym jest niedostatecznie szczegółowe badanie neurologiczne pacjenta, które nie pozwoliło na określenie miejscowych objawów uszkodzenia mózgu, wykonanie nakłucia kręgosłupa oraz badania instrumentalnego (prześwietlenie RTG kręgosłupa). czaszki, tomografia komputerowa mózgu). Ostatecznie jednak wszystko to wynika z niezwykle ciężkiego stanu pacjenta i krótkiego czasu (75 minut) jego pobytu w szpitalu, który nie pozwolił na wykonanie pełnego zakresu niezbędnych w tym przypadku badań diagnostycznych.

Przypadek kliniczny nr 79

Pacjent K., lat 70, w dniu 4 września 2007 roku został przewieziony do szpitala miejskiego przez zespół pogotowia ratunkowego z powodu ukąszenia węża. Diagnoza przy przyjęciu: ostre zatrucie pochodzenia zwierzęcego (ukąszenie węża w lewą rękę). Historia: 3 dni temu został ukąszony przez węża w lewą rękę, nie szukał pomocy medycznej. Skarżył się na ból i obrzęk lewej ręki. Nie stwierdzono ogólnych objawów zatrucia. Mimo to zalecono leczenie infuzyjne dożylne i, jak wynika z zeznań bliskich, w ugryzione ramię założono kroplówkę. W 2. dobie pobytu w szpitalu stan pacjenta był zadowalający, w 3. dobie został wypisany na własną prośbę.

Rozpoznanie kliniczne: zatrucie jadem węża – ukąszenie węża w lewą rękę. Tego samego dnia w domu pojawiło się zaczerwienienie i ropna wydzielina z miejsca wkłucia igły, następnie w ciągu 6 dni postępował stan zapalny, obrzęk, przekrwienie i ból rozprzestrzenił się na całe lewe przedramię, a temperatura wzrosła do 39°C. Terapię prowadzono w trybie ambulatoryjnym do chwili, gdy stan pacjenta stał się krytyczny i stwierdzono zatrzymanie moczu.

Po 11 dniach od ukąszenia pacjent zostaje ponownie hospitalizowany z powodu zatrzymania moczu na oddziale urologicznym, pomijając jego poważny stan oraz obecność flegmy lewej ręki i przedramienia. W ciągu kolejnych 3 dni stan chorej ulegał stopniowemu pogorszeniu na skutek rozwoju sepsy (pojawiły się objawy niewydolności wielonarządowej) i w 15. dobie od ukąszenia pacjent zmarł. Rozpoznanie kliniczne: 1. Główny: ukąszenie węża w dniu 1 września 2007 r. w lewą rękę. 2. Powikłania diagnozy głównej: ropowica lewego przedramienia, ciężka sepsa, wstrząs endotoksyczny, niewydolność wielonarządowa. Badanie patomorfologiczne potwierdziło diagnozę.

P.S. Kliniczny przykład śmierci pacjenta z ukąszeniem węża w wyniku ciężkich powikłań (posocznica, niewydolność wielonarządowa) na skutek szeregu braków leczniczych: późnego przyjęcia do szpitala (z winy pacjenta), terapii infuzyjnej dożylnej (niekoniecznej) w ugryzione ramię (źródło zakażenia), przerwę w leczeniu szpitalnym (z winy lekarzy, którzy nie przewidzieli oczywistego niebezpieczeństwa powikłań infekcyjnych).

Przypadek kliniczny nr 80

Pacjent M., lat 17, został przyjęty na oddział toksykologii w dniu 23 października 1997 r. o godzinie 17:05. Dowieziono karetką z domu, gdzie na kilka godzin przed przyjęciem na oddział znaleziono go nieprzytomnego. Prawdopodobnie mógł zażyć mieszankę tabletek psychotropowych w celach samobójczych. Nie zastosowano leczenia DGE. W chwili przyjęcia na oddział stan pacjenta był poważny: nieprzytomny, krzyczał w reakcji na bodźce bólowe (czynne ruchy kończyn), otwierał oczy, ale szybko „wyczerpał się” i zapadł w śpiączkę. Oddech był niezależny i odpowiedni. Ciśnienie krwi - 130/70 mm Hg. Puls – 90 uderzeń/min. Skóra i błony śluzowe warg są różowe i suche. W próbkach moczu pacjenta wykryto amitryptylinę i benzodiazepiny.

Po cewnikowaniu żyły centralnej pacjent rozpoczął terapię infuzyjną. Pacjentowi przepisano płukanie jelit (CL). Podczas próby wcześniejszej intubacji początkowego odcinka jelita cienkiego, podczas wprowadzania gastroduodenoskopu do żołądka pacjenta, wystąpiły wymioty i aspiracja treści żołądkowej. Stan pacjenta gwałtownie się pogorszył: oddech ustał, skóra stała się blada i sinizna, a błony śluzowe warg stały się niebieskawe. Ciśnienie krwi wynosi 60/30 mm Hg, tętno jest nitkowate. Fiberskop usunięto z żołądka. Wykonano awaryjną intubację dotchawiczą, rozpoczęto wentylację mechaniczną i rozpoczęto dezynfekcję drzewa tchawiczo-oskrzelowego. Następnie pod kontrolą endoskopową wprowadzono rurkę nosowo-jelitową i rozpoczęto CL. Hemodynamika pozostawała niestabilna, pomimo wszelkich prób jej stabilizacji. Na tle trudnej do opanowania zapaści, zatrzymanie akcji serca nastąpiło 2,5 godziny później. Podjęte działania reanimacyjne nie przyniosły skutku.

Diagnoza kliniczna. Główny: ostre zatrucie lekami psychotropowymi (amitryptylina, benzodiazepiny). Powikłania: śpiączka (śpiączka w skali Glasgow – 3b). Zespół aspiracji. Ostra niewydolność krążenia.

P.S. W tym przypadku przed sondowaniem jelita konieczne było wykonanie intubacji dotchawiczej, jednak nie wykonano tego ze względu na nienaruszony odruch kaszlowy i aktywność ruchową pacjenta. Aby zapobiec aspiracji treści żołądkowej podczas intubacji jelitowej i późniejszej CL, konieczne było podanie znieczulenia indukcyjnego ultrakrótko działającymi środkami zwiotczającymi mięśnie do intubacji dotchawiczej, bez obawy w tym przypadku podczas wentylacji mechanicznej o ich synergistyczne działanie z pogłębieniem śpiączki .

Przypadek kliniczny nr 81

Chory mężczyzna, lat 65 (I grupa niepełnosprawności po amputacji nogi) został hospitalizowany w szpitalu miejskim w dniu 11 października 2007 roku z rozpoznaniem zapalenia płuc. Przy przyjęciu stwierdzono objawy umiarkowanej niewydolności oddechowej (duszność), umiarkowanej tachykardii i nadciśnienia tętniczego (BP – 160/100 mm Hg). Otrzymał leczenie zgodnie z diagnozą. Dodatkowo przepisano tabletki digoksyny. W dniu 15 października 2007 roku rano skarżył się pielęgniarce na ból w boku i wymioty. Pielęgniarka poinformowała lekarza prowadzącego, że w wywiadzie lekarskim nie ma zapisów (badań i recept) w tej sprawie. W dniu 15.10.07 o godzinie 17:00 stan jego zdrowia uległ pogorszeniu, nasiliły się bóle brzucha, w związku z czym został zbadany przez lekarza dyżurnego, który stwierdził umiarkowanie wzdęty, bolesny brzuch oraz bladość skóry. Chirurg dyżurujący podejrzewał niedrożność jelit lub zakrzepicę naczyń krezkowych. Jednocześnie pacjent zgłosił, że bóle brzucha zaczęły się o godzinie 14:10, jednak nikomu o tym nie mówił.

Zlecono wykonanie RTG jamy brzusznej w celu określenia obecności wolnego gazu w jamie brzusznej. Pacjenta przenoszono do pracowni RTG w pozycji siedzącej na krześle. W pracowni RTG stwierdzono znaczne nasilenie wzdęć brzucha i potwierdzono obecność wolnych gazów w jamie brzusznej. Nastąpiło tam również zatrzymanie akcji serca i śmierć kliniczna.

Po resuscytacji i przywróceniu stabilnej hemodynamiki wykonano laparotomię. Po wykonaniu cięcia z jamy brzusznej wytrysnęła fontanna śmierdzącej brązowej piany. Jeszcze przed laparotomią pojawiła się ciężka odma podskórna, rozprzestrzeniająca się do poziomu szyi i pleców. Stwierdzono pęknięcie ściany żołądka, pienistą zawartość w jamie brzusznej oraz zmiany odczynowe w otrzewnej. Pacjent zmarł 2 godziny po operacji.

W wyniku badania kryminalistycznego stwierdzono całkowite oparzenie chemiczne błony śluzowej żołądka i 10 cm dolnej 1/3 przełyku, pęknięcie ściany żołądka o długości do 10 cm oraz rozedmę śródpiersia.
Biegły medycyny sądowej przekazał płyn pobrany z jamy brzusznej i żołądka do badań chemicznych. Wykryto nadtlenek wodoru. Przyczyna – źródło pojawienia się nadtlenku wodoru w żołądku – nie została dotychczas ustalona w toku badań.

P.S. Sądząc po ciężkości oparzenia i obfitości piany, możemy mówić o technicznym nadtlenku wodoru (perhydrol, 33%) lub tabletkach hydroperytu. Istnieją obserwacje rozwoju udaru w tej patologii z powodu zatorowości powietrznej naczyń mózgowych.

Przypadek kliniczny nr 82

Pacjent I., lat 23, został przyjęty 20 października 2007 roku. o 00:35, zmarł 26 października 2007 o 07:00, spędził 6 dni w szpitalu. Pacjenta przewieziono na oddział intensywnej terapii toksykologicznej Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego przez zespół ratownictwa medycznego z domu w dniu 20 października 2007 r. Według lekarza pogotowia ratunkowego pacjent wstrzyknął dożylnie rozpuszczalnik nr 646 i bezwodnik octowy do żyły udowej w celu zatrucia narkotykowego. Pojawiły się skargi na brak powietrza i zawroty głowy. Dla DGE - prednizolon 300 mg, trisol - 400,0, disol - 200,0, 5% roztwór wodorowęglanu sodu - 200,0.

Stan po przyjęciu jest bardzo ciężki, GCS – 12 pkt. Osłupienie, po przebudzeniu skargi na trudności w oddychaniu, dreszcze. Skórka jest mocno cyjanotyczna, z marmurkowatym wzorem naczyniowym. Liczne ślady zastrzyków w okolicy pachwiny. Widoczne błony śluzowe są wilgotne i sinicze. Dźwięki serca są stłumione i rytmiczne. Ciśnienie krwi - 90/60 mm Hg, PS = tętno = 108-112 uderzeń/min. Oddech jest głośny, częstość oddechów - 30-42 na minutę, osłuchiwanie - wilgotne rzężenia różnej wielkości, zmniejszone oddychanie pęcherzykowe w dolnych partiach. Po cewnikowaniu pęcherza uzyskano 500 ml ciemnoczerwonego moczu (prawdopodobnie zhemolizowanego). Z powodu mieszanej niewydolności oddechowej chorego zaintubowano dotchawiczo i przeniesiono do wentylacji mechanicznej.

W badaniu toksykologicznym środowiska biologicznego we krwi/moczu nie wykryto etanolu, w moczu stwierdzono: wolną hemoglobinę, aceton, izopropanol, octan etylu. R-graf klatki piersiowej z dnia 20 października 2007 r. ujawnił przekrwienie naczyń z elementami obrzęku płuc, poszerzeniem korzeni, obustronnym opłucnej, obustronnym wielosegmentowym zapaleniem płuc. W USG z dnia 20 października 2007 roku uwidoczniono obustronny płynopłucnowy (oddzielenie warstw opłucnej na poziomie zatok po obu stronach do 3,0 cm).

Na oddziale intensywnej terapii toksykologicznej w dniu 20 października 2007 roku wykonano hemodiafiltrację nr 1 w związku z rozwojem przewodnienia (narastający obrzęk płuc, wzmożone rzężenia wilgotne, wzrost centralnego ciśnienia żylnego do 180-200 mm słupa wody), azotemii (kreatynina wzrosła ze 130 do 307), rozwój skąpomoczu. Następnie przeprowadzono leczenie infuzyjne i objawowe, ze względu na niestabilną hemodynamikę (ciśnienie tętnicze obniżone do 90/60 mmHg) rozpoczęto podawanie leków wazopresyjnych (S/Dopmini – w dawce 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, biorąc pod uwagę pojawienie się wysypki u pacjenta, pogorszenie stanu neurologicznego (ogłuszenie, gwałtowne zahamowanie), leukocytozę 28,5 tys., Nie można wykluczyć zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych o nieznanej etiologii. Konsultowany z neurochirurgiem i specjalistą chorób zakaźnych – nie ma dowodów na chorobę zakaźną. 21.10.07 - wykonano ponowną hemodiafiltrację nr 2 ze względu na utrzymujące się przewodnienie, hiperazotemię i oligoanurię. W dniu 22 października 2007 roku na tle utrzymującego się obustronnego obrzęku płuc w powtórnym badaniu R-graphic stwierdzono obustronny płyn opłucnowy, bardziej po prawej stronie, w USG oddzielenie warstw opłucnej po prawej do 6,5 cm, po lewej do 1,8 cm. cm, wykonano nakłucie jamy opłucnej prawej, pobrano 600 ml płynu surowiczo-krwotocznego i 600 ml powietrza, założono drenaż z szybkością 5 m/r.

W kontrolnym badaniu R-logicznym stwierdzono prawostronną odmę opłucnową z przemieszczeniem śródpiersia, prawą jamę opłucnową drenowano z szybkością 2 m/r, a dreny podłączono do aspiracji czynnej. Podczas kontrolnego badania R-logicznego nie wykryto cieczy ani powietrza. Stan pacjentki pozostawał niezwykle ciężki, bez pozytywnej dynamiki.

W dniu 23 października 2007 roku wykonano hemodiafiltrację nr 3 (utrzymywała się niewydolność nerkowo-wątrobowa i hiperazotemia). Ze względu na konieczność wentylacji mechanicznej, profilaktykę zaburzeń troficznych w tchawicy oraz odpowiednią higienę tchawicy, u pacjenta wykonano tracheostomię. W dniach 24.10.2007 i 25.10.2007 wykonano hemodiafiltrację nr 4 i 5 z powodu azotemii i ostrej niewydolności nerek. Pomimo trwającej terapii detoksykacyjnej stan pacjenta pozostawał niezwykle ciężki, z ujemną hemodynamiką. Niedociśnienie postępowało, szybkość podawania dopaminy stale wzrastała, aż do 15-20 mcg/kg/min. W dniu 26.10.07 o godzinie 06:30 stan pacjenta gwałtownie się pogorszył: odnotowano zapaść z zatrzymaniem akcji serca. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową, która jednak nie przyniosła skutku. O godzinie 07:00 - stwierdzono zgon.

Diagnoza kliniczna. Główne: 1. Zatrucie rozpuszczalnikiem nr 646 (T52.9) i bezwodnikiem octowym podanym dożylnie. Samobójstwo. 2. Powikłanie głównego: wstrząs egzotoksyczny, ostra hemoliza, nerczyca hemoglobinurowa, ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli, obustronne zapalenie płuc, wodoodma opłucnowa, ostra niewydolność nerek. Powiązane: uzależnienie od narkotyków. Rozpoznanie patologiczne: zatrucie skojarzone opiatami, rozpuszczalnikiem 646 i bezwodnikiem octowym: ostra hemoliza – stężenie wolnej hemoglobiny w moczu – 3,39 mg/ml. Nefroza hemoglobinurowa. Ostra niewydolność nerek (wg danych klinicznych). Ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli. Obustronne ogniskowe zlewające się zapalenie opłucnej. Zakrzepowe zapalenie żył po cewnikowaniu prawej żyły udowej, choroba zakrzepowo-zatorowa małych gałęzi tętnicy płucnej. Nierówny dopływ krwi do narządów wewnętrznych, obrzęk mózgu.
Uzależnienie od narkotyków: liczne ślady zastrzyków medycznych w okolicy lewej pachwiny, zapalenie żyły lewej żyły udowej. Przewlekłe zapalenie wątroby.

Stan po tracheostomii dolnej, wentylacji mechanicznej, zabiegach resuscytacyjnych. Wniosek: śmierć nastąpiła w wyniku obustronnej zapalenia płuc i choroby zakrzepowo-zatorowej gałęzi tętnicy płucnej, co skomplikowało przebieg skojarzonego zatrucia opiatami, rozpuszczalnikiem 646 i bezwodnikiem octowym.

P.S. W tym przypadku ciężkiego zatrucia, które wymagało szeregu złożonych działań detoksykacyjnych i resuscytacyjnych, nie było ukierunkowanego leczenia rozległego zakrzepowego zapalenia żył po wstrzyknięciu (prawdopodobnie po wielokrotnym podaniu leku) i po cewnikowaniu (przeprowadzenie 5 hemodiafiltracji), a mianowicie założenie pułapki w żyle głównej dolnej, leczenie przeciwzakrzepowe, co doprowadziło do choroby zakrzepowo-zatorowej gałęzi tętnicy płucnej, która wraz z toksycznym zapaleniem płuc stała się jedną z głównych przyczyn śmierci pacjenta.

Przypadek kliniczny nr 83

Pacjent M., lat 31, został przyjęty do Ośrodka Zatruć Instytutu Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowski 17 lutego 2001 r., zwolniony 12 kwietnia 2001 r. (54 dni łóżkowe). Diagnoza: próba samobójcza zatrucia rtęcią metaliczną z dnia 01.02.01.Zatrucie rtęcią. Przy przyjęciu: skargi na osłabienie, ogólne złe samopoczucie, bóle stawów, kończyn, podbrzusza, hipertermia.

Pacjenta przywiózł zespół toksykologiczny karetki pogotowia Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 15. 01.02.01 W celach samobójczych wstrzyknęła dożylnie rtęć z 9 termometrów rtęciowych, po czym nastąpił wzrost temperatury do 38°C, dreszcze, metaliczny posmak w ustach, przejściowe objawy zapalenia jamy ustnej, bóle całego ciała, które stopniowo zlokalizowane w stawach i dolnych partiach brzucha.

Została hospitalizowana na oddziale ginekologicznym Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 15 z rozpoznaniem zapalenia jajowodów i jamy ustnej (potwierdzonym laparoskopią), przeprowadzono cykl leczenia ampioksem, na tle którego rozwinęła się reakcja alergiczna. W związku z narastającym osłabieniem, ogólnym złym samopoczuciem i pojawieniem się skurczów kończyn przekazano ją na oddział terapeutyczny, gdzie ujawniono fakt podawania rtęci. Wykonano R-grafię – obrazy jamy brzusznej i płuc wykazały liczne gęste cienie. Po konsultacji z toksykologiem w dniu 17 lutego 2001 roku została przeniesiona do Centralnego Szpitala Klinicznego.

Przy przyjęciu: stan jest ciężki. Świadomość jest jasna, możliwa do kontaktu, zorientowana. Skóra jest blada. Widoczne błony śluzowe są blade i wilgotne. Występuje powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych, pachowych i pachwinowych, które są bolesne przy badaniu palpacyjnym. Zjawiska zapalenia jamy ustnej, hipertermia. Nie ma ogniskowych objawów neurologicznych ani objawów oponowych. Źrenice są średniej wielkości, fotoreakcja jest zachowana. Odruchy ścięgniste są równomiernie osłabione.

Oddychanie jest spontaniczne i odpowiednie. Klatka piersiowa ma prawidłowy kształt. Obie połówki uczestniczą w równym stopniu w akcie oddychania. BH - 20 na minutę. Osłuchiwanie - przeprowadzane na wszystkich oddziałach, nie ma świszczącego oddechu.
Obszar serca nie ulega zmianie. Tony serca są wyraźne, rytm prawidłowy. PS=HR – 116 uderzeń/min., BP – 110/70 mm Hg.

Błona śluzowa jamy ustnej z objawami zapalenia jamy ustnej. Brzuch ma regularny kształt, nie jest nabrzmiały, uczestniczy w akcie oddychania, jest miękki w dotyku, bez reakcji na palpację; wątroba - wzdłuż krawędzi łuku żebrowego.
Nerki nie są wyczuwalne. Objawy wysięku są negatywne po obu stronach. Diureza jest zachowana, nie ma objawów dyzurycznych.

Prowadzono terapię infuzyjno-detoksykacyjną z podawaniem unitiolu dożylnie i domięśniowo. W dniu 26 lutego 2001 roku uzyskano wyniki badań krwi i moczu na zawartość rtęci: w moczu - 1,25 mg/l (N - 0,015), we krwi 0,48 mg/l (N - 0,02). Hemodializę nr 1 przeprowadzono przez 6 godzin, następnie w dniach 01.03.01 i 03.05.01 wykonano magnetyczną obróbkę krwi, hemosorpcję oraz 2 sesje hemodializy po 6 godzin.

W wyniku leczenia nastąpiła poprawa stanu, zmniejszenie osłabienia i temperatury, a dzięki terapii przeciwhistaminowej ustały objawy zapalenia skóry. Zawartość rtęci w podłożach biologicznych pozostawała podwyższona ze względu na jej magazynowanie w płucach i jamie serca. W dniu 16 marca 2001 roku po odpowiednim przygotowaniu podjęto próbę endowaskularnego usunięcia rtęci z jamy serca pod kontrolą angiografii za pomocą cewnika umieszczonego w prawym przedsionku. Pobrano 250 ml krwi z fibryną i kropelkami rtęci (w sumie 2 ml).

W przypadku kontrolnej R-grafii pozostaje obecność metalu w jamie prawej komory. Po 10 dniach podjęto drugą próbę usunięcia rtęci, w wyniku której usunięto ją w całości.
W dniu 04.06.01 w związku ze znacznym wzrostem zawartości rtęci: we krwi – 0,25 mg/l, w moczu – 1,075 mg/l, magnetyczną obróbką krwi, hemodializą nr 4 – 6 godzin i ultrafioletem przeprowadzono leczenie krwi. Ponownie odnotowano objawy reakcji alergicznej - swędzenie, przekrwienie skóry, obrzęk twarzy. Po zażyciu leków przeciwhistaminowych objawy zapalenia skóry zniknęły, stan ogólny poprawił się, tętno i ciśnienie krwi wróciły do ​​normy. Osłabienie zmniejszyło się.

Badanie. Kliniczne badanie krwi 04.10.01: - erytrocyty - 3,8 x 1012/l, hemoglobina - 103, leukocyty - 7,5 x 109/l, eozynofile - 2%, neutrofile pasmowe - 3%, neutrofile segmentowane - 54%, limfocyty - 30 %, monocyty – 11%. Ogólna analiza moczu 05.04.01: kolor jasnożółty, niepełna przezroczystość; gęstość względna – 1,014, białko – brak, leukocyty – 1-3 w polu widzenia, czerwone krwinki – brak. Biochemiczne badanie krwi z 29 marca 2001 r.: białko całkowite – 74; mocznik - 5,7; kreatynina – 87; bilirubina - 9,2.

Pacjenta wypisano do domu. Zalecane: kontynuować terapię regeneracyjną, zażywając cuprenil. Rozpoznanie kliniczne: 1. Ostre zatrucie rtęcią metaliczną po podaniu dożylnym. 2. Nefropatia toksyczna i encefalopatia. Reakcja toksyczno-alergiczna. 3. Powiększona tarczyca. Eutherioza. Ciała obce (rtęć) w jamach serca i oskrzelach płuc.

Kolejne badania kliniczne (2002) wykazały utrzymujące się objawy toksycznej nefropatii i encefalopatii z ogólnie zadowalającym stanem i znacznym zmniejszeniem stężenia rtęci w moczu. Następnie pacjentka urodziła zdrowe dziecko, jednak kontakt z nią został zerwany i jej los jest nieznany.

P.S. Interesujące w tej sprawie jest to, że pacjent, ukrywając fakt zatrucia, zaledwie 16 dni później został przyjęty na specjalistyczny oddział toksykologii w celu leczenia z powodu błędnej diagnozy choroby na DGE i w szpitalu przed przyznaniem się do przestępstwa z wyraźny obraz kliniczny ostrego zatrucia.

Przypadek kliniczny nr 84

Pacjent Sh, lat 28, został zabrany do Ośrodka Leczenia Zatruć Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosowskiego w dniu 12 grudnia 2007 r. z rozpoznaniem ostrego zatrucia azaleptyną. Według lekarza medialnego, znaleziono ją nieprzytomną w mieszkaniu z gazowym podgrzewaczem wody, obok zwłok matki.

Przy przyjęciu: stan był ciężki, utratę przytomności oceniano jako powierzchowną śpiączkę (skala Glasgow – 6b). Źrenice OD=OS=3 mm. Nie stwierdzono ogniskowych objawów neurologicznych ani urazów. Oddychanie jest spontaniczne, głośne, częstość oddechów - 18-20 na minutę, przeprowadzana we wszystkich polach płuc, osłuchiwanie - duża liczba wilgotnych rzężeń. Parametry hemodynamiczne: ciśnienie krwi – 110/60 mm Hg, tętno – 62 uderzeń/min. Ze względu na nieefektywne oddychanie, po intubacji dotchawiczej, przeniesiono pacjenta do wentylacji mechanicznej.

Wstępna diagnoza: stopień IIB zatrucia lekami psychotropowymi. Śpiączka powikłana mieszanymi zaburzeniami oddychania. Badanie toksykologiczne chemiczne wykazało w moczu benzodiazepiny.

Rozpoczęto leczenie infuzyjne (glukoza, albumina), detoksykacyjne (płukanie żołądka przez zgłębnik, płukanie jelit), leczenie objawowe (actovegin) i przeciwbakteryjne. Nie odnotowano żadnej pozytywnej dynamiki świadomości. Pacjenta zbadał neurochirurg, który stwierdził objawy obrzęku mózgu. Wykonano tomografię komputerową mózgu, stwierdzono objawy rozlanego niedokrwienia kory, formacje podkorowe i poszerzenie komór. Nakłucie lędźwiowe zmniejszyło ciśnienie wewnątrzczaszkowe i wykluczyło urazowe uszkodzenie mózgu.

Już trzeciego dnia okazało się, że podczas kryminalistycznego badania chemicznego we krwi zmarłej matki pacjenta stwierdzono karboksyhemoglobinę w śmiertelnym stężeniu 70%. Uwzględniając to uzupełnienie danych klinicznych i wywiadu u pacjenta Sh., mimo że we krwi nie wykryto karboksyhemoglobiny, rozpoznano encefalopatię toksyczno-hipoksyczną typu mieszanego, spowodowaną skojarzonym zatruciem benzodiazepinami i tlenkiem węgla.

Do leczenia włączono leki nootropowe i przeciw niedotlenieniu: chlorek karnityny, gliatylinę, acizol, witaminy z grupy B oraz wykonano trzy sesje hiperoksybaroterapii. Na tle leczenia odnotowano pozytywną dynamikę: przywrócenie przytomności i spontaniczne oddychanie. W 20. dobie powtórna tomografia komputerowa mózgu ujawniła torbiel pajęczynówki w lewej okolicy skroniowej (0,5 cm3). Po ustabilizowaniu się stanu została przeniesiona na oddział rehabilitacji. Diagnoza kliniczna przy wypisie. Temat główny: zatrucie benzodiazepiną i tlenkiem węgla. Encefalopatia toksyczno-niedotlenieniowa. Powikłania: ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli. Torbiel pajęczynówki lewego obszaru skroniowego mózgu.

P.S. Rzadka obserwacja połączonego samobójczego ostrego zatrucia benzodiazepinami i tlenkiem węgla, w wyniku którego u pacjenta wystąpił ciężki obrzęk mózgu, nietypowy dla zatrucia samymi benzodiazepinami, w wyniku którego konieczne było przeprowadzenie kompleksowych badań klinicznych i laboratoryjnych, które wykazały pozwoliło wykluczyć urazowe uszkodzenie mózgu i wykryć skutki toksycznego uszkodzenia tlenku węgla, ustalić prawidłową diagnozę i kompleksowe leczenie (detoksykacyjne i objawowe), przyczyniając się do całkowitego wyzdrowienia ciężko chorego pacjenta. Nie można wykluczyć ochronnego działania przeciw niedotlenieniu benzodiazepin stwierdzonych we krwi córki, w przeciwieństwie do krwi zmarłej matki.

Przypadek kliniczny nr 85

Pacjent G., lat 73, został przewieziony do Zakładu Leczenia Trucizn Instytutu Badawczego Medycyny Ratunkowej im. N.V. Sklifosovsky’ego przez zespół medialny z domu, gdzie na 24 godziny przed przyjęciem z zamiarem samobójczym zażyła aż 140 tabletek. tizercyna została odkryta przez krewnych w stanie nieprzytomnym. Na DGE - osłupienie, żołądek przepłukano przez rurkę, jest zarejestrowany w PND, powtarza się próba samobójcza.

Przy przyjęciu na oddział intensywnej terapii toksykologicznej: stan pacjenta jest ciężki – w śpiączce występuje słaba reakcja motoryczna na bodziec bólowy (wg skali Glasgow 5b). Posiniaczona rana na lewej brwi. Ciśnienie krwi – 105/60 mm Hg, tętno – 110 uderzeń/min. Oddychanie jest spontaniczne i niewystarczające, dlatego pacjenta zaintubowano i przeniesiono do wentylacji mechanicznej.

W laboratorium: we krwi i moczu nie wykryto etanolu, w moczu wykryto fenotiazyny i benzodiazepiny. Na oddziale pacjenta rozpoczęto infuzję, detoksykację, leczenie objawowe, wymuszoną diurezę, podawanie środków przeczyszczających i farmakologiczną stymulację jelit. W celu wykluczenia patologii neurochirurgicznej pacjentka została skonsultowana przez neurochirurga, wykonano tomografię komputerową mózgu – nie stwierdzono patologii neurochirurgicznej. Przebieg choroby był powikłany rozwojem ropnego zapalenia tchawicy i oskrzeli oraz zapalenia płuc.

W dniu 25 października 2008 roku u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia, podjęte działania reanimacyjne przyniosły pozytywny skutek. W dniu 25 października 2008 roku w celu przeprowadzenia długotrwałej wentylacji mechanicznej i odpowiedniej sanitacji stawu biodrowego pacjentki wykonano operację tracheostomii. R-gram narządów klatki piersiowej z dnia 28 października 2008 roku wykazuje oznaki prawostronnego wielosegmentowego zapalenia płuc. Pomimo zastosowanej terapii stan pacjentki pozostaje bardzo ciężki. 28.10.08 o godzinie 18:00 - stwierdzono wzdęcia brzucha, w USG jamy brzusznej stwierdzono oddzielenie warstw otrzewnej na wszystkich odcinkach o 2-3 cm, pacjent został zbadany przez chirurga prowadzącego, wykonano laparocentezę i pobrano 1500 ml żółć została usunięta.

Z powodu żółciowego zapalenia otrzewnej pacjent został zbadany przez anestezjologa i zgodnie ze wskazaniami życiowymi został przeniesiony na oddział ratunkowy w celu laparotomii, ale na sali operacyjnej nagle doszło do zatrzymania akcji serca na tle nieuleczalnej zapaści. Monitor nie wykazuje aktywności elektrycznej serca. Działania reanimacyjne - bez skutku. O 21:20 stwierdzono zgon.

Diagnoza kliniczna. Główny: 1. Zatrucie fenotiazynami, benzodiazepinami (T42.4, T 43.4). Samobójstwo. Wstrząs egzotoksyczny. 2. Żółciowe zapalenie otrzewnej o nieznanej etiologii. 25.10.08 - n/tracheostomia. Główne powikłania: śpiączka powikłana mieszaną niewydolnością oddechową. Ropne zapalenie tchawicy i oskrzeli. Obustronne wielosegmentowe zapalenie płuc. Hepatonefropatia. Ostra niewydolność naczyniowa i oddechowa.

Powiązane: choroba niedokrwienna serca. Kardioskleroza miażdżycowa. Nadciśnienie tętnicze, stopień II. Niewydolność krążenia IIB. Otarcia okolicy brwiowej po lewej stronie. Diagnostyka kryminalistyczna: zatrucie lekami psychotropowymi (późne przyjęcie) - przyżyciowe wykrycie w moczu fenotiazyn i benzodiazepin (wg dokumentacji medycznej); stan po cewnikowaniu prawej żyły podobojczykowej, leczeniu infuzyjnym i detoksykacyjnym, wentylacji mechanicznej, śmierci klinicznej, postępowaniu reanimacyjnym.

Ostry wrzód opuszki dwunastnicy z perforacją, rozległe zapalenie otrzewnej żółci (ponad 2500 ml). Ropno-nekrotyczne zapalenie tchawicy i oskrzeli, prawostronne ogniskowe zlewające się zapalenie płuc. Dystrofia mięśnia sercowego, nerek. Nierówny dopływ krwi do narządów wewnętrznych, obrzęk mózgu, płuca z ogniskowymi krwotokami śródpłucnymi. Łagodna miażdżyca aorty; arterioneproskleroza, liczne torbiele nerek. Ogniskowe stłuszczenie wątroby. Zwłóknienie trzustki. Obliteracja lewej jamy opłucnej, stwardnienie płuc. Stan po laparocentezie, ponownym cewnikowaniu prawej żyły podobojczykowej z uszkodzeniem ściany prawej komory serca, rozwoju hemoperikardium (370 ml), wielokrotna resuscytacja; złamania poresuscytacyjne 2-5 żeber po stronie lewej. Otarcie lewej brwi.

Wniosek: śmierć nastąpiła w dniu 28 października 2008 r. o godzinie 21:20 w wyniku zatrucia lekami psychotropowymi, którego przebieg kliniczny był powikłany rozwojem prawostronnego zapalenia płuc, ostrego wrzodu dwunastnicy z perforacją i rozlanego zapalenia otrzewnej.

P.S. W tym przykładzie, ze względu na ciężki stan pacjenta, zastosowano jedynie zachowawcze metody detoksykacji – terapię infuzyjną, stymulację diurezy. Podczas resuscytacji z powodu powtarzającego się śmierci klinicznej, podczas cewnikowania prawej żyły podobojczykowej, doszło do uszkodzenia ściany prawej komory serca z rozwojem zapalenia osierdzia (370 ml krwi). Aby uniknąć takich powikłań, należy zawsze używać innej żyły (np. szyjnej lub udowej) z dala od obszaru ucisku dłoni na klatkę piersiową podczas uciskania klatki piersiowej, aby ułatwić ruch cewnika.

E. A. Łużnikow, G. N. Sukhodolova