Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym. Wczesny i późny krwotok poporodowy: przyczyny i leczenie. Leczenie słabych skurczów macicy

Wykład nr 4

Patologiczny przebieg porodu i okres poporodowy

PM.02 Udział w procesach diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych

MDK 02.01 SP w położnictwie i patologii układu rozrodczego u mężczyzn i kobiet

Według specjalności

Pielęgniarstwo

Krwawienie w okresie poporodowym

Przyczyny krwawienia w okresie poporodowym:

- Zmniejszone napięcie macicy.

- Naruszenie aktywności skurczowej macicy.

- Nieprawidłowości przyczepu łożyska: niekompletne łożysko przodujące.

- Anomalie w lokalizacji łożyska: niskie przyczepienie lub lokalizacja w jednym z kątów jajowodów macicy.

- Niedopuszczalne jest irracjonalne zagospodarowanie okresu poporodowego: masowanie macicy, uciskanie jej dna czy ciągnięcie pępowiny.

Objawy kliniczne krwawienia w okresie poporodowym:

1) Jeżeli krwawienie osiągnęło objętość 350 ml (czyli 0,5% masy ciała matki) i nie ustaje, mamy do czynienia z krwawieniem patologicznym. Nasilenie krwawienia zależy od wielkości oddzielonej części łożyska i miejsca przyczepu łożyska.

2) Blada skóra, tachykardia, przyspieszony oddech, niedociśnienie.

3) Macica jest powiększona, kulista, ostro napięta, jeśli krew nie wypływa, ale gromadzi się w jamie macicy.

Diagnoza zatrzymania łożyska:

1) Aby zrozumieć, czy nastąpiło oddzielenie łożyska, czy nie, możesz skorzystać z opisanych oznak oddzielenia łożyska:

- Objaw Schroedera: po oddzieleniu łożyska macica unosi się ponad pępek, staje się wąska i odchyla się w prawo;

- Objaw Alfelda: oddzielone łożysko opada do ujścia wewnętrznego szyjki macicy lub do pochwy, natomiast zewnętrzna część pępowiny wydłuża się o 10-12 cm;

- Objaw Mikulicza: po oddzieleniu się i opuszczeniu łożyska rodząca kobieta odczuwa potrzebę parcia;

- Objaw Kleina: Kiedy kobieta w czasie porodu jest obciążona, pępowina wydłuża się. Jeśli łożysko oddzieliło się, to po naciśnięciu pępowina nie napina się;

- Znak Küstnera-Chukalova: kiedy położnik naciska na spojenie łonowe w momencie oddzielenia się łożyska, pępowina nie cofa się.

Jeśli poród przebiega normalnie, łożysko zostanie oddzielone nie później niż 30 minut po wydaleniu płodu.

Rozpoznanie zatrzymania części łożyska:

1) Kontrola łożyska i błon po urodzeniu: jeśli występują nierówności, szorstkość i zagłębienia, jest to wada łożyska.

Leczenie zatrzymania łożyska i jego części w jamie macicy:

1) Metoda konserwatywna:

Wstrzyknięcie 1 ml (5 jednostek) oksytocyny w celu zwiększenia skurczów poporodowych

W przypadku oddzielenia łożyska od macicy, ale jego zatrzymania w jamie, stosuje się zewnętrzne metody usuwania łożyska z macicy: metody Bayera-Abuladze, Crede-Lazarevicha itp.

2) Metoda operacyjna: jeżeli środki zachowawcze nie przyniosły skutku, a utrata krwi przekroczyła granice fizjologiczne, należy natychmiast przystąpić do operacji ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska (wykonanej przez lekarza)

Po opróżnieniu macicy wykonuje się skurcze i przykłada się zimno do brzucha.

Antybiotyki.

W przypadku utraty krwi powyżej 0,7% masy ciała - terapia infuzyjna.

Zapobieganie zatrzymywaniu części łożyska:

1) Racjonalne zarządzanie porodem i okresem poporodowym.

2) Zapobieganie poronieniom i zapalnym chorobom ginekologicznym.

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym to krwawienie z dróg rodnych, które pojawia się w ciągu pierwszych 4 godzin po urodzeniu łożyska.

Przyczyny krwawienia we wczesnym okresie poporodowym:

1) Zatrzymanie części miejsca dziecka w jamie macicy.

2) Atonia lub niedociśnienie macicy.

3) Uszkodzenie tkanek miękkich kanału rodnego.

Krwawienie hipotoniczne (gr. hipo- + tonos napięcie) to krwawienie z macicy, którego przyczyną jest zmniejszenie napięcia mięśniówki macicy.

Przyczyny krwawienia hipotonicznego:

1) Wyczerpanie sił organizmu, ośrodkowego układu nerwowego w wyniku długotrwałego, bolesnego porodu.

2) Ciężka gestoza, GB.

3) Anatomiczna niższość macicy.

4) Niedogodność funkcjonalna macicy: nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu ciąży mnogiej, ciąży mnogiej.

5) Prezentacja i niskie umiejscowienie fotelika dziecięcego.

Klinika krwawień hipotonicznych:

1)Masywne krwawienie z macicy: krew wypływa strumieniem lub dużymi skrzepami.

2) Zaburzenia hemodynamiczne, objawy anemii.

3) Obraz wstrząsu krwotocznego rozwija się stopniowo.

Rozpoznanie krwawienia hipotonicznego:

1) Obecność krwawienia.

2) Obiektywne dane dotyczące stanu macicy: w badaniu palpacyjnym macica jest duża i rozluźniona.

Leczenie krwawienia hipotonicznego:

1) Środki zatamujące krwawienie: wykonywane jednocześnie przez cały personel, bez przerwy

Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.

Oksytocyna lub Ergometryna 1 ml IV.

Zewnętrzny masaż macicy. Jeśli podczas masażu macica nie kurczy się lub słabo się kurczy, wykonaj:

Ręczne badanie ścian jamy macicy. Jeśli jest to nieskuteczne - laparotomia. Jeśli krwawienie ustało, zwiększenie napięcia macicy jest zachowawcze.

2) Zwalczanie zaburzeń hemodynamicznych.

3) Przecięcie i usunięcie macicy.

4) Metody chirurgiczne:

Podwiązanie naczyń macicy. Jeśli to nie pomoże, to

Amputacja (usunięcie trzonu macicy) lub wytępienie (usunięcie zarówno trzonu, jak i szyjki macicy) macicy.

Zapobieganie krwawieniom we wczesnym okresie poporodowym:

1) Identyfikacja i hospitalizacja w szpitalu położniczym przed porodem kobiety ciężarnej z patologią.

Anomalie sił rodzajowych

Anomalie siły roboczej są dość częstym powikłaniem porodu. Konsekwencje nieprawidłowej aktywności skurczowej macicy podczas porodu mogą być bardzo niebezpieczne zarówno dla matki, jak i płodu.

Przyczyny anomalii porodowych:

Patologia organizmu matki: choroby somatyczne i neuroendokrynne; skomplikowana ciąża; patologiczna zmiana w myometrium; nadmierne rozciągnięcie macicy; genetyczna lub wrodzona patologia miocytów, w której pobudliwość mięśniówki macicy jest znacznie zmniejszona.

Patologia płodu i łożyska: wady rozwojowe układu nerwowego płodu; aplazja nadnerczy u płodu; łożysko przodujące i nisko położone; przyspieszone, opóźnione dojrzewanie.

Mechaniczne przeszkody w rozwoju płodu: wąska miednica; nowotwory miednicy; nieprawidłowe położenie; nieprawidłowe założenie głowicy; anatomiczna sztywność szyjki macicy;

Niejednoczesna (niesynchroniczna) gotowość matki i płodu;

Czynnik jatrogenny.

Wykład 8

KRWAWIENIE PO POCZĄTKU I WCZEŚNIEJ

OKRES POPORODOWY

1. Krwawienie w okresie poporodowym.

2. Krwawienie we wczesnym okresie poporodowym.

3. Patogeneza krwawień.

4. Terapia.

5. Literatura.

We współczesnym położnictwie krwawienie pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek. Nie tylko komplikują przebieg ciąży, porodu i okresu poporodowego, ale w dłuższej perspektywie prowadzą do rozwoju patologii neuroendokrynnej.

Każdego roku 127 000 kobiet na całym świecie umiera z powodu krwawienia. Stanowi to 25% wszystkich zgonów matek. W Rosji krwawienie jest główną przyczyną zgonów pacjentów i odpowiada za 42% zgonów związanych z ciążą, porodem i okresem poporodowym. Co więcej, w 25% przypadków krwawienie jest jedyną przyczyną niekorzystnego przebiegu ciąży.

Przyczyny śmiertelności:

· opóźniona niewystarczająca hemostaza;

· niewłaściwa taktyka infuzji-transfuzji;

· naruszenie faz i kolejności opieki położniczej.

Fizjologicznie ciąży nigdy nie towarzyszy krwawienie. Jednocześnie hemochorialny typ ludzkiego łożyska determinuje pewną ilość utraty krwi w trzecim etapie porodu. Rozważmy mechanizm normalnego umiejscowienia.

Zapłodnione jajo wchodzi do jamy macicy w stadium moruli, otoczone ze wszystkich stron trofoblastem. Komórki trofoblastu mają zdolność wydzielania enzymu proteolitycznego, dzięki czemu zapłodnione jajo w kontakcie z błoną śluzową macicy przyczepia się do niego, rozpuszcza leżące pod nim obszary tkanki doczesnej, a nidacja następuje w ciągu 2 dni. W miarę postępu nidacji zwiększają się właściwości proteolityczne cytotrofoblastu. Zniszczenie doczesnej w 9. dniu ontogenezy prowadzi do powstania luk zawierających krew matczyną wylewającą się ze zniszczonych naczyń. Od 12-13 dnia tkanka łączna zaczyna rosnąć w pierwotne kosmki, a następnie naczynia. Tworzą się kosmki wtórne, a następnie trzeciorzędowe. Wymiana gazowa i dostarczanie płodowi składników odżywczych będzie zależeć od prawidłowego tworzenia kosmków. Powstaje główny narząd ciąży – łożysko. Jego główną jednostką anatomiczną i fizjologiczną jest placenton. Jego komponenty są kotylidon i curuncle. Kotylidon- jest to owocująca część łożyska, składa się z kosmków łodygowych z licznymi gałęziami zawierającymi naczynia owocujące. Ich masa zlokalizowana jest w powierzchownej – zwartej warstwie endometrium, gdzie swobodnie unoszą się w przestrzeniach międzykosmkowych wypełnionych krwią matki. Aby zapewnić przymocowanie łożyska do ściany macicy, znajdują się kosmki „kotwiczące”, które wnikają w głębszą, gąbczastą warstwę endometrium. Jest ich znacznie mniej niż kosmków głównych i ulegają rozerwaniu podczas oddzielania się łożyska od ściany macicy w okresie poporodowym. Luźna gąbczasta warstwa łatwo się przesuwa, gwałtownie zmniejszając jamę macicy, a liczba odsłoniętych kosmków kotwiczących nie jest duża, co zmniejsza utratę krwi. Podczas prawidłowego łożyskowania kosmki kosmówkowe nigdy nie penetrują warstwy podstawnej endometrium. Z tej warstwy w przyszłości odrodzi się endometrium.

Zatem normalne łożysko gwarantuje kobiecie w przyszłości normalne funkcjonowanie najważniejszego narządu - macicy.

Z powierzchni matki każdy liścień odpowiada określonej części doczesnej - zakręt. Na jego dnie otwiera się tętnica spiralna, zaopatrująca lukę w krew. Oddzielone są od siebie niepełnymi przegrodami - przegrodami. W ten sposób wnęki przestrzeni międzykosmowych - curuncles - komunikują się. Całkowita liczba tętnic spiralnych sięga 150-200. Od momentu powstania łożyska tętnice spiralne zbliżające się do przestrzeni międzykosmkowej pod wpływem trofoblastu tracą elementy mięśniowe i tracą zdolność do zwężania naczyń, nie reagując na wszystkie wazopresory. Ich prześwit wzrasta z 50 do 200 mikronów, a pod koniec ciąży do 1000 mikronów. Zjawisko to nazywane jest „fizjologicznym odnerwieniem macicy”. Mechanizm ten jest niezbędny do utrzymania dopływu krwi do łożyska na stałym, optymalnym poziomie. Kiedy ciśnienie ogólnoustrojowe wzrasta, dopływ krwi do łożyska nie zmniejsza się.

Proces inwazji trofoblastów kończy się w 20. tygodniu ciąży. Do tego czasu obwód maciczno-łożyskowy zawiera 500-700 ml krwi, obwód płodowo-łożyskowy - 200-250 ml.

W fizjologicznym przebiegu ciąży układ macica-łożysko-płód jest zamknięty. Krew matki i płodu nie mieszają się i nie wypływają. Krwawienie występuje tylko w przypadku przerwania połączenia łożyska ze ścianą macicy, zwykle występuje w trzecim okresie porodu, kiedy objętość macicy gwałtownie się zmniejsza. Obszar łożyska nie kurczy się podczas ciąży i porodu. Po wydaleniu płodu i pęknięciu tylnych wód ciśnienie wewnątrzmaciczne gwałtownie spada. Na niewielkim obszarze obszaru łożyska w warstwie gąbczastej dochodzi do pęknięcia kosmków kotwiczących i rozpoczyna się krwawienie z odsłoniętych tętnic spiralnych. Odsłania się obszar łożyska, który jest unaczynioną powierzchnią rany. Do tej strefy uchodzi 150-200 tętnic spiralnych, których końcowe odcinki nie mają ściany mięśniowej i stwarzają niebezpieczeństwo dużej utraty krwi. W tym momencie zaczyna działać mechanizm miotamponady. Silne skurcze warstw mięśni macicy prowadzą do mechanicznego zamknięcia ujścia krwawiących naczyń. W tym przypadku tętnice spiralne skręcają się i są wciągane w grubość mięśnia macicy.

W drugim etapie wdrażany jest mechanizm trombotamponady. Polega na intensywnym tworzeniu się skrzepów w ściśniętych tętnicach spiralnych. Procesy krzepnięcia krwi w obszarze łożyska są zapewnione przez dużą ilość tromboplastyny ​​tkankowej powstałej podczas oddzielenia łożyska. Szybkość tworzenia skrzepów w tym przypadku przekracza 10-12 razy szybkość tworzenia się skrzepliny w krążeniu ogólnoustrojowym.

Tak więc w okresie poporodowym hemostazę przeprowadza się w pierwszym etapie przez skuteczną miotamponadę, która zależy od skurczu i cofania się włókien mięśniówki macicy, oraz pełną trombotamponadę, która jest możliwa w normalnym stanie układu hemostatycznego kobiety połogowej.

Ostateczne utworzenie gęstego skrzepliny i jego stosunkowo pewne utrwalenie na ścianie naczynia zajmuje 2 godziny. W związku z tym czas trwania wczesnego okresu poporodowego, podczas którego istnieje ryzyko krwawienia, zależy od tego okresu.

W normalnym przebiegu okresu sukcesyjnego objętość utraconej krwi jest równa objętości przestrzeni międzykosmkowej i nie przekracza 300-400 ml. Biorąc pod uwagę zakrzepicę łożyska, objętość zewnętrznej utraty krwi wynosi 250-300 ml i nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety. Objętość ta nie ma wpływu na stan kobiety po porodzie, dlatego w położnictwie istnieje pojęcie „fizjologicznej utraty krwi”.

Jest to normalny mechanizm powstawania łożyska oraz przebiegu porodu i wczesnego okresu poporodowego. W przypadku mechanizmów łożyskowych głównym objawem jest krwawienie.

Zaburzenia mechanizmu łożyskowego

Przyczynami zakłócenia mechanizmu łożyska są zmiany patologiczne w endometrium, które wystąpiły przed ciążą:

1. Przewlekłe procesy zapalne w endometrium (ostre lub przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy).

2. Zmiany dystroficzne w myometrium, będące następstwem częstych poronień, poronień z łyżeczkowaniem ścian jamy macicy, szczególnie powikłanych późniejszymi powikłaniami zapalnymi.

3. Zmiany dystroficzne w mięśniówce macicy u wieloródek.

4. Niższość endometrium podczas infantylizmu.

5. Zmiany w endometrium u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy, szczególnie przy podśluzówkowej lokalizacji węzłów

6. Niższa jakość endometrium z powodu nieprawidłowego rozwoju macicy.

Krwawienie w okresie poporodowym

Zakłócenie procesów oddzielania łożyska

Ścisłe przyczepienie łożyska

Prawdziwe łożysko przyrośnięte

Stan hipotoniczny macicy

Położenie łożyska w jednym z kątów macicy

Pęknięcie macicy, miękki kanał rodny

Ø Naruszenie oddzielonego łożyska

Ø Zespół DIC

Ø Irracjonalne zarządzanie okresem poporodowym (ciągnięcie pępowiny - odwrócenie macicy, przedwczesne stosowanie macicy).

W przypadku zmian w endometrium, których istotą jest przerzedzenie lub całkowity brak warstwy gąbczastej, możliwe są cztery opcje patologicznego przyczepu łożyska.

1. Łożyskoadhaerens– fałszywa rotacja łożyska. Występuje, gdy następuje ostre przerzedzenie gąbczastej warstwy endometrium. Oddzielenie łożyska jest możliwe tylko w przypadku mechanicznego zniszczenia kosmków w zwartej warstwie. Kosmki kotwiczne penetrują warstwę podstawną i są zlokalizowane blisko warstwy mięśniowej. Łożysko wydaje się „przyklejać” do ściany macicy, a brak warstwy gąbczastej powoduje, że po opróżnieniu macicy nie następuje przerwanie połączenia łożyska ze ścianą macicy.

2. Łożyskoakraeta - prawdziwy obrót łożyska. W przypadku całkowitego braku gąbczastej warstwy endometrium, kosmki kosmówkowe, rosnące przez warstwę podstawną, przenikają do tkanki mięśniowej. W tym przypadku nie dochodzi do zniszczenia mięśniówki macicy, ale ręczne oddzielenie łożyska od ściany macicy jest niemożliwe.

3. Łożyskoincraeta – głębsza inwazja kosmków kosmówkowych, której towarzyszy ich wnikanie w grubość mięśniówki macicy z zniszczeniem włókien mięśniowych.Występuje przy całkowitym zaniku endometrium, w wyniku ciężkich septycznych powikłań poporodowych, powikłań poaborcyjnych, a także powstających ubytków endometrium podczas zabiegów chirurgicznych na macicy. W tym przypadku podstawna warstwa endometrium traci zdolność do wytwarzania antyenzymów, które normalnie uniemożliwiają penetrację kosmków kosmówkowych głębiej niż warstwa gąbczasta. Próba oddzielenia takiego łożyska prowadzi do masywnego urazu endometrium i śmiertelnego krwawienia. Jedynym sposobem, aby temu zapobiec, jest usunięcie narządu wraz z łożyskiem przyrośniętym.

4. Łożyskopercraeta– jest rzadkie, kosmki kosmówkowe wrastają w ścianę macicy aż do powłoki surowiczej i niszczą ją. Kosmki zostają odsłonięte i rozpoczyna się obfite krwawienie do jamy brzusznej. Ta patologia jest możliwa, gdy łożysko jest przyczepione do obszaru blizny, gdzie endometrium jest całkowicie nieobecne, a myometrium prawie nie jest wyrażone, lub gdy zapłodnione jajo jest zagnieżdżone w prymitywnym rogu macicy.

Jeśli w jakiejś części miejsca łożyska dojdzie do naruszenia przyczepu łożyska, jest to częściowe nieprawidłowe przyczepienie łożyska. Po urodzeniu płodu w niezmienionych obszarach rozpoczynają się normalne procesy oddzielania łożyska, czemu towarzyszy utrata krwi. Im większy obszar odsłoniętego obszaru łożyska, tym jest on większy. Łożysko zwisa w obszarze, który nie jest oddzielony, jest nieprawidłowo przyczepiony, nie pozwala na skurcz macicy i nie ma oznak oddzielenia się łożyska. Brak miotamponady prowadzi do krwawienia przy braku oznak oddzielenia łożyska. Jest to krwawienie poporodowe, metodą jego zatamowania jest operacja ręcznego oddzielenia i uwolnienia łożyska. Operację przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Operacja trwa nie dłużej niż 1-2 minuty, ale wymaga szybkiego wprowadzenia pacjenta w stan znieczulenia, ponieważ wszystko dzieje się na tle nieuleczalnego krwawienia. Podczas operacji można określić rodzaj patologii łożyska oraz głębokość wnikania kosmków w ścianę macicy. W przypadku Pl adharens łożysko można łatwo oddzielić od ściany macicy, ponieważ pracujesz w warstwie funkcjonalnej endometrium. Przy Pl accraeta nie ma możliwości oddzielenia łożyska w tym obszarze – fragmenty tkanki zwisają ze ściany macicy, a krwawienie nasila się i zaczyna być obfite. W przypadku Pl incraeta próby usunięcia tkanki łożyska prowadzą do powstania ubytków, nisz w mięśniu macicy, a krwawienie staje się groźne. Jeżeli łożysko jest częściowo mocno przyczepione, nie należy upierać się przy próbach rozdzielenia nieodłączalnych obszarów łożyska i przystąpić do leczenia operacyjnego. Nigdy nie należy podejmować prób izolowania łożyska, jeśli nie występują objawy oddzielenia łożyska w warunkach krwawienia poporodowego.

Obraz kliniczny w przypadkach całkowitego, ścisłego przyczepu łożyska jest niezwykle rzadki. W okresie poporodowym nie dochodzi do naruszenia integralności przestrzeni międzykosmkowych, nie ma oznak oddzielenia łożyska i nie ma krwawienia. W tej sytuacji czas oczekiwania wynosi 30 minut. Jeśli w tym czasie nie wystąpią objawy oddzielenia łożyska i nie będzie krwawienia, rozpoznanie całkowitego wszczepienia łożyska staje się oczywiste. Taktyka - aktywne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska. Rodzaj nieprawidłowości łożyska określa się podczas operacji. W tym przypadku utrata krwi przekracza fizjologię, ponieważ separacja następuje w obrębie warstwy zwartej.

KRWAWIENIE W OKRESIE KONTROLNYM.

ZATRZYMANIE FOTELIKA DZIECIĘCEGO I JEGO CZĘŚCI W JAMIE MACICY

Krwawienie występujące po urodzeniu płodu nazywane jest krwawieniem w okresie poporodowym. Występuje w przypadku opóźnienia fotelika dziecięcego lub jego części. W fizjologicznym przebiegu okresu sukcesji macica po urodzeniu płodu zmniejsza swoją objętość i gwałtownie kurczy się, obszar łożyska zmniejsza się i staje się mniejszy niż rozmiar łożyska. Podczas skurczów poporodowych warstwy mięśniowe macicy cofają się w obszarze łożyska, przez co pęka gąbczasta warstwa doczesnej. Proces oddzielania się łożyska jest bezpośrednio powiązany z siłą i czasem trwania procesu retrakcji. Maksymalny czas trwania okresu poporodowego wynosi zwykle nie więcej niż 30 minut.

Krwotok poporodowy.

Ze względu na czas wystąpienia dzieli się je na wczesne – występujące w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu i późne – po tym czasie i do 42. dnia po urodzeniu.

Wczesne krwawienie poporodowe.

Przyczynami wczesnego krwawienia poporodowego mogą być:

A. hipo- i atonia macicy

B. urazy kanału rodnego

V. koagulopatia.

Hipotonia macicy- jest to stan, w którym napięcie i kurczliwość macicy ulegają znacznemu zmniejszeniu. Pod wpływem środków i środków stymulujących aktywność skurczową macicy mięsień macicy kurczy się, chociaż często siła reakcji skurczowej nie odpowiada sile uderzenia.

Atonia macicy- jest to stan, w którym leki stymulujące macicę nie mają na nią żadnego wpływu. Aparat nerwowo-mięśniowy macicy jest w stanie paraliżu. Atonia macicy występuje rzadko, ale powoduje masywne krwawienie.

Przyczyny rozwoju niedociśnienia macicy we wczesnym okresie poporodowym. Włókno mięśniowe traci zdolność normalnego kurczenia się w trzech przypadkach:

1. Nadmierne rozciągnięcie: sprzyja temu wielowodzie, ciąże mnogie i obecność dużego płodu.

2. Nadmierne zmęczenie włókien mięśniowych. Sytuację tę obserwuje się podczas długotrwałego porodu, przy irracjonalnym stosowaniu dużych dawek leków tonomotorycznych, przy szybkim i szybkim porodzie, w wyniku czego następuje wyczerpanie. Przypomnę, że poród należy uznać za szybki, jeśli u pierworódki trwa krócej niż 6 godzin, a u wieloródki mniej niż 4 godziny. Poród uważa się za szybki, jeśli trwa krócej niż 4 godziny w przypadku matki po raz pierwszy i mniej niż 2 godziny w przypadku wieloródki.

3. Mięsień traci zdolność normalnego kurczenia się w przypadku zmian strukturalnych o charakterze bliznowatym, zapalnym lub zwyrodnieniowym. Ostre i przewlekłe procesy zapalne obejmujące mięśniówkę macicy, blizny macicy różnego pochodzenia, mięśniaki macicy, liczne i częste łyżeczkowanie ścian jamy macicy, u kobiet wieloródek i z krótkimi przerwami międzyporodowymi, u kobiet rodzących z objawami infantylizmu, nieprawidłowych rozwój narządów płciowych.

Wiodącym zespołem jest krwawienie, przy braku jakichkolwiek reklamacji. Obiektywne badanie ujawnia zmniejszenie napięcia macicy, określone przez badanie palpacyjne przez przednią ścianę brzucha i niewielki jej wzrost z powodu gromadzenia się skrzepów i płynnej krwi w jej jamie. Krwawienie zewnętrzne z reguły nie odpowiada ilości utraconej krwi. Podczas masażu macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej wypływa ciemna krew ze skrzepami. Objawy ogólne zależą od niedoboru objętości krwi krążącej. Kiedy spadnie o więcej niż 15%, zaczynają się objawy wstrząsu krwotocznego.

Istnieją dwa warianty kliniczne wczesnego krwawienia hipotonicznego poporodowego:

1. Krwawienie jest obfite od samego początku, czasami strumieniem. Macica jest zwiotczała, atoniczna, efekt leczenia jest krótkotrwały.

2. Początkowa utrata krwi jest niewielka. Macica okresowo się rozluźnia, utrata krwi stopniowo wzrasta. Krew oddawana jest w małych porcjach – 150-200 ml, co pozwala organizmowi kobiety po porodzie na przystosowanie się przez pewien okres czasu. Opcja ta jest niebezpieczna, gdyż w miarę zadowalający stan zdrowia pacjenta dezorientuje lekarza, co może skutkować nieodpowiednią terapią. Na pewnym etapie krwawienie zaczyna gwałtownie wzrastać, stan gwałtownie się pogarsza, a zespół DIC zaczyna się intensywnie rozwijać.

Diagnostyka różnicowa Krwawienie hipotoniczne przeprowadza się w przypadku urazowych uszkodzeń kanału rodnego. W przeciwieństwie do krwawienia hipotonicznego z urazem kanału rodnego, macica jest gęsta i dobrze obkurczona. Badanie szyjki macicy i pochwy za pomocą lusterek oraz ręczne badanie ścian jamy macicy potwierdzają rozpoznanie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego i krwawienia z nich.

Wyróżnia się 4 główne grupy metod zwalczania krwawień we wczesnym okresie poporodowym.

1. Metody mające na celu przywrócenie i utrzymanie czynności skurczowej macicy obejmują:

Stosowanie leków oksytotycznych (oksytocyna), sporyszu (ergotal, ergotamina, metyloergometryna itp.). Ta grupa leków zapewnia szybki, silny, ale raczej krótkotrwały skurcz mięśni macicy.

Masaż macicy przez przednią ścianę brzucha. Manipulację tę należy przeprowadzać w dawkach, ostrożnie, bez nadmiernie szorstkiego i długotrwałego narażenia, co może prowadzić do uwolnienia substancji tromboplastycznych do krwiobiegu matki i prowadzić do rozwoju rozsianego zespołu krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Zimno w dolnej części brzucha. Długotrwałe podrażnienie zimnem odruchowo utrzymuje napięcie mięśni macicy.

2. Mechaniczne podrażnienie stref odruchowych sklepienia pochwy i szyjki macicy:

Tamponada tylnego sklepienia pochwy eterem.

Elektrotonizację macicy wykonuje się, jeśli dostępny jest sprzęt.

Wymienione efekty odruchowe na macicę wykonywane są jako dodatkowe, pomocnicze metody, uzupełniające główne i przeprowadzane dopiero po operacji ręcznego badania ścian jamy macicy.

Operacja ręcznego badania ścian jamy macicy odnosi się do metod odruchowego działania na mięsień macicy. Jest to główna metoda, którą należy wykonać natychmiast po zestawie środków konserwatywnych.

Zadania rozwiązywane podczas operacji ręcznego badania jamy macicy:

n wykluczenie urazu macicy (całkowite i niepełne pęknięcie). W takim przypadku pilnie przechodzą na metody chirurgiczne, aby zatrzymać krwawienie.

n usunięcie resztek zapłodnionego jaja zatrzymanych w jamie macicy (zraziki łożyskowe, błony).

n usunięcie skrzepów krwi zgromadzonych w jamie macicy.

n ostatnim etapem operacji jest masaż macicy pięścią, łączący mechaniczne i odruchowe metody oddziaływania na macicę.

3. Metody mechaniczne.

Uwzględnij ręczne uciskanie aorty.

Zaciskanie parametrów według Baksheeva.

Obecnie stosowany jako środek tymczasowy, pozwalający zyskać czas w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych mających na celu zatrzymanie krwawienia.

4. Chirurgiczne metody operacyjne. Obejmują one:

n zaciskanie i podwiązanie głównych naczyń. Stosuje się je w przypadku trudności technicznych podczas wykonywania cięcia cesarskiego.

n histerektomia – amputacja i wycięcie macicy. Poważne, okaleczające operacje, ale niestety jedyne słuszne zabiegi przy masywnym krwawieniu, pozwalającym na niezawodną hemostazę. W tym przypadku wybór zakresu operacji jest indywidualny i zależy od patologii położniczej, która spowodowała krwawienie, oraz stanu pacjentki.

Nadpochwowa amputacja macicy jest możliwa w przypadku krwawienia hipotonicznego, a także przy prawdziwej rotacji łożyska z wysoko położoną platformą łożyskową. W takich przypadkach objętość ta pozwala usunąć źródło krwawienia i zapewnić niezawodną hemostazę. Jeżeli jednak obraz kliniczny rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego rozwinął się w wyniku masywnej utraty krwi, zakres operacji należy rozszerzyć o proste wycięcie macicy bez przydatków z dodatkowym podwójnym drenażem jamy brzusznej.

Wycięcie macicy bez przydatków jest wskazane w przypadku umiejscowienia łożyska w cieśni szyjnej z masywnym krwawieniem, przy PONRP, macicy Couvelera z objawami DIC, a także przy każdej masywnej utracie krwi towarzyszącej DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Metodę tę zaleca się jako metodę samodzielną, poprzedzającą lub nawet zastępującą histerektomię. Metoda ta jest zalecana jako ostatni etap zwalczania krwawień w przypadku zaawansowanego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego po histerektomii i braku wystarczającej hemostazy.

W przypadku krwawienia skuteczność działań podjętych w celu zatrzymania krwawienia zależy od terminowego i racjonalnego leczenia infuzyjno-transfuzyjnego.

LECZENIE

Leczenie krwawienia hipotonicznego jest złożone. Rozpoczyna się je niezwłocznie, jednocześnie podejmując działania mające na celu zatrzymanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Manipulacje terapeutyczne należy rozpocząć od zachowawczych, a jeśli są nieskuteczne, należy natychmiast przejść do metod chirurgicznych, w tym przecięcia i usunięcia macicy. Wszystko manipulacje i środki zapobiegające krwawieniu powinny być przeprowadzane w ściśle określonej kolejności bez przerwy i mieć na celu zwiększenie napięcia i kurczliwości macicy.

System zwalczania krwawień hipotonicznych obejmuje trzy etapy.

Pierwszy etap: Utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała, średnio 401-600 ml.

Głównym zadaniem pierwszego etapu jest zatamowanie krwawienia, zapobieganie dużej utracie krwi, zapobieganie niedoborom kompensacyjnym ubytków krwi, utrzymywanie stosunku objętości podawanej krwi do preparatów krwiozastępczych na poziomie 0,5-1,0, kompensacja wynosi 100%.

Wydarzenia na pierwszym etapie Walka z krwawieniem sprowadza się do następujących działań:

1) opróżnienie pęcherza cewnikiem, terapeutyczny masaż macicy przez ścianę brzucha przez 20-30 sekund. po 1 minucie miejscowa hipotermia (lód na brzuchu), dożylne podanie krystaloidów (roztwory soli, stężone roztwory glukozy);

2) jednoczesne podanie dożylne 0,5 ml metyloergometryny i oksytocyny. w jednej strzykawce, a następnie podawanie kroplowe tych leków w tej samej dawce z szybkością 35-40′ kropli. na minutę w ciągu 30-40 minut;

3) ręczne badanie macicy w celu ustalenia integralności jej ścian, usunięcie skrzepów ciemieniowych i oburęczny masaż macicy;

4) badanie kanału rodnego, zszycie pęknięć;

5) dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml. 40% roztwór glukozy, 12-15 jednostek insuliny (podskórnie), 10 ml. 5% roztwór kwasu askorbinowego, 10 ml. roztwór glukonianu wapnia, 50-100 mg. chlorowodorek kokarboksylazy.

Jeżeli nie ma efektu, nie ma pewności co do ustania krwawienia, a także przy utracie krwi równej 500 ml, należy rozpocząć transfuzję krwi.

Jeśli krwawienie nie ustąpi lub wznawia się w czasie ciąży, natychmiast przejdź do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Jeśli krwawienie nie ustąpi, przejdź do trzeciego etapu.

Trzeci etap: nadmierna utrata krwi szerokie rzesze ciała tj. 1001-1500ml.

Główne zadania trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym: usunięcie macicy przed rozwojem hipokoagulacja, zapobieganie niedoborom refundacyjnym strata krwi powyżej 500 ml., przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiopochodnych: 1, terminowa kompensacja czynności oddechowej (wentylator) i nerki, co pozwala na stabilizację hemodynamika. Zwrot utraconej krwi w wysokości 200.

Wydarzenia trzeciego etapu .

W przypadku niekontrolowanego krwawienia, intubacja znieczulenie z wentylacją mechaniczną, przecięcie, tymczasowe zatrzymanie krwawienia w celu normalizacji hemodynamiczny I koagulacja wskaźniki (zakładanie cęgów na kąty macicy, podstawy więzadeł szerokich, istmiczny część jajowodów, więzadła własne jajników i więzadła okrągłe macicy).

O wyborze zakresu operacji (amputacja lub histerektomia) decyduje tempo, czas trwania, objętość strata krwi, stan systemów hemostaza. Podczas rozwoju Zespół DIC Należy wykonać jedynie histerektomię.

Nie polecam korzystać ze stanowiska Trendelenburga, co gwałtownie pogarsza wentylację i funkcję płuc serdecznie- układ naczyniowy, wielokrotne badanie manualne i zeskrobać zsyp jamy macicy, repozycjonowanie końcówek, jednoczesne podawanie dużych ilości leków tonomotor działania.

Tamponada macicy i szew Lositskaya jako metody zwalczania krwotoku poporodowego zostały usunięte z zakresu środków jako niebezpiecznych i wprowadzających lekarza w błąd co do prawdziwej wielkości strata krwi i napięcie macicy, w komunikacja, z którym interwencja chirurgiczna okazuje się spóźniona.

Patogeneza wstrząsu krwotocznego

Wiodące miejsce w rozwoju ciężkiego wstrząsu zajmuje dysproporcja między objętością krwi a pojemnością łożyska naczyniowego.

Niedobór BCC prowadzi do zmniejszenia powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. Sygnał z walumoreceptorów prawego przedsionka dociera do ośrodka naczynioruchowego i prowadzi do uwolnienia katecholamin. Skurcz naczyń obwodowych występuje głównie w żylnej części naczyń, ponieważ To właśnie ten układ zawiera 60-70% krwi.

Redystrybucja krwi. U kobiety po porodzie następuje to poprzez uwolnienie do krwioobiegu krwi z obwodu macicy, zawierającej do 500 ml krwi.

Redystrybucja płynu i przejście płynu pozanaczyniowego do krwioobiegu to autohemodilucja. Mechanizm ten kompensuje utratę krwi aż do 20% objętości krwi.

W przypadkach, gdy utrata krwi przekracza 20% BCC, organizm nie jest w stanie przywrócić zgodności pomiędzy BCC a łożyskiem naczyniowym, wykorzystując swoje rezerwy. Utrata krwi wchodzi w fazę zdekompensowaną i następuje centralizacja krążenia krwi. Aby zwiększyć powrót żylny, otwierają się zastawki tętniczo-żylne, a krew, omijając naczynia włosowate, dostaje się do układu żylnego. Ten rodzaj ukrwienia jest możliwy dla narządów i układów: skóry, tkanki podskórnej, mięśni, jelit i nerek. Pociąga to za sobą zmniejszenie perfuzji naczyń włosowatych i niedotlenienie tkanek tych narządów. Objętość powrotu żylnego nieznacznie wzrasta, jednak aby zapewnić odpowiednią pojemność minutową serca, organizm zmuszony jest do zwiększenia częstości akcji serca – w klinice wraz z niewielkim spadkiem ciśnienia skurczowego wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego pojawia się tachykardia. Zwiększa się objętość wyrzutowa, a zalegająca krew w komorach serca zmniejsza się do minimum.

Organizm nie może długo pracować w tym rytmie i dochodzi do niedotlenienia tkanek w narządach i tkankach. Otwiera się sieć dodatkowych naczyń włosowatych. Objętość łożyska naczyniowego gwałtownie wzrasta wraz z niedoborem bcc. Powstała rozbieżność prowadzi do spadku ciśnienia krwi do wartości krytycznych, przy których praktycznie zatrzymuje się perfuzja tkanek w narządach i układach. W tych warunkach perfuzja w ważnych narządach jest utrzymywana. Kiedy ciśnienie krwi w dużych naczyniach spada do 0, przepływ krwi w mózgu i tętnicach wieńcowych zostaje utrzymany.

W warunkach wtórnego zmniejszenia objętości krwi i niskiego ciśnienia krwi z powodu gwałtownego zmniejszenia objętości wyrzutowej w sieci naczyń włosowatych pojawia się „zespół osadu” („szlam”). Klejenie uformowanych elementów następuje wraz z powstawaniem mikroskrzepów i zakrzepicą naczyń mikrokrążenia. Pojawienie się fibryny w krwiobiegu aktywuje układ fibrynolizy – plazminogen przekształca się w plazminę, która rozkłada włókna fibrynowe. Przywracana jest drożność naczyń krwionośnych, ale powstające na nowo skrzepy, absorbujące czynniki krwi, prowadzą do wyczerpania układu krzepnięcia krwi. Agresywna plazmina, nie znajdując wystarczającej ilości fibryny, zaczyna rozkładać fibrynogen – w krwi obwodowej wraz z produktami degradacji fibryny pojawiają się produkty degradacji fibrynogenu. DIC wchodzi w fazę hipokoagulacji. Prawie pozbawiona czynników krzepnięcia krew traci zdolność do krzepnięcia. W klinice krwawienie występuje z niekrzepnącą krwią, co na tle niewydolności wielonarządowej prowadzi do śmierci organizmu.

Rozpoznanie położniczego wstrząsu krwotocznego powinno opierać się na jasnych i przystępnych kryteriach, które pozwolą uchwycić moment, w którym stosunkowo łatwo odwracalna sytuacja ulega dekompensacji i zbliża się do nieodwracalności. Aby to zrobić, muszą zostać spełnione dwa warunki:

n utratę krwi należy określić możliwie najdokładniej i wiarygodnie

n konieczna jest obiektywna, indywidualna ocena reakcji pacjenta na utratę krwi.

Połączenie tych dwóch elementów umożliwi dobór prawidłowego algorytmu postępowania w celu zatrzymania krwawienia i stworzenia optymalnego programu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.

W praktyce położniczej dokładne określenie utraty krwi ma ogromne znaczenie. Dzieje się tak dlatego, że każdemu porodowi towarzyszy utrata krwi, a krwawienie jest nagłe, obfite i wymaga szybkiego i prawidłowego działania.

W wyniku licznych badań ustalono średnie objętości utraty krwi w różnych sytuacjach położniczych. (slajd)

Podczas porodu drogami natury wizualna metoda oceny utraty krwi za pomocą pojemników miarowych. Metoda ta, nawet dla doświadczonych specjalistów, generuje 30% błędów.

Oznaczanie utraty krwi za pomocą hematokrytu przedstawionego wzorami Moore'a: We wzorze tym zamiast wskaźnika hematokrytu można zastosować inny wskaźnik - zawartość hemoglobiny; prawdziwe wartości tych parametrów stają się rzeczywiste dopiero po 2-3 dniach od osiągnięcia całkowitego rozcieńczenie krwi.

Wzór Nelsona opiera się na hematokrycie. Jest niezawodny w 96% przypadków, ale ma charakter informacyjny dopiero po 24 godzinach. Konieczna jest znajomość początkowego hematokrytu.

Istnieje współzależność pomiędzy wskaźnikami gęstości krwi, hematokrytu i objętości utraconej krwi (slajd)

Do określenia śródoperacyjnej utraty krwi wykorzystuje się metodę grawimetryczną polegającą na ważeniu materiału operacyjnego. Jego dokładność zależy od intensywności zakrwawienia bielizny operacyjnej. Błąd mieści się w granicach 15%.

W praktyce położniczej najbardziej akceptowalna jest metoda wizualna i wzór Liebova. Istnieje pewna zależność pomiędzy masą ciała a bcc. U kobiet BCC stanowi 1/6 masy ciała. Za fizjologiczną utratę krwi uważa się 0,5% masy ciała. Ta formuła ma zastosowanie do prawie wszystkich kobiet w ciąży, z wyjątkiem pacjentów otyłych i cierpiących na ciężkie formy gestozy. Utrata krwi wynosząca 0,6–0,8 dotyczy patologicznej kompensacji, 0,9–1,0 – patologicznej dekompensacji, a powyżej 1% – masywnej. Jednakże taka ocena ma zastosowanie wyłącznie w połączeniu z danymi klinicznymi, które opierają się na ocenie objawów przedmiotowych i podmiotowych wstrząsu krwotocznego na podstawie ciśnienia krwi, częstości tętna, hematokrytu i obliczenia wskaźnika Altgovera.

Indeks Altgovera to stosunek częstości akcji serca do skurczowego ciśnienia krwi. Zwykle nie przekracza 0,5.

O sukcesie środków zwalczania krwawień decyduje terminowość i kompletność działań przywracających miotamponadę i zapewniających hemostazę, ale także terminowość i dobrze skonstruowany program terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Trzy główne komponenty:

1. objętość infuzji

2. skład mediów infuzyjnych

3. szybkość infuzji.

Objętość infuzji zależy od objętości zarejestrowanej utraty krwi. Przy utracie krwi wynoszącej 0,6-0,8% masy ciała (do 20% objętości ciała) powinna ona wynosić 160% objętości utraconej krwi. Przy 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Z masywną utratą krwi - ponad 1% masy ciała (ponad 40% bcc) - 250-250%.

Skład mediów infuzyjnych staje się bardziej złożony w miarę wzrostu utraty krwi. Przy 20% niedoborze bcc, koloidów i krystaloidów w stosunku 1:1 krew nie jest przetaczana. Przy 25-40% bcc - 30-50% utraty krwi to krew i jej preparaty, reszta to koloidy: krystaloidy - 1:1. Jeśli utrata krwi przekracza 40% BCC, 60% to krew, stosunek krew:FFP wynosi 1:3, reszta to krystaloidy.

Szybkość wlewu zależy od wartości skurczowego ciśnienia krwi. Gdy ciśnienie krwi jest niższe niż 70 mm Hg. Sztuka. – 300 ml/min, przy odczytach 70-100 mm Hg – 150 ml/min, następnie zwykła szybkość infuzji pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym

1. Terminowe leczenie chorób zapalnych, walka z aborcją i nawracającymi poronieniami.

2. Prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka gestozy i powikłań ciąży.

3. Prawidłowe prowadzenie porodu: kompetentna ocena sytuacji położniczej, optymalna regulacja porodu. Ulga w bólu podczas porodu i terminowe rozwiązanie problemu porodu chirurgicznego.

4. Profilaktyczne podawanie leków macicznych począwszy od momentu nacięcia głowy, ścisła kontrola w okresie poporodowym. Zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu.

Obowiązkowe opróżnianie pęcherza po urodzeniu dziecka, okłady z lodu w podbrzuszu po urodzeniu łożyska, okresowy masaż zewnętrzny macicy. Dokładne rozliczenie utraconej krwi i ocena ogólnego stanu kobiety po porodzie.

1. Położnictwo / wyd. G.M. Savelyeva. – M.: Medycyna, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologia/wyd. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Położnictwo. Części 1,2, 3/wyd. VE Radzinsky.-M., 2005.

4. Położnictwo od dziesięciu nauczycieli/wyd. S. Campbell.-M., 2004.

5. Umiejętności praktyczne z położnictwa i ginekologii/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologia nieoperacyjna.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Przewodnik po onkoginekologii.-SPb., 2002
2. Praktyczny podręcznik dla położnika-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i wsp. – Petersburg, 2001
3. Ginekologia praktyczna: (Wykłady kliniczne)/Ed. W I. Kułakowa i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Przewodnik po zajęciach praktycznych z ginekologii / wyd. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Badanie USG we wczesnej ciąży.-M., 2002
6. Przewodnik po ginekologii endokrynologicznej/wyd. JEŚĆ. Vikhlyaeva.-M., 2002.

– krwawienie z kanału rodnego występujące we wczesnym lub późnym okresie poporodowym. Krwotok poporodowy jest najczęściej konsekwencją poważnych powikłań położniczych. Nasilenie krwotoku poporodowego zależy od ilości utraconej krwi. Krwawienie rozpoznaje się podczas badania kanału rodnego, badania jamy macicy i badania ultrasonograficznego. Leczenie krwotoku poporodowego wymaga terapii infuzyjno-transfuzyjnej, podawania środków macicznych, szycia pęknięć, a czasami histerektomii.

ICD-10

O72

Informacje ogólne

Niebezpieczeństwo krwotoku poporodowego polega na tym, że może on prowadzić do szybkiej utraty dużej objętości krwi i śmierci matki. Ciężką utratę krwi ułatwia obecność intensywnego przepływu krwi w macicy i duża powierzchnia rany po porodzie. Zwykle organizm kobiety ciężarnej jest gotowy na fizjologicznie dopuszczalną utratę krwi podczas porodu (do 0,5% masy ciała) na skutek zwiększenia objętości krwi wewnątrznaczyniowej. Ponadto krwawieniu poporodowemu z rany macicy zapobiega wzmożenie skurczu mięśni macicy, ucisk i przemieszczenie tętnic macicznych do głębszych warstw mięśniowych, przy jednoczesnej aktywacji układu krzepnięcia krwi i tworzeniu się skrzeplin w małych naczyniach.

Wczesne krwotoki poporodowe występują w ciągu pierwszych 2 godzin po urodzeniu, późne mogą rozwijać się od 2 godzin do 6 tygodni po urodzeniu dziecka. Wynik krwotoku poporodowego zależy od objętości utraconej krwi, częstości krwawień, skuteczności leczenia zachowawczego i rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Zapobieganie krwotokom poporodowym jest pilnym zadaniem w położnictwie i ginekologii.

Przyczyny krwotoku poporodowego

Krwotok poporodowy często występuje z powodu naruszenia funkcji kurczliwej mięśniówki macicy: niedociśnienia (zmniejszone napięcie i niewystarczająca aktywność skurczowa mięśni macicy) lub atonia (całkowita utrata napięcia macicy, jej zdolności do kurczenia się, brak reakcji mięśniówki macicy na stymulacja). Przyczynami takiego krwawienia poporodowego są mięśniaki i mięśniaki macicy, procesy bliznowate w mięśniówce macicy; nadmierne rozciągnięcie macicy podczas ciąży mnogiej, wielowodzie, długotrwały poród z dużym płodem; stosowanie leków zmniejszających napięcie macicy.

Krwawienie poporodowe może być spowodowane zatrzymaniem w jamie macicy resztek łożyska: płatków łożyska i części błon. Zapobiega to normalnemu skurczowi macicy, wywołuje rozwój stanu zapalnego i nagłe krwawienie poporodowe. Częściowe łożysko przyrośnięte, niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu, nieskoordynowany poród i skurcz szyjki macicy prowadzą do zaburzenia oddzielania się łożyska.

Czynnikami wywołującymi krwotok poporodowy może być hipotrofia lub zanik endometrium z powodu wcześniej wykonanych zabiegów chirurgicznych - cesarskiego cięcia, aborcji, zachowawczej miomektomii, łyżeczkowania macicy. Występowanie krwotoku poporodowego może być ułatwione przez naruszenie hemokoagulacji u matki, spowodowane wadami wrodzonymi, stosowaniem antykoagulantów i rozwojem zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Często krwotok poporodowy rozwija się z powodu urazów (pęknięć) lub rozwarstwienia dróg rodnych podczas porodu. Istnieje duże ryzyko krwotoku poporodowego z gestozą, łożyskiem przednim i przedwczesnym oddzieleniem, grożącym poronieniem, niewydolnością płodowo-łożyskową, prezentacją zamka płodu, obecnością zapalenia błony śluzowej macicy lub szyjki macicy u matki, przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego, nerek i wątrobę.

Objawy krwotoku poporodowego

Objawy kliniczne krwotoku poporodowego zależą od ilości i intensywności utraty krwi. W przypadku atonicznej macicy, która nie reaguje na zewnętrzne manipulacje medyczne, krwawienie poporodowe jest zwykle obfite, ale może być również faliste i czasami ustępuje pod wpływem leków obkurczających macicę. Obiektywnie określa się niedociśnienie tętnicze, tachykardię i bladość skóry.

Objętość utraconej krwi do 0,5% masy ciała matki uważa się za fizjologicznie dopuszczalną; wraz ze wzrostem objętości utraconej krwi mówią o patologicznym krwotoku poporodowym. Ilość utraty krwi przekraczającą 1% masy ciała uważa się za masywną, a powyżej tej uważa się za krytyczną. W przypadku krytycznej utraty krwi może rozwinąć się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego z nieodwracalnymi zmianami w ważnych narządach.

W późnym okresie poporodowym kobietę należy ostrzec przed intensywną i długotrwałą lochią, jaskrawoczerwoną wydzieliną z dużymi skrzepami krwi, nieprzyjemnym zapachem i dokuczliwym bólem w podbrzuszu.

Diagnostyka krwotoku poporodowego

Współczesna ginekologia kliniczna ocenia ryzyko krwotoku poporodowego, co obejmuje monitorowanie w czasie ciąży poziomu hemoglobiny, liczby czerwonych krwinek i płytek krwi w surowicy krwi, czasu krwawienia i krzepliwości krwi oraz stanu układu krzepnięcia krwi (koagulogram). . Hipotonię i atonię macicy można rozpoznać w trzecim okresie porodu na podstawie wiotkości, słabych skurczów mięśniówki macicy i dłuższego przebiegu okresu poporodowego.

Rozpoznanie krwotoku poporodowego opiera się na dokładnym badaniu integralności uwolnionego łożyska i błon płodowych oraz badaniu kanału rodnego pod kątem uszkodzeń. Ginekolog w znieczuleniu ogólnym dokładnie przeprowadza ręczne badanie jamy macicy pod kątem obecności lub braku pęknięć, pozostałych części łożyska, skrzepów krwi, istniejących wad rozwojowych lub guzów uniemożliwiających skurcz mięśniówki macicy.

Ważną rolę w zapobieganiu późnym krwotokom poporodowym odgrywa badanie ultrasonograficzne narządów miednicy mniejszej w 2-3 dobie po porodzie, które umożliwia wykrycie pozostałych w jamie macicy fragmentów tkanki łożyska i błon płodowych.

Leczenie krwotoku poporodowego

W przypadku krwotoku poporodowego priorytetem jest ustalenie jego przyczyny, jak najszybsze jego zatrzymanie i niedopuszczenie do ostrej utraty krwi, przywrócenie objętości krwi krążącej i ustabilizowanie ciśnienia krwi. W walce z krwotokiem poporodowym ważne jest zintegrowane podejście, wykorzystujące zarówno zachowawcze (lecznicze, mechaniczne), jak i chirurgiczne metody leczenia.

Aby pobudzić aktywność skurczową mięśni macicy, wykonuje się cewnikowanie i opróżnianie pęcherza, miejscową hipotermię (lód w podbrzuszu), delikatny zewnętrzny masaż macicy, a jeśli nie ma rezultatu, dożylne podanie środków macicznych ( zwykle metyloergometryna z oksytocyną), wstrzyknięcia prostaglandyn do szyjki macicy. Aby przywrócić objętość krwi i wyeliminować konsekwencje ostrej utraty krwi podczas krwotoku poporodowego, przeprowadza się terapię infuzyjno-transfuzyjną składnikami krwi i lekami zastępującymi osocze.

Interwencje chirurgiczne w przypadku krwotoku poporodowego przeprowadza się jednocześnie z działaniami resuscytacyjnymi: kompensacją utraty krwi, stabilizacją hemodynamiki i ciśnienia krwi. Ich terminowe wdrożenie przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego ratuje rodzącą kobietę przed śmiercią.

Zapobieganie krwotokowi poporodowemu

Kobiety z niekorzystnym wywiadem położniczo-ginekologicznym, zaburzeniami krzepnięcia, przyjmujące leki przeciwzakrzepowe są obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia krwotoku poporodowego, dlatego w czasie ciąży objęte są szczególną opieką lekarską i kierowane do specjalistycznych szpitali położniczych.

Aby zapobiec krwotokowi poporodowemu, kobietom podaje się leki promujące odpowiednie skurcze macicy. Wszystkie rodzące pierwsze 2 godziny po porodzie spędzają na oddziale położniczym pod dynamicznym nadzorem personelu medycznego w celu oceny ilości utraconej krwi we wczesnym okresie poporodowym.

• Krwawa wydzielina z dróg rodnych o objętości większej niż 400 ml. Kolor wydzieliny zmienia się od szkarłatnego do ciemnoczerwonego, w zależności od przyczyny krwawienia. Mogą występować skrzepy krwi. Krew wypływa strumieniami, z przerwami. Krwawienie pojawia się natychmiast po urodzeniu dziecka lub po kilku minutach, w zależności od przyczyny.
• Zawroty głowy, osłabienie, bladość skóry i błon śluzowych, szum w uszach.
• Utrata przytomności.
• Obniżone ciśnienie krwi, częsty, ledwo wyczuwalny puls.
• Długotrwały brak uwolnienia łożyska (miejsca dziecka) - ponad 30 minut po urodzeniu dziecka.
• „Brak” części łożyska podczas badania po urodzeniu.
• Macica jest zwiotczała podczas badania palpacyjnego (palpacyjnego), określanego na poziomie pępka, to znaczy nie kurczy się ani nie zmniejsza rozmiaru.

Formularze

Istnieją 3 stopnie ciężkości stanu matki, w zależności od objętości utraconej krwi:

• stopień łagodny (objętość utraty krwi do 15% całkowitej objętości krwi krążącej) - następuje wzrost tętna matki, niewielki spadek ciśnienia krwi;
• stopień średni (objętość utraconej krwi 20-25%) – ciśnienie krwi jest obniżone, puls jest częsty. Występują zawroty głowy i zimny pot;
• ciężki : silny (objętość utraty krwi 30-35%) - ciśnienie krwi jest gwałtownie obniżone, puls jest częsty, ledwo zauważalny. Świadomość jest przyćmiona, zmniejsza się ilość moczu produkowanego przez nerki;
• niezwykle poważne (objętość utraty krwi ponad 40%) - ciśnienie krwi jest znacznie obniżone, puls jest częsty, ledwo wyczuwalny. Świadomość zostaje utracona, nie ma oddawania moczu.

Powoduje

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych w okresie poporodowym Czy:

• (naruszenie integralności tkanek, pochwy, (tkanek pomiędzy wejściem do pochwy a odbytem);
• (patologiczne przyczepienie łożyska):
  • gęste przyczepienie łożyska (przyczepienie łożyska w warstwie podstawnej ściany macicy (głębszej niż doczołowa (gdzie normalnie powinno nastąpić przyczepienie) warstwa błony śluzowej macicy);
  • łożysko przyrośnięte (przyczepienie łożyska do warstwy mięśniowej ściany macicy);
  • łożysko przyrośnięte (łożysko wrasta w warstwę mięśniową o ponad połowę swojej grubości);
  • kiełkowanie łożyska (łożysko rośnie przez warstwę mięśniową i wnika do najbardziej zewnętrznej warstwy macicy - surowiczej);

• niedociśnienie macicy (warstwa mięśniowa macicy słabo się kurczy, co uniemożliwia zatrzymanie krwawienia oraz oddzielenie i uwolnienie łożyska);
• dziedziczne i nabyte wady układu krzepnięcia krwi.

Przyczyny krwawienia z dróg rodnych we wczesnym okresie poporodowym Czy:

• niedociśnienie lub atonia macicy (warstwa mięśniowa macicy kurczy się słabo lub w ogóle się nie kurczy);
• zatrzymanie części łożyska (części łożyska nie oddzieliły się od macicy w trzeciej fazie porodu);
• (zaburzenie układu krzepnięcia krwi z wewnątrznaczyniowym tworzeniem się skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawieniem).

Czynnikami powodującymi wystąpienie opisanych powyżej powikłań ciąży mogą być:

• ciężkie (powikłanie ciąży, któremu towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• (zakłócenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi na poziomie najmniejszych naczyń);
• (masa płodu większa niż 4000 gramów).

Podczas porodu:

• irracjonalne stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
• :
  • osłabienie porodu (skurcze macicy nie prowadzą do rozszerzenia szyjki macicy i przemieszczania się płodu wzdłuż kanału rodnego);
  • energiczna aktywność zawodowa.

Diagnostyka

• Analiza wywiadu i dolegliwości - kiedy (jak dawno temu) pojawiła się krwawa wydzielina z dróg rodnych, jej kolor, ilość, co poprzedziło jej wystąpienie.
• Analiza historii położniczo-ginekologicznej (przebyte choroby ginekologiczne, zabiegi chirurgiczne, ciąże, poród, ich charakterystyka, przebieg, cechy przebiegu tej ciąży).
• Ogólne badanie kobiety w ciąży, określenie jej ciśnienia krwi i tętna, badanie palpacyjne (czucie) macicy.
• Zewnętrzne badanie ginekologiczne - za pomocą rąk i palpacji lekarz określa kształt macicy i napięcie jej warstwy mięśniowej.
• Badanie szyjki macicy we wzierniku – lekarz za pomocą wziernika pochwowego bada szyjkę macicy pod kątem uszkodzeń i pęknięć.
• Badanie ultrasonograficzne (USG) macicy - ta metoda pozwala określić obecność części łożyska (miejsca dziecka) i lokalizację pępowiny, integralność ścian macicy.
• Ręczne badanie jamy macicy pozwala wyjaśnić obecność nieusuniętych części łożyska. Lekarz wkłada rękę do jamy macicy i dotyka jej ścianek. W przypadku znalezienia pozostałych części łożyska usuwa się je ręcznie.
• Kontrola uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności uszkodzeń tkanek.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Głównym celem leczenia jest zatamowanie krwawienia zagrażającego życiu matki.

Leczenie zachowawcze, niezależnie od okresu krwawienia, powinno mieć na celu:

• leczenie choroby podstawowej, która spowodowała krwawienie;
• tamowanie krwawienia za pomocą inhibitorów fibrynolizy (leków hamujących naturalne rozpuszczanie skrzepów krwi);
• zwalczanie skutków utraty krwi (dożylne podawanie roztworów wodnych i koloidalnych w celu podwyższenia ciśnienia krwi).

Intensywna terapia na oddziale intensywnej terapii jest konieczna w przypadku ciężkiego stanu kobiety ciężarnej i płodu. Jeśli to konieczne, wykonaj:

• transfuzja składników krwi (ze znaczną utratą krwi spowodowaną oderwaniem);
• wentylacja mechaniczna płuc matki (jeżeli nie jest ona w stanie samodzielnie utrzymać właściwej czynności oddechowej).

Jeśli przyczyna krwawienia jest przedłużająca się lub zatrzymanie części łożyska, niedociśnienie lub atonia macicy (słabe lub brak skurczu mięśni), wykonuje się:

• ręczne badanie jamy macicy (lekarz bada jamę macicy ręką w celu stwierdzenia obecności nieusuniętych części łożyska);
• ręczne oddzielenie łożyska (lekarz ręką oddziela łożysko od macicy);
• masaż macicy (lekarz, wkładając rękę do jamy macicy, masuje jej ścianki, stymulując w ten sposób jej obkurczenie i zatrzymując krwawienie);
• podawanie leków wzmacniających macicę (leków wzmagających skurcze macicy).

Jeżeli utrata krwi przekroczy 1000 ml, należy przerwać leczenie zachowawcze i podjąć następujące działania:

• niedokrwienie macicy (zaciśnięcie naczyń zaopatrujących macicę);
• szwy hemostatyczne (hemostatyczne) na macicy;
• embolizacja (wprowadzenie do naczynia cząstek utrudniających przepływ krwi) tętnic macicznych.

Operację usunięcia macicy wykonuje się w celu ratowania życia kobiety, jeśli zatamowanie krwawienia z macicy jest niemożliwe.

Jeśli przyczyną krwawienia jest, wykonuje się operacje rekonstrukcyjne (szycie).

Komplikacje i konsekwencje

• Macica Kuvelera - liczne krwotoki na grubość ściany macicy, nasiąkając krwią.
• – ciężkie zaburzenia układu krzepnięcia krwi z występowaniem licznych skrzeplin (skrzepów krwi) i krwawień.
• Wstrząs krwotoczny (postępujące zaburzenie funkcji życiowych układu nerwowego, układu krążenia i oddechowego w wyniku utraty znacznej ilości krwi).
• Zespół Sheehana () to niedokrwienie (brak dopływu krwi) przysadki mózgowej (gruczoł dokrewny, który reguluje funkcjonowanie większości gruczołów dokrewnych organizmu) wraz z rozwojem niewydolności jego funkcji (brak produkcji hormonów).
• Śmierć matki.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Zapobieganie krwotokowi położniczemu obejmuje kilka metod:

• planowanie ciąży, przygotowanie się do niej w odpowiednim czasie (wykrywanie i leczenie chorób przewlekłych przed ciążą, zapobieganie niechcianej ciąży);
• terminowa rejestracja kobiety w ciąży w poradni przedporodowej (do 12 tygodnia ciąży);
• regularne wizyty (w I trymestrze raz na miesiąc, w II trymestrze raz na 2-3 tygodnie, w III trymestrze raz na 7-10 dni);
• łagodzenie zwiększonego napięcia mięśni macicy podczas ciąży za pomocą tokolityków (leków zmniejszających napięcie mięśni macicy);
• terminowe wykrywanie i leczenie (powikłania ciąży, którym towarzyszą obrzęki, podwyższone ciśnienie krwi i zaburzenia czynności nerek);
• przestrzeganie diety w ciąży (o umiarkowanej zawartości węglowodanów i tłuszczów (z wyłączeniem potraw tłustych i smażonych, mąki, słodyczy) oraz wystarczającej ilości białka (mięso i produkty mleczne, rośliny strączkowe)).
• Gimnastyka lecznicza dla kobiet w ciąży (drobna aktywność fizyczna 30 minut dziennie – ćwiczenia oddechowe, spacery, rozciąganie).
• Racjonalne zarządzanie porodem:
  • ocena wskazań i przeciwwskazań do porodu drogami natury lub cięcia cesarskiego;
  • odpowiednie stosowanie środków macicznych (leków stymulujących skurcze macicy);
  • wykluczenie nieuzasadnionego dotykania macicy i ciągnięcia pępowiny w okresie poporodowym;
  • wykonanie nacięcia krocza lub krocza (wycięcie przez lekarza krocza kobiety (tkanki pomiędzy wejściem do pochwy a odbytem) w celu zapobiegania pęknięciu krocza);
  • badanie uwolnionego łożyska pod kątem integralności i obecności ubytków tkankowych;
  • podawanie leków uterotonicznych (leków stymulujących skurcze mięśni macicy) we wczesnym okresie poporodowym.

Krwawienie po porodzie (w trzecim okresie porodu) i we wczesnych okresach poporodowych może wystąpić na skutek zaburzenia procesów oddzielania się łożyska i jego wypływu, zmniejszonej czynności skurczowej mięśniówki macicy (hipo- i atonia macicy), urazowego uszkodzenia kanału rodnego, zaburzeń w układzie krwiotwórczym .

Za fizjologicznie akceptowalną podczas porodu uważa się utratę krwi do 0,5% masy ciała. Objętość utraty krwi większą niż ten wskaźnik należy uznać za patologiczną, a utratę krwi wynoszącą 1% lub więcej klasyfikuje się jako masywną. Krytyczna utrata krwi wynosi 30 ml na 1 kg masy ciała.

Krwawienie hipotoniczne spowodowane jest stanem macicy, w którym następuje znaczne zmniejszenie jej napięcia oraz znaczny spadek kurczliwości i pobudliwości. W przypadku niedociśnienia macicy mięśniówka macicy nieodpowiednio reaguje na siłę bodźca na wpływy mechaniczne, fizyczne i medyczne. W takim przypadku można zaobserwować okresy naprzemiennego zmniejszania i przywracania napięcia macicy.

Krwawienie atoniczne jest wynikiem całkowitej utraty napięcia, funkcji skurczowej i pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych mięśniówki macicy, które znajdują się w stanie paraliżu. W tym przypadku myometrium nie jest w stanie zapewnić wystarczającej hemostazy poporodowej.

Jednak z klinicznego punktu widzenia podział krwotoku poporodowego na hipotoniczny i atoniczny należy uznać za warunkowy, ponieważ taktyka medyczna zależy przede wszystkim nie od rodzaju krwawienia, ale od masywności utraty krwi, szybkości krwawienia, skuteczność leczenia zachowawczego i rozwój zespołu DIC.

Co powoduje krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Chociaż krwawienie hipotoniczne zawsze pojawia się nagle, nie można go uważać za nieoczekiwane, gdyż każda konkretna obserwacja kliniczna ujawnia pewne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania.

• Fizjologia hemostazy poporodowej

Łożysko hemochorionowe określa fizjologiczną objętość utraty krwi po oddzieleniu łożyska w trzecim okresie porodu. Ta objętość krwi odpowiada objętości przestrzeni międzykosmkowej, nie przekracza 0,5% masy ciała kobiety (300-400 ml krwi) i nie wpływa negatywnie na stan kobiety po porodzie.

Po oddzieleniu łożyska otwiera się rozległa, bogato unaczyniona (150-200 tętnic spiralnych) okolica podłożyskowa, co stwarza realne ryzyko szybkiej utraty dużej objętości krwi. Hemostazę poporodową w macicy zapewnia zarówno skurcz elementów mięśni gładkich mięśniówki macicy, jak i tworzenie się skrzepliny w naczyniach łożyska.

Intensywne cofanie się włókien mięśniowych macicy po oddzieleniu łożyska w okresie poporodowym przyczynia się do ucisku, skręcenia i cofnięcia tętnic spiralnych w grubość mięśnia. Jednocześnie rozpoczyna się proces tworzenia skrzepliny, którego rozwój ułatwia aktywacja czynników krzepnięcia płytek krwi i osocza oraz wpływ elementów jaja płodowego na proces hemokoagulacji.

Na początku tworzenia się skrzepliny luźne skrzepy są luźno związane z naczyniem. Łatwo odpadają i są wypłukiwane przez przepływ krwi, gdy rozwija się niedociśnienie macicy. Niezawodną hemostazę uzyskuje się po 2-3 godzinach od utworzenia gęstych, elastycznych skrzepów fibrynowych, trwale połączonych ze ścianami naczyń i zakrywających ich ubytki, co znacznie zmniejsza ryzyko krwawień w przypadku obniżonego napięcia macicy. Po utworzeniu takich skrzepów ryzyko krwawienia zmniejsza się wraz ze zmniejszeniem napięcia mięśniówki macicy.

W związku z tym izolowane lub łączone naruszenie przedstawionych składników hemostazy może prowadzić do rozwoju krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym połogu.

• Zaburzenia hemostazy poporodowej

Zaburzenia w układzie krwiotwórczym mogą być spowodowane:

• zmiany w hemostazie, które istniały przed ciążą;
• zaburzenia hemostazy spowodowane powikłaniami ciąży i porodu (przedporodowa śmierć płodu i jego przedłużone zatrzymanie w macicy, gestoza, przedwczesne odklejenie się łożyska).

Zaburzenia kurczliwości mięśniówki macicy prowadzące do krwawień hipo- i atonicznych mają różną przyczynę i mogą wystąpić zarówno przed porodem, jak i podczas porodu.

Ponadto wszystkie czynniki ryzyka rozwoju niedociśnienia macicy można podzielić na cztery grupy.

• Czynniki zdeterminowane charakterystyką statusu socjobiologicznego pacjenta (wiek, status społeczno-ekonomiczny, zawód, uzależnienia i nawyki).
• Czynniki zależne od stanu przedchorobowego kobiety w ciąży.
• Czynniki określone przez specyfikę przebiegu i powikłania tej ciąży.
• Czynniki związane z charakterystyką przebiegu i powikłań tych porodów.

W związku z tym następujące warunki można uznać za przesłanki zmniejszenia napięcia macicy jeszcze przed rozpoczęciem porodu:

• Najbardziej narażone na niedociśnienie maciczne są osoby w wieku 30 lat i starsze, zwłaszcza u pierworódek.
• Rozwój krwotoku poporodowego u studentek sprzyja duży stres psychiczny, stres emocjonalny i nadmierny wysiłek.
• Liczba porodów nie ma decydującego wpływu na częstość występowania krwawień hipotonicznych, gdyż patologiczną utratę krwi u pierwiastków obserwuje się równie często, jak u wieloródek.
• Dysfunkcja układu nerwowego, napięcie naczyniowe, równowaga hormonalna, homeostaza wodno-solna (obrzęk mięśniówki macicy) z powodu różnych chorób pozagenitalnych (obecność lub zaostrzenie chorób zapalnych; patologia układu sercowo-naczyniowego, oskrzelowo-płucnego; choroby nerek, choroby wątroby, choroby tarczycy, cukrzyca, cukrzyca), choroby ginekologiczne, endokrynopatie, zaburzenia metabolizmu lipidów itp.
• Zmiany dystroficzne, bliznowate, zapalne w mięśniówce macicy, które spowodowały zastąpienie znacznej części tkanki mięśniowej macicy tkanką łączną, z powodu powikłań po poprzednich porodach i poronieniach, operacjach macicy (obecność blizny na macica), przewlekłe i ostre procesy zapalne, nowotwory macicy (mięśniaki macicy).
• Niewydolność aparatu nerwowo-mięśniowego macicy na tle infantylizmu, nieprawidłowego rozwoju macicy i niedoczynności jajników.
• Powikłania tej ciąży: prezentacja płodu w okolicy miednicy, FPN, poronienie zagrażające, przedwczesne lub nisko umiejscowione łożysko. Ciężkim postaciom późnej gestozy zawsze towarzyszy hipoproteinemia, zwiększona przepuszczalność ściany naczyń, rozległe krwotoki w tkankach i narządach wewnętrznych. Zatem ciężkie krwawienie hipotoniczne w połączeniu z gestozą jest przyczyną śmierci u 36% rodzących kobiet.
• Nadmierne rozciągnięcie macicy z powodu dużego płodu, ciąży mnogiej, wielowodzia.

Najczęstsze przyczyny dysfunkcji mięśniówki macicy, które powstają lub pogłębiają się podczas porodu, są następujące.

Wyczerpanie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy z powodu:

• nadmiernie intensywny poród (szybki i szybki poród);
• brak koordynacji pracy;
• przedłużający się poród (słabość porodu);
• irracjonalne podawanie leków macicznych (oksytocyny).

Wiadomo, że w dawkach terapeutycznych oksytocyna powoduje krótkotrwałe, rytmiczne skurcze trzonu i dna macicy, nie ma znaczącego wpływu na napięcie dolnego odcinka macicy i jest szybko niszczona przez oksytocynazę. W związku z tym, aby utrzymać aktywność skurczową macicy, wymagane jest jej długotrwałe dożylne podawanie kroplówki.

Długotrwałe stosowanie oksytocyny w celu indukcji i stymulacji porodu może prowadzić do blokady aparatu nerwowo-mięśniowego macicy, co skutkuje jej atonią i w konsekwencji odpornością na leki stymulujące skurcze mięśniówki macicy. Zwiększa się ryzyko zatorowości płynem owodniowym. Pobudzające działanie oksytocyny jest mniej wyraźne u wieloródek i kobiet po 30. roku życia. Jednocześnie odnotowano nadwrażliwość na oksytocynę u pacjentów z cukrzycą i patologią regionu międzymózgowia.

Poród chirurgiczny. Częstość krwawień z hipotensyjnego porodu po porodzie chirurgicznym jest 3-5 razy większa niż po porodzie drogami natury. W takim przypadku krwawienie z hipotensji po porodzie chirurgicznym może wynikać z różnych przyczyn:

• powikłania i choroby będące przyczyną porodu operacyjnego (osłabienie porodu, łożysko przodujące, gestoza, choroby somatyczne, klinicznie wąska miednica, anomalie porodu);
• czynniki stresowe związane z operacją;
• wpływ środków przeciwbólowych zmniejszających napięcie mięśniówki macicy.

Należy zauważyć, że poród operacyjny nie tylko zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia hipotonicznego, ale także stwarza warunki do wystąpienia wstrząsu krwotocznego.

Uszkodzenie aparatu nerwowo-mięśniowego mięśniówki macicy w wyniku przedostania się do układu naczyniowego macicy substancji tromboplastycznych z elementami zapłodnionego jaja (łożysko, błony, płyn owodniowy) lub produktami procesu zakaźnego (zapalenie błon płodowych). W niektórych przypadkach obraz kliniczny spowodowany zatorowością płynu owodniowego, zapaleniem błon płodowych, niedotlenieniem i innymi patologiami może być zamazany, mieć charakter poronny i objawiać się przede wszystkim krwawieniem hipotonicznym.

Stosowanie podczas porodu leków zmniejszających napięcie mięśniówki macicy (leki przeciwbólowe, uspokajające i przeciwnadciśnieniowe, tokolityki, leki uspokajające). Należy zauważyć, że przepisując te i inne leki podczas porodu z reguły nie zawsze bierze się pod uwagę ich relaksujący wpływ na napięcie mięśniówki macicy.

W okresie poporodowym i we wczesnym okresie poporodowym pogorszenie funkcji mięśniówki macicy w innych z powyższych okoliczności może być spowodowane:

• brutalne, wymuszone zarządzanie okresem poporodowym i wczesnym połogiem;
• gęste przyczepienie lub łożysko przyrośnięte;
• zatrzymanie części łożyska w jamie macicy.

Krwawienie hipotoniczne i atoniczne może być spowodowane kombinacją kilku z tych przyczyn. Wtedy krwawienie nabiera najniebezpieczniejszego charakteru.

Oprócz wymienionych czynników ryzyka rozwoju krwawień hipotonicznych, ich wystąpienie poprzedzone jest także szeregiem niedociągnięć w postępowaniu z kobietami w ciąży z grupy ryzyka, zarówno w poradni przedporodowej, jak i w szpitalu położniczym.

Należy wziąć pod uwagę skomplikowane warunki wystąpienia krwawienia hipotonicznego podczas porodu:

• brak koordynacji pracy (ponad 1/4 obserwacji);
• słabość porodu (do 1/5 obserwacji);
• czynniki prowadzące do przeprostu macicy (duży płód, wielowodzie, ciąża mnoga) – do 1/3 obserwacji;
• duży uraz kanału rodnego (do 90% obserwacji).

Opinia, że ​​śmierci na skutek krwotoku położniczego nie da się zapobiec, jest głęboko błędna. W każdym konkretnym przypadku odnotowuje się szereg możliwych do uniknięcia błędów taktycznych związanych z niewystarczającą obserwacją oraz przedwczesną i nieodpowiednią terapią. Główne błędy prowadzące do śmierci pacjentów z powodu krwawienia hipotonicznego są następujące:

• niekompletne badanie;
• niedoszacowanie stanu pacjenta;
• nieodpowiednia intensywna opieka;
• opóźnione i niewystarczające uzupełnienie utraconej krwi;
• strata czasu przy stosowaniu nieskutecznych zachowawczych metod zatrzymywania krwawienia (często wielokrotnie), a w rezultacie - późna operacja - usunięcie macicy;
• naruszenie techniki chirurgicznej (długa operacja, uszkodzenie sąsiadujących narządów).

Patogeneza (co się dzieje?) podczas krwawień w łożysku i we wczesnych okresach poporodowych

Krwawienie hipotoniczne lub atoniczne z reguły rozwija się w obecności pewnych zmian morfologicznych w macicy poprzedzających to powikłanie.

W badaniu histologicznym preparatów macicy usuniętych z powodu krwawienia hipotonicznego prawie wszystkie obserwacje wykazują objawy ostrej niedokrwistości po masywnej utracie krwi, które charakteryzują się bladością i matowieniem mięśniówki macicy, obecnością mocno rozszerzonych, rozwartych naczyń krwionośnych, brakiem krwi znajdujących się w nich komórek lub obecność nagromadzeń leukocytów w wyniku redystrybucji krwi.

W znacznej liczbie (47,7%) wycinków stwierdzono patologiczny wrost kosmków kosmówkowych. W tym samym czasie wśród włókien mięśniowych stwierdzono kosmki kosmówkowe pokryte nabłonkiem syncytialnym oraz pojedyncze komórki nabłonka kosmówkowego. W odpowiedzi na wprowadzenie elementów kosmówki, obcych dla tkanki mięśniowej, następuje naciek limfocytów w warstwie tkanki łącznej.

Wyniki badań morfologicznych wskazują, że w dużej liczbie przypadków niedociśnienie maciczne ma charakter czynnościowy i można zapobiec krwawieniu. Jednak w wyniku traumatycznego zarządzania porodem, powtarzająca się długotrwała stymulacja porodu

ręczne wprowadzenie do macicy poporodowej, intensywny masaż „macicy na pięści”, duża liczba czerwonych krwinek z elementami zapłodnienia krwotocznego, obserwuje się liczne mikrouszkodzenia ściany macicy pomiędzy włóknami mięśniowymi, co zmniejsza kurczliwość myometrium.

Zapalenie błon płodowych lub zapalenie błony śluzowej macicy podczas porodu, stwierdzane w 1/3 przypadków, ma niezwykle niekorzystny wpływ na kurczliwość macicy. Wśród nieregularnie rozmieszczonych warstw włókien mięśniowych w obrzękowej tkance łącznej obserwuje się obfity naciek limfoleukocytów.

Charakterystycznymi zmianami są także obrzękowy obrzęk włókien mięśniowych oraz obrzękowe rozluźnienie tkanki śródmiąższowej. Utrzymywanie się tych zmian wskazuje na ich rolę w pogorszeniu kurczliwości macicy. Zmiany te są najczęściej następstwem przebytych chorób położniczych, ginekologicznych, somatycznych i gestozy, prowadzących do rozwoju krwawień hipotonicznych.

W konsekwencji często upośledzona funkcja skurczowa macicy jest spowodowana zaburzeniami morfologicznymi mięśniówki macicy, które powstały w wyniku procesów zapalnych i patologicznego przebiegu tej ciąży.

I tylko w pojedynczych przypadkach krwawienie hipotoniczne rozwija się w wyniku organicznych chorób macicy - licznych mięśniaków, rozległej endometriozy.

Objawy krwawienia w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Krwawienie w okresie poporodowym

Hipotonia macicy często rozpoczyna się już w okresie poporodowym, który jednocześnie ma dłuższy przebieg. Najczęściej w ciągu pierwszych 10-15 minut po urodzeniu płodu nie obserwuje się intensywnych skurczów macicy. W badaniu zewnętrznym macica jest zwiotczała. Jej górna granica znajduje się na poziomie pępka lub znacznie wyżej. Należy podkreślić, że powolne i słabe skurcze macicy wraz z jej niedociśnieniem nie stwarzają odpowiednich warunków do cofania się włókien mięśniowych i szybkiego oddzielania się łożyska.

Krwawienie w tym okresie występuje w przypadku częściowego lub całkowitego oddzielenia łożyska. Jednak zwykle nie jest to trwałe. Krew wypływa w małych porcjach, często ze skrzepami. Kiedy łożysko oddziela się, pierwsze porcje krwi gromadzą się w jamie macicy i pochwie, tworząc skrzepy, które nie są uwalniane ze względu na słabą aktywność skurczową macicy. Takie nagromadzenie krwi w macicy i pochwie często może wywołać fałszywe wrażenie, że nie ma krwawienia, w związku z czym późno można rozpocząć odpowiednie leczenie.

W niektórych przypadkach krwawienie w okresie poporodowym może wynikać z zatrzymania oddzielonego łożyska na skutek uwięźnięcia jego części w rogu macicy lub skurczu szyjki macicy.

Skurcz szyjki macicy występuje w wyniku patologicznej reakcji współczulnej części splotu nerwu miednicy w odpowiedzi na uszkodzenie kanału rodnego. Obecność łożyska w jamie macicy przy normalnej pobudliwości układu nerwowo-mięśniowego prowadzi do zwiększonych skurczów, a jeśli istnieje przeszkoda w uwolnieniu łożyska z powodu skurczu szyjki macicy, pojawia się krwawienie. Usunięcie skurczu szyjki macicy jest możliwe poprzez zastosowanie leków przeciwskurczowych, a następnie uwolnienie łożyska. W przeciwnym razie należy w znieczuleniu wykonać ręczne usunięcie łożyska z badaniem macicy poporodowej.

Najczęstszą przyczyną zaburzeń wydzielania łożyska są nieuzasadnione i brutalne manipulacje przy macicy podczas przedwczesnej próby opróżnienia łożyska lub po podaniu dużych dawek leków wzmacniających macicę.

Krwawienie spowodowane patologicznym przyczepem łożyska

Dojściowa to funkcjonalna warstwa endometrium, która zmienia się w czasie ciąży i składa się z odcinka podstawnego (znajdującego się pod wszczepionym zapłodnionym jajem), torebkowego (przykrywa zapłodnione jajo) i ciemieniowego (reszta doczesnej wyściełającej jamę macicy).

W podstawnej warstwie doczesnej znajdują się zwarte i gąbczaste warstwy. Blaszka podstawna łożyska powstaje z warstwy zwartej położonej bliżej kosmówki i cytotrofoblastu kosmków. Poszczególne kosmki kosmówkowe (kosmki kotwiczne) wnikają w warstwę gąbczastą, gdzie są unieruchomione. Podczas fizjologicznego oddzielania się łożyska oddziela się ono od ściany macicy na poziomie warstwy gąbczastej.

Naruszenie oddzielenia łożyska jest najczęściej spowodowane jego ścisłym przyczepieniem lub narostem, a w rzadszych przypadkach wrastaniem i kiełkowaniem. Te stany patologiczne opierają się na wyraźnej zmianie struktury warstwy gąbczastej warstwy podstawnej doczesnej lub jej częściowym lub całkowitym braku.

Zmiany patologiczne w warstwie gąbczastej mogą być spowodowane:

• wcześniej cierpiał na procesy zapalne w macicy po porodzie i aborcji, specyficzne zmiany w endometrium (gruźlica, rzeżączka itp.);
• hipotrofia lub zanik endometrium po zabiegach chirurgicznych (cesarskie cięcie, miomektomia zachowawcza, łyżeczkowanie macicy, ręczne oddzielanie łożyska w poprzednich porodach).

Możliwe jest także wszczepienie zapłodnionego jaja w rejony, w których występuje fizjologiczna hipotrofia endometrium (w okolicy cieśni i szyjki macicy). Prawdopodobieństwo patologicznego przyczepienia łożyska wzrasta wraz z wadami rozwojowymi macicy (przegroda w macicy), a także w obecności podśluzówkowych węzłów mięśniowych.

Najczęściej występuje ścisłe przywiązanie łożyska (łożysko adhaerens), gdy kosmki kosmówkowe mocno rosną razem z patologicznie zmienioną, słabo rozwiniętą gąbczastą warstwą podstawy doczesnej, co pociąga za sobą naruszenie oddzielenia łożyska.

Występuje częściowe gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens Partialis), gdy tylko pojedyncze płaty mają patologiczny charakter przyczepu. Mniej powszechne jest całkowite gęste przyczepienie łożyska (placenta adhaerens totalis) - na całej powierzchni obszaru łożyska.

Łożysko przyrośnięte jest spowodowane częściowym lub całkowitym brakiem gąbczastej warstwy doczesnej z powodu procesów zanikowych w endometrium. W tym przypadku kosmki kosmówkowe przylegają bezpośrednio do warstwy mięśniowej lub czasami wnikają w jej grubość. Wyróżnia się łożysko częściowe przyrośnięte (łożysko przyrośnięte częściowe) i łożysko przyrośnięte całkowite.

Znacznie rzadziej zdarzają się tak poważne powikłania, jak wrastanie kosmków (łożysko wrośnięte), gdy kosmki kosmówkowe wnikają do mięśniówki macicy i zakłócają jej strukturę oraz wrastanie (łożysko percreta) kosmków w myometrium na znaczną głębokość, aż do otrzewnej trzewnej .

Przy tych powikłaniach obraz kliniczny procesu oddzielania się łożyska w trzecim okresie porodu zależy od stopnia i charakteru (całkowitego lub częściowego) uszkodzenia łożyska.

Przy częściowym ścisłym przyczepieniu łożyska i częściowym przyrośnięciu łożyska ze względu na jego fragmentaryczne i nierównomierne rozdzielenie, zawsze dochodzi do krwawienia, które rozpoczyna się w momencie oddzielenia normalnie przyczepionych obszarów łożyska. Stopień krwawienia zależy od zakłócenia funkcji skurczowej macicy w miejscu przyczepu łożyska, ponieważ część mięśniówki macicy w rzucie nieoddzielnych części łożyska i w pobliskich obszarach macicy nie kurczy się w odpowiednim stopniu w razie potrzeby, aby zatrzymać krwawienie. Stopień osłabienia skurczu jest bardzo zróżnicowany, co determinuje obraz kliniczny krwawienia.

Aktywność skurczowa macicy poza przyczepem łożyska zwykle pozostaje na wystarczającym poziomie, w wyniku czego krwawienie przez stosunkowo długi czas może być nieznaczne. U niektórych kobiet w czasie porodu naruszenie skurczu mięśniówki macicy może rozprzestrzenić się na całą macicę, powodując hipo- lub atonię.

Przy całkowitym ścisłym przyczepieniu łożyska i całkowitym łożysku przyrośniętym oraz przy braku jego wymuszonego oddzielenia od ściany macicy, krwawienie nie występuje, ponieważ integralność przestrzeni międzykosmkowej nie jest naruszona.

Diagnostyka różnicowa różnych patologicznych form przyczepu łożyska jest możliwa tylko podczas jego ręcznego oddzielania. Ponadto te stany patologiczne należy odróżnić od prawidłowego przyczepu łożyska w kącie jajowodu macicy dwurożnej i podwójnej.

Jeśli łożysko jest ściśle związane, z reguły zawsze można całkowicie oddzielić i ręcznie usunąć wszystkie części łożyska i zatamować krwawienie.

W przypadku łożyska przyrośniętego przy próbie jego ręcznego oddzielenia dochodzi do obfitego krwawienia. Łożysko odpada w kawałkach i nie jest całkowicie oddzielone od ściany macicy; część płatów łożyska pozostaje na ścianie macicy. Szybko rozwijają się krwawienia atoniczne, wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W takim przypadku, aby zatrzymać krwawienie, możliwe jest jedynie usunięcie macicy. Podobne wyjście z tej sytuacji jest również możliwe w przypadku wrastania i wzrostu kosmków w grubości mięśniówki macicy.

Krwawienie spowodowane zatrzymaniem części łożyska w jamie macicy

W jednej z opcji krwawienie poporodowe, które zwykle rozpoczyna się natychmiast po uwolnieniu łożyska, może wynikać z zatrzymania jego części w jamie macicy. Mogą to być zraziki łożyska, czyli części błony uniemożliwiające normalne skurcze macicy. Przyczyną zatrzymania części łożyska jest najczęściej częściowe łożysko przyrośnięte, a także niewłaściwe prowadzenie trzeciego okresu porodu. Po dokładnym zbadaniu łożyska po urodzeniu najczęściej bez większych trudności ujawnia się defekt w tkankach łożyska, błonach i obecność pękniętych naczyń zlokalizowanych wzdłuż krawędzi łożyska. Identyfikacja takich wad lub nawet wątpliwość co do integralności łożyska stanowi wskazanie do pilnego ręcznego badania macicy poporodowej z usunięciem jej zawartości. Operację tę wykonuje się nawet wtedy, gdy w przypadku wykrycia wady łożyska nie dochodzi do krwawienia, ponieważ z pewnością pojawi się ono później.

Niedopuszczalne jest wykonywanie łyżeczkowania jamy macicy, operacja ta jest bardzo traumatyczna i zakłóca procesy tworzenia się skrzepliny w naczyniach okolicy łożyska.

Krwawienie hipo- i atoniczne we wczesnym okresie poporodowym

W większości przypadków we wczesnym okresie poporodowym krwawienie rozpoczyna się jako hipotoniczne, a dopiero później rozwija się atonia macicy.

Jednym z klinicznych kryteriów odróżniania krwawienia atonicznego od hipotonicznego jest skuteczność środków mających na celu zwiększenie aktywności skurczowej mięśniówki macicy lub brak efektu ich stosowania. Jednak takie kryterium nie zawsze pozwala wyjaśnić stopień upośledzenia czynności skurczowej macicy, ponieważ nieskuteczność leczenia zachowawczego może wynikać z ciężkiego upośledzenia hemokoagulacji, które w wielu przypadkach staje się wiodącym czynnikiem.

Krwawienie hipotoniczne we wczesnym okresie poporodowym jest często konsekwencją utrzymującego się niedociśnienia macicznego obserwowanego w trzeciej fazie porodu.

Można wyróżnić dwa warianty kliniczne hipotonii macicy we wczesnym okresie poporodowym.

Opcja 1:

• krwawienie jest obfite od samego początku, któremu towarzyszy masywna utrata krwi;
• macica jest zwiotczała, reaguje powoli na wprowadzenie leków macicznych i manipulacji mających na celu zwiększenie kurczliwości macicy;
• Hipowolemia postępuje szybko;
• rozwija się wstrząs krwotoczny i zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• zmiany w narządach życiowych kobiety po porodzie stają się nieodwracalne.

Opcja 2:

• początkowa utrata krwi jest niewielka;
• występują powtarzające się krwawienia (krew uwalniana jest w porcjach po 150-250 ml), które naprzemiennie z epizodami tymczasowego przywrócenia napięcia macicy z ustaniem lub osłabieniem krwawienia w odpowiedzi na leczenie zachowawcze;
• następuje przejściowe przystosowanie się matki do rozwijającej się hipowolemii: ciśnienie krwi utrzymuje się w granicach normy, występuje bladość skóry i niewielka tachykardia. Zatem przy dużej utracie krwi (1000 ml i więcej) przez dłuższy okres czasu objawy ostrej niedokrwistości są mniej nasilone, a kobieta radzi sobie z tym schorzeniem lepiej niż w przypadku szybkiej utraty krwi w tej samej lub nawet mniejszej ilości, gdy zapaść i śmierć może nastąpić szybciej.

Należy podkreślić, że stan pacjenta zależy nie tylko od intensywności i czasu trwania krwawienia, ale także od ogólnego stanu początkowego. Jeśli siła organizmu kobiety po porodzie zostanie wyczerpana, a reaktywność organizmu zmniejszona, nawet niewielki nadmiar fizjologicznej normy utraty krwi może spowodować poważny obraz kliniczny, jeśli początkowo występowało już zmniejszenie objętości krwi (niedokrwistość, stan przedrzucawkowy, choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia metabolizmu tłuszczów).

Przy niewystarczającym leczeniu w początkowym okresie niedociśnienia macicy, zaburzenia jego aktywności skurczowej postępują, a reakcja na środki terapeutyczne słabnie. Jednocześnie zwiększa się objętość i intensywność utraty krwi. Na pewnym etapie krwawienie znacznie wzrasta, stan rodzącej pogarsza się, objawy wstrząsu krwotocznego szybko nasilają się i rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, który wkrótce osiąga fazę hipokoagulacji.

Wskaźniki układu hemocoagulacyjnego zmieniają się odpowiednio, wskazując na wyraźne zużycie czynników krzepnięcia:

• zmniejsza się liczba płytek krwi, stężenie fibrynogenu i aktywność czynnika VIII;
• zwiększenie zużycia protrombiny i czasu trombiny;
• wzrasta aktywność fibrynolityczna;
• pojawiają się produkty degradacji fibryny i fibrynogenu.

Przy niewielkim początkowym niedociśnieniu i racjonalnym leczeniu krwawienie hipotoniczne można zatrzymać w ciągu 20-30 minut.

W przypadku ciężkiego niedociśnienia macicy i pierwotnych zaburzeń układu krwiotwórczego w połączeniu z rozsianym zespołem krzepnięcia wewnątrznaczyniowego czas trwania krwawienia wzrasta, a rokowanie pogarsza się ze względu na znaczną złożoność leczenia.

W przypadku atonii macica jest miękka, zwiotczała, o słabo określonych konturach. Dno macicy dociera do wyrostka mieczykowatego. Głównym objawem klinicznym jest ciągłe i obfite krwawienie. Im większy obszar obszaru łożyska, tym większa utrata krwi podczas atonii. Bardzo szybko rozwija się wstrząs krwotoczny, którego powikłania (niewydolność wielonarządowa) są przyczyną śmierci.

W badaniu pośmiertnym stwierdza się ostrą niedokrwistość, krwotoki pod wsierdziem, czasem znaczne krwotoki w okolicy miednicy, obrzęki, przekrwienie i niedodmę płuc, zmiany dystroficzne i nekrobiotyczne w wątrobie i nerkach.

Diagnostykę różnicową krwawienia z powodu niedociśnienia macicy należy przeprowadzić w przypadku urazowych uszkodzeń tkanek kanału rodnego. W tym drugim przypadku krwawienie (o różnej intensywności) będzie obserwowane przy gęstej, dobrze skurczonej macicy. Istniejące uszkodzenia tkanek kanału rodnego są identyfikowane podczas badania za pomocą wziernika i odpowiednio eliminowane poprzez odpowiednie złagodzenie bólu.

Leczenie krwawień poporodowych i we wczesnym okresie poporodowym

Postępowanie w okresie sukcesji podczas krwawienia

• Aby zarządzać okresem poporodowym, należy stosować taktykę aktywnego oczekiwania.
• Fizjologiczny czas trwania okresu poporodowego nie powinien przekraczać 20-30 minut. Po tym czasie prawdopodobieństwo samoistnego oddzielenia się łożyska spada do 2-3%, a możliwość krwawienia gwałtownie wzrasta.
• W momencie wyrzynania się głowy kobiecie rodzącej podaje się dożylnie 1 ml metyloergometryny na 20 ml 40% roztworu glukozy.
• Dożylne podanie metyloergometryny powoduje długotrwałe (2-3 godziny) normotoniczne skurcze macicy. We współczesnym położnictwie lekiem z wyboru w profilaktyce lekowej podczas porodu jest metyloergometryna. Czas jej podania powinien pokrywać się z momentem opróżnienia macicy. Domięśniowe podawanie metyloergometryny w celu zapobiegania i zatrzymywania krwawień nie ma sensu ze względu na utratę czynnika czasu, ponieważ lek zaczyna się wchłaniać dopiero po 10-20 minutach.
• Wykonuje się cewnikowanie pęcherza. W tym przypadku często dochodzi do wzmożonego skurczu macicy, któremu towarzyszy oddzielenie łożyska i wydzielina łożyska.
• Rozpoczyna się dożylne podanie kroplówki 0,5 ml metyloergometryny z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5% roztworu glukozy.
• Jednocześnie rozpoczyna się terapię infuzyjną w celu odpowiedniego uzupełnienia patologicznej utraty krwi.
• Określ oznaki oddzielenia łożyska.
• Kiedy pojawiają się oznaki oddzielenia łożyska, łożysko izoluje się jedną ze znanych metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Powtarzające się i wielokrotne stosowanie zewnętrznych metod uwalniania łożyska jest niedopuszczalne, ponieważ prowadzi to do wyraźnego zakłócenia funkcji skurczowej macicy i rozwoju hipotonicznego krwawienia we wczesnym okresie poporodowym. Ponadto, przy osłabieniu aparatu więzadłowego macicy i innych zmianach anatomicznych, nieostrożne stosowanie takich technik może prowadzić do odwrócenia macicy, któremu towarzyszy silny wstrząs.

• Jeśli po 15-20 minutach od wprowadzenia leków macicznych nie ma oznak oddzielenia łożyska lub jeśli nie ma efektu stosowania zewnętrznych metod uwalniania łożyska, konieczne jest ręczne oddzielenie łożyska i uwolnienie łożyska . Wskazaniem do tego zabiegu jest pojawienie się krwawienia przy braku cech oddzielenia łożyska, niezależnie od czasu, jaki upłynął od urodzenia płodu.
• Po oddzieleniu łożyska i usunięciu łożyska bada się wewnętrzne ściany macicy, aby wykluczyć dodatkowe zraziki, pozostałości tkanki łożyskowej i błony. Jednocześnie usuwane są ciemieniowe skrzepy krwi. Ręczne oddzielenie łożyska i wypuszczenie łożyska, nawet jeśli nie towarzyszy mu duża utrata krwi (średnia utrata krwi 400-500 ml), prowadzi do zmniejszenia objętości krwi średnio o 15-20%.
• W przypadku wykrycia oznak łożyska przyrośniętego należy natychmiast przerwać próby ręcznego jego rozdzielenia. Jedynym sposobem leczenia tej patologii jest histerektomia.
• Jeśli napięcie macicy nie zostanie przywrócone po manipulacji, podaje się dodatkowe środki maciczne. Po skurczeniu się macicy dłoń jest usuwana z jamy macicy.
• W okresie pooperacyjnym monitoruje się stan napięcia macicy i kontynuuje podawanie leków macicznych.

Leczenie krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym

Główną cechą determinującą wynik porodu podczas krwotoku hipotonicznego poporodowego jest objętość utraconej krwi. Wśród wszystkich pacjentów z krwawieniem hipotonicznym rozkład objętości utraty krwi jest następujący. Najczęściej waha się od 400 do 600 ml (do 50% obserwacji), rzadziej - przed obserwacjami uzbeckimi utrata krwi waha się od 600 do 1500 ml, u 16-17% utrata krwi waha się od 1500 do 5000 ml i więcej.

Leczenie krwawienia hipotonicznego ma na celu przede wszystkim przywrócenie wystarczającej aktywności skurczowej mięśniówki macicy na tle odpowiedniej terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli to możliwe, należy ustalić przyczynę krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania w walce z krwawieniem hipotonicznym to:

• zatrzymać krwawienie tak szybko, jak to możliwe;
• zapobieganie rozwojowi masywnej utraty krwi;
• odbudowa deficytu BCC;
• zapobieganie spadkowi ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego.

Jeśli krwawienie hipotoniczne wystąpi we wczesnym okresie poporodowym, należy przestrzegać ścisłej kolejności i stopniowania działań podejmowanych w celu zatrzymania krwawienia.

Schemat zwalczania niedociśnienia macicy składa się z trzech etapów. Jest przeznaczony do ciągłego krwawienia, a jeśli krwawienie zostało zatrzymane na pewnym etapie, wówczas działanie programu ogranicza się do tego etapu.

Pierwszy etap. Jeżeli utrata krwi przekracza 0,5% masy ciała (średnio 400-600 ml), należy przystąpić do pierwszego etapu walki z krwawieniem.

Główne zadania pierwszego etapu:

• zatrzymać krwawienie, nie dopuszczając do większej utraty krwi;
• zapewnić terapię infuzyjną odpowiednią pod względem czasu i objętości;
• przeprowadzić dokładne rozliczenie utraty krwi;
• nie dopuszczać do uzupełnienia deficytu utraty krwi o więcej niż 500 ml.

Środki pierwszego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym

• Opróżnianie pęcherza za pomocą cewnika.
• Dozowany delikatny masaż zewnętrzny macicy przez 20-30 s co 1 min (podczas masażu należy unikać gwałtownych manipulacji prowadzących do masowego przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu matki). Zewnętrzny masaż macicy wykonuje się w następujący sposób: przez przednią ścianę brzucha, dno macicy przykrywa się dłonią prawej ręki i wykonuje się okrężne ruchy masujące bez użycia siły. Macica staje się gęsta, skrzepy krwi, które nagromadziły się w macicy i uniemożliwiają jej obkurczenie, usuwa się poprzez delikatne naciśnięcie dna macicy i masaż kontynuuje się do momentu całkowitego obkurczenia się macicy i ustania krwawienia. Jeśli po masażu macica nie kurczy się lub kurczy, a następnie ponownie się rozluźnia, należy przystąpić do dalszych działań.
• Miejscowa hipotermia (przyłożenie okładu z lodu na 30-40 minut w odstępach 20 minut).
• Nakłucie/cewnikowanie dużych naczyń w celu terapii infuzyjno-transfuzyjnej.
• Dożylne podanie kroplówki 0,5 ml ergometryny metylowej z 2,5 jednostkami oksytocyny w 400 ml 5-10% roztworu glukozy z szybkością 35-40 kropli/min.
• Uzupełnianie utraconej krwi zgodnie z jej objętością i reakcją organizmu.
• Jednocześnie wykonuje się ręczne badanie macicy poporodowej. Po opatrzeniu zewnętrznych narządów płciowych matki i dłoni chirurga, w znieczuleniu ogólnym, z ręką wprowadzoną do jamy macicy, bada się ściany macicy, aby wykluczyć uszkodzenie i zalegające resztki łożyska; usunąć skrzepy krwi, szczególnie skrzepy ścienne, które zapobiegają skurczom macicy; przeprowadzić kontrolę integralności ścian macicy; należy wykluczyć wadę rozwojową macicy lub guz macicy (często przyczyną krwawienia jest węzeł mięśniakowy).

Wszystkie manipulacje na macicy należy wykonywać ostrożnie. Ostre interwencje na macicę (masaż pięścią) znacznie zaburzają jej funkcję skurczową, prowadzą do rozległych krwotoków w grubości mięśniówki macicy i przyczyniają się do przedostawania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu, co negatywnie wpływa na układ hemostatyczny. Ważne jest, aby ocenić potencjał skurczowy macicy.

Podczas badania manualnego wykonuje się biologiczny test kurczliwości, podczas którego dożylnie wstrzykuje się 1 ml 0,02% roztworu metyloergometryny. Jeżeli lekarz wyczuwa skuteczny skurcz dłonią, wynik leczenia uważa się za pozytywny.

Skuteczność ręcznego badania macicy po porodzie znacznie spada w zależności od wydłużenia okresu niedociśnienia macicznego i ilości utraconej krwi. Dlatego wskazane jest wykonanie tej operacji na wczesnym etapie krwawienia hipotonicznego, natychmiast po stwierdzeniu braku efektu stosowania leków macicznych.

Ręczne badanie macicy po porodzie ma jeszcze jedną ważną zaletę, ponieważ pozwala na szybkie wykrycie pęknięcia macicy, które w niektórych przypadkach może być ukryte pod obrazem hipotonicznego krwawienia.

• Kontrola kanału rodnego i zszycie wszystkich pęknięć szyjki macicy, ścian pochwy i krocza, jeśli występują. Na tylną ścianę szyjki macicy w pobliżu ujścia wewnętrznego zakłada się szew katgutowy.
• Dożylne podanie kompleksu witaminowo-energetycznego w celu zwiększenia aktywności skurczowej macicy: 100-150 ml 10% roztworu glukozy, kwas askorbinowy 5% - 15,0 ml, glukonian wapnia 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksylaza 200 mg.

Nie należy liczyć na skuteczność wielokrotnego badania manualnego i masażu macicy, jeśli przy pierwszym ich zastosowaniu nie uzyskano pożądanego efektu.

Aby zwalczyć krwawienie hipotoniczne, nieodpowiednie i niewystarczająco uzasadnione są takie metody leczenia, jak zakładanie opasek na przymacicz w celu ucisku naczyń macicznych, zaciśnięcie bocznych odcinków macicy, tamponada macicy itp. Poza tym nie należą do metod o udowodnionym patogenezie leczenia i nie zapewniają niezawodnej hemostazy, ich stosowanie prowadzi do straty czasu i opóźnienia w zastosowaniu naprawdę niezbędnych metod tamowania krwawienia, co przyczynia się do zwiększonej utraty krwi i nasilenia wstrząsu krwotocznego.

Druga faza. Jeżeli krwawienie nie ustaje lub powraca ponownie i wynosi 1-1,8% masy ciała (601-1000 ml), należy przystąpić do drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

Główne zadania drugiego etapu:

• zatrzymać krwawienie;
• zapobiegać większej utracie krwi;
• uniknąć niedoboru kompensacji utraty krwi;
• utrzymywać stosunek objętości wstrzykniętej krwi i substytutów krwi;
• zapobiegać przejściu wyrównanej utraty krwi na zdekompensowaną;
• normalizują właściwości reologiczne krwi.

Środki drugiego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym.

• 5 mg prostyny ​​E2 lub prostenonu wstrzykuje się w grubość macicy przez przednią ścianę jamy brzusznej, 5-6 cm powyżej ujścia macicy, co sprzyja długotrwałemu skutecznemu skurczowi macicy.
• Podaje się dożylnie 5 mg prostyny ​​F2a rozcieńczonej w 400 ml roztworu krystaloidów. Należy pamiętać, że długotrwałe i masowe stosowanie środków macicznych może być nieskuteczne w przypadku utrzymującego się masywnego krwawienia, gdyż niedotleniona macica („macica szokowa”) nie reaguje na podawane substancje maciczne z powodu wyczerpania się jej receptorów. W związku z tym podstawowymi środkami w przypadku masywnego krwawienia są uzupełnienie utraty krwi, eliminacja hipowolemii i korekta hemostazy.
• Terapię infuzyjno-transfuzyjną przeprowadza się z szybkością krwawienia i zgodnie ze stanem reakcji kompensacyjnych. Podaje się składniki krwi, osoczozastępcze leki onkotyczne (osocze, albuminy, białka), roztwory koloidów i krystaloidów izotoniczne w stosunku do osocza krwi.

Na tym etapie zwalczania krwawienia, gdy utrata krwi zbliża się do 1000 ml, należy otworzyć salę operacyjną, przygotować dawców i przygotować się do awaryjnego przecięcia. Wszystkie manipulacje przeprowadzane są w odpowiednim znieczuleniu.

Po przywróceniu bcc wskazane jest dożylne podanie 40% roztworu glukozy, korglikonu, pananginy, witamin C, B1, B6, chlorowodorku kokarboksylazy, ATP, a także leków przeciwhistaminowych (difenhydramina, suprastyna).

Trzeci etap. Jeśli krwawienie nie ustało, utrata krwi osiągnęła 1000-1500 ml i trwa, ogólny stan matki poporodowej pogorszył się, co objawia się uporczywym tachykardią, niedociśnieniem tętniczym, wówczas należy przejść do trzeciego etapie, zatrzymując krwawienie hipotoniczne po porodzie.

Cechą tego etapu jest interwencja chirurgiczna w celu zatrzymania krwawienia hipotonicznego.

Główne zadania trzeciego etapu:

• zatrzymanie krwawienia poprzez usunięcie macicy przed wystąpieniem hipokoagulacji;
• zapobieganie niedoborom wyrównawczym w przypadku utraty krwi powyżej 500 ml przy zachowaniu proporcji objętości podawanej krwi i preparatów krwiozastępczych;
• terminowa kompensacja funkcji oddechowych (wentylacja) i nerek, co pozwala na stabilizację hemodynamiki.

Środki trzeciego etapu walki z krwawieniem hipotonicznym:

W przypadku niekontrolowanego krwawienia należy zaintubować tchawicę, rozpocząć wentylację mechaniczną i rozpocząć przecięcie w znieczuleniu dotchawiczym.

• Usunięcie macicy (wytępienie macicy wraz z jajowodami) przeprowadza się na tle intensywnego kompleksowego leczenia przy użyciu odpowiedniej terapii infuzyjnej i transfuzyjnej. Taka objętość operacji wynika z faktu, że powierzchnia rany szyjki macicy może być źródłem krwawienia do jamy brzusznej.
• W celu zapewnienia hemostazy chirurgicznej w obszarze operacyjnym, zwłaszcza na tle zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. Następnie ciśnienie tętna w naczyniach miednicy spada o 70%, co przyczynia się do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi, zmniejsza krwawienie z uszkodzonych naczyń i stwarza warunki do utrwalania się skrzepów krwi. W tych warunkach histerektomię przeprowadza się w warunkach „suchych”, co zmniejsza ogólną ilość utraconej krwi i ogranicza przedostawanie się substancji tromboplastynowych do krążenia ogólnoustrojowego.
• Podczas zabiegu należy opróżnić jamę brzuszną.

U pacjentów wykrwawionych i ze zdekompensowaną utratą krwi operację przeprowadza się w 3 etapach.

Pierwszy etap. Laparotomia z czasową hemostazą poprzez założenie zacisków na główne naczynia maciczne (część wstępująca tętnicy macicznej, tętnica jajnikowa, tętnica więzadła okrągłego).

Druga faza. Przerwa operacyjna, podczas której wszelkie manipulacje w jamie brzusznej zostają zatrzymane na 10-15 minut w celu przywrócenia parametrów hemodynamicznych (wzrost ciśnienia krwi do bezpiecznego poziomu).

Trzeci etap. Radykalne zatrzymanie krwawienia - wytępienie macicy jajowodami.

Na tym etapie walki z utratą krwi konieczna jest aktywna wieloskładnikowa terapia infuzyjno-transfuzyjna.

Zatem podstawowe zasady zwalczania krwawień hipotonicznych we wczesnym okresie poporodowym są następujące:

• rozpocząć wszystkie działania tak wcześnie, jak to możliwe;
• wziąć pod uwagę początkowy stan zdrowia pacjenta;
• ściśle przestrzegaj kolejności działań, aby zatrzymać krwawienie;
• wszystkie podjęte działania lecznicze muszą być kompleksowe;
• wykluczyć wielokrotne stosowanie tych samych metod zwalczania krwawienia (wielokrotne ręczne wprowadzanie do macicy, zmiana położenia zacisków itp.);
• zastosować nowoczesną odpowiednią terapię infuzyjno-transfuzyjną;
• stosuj wyłącznie dożylną metodę podawania leków, ponieważ w obecnych okolicznościach wchłanianie w organizmie jest znacznie zmniejszone;
• rozwiązać kwestię interwencji chirurgicznej w odpowiednim czasie: operację należy przeprowadzić przed rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, w przeciwnym razie często nie ratuje ona już kobiety po porodzie przed śmiercią;
• nie dopuścić do długotrwałego spadku ciśnienia krwi poniżej poziomu krytycznego, co może doprowadzić do nieodwracalnych zmian w ważnych narządach (kora mózgowa, nerki, wątroba, mięsień sercowy).

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej

W niektórych przypadkach nie udaje się zatamować krwawienia w miejscu nacięcia lub procesu patologicznego i wówczas konieczne staje się podwiązanie w pewnej odległości od rany głównych naczyń zaopatrujących tę okolicę. Aby zrozumieć, jak wykonać tę manipulację, należy przypomnieć anatomiczne cechy struktury tych obszarów, w których zostanie wykonane podwiązanie naczyń. Przede wszystkim należy skupić się na podwiązaniu głównego naczynia dostarczającego krew do narządów płciowych kobiety, czyli tętnicy biodrowej wewnętrznej. Aorta brzuszna na poziomie kręgu LIV jest podzielona na dwie (prawą i lewą) tętnicę biodrową wspólną. Obie tętnice biodrowe wspólne biegną od środka na zewnątrz i w dół wzdłuż wewnętrznej krawędzi mięśnia lędźwiowego większego. Przed stawem krzyżowo-biodrowym tętnica biodrowa wspólna dzieli się na dwa naczynia: grubszą, zewnętrzną tętnicę biodrową i cieńszą, wewnętrzną tętnicę biodrową. Następnie tętnica biodrowa wewnętrzna biegnie pionowo w dół, do środka wzdłuż tylno-bocznej ściany jamy miednicy i dochodząc do otworu kulszowego większego, dzieli się na gałęzie przednią i tylną. Od gałęzi przedniej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą: tętnica sromowa wewnętrzna, tętnica maciczna, tętnica pępowinowa, tętnica pęcherzowa dolna, tętnica odbytnicza środkowa, tętnica pośladkowa dolna, dostarczające krew do narządów miednicy. Od gałęzi tylnej tętnicy biodrowej wewnętrznej odchodzą następujące tętnice: biodrowo-lędźwiowa, krzyżowa boczna, zasłonowa, pośladkowa górna, które dostarczają krew do ścian i mięśni miednicy.

Podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonuje się najczęściej w przypadku uszkodzenia tętnicy macicznej w wyniku krwawienia hipotonicznego, pęknięcia macicy lub rozległej histerektomii z przydatkami. Aby określić lokalizację tętnicy biodrowej wewnętrznej, stosuje się cypel. W odległości około 30 mm od niej linię graniczną przecina tętnica biodrowa wewnętrzna, która wraz z moczowodem schodzi do jamy miednicy wzdłuż stawu krzyżowo-biodrowego. W celu podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej należy rozpreparować otrzewną tylną ścienną od cypla w dół i na zewnątrz, następnie za pomocą pęsety i sondy żłobkowanej tępo oddziela się tętnicę biodrową wspólną i schodząc w dół wyznacza miejsce jej podziału na zewnętrzną i zewnętrzną. stwierdza się tętnice biodrowe wewnętrzne. Nad tym miejscem rozciąga się od góry do dołu i od zewnątrz do wewnątrz lekki sznur moczowodu, który można łatwo rozpoznać po jego różowym kolorze, zdolności do kurczenia się (perystaltu) przy dotknięciu oraz wydawania charakterystycznego trzaskającego dźwięku przy wysuwaniu się z palców. Moczowód cofa się przyśrodkowo, a tętnicę biodrową wewnętrzną unieruchamia się na błonie tkanki łącznej, podwiązując podwiązaniem katgutowym lub lavsanowym, które wprowadza się pod naczynie za pomocą igły Deschampsa z tępą końcówką.

Igłę Deschampsa należy wprowadzać bardzo ostrożnie, aby nie uszkodzić jej końcówki do towarzyszącej żyły biodrowej wewnętrznej, która przechodzi w tym miejscu z boku i pod tętnicą o tej samej nazwie. Wskazane jest założenie podwiązania w odległości 15-20 mm od miejsca podziału tętnicy biodrowej wspólnej na dwie gałęzie. Bezpieczniej jest, jeśli nie podwiązuje się całej tętnicy biodrowej wewnętrznej, a jedynie jej gałąź przednią, jednak wyizolowanie jej i założenie pod nią nici jest technicznie znacznie trudniejsze niż podwiązanie pnia głównego. Po umieszczeniu podwiązania pod tętnicą biodrową wewnętrzną igłę Deschampsa należy odciągnąć i zawiązać nić.

Następnie lekarz obecny podczas operacji sprawdza pulsację tętnic kończyn dolnych. Jeśli występuje pulsacja, tętnica biodrowa wewnętrzna zostaje ściśnięta i można zawiązać drugi węzeł; jeśli nie ma pulsacji, podwiązuje się tętnicę biodrową zewnętrzną, należy więc rozwiązać pierwszy węzeł i ponownie poszukać tętnicy biodrowej wewnętrznej.

Kontynuacja krwawienia po podwiązaniu tętnicy biodrowej wynika z funkcjonowania trzech par zespoleń:

• pomiędzy tętnicami biodrowo-lędźwiowymi, wychodzącymi z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicami lędźwiowymi, odchodzącymi od aorty brzusznej;
• między bocznymi i środkowymi tętnicami krzyżowymi (pierwsza wynika z tylnego pnia tętnicy biodrowej wewnętrznej, a druga to niesparowana gałąź aorty brzusznej);
• pomiędzy tętnicą odbytniczą środkową, która jest odgałęzieniem tętnicy biodrowej wewnętrznej, a tętnicą odbytniczą górną, która odchodzi od tętnicy krezkowej dolnej.

Przy prawidłowym podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej działają pierwsze dwie pary zespoleń, zapewniając wystarczający dopływ krwi do macicy. Trzecią parę łączy się tylko w przypadku niewystarczająco niskiego podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej. Ścisła obustronność zespoleń pozwala na jednostronne podwiązanie tętnicy biodrowej wewnętrznej w przypadku pęknięcia macicy i uszkodzenia jej naczyń po jednej stronie. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) uważają, że po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej krew przedostaje się do jej światła przez zespolenia mięśnia biodrowo-lędźwiowego i bocznych tętnic krzyżowych, w których przepływ krwi odbywa się w przeciwnym kierunku. Po podwiązaniu tętnicy biodrowej wewnętrznej zespolenia natychmiast zaczynają funkcjonować, jednak krew przepływająca przez małe naczynia traci swoje właściwości reologiczne tętnicze i zbliża się swoimi cechami do żylnych. W okresie pooperacyjnym system zespolenia zapewnia odpowiedni dopływ krwi do macicy, wystarczający do prawidłowego rozwoju kolejnej ciąży.

Zapobieganie krwawieniom w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym

Terminowe i odpowiednie leczenie chorób zapalnych i powikłań po chirurgicznych interwencjach ginekologicznych.

Racjonalne prowadzenie ciąży, zapobieganie i leczenie powikłań. Rejestrując kobietę w ciąży w poradni przedporodowej, należy zidentyfikować grupę wysokiego ryzyka pod kątem możliwości krwawienia.

Pełne badanie należy przeprowadzić nowoczesnymi metodami instrumentalnymi (USG, Doppler, echograficzna ocena funkcjonalna stanu układu płodowo-łożyskowego, KTG) i laboratoryjnymi metodami badawczymi, a także skonsultować się z kobietami w ciąży z odpowiednimi specjalistami.

W czasie ciąży należy dążyć do utrzymania fizjologicznego przebiegu procesu ciążowego.

U kobiet zagrożonych wystąpieniem krwawień profilaktyka ambulatoryjna obejmuje organizację racjonalnego odpoczynku i żywienia, prowadzenie zabiegów zdrowotnych mających na celu zwiększenie stabilności neuropsychicznej i fizycznej organizmu. Wszystko to przyczynia się do korzystnego przebiegu ciąży, porodu i okresu poporodowego. Nie należy lekceważyć metody fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety do porodu.

Przez całą ciążę prowadzi się uważne monitorowanie charakteru jej przebiegu, a ewentualne naruszenia są szybko identyfikowane i eliminowane.

Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone wystąpieniem krwotoku poporodowego, aby na 2-3 tygodnie przed porodem mogły przeprowadzić ostatni etap kompleksowego przygotowania prenatalnego, muszą być hospitalizowane w szpitalu, gdzie opracowuje się jasny plan postępowania porodowego i przeprowadza się odpowiednie badanie wstępne kobiety w ciąży.

Podczas badania ocenia się stan kompleksu płodowo-łożyskowego. Za pomocą ultradźwięków bada się stan funkcjonalny płodu, określa lokalizację łożyska, jego strukturę i wielkość. W przededniu porodu na szczególną uwagę zasługuje ocena stanu układu hemostatycznego pacjentki. Składniki krwi do ewentualnej transfuzji należy także przygotować wcześniej, stosując metody autodonacji. W szpitalu należy wyselekcjonować grupę kobiet w ciąży, które planowo wykonają cesarskie cięcie.

Aby przygotować organizm do porodu, zapobiec anomaliom porodowym i zapobiec zwiększonej utracie krwi bliżej przewidywanej daty porodu, należy przygotować organizm do porodu, m.in. za pomocą preparatów prostaglandyny E2.

Kwalifikowane prowadzenie porodu z rzetelną oceną sytuacji położniczej, optymalną regulacją porodu, odpowiednią ulgą w bólu (długotrwały ból wyczerpuje rezerwy organizmu i zaburza funkcję kurczliwą macicy).

Wszystkie porody należy przeprowadzać pod kontrolą kardiologiczną.

Podczas porodu drogą pochwową należy monitorować:

• charakter aktywności skurczowej macicy;
• zgodność między rozmiarami prezentowanej części płodu a miednicą matki;
• ułożenie prezentowanej części płodu zgodnie z płaszczyznami miednicy w różnych fazach porodu;
• stan płodu.

Jeżeli wystąpią anomalie w porodzie, należy je w odpowiednim czasie wyeliminować, a w przypadku braku efektu, problem należy rozwiązać na korzyść porodu operacyjnego, zgodnie z odpowiednimi wskazaniami, w trybie pilnym.

Wszystkie leki maciczne muszą być przepisywane ściśle zróżnicowane i zgodnie ze wskazaniami. W takim przypadku pacjent musi znajdować się pod ścisłym nadzorem lekarzy i personelu medycznego.

Prawidłowe zarządzanie okresem poporodowym i poporodowym poprzez terminowe stosowanie leków macicznych, w tym metyloergometryny i oksytocyny.

Pod koniec drugiego etapu porodu podaje się dożylnie 1,0 ml metyloergometryny.

Po urodzeniu dziecka pęcherz moczowy opróżnia się za pomocą cewnika.

Uważne monitorowanie pacjentki we wczesnym okresie poporodowym.

Kiedy pojawiają się pierwsze oznaki krwawienia, należy ściśle przestrzegać etapów działań mających na celu zwalczanie krwawienia. Ważnym czynnikiem zapewniającym skuteczną opiekę w przypadku masywnych krwawień jest jasny i konkretny podział obowiązków funkcjonalnych pomiędzy całym personelem medycznym oddziału położniczego. Wszystkie placówki położnicze muszą posiadać wystarczające zapasy składników krwi i substytutów krwi, aby zapewnić odpowiednią terapię infuzyjną i transfuzyjną.

W dniach 12, 13 i 14 października w Rosji odbywa się zakrojona na szeroką skalę impreza społeczna poświęcona bezpłatnym badaniom krzepliwości krwi – „Dzień INR”. Kampania zbiegła się w czasie ze Światowym Dniem Zakrzepicy.

07.05.2019

Zapadalność na zakażenie meningokokami w Federacji Rosyjskiej w 2018 r. (w porównaniu do 2017 r.) wzrosła o 10% (1). Jedną z powszechnych metod zapobiegania chorobom zakaźnym są szczepienia. Nowoczesne szczepionki koniugowane mają na celu zapobieganie występowaniu infekcji meningokokowych i meningokokowemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci (nawet bardzo małych dzieci), młodzieży i dorosłych.

Artykuły medyczne

Okulistyka to jedna z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin medycyny. Co roku pojawiają się technologie i procedury, które pozwalają uzyskać rezultaty, które jeszcze 5-10 lat temu wydawały się nieosiągalne. Na przykład na początku XXI wieku leczenie dalekowzroczności związanej z wiekiem było niemożliwe. Najbardziej starszy pacjent mógł liczyć na...

Prawie 5% wszystkich nowotworów złośliwych to mięsaki. Są bardzo agresywne, szybko rozprzestrzeniają się drogą krwiopochodną i mają skłonność do nawrotów po leczeniu. Niektóre mięsaki rozwijają się latami, nie dając żadnych objawów...

Wirusy nie tylko unoszą się w powietrzu, ale mogą również lądować na poręczach, siedzeniach i innych powierzchniach, pozostając aktywne. Dlatego w podróży czy w miejscach publicznych wskazane jest nie tylko wykluczenie komunikacji z innymi ludźmi, ale także unikanie...

Odzyskanie dobrego wzroku i pożegnanie na zawsze okularów i soczewek kontaktowych to marzenie wielu osób. Teraz można to szybko i bezpiecznie urzeczywistnić. Całkowicie bezkontaktowa technika Femto-LASIK otwiera nowe możliwości laserowej korekcji wzroku.