Ropień podprzeponowy. Ropień podprzeponowy: objawy ciężkiej choroby wtórnej. Objawy ropni międzyjelitowych

Ropień podprzeponowy to ropień powstający w przestrzeni podprzeponowej, która znajduje się w górnej części jamy brzusznej, po prawej stronie - pomiędzy dolną powierzchnią przepony a górną powierzchnią wątroby, a po lewej stronie - pomiędzy dolną powierzchnią przepony, żołądka i śledziony.

Zasadniczo ropień podprzeponowy jest jednym z rodzajów ograniczonego lub otorbionego zapalenia otrzewnej, czyli jest chorobą wtórną, która wikła przebieg choroby pierwotnej, najczęściej zlokalizowanej w jamie brzusznej. W większości przypadków obserwuje się ropnie podprzeponowe prawostronne.

Przyczyny ropnia podprzeponowego. Przyczyną tych ropni jest rozprzestrzenianie się procesu ropno-infekcyjnego do przestrzeni podprzeponowej z sąsiednich narządów: żołądka (z perforowanym wrzodem), wyrostka robaczkowego (z zapaleniem wyrostka robaczkowego), wątroby (z ropniem), dróg żółciowych (przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego), śledzionie (wraz z ropniami), przy ropnym zapaleniu opłucnej, niektórych ranach penetrujących jamy brzusznej lub operacjach na jej narządach.

Rozprzestrzenianie się procesu ropnego następuje bezpośrednio przez przepływ ropy z ogniska pierwotnego lub drogą limfogenną. Należy pamiętać, że jedną z najczęstszych przyczyn pojawienia się ropnia podprzeponowego jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i w tych przypadkach ropień podprzeponowy pojawia się zwykle 2-3 tygodnie po wystąpieniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Kiedy w przestrzeni podprzeponowej rozwija się ropień, ropa stopniowo wypycha przeponę w górę, a wątrobę w dół.

Oznaki i objawy ropnia podprzeponowego: ból i uczucie ucisku w prawej (lub lewej) połowie górnej części brzucha lub w dolnej części klatki piersiowej, często czkawka, wysoka temperatura z dużymi wahaniami, dreszcze i poty, czasami stan ogólny ciężki, leukocytoza. Jednak w wielu przypadkach początek powstawania ropnia i jego przebieg mogą być mniej ostre i dawać mniej zauważalne objawy.

W przypadku dużych ropni podprzeponowych obserwuje się duszność, wygładzenie przestrzeni międzyżebrowych i opóźnienie dotkniętej strony podczas oddychania, a także pewne przesunięcie wątroby w dół. Podczas pukania w dolną część klatki piersiowej wykrywa się otępienie, a podczas słuchania - osłabienie lub oddychanie oskrzeli, czasem odgłos tarcia opłucnej. W obszarze otępienia nie występuje drżenie głosu.

Jeśli w jamie ropnia znajduje się gaz, podczas opukiwania słychać dźwięk bębenkowy. W przypadku ucisku na dolne żebra, przestrzenie międzyżebrowe lub brzeg wątroby można wykryć ból. Płyn może pojawić się także w jamie opłucnej. Jeżeli ropień zlokalizowany jest blisko otrzewnej, mogą wystąpić objawy podrażnienia: nudności, wymioty, wzdęcia i lekkie napięcie ścian brzucha. Badanie rentgenowskie pacjenta może dostarczyć cennych danych do postawienia diagnozy.

Ropień podprzeponowy jest trudny do rozpoznania i należy go odróżnić od ropnego zapalenia opłucnej i ropnia płuc. Ilekroć po operacji, np. z powodu perforowanego wrzodu żołądka, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, czy gdy dochodzi do uszkodzenia prawego podżebrza, pojawia się utrzymująca się podwyższona temperatura, leukocytoza itp., należy pomyśleć o możliwości powstania ropnia podprzeponowego.

Powikłania ropnia podprzeponowego: otwarcie ropnia do jamy brzusznej z wystąpieniem ogólnego ropnego zapalenia otrzewnej lub otwarcie go przez przeponę do jamy opłucnej z rozwojem ropnego zapalenia opłucnej; czasami dochodzi do ujścia ropnia do płuc i jego opróżnienia przez oskrzela. Możliwy jest również rozwój sepsy.

Opieka w nagłych przypadkach w przypadku ropnia podprzeponowego. Przy najmniejszym podejrzeniu ropnia podprzeponowego pacjent musi zostać natychmiast hospitalizowany na oddziale chirurgicznym szpitala. Transport w pozycji leżącej.

Strona 40 z 67

Znaczna liczba błędów pojawia się przy rozpoznawaniu powikłań, takich jak ropień podprzeponowy czy podwątrobowy. Ropień podprzeponowy jest chorobą o niejasnym pochodzeniu, trudną do zdiagnozowania, o złożonym przebiegu i ciężkich skutkach (V. M. Biełogorodski, 1964).
Jeśli przebieg pooperacyjny perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia trzustki jest niekorzystny, należy pomyśleć o możliwości wystąpienia ropni podprzeponowych. Według 15 autorów, u 3379 pacjentów po zszyciu perforowanego ujścia wrzodu żołądka i dwunastnicy, ropnie podprzeponowe obserwowano w 1,9% przypadków (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cytuje materiały pracowników Instytutu. N.V. Sklifosovsky: spośród 1226 pacjentów z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy u 21 (1,7%) wystąpiło powikłanie - ropień podprzeponowy.
Według W. M. Biełogorodskiego (1964) wrzody żołądka jako przyczyna ropnia podprzeponowego występowały w 24,7% przypadków, zapalenie wyrostka robaczkowego w 20%, choroba pęcherzyka żółciowego w 14,3% przypadków.
Około 85% ropni podprzeponowych miało pochodzenie wewnątrzbrzuszne. Około 2/3 chorych operowano w jamie brzusznej. U 10% chorych nie stwierdzono przyczyny ropnia (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Na początku rozwoju tego powikłania obraz kliniczny jest słaby, a diagnoza trudna. Choroba rozwija się ostro lub powoli, objawy ropnia podprzeponowego nie są jednoznacznie wyrażone i mogą być charakterystyczne dla ropnia wątroby lub wysiękowego zapalenia opłucnej, które w rzeczywistości jest „współczulnym zapaleniem opłucnej”. Objawy ropnia podprzeponowego różnią się w zależności od jego umiejscowienia: z przodu, z tyłu lub w górnej części przestrzeni podprzeponowej. Czasami występuje również ropień podwątrobowy, który znajduje się pomiędzy wątrobą a żołądkiem. Ropnie podwątrobowe mogą być niezależne lub połączone z ropniami podprzeponowymi lub innymi ropniami jamy brzusznej. Obraz kliniczny ropni podwątrobowych jest bardziej zamazany niż ropni podprzeponowych. Wyjaśnia to fakt, że na górze znajduje się duży narząd - wątroba, która pokrywając ropień nie powoduje zmian fizycznych w płucach, dlatego położenie i funkcja przepony nie zmienia się i nie ma „ współczulne zapalenie opłucnej”. Bardzo trudno jest określić radiologicznie obecność poziomu płynu i pęcherzyka gazu pod wątrobą.
Główne skargi pacjentów: ból w górnej części brzucha, wysoka przerywana temperatura z dreszczami, duża ilość potu, leukocytoza z przesunięciem liczby leukocytów w lewo. Często można wykryć żółtaczkę twardówki, a czasami żółtaczkę skóry. W związku z tym obrazem klinicznym rozpoznaje się „ropień wątroby lub podprzeponowy, ale nie podwątrobowy”.
Ropnie podprzeponowe występują u pacjentów w każdym wieku. Ropnie wewnątrzotrzewnowe są częstsze, a ropnie pozaotrzewnowe są rzadsze. Z reguły ropnie podprzeponowe występują wtórnie, częściej obserwuje się je po stronie prawej (58%), rzadziej po stronie lewej (37%), rzadziej obustronnie (5%). Rozmiar ropnia może być różny: od wielkości orzecha laskowego do wielkości jamy o objętości 4-5 litrów, która może zawierać ropę z różnorodną mikroflorą (paciorkowce, gronkowce i inne drobnoustroje). E. coli nadaje ropę zapach kału. Ropa może przebić przeponę i przedostać się do płuc, oskrzeli, jamy opłucnej i jamy brzusznej, osierdzia lub światła jelita.
Aby uniknąć błędów, późnego rozpoznania lub nierozpoznania ropnia podprzeponowego, należy wziąć pod uwagę następujące objawy: zły stan zdrowia lub pogorszenie stanu ogólnego pacjenta w okresie pooperacyjnym, wzrost temperatury do 39-40° z dreszczami i obfite poty. Temperatura spada rano i wzrasta wieczorem. We krwi z reguły stwierdza się zwiększoną liczbę leukocytów wraz z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, a ROE ulega przyspieszeniu. W okolicy podżebrowej lub górnej zewnętrznej ćwiartce brzucha lub w okolicy nadbrzusza obserwuje się uczucie ucisku, ciężkości, pełności i bólu. Bóle te mogą promieniować do pleców lub dolnej części pleców, a także w górę, do okolic nadobojczykowych i łopatkowych i mogą się nasilać, gdy pacjent się porusza. Pacjent odczuwa nudności, wymioty, czkawkę i wzdęcia.
Ból jest zlokalizowany w przestrzeniach międzyżebrowych, zwłaszcza podczas wdechu. Po naciśnięciu żeber IX, X, XI po dotkniętej stronie odnotowuje się silny ból (M. M. Kryukov, 1901). Kiedy pacjent oddycha, dotknięta strona klatki piersiowej pozostaje w tyle, a po tej samej stronie na dnie płuc może wystąpić osłabienie oddychania; U niektórych pacjentów słychać szum tarcia opłucnej i wykrywa się wzmożone drżenie głosu. Występuje duszność i suchy kaszel, gdy w proces zaangażowana jest opłucna, tachykardia i ciężkie objawy zatrucia. Po uderzeniu górna granica wątroby podnosi się, a nad nią wykrywa się zapalenie błony bębenkowej (z powodu tkanki płucnej).
Podczas wdechu czasami obserwuje się cofanie okolicy nadbrzusza, a podczas wydechu obserwuje się wysunięcie (objaw Duchenne'a). Przy znacznie nasilonych objawach przestrzenie międzyżebrowe pacjenta wygładzają się lub wybrzuszają lub może pojawić się wypukłość w okolicy lędźwiowej lub w nadbrzuszu. Fluoroskopia ujawnia wysoką pozycję, ograniczony ruch lub bezruch przepony oraz niskie położenie wątroby. W jamie opłucnej po stronie dotkniętej chorobą można wykryć wysięk. Pod przeponą u 25-30% pacjentów stwierdza się poziomy poziom płynu, a nad nim znajduje się pęcherzyk gazu, co jest uważane za charakterystyczne dla ropnia podprzeponowego. Wiarygodnym objawem ropnia podprzeponowego jest otrzymanie ropy podczas nakłucia ropnia.
Pacjent A., lat 28, został przyjęty z typowym obrazem klinicznym ropnia podprzeponowego po prawej stronie. Na sali operacyjnej nakłuto ropień i pobrano ropę. Dali mi znieczulenie. Oddech nagle ustał i nie można było go przywrócić. Śmierć na stole operacyjnym.
Podczas sekcji zwłok: ropiejący bąblowiec wątroby; nie stwierdzono ropnia podprzeponowego.
Nakłucie diagnostyczne przestrzeni podprzeponowej nie jest łatwą manipulacją i powinno być wykonane w znieczuleniu miejscowym w miejscu największego wypukłości, swędzenia i bólu po analizie danych fluoroskopowych. Zwykle do nakłucia wybiera się przestrzenie międzyżebrowe II, III i IX wzdłuż linii pachowych. Jeśli igła wnika tylko w pęcherzyk gazu ropnia, pojawia się zapach kału z powodu obecności w nim E. coli. Czasami trzeba wykonać wiele nakłuć (do 20, według V.F. Voino-Yasenetsky, 1946), zanim będzie można znaleźć ropę, czasami jej nie dostaje się, a podczas sekcji zwłok zostaje wykryty ropień. U jednego z obserwowanych przez nas pacjentów ropień stwierdzono dopiero po 12 nakłuciach, u innego nie stwierdzono go nawet po 13 nakłuciach. Pacjentka w dalszym ciągu gorączkowała, schudła, objawy nie nasiliły się, w badaniu radiologicznym nie uwidoczniono poziomego poziomu ani pęcherzyków gazu pod przeponą. Przy uciskaniu żeber nie odczuwano bólu, nie było też wypukłości przestrzeni międzyżebrowych. Podczas nakłuć diagnostycznych nie uzyskano ropy.
Pacjent zmarł, a podczas sekcji zwłok stwierdzono mały ropień podprzeponowy, który włamał się do jamy brzusznej.
Nakłucie należy wykonać na stole operacyjnym, tak aby po pobraniu ropy można było od razu operować pacjenta bez usuwania igły, aby uniknąć zakażenia zdrowych tkanek, zakażenia opłucnej, otrzewnej oraz dla łatwiejszego dostępu do rany. ropień. W przypadku „kontrowersyjnej” diagnozy B. A. Petrov zaleca wykonanie pozaopłucnowego lub pozaotrzewnowego otwarcia miejsca podejrzanego ropnia.
Śmiertelność, według starych statystyk (Maydl, Lang i Peritz), bez interwencji chirurgicznej sięga 85-100%. Operacja znacznie zmniejsza śmiertelność. Przed zastosowaniem antybiotyków zgony u pacjentów z powodu ropni podprzeponowych obserwowano w 20% przypadków.
Częstość występowania tej choroby jest niska. Istnieją pojedyncze doniesienia o skutecznym leczeniu ropni podprzeponowych poprzez aspirację ropy, a następnie wprowadzenie do jamy antybiotyków (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 i in.). Według A. A. Gerasimenko wyleczenie nastąpiło u jednego pacjenta po 10 nakłuciach, u 2 - po 7, u jednego - po 6, u 2 - po 4, u jednego - po 2 nakłuciach; w przypadku obustronnego ropnia podprzeponowego konieczne było wykonanie 22 nakłuć w ciągu 90 dni. Po aspiracji ropy do jamy ropnia wstrzyknięto 200 000–600 000 jednostek penicyliny, rzadko 800 000 jednostek penicyliny i 250 000 jednostek streptomycyny. V. M. Biełgorodski zastosował sulfonamidy i penicylinę u 27 pacjentów, z czego 13 osób wyzdrowiało. Autorka mówi o możliwości leczenia antybiotykami naciekowych i początkowych postaci ropni podprzeponowych.

Ryż. 14. Dostęp tylny pozaotrzewnowy do ropnia (wg U. A. Oshnera i Gravesa):
a - wątroba, b - ropień, c - opłucna, d - przepona, e - otrzewna.

Obecnie nie można lekceważyć pojawienia się form drobnoustrojów opornych na penicylinę. Leczenie antybiotykami należy zastosować po laboratoryjnym określeniu wrażliwości patogenów na antybiotyki. W przypadku uformowania się torebki ropnia ropopochodnego metoda nakłuciowa w leczeniu ropnia nie będzie skuteczna i konieczne będzie leczenie chirurgiczne.

Ryż. 13. Nacięcie przepony i odsłonięcie torebki ropnia według A.V. Melnikova:

a - zatoka opłucnowa, b - rozcięta przepona, c - końce wyciętego żebra, d - torebka ropnia (według V. M. Biełogorodskiego).

Pacjenta układa się w pozycji półsiedzącej na stronie zdrowej i resekuje żebra IX-X w kierunku bocznym (między linią pachową tylną a środkową) lub tylną (do wewnątrz od linii pachowej tylnej). Ropień otwiera się po przyszyciu opłucnej ściennej do przepony szwem zakładkowym. Jako materiał na szew stosuje się katgut lub jedwab. Jego grubość powinna być taka, aby
przy składaniu nici na pół nie była ona grubsza od igły, w przeciwnym razie podczas szycia nić uszkodziłaby opłucną. Po zszyciu opłucnej w miejscu zszycia nacina się przeponę i drenuje ropień.
Takie podejście jest niebezpieczne ze względu na infekcję jamy opłucnej. Zakażenie jamy opłucnej podczas nakłucia lub podczas operacji u tych osłabionych pacjentów jest często dla nich „śmiertelne”. Dlatego w zależności od umiejscowienia ropnia – przedniego lub tylnego – lepiej zastosować nacięcie pozaopłucnowo-pozaotrzewnowe. Jeśli ropień znajduje się z przodu, nacięcie wykonuje się wzdłuż żeber IX lub X z przodu od chrząstek do linii pachowej środkowej (ryc. 13), jeśli z tyłu, to wzdłuż żeber XI-XII od długie mięśnie grzbietu do linii środkowo-pachowej (ryc. 14) z resekcją żeber. Opłucną odrywa się na tępo ku górze, odsłania przeponę, którą preparuje, otrzewną odrywa się do ropnia i drenuje. Jeśli ropień znajduje się z przodu, nie można podejść do niego od tyłu i odwrotnie. W okresie pooperacyjnym pacjent pod kontrolą zdjęcia rentgenowskiego może dostosować położenie drenażu gumowego w jamie ustnej w zależności od obecności płynu pod przeponą.
U niektórych pacjentów dopuszcza się dostęp dootrzewnowy do ropnia podprzeponowego; zlokalizowane w jamie brzusznej. Jeśli w ranie występuje ropienie pooperacyjne, ta ostatnia otwiera się. Po wykryciu ropnia należy go otworzyć, po wprowadzeniu tamponów, które izolują ropień od wolnej jamy brzusznej, a następnie powodują powstanie zrostów izolujących miejsce operacji poprzedniego ropnia.
Po operacji zasady leczenia owrzodzeń podprzeponowych składają się z zestawu środków, które pokrótce omówiliśmy w części dotyczącej zapalenia otrzewnej.

Objawy ropnia podprzeponowego są złożone. Łączy w sobie zjawiska ogólne, objawy lokalne i objawy choroby podstawowej. Najczęściej w chwili obecnej ropień podprzeponowy jest powikłaniem po operacji. Tym samym jej objawy pokrywają się ze zjawiskami okresu pooperacyjnego, w tym przypadku nawet długotrwałego. Leczenie antybiotykami znacznie zaciemnia obraz kliniczny. W związku z tym nie można spodziewać się gwałtownych objawów klasycznych objawów - dreszczy, wysokiej temperatury, wysokiej leukocytozy itp. Jednak pomimo tego, że objawy nie są bardzo wyraźne, stan ogólny jest nadal poważny, tętno jest szybkie i wyraźny jest przyspieszony oddech . Oczekiwane pooperacyjne ustąpienie stanu jamy brzusznej jest opóźnione. Brzuch jest wzdęty, jelita niedowładne, ból palpacyjny obserwuje się w podżebrzu, a czasami w okolicy nadbrzusza, gdzie ściana brzucha może być stabilna. Skóra w obszarach projekcji ropnia podprzeponowego jest często ciastowata i miękka. Te obszary są bolesne przy opukiwaniu.

Przestrzenie międzyżebrowe zostają wygładzone. Oddychanie po odpowiedniej stronie klatki piersiowej jest nieco opóźnione. Jednym z pierwszych objawów są uporczywe wymioty. Trzeci zespół objawów to obraz kliniczny choroby, której powikłaniem jest ropień podprzeponowy.Dane z badań laboratoryjnych świadczą nie tylko o obecności ropnia podprzeponowego, ale także o chorobie podstawowej. Zwykle występuje wysoka leukocytoza, przesunięcie w lewo, limfopenia, przyspieszone ROE, hipoproteinemia i znacznie skrócony pasek Veltmana.

Obraz kliniczny często komplikuje towarzyszący wysięk opłucnowy.

Leczenie.

W przypadku rozpoznania ropnia podprzeponowego należy go szeroko otworzyć i drenować. Nie można zwlekać z otwarciem ropnia, gdyż może on przebić się do jamy brzusznej i spowodować zapalenie otrzewnej. Ponadto długotrwała obecność ropnia powoduje zatrucie organizmu ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami.

Ropień należy otworzyć pozaotrzewnowo i w miarę możliwości pozaopłucnowo, aby zapobiec wystąpieniu zapalenia otrzewnej lub ropniaka opłucnej, które stanowią duże zagrożenie dla życia pacjenta.

Do otwarcia ropnia podprzeponowego stosuje się dostęp zależny od lokalizacji ropnia.

Ropień nadwątrobowy prawostronny tylno-górny otwiera się z dostępu tylnego (ale za pomocą Mielnikowa).

Pacjenta układa się na lewym boku z poduszką pod dolną częścią pleców. W znieczuleniu dotchawiczym (niebezpieczeństwo odmy prawostronnej) wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra XII o długości do 10 cm i wycina z zachowaniem okostnej. Na poziomie wyrostka kolczystego I kręgu lędźwiowego łożysko prawego XII żebra krzyżuje się bocznie. Na prawo od żebra znajdują się włókna mięśnia międzyżebrowego, po lewej stronie mięsień zębaty tylny dolny. Poniżej nich znajduje się część membrany, która jest skrzyżowana wzdłuż linii cięcia. Następnie w dolnym rogu rany widoczna jest powięź nerkowa, a w górnym rogu rany znajduje się pod nią wątroba

Ostrożnie przesuwając palec wskazujący w górę za nerką i wątrobą, oddziela się tylną otrzewną ścienną od wewnętrznej powierzchni przepony, a po badaniu palpacyjnym nakłuwa się, a następnie otwiera ropień. W ranę wprowadza się kleszcze, poszerza się otwór szczękami i usuwa zawartość ropnia.

Do jamy ropnia wprowadza się dreny gumowe, ranę zszywa warstwowo, aż do usunięcia drenów.

Jeżeli ropień zlokalizowany jest od przodu, pomiędzy przeponą a wątrobą, do jego otwarcia stosuje się dostęp od przodu. Pacjenta układa się także na lewym boku z poduszką pod dolną częścią pleców. Nacięcie o długości do 10 cm wykonuje się 1,5 cm poniżej łuku żebrowego i równolegle do niego po prawej stronie do otrzewnej. Otrzewną nad wątrobą ostrożnie oddziela się tuperem od przepony do ropnia. Kiedy wyczujesz go palcem, ropień zostaje nakłuty, a po uzyskaniu ropy – zostaje otwarty. Zawartość usuwa się przez odsysanie, jamę przemywa się środkami antyseptycznymi, osusza gazikami i gumowymi rurkami drenażowymi, ranę zszywa się warstwami, aż do wystąpienia drenażu.

W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyki, najpierw o szerokim spektrum działania, a następnie uwzględniając wrażliwość flory bakteryjnej. Przeprowadź intensywną terapię detoksykującą i regenerującą

Ropień podprzeponowy

Ropień podprzeponowy (abscessus subdiaphragmaticus; synonimy: ropień podprzeponowy, ropień podprzeponowy) to ropień śródbrzuszny zlokalizowany w przestrzeni podprzeponowej.

Ropa z ropniem podprzeponowym zlokalizowana jest w naturalnych kieszonkach otrzewnej, zwanych przestrzenią podprzeponową, która znajduje się w górnym piętrze jamy brzusznej i jest ograniczona od góry, od tyłu przeponą, od przodu i boków - przeponą przepona i przednia ściana brzucha, od dołu - górna i tylna powierzchnia wątroby oraz jej powierzchnie podporowe, więzadła.

W przestrzeni podprzeponowej wyróżnia się część śródotrzewnową i zaotrzewnową. Część dootrzewnowa jest podzielona na prawą i lewą część przez więzadło sierpowate wątroby i kręgosłupa. W prawej części wyróżnia się obszar przednio-górny i tylno-górny. Obszar przednio-górny jest ograniczony przyśrodkowo przez więzadło sierpowate wątroby, z tyłu przez górną warstwę więzadła wieńcowego, powyżej przeponę, poniżej powierzchnię przeponową prawego płata wątroby, z przodu część żebrową przepony i przedniej ściany jamy brzusznej. Obszar tylno-górny ograniczony jest z przodu przez tylną powierzchnię wątroby, z tyłu przez otrzewną ścienną pokrywającą tylną ścianę brzucha, a od góry przez dolną warstwę więzadła wieńcowego i prawego trójkątnego wątroby (ryc. 1). Obydwa powyższe obszary komunikują się z przestrzenią podwątrobową i jamą brzuszną. Lewa przestrzeń podprzeponowa ma kształt szczeliny i znajduje się pomiędzy lewą kopułą przepony powyżej a lewym płatem wątroby na lewo od więzadła sierpowatego wątroby, śledziony i jej więzadeł oraz przedniego zewnętrznego płata wątroby powierzchnia żołądka.

Część zaotrzewnowa przestrzeni podprzeponowej ma kształt rombu i jest ograniczona od góry i od dołu liśćmi więzadeł wieńcowych i trójkątnych wątroby, z przodu tylną powierzchnią części pozaotrzewnowej lewego i prawego płata wątroby, za tylną powierzchnią przepony, tylną ścianą brzucha i przechodzi do tkanki zaotrzewnowej.

Najczęściej ropień podprzeponowy występuje w śródotrzewnowej części przestrzeni podprzeponowej.

Etiologia jest dość zróżnicowana i jest spowodowana przedostaniem się infekcji do przestrzeni podprzeponowej z ognisk lokalnych i odległych.

Najczęstsze przyczyny ropnia podprzeponowego: 1) bezpośrednie (kontaktowe) rozprzestrzenianie się zakażenia z sąsiednich obszarów: a) z perforowanym wrzodem żołądka i dwunastnicy, niszczącym zapaleniem wyrostka robaczkowego, ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i ropniem wątroby, b) z ograniczonym i rozsianym zapaleniem otrzewnej różnego pochodzenia, c) z powikłaniami pooperacyjnymi po różnych operacjach na narządach jamy brzusznej, d) z ropiejącym krwiakiem na skutek zamkniętych i otwartych uszkodzeń narządów miąższowych, e) z ropnymi chorobami płuc i opłucnej, f) ze stanami zapalnymi przestrzeni zaotrzewnowej tkanki w wyniku ropnego zapalenia przynerczy, karbunkułu nerkowego, zapalenia okrężnicy, wyniszczającego zapalenia trzustki i innych; 2) limfogenne rozprzestrzenianie się zakażenia z narządów jamy brzusznej i tkanki zaotrzewnowej; 3) krwiopochodne rozprzestrzenianie się infekcji z różnych ognisk ropnych przez naczynia krwionośne podczas czyraczności, zapalenia kości i szpiku, zapalenia migdałków i innych; 4) często ropień podprzeponowy występuje w przypadku ran klatki piersiowej i jamy brzusznej, zwłaszcza ran postrzałowych.

Flora mikrobiologiczna ropnia podprzeponowego jest zróżnicowana.

Wnikanie infekcji do przestrzeni podprzeponowej ułatwia panujące w niej podciśnienie, powstałe w wyniku wypadnięcia oddechowego przepony.

Obraz kliniczny charakteryzuje się znacznym polimorfizmem. Dzieje się tak na skutek różnej lokalizacji ropni, ich wielkości, obecności lub braku gazu w nich, a często także na skutek objawów choroby lub powikłań, na tle których rozwinął się ropień podprzeponowy. Objawy ustępują, a przebieg zostaje ustąpiony. często nietypowe. W 90-95% przypadków ropień podprzeponowy zlokalizowany jest śródotrzewnowo, a według Wolfa (W. Wolf, 1975) stwierdza się lokalizację prawostronną w 70,1%, lewostronną - 26,5% i obustronną - u 3,4 % przypadków.

Diagnostyka

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego jest trudne. Najważniejszą rzeczą do przemyślenia jest możliwość wystąpienia takiej komplikacji. Ropień podprzeponowy należy zawsze brać pod uwagę, gdy po ostrym procesie zapalnym w jamie brzusznej i w okresie pooperacyjnym po operacji jamy brzusznej następuje spowolnienie powrotu do zdrowia ogólnego, gdy nie jest wyjaśnione, dlaczego występują zjawiska zatrucia, gdy septyczne W okolicy podprzeponowej pojawia się temperatura i ból lub uczucie ciężkości. Objawy te sugerują obecność ropnia podprzeponowego. Nie są patognostyczni. Dane rentgenowskie są również znakami pośrednimi. Występuje wysokie położenie przepony i ograniczenie jej ruchu, a jeśli w ropniu znajdują się gazy, pojawia się cień wodno-powietrzny. Reaktywny wysięk zwykle stwierdza się w zatoce opłucnej. W przypadku mniejszych ropni konieczne jest badanie tomograficzne.

Dowodem poprawności diagnozy może być jedynie ewakuacja ropy z przestrzeni podprzeponowej poprzez nakłucie diagnostyczne. Jest to dopuszczalne tylko wtedy, gdy jesteś gotowy do przeprowadzenia natychmiastowej operacji. Wykonanie nakłucia z ewakuacją ropy i podaniem antybiotyków do wewnątrz, jako samodzielna metoda terapeutyczna, wiąże się z zagrożeniami i zawodnością wyniku terapeutycznego.

Powikłania ropni podprzeponowych najczęściej dotyczą jamy klatki piersiowej (ropniak opłucnej, zapalenie płuc, ropne zapalenie płuc, przetoka oskrzelowa, przedostanie się ropy do opłucnej, do osierdzia) i rzadziej do jamy brzusznej (przebicie ropy do osierdzia). wolna jama brzuszna, powodująca zapalenie otrzewnej itp.).

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić: ropniak opłucnej, zapalenie płuc, ropień wątroby, zapalenie przynerkowe oraz typowe ropnie w okolicy nadbrzusza.

Ropień podprzeponowy jest zazwyczaj chorobą ostrą, jednak należy pamiętać, że może mieć także charakter przewlekły.

Definicja

Ropień podprzeponowy to dowolny ropień zlokalizowany w trzustce, pomiędzy przeponą a okrężnicą.

Przestrzeń podprzeponowa to część górnej części brzucha, ograniczona od góry, z tyłu i z boku przez przeponę, od dołu przez wątrobę i śledzionę, przez zgięcie śledzionowe okrężnicy, a od przodu przez przednią ścianę brzucha.

Kręgosłup i lig. falciforme dzielą przestrzeń podprzeponową na dwie połowy (prawą i lewą). Istnieją przestrzenie podprzeponowe śródotrzewnowe i pozaotrzewnowe.

Klinika i diagnoza.

Ropowi podprzeponowemu zawsze towarzyszy ciężki przebieg kliniczny. Temperatura ciała wzrasta do 38 - 39° i towarzyszą jej dreszcze, nasilają się objawy zatrucia, pogarsza się stan ogólny, wzrasta leukocytoza wraz z przesunięciem formuły w lewo. W tym przypadku często obserwuje się ból w dolnych partiach klatki piersiowej, często promieniujący do prawej łopatki i barku, ucisk na żebra 9-11 powoduje silny ból.

Fluoroskopia ujawnia ograniczoną ruchomość przepony, czasami jej wysokie położenie. Często wysięk wykrywa się w jamie opłucnej, co można błędnie interpretować jako zapalenie opłucnej. Często ropień zawiera gaz, który można wykryć za pomocą badania rentgenowskiego (w wyniku odbicia zwierciadlanego).

Objawy ropnia podprzeponowego

Obraz kliniczny ma typowe objawy ogólnego zatrucia: wzrost temperatury do wartości krytycznych (39,0-40,0 stopni), osłabienie, dreszcze, złe samopoczucie, wzmożona potliwość, zmniejszenie apetytu lub jego brak, nudności i rzadko wymioty.

Uderzającym objawem patologii jest dokuczliwy, bolesny ból w lewym lub prawym podżebrzu, który promieniuje do ramion lub okolicy podłopatkowej. Po naciśnięciu ból nasila się i obserwuje się napięcie mięśni.

Oddech jest utrudniony, trudno jest wdychać i wydychać powietrze, choremu może dokuczać częsty, wyniszczający kaszel i duszność. Charakterystyczna jest wymuszona pozycja półsiedząca, pacjent boi się poruszać, gdyż najmniejsze ruchy nasilają objawy.

Do nietypowych objawów należą czkawka, zgaga i nieświeży oddech.

Cechy wykonywania operacji ropni międzyjelitowych

Wskazane jest przedłużenie nacięcia przedniej ściany brzucha.
Zrosty pomiędzy pętlami jelita cienkiego należy oddzielić jedynie ostrymi środkami, podczas których opróżnia się ropnie. Wymagana jest dokładna inspekcja ścian jamy ropnia, tj. określenie stopnia destrukcyjnych zmian w ścianie jelita i jego krezce.
Niewielkie ubytki w warstwie surowiczej i mięśniowej jelita likwidujemy poprzez założenie w kierunku poprzecznym szwów przybliżających surowiczo-surowiczego lub surowiczo-mięśniowego Vicryl nr 000 na atraumatyczną igłę jelitową. W przypadku rozległego ubytku lub całkowitego zniszczenia ściany jelita, łącznie z błoną śluzową, wskazana jest resekcja jelita w obrębie zdrowych obszarów z zespoleniem bok do boku lub koniec do boku.
Aby zapobiec niedrożności jelit, poprawić warunki ewakuacji i gojenia, a także w przypadku rozległych zrostów pomiędzy pętlami jelita cienkiego, na zakończenie operacji należy wykonać przeznosową intubację jelita cienkiego sondą. W przypadku resekcji jelita zabieg ten z sondą przechodzącą przez obszar zespolenia jest obowiązkowy.
Oprócz przezpochwowych, w celu przeprowadzenia APD, przezbrzusznie poprzez przeciwotwory w okolicy mezożołądkowej wprowadza się dodatkowe dreny o średnicy 8 mm.
W celu uregulowania motoryki jelit w okresie pooperacyjnym stosuje się długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe.

Pierwsza pomoc i leczenie

Pierwsza pomoc polega na zapewnieniu pacjentowi pozycji leżącej i całkowitym odpoczynku. Nie należy podawać leków przeciwbólowych ani przeciwskurczowych, gdyż spowoduje to dalsze trudności w diagnozowaniu choroby. Zabrania się kładzenia ciepłych poduszek grzewczych, nasilają one procesy ropne.

Leczenie odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Przede wszystkim musisz oczyścić dotknięty obszar. Robią to na dwa sposoby:

Radykalnie, to znaczy otwiera się jamę brzuszną, usuwa się kapsułkę z jej zawartością, wszystko traktuje się roztworami antyseptycznymi, zakłada drenaż i zszywa ranę.
Za pomocą nakłucia - cienką igłą, za pomocą ultradźwięków, dociera się do żądanego obszaru, wypompowuje ropę i jednocześnie wstrzykuje się środki antyseptyczne i antybiotyki. Jest to operacja małoinwazyjna.

Następnie przepisuje się leczenie zachowawcze. Przepisuje się dwa antybiotyki lub syntetyczny środek przeciwbakteryjny do wyboru z grupy penicylin, cefalosporyn, makrolidów, sulfonamidów, fluorochinolonów i stosuje przez pięć do siedmiu dni

Aby złagodzić ból i oznaki stanu zapalnego, ważne jest stosowanie leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych, przeciwskurczowych, steroidowych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Na poprawę metabolizmu i wzmocnienie odporności - witaminy z grupy B, kwas askorbinowy, retinol, dożylne podanie soli magnezu, potasu, wapnia, sodu, roztworu glukozy.

Komplikacje

Ropa może stopić torebkę ropną, przeponę i przedostać się do jamy opłucnej. Istnieje możliwość rozwoju zapalenia opłucnej, ropniaka płuc i ropniaka opłucnej.

W miarę rozprzestrzeniania się procesu zapalnego wpływa to na worek osierdziowy, a stan pogarsza zapalenie osierdzia.

Po dostaniu się do jelit trawienie i wchłanianie składników odżywczych zostaje zakłócone, pojawia się zapalenie jelit i jelit.

W przypadku nieprawidłowej diagnozy i leczenia dochodzi do zapalenia otrzewnej, a w przypadku przedostania się infekcji do krwi dochodzi do zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (posocznicy) i wstrząsu toksycznego. Konsekwencją może być śmierć pacjenta.

Droga do nieśmiertelności
Nieśmiertelność i religia

Nieśmiertelność w starożytnym Egipcie
Nieśmiertelność w starożytnej Grecji
Nieśmiertelność w hinduizmie
Nieśmiertelność w buddyzmie
Nieśmiertelność w judaizmie
Nieśmiertelność w chrześcijaństwie
Nieśmiertelność w islamie
Nieśmiertelność w zaratusztrianizmie
Nieśmiertelność w szintoizmie
Nieśmiertelność w taoizmie
Nieśmiertelność w konkluzji religii

Filozofia nieśmiertelności

Nieśmiertelność
Transhumanizm

Nieśmiertelność i nauka

Historia zawieszonej animacji

Anabioza w przyrodzie
Diapauza
Drętwienie
Hibernacja
Anabioza, różne etapy
Animacja człowieka zawieszona

Filozofia śmierci
Tanatologia

Kora

Anatomia kory mózgowej
Fizjologia kory mózgowej

Nieśmiertelność i zawieszona animacja

Anabioza, medycyna i biologia

Odwodnienie
Sztuczna hipotermia
Klatraty ksenonu
Klatrat zawieszony animacji

Anabioza i ekonomia

Cena zawieszonej animacji

zawieszona animacja a prawo

zawieszona animacja na Antarktydzie

Wsparcie techniczne dla zawieszonej animacji

Nieśmiertelność i wiara

Biblioteka Ordo Deus

Katalog tytułowy
Katalog autorski
Katalog chorób
Katalog systematyczny
Ogólny słownik terminologiczny
Słownik terminów przyrodniczych i technicznych
Słownik terminów medycznych
Krótka informacja o wymienionych autorach
Przepisy na eliksiry nieśmiertelności
Wybrane aforyzmy
Lista referencji i innych źródeł informacji

Strona kontaktowa Ordo Deus

Leczenie ropnia podprzeponowego

Leczenie zachowawcze antybiotykami przeprowadza się tylko w początkowych stadiach choroby. Główną metodą leczenia jest chirurgiczne otwarcie i drenaż ropnia. Operację ropnia podprzeponowego przeprowadza się z dostępu przezklatkowego lub przezbrzusznego, co zapewnia odpowiednie warunki drenażu. Nacięcie główne czasami uzupełnia się przeciwotworem. Ropień podprzeponowy powoli się opróżnia i ogląda się jego jamę. Kompleksowe leczenie ropnia podprzeponowego obejmuje terapię przeciwbakteryjną, detoksykacyjną, objawową i naprawczą.

Niezbędne leki

Istnieją przeciwwskazania. Wymagana jest konsultacja specjalistyczna.

Amoxiclav (przeciwbakteryjny środek bakteriobójczy o szerokim spektrum działania). Schemat dawkowania: dożylnie, dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia lub o masie ciała powyżej 40 kg - 1,2 g leku (1000 + 200 mg) w odstępie 8 godzin, w przypadku ciężkiego zakażenia - w odstępie 6 godzin .
Ceftriakson (przeciwbakteryjny środek bakteriobójczy o szerokim spektrum działania). Schemat dawkowania: dożylnie, dorośli i dzieci powyżej 12. roku życia, średnia dawka dobowa wynosi 1-2 g ceftriaksonu raz dziennie lub 0,5-1 g co 12 h. W ciężkich przypadkach lub w przypadku zakażeń wywołanych przez średnio wrażliwe patogeny , dawkę dzienną można zwiększyć do 4 g.
Cefepim (antybiotyk cefalosporynowy IV generacji). Dawkowanie: dożylnie, dorośli i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg z prawidłową czynnością nerek 0,5-1 g (w przypadku ciężkich zakażeń do 2 g) lub głęboko domięśniowo w odstępach 12 godzin (w przypadku ciężkich zakażeń - po 8 h).
Metronidazol (środek przeciwpierwotniakowy, przeciwbakteryjny). Schemat dawkowania: dożylnie dla dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia, pojedyncza dawka wynosi 0,5 g. Szybkość podawania dożylnego w postaci strumienia lub kroplówki wynosi 5 ml/min. Odstęp pomiędzy wstrzyknięciami wynosi 8 godzin.
Tienam (środek przeciwdrobnoustrojowy, bakteriobójczy, przeciwbakteryjny). Schemat dawkowania: IV, w infuzji: ≤ 500 mg - w ciągu 20-30 minut, > 500 mg w ciągu 40-60 minut. Średnia dzienna dawka wynosi 2000 mg (4 zastrzyki). Maksymalna dawka dobowa wynosi 4000 mg (50 mg/kg). Dawkę dostosowuje się biorąc pod uwagę ciężkość stanu, masę ciała i czynność nerek pacjenta.
Wankomycyna (środek przeciwbakteryjny, bakteriobójczy). Schemat dawkowania: dorośli 0,5 g dożylnie co 6 godzin lub 1,0 g co 12 godzin Czas infuzji wynosi co najmniej 60 minut, szybkość 10 mg/min.

Diagnostyka ropni międzyjelitowych

Podczas echografii nacieki jamy brzusznej bez powstawania ropnia mają następujące cechy echograficzne: echopozytywne formacje o nieregularnym kształcie bez przezroczystej torebki o zmniejszonej echogeniczności w stosunku do otaczających tkanek ze względu na zwiększoną hydrofilowość; W naciekach można zidentyfikować pętle jelitowe, patologiczne struktury ropne o różnej lokalizacji i ciała obce.

Po absycji struktura samych nacieków staje się niejednorodna (na tle głównych struktur echopozytywnych określa się jedną lub wiele formacji torbielowatych z przezroczystą kapsułką i niejednorodną zawartością cieczy, odzwierciedlającą nagromadzenie ropnego wysięku).

Sonograficzne objawy ropni międzyjelitowych to obecność w odpowiedniej projekcji (obszarze pętli jelitowych) otorbionych formacji echo-ujemnych z kapsułką echododatnią i płynną niejednorodną zawartością.

CG i NMR to metody diagnostyczne o dużej wartości informacyjnej, które należy stosować w skomplikowanych przypadkach. Treść informacyjna CT dla pojedynczego ropnia międzyjelitowego wynosi 94,4%, dla ropni mnogich - 94,7%.

Diagnostyka

Wstępną diagnozę stawia się na podstawie zgłaszanych dolegliwości, wywiadu i badania ogólnego pacjenta. Zewnętrznie zwiększa się szerokość przestrzeni międzyżebrowych, dotknięty obszar jest lekko uniesiony, a jeśli ropień znajduje się po prawej stronie, wątroba ulega powiększeniu.

Lekarz musi dotykać, opukiwać i słuchać jamy brzusznej. Przy palpacji ból wzrasta, przy perkusji - tępota dźwięku. Podczas osłuchiwania nie słychać dźwięków jelit, ponieważ nie ma perystaltyki.

Wyniki laboratoryjnych badań krwi wykazały zwiększoną liczbę leukocytów, niedokrwistość, wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów, wzrost stężenia białka C-reaktywnego i zmniejszenie składnika białkowego.

Rentgen klatki piersiowej wyraźnie pokazuje przesunięcie w górę brzegu kopuły przepony, nagromadzenie ropy w postaci zaciemnionego obszaru, a czasem w jamie opłucnej można wykryć płyn.

Diagnostyka ultradźwiękowa wyraźnie wskazuje na obecność płynu, treści ropnej i deformację sąsiadujących narządów.

Nowoczesne metody, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, pozwalają uzyskać szczegółowy obraz stanu narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz dokładną lokalizację procesu patologicznego.

Objawy ropni międzyjelitowych

Pacjentki mają w wywiadzie i mają wszystkie objawy kliniczne ropnego zapalenia narządów miednicy mniejszej, należy jednak pamiętać, że w okresie remisji procesu ropno-naciekowego, a zwłaszcza przy stosowaniu zabiegów drenażu paliatywnego, dane palpacyjne w badaniu ginekologicznym mogą być skąpe, co nie oznacza wykluczenia ropnia międzyjelitowego o charakterze ginekologicznym. W takich przypadkach dokładne zebranie wywiadu ma kluczowe znaczenie w ustaleniu genezy choroby.
W fazie remisji ropnie międzyjelitowe charakteryzują się osłabieniem, tendencją do zaparć i objawami długotrwałego, przewlekłego zatrucia ropnego.
W ostrej fazie pacjentom dokucza ból, zlokalizowany głównie w śródżołądkowych częściach jamy brzusznej, któremu towarzyszą zjawiska przejściowego niedowładu jelitowego lub częściowej niedrożności jelit, a także gorączka i inne zjawiska ropnego zatrucia.

Podczas badania ginekologicznego u pacjentek z reguły określa się pojedynczy konglomerat, zajmujący miednicę małą i częściowo jamę brzuszną. Rozmiar konglomeratu może osiągnąć średnicę 25-30 cm. W badaniu stwierdza się ograniczoną ruchomość lub częściej całkowity bezruch formacji, brak wyraźnych konturów, nierówną konsystencję (od gęstej do ciasno-elastycznej) i jej wrażliwość. Wraz z zaostrzeniem zwiększa się wielkość nacieku i pojawia się ostry miejscowy ból.

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego

Wykrycie ropnia podprzeponowego staje się łatwiejsze po jego całkowitym dojrzewaniu. Do celów diagnostycznych wykorzystuje się dane z wywiadu i badania pacjenta, wyniki badań RTG, USG, badań laboratoryjnych i tomografii komputerowej.

Palpacja górnej części brzucha z ropniem podprzeponowym wykazuje ból i napięcie mięśni ściany brzucha w okolicy nadbrzusza lub w podbrzuszu. Ujawnia się gładkość i poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, wysunięcie okolicy podżebrowej, a przy ropniu prawostronnym - powiększenie wątroby.

Jeśli ropień podprzeponowy nie zawiera gazu, opukiwanie klatki piersiowej ujawnia przytępienie dźwięku powyżej granicy wątroby, zmniejszenie lub brak ruchomości dolnej krawędzi płuc. Kiedy w jamie ropnia podprzeponowego gromadzi się gaz, ujawniają się obszary o różnych tonach („tęcza perkusyjna”). Podczas osłuchiwania obserwuje się zmianę oddychania (z osłabionego pęcherzykowego na oskrzelowy) i nagły zanik szmerów oddechowych na granicy ropnia.

Laboratoryjne badania krwi wykazują zmiany charakterystyczne dla wszelkich procesów ropnych: niedokrwistość, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR, obecność białka C-reaktywnego, dysproteinemię.

Główne znaczenie w diagnostyce ropnia podprzeponowego ma radiografia i fluoroskopia klatki piersiowej. Ropień podprzeponowy charakteryzuje się zmianami w obszarze podudzi przepony, wyższym położeniem kopuły przepony po stronie dotkniętej chorobą i ograniczeniem jej ruchomości (od minimalnej ruchliwości biernej do całkowitego bezruchu). Nagromadzenie ropy w bezgazowych ropniach podprzeponowych widoczne jest jako ciemnienie powyżej linii przepony, obecność gazu widoczna jest jako ulatniający się pasek o niższym poziomie poziomym pomiędzy ropniem a przeponą. W jamie opłucnej występuje wysięk (reaktywne zapalenie opłucnej), zmniejszenie przewiewności dolnych partii płuc.

MSCT i USG jamy brzusznej mogą potwierdzić obecność płynu, ropy i gazu w jamie brzusznej lub jamie opłucnej, zmiany położenia i stanu sąsiadujących narządów wewnętrznych (na przykład deformacja żołądka, przesunięcie osi podłużnej jamy brzusznej serce itp.). Diagnostyczne nakłucie ropnia jest dopuszczalne tylko podczas operacji.

Ropień podprzeponowy różni się od wrzodu żołądka, wrzodu trawiennego 12p. jelita, ropne zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby wątroby i dróg żółciowych, ropiejący bąblowiec wątroby.

Leczenie ropnia podprzeponowego

W przypadku wykrycia ropnia pod przeponą główną metodą leczenia jest operacja. Najczęściej stosuje się technologie małoinwazyjne. Podczas operacji ropień zostaje otwarty i opróżniony. Następnie przepisywane są antybiotyki, których wybór zależy od danych z badań bakteriologicznych.

Rokowanie w chorobie jest niejednoznaczne, ponieważ istnieje wiele możliwych powikłań. Śmiertelność wynosi około 20%.

Ropień podprzeponowy jest poważnym powikłaniem, którego obraz kliniczny, diagnostyka i leczenie są dość trudne. Przestrzeganie środków zapobiegawczych, w tym terminowa diagnoza i odpowiednie leczenie procesów zapalnych w jamie brzusznej, a także wykluczenie pooperacyjnych powikłań infekcyjnych, znacznie zmniejsza ryzyko powstania patologii.

20201 0

Ropnie podprzeponowe są poważnym powikłaniem występującym po operacjach na narządach jamy brzusznej.

Region podprzeponowy jest najczęstszą lokalizacją pooperacyjnej ALP. Ropień podprzeponowy to nagromadzenie ropy w górnej części jamy brzusznej, ograniczone z obu stron przeponą. Częstość występowania ropni podprzeponowych wynosi 0,3–0,8% [B.A. Gulevsky i in., 1988; JAK. Ławrow i in., 1988; SK Malkowa, 1989]. Będąc chorobą wtórną, stanowi część powszechnych infekcji chirurgicznych, które rozprzestrzeniają się z innych narządów i różnią się złożonością patogenezy, o czym świadczy szeroki zakres zmian w pierwotnym źródle choroby.

Ropnie podprzeponowe często powstają po operacjach zapalenia wyrostka robaczkowego, perforowanych wrzodach żołądka i dwunastnicy, urazach, chorobach strefy wątrobowo-żółciowo-trzustkowej, proksymalnej i subtotalnej resekcji żołądka, gastrektomii, resekcji OC z powodu nowotworów złośliwych [D.P. Czuchrienko, 1977; DI. Krivitsky i in., 1990]. Rozwój ropnia podprzeponowego wiąże się przede wszystkim z zakażeniem jamy brzusznej lub z niedostateczną wydajnością drenów.

Ropień podprzeponowy występuje szczególnie często u chorych na nowotwory złośliwe żołądka, trzustki i lewej połowy przewodu pokarmowego [S.K. Malkowa, 1989]. Ich częsty rozwój u chorych na nowotwory („grupa ryzyka”) wynika z charakteru choroby, której towarzyszy obniżona odporność. Ważną rolę odgrywa również usunięcie śledziony, co prowadzi nie tylko do usunięcia istotnej bariery dla infekcji, ale także do zakłócenia leukopoezy. Wydawać by się mogło, że drenaż przestrzeni podprzeponowej i masowa terapia antybakteryjna powinny zapobiec powstaniu ropnia podprzeponowego. Jednak, jak pokazuje doświadczenie, pomimo odpowiedniego drenażu rurką silikonową, nie da się uniknąć tego groźnego powikłania. W rozwoju ropnia podprzeponowego pewną rolę odgrywają trudności techniczne związane z charakterem procesu patologicznego, czynnikiem czasu i traumatycznym charakterem operacji [S.K. Malkowa, 1989].

Przyczynami powstania ropnia podprzeponowego są często błędy w technice hemostazy, nieodpowiednia toaleta, nieracjonalny drenaż jamy brzusznej, duża zjadliwość infekcji i zmniejszona reaktywność organizmu. Ze względu na trudność diagnostyczną ropnie te są często wykrywane zbyt późno, co opóźnia interwencję chirurgiczną i powoduje wysoką śmiertelność na poziomie 16,5–25,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin, 1976; SK Malkowa, 1984]. Trudności w diagnostyce wynikają częściowo z głębokiego umiejscowienia ropni. Ropień podprzeponowy charakteryzuje się brakiem objawów wskazujących na obecność stanu zapalnego.

Ropień podprzeponowy jest często zlokalizowany (w stosunku do wątroby i przepony) w przestrzeni tylno-górnej prawej, prawej przednio-górnej, lewej górnej, prawej dolnej, lewej tylno-dolnej, lewej przestrzeni przednio-dolnej [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (ryc. 14). Najczęściej (do 70% przypadków) lokalizują się w prawej przestrzeni przedniej i tylno-górnej [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1977].

Rycina 14. Podział przestrzeni podprzeponowej przez więzadło wieńcowe (a) i typowa lokalizacja ropni podprzeponowych (b):
1 - membrana; 2 – wątroba; 3 - przestrzeń supertylna; 4 - górna przestrzeń przednia; 5 - nerka; 6 — ropnie podwątrobowe; 7 - ropnie nadwątrobowe

Prawostronna lokalizacja powikłań występuje po interwencjach w wątrobie, pęcherzyku żółciowym, CBD, dwunastnicy i prawej połowie układu krążenia; lewostronny - na trzustce, śledzionie, żołądku, lewa połowa OK. W przypadku wewnątrzbrzusznej lokalizacji ropnia (występuje 5 razy częściej) ropa gromadzi się między przeponą a prawym lub lewym płatem wątroby, dnem żołądka, śledzioną i kątem śledzionowym OC (ryc. 15). ). Ropień podprzeponowy może być również zlokalizowany w przestrzeni ograniczonej dolną powierzchnią wątroby i korzeniem krezki OC poprzecznego.

Rycina 15. Ropień podprzeponowy prawostronny pod kopułą przepony

Ropnie podprzeponowe zaotrzewnowe powstają w luźnej tkance pomiędzy przeponą, wątrobą, nerkami, liśćmi więzadła wieńcowego wątroby (ropień podprzeponowy centralny) i mogą rozprzestrzeniać się przez tkankę tłuszczową do przestrzeni zaotrzewnowej.

Bardzo rzadko obserwuje się obustronne (prawe i lewe) ropnie podprzeponowe. Według O. B. Milonova i in. (1990) ich częstotliwość wynosi 0,8%. Należy zawsze pamiętać o możliwości wielokomorowej budowy ropnia podprzeponowego [B.V. Pietrowski i in., 1966]. Czasami pod wpływem zrostów, operacji lub w przypadkach, gdy ropa rozpychając tkanki znajduje nowe pojemniki, obserwuje się nieokreśloną, nietypową lokalizację ropnia podprzeponowego.

Wyróżnia się „ropień podprzeponowy pośrodkowy”, który rozwija się po resekcji żołądka i graniczy z prawej i tyłu z lewym płatem wątroby, z kikutem żołądka, poniżej z krezką poprzeczną OK i z przodu z przednią ścianę brzucha. Występuje także zaotrzewnowy ropień podprzeponowy, w którym ropa gromadzi się w bardzo dużych ilościach, pomiędzy pozabrzuszną częścią wątroby a przeponą, a także pomiędzy warstwami więzadła wieńcowego wątroby, tworząc tzw. ropień; stanowią od 2 do 18% wszystkich ropni podprzeponowych, różniąc się specyficznym obrazem klinicznym [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1976].

Częstą prawostronną lokalizację ropnia podprzeponowego tłumaczy się korzystniejszymi warunkami anatomicznymi i topograficznymi dla ograniczenia procesu ropnego w tej konkretnej części jamy brzusznej, a także lokalizacją po prawej stronie narządów, w których najczęściej prowadzą procesy patologiczne na rozwój tego powikłania pooperacyjnego. Istotny jest także kierunek prawidłowej perystaltyki, zwłaszcza krążenie płynu w jamie brzusznej, jego przedostawanie się do szczeliny między wątrobą a przeponą podczas ruchów oddechowych [O.B. Milonov i in., 1990].

Stosunek lokalizacji prawostronnych i lewostronnych wynosi 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinienko, 1981; A. Viburt i in., 1968]. W ostatnich latach zauważalnie częstsze są ropnie podprzeponowe lewostronne. Tłumaczy się to zmianą charakteru zabiegów chirurgicznych na żołądku i wzrostem ich liczby, a także częstością ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki [M.I. Kuzin i in., 1976, itd.]. Według V.I. Biełogorodskiego (1973), według O.B. liczba ta wynosi 0,07%. Milonova i in. (1990) - 0,12%.

Dane dotyczące częstości ropnia podprzeponowego zależą bezpośrednio od profilu placówki medycznej, składu pacjentów, objętości interwencji chirurgicznych, odsetka patologii nagłych i chorób onkologicznych. Na przykład, jeśli dane M.I. Kuzina i in. rozpatrywać różnicowo, okazuje się, że po operacjach onkologicznych na żołądku ropień podprzeponowy występuje u 2,2% chorych, po resekcji żołądka z powodu wrzodu żołądka – u 0,9%, po operacji dróg żółciowych – u 0,2%, po allendektomii – u 0,1% pacjentów.

Śmiertelność z ropniem podprzeponowym waha się w dość szerokim zakresie – 10,5-54,5% [v.M. Sapożnikow, 1976; V. Halliday, 1976]. Zależy to od terminowej diagnozy, rodzaju interwencji chirurgicznej, intensywności terapii przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej. Oczywiście nie można ignorować doświadczenia chirurga w leczeniu tego bardzo poważnego powikłania pooperacyjnego [M.I. Kuzin i in., 1976; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986].

W zmniejszaniu śmiertelności ogromne znaczenie mają:
1) terminowe, przed wystąpieniem powikłań wtórnych, diagnostyka kliniczna i radiologiczna ropni, umożliwiająca wczesną operację;
2) stosowanie przeważnie niesurowiczych metod drenażu jam ropnych;
3) przejście od otwartego postępowania z otwartymi ropniami pod tamponami do postępowania zamkniętego, umożliwiającego przepływowo-aspiracyjne przemywanie jam ropnych;
4) zastosowanie zestawu środków zapobiegania i leczenia złożonych i wtórnych powikłań piersiowo-brzusznych.

Etiopatogeneza. W większości przypadków (81,7% pacjentów) ropień podprzeponowy występuje po operacjach chorób przełyku, żołądka, dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov i in., 1990 ] Mniej najczęściej ropień podprzeponowy rozwija się po operacjach na jelitach (6,1%), a także po urazach brzucha (6,6%) i innych chorobach (5,6%).

Ropień podprzeponowy często występuje po operacjach z powodu wyniszczających postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, ostrego ropnego i krwotocznego zapalenia trzustki [CD. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986]

Powikłania występują równie często u obu płci. Wśród chorych przeważają osoby starsze i starcze. Za czynniki predysponujące do powstania ropnia uważa się zaniedbanie ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej oraz powikłany, długotrwały przebieg chorób przewlekłych [K.D. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986]. Za najważniejszy czynnik predysponujący do rozwoju ropnia podprzeponowego należy uznać hamowanie reaktywności ogólnoustrojowej i immunologicznej [Ya.S. Bierieznicki, 1986].

Bardzo rzadko ropień podprzeponowy występuje w wyniku krwiopochodnego lub limfogennego rozprzestrzeniania się infekcji z dowolnego ogniska. Jeszcze rzadziej proces ropny rozprzestrzenia się do przestrzeni podprzeponowej z jamy opłucnej.

Badanie bakteriologiczne mikroflory ropy ujawnia różne typy mikroorganizmów i ich powiązania, najczęściej Escherichia coli, Staphylococcus aureus i gronkowiec biały, flora beztlenowa [O.B. Milonov i in., 1990].

Naszym zdaniem w znacznej części przypadków rozwija się ropień podprzeponowy, przechodzący w fazę podprzeponowego zapalenia otrzewnej. Podczas operacji żołądka, przewodu pokarmowego i perforacji tych narządów zakażenie otrzewnej w przestrzeni podprzeponowej występuje z różną częstością. W rezultacie często rozwija się ograniczone, rozległe podprzeponowe zapalenie otrzewnej, które w przyszłości może mieć inny przebieg i inny wynik [A.K. Szyłow, 1969].

Podprzeponowe zapalenie otrzewnej może być surowicze, zakończyć się wyzdrowieniem lub przejść do następnego etapu - stać się włóknikowo-ropnym, co z kolei może przekształcić się w ognisko septyczne i przekształcić się w ropień podprzeponowy.

Ściany sąsiadujących narządów, obszary przepony przylegające do ropnia oraz sieć większa biorą udział w tworzeniu nacieku zapalnego podczas ropnia podprzeponowego. Powstały ropień ma zwykle torebkę tkanki łącznej. Około 15-35% ropni podprzeponowych zawiera gaz [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bierieznicki, 1976, 1986]. Ropień podprzeponowy może powodować szereg powikłań w obrębie jamy brzusznej. Należą do nich: perforacja jamy brzusznej, rozsiane zapalenie otrzewnej, perforacja przez ścianę brzucha na zewnątrz itp.

Duża częstość powikłań wewnątrz klatki piersiowej (zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, przetoka oskrzelowo-płucna (ryc. 16), zapalenie osierdzia, ropień śródpiersia, zapalenie płuc, odma opłucnowa, ropień płuc) pozwala uznać ropień podprzeponowy za patologię piersiowo-brzuszną [Ya.S. Bereenitsky, 1986; O. Milonov i in., 1990].

Rycina 16. Zespolenie jamy ropnia z drzewem oskrzelowym

Klinika i diagnostyka ropień podprzeponowy jest niezwykle trudny. Charakteryzują się ciężkim przebiegiem i maskują objawy chorób będących ich źródłem, a także znaczne wchłanianie ropy. Ułatwia to obfitość dróg limfatycznych w przestrzeni podprzeponowej. Trudność w postawieniu diagnozy wynika z małej liczby wiarygodnych objawów klinicznych i częstego ich ukrywania pod obrazem choroby podstawowej. Dlatego też w diagnostyce ropnia podprzeponowego sprawdza się stare powiedzenie Deniss’a: „Jeśli gdzieś jest ropa, ale nigdzie jej nie widać, ropa jest pod przeponą”. Stan pacjentów jest zwykle ciężki. Brakuje pozytywnej dynamiki w okresie pooperacyjnym i utraty masy ciała.

Objawy ropnia podprzeponowego są bardzo zróżnicowane. Charakteryzuje się dwiema grupami objawów – ogólnym i miejscowym. Powikłanie to rozwija się ostro (zwykle w ciągu 3-10 dni) i towarzyszą mu wyraźne zjawiska ogólne lub, jak to nazywają, wczesne objawy: ogólne osłabienie, utrata siły, zmęczenie, pogorszenie stanu, tachykardia, duszność, uporczywe wzrost temperatury, przyspieszone oddychanie, zmiana obrazu krwi (leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo). Później pojawia się histeria twardówki, wysięk w jamie opłucnej i żółtaczkowe zabarwienie skóry. Ta ostatnia ma większą wartość prognostyczną niż diagnostyczną. Zazwyczaj objawy zależą głównie od zatrucia organizmu. Bardzo stałym objawem jest zwiększone tętno do 120 uderzeń/min. Wskazuje to na wysoki stopień zatrucia, co stanowi groźne zjawisko.

Początkowy etap często objawia się obrazem klinicznym zapalenia opłucnej lub zapalenia płuc dolnego płata.
Objawy miejscowe charakteryzują się bólem w górnej części brzucha i dolnej części klatki piersiowej, ciągłym bólem w podbrzuszu, nasilanym przez głębokie oddychanie, wzdęcia, wysoką gorączkę z dreszczami.

Temperatura ciała może być trzech typów: stale wysoka, gorączkowa i przerywana. Stale wysoka temperatura (38-40°C) wskazuje na najcięższy przebieg ropnia, który jest duży i niedostatecznie ograniczony torebką. Często tej temperaturze towarzyszą okresowo dreszcze. W najczęściej obserwowanej gorączkowej temperaturze dzienny zakres temperatur sięga 2°C [M.I. Kuzin i in., 1976].

Niektórzy pacjenci doświadczają gorączki okresowej, podczas której niska gorączka występuje na przemian z wyższą temperaturą. Zwykle obserwuje się to w przypadkach, gdy na tle masowej terapii przeciwbakteryjnej i wielolekowej powikłanie rozwija się bardzo powoli i skrycie. Reakcji temperaturowej nie stwierdza się głównie u pacjentów silnie osłabionych, otrzymujących duże dawki antybiotyków i kortykosteroidów [O.B. Milonov i in., 1990]. Puls zwykle odpowiada temperaturze.

Ból nie jest zlokalizowany, dlatego też objawem wiodącym jest utrzymujący się pooperacyjny niedowład jelit, co interpretuje się jako wczesną zrostową NK. Ból brzucha (zwykle umiarkowany) promieniuje do obręczy barkowej, łopatki i obojczyka, czasami, w zależności od umiejscowienia ropnia, do dolnej części pleców i łuku żebrowego [D.P. Czuchrienko, 1976]. Ściana brzucha, zwłaszcza jej górne odcinki (okolica nadbrzusza), nie uczestniczy w ruchach oddechowych.

Wzrost i wahania temperatury są objawami niespójnymi. Jednak w przypadku ropnia podprzeponowego zwykle nie występuje bardzo wysoka temperatura. Częściej waha się w granicach 37,5-38,5 "C. Dość wczesnym i patognomonicznym objawem jest zmiana w oddychaniu. W przypadku ropnia podprzeponowego wypadnięcie przepony jest bolesne; oddech pacjenta jest płytki, jakby ze strachu przed spowodowaniem wypadnięcie przepony, próbuje wstrzymać oddech, dlatego podczas ruchów oddechowych występuje opóźnienie dotkniętej połowy klatki piersiowej. Charakterystyczne jest również wykrycie objawu frenicus w postaci bólu z uciskiem między nogami mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

Ból występuje wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych IX-XI. Jednym z wczesnych objawów ropnia podprzeponowego jest czkawka spowodowana podrażnieniem gałęzi nerwu przeponowego. Jeśli przepona jest nieruchoma, a proces jest ograniczony, możliwe są wymioty i odbijanie. Z tego powodu u niektórych pacjentów rozwija się umiarkowana niewydolność oddechowa. Później temperatura staje się gorączkowa. Czasami pacjenci skarżą się na dokuczliwy ból w prawej połowie klatki piersiowej i okolicy nadbrzusza, promieniujący do szyi. Ból nasila się przy zmianie pozycji. Stopniowo wszystkie oznaki katastrofy pojawiają się na górnym piętrze jamy brzusznej.

Ujawniają się oznaki ciężkiego zatrucia: blada skóra, spiczaste rysy twarzy i gorączkowy blask w oczach. Świadomość jest zwykle zachowana, jak w przypadku każdej ropnej infekcji, można zaobserwować pobudzenie, delirium i halucynacje. Powikłanie to rozwija się stopniowo. W 3-10 dobie po zabiegu zamiast oczekiwanej poprawy stanu ogólnego następuje pogorszenie. Pacjent skarży się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, ciągły ból w górnej części brzucha, uczucie ucisku lub ciężkości oraz gorączkę. Ból nasila się podczas ruchu lub kaszlu (objaw kaszlu) i promieniuje do barku i łopatki. Ból stawu barkowego u niektórych pacjentów jest tak intensywny, że pozbawia ich snu. Często początek rozwoju ropnia podprzeponowego jest maskowany przez objawy choroby podstawowej.

Ropień podprzeponowy pooperacyjny rozwija się powoli i dlatego jest późno rozpoznawany. Oczekiwana poprawa stanu pacjentów nie następuje. Temperatura nie spada, czasem wręcz przeciwnie, nawet wzrasta. Puls przyspiesza, ból w dolnej części klatki piersiowej nasila się. Pogorszenie stanu jest często mylone z powikłaniem płucnym (zwłaszcza, że w przypadku RI często obserwuje się reaktywne zapalenie opłucnej).

Gdy ropień zlokalizowany jest w przestrzeni przednio-dolnej, dominują objawy charakterystyczne dla uszkodzenia narządów jamy brzusznej, a w okolicy kopuły przepony – klatki piersiowej. Ogólny stan pacjentów jest inny. Przy długotrwałym tworzeniu ropnia podprzeponowego u pacjenta zwykle rozwija się osłabienie, zaburzony jest sen i apetyt. Temperatura z reguły wzrasta, nabierając gorączkowego charakteru.

Podczas badania pacjent jest zwykle nieaktywny, próbuje leżeć na plecach lub na boku, gdzie znajduje się ropień, z przywiedzonymi biodrami. Pacjent przyjmuje tę wymuszoną pozycję z powodu zwiększonego bólu podczas wysiłku fizycznego i głębokiego oddychania. Pacjenci unikają niepotrzebnych ruchów. Podczas badania klatki piersiowej obserwuje się gładkość przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych i ich wysunięcie w miejscu ropnia, co obserwuje się przy znacznym nagromadzeniu ropy. Jednak ten rzadki objaw, opisany po raz pierwszy przez Lezhara, obserwuje się tylko w bardzo zaawansowanych przypadkach, z dużym nagromadzeniem ropy w przestrzeni podprzeponowej [B.V. Pietrowski i in., 1965). Czasami podczas badania klatki piersiowej u osób szczupłych można zaobserwować cofanie się przestrzeni międzyżebrowych podczas głębokiego wdechu (objaw Litgena).

Należy pamiętać, że dolne części klatki piersiowej i górne części brzucha po dotkniętej stronie pozostają w tyle podczas oddychania. Podczas badania jamy brzusznej (szczególnie w przypadku ropni podwątrobowych) obserwuje się charakterystyczne objawy: obrzęk podżebrza, paradoksalny ruch („paradoksalne oddychanie”) ściany brzucha (okolica nadbrzusza, w przeciwieństwie do normy, cofa się podczas wdechu i odwrotnie, wystaje podczas wydechu - objaw Duchenne'a). Podczas badania palpacyjnego ściany brzucha i dolnej połowy klatki piersiowej obserwuje się ból i odpowiednio lokalizację ropnia i napięcie mięśni. Palpacja od tyłu ujawnia ból w okolicy łuku żebrowego (żebra IX-XI) i przestrzeni międzyżebrowych.

Należy pamiętać, że cennym objawem jest ból punktowy w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuku żebrowego i ten objaw można uznać za wiodący, szczególnie w odniesieniu do lokalizacji ogniska zapalnego.
Cenne instrukcje dają czkawka - wynik odruchu zapalenia otrzewnej. Zwykle zaczyna się pierwszego lub drugiego dnia, czasami trzeciego dnia po zabiegu. Objaw ten jest jednym z najwcześniejszych w przypadku wolno rozwijającego się ropnia podprzeponowego pooperacyjnego.

Objawy w klatce piersiowej częściej obserwuje się, gdy ropień zlokalizowany jest bezpośrednio pod przeponą. Pierwszym i ważnym objawem ropnia podprzeponowego jest ból wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (zwykle po prawej stronie), żeber i okolicy międzyżebrowej (objaw Kryukova) podczas palpacji i ucisku. Obszar bólu szyi, łopatki i stawu barkowego, obszar przeczulicy w okolicy prawej obręczy barkowej (objaw Biełogorodskiego), opukowe gromadzenie się gazów (objaw Deve’a), obecność płynu w jamie opłucnej (reaktywne zapalenie opłucnej – objaw Grechowa-Overholta), suchy, bolesny kaszel (objaw Troyanova), obszar czystego dźwięku płucnego wzdłuż prawego brzegu mostka (objaw Trivusa), objaw Bokuradze (ból przy palpacji wygładzonych przestrzeni międzyżebrowych po stronie dotkniętej chorobą), przesunięcie brzegu serca.

Konieczne jest rozpoznanie nieprawidłowości w wątrobie (objaw Jaure’a). Chirurg kładzie jedną rękę na obszarze prawego podżebrza, drugą wykonuje gwałtowne ruchy w okolicy podłopatkowej. U części chorych stwierdza się wyraźną asymetrię klatki piersiowej (objaw Langenbucha) oraz przechylenie tułowia do przodu i w stronę chorej strony (objaw Senatora). Charakterystyczne jest także skrócenie dźwięku uderzenia poniżej dolnej krawędzi płuc, przy górnej granicy otępienia przy wdechu (objaw Leidena).

Objawy brzuszne częściej obserwuje się przy niskich lokalizacjach ropnia podprzeponowego: ból i ograniczone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, wyczuwalny lub widoczny wypukłość w podbrzuszu i górnej części brzucha. Po stronie dotkniętej chorobą obserwuje się obecność w ścianie prawej połowy brzucha trzonu poprzecznego pogrubionego brzegu zstępującego ropnia, wzdęcia i zaburzenia dyspeptyczne. Jeśli ropień znajduje się pod przeponą, brzuch jest zwykle miękki w dotyku, ale wątroba jest przesunięta w dół. Wyczuwalne napięcie mięśni ściany brzucha i ostry ból są stałymi objawami ropni podwątrobowych.

Jeśli objawy miejscowego zapalenia otrzewnej nie są wyraźne, wówczas badanie palpacyjne często ujawnia gęsty, bolesny naciek. W przypadku opukiwania klasycznym objawem zawierającego gaz ropnia podprzeponowego powikłanego wysiękowym zapaleniem opłucnej jest zjawisko Barlowa, w którym wyraźny dźwięk płucny słyszany w górę wzdłuż linii pachowej środkowej jest sukcesywnie zastępowany w dół przez strefy tępego dźwięku bębenkowego (ryc. 17). Zjawisko to ma wartość diagnostyczną jedynie w przypadku dużych ropni zawierających gaz [O.B. Milonov i in., 1990].

Rycina 17. Naprzemienność dźwięku opukiwania u pacjenta z ropniem podprzeponowym (schemat wg B.L. Ospovata)

Objawy ze strony wątroby obejmują ból w dolnej części klatki piersiowej; po uderzeniu - otępienie, którego granica sięga środka łopatki; ograniczona tkliwość dolnej części klatki piersiowej; napięcie tkanek miękkich tego odcinka i poniżej żebra XII, czasami papkowate tkanki miękkie dolnych przestrzeni międzyżebrowych (obrzęk tkanki podskórnej, objaw Morila), a także gładkość i wysunięcie górnego dołu lędźwiowego przy braku zmian w okolicy nerek z przodu.

Osłuchiwanie w początkowych stadiach zapalenia opłucnej może słuchać hałasu tarcia opłucnej, który po pojawieniu się płynu w zatoce żebrowo-przeponowej zastępuje się brakiem dźwięków oddechowych w dolnych partiach płuc. W pozostałych odcinkach występuje chropawy oddech ze wzmożonym drżeniem głosu i zróżnicowanym świszczącym oddechem.
Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy nie są patognomoniczne dla ropnia podprzeponowego. Każdy z nich osobno można zaobserwować w różnych chorobach klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej. Dopiero ich połączenie i na podstawie wyników dodatkowych badań pozwoli na postawienie prawidłowej diagnozy.

Rozróżniamy wczesne i późne objawy ropnia podprzeponowego. Wczesne objawy to: gorączka, utrzymujący się niedowład jelit, trudności w oddychaniu, zmęczenie, zmiany w białej krwi (leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo), pojawienie się wysięku w jamie opłucnej; za późno - obrzęk tkanki podskórnej okolicy lędźwiowej, dodatni objaw Kryukova i Barlowa.

Późne rozpoznanie ropnia podprzeponowego powoduje opóźnienie interwencji chirurgicznej i jest przyczyną dużej śmiertelności, która wynosi 10,5–15,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin i in., 1976].

Obraz kliniczny powikłania może czasami być nietypowy i wygładzony. Ból może być nielokalny, w tym przypadku wiodącym objawem jest utrzymujący się pooperacyjny niedowład jelit, interpretowany jako wczesny zrostowy NK. Opóźnione rozpoznanie ułatwia, jak już zauważono, niewielka liczba wiarygodnych objawów klinicznych, czasami maskujących je w złożonym obrazie klinicznym.

Jednakże na podstawie takich objawów, jak ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza i podżebrza, napięcie ścian brzucha w tych obszarach przy jego braku w innych częściach jamy brzusznej, punktowa tkliwość w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuk, bolesne obciążenie dolnych żeber, ból podczas kaszlu, gorączka, zapalenie opłucnej, spowolnione oddychanie, przyspieszone bicie serca, leukocytoza, zwiększone ESR, czkawka itp., w większości przypadków można postawić diagnozę.

W rozpoznaniu pomagają także dane LI krwi, które zawsze ujawniają wyraźną leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo i toksyczną ziarnistością leukocytów. U większości pacjentów niedokrwistość hylochromowa wynika ze zmniejszenia liczby czerwonych krwinek i zmniejszenia stężenia hemoglobiny. Występują również wyraźne zaburzenia procesów biochemicznych, objawiające się zmianami aktywności układów enzymatycznych, z których głównymi są zmiany wskaźników charakteryzujących aktywność proteolityczną krwi (trypsyna i jej inhibitory), enzymów lizosomalnych (katepsyna D, kwaśna fosfataza) , enzymy charakteryzujące tlenowe i beztlenowe szlaki przemian glukozy [O.B. Milonov i in., 1990].

Główną metodą badawczą w diagnostyce ropnia podprzeponowego jest badanie rentgenowskie. Do bezpośrednich objawów radiologicznych ropnia podprzeponowego, które mają decydujące znaczenie, należy obecność gazu powyżej poziomego, wahającego się poziomu cieczy. Należy jednak pamiętać, że wrzody nie zawsze zawierają gazy; ponadto obecność gazu pod przeponą po laparotomii może być źródłem błędu diagnostycznego.

Gdy ropień zlokalizowany jest po lewej stronie, lekarza może zmylić pęcherzyk gazu w żołądku lub jego kikucie. W tym przypadku łyk siarczanu baru pomaga prawidłowo ocenić ten znak [O.B. Milonov i in., 1990]. Podczas umieszczania OK pomiędzy wątrobą a ścianą jamy brzusznej, pod przeponą obserwuje się również gaz, co może powodować błędne wnioski. Ropień podprzeponowy niezawierający gazu charakteryzuje się powiększonym cieniem wątroby i rozmytymi konturami. Z tych powodów objawy te pozwalają u niektórych pacjentów (25-30%) określić ropień podprzeponowy [G.N. Zakharova i in., 1985].

Jeśli obraz kliniczny ropnia podprzeponowego zostanie usunięty, wykonuje się kompleks badań rentgenowskich w pozycji poziomej i pionowej pacjenta oraz, jeśli to konieczne, prześwietlenia w pozycji późniejszej z kontrastem żołądka i dwunastnicy.

Pomimo poważnego stanu pacjenta, RI należy wykonywać w pozycji pionowej, gdyż zdjęcia wykonane w pozycji poziomej mają zazwyczaj mniejszą wartość informacyjną. Jeśli jednak stan pacjenta w dalszym ciągu nie pozwala na wykonanie badania w pozycji pionowej, należy je przeprowadzić w pozycji poziomej, zarówno w projekcji bezpośredniej, jak i w pozycjach późniejszych. Należy pamiętać, że skuteczność RI wzrasta wraz z powtarzaniem wielopozycyjnego badania klatki piersiowej i jamy brzusznej do czasu ustalenia przyczyny skomplikowanego przebiegu okresu pooperacyjnego. RI często trzeba powtarzać kilka razy.

W przypadku ropnia podprzeponowego bezgazowego na radiogramie stwierdza się pośrednie objawy radiologiczne, takie jak pogrubienie, rozmycie konturów kopuły przepony, a także wysoką pozycję, ostre ograniczenie lub prawie całkowite unieruchomienie chorej strony, współczulnej (reaktywnej) ) wysiękowe zapalenie opłucnej, „komórkowość” przestrzeni podprzeponowej, niedodma segmentów podstawnych, krążkowe zapadnięcie się płuc, zapalenie płuc dolnego płata, powiększenie cienia wątroby z przesunięciem poprzecznego OC w dół, obszar ciągłego zaciemnienia pod przepony, zmiany położenia sąsiadujących narządów, wzdęcia [I.L. Rabkin i in., 1973].

Do wykrycia ropnia podprzeponowego, zwłaszcza we wczesnym stadium, stosuje się metody radioizotopowe, badanie scyntygraficzne oraz jednoczesne skanowanie wątroby i płuc. W tym celu wykorzystuje się albuminę makroagregatu znakowaną 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Cytrynian Ca [N. Cattee i in., 1977] oraz leukocyty znakowane 111 J [V. Colleman i in., 1960].

W tym przypadku pomiędzy tymi narządami pojawia się strefa wolna od izotopów [V.P. Kryszyn, 1980; R. White, 1972]. Zwiększenie odległości między nimi sugeruje obecność ropnia pod wątrobą, chociaż ten sam obraz obserwuje się w przypadku zapalenia płuc dolnego płata, wysiękowego zapalenia opłucnej i innych chorób.

Do celów diagnostycznych powszechnie stosuje się metody badań ultrasonograficznych, termograficznych w podczerwieni, laparoskopowych i angiograficznych. CT jest bardzo skuteczna w wykrywaniu ropnia podprzeponowego, szczególnie we wczesnej diagnostyce [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyersa, 1981]. Dostarcza szczególnie przydatnych informacji w przypadkach, gdy nie można z całą pewnością wykluczyć powikłań ropnych na podstawie dostępnych pośrednich objawów radiologicznych i danych z innych metod badawczych (USG); w razie potrzeby szczegółowy opis ropnia zidentyfikowanego metodą tradycyjnej RI, jego dokładną lokalizację, związek z sąsiadującymi narządami, a także określenie optymalnego dostępu operacyjnego; aby wykluczyć możliwą mnogość zmian. Tomografia komputerowa, będąc metodą bardzo skuteczną, pozwala na identyfikację zarówno małych ropni, jak i dużych, bezgazowych ropni podprzeponowych, nierozpoznawanych tradycyjnym badaniem RTG, a także ustalenie dokładnej lokalizacji, wielkości, związku ropnia z ważnymi narządami, czyli poważne znaczenie przy ustalaniu taktyki leczenia chirurgicznego.

W tomografii komputerowej ropień podprzeponowy definiuje się jako tkankę miękką, w większości przypadków niejednorodne formacje w górnych odcinkach, w których widoczne są pęcherzyki gazu o nieregularnym kształcie.

Gdy naciek lub ropień zlokalizowany jest w prawej tylno-górnej i przednio-górnej oraz lewej górnej części przestrzeni podprzeponowej, charakterystyczne zmiany obserwuje się w strefie przyległej pomiędzy jamą brzuszną a klatką piersiową, w tkankach, mięśniach, a także w wątroba i nerka odpowiedniej strony [D.I. Krivitsky i in., 1990].
Ultrasonograficzne wykrywanie ostrego ropnia podprzeponowego wiąże się z pewnymi trudnościami. Cienka ściana ropnia nie różni się wyraźnie od otaczającej tkanki. Pogrubiona i zagęszczona ściana przewlekłego ropnia jest bardziej echogeniczna. Jednoznaczna identyfikacja gazu w jamie ropnia jest utrudniona ze względu na równomierną echogeniczność warstw gazów jelitowych w tym obszarze.

Termografia w podczerwieni ujawnia ognisko gwałtownie zwiększonego promieniowania podczerwonego z wyraźnymi granicami i jednorodną strukturą, odpowiadającą projekcji ogniska zapalnego.

Zastosowanie termografii ciekłokrystalicznej w dynamice ujawnia „gorące” strefy niebieskiej luminescencji procesu zapalno-naciekowego; zielono-fioletowa poświata na czerwono-brązowym tle charakteryzuje powstawanie ropnia; „zimna” strefa w rzucie otorbionego ropnia wskazuje na utworzenie ograniczonej jamy.

Aby wyjaśnić diagnozę „ropienia podprzeponowego”, wykonuje się hepatoangiografię. W tym przypadku określa się „strefę jałową” szczeliny między wątrobą a przeponą lub naciekającym płatem płuca [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

Podczas laparoskopii ocenia się stan wątroby, przestrzeni podwątrobowej, obecność lub brak zrostów pomiędzy górną powierzchnią wątroby a przeponą, obecność i charakter wysięku lub jego brak.
Ostatnią metodą diagnostyczną w przypadku trudności w rozpoznaniu ropnia podprzeponowego jest jego celowane nakłucie. Przeprowadza się go pod kontrolą fluoroskopii, tomografii komputerowej lub USG. Nakłucie grubą igłą wykonuje się w dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-pachowej od dołu w kierunku trzonów kręgowych, zachowując niezbędne środki ostrożności, gdyż istnieje ryzyko uszkodzenia płuc, wątroby, śledziony lub innych narządów.

Na obecność ropnia wskazuje ropa. Jeżeli go nie ma, pacjenta należy ułożyć w pozycji pochylonej, mierząc stosunek ropy do pęcherzyka gazu. Po uzyskaniu ropy ropień otwiera się bez usuwania igły. Jeśli nie ma ropy, igłę usuwa się przy ciągłym wyładowaniu ze strzykawki (ryzyko zakażenia jamy opłucnej).

Podczas nakłucia obserwuje się dwa główne warunki:
1) być przygotowanym na natychmiastową operację;
2) chirurg, opierając się na wystarczającym doświadczeniu w wykonywaniu nakłucia, musi jasno zrozumieć wszystkie możliwe niebezpieczeństwa [B.V. Pietrowski, 1976].

Zapobieganie rozwojowi ropnia podprzeponowego polega na delikatnym zabiegu chirurgicznym, dobrej hemostazie, odpowiednim czasie operacji i prawidłowym zastosowaniu technik chirurgicznych podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. Należy unikać nieostrożnego obchodzenia się z tkankami, prowadzącego do przerwania śródbłonka otrzewnej, pozostawienia zakrzepów, krwiaków jako dobrej pożywki dla drobnoustrojów, dokładnego leczenia jamy brzusznej i intensywnej terapii przeciwbakteryjnej.

Leczenie ropnia podprzeponowego pooperacyjnego czasami przeprowadza się poprzez wielokrotne nakłucia pod kontrolą echografii ultradźwiękowej i tomografii komputerowej. Powtarzane nakłucia ropni pozwalają, oprócz środków terapeutycznych (ewakuacja ropy, przemywanie jamy ropnia roztworami środków antyseptycznych i antybiotyków, drenaż jamy ropnia rurkami silikonowymi), także przeprowadzenie badania bakteriologicznego ropy [F.I. Todua, M. Yu. Vilyavin, 1986 itd.].

W przypadku małych ropni o średnicy do 3-4 cm stosuje się mikrodrenaż metodą Seldingera. W przypadku dużych ropni podprzeponowych stosuje się przezklatkowy drenaż Monaldiego z wprowadzeniem do jamy ropnia silikonowych drenów o średnicy zewnętrznej 5-10 mm. W niektórych przypadkach drenaż, a następnie oczyszczenie jamy ropnia i racjonalna terapia antybakteryjna mogą zapewnić wyleczenie pacjenta. Należy jednak zaznaczyć, że podczas nakłucia istnieje duże ryzyko zakażenia jamy opłucnej. Ponadto nie ma pewności co do całkowitego usunięcia ropy.

Czasami jama ropnia ma dość złożoną budowę, jej część można zasznurować zrostami i wtedy pewne zmniejszenie zatrucia pod wpływem nakłuć i terapii przeciwbakteryjnej można uznać za pozytywny efekt leczenia. Pewne perspektywy dla leczenia zachowawczego pojawiły się po zaczęciu stosowania metody Kanshina w leczeniu zamkniętych ropni (ryc. 18), której zasadą jest łączenie stałego nawadniania jamy ropnia środkami przeciwbakteryjnymi ze stałą aktywną aspiracją. Szerokiemu gronu chirurgów praktycznych zaleca się jedynie metodę chirurgiczną.

Rycina 18. Drenaż wrzodów wg H.H. Kanshin

Głównym celem leczenia operacyjnego jest szerokie otwarcie, opróżnienie jamy ropnia i odpowiedni jej drenaż. Należy pamiętać, że otwarcie ropnia podprzeponowego stwarza zagrożenie dla pacjenta ze względu na złożone relacje topograficzno-anatomiczne znajdujących się tutaj narządów. Otwierając ropień należy podejść do niego najkrótszą drogą, unikając rozległego kontaktu z jamą opłucnową i jamą brzuszną.

Rokowanie tego powikłania, oprócz terminowości rozpoznania, zależy również od racjonalnego dostępu chirurgicznego, prawidłowego wyboru metody drenażu, pełnej terapii przeciwbakteryjnej, odczulającej, detoksykującej i regenerującej [Ya.S. Bierieznicki, 1986]. Operację wykonuje się w znieczuleniu dotchawiczym (pacjent musi leżeć na boku zdrowym z poduszką pod odcinkiem lędźwiowym, tak aby powstała „skolioza” dolnej części kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego).

Dostęp chirurgiczny do ropnia podprzeponowego zależy od jego lokalizacji. Wszystkie proponowane podejścia można podzielić na cztery grupy: przezopłucnową, pozaopłucnową, pozaopłucnowo-pozaotrzewnową i przezotrzewnową. Większość autorów preferuje dostęp Lauensteina-Clermonta do jamy brzusznej, szczególnie w przypadkach, gdy występuje wiele ropni jamy brzusznej, gdy zaznacza się położenie ropnia w linii środkowej (ryc. 19).

Rycina 19. Drenaż ropni podprzeponowych metodą Lauensteina-Clermonta:
1 - linia cięcia; 2 - jama ropnia; 3 - wątroba; 4 - powięź; 5 - otrzewna ciemieniowa

W takich przypadkach ważne jest dokładne odgraniczenie wolnych odcinków jamy brzusznej przed otwarciem ropnia, który jest drenowany przez dodatkowe przeciwotwory.
Według Mielnikowa operacje często wykonuje się z dostępu zewnątrzopłucnowego lub pozabrzusznego, tylnego lub tylno-bocznego (ryc. 20).

Rycina 20. Dostęp pozasurowiczy w odcinku lędźwiowym do ropnia podprzeponowego według Mielnikowa:
a — rozwarstwienie okostnej powyżej żebra XII: b, c — mobilizacja żebra; d — podokostnowa resekcja żebra

W przypadku ropni położonych bliżej przedniej ściany brzucha wykonuje się nacięcie w tkankach miękkich przedniej ściany brzucha wzdłuż łuku żebrowego (po prawej lub lewej stronie) żebra IX lub X od zewnętrznego brzegu mięśnia prostego brzucha do linii pachowej przedniej, a otrzewna jest oddzielona od łuku żebrowego i przepony w sposób tępy aż do ropnia. Mobilizowano otrzewną aż do osiągnięcia jamy ropnia, do której wprowadza się rurkę drenażową, najlepiej poprzez osobne nacięcie w minimalnie niskim położeniu względem jamy ropnia (ryc. 21).

Rycina 21. Dostęp przezpleuroprzeponowy:
a — ropień podprzeponowy zlokalizowany jest pomiędzy przeponą a kopułą wątroby; b - rana po resekcji OS żebra, zszyciu warstw opłucnej i drenażu

W przypadku ropni zlokalizowanych w tylnej części przestrzeni podprzeponowej najczęściej stosuje się dostęp A.B. Mielnikowa. W tym przypadku nacięcie wykonuje się wzdłuż żebra X lub XII, na odległość 5-6 cm pomiędzy przednią i tylną linią pachową, z podokostnową resekcją żeber na długości 10-12 cm, przy dostępie przez łożysko żebra X, jeśli nie ma zrostu warstw opłucnej, opłucną żebrową przyszywa się do przepony szwami przerywanymi, aby ograniczyć możliwość zakażenia jamy opłucnej.

Dostęp do tych ropni przez łożysko XI żebra jest dość utrudniony i może być mniej skuteczny w drenażu pooperacyjnym. Po wycięciu żeber wykonuje się nakłucie przestrzeni podprzeponowej grubą igłą i po pobraniu ropy, bez usuwania igły, za pomocą igły otwiera się ropień. Jeśli zatoka żebrowo-przeponowa opłucnej przeszkadza w rozwarstwieniu przepony, chirurg tępo unosi ją w górę.

Po odsysaniu ropy za pomocą odsysania elektrycznego jamę ropnia bada się palcem, przemywa roztworem furatsiliny i drenuje rurką o podwójnym świetle.

Jeżeli to się nie powiedzie lub zatoka ulegnie uszkodzeniu, należy zszyć warstwy opłucnej żebrowej i przeponowej powyżej przyszłego nacięcia przepony. Następnie w środku elipsy utworzonej przez szwy wycina się opłucną i przeponę. W przypadkach, gdy zatokę można przesunąć w górę lub jest ona całkowicie zatarta, przeponę nacina się bez wstępnego szycia. Przeponę ostrożnie wycina się w kierunku otrzewnej.

Przed otwarciem ropnia górny brzeg skrzyżowanej przepony przyszywa się do mięśni górnego brzegu rany klatki piersiowej, co pozwala na dalsze odizolowanie jamy opłucnej i przywrócenie przyczepu uszkodzonej przepony. Następnie otwiera się ropień na całej długości rany. Podczas otwierania ropnia płukanie jamy brzusznej wykonuje się z górnego, środkowego dostępu laparotomijnego.

Jeśli to konieczne, wykonuje się przeciwotworę na najniższym poziomie ropnia, odchodząc od pierwszego nacięcia o 5-6 cm lub więcej wzdłuż łuku żebrowego w kierunku linii pachowej. Obecność przeciw-apertury znacznie poprawia wypływ treści. Dojścia pozaopłucnowe są dobrze tolerowane przez pacjentów, gdyż nie towarzyszą im problemy z oddychaniem.

Ropnie zlokalizowane w prawym odcinku przednio-górnym, prawym dolnym, lewym przednio-dolnym i lewym górnym pod przeponą można drenować także przez przednią ścianę brzucha; nacięcie wykonuje się 3 cm nad krawędzią żebrową i równolegle do niej przez mięśnie brzucha i powięź poprzeczna do przedniej części otrzewnej ciemieniowej. Otrzewna ścienna jest oddzielona od dolnej powierzchni przepony. Otrzewną mobilizuje się aż do osiągnięcia jamy ropnia. Jamę otwiera się pozaotrzewnowo i drenuje rurkami.

Dostęp chirurgiczny otrzewnowy do ropni górnej połowy jamy brzusznej stosuje się głównie w przypadkach o niejasnej lokalizacji, gdy są one mnogie i przypadkowo wykryte podczas radioterapii z powodu innych powikłań.

Oczyszczanie jamy ropnia z ropy i mas martwiczych przeprowadza się ostrożnie, aby nie spowodować silnego krwawienia włośniczkowego. Ponieważ w przestrzeni podprzeponowej może powstać kilka ropni, konieczne jest przeprowadzenie badania śródoperacyjnego. Czasami ropnie te komunikują się ze sobą, dlatego wskazane jest wykonanie „abscessografii” na stole operacyjnym po usunięciu ropy.

Często zdjęcie rentgenowskie może ujawnić obecność innych łączących się ubytków, co dyktuje konieczność dodatkowego drenażu przez przeciwotwor, a następnie płukania roztworami antybakteryjnymi. Po otwarciu ropnia należy pobrać ropę lub wysięk do badania bakteriologicznego. Do umycia jamy ropnia należy najpierw użyć 3% roztworu nadtlenku wodoru, a następnie innych płynów antyseptycznych. W walce z aerobową i beztlenową infekcją nie Clostridium za najskuteczniejsze uważa się roztwory furatsiliny, furaginy, chlorheksydyny, dioksydyny [A.T. Tyszko i in., 1984].

Wskazane jest drenaż jamy ropnia za pomocą 2-3 rurek polietylenowych. Drenaż lepiej jest wprowadzić przez małe przeciwotwory. Główne nacięcie laparotomii jest szczelnie zszyte w celach profilaktycznych, aby uniknąć ropienia rany pooperacyjnej i możliwości wytrzeszczenia. Dreny wymienia się po 6-7 dniach od operacji; pokryte śluzem, łatwo wychodzą. Drenaż ubytku należy prowadzić aż do całkowitego obliteracji, osiągając jego dokończenie poprzez granulację z głębokości (metoda otwarta). Przy zamkniętej metodzie leczenia jamę ropną drenuje się za pomocą dwu- lub jednokanałowych rurek, które mogą zapewnić higienę przepływowo-aspiracyjną. Rurki usuwa się poprzez oddzielne nakłucia na zewnątrz rany, którą należy szczelnie zszyć.

Jeżeli oprócz ropnia podprzeponowego u pacjentów występują także ropnie o innej lokalizacji, wykonuje się RL i drenuje jamę ropnia poprzez nacięcie i przeciwaperturę wykonaną poniżej łuku żebrowego wzdłuż linii pachowej tylnej. W tym przypadku rurka zlokalizowana jest przy więzadle wieńcowym wątroby (w najbardziej nachylonym miejscu, gdy pacjent leży). W okresie pooperacyjnym jamę ropnia przemywa się roztworem antybiotyków i leków nitrafuranowych.

Kiedy ropnie o obustronnej lokalizacji rozwijają się jednocześnie, przede wszystkim wykrywa się ropień o dużych rozmiarach lub z reguły zawierający gaz. Jeśli po otwarciu ropnia z jednej strony pacjent nadal ma gorączkę, utrzymuje się leukocytoza, a liczba leukocytów przesuwa się w lewo, zmusza to do poszukiwania innego źródła zatrucia i prowadzi do rozpoznania ropnia u innego. Lokalizacja. W okresie pooperacyjnym prowadzi się leczenie wieloskładnikowe: terapię przeciwbakteryjną, leczenie odtwórcze, podawanie niskocząsteczkowych dekstronów, witamin, leków nasercowych, leków białkowych, detoksykację (hemodeza, polideza) glukozy insuliną i korekcję odporności.

Ropień podprzeponowy to ograniczone ropne zapalenie otrzewnej, które rozwija się bezpośrednio pod kopułą przepony. Występują ropnie prawe, przeponowo-wątrobowe, lewe lub przeponowo-śledzionowe, ropnie pośrodkowe lub przeponowo-żołądkowe (to drugie jest niezwykle rzadkie).

Powoduje

Przyczyny ropnia podprzeponowego są różne. Pierwsze miejsce zajmują perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy.

Według skonsolidowanych danych moskiewskich szpitali, spośród 182 wiarygodnych przypadków ropnia podprzeponowego, w 24,7% jego źródłem były choroby żołądka, w 20% - choroby wyrostka robaczkowego, w 14,3% - pęcherzyka żółciowego.

Rzadziej przyczyną ropnia podprzeponowego mogą być ropne procesy zapalne na obwodzie przełyku, ropienie miednicy, a czasami zmiany w gruczole krokowym. W takich przypadkach infekcja rozprzestrzenia się głównie drogą limfatyczną. Ważne są także procesy ropne w klatce piersiowej: ropne zapalenie opłucnej, ropień płuc itp. Infekcja przenika przezprzeponowe drogi limfatyczne (refluks limfatyczny), łącząc układ limfatyczny klatki piersiowej z jamami brzusznymi.

Czasami torbielowy ropień pod przeponą występuje w chorobach śledziony (ropiejący bąblowiec itp.), Trzustki, nerek (ropień), perforacji poprzecznej okrężnicy, ropnych chorobach dolnych żeber lub trzonów kręgowych (zapalenie kości i szpiku), zamkniętej wątrobie urazy (te ostatnie obserwuje się prawie w 6% przypadków).

Wystąpienie prawego ropnia podprzeponowego (przeponowo-wątrobowego) zwykle wiąże się z perforacją wrzodu dwunastnicy, ropnym zapaleniem wyrostka robaczkowego, chorobami wątroby, pęcherzyka żółciowego i prawej nerki. Ropień podprzeponowy lewy (przeponowo-śledzionowy) najczęściej powstaje w wyniku perforacji wrzodu żołądka, wrzodu lewej nerki, śledziony i lewego płata wątroby.

Ropnie podprzeponowe najczęściej rozwijają się pod prawą kopułą przepony: ropa gromadzi się między przeponą a górną powierzchnią prawego płata wątroby na prawo od więzadła zawieszającego; kopuła przepony jest wypchnięta wysoko w górę, a wątroba w dół. Gdy ropień jest lewostronny, zlokalizowany jest na lewo od więzadła zawieszeniowego wątroby, pomiędzy powierzchnią jego lewego płata a przeponą. W tym przypadku ropień unosi lewą kopułę przepony w górę, a wątroba jest wypychana w dół i czasami rozciąga się na przednią powierzchnię żołądka. Opisano przypadki obustronnego ropnia podprzeponowego, który jest szczególnie ciężki. W ponad 25% przypadków ropień podprzeponowy zawiera gaz wraz z ropą, ponieważ podczas perforacji zawartość narządów pustych i powietrze dostają się do jamy brzusznej. W innych przypadkach gaz powstaje w wyniku działania flory bakteryjnej. Ropniom podprzeponowym, zarówno prawo-, jak i lewostronnym, często towarzyszy tworzenie się wysięku opłucnowego po odpowiedniej stronie.

Objawy

Objawy ropnia podprzeponowego początkowo nie są niczym szczególnym i rozpoznanie ropnia jest zwykle możliwe dopiero po jego uformowaniu. Na podstawie wywiadu czasami można założyć wrzody żołądka lub dwunastnicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby wątroby i dróg żółciowych. Często można ustalić, że jakiś czas temu pacjent nagle odczuwał szczególnie silny ból. Czasem bólom tym towarzyszą dreszcze. Podczas badania pacjenta w tym okresie można zauważyć szereg objawów ostrego ograniczonego zapalenia otrzewnej, zlokalizowanych w górnej części jamy brzusznej. Jednak choroba często rozwija się stopniowo, bez ostrego bólu i późniejszych objawów miejscowego zapalenia otrzewnej. Apetyt maleje, pojawia się ogólne osłabienie, ból po prawej lub lewej stronie o różnym nasileniu, nasilający się przy ruchach lub głębokim oddychaniu, stopniowo nasilający się, czasem dokuczliwy bolesny kaszel. Pacjent traci na wadze, często znacząco. Kolor skóry jest blady, z ziemistym lub lekko żółtawym odcieniem i obserwuje się pot. Gorączka staje się cofająca lub przerywana. Ogólnie rzecz biorąc, pacjent sprawia wrażenie osoby poważnie septycznej.

Podczas badania często można wykryć ból przy uciskaniu okolicy tworzącego się ropnia, napięcie w ścianie brzucha w górnej części brzucha - w okolicy nadbrzusza i podbrzuszu.

Przy ropniu podprzeponowym prawostronnym w badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększoną wątrobę, przesunięcie jej dolnego brzegu, jednakowo bolesne, zaokrąglone, wystające 2-3 cm lub więcej spod krawędzi prawego łuku żebrowego.

Górna granica wątroby, wyznaczona głuchym tonem perkusyjnym, okazuje się unosić ku górze pod ciśnieniem treści ropnej znajdującej się pomiędzy górną powierzchnią wątroby a przeponą. Górna granica otępienia wątroby ma postać wypukłej linii, powyżej której wykrywa się szmer płucny. Jeśli ropień podprzeponowy zawiera znaczną ilość gazu, wówczas nad obszarem otępienia wątroby pojawia się pasek zapalenia bębenka, powyżej którego określa się napięcie płucne. Takie trójwarstwowe rozmieszczenie dźwięków perkusyjnych, swoista „tęcza perkusyjna” (dźwięki tępe, bębenkowe i płucne) są szczególnie charakterystyczne dla ropnia podprzeponowego, ale w praktyce są rzadkie i mają zaawansowany proces.

Podczas osłuchiwania płuc na dolnej granicy szmeru płucnego czasami można usłyszeć indywidualny świszczący oddech i odgłos tarcia opłucnej.

W przypadku ropnia podprzeponowego lewostronnego można zauważyć lekkie wysunięcie okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza, bolesne przy palpacji. Często wyczuwa się obniżony, równomiernie bolesny i zaokrąglony brzeg lewego płata wątroby.

Przy znacznym rozmiarze ropnia podprzeponowego serce przesuwa się w prawo. Podczas uderzania w dolną część lewej połowy klatki piersiowej wykrywa się tępy dźwięk, powyżej którego obserwuje się zwykłe napięcie płucne. Przestrzeń Traube zostaje zmniejszona lub zostaje „zajęta”. Jeśli w ropniu gromadzi się gaz, w dolnej części lewej połowy klatki piersiowej wykrywa się wspomnianą powyżej „tęczę perkusyjną”. W takich przypadkach rozpoznanie ropnia nie jest trudne. Jednak w przypadku braku paska zapalenia błony bębenkowej i wyraźnego umiejscowienia górnej granicy zmatowienia wzdłuż wypukłej krzywizny, rozpoznanie ropnia podprzeponowego często zastępuje się błędną diagnozą wysięku opłucnowego, który jednak może również wystąpić dodatkowo przy tym choroba.

Duże znaczenie diagnostyczne ma badanie rentgenowskie. Ustala wysoką pozycję przepony z wypukłą krawędzią ku górze po stronie dotkniętej chorobą, miejscami nieaktywną lub nieruchomą. Gdy ropień zawiera nawet stosunkowo niewielką ilość gazu, ten ostatni jest wykrywany w postaci wąskiego paska prześwitu pomiędzy ciemnieniem od górnego brzegu wątroby a ropniem i przeponą. Czasami wykrywa się pęcherzyk gazu znajdujący się pod membraną z poziomym poziomem cieczy, często poruszającym się. Podobny obraz daje podstawę do rozpoznania odmy opłucnowej podprzeponowej. Często wysięk wykrywa się w odpowiedniej jamie opłucnej - wynik „współczulnego” (reaktywnego) wysiękowego zapalenia opłucnej.

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego można potwierdzić nakłuciem próbnym. Zdaniem wielu ekspertów, nakłucie próbne nie szkodzi zdrowiu pacjenta. Jednak wielu chirurgów nie bez powodu uważa, że nakłucie próbne, ze względu na znane niebezpieczeństwo, „nie powinno zajmować czołowego miejsca”, a jest dopuszczalne jedynie podczas operacji.

Badania laboratoryjne są jedynie stosunkowo pomocne w identyfikacji ropnia. U ciężko chorych obserwuje się postępującą niedokrwistość typu hipochromicznego, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem w lewo, toksyczną ziarnistość neutrofili, aneozynofilię i wzrost ROE. W moczu często stwierdza się albuminurię z towarzyszącą gorączką, urobilinurię, a w niektórych przypadkach indicanurię.

Przebieg choroby

W przypadku opóźnienia diagnozy i aktywnego leczenia dochodzi do znacznego wyczerpania pacjenta, a ropień może przedostać się do jamy brzusznej lub klatki piersiowej. W niektórych przypadkach opisano pęknięcie ropnia na zewnątrz, po którym następuje samoistne ustąpienie ropnia.

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa ropnia podprzeponowego napotykają istotne trudności do czasu, aż ropień „dojrzeje”, kiedy pojawią się opisane powyżej objawy opukowe i radiologiczne. Odróżnienie ropnia podprzeponowego od ropiejącego bąblowca wątroby może być bardzo trudne. Do rozpoznania należy wykorzystać dodatnie reakcje Cazzoniego i Weinberga, dane wywiadowcze, wyniki badań, objaw „tęczy perkusyjnej”, badania rentgenowskie i laboratoryjne (leukocytoza, przyspieszone ROE).

Leczenie

Leczenie ropnia podprzeponowego z reguły powinno być chirurgiczne. W ostatnim czasie podejmuje się próby zastąpienia szerokiego ujścia jamy ropnia opróżnianiem jej grubą igłą, a następnie przemywaniem jamy roztworami antybiotyków i wprowadzaniem ich do jamy ropnia (penicylina, streptomycyna itp.). Jednocześnie prowadzona jest intensywna terapia antybiotykami podawanymi domięśniowo. Jednak w większości przypadków konserwatywna antybiotykoterapia nie powinna zastępować szybkiej interwencji chirurgicznej. Leczenie samymi antybiotykami prowadzi się tylko do czasu ustalenia dokładnej diagnozy.

Prognoza

Rokowanie w przypadku ropnia podprzeponowego pozostaje poważne. Jeśli występuje niezależnie, śmiertelność sięga 90%, a przy operacji otwarcia ropnia spada do 15%.

Podobne artykuły

Co to jest ubezpieczenie tytułu własności do transakcji dotyczących nieruchomości i ile kosztuje?

Ubezpieczenie OC jest obecnie bardzo popularnym rodzajem ubezpieczenia. Wynika to z faktu, że zdecydowana większość instytucji bankowych wyjątkowo niechętnie udziela kredytów pod zastaw nieruchomości, czyli jednym słowem...
Kolekcjonerzy – czy należy się ich bać?

Agencje windykacyjne nie są najprzyjemniejszym zajęciem na świecie. Kupują niemal nieściągalne długi od banków/organizacji kredytowych i próbują je odzyskać, często stosując dość kontrowersyjne metody. Do niedawna...
Kolekcjonerzy złożyli pozew. Czy powinniśmy się bać? Jak pozbyć się windykatorów: najlepsze wskazówki Czego boją się firmy windykacyjne

Warto zauważyć, że w warunkach cesji, czyli cesji prawa do roszczenia, warunkiem obligatoryjnym jest powiadomienie dłużnika. Zgodnie z prawem klient musi otrzymać pismo z banku informujące, że jego dług został przekazany firmie windykacyjnej...
Katalog - kody typów dokumentów dla podatku

Aby usprawnić obieg dokumentów i odciążyć pracowników, inspekcja skarbowa stosuje specjalną kodyfikację. Wiedza ta jest niezbędna nie tylko pracownikom służb, ale także obywatelom. Wyjaśnia to fakt, że w niektórych...
Katalog - kody typów dokumentów dla podatku

Sytuacja gospodarcza zmusza ludzi do przemieszczania się w poszukiwaniu pracy. Aby legalnie podjąć pracę, należy złożyć wniosek o patent lub zawrzeć umowę o pracę. Obywatele Rosji, pracownicy najemni - migranci, którzy przybyli na terytorium...
Jaki jest kod dokumentu pozwolenia na pobyt?

Przesyłając raporty i zaświadczenia do Federalnej Służby Podatkowej, które wymagają wskazania rodzaju dokumentu identyfikującego osobę, konieczne staje się zanotowanie kodu rodzaju odpowiedniego dokumentu. Gdzie mogę dostać te kody i jaki kod...

Ropień podprzeponowy. Ropień podprzeponowy: objawy ciężkiej choroby wtórnej. Objawy ropni międzyjelitowych

Leczenie.

Ropień nadwątrobowy prawostronny tylno-górny otwiera się z dostępu tylnego (ale za pomocą Mielnikowa).

Ropień podprzeponowy

Diagnostyka

Definicja

Klinika i diagnoza.

Objawy ropnia podprzeponowego

Cechy wykonywania operacji ropni międzyjelitowych

Pierwsza pomoc i leczenie

Komplikacje

Leczenie ropnia podprzeponowego

Niezbędne leki

Diagnostyka ropni międzyjelitowych

Diagnostyka

Objawy ropni międzyjelitowych

Rozpoznanie ropnia podprzeponowego

Leczenie ropnia podprzeponowego

Powoduje

Objawy

Przebieg choroby

Leczenie

Prognoza

Podobne artykuły

Co to jest ubezpieczenie tytułu własności do transakcji dotyczących nieruchomości i ile kosztuje?

Kolekcjonerzy – czy należy się ich bać?

Kolekcjonerzy złożyli pozew. Czy powinniśmy się bać? Jak pozbyć się windykatorów: najlepsze wskazówki Czego boją się firmy windykacyjne

Katalog - kody typów dokumentów dla podatku

Katalog - kody typów dokumentów dla podatku

Jaki jest kod dokumentu pozwolenia na pobyt?