Powikłania po operacji jelit. Skomplikowany okres pooperacyjny Powikłania po operacjach chirurgicznych

W trakcie operacji i po operacji ekstrakcji zęba występują powikłania ogólne i miejscowe.

Do ogólnych komplikacji obejmują: omdlenia, zapaść, wstrząs.

Półomdlały– krótkotrwała utrata przytomności w wyniku udaru naczyniowo-mózgowego, prowadząca do niedokrwistości mózgu.

Etiologia: strach przed operacją, rodzajem narzędzi i całym otoczeniem gabinetu stomatologicznego, brak snu, głód, zatrucie, choroby zakaźne, ból podczas zabiegu ekstrakcji zęba.

Klinika: nagła bladość twarzy, ogólne osłabienie, zawroty głowy, szum w uszach, ciemnienie oczu, nudności, a następnie utrata przytomności, pacjent pokrywa się zimnym lepkim potem, źrenice rozszerzają się i zwijają, puls staje się przyspieszony i słaby. Po kilku sekundach (minutach) pacjent odzyskuje przytomność.

Leczenie: celem jest wyeliminowanie anemii mózgu i zapewnienie prawidłowego krążenia krwi w nim. Należy przerwać operację, gwałtownie przechylić głowę pacjenta do przodu tak, aby głowa znalazła się poniżej kolan lub odchylić oparcie fotela do tyłu i ustawić pacjenta w pozycji poziomej, otworzyć okno, odpiąć wszystko, co może utrudniać oddychanie, przyłożyć do nosa wacik z amoniakiem i podać podskórnie 1-2 ml 10% roztworu kofeiny, 10-20% roztworu olejku kamforowego, 1 ml 10% roztworu kardiazolu, kordiaminę, 1 ml lobeliny. Po odzyskaniu sił po omdleniu można kontynuować operację ekstrakcji zęba.

Zapobieganie: wyeliminowanie wszystkich powyższych przyczyn.

Zawalić się– rozwija się w wyniku ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej.

Etiologia: długotrwałe i traumatyczne usunięcie, któremu towarzyszy duża utrata krwi i ból. Czynniki predysponujące są takie same jak w przypadku omdlenia: przepracowanie, hipotermia, zatrucie, choroby zakaźne, wyczerpanie, stres psycho-emocjonalny.

Klinika: skóra jest niebieskawa i blada, sucha, świadomość zostaje zachowana, zawroty głowy, nudności, wymioty, szumy uszne, niewyraźne widzenie. Zmniejsza się napięcie naczyniowe, spada A/D, puls jest nitkowaty i gwałtownie szybki. Oddech jest płytki i szybki. W przyszłości może nastąpić utrata przytomności i zapadnięcie w śpiączkę.

Leczenie: likwidacja utraty krwi i bólu, zwiększenie A/D, napięcie naczyniowe poprzez transfuzję krwi, osocza, płynów substytucyjnych krwi, 40% roztworu glukozy, soli fizjologicznej, okładów grzewczych na nogi, leków kardiologicznych podawanych podskórnie (kamfora, kofeina, kordiamina , efedryna).

Profilaktyka – staranne leczenie tkanek przyzębia, skuteczne łagodzenie bólu i eliminacja czynników predysponujących.

Zaszokować– ostra, ostra depresja ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Etiologia: stres psycho-emocjonalny, strach, duża utrata krwi i, co najważniejsze, czynnik bólowy.

Klinika – istnieją 2 fazy: erekcja i odrętwienie.

W fazie erekcji odnotowuje się podniecenie pacjenta. W fazie odrętwienia następuje faza depresji i zahamowania ośrodkowego układu nerwowego. Według N.I. Pirogova świadomość zostaje zachowana, pacjent przypomina „żywy trup” - patrzy w jeden punkt, jest obojętny i obojętny na wszystko wokół, jego twarz blednie, nabiera szarawo-popielatego odcienia. Oczy są zapadnięte i nieruchome, źrenice rozszerzone, błona śluzowa powiek i jamy ustnej jest ostro blada. Spada A/D, puls jest słaby i napięty, temperatura ciała spada.

Leczenie: podać leki nasercowe, promedol, morfinę, przykryć pacjenta okładami grzewczymi, podać dożylnie 50 ml 40% roztworu glukozy, przetoczyć krew, płyny uzupełniające krew, roztwór Ringera, natychmiast przewieźć karetką do szpitala.

Miejscowe powikłania podczas zabiegu ekstrakcji zęba są częstsze niż pospolite.

Złamania korony lub korzenia zęba.

Etiologia: nieprawidłowy dobór narzędzia do usuwania korony lub korzenia zęba, niewłaściwa technika usuwania zęba lub korzenia, ubytek próchnicowy zęba, obecność anatomicznych przesłanek złamania (silnie zakrzywione i cienkie korzenie przy obecności mocnych i sklerotycznych korzeni przegrody), zęby leczone płynem rezorcynowo-formalinowym.

Leczenie: ząb lub korzeń należy usunąć w dowolny znany sposób.

Złamanie zęba antagonistycznego.

Etiologią jest szybka ekstrakcja usuwanego zęba i kierunek kleszczyków w górę lub w dół, niedostateczne zamknięcie policzków kleszczyków i ślizganie się kleszczy podczas ekstrakcji zęba.

Leczenie: w zależności od uszkodzenia zęba następuje wypełnienie zęba antagonistycznego, założenie wkładu, założenie korony i usunięcie resztek korzenia.

Luksacja lub usunięcie sąsiedniego zęba.

Etiologia: powikłanie to występuje w przypadku, gdy lekarz korzystając z windy opiera się o sąsiedni ząb. Usunięcie sąsiedniego zdrowego zęba następuje także na skutek zsunięcia się policzków zębów z zęba sprawczego na sąsiedni, na skutek hipercementozy. Powikłanie to występuje, gdy szerokość policzków jest szersza niż usuwany ząb.

Leczenie: wykonuje się trepanację i replantację zębów.

Złamanie wyrostka zębodołowego.

Etiologia: kleszcze są głęboko wsunięte i przy znacznym użyciu siły dochodzi do częściowego lub całkowitego złamania wyrostka zębodołowego.

Klinika: obserwuje się krwawienie i ruchliwość wyrostka zębodołowego wraz z zębami.

W przypadku częściowego złamania fragment usuwa się, wygładza ostre krawędzie i zakłada szwy. W przypadku złamania całkowitego zakłada się szynę gładką tzw. szynowany.

Złamanie guzka górnej szczęki.

Etiologia: przy głębokim wysunięciu kleszczyków lub elewatora, przy nadmiernie szorstkim i energicznym usunięciu zęba mądrości.

Klinika: w przypadku pęknięcia błony śluzowej zatoki szczękowej, uszkodzenia zespoleń naczyniowych w okolicy guzka, dochodzi do znacznego krwawienia, bólu i ruchomości wyrostka zębodołowego wraz z dwoma ostatnimi zębami trzonowymi.

Leczenie: zatamować krwawienie ciasną tamponadą, które ustąpi po 15-30 minutach, następnie usunąć guzek górnej szczęki wraz z zębem mądrości lub dwoma ostatnimi zębami trzonowymi i założyć szwy, zastosować leczenie przeciwzapalne.

Złamanie trzonu żuchwy– rzadkie powikłanie, ale występuje.

Etiologia: szorstkie, traumatyczne usunięcie zęba mądrości, rzadziej drugiego zęba trzonowego. Czynnikami predysponującymi są obecność procesu patologicznego w obszarze kąta żuchwy (proces zapalny, nowotwory łagodne lub złośliwe, torbiele zębopochodne, zanik kości u osób starszych).

Klinika: ruchomość fragmentów szczęki, krwawienie, ból, wady zgryzu.

Leczenie: szynowanie.

Zwichnięcie dolnej szczęki.

Występuje częściej u osób starszych.

Etiologia: nadmierne otwieranie jamy ustnej, podczas opuszczania żuchwy podczas ekstrakcji zęba, w przypadku długotrwałego żłobienia lub piłowania korzeni zębów.

Klinika: jest tylko przedni i jednostronny lub obustronny, u pacjentów usta są półotwarte, z ust widoczna jest ślina, żuchwa jest nieruchoma.

Leczenie: redukcja żuchwy według Hipokratesa i unieruchomienie żuchwy bandażem.

Zapobieganie: unieruchomienie brody żuchwy podczas ekstrakcji zęba.

Otwarcie lub perforacja zatoki szczękowej.

Etiologia:

Mała odległość między dnem zatoki szczękowej a korzeniami zębów lub brak tkanki kostnej, korzenie zębów stykają się z błoną śluzową;

Proces patologiczny w obszarze wierzchołka korzenia;

Proces patologiczny w zatoce szczękowej;

Nieprawidłowe wykonanie techniczne operacji ekstrakcji zęba za pomocą podnośnika, głębokie zastosowanie kleszczyków;

Urazowe, szorstkie usuwanie wierzchołków korzeni.

Klinika. U pacjentów występuje krwawienie z zębodołu odpowiadające połowie nosa wraz z pęcherzykami powietrza. W przypadku zapalenia zatoki szczękowej obserwuje się ropną wydzielinę z zębodołu i perforację.

Aby zdiagnozować perforację dna zatoki szczękowej, pacjent proszony jest o nadmuchanie policzków, najpierw trzymając nos dwoma palcami, podczas gdy powietrze przechodzi z jamy ustnej przez zębodoły, otwór perforacyjny do jamy nosowej i zapadnięcie się policzków , zwany objawem zapadnięcia się napompowanych policzków. Otwór perforacyjny wykrywa się również podczas sondowania pęcherzyków za pomocą sondy ocznej lub igły iniekcyjnej - wykrywa się połączenie pęcherzyków z zatoką szczękową.

luźne wypełnienie otworu, nie sięgające dna zatoki szczękowej i wzmocnione w formie drucianej ramki lub za sąsiednimi zębami lub przyszyte do błony śluzowej, mocowane za pomocą ochraniacza na zęby wykonanego z szybkoutwardzalnego tworzywa sztucznego;

leczenie radykalne - tworzy się płat śluzówkowo-okostnowy i zakłada szwy, jeśli to możliwe, bez tworzenia płata, zakłada się szwy na krawędzie dziąseł;

w przypadku ropnej wydzieliny z zębodołu i perforacji zatoki szczękowej podczas jej ostrego zapalenia, zaleca się leczenie przeciwzapalne, antyseptyczne płukanie zębodołu, a następnie wprowadzenie zębodołu pod turundę jodoformową;

z przewlekłym zapaleniem zatoki szczękowej pacjent kierowany jest do szpitala na radykalną zatokę szczękową.

Wciśnięcie korzenia do zatoki szczękowej.

Etiologia – szorstkie, urazowe usuwanie wierzchołków korzeni za pomocą elewatorów lub głębokie wsunięcie kleszczy bagnetowych o wąskich policzkach.

Objawy kliniczne: pojawia się krwawienie i ból, w przypadku zakażenia zatoki szczękowej narasta obrzęk, dochodzi do nacieku tkanek miękkich i wzrasta temperatura. Diagnostyka: badanie rentgenowskie.

Leczenie - pacjentów wysyła się do szpitala, jeśli nie ma stanu zapalnego w zatoce szczękowej, przeprowadza się kontrolę zatoki, usuwa korzeń, ranę zaszywa. W przypadku ostrego zapalenia zatoki szczękowej – leczenie przeciwzapalne, w celu łagodzenia procesu zapalnego – operacja zatoki szczękowej z usunięciem korzenia, w przypadku przewlekłego zapalenia – radykalna zatoka szczękowa.

Wpychanie zębów i korzeni w tkankę miękką.

Etiologia to nagły, nieostrożny ruch podczas usuwania dolnych zębów mądrości za pomocą windy lub podczas ich drążenia.

Diagnoza - po zauważeniu braku zęba lub korzenia należy wykonać prześwietlenie żuchwy w dwóch kierunkach.

Leczenie uzależnione jest od warunków miejscowych i kwalifikacji lekarza, w miarę możliwości kontynuowane jest usuwanie zęba lub korzenia z tkanek miękkich lub skierowanie do szpitala.

Uszkodzenie otaczających tkanek miękkich szczęki.

Etiologia – brak złuszczania dziąseł pacą, podczas pracy z podnośnikiem bezpośrednim – uszkodzenie języka i okolicy podjęzykowej.

Leczenie. Jeśli lekarz zauważy podczas usuwania rozciąganie błony śluzowej dziąseł, wówczas błonę śluzową odcina się skalpelem, a w przypadku pęknięcia tkanki zakłada szwy, a także w przypadku uszkodzenia języka i okolicy podjęzykowej.

Połknięcie usuniętego zęba lub korzenia.

Powikłanie to często przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie.

Wejście zęba lub korzenia do dróg oddechowych.

Następuje asfiksja. Należy pilnie skonsultować się z laryngologiem i w razie potrzeby przetransportować pacjenta do szpitala w celu wykonania tracheobronchoskopii i usunięcia określonego ciała obcego, w przypadku zamartwicy stosuje się tracheostomię.

Nagłe obfite krwawienie z rany.

Etiologia – podczas usuwania, otwierania (przypadkowego) nowotworu naczyniowego.

Klinika – po ekstrakcji zęba nagle rozpoczyna się znaczne krwawienie pod ciśnieniem.

Leczenie - pilnie uciśnij ranę palcem, następnie wykonaj ciasną tamponadę turundą jodoformową i wyślij do szpitala.

Częste powikłania po operacji ekstrakcji zęba.

Należą do nich rzadkie powikłania:

zawał mięśnia sercowego;

krwawienie w mózgu;

rozedma podskórna w policzkach, szyi, klatce piersiowej;

napady histerii;

zakrzepica zatok jamistych.

Leczenie prowadzone jest przez lekarzy specjalistów w warunkach stacjonarnych.

Powikłania miejscowe po zabiegu ekstrakcji zęba.

Krwawienie z gniazda Rozróżnij pierwotne i wtórne, wczesne i późne.

Etiologia: ogólne i lokalne czynniki etiologiczne.

Typowe obejmują: nadciśnienie, skaza krwotoczna, choroby krwi (choroba Werlhofa, hemofilia); miesiączka u kobiet.

Z powodów lokalnych zalicza się: pęknięcia i zgniecenia tkanek miękkich, złamanie części zębodołu lub przegrody międzykorzeniowej, obecność ziarniny lub ziarniniaka w zębodole (do 70-90%), zakażenie zębodołu i rozpad skrzepu krwi.

Leczenie – z częstych przyczyn pacjenci powinni przebywać w szpitalu i pod nadzorem dentystów i hematologów lub lekarza pierwszego kontaktu oraz przejść ogólne leczenie przeciwkrwotoczne.

Lokalne metody zatrzymywania krwawienia.

Większość krwawień z zębodołu po ekstrakcji zęba można zatamować poprzez tamponadę zębodołu turundą jodoformową. Usuwa się skrzepy krwi z zębodołu, krwawiący zębodoł suszy się 3% nadtlenkiem wodoru i wykonuje się szczelną tamponadę przez 3-4 dni, na zimno.

Jeżeli w zębodole znajduje się ziarnina lub ziarniniak, należy wykonać łyżeczkowanie i nałożyć na zębodoł kulkę z gąbką hemostatyczną lub filmem fibrynowym.

Jeśli występuje krwawienie z uszkodzonego dziąsła, języka lub obszaru podjęzykowego, ranę zaszywa się.

W przypadku krwawienia z przegrody kostnej (międzyzębowej lub międzykorzeniowej) miejsce krwawienia uciska się poprzez ściśnięcie kości pęsetą bagnetową.

Krwawienie z otworu można zatamować wypełniając go katgutem, a w przypadku krwawienia z tkanek miękkich można je kauteryzować kryształami nadmanganianu potasu i żelazem trójchlorooctowym.

Radykalnym sposobem na zatrzymanie krwawienia, a także w przypadku nieskuteczności leczenia powyższymi metodami, jest zaszycie otworu.

Ekstrakcję zęba u chorych na hemofilię należy przeprowadzić wyłącznie w warunkach szpitalnych – na oddziale hematologii pod nadzorem chirurga stomatologicznego lub na oddziale stomatologicznym – pod nadzorem hematologa. Nie zaleca się zszywania dziury, ale przeprowadzania tamponady za pomocą leków hemostatycznych o miejscowym działaniu hemostatycznym i przepisywania pacjentom transfuzji krwi, kwasu aminokapronowego i vikasolu.

Zapalenie pęcherzyków płucnych– ostre zapalenie zębodołu, któremu towarzyszy ból zębodołu.

Etiologia - szorstkie, urazowe usunięcie zęba lub korzenia, wepchnięcie płytki nazębnej do zębodołu, pozostawienie ziarniny lub ziarniniaka, fragmentów zębów lub tkanki kostnej w zębodole, długotrwałe krwawienie z zębodołu, brak skrzepu krwi w zębodole, naruszenie opieki pooperacyjnej przez pacjentów i złej pielęgnacji jamy ustnej; infekcja zębodołu po usunięciu zęba w wyniku ostrego lub zaostrzonego przewlekłego zapalenia przyzębia, objawiającego się zmniejszeniem reaktywności organizmu.

Klinika. Pacjenci skarżą się 2-4 dni po ekstrakcji zęba na początkowo dokuczliwy ból o charakterze przerywanym, nasilający się podczas jedzenia. Temperatura jest normalna lub podgorączkowa (37,1-37,3 0 C), ogólny stan nie jest zaburzony.

Badanie zewnętrzne nie wykazuje żadnych zmian. Podczas badania palpacyjnego w okolicy podżuchwowej i podbródkowej stwierdza się nieznacznie powiększone i bolesne węzły chłonne. Otwieranie ust jest nieco ograniczone, jeśli przyczyną są zęby trzonowe żuchwy. Błona śluzowa wokół dziury jest lekko przekrwiona i obrzęknięta, dziura jest zbudowana z częściowo rozpadającego się skrzepu krwi lub jest całkowicie nieobecna. Gniazdo jest wypełnione resztkami jedzenia, śliną, a tkanka kostna zębodołu jest odsłonięta. Podczas dotykania dziąseł zauważa się ból.

Po pewnym czasie pacjentów dokucza ostry, ciągły ból o charakterze łzawiącym, pulsującym, promieniującym do ucha, skroni, oka, pozbawiający pacjenta snu i apetytu. Stan ogólny pogarsza się, ogólne osłabienie, złe samopoczucie, temperatura wzrasta do 37,5-38,0 0 C.

W badaniu zewnętrznym stwierdza się obrzęk tkanek miękkich na poziomie usuniętego zęba, w badaniu palpacyjnym regionalne węzły chłonne są powiększone i bolesne. W przypadku zapalenia pęcherzyków płucnych w okolicy dolnych zębów trzonowych pacjenci odczuwają ograniczone otwieranie ust i bolesne połykanie.

Z ust wydobywa się nieprzyjemny zapach, który jest związany z gnilnym rozpadem skrzepu krwi w otworze. Ściany dziury są odsłonięte, pokryte brudną szarą zgnilizną; błona śluzowa wokół otworu jest przekrwiona, opuchnięta i bolesna przy badaniu palpacyjnym.

Leczenie zapalenia pęcherzyków płucnych składa się z następujących punktów:

w znieczuleniu przewodzącym wykonuje się leczenie antyseptyczne usuniętego zębodołu (nadtlenek wodoru, furacylina, mleczan etakrydyny, nadmanganian potasu);

Za pomocą łyżki łyżeczkowej ostrożnie usuń rozdrobniony skrzep, fragmenty tkanki kostnej i ząb;

Ponownie przeprowadza się antyseptyczne leczenie otworu, po czym do otworu luźno wstrzykuje się:

a) turunda jodoformowa;

b) pasek z emulsją streptocydu na glicerynie i znieczuleniu;

c) turunda z wodzianem chloralu (6,0), kamforą (3,0) i nowokainą (1:5);

d) turunda z enzymami proteolitycznymi (trypsyna, chymotrypsyna);

e) turunda z 1% roztworem amorficznej rybonukleazy;

f) proszek biomycyny ze znieczuleniem;

g) nowokaina, penicylina - blokady nowokainy przeprowadza się wzdłuż fałdu przejściowego;

h) „alweostaza” (gąbka).

Po usunięciu zęba lub korzenia konieczne jest oczyszczenie otworu. W celu usunięcia ziarniny lub zakażonej martwej tkanki, oddzielonej od korzenia ziarniniaka okołownękowego oraz fragmentów kości, otwór należy przemyć podgrzaną solą fizjologiczną. Za pomocą pipety odessać płyn płuczący ze studzienki i odizolować studzienkę. Za pomocą pęsety wyjmij jedną (lub kilka, według uznania lekarza) gąbkę ze słoiczka i ostrożnie umieść ją w otworze. Na gąbce alvostasis można umieścić suchy wacik. W przypadku trudno gojących się ran można założyć szwy na gąbkę, ponieważ gąbka ma zdolność całkowitego rozpuszczenia.

Leczenie pacjentów można również przeprowadzić w sposób otwarty, bez wprowadzania turund do zębodołu za pomocą środków antyseptycznych, po delikatnym łyżeczkowaniu pacjentom przepisuje się intensywne płukanie zębodołu roztworem sody (1 łyżeczka na szklankę ciepłej wody) lub roztworem składający się z 3% roztworu nadtlenku wodoru z furacyliną, po ustąpieniu bólu przepisuje się płukanie furacyliną, korą dębu, słabym roztworem nadmanganianu potasu, szałwii i rumianku.

Pacjentom z zapaleniem pęcherzyków płucnych przepisuje się terapię przeciwzapalną,

leki przeciwbólowe i fizjoterapia: UHF, Sollux, flukturyzacja, terapia mikrofalowa, promieniowanie ultrafioletowe, laseroterapia.

Ostre krawędzie pęcherzyków płucnych lub zapalenie nerwów pęcherzykowych.

Etiologia: urazowa, szorstka ekstrakcja zęba, usunięcie kilku zębów.

Leczenie polega na operacji wyrostka zębodołowego, podczas której usuwane są ostre krawędzie zębodołu.

KONTROLA JAKOŚCI,

WSPARCIE MARKETINGOWE I ZARZĄDZANIA W PRAKTYCE STOMATOLOGICZNEJ

Znaczenie zarządzania jakością w praktyce stomatologicznej. Organizacja systemu zarządzania jakością.

Stan zdrowia ludności i organizacja opieki medycznej są jednymi z głównych wskaźników kultury społeczeństwa i kryteriów jego rozwoju gospodarczego.

Istotnym warunkiem podniesienia poziomu kulturalnego rozwoju społeczeństwa jest wzmocnienie wymagań dotyczących jakości opieki medycznej świadczonej ludności, w tym w zakresie praktyki stomatologicznej. W tym względzie istotne jest samo zdefiniowanie pojęcia jakości. Można go zdefiniować jako wynik spełniający, a nawet przekraczający wymagania.

Były dyrektor Missouri Health Insurance Review Organisation, Thomas K. Zink, definiuje istotę jakości w następujący sposób: „Czynienie właściwych rzeczy, we właściwy sposób, z właściwego powodu, we właściwym czasie, za właściwą cenę, przy właściwy wynik.”

Należy uznać za wskazane uwzględnienie podczas wizyty klinicznej i podanie pacjentom ustalonych okresów gwarancji i okresów świadczenia usług dla rodzajów prac wykonywanych w ramach świadczenia leczniczej i ortopedycznej opieki stomatologicznej. Istnieją zalecenia metodyczne dla lekarzy dentystów, które obejmują zagadnienia związane z obowiązkami gwarancyjnymi za kliniczne zabiegi stomatologiczne.

Wydaje się, że możliwe jest wydłużenie żywotności niektórych typów konstrukcji ortopedycznych pod warunkiem zastosowania innowacyjnych technologii w praktyce klinicznej i laboratoryjnej.

Dzięki wykorzystaniu najnowszych osiągnięć nauki oraz udoskonaleniu bazy materiałowo-technicznej możliwe staje się wytwarzanie zasadniczo nowych, nowoczesnych konstrukcji ortopedycznych. Pod tym względem niektóre typy protez można zasadnie uznać za przestarzałe i nie w pełni fizjologiczne dla pacjentów. Dlatego też stosowanie takich konstrukcji w celu ortopedycznego leczenia wad uzębienia poprzez ich wytwarzanie i utrwalanie (zastosowanie) należy uznać za nieracjonalne.

Według socjolożki, magister sztuki Cornelii Hahn i kierownika jednej z wiodących klinik stomatologicznych w Europie, doktora nauk medycznych Friedhelma Bürgera (Niemcy) w dziedzinie opieki zdrowotnej, jest to stopień, w jakim osiągnięty cel leczenia odpowiada co można osiągnąć w rzeczywistości.

W systemie opieki zdrowotnej jakość mierzy się za pomocą:

Jakość strukturalna;

Jakość proceduralna;

Efektywna jakość.

Jeśli podzielimy wartość jakości na stopnie, wówczas możemy zdefiniować jej cztery etapy:

"Słaba jakość", ustalana w przypadku, gdy świadczone usługi nie odpowiadają wymaganiom i pragnieniom pacjentów zgłaszających się po pomoc do konkretnej kliniki stomatologicznej.

Podstawowa jakość, ustalana jest w zależności od wymagań pacjentów i świadczonych im usług.

Jakość osiągnięć, ustala się poprzez uzasadnienie wymagań i pragnień pacjentów.

Jakość rozkoszy, ustala się, gdy świadczone usługi przekraczają oczekiwania pacjenta.

Na obecnym poziomie rozwoju społeczeństwa, a zwłaszcza medycyny, problem zarządzania jakością wyłania się i nabiera istotnego znaczenia.

Samo pojęcie „zarządzania jakością” wywodzi się pierwotnie z sektora przemysłowego, a następnie zostało przeniesione do sektora usług.

Zapewnienie zarządzania jakością oznacza rozwój i organizację nowych kierunków świadczenia opieki medycznej ludności.

Zarządzanie jakością definiuje się jako sumę wszystkich wysiłków praktyki lekarskiej zmierzających do poprawy pożądanej jakości.

Należy zauważyć, że taka forma organizacyjna, jak zarządzanie jakością, przyczynia się do ekonomicznego przetrwania placówki stomatologiczno-medycznej.

Istnieje model Europejskiej Organizacji Zarządzania Jakością (EFQM). Model ten koncentruje się na zaspokajaniu potrzeb klienta, potrzeb personelu i pozytywnym postrzeganiu odpowiedzialności obywatelskiej. Właściwa organizacja procesów i zasobów, a także odpowiednia orientacja personelu przyczynia się do osiągnięcia wybitnych wyników klinicznych i ekonomicznych.

Ponadto jednym z najciekawszych obszarów odpowiadających organizacji zarządzania jakością jest model Total Quality Management (TQM), który obejmuje całe przedsiębiorstwo, praktykę i organizację. Model ten opiera się na japońskiej filozofii jakości skupiającej się na pacjencie i ciągłym podnoszeniu jakości we wszystkich obszarach. Jednocześnie każdy pracownik placówki medycznej ma obowiązek koncentrować się na jakości, wykazywać inicjatywę i odpowiedzialność za swoje działania.

Powody, dla których warto opracować i wdrożyć system zarządzania jakością w praktyce stomatologicznej:

Oprócz obowiązków lekarskich i obowiązków legislacyjnych istnieje szereg aspektów, zgodnie z którymi konieczne jest wprowadzenie systemu zarządzania jakością w praktyce stomatologicznej.

Stosując System Zarządzania Jakością w praktyce stomatologicznej osiąga się wzrost stopnia zaspokojenia potrzeb pacjentów, buduje się zaufanie do kliniki i personelu medycznego, co w efekcie przyczynia się do długotrwałego istnienia stomatologicznej placówki medycznej.

Pacjenci, instytucje opieki zdrowotnej i towarzystwa ubezpieczeniowe oczekują od dentystów przestrzegania jakości procesu doradczego, leczniczego i diagnostycznego. System Zarządzania Jakością pomaga to osiągnąć.

System Zarządzania Jakością jest podstawą optymalizacji procesu organizacyjnego w placówce stomatologicznej, ograniczając liczbę błędów i kosztów, co w efekcie tworzy i poprawia opiekę nad pacjentem.

System Zarządzania Jakością pomaga ograniczać ryzyko ekonomiczne i ewentualne roszczenia odszkodowawcze.

System Zarządzania Jakością może być czynnikiem racjonalnej konkurencji.

Organizować system zarządzania jakością w stomatologii

praktyce konieczne jest określenie struktury i organizacji pracy. Zadania, które należy rozwiązać, aby zorganizować system zarządzania jakością, to: dbałość o ciągłe podnoszenie kwalifikacji lekarzy dentystów i personelu medycznego placówki stomatologicznej, studiowanie i stosowanie innowacyjnych technologii przy użyciu najnowocześniejszego sprzętu i materiałów eksploatacyjnych. Niewątpliwie jednym z głównych punktów organizacji systemu jest opracowanie i wdrożenie środków zapobiegawczych w celu zapobiegania błędom i problemom z jakością. Należy także zwrócić uwagę na odpowiednie przeszkolenie administratorów klinik, gdyż poprawność ich komunikacji z pacjentami ostatecznie wpływa na jakość prowadzonego procesu doradczego, leczniczego i diagnostycznego.

Jakie działania musi wdrożyć kierownik struktury stomatologicznej, aby zorganizować system zarządzania jakością?

Po zrozumieniu celu i celów organizacji systemu zarządzania jakością w placówce stomatologicznej należy wykonać następujące czynności:

Należy podjąć decyzję o wprowadzeniu Systemu Zarządzania Jakością i opracować kalendarzowy plan działań.

Konieczne jest poszukiwanie informacji na temat zarządzania jakością.

Praktyka osób odpowiedzialnych w certyfikowanej instytucji jest zdecydowaną zaletą.

Konieczne jest zorganizowanie koła jakości w placówce stomatologicznej z regulowanymi terminami spotkań.

Konieczne jest organizowanie regularnych spotkań, podkreślających kwestie korzyści płynących z prowadzonych działań i ich zgodności z zamierzonym celem.

Konieczne jest powołanie pracownika odpowiedzialnego za tego typu działalność, czyli za Zarządzanie Jakością.

Konieczne jest określenie w formie pisemnej polityki jakości, która nie budzi zastrzeżeń wśród personelu i pacjentów.

Należy określić kompetencje i obszary działania personelu wraz z instrukcjami i graficznym przedstawieniem na schemacie struktury organizacyjnej.

Gromadzenie, analiza i dystrybucja wszystkich dostępnych formularzy.

Opracowanie własnego katalogu zarządzania jakością, w którym należy udokumentować i opisać system zarządzania jakością.

Stałe informowanie pacjentów.

Przeprowadzenie kontroli i oceny jakości usług świadczonych przez placówkę stomatologiczną.

Ważnym aspektem jest uświadomienie zespołowi kliniki możliwości zorganizowania systemu zarządzania jakością. Ponadto należy zadbać o zainteresowanie personelu racjonalnym funkcjonowaniem tego systemu, organizując odpowiednie seminaria na temat zasad jego działania i organizacji.

Jednym z elementów każdego racjonalnego modelu Zarządzania Jakością jest pomaganie kolegom w zespole w praktyce klinicznej. Kierując się właściwymi instrukcjami zarządzania, kierownik placówki stomatologicznej zapewnia motywację personelu, co zakłada długoterminową współpracę w zespole. Aby to zapewnić, menedżer musi jasno zdefiniować styl przywództwa.

Podsumowując główne niuanse przywództwa, możemy wyróżnić trzy główne, zdaniem niemieckich naukowców, style.

Styl zakładający współpracę, który według wielu szefów placówek stomatologicznych nazywany jest „Coachingiem”, okazał się najbardziej pozytywny. Styl ten polega na uzgadnianiu z załogą zamierzonych celów i gradacji obowiązków w zależności od indywidualnych cech i kompetencji pracowników.

Trzeci styl jest całkowitym przeciwieństwem drugiego – stylu nieingerencji. Brakuje samej instrukcji jako takiej. Członkowie zespołu są pozostawieni samym sobie, zdezorientowani, nie mają kontaktu z liderem i nie mają możliwości wspólnego omawiania z nim celów i zadań.

Aby rozwijać motywację wśród personelu placówki stomatologicznej dowolnego szczebla, należy stworzyć warunki, w których każdy pracownik będzie czuł się partnerem we wspólnej sprawie.

Wdrażaniem systemu zarządzania jakością w stomatologii praktycznej powinny zajmować się przede wszystkim struktury odpowiedzialne za organizację opieki stomatologicznej i wsparcie jej zarządzania.

Marketing i zarządzanie w praktyce stomatologicznej.

Aby zwiększyć rentowność miejskich i prywatnych placówek stomatologicznych, konieczna jest poprawa jakości udzielanego leczenia, co prowadzi do skrócenia czasu samego leczenia, a co za tym idzie, zmniejszenia liczby wizyt pacjentów w gabinecie. dentysty, co zapewnia określony efekt ekonomiczny.

W warunkach gospodarki rynkowej i medycyny ubezpieczeniowej wymagania pacjentów dotyczące jakości leczenia chorób zębów, w tym jakości działań związanych z uzupełnianiem ubytków zębowych, gwałtownie wzrosły.

Niezbędne do podnoszenia poziomu kwalifikacji lekarzy dentystów są odpowiednie szkolenia specjalistyczne w cyklach tematycznych.

Należy zwrócić uwagę na racjonalność prowadzenia cykli specjalistycznych dla lekarzy dentystów z dziedzin pokrewnych: terapeutów stomatologicznych, chirurgów stomatologicznych, lekarzy dentystów ortopedów, lekarzy dentystów dziecięcych. Z uwagi na fakt, że choroby zębów często dotykają kilku dyscyplin stomatologicznych jednocześnie, takie podejście do podnoszenia poziomu kwalifikacji specjalistów należy uznać za właściwe.

Umiejętność kompetentnego zrozumienia przez dentystę różnych sytuacji klinicznych pozwala podnieść ocenę placówki stomatologicznej. Umiejętność samodzielnej oceny sytuacji klinicznej, diagnozowania i leczenia chorób związanych z dentystą określonej dyscypliny stwarza istotne przesłanki dla zwiększenia efektu ekonomicznego działalności określonej jednostki stomatologicznej placówki medycznej.

W obecnej sytuacji ekonomicznej ogromne znaczenie ma doskonalenie zawodowe kadry menedżerskiej w stomatologii.

W związku z tym należy wydzielić osobne ogniwo w strukturze placówek stomatologicznych, aby zapewnić działania wspierające zarządzanie funkcjonowaniem organizacji. Ten rodzaj działalności powinien obejmować zapewnienie rozwoju zawodowego lekarzy dentystów, ich udział w konferencjach naukowych i praktycznych, seminariach i wystawach różnego szczebla, komunikację z organizacjami naukowymi i edukacyjnymi w celu pozyskiwania najnowszych technologii i osiągnięć, ułatwianie wprowadzania innowacyjnych technologii do praktyki klinicznej, praktyki, badania wyników analiz statystycznych zachorowalności zębów w regionie i badania trendów zmian jej wskaźników, współpracy z producentami sprzętu i materiałów stomatologicznych, a także z dealerami w zakresie ich sprzedaży.

Niewątpliwie pozytywnym i znaczącym obszarem działalności jest tworzenie Centrów Szkoleniowych na bazie klinik stomatologicznych.

Wsparcie zarządzania wyznaczane jest poprzez współpracę z działami zarządzającymi instytucji naukowych i edukacyjnych, wyspecjalizowanymi placówkami medycznymi, producentami sprzętu i materiałów stomatologicznych, a także firmami je sprzedającymi, organizatorami konferencji i wystaw.

Można argumentować, że rozwój zarządzania w gabinecie stomatologicznym przyczynia się do osiągnięcia wyższej jakości opieki stomatologicznej świadczonej społeczeństwu, stwarza warunki do zwiększenia rozwoju zawodowego lekarzy dentystów oraz zwiększa rentowność i konkurencyjność klinicznych zakładów stomatologicznych.

Aby zapewnić efektywne działanie działu zarządzającego placówką stomatologiczną, konieczne jest stworzenie wystarczającej bazy informacyjnej zawierającej wyniki badań, w tym dane statystyczne odzwierciedlające zróżnicowaną charakterystykę chorób zębów w regionie.

Oprócz jakości leczenia i procesu profilaktyki, niewątpliwie ogromne znaczenie w ochronie zdrowia publicznego ma jakość zapobiegania chorobom.

Obecnie profilaktyka chorób zębów nie jest możliwa bez planowania, zarządzania rozwojem zdrowia i ścisłej kontroli jakości prowadzonych działań. Wynik wdrożenia systemu profilaktyki zależy od szeregu czynników organizacyjnych i racjonalnie skonstruowanego mechanizmu zarządzania w instytucji.

Po operacji BPH pacjenci zwykle odczuwają znaczną poprawę objawów BPH

Gdzie, TURP – przezcewkowa resekcja gruczolaka prostaty
TUIP – przezcewkowe nacięcie gruczolaka prostaty

Jednak, jak każde leczenie, operacja może powodować powikłania po operacji gruczolaka prostaty. Niektóre powikłania pojawiają się już we wczesnym okresie pooperacyjnym. Również szereg powikłań po operacji gruczolaka prostaty pojawia się po kilku miesiącach, a nawet latach.

Wczesne powikłania po operacji gruczolaka prostaty
			Adenomektomia
Infekcja
Krwawienie wymagające leczenia
Impotencja
Wsteczny wytrysk
Niemożność utrzymania moczu
Późne powikłania po operacji gruczolaka prostaty
Zwężenia cewki moczowej i szyi pęcherza
Konieczność ponownej operacji po 5 latach

Zakażenie układu moczowo-płciowego – powikłanie po operacji gruczolaka prostaty, którego ryzyko można zminimalizować poprzez odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne i odpowiednią antybiotykoterapię po operacji. Przed zabiegiem lekarz zleci ogólne badanie moczu, aby wykluczyć zakażenie dróg moczowych. Jeżeli masz objawy zakażenia dróg moczowo-płciowych lub badanie moczu wykaże obecność komórek zapalnych i bakterii, przed zabiegiem lekarz przepisze Ci kurację antybiotykową. Po zabiegu konieczne będzie także przyjmowanie przez kilka dni leków przeciwdrobnoustrojowych. Stosując się do wszystkich zaleceń, zmniejszysz ryzyko powikłań infekcyjnych po operacji gruczolaka prostaty.

Przez pierwsze kilka dni po zabiegu może wystąpić krwiomocz – krew w moczu. Z reguły zjawisko to nie wymaga interwencji medycznej i ustępuje samoistnie. Kilka tygodni po zabiegu przezcewkowym strup powstały w miejscu resekcji może zostać odrzucony, co może spowodować pojawienie się krwi w moczu. Z reguły takie powikłanie po operacji gruczolaka prostaty łagodzi się poprzez odpoczynek w łóżku i picie dużej ilości płynów. W rzadkich przypadkach występujące krwawienie wymaga interwencji medycznej. Nadmierne krwawienie może wystąpić u osób z zaburzeniami krzepnięcia lub u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. Zaprzestanie stosowania tych leków na 7 dni przed operacją zmniejsza ryzyko krwawienia pooperacyjnego. Jeśli zauważysz, że Twój mocz ma ciemnoczerwony kolor lub znajdują się w nim skrzepy krwi, koniecznie skontaktuj się z lekarzem.

Wszystkich mężczyzn interesuje pytanie „Czy operacja wpłynie na ich życie seksualne?” Niektóre źródła podają, że operacje gruczolaka niezwykle rzadko powodują powikłania w sferze seksualnej, inne natomiast podają, że problemy z aktywnością seksualną występują w 20% przypadków.

Erekcja

Prawdopodobieństwo, że leczenie chirurgiczne gruczolaka prostaty wpłynie na możliwość osiągnięcia erekcji, jest niezwykle małe. Jeśli przed operacją miałeś problemy z osiągnięciem erekcji, wówczas kuracja nie będzie mogła wpłynąć na przywrócenie potencji. Ale jeśli przed operacją nie miałeś problemów z erekcją, to po operacji nie będzie problemów z aktywnością seksualną.

Pomimo tego, że leczenie chirurgiczne nie wpływa na możliwość osiągnięcia erekcji, u wielu mężczyzn po operacji gruczolaka prostaty pojawiają się powikłania, takie jak wytrysk wsteczny. Stan ten nazywany jest również „suchym orgazmem”. Podczas operacji usuwa się rozrostową tkankę prostaty, a także rozszerza się sterczowa część cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego. Dlatego podczas wytrysku plemniki nie przedostają się do cewki moczowej, ale podążają drogą najmniejszego oporu do pęcherza. Podczas oddawania moczu uszkodzone plemniki są wydalane z moczem. Wytrysk wsteczny powoduje niepłodność u mężczyzn. W niektórych przypadkach powikłanie to można leczyć lekiem zwanym pseudoefedryną. Pseudoefedryna poprawia napięcie mięśni szyi pęcherza, co zapobiega przedostawaniu się plemników do pęcherza.

Orgazm

Większość mężczyzn twierdzi, że po zabiegu nie ma zmian w doznaniach jakie pojawiają się podczas orgazmu. Chociaż przyzwyczajenie się do wytrysku wstecznego zajmie Ci trochę czasu, Twoje życie seksualne będzie tak samo przyjemne jak przed operacją.

Niemożność utrzymania moczu

Powikłanie po operacji gruczolaka prostaty, jakim jest nietrzymanie moczu, może dokuczyć mężczyźnie po raz pierwszy po leczeniu. Ważne jest, aby zrozumieć, że przywrócenie normalnej funkcji pęcherza moczowego zajmuje trochę czasu, a im dłużej mężczyzna cierpi na gruczolaka prostaty, tym dłużej trwa odzyskanie kontroli nad oddawaniem moczu.

Czy konieczne jest ponowne leczenie po operacji gruczolaka prostaty?

Podczas przezcewkowej adenomektomii, operacji otwartej lub laparoskopowej lekarz usuwa całą prostatę, dzięki czemu po tej operacji łagodny rozrost prostaty nie rozwija się ponownie. W przypadku innych operacji usuwa się część tkanki rozrostowej prostaty, istnieje więc możliwość ponownego rozwoju łagodnego rozrostu prostaty. Po operacjach gruczolaka prostaty z reguły nie ma potrzeby ponownego leczenia przez ponad 15 lat.

Tylko 10% mężczyzn wymaga operacji rewizyjnej gruczolaka prostaty.

Jeśli chodzi o małoinwazyjne metody leczenia gruczolaka prostaty, takie jak termoterapia mikrofalowa, przezcewkowa ablacja igłowa itp., można zauważyć, że ryzyko powikłań jest mniejsze niż po operacji, ale znacznie częściej istnieje potrzeba ponownego leczenia w pierwsze 3-5 lat po zabiegu.

4.9. ZATRUCIE

Nie będziemy rozważać zatrucia, które zależy od charakteru samego procesu patologicznego i istnieje już w momencie operacji, często mającej na celu jego wyeliminowanie. Zastanówmy się nad zatruciem powstałym w wyniku operacji oraz nad zadaniami asystenta w zapobieganiu temu. Jednocześnie przez bardzo ogólne pojęcie „zatrucie” będziemy rozumieć jedynie zespół różnych niekorzystnych skutków przedostania się bakterii i ich toksyn do kanałów krwionośnych i limfatycznych, a także produktów rozpadu tkanek, powstających właśnie jako wynikiem manipulacji chirurgicznych. Nie będziemy rozważać ich mechanizmów patogenetycznych, które często są zasadniczo różne. Nie będziemy również poruszać tego rodzaju zatruć, które są nieuchronnie związane ze specyfiką tej interwencji chirurgicznej (na przykład po zastosowaniu bezpośredniego zastawki portocaval) lub z naturą znieczulenia.

Tak zdefiniowawszy zatrucie, zastanówmy się nad jego bezpośrednimi przyczynami. Przyczyny te można podzielić na 2 grupy – związane z obecnością zlokalizowanego źródła zatrucia oraz związane z powstaniem nowego źródła zatrucia.

Zatrucie w obecności zlokalizowanego źródła następuje w momencie zniszczenia barier ochronnych i stworzenia warunków dla uogólnienia procesu. Warunki te to:

Otwarte ziejące światła naczyń krwionośnych, zwłaszcza splotów żylnych, żył dużych i wewnątrznarządowych;

Przywrócenie przepływu krwi w nienaruszonych naczyniach w wyniku oddzielenia się skrzepów krwi lub eliminacji ich mechanicznego ucisku (zniszczenie bariery ochronnej zlokalizowanych ropni, eliminacja skrętu jelit z uciskiem naczyń krezkowych);

Przedostanie się substancji toksycznych na dużą powierzchnię chłonną – kosmkową osłonę międzybłonkową otrzewnej trzewnej i przeponowej.

Czynnikami czysto mechanicznymi przyczyniającymi się do realizacji dwóch pierwszych warunków jest wzrost ciśnienia w zlokalizowanym ognisku zatrucia i wystąpienie „efektu pompy”.

Zatrucie w obecności zlokalizowanego źródła jest uogólnione w wymienionych warunkach, najczęściej w następujących sytuacjach:

Podczas otwierania ropni śródotrzewnowych i pozaotrzewnowych, zakażonych krwiaków, nagromadzeń rozkładu tkanek (zapalenie przytrzustkowe), z wyraźną barierą naciekową lub ziarninową;

W przypadku spożycia ropy, produktów rozpadu tkanek, zawartości narządów pustych (szczególnie zakażonych lub w przypadku niedrożności jelit), cyst itp. do wolnej jamy brzusznej;

Ze zniekształceniem skrętu jelita lub węzła.

Zadanie asystenta w zapobieganiu zatruciom w tych przypadkach jest podobne do jego zadania w zapobieganiu zakażeniom chirurgicznym, gdy istnieje ryzyko rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej, wstrząsu bakteryjnego itp. O celowości detorcji skrętu lub resekcji jelita decyduje chirurg. Zwykle wcześniej wykonuje się nakłucie i usuwa się toksyczne treści z jelita.

Asystent powinien w każdy możliwy sposób unikać takich manipulacji serwetkami wewnątrz ropnia, które mogą zwiększyć tam ciśnienie i wywołać „efekt pompy”.

Zatrucie związane z utworzeniem nowego źródła w wyniku operacji, ma różne przyczyny. Najczęstsze z nich to:

Przedostanie się do jamy brzusznej i rany toksycznych środków dezynfekcyjnych (przy stosowaniu jakichkolwiek płynów do przemywania jamy brzusznej asystent musi osobiście sprawdzić ich nazwę i stężenie czytając etykietę na butelce; to samo dotyczy stosowania nowokainy lub alkoholu do wszelkiego rodzaju blokady śródoperacyjne i znieczulenia);

Przeprowadzenie autoinfuzji (reinfuzji) zakażonej krwi rozlanej do jamy brzusznej (aby zapobiec temu niebezpieczeństwu, asystent ocenia wspólnie z chirurgiem możliwość reinfuzji i zapewnia chirurgowi warunki do dokładnego zbadania narządów jamy brzusznej w celu szybkie rozpoznanie uszkodzeń narządowych mogących stanowić źródło zakażenia rozlanej krwi);

Szczelna tamponada miejsc zaniku tkanek lub krwawiących miejsc narządów i tkanek, stwarzająca warunki do zatrzymania się toksycznej wydzieliny za tamponami przy niedostatecznym odpływie (przy wykonywaniu tamponady we wskazanych przypadkach asystentka ustawia narządy otaczające miejsce wkłucia tak, aby aby tampony można było jak najkrócej wyjąć z rany i aby kanał ten miał możliwie lejkowaty kształt, z podstawą zwróconą w stronę rany skórnej; podczas szycia rany ściany jamy brzusznej musi zapewniać warunki zapobiegające uciskowi rany tamponów, co prowadzi do zakłócenia ich funkcji drenażowej i zatrzymania wydzieliny przepływającej obok tamponów; w tym celu tampony należy rozłożyć na całej szerokości, nie skręcić w formie opaski uciskowej, a palec powinien swobodnie mieścić się pomiędzy tamponami krawędź tamponu i szew ściany brzucha);

Stosowanie zbyt wąskich rurek drenażowych, które nie zapewniają prawidłowego odpływu wydzieliny tkankowej lub zawartości narządów pustych i ich przewodów wydalniczych (asystent musi sprawdzić drożność rurek drenażowych za pomocą strzykawki z roztworem nowokainy. Po zamontowaniu i zamocowaniu drenu dreny w świetle narządu pustego, musi upewnić się, że następuje odpływ treści i przy braku przeszkód w odpływie - zablokowanie grudkami śluzu, „piaskiem”, załamaniami rurki, zasysaniem bocznych okien w rurce do ściany narządu itp., jedynie zapewniając odpowiednią dekompresję narządu pustego, można zapobiec rozwojowi zatrucia w okresie pooperacyjnym);

Zatrucie rany na skutek rozpadu tkanek przeciętych i zmiażdżonych podczas operacji (nawet przy małych nacięciach, starannej hemostazie i niezawodnym zamknięciu rany szwami, niewielkie zatrucie rany w okresie pooperacyjnym jest nieuniknione; im większe nacięcie, tym większa powierzchnia rany) chirurgiczne uszkodzenie tkanek, zwłaszcza mięśni, im więcej obszarów krwotocznych, nieusunięte krwiaki, zmiażdżone zaciskami, związane podwiązkami i pozbawione dopływu krwi, skazane na martwicę tkanek, tym bardziej nasilone jest zatrucie rany w okresie pooperacyjnym; nasila się, jeśli rana chirurgiczna z jakiegoś powodu pozostaje niezaszyta lub jest słabo drenowana; można ją przeprowadzić bardzo ostrożnie w przypadku dużej operacji, a zatrucie rany będzie ledwo widoczne; zła technika chirurgiczna, nieostrożne obchodzenie się z tkankami, tępe narzędzia tnące, słaba hemostaza, uwięzienie zbyt dużych obszarów tkanki w podwiązkach, zmiażdżenie mięśni zaciskami, zmiażdżenie i tępe rozdzielenie tkanek zamiast ich przecięcia prowadzą do ciężkiego zatrucia rany nawet po niewielkich operacjach; źródłem zatrucia są z reguły produkty rozpadu tkanek podobne do histaminy; Aby zapobiec zatruciu rany, konieczne jest wszelkie możliwe zmniejszenie objętości urazu chirurgicznego oraz ostrożna, delikatna technika operacyjna, od której w dużej mierze zależy jakość udzielonej pomocy).

Szczególną i niezależną przyczyną zatrucia jest pooperacyjne zapalenie płuc. Przyczyny zapalenia płuc po operacjach narządów jamy brzusznej i ściany brzucha są różne. Należą do nich wady przygotowania przedoperacyjnego i prowadzenia okresu pooperacyjnego, błędy w znieczuleniu, zwłaszcza sztucznej wentylacji, charakter wstępnego zabiegu chirurgicznego i choroby współistniejące, ale sama interwencja chirurgiczna odgrywa ważną rolę w rozwoju zapalenia płuc. Rozważmy główne przyczyny, które przyczyniają się do wystąpienia zapalenia płuc i są bezpośrednio związane z techniką chirurgiczną.

Czas trwania operacji. Im dłużej jama brzuszna jest otwarta, tym większe prawdopodobieństwo zapalenia płuc. Jedną z przyczyn jego wystąpienia jest wychłodzenie, dlatego zadaniem asystenta jest ogrzanie wentylowanych narządów i zasłonięcie szerokiej rany chirurgicznej.

Obszar interwencji chirurgicznej. Im bliżej przepony jest ten obszar, tym większe jest prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia płuc. Ograniczanie ruchów oddechowych przepony poprzez umieszczanie pod nią serwetek i ręczników, dociskanie jej lusterkami pogarsza wentylację płuc i przyczynia się do rozwoju zapalenia płuc.

Hipowentylacja na skutek ucisku klatki piersiowej. Wyżej stwierdzono, że asystent nie powinien opierać się o klatkę piersiową pacjenta i nie kłaść na niej narzędzi chirurgicznych.

Efekty odruchowe narządów jamy brzusznej, zwłaszcza jej górnego piętra. Ostre ciągnięcie żołądka, pęcherzyka żółciowego, uraz trzustki itp. prowadzą do rozwoju niedodmy zrazikowej subsegmentalnej (w kształcie krążka) (zapadnięcia) w dolnych płatach płuc i przyczyniają się do wystąpienia zapalenia płuc.

Utrata krwi i szok pourazowy (chirurgiczny). Środki zapobiegające tym powikłaniom opisano powyżej.

6880 0

Operacje płuc niosą ze sobą wiele niebezpieczeństw, związanych zwłaszcza ze stosowaniem skomplikowanych technik chirurgicznych i trudnościami w podaniu znieczulenia, co czasami prowadzi do powikłań śródoperacyjnych (krwawienia, niedotlenienie, dysfunkcja serca itp.).

W związku z tym niezwykle ważne jest przygotowanie pacjentów do operacji i opracowanie działań mających na celu zapobieganie powikłaniom oraz dokładne monitorowanie zmian funkcjonalnych we wszystkich systemach podtrzymywania życia.

Działania zapobiegające powikłaniom pooperacyjnym rozpoczynają się od pierwszych godzin po przeniesieniu pacjenta na oddział intensywnej terapii.

U pacjentów osłabionych, z początkowo niewielkimi rezerwami czynnościowymi wynikającymi ze współistniejącej patologii, po długich i rozległych zabiegach chirurgicznych wskazane jest kontynuowanie wentylacji wspomaganej.

Monitor monitoruje tętno, ciśnienie krwi, PO2 i PCO2, ilość wydalanego moczu i ośrodkowe ciśnienie żylne, ocenia stan gospodarki wodno-elektrolitowej, pracę układu próżniowego, ilość i charakter płynu opłucnowego oddzielonego drenażem.

Badanie RTG pozwala określić położenie śródpiersia po pneumonektomii oraz stan płuca po resekcji. Wszystkim pacjentom podaje się nawilżony tlen. Korektę przeprowadza się w przypadku wykrycia zmian, w tym bronchoskopii sanitarnej w przypadku hipowentylacji operowanego płuca.

Udoskonalanie technologii operacyjnej

Udoskonalenie technik chirurgicznych i znieczulenia, a także kompleksowa i patogenetyczna intensywna opieka przed i we wczesnym okresie pooperacyjnym przyczyniły się do zmniejszenia w ostatnich latach częstości występowania powikłań pooperacyjnych: w wiodących klinikach klatki piersiowej nie przekracza ona 20%.

VMNIOI je. rocznie Herzen spośród 3725 pacjentów operowanych w latach 1960-1997. w przypadku raka płuc powikłania pooperacyjne zaobserwowano u 711 (19%): od 1960 do 1979 u 28,6%, od 1980 do 1997 u 16,5% chorych. Wyraźnie zmienił się charakter powikłań pooperacyjnych: 3 razy rzadziej obserwuje się przetokę oskrzelową i ropniak opłucnej, rzadziej niewydolność sercowo-naczyniową.

Jednocześnie częściej rozwija się zapalenie płuc i niedodma, co tłumaczy się wzrostem odsetka resekcji płuc.

Na częstość i charakter powikłań pooperacyjnych istotny wpływ ma objętość interwencji chirurgicznej, wiek i towarzyszące choroby współistniejące. Powikłania częściej występują po rozległych i łączonych resekcjach płuc, operacjach paliatywnych oraz u pacjentów operowanych powyżej 60. roku życia.

Na podstawie materiałów V.P. Charczenko i I.V. Kuzmina (1994) po leczeniu chirurgicznym i skojarzonym 2161 chorych na raka płuca powikłania stwierdzono u 437 (20,2%): po pneumonektomii – u 30,1%, płatach i bilobektomii – u 18,4%, resekcji ekonomicznej – u 12,4% i próbną torakotomię – u 5,9%.

Podobne dane podaje M.I. Davydov i B.E. Polotsky (1994), według którego powikłania pooperacyjne wystąpiły u 302 (26,4%) spośród 1145 operowanych w latach 1980–1992: po pneumonektomii – u 31,3%, lobektomii – u 26,1%, resekcji ekonomicznej – u 18,4% i torakotomii zwiadowczej – u 11,6%.

W większości wiodących na świecie klinik klatki piersiowej, w których przeprowadzane są skomplikowane zabiegi chirurgiczne w leczeniu raka płuc, w tym rozszerzone i kombinowane pneumonektomie z resekcją rozwidlenia tchawicy, przedsionka, ściany klatki piersiowej, operacje bronchoplastyczne itp., nadal częstość powikłań pooperacyjnych utrzymuje się na poziomie 15-25%.

Niższe wskaźniki, jak słusznie zauważają niektórzy chirurdzy, „nie zawsze świadczą o idealnie zorganizowanej pracy chirurgicznej, mogą bowiem świadczyć o zbyt rygorystycznym doborze pacjentów do operacji, nadmiernej ostrożności chirurga, a czasem złym uwzględnieniu powikłań”.

Nawiasem mówiąc, po standardowych operacjach u pacjentów poniżej 60. roku życia obserwuje się zwykle niski odsetek powikłań pooperacyjnych, ale jednocześnie wysoki odsetek próbnych torakotomii.

Głównymi (początkowymi) powikłaniami, które powstają po operacji, są powikłania oskrzelowo-opłucnowe (przetoka oskrzelowa, niewydolność zespolenia międzyoskrzelowego), płucne (zapalenie płuc, upośledzona funkcja drenażu oskrzeli, niedodma) i sercowo-naczyniowe (niewydolność sercowo-naczyniowa, choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej i innych naczyń).

Powikłania towarzyszące w postaci ostrej niewydolności oddechowej, zapalenia płuc, ropniaka opłucnej i krwotoku arozyjnego podczas powstawania świstu opłucnowo-oskrzelowego mogą determinować przebieg głównego powikłania pooperacyjnego, ciężkość stanu pacjenta i być bezpośrednią przyczyną zgonu.

Powikłania oskrzelowo-opłucnowe

Powikłania oskrzelowo-opłucnowe (niewydolność kikuta oskrzeli lub przetoka oskrzelowa, niepowodzenie zespolenia podczas rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej oskrzeli i tchawicy, ropniak opłucnej) należą do najcięższych i najniebezpieczniejszych.

Warunkiem rozwoju powikłań są cechy i błędy techniki chirurgicznej, upośledzony dopływ krwi do ścian oskrzeli, infekcja jamy opłucnej i niskie zdolności naprawcze organizmu. Powikłania te są poważne i powodują znaczne trudności w leczeniu. Zapobieganie rozwojowi powikłań oskrzelowo-opłucnowych jest najważniejszym wymogiem w chirurgii raka płuc.

Do niedawna ropniak przetoki oskrzelowej opłucnej, obserwowany u 2–16% pacjentów po pneumonektomii, był główną przyczyną zgonów w okresie pooperacyjnym.

Na podstawie materiałów V.P. Charczenko i I.V. Kuźminy (1994) niewydolność kikuta oskrzela głównego i zespolenia tchawiczo-oskrzelowego rozwinęła się u 9,8% chorych, a w ciągu 25 lat odsetek ten na ogół nieznacznie się zmienił (w granicach 4,6–11,6%). Po paliatywnych pneumonektomiach powikłanie to stwierdzono u 20% chorych, a po radykalnych operacjach u 9,3%.

Po przedoperacyjnej radioterapii klasyczną metodą frakcjonowania dawki przetoka oskrzelowa wystąpiła w 14,2% przypadków, w przypadku braku radioterapii – w 8,4%.

SP Vester i in. (1991) podali powstanie 33 (1,7%) przetok oskrzelowych po 1773 różnych operacjach płuc, z czego 23 powstały po 506 pneumonektomii, co stanowi 4,5%. 20 pacjentów otrzymało przedoperacyjną radioterapię lub chemioterapię.

L.P. Faber i W. Piccione (1996) identyfikują czynniki ogólne (ustrojowe) i lokalne, które przyczyniają się do rozwoju przetoki oskrzelowej, zwłaszcza u chorych na raka płuc. Wspólnymi czynnikami są osłabione ciało pacjenta i zawsze obecność konsekwencji procesu zapalnego.

Prawie wszyscy pacjenci z rakiem płuc mają niedowagę, a możliwości naprawcze ich organizmu są często niskie. W przypadku raka ośrodkowego ze wzrostem guza wewnątrzoskrzelowego rozwija się zapalenie płuc z przewlekłą infekcją.

Neoadiuwantowa radioterapia lub chemioterapia osłabia i wyniszcza organizm pacjenta, często towarzyszy mu leukopenia, powoduje niszczenie drobnych naczyń i zwłóknienie tkanek, co również niekorzystnie wpływa na gojenie kikuta oskrzeli.

D.K. Kaplan i in. (1987) jako przyczyny powstawania przetoki oskrzelowej wymieniają także dewaskularyzację na skutek nadmiernego rozwarstwienia tkanek okołooskrzelowych, zakażenie okołooskrzelowe spowodowane użyciem niewchłanialnego materiału szwów, przewlekłe zapalenie oskrzeli, złe dopasowanie błony śluzowej, długi kikut oraz niewystarczające doświadczenie w stosowaniu szwów. chirurg.

Częstość występowania tego powikłania niewątpliwie zależy od objętości interwencji chirurgicznej, sposobu szycia i ileuryzacji kikuta oskrzeli. Aby temu zapobiec, zaleca się pozostawienie kikuta jak najkrótszego, utrzymanie unaczynienia oskrzeli i jak najmniejsze jego uszkodzenie w procesie izolacji i obróbki.

Stosowanie urządzeń zszywających oraz różnych metod opłucnej kikuta oskrzeli, usprawnienie przygotowania przedoperacyjnego i postępowania pooperacyjnego (bronchoskopia sanitarna itp.) przyczyniło się do zauważalnego zmniejszenia częstości występowania przetok oskrzelowych.

Jednak nadzieje pokładane w mechanicznym zszyciu kikuta oskrzeli za pomocą domowych urządzeń nie były w pełni uzasadnione, ponieważ metoda ta ma szereg wad. Podczas zakładania mechanicznego szwu tantalowego ściany oskrzeli zostają zmiażdżone przez szczęki zszywacza, często nie wszystkie klamry są prawidłowo wygięte, często pozostawiając długi kikut, zwłaszcza po lewej stronie.

Ręczne leczenie oskrzeli jest pozbawione tych wad: możliwe jest utworzenie krótkiego kikuta (co eliminuje tworzenie się dużego ślepego worka), którego rewaskularyzacja następuje szybciej, z mniejszym zaburzeniem trofizmu; leczenie oskrzeli może być przeprowadzone przy minimalnym urazie.

Zastosowanie techniki ręcznego przetwarzania oskrzeli opracowanej w Moskiewskim Instytucie Badawczym Ortopedii im. rocznie Herzen podczas pneumonektomii i resekcji płuc doprowadził do znacznego zmniejszenia częstości występowania powikłań pooperacyjnych oskrzelowo-opłucnowych: jeśli w latach 1960–1980 częstość występowania przetok oskrzelowych wynosiła 7,9% w stosunku do liczby operowanych, to w tym okresie od 1981 do 1997 r. powikłanie to stwierdzono jedynie u 1,8% chorych.

Rozejście się szwów, czyli przetoka oskrzelowa, jest w dalszym ciągu częstym zjawiskiem po rozległych i łączonych operacjach pneumonektomii, szczególnie tych obejmujących resekcję rozwidlenia tchawicy.

Po typowej pneumonektomii i resekcji płuca uszkodzenie kikuta odnotowano jedynie u 1% pacjentów. W wielu klinikach klatki piersiowej obserwuje się tendencję spadkową częstości występowania przetok oskrzelowych.

Głównym powikłaniem podczas lobektomii z okrężną resekcją oskrzeli jest niepowodzenie zespolenia międzyoskrzelowego: jego częstotliwość jest bardzo zróżnicowana - od 2-5% (Kharchenko V.P., 1975; Rodionov V.V. i in., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) do 7-10% (Dobrovolsky P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Powikłanie to występuje zwykle 2-4 tygodnie po zabiegu. Według skonsolidowanych danych z 18 klinik na całym świecie, podsumowanych przez R.S. Dobrovolsky’ego (1983) powikłanie to obserwowano średnio u 63 (4,1%) z 1546 pacjentów.

W MNIIOI im. rocznie Herzena po 215 lobektomii z okrężną resekcją oskrzeli, u 4 (1,9%) chorych stwierdzono niepowodzenie zespolenia międzyoskrzelowego. W patogenezie tego powikłania duże znaczenie mają błędy techniki operacyjnej, nadmierne napięcie podczas tworzenia zespolenia, adaptacja zszywanych brzegów oskrzeli, a także nieodpowiednia higiena drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Aby zapobiec powikłaniom, oskrzela krzyżuje się wzdłuż więzadła, nie naruszając integralności półpierścieni chrząstki, linię zespolenia przykrywa się płatem opłucnej żebrowej na szypułce, mocuje się do oskrzeli osobnymi szwami przerywanymi lub MK- 8 klej biologiczny.

Późne powikłania operacji bronchoplastycznych obejmują zwężenie zespolenia (ziarniny, blizny), które obserwuje się u 10-30% pacjentów (Dobrovolsky R.S., 1983; Kharchenko V.P. i in., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L. ., Piccione W., 1996). Po lobektomii z okrężną resekcją oskrzeli powikłanie to wystąpiło u 41 (19%) chorych, z czego u 8 (3,7%) chorych stwierdzono zwężenie bliznowaciejące.

U wszystkich chorych eliminowano zwężenie ziarninowe za pomocą koagulacji elektro- i (lub) laserowej za pomocą bronchoskopu sztywnego lub światłowodowego. U jednego pacjenta po lobektomii środkowej z resekcją oskrzeli płata pośredniego i płata dolnego z powodu zwężenia bliznowatego poddano reoperacji – lobektomii dolnej z zachowaniem płata górnego.

Udoskonalenie technik chirurgicznych, dobre dopasowanie zespolenia oraz zastosowanie nowoczesnych materiałów szewnych przyczyniły się do znacznego zmniejszenia częstości występowania zwężeń, zwłaszcza zwężeń bliznowatych. W literaturze można znaleźć obserwacje dotyczące skutecznego stosowania protez (Tsuchiya R., 1996) i reoperacji w postaci ostatecznej pneumonektomii (Ginsberg R., 1998).

Złożone przez R.A. Gagua (1990) niewydolność kikuta oskrzela po pneumonektomii wykonanej z powodu raka płuca wystąpiła w 12,3% przypadków. Zastosowanie metody ręcznego leczenia oskrzeli bez kikuta, opracowanej w Moskiewskim Instytucie Onkologii im. rocznie Herzen, pozwoliły autorowi znacznie zmniejszyć częstość występowania tego powikłania w porównaniu z tym wskaźnikiem przy stosowaniu metody mechanicznej (odpowiednio 2,3 i 15,2%). Przy „patchworkowej” metodzie leczenia kikuta oskrzeli nie doszło do jego uszkodzenia.

K. Al-Kattan i in. (1994) są także zwolennikami ręcznego opracowania kikuta oskrzeli. Po pneumonektomii z użyciem polipropylenu powikłanie to wystąpiło jedynie u 7 (1,3%) z 530 pacjentów. U pacjentów powyżej 60. roku życia, po neoadjuwantowej radioterapii lub chemioterapii, kikut oskrzeli pokryto opłucną, żyłą nieparzystą i osierdziem.

Inni chirurdzy wykorzystują w tym celu mięśnie międzyżebrowe z tętnicą o tej samej nazwie (Rendina E.A. i in., 1994), mięsień pochyły przedni (Pairolero R.S. i in., 1983; Regnard J.F. i in., 1994), opłucną śródpiersia z osierdziową tkanką tłuszczową lub grasicą (Faber L.R., Piccione W., 1996), siecią (Mathisen D.J., 1988).

Technika leczenia sprzętowego oskrzeli stała się powszechna za granicą. Są zwolennicy i przeciwnicy tej metody, którzy preferują szycie ręczne. Wyniki porównawczej oceny skuteczności szwów mechanicznych i ręcznych opublikowali szwedzcy chirurdzy A. Peterffy i HE. Calabrese (1989).

Spośród 298 pacjentów połowa korzystała ze zszywacza amerykańskiego TA-30, u drugiej połowy oskrzele zaszyto zwykłymi szwami ręcznymi przy użyciu chromowanego katgutu. Przetoka oskrzelowa rozwinęła się odpowiednio u 1 i 3% chorych.

Autorzy doszli do wniosku, że założenie szwów mechanicznych jest szybsze, nie stwarzają warunków do zakażenia jamy opłucnej oraz zapewniają równomierne i szczelne zamknięcie światła oskrzela przy niewielkich zaburzeniach krążenia w jego kikucie.

W chirurgii raka płuca zdarzają się sytuacje, w których zastosowanie metody leczenia sprzętowego podczas pneumonektomii jest bezwzględnie przeciwwskazane: pierwsza to guz zajmujący odpowiednio T2 i T3 oskrzela głównego, druga to radioterapia neoadjuwantowa lub chemioterapia.

W pierwszej sytuacji zszycie oskrzela za pomocą urządzenia nie zapewnia niezbędnego radykalizmu onkologicznego, a przy ręcznym przetwarzaniu i przecięciu oskrzela skalpelem (lub skalpelem plazmowym) pilne badanie histologiczne tkanek znajdujących się wzdłuż krawędzi resekcji w razie potrzeby możliwa jest resekcja kikuta tchawicy lub rozwidlenia.

W drugiej sytuacji metoda ręcznego, bezkiniakowego leczenia oskrzeli eliminuje zmiany patologiczne, które powstają po radioterapii, w wyniku czego nie zwiększa się częstość powstawania przetok oskrzelowych, co według naszych danych i materiałów u wielu chirurgów ma miejsce po założeniu szwu sprzętowego.

Metody leczenia tego powikłania są szeroko opisane w literaturze. Należy jedynie zauważyć, że w przypadku małych przetok (do 4 mm), szczególnie tych powstałych po lobektomii, skuteczne jest również wprowadzenie krioprecypitatu i trombiny przez fibroobronchoskop (Torre M., 1994).

Ropniak opłucnej

Innym poważnym powikłaniem ropnym występującym po operacji płuc z powodu raka jest ropniak opłucnej. O ropniaku opłucnej można mówić jako o samodzielnym powikłaniu tylko w przypadku braku cech przetoki oskrzelowej. Według różnych autorów częstość tego powikłania waha się od 1,2 do 12% (Pavlov A.S. i in., 1979).

Uważa się, że patogenna flora wnika do jamy opłucnej z kikuta oskrzeli poprzez „kanały” podwiązania lub egzogennie podczas interwencji podczas oddzielania zrostów opłucnej lub uszkadzania tkanki płucnej ogniskami zapalnymi.

Z naszych obserwacji wynika, że ​​ostry ropniak opłucnej bez świszczenia oskrzeli stwierdzono u 1,6% pacjentów: po rozszerzonej i łączonej pneumonektomii – u 2,1%, po pneumonektomii – u 1,9%, po lobektomii – u 0,5%. MI. Davydov i B.E. Polotsky (1994) przytacza podobne liczby – 1,7; 1,6; Odpowiednio 2 i 0,6%.

W ostatnich latach częstość występowania ropniaka opłucnej spada. Ułatwiło to śródoperacyjne odkażanie drzewa oskrzelowego, interwencja aseptyczna, bardziej zaawansowana technika szycia kikuta oskrzeli, staranne leczenie tkanki płucnej i racjonalny drenaż jamy opłucnej w okresie pooperacyjnym.

Konieczność drenażu jamy opłucnej po pneumonektomii nadal budzi kontrowersje. Nie uważamy za obowiązkowe prowadzenie pacjenta z suchą jamą opłucnową, a jednocześnie nie widzimy zagrożenia w jej drenażu ze względu na możliwość znacznego przemieszczenia śródpiersia, zakażenia i usunięcia wraz z wysiękiem duża ilość białka, które jest materiałem plastycznym podczas obliteracji jamy opłucnej.

Na oddziale Onkologii Płuc Moskiewskiego Instytutu Badawczego Ortopedii. rocznie Hercena, jamę opłucnową po pneumonektomii drenuje się przez 24 godziny w celu dokładnej, dynamicznej kontroli charakteru i szybkości przyjmowania płynów. Celowość usunięcia płynu opłucnowego wynika także z faktu, że często już w 1. dobie zawartość hemoglobiny w wysięku osiąga 150-200 g/l. Drugiego dnia jego poziom spada, ale zwiększa się stopień hemolizy, a wchłanianie produktów rozkładu hemoglobiny powoduje hipertermię.

Z tych stanowisk propozycja I.S. Kolesnikova i in. (1975) drenaż jamy opłucnej po pneumonektomii wydaje się bardzo logiczny, zwłaszcza że nowoczesne aspiratory typu OP pozwalają na utrzymanie niezbędnej próżni i uniknięcie zagrożeń charakterystycznych dla techniki Bulau.

W kolejnych dniach wysięk usuwa się wyłącznie według ścisłych wskazań (zakażenie wysięku, przesunięcie narządów śródpiersia na stronę „zdrową” w połączeniu z zaburzeniami krążeniowo-oddechowymi na skutek nadmiernego gromadzenia się płynu).

Drenaż jamy opłucnej po resekcji płuc ma inne cele: całkowite usunięcie gazu i płynu z jamy opłucnej, wczesne i całkowite rozszerzenie płuc.

W MNIIOI im. rocznie Herzen, do drenażu jamy opłucnej po resekcji płuc stosuje się dwa dreny gumowe, które zakłada się w okolicy dna jamy opłucnej i kopuły opłucnej. Wskazaniem do usunięcia drenów jest zaprzestanie wydzielania się przez nie cieczy i gazów.

Czas trwania drenażu wynosi średnio 2-4 dni. Zastosowanie jako drenażu czerwonej gumy o porowatej mikrostrukturze powoduje, że w 2-3 dniu drenaż zostaje całkowicie zablokowany przez skrzep. W związku z tym zastosowano dreny silikonowe, które zainstalowano od kopuły jamy opłucnej do zatoki kostno-przeponowej wzdłuż przedniej i tylnej powierzchni płuc.

Dwuświatłowe rurki polimerowe z powodzeniem stosowane są również jako dreny. Dzięki tej technice gaz i ciecz są uwalniane wzdłuż dużej liny o podwójnym świetle. Przez otwór w przegrodzie między linami w obszarze opłucnowego końca drenażu wzdłuż małej liny przekazywane jest podciśnienie, w wyniku czego przepływa przez nią powietrze atmosferyczne, przechodząc przez roztwór antyseptyczny. Wchodzi przez otwór do dużej liny i jest usuwany za pomocą urządzenia ssącego.

W ten sposób powstaje podwójny przepływ mieszaniny gaz-ciecz: powietrze przez cienki kanał, gaz i ciecz przez duży. Podciśnienie w jamie opłucnej reguluje się wysokością słupa wody w słoiczku z roztworem antyseptycznym. Przy metodzie drenażu wykorzystującej dreny silikonowe, działające na zasadzie podwójnego przepływu, z reguły nie ma potrzeby wykonywania kolejnych nakłuć.

Zaletą tego urządzenia drenażowego w porównaniu do innych jest ciągłe czyszczenie światła drenu mieszaniną gazowo-cieczową, co zapewnia dłuższy czas skutecznego drenażu ubytku.

Zaburzenia serca

W okresie pooperacyjnym mogą rozwinąć się powikłania związane z dysfunkcją serca – niewydolność sercowo-naczyniową.

Stosowanie podstawowych parametrów hemodynamicznych, w tym monitorowanie elektrokardiograficzne, może pomóc w identyfikacji podstawowej niewydolności lub stanu serca. Prowadzenie terapii kardiotonicznej (glikozydy nasercowe, hormony anaboliczne – kokarboksylaza, kuranty, werapamil, korglykon w połączeniu z unitiolem dawcy grupy sulfhydrylowej) jest konieczne w celu zapobiegania niewydolności sercowo-naczyniowej.

W przypadku częstoskurczu i zaburzeń przewodzenia, takich jak ektopowe ogniska pobudzenia mięśnia sercowego, stosuje się preparaty potasu i kwasu foliowego (mieszanina polaryzacyjna, leki przeciwartretyczne).

Ostrą niewydolność sercowo-naczyniową zaobserwowaliśmy u 75 (2%) chorych operowanych. Po pneumonektomii rozszerzonej i łączonej powikłanie to rozwijało się 2,2 razy częściej niż po pneumonektomii typowej i 3 razy częściej niż po pneumonektomii.

Zwykle występowało u pacjentów po 60. roku życia oraz u pacjentów ze współistniejącymi chorobami i schorzeniami, takimi jak niewydolność wieńcowa, miażdżyca, nadciśnienie, zmiany w EKG po zawale mięśnia sercowego. Metody zapobiegania i leczenia niewydolności sercowo-naczyniowej są dobrze znane.

Zapobieganie temu powikłaniu polega na leczeniu współistniejących chorób układu krążenia przed operacją, wyborze odpowiedniej metody leczenia i zakresu resekcji płuca. Jest to niezwykle istotne u pacjentów po 60. roku życia oraz przy planowaniu leczenia skojarzonego z przedoperacyjną radioterapią lub chemioterapią.

Cechą przebiegu okresu pooperacyjnego podczas połączonej pneumonektomii z resekcją przedsionka jest niedociśnienie tętnicze, którego przyczyną najwyraźniej jest brak odpowiedniej funkcji usuniętego lewego przedsionka. Terapia kardiotoniczna (glikozydy nasercowe, leki antyarytmiczne) stopniowo prowadzi do normalizacji hemodynamiki.

Po operacjach płuc często rozwija się ostra niewydolność oddechowa, której przyczyną jest aspiracja plwociny i upośledzona funkcja drenażu oskrzeli, niewydolność pęcherzykowo-oddechowa z powodu niewydolności pozostałej części płuc, zapalenie płuc, upośledzona biomechanika oddechowa z powodu do resztkowego działania środków zwiotczających i depresji ośrodka oddechowego za pomocą leków przeciwbólowych. Leczenie sprowadza się do wyeliminowania przyczyny.

Ze względu na powszechne stosowanie lobektomii, pooperacyjne zapalenie płuc zaczęło zajmować jedno z czołowych miejsc wśród powikłań. Głównymi przyczynami ich rozwoju są zaburzenia funkcji drenażowej oskrzeli, urazy pourazowe i zaburzenia unaczynienia pozostałej tkanki płucnej, nierozwiązana niedodma, a czynnikami predysponującymi są przewlekłe zapalne choroby płuc, rozedma płuc i zapalenie oskrzeli.

Częstość występowania zapalenia płuc zależy również od głębokości i czasu trwania znieczulenia, a także od błędów w jego wykonaniu. Powikłanie to po resekcji płuca obserwuje się 4 razy częściej niż po pneumonektomii – odpowiednio u 11,7 i 3% chorych.

Zapobieganie zapaleniu płuc

Przedoperacyjna profilaktyka zapalenia płuc polega na psychologicznym przygotowaniu pacjenta w celu zapewnienia mu świadomego, aktywnego zachowania we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Konieczne jest odkażanie ognisk infekcji, łagodzenie ostrego zapalenia oskrzeli, badanie mikroflory drzewa oskrzelowego w celu zapewnienia w przyszłości celowanej terapii przeciwbakteryjnej, odkażanie jamy ustnej i dróg oddechowych, aż do bronchoskopii włącznie. Bardzo ważne jest, aby nie dopuścić do wychłodzenia pacjenta podczas długotrwałego unieruchomienia na stole operacyjnym.

Śródoperacyjna profilaktyka zapalenia płuc polega na zapobieganiu aspiracji plwociny i krwi do dróg oddechowych podczas otwierania światła oskrzeli, nienagannej technice chirurgicznej, starannym leczeniu zachowanych części płuc, wielokrotnym odkażaniu drzewa oskrzelowego podczas znieczulenia i obowiązkowym prostowaniu płuc na stole operacyjnym pod koniec interwencji chirurgicznej.

Aktywne wdrażanie środków zapobiegających rozwojowi zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym ma również ważny cel - zapobieganie ostrej niewydolności oddechowej. W okresie pooperacyjnym rozwija się złożony zespół zaburzeń oddechowych. Aby je scharakteryzować, używa się określeń „obstrukcyjny”, „restrykcyjny” i „mieszany”.

Decydujące znaczenie w zapobieganiu rozwojowi zapalenia płuc po operacji ma zapewnienie odpowiedniej drożności tchawicy i oskrzeli, szczególnie po operacjach tchawiczo-plastycznych oraz u pacjentów po napromienianiu przedoperacyjnym, a także poprawa mikrokrążenia w krążeniu płucnym, stymulując procesy odpornościowe i naprawcze.

Zapobieganie problemom z oddychaniem

Głównymi środkami zapobiegania zaburzeniom oddychania i zapaleniu płuc z późniejszym rozwojem niewydolności oddechowej są: wysokiej jakości analgezja, odkażanie drzewa oskrzelowego, rozcieńczanie wydzieliny oskrzelowej, stymulacja kaszlu, poprawa właściwości reologicznych krwi i zapobieganie skurczom naczyń włosowatych płuc, tj. Istnieje wiele ogólnych środków zapobiegania zaburzeniom obturacyjnym i restrykcyjnym.

Szczególne miejsce w profilaktyce zapalenia płuc i niewydolności oddechowej zajmuje analgezja w okresie pooperacyjnym. Do nowoczesnych metod leczenia zalicza się utrzymywanie stałego stężenia środka znieczulającego we krwi oraz długotrwałe znieczulenie zewnątrzoponowe (lidokaina, morfina). Metody te stosuje się w ciągu pierwszych 3-5 dni po zabiegu.

W przyszłości bardziej wskazane jest stosowanie nie-narkotycznych leków przeciwbólowych (baralgin, analgin), szczególnie w połączeniu z neuroleptykami i środkami uspokajającymi. Wieloskładnikowy charakter znieczulenia ogólnego na wszystkich etapach zapewnia blokadę reakcji różnych części organizmu na uraz chirurgiczny i nie powoduje długotrwałej po znieczuleniu depresji centralnej.

Odpowiednia analgezja pozwala na wcześniejsze rozpoczęcie aktywizacji pacjenta (w 2. dobie musi siedzieć w łóżku, a w 3. dobie poruszania się po oddziale), wykonywać ćwiczenia oddechowe, a także stwarza możliwość znacznego zwiększenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej ciśnienie, które jest niezbędnym składnikiem kaszlu.

Zwiększenie przewiewności płuc ułatwia prowadzenie sesji wspomaganej sztucznej wentylacji, nadmuchiwanie gumowych zabawek dla pacjenta i wytwarzanie zwiększonego oporu podczas wydechu. Te same środki mają ogromne znaczenie w zapobieganiu zamykaniu się dróg oddechowych podczas wydechu.

W przypadku stosowania oddychania o zwiększonych oporach wydechowych wielu autorów zaleca stosowanie fitoncydów (cebula, czosnek, ekstrakt olejku z igliwia) w układach półotwartych, które pomagają zmniejszyć częstotliwość i nasilenie wstępującego zapalenia oskrzeli, a także terapię inhalacyjną.

W ostatnim czasie powszechnie stosujemy inhalatory ultradźwiękowe, które mają szereg zalet w stosunku do inhalatorów parowo-tlenowych. Maksymalna dyspersja aerozolu (1-2 mikrony) oraz możliwość stosowania kilku leków i ogrzewania eliminują podrażnienia błony śluzowej drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Przy dużej lepkości plwociny, gdy wdychanie środka antyseptycznego jest nieskuteczne, zaleca się zastosowanie środków mukolitycznych (mukomist, acetydycysteina, mistabron, dornaza, chymotrypsyna), które rozrzedzają plwocinę poprzez rozbicie wiązań siarkowodorowych kwaśnych sulfamucyn i mukopolisacharydów.

W przypadku zapalenia tchawicy i oskrzeli bardziej skuteczne są połączenia tych leków z lekami rozszerzającymi oskrzela (alupent, euspiran, nowodryna, ksantyny) i lekami przeciwhistaminowymi. Na wydzielinę oskrzelową wpływają również detergenty (Thermopsis, jodki) i aerozole środków powierzchniowo czynnych (Admovon, Elivir). Te ostatnie leki sprzyjają oddzielaniu plwociny ze względu na efekt emulsji.

Zestaw środków stosowanych w celu zapobiegania rozwojowi zaburzeń mikrokrążenia krwi i pooperacyjnego zapalenia płuc obejmuje leki poprawiające właściwości reologiczne krwi - trental, aminofilinę, kwas acetylosalicylowy, dibazol, reopoliglyukip.

Zaburzenia homeostazy krążeniowej po operacji płuc są najczęściej konsekwencją niedostatecznej uzupełnienia krwi w trakcie operacji. W związku z tym ciągłe oznaczanie utraty krwi i odpowiednia kompensacja są głównymi warunkami zapobiegania zaburzeniom w układzie krążenia.

Spośród obecnie istniejących metod pomiaru operacyjnej utraty krwi modyfikacja metody wagowej jest dość dokładna. W MNIIOI im. rocznie Herzen wykorzystuje w tym celu pojemnik do zbierania zużytego materiału i platformę na materiał sterylny, które są zainstalowane na dwóch poziomach platformy wagowej wag dźwigniowych.

Specjalne przeciwwagi pozwalają na określenie ubytków do 3 kg bez konieczności opróżniania pojemnika. Utratę krwi można mierzyć w sposób ciągły, bez konieczności angażowania specjalnego personelu.

Skład mediów infuzyjnych dobiera się w zależności od objętości utraconej krwi chirurgicznej. Kiedy maleje objętość krwi krążącej(OTSK) Stosunek objętości przetaczanej krwi do koloidów na poziomie 25-50% nie ma zasadniczego znaczenia, nie należy dopuścić do spadku liczby hematokrytu poniżej 30%.

Lepiej jest doprowadzić hemodylucję do 20% i zastąpić 20-25% utraconej krwi świeżą krwią. Taka taktyka uzupełniania krwi pozwala na osiągnięcie tego, że deficyt objętości krwi w stosunku do początkowej wynosi 8% po lobektomii i 5,5% po pneumonektomii. Niedobór objętości krwi w dużej mierze zależy od traumatycznego charakteru operacji i zależności między szybkością utraty krwi a szybkością jej uzupełniania.

Ogrzewanie roztworów infuzyjnych powoduje znaczny wzrost temperatury tkanek obwodowych i zmniejszenie deficytu objętości krwi pod koniec operacji. Kompleksowe uzupełnienie chirurgicznej utraty krwi zapewnia sprawne działanie i przebieg okresu pooperacyjnego.

Stymulacja sił odpornościowych i procesów naprawczych odbywa się poprzez transfuzję uodpornionego osocza, gamma globuliny, świeżo cytrynowanej krwi, podanie immunofanu, aktywiny T, kompleksu witamin, zapewniając pacjentowi odpowiednie odżywianie.

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej i naczyń mózgowych

Choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej i naczyń mózgowych jest jednym z najniebezpieczniejszych powikłań operacji raka płuc. Do niedawna powikłanie to prawie we wszystkich przypadkach kończyło się śmiercią. Częstą przyczyną jego rozwoju jest zakrzepica żył kończyn dolnych.

Na podstawie materiałów V.P. Charczenko i V.P. Kuzmina (1994) zatorowość płucna wystąpiła u 12 (1,9%) z 624 pacjentów po pneumonektomii i u 15 (1,3%) z 1198 po lobektomii; wszyscy pacjenci, u których wystąpiło to powikłanie, zmarli. Przyczyną jego rozwoju było naruszenie układu krzepnięcia krwi, zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych i miednicy oraz migotanie przedsionków.

Spośród 3725 chorych operowanych w latach 1960–1997 chorobę zakrzepowo-zatorową zaobserwowaliśmy u 20 (0,5%), w tym u 13 (0,3%) powikłanie to było przyczyną zgonu. Częściej rozwija się po długotrwałych operacjach i u pacjentów po 60. roku życia.

Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej sprowadza się do następujących środków. Złożone przez B.C. Savelyeva (1978), reopoliglucyna (10 ml/kg) w połączeniu z heparyną (0,7-1,4 U/kg) blokuje funkcję adhezyjno-agregacyjną płytek krwi i zapobiega występowaniu zakrzepicy żylnej, nawet jeśli pnie żylne i znajdujące się na nich szwy naczyniowe są uszkodzony.

Ważnym punktem w zapobieganiu zaburzeniom układu homeostazy jest zmniejszenie aktywności osoczowych czynników krzepnięcia i ich prokoagulantów. W tym celu stosuje się antagonistów witaminy K, lekami z wyboru są Synkumar i neodikumaryna.

Głównym kierunkiem zapobiegania temu powikłaniu jest podawanie podprogowych dawek heparyny (2500 j. co 6 godzin). Heparyna stosowana w takich dawkach nie powoduje powikłań krwotocznych, normalizuje krzepnięcie krwi i likwiduje brak równowagi z układem antykoagulacyjnym na zasadzie sprzężenia zwrotnego.

W MNIIOI im. rocznie Herzen w celu zapobiegania zakrzepicy i chorobie zakrzepowo-zatorowej, zwłaszcza u pacjentów powyżej 60. roku życia, stosuje następującą metodę terapii heparyną. Na 2 godziny przed zabiegiem pacjentowi podaje się podskórnie 5000 jednostek heparyny. Podanie leku we wskazanej dawce nie powoduje zwiększenia objętości utraconej krwi chirurgicznej.

W okresie pooperacyjnym kontynuuje się podawanie heparyny w dawce 2500 jednostek 4 razy dziennie przez 5-7 dni. Naturalnie korekcję leku łączy się z wczesną aktywnością fizyczną pacjenta (poruszanie kończynami, wczesne wstawanie), masażem mięśni kończyn dolnych, korekcją hipokrążenia i hipodynamiki układu krążenia. W przypadku żylaków kończyn dolnych konieczne jest stosowanie bandaży elastycznych przed, w trakcie i po operacji.

Wdrożenie kompleksowej profilaktyki pozwoliło w ciągu ostatnich dwudziestu lat (1980-1997) znacznie zmniejszyć częstość występowania tego ciężkiego powikłania, które wystąpiło jedynie u 2 z 1971 chorych i zostało skutecznie wyeliminowane.

Krwawienie śródopłucnowe

Krwawienie doopłucnowe po operacji płuc występuje u 1,1–2,7% pacjentów. Źródłami krwawienia są naczynia zrostów opłucnej i tkanki śródpiersia, tętnica lub żyła międzyżebrowa, naczynie więzadła płucnego dolnego, tętnica oskrzelowa i rzadko tętnica płucna.

Przyczyną pooperacyjnego krwawienia doopłucnowego mogą być także zaburzenia krzepnięcia krwi – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (LÓD)- zespół. Częstość występowania tego powikłania nie zależy od wieku pacjenta, postaci klinicznej i anatomicznej nowotworu, lokalizacji guza, charakteru i rozległości operacji. Stwierdzono zwiększenie częstości występowania krwawień doopłucnowych podczas napromieniania przedoperacyjnego.

Zatem według V.P. Charczenko i I.V. Kuzmina (1994) po pneumonektomii powikłanie to wystąpiło u 2,4% chorych, przy leczeniu chirurgicznym u 1,5% i skojarzonym u 5,4%, a po lobektomii odpowiednio u 1,7 i 2,3%.

W MNIIOI im. rocznie Herzen po 3725 operacjach wykonanych z powodu raka płuca u 55 (1,5%) chorych rozpoznano krwawienie doopłucnowe. U 10 pacjentów źródłem krwawienia były małe naczynia zrostów opłucnej ściany klatki piersiowej i przepony, u jednego – tętnica międzyżebrowa, u jednego – kikut tętnicy płucnej, u 18 – miejscowa fibrynoliza i koagulopatia ze zużycia, a u 25 chorych. ustalono przyczynę i oczywiste źródło krwawienia podczas retorakotomii, nie udało się i po operacji krwawienie ustało.

Wczesne rozpoznanie krwawienia ułatwia obecność drenażu w jamie opłucnej, co pozwala określić szybkość utraty krwi i liczbę hematokrytową płynu opłucnowego w czasie. Pojawiające się później objawy kliniczne hipowolemii wskazują, że nastąpiło już załamanie mechanizmów kompensacyjnych układu sercowo-naczyniowego (niedotlenienie hemiczne i krążeniowe).

U 33 pacjentów ze względu na niestabilność parametrów hemodynamicznych po leczeniu infuzyjnym, brak zmniejszenia szybkości utraty krwi przez dreny (200 ml/h w ciągu pierwszych 4 godzin po zabiegu), wysoką liczbę hematokrytu w płynie opłucnowym (ponad 50% tego wskaźnika w krwi krążącej) i brak. W przypadku objawów wskazujących na koagulopatię (zespół DIC) w ciągu 8 godzin od operacji wykonano retorakotomię z dobrym skutkiem.

Krwawienie zostało wyeliminowane, nie wystąpiły powikłania ropne (ropniak). Tylko u jednego pacjenta wykonano retorakotomię z pozytywnym wynikiem.

U 16 pacjentów tempo utraty krwi wynosiło średnio 190 ml/h i zmniejszało się w trakcie terapii, a hematokryt płynu opłucnowego stanowił 15-20% tego wskaźnika w krwi krążącej. Zastosowano taktykę konserwatywną. Skuteczność leczenia zachowawczego (wlew świeżej krwi dawcy, świeżo mrożonego zagęszczonego osocza, podanie inhibitorów fibrynolizy, krioprecypitatu, masy płytek krwi) została potwierdzona zmniejszeniem szybkości utraty krwi, hematokrytu w płynie opłucnowym i zwiększeniem jego krążąca krew.

Przeprowadzono kontrolę rentgenowską, aby wykluczyć zakrzepowy krwotok. U wszystkich tych pacjentów krwawienie zostało zatrzymane.

Ostatecznie u 6 pacjentów późno wykryto krwawienie doopłucnowe lub postawiono błędną diagnozę. Leczenie przeprowadzono z powodu ostrej niewydolności serca, której głównymi czynnikami patogenetycznymi w rozwoju były niedociśnienie hipowolemiczne i przemieszczenie narządów śródpiersia przez masywny, zakrzepły krwiak opłucnowy.

Wszyscy ci pacjenci należą do pierwszego okresu operacji raka płuc (1947-1972). U 3 chorych przyczyną późnego rozpoznania powikłania był brak drenażu jamy opłucnej po pneumonektomii, u 2 chorych niedrożność światła drenażu przez skrzepy krwi.

U jednego pacjenta zgon nastąpił w wyniku obfitego krwawienia z kikuta tętnicy płucnej. Wykonywane w ostatnich latach szycie naczyń korzenia płuca urządzeniem UO-40 z podwiązaniem w pobliżu gałęzi urządzenia jest niezawodnym sposobem zapobiegania obfitym krwawieniom.

Zapobieganie krwawieniom doopłucnowym sprowadza się do starannego leczenia naczyń korzenia płuc, międzyżebrowych i oskrzelowych, zlokalizowanych w śródpiersiu i okolicy więzadła płucnego, elektrokoagulacji naczyń zrostów opłucnej ściennej, zwłaszcza przepony, zewnątrzopłucnowa izolacja płuc z wyraźnymi zrostami.

Podczas długotrwałych operacji z dużą utratą krwi, aby zapobiec krwawieniu fibronolitycznemu, niektórzy chirurdzy w celach profilaktycznych przetaczają 100 ml 6% roztworu kwasu epsilon-aminokapronowego w przeddzień lub w pierwszej połowie operacji ( Wagner E.A., Tavrovsky V.M., 1977).

Środki umożliwiające szybkie wykrycie krwawienia doopłucnowego i ustalenie jego charakteru to:

1) drenaż jamy opłucnej po pneumonektomii (w 1. dobie);
2) dokładną ocenę szybkości utraty krwi przez dreny i względnego hematokrytu w płynie opłucnowym;
3) obowiązkowe badanie rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykluczenia zakrzepłego krwiaka opłucnowego;
4) zastosowanie drenaży silikonowych, działających na zasadzie podwójnego przepływu i zapewniających stałe usuwanie całego płynu z jamy opłucnej;
5) ocena objawów klinicznych hipowolemii (tachykardia, niedociśnienie tętnicze, obniżone ośrodkowe ciśnienie żylne, zmiany w EKG);
6) obowiązkowe badanie układu hemostatycznego za pomocą elektrokoagulografii oraz oznaczanie zawartości fibronogenu w osoczu krwi i liczby płytek krwi.

Wymienione środki pozwalają przed pojawieniem się klinicznych objawów hipowolemii określić szybkość i charakter utraty krwi, opracować program terapii infuzyjnej i szybko podjąć decyzję o wyborze metody leczenia (chirurgicznej lub zachowawczej).

Podsumowując, po raz kolejny przedstawiamy wskazania do retorakotomii w trybie pilnym w przypadku krwawienia doopłucnowego po operacji płuc:

Brak zmniejszenia szybkości uwalniania krwawego wysięku przez dreny (200 ml/godzinę lub więcej w ciągu 4 godzin po zabiegu);
wysoki hematokryt (ponad 50%) i poziom hemoglobiny w płynie opłucnowym, zbliżający się do podobnych wskaźników we krwi obwodowej pacjenta;
niestabilność parametrów hemodynamicznych po terapii infuzyjnej (skłonność do niedociśnienia, tachykardii, zmian tętna i spadku centralnego ciśnienia żylnego);
znaczny skoagulowany krwiak, nawet przy zmniejszeniu szybkości lub zaprzestaniu wydzielania wysięku z jamy opłucnej, z przesunięciem śródpiersia na stronę „zdrową”;
brak koagulopatii - zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Retorakotomia w odpowiednim czasie, przed wystąpieniem niedociśnienia i hipowolemii, jest najskuteczniejszą metodą leczenia krwawienia doopłucnowego i zakrzepu krwiaka opłucnowego.

Zapadnięty krwiak opłucnowy, który rozwija się po operacjach wykonanych z powodu raka płuc, znacznie komplikuje przebieg okresu pooperacyjnego, ponieważ we wczesnych stadiach, ściskając tkankę płucną, prowadzi do zapadnięcia się płuc i przemieszczenia śródpiersia, przyczyniając się do rozwoju niewydolność oddechową i serca.

W późniejszym terminie niekorzystne rokowanie w przypadku skoagulowanego krwiaka opłucnej determinuje rozwój ropniaka opłucnej u 50% pacjentów. Ogólnie przyjętą metodą leczenia zakrzepłego krwiaka opłucnowego jest leczenie chirurgiczne (retorakotomia), któremu towarzyszy usunięcie skrzepów z jamy opłucnej.

Nie wyklucza to jednak możliwości wystąpienia ropnych powikłań oskrzelowo-opłucnowych. Ropniak opłucnej po wczesnej (w ciągu pierwszych 3 dni) retorakotomii wykonanej z powodu zakrzepłego krwiaka opłucnej rozwija się u 10-30%, po późnej retorakotomii u 70-80% pacjentów reoperowanych.

W ostatnich latach pojawiły się publikacje dotyczące terapii fibrynolitycznej skoagulowanego krwiaka opłucnowego lekami proteolitycznymi (rybonukleaza, fibrynolizyna, streptaza, terrilityna). Najbardziej skuteczne wydają się dwa ostatnie leki.

Analiza danych literaturowych oraz wyniki obserwacji własnych wykazały, że znaczny zakrzepły krwiak opłucnowy z przemieszaniem narządów śródpiersia i obraz kliniczny ostrej niewydolności oddechowej jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Retorakotomia w 1. dobie pozwoliła na wyeliminowanie zakrzepłego krwiaka opłucnowego u wszystkich 12 chorych, u których nie występowały ropne powikłania oskrzelowo-opłucnowe. W przypadku małych i średnich skoagulowanych krwiaków opłucnowych bez przemieszania narządów śródpiersia, ich połączenia z fibronolitycznym krwawieniem doopłucnowym, a także masywnych krwiaków opłucnowych u pacjentów z małymi rezerwami czynnościowymi narządów oddechowych i układu krążenia wskazane jest zachowawcze leczenie trombolityczne.

Doopłucnowe podanie streptazy (250 000 jednostek) może skutecznie wyeliminować powikłania, a częstość występowania ropniaka nie jest większa niż w przypadku leczenia chirurgicznego. Lek rozpuszcza się w 50-100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i wstrzykuje do jamy opłucnej przez dreny przez 15-20 minut.

Po ekspozycji trwającej 1-2 godziny dreny podłącza się do aktywnego układu aspiracyjnego (OP-1). Konieczność ponownego podania leku określono radiologicznie. U wszystkich (7) obserwowanych przez nas pacjentów terapia zachowawcza streptazą wyeliminowała krwiak opłucnowy bez powikłań ropnych.

Z jamy opłucnej pobierano od 500 do 2100 ml płynu krwotocznego (hematokryt 15-20%). W badaniu układu hemostatycznego nie stwierdzono wyraźnych zmian w układzie krzepnięcia i antykoagulacji, nie stwierdzono skazy krwotocznej.

Wyciek miąższu płuc

Wyciek miąższu płuc należy uznać za powikłanie, jeśli przepływ powietrza przez dreny nie ustanie w ciągu pierwszych 7 dni po operacji (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Przyczyną nieszczelności miąższu płucnego – przetoki pęcherzykowo-opłucnowej – są ubytki opłucnej trzewnej powstające w procesie izolowania płuca podczas obliteracji, zagnieżdżeń i zrostów w jamie opłucnej, zespolenia bruzd międzypłatowych lub ich wariantu anatomicznego, wykonania lob( bilob)ektomia, klasyczna segmentektomia lub atypowa resekcja podpłatowa.

Uszkodzenie miąższu płucnego następuje zarówno przy użyciu klamer, jak i bez nich. Nieszczelność miąższu płuc stwierdza się przed zszyciem rany po torakotomii poprzez wyprostowanie pozostałej tkanki płucnej za pomocą testu wodnego – przedostanie się małych pęcherzyków powietrza.

Przyczyną „przedmuchania” płuca są źle założone szwy. W tej sytuacji chirurg dodatkowo wzmacnia szew tantalowy osobnymi szwami w kształcie ósemki na atraumatycznej igle. Wskazane jest pokrycie ubytku płatem opłucnej ciemieniowej, na który zakłada się osobne szwy z materiału wchłanialnego.

Jest to szczególnie konieczne w przypadku rozedmy płuc i stwardnienia płuc u pacjentów powyżej 60. roku życia. Drugą przyczyną nieszczelności szwów miąższu płuc może być barotrauma – niewystarczające zwiększenie ciśnienia w respiratorze lub ręczne wyprostowanie pozostałych płatów przez anestezjologa.

Przy niedostatecznym ewakuacji powietrza z jamy opłucnej dochodzi do zapadnięcia się pozostałej części płuc, któremu u pacjentów z początkowo obniżoną funkcją oddychania zewnętrznego towarzyszą ciężkie objawy niewydolności oddechowej.

Brak efektu leczenia zachowawczego zmusza czasami do zastosowania retorakotomii w trybie nagłym. L.P. Fabera i W. Jr. Piccione (1996) zaleca powtórną operację, jeśli tkanka płucna pozostaje nieszczelna przez 14 dni lub dłużej.

W latach 1960–1997 zaobserwowaliśmy wyciek miąższu płucnego po różnych typach resekcji płuca u 52 (2,7%) operowanych chorych. U zdecydowanej większości z nich przepływ powietrza przez dreny ustał w 2-5 dobie po zabiegu, zwykle konieczne było zwiększenie podciśnienia (podciśnienie do 40 cm słupa wody), u 9 pacjentów wykonano dodatkowy drenaż ( cewnik) zainstalowano w izolowanej zalegającej wnęce powietrznej.

U 12 pacjentów przedłużone „wydmuchanie” płuc, a następnie utworzenie się jamy resztkowej uznano za powikłanie, które udało się wyeliminować poprzez wielokrotne nakłucia z ewakuacją płynu i powietrza, ale bez powtarzającej się interwencji chirurgicznej.

Przedostanie się znacznej ilości powietrza przez drenaż może być spowodowane uszkodzeniem szwów kikuta oskrzela płatowego lub zespoleniem międzyoskrzelowym. Jeżeli podejrzenie przetoki zostanie potwierdzone bronchoskopią w 1. dobie po zabiegu, wskazana jest retorakotomia w celu usunięcia wady.

Chylothorax

Chylothorax jest rzadkim powikłaniem operacji wykonywanych z powodu złośliwych guzów płuc i częściej występuje po pneumonektomii. Głównymi przyczynami uszkodzenia przewodu piersiowego lub jego dopływów wraz z występowaniem chylothorax są: złożone powiązania topograficzne przewodu piersiowego z zajętymi przerzutami węzłami chłonnymi śródpiersia, często wrastającymi w narządy i struktury (przełyk, aorta, żyła nieparzysta itp.) ; mała średnica przewodu i trudności w jego identyfikacji, spowodowane brakiem limfy z powodu głodu w przygotowaniu pacjenta do operacji; wady sprzętu operacyjnego.

Objawy kliniczne spowodowane są gromadzeniem się „płynu” w jamie opłucnej, zapadnięciem się płuca i przemieszczeniem śródpiersia po pneumonektomii na stronę „zdrową”, a także utratą dużej ilości limfy i jej składników: dusznością oddechu, ogólne osłabienie, utrata masy ciała, bladość skóry, tachykardia, objawy płucnej niewydolności serca, hipowolemia, hipolipoproteinemia itp. Nasilenie objawów jest bezpośrednio zależne od ilości uwolnionej limfy.

Rozpoznanie chylothorax opiera się na danych klinicznych i wynikach badania rentgenowskiego, ale decydującą rolę odgrywa makroskopowa ocena punktu (płyn ma wygląd mleka z żółtawym odcieniem) i jego badania laboratoryjne.

Jeśli po pneumonektomii pacjent nie przyjmuje pokarmów stałych, wówczas płyn nie ma charakterystycznego wyglądu mleka. W takich przypadkach wydalanie ponad 1000 ml płynu dziennie pozwala podejrzewać przetokę przewodu piersiowego.

Leczenie chylothorax rozpoczyna się od działań zachowawczych: drenażu jamy opłucnej w celu usunięcia limfy, wyprostowania pozostałej tkanki płucnej i stabilizacji śródpiersia; zaprzestanie przyjmowania doustnego i przejście na żywienie pozajelitowe; leczenie skutków utraty limfy (wg wskazań); obniżenie ciśnienia żylnego w celu ułatwienia odpływu chłonki z przewodu piersiowego; miejscowe zastosowanie substancji obliteracyjnych, które sprzyjają obliteracji jamy opłucnej i rozwojowi wyrostka bliznowatego w śródpiersiu.

Maksymalny czas leczenia zachowawczego chylothorax wynosi 2 tygodnie, jednak w przypadku braku efektu i szybkości wydzielania limfy przez 7 dni konieczna jest ponowna operacja (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). Z obserwacji J.I. Miller (1994) samoistne zamknięcie ubytku przewodu piersiowego po operacji obserwuje się jedynie u połowy chorych.

Brak zmniejszenia szybkości przepływu limfy w ciągu 7 dni jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. MAMA. Sarsam i in. (1994) opisali występowanie chylothoraxu po pneumonektomii u 9 pacjentów: u 5 udało się go wyeliminować za pomocą leczenia zachowawczego, u 4 konieczna była reoperacja.

Główną operacją jest podwiązanie przewodu piersiowego powyżej (koniec proksymalny) i poniżej (koniec dystalny) miejsca przepływu chłonki. Aby to zidentyfikować, pacjentowi proponuje się wypicie kremu lub oliwy z oliwek na 2-3 godziny przed torakotomią. Z powodu obrzęku tkanek w obszarze uszkodzenia przewodu piersiowego L.P. Fabera i W. Jr. Piccione (1996) zaleca podwiązanie okolicy nadprzeponowej, jak opisał R.S. Lampson (1948).

U 2 chorych zaobserwowaliśmy chylothorax po pneumonektomii. W jednym przypadku powikłanie usunięto metodami zachowawczymi, w drugim przeprowadzono reoperację z podwiązaniem przewodu piersiowego proksymalnie i dystalnie od miejsca urazu.

Inne powikłania obejmują ropienie rany chirurgicznej, udar naczyniowo-mózgowy, niewydolność nerek i wątroby, wysiłkowe wrzody żołądka z krwawieniem, pourazowe zapalenie osierdzia i zapalenie wątroby.

Istnieje istotna zależność częstości ich rozwoju od objętości interwencji chirurgicznej, wieku pacjentów i przedoperacyjnego zachowawczego leczenia przeciwnowotworowego (promieniowanie,

Decydując się na operację, każda osoba ma nadzieję na pomyślny wynik. Oczywiście wiele zależy od nowoczesnych technologii i umiejętności chirurga. „Ale wyniki nawet najbardziej udanej operacji mogą zostać zniweczone, jeśli nie towarzyszy jej kompetentna i terminowa rehabilitacja” – mówi anestezjolog i resuscytator Siergiej Władimirowicz DANILCZENKO. Wśród problemów, które czekają na pacjentów chirurgicznych po planowanej operacji (szczególnie w przypadku raka oraz operacji płuc i serca), lekarze identyfikują następujące.

Każda interwencja chirurgiczna (zwłaszcza związana z dużą utratą krwi) powoduje fizjologiczną reakcję ochronną: organizm stara się zwiększyć krzepliwość krwi, aby zmniejszyć utratę krwi. Jednak w pewnym momencie ta reakcja obronna może stać się patologiczna. Ponadto na skutek długotrwałego leżenia w łóżku zmniejsza się prędkość przepływu krwi w żyłach. W rezultacie w dużych naczyniach (w żyłach nóg, biodrowych, udowych, podkolanowych) tworzą się skrzepy krwi, które odrywając się od ścian naczyń, mogą przedostać się z krwią do tętnicy płucnej i doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności serca, a ostatecznie do śmierci.

JAK OSTRZEGAĆ.

Jeśli jesteś narażony na ryzyko rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej (podczas operacji nastąpiła duża utrata krwi, masz gęstą krew lub miałeś problemy naczyniowe w przeszłości), lekarz po zapoznaniu się z obrazem klinicznym może zalecić przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych. Leki te zmniejszają krzepliwość krwi, co oznacza, że ​​zapobiegają tworzeniu się skrzepów krwi. Należy je przyjmować w ściśle określonych dawkach i tak długo, jak zaleci lekarz – jest to ważne dla powrotu do zdrowia. Ponadto, aby zapobiec tak poważnym powikłaniom, wszystkim pacjentom zaleca się noszenie pończoch uciskowych przez miesiąc po zabiegu. Ten element garderoby powinien być obecny na co dzień! Rajstopy można zdejmować na noc (bandaże elastyczne są mniej korzystne, gdyż bandażując nimi nogi trudno jest uzyskać pożądany stopień ucisku). Trzecią zasadą, która pomoże uniknąć zastoju w naczyniach krwionośnych, jest aktywność fizyczna. Jeśli to możliwe, za zgodą lekarza, wskazane jest jak najszybsze „stanie na nogi”. Obciążenie należy kontrolować (z pomocą lekarza prowadzącego i fizjoterapeuty), aby nie przesadzić i nie obciążać osłabionego po operacji organizmu. Przestrzeganie wszystkich zasad pomoże zminimalizować występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej.

Długotrwałe przebywanie w pozycji poziomej prowadzi do pojawienia się w płucach stref słabo zaopatrzonych w tlen. W rezultacie powstają sprzyjające warunki dla rozwoju procesu zapalnego, który może prowadzić do hipostatycznego (zastoinowego) zapalenia płuc. Pooperacyjne zapalenie płuc jest szczególnie niebezpieczne dla osób starszych – często ma ciężki przebieg i może prowadzić do tragicznych konsekwencji.

JAK OSTRZEGAĆ.

Gdy tylko dana osoba odzyska zmysły, należy rozpocząć ćwiczenia oddechowe (nawet jeśli jest na oddziale intensywnej terapii). Wykonują to instruktorzy terapii ruchowej będący częścią specjalistycznego zespołu rehabilitacyjnego. Pacjent musi sam, najlepiej jak potrafi, wykonywać przepisane mu ćwiczenia oddechowe. Pod ich wpływem wzmacniają się mięśnie oddechowe i zwiększa się ruchliwość klatki piersiowej. Oddychanie staje się rzadsze i głębsze, przywracana jest pojemność życiowa i maksymalna wentylacja płuc - wszystko to jest najlepszą profilaktyką chorób zapalnych oskrzeli i płuc. Po przeniesieniu pacjenta na oddział, za zgodą lekarza, należy wykonywać lekki masaż wibracyjny przez 10-15 minut dziennie, najlepiej rano (głaskanie, rozcieranie, stukanie krawędzią dłoni, oklepywanie dłonie złożone w kształt łódki). Takie ćwiczenia pomagają oczyścić płuca, poprawić ukrwienie, a kontakt z bliską osobą ma ogólnie korzystny wpływ, uspokaja pacjenta i odwraca jego uwagę od zmartwień związanych z operacją.

Problem ten może wystąpić po operacji jamy brzusznej, gdy interwencja chirurgiczna może doprowadzić do późniejszego rozejścia się tkanki mięśniowej w miejscu niedawnego nacięcia i wyjścia przewodu pokarmowego (zwykle jelit) poza otrzewną.

JAK OSTRZEGAĆ.

Jeśli miałeś operację przedniej ściany brzucha, noś specjalny bandaż elastyczny przez dwa miesiące. Nie podnoś więcej niż dwa kilogramy. Unikaj ostrych zakrętów i skrętów ciała na boki. Lecz przeziębienia w odpowiednim czasie, szczególnie jeśli masz skłonność do chorób oskrzelowo-płucnych z silnym kaszlem. Rzuć palenie - to główny prowokator ataków kaszlu. Jedz warzywa, warzywa, owoce. Zawarty w nich błonnik zapobiegnie zaparciom (silny wysiłek przez 2-3 miesiące jest niebezpieczny dla pojawienia się przepukliny), a przewaga pokarmów roślinnych w diecie gwarantuje stabilną wagę, a to przyczynia się do szybszego gojenia się tkanek. Gdy tylko lekarz pozwoli Ci zwiększyć aktywność fizyczną, rozpocznij wzmacnianie gorsetu mięśniowego. W zapobieganiu przepuklinie bliznowatej przydatne są ćwiczenia „” - trenują mięśnie pleców, mięśnie skośne i proste brzucha, „Narożnik” (wiesza się na poziomym drążku i trzyma się nogi pod kątem prostym), „Nogi na wadze ” (połóż się na macie, ręce za głową i trzymaj nogi pod kątem 45 stopni). A także słynny „Rower”. Bądź konsekwentny. Unikaj nagłej aktywności fizycznej, która nie jest współmierna do Twojej siły.

Przy długotrwałej pozycji unieruchomionej (często zdarza się po operacjach brzusznych na sercu, operacjach onkologicznych) rozwija się osłabienie mięśni, zostaje zakłócone zaopatrzenie narządów i tkanek w nerwy, co zapewnia ich połączenie z centralnym układem nerwowym (unerwienie mięśni). Z tego powodu pacjent nie może podnieść rąk ani nóg, a nawet oddychać.

JAK OSTRZEGAĆ.

Rehabilitację takich pacjentów rozpoczyna się na oddziale intensywnej terapii, gdy tylko stan się ustabilizuje. Pracę rozpoczynają specjaliści z zespołu rehabilitacyjnego, w skład którego wchodzą neurolog, instruktorzy fizjoterapii i logopeda. Należy jednak podjąć działania rehabilitacyjne, jeśli pacjent znajduje się w stanie snu leczniczego i stosuje sztuczną wentylację. Przede wszystkim jest to gimnastyka bierna (zginanie-prostowanie, masaż rąk i nóg). Po przywróceniu siły, za zgodą lekarza, pacjent powinien zacząć siedzieć na krześle przy łóżku, co pomaga zwiększyć napięcie mięśni tułowia, a także poprawić wentylację płuc. Następnie rozpoczyna się etap przywracania umiejętności chodzenia przy pomocy chodzików i lasek. Następnie wykonaj elementy gimnastyki czynnej. Poziom i wielkość obciążenia ustala kierownik grupy rehabilitacyjnej i instruktor terapii ruchowej, biorąc pod uwagę indywidualne możliwości i stan pacjenta. Wiele zależy od moralnego i fizycznego wsparcia bliskich, którzy powinni starać się zainspirować pacjenta i wykazać maksymalne zainteresowanie przywróceniem jego zdrowia. Należy pamiętać, że tylko przy przestrzeganiu zalecanych obciążeń zanik mięśni stopniowo zanika.

Powikłania te rozwijają się niemal u wszystkich pacjentów, którzy przez dłuższy czas stosują wentylację mechaniczną, prowadzoną albo przez tracheostomię, albo przez rurkę dotchawiczą. W rezultacie może zostać zakłócona nie tylko mowa, ale także akt połykania, w wyniku czego część pokarmu dostaje się do dróg oddechowych, co jest obarczone aspiracją płuc.

JAK OSTRZEGAĆ.

W większości przypadków funkcja połykania, jako jedna z najważniejszych funkcji biologicznych, zwykle zostaje przywrócona. Jednakże przez pierwsze 2-3 tygodnie po zabiegu należy bezwzględnie przestrzegać następujących zasad:

jedzenie wyłącznie w pozycji pionowej z głową lekko pochyloną do przodu.

żywność powinna być posiekana, nie sucha i bez dużych fragmentów.

Płyn lepiej pić przez słomkę. Swoją drogą płyn o przyjemnym smaku szybciej przywraca umiejętność połykania i jest połykany lepiej niż zwykła woda.

Konieczne jest karmienie osoby tylko w stanie pełnego czuwania (nie senności, nie letargu).

nie ma potrzeby zmuszać Cię do jedzenia wszystkiego, co ugotowane, apetyt powraca stopniowo, jedzenie na siłę może doprowadzić do zadławienia.

Ponadto logopeda musi pracować z pacjentem. Za pomocą specjalnych ćwiczeń logopeda nie tylko przywraca pacjentowi mowę, ale także normalny akt połykania. Im szybciej zostaną podjęte działania rehabilitacyjne, tym szybciej nastąpi przywrócenie utraconych umiejętności i tym lepsze będą efekty leczenia.

Są to grudki tkanki łącznej, które pojawiają się po operacji. W ten sposób organizm stara się „odgrodzić” uszkodzony obszar (proces zapalny), „sklejając” tkanki i zapobiegając rozprzestrzenianiu się infekcji na inne narządy. Najczęściej operacje narządów miednicy prowadzą do powstawania zrostów, czy to aborcji, łyżeczkowania po poronieniu lub polipach, cięciu cesarskim czy instalacji wkładki wewnątrzmacicznej. Operacja brzucha pod tym względem jest najbardziej niebezpieczna, ponieważ ma największy traumatyczny efekt.

JAK OSTRZEGAĆ.

Po operacji zostanie Ci przepisany kurs antybiotyków, który musisz ukończyć! Nie wolno dopuścić, aby czynniki zakaźne pozostały w macicy lub jajowodach, przystosowały się do środowiska wewnętrznego i zaczęły się namnażać! Często to właśnie zaniedbanie terapii antybakteryjnej powoduje powstawanie zrostów. Po zabiegu, gdy tylko lekarz na to pozwoli, należy wstać z łóżka i udać się na krótki spacer. Ruch poprawia krążenie krwi i zapobiega powstawaniu zrostów. W profilaktyce stosuje się również leki na bazie hialuronidazy, które mają działanie rozwiązujące. Hirudoterapia sprawdziła się. Ślina pijawki normalizuje dopływ krwi do tkanek i narządów.

A specjalne enzymy dobrze rozrzedzają krew i działają destrukcyjnie na fibrynę, która jest podstawą zrostów. Po 2-3 tygodniach lekarz może zalecić fizjoterapię. Do najpopularniejszych metod należą: aplikacja ozokerytu i parafiny na okolicę brzucha. Dzięki działaniu rozgrzewającemu sprzyjają resorpcji zrostów. Pomocna jest również elektroforeza z wapniem, magnezem i cynkiem.

Za kryterium udanej rehabilitacji pooperacyjnej lekarze uważają umiejętność samodzielnego wykonywania czynności pielęgnacyjnych (jedzenia, kąpieli, korzystania z toalety).

Umiejętności te powinny powrócić w ciągu pierwszego tygodnia (informacja jest ogólna, ponieważ wiele zależy od złożoności operacji i wieku pacjenta). Kolejnym etapem rehabilitacji (idealnie) powinno być przeniesienie do sanatorium lub ośrodka rehabilitacyjnego. Jeśli wskazane jest dla Ciebie leczenie uzdrowiskowe, nie odmawiaj. To dobry sposób na relaks po zabiegu i odzyskanie pełni sił.