Pediatria. Medycyna i prawo. Onkologia. Infekcja » Dziecko od 1,5 do 2 lat » Dławica piersiowa Dławica piersiowa - objawy, przyczyny, rodzaje i leczenie dusznicy bolesnej. Niestabilna dławica piersiowa, formy

Dławica piersiowa Dławica piersiowa - objawy, przyczyny, rodzaje i leczenie dusznicy bolesnej. Niestabilna dławica piersiowa, formy

Angina pectoris lub „dławica piersiowa” - intensywny ból lub dyskomfort w okolicy klatki piersiowej spowodowany brakiem dopływu krwi do określonego obszaru serca. Głównym objawem jest dusznica bolesna choroba wieńcowa choroba serca (CHD), która rozwija się w wyniku zwężenia lub zablokowania naczyń krwionośnych serca.

Subiektywne odczucia pacjentów z dławicą piersiową można opisać jako ściskanie lub uciskający ból za mostkiem, często sięgający (promieniujący) do barku, ramienia, szyi lub szczęki.

Zazwyczaj ból trwa krócej niż 5 minut i ustępuje po zastosowaniu odpowiednich leków lub odpoczynku. W tym samym czasie, różni pacjenci obserwowano ataki dusznicy bolesnej trwające od 30 sekund do 30 minut.

Co powoduje ataki dusznicy bolesnej?

Jak już wspomniano, ostre epizody występują w przypadkach, gdy przepływ krwi nie pokrywa zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Napady dusznicy bolesnej występują po wysiłku fizycznym, stresie emocjonalnym, nagłej hipotermii lub przegrzaniu organizmu, po przyjęciu ciężkich lub ostre jedzenie, picie alkoholu. We wszystkich powyższych przypadkach wzrasta praca serca, w związku z czym brak tlenu jest odczuwalny bardziej dotkliwie. Występuje bolesny efekt.

Czy ataki dusznicy bolesnej oznaczają zbliżający się zawał serca?

Przede wszystkim należy zrozumieć, że atak dławicy piersiowej nie jest zawałem serca, jest wynikiem jedynie chwilowego braku tlenu w pracującym mięśniu sercowym.

W przeciwieństwie do dławicy piersiowej, zawał serca występuje nieodwracalne zmiany w tkance serca z powodu całkowitego ustania dopływu krwi do tego obszaru. Ból w klatce piersiowej podczas zawału serca jest bardziej dotkliwy, trwa dłużej i nie ustępuje po odpoczynku lub przyjęciu nitrogliceryny pod język. Nudności i nudności obserwuje się również podczas zawału serca. poważne osłabienie i pocenie się.

Należy pamiętać, że w przypadkach, gdy epizody dusznicy bolesnej stają się dłuższe, występują częściej i występują nawet w spoczynku, ryzyko zawału serca jest dość duże.

Czy jakikolwiek ból w klatce piersiowej można uznać za dławicę piersiową?

Zdecydowanie nie. Nie każdy ból w klatce piersiowej i nie każdy ból w okolicy serca jest oznaką dławicy piersiowej. Na przykład, jeśli ból trwa krócej niż 30–40 sekund i ustępuje po wzięciu głębokiego oddechu, zmianie pozycji lub wypiciu łyka wody, nie należy się martwić dławicą piersiową.

Jak diagnozuje się anginę?

Zazwyczaj lekarz zdiagnozuje dławicę piersiową, poznając charakter objawów i okoliczności, w jakich występują. Wykluczyć choroby współistniejące Liczba z testy medyczne, w tym elektrokardiogram (EKG) w spoczynku i po wysiłku, test wysiłkowy i pomiar ciśnienia krwi.

Jakie jest leczenie dławicy piersiowej?

Dla skuteczne leczenie W przypadku dusznicy bolesnej przede wszystkim należy zwrócić uwagę na ograniczenie czynników ryzyka powodujących choroby układu krążenia. Do czynników ryzyka należą: wysokie ciśnienie krwi, podwyższony poziom cholesterolu we krwi, nadwaga, palenie. Lekarz ci ​​przepisze niezbędne leki w celu normalizacji ciśnienia krwi, doradzić odpowiednia dieta i niezbędną aktywność fizyczną.

Od dziesięcioleci azotany są lekiem pierwszego wyboru w leczeniu i zapobieganiu dławicy piersiowej. Obecnie stosuje się triazotany, diazotany i monoazotany. Mechanizm ich działania polega na rozszerzeniu (rozszerzeniu) naczyń krwionośnych serca, zwiększeniu dopływu tlenu do mięśnia sercowego i zmniejszeniu napięcia ściany mięśnia sercowego. Przepisując azotany, lekarz musi skonsultować się z Tobą skutki uboczne spowodowane tymi lekami. DO niepożądane skutki azotany obejmują ból głowy, zaczerwienienie twarzy, upadki ciśnienie krwi, zawroty głowy i rozwój tolerancji (niewrażliwość organizmu na określoną dawkę leku).

Oprócz azotanów w leczeniu dławicy piersiowej stosuje się beta-blokery, które zmniejszają częstotliwość i siłę skurczów serca oraz blokery. kanały wapniowe, zapobiegając skurczowi naczyń.

Czy można studiować ćwiczenia fizyczne pacjenci z dławicą piersiową?

Tak, zdecydowanie. Jednak ustalając harmonogram i intensywność aktywności fizycznej, należy skonsultować się z lekarzem. Ćwiczenia pomogą Ci podnieść swój próg wrażliwość na ból, redukują stres, poprawiają dopływ tlenu do serca i kontrolują wagę. Lekarze zalecają stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, zaczynając od małych. Możesz zacząć od 5 minut codzienny spacer i po kilku miesiącach zwiększ czas do 1/2 lub 1 godziny. Należy unikać nagłych przeciążeń.

Jaka jest różnica między stabilną a niestabilną dławicą piersiową?

Należy rozróżnić dławicę stabilną (dławica wysiłkowa) i dławicę niestabilną (dławica spoczynkowa).

Ataki dławicy piersiowej zwykle powracają z przewidywalną regularnością. Pacjent może przewidzieć swój stan, zauważając, że ataki zwykle pojawiają się po stresie lub wysiłku fizycznym. Wszystko to charakteryzuje stabilną dławicę piersiową lub dławicę wysiłkową - najczęstszy rodzaj choroby.

Jednak w niektórych przypadkach dławica piersiowa może mieć nieprzewidywalny przebieg. Przejawia się to w postaci nieoczekiwanie poważnych lub często powtarzających się ataków ból w klatce piersiowej które występują przy minimalnej aktywności fizycznej lub nawet w spoczynku. Ten formularz dławica piersiowa nazywana jest dławicą niestabilną lub spoczynkową i wymaga szczególnie ostrożnego leczenia.

Terminu niestabilna dławica piersiowa używa się również w przypadku wszystkich objawów zawału serca, które jednak nie są potwierdzone badaniami klinicznymi i w których nie dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego.

Zapobieganie dławicy piersiowej

Pierwsza linia obrony przed rozwojem dławicy piersiowej obejmuje następujące środki: aktywność fizyczna, konsumpcja zdrowe jedzenie, umiar w diecie, ograniczenie ilości spożywanego alkoholu, rzucenie palenia.

Epidemiologia

Częstość występowania dławicy piersiowej wzrasta wraz z wiekiem u obu płci: w wieku 45-54 lat częstość występowania dławicy piersiowej wynosi około 2-5%, natomiast w wieku 65-74 lat 10-20%. W większości krajów europejskich co roku pojawia się od 20 000 do 40 000 nowych pacjentów z dławicą piersiową.

Klasyfikacje choroby niedokrwiennej serca

Szeroko stosowany w praktyka kardiologiczna w ciągu ostatnich dwóch dekad klasyfikacja choroby niedokrwiennej serca (WHO, 1979), dostosowana przez Ogólnorosyjskie Centrum Naukowe Akademii Nauk Medycznych (1983). Klasyfikacja ta obejmuje identyfikację trzech postaci niestabilnej dławicy piersiowej (patrz punkty 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Klasyfikacja Grupy Ekspertów WHO (1979)

Podczas wykonywania CABG pomiędzy aortą a tętnicą wieńcową umieszcza się przeszczep omijający. Jako bocznik stosuje się autoprzeszczepy (własne żyły i tętnice pacjenta). Za najbardziej „niezawodny” bocznik uważa się bocznik z tętnicy piersiowej wewnętrznej (bypass piersiowo-wieńcowy).

W mniej traumatyczny sposób leczenie chirurgiczne to angioplastyka balonowa i stentowanie, których celem jest rozszerzenie dotkniętego obszaru tętnica wieńcowa specjalny balon i wszczepienie specjalnej metalowej konstrukcji – stentu. Ze względu na niską skuteczność, balonowe rozszerzenie naczyń czysta forma(bez późniejszej implantacji stentu) praktycznie nie jest dziś stosowana. Wszczepiony stent może być „stentem z gołego metalu” lub mieć specjalny stent substancja lecznicza- cytostatyczny (stent uwalniający lek). Wskazania do konkretnej metody leczenia operacyjnego ustalane są indywidualnie w każdym konkretnym przypadku po obowiązkowej koronarografii.

Leczenie komórkami macierzystymi

Terapia multipotencjalnymi komórkami macierzystymi jest obiecującą metodą leczenia wielu chorób, jednak obecnie znajduje się na etapie badań klinicznych i przedklinicznych. Główną ideą tej terapii jest to, że kiedy komórki macierzyste zostaną wprowadzone do organizmu pacjenta, one same trafią w miejsce urazu i zamienią się w komórki wymagające wymiany. Jednak taki wynik nie jest wcale gwarantowany, a komórka może podążać dowolną ścieżką różnicowania. Specyficzne markery kontrolujące kierunek różnicowania komórek zostały słabo zbadane. Wszystkie obecnie istniejące metody terapii komórkami macierzystymi nie posiadają dowodów na ich skuteczność przeprowadzanych zgodnie ze standardami medycyny opartej na faktach.

Notatki

Spinki do mankietów

  • Kardiochirurgia i wspomaganie krążenia. Angina pectoris
στενός - « wąskie, ciasne; słaby" + inny grecki καρδία - « serce"), (przestarzały dusznica bolesna(łac. dusznica bolesna)) - zespół kliniczny charakteryzuje się uczuciem dyskomfortu za mostkiem. Ból pojawia się nagle podczas aktywności fizycznej lub stres emocjonalny po jedzeniu promieniuje zwykle do lewego barku, szyi, żuchwy, pomiędzy łopatkami, lewą okolicą podłopatkową i trwa nie dłużej niż 10-15 minut. Ból znika po zaprzestaniu ćwiczeń lub przyjęciu azotanów krótkie aktorstwo(na przykład nitrogliceryna pod językiem). Obraz kliniczny Dławica piersiowa została po raz pierwszy opisana przez Williama Heberdena.

Epidemiologia

Klasyfikacje choroby niedokrwiennej serca

W praktyce kardiologicznej w ciągu ostatnich dwudziestu lat powszechnie stosowano klasyfikację IHD (WHO, 1979), zaadaptowaną przez Ogólnorosyjskie Centrum Naukowe Akademii Nauk Medycznych (1983). Klasyfikacja ta obejmuje identyfikację trzech postaci niestabilnej dławicy piersiowej (patrz punkty 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Klasyfikacja Grupy Ekspertów WHO (1979)

Podczas wykonywania CABG pomiędzy aortą a tętnicą wieńcową umieszcza się przeszczep omijający. Jako bocznik stosuje się autoprzeszczepy (własne żyły i tętnice pacjenta). Za najbardziej „niezawodny” bocznik uważa się bocznik z tętnicy piersiowej wewnętrznej (bypass piersiowo-wieńcowy).

Mniej traumatyczną metodą leczenia chirurgicznego jest angioplastyka balonowa i stentowanie, których znaczenie polega na rozszerzeniu zajętego obszaru tętnicy wieńcowej specjalnym balonem i wszczepieniu specjalnej metalowej konstrukcji - stentu. Ze względu na niską skuteczność wazodylatacji balonowej w czystej postaci (bez późniejszej implantacji stentu) praktycznie nie stosuje się dziś. Wszczepiany stent może być „goły” (stent z gołego metalu) lub zawierać na swojej powierzchni specjalną substancję leczniczą – cytostatyk (stent uwalniający lek). Wskazania do konkretnej metody leczenia operacyjnego ustalane są indywidualnie w każdym konkretnym przypadku po obowiązkowej koronarografii.

Leczenie komórkami macierzystymi

Terapia multipotencjalnymi komórkami macierzystymi jest obiecującą metodą leczenia wielu chorób, jednak obecnie znajduje się na etapie badań klinicznych i przedklinicznych. Główną ideą tej terapii jest to, że kiedy komórki macierzyste zostaną wprowadzone do organizmu pacjenta, one same trafią w miejsce urazu i zamienią się w komórki wymagające wymiany. Jednak taki wynik nie jest wcale gwarantowany, a komórka może podążać dowolną ścieżką różnicowania. Specyficzne markery kontrolujące kierunek różnicowania komórek zostały słabo zbadane. Wszystkie obecnie istniejące metody terapii komórkami macierzystymi nie mają dowodów na skuteczność przeprowadzaną zgodnie ze standardami

Angina pectoris (dusznica bolesna, dusznica bolesna) - jeden z formy kliniczne IHD, charakteryzująca się dyskomfortem lub bólem klatka piersiowa(najczęściej - za mostkiem, ale możliwa jest inna lokalizacja) z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego w wyniku stresu fizycznego lub emocjonalnego, który szybko mija po zażyciu nitrogliceryny lub po ustaniu stresu.

Przez przebieg kliniczny i rokowanie, dławicę piersiową można podzielić na kilka opcji:

Stabilna dusznica bolesna różnych (I-IV) klas funkcjonalnych;

Nowo rozpoznana dławica piersiowa;

Postępująca dławica piersiowa;

Angina w spoczynku;

Spontaniczna (specjalna) dławica piersiowa (naczynioskurczowa, odmiana, dławica Prinzmetala).

Obecnie nowo rozpoznana, postępująca dławica piersiowa i dławica spoczynkowa są klasyfikowane jako kliniczne warianty niestabilnej dławicy piersiowej i uwzględniane w ramach ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia segmentu ST(patrz odpowiednie sekcje podręcznika).

Stabilna dławica wysiłkowa

Dławicę piersiową uważa się za stabilną, jeśli występuje u pacjenta co najmniej przez 1 miesiąc z mniej więcej stałą częstotliwością (1-2 ataki na tydzień lub miesiąc). U większości pacjentów dławica piersiowa występuje przy tej samej aktywności fizycznej i może utrzymywać się przez wiele lat. Ten wariant kliniczny choroby ma stosunkowo korzystne rokowanie.

Częstość występowania dławicy piersiowej zależy od wieku i płci. Tak więc w populacji w wieku 45-54 lata dusznicę bolesną stwierdza się u 2-5% mężczyzn i 0,5-1% kobiet, a w wieku 65-74 lata - u 11-20% mężczyzn i 10-14 lat. % kobiet. Przed zawałem mięśnia sercowego dławicę piersiową obserwuje się u 20% pacjentów, po zawale mięśnia sercowego - u 50% pacjentów.

Etiologia

Przyczyną dławicy piersiowej u zdecydowanej większości pacjentów jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Do niekoronarogennych przyczyn jego rozwoju zalicza się nadciśnienie, zwężenie aorty, HCM, niedokrwistość, tyreotoksykozę, zmiany w układzie krzepnięcia i antykoagulacji krwi oraz niedostateczny rozwój krążenia obocznego. Ataki dławicy piersiowej występują znacznie rzadziej przy niezmienionych tętnicach wieńcowych.

Patogeneza

W większości przypadków podłożem choroby wieńcowej, w tym dławicy piersiowej, jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Niezmodyfikowane tętnice wieńcowe podczas maksymalnej aktywności fizycznej, ze względu na zmniejszenie oporu, są w stanie zwiększyć objętość przepływu wieńcowego 5-6 razy. Obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych powoduje, że podczas wysiłku fizycznego nie dochodzi do odpowiedniego zwiększenia przepływu wieńcowego, co skutkuje rozwojem niedokrwienia mięśnia sercowego, którego stopień zależy od stopnia zwężenia tętnic wieńcowych i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Zwężenie tętnic wieńcowych o mniej niż 40% ma niewielki wpływ na zdolność krążenia wieńcowego do zapewnienia maksymalnej aktywności fizycznej, dlatego nie towarzyszy mu rozwój niedokrwienia mięśnia sercowego i nie objawia się atakami dławicy piersiowej. Jednocześnie u pacjentów ze zwężeniem tętnic wieńcowych o 50% lub więcej aktywność fizyczna może prowadzić do rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego i wystąpienia ataków dławicy piersiowej.

Jak wiadomo, zwykle istnieje wyraźna zgodność pomiędzy dostarczaniem tlenu do kardiomiocytów a jego zapotrzebowaniem, zapewniając prawidłowy metabolizm, a w konsekwencji normalne funkcjonowanie komórek serca. Miażdżyca naczyń wieńcowych prowadzi do rozwoju braku równowagi pomiędzy dostarczaniem tlenu do kardiomiocytów a jego zapotrzebowaniem: dochodzi do upośledzonej perfuzji i niedokrwienia mięśnia sercowego. Epizody niedokrwienia prowadzą do zmian w metabolizmie kardiomiocytów i powodują krótkotrwałe, odwracalne upośledzenie funkcji kurczliwej mięśnia sercowego („ogłuszenie mięśnia sercowego”). Często nawracające epizody niedokrwienia mięśnia sercowego mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej dysfunkcji mięśnia sercowego (miokardium hibernującego), która może być również odwracalna.

Kwasica komórkowa, zaburzenie równowagi jonowej, spadek syntezy ATP prowadzą najpierw do dysfunkcji rozkurczowej, a następnie skurczowej mięśnia sercowego, a także zaburzeń elektrofizjologicznych wyrażających się zmianami fali T i segment ST na EKG i dopiero później pojawiają się bóle w klatce piersiowej. Za głównego mediatora bólu, który odgrywa rolę w rozwoju ataku dusznicy bolesnej, uważa się adenozynę, która jest uwalniana z komórek niedokrwionego mięśnia sercowego i pobudza receptory A 1 znajdujące się na zakończeniach włókien nerwowych unerwiających serce mięsień. Ta sekwencja zmian nazywana jest kaskadą niedokrwienną. Zatem dławica piersiowa - jej końcowy etap jest w rzeczywistości „wierzchołem góry lodowej”, który opiera się na zmianach w metabolizmie mięśnia sercowego, które powstały w wyniku zaburzeń perfuzji.

Należy zauważyć, że istnieje również ciche niedokrwienie mięśnia sercowego. Brak bólu podczas epizodu niedokrwiennego może wynikać z jego krótkiego czasu trwania i nasilenia, które nie są na tyle duże, aby spowodować uszkodzenie zakończeń nerwów doprowadzających serca. W praktyce klinicznej ciche niedokrwienie mięśnia sercowego najczęściej odnotowuje się u pacjentów chorych na cukrzycę (polineuropatia cukrzycowa), u pacjentów w podeszłym wieku, kobiet, osób z wysokim progiem wrażliwości na ból, a także w chorobach i urazach rdzeń kręgowy. U pacjentów z ciche niedokrwienie mięśnia sercowego, tzw. odpowiedniki dławicy piersiowej, często występują w postaci napadów duszności i kołatania serca, spowodowanych rozwojem dysfunkcji skurczowej i (lub) rozkurczowej mięśnia sercowego lub przejściowej niedomykalności mitralnej na tle niedokrwienia mięśnia sercowego lewej komory.

Obraz kliniczny

Głównym objawem dławicy piersiowej jest charakterystyczny atak bólu. Pierwszy klasyczny opis dławicy piersiowej podał Heberden w 1772 r. Pisał on, że dławica piersiowa to „...ból w klatce piersiowej, który pojawia się podczas chodzenia i zmusza pacjenta do zatrzymania się, zwłaszcza podczas chodzenia wkrótce po jedzeniu; wydaje się, że ten ból, jeśli będzie się utrzymywał lub nasilał, może odebrać życie; w chwili, gdy się zatrzymasz, wszystkie nieprzyjemne doznania znikają. Gdy ból utrzymuje się przez kilka miesięcy, przestaje natychmiast znikać po zatrzymaniu, a w przyszłości będzie pojawiał się nadal nie tylko podczas chodzenia, ale także podczas leżenia…”

Typowa angina ma wiele charakterystycznych objawów klinicznych.

Charakter, lokalizacja i czas trwania bólu. Typowa dławica piersiowa charakteryzuje się bólem uciskającym, ściskającym, tnącym i piekącym. Czasami pacjenci postrzegają atak nie jako oczywisty ból, ale jako trudny do wyrażenia dyskomfort, który można scharakteryzować jako ciężkość, ucisk, ucisk, ucisk lub tępy ból. Atak typowej dławicy piersiowej jest często nazywany również dławicą piersiową, przez analogię z Nazwa łacińska dusznica - „dławica piersiowa”

W przypadku typowej dławicy piersiowej ból jest zlokalizowany głównie za mostkiem. Często obserwuje się napromienianie bólu w dolnej szczęce, zębach, szyi, okolicy międzyłopatkowej, lewym (rzadziej prawym) ramieniu, przedramieniu i dłoni. Im poważniejszy atak dławicy piersiowej, tym szerszy może być obszar napromieniania bólu.

Pomimo tego, że intensywność i czas trwania bólu dławicowego mogą znacznie się różnić u różnych pacjentów, typowy atak dławicy piersiowej nie trwa dłużej niż 15 minut. Najczęściej trwa około 2-5 minut i zostaje przerwany po ustaniu stresu fizycznego lub emocjonalnego. Jeśli typowy atak dusznicy bolesnej trwa dłużej niż 20 minut i nie można go wyeliminować zażywając nitroglicerynę, to przede wszystkim należy pomyśleć o możliwości wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (zawału mięśnia sercowego) i zarejestrować EKG.

Czynniki prowokujące. W typowych sytuacjach czynnikiem wywołującym dławicę piersiową jest stres fizyczny lub emocjonalny. Po ustaniu jego wpływu atak mija. Jeśli obciążenie (szybkie chodzenie, wchodzenie po schodach) nie powoduje dyskomfortu zamostkowego, to najprawdopodobniej można założyć, że pacjent nie ma znaczących uszkodzeń dużych tętnic wieńcowych serca. Atak dławicy piersiowej charakteryzuje się także występowaniem podczas mrozu lub zimnego wiatru, co szczególnie często zdarza się rano, podczas wychodzenia z domu. Schłodzenie twarzy pobudza odruchy wazoregulacyjne, mające na celu utrzymanie temperatury ciała. W rezultacie dochodzi do zwężenia naczyń i nadciśnienia ogólnoustrojowego, które zwiększa zużycie tlenu przez mięsień sercowy i wywołuje atak dławicy piersiowej.

Skutki przyjmowania nitrogliceryny. Zwykle podjęzykowe podanie nitrogliceryny w postaci jednej tabletki lub jednej dawki sprayu szybko (w ciągu 1-2 minut) całkowicie łagodzi atak dusznicy bolesnej. Jeśli pacjent nie ma doświadczenia w stosowaniu tego leku, po raz pierwszy lepiej jest dla niego zażywać nitroglicerynę w pozycji leżącej, co pozwoli uniknąć możliwych Gwałtowny spadek Ciśnienie krwi spowodowane ortostatycznym niedociśnieniem tętniczym. Pacjent może samodzielnie przyjąć dwie tabletki (dwie dawki sprayu) nitrogliceryny w odstępie 10 minut. Jeśli po tym atak dławicy piersiowej nie ustąpi, aby wykluczyć rozwój zawału mięśnia sercowego, konieczna jest pomoc lekarska i rejestracja EKG. Często atakowi dławicy piersiowej towarzyszą objawy wegetatywne: przyspieszony oddech, bladość skóry, zwiększona suchość w ustach, podwyższone ciśnienie krwi, występowanie dodatkowych skurczów, tachykardia i potrzeba oddania moczu.

Angina jest uważana za typową (pewną), jeśli napad bólu spełnia wszystkie trzy powyższe kryteria. Typowy charakter zespołu bólowego ( bolesne doznania, lokalizacja bólu, czas jego trwania, czynniki prowokujące, skuteczność nitrogliceryny) w połączeniu z płcią męską i wiekiem powyżej 40 lat pozwalają z dużym prawdopodobieństwem (85-95%) stwierdzić, że pacjent ma chorobę wieńcową i niedokrwienie mięśnia sercowego przeciwko tło miażdżycy głównych (podnasierdziowych) tętnic wieńcowych ze zwężeniem ich światła o ponad 50%.

Angina jest uważana za nietypową (możliwą) jeśli cechy kliniczne bolesnego ataku spełniają tylko dwa z trzech powyższych kryteriów. Aby potwierdzić, że atypowy ból serca jest oznaką atypowej dławicy piersiowej, w trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych konieczne jest obiektywne potwierdzenie związku niedokrwienia mięśnia sercowego z napadem bólu, przy jednoczesnym uwzględnieniu prawdopodobieństwa wykrycia choroby wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. (tj. obiektywne potwierdzenie, że zespół bólowy ma charakter dławicy piersiowej, choć nietypowy) u mężczyzn po 40. roku życia jest istotnie niższy i waha się od 45 do 65% (tab. 2-10). Najczęściej atypową dławicę piersiową obserwuje się u pacjentów z cukrzycą, kobiet i pacjentów w podeszłym wieku.

Jeżeli ból w klatce piersiowej nie spełnia żadnego z powyższych kryteriów, wówczas uznaje się go za niesercowy.

Tabela 2-10. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby niedokrwiennej serca w zależności od jej charakteru zespół bólowy, płeć i wiek pacjentów

Tym samym typowa dławica piersiowa należy do nielicznych chorób wewnętrznych, które z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać już na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych, po dokładnym przesłuchaniu pacjenta.

Zgodnie z klasyfikacją Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przyjętą w 1976 roku, stabilną dławicę piersiową, w zależności od nasilenia wysiłku fizycznego, który ją wywołuje, można podzielić na cztery klasy funkcjonalne.

I klasa funkcjonalna- zwykła aktywność fizyczna (chodzenie, wchodzenie po schodach) nie powoduje dławicy piersiowej. Występuje jedynie podczas bardzo intensywnej, „wybuchowej” lub długotrwałej aktywności fizycznej.

II klasa funkcjonalna – niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Angina jest spowodowana normalnym chodzeniem na odległość większą niż 500 m, wchodzeniem po schodach o więcej niż jedno piętro lub pod górę, chodzeniem po jedzeniu, na wietrze lub zimnie. Angina pectoris może wystąpić pod wpływem stresu emocjonalnego.

III klasa funkcjonalna – znaczne ograniczenie aktywności fizycznej. Angina występuje podczas normalnego chodzenia na odległość 200-400 m lub podczas wchodzenia na pierwsze piętro.

IV klasa funkcjonalna – brak możliwości wykonania jakiejkolwiek Praca fizyczna bez wystąpienia dławicy piersiowej. Możliwe są rzadkie ataki dławicy spoczynkowej.

Podstawowy objaw kliniczny- atak bólu (atak dusznicy bolesnej) - nie jest uważany za specyficzny tylko dla choroby wieńcowej. W związku z tym rozpoznanie dławicy piersiowej jako postaci przewlekłej choroby niedokrwiennej serca można postawić tylko w przypadkach, gdy biorąc pod uwagę wszystkie dane uzyskane na różnych etapach badania pacjenta (głównie za pomocą metody obiektywne badanie w trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych) potwierdzony zostanie związek pomiędzy występowaniem bólu w klatce piersiowej a występowaniem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Jednocześnie obraz kliniczny dławicy piersiowej z chorobą niedokrwienną serca ma swoje własne cechy, które są wykrywane już na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych. Zadanie pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych- definicja:

Typowa dławica piersiowa;

Inne objawy przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (zaburzenia rytmu, niewydolność serca);

Czynniki ryzyko choroby niedokrwiennej serca;

Nietypowy ból serca i jego ocena z uwzględnieniem wieku, płci, czynników ryzyka rozwój choroby niedokrwiennej serca i choroby współistniejące;

Skuteczność i charakter leczenia uzależnień;

Choroby objawiające się dusznicą bolesną.

W diagnostyce dławicy piersiowej niezwykle ważny jest pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych. W wersji klasycznej prawidłowo zebrane informacje o charakterze zespołu bólowego umożliwiają postawienie diagnozy w ponad 70% przypadków, nawet bez stosowania instrumentalnych metod badania pacjenta.

Wszystkie skargi oceniane są z uwzględnieniem wieku, płci, budowy, tła psycho-emocjonalnego i zachowania pacjenta, dzięki czemu często już przy pierwszej komunikacji z pacjentem można odrzucić lub zweryfikować prawidłowość wstępnej diagnozy ChNS . Tak więc, w przypadku klasycznych skarg w trakcie ostatni rok i brak serca choroby naczyniowe w przeszłości u mężczyzny w wieku 50-60 lat z bardzo dużym prawdopodobieństwem można było rozpoznać przewlekłą chorobę niedokrwienną serca.

Jednak szczegółowa diagnoza wskazuje wariant kliniczny Chorobę i stopień uszkodzenia tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego można rozpoznać dopiero po przeprowadzeniu całego podstawowego schematu poszukiwań diagnostycznych, a w niektórych sytuacjach (opisanych poniżej) - po dodatkowym badaniu.

Czasami trudno jest odróżnić dusznicę bolesną od różnych odczuć bólowych pochodzenia sercowego i pozasercowego. Charakterystykę bólu w różnych chorobach opisano w licznych podręcznikach. Należy jedynie podkreślić, że dławica stabilna charakteryzuje się stałym, identycznym charakterem bólu podczas każdego napadu, a jej wystąpienie jest jednoznacznie powiązane z określonymi okolicznościami.

Na NCD i wiele innych chorób układu sercowo-naczyniowego Pacjent zauważa zróżnicowany charakter bólu, jego inna lokalizacja oraz brak jakiegokolwiek wzorca ich występowania. U pacjenta z dławicą piersiową, nawet w obecności innego bólu (spowodowanego np. uszkodzeniem kręgosłupa), zwykle można rozpoznać charakterystyczny ból niedokrwienny.

U pacjentów z chorobami takimi jak nadciśnienie i cukrzyca należy aktywnie identyfikować dolegliwości charakterystyczne dla dławicy piersiowej, arytmii i zaburzeń krążenia. Sam pacjent może ich nie przedstawić, jeśli odpowiadające im zjawiska są nieistotnie wyrażone lub uważa je za nieistotne w porównaniu z innymi.

Pacjenci często opisują dławicę piersiową nie jako ból, ale mówią o odczuciu dyskomfortu w klatce piersiowej w postaci ciężkości, ucisku, ucisku, a nawet pieczenia i zgagi. U osób starszych uczucie bólu jest mniej wyraźne i Objawy kliniczne częściej objawiają się trudnościami w oddychaniu i nagłym uczuciem braku powietrza w połączeniu z silnym osłabieniem.

W w niektórych przypadkach nie ma typowej lokalizacji bólu; powstają tylko w tych miejscach, gdzie zwykle promieniują. Ponieważ zespół bólowy podczas dławicy piersiowej może wystąpić nietypowo, z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej, ramionach, plecach, szyi, żuchwa i okolicy nadbrzusza (nawet u młodych mężczyzn), należy sprawdzić, czy okoliczności ich pojawienia się i zaniku odpowiadają wzorcom zespołu bólowego z dławicą piersiową. Z wyjątkiem lokalizacji, ból w takich przypadkach zachowuje wszystkie cechy typowej dławicy piersiowej (przyczyna wystąpienia, czas trwania napadu, działanie nitrogliceryny lub zatrzymanie się podczas chodzenia itp.).

Zatem na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych należy sprawdzić charakter, lokalizację i czas trwania zespołu bólowego, jego związek ze stresem fizycznym i emocjonalnym, skuteczność przyjmowania nitrogliceryny (jeśli ból ustąpi po 5 minutach lub później, działanie leku lek jest bardzo wątpliwy) oraz inne wcześniej zażywane leki (istotne nie tylko z punktu widzenia diagnozy, ale także ustalenia indywidualnego planu dalszego leczenia).

Drugi etap poszukiwań diagnostycznych mało przydatne w diagnostyce stabilnej dławicy piersiowej. Nie ma danych z obiektywnego badania pacjenta specyficznego dla niej. Często podczas badania fizykalnego nie można wykazać żadnych nieprawidłowości (przy niedawnym wystąpieniu dławicy piersiowej). Natomiast u pacjenta z dławicą piersiową drugi etap poszukiwań diagnostycznych pozwala wyjaśnić charakter uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego (wady serca, nadciśnienie), istnienie chorób współistniejących (niedokrwistość) i powikłań (niewydolność serca , arytmie). Dlatego też na drugim etapie poszukiwań diagnostycznych, mimo stosunkowo niewielkiej zawartości informacji u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, należy aktywnie poszukiwać objawów chorób, którym może towarzyszyć niedokrwienie mięśnia sercowego.

Dla rozpoznania ważna jest lokalizacja pozasercowa miażdżycy (z uszkodzeniem aorty - akcent drugiego tonu i szmer skurczowy w aorcie, z chorobą kończyn dolnych - gwałtowne osłabienie pulsacji tętnic), objawy lewego przerost komór przy prawidłowym ciśnieniu krwi i braku jakichkolwiek chorób układu sercowo-naczyniowego.

NA trzeci etap poszukiwań diagnostycznych wykonywać instrumentalnie i badania laboratoryjne pozwalające określić czynniki ryzyka choroby wieńcowej, obiektywne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego i jego związek z bolesnymi napadami. Tym samym rozpoznanie choroby wieńcowej i dławicy piersiowej zostaje potwierdzone jako jeden z objawów niedokrwienia.

Badania laboratoryjne. U wszystkich chorych, u których na podstawie wyników I i II etapu poszukiwań diagnostycznych podejrzewa się obecność stabilnej dławicy piersiowej, wskazane jest:

Kliniczne badanie krwi z oceną liczby erytrocytów, leukocytów i stężenia hemoglobiny;

Biochemiczne badanie krwi z oceną widmo lipidowe(stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i trójglicerydów), glukozy i kreatyniny.

U pacjentów z ciężkimi i długotrwałymi napadami dławicy piersiowej, w celu wykluczenia rozwoju zawału serca, zaleca się oznaczenie biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina T lub I sercowa, aktywność frakcji MB fosfokinazy kreatynowej (patrz „Zaburzenie mięśnia sercowego zawał)).

Rentgen klatki piersiowej. To rutynowe badanie, wykonywane u pacjentów z podejrzeniem chorób układu krążenia lub układu oddechowego, pozwala wykryć pozasercowe objawy miażdżycy aorty. U chorych na dławicę piersiową badanie RTG klatki piersiowej nie dostarcza żadnych konkretnych informacji, dlatego jest uzasadnione, jeśli występują kliniczne objawy niewydolności serca lub chorób układu oddechowego.

EKG- jedna z wiodących nieinwazyjnych metod instrumentalnej diagnostyki choroby wieńcowej, co wiąże się z jej prostotą, dostępnością i łatwością wykonania.

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem dławicy wysiłkowej należy rejestrować spoczynkowe 12-odprowadzeniowe EKG. Należy pamiętać, że poza bolesnym atakiem u wielu pacjentów z dławicą piersiową (jeśli nie przebyli wcześniej zawału mięśnia sercowego) spoczynkowe EKG może być prawidłowe. Jednocześnie zmiany blizn wykryto w spoczynkowym EKG, z dolegliwościami charakterystyczne bóle w sercu uważa się za ważny argument przemawiający za rozpoznaniem choroby wieńcowej (ryc. 2-12).

Ryż. 2-12. Standardowe 12-odprowadzeniowe EKG spoczynkowe u pacjenta z chorobą wieńcową, po przebytym zawale mięśnia sercowego przednio-bocznego z załamkiem Q, po którym utrzymywała się dławica wysiłkowa (odcinek ST bez zmian)

Rejestracja regularnego 12-odprowadzeniowego EKG podczas napadu bólu w okolicy serca jest dość trudna, ale jeśli jest to możliwe, przynosi wiele cennych informacji. Przede wszystkim pozwala wykryć i powiązać obiektywne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany w obrazie mięśnia sercowego). ST w postaci depresji lub uniesienia) z bólem w klatce piersiowej, tj. pozwala na obiektywne rozpoznanie choroby wieńcowej i dławicy piersiowej jako jednego z jej objawów klinicznych. Dodatkowo 12-odprowadzeniowe EKG zarejestrowane podczas napadu bólu w okolicy serca pozwala określić te spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego zaburzenia przejściowe rytmu i przewodnictwa, które są niezbędne do stratyfikacji ryzyka i prognozowania. Dlatego też, jeśli to możliwe (zwłaszcza jeśli pacjent przebywa w szpitalu), należy starać się zarejestrować zapis EKG w czasie bolesnego napadu.

Testy obciążeniowe. Należą do nich badania EKG z aktywność fizyczna(próba na bieżni, ergometria rowerowa), echokardiografia wysiłkowa, scyntygrafia wysiłkowa mięśnia sercowego przy wysiłku fizycznym lub lekach farmakologicznych (dobutamina, dipirydamol, trifosadenina) oraz przezprzełykowa stymulacja elektryczna przedsionków.

Badania EKG wykonane podczas wysiłku są bardziej czułe i swoiste w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego niż EKG spoczynkowe. Dlatego też, biorąc pod uwagę łatwość wykonania, dostępność i niski koszt, badanie EKG z wysiłkiem fizycznym uważane jest za metodę z wyboru w wykrywaniu indukowanego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem stabilnej dławicy piersiowej.

Najczęstszym wskazaniem do badania EKG podczas wysiłku jest wystąpienie bólu w klatce piersiowej przypominającego dusznicę bolesną u osób, u których ze względu na wiek, płeć i inne czynniki ryzyka ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej jest umiarkowanie wysokie lub niskie (patrz tabela 2-10). Jednocześnie wartość diagnostyczna badań EKG podczas wysiłku u pacjentów, u których w ocenie klinicznej istnieje duże prawdopodobieństwo choroby wieńcowej, jest minimalna: 65-letni mężczyzna z typowymi ciężkimi napadami dławicy wysiłkowej ma 95% prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej. Ich stosowanie jest wskazane zarówno z punktu widzenia obiektywnej weryfikacji niedokrwienia mięśnia sercowego, jak i ustalenia rokowania i wyboru taktyki leczenia. Dodatkowo wykonywanie badań EKG przy wysiłku fizycznym jest wskazane w przypadku:

Typowy zespół bólowy przy braku zmian w EKG zarejestrowanym w spoczynku;

Ból w okolicy serca o nietypowym charakterze;

Zmiany w EKG nietypowe dla niedokrwienia mięśnia sercowego u osób w średnim i starszym wieku, a także u młodych mężczyzn ze wstępnym rozpoznaniem choroby wieńcowej;

Brak zmian w EKG w przypadku podejrzenia CHD.

Badanie EKG z aktywnością fizyczną uznaje się za pozytywne, jeśli podczas jego przeprowadzania wystąpi atak dławicy piersiowej, któremu towarzyszy poziome lub ukośne zagłębienie lub uniesienie odcinka ST>1 mm (0,1 mV), w odstępie >=60-80 ms od punktu końcowego kompleksu QRS(Rysunek 2-13).

Jeżeli podczas badania EKG z wysiłkiem fizycznym wystąpi typowy atak dławicy piersiowej (będący podstawą do jego zakończenia), któremu nie towarzyszą zmiany w zapisie EKG charakterystycznym dla niedokrwienia mięśnia sercowego, wówczas wyniki takiego badania uważa się za wątpliwe. Zwykle wymagają innych instrumentalnych metod diagnostyki choroby wieńcowej (farmakologiczne testy wysiłkowe w połączeniu z echokardiografią, scyntygrafią perfuzyjną mięśnia sercowego, wielorzędową tomografią komputerową z kontrastem tętnic wieńcowych lub angiografią wieńcową).

Istotnym warunkiem interpretacji badania EKG przy aktywności fizycznej jako ujemnego jest brak napadu dusznicy bolesnej i opisane powyżej zmiany w zapisie EKG, gdy pacjent osiąga submaksymalną dla swojego wieku częstość akcji serca. Dla każdego pacjenta tę ostatnią wartość oblicza się w przybliżeniu jako 200 minus wiek pacjenta.

Czułość badań EKG wysiłkowego wynosi średnio 68%, a swoistość 77%.

Główne przeciwwskazania do wykonywania badań z aktywnością fizyczną:

Ostry zawał serca;

Częste ataki dusznicy bolesnej pomiędzy wysiłkiem a odpoczynkiem;

Niewydolność serca;

Zaburzenia prognostycznie niekorzystne tętno i przewodność;

Powikłania zakrzepowo-zatorowe;

Ciężkie formy nadciśnienia;

Ostre choroby zakaźne.

Jeśli nie można przeprowadzić testu na bieżni lub ergometrii rowerowej (choroby układu mięśniowo-szkieletowego, ciężka otyłość, wytrenowanie pacjenta itp.), Poprawę czynności serca można uzyskać za pomocą testu częstej przezprzełykowej stymulacji elektrycznej przedsionków ( metoda nie jest traumatyczna i jest dość łatwa do wykonania).

U pacjentów, u których początkowo występują zmiany w spoczynkowym EKG utrudniające interpretację podczas wykonywania prób wysiłkowych ( kompletna blokada lewa gałąź pęczka Hisa, zagłębienie segmentu ST> 1 mm, zespół WPW, wszczepiony rozrusznik serca), echokardiografię wysiłkową i scyntygrafię perfuzyjną mięśnia sercowego można stosować w połączeniu z aktywnością fizyczną.

Echokardiografia wysiłkowa i scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego w połączeniu z wysiłkiem fizycznym mogą być również stosowane w celu wykrycia obiektywnych cech niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, u których badania EKG w połączeniu z wysiłkiem fizycznym nie dały jednoznacznych wyników, a rozpoznanie pozostało niejasne .

Ryż. 2-13. EKG pacjent z chorobą niedokrwienną serca podczas testu z aktywnością fizyczną (test na bieżni), segment ST znacznie zmniejszone w odprowadzeniach V 2 - V 6. Przed obciążeniem odcinek ST nie uległ zmianie

Farmakologiczne testy obciążeniowe. Pomimo tego, że uważa się za lepsze wykorzystanie aktywności fizycznej jako stresu, ponieważ umożliwia to wywołanie niedokrwienia mięśnia sercowego i spowodowanie bardziej fizjologicznie bolesnego ataku, farmakologiczne testy obciążeniowe z różnymi lekami, które mogą wpływać na łożysko wieńcowe i stan funkcjonalny mięsień sercowy.

Zatem, jeśli w EKG występują początkowe zmiany w końcowej części kompleksu komorowego i zachodzi potrzeba diagnostyki różnicowej IHD i NCD, stosuje się badania farmakologiczne z propranololem i chlorkiem potasu. Zmiany uzyskane w EKG ocenia się zawsze biorąc pod uwagę inne dane z badania pacjenta.

U pacjentów, którzy nie mogą w pełni wykonać próby wysiłkowej, wskazane jest stosowanie farmakologicznych testów wysiłkowych w połączeniu z echokardiografią (echokardiografią wysiłkową) lub scyntygrafią perfuzyjną mięśnia sercowego (scyntygrafią wysiłkową).

W praktyka kliniczna Stosuje się dwa rodzaje farmakologicznych testów wysiłkowych.

Stosowanie krótko działających sympatykomimetyków (dobutaminy), które podawane są dożylnie w stopniowo zwiększanych dawkach, co pozwala zwiększyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, działając podobnie jak aktywność fizyczna.

Rzadziej stosuje się dożylny wlew leków rozszerzających tętnice wieńcowe (trifosadenina lub dipirydamol). Leki te mają różny wpływ na obszary mięśnia sercowego zaopatrywane przez prawidłowe i miażdżycowe zwężone tętnice wieńcowe. Pod wpływem tych leków perfuzja znacznie wzrasta lub może nieznacznie wzrosnąć lub nawet spaść (zjawisko „kradzieży”).

Jeśli u pacjenta występuje choroba wieńcowa podczas echokardiografii wysiłkowej z dobutaminą lub dipirydamolem, pojawia się brak równowagi pomiędzy dostarczaniem tlenu a jego zapotrzebowaniem w pewnym obszarze mięśnia sercowego, zasilanym krwią z gałęzi dotkniętej tętnicy wieńcowej. W efekcie dochodzi do miejscowych zaburzeń kurczliwości i perfuzji mięśnia sercowego, które wykrywa się za pomocą badania ultrasonograficznego (echokardiografia obciążeniowa) lub badania radioizotopowego (scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego). W przypadku echokardiografii wysiłkowej zmiany w lokalnej kurczliwości mogą poprzedzać lub łączyć się z innymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany w EKG, ból, zaburzenia rytmu serca).

Czułość ultradźwiękowego testu wysiłkowego z dobutaminą waha się od 40 do 100%, a swoistość od 62 do 100%. Czułość ultradźwiękowej próby wysiłkowej z lekami rozszerzającymi naczynia (trifosadenina, dipirydamol) wynosi 56–92%, a swoistość 87–100%. Czułość i swoistość radioizotopowego testu obciążenia farmakologicznego z trifosadeniną wynoszą odpowiednio 83–94% i 64–90%.

W trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych u chorych ze stabilną dławicą piersiową należy wykonać USG serca w spoczynku, gdy osłuchują się patologiczne szmery w sercu, podejrzewa się wadę zastawkową serca lub HCM, objawy kliniczne przewlekłej niewydolności serca, przebyty zawał serca i wyraźne zmiany w EKG (całkowita blokada lewych odgałęzień pęczka Hisa, fale patologiczne). Q,

objawy znacznego przerostu mięśnia sercowego lewej komory). USG serca w spoczynku pozwala ocenić kurczliwość mięśnia sercowego i określić wielkość jego jam. Ponadto w przypadku wykrycia wady serca, kardiomiopatii rozstrzeniowej lub zaporowej rozpoznanie choroby wieńcowej staje się mało prawdopodobne, ale u osób starszych możliwa jest kombinacja tych chorób.

Całodobowe ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową pozwala na określenie obiektywnych cech niedokrwienia mięśnia sercowego, występujących podczas normalnej, codziennej aktywności pacjenta, ale rzadko może wnieść coś istotnego do informacji diagnostycznych uzyskanych podczas badań EKG przy wysiłku fizycznym . obciążenie. Jednakże u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową zaleca się całodobowe ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera w celu określenia ewentualnych zaburzeń rytmu z nią związanych, „cichego” niedokrwienia mięśnia sercowego oraz podejrzenia dławicy naczynioskurczowej (dławica Prinzmetala).

Wraz z wprowadzeniem nowych dożylnych środków kontrastowych oraz nowoczesnej MSCT, która pozwala na wykonanie do 320 przekrojów na sekundę, rola CT w diagnostyce choroby wieńcowej i zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych znacznie wzrasta. Pomimo tego, że czułość MSCT z kontrastem tętnic wieńcowych w diagnostyce ich zmian miażdżycowych sięga 90-95%, a swoistość 93-99%, ostateczne miejsce tej metody badania w hierarchii innych nie zostało dotychczas ustalone. w pełni zdeterminowany. Obecnie uważa się, że MSCT zaleca się u chorych, u których na podstawie oceny klinicznej stwierdzono niskie (poniżej 10%) prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej oraz u których badanie EKG jest połączone z aktywnością fizyczną ponieważ ultrasonograficzne i radioizotopowe testy obciążeniowe nie dostarczyły wystarczających informacji, aby postawić diagnozę. Ponadto MSCT, nieinwazyjna metoda badawcza, wykorzystywana jest do badań przesiewowych populacji w celu zdiagnozowania początkowych stadiów choroby wieńcowej.

Selektywna koronarografia jest złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej. Zaleca się wykonanie go w celu rozpoznania stabilnej dławicy piersiowej:

Jeśli dławica piersiowa jest większa niż klasa funkcjonalna III i nie ma efektu pełnego leczenia farmakologicznego;

W przypadku nawrotu dławicy piersiowej po wcześniej wykonanych operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego (pomostowanie aortalno-wieńcowe, przezskórna angioplastyka przezskórna);

W przypadku wcześniejszego zatrzymania krążenia;

Ciężkie komorowe zaburzenia rytmu (epizody utrwalonego i nieutrwalonego VT, częsty wielopunktowy refluks komorowy itp.);

Pacjenci, u których na podstawie oceny klinicznej stwierdzono średnie lub duże prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej, a wyniki stosowania nieinwazyjnych metod badawczych były niewystarczająco informatywne do postawienia diagnozy lub przynosiły sprzeczne informacje.

Stratyfikacja ryzyka u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową

W zależności od ryzyka zgonu w ciągu najbliższego roku, wszystkich pacjentów ze stabilną dławicą piersiową dzieli się na pacjentów z niskim (ryzyko zgonu poniżej 1%), wysokim (ryzyko zgonu powyżej 2%) i średnim ryzykiem (ryzyko zgonu). 1-2%).

Skuteczną metodą stratyfikacji ryzyka zgonu u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową jest połączenie oceny klinicznej (nasilenie dławicy piersiowej, częstość napadów, zmiany w spoczynkowym EKG) z wynikami EKG prób wysiłkowych (wskaźnik bieżni Duke'a). Tę ostatnią oblicza się za pomocą następującego wzoru:

Wskaźnik Duke'a = A--, gdzie A to czas trwania aktywności fizycznej (min), B to maksymalne odchylenie odcinka ST(mm), C - wskaźnik dławicy piersiowej.

Wynik wskaźnika dławicy piersiowej: 0 – brak dławicy piersiowej, 1 – dławica piersiowa, 2 – dławica piersiowa prowadzi do zatrzymania badania.

Przy wskaźniku bieżni Duke'a większym niż +5 pacjent jest klasyfikowany do grupy niskiego ryzyka, z czteroletnim przeżyciem na poziomie 99% i rocznym prawdopodobieństwem zgonu na poziomie 0,25%. Jeśli wskaźnik Duke Treadmill Index mieści się w zakresie od +4 do -10, wówczas jest on klasyfikowany jako osoba o średnim ryzyku, a wskaźnik czteroletniego przeżycia wynosi 95%, a roczne prawdopodobieństwo śmierci wynosi 1,25%. Jeżeli wskaźnik bieżni Duke'a jest mniejszy niż -10, pacjent zostaje przypisany do grupy wysokie ryzyko a, jego czteroletni wskaźnik przeżycia wynosi 79%, a roczne prawdopodobieństwo śmierci przekracza 5,0%.

Pacjentom, u których według wyników stratyfikacji ryzyko zgonu jest średnie i wysokie, zaleca się wykonanie koronarografii w celu podjęcia decyzji o celowości wykonania rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Należy zaznaczyć, że prawidłowe wyniki koronarografii wskazują jedynie na brak istotnych zwężeń dużych tętnic wieńcowych i ich odgałęzień, natomiast zmiany w małych tętnicach (czwartego i piątego rzędu) mogą pozostać niewykryte. Taka sytuacja jest typowa dla pacjentów z tzw IHD z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Do tej kategorii zaliczają się pacjenci z zespół wieńcowy X i dławica naczynioskurczowa (wariant) (dławica Prinzmetala).

Zespół wieńcowyX. Chociaż nie ma ogólnie przyjętej definicji tego zespołu, charakteryzuje się on klasyczną triadą objawów: typowymi napadami dusznicy bolesnej wywołanymi wysiłkiem fizycznym; pozytywne wyniki badania EKG lub innych badań przy aktywności fizycznej i tętnicach wieńcowych niezmienione (wg koronarografii). Najbardziej znaną przyczyną zespołu wieńcowego X jest występowanie zaburzeń czynnościowych krążenia wieńcowego na poziomie naczyń mikrokrążenia podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego. DO możliwe przyczyny Występowanie zespołu bólowego i zmian niedokrwiennych w EKG przypisuje się dysfunkcji śródbłonka z nieprawidłowym rozszerzeniem naczyń wieńcowych i nadmiernie wyraźnym zwężeniem naczyń wieńcowych podczas wysiłku fizycznego na poziomie łożyska mikrokrążenia. Prognozy są stosunkowo korzystne.

Dławica naczynioskurczowa (wariant, samoistna). Charakterystycznym objawem tej postaci dławicy piersiowej jest występowanie typowych napadów dławicy piersiowej w spoczynku, pod warunkiem ich braku podczas stresu fizycznego i emocjonalnego. Rzadziej spontaniczna dławica piersiowa łączy się z dławicą wysiłkową.

Jeśli podczas ataku spontanicznej dławicy piersiowej w EKG zostanie zarejestrowane przejściowe uniesienie segmentu ST, Ten typ dławicy piersiowej nazywany jest dławicą Prinzmetala.

Najczęściej spontaniczne ataki dławicy piersiowej występują w nocy lub wczesnym rankiem bez związku ze stresem fizycznym lub emocjonalnym, trwają od 5 do 15 minut i są eliminowane poprzez kilkuminutowe przyjmowanie nitrogliceryny.

Spontaniczna dławica piersiowa opiera się na skurczu prawidłowych lub miażdżycowych tętnic wieńcowych. Mechanizm powstawania skurczu tego ostatniego nie jest w pełni poznany, ale znaczącą rolę w jego powstaniu może odgrywać nadaktywność elementów mięśni gładkich ściany naczyń oraz dysfunkcja śródbłonka.

W typowych sytuacjach napadowi dławicy naczynioskurczowej towarzyszy przejściowe uniesienie odcinka ST na EKG, co świadczy o występowaniu przezściennego niedokrwienia mięśnia sercowego, które ustępuje natychmiast po ustąpieniu bólu i nie towarzyszy mu późniejszy wzrost stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina sercowa T lub I, frakcja CF CK) , tj. nie kończy się wraz z rozwojem MI.

Dławicę naczynioskurczową może wywołać palenie tytoniu, przeziębienie, hiperwentylacja, zażywanie narkotyków (kokaina) i zaburzenia elektrolitowe.

Aby wykazać występowanie skurczu tętnic wieńcowych i tym samym obiektywnie potwierdzić istnienie dławicy naczynioskurczowej, stosuje się próbę prowokacyjną z wprowadzeniem acetylocholiny (rzadziej ergonowiny) do tętnic wieńcowych podczas koronarografii.

Rokowanie u pacjentów z dławicą naczynioskurczową występującą na tle niezmienionych tętnic wieńcowych jest stosunkowo korzystne; ryzyko ich śmierci nie przekracza 0,5% rocznie. U pacjentów z dławicą naczynioskurczową na tle istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych rokowanie jest znacznie poważniejsze.

Diagnostyka

Przy ustalaniu rozpoznania stabilnej dławicy piersiowej bierze się pod uwagę główne i dodatkowe kryteria diagnostyczne.

Główne kryteria:

Ataki dusznicy bolesnej są typowe ze względu na charakter zespołu bólowego (historia, obserwacja);

Wiarygodne wskazania przebytego zawału serca (wywiad, objawy przewlekłego tętniaka serca lub zmiany bliznowate w zapisie EKG i USG serca);

Pozytywne wyniki badań EKG z aktywnością fizyczną (próba na bieżni, ergometria rowerowa), farmakologicznymi testami wysiłkowymi (echokardiografia wysiłkowa, scyntygrafia wysiłkowa mięśnia sercowego);

Pozytywne wyniki koronarografii (istotne hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych).

Dodatkowe kryteria diagnostyczne:

Objawy przewlekłej niewydolności serca;

Zaburzenia rytmu i przewodzenia serca (o ile nie powodują ich inne choroby).

Formułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej powinien wziąć pod uwagę:

Stwierdzenie istnienia ChNS (o ile istnieją obiektywne dowody na jej obecność);

Określenie wariantu klinicznego choroby wieńcowej (często u jednego pacjenta stwierdza się połączenie dwóch, a nawet trzech wariantów; w przypadku rozpoznania u pacjenta stabilnej dławicy piersiowej, wówczas wskazuje się jej klasę czynnościową zgodnie z klasyfikacją Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego) Społeczeństwo; 1979);

Charakter zaburzeń rytmu i przewodzenia (jeśli występują);

W przypadku wykrycia przewlekłej niewydolności serca, jej nasilenia (zgodnie z klasyfikacją New York Heart Association i N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Główna lokalizacja miażdżycy (brak miażdżycy naczyń wieńcowych z przekonujący dowód według danych koronarografii muszą one koniecznie znaleźć odzwierciedlenie w diagnozie);

W przypadku wykrycia - nadciśnienie (w tym nadciśnienie, wskazujące na etap jego progresji);

W przypadku wykrycia - cukrzyca;

Inne choroby tła i współistniejące.

Leczenie

Głównymi celami leczenia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową są:

Zwiększenie średniej długości życia pacjentów poprzez zmniejszenie ryzyka rozwoju zawału serca i nagła śmierć;

Poprawa jakości życia poprzez zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych choroby.

Podobne cele można osiągnąć poprzez łączne wykorzystanie:

Nielekowe środki mające na celu korektę istniejących czynników ryzyka choroby wieńcowej;

Leczenie farmakologiczne i chirurgiczne.

Biorąc pod uwagę stosunkowo korzystne rokowanie u chorych ze stabilną dławicą piersiową, dla większości chorych farmakoterapia jest realną alternatywą dla metod leczenia interwencyjnego (angioplastyka balonowa i stentowanie tętnicy wieńcowej) oraz chirurgicznego (pomostowanie aortalno-wieńcowe itp.).

Stosowanie metod interwencyjnych i chirurgicznych w leczeniu chorych ze stabilną dławicą piersiową jest uzasadnione u chorych z grupy wysokiego ryzyka rozwoju zawału serca i nagłej śmierci, a także u osób, u których pełnowartościowe leczenie farmakologiczne nie jest dostatecznie skuteczne.

Korektę czynników ryzyka należy przeprowadzić u każdego pacjenta i na każdym etapie rozwoju choroby.

Palenie - ważny czynnik ryzyko rozwoju choroby wieńcowej, dlatego należy zadbać o to, aby pacjenci trwale odmawiali. Często wymaga to udziału wykwalifikowanego psychologa lub psychoterapeuty. Znaczącą pomoc może przynieść stosowanie preparatów zawierających nikotynę (nikotyna) w postaci plastrów na skórę, guma do żucia oraz w postaci inhalatora z ustnikiem (najlepiej, bo imituje on czynność palenia).

Wskazana jest zmiana charakteru swojej diety, skupiając się na tzw. diecie śródziemnomorskiej, która opiera się na warzywach, owocach, rybach i drobiu. W przypadku hiperlipidemii (u wszystkich chorych na dławicę piersiową należy ocenić profil lipidowy) szczególnie istotne staje się przestrzeganie ścisłej diety hipolipemizującej. Stężenie cholesterolu całkowitego powinno utrzymywać się poniżej 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL – poniżej 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Wybór leków do terapii hipolipemizującej zależy od profilu lipidowego, jednak w większości przypadków preferowane są leki z grupy statyn (simwastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna), biorąc pod uwagę ich udowodniony pozytywny wpływ na rokowanie u pacjentów z choroba wieńcowa.

Pacjenci z dławicą piersiową powinni zdecydowanie utrzymywać możliwą aktywność fizyczną, ponieważ może to pomóc zwiększyć tolerancję wysiłku, a także normalizować ciśnienie krwi, stężenie lipidów, poprawić tolerancję glukozy i wrażliwość na insulinę. Pomoże to również zmniejszyć nadmierną masę ciała.

Szczególne znaczenie ma leczenie współistniejącego nadciśnienia i cukrzycy, które są czynnikami ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Należy nie tylko dążyć do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi, ale także starać się stosować leki, które jednocześnie działają przeciwnadciśnieniowo i przeciwdławicowo (beta-blokery, powolne blokery kanału wapniowego). U pacjentów z cukrzycą najbardziej uzasadnione zastosowanie Inhibitory ACE, wolne blokery kanałów wapniowych, a także wysoce selektywne beta-blokery o właściwościach rozszerzających naczynia (nebiwolol)).

Farmakoterapia

Istnieją dwa główne obszary leczenia farmakologicznego stabilnej dławicy piersiowej:

Leczenie mające na celu zapobieganie wystąpieniu zawału serca i śmierci;

Leczenie mające na celu zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenia objawów klinicznych choroby.

Pierwszy kierunek obejmuje stosowanie leków przeciwpłytkowych, beta-blokerów, statyn i inhibitorów ACE.

Drugi kierunek obejmuje stosowanie beta-blokerów, azotanów, wolnych blokerów kanału wapniowego i cytoprotektorów.

Wszystkim pacjentom z dławicą piersiową należy zalecić stosowanie krótko działających azotanów w celu złagodzenia napadów dławicy piersiowej. Pacjenci powinni zawsze nosić przy sobie jeden lub drugi krótko działający lek zawierający nitro. Tradycyjnie wykorzystuje się w tym celu tabletki nitroglicerynowe, są one jednak niewielkich rozmiarów, często kruszą się, przez co ich stosowanie często jest utrudnione (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z dysfunkcjami narządu ruchu). Wygodniejsze są krótko działające azotany w postaci odmierzonych aerozoli (diazotan izosorbidu, izomac), które wstrzykuje się do jamy ustnej. Alternatywą jest diazotan izosorbidu w tabletkach 10 mg, podawany podobnie jak nitrogliceryna (podjęzykowo). Należy pamiętać, że efekt pojawia się nieco później (po 10-15 minutach), ale też utrzymuje się dłużej (do 1,5 godziny). Często przydatne jest przyjęcie diazotanu izosorbidu z wyprzedzeniem, przed planowanym zwiększonym stresem fizycznym i (lub) emocjonalnym. Ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom potrzebę terminowej wymiany opakowania leku nawet przed datą ważności, a także niebezpieczeństwo wielokrotnego niekontrolowanego stosowania krótko działających azotanów, co jest obarczone rozwojem niedociśnienia i wskazaniem niewystarczającej skuteczności ogólnie terapii przeciwdławicowej.

Leczenie zapobiegające zawałowi mięśnia sercowego i śmierci

Wszyscy chorzy na dławicę piersiową, przy braku przeciwwskazań, powinni otrzymywać kwas acetylosalicylowy w dawce 75-160 mg/dobę (optymalna dawka to 100 mg/dobę), co zmniejsza względne ryzyko wystąpienia zawału serca i nagłej śmierci o ok. co najmniej 30%. Główne przeciwwskazania do stosowania leku: wrzód trawienny, erozyjne zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy. W takich przypadkach można zastosować klopidogrel.

Beta-adrenolityki są szeroko stosowane w leczeniu dławicy piersiowej. Poprawa ich rokowania w trakcie stosowania tych leków wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju zawału serca i zgonu. Szczególnie zaleca się przepisywanie beta-adrenolityków pacjentom z dławicą piersiową po przebytym zawale serca, ponieważ wykazano, że te leki zmniejszają względne ryzyko zawału serca i zgonu o 30–35%.

W leczeniu dławicy piersiowej preferowane są kardioselektywne beta-blokery. Najczęściej stosowanymi lekami są metoprolol (50-200 mg/dzień), bisoprolol (2,5-5 mg/dzień), karwedilol (25-50 mg/dzień), betaksolol (10-40 mg/dzień) itp. Znacznie rzadziej stosuje się atenolol (100-200 mg/dobę), natomiast za odpowiednią dawkę beta-blokerów uważa się taką, przy której możliwe jest zmniejszenie częstości akcji serca w spoczynku do 50-60 na minutę.

Nieselektywny beta-bloker, propranolol, jest nadal stosowany w dawce 40–200 mg/dobę, jednak jest zwykle gorzej tolerowany przez pacjentów. Ponadto lek wymaga 3-4 dawek, co zmniejsza przestrzeganie przez pacjenta leczenia.

Podstawowy działania niepożądane podczas przyjmowania beta-blokerów: bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, niedociśnienie tętnicze, pogorszenie tolerancji wysiłku, skurcz oskrzeli i zaburzenia erekcji.

Należy unikać stosowania beta-adrenolityków u pacjentów z niedrożnością oskrzeli (szczególnie ze źle kontrolowaną astmą), chorobą tętnic obwodowych i cukrzycą. W wielu takich przypadkach możliwe jest zastosowanie wysoce selektywnych beta-blokerów, takich jak metoprolol i bisoprolol, należy jednak zachować przy tym szczególną ostrożność. Najbezpieczniejsze stosowanie leków wykazujących zdolność obwodowego rozszerzania naczyń w wyniku modulowania uwalniania tlenku azotu, w szczególności nebiwololu i karwedilolu.

Należy zwrócić uwagę na stosowanie beta-adrenolityków u pacjentów z dławicą piersiową ze współistniejącą przewlekłą niewydolnością serca. W takiej sytuacji zaleca się zastosowanie metoprololu, bisoprololu, karwedilolu i nebiwololu.

Leczenie β-blokerami u chorych na dławicę piersiową spowodowaną przewlekłą niewydolnością serca należy rozpoczynać od małych dawek i jedynie pod warunkiem odpowiedniego przyjmowania inhibitorów ACE i leków moczopędnych, przy czym naturalne jest, że początkowo należy spodziewać się pewnego nasilenia objawów niewydolności serca.

U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i podwyższonym stężeniem cholesterolu, LDL i trójglicerydów we krwi zaleca się długotrwałe leczenie statyny, które zmniejszają względne ryzyko zawału serca i śmierci o 20–40%.

Pacjentom ze stabilną dławicą piersiową, niezależnie od obecności nadciśnienia, niewydolności serca i cukrzycy, zaleca się długotrwałe leczenie jednym z dwóch inhibitorów ACE – ramiprylem lub peryndoprylem. Leki te zmniejszają także o 20% prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca i śmierci. Działanie to nie jest uważane za zależne od klasy leku, ponieważ inne inhibitory ACE nie wykazały tej zdolności w dużych badaniach klinicznych.

Leczenie mające na celu zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenia objawów klinicznych choroby

Aby zapobiec napadom dusznicy bolesnej, tradycyjnie stosuje się leki o działaniu hemodynamicznym, które wpływając na parametry hemodynamiki ośrodkowej, zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen lub zwiększają jego dostarczanie. Stosowane są trzy główne grupy leków: beta-blokery, wolno działające blokery kanałów wapniowych i długo działające azotany.

Powolne blokery kanału wapniowego stosuje się w leczeniu dławicy piersiowej w przypadkach, gdy zastosowanie beta-blokerów jest niemożliwe lub w połączeniu z nimi w celu wzmocnienia działania przeciwdławicowego. Pozytywny wpływ Nie udowodniono, że ich leczenie wpływa na oczekiwaną długość życia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową. Najbardziej preferowanymi lekami niedihydropirydynowymi są werapamil (120-320 mg/dzień) i jego przedłużona forma izoptin CP 240, a także diltiazem (120-320 mg/dzień).

W leczeniu pacjentów ze stabilną dławicą piersiową nie należy stosować krótko działających dihydropirydyn (nifedypina) oraz długo działających dihydropirydyn drugiej i trzeciej generacji (amlodypina, felodypina itp.).

U pacjentów ze stabilną dławicą piersiową szeroko stosowane są długo działające azotany jako leki zmniejszające stopień niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenie objawów klinicznych dławicy piersiowej. Należy pamiętać, że ta klasa leków przeciwdławicowych nie wpływa na długość życia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową. W tym celu stosuje się diazotan izosorbidu (40-240 mg/dzień) i monoazotan izosorbidu (40-240 mg/dzień). Leki te są lepiej tolerowane przez pacjentów i w mniejszym stopniu powodują bóle głowy. Stosowanie roztocza sustak, sustak forte i tetraazotanu pentaerytrytylu nie ma uzasadnienia ze względu na małą skuteczność i niedogodności stosowania (dawki wielokrotne).

Podstawowy skutki uboczne leczenie azotanami: ból głowy, niedociśnienie, zaczerwienienie skóry, czasami omdlenia. Znaczące wady tej klasy leków obejmują rozwój tolerancji, którą można przezwyciężyć poprzez tymczasowe odstawienie tych leków. Rozwoju tolerancji na azotany można uniknąć poprzez racjonalne dawkowanie, zapewniając „przerwę bez azotanów” trwającą co najmniej 8 godzin (zwykle w nocy).

Jeżeli azotany są źle tolerowane, molsydominę można przepisać w dawce 2-24 mg/dobę (szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami płuc, sercem płucnym).

Często w leczeniu dławicy piersiowej nie można osiągnąć sukcesu przy monoterapii. W takich przypadkach wskazane jest stosowanie kombinacji leków przeciwdławicowych o różnych mechanizmach działania. Najbardziej racjonalne połączenia to: beta-blokery + azotany, beta-blokery + wolne blokery kanałów wapniowych (dihydropirydyna), wolne blokery kanałów wapniowych + azotany, beta-blokery + wolne blokery kanałów wapniowych + azotany. Nie zaleca się łączenia leków tej samej klasy ze względu na nieskuteczność i gwałtownie rosnące ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność podczas łączenia beta-adrenolityków z werapamilem lub diltiazemem, ponieważ gwałtownie wzrasta prawdopodobieństwo zaburzeń przewodzenia i dysfunkcji lewej komory.

Chociaż wszędzie stosowana jest skojarzona terapia przeciwdławicowa, jej skuteczność nie zawsze jest wystarczająca. Można go wzmocnić, dodając do leczenia leki metaboliczne: trimetazydynę, nikorandil lub bloker prądu jonowego rozrusznika serca węzeł zatokowy Ir iwabradyny. Trimetazydyna jest lekiem cytoprotekcyjnym o działaniu metabolicznym, którego skuteczność przeciwdławicowa została udowodniona. Najważniejszą zaletą trimetazydyny jest brak wpływu na hemodynamikę. Nie wpływa również na automatyzm i przewodzenie oraz nie nasila bradykardii. Trimetazydyna jest zwykle bardzo dobrze tolerowana przez pacjentów. Jest przepisywany w dawce 20 mg 3 razy dziennie z posiłkami. Obecnie stosowana jest nowa postać dawkowania trimetazydyny – preductal MB*, która pozwala na utrzymanie stałej skuteczności przeciwdławicowej leku przez 24 godziny (jedna tabletka leku przyjmowana 2 razy dziennie zawiera 35 mg trimetazydyny).

Pacjentom z zespołem wieńcowym X zaleca się stosowanie długo działających azotanów, beta-blokerów i wolnych blokerów kanału wapniowego w monoterapii lub ich kombinacji. W przypadku hiperlipidemii zaleca się przepisywanie statyn, a w przypadku nadciśnienia - inhibitorów ACE. Jeżeli skuteczność jest niewystarczająca, można zastosować leki metaboliczne (nikorandil, trimetazydyna).

Leczenie chorych na dławicę piersiową wariantową (naczynioskurczową) polega na eliminacji czynników prowokujących (palenie tytoniu, zażywanie kokainy itp.) i stosowaniu leków takich jak wolne blokery kanału wapniowego (werapamil w dawce do 480 mg/dobę, diltiazem w dawce do 260 mg/dobę na dobę, nifedypina w dawce do 120 mg/dobę) i przedłużone azotany.

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Obecnie istnieją dwie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego (w tym u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową): chirurgiczna (pomostowanie tętnic wieńcowych) i interwencyjna (przezskórna angioplastyka wieńcowa i stentowanie tętnic wieńcowych).

Wystarczający jest wybór strategii leczenia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową trudne zadanie. Należy to ustalić indywidualnie i wziąć pod uwagę wiele czynników: obraz kliniczny, nasilenie i rozległość obszarów niedokrwienia mięśnia sercowego według testów wysiłkowych, nasilenie, lokalizację i częstość występowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych według koronarografii, życzenie samego pacjenta i wiele więcej.

Wybierając strategię leczenia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową, należy pamiętać, że ostatnie badania kliniczne porównujące natychmiastowe i odległe wyniki optymalnego leczenia farmakologicznego i rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wykazały, że pięcioletnie przeżycie nie ma zależy od wybranej strategii, ale jakość życia (częstotliwość i nasilenie napadów dławicy piersiowej) była istotnie lepsza u pacjentów, którzy przeszli rewaskularyzację mięśnia sercowego.

Wskazania kliniczne do rewaskularyzacji mięśnia sercowego u chorych ze stabilną dławicą piersiową:

Nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego, w którym jakość życia pacjenta jest niezadowalająca;

Wyniki stosowania nieinwazyjnych metod badawczych wskazujące, że zagrożona jest duża objętość mięśnia sercowego narażona na niedokrwienie;

Wysokie prawdopodobieństwo skutecznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego przy akceptowalnym ryzyku śmiertelności krótko- i długoterminowej;

Świadomy wybór przez pacjenta metody leczenia chirurgicznego, z uwzględnieniem jego pełnej informacji o możliwym ryzyku związanym z interwencją.

Jednocześnie istnieją wskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego w celu poprawy rokowania rozwoju zawału serca. Są one związane przede wszystkim z ciężkością, częstością występowania i lokalizacją zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych, które określa się za pomocą koronarografii.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa i stentowanie są zalecane w przypadku:

Ciężkie (>=75%) zwężenie jednej tętnicy wieńcowej u chorych na dławicę piersiową I-IV klasy czynnościowej i nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego;

Ciężkie (>=75%) zwężenie kilku tętnic wieńcowych u chorych na dławicę piersiową w klasie czynnościowej I-IV (bez cukrzycy) i nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego.

W przypadku dławicy piersiowej I-IV klasy czynnościowej u pacjentów z istotnym hemodynamicznie (>50%) zwężeniem tułowia lewej tętnicy wieńcowej lub jej odpowiednikiem (wyraźnym (>=75%) zwężeniem ujść lub bliższych odcinków tętnic międzykomorowych przednich i tętnice okalające);

Dławica piersiowa I-IV klasy czynnościowej i nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego u chorych z ciężkimi (>75%) zwężeniami wszystkich trzech tętnic wieńcowych (międzykomorowej przedniej, okalającej i prawej), zwłaszcza ich odcinków proksymalnych i cukrzyca, dysfunkcja lewej komory i obiektywnie udowodniony duży obszar niedokrwienia mięśnia sercowego.

Prognoza

Rokowanie zależy od wyników stratyfikacji ryzyka. U większości pacjentów jest to stosunkowo korzystne, jednak zawsze należy je oceniać z ostrożnością, ponieważ przewlekły przebieg choroby może nagle się pogorszyć, powikłać rozwojem zawału mięśnia sercowego, a czasami nagłą śmiercią.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna sprowadza się do zapobiegania miażdżycy. Profilaktyka wtórna powinna mieć na celu racjonalne leczenie przeciwmiażdżycowe i optymalne złagodzenie bólu, zaburzeń rytmu i niewydolności serca.

Angina pectoris... Nazwa choroby wywołującej różne skojarzenia - ściana, zwężenie, osłabienie. W rzeczywistości zwężenie oznacza „zwężenie, ucisk”. A dławica piersiowa, jak się okazuje, to „ucisk serca”? Oczywiście nie.

To tylko obrazowy opis tego nieprzyjemnego i bardzo bolesne uczucie występujące podczas ataku. Ból ten jest ściskający i tak bolesny, że osoba zaczyna łapać powietrze, wydając dźwięki podobne do rechotania. Dlatego ludzie nazywają dławicę piersiową „ dusznica bolesna».

Przyjrzyjmy się bliżej temu niezbyt uroczemu „płazowi”. Jak to zrobić, aby się nie pokazało, a jeśli ma być niezbyt przyjemnym „partnerem życiowym”, to według co najmniej, podręcznik?

Szybka nawigacja strony

Angina pectoris (dusznica bolesna) - co to jest?

Angina to proces, podczas którego dochodzi do niedokrwienia (ostrego głód tlenu mięśnia sercowego) mięśnia sercowego. Atak dławicy piersiowej jest objawem niedokrwienia serca. Dlatego też, gdy mówią o dławicy piersiowej, mają na myśli chorobę niedokrwienną serca lub chorobę niedokrwienną serca.

Na początku ataku dusznicy bolesnej nadal nie występuje martwica mięśnia sercowego, to znaczy zawał serca nie rozwija się. Jednak w przypadku ciężkiego ataku zawał serca może być jego skutkiem, a czasami przyczyną, ponieważ znana jest dusznica bolesna pozawałowa.

W przypadku dławicy piersiowej rozbieżność między dostarczaniem tlenu do mięśnia sercowego a jego zapotrzebowaniem jest szczególnie dotkliwa. Prawie zawsze jego przyczyny są związane z procesami rozwijającymi się w tętnicach wieńcowych lub wieńcowych, które dostarczają odżywianie sercu. Ale w niektórych w rzadkich przypadkach przyczyną może być na przykład wzrost aktywności fizycznej (i co za tym idzie zapotrzebowanie serca na tlen) na tle ciężkiej anemii i wyraźnego spadku stężenia hemoglobiny, na przykład poniżej 65 g/l.

O czynnikach ryzyka

Cały „bukiet” chorób układu krążenia kręci się wokół tego samego zestawu czynników ryzyka. Są oczywiście czynniki, których nie da się „ani ominąć, ani obejść”, np. przynależność Mężczyzna i wiek powyżej 50-60 lat.

Można jednak w dużej mierze uniknąć zawału serca (który jest możliwym następstwem ataku dusznicy bolesnej), udaru niedokrwiennego i nagłej śmierci sercowej, jeśli zrozumie się następujące warunki:

  • Hiperlipidemia, dyslipidemia, zwiększone stężenie frakcji aterogennych („złego” cholesterolu) we krwi;
  • Zwiększone ciśnienie w naczyniach krwionośnych (nadciśnienie tętnicze);
  • Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy. Jeśli chorujesz na cukrzycę, bardzo ważne jest utrzymywanie poziomu cukru we krwi możliwie najbliżej normy;
  • Otyłość. Aby zmniejszyć ryzyko chorób serca patologia naczyniowa i dławicy piersiowej, oprócz redukcji masy ciała, konieczne jest, aby u mężczyzn obwód talii nie przekraczał 102 cm, a u kobiet – 88 cm;
  • Palenie i nadużywanie alkoholu;
  • Brak aktywności fizycznej. Wiadomo, że brak regularnego obciążenia uszczupla możliwości kompensacyjne mięśnia sercowego, co już przy niewielkim obciążeniu może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego.

Rodzaje dławicy piersiowej (stabilna i niestabilna)

Po pierwsze, dławica piersiowa może być stabilna lub niestabilna. W podręcznikach trudno znaleźć oficjalną różnicę, ale to słowo można zastąpić innym: „przewidywalny”. I wtedy wszystko stanie się jasne.

Stabilna dławica piersiowa to typ, w którym warunki jej wystąpienia, charakter ataku i, co najważniejsze, warunki zakończenia są znane z góry. Ten typ dławicy piersiowej jest łatwy w leczeniu i zapobiega zawałowi serca.

  • Mówiąc najprościej, jest to rodzaj dławicy piersiowej, który utrzymuje się od 2 miesięcy i nie powoduje żadnych niespodzianek.

Tego rodzaju dusznica bolesna nazywana „stabilną dławicą wysiłkową” i dzieli się na kilka klas funkcjonalnych.

Stabilna dusznica bolesna, FC

FC 1: Zwykły codzienny stres nie powoduje ataku, a jedynie nadmierny lub długotrwały stres. Dlatego diagnostyka wymaga długotrwałej jazdy pacjenta na ergometrze rowerowym, nawet z dużym obciążeniem. Pacjenci ci jedynie „wchodzą” w diagnozę dławicy piersiowej i nie trafiają do szpitali;

Z FC2 dławica piersiowa, należy nieco ograniczyć obciążenie. Tak więc atak może nastąpić, jeśli przejdziesz kilometr w szybkim tempie lub wejdziesz na 6-7 piętro bez zatrzymywania się. W niektórych przypadkach dochodzi do dodatkowej prowokacji ataków, na przykład pod wpływem mroźnego powietrza lub pod wpływem stresu;

Z FC3 Nie da się już przejść więcej niż 200 m ani wejść po schodach bez bólu. Czasami dławica piersiowa może wystąpić nie tylko po wysiłku, ale także po odpoczynku, a nawet podczas leżenia. Musisz mocno ograniczyć się w życiu codziennym, życiu osobistym, relacjach seksualnych;

FC 4– jest to niemożność wykonania jakiegokolwiek obciążenia. Wstanie z kanapy, umycie zębów, przygotowanie posiłku powoduje bolesny dyskomfort. Napady często występują w spoczynku.

Niestabilna dławica piersiowa, formy

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej objawy „zmieniają się” - dzieje się tak, gdy zawodzą mechanizmy kompensacyjne i dławica przechodzi z przewlekłej w ostrej fazy, gdy ataki mogą nastąpić w najbardziej nieprzewidzianych i nieoczekiwanych warunkach.

Ataki te trwają dłużej i są bardziej wyraźne. Często wymagają podwójnych dawek leków, aby zatrzymać atak. W niestabilnych postaciach pojawiają się powikłania, na przykład arytmie lub niewydolność serca.

Musisz wiedzieć, że pacjenci z niestabilną dławicą piersiową powinni być leczeni w szpitalu, ponieważ stan ten zagraża życiu. W trakcie jego rozwoju zwykle następuje postępujące zwężenie tętnicy wieńcowej, pęknięcie blaszki miażdżycowej, tworzenie się skrzepów krwi lub skurcz tętnic.

  • Zazwyczaj atak takiej niestabilnej dławicy piersiowej trwa nie dłużej niż tydzień, ale może skutkować przekształceniem się w zawał serca.

Istnieje kilka postaci niestabilnej dławicy piersiowej (w skrócie):

  • Nowo występujące (zgodnie z teorią każda dławica piersiowa, która pojawia się po raz pierwszy, jest niestabilna przez dwa miesiące, dopóki lekarze nie rozpoznają jej cech);
  • Postępująca dławica piersiowa z przejściem z klasy do klasy w krótkim czasie;
  • Powstaje po zawale serca lub operacji;
  • Spontaniczna dławica piersiowa (Prinzmetal).

Ta postać niestabilnej dławicy piersiowej ma charakter skurczowy naczyń i do jej wystąpienia nie jest konieczna ciężka miażdżyca. Występuje podczas snu, we wczesnych godzinach porannych, na tle tachykardii (faza sen w fazie REM), przewraca się w łóżku i ma koszmary.

W rezultacie mogą wystąpić niebezpieczne zaburzenia rytmu (podczas snu), które mogą spowodować asystolię i śmierć kliniczną.

Postać tę należy zdiagnozować za pomocą monitoringu holterowskiego (24-godzinnego), ponieważ odczyty wykonane rano mają wartość diagnostyczną. Co więcej, badanie to można powtórzyć, ponieważ ataki mogą występować 1-2 razy w miesiącu, ale nie zmniejsza to ich niebezpieczeństwa.

Jak przebiega typowy atak dusznicy bolesnej (dławica piersiowa), jakie są jego objawy i na co należy zwrócić uwagę?

Objawy ataku dusznicy bolesnej, pierwsze oznaki

dusznica bolesna - zdjęcie objawów bólu podczas ataku

Mężczyzna trzymający się za serce, „pchany w pracy”, to kinowy objaw ataku dusznicy bolesnej. Medycyna oferuje nieco bardziej szczegółowy obraz ataku:

  • Pierwszą oznaką ataku dusznicy bolesnej jest napadowy ból o charakterze uciskowym za mostkiem;
  • W większości przypadków pojawia się u szczytu stresu: emocjonalnego i fizycznego;
  • Oprócz stresu atak wywołuje wzrost ciśnienia krwi, atak tachykardii, zimna, wietrzna pogoda, duży i satysfakcjonujący posiłek (cała krew pędzi do układu trawiennego, okradając serce), a nawet z ostre przejście do pozycji leżącej;
  • Charakter bólu jest palący, uciskający, ciężki, ściskający. W łagodnych przypadkach - po prostu dyskomfort w klatce piersiowej;
  • Typowa lokalizacja to górna i środkowa część mostka;
  • Rzadka lokalizacja - w samej projekcji serca lub w okolicy nadbrzusza;
  • Daje ból (promieniuje) – do lewa ręka, szczęka, lewe ramię, dłoń, obojczyk, łopatka. Ale w każdym razie za mostkiem pojawia się ból. Ból bardzo rzadko promieniuje do prawej połowy ciała, ale takie przypadki są możliwe;
  • Czas trwania ataku wynosi (w typowych przypadkach) od 1 do 15 minut;
  • Ważnym objawem dławicy piersiowej jest szybka i dobra reakcja na przyjęcie nitrogliceryny pod język. Z reguły przy stabilnej dławicy piersiowej całkowite złagodzenie bólu następuje w ciągu 1-2 minut.

Pierwsza pomoc w przypadku ataku dusznicy bolesnej – co robić, a czego nie robić!

Wielu niestety nie wie, jak się zachować, jeśli podobny atak przydarzy się bliskim lub im samym. Jeśli pojawią się objawy dusznicy bolesnej, co należy zrobić, a czego nie należy robić?

Musieć zrobić:

  • Musisz usiąść na krześle lub położyć się w łóżku na wysokiej poduszce. Jeśli położysz się bez poduszki, może to zwiększyć obciążenie żylne serca, co zwiększy jego pracę, a zatem wzrośnie zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. To pogorszy atak;
  • Wszystkie paski, kołnierzyki i guziki należy poluzować;
  • Niektóre rekomendacje, zwłaszcza w Internecie, automatycznie zalecają „otwarcie wszystkich okien”. Można to zrobić, jeśli zemdlejesz, ale jeśli odczuwasz ból w klatce piersiowej, możesz otwierać okna tylko przy ciepłej pogodzie. W chłodne dni można jedynie zintensyfikować atak dławicy piersiowej;
  • Należy zażyć aspirynę (jedną tabletkę) i umieścić pod językiem tabletkę nitrogliceryny (0,5 mg). Jeśli jest w kapsułce, nie zapomnij go przegryźć;
  • Jeśli ból minął, musisz wezwać lekarza w domu;
  • Jeśli ból nie ustąpi w ciągu 10 minut, należy ponownie zażyć tabletkę nitrogliceryny i zadzwonić „ ambulans", najlepiej zespół cardio. Aby to zrobić, musisz wyraźnie poinformować o bólu w klatce piersiowej, że jest to pierwszy raz i że zażywanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu;
  • Jeśli po kolejnych 10-15 minutach ból nie zacznie ustępować, możesz zażyć nitroglicerynę po raz trzeci;
  • Wskazane jest, aby do czasu przybycia ambulansu zaświadczenia i zapisy EKG były gotowe dla lekarza.

Czego nie robić:

  • Nie należy podawać aspiryny, jeśli jesteś na nią uczulony (astma) lub masz wrzód żołądka, szczególnie w ostrej fazie;
  • Nie należy przyjmować czwartej tabletki nitrogliceryny;
  • Nie możesz brać środków przeciwbólowych;
  • Nie możesz wstać, biegać, chodzić, być aktywnym ani reagować emocjonalnie ani podczas ataku, ani po jego zakończeniu;
  • Surowo zabrania się picia kawy, palenia tytoniu i picia alkoholu „w celu złagodzenia” bólu;
  • Surowo zabrania się także wstawania i wychodzenia na zewnątrz w celu przybycia karetki.

Robienie tych prostych, ale skuteczne środki jesteśmy pewni, że uratuje życie wielu ludzi.

O diagnostyce dusznicy bolesnej

Wymieńmy metody stosowane w diagnostyce dławicy piersiowej. Ponieważ stan ten ma charakter funkcjonalny, a nie organiczny, przeprowadza się następujące funkcjonalne testy diagnostyczne:

  • EKG, elektrokardiogram. Ponieważ poza atakiem nie może odbiegać od normy, jest to metoda przesiewowa i stosowana na początkowym etapie diagnozy;
  • Testy funkcjonalne z aktywnością fizyczną: na ergometrze rowerowym lub na bieżni (bieżni). Podczas testu wysiłkowego rejestruje się EKG. Początkowo nagrywanie odbywa się w stanie spoczynku, a następnie obciążenie stopniowo wzrasta;
  • Monitorowanie Holtera. Ma świetne wartość diagnostyczna, ponieważ pozwala na analizę długie okresy czas, w tym noc;
  • USG serca. Określa kurczliwość mięśnia sercowego, pozwala ocenić nasilenie przerostu, obecność skrzepów krwi w jamach serca i wiele więcej;
  • Angiografia wieńcowa - pozwala ocenić lokalizację i stopień zwężenia tętnic na skutek rozwoju blaszek miażdżycowych.

W tej części tylko pokrótce poruszymy podstawowe zasady leczenia dusznicy bolesnej i nie będziemy mówić ogólnie o leczeniu choroby niedokrwiennej serca. O bańkach ostry atak rozmawialiśmy już o bólu w klatce piersiowej „własnymi rękami”. Dodatkowo można zastosować:

  1. Beta-blokery i narkotyczne leki przeciwbólowe(w bardzo silny ból), heparyna;
  2. Zalecane jest połączenie aspiryny i klopidogrelu.

Podczas leczenia różne formy w przypadku stabilnej dławicy piersiowej:

  • Różne preparaty nitrogliceryny (postacie podjęzykowe, wziewne), w tym o przedłużonym uwalnianiu i diazotan izosorbidu. W przypadku nietolerancji azotanów stosuje się molsydominę i diltiazem. Przepisywane są również beta-blokery;
  • Podczas zatrzymywania długotrwałego ataku stosuje się formy infuzyjne nitrogliceryny i izosorbidu oraz narkotyczne leki przeciwbólowe (w szpitalu);
  • W leczeniu samoistnej dławicy Prinzmetala zaleca się przepisywanie nitrogliceryny w postaci przedłużonej lub „długo utrzymującej się”, która może działać przez około 10 godzin po podaniu.

Wycofanie wszystkich leków na dławicę piersiową odbywa się stopniowo, w przeciwnym razie możesz dostać ataku po odstawieniu leków.



Podobne artykuły

  • Co to jest fizjonomia i czego się uczy?

    Indywidualność każdej osoby to zbiór wyraźnych cech osobowości, które dominują nad innymi, które są znacznie słabiej rozwinięte. To właśnie ten zestaw tworzy naszą wyjątkowość, tak uwielbianą przez wszystkich. Na szczęście dla nas najważniejsze funkcje...

  • Najlepsze sposoby na przepowiedzenie własnego losu na przyszłość

    Kształt dłoni. Pewne cechy charakteru można rozpoznać po kształcie dłoni. Długość dłoni mierzona jest od nadgarstka do końca palców. Podstawowe interpretacje: Ziemia - szerokie, kwadratowe dłonie i palce, gruba lub szorstka skóra, rumiany kolor,...

  • Główny ośrodek religijny hinduizmu

    HINDUIZM, zbiorcza nazwa dużej grupy religii, która rozwinęła się na terenie Indii i jest wyznawana przez większość jej ludności (na początku XXI w. wyznawało ją ponad 80% ludności), liczba wyznawców których wyznawców na świecie przekracza 1 miliard ludzi...

  • Ośrodki religijne hinduizmu

    1.1 Powstanie hinduizmu Proces syntezy kilku głównych elementów etnokulturowych, w wyniku którego wyłoniła się bogata kultura współczesnych Indii, rozpoczął się trzy tysiące lat temu; Religia starożytnych stała się czynnikiem tworzącym system...

  • Te niesamowite małże

    Niedoceniane ślimaki Ślimaki zasługują na znacznie większą uwagę opinii publicznej. Chociaż z reguły są niezwykle powolne, w żadnym wypadku nie należy ich nazywać nudnymi stworzeniami. Są świecące i przezroczyste ślimaki, niektóre...

  • Na co zmarł Bruce Lee? Tajemnica śmierci Bruce'a Lee. Bruce Lee: historia słynnej śmierci Z kim walczył Bruce Lee?

    Zaciągnąłem całą rodzinę na cmentarz. Tak, tak, tutaj, na cmentarzu Lake View, mój idol z dzieciństwa i jedyny w swoim rodzaju superman, Bruce Lee, został pochowany obok jego syna Brandona Lee. Potem, na początku lat 90-tych, podziwiając umiejętności...