Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego – przyczyny, objawy, leczenie i profilaktyka. Przyczyny i metody leczenia cichego niedokrwienia mięśnia sercowego Dlaczego ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest niebezpieczne?

Niedokrwienie mięśnia sercowego jest podstawą choroby niedokrwiennej serca i towarzyszy mu znaczne pogorszenie krążenia krwi i rozwój niedotlenienia w tkankach mięśnia sercowego. Ten stan może wywołać wystąpienie, a nawet początek.

Według statystyk chorobę niedokrwienną serca obserwuje się u prawie 50% starszych mężczyzn i 1/3 kobiet. W 30% przypadków prowadzi to do śmierci pacjenta. Zwykle towarzyszy mu pojawienie się bólu w klatce piersiowej, jednak u około 20-40% pacjentów występuje on w postaci bezbolesnej (lub cichej, przemijającej). To właśnie ten bezobjawowy przebieg tej zagrażającej życiu choroby jest szczególnie podstępny, ponieważ wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub nagłej śmierci wieńcowej może nastąpić na tle pozornie pełnego zdrowia.

W bezbolesnej postaci niedokrwienia mięśnia sercowego badanie pacjentów często ujawnia już wyraźną miażdżycę naczyń wieńcowych, objawiającą się ich zwężeniem o 50-70% lub więcej. Zmiany te mogą nie ujawniać się przez długi czas i są wykrywane przypadkowo dopiero podczas EKG lub innych badań serca.

W tym artykule przedstawimy Państwu przyczyny, objawy, metody diagnostyki i leczenia niemego niedokrwienia mięśnia sercowego. Informacje te pomogą Ci zrozumieć istotę tego stanu patologicznego i potrzebę jego szybkiego wykrycia, aby rozpocząć skuteczne leczenie.

U osób starszych cierpiących na nadciśnienie tętnicze często występuje ciche niedokrwienie mięśnia sercowego

Jak dotąd eksperci nie byli w stanie zidentyfikować dokładnych przyczyn pojawienia się bezbolesnych postaci niedokrwienia mięśnia sercowego. Zakłada się, że bezobjawowa niewydolność dopływu krwi do mięśnia sercowego może wystąpić w stanach i chorobach, które prowadzą do zmniejszenia wrażliwości zakończeń nerwowych:

• cukrzyca;
• zwiększenie progu wrażliwości na ból;
• dziedziczność;
• starszy wiek;
• otyłość;
• nadużywanie alkoholu;
• palenie;
• częsty stres;
• brak aktywności fizycznej.

Eksperci wyróżniają dwie główne formy cichego niedokrwienia mięśnia sercowego:

• całkowita bezbolesna postać niedokrwienia - ból nigdy nie występuje;
• bezbolesna postać niedokrwienia z epizodami bólowymi – ból występuje sporadycznie.

Taki przebieg niedokrwienia można zaobserwować zarówno u osób, które nigdy wcześniej nie przebyły ataku dławicy piersiowej, jak i u osób, które przebyły już zawał mięśnia sercowego lub cierpią na dławicę odmienną, niestabilną lub stabilną. Częściej bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego obserwuje się w drugiej kategorii pacjentów.

Objawy

Głównym objawem cichego niedokrwienia mięśnia sercowego jest brak bólu w sercu. Czasami można podejrzewać obecność zaburzeń krążenia w mięśniu sercowym na podstawie następujących ogólnych objawów:

• zaburzenia tętna: zwiększona częstotliwość, obniżona częstotliwość, arytmia;
• osłabienie lewego ramienia;
• sinica skóry;
• duszność;
• zgaga.

Jeśli badanie zostanie przeprowadzone w celach profilaktycznych lub podczas badania w kierunku innej choroby, u takich pacjentów można wykryć częste skurcze dodatkowe.

Ciche niedokrwienie może objawiać się różnymi objawami, a eksperci identyfikują cztery główne opcje przebiegu tego stanu.

Opcja I

Najczęściej obserwuje się ten przebieg bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego. U pacjentów występuje na tle dławicy piersiowej i jest wykrywany u około 20-40% pacjentów. Co więcej, prawie 75% nie towarzyszy ból, a pozostałe 25% wyraża się w objawach charakterystycznych dla tej choroby.

Opcja II

Pacjenci nie odczuwają obecności niedokrwienia mięśnia sercowego ani objawów zawału mięśnia sercowego. Nie dokucza im ból serca, a często już występująca martwica mięśnia sercowego ujawnia się u nich dopiero po badaniu EKG.

Pierwszymi objawami zawału mięśnia sercowego u takich pacjentów może być początek nagłej śmierci wieńcowej. Według niektórych badań podobny przebieg cichego niedokrwienia prowadzącego do martwicy mięśnia sercowego obserwuje się u 12,5% pacjentów.

Opcja III

U takich pacjentów epizody niedokrwienia mięśnia sercowego przebiegają bezobjawowo i dopiero w przypadku zawału serca odczuwają ból w sercu. Takie naruszenie krążenia krwi w mięśniu sercowym może pozostać niezauważone przez długi czas lub zostać przypadkowo wykryte podczas wykonywania Holtera EKG lub testów wysiłkowych. Eksperci sugerują, że ten kliniczny objaw niedokrwienia może wiązać się ze wzrostem progu bólu i pacjenci po prostu nie odczuwają mniejszego nasilenia bólu w okolicy serca.

Opcja IV

Bezbolesne niedokrwienie w tej postaci występuje rzadko, ale ostatnio liczba takich pacjentów kardiologów zaczęła wzrastać. W nich oznaki niedostatecznego dopływu krwi do mięśnia sercowego ujawniają się dopiero podczas dogłębnego badania profilaktycznego za pomocą testów wysiłkowych.

Diagnostyka

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest zwykle wykrywane przypadkowo, na przykład podczas badania fizykalnego

Zwykle ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest wykrywane przypadkowo, ponieważ stan ten w żaden sposób nie przeszkadza pacjentowi. Takie „odkrycia” są często wykrywane w EKG lub EKG Holtera podczas rutynowego badania profilaktycznego lub podczas badania pacjenta pod kątem innej choroby.

W celu szybkiego wykrycia bezbolesnych postaci niedokrwienia mięśnia sercowego lekarze zalecają regularne badania profilaktyczne, w tym EKG. Jak często należy wykonywać to badanie? Wskaźnik ten zależy od warunków pracy, ryzyka zawodowego i wieku pacjenta:

• osoby do 40-45 roku życia posiadające normalne warunki pracy – raz w roku;
• osoby o podwyższonym ryzyku zawodowym (np. praca niebezpieczna, częsty stres lub ciężka praca fizyczna) – 2 razy w roku;
• osoby zagrożone miażdżycą i chorobą niedokrwienną serca – tak często, jak zaleci to lekarz prowadzący;
• dla osób starszych – raz na 4 miesiące;
• dla sportowców – tak często, jak zalecił to prowadzący lekarz sportowy.

Następujące wskaźniki EKG mogą wskazywać na bezbolesny przebieg niedokrwienia mięśnia sercowego:

• Obniżenie odcinka ST;
• uniesienie odcinka ST;
• „wieńcowy” załamek T.

Jeśli istnieje podejrzenie bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego, pacjentowi można przepisać następujące metody badania:

• kliniczne badania moczu i krwi;
• biochemiczne badanie krwi (z obowiązkowym badaniem spektrum lipidów, AST, CPK, ALT, troponin, mioglobiny itp.);
• EKG (regularne i z próbami wysiłkowymi oraz ergometria rowerowa);
• EKG Holtera;
• Echo-CG (regularne i z testami obciążeniowymi).

Po ocenie wyników badania lekarz może zalecić dodatkowe badania:

• CT serca z kontrastem;
• MSCT;

Leczenie

Brak bólu podczas „cichego” niedokrwienia mięśnia sercowego nie oznacza, że ​​pacjent nie potrzebuje leczenia. Taktykę leczenia w takich przypadkach określają dane z badań diagnostycznych.

Leczenie zachowawcze

W przypadku wykrycia niedokrwienia mięśnia sercowego zaleca się pacjentowi ograniczenie stresu psycho-emocjonalnego i fizycznego. Jednocześnie musi utrzymywać odpowiednią aktywność fizyczną. Intensywność dopuszczalnej aktywności fizycznej w takich przypadkach ustala lekarz indywidualnie.

Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego muszą ponownie przemyśleć zasady układania swojego jadłospisu. Dieta powinna mieć na celu normalizację metabolizmu węglowodanów i tłuszczów. Aby to zrobić, musisz zmniejszyć spożycie węglowodanów i tłuszczów zwierzęcych. W diecie powinno znaleźć się więcej produktów mlecznych i ryb, świeżych warzyw i owoców. U osób otyłych oprócz przestrzegania powyższych zasad żywienia zaleca się dietę odchudzającą polegającą na zmniejszeniu objętości i kaloryczności pokarmów.

Ponadto wszystkim pacjentom z niedokrwieniem mięśnia sercowego zaleca się porzucenie złych nawyków.

Terapia lekowa

Leczyć ciche niedokrwienie mięśnia sercowego zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami leczenia choroby wieńcowej

Przyjmowanie leków na bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego jest obowiązkowe. Wybór poszczególnych leków opiera się na zasadach leczenia choroby niedokrwiennej serca i jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od wyników badań diagnostycznych.

Aby wyeliminować niedokrwienie mięśnia sercowego, można przepisać następujące grupy leków:

• (Aspirin Cardio, Cardiomagnyl, Thrombo Ass) – poprawiają przepływ krwi i zmniejszają obciążenie mięśnia sercowego;
• (Karwedilol, Nebiwolol, Bisoprolol i in.) – zmniejszają liczbę skurczów serca i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen;
• (Fenofibrat, Lowastatyna itp.) – obniżają poziom złego cholesterolu i zapobiegają postępowi miażdżycy;
• (Enap, Captopril itp.) – normalizują ciśnienie krwi i eliminują skurcze tętnic wieńcowych;
• (Indapamid, Lasix itp.) – niezbędny do usunięcia nadmiaru płynu, co powoduje dodatkowe obciążenie mięśnia sercowego;
• (Cordarone, Amiadron, beta-blokery itp.) – niezbędne do wykrycia zaburzeń rytmu serca;
• azotany organiczne (Nitrogliceryna, Isoket itp.) - stosowane, gdy pojawia się ból serca.

Chirurgia

Często bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego wykrywa się w zaawansowanych stadiach, a przyjmowanie leków nie wystarcza już do normalizacji dopływu krwi do mięśnia sercowego. Tacy pacjenci mogą wymagać operacji kardiochirurgicznej w celu naprawy zmian naczyniowych.

W zależności od charakteru zmian w naczyniach wieńcowych, w celu wyeliminowania niedokrwienia mięśnia sercowego można wykonać następujące czynności:

• interwencje wewnątrznaczyniowe - angioplastyka balonowa z;
• radykalne operacje – .

W przypadku niewielkich zmian w naczyniach wieńcowych można wykonać operację małoinwazyjną, taką jak angioplastyka balonowa, po której następuje założenie metalowego stentu. Polega na wprowadzeniu do światła chorego naczynia balonu wykonanego z materiału polimerowego. Pod kontrolą RTG napełnia się go w wymaganym miejscu i w obszarze zwężenia instaluje się stent – ​​cylindryczną metalową ramę, która podtrzymuje naczynie w stanie rozciągniętym. W rezultacie zwężenie naczyń i niedokrwienie mięśnia sercowego są eliminowane w dotkniętym obszarze.

W przypadku większych zmian w tętnicach wieńcowych taka minimalnie inwazyjna interwencja może nie być skuteczna. W takich przypadkach, aby wyeliminować niewydolność krążenia, wykonuje się bardziej radykalną operację kardiochirurgiczną - pomostowanie tętnic wieńcowych. Można go wykonać na otwartym sercu metodą klasyczną lub techniką małoinwazyjną. Istotą takiej interwencji jest utworzenie „bypassu” - bocznika z przeszczepionych naczyń, który zapewnia normalny przepływ krwi do tej lub innej części mięśnia sercowego. Dzięki temu krążenie wieńcowe staje się pełne, a ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub nagłej śmierci wieńcowej znacznie się zmniejsza.

Prognozy

Rokowanie w przypadku cichego niedokrwienia mięśnia sercowego jest zawsze niekorzystne. Nieleczona patologia ta może prowadzić do niepełnosprawności pacjenta i zakończyć się nagłą śmiercią wieńcową.

Według statystyk ciche niedokrwienie tkanki mięśnia sercowego zwiększa ryzyko wystąpienia arytmii i przewlekłej niewydolności serca 2-krotnie, a prawdopodobieństwo nagłej śmierci wzrasta 5-krotnie. Dlatego rozwiązanie tego problemu pozostaje ważną częścią współczesnej kardiologii, a uwaga lekarzy skupia się na wczesnym wykrywaniu takich zaburzeń krążenia wieńcowego i ich zapobieganiu.

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest tak samo niebezpieczne, jak bolesna postać tego zaburzenia krążenia wieńcowego. Jego podstępność polega na tym, że występuje w ukryciu, osoba przez długi czas nie wie o istnieniu patologii i nie podejmuje żadnych działań, aby ją wyeliminować. W konsekwencji niedokrwienie mięśnia sercowego może prowadzić do rozwoju dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego, ciężkich zaburzeń rytmu, niewydolności serca i nagłej śmierci wieńcowej. Aby zapobiec takim powikłaniom, należy regularnie poddawać się badaniom profilaktycznym i przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza dotyczących leczenia tej patologii.

Specjalista z moskiewskiej kliniki Doctor opowiada o utajonym niedokrwieniu mięśnia sercowego:

Zespół bólowy jest jednym z częstych objawów występujących w chorobach serca. Istnieje jednak postać niedokrwienia, w której taki objaw nie występuje. Pacjent nie odczuwa bólu w okolicy serca, co zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych, zagrażających życiu powikłań. Dlatego warto wiedzieć, dlaczego dochodzi do cichego niedokrwienia mięśnia sercowego (SMI) i jak je leczyć.

Ciche niedokrwienie jest zjawiskiem patologicznym rozwijającym się w mięśniu sercowym. Główną różnicą między chorobą a zwykłą chorobą niedokrwienną serca (CHD) jest brak objawów charakterystycznych dla uszkodzenia mięśnia sercowego. Na tle patologii dochodzi do zaburzenia dopływu krwi i procesów metabolicznych w tkankach, co wpływa na aktywność elektryczną narządu.

Miażdżyca jest uważana za główny czynnik wywołujący niedokrwienie. W przypadku tego zaburzenia dopływ krwi do mięśnia sercowego pogarsza się, co powoduje niedobór tlenu i składników odżywczych. Mięsień stopniowo słabnie, co prowadzi do niewydolności serca lub ostrej patologii w postaci zawału serca. Rozwój miażdżycy następuje z powodu naruszenia drożności naczyń krwionośnych w wyniku tworzenia się złogów tłuszczowych na ich ścianach.

Drugą najczęstszą przyczyną niedokrwienia jest skurcz naczyń. Jest reakcją na określony bodziec zewnętrzny. Z powodu skurczów aktywność naczyń zaopatrujących mięsień sercowy zostaje zakłócona, co prowadzi do zmian patologicznych.

Następujące czynniki przyczyniają się do rozwoju niedokrwienia:

• starszy wiek,
• regularne spożywanie alkoholu,
• obecność cukrzycy,
• nadwrażliwość na stres,
• nadużywanie tłustych potraw,
• niska aktywność fizyczna,
• przewlekłe nadciśnienie,
• nadwaga.

Zatem główną przyczyną cichego niedokrwienia jest niewystarczający dopływ krwi do mięśnia sercowego, co prowadzi do niedoboru składników odżywczych i tlenu.

Obraz kliniczny

Aby zidentyfikować chorobę, wymagana jest wąsko ukierunkowana diagnoza cichego niedokrwienia mięśnia sercowego. Niemożliwe jest samodzielne określenie obecności patologii, ponieważ nie ma wyraźnych objawów. Nieliczne objawy kliniczne występujące przy cichym niedokrwieniu są często charakterystyczne dla innych patologii układu sercowo-naczyniowego.

Typowe objawy obejmują:

1. Niemiarowość. Niektóre formy tego zaburzenia pojawiają się w chorobie wieńcowej. Pacjent odczuwa zaburzenia rytmu serca, a pomiędzy fazami skurczu i rozluźnienia występują nierówne przerwy. Ataki są zwykle krótkotrwałe.
2. Częstoskurcz. Charakterystycznym objawem niedokrwienia, w tym niedokrwienia bezbolesnego, jest przyspieszenie akcji serca. Jednakże wzrost częstotliwości skurczów może być spowodowany przyczynami naturalnymi, a nie patologicznymi, np. wzmożoną aktywnością fizyczną. Ponadto w przypadku niedokrwienia często obserwuje się odwrotny objaw - spowolnienie akcji serca.
3. Niskie ciśnienie krwi jest jedną z konsekwencji niedokrwienia, które występuje na tle osłabienia mięśnia sercowego. Z reguły występuje jednocześnie ze spadkiem częstości akcji serca.
4. Duszność obserwuje się u pacjentów ze zmianami sercowo-naczyniowymi, u których pogarsza się ukrwienie mięśnia sercowego. Brak tlenu powoduje przyspieszenie odruchu oddechowego, a także uczucie braku powietrza i krótkotrwałe ataki uduszenia. Mogą wystąpić zawroty głowy.

Należy pamiętać, że objawy cichego niedokrwienia mięśnia sercowego występują niezwykle rzadko. W większości przypadków anomalii nie towarzyszą żadne objawy, dopóki nie pojawią się powikłania.

Formy patologii

Istnieją 3 rodzaje bezobjawowej choroby niedokrwiennej. Choroba objęta jest ICD 10 – międzynarodową klasyfikacją chorób – pod kodem I25.6.

Wyróżnia się następujące typy BBIM:

1. Pierwsza forma występuje u pacjentów na tle zwężenia naczyń. Nie ma historii zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca ani ataków dusznicy bolesnej. W medycynie zaburzenie to nazywane jest również pierwotnym niedokrwieniem i stanowi niezależną patologię, a nie konsekwencję lub przejaw innych chorób.
2. Druga forma. Niedokrwienie okazuje się powikłaniem po zawale serca. Nie ma historii skarg na ataki dusznicy bolesnej.
3. Trzecia postać pojawia się jako powikłanie dławicy piersiowej. Typowe dla pacjentów, którzy w przeszłości cierpieli na powszechną chorobę niedokrwienną.

Ogólnie rzecz biorąc, charakterystyczną cechą opisanych form BBIM jest obecność prowokujących patologii serca.

Diagnostyka BIM

Wykrycie bezobjawowego niedokrwienia następuje przypadkowo, na przykład podczas badań profilaktycznych lub podczas leczenia innych chorób. Aby postawić diagnozę, należy wykonać szereg procedur. Konieczność rozpoznania cichego niedokrwienia mięśnia sercowego pojawia się w momencie wystąpienia objawów choroby.

Stosowane są następujące metody:

1. Zalecane jest badanie krwi w celu zidentyfikowania czynników wpływających na funkcjonowanie serca. Należą do nich zakaźne patogeny, toksyny powstałe w wyniku ciężkiego zatrucia, hormony i składniki leków. W podobnym celu przepisywane jest badanie moczu.
2. Kardiogram. Wykonanie EKG pozwala ocenić ogólny stan układu sercowo-naczyniowego. W przypadku cichego niedokrwienia obserwuje się przerost w tkankach lewej komory.
3. Badanie USG ma na celu ocenę stanu naczyń wieńcowych i określenie stopnia uszkodzenia miażdżycowego. Kardiolog bada wzór przepływu krwi w mięśniu sercowym, określając w ten sposób ciężkość choroby. Zabieg zazwyczaj wykonuje się równolegle z aktywnością fizyczną.
4. Radiografia. Podczas diagnozy wstrzykuje się środek kontrastowy. Następnie wykonuje się radiografię. W przypadku cichego niedokrwienia określa się lokalizację miażdżycy - miejsce, w którym naczynie zwęża się, uniemożliwiając normalny dopływ krwi do mięśnia sercowego.

Do celów diagnostycznych można przepisać dodatkowe procedury, których wdrożenie jest możliwe przy użyciu specjalnego sprzętu. O celowości przeprowadzenia badania pomocniczego decyduje lekarz.

Środki terapeutyczne

Choroba niedokrwienna wymaga szybkiego leczenia. Aby terapia była skuteczna, należy postępować zgodnie z zaleceniami lekarza i odpowiedzialnie i kompetentnie podchodzić do zabiegów terapeutycznych. Przy właściwym podejściu rokowanie jest korzystne, a prawdopodobieństwo powikłań zminimalizowane.

Główne metody terapii:

1. Dieta. Z diety wyłączone są potrawy tłuste, smażone i nadmiernie słone. Zaleca się zwiększenie spożycia pokarmów roślinnych i ryb. W przypadku niewydolności serca spowodowanej chorobą wieńcową konieczne jest ograniczenie ilości płynów do 1,2 litra na dobę. Zmniejsza to obciążenie mięśnia sercowego.
2. Aby wzmocnić mięsień sercowy i poprawić ukrwienie mięśnia sercowego, wymagane są umiarkowane obciążenia. Zestaw ćwiczeń fizycznych przepisuje lekarz prowadzący zgodnie z możliwościami pacjenta. Czas trwania i tryb szkolenia również dobieramy indywidualnie.
3. Przyjmowanie leków. W terapii stosuje się leki przeciw niedokrwieniu. Jednocześnie przyjmowane są leki, których działanie ma na celu zmniejszenie krzepliwości krwi. W przypadku miażdżycy przepisywane są leki zapobiegające odkładaniu się tłuszczu i poprawiające drożność naczyń. W razie potrzeby jako terapię wspomagającą stosuje się leki moczopędne i stabilizujące czynność serca.
4. Chirurgia. Powszechną metodą terapeutyczną jest wszczepienie specjalnej ramki (stentu). Instaluje się go w zwężonym naczyniu wieńcowym i zwiększa przepływ krwi do mięśnia sercowego. Inną formą operacji jest pomostowanie tętnic wieńcowych. Procedura polega na utworzeniu omijającego łożyska naczyniowego, które zaopatruje dotknięte obszary mięśnia sercowego.
5. Leczenie niekonwencjonalne jest rzadko zalecane ze względu na jego niską skuteczność. W celach terapeutycznych stosuje się metody ludowe: zioła, produkty lecznicze na bazie głogu, które poprawiają krążenie krwi w uszkodzonych tkankach. Zabrania się samodzielnego leczenia niedokrwienia bez pomocy medycznej ze względu na zwiększone ryzyko powikłań.

Po potwierdzeniu rozpoznania cichego niedokrwienia mięśnia sercowego leczenie przeprowadza się metodami medycznymi i chirurgicznymi.

Możliwe komplikacje

Brak terapii jest przyczyną rozwoju procesów patologicznych w mięśniu sercowym. Niektóre choroby występujące na tle niedokrwienia są śmiertelne i wymagają również specjalnej terapii.

Typowe powikłania BBIM obejmują:

• zawał niedokrwienny serca,
• przejście do bolesnej formy,
• systematyczne objawy arytmii,
• przewlekła tachykardia,
• niewydolność serca.

Jednym z powikłań choroby wieńcowej jest nagłe zatrzymanie krążenia. Może wystąpić nawet przy braku aktywności fizycznej lub innych czynników prowokujących. Śmiertelnymi powikłaniami są niewydolność serca i zawał serca, w przypadku których należy niezwłocznie wdrożyć leczenie.

Zapobieganie

Zmiana stylu życia i szereg działań prozdrowotnych znacząco zmniejszają ryzyko powikłań cichego niedokrwienia mięśnia sercowego. Stosowanie się do zaleceń specjalisty pozwala poprawić pracę serca i zmniejszyć obciążenie naczyń krwionośnych. Profilaktyka jest istotna zarówno dla pacjentów, u których zdiagnozowano chorobę wieńcową, jak i dla osób pragnących zapobiec rozwojowi choroby.

Podstawowe środki zapobiegawcze:

• odrzucenie złych nawyków,
• ograniczenie wpływu źródeł stresu,
• kontrola masy ciała,
• systematyczna aktywność fizyczna,
• spacery na świeżym powietrzu,
• odpowiedni odpoczynek i sen,
• regularne monitorowanie ciśnienia krwi,
• badania profilaktyczne u kardiologa,
• ograniczenie spożycia tłustych potraw.

Niedokrwienie mięśnia sercowego występuje w wyniku niewydolności wieńcowej, która może wystąpić ostro lub postępować przewlekle (w zależności od stopnia zablokowania światła naczynia: gdy światło tętnic wieńcowych (wieńcowych) serca jest zablokowane przez blaszki miażdżycowe lub w wyniku zakrzepicy lub skurczu tych tętnic towarzyszącego miażdżycy).

Bezbolesna postać niedokrwienia mięśnia sercowego najczęściej występuje u pacjentów z wysokim progiem wrażliwości na ból (zwykle upośledzenie unerwienia mięśnia sercowego obserwuje się w starszym wieku, podczas ciężkiej pracy fizycznej, a także na tle kardiomiopatii alkoholowej itp.).

Uważa się, że w 20–40% przypadków niedokrwienia mięśnia sercowego nie występuje ból. Nawet w przypadku ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego (zawału) we wczesnym okresie pacjenci mogą nie odczuwać bólu, odczuwając jedynie uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej.

Na zaburzenia pracy serca mogą wskazywać częste skurcze dodatkowe, tachykardia lub bradyaremia, a także spadek ciśnienia krwi, sinica (sinica) skóry.

U pacjentów z cukrzycą często występuje bezbolesna postać niedokrwienia mięśnia sercowego (jest to związane z polineuropatią cukrzycową). Ponadto tę grupę chorych charakteryzuje występowanie bezbolesnych postaci zawału mięśnia sercowego w młodym wieku (poniżej 40. roku życia).

Możliwe jest także łączne występowanie bolesnych i bezbolesnych ataków dławicy piersiowej (mniej intensywne i długotrwałe ataki są zwykle bezbolesne). Do bezbolesnej postaci niedokrwienia mięśnia sercowego zalicza się także ataki dusznicy bolesnej o nietypowym obrazie klinicznym.

Na przykład zamiast bólu pacjent może skarżyć się na duszność, uduszenie, zgagę lub ataki osłabienia lewego ramienia. Niestety, w większości przypadków rozpoznanie niemego niedokrwienia mięśnia sercowego stawia się retrospektywnie.

Głównymi metodami diagnostycznymi są: EKG, najlepiej całodobowe monitorowanie EKG (w przypadku wykrycia zmian niedokrwiennych rozpoznaje się bezbolesną postać dławicy piersiowej), stosowanie testów wysiłkowych (ergometr rowerowy, próba na bieżni), echokardiografia (w celu wykluczenia zespołu dławicowego spowodowanego przez wady zaworów).

Bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego (patogeneza, diagnostyka, leczenie, rokowanie)

Według najnowszych danych bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego (PMI) jest zjawiskiem powszechnym, które występuje u 2–57% populacji, a wśród osób zdrowych z czynnikami ryzyka ChNS – 15–20% przypadków. „Ciche” niedokrwienie, a także dławica piersiowa, są spowodowane kombinacją różnych przyczyn, w tym zwężeniem, skurczem tętnic wieńcowych i naruszeniem agregacji płytek krwi. U 100% pacjentów z ciężkim mnogim PMI występuje choroba wieńcowa. W artykule dokonano przeglądu literatury dotyczącej aktualnych danych na temat patogenezy, diagnostyki, leczenia i rokowania PMI

W 1957 roku R. Wood po raz pierwszy doniósł, że spośród 100 zbadanych przez niego pacjentów, u 26 pacjentów zmianom w elektrokardiogramie (EKG) nie towarzyszył ból dławicowy. Zjawisko to nazwano później bezbolesnym lub „cichym” niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (SMI) („ciche”, „ciche”, ciche niedokrwienie) to epizody przejściowego, krótkotrwałego niedokrwienia mięśnia sercowego z występowaniem zmian w metabolizmie, funkcji skurczowej lub aktywności elektrycznej mięśnia sercowego, obiektywnie wykrywane za pomocą niektórych instrumentalnych metod badawczych, ale którym nie towarzyszą napady dusznicy bolesnej lub jej odpowiedników ( duszność, arytmia i inne nieprzyjemne odczucia), które pojawiają się podczas wysiłku fizycznego.

Rozpowszechnienie. Według współczesnych danych BBIM jest zjawiskiem powszechnym, występującym u 2–57% całej populacji, a wśród praktycznie zdrowych osób z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej – w 15–20% przypadków. Różnymi metodami BBIM wykrywa się u 40–60% pacjentów ze stabilną dławicą piersiową i u 60–80% z niestabilną dławicą piersiową. Przemijający BBMI obserwuje się u 65% pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, najczęściej pochodzenia niedokrwiennego. BBIM wykrywa się u pacjentów z różnymi zaburzeniami rytmu serca (głównie komorowymi), szczególnie często u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko wystąpienia „cichego” niedokrwienia jest istotnie wyższe u palaczy (63%) (w porównaniu do osób niepalących – 42%), tj. palenie jest niezależnym czynnikiem prognostycznym niedokrwienia. BBIM diagnozuje się u 20–35% pacjentów z różnymi postaciami cukrzycy (DM).

Wyróżnia się następujące grupy ryzyka wystąpienia cichego niedokrwienia mięśnia sercowego. Pierwsza grupa – pacjenci, którzy przeszli zawał serca; osoby z kilkoma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej (przy ciężkiej hiperlipidemii epizody ACEI z biegiem czasu występują 2 razy częściej; w obecności 1 czynnika ryzyka ACEI odnotowano u 17,7%, 2 czynniki ryzyka - u 71%). Drugą grupę stanowią pacjenci ze współistniejącą chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym (AH). Trzecią grupę stanowią pacjenci chorzy na cukrzycę. Czwarta grupa - pacjenci z kombinacją choroby niedokrwiennej serca i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Do piątej grupy zaliczają się grupy zawodowe wysokiego ryzyka – kierowcy transportu, piloci, chirurdzy itp.

Patogeneza. Mechanizmy patogenetyczne bezbolesnego i bolesnego niedokrwienia są takie same i wynikają z rozbieżności pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a przepływem wieńcowym. „Ciche” niedokrwienie, podobnie jak dławica piersiowa, występuje na skutek splotu różnych przyczyn, wśród których najczęstsze to zwężenie, skurcz tętnic wieńcowych i upośledzona agregacja płytek krwi. Może to być spowodowane wieloma czynnikami charakterystycznymi również dla innych postaci IHD: aktywność fizyczna, stres emocjonalny, palenie, przeziębienie. Epizody AFMI występują częściej rano i wieczorem, zgodnie z rytmem dobowym dławicy piersiowej. Zwiększenie liczby epizodów BBIM o poranku wiąże się ze zmianami fizjologicznymi: zwiększeniem częstości akcji serca i ciśnienia krwi, aktywacją płytek krwi, wzrostem poziomu katecholamin we krwi i spadkiem aktywności fibrynolitycznej.

U 100% pacjentów z BBIM występują liczne, ciężkie zmiany w tętnicach wieńcowych (CA). Charakteryzuje się przede wszystkim uszkodzeniem głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej lub uszkodzeniem prawej tętnicy wieńcowej, dobrym rozwojem zabezpieczeń w rejonie ukrwienia zajętych tętnic oraz dużym stopniem zwężenia tętnicy wieńcowej.

Pomimo licznych prac poświęconych badaniu zjawiska BBIM, nie uzyskano dotychczas zadowalającej odpowiedzi na pytanie, dlaczego niedokrwienie mięśnia sercowego w niektórych przypadkach objawia się napadami bólu dławicowego, a w innych pozostaje „nieme”. Sugeruje się, że BBIM może wiązać się z upośledzoną wrażliwością zakończeń nerwowych wewnątrz mięśnia sercowego w wyniku neuropatii rozwijającej się z różnych powodów, na przykład w wyniku cukrzycy, toksycznego działania niektórych cytostatyków, zawału mięśnia sercowego (MI), gdy włókna nerwu współczulnego , które są główną drogą przenoszenia, dotknięte są impulsy bólowe. Według jednej z hipotez „ciche” niedokrwienie mięśnia sercowego występuje, gdy siła i czas ekspozycji na bodziec są niewystarczające. Niedokrwienie powoduje ból po osiągnięciu określonej wartości progowej (ból pojawia się w przypadkach, gdy niedokrwienie mięśnia sercowego trwa co najmniej 3 minuty). Potwierdzają to dane dotyczące znacznie mniejszej głębokości i czasu trwania przemieszczenia odcinka ST podczas BBIM, jednocześnie wiadomo, że napady bólowe występują przy minimalnym nasileniu niedokrwienia mięśnia sercowego i odwrotnie, przy całkowitym braku objawów klinicznych; istotne zmiany niedokrwienne. Zmniejszenie liczby i wrażliwości receptorów wewnątrz mięśnia sercowego na adenozynę, która jest głównym stymulatorem receptorów bólowych i jest uwalniana podczas niedokrwienia mięśnia sercowego, odgrywa rolę w zakłóceniu tworzenia przepływu nocyceptywnego.

U pacjentów z BBIM znacznie wzrasta aktywność układu antynocyceptywnego, która polega na łagodzeniu bólu poprzez zwiększenie wpływu ośrodkowego układu nerwowego (tworzenie siatkowate, wzgórze i istota szara wokół wodociągu Sylwiusza). W rezultacie znacznie wzrasta próg wrażliwości na ból, co jest najważniejszą cechą patogenetyczną BBIM. Mechanizm ten częściej występuje u bezobjawowych pacjentów z objawami niedokrwienia tylnej ściany lewej komory na skutek uszkodzenia prawej tętnicy wieńcowej, w której znajduje się większość wstępujących włókien nerwu błędnego. Wyniki szeregu badań obaliły założenie, że przy BBIM uszkodzeniu ulega mniejsza objętość mięśnia sercowego w porównaniu z postaciami bolesnymi.

W występowaniu BBIM pewną rolę odgrywają cechy osobowe pacjenta. Istnieją zjawiska psychologiczne (styl odczuwania bólu, zjawisko zaprzeczania), które wpływają na zdolność odczuwania bólu. Zjawisko zaprzeczenia pozwala uchronić się przed groźną i niepokojącą sytuacją, zmniejszyć nie tylko strach, ale także uczucie bólu. W patogenezie należy uwzględnić także styl odczuwania bólu – u pacjentów z BBIM oprócz zmniejszonej wrażliwości na ból występuje także ogólne zmniejszenie wrażliwości dotykowej. Zmniejszenie odczuwania bólu może być dziedziczne lub być efektem specjalnych warunków wychowawczych.

W ostatnich latach pojawiły się dowody na to, że BBIM jest spowodowany czynnikami genetycznymi. W szczególności istnieją dowody na to, że obecność allelu D genu kodującego syntezę enzymu konwertującego angiotensynę w genotypie pacjentów z cukrzycą typu 2 znacząco zwiększa częstość wykrywania BBIM w tej kategorii pacjentów.

Klasyfikacja i diagnoza. W rosyjskich zaleceniach dotyczących diagnostyki i leczenia stabilnej dławicy piersiowej (2008) wyróżnia się 2 typy BBIM: typ I: całkowicie BBIM; Typ II: połączenie BBMI i bolesnych epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Typ I BBIM obserwuje się u około 18% osób z miażdżycą tętnic wieńcowych potwierdzoną w koronarografii. BBIM typu II jest zauważalnie bardziej powszechny niż BBIM typu I. Zatem u osób z typową dławicą piersiową około 50% epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego przebiega bezobjawowo.

Podstawą rozpoznania BBIM jest różnorodność instrumentalnych metod badawczych, które mogą zobiektywizować obecność niedokrwienia mięśnia sercowego. Można je podzielić na 4 kategorie:

1. Najpopularniejszymi i dostępnymi metodami diagnozowania BBIM są elektrokardiograficzne. Najbardziej swoistym markerem niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową jest zmniejszenie tego segmentu ST w górę› 1 mm w dowolnym z przewodów, z wyjątkiem V2, gdzie uważa się, że wzrost wynosi 2 mm lub więcej, lub w dół od linii izoelektrycznej. › 1 mm i trwa 80 ms od punktu J, powolny ukośny spadek ST w punkcie J+ 80 ms > 1 mm ( szybko rosnące zmniejszenie ST nie jest uważane za niedokrwienne). Czasami BBMI można wykryć rejestrując standardowe EKG w spoczynku, ale najczęściej - metodą Holtera (HMT) w atmosferze fizycznej i emocjonalnej znanej pacjentowi. CMT dostarcza informacji o czasie wystąpienia epizodów BBIM, ich liczbie i czasie trwania, pozwala na analogie z wzorcami aktywności pacjenta w ciągu dnia, a także analizuje dobową zmienność epizodów niedokrwiennych, ich korelację z częstością akcji serca i aktywnością ektopową. Brak przeciwwskazań do stosowania, dostępność i duża zawartość informacyjna pozwalają na szerokie zastosowanie metody CMT EKG w diagnostyce BBIM i ocenie skuteczności działań terapeutycznych. Czułość metody XMT EKG wynosi 55-65%, swoistość 77-92%. Wysoka zawartość informacyjna metody CMT EKG wzrasta wraz ze wzrostem czasu badania do 48–72 godzin. W trakcie badania wśród osób ze stabilną dławicą piersiową po 24 godzinach monitorowania EKG wykryto BBMI u 64%, po 48 godzinach odsetek ten wynosił 83%, a „ciche” niedokrwienie mięśnia sercowego wykryto u 94 % badanych.

Jeżeli spoczynkowe dane EKG i CMT nie mają charakteru informacyjnego, wykonuje się próby wysiłkowe (PE): ergometrię rowerową (VEM), próbę na bieżni. Uważa się, że pojawienie się w trakcie tych badań u pacjentów z chorobą wieńcową „cichego” niedokrwienia ma nie tylko duże znaczenie diagnostyczne, ale także wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia niekorzystnych następstw choroby. Jednak stosowanie testów z dawkowanym FN jest często utrudnione ze względu na brak przeszkolenia pacjenta, występowanie schorzeń ortopedycznych i neurologicznych oraz wyraźny wzrost ciśnienia krwi (BP). Pod tym względem badanie kardioselektywne z przezprzełykową elektryczną stymulacją przedsionków (TEES), wykluczające szereg czynników obwodowych, ma pod tym względem pewne zalety, w którym narzucenie sercu sztucznego szybkiego rytmu powoduje wzrost utlenowania mięśnia sercowego popyt. Jego czułość i swoistość są bardzo zróżnicowane: odpowiednio 20–96% i 50–70%. Dlatego z reguły zaleca się stosowanie TEES w celu wykluczenia fałszywie ujemnych (lub fałszywie dodatnich) wyników testów warunków skrajnych. Rzadziej jako czynnik prowokujący stosuje się farmakologiczne testy prowokacyjne z dobutaminą, dipirydamolem, adenozyną, próbę zimna i stres psychoemocjonalny. W diagnostycznej ocenie ciężkości BBIM testy wysiłkowe i EKG CMT uzupełniają się. Test na bieżni, VEM, TEES umożliwiają wykrycie BBIM i możliwość powiązania go z ciśnieniem krwi, tętnem (HR) i sprawnością fizyczną.

2. Ocena perfuzji mięśnia sercowego - koronarografia (CAG), scyntygrafia, tomografia emisyjna pojedynczego fotonu, tomografia komputerowa wiązką elektronów.

„Złotym” standardem w diagnostyce IHD jest koronarografia. Istnieje bezpośredni związek między występowaniem zjawiska BBIM a wykrywaniem zwężenia tętnicy wieńcowej. Znane są natomiast fakty dotyczące obecności BBIM i braku istotnego zwężenia w badaniu koronarograficznym, co jest dość często opisywane u kobiet. Liczba epizodów bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z dławicą piersiową zależy zarówno od liczby zajętych tętnic wieńcowych, jak i od nasilenia zmian w tętnicach wieńcowych, przy czym u osób badanych za pomocą BBMI liczba zarejestrowanych epizodów BBMI w dużej mierze nie zależy od liczby zajętych tętnic wieńcowych, ale od ciężkości zmian w tętnicach wieńcowych.

Do diagnostyki zmian metabolicznych w przebiegu niedokrwienia mięśnia sercowego opracowano metody wykorzystujące markery radioaktywne. W zależności od charakterystyki izotopu stosuje się dwie główne metody obrazowania mięśnia sercowego: emisyjną tomografię komputerową pojedynczego fotonu (wykorzystuje się wolne kwasy tłuszczowe znakowane radioaktywnym jodem) i emisyjną tomografię komputerową pozytonową. Do jego przeprowadzenia zsyntetyzowano dużą liczbę związków: palmitynian znakowany radioaktywnym węglem (badanie metabolizmu kwasów tłuszczowych), 18F-fluorodeoksyglukozę (ocena zużycia glukozy w mięśniu sercowym), amoniak znakowany radioaktywnym azotem (ocena regionalnego przepływu krwi). . Do określenia obszaru i głębokości ubytku perfuzji mięśnia sercowego wykorzystuje się emisyjną tomografię komputerową pojedynczego fotonu. Za pomocą metody pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) można ocenić aktywność metaboliczną mięśnia sercowego – ocenić stopień wykorzystania glukozy i/lub kwasów tłuszczowych. Epizody BBIM charakteryzują się zaburzeniem regionalnego przepływu krwi, a także regionalnym zużyciem glukozy przez mięsień sercowy, co dość dokładnie wykrywa się metodą PET. Wadą tej metody jest jej wysoki koszt, dlatego nie można jej zalecać do powszechnego stosowania.

Ważną metodą diagnostyki BBIM jest scyntygrafia perfuzyjna, która pozwala ocenić nie tylko przepływ krwi w mięśniu sercowym, ale także stopień uszkodzenia kardiomiocytów. Zawartość informacyjna metody zwiększa się w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi. Podczas wykonywania scyntygrafii perfuzyjnej tkanki o prawidłowym przepływie wieńcowym akumulują radiofarmaceutyki (izotop talu-201, związki technetu – izonitryl, tetrofosmina itp.) w miarę równomiernie, natomiast w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego, w tym bezbolesnie, pojawiają się strefy zmniejszonej akumulacji. Czułość metody waha się w granicach 80-90%, a swoistość sięga 100%.

Specyfika instrumentalnych metod diagnostyki BBIM wzrasta, gdy łączy się je z niektórymi badaniami laboratoryjnymi – badaniem poziomu troponin, mioglobiny i peptydów natriuretycznych.

3. Przejściowe zaburzenia pracy mięśnia sercowego, charakterystyczne dla BBIM, diagnozuje się za pomocą echokardiografii, zwłaszcza echokardiografii wysiłkowej, echokardiografii wysiłkowej za pomocą dopplerografii tkankowej. Dynamiczne próby wysiłkowe (próba na bieżni, ergometria rowerowa), elektryczna stymulacja serca, testy farmakologiczne (dobutamina, dipirydamol, arbutamina, adenozyna) służą jako próby wysiłkowe, które prowokują wystąpienie niedokrwienia poprzez zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen lub z powodu zmniejszenie jego dostarczania do mięśnia sercowego. Wykryta przejściowa dyssynergia mięśnia sercowego, zmniejszenie frakcji wyrzutowej i tempo krążeniowego skracania włókien mięśnia sercowego wskazują na jego niedokrwienie. Czułość echokardiografii wysiłkowej w diagnostyce BBIM sięga 70%, swoistość - 80%. Obiecującym kierunkiem rozwoju echokardiografii wysiłkowej jest dodatkowe wykorzystanie dopplerografii tkankowej, która pozwala na ilościową ocenę wyników badań.

Leczenie cichego niedokrwienia mięśnia sercowego. Jeśli masz ChNS, leczenie należy rozpocząć od wyeliminowania czynników ryzyka - rzucenia palenia, normalizacji masy ciała, ciśnienia krwi, zwiększenia aktywności fizycznej, ograniczenia spożycia soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, identyfikacji i skorygowania dyslipidemii oraz metabolizmu węglowodanów.

Obecnie nie ma wątpliwości co do konieczności leczenia BBIM, gdyż zapobiega to rozwojowi różnych postaci ChNS i poprawia jakość życia chorych. W związku z tym pilnym zadaniem w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową jest potrzeba szybkiego wykrywania i racjonalnej korekty leku BBIM, ponieważ pacjenci ci praktycznie nie otrzymują leczenia przeciwdławicowego. Należy podkreślić, że BBIM jest legalną postacią ChNS i jej leczenie prowadzone jest według takich samych zasad, jak leczenie innych postaci klinicznych ChNS. Podczas leczenia ChNS należy uwzględnić wszystkie epizody niedokrwienia mięśnia sercowego – bolesne i bezbolesne, tj. dążyć do zmniejszenia tzw. całkowitego obciążenia niedokrwiennego – całkowitego obciążenia niedokrwiennego. Rozkład epizodów BBIM w ciągu dnia wykazał obecność dwóch pików – od 9 do 14 godzin i od 17 do 20, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze terapii lekowej.

Jeśli pacjent ma stabilną dławicę piersiową, leczenie przeprowadza się zgodnie z zaleceniami Ogólnorosyjskiego Komitetu Naukowego „Diagnostyka i leczenie stabilnej dławicy piersiowej” (2008) i EOC (2006).

W leczeniu BBIM typu I najczęściej stosuje się następujące grupy leków: β - blokery adrenergiczne, rz itraty, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, statyny, cytoprotektory mięśnia sercowego.

Β - blokery adrenergiczne. Jeśli tolerancja wysiłku jest niska, a całkowity czas trwania BBIM przekracza 10 minut dziennie, należy włączyć beta-adrenolityki (BAB) (31). Według zbiorczych danych z kilku kontrolowanych badań, beta-blokery zmniejszają liczbę epizodów BBMI średnio o 70-75% (podczas gdy AC - o 40-45%), a czas trwania niedokrwienia ulega skróceniu o 69%. Ponadto zauważono korzystny wpływ beta-adrenolityków na zmniejszenie porannego wzrostu liczby epizodów ostrego zawału mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą wieńcową, co zmniejsza ryzyko ostrego zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci. Kulki w dawkach dobranych na podstawie testu tolerancji wysiłku (ETT) wykazują znaczący efekt już po 2 godzinach. Dlatego przy częstych epizodach niedokrwienia mięśnia sercowego (bolesnego i bezbolesnego) w ciągu 24 godzin można stosować zarówno beta-blokery krótko działające 3-4 razy, jak i beta-blokery długo działające raz dziennie.

Skuteczne dawki beta-blokerów w stosunku do BBIM odpowiadają 80-320 mg dla propranololu (średnio 160 mg), dla metoprololu 50-200 mg (średnio 150 mg).

Istotną zaletą beta-blokerów w porównaniu do azotanów i AK jest brak uzależnienia od działania przeciwniedokrwiennego.

Po nagłym odstawieniu beta-adrenolityków możliwe jest także zwiększenie częstości epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego, co najwyraźniej wynika ze zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Antagoniści wapnia. DO Krótko działające dihydropirydyny nie są zalecane, ponieważ mogą prowadzić do odruchowej tachykardii, zwiększonego poziomu katecholamin, epizodów rozszerzenia naczyń obwodowych i objawów proischemicznych.

Obecnie szczególną uwagę zwraca się na długo działające niedihydropirydynowe (przecinające impulsy) AC, które są skuteczne i bezpieczne w leczeniu BBMI; pomagają zahamować objawy niedokrwienia mięśnia sercowego z depresją segmentową ST podczas próby z FN znacznie zmniejszają częstość występowania i czas trwania epizodów niedokrwiennych, ale mniej skutecznie niż beta-blokery (5, 30, 32).

Azotany. Udowodniono działanie przeciw niedokrwienne (nie gorsze od AK) przedłużonych postaci 5-monoazotanu izosorbidu (ISMN), któremu towarzyszy zmniejszenie zarówno bolesnych, jak i bezbolesnych epizodów IHD.

W przypadku BBIM nie należy zalecać monoterapii niektórymi formami azotanów (plaster nitroglicerynowy, maść nitrogliceryna) ze względu na możliwość wystąpienia nawrotu niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie bez azotanów. Aby zapobiec BBIM w takiej sytuacji, zaleca się połączenie azotanów z beta-blokerami lub AK.

Trimetazydyna. Długo działające przeciwniedokrwienne działanie trimetazydyny występuje na poziomie komórkowym (inhibitor tiolazy 3-ketoacylo-CoA) w warunkach niedotlenienia uszkodzenia mięśnia sercowego bez istotnego wpływu na parametry hemodynamiczne (tętno, ciśnienie krwi itp.), poprawiając pracę serca przepływ krwi i krążenie mięśnia sercowego. Lek wydłuża czas trwania obciążenia i podnosi jego próg, przy którym dochodzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, zapewnia niezawodną ochronę we wczesnych godzinach porannych, czyli w okresie najczęstszych powikłań choroby wieńcowej. Skuteczność kliniczna długo działającej trimetazydyny została udowodniona w monoterapii oraz w ramach leczenia skojarzonego.

Terapia skojarzona. Połączenie trimetazydyny MB z metoprololem wydłuża czas trwania wysiłku fizycznego przed wystąpieniem dławicy piersiowej i depresji segmentowej ST. Całkowita liczba epizodów niedokrwiennych ulega znacznemu zmniejszeniu, natomiast epizody BBIM są znacznie zmniejszone. Leczenie skojarzone lekami o dwóch różnych mechanizmach działania – hemodynamicznym i cytoprotekcyjnym – wykazuje wysoką skuteczność przeciwdławicową i przeciwniedokrwienną.

Terapia skojarzona AK i beta-blokerami ma wyraźniejsze działanie przeciw niedokrwieniu w porównaniu z monoterapią każdym lekiem.

Statyny. Nasilenie BBIM znacznie zmniejsza się wraz z normalizacją profilu lipidowego osocza podczas leczenia statynami.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę. Stosunkowo niedawno wykazano zdolność inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI) do działania przeciw niedokrwieniu nie tylko w bólu, ale także w BBMI.

Leki innych grup. Skuteczność leków przeciwdławicowych znacznie wzrasta, gdy są stosowane z małymi dawkami aspiryny.

Chirurgia. W leczeniu BBIM skuteczne są metody inwazyjne (stentowanie tętnic wieńcowych i pomostowanie aortalno-wieńcowe). Chirurgiczne leczenie BMI wydaje się być skuteczniejsze niż leczenie zachowawcze u osób ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowych, w przypadku których występuje kilka czynników ryzyka choroby wieńcowej i upośledzonej funkcji LV. Czas trwania zmian niedokrwiennych według danych CMT EKG jest ważny, szczególnie w przypadku BIM. Jeśli całkowity czas trwania segmentu spadnie ST osiąga 60 minut, wówczas można to uznać za jedno ze wskazań do leczenia operacyjnego.

Za najważniejszy wynik badania Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP), w którym porównano różne strategie leczenia pacjentów z CAD i CAD, uznano, że odsetek przeżyć bez zdarzeń sercowych w grupie rewaskularyzacji jest korzystniejszy w porównaniu z grupami leczonymi lekami po 1 roku obserwacji. Ponadto 65% pacjentów w grupie rewaskularyzacji nie wymagało leczenia farmakologicznego. W innych badaniach częstość nowych epizodów BMI po operacji bajpasów wieńcowych wynosi 33%; po przezskórnej angioplastyce wieńcowej niedokrwienie wykryto u 22% pacjentów, a u połowy przypadków BMI.

Prognoza. Według dostępnych danych BBIM jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. U prawie jednej trzeciej pacjentów z chorobą wieńcową, u których wystąpiły epizody zawału mięśnia sercowego, rozwija się następnie dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego lub nagła śmierć. Obecność BBIM zwiększa ryzyko nagłej śmierci 5-6 razy, arytmii 2 razy i rozwoju zastoinowej niewydolności serca 1,5 razy. U pacjentów z uszkodzeniem 3 głównych tętnic wieńcowych i BMI typu I wykrytym w teście FN ryzyko nagłej śmierci wzrasta 3-krotnie w porównaniu z ryzykiem zgonu u pacjentów z napadami dławicy piersiowej z tą samą zmianą w tętnicy wieńcowej.

Zatem BBIM jest dość powszechnym schorzeniem, którego mechanizmy patofizjologiczne wciąż pozostają niejasne. Obecność BBMI uważana jest za niekorzystny czynnik prognostyczny, dlatego wczesne rozpoznanie i jego eliminacja są ważnymi elementami zapobiegania nieodwracalnym uszkodzeniom mięśnia sercowego.

sztuczna inteligencja Abdrakhmanova, SD Mayanskaya, I.L. Serdyuk, E.V. Malyszewa

Kazańska Państwowa Akademia Medyczna

Republikański Szpital Kliniczny nr 3 w Kazaniu

Abdrakhmanova Alsu Ildusovna - Kandydat nauk medycznych, Asystent Katedry Kardiologii i Angiologii

Literatura:

1. Ilic S. Ilic M.D. Petrovic D. i in. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego u bezobjawowych pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka choroby wieńcowej // Medycyna i biologia. - 2004. - V. 11. - Nr 3. - S. 107-112.

2. Patejuk I.V. Cechy cichego niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzeń rytmu w różnych typach przebudowy lewej komory // Medical Journal. - 2007. - nr 4. - s. 48.

3. Mitkovskaya N.P. Patejuk I.V. Shkrebneva E.I. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego u kobiet // Czasopismo medyczne. - 2007. - nr 4. - s. 45.

4. Sajadieh A. Nielsen O.W. Rasmussen V. i in. Częstość występowania i znaczenie prognostyczne niemego niedokrwienia mięśnia sercowego występującego w życiu codziennym u osób w średnim i podeszłym wieku bez widocznych chorób serca // Eur. Serce J. - 2005. - V. 26. - Nr 14. - P. 1402-1409.

5. Witek P. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego // Przegl. Lek. - 2001. - V. 58. - Nr 3. - S. 127-130.

6. Mitkovskaya N.P. Patejuk I.V. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego: cechy patofizjologiczne, znaczenie prognostyczne // Medical Journal. - 2007. - nr 4. - s. 12-15.

8. Meiltz A. Ciaroni S. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego: cisza ogłuszająca // Rev. Med. Suisse. - 2005. - V. 1. - Nr 9. - s. 613-616.

9. Arques S. Ambrosi P. Gelisse R. i in. Częstość występowania angiograficznej choroby wieńcowej u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej rozkurczowej niewydolności serca bez klinicznych i elektrokardiograficznych cech niedokrwienia mięśnia sercowego przy przyjęciu // Amer. J. Kardiologia. - 2004. - Cz. 94. - nr 1. - s. 133-135.

10. Narula A.S. Jha V. Bali H.K. i in. Zaburzenia rytmu serca i ciche niedokrwienie mięśnia sercowego podczas hemodializy // Ren Fail. - 2000. - V. 22. - Nr 3. - S. 355-368.

11. Gurevich M. A. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego: zagadnienia patogenezy i leczenia // Consilium medicum. - 2007. - nr 11. - s. 13-17.

12. Manzella D. Paolisso G. Aktywność autonomiczna serca i cukrzyca typu II // Clin Sci (Londyn). - 2005. - V. 108. - Nr 2. - S. 93-99.

13. Bertolini A. Flumano M. Fusco O. i in. Ostra kardiotoksyczność podczas leczenia kapecytabiną: opis przypadku // Guzy. - 2001. - Cz. 87. - s. 200-206.

14. Nagaeva Yu.M. Sayfutdinov R.G. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego // Medycyna praktyczna. - 2008.- nr 4.

16. Denisyuk V.I. Serkowa V.K. Malaje L.T. Angina pectoris: osiągnięcia, problemy, perspektywy. - Winnica - Charków: Państwowa Fabryka Kartograficzna, 2002. - 512 s.

17. Xing G. Zeng X. Wang Y. Zhao L. Gen enzymu konwertującego angiotensynę i ciche niedokrwienie mięśnia sercowego wywołane wysiłkiem fizycznym w cukrzycy typu 2 // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. - 2005. - V. 22. - Nr 2. - S. 206-208.

18. Mitkovskaya N.P. Terekhov V.I., Avdey L.L. Patejuk I.V. Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego – droga do diagnozy // Medical Journal. - 2008. - nr 3 (25). - s. 12-15.

19. Sejil S. Janand-Delenne B. Avierinos J.F. i in. Sześcioletnia obserwacja kohorty 203 pacjentów chorych na cukrzycę po badaniach przesiewowych w kierunku niemego niedokrwienia mięśnia sercowego // Diabet Med. - 2006. - V. 23. - Nr 11. - P. 1186—1191.

20. Anand D.V. Lim E. Hopkins D. i in. Stratyfikacja ryzyka w niepowikłanej cukrzycy typu 2: prospektywna ocena łącznego zastosowania obrazowania zwapnieniowego tętnic wieńcowych i selektywnej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego // Eur. Serce J. - 2006. - Cz. 27. - s. 713-721.

21. Anand D.V. Lim E. Raval U. i in. Częstość występowania cichego niedokrwienia mięśnia sercowego u bezobjawowych osób z subkliniczną miażdżycą wykrytą za pomocą tomografii wiązką elektronów // J. Nucl. Kardiologia. - 2004. - Cz. 11. - nr 4. - s. 379-381.

22. Sergienko I.V. Vitko N.K. Radkevich LA i inne. Pozytonowa tomografia emisyjna w ocenie metabolizmu mięśnia sercowego u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa // Kardiologia. - 2005. - nr 8. - s. 28-32.

23. Scholte A.J. Bax J.J. Wackers F.J. Badania przesiewowe bezobjawowych pacjentów z cukrzycą typu 2 w kierunku cichej choroby wieńcowej: łączne wykorzystanie obrazowania perfuzji mięśnia sercowego pod wpływem obciążenia i punktacji uwapnienia naczyń wieńcowych // J. Nucl. Kardiol. - 2006. - V. 13. - Nr 1. - S. 11-18.

24. Landesberg G. Vesselov Y. Einav S. i in. Niedokrwienie mięśnia sercowego, troponina sercowa i długoterminowe przeżycie krytycznie chorych pacjentów oddziałów intensywnej terapii z wysokim ryzykiem kardiologicznym // Crit Care Med. - 2005. - V. 33. - Nr 6. - P. 1281—1287.

25. Wong K.Y. McSwiggan S.Kennedy N.S. i in. BNP identyfikuje ciche niedokrwienie mięśnia sercowego u osób po udarze mózgu // Serce. - 2006. - V. 92. - s. 487-489.

26. Hadj-Abdelkader M. Rozand J.Y. Alphonse J.C. i in. Zastosowanie echokardiografii obciążeniowej w wykrywaniu niemego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów poddawanych hemodializie // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2003. - V. 96. - Nr 7-8. - s. 735-737.

27. Biagini E. Schinkel A.F. Bax J.J. i in. Długoterminowe wyniki u pacjentów z cichym i objawowym niedokrwieniem podczas echokardiografii z obciążeniem dobutaminą // Serce. - 2005. - Cz. 91. - nr 6. - s. 737-742.

28. Wasyuk Yu.A. Kopeleva M.V. Khadzegova A.B. i inne. Możliwości diagnostyczne echokardiografii wysiłkowej z wykorzystaniem dopplerografii tkankowej // Niewydolność serca. - 2004. - nr 6. - s. 303-307.

29. Orlov V. Gilyarevsky S. Bezobjawowe niedokrwienie mięśnia sercowego. Notatki lekarskie // Gazeta medyczna. - 2004. - nr 102-103.

31. Takase B. Hikita H. Satomura K. i in. Wpływ nipradylolu na ciche niedokrwienie mięśnia sercowego i zmienność rytmu serca w przewlekłej stabilnej dławicy piersiowej // Cardiovasc Drugs Ther. - 2002. - V. 16. - Nr 1. - s. 43-51.

32. Vatutin N.T. Kalinkina N.V. Keting E.V. i inne. Rola dysfunkcji śródbłonka w genezie cichego niedokrwienia mięśnia sercowego wywołanego antracyklinami // Archives of Clinical and Experimental Medicine. - 2001. - nr 3. - s. 287-290.

33. Ino-Oka E, Sagawa K, Takahashi T. i in. Skuteczność leków przeciwdławicowych w leczeniu dusznicy bolesnej związanej z cichym niedokrwieniem mięśnia sercowego: znaczenie ilościowych danych EKG Holtera dla aktywności pacjenta // Intern Med. - 2000. - V. 39. - Nr 12. - s. 1027—1037.

34. Sousa J.E. Sousa A.G. Costa MA i in. Zastosowanie stentów impregnowanych rapamycyną w tętnicach wieńcowych // Transplant Proc. - 2003. - Cz. 35. - s. 165-170.

35. Zellweger M.J. Znaczenie prognostyczne cichej choroby wieńcowej w cukrzycy typu 2 // Herz. - 2006. - V. 31 (3). - s. 240-246.

Dławica piersiowa (dusznica bolesna)

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego

Wiadomo, że u 20–30% chorych do zawału serca dochodzi niespodziewanie, przy pozornie całkowitym samopoczuciu. Nagła śmierć występuje w mniej więcej takim samym odsetku przypadków u osób, które wcześniej nie miały dolegliwości wieńcowych. Jednak podczas sekcji zwłok ujawniają ciężką miażdżycę tętnic wieńcowych. W związku z tym u wielu osób występuje miażdżyca tętnic wieńcowych, która występuje w stanie utajonym i dopiero w pewnym momencie objawia się klinicznie. W związku z tym powstała koncepcja bezbolesnego (ukrytego, utajonego) niedokrwienia mięśnia sercowego (CHD), które w niektórych przypadkach może objawiać się dość zaawansowaną (zwężeniem światła tętnic wieńcowych o 60–70% lub więcej) miażdżycą tętnic wieńcowych tętnice wieńcowe.

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego można wykryć jedynie za pomocą instrumentalnych metod badawczych podczas stresu, który powoduje zwiększone zapotrzebowanie serca na tlen. Za główny objaw cichego niedokrwienia mięśnia sercowego (utajonej choroby niedokrwiennej serca) uważa się obiektywnie wykryte przejściowe zaburzenie perfuzji mięśnia sercowego, z występowaniem zmian w metabolizmie, funkcji skurczowej lub aktywności elektrycznej mięśnia sercowego, ale któremu nie towarzyszy atak dławicy piersiowej lub jej odpowiedników. Do wykrycia cichego niedokrwienia można zastosować kilka metod: monitorowanie EKG metodą Holtera, próby wysiłkowe (ergometr na rowerze, bieżnia), przezprzełykowa stymulacja serca, badania farmakologiczne (z dipirydamolem, dobutaminą itp.), echokardiografia wysiłkowa, metody badań radionuklidów.

Jednocześnie całodobowe monitorowanie EKG należy uznać za metodę z wyboru w badaniu pacjentów z chorobą wieńcową pod kątem obecności bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego, ponieważ nie jest ono uciążliwe dla pacjenta i pozwala na analizę pełnego cyklu dobowego czynności serca (około 100 tys. zespołów elektrokardiograficznych). Uważa się, że najbardziej charakterystycznym objawem cichego niedokrwienia mięśnia sercowego jest przemieszczenie odcinka ST typu poziomego lub zstępującego o amplitudzie co najmniej 1 mm w odległości 0,08 od punktu j (Parmley W. 1989). Dokładność diagnostyczna znacznie wzrasta, jeśli określone przemieszczenie trwa 60 s lub dłużej. Należy zauważyć, że w większości przypadków przed wystąpieniem obniżenia odcinka ST następuje zwiększenie częstości akcji serca i ciśnienia krwi, co świadczy o wzmożeniu pracy serca.

Jednak zastosowanie w klinice monitorów dwufunkcyjnych, które umożliwiają rejestrację EKG i ciśnienia krwi u tego samego pacjenta przez 24 godziny, wykazało, że bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego może wystąpić nie tylko przy wzroście, ale także przy spadku ciśnienia krwi ciśnienia, szczególnie rozkurczowego, prawdopodobnie na skutek znacznego spadku ciśnienia perfuzyjnego w aorcie.

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest w rzeczywistości częstym objawem choroby wieńcowej. Zgodnie z klasyfikacją P. Cohna (1993) wyróżnia się następujące typy cichego niedokrwienia mięśnia sercowego:

Typ I występuje u osób ze stwierdzonym (w koronarografii) istotnym hemodynamicznie zwężeniem tętnic wieńcowych, które nie przebyły w wywiadzie napadów dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca ani zastoinowej niewydolności serca; Typ II wykryty u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie bez ataków dławicy piersiowej; Typ III występuje u pacjentów z typowymi napadami dławicy piersiowej lub ich odpowiednikami.

Monitorowanie EKG metodą Holtera przez 24 godziny ujawnia epizody niedokrwiennego obniżenia odcinka ST średnio u 2–10% „zdrowych” mężczyzn (nieme niedokrwienie mięśnia sercowego typu I).

Nieme niedokrwienie typu II (u pacjentów po zawale serca i nieotrzymujących leczenia przeciwdławicowego) stwierdza się średnio w 38% przypadków.

U chorych ze stabilną dławicą piersiową epizody niedokrwiennego zmniejszenia odcinka ST, według 24-godzinnego monitorowania EKG, występują średnio w 82% przypadków (typ III). Jednocześnie można w nich wykryć ciche niedokrwienie 1,5–3 razy częściej niż epizody bolesne.

Obecnie wyróżnia się wariant (rodzaj) cichego niedokrwienia mięśnia sercowego bez zmian w zapisie EKG. Jest to tak zwane niedokrwienie „ukryte” lub „tajne” (potajemne), które można wykryć jedynie za pomocą scyntygrafii mięśnia sercowego wykonywanej podczas dowolnej próby wysiłkowej. Jednakże znaczenie kliniczne tego „tajnego” niedokrwienia mięśnia sercowego nie zostało jeszcze ustalone.

Badając praktycznie zdrowe osoby pod kątem bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego, należy dokonać wyboru na ergometr rowerowy lub bieżnię, ponieważ za pomocą tych urządzeń można nadać pacjentowi znacznie większe obciążenie niż zwykle w domu i w domu pracy i uzyskania wyższego odsetka wykrywalności bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Rejestracja zmian niedokrwiennych w EKG u praktycznie zdrowej osoby, którym nie towarzyszy napad dławicy piersiowej lub jej odpowiednika, wymaga przeprowadzenia badania z wykorzystaniem innej metody wykrywania niemego niedokrwienia mięśnia sercowego (stymulacja przezprzełykowa, echokardiografia wysiłkowa itp.).

Przyczyna braku bólu w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego nie jest do końca jasna. Bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego w niektórych przypadkach wydaje się poprzedzać pojawienie się bólu dławicowego, a przy kontynuowaniu wysiłku fizycznego, szczególnie przy wzroście jego intensywności, może wystąpić napad dusznicy bolesnej lub jej odpowiedników w postaci zaburzeń rytmu i narastającej duszności . Omówiono przyczyny rozwoju bezbolesnego niedokrwienia, takie jak powstawanie niestabilnych mikroagregatów płytkowych w tętnicach wieńcowych, podwyższenie progu wrażliwości na ból, obecność obwodowej neuropatii cukrzycowej itp.

Istnieją jednak podstawy, aby sądzić, że obecność cichego niedokrwienia mięśnia sercowego niekorzystnie wpływa na stan funkcjonalny lewej komory serca. W szczególności u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca stwierdza się wyraźną odwrotną korelację pomiędzy częstotliwością wykrywania i czasem trwania obniżenia odcinka ST w EKG z jednej strony a frakcją wyrzutową i wskaźnikami dysfunkcji rozkurczowej, z drugiej (Mansurova A.V. i in. 2000).

Należy podkreślić, że w ICD-10 „ciche niedokrwienie mięśnia sercowego” jest identyfikowane jako odrębna postać choroby wieńcowej i jest kodowane w pozycji 125.6. Możliwość wyizolowania tej formy zależy od potrzeby jej terminowej diagnozy ze względu na wysokie prawdopodobieństwo powikłań.

Istnieją obserwacje, że ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie i losy praktycznie zdrowych osób z tym zjawiskiem niewiele różnią się od pacjentów z klinicznie jawną chorobą wieńcową. I tak 3–15-letnie obserwacje przeprowadzone w pięciu zorganizowanych grupach 4229 mężczyzn w wieku 35–65 lat wykazały, że wśród praktycznie zdrowych osób z bezbolesnym niedokrwieniem mięśnia sercowego, stwierdzonym za pomocą testów wysiłkowych, prawdopodobieństwo zgonu z powodu choroby wieńcowej (nagłej śmierci sercowej) , zawał serca zakończony zgonem) i rozwój zawału serca niezakończonego zgonem odpowiednio u 2; 12; 1,6 i 13,4 razy większe niż w grupie badanej bez zmian w EKG przy maksymalnym obciążeniu (Fleg l. i wsp. 1990).

Wykrycie cichego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z klinicznie oczywistą chorobą wieńcową również pogarsza rokowanie w porównaniu z pacjentami, u których nie jest ono rejestrowane. Zauważono, że wraz ze wzrostem czasu trwania bezbolesnego niedokrwienia, a także wzrostem głębokości obniżenia odcinka ST wykrywanego w badaniu EKG metodą Holtera, ryzyko wystąpienia poważnych powikłań w najbliższej przyszłości wyraźnie wzrasta u pacjentów z chorobą wieńcową choroba tętnic.

Najbardziej niekorzystne rokowanie zaobserwowano u chorych, u których całkowity czas trwania bezbolesnego niedokrwienia przy monitorowaniu EKG metodą Holtera przekraczał 60 minut dziennie (Nadamanee i wsp. 1987; A. Epshtein i wsp. 1988). Angiograficznie przy takim czasie trwania epizodów niedokrwiennych objawy zmiany trójnaczyniowej lub głównego pnia lewej tętnicy wieńcowej wykrywane są 3–7 razy częściej niż przy krótszym niedokrwieniu.

Obecnie istnieją poważne kontrowersje dotyczące leczenia niemego niedokrwienia mięśnia sercowego. Niektóre badania wykazały nawet, że systematycznemu, długotrwałemu stosowaniu leków przeciwdławicowych (azotanów, antagonistów wapnia) u pacjentów z niemym niedokrwieniem mięśnia sercowego towarzyszył paradoksalny wzrost śmiertelności, chociaż w większości przypadków występowało bezpośrednie działanie przeciwniedokrwienne leków . Sugeruje się także, że bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego może być nawet w pewnym sensie przydatne, gdyż niedokrwienie jest głównym bodźcem do pojawienia się zabezpieczeń w mięśniu sercowym, co oznacza, że ​​u pacjentów z bezbolesnym niedokrwieniem może nastąpić ich intensywniejszy rozwój. Wręcz przeciwnie, wielu badaczy (Metelitsa V.I. i in. 1990; Pepine C.J. i in., 1991 i in.) uważa, że ​​należy wyeliminować bezbolesne niedokrwienie, gdyż jego powtarzające się epizody zwiększają uszkodzenie mięśnia sercowego, zwiększają stopień zwłóknienia i przerost mięśnia sercowego w obszarach niedokrwienia, może powodować arytmie. W każdym razie korzyści z leczenia farmakologicznego mającego na celu eliminację epizodów cichego niedokrwienia mięśnia sercowego nie zostały jeszcze ostatecznie udowodnione. Wyjątkiem są być może b-blokery, których stosowanie zdaniem P. Stone’a i wsp. (1990) może przedłużyć życie pacjentów z cichym niedokrwieniem. Może to jednak wynikać nie z bezpośredniego wpływu na niedokrwienie, ale z zapobiegania rozwojowi śmiertelnych arytmii.

Prawie każda osoba jest pewna: jeśli nic nie boli, to jest zdrowy. Jednocześnie niewiele osób uważa, że ​​​​istnieją choroby, które nie objawiają się zewnętrznie. Osoba nadal czuje się dobrze, ale w organizmie rozpoczął się już proces patologiczny. Najbardziej podstępne choroby to te, które przebiegają bezobjawowo i nie zakłócają zdolności człowieka do pracy. Za jedną z tych patologii uważa się ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (kod ICD-10: 125,6). Istnieje ogólnie przyjęta klasyfikacja choroby, zgodnie z którą można wyróżnić 3 następujące typy:

1. typ. Występuje u pacjentów, u których potwierdzono rozpoznanie zwężenia tętnicy wieńcowej. Jednakże w przeszłości nie wykazywały następujących objawów:

• dusznica bolesna;
• zawał mięśnia sercowego;
• zaburzenie rytmu serca;

Niedokrwienie typu 2 o bezbolesnej postaci. Dzieje się tak u pacjentów w stanie zawału, ale bez objawów dławicy piersiowej.

Typ 3 bezbolesnego niedokrwienia. Dotyczy to pacjentów z charakterystycznymi objawami dławicy piersiowej.

Pomimo tego, że choroba jest poważna, jej objawy nie pojawiają się. Atak jest bezbolesny, ale istnieją pośrednie objawy, na które warto zwrócić uwagę:

• bradyarytmia lub tachykardia;
• sinica skóry;
• częste dodatkowe skurcze;
• gwałtowny spadek ciśnienia krwi;
• pojawienie się duszności;
• występowanie zgagi;
• osłabienie lub brak funkcji lewego ramienia.

Przyczyny rozwoju patologii

Do chwili obecnej dokładne przyczyny prowadzące do powstania bezbolesnej postaci choroby niedokrwiennej serca nie są znane. Zakłada się jednak, że takie zaburzenia mogą wystąpić na tle stanów charakteryzujących się całkowitą lub częściową utratą wrażliwości receptorów nerwowych. Na przykład:

1. Zaawansowany wiek.
2. Nadciśnienie tętnicze.
3. Nadwaga.
4. Alkoholizm i nałóg tytoniowy.
5. Cukrzyca.
6. Zaburzenia genetyczne.
7. Wysoki poziom cholesterolu we krwi.
8. Niska aktywność fizyczna.
9. Częsty stres.

Metody diagnozowania choroby

Najczęściej o chorobie człowiek dowiaduje się zupełnie przypadkowo podczas badania lekarskiego. Ciche niedokrwienie serca można wykryć w następujący sposób:

1. Korzystanie z EKG. Metoda ta polega na rejestrowaniu aktywności elektrycznej serca za pomocą elektrod przymocowanych do ciała człowieka. Jeśli badanie wykaże nawet najmniejsze odchylenia w funkcjonowaniu serca, należy zachować ostrożność; mogą to być objawy niedokrwienia mięśnia sercowego.
2. Po przeprowadzeniu badania USG. Dzięki tej metodzie diagnostycznej fale dźwiękowe przesyłane są z czujnika do serca pacjenta. Odbijając się, odtwarzają obraz wideo, po zbadaniu którego można wykryć niedokrwienie.

Lista niezbędnych badań

Są to badania, podczas których po raz pierwszy można rozpoznać niedokrwienie (CHD). Diagnostyka i leczenie niemego niedokrwienia mięśnia sercowego rozpoczyna się od wizyty u lekarza, podczas której specjalista powinien:

1. Zbierz informacje na temat historii dolegliwości, życia pacjenta i obecności w jego rodzinie osób cierpiących na choroby serca. Jest to czynnik dziedziczny w historii choroby, który często odgrywa śmiertelną rolę.
2. Następnie następuje badanie fizykalne. Pozwala określić szmery serca, obecność świszczącego oddechu w płucach i inne dane wskazujące na chorobę wieńcową.
3. Następnie przepisywane są badania, które pomogą w postawieniu diagnozy. Jest to ogólne i biochemiczne badanie krwi.
4. Testy sprzętu mogą obejmować skanowanie jądrowe, podczas którego do krwiobiegu człowieka wstrzykiwana jest niewielka dawka substancji radioaktywnej. Za pomocą specjalnych kamer monitorowany jest ruch tej substancji. Jeśli przepływ krwi w mięśniu sercowym zostanie zmniejszony, substancja będzie widoczna na obrazach w postaci przyciemnienia.
5. Angiografia wieńcowa polega na wstrzyknięciu do krwiobiegu kontrastu, pewnego rodzaju barwnika. Wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. Dzięki wprowadzonemu kontrastowi naczynia krwionośne będą widoczne bardzo szczegółowo.
6. Tomografia komputerowa serca może określić, czy u pacjenta występuje zwapnienie tętnic wieńcowych, które również powoduje niedokrwienie.
7. Test wysiłkowy polega na przepisaniu aktywności fizycznej: osoba jest proszona o bieganie, pedałowanie na specjalnym symulatorze. W tym czasie rejestruje się rytm serca i oddechu oraz ciśnienie krwi. Metoda ta jest odpowiednia dla pacjentów, którzy nie uprawiają sportu, nie mają dużej aktywności fizycznej i nie wiedzą, co wytrzyma ich serce.
8. Monitorowanie Holtera lub dane EKG dziennie. Diagnozę tę przeprowadza się zawsze, jeśli istnieje podejrzenie obecności choroby. Do badań wykorzystywane jest małe urządzenie. Przez cały dzień rejestruje rytm serca. Dane te odgrywają znaczącą rolę w ustalaniu sposobu leczenia cichego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Zasady terapii i chirurgii

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego: leczenie tej patologii polega na zastosowaniu dwóch głównych metod - leczenia i operacji. W przypadku leków przepisywane są następujące leki:

• Aspirynę stosuje się w celu zapobiegania tworzeniu się zakrzepów krwi i zamknięciu tętnicy wieńcowej. Produkt należy pić codziennie. Ale musisz wiedzieć, że aspiryna ma wiele przeciwwskazań; nie można jej przyjmować równolegle z niektórymi lekami, więc nie powinieneś jej przepisywać samodzielnie. Należy poddać się badaniom i skonsultować z lekarzem, a także poinformować go o innych przyjmowanych już lekach.
• Nitrogliceryna stosowana jest przy skurczach naczyń tętniczych i pomaga poprawić przepływ krwi do serca. Lek przyjmuje się wyłącznie podczas bezbolesnego ataku niedokrwiennego, w celu złagodzenia stanu pacjenta do czasu przybycia karetki.
• Beta-blokery pomagają rozluźnić mięsień sercowy i obniżyć ciśnienie krwi. Tutaj możesz wyróżnić takie leki jak „Anaprilin”, „Atenol”.
• Pamiętaj, aby przepisać leki zmniejszające ilość „złego” cholesterolu we krwi. Dzięki temu nie pojawiają się nowe formacje cholesterolu. Możesz wziąć Simvastatin, Ezetrol.
• Blokery kanałów wapniowych pomagają rozluźnić i rozszerzyć naczynia krwionośne. Dzięki lekom poprawia się przepływ krwi do serca. Jednocześnie następuje spowolnienie tętna, co znacznie zmniejsza obciążenie serca. Jako blokery można stosować werepamil i cynaryzynę.

Zdarzają się sytuacje, gdy pacjent nie odczuwa bólu ani pogorszenia stanu, ale wymaga zaplanowanej interwencji chirurgicznej. W takim przypadku stosowane są następujące metody:

• Angioplastyka i stentowanie, podczas którego cewnik wprowadza się w obszar tętnicy. Przepuszcza się przez niego bardzo cienki drut z wkładem powietrza, który jest w stanie bez powietrza. Naciskając balon, lekarze szukają zwężonego fragmentu ściany, po czym go nadmuchują. Z tego powodu tętnica rozszerza się. Następnie do światła tętnicy wprowadza się statyw, co dodatkowo zapobiega zwężeniu tętnicy. Operację tę wykonuje się nie tylko w przypadku bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego, ale także w przypadku innych poważnych patologii.
• Wykonuje się także operację bajpasów wieńcowych. Metoda polega na wykonaniu przeszczepu, który może ominąć zablokowane naczynia krwionośne. Materiałem wyjściowym jest niewielka część naczynia krwionośnego pobierana z kończyn pacjenta. Jest to metoda złożona, wykonywana na otwartym sercu, dlatego stosuje się ją jedynie w trudnych sytuacjach, gdy wymiana zwężonych odcinków tętnicy jest niemożliwa.

Bezbolesna patologia mięśnia sercowego często wymaga natychmiastowych działań ze strony chirurgów. Ale na tym etapie z reguły pacjent odczuwa cały „zestaw” objawów poważnej choroby serca.

Jako terapię dodatkową, po konsultacji z lekarzem, można zastosować tradycyjne metody leczenia. Ich celem jest wzmocnienie mięśnia sercowego i poprawa jego wydajności, a takie środki najlepiej nadają się jako środki zapobiegawcze. Warto spożywać miód, zastępując nim zwykły cukier; można na jego bazie przygotować leczniczą mieszankę z cytryną, imbirem, suszonymi owocami i orzechami. Do wywarów i nalewek zaleca się stosowanie owoców róży, głogu, żurawiny, serdecznika, mięty i borówki brusznicy. Ta lista jest długa; wiele ciekawych i zdrowych przepisów można znaleźć w Internecie. Nigdy jednak nie należy samoleczenia bez nadzoru specjalisty prowadzącego leczenie. Zwłaszcza tak złożone i niebezpieczne choroby.

Cichemu niedokrwieniu mięśnia sercowego można zapobiegać, stosując następujące metody zapobiegania:

• Słuchaj wszystkich objawów układu sercowo-naczyniowego. Patologie mięśnia sercowego nie wpływają natychmiast na wydajność danej osoby, ale stopniowo, w miarę postępu. Leczenie należy przeprowadzić jak najwcześniej - będzie to klucz do szybkiego powrotu do zdrowia.
• Prowadź zdrowy tryb życia: rzuć palenie, żucie tytoniu; trzymaj się jak najdalej od osób palących. Palenie bierne jest bardziej szkodliwe niż palenie aktywne.
• Monitoruj ciśnienie krwi, poziom cholesterolu i cukru we krwi.
• W przypadku rozpoznania cukrzycy należy przeprowadzić niezbędny cykl leczenia.
• Ćwiczenia. W tej kwestii trzeba wiedzieć kiedy przestać. Ważne jest, aby wybrać taki zestaw ćwiczeń, który sprawi, że poczujesz się przyjemnie zmęczony, a nie wyczerpany. Lepiej skonsultować się z lekarzem i wspólnie ustalić listę czynności, liczbę powtórzeń i wykonywać je codziennie w umiarkowanym tempie.
• Jedz jak najwięcej świeżych owoców i warzyw. Minimalizuj spożycie soli, potraw smażonych i tłustych, wędzonych – one tylko zatykają naczynia krwionośne.
• Obserwuj swoją wagę.
• Staraj się nie stresować.

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego jest patologią, która może prowadzić do śmiertelnych konsekwencji (niepełnosprawności lub nagłej śmierci wieńcowej). I tylko terminowe badanie i terapia pomogą zapobiec powikłaniom. Dlatego też, jeśli pojawi się przynajmniej jeden z objawów choroby, należy natychmiast zgłosić się do lekarza. Zdarza się, że lekarz nie zauważa pewnych patologicznych zmian zachodzących w organizmie. W takim przypadku należy udać się na drugą konsultację do innego specjalisty. Dotyczy to szczególnie osób, których bliscy cierpią na wrodzone lub nabyte choroby układu sercowo-naczyniowego, a tym bardziej na ciche niedokrwienie mięśnia sercowego.

Przyzwyczailiśmy się, że jeśli nic nie boli, to wszystko jest w porządku. Jednak myślenie w ten sposób jest niebezpieczne, ponieważ istnieją warunki, które w żaden sposób nie wpływają na ogólny stan pacjenta, wywołując jednocześnie procesy patologiczne w organizmie. Do takich chorób zalicza się ciche niedokrwienie mięśnia sercowego.

Cechy choroby

Ciche niedokrwienie mięśnia sercowego (SMI) to przejściowe zaburzenie ukrwienia, metabolizmu i aktywności elektrycznej serca, któremu nie towarzyszą specyficzne objawy, takie jak ból czy duszność.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD-10) przypisuje cichemu niedokrwieniu mięśnia sercowego kod I25.6.

BBIM może występować jako choroba niezależna lub w połączeniu z innymi. Statystyki pokazują, że na BBIM chorują najczęściej starsi mężczyźni.

Klasyfikacja cichego niedokrwienia mięśnia sercowego

Ciche niedokrwienie zwykle dzieli się według klasyfikacji Cohna z 1993 r. na kilka typów:

• Pierwszy. Występuje u osób ze zwężeniem stwierdzonym w koronarografii, pod warunkiem jednak, że nie przebyły one w przeszłości napadów dusznicy bolesnej, zaburzeń rytmu serca czy zastoinowej niewydolności serca.
• Drugi. Diagnozowana u osób, które przeszły zawał mięśnia sercowego, ale nie cierpią na ataki dusznicy bolesnej.
• Trzeci. Występuje u pacjentów z dławicą piersiową.

Dla uproszczenia, drugi i trzeci typ obejmują pacjentów z historią .

Przyczyny występowania

Najczęstszą przyczyną cichego niedokrwienia jest miażdżycowa choroba naczyń. Blaszki miażdżycowe nieprawidłowo zwężają naczynie, utrudniając w ten sposób dopływ krwi do mięśnia sercowego. Niedokrwienie może również wystąpić na tle skurczu naczyń wieńcowych, który zmienia aktywność tętnic wieńcowych. Skurcz najczęściej występuje również z powodu miażdżycy tętnic.

Lekarze identyfikują kilka czynników ryzyka, które łącznie mogą prowadzić do miażdżycy i skurczów, a w konsekwencji do cichego niedokrwienia. Obejmują one:

1. cukrzyca;
2. wysoki poziom cholesterolu we krwi;
3. częste wstrząsy emocjonalne;
4. otyłość;
5. pasywny tryb życia;
6. starszy wiek;

Duży wpływ mają także predyspozycje dziedziczne. Udowodniono zatem, że jeśli w rodzinie występowały przypadki cichego niedokrwienia, ryzyko zachorowania wzrasta do 60%.

Przeczytaj poniżej o objawach charakterystycznych dla cichego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Objawy

Osobliwością bezbolesnego niedokrwienia jest to, że pacjent czuje się zadowalająco. Objawy bolesne są całkowicie nieobecne, dlatego pacjent może nie być świadomy swojego problemu, dopóki nie pojawią się powikłania.

Chorobie często towarzyszą objawy ogólne, takie jak zmęczenie, osłabienie i zawroty głowy, na które wielu pacjentów nie zwraca uwagi. Czytaj dalej, aby dowiedzieć się, jak przebiega diagnostyka i leczenie cichego niedokrwienia mięśnia sercowego.

Diagnostyka

Niedokrwienie często jest wykrywane przypadkowo, ponieważ nie przeszkadza pacjentowi. Jeśli jednak pacjent zgłasza się z podejrzeniem cichego niedokrwienia, diagnostykę rozpoczyna się od zebrania wywiadu dotyczącego dolegliwości, życia i rodziny. Odkrycia te pomagają przewidzieć niedokrwienie i zidentyfikować czynniki ryzyka. Następnie lekarz przeprowadza badanie przedmiotowe, podczas którego rozpoznaje szmery w sercu, świszczący oddech w płucach i inne objawy wskazujące.

Dalsza diagnostyka obejmuje badania laboratoryjne i instrumentalne mające na celu potwierdzenie diagnozy. można je rozważyć:

• Ogólna analiza krwi i moczu, pomagająca w analizie ogólnego stanu pacjenta.
• Biochemia. analiza krwi, która pomaga zidentyfikować czynniki ryzyka niedokrwienia u pacjenta.
• EKG wykazujące przerost lewej komory.
• Echokardiografia, która ocenia budowę i wielkość serca, stopień uszkodzenia, umożliwiając badanie przepływów krwi wewnątrz serca,
• Monitoring EKG metodą Holtera pokazujący epizodyczne BBIM.

W razie potrzeby można przeprowadzić inne badania, np. TEE, testy narkotykowe, badania radioizotopowe i MSCT, które przeprowadza się tylko w przypadku dostępności specjalnego sprzętu.

Specjalista opowie więcej o diagnostyce utajonego niedokrwienia mięśnia sercowego w poniższym filmie:

Leczenie

Leczenie bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego opiera się na połączeniu technik terapeutycznych i lekowych. Wskazane jest prowadzenie leczenia w warunkach szpitalnych, ponieważ pomoże to monitorować stan pacjenta.

Terapeutyczny

W ciągu pierwszych kilku dni metodą terapeutyczną jest ograniczenie wszelkiego stresu: fizycznego i emocjonalnego. W takim przypadku pacjent może poddać się fizjoterapii, która jedynie poprawi jego stan. W każdym przypadku należy najpierw omówić tę kwestię z personelem leczącym.

Przez cały okres kuracji należy przestrzegać prawidłowego odżywiania. Musisz więc wykluczyć słone i tłuste potrawy, ograniczyć spożycie płynów do 1,2 litra i opierać się na warzywach i owocach. W tym samym okresie jest to konieczne.

Lek

Farmakoterapia ma na celu ogólną poprawę samopoczucia pacjenta i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi. W tym celu stosuje się takie leki jak:

1. leki przeciwpłytkowe zmniejszające krzepliwość krwi;
2. beta-blokery rozszerzające naczynia krwionośne;
3. antagoniści wapnia, hamujący przenikanie wapnia do mięśni;
4. leki hipocholesterolemiczne obniżające poziom cholesterolu;
5. Inhibitory ACE obniżające ciśnienie krwi;

Można również stosować inne leki, na przykład azotany w celu łagodzenia objawów bólowych, leki moczopędne w celu łagodzenia napięcia serca lub leki przeciwarytmiczne w celu normalizacji rytmu serca.

Operacja

Ponieważ BBIM jest często wykrywany późno, leczenie farmakologiczne nie zawsze jest skuteczne i często konieczna jest operacja. Podstawowe rodzaje operacji to:

• Angioplastyka wieńcowa, która polega na zainstalowaniu metalowego stentu w zwężonym naczyniu. Stent pomaga poszerzyć naczynie i utrzymać je w prawidłowym stanie.
• Operacja pomostowania tętnic wieńcowych, podczas której chirurg tworzy łożysko naczyniowe, przez które krew dostarczana jest do dotkniętego obszaru.

Można również zastosować inne operacje: od angioplastyki balonowej po przeszczep serca.

Zapobieganie chorobom

Środki zapobiegawcze mają na celu wyeliminowanie czynników zagrażających i obejmują:

• Całkowite rzucenie palenia.
• Regulowanie spożycia napojów alkoholowych. Nie należy pić więcej niż 30 gramów alkoholu dziennie.
• Eliminacja stresu psycho-emocjonalnego. Jeśli nie możesz ich uniknąć, musisz zażywać środki uspokajające.
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała. Optymalny dla siebie wskaźnik możesz znaleźć za pomocą kalkulatora z Internetu lub dzieląc swoją wagę w kg przez wzrost w metrach do kwadratu. Indeks powinien oscylować w granicach 20-25.
• Utrzymanie normalnej aktywności fizycznej. Fiz. Obciążenia powinny być codzienne i stałe, trwające co najmniej 20 minut dziennie. Niezależnie od nich wskazane jest wykonywanie dynamicznego treningu cardio.
• Przestrzeganie zasad, gdzie zostanie zmniejszone spożycie tłustych, smażonych i konserwowanych potraw. Aby serce działało prawidłowo, należy jeść więcej błonnika, warzyw i owoców, chudego mięsa i ryb.
• Kontrolowanie cholesterolu, cukru we krwi i insuliny.