Leki stosowane w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Leczenie zachowawcze obejmuje. Naruszenie perystaltyki ściany mięśniowej przełyku

Choroba ta charakteryzuje się odwrotnym przejściem pokarmu z żołądka do przełyku. Wszyscy zdrowi ludzie systematycznie doświadczają tego stanu od czasu do czasu. Jeśli jednak powtarza się to często, możliwa jest progresja choroby refluksowej żołądkowo-przełykowej i refluksowego zapalenia przełyku. Według statystyk mężczyźni są bardziej podatni na tę patologię niż kobiety.

Rodzaje i objawy choroby

Refluks żołądkowo-przełykowy dzieli się na dwa rodzaje:

• kwaśny (powrót kwaśnej treści z żołądka do przełyku);
• zasadowy (w tym przypadku wchodzi zasadowa zawartość dwunastnicy.)

Choroba ta dzieli się na dwa typy: refluks fizjologiczny i patologiczny. Przyjrzyjmy się każdemu z nich bardziej szczegółowo.
Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, objawy:

• pojawia się dopiero po zjedzeniu posiłku;
• nie powoduje dużego dyskomfortu;
• Czas trwania i liczba refluksów w ciągu dnia i nocy są niewielkie.

Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, objawy:

• refluks pojawia się nie tylko po jedzeniu, ale także w ciągu dnia, a nawet w nocy;
• w ciągu dnia refluks pojawia się często i długotrwale;
• powoduje oczywisty bolesny dyskomfort dla osoby;
• błona śluzowa przełyku ulega zapaleniu.

Główne przyczyny choroby są następujące:

• pierwotną przyczyną jest przepełnienie żołądka i osłabienie grupy mięśni odpowiedzialnych za zapobieganie przemieszczaniu się pokarmu z żołądka z powrotem do przełyku;
• ciąża u kobiet;
• otyłość, nadwaga;
• niewłaściwie zbilansowana dieta, przejadanie się;
• nadużywanie alkoholu, palenie papierosów;
• przyjmowanie wielu leków prowadzi do zmniejszenia napięcia zwieracza;
• reakcja alergiczna na jedzenie niektórych pokarmów;
• częste wymioty z powodu zatrucia, anoreksji itp.

Refluks żołądkowo-przełykowy często powoduje dyskomfort również u małych dzieci. W tym przypadku refluks objawia się niedomykalnością u niemowląt po karmieniu. Niedomykalność u dzieci we wczesnym wieku jest uważana za normalną i ustępuje przed ukończeniem pierwszego roku życia. Zarzucanie treści pokarmowej to proces biernego wyrzucania niewielkiej ilości wcześniej spożytego pokarmu z żołądka do gardła i jamy ustnej.

Na rozwój refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt wpływają takie aspekty jak:

• stosunkowo mała objętość żołądka;
• powolne opróżnianie zawartości żołądka;
• niedorozwój, niedojrzałość przełyku;
• sok żołądkowy ma niską kwasowość i inne.

W przypadkach, gdy refluks ma charakter patologiczny, może wystąpić choroba refluksowa przełyku. Choroba refluksowa przełyku (GERD), zwana także refluksowym zapaleniem przełyku, jest przewlekłą chorobą postępującą w wyniku nagłego i okresowo powtarzającego się cofania się treści z przewodu pokarmowego do przełyku, co wiąże się z występowaniem procesów zapalnych w tkankach przełyku. błona śluzowa przełyku.

Choroba może wystąpić u niemowląt, pod warunkiem, że kwas solny uszkodził błonę śluzową przełyku.

Podczas choroby u małych dzieci występują następujące objawy:

• niespokojne zachowanie, płaczliwość;
• częsta niedomykalność, szczególnie po karmieniu;
• Możliwe wymioty, nawet z krwią;
• okresowy kaszel;
• brak apetytu, odmowa jedzenia;
• słaby przyrost masy ciała w dzieciństwie.

U starszych dzieci GERD objawia się następującymi objawami:

• ból w górnej części klatki piersiowej;
• połykanie staje się niewygodne - wydaje się, że jedzenie utknęło w przełyku;
• zgaga, kwaśne odbijanie.

Objawy choroby dzielą się na dwa typy: przełykowy i pozaprzełykowy.

Objawy przełyku GERD:

• zgaga i odbijanie, nasilone w pozycji leżącej;
• obecność kwaśnego smaku w ustach;
• zaburzenia połykania, okresowa niedomykalność;
• ból przełyku;
• czkawka, możliwe wymioty;
• uczucie guza w okolicy klatki piersiowej.

Kiedy pojawia się refluks, w drogach oddechowych rozwijają się zmiany pozaprzełykowe.

Pozaprzełykowe objawy GERD:

• pojawienie się kaszlu, duszności głównie w pozycji leżącej, uczucie braku powietrza;
• możliwy rozwój chorób takich jak: zapalenie krtani, zapalenie gardła, zapalenie ucha środkowego;
• uszkodzenia zębów: próchnica, uszkodzenie szkliwa, zapalenie jamy ustnej;
• występowanie nadżerek na powierzchni błony śluzowej przełyku, któremu towarzyszy okresowa utrata małych objętości krwi.
• objawy podobne do dławicy piersiowej, obecność bólu serca, arytmia.

Przyczyny choroby, leczenie

GERD może rozwinąć się z następujących powodów:

• pogorszenie pracy dolnego zwieracza przełyku;
• zmniejszony klirens przełyku;
• zwiększony poziom kwasu solnego w treści przewodu żołądkowo-jelitowego;
• brak równowagi w funkcji opróżniania żołądka;
• zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej;
• ciąża;
• złe nawyki;
• mieć nadwagę;
• stosowanie leków zmniejszających napięcie mięśni gładkich.

Rodzaj diety i sposób odżywiania się również znacząco wpływają na rozwój refluksu. Jeśli szybko spożyjesz dużą ilość jedzenia, możesz połknąć powietrze. Jak powstaje wynik wysokie ciśnienie krwi w żołądku. W rezultacie dolny zwieracz przełyku rozluźnia się, a pokarm jest wyrzucany z powrotem. Częste użycie Spożywanie tłustych mięs, smalcu, produktów mącznych, potraw pikantnych i smażonych powoduje zatrzymywanie treści żołądkowej. A to z kolei wpływa na wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

W przypadku częstej zgagi po jedzeniu, zwłaszcza przy poziomej pozycji ciała, pochyleniu się lub aktywność fizyczna. Ponadto, jeśli występują u Ciebie inne objawy wymienione wcześniej, należy pilnie zgłosić się do lekarza w celu poddania się badaniom. Nie odkładaj tego na później!

Możliwe powikłania w przebiegu choroby refluksowej przełyku:

• Metaplazja jelit;
• wrzód trawienny przełyku;
• refluks gardłowo-krtaniowy;
• krwawienie w obszarze żołądkowo-jelitowym;
• rak przełyku.

Rozpoznanie choroby:

• Główną metodą diagnozowania refluksu żołądkowo-przełykowego jest badanie endoskopowe.
• dwudziestoczterogodzinna (24-godzinna) pH-metria przełyku;
• scyntygrafia przełyku za pomocą izotop radioaktywny technet i esofagomanometria;
• biopsja tkanki, a następnie badanie histologiczne;

Zapobieganie chorobom:

• przestrzeganie racjonalnie zbilansowanej, zdrowej diety, unikanie przejadania się;
• konieczne jest porzucenie wszelkich złych nawyków;
• pozbycie się nadwagi;
• systematyczne wizyty i badania przez gastroenterologa.

Jak widzimy, refluks żołądkowo-przełykowy stał się poważnym problemem naszych czasów. Każdy powinien wiedzieć, czym jest ta choroba i jakie są jej objawy. Aby w odpowiednim czasie udać się do lekarza i, jeśli to konieczne, podjąć leczenie. Bądź uważny na swoje ciało. Prowadź zdrowy i aktywny tryb życia. Jedz dobrze. Nie bądź zdenerwowany ani przeciążony. Bądź zawsze zdrowy!

O tym, że trzeba się dobrze odżywiać, wiedzą wszyscy, jednak tylko nieliczni przestrzegają zasad racjonalnego odżywiania, reszta boryka się z nadwagą, problemami trawiennymi czy zgagą. Z obserwacji gastroenterologów wynika, że ​​zgaga, będąca często objawem choroby refluksowej przełyku, staje się dziś jedną z najczęstszych dolegliwości w schorzeniach przewód pokarmowy. Większość pacjentów nawet nie podejrzewa istnienia takiej choroby jak GERD, je i pije zgagę z różnymi pokarmami lub lekami, a tym samym tylko pogarsza sytuację, ale wyleczenie choroby refluksowej przełyku nie jest tak trudne, najważniejsze jest podjęcie leczenia na czas i nie pozwól, żeby wszystko poszło na marne.grawitacja

Choroba refluksowa przełyku, refluksowe zapalenie przełyku lub GERD X przewlekła, nawracająca choroba układu pokarmowego. Podstawą choroby jest upośledzenie funkcjonalne górne zastawki żołądkowe i inne, które powinny utrzymać zawartość żołądka i zapobiegać przedostawaniu się kwasu do narządów wyższych.

Klasyfikacja i etapy GERD

Wyróżnia się dwie główne formy choroby refluksowej przełyku:

• nienadżerkowa (endoskopowo ujemna) choroba refluksowa (NERD) – występuje w 70% przypadków;
• refluksowe zapalenie przełyku (RE) – częstość występowania wynosi około 30% całkowitej liczby rozpoznań GERD.

Stan błony śluzowej przełyku ocenia się etapowo według klasyfikacji Savary’ego-Millera lub według stopni klasyfikacji Los Angeles.

Wyróżnia się następujące stopnie GERD:

• zero - objawy refluksowego zapalenia przełyku nie są zdiagnozowane;
• po pierwsze - pojawiają się nie łączące się obszary erozji, obserwuje się przekrwienie błony śluzowej;
• całkowita powierzchnia obszarów erozyjnych zajmuje mniej niż 10% całej powierzchni dystalnej części przełyku;
• po drugie - obszar erozji waha się od 10 do 50% całkowitej powierzchni błony śluzowej;
• po trzecie - występuje wiele zmian erozyjnych i wrzodziejących, które są zlokalizowane na całej powierzchni przełyku;
• po czwarte - występują głębokie wrzody, rozpoznaje się przełyk Barretta.

Klasyfikacja Los Angeles dotyczy tylko erozyjnych odmian choroby:

• stopień A - występuje nie więcej niż kilka defektów błony śluzowej o długości do 5 mm, z których każdy rozciąga się na nie więcej niż dwa fałdy;
• stopień B – długość ubytków przekracza 5 mm, żaden z nich nie sięga więcej niż dwóch fałdów błony śluzowej;
• stopień C – wady rozsiane na więcej niż dwóch fałdach, ich łączna powierzchnia wynosi mniej niż 75% obwodu otworu przełykowego;
• stopień D – powierzchnia ubytków przekracza 75% obwodu przełyku.

Przyczyny GERD

Najczęściej choroba refluksowa przełyku rozwija się pod wpływem kilku czynników jednocześnie. W etiologii GERD rozróżnia się przyczynę choroby i czynniki przyczyniające się do jej wystąpienia.

1. Zmniejszone napięcie zwieracza serca– pierścień mięśniowy, który powinien zatrzymywać kwaśną zawartość żołądka, może „rozluźnić się” na skutek przejadania się, nawyku używania duża liczba napoje zawierające kofeinę, palenie tytoniu, regularne picie, a także z powodu długotrwałe użytkowanie Niektóre leki, takie jak antagoniści wapnia, leki przeciwskurczowe, NLPZ, leki przeciwcholinergiczne, beta-blokery, antybiotyki i inne. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do zmniejszenia napięcia mięśniowego, a palenie i alkohol również zwiększają ilość wytwarzanego kwasu;

2. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej– wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej powoduje także rozwarcie zwieraczy i cofanie się zawartości żołądka do przełyku. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej występuje u osób z nadwagą; u pacjentów z wodobrzuszem, chorobami nerek lub serca; z wzdęciami jelit i gazami podczas ciąży;

3. Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy– Helicobacter pylori, która najczęściej wywołuje początek choroby, może również powodować rozwój GERD lub choroba pojawia się, gdy wrzód jest leczony antybiotykami i lekami zmniejszającymi kwasowość soku żołądkowego;

4. Złe odżywianie i zła postawa ciała – nadużycie Potrawy tłuste, smażone i mięsne powodują wzmożone wydzielanie soku żołądkowego, a na skutek trudnego trawienia pokarm zatrzymuje się w żołądku. Jeśli po jedzeniu osoba natychmiast się położy lub jego praca wiąże się z ciągłym schylaniem się, ryzyko rozwoju GERD wzrasta kilkukrotnie. Obejmuje to również nawyk jedzenia „w biegu” i uzależnienie od fast foodów - w tym przypadku połyka się dużo powietrza, a pokarm dostaje się do żołądka praktycznie nie przeżuty i nie gotowy do strawienia, w rezultacie z powodu powietrza , wzrasta ciśnienie w żołądku i trawienie pokarmu staje się trudne. Wszystko to powoduje osłabienie zwieraczy przełyku i może stopniowo rozwijać się GERD;

5. Genetyczne predyspozycje – około 30-40% wszystkich przypadków GERD ma podłoże dziedziczne, u takich pacjentów obserwuje się genetyczne osłabienie struktur mięśniowych lub inne zmiany w żołądku lub przełyku. Pod wpływem 1 lub kilku niekorzystnych czynników, na przykład przejadania się lub ciąży, rozwija się choroba żołądkowo-przełykowa;

6. Przepuklina przeponowa– przepuklina rozworu przełykowego powstaje, gdy przedostanie się dziura w błonie, w której znajduje się przełyk Górna częśćżołądek. Jednocześnie ciśnienie w żołądku wzrasta wielokrotnie, co może wywołać rozwój GERD. Patologię tę najczęściej obserwuje się u osób starszych, po 60-65 latach.

Objawy GERD

Po dostaniu się do przełyku zawartość żołądka (pokarm, kwas solny, enzymy trawienne) podrażnia błonę śluzową przełyku, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego. Objawia się typowymi objawami przełyku (przełyku): zgagą, kwaśnym odbijaniem.

Zgaga to uczucie pieczenia za mostkiem, unoszące się od nadbrzusza w górę, może promieniować do szyi, ramion, pojawia się zwykle 1-1,5 godziny po jedzeniu lub w nocy. Nasila się po spożyciu napojów gazowanych i podczas wykonywania wysiłku fizycznego. Zgaga często łączy się z odbijaniem.

Odbijanie powstaje na skutek przedostania się treści żołądkowej przez dolny zwieracz przełyku do przełyku i dalej do jamy ustnej. Przejawia się jako uczucie kwaśny smak w ustach. Podobnie jak zgaga, odbijanie jest również bardziej dokuczliwe w pozycji leżącej, podczas pochylania tułowia do przodu. Odbijanie zjedzonego jedzenia jest dość powszechne.

Odynofagia to ból podczas połykania i przejścia pokarmu przez przełyk. Dysfagia to uczucie trudności lub przeszkody w przejściu pokarmu. Występują wraz z rozwojem powikłań GERD - zwężeń (zwężeń), nowotworów przełyku. Rzadziej występują czkawka i wymioty przełyku. Czkawka jest spowodowana podrażnieniem nerwu przeponowego i częstym skurczem przepony. Wymioty obserwuje się, gdy GERD łączy się z wrzodem dwunastnicy.

Występują objawy pozaprzełykowe. Należą do nich ból w klatce piersiowej przypominający z natury ból wieńcowy (dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego), kołatanie serca i arytmie. W nocy treść żołądka może przedostać się do krtani, powodując suchość częsty kaszel, ból gardła, chrypka. A kiedy treść żołądkowa przedostanie się do tchawicy i oskrzeli, następuje uszkodzenie układu oddechowego - rozwija się przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, zachłystowe zapalenie płuc, astma oskrzelowa.

Objawy pojawiają się i nasilają po jedzeniu, wysiłku fizycznym lub w pozycji poziomej; zmniejszyć w pozycji pionowej, po zażyciu alkaliów wody mineralne.

Refluks żołądkowo-przełykowy może wystąpić także u osób zdrowych, głównie w ciągu dnia po jedzeniu, jednak nie trwa długo, do 3 minut i nie powoduje zmian patologicznych w organizmie. Jeśli jednak objawy niepokoją Cię z częstotliwością 2 lub więcej razy w tygodniu przez 4-8 tygodni lub częściej, należy skonsultować się z lekarzem, gastroenterologiem, w celu zbadania i postawienia diagnozy.

Rozpoznanie choroby

Metody badania choroby i określania obecności ewentualnych zmian patologicznych z nią związanych:

• Codzienna kontrola kwasowości w dolnych partiach przełyku pozwala uzyskać informację o częstotliwości występowania refluksu i czasie jego trwania. Znajomość tych danych pomaga specjalistom w podjęciu decyzji o metodach leczenia;

• Badanie endoskopowe daje obraz stanu wewnętrznej błony śluzowej przełyku i stopnia jej ewentualnych uszkodzeń;

• Badanie rentgenowskie przełyku dostarcza specjalistom informacji o konkretnych zmianach błony śluzowej;

• Badanie manometryczne bada zdolność zwieraczy do radzenia sobie ze swoją funkcją.
• Impedancja-pH-metria przełyku - badanie określa stopień kwasowości refluksu i działanie perystaltyki;

• Scyntygrafia żołądkowo-przełykowa - badanie oceniające zdolność narządów trawiennych do oczyszczania.

GERD: leczenie

1. Zmiany stylu życia. Obejmuje spanie z podniesionym wezgłowiem łóżka, jedzenie co najmniej półtorej godziny przed snem, unikanie pokarmów powodujących zgagę (tłuszcze, mąka, owoce cytrusowe, kawa, czekolada, napoje gazowane)

2. Inhibitory pompy protonowej (blokery) (w skrócie PPI, BPP). Leki te zmniejszają wytwarzanie kwasu solnego gruczoły żołądkowe. IPP nie nadają się do natychmiastowej ulgi, ponieważ ich działanie pojawia się po kilku dniach.

Obecnie suplementy diety są uważane za lek z wyboru dla większości pacjentów z GERD. Grupę tę należy stosować u pacjentów z chorobą refluksową przez okres 6-8 tygodni. Wszystkie inhibitory pompy protonowej należy przyjmować na pół godziny przed posiłkiem 1-2 razy dziennie.

Do IPP należą:

• Omeprazol (Omez) 20 mg 1-2 razy dziennie;
• Lansoprazol (Lanzap, Acrylanz) 30 mg 1-2 razy dziennie;
• Pantoprazol (Nolpaza) 40 mg raz dziennie;
• Rabeprazol (Pariet) 20 mg raz dziennie. W razie potrzeby możliwe jest ciągłe podawanie połowy dawki.
• Esomeprazol (Nexium) 20-40 mg raz dziennie. Połknąć bez rozgryzania i popić wodą.

3. Leki zobojętniające. Leki z tej grupy szybko neutralizują kwas solny, dzięki czemu można je stosować w celu eliminacji zgagi w momencie jej wystąpienia. W przypadku GERD jako jedyne można przepisać leki zobojętniające medycyna w przypadkach, gdy nie ma nadżerek i owrzodzeń, lub najpierw stosuje się leki zobojętniające kwas w połączeniu z blokerami pompy protonowej, ponieważ te ostatnie nie zaczynają działać natychmiast.

Spośród leków z tej grupy, dostępnych bez recepty, najskuteczniejsze okazały się:

Wodorotlenek glinu i magnezu w postaci żeli:

• Maalox - 1-2 tabletki 3-4 razy dziennie oraz przed snem, przyjmować 1-2 godziny po posiłku, dokładnie przeżuwając lub rozpuszczając.
• Almagel 1-3 łyżki dozujące 3-4 razy dziennie. Weź pół godziny przed posiłkiem.
• Fosfalugel 1-2 saszetki (można rozcieńczyć w 100 ml wody) 2-3 razy dziennie bezpośrednio po posiłku i na noc.

Tabletki do ssania: simaldrat (Gelusil, lakier Gelusil) 1 tabletka (500 mg) 3-6 razy dziennie na godzinę po posiłku lub sytuacyjnie w przypadku wystąpienia zgagi 1 tabletka.

4. Preparaty kwasu alginowego Posiadać szybki efekt(zgaga ustępuje po 3-4 minutach), dlatego może być stosowany jako „karetka” przy pierwszych objawach choroby refluksowej. Wynik ten osiąga się dzięki zdolności alginianów do interakcji z kwasem solnym, zamieniając go w pianę o pH zbliżonym do obojętnego. Piana ta pokrywa zewnętrzną część bolusa pokarmowego, dzięki czemu podczas refluksu trafia do przełyku, gdzie neutralizuje również kwas solny.

Jeśli w badaniu endoskopowym u pacjenta z GERD nie występują nadżerki ani owrzodzenia przełyku, alginiany można stosować jako jedyne leczenie choroby refluksowej. W takim przypadku przebieg leczenia nie powinien przekraczać 6 tygodni.

Alginiany obejmują:

• Gaviscon 2-4 tabletki. po posiłkach i przed snem dokładnie przeżuwać;
• Gaviscon forte – 5-10 ml po każdym posiłku i przed snem (maksymalna porcja dzienna 40 ml).

5. Blokery receptorów histaminowych H2 III generacji. Ta grupa leków również zmniejsza wytwarzanie kwasu solnego, ale jej skuteczność jest niższa niż inhibitorów pompy protonowej. Z tego powodu H2-adrenolityki stanowią „grupę rezerwową” w leczeniu GERD. Przebieg leczenia wynosi 6-8 (do 12) tygodni.

Obecnie stosowane w leczeniu GERD:

• Famotydyna 20-40 mg 2 razy dziennie.

6. Prokinetyka. Ponieważ GERD występuje w wyniku upośledzenia motoryki przewodu żołądkowo-jelitowego, w przypadkach, gdy ewakuacja pokarmu z żołądka jest powolna, stosuje się leki przyspieszające przejście pokarmu z żołądka do dwunastnicy. Leki z tej grupy są skuteczne także u chorych, u których występuje zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka, a następnie do przełyku.

Leki z tej grupy obejmują:

• Metoklopramid (Cerucal, Reglan) 5-10 mg 3 razy dziennie 30 minut przed posiłkiem;
• Domperidon (Motilium, Motilak) 10 mg 3-4 razy dziennie 15-30 minut przed posiłkiem.

Pod koniec 6-8-tygodniowego cyklu leczenia pacjenci, u których nie występowały nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej przełyku, przechodzą na sytuacyjne stosowanie blokerów pompy protonowej (lepiej) lub leków zobojętniających kwas żołądkowy lub alginiany. W przypadku pacjentów z erozyjną i wrzodziejącą postacią GERD przepisuje się inhibitory pompy protonowej do ciągłego stosowania i wybiera się minimalne skuteczne dawki.

Tradycyjne metody leczenia GERD

Aby wyeliminować opisaną chorobę, możesz zastosować środki ludowe. Wyróżnia się następujące skuteczne przepisy:

• Odwar z siemienia lnianego. Ta terapia środkami ludowymi ma na celu zwiększenie odporności błony śluzowej przełyku. Należy zalać 2 dużymi łyżkami ½ litra wrzącej wody. Zaparzyć napój przez 8 godzin i przyjmować 0,5 szklanki azotu 3 razy dziennie przed posiłkami. Czas trwania takiej terapii środkami ludowymi wynosi 5-6 tygodni;

• Ziemniak. Takie środki ludowe mogą również osiągnąć wynik pozytywny. Wystarczy obrać jednego małego ziemniaka, pokroić go na małe kawałki i powoli przeżuć. Po kilku minutach poczujesz ulgę;

• Odwar z korzenia prawoślazu. Terapia środkami ludowymi zawierającymi ten napój nie tylko pomoże pozbyć się nieprzyjemnych objawów, ale także będzie działać uspokajająco. Aby przygotować lek, należy włożyć 6 g pokruszonych korzeni i dodać szklankę ciepłej wody. Napój zaparzaj w łaźni wodnej przez około pół godziny. Leczenie środkami ludowymi, w tym korzeniem prawoślazu, polega na przyjmowaniu schłodzonego wywaru ½ szklanki 3 razy dziennie;

• Podczas stosowania środków ludowych skuteczny jest sok z korzenia selera. Należy przyjmować 3 razy dziennie po 3 duże łyżki. Medycyna alternatywna obejmuje dużą liczbę przepisów, wybór konkretnego zależy od indywidualnych cech ludzkiego ciała. Ale leczenie środkami ludowymi nie może działać jako osobna terapia, jest zawarta w ogólnym zestawie środków terapeutycznych.

Dieta na GERD

Jedzenie mniejszych ilości jedzenia na raz, dokładne przeżuwanie i eliminowanie niektórych pokarmów z diety może pomóc złagodzić objawy GERD.

Jeśli u pacjenta występuje zgaga lub inne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego, istnieje duże prawdopodobieństwo, że dostosowanie dawki codzienna dieta odżywianie pomoże Ci pozbyć się tej choroby.

Niektóre pokarmy mają tendencję do pogarszania objawów GERD. Możesz jeść te produkty rzadziej lub całkowicie wyeliminować je ze swojej diety. Sposób odżywiania może również mieć wpływ na wystąpienie objawów. Zmiana wielkości porcji i harmonogramu posiłków może znacznie zmniejszyć zgagę, zarzucanie treści pokarmowej i inne objawy GERD.

Jakie produkty spożywcze należy wykluczyć?

Konsumpcja pewnych produkty żywieniowe i napoje przyczyniają się do wystąpienia objawów GERD, w tym zgagi i kwaśnego odbijania.

Oto lista pokarmów i napojów, których osoby cierpiące na GERD powinny unikać przynajmniej niektórych z nich:

Te pokarmy zazwyczaj pogarszają objawy GERD poprzez zwiększenie wydzielania kwasu żołądkowego.

Napoje alkoholowe powodują głównie refluks żołądkowy poprzez osłabienie dolnego zwieracza przełyku (LES). Umożliwia to przedostawanie się treści żołądkowej do przełyku i powoduje zgagę.

Napoje zawierające kofeinę, takie jak kawa i herbata, zwykle nie powodują problemów, jeśli są spożywane z umiarem, np. filiżanka lub dwie dziennie.

Napoje gazowane mogą zwiększać kwasowość, a także zwiększać ciśnienie w żołądku, co umożliwia przedostawanie się kwasu żołądkowego przez LES do przełyku. Ponadto wiele rodzajów napojów gazowanych zawiera kofeinę.

Do najbardziej problematycznych produktów tłustych zalicza się nabiał, np. lody, a także tłuste mięsa: wołowinę, wieprzowinę itp.

Czekolada jest jednym z najgorszych pokarmów dla osób chorych na refluks żołądkowy, ponieważ zawiera duże ilości tłuszczu, a także kofeinę i inne naturalne substancje chemiczne, które mogą powodować refluksowe zapalenie przełyku.

Różni ludzie mają różne reakcje na określone pokarmy. Zwróć uwagę na swoją dietę, a jeśli określone jedzenie lub napój powoduje zgagę, po prostu go unikaj.

Guma do żucia może pomóc złagodzić objawy GERD.

Nawyki żywieniowe

Oprócz zmiany diety lekarz może zalecić zmianę sposobu odżywiania.

• Jedz małe porcje, ale częściej;
• Jedz powoli;
• Ogranicz przekąski między posiłkami;
• Nie kładź się przez dwie do trzech godzin po jedzeniu

Kiedy żołądek jest pełny, zjedzenie dodatkowego pokarmu może zwiększyć ciśnienie w żołądku. Może to spowodować rozluźnienie LES, umożliwiając przepływ treści żołądkowej do przełyku.

Kiedy stoisz w pozycji pionowej, grawitacja pomaga zapobiegać przemieszczaniu się zawartości żołądka do góry.

Kiedy się położysz, żrąca treść żołądka może łatwo przedostać się do przełyku.

Odczekując dwie do trzech godzin po jedzeniu przed pójściem spać, możesz wykorzystać grawitację, aby pomóc kontrolować GERD.

Choroba refluksowa przełyku obejmuje szereg schorzeń, w których kwaśna treść żołądkowa cofa się z żołądka do przełyku. Kontakt tak agresywnej, kwaśnej zawartości z błoną śluzową przełyku może prowadzić do stanu zapalnego i obrzęku. Ten stan nazywa się zapalenie przełyku a u części pacjentów następuje to bez widocznej zmiany stanu błony śluzowej. Treść żołądka wrzucona do przełyku zawiera kwas solny i pepsynę, enzym wytwarzany przez błonę śluzową żołądka w celu rozkładu i trawienia białek. Płyn ten może również zawierać żółć, która przedostaje się do światła żołądka z dwunastnicy podczas refluksu (patologicznego, przeciwnego do normalnego ruchu pokarmu, refluksu). Spośród trzech wskazanych składników „soku żołądkowego” najbardziej agresywnym i uszkadzającym błonę śluzową przełyku jest kwas solny.

GERD jest chorobą przewlekłą. Wynika to z faktu, że gdy tylko pojawi się u danej osoby, natychmiast staje się trwały i podąża za pacjentem przez resztę jego życia z epizodami odnowy i osłabienia. Przewlekłą wersję przebiegu potwierdza dodatkowo powrót stanu po kilku miesiącach od zakończenia leczenia, pomimo jego regularnego charakteru. W większości przypadków pacjenci muszą do końca życia przestrzegać zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego, chociaż istnieje kategoria pacjentów, u których GERD ma charakter epizodyczny i nie występują objawy ciężkiego zapalenia przełyku. W przypadku takich pacjentów gastroenterolodzy zalecają przyjmowanie leków na receptę w okresie zaostrzenia choroby refluksowej przełyku (GERD).

W zasadzie zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej do przełyku występuje normalnie. Zatem jedno badanie kliniczne wykazało, że częstotliwość zarzucania soku żołądkowego do przełyku jest prawie taka sama u zdrowych ludzi i pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym. Stwierdzono jednak, że zawartość przełyku u pacjentów z GERD zawiera większą ilość i stężenie kwasu solnego w porównaniu do osób zdrowych, a kwas ten dłużej utrzymuje się w świetle przełyku. Ponadto wiadomo, że istnieją różne mechanizmy ochronne przed refluksem żołądkowo-przełykowym. Wśród nich należy wyróżnić wpływ grawitacji, zgodnie z którym w ciągu dnia płyn przemieszcza się w kierunku od przełyku do żołądka, co utrudnia zatrzymywanie i gromadzenie się agresywnej treści w przełyku.

Refluks żołądkowo-przełykowy i zgaga (animacja wideo)

Drugim mechanizmem jest ciągłe połykanie śliny, które odtwarza rodzaj przepływowej wersji ruchu płynów w kierunku żołądka. Trzeci mechanizm obronny zakłada, że ​​dzięki zawartości wodorowęglanów w ślinie te niewielkie ilości kwasu żołądkowego, które jeszcze przedostają się do przełyku, zostają zneutralizowane. Należy jednak pamiętać, że działanie tych mechanizmów ochronnych dotyczy tylko dnia, kiedy człowiek przez większość czasu znajduje się w pozycji pionowej. W nocy, podczas snu, czynniki te nieco tracą swoje działanie. moc ochronna, gdy osoba przechodzi z pozycji pionowej do poziomej. Prowadzi to do tego, że płyn z żołądka wrzucony do przełyku ma warunki do dłuższego tam przebywania, co w związku z tym zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia błony śluzowej przełyku.

Szereg schorzeń człowieka czyni go bardziej podatnym na szkodliwe działanie soku żołądkowego. Na przykład, gdy poziom hormonów jest podwyższony, niekorzystnie wpływa to na funkcję zasłonową zwieracza przełyku i żołądka (między przełykiem a żołądkiem), powodując większy zarzucanie treści żołądkowej. Poza tym wpływa dodatnie ciśnienie płód na brzuch, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jego świetle, co również przyczynia się do przemieszczania soku żołądkowego do przełyku. Są też choroby np twardzina skóry lub jakakolwiek inna patologia tkanka łączna, które prowadzą do uszkodzenia warstwy mięśniowej przełyku i odpowiednio do osłabienia funkcji jego dolnej zastawki. To z kolei prowadzi do zwiększonego zarzucania kwaśnej treści do przełyku i rozwoju choroby refluksowej przełyku.

Ryc. 1 Mechanizm rozwoju choroby refluksowej

Jakie przyczyny prowadzą do rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego?

Przyczyny choroby refluksowej przełyku są różnorodne. Co więcej, jeden pacjent może mieć ich kilka jednocześnie. U większości pacjentów z GERD główną przyczyną jego rozwoju jest wytwarzanie nadmiernych ilości soku żołądkowego i kwasu solnego. Jednak dla pewnej kategorii pacjentów stan ten nie powoduje niedogodności i nadmiarowe ilości wytwarzany kwas solny nie ma znaczących skutków. Wśród czynników, które w mniejszym lub większym stopniu predysponują do rozwoju choroby charakteryzującej się refluksem żołądkowo-przełykowym, wyróżnia się: upośledzoną czynność dolnego zwieracza przełyku, przepuklinę rozworu przełykowego, upośledzoną perystaltykę ściana mięśni przełyku i zaburzenia ewakuacji treści pokarmowej z żołądka.

Zaburzenie funkcji zasłonowej dolnego zwieracza przełyku

Aktywność dolnego zwieracza przełyku uważa się za kluczowy mechanizm ochronny zapobiegający cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Przełyk jest pustym narządem, którego ściana zawiera dużą liczbę włókien mięśniowych. Skurcz warstwy mięśniowej przełyku (innymi słowy perystaltyka) umożliwia przemieszczanie się pokarmu (bolus) z gardła do żołądka. W kilku miejscach zator tkanka mięśniowa w ścianie przełyku tworzy specjalne zwieracze mięśniowe, czyli inaczej zwieracze mięśniowe, najczęściej zlokalizowane w obszarach przejściowych jednego odcinka przewód pokarmowy do innego. Dolny zwieracz przełyku znajduje się na styku przełyku i żołądka. Formacja ta jest stale w stanie zamkniętym i dopiero gdy pokarm przechodzi przez zwieracz, rozluźnia się on na kilka sekund, umożliwiając przejście bolusa pokarmowego, po czym ponownie się zamyka. To właśnie stała obecność zwieracza w stanie napięcia zapobiega cofaniu się agresywnej treści żołądkowej.

Wyróżnia się kilka różnych zaburzeń czynności dolnego zwieracza przełyku, wśród których najczęstsze to nieprawidłowo słabe (niepełne) zamknięcie zwieracza oraz tzw. przejściowe (okresowe) patologiczne rozluźnienie zwieracza utrzymujące się przez długi czas (do kilka minut). Pierwszy stwarza warunki do ciągłego cofania się soku żołądkowego do przełyku. Drugie naruszenie prowadzi do wydłużenia czasu ekspozycji treści żołądkowej na błonę śluzową przełyku i z reguły nie ma prawidłowego związku między interakcją ruchów połykania a pracą zwieracza. Takie przejściowe zaburzenia związane są z zapełnieniem żołądka.

Przepukliny rozworu przełykowego (przepukliny rozworu przełykowego)

Mechanizm powstawania refluksu żołądkowo-przełykowego u pacjenta z przepukliną rozworu przełykowego nie jest do końca poznany. Wiadomo, że u większości pacjentów z GERD zdiagnozowano GERD przepuklina rozworu przełykowego. Jednak jego obecność nie gwarantuje, że u pacjenta na pewno rozwinie się choroba refluksowa.

Ryc.2 Przepuklina rozworu przełykowego

Dolny zwieracz przełyku zwykle znajduje się tuż na styku przełyku i żołądka od klatki piersiowej do jamy brzusznej, przez otwór przeponowy. Przepona to dokładnie mięsień oddzielający klatkę piersiową od brzucha. Kiedy pojawia się przepuklina rozworu przełykowego, górna część żołądka przesuwa się przez niekompetentną, słabo rozwiniętą przeponę do klatki piersiowej. Przy tym ruchu następuje przemieszczenie dolnego zwieracza przełyku, który nie ma już bliskiego kontaktu z przeponą. W związku z tym ich wspólna praca nad zapobieganiem cofaniu się treści żołądkowej do przełyku jest oddzielona. Działają osobno i jest to czynnik decydujący o rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego. Następuje swego rodzaju podział jednej silnej bariery na dwie izolowane i słabsze, co znacznie zwiększa prawdopodobieństwo refluksu mas żołądkowych.

Drugim punktem, który może również przyczynić się do rozwoju GERD w przypadku przepukliny przeponowej przełyku, jest utworzenie pewnego rodzaju worka przepuklinowego, ograniczonego z jednej strony zwieraczem przełyku, a z drugiej strony uciskiem żołądka przesuniętego do klatkę piersiową za przeponę (patrz rysunek). Jednocześnie zamienia się w swego rodzaju pułapkę na treść żołądkową. W wyniku rozłączonej, niespójnej pracy zwieracza przełyku i zwieracza przepony, sok żołądkowy z tego worka może cofać się do przełyku, co prowadzi do rozwoju refluksowego zapalenia przełyku.

Istnieje jeszcze trzeci mechanizm, który również uważa się za istotny z punktu widzenia rozwoju refluksu w przebiegu przepukliny rozworu przełykowego. Przełyk w swojej zwykłej budowie przechodzi do żołądka pod pewnym kątem, tworząc rodzaj zastawki. To dodatkowa bariera. Kiedy pojawia się przepuklina, ten kąt i odpowiednio klapka ochronna znikają.

Naruszenie perystaltyki ściany mięśniowej przełyku

Jak wspomniano wcześniej, występowanie ruchów połykania i przemieszczanie się śliny wzdłuż przełyku jest jednym z mechanizmów ochronnych, który pozwala na bierne usuwanie fizjologicznie (występującego w normalnych warunkach) kwasu wrzucanego do przełyku. Podczas połykania powstaje fala kolejnych skurczów warstwy mięśniowej przełyku, przez którą bolus pokarmowy lub ślina przemieszcza się z górnych partii przełyku do dolnych, a następnie do żołądka. Te skurcze mięśni nazywane są perystaltyką.

Naruszenie tych ruchów perystaltycznych prowadzi do zakłócenia całkowitego usuwania (usuwania) porzuconego kwasu z powrotem do żołądka. Istnieją dwa rodzaje zaburzeń perystaltyki. W pierwszym typie ruchy perystaltyczne wygasają, zanim bolus pokarmowy lub ślina dotrą do żołądka. W drugim wariancie perystaltyka jest zbyt słaba, aby odpowiednio przemieszczać pokarm przez przełyk. W rezultacie oba te zaburzenia są ważnym czynnikiem predysponującym do rozwoju ciężkiej choroby refluksowej przełyku. Istnieją dowody na niekorzystny wpływ palenia na motorykę przełyku. Przykładowo naukowcy stwierdzili spadek siły i intensywności ruchów perystaltycznych przez co najmniej 6 godzin po wypaleniu papierosa.

Upośledzone usuwanie pokarmu z żołądka

Najczęściej w ciągu dnia rozwój refluksu następuje po jedzeniu. Refluks ten powstaje na skutek przejściowego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku spowodowanego nadmiernym rozciągnięciem (wzdęciem) żołądka przepełnionego pokarmem. Około 20% pacjentów z GERD miało problemy z ewakuacją treści pokarmowej z żołądka do dwunastnicy. Odpowiednio, im więcej pokarmu znajduje się w żołądku, tym większe prawdopodobieństwo cofania się treści żołądkowej do przełyku i rozwoju refluksowego zapalenia przełyku.

Jakie są objawy refluksowego zapalenia przełyku?

Do objawów refluksu żołądkowo-przełykowego zalicza się przede wszystkim zgagę, odbijanie (zarzucanie treści żołądkowej – cofanie się) mdłości. Pozostałe objawy występujące przy tej chorobie uważa się za powikłania.

Zgaga

Kiedy kwaśna treść żołądkowa przedostaje się do przełyku, następuje podrażnienie włókna nerwowe zlokalizowane w błonie śluzowej. Podrażnienie to tworzy rodzaj impulsu bólowego, podobnego do pieczenia w przełyku. To jest dokładnie to, co nazywa się zgagą. Czasami zgaga może być dość intensywna i charakteryzuje się ostry ból w klatce piersiowej, zwykle za mostkiem lub w górnej części brzucha. Lekarze muszą w takiej sytuacji odróżnić go od bólu, który pojawia się na przykład na skutek patologii serca dusznica bolesna.

Ponieważ początek refluksu żołądkowo-przełykowego jest typowy po jedzeniu, jest to najbardziej typowy moment wystąpienia zgagi. Zgaga pojawia się szczególnie często, gdy pacjent po jedzeniu przyjmuje pozycję poziomą, co wydłuża czas przebywania kwasu w przełyku. Zdarza się, że niektórzy pacjenci budzą się w nocy z powodu bólu spowodowanego zgagą.

Odbijanie (niedomykalność - przepływ wsteczny)

Odbijanie to pojawienie się treści żołądkowej w jamie ustnej na skutek refluksu. U większości pacjentów z refluksem refluks pojawia się na poziomie dolnych partii przełyku, a zawartość znajduje się w nich w małych ilościach. Jednak w przypadku zarzucania dużej ilości treści żołądkowej, czasami nawet wraz z jedzeniem, refluks dociera do górnych partii przełyku i jamy ustnej.

W górnej części przełyku znajduje się górny zwieracz przełyku, będący mięśniowym pierścieniem podobnym pod względem funkcji do dolnego zwieracza przełyku. Zapobiega także cofaniu się treści pokarmowej do gardła i jamy ustnej. Czasami jednak, jeśli koordynacja fal perystaltycznych w przełyku jest zaburzona, zwieracz tego mięśnia nie działa prawidłowo i niewielkie ilości refluksu nadal trafiają do wyżej położonych odcinków. W rezultacie kubki smakowe jamy ustnej rozpoznają kwaśne środowisko zawartości, które ma charakterystyczny kwaśny smak. Czasami przy nasilonym refluksie w jamie ustnej pojawia się znaczna ilość refluksu, być może nawet zmieszanego z masami pokarmowymi. Stan ten zwykle występuje w przypadku połączenia przyczyn powodujących refluks żołądkowo-przełykowy i już wyraźnych zaburzeń.

Mdłości

Nudności nie są typowym objawem GERD. Jednak u niektórych pacjentów może to być dość częsta i ciężka manifestacja refluksu żołądkowo-przełykowego. Ciężkie nudności mogą prowadzić do wymiotów. Objawy takie jak niewyjaśnione nudności i wymioty są ważnymi stanami wymagającymi dalszej diagnostyki w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego.

Jakie są powikłania choroby refluksowej przełyku?

Wrzody przełyku

Kwaśna treść żołądkowa przedostająca się do przełyku powoduje uszkodzenie błony śluzowej wyściełającej światło wewnętrzne. Organizm reaguje na te uszkodzenia reakcją zapalną w postaci zapalenia przełyku. Głównym celem każdego zapalenia jest zneutralizowanie czynnika niszczącego i rozpoczęcie procesu gojenia się tkanek. Jeśli szkodliwy wpływ jest zbyt wyraźny, możliwe jest powstanie wrzodu lub wrzodziejącego ubytku błony śluzowej przełyku. Reprezentuje miejscowe (w określonym miejscu) uszkodzenie i zniszczenie błony śluzowej w wyniku stanu zapalnego. Możliwe jest jednak dalsze rozprzestrzenienie się procesu zapalnego w głąb ściany przełyku, w efekcie czego ten wrzodziejący defekt dociera i uszkadza ściany naczyń zaopatrujących przełyk. Jest to obarczone rozwojem dość poważnego powikłania owrzodzenia - krwawienia wrzodziejącego.

Czasami zasięg tego krwawienia jest bardzo poważny i może wymagać następujących działań:

• transfuzja krwi,
• wykonanie endoskopowego tamowania krwawienia (do światła przełyku przez usta wprowadza się gastroduodenoskop, co pozwala określić lokalizację tego krwawienia, jego intensywność i podjąć działania lecznicze w celu jego zatamowania), lub
• nawet operację.

Tworzenie się zwężeń

Wrzody przełyku czasami goją się wraz z powstawaniem blizny(zwłóknienie, proces zwłókniający, zwężenie). Z biegiem czasu, z powodu ciągłego owrzodzenia i późniejszego bliznowacenia, dochodzi do zwężenia światła przełyku, co nazywa się zwężeniem. W wyniku zwężenia światła drożność przełyku dla pokarmu zostaje zakłócona, co pociąga za sobą szereg nieprzyjemnych konsekwencji. Istnieje potrzeba endoskopowego usunięcia zablokowanego pokarmu, poszerzenia światła przełyku itp. Stwarza to znaczny dyskomfort dla pacjenta. Jedynym sposobem zapobiegania powstawaniu zwężenia przełyku jest zapobieganie i leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego.

Przełyk Barretta

Długotrwały i/lub nasilony refluks żołądkowo-przełykowy prowadzi do zmian w strukturze komórek błony śluzowej, w wyniku czego komórki te tracą swój prawidłowy sposób podziału i podział ten staje się złośliwy. Stan ten, klinicznie nazywany przełykiem Barretta, ma charakter przednowotworowy i występuje u około 10% pacjentów z chorobą refluksową przełyku. Typ rak przełyku, bezpośrednio związany z przełykiem Barretta, nazywany jest gruczolakorakiem. Jednak nadal nie jest do końca jasne, dlaczego u niektórych pacjentów z refluksem rozwija się nowotwór, a u innych nie.
Rozpoznanie przełyku Barretta zwykle potwierdza się endoskopowo oraz poprzez ocenę mikroskopową struktury komórkowej błony śluzowej przełyku. W tym celu wykonuje się biopsję błony śluzowej, która pozwala zobaczyć zmiany przednowotworowe i wybrać niezbędne leczenie profilaktyczne, które zapobiegnie przekształceniu się tego stanu w nowotwór. U pacjentów z przełykiem Barretta zabieg ten wykonuje się regularnie w celu oceny dynamiki procesu zmian w błonie śluzowej. Oczywiście głównym celem tej profilaktyki jest dobór terapii niezbędnej do stłumienia skutków refluksu żołądkowo-przełykowego. Obecnie najskuteczniejszą metodą leczenia przełyku Barretta jest operacja. Jednak ostatnio skuteczność metody endoskopowe usunięcie patologicznie zmienionej błony śluzowej. Aby uzyskać pełne informacje na temat tej choroby, możesz przeczytać artykuł Przełyk Barretta.

Kaszel i astma oskrzelowa

Dolna część przełyku sąsiaduje z dużą liczbą nerwów. Na przykład niektóre z nich, pobudzone treścią żołądkową wrzuconą do przełyku, prowadzą do bólu lub zgagi. Podrażnienie innych nerwów może prowadzić do rozwoju kaszlu. Zatem cofanie się treści żołądkowej może wywołać kaszel bez przedostawania się do gardła lub jamy ustnej. Kiedy nerwy unerwiające oskrzela zostaną podrażnione, może wystąpić zmniejszenie światła małych oskrzeli i rozwój ataku.

Zdarza się, że przyczyną niewyjaśnionego kaszlu jest GERD. Ponadto refluks żołądkowo-przełykowy może wywołać atak astmy oskrzelowej u pacjenta już cierpiącego na tę chorobę. Mechanizm drażniącego działania refluksu nie został jeszcze do końca poznany, jednak fakt, że predysponuje on do rozwoju refluksu przewlekły kaszel a astma jest faktem.

Zjawiska zapalne gardła i krtani

Często wynikają z cofania się treści żołądkowej poza górny zwieracz przełyku do gardła (gardła) lub krtani. Prowadzi to do ciągłego podrażnienia błon śluzowych tych narządów i pojawienia się objawów stanu zapalnego, objawiającego się bólem gardła i chrypką. Jednakże znalezienie związku przyczynowo-skutkowego między tymi schorzeniami a GERD może być niezwykle trudne ze względu na wiele innych czynników powodujących chrypkę (chrypkę).

Zapalenie i infekcja płuc

Przedostanie się refluksu do krtani nie wyklucza jego przedostania się małe ilości V Drogi oddechowe płuca. Proces ten nazywa się aspiracją i może prowadzić do kaszlu i uduszenia. Niekorzystny wpływ mas aspiracyjnych na błonę śluzową tchawicy i oskrzeli prowadzi do pojawienia się procesów zapalnych w drogach oddechowych i rozwoju zapalenia płuc. Zachłystowe zapalenie płuc jest jednym z najniebezpieczniejszych typów zapalenie płuc, ponieważ bardzo często występuje wraz z rozwojem szybko postępującej niewydolności oddechowej i wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego. Wynika to również z dużego prawdopodobieństwa infekcji ze względu na znaczną populację przewodu pokarmowego różnymi mikroorganizmami. W przypadku utrzymujących się epizodów aspiracji niewielkich ilości treści żołądkowej do dróg oddechowych, zwłaszcza gdy nie są one klinicznie widoczne, dochodzi do powoli postępującego stwardnienia tkanki płucnej ( zwłóknienie płuc), co często można wykryć za pomocą badania rentgenowskiego. Najbardziej nieprzyjemne jest to, że epizod aspiracji może wystąpić w nocy, gdy mechanizmy biernej ochrony płuc przed wejściem do nich różnych patologicznych mas nie działają lub są słabo wyrażone (odruch kaszlowy lub rozluźnienie górnego zwieracza przełyku ).

Nagromadzenie patologicznego płynu w zatokach i uchu środkowym

Gardło łączy się z różnymi częściami okołogardłowymi formacje zagłębieniowe. Należą do nich jama ucha środkowego, zatoki nosowe (szczękowe, czołowe). W górnej części gardło łączy się z jamami ucha środkowego poprzez trąbki Eustachiusza. W normalnych warunkach w tych jamach wydzielana jest pewna ilość wydzieliny śluzowej, nawilżającej powierzchnię błony śluzowej. W miejscu, gdzie rurki te wychodzą z gardła, błona śluzowa gardła zawiera znaczną ilość tkanki limfatycznej, czyli tzw. migdałków. Kontakt z błoną śluzową agresywnej treści żołądkowej prowadzi do ich wzrostu. W wyniku tego powiększenia migdałki blokują ujście trąbki Eustachiusza, która łączy ucho środkowe z gardłem, co powoduje gromadzenie się patologicznego płynu w jamie ucha środkowego. To samo dzieje się z jamami zatok. Dolegliwość ta powoduje uczucie dyskomfortu i zatkania zatok i uszu. Częściej patologiczne nagromadzenie płynu w uchu środkowym i zatokach wykrywane u dzieci niż u dorosłych.

Jak diagnozuje się refluksowe zapalenie przełyku?

Objawy i skuteczność postępowania terapeutycznego

Dość łatwo jest podejrzewać refluks żołądkowo-przełykowy, główną dolegliwością pacjentów jest zgaga. Pacjenci opisują go jako pieczenie za mostkiem lub w górnej części brzucha i pojawiają się po jedzeniu, a także w nocy, gdy osoba przechodzi do pozycji poziomej. Aby złagodzić zgagę, pacjenci sami lub na zalecenie lekarzy przyjmują leki zmniejszające wytwarzanie kwasu solnego. To nieco zmniejsza intensywność dyskomfortu zgagi, który można również uznać za kryterium diagnostyczne, wskazując na obecność GERD. Takie podejście do leczenia choroby refluksowej jest jednak całkowicie błędne wysoka wydajność terapia stosowana w celu łagodzenia zgagi.

W tej sytuacji leczenie „na ślepo” nie pozwala w pełni zidentyfikować przyczyny refluksu żołądkowo-przełykowego, a co jest jeszcze bardziej niebezpieczne, można przeoczyć schorzenie jakim jest owrzodzenie, a także nie ustalić jego przyczyny. Może to być na przykład spowodowane infekcją tzw Helicobacter pylori (Helicobacter pylori) lub przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen), powodując powstawanie wrzodów. Takie odkrycia w pewnym stopniu zmieniają taktykę leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego.

Ezofagogastroduodenoskopia (Endoskopia)

(EGD, w społeczeństwie zwana także gastroskopią) jest jedną z głównych metod diagnozowania choroby refluksowej przełyku. EGDS polega na wprowadzeniu do światła przewodu pokarmowego specjalnego giętkiego układu optycznego, zwanego gastroduodenoskopem. W miarę postępu służy do badania błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy, a także oceny szeregu innych parametrów.

U większości pacjentów z klinicznymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego przełyk w badaniu endoskopowym wygląda normalnie. Czasami jednak może wystąpić stan zapalny błony śluzowej przełyku. Ten stan nazywa się zapalenie przełyku. Dodatkowo w przypadku wykrycia nadżerek (powierzchownych ubytków błony śluzowej przełyku) lub wrzodów (głębszych ubytków błony śluzowej przełyku) możemy z dużą pewnością stwierdzić, że u pacjenta występuje choroba refluksowa przełyku. Endoskopia pozwala określić skomplikowany przebieg tej choroby, na przykład obecność wrzodów, zwężeń przełyku czy przełyku Barretta. Przy takich wynikach konieczne jest uzupełnienie badania biopsją błony śluzowej.

Esofagogastroduodenoskopia pozwala również zdiagnozować i odróżnić od GERD inne patologie przewodu żołądkowo-jelitowego, takie jak rak żołądka czy dwunastnicy.

Ryc.3 Ezofagogastroskopia z biopsją błony śluzowej żołądka

Biopsja

Biopsja błony śluzowej przełyku wykonywana podczas esophagogastroduodenoskopii jest techniką dość informacyjną, która ocenia strukturę błony śluzowej i ujawnia uszkodzenie tej błony. Jednak jego wartość w rozpoznawaniu zapalenia przełyku nie jest tak znacząca. Częściej służy do wykluczenia lub potwierdzenia patologii onkologicznej przełyku, żołądka lub dwunastnicy. Biopsja z endoskopią to jedyny sposób na potwierdzenie rozpoznania przełyku Barretta.

Badanie rentgenowskie

Często przed gastroskopią wykonywano ją wcześniej Badanie rentgenowskie schorzenia przełyku z GERD. Podczas wykonywania tego badania pacjentom proponowano wypicie rentgenowskiego środka kontrastowego (mieszaniny baru), który wypełnia światło przewodu żołądkowo-jelitowego i oceniano stan ścian wewnętrznych przewodu pokarmowego oraz jego stan funkcjonalny. ocenić na podstawie powstałego obrazu. Wadą badań kontrastu rentgenowskiego jest to, że nie można ich użyć do ostatecznego rozpoznania refluksu żołądkowo-przełykowego. Pozwala jedynie na identyfikację powikłań tej patologii, takich jak owrzodzenia, zwężenia czy też objawy pośrednie mogące świadczyć o możliwości wystąpienia refluksu, np. zaburzenia ewakuacji treści pokarmowej z żołądka. Dlatego powszechnie stosowaną metodą dalszego badania tych pacjentów jest badanie rentgenowskie.

Badanie jamy ustnej, gardła i krtani

Jak opisano powyżej, przebieg GERD może być powikłany pojawieniem się stanu zapalnego jamy ustnej i gardła oraz krtani, co zmusza pacjentów do wstępnej wizyty u laryngologa (otolaryngologa) z dolegliwościami takimi jak kaszel, chrypka, chrypka i częste bóle gardła. Otorynolaryngolog podczas badania ujawnia te zjawiska zapalne. Pomimo tego, że częściej są one przyczyną infekcji dróg oddechowych, nie można zapominać o refluksie żołądkowo-przełykowym jako jednej z możliwych przyczyn infekcji jamy ustnej i gardła oraz górnych dróg oddechowych. Jeśli leczenie przepisane przez laryngologa jest nieskuteczne, należy wziąć pod uwagę refluksowy charakter stanu zapalnego i niezwłocznie skierować pacjenta do gastroenterologa.

(pH - metryka)

Badanie kwasowości soku żołądkowego Lub pH - metryka uważany za „złoty standard” w diagnostyce choroby refluksowej przełyku. Jak już powiedziano, u osób zdrowych możliwe jest zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Jednakże u pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym często obserwuje się zwiększoną kwasowość soku żołądkowego. Pacjentów z GERD można odróżnić od osób zdrowych po tym, jak zwiększona kwasowość w świetle przełyku utrzymuje się. Określenie czasu przebywania treści żołądkowej możliwe jest dzięki badaniu zwanemu całodobową pH-metrią przełyku. Podczas tego badania do światła przełyku umieszcza się specjalny cewnik, na którego końcu znajduje się specjalny czujnik mierzący poziom kwasowości. Drugi koniec tego cewnika jest podłączony do urządzenia rejestrującego, które rejestruje zmiany poziomu kwasowości w czasie (zwykle 20–24 godzin).

Czasami pojawiają się problemy z interpretacją uzyskanych danych, ponieważ zdarza się, że pacjenci z objawy kliniczne GERD nie stwierdza się zwiększonej kwasowości lub, odwrotnie, przy braku obrazu klinicznego choroby, stwierdza się zwiększoną produkcję kwasu. Sytuacja ta wymaga analizy porównawczej zmian kwasowości z objawami klinicznymi i uwzględnienia skuteczności leczenia terapia lekowa. Jeśli więc napadom zgagi towarzyszy wzrost kwasowości zarejestrowany podczas pomiarów pH, możemy śmiało stwierdzić obecność choroby refluksowej przełyku.

Badanie pH można również wykorzystać do oceny skuteczności leczenia. Jeśli wyniki leczenia będą niezadowalające, pozwoli to skorygować zaleconą terapię lub poszukać innej przyczyny pojawienia się objawów choroby. Wiadomo, że u około 10–20% pacjentów odpowiedź na leczenie nie poprawia się. Wymaga to dodatkowego wyszukiwania diagnostycznego. Czasami brak efektów leczenia jest spowodowany zaawansowanymi postaciami choroby, w których konieczne jest rozwiązanie problemu korekta chirurgiczna tej patologii.

Zdarzają się sytuacje, gdy pacjenci z objawami klinicznymi, ale bez potwierdzonego refluksu żołądkowo-przełykowego, dobrze reagują na leczenie i pojawia się efekt placebo (poprawa stanu przy nieistniejącej patologii - psychologiczny efekt wyimaginowanej poprawy). Szczególnie ważna jest identyfikacja tej kategorii pacjentów na podstawie badania kwasu żołądkowego przed planowaniem leczenia chirurgicznego, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby było ono skuteczne.
Stosunkowo niedawno pojawiła się w praktyce klinicznej nowa metoda długotrwały (do 48 godzin) pomiar kwasowości, polegający na umieszczeniu w świetle dolnego odcinka przełyku specjalnej bezprzewodowej kapsułki, tzw. kapsułkowy pomiar pH. Kapsułka rejestruje poziom kwasu w przełyku i przekazuje tę informację do odbiornika noszonego przez pacjenta na pasku. Po zamierzonym okresie badania informacje z odbiornika są pobierane do komputera i analizowane przez lekarza prowadzącego badania.

Oczywiście ta metoda badawcza ma ogromną przewagę nad pH-metrią cewnikową, związaną głównie z brakiem dyskomfortu powodowanego przez cewnik umieszczony w nosie i gardle. Ponadto ma to korzystny wpływ na normalny rytm życia człowieka. Kolejną zaletą jest więcej długi okres rejestrację, pozwalającą na bardziej wiarygodną identyfikację zmian kwasowości.

Istnieje jednak kilka nierozwiązanych problemów związanych ze stosowaniem pomiaru pH kapsułki, np. czasami pojawiają się problemy związane z wczesnym oddzieleniem i migracją kapsułki przez przewód pokarmowy lub brakiem skutecznego przekazania informacji do odbiorcy. Rzadko kiedy podczas połykania pojawia się dyskomfort lub nawet ból. Rozwiązanie tych problemów technologicznych z pewnością uczyni te badania kluczowymi w diagnostyce chorób towarzyszących refluksowi żołądkowo-przełykowemu i zwiększonej kwasowości żołądka.

Badanie motoryki (perystaltyki) przełyku

Badanie motoryki warstwy mięśniowej przełyku pozwala ocenić, jak dobrze pracują mięśnie przełyku, w szczególności mięśnie dolnego zwieracza przełyku. W tym celu do światła przełyku wprowadza się cewnik, rejestrując ciśnienie wywierane przez skurcz zwieracza na czujnik umieszczony na końcu cewnika. Rejestrację przeprowadza się w spoczynku i podczas połykania płynu. Pozwala to na ocenę funkcji zwieracza przełyku w spoczynku i podczas rekonstrukcji czynności perystaltycznej (okresu skurczu).

Po pierwsze, taka ocena pozwala zidentyfikować objawy wynikające z nieprawidłowej funkcji zwieracza przełyku, które klinicznie przypominają GERD i nie reagują na leczenie. Po drugie, na podstawie wyników tego badania chirurdzy ustalają wskazania do wyboru tej czy innej metody operacyjnego leczenia choroby refluksowej przełyku.

Badanie funkcji ewakuacji żołądka

Badanie funkcji ewakuacyjnej żołądka to badanie, które pozwala ocenić, jak terminowo przetworzona żywność przemieszcza się z żołądka do dwunastnicy. Zaburzenia ewakuacji zgłaszane są u około 20% pacjentów z GERD. Podczas tego badania pacjent otrzymuje żywność oznakowaną substancją radioaktywną, która jest całkowicie nieszkodliwa dla organizmu ludzkiego, a odczyty są rejestrowane w specjalnej komorze pomiarowej, w której umieszczany jest pacjent. Kamera ta rejestruje, jak szybko bolus pokarmowy oznaczony radiofarmaceutykiem jest usuwany z żołądka. Informacje uzyskane podczas tego badania pozwolą nam dostosować przepisane leczenie poprzez przepisanie leków poprawiających ewakuację pokarmu lub zaplanować przebieg interwencja chirurgiczna z uwzględnieniem stwierdzonych naruszeń.

Objawy nudności, wymiotów i zarzucania treści żołądkowej (refluks) są bardziej prawdopodobne przy zaburzeniach ewakuacji lub refluksie żołądkowo-przełykowym. I to właśnie ocena funkcji ewakuacyjnej będzie odróżniała te dwa naruszenia od siebie.

Jak leczy się refluksowe zapalenie przełyku?

Zmiana stylu życia

Jeden z najprostszych i najbardziej skuteczne sposoby Leczenie GERD Uważa się, że jest to zmiana stylu życia, walka ze złymi nawykami, zwłaszcza związanymi z odżywianiem.

Jak wspomniano wcześniej, cofanie się soku żołądkowego do przełyku występuje znacznie częściej w nocy niż w ciągu dnia. Wynika to ze wzorca snu i czuwania, innymi słowy, przejścia osoby do pozycji poziomej podczas snu. To przejście jest uważane za czynnik predysponujący do rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego. Ponadto brak biernego przedostawania się porzuconej treści z powrotem do żołądka oznacza dłuższy pobyt w przełyku. Stan ten można skorygować, przyjmując uniesioną pozycję górnej połowy ciała, na przykład umieszczając poduszkę.

U wszystkich pacjentów z objawami refluksu zaleca się przyjmowanie podwyższonej pozycji ciała, jednak u niektórych pacjentów refluks pojawia się w ciągu dnia i u nich zmiana pozycji ciała jest nieskuteczna. Środek dodatkowy może nastąpić zmiana strony, na której dana osoba śpi, więc jeśli występują objawy refluksu, lepiej jest spać na lewym boku, co czysto anatomicznie zmniejsza możliwość zarzucania treści pokarmowej do przełyku.

Konieczna jest także zmiana sposobu odżywiania, jego częstotliwości i charakteru. Posiłki powinny być ułamkowe, stopniowo i w krótkich odstępach czasu duże ilości Oh. Należy unikać jedzenia wieczorem i w nocy, czyli w przeddzień snu.

Szereg pokarmów wpływa na pracę dolnego zwieracza przełyku, powodując jego rozluźnienie, a tym samym predysponując do rozwoju refluksu. Do takich produktów należą:

• czekolada,
• Mennica,
• alkohol, I
• napoje zawierające kofeina.

Obejmuje to również tłuste potrawy, które należy całkowicie wykluczyć, a także czynniki takie jak palenie, zmniejszając aktywność skurczową zwieracza przełyku.

Ważne jest, aby wykluczyć pokarmy, które powodują nadmierne tworzenie się kwasu solnego w żołądku. Najbardziej typowymi przedstawicielami tych produktów są przyprawy, produkty zawierające kwas (na przykład zielone jabłko lub soki cytrusowe), napoje gazowane i sok pomidorowy.

Stosunkowo nowym podejściem w leczeniu GERD jest stosowanie gumy do żucia. Żucie pozwala na pobudzenie wytwarzania dużej ilości śliny, bogatej w wodorowęglan sodu, oraz perystaltykę poprzez przesuwanie jej wzdłuż przełyku. Warto wiedzieć, że jego stosowanie powinno być w jasnym powiązaniu z dietą (przyjmowaną po posiłkach).

Neutralizatory kwasów

Pomimo używania nowego nowoczesne leki, hamując wytwarzanie kwasu solnego w żołądku, stosowanie substancji neutralizujących kwas pozostaje istotne. Głównym celem tych leków na GERD jest neutralizacja nadmiaru kwasu solnego. Ich jedyną wadą jest krótki czas działania, gdyż już po godzinie od ich użycia ponownie gromadzi się sok żołądkowy. Najlepszym sposobem użycia neutralizatorów kwasu jest przyjmowanie ich około godziny po posiłku lub kiedy znaki początkowe refluks (zgaga).
Różne leki neutralizujące kwasy żołądkowe obejmują wapń, glin i magnez. W oparciu o dominującą obecność którejkolwiek z tych substancji w kompozycji, dzieli się je na podgrupy.

W przypadku stosowania substancji na bazie wapnia (zwykle węglan wapnia), w przeciwieństwie do innych leków neutralizujących kwasy, oprócz pozytywnego działania, stymuluje produkcję gastryny przez żołądek i dwunastnicę. Gastryna z kolei jest hormonem odpowiedzialnym za wytwarzanie kwasu solnego przez żołądek. Dlatego podczas stosowania leków zawierających wapń powstaje rodzaj błędnego koła. Z powodu tego efektu leki z tej grupy są stosowane w praktyce coraz rzadziej.

Stosowaniu leków zawierających glin i magnez towarzyszą również skutki uboczne. W pierwszym przypadku, podczas zażywania narkotyków, pacjenci mają tendencję do zaparcie, podczas stosowania leków z grupy magnezu - biegunka. Dlatego, gdy pojawi się ten lub inny stan, zaleca się wzajemne zastępowanie tych leków.

Blokery receptora histaminowego (antagoniści histaminy)

Ze względu na krótkotrwałe działanie leków neutralizujących kwas solny, coraz częściej stosuje się leki hamujące wydzielanie kwasu solnego przez żołądek. Pierwszym lekiem zastosowanym w tym celu był bloker receptora histaminowego. Tagamet(Tagamet). Histamina jest główną substancją odpowiedzialną za produkcję kwasu w żołądku. Histamina wytwarzana przez ściany żołądka działa stymulująco na komórki (a dokładniej na ich receptory histaminowe), które wytwarzają kwas solny w soku żołądkowym. Kiedy te receptory są zablokowane, produkcja kwasu żołądkowego zostaje wyłączona. Częściej antagoniści receptora histaminowego określani są jako blokery H2, ponieważ przede wszystkim „wyłączają” receptory histaminowe H2. Na leki na GERD Lek ten zwykle zaleca się przyjmować wieczorem w celu stłumienia kwasowości w nocy lub na 30 minut przed posiłkiem, ponieważ nadmierna produkcja kwasu następuje natychmiast po jedzeniu. Obecnie najczęściej stosowanymi blokerami receptora H2 są Tagamet, ranitydyna(Zantac) nizatydyna(Aksja) i famotydyna(Pepcyd).

Blokery pompy protonowej (inhibitory pompy protonowej)

Drugą grupą leków opracowanych w celu zwalczania schorzeń powodujących wydzielanie kwasu, takich jak refluks żołądkowo-przełykowy, są inhibitory pompy protonowej, m.in. omeprazol(Prilosek). Głównym mechanizmem działania tych leków jest blokowanie pompy protonowej dostarczającej protony wodoru (H+) niezbędne do jego powstania do komórki wytwarzającej kwas solny. Zaletą tych leków jest to, że hamują zarówno podstawowe (niestymulowane, stałe), jak i stymulowane (wynikające z bodźca pokarmowego) wydzielanie kwasu solnego. Receptory H2 blokują jedynie wydzielanie stymulowane. Mechanizm ten pozwala na zatrzymanie wytwarzania soku żołądkowego na dłuższy czas i selektywne (selektywne) wytwarzanie kwasu solnego.

Zazwyczaj inhibitory pompy protonowej są przepisywane w przypadku braku działania blokerów receptora histaminowego lub w powikłanej chorobie refluksowej przełyku (nadżerki, wrzody, zwężenia i przełyk Barretta). Oto główne z tych leków - omeprazol(Prilosek) lanzoprazol(Poprzednio) rabeprazol(Aciphex), pantoprazol(Protonix) i esomeprazol(Nexium). Ten ostatni składa się z połączenia omeprazolu i wodorowęglanu sodu (Zegerid). Przepisuje się je zazwyczaj na godzinę przed posiłkiem, właśnie wtedy ich stężenie we krwi osiąga wartości maksymalne.

Stymulatory aktywności perystaltycznej

Mechanizm stymulacji tych leków polega na pobudzeniu warstwy mięśniowej przewodu pokarmowego, w tym przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego. Rozważany jest najczęściej stosowany lek z tej grupy metoklopramid(Reglana). Metoklopramid zwiększa perystaltykę przełyku i pobudza aktywność skurczową dolnego zwieracza przełyku. Efekt ten jest jednak tymczasowy, dlatego stosowanie tego leku jest najskuteczniejsze na 30 minut przed posiłkiem, co spowoduje zwiększenie napięcia dolnego zwieracza w czasie przebywania pokarmu w żołądku, a to zmniejszy możliwość zarzucania treści żołądkowej i ich ilość do przełyku.

Kiedy wskazane jest chirurgiczne leczenie choroby refluksowej przełyku?

W niektórych sytuacjach wcześniej opisane grupy leki tracą skuteczność. Na przykład, pomimo tłumienia kwasowości i ustąpienia zgagi, może wystąpić cofanie się treści żołądkowej do gardła i górnych dróg oddechowych wraz z rozwojem odpowiednich powikłań. Poza tym zdarza się, że znaczne kwoty przeznaczane są na zakup leków. zasoby finansowe, a czasami bardziej ekonomicznie i mądrzej jest wydać je na operację, niż leczyć się terapeutycznie. Zdarza się również, że tej patologii w ogóle nie można leczyć lekami. W takiej sytuacji istnieje konieczność leczenia operacyjnego GERD.

Ryc.4 Stopień izolacji dna żołądka podczas fundoplikacji laparoskopowej

Operacja chirurgiczna wykonywana w celu zapobiegania cofaniu się (refluksowi) treści żołądkowej do przełyku fundoplikacja i jest również nazywana operacją przeciwrefluksową. Podczas tej operacji z części żołądka zwanej dnem (od łac. dno, plica - fałd) wokół dolnej części przełyku tworzy się rodzaj fałdu lub sprzęgu, otaczając go i tworząc rodzaj sztucznego zawór. Operację tę wykonuje się z dostępu otwartego metodą laparotomii lub z wykorzystaniem technologii laparoskopowej. Podczas operacji manipulacje na dolnym przełyku i żołądku, a także innych narządach jamy brzusznej wykonywane są przez małe dostępy przezskórne. Główną zaletą tej procedury jest to, że nie ma potrzeby przeprowadzania poważnej, traumatycznej operacji.

Ryc. 5 Końcowy widok połączenia przełykowo-żołądkowego po operacji fundoplikacji

Chirurgia od dawna udowodniła swoją wysoką skuteczność w leczeniu objawów klinicznych i powikłań GERD. Zatem około 80% operowanych pacjentów ma taką operację dobre wyniki i brak nawrotu objawów choroby w ciągu 10 lat po operacji. Reszta musi kontynuować przyjmowanie leków i nie jest jeszcze całkowicie jasne, czy jest to spowodowane ponownym rozwojem refluksu, czy też objawami jakiejś innej patologii.

Laparoskopowa fundoplikacja Nissena (wideo)

Oczywiście interwencje endoskopowe mają szereg zalet, związanych głównie z brakiem konieczności leczenia operacyjnego i hospitalizacji. Nie zostało jednak jeszcze w pełni ustalone, na ile skuteczne i długotrwałe są te procedury, co wymaga dalszych badań klinicznych.

Ryc.6 Fundoplikacja laparoskopowa

Leczenie endoskopowe

Endoskopowe metody leczenia tej patologii pojawiły się stosunkowo niedawno. Istnieją trzy główne rodzaje endoskopowych interwencji przełykowych w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Pierwsza polega na przyłożeniu wszy okrężnej do dolnej części przełyku w miejscu, w którym znajduje się jego zwieracz, w wyniku czego ulega on pewnemu obkurczeniu i przywraca funkcję zasłonową. W drugim typie interwencji fale radiowe celowo uszkadzają zwieracz przełyku, co prowadzi do bliznowacenia i zwężenia światła przełyku. Ta procedura nazywa się ablacją częstotliwością radiową. Trzecia kategoria operacji endoskopowych przełyku polega na wstrzyknięciu w okolicę zwieracza materiałów, często o strukturze polimerowej, co spowodowało jego ucisk i zmniejszenie światła, a co za tym idzie zarzucanie treści żołądkowej.

Jakie kwestie dotyczące diagnostyki i leczenia refluksowego zapalenia przełyku pozostają nierozwiązane?

Mechanizm zgagi i uszkodzenia błon śluzowych

Jednym z nierozwiązanych problemów w diagnostyce i leczeniu GERD pozostaje przyczyna rozbieżności w występowaniu refluksu, zgagi i uszkodzenia błony śluzowej przełyku.

• Dlaczego nie każdemu epizodowi refluksu żołądkowo-przełykowego towarzyszy zgaga?
• Dlaczego niektórzy pacjenci z pewnym stopniem refluksu doświadczają zgagi, podczas gdy inni z tym samym stopniem refluksu nie mają tych objawów?
• Dlaczego zgaga pojawia się w przełyku bez widocznych oznak uszkodzenia błony śluzowej lub zapalenia przełyku?
• Dlaczego u niektórych pacjentów z ciężkim uszkodzeniem błony śluzowej intensywność zgagi jest mniejsza niż u pacjentów bez uszkodzeń błony śluzowej?
• Co częściej powoduje pojawienie się zgagi, zapalenia przełyku lub przenikanie kwasu przez rozszerzone przestrzenie międzykomórkowe błony śluzowej?

Współczesna medycyna posiada wystarczającą wiedzę, aby potwierdzić związek pomiędzy refluksem a uszkodzeniem błony śluzowej oraz mechanizmami wywołującymi pojawienie się zgagi. Jednakże rozwój problemu przyczyn zgagi pozostaje aktualny i w przyszłości pozwoli nam wypracować nowe kierunki leczenia tej choroby.

Jedna z dość ciekawych teorii pochodzenia zgagi sugeruje, że podczas refluksu dochodzi do podrażnienia zakończeń nerwowych znajdujących się bezpośrednio pod błoną śluzową i nie jest ono związane ze stanem zapalnym. Inna teoria sugeruje pojawienie się bólu, który jest odpowiednikiem zgagi na skutek nadmiernego patologicznego skurczu mięśni dolnego przełyku w odpowiedzi na podrażnienie błony śluzowej sokiem żołądkowym, a dokładniej skurcz ten ma charakter długoterminowy i nieodwracalny. Natura.

Leczenie choroby zwanej przełykiem Barretta

Wiadomo, że u 10% pacjentów z GERD występują objawy przełyku Barretta. Takim pacjentom zwykle zaleca się regularne wykonywanie gastroduodenoskopii ze względu na podejrzenie możliwości rozwoju choroby rak przełyku. Wielu badaczy uważa jednak, że tak częste badania endoskopowe są niepraktyczne i znacząco zwiększają koszty leczenia. W innym badaniu potwierdzono, że ryzyko rozwoju raka przełyku jest większe u pacjentów z częstymi i długotrwałymi epizodami zgagi, dlatego tylko ta kategoria pacjentów powinna być poddawana regularnym badaniom.

Wielu autorów uważa, że ​​tylko wcześniejsze (w odpowiednim czasie) i radykalne wyeliminowanie refluksu żołądkowo-przełykowego w przełyku Barretta zapobiegnie progresji do nowotworu. Dodatkowo oceniane są nowe endoskopowe metody niszczenia zmienionej błony śluzowej przełyku Barretta, m.in. usuwanie laserowe lub elektrokauteryzacja (kauteryzacja).
Nowym kierunkiem diagnostyki stanu błony śluzowej przełyku w tej patologii i przewidywania możliwego rozwoju nowotworu jest diagnostyka DNA zmienionych komórek błony śluzowej.

Zdecydowanie wiodącą metodą leczenia wczesnych zmian nowotworowych błony śluzowej przełyku pozostaje leczenie chirurgiczne, najczęściej chirurgiczne usunięcie części przełyku lub wycięcie przełyku. Inne metody, np terapia fotodynamiczna lub endoskopowe wycięcie błony śluzowej są w fazie badań klinicznych.

CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU

Choroba refluksowa przełyku(GERD) to przewlekła, nawracająca choroba spowodowana samoistnym, regularnie powtarzającym się cofaniem się treści żołądkowej i/lub dwunastnicy do przełyku, prowadzącej do uszkodzenia dolnej części przełyku.

Choroba refluksowa przełyku- proces zapalny w dystalnej części przełyku, spowodowany wpływem na błonę śluzową narządu soku żołądkowego, żółci, a także enzymów wydzieliny trzustkowej i jelitowej podczas refluksu żołądkowo-przełykowego. W zależności od nasilenia i częstości występowania stanu zapalnego wyróżnia się pięć stopni EC, ale różnicuje się je jedynie na podstawie wyników badania endoskopowego.

Epidemiologia. Częstość występowania GERD wśród dorosłych sięga 50%. W krajach Zachodnia Europa i USA obszerne badania epidemiologiczne wskazują, że u 40-50% osób stale (z różną częstotliwością) występuje zgaga – główny objaw GERD.
Wśród osób, które przeszły badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego, zapalenie przełyku stwierdza się w 12-16% przypadków różnym stopniu wyrazistość. Rozwój zwężeń przełyku odnotowano w 7-23%, krwawienie - w 2% przypadków nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia przełyku.
Wśród osób powyżej 80. roku życia z krwawienie z przewodu pokarmowego nadżerki i owrzodzenia przełyku były ich przyczyną w 21% przypadków, wśród chorych na oddziałach intensywnej terapii operowanych w ~25% przypadków.
Przełyk Barretta rozwija się u 15-20% pacjentów z zapaleniem przełyku. Gruczolakorak - u 0,5% chorych na przełyk Barretta rocznie z niskim stopniem dysplazji nabłonkowej, u 6% rocznie - z dysplazją wysoki stopień.

Etiologia, patogeneza. Zasadniczo GERD jest rodzajem zespołu polietiologicznego, z którym może być powiązany wrzód trawienny, cukrzyca, chroniczne zatwardzenie, występują na tle wodobrzusza i otyłości, komplikują przebieg ciąży itp.

GERD rozwija się na skutek osłabienia funkcji bariery antyrefluksowej, co może nastąpić na trzy sposoby:
a) pierwotny spadek ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku;
b) wzrost liczby epizodów jego przejściowego rozluźnienia;
c) jego całkowite lub częściowe zniszczenie, na przykład przepukliną rozworu przełykowego.

U zdrowych osób w dolnym zwieraczu przełyku, składającym się z mięśni gładkich, panuje ciśnienie toniczne wynoszące 10–30 mmHg. Sztuka.
Około 20-30 razy dziennie dochodzi do przejściowego samoistnego rozluźnienia przełyku, któremu nie zawsze towarzyszy refluks, natomiast u pacjentów z GERD przy każdym rozluźnieniu następuje cofanie się refluksu do światła przełyku.
Występowanie GERD zależy od stosunku czynników ochronnych i agresywnych.
Środki ochronne obejmują funkcję przeciwrefluksową dolnego zwieracza przełyku, oczyszczanie przełyku (klirens), opór błony śluzowej przełyku i terminowe usuwanie treści żołądkowej.

Do czynników agresji zalicza się refluks żołądkowo-przełykowy z cofaniem się kwasu, pepsyny, żółci i enzymów trzustkowych do przełyku; zwiększone ciśnienie w żołądku i w jamie brzusznej; palenie, alkohol; leki zawierające kofeinę, leki przeciwcholinergiczne, przeciwskurczowe; Mennica; tłusty, smażony, ostre jedzenie; objadanie się; wrzód trawienny, przepuklina przeponowa.

Najważniejszą rolę w rozwoju RE odgrywa drażniący charakter cieczy – refluksu.
Istnieją trzy główne mechanizmy refluksu:
1) przejściowe całkowite rozluźnienie zwieracza;
2) przejściowy wzrost ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, ciąża, otyłość, wzdęcia itp.);
3) samoistnie występujący „wolny refluks” związany z niskim ciśnieniem resztkowym zwieracza.

Nasilenie RE określa się na podstawie:
1) czas kontaktu refluksu ze ścianą przełyku;
2) szkodliwą zdolność dostającego się do niego materiału kwaśnego lub zasadowego;
3) stopień oporu tkanek przełyku. Ostatnio, omawiając patogenezę choroby, coraz częściej mówi się o znaczeniu pełnej aktywności funkcjonalnej nóg przepony.

Częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego wzrasta wraz z wiekiem i po 50. roku życia występuje u co drugiej osoby.

Zmiany morfologiczne.
Endoskopowo RE dzieli się na 5 etapów (klasyfikacja Savary'ego i Millera):
I - rumień dystalnej części przełyku, nadżerki są albo nieobecne, albo pojedyncze, nie zlewające się;
II - nadżerki zajmują 20% obwodu przełyku;
III - nadżerki lub owrzodzenia na 50% obwodu przełyku;
IV - liczne nadżerki drenażowe, wypełniające do 100% obwodu przełyku;
V - rozwój powikłań (wrzód przełyku, zwężenia i zwłóknienie jego ścian, krótki przełyk, przełyk Barretta).

Ta ostatnia opcja jest przez wielu uważana za stan przedrakowy.
Częściej masz do czynienia z początkowymi objawami zapalenia przełyku.
Obraz kliniczny. Głównymi objawami są zgaga, ból w klatce piersiowej, dysfagia, odynofagia (bolesne połykanie lub ból podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk) i zarzucanie treści pokarmowej (pojawienie się zawartości przełyku lub żołądka w jamie ustnej).
Zgaga może świadczyć o RE, gdy jest mniej więcej stała i zależy od pozycji ciała, gwałtownie nasilając się lub nawet pojawiając się przy pochylaniu i w pozycji poziomej, szczególnie w nocy.
Zgagę taką można połączyć z kwaśnym odbijaniem, uczuciem „coli” za mostkiem i pojawieniem się słonawej cieczy w jamie ustnej, co wiąże się z odruchowym nadmiernym ślinieniem w odpowiedzi na refluks.

W nocy treść żołądka może przedostać się do krtani, czemu towarzyszy pojawienie się szorstkiego, szczekającego, nieproduktywnego kaszlu, uczucia bólu w gardle i chrypki głosu.
Wraz ze zgagą RE może powodować ból w dolnej jednej trzeciej części mostka. Są spowodowane skurczem przełyku, dyskinezą przełyku lub mechanicznym uciskiem narządu i obszaru otworu przepuklinowego w połączeniu z przepukliną przeponową.
Ból natury i promieniowania może przypominać dusznicę bolesną i można go złagodzić za pomocą azotanów.
Nie są one jednak związane ze stresem fizycznym i emocjonalnym, nasilają się podczas połykania, pojawiają się po jedzeniu i przy nagłym pochyleniu ciała, a także łagodzą je leki zobojętniające.
Dysfagia jest stosunkowo większa rzadki objaw z GERD.
Wymaga tego jego wygląd diagnostyka różnicowa z innymi chorobami przełyku.
Możliwe są objawy płucne GERD.
W takich przypadkach niektórzy pacjenci budzą się w nocy z powodu nagłego ataku kaszlu, który rozpoczyna się jednocześnie z zarzucaniem treści żołądkowej i towarzyszy mu zgaga.

U niektórych pacjentów może się rozwinąć Przewlekłe zapalenie oskrzeli często obturacyjne, nawracające, trudne do leczenia zapalenie płuc spowodowane aspiracją treści żołądkowej (zespół Mendelssohna), astma oskrzelowa.

Komplikacje: zwężenie przełyku, krwawienie z wrzodów przełyku. Bardzo istotna komplikacja EC to przełyk Barretta, który obejmuje pojawienie się nabłonka metaplastycznego jelita cienkiego w błonie śluzowej przełyku. Przełyk Barretta jest stanem przednowotworowym.

Szybko postępująca dysfagia i utrata masy ciała mogą wskazywać na rozwój gruczolakoraka, ale objawy te występują dopiero późne etapy choroby, zatem diagnoza kliniczna Rak przełyku jest zwykle opóźniony.

Dlatego głównym sposobem zapobiegania i wczesna diagnoza Rak przełyku to diagnostyka i leczenie przełyku Barretta.

Diagnostyka. Prowadzona jest przede wszystkim z wykorzystaniem instrumentalnych metod badawczych.
Szczególne znaczenie ma codzienna kontrola pH wewnątrzprzełykowego z komputerową obróbką wyników.
Rozróżnia się endoskopowo dodatnią i ujemną postać GERD.
W pierwszym przypadku diagnoza musi być szczegółowa i zawierać opis zmiany morfologiczne błona śluzowa przełyku podczas endoskopii (zapalenie przełyku, nadżerka itp.) i możliwe powikłania.
Obowiązkowe badania laboratoryjne: ogólne badanie krwi (w przypadku odchyleń od normy powtarzać badanie co 10 dni), jednorazowo: grupa krwi, czynnik Rh, badanie na krew utajoną w kale, badanie moczu, żelazo w surowicy. Obowiązkowy studia instrumentalne: raz: elektrokardiografia, dwukrotnie: esophagogastroduodenoskopia (przed i po leczeniu).

Dodatkowe badania instrumentalne i laboratoryjne przeprowadza się w zależności od chorób współistniejących i ciężkości choroby podstawowej. Należy pamiętać o fluoroskopii żołądka z obowiązkowym włączeniem badania w pozycji Trendelenburga.

U pacjentów z nadżerkowym refluksowym zapaleniem przełyku próba Bernsteina jest dodatnia w prawie 100% przypadków. Aby to wykryć, błonę śluzową przełyku przepłukuje się 0,1 M roztworem kwasu solnego przez cewnik nosowo-żołądkowy z szybkością 5 ml/min.
W ciągu 10-15 minut o godz pozytywny test Pacjenci odczuwają wyraźne pieczenie w klatce piersiowej.

Konsultacje specjalistów według wskazań.

Badanie histologiczne. Częściej wykrywa się zanik nabłonka i przerzedzenie warstwy nabłonkowej, ale czasami wraz z atrofią można wykryć obszary przerostu warstwy nabłonkowej.
Wraz z wyraźnymi zmianami dystroficzno-nekrotycznymi w nabłonku obserwuje się przekrwienie naczyń.
We wszystkich przypadkach liczba brodawek jest znacznie zwiększona.
U pacjentów z długim wywiadem liczba brodawek zwiększa się wprost proporcjonalnie do czasu trwania choroby.
W grubości nabłonka i warstwy podnabłonkowej wykrywa się ogniskowe (zwykle okołonaczyniowe), a w niektórych miejscach rozproszone nacieki limfoplazmocytowe z domieszką pojedynczych eozynofili i neutrofili wielojądrzastych.

W przypadku aktywnie trwającego zapalenia przełyku liczba neutrofili okazuje się znacząca, a niektóre z nich znajdują się w grubości warstwy nabłonkowej wewnątrz komórek (leukopedeza nabłonka).
Obraz ten można zaobserwować głównie w dolnej jednej trzeciej warstwy nabłonkowej.
W pojedynczych przypadkach oprócz neutrofili stwierdza się limfocyty międzynabłonkowe i erytrocyty. Niektóre nowe metody diagnozowania R.E.
Wykrywanie patologii genu p53 i oznak zaburzeń struktury DNA komórek nabłonka przełyku Barretta stanie się w przyszłości metodą genetycznych badań przesiewowych w kierunku rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Aneuploidię będzie można wykryć za pomocą cytometrii fluorescencyjnej populacje komórek metaplastyczny nabłonek przełyku, a także stosunek komórek diploidalnych i tetraploidalnych.

Powszechne wprowadzenie chromoendoskopii (stosunkowo niedrogiej metody) umożliwi identyfikację zmian metaplastycznych i dysplastycznych w nabłonku przełyku poprzez podanie na błonę śluzową substancji, które w różny sposób barwią tkanki zdrowe i chore.

Przepływ. GERD jest chorobą przewlekłą, często nawracającą, utrzymującą się latami.

W przypadku braku leczenia podtrzymującego u 80% pacjentów dochodzi do nawrotów choroby w ciągu sześciu miesięcy.
Spontaniczne wyzdrowienie z GERD jest niezwykle rzadkie.

Leczenie. Wczesne rozpoznanie GERD w początkowym okresie objawów klinicznych, jeszcze bez objawów zapalenia i nadżerek przełyku, pozwala na szybkie rozpoczęcie leczenia.

Pośród wielu choroby funkcjonalne To w przypadku GERD „paleta” opieki medycznej okazuje się dość szeroka - od prostych przydatnych wskazówek dotyczących regulacji odżywiania i stylu życia po stosowanie najnowocześniejszych środki farmakologiczne, przez wiele miesięcy, a nawet lat.

Zalecenia dietetyczne. Jedzenie nie powinno być zbyt kaloryczne, należy unikać przejadania się i podjadania w nocy.
Wskazane jest spożywanie posiłków w małych porcjach, pomiędzy posiłkami należy zachować 15-20 minutowe przerwy.
Nie należy kłaść się po jedzeniu.
Najlepiej spacerować 20-30 minut.
Ostatni posiłek powinien nastąpić co najmniej 3-4 godziny przed snem.

Należy wykluczyć ze swojej diety produkty bogate w tłuszcze (pełne mleko, śmietana, tłuste ryby, gęsi, kaczki, wieprzowina, tłusta jagnięcina i wołowina, ciasta i ciastka), kawę, mocną herbatę, coca-colę, czekoladę, produkty zmniejszające ton dolnego zwieracza przełyku (mięta, pieprz), owoce cytrusowe, pomidory, cebula, czosnek.
Smażone potrawy mają bezpośredni wpływ drażniący na błonę śluzową przełyku.
Nie pij piwa, żadnych napojów gazowanych, szampana (podnoszą ciśnienie wewnątrzżołądkowe i stymulują powstawanie kwasu w żołądku).

Stosowanie powinno być ograniczone masło, margaryny.
Główne środki: wykluczenie ściśle poziomej pozycji podczas snu, z niskim zagłówkiem (i ważne jest, aby nie dodawać dodatkowych poduszek, ale faktycznie podnieść wezgłowie łóżka o 15-20 cm).
Zmniejsza to liczbę i czas trwania epizodów refluksu, ponieważ zwiększa się efektywny klirens przełyku pod wpływem grawitacji.
Konieczne jest monitorowanie masy ciała, rzucenie palenia, które zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku i nadużywanie alkoholu. Unikaj noszenia gorsetów, bandaży i ciasnych pasów, które zwiększają ciśnienie w jamie brzusznej.

Nie jest pożądane przyjmowanie leków zmniejszających napięcie dolnego zwieracza przełyku: leki przeciwskurczowe (papaweryna, no-shpa), przedłużone azotany (nitrosorbid itp.), Inhibitory kanału wapniowego (nifedypina, werapamil itp.), Teofilina i jej analogi , leki przeciwcholinergiczne, uspokajające, uspokajające, b-blokery, tabletki nasenne i wiele innych, a także środki uszkadzające błonę śluzową przełyku, zwłaszcza przyjmowane na czczo (aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne mniej groźne z tej grupy są paracetamol i ibuprofen).

Zaleca się rozpoczęcie leczenia od schematu „dwóch opcji”.
Pierwszym z nich jest stopniowe zwiększanie terapii (step-up – „wchodzenie” po schodach).
Drugim jest przepisanie stopniowo zmniejszającej się terapii (schodzenie w dół - „schodzenie” po schodach).

Główną metodą leczenia GERD w początkowej fazie jest kompleksowa terapia stopniowa objawy początkowe tej choroby, gdy nie ma jeszcze objawów zapalenia przełyku, czyli przy endoskopowo negatywnej postaci choroby.

W takim przypadku leczenie należy rozpocząć od środków nielekowych, „terapii na żądanie” (patrz wyżej).
Co więcej, cały kompleks terapii bez leków jest zachowywany dla każdej formy GERD jako obowiązkowe stałe „tło”.
W przypadku zgagi epizodycznej (o endoskopowo negatywnej postaci) leczenie ogranicza się do epizodycznych („na żądanie”) dawek niewchłanialnych leków zobojętniających (Maalox, Almagel, fosfalugel itp.) w ilości 1-2 dawek przy zgadze pojawia się, co natychmiast je zatrzymuje.
Jeśli nie wystąpi efekt przyjmowania leków zobojętniających, należy ponownie sięgnąć po topalkan lub tabletki motilium (można przyjmować podjęzykową postać motilium) lub H2-bloker (ranitydyna – 1 tabletka 150 mg lub famotydyna 1 tabletka 20 lub 40 mg ).

W przypadku częstej zgagi stosuje się terapię wzmacniającą. Lekami z wyboru są leki zobojętniające sok żołądkowy lub topalkan w zwykłych dawkach od 45 minut do 1 godziny po posiłku, zwykle 3-6 razy dziennie i przed snem, i/lub motilium.
Przebieg leczenia wynosi 7-10 dni i konieczne jest połączenie środka zobojętniającego i środka prokinetycznego.

W większości przypadków przy GERD bez zapalenia przełyku wystarczająca jest monoterapia Topalcanem lub Motilium przez 3-4 tygodnie (I etap leczenia).

W przypadku nieskuteczności stosuje się połączenie dwóch leków przez kolejne 3-4 tygodnie (etap II).

Jeżeli po odstawieniu leków ponownie pojawią się objawy kliniczne GERD, ale będą one znacznie mniej nasilone niż przed rozpoczęciem leczenia, należy je kontynuować przez 7-10 dni w postaci kombinacji 2 leków: leku zobojętniającego (najlepiej Topalcan) – środek prokinetyczny (Motilium).

Jeżeli po zaprzestaniu terapii subiektywne objawy powrócą w takim samym stopniu jak przed rozpoczęciem terapii lub całkowicie efekt kliniczny nie wystąpi w trakcie leczenia, należy przejść do kolejnego etapu terapii GERD, który wymaga zastosowania H2-blokerów.

W praktyce główną metodą leczenia tej kategorii pacjentów z GERD jest terapia „na żądanie”, w której najczęściej wykorzystuje się leki zobojętniające sok żołądkowy, alginiany (Topalcan) i prokinetyki (Motilium).

Za granicą, zgodnie z Porozumieniami z Gandawy (1998), istnieje nieco inny schemat taktyczny leczenia pacjentów z endoskopowo ujemną postacią GERD.
Istnieją dwie możliwości leczenia tej postaci GERD; pierwsza (tradycyjna) obejmuje H2-blokery i/lub prokinetyki, druga polega na wczesnym podaniu blokerów pompy protonowej (omeprazol – 40 mg 2 razy dziennie).

Obecnie pojawienie się na rynku farmaceutycznym silniejszego analogu omeprazolu – Pariet – prawdopodobnie umożliwi ograniczenie go do jednorazowej dawki 20 mg.
Ważnym szczegółem w leczeniu pacjentów z GERD według alternatywnego schematu jest fakt, że po zakończeniu leczenia, w przypadkach konieczności („na żądanie”) lub braku efektu, pacjentom należy przepisywać wyłącznie przedstawicieli blokerów pompy protonowej w mniejszych lub większych dawkach.
Innymi słowy, w tym przypadku zasada leczenia według schematu „step down” jest oczywiście naruszona (ze stopniowym przechodzeniem na „lżejsze” leki - leki zobojętniające kwas, prokinetyczne, H2-blokery).

W przypadku endoskopowo dodatniej postaci GERD wybór leków farmakologicznych, ich możliwych kombinacji i taktycznych schematów leczenia są ściśle uregulowane w „Standardach diagnostycznych...”.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu I i II przepisać doustnie przez 6 tygodni:
- ranitydyna (Zantac i inne analogi) - 150-300 mg 2 razy dziennie lub famotydyna (gastrozydyna, quamatel, ulfamid, famocid i inne analogi) - 20-40 mg 2 razy dziennie, dla każdego leku przyjmowanego rano i wieczorem z obowiązkową przerwą 12 godzin;
- Maalox (Remagel i inne analogi) - 15 ml 1 godzinę po posiłku i przed snem, tj. 4 razy dziennie przez okres objawów.
Po 6 tygodniach farmakoterapia ustaje w przypadku wystąpienia remisji.

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu III i IV przepisać:
- omeprazol (zerocyd, omez i inne analogi) - 20 mg 2 razy dziennie, rano i wieczorem, z obowiązkową przerwą 12 godzin przez 3 tygodnie (łącznie przez 8 tygodni);
- w tym samym czasie sukralfat (Venter, żel Sucrat i inne analogi) jest przepisywany doustnie 1 g 30 minut przed posiłkiem 3 razy dziennie przez 4 tygodnie i cyzapryd (Coordinax, Peristil) lub domperydon (Motilium) 10 mg 4 razy dziennie na 15 minut przed posiłkami przez 4 tygodnie.
Po 8 tygodniach należy przejść na pojedynczą dawkę wieczorem ranitydyny 150 mg lub famotydyny 20 mg i dawki okresowe (w przypadku zgagi, uczucia ciężkości w obszar nadbrzusza) Maalox w postaci żelu (15 ml) lub 2 tabletki.
Najwyższy odsetek wyleczenia i utrzymania remisji osiąga się przy leczeniu skojarzonym inhibitorami pompy protonowej (Pariet 20 mg dziennie) i prokinetykami (Motilium 40 mg dziennie).

W przypadku refluksowego zapalenia przełyku o nasileniu V - operacja.

Na zespół bólowy związane nie z zapaleniem przełyku, ale ze skurczem przełyku lub uciskiem worka przepuklinowego, wskazane jest stosowanie leków przeciwskurczowych i przeciwbólowych.

Papawerynę, platyfilinę, baralginę, atropinę itp. Stosuje się w normalnych dawkach.
Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w przypadkach skomplikowanych przepuklina przeponowa: ciężkie trawienne zapalenie przełyku, krwawienie, przepukliny uduszone z rozwojem gangreny żołądka lub pętli jelitowych, wewnątrzklatkowe rozszerzenie żołądka, zwężenie przełyku itp.

Główne rodzaje operacji to szycie ujście przepuklinowe i wzmocnienie więzadła przełykowo-przeponowego, różne opcje gastropeksja, przywrócenie ostrego kąta Hisa, plastyka dna oka itp.

W ostatnim czasie bardzo skuteczne są metody endoskopowej chirurgii plastycznej przełyku (metoda Nissena).

Czas leczenia szpitalnego dla klas I-II wynosi 8-10 dni, dla klas III-IV - 2-4 tygodnie.

Pacjenci z GERD podlegają obserwacji ambulatoryjnej z kompleksem badań instrumentalnych i laboratoryjnych dla każdego zaostrzenia.

Zapobieganie. Profilaktyka pierwotna GERD polega na przestrzeganiu zaleceń zdrowego trybu życia (wyłączenie palenia, zwłaszcza „nałogowego”, palenia na czczo, picia mocnych napojów alkoholowych).
Należy powstrzymać się od przyjmowania leków zakłócających pracę przełyku i zmniejszających właściwości ochronne jego błonę śluzową.
Profilaktyka wtórna ma na celu zmniejszenie częstości nawrotów i zapobieganie postępowi choroby.
Wymagany komponent profilaktyka wtórna GERD to przestrzeganie powyższych zaleceń dotyczących profilaktyki pierwotnej i leczenie niefarmakologiczne tej choroby.
Aby zapobiec zaostrzeniom w przypadku braku zapalenia przełyku lub łagodnego zapalenia przełyku, ważne pozostaje wczesne leczenie „na żądanie”.

Należy pamiętać, że terapia pozycjami ma ogromne znaczenie dla chorego dziecka, szczególnie w nocy. Ten najprostszy środek zapobiega cofaniu się treści żołądkowej do przełyku w pozycji poziomej. W związku z tym podniesienie wezgłowia łóżka staje się obowiązkowym zaleceniem. Próba osiągnięcia tego poprzez zwiększenie liczby lub rozmiaru podkładek jest błędem. Pod nogami łóżka optymalnie jest umieścić drążki o wysokości do 15 cm.

Opracowując program terapii dietetycznej dla dzieci z GERD, należy wziąć pod uwagę, że w większości przypadków choroba ta łączy się z zapaleniem żołądka, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, chorobami układu żółciowego, trzustki i jelit. Dlatego jako dietę „podstawową” należy polecić następujące tabele dietetyczne: 1., 5., 4.

Farmakoterapia

1. GERD (GER bez zapalenia przełyku):

A) terapia zobojętniająca kwas (fosfalugel, Maalox, Almagel, Topalcan itp.);

B) prokinetyka (motilium, metoklopramid itp.).

Fosfalugel, 1 saszetka 3-4 razy dziennie, przed posiłkami, kurs - 2-3 tygodnie;

Motilium, 0,25 mg/kg masy ciała 3 - 4 razy dziennie, 15-20 minut przed posiłkiem, kurs - 2-3 tygodnie.

2. GERD (GER z refluksowym zapaleniem przełyku I stopnia):

A) leki zobojętniające;

B) prokinetyka

Przykład podstawowego programu zabiegowego:

Fosfalugel, 3-4 tygodnie;

Motilium, 3-4 tygodnie.

Często zaleca się powtórzenie tego kursu po 1 miesiącu.

„Standardy” terapeutyczne regulują przepisywanie leków przeciwwydzielniczych – IPP lub blokerów H2-histaminy (H2-HB) w leczeniu refluksowego zapalenia przełyku w I stopniu zaawansowania. Nie uważamy, że takie zalecenie jest obowiązkowe w pediatrycznej praktyce klinicznej.

3. GERD (GER z refluksowym zapaleniem przełyku II stopnia):

A) leki przeciwwydzielnicze – IPP lub blokery H2-histaminy;

B) prokinetyka;

B) leki zobojętniające.

Przykład podstawowego programu zabiegowego:

- omeprazol (Losec, Helol, Gastrozol) 0,5 mg/kg masy ciała dziennie (w dwóch dawkach), ze stopniowym odstawianiem leku; rabeprazol (pariet), 0,5 mg/kg masy ciała dziennie (jednorazowo) – 3 tygodnie; famotydyna, 10-20 mg dwa razy dziennie, 3 tygodnie z przejściem na kurs podtrzymujący;

Motilium, 3-4 tygodnie (powtórz kurs po 3-4 tygodniach);

Fosfalugel, 3-4 tygodnie (po odstawieniu leków przeciwwydzielniczych);

W niektórych przypadkach, na przykład w umiarkowanej postaci GERD, leki przeciwwydzielnicze można przepisywać na dłuższy okres (do 6 tygodni), ale o połowę dzienna dawka wieczorem, nie później niż o godzinie 20.00. Należy pamiętać, że u dzieci konieczne jest stopniowe wycofywanie leków z tej grupy (najlepiej pod „osłonką” leków zobojętniających).

4. GERD (GER z refluksowym zapaleniem przełyku w stadium III-IV):

A) leki przeciwwydzielnicze – PPI;

B) prokinetyka;

C) reparanty (sukralfat, venter, alsukral itp.).

Przykład podstawowego programu zabiegowego:

Omeprazol 0,5-1,0 mg/kg masy ciała (10 mg 2 razy dziennie, 3 tygodnie) z przejściem na leczenie podtrzymujące;

Rabeprazol, 0,5-10 mg/kg masy ciała (10-20 mg raz dziennie, kurs - 3 tygodnie);

Motilium, 5-10 mg 2-4 razy dziennie, kurs - 3-4 tygodnie (powtórz kurs po dwóch tygodniach);

Venter, 1 tabletka (0,5 g) 3-4 razy dziennie, przed posiłkami, kurs - 4 tygodnie.

Fosfalugel, 3-4 tygodnie (po odstawieniu leków przeciwwydzielniczych).

Należy pamiętać o konieczności stopniowego odstawiania IPP u dzieci, aby uniknąć zjawiska „odbicia”. Aby utrzymać działanie przeciwwydzielnicze, zaleca się przedłużoną terapię IPP w połowie dawki lub zmianę na H2-HB (w dawce podtrzymującej). Czas trwania terapii „podstawowej” i przedłużonej ustalany jest indywidualnie.

Biorąc pod uwagę znaczenie układu nerwowego, zwłaszcza jego części autonomicznej, w genezie GER, zastosowanie kompleksowe leczenie, biorąc pod uwagę wszystkie elementy patogenezy GERD.

Leczenie jest przepisywane w zależności od nasilenia objawów klinicznych i instrumentalnych układu nerwowego i obejmuje przepisywanie leków z następujących grup:

1. leki wazoaktywne (cavinton, winpocetyna, cynaryzyna itp.);
2. leki nootropowe (pantogam, nootropil, fenibut itp.);
3. leki o złożonym działaniu (instenon, glicyna itp.);
4. środki uspokajające pochodzenie roślinne (novopassit, serdecznik, waleriana itp.).

Decyzję o konieczności włączenia programu leczenia neurologicznego, dawkowaniu leków i czasie trwania kuracji podejmuje się wspólnie z neurologami.

Trzecim elementem kompleksowego programu leczniczego jest zastosowanie technik fizjoterapeutycznych mających na celu korektę zaburzeń motorycznych poprzez stymulację mięśni gładkich przełyku (foreza SMT z cerucalem w okolicy nadbrzusza) i zaburzeń równowagi autonomicznej poprzez poprawę hemodynamiki mózgowej i rdzeniowej (DMV na obszar kołnierza, „elektrosen”).

Przy opracowywaniu programów leczenia należy uwzględnić fakt możliwej kolonizacji HP u dzieci. Aktualne zalecenia dotyczące eradykacji HP nie mają charakteru bezwzględnego, pozostawiając lekarzowi prawo do własnego podejścia w zależności od sytuacji (więcej szczegółów w rozdziale poświęconym chorobom strefy żołądkowo-dwunastniczej).

Pod koniec zaostrzenia lub w okresie remisji choroby można przepisać leki ziołowe lub wody mineralne.

1. Glistnik (trawa) - 10,0 g;

krwawnik pospolity (zioło) - 20,0 g;

rumianek (kwiaty) - 20,0 g;

Dziurawiec (zioło) - 20,0 g.

Przyjmować 1 - 2 szklanki wywaru dziennie.

2. Rumianek (kwiaty) - 5,0g;

Nagietek lekarski (kwiaty) - 20,0 g;

Podbiał (liście) - 20,0 g.

Napar przyjmować 1 łyżkę stołową 3-4 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

3. Rumianek (kwiaty) - 5,0 g;

ziele dziurawca zwyczajnego (zioło) – 20,0 g;

babka duża (liście) - 20,0 g.

Napar przyjmować 1 łyżkę stołową 3-4 razy dziennie 15-20 minut przed posiłkiem.

Z wód mineralnych preferowane są niskozmineralizowane wody alkaliczne, takie jak Ekateringofskaya, Borjomi, Slavyanovskaya, Smirnovskaya itp., Które są przepisywane na ciepło i odgazowane 30-40 minut przed posiłkiem przez 4 tygodnie. Po wypiciu wody mineralnej wskazane jest położenie się, co zapewnia dłuższy kontakt wody z błoną śluzową żołądka; udoskonalić efekt terapeutyczny Możesz zalecić picie wody mineralnej przez słomkę w pozycji leżącej.

Zaleca się je stosować u dzieci z GERD w fazie remisji Leczenie uzdrowiskowe w sanatoriach żołądkowo-jelitowych. Najbardziej polecane takim pacjentom są specjalistyczne sanatoria: „Wydmy” w obwodzie leningradzkim, sanatoria w Kisłowodzku, Piatigorsku, Essentuki itp.

Chirurgia

Wskazania do chirurgicznej korekcji GERD można ogólnie przedstawić w następujący sposób:

1. Ciężkie objawy GERD, znacząco obniżające jakość życia pacjenta, pomimo powtarzanych cyklów farmakoterapii przeciwrefluksowej.
2. Długotrwały obraz endoskopowy refluksowego zapalenia przełyku stopnia III-IV na tle powtarzanych cykli terapii.
3. Powikłania GERD (krwawienie, zwężenia, przełyk Barretta).
4. Połączenie GERD z „prawdziwą” przepukliną rozworu przełykowego.

Najczęściej u dzieci stosuje się fundoplikację wg Nissena, rzadziej operacje wg Tal, Dor, Tope. W ostatnie lata Aktywnie wprowadzana jest fundoplikacja laparoskopowa.

Jeśli w przełyku zostaną wykryte obszary nabłonka ektopowego, zgodnie z typem Metaplazja jelit wykonać fotowaporyzację laserową lub elektrokoagulację. Gojenie w postaci odrzucenia strupa i epitelializacji następuje w dniach 10-14.

Badanie kliniczne

Zagadnienia badania klinicznego GERD w praktyce pediatrycznej nie zostały w pełni opracowane. Należy wziąć pod uwagę, że GERD jest chorobą przewlekłą, nawracającą, co sugeruje konieczność monitorowania tej grupy dzieci przez pediatrę lub gastroenterologa przed przeniesieniem ich w dorosłość.

Esencja obserwacja przychodni jest osiągnięcie stabilnej remisji klinicznej i instrumentalnej oraz profilaktyka powtarzające się zaostrzenia. Remisję kliniczną i instrumentalną osiąga się stosując opisany powyżej program leczenia.

Częstotliwość kursów terapii przeciw nawrotom jest podobna jak w przypadku przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy (CGD) lub choroby wrzodowej (PU) i wynosi 3 razy w roku (październik - styczeń - marzec).

W przypadku stabilnej, długotrwałej remisji zaleca się przepisanie leków ziołowych, wód mineralnych i witamin. Objętość i czas trwania terapii lekowej zależą od cech klinicznych i endoskopowych zarówno choroby podstawowej, jak i współistniejącej patologii. Ogólnie rzecz biorąc, czas obserwacji pacjentów z GERD przy braku nawrotów powinien wynosić co najmniej 3 lata.