Główne objawy morfologiczne zmian dny moczanowej. Rentgenowski znak uszkodzenia stawów z powodu dny moczanowej. Badania instrumentalne i laboratoryjne

6879 0

Rentgenowskie objawy dny moczanowej po raz pierwszy opisał G. Huber w 1896 r. Później przeprowadzono wiele badań, które wykazały, że we wczesnym stadium choroby nie występują charakterystyczne zmiany. Zdjęcia rentgenowskie wykazują następnie oznaki zniszczenia kości i chrząstki w wyniku odkładania się kryształów moczanu sodu w kości podchrzęstnej.

Zdjęcie rentgenowskie dnawego zapalenia stawów stóp

Zdjęcie rentgenowskie dnawego zapalenia stawów prawej nogi

Istnieje kilka klasyfikacji zmian radiologicznych w dnie moczanowej. I tak E. Kavenoki-Mintz wyróżnia trzy etapy przewlekłego dnawego zapalenia stawów (1987):

• I - duże cysty w kości podchrzęstnej i w głębszych warstwach. Czasami stwardnienie tkanek miękkich;
• II - duże torbiele w okolicy stawu i małe nadżerki na powierzchniach stawowych, ciągłe zagęszczenie tkanek miękkich okołostawowych, czasami ze zwapnieniami;
• III - duże nadżerki, ale mniej niż 1/3 powierzchni stawowej, osteoliza nasady, znaczne zagęszczenie tkanek miękkich osadami wapiennymi.

Nowszą klasyfikację proponują M. Cohen, B. Emmerson (1994), według której do głównych objawów radiologicznych dny moczanowej zalicza się:

• w tkankach miękkich - zagęszczenia;
• ekscentryczne ciemnienie spowodowane tophi;
• kości (stawy) - powierzchnia stawowa jest wyraźnie reprezentowana;
• brak osteoporozy okołostawowej;
• nadżerki (perforacja, stwardnienie brzeżne).

Tym samym przedstawione klasyfikacje znacznie się od siebie różnią i wymagają ujednolicenia szeregu objawów radiologicznych dny moczanowej.

Badania instrumentalne i laboratoryjne.

Kliniczne badania krwi podczas ostrych ataków dny moczanowej u pacjentów ujawniają leukocytozę z przesunięciem neutrofilów w lewo i wzrostem ESR.

W surowicy krwi stwierdza się zwiększoną zawartość kwasu moczowego: u mężczyzn powyżej 7 mg% (0,42 mmol/l), u kobiet - 6 mg% (0,36 mmol/l). Badanie wydalania kwasu moczowego należy wykonać po 3-dniowej diecie wykluczającej puryn (mięso, buliony, ryby, drób, rośliny strączkowe, herbata, kawa, kakao, alkohol, piwo). Określa się objętość dobowego moczu, pH, stężenie kwasu moczowego i kreatyniny w moczu i surowicy krwi. Zwykle wydalane jest 300–600 mg (1,8–3,6 mmol/l) kwasu moczowego na dobę.

Kryształy kwasu moczowego znajdują się w zawartości tophi. Należy pamiętać, że podczas badania histologicznego tkanki tophi nie należy ich utrwalać formaldehydem, aby uniknąć rozpuszczenia kryształów moczanu.

Typowe są śródkostne formacje racemoz różnej wielkości spowodowane przez tophi. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć zniszczenie chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój brzeżnych nadżerek kości. Charakterystycznym objawem jest „objaw piercera” - kości brzeżne lub racemozy o regularnym kształcie z wyraźnymi, czasem sklerotycznymi konturami; z biegiem czasu wyraźne zniszczenie tworzy się nie tylko w podchrzęstnej części kości, ale także w nasadzie, a nawet w kości trzon, tworząc osteolizę śródstawową. Radiologicznie najbardziej wyraźną patologię obserwuje się w stawach stóp (głównie w stawach dużego palca). Rzadko mogą wystąpić zmiany radiologiczne w stawach barkowych, biodrowych, krzyżowo-biodrowych i kręgosłupie. Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko zmniejszają się po zastosowaniu specyficznej terapii.

Badanie płynu stawowego.

Aktualna literatura dotycząca składu mazi stawowej u pacjentów z dną moczanową wskazuje na znaczenie jej badań w diagnostyce chorób stawów. Według wielu badaczy wykrycie kryształów moczanu w płynie maziowym, a zwłaszcza w leukocytach, jest specyficzne dla dny moczanowej. Znaczenie diagnostyczne ma wykrycie igiełkowatych kryształów moczanów zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo oraz dwójłomnego światła podczas badania pod mikroskopem polaryzacyjnym. Progowe stężenie kryształów moczanu w płynie stawowym, które jest nadal dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 μg/ml.

Czułość tego testu waha się w granicach 85-97%.

Innym ważnym wskaźnikiem płynu stawowego w przypadku ostrego ataku dny moczanowej jest jego skład komórkowy, głównie liczba leukocytów, która osiąga następujące wartości: od 10. 10 9 do 60 10 9 /l, z przewagą neutrofili.

Choroby stawów
W I. Mazurów

Drugi etapdna dna moczanowa zwana przerywaną lub „interwałową”. Następuje już stopniowe odkładanie moczanów w stawach i kanalikach nerkowych. Choroba występuje w postaci zaostrzeń ( ostre ataki dny moczanowej) i okresy remisji. W okresie zaostrzenia zwykle obserwuje się objawy stawowe, które zostaną szczegółowo omówione poniżej. Tworzenie się kamieni nerkowych w przypadku dny moczanowej jest rzadkie.

Zaostrzenia i ostre objawy stawowe są zwykle spowodowane następującymi przyczynami:

• obrażenia;
• nadmierne spożycie alkoholu ( nawet jednorazowe w dużych ilościach);
• interwencja chirurgiczna;
• ostra choroba zakaźna (np. zwykle ARI - ostra choroba układu oddechowego lub ARVI - ostra wirusowa infekcja dróg oddechowych).

Atak trwa od 3 do 7 dni, po czym następuje całkowita remisja, a pacjenci nie odczuwają bólu ani dyskomfortu nawet przy obciążeniu dotkniętego stawu.

Trzeci etap dny moczanowej zwany chronicznym. Występuje, gdy u pacjenta rozwijają się rzeczywiste guzki z kryształami kwasu moczowego. Na zewnątrz wyglądają jak twarde w dotyku guzki, które mogą osiągnąć duże rozmiary i poważnie zdeformować staw. Należy zauważyć, że tophi są określane zewnętrznie tylko u 50–60% pacjentów i nie są głównym kryterium rozpoczęcia trzeciego etapu. Aby postawić diagnozę, porównaj częstotliwość ostrych ataków dny moczanowej i czas ich trwania z okresami remisji. Również na trzecim etapie rozwija się kamica moczowa z odpowiednim obrazem klinicznym.

Główne objawy dny moczanowej stawów to:

• ból;
• zaczerwienienie stawów;
• tworzenie tophi;
• zapalenie tkanek okołostawowych;
• ograniczona ruchliwość w stawie;
• lokalny wzrost temperatury.

Ból

Ból dny moczanowej może być bardzo silny. Atak rozpoczyna się zwykle w nocy, często pod wpływem czynników zewnętrznych. Ból promieniuje ( dystrybuowane przez) na całej kończynie. Nawet lekki nacisk na dotknięty staw może powodować zwiększony ból. Konwencjonalne środki przeciwbólowe są nieskuteczne podczas ataku.

Jak wspomniano powyżej, zwykle dotknięte są małe stawy stóp i dłoni. U ponad 55% pacjentów pierwszy atak dny moczanowej zlokalizowany jest w okolicy pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego ( podstawa dużego palca). Z reguły dotyczy to stawu tylko jednej kończyny, symetryczny rozwój procesu zapalnego na obu kończynach nie jest typowy dla dny moczanowej.

Częstotliwość uszkodzeń różnych stawów w dnie moczanowej we wczesnych stadiach

Obszar stawowy lub anatomiczny	Częstotliwość uszkodzeń
I staw śródstopno-paliczkowy	56%
Paliczki palców	18%
Stawy nadgarstków	11%
Staw łokciowy	4%
Stawy kręgosłupa, bioder i kolan	mniej niż 3%
Kostki i ścięgno Achillesa	5%
Uszkodzenie 2 - 5 stawów jednocześnie (zapalenie oligoartrozy)	17 - 34% (częściej u kobiet)

Ból dny moczanowej jest spowodowany odkładaniem się moczanów w tkankach miękkich i obecnością kryształów w płynie stawowym. Cząsteczki stałe bezpośrednio uszkadzają powierzchnie tkanki i chrząstki wewnątrz stawu, powodując silny ból. W mniejszym stopniu ból jest spowodowany obrzękiem zapalnym.

Zaczerwienienie stawu

Zaczerwienienie stawu rozwija się szybko, równolegle ze wzrostem bólu. Jest bardziej typowy w okresie zaostrzenia, natomiast w okresie remisji może ustąpić. Zaczerwienienie jest spowodowane napływem krwi do dotkniętego obszaru. Z powodu mikrourazów tkanek miękkich elementy komórkowe krwi migrują do zmiany ( głównie neutrofile). Komórki te są zdolne do wydzielania substancji biologicznie czynnych, które zwiększają przepuszczalność ścian naczyń i rozszerzanie naczyń włosowatych. Pod wpływem tych substancji zwiększa się dopływ krwi do dotkniętego obszaru, powodując zaczerwienienie i obrzęk.

Tworzenie tophi

Tophi jest objawem charakterystycznym dla dny moczanowej. Jak wspomniano powyżej, stanowią one zbiór soli kwasu moczowego zlokalizowanych podskórnie lub śródskórnie. Zwykle od pierwszych objawów choroby ( pierwszy atak) uformowanie się tophi zajmuje co najmniej 3-5 lat ( w rzadkich przypadkach 1 - 1,5 roku). Formacje te rosną powoli, ale w zaawansowanych przypadkach dny moczanowej mogą osiągnąć średnicę kilku centymetrów. Z powodu upośledzenia dopływu krwi do skóry, na czubkach głowy mogą pojawić się owrzodzenia troficzne. Uwalnia się z nich biała masa przypominająca pastę lub nawet moczany w postaci białego proszku.

Preferowanymi miejscami powstawania tophi są:

• stawy paliczkowe na palcach rąk i nóg;
• stawy śródręczno-paliczkowe i śródstopno-paliczkowe ( podstawa palca);
• obszar stawu kolanowego;
• obszar stawu łokciowego;
• stawu skokowego;
• uszy;
• łuki brwiowe.

W nietypowych postaciach dny moczanowej można również zaobserwować wczesne powstawanie guzków ( rok po pierwszym ataku choroby).

Wczesne pojawienie się tophi jest typowe dla następujących kategorii pacjentów:

• pacjenci z dną młodzieńczą ( przypadków dny moczanowej u dzieci i młodzieży);
• Starsze kobiety, u których rozwinęła się dna moczanowa podczas stosowania leków moczopędnych ( leki moczopędne);
• pacjenci z ciężkimi chorobami układu krwiotwórczego;
• w przypadku przewlekłych chorób nerek, którym towarzyszy hiperurykemia.

Zapalenie tkanek okołostawowych

Proces zapalny może dotyczyć nie tylko obszaru stawu, ale także innych znajdujących się w pobliżu struktur anatomicznych. Na tle dny moczanowej często obserwuje się choroby takie jak zapalenie ścięgien ( zapalenie ścięgien), zapalenie pochewki ścięgnistej ( zapalenie pochewki ścięgna), zapalenie kaletki ( zapalenie torebki stawowej, charakterystyczne głównie dla dużych stawów).

Ograniczenie ruchomości stawów

Główną przyczyną ograniczonej ruchomości stawu dotkniętego dną moczanową jest silny ból. Pojawia się głównie w ostrym okresie choroby i nie pozwala na żaden ruch, ani nawet na niewielkie obciążenie całej kończyny.

W okresie remisji, gdy ból ustępuje, nadal można zaobserwować sztywność stawów. Częściowo tłumaczy się to obrzękiem zapalnym, częściowo współistniejącymi procesami zapalnymi w ścięgnach i innych okołostawowych strukturach anatomicznych.

Lokalny wzrost temperatury

Lokalny wzrost temperatury tłumaczy się zwiększonym dopływem krwi do dotkniętego stawu i ostrymi procesami zapalnymi. Dotyk pacjent może łatwo stwierdzić, że zaczerwieniony obszar skóry jest znacznie cieplejszy niż otaczająca go tkanka powierzchniowa. Powyżej tophi temperatura skóry jest również prawie zawsze o 1 - 2 stopnie wyższa, niezależnie od ich lokalizacji.

W zależności od przyczyn dny moczanowej, chorób współistniejących i indywidualnych cech organizmu pacjenta, przebieg dny moczanowej może przybierać kilka postaci klinicznych. Każdy z nich charakteryzuje się pewnymi cechami i zestawem typowych objawów. Często to kliniczna postać dny moczanowej staje się głównym kryterium wyboru leczenia.

Obecnie wyróżnia się następujące postacie kliniczne dny moczanowej:

• typowy ostry atak;
• postać podostra;
• postać reumatoidalna;
• postać pseudoflemoniczna;
• zakaźne alergiczne zapalenie wielostawowe;
• postać małoobjawowa.

Typowy ostry atak

Ta postać kliniczna występuje u 60–80% pacjentów z dną moczanową. Zasadniczo obejmuje objawy, które nie są obserwowane stale, ale w fazie zaostrzenia. W przypadku przerywanego przebiegu dny moczanowej zaostrzenia obserwuje się dość rzadko. W fazie przewlekłej większość objawów obserwuje się stale. Czas trwania ataków, w zależności od ciężkości choroby i charakteru leczenia, waha się od kilku dni do kilku tygodni.

Główne objawy ostrego ataku to:

• ostry ból stawów;
• ogólna słabość;
• ból głowy;
• gwałtowny wzrost temperatury od poziomu podgorączkowego ( 37 - 38 stopni) do 38,5 - 39 stopni;
• skóra nad dotkniętym stawem szybko zmienia kolor na czerwony, a następnie staje się niebieskawy.

Podczas ostrego ataku w tych badaniach laboratoryjnych obserwuje się charakterystyczne zmiany, które zostaną szczegółowo omówione poniżej ( zwiększona ESR – szybkość sedymentacji erytrocytów, podwyższony poziom kwasów sialowych we krwi, fibryny, seromukoidu i pojawienie się białka C-reaktywnego).

Postać podostra

Postać podostra różni się od ataku mniej intensywnymi objawami. W szczególności proces zapalny jest zwykle ograniczony do jednego stawu ( zapalenie jednostawowe), ból jest umiarkowany, a obrzęk nie jest tak silny. U młodych ludzi we wczesnych stadiach może wystąpić podostre uszkodzenie kilku stawów. Stopniowo postać podostra przechodzi w cięższe warianty przebiegu z częstymi ostrymi atakami.

Postać przypominająca reumatoidalną

Postać reumatoidalną nazywa się tak, ponieważ dna moczanowa o takim przebiegu jest trudna do odróżnienia od niektórych chorób reumatycznych. Cechami tej formy są uszkodzenia małych stawów ( stawy palców rąk i nóg, staw nadgarstkowy) na początku choroby, a także długotrwałe ataki o umiarkowanej intensywności. Czas trwania ataków w postaci reumatoidalnej może wynosić nawet kilka miesięcy. Stwarza to lekarzom poważne problemy w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Forma pseudoflemoniczna

Postać rzekomooflegmoniczna charakteryzuje się ostrym procesem zapalnym wokół stawu, podczas gdy objawy typowe dla dny moczanowej schodzą na dalszy plan. Wiodącym objawem w tym przebiegu choroby będzie temperatura 39 - 39,5 stopnia, dreszcze, wzrost poziomu leukocytów we krwi do 12 - 15 milionów/ml i wzrost ESR. Wszystkie te objawy bardziej przypominają ropowicę - ostre rozlane ropne zapalenie tkanek miękkich. Jednak w przypadku tej postaci dny moczanowej zwykle nie występuje martwica tkanek i tworzenie się ropy.

Zakaźne alergiczne zapalenie wielostawowe

Zakaźno-alergiczne zapalenie wielostawowe jest niezależną chorobą, w której jeden lub więcej stawów ulega naprzemiennemu zapaleniu. W rzadkich przypadkach ( do 5%) dna moczanowa może naśladować ten obraz kliniczny. W takim przypadku szybko pojawia się uszkodzenie nowych stawów ( w ciągu 24 godzin), jednak proces zapalny nie jest tak intensywny, jak podczas typowego zaostrzenia dny moczanowej.

Postać małoobjawowa

Poważne trudności diagnostyczne stwarza także bezobjawowa postać dny moczanowej. Dzięki niemu pacjenci skarżą się na umiarkowany ból, zwykle w jednym stawie. Podczas badania mogą nie być widoczne oznaki stanu zapalnego, takie jak obrzęk lub zaczerwienienie skóry.

Należy pamiętać, że te sześć postaci klinicznych dny moczanowej jest charakterystycznych głównie dla początkowych stadiów choroby. Stopniowo choroba postępuje wraz z tworzeniem się tophi i wzrostem typowych ataków. Powyższe formy można jednak obserwować przez kilka lat, aż do momentu, gdy choroba przybierze bardziej charakterystyczny przebieg.

Oprócz uszkodzeń stawów dna moczanowa często atakuje układ moczowy. Dzieje się tak w późniejszych stadiach choroby i charakteryzuje się odkładaniem moczanów w tkankach nerek ( kanaliki, miedniczka nerkowa). Nefropatia dnawa ( uszkodzenie nerek spowodowane dną moczanową) występuje, według różnych źródeł, u 30–50% pacjentów z tą patologią.

Główne objawy nefropatii dnawej to:

• Ostry ból w dolnej części pleców. Ból jest konsekwencją przemieszczania się kamieni w miedniczce nerkowej. Kryształy uszkadzają nabłonek miedniczki nerkowej, prowadząc do rozwoju stanu zapalnego.
• Krwiomocz ( wykrywanie krwi w moczu). Krwiomocz objawia się zaczerwienieniem moczu lub wykryciem w nim elementów krwi podczas badania laboratoryjnego. Krwiomocz jest spowodowany niewielkim krwawieniem, które pojawia się w wyniku przemieszczania się kamieni.
• Kolka nerkowa. Zespół ten polega na nagłym pojawieniu się silnego bólu w dolnej części pleców bez wyraźnej przyczyny. Kolka nerkowa w dnie moczanowej spowodowana jest zablokowaniem moczowodu przez duży kamień lub jego utknięciem bezpośrednio w ujściu miednicy. Kolce mogą towarzyszyć wymioty, problemy z oddawaniem moczu i umiarkowany wzrost temperatury.
• Pojawienie się formacji przypominających tophi w nerkach. Czasami na tle dny moczanowej powstają nie w miednicy, ale bezpośrednio w tkance mózgowej nerek. W tym przypadku prowadzi to stopniowo do przerostu kanalików nerkowych tkanką łączną i przewlekłej niewydolności nerek.

Rozpoznanie dny moczanowej

Jak wspomniano powyżej, rozpoznanie dny moczanowej często sprawia poważne trudności nawet doświadczonym lekarzom. Faktem jest, że podczas wizyty u lekarza pacjenci najczęściej skarżą się na bóle stawów, które mogą być spowodowane różnymi chorobami. Aby znacznie zwiększyć szansę na postawienie prawidłowej diagnozy, najlepiej skontaktować się z oddziałem reumatologii. Reumatolodzy mają większe doświadczenie w leczeniu zapalenia stawów niż inni specjaliści i będą w stanie szybciej rozpoznać dnę moczanową.

Diagnozę stawia się bezpośrednio na podstawie danych klinicznych i paraklinicznych ( laboratoryjne i instrumentalne) egzaminy. U niektórych pacjentów diagnoza nie zajmuje dużo czasu, inni zaś muszą przejść szereg badań i badań. Przede wszystkim zależy to od przyczyny choroby i nasilenia objawów.

W diagnostyce dny moczanowej można wyróżnić następujące etapy:

• wywiad ( wywiad z pacjentem);
• ocena obrazu klinicznego choroby;
• studia instrumentalne;
• badania laboratoryjne.

Anamneza

Wykonanie wywiadu odgrywa ważną rolę w postawieniu diagnozy, ponieważ pozwala natychmiast wykluczyć kilka chorób stawów o podobnych objawach. Podczas wywiadu z pacjentem lekarz musi wyjaśnić, jakie były pierwsze objawy choroby i w jakiej kolejności się pojawiały. Większość pacjentów pamięta ból stawów z przeszłości. Zwykle są to ostre bolesne odczucia w małych stawach stóp i dłoni. Duże stawy ( kolano, łokieć, biodro) i kręgosłup rzadko są dotknięte jako pierwsze.

Kolejnym ważnym punktem podczas zbierania wywiadu jest historia dny moczanowej w rodzinie. Jak wspomniano powyżej, w patogenezie tej choroby ważną rolę odgrywają czynniki dziedziczne, dlatego takie przypadki ułatwiają rozpoznanie.

Niezbędną kwestią, którą lekarz będzie starał się wyjaśnić w trakcie badania, jest dieta pacjenta i złe nawyki. W szczególności obfitość pokarmów mięsnych, nadużywanie alkoholu, palenie i znaczna aktywność fizyczna dają podstawy do podejrzeń dny moczanowej. Inną cechą diety, która odgrywa rolę w wystąpieniu dny moczanowej, jest picie niewystarczającej ilości płynów w ciągu dnia.

Często lekarz pyta również o choroby, które wystąpiły w przeszłości. W przypadku dny moczanowej największe znaczenie mają poważne interwencje chirurgiczne, choroba nerek z obniżoną filtracją i długotrwałe stosowanie niektórych leków ( cytostatyki, tiazydowe leki moczopędne).

Ocena obrazu klinicznego choroby

Obraz kliniczny przebiegu choroby to połączenie objawów choroby i zmian stanu pacjenta w czasie. Doświadczony lekarz, uważnie obserwując pacjenta, z dużym prawdopodobieństwem może postawić prawidłową diagnozę nawet bez badań paraklinicznych.

Głównym kryterium oceny zmian stanu w czasie jest stopień zaawansowania dny moczanowej. U niemal każdego pacjenta poddawanego regularnym badaniom lekarskim i testom można wyróżnić trzy etapy rozwoju choroby:

1. Hiperurykemia i gromadzenie się moczanów w organizmie. Ten etap może trwać latami, nie powodując poważnych niedogodności dla pacjenta. Jednak to właśnie prędzej czy później prowadzi do drugiego etapu. Czasami w praktyce medycznej zdarzają się przypadki, gdy dna moczanowa pojawia się bez wcześniejszego wzrostu poziomu kwasu moczowego.
2. Odkładanie moczanów w tkankach. Urany, jak wspomniano powyżej, to małe kryształki, które zaczynają być odczuwalne, gdy tylko pierwsze z nich odłożą się w tkankach miękkich. To właśnie na tym etapie pojawiają się pierwsze oczywiste objawy dny moczanowej, które zwykle kierują pacjenta do lekarza.
3. Ostre zapalenie dny moczanowej. Ten etap występuje tylko wtedy, gdy gromadzi się znaczna ilość moczanu. Oprócz licznych mikrourazów powodowanych przez kryształy w tkankach miękkich, następuje także reakcja organizmu na obce substancje. Główną rolę odgrywają neutrofile i fagocyty tkankowe, które wychwytują ( fagocytoza) kryształy.

Uszkodzenie nerek, jak wspomniano powyżej, następuje po kilku latach choroby.

Studia instrumentalne

Badania instrumentalne są przepisywane prawie wszystkim pacjentom zgłaszającym się z powodu bólu stawów. W przypadku dny moczanowej większość metod instrumentalnych na wczesnym etapie nie daje żadnych informacji, ponieważ morfologiczne ( strukturalny) praktycznie nie obserwuje się zmian w tkankach. Jednak tego typu diagnoza pozwala wykluczyć szereg innych patologii reumatologicznych. W razie potrzeby lekarz prowadzący wyznacza tę lub inną instrumentalną metodę diagnostyczną. Przy wyraźnym obrazie klinicznym z typowymi objawami dny moczanowej diagnostyka instrumentalna może nie być konieczna.

W diagnostyce dny moczanowej stosuje się następujące instrumentalne metody badawcze:

1. USG ( badanie ultrasonograficzne stawów);
2. scyntygrafia pirofosforanem technetu;
3. Rentgen dotkniętych stawów.

Ultradźwięk
W przypadku przerywanego przebiegu dny zmiany w badaniu ultrasonograficznym będą zauważalne tylko podczas zaostrzenia choroby. W ciągu pierwszych 3–4 dni ostrego ataku obserwuje się poszerzenie szpary stawowej, obrzęk i stwardnienie tkanek miękkich wokół zajętego stawu. Już po 5 – 7 dniach od ostrego ataku powyższe zmiany są ledwo zauważalne, a po 10 – 12 dniach USG stawu może nie wykazać żadnych nieprawidłowości.

W przewlekłej postaci dny moczanowej w późniejszych stadiach ultrasonografia stawu może ujawnić umiarkowane deformacje powierzchni stawowych i głęboko osadzone guzki. Ponadto ultradźwięki mogą wykryć kamienie ( klastry) moczan w nerkach i pęcherzu w kamicy moczowej.

Scyntygrafia pirofosforanu technetu
Badanie to jest przepisywane głównie pacjentom z niejasnym obrazem klinicznym choroby, gdy lekarz ma problemy z postawieniem trafnej diagnozy. Scyntygrafia polega na wprowadzeniu do krwi określonej substancji ( pirofosforan technetu), który selektywnie gromadzi się w miejscach odkładania się moczanów. Późniejsze skanowanie ciała pozwala dokładnie określić lokalizację procesu patologicznego. Scyntygrafia może wykazać dnę moczanową nawet we wczesnych stadiach, gdy guzki jeszcze nie zaczęły się formować. Ponadto można go wykorzystać do szybkiej identyfikacji nagromadzeń moczanów w nietypowych miejscach ( kręgosłup, okolica mostkowo-obojczykowa). Wadą tego badania jest jego wysoki koszt.

tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa zapewnia serię bardzo precyzyjnych zdjęć rentgenowskich. Za jego pomocą można określić stopień deformacji stawów w późniejszych stadiach choroby i dokładną lokalizację guzków. We wczesnych stadiach obrazy będą pokazywać jedynie stwardnienie tkanek miękkich wokół stawu podczas zaostrzenia.

Rentgen dotkniętych stawów
Pojedyncze zdjęcia rentgenowskie we wczesnym stadium choroby są przepisywane w celu diagnostyki różnicowej z inną artropatią ( choroby stawów). W dnie moczanowej nie ujawniają istotnych zmian. Dopiero w przewlekłym przebiegu choroby można postawić diagnozę na podstawie zdjęcia rentgenowskiego.

Radiologiczne objawy dny moczanowej

Testowana tkanka	Charakterystyczne zmiany
Miękkie tkanki okołostawowe	Rozproszone ( rozlany) zagęszczenie spowodowane procesem zapalnym, zaciemnione obszary o rozmytych konturach ( tophi).
Kości i stawy	Powierzchnia stawowa kości jest wyraźnie widoczna, nie obserwuje się cech osteoporozy, w przewlekłej dnie moczanowej obserwuje się oznaki erozji. Zaciemnione obszary na tle jasnego obrazu kości mogą wskazywać na śródkostne nagromadzenie moczanów ( tophi śródkostne). W radiologii znak ten nazywany jest również „ciosem”. Objaw „wystającej krawędzi” złącza.

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne podczas dny moczanowej są bardzo pouczające, ponieważ pozwalają prześledzić proces powstawania i wydalania kwasu moczowego na różnych poziomach. Zmiany w wynikach badań krwi i moczu są również cenne z punktu widzenia diagnostyki różnicowej, gdyż pozwalają odróżnić dnę moczanową od innych chorób zapalnych stawów o podobnych objawach.

Badania laboratoryjne dny moczanowej obejmują następujące badania:

1. chemia krwi;
2. biochemiczna analiza moczu;
3. badanie mazi stawowej stawów;
4. badanie zawartości tophi.

Ogólna analiza krwi
W ogólnym badaniu krwi początkowo nie można zaobserwować żadnych zmian. W okresach zaostrzenia leukocytoza pojawia się na tle procesu zapalnego ( zwiększenie liczby leukocytów we krwi) z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Oznacza to, że w ujęciu procentowym występuje więcej niedojrzałych form pręcików. Dorosłe segmentowane leukocyty migrują do miejsca zapalenia i tam ulegają zniszczeniu. Oprócz leukocytozy intensywny proces zapalny prowadzi do wzrostu ESR ( szybkość sedymentacji erytrocytów). Inne zmiany w ogólnych badaniach krwi obserwuje się tylko przy współistniejącym ciężkim uszkodzeniu nerek lub gdy u pacjenta występuje wtórna postać dny moczanowej na tle ciężkich chorób układu krwiotwórczego.

Chemia krwi
Najważniejszym badaniem laboratoryjnym wykrywającym dnę moczanową jest biochemiczne badanie krwi. W ramach tego badania określa się poziom kwasu moczowego we krwi i wykrywa hiperurykemię.

Możliwe zmiany w biochemicznym badaniu krwi na dnę moczanową to:

• podwyższony poziom białka C-reaktywnego;
• hiperglikemia ( podwyższony poziom cukru) występuje u 15–25% pacjentów z hiperurykemią i często jest spowodowana dziedzicznymi enzymopatiami;
• wzrost poziomu kreatyniny i mocznika obserwuje się głównie przy uszkodzeniu nerek;
• zwykle zwiększa się ilość lipidów i lipoprotein we krwi;
• podwyższony poziom wapnia.

Ponadto podczas biochemicznego badania krwi zaleca się sprawdzenie poziomu protrombiny, fibrynogenu i enzymów wątrobowych ( AlAT i AsAT) i bilirubina. Substancje te wskazują na funkcjonowanie innych narządów wewnętrznych i mogą pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy w przypadku dny wtórnej.

Osobno należy powiedzieć o oznaczaniu kwasu moczowego we krwi. W przypadku dny moczanowej w większości przypadków zwiększa się jej zawartość ( hiperurykemia). Zwykle zawartość kwasu moczowego w moczu waha się od 0,18 do 0,38 mmol/l u kobiet i od 0,27 do 0,48 mmol/l u mężczyzn. Oznaczenie stężenia kwasu moczowego w surowicy przeprowadza się przed rozpoczęciem leczenia w celu wyjaśnienia diagnozy oraz po rozpoczęciu leczenia w celu monitorowania jego skuteczności. Wykazano, że hiperurykemia jest czynnikiem ryzyka dny moczanowej. Mimo to stężenie kwasu moczowego w surowicy nie może służyć jako wskaźnik pozwalający wykluczyć lub potwierdzić dnę moczanową. Podczas ostrego ataku określenie poziomu kwasu moczowego w surowicy nie ma charakteru informacyjnego, ponieważ prawie połowa pacjentów w tym okresie zwiększyła wydalanie ( przydział) kwasu moczowego przez nerki, co może powodować osiągnięcie prawidłowego poziomu kwasu moczowego w surowicy.

Ogólna analiza moczu
W ogólnym badaniu moczu zmiany patologiczne pojawiają się po uszkodzeniu nerek. Charakterystyczne jest oznaczanie kryształów moczanów w osadzie moczu. Możliwa albuminuria ( wydalanie frakcji albuminowej białek krwi z moczem), umiarkowany krwiomocz ( wykrywanie krwi w moczu), cylindruria ( wykrywanie kolumnowych komórek nabłonkowych w moczu). Przyczyną tych zmian jest bezpośrednie uszkodzenie nabłonka miedniczki nerkowej przez kamień.

Biochemiczna analiza moczu
Przede wszystkim badanie to jest niezbędne do określenia poziomu kwasu moczowego w moczu. Zazwyczaj określa się klirens kwasu moczowego – ilość substancji wydalanej w ciągu dnia. Zwykle jest to 250 – 750 mg. W zależności od przyczyn, które doprowadziły do ​​pojawienia się dny moczanowej, wskaźnik ten jest różny. Jeśli proces patologiczny nie wpływa na nerki, wówczas filtracja zachodzi normalnie, a poziom kwasu moczowego w moczu wzrośnie równolegle z poziomem kwasu moczowego we krwi. Wraz ze zwiększonym spożyciem puryn w pożywieniu wzrasta ilość kwasu moczowego. Jeśli u pacjenta rozwinie się wtórna dna moczanowa na tle przewlekłych chorób nerek, wówczas mniej niż 250 mg kwasu moczowego zostanie wydalone z moczem w ciągu dnia z powodu niewystarczająco skutecznej filtracji.

Badanie mazi stawowej
W płynie maziowym uzyskanym podczas nakłucia stawu stwierdza się zwiększoną zawartość leukocytów, głównie neutrofili ( 10 - 16*10 9 /l). Wykonuje się mikroskopię polaryzacyjną, która ujawnia wytrącenie się igiełkowatych kryształów soli kwasu moczowego ( rozmiar 3 - 30 mikronów), które mają właściwość ujemnej dwójłomności. Widoczne są także pojedyncze neutrofile zawierające kryształy moczanu sodu w cytoplazmie. Ta analiza jest najbardziej wiarygodna w potwierdzeniu rozpoznania dnawego zapalenia stawów.

Badanie zawartości tophi
Podczas nakłuwania lub otwierania tophi odkrywa się białą pastowatą masę lub nawet biały krystaliczny proszek. Objaw ten jest również charakterystyczny tylko dla dny moczanowej, ale można go wykryć dopiero w późniejszych stadiach choroby.

Oprócz klasycznych etapów diagnozowania dny moczanowej istnieje szereg kryteriów zalecanych przez WHO ( Światowa Organizacja Zdrowia). Według WHO istnieje 12 kluczowych punktów, na które lekarz powinien zwrócić uwagę podczas badania. Jeśli co najmniej 6 z 12 punktów zostanie potwierdzonych, lekarz może rozsądnie postawić wstępną diagnozę dny moczanowej bez dodatkowych badań. Zaletą diagnostyki według kryteriów WHO jest szybkość i duża trafność rozpoznania, wadą jest możliwość pomylenia niskoobjawowej postaci dny moczanowej z niektórymi chorobami reumatycznymi.

• Historia więcej niż jednego ostrego ataku zapalenia stawów. Jeśli pacjent przypomni sobie co najmniej dwa epizody z podobnym bólem stawów, kryterium to uważa się za pozytywne. Informacje czerpiemy ze słów pacjenta podczas wywiadu.
• Maksymalne zapalenie stawu występuje już pierwszego dnia. W przypadku dny moczanowej szybko rozwija się stan zapalny, co nie jest typowe dla zapalenia stawów w innych chorobach. Jeśli pacjent zgłosił się 2-3 dnia ataku, wówczas z jego słów pobierana jest informacja o stanie zapalnym pierwszego dnia. Jeżeli został przyjęty pierwszego dnia, lekarz samodzielnie ocenia takie objawy stanu zapalnego, jak intensywność zaczerwienienia, obrzęk stawu, miejscowy wzrost temperatury.
• Jednostawowy charakter zapalenia stawów. W przypadku dny moczanowej na początku prawie zawsze zajęty jest tylko 1 staw. Równoległe zapalenie kilku stawów jest charakterystyczne dla innych chorób reumatycznych.
• Przekrwienie skóry nad dotkniętym stawem. Kryterium uznaje się za pozytywne, jeśli skóra nad stawem objętym stanem zapalnym jest jaskrawoczerwona i znacznie różni się kolorem od otaczającej zdrowej tkanki.
• Obrzęk lub ból zlokalizowany w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym. Jak wspomniano powyżej, to właśnie ten staw jest najczęściej dotknięty podczas pierwszego ataku dny moczanowej.
• Jednostronne uszkodzenie stawów łuku stopy. Zapalenie i ból pojawiają się tylko na jednej nodze. Obustronne uszkodzenie jest bardziej typowe dla chorób reumatycznych.
• Formacje guzkowe przypominające tophi. Aby pozytywnie ocenić to kryterium, lekarz może przepisać nakłucie guzka.
• Hiperurykemia. Aby pozytywnie ocenić to kryterium, lekarz przepisuje biochemiczne badanie krwi.
• Jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Staw jest dotknięty podczas pierwszego ataku tylko po jednej stronie. Jedynie w zaawansowanych przypadkach przewlekłej dny moczanowej dochodzi do równoległego stanu zapalnego obu stawów śródstopno-paliczkowych. Jednak nawet wtedy intensywność stanu zapalnego jest inna.
• Asymetryczny obrzęk dotkniętego stawu. Nawet w obrębie jednego stawu obserwuje się asymetrię obrzęku. Wyjaśnia to nierównomierne odkładanie moczanów w tkankach miękkich.
• Wykrywanie torbieli podkorowych bez nadżerek na radiogramach. Cysty te wyglądają jak ciemne plamy na tle nasady ( ekstremalnie pogrubiona część) kości. Najczęściej cysty są śródkostnym nagromadzeniem moczanów.
• Brak flory w płynie stawowym. Aby potwierdzić to kryterium, przeprowadza się posiew bakteriologiczny płynu stawowego pobranego podczas nakłucia na pożywce. Jeżeli po 24 godzinach na podłożu pojawią się kolonie drobnoustrojów chorobotwórczych, wówczas uznaje się je za przyczynę zapalenia i kryterium ocenia się negatywnie.

Jak wspomniano powyżej, niektóre choroby reumatyczne mają podobne objawy i objawy, dlatego odróżnienie ich od dny moczanowej może być trudne. Takimi chorobami są reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów i chondrokalcynoza ( zwana także pseudogoutą). Aby ułatwić diagnozę, opracowano specjalne kryteria diagnostyki różnicowej między tymi chorobami.

Kryteria diagnostyki różnicowej dny moczanowej i niektórych chorób reumatycznych

Kryteria diagnostyczne	Dna	Reumatoidalne zapalenie stawów	Łuszczycowe zapalenie stawów	Chondrokalcynoza ( pseudogouta)
Podłoga	97% mężczyzn	75% kobiet	-	M:F - 4:1
Czynniki prowokujące	Alkohol, zła dieta, stres	-	Stres	-
Wpływa głównie na stawy	I śródstopno-paliczkowe, stawy łukowe	Małe stawy dłoni	Stawy międzypaliczkowe dalsze	Staw kolanowy
hiperurykemia	+	-	-	-
Radiogram ( zwapnienia, erozje)	Z reguły nie ma zwapnień, charakterystyczne są nadżerki	-	-	Obserwuje się chondrokalcynozę i zmiany zwyrodnieniowe
Kryształy: formularz dwójłomność	+	-	-	+
	Monomocznik sodu	-	-	Pirofosforan wapnia
	W kształcie igły	-	-	W kształcie pręta
	Negatywny	-	-	Słabo pozytywne
Uszkodzenie narządów wewnętrznych	Nerki	Serce, płuca	Nerki, układ sercowo-naczyniowy ( układ sercowo-naczyniowy)	-

Leczenie dny moczanowej wymaga zintegrowanego podejścia z wpływem na łańcuch patologiczny na różnych poziomach. O ile to możliwe, lekarze starają się ustalić przyczynę choroby i ją wyeliminować. Jednak w przypadku enzymopatii dziedzicznych nawet dokładne oznaczenie brakującego enzymu nie eliminuje pierwotnej przyczyny, dlatego musimy ograniczyć się do leczenia objawowego ( mające na celu wyeliminowanie objawów i przejawów choroby oraz poprawę jakości życia pacjenta).

Główne kierunki leczenia dny moczanowej to:

• dieta;
• leki przeciwzapalne;
• leki przeciw dnie moczanowej;
• leczenie miejscowe;
• środki ludowe.

Dieta

Dieta odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu dnie moczanowej. Głównym celem diety jest zmniejszenie zawartości związków kwasu moczowego w organizmie. Podczas stosowania diety praktycznie żadne zasady purynowe nie dostają się do organizmu z zewnątrz. Ułatwia to proces diagnostyczny. Jeśli w 5-7 dniu żywienia dietetycznego poziom kwasu moczowego we krwi nie zmniejszy się, najprawdopodobniej mówimy o dnie wtórnej, spowodowanej silnym spadkiem filtracji w nerkach lub masowym rozpadem własnych tkanek organizmu .

Dieta dny moczanowej obejmuje kilka zasad:

• Wyeliminowanie lub ograniczenie ilości pokarmów bogatych w zasady purynowe. To właśnie te pokarmy w większości przypadków odpowiadają za zwiększenie poziomu kwasu moczowego we krwi. Przy ich ograniczonym spożyciu zaostrzenia choroby obserwuje się znacznie rzadziej i są łatwiejsze.
• Wprowadzenie żywności, która nie zawiera zasad purynowych lub ma ich niską zawartość. Produkty te również musi dobierać dietetyk. Stanowią główny przedmiot diety i muszą w pełni pokrywać zapotrzebowanie organizmu na kalorie i składniki odżywcze ( białka tłuszcze węglowodany).
• Podać odpowiednią ilość płynu. W przypadku spożycia dużych ilości płynów (np. co najmniej 2 litry wody dziennie, nie licząc płynnych naczyń) zwiększa się ilość krążącej krwi i przyspiesza filtracja w nerkach. Ze względu na zwiększoną objętość krwi zmniejsza się stężenie kwasu moczowego i nie dochodzi do jego odkładania się w postaci soli w tkankach miękkich. Intensywna filtracja w nerkach przepłukuje układ moczowy i zapobiega zastojom moczu. Zapobiega to odkładaniu się moczanów w miedniczce nerkowej i pęcherzu. Jeśli cierpisz na przewlekłą chorobę nerek, powinieneś skonsultować się z lekarzem, czy konieczne jest picie dużej ilości płynów, gdyż w tym przypadku może to prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia krwi.
• Utrata masy ciała. W większości przypadków utrata zbędnych kilogramów poprawia pracę narządów wewnętrznych, dzięki czemu kwas moczowy jest lepiej eliminowany z organizmu. Ponadto zmniejsza się ilość lipidów i lipoprotein krążących we krwi i przyczyniających się do gromadzenia kwasu moczowego. Najskuteczniejszą metodę odchudzania u pacjentów z dną moczanową dobiera indywidualnie lekarz prowadzący.

Pokarmy zawierające wysoki poziom puryn(więcej niż 150 mg na 100 g produktu), Czy :

• narządy wewnętrzne wołowe ( mózg, nerki, wątroba, język, trzustka);
• sardynki;
• anchois;
• małe krewetki;
• makrela;
• rośliny strączkowe.

Pokarmy o umiarkowanym poziomie puryn (50 - 150 mg na 100 g produktu):

• większość rodzajów mięsa ( wołowina, jagnięcina, kurczak);
• ryba;
• skorupiaki.

Żywność o niskiej zawartości puryn(0 - 15 mg na 100 g produktu):

• mleko;
• jajka;
• kawior rybny;
• płatki;
• orzechy;
• warzywa i owoce.

Mięso młodych zwierząt zawiera więcej zasad purynowych niż mięso zwierząt dorosłych, dlatego należy unikać jego spożycia lub przynajmniej ograniczać. Zaleca się również ograniczenie spożycia tłuszczów nasyconych ( olej słonecznikowy, masło), ponieważ w warunkach hiperlipidemii wydalanie staje się trudne ( przydział) kwasu moczowego przez nerki.

Dna moczanowa to choroba związana z zaburzeniem metabolizmu puryn, charakteryzująca się zwiększeniem stężenia kwasu moczowego we krwi (hiperurykemią) oraz odkładaniem się moczanów w tkankach stawowych i/lub okołostawowych, nerkach i innych narządach. Wykrycie hiperurykemii nie jest wystarczające do postawienia diagnozy, ponieważ tylko 10% osób z hiperurykemią ma dnę moczanową.

Według badań epidemiologicznych prawidłowe stężenie kwasu moczowego we krwi u mężczyzn nie przekracza 0,42 mmol/l, u kobiet – 0,36 mmol/l. Częstość występowania hiperurykemii w populacji waha się od 4 do 12%, ze znaczną tendencją do zwiększania się wraz z wiekiem, zwłaszcza u kobiet. Dna dotyka około 0,1% populacji. Większość pacjentów (80–90%) to osoby w średnim wieku lub starsze, z historią bezobjawowej hiperurykemii trwającą 20–30 lat. Mężczyźni cierpią na dnę moczanową 20 razy częściej. Przed menopauzą kobiety rzadko chorują, prawdopodobnie ze względu na wpływ estrogenów na wydalanie kwasu moczowego. Ostry atak dny moczanowej u młodzieży jest rzadko obserwowany.

ETIOLOGIA

Nagromadzenie nadmiernych ilości kwasu moczowego we krwi może wynikać z jego dużej produkcji (zwiększona synteza endogennych puryn), niskiego wydalania lub połączenia tych mechanizmów. Wyróżnia się dnę pierwotną i wtórną. Forma wtórna obejmuje dnę moczanową, która rozwija się po przepisaniu różnych leków.

NADMIERNA PRODUKCJA KWASU MOCZOWEGO

Źródłem kwasu moczowego są zasady purynowe: adenina i guanina. Istnieją dwa rodzaje nadmiernej produkcji kwasu moczowego.

Pierwotna nadprodukcja jest związana z defektami układu enzymatycznego syntezy kwasu moczowego. Do chwili obecnej udowodniono obecność dwóch takich defektów: niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej oraz zwiększoną aktywność pirofosfokinazy fosforanu rybozy. Enzymy te są kontrolowane przez geny powiązane z chromosomem X, dlatego pierwotna hiperprodukcja występuje tylko u mężczyzn. Kiedy nadmierna ilość substratów do tworzenia puryn dostanie się do organizmu wraz z pożywieniem, rozpoczyna się nadprodukcja kwasu moczowego. Dużą ilość puryn znajdziemy w sardelach, sardynkach, tłustych mięsach, nerkach, wątrobie i ekstraktach mięsnych oraz wytrawnym winie.

Nadprodukcja wtórna spowodowana jest wzmożonym rozpadem komórek podczas hemoblastozy, paraproteinemii, przewlekłej hemolizy, chemioterapii przeciwnowotworowej i jest również typowa dla osób nadużywających alkoholu. Hiperurykemia często towarzyszy łuszczycy, chociaż objawy kliniczne dny moczanowej rozwijają się rzadko.

ZMNIEJSZONE WYDAlanie KWASU MOCZOWEGO

Zwykle około 60-70% kwasu moczowego jest wydalane przez nerki, reszta przez jelita i skórę. Wydalanie moczanów przez nerki składa się z czterech etapów: przesączania kłębuszkowego, wchłaniania zwrotnego 95% przefiltrowanego kwasu moczowego, wydzielania do kanalików proksymalnych i wchłaniania zwrotnego 40–44% kwasu moczowego. W efekcie z moczem wydalane jest jedynie 8–12% wstępnie przefiltrowanego kwasu moczowego, czyli 400–600 mg/dobę. Zaburzenia wydalania mogą być wywołane krystalizacją moczanów w nerkach na tle zwiększonego ich wydalania (ponad 800 mg/dobę) z pierwotną nadprodukcją kwasu moczowego. W takich przypadkach rozwija się moczanowe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek. Zmniejszenie wydalania moczanów przez nerki obserwuje się także pod wpływem leków moczopędnych, alkoholu, małych dawek kwasu acetylosalicylowego, aminofiliny, diazepamu, difenhydraminy, dopaminy, leków zawierających kofeinę, witamin B 12 i C, ołowiu. Znane są epidemie „dny ołowianej” wywołanej zatruciem metalami poprzez stosowanie farb ołowiowych, spożywanie zamienników alkoholu zawierających ten pierwiastek itp.

PATOGENEZA

DEPOZYTY KRYSZTAŁÓW MOCZNIAKU

Przesycenie osocza moczanami występuje, gdy stężenie kwasu moczowego przekracza 0,42 mmol/l, ale krystalizacja kwasu moczowego nie następuje przez długi czas, prawdopodobnie w wyniku przeciwdziałania przez niezidentyfikowaną zdolność solubilizującą osocza. Wraz ze spadkiem temperatury ułatwia się krystalizacja, dlatego złogi moczanów tworzą się przede wszystkim w obszarach o słabym ukrwieniu (więzadła, chrząstki).

OSTRA DNA STAWÓW

Patogenezę ostrego dnawego zapalenia stawów przedstawiono na ryc. 52-1. W wyniku krystalizacji kwasu moczowego w warstwie maziowej i chrząstce tworzą się mikrotofi (skupiska kryształów). W wyniku urazu, podwyższonej temperatury stawu czy zmian stężenia kwasu moczowego we krwi lub mazi stawowej, mikrotofi ulegają zniszczeniu, a kryształy przedostają się do jamy stawowej. Komórki maziowe wytwarzają cytokiny: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, które działają jako chemoatraktanty dla neutrofili. Immunoglobuliny i składniki dopełniacza opsonizują moczany, stymulując aktywność fagocytarną neutrofili.

Ryż. 52-1. Patogeneza ostrego dnawego zapalenia stawów.

USZKODZENIE NEREK

Przy pH moczu większym niż 7 kwas moczowy dysocjuje całkowicie, przy wartościach obojętnych dysocjuje o połowę, a przy pH mniejszym niż 5 praktycznie nie dysocjuje. Po uwolnieniu ponad 1100 mg kwasu moczowego na dobę u 50% pacjentów rozwija się kamica moczowa. Ponadto kryształy kwasu moczowego mogą odkładać się w tkance śródmiąższowej nerek i powodować śródmiąższowe dnawe zapalenie nerek, co prowadzi do rozwoju wtórnego nadciśnienia tętniczego.

PATOMORFOLOGIA

W stawach podczas ostrego ataku dny moczanowej wykrywa się kryształy moczanu w postaci mikrotofusu, przypominającego czyraki podczas artroskopii. Tophi w tkankach to złogi moczanu otoczone tkanką ziarniniakową, która zawiera wielojądrzaste komórki olbrzymie. W niektórych przypadkach tophi może ulec zwapnieniu.

Kamienie w drogach moczowych często mają skład moczanowy, ale w 10-12% zawierają domieszki szczawianu wapnia lub fosforanu wapnia. W tkance śródmiąższowej nerek dominują złogi jednowodnego moczanu sodu, a w świetle przewodów zbiorczych - kryształy kwasu moczowego. Możliwe są zmiany zanikowe w kanalikach nerkowych i odkładanie lipofuscyny w nabłonku kanalików.

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny dny moczanowej obejmuje uszkodzenie stawów, guzków nerkowych i uszkodzenie nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek i kamica nerkowa). Często wykrywa się otyłość, hiperlipidemię, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nadciśnienie i chorobę wieńcową.

BEZOBjawOWA HIPERURYCEMIA

Bezobjawowa hiperurykemia to stan charakteryzujący się podwyższonym poziomem kwasu moczowego we krwi przy braku klinicznych objawów odkładania się kryształów (tj. braku zapalenia stawów, guzków nerkowych lub uszkodzenia nerek).

OSTRA DNA STAWÓW

Typowy obraz kliniczny przedstawia zapalenie stawów o nagłym początku z silnym bólem stawów. Do zachorowania dochodzi na skutek urazów, aktywności fizycznej, korzystania z sauny, stresu emocjonalnego, zmian w diecie (zarówno przejadania się, jak i postu), spożywania alkoholu, krwawień, infekcji, zabiegów chirurgicznych oraz stosowania leków (najczęściej diuretyków tiazydowych, chemioterapeutyków przeciwnowotworowych). Częściej zajęty jest jeden staw kończyn dolnych, u 50% chorych zajęty jest pierwszy staw śródstopno-paliczkowy. Zapalenie stawów łokciowych i nadgarstkowych występuje rzadziej; dystalne stawy międzypaliczkowe są częściej dotknięte na tle istniejącej choroby zwyrodnieniowej stawów; stawy biodrowe zwykle nie są dotknięte. Częściej ataki dny moczanowej występują w nocy i przebiegają z gwałtownym wzrostem rumienia i temperatury wokół stawu, jego obrzękiem i bólem. Zapalenie może rozprzestrzenić się na otaczające tkanki miękkie, tworząc obraz kliniczny zapalenia tkanki podskórnej lub zapalenia żył. Ciężkim przypadkom towarzyszy wzrost temperatury ciała. Zwykle czas trwania ataku wynosi kilka dni, rzadziej kilka tygodni. Po ataku nie występują deformacje stawów. Opisane powyżej cechy napadu dny moczanowej są specyficzne i ważne dla postawienia prawidłowej diagnozy.

OKRES MIĘDZYATTYCZNY

Okres międzynapadowy rozpoczyna się po zakończeniu ataku i trwa do następnego ostrego ataku. U 60% pacjentów powtarzające się ataki występują w pierwszym roku choroby. W typowych przypadkach w okresie międzynapadowym pacjenci nie zgłaszają żadnych dolegliwości, natomiast w przypadku niepodjęcia leczenia każdy kolejny atak jest coraz poważniejszy, a okres międzynapadowy ulega skróceniu. U niektórych pacjentów szybko rozwija się przewlekłe dnawe zapalenie stawów, praktycznie bez remisji.

PRZEWLEKŁA DNA STAWÓW

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów (przewlekłe tophi) występuje, gdy nie jest leczone i jest uważane za końcowy etap dny moczanowej. Charakteryzuje się tworzeniem tophi – skupisk kryształów moczanu otoczonych komórkami zapalnymi i masami włóknistymi. Tophi to gęste, ruchliwe formacje o białawo-żółtawym kolorze, z których w przypadku owrzodzenia wydziela się kredowa zawartość.

Lokalizacja tophi: podskórnie lub śródskórnie w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, łokci, uszu, chociaż tophi mogą tworzyć się niemal w każdej części ciała i narządach wewnętrznych. U kobiet po menopauzie tophi często zlokalizowane są w okolicy węzłów Heberdena. Czasami na czubku głowy pojawia się owrzodzenie skóry z samoistnym uwolnieniem zawartości w postaci pastowatej białej masy.

Obserwuje się wczesne pojawienie się tophi: w niektórych postaciach dny młodzieńczej, u starszych kobiet przyjmujących leki moczopędne, w chorobach mieloproliferacyjnych i niektórych chorobach nerek prowadzących do ciężkiej hiperurykemii.

USZKODZENIE NEREK

Uszkodzenie nerek może wystąpić na każdym etapie choroby i objawia się kamicą nerkową oraz cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek. W przypadku zapalenia nerek wykrywa się umiarkowany białkomocz, zmniejszenie względnej gęstości moczu, rozwój nadciśnienia i kamicy nerkowej. Funkcje kanalików są głównie upośledzone. W 10% przypadków rozwija się schyłkowa przewlekła niewydolność nerek. W ostrej obturacyjnej nefropatii kwasu moczowego (blokada kanalików przez kryształy moczanu) może rozwinąć się nerkowa odmiana ostrej niewydolności nerek.

BADANIA LABORATORYJNE I INSTRUMENTALNE

Ogólne badanie krwi podczas ostrych ataków ujawnia leukocytozę z przesunięciem w lewo i wzrostem ESR.

Biochemiczne badanie krwi wykazuje podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy.

Badanie wydalania kwasu moczowego przeprowadzono po 3-dniowej diecie wykluczającej pokarmy bogate w puryny (mięso, buliony, drób, ryby, rośliny strączkowe, płatki owsiane, herbata, kawa, kakao, alkohol, piwo). Określa się objętość dobowego moczu, pH, stężenie kwasu moczowego i kreatyniny w moczu i surowicy krwi. Zwykle uwalniane jest 300-600 mg kwasu moczowego dziennie.

Analizując płyn maziowy uzyskany z zajętego stawu, stwierdza się wzrost zawartości leukocytów do 10-60×10 9 / l z przewagą neutrofili. Znaczenie diagnostyczne ma wykrycie igiełkowatych kryształów moczanów zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo oraz dwójłomnego światła podczas badania pod mikroskopem polaryzacyjnym.

Kryształy kwasu moczowego znajdują się w zawartości tophi. Podczas badania histologicznego tkanki tophi nie należy utrwalać próbek formaldehydem, aby uniknąć rozpuszczenia kryształów moczanu.

W promieniach rentgenowskich kości widoczne są śródkostne torbiele różnej wielkości, spowodowane guzkami, które mogą być zlokalizowane w obrębie stawu, obok niego, a nawet w pewnej odległości. W przypadku dny moczanowej rzadko obserwuje się ciężkie nadżerki w strefie podchrzęstnej kości lub formacje przypominające torbiele o wyraźnych konturach (objaw „nakłucia”). Bardziej typowe jest niszczenie podchrzęstnej części kości, które następuje z biegiem czasu (osteoliza śródstawowa), nasady i części trzonu kości. Rzadko stwierdza się osteoporozę okołostawową i ankylozę kości. Zmiany RTG najczęściej stwierdza się w stawach stóp (głównie w stawach kciuków), a także dłoniach.

DIAGNOSTYKA

KRYTERIA KLASYFIKACJI

Do postawienia diagnozy wykorzystuje się kryteria klasyfikacji opracowane przez Wallace’a i wsp.

A. Obecność charakterystycznych kryształków kwasu moczowego w płynie stawowym.

B. Obecność tophi, w których zawartość kryształów kwasu moczowego potwierdza się chemicznie lub za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.

W. Obecność 6 z 12 objawów wymienionych poniżej:

1. Historia więcej niż jednego ataku ostrego zapalenia stawów

2. Zapalenie stawów osiąga maksimum w pierwszym dniu choroby

3. Zapalenie stawów

4. Przekrwienie skóry nad dotkniętym stawem

5. Obrzęk i ból pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego

6. Jednostronne uszkodzenie pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego

7. Jednostronne uszkodzenie stawów stopy

8. Podejrzenie tophi

9. Hiperurykemia

10. Asymetryczny obrzęk stawów

11. Torbiele podkorowe bez nadżerek (radiografia)

12. Ujemne wyniki posiewu mazi stawowej

Sześć lub więcej kryteriów klinicznych zidentyfikowano u 88% pacjentów z dną moczanową, u mniej niż 3% pacjentów z septycznym zapaleniem stawów i u 11% pacjentów z artropatią pirofosforanową.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Pseudogout [choroba polegająca na odkładaniu się kryształów pirofosforanu wapnia (artropatia pirofosforanu wapnia)] otrzymała swoją nazwę ze względu na zewnętrzne podobieństwo do dny moczanowej. Diagnostyka różnicowa opiera się na porównaniu danych fizykochemicznych kryształów: moczany są ujemne pod względem promieniowania rentgenowskiego, pod mikroskopem mają wygląd igły i mają właściwość dwójłomności w mikroskopie polaryzacyjnym. Kryształy pirofosforanu wapnia są promieniami rentgenowskimi dodatnie (widoczne na radiogramach stawów, najczęściej kolanowego i nadgarstkowego, w postaci przerywanych linii równoległych do szpary stawowej), mają pod mikroskopem kształt klina i nie mają własność dwójłomności. Wtórna artropatia pirofosforanowa występuje w przypadku nadczynności przytarczyc, hemochromatozy, hemosyderozy, choroby Wilsona-Konovalova.

Zasadnicza choroba odkładania się kryształów fosforanu wapnia objawia się przede wszystkim nie zapaleniem stawów, ale zwapniejącym zapaleniem ścięgien i zapaleniem kaletki. Diagnoza musi opierać się na identyfikacji wykrytych związków chemicznych: kryształy zasadowych fosforanów wapnia, w przeciwieństwie do pirofosforanów i moczanów, nie mają charakterystycznych właściwości optycznych. Do diagnostyki przesiewowej kryształów zasadowego fosforanu wapnia zaleca się barwienie czerwienią alizarynową, jednak czułość i swoistość tej metody jest niska.

W niektórych przypadkach dna moczanowa imituje obraz kliniczny choroby zwyrodnieniowej stawów lub reumatoidalnego zapalenia stawów, dlatego oznaczenie kwasu moczowego w surowicy krwi i badanie płynu stawowego za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej uważa się za niezbędne elementy w diagnostyce różnicowej zapalenia stawów.

Edukacja pacjenta:

eliminacja czynników ryzyka zaostrzenia zapalenia stawów: utrata masy ciała, unikanie spożywania alkoholu;

szczegółowe informacje na temat charakteru objawów klinicznych ostrego dnawego zapalenia stawów i konsekwencji niekontrolowanej hiperurykemii;

trzeba szybko złagodzić ostre dnawe zapalenie stawów (zawsze miej przy sobie skuteczny NLPZ);

ninformacje o skutkach ubocznych terapii lekowej.

Dieta. Dieta niskokaloryczna i niskowęglowodanowa z dodatkiem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych prowadzi do obniżenia poziomu kwasu moczowego.

Taktyka leczenia ostre dnawe zapalenie stawów i powikłania związane z hiperurykemią są różne.

LECZENIE OSTRA DNY STAWÓW

Aby złagodzić ostry atak dny moczanowej, stosuje się NLPZ, kolchicynę i GC (lokalnie i ogólnoustrojowo).

Leczenie należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu 24 godzin od wystąpienia zapalenia stawów.

Niesteroidowy przeciwzapalny narkotyki

W przypadku braku przeciwwskazań lekiem z wyboru są NLPZ w pełnych dawkach terapeutycznych: indometacyna (25-50 mg 4 razy dziennie), naproksen (500 mg 2 razy dziennie), diklofenak (25-50 mg 4 razy dziennie) , nimesulid (100 mg 2 razy dziennie).

Nie stwierdzono różnic w skuteczności pomiędzy NLPZ.

NLPZ są skuteczniejsze niż kolchicyna u pacjentów z długotrwałym ostrym zapaleniem stawów.

U pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego nie zaleca się stosowania selektywnych NLPZ ze względu na zwiększone ryzyko powikłań naczyniowych.

Kolchicyna

Kolchicynę stosuje się rzadko ze względu na częste występowanie działań niepożądanych (biegunka, nudności).

Kolchicyny nie należy przepisywać pacjentom z ciężkim uszkodzeniem nerek, przewodu pokarmowego lub układu sercowo-naczyniowego, ponieważ zwiększa się ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych.

Potencjalne wskazania: NLPZ są nieskuteczne lub mają przeciwwskazania (np. leczenie warfaryną) do ich stosowania.

Taktyka aplikacji.

n0,5-0,6 mg doustnie co godzinę do ustąpienia zapalenia stawów lub pojawienia się skutków ubocznych lub do osiągnięcia maksymalnej dopuszczalnej dawki dobowej (6 mg) lub w 1. dniu - 3 mg (1 mg 3 razy po posiłku), następnie Dzień 2 – 2 mg (1 mg rano i wieczorem), a następnie 1 mg/dzień.

nW niektórych przypadkach (szczególnie przy zaostrzeniu dny moczanowej w okresie pooperacyjnym) stosuje się kolchicynę dożylnie (nie więcej niż 3 mg w 10-20 ml soli fizjologicznej podaje się w ciągu 10-20 minut). Dożylne podanie kolchicyny może prowadzić do ciężkich reakcji toksycznych (supresja szpiku kostnego, niewydolność nerek, nadkrzepliwość wewnątrznaczyniowa, martwica wątroby, hipokalcemia, drgawki, niewydolność serca).

nW celu zapobiegania zaostrzeniom zapalenia stawów na początku leczenia przeciwhiperurykemicznego – 0,5-1,5 mg/dobę (osobom w podeszłym wieku i osobom z niewydolnością nerek należy przepisać minimalną skuteczną dawkę kolchicyny).

Terapia skojarzona kolchicyną i NLPZ nie ma przewagi nad monoterapią NLPZ.

Glukokortykoidy

Stosowany, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania NLPZ i kolchicyny.

W przypadku zajęcia 1 lub 2 stawów (z wyjątkiem septycznego zapalenia stawów) należy podać dostawowo triamcynolonu (40 mg na duże stawy, 5-20 mg na małe stawy lub aceponianu metyloprednizolonu (40-80 mg) na duże stawy), 20-40 mg na małe stawy) lub betametazon (1,5-6 mg).

W przypadku mnogich uszkodzeń stawów, ogólnoustrojowe podanie GCS:

nprednizolon 40–60 mg doustnie pierwszego dnia, a następnie każdego kolejnego dnia zmniejszać dawkę o 5 mg;

triamcynolon 60 mg IM lub metyloprednizolon 50-150 mg IV, w razie konieczności powtórzyć podanie po 24 godzinach.

TERAPIA PRZECIWHIPERURYKEMiczna

Terapia przeciwhiperurykemiczna skutecznie zapobiega nawrotom dnawego zapalenia stawów i rozwojowi powikłań związanych z niekontrolowaną hiperurykemią.

Podczas leczenia należy utrzymywać stężenie kwasu moczowego na poziomie ~400 µmol/l.

Leczenie przeciwhiperurykemiczne należy kontynuować przez całe życie.

Nie należy rozpoczynać leczenia przeciwhiperurykemicznego w czasie ostrego napadu zapalenia stawów, aż do całkowitego ustania napadu (jeśli w trakcie przyjmowania leków przeciwhiperurykemicznych rozwinął się napad zapalenia stawów, leczenie należy kontynuować).

Rozpoczynając leczenie przeciwhiperurykemiczne, należy rozważyć zastosowanie kolchicyny w celu zapobiegania zaostrzeniu zapalenia stawów.

Wskazania:

zwiększenie częstotliwości ataków do 2 lub więcej rocznie;

przewlekła dna moczanowa.

Przeciwwskazania.

nTerapia przeciwhiperurykemiczna nie jest stosowana u pacjentów z hiperurykemią bezobjawową (z wyjątkiem pacjentów z hiperurykemią podczas chemioterapii nowotworów złośliwych).

nW przypadku przeciwwskazań możliwe jest stosowanie małych dawek NLPZ lub GKS (domięśniowo) w formie krótkich kursów.

nNie stosować leków zwiększających wydalanie moczu u pacjentów z kamicą nerkową.

Skuteczność terapii przeciwhiperurykemicznej zależy od normalizacji poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi, zmniejszenia częstości napadów dny moczanowej, resorpcji guzków i braku postępu kamicy moczowej.

Allopurinol

Bezwzględne wskazania do przepisania allopurynolu:

częste ataki ostrego dnawego zapalenia stawów,

objawy kliniczne i radiologiczne przewlekłego dnawego zapalenia stawów;

powstawanie guzków w tkankach miękkich i kości podchrzęstnej;

połączenie dny moczanowej z niewydolnością nerek;

kamica nerkowa;

wzrost poziomu kwasu moczowego we krwi >780 µmol/l u mężczyzn i >600 µmol/l u kobiet;

codzienne wydalanie kwasu moczowego powyżej 1100 mg;

prowadzenie terapii cytotoksycznej lub radioterapii nowotworów limfoproliferacyjnych.

n Aby zapobiec ostrym atakom zapalenia stawów i ciężkim działaniom niepożądanym, leczenie allopurinolem rozpoczyna się od małej dawki (50 mg/dobę) i stopniowo ją zwiększa, aż do osiągnięcia normouricemii (kontrolując stężenie kwasu moczowego co 2 tygodnie). Przy prawidłowej dawce allopurynolu zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w ciągu 1 miesiąca nie powinno przekraczać 10% wartości początkowej.

nSkuteczna dawka allopurinolu jest bardzo zróżnicowana (od 100 mg/dobę do 900 mg/dobę lub więcej).

nAllopurinol w dawce większej niż 300 mg/dobę jest przepisywany w kilku dawkach.

nPrzy doborze dawki allopurynolu należy wziąć pod uwagę klirens kreatyniny (w przypadku zmniejszenia się klirensu poniżej 30 ml/min należy zmniejszyć dawkę allopurynolu).

nPo odstawieniu allopurynolu stężenie kwasu moczowego powraca do wartości wyjściowych w ciągu 3-4 dni.

nLeczenie allopurynolem wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych (czasami ciężkich – 5%) i powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem.

PROGNOZA

Rokowanie jest korzystne pod warunkiem wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia. Do niekorzystnych czynników prognostycznych zalicza się rozwój choroby przed 30. rokiem życia, utrzymującą się hiperurykemię powyżej 0,6 mmol/l, uporczywą hiperurykozurię powyżej 1100 mg/dobę, obecność kamicy moczowej w połączeniu z infekcją dróg moczowych, nefropatię, zwłaszcza u obecność cukrzycy i nadciśnienia.

Definicja. Dna- choroba heterogennego pochodzenia, charakteryzująca się odkładaniem kryształów moczanu w różnych tkankach w postaci moczanu monosodowego lub kwasu moczowego (Bunchuk N.V., 1997).

Informacje historyczne

Termin dna moczanowa pochodzi od łacińskiego „gutaperka” (kropla) i odzwierciedla ideę, że choroba jest konsekwencją ciągłego wlewu zła (kropla po kropli). Inną znaną nazwą dny moczanowej jest „choroba królów”.

W historii badań dny moczanowej można wyróżnić następujące kamienie milowe ( M. Coher,B. Emmersona, 1994):

V wiek p.n.e - opis dny moczanowej według Hipokratesa („Podagra nie jest ani łysy, ani eunucha”);

III wiek n.e - Galena : opisuje tophi;

1679 – Van Leeuwenhoeka identyfikuje kryształy w tophi;

1798 - Wallaston: ujawnił obecność kwasu moczowego w tophi;

1814 – wykazano skuteczność kolchicyny w leczeniu dny moczanowej;

1913 - Folin Denis proponują biochemiczne oznaczanie stężenia moczanów w surowicy krwi

1936 – odnotowano profilaktyczną skuteczność kolchicyny;

1963 - Rundles udowodnił skuteczność allopurinolu w zapobieganiu atakom dny moczanowej;

1967 – Kelly ujawnił etiopatogenetyczny wartość deficytu fosforybozyl hipoksantyloguaniny transferaza (HCGFT) w rozwoju dny moczanowej.

Rozpowszechnienie

Dna dotyka głównie mężczyzn po 40. roku życia. Kobiety chorują na dnę około 20 razy rzadziej, jednak po 50. roku życia odsetek ten nieznacznie maleje. Rzadszy rozwój dny moczanowej u kobiet można wytłumaczyć większym wydalaniem moczanów z moczem w wyniku działania estrogenów.

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w latach 80. w ZSRR częstość występowania dny moczanowej wśród mieszkańców powyżej 15. roku życia wynosiła 0,1%, czyli więcej niż w Japonii (0,05%), ale mniej niż w większości krajów europejskich i USA ( 0,5-3,5%). W niektórych grupach etnicznych Polinezyjczyków, Filipin i Nowej Zelandii częstość występowania dny moczanowej sięga 10%. Badanie dynamiki zachorowań w Stanach Zjednoczonych wykazało wzrost częstości występowania dny moczanowej - od 1967 do 1992 roku. 7 razy. Tendencję wzrostową zapadalności obserwuje się także w innych krajach rozwiniętych.

Etiologia

Czynniki determinujące rozwój dny moczanowej mają różne pochodzenie. zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego(synteza i/lub wydalanie), prowadząc do trwałego wzrostu jego poziomu we krwi - hiperurykemia . Atrakcja podstawowy I wtórny dna moczanowa (i hiperurykemia). Dnę wtórną rozpoznaje się, gdy jest to jeden z objawów innej choroby, w której z tej czy innej przyczyny (wrodzonej lub nabytej) występują zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego. Na przykład dna wtórna na skutek zwiększonego wytwarzania kwasu moczowego rozwija się w ostrej i przewlekłej białaczce, szpiczaku, chłoniaku, raku nerki i innych nowotworach złośliwych, nadczynność przytarczyc, łuszczyca, hemoglobinopatie, choroba von Willebranda i niektóre inne choroby. Najczęstszą przyczyną dny wtórnej spowodowanej wolniejszym wydalaniem kwasu moczowego przez nerki jest przewlekła niewydolność nerek. Rozwój wtórnej dny moczanowej jest również możliwy w przypadku sarkoidozy, niedoczynności tarczycy, przyjmowania salicylanów, cyklosporyny i niektórych innych leków.

W przypadku dny pierwotnej nie stwierdza się chorób, które mogłyby ją wywołać. Wśród pacjentów z dną pierwotną osoby ze zwiększoną syntezą moczanów stanowią zaledwie 10%. Specyficzne defekty enzymatyczne u tych pacjentów wykrywane są jedynie w pojedynczych przypadkach. U zdecydowanej większości pacjentów z dną pierwotną przyczyną choroby jest upośledzone wydalanie kwasu moczowego przez nerki. U tych pacjentów mogą występować zarówno izolowane defekty w różnych fazach wydalania kwasu moczowego (zmniejszone wydzielanie, zwiększone wchłanianie zwrotne), jak i zaburzenia złożone.

Utrzymująca się długotrwała hiperurykemia jest obowiązkowym i głównym warunkiem rozwoju dny moczanowej. U osób, u których rozwinęła się pierwotna dna moczanowa, hiperurykemia osiąga maksymalne nasilenie w wieku 25 lat, podczas gdy średni wiek pacjentów z dną moczanową wynosi około 47 lat. Częstość występowania dny moczanowej u osób z hiperurykemią wynosi średnio 2,7–12% i zależy od poziomu hiperurykemii. Do rozwoju dny pierwotnej konieczne jest połączenie hiperurykemii z czynnikami nabytymi w dorosłym życiu, takimi jak spożywanie dużych ilości pokarmów bogatych w puryny, alkohol i nadmierna masa ciała, które zwiększają istniejące zaburzenia kwasu moczowego. Istnieje dobrze znany aforyzm: „Partnerzy hiperurykemii są przyjaciółmi obfitości”.

Alkohol jest jednym z ważnych czynników przyczyniających się do rozwoju hiperurykemii. Mechanizm hiperurykemiczny Skutki alkoholu są prawdopodobnie związane ze zwiększeniem stężenia kwasu mlekowego, co utrudnia nerkom wydalanie moczanów ( J. Camerona i in ., 1981). Ponadto alkohol sprzyja tworzeniu się moczanów, zwiększając intensywność rozkładu ATP. Piwo zawiera znaczną ilość guanozyno-puryna podstawa, która staje się dodatkowym obciążeniem ( R. Jansona, 1999).

Panuje powszechne przekonanie, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy wysokim poziomem kwasu moczowego we krwi a inteligencją człowieka oraz że do rozwoju dny moczanowej szczególnie predysponowani są mężczyźni, którzy odnieśli w życiu sukces i mają cechy przywódcze ( J. Wyngaardena, W. Kelly'ego , 1976). Na dnę moczanową cierpieli na przykład Izaak Newton, Michał Anioł, Benjamin Franklin i Karol Darwin.

Źródłem kwasu moczowego są zasady purynowe (adenina i guanina) – składniki kwasów nukleinowych (zarówno endogennych, jak i w znacznie mniejszym stopniu dostarczanych z pożywieniem), a także nukleozydy purynowe, z których powstaje ATP i podobne związki. Metabolizm zasad purynowych jest regulowany przez kilka enzymów. Obecnie wykazano obecność dwóch defektów enzymatycznych, którym towarzyszy gwałtowny wzrost syntezy kwasu moczowego i rozwój dny moczanowej w dzieciństwie: deficyt fosforybozylo-hipoksantyna-guanina transferaza (HCGPT) i zwiększona aktywność 5-fosforybozylo-1-syntetazy. Enzymy te są kontrolowane przez geny powiązane z chromosomem X, dlatego mężczyźni są bardziej narażeni na tę chorobę.

Powszechnie wiadomo, że dna moczanowa jest często dziedziczona: przypadki tej choroby u krewnych występują, według różnych źródeł, u 6–81% pacjentów, a hiperurykemię stwierdza się u 25–27% krewnych pacjentów z pierwotną dną moczanową. W Japonii opisano sześć pokoleń rodziny z dnawym zapaleniem stawów i postępującą nefropatią ( M. Yokota i in., 1991).

Informacje o zmianach w kompleksie głównym zgodność tkankowa u pacjentów z dną moczanową jest bardzo mało. Słabe skojarzenie dny moczanowej z HLA B14 (B. Kas i in., 1994).

Patogeneza

Jeżeli zawartość kwasu moczowego we krwi lub płynie tkankowym przekracza 0,42 mmol/l (w temperaturze 37°C), istnieje niebezpieczeństwo krystalizacji moczanów. Nie jest jasne, dlaczego u niektórych osób z wyższą mocznicą nie rozwija się dnawe zapalenie stawów ani guzy nerwowe. Wraz ze spadkiem temperatury ułatwia się krystalizacja kwasu moczowego, co wyjaśnia dominujące odkładanie się kryształów moczanu w tkankach jałowych (chrząstka stawowa i chrząstka małżowiny usznej), w stosunkowo złych warunkach. dostarczana krew struktur (ścięgna, więzadła) lub w stosunkowo słabym stanie dostarczana krew obszarach anatomicznych (w szczególności stóp). Ulubiony początek dny moczanowej ze stawów śródstopno-paliczkowych dużych palców może wynikać z faktu, że to właśnie w nich wcześniej i najczęściej występują zmiany zwyrodnieniowo-dystroficzne w chrząstce, co predysponuje do odkładania się moczanów.

Napad dny moczanowej wiąże się z tworzeniem się kryształów moczanu sodu ( M. Cohen i in ., 1994). Kryształy są „pokryte” białkową otoczką, dzięki czemu mają zdolność inicjowania zapalny reakcje.Ig G , zaadsorbowany na kryształach, reaguje zFc-receptory komórek zapalnych, aktywując je, oraz apolipoproteina B, zawarta również w otoczce białkowej moczanów, hamuje fagocytozę i komórkową odpowiedź immunologiczną. Tym samym moczany stymulują produkcję czynników chemotaksji, cytokin (interleukin 1,6,8 i czynnika martwicy nowotworu), prostaglandyn, leukotrienów i rodników tlenowych przez neutrofile, monocyty i komórki maziowe. Cytokiny powodują napływ neutrofili do jamy stawowej, dodatkowo aktywowany jest układ dopełniacza i uwalnianie enzymów lizosomalnych przez neutrofile.

Sam fakt pojawienia się kryształów moczanów w jamie stawowej najwyraźniej nie wystarczy, aby wywołać zapalenie stawów, ponieważ nawet w okresie międzynapadowym dny moczanowej często stwierdza się kryształy moczanów w płynie stawowym (w około 52-58% - w kolanie i pierwszy staw śródstopno-paliczkowy).

Samoprzejściecharakter zapalenia stawów podczas dny moczanowej zależy od zdolności fagocytów do trawienia kryształów i uwalniania szeregu przeciwzapalny w szczególności czynniki płytka krwi czynnik wzrostu - beta. Dominujący rozwój zapalenia stawów w dnie dny moczanowej tłumaczy się faktem, że w spoczynku zmniejsza się nawodnienie tkanek i wzrasta stężenie kwasu moczowego w płynie stawowym.

Kamica kwasu moczowego U około 40% pacjentów dnę moczanową poprzedzają objawy stawowe. Hiperurykemia ma istotne znaczenie patogenetyczne w rozwoju kamicy moczowej, ale odgrywa jeszcze większą rolę hiperurykozuria . Przy uwalnianiu mniej niż 700 mg kwasu moczowego na dobę kamicę moczową obserwuje się u 21% pacjentów, a przy uwalnianiu 1100 mg/dobę lub więcej - u 50% pacjentów ( T.-F. Ju, A. B. Gutmana, 1987). Inne czynniki predysponujące obejmują upośledzoną rozpuszczalność kwasu moczowego z powodu kwaśnego moczu. Tworzenie się kamieni sprzyja także zastój moczu (wrodzone wady dróg moczowych, przerost prostaty itp.) i jego infekcja.

Uszkodzenie nerek spowodowane dną moczanową może objawiać się jako moczan nefropatia, który zazwyczaj charakteryzuje się odkładaniem kryształów moczanu sodu w tkance śródmiąższowej. Przewlekła hiperurykemia ma podstawowe znaczenie w jej pochodzeniu. Odkładanie mikrotofusu w śródmiąższu predysponuje do nadciśnienia tętniczego. Inny rodzaj uszkodzenia nerek charakteryzuje się tworzeniem i odkładaniem kryształów kwasu moczowego w drogach zbiorczych, kielichach, miednicy lub moczowodzie. Ponieważ u jednego pacjenta często stwierdza się oba rodzaje uszkodzenia nerek w przebiegu dny moczanowej, podział ten jest arbitralny.

Obraz patomorfologiczny

Podczas ostrego dnawego zapalenia stawów kryształy moczanu wykrywane są w powierzchniowej warstwie błony maziowej. Zapalenie błony maziowej jest niespecyficzne. Zmiany histopatologiczne obejmują złogi fibryny, proliferację komórek maziowych i znaczny naciek leukocytów neutrofilowych. Nawet we wczesnych stadiach można zaobserwować naciek limfocytów i komórek plazmatycznych. Tophi w błonie maziowej są zwykle obserwowane u pacjentów z powtarzającymi się atakami dny moczanowej. W tophi występuje duże nagromadzenie kryształów moczanu, otoczonych ziarniniakowy tkanka zawierająca olbrzymie komórki wielojądrowe. W niektórych przypadkach z biegiem czasu tophi może zwapnieć i nawet skostnieć. Uszkodzenie stawów w przewlekłej dnie moczanowej charakteryzuje się znacznym zniszczeniem chrząstki, a często także kości podchrzęstnej, zmianami w ścięgnach, więzadłach i kaletkach maziowych.

Obraz kliniczny

Zwyczajowo liczy się początek dny moczanowej od pierwszego ataku zapalenia stawów, chociaż wcześniej średnio 10 lat wcześniej u 10-40% pacjentów rozwija się jedna lub więcej kolki nerkowej spowodowanej kamicą moczanową.

Istnieje klasyczny opis typowego ataku dny moczanowej: „Ofiara kładzie się do łóżka i zasypia w dobrym zdrowiu. Około drugiej w nocy budzi się z bólem dużego palca u nogi, rzadziej pięty lub kostki. Ból ten przypomina ten, który pojawia się przy zwichnięciu stawu, inna część pacjentów porównuje ten ból do uczucia zalewania stawu zimną wodą. Następnie pojawiają się dreszcze i uczucie drżenia z niską temperaturą. Ból, początkowo umiarkowany, stopniowo staje się intensywny. Po pewnym czasie następuje szczyt ataku, w który zaangażowane są kości, więzadła śródstopia i stępu. Teraz pojawia się niesamowite napięcie w więzadłach i uczucie, że więzadła są rozrywane na kawałki – to już jest dokuczliwy ból. Tak więc osoba wyrafinowana i wesoła, dotknięta chorobą, śpi na nogach. Nie może założyć uciążliwej bielizny nocnej, nie może chodzić po pokoju, wszystko działa mu na nerwy.

Noc mija w agonii, bez snu, pacjent stale zmienia pozycję, co prowadzi do nieustannych bólów stawów i nasilenia ataku. Od tego czasu wszelkie wysiłki mające na celu złagodzenie bólu poprzez zmianę pozycji tułowia lub kończyn pozostają daremne” ( J. Wyngaarten i in.,1976).

Dna dzieli się na ostre i przewlekłe zapalenie stawów.

Ostre zapalenie stawów. W przypadku pierwszego „ataku” dny moczanowej u mężczyzn typowe jest zapalenie jednego stawu i dominujące uszkodzenie stawów stopy. Ostre zapalenie stawów dużego palca u nogi obserwuje się u prawie wszystkich pacjentów przez cały okres choroby, ale podczas pierwszego ataku dny moczanowej obserwuje się je tylko u 50%. Mniej typowe dla dny moczanowej jest zapalenie stawów łokciowych i nadgarstkowych. Oligo- lub zapalenie wielostawowe na początku dny moczanowej u mężczyzn nie jest typowe, ale jest typowe dla kobiet. Inną cechą dny moczanowej u kobiet jest częstsze uszkodzenie stawów rąk. Zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet dna moczanowa w pierwszej kolejności dotyka stawy, które z jakiegoś powodu uległy wcześniej uszkodzeniu. Wiadomo na przykład, że zajęte są stawy międzypaliczkowe dalsze kości dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów.

W klasycznych przypadkach ostry ból pojawia się nagle, często w nocy lub wcześnie rano, w jednym stawie, zwykle w kończynie dolnej. Ból szybko, w ciągu kilku godzin, narasta do tego stopnia, że ​​jest nie do zniesienia, pojawia się wyraźny obrzęk zajętego stawu, któremu zwykle towarzyszy zaczerwienienie skóry nad nim. Ruch w zapalonym stawie staje się prawie niemożliwy, podobnie jak podtrzymywanie chorej kończyny. Ból jest znaczny nawet bez ruchu, często nasila się nawet przy lekkim dotknięciu stawu kocem. Ból, obrzęk stawu i przekrwienie skóry na nim mogą być tak wyraźne, że przypominają ropowicę. Podczas ataku dny moczanowej często obserwuje się umiarkowaną gorączkę, leukocytozę i zwiększoną ESR.

Cechą charakterystyczną dnawego zapalenia stawów jest samoistne (bez leczenia) całkowite ustąpienie objawów w ciągu kilku godzin lub częściej w ciągu kilku dni.

Przebieg nieleczonej dny moczanowej jest bardzo zróżnicowany. Najbardziej charakterystyczny jest stały wzrost „ataków” zapalenia stawów, tendencja do ich przedłużającego się charakteru. W rzadkich przypadkach obserwuje się kliniczny przebieg dny moczanowej z prawie całkowitym brakiem przerw świetlnych między atakami zapalenia stawów i szybkim rozwojem tophi.

Rozwój ostrego dnawego zapalenia stawów ułatwiają wszelkie nagłe zmiany poziomu kwasu moczowego we krwi, zarówno w górę, jak i w dół, przy czym to drugie być może w jeszcze większym stopniu. Ostre dnawe zapalenie stawów może być wywołane urazem, aktywnością fizyczną, stresem emocjonalnym, nagłymi zmianami w diecie (zarówno przejadaniem się, jak i postem), piciem alkoholu, krwawieniem, infekcjami, zawałem mięśnia sercowego, interwencjami chirurgicznymi (zwykle po 3-4 dniach), niektórymi lekami ( leki moczopędne, głównie tiazydy, witamina B12, allopurynol, chemioterapeutyki przeciwnowotworowe, dożylna heparyna, cyklosporyna, podawanie leków białkowych), a także radioterapia.

Atrakcja nietypowy formy dny moczanowej(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): podobny do reumatoidalnego, pseudoflegmoniczny, wielostawowe(migracyjna), postać podostra, asteniczna, okołostawowe postać z lokalizacją wyrostka w ścięgnach i kaletkach (najczęściej w ścięgnie kości piętowej) z nienaruszonymi stawami.

Przewlekła dna moczanowa. Charakteryzuje się rozwojem pewnych trwałych objawów choroby: tophi(znaczne nagromadzenie kryształów moczanów) o różnej lokalizacji, przewlekłe zapalenie stawów, uszkodzenie nerek lub kamica moczowa. Od pierwszego „ataku” choroby do rozwoju przewlekłej dny moczanowej mija średnio 11,6 lat (od 3 do 42 lat). Szybkość postępu choroby zależy od ciężkości hiperurykemii i uszkodzenia nerek.

Najczęstszą lokalizacją widoczną w badaniu bezpośrednim jest lokalizacja podskórna lub śródskórna tophi- w okolicy palców rąk i nóg, stawów kolanowych, wypustek na powierzchni łokciowej przedramion, a także kaletek maziowych (szczególnie łokci), ścięgien i małżowin usznych. Tophi często skupiają się wokół stale zmieniających się stawów. Czasami skóra nad tophi może owrzodzić, a jej zawartość samoistnie się uwalnia, ma pastowatą konsystencję i biały kolor. Należy zauważyć, że guzki śródkostne, wykrywane tylko na zdjęciach rentgenowskich, często mogą rozwinąć się wcześniej niż podskórne. Znane są opisy kliniczne uszkodzeń tophi kręgosłupa, ucisku rdzenia kręgowego, zmian w mięśniu sercowym, zastawkach serca, układzie przewodzącym, różnych strukturach oka i krtani. W bardzo rzadkich przypadkach tophi są wykrywane przed rozwojem dnawego zapalenia stawów.

Uszkodzenie stawów . Przewlekłe zapalenie stawów i dna moczanowa mogą obejmować różną liczbę stawów. Często dotknięte są małe stawy dłoni i stóp. Zespół stawów może obejmować objawy destrukcyjne, deformacje i sztywność stawy. Naciekowi moczanów w tkankach stawowych towarzyszy reakcja zapalna w tkankach otaczających staw.

Badanie rentgenowskie pozwala na szczegółową ocenę zmian w stawach. Typowe dla dny moczanowej są śródkostne torbiele różnej wielkości, spowodowane przez guzki. Przewlekłemu dnawemu zapaleniu stawów może towarzyszyć zniszczenie chrząstki (zwężenie szpary stawowej) i rozwój brzeżnych nadżerek kości. Z czasem zauważalne jest nie tylko wyraźne zniszczenie podchrzęstny odcinka kości, ale także całej nasady, a nawet części trzonu (osteoliza śródstawowa). W tym przypadku następuje znaczne rozszerzenie „zjedzonych” części stawowych kości i zaostrzenie ich krawędzi. Tak zwanym objawem „uderzenia” jest brzeżna erozja kości lub tworzenie się cystopodobnych formacji o regularnym kształcie z wyraźnymi, czasami sklerotyczny kontury - obserwowane w dnie moczanowej rzadko i niespecyficznie. Zesztywnienie kości w dnie moczanowej występuje niezwykle rzadko. Zmiany rentgenowskie są najbardziej widoczne w stawach stóp (głównie w stawach dużych palców) i dłoniach. Rzadszą lokalizacją zmian radiologicznych w dnie moczanowej są stawy barkowe, biodrowe, krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Zmiany kostne w dnie moczanowej rzadko ulegają poprawie po zastosowaniu specyficznej terapii. Topilokację w tkankach miękkich można również wykryć za pomocą radiografii, zwłaszcza jeśli są zwapnić się.

Podstawowy Rentgenowskie oznaki dny moczanowej podsumowano w tabeli 1.

Tabela 1.

Radiologiczne objawy dny moczanowej
( M. Cohena i B. Emmersona , 1994)

Podpisać	Charakterystyka
Miękkie tkaniny	Foka Ekscentryczne ciemnienie spowodowane przez tophi
Kości/stawy	Wyraźnie uwidoczniona powierzchnia stawowa obokstawowe nie ma osteoporozy Erozja Uderzenie" B) stwardnienie brzeżne B) wisząca krawędź ( wystające krawędzie)

Uszkodzenie nerek. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi nefropatii w dnie moczanowej jest urykozuria w dawce powyżej 700 mg/dobę. Diureza i spadek Ph moczu (X. Kappena, 1990). Masowe „wydalanie” „kwasu” moczowego może prowadzić do uszkodzenia aparatu kanalikowego nerek, a wtórnie do śródmiąższu nerek. Później wraz z rozwojem może nastąpić uszkodzenie kłębuszków nerkowych kompleks immunologiczny jadeit. Dna charakteryzuje się przewagą zaburzeń funkcji kanalików (zwłaszcza zaburzeń koncentracji) nad osłabieniem funkcji kłębuszków nerkowych. Najczęstszym objawem dysfunkcji nerek w dnie moczanowej jest łagodny białkomocz, który obserwuje się u 20–40% pacjentów z dną moczanową i może on być zmienny. Im wyraźniejszy obraz kliniczny dny stawowej, tym poważniejsze jest uszkodzenie nerek. W przypadku dny moczanowej obserwuje się białkomocz, niewielkie zaburzenia funkcji koncentracji i zmniejszenie filtracji kłębuszkowej. Z biegiem czasu zmiany w nerkach stopniowo nasilają się. Wśród klinicznych objawów dny moczanowej to nefropatia najczęściej decyduje o rokowaniu choroby. Około 10% pacjentów z dną moczanową umiera z powodu niewydolności nerek. Wraz z rozwojem ciężkiej niewydolności nerek istnieje tendencja do rzadkiego rozwoju ostrego zapalenia stawów. Hemodializa prowadzi również do zmniejszenia częstości „ataków” na stawy.

Według Shukurova S.M. (1997) podczas echolokacji nerek zmiany stwierdzono w 75,4% przypadków. Kamienie wykrywano najczęściej (u 1/3 kamica nerkowa była obustronna). W 23% przypadków wykryto jednocześnie zmiany w odcinkach odmiedniczkowych i kamieniach nazębnych, co w połączeniu z leukocyturią umożliwiło dyskusję na temat rozpoznania współistniejącego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Torbiele nerek wykryto jedynie u 13% pacjentów.

Choroby towarzyszące. Choroby, które często towarzyszą dnie moczanowej, obejmują otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, upośledzoną tolerancję glukozy (zespół metaboliczny) i chorobę niedokrwienną serca.

Według badań epidemiologicznych około 78% pacjentów z dną moczanową ma ponad 10% nadmiaru masy ciała, a 57% ma ponad 30% nadmiaru masy ciała (Brochnera-K. Morteusz, 1984). Zmniejszoną tolerancję glukozy stwierdza się u 7–74% pacjentów z dną moczanową, chociaż cukrzyca rozwija się rzadko.

Hipertriglicerydemiaobserwowano u 50-75% pacjentów z dną moczanową, a hiperurykemię u 82% pacjentów z dną moczanową. hipertriglicerydemia. Ten typ hiperlipidemii w dnie moczanowej występuje szczególnie często u pacjentów nadużywających alkoholu. Chociaż wielu pacjentów z dną moczanową również ma hipercholesterolemia szereg badań wykazało, że nie ma korelacji pomiędzy poziomem uricemii a poziomem cholesterolu.

Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u ¼–½ pacjentów z dną moczanową. Może to być spowodowane zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Otyłość może być ważnym czynnikiem łączącym nadciśnienie tętnicze z hiperurykemią. Z kolei hiperurykemię stwierdza się u 22–38% chorych na nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje się, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi może być wskaźnikiem uszkodzenia naczyń nerkowych (lub kanalików nerkowych) w nadciśnieniu tętniczym.

Zauważono, że młodzi pacjenci z chorobą niedokrwienną serca często mają hiperurykemię. Wśród przyczyn zgonów pacjentów z dną moczanową ponad połowę stanowią choroby układu krążenia.

Diagnostyka. Najczęstsze kryteria rozpoznawania dny moczanowej, przyjęte na międzynarodowym sympozjum w Rzymie (1961):

Hiperurykemia- kwas moczowy we krwi powyżej 0,42 mlmol/l u mężczyzn i powyżej 0,36 mlmol/l u kobiet

Obecność guzków dnawych (tophi)

Wykrywanie kryształów moczanu w mazi stawowej lub tkance

Ostre zapalenie stawów w wywiadzie, któremu towarzyszył silny ból, który zaczął się nagle i ustąpił w ciągu 1-2 dni

/Rozpoznanie dny moczanowej uważa się za wiarygodne, jeżeli dowolne dwa znaki/

Później S. Wallace i in. (1974), zaproponował także wzięcie pod uwagę specyfiki przebiegu dnawego zapalenia stawów - jednostronnego uszkodzenia I stawu śródstopno-paliczkowego, któremu towarzyszy zaczerwienienie i ból, maksymalny rozwój objawów w pierwszym dniu, asymetryczne zmiany w stawach na radiogramie, brak flory w posiewie płynu stawowego.

W ostrym ataku dny moczanowej zwykle zwiększa się poziom kwasu moczowego we krwi, ale normalna wartość tego wskaźnika nie jest wyjątkiem. Największą wartość w diagnostyce dny moczanowej ma mikroskopia spolaryzowana mazi stawowej i innych tkanek (na przykład tophi), w której można wykryć charakterystyczne kryształy moczanu o kształcie igłowym, a co najważniejsze, unikalne charakterystyczne światło- właściwości optyczne - ujemna dwójłomność i szereg innych. Główną wartością diagnostyczną jest wykrycie kryształów wewnątrzkomórkowych, a ich lokalizacji pozakomórkowej może towarzyszyć bezobjawowa hiperurykemia (5%) lub przewlekła niewydolność nerek (około 20%). Czułość tego testu wynosi 69%, swoistość około 97% ( C. Gordona i in ., 1989). Progowe stężenie kryształów moczanu w płynie stawowym, które jest nadal dostępne do identyfikacji, wynosi około 10 μg/ml. Znane są przypadki ostrego zapalenia stawów spowodowanego dną moczanową, gdy kryształów moczanu nie wykryto za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej ze względu na ich mały rozmiar, ale wykryto je za pomocą mikroskopii elektronowej. Błędy są możliwe, jeśli w płynie maziowym znajdują się inne kryształy, w szczególności kryształy lipidów. Szczególnie łatwo jest zidentyfikować kryształy moczanu w powierzchownych tophi za pomocą mikroskopii polaryzacyjnej.

Ważne jest określenie dziennego wydalania kwasu moczowego z moczem. Zwykle po 3-dniowym ograniczeniu puryn w diecie wydalane jest 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) moczanów, a przy normalnej diecie - 600-900 mg. Wskazane jest przeprowadzenie tego badania przed przestrzeganiem diety i 7 dni po niej (z wyłączeniem mięsa, zup i sosów mięsnych, drobiu, ryb, roślin strączkowych, płatków owsianych, herbaty, kawy, kakao, alkoholu). Początkowo i dynamicznie określa się jednocześnie objętość moczu, Doktorat moczu, kwasu moczowego i kreatyniny we krwi. Ustalono, że przy wzroście dziennego wydalania moczanów z moczem o więcej niż 1100 mg ryzyko uszkodzenia nerek wynosi 50%.

Efekt terapeutyczny kolchicyny ma pewne znaczenie w diagnostyce ostrego dnawego zapalenia stawów. Należy jednak wziąć pod uwagę, że nie zawsze obserwuje się wyraźny wpływ na dnę moczanową i odwrotnie, na artropatię pirofosforanową i wapienny zapalenie ścięgna, kolchicyna może być bardzo skuteczna.

Leczenie

Leczenie dny moczanowej obejmuje zróżnicowaną strategię w zależności od stadium choroby – ostry atak lub okres międzynapadowy, postać tophi.

Atrakcja główne cele w leczeniu dny moczanowej (Panrockiego J., 1996):

Zakończ ostry atak tak szybko, jak to możliwe;

- Zapobiegaj nawrotom.

Zapobiegaj lub łagodź objawy przewlekłej dny moczanowej, przede wszystkim powstawanie kamieni nerkowych i guzków nerkowych.

U wielu pacjentów z dną moczanową ze stosunkowo małą hiperurykemią i rzadko nawracającym zapaleniem stawów, działania takie jak ograniczenia dietetyczne, utrata zbędnej masy ciała, odmowa picia piwa i mocnych napojów alkoholowych mogą przynieść zauważalny efekt terapeutyczny i należy je wypróbować przed przepisaniem leków, Jednak nawet bardzo rygorystyczna dieta niskopurynowa może zmniejszyć poziom mocznicy o nie więcej niż 0,06 mlmol/l, a dziennej urykozurii o nie więcej niż 200-400 mg, co u większości pacjentów jest zdecydowanie niewystarczające. Zalecenia dietetyczne obejmują wyeliminowanie bulionów i sosów, ograniczenie produktów mięsnych i rybnych, roślin strączkowych, mocnej kawy i herbaty oraz alkoholu. Ilość białka zmniejszono do 1 g/kg, tłuszczu – poniżej 1 g/kg, zapotrzebowanie kaloryczne pokrywane jest głównie przez węglowodany. Przydatne jest nieznaczne zwiększenie objętości wypijanych płynów (do 2-3 litrów dziennie), regularne wizyty w łaźni lub saunie, co sprzyja pozanerkowemu wydalaniu kwasu moczowego. Ważne jest także monitorowanie utrzymania prawidłowej masy ciała oraz ciśnienia krwi, glukozy i lipidów we krwi. Ważne miejsce w leczeniu dny moczanowej zajmuje edukacja pacjenta, której celem jest zrozumienie roli różnych czynników pozytywnie i negatywnie wpływających na jego chorobę.

Przed wyborem terapii każdy pacjent z dną moczanową powinien zostać odpowiednio zbadany. Należy przeanalizować wielkość i czas trwania hiperurykemii oraz dziennej urykozurii, czynność nerek i stan dróg moczowych, określić stopień zaawansowania choroby oraz choroby współistniejące.

Leczenie bezobjawowej hiperurykemii . Aby podjąć decyzję o taktyce leczenia, najważniejsze są wyniki oznaczania dziennego wydalania kwasu moczowego z moczem. Jeśli trwałe hiperurykozuria powyżej 900 mg na dobę, której nie eliminuje dieta niskopurynowa, należy rozważyć kwestię ciągłego stosowania allopurynolu. Jeśli dzienne wydalanie kwasu moczowego z moczem nie zostanie zwiększone, wówczas przeciwdna leki nie są wskazane, a główne znaczenie w leczeniu ma dieta niskopurynowa, utrata masy ciała i inne działania zapobiegawcze.

Łagodzenie ostrego dnawego zapalenia stawów zwykle leczonych kolchicyną lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Uważa się, że kolchicyna jest w stanie złagodzić objawy ostrego dnawego zapalenia stawów u około 80% pacjentów w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia. Jeśli lek zostanie zastosowany w ciągu pierwszych kilku godzin po wystąpieniu ataku, skuteczność wzrasta do 90%. Lekarz przepisujący kolchicynę powinien być świadomy chorób współistniejących pacjenta. Kolchicyna (Colchicum - Dispert,Solvay Farmacja) przepisywany jest doustnie w dawce początkowej 0,5 mg (zgodnie z zaleceniami innych autorów – 1 mg). Następnie przepisuje się dodatkowo 0,5 mg leku co godzinę (lub 1 mg leku co 2 godziny) aż do całkowitego ustąpienia zapalenia stawów lub pojawienia się biegunki (wymiotów), ale nie mniej niż 6-8 mg na dzień. Dawkę leku należy zmniejszyć w przypadku zmniejszenia klirensu kreatyniny poniżej 50-60 ml/min. U większości pacjentów efekt obserwuje się już od 0,5 mg kolchicyny i staje się wyraźny po 12 godzinach leczenia. W leczeniu napadu dny moczanowej kolchicyny zwykle nie stosuje się dłużej niż przez jeden dzień. Możliwe jest jednoczesne stosowanie kolchicyny w małych dawkach (0,5 mg 2 razy dziennie) i NLPZ w ostrym dnawym zapaleniu stawów. Czasami, jeśli nie można przepisać kolchicyny doustnie, na przykład po operacji, lek stosuje się dożylnie.

Wśród NLPZ preferowane są leki o szybkim początku działania i najbardziej przeciwzapalne: diklofenak sodowy i fenylobutazon, ale nie kwas acetylosalicylowy. Diklofenak sodowy Pierwszą dawkę przepisuje się doustnie w dawce 50-100 mg lub domięśniowo w dawce 75 mg. Fenylobutazon (butadion) - w dawce 0,3 g. Następnie w razie potrzeby powtarza się przyjmowanie NLPZ co 2-3 godziny: diklofenak sodowy w dawce 25-50 mg do 200, a nawet 400 mg dziennie, a fenylobutazon do 0,6 g w 3-4 dawkach. Ze względu na częste działania niepożądane (obrzęki, nadciśnienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia hematologiczne) fenylobutazon prawie w ogóle nie jest stosowany. W celu łagodzenia ostrego dnawego zapalenia stawów można także stosować ibuprofen w dawce 2000-3200 mg/dobę, biorąc pod uwagę dobrą tolerancję leku. W przypadku wszystkich NLPZ obowiązuje ta sama zasada, co w przypadku kolchicyny – należy podać jak najwcześniej w odpowiednio wysokiej dawce początkowej.

Ostry atak dny moczanowej można zatrzymać, wstrzykując lek do objętego stanem zapalnym stawu. glikokortykosteroidy, po uprzednim opróżnieniu mazi stawowej, a także przepisując te leki doustnie (prednizolon 20-40 mg przez 3-4 dni) lub domięśniowo. Tę metodę leczenia należy zastosować, jeśli kolchicyna lub NLPZ są nieskuteczne lub źle tolerowane.

Leczenie przeciw dnie moczanowej leki (allopurinol, benzbromaron) przeprowadza się dopiero po złagodzeniu dnawego zapalenia stawów, zwykle nie wcześniej niż 3 tygodnie.

Leczenie często nawracającego dnawego zapalenia stawów. Z nieobecnością hiperurykozuria, oznaki uszkodzenia nerek i kamicy moczowej Istnieją dwa możliwe podejścia do leczenia.

Kwestia rozpoczęcia specyficznej terapii zostaje pozytywnie rozwiązana w przypadku znacznej mocznicy (powyżej 0,6 mmol/l) i obecności guzków. W tej sytuacji można zastosować zarówno allopurynol, jak i urykozuryczny fundusze.

Dawkę allopurynolu dobiera się indywidualnie. Najczęściej zaleca się rozpoczęcie leczenia od jednorazowego przepisywania 0,3-0,4 g leku na dobę. Czasem wystarczy mniejsza dawka. Skuteczność leczenia monitoruje się poprzez wielokrotne oznaczanie poziomu kwasu moczowego we krwi. Pożądany poziom tego wskaźnika to mniej niż 0,36 mlmol/l (u mężczyzn), a poziom idealny mieści się w przedziale 0,24-0,3 mlmol/l. Należy pamiętać, że rozpuszczenie moczanów w płynie pozakomórkowym i tkankach następuje tylko wtedy, gdy stężenie moczanów jest mniejsze niż 0,42 mlmol/l. Zazwyczaj pod wpływem allopurinolu poziom kwasu moczowego zmniejsza się po 24-48 godzinach i powraca do normy po dobraniu odpowiedniej dawki po 4-14 dniach. Dawkę podtrzymującą allopurynolu dobiera się tak, aby zapewnić nie tylko utrzymanie prawidłowego poziomu mocznicy, ale także zapobiec nawrotom zapalenia stawów i uszkodzeniu nerek. Resorpcję guzków podskórnych obserwuje się nie wcześniej niż po 6-12 miesiącach ciągłej terapii allopurynolem.W tej sytuacji wybór pomiędzy allopurinolem a urykozuryczny leki przeprowadza się empirycznie.

Probenecydprzepisywany w dawce początkowej 0,25 g 2 razy dziennie. Uricosuric Działanie leku rozwija się w ciągu 30 minut. Jeśli po 3-4 dniach mocznica nie ulegnie wystarczającej redukcji, dawkę leku zwiększa się co 1-2 tygodnie o 0,5 g. Wadą leku jest często rozwijająca się oporność na leczenie.

Leczenie sulfinpirazon zacząć od dawki 0,05 g, przepisując ją 2 razy dziennie. Zaleca się przyjęcie pierwszej dawki leku możliwie wcześnie rano, a ostatniej dawki możliwie najpóźniej wieczorem. Po 3-4 dniach, w przypadku braku wystarczającego spadku poziomu kwasu moczowego we krwi, dawkę dzienną sulfinpirazon stopniowo, co tydzień, zwiększaj o 0,1 g. Jednak nie więcej niż 0,8 g/dobę, zwiększając liczbę dawek w ciągu dnia do 3-4. Zazwyczaj dawka podtrzymująca leku wynosi 0,3-0,4 g/dobę.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) wypada korzystnie w porównaniu z innymi urykozuryczny leki długo działające, można przepisywać raz dziennie. Zwykle stosowana dawka wynosi 0,08-0,1 g na dzień, maksymalna to 0,6 g.

W leczeniu dny moczanowej można zastosować kombinację allopurynolu z urykozuryczny oznacza (zwykle z sulfinpirazon lub z benzobromaron, ale nie zprobenecydem), jak również kombinację poszczególnych urykozuryczny fundusze między sobą. Jednak zazwyczaj nie osiąga się znaczących „zysków” z terapii skojarzonej dny moczanowej.

W przypadku dny pierwotnej leki są zwykle przepisywane do codziennego stosowania przez całe życie, a ich przerwanie lub przerwanie w leczeniu prowadzi do szybkiego (w ciągu 1-3 tygodni) wzrostu poziomu kwasu moczowego we krwi i powrotu objawów klinicznych dny moczanowej. choroba. W pierwszych dniach i tygodniach leczenia dowolne przeciw dnie moczanowej leki mogą powodować rozwój dnawego zapalenia stawów. Dlatego początkowo przepisuje się dodatkowo kolchicynę (1,5 mg na dzień) lub NLPZ w średnich dziennych dawkach. Przyjmując leki przeciwzapalne należy zwiększyć ilość wypijanych płynów do 3 litrów/dobę, tak aby dobowa ilość oddawanego moczu wynosiła co najmniej 2 litry. Ważne jest, aby diureza w nocy była wystarczająca.

Jeśli urycemia nie osiągnie 0,6 mmol/l, nie hiperurykozuria i tophi do stosowania ciągłego przepisuje się kolchicynę w dawce 0,5-1,5 mg/dobę lub NLPZ w średnich dawkach, zaleca się także dietę niskopurynową. Zaletą takiej nieswoistej terapii jest dobra tolerancja leków. Kontrolowane placebo W badaniu wykazano, że profilaktyczne podawanie kolchicyny w dawce 0,5 mg 2 razy na dobę zapobiegło nawrotom zapalenia stawów u 74% pacjentów i zmniejszyło ich nasilenie u 20%. Kolchicyna jest zwykle dobrze tolerowana, jeśli jest przyjmowana długotrwale we wskazanej dawce.

Ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem i/lub w przypadku uszkodzenia nerek na skutek kamicy moczowej zdecydowanie preferowany jest allopurynol. Uricosuric leki są przeciwwskazane. Przy doborze dawki allopurinolu u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek przyjmuje się umownie, że każde 30 ml/min przefiltrowanego moczu odpowiada dziennej dawce leku wynoszącej 0,1 g. Allopurinol może prowadzić do stopniowego rozpuszczania istniejących kamieni moczanowych, zmniejszają nasilenie dnawego uszkodzenia nerek, a także zapobiegają tworzeniu się kamieni moczanowych i szczawianowych. W pierwszych tygodniach leczenia allopurinolem u tych pacjentów, szczególnie przy znacznym nasileniu uszkodzenia nerek lub kamicy moczowej, wskazane jest podawanie leków zwiększających rozpuszczalność kwasu moczowego w moczu. Częściej stosują mieszaninę soli cytrynianowych (magurlit, uralit- U itp.), co wzrasta Doktorat - mocz do wartości zasadowej, optymalnej Doktorat wynosi 6-7. Leki te przyjmuje się przed posiłkami, 3-4 razy dziennie, 2-3 godziny przed maksymalną wartością Doktorat mocz. Dzienna dawka cytrynianów wynosi zwykle od 6 do 18 g. Przeciwwskazaniami są ostra i przewlekła niewydolność nerek oraz zakażenie dróg moczowych. Leki te zmniejszają również nasycenie moczu szczawianem wapnia, zarodkowanie i wzrost kryształów tego składu. Dawkę dobieramy indywidualnie, pod kontrolą Doktorat mocz. W tym samym celu można stosować wodorowęglan sodu w dawce około 2 g dziennie, aż do osiągnięcia wartości zasadowych Doktorat mocz. Szybka i skuteczna alkalizacja moczu może być osiągnięta za pomocą leku moczopędnego acetazolamidu (diakarb itp.). Jest przepisywany doustnie w dawce 125-250 mg co 6-8 godzin. Ze względu na dość gwałtowny i szybko występujący wzrost Doktorat Inhibitory anhydrazy węglanowej moczu (acetazolamid) są zwykle przepisywane pacjentom z ciężką kamicą moczową, gdy szczególnie ważne jest osiągnięcie alkalizacji moczu w nocy, a także w ostrej niewydolności nerek u pacjentów z „dną moczanową”. Acetazolamid stosuje się krótkoterminowo, zwykle przez 3-5 dni. W razie potrzeby lek powtarza się po 2-3 dniach przerwy.

AllopurinolJest także lekiem z wyboru u pacjentów z dną wtórną, która rozwija się wraz z chorobami hematologicznymi lub nowotworami złośliwymi o dowolnej lokalizacji, w okresie aktywnej cytotoksyczności lub radioterapii, gdy ryzyko wystąpienia ostrej nefropatii dnawej gwałtownie wzrasta.

Leczenie „ostrej dny moczanowej”. Leczenie ostrej niewydolności nerek spowodowanej blokadą donerkowo odpływ moczu z kryształami moczanów określa się jako krytyczny i wymaga natychmiastowej intensywnej terapii. Pacjent musi być pilnie hospitalizowany. Podejmowane są działania mające na celu stymulację wymuszonej diurezy – dożylne podawanie dużych ilości płynów i jednoczesne stosowanie saluretyków w dużych dawkach (furosemid do 2 g na dobę). Allopurinol przepisywany jest doustnie w dawce dziennej 8 mg/kg oraz środki alkalizujące mocz (dożylnie wodorowęglan sodu, doustnie acetazolamid). Terapię uważa się za skuteczną, jeśli w ciągu 1-2 dni można uzyskać diurezę co najmniej 100 ml na godzinę. W przypadku braku pożądanego efektu stosuje się hemodializę.

Rokowanie w przypadku dny moczanowej w większości przypadków jest korzystne, szczególnie w przypadku szybkiego rozpoznania i racjonalnego leczenia. Bardzo prognostycznie niekorzystny czynniki są rozważane: wczesny rozwój choroby (do 30 lat), utrzymująca się hiperurykemia powyżej 0,6 mlmol/l, utrzymująca się hiperurykozuria powyżej 1,100 mg/dobę, obecność kamicy moczowej w połączeniu z infekcją dróg moczowych, postępującą nefropatią, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym.

LITERATURA:

1. WyngaardenaJ.D., Kelly W.N. Dna moczanowa i hiperurecemia. Nowy Jork, Grune i Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Dna moczanowa - w: Podręcznik reumatologii, wydanie czwarte. wyd. Kelly W. i in., W. B. Saunders Co. - 1993.- s. 1291-1336

3. Gordon C. i in. Wykrywanie kryształów w płynie stawowym za pomocą mikroskopii świetlnej: czułość i niezawodność // Ann. Katar. Dis. - 1989. - Cz. 48. - s. 737-742

4. Bunchuk N.V. „Mikrokrystaliczne zapalenie stawów” // W książce „Choroby reumatyczne” Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskwa. „Medycyna” – 1997. – s. 13 363-374

5. SzukurowaCM. edytowany przez prof. Alekberova Z.S. „Dna” - Moskwa, Instytut Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, 1997. - 71 s.

6. PawłotskiJ. Leczenie dny moczanowej.// Reumatologia w Europie. - 1996. - Tom 25. - str. 142-144

7. BalkrowICH. Allomaron w leczeniu hiperurykemii // Farmakologia kliniczna i terapia. - 1993. Tom 3, nr 1. - str. 35

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. „Epidemiologia chorób reumatycznych.” // Moskwa. „Medycyna” - 1998. - s. 240

9. Mukhin N.A. „Dna moczanowa wczoraj i dziś.” // „Medycyna kliniczna” - 1991. - nr 5. - str. 103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Objawy kliniczne zaburzeń metabolizmu puryn w praktyce internistycznej.// Ter. Archiwum. - 1994. - nr 1. - str. 35-39

11. Mukhin N.A. Czy dna moczanowa to tylko choroba stawów? // Farmakologia kliniczna i terapia. - 1994. - nr 1. - str. 31-33

12. Nasonova V.A. Diagnostyka i leczenie dny moczanowej.// Ter. Archiwum. - 1987. - nr 4. - str. 3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. i in. Czy kolchicyna działa? Wyniki jego pierwszego kontrolowanego badania dotyczącego dny moczanowej.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - tom 17. - str. 301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Zależność między ułamkowym wydalaniem moczanów a stężeniem trójglicerydów w surowicy.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - obj. 55 - s. 934

15. Batumana V. Ołów dna moczanowa i nadciśnienie nePhropathe.// Am. J. Med. Nauka. - 1993. - tom 305. - str. 241-247

16. Nishioka K. Hiperurykemia i miażdżyca.// Nippom Rinsho. - 1993. - tom 51. - str. 2177-2181

17. Peters T., Ball G. Dna moczanowa i hiperurykemia.// Aktualna opinia w sprawie reumatyzmu. - 1992. - tom 4. - s. 566-573

18. Cameron J. Jaka jest patogeneza rodzinnej nefropatii dnawej .// Adv. Do potęgi. Med. Biol. - 1991. - obj. 309A. - s. 185-189

Dna moczanowa jest chorobą ogólnoustrojową związaną z zaburzeniem metabolizmu puryn, która objawia się odkładaniem soli w organizmie. Częściej dotyka mężczyzn niż kobiety i występuje u 1% światowej populacji. Bardzo ważną rolę w diagnozowaniu choroby odgrywają badania laboratoryjne i zdjęcia rentgenowskie dotkniętych obszarów.

Objawy choroby

Dnawe zapalenie stawów jest trudne do zdiagnozowania we wczesnych stadiach choroby, jej objawy często przypominają charakterystyczne objawy innych chorób. Początkowy etap przebiega bezobjawowo, badania rentgenowskie nie będą dostarczały żadnych informacji. Jeśli ból pojawia się w stawach, zaleca się wykonanie szeregu testów. Aby określić dnę moczanową, stosuje się następujące badania:

• ogólna analiza moczu;
• badanie stężenia kwasu moczowego;
• ogólne i biochemiczne badanie krwi;
• nakłucie zapalenia stawu;
• studiowanie zawartości tophi;
• USG stawów;
• CT, MRI i scyntygrafia w celu uzyskania niewyraźnego obrazu klinicznego.

Badanie rentgenowskie dny moczanowej

Objaw „uderzenia” widać na obrazie w zaawansowanym stadium choroby.

Metoda diagnostyczna polega na absorpcji promieni przez dotknięty obszar i dalszej projekcji na kliszach lub monitorze komputera. Następnie lekarz przetwarza te informacje i wydaje zalecenia. Aby wyjaśnić stopień zniszczenia szkieletu w dnawym zapaleniu stawów, przepisuje się zdjęcia rentgenowskie dotkniętych stawów. Bardzo dobrze znanym zjawiskiem rentgenowskim jest objaw „uderzenia”, charakterystyczny dla późnych stadiów choroby. Jest to ubytek kości o średnicy 5 mm lub większej, który najczęściej lokalizuje się w pierwszym stawie śródstopno-paliczkowym.

Zdjęcia rentgenowskie dny moczanowej we wczesnych stadiach mogą ujawnić przejściową osteoporozę.

Rentgenowskie oznaki dny moczanowej

Przejawem początkowych stadiów dny moczanowej może być rozlane stwardnienie tkanek miękkich (obrzęk). Czasami stwierdza się proces zapalny substancji kostnej - przejściowe zapalenie stawów. W czasie choroby często dochodzi do zniszczenia kości pacjenta. Erozja i zniszczenie mogą wystąpić wewnątrz i na zewnątrz stawu. Objawy radiologiczne pojawiają się najpierw wzdłuż krawędzi kości w postaci muszli lub muszli. W tabeli przedstawiono kilka znaków rentgenowskich:

Według statystyk zmiany rentgenowskie w stawach, charakterystyczne dla stadiów I-II dny moczanowej, pojawiają się w ciągu 9 lat. Nieodwracalne zniszczenie następuje po 10-15 latach. Przy odpowiedniej terapii i zmniejszeniu nacieku moczanów w stawach pacjenta, „uderzenia” i inne oznaki zniszczenia kości na radiogramie mogą znacznie się zmniejszyć lub nawet całkowicie zniknąć. Jeśli dna moczanowa zostanie rozpoznana w odpowiednim czasie, można zapobiec przekształceniu się choroby w przewlekłą. Aby wykluczyć powikłania, pacjentom zaleca się konsultację zarówno z reumatologiem, jak i urologiem.