Manewr rekrutacyjny w praktyce pediatrycznej. Wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (PEEP) Fizjologiczne podstawy manewru rekrutacyjnego

• Manewr oddechowy wytwarzający quasi-statyczną krzywą ciśnienie/objętość
• Uproszczona ocena zdolności ekspansji płuc u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej
• Łatwe i bezpieczne wykonywanie manewrów rekrutacji płuc
• Można połączyć z pomiarem ciśnienia w przełyku

Przyrząd do ochrony płuc podczas wentylacji, stosowany w diagnostyce i rekrutacji

P/V Tool Pro umożliwia wykonanie manewru oddechowego, w wyniku którego powstaje quasi-statyczna krzywa ciśnienia/objętości. Metodę tę można wykorzystać do oceny zdolności do zwiększania pojemności płuc i określenia wymaganej strategii rekrutacji.

P/V Tool Pro można także wykorzystać do wykonania długoterminowego manewru rekrutacji nadmuchu i pomiaru rozszerzenia objętości płuc. Narzędzie jest szczególnie przydatne w leczeniu pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej, ponieważ wybór odpowiedniej strategii rekrutacji płuc i prawidłowych ustawień poziomu PEEP ma kluczowe znaczenie w tej populacji pacjentów.

Korzystanie z funkcji pomiaru ciśnienia w przełyku w połączeniu z P/V Tool Pro zapewnia lepsze zrozumienie mechaniki płuc i klatki piersiowej. Umożliwia to wdrożenie strategii wentylacji chroniącej płuca poprzez dostosowanie poziomu PEEP (Talmor 2008) i optymalizację parametrów manewru rekrutacyjnego, ciśnienia roboczego i objętości oddechowej.

Recenzje klientów dotyczące narzędzia P/V Pro

Kamila Neville'a,

lekarz-instruktor oddziału sztucznej wentylacji płuc,

szpitalu w Orlando na Florydzie w USA

Zalecamy, aby terapeuci oddechowi korzystali z narzędzia P/V natychmiast po włączeniu pacjenta do wentylacji mechanicznej. Pomaga to osiągnąć optymalny PEEP. Według naszych ekspertów narzędzie to jest bardzo przydatne, szczególnie w ciężkich przypadkach.

Kena Hargetta

główny lekarz oddziału sztucznej wentylacji płuc,

Szpital Metodystyczny w Houston, Teksas, USA

Do określenia wyjściowych ustawień PEEP u prawie wszystkich pacjentów wentylowanych mechanicznie używamy narzędzia P/V. Odbywa się to przed intubacją, bezpośrednio po wprowadzeniu znieczulenia. Często korzystamy także z narzędzia P/V przy rekrutacji, zwłaszcza u pacjentów z nawracającą niedodmą.

Podstawa naukowa

• Narzędzie P/V jest odpowiednikiem metody CPAP służącej do monitorowania statycznych krzywych P/V układu oddechowego (Piacentini 2009).
• Wentylacja chroniąca płuca (w tym ustalanie parametrów PEEP w oparciu o dolny punkt przegięcia (LIP)) wykazała wyższy wskaźnik przeżycia niż metody tradycyjne (Amato 1998).
• U pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej podatność liniowa układu oddechowego (Crs) jest skorelowana z pojemnością płuc (Veillard-Baron 2003).
• Histerezę krzywej P/V można wykorzystać do oceny zdolności do zwiększania objętości płuc podczas hospitalizacji (Demory 2008).

• Na wczesnym etapie rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej u większości pacjentów pojemność płuc została otwarta (Borges 2006).
• Podczas długotrwałego napełniania, zwiększenie pojemności płuc następuje najczęściej w ciągu pierwszych 10 sekund (Arnal 2011).

Jak działa P/V Tool Pro

Podczas wykonywania manewru za pomocą P/V Tool Pro nie ma potrzeby odłączania obwodu oddechowego ani zmiany trybu lub ustawień respiratora. Normalną wentylację można wznowić w dowolnym momencie.

Krzywa quasi-statyczna ciśnienie/objętość (P/V).

P/V Tool Pro rejestruje stosunek ciśnienia do objętości płuc przy niskich natężeniach przepływu (2 cmH2O/s). Ciśnienie w obwodzie oddechowym zmienia się liniowo w zależności od ciśnienia docelowego ustawionego przez operatora. Po osiągnięciu wartości docelowej ciśnienie spada do poziomu początkowego. Otrzymane krzywe można wykorzystać do analizy:

• dolny punkt przegięcia krzywej ciśnienie/objętość inflacji;
• liniowa zgodność krzywej inflacji ciśnienie/objętość;
• histereza (różnica objętości między dwiema krzywymi).

Manewr rekrutacyjny wykorzystujący długoterminową inflację

Ciśnienie w obwodzie oddechowym zmienia się liniowo w zależności od docelowego ciśnienia ustawionego przez operatora na rampie ustawionej przez operatora. Rejestrowane są końcowe zmiany głośności. Po osiągnięciu wartości docelowej następuje załączenie pauzy określonej przez operatora. Po przerwie ciśnienie spada liniowo w stosunku do ustawionego przez operatora wskaźnika „Con”. ĆWIERKANIE." Całkowanie przepływu podczas przerwy określa objętość wypełnionych płuc.

Pliki do pobrania

Bibliografia

Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Wpływ strategii ochronno-wentylacyjnej na śmiertelność w zespole ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med. 1998 5 lutego;338(6):347-54

Arnal JM, Paquet J, Wysocki M, Demory D, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Optymalny czas trwania manewru rekrutacji trwałej inflacji u pacjentów z ARDS. Intensywna Terapia Med. 2011 Paź;37(10):1588-94.

Borgesa JB, Okamoto VN, Matos GF, Caramez MP, Arantes PR, Barros F, Souza CE, Victorino JA, Kacmarek RM, Barbas CS, Carvalho CR, Amato MB. Odwracalność zapadnięcia płuc i hipoksemii we wczesnym zespole ostrej niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med. 2006 1 sierpnia;174(3):268-78.

Demory D, Arnal JM, Wysocki M, Donati S, Granier I, Corno G, Durand-Gasselin J. Rekrutacja płuc oszacowana na podstawie histerezy krzywej ciśnienia i objętości u pacjentów z ARDS. Intensywna Terapia Med. 2008 Lis;34(11):2019-25

Grasso S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS, Marco Ranieri V. Efekty manewrów rekrutacyjnych u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej wentylowanych za pomocą strategii wentylacji ochronnej. Anestezjologia. 2002 Kwiecień;96(4):795-802.

Piacentini E, Wysocki M, Blanch L. Intensywna Opieka Med. Nowa zautomatyzowana metoda w porównaniu z metodą ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych do pomiaru krzywych ciśnienia i objętości u pacjentów z ostrym uszkodzeniem płuc. 2009 Mar;35(3):565-70

Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O"Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, Novack V, Loring SH. Wentylacja mechaniczna sterowana ciśnieniem w przełyku w ostrym uszkodzeniu płuc. N Engl J Med. 2008 13 listopada;359(20):2095-104

Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, Page B, Beauchet A, Jardin F. Wczesne wzorce statycznych pętli ciśnienia i objętości w ARDS i ich relacje z rekrutacją indukowaną PEEP. Intensywna Terapia Med. 2003 Listopad;29(11):1929-35

Villara J, Kacmarek RM, Pérez-Méndez L, Aguirre-Jaime A. Strategia wentylacji o wysokim dodatnim ciśnieniu końcowo-wydechowym i niskiej objętości oddechowej poprawia wyniki w zespole utrzymującej się ostrej niewydolności oddechowej: randomizowane, kontrolowane badanie. Crit Care Med. 2006 Maj;34(5):1311-8

Zasadniczo różnice między wszystkimi tymi trybami wyjaśnia jedynie różne oprogramowanie, a idealny program nie został jeszcze stworzony. Jest prawdopodobne, że postęp VTV będzie wiązał się z ulepszaniem programów i matematyczną analizą informacji, a nie z projektami wentylatorów, które są już całkiem doskonałe.

Dynamikę zmian ciśnienia i przepływu gazów w drogach oddechowych pacjenta podczas cyklu oddechowego podczas wymuszonej wentylacji TCPL obrazuje ryc. 4, na którym schematycznie przedstawiono równoległe wykresy ciśnienia i przepływu w czasie. Rzeczywiste krzywe ciśnienia i przepływu mogą różnić się od przedstawionych. Powody i charakter zmiany konfiguracji omówiono poniżej.

OPCJE WENTYLACJA TCPL.

Główne parametry wentylacji TCPL to te, które lekarz ustawia na urządzeniu: przepływ, szczytowe ciśnienie wdechowe, czas wdechu, czas wydechu (lub czas wdechu i częstość oddechów), dodatnie

Skrót" href="/text/category/abbreviatura/" rel="bookmark">skróty i nazwy (tak jak są one oznaczone na panelach sterowania respiratorów).

Oprócz parametrów głównych duże znaczenie mają parametry pochodne, czyli takie, które wynikają z kombinacji parametrów podstawowych oraz ze stanu mechaniki płuc pacjenta. Do parametrów pochodnych zalicza się: średnie ciśnienie w drogach oddechowych (jeden z głównych wyznaczników natlenienia) oraz objętość oddechową – jeden z głównych parametrów wentylacji.

Przepływ

Parametr ten odnosi się do stałego przepływu wdechowego w obwodzie oddechowym pacjenta (nie mylić z przepływem w drogach wdechowych). Natężenie przepływu musi być wystarczające do osiągnięcia ustawionego szczytowego ciśnienia wdechowego w ustawionym czasie wdechu, gdy zawór APL jest zamknięty. Natężenie przepływu zależy od masy ciała pacjenta, pojemności zastosowanego obwodu oddechowego i wielkości ciśnienia szczytowego. Przepływ 6 litrów/min jest wystarczający do wentylacji przeciętnego noworodka donoszonego o parametrach fizjologicznych przy użyciu standardowego obwodu oddechowego noworodków. W przypadku wcześniaków wystarczający może być przepływ 3–5 litrów/min. Stosując różne modele aparatów „Stephan”, które posiadają obwód oddechowy o mniejszej pojemności niż standardowy, jednorazowy, można stosować mniejsze wartości przepływu. Jeżeli konieczne jest stosowanie wysokich ciśnień szczytowych przy dużej częstotliwości cykli oddechowych, konieczne jest zwiększenie przepływu do 8 – 10 l/min, gdyż ciśnienie musi wzrosnąć w krótkim czasie wdechu. Podczas wentylacji dzieci o masie ciała 12 kg. (przy większej pojemności obwodu oddechowego) może być wymagany przepływ 25 l/min lub większy.

Kształt krzywej ciśnienia w drogach oddechowych zależy od wielkości przepływu. Wzrost przepływu powoduje szybszy wzrost ciśnienia w wielkim piecu. Zbyt duży przepływ powoduje natychmiastowe zwiększenie ciśnienia w komorze powietrznej (szok aerodynamiczny) i może wywołać u dziecka niepokój oraz wywołać „walkę” z wentylatorem. Zależność kształtu krzywej ciśnienia od natężenia przepływu ilustruje rys. 5. Jednak kształt krzywej ciśnienia zależy nie tylko od natężenia przepływu, ale także od podatności (Z) układu oddechowego pacjenta. Na niskim Z szybciej nastąpi wyrównanie ciśnień w obwodzie pacjenta i pęcherzykach płucnych, a kształt krzywej ciśnienia zbliży się do kwadratu.

Dobór natężenia przepływu zależy także od wielkości rurki intubacyjnej, w której może wystąpić turbulencja, zmniejszająca skuteczność oddechów spontanicznych i zwiększająca pracę oddechową. W IT Ø 2,5 mm turbulencja pojawia się przy przepływie 5 l/min, w IT Ø 3 mm przy przepływie 10 l/min.

Kształt krzywej przepływu w AP zależy od natężenia przepływu w obwodzie pacjenta. Przy małych przepływach rolę odgrywa sprężanie gazu w obwodzie oddechowym (głównie w komorze nawilżacza), więc przepływ wdechowy najpierw wzrasta, a następnie spada w miarę napełniania płuc. Przy dużym przepływie sprężanie gazu następuje szybko, więc przepływ wdechowy natychmiast osiąga wartość maksymalną. (ryc. 6)

W warunkach o wysokim Surowy i regionalną nierównomierność wentylacji, najlepiej dobrać takie wartości przepływu i czas inhalacji, aby zapewnić kształt krzywej ciśnienia zbliżony do trójkąta. Doprowadzi to do poprawy rozkładu objętości oddechowej, czyli pozwoli uniknąć rozwoju urazu objętościowego w obszarach o normalnych wartościach Surowy.

Jeżeli spontaniczne oddechy pacjenta powodują spadek ciśnienia w obwodzie > 1 cmH2O, przepływ jest niewystarczający i należy go zwiększyć.

W urządzeniach o nierozdzielnym przepływie (wdechowym i wydechowym) duże natężenia przepływu w obwodzie oddechowym o małej średnicy wewnętrznej mogą powodować opór podczas wydechu, co zwiększa wartość PEEP (powyżej ustawionej wartości) i może zwiększyć pracę oddechową pacjenta, powodując aktywny wydech.

https://pandia.ru/text/78/057/images/image005_109.jpg" szerokość="614" wysokość="204 src=">

Ryc. 6. Dynamika przepływu w DP przy różnych natężeniach przepływu w obwodzie oddechowym

A) Przepływ wdechowy wzrasta, ale nie ma czasu na wypełnienie płuc w odpowiednim czasie

C) Przepływ wdechowy wypełnia płuca, zmniejsza się i zatrzymuje wcześniej

nadszedł czas wydechu.

Szczytowe ciśnienie wdechowe – PIP ( szczyt wdechowy ciśnienie).

PIP jest głównym parametrem określającym objętość oddechową (Vt), chociaż ta ostatnia zależy również od poziomu PEEP. Oznacza to, że Vt zależy od ΔP=PIP-PEEP (ciśnienie napędu), ale poziom PEEP waha się w znacznie mniejszym zakresie. Ale Vt będzie również zależeć od mechaniki płuc. Kiedy wzrasta Surowy(SAM, BPD, zapalenie oskrzelików, niedrożność rurki dotchawiczej) i krótki czas wdechu, Vt zmniejszy się. Kiedy maleje Z(RDS, obrzęk płuc) Vt również się zmniejszy. Zwiększyć Z(podawanie środka powierzchniowo czynnego, odwodnienie) zwiększy Vt. U pacjentów z dużą podatnością układu oddechowego (wcześniaki ze zdrowymi płucami, poddawane wentylacji mechanicznej w celu leczenia bezdechu lub leczenia chirurgicznego) wartość PIP zapewniająca odpowiednią wentylację może wynosić 10–12 cm H2O. W przypadku noworodków donoszonych z prawidłowymi płucami zwykle wystarczające jest PIP = 13–15 cm H2O. Jednakże u pacjentów z „twardymi” płucami do osiągnięcia minimalnej wartości Vt, tj. 5 ml/kg masy ciała, może być konieczne PIP > 25 cm H2O.

Większość powikłań wentylacji mechanicznej wiąże się z nieprawidłowym doborem wartości PIP. Wysokie wartości PIP (25 – 30 cmH2O) są związane z urazem baro/objętościowym, zmniejszonym rzutem serca, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, hiperwentylacją i jej konsekwencjami. Niewystarczający PIP (indywidualny dla każdego pacjenta) jest związany z niedodmą i hipowentylacją.

Najłatwiejszym sposobem wybrania odpowiedniej wartości PIP jest osiągnięcie „normalnego” ruchu klatki piersiowej. Dobór taki ma jednak charakter subiektywny i powinien być poparty danymi z osłuchiwania oraz (o ile to możliwe) monitorowania oddechu, czyli pomiaru Vt, określenia kształtu krzywej i pętli oraz danych z gazometrii krwi.

Aby utrzymać odpowiednią wentylację i natlenienie, wartości PIP należy utrzymywać na jak najniższym poziomie, ponieważ zmniejsza to obciążenie tkanek i ryzyko rozwoju uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI).

Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe - ĆWIERKANIE

( pozytywny koniec- wydechowy ciśnienie).

Każdemu zaintubowanemu pacjentowi należy zapewnić poziom PEEP wynoszący co najmniej 3 cm H2O, który symuluje efekt zamknięcia głośni podczas normalnego wydechu. Efekt ten zapobiega rozwojowi ECDP i utrzymuje FRC. FRC = PEEP × C podczas wentylacji mechanicznej. Wentylacja z zerowym poziomem PEEP – ZEEP (zerowe ciśnienie końcowo-wydechowe) to tryb uszkadzający płuca.

PEEP zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych i wspomaga otwieranie nieczynnych oskrzelików i pęcherzyków płucnych u wcześniaków. PEEP sprzyja przemieszczaniu się płynu pęcherzykowego do przestrzeni śródmiąższowej (efekt płuca dziecka), utrzymując w ten sposób aktywność środka powierzchniowo czynnego (w tym egzogennego). Przy zmniejszonej podatności płuc wzrost poziomu PEEP ułatwia otwarcie pęcherzyków płucnych (rekrutacja) i zmniejsza pracę oddechową podczas wdechu spontanicznego, a podatność tkanki płucnej wzrasta, ale nie zawsze. Przykład poprawy podatności płuc wraz ze wzrostem PEEP do poziomu CPP (punktu ciśnienia zapadnięcia) ilustruje ryc. 7.

Ryc. 7. Zwiększona podatność układu oddechowego wraz ze wzrostem PEEP

do poziomu SRR.

Jeśli zmniejszenie podatności układu oddechowego jest związane z czynnikami piersiowo-brzusznymi (odma opłucnowa, wysokie położenie przepony itp.), wówczas wzrost PEER tylko pogorszy hemodynamikę, ale nie poprawi wymiany gazowej.

Podczas oddychania spontanicznego PEEP zmniejsza cofanie się podatnych obszarów klatki piersiowej, szczególnie u wcześniaków.

W przypadku wentylacji TCPL wzrost PEEP zawsze zmniejsza ΔP, które określa Vt. Zmniejszenie objętości oddechowej może prowadzić do rozwoju hiperkapnii, która będzie wymagać zwiększenia PIP lub częstości oddechów.

PEEP to parametr wentylacji, który w największym stopniu wpływa na MAP (średnie ciśnienie w drogach oddechowych), a co za tym idzie, na dyfuzję i natlenienie tlenu.

Wybór odpowiedniej wartości PEEP dla każdego indywidualnego pacjenta nie jest łatwym zadaniem. Należy wziąć pod uwagę charakter uszkodzenia płuc (dane radiograficzne, konfigurację pętli P/V, obecność przecieku pozapłucnego) oraz zmiany utlenowania w odpowiedzi na zmiany PEEP. Podczas wentylacji pacjentów z nienaruszonymi płucami należy stosować PEEP = 3 cm H2O, co odpowiada normie fizjologicznej. W ostrej fazie chorób płuc poziom PEEP nie powinien być< 5см Н2О, исключением является персистирующая легочная гипертензия, при которой рекомендуется ограничивать РЕЕР до 2см Н2О. Считается, что величины РЕЕР < 6см Н2О не оказывают отрицательного воздействия на легочную механику, гемодинамику и мозговой кровоток. Однако, Keszler M. 2009; считает, что при очень низкой растяжимости легких вполне уместны уровни РЕЕР в 8см Н2О и выше, которые способны восстановить V/Q и оксигенацию. При баротравме, особенно интерстициальной эмфиземе, возможно снижение уровня РЕЕР до нуля, если нет возможности перевести пациента с CMV на HFO. Но при любых обстоятельствах оптимальными значениями РЕЕР являются наименьшие, при которых достигается наилучший газообмен с применением относительно безопасных концентраций кислорода.

Wysokie wartości PEEP mają niekorzystny wpływ na hemodynamikę i mózgowy przepływ krwi. Zmniejszony powrót żylny zmniejsza pojemność minutową serca i zwiększa ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach włosowatych płuc (zmiany hemodynamiczne), co może wymagać zastosowania wsparcia inotropowego. Drenaż limfatyczny pogarsza się nie tylko w płucach, ale także w strefie trzewnej. Zwiększa się opór naczyń płucnych i może wystąpić redystrybucja przepływu krwi do słabo wentylowanych obszarów, czyli przeciekanie. Praca oddechowa wzrasta podczas spontanicznej czynności oddechowej. W organizmie dochodzi do zatrzymania płynów. Otwarcie wszystkich DP i nadmierne ich rozciągnięcie zwiększa martwą przestrzeń (Vd). Jednak wysoki poziom PEEP jest szczególnie szkodliwy w przypadku niejednorodnych zmian w płucach. Prowadzą do nadmiernego rozciągnięcia łatwo dostępnych zdrowych pęcherzyków płucnych jeszcze przed końcem wdechu i dużej końcowej objętości wdechowej, czyli do urazu objętościowego i/lub barotraumy.

Ustalony przez lekarza poziom PEEP może w rzeczywistości być wyższy w związku z występowaniem auto-PEEP. Zjawisko to wiąże się albo z wysokim Raw, albo z niewystarczającym czasem wydechu, a częściej z kombinacją tych czynników. Szkodliwe skutki auto-PEEP są takie same, jak w przypadku wysokich wartości PEEP, ale niezamierzony spadek ΔP może prowadzić do ciężkiej hipowentylacji. W obecności auto-PEEP ryzyko wystąpienia barotraumy jest wyższe, a próg czułości czujników przepływu i ciśnienia w systemach spustowych jest wyższy. Obecność auto-PEEP można określić jedynie za pomocą monitora oddechu, zarówno w wartościach bezwzględnych, jak i na podstawie wykresu przepływu. Obniżenie auto-PEEP można osiągnąć poprzez: zastosowanie leków rozszerzających oskrzela, zmniejszenie Vt, wydłużenie czasu wydechu. U noworodków z prawidłowym wynikiem Raw wystąpienie auto-PEEP jest mało prawdopodobne, jeśli czas wydechu wynosi > 0,5 sek. Zjawisko to jest bardziej prawdopodobne, gdy częstość oddechów wynosi > 60 na minutę. Przy wentylacji HF ma to miejsce zawsze, z wyjątkiem HFO.

Częstość oddechów - R ( oddechowy wskaźnik).

Oznaczenie to najczęściej spotykane jest na wentylatorach TCPL. W sprzęcie produkcji niemieckiej ustala się głównie czas wdechu i wydechu, a częstotliwość oddychania jest pochodną. W respiratorach dla dorosłych pacjentów oraz w sprzęcie anestezjologicznie-oddechowym częstość cykli oddechowych jest często oznaczana jako f (częstotliwość).

Parametr ten w dużej mierze determinuje minutową objętość oddechową i minutową objętość wentylacji pęcherzykowej. MV = Vt × R. MValv = R(Vt – Vd).

Warunkowo można wyróżnić trzy zakresy częstotliwości oddechowych stosowanych u noworodków: do 40 na minutę, 40 – 60 na minutę, co odpowiada normie fizjologicznej oraz >60 na minutę. Każdy zakres ma swoje zalety i wady, ale nie ma zgody co do optymalnej częstości oddychania. Pod wieloma względami wybór częstotliwości zależy od zaangażowania lekarza w określone zakresy. Ostatecznie jednak dowolna z wybranych częstotliwości powinna zapewniać wymagany poziom minutowej wentylacji pęcherzykowej. Należy wziąć pod uwagę rodzaj zaburzeń mechaniki płuc, fazę choroby, częstość oddechów własnych pacjenta, obecność urazu ciśnieniowego oraz dane CBS.

Częstotliwości< 40/мин могут использоваться при вентиляции пациентов с неповрежденными легкими (по хирургическим или неврологическим показаниям), при уходе от ИВЛ, что стимулирует дыхательную активность пациента. Низкие частоты более эффективны при высоком Raw, так как позволяют увеличивать время вдоха и выдоха. В острую фазу легочных заболеваний некоторые авторы используют низкую частоту дыхания с инвертированным соотношением I:Е (для повышения МАР и оксигенации), что часто требует парализации больного и увеличивает вероятность баротравмы и снижения сердечного выброса из-за повышенного МАР.

Częstotliwości/min są skuteczne w leczeniu większości chorób płuc, jednak nie zawsze zapewniają odpowiednią wentylację pęcherzykową.

Częstotliwości > 60/min są konieczne przy stosowaniu minimalnych objętości oddechowych (4 - 6 ml/kg masy ciała), ponieważ zwiększa to rolę martwej przestrzeni (Vd), która dodatkowo może się zwiększyć ze względu na pojemność czujnika przepływu. Podejście to można z powodzeniem zastosować w „sztywnych” płucach, ponieważ zmniejsza pracę oddechową w celu pokonania oporu sprężystego, zmniejsza naprężenia tkankowe, zmniejsza opór naczyniowy płuc i zmniejsza prawdopodobieństwo uszkodzenia baro/objętości płuc. Jednak przy skróconym czasie wydechu istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia autoPEEP z odpowiednimi skutkami niepożądanymi. Lekarz może nie być tego świadomy, chyba że użyje monitora oddechu. Stosowanie niskiego Vt wraz z automatycznym PEEP może prowadzić do rozwoju hipowentylacji i hiperkapnii.

W tym materiale nie uwzględniono stosowania częstotliwości 100 – 150/min (HFPPV – wentylacja nadciśnieniowa o wysokiej częstotliwości).

Czas inhalacji – Ti( czas wdech), czas wydechu – Te ( czas wydechowy) i

stosunek Ti/ Te ( I: mi stosunek).

Ogólną zasadą przy ustalaniu minimalnych wartości Ti i Te jest to, że są one wystarczające do zapewnienia wymaganej objętości oddechowej i skutecznego opróżnienia płuc (bez pojawienia się auto PEEP). Parametry te zależą od wydłużenia (C) i oporu aerodynamicznego (Raw), czyli od TC (C × Raw).

U noworodków z nienaruszonymi płucami do wdechu zwykle przyjmuje się wartości 0,35 - 0,45 sekundy. W przypadku zmniejszenia się podatności płuc (RDS, obrzęk płuc, rozsiane zapalenie płuc – stany z niskimi wartościami TC) dopuszcza się stosowanie krótkich czasów wdechu i wydechu wynoszących 0,25-0,3 sekundy. W stanach o wysokim Raw (niedrożność oskrzeli, BPD, SAM) Ti należy wydłużyć do 0,5, a w BPD do 0,6 sek. Przy wydłużaniu Ti powyżej 0,6 sek. może wywołać aktywny wydech w porównaniu z inhalacją instrumentalną. Przy Ti > 0,8 sek. Wielu autorów odnotowuje wyraźny wzrost częstości występowania barotraumy.

U dzieci jednorocznych częstość oddechów jest niższa, a Ti wzrasta do 0,6 – 0,8 sek.

Stosunek I:E. Zwykle wdech podczas oddychania spontanicznego jest zawsze krótszy niż wydech, ze względu na opór przepływu wydechowego głośni i zmniejszenie przekroju oskrzeli, co zwiększa się podczas wydechu. Podczas działania wentylacji mechanicznej wzorce te są zachowywane, dlatego w większości przypadków Ti< Te.

Stałe wartości I:E stosowane są głównie w sprzęcie anestezjologicznym oraz w niektórych starszych modelach respiratorów TCPL. Jest to niedogodność, ponieważ przy niskiej częstości oddechów czas wdechu może być znacznie dłuższy (na przykład w trybie IMV). W nowoczesnych wentylatorach współczynnik I:E jest obliczany automatycznie i wyświetlany na panelu sterowania. Sam stosunek I:E nie jest tak ważny, jak wartości bezwzględne Ti i Te.

Wentylację z odwróconym stosunkiem I:E (Ti > Te) stosuje się zwykle w ostateczności, gdy nie można w inny sposób poprawić natlenienia. Głównym czynnikiem zwiększającym natlenienie jest w tym przypadku wzrost MAP bez wzrostu PIP.

Po wyjściu z wentylacji mechanicznej częstość oddechów maleje w wyniku wzrostu Te, natomiast I:E zmienia się z 1:3 na 1:10. Niektórzy autorzy zalecają aspirację smółki w proporcjach 1:3 – 1:5, aby zapobiec powstawaniu „pułapek powietrznych”.

Monitor oddechu stanowi nieocenioną pomoc w doborze odpowiednich wartości Ti i Te (szczególnie jeśli wyznacza Tc). Możesz zoptymalizować wartości Ti i Te, analizując wykres przepływu w DP na wyświetlaczu monitora. (ryc. 8)

Stężenie tlenu – FiO 2

Ciśnienie cząstkowe tlenu w mieszaninie oddechowej, a co za tym idzie gradient Palv O2 - Pv O2, który warunkuje dyfuzję tlenu przez błonę naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych, zależy od FiO2. Dlatego FiO2 jest głównym wyznacznikiem natlenienia. Jednak wysokie stężenia tlenu są toksyczne dla organizmu. Hiperoksja powoduje stres oksydacyjny (utlenianie wolnych rodników), który wpływa na cały organizm. Miejscowe narażenie na tlen uszkadza płuca (patrz punkt VILI). Długoterminowe skutki toksycznego działania tlenu na organizm mogą być bardzo smutne (ślepota, CLD, deficyty neurologiczne itp.).

Wieloletnie zalecenia, aby zawsze rozpoczynać wentylację mechaniczną noworodków za pomocą FiO2 1,0 w celu szybkiego przywrócenia utlenowania, są obecnie uważane za nieaktualne. Choć zarządzenie nr 000 miasta „W sprawie poprawy podstawowej opieki resuscytacyjnej nad noworodkiem na oddziale położniczym” nadal obowiązuje, przygotowywane jest nowe, uwzględniające wyniki badań prowadzonych już w XXI wieku. Badania te wykazały, że wentylacja czystym tlenem zwiększa śmiertelność noworodków, stres oksydacyjny utrzymuje się do 4 tygodni, zwiększa się uszkodzenie nerek i mięśnia sercowego oraz wydłuża się czas regeneracji neurologicznej po uduszeniu. Wiele wiodących ośrodków noworodkowych w krajach rozwiniętych przyjęło już różne protokoły resuscytacji noworodków. Nie ma dowodów na to, że zwiększenie FiO2 poprawi sytuację, jeśli u noworodka utrzymuje się bradykardia pomimo odpowiedniej wentylacji. Jeżeli konieczna jest wentylacja mechaniczna, uruchamia się ją powietrzem pokojowym. Jeśli bradykardia i/lub SpO2 utrzymują się po 30 sekundach wentylacji< 85%, то ступенчато увеличивают FiO2 с шагом 10% до достижения SpO2 < 90%. Имеются доказательства эффективности подобного подхода (доказательная медицина).

W ostrej fazie chorób płuc stosunkowo bezpieczne jest prowadzenie wentylacji mechanicznej FiO2 0,6 nie dłużej niż 2 dni. W przypadku długotrwałej wentylacji mechanicznej stosunkowo bezpieczne jest stosowanie FiO2< 0,4. Можно добиться увеличения оксигенации и иными мерами (работа с МАР, дегидратация, увеличение сердечного выброса, применение бронхолитиков и др.).

Krótkoterminowe zwiększenie FiO2 (na przykład po aspiracji plwociny) jest stosunkowo bezpieczne. Środki zapobiegające toksyczności tlenowej opisano w sekcji VILI.

IF – przepływ wdechowy EF – przepływ wydechowy

Cyfra 8. Optymalizacja Ti i Te za pomocą analizy krzywej przepływu BF.

A) Ti jest optymalne (przepływ ma czas, aby spaść do 0). Jest miejsce na wzrost

częstość oddechów spowodowana pauzą wydechową.

C) Ti nie wystarczy (przepływ nie ma czasu na zmniejszenie). Zwiększ Ti i/lub PIP.

Dopuszczalne przy zastosowaniu minimalnej wartości Vt.

C) Ti jest niewystarczające (przepływ jest niski i nie ma czasu na wypełnienie płuc). Zwiększyć

przepływ w obwodzie oddechowym i/lub Ti.

D) Te jest niewystarczające (wtedy przepływ wydechowy nie ma czasu na dotarcie do izolinii).

jest przystanek) Auto – PEEP. Zwiększ Te poprzez zmniejszenie częstotliwości (R).

E) Ti i Te są niewystarczające, ani wdech, ani wydech nie mają czasu na ukończenie. Prawdopodobnie

ciężka niedrożność oskrzeli. Automatycznie – PEEP. Zwiększ Ti, a zwłaszcza Te i,

może PIP.

F) Możliwe jest zmniejszenie Ti1 do Ti2 bez zmniejszania Vt, ponieważ pomiędzy Ti1 a Ti2

nie ma przepływu w DP, chyba że celem jest zwiększenie MAP ze względu na plateau PIP.

Istnieje rezerwa na zwiększenie częstości oddechów w wyniku przerwy wdechowej.

Średnie ciśnienie w drogach oddechowych – MAPA( mieć na myśli drogi oddechowe ciśnienie).

Wymiana gazowa w płucach zachodzi zarówno podczas wdechu, jak i wydechu, dlatego to właśnie MAP określa różnicę pomiędzy ciśnieniem atmosferycznym i pęcherzykowym (dodatkowe ciśnienie zwiększające dyfuzję tlenu przez błonę naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych). Jest to prawdą, jeśli MAP = Palv. Jednak MAP nie zawsze odzwierciedla średnie ciśnienie pęcherzykowe, które determinuje dyfuzję tlenu i hemodynamiczne skutki wentylacji mechanicznej. Przy dużej częstości oddechów nie wszystkie pęcherzyki mają czas na wystarczającą wentylację przy krótkim czasie inhalacji (szczególnie na obszarach o podwyższonym Raw), więc Palv< MAP. При высоком Raw и коротком времени выдоха Palv >MAPA dzięki automatycznemu PEEP. Przy dużej minutowej objętości oddechowej Palv > MAPA. Jednak w normalnych warunkach MAP odzwierciedla średnie ciśnienie pęcherzykowe i dlatego jest drugim ważnym wyznacznikiem natlenienia.

MAP jest parametrem pochodnym wentylacji TCPL, gdyż zależy od wartości głównych parametrów: PIP, PEEP, Ti, Te, (I:E) oraz przepływu w obwodzie oddechowym.

MAP można obliczyć ze wzoru: MAP = KΔP(Ti/Te + Te) +PEEP, gdzie K jest szybkością wzrostu ciśnienia w wielkim piecu. Ponieważ K zależy od natężenia przepływu w obwodzie pacjenta i właściwości mechanicznych płuc, a rzeczywistej wartości tego współczynnika nie jesteśmy w stanie obliczyć, łatwiej zrozumieć, do czego służy MAP, posługując się interpretacją graficzną (w postaci pola powierzchni ​​​figura, jaką tworzy krzywa ciśnienia w tętnicy płucnej podczas cyklu oddechowego Ryc. 9 a, c. Wpływ przepływu, PIP, PEEP, Ti i I:E przedstawiono na ryc. 9c, d.

Rysunek 9. Graficzna interpretacja MAP i wpływ parametrów wentylacji.

Nowoczesne wentylatory automatycznie wykrywają MAP, a informacja ta jest zawsze widoczna na panelu sterowania. Manipulując różnymi parametrami wentylacji, możemy zmieniać MAP bez zmiany wentylacji i odwrotnie, itp.

Rola różnych parametrów wentylacji w zmianie wartości MAP (i natlenienia) jest różna: PEEP > PIP > I:E > Przepływ. Przedstawiona hierarchia dotyczy wentylacji uszkodzonych płuc. Podczas wentylacji zdrowych płuc wpływ parametrów wentylacji mechanicznej na poziomy MAP i natlenienie może być różny: PIP > Ti > PEEP. Podczas barotraumy zwiększenie poziomu MAP zmniejszy natlenienie. Zwiększenie częstości oddechów zwiększa MAP, ponieważ (przy niezmienionych innych parametrach wentylacji) czas wydechu ulega skróceniu, a zatem zmienia się również I:E.

Wzrost MAP > 14 cmH2O może zmniejszyć utlenowanie z powodu zmniejszonej pojemności minutowej serca i upośledzonego dostarczania tlenu do tkanek. Szkodliwe skutki wysokich poziomów MAP opisano powyżej w części dotyczącej PEEP (ponieważ PEEP jest tym, który najbardziej wpływa na poziomy MAP).

Objętość oddechowa – Vt ( tom pływowy).

Objętość oddechowa jest jednym z głównych wyznaczników wentylacji (MOV, MOAV). W przypadku wentylacji TCPL Vt jest parametrem pochodnym, ponieważ zależy nie tylko od ustawień respiratora, ale także od stanu mechaniki płuc pacjenta, czyli C, Raw i Tc. Vt można zmierzyć wyłącznie za pomocą monitora oddechu.

Jeśli nie uwzględnimy wpływu Raw, to Vt wyznacza się na podstawie różnicy pomiędzy PIP i Palv na końcu wydechu oraz podatności płuc: Vt = C(PIP – Palv). Ponieważ w przypadku braku auto – PEEP na koniec wydechu, Рalv = PEEP, wówczas Vt = CΔP. Dlatego przy tych samych ustawieniach respiratora u tego samego pacjenta wartość Vt może się różnić. Przykładowo: u wcześniaka z RDS Cdyn = 0,5 ml/cm H2O, PIP – 25 cm H2O i PEEP – 5 cm H2O, Vt = 0,5(25 – 5) = 10 ml. Po wprowadzeniu środka powierzchniowo czynnego, po 12 godzinach Cdyn = 1,1 ml/cm H2O, parametry wentylacji są takie same, Vt = 1,1 × 20 = 22 ml. Jednakże obliczenia te są bardzo przybliżone, ponieważ na Vt wpływa kształt krzywej ciśnienia, czas wdechu/wydechu i możliwa turbulencja w DP. Oszczędność ΔР = const. na różnych poziomach PEEP najprawdopodobniej zmieni Vt, ale w jaki sposób i o ile trudno jest przewidzieć ze względu na nieliniowy charakter zmiany rozszerzalności. Dlatego też pomiar Vt należy wykonywać po zmianie któregokolwiek z parametrów wentylacji.

Obecnie ogólnym zaleceniem jest utrzymywanie Vt w fizjologicznym zakresie 5 – 8 ml/kg masy ciała, zarówno u noworodków, jak i dorosłych (6 – 8 ml/kg obliczonej idealnej masy ciała). Przy wentylacji zdrowych płuc dopuszczalne wartości to 10–12 ml/kg. „Wentylacja ochronna” (wentylacja chroniąca płuca) polega na stosowaniu minimalnych objętości oddechowych 5–6 ml/kg. Zmniejsza to naprężenie tkanek w dotkniętych płucach o niskiej przepuszczalności.

Jednakże wentylacja o małej objętości zmniejsza wentylację pęcherzykową, ponieważ znaczna część Vt wentyluje przestrzeń martwą. Okoliczność ta wymusza zwiększenie wentylacji pęcherzykowej poprzez zwiększenie częstości oddechów. Jednak przy częstotliwościach > 70/min, minimalna objętość wentylacji zaczyna się zmniejszać z powodu skrócenia Ti, gdy Paw nie ma czasu na osiągnięcie poziomu PIP, co zmniejsza ΔP i Vt. A skrócenie Te powoduje pojawienie się auto – PEEP, co również zmniejsza ΔР i Vt. Próby zwiększenia ΔР poprzez zmniejszenie PEEP nie zawsze są skuteczne, ponieważ niskie wartości PEEP przyczyniają się do zapadnięcia się części pęcherzyków płucnych i oskrzelików, co zmniejsza powierzchnię oddechową.

Przy wysokim Raw, Vt można zwiększyć poprzez zwiększenie Ti, jeśli przepływ wdechowy nie ma czasu na zmniejszenie. Jednakże po wyrównaniu ciśnień (PIP = Palv) wzrost Ti nie będzie prowadził do wzrostu Vt. Jest to dobrze monitorowane podczas analizy krzywej przepływu w DP.

U dzieci o wyjątkowo niskiej masie ciała czujnik przepływu dość znacznie zwiększa przestrzeń martwą. W tej grupie pacjentów Vt nie powinno być< 6 – 6,5мл/кг. При гиперкапнии можно увеличить альвеолярную вентиляцию уменьшением мертвого пространства, сняв переходники, датчик потока и укоротив интубационную трубку. При проведении протективной вентиляции гиперкапния в той или иной степени имеет место всегда, но ее необходимо поддерживать в допустимых пределах (permissive hypercapnia).

Tylko regularne badania gazometrii pozwalają w pełni monitorować adekwatność wentylacji pęcherzykowej do poziomu metabolicznego pacjenta (produkcja dwutlenku węgla). W przypadku braku monitorowania laboratoryjnego skuteczność wentylacji można ocenić na podstawie dobrej synchronizacji pacjenta z respiratorem (chyba że stosuje się leczenie bólu za pomocą narkotycznych leków przeciwbólowych lub leków przeciwdrgawkowych, takich jak barbiturany i benzodiazepiny). Objawy kliniczne hipokapni i hiperkapnii u noworodków są praktycznie nieobecne, w przeciwieństwie do dorosłych.

Monitorowanie oddechu pozwala śledzić dynamikę zmian objętości podczas cyklu oddechowego (wykres czas/objętość). W szczególności możliwe jest określenie przecieku Vt pomiędzy IT a krtanią (ryc. 10.).

Rysunek 10. Wykresy czasu/wolumenu. Normalne. B) Wyciek objętości.

Informacje cyfrowe pozwalają określić objętość wycieku. Dopuszczalny jest wyciek około 10% objętości. Jeśli nie ma wycieku, objętość wydychana może przekroczyć objętość wdychaną. Jest to spowodowane sprężaniem gazu przy wysokich wartościach PIP i rozszerzaniem się gazu podczas podgrzewania, jeśli temperatura obwodu oddechowego jest niska.

REGULACJA ODDYCHANIA PODCZAS WENTYLACJI I INTERAKCJI

PACJENT Z WENTYLATOREM.

Większość noworodków nie przestaje samodzielnie oddychać podczas wentylacji mechanicznej, ponieważ praca ich ośrodków oddechowych (w rdzeniu przedłużonym – PaCO2, oliwkach móżdżku – pH płynu mózgowo-rdzeniowego, w zatokach szyjnych – PaO2) nie zatrzymuje się. Jednakże charakter reakcji na zmiany składu gazów cieplarnianych i pH krwi zależy w dużym stopniu od wieku ciążowego i wieku poporodowego. U wcześniaków wrażliwość chemoreceptorów ośrodków oddechowych jest zmniejszona, a hipoksemia, kwasica, hipotermia, a zwłaszcza hipoglikemia dodatkowo ją zmniejszają. Dlatego podczas niedotlenienia dowolnego pochodzenia u wcześniaków szybko rozwija się depresja oddechowa. Ta centralna depresja hipoksyjna zwykle ustępuje w trzecim tygodniu okresu poporodowego. Noworodki urodzone o czasie reagują na niedotlenienie dusznością, ale później może wystąpić depresja oddechowa z powodu zmęczenia mięśni oddechowych. Spadek MVR w odpowiedzi na wzrost FiO2 u noworodków donoszonych rozwija się w drugiej dobie życia, a u wcześniaków w drugim tygodniu życia. Barbiturany, narkotyczne leki przeciwbólowe i benzodiazepiny powodują depresję oddechową, tym większą, im niższy jest wiek ciążowy i wiek poporodowy.

Pomiędzy ośrodkiem oddechowym a zmianami objętości płuc zachodzi sprzężenie zwrotne, które zapewniają odruchy Heringa-Breuera, które regulują stosunek częstotliwości i głębokości oddychania. Nasilenie tych odruchów jest największe u noworodków donoszonych, ale maleje wraz z wiekiem.

1). Odruch hamujący wdech:

Nadmuchanie płuc podczas wdechu zatrzymuje je przedwcześnie.

2). Odruch ułatwiający wydech:

Nadmuchanie płuc podczas wydechu opóźnia początek kolejnego wdechu.

3). Odruch zapadania się płuc:

Zmniejszenie objętości płuc stymuluje aktywność wdechową i

skraca wydech.

Oprócz odruchu Heringa-Breuera istnieje tzw. paradoksalny odruch wdechowy Guesde'a, który polega na pogłębianiu własnego wdechu pod wpływem wdechu mechanicznego, jednak nie obserwuje się go u wszystkich dzieci.

Śródmiąższ ścian pęcherzyków płucnych zawiera tzw. receptory „J”, które są pobudzane przez nadmierne rozciągnięcie pęcherzyków płucnych (np. przy Ti > 0,8 s), powodując aktywny wydech, który może powodować uraz ciśnieniowy. Receptory „J” mogą być stymulowane przez obrzęk śródmiąższowy i przekrwienie naczyń włosowatych płuc, co prowadzi do rozwoju przyspieszonego oddechu (szczególnie TTN).

Można zatem zaobserwować 5 typów interakcji pacjenta z respiratorem:

1). Bezdech najczęściej wiąże się z hipokapnią (hiperwentylacją), o ciężkim przebiegu

Uszkodzenie OUN lub depresja polekowa.

2).Zahamowanie oddychania spontanicznego pod wpływem odruchów Heringa-Breuera.

3). Stymulacja oddychania spontanicznego.

4). Wydech pacjenta kontra wdech mechaniczny to „walka” z respiratorem.

5). Synchronizacja oddychania spontanicznego z wentylacją mechaniczną.

Obecność spontanicznego oddychania podczas wentylacji mechanicznej jest użytecznym czynnikiem, ponieważ:

1). Poprawia V/Q.

2). Trenuje mięśnie oddechowe.

3). Zmniejsza niekorzystny wpływ wentylacji mechanicznej na hemodynamikę, ICP i mózg

przepływ krwi

4). Koryguje skład gazometryczny i pH krwi.

W związku z powyższym optymalne tryby wentylacji to takie, które pozwalają na synchronizację pracy pacjenta i respiratora. W początkowej fazie leczenia pacjenta dopuszczalne jest tłumienie czynności oddechowej poprzez hiperwentylację, należy jednak pamiętać o jej niekorzystnym wpływie na mózgowy przepływ krwi. CMV (kontrolowana wentylacja wymuszona) – kontrolowaną wentylację wymuszoną należy stosować w przypadku bezdechów dowolnego pochodzenia oraz hipowentylacji (hipoksemia + hiperkapnia). Jego zastosowanie jest uzasadnione również w celu zmniejszenia wzmożonego wysiłku oddechowego (i ogólnoustrojowego zużycia tlenu) u pacjenta w ciężkiej DN. W tym przypadku konieczne jest jednak zahamowanie czynności oddechowej poprzez hiperwentylację, sedację i/lub mioplegię.

Chociaż CMV może szybko i skutecznie przywrócić wymianę gazową, ma istotne wady. Do wad CMV zalicza się: konieczność stałej, ścisłej kontroli natlenienia i wentylacji, gdyż pacjent nie jest w stanie ich kontrolować, zmniejszony rzut serca, zatrzymywanie płynów w organizmie, zanik mięśni oddechowych (przy długotrwałym stosowaniu), hiperwentylację może powodować powodować skurcz oskrzeli. Całkowity czas trwania wentylacji mechanicznej podczas stosowania CMV wzrasta. Dlatego CMV należy stosować jako środek wymuszony i najlepiej krótkotrwały.

W miarę poprawy stanu pacjenta należy stopniowo zmniejszać wspomaganie wentylacji. Pobudza to jego aktywność oddechową, pozwala częściowo kontrolować wymianę gazową i trenować mięśnie oddechowe. Środki mające na celu zmniejszenie wspomagania wentylacji można przeprowadzić na różne sposoby. Wybór metody zależy od możliwości i jakości stosowanego sprzętu oddechowego oraz doświadczenia lekarza.

Najprostszym rozwiązaniem jest zastosowanie trybu IMV (intermittent obowiązkowy wentylacja) – przerywana wymuszona wentylacja. Tryb ten nie wymaga stosowania skomplikowanych aparatów oddechowych (odpowiedni jest każdy typ) i polega na stopniowym zmniejszaniu częstotliwości oddechów mechanicznych. Pomiędzy oddechami mechanicznymi pacjent oddycha spontanicznie, wykorzystując ciągły przepływ w obwodzie oddechowym. MOD jest tylko częściowo kontrolowany przez lekarza. Stwarza to pewne zagrożenie ze względu na nieregularną aktywność oddechową i wymaga uwagi personelu. Przy dobrej aktywności oddechowej i stopniowym zmniejszaniu się częstotliwości oddechów mechanicznych, MOD stopniowo przechodzi pod pełną kontrolę pacjenta.

0

Jednym z głównych zadań oddziału intensywnej terapii (OIT) jest zapewnienie odpowiedniego wspomagania oddechowego. W związku z tym dla specjalistów pracujących w tej dziedzinie medycyny szczególnie ważne jest prawidłowe poruszanie się po wskazaniach i rodzajach sztucznej wentylacji płuc (ALV).

Wskazania do sztucznej wentylacji płuc

Głównym wskazaniem do sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest obecność niewydolności oddechowej u pacjenta. Innymi wskazaniami są przedłużone wybudzanie pacjenta po znieczuleniu, zaburzenia świadomości, brak odruchów obronnych i zmęczenie mięśni oddechowych. Głównym celem sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest poprawa wymiany gazowej, zmniejszenie pracy oddechowej i uniknięcie powikłań po przebudzeniu pacjenta. Niezależnie od wskazań do sztucznej wentylacji płuc (ALV), choroba podstawowa musi być potencjalnie odwracalna, w przeciwnym razie odstawienie sztucznej wentylacji płuc (ALV) nie będzie możliwe.

Niewydolność oddechowa

Najczęstszym wskazaniem do wspomagania oddychania jest niewydolność oddechowa. Stan ten występuje w sytuacjach, gdy wymiana gazowa zostaje zakłócona, co prowadzi do hipoksemii. może występować samodzielnie lub w połączeniu z hiperkapnią. Przyczyny niewydolności oddechowej mogą być różne. Zatem problem może pojawić się na poziomie błony naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych (obrzęk płuc), dróg oddechowych (złamanie żeber) itp.

Przyczyny niewydolności oddechowej

Nieodpowiednia wymiana gazowa

Przyczyny nieprawidłowej wymiany gazowej:

• zapalenie płuc,
• obrzęk płuc,
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Nieodpowiednie oddychanie

Przyczyny nieprawidłowego oddychania:

• uraz ściany klatki piersiowej:
  • złamanie żebra,
  • segment pływający;
• osłabienie mięśni oddechowych:
  • miastenia gravis, poliomyelitis,
  • tężec;
• depresja ośrodkowego układu nerwowego:
  • leki psychotropowe,
  • zwichnięcie pnia mózgu.

Niedrożność dróg oddechowych

Przyczyny niedrożności dróg oddechowych:

• niedrożność górnych dróg oddechowych:
  • zad,
  • obrzęk,
  • guz;
• niedrożność dolnych dróg oddechowych (skurcz oskrzeli).

W niektórych przypadkach wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV) są trudne do ustalenia. W tej sytuacji należy kierować się okolicznościami klinicznymi.

Główne wskazania do sztucznej wentylacji płuc

Wyróżnia się następujące główne wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV):

• Częstość oddechów (RR) >35 lub< 5 в мин;
• Zmęczenie mięśni oddechowych;
• Niedotlenienie - sinica ogólna, SaO2< 90% при дыхании кислородом или PaO 2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);
• Hiperkapnia – PaCO2 > 8 kPa (60 mm Hg);
• Obniżony poziom świadomości;
• Ciężki uraz klatki piersiowej;
• Objętość oddechowa (TO)< 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.

Inne wskazania do sztucznej wentylacji płuc (ALV)

U wielu pacjentów sztuczną wentylację płuc (ALV) wykonuje się jako element intensywnej terapii w stanach niezwiązanych z patologią układu oddechowego:

• Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego w urazowym uszkodzeniu mózgu;
• Ochrona dróg oddechowych ();
• Stan po resuscytacji krążeniowo-oddechowej;
• Okres po długich i rozległych interwencjach chirurgicznych lub ciężkim urazie.

Rodzaje sztucznej wentylacji

Najbardziej powszechnym sposobem sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem (IPPV). W tym trybie płuca są napełniane nadciśnieniem wytwarzanym przez respirator, a gaz dostarczany jest przez rurkę dotchawiczą lub tracheostomijną. Intubację dotchawiczą zwykle wykonuje się przez usta. W przypadku długotrwałej sztucznej wentylacji płuc (ALV) pacjenci w niektórych przypadkach lepiej tolerują intubację nosowo-tchawiczą. Jednak intubacja nosowo-tchawicza jest technicznie trudniejsza do wykonania; ponadto towarzyszy mu większe ryzyko krwawień i powikłań infekcyjnych (zapalenie zatok).

Intubacja dotchawicza nie tylko pozwala na IPPV, ale także zmniejsza ilość martwej przestrzeni; Dodatkowo ułatwia toaletę dróg oddechowych. Jeżeli jednak stan pacjenta jest odpowiedni i możliwy do kontaktu, można przeprowadzić sztuczną wentylację (ALV) w sposób nieinwazyjny poprzez szczelnie dopasowaną maskę nosową lub twarzową.

Zasadniczo na oddziałach intensywnej terapii (OIOM) stosuje się dwa typy respiratorów – te, które są kontrolowane przez określoną objętość oddechową (VT) i te, które są kontrolowane przez ciśnienie wdechowe. Nowoczesne nawiewniki zapewniają różne rodzaje wentylacji mechanicznej (ALV); z klinicznego punktu widzenia ważny jest wybór rodzaju sztucznej wentylacji płuc (ALV), która jest najodpowiedniejsza dla danego pacjenta.

Rodzaje sztucznej wentylacji

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) objętościowo

Sztuczną wentylację płucną (AVV) objętościowo przeprowadza się w przypadkach, gdy respirator dostarcza do dróg oddechowych pacjenta określoną objętość oddechową, niezależnie od ciśnienia ustawionego na respiratorze. Ciśnienie w drogach oddechowych zależy od podatności (sztywności) płuc. Jeśli płuca są sztywne, ciśnienie gwałtownie wzrasta, co może prowadzić do ryzyka barotraumy (pęknięcia pęcherzyków płucnych, co prowadzi do odmy opłucnowej i rozedmy śródpiersia).

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) pod ciśnieniem

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) pod ciśnieniem ma miejsce, gdy urządzenie do sztucznej wentylacji płuc (ALV) osiąga określony poziom ciśnienia w drogach oddechowych. Zatem dostarczona objętość oddechowa zależy od podatności płuc i oporu dróg oddechowych.

Sposoby sztucznej wentylacji

Kontrolowana wentylacja mechaniczna (CMV)

O tym trybie sztucznej wentylacji płuc (ALV) decydują wyłącznie ustawienia respiratora (ciśnienie w drogach oddechowych, objętość oddechowa (VT), częstość oddechów (RR), stosunek wdechu do wydechu – I:E). Tryb ten nie jest zbyt często stosowany na oddziałach intensywnej terapii (OIOM), gdyż nie zapewnia synchronizacji ze spontanicznym oddechem pacjenta. W rezultacie CMV nie zawsze jest dobrze tolerowana przez pacjenta, co wymaga sedacji lub przepisania leków zwiotczających mięśnie, aby przerwać „walkę z respiratorem” i normalizować wymianę gazową. Zazwyczaj tryb CMV jest szeroko stosowany na sali operacyjnej podczas znieczulenia.

Wspomagana wentylacja mechaniczna (AMV)

Dostępnych jest kilka trybów wentylacji, które umożliwiają wspomaganie prób pacjenta w zakresie spontanicznych ruchów oddechowych. W takim przypadku respirator wykrywa próbę wdechu i wspomaga ją.
Tryby te mają dwie główne zalety. Po pierwsze, są lepiej tolerowane przez pacjentów i zmniejszają potrzebę stosowania środków uspokajających. Po drugie, pozwalają zachować pracę mięśni oddechowych, co zapobiega ich zanikowi. Oddychanie pacjenta jest utrzymywane przez określone ciśnienie wdechowe lub objętość oddechową (TIV).

Istnieje kilka rodzajów wentylacji pomocniczej:

Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV)

Przerywana wentylacja mechaniczna (IMV) to połączenie spontanicznych i wymuszonych ruchów oddechowych. Pomiędzy wymuszonymi oddechami pacjent może oddychać samodzielnie, bez wspomagania respiratora. Tryb IMV zapewnia minimalną wentylację minutową, ale mogą jej towarzyszyć znaczne różnice między oddechami wymuszonymi i spontanicznymi.

Zsynchronizowana przerywana wentylacja mechaniczna (SIMV)

W tym trybie wymuszone ruchy oddechowe synchronizowane są z własnymi próbami oddechowymi pacjenta, co zapewnia mu większy komfort.

Wentylacja wspomagana ciśnieniowo – PSV lub oddechy wspomagane spontaniczne – ASB

Kiedy próbujesz wykonać własny ruch oddechowy, do dróg oddechowych dostarczany jest wdech o wstępnie ustawionym ciśnieniu. Ten rodzaj wentylacji wspomaganej zapewnia pacjentowi największy komfort. Stopień wspomagania ciśnieniowego zależy od poziomu ciśnienia w drogach oddechowych i można go stopniowo zmniejszać podczas odzwyczajania się od wentylacji mechanicznej (MV). Nie stosuje się wymuszonych oddechów, a wentylacja zależy wyłącznie od tego, czy pacjent może podjąć próbę oddychania spontanicznego. Dlatego tryb PSV nie zapewnia wentylacji podczas bezdechu; w tej sytuacji wskazane jest jego połączenie z SIMV.

Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP)

Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) stosuje się we wszystkich typach IPPV. Podczas wydechu utrzymuje się dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, co powoduje nadmuchanie zapadniętych obszarów płuc i zapobiega niedodmie dystalnych dróg oddechowych. W rezultacie ulegają poprawie. Jednakże PEEP zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej i może zmniejszać powrót żylny, powodując obniżenie ciśnienia krwi, szczególnie w przypadku hipowolemii. Przy stosowaniu PEEP do 5-10 cm wody. Sztuka. te negatywne skutki z reguły można skorygować poprzez obciążenie infuzją. Ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) jest tak samo skuteczne jak PEEP, ale jest stosowane głównie podczas oddychania spontanicznego.

Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej

Na początku sztucznej wentylacji płuc (ALV) jej głównym zadaniem jest zapewnienie pacjentowi fizjologicznie niezbędnej objętości oddechowej (TV) i częstości oddechów (RR); ich wartości dostosowywane są do stanu wyjściowego pacjenta.

Początkowe ustawienia respiratora dla wentylacji mechanicznej

FiO 2	Na początku sztuczna wentylacja płuc (ALV) 1,0, następnie stopniowe zmniejszanie
ĆWIERKANIE	5cm wody. Sztuka.
Objętość oddechowa (TO)	7-10 ml/kg
Ciśnienie wdechowe
Częstość oddechów (RR)	10-15 na minutę
Wsparcie ciśnienia	20 cm wody. Sztuka. (15 cm słupa wody powyżej PEEP)
TJ	1:2
Wyzwalacz wątku	2 l/min
Spust ciśnienia	Od -1 do -3 cm wody. Sztuka.
„Wzdycha”	Wcześniej przeznaczone do zapobiegania niedodmie, ich skuteczność jest obecnie kwestionowana
Ustawienia te zmieniają się w zależności od stanu klinicznego i komfortu pacjenta.

Optymalizacja natlenienia podczas wentylacji mechanicznej

W przypadku przeniesienia pacjenta do sztucznej wentylacji płuc (ALV) z reguły zaleca się początkowo ustalić FiO 2 = 1,0, a następnie obniżyć ten wskaźnik do wartości, która pozwoli na utrzymanie SaO 2 > 93%. Aby zapobiec uszkodzeniom płuc spowodowanym hiperoksją, należy unikać utrzymywania FiO 2 > 0,6 przez dłuższy czas.

Jednym ze strategicznych kierunków poprawy natlenienia bez zwiększania FiO 2 może być zwiększenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych. Można to osiągnąć poprzez zwiększenie PEEP do 10 cmH2O. Sztuka. lub, w przypadku wentylacji kontrolowanej ciśnieniem, poprzez zwiększenie szczytowego ciśnienia wdechowego. Należy jednak pamiętać, że gdy wskaźnik ten wzrośnie > 35 cm wody. Sztuka. ryzyko barotraumy płuc gwałtownie wzrasta. Na tle ciężkiego niedotlenienia () może być konieczne zastosowanie dodatkowych metod wspomagania oddychania mających na celu poprawę natlenienia. Jednym z tych kierunków jest dalszy wzrost PEEP > 15 cm wody. Sztuka. Ponadto można zastosować strategię niskiej objętości oddechowej (6–8 ml/kg). Należy pamiętać, że stosowaniu tych technik może towarzyszyć niedociśnienie tętnicze, które występuje najczęściej u pacjentów poddawanych intensywnej resuscytacji płynowej i leczeniu lekami inotropowymi/wazopresyjnymi.

Kolejnym obszarem wspomagania oddychania na tle hipoksemii jest wydłużenie czasu wdechu. Zwykle stosunek wdechu do wydechu wynosi 1:2, a jeśli utlenowanie jest zaburzone, można go zmienić na 1:1 lub nawet 2:1. Należy pamiętać, że wydłużony czas wdechu może być źle tolerowany przez pacjentów wymagających sedacji. Spadkowi wentylacji minutowej może towarzyszyć wzrost PaCO 2 . Ta sytuacja nazywana jest „permisywną hiperkapnią”. Z klinicznego punktu widzenia nie stwarza to szczególnych problemów, z wyjątkiem sytuacji, gdy konieczne jest uniknięcie zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W hiperkapni permisywnej zaleca się utrzymanie pH krwi tętniczej powyżej 7,2. W ciężkim ARDS można zastosować pozycję na brzuchu w celu poprawy utlenowania poprzez mobilizację zapadniętych pęcherzyków płucnych i poprawę stosunku wentylacji do perfuzji płuc. Jednak pozycja ta utrudnia monitorowanie pacjenta, dlatego należy ją stosować ostrożnie.

Poprawa eliminacji dwutlenku węgla podczas wentylacji mechanicznej

Usuwanie dwutlenku węgla można poprawić poprzez zwiększenie wentylacji minutowej. Można to osiągnąć poprzez zwiększenie objętości oddechowej (TV) lub częstości oddechów (RR).

Sedacja do wentylacji mechanicznej

Większość pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej (ALV) wymaga rurki dotchawiczej w drogach oddechowych, aby się do niej dostosować. W idealnym przypadku należy przepisać jedynie lekką sedację, utrzymując kontakt z pacjentem i jednocześnie przyzwyczajając go do wentylacji. Ponadto konieczne jest, aby pacjent na tle sedacji mógł podejmować samodzielne ruchy oddechowe, aby wyeliminować ryzyko zaniku mięśni oddechowych.

Problemy podczas sztucznej wentylacji

„Walka z fanem”

Podczas desynchronizacji z respiratorem podczas sztucznej wentylacji płuc (ALV) obserwuje się spadek objętości oddechowej (TV) z powodu wzrostu oporu wdechowego. Prowadzi to do niedostatecznej wentylacji i niedotlenienia.

Istnieje kilka przyczyn desynchronizacji z respiratorem:

• Czynniki zależne od stanu pacjenta - oddychanie skierowane przeciwko wdychaniu z urządzenia do sztucznej wentylacji płuc (respiratora), wstrzymywanie oddechu, kaszel.
• Zmniejszona podatność płuc - patologia płuc (obrzęk płuc, zapalenie płuc, odma opłucnowa).
• Zwiększony opór na poziomie dróg oddechowych - skurcz oskrzeli, aspiracja, nadmierne wydzielanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego.
• Odłączenie respiratora lub wyciek, nieprawidłowe działanie sprzętu, zablokowanie rurki intubacyjnej, jej skręcenie lub przemieszczenie.

Diagnoza problemów z wentylacją

Wysokie ciśnienie w drogach oddechowych spowodowane niedrożnością rurki dotchawiczej.

• Pacjent może ścisnąć rurkę zębami - udrożnić drogi oddechowe, przepisać leki uspokajające.
• Niedrożność dróg oddechowych na skutek nadmiernej wydzieliny – odessać zawartość tchawicy i w razie potrzeby przepłukać drzewo tchawiczo-oskrzelowe (5 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Jeśli to konieczne, ponownie zaintubuj pacjenta.
• Rurka dotchawicza przesunęła się do prawego oskrzela głównego – odciągnij rurkę do tyłu.

Wysokie ciśnienie w drogach oddechowych spowodowane czynnikami śródpłucnymi:

• Skurcz oskrzeli? (świszczący oddech podczas wdechu i wydechu). Należy uważać, aby rurka dotchawicza nie została wprowadzona zbyt głęboko i nie pobudzała ostrogi. Przepisać leki rozszerzające oskrzela.
• Odma opłucnowa, krwiak opłucnowy, niedodma, wysięk opłucnowy? (nierówne ruchy klatki piersiowej, obraz osłuchowy). Wykonaj prześwietlenie klatki piersiowej i przepisz odpowiednie leczenie.
• Obrzęk płuc? (Pienista plwocina, krwawa i trzeszcząca). Przepisuj leki moczopędne, leczenie niewydolności serca, arytmii itp.

Czynniki sedacji/analgezji:

• Hiperwentylacja spowodowana niedotlenieniem lub hiperkapnią (sinica, tachykardia, nadciśnienie tętnicze, pocenie się). Zwiększ FiO2 i średnie ciśnienie w drogach oddechowych za pomocą PEEP. Zwiększ wentylację minutową (w przypadku hiperkapnii).
• Kaszel, dyskomfort lub ból (zwiększona częstość akcji serca i ciśnienie krwi, pocenie się, wyraz twarzy). Oceń możliwe przyczyny dyskomfortu (lokalizacja rurki dotchawiczej, pełny pęcherz, ból). Ocenić skuteczność analgezji i sedacji. Przełącz na tryb wentylacji lepiej tolerowany przez pacjenta (PS, SIMV). Leki zwiotczające mięśnie należy przepisywać tylko w przypadkach, gdy wykluczono wszystkie inne przyczyny desynchronizacji z respiratorem.

Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej

Sztuczna wentylacja płuc (ALV) może być powikłana urazem ciśnieniowym, zapaleniem płuc, zmniejszoną pojemnością minutową serca i wieloma innymi powikłaniami. W związku z tym konieczne jest jak najszybsze przerwanie sztucznej wentylacji płuc (ALV), gdy tylko pozwala na to sytuacja kliniczna.

Odłączenie od respiratora wskazane jest w przypadku pozytywnej tendencji w stanie pacjenta. Wielu pacjentów otrzymuje sztuczną wentylację (ALV) przez krótki okres czasu (na przykład po długich i traumatycznych interwencjach chirurgicznych). Przeciwnie, u niektórych pacjentów sztuczna wentylacja płuc (ALV) jest prowadzona przez wiele dni (na przykład ARDS). Przy długotrwałej sztucznej wentylacji płuc (ALV) rozwija się osłabienie i zanik mięśni oddechowych, dlatego tempo odzwyczajania się od respiratora w dużej mierze zależy od czasu trwania sztucznej wentylacji płuc (ALV) i charakteru jej trybów. Aby zapobiec zanikowi mięśni oddechowych, zaleca się stosowanie pomocniczych trybów wentylacji i odpowiedniego wsparcia żywieniowego.

Pacjenci powracający do zdrowia po ciężkiej chorobie są narażeni na ryzyko rozwoju „polineuropatii w przebiegu choroby krytycznej”. Chorobie tej towarzyszy osłabienie mięśni oddechowych i obwodowych, osłabienie odruchów ścięgnistych oraz zaburzenia czucia. Leczenie jest objawowe. Istnieją dowody na to, że długotrwałe podawanie aminosteroidowych środków zwiotczających mięśnie (wekuronium) może powodować trwałe porażenie mięśni. Dlatego nie zaleca się stosowania wekuronium w leczeniu długotrwałej blokady nerwowo-mięśniowej.

Wskazania do odzwyczajenia się od wentylacji mechanicznej

Decyzja o rozpoczęciu odzwyczajania od respiratora jest często subiektywna i oparta na doświadczeniu klinicznym.

Jednak najczęstszymi wskazaniami do odzwyczajenia się od sztucznej wentylacji płuc (ALV) są następujące schorzenia:

• Odpowiednia terapia i pozytywna dynamika choroby podstawowej;
• Funkcja oddychania:
  • BH< 35 в мин;
  • FiO 2< 0,5, SaO2 >90%, PEEP< 10 см вод. ст.;
  • DO > 5 ml/kg;
  • VC > 10 ml/kg;
• Wentylacja minutowa< 10 л/мин;
• Brak infekcji lub hipertermii;
• Stabilność hemodynamiczna i EBV.

Przed odstawieniem dziecka od piersi nie powinno być oznak resztkowej blokady nerwowo-mięśniowej, a dawkę leków uspokajających należy ograniczyć do minimum, aby umożliwić odpowiedni kontakt z pacjentem. W przypadku obniżonej świadomości pacjenta, pobudzenia i braku odruchu kaszlowego, odstawienie od sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest nieskuteczne.

Sposoby odzwyczajania od sztucznej wentylacji

Nadal nie jest jasne, która metoda odzwyczajania się od sztucznej wentylacji płuc (ALV) jest najbardziej optymalna.

Istnieje kilka głównych sposobów odzwyczajania się od respiratora:

1. Badanie spontanicznego oddychania bez wspomagania sztucznego urządzenia do wentylacji płuc (respiratora). Urządzenie do sztucznej wentylacji płuc (respirator) jest tymczasowo wyłączone, a złącze w kształcie litery T lub obwód oddechowy jest podłączone do rurki dotchawiczej w celu przeprowadzenia CPAP. Okresy spontanicznego oddychania stopniowo się wydłużają. Dzięki temu pacjent uzyskuje możliwość pełnej pracy oddechowej z okresami odpoczynku po wznowieniu sztucznej wentylacji płuc (ALV).
2. Odsadzanie w trybie IMV. Respirator dostarcza do dróg oddechowych pacjenta ustaloną minimalną objętość wentylacji, która jest stopniowo zmniejszana, gdy tylko pacjent będzie w stanie zwiększyć pracę oddechową. W tym przypadku inhalację sprzętową można zsynchronizować z własną próbą inhalacji (SIMV).
3. Odsadzanie przy użyciu wsparcia uciskowego. W tym trybie urządzenie rejestruje wszystkie próby inhalacji pacjenta. Ta metoda odzwyczajania polega na stopniowym zmniejszaniu poziomu wsparcia ciśnieniowego. Tym samym pacjent staje się odpowiedzialny za zwiększenie ilości wentylacji spontanicznej. Gdy poziom wsparcia ciśnieniowego spadnie do 5-10 cm wody. Sztuka. powyżej PEEP, możesz rozpocząć badanie spontanicznego oddychania za pomocą trójnika lub aparatu CPAP.

Niemożność odzwyczajenia się od wentylacji mechanicznej

W procesie odzwyczajania się od sztucznej wentylacji płuc (ALV) należy uważnie monitorować stan pacjenta, aby szybko wykryć objawy zmęczenia mięśni oddechowych lub niemożność odłączenia się od respiratora. Objawy te obejmują niepokój, duszność, zmniejszoną objętość oddechową (VT) i niestabilność hemodynamiczną, głównie tachykardię i nadciśnienie. W tej sytuacji konieczne jest zwiększenie poziomu wsparcia ciśnieniowego; regeneracja mięśni oddechowych często zajmuje wiele godzin. Optymalne jest rozpoczęcie odzwyczajania się od respiratora rano, aby zapewnić niezawodne monitorowanie stanu pacjenta przez cały dzień. W przypadku długotrwałego odzwyczajania się od sztucznej wentylacji płuc (ALV) zaleca się zwiększenie poziomu wsparcia ciśnieniowego w nocy, aby zapewnić pacjentowi odpowiedni odpoczynek.

Tracheostomia na oddziale intensywnej terapii

Najczęstszym wskazaniem do tracheostomii na OIT jest ułatwienie długotrwałej wentylacji mechanicznej (ALV) i proces odzwyczajania się od respiratora. Tracheostomia zmniejsza poziom sedacji, a tym samym poprawia zdolność komunikacji z pacjentem. Ponadto zapewnia skuteczną toaletę drzewa tchawiczo-oskrzelowego u pacjentów, którzy nie są w stanie samodzielnie odprowadzić plwociny na skutek jej nadmiernej produkcji lub osłabienia napięcia mięśniowego. Tracheostomię można wykonać na sali operacyjnej, jak każdy inny zabieg chirurgiczny; ponadto można je wykonać na oddziale intensywnej terapii przy łóżku pacjenta. Jest szeroko stosowany do jego przeprowadzenia. Czas zmiany rurki dotchawiczej na tracheostomię ustalany jest indywidualnie. Z reguły tracheostomię wykonuje się w przypadku, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo przedłużenia sztucznej wentylacji płuc (ALV) lub gdy występują problemy z odłączeniem się od respiratora. Tracheostomii może towarzyszyć szereg powikłań. Należą do nich: niedrożność rurki, umiejscowienie rurki, powikłania infekcyjne i krwawienie. Krwawienie może bezpośrednio skomplikować operację; w długotrwałym okresie pooperacyjnym może mieć charakter erozyjny z powodu uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych (na przykład tętnicy bezimiennej). Innymi wskazaniami do tracheostomii są niedrożność górnych dróg oddechowych i ochrona płuc przed aspiracją przy tłumieniu odruchów krtaniowo-gardłowych. Ponadto tracheostomię można wykonać w ramach znieczulenia lub postępowania chirurgicznego w przypadku szeregu zabiegów (np. laryngektomii).

Polubił artykuł medyczny, aktualności, wykład na temat medycyny z kategorii

78 Część II. Podstawowy nowoczesny

więcej niż 2-3 cm słupa wody. Zaleca się ustawienie początkowego PEEP na poziomie 5-6 cm słupa wody. Im wyższy PEEP, tym mniejszą kwotę można zwiększyć (przy PEEP > 7 - 8 cm słupa wody - nie więcej niż 1-2 cm słupa wody). Po zmianie PEEP na 25-30 minut lekarz powinien ocenić stan pacjenta, po czym w razie potrzeby można ponownie zwiększyć lub zmniejszyć PEEP.

Z drugiej strony, w żadnym wypadku nie należy gwałtownie zmniejszać PEEP - może to spowodować obrzęk błony śluzowej oskrzelików i zwiększone wydzielanie oskrzeli. Ponadto nagłe wycofanie PEEP może prowadzić do pojawienia się wysięku w jamie opłucnej. Obniżanie PEEP powinno odbywać się stopniowo i nigdy do zera. Typowym błędem podczas odzwyczajania pacjenta od wentylacji mechanicznej jest zmniejszenie PEEP do 2-3 cm H2O. Jednocześnie podczas spontanicznych prób wdechu ciśnienie w drogach oddechowych staje się ujemne (w stosunku do ciśnienia atmosferycznego), co przyczynia się do rozwoju obrzęku błony śluzowej oskrzeli, wzmożenia kaszlu, zwiększonego oporu w drogach oddechowych, dyskomfortu pacjenta, a w ogólnie opóźnia proces „odzwyczajania się” od wentylacji Praktyka pokazała, że ​​do samego końca MVL konieczne jest utrzymanie PEEP na poziomie co najmniej 4-5 cm słupa wody. („fizjologiczny” PEEP), wykorzystując wszystkie jego pozytywne skutki.

Zatem przy wyborze „optymalnego” PEEP należy skupić się na następujących kryteriach (13, 15, 109, 151):

1. Dotlenienie pacjenta według danych Sa0 2, Pa0 2, Pv0 2, Sv0 2 i Fi0 2 . Z reguły na tle nietoksycznych liczb Fi0 2 wraz ze wzrostem PEEP wzrastają

Sa02 i Pa02. Należy dążyć do utrzymania Sa02 > 90-92% i Pa02

> 65-70 mm Hg. na tle Fi02< 60 %; по возможности (если позво­

zależy od hemodynamiki) - Sa02 > 95%, Pa02 > 70 mm Hg. w Fi02 już nie

50%. Równolegle ze wzrostem Sa02 i PaO może wzrosnąć również PaCO2, jednak z punktu widzenia zasady „permisywnej hiperkapnii” (por. s. 108, a także s. 243-244) jest to dopuszczalne. Jeśli PEEP wzrośnie do 10 cm słupa wody. nie prowadzi do pożądanego rezultatu, konieczna jest zmiana trybu i/lub parametrów wentylacji (np. przejście na wentylację kontrolowaną ciśnieniem, wydłużenie czasu wdechu itp.). Wzrost Pv02 i Sv02 (w granicach normy) jest również oznaką lepszego natlenienia wraz ze wzrostem PEEP. Spadek dynamiki poziomu Pv02 i Sv02 (szczególnie odpowiednio poniżej 30 mm Hg i 65%) na tle wzrostu PEEP wskazuje na możliwe zaburzenia hemodynamiczne. Jest rzeczą oczywistą, że przy ocenie parametrów natlenienia należy wziąć pod uwagę inne czynniki wpływające na wymianę gazową (na przykład drożność dróg oddechowych, terminowe odkażanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego, prawdopodobieństwo wycieku z obwodu oddechowego itp.).

2. Współczynnik natlenienia Ra0 2 / Fi0 2 > 200-250.

3. Podatność płuc. PEEP można zwiększyć, jeśli wzrasta podatność (podatność statyczna) płuc. Jeżeli przy kolejnym wzroście PEEP zgodność maleje, należy powrócić do poprzedniej wartości. Należy pamiętać, że z reguły wzrost PEEP powyżej 12-14 cm słupa wody. nie przyczynia się już do dalszego wzrostu podatności płuc.

4. Hemodynamika. Wzrost PEEP zostaje zatrzymany w przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego i tachykardii (bradykardii) i należy ocenić stan nawodnienia pacjenta. W przypadku zdiagnozowania hipowolemii wskazana jest dodatkowa terapia infuzyjna, po której

Rozdział 4. Pr zerowa wentylacja 79

ponowne zwiększenie PEEP jest możliwe. Jeśli istnieje potrzeba wysokiego PEEP, z reguły przeprowadza się dodatkową terapię infuzyjną nawet w normowolemii. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do dodatkowego wlewu (hiperwolemia, ostra niewydolność nerek, niewydolność serca), ustala się dostosowanie dawki leków inotropowych (np. dopaminy w dawce 4-8 mcg/kg/min). Po ustabilizowaniu hemodynamicznym, w razie potrzeby, zwiększa się PEEP. Jeżeli istnieje możliwość inwazyjnej lub nieinwazyjnej oceny CHD, to po każdym wzroście PEEP w czasie należy ocenić dane IOC, SI, UI i LVDP.

5. Stopień śródpłucnego przecieku krwi(Qs/Qt) mniej niż 15%. Oceniono możliwość inwazyjnego określenia centralnej hemodynamiki i transportu tlenu za pomocą cewnika Swan-Ganz w tętnicy płucnej.

6. Różnica PaS02 - ETS02 nie więcej niż 4-6 mm Hg.

7. Mieszany skład gazów żylnych

krew: Pv02 w granicach 34-40 mm Hg, Sv02 - 70-77%. Spadek tych wskaźników świadczy o wzroście ekstrakcji tlenu przez tkanki, co pośrednio wskazuje na pogorszenie hemodynamiki i perfuzji narządów. Z drugiej strony wzrost tych wskaźników wskazuje na przetaczanie krwi tętniczej do tkanek i niedotlenienie tkanek.

8. Pętla objętość-ciśnienie (patrz rozdział 8, s. 204). „Optymalny” PEEP powinien być zbliżony do punktu ciśnienia otwarcia płuc.

Wskazania

i przeciwwskazania do PEEP

Wskazania do stosowania PEEP:

1. Umiarkowany PEEP(4-5 cm słupa wody) jest wskazany u wszystkich pacjentów poddawanych wentylacji mechanicznej, nawet przy

przy braku oczywistej patologii płuc. Ten poziom PEEP jest uważany za „fizjologiczny”, ponieważ podczas normalnego oddychania spontanicznego pod koniec wydechu zamknięcie głośni powoduje powstanie PEEP rzędu 2-3 cm słupa wody. „Fizjologiczny” PEEP pomaga zapobiegać niedodmie, lepiej rozprowadzać dostarczany gaz w polach płucnych i zmniejszać opór w drogach oddechowych.

2. Głównym wskazaniem do wyższych wartości PEEP (> 7 cm słupa wody, w razie potrzeby do 10-15 cm słupa wody) jest patologia restrykcyjna płuc, szczególnie towarzysząca niedodma i zapadnięcie się pęcherzyków płucnych z dopłucną krwią przepływową żylną - ARDS (ARDS), obustronne wielosegmentowe zapalenie płuc. Dalszy spadek SaO i PaO na tle wysokiego Fi02 (> 60%) i stosunku Pa02 /Fi02< 250 являют­ ся абсолютным показанием к увели­ чению PEEP для предупреждения экспираторного коллабирования аль­ веол.

3 . Wentylacja w przypadku obrzęku płuc: PEEP sprzyja zatrzymywaniu wody pozanaczyniowej w przestrzeni śródmiąższowej płuc. Wymaga to szczególnie dokładnego monitorowania parametrów hemodynamicznych i często wskazane jest dostosowanie dawki leków inotropowych (np. dopaminy w dawce 4-8 mcg/kg/min). Zalecany PEEP w przypadku obrzęku płuc - 6-8 cm słupa wody

4 . Wentylacja mechaniczna u chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej patologii płuc. Poziom PEEP 5-6 cm słupa wody pozwala na zmniejszenie oporu i ograniczenie wczesnego zamknięcia wydechowego małych dróg oddechowych, przezwyciężenie niepożądanych skutków autoPEEP, zwiększenie efektywności terapii lekami rozszerzającymi oskrzela (u chorych na astmę oskrzelową i POChP),

80 Część II. Główne nowoczesne rodzaje międzynarodowych lotów międzynarodowych

zmniejszyć pracę spontanicznego oddychania pacjenta i poprawić synchronizację z respiratorem.

5. Wentylacja wspomagana w procesie „odzwyczajania się” od wentylacji mechanicznej. PEEP przy 4-5 cm słupa wody. przechowywać do czasu ekstubacji (lub odłączenia urządzenia od rurki tracheostomijnej). Zastosowanie PEEP pozwala na lepszą synchronizację pacjenta z respiratorem, zmniejsza pracę oddechową w celu pokonania oporu rurki dotchawiczej (tracheostomijnej) oraz zapobiega wtórnej niedodmie.

Względne przeciwwskazania

do PEEP (> 5 cm H 2 0):

jednostronne lub lokalne poważne uszkodzenie płuc;

wysoki Pmean (> 18-19 cm słupa wody);

nawracająca odma opłucnowa;

ciężka hipowolemia i niedociśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie krwi).< 90 мм рт.ст.);

wysokie ICP, obrzęk mózgu;

PE (PEEP > 4-5 cm H2O może dodatkowo zwiększyć opór w basenie tętnicy płucnej).

PCV - wentylacja

z kontrolowanym ciśnieniem (wentylacja z kontrolą ciśnienia)

W ciągu ostatnich 10-15 lat, zwłaszcza od drugiej połowy lat 90., wentylacja kontrolowana ciśnieniem stała się jednym z najpowszechniej stosowanych sposobów wentylacji mechanicznej u pacjentów z ciężką patologią płuc, a także w praktyce pediatrycznej (6, 13, 21 ). Obecnie nie można sobie wyobrazić skutecznego leczenia chorych z ciężką restrykcyjną patologią płuc bez PCV, zwłaszcza chorych na ALI i ARDS (ARDS). Właściwie to było z rozwojem

rozpoczęły się nowe mechanizmy leczenia ARDS i rozpoczęła się historia tworzenia schematu PCV (34, 42). Tradycyjne metody wentylacji z kontrolą objętości nie były w stanie zapewnić zadowalającej wentylacji, ponieważ każda restrykcyjna patologia płuc (zwłaszcza ARDS) charakteryzuje się „mozaikowym wzorem” niedodmy związanej z niejednorodnym uszkodzeniem i zapadnięciem się pęcherzyków płucnych.

Jak już opisano powyżej (patrz wentylacja kontrolowana objętościowo), gdy stosowana jest wymuszona objętość oddechowa, przedostaje się ona głównie do bardziej podatnych obszarów płuc, obszary te ulegają nadmiernemu napompowaniu, a bardziej dotknięte obszary pozostają zapadnięte. Rozwijające się wysokie ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych powoduje poważną uraz ciśnieniowy stosunkowo zdrowych obszarów tkanki płucnej, a także przyczynia się do aktywacji mediatorów stanu zapalnego uwalnianych z miąższu płuc, które wspomagają ARDS (74, 96, 48). Wysokie PEEP podczas wentylacji wolumetrycznej nie rozwiązuje problemu, ponieważ dodatkowo zwiększa ciśnienie szczytowe i negatywnie wpływa na hemodynamikę ze względu na wzrost Pśredniego i ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej. W wyniku nadmiernego wzrostu ciśnienia szczytowego i średniego w drogach oddechowych dochodzi do ucisku naczyń włosowatych, co pogłębia zaburzenia wentylacyjno-perfuzyjne.

Dlatego całkiem logiczne było zaproponowanie regulacji nie głośności, ale ciśnienia w ARDS. Pod koniec lat 80. stało się jasne, że wentylacja kontrolowana ciśnieniem z kontrolowanym czasem wdechu może zminimalizować ryzyko urazu ciśnieniowego i znacząco poprawić natlenienie w ciężkiej restrykcyjnej chorobie płuc (166, 167). Od początku lat 90-tych tryb PCV stał się integralną częścią fanów wszystkich liczących się światowych producentów.

Rozdział 4. Wymuszona wentylacja 81

kierowcy sprzętu oddechowego (Siemens, Drager, Hamilton Medical, Mallinckrodt-NPB, Bird, Newport Medical itp.).

Istotą trybu PCV jest kontrolowane zapewnienie i utrzymanie określonego ciśnienia wdechowego (szczytowego) w drogach oddechowych przez cały określony czas inhalacji (ryc. 4.19, a). W większości nowoczesnych respiratorów IV generacji pracujących w trybie PCV poziom kontrolowanego ciśnienia Pcontrol ustawia się „powyżej PEEP”, czyli całkowite kontrolowane (szczytowe) ciśnienie wdechowe Pinsp (Ppeak) jest równe sumie Pcontrol i PEEP (Pinsp = Pcontrol + PEEP). W maskach poprzedniej generacji Pinsp (aka Ppeak) był instalowany bezpośrednio, niezależnie od PEEP. Okoliczność tę należy uwzględnić przy ustawianiu parametrów trybu PCV na różnych urządzeniach. W praktyce rzeczywisty poziom kontrolowanego ciśnienia ocenia się na podstawie danych z monitoringu Ppeak na urządzeniu. Należy pamiętać, że tryb kontrolowany ciśnieniem jest cykliczny w czasie.

menu (wentylacja cykliczna z kontrolą ciśnienia): wdech mechaniczny rozpoczyna się po określonym czasie (zależnym od ustawionej częstości oddechów) i kończy się po określonym czasie wdechu. Cechą charakterystyczną PCV jest bezpośrednia regulacja czasu wdechu Ti, podczas którego utrzymywane jest kontrolowane ciśnienie wdechowe.

Zaraz po rozpoczęciu inhalacji urządzenie wytwarza na tyle silny przepływ, aby szybko osiągnąć zadany poziom ciśnienia w obwodzie. Gdy tylko ciśnienie: ; przepływ w obwodzie osiąga zadany poziom, przepływ automatycznie maleje i zawór wdechowy zamyka się (punkt B1, rys. 4.19, b). Silny wymuszony przepływ z aparatu nie może natychmiast przenieść się z obwodu do oskrzelików i pęcherzyków płucnych. Zatem już na samym początku wdechu w trybie PCV powstaje dość znaczny gradient pomiędzy ciśnieniem w obwodzie oddechowym i dużych oskrzelach z jednej strony a ciśnieniem śródpłucnym (wewnątrzpęcherzykowym) z drugiej. Rezultatem takiego gradientu jest

82 Część II. Główne nowoczesne rodzaje międzynarodowych lotów międzynarodowych

przepływ kierowany z dużych oskrzeli do małych dróg oddechowych (oskrzelików) i pęcherzyków płucnych. Poziom tego przepływu jest maksymalny na początku wdechu, kiedy pomiędzy tchawicą a oskrzelikami występuje jeszcze znaczny gradient ciśnienia. Stopniowo, w wyniku wzrostu ciśnienia śródpłucnego, gradient ciśnienia pomiędzy obwodem a płucami maleje, a co za tym idzie, przepływ oddechowy

Zmniejsza się również I gazu ustrojowego (odcinek B1 -C, ryc. 4.19, b). Kształt krzywej przepływu wdechowego okazuje się malejący, co jest jedną z charakterystycznych cech trybu PCV. Gdy tylko ciśnienie w dużych i małych drogach oddechowych zostanie wyrównane, przepływ ustaje (punkt C, ryc. 4.19, b). Jeżeli czas natężonego wdechu jeszcze się nie skończył, rozpoczyna się faza zerowego przepływu (odcinek C1 - D1, ryc. 4.19, b), w tym okresie dostarczana mieszanina powietrza i tlenu w dalszym ciągu uczestniczy w dystrybucji przez dystalne pola płucne i gaz giełda. W tym przypadku zastawka wydechowa pozostaje zamknięta, a ciśnienie wdechowe utrzymuje się na zadanym poziomie aż do zakończenia czasu inhalacji.

Urządzenie przez cały czas inhalacji utrzymuje i kontroluje zadany poziom ciśnienia dzięki skoordynowanemu zamykaniu zaworów wdechowego i wydechowego. W przeciwieństwie do wentylacji wolumetrycznej, w przypadku PCV ciśnienie w aparacie oddechowym wynosi

w pewnym sensie podczas wdechu nie wzrasta, gdyż po osiągnięciu danego ciśnienia wymuszony przepływ natychmiast zatrzymuje się, a następnie ma charakter spontanicznie opadający. Po upływie czasu natężonego wdechu otwiera się zastawka wydechowa i rozpoczyna się wydech bierny (odcinki C-D i D"-E1, rys. 4.19, aib) do poziomu ustawionego zewnętrznego PEEP.

Lekarz może wybrać dowolny poziom ciśnienia wdechowego na urządzeniu, które będzie ściśle kontrolowane przez urządzenie przez cały określony czas wdechu. Zatem ścisła kontrola ciśnienia wdechowego (szczytowego) podczas wdechu wymuszonego jest najbardziej charakterystyczną cechą trybu PCV (42, 43).

Im wyższy zostanie ustawiony szczytowy przepływ wdechowy, tym szybciej zostanie osiągnięte robocze ciśnienie wdechowe Pinsp, czyli według współczesnej terminologii tempo wzrostu ciśnienia Pramp będzie większe (inne nazwy to Czas narastania, Przyspieszenie przepływu). Pramp to czas, w którym osiąga się 66% (w niektórych modelach respiratorów - 95%) kontroli P. Jest on określony przez wielkość szczytowego przepływu wdechowego (ryc. 4.20).

Wiele nowoczesnych wentylatorów umożliwia bezpośrednią regulację wartości Pramp podczas regulacji

Rozdział 4. Wymuszona wentylacja 83

Przepływ zmienia się automatycznie. Wartość Pgatr ma największe znaczenie przy prowadzeniu kontrolowanej wentylacji wspomaganej lub całkowicie pomocniczej (patrz opis trybów P-SIMV i PSV), służy do odpowiedniej synchronizacji urządzenia z pacjentem.

Jak widać na rysunku 4.20, w trybie wentylacji kontrolowanej PCV wskaźnik Pgatr wpływa na czas utrzymywania zadanego ciśnienia i odpowiednio na średnie ciśnienie w drogach oddechowych Pmean. Przy niskim tempie wzrostu ciśnienia (Pgatr > 150 ms) Pteap może spaść do takiego poziomu, że ucierpi na tym natlenienie. Przy dużej szybkości wzrostu ciśnienia (Pgatr 25 - 75 ms) Pteap znacznie wzrośnie; u niektórych pacjentów (szczególnie z wysokim PEEP) może to niekorzystnie wpływać na hemodynamikę. Ogólnie rzecz biorąc, w trybie PCV zaleca się utrzymywanie jak największej szybkości narastania ciśnienia, aby krzywa ciśnienia na wykresie była bliższa prostokątowi (trapezowi prostokątnemu) (b), a nie płaskiemu kształtowi trapezu ( A). Z drugiej strony należy unikać szybkiego wzrostu ciśnienia u pacjentów z nieustępującą hipowolemią i utrzymującym się niedociśnieniem tętniczym.

Nowoczesne wentylatory pozwalają na wentylację zsynchronizowaną (wspomaganą) z kontrolowaną

kontrolowane ciśnienie. Jeśli pacjent nadal ma próby oddychania spontanicznego, a spust jest optymalnie skonfigurowany, ustawione parametry PCV (Pcontrol, Pramp, Ti) zostaną zsynchronizowane z każdą próbą wdechu (ryc. 4.21, a), a całkowita częstość oddechów może być wyższa niż ten ustawiony. Jeśli takie próby są rzadkie, bardzo słabe lub ustają, liczba oddechów PCV będzie odpowiadać ustawionej częstotliwości oddechów wymuszonych (ryc. 4.21, b).

Jedną z wyraźnych zalet trybu PCV jest możliwość zapewnienia strategii ochrony płuc i poprawy wentylacji w najbardziej dotkniętych obszarach. Stabilne ciśnienie utrzymuje się na zadanym, przewidywalnym poziomie, znacznie zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia barotraumy i możliwe jest utrzymanie Ppeak w bezpiecznych granicach. Uważa się, że połączenie stałego ciśnienia wdechowego przez cały czas wdechu i opadającego przepływu wdechowego zapewnia najbardziej optymalne warunki dla równomiernej wentylacji różnych stref płuc, dotkniętych w większym i mniejszym stopniu (13, 43, 45, 116).

Stosując dwuskładnikowy model płuc wykazano już, że wentylacja wolumetryczna preferencyjnie wentyluje i nadmiernie napełnia „zdrowe” obszary płuc (74, 96, 123, 148). Ciśnienie szczytowe jest nieprzewidywalne i jest znacznie wyższe w „zdrowych” obszarach (P) niż w

84 Część II. Główne nowoczesne tryby Ministerstwa Spraw Wewnętrznych

dotknięty (P2) (ryc. 4.22, a). Jeżeli strefy te sąsiadują ze sobą, wówczas na skutek gradientu ciśnienia pojawiają się tzw. siły „łzawiące”, powodujące uraz ciśnieniowy tkanki płucnej. Pod wysokim ciśnieniem powstają warunki do uszkodzenia nabłonka oskrzelików i pęcherzyków płucnych, stymulowane jest uwalnianie mediatorów stanu zapalnego, uruchamiane i utrzymywane są mechanizmy ALI (ARDS), a proces patologiczny w płucach ulega zaostrzeniu. Ucisk naczyń włosowatych powoduje zaburzenie przepływu krwi w płucach w stosunkowo „zdrowych” obszarach płuc. Ciśnienie w dotkniętych obszarach (P2) pozostaje stosunkowo niskie, niewystarczające do otwarcia zapadniętych pęcherzyków płucnych, a patologiczne obszary płuc pozostają zapadnięte. Rezultatem jest niedodma, upośledzona wymiana gazowa i pogorszenie przepływu nieutlenionej krwi z prawej strony na lewą, postęp hipoksemii i niedotlenienia hipoksycznego.

Znacznie korzystniejsza sytuacja z rozkładem wentylacji, zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, występuje przy wentylacji mechanicznej w trybie PCV (ryc. 4.22, b). Jak już wspomniano, ściśle kontrolowane ciśnienie w drogach oddechowych

wraz z opadającym przepływem wdechowym prowadzą do przybliżonego wyrównania ciśnień w różnych strefach płuc - „zdrowych” (P,) i „chorych” (P2), P, ~ P2. Dotknięte obszary pęcherzyków płucnych doświadczają silnego, kontrolowanego ciśnienia podczas wdechu, co zmusza zapadnięte pęcherzyki do otwarcia i wentylacji (przynajmniej niektóre z nich). Jeśli P ~ P2, to gradient ciśnień pomiędzy strefą „chorą” i „zdrową” jest stosunkowo niewielki, jeśli pojawiają się siły „łzawiące”, są one niewielkie, a patologiczne mechanizmy ALI i/lub ARDS nie postępują. Zaangażowanie większej liczby pęcherzyków w proces wentylacji oraz stabilność ujścia pęcherzyków w trybie PCV z pewnością przyczyniają się do:

poprawa podatności (rozciągliwości) tkanki płucnej (wzrost objętości przy tym samym ciśnieniu);

zmniejszenie stopnia przecieku nieutlenionej krwi;

poprawa natlenienia bez stosowania wysokich stężeń tlenu (Fi0 2 < 60 %).

Ponadto w przypadku PCV, ze względu na kontrolowane ciśnienie wdechowe, gradient pomiędzy Pcontrol i PEEP może (i

konieczne!) powinny być stosunkowo małe, co jest ważne dla zmniejszenia ryzyka barotraumy. Niewielka różnica między ciśnieniem wdechowym a PEEP przyczynia się do zmniejszenia ciśnienia przezpłucnego i amplitudy ruchu płuc, co stwarza względny „odpoczynek dla zajętego narządu – płuc” (13, 151). Wielu autorów odnotowuje poprawę utlenowania podczas wentylacji mechanicznej w trybie PCV u pacjentów z patologią restrykcyjną (ARDS, stosunek Pa02/Fi02 utrzymuje się na poziomie ponad 200), zmniejszenie przecieku wewnątrzpłucnego przy zachowaniu stosunkowo niskiego ciśnienia szczytowego i objętości oddechowej (13 , 20, 31, 34, 39, 43, 82, 123). Wskazuje to na znaczną poprawę dystrybucji gazów w płucach przy tym sposobie wentylacji.

Koncepcja PCVM „otwartych płuc”.

Oprócz strategii ochrony płuc przed urazem ciśnieniowym, tryb PCV pozwala w największym stopniu wspierać koncepcję „otwartych płuc” (OL). Opracowano istotę koncepcji OL

W. Lachman i in. (121, 122), składa się

V że konieczne jest otwarcie zapadniętych, dotkniętych obszarów płuc (pęcherzyków płucnych) i utrzymanie ich w stanie otwartym podczas wszystkich faz oddychania (wdech i wydech), zapobiegając zapadnięciu. Nie trzeba tłumaczyć, że ciągłe utrzymywanie małych dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych w stanie otwartym zwiększa objętość FRC, poprawia wymianę gazową i dotlenienie bez stosowania wysokich stężeń tlenu. To w oparciu o koncepcję OL budowane są nowoczesne taktyki wentylacji mechanicznej dla ARDS (ARDS). W tym przypadku bardzo ważne jest nie tylko otwarcie oskrzelików i pęcherzyków płucnych, ale także utrzymanie ich w tym stanie, zapobiegając ponownemu zapadnięciu się. Naprzemienność zapadania się pęcherzyków płucnych (podczas wydechu) z ich wymuszonym

gwałtowne otwarcie podczas wdechu jest niedopuszczalne: wymaga to znacznie większego ciśnienia wdechowego (ryzyko urazu ciśnieniowego), a ponadto nasila się proces inaktywacji i usuwania surfaktantu oraz zwiększają się siły „rozdzierające” pomiędzy pęcherzykami płucnymi.

Koncepcja OL opiera się na głębokim zrozumieniu fizjologii płuc i wpływie różnych trybów wentylacji mechanicznej na tkankę płucną. Jak wiadomo z fizjologii i biofizyki, płucny surfaktant, czyli substancja fosfolipidowa wytwarzana przez pneumocyty typu II, odgrywa ogromną rolę w utrzymaniu pęcherzyków płucnych w stanie rozszerzonym. Środek powierzchniowo czynny zmniejsza napięcie powierzchniowe ścian pęcherzyków płucnych, zapobiegając ich zapadaniu się podczas wydechu. Promuje również równomierne ustawienie pęcherzyków o różnej wielkości podczas inhalacji.

Zgodnie z prawem Laplace’a

gdzie P to ciśnienie w pęcherzykach, T to napięcie powierzchniowe pęcherzyków, R to promień pęcherzyków.

Zgodnie ze wzorem im mniejszy rozmiar pęcherzyków płucnych, tym większe ciśnienie potrzebne do ich rozszerzenia. Jednak zwykle tak się nie dzieje: stężenie środka powierzchniowo czynnego jest wyższe w pęcherzykach o małym promieniu, napięcie powierzchniowe w nich maleje w większym stopniu i są one bardziej giętkie niż pęcherzyki o dużym promieniu. W rezultacie podczas wdechu przy tym samym ciśnieniu pęcherzyki o różnych promieniach rozszerzają się w tym samym stopniu.

W ciężkiej patologii płuc (szczególnie restrykcyjnej, niejednorodnej) wytwarzanie i niszczenie środka powierzchniowo czynnego zostaje zakłócone, jego stężenie w dotkniętych obszarach płuc zmniejsza się, wzrasta napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, a ich promień maleje. Podczas wydechu znaczna część pęcherzyków zapada się i objętość FRC płuc

86 Część II. Podstawowy nowoczesny Reżimy Ministerstwa Spraw Wewnętrznych

znacznie maleje. Jak wynika z prawa Laplace'a, ekspansja zapadniętych pęcherzyków płucnych (o małym promieniu) wymaga znacznie większego ciśnienia wdechowego niż w przypadku pęcherzyków otwartych (o dużym promieniu). Wentylacja z kontrolą objętości nie przyczynia się do mniej lub bardziej odpowiedniego otwarcia zapadniętych obszarów płuc, a główna część wymuszonej objętości trafia do „zdrowej” części płuc, powodując ich nadmierne rozciągnięcie i pojawienie się „pęknięcia” ” siły pomiędzy zapadniętymi i nadmuchanymi gronkami, barotrauma, „wypłukujący” środek powierzchniowo czynny itp. W związku z tym, w celu wyprostowania patologicznych stref płuc, wentylacja pod kontrolowanym ciśnieniem jest fizjologicznie uzasadniona, zapewniając teoretycznie i praktycznie bardziej równomierną dystrybucję gazów przy utrzymaniu i równoważenie ciśnienia w różnych częściach płuc.

Z reguły (choć nie zawsze jest to uzasadnione!) wentylację w trybie PCV stosuje się po pewnym czasie stosowania wentylacji wolumetrycznej i gdy nastąpiła już progresja patologii płuc i spadek utlenowania. Na podstawie tego rodzaju obserwacji autor zaleca, jeśli dysponuje się czasem i odpowiednim sprzętem do oddychania, stosowanie schematu PCV u pacjentów z grupy ryzyka ciężkiego

patologię płuc tak wcześnie, jak to możliwe, nie czekając na poważne zaburzenia mechaniki płuc i utlenowania.

Zastosowanie koncepcji otwartych płuc

W przypadku ciężkiej restrykcyjnej choroby płuc całkowita powierzchnia płuc zaangażowana w wymianę gazową jest znacznie zmniejszona. Dzieje się tak głównie na skutek zapadnięcia się znacznej części pęcherzyków płucnych, które pozostają zapadnięte nie tylko podczas wydechu, ale także podczas wdechu. Zgodnie z koncepcją „Open Lung” w takich przypadkach głównym celem wentylacji mechanicznej jest „otwarcie” pęcherzyków płucnych i utrzymanie ich oraz małych dróg oddechowych w stanie otwartym przez cały cykl oddechowy. W rzeczywistości można to osiągnąć stosując tryb PCV i/lub jego analogi (PSIMV, BIPAP).

Aby wstępnie otworzyć zapadnięte obszary płuc, konieczne jest osiągnięcie pewnego poziomu ciśnienia „otwarcia pęcherzyków płucnych”. Jest to poziom kontrolowanego ciśnienia wdechowego, przy którym siła napięcia powierzchniowego zapadniętych pęcherzyków zostaje pokonana, zaczynają one wentylować i biorą udział w wymianie gazowej. Oczywiście mówimy o tych pęcherzykach, które są potencjalnie nieruchome

Rozdział 4. Wymuszona wentylacja 87

zdolny do prostowania. Aby zapobiec późniejszemu zapadnięciu się pęcherzyków płucnych podczas wydechu, wymagany jest odpowiedni poziom PEEP.

Rycina 4.23 pokazuje, że objętość wdechowa zaczyna napływać do stref restrykcyjnych płuc dopiero po osiągnięciu wystarczającego ciśnienia otwarcia pęcherzyków płucnych Po. Po otwarciu pęcherzyków ich późniejsza wentylacja wymaga niższego ciśnienia wdechowego (Pv), o czym należy pamiętać podczas ustawiania Pcontrol. Zatem Pv jest minimalnym ciśnieniem wdechowym, które umożliwia wentylację zapadniętych części płuc po ich otwarciu (za pomocą Po). Kontrolowane ciśnienie nie powinno być niższe niż poziom Pv, w przeciwnym razie dotknięte (ale potencjalnie wentylowane) pęcherzyki płucne nie ulegną napełnieniu podczas wdechu. W związku z tym konieczna jest dość częsta zmiana kontrolowanego ciśnienia, aby ostatecznie osiągnąć jego optymalny i możliwie najmniejszy poziom dla wystarczającej wentylacji.

W praktyce przy przejściu wentylacji mechanicznej na tryb PCV stosunek wdechu do wydechu ustawia się na 1:1,5 – 1:1 (Ti=1,5-2,5 s) i wtedy zaczyna się dobierać wymagane ciśnienie wdechowe i PEEP. Stężenie tlenu Fi02 jest ustawione na poziomie

50-55% (w razie potrzeby, aby skorygować istniejące ciężkie niedotlenienie, początkowo jego poziom może być wyższy - do 60-70%).

Jeśli pacjent był wcześniej wentylowany z kontrolą objętości, początkowy poziom Pcontrol w trybie PCV jest ustawiany na równy poprzedniemu ciśnieniu pauzy wdechowej (Pplat) (ryc. 4.24). Jeżeli od razu rozpoczyna się wentylację mechaniczną PCV, wówczas początkową wartość Pcontrol ustala się na 18-20 cm słupa wody, początkowe wartości PEEP wynoszą 6-7 cm słupa wody.

Jak już wspomniano, PCV jest wskazany u chorych na ARF pochodzenia miąższowego płuc (obustronne wielosegmentowe zapalenie płuc, ARDS, niedodma itp.), gdy występuje znaczne zmniejszenie podatności tkanki płucnej (Cst< 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.

Po rozpoczęciu wentylacji w trybie PCV z ustawionymi powyżej parametrami Pcontrol, PEEP i I:E, zapisywane są początkowe wartości Vle, pulsoksymetrii (Sa02), BP, częstości akcji serca i gazów krwi (głównie Pa02 i PaCO2). Jeżeli patologia płuc nie doprowadziła jeszcze do poważnych zaburzeń wymiany gazowej, wskaźniki te mogą mieścić się w granicach normy (Sa02 > 94%, Pa02 > 65 mm Hg). W takiej sytuacji błędem byłoby powrót do reżimu z konsekwencją