Аускултация на сърцето: функционални интракардиални шумове. Шумове при високо белодробно налягане (шум на Греъм Стил) Две зими в земята на Греъм

Съответно, в такава ситуация е много трудно да се разграничи систола от диастола с помощта на аускултация. Това е така, защото силното обемно претоварване на лявата камера удължава периода на изтласкване, а диастолният период може да стане още по-кратък поради тахикардия. За да не се обърка систола с диастола, се препоръчва едновременно с аускултация да се палпира каротидният пулс или ударът на върха.

2. Защо при внезапна тежка аортна регургитация шумът може да не е пандиастолен дори в случаите, когато диастолата става по-къса от нормалното? При внезапна тежка аортна регургитация, лявата камера не се разширява в същата степен, както при хронична аортна регургитация. С други думи, в първия случай лявата камера е по-малко разтеглива поради неспособността на перикарда да се разшири бързо. Всъщност налягането в лявата камера по време на диастола може да се повиши толкова значително и толкова бързо, че дори да стане равно на мезодиастоличното налягане в аортата. Еднаквостта на интрааортното и интравентрикуларното налягане ограничава количеството и продължителността на аортната регургитация, която може да настъпи (вижте фиг.

9 на страница 396). Шумът на аортна регургитация може да бъде не само кратък (не пандиастоличен), но и изненадващо тих.

Диференциална диагноза 1. Какви шумове най-често имитират шума на аортна регургитация? А. Шум на белодробна регургитация поради високо налягане в белодробната артерия (шум на Греъм Стил).

b. Високочестотни компоненти на шума от митрална стеноза, проведени до левия край на гръдната кост.

2. Какви шумове в редки случаи могат да имитират шума на аортна регургитация? А. Диастоличният компонент на тих непрекъснат шум, дължащ се на фистула на коронарна артерия с белодробна артерия или дясна коронарна артерия с лява камера, когато систоличният компонент на този шум не се чува.

b. Надуването на интрааортна балонна помпа по време на диастола създава кратко, леко забавено диастолно издухване, подобен на вятър или рев.

V. Размахване на задното платно на митралната клапа в момента на бърз преход от пролабиращо положение (в лявото предсърдие) към отворено положение (в лявата камера), изтласквайки кръвта от лявото предсърдие в лявата камера.

г. Тих диастоличен шум, подобен на шума на аортна регургитация, който се чува във второто или третото междуребрие вляво от гръдната кост при някои пациенти с умерена (оклузия не повече от 50%) обструкция на предната низходяща коронарна артерия.

шумове при стеноза на предна низходяща коронарна артерия 1. Какви са характерните черти на диастоличния шум при стеноза на коронарна артерия? Този шум:

А. Високочестотен и прогресивно намаляващ в съответствие с модела на диастолния коронарен кръвен поток, който е максимален през първата четвърт на диастолата.

b. Най-лесно се аускултира при пациент в седнало положение.

Забележка:

Наблюдавано е, че този шум може да изчезне след инфаркт на миокарда и коронарен артериален байпас.

Диастоличният шум при стеноза на коронарна артерия показва, че обструкцията е малка; е такъв, че оставащият кръвен поток е достатъчен, за да предизвика турбуленция, която може да се превърне в източник на диастоличен шум.

Не е изненадващо, че при всички изследвани пациенти с такъв шум е установено, че обструкцията не надвишава 50%.

Шумове на белодробна регургитация Шумове на високо белодробно налягане (шум на Греъм Стил) 1. Трябва ли налягането в белодробната артерия да е много високо, за да се появи шум на белодробна регургитация? Обикновено белодробното налягане е много високо (т.е. близко до системното артериално налягане). Шумове на белодробна регургитация рядко се появяват при налягане в белодробната артерия под 80 mmHg. чл., с изключение на случаите, когато белодробният ствол е значително разширен.

Бележки:

А. Шумът на Греъм Стил е шум на белодробна регургитация, който се появява при наличие на белодробна хипертония, независимо дали белодробната хипертония е първична или вторична.

b. Шум на белодробна регургитация при дефект на камерната преграда може да възникне дори при нормално белодробно съдово съпротивление, ако налягането в белодробната артерия надвишава 80 mmHg. Изкуство.

2. По какво се различава шумът на Греъм Стил от шума на аортна регургитация? Тези шумове могат или не могат да бъдат различни. С други думи, и двата шума са предимно високочестотни, могат да варират по интензитет от 1 до степен, първоначално прогресивно намаляват и - ако интензитетът е нисък - стават по-силни при издишване. В същото време, ако обемът на шума на Греъм Стил е висок, тогава той обикновено се увеличава по време на вдъхновение (фиг. 13).

Ориз. 13. Представени са фонокардиограми на пациент с персистиращ дуктус артериозус, чието налягане в белодробната артерия е 145 mm Hg. Чл., И аортното налягане беше почти същото. Силен диастоличен шум (шум на Греъм Стил), записан на фонокардиограмите, се увеличава значително при вдишване. Тихото мърморене на Graham Still по време на вдишване може да не се увеличи. HF - високи честоти, MF - средни честоти Бележки:

А. Ако обемът на шума на Graham Still е незначителен, тогава при вдъхновение той може да намалее още повече, въпреки увеличаването на кръвния поток в белодробната артерия. Факт е, че тихият шум на белодробната регургитация обикновено се чува най-добре във второто междуребрие вляво от гръдната кост и увеличаването на разстоянието между стетоскопа и сърцето, което се случва по време на вдъхновение, е най-изразено в тази област. Освен това при тежка белодробна хипертония инспираторният кръвен поток към белите дробове може да не се увеличи, ако има съпътстваща трикуспидална регургитация b. Изометричното свиване на ръцете и клякането селективно ще увеличат обема на шума на аортна регургитация.

3. Как маневрата на Валсалва помага да се разграничи PR шумът от шума на аортната регургитация? Веднага след спиране на напрежението обемът на шума на белодробната регургитация става същият като преди маневрата на Валсалва. Първоначалната сила на шума от аортна регургитация се възстановява само след четири или пет сърдечни цикъла.

Бележки:

А. Пациенти с разширена белодробна артерия може да имат ранен диастоличен скърцащ звук при липса на аортна или белодробна регургитация. Това скърцане е извънсърдечно по произход и може да се дължи на сраствания между белодробната артерия и заобикалящата белодробна тъкан.

b. Преди това имаше погрешно схващане, че шумът на Греъм Стил често се аускултира при митрална стеноза, тъй като шумът на аортна регургитация неправилно се считаше за дължащ се на белодробна регургитация.

Белодробни регургитационни шумове при нормално налягане в белодробната артерия (първична белодробна регургитация) 1. В допълнение към вродената липса на белодробна артерия, кои са двете най-чести причини за първични белодробни регургитационни шумове? А. Идиопатична дилатация на белодробната артерия. (Според някои доклади, около една трета от пациентите с идиопатична дилатация на белодробната артерия имат белодробна регургитация.) b. Хирургично лечение на белодробна стеноза. След белодробна комисуротомия винаги възниква белодробна регургитация в различна степен.

Бележки:

А. При пациенти с тетралогия на Fallot и белодробна регургитация почти винаги липсва белодробна клапа, а обструкцията на последната се дължи на стеснен пръстен.

b. Понякога наблюдавана при дефект на междупредсърдната преграда, белодробната регургитация всъщност може да бъде една от проявите, дължащи се на съпътстваща идиопатична дилатация на белодробната артерия. В една серия от случаи малък брой пациенти с неусложнен дефект на предсърдната преграда са имали ранен диастоличен шум, записан външно в основата на сърцето и при интракардиална фонокардиография изключително в изходящия тракт на дясната камера. В друго проучване при 40% от пациентите на възраст над 20 години с неусложнен дефект на предсърдната преграда се чува средночестотен диастолен намаляващ шум с интензитет 2 от 6, който се усилва при вдишване, най-силен във второто междуребрие вляво от гръдната кост и се провежда до десния край на долната част на гръдната кост.

V. Установено е, че диастоличният шум, който започва едновременно с белодробния компонент на втория тон близо до левия ръб на долната част на гръдната кост при някои пациенти с дефект на предсърдната преграда и нормално налягане в белодробната артерия, понякога е диастоличен компонент на непрекъснат шум, който се появява върху дефекта и се причинява от комбинация от високо налягане в лявото предсърдие поради митрална регургитация с малки или средни предсърдия септален дефект.

г. Стеноза и/или регургитация на една или повече клапи може да се дължи на продължителна употреба на алкалоиди от мораво рогче за мигрена. В този случай клапните платна се удебеляват и свиват, но не се калцират.

2. Какви са разликите между първичния регургитационен шум и шума на Греъм Стил по форма, продължителност и честота? А. При високо налягане в белодробната артерия формата, продължителността и честотата на шума на белодробната регургитация са същите като при аортна регургитация. При нормално налягане в белодробната артерия понякога има леко забавяне между белодробния компонент на втория тон и появата на някакъв шум. Въпреки това, ако шумът започне едновременно с белодробния компонент на втория тон, тогава такъв шум най-често е кратък и груб поради преобладаването на звукови вибрации със средна и ниска честота в неговия състав.

b. Ако белодробната регургитация е незначителна, тогава шумът по своите характеристики може да заема междинна позиция между шума на Graham Still и шума на първичната белодробна регургитация. С други думи, може да започне по-рано, да продължи по-дълго и да има по-висока честота от шума при по-тежка първична белодробна регургитация.

V. В едно проучване интракардиалната фонокардиография не показва пауза между белодробния компонент на втория тон и появата на шума. В същото време, според друго подобно изследване, шумът на белодробната регургитация се появява със значително закъснение.

г. Веднага след затварянето на белодробната регургитираща клапа, налягането в дясната камера спада бързо, градиентът на налягането между белодробната артерия и дясната камера се увеличава и обемът на шума се увеличава (фаза на покачване). Това се случва, докато налягането в дясната камера достигне своя минимум. След това градиентът през белодробната клапа бързо намалява и шумът става по-малко силен (намаляваща фаза). По този начин шумът на белодробна регургитация при нормално налягане в белодробната артерия е кратък нарастващ-намаляващ шум със средна честота, тъй като в този случай градиентът на налягането не е толкова голям, колкото при високочестотните шумове на белодробната хипертония, които се появяват на фона на белодробна хипертония (фиг. 14).

Ориз. 14. Този шум на първична белодробна регургитация, записан при тийнейджър, се появява в ранна диастола и включва много звукови вибрации със средна и ниска честота. Не се увеличи при вдишване във второто междуребрие вляво от гръдната кост, тъй като имаше твърде много пневматизирана белодробна тъкан в тази област между стетоскопа и сърцето. Шумът е по-слаб близо до левия ръб на долната част на гръдната кост, въпреки че трябва да стане по-силен по време на вдишване 3. Защо първичният регургитационен шум е кратък? Диастоличното налягане в белодробната артерия пада бързо, тъй като намаляването му започва с нормални стойности (които съответстват на инцизурата на белодробната сфигмограма), а диастолното изтичане на кръв се извършва в две посоки. В резултат на това налягането в белодробната артерия и дясната камера бързо се изравнява.

Забележка:

Установено е, че белодробната регургитация се дължи повече на деформация, отколкото на дилатация на фиброзния пръстен на белодробната клапа.

ШУМОВЕ ОТ ПЕРИКАРДНО ТРИЕНИЕ Перикардит 1. Какъв механизъм причинява шумовете от перикардно триене? Обикновено се смята, че шумовете от триене се причиняват от триене един в друг на два грапави перикардни листа (висцерален и париетален). Ако в патологичния процес участва и околната плевра, тогава причината за шума може да бъде триенето на плеврата върху външната повърхност на перикарда. Шумът, който се получава в такива случаи е плевроперикардно триене.

Той дава възможност за откриване на други звукови явления, т.нар шумове. Те възникват при стесняване на отвора, през който тече кръвта, и при увеличаване на скоростта на кръвния поток. Такива явления могат да се дължат на повишаване на сърдечната честота или намаляване на вискозитета на кръвта.

Сърдечни шумоверазделена на:

1. шумове, генерирани в самото сърце ( интракардиален),
2. мърморене извън сърцето екстракардиален, или екстракардиален).

Интракардиални шумовенай-често се появяват в резултат на увреждане на клапите на сърцето, с непълно затваряне на техните клапи по време на затварянето на съответния отвор или когато луменът на последния е стеснен. Те могат да бъдат причинени и от увреждане на сърдечния мускул.

Има интракардиални шумове органичниИ функционален(неорганични). Първите са най-важни диагностично. Те показват анатомични лезии на сърдечните клапи или отворите, които затварят.

Сърдечен шум, който се появява по време на систола, тоест между първия и втория тон, се нарича систолно, и по време на диастола, т.е. между втория и следващия първи тон, - диастолно. Следователно систоличният шум съвпада във времето с удара на върха и пулса на каротидната артерия, а диастоличният шум съвпада с голяма пауза на сърцето.

Изучаване техники за слушане на сърдечни тоновепо-добре е да започнете със систолно (с нормален сърдечен ритъм). Тези шумове могат да бъдат меки, духащи, груби, стържещи, музикални, къси и дълги, тихи и силни. Интензивността на всеки от тях може постепенно да намалява или да се увеличава. Съответно те се наричат ​​намаляващи или нарастващи. Систолични шумовеобикновено намаляват. Чуват се по време на цялата систола или част от нея.

слушане диастоличен шумизисква специални умения и внимание. Този шум е много по-слаб от систоличния и има нисък тембър, трудно се улавя при тахикардия (сърдечна честота повече от 90 на минута) и предсърдно мъждене (хаотични контракции на сърцето). В последния случай трябва да се използват дълги паузи между отделните систоли за слушане на диастолични шумове. Диастоличният шум, в зависимост от фазата на диастола, се разделя на три вида: протодиастолно(намаляващ; възниква в самото начало на диастола, веднага след втория тон), мезодиастолно(намаляващ; появява се в средата на диастола, малко по-късно след втория тон) и пресистолично(увеличава се; образува се в края на диастолата преди първия тон). Диастоличният шум може да продължи през цялата диастола.

Органичен интракардиален шум, причинена от придобити сърдечни пороци, може да бъде систолна (с недостатъчност на дву- и трикуспидалната клапа, стесняване на аортния отвор) и диастолна (със стесняване на левия и десния атриовентрикуларен отвор, недостатъчност на аортната клапа). Вид диастоличен шум е пресистоличен шум. Среща се с митрална стеноза поради повишен кръвен поток през стеснения отвор в края на диастола със свиване на лявото предсърдие. Ако се чуват два шума (систоличен и диастоличен) над една от клапите или дупките, това означава комбиниран дефект, т.е. клапна недостатъчност и стесняване на дупката.

Ориз. 49. :
a, b, c - систолно, съответно, с недостатъчност на дву- и трилистни клапи, със стеноза на аортния отвор;
d - диастолно с недостатъчност на аортната клапа.

Локализация на всякакъв шумсърцето съответства на мястото на най-доброто слушане на клапата, в областта на която се е образувал този шум. Но може да се извърши по протежение на кръвния поток и по протежение на плътния мускул на сърцето по време на неговото съкращение.

систоличен шум недостатъчност на бикуспидалната клапа(фиг. 49, а) се чува най-добре на върха на сърцето. Провежда се към лявото предсърдие (II-III междуребрие вляво) и в аксиларната област. Този шум става по-ясен при задържане на дъха във фазата на издишване и в легнало положение на пациента, особено от лявата страна, както и след физическо натоварване.

систоличен шум недостатъчност на трикуспидалната клапа(Фиг. 49, b) се чува добре в основата на мечовидния процес на гръдната кост. Оттук се провежда нагоре и надясно, към дясното предсърдие. Този шум се чува по-добре в позицията на пациента от дясната страна при задържане на дъха на височината на вдъхновение.

систоличен шум стесняване на аортния отвор(Фиг. 49, в) се чува най-добре във II междуребрие вдясно от гръдната кост, както и в междулопатковото пространство. Той, като правило, има режещ, остъргващ характер и се пренася по кръвния поток нагоре към каротидните артерии. Този шум се усилва в положението на пациента, легнал на дясната му страна със задържане на дъха във фазата на принудително издишване.

Ранен систоличен шум

Среден систоличен шум (английски):

Невинен систоличен шум на изтласкване

Късен систоличен шум

Късен систоличен шум поради пролапс на митралната клапа

диастоличен шум при митрална стеноза, което се случва в началото или средата на диастола, често се чува по-добре в областта на проекцията на бикуспидалната клапа (мястото, където третото ребро е прикрепено към гръдната кост вляво), отколкото на върха. Пресистоличното, напротив, се чува по-добре на върха. Почти никога не се провежда и се чува особено добре в изправено положение на пациента, както и след физическо натоварване.

диастоличен шум при недостатъчност на аортната клапа(Фиг. 49, г) също се аускултира в II междуребрие вдясно от гръдната кост и се извършва по протежение на кръвния поток надолу към лявата камера. Често се чува по-добре в 5-та точка на Botkin-Erb и се увеличава във вертикално положение на пациента.

Органичните интракардиални шумове, както вече беше отбелязано, могат да бъдат резултат от вродени сърдечни дефекти(незатваряне на предсърдието - foramen ovale, камерен септален дефект - болест на Толочинов-Роже, незатваряне на артериалното - ductus botalis, стеснение на белодробната артерия).

При незатваряне на предсърдния отворотбелязват се систолични и дастолични шумове, чиято максимална чуваемост се открива в областта на прикрепване на третото ребро към гръдната кост вляво.

При дефект на камерната преградаима стържещ систоличен шум. Аускултира се по протежение на левия ръб на гръдната кост, на нивото на III-IV междуребрие и се провежда в междулопаточното пространство.

При цепнатина на ductus arteriosus(аортата е свързана с белодробната артерия) се чува систоличен шум (понякога с диастоличен) във II междуребрие вляво. По-слабо се чува над аортата. Този шум се провежда до междулопаточната област по-близо до гръбначния стълб и до каротидните артерии. Неговата особеност е, че се съчетава с усилен втори тон на белодробната артерия.

При стесняване на белодробната артериягруб систоличен шум се чува във II междуребрие вляво на ръба на гръдната кост, малко предаван на други места; вторият тон на това място е отслабен или липсва.

Шумът може също да е резултат от разширяване на кухините на сърцетобез органични увреждания на клапния апарат и съответните отвори. Например, повишено кръвно наляганев системата на голям кръг на кръвообращението (хипертония, симптоматична хипертония) може да доведе до разширяване на кухината на лявата камера на сърцето и в резултат на това до разтягане на левия атриовентрикуларен отвор. В този случай платната на митралната клапа няма да се затворят (относителна недостатъчност), което води до систоличен шум на върха на сърцето.

Може да се появи систоличен шум с аортна склероза. Чува се вдясно във II междуребрие на ръба на гръдната кост и се дължи на сравнително тесния аортен отвор спрямо разширената му възходяща част. Този шум се засилва с вдигнати ръце (симптом на Сиротинин-Куковеров).

Увеличаването на налягането в белодробната циркулация, например при митрална стеноза, може да доведе до разширяване на отвора на белодробната артерия и следователно до появата диастоличен шум на Греъм-Стил, който се аускултира във II междуребрие вляво. По същата причина при митрална стеноза дясната камера се разширява и възниква относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа. В същото време в областта на IV междуребрие вдясно, близо до гръдната кост и при мечовидния израстък се чува духащ систолен шум.

При ускоряване на кръвния потокв резултат на тахикардия, с намаляване на неговия вискозитет поради анемия, с дисфункция на папиларните мускули (повишаване или намаляване на тонуса), а в други случаи могат да се появят функционални систолични шумове.

При недостатъчност на аортната клапа на върха на сърцето често се чува функционален диастолен (пресистоличен) шум – шум на Флинт. Появява се, когато платната на митралната клапа се повдигат от силен поток кръв, идващ от аортата по време на диастола в лявата камера, и по този начин причиняват преходно стесняване на левия атриовентрикуларен отвор. На върха на сърцето се чува шум на Флинт. Обемът и продължителността му не са постоянни.

Ранен диастоличен шум

Среден диастоличен шум (английски):

Късен диастоличен шум

Функционални сърдечни шумове, като правило, се чуват в ограничена област (най-добре на върха и по-често на белодробната артерия) и имат нисък обем, мек тембър. Те са нестабилни, могат да се появяват и изчезват при различни позиции на тялото, след физическо натоварване, в различни фази на дишане.

ДА СЕ екстракардиални шумовевключват триене на перикарда и плевроперикарден шум. Шум от триене на перикардавъзниква при възпалителни процеси в него. Чува се както по време на систола, така и по време на диастола, по-добре се открива в областта на абсолютната тъпота на сърцето и не се извършва никъде. Плевроперикарден шумвъзниква по време на възпалителния процес на плеврата в съседство със сърцето. Наподобява шума от триене на перикарда, но за разлика от него се засилва при вдишване и издишване, а при задържане на дишането намалява или изчезва напълно. От лявата страна се чува плевроперикарден шум

Сърдечните шумове са особени звуци, които се появяват, като правило, при патологични състояния, но понякога и при здрави хора.
За разлика от сърдечните тонове, които са правилни, бързо затихващи звукови вибрации, възприемани като кратък звук, сърдечните шумове са неправилни, дълготрайни незатихващи звукови вибрации и се възприемат като непрекъснат звук.

Класификация на сърдечните шумове

Според мястото на възникване се разграничават интракардиални и екстракардиални шумове.
Интракардиалните шумове се появяват, когато се създадат условия за появата им в самото сърце:
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до стесняване на отворите между кухините на сърцето или до стесняване на пътищата за изтичане на кръв от вентрикулите на сърцето в главните съдове;
дефекти в клапния апарат на сърцето, водещи до регургитация на кръвния поток от главните съдове към вентрикулите на сърцето или от вентрикулите на сърцето към предсърдията;
придобити лезии на големи съдове - аортна атеросклероза, сифилитичен мезаортит, аортна аневризма;
вродени дефекти в структурата на сърцето, които нарушават интракардиалната хемодинамика - дефект на междукамерната преграда (болест на Толочинов-Роджер), стеноза на левия атриовентрикуларен отвор и незатваряне на овалния прозорец (дефект на междупредсърдната преграда) - болест на Lutembashe;
вродени дефекти на големи магистрални съдове, аорта и белодробна артерия: незакриване на артериалния (боталов) канал или отворен ductus arteriosus; изолиран
с t e n o s на белодробната артерия (клапна стеноза; субвалвуларна - инфундибуларна стеноза - стесняване на ствола на белодробната артерия);
изолирана стеноза на аортния отвор (клапна, субвалвуларна - инфундибуларна стеноза и надклапна - рядко); коарктация на аортата - вродено стесняване в ограничен участък, разположен малко по-дистално от мястото, където лявата субклавиална артерия излиза от аортата;
вродени комбинирани дефекти в структурата на сърцето и големите съдове, например триада, тетрада или пентада на Fallot (стеснение на изходния тракт от дясната камера, интервентрикуларен дефект
дъщерна преграда, промяна в позицията на началната част на аортата с изхвърлянето й върху дефект в преградата, хипертрофия на дясната камера);
увреждане на сърдечния мускул (миокардит, миокарден инфаркт, кардиосклероза, дилатативна кардиомиопатия), което води до намаляване на неговия тонус. В този случай се генерира шум
2 механизма: 1) отслабване на папиларните мускули, държащи клапните клапи; 2) разширяване на сърдечните камери (миогенна дилатация), в резултат на което отворът между кухините на сърцето се разширява и платната на непроменените клапи не могат да го затворят;
нарушение на реологичните свойства на кръвта - намаляване на нейния вискозитет по време на анемия, когато скоростта на кръвния поток се увеличава и се появява турбуленция, когато кръвта преминава през дупките
сърца;
увеличаване на скоростта на преминаване на кръвта през сърцето при определени патологични състояния (тиреотоксикоза, инфекциозни заболявания, невроциркулаторна дистония).
Екстракардиални шумове: 1) перикардно триене; 2) плевроперикарден шум; 3) сърдечно-белодробен шум. Тези шумове ще бъдат разгледани по-подробно по-долу.
Според причината за възникване те разграничават: а) органични и б) неорганични, или функционални, или невинни шумове.
Органичните шумове се образуват поради наличието в сърцето на органични дефекти от придобит или вроден произход.
Към днешна дата е доказано, че както клапната недостатъчност, така и стенозата на дупките се дължат на развитието на склеротични промени. Те могат да бъдат причинени от ревматизъм,
атеросклероза, инфекциозен ендокардит, сифилис, системен лупус еритематозус.
Функционалните интракардиални шумове се причиняват от отслабване на тонуса на сърдечния мускул, нарушение на реологичните свойства на кръвта и ускоряване на кръвния поток. По този начин тези шумове отразяват доста сериозни промени в сърдечния мускул или в естеството на кръвния поток и могат да се появят само от време на време при здрави хора (за повече подробности вижте по-долу).
В допълнение, шумовете се разделят в зависимост от фазите на сърдечната дейност: систолично - възниква в систола, определя се между I и II тон; диастолно - възниква в
диастола, определена между II и I тон; систоло-диастолно - заема периоди както на систола, така и на диастола.
Пример за систоло-диастоличен шум е шум, дължащ се на незапушване на артериалния (боталов) канал. В този случай систоличният компонент на шума винаги е по-дълъг и по-силен от диастоличния; шумът има особен тембър - „машинен“ шум.

Варианти на систоличен шум

Пансистоличен шум – заема цялата систола и се слива с тонове.
Ранен систоличен шум.
Среден систолен шум или мезосистолен.
Късен систоличен шум.
Холосистолен шум - заема цялата систола, но не се слива с I и II тон.

Функционалните шумове, за разлика от органичните, никога не са пансистолични, а заемат само част от систолата.
Варианти на диастолния шум

Протодиастолно. Среща се в началото на диастола непосредствено след II тон. Свързано с недостатъчност на аортните клапи и белодробните клапи, тъй като в протодиастола се появява
затварянето им.
Мезодиастолно. Възниква в средата на диастола с изразена недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа (функционален шум на Coombs).
Пресистолично. Среща се в края на диастола преди I тон, по-често при митрална стеноза.
Пандиастолна - заема цялата диастола.
Систоличният шум съвпада във времето с удара на върха и пулса на каротидната артерия, а диастолният шум съвпада с голямата пауза на сърцето, предшестваща I тон.

Шумови механизми

Има 7 варианта на генериране на шум.
1. Стесняване на съда в ограничена област. Има завихряне на течност и се образува шум (стеснение на атриовентрикуларните отвори, аортни отвори, белодробна артерия, коарктация
аорта и др.). Въпреки това, при рязко стесняване на лумена, шумът не се чува, пример за което е "афонична" митрална стеноза.
2. Разширяване на съда в ограничена област. Образуват се вихрови движения на кръвта (аневризма на аортата и други големи съдове).
3. Поток на течност в обратна посока - регургитация, рефлукс (недостатъчност на митралната, трикуспидалната и полулунната клапа на аортата и белодробната артерия).
4. Модел на комуникиращи съдове (незатворени канали, артериовенозни аневризми и др.).
Останалите 3 механизма са свързани с функционален шум; възникването им се дължи на:
5. Намален миокарден тонус.
6. Намаляване на вискозитета на кръвта.
7. Увеличаване скоростта на кръвния поток.
Като се вземат предвид тези механизми при органични сърдечни пороци, шумовете се разделят на следните:
1. Шумове на връщане (регургитация) - при недостатъчност на клапи (митрална, аортна, трикуспидна, белодробна).
2. Шумове на изтласкване - със стеноза на отворите и отворите (ляв и десен атриовентрикуларен отвори и отвори на аортата и белодробната артерия).
3. Шумове при пълнене - със стеноза на левия и / или десния атриовентрикуларен отвор по време на пълнене на вентрикулите в началото на диастола поради ускоряване на кръвния поток от предсърдията
поради високия градиент на налягането.
Характеризирането на интракардиалните сърдечни шумове трябва да бъде отразено в следните данни:
а) в коя фаза на сърдечната дейност се появява шумът,
б) мястото на най-доброто му слушане,
в) зона на шумопроводимост,
г) силата на шума,
д) продължителността на шума,
д) тембъра на шума,
ж) промени в интензитета на шума,
з) наличие или отсъствие на треперене на гръдната стена, придружаващо шума.

ФАЗА НА ПРИСТИГАНЕ НА ШУМА

Систоличният шум най-често се записва със следните патологии.
Придобити сърдечни дефекти:
1. Стеноза на устието на аортата.
2. Недостатъчност на митралната клапа.
3. Недостатъчност на трикуспидалната клапа.

Вродени сърдечни дефекти:
1. Стесняване на устието на белодробната артерия.
2. Вентрикуларен септален дефект (VSD).
3. Дефект на предсърдната преграда (ASD).
4. Коарктация на аортата и други редки патологии.

Патологии на аортата:
1. Атеросклероза на възходящата аорта.
2. Аневризма на аортата.
3. Сифилитичен мезаортит.

Диастоличният шум се записва със следните придобити сърдечни дефекти.
1. Стеснение на митралния отвор.
2. Стеснение на десния атриовентрикуларен отвор.
3. Недостатъчност на аортната клапа.
4. Недостатъчност на клапата на белодробната артерия. Най-често има относителна недостатъчност на белодробната клапа поради пост- и прекапилярна белодробна хипертония.

Шумовете на върха на сърцето (в 1-ва точка) са по-често свързани с увреждане на митралната клапа или стеноза на левия атриовентрикуларен отвор.
1. Систолен шум - при инсуфициенция или пролапс на митралната клапа.
2. Диастолен шум - със стеноза на ляв атриовентрикуларен отвор.
3. Систолен и диастоличен шум – при сложен (комбиниран) митрален порок. Преобладаването на всеки шум може косвено да показва преобладаването на един или друг порок.

Шумове във 2-ра точка (вдясно близо до гръдната кост в I междуребрие).
1. Систолично - с аортна стеноза, атеросклероза, аортна аневризма, сифилитичен мезаортит.
2. Диастолна - с недостатъчност на аортната клапа, но по-добър шум при този дефект се чува в 5-та точка.
3. Комбинацията от систолно и диастолно - със сложен (комбиниран) аортен дефект.

Шумове в 3-та точка (вляво близо до гръдната кост във II междуребрие).
1. Систолен шум - със стеснение на устието на белодробната артерия.
2. Диастолен (шум на Graham-Still) - с относителна недостатъчност на клапите на белодробната артерия.
3. Систолодиастолна - с незапушване на артериалния (боталов) канал.

Шумове в 4-та точка (в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния процес) - увреждане на трикуспидалната клапа.
1. Систолна - с недостатъчност на трикуспидалната клапа.
2. Диастолна - със стеснение на десния атриовентрикуларен отвор. Въпреки това, този шум се определя по-добре в III междуребрие в десния край на гръдната кост.

Шумовете в 5-та точка (в левия край на гръдната кост в III междуребрие) са характерни за увреждане на аортните клапи.

Функционални шумове

Тези шумове се дължат на 3 групи причини: 1) увреждане на сърдечния мускул с разширяване на сърдечните кухини, намаляване на тонуса на папиларните мускули и разширяване на фиброзните пръстени между кухините
сърца; 2) ускоряване на кръвния поток; 3) намаляване на вискозитета на кръвта.

Характеристики на функционалния шум:
в по-голямата част от случаите те са систолични;
в тембър мек, духащ;
непостоянен;
са локализирани и не се извършват извън зоните на произход;
не е придружено от треперене на гърдите.
Функционални шумове, свързани с ускоряване на кръвния поток, възникват при фебрилни състояния, вегетативно-съдова дистония, тиреотоксикоза, тахикардия с друга етиология.
Функционални шумове, свързани с намаляване на вискозитета на кръвта, се наблюдават при анемия и се наричат ​​хидремични функционални шумове.

Следните функционални шумове се отличават поради разширяването на кухините на сърцето (миогенни функционални шумове).

1. Систоличен шум на върха (1-ва точка) с относителна недостатъчност на митралната клапа (със стеноза на аортния отвор, недостатъчност на аортната клапа, миокардит, инфаркт
миокард, артериална хипертония и др.).

2. Систоличен шум в долната трета на гръдната кост в основата на мечовидния израстък (4-та точка), свързан с относителна недостатъчност на трикуспидалната клапа (миогенен
дилатация на дясната камера при миокардит, дилатативна кардиомиопатия, посткапилярна и/или прекапилярна белодробна хипертония, митрална стеноза, хронична белодробна
сърце и др.).
3. Протодиастоличен шум на Graham-Still във II междуребрие вляво (3-та точка) с митрална стеноза поради развитието на относителна недостатъчност на клапите на белодробната артерия
поради висока белодробна хипертония.
4. Пресистоличен шум на Флинт в 1-ва точка с недостатъчност на аортната клапа. Произходът на шума е свързан с функционална митрална стеноза, която възниква поради факта, че струята по време на кръвна регургитация от аортата повдига платното на митралната клапа към потока кръв от атриума.

Екстракардиални шумове

1. Шум от триене на перикарда.
2. Плевроперикарден шум.
3. Сърдечно-белодробен шум („систолно дишане” По-
тена).

КЛАСИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА.

АУСКУЛТАЦИЯ НА СЪРЦЕТО. ШУМОВЕ НА СЪРЦЕТО. МЕХАНИЗЪМ НА ТЯХНОТО ФОРМИРАНЕ.

ЛЕКЦИЯ

В допълнение към тоновете по време на аускултация на сърцето, звук

явления, наречени сърдечни шумове. Променящи се условия, не-

байпасиран за нормален кръвен поток в сърцето и големите съдове, с

води до появата на допълнителни звукови явления, които са в

тясна връзка с определени фази на сърдечния цикъл.

Въз основа на физичните свойства на шума, последният се характеризира с

по-дълги и бавно затихващи от тонове, апериодични ко-

трептения, образуващи непрекъснат спектър.

Механизмът на образуване на сърдечни шумове. Двувековна история на изследването

сърдечните шумове могат да бъдат разделени на два периода. Първият период за

започва през 1819 г., когато R. Laennec разработва и въвежда aus-

отглеждане. Вторият период се отнася до 30-те години на настоящия век и

свързани с научно-техническия прогрес и широкото използване на инструменти

умствени методи за изследване на сърдечно-съдовата система. Водещ

могат да се разгледат инструментални методи за изследване на генезиса на шума

нокардиография. Диагностиката на сърдечните лезии направи голяма крачка напред.

с въведение в практиката на ехокардиоскопията.

Постиженията на последните десетилетия в областта на хидромеханиката, акустиката

CI и кардиологията ви позволяват да представите схематично основните механизми,

участващи в образуването на сърдечни шумове: морфологични промени,

хемодинамични и реологични нарушения.

Обикновено основната предпоставка за появата на сърдечни шумове

разгледайте съответните анатомични промени, които се формират в про-

процес на онтогенеза или патологичен процес, който води до тур-

кръвна буленция - образуване на вихрови и тъканни звукови вибрации

За разлика от тоновете, шумовете имат по-голяма продължителност,

защото звуковите вибрации затихват много по-бавно. Повечето от

те се състоят от апериодични звукови вибрации. Зависи от

преобладаването на определени честоти може условно да се съди по ниските

или високочестотен шум.

Интензивността на шума зависи от взаимодействието на фактори като:

диаметър на тръбата, степен и конфигурация на стеснение, скорост на потока на течността

кости и здравина.

Турбулентните завихряния на потока карат стените на тръбите да вибрират.

Колкото по-висок е градиентът на налягането, толкова по-висок е честотният състав и силата на шума

ма. Колкото по-малък е потокът, толкова повече ниско- и средночестотни компоненти има

Факторите, допринасящи за шума при хората, включват:

1. Ненормално ускорен кръвен поток с нормален или променен

сърдечни клапи и промени във вискозитета на кръвта.

2. Наличие на антеграден кръвен поток през стеснен или асиметричен

дупка за клапан.

3. Появата на ретрограден (регургитационен) кръвен поток при човека

прерязване на спукана клапа (недостатъчност на аортна клапа) или

дефект на преградата.

При повечето здрави индивиди шумът не се чува, макар и в присъствието

в нощния слой винаги има турбулентно течение, но то е силно изразено

леко, предимно ламинарен кръвен поток. Пристенен "вортекс-

ния" са с ниска честота и не се чуват.

Причините за сърдечни шумове включват:

1. Морфологични фактори

а) стесняване на отворите на клапаните

б) тяхната деформация от засегнатите клапи, хордови нишки, плаки

в) клапни дефекти

2. "Чисто" хемодинамични фактори

а) ненормално ускоряване на кръвния поток с относително непроменена

клапни отвори и нормалния диаметър на големите съдове

б) промяна във вискозитета на кръвта.

Към основните морфологични причини, допринасящи за образуването

шумът трябва да се припише онтогенетичен, поради осн

периоди на растеж или малформации и свързани с патология

с редица заболявания (ревматизъм, сифилис, сепсис, травма, атеросклероза).

Наред с физиологичните промени, свързани с възрастта

rhyodami, има малформации на сърцето и кръвоносните съдове. Сред тях най

прегради, цепнатина на ductus arteriosus, стеснение на аортния отвор

или белодробна артерия.

Има и различни аномалии в развитието на клапите и облицовките.

панелен апарат. В аортата и белодробната артерия се наблюдава намаление или

увеличаване на броя на клапите, се наблюдават допълнителни атриовентрикуларни платна

очни клапи. Доста често има завършек на аортната клапа и

фарингеална артерия - малки проходни отвори с различни форми, на-

над линията на затваряне на клапана. В допълнение към истинското сухожилие

резби, има и фалшиви, които са прикрепени не към клапаните, а

преминават от папиларните мускули към интервентрикуларната преграда. Фалшиви сухожилия

nye нишки се намират както във вентрикулите, така и в предсърдията.

Патологично увреждане на клапни и субвалвуларни структури

процес (ревматизъм, сифилис, атероматоза, калцификация) завършва с ана-

томичен дефект или дефект, тоест има унищожаване,

склероза или склероза, сливане и удебеляване на техните клапи, отлагане на фибрин-

върху, разкъсване или разкъсване на клапа, сухожилни нишки или папиларни мускули,

което води до различни по тежест нарушения на интракардиалните

или несърдечна хемодинамика, образуването на сърдечна или съдова

шум. Такива промени засягат най-често митралната, след това аоралната.

тал и по-рядко - трикуспидалната клапа и белодробната клапа.

С хипертрофия и дилатация на кухините на сърцето, интракардиално

Декална хемодинамика и реологични свойства на кръвта. В рязко разширена

париетални тромби се образуват в кухините на сърцето, могат да се появят

и тумори на сърцето, по-специално миксоми, които също допринасят за

промяна в звуковите явления в сърцето.

Склеротиченлезии на клапи и фиброзни пръстени на дупки, де-

ги лае твърдо и неактивно, което води до недостатъчно smy-

клапни клапи. Понякога клапите се удебеляват, увийте до

стени на аортата, в резултат на което те не могат да се изправят и затворят;

sya - между тях се образува дефект, подобен на цепка, през който кръвта е свободна

бавно се връща във вентрикула. Без период на затворени клапани,

независимо от локализацията на клапната недостатъчност, води до феномена

ню регургитация или обратен кръвен поток. Ревматизъм или атерома

тоничната склероза на сърдечните структури може да продължи с отлагане

варовик в платната на клапите и тромботични наслагвания в ендокарда

макс. Тези отлагания могат да изпъкнат в лумена на кухините на сърцето и кръвоносните съдове,

създават грапавини на клапаните и отворите, допринасяйки за образуването

vaniya сърдечен и съдов шум.

Най-големите деструктивни промени настъпват в клапния апарат

с подостър инфекциозен ендокардит.

От голямо значение за образуването на шум е нарушаването на "закона"

съответствие на кухините на сърцето и кръвоносните съдове, когато в резултат на увреждане

миокарда, стените на аортата и белодробната артерия се променят пространствено

обемни и хемодинамични връзки между атриума или

вентрикула и лумена на голям съд.

Хемодинамични компоненти. Онтогенетични и патологични

промените в сърцето и кръвоносните съдове оказват значително влияние върху интракардиалните

фетална хемодинамика. Основните параметри на общата хемодинамика включват

Ся ударен и минутен обем, средно систолично налягане, периферно

калийно съпротивление, артериално и венозно налягане.

Интракардиалната хемодинамика се характеризира с артериална и

назално налягане, налягане в белодробната и системната циркулация (белодробни вени - ляво предсърдие, вена кава - дясно предсърдие,

атриум - вентрикул, а също и вентрикул - аорта или белодробна артерия),

остатъчен кръвен обем, крайно систолен и диастоличен

кръвно налягане в предсърдията, вентрикулите и големите съдове. Вътре-

сърдечната хемодинамика е тясно свързана с контрактилитета

сърдечен мускул, който формира фазовата структура на систола и диасто-

При наличие на функционална или органична клапа или мускул

Ноа недостатъчностхемодинамични нарушения възникват в определени

фази (систола или диастола) на сърдечния цикъл. В резултат на това няма

tviya период на затворени клапи в систола (с недостатъчна мит-

рална или трикуспидална клапа) или диастола (с недостатъчна

аортна клапа или белодробна артерия) кръвта през клапата де-

Ефектът се втурва в посока на по-ниско налягане - възниква обратен ток

кръв, или феномен регургитация.

В зависимост от локализацията на клапната лезия и фазата, в която

образува се обратен поток на кръвта систолно и диастолно-

някои регургитационни шумове. Имат малко по-различен хемодинамичен генезис

систолични шумове на изтласкване и диастолни или систолни стомашни шумове

дъщерни изпълващи шумове.

Реологични компоненти. Хемореологията е наука, която изучава

механично поведение на течности, съдове и тъкани във всички отдели на системата

тиражни теми.

По отношение на кръвоносната система реологията изучава връзката

свързани и взаимозависими промени в кръвта, сърдечните структури и

съдова стена, възникваща в резултат на въздействието на различни сили,

действащи както върху кръвта, така и върху тъканите на сърдечно-съдовата система.

При формиране на интракардиални функционални и органични шумове

mov определящата роля принадлежи на хемореологичния компонент. кро-

votok или кръвния поток е обект на определен тип движение - ламинарно-

ному, турбулентен или Айнщайновски.

Ако в кръвния поток някой от неговите елементи преминава по права линия и неговата

движението е успоредно на движението на друг елемент от същия тип, тогава потокът се извиква

ламинарен или линеен. Ако елементите на течността не създават линейни

между тях се образуват вихрови токове, тогава този тип поток се нарича

става бурен.

В допълнение към ламинарен и турбулентен тип кръвен поток има

гравитационно стратифициран или Айнщайнов тип кръвен поток.

Реологичните свойства на кръвта са разнообразни, но само част от тях

те играят съществена роля в генезиса на функционалните и органичните

шум, по-специално вискозитетът и физико-химичната стабилност на кръвта,

хематокрит, градиент на скоростта и турбулентност на кръвта.

Класификация на шума. Всички сърдечни шумове се делят на две големи

групи - органични шумове, възникващи от анатомични изменения

дупки и клапанни апарати, и неорганични, на осн

лежат промени в дейността на сърцето или състоянието на неговите съдове, промени

промени в скоростта на кръвния поток без анатомични дефекти. Във всяка от тези

групите включват интракардиални шумове, т.е. тези, възникващи вътре в лентите

тези на сърцето и големите съдове, простиращи се от него, и екстракардиални,

образувани извън тези кухини.

ДА СЕ интракардиоорганичнишумът включва шум, свързан с

увреждане на определени анатомични структури вътре в сърцето и големи

съдове, излизащи от него. Изолирайте шума 1) сгъване, поради

повреда на платната на клапаните, 2) хордови- при счупване или скъсяване

акордови нишки, 3) мускулест- с отслабване на папиларните мускули, 4) шумове,

свързани с наличието на патологични съобщениямежду камерите на сърцето и

големи съдове, 5) шумове, възпрепятстванили груб

тями по пътя на кръвния поток. Това също включва относителна липса на шум-

точност на клапанапоради разширяване на пръстена на фиброзната клапа и

шумове на относителна стеноза по време на разширяването на камерите на сърцето и големи

съдове по отношение на нормалното отваряне на клапата.

ДА СЕ екстракардиоорганиченшумовете включват перикарден

И плевроперикарденшум от триене и шумове от компресия на аортата и белите дробове-

Ноева артерия.

Неорганичнишумовете също се подразделят на интракардиални шумове

и екстракардиален. ДА СЕ интракардиаленвключват шум тахемичен

(S.F. Oleinik), свързано с увеличаване на скоростта на кръвния поток, шум фи-

физиологичен, поради особеностите на развитието на сърцето на детето,

шумове анемиченсвързани с нарушаване на физичните и химичните свойства

кръв. ДА СЕ екстракардиаленвключват шум съдовавъзникващи в

съдове, които не произхождат директно от сърцето. Шумове кардиопулмо-

пари в бройвъзникват по време на систола на сърцето и са свързани с изпълване с въздух

част от белия дроб, която е близо до сърцето.

Според местоположението си, в зависимост от фазите на сърдечната дейност,

Всички тези шумове могат да бъдат разделени на систолни, диастолни и систо-

ло-диастолно. Във всички случаи трябва да се направи фонокардиография.

рамка, върху която шумът може да бъде намаляващ, нарастващ, ромбовиден,

вретеновидна, лентовидна. Разграничете нисък, среден и висок

тези шумове.

Систолаусловно се подразделят на 3 части: начало на систола или

протосистола, средна систола или мезосистола, крайна систола или тези

лесистола.

По време на систола могат да се определят 4 различни вида шум:

Ранна систолна, която е свързана с тон 1 и заема

1/2-1/3 част от систола;

Телесистолният или късният систоличен шум е на второ място

половината от систолата и граничи с 2-ри тон;

нито с 1 нито с 2 тона;

Пансистоличният шум заема цялата систола, сливайки се с 1 и 2 до-

Диастолата също условно се разделя на 3 части: началото на диастолата

или протодиастола, средата на диастола или мезодиастола и края на диастола

тола или пресистол.

По време на диастола могат да се определят 4 вида шум:

Протодиастоличен шум, който започва по същото време като 2

Мезодиастолното започва на определен интервал след

2 тона и не достига 1 тон;

Пресистоличният шум се намира в края на диастолата и се присъединява

до 1 тон или диастоличен шум с пресистолно усилване;

Пандиастолна, която заема цялата диастола.

При редица заболявания - отворен ductus arteriosus, arterio-ve-

назална аневризма, има систолно-диастоличен шум.

Оценка на шума. Оценката на шума се извършва в зависимост от това как

коя фаза на сърдечната дейност се чува. Започва систоличен шум

Ся с тон 1 или след него и завършва преди тон 2 или заедно с

него. Следователно, основната разлика между систоличния шум и диастолното

cheskogo е местоположението му между 1-ви и 2-ри тон. Ако 1 тон е отслабен

лен и е трудно да го различим от 2, тогава трябва да помним, че 1 тон идва след него

дълга пауза и съвпада с апексния удар и пулсация на каротидната артерия

Систоличният шум се появява по-лесно, обикновено по-силен от

диастолно. Определя се силен или тих шум, каква е неговата продължителност

в коя част на систола се намира, каква характеристика

седя - нарастване (crescendo) или намаляване (decrescendo), свързано

дали е с 1 тон или има интервал между тон и шум какъв е тембъра

гладко оцветяване на шума - меко или духащо, или обратно - грубо, стържещо -

щи, рязане. И досега те не са загубили своето значение

обективни оценки на шумовете от клиницисти. И така, в книгата си „Звук

симптоми на придобити сърдечни пороци "I.A. Kassirsky пише как

терапевтите описват естеството на шумовете: издухване, грубо, свистене, бръмчене

свистене, вой, рязане, стържене, тътен, дрезгав, въртящ се шум, звук

полет на земна пчела, шум на парен локомотив, шум на парен локомотив

за (Боткински шум на парен локомотив), тунел, машина, съскане

огнено желязо, потопено във вода, звук на трел, хленчещо кученце, пеене

млад петел (V.F. Zelenin). Трябва да разберете къде

шум, степента на неговото разпространение и зоната на максимален звук,

зависимост от фазите на дишане, положение на тялото, физическа активност.

Когато оценяват диастоличния шум, те посочват преди всичко кое време

фаза на диастола чува ли се, т.е. протодиастолна ли е,

мезодиастолно и пресистолно. След това шумът се оценява по темите

същите параметри, по които се оценява систоличният шум.

Определя се мястото на най-доброто слушане на шумове (punctum maxi-

мама) и проводимост.

При сърдечни дефекти, органични систолични шумове върху хемодинамиката

химически произход могат да бъдат разделени на шумове при изхвърляне(орална стеноза

аорта или белодробна артерия) и регургитационни шумове- обратен ток

кръв (недостатъчност на митралната или трикуспидалната клапа). Шум

експулсия - систоличен шум на стеноза на аортния отвор или белодробен ствол

аускултирани поради факта, че по време на изтласкването на кръвта от вентрикулите

Възниква препятствие по пътя на кръвния поток - стесняване на съда. Редовни шумове

гитациите възникват поради факта, че по време на камерна систола кръвта

се връща в предсърдията през ненапълно покрит отвор, който

рояк е тесен процеп.

В допълнение към горните сърдечни дефекти, систолични шумове могат

да бъдат аускултирани, когато ductus arteriosus не е затворен, съставлявайки първия

част от систолно-диастолния шум с този дефект, с интервентрикуларен дефект

вентрикуларна преграда, със склероза и сифилитични лезии на аортата,

с аневризма на аортата. По-голямата част, почти всички функционални

шумовете са систолни.

При недостатъчност на аортната клапа се чуват диастолични шумове.

клапа, с белодробна клапна недостатъчност, стеноза на ляво

атриовентрикуларен отвор, стеноза на дясната атриовентрикуларна

отвори, с незатвореност на артериалния канал, съставляващ втория

половината от систолно-диастолния шум.

С недостатъчност на аортната клапа, протодиастоличен шум

свързан с обратния поток на кръвта под високо налягане от съда към стомаха

дъщери (protos - първи).

Пресистоличният шум е свързан с повишаване на налягането в малкия кръг

циркулация и систола на хипертрофирано ляво предсърдие

(телес - край).

всичко диастолични шумовеса органични, изключването на ко-

направи само 3 шума.

кремъчен шум(А. Флинт, 1812-1886, американски лекар) се провежда

с недостатъчност на аортната клапа. С този дефект се определя

органичен диастоличен шум, в допълнение, обратен кръвен поток в диастолното

tolu повдига платното на митралната клапа и създава изкуствена

митрална стеноза. Клапата покрива лявата атриовентрикуларна клапа

версия, като я стеснява, а кръвта в диастолата на вентрикула идва отляво

атриум във вентрикула през стеснения отвор, което води до високо

диастоличният шум е потиснат.

Шум на Кумбс(C.F. Coombs, 1879-1932, английски лекар): в началото

пристъпи на ревматизъм, възниква оток на митралния отвор, което причинява

поява на диастоличен шум мезодиастоличен шум на роднина

митрална стеноза). С подобряването на състоянието шумът може да изчезне.

Шум от Греъм Стил(Греъм Стийл, 1851-1942, английски лекар)

характерен за тежки митрални дефекти, но се определя по-горе

белодробна артерия, тъй като стагнацията в малкия кръг причинява разтягане и

разширяване на белодробната артерия, или по-скоро нейното устие, във връзка с което възниква

относителна недостатъчност на неговата клапа.

Със значителна дилатация на лявото предсърдие или лявата камера

настъпва относителна митрална стеноза, така че е възможно това

протодиастоличен шум.

За да слушате шумове, използвайте същите точки за слушане като

при аускултация на тонове. Необходимо е да се изслуша пациентът по различни начини

позиции: изправени, седнали, легнали по гръб, на лявата страна, ако позволява

състоянието на пациента, след това след физическа активност (10 клякания),

докато задържате дъха. Пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, след това да издиша

в същото време кръвният поток се ускорява значително, следователно,

условия за по-отчетлива поява или промяна в характера на шума.

В изправено положение се чуват шумове, свързани с аортни лезии,

когато ръцете са на тила (симптом на Сиротинин-Куковеров).

Шумът се чува по-добре на мястото на аускултация на тази клапа или от

версия, откъдето произхожда. Може да се извърши в други области,

и Шумовете преминават по-добре през кръвта . Ако шумът е добре

отлепване на 2 места, например на върха и на мястото на проекцията на аор.

тази дупка, а между тях и върху други дупки можете да чуете много

по-слаб, това означава, че има 2 различни шума в две дупки.

В този случай понякога е възможно да се отбележи разликата в естеството на шума в различни моменти.

дупки: на едната шумът е по-висок, на другата - по-слаб, там - духа, там

Скрепер.

Освен това трябва да слушате цялата област на сърцето, аксиларната

депресия, междулопаточно пространство, съдове.

Нека се спрем накратко на най-често срещаните характеристики на шума

ранени сърдечни дефекти.

недостатъчност на митралната клапа

предизвикана от регургитация на кръв от лявата камера в лявото предсърдие по време на

време на систола. Систоличният шум има максимален звук при вер-

hushka, тя може да бъде дълга, възниква заедно с отслабен 1 тон или

слушаше вместо него по време на цялата систола. Шум винаги на FCG

свързани с 1 тон. Може да е суров, груб или резък. Така

тъй като силата на изтласкване на сърцето намалява до края на систолата, този шум отслабва

vaet към края на систола (decrescendo).

Шумът също може да се чуе най-добре в мястото на закрепване 3

ребра към гръдната кост, където лежи ухото на лявото предсърдие. Засилва се

le load. Шумът се провежда добре в лявата аксиларна кухина и малко

промени с дишането. Най-добре се чува в позицията на пациента

лявата страна (техника на Ланг). В допълнение към горната промяна на 1 тон,

често се аускултира и акцентира 2 тона над белодробната артерия.

Механизмът на възникване на систолния шум е подобен при недостиг-

точност на трикуспидалната клапа: поток от кръв във фазата на контракция

вентрикулите се втурват от дясната камера към дясното предсърдие. под-

точността на трикуспидалната клапа може да бъде органична или относителна

тяло. Максималният звук на систолния шум с този дефект

ще бъде в основата на мечовидния процес в средната линия. При организиране

шумът е по-груб, по-ясен и с относителна недостатъчност -

по-мек, издухващ.

Аортна стеноза. Характеризира се с наличието на систоличен шум,

чийто максимален звук се определя във второто междуребрие вдясно

va от гръдната кост, или на дръжката на гръдната кост, а понякога и малко по-ниско - при

левия ръб на гръдната кост, в точката на закрепване на второто и третото ребро.

По правило това е един от най-силните и продължителни сърдечни шумове.

mov. Много е остър, груб, обикновено заглушава 1 тон и се чува

през цялата систола. Този шум принадлежи към шума на изгнанието и

зан с преминаването на кръвта през стеснения отвор по време на систолното

когото изпразването на най-силната част на сърцето - лявата камера. от

от всички известни сърдечни шумове, той е най-проводимият.

Шумът се носи добре на врата, на гърба, особено под гребена на дясната страна

лопатките, чуват се по гръбначния стълб. Като правило, докато

систолното треперене се определя чрез палпация.

Органичен систоличен шум в аортния отвор в допълнение към стеснението

последното също възниква във връзка с атероматозни промени в устата

аорта, което може да не повлияе на ширината на лумена на съда, а на кръвния поток

по протежение на неравен канал е придружено от шум, като шума на течащ поток

на каменисто, неравно легло. Чува се същият шум

с луетичен аортит, който причинява рязка промяна в стената на аорта-

вие, както и с аневризма на аортата.

Причината за систоличния шум може да бъде доста рядка вродена

сърдечно заболяване - стесняване на белодробната артерия. епицентър на систола

шумът в тези случаи обикновено се определя във второто междуребрие

пространство вляво от гръдната кост. Шумът се провежда към лявата ключица и вляво

половината от врата. Проводимостта към върха на сърцето е по-малко значима

телен. Интензивността на шума е остра и дори груба. В някои

случаи 2 тонусът е отслабен или дори липсва. В същото време със сифилис

тикови лезии 2 тон е подчертан, има метален оттенък

От другите дефекти, по-специално вродени, систоличният шум е най-висок

беля:

Когато ductus arteriosus не е затворен, шумът създава впечатление

повърхностен шум, който се появява, така да се каже, директно под ухото на високо

пилинг. Епицентърът на шума се определя при някои в 3-4 междуребрие

разстояние от гърдите.

С дефект на камерната преграда (болест на Толочинов-Роджер)

систоличният шум се определя от преминаването на кръвта през относително

малка дупка в преградата под високо налягане от лявата камера

дъщеря отдясно. Чува се много остър, силен, продължителен шум, жичен

простиращ се от върха до левия ръб на гръдната кост. Шумът се характеризира с

че по време на систола не се повишава и не намалява, а запазва своята

интензитет по време на цялата камерна систола и рязко се прекъсва в

началото на диастола. Чува се по-ясно в легнало положение,

отколкото в изправено или седнало положение.

При редица дефекти, както беше споменато по-горе, шумът може да бъде диастоличен

Недостатъчност на аортната клапа. Характеризира се хемодинамиката на дефекта

предизвикана от регургитация на кръв по време на диастола от аортата обратно наляво

вентрикула, тъй като клапата не покрива отвора. В същото време за всички

вентилни дупки 1 тон е отслабен поради липсата на период на затворен

клапи, 2 тон е отслабен, тъй като има лезия на самата клапа.

Шумът започва веднага след тон 2, в протодиастола, постепенно намалява

звуци към края му (шум от декресцендо), по-добре аускултирани в 5-та точка,

по-слабо - във 2-ро междуребрие вдясно от гръдната кост. Шумът се отвежда до върха

сърце, понякога се аускултира в левия край на гръдната кост. Както се каза

по-висок, в 25% от случаите този шум се провежда към върха на сърцето и може

се бърка с шума на митралната стеноза, но в същото време има свои собствени характеристики

бодливи черти. Шумът винаги е намаляващ, съскащ, течащ, мек,

понякога дълго, понякога кратко. И.А. Касиер посочва, че ако

слушайте внимателно двучленния ритъм и "почиващия" секунден шум на локомотива,

който току-що е докарал влака до крайната гара, тогава това е звук

възприятието ще прилича на аускултаторни симптоми на аортата

недостатъчност. Рядко е силен, груб, стържещ или режещ.

щим. Шумът се чува по-добре при задържане на дъха след дълбоко вдишване.

Трябва да се слуша в различни позиции на пациента, включително в

изправено положение, леко наклонено напред. Ако дефектът е сифилитичен

етиология, след това поради наличието на сифилитичен аортит, диасто-

личният шум се чува по-ясно във 2-ро междуребрие в дясно на гръдния кош

дина, с вертикално положение на пациента. Често, едновременно с ди-

систоличният шум също се определя от астоличния шум поради наличието на

в същото време стесняване на аортата. Освен това, както бе споменато по-горе, когато

този дефект може да се чуе и допълнителен шум - пресистоличен

реплика Кремъчен шум, произтичащ от функционалното ограничение на левия

и при клапна недостатъчност има изразена хипертрофия вляво

стомаха. Когато настъпи нейната дилатация, т.нар

произтичащата от това "митрализация" на дефекта, тоест лявата атриовентрикуларна

версията се разширява толкова много, че непроменените митрални куспиди

вентилът не е в състояние да затвори напълно този отвор и идва от -

относителна недостатъчност на митралната клапа, докато аускултация

Положителната картина ще бъде подобна на подобно сърдечно заболяване.

Стеноза на левия атриовентрикуларен отвор. Като изолиран

поражението е рядко, често съчетано с липса на ми-

рал вентил. Има запушване на кръвния поток

от лявото предсърдие към лявата камера по време на диастола. В същото време ча-

най-вече шумът се появява в края на диастолата, преди систолата на лявата камера

дъщеря, така че той получи името пресистолично. Неговото възникване

намалението е свързано с ускоряване на кръвотока през стеснения атриовентрикуларен

отвор в свиването на хипертрофиралото ляво предсърдие.

Шумът нараства бързо, тоест има характер на кресчендо, което отличава

от протодиастоличен шум при недостатъчност на аортната клапа

Панорамиране, ако този шум се провежда до върха. Шумът не отива никъде

аускултира се на върха, по-добре с пациента от лявата страна

(техника на Ланг). Наличието на пресистоличен шум показва достатъчно

точно запазена функционална способност на лявото предсърдие, докато

същото време при наличие на предсърдно мъждене или предсърдно трептене, той

изчезва. Шумът се увеличава при малко физическо натоварване, ако

ще състоянието на пациента. Този шум, заедно с характерни промени -

mi тонове дава типична мелодия на митрална стеноза: пресистолна

последван от шум пляскане 1 тон, систоличен шум поради

наличието на недостатъчност на митралната клапа в същото време, щракването е отворено

дълбаене на митралната клапа, т.е. "ритъм на пъдпъдъци", а също и акцент 2

тонус на белодробната артерия поради стагнация на кръвта в тесен кръвен кръг

обжалвания.

Като казуист трябва да се отбележи, че понякога звукови явления, аналогични на

тези, които се чуват в сърцето с митрална стеноза, могат

може да се появи при миксома на лявото предсърдие. диастоличен шум при

на това заболяване обикновено се чува само в позицията на пациента седнал или

стои, а при преминаване в легнало положение изчезва („парадоксално

митрална стеноза "според A.V. Виноградов).

По този начин диагностичната стойност на диастоличния шум е

много повече от систолното, което, както вече беше споменато,

се наблюдават при различни фактори: ускоряване на кръвния поток, промени в

вискозитет на кръвта, тонус на папиларния мускул.

На практика е много трудно да се направи разлика между функционален шум и

органични. В чужбина функционалният шум се нарича относителен

клапна недостатъчност, когато клапата не се затваря напълно

разширен отвор поради разтягането му поради слабост на миокарда

да У нас терминът "функционален" е синоним на неорганичен

шум.

Неорганични (функционални) шумове, причините за които

са изброени по-горе, се характеризират с непостоянство и променливост, техните

характерът е най-често духащ, зависят от фазите на дишане, промяна в

в зависимост от положението на тялото, от натиска на стетоскопа. В същото време

органичните шумове са по-малко зависими от тези фактори, се различават

постоянство, по-груб.

Най-доброто място за слушане на функционални шумове е основата

сърцето, по-специално над ствола на белодробната артерия във 2-ро междуребрие

wa, може да се чуе в горната част. В същото време органичен шум

се чуват на различни места в зависимост от темата на лезията.

Функционалните шумове се определят в ограничена зона, характеризираща се

ниска проводимост. Те не са придружени от промяна в тоновете и други

признаци на клапно увреждане. Да, според клиниката

В.Х. Василенко, сред 3000 здрави хора на възраст 17-18 години, систола

шум над белодробната артерия се среща в почти 30% от случаите. как

като правило, неорганичните шумове са систолни шумове, всички диастолични

Физическите шумове, с много редки изключения, са органични.

Неорганичните шумове се усилват при хоризонтално положение на болката

крак и отслабнете във вертикала. С премахването на причината, която ги е причинила,

те могат да изчезнат. Тези шумове изчезват след тренировка.

Екстракардиални шумове. Възможно е да се появят шумове поради движение

сърце и съседни органи - перикард, плевра и бели дробове. Обикновено колко

изгарянето на листовете на перикарда става почти безшумно. С възпалителни

състояние на перикарда, върху повърхността му се отлага навит филм

фибрин, повърхността става неравна и триенето на висцер

и париетални листове един от друг е придружен от шум, напомнящ на

хрущенето на сняг под краката или омесването на свежа кожа. При натрупване

ексудат в перикардната кухина, този шум изчезва. Също така намалява

с отслабване на сърдечната дейност, с резорбция на ексудат или

неговата организация.

Перикарден шумобикновено се чува както по време на систола, така и по време на ди-

астоли, леко нарастващи със систола. Създава ясно впечатление

което се случва много близо до ухото на изследващия, се засилва, когато

налягане със стетоскоп, когато торсът на пациента е наклонен напред. Той Не

се разпространява чрез кръвния поток, променлива в локализацията. по-добре слушай-

зашит в областта на абсолютната тъпота на сърцето. Чува се шум при

уремия ("смъртен звън на уремиците"), докато може да се определи

дори палпация. При инфаркт на миокарда се отбелязва шум от перикардно триене.

и е описан за първи път от Kernig при pericarditis epistenocardiaca.

Появата на шум в този случай се дължи на факта, че зоната на некроза в

okarde причинява възпалителни процеси в съседната част на епикарда.

В тези случаи понякога се чува триене на перикарда

дни, а понякога изчезва след няколко часа.

Плевроперикардни шумовевъзникват в часовете, съседни на сърцето

белите дробове, изправяне по време на систола поради намаляване

обем на сърцето. Въздухът, проникващ в тези части на белите дробове, издава шума на везикулите -

полярен по характер и систолен по време.

В лекцията за съдови изследвания са представени подробно местата

слушане на артериите. Припомнете си, че при аускултация на артериите, разположен

жени далеч от сърцето, например, на бедрената артерия, тоновете не са високи

се прослушват и то само понякога в резултат на рязко напрежение на артерията

1 тон е отлепен.

С недостатъчност на аортната клапа 2 тона на каротидните артерии

и субклавиалната артерия може да е отслабена или да липсва. Изключително червено-

но при този дефект се чуват два тона на феморалната артерия (двоен

Тон на Траубе), чиято поява се обяснява с рязко трептене на стената

артерии по време на систола и диастола.

С леко притискане на артерията със стетоскоп при здрав човек

можете да слушате шума, дължащ се на преминаването на кръвта през стеснения прсо-

ветеринарен съд. С недостатъчност на аортната клапа на бедрената артерия

rii със своята лека компресия, можете да слушате два шума, по-силен -

по време на систола и по-слабо изразени - във вентрикуларна диастола (двойно

шум на Виноградов-Дюрозие).

При анемия понякога се чува духащ или бръмчещ звук от югуларната вена.

стискащ шум ("шумът на топ"), утежнен от дълбоко вдишване.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА СЪРДЕЧНИТЕ ШУМОВЕ ПРИ НЯКОИ ПРИДОБИТИ

И ВРОДЕНИ СЪРДЕЧНИ ПОРОЦИ

СЪРДЕЧНИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

и образуват централни жители-про-улесняващи-територии-

шум

феноменът на тоновете

НЕДОСТАТЪЧЕН - систола - топ-регурги - пансис - ляво легнало на 1 тон

ност

Намаляване на цервикалния ку с лен,2

ВЕНТИЛ

st, бял дроб на оса-

nova- във фазата noy ar-

nie se-издишване terii

сърце, акцент

ляв tuiro-

от grubvan,

дин 3 тон

СТЕНОЗА НА ЛЯВА диастола-отгоре-ежекционен шум-протон-непро-отляво ритъм

АТРИО-ВЕНТРИЧНА SCANIA

CULAR ОТ - расте - забележимо - след

ВЕРСИЯ

мезо-, небе

натоварване на пресата

столици

НЕДОСТАТЪЧНО - диастола - 2 интер-regurgi - прото-точка на verti- 1 и 2

AORTA- cal repet- tion - meso- Botkical tone

ЛЕН KLA-намаляващ диастона-Er- позиция-отслабване-

ПАНА

отгоре - седнал, на -

Дина Шка се навежда

СТЕСНЯВАЩА се систола- 2 междустенни-пансоник вдясно- 1 и 2

УСТА - rebetic- или go- и долен страничен тон

AORTA rhomborier cue losis-keys- със закъснение- отслабено-

се вижда вдясно

от гръцката artechania до

dina rii, me-издишване

НЕДОСТАТЪЧЕН - систола - в основата-редовен - пансис - не про-висок - 1 тон при

ТОЗИ ТРИ-CHITATIC GITATOLIC-води- VDO-BASE-

СГЪНАТ Lentomechevitsionsky sya ha със знание за мен-

ВЕНТИЛ

или процес на дишане

намаляване - стек ос -

ing lablen,

белодробна

АЛГОРИТЪМ ЗА РАЗПОЗНАВАНЕ НА ШУМ

Етап 1 характеризиране на сърдечните тонове

Откриване на шум от етап 2

Етап 3 изясняване на съотношението на шума към фазите

сърдечна дейност

систолно

диастолно

систоло-диастолно

Забележка: изяснете основното разграничение

признаци на тези шумове (графично),

подчертават, че систолно-диастолното

шум възниква само ако

същата посока на кръвния поток

както в систола, така и в диастола, така че истината

може да има систоло-диастоличен шум

съдов произход, например отворен

ductus arteriosus, за в камерите на сърцето

такова условие е невъзможно.

Етап 4 изясняване на епицентъра на шума (точков максимум)

Етап 5 Продължителност на шума и връзката му с тоновете

ранна систолна и протодиастолна

("ранни" шумове)

късна систолна и теледиастолна

(пресистолно)

мезодиастолно, мезодиастолно със

пансистолно и пандиастолно

Забележка: подчертайте разликата между "golo" и "pan"

шумове ("пан" шумовете са свързани с тонове)

Етап 6 на усъвършенстване на формата на шума

издигаща се - кресчендо ромбовидна

намаляващ - decrescendo fusiform

лентовидна

Забележка: можете да посочите зависимостта на "формата" на шума от хемо-

динамични фактори, например градиент на налягането

между аортата и лявата камера или и двете

устата от лявата камера и аортата с аортата

Етап 7 изясняване на тембъра на шума и неговия обем

мека груба

издухване търкане

Забележка: дайте примери за сравнения на тембъра на шума с шума

"изсипване на пясък" (недостатъчност на митр

клапа), "бум" или "рев" с митра-

ленена стеноза

Етап 8 идентифициране на шумовата зона

лява подмишница

основата на сърцето

каротидни артерии

интерскапуларно пространство

коремна аорта

Етап 9 тип шум по хемодинамичен механизъм

шум при изтласкване

регургитационен шум

Функции за промяна на интензитета на шума в 10 етапа

в зависимост от положението на тялото, физическо

натоварвания и др., като същевременно се демонстрира възможността

разграничение между органични и неорганични

функционален шум

Етап 11 Разграничаване на органичния шум от

функционален

Забележка: посочете основните признаци на органични

шум: паралелна смяна на тонове, зони на про-

управление, укрепване след тренировка и

подчертават, че въз основа на

алгоритъмът може надеждно да ограничи организацията

функционален шум

етап 12 диференциране на интракардиален шум от

екстракардиален

Забележка: да се спрем на диференциацията на перикарда,

плевроперикардни и кардиопулмонарни шумове

Етап 13 идентифициране (установяване) на определена симптоматика

комплекс

Забележка: препоръчително е да дадете пример за "работа"

алгоритъм, като се подчертава, че лекарят отива към диагнозата от

към симптомокомплекса, а не обратното.

Демонстрирайте, например, диагнозата дефицит

митрална клапа, като се започне от характеристиките на тоновете:

отслабване на 1 тон, акцент и раздвоение на 2 тона на

белодробна артерия, тон 3 на върха, до шум с

максимум на върха и така нататък през всички етапи.

След това говорете за симптомокомплексите на недостатъчност

митрална клапа, стеноза на ляво атриовентрикуларно

дупка, аортно сърдечно заболяване, вродено

сърдечни дефекти, обръщайки внимание на хемодинамиката

механизми и характеризират шума, придържайки се към

посочения алгоритъм.

При изграждането на контактна мрежа (КС) на електрифицирани железопътни линии, въздушни линии (ВЛ) на опори на КС и на независими опори като основен електроизолационен материал се използват порцелан, стъкло и полимери, които имат високи електроизолационни свойства, електрическа и механична якост и др.

Електрическите изолатори и конструкциите от тях са самостоятелни електроизолационни конструкции, използвани в разпределителни уредби, електропроводи или в различни електрически инсталации, както и като част от много електрически устройства. Във всички случаи електроизолационните конструкции и изолатори изпълняват по същество доста специфични функции: те се използват за механично закрепване на тоководещи части, осигуряват необходимото им взаимно разположение и неизменност на електрическите параметри: индуктивност на веригата, съпротивление на вълната на токовия проводник и др. Електрическите изолационни конструкции и изолатори, в допълнение, трябва да издържат, без повреда или пламък, възможни атмосферни светкавици и вътрешни комутационни пренапрежения по време на работа.

Най-често използваните материали за производството на електроизолационни конструкции и изолатори са електрически порцелан и стъкло, което се дължи на наличието на суровини, доста добре усвоена производствена технология и сравнително високо ниво на техните електрически характеристики. През последните години електроизолационното производство започна широко да използва керамични и стъклени продукти с подобрени електромеханични и термични характеристики: високоалуминиев порцелан, корунд, ултрапорцелан с различни модификации, топлоустойчива и кондензаторна керамика и други видове електрическа керамика.

Една от обещаващите области на техническия прогрес в железопътния транспорт в областта на създаването на надеждно електрическо оборудване за генериране, пренос и разпределение на електрическа енергия на КС и въздушни линии е използването на полимерни материали. В много случаи използването на полимерни материали отваря сравнително прости и евтини начини за подобряване на техническите средства, които допринасят за решаването на най-важните проблеми за увеличаване на обема на транспортната работа, теглото и скоростта на влаковете. Причините за пренапрежения в захранващите устройства могат да бъдат атмосферни разряди, процеси на превключване, както и определени експлоатационни състояния на електрическото оборудване.

За защита на оборудването има методи за защита на електрическата изолация от атмосферни и комутационни пренапрежения, устройства, защитни устройства и вериги, насочени към увеличаване на живота на изолацията.

Въпреки сравнително ниската цена на изолацията в електрически машини, трансформатори и друго оборудване, когато се повреди, се изразходват непредвидени средства, създават се аварийни режими на работа и в резултат на това железниците понасят загуби поради празни локомотиви по линиите и по време на ремонт в депото. В същото време е необходимо много време за разглобяване, ремонт, сушене и сглобяване на електрически машини.

При експлоатационни условия изолацията е постоянно изложена на дългосрочно излагане на работно напрежение и периодични - атмосферни и комутационни пренапрежения, високи и ниски температури, особено рязкото им падане, разклащане, вибрации, замърсяване, включително агресивни вещества. Съвсем естествено е, че с течение на времето диелектричните свойства на електрическата изолация се влошават, изолацията остарява, механичната й якост намалява и най-важното - електрическата й якост. В крайна сметка може да намалее толкова много, че да настъпи повреда дори при работното напрежение.

Следователно, при условия на работа, е необходимо периодично да се наблюдават характеристиките на изолацията, да се вземат навременни превантивни мерки, насочени към поддържане на характеристиките в рамките на установените норми, да се организират ремонти и да се замени дефектната изолация, дори преди да бъде пробита по време на работа.

)

диастолично, аускултирано в областта на проекцията на клапата на белодробния ствол с неговата относителна недостатъчност, поради значителна белодробна хипертония и дилатация на белодробния ствол с изразено стесняване на левия атриовентрикуларен отвор.

1. Малка медицинска енциклопедия. - М.: Медицинска енциклопедия. 1991-96 2. Първа помощ. - М.: Велика руска енциклопедия. 1994 3. Енциклопедичен речник на медицинските термини. - М.: Съветска енциклопедия. - 1982-1984 г.

Вижте какво е "Graham Still noise" в други речници:

- (Graham Steell, 1851 1942, английски лекар; син.: Graham Still's NRC murmur, Still's murmur) диастоличен шум, чут в областта на проекцията на белодробната клапа с нейната относителна недостатъчност поради значителна белодробна ... ... Голям медицински речник

- (G. Steell, 1851 1942, английски лекар) виж шума на Graham Steel ... Голям медицински речник

Голям медицински речник

I произволна комбинация от звуци с различна сила и честота; може да има неблагоприятни ефекти върху тялото. Източникът на Ш. е всеки процес, който причинява локална промяна в налягането или механични вибрации в твърди, течни и ... ... Медицинска енциклопедия

Вижте шума на Греъм... Голям медицински речник

Вижте шума на Греъм... Голям медицински речник

- (nrk; Греъм Стийл, 1851 1942, английски лекар) виж шума на Греъм Стийл ... Медицинска енциклопедия

- (G. Steell, 1851 1942, английски лекар) виж шума на Graham Steel ... Медицинска енциклопедия

Сърдечните дефекти са придобити органични промени в клапите или дефекти в стените на сърцето, в резултат на заболяване или нараняване. Интракардиалните хемодинамични нарушения, свързани със сърдечни дефекти, формират патологични състояния, ... ... Медицинска енциклопедия

- (18511942), английски кардиолог. Описан (1888) диастоличен сърдечен шум със стесняване на левия атриовентрикуларен отвор (шум на Стил или Греъм Стил), както и пулсация на предната гръдна стена със съседни ... ... Голям енциклопедичен речник

Белодробно сърце (cor pulmonale) е патологично състояние, характеризиращо се с хиперфункция на миокарда на дясното сърце поради белодробна артериална хипертония, причинена от патология на бронхопулмоналния апарат, белодробните съдове или торако ... ... Медицинска енциклопедия