A függelék tályog lefolyása. Fertőzések a hasi sebészetben. Gennyes vakbélgyulladás, periappendicealis tályog

A vakbélgyulladás diagnosztizálásában és sebészi kezelésében elért nagy előrelépés ellenére ez a probléma még nem elégítette ki teljesen a sebészt. A diagnosztikai hibák magas százaléka (15-44,5%), a csökkenési tendenciát nem mutató stabil mortalitási arányok (0,2-0,3%) az akut vakbélgyulladás széles körben elterjedt előfordulásával együtt megerősítik az elmondottakat [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko et al., 1983]

A diagnosztikai hibák és az időveszteség okozta vakbélműtét utáni mortalitás 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. A vakbélműtét utáni halálozás okai főként gennyes-szeptikus szövődményekben rejlenek [L.A. Zaitsev és munkatársai, 1977; V. F. Litvinov és munkatársai, 1979; IL. Rotkov, 1980 stb.]. A szövődmények oka általában a nyaki régió gyulladásának pusztító formái, amelyek a hasüreg más részeire terjednek.

A szakirodalom szerint az ismételt műtétekhez vezető szövődmények kialakulásához vezető okok a következők.
1. A betegek késői hospitalizációja, az egészségügyi dolgozók elégtelen képzettsége, a betegség atipikus, nehezen diagnosztizálható formáinak jelenléte miatti diagnosztikai hibák, amelyek gyakran idős és szenilis embereknél fordulnak elő, akiknek morfológiai ill. funkcionális változások V különféle szervekés rendszerek súlyosbítják a betegség súlyosságát, és néha előtérbe kerülnek, elfedve a páciens akut vakbélgyulladását. A legtöbb beteg nem tudja pontosan megnevezni a betegség kezdetét, mivel eleinte nem figyelt az enyhe állandó fájdalom egy gyomorban.
2. Késleltetés műtéti beavatkozás kórházban diagnosztikai hibák, betegelutasítás vagy szervezési problémák miatt.
3. A műtét során a folyamat mértékének pontatlan felmérése, ami a hasüreg elégtelen higiéniáját, a vízelvezetési szabályok megsértését, a komplex kezelés a posztoperatív időszakban.

Sajnos az ilyen patológiás betegek késői kórházi felvétele nem túl ritka. Ráadásul bármennyire is bosszantó bevallani, a késéssel kórházba került és megoperált betegek jelentős része a járóbeteg-hálózaton, a mentőkön és végül a sebészeti osztályokon az orvosok diagnosztikai és taktikai hibáinak következménye.

Az akut vakbélgyulladás túldiagnosztizálása a prehospital orvosok által teljesen indokolt, mivel ezt a munkájuk sajátosságai diktálják: a betegek rövid távú megfigyelése, hiánya. további módszerek vizsgálatok a legtöbb esetben.

Az ilyen hibák természetesen tükrözik a prehospital orvosok közismert óvatosságát az akut vakbélgyulladással kapcsolatban, és jelentőségüket tekintve nem hasonlíthatók össze a fordított sorrendű hibákkal. Néha a vakbélgyulladásban szenvedő betegeket vagy egyáltalán nem szállítják kórházba, vagy nem küldik sebészeti kórházba, ami értékes idő elvesztéséhez vezet az összes következménnyel együtt. A klinika hibájából adódó ilyen jellegű hibák 0,9%, a sürgősségi orvosok hibájából - 0,7% az összes műtötthez képest. ennek a betegségnek[V.N. Butsenko et al., 1983].

Az akut vakbélgyulladás sürgősségi diagnózisának problémája nagyon fontos, mivel a sürgősségi műtéteknél a posztoperatív szövődmények gyakorisága nagymértékben függ a betegség időben történő diagnosztizálásától.

Az élelmiszer-toxikus fertőzések, a fertőző betegségek és az akut vakbélgyulladás megkülönböztetése során gyakran figyelhetők meg diagnosztikai hibák. A betegek alapos kivizsgálása, a betegség dinamikájának figyelemmel kísérése, fertőző szakorvossal való konzultáció, az adott helyzetben elérhető összes kutatási módszer alkalmazása nagyban segíti az orvost a helyes döntés meghozatalában.

Emlékeztetni kell arra, hogy a perforált vakbélgyulladás bizonyos esetekben megnyilvánulásaiban nagyon hasonló lehet a gastroduodenális fekélyek perforációjához.

Az éles hasi fájdalmat, amely a gyomor-nyombélfekély perforációjára jellemző, a tőrrel való ütés okozta fájdalomhoz hasonlítják, és ezt hirtelen, éles és fájdalmasnak nevezik. Néha ilyen fájdalom jelentkezhet perforált vakbélgyulladás esetén, amikor a betegek gyakran kérik sürgős segítség, csak meghajlítva tudnak mozogni, a legkisebb mozdulat fokozott hasi fájdalmat okoz.

Megtévesztő lehet az is, hogy néha az érhártya perforációja előtt egyes betegeknél a fájdalom enyhül, és az általános állapot egy ideig javul. Ilyenkor a sebész olyan beteget lát maga előtt, akinek hasi katasztrófája volt, de szétszórt hasi fájdalom, izomfeszülés hasfal, kifejezett Blumberg-Shchetkin tünet - mindez nem teszi lehetővé, hogy azonosítsuk a katasztrófa forrását és magabiztosan diagnosztizáljunk. De ez nem jelenti azt, hogy lehetetlen pontos diagnózist felállítani. A betegség történetének tanulmányozása, jellemzők azonosítása kezdeti időszak, a felmerült akut fájdalom természetének, lokalizációjának és elterjedtségének azonosítása lehetővé teszi a folyamat magabiztosabb megkülönböztetését.

Először is, ha hasi katasztrófa következik be, ellenőrizni kell máj tompaságütőhangszerek és röntgen is. A szabad folyadék további meghatározása a has lejtős területein és a PC digitális vizsgálata segít az orvosnak a helyes diagnózis felállításában. Súlyos hasi fájdalmakkal, hasfalfeszüléssel és egyéb, a hashártya súlyos irritációjára utaló tünetekkel, valamint gyomor-nyombélfekély perforációjával járó beteg vizsgálatakor minden esetben akut vakbélgyulladásra is gyanakodni kell, mivel perforált vakbélgyulladás gyakran fordul elő a „ maszk” hasi katasztrófa .

Hason belüli posztoperatív szövődmények mind a sokféleség feltétele klinikai formák akut vakbélgyulladás, sürgősségi kóros folyamat, valamint a sebészek szervezési, diagnosztikai, taktikai és technikai hibái. Az RL-hez vezető szövődmények gyakorisága akut vakbélgyulladásban 0,23-0,55% [P.A. Alekszandrovics, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Zhitnikova és S.N. Morshinin, 1987], és más szerzők szerint [D.M. Krasilnikov et al., 1992] akár 2,1%-ot is.

Az appendectomiát követő intraabdominalis szövődmények közül viszonylag gyakran megfigyelhető a kiterjedt és korlátozott peritonitis, bélfisztula, vérzés és NK. A műtét utáni szövődmények túlnyomó többsége az akut vakbélgyulladás destruktív formái után figyelhető meg. A korlátozott gáz-gyulladásos folyamatok közül a pericultialis tályog vagy tévesen a központi rész csonkjának tályogja, a jobb csípőtájban korlátozott hashártyagyulladás, többszörös (interintestinalis, medencei, subdiaphragmaticus) tályogok, fertőzött hematómák stb. mivel gyakran megfigyelhető áttörésük a szabad hasüregbe.

A peritonitis kialakulásának okai diagnosztikai, taktikai és technikai hibák. Az akut vakbélgyulladásban elhunyt betegek kórtörténetének elemzésekor sok orvosi hibák. Az orvosok gyakran figyelmen kívül hagyják a hasi fájdalmakkal küzdő betegek dinamikus monitorozásának elvét, nem alkalmazzák a laboratóriumi és röntgenvizsgálatok legalapvetőbb módszereit, és elhanyagolják. rektális vizsgálat, ne vonjunk be tapasztalt szakembereket konzultációra. A műtéteket általában fiatal, tapasztalatlan sebészek végzik. Gyakran előfordul, hogy diffúz vagy diffúz peritonitis tüneteivel járó perforált vakbélgyulladás esetén Volkovich szerint ferde metszésből appendectomiát végeznek, ami nem teszi lehetővé a hasüreg teljes fertőtlenítését, a hashártyagyulladás mértékének meghatározását, és még inkább a szükséges segédeszközök elvégzését. mint a hasüreg elvezetése és a bél intubációja.

A valódi posztoperatív hashártyagyulladás, amely nem a nyaki régió gennyes-destruktív elváltozásainak következménye, általában a sebészek taktikai és technikai hibáinak eredményeként alakul ki. Ebben az esetben a posztoperatív hashártyagyulladás előfordulását az agyi bénulás csonkjának meghibásodása okozza; erszényes varrat alkalmazásakor az SC átszúrásával; nem diagnosztizált és megoldatlan kapilláris vérzés; az aszepszis és antiszepszis elveinek súlyos megsértése; az érhártya részeit a hasüregben hagyva stb.

A diffúz peritonitis hátterében a hasüregben tályogok alakulhatnak ki, elsősorban a nem kellően alapos higiénia és a peritoneális dialízis nem megfelelő alkalmazása következtében. Az appendectomia után gyakran periculticus tályog alakul ki. Ennek a szövődménynek az oka gyakran az erszényes varrat felhordásának technikájának megsértése, amikor a teljes bélfal átszúrása megengedett, Z-alakú varrat használata tiphlitis esetén a megszakított varratok helyett, a szövetek durva manipulálása, kéntelenítés a bélfal meghibásodása, a részleges bél csonkjának meghibásodása, elégtelen vérzéscsillapítás, az effúzió természetének alábecsülése, és végül indokolatlan elutasítás a vízelvezetéstől.

A szövődményes vakbélgyulladás miatti vakbélműtét után a betegek 0,35-0,8%-ában fordulhat elő bélsipoly [K.T. Hovnatanyan et al., 1970; V.V. Rodionov et al., 1976]. Ez a szövődmény a betegek 9,1-9,7%-ában okoz halált [I.M. Matyashin et al., 1974]. A bélfisztulák előfordulása szorosan összefügg a gennyes-gyulladásos folyamattal az ileocecalis szög területén, amelyben a szervek falai beszivárognak és könnyen megsérülnek. Különösen veszélyes a vakbél infiltrátum kényszerű felosztása, valamint a vakbél eltávolítása tályog kialakulása esetén.

Bélsipolyt okozhatnak a hasüregben huzamosabb ideig maradó géztamponok és dréncsövek is, amelyek bélfali felfekvést okozhatnak. Az érhártya csonkjának feldolgozási módja és fedése SC beszivárgás körülményei között szintén nagy jelentőséggel bír. Ha a vakbélcsonkot erszényes varratokkal a vakbél gyulladásos infiltrált falába merítjük, fennáll az NK előfordulásának, a vakbélcsonk tönkremenetelének és a bélsipoly kialakulásának veszélye.

Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében javasolt a folyamat csonkját külön megszakított varratokkal fedni, szintetikus szálak segítségével egy atraumás tűn, és ezt a területet nagyobb omentummal bevonni. Egyes betegeknél az SC extraleritonealizálása, sőt a cecostomia alkalmazása is indokolt a hashártyagyulladás vagy a sipoly kialakulásának megelőzésére.

Vakbélműtét után intraabdominalis vérzés (IA) is lehetséges a mesenterium csonkjából. Ez a szövődmény egyértelműen a műtéti technika hibáinak tudható be. Az operált betegek 0,03-0,2%-ánál figyelhető meg.

A műtét során a vérnyomás csökkentése bizonyos jelentőséggel bír. Ennek fényében a keresztezett és tompán elválasztott összenövésekből származó VC megszűnik, de a posztoperatív időszakban, amikor a nyomás ismét megemelkedik, a VC újraindulhat, különösen az erekben atherosclerotikus elváltozások jelenlétében. Néha a diagnózis hibái is a VK okai, amelyeket a műtét során nem ismertek fel, vagy amelyek a posztoperatív időszakban jelentkeztek [N.M. Zabolotsky és A.M. Semko, 1988]. Leggyakrabban ez olyan esetekben figyelhető meg, amikor a lányoknál a petefészek apoplexiájával akut vakbélgyulladást diagnosztizálnak, és appendectomiát végeznek, miközben egy kis VK és annak forrása észrevétlen marad. A jövőben az ilyen műveletek után súlyos VK fordulhat elő.

A posztoperatív VK előfordulása szempontjából nagy veszélyt jelentenek az úgynevezett veleszületett és szerzett vérzéses diathesis - hemofília, Werlhof-kór, tartós sárgaság stb. Ha nem ismerik fel időben, vagy nem veszik figyelembe a műtét során, ezek a betegségek végzetes szerepet játszhat. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy némelyikük képes szimulálni a hasi szervek akut betegségeit [N.P. Batyan és munkatársai, 1976].

Az appendectomia utáni VK nagyon veszélyes a beteg számára. A szövődmény oka, hogy egyrészt a vakbélműtét a leggyakoribb műtét a hasi sebészetben, másrészt gyakran gyakorlatlan sebészek végzik, míg nehéz helyzetek vakbélműtét során semmiképpen sem gyakoriak. Ennek oka a legtöbb esetben technikai hibák. A VK fajsúlya apendectomia után 0,02-0,07% [V.P. Raduskevich, I.M. Kudinov, 1967]. Egyes szerzők magasabb számokat adnak - 0,2%. A százszázalék azonban nagyon kicsi értéknek tűnik, ha figyelembe vesszük nagyszámú végzett vakbélműtét, ez a körülmény komolyan aggodalomra ad okot a sebészek számára.

A VC leggyakrabban az agyi bénulás artériájából keletkezik, mivel a ligatúra kicsúszik a bélfodor csonkjából. Ezt elősegíti a mesenterium novokainnal való beszivárgása és gyulladásos elváltozásai. Azokban az esetekben, amikor a mesenterium rövid, részenként kell lekötni. Különösen jelentős nehézségek merülnek fel a vérzés megállításában, ha a PO retrográd eltávolítása szükséges. A függelék mobilizálása szakaszosan történik [I.F. Mazurin et al., 1975; IGEN. Dorogan et al., 1982].

Gyakran vannak VC-k keresztezett vagy tompán elválasztott és nem ligált összenövésekből [I.M. Matyashin et al., 1974]. Megelőzésük érdekében vérnyomás-emelkedést kell elérni, ha az műtét során csökkent, a vérzéscsillapítás gondos ellenőrzését, a vérzések megállítását a vérzéses területek vérzéscsillapító kapcsokkal történő megfogásával, majd varrással, kötözéssel. Az érhártya csonkjából a VK megakadályozására szolgáló intézkedések a csonk megbízható lekötése, erszényes zsinórba való merítés és Z alakú varratok.

VC kéntelenített területekről a vastag és vékonybél[IGEN. Dorogan és munkatársai, 1982; AL. Gavura és munkatársai, 1985]. Minden intestinalis dezerózis esetén ennek a területnek a peritonizálása szükséges. Ez egy megbízható megelőző intézkedés hasonló szövődmény. Ha a bélfal beszivárgása miatt nem lehet seromuscularis varratokat felhelyezni, akkor a deserózisos területet pedikuláris lebeny varrásával peritonizálni kell. Néha a VC a hasfal átszúrása miatt keletkezik, amely a vízelvezetés bevezetésére szolgál, ezért az ellennyíláson való átvezetés után gondoskodni kell arról, hogy ne legyen VC.

A VC okainak elemzése azt mutatta, hogy a legtöbb esetben nem szabványos műveletek után fordulnak elő, amelyek során bizonyos pillanatokat észlelnek, amelyek hozzájárulnak a szövődmények előfordulásához. Sajnos ezeket a pontokat nem mindig könnyű figyelembe venni, különösen a fiatal sebészek esetében. Vannak helyzetek, amikor a sebész előre látja a posztoperatív VC lehetőségét, de a technikai felszereltség nem elegendő a megelőzéshez. Ilyen esetek nem gyakran fordulnak elő. A VK-t gyakrabban olyan fiatal sebészek által végzett műtétek után figyelik meg, akik nem rendelkeznek elegendő tapasztalattal [I.T. Zakishansky, I.D. Sztrugackij, 1975].

A posztoperatív VC kialakulásához hozzájáruló egyéb tényezők közül elsősorban a technikai nehézségeket szeretném kiemelni: kiterjedt összenövéseket, az altatási módszer helytelen megválasztását, a műtéti hozzáférés elégtelenségét, ami megnehezíti a manipulációkat és növeli a technikai nehézségeket, sőt esetenként azokat is okozza.
A tapasztalat azt mutatja, hogy a VC gyakrabban fordul elő éjszaka végzett műtétek után [I.G. Zakishansky, IL. Sztrugackij, 1975 stb.]. Ennek az a magyarázata, hogy éjszaka a sebész nem mindig tud nehéz helyzetek vegye igénybe egy idősebb elvtárs tanácsát vagy segítségét, valamint azt, hogy éjszaka csökken a sebész figyelme.

A VK a cerebrális bénulás vagy a vascularis arrózió bélfodor ereiben fertőzött vérrögök olvadása következtében alakulhat ki [AI. Lenyushkin et al., 1964], veleszületett vagy szerzett vérzéses diathesisben, de a VK fő okát a hibáknak kell tekinteni működési technológia. Ezt igazolják az RL során azonosított hibák: a ligatúra ellazulása vagy elcsúszása a folyamat mesenteriumának csonkjáról, el nem ligált, feldarabolt erek a tapadó szövetekben, rossz vérzéscsillapítás a hasfal fő sebének területén .

VC előfordulhat a kontrapertúrás sebcsatornából is. Technikailag bonyolult appendectomiákban a VC a retroperitoneális szövet és a TC mesenteriumának sérült ereiből származhat.

Az alacsony intenzitású VC-k gyakran spontán leállnak. Néhány nap múlva vérszegénység alakulhat ki, és ilyenkor gyakran fertőzés következtében hashártyagyulladás alakul ki, ha a fertőzés nem következik be, akkor a hasüregben visszamaradt vér fokozatosan rendeződik, és a tapadási folyamat megindul.
Az appendectomia utáni vérzés megelőzése érdekében számos alapelvet be kell tartani, amelyek közül a legfontosabb a gondos fájdalomkezelés a műtét során, a szabad hozzáférés biztosítása, a szövetek gondos kezelése és a jó vérzéscsillapítás.

Enyhe vérzést általában az adhéziók szétválása, az érhártya izolálása, annak retrocecalis és retroperitoneális elhelyezkedése, a vastagbél jobb oldalának mobilizálása és számos más helyzetben károsodott kis erekből észlelnek. Ezek a vérzések leginkább burkoltan jelentkeznek, a hemodinamikai és hematológiai paraméterek általában nem változnak jelentősen, ezért korai időpontok Sajnos ezeket a vérzéseket nagyon ritkán diagnosztizálják.

Az appendectomia egyik legsúlyosabb szövődménye az akut posztoperatív NK, amely a szakirodalom szerint 0,2-0,5% [IM. Matyashin, 1974]. Ennek a szövődménynek a kialakulásában különös jelentőséggel bírnak azok az összenövések, amelyek az ileumot a parietális peritoneumhoz rögzítik a medence bejáratánál. A parézis fokozódásával a bélhurok meghajlási, összenyomódási vagy összetapadási helye felett elhelyezkedő bélhurkok folyadékkal és gázokkal túltelve, lelógnak a kismedencébe, áthajolnak a bél szomszédos, szintén megnyúlt hurkaira. Egyfajta másodlagos volvulus lép fel [O.B. Milonov et al., 1990].

A posztoperatív NC főként a vakbélgyulladás destruktív formáiban figyelhető meg. Gyakorisága 0,6%. Ha a vakbélgyulladást helyi peritonitis bonyolítja, az NK a betegek 8,1% -ában alakul ki, és ha a diffúz peritonitis bonyolítja - 18,7%. A műtét során a zsigeri peritoneum súlyos traumája hajlamosítja az összenövések kialakulását az ileocecalis szög területén.

A szövődmények oka diagnosztikai hibák lehetnek, amikor ahelyett pusztító folyamat A Meckel-divertikulumban a vakbél eltávolításra kerül. Ha azonban figyelembe vesszük, hogy allendectomiát több millió betegen végeznek [O.B. Milonov et al., 1980], akkor ezt a patológiát több száz és több ezer betegnél észlelik.

A szövődmények közül az intraperitoneális tályogok viszonylag gyakran (általában 1-2 hét után) fordulnak elő (5. ábra). Ezeknél a betegeknél a szövődmények helyi jelei nem egyértelműek. Gyakrabban érvényesülnek általános tünetek mérgezés, szeptikus állapot és többszörös szervi elégtelenség, amelyek nemcsak riasztóak, hanem aggasztóak is. Az érhártya kismedencei elhelyezkedésével a rectouterin vagy rectovesicalis recessus tályogok lépnek fel. Klinikailag ezek a tályogok az általános állapot romlásában, az alsó hasban jelentkező fájdalomban és a magas testhőmérsékletben nyilvánulnak meg. Számos beteg gyakran laza székletet tapasztal nyálkával és gyakori, nehéz vizeletürítéssel.

5. ábra: A tályogok eloszlási sémája akut vakbélgyulladásban (B.M. Khrov szerint):
a – a folyamat intraperitoneális helye (elölnézet): 1 – elülső vagy parietális tályog; 2 - intraperitoneális laterális tályog; 3 - csípőbél tályog; 4 - tályog a kismedencei üregben (Douglas tasakjának tályogja); 5 - szubfrén tályog; 6 - részkezelés tályog; 7 – bal oldali csípőtályog; 8 – bélközi tályog; 9 – intraperitoneális tályog; b — a folyamat retrocecalis extraperitoneális elhelyezkedése (oldalnézet): 1 — gennyes paracolitis; 2 - paranephritis, 3 - subfréniás (extraperitoneális) tályog; 4 - az iliac fossa tályogja vagy flegmonája; 5 - retroperitoneális flegmon; 6 - kismedencei flegmon

A PC korai stádiumában végzett digitális vizsgálata fájdalmat mutat fel az elülső falában és az utóbbi túlnyúlásában a sűrű infiltrátum képződése miatt. Amikor tályog képződik, a záróizom tónusa csökken, és egy lágyuló terület jelenik meg. A kezdeti szakaszban konzervatív kezelést írnak elő (antibiotikumok, meleg terápiás beöntés, fizioterápiás eljárások). Ha a beteg állapota nem javul, a tályog a férfiaknál a hüvelyboltozaton, a nőknél a hüvely hátsó fornixén keresztül nyílik meg. A hólyag ürítése után a PC-n keresztül történő tályog nyitásakor a hólyag záróizmát megfeszítik, a tályogot átszúrják, majd gennyesedés után a bélfalat átvágják a tűn.

A sebet csipesszel kiszélesítjük, a tályog üregébe vízelvezető csövet vezetünk, a perineum bőréhez rögzítjük és 4-5 napig állni hagyjuk. Nőknél a tályog megnyitásakor a méh elölről visszahúzódik. A tályogot átszúrják, és a szövetet átvágják a tűn. A tályog üregét gumicsővel ürítik ki. A tályog felnyitása után a beteg állapota gyorsan javul, néhány nap múlva a genny ürítése leáll, és helyreáll.

Az interintestinalis tályogok ritkák. A fejlődés során a magas testhőmérséklet hosszú ideig fennáll az appendectomia után, leukocitózis figyelhető meg a leukocita képlet balra való eltolódásával. A has tapintása során a fájdalom homályosan kifejeződik az infiltrátum helyén. Fokozatosan növekszik a méret, megközelíti az elülső hasfalat, és tapinthatóvá válik. BAN BEN kezdeti szakaszbanÁltalában konzervatív kezelést végeznek. Ha a tályog képződésének jelei megjelennek, kiürítik.

A subfréniás tályog vakbélműtét után még kevésbé gyakori. Amikor előfordul, a beteg általános állapota romlik, a testhőmérséklet emelkedik, és a jobb oldalon a máj felett vagy alatt fájdalom jelentkezik. Leggyakrabban a betegek felénél az első tünet a fájdalom. A tályog hirtelen megjelenhet, vagy elfedheti egy homályos lázas állapot, amelyet a megjelenése eltünt. Diagnózis és kezelés szubfréniás tályogok fentebb tárgyaltuk.

Másképp gennyes fertőzésátterjedhet a teljes peritoneumra, és diffúz hashártyagyulladás alakulhat ki (6. ábra).

6. ábra: Appendicularis eredetű diffúz hashártyagyulladás átterjedése a teljes peritoneumra (diagram)

Az akut destruktív vakbélgyulladás súlyos szövődménye a pylephlebitis - a portális rendszer vénáinak gennyes thrombophlebitise. A thrombophlebitis az agyi bénulás vénáiban kezdődik, és az ileocolicus vénán keresztül a vénákba terjed. A pylephlebitissel járó akut destruktív vakbélgyulladás szövődményei hátterében többszörös májtályogok alakulhatnak ki (7. ábra).

7. ábra: Többszörös májtályog kialakulása pylephlebitis által szövődött akut destruktív vakbélgyulladásban

Súlyos és ritka szövődmény a VV thrombophlebitis, amely alpendectomia és a gyomor-bél traktus más szervein végzett műtétek után jelentkezik. Nagyon magas halálozási arány társul hozzá. Amikor a mesenteria vénás erei részt vesznek a gennyes-nekrotikus folyamatban, és ezt követően szeptikus thrombophlebitis alakul ki, általában a vénás véna érintett. Ez annak köszönhető, hogy az érhártya nekrotikus folyamata a bélfodorba és a rajta áthaladó vénás erekbe terjed. E tekintetben a műtét során javasolt [M.G. Sachek és V.V. Anechkin, 1987] az agyi bénulás megváltozott mesenteriumának életképes szövetté történő kimetszésére.

A mesenterialis vénák posztoperatív thrombophlebitise általában akkor fordul elő, amikor a virulens fertőzés közvetlen érintkezése a vénás ér falával feltételeket teremt. Ezt a szövődményt a klinikai megnyilvánulások progresszív lefolyása és súlyossága jellemzi. Akutan kezdődik: a posztoperatív időszak 1-2 napjától ismétlődő hidegrázás és magas hőmérsékletű (39-40 °C) láz jelentkezik. Erős, az érintett oldalon kifejezettebb hasi fájdalom, a beteg állapotának fokozatos romlása, bélparézis, fokozódó mérgezés jelentkezik. A szövődmény előrehaladtával megjelennek a mesenterialis véna trombózis tünetei (vérrel kevert széklet), a toxikus hepatitis jelei (fájdalom a jobb hypochondriumban, sárgaság), PN, ascites jelei.

Kifejezett változások vannak laboratóriumi paraméterek: leukocitózis a vérben, a leukocita képlet balra tolódása, a neutrofilek toxikus granularitása, megnövekedett ESR, bilirubinémia, csökkent fehérjeképző és antitoxikus májfunkció, fehérje a vizeletben, képződött elemek stb. Nagyon nehéz a műtét előtti diagnózis felállításához. A betegeket általában RL-vel kezelik „peritonitis”, „bélelzáródás” és egyéb állapotok miatt.

A hasüreg kinyitásakor világos színű, vérzéses árnyalatú váladék jelenléte figyelhető meg. A hasüreg vizsgálatakor megnagyobbodott, foltos májat találnak (többszörös szubkapszuláris fekély jelenléte miatt), sűrű májat, nagy lépet, paretikus kékes beleket, pangásos érmintázattal, tágult és feszült bélhártya vénákat, és gyakran vér a bél lumenében. A trombózisos vénák a hepatoduodenális ínszalag és a mesacolon vastagságában tapinthatók sűrű zsinórszerű képződmények formájában. A pylephlebitis kezelése nehéz és összetett feladat.

Az elsődleges fertőzési forrás ésszerű elvezetése mellett javasolt a köldökvéna rekanalizáció és a IV. kanülálás elvégzése. A kanülálás során gyűjtőér lumenéből genny nyerhető, amelyet a vénás vér megjelenéséig szívnak [M.G. Sachek és V.V. Anichkin, 1987]. Az antibiotikumokat, a heparint, a fibronolitikus gyógyszereket és a vér reológiai tulajdonságait javító szereket transzumbilikusan adják be.

Ezzel egyidejűleg a PN kialakulása által okozott anyagcsere-rendellenességek korrekcióját végzik. A PN-t kísérő metabolikus acidózis esetén 4% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot adnak be, monitorozzák a testfolyadék elvesztését, és intravénásan adják be a glükóz, albumin, reopoliglucin, hemodez oldatokat - 3-3,5 liter össztérfogatig. A káliumionok nagy veszteségeit megfelelő mennyiségű 1-2%-os kálium-klorid-oldat bevezetésével kompenzálják.

A máj fehérjeképző funkciójában fellépő zavarokat albumin, natív plazma, aminosavkeverékek, alvezin, aminoszteril-hep (aminoblovin) 5%-os vagy 10%-os oldatának beadásával korrigálják. Méregtelenítéshez használjon hemodez oldatot (400 ml). A betegeket fehérjementes étrendre helyezik át, intravénásan tömény (10-20%) glükóz oldatokat adnak be megfelelő mennyiségű inzulinnal. Alkalmaz hormonális gyógyszerek: prednizolon (10 mg/ttkg/nap), hidrokortizon (40 mg/ttkg/nap). A proteolitikus enzimek aktivitásának emelkedése esetén a Contrical intravénás beadása (50-100 ezer egység) célszerű. A véralvadási rendszer stabilizálása érdekében vikasolt, kalcium-kloridot és epszilonaminokapronsavat adnak be. A szövetek anyagcseréjének serkentésére B-vitaminokat használnak (B1, B6, B12), C-vitamin, májkivonatok (sirepar, campolon, vitohepat).

A gennyes szövődmények megelőzésére masszív antibakteriális terápia. Oxigénterápiát alkalmaznak, beleértve a HBOT-terápiát is. A fehérje bomlástermékek (ammónia mérgezés) eltávolítására gyomormosás (napi 2-3 alkalommal), tisztító beöntés és a diurézis stimulálása javasolt. Ha indokolt, hemo- és limforszorpció, peritoneális dialízis, hemodialízis, cseretranszfúzió vér, allo- vagy xenogén máj kapcsolata. Ezzel a posztoperatív komplikációval azonban a megtett terápiás intézkedések hatástalanok. A betegek általában májkómában halnak meg.

Az egyéb szövődmények (diffúz gennyes hashártyagyulladás, NK, adhezív betegség) leírása a vonatkozó fejezetekben található.

A felsorolt ​​posztoperatív szövődmények bármelyike ​​nagyon eltérő időpontokban jelentkezhet az első műtét pillanatától kezdve. Például tályog vagy tapadó NK fordul elő egyes betegeknél az első 5-7 napban, másokban - 1-2, sőt 3 héttel a vakbélműtét után. Megfigyeléseink azt mutatják, hogy a gennyes szövődményeket gyakrabban diagnosztizálják később (7 nap elteltével). Megjegyezzük továbbá, hogy az elvégzett RL időszerűségének megítélése szempontjából nem az első műtét után eltelt idő a döntő, hanem a szövődmény első jeleinek megjelenése óta eltelt idő.

A szövődmények jellegétől függően egyes betegeknél a tünetek helyi izomfeszültségben fejeződnek ki a hashártya irritációjával vagy anélkül, másokban - a has puffadása és aszimmetriája, vagy egyértelmű határok nélküli tapintható infiltrátum jelenléte. fájdalom reakció.

A vakbélműtétek után kialakuló toinogyulladásos szövődmények vezető tünete a fájdalom, a mérsékelt, majd fokozódó izomfeszültség és a peritoneális irritáció tünetei. A hőmérséklet ebben az esetben gyakran alacsony, és elérheti a 38-39 °C-ot. A vér oldalon a leukociták száma 12-19 ezer egységre nő a képlet balra tolásával.

A műtéti taktika megválasztása a reoperáció során az azonosított patomorfológiai leletektől függ.

Az elmondottakat összegezve arra a következtetésre jutunk, hogy a fő etiológiai tényezők az appendectomia utáni szövődmények kialakulásában:
1) az akut vakbélgyulladás elhanyagolása a betegek késői kórházba kerülése miatt, akiknek többségében a kóros folyamat destruktív formája van, vagy az orvosok diagnosztikai hibái miatt a prehospitális és kórházi szakaszok kezelés;
2) a műtéti technika hibái és taktikai hibák a vakbélműtét során;
3) előre nem látható helyzetek, amelyek az egyidejű betegségek súlyosbodásával járnak.

Ha az appendectomia után szövődmények lépnek fel, az RL sürgősségét annak természetétől függően határozzák meg. Sürgős sugárterápiát végeznek (az elsődleges beavatkozást követő első 72 órában) VK, a folyamatcsonk inkompetenciája és adhezív NK miatt. A szövődmények klinikai képe ezeknél a betegeknél gyorsan növekszik, és akut hasi tünetekben nyilvánul meg. Az ilyen betegeknél általában nem fér kétség az RL indikációihoz.Az úgynevezett késleltetett RL-t (4-7 napos periódusban) egyszeri tályogok, részleges adhezív NK esetén, ritkábban a hashártyagyulladás progressziójának egyedi eseteiben végezzük. Ezeknél a betegeknél az RL indikációi inkább az uralkodó helyi hasi tüneteken alapulnak általános reakció test.

A középvonali laparotomia után a vakbél csonkjának inkompetenciája által okozott posztoperatív hashártyagyulladás kezelésére és a jobb csípőszakaszban lévő seb révén történő azonosításra, az SC kupoláját a vakbél csonkjával együtt el kell távolítani, és a bőrnél a parietalis peritoneumhoz kell rögzíteni. szint; végezze el a hasüreg alapos tisztálkodását megfelelő elvezetéssel és frakcionált dialízissel az interintestinalis anasztomózisok elégtelensége vagy varrott bélperforáció miatti posztoperatív progresszív hashártyagyulladás megelőzése érdekében.

Ehhez ajánlott [V.V. Rodionov és mtsai, 1982] a bél egy szegmensének szubkután varratokkal történő eltávolítására, különösen idős és szenilis betegek esetében, akiknél prognosztikailag a legvalószínűbb a varrathiány kialakulása. Kész a következő módon: egy további ellennyíláson keresztül a bél egy varratsorral ellátott szegmense szubkután kikerül, és az aponeurosisban lévő nyíláshoz rögzíthető. A bőrsebet ritka megszakított varratokkal varrják. A posztoperatív időszakban kialakuló pontbélfistulákat konzervatív módszerrel eltávolítják.

Sok éves tapasztalatunk ezt mutatja gyakori okok Az appendectomia utáni LC-hez vezető nem megfelelő ellenőrzés és higiénia, valamint a hasüreg elvezetésének helytelenül választott módja. Figyelemre méltó az is, hogy az első műtét során a sebészeti hozzáférés gyakran kicsi volt, vagy a McBurney-ponthoz képest eltolódott, ami további technikai nehézségeket okozott. Az is hibának tekinthető, ha egy technikailag nehéz vakbélműtétet helyi érzéstelenítésben hajtanak végre. Csak a megfelelő hozzáférésű érzéstelenítés teszi lehetővé a hasüreg teljes körű vizsgálatát és higiéniáját.

A szövődmények kialakulását elősegítő kedvezőtlen tényezők közé tartozik az elmulasztás preoperatív előkészítés vakbélgyulladással, a hashártyagyulladás patogenetikai kezelésének elveinek be nem tartása az első műtét után, súlyos krónikus kísérő betegségek jelenléte, idősek és öreg kor. A hashártyagyulladás progressziója, a tályogok kialakulása és az SC falának elhalása ezeknél a betegeknél a szervezet általános rezisztenciájának csökkenése, a központi és perifériás hemodinamika zavarai, valamint az immunológiai változások következménye. Azonnali ok a halál a hashártyagyulladás és az akut CV-elégtelenség progressziójává válik.

Késői stádiumú appendicularis peritonitis esetén a posztoperatív szövődmények kialakulását még a hasüreg minden részének revíziójával és radikális kezelésével, tapasztalt sebészek közreműködésével végzett, altatásban végzett széles medián laparotomia sem akadályozza meg.

A szövődmények kialakulásának oka a kombinált antibiotikum-terápia megfelelősége elvének megsértése, az antibiotikumok megváltoztatása a kezelés során, figyelembe véve a flóra rájuk való érzékenységét, és különösen a kis dózisokat.

A primer hashártyagyulladás kezelésének más fontos szempontjait gyakran figyelmen kívül hagyják: az anyagcserezavarok korrekcióját és a gyomor-bél traktus motoros evakuációs funkciójának helyreállítását.
Tehát arra a következtetésre jutottunk, hogy a vakbélgyulladás kezelésének szövődményei elsősorban az idő előtti diagnózis, a betegek késői kórházi kezelésének, a nem megfelelő műtéti hozzáférésnek, a kóros folyamat mértékének helytelen felmérésének, a műtét során fellépő technikai nehézségeknek és hibáknak, a betegek megbízhatatlan kezelésének köszönhetőek. a nyaki régió csonkja és a bélfodor, valamint a hibás toalett és a hasüreg elvezetése.

Szakirodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján úgy gondoljuk, hogy a posztoperatív szövődmények gyakoriságának, így a posztoperatív mortalitás csökkentésének fő módja az akut vakbélgyulladásban az operáló sebészek diagnosztikai, taktikai és technikai hibáinak csökkentése.

A vakbél tályog a gyulladásos folyamatban érintett peritoneum korlátozott területének elváltozása, amelyet gennyképződés kísér. Ez az akut, majd gennyes vakbélgyulladás következménye, amelyben a kórokozó mikroflóra átvált a szomszédos szövetekre. Átlagosan a betegség kezdetétől számított ötödik-hetedik napon jelenik meg. Sebészeti beavatkozást és ezt követő konzervatív terápiát igényel.

A fejlődés okai és mechanizmusa

A gyulladás és a gennyes tömegek fő oka a patogén mikroflóra: streptococcusok, staphylococcusok, anaerob baktériumok, coliés más mikroorganizmusok. Jellemzően a fertőzés bizonyos körülmények között megsokszorozódik, például helytelen táplálkozással, antibiotikumok szedésével és súlyos stresszel, beleértve a fizikai és érzelmi túlterhelést.

A tályog kialakulásának másik tényezője a helytelenül végzett művelet a vakbél eltávolítására. A sebészeti beavatkozás során az orvos hozzá nem értése vagy hétköznapi figyelmetlensége miatt a fertőzött szervből patogén mikroflóra kerülhet a hashártyába. Vannak olyan esetek is, amikor a sebészeti beavatkozások során nem tartják be az aszepszis és az antiszepszis szabályait.

Néha tályog jelenik meg a helytelen antibiotikum-terápia után, amikor a kórokozó gyakorlatilag érzéketlen a gyógyszer hatóanyagára, és aktívan tovább szaporodik.

A vakbél falán keresztül a hasüregbe szivárgó váladék következtében a harmadik napon appendicularis infiltrátum képződik. A peritoneumnak viszont fiziológiai szinten megvannak a saját védekező mechanizmusai, és a fibrinrostok szaporodása miatt korlátozza a szövet érintett területét. Megfelelő terápia nélkül genny képződik, amely elhalt sejtekből és leukocitákból áll.

Másodlagos gyulladásos gócok megjelenése lehetséges, ez az állapot a mikroorganizmusok nyirokba vagy vérbe való behatolásával jár.

A vakbél tályog klinikája, a betegség tünetei

A vakbél tályog a vakbél elhelyezkedésétől függően helyezkedik el. Leggyakrabban a jobb csípőfossában alakul ki, ritkábban - a vakbél mögött vagy a medence területén.

A klinikai kép a tompa, zsémbes fájdalom fokozódásával kezdődik. A fájdalom tüsszögés, köhögés vagy mozgás után fokozódik.

A súlyos kényelmetlenséget a gyulladásos folyamat és a mérgezés szinte minden fő jele kíséri: éles növekedés hőmérséklet-emelkedés lázas állapotig, erős izzadás, hidegrázás, fejfájás, gyengeség, rossz közérzet, hányinger, hányás, ritkán szédülés és tudatzavar. A mutatók nőnek vérnyomásés a pulzusszám. A légzés ritmusa és mélysége gyakorlatilag nem változik.

A vakbéltályog legsúlyosabb szövődménye a hashártyagyulladás, amely akkor jelentkezik, amikor a gennyes képződmény membránja felszakad. Ebben az esetben a beteg jóléte élesen romlik, a gyulladásos folyamat egyre több új gócot hatol, és az emésztőrendszer szervei leállítják az élelmiszerbolus mozgatását, a perisztaltika leáll.

Diagnosztika

Bármely betegség diagnosztizálása a beteg általános vizsgálatával kezdődik. Az orvosnak meg kell számolnia a szívverések számát és meg kell határoznia a vérnyomás paramétereit. A tapintás során a szakember figyelmet fordít az izomfeszültségre, a légzési elmaradásra a tályog feltételezett lokalizációjának oldalán és a fájdalom fokozódására nyomás közben (pozitív Shchetkin-Blumberg jel). Az auskultáció a bélmotilitás csökkenését mutatja.

Alapértelmezett laboratóriumi módszerek Vizelet- és vérvizsgálatot vesznek figyelembe. Az utóbbiban leukocitózist figyeltek meg balra tolással, vérszegénységet, megnövekedett ESR-t és az akut fázisú fehérjék koncentrációját.

A diagnózis tisztázása érdekében kötelező elvégezni ultrahangvizsgálat, amely teljes képet ad az elváltozás helyéről, méretéről és megerősíti a folyadék jelenlétét a gyulladás területén. Ugyanebből a célból radiográfiát, számítógépes tomográfiát és mágneses rezonancia képalkotást írnak elő.

BAN BEN ritka esetekben sürgős laparotomiához folyamodnak.

Vakbéli tályog kezelése, prognózisa

A vakbélgyulladás vagy tályog gyanúja esetén az elsősegélynyújtás alapja a beteg teljes pihenésének biztosítása, hideg melegítőpárna vagy jégtakaró felhelyezése a fájdalmas területre, és mentőhívás. Tilos a betegnek bármilyen fájdalomcsillapítót vagy görcsoldót adni, mivel ez lelassítja a diagnózist és elhomályosítja az általános tüneteket. Nem alkalmazhat hőt, mivel ez fokozza a gennyképződést és rontja az áldozat közérzetét.

Amikor tályog képződik, sebészeti beavatkozásra van szükség. Általános érzéstelenítés. A gennyet egy átszúrt tűn keresztül pumpálják ki, vagy a kapszulával együtt eltávolítják. A műveletet steril körülmények között, különféle antiszeptikumok segítségével kell elvégezni. A vakbél eltávolítása nem minden esetben szükséges, ezt a kérdést a sebész egyénileg dönti el.

A posztoperatív időszakban ágynyugalom, a fizikai aktivitás korlátozása és használata bizonyos csoportok gyógyszerek. Az antibiotikumokat a fertőző patológiák megelőzésére és kezelésére használják széleskörű akciókat, ha lehetséges, végre kell hajtani bakteriális kultúraés ez ki van választva antibakteriális szer, amelyre a kórokozó érzékeny.

Az egészségi állapot javítása és a víz-elektrolit egyensúly helyreállítása érdekében a betegnek intravénásan csepegtetnek glükóz- és ásványi sók oldatokat.

Fájdalom jelenlétében fájdalomcsillapítókat használnak. A hőmérséklet csökkentésére lázcsillapító és gyulladáscsökkentő gyógyszereket írnak fel.

A prognózis teljes mértékben a beteg állapotától és az orvosok hatékonyságától függ, akiknek nagyon gyorsan meg kell határozniuk a patológia fejlettségi fokát és ki kell dolgozniuk a további kezelési tervet.

Sokolova Angelina Evgenievna

Az appendicularis tályog a peritoneum gennyes gyulladásának egy speciális területe, amely a függelék destruktív változásainak hatására képződik. Ez egy súlyos patológia, amely az akut vakbélgyulladás szövődménye.

Amikor tályog képződik, a vakbél, az omentum és a bélhurkok érintettek. Ha a formációt eltávolítják, de a gyulladásos folyamat ezen a területen nem áll le, posztoperatív infiltrátum képződhet. Megszabadulhat a appendicularis infiltrátumtól konzervatív módszer, és ha az eredmény kedvezőtlen, gyulladás alakul ki és vakbéli tályog kiújul.

Etiológia

A vakbél tályog gyakran staphylo- és streptococcusok hatására nyilvánul meg a szervezetben. Ha a beteg akut gyulladását nem szüntették meg időben, akkor ez idő alatt tályog alakul ki a szervezetben.

A posztoperatív időszakban a szövődmények előfordulásának okai a következők lehetnek:

• ellenállás csökkenése immunrendszer;
• a mikroorganizmusok érzéketlensége az antibiotikumokkal szemben;
• a sebészeti kezelési technika megsértése.

Osztályozás

A formák osztályozása a függelék tályog felosztásán alapul, több szempont függvényében. Így a betegség hely szerinti osztályozása a következő fajtákból áll:

• csípő;
• interintestinalis;
• medence;
• suprapubic;
• szubhepatikus;
• retrocecal.

A hasüregben a lézió mozgásának mértéke szerint:

• Mobil;
• közepesen mozgékony;
• rögzített.

Tünetek

A vakbéli tályog kialakulásának kezdetén a beteget diagnosztizálják akut roham vakbélgyulladás. Több nap leforgása alatt erős megnyilvánulásai betegség esetén a betegnél vakbél infiltrátum alakul ki.

A betegség diagnosztizálásának fő módszere a tapintás. A gyulladt terület megérintésekor a beteg fájdalmas támadásokat érez. A patológia a következő tünetekben nyilvánul meg:

• magas testhőmérséklet;
• a folyamat méretének növekedése;
• lüktető fájdalom támadások;
• emésztési zavar.

Néhány nappal a támadás után minden jel alábbhagy, a hőmérséklet csökken, a fájdalom tompa lesz és normalizálódik. Általános egészség beteg. A has tapintása során érezhető, hogy az elülső hasfal izmai ellazulnak, és kisebb fájdalom érezhető a jobb alsó hasban.

A hatodik napon a betegnél a tályog előrehaladását diagnosztizálják, ami az állapot súlyosbodásához vezet. Ebben a pillanatban a betegség klinikai képe új jelekkel bővül:

• emelkedett hőmérséklet;
• hidegrázás;
• fokozott verejtéktermelés;
• fokozott szívverés;
• mámor;
• rossz étvágy;
• lüktető fájdalom.

Tapintásra a beteg feszülést és feszülést tapasztal a hasban, légzési nehézséget, az orvos pedig szorosan rugalmas képződményt érez a jobb alsó sarokban.

Ilyenkor a nyelvet bevonat borítja, székletzavarok, hányás, puffadás, gyakori vizelés jelentkezik.

A vakbél tályog megnyitása hashártyagyulladás kialakulásához vezet, amelyet másodlagos gennyes formációk megjelenése, fokozott mérgezés, szapora szívverés és láz kísér.

Diagnosztika

A gyermekek és felnőttek diagnózisának felállításához az orvosnak vizsgálatot kell végeznie - teljes anamnézist kell összegyűjtenie, vizsgálatot kell végeznie és elemeznie kell a laboratóriumi és műszeres vizsgálat eredményeit.

A laboratóriumi vérvizsgálat során a beteg a leukociták és az ESR szintjének emelkedését észleli.

A gennyes képződmény méretének és elhelyezkedésének tisztázása érdekében a hasi szervek ultrahangos vizsgálatát végezzük.

Amikor a páciens állapotát röntgensugarak segítségével vizsgálja, az orvos nem mindig veszi észre jellegzetes vonásait. Ha függőleges helyzetben készít felmérést, akkor a bélhurkok enyhe középre mozdulásával azonosíthatja a homogén elváltozásokat a jobb csípőzónában. Ha a tályog bélelzáródást váltott ki, akkor a vizsgálat során a páciens észrevehető folyadéknövekedést észlel a hurkokban.

Ha ilyen betegséget észlelnek, kötelező a differenciáldiagnózis. Egy ilyen vizsgálat részeként az orvosnak meg kell különböztetnie a betegséget a petefészek-ciszta torziójától, a diffúz gennyes hashártyagyulladástól és a vakbél daganatától.

Kezelés

A diagnózis felállítása után az orvos azonnal megkezdi a beteg kezelését. Ha ilyen betegséget észlelnek, azonnal meg kell kezdeni a kezelést, különben súlyos szövődmények alakulhatnak ki. Ha a terápiát nem kezdik meg időben, a tályog felrobbanhat, ami a genny terjedéséhez vezet a peritoneumban.

A vakbél tályog kezelése gyermekeknél és felnőtteknél elsődleges sebészeti beavatkozást foglal magában. A műtét magában foglalja az érintett rész felnyitását a szabad hashártya érintése nélkül, gennyszívást és a daganat elvezetését. A műtét során fontos a függelék eltávolítása, de az egyszerű eltávolítás nem mindig lehetséges. Ebben az esetben csak a tályogot kell kiüríteni a betegnek, és néhány hónappal később vakbélműtét is elvégezhető.

Ha egy férfinál tályogot észlelnek a kismedencei üregben, a sebészeti segítséget a végbélen keresztül, a nőknél pedig a hüvely hátsó részein keresztül végezzük előzetes tesztszúrással. A formáció gennyes tartalmát steril törlőkendővel leszívják vagy eltávolítják, az egész üreget antiszeptikumokkal mossák és két átlátszó csővel megtisztítják.

A posztoperatív időszakban a betegnek antibiotikumot írnak fel. A gyógyulási időszak alatt a beteg továbbra is megtisztítja a peritoneumot a gennyes tartalomtól, ezért a lefolyókat naponta átmossák a genny eltávolítására. A hashártya teljes megtisztítása után a drenázst eltávolítják, és másodlagos szándékkal meggyógyítják a sebet.

A műtét után az is fontos, hogy a beteg betartsa az ágynyugalmat, kövesse a kímélő diétát és fizioterápiás eljárásokat végezzen.

Az orvosok szerint minden életkorban a betegség kezelésének és a szövődmények kialakulásának megelőzésének legjobb módja a műtét.

Komplikációk

Az appendicealis tályog idő előtti kezelése számos különböző patológiához vezethet. A következő szövődmények alakulhatnak ki a beteg testében:

• vérmérgezés;
• pylephlebitis;
• májtályog;
• Húgyúti fertőzések;
• fisztulák a hasfalban;
• gennyes típusú paracolitis és paranephritis.

Megelőzés

Megakadályozza a képződést súlyos szövődmény lehetséges, ha a vakbélgyulladás akut rohamát időben diagnosztizálják és megszüntetik. Hatékony eredmény csak megfelelő műtéti segítségnyújtás után érhető el, amelyet a betegség kezdetétől számított első két napon belül végeztek.

Ha figyelmen kívül hagyja a betegség tüneteit, és öngyógyít, fennáll a halál lehetősége ebből a gennyes folyamatból.

Gennyes vakbélgyulladás- a vakbél flegmonás, gangrénás pusztulása. Ez a fogalom egyesíti a leginkább súlyos formák akut vakbélgyulladás. A destruktív vakbélgyulladás súlyos szövődményekkel jár, különösen, ha rosszul diagnosztizálják és késleltetik a műtétet.

A legtöbb sebész által elfogadott besorolás szerint az akut vakbélgyulladás minden formája, a hurutos gyulladás kivételével, a gennyes vakbélgyulladáshoz tartozik. Vannak hurutos, flegmonális (perforációval és anélkül), gangrénás (perforációval és anélkül), appendicularis infiltrátum (suppurációval és anélkül).

A gennyes vakbélgyulladásban a mikroflóra változatos, de az E. coli, a Proteus és az enterococcusok dominálnak. Gangrénás, perforált vakbélgyulladásban nagyon gyakoriak az anaerob mikroorganizmusok. A mikroorganizmusok jelenléte és a nyálkahártya mechanikai károsodása azonban nem határozza meg a betegség kialakulását. Nagy szerepet játszik a függelék falának alultápláltsága.

Az akut vakbélgyulladás patogenezisében az obstrukciós faktor, a mikroflóra és a vakbélt tápláló erek trombózisa miatti keringési zavar játszik szerepet. Utóbbi gangréna kialakulását és a vakbél perforációját okozza.

I.V. Davydovsky úgy vélte, hogy a vakbélgyulladás egyes formái egyetlen gyulladásos folyamat szakaszait képviselik. Gyakran eltérés van a betegség klinikai megnyilvánulásai és az eltávolított folyamatok változásai között. A gennyes vakbélgyulladás (flegmonás, gangrénás, perforált) a hurutostól eltérően visszafordíthatatlan.

A gennyes vakbélgyulladással járó vakbél elváltozások a legtöbb esetben a nyálkahártyától kezdődnek, ahol kúp alakú leukocita beszűrődéssel hámhiba jelenik meg, csúcsa felé irányul. serosa. A folyamat továbbfejlesztésével ezek a gócok megnövekednek, összeolvadnak és nagyobb gennyes infiltrációs gócokat képeznek.

Az egész vakbél feszül, megduzzad, fehéres, kitágult erekkel és fibrines lerakódásokkal (a vakbél flegmonája). Összeolvadva a tályogok megolvaszthatják a vakbél falát, és annak perforációjához vezethetnek.

A vakbél falának gyors pusztulása, a tályogok tartalmának a savós integument felé történő felszabadulása és a folyamatot viszonylag gyenge korlátozó hajlam esetén perforált vakbélgyulladás és gennyes hashártyagyulladás alakul ki. A perforált lyuk mikroszkopikus méretű lehet. Ezt követően a nekrózis fókusz kitágulása következtében a folyamat a fal jelentős részét vagy a teljes folyamatot lefedi. A folyamat gyors fejlődését elősegíti a folyamat mesenteriumának ereinek trombózisa akut rendellenesség vérkeringés és gangréna.

A vakbélgyulladás destruktív formái késői felismeréssel és enyhülésre hajlamosak összeolvadt bélhurkok, omentum, parietális peritoneum. Általános szabály, hogy gyermekeknél a gennyes vakbélgyulladás (pusztító formák) gyorsan kialakul; idős emberekben, néha törölt klinikai képpel, gyakran súlyos pusztulás következik be - a vakbél gangrénája

Klinikai kép

A legtöbb esetben az akut vakbélgyulladás diagnosztizálása nem különösebben nehéz; Sokkal nehezebb biztosan azonosítani a gennyes vakbélgyulladást. Eredményei alapján egy alapos klinikai vizsgálatés a laboratóriumi adatok gennyes vakbélgyulladásra utalhatnak. Sokkal könnyebb diagnosztizálni a vakbél infiltrációt. A gennyes vakbélgyulladás diagnózisa egyedi tünetegyüttesen alapul.

Diagnosztikai nehézségek esetén nagy jelentősége van a beteg 2-3 órás gondos megfigyelésének A gyulladásos tünetek fennmaradása, fokozódása, a hashártya irritáció tüneteinek megjelenése a vakbélgyulladás destruktív formájára utal. Amikor a beteget a betegség későbbi szakaszában veszik fel, gyakran a klinikai kép alapján lehet megítélni a vakbél kóros elváltozásait.

Ha az akut vakbélgyulladás diagnózisa kérdéses, laparoszkópia végezhető. A folyamatban vagy annak zónájában a gyulladás jeleinek észlelése lehetővé teszi a betegség diagnózisának felállítását.

Nem lehet szabvány az akut vakbélgyulladás gyanúja esetén. A betegség diagnózisának szigorúan egyéni megközelítésen kell alapulnia

A gennyes vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa gyakran nehéz. Különös nehézségeket jelentenek a zavaros anamnézisű, törölt esetek klinikai kép. Először is meg kell különböztetni az akut vakbélgyulladást más betegségektől, másrészt meg kell határozni a függelék változásainak természetét és a meglévő szövődményeket. A gennyes vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásainak sokfélesége miatt nehéz megkülönböztetni a nőgyógyászati ​​és egyéb betegségektől.

Ezt nagyban elősegíti a vakbél, a vakbél változatos elhelyezkedése és számos egyéb körülmény. Az akut vakbélgyulladás keveredik a gyomor-bél traktus egyéb betegségeivel, valamint a női nemi szervek betegségeivel, a húgyúti betegségekkel és a fertőző betegségekkel.

A gennyes vakbélgyulladást meg kell különböztetni a hasi szervek egyéb akut sebészeti betegségeitől.

Perforált gyomorfekéllyel ill patkóbél A fájdalom éles, hirtelen fellépő, a fájdalom nagyon erős. A diagnózist az anamnesztikus információk segítik. Objektív adatokból fontos figyelni a fájdalom lokalizációjára, az izomfeszülésre, a máj tompaságának csökkenésére, a gázok félholdjára a jobb diafragmatikus térben. A differenciáldiagnózis nehéz, ha fedett perforáció van, valamint ha a gyomortartalom az oldalsó csatornán a jobb oldali csatornába áramlik. csípőrégió.

A cholecystitis felismerése az anamnesztikus adatokon, a fájdalom jellegén, lokalizációján, besugárzásán, esetenként sárgaság jelenlétén, valamint ultrahangos adatokon alapul. A differenciáldiagnózis nehéz, ha a függelék magasan helyezkedik el.

Vakbél volvulus okozta akut bélelzáródás esetén a differenciáldiagnózist súlyos hashártyagyulladás, puffadás, minden részében fájdalom nehezíti. Figyelni kell a has aszimmetriájára, a bélhurok folyadékszintjére, amikor röntgen vizsgálat, fröccsenő zaj és változó intenzitású perisztaltika a has auskultációja során.

Az ileális intussuscepció gyakrabban fordul elő 2-3 éves gyermekeknél. A felismerést megkönnyíti a vér jelenléte a székletben és a bélelzáródás fokozódó jelei. Digitális vizsgálat során a jobb oldali csípőrégióban kolbász alakú képződményt tapintunk a végbélen keresztül. Ritkábban a gennyes vakbélgyulladást meg kell különböztetni a Meckel-diverticulum gyulladásától, perforációjától vagy inverziójától (5000 vakbélműtétből 1 eset) és a terminális vagy regionális ileitistől.

Szinte lehetetlen megkülönböztetni a gennyes vakbélgyulladást a Meckel-divertikulum gyulladásától a műtét előtt. A belek flegmonos elváltozásait inkább az állapot jelentős romlása (mérgezés), a gyors változás jellemzi. fájdalompontok bélelmozdulás miatt.

A körülmények segítenek megkülönböztetni a mesenterialis erek trombózisának kezdeti jelenségeit a gennyes vakbélgyulladástól a szív-érrendszer, gyorsan fejlődő jelenségek széles körben elterjedt hashártyagyulladás hirtelen felfúvódás, a mérgezés rohamos növekedése.

A gennyes vakbélgyulladás és a pneumococcus peritonitis, az akut tuberkulózisos hashártyagyulladás és a mesenterialis nyirokcsomók akut gyulladásának differenciáldiagnózisa nagyon nehéz és fontos.

Ezek a betegségek gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél. Idős korban, a szervezet csökkent reakciójával, a gennyes vakbélgyulladást néha összetévesztik a vakbél kupolájának daganataival (rák). A végső diagnózist laparoszkópia vagy műtét során állapítják meg.

Előrehaladott esetekben a vakbél atipikus elhelyezkedése és az övfájdalom esetén a gennyes vakbélgyulladás összetéveszthető a hasnyálmirigy-gyulladással. A diagnózis tisztázásában szerepet játszik az anamnézis, az amiláz aktivitás a vérben és a vizeletben, az ultrahang, a folyamat dinamikája.

A kazuisztika a vakbél gennyes gyulladása, amely sérv következtében a lágyék- vagy combcsatorna belső nyílásába került. Általában ilyen esetekben a fojtott sérv klinikai tünetei jelentkeznek.

A gennyes vakbélgyulladást gyakran meg kell különböztetni a nőgyógyászati ​​betegségektől. A méhfüggelékek gyulladását a középvonalhoz közelebb eső alsó fájdalom és a hüvelyváladék jelzi. A hüvelyi vizsgálat kimutatja a fornix simaságát, fájdalmat a méhnyak elmozdulásakor, és fájdalmas képződményt a méh oldalsó felületein.

Ha a méhen kívüli terhesség jelek dominálnak belső vérzés(sápadtság, szapora szívverés, vérnyomásesés), folyadék észlelhető a has lejtős területein, a hüvelyből megjelenő véres problémák; a külső nemi szervek és az emlőmirigyek változásai kifejezettek, a terhességnek megfelelően.

A petefészek-ciszta lábai felcsavarva a fájdalom gyakran görcsös, a hasfalon és a hüvelyen keresztül történő vizsgálat során azonosítható a ciszta. A perimeteritis, parametritis és pelvioperitonitis hibás diagnózishoz vezethet. Az ultrahang különösen fontos a nőgyógyászati ​​betegségek diagnosztizálásában.

Veseköves betegség, pyelitis, néha nephroptosis, cystitis, ok vese kólika a jobb oldalon, amely a fájdalom jellegében és a hőmérsékleti reakcióban különbözik. A kólikát vizeletanalízis és ultrahang igazolja.

Klinikai kép lebenygyulladás tüdő a jobb oldalon, amikor a mellhártya részt vesz a folyamatban, gyakran hasonló a gennyes vakbélgyulladáshoz, különösen fiataloknál Helyes diagnózis A tüdővizsgálat során kapott fizikális adatok, a magas láz, valamint a röntgenvizsgálat eredményei hozzájárulnak.

Súlyos következmények léphetnek fel, ha a miokardiális infarktust gennyes vakbélgyulladással kombinálják.

Néha a gennyes vakbélgyulladást meg kell különböztetni a jobb oldali akut gastroenteritistől, vastagbélgyulladástól vagy gonorrhoeás funiculitistől.

Megkülönböztetni a gennyes vakbélgyulladást a tífusz A széles körű reakciók és a bőrkiütések segítenek késői időszak betegségek.

Minden olyan betegség, amellyel a gennyes vakbélgyulladást meg kell különböztetni, két csoportra osztható. Az első csoportba tartozó betegek esetében a sürgősségi műtét mindenképpen indokolt. A második csoportba tartozó betegségek esetén a sürgősségi műtét nem javallt, ronthatja a beteg állapotát (miokardiális infarktus, tüdőgyulladás stb.).

Az első csoportba tartozó betegségek esetén a hibás diagnózis felállítása esetén helyesen kell megoldani a hozzáférés kérdését a műtét során (változtatni, bővíteni a bemetszést, felvarrni, újat készíteni stb.) .

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a bal oldalon nagyon ritka gennyes vakbélgyulladás fordulhat elő situs viscerum inversus vagy nagyon hosszú vakbélbélhártya esetén.

Antibiotikumok alkalmazása esetén a gennyes vakbélgyulladás klinikai megnyilvánulásai jelentősen megváltoznak. Az antibiotikumok használata elhomályosítja kezdeti megnyilvánulásai betegség esetén az elmosódott klinikai kép diagnosztikai hibákhoz vezet.

A morfológiai változások (cellulitisz, gangréna, perforáció), ezek eltérő fejlődési üteme, a szervezet reakciójának jellemzői és számos egyéb körülmény meghatározzák a vakbélgyulladás klinikai lefolyásának változatosságát. Tipikus gennyes vakbélgyulladással kifejezett jelek 20-24 órával a megjelenés után alakul ki fájdalom, bár jelentős eltérések lehetségesek. Időben végzett műtét nélkül helyi vagy széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladás képe alakul ki.

A törölt formákban a vakbélgyulladás megnyilvánulásai nem fejeződnek ki egyértelműen, bizonyos jelek (a peritoneum irritációja, a vérösszetétel változásai, a testhőmérséklet emelkedése) hiányoznak, annak ellenére, hogy magában a függelékben (gangréna) jelentős változások történtek. Ez általában időskorúaknál és hosszan tartó általános betegségben (tuberkulózis, cukorbetegség) legyengülteknél fordul elő.

A gennyes vakbélgyulladás gyermekeknél általában súlyos, gyors tünetek kialakulása. A vakbél gyors pusztulása, a test gyenge ellenállása, a hashártya és az omentum csökkent plasztikus tulajdonságai megteremtik a folyamat gyors lefolyásának feltételeit, amely rövid időn belül gennyes hashártyagyulladás kialakulásához vezet. A láz, a hányás, az émelygés és a székletzavarok nem jelentősek a vakbélgyulladás diagnosztizálása során gyermekeknél. Nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a hasfal feszültségének, valamint a hőmérséklet és a pulzusszám közötti eltérésnek.

Különleges eset a gennyes vakbélgyulladás terhességgel kombinálva. A gyomor-bél traktus szokásos anatómiai kapcsolatainak megsértése, a vakbél felfelé történő elmozdulása, a vérellátás romlása és egyéb változások hozzájárulnak a vakbél gyors pusztulásához és a kiterjedt gennyes hashártyagyulladás kialakulásához.

Az appendicealis tályog a destruktív vakbélgyulladás következménye, amikor a lokális gennyes hashártyagyulladást fibrin adhéziók határolják. Az appendiciális tályog másik oka lehet az appendicularis infiltrátum felszaporodása, amely az esetek 1-3%-ában az akut vakbélgyulladást bonyolítja, gyakrabban a beteg idő előtti orvoslátogatása, és sokkal ritkábban diagnosztikai hiba következménye. kórház előtti vagy fekvőbeteg szakaszban (Savelyev B.C. et al., 1986).

Az appendicularis tályog leggyakrabban az iliac fossa, ritkábban - retrocecalisan a retroperitoneumban és a medencében lokalizálódik.

Az appendicealis infiltrátum diagnosztizálásában az anamnézisnek rendkívül fontos szerepe van: ha a jobb csípőrégióban a tömeg megjelenését hasi fájdalom roham és az akut vakbélgyulladásra jellemző Volkovich-Kocher tünet előzte meg, egyszeri hányás és mérsékelt növekedés testhőmérsékleten, biztos lehet abban, hogy a vakbél infiltrátum diagnózisa.

A vakbél infiltrátum tipikus képe általában 3-5 nappal a betegség kezdete után alakul ki. A betegség első napjaiban fellépő hasi fájdalom szinte teljesen alábbhagy. A beteg egészségi állapota és általános állapota javul, de a testhőmérséklet alacsony marad. A has objektív vizsgálata nem tár fel izomfeszülést vagy a peritoneális irritáció egyéb tüneteit.

A jobb oldali csípőtájban, ahol az infiltrátum leggyakrabban lokalizálódik, meglehetősen sűrű, fájdalommentes, különböző méretű daganatszerű képződmény tapintható, esetenként a teljes jobb csípőrégiót elfoglalja. Rovsing és Sitkovsky tünetei gyakran pozitívak. A leukocitózis általában enyhe, a neutrofil eltolódás gyulladásra utal.

Ellentétben a vakbél daganatával, amely ezen lokalizációjú infiltrátum kialakulását is okozhatja, a vakbél infiltrátum esetén a betegség története rövidebb, a fájdalom akut és testhőmérséklet-emelkedéssel jár, valamint a Az ileocecalis szög hosszú története a fájdalom fokozatos növekedésére utaló jeleket tartalmaz a testhőmérséklet jelentős emelkedése nélkül, és néha vannak olyan jelenségek, mint a részleges bélelzáródás, ami ritkán figyelhető meg appendicealis infiltrátum esetén.

Az appendicealis infiltrátummal rendelkező beteg dinamikus megfigyelése során a daganatképződés csökkenése figyelhető meg, de az ileocecalis szög daganata nem csökken. Az appendicularis infiltrátum következménye lehet annak teljes felszívódása vagy tályog kialakulása.

Az appendicularis tályog betörhet a bél lumenébe, a szabad hasüregbe, és kijuthat az elülső hasfalon keresztül. A retroperitoneumban lévő appendicularis tályog az iliopsoas izom mentén a comb elülső felületére terjedhet. A vakbéltályog az esetek 14-19%-ában vakbéli infiltráció következménye, és leggyakrabban a jobb csípőrégióban, ritkábban a Douglas tokjában vagy retrocecalisban található.

1, 2 — a csípőfossa tályogai; 3 - kismedencei tályog; 4 - retrocecalis tályog

A Douglas tasakban lévő tályog bizonyos diagnosztikai nehézségeket okoz: nőknél meg kell különböztetni a méhfüggelék gennyes gyulladásától. A vakbél retrocecalis elhelyezkedésével az iliac fossa retroperitonealis flegmonája, a gennyes psoitis képe kerül előtérbe.

A retrocecalis vagy retroperitonealis gennyes vakbélgyulladás atipikus, amikor a jobb csípőrégióban viszonylag gyengén kifejezett lokális jelekkel kifejezett. általános jelenségek gyulladás és mérgezés. A függelék ilyen lokalizációjával a retroperitoneális szövet gyakran érintett. A klinikai képet a retroperitoneális flegmon jelei uralják. Pylephlebitis alakulhat ki több májtályog kialakulásával.

Az ultrahang bizonyos esetekben lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk a közvetlen ill közvetett jelek akut vakbélgyulladás: a falak megvastagodása, a vakbél térfogatának növekedése, alakváltozása. A topográfiai helyzet, a vakbél és a csípőbél duzzanata miatt azonban a vakbél nem mindig azonosítható.

A szomszédos szövetek, különösen a omentum beszivárgása, a lokális effúzió közvetve gyulladásos folyamatot jelez a jobb csípőüregben, a differenciáldiagnózisban pedig a pyosalpinx, a cysta torzió és a petevezeték szakadás kimutatása döntő szerepet játszik. Az ultrahang lehetővé teszi, hogy meghatározza a folyadék korlátozott felhalmozódását a függelék területén periappendicealis tályog, infiltrátum vagy tályogképződés esetén.

A hasi szervek akut gyulladásos betegségeinek diagnosztizálásában, hashártyagyulladás, minden magasabb értéket laparoszkópiát szerez. A módszert részletesen B.C. Saveljev, V.M. Buyanov, A.S. Balalykin (1977).

A laparoszkópia indikációi akut sebészeti betegségek esetén:
. a betegség nem egyértelmű klinikai képe;
. az akut sebészeti megbetegedések és a nemi szervek, retroperitoneális szervek akut betegségeinek differenciáldiagnózisának szükségessége és más „akut hasi” betegségek;
. a hasi és peritoneális szervek állapotának tisztázása a posztoperatív időszakban;
. a hasüreg elvezetése.

A vakbélgyulladás laparoszkópos jelei a betegség stádiumától függenek. A hurutos vakbélgyulladás esetén némi megvastagodás, a vakbél duzzanata, a savós réteg hiperémiája, néha vérzésekkel jár. A peritoneális reakció általában hiányzik vagy enyhe.

Nál nél flegmonális gyulladás a vermiform vakbél duzzadtnak tűnik, lila színű, élesen kitágult erekkel és fibrines lerakódásokkal. A vakbél körüli hashártya duzzadt és hiperémiás, fibrinlerakódásokkal. A vakbél körüli hasüregben és a medencében savós vagy gennyes folyadékgyülem halmozódhat fel.

Nál nél gangrénes vakbélgyulladás a vermiform függelék sötét színű, és színe a lézió mélységétől függően különböző területeken változik. A vakbél körül zavaros váladék található, amely az egész hasüregben terjedhet. A hashártya zavaros, duzzadt, bevérzésekkel, szürke fibrines-gennyes bevonattal.

A perforált vakbélgyulladás leggyakrabban a függelék flegmonos vagy gangrénás elváltozásaihoz kapcsolódik. A falának integritásának anatómiai megsértése vizuálisan a nekrózis korlátozott területeként nyilvánul meg.

Kezelés

Az akut vakbélgyulladás korai műtéte ad jó eredmények. Ez legyen a fő intézkedés a halálozás csökkentésére, de a túlzott és tájékozatlan lelkesedés korai műtét, az akut vakbélgyulladás túldiagnosztizálása oda vezet, hogy vakbélműtétet akkor végeznek, amikor az nem szükséges, sőt esetleg káros.

A folyóiratok oldalain széles körben tárgyalták az akut vakbélgyulladás műtéti taktikáját. Néha az akut vakbélgyulladás diagnózisának megerősítéséhez többé-kevésbé hosszú (1-3 óra, néha több) megfigyelés szükséges. Ekkor a sebész tanulmányozza a betegség fő klinikai megnyilvánulásait (fokozott fájdalom, elmozdulása a jobb csípőrégió felé, fokozódó izomvédelmi tünetek, fokozott leukocitózis stb.), és meg van győződve az akut vakbélgyulladás diagnózisáról.

A tapasztalatok azt mutatják, hogy ez az egyetlen helyes taktika akut vakbélgyulladás esetén, amely lehetővé teszi a betegek hashártyagyulladás és a szükségtelen vagy akár káros műtétek miatti halálának elkerülését. Az ultrahang és a laparoszkópia fontos szerepet játszik az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnosztikájában.

Az akut vakbélgyulladás halálozásának csökkentésében nagy jelentőséggel bír a sürgősségi ellátás és a lakosság egészségügyi oktatásának megfelelő megszervezése a betegek korai kórházba történő felvétele érdekében.

A késői hospitalizáció során a betegek már kialakult infiltrátummal kerülhetnek be, amely a jobb csípőrégióban tapintható, korlátozott, fájdalmas, sűrű és mozdulatlan, változó méretű képződmény formájában. Ha a beteg állapota kielégítő, a tünetek nem fokozódnak, kivárás, széles spektrumú gyógyszerekkel végzett antibiotikum-terápia javasolt; a jövőben reszorpciós terápiát és fizioterápiás kezelést alkalmaznak.

Ha a beteg állapota romlik, magas láza van, fokozódnak a hashártya irritáció tünetei, pl. Ha a tályog képződésének jelei vannak, akkor műtétet kell végezni. A gyermeksebészek aktív taktikát szorgalmaznak a vakbél infiltrátumok ellen, mivel az omentum gyenge fejlődése miatt a folyamat lehatárolása a vakbélben gyermekeknél kevésbé megbízható.

A vakbélműtét a leggyakoribb hasi műtét, a hasi szerveket érintő sürgősségi sebészeti beavatkozások 30-40%-át teszi ki. Az esetek 60-70%-ában gennyes vakbélgyulladás miatt vakbélműtétet végeznek. A beteg sürgősségi műtétre való felkészítésének minimálisnak kell lennie, és magában kell foglalnia az általános állapot javítását célzó intézkedéseket (ha ennek oka van).

Nagyon fontos a gyulladásos fókuszhoz való jó széles hozzáférés megteremtése. A legracionálisabb, ha biztos a diagnózisban, egy körülbelül 8-12 cm hosszú ferde metszés (Dyakonov-Volkovich). Kétes esetekben, amikor nem lehet magabiztosan megkülönböztetni a gennyes vakbélgyulladást más betegségektől, amelyek sürgősségi műtétet igényelnek. széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén jobb, ha középső vagy pararektális metszést végeznek.

A folyamat elkülönítésének módját a körülményektől függően választjuk meg (tapadások, retrocecalis lokalizáció stb.). Javasoljuk, hogy a mesenteriumot felszívódó cérnával és varrással lekötjük. Törekedni kell a folyamat csonkjának peritonizálására, ami különösen fontos a kezdődő hashártyagyulladás körülményei között végzett műtéteknél.

A legjobb módszernek a függelék csonkjának lekötését tekintik bemerítéssel, miután jódoldattal kenik, erszényes varrat segítségével, majd Z-alakú varratot alkalmaznak szintetikus szállal. A vízelvezetés indikációi a gennyes folyamat átmenete a retroperitoneális szövetbe, a vakbél perforációja és a gennyes hashártyagyulladás. Tubuláris drenázst alkalmaznak, és ha a kapilláris vérzést nem állítják le, tamponálást végeznek.

A folyamat változásai másodlagosak lehetnek. Ezekben az esetekben mindig meg kell találni a gyulladásos folyamat fő okát (kolecisztitisz, perforált fekély gyomor, bélelzáródás, terminális ileitis, Meckel-divertikulum, méhfüggelékek gyulladása stb.), amihez vagy a metszés kiszélesítése, vagy a középvonali átvágás szükséges.

1982-ben K. Semm végzett először vakbélműtétet laparoszkóppal, és ezt a műtéti módszer alternatívájaként írta le.

Az akut vakbélgyulladás előrehaladott formáiban periapendicealis tályog vagy kiterjedt gennyes hashártyagyulladás klinikai képe esetén laparoszkópos műtét nem javasolt.

A laparoszkópos vakbélműtét helyi ellenjavallatai: késői terhesség; előrehaladott, széles körben elterjedt peritonitis; periappendicularis tályog; kifejezett ragasztási folyamat.

A vakbél tályoghoz való sebészeti hozzáférést annak elhelyezkedése határozza meg. Ha a gennyedő appendicularis infiltrátum a jobb csípőrégióban helyezkedik el, amikor mozdulatlan, és oldalirányban az alsó élével szomszédos a csípőcsont szárnyával, jobb oldali laterális extraperitoneális megközelítést alkalmazunk.

Körülbelül 10 cm hosszú bőrmetszést készítenek a jobb inguinalis szalag felett és azzal párhuzamosan a csípőtaraj és a felső elülső csípőgerinc közvetlen közelében. A bemetszés a felső elülső csípőgerincnél kezdődik, és a lágyékszalag közepén ér véget. A bőrt, a bőr alatti zsírt, a fasciát és a külső ferde hasizom rostjait feldarabolják. A rostok mentén a belső ferde és keresztirányú izmok tompán elkülönülnek.

A metszés melletti ödémás preperitoneális üreget kinyitjuk. zsírszövet, mely a peritoneummal együtt mediálisan lehámlik és így közeledik oldalsó oldala beszivárog. A duzzanatot tapintással határozzuk meg, és ezen a helyen óvatosan, nehogy kinyíljon a hasüreg és ne sérüljön meg a szomszédos bél, tompa műszerrel vagy ujjal szétterítjük a hashártyát, és kinyitjuk a tályogot. A lyukat tompán tágítják, a gennyet elektromos szívással szívják le, vagy a tályogüreget tamponnal szárítják.

Ujjával vizsgálja meg a tályog üregének méretét és helyét. A vermiform függeléket csak akkor távolítják el, ha hozzáférhető. Minden más esetben nem szabad törekedni annak eltávolítására, mert fennáll a veszélye annak, hogy a genny behatol a szabad hasüregbe, károsítja a gyulladt beszivárgott bélfalat, amely az infiltrátumban található és a tályogfalat képezi.

A tályogüreget géztamponba csavart csővel ürítjük, vagy szivar alakú drént alkalmazunk (kesztyűgumiba csomagolt géztampon). A hagyományos tubus behelyezése azzal a kockázattal jár, hogy felfekvés keletkezik a gyulladásos vakbél falában. 5-7 nap múlva a vízelvezetést cseréljük, ekkorra már kialakult a sebcsatorna. Ha az üreget szivar alakú vízelvezetővel ürítik ki, akkor csak a géztamponokat cserélik, az új tampontokat a gumikesztyűhüvely által kialakított csatornán keresztül vezetik be.

A középvonalhoz közelebb elhelyezkedő appendicealis tályognál, amikor a középpontja McBurney-pontra vagy jobban mediálisan vetül, és az elülső hasfal tapintásakor lehetőség van a kéz átjuttatására az infiltrátum oldalsó széle és a csípőcsont szárnya között. inguinalis ínszalag, extraperitonealis lateralis hozzáférés nem használható. Tipikus Volkovich-Mc-Burney ferde bemetszést alkalmaznak.

Gyakran előfordul, hogy a belső ferde és keresztirányú hasizmok beszűrődnek. A rostok mentén széthúzzák őket, majd a keresztirányú hasi fasciát elválasztják. A duzzanatot tapintással kell meghatározni, és a tályogot tompa módszerrel (lehetőleg ujjal) óvatosan fel kell nyitni. Üregét leeresztjük, ujjal megvizsgáljuk és lecsepegtetjük.

Ha a tályog retrocecalisan helyezkedik el, oldalsó extraperitoneális megközelítést alkalmazunk, a tályogüreget drénozzuk és drénáljuk. Nagy üreg esetén célszerű kontrapertúrákat alkalmazni az ágyéki régióban, a tályog legalsó pontján. Ehhez a tályog üregébe behelyezett csipesz végével az ágyéki régió lágy szöveteit kiemelik, a bőrt feldarabolják, és a csipesszel az izmokat széthúzzák. Egy több oldalsó lyukkal ellátott vízelvezető csövet egy csipesszel megragadunk, és behelyezzük a tályog üregébe. A csövet egy varrattal rögzítik az ágyéki régió bőréhez.

A posztoperatív időszak lefolyását meghatározzák Általános állapotés a beteg életkora, a gennyes mérgezés súlyossága, szövődmények, a vakbél patomorfológiai elváltozásai stb. A műtét után figyelmeztetni kell lehetséges szövődményekés harcolni a már felmerültekkel, aktiválni a szervezet immunbiológiai erőit és elnyomni a mikroflóra aktivitását.

A mérgezés elleni küzdelem és a beteg szerveinek és rendszereinek működésének normalizálása nagy jelentőséggel bír a gyógyulás szempontjából. A szív- és érrendszer és a központi idegrendszer, a gyomor-bél traktus, a májműködés, a vesék állapota megköveteli speciális figyelem. A műtét utáni első 3-5 napban általában meghatározó a beteg állapota.

A komplikációmentes posztoperatív időszakban indokolt a beteg ésszerű határokon belüli aktív kezelése. Ha a lefolyás zökkenőmentes és a műtéti seb elsődleges szándékkal gyógyul, a beteget a 7-8. napon hazaengedik, a keresőképtelenség időtartama összesen 25-30 nap.

A téves diagnózis és egyéb körülmények, amelyek megakadályozzák az időben történő vakbéleltávolítást, gyakran gennyes hashártyagyulladás kialakulásához vezetnek. Ha van tendencia a folyamat korlátozására, a jobb csípőrégióban infiltrátum képződik, amely később fokozatosan feloldódhat vagy tályoggá alakulhat. Ilyen esetekben olyan szövődmények léphetnek fel, mint a bélelzáródás, a széklet fisztulák és a bélvérzés.

A posztoperatív időszakban vérzés a mesenterium ereiből, sebgyulladás, tüdőgyulladás, bélelzáródás, fisztulák, thrombophlebitis, pyelonephritis, Douglas tasaktályog, interintestinalis, subphreniás tályog.

A vakbélgyulladás destruktív formáival járó szövődmények az esetek 10-25% -ában fordulnak elő. A kezelés és a szövődmények megelőzése szempontjából nagy jelentősége van a beteg gondos megfigyelésének a műtétet követő első óráktól kezdve.

Időben történő felismeréssel és műtéti kezeléssel a gennyes vakbélgyulladás prognózisa kedvező. A betegség kimenetele az előrehaladott formák, különösen a kiterjedt gennyes hashártyagyulladás által bonyolított sebészeti kezelése során kérdéses.

Az akut vakbélgyulladás veszélyes szövődménye a vakbél tályog. Mind a sebészeti beavatkozások előtt, mind a posztoperatív időszakban előfordulhat. A statisztikák szerint súlyos szövődmény a betegek 3% -ánál fordul elő, és azonnali sebészeti beavatkozást igényel.

Okoz

A tályog a szövet gyulladása, amelyet korlátozott gennyes üreg képződése jellemez. Ennek a szövődménynek a kórokozója gyakran az Escherichia coli. Ezenkívül az appendicularis tályog oka az emberi tényező:

1. Inkompetens diagnosztika: számos olyan hiba történt a kutatás során, amelyek hozzájárultak a vakbélgyulladás szövődményeinek kialakulásához.
2. Elhúzódó várakozási idő az eltűnt tünetek miatt. Ez a helyzet más, kifejezett tünetekkel járó betegségek jelenléte, valamint a fájdalomcsillapítók használata miatt alakulhat ki. Rendszerint idős betegeknél a jelek fáradtsága figyelhető meg.
3. Hatástalan kezelési rend.
4. Az orvosi intézménnyel való időben történő kapcsolatfelvétel elmulasztása.

Fejlesztési mechanizmusok

A betegség kialakulásának kezdeti szakaszában infiltrátum képződik - a gyulladt sejtek felhalmozódnak és szorosan összekapcsolódnak egymással. Ha a konzervatív kezelés ellenére a csomó nem oldódik meg, hanem éppen ellenkezőleg, tályog keletkezik, sürgősségi műtét szükséges. Ellenkező esetben a tályog betörhet a hasüregbe, gyulladást okozva. A kóros folyamat lehetséges átmenete a bél lumenébe vagy Tovább gennyes folyamat gyorsan átterjed a közeli szövetekre.

Tünetek

Az infiltrátum kialakulásának olyan jelei vannak, amelyek általában akut vakbélgyulladásban jelentkeznek:

• általános rossz közérzet;
• hidegrázás;
• a testhőmérséklet emelkedése;
• fokozott izzadás;
• fájdalom a jobb csípőrégióban.

A vakbél tályog kialakulásakor a következő tünetek jelennek meg:

1. A rohamok miatt lehetetlenné válik a test mozgatása görcsös fájdalom.
2. Az interintestinalis tályogot mérsékelt puffadás és részleges bélelzáródás kíséri.
3. A lüktető fájdalom mellett megjelenik a bőr vörössége és duzzanata.
4. Appendicularis eredetű kismedencei tályog esetén az alhasi fájdalom és puffadás zavaró. A székletürítéskor a beteg is tapasztalja kényelmetlenség, és a székletürítés folyamatát nyálkás váladék kíséri. Gyakran van vizelési inger.

A diagnózis felállításakor a testhőmérséklet alapvető fontosságú. Ha vakbélgyulladással enyhén emelkedik (37,5 °C-ig), akkor vakbéltályognál 39-40 °C-ot mutat a hőmérő.

Diagnosztika

A szövődmény klinikai megnyilvánulásai hasonlóak egyes betegségek tüneteihez, ezért mindenekelőtt meg kell különböztetni azoktól.

Ezenkívül a vakbél tályog diagnózisa a következő intézkedéseket tartalmazza:

1. Vizsga és történelem felvétel. Az orvos kitapintja a jobb csípőt, hogy észlelje az infiltrációt. Nál nél mély tapintás A legtöbb esetben a folyadék felhalmozódása nem észlelhető. Általában az infiltrátum sűrű és mozdulatlan. Az azonosítás érdekében gyakran végbél- vagy hüvelyi tapintást végeznek fájdalmas csomó, amely a tályog alsó pólusa. Az orvos figyelmet fordít a páciens nyelvére - ha betegség van, nedves és vastag bevonat borítja. Légzés közben észrevehet egy elmaradást a hasban a jobb csípőrégióban.
2. Vérelemzés. Fontos a leukociták szintjének meghatározásához a vérben. Appendicularis tályog esetén éles növekedésük figyelhető meg.
3. A hasi szervek ultrahangja és radiográfiája. Az ilyen típusú diagnosztika segítségével meghatározzák a jobb hasi folyadék szintjét, a gennyes gyulladás pontos helyét és méretét.

Kezelés

Az infiltrátum kialakulásának szakaszában a sebészeti beavatkozás kizárt.

A kezelést kórházi körülmények között végzik, és a következőket tartalmazza:

• az ágynyugalom betartása;
• hideg alkalmazása a gyomorban az első három napban, és meleg a következő napokban;
• novokain oldat beadása fájdalomcsillapítás céljából (bevétel narkotikus anyagok kizárva a fájdalom súlyosságának csökkentése érdekében);
• speciális diéta.

Az infiltrátum sikeres felszívódása esetén 2 hónap elteltével tervezett műtétet hajtanak végre a vakbél eltávolítására, mivel bizonyos idő elteltével a fájdalom és a beszűrődés kialakulásának folyamata kiújulhat, növelve a szövődmények.

Ha vakbéli tályog jön létre, a kezelés sürgősségi műtétet foglal magában. Ennek során a tályogot kinyitják és leürítik. A hozzáférés hatóköre a helyétől függ. Általában extraperitoneális hozzáférést használnak. A sebet megmossák antiszeptikus oldat, amely után vízelvezető csöveket szerelnek fel.

A vakbél tályog felnyitása általános érzéstelenítésben történik. Az orvos döntése alapján a vakbél eltávolítható, ami előnyösebb.

Posztoperatív időszak

A műtéten átesett beteg szigorú ágynyugalmat ír elő. A vízelvezetés különös gondosságot igényel - a seb rendszeres mosását végzik. A csöveket csak akkor távolítják el, ha a genny már nem ürül ki az üregből. Eltávolításuk után a sebet nem varrják, az magától gyógyul. Antibiotikumok és a mérgezés tüneteit megszüntető gyógyszerek alkalmazása javasolt. Ugyanakkor a terápiát a test általános megerősítésére célozzák.

Ha a műtét során nem távolították el a vakbelet, 2 hónappal a vakbél eltávolítására kerül sor teljes megszüntetése gyulladásos folyamat.

Következmények

Ha nem kér időben szakképzett segítséget, spontán megnyílik a vakbél tályog, amely után nagy a valószínűsége a következő szövődmények kialakulásának:

• gennyes hashártyagyulladás - a peritoneum gyulladása;
• Húgyúti fertőzések;
• a flegmon egy gennyes folyamat, amely gyorsan átterjed a szomszédos szövetekre;
• paracolitis - gyulladásos változások a retroperitoneális tér szövetében;
• májtályog - az egészséges szövetek elpusztítása és gennyes üreg kialakulása;
• ragadós bélelzáródás;
• gennyes thrombophlebitis - vérrögök és kis tályoggócok kialakulása a vénákban;
• A hasfali fisztulák olyan csatornák, amelyek összekötik a belső szerveket a test felszínével.

Ami a prognózist illeti, azt a diagnózis és a sebészeti beavatkozás gyorsasága határozza meg.

Megelőzés

A veszélyes szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében a betegnek mentőt kell hívnia az akut vakbélgyulladás első jelei esetén. Az időben történő diagnózis és az időben történő beavatkozás segít elkerülni a tályog kialakulását. A betegség jeleinek figyelmen kívül hagyása végzetes lehet.

A vakbél tályog súlyos szövődmény, amelyet gennyes gyulladásos folyamat kialakulása jellemez. A kezdeti szakaszban az akut vakbélgyulladáshoz hasonló tünetek jelentkeznek. A gyulladásos folyamat kialakulásával a páciens testhőmérséklete magasra emelkedik, és a görcsös fájdalom rohama miatt lehetetlenné válik a testmozgás. Fontos, hogy azonnal hívjon mentőt a veszélyes következmények elkerülése érdekében.