Vérzés a korai szülés utáni időszakban. Korai és késői szülés utáni vérzés: okok és kezelés. Gyenge méhösszehúzódások kezelése

4. sz. előadás

A szülés kóros lefolyása és a szülés utáni időszak

PM.02 Részvétel a diagnosztikai, kezelési és rehabilitációs folyamatokban

MDK 02.01 SP a szülészetben és a reproduktív rendszer patológiájában férfiak és nők esetében

Szakterület szerint

Gondozás

Vérzés a szülés utáni időszakban

A szülés utáni vérzés okai:

- Csökkent méhtónus.

- A méh kontraktilis aktivitásának megsértése.

- A méhlepény tapadásának rendellenességei: inkomplett placenta previa.

- A méhlepény helyének anomáliái: alacsony kötődés vagy elhelyezkedés a méh egyik petevezető szögében.

- A szülés utáni időszak irracionális kezelése: a méh masszírozása, a szemfenék megnyomása vagy a köldökzsinór meghúzása elfogadhatatlan.

A szülés utáni vérzés klinikai tünetei:

1) Ha a vérzés elérte a 350 ml-t (vagy az anya testtömegének 0,5%-át) és folytatódik, ez kóros vérzés. A vérzés súlyossága a lepény levált részének méretétől és a méhlepény tapadási helyétől függ.

2) Sápadt bőr, tachycardia, tachypnea, hipotenzió.

3) A méh megnagyobbodott, gömb alakú, élesen feszült, ha a vér nem jön ki, hanem felhalmozódik a méh üregében.

A placenta-retenció diagnózisa:

1) Annak megértéséhez, hogy a placenta szétválása megtörtént-e vagy sem, használhatja a placenta elválasztásának leírt jeleit:

- Schroeder jele: a méhlepény elválasztása után a méh a köldök fölé emelkedik, beszűkül és jobbra elhajlik;

- Alfeld jele: a levált méhlepény leereszkedik a méhnyak belső nyálkahártyájába vagy a hüvelybe, míg a köldökzsinór külső része 10-12 cm-rel megnyúlik;

- Mikulicz jele: miután a méhlepény elválik és leereszkedik, a vajúdó nő úgy érzi, hogy lökdösnie kell;

- Klein jele: Amikor egy vajúdó nő megfeszül, a köldökzsinór megnyúlik. Ha a placenta elvált, akkor a köldökzsinór megnyomása után nem húzódik meg;

- Küstner-Chukalov jel: Amikor a szülész a méhlepény szétválása után rányomja a szeméremcsontot, a köldökzsinór nem húzódik vissza.

Ha a szülés normálisan megy végbe, a méhlepényt legkésőbb 30 perccel a magzat kilökődése után leválasztják.

A placenta egyes részeinek retenciójának diagnózisa:

1) A méhlepény és a membránok szülés utáni vizsgálata: ha szabálytalanságok, érdesség és mélyedések vannak, akkor ez a méhlepény hibája.

A méhlepény és részei méhüregben való visszatartásának kezelése:

1) Konzervatív módszer:

1 ml (5 egység) oxitocin injekciója a szülés utáni összehúzódások fokozására

Abban az esetben, ha a placenta elválik a méhtől, de visszatartja az üregben, külső módszereket alkalmaznak a méhlepény eltávolítására a méhből: Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevics stb.

2) Műtéti módszer: ha a konzervatív intézkedések nem hatnak, és a vérveszteség meghaladta a fiziológiás határokat, azonnal kezdje meg a méhlepény kézi leválasztását és felszabadítását (orvos végzi)

Miután a méh kiürült, összehúzódásokat adnak be, és hideget alkalmaznak a hasra.

Antibiotikumok.

A testtömeg 0,7%-át meghaladó vérveszteség esetén - infúziós terápia.

A méhlepény egyes részei retenciójának megelőzése:

1) A szülés és a szülés utáni időszak ésszerű kezelése.

2) abortuszok és gyulladásos nőgyógyászati ​​betegségek megelőzése.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

A korai szülés utáni vérzés a nemi szervek vérzése, amely a placenta születése utáni első 4 órában jelentkezik.

A vérzés okai a korai szülés utáni időszakban:

1) A csecsemő helyének egyes részeinek megtartása a méhüregben.

2) A méh atóniája vagy hipotenziója.

3) A szülőcsatorna lágyszöveteinek sérülése.

A hipotóniás vérzés (görögül hypo- + tonos tenzió) méhvérzés, melynek oka a myometrium tónusának csökkenése.

A hipotóniás vérzés okai:

1) A szervezet erejének, a központi idegrendszernek a kimerülése a hosszan tartó fájdalmas vajúdás következtében.

2) Súlyos gestosis, GB.

3) A méh anatómiai inferioritása.

4) A méh funkcionális inferioritása: többes terhesség, többes terhesség miatti méh túltágulása.

5) A babaülés bemutatása és alacsony elhelyezése.

Hipotóniás vérzéses klinika:

1)Tömeges vérzés a méhből: a vér patakokban vagy nagy vérrögök formájában folyik ki.

2) Hemodinamikai zavarok, vérszegénység jelei.

3) Fokozatosan kialakul a vérzéses sokk képe.

A hipotóniás vérzés diagnózisa:

1) Vérzés jelenléte.

2) Objektív adatok a méh állapotáról: tapintásra a méh nagy és ellazult.

Hipotóniás vérzés kezelése:

1) Intézkedések a vérzés megállítására: az összes személyzet egyidejűleg, megszakítás nélkül hajtja végre

A hólyag ürítése katéterrel.

Oxytocin vagy Ergometrine 1 ml IV.

Külső méhmasszázs. Ha a masszázs során a méh nem vagy rosszul húzódik össze, akkor folytassa a következőkkel:

A méhüreg falainak kézi vizsgálata. Ha ez nem hatékony - laparotomia. Ha a vérzés elállt, a méh tónusának növelése konzervatív.

2) A hemodinamikai rendellenességek leküzdése.

3) A méh átmetszése és eltávolítása.

4) Sebészeti módszerek:

A méh ereinek lekötése. Ha ez nem segít, akkor

A méh amputációja (a méh testének eltávolítása) vagy extirpációja (a test és a méhnyak eltávolítása).

A vérzés megelőzése a korai szülés utáni időszakban:

1) Patológiás terhes nők születése előtti azonosítása és kórházi elhelyezése egy szülészeti kórházban.

Az általános erők anomáliái

A munkaerő anomáliái meglehetősen gyakori szövődményei a szülésnek. A szülés során a méh kóros kontraktilis aktivitásának következményei nagyon veszélyesek lehetnek mind az anyára, mind a magzatra nézve.

A szülési rendellenességek okai:

Az anyai test patológiája: szomatikus és neuroendokrin betegségek; bonyolult terhesség; patológiás változás a myometriumban; a méh túlnyúlása; a myocyták genetikai vagy veleszületett patológiája, amelyben a myometrium ingerlékenysége élesen csökken.

A magzat és a placenta patológiája: a magzati idegrendszer fejlődési rendellenességei; magzati mellékvese aplázia; placenta previa és alacsony elhelyezkedés; felgyorsult, késleltetett érés.

A magzat előrehaladásának mechanikai akadályai: keskeny medence; kismedencei daganatok; rossz helyzet; a fej helytelen behelyezése; a méhnyak anatómiai merevsége;

Az anya és a magzat nem egyidejű (nem szinkron) felkészültsége;

Iatrogén faktor.

8. előadás

UTÁNI ÉS KORAI VÉRZÉS

SZÜLÉS UTÁNI IDŐSZAK

1. Vérzés a szülés utáni időszakban.

2. Vérzés a korai szülés utáni időszakban.

3. A vérzés patogenezise.

4. Terápia.

5. Irodalom.

A modern szülészetben a vérzés továbbra is az anyai halálozás egyik fő oka. Nemcsak a terhesség lefolyását, a szülést és a szülés utáni időszakot bonyolítják, hanem a neuroendokrin patológia kialakulásához is vezetnek a nő életében hosszú távon.

Évente 127 000 nő hal meg vérzésben világszerte. Ez az összes anyai halálozás 25%-át teszi ki. Oroszországban a vérzés a vezető halálok a betegek körében, és a terhességgel, szüléssel és a szülés utáni időszakkal összefüggő halálozások 42%-áért felelős. Ráadásul az esetek 25%-ában a vérzés az egyetlen oka a terhesség kedvezőtlen kimenetelének.

A halálozás okai:

· késleltetett elégtelen vérzéscsillapítás;

· helytelen infúziós-transzfúziós taktika;

· a szülészeti ellátás ütemezésének és sorrendjének megsértése.

Fiziológiailag a terhességet soha nem kíséri vérzés. Ugyanakkor az emberi placentáció hemochoriális típusa előre meghatároz egy bizonyos mennyiségű vérveszteséget a vajúdás harmadik szakaszában. Tekintsük a normál placentáció mechanizmusát.

A megtermékenyített petesejt a morula stádiumban kerül be a méh üregébe, minden oldalról trofoblaszt veszi körül. A trofoblaszt sejtek képesek proteolitikus enzimet kiválasztani, aminek köszönhetően a megtermékenyített petesejt a méh nyálkahártyájával érintkezve hozzátapad, feloldja a deciduális szövet mögöttes területeit, és a nidáció 2 napon belül megtörténik. A nidáció előrehaladtával a citotrofoblaszt proteolitikus tulajdonságai nőnek. A decidua elpusztulása az ontogenezis 9. napján az elpusztult erekből kiöntött anyai vért tartalmazó lacunák kialakulásához vezet. A 12-13. naptól kezdődően a kötőszövet az elsődleges bolyhokká, majd az erekké nő. Másodlagos, majd harmadlagos bolyhok képződnek. A gázcsere és a magzat tápanyagellátása a bolyhok megfelelő képződésétől függ. Kialakul a terhesség fő szerve, a placenta. Fő anatómiai és élettani egysége az placenton.Összetevői a cotylidon és curuncle. Cotylidon- ez a méhlepény termő része, számos ágú szárbolyhokból áll, termőedényekkel. Tömegük a méhnyálkahártya felületes – tömör rétegében lokalizálódik, ahol szabadon lebegnek az anyai vérrel telített köztes terekben. A méhlepénynek a méh falához való rögzítésének biztosítására „horgonyzó” bolyhok vannak, amelyek behatolnak az endometrium mélyebb, szivacsos rétegébe. Lényegesen kevesebb van belőlük, mint a főbolyhok, és a szülés utáni időszakban a méhlepénynek a méhfaltól való elválasztása során elszakadnak. A laza szivacsos réteg könnyen elmozdul a méh üregének éles csökkenésével, miközben a kitett horgonybolyhok száma nem nagy, ami csökkenti a vérveszteséget. Normál placentáció során a chorionbolyhok soha nem hatolnak be az endometrium bazális rétegébe. Ebből a rétegből fog a jövőben újjászületni az endometrium.

Így a normális placentáció garantálja a nő számára a jövőben a legfontosabb szerv - a méh - normális működését.

Az anyai felületről minden sziklevél a decidua egy bizonyos szakaszának felel meg - curuncle. Az alján egy spirális artéria nyílik, amely vérrel látja el a nyílást. Ezeket hiányos válaszfalak választják el egymástól - válaszfalak. Így az intervillous terek üregei - curuncles - kommunikálnak. A spirális artériák teljes száma eléri a 150-200-at. A méhlepény kialakulása pillanatától kezdve a spirális artériák az intervillous térhez közeledve a trofoblaszt hatására elveszítik izomelemeiket és elvesztik az érszűkület képességét, nem reagálnak minden vazopresszorra. Lumenük 50 mikronról 200 mikronra, a terhesség végére pedig 1000 mikronra nő. Ezt a jelenséget „a méh fiziológiás denervációjának” nevezik. Ez a mechanizmus szükséges a placenta vérellátásának állandó optimális szinten tartásához. A szisztémás nyomás növekedésével a placenta vérellátása nem csökken.

A trofoblaszt invázió folyamata a terhesség 20. hetére befejeződik. Ekkorra az uteroplacentáris kör 500-700 ml vért tartalmaz, a magzati-placenta kör - 200-250 ml.

A terhesség élettani lefolyása alatt a méh-placenta-magzat rendszer zárt. Az anyai és a magzati vér nem keveredik és nem folyik ki. Vérzés csak akkor fordul elő, ha a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat megszakad, általában a vajúdás harmadik szakaszában, amikor a méh térfogata meredeken csökken. A placenta területe nem zsugorodik a terhesség és a szülés során. A magzat kilökődése és a hátsó vizek felszakadása után a méhen belüli nyomás meredeken csökken. A szivacsos rétegben a placenta területének egy kis területén a horgonybolyhok felszakadnak, és vérzés kezdődik a szabaddá vált spirális artériákból. A placenta területe látható, amely vaszkularizált sebfelület. Ebbe a zónába 150-200 spirális artéria nyílik, amelyek végszakaszaiban nincs izmos fal, és nagy vérveszteség veszélyét jelenti. Ebben a pillanatban a myotamponade mechanizmus működésbe lép. A méh izomrétegeinek erőteljes összehúzódása a vérző erek szájának mechanikus bezárásához vezet. Ebben az esetben a spirális artériák megcsavarodnak, és a méhizom vastagságába húzódnak.

A második szakaszban a trombotamponád mechanizmusát hajtják végre. Az összenyomott spirális artériákban intenzív vérrögképződésből áll. A placenta helyének területén a véralvadási folyamatokat nagy mennyiségű szöveti tromboplasztin biztosítja, amely a placenta leválása során képződik. A vérrögképződés sebessége ebben az esetben 10-12-szeresen haladja meg a szisztémás keringésben a trombusképződés sebességét.

Így a szülés utáni időszakban a vérzéscsillapítást az első szakaszban hatékony myotamponade végzi, amely a myometrium rostok összehúzódásától és visszahúzódásától függ, és teljes trombotamponáddal, amely a gyermekágyi nő hemosztatikus rendszerének normál állapotában lehetséges.

A sűrű trombus végleges kialakulása és az érfalon való viszonylag megbízható rögzítése 2 órát vesz igénybe. Ebben a tekintetben a korai szülés utáni időszak időtartamát, amely alatt fennáll a vérzés veszélye, ez az időtartam határozza meg.

A szukcessziós periódus normál lefolyása során az elvesztett vér térfogata megegyezik az intervillus tér térfogatával, és nem haladja meg a 300-400 ml-t. Figyelembe véve a méhlepény trombózisát, a külső vérveszteség mennyisége 250-300 ml, és nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át. Ez a kötet nem befolyásolja a szülés utáni nő állapotát, ezért van a szülészetben a „fiziológiás vérveszteség” fogalma.

Ez a placentáció normális mechanizmusa, valamint a szülés utáni és korai szülés utáni időszak lefolyása. A placentációs mechanizmusoknál a vezető tünet az vérzés.

A placentációs mechanizmus zavarai

A placentációs mechanizmus megzavarásának okai az endometriumban a terhesség előtt bekövetkezett kóros változások:

1. Krónikus gyulladásos folyamatok az endometriumban (akut vagy krónikus endomyometritis).

2. Disztrófiás változások a myometriumban, amelyek gyakori vetélésekből, vetélésekből erednek, a méhüreg falainak kürétával, különösen a későbbi gyulladásos szövődmények miatt.

3. Disztrófiás elváltozások a myometriumban többszörszülő nőknél.

4. Az endometrium inferioritása infantilizmus alatt.

5. Az endometrium változásai méhmiómás terhes nőknél, különösen a csomópontok nyálkahártya alatti lokalizációjával

6. Az endometrium inferioritása a méh kóros fejlődése miatt.

Vérzés a szülés utáni időszakban

A placenta szeparációs folyamatainak megzavarása

A placenta szoros rögzítése

Valódi placenta accreta

A méh hipotóniás állapota

A méhlepény elhelyezkedése a méh egyik szögében

Méh szakadás, puha szülőcsatorna

Ø Az elválasztott méhlepény megsértése

Ø DIC szindróma

Ø A szülés utáni időszak irracionális kezelése (köldökzsinór húzása - méh inverziója, méhen kívüli szerek idő előtti alkalmazása).

Az endometrium változásaival, amelyek lényege a szivacsos réteg elvékonyodása vagy teljes hiánya, a méhlepény patológiás rögzítésének négy lehetősége lehetséges.

1. Placentaadhaerens– a placenta hamis rotációja. Akkor fordul elő, ha az endometrium szivacsos rétege élesen elvékonyodik. A méhlepény elválasztása csak a bolyhok mechanikai megsemmisítésével lehetséges a tömör rétegen belül. A horgonybolyhok behatolnak a bazális rétegbe, és az izomréteg közelében helyezkednek el. Úgy tűnik, hogy a méhlepény „ragad” a méh falához, és a szivacsos réteg hiánya ahhoz vezet, hogy a méh kiürülése után a méhlepény és a méhfal közötti kapcsolat nem szakad meg.

2. Placentaaccraeta - a placenta valódi forgása. Az endometrium szivacsos rétegének teljes hiányában a bazális rétegen keresztül növekvő chorionbolyhok behatolnak az izomszövetbe. Ebben az esetben a myometrium megsemmisülése nem következik be, de a placenta kézzel történő elválasztása a méh falától lehetetlen.

3. Placentaincraeta – a chorionbolyhok mélyebb inváziója, ami a myometrium vastagságába való behatolásuk kíséretében az izomrostok pusztulásával.A méhnyálkahártya teljes sorvadása esetén fordul elő, súlyos szeptikus szülés utáni, abortusz utáni szövődmények, valamint fellépő endometrium defektusok következtében a méhen végzett sebészeti beavatkozások során. Ebben az esetben az endometrium bazális rétege elveszíti azon képességét, hogy antienzimeket termeljen, amelyek normál esetben megakadályozzák, hogy a chorionbolyhok mélyebbre hatoljanak, mint a szivacsos réteg. Az ilyen méhlepény szétválasztásának kísérlete hatalmas méhnyálkahártya-sérüléshez és halálos vérzéshez vezet. Ennek megállításának egyetlen módja a szerv eltávolítása az accreta placentával együtt.

4. Placentapercraeta– ritka, a chorionbolyhok a méhfalba nőnek a savós burkolatig és elpusztítják azt. A bolyhok szabaddá válnak, és bőséges intraabdominális vérzés kezdődik. Ez a patológia akkor lehetséges, ha a méhlepény a hegterülethez kapcsolódik, ahol az endometrium teljesen hiányzik, és a myometrium szinte nem expresszálódik, vagy ha a megtermékenyített petesejt a kezdetleges méhszarvban van.

Ha a placenta tapadásának megsértése a méhlepény helyének valamely részén történik, ez a placenta részleges rendellenes tapadását jelenti. A magzat születése után a placenta normális szétválási folyamatai változatlan területeken kezdődnek, ami vérveszteséggel jár. Minél nagyobb a kitett placenta területe, annál nagyobb. A méhlepény olyan területen megereszkedik, amely nem vált el, kórosan tapad, nem engedi a méh összehúzódását, és a méhlepény szétválásának semmi jele. A myotamponade hiánya a placenta szétválás jeleinek hiányában vérzéshez vezet. Ez szülés utáni vérzés, ennek megállításának módja a placenta kézi leválasztása és felszabadítása. A műtétet általános érzéstelenítésben végzik. A műtét nem tart tovább 1-2 percnél, de a beteg gyors érzéstelenítésbe helyezése szükséges, mert minden a megállíthatatlan vérzés hátterében történik. A műtét során meghatározható a placentációs patológia típusa és a méhfalba való behatolás mélysége. Pl adharenssel a méhlepény könnyen elválik a méhfaltól, mert Ön az endometrium funkcionális rétegében dolgozik. A Pl accraetával ezen a területen nem lehet elválasztani a méhlepényt - szövetdarabok lógnak le a méh faláról, és a vérzés felerősödik és bőségessé kezd válni. A Pl incraetával a placentaszövet eltávolítására tett kísérletek defektusok, rések kialakulásához vezetnek a méhizomzatban, és a vérzés fenyegetővé válik. Ha a méhlepény részben szilárdan rögzült, nem szabad megkísérelni a lepény nem leválható területeinek elkülönítését és a sebészeti kezelési módszereket. Soha nem szabad megkísérelni a méhlepény izolálását a méhlepény-leválás jeleinek hiányában, szülés utáni vérzés esetén.

A placenta teljes szoros kötődése esetén a klinikai kép rendkívül ritka. A szülés utáni időszakban nem sérül a villásközi terek integritása, nincsenek jelei a méhlepény-leválásnak és nincs vérzés. Ebben az esetben a várakozási idő 30 perc. Ha ezalatt nem mutatkoznak a méhlepény-leválás jelei és nincs vérzés, akkor nyilvánvalóvá válik a teljes placenta beültetés diagnózisa. Taktika - a méhlepény aktív elválasztása és a placenta felszabadulása. A placentációs rendellenesség típusát a műtét során határozzák meg. Ebben az esetben a vérveszteség meghaladja a fiziológiás, mert szétválás a tömör rétegen belül történik.

VÉRZÉS A KÖVETÉSI IDŐSZAKBAN.

A GYERMEKÜLÉS ÉS RÉSZEINEK RENDEZÉSE A MÉHÜREGBEN

A magzat születése után fellépő vérzést a szülés utáni időszakban vérzésnek nevezzük. Akkor fordul elő, ha a gyermekülés vagy annak egyes részei késnek. A szukcessziós időszak fiziológiás lefolyása során a magzat születése után a méh térfogata csökken és élesen összehúzódik, a méhlepény területe csökken, és kisebb lesz, mint a méhlepény mérete. A szülés utáni összehúzódások során a méh izomrétegei visszahúzódnak a méhlepény területén, aminek következtében a decidua szivacsos rétege megreped. A méhlepény elválasztásának folyamata közvetlenül összefügg a visszahúzódási folyamat erejével és időtartamával. A szülés utáni időszak maximális időtartama általában nem haladja meg a 30 percet.

Szülés utáni vérzés.

Az előfordulás időpontja szerint korai - a születés utáni első 2 órában előforduló és késői - ezt követően, illetve a születést követő 42. napig oszlik.

Korai szülés utáni vérzés.

A korai szülés utáni vérzés okai lehetnek:

A. a méh hipo- és atóniája

b. születési csatorna sérülései

V. koagulopátia.

A méh hipotóniája- ez egy olyan állapot, amelyben a méh tónusa és összehúzódása élesen csökken. A méh összehúzódási aktivitását serkentő intézkedések és eszközök hatására a méhizom összehúzódik, bár gyakran a kontraktilis reakció ereje nem felel meg az ütközés erejének.

Méh atónia- ez egy olyan állapot, amelyben a méhet stimuláló gyógyszerek semmilyen hatással nincsenek rá. A méh neuromuszkuláris apparátusa bénult állapotban van. A méh atóniája ritka, de súlyos vérzést okoz.

A méh hypotonia kialakulásának okai a korai szülés utáni időszakban. Az izomrostok három esetben veszítik el a normális összehúzódás képességét:

1. Túlzott túlterheltség: ezt elősegíti a polihidramnion, a többes terhesség és a nagy magzat jelenléte.

2. Az izomrostok túlzott fáradtsága. Ez a helyzet hosszan tartó vajúdás során figyelhető meg, nagy dózisú tonomotoros gyógyszerek irracionális használatával, gyors és gyors vajúdással, aminek következtében kimerültség lép fel. Hadd emlékeztesselek arra, hogy a szülést gyorsnak kell tekinteni, ha egy elsőszülő nőnél kevesebb, mint 6 óra, egy többször szülött nőnél kevesebb mint 4 óra. A vajúdás akkor tekinthető gyorsnak, ha elsőszülő anyánál kevesebb, mint 4 óránál, többszülésnél kevesebb mint 2 óránál.

3. Az izom elveszíti a normális összehúzódási képességét heges, gyulladásos vagy degeneratív jellegű szerkezeti változások esetén. A myometriumot érintő akut és krónikus gyulladásos folyamatok, különböző eredetű méhhegek, méhmióma, a méhüreg falának számos és gyakori kürétája, többszörszülő nőknél és rövid időközökkel a szülések között, vajúdó nőknél infantilizmus megnyilvánulásaival, abnormális a nemi szervek fejlődése.

A vezető szindróma a vérzés, panasz hiányában. Az objektív vizsgálat kimutatja a méh tónusának csökkenését, amelyet tapintással határoznak meg az elülső hasfalon keresztül, és enyhe növekedést, amely a vérrögök és a folyékony vér felhalmozódása miatt következik be az üregében. A külső vérzés általában nem felel meg a vérveszteség mértékének. Amikor a méhet masszírozzák, folyékony, sötét vér ömlik ki rögökkel az elülső hasfalon keresztül. Az általános tünetek a keringő vérmennyiség hiányától függenek. Ha több mint 15%-kal csökken, a hemorrhagiás sokk megnyilvánulása kezdődik.

A korai szülés utáni hipotóniás vérzésnek két klinikai változata van:

1. A vérzés kezdettől fogva bőséges, néha patakokban. A méh petyhüdt, atóniás, a kezelési intézkedések hatása rövid távú.

2. A kezdeti vérveszteség kicsi. A méh időnként ellazul, a vérveszteség fokozatosan növekszik. A vér kis adagokban veszít - 150-200 ml, ami lehetővé teszi a szülés utáni nő testének egy bizonyos ideig történő alkalmazkodását. Ez a lehetőség veszélyes, mert a beteg viszonylag kielégítő egészségi állapota megzavarja az orvost, ami nem megfelelő terápiához vezethet. Egy bizonyos szakaszban a vérzés gyorsan növekedni kezd, az állapot élesen romlik, és a DIC-szindróma intenzíven fejlődik.

Megkülönböztető diagnózis hipotóniás vérzést a születési csatorna traumás sérüléseivel végeznek. A születési csatorna traumájával járó hipotóniás vérzéssel ellentétben a méh sűrű és jól összehúzódott. A méhnyak és a hüvely tükrök segítségével történő vizsgálata, valamint a méhüreg falainak manuális vizsgálata megerősíti a szülőcsatorna lágyrészeinek repedésének és az azokból történő vérzésének diagnózisát.

A korai szülés utáni időszakban a vérzés elleni küzdelem módszereinek 4 fő csoportja létezik.

1. A méh összehúzódási aktivitásának helyreállítását és fenntartását célzó módszerek a következők:

Oxitotikus gyógyszerek (oxitocin), ergot gyógyszerek (ergotál, ergotamin, metilergometrin stb.) alkalmazása. Ez a gyógyszercsoport gyors, erőteljes, de meglehetősen rövid távú összehúzódást ad a méh izmainak.

A méh masszírozása az elülső hasfalon keresztül. Ezt a manipulációt adagokban, óvatosan, túlzottan durva és hosszan tartó expozíció nélkül kell elvégezni, ami tromboplasztikus anyagok felszabadulásához vezethet az anya véráramba, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulásához vezethet.

Hidegség az alsó hasban. A hosszan tartó hidegirritáció reflexszerűen fenntartja a méhizmok tónusát.

2. A hüvelyboltozat és a méhnyak reflexzónáinak mechanikai irritációja:

A hátsó hüvelyboltozat tamponálása éterrel.

A méh elektrotonizálását akkor hajtják végre, ha rendelkezésre áll felszerelés.

A méhre gyakorolt ​​felsorolt ​​reflexhatásokat kiegészítő, segédmódszerekként hajtják végre, amelyek kiegészítik a főbb módszereket, és csak a méhüreg falainak kézi vizsgálata után hajtják végre.

A méhüreg falainak kézi vizsgálatának művelete a méhizomzat reflexhatásainak módszereire vonatkozik. Ez a fő módszer, amelyet konzervatív intézkedések sorozata után azonnal el kell végezni.

A méhüreg kézi vizsgálata során megoldandó feladatok:

n a méh trauma kizárása (teljes és nem teljes szakadás). Ebben az esetben sürgősen áttérnek sebészeti módszerekre a vérzés megállítása érdekében.

n a megtermékenyített petesejt méhüregben visszamaradt maradványainak (placenta lebenyek, membránok) eltávolítása.

n a méhüregben felgyülemlett vérrögök eltávolítása.

n a műtét utolsó szakasza a méh ökölre történő masszírozása, amely a méh befolyásolásának mechanikai és reflexes módszereit kombinálja.

3. Mechanikai módszerek.

Tartalmazza az aorta kézi kompresszióját.

Paraméterek rögzítése Baksejev szerint.

Jelenleg ideiglenes intézkedésként használják, hogy időt nyerjenek a vérzés megállítására szolgáló műtéti módszerekre való felkészüléshez.

4. Sebészeti műtéti módszerek. Ezek tartalmazzák:

n a főerek befogása és lekötése. Technikai nehézségek esetén fordulnak hozzájuk a császármetszés során.

n hysterectomia – a méh amputációja és extirpációja. Súlyos, megcsonkító műtétek, de sajnos az egyetlen helyes intézkedés masszív vérzéssel, megbízható vérzéscsillapítást tesz lehetővé. Ebben az esetben a műtét mértékének megválasztása egyéni, és a vérzést okozó szülészeti patológiától és a beteg állapotától függ.

A méh szupravaginális amputációja lehetséges hipotóniás vérzéssel, valamint a placenta valódi elfordulásával egy magasan elhelyezkedő placenta platformmal. Ezekben az esetekben ez a kötet lehetővé teszi a vérzés forrásának eltávolítását és megbízható vérzéscsillapítás biztosítását. Ha azonban a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma klinikai képe nagymértékű vérveszteség következtében alakult ki, a műtétet ki kell terjeszteni a méh függelék nélküli egyszerű extirpációjára, a hasüreg további kettős elvezetésével.

Az uterus függelék nélküli extirpációja a méhlepény nyaki-isthmusos elhelyezkedése esetén javallott masszív vérzéssel, PONRP-vel, Couveler-méhvel DIC jeleivel, valamint bármilyen DIC-vel járó masszív vérveszteség esetén.

Öltözködés Art Iliaca interna. Ez a módszer önálló módszerként javasolt, megelőzve vagy akár helyettesítve is a méheltávolítást. Ez a módszer a vérzés elleni küzdelem utolsó szakaszaként javasolt méheltávolítás utáni előrehaladott disszeminált intravaszkuláris koaguláció és megfelelő vérzéscsillapítás hiánya esetén.

Bármilyen vérzés esetén a vérzés megállítására tett intézkedések sikere az időben történő és ésszerű infúziós-transzfúziós terápia függvénye.

KEZELÉS

A hipotóniás vérzés kezelése összetett. A kezelést késedelem nélkül megkezdik, és ezzel egyidejűleg intézkedéseket tesznek a vérzés megállítására és a vérveszteség pótlására. A terápiás manipulációkat konzervatív manipulációkkal kell kezdeni; ha hatástalanok, azonnal folytassa a sebészeti módszereket, beleértve a méh átmetszését és eltávolítását. Minden manipulációk és intézkedések a vérzés megállítására szigorúan meghatározott sorrendben, megszakítás nélkül kell végrehajtani, és célja a méh tónusának és összehúzódásának növelése.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll.

Első fázis: A vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5%-át, átlagosan 401-600 ml.

Az első szakasz fő feladata a vérzés megállítása, a nagy vérveszteség megelőzése, a vérveszteség-kompenzáció hiányának megelőzése, a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának 0,5-1,0 értéken tartása, a kompenzáció 100%.

Első színpadi események A vérzés elleni küzdelem a következőkre vonatkozik:

1) a hólyag ürítése katéterrel, a méh terápiás adagolású masszázsa a hasfalon keresztül 20-30 másodpercig. 1 perc elteltével helyi hipotermia (jeges a gyomorban), krisztalloidok intravénás beadása (sóoldatok, tömény glükóz oldatok);

2) 0,5 ml metilergometrin és oxitocin egyidejű intravénás beadása. egy fecskendőben, majd ezeket a gyógyszereket csepegtetjük be ugyanabban a dózisban, 35-40′ csepp sebességgel. percenként 30-40 percen belül;

3) a méh kézi vizsgálata a falak integritásának meghatározására, a parietális vérrögök eltávolítása és a méh kétkezes masszázsa;

4) a szülőcsatorna vizsgálata, szakadások varrása;

5) vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának fokozására: 100-150 ml. 40%-os glükóz oldat, 12-15 egység inzulin (szubkután), 10 ml. 5%-os aszkorbinsav oldat, 10 ml. kalcium-glükonát oldat, 50-100 mg. kokarboxiláz-hidroklorid.

Ha nincs hatás, nem bízik a vérzés megszűnésében, és 500 ml-es vérveszteség esetén is meg kell kezdeni a vérátömlesztést.

Ha a vérzés a terhesség alatt nem áll le vagy folytatódik, azonnal folytassa a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszával.

Ha a vérzés folytatódik, folytassa a harmadik szakaszsal.

Harmadik szakasz: meghaladja a vérveszteséget tömegek testek azaz. 1001-1500 ml.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának fő feladatai: a méh eltávolítása a fejlődés előtt hipokoaguláció, a visszatérítési hiány megelőzése vérveszteség több mint 500 ml., a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása: 1, a légzésfunkció időben történő kompenzálása (ventilátor)és a vesék, ami lehetővé teszi a stabilizálást hemodinamika. Vérvesztés térítése 200-al.

Harmadik szakasz eseményei .

Kontrollálatlan vérzés esetén, intubációérzéstelenítés gépi lélegeztetéssel, átmetszéssel, a vérzés átmeneti leállításával normalizálás céljából hemodinamikaiÉs koaguláció indikátorok (bilincsek alkalmazása a méh szögeiben, a széles szalagok alapjaiban, isthmikus a csövek egy része, a petefészkek saját szalagjai és a méh kerek szalagjai).

A műtét terjedelmének megválasztását (amputáció vagy méheltávolítás) a tempó, időtartam, térfogat határozza meg vérveszteség, rendszerek állapota vérzéscsillapítás. A fejlesztés során DIC szindróma Csak méheltávolítást szabad elvégezni.

Nem javaslom a pozíció használatát Trendelenburg, ami élesen rontja a tüdő szellőzését és működését szeretettel-érrendszer, ismételt manuális vizsgálat és kaparás öntés méhüreg, terminálisok áthelyezése, nagy mennyiségű gyógyszer egyidejű beadása tonomotoros akciók.

A méhtamponád és a Lositskaya varrat mint a szülés utáni vérzés elleni küzdelem módszerei kikerültek a veszélyes és az orvost a valódi méret tekintetében félrevezető eszközök közül. vérveszteségés a méh tónusát, in kommunikáció, mellyel a műtéti beavatkozás későnek bizonyul.

A hemorrhagiás sokk patogenezise

A súlyos sokk kialakulásában a vezető helyet a vértérfogat és az érágy kapacitása közötti aránytalanság jelenti.

A BCC hiánya a vénás visszatérés és a perctérfogat csökkenéséhez vezet. A jobb pitvar valumoreceptorainak jele bejut a vazomotoros központba, és katekolaminok felszabadulásához vezet. A perifériás érgörcs főleg az erek vénás részében jelentkezik, mert Ez a rendszer tartalmazza a vér 60-70%-át.

A vér újraelosztása. Szülés utáni nőknél ez úgy valósul meg, hogy a méhkörből vért bocsátanak a véráramba, amely legfeljebb 500 ml vért tartalmaz.

A folyadék újraelosztása és az extravascularis folyadék átmenete a véráramba autohemodilúció. Ez a mechanizmus a vértérfogat 20%-áig terjedő vérveszteséget kompenzálja.

Azokban az esetekben, amikor a vérveszteség meghaladja a bcc 20%-át, a szervezet nem tudja tartalékait felhasználva helyreállítani a megfelelőséget a bcc és az érrendszer között. A vérveszteség a dekompenzált fázisba lép, és a vérkeringés centralizálódik. A vénás visszatérés fokozása érdekében arteriovenosus söntöket nyitnak, és a vér a kapillárisokat megkerülve belép a vénás rendszerbe. Ez a fajta vérellátás a szervek és rendszerek számára lehetséges: bőr, bőr alatti szövet, izmok, belek és vesék. Ez a kapilláris perfúzió csökkenésével és e szervek szöveteinek hipoxiájával jár. A vénás visszatérés térfogata kissé megnő, de a megfelelő perctérfogat biztosítása érdekében a szervezet kénytelen megemelni a pulzusszámot - a klinikán a szisztolés vérnyomás enyhe csökkenésével és megnövekedett diasztolés vérnyomással együtt tachycardia jelentkezik. Növekszik a stroke térfogata, és a szívkamrákban a maradék vér minimálisra csökken.

A szervezet hosszú ideig nem tud ebben a ritmusban dolgozni, és a szervekben és szövetekben szöveti hipoxia lép fel. További kapillárisok hálózata nyílik meg. Az érrendszer térfogata meredeken növekszik a bcc hiányával. Az ebből eredő eltérés a vérnyomás kritikus értékekre történő csökkenéséhez vezet, amelynél a szervekben és rendszerekben gyakorlatilag leáll a szöveti perfúzió. Ilyen körülmények között a perfúzió a létfontosságú szervekben fennmarad. Amikor a vérnyomás a nagy erekben 0-ra csökken, a véráramlás az agyban és a koszorúerekben fennmarad.

A vértérfogat másodlagos csökkenése és a kapilláris hálózatban a lökettérfogat éles csökkenése miatti alacsony vérnyomás esetén „iszap szindróma” („iszap”) lép fel. A kialakult elemek ragasztása mikrorögök képződésével és a mikrovaszkulatúra trombózisával történik. A fibrin megjelenése a véráramban aktiválja a fibrinolízis rendszert – a plazminogén plazminná alakul, ami lebontja a fibrinszálakat. Az erek átjárhatósága helyreáll, de az újra és újra kialakuló vérrögök, amelyek felszívják a vérfaktorokat, a véralvadási rendszer kimerüléséhez vezetnek. Az agresszív plazmin, amely nem talál megfelelő mennyiségű fibrint, elkezdi lebontani a fibrinogént - a perifériás vérben a fibrin bomlástermékeivel együtt fibrinogén bomlástermékek jelennek meg. A DIC belép a hipokoagulációs szakaszba. A véralvadási faktoroktól szinte megfosztott vér elveszti alvadási képességét. A klinikán vérzés lép fel nem koaguláló vérrel, ami többszörös szervi elégtelenség hátterében a test halálához vezet.

A szülészeti hemorrhagiás sokk diagnózisának világos és hozzáférhető kritériumokon kell alapulnia, amelyek lehetővé teszik, hogy elkapják azt a pillanatot, amikor egy viszonylag könnyen visszafordítható helyzet dekompenzálódik és visszafordíthatatlanná válik. Ehhez két feltételnek kell teljesülnie:

n a vérveszteséget a lehető legpontosabban és legmegbízhatóbban kell meghatározni

n objektív egyéni értékelést kell végezni arról, hogy a beteg hogyan reagál erre a vérveszteségre.

E két komponens kombinációja lehetővé teszi a megfelelő cselekvési algoritmus kiválasztását a vérzés megállítására és az infúziós-transzfúziós terápia optimális programjának létrehozására.

A szülészeti gyakorlatban nagy jelentősége van a vérveszteség pontos meghatározásának. Ez annak köszönhető, hogy minden szülés vérvesztéssel jár, a vérzés pedig hirtelen, erős, gyors és korrekt intézkedést igényel.

Számos tanulmány eredményeként a különböző szülészeti helyzetekben átlagos vérveszteség alakult ki. (csúszik)

Hüvelyi szülés során vizuális módszer a vérveszteség mérésére mérőedények segítségével. Ez a módszer még tapasztalt szakemberek számára is 30%-os hibát produkál.

A vérveszteség meghatározása hematokrit alapján a Moore-képletekkel: Ebben a képletben a hematokrit indikátor helyett egy másik mutatót - a hemoglobintartalmat - használhatunk; ezeknek a paramétereknek a valódi értékei csak 2-3 nappal a teljes érték elérése után válnak valósággá. vérhígítás.

A Nelson-képlet a hematokriton alapul. Az esetek 96%-ában megbízható, de csak 24 óra elteltével informatív. Ismerni kell a kezdeti hematokrit értékét.

Kölcsönös függőség van a vérsűrűség, a hematokrit és a vérveszteség mutatói között (dia)

Az intraoperatív vérveszteség meghatározásakor gravimetriás módszert alkalmaznak, amely magában foglalja a műtéti anyag lemérését. Pontossága az operatív ágynemű véráztatásának intenzitásától függ. A hiba 15%-on belül van.

A szülészeti gyakorlatban a vizuális módszer és a Liebov-féle képlet a leginkább elfogadható. Van egy bizonyos kapcsolat a testsúly és a titkos másolat között. A nők esetében a BCC a testtömeg 1/6-a. A fiziológiás vérveszteség a testtömeg 0,5%-a. Ez a képlet szinte minden terhes nőre alkalmazható, kivéve azokat a betegeket, akik elhízottak és súlyos gestosisban szenvednek. A 0,6-0,8 közötti vérveszteség kórosan kompenzált, 0,9-1,0 kóros dekompenzált és több mint 1% -os masszív vérveszteség. Az ilyen értékelés azonban csak a klinikai adatokkal együtt alkalmazható, amelyek a vérzéses sokk kialakulásának jeleinek és tüneteinek értékelésén alapulnak vérnyomás, pulzusszám, hematokrit és az Altgover-index kiszámítása alapján.

Az Altgover-index a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás aránya. Általában nem haladja meg a 0,5-öt.

A vérzés elleni intézkedések sikerét a myotamponade helyreállítását és a vérzéscsillapítást biztosító intézkedések időszerűsége és teljessége, valamint az infúziós-transzfúziós terápia időszerűsége és jól felépített programja határozza meg. Három fő összetevő:

1. infúzió térfogata

2. az infúziós közeg összetétele

3. infúzió sebessége.

Az infúzió mennyiségét a rögzített vérveszteség mennyisége határozza meg. A testtömeg 0,6-0,8%-ának megfelelő vérveszteség (legfeljebb a bcc 20%-a) esetén a vérveszteség térfogatának 160%-a kell legyen. 0,9-1,0%-nál (24-40% bcc) – 180%. Hatalmas vérveszteség esetén - a testtömeg több mint 1% -a (a bcc több mint 40% -a) - 250-250%.

Az infúziós közeg összetétele a vérveszteség növekedésével bonyolultabbá válik. 20%-os bcc, kolloidok és krisztalloidok 1:1 arányú hiánya esetén a vér nem kerül transzfúzióra. A bcc 25-40%-ánál - a vérveszteség 30-50%-a vér és készítményei, a többi kolloid: krisztalloidok - 1:1. Ha a vérveszteség több mint a bcc 40%-a, 60%-a vér, a vér: FFP aránya 1:3, a többi krisztalloid.

Az infúzió sebessége a szisztolés vérnyomás értékétől függ. Ha a vérnyomás kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet. – 300 ml/perc, 70-100 Hgmm értéknél – 150 ml/perc, majd a szokásos infúziós sebesség a centrális vénás nyomás szabályozása mellett.

Vérzés megelőzése a szülés utáni időszakban

1. A gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az abortusz és a visszatérő vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség megfelelő kezelése, a gestosis és a terhességi szövődmények megelőzése.

3. A szülés helyes lebonyolítása: a szülészeti helyzet kompetens felmérése, a szülés optimális szabályozása. A vajúdás alatti fájdalomcsillapítás és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. Az uterotoniás szerek profilaktikus beadása a fejbevágás pillanatától kezdve, gondos megfigyelés a szülés utáni időszakban. Főleg a születés utáni első 2 órában.

A gyermek születése után a hólyag kötelező ürítése, a méhlepény születése után jég az alhason, a méh időszakos külső masszázsa. Az elveszett vér gondos elszámolása és a szülés utáni nő általános állapotának felmérése.

1. Szülészet / szerk. G.M. Saveljeva. – M.: Orvostudomány, 2000 (15), 2009 (50)

2. Nőgyógyászat/Szerk. G.M. Saveljeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Szülészet. 1., 2., 3. rész/szerk. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Szülészet tíz tanártól/Szerk. S. Campbell.-M., 2004.

5. Gyakorlati készségek a szülészet-nőgyógyászatban/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Nem műtéti nőgyógyászat.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Útmutató az onkogynekológiához.-SPb., 2002
2. Gyakorlati kézikönyv szülész-nőgyógyász/Yu.V. Tsvelev és társai – Szentpétervár, 2001
3. Gyakorlati nőgyógyászat: (Klinikai előadások)/Szerk. AZ ÉS. Kulakova és V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Útmutató a nőgyógyászati ​​gyakorlati órákhoz / Szerk. Yu.V. Tsvelev és E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultrahang vizsgálat a terhesség korai szakaszában.-M., 2002
6. Útmutató az endokrin nőgyógyászathoz / Szerk. ESZIK. Vikhljaeva.-M., 2002.

– a születés utáni korai vagy késői időszakban fellépő vérzés a szülőcsatornából. A szülés utáni vérzés leggyakrabban súlyos szülészeti szövődmény következménye. A szülés utáni vérzés súlyosságát a vérveszteség mértéke határozza meg. A vérzést a szülőcsatorna vizsgálata, a méhüreg vizsgálata és az ultrahang vizsgálatakor állapítják meg. A szülés utáni vérzés kezelése infúziós-transzfúziós terápiát, uterotóniás szerek beadását, szakadások varrását, esetenként méheltávolítást igényel.

ICD-10

O72

Általános információ

A szülés utáni vérzés veszélye az, hogy nagy mennyiségű vér gyors elvesztéséhez és az anya halálához vezethet. Az erős vérveszteséget elősegíti az intenzív méhvéráramlás és a szülés utáni nagy sebfelület. Normális esetben a terhes nő szervezete készen áll a fiziológiailag elfogadható vérveszteségre a szülés során (legfeljebb a testtömeg 0,5%-a) az intravaszkuláris vérmennyiség növekedése miatt. Ezenkívül a méhsebből származó szülés utáni vérzést megakadályozza a méhizmok fokozott összehúzódása, a méh artériák összenyomása és elmozdulása a mélyebb izomrétegekbe, a véralvadási rendszer egyidejű aktiválásával és a trombusképződéssel a kis erekben.

A korai szülés utáni vérzések a születés utáni első 2 órában jelentkeznek, a későiek a gyermek születése után 2 órától 6 hétig alakulhatnak ki. A szülés utáni vérzés kimenetele függ az elvesztett vér mennyiségétől, a vérzés sebességétől, a konzervatív terápia hatékonyságától és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulásától. A szülés utáni vérzések megelőzése sürgető feladat a szülészet-nőgyógyászatban.

A szülés utáni vérzés okai

A szülés utáni vérzés gyakran a myometrium kontraktilis funkciójának megsértése miatt következik be: hipotenzió (a méhizomzat tónusának csökkenése és elégtelen összehúzódási aktivitása) vagy atónia (a méh tónusának teljes elvesztése, összehúzódási képessége, a myometrium reakciójának hiánya stimuláció). Az ilyen szülés utáni vérzés okai a mióma és a méh mióma, heges folyamatok a myometriumban; a méh túlzott feszülése többes terhesség alatt, polihidramnion, elhúzódó vajúdás nagy magzattal; a méh tónusát csökkentő gyógyszerek alkalmazása.

A szülés utáni vérzést a méhüregben lévő placentamaradványok visszatartása okozhatja: a lepénylebenyek és a membránok részei. Ez megakadályozza a méh normális összehúzódását, provokálja a gyulladás kialakulását és a hirtelen szülés utáni vérzést. A placenta részleges felhalmozódása, a vajúdás harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése, a vajúdás zavarai és a nyaki görcs a méhlepény leválásának megsértéséhez vezet.

A szülés utáni vérzést provokáló tényezők lehetnek a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása a korábban elvégzett sebészeti beavatkozások miatt - császármetszés, abortusz, konzervatív myomectomia, méhküret. A szülés utáni vérzés előfordulását elősegítheti a veleszületett rendellenességek által okozott hemokoaguláció megsértése az anyában, antikoagulánsok alkalmazása, valamint a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulása.

A szülés utáni vérzés gyakran a szülés során bekövetkezett sérülések (szakadások) vagy a genitális traktus boncolása miatt alakul ki. Nagy a kockázata a szülés utáni vérzésnek gestosis, placenta previa és korai leválás, vetélés veszélye, magzati placenta elégtelensége, a magzat farfekvése, endometritis vagy cervicitis jelenléte az anyában, krónikus szív- és érrendszeri és központi idegrendszeri betegségek, vese , és a máj.

A szülés utáni vérzés tünetei

A szülés utáni vérzés klinikai megnyilvánulásait a vérveszteség mennyisége és intenzitása határozza meg. A külső orvosi manipulációra nem reagáló atóniás méhnél a szülés utáni vérzés általában bőséges, de hullámos is lehet, és időnként elmúlik a méhösszehúzó gyógyszerek hatására. Az artériás hipotenzió, a tachycardia és a sápadt bőr objektíven meghatározható.

A vérveszteség mértéke az anya testtömegének 0,5%-áig fiziológiailag elfogadható; az elvesztett vér mennyiségének növekedésével kóros szülés utáni vérzésről beszélnek. A testtömeg 1%-át meghaladó vérveszteség masszívnak számít, e felett pedig kritikusnak számít. Kritikus vérveszteség esetén hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakulhat ki, a létfontosságú szervekben visszafordíthatatlan változásokkal.

A késői szülés utáni időszakban a nőt figyelmeztetni kell az intenzív és hosszan tartó lochiára, élénkvörös váladékozásra nagy vérrögökkel, kellemetlen szaggal és zsémbes fájdalommal az alsó hasban.

A szülés utáni vérzés diagnózisa

A modern klinikai nőgyógyászat felméri a szülés utáni vérzés kockázatát, amely magában foglalja a terhesség alatti hemoglobinszint, a vörösvértestek és vérlemezkék számának a vérszérumban, a vérzési idő és a véralvadás, valamint a véralvadási rendszer állapotának monitorozását (coagulogram). . A méh hipotóniája és atóniája a vajúdás harmadik szakaszában diagnosztizálható petyhüdtséggel, a myometrium gyenge összehúzódásaival és a szülés utáni időszak hosszabb lefolyásával.

A szülés utáni vérzés diagnózisa a felszabadult méhlepény és a membránok épségének alapos vizsgálatán, valamint a születési csatorna sérülésének vizsgálatán alapul. Általános érzéstelenítésben a nőgyógyász gondosan elvégzi a méhüreg manuális vizsgálatát, hogy nincs-e vagy nincs-e repedések, a méhlepény megmaradt részei, vérrögök, meglévő rendellenességek vagy daganatok, amelyek megakadályozzák a myometrium összehúzódását.

A késői szülés utáni vérzés megelőzésében fontos szerepet játszik a kismedencei szervek ultrahangjának elvégzése a születést követő 2-3. napon, amely lehetővé teszi a placentaszövet és a magzati membrán megmaradt töredékeinek kimutatását a méh üregében.

Szülés utáni vérzés kezelése

Szülés utáni vérzés esetén kiemelten fontos annak okának feltárása, mielőbbi megállítása és az akut vérveszteség megelőzése, a keringő vérmennyiség helyreállítása és a vérnyomásszint stabilizálása. A szülés utáni vérzés elleni küzdelemben fontos az integrált megközelítés mind a konzervatív (gyógyszeres, mechanikus), mind a sebészeti kezelési módszerek alkalmazásával.

A méhizmok összehúzódási aktivitásának serkentésére, a hólyag katéterezésére és kiürítésére, helyi hipotermia (jég az alhason), a méh gyengéd külső masszázsa, és ha nincs eredmény, intravénás uterotoniás szerek ( általában metilergometrin oxitocinnal), prosztaglandin injekciók a méhnyakba. A vérmennyiség helyreállítása és a szülés utáni vérzés során fellépő akut vérveszteség következményeinek kiküszöbölése érdekében infúziós-transzfúziós terápiát végeznek vérkomponensekkel és plazmapótló gyógyszerekkel.

A szülés utáni vérzés sebészeti beavatkozásait az újraélesztési intézkedésekkel egyidejűleg hajtják végre: a vérveszteség kompenzációja, a hemodinamika és a vérnyomás stabilizálása. Időben történő végrehajtásuk a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt megmenti a vajúdó nőt a haláltól.

Szülés utáni vérzés megelőzése

Kedvezőtlen szülészeti-nőgyógyászati ​​anamnézissel, véralvadási zavarokkal rendelkező, véralvadásgátlót szedő nőknél nagy a szülés utáni vérzés kockázata, ezért terhességük alatt speciális orvosi felügyelet alatt állnak, és speciális szülészeti kórházakba küldik őket.

A szülés utáni vérzés megelőzésére a nők olyan gyógyszereket kapnak, amelyek elősegítik a méh megfelelő összehúzódását. Minden vajúdó nő a születés utáni első 2 órát a szülészeten tölti az egészségügyi személyzet dinamikus felügyelete mellett, hogy felmérje a korai szülés utáni időszakban a vérveszteség mértékét.

• Több mint 400 ml térfogatú véres váladék a nemi szervekből. A váladék színe a vöröstől a sötétvörösig változik a vérzés okától függően. Vérrögök lehetnek jelen. A vér spurtokban, szakaszosan folyik ki. A vérzés az októl függően azonnal a baba születése után vagy néhány perc múlva jelentkezik.
• Szédülés, gyengeség, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, fülzúgás.
• Eszméletvesztés.
• Csökkent vérnyomás, gyakori, alig észrevehető pulzus.
• A placenta (babahely) felszabadulás hosszú távú hiánya - több mint 30 perccel a gyermek születése után.
• A méhlepény egyes részeinek „hiánya” a születés utáni vizsgálat során.
• A méh tapintásra (tapintásra) petyhüdt, a köldök szintjén meghatározott, azaz nem húzódik össze, nem csökken a mérete.

Űrlapok

Az anya állapotának 3 súlyossági foka van az elvesztett vér mennyiségétől függően:

• enyhe fokozat (a vérveszteség mennyisége a keringő vér teljes térfogatának legfeljebb 15% -a) - nő az anya pulzusa, enyhén csökken a vérnyomás;
• átlagos fokozat (a vérveszteség mennyisége 20-25%) – csökken a vérnyomás, gyakori a pulzus. Szédülés és hideg verejték jelentkezik;
• szigorú (a vérveszteség mennyisége 30-35%) - a vérnyomás élesen csökken, a pulzus gyakori, alig észrevehető. A tudat elhomályosodik, a vesék által termelt vizelet mennyisége csökken;
• rendkívül súlyos (a vérveszteség mennyisége több mint 40%) - a vérnyomás élesen csökken, a pulzus gyakori, alig észrevehető. A tudat elveszett, nincs vizelés.

Okoz

A nemi szervek vérzésének okai a szülés utáni időszakban vannak:

• (a szövetek, a hüvely integritásának megsértése (a hüvely bejárata és a végbélnyílás közötti szövetek);
• (a méhlepény patológiás kötődése):
  • a méhlepény sűrű megtapadása (a méhlepény a méhfal alaprétegében (a méhnyálkahártya deciduális rétegénél (ahol a tapadásnak általában meg kell történnie) mélyebben) tapad;
  • placenta accreta (a méhlepény rögzítése a méhfal izomrétegéhez);
  • placenta accreta (a placenta vastagságának több mint felével az izomrétegbe nő);
  • placenta csírázása (a placenta az izomrétegen keresztül nő, és behatol a méh legkülső rétegébe - savós);

• a méh hipotenziója (a méh izomrétege gyengén összehúzódik, ami megakadályozza a vérzés leállását és a placenta elválasztását és felszabadulását);
• a véralvadási rendszer örökletes és szerzett hibái.

A nemi szervek vérzésének okai a korai szülés utáni időszakban vannak:

• a méh hipotenziója vagy atóniája (a méh izomrétege gyengén vagy egyáltalán nem húzódik össze);
• a placenta részeinek visszatartása (a méhlepény egyes részei nem váltak el a méhtől a szülés harmadik szakaszában);
• (a véralvadási rendszer zavara trombusok (vérrögök) intravaszkuláris képződésével és vérzéssel).

A fent leírt terhességi szövődmények kialakulásához vezető tényezők a következők lehetnek:

• súlyos (terhesség szövődménye, ödéma, megnövekedett vérnyomás és károsodott vesefunkció kíséretében);
• (az uteroplacentáris véráramlás megzavarása a legkisebb erek szintjén);
• (a magzat súlya több mint 4000 gramm).

Szülés közben:

• az uterotonikák (a méhösszehúzódást serkentő gyógyszerek) irracionális alkalmazása;
• :
  • a vajúdás gyengesége (a méhösszehúzódások nem vezetnek a méhnyak tágulásához és a magzat mozgásához a születési csatorna mentén);
  • erőteljes munkatevékenység.

Diagnosztika

• A kórelőzmény és panaszok elemzése - mikor (milyen régen) jelent meg a nemi traktusból véres folyás, színe, mennyisége, mi előzte meg az előfordulását.
• Szülészeti és nőgyógyászati ​​anamnézis elemzése (korábbi nőgyógyászati ​​megbetegedések, műtéti beavatkozások, terhességek, szülés, ezek jellemzői, kimenetele, a terhesség lefolyásának sajátosságai).
• A terhes nő általános vizsgálata, vérnyomásának és pulzusának meghatározása, méh tapintása (tapintása).
• Külső nőgyógyászati ​​vizsgálat - kézzel és tapintással az orvos meghatározza a méh alakját és izomrétegének feszültségét.
• Méhnyak vizsgálata tükörben – az orvos hüvelyi tükörrel vizsgálja meg a méhnyakot sérülések és szakadások szempontjából.
• A méh ultrahangvizsgálata (ultrahang) - ez a módszer lehetővé teszi a méhlepény (baba helye) részeinek és a köldökzsinór elhelyezkedésének, a méh falainak integritásának meghatározását.
• A méh üregének kézi vizsgálata lehetővé teszi a placenta nem eltávolított részeinek jelenlétének tisztázását. Az orvos behelyezi a kezét a méh üregébe, és megtapintja a falait. Ha a placenta fennmaradó részeit megtalálják, azokat manuálisan eltávolítják.
• A felszabadult méhlepény integritásának és szöveti hibák jelenlétének vizsgálata.

Vérzések kezelése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A kezelés fő célja az anya életét veszélyeztető vérzés megállítása.

A konzervatív kezelésnek, függetlenül a vérzés időtartamától, a következőkre kell irányulnia:

• a vérzést okozó alapbetegség kezelése;
• a vérzés leállítása fibrinolízis-gátlókkal (a vérrögök természetes feloldódását gátló gyógyszerek);
• a vérveszteség következményeinek leküzdése (vizes és kolloid oldatok intravénás beadása a vérnyomás növelésére).

A terhes nő és a magzat súlyos állapota esetén intenzív osztályon történő intenzív ellátás szükséges. Ha szükséges, tegye:

• vérkomponensek transzfúziója (a leválás miatt jelentős mennyiségű vérveszteséggel);
• az anya tüdejének gépi lélegeztetése (ha nem képes egyedül fenntartani a megfelelő légzésfunkciót).

Ha a vérzés oka elhúzódó vagy a placenta egyes részeinek visszatartása, hipotenzió vagy a méh atóniája (gyenge vagy hiányzó izom-összehúzódás), akkor a következőket kell elvégezni:

• a méh üregének kézi vizsgálata (az orvos a kezével megvizsgálja a méhüreget, hogy meghatározza a placenta el nem távolított részeinek jelenlétét);
• a placenta kézi leválasztása (az orvos a kezével választja el a méhlepényt a méhtől);
• méhmasszázs (az orvos a méh üregébe helyezett kézzel masszírozza annak falait, ezáltal serkenti annak összehúzódását és megállítja a vérzést);
• uterotoniák (a méhösszehúzódást elősegítő gyógyszerek) adása.

Ha a vérveszteség meghaladja az 1000 ml-t, a konzervatív kezelést le kell állítani, és a következő intézkedéseket kell tenni:

• méh ischaemia (a méhet ellátó erek összeszorítása);
• vérzéscsillapító (hemosztatikus) varratok a méhen;
• a méh artériák embolizációja (véráramlást akadályozó részecskék bejuttatása az érbe).

A méh eltávolítására szolgáló műtétet a nő életének megmentése érdekében hajtják végre, ha lehetetlen megállítani a méhvérzést.

Ha a vérzés oka, akkor helyreállító műtéteket végzünk (varrat,).

Komplikációk és következmények

• Kuveler méh - többszörös bevérzés a méhfal vastagságába, vérrel áztatva.
• - a véralvadási rendszer súlyos zavara többszörös trombus (vérrögök) és vérzéssel.
• Hemorrhagiás sokk (az idegrendszer, a keringési és légzőrendszer létfontosságú funkcióinak progresszív zavara jelentős mennyiségű vér elvesztése miatt).
• A Sheehan-szindróma () az agyalapi mirigy (a szervezet legtöbb endokrin mirigyének működését szabályozó endokrin mirigy) ischaemiája (a vérellátás hiánya), működésének elégtelenségével (hormontermelés hiánya).
• Anya halála.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A szülészeti vérzés megelőzése számos módszert tartalmaz:

• terhesség tervezése, az arra való időben történő felkészülés (krónikus betegségek terhesség előtti felismerése és kezelése, nem kívánt terhesség megelőzése);
• a terhes nő időben történő regisztrációja a terhességi klinikán (a terhesség 12 hetéig);
• rendszeres látogatások (1. trimeszterben havonta egyszer, 2. trimeszterben 2-3 hetente egyszer, 3. trimeszterben 7-10 naponta egyszer);
• a méh fokozott izomfeszültségének enyhítése a terhesség alatt tokolitikumok (a méh izomfeszültségét csökkentő gyógyszerek) segítségével;
• időben történő felismerés és kezelés (a terhesség szövődményei, ödéma, megnövekedett vérnyomás és károsodott veseműködés kíséretében);
• a terhes étrend betartása (mérsékelt szénhidrát- és zsírtartalommal (kivéve a zsíros és sült ételeket, lisztet, édességet) és elegendő fehérjét (hús- és tejtermékek, hüvelyesek)).
• Terápiás gyakorlat terhes nők számára (kisebb fizikai aktivitás napi 30 perc - légzőgyakorlatok, séta, nyújtás).
• A szülés racionális kezelése:
  • hüvelyi szülés vagy császármetszés indikációinak és ellenjavallatainak felmérése;
  • a méhösszehúzódást serkentő szerek (a méhösszehúzódást serkentő gyógyszerek) megfelelő használata;
  • a méh indokolatlan tapintásának és a köldökzsinór meghúzásának kizárása a szülés utáni időszakban;
  • episio- vagy perineotómia végrehajtása (női perineum (a hüvely bejárata és a végbélnyílás közötti szövet) orvos általi boncolása a perineális szakadás megelőzésére);
  • a felszabadult méhlepény integritásának és szöveti hibák jelenlétének vizsgálata;
  • uterotonikák (a méh izomösszehúzódását serkentő gyógyszerek) beadása a korai szülés utáni időszakban.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény szétválási folyamatainak megzavarása és a méhlepény váladékozása, a myometrium csökkent összehúzódási aktivitása (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás károsodása és a hemokoagulációs rendszer zavara következtében. .

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. Az ennél a mutatónál nagyobb mennyiségű vérveszteséget kórosnak kell tekinteni, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteséget masszívnak kell tekinteni. A kritikus vérveszteség 30 ml testtömegkilogrammonként.

Hipotóniás vérzés a méh olyan állapota okozza, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken a kontraktilitása és ingerlékenysége. Méh hipotenzió esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyászati ​​hatásokra adott inger erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai figyelhetők meg.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ebben az esetben a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonyságát és a DIC-szindróma kialakulását.

Mi okoz vérzést a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel minden egyes klinikai megfigyelés feltárja a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A placentáció hemochorionos típusa határozza meg a vérveszteség fiziológiás térfogatát a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5% -át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a szülés utáni nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, gazdagon vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentáris terület nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a placenta elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izom vastagságába. Ezzel párhuzamosan megindul a trombusképződés folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, illetve a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leválik, és a véráram kimossa őket, amikor a méh hipotenziója kialakul. Megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kötődő, hibáit fedő sűrű, rugalmas fibrines vérrögök kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen vérrögök kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Következésképpen a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és a korai szülés utáni időszakban.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás zavarai

A hemokoagulációs rendszer zavarait a következők okozhatják:

• a terhesség előtt fennálló hemosztázis változásai;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti halála és hosszan tartó retenciója a méhben, gestosis, korai placenta-leválás).

A myometrium kontraktilitásának zavarai, amelyek hipo- és atóniás vérzéshez vezetnek, különféle okokkal járnak, és mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során előfordulhatnak.

Ezenkívül a méh hypotensio kialakulásának minden kockázati tényezője négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai státuszának jellemzői (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások) által meghatározott tényezők.
• A terhes nő premorbid háttere által meghatározott tényezők.
• A terhesség lefolyásának és szövődményeinek sajátosságai által meghatározott tényezők.
• E szülések lefolyásának és szövődményeinek jellemzőivel kapcsolatos tényezők.

Következésképpen a következőket tekinthetjük a méhtónus csökkenésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 év felettiek a leginkább veszélyeztetettek a méh hypotensio szempontjából, különösen az elsőszülő nők esetében.
• Diáklányoknál a szülés utáni vérzés kialakulását elősegíti a nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlerőltetés.
• A születési paritásnak nincs döntő befolyása a hipotóniás vérzés gyakoriságára, mivel primigravidákban a kóros vérveszteség olyan gyakran figyelhető meg, mint a többszörszülő nőknél.
• Idegrendszeri, értónus, endokrin egyensúly, víz-só homeosztázis (myometrium ödéma) különböző extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; szív- és érrendszeri, bronchopulmonalis rendszer patológiája; vese-, máj-, pajzsmirigy-betegségek, cukorbetegség cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrin betegségek, lipid anyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt. méh), krónikus és akut gyulladásos folyamatok, méhdaganatok (méh mióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus, a méh rendellenes fejlődése és a petefészek alulműködése hátterében.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPN, vetélés veszélye, previa vagy a placenta alacsony elhelyezkedése. A késői gestosis súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal fokozott permeabilitása, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túltágulása nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív vajúdás (gyors és gyors szülés);
• a munka koordinációja;
• elhúzódó vajúdás (munkaerőtlenség);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nincs jelentős hatással a méh alsó szegmensének tónusára, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtető beadásra van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát és ezt követő immunitást eredményezhet a myometrium összehúzódásait stimuláló gyógyszerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin stimuláló hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Sebészeti szállítás. A műtéti szülés utáni hipotóniás vérzés gyakorisága 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtéti szülés utáni hipotenzív vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek műtéti szülést okoztak (szülésgyengeség, placenta previa, gestosis, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Megjegyzendő, hogy az operatív szülés nemcsak a hipotóniás vérzés kialakulásának kockázatát növeli, hanem megteremti a hemorrhagiás sokk kialakulásának előfeltételeit is.

A myometrium neuromuszkuláris készülékének károsodása a megtermékenyített petesejt elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis) tartalmazó tromboplasztikus anyagok bejutása a méh érrendszerébe. Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és egyéb patológiák által okozott klinikai kép homályos, abortív jellegű és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánulhat meg.

Szülés közben olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók). Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenése a fenti körülmények között más okok miatt következhet be:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• sűrű kötődés vagy placenta accreta;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében.

A hipotóniás és atóniás vérzést ezen okok kombinációja okozhatja. Ekkor a vérzés a legveszélyesebb jellegét veszi fel.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés alatti hipotóniás vérzés kialakulásának bonyolító előfeltételeit:

• a szülés koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a szülés gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh hiperextenziójához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (a megfigyelések 90% -a).

Az a vélemény, hogy a szülészeti vérzés miatti halál elkerülhetetlen, mélyen téves. Minden egyes konkrét esetben számos megelőzhető taktikai hibát észlelnek, amelyek az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával kapcsolatosak. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség késleltetett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség a nem hatékony konzervatív vérzésmegállítási módszerek alkalmazásakor (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - késői műtét - a méh eltávolítása;
• a műtéti technika megsértése (hosszú működés, a szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) a méhlepény vérzése során és a korai szülés utáni időszakokban

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata során szinte minden megfigyelésben a súlyos vérveszteség utáni akut vérszegénység jelei mutatkoznak, amelyet a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérhiány jellemez. sejtek bennük vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú minta (47,7%) kóros korionbolyhok növekedését mutatta ki. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemeinek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterus hypotensio sok esetben funkcionális jellegű, és a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, a méh intenzív masszázsa „ökölön”, nagyszámú vörösvértest vérzéses impregnálás elemeivel, a méhfal többszörös mikroszakadása figyelhető meg az izomrostok között, ami csökkenti az izomrostok kontraktilitását myometrium.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis az esetek 1/3-ában rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh kontraktilitását. Az ödémás kötőszövetben szabálytalanul elhelyezkedő izomrostok rétegei között bőséges limfoleukocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak a fennmaradása jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek és gestosis következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh összehúzódási funkciójának hibáját gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei okozzák, amelyek gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak elszigetelt esetekben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis - eredményeként.

A vérzés tünetei a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

Vérzés a szülés utáni időszakban

A méh hipotóniája gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami ugyanakkor hosszabb lefolyású. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nem figyelhető meg a méh intenzív összehúzódása. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy lényegesen magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a méhlepény részleges vagy teljes elválasztása megtörtént. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban szabadul fel, gyakran vérrögökkel együtt. Amikor a placenta elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méhüregben és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés oka lehet az elválasztott méhlepény visszatartása annak egy részének a méhszarvba való bezáródása vagy a méhnyak görcse miatt.

A nyaki görcs a kismedencei idegfonat szimpatikus részének patológiás reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna sérülésére. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris rendszer normális ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcsje miatt a méhlepény felszabadulásának akadálya van, vérzés lép fel. A nyaki görcs eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a placenta felszabadulásával. Ellenkező esetben, altatásban, a méhlepény kézi eltávolítását kell végezni a szülés utáni méh vizsgálatával.

A méhlepény ürítési zavarait leggyakrabban a méh indokolatlan és durva manipulációja okozza a méhlepény korai ürítési kísérlete során vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta kóros kötődése miatt

A decidua a méhnyálkahártya funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozik, és a bazális (a beültetett megtermékenyített petesejt alatt található), a kapszula (a megtermékenyített petesejtet takarja) és a parietális (a méhüreget bélelő decidua többi része) részből áll. .

A bazális deciduában tömör és szivacsos rétegek találhatók. A placenta bazális laminája a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. Az egyes chorionbolyhok (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzülnek. A méhlepény élettani szétválása során a szivacsos réteg szintjén válik le a méh falától.

A méhlepény leválásának megsértését leggyakrabban annak szoros rögzítése vagy felszaporodása, ritkábban benőttség és csírázás okozza. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán vagy részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábban szenvedett gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása sebészeti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méhküret, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van a megtermékenyített petesejt beültetésére olyan területeken is, ahol fiziológiás endometrium hypotrophia van (az isthmus és a méhnyak területén). A méhlepény patológiás kötődésének valószínűsége nő a méh fejlődési rendellenességeivel (szeptum a méhben), valamint a nyálkahártya alatti myomatózus csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a méhlepény szoros rögzítése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan együtt nőnek a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértését vonja maga után.

Létezik a méhlepény részleges sűrű kötődése (placenta adhaerens partialis), amikor is csak az egyes lebenyek kötődése kóros jellegű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta oka a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomréteg mellett helyezkednek el, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes placenta accreta totalis.

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan súlyos szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a boholyok benövése (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a visceralis peritoneumig. .

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és jellegétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges szoros tapadásakor, illetve részleges placenta accreta esetén annak töredezett és egyenetlen elválasztása miatt mindig fellép a vérzés, amely attól a pillanattól kezdődik, amikor a placenta normálisan összetapadt területei szétválnak. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megzavarásától függ a placenta tapadási helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh közeli területein nem húzódik össze megfelelő mértékben. , szükség szerint a vérzés megállításához. A kontrakciógyengülés mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzés klinikai képét.

Az uterus kontraktilis aktivitása a placenta behelyezésen kívül általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes vajúdó nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, hipo- vagy atóniát okozva.

A méhlepény teljes szoros rögzítésével és a méhlepény teljes felszaporodásával, valamint a méhfaltól való kényszerű elválasztásának hiányával vérzés nem következik be, mivel a köztes tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a placenta normális rögzítésétől a kétszarvú és a kettős méh peteszögében.

Ha a méhlepény szorosan össze van kötve, általában mindig lehetséges a placenta minden része kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében erős vérzés lép fel, amikor megpróbálják kézzel szétválasztani. A méhlepény darabokban válik le, és nem válik el teljesen a méh falától, a lepénylebenyek egy része a méh falán marad. Az atóniás vérzés, a hemorrhagiás sokk és a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma gyorsan kialakul. Ebben az esetben a vérzés megállítására csak a méh eltávolítása lehetséges. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és növekedésével a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik lehetőség szerint a szülés utáni vérzés, amely rendszerint közvetlenül a méhlepény kiürülése után kezdődik, annak tudható be, hogy részei visszamaradnak a méhüregben. Ezek lehetnek a méhlepény lebenyei, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. A méhlepény egyes részeinek visszatartásának oka leggyakrabban a placenta részleges accreta, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni gondos vizsgálatakor leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek hibája, a membránok és a méhlepény széle mentén elhelyezkedő megrepedt erek jelenléte derül ki. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény épségével kapcsolatos kétség a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatának jelzéseként szolgál a tartalom eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha a méhlepényben észlelt hiba észlelésekor nincs vérzés, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta terület ereiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb esetben a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak ezt követően alakul ki méh atónia.

Az atóniás és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága vagy a hatás hiánya. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának károsodásának mértékét, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos károsodásának tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt, folyamatos méh hypotensio következménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, és hatalmas vérveszteséggel jár;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• A hipovolémia gyorsan fejlődik;
• hemorrhagiás sokk és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki;
• a szülés utáni nő létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanná válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• ismétlődő vérzések (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek váltakoznak a méh tónusának átmeneti helyreállításával, a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével a konzervatív kezelés hatására;
• az anya átmeneti alkalmazkodása a hipovolémiához: a vérnyomás a normál értékeken belül marad, a bőr sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Így hosszú időn át tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé kifejezettek, és a nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben. összeomlás és a halál gyorsabban alakulhat ki.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától, hanem az általános kezdeti állapottól is függ. Ha a szülés utáni nő testének ereje kimerül, és a szervezet reakcióképessége csökken, akkor a vérveszteség fiziológiai normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha már kezdetben vérmennyiség csökkenés volt (vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában történő elégtelen kezeléssel a kontraktilis aktivitás zavarai előrehaladnak, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki, amely hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökken a vérlemezkék száma, a fibrinogén koncentrációja és a VIII-as faktor aktivitása;
• a protrombin fogyasztás és a trombin idő növekedése;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékei jelennek meg.

Kisebb kezdeti hipotenzió és ésszerű kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával kombinálva a vérzés időtartama megnő, és a prognózis romlik a kezelés jelentős összetettsége miatt.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méhfenék eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és erős vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A posztmortem vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős bevérzéseket a medence területén, ödémát, tüdőpangást és atelektázist, máj- és vese disztrófiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziója miatti vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek meglévő károsodását a vizsgálat során, tükör segítségével azonosítják, és megfelelő fájdalomcsillapítással megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése

Az utódlási időszak kezelése vérzés közben

• A szülés utáni időszak kezelésében be kell tartania a várandós-aktív taktikát.
• A szülés utáni időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő elteltével a placenta spontán elválásának valószínűsége 2-3% -ra csökken, és a vérzés lehetősége meredeken nő.
• A fej kitörésének pillanatában a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása hosszan tartó (2-3 órás) normotóniás méhösszehúzódásokat okoz. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A beadás időpontjának egybe kell esnie a méh kiürülésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris beadása a vérzés megelőzésére és leállítására az időfaktor elvesztése miatt nincs értelme, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Hólyag katéterezést végeznek. Ebben az esetben gyakran a méh fokozott összehúzódása következik be, amelyet a méhlepény elválasztása és a méhlepény váladékozása kísér.
• 0,5 ml metilergometrin és 2,5 egység oxitocin 400 ml 5%-os glükóz oldatban történő intravénás csepegtetése kezdődik.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő pótlására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a placenta elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Crede-Lazarevics).

A placenta felszabadítására szolgáló külső módszerek ismételt és ismételt alkalmazása elfogadhatatlan, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megzavarásához és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh inverziójához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után 15-20 perc elteltével a méhlepény szétválásának jelei nem mutatkoznak, vagy ha a méhlepény felszabadítására szolgáló külső módszerek alkalmazása nincs hatással, akkor a placentát manuálisan el kell választani és fel kell engedni. . A vérzés megjelenése a méhlepény-leválás jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placentaszövet maradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A placenta kézi leválasztása és a méhlepény kiürülése, még ha nem is jár nagy vérveszteséggel (átlagos vérveszteség 400-500 ml), átlagosan 15-20%-os vértérfogat-csökkenéshez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a manipuláció után a méh tónusa nem áll helyre, további uterotoniás szereket adnak be. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzés során a szülés kimenetelét meghatározó fő jellemző az elveszett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - az üzbég megfigyelések előtt a vérveszteség 600-1500 ml, 16-17% -ban a vérveszteség 1500-5000 ml vagy több.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a lehető leggyorsabban állítsa le a vérzést;
• masszív vérveszteség kialakulásának megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá süllyedését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és fokozatosságát.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a séma hatása erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladja a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést anélkül, hogy több vérveszteséget tenne lehetővé;
• időben és mennyiségben megfelelő infúziós terápia biztosítása;
• a vérveszteség pontos elszámolása;
• ne engedje meg a vérveszteség-kompenzáció 500 ml-nél nagyobb hiányát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, gyengéd külső masszázsa 20-30 másodpercig 1 percenként (masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek a tromboplasztikus anyagok tömeges bejutásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszírozása a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méhfenéket a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett, összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méhfenék finom megnyomásával eltávolítják, és addig folytatják a masszázst, amíg a méh teljesen össze nem húzódik és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem húzódik össze, vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jeges csomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközönként).
• Nagy erek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin 2,5 egység oxitocin 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp/perc sebességgel történő intravénás csepegtetése.
• A vérveszteség pótlása annak mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. Az anya külső nemi szervének és a sebész kezének kezelése után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják a méh falát, hogy kizárják a sérüléseket és a méhlepény megmaradt maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a falrögöket, amelyek megakadályozzák a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (a miomatózus csomó gyakran a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzésekhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok véráramba jutásához, ami negatívan befolyásolja a hemosztatikus rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során biológiai összehúzódási tesztet végzünk, amelyben 1 ml 0,02%-os metilergometrin oldatot adunk be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotensio periódusának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mértékétől függően. Ezért tanácsos ezt a műveletet a hipotóniás vérzés korai szakaszában elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás gyógyszerek alkalmazásából eredő hatás hiánya megállapítható.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amelyet esetenként a hipotóniás vérzés képe rejthet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot alkalmaznak a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Ne számítson az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha a kívánt hatást az első használat alkalmával nem érte el.

A hipotóniás vérzés leküzdésére alkalmatlanok és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a parametrium bilincseinek alkalmazása a méh ereinek összenyomására, a méh oldalsó részeinek szorítása, a méh tamponádja stb. Használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek késleltetett alkalmazásához vezet, és nem biztosít megbízható vérzéscsillapítást, ami hozzájárul a fokozott vérveszteséghez és a vérzéses sokk súlyosságához.

Második fázis. Ha a vérzés nem áll le, vagy újraindul, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszába kell lépnie.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• elkerülje a vérveszteség-kompenzáció hiányát;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• 5 mg prostin E2-t vagy prostenont fecskendeznek a méh vastagságába az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel, ami elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan adunk be. Emlékeztetni kell arra, hogy az uterotóniás szerek hosszú távú és tömeges alkalmazása hatástalan lehet, ha a masszív vérzés folytatódik, mivel a hipoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikusan aktív gyógyszereket (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

A vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában, amikor a vérveszteség megközelíti az 1000 ml-t, ki kell nyitnia a műtőt, fel kell készítenie a donorokat és fel kell készülnie a sürgősségi átmetszésre. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Amikor a bcc helyreáll, 40% -os glükóz, korglikon, panangin, C-, B1-, B6-vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP, valamint antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) oldatának intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem szűnt meg, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a szülés utáni nő általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló sebészeti beavatkozás.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával a hipokoaguláció kialakulása előtt;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a beadott vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (szellőztetés) és a vesék időben történő kompenzálása, ami lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései:

Kontrollálatlan vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés és endotracheális érzéstelenítéssel megkezdődik a transzekció.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós és transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti területen, különösen a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma hátterében, a belső csípőartériák lekötését végezzük. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítást „száraz” körülmények között hajtják végre, ami csökkenti a vérveszteség teljes mennyiségét és csökkenti a tromboplasztin anyagok szisztémás keringésbe jutását.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

A dekompenzált vérveszteséggel járó kivérzett betegeknél a műtétet 3 szakaszban hajtják végre.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem alapelvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban kezdjen el;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan kövesse a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden megtett kezelési intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek ismételt alkalmazását (ismételt kézi bevitel a méhbe, bilincsek áthelyezése stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel a jelenlegi körülmények között a szervezetben való felszívódás jelentősen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a szülés utáni nőt a haláltól;
• ne engedje, hogy a vérnyomás sokáig a kritikus szint alá süllyedjen, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vesék, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet ellátó főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötésére kerül sor. Mindenekelőtt a nő nemi szervét vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésére kell összpontosítania. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lefelé halad, a medenceüreg posterolaterális fala mentén középre, és elérve a nagyobb ülői nyílást elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indul ki: a belső pudendális artéria, a méh artéria, a köldökartéria, az inferior hólyagos artéria, a középső végbélartéria, az alsó gluteális artéria, amely a kismedencei szerveket vérrel látja el. A következő artériák indulnak ki a belső csípőartéria hátsó ágából: iliopsoas, lateralis sacral, obturator, superior gluteus, amelyek vérrel látják el a medence falát és izmait.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy kiterjesztett méheltávolítás során az arteria méhnyak megsérül függelékekkel. A belső csípőartéria helyének meghatározásához hegyfokot használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a medenceüregbe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a hegyfoktól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és azon lefelé haladva megosztjuk a külső ill. belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztalti) képességéről és jellegzetes pattogó hangról, amikor az ujjakról lecsúszik. Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a belső csípőartériát a kötőszöveti membránról immobilizáljuk, catgut vagy lavsan ligatúrával lekötjük, amelyet tompa végű Deschamps tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps-tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át oldalról és az azonos nevű artéria alatt. A lekötést a közös csípőartéria két ágra osztódásának helyétől 15-20 mm távolságra célszerű felhelyezni. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak annak elülső ágát, de ennek izolálása és egy szál alá helyezése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá helyeztük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria összenyomódik, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, így az első csomót ki kell kötni, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A vérzés folytatódása a csípőartéria lekötése után három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből eredő iliopsoas artériák és a hasi aortából elágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián szakrális artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzséből származik, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely az artéria belső csípőcsontjának egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból ered.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését méhrepedés és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliopsoas és az oldalsó keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás az ellenkező irányt veszi fel. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, jellemzői megközelítik a vénát. A posztoperatív időszakban az anasztomózis rendszer biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a felmerülő szövődmények megelőzése és kezelése. Amikor terhes nőt regisztrálnak a terhességi klinikán, meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni modern műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának echográfiás funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint konzultálni kell a terhes nőkkel kapcsolódó szakemberekkel.

Terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának fenntartására.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, a járóbeteg-körülmények között a megelőző intézkedések magukban foglalják a racionális pihenési és táplálkozási rend megszervezését, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó egészségügyi eljárások lefolytatását. Mindez hozzájárul a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a lefolyás jellegét, és azonnal azonosítják és kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázatának kitett terhes nőket az átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának elvégzése érdekében 2-3 héttel a szülés előtt kórházba kell helyezni, ahol világos szüléstervet dolgoznak ki. és a terhes nő megfelelő előzetes vizsgálatát elvégzik.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a placenta elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén komoly figyelmet érdemel a páciens hemosztatikus rendszerének állapotának felmérése. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. A kórházban ki kell választani a terhes nők csoportját, hogy a tervek szerint császármetszést hajtsanak végre.

A szervezet felkészítése a szülésre, a szülés anomáliáinak megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a várható születési időponthoz közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, többek között prosztaglandin E2 készítmények segítségével.

A szülés szakképzett lebonyolítása a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a vajúdás optimális szabályozásával, megfelelő fájdalomcsillapítással (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzó funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A hüvelyi szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzó aktivitásának jellege;
• a magzat jelenlévő részének mérete és az anya medencéje közötti megfelelés;
• a magzat jelenlévő részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdás anomáliái lépnek fel, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig sürgősségi alapon a megfelelő indikációk szerinti operatív szállítás javára kell megoldani.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszait. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő mennyiségű vérkomponenssel és vérpótlóval kell rendelkeznie a megfelelő infúziós és transzfúziós terápia érdekében.

Október 12-én, 13-án és 14-én Oroszország egy nagyszabású társadalmi eseménynek ad otthont az ingyenes véralvadási vizsgálatokhoz - „INR Day”. A kampányt a Trombózis Világnapjára időzítjük.

07.05.2019

A meningococcus fertőzés előfordulása az Orosz Föderációban 2018-ban (2017-hez képest) 10%-kal nőtt (1). A fertőző betegségek megelőzésének egyik általános módja a védőoltás. A modern konjugált vakcinák célja a meningococcus fertőzés és a meningococcus okozta agyhártyagyulladás előfordulásának megakadályozása gyermekeknél (még nagyon fiatal gyermekeknél is), serdülőknél és felnőtteknél.

Orvosi cikkek

A szemészet az orvostudomány egyik legdinamikusabban fejlődő területe. Évről évre megjelennek olyan technológiák, eljárások, amelyek lehetővé teszik olyan eredmények elérését, amelyek még 5-10 éve még elérhetetlennek tűntek. Például a 21. század elején lehetetlen volt kezelni az életkorral összefüggő távollátást. A legtöbb, amire egy idős beteg számíthatott, az...

Az összes rosszindulatú daganat közel 5%-a szarkóma. Nagyon agresszívak, gyorsan hematogén módon terjednek, és a kezelés után hajlamosak a visszaesésre. Egyes szarkómák évekig fejlődnek anélkül, hogy bármilyen jelet mutatnának...

A vírusok nemcsak a levegőben lebegnek, hanem a kapaszkodókon, üléseken és egyéb felületeken is leszállhatnak, miközben aktívak maradnak. Ezért utazáskor vagy nyilvános helyen nem csak a másokkal való kommunikációt célszerű kizárni, hanem kerülni...

Sok ember álma a jó látás visszaszerzése és a szemüvegek és kontaktlencsék örökre való búcsúja. Most gyorsan és biztonságosan valóra váltható. A teljesen érintésmentes Femto-LASIK technika új lehetőségeket nyit meg a lézeres látásjavításban.