Subfréniás tályog. Subfréniás tályog: súlyos másodlagos betegség tünetei. Az interintestinalis tályogok tünetei

A szubfréniás tályog olyan tályog, amely a szubfréniás térben képződik, amely a felső hasüregben található, a jobb oldalon - a rekeszizom alsó felülete és a máj felső felülete között, valamint a bal oldalon - az alsó felület között. a rekeszizom, a gyomor és a lép.

Lényegében a subfréniás tályog a korlátozott vagy encisztált hashártyagyulladás egyik fajtája, azaz egy másodlagos betegség, amely megnehezíti az elsődleges betegség lefolyását, és leggyakrabban a hasüregben található. A legtöbb esetben jobb oldali subfréniás tályogok figyelhetők meg.

Subfréniás tályog okai. Ezeknek a tályogoknak az oka a gennyes-fertőző folyamat átterjedése a rekesz alatti térbe a szomszédos szervekből: a gyomorból (perforált fekéllyel), a vermiform vakbélből (vakbélgyulladással), a májból (tályoggal), az epeutakból (epehólyag-gyulladással), a lép (tályogaival), gennyes mellhártyagyulladással, a hasüreg egyes áthatoló sebeivel vagy szerveinek műtéteivel.

A gennyes folyamat terjedése vagy közvetlenül az elsődleges fókuszból származó genny áramlásán keresztül, vagy limfogén úton történik. Figyelembe kell venni, hogy a subdiaphragmaticus tályog megjelenésének egyik leggyakoribb oka az akut vakbélgyulladás, és ezekben az esetekben a subdiaphragmaticus tályog általában a vakbélgyulladás megjelenése után 2-3 héttel jelenik meg. Amikor a subfréniás térben tályog alakul ki, a genny fokozatosan felfelé nyomja a rekeszizom, a máj pedig lefelé.

Subfréniás tályog jelei és tünetei: fájdalom és nyomásérzés a felső has jobb (vagy bal) felében vagy a mellkas alsó részén, gyakran csuklás, magas hőmérséklet nagy ingadozásokkal, hidegrázás és izzadás, esetenként általános súlyos állapot, leukocitózis. Azonban sok esetben előfordulhat, hogy a tályog kialakulása és lefolyása kevésbé akut és kevésbé észrevehető tünetekkel jár.

Nagy szubfréniás tályogok esetén légszomj, a bordaközi terek kisimulása és az érintett oldal légzési lemaradása, valamint a máj némi lefelé irányuló elmozdulása figyelhető meg. A mellkas alsó részének ütögetésekor tompaság észlelhető, halláskor pedig gyengült vagy hörgő légzés, néha pleurális súrlódási zaj. A tompaság területén nincs hangremegés.

Ha gáz van a tályog üregében, kopogtatáskor dobhang hallható. Ha nyomás nehezedik az alsó bordákra, a bordaközi terekre vagy a máj szélére, fájdalom észlelhető. Folyadék is megjelenhet a pleurális üregben. Ha a tályog a peritoneum közelében helyezkedik el, irritáció jelei jelentkezhetnek: hányinger, hányás, puffadás és enyhe feszültség a hasfalban. A beteg röntgenvizsgálata értékes adatokkal szolgálhat a diagnózishoz.

Nehéz felismerni a subfréniás tályogot, és meg kell különböztetni a gennyes mellhártyagyulladástól és a tüdőtályogtól. Valahányszor műtét után, például perforált gyomorfekély, vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás esetén, vagy ha a jobb oldali hipochondrium károsodása esetén tartósan magas hőmérséklet, leukocitózis stb. lép fel, gondolni kell a subdiaphragmaticus tályog lehetőségére.

Subfréniás tályog szövődményei: tályog felnyílása a hasüregbe általános gennyes hashártyagyulladás előfordulásával vagy a rekeszizom átnyílása a pleurális üregbe gennyes mellhártyagyulladás kialakulásával; néha tályog nyílik a tüdőben, és a hörgőn keresztül ürül ki. Szepszis kialakulása is lehetséges.

Subfréniás tályog sürgősségi ellátása. Subfréniás tályog legkisebb gyanúja esetén a beteget azonnal kórházba kell helyezni a kórház sebészeti osztályán. Szállítás fekvő helyzetben.

40/67. oldal

Jelentős számú hiba fordul elő szövődmények, például subfréniás vagy subhepatikus tályog felismerésekor. A subfréniás tályog tisztázatlan eredetű, nehezen diagnosztizálható, összetett lefolyású és súlyos kimenetelű betegség (V. M. Belogorodsky, 1964).
Ha a perforált gyomor- és nyombélfekély, akut epehólyag-gyulladás, akut vakbélgyulladás és hasnyálmirigy-gyulladás posztoperatív lefolyása kedvezőtlen, gondolni kell a subfréniás tályogok lehetőségére. 15 szerző szerint 3379 betegnél gyomor- és nyombélfekély perforált nyílásának varrása után az esetek 1,9%-ában diafragmatikus tályogot észleltek (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) az Intézet alkalmazottaitól származó anyagokat idézi. N. V. Sklifosovsky: 1226 perforált gyomor- és nyombélfekélyben szenvedő beteg közül 21-nek (1,7%) volt szövődménye - szubfréniás tályog.
V. M. Belogorodsky (1964) szerint gyomorfekély, mint a szubfréniás tályog oka az esetek 24,7%-ában, vakbélgyulladás 20%-ban, epehólyag-betegség az esetek 14,3%-ában fordult elő.
A subfréniás tályogok körülbelül 85%-a intraabdominalis eredetű volt. A betegek körülbelül 2/3-án esett át a hasüregben végzett műtét. A betegek 10%-ánál nem találtak okot a tályog kialakulására (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
A szövődmény kialakulásának kezdetén a klinikai kép gyenge, és a diagnózis nehéz. A betegség akutan vagy lassan fejlődik ki, a subfréniás tályog tünetei nem fejeződnek ki egyértelműen, és jellemzőek lehetnek a májtályogra vagy exudatív mellhártyagyulladásra, ami valójában „szimpatikus mellhártyagyulladás”. A subfréniás tályog tünetei a helyétől függően változnak: elülső, hátsó vagy a szubfréniás tér felső részében. Néha szubhepatikus tályog is van, amely a máj és a gyomor között helyezkedik el. A máj alatti tályogok lehetnek függetlenek, vagy kombinálhatók a hasüreg subfréniás vagy egyéb tályogjaival. A subhepatikus tályogok klinikai képe elmosódottabb, mint a subdiaphragmatikus tályogoké. Ez azzal magyarázható, hogy a tetején van egy nagy szerv - a máj, amely a tályogot lefedve nem okoz fizikai változásokat a tüdőben, ezért a rekeszizom helyzete és funkciója nem változik, és nincs „ szimpatikus mellhártyagyulladás”. A máj alatti folyadékszint és gázbuborék jelenlétét radiográfiailag nagyon nehéz meghatározni.
A betegek fő panaszai: fájdalom a hasban, magas időszakos hőmérséklet hidegrázással, nagy mennyiségű verejtékezés, leukocitózis a leukocita vérszám balra tolódásával. Gyakran észlelhető a sclera iterusa és néha a bőr sárgasága. Ezzel a klinikai képpel összefüggésben „májtályog vagy subdiaphragmaticus, de nem subhepatikus” diagnózist állítanak fel.
Subfréniás tályogok minden korosztályban előfordulnak. Az intraperitoneális tályogok gyakoribbak, az extraperitoneális tályogok ritkábban fordulnak elő. A subdiaphragmaticus tályogok általában másodlagosan fordulnak elő, gyakrabban figyelhetők meg a jobb oldalon (58%), ritkábban a bal oldalon (37%), és ritkán kétoldaliak (5%). A tályog mérete eltérő lehet: a mogyoró méretétől a 4-5 literes üreg méretéig, amely különféle mikroflórákkal (streptococcusok, staphylococcusok és más mikrobák) tartalmazhat gennyet. Az E. coli gennynek ürülékszagot ad. A genny kilyukadhat a rekeszizomba, és behatolhat a tüdőbe, a hörgőkbe, a mellhártya- és hasüregekbe, a szívburokba vagy a bél lumenébe.
A hibák, a késői diagnózis vagy a szubdiafragmatikus tályog felismerésének elmulasztása érdekében a következő tüneteket kell figyelembe venni: rossz egészségi állapot vagy a beteg általános állapotának romlása a posztoperatív időszakban, a hőmérséklet emelkedése 39-40 ° -ra hidegrázás mellett. és erős izzadság. A hőmérséklet reggel csökken, este pedig emelkedik. A vérben általában megnövekedett leukociták száma található a leukocita képlet balra való eltolódásával, és a ROE felgyorsul. Nyomás, nehézség, teltség és fájdalom érzése figyelhető meg a borda alatti régióban vagy a has felső külső negyedében vagy az epigasztrikus régióban. Ezek a fájdalmak kisugározhatnak a hátba vagy a hát alsó részébe, valamint felfelé a supraclavicularis és scapularis régiókba, és felerősödhetnek, amikor a beteg mozog. A beteg hányingert, hányást, csuklást és puffadást tapasztal.
A fájdalom az interkostális terekben lokalizálódik, különösen belégzéskor. Amikor megnyomja a IX, X, XI bordákat az érintett oldalon, súlyos fájdalom figyelhető meg (M. M. Kryukov, 1901). Amikor a beteg lélegzik, a mellkas érintett oldala lemarad, és ugyanazon az oldalon a tüdő alján gyengülhet a légzés; Egyes betegeknél pleurális súrlódási zaj hallható, és fokozott hangremegés észlelhető. Légszomj és száraz köhögés van, amikor a mellhártya részt vesz a folyamatban, tachycardia és súlyos mérgezési tünetek. Ütéskor a máj felső határa megemelkedik, felette timpanitist észlelnek (a tüdőszövet miatt).
Belégzéskor néha az epigasztrikus régió visszahúzódása, kilégzéskor pedig kitüremkedés figyelhető meg (Duchenne-tünet). Lényegesen súlyos tünetek esetén a páciens bordaközei kisimulnak, kidudorodnak, esetleg kiemelkedés jelenhet meg az ágyéki vagy az epigasztrikus régióban. A fluoroszkópia magas állást, a rekeszizom korlátozott mozgását vagy mozdulatlanságát, valamint a máj alacsony elhelyezkedését tárja fel. Az érintett oldalon a pleurális üregben folyadékgyülem észlelhető. A rekeszizom alatt a betegek 25-30%-ában vízszintes folyadékszint található, felette pedig gázbuborék van, ami az abscessus subphrenicusra jellemző. A szubfréniás tályog megbízható jele a genny átvétele a tályog átszúrása során.
A 28 éves A. beteget jobb oldali subfréniás tályog tipikus klinikai képével vették fel. A műtőben a tályogot átszúrták, gennyet kaptak. Adtak érzéstelenítést. A légzés hirtelen leállt, és a légzést nem lehetett helyreállítani. Halál a műtőasztalon.
Boncoláskor: a máj echinococcusának gennyedése; subfréniás tályogot nem találtak.
A subdiaphragmaticus tér diagnosztikai punkciója nem egyszerű manipuláció, helyi érzéstelenítésben kell elvégezni a fluoroszkópiai adatok elemzése után a legnagyobb kitüremkedés, tompaság és fájdalom helyén. Általában a II, III és IX bordaközi tereket a hónaljvonalak mentén választják ki a punkcióhoz. Ha a tű csak a tályog gázbuborékába hatol, székletszag jelenik meg az E. coli jelenléte miatt. Néha sok szúrást kell végeznie (V. F. Voino-Yasenetsky szerint akár 20-at is, 1946), mielőtt gennyet talál, néha nem kapja meg, és a boncoláskor tályogot fedeznek fel. Az egyik általunk megfigyelt betegnél csak 12 szúrás után, egy másik betegnél 13 szúrás után sem találták meg a tályogot. A beteg továbbra is lázas, fogyott, a tünetek nem fokozódtak, radiológiailag sem vízszintes szint, sem gázbuborék nem volt a rekeszizom alatt. Nem volt fájdalom a bordák megnyomásakor, és nem voltak kiemelkedések a bordaközökben. A diagnosztikai szúrások során soha nem keletkezett genny.
A beteg meghalt, és a boncoláskor egy kis subfréniás tályogot fedeztek fel, amely betört a hasüregbe.
A szúrást a műtőasztalon kell elvégezni, hogy a gennyképződést követően a beteg azonnal, tű levétele nélkül operálható legyen, az egészséges szövetek fertőzésének, a mellhártya, a hashártya fertőzésének elkerülése, valamint a műtét egyszerűbb megközelítése érdekében. tályog. „Vitatott” diagnózis esetén B. A. Petrov javasolja a feltételezett tályog helyének extrapleurális vagy extraperitoneális megnyitását.
A halálozás a régi statisztikák szerint (Maydl, Lang és Peritz) sebészeti beavatkozás nélkül eléri a 85-100%-ot. A műtét jelentősen csökkenti a halálozást. Az antibiotikumok alkalmazása előtt az esetek 20%-ában szubfréniás tályogok okozta halálozást figyeltek meg.
Ennek a betegségnek a gyakorisága alacsony. Egyedi jelentések vannak a diafragma alatti tályogok sikeres kezeléséről gennyszívással, majd antibiotikumok bevezetésével az üregbe (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 stb.). A. A. Gerasimenko szerint a gyógyulás egy betegnél 10 szúrás után, 2 esetben 7, egynél 6, 2 betegnél 4, egynél 2 szúrás után következett be; kétoldali subfréniás tályog esetén 22 szúrásra volt szükség 90 napon keresztül. A genny leszívása után 200 000-600 000 egység penicillint, ritkán 800 000 egység penicillint és 250 000 egység sztreptomicint fecskendeztek a tályog üregébe. V. M. Belgorodsky 27 betegnél alkalmazott szulfonamidokat és penicillint, ebből 13 ember gyógyult meg. A szerző az infiltráció és a szubfréniás tályogok kezdeti formáinak antibiotikumokkal történő kezelésének lehetőségéről beszél.

Rizs. 14. Posterior extraperitonealis hozzáférés a tályoghoz (U. A. Oshner és Graves szerint):
a - máj, b - tályog, c - mellhártya, d - rekeszizom, e - peritoneum.

Jelenleg nem lehet alábecsülni a mikroorganizmusok penicillinrezisztens formáinak megjelenését. Az antibiotikumos kezelést a kórokozók antibiotikumokkal szembeni érzékenységének laboratóriumi meghatározása után kell alkalmazni. Ahol a tályog piogén tokja képződik, a tályog kezelésének punkciós módszere nem lesz hatékony, és műtéti kezelésre van szükség.

Rizs. 13. A rekeszizom bemetszése és a tályog kapszula feltárása A. V. Melnikov szerint:

a - mellhártya sinus, b - kivágott rekeszizom, c - a kimetszett borda végei, d - tályog kapszula (V. M. Belogorodsky szerint).

A beteget félig ülő helyzetbe helyezzük az egészséges oldalon, és az IX-X bordákat oldalirányban (a hátsó és a középső hónaljvonalak között) vagy hátulról (a hátsó hónaljvonaltól befelé) metsszük. A tályogot a mellhártya parietális mellhártyájának a rekeszizomhoz egy átfedő varrattal történő varrása után nyitjuk meg. Varróanyagként catgutot vagy selymet használnak. Vastagságának olyannak kell lennie
a cérna félbehajtásánál nem volt vastagabb, mint a tű, különben varráskor a fonal megsérti a mellhártyát. A mellhártya összevarrása után a varrott területen bemetszjük a rekeszizmot, és a tályogot leürítjük.
Ez a megközelítés veszélyes a pleurális üreg fertőzése szempontjából. Ezeknél a legyengült betegeknél a pleurális üreg szúrás vagy műtét közbeni fertőzése gyakran „végzetes” számukra. Ezért a tályog helyétől függően - elülső vagy hátsó - jobb extrapleurális-extraperitoneális bemetszést alkalmazni. Ha a tályog elöl helyezkedik el, akkor a bemetszést az elülső IX vagy X borda mentén a porcoktól a középső hónaljvonalig (13. ábra), ha hátul, akkor a XI-XII bordák mentén tól a hát hosszú izmai a hónalj középvonaláig (14. ábra) bordareszekcióval. A mellhártyát tompán felfelé hámlasztják, a rekeszizom feltárul, amit kimetszenek, a peritoneumot a tályogig lehámozzák és lecsepegtetik. Ha a tályog elöl helyezkedik el, nem lehet hátulról megközelíteni és fordítva. A posztoperatív időszakban a páciens egy röntgen képernyő vezérlése mellett állíthatja be a gumilefolyó helyzetét az üregben a membrán alatti folyadék jelenlétének megfelelően.
Egyes betegeknél megengedett az intraperitoneális hozzáférés a subfréniás tályoghoz; a hasüregben található. Ha posztoperatív gennyedés van a sebben, az utóbbi megnyílik. A tályog felfedezése után felnyitják, a tályogot a szabad hasüregtől elkülönítő tamponok behelyezése után, majd összenövések kialakulását okozzák, amelyek elszigetelik a korábbi tályog működési helyét.
A műtét után a subdiaphragmaticus fekélyek kezelésének alapelvei egy intézkedéscsomagból állnak, amelyet röviden a hashártyagyulladás fejezetben tárgyaltunk.

A subfréniás tályog tünetei összetettek. Egyesíti az általános jelenségeket, a helyi tüneteket és az alapbetegség tüneteit. Jelenleg a subdiaphragmaticus tályog leggyakrabban műtét utáni szövődmény. Így tünetei átfedésben vannak a posztoperatív időszak jelenségeivel, sőt ebben az esetben elhúzódó. Az antibiotikumokkal végzett kezelés nagymértékben elhomályosítja a klinikai képet. Következésképpen nem számíthatunk a klasszikus tünetek heves megnyilvánulásaira - hidegrázás, magas hőmérséklet, magas leukocitózis stb. De annak ellenére, hogy a tünetek nem túl kifejezettek, az általános állapot továbbra is súlyos, a pulzus gyors, és a tachypnoe nyilvánvaló. . A hasi állapot várható posztoperatív rendeződése késik. A has kitágult, a belek paretikusak, tapintási fájdalom figyelhető meg a hypochondriumban és néha az epigasztrikus régióban, ahol a hasfal stabil lehet. A subfréniás tályog kiemelkedési területein a bőr gyakran tészta puha. Ezek a területek fájdalmasak ütés közben.

A bordaközi tereket kisimítják. A légzés a mellkas megfelelő oldalán kissé elmarad. Az egyik korai tünet a tartós hányás. A harmadik tünetegyüttes a betegség klinikai képe, melynek szövődménye a subdiaphragmaticus tályog, A laboratóriumi vizsgálatok adatai nemcsak a diafragmatikus tályog jelenlétét jelzik, hanem az alapbetegséget is. Általában magas leukocitózis, balra tolódás, limfopénia, felgyorsult ROE, hipoproteinémia és jelentősen lerövidült Veltman-csík.

A klinikai képet gyakran bonyolítja a kísérő pleurális folyadékgyülem.

Kezelés.

A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálása esetén az utóbbit széles körben ki kell nyitni és le kell engedni. Nem késleltetheti a tályog megnyitását, mivel behatolhat a hasüregbe és hashártyagyulladást okozhat. Ezenkívül a tályog hosszan tartó jelenléte a test mérgezését okozza minden negatív következménnyel.

A tályogot lehetőség szerint extraperitoneálisan és extrapleurálisan kell kinyitni, hogy megelőzzük a beteg életét nagy veszélyt jelentő peritonitis vagy pleurális empyema előfordulását.

A szubdiafragmatikus tályog megnyitásához a tályog helyétől függően hozzáférést kell használni.

A jobb oldali suprahepaticus posterosuperior tályog megnyitása posterior megközelítéssel történik (de Melnikovval).

A beteg bal oldalra kerül, a hát alsó része alá egy támasztékkal. Endotracheális érzéstelenítésben (jobb oldali pneumothorax veszélye) legfeljebb 10 cm hosszú bemetszést végeznek a XII borda mentén, és reszekálják, megőrizve a periosteumot. Az 1. ágyéki csigolya tövisnyúlványának szintjén a jobb XII borda ágyát oldalirányban keresztezzük. A bordától jobbra a bordaközi izom rostjai, balra az alsó hátsó serratus izom. Alattuk van a membrán egy része, amelyet a vágási vonal mentén kereszteznek. Ezt követően a seb alsó sarkában látható a vese fascia, alatta pedig a seb felső sarkában a máj található.

A mutatóujj óvatos felfelé mozgatásával a vese és a máj mögött a hátsó parietális peritoneum elválik a rekeszizom belső felületétől, és tapintásra a tályogot átszúrják, majd kinyitják. Egy csipeszt helyeznek a sebbe, a lyukat pofákkal kiszélesítik és a tályog tartalmát eltávolítják.

A tályog üregébe gumi dréneket helyezünk, a sebet rétegenként varrjuk a drén eltávolításáig.

Ha a tályog elöl, a rekeszizom és a máj között helyezkedik el, elülső megközelítést alkalmaznak a megnyitására. A pácienst a bal oldalra is helyezzük, a hát alsó része alá egy támasztóval. A bordaív alatt 1,5 cm-rel és azzal párhuzamosan a hashártya jobb oldalán legfeljebb 10 cm hosszú bemetszést végeznek. A máj feletti peritoneumot gondosan elválasztjuk egy tupperrel a rekeszizomtól a tályogig. Amikor az ujjával megérzi, a tályog kilyukad, és amikor genny keletkezik, kinyitják. A tartalmat leszívással eltávolítják, az üreget antiszeptikumokkal mossák, géztamponokkal és gumi vízelvezető csövekkel lecsepegtetik, a sebet rétegesen varrják, amíg a vízelvezetés meg nem történik.

A posztoperatív időszakban antibiotikumokat alkalmaznak, először széles hatásspektrummal, majd figyelembe véve a mikrobiális flóra érzékenységét. Végezzen intenzív méregtelenítést és helyreállító terápiát

Subfréniás tályog

A subdiaphragmaticus tályog (abscessus subdiaphragmaticus; szinonimák: subdiaphragmaticus tályog, infradiaphragmaticus abscess) a subdiaphragmaticus térben elhelyezkedő intraabdominalis tályog.

A szubdiafragmatikus tályoggal rendelkező genny a peritoneum természetes zsebeiben, úgynevezett szubdiafragmatikus térben lokalizálódik, amely a hasüreg felső szintjén található, és felülről, hátulról a rekeszizom, elölről és oldalról - a hasüreg által korlátozott. rekeszizom és az elülső hasfal, alulról - a máj felső és hátsó felülete és tartófelületei által.szalagok.

A subdiaphragmatikus térben intraperitoneális és retroperitoneális részeket különböztetünk meg. Az intraperitoneális részt jobb és bal részre osztja a máj és a gerinc falciform szalagja. A jobb oldali részben elülső és posterosuperior régiókat különböztetünk meg. Az elülső-superior régiót mediálisan a máj falciform ínszalagja, mögött a koszorúér szalag felső rétege, felül a rekeszizom, alul a máj jobb lebenyének rekeszizom felülete, elől a bordarész határolja. a rekeszizom és az elülső hasfal. A posterosuperior régiót elöl a máj hátsó felülete, hátul a hátsó hasfalat borító parietális peritoneum, felül pedig a máj koszorúér- és jobb háromszögszalagjainak alsó rétege határolja (1. ábra). Mindkét fenti terület kommunikál a máj alatti térrel és a hasüreggel. A bal oldali subfréniás tér résszerű alakú, és a fenti rekeszizom bal kupolája és a máj bal oldali lebenye között helyezkedik el, a máj falciform szalagjától, a léptől és szalagjaitól, valamint az elülső külső résztől balra. a gyomor felülete.

A subdiafragmatikus tér retroperitoneális része rombusz alakú, felül és alul a máj koszorúér- és háromszögszalagjainak levelei, elől pedig a máj bal és jobb lebenyének extraperitoneális részének hátsó felülete határolja, mögött a rekeszizom hátsó felülete, a hátsó hasfal és átjut a retroperitoneális szövetbe.

Leggyakrabban a subfréniás tályog a subfréniás tér intraperitoneális részében fordul elő.

Az etiológia meglehetősen változatos, és a szubfréniás térbe helyi és távoli gócokból bejutott fertőzés okozza.

A subfréniás tályog leggyakoribb okai: 1) a fertőzés közvetlen (kontaktus) terjedése a szomszédos területekről: a) perforált gyomor- és nyombélfekély, destruktív vakbélgyulladás, gennyes kolecisztitisz és májtályog, b) korlátozott és diffúz hashártyagyulladás különböző eredetű, c) posztoperatív szövődmények a hasi szervek különböző műtétei után, d) gennyes vérömleny a parenchymás szervek zárt és nyitott károsodása miatt, e) a tüdő és a mellhártya gennyes betegségei, f) a retroperitoneális gyulladás szövet gennyes paranephritis, vese carbuncle, paracolitis, destruktív hasnyálmirigy-gyulladás és mások következtében; 2) a fertőzés limfogén terjedése a hasi szervekből és a retroperitoneális szövetből; 3) a fertőzés hematogén terjesztése különböző gennyes gócokból az ereken keresztül furunculosis, osteomyelitis, mandulagyulladás és mások során; 4) gyakran subfréniás tályog lép fel mellkasi sebekkel, különösen lőtt sebekkel.

A subfréniás tályog mikrobiális flórája változatos.

A fertőzés behatolását a subdiafragmatikus térbe elősegíti a benne lévő negatív nyomás, amely a rekeszizom légzési mozgásából ered.

A klinikai képet jelentős polimorfizmus jellemzi. Ennek oka a tályogok eltérő lokalizációja, mérete, a bennük lévő gáz jelenléte vagy hiánya, és gyakran annak a betegségnek vagy szövődménynek a tünetei, amely ellen a Subdiaphragmaticus tályog kialakult, a tünetek eltűnnek, a lefolyás gyakran atipikus. Az esetek 90-95% -ában a subfréniás tályog intraperitoneálisan helyezkedik el, és jobb oldali lokalizáció figyelhető meg Wolf szerint (W. Wolf, 1975), 70,1%, bal oldali - 26,5%, kétoldali - 3,4 az esetek %-a.

Diagnosztika

A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálása nehéz. A legfontosabb, hogy gondoljunk egy ilyen szövődmény lehetőségére. Szubdiafragmatikus tályogra pedig mindig akkor kell gondolni, ha a hasi heveny gyulladásos folyamatot követően és a hasi műtétek utáni posztoperatív időszakban az általános állapot helyreállítása lassul, amikor megmagyarázhatatlan, miért lépnek fel mérgezési jelenségek, ha szeptikus. hőmérséklet és fájdalom vagy nehézség érzése jelenik meg a diafragma alatti területen. Ezek a tünetek subfréniás tályog jelenlétére utalnak. Nem patognosztikusak. A röntgen adatok is közvetett jelek. A membrán magas helyzete és mozgása korlátozott, és ha gázok vannak a tályogban, akkor víz-levegő árnyék van. A reaktív váladék általában a pleurális sinusban található. Kisebb tályogok esetén tomográfiás vizsgálat szükséges.

A diagnózis helyességét csak a genny kiürítése lehet a subfréniás térből diagnosztikus punkcióval. Ez csak akkor megengedett, ha készen áll az azonnali művelet végrehajtására. A genny evakuálásával és az antibiotikumok belső beadásával járó szúrás, mint önálló terápiás módszer, veszélyekkel és a terápiás eredmény megbízhatatlanságával jár.

A subdiaphragmaticus tályogok szövődményei leggyakrabban a mellkasi üregbe (pleurális empyema, tüdőgyulladás, tályogos tüdőgyulladás, bronchiális fisztula, genny betörése a mellhártyába, a szívburokba) és ritkábban a hasüregbe (genny áttörése a szívburokba) irányulnak. szabad hasüreg, hashártyagyulladást okozva stb.).

A differenciáldiagnózis során szem előtt kell tartani: pleurális empyema, tüdőgyulladás, májtályog, paranephritis és tipikus tályogok az epigasztrikus régióban.

A subdiaphragmaticus tályog általában akut betegség, de figyelembe kell venni, hogy krónikusan is előfordulhat.

Meghatározás

A subfréniás tályog a hasnyálmirigyben a rekeszizom és a vastagbél között elhelyezkedő bármely tályog.

A subfréniás tér a has felső részének egy szakasza, amelyet felül, mögött és oldalról a rekeszizom, alul a máj és a lép, a vastagbél léphajlítása, elől pedig az elülső hasfal határol.

Gerinc és lig. falciforme osztja a subfréniás teret két félre (jobbra és balra). Vannak intraperitoneális és extraperitoneális subfréniás terek.

Klinika és diagnózis.

A subfréniás tályogot mindig súlyos klinikai lefolyás kíséri. A testhőmérséklet 38-39°-ra emelkedik, és hidegrázás kíséri, a mérgezési tünetek fokozódnak, az általános állapot romlik, a leukocitózis fokozódik a képlet balra tolásával. Ilyenkor gyakran a mellkas alsó részein figyelhető meg a fájdalom, amely gyakran a jobb lapocka és a váll felé sugárzik, a 9-11. bordák nyomása intenzív fájdalmat okoz.

A fluoroszkópia a rekeszizom korlátozott mozgékonyságát, néha magas helyzetét tárja fel. Gyakran effúziót észlelnek a pleurális üregben, ami tévesen mellhártyagyulladásként értelmezhető. A tályog gyakran tartalmaz némi gázt, ami röntgenvizsgálattal kimutatható (tükrös visszaverődés eredményeként)

A szubfréniás tályog tünetei

A klinikai képben az általános mérgezés jellegzetes jelei vannak: a hőmérséklet emelkedése a kritikus értékekre (39,0-40,0 fok), gyengeség, hidegrázás, rossz közérzet, fokozott izzadás, csökkent étvágy vagy annak hiánya, hányinger, ritkán hányás.

A patológia feltűnő tünete a bal vagy jobb hypochondrium zsémbes, sajgó fájdalma, amely a vállakba vagy a lapocka alatti régióba sugárzik. Ha megnyomják, a fájdalom felerősödik, és izomfeszülés figyelhető meg.

Légzészavar, nehéz be- vagy kilégzés, a beteget gyakori legyengítő köhögés, légszomj zavarhatja. Jellemző a félig ülő kényszerhelyzet, a beteg fél mozogni, mivel a legkisebb mozdulatok is felerősítik a tüneteket.

Az atipikus tünetek közé tartozik a csuklás, gyomorégés és rossz lehelet.

Az interintestinalis tályogok műveleteinek jellemzői

1. Az elülső hasfal bemetszését célszerű kiterjeszteni.
2. A vékonybél hurkai közötti összenövéseket csak akut eszközökkel szabad elválasztani, amely során a tályogokat kiürítik. A tályogüreg falainak alapos vizsgálata szükséges, i.e. a bélfal és a bélfodor destruktív elváltozásainak mértékének meghatározása.
3. A bél savós és izomrétegének apróbb hibáit a Vicryl No. 000 atraumás béltűn keresztirányban közelítő savós-savós vagy savós-izmos varratok felhordásával küszöböljük ki. A bélfal kiterjedt defektusa vagy teljes pusztulása esetén, beleértve a nyálkahártyát is, a bél reszekciója javasolt egészséges területeken, oldalirányú vagy végpont-oldali anasztomózissal.
4. A bélelzáródás megelőzése, a kiürítés és a reparáció feltételeinek javítása, valamint a vékonybél hurkai közötti kiterjedt összenövések esetén a vékonybél szondával történő transznazális intubációját kell végezni a műtét végén. Bélreszekció esetén ez az eljárás az anasztomózisos területen áthaladó szondával kötelező.
5. A transzvaginálison kívül további 8 mm átmérőjű dréneket vezetnek be transabdominalisan a mesogasztrikus területeken található ellennyílásokon keresztül az APD végrehajtására.
6. A posztoperatív időszakban a bélmotoros működés szabályozására hosszú távú epidurális érzéstelenítést alkalmaznak.

Elsősegélynyújtás és kezelés

Az elsősegélynyújtás abból áll, hogy a pácienst fekvő helyzetben és teljes nyugalomban kell biztosítani. Sem fájdalomcsillapítót, sem görcsoldót nem szabad adni, mert ez további nehézségeket okoz a betegség diagnosztizálásában. Tilos meleg fűtőbetéteket elhelyezni, fokozzák a piogén folyamatokat.

A kezelés kizárólag fekvőbeteg-körülmények között történik. Először is meg kell tisztítani az érintett területet. Ezt kétféleképpen teszik:

1. Radikálisan, azaz kinyitják a hasüreget, eltávolítják a kapszulát a tartalmával együtt, mindent antiszeptikus oldatokkal kezelnek, vízelvezetést helyeznek el, és a sebet összevarrják.
2. Szúrással - vékony tűvel, ultrahang segítségével elérik a kívánt területet, kiszivattyúzzák a gennyet, és egyidejűleg antiszeptikumokat és antibiotikumokat fecskendeznek be. Ez egy minimálisan invazív műtét.

Ezután konzervatív terápiát írnak elő. A penicillinek, cefalosporinok, makrolidok, szulfonamidok, fluorokinolonok csoportjából választható két antibiotikumot vagy szintetikus antibakteriális szert írnak fel és alkalmaznak 5-7 napig.

A fájdalom és a gyulladás tüneteinek enyhítésére fontos a lázcsillapítók, fájdalomcsillapítók, görcsoldók, szteroid és nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása. Az anyagcsere javítására és az immunitás erősítésére - B-vitaminok, aszkorbinsav, retinol, magnézium-sók intravénás beadása, kálium, kalcium, nátrium, glükóz oldat.

Komplikációk

A genny megolvaszthatja a piogén kapszulát, a membránt és behatolhat a pleurális üregbe. Lehetőség van mellhártyagyulladás, tüdőempyema és pyothorax kialakulására.

A gyulladásos folyamat terjedésével a szívburok zsákot érinti, és a helyzetet súlyosbítja a pericarditis.

A bélbe jutva az emésztés és a tápanyagok felszívódása megzavarodik, enteritis és enterocolitis lép fel.

Ha a diagnózis és a kezelés helytelen, hashártyagyulladás lép fel, amikor a fertőzés behatol a vérbe, szisztémás gyulladásos válasz szindróma (szepszis) és toxikus sokk lép fel. Az eredmény a beteg halála lehet.

1. Út a halhatatlansághoz
2. Halhatatlanság és vallás

• Halhatatlanság az ókori Egyiptomban
• Halhatatlanság az ókori Görögországban
• Halhatatlanság a hinduizmusban
• Halhatatlanság a buddhizmusban
• Halhatatlanság a judaizmusban
• Halhatatlanság a kereszténységben
• Halhatatlanság az iszlámban
• Halhatatlanság a zoroasztrianizmusban
• Halhatatlanság a sintoizmusban
• Halhatatlanság a taoizmusban
• Következtetés a halhatatlanság a vallásokban

A halhatatlanság filozófiája

• Halhatatlanság
• transzhumanizmus

Halhatatlanság és tudomány

A felfüggesztett animáció története

• Anabiózis a természetben
• Diapause
• Zsibbadtság
• Hibernálás
• Anabiosis, különböző szakaszok
• Emberi felfüggesztett animáció

• A halál filozófiája
• Thanatológia

Cortex

• Az agykéreg anatómiája
• Az agykéreg élettana

Halhatatlanság és felfüggesztett animáció

Anabiózis, orvostudomány és biológia

• Kiszáradás
• Mesterséges hipotermia
• Xenon-klatrátok
• Clathrate felfüggesztett animáció

Anabiózis és közgazdaságtan

• A felfüggesztett animáció ára

felfüggesztett animáció és a törvény

felfüggesztett animáció az Antarktiszon

Felfüggesztett animáció technikai támogatása

Halhatatlanság és hit

Ordo Deus Könyvtár

• Címkatalógus
• Szerzői katalógus
• Betegségek katalógusa
• Szisztematikus katalógus
• Általános terminológiai szótár
• Természettudományi és műszaki szakkifejezések szótára
• Orvosi szakkifejezések szótára
• Rövid információ az említett szerzőkről
• Receptek a halhatatlanság elixírjéhez
• Válogatott aforizmák
• Hivatkozások és egyéb információforrások listája

Ordo Deus kapcsolati oldal

Subfréniás tályog kezelése

Az antibiotikumokkal végzett konzervatív kezelést csak a betegség kezdeti szakaszában végezzük. A kezelés fő módja a tályog műtéti felnyitása és elvezetése. A subfréniás tályog sebészeti beavatkozása transzthoracalis vagy transabdominalis hozzáférésen keresztül történik, ami megfelelő feltételeket biztosít a vízelvezetéshez. A főmetszést néha ellennyílással egészítik ki. A szubfréniás tályog lassan kiürül, és üregét megvizsgáljuk. A subfréniás tályog komplex kezelése antibakteriális, méregtelenítő, tüneti és helyreállító terápiát foglal magában.

Nélkülözhetetlen gyógyszerek

Vannak ellenjavallatok. Szakorvosi konzultáció szükséges.

• Amoxiclav (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: intravénásan, felnőttek és 12 évesnél idősebb vagy 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekek - 1,2 g gyógyszer (1000 + 200 mg) 8 órás időközönként, súlyos fertőzés esetén - 6 órás időközönként .
• Ceftriaxon (széles spektrumú baktericid antibakteriális szer). Adagolási rend: IV, felnőttek és 12 év feletti gyermekek, az átlagos napi adag 1-2 g ceftriaxon naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óránként Súlyos esetekben vagy közepesen érzékeny kórokozók okozta fertőzések esetén , a napi adag 4 g-ra emelhető.
• Cefepim (IV generációs cefalosporin antibiotikum). Adagolási rend: intravénásan, felnőttek és 40 kg-nál nagyobb testtömegű, normál vesefunkciójú gyermekek 0,5-1 g (súlyos fertőzések esetén 2 g-ig) vagy mélyen intramuszkulárisan 12 órás időközönként (súlyos fertőzések esetén - 8 óra elteltével).
• Metronidazol (protozoális, antibakteriális szer). Adagolási rend: felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek intravénásan, egyszeri adag 0,5 g Az intravénás jet vagy csepegtető adagolás sebessége 5 ml/perc. Az injekciók közötti intervallum 8 óra.
• Tienam (antimikrobiális, baktericid, antibakteriális szer). Adagolási rend: IV, infúzióval: ≤ 500 mg - 20-30 perc alatt, > 500 mg 40-60 perc alatt. Az átlagos napi adag 2000 mg (4 injekció). A maximális napi adag 4000 mg (50 mg/kg). Az adagot a beteg állapotának súlyosságától, testtömegétől és vesefunkciójától függően állítják be.
• Vancomycin (antibakteriális, baktericid szer). Adagolási rend: felnőtteknek 0,5 g intravénásan 6 óránként vagy 1,0 g 12 óránként Az infúzió időtartama legalább 60 perc, sebessége 10 mg/perc.

Az interintestinalis tályogok diagnosztizálása

Az echográfia során a hasüreg tályogképződés nélküli infiltrációi a következő echográfiai jellemzőkkel rendelkeznek: szabálytalan alakú, átlátszó kapszula nélkül visszhang-pozitív képződmények, amelyek a megnövekedett hidrofilitás miatt a környező szövetekhez viszonyítva csökkent echogenitással; Az infiltrátumokban, bélhurokokban, különböző fekvésű kóros gennyes struktúrák, idegen testek azonosíthatók.

Abszivárgás esetén maguk az infiltrátumok szerkezete heterogénné válik (a fő visszhang-pozitív struktúrák hátterében egy vagy több cisztás képződmény, tiszta kapszulával és heterogén folyadéktartalommal, amely tükrözi a gennyes váladék felhalmozódását).

Az interintestinalis tályogok ultrahangos jelei a megfelelő vetületben (a bélhurkok területén) cysted echo-negatív képződmények jelenléte echo-pozitív kapszulával és folyékony heterogén tartalommal.

A CG és az NMR rendkívül informatív diagnosztikai módszerek, amelyeket összetett esetekben kell alkalmazni. A CT információtartalma egyetlen interintestinalis tályog esetében 94,4%, többszörös tályog esetén - 94,7%.

Diagnosztika

Az előzetes diagnózis a panaszok, a kórtörténet és a beteg általános vizsgálata alapján történik. Külsőleg a bordaközi terek szélesebbek, az érintett terület kissé megemelkedett, és ha a tályog a jobb oldalon van, a máj megnagyobbodik.

Az orvosnak meg kell tapintania, ütnie kell és meg kell hallgatnia a hasüreget. Tapintással a fájdalom fokozódik, ütőhangszerek esetén - a hang tompasága. Az auskultáció során nincsenek bélhangok, mivel nincs perisztaltika.

A laboratóriumi vérvizsgálatok eredményei a leukociták számának növekedését, anémiát, az eritrociták ülepedési sebességének növekedését, a C-reaktív fehérje koncentrációjának növekedését és a fehérjekomponens csökkenését mutatták.

A mellkas röntgenfelvételén jól látható a rekeszizom kupola határának felfelé tolódása, a genny felhalmozódása elsötétült terület formájában, és néha folyadék is kimutatható a pleurális üregben.

Az ultrahangos diagnosztika egyértelműen kimutatja a folyadék, gennyes tartalom jelenlétét, a szomszédos szervek deformációját.

Az olyan modern módszerek, mint a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás, részletes képet adnak a hasi és mellkasi szervek állapotáról és a kóros folyamat pontos lokalizációjáról.

Az interintestinalis tályogok tünetei

1. A betegeknél a kórelőzményben és minden klinikai tünetben megtalálható a kismedencei szervek gennyes gyulladása, de nem szabad elfelejteni, hogy a gennyes-infiltratív folyamat remissziója során, és különösen a palliatív drenázs műtétek során a nőgyógyászati ​​vizsgálat során a tapintási adatok szűkösek lehetnek. ami nem jelenti a nőgyógyászati ​​természetű interintestinalis tályog kizárását. Ilyen esetekben az alapos anamnézis felvétel döntő fontosságú a betegség keletkezésének megállapításához.
2. A remissziós szakaszban az interintestinalis tályogokat gyengeség, székrekedésre való hajlam és az elhúzódó gennyes krónikus mérgezés tünetei jellemzik.
3. Az akut stádiumban a betegeket fájdalom zavarja, amely főként a hasüreg mezogasztrikus részein lokalizálódik, és átmeneti bélparézissel vagy részleges bélelzáródással, valamint lázzal és egyéb gennyes mérgezési jelenségekkel jár.

A betegek nőgyógyászati ​​vizsgálata során általában egyetlen konglomerátumot határoznak meg, amely a kis medencét és részben a hasüreget foglalja el. A konglomerátum mérete elérheti a 25-30 cm átmérőt. A vizsgálat során a képződmény mozgáskorlátozottságát vagy gyakrabban teljes mozdulatlanságát, a világos kontúrok hiányát, az egyenetlen konzisztenciát (sűrűtől a feszes-elasztikusig) és érzékenységét állapítják meg. A súlyosbodás során az infiltrátum mérete növekszik, és éles helyi fájdalom jelentkezik.

A szubfréniás tályog diagnózisa

A subdiaphragmaticus tályog felismerése könnyebbé válik, miután teljesen kifejlődött. A diagnózis felállításához a páciens anamnéziséből és vizsgálatából származó adatokat, röntgen, ultrahang, laboratóriumi vizsgálatok és CT eredményeit használják fel.

A has felső részének tapintása szubfrén tályoggal a hasfal fájdalmát és izomfeszülését mutatja az epigasztrikus régióban vagy a hypochondriumban. Felfedik a bordaközi terek simasága és kiszélesedése, a borda alatti régió kiemelkedése, jobb oldali tályog esetén pedig a máj megnagyobbodása.

Ha a subfréniás tályog nem tartalmaz gázt, a mellkasi ütőhangok a máj határa feletti tompa hangot, a tüdő alsó szélének mobilitás csökkenését vagy hiányát mutatják. Amikor a gáz felhalmozódik a szubfréniás tályog üregében, különböző tónusú területek ("ütőhangszerek szivárvány") tárulnak fel. Az auskultáció során a légzés változása figyelhető meg (gyengült hólyagosról bronchiálisra), és a légzési hangok hirtelen eltűnése a tályog határán.

A laboratóriumi vérvizsgálatok bármilyen gennyes folyamatra jellemző változásokat mutatnak: vérszegénység, neutrofil leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával, az ESR növekedése, a C-reaktív fehérje jelenléte, dysproteinemia.

A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálásában a mellkas radiográfiájának és fluoroszkópiájának van a fő jelentősége. A szubfréniás tályogot a rekeszizom crura területének megváltozása, a rekeszizom kupolájának magasabb helyzete az érintett oldalon és a mobilitás korlátozása (minimális passzív mobilitástól a teljes mozdulatlanságig) jellemzi. A gázmentes subdiafragmatikus tályogokban a genny felhalmozódása a rekeszizom vonala feletti elsötétülésként, a gáz jelenléte a tályog és a rekeszizom között alacsonyabb vízszintes szinttel rendelkező tisztás sávként látható. A pleurális üregben folyadékgyülem van (reaktív mellhártyagyulladás), a tüdő alsó részének légiességének csökkenése.

Az MSCT és a hasüreg ultrahangja megerősítheti a folyadék, genny és gáz jelenlétét a hasi vagy pleurális üregben, a szomszédos belső szervek helyzetének és állapotának megváltozását (például a gyomor deformációja, a gyomor hossztengelyének elmozdulása). szív stb.). A tályog diagnosztikai szúrása csak a műtét során megengedett.

A subfréniás tályog megkülönböztethető a gyomorfekélytől, a peptikus fekélytől 12p. belek, gennyes vakbélgyulladás, máj- és epeutak betegségei, gennyes echinococcus a májban.

Subfréniás tályog kezelése

Ha a rekeszizom alatt tályogot észlelnek, a kezelés fő módja a műtét. Általában minimálisan invazív technológiákat alkalmaznak. A műtét során a tályogot kinyitják és leürítik. Ezután antibiotikumokat írnak fel, amelyek kiválasztása a bakteriológiai vizsgálatok adataitól függ.

A betegség prognózisa nem egyértelmű, mivel számos lehetséges szövődmény lehetséges. A halálozási arány körülbelül 20%.

A subdiaphragmaticus tályog súlyos szövődmény, amelynek klinikai képe, diagnózisa és kezelése meglehetősen nehéz. A megelőző intézkedések betartása, beleértve a hasüreg gyulladásos folyamatainak időben történő diagnosztizálását és megfelelő kezelését, valamint a posztoperatív fertőző szövődmények kizárását, jelentősen csökkenti a patológia kialakulásának kockázatát.

20201 0

A subfréniás tályogok súlyos szövődmények, amelyek a hasi szerveken végzett műtét után jelentkeznek.

A subdiaphragmaticus régió a posztoperatív ALP leggyakoribb helye. A szubdiafragmatikus tályog a genny felhalmozódása a hasüreg felső szintjén, amelyet mindkét oldalon a rekeszizom korlátoz. A subfréniás tályogok gyakorisága 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky és munkatársai, 1988; MINT. Lavrov és munkatársai, 1988; S.K. Malkova, 1989]. Másodlagos betegségként a gyakori sebészeti fertőzések részét képezi, amelyek más szervekből terjednek, és a patogenezis összetettségében különböznek egymástól, amint azt a betegség elsődleges forrásának sokfélesége bizonyítja.

A subdiaphragmatikus tályogok gyakran vakbélgyulladás, perforált gastroduodenális fekély, trauma, hepatobiliaris-hasnyálmirigy zóna betegségei, proximális és subtotális gastrectomia, gastrectomia, rosszindulatú daganatok miatti OC reszekciója után alakulnak ki [D.P. Chukhrenko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. A subdiaphragmaticus tályog kialakulása elsősorban a hasüreg fertőzésével vagy a vízelvezetések elégtelen hatékonyságával jár.

A subdiaphragmaticus tályog különösen gyakori a gyomor, a hasnyálmirigy és a gyomor-bél traktus bal felének rosszindulatú betegségeiben szenvedő betegeknél [S.K. Malkova, 1989]. A daganatos betegeknél ("kockázati csoport") gyakori kialakulásuk a betegség természetéből adódóan, elnyomott immunitás kíséretében. A lép eltávolítása is fontos szerepet játszik, ami nemcsak a fertőzés egyik fontos akadályának megszüntetéséhez, hanem a leukopoiesis megzavarásához is vezet. Úgy tűnik, hogy a szubfréniás tér elvezetése és a masszív antibakteriális terápia megakadályozza a szubfréniás tályog kialakulását. A tapasztalatok szerint azonban a szilikoncsővel történő megfelelő vízelvezetés ellenére ez a veszélyes szövődmény nem kerülhető el. A subfréniás tályog kialakulásában bizonyos szerepet játszanak a kóros folyamat természetéből, az időfaktorból és a műtét traumás jellegéből adódó technikai nehézségek [S.K. Malkova, 1989].

A subdiaphragmaticus tályog kialakulásának okai gyakran a hemosztázis technika hibái, a nem megfelelő WC, a hasüreg irracionális elvezetése, a fertőzés magas virulenciája és a szervezet csökkent reaktivitása. A diagnózis nehézsége miatt ezeket a tályogokat gyakran későn észlelik, ami a sebészeti beavatkozás késleltetéséhez vezet, ami magas, 16,5-25,4%-os mortalitást okoz [V.M. Belogorodszkij, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. A diagnózis nehézségei részben a tályogok mély elhelyezkedéséből adódnak. A subdiaphragmatikus tályogot a gyulladás jelenlétére utaló tünetek csekélysége jellemzi.

A subfréniás tályog gyakran lokalizálódik (a májhoz és a rekeszizomhoz viszonyítva) a jobb hátsó-superior, jobb anterosuperior, bal felső, jobb alsó, bal posteroinferior, bal anterior-inferior térben [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (14. ábra). Leggyakrabban (az esetek 70%-ában) a jobb elülső és hátsó felső térben lokalizálódnak [D.P. Chukhrenko és Ya.S. Bereznitsky, 1977].

14. ábra A subdiaphragmaticus tér felosztása a koszorúér-szalag által (a) és a subfréniás tályogok tipikus lokalizációja (b):
1 - membrán; 2 – máj; 3 - superoposterior tér; 4 - felső elülső tér; 5 - vese; 6 — máj alatti tályogok; 7 - suprahepatikus tályogok

A szövődmények jobb oldali lokalizációja a májban, az epehólyagban, a CBD-ben, a nyombélben és a keringési rendszer jobb felén végzett beavatkozások után következik be; bal oldali - a hasnyálmirigyen, lépben, gyomorban, az OK bal fele. A tályog intraabdominalis lokalizációjával (5-ször gyakrabban fordul elő) genny halmozódik fel a rekeszizom és a máj jobb vagy bal lebenye, a gyomor fundusa, a lép és az OC lépszöge között (15. ábra). ). Szubfrén tályog is lokalizálható a máj alsó felülete és a keresztirányú OC mesenteriumának gyökere által korlátozott térben.

15. ábra Jobb oldali subfréniás tályog a rekeszizom kupola alatt

A retroperitoneális subdiaphragmatikus tályogok a rekeszizom, a máj, a vesék, a máj koszorúérszalagjának levelei közötti laza szövetben keletkeznek (centrális subdiaphragmaticus tályog), és a zsírszöveten keresztül a retroperitoneális térbe terjedhetnek.

Kétoldali (jobb és bal) subdiaphragmaticus tályogok nagyon ritkán figyelhetők meg. O. B. Milonov et al. (1990), gyakoriságuk 0,8%. Mindig emlékeznie kell a szubdiafragmatikus tályog többkamrás szerkezetének lehetőségére [B.V. Petrovsky és munkatársai, 1966]. Néha összenövések, műtétek hatására, vagy olyan esetekben, amikor a genny, szétnyomva a szöveteket, új tartályokat talál, a subdiaphragmaticus tályog határozatlan, atipikus elhelyezkedése figyelhető meg.

A gyomor reszekciója után kialakuló „medián subdiaphragmaticus tályog” azonosítható, amely jobbról és hátul a máj bal lebenyével, a gyomor csonkjával, alul a haránt OK mesenteriumával, elöl pedig a hasüreggel határos. az elülső hasfal. Van egy retroperitoneális subfréniás tályog is, amelyben a genny nagyon magasra halmozódik fel a máj extraabdominalis része és a rekeszizom között, valamint a máj koszorúér-szalagjának rétegei között, az úgynevezett extraperitoneális központi subfréniát képezve. tályog; az összes subfréniás tályog számának 2-18%-át teszik ki, egyedi klinikai képükben különböznek [D.P. Chukhrenko és Ya.S. Bereznitsky, 1976].

A szubfréniás tályog gyakori jobb oldali lokalizációja a hasüreg ezen adott részében a gennyes folyamat lehatárolásához kedvezőbb anatómiai és topográfiai feltételekkel, valamint azon szervek jobb oldali elhelyezkedésével magyarázható, amelyekben a kóros folyamatok leggyakrabban vezetnek. ennek a posztoperatív szövődménynek a kialakulásához. Az OK perisztaltika iránya is fontos, különösen az intraabdominalis folyadék keringése, a légzési mozgások során a máj és a rekeszizom közötti résbe jutása [O.B. Milonov és munkatársai, 1990].

A jobb és bal oldali lokalizáció aránya 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt és munkatársai, 1968]. Az utóbbi években a bal oldali subdiaphragmaticus tályogok észrevehetően gyakoribbá váltak. Ez a gyomorban végzett sebészeti beavatkozások természetének megváltozásával és számának növekedésével, valamint az akut posztoperatív hasnyálmirigy-gyulladás gyakoriságával magyarázható [M.I. Kuzin et al., 1976 stb.]. V.I. Belogorodsky (1973) szerint ez a szám 0,07%, O.B. Milonova et al. (1990) - 0,12%.

A subdiaphragmaticus tályog gyakoriságára vonatkozó adatok közvetlenül függnek az egészségügyi intézmény profiljától, a betegek összetételétől, a sebészeti beavatkozások mennyiségétől, a sürgősségi patológiák és az onkológiai betegségek arányától. Például, ha az M.I. Kuzina et al. Differenciáltan figyelembe véve kiderül, hogy a gyomoron végzett onkológiai műtétek után a betegek 2,2%-ában, gyomorfekély miatti gyomorreszekció után - 0,9%-ban, epeúti műtét után - 0,2%-ban, allendectomia után - szubdiafragmatikus tályog fordul elő. a betegek 0,1%-a.

A subdiaphragmaticus tályog mortalitása meglehetősen széles tartományban változik - 10,5-54,5% [v.M. Szapozsnyikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Ez az időben történő diagnózistól, a sebészeti beavatkozás típusától, a gyulladáscsökkentő és antibakteriális terápia intenzitásától függ. Természetesen nem szabad figyelmen kívül hagyni a sebész tapasztalatát ennek a nagyon súlyos posztoperatív szövődménynek a kezelésében [M.I. Kuzin és mtsai, 1976; VALAKIVEL VAGYOK. Bereznitsky, 1986].

A halálozás csökkentésében a következőknek van nagy jelentősége:
1) időben, a másodlagos szövődmények kialakulása előtt a tályogok klinikai és radiológiai diagnózisa, amely lehetővé teszi a korai műtétet;
2) túlnyomórészt nem savós módszerek alkalmazása a gennyes üregek elvezetésére;
3) átmenet a nyitott tályogok tampon alatti kezeléséről a zárt kezelésre, lehetővé téve a gennyes üregek áramlásos-aspirációs mosását;
4) intézkedéscsomag alkalmazása a kombinált és másodlagos thoracoabdominalis szövődmények megelőzésére és kezelésére.

Etiopatogenezis. A legtöbb esetben (a betegek 81,7%-ában) szubdiafragmatikus tályog lép fel a nyelőcső, gyomor, nyombél, hasnyálmirigy, epehólyag és extrahepatikus epeutak betegségei miatti műtétek után (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990). Általában subfréniás tályog alakul ki a bélműtét (6,1%), valamint a hasi trauma (6,6%) és egyéb betegségek (5,6%) után.

A subdiaphragmaticus tályog gyakran előfordul vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, perforált gyomor-nyombélfekély, heveny gennyes és vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás esetén végzett műtétek után [CD. Toskin és V.V. Zhebrovsky, 1986]

A szövődmények egyformán gyakoriak mindkét nemnél. A betegek között az idősek és a szenilis emberek dominálnak. A tályog kialakulását hajlamosító tényezőknek tekintik a hasi szervek akut sebészeti megbetegedésének elhanyagolását és a krónikus betegségek bonyolult, hosszú távú lefolyását [K.D. Toskin és V.V. Zhebrovsky, 1986; VALAKIVEL VAGYOK. Bereznitsky, 1986]. A szubdiafragmatikus tályog kialakulására hajlamosító legfontosabb tényezőnek a szisztémás és immunológiai reaktivitás gátlását kell tekinteni [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Nagyon ritkán subdiafragmatikus tályog lép fel a fertőzés hematogén vagy limfogén terjedése következtében bármely egyéni fókuszból. Még ritkábban fordul elő, hogy a gennyes folyamat a pleurális üregből a subfréniás térbe terjed.

A genny mikroflórájának bakteriológiai vizsgálata különféle mikroorganizmusokat és azok társulásait tárja fel, leggyakrabban Escherichia coli, Staphylococcus aureus és fehér staphylococcus, anaerob flóra [O.B. Milonov et al., 1990].

Véleményünk szerint az esetek jelentős részében subdiaphragmaticus tályog alakul ki, amely áthalad a subdiaphragmaticus peritonitis stádiumán. A gyomor-, gasztrointesztinális traktus-műtétek és ezeknek a szerveknek a perforációja során a peritoneum fertőzése a szubfréniás térben változó arányban fordul elő. Ennek eredményeként gyakran alakul ki korlátozott kiterjedésű subdiaphragmaticus peritonitis, amely a jövőben más lefolyású és más kimenetelű lehet [A.K. Shilov, 1969].

A subdiaphragmatikus peritonitis lehet savós, gyógyulással végződhet, vagy a következő szakaszba léphet - fibrines-gennyessé válhat, ami viszont szeptikus fókuszba alakulhat, és subdiaphragmatikus tályoggá alakulhat.

A szomszédos szervek falai, a rekeszizom tályog melletti területei és a nagyobb omentum részt vesz a gyulladásos infiltrátum kialakulásában subfréniás tályog során. A kialakult tályog általában kötőszöveti tokkal rendelkezik. A subfréniás tályogok körülbelül 15-35%-a tartalmaz gázt [D.P. Chukhrenko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. A subfréniás tályog számos intraabdominális szövődményt okozhat. Ezek közé tartozik: perforáció a hasüregbe, diffúz peritonitis, perforáció a hasfalon keresztül kifelé stb.

Az intrathoracalis szövődmények magas gyakorisága (pleuritis, pleuralis empyema, bronchopulmonalis fistula (16. ábra), pericarditis, mediastinalis tályog, tüdőgyulladás, pneumothorax, tüdőtályog) lehetővé teszi, hogy a subfréniás tályogot thoracoabdominalis patológiának tekintsük [Ya. Bereenitsky, 1986; RÓL RŐL. Milonov et al., 1990].

16. ábra Anasztomózis a tályogüreg és a hörgőfa között

Klinika és diagnosztika subfréniás tályog rendkívül nehéz. Súlyos lefolyás jellemzi őket, és elfedik őket a forrásként szolgáló betegségek tünetei, valamint a genny jelentős felszívódása. Ezt elősegíti a nyirokpályák bősége a subfréniás térben. A diagnózis nehézségét a megbízható klinikai tünetek csekély száma és azok gyakori álcázása az alapbetegség képével magyarázza. Ezért a diafragma alatti tályog diagnózisával kapcsolatban igaz Deniss régi mondása: „Ha valahol genny van, de genny nem található sehol, genny van a rekeszizom alatt.” A betegek állapota általában súlyos. A posztoperatív időszakban hiányzik a pozitív dinamika és a testtömeg csökkenése.

A subfréniás tályog tünetei nagyon változatosak. Két tünetcsoport jellemzi - általános és helyi. Ez a szövődmény akutan alakul ki (általában 3-10 napon belül), és kifejezett általános jelenségekkel vagy, ahogyan szokták nevezni, korai tünetekkel jár: általános gyengeség, erővesztés, fáradtság, állapotromlás, tachycardia, légszomj, tartós hőmérséklet-emelkedés, fokozott légzés, megváltozott vérképek (leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása). Később scleralis hisztéria, effúzió a pleurális üregben és a bőr icterikus elszíneződése jelenik meg. Ez utóbbinak inkább prognosztikai, mint diagnosztikai értéke van. Jellemzően a tünetek főként a szervezet mérgezésétől függenek. Nagyon állandó tünet a pulzusszám 120 ütés/percig megnövekedett száma. Ez nagyfokú mérgezést jelez, ami félelmetes jelenség.

A kezdeti szakasz gyakran a mellhártyagyulladás vagy az alsó lebeny tüdőgyulladásának klinikai képeként nyilvánul meg.
A helyi tüneteket a felső has és a mellkas alsó részének fájdalma, a hipochondrium állandó fájdalma jellemzi, amelyet mély légzés, puffadás, magas láz és hidegrázás súlyosbít.

A testhőmérséklet háromféle lehet: állandóan magas, hektikus és időszakos. A folyamatosan magas hőmérséklet (38-40 °C) a tályog legsúlyosabb lefolyását jelzi, amely nagy méretű, és a kapszula nem korlátozza kellően. Ezt a hőmérsékletet gyakran hidegrázás kíséri. A leggyakrabban megfigyelhető hektikus hőmérsékleten a napi hőmérsékleti tartomány eléri a 2 °C-ot [M.I. Kuzin és munkatársai, 1976].

Egyes betegek időszakos lázat tapasztalnak, amelyben az alacsony fokú láz magasabb hőmérséklettel váltakozik. Ez általában olyan esetekben figyelhető meg, amikor a masszív antibakteriális és több gyógyszeres kezelés hátterében a szövődmény nagyon lassan és rejtetten alakul ki. A hőmérsékleti reakció főként azoknál a súlyosan legyengült betegeknél hiányzik, akik nagy dózisú antibiotikumot és kortikoszteroidot kapnak [O.B. Milonov et al., 1990]. A pulzus általában megfelel a hőmérsékletnek.

A fájdalom nem lokalizált, ezért a vezető tünet a perzisztáló posztoperatív intestinalis paresis, amelyet korai tapadó NK-ként értelmeznek. A hasi fájdalom (általában mérsékelt) a vállövbe, a lapockaba és a kulcscsontba, esetenként a tályog helyétől függően a hát alsó részébe és a bordaívbe sugárzik [D.P. Chukhrenko, 1976]. A hasfal, különösen annak felső része (epigasztrikus régió), nem vesz részt a légzési mozgásokban.

A hőmérséklet emelkedése és ingadozása következetlen tünetek. Szubdiafragmatikus tályog esetén azonban általában nincs túl magas hőmérséklet. Gyakrabban 37,5-38,5 °C között ingadozik. Meglehetősen korai és patognomonikus tünet a légzés megváltozása. Subfréniás tályog esetén a rekeszizom kimozdulása fájdalmas; a légzés felületes, a beteg mintha attól tartana, hogy elváltozást okoz. a rekeszizom kirándulása, igyekszik visszatartani a lélegzetét, ezért a légzési mozgások során a mellkas érintett fele késik. Jellemző a sternocleidomastoideus izom lábai közötti nyomással járó fájdalom frenicus tünetének kimutatása is.

Fájdalom van a IX-XI bordaközi terek mentén. A subfréniás tályog egyik korai tünete a csuklás, amelyet a phrenicus ideg ágainak irritációja okoz. Ha a rekeszizom mozdulatlan és a folyamat korlátozott, hányás és böfögés lehetséges. Emiatt egyes betegeknél mérsékelt légzési elégtelenség alakul ki. A hőmérséklet később hektikussá válik. Néha a betegek panaszkodnak a mellkas jobb felében és az epigasztrikus régióban nyíró fájdalomra, amely a nyakba sugárzik. A fájdalom felerősödik a helyzet megváltoztatásakor. Fokozatosan a katasztrófa minden jele megjelenik a hasüreg felső szintjén.

Felfedik a súlyos mérgezés jeleit: sápadt bőr, hegyes arcvonások és lázas ragyogás a szemekben. A tudat általában megmarad, mint minden gennyes fertőzésnél, izgatottság, delírium és hallucinációk figyelhetők meg. Ez a szövődmény fokozatosan alakul ki. A műtétet követő 3-10. napon az általános állapot várt javulása helyett romlás következik be. A beteg általános gyengeségre, rossz közérzetre, állandó felső hasi fájdalomra, nyomás- vagy nehézségérzetre, lázra panaszkodik. A fájdalom mozgással vagy köhögéssel felerősödik (köhögési tünet), és a vállba és a lapockákba sugárzik. Egyes betegeknél a vállízület fájdalma olyan erős, hogy megfosztja őket az alvástól. A subdiafragmatikus tályog kialakulását gyakran az alapbetegség tünetei takarják.

A posztoperatív subfréniás tályog lassan fejlődik ki, ezért későn diagnosztizálják. A betegek állapotában nem következik be a várt javulás. A hőmérséklet nem csökken, néha éppen ellenkezőleg, még nő is. A pulzus felgyorsul, a fájdalom a mellkas alsó részében felerősödik. A romlást gyakran összetévesztik tüdőszövődményekkel (főleg, hogy RI-vel gyakran reaktív mellhártyagyulladást figyelnek meg).

Amikor a tályog az elülső alsó térben lokalizálódik, a hasi szervek károsodására jellemző tünetek dominálnak, és a membrán kupolájának területén - a mellkasi. A betegek általános állapota eltérő. A szubdiafragmatikus tályog hosszan tartó képződése esetén a beteg rendszerint fokozódó gyengeséget tapasztal, az alvás és az étvágy zavart szenved. A hőmérséklet általában emelkedik, és hektikus karaktert kap.

Vizsgálatkor a beteg általában inaktív, próbál a hátára feküdni, vagy arra az oldalra, ahol a tályog található, csípőt összehúzva. A páciens ezt a kényszerhelyzetet a fizikai terhelés és a mély lélegzetű fokozott fájdalom miatt veszi fel. A betegek kerülik a szükségtelen mozgásokat. A mellkas vizsgálatakor a bordaközi terek simaságát, a bordaközi terek tágulását és a tályog helyén való kitüremkedését figyelik meg, ami a genny jelentős felhalmozódásával figyelhető meg. Ez a ritka tünet azonban, amelyet először Lezhar írt le, csak nagyon előrehaladott esetekben figyelhető meg, amikor nagy mennyiségű genny halmozódik fel a szubfréniás térben [B.V. Petrovsky és munkatársai, 1965). Néha vékony alanyoknál a mellkas vizsgálatakor mély belégzéskor a bordaközi terek visszahúzódása látható (Litgen jele).

Vegye figyelembe, hogy a mellkas alsó része és a has felső része az érintett oldalon lemarad a légzés során. A has vizsgálata során (különösen a máj alatti tályogok esetén) jellegzetes tünetek figyelhetők meg: duzzanat a hypochondriumban, a hasfal paradox mozgása („paradox légzés”) (az epigasztrikus régió a normától eltérően belélegzéskor visszahúzódik, és fordítva, kilégzéskor kiáll – Duchenne tünet). A hasfal és a mellkas alsó felének tapintásakor fájdalmat észlelnek, és ennek megfelelően a tályog lokalizációját és az izomfeszültséget. A hátulról végzett tapintás fájdalmat mutat a bordaív (IX-XI. bordák) és a bordaközi terek területén.

Vegyük észre, hogy értékes jel a bordaközi térben a bordaív szélén fellépő pontszerű fájdalom, és ez a tünet a vezető tünetnek tekinthető, különös tekintettel a gyulladásos fókusz lokalizációjára.
Értékes utasításokat ad a csuklás - a gyulladt peritoneum reflexének eredménye. Általában a műtétet követő első vagy második, néha a harmadik napon kezdődik. Ez a tünet az egyik legkorábbi a lassan kialakuló posztoperatív subfréniás tályog esetén.

A mellkasi tünetek gyakrabban figyelhetők meg, ha a tályog közvetlenül a rekeszizom alatt helyezkedik el. A szubdiafragmatikus tályog első és fontos tünete a bordaív szélén (általában jobb oldalon), a bordákon és a bordaközi területen (Krjukov-tünet) tapintásra és nyomásra fellépő fájdalom. Fájdalom a nyakban, a lapocka és a vállízületben, hiperesztézia a jobb vállöv területén (Belogorodsky-tünet), ütős gázfelhalmozódás (Deve-tünet), folyadék jelenléte a pleurális üregben (reaktív mellhártyagyulladás – Grekhov-Overholt tünet), száraz, fájdalmas köhögés (Troyanov-tünet), tiszta pulmonális hangterület a szegycsont jobb széle mentén (Trivus-tünet), Bokuradze-tünet (fájdalom tapintásra). az érintett oldalon elsimított bordaközi terek), a szív határának elmozdulása.

Szükséges, hogy azonosítani lehessen a májat (Jaure-tünet). A sebész egyik kezét a jobb hypochondrium területére helyezi, a másik pedig rángatózó mozdulatokat végez a lapocka alatti területen. Egyes betegeknél a mellkas egyértelmű aszimmetriája (Langenbuch-tünet) és a törzs előre és az érintett oldal felé történő dőlése (Senator-tünet) észlelhető. Jellemző továbbá az ütőhangok rövidülése a tüdő alsó széle alatt a tompaság felső határánál belégzéskor (Leiden-tünet).

A hasi tünetek gyakrabban figyelhetők meg a subfréniás tályog alacsony lokalizációjával: fájdalom és korlátozott feszültség az elülső hasfal izomzatában, tapintható vagy látható kiemelkedés a hipochondriumban és a felső hasban. Az érintett oldalon a has jobb felének falában egy leszálló tályog megvastagodott élének keresztirányú tengelye, puffadás és dyspeptikus rendellenességek figyelhetők meg. Ha a tályog a rekeszizom alatt helyezkedik el, a has tapintásra általában puha, de a máj lefelé tolódik el. A hasfal izmainak észrevehető feszültsége és éles fájdalom a máj alatti tályogok állandó jelei.

Ha a helyi peritonitis jelenségei nem kifejezettek, akkor a tapintás gyakran sűrű fájdalmas beszűrődést mutat. Ütőhangszereken az exudatív mellhártyagyulladással szövődött gáztartalmú subdiaphragmaticus tályog klasszikus tünete a Barlow-jelenség, amelyben a középhájvonal mentén felfelé hallható tiszta pulmonalis hangot lefelé egymás után tompa dobhangzónák váltják fel (17. ábra). Ennek a jelenségnek csak nagy gáztartalmú tályogok esetében van diagnosztikus értéke [O.B. Milonov et al., 1990].

17. ábra: Ütőhangok váltakozása subdiaphragmaticus tályogban szenvedő betegnél (séma B.L. Ospovat szerint)

A májtünetek közé tartozik az alsó mellkasi fájdalom; ütéskor - tompaság, amelynek határa eléri a lapocka közepét; az alsó mellkas korlátozott érzékenysége; ennek a szakasznak és a XII borda alatti lágyrészeinek feszülése, az alsó bordaközi terek néha pasztaszerű lágyszövetei (a bőr alatti szövet duzzanata, Moril-tünet), valamint a felső ágyéki üreg simasága és kitüremkedése elváltozások hiányában elöl a vese területén.

A mellhártyagyulladás kezdeti stádiumában az auskultáció meghallgathatja a mellhártya súrlódási zaját, amelyet, amikor folyadék jelenik meg a kosztofréniás sinusban, a tüdő alsó részeiben lévő légzési hangok hiánya váltja fel. A többi szakaszon éles légzés lép fel fokozott hangremegéssel és változatos zihálással.
Emlékeztetni kell arra, hogy a fenti tünetek mindegyike nem patognomonikus a subfréniás tályog esetében. Mindegyikük külön-külön megfigyelhető a mellkas és a hasi szervek különböző betegségeiben. Csak kombinálva, valamint további vizsgálatok eredményei alapján kell helyes diagnózist felállítani.

Megkülönböztetünk a subfréniás tályog korai és késői jeleit. A korai tünetek a következők: láz, tartós bélparézis, légzési nehézség, fáradtság, fehérvérszint változásai (leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása), folyadékgyülem megjelenése a pleurális üregben; későig - az ágyéki régió bőr alatti szövetének duzzanata, pozitív Kryukov és Barlow-jel.

A subdiaphragmaticus tályog késői diagnosztizálása késlelteti a sebészeti beavatkozást, és magas mortalitást okoz, amely 10,5-15,4% [V.M. Belogorodszkij, 1964; M.I. Kuzin és munkatársai, 1976].

A szövődmény klinikai képe néha atipikus és enyhe lehet. A fájdalom lehet nem lokalizált, ebben a tekintetben a vezető tünet a perzisztáló posztoperatív intestinalis paresis, amit korai tapadó NK-ként értelmezünk. A késleltetett diagnózist elősegíti, amint azt már említettük, a megbízható klinikai tünetek kis száma, néha ezek elfedése egy összetett klinikai képben.

Azonban olyan jelek alapján, mint a tapintásra fellépő fájdalom az epigasztrikus régióban és a hypochondriumban, a hasfal feszülése ezeken a területeken, ennek hiányában a hasüreg más részein, pontérzékenység a bordaközi térben a borda szélén. az ív, az alsó bordák fájdalmas terhelése, köhögési fájdalom, láz, mellhártyagyulladás, légzéscsökkenés, fokozott pulzusszám, leukocitózis, fokozott ESR, csuklás stb., a legtöbb esetben diagnózis felállítható.

A diagnózist a vér LI-adatok is segítik, amelyek mindig kifejezett leukocitózist mutatnak ki, a leukocita képlet balra tolódásával és a leukociták toxikus granularitásával. A legtöbb beteg hylokróm vérszegénységet tapasztal a vörösvértestek számának csökkenése és a hemoglobinszint csökkenése miatt. A biokémiai folyamatokban is kifejezett zavarok jelentkeznek, amelyek az enzimrendszerek aktivitásának változásában nyilvánulnak meg, amelyek közül a fő a vér proteolitikus aktivitását jellemző indikátorok (tripszin és inhibitorai), a lizoszomális enzimek (katepszin D, savas foszfatáz) változásai. , a glükóz transzformáció aerob és anaerob útjait jellemző enzimek [O.B. Milonov et al., 1990].

A subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálásának fő kutatási módszere a röntgen. A subdiaphragmaticus tályog közvetlen radiológiai jelei, amelyek meghatározó jelentőségűek, a vízszintes ingadozó folyadékszint feletti gáz jelenléte. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a fekélyek nem mindig tartalmaznak gázt; emellett a laparotomiát követően a rekeszizom alatti gáz jelenléte diagnosztikai hiba forrása lehet.

Ha a tályog a bal oldalon lokalizálódik, az orvost félrevezetheti a gyomorban vagy annak csonkjában lévő gázbuborék. Ebben az esetben egy korty bárium-szulfát segít a jel helyes értékelésében [O.B. Milonov és munkatársai, 1990]. Amikor az OK a máj és a hasfal közé kerül, a rekeszizom alatt is gáz keletkezik, ami téves következtetést eredményezhet. A gázt nem tartalmazó subfréniás tályogot megnagyobbodott májárnyék és elmosódott kontúrok jellemzik. Ezen okok miatt ezek a jelek lehetővé teszik néhány betegnél (25-30%) subdiaphragmaticus tályog meghatározását [G.N. Zakharova et al., 1985].

Ha a subdiaphragmatikus tályog klinikai képe törlődik, röntgenvizsgálatok komplexét végzik a páciens vízszintes és függőleges helyzetében, és szükség esetén röntgenfelvételeket a későbbi helyzetben a gyomor és a nyombél kontrasztjával.

A beteg súlyos állapota ellenére az RI-t függőleges helyzetben kell elvégezni, mivel a vízszintes helyzetben készült fényképek általában kevésbé informatívak. Ha azonban a beteg állapota továbbra sem teszi lehetővé a vizsgálat függőleges helyzetben történő elvégzését, akkor azt vízszintes helyzetben kell elvégezni, mind közvetlen vetítésben, mind későbbi helyzetekben. Vegye figyelembe, hogy az RI hatékonysága a mellkas és a hasüregek többszöri polipozíciós vizsgálatával növekszik, amíg a posztoperatív időszak bonyolult lefolyásának oka meg nem állapítható. Az RI-t gyakran többször meg kell ismételni.

Nem gázos szubdiafragmatikus tályog esetén közvetett radiológiai jelek jelennek meg a röntgenfelvételen, mint például a rekeszizom kupola megvastagodása, elmosódott körvonalai, valamint az érintett oldal magas állása, éles korlátozása vagy szinte teljes mozdulatlansága, szimpatikus (reaktív). ) effúziós mellhártyagyulladás, a subdiaphragmaticus tér „sejtjei”, a bazális szegmensek atelectasisa, a tüdő discoid összeomlása, az alsó lebeny tüdőgyulladása, a máj árnyékának megnagyobbodása a keresztirányú OC lefelé elmozdulásával, folyamatosan sötétedő terület a rekeszizom, a szomszédos szervek helyzetének megváltozása, puffadás [I.L. Rabkin és munkatársai, 1973].

A szubfrén tályog kimutatására, különösen a korai stádiumban, radioizotópos radionuklid módszereket, szcintigráfiai vizsgálatot, valamint a máj és a tüdő egyidejű szkennelését alkalmazzák. Erre a célra 131 J-vel jelölt makroaggregátum albumint használunk [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca-citrát [N. Cattee és munkatársai, 1977], valamint a 111 J-vel jelölt leukociták [B. Colleman és munkatársai, 1960].

Ebben az esetben e szervek között izotópmentes zóna jelenik meg [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. A köztük lévő távolság növekedése a máj alatti tályog jelenlétére utal, bár ugyanez a kép figyelhető meg az alsó lebeny tüdőgyulladása, exudatív mellhártyagyulladás és más betegségek esetén.

Diagnosztikai célokra széles körben alkalmazzák az ultrahangos, infravörös termográfiai, laparoszkópos és angiográfiás kutatási módszereket. A CT nagyon hatékony a subfréniás tályog azonosításában, különösen a korai diagnózisban [EL. Berszeneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Különösen hasznos információkkal szolgál olyan esetekben, amikor a rendelkezésre álló közvetett radiológiai jelek és más kutatási módszerek (ultrahang) adatai alapján lehetetlen a gennyes szövődmény magabiztos kizárása; szükség esetén a hagyományos RI-vel azonosított tályog részletes leírása, pontos lokalizációja, kapcsolata a szomszédos szervekkel, valamint az optimális műtéti hozzáférés meghatározása; hogy kizárjuk a léziók lehetséges sokaságát. A CT, mint nagyon hatékony módszer, lehetővé teszi mind a kis tályogok, mind a nagy gázmentes szubdiafragmatikus tályogok azonosítását, amelyeket hagyományos röntgenfelvétellel nem ismernek fel, valamint meghatározza a tályog pontos helyét, méretét, kapcsolatát a létfontosságú szervekkel. komoly jelentősége van a sebészi kezelés taktikájának meghatározásakor.

A CT-n subdiaphragmaticus tályognak nevezzük a lágyszövetet, a legtöbb esetben a felső szakaszokon inhomogén képződményeket, amelyekben szabálytalan alakú gázbuborékok láthatók.

Ha az infiltrátum vagy tályog a subdiaphragmaticus tér jobb hátsó-superior és anterosuperior és bal felső részében lokalizálódik, jellegzetes változások figyelhetők meg a szomszédos zónában a hasi és a mellkasi üreg között, a szövetekben, az izmokban, valamint a a megfelelő oldal mája és veséje [D.I. Krivitsky és mtsai, 1990].
Az akut subdiaphragmaticus tályog ultrahangos kimutatása bizonyos nehézségekkel jár. A tályog vékony fala nem különbözik egyértelműen a környező szövettől. A krónikus tályog megvastagodott és tömörödött fala echogénebb. A gázok egyértelmű azonosítása a tályogüregben nehéz a bélgáz ezen a területen egyenletes echogenitása miatt.

Az infravörös termográfia élesen megnövekedett infravörös sugárzás fókuszát tárja fel világos határokkal és homogén szerkezettel, amely megfelel a gyulladásos fókusz vetületének.

A folyadékkristályos termográfia dinamikában történő alkalmazása a gyulladásos-infiltratív folyamat kék lumineszcenciájának „forró” zónáit tárja fel; vörös-barna alapon zöld-lila fény jellemzi a tályog képződését; egy „hideg” zóna az encisztált tályog vetületében korlátozott üreg kialakulását jelzi.

A „szubfréniás tályog” diagnózisának tisztázása érdekében hepatoangiográfiát végeznek. Ebben az esetben meghatározzák a máj és a rekeszizom közötti rés „avascularis zónáját”, vagy a tüdő infiltrált lebenyét [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

A laparoszkópia során felmérik a máj állapotát, a máj alatti teret, a máj felső felszíne és a rekeszizom közötti összenövések meglétét vagy hiányát, az effúzió meglétét és jellegét, illetve annak hiányát.
A végső diagnosztikai módszer, amikor nehézségekbe ütközik a subdiaphragmaticus tályog diagnosztizálása, a célzott szúrás. Fluoroszkópia, CT vagy ultrahang vezérlése mellett végzik. A szúrást vastag tűvel végzik a tizedik bordaközben a hónalj középvonala mentén alulról a csigolyatestek irányába, a szükséges óvintézkedések megtételével, mivel fennáll a tüdő, a máj, a lép vagy más szervek károsodásának veszélye.

A tályog jelenlétét genny jelzi. Ha hiányzik, a beteget ferde helyzetbe kell helyezni, miközben mérni kell a genny és a gázbuborék arányát. A genny megszerzése után a tályogot a tű eltávolítása nélkül kinyitják. Ha nincs genny, akkor a tűt állandó kisüléssel eltávolítják a fecskendőben (a pleurális üreg fertőzésének veszélye).

A szúrás során két fő feltétel figyelhető meg:
1) készüljön fel az azonnali műtétre;
2) a szúrás végrehajtásában szerzett elegendő tapasztalat alapján a sebésznek világosan meg kell értenie az összes lehetséges veszélyt [B.V. Petrovsky, 1976].

A subdiaphragmaticus tályog kialakulásának megelőzése kíméletes műtétből, jó vérzéscsillapításból, a műtét időzítéséből és a műtéti technikák helyes végrehajtásából áll a hasi szervek műtéti beavatkozásai során. Kerülni kell a szövetek durva kezelését, ami a peritoneális endotélium felbomlásához vezet, vérrögképződést, hematómákat, mint jó táptalajt a mikroorganizmusok számára, a hasüreg alapos kezelését és intenzív antibakteriális terápiát.

A posztoperatív subdiaphragmaticus tályog kezelését néha többszöri szúrással végzik ultrahang echográfia és CT ellenőrzése alatt. A tályogok ismételt szúrása lehetővé teszi a terápiás intézkedések (genny evakuálása, a tályogüreg mosása antiszeptikumok és antibiotikumok oldataival, a tályogüreg szilikoncsövekkel történő vízelvezetése) mellett a genny bakteriológiai vizsgálatát is [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 stb.].

Kisméretű, legfeljebb 3-4 cm átmérőjű tályogok esetén a Seldinger-módszer szerinti mikrodrainálást alkalmazzák. Nagy szubfréniás tályogok esetén transzthoracalis Monaldi drenázst alkalmaznak 5-10 mm külső átmérőjű szilikon drének bevezetésével a tályog üregébe. Egyes esetekben a vízelvezetés, majd a tályogüreg fertőtlenítése és a racionális antibakteriális terápia meggyógyulhat a betegek számára. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szúrás során nagy a kockázata a pleurális üreg fertőzésének. Ezenkívül nincs bizalom a genny teljes evakuálásában.

A tályogüreg olykor meglehetősen összetett szerkezetű, egy része összenövésekkel fűzhető le, majd a szúrások és az antibakteriális terápia hatására a mérgezés némi csökkenése a kezelés pozitív hatásának tekinthető. A konzervatív terápia bizonyos lehetőségei azután jelentek meg, hogy a Kanshin-módszert elkezdték alkalmazni a zárt tályogok kezelésében (18. ábra), amelynek alapelve a tályogüreg állandó öntözése antibakteriális szerekkel kombinálva, állandó aktív aspiráció mellett. A gyakorlati sebészek széles köre számára csak a műtéti módszer javasolt.

18. ábra Fekélyek drenálása a H.H. Kanshin

A műtéti kezelés fő célja a tályog üregének széles nyílása, kiürítése, megfelelő elvezetése. Vegye figyelembe, hogy a subdiaphragmaticus tályog felnyitása veszélyt jelent a páciensre az itt található szervek bonyolult topográfiai-anatómiai kapcsolatai miatt. A tályog kinyitásakor a legrövidebb úton kell megközelíteni, elkerülve a pleurális és a hasüreggel való kiterjedt érintkezést.

Ennek a szövődménynek a prognózisa a diagnózis időszerűségén túl a racionális műtéti hozzáféréstől, a drénezési módszer helyes megválasztásától, a teljes antibakteriális, deszenzitizáló, méregtelenítő és helyreállító terápiától is függ [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. A műtétet endotracheális érzéstelenítésben végezzük (a betegnek egészséges oldalon kell feküdnie, az ágyéki régió alatt egy támasztékkal, hogy a mellkasi és ágyéki gerinc alsó részének „gerincferdülése” alakuljon ki).

A subfréniás tályog sebészeti megközelítését a helyük határozza meg. Minden javasolt megközelítés négy csoportra osztható: transzpleurális, extrapleurális, extrapleurális-extraperitoneális és transzperitoneális. A legtöbb szerző az intraabdominalis Lauenstein-Clermont megközelítést részesíti előnyben, különösen azokban az esetekben, amikor több hasi tályog van, amikor a tályog középvonali elhelyezkedését feljegyezzük (19. ábra).

19. ábra Szubfréniás tályogok elvezetése Lauenstein-Clermont szerint:
1 - vágási vonal; 2 - tályog üreg; 3 - máj; 4 - fascia; 5 - parietális peritoneum

Ezekben az esetekben fontos a hasüreg szabad részeit gondosan körülhatárolni a tályog kinyitása előtt, amelyet további ellennyílásokon keresztül vezetnek le.
Melnyikov szerint gyakran extrapleurális vagy extraabdominalis posterior vagy posterolaterális hozzáféréssel végzik a műtéteket (20. ábra).

20. ábra: A szubfréniás tályog lumbális extraserous megközelítése Melnikov szerint:
a – a csonthártya boncolása a XII. borda felett: b, c – a borda mobilizálása; d – a borda subperiostealis reszekciója

Az elülső hasfalhoz közelebb eső tályogok esetén az elülső hasfal lágy szöveteiben bemetszést kell végezni a IX vagy X borda bordaíve mentén (jobb vagy bal oldalon) a rectus abdominis izom külső szélétől. az elülső hónaljvonalhoz, és a peritoneum a bordaívtől és a rekeszizomtól tompa módon elválik a tályogig. A peritoneumot a tályogüreg eléréséig mozgósítjuk, amelybe lehetőleg külön bemetszésen keresztül, a tályogüreghez képest minimálisan alacsony helyen egy dréncsövet vezetünk (21. ábra).

21. ábra Transzpleurodiafragmatikus megközelítés:
a - szubfrén tályog lokalizálódik a rekeszizom és a máj kupolája között; b - seb a borda OS reszekciója, a pleurális rétegek varrása és vízelvezetés után

A subdiaphragmaticus tér hátsó részében található tályogok esetében általában az A.B. megközelítést alkalmazzák. Melnyikova. Ebben az esetben a bemetszést az X vagy a XII borda mentén, az elülső és a hátsó hónaljvonalak között 5-6 cm-re, a bordák subperiostealis reszekciójával 10-12 cm-re végezzük. a pleurális rétegek összeolvadása nincs, a mellhártya mellhártyáját megszakított varratokkal varrják a rekeszizomba, hogy csökkentsék a pleurális üreg fertőzésének lehetőségét.

A 11. borda ágyán keresztül ezekhez a tályogokhoz meglehetősen nehéz hozzáférni, és kevésbé hatékony a posztoperatív vízelvezetésben. A bordák reszekciója után a szubfréniás tér szúrását végezzük vastag tűvel, majd gennyképződés után a tű eltávolítása nélkül a tű segítségével kinyitjuk a tályogot. Ha a mellhártya kosztofréniás sinusa megzavarja a rekeszizom disszekcióját, a sebész tompán mozgósítja azt felfelé.

A genny elektromos szívással történő evakuálása után a tályogüreget ujjal megvizsgáljuk, furatsilin oldattal mossuk és dupla lumencsővel leürítjük.

Ha ez nem sikerül, vagy az orrmelléküreg megsérül, akkor a borda és a rekeszizom pleura rétegeit a rekeszizom jövőbeli bemetszése fölé kell varrni. Ezután a varratok által alkotott ellipszis közepén a mellhártyát és a rekeszizomot kimetsszük. Azokban az esetekben, amikor az orrmelléküreg felfelé mozgatható vagy teljesen eltünt, a rekeszizom bemetszése előzetes varrás nélkül történik. A rekeszizom óvatosan a peritoneumhoz kerül.

A tályog felnyitása előtt a keresztezett rekeszizom felső szélét a mellkasi seb felső szélének izmaihoz varrják, ami lehetővé teszi a pleurális üreg további izolálását és a sérült rekeszizom rögzítésének helyreállítását. Ezután a tályogot a seb teljes hosszában kinyitják. A tályog felnyitásakor a hasüreg öblítését a felső-medián laparotomiás hozzáférésből kell elvégezni.

Szükség esetén a tályog legalsó szintjén ellennyílást készítünk, az első bemetszéstől 5-6 cm-rel vagy annál nagyobb mértékben a bordaív mentén a hónalj vonala felé. Az ellenrekesz jelenléte jelentősen javítja a tartalom kiáramlását. Az extrapleurális megközelítést a betegek jól tolerálják, mivel nem járnak légzési problémákkal.

A rekeszizom alatti jobb elülső, jobb alsó, bal elülső-alsó és bal felső szakaszon elhelyezkedő tályogok az elülső hasfalon keresztül is elvezethetők, a bordaél felett 3 cm-rel, azzal párhuzamosan a hasizmokon, ill. keresztirányú fascia az elülső parietális peritoneumhoz. A parietális peritoneum el van választva a rekeszizom alsó felületétől. A peritoneumot a tályogüreg eléréséig mobilizálják. Az üreget extraperitoneálisan kinyitjuk, és csövekkel leürítjük.

A has felső felének tályogainak peritoneális sebészi hozzáférését főként tisztázatlan lokalizáció esetén alkalmazzák, amikor azok többszörösek és véletlenül észlelhetők a sugárkezelés során egyéb szövődmények miatt.

A tályog üregének gennytől és nekrotikus tömegektől való tisztítását óvatosan kell végezni, hogy ne okozzon súlyos kapilláris vérzést. Mivel a subdiaphragmatikus térben több tályog is kialakulhat, ezért intraoperatív vizsgálatot kell végezni. Néha ezek a tályogok kommunikálnak egymással, ezért a genny eltávolítása után célszerű „tályogográfiát” végezni a műtőasztalon.

A röntgenfelvétel gyakran más, egymással összekötő üregek jelenlétét is feltárhatja, ami megköveteli a további vízelvezetés szükségességét egy ellennyíláson keresztül, amelyet antibakteriális oldatokkal történő öblítés követ. A tályog felnyitása után a gennyet vagy a váladékot össze kell gyűjteni bakteriológiai vizsgálat céljából. A tályog üregének mosásához először használjon 3% -os hidrogén-peroxid oldatot, majd más antiszeptikus folyadékokat. Mind az aerob, mind az anaerob, nem klostridiális fertőzések elleni küzdelemben a furatsilin, furagin, klórhexidin, dioxidin oldatait tekintik a leghatékonyabbnak [A.T. Tyshko és munkatársai, 1984].

A tályogüreget 2-3 polietilén csővel célszerű leüríteni. A vízelvezetést jobb kis ellennyílásokon keresztül bevezetni. A fő laparotomiás metszést profilaktikus célból szorosan összevarrják, elkerülve a posztoperatív seb beszúródását és az eventráció lehetőségét. A lefolyókat a műtét után 6-7 nappal cserélik; nyálka borítja, könnyen kijönnek. Az üreg víztelenítését a teljes elpusztulásig kell elvégezni, a mélységből történő granulálással érve el (nyitott módszer). Zárt kezelési módszerrel a gennyes üreget két- vagy egycsatornás csövekkel ürítik ki, amelyek áramlásos-aspirációs higiéniát tudnak biztosítani. A csöveket külön szúrással távolítják el a seben kívül, amelyet szorosan összevarrnak.

Ha a subdiaphragmatikus tályogon kívül más lokalizációjú tályogok is vannak, RL-t végeznek, és a tályogüreget a bordaív alatt, a hátsó hónaljvonal mentén kialakított bemetszésen és ellennyíláson keresztül drénozzák. Ebben az esetben a cső a máj koszorúér-szalagjánál helyezkedik el (fekvése esetén a leglejtősebb hely). A posztoperatív időszakban a tályog üregét antibiotikumok és nitrafurán gyógyszerek oldatával mossák.

Amikor egyidejűleg kétoldalú lokalizációjú tályogok alakulnak ki, először egy nagy méretű vagy általában gázt tartalmazó tályog észlelhető. Ha az egyik oldali tályog felnyitása után a beteg továbbra is lázas, a leukocitózis továbbra is fennáll, és a leukocitaszám balra tolódik, ez arra kényszeríti az embert, hogy más mérgezési forrást keressen, és egy másik tályog felismeréséhez vezet. elhelyezkedés. A posztoperatív időszakban többkomponensű kezelést végeznek: antibakteriális terápia, helyreállító kezelés, kis molekulatömegű dextronok, vitaminok, szívgyógyszerek, fehérjegyógyszerek beadása, glükóz inzulinnal történő méregtelenítése (hemodézis, polidézis) és az immunitás korrekciója.

A subfréniás tályog egy korlátozott, gennyes hashártyagyulladás, amely közvetlenül a rekeszizom kupolája alatt alakul ki. Vannak jobb oldali, vagy rekeszizom-máj, bal vagy rekeszizom-lép, medián vagy rekeszizom-gyomor tályogok (ez utóbbi rendkívül ritka).

Okoz

A subfréniás tályog okai változatosak. Az első helyet a gyomor és a nyombél perforált fekélyei foglalják el.

A moszkvai kórházak összesített adatai szerint a subfréniás tályog 182 megbízható esetéből 24,7% -ban a gyomor betegségei, 20% -ában a vakbél betegségei, 14,3% -ában az epehólyag betegségei voltak.

Ritkábban a szubfréniás tályog oka a nyelőcső kerületében fellépő gennyes gyulladásos folyamatok, a medencefenyés, esetenként a prosztata elváltozásai lehetnek. Ezekben az esetekben a fertőzés elsősorban a nyirokrendszeren keresztül terjed. Szintén fontosak a mellkasi gennyes folyamatok: gennyes mellhártyagyulladás, tüdőtályog stb. A fertőzés a transzdiafragmatikus nyirokutakon (nyirokreflux) hatol át, összekötve a mellkas nyirokrendszerét és a hasüregeket.

Alkalmanként lépbetegségek (gennyes echinococcus stb.), hasnyálmirigy-, vese (tályog), keresztirányú vastagbél perforáció, alsó bordák vagy csigolyatestek gennyes betegségei (osteomyelitis), zárt májbetegségek esetén fordul elő a rekeszizom alatti encisztált tályog. sérülések (ez utóbbit az esetek csaknem 6%-ában figyelik meg).

A jobb oldali subfréniás tályog (frenikus-máj) előfordulása általában perforált nyombélfekéllyel, gennyes vakbélgyulladással, máj-, epehólyag- és jobb vesebetegségekkel jár. A bal diafragmatikus tályogot (rekeszizom-lép) leggyakrabban gyomorfekély, bal vese, lép és a máj bal lebenyének fekélyei okozzák.

Subfréniás tályogok leggyakrabban a rekeszizom jobb kupolája alatt alakulnak ki: genny halmozódik fel a rekeszizom és a máj jobb lebenyének felső felülete között a felfüggesztő szalagtól jobbra; a rekeszizom kupolája magasan felfelé, a máj pedig lefelé tolódik. Ha a tályog bal oldali, akkor a máj felfüggesztő szalagjától balra helyezkedik el, a bal lebeny felszíne és a rekeszizom között. És ebben az esetben a tályog felfelé emeli a rekeszizom bal kupoláját, és a máj lenyomódik, és néha a gyomor elülső felületére nyúlik. Kétoldali subfréniás tályog eseteit leírták, ami különösen súlyos. Az esetek több mint 25% -ában a subdiafragmatikus tályog a genny mellett gázt is tartalmaz, mivel a perforációk során az üreges szervek tartalma és a levegő belép a hasüregbe. Más esetekben a mikrobiális flóra aktivitása miatt gáz képződik. A szubfréniás tályogok, mind a jobb, mind a bal oldali, gyakran együtt járnak pleurális folyadékgyülem kialakulásával a megfelelő oldalon.

Tünetek

A subdiaphragmaticus tályog tünetei eleinte nem mutatnak semmilyen sajátosságot, és a tályog felismerése általában csak akkor lehetséges, ha a tályog kialakult. A kórelőzmény alapján néha feltételezhető gyomor- vagy nyombélfekély, vakbélgyulladás, májbetegség és epeúti betegségek. Gyakran megállapítható, hogy egy ideje a beteg hirtelen különösen erős fájdalmat tapasztalt. Ezeket a fájdalmakat néha hidegrázás kíséri. Ebben az időszakban a beteg vizsgálatakor számos akut korlátozott peritonitis jele figyelhető meg, amelyek a felső hasüregben lokalizálódnak. A betegség azonban gyakran fokozatosan fejlődik ki akut fájdalom és a helyi hashártyagyulladás későbbi jelei nélkül. Csökken az étvágy, általános gyengeség jelentkezik, változó intenzitású jobb vagy bal oldali fájdalom, amelyet mozgások vagy mély légzés súlyosbít, fokozatosan fokozódik, néha elviselhetetlen fájdalmas köhögés. A beteg fogy, gyakran jelentősen. A bőr színe sápadt, földes vagy enyhén sárga árnyalatú, izzadság figyelhető meg. A láz csökkenővé vagy időszakossá válik. Általában a beteg súlyos szeptikus benyomást kelt.

A vizsgálat során gyakran észlelhető fájdalom a nyomás alatt a kialakuló tályog területén, a hasfal feszültsége a felső hasban - az epigasztrikus régióban és a hypochondriumban.

Jobb oldali subfréniás tályognál a tapintással megnagyobbodott máj, alsó széle elmozdult, egyenletesen fájdalmas, lekerekített, a jobb bordaív széle alól 2-3 cm-rel vagy annál jobban kilóg.

A máj felső határa, amelyet egy tompa ütőhang határoz meg, felfelé emelkedik, a máj felső felülete és a rekeszizom között elhelyezkedő gennyes tartalom nyomása alatt. A máj tompaságának felső határa egy felfelé domború vonal formájában található, amely felett tüdőhangot észlel. Ha a szubfrén tályog jelentős mennyiségű gázt tartalmaz, akkor egy tympanitis csík jelenik meg a máj tompa területe felett, amely felett tüdőtónus kerül meghatározásra. Az ütőhangok ilyen háromrétegű eloszlása, egyfajta „ütős szivárvány” (tompa, dob- és pulmonalis hangok) különösen jellemző a subdiaphragmaticus tályogra, de a gyakorlatban ritkák, előrehaladott folyamattal.

Amikor a tüdőt a pulmonalis hang alsó határán halljuk, néha lehet hallgatni egyéni sípoló légzést és pleurális súrlódási zajt.

A bal oldali subdiaphragmaticus tályognál az epigasztrikus és a bal hypochondrium területén enyhe kiemelkedés észlelhető, tapintásra fájdalmas. Gyakran a máj bal lebenyének leeresztett, egyenletesen fájdalmas és lekerekített szélét tapintják meg.

A subdiaphragmaticus tályog jelentős méretével a szív jobbra tolódik. A mellkas bal felének alsó részének ütésekor tompa hangot észlelünk, amely felett a szokásos pulmonalis hangot észleljük. A Traube tér lecsökken vagy „elfoglalttá” válik. Ha gáz halmozódik fel a tályogban, a fent említett „ütős szivárvány” a mellkas bal felének alsó részén észlelhető. Ezekben az esetekben a tályog felismerése nem nehéz. Ha azonban a tympanitis csíkja és a tompaság felső határának egyértelmű elhelyezkedése egy domború görbe mentén hiányzik, a subdiaphragmaticus tályog diagnózisát gyakran felváltja a pleurális folyadékgyülem hibás diagnózisa, amely azonban ezzel együtt is előfordulhat. betegség.

A röntgenvizsgálat nagy diagnosztikai jelentőséggel bír. A rekeszizom magas pozícióját hozza létre, az érintett oldalon domború felfelé szegélyezett, helyenként inaktív vagy mozdulatlan. Ha a tályog még viszonylag kis mennyiségű gázt is tartalmaz, az utóbbit a máj és a tályog felső szélétől kezdődő sötétedés és a rekeszizom közötti keskeny csík formájában észleljük. Néha a membrán alatt elhelyezkedő, vízszintes folyadékszintű, gyakran mozgó gázbuborékot észlelnek. Hasonló kép alapot ad a subdiaphragmaticus pyopneumothorax diagnózisához. Gyakran effúziót észlelnek a megfelelő pleurális üregben - a „szimpatikus” (reaktív) exudatív mellhártyagyulladás eredményeként.

A subdiaphragmaticus tályog diagnózisa próbapunkcióval igazolható. A próbaszúrás számos szakértő szerint nem károsítja a páciens egészségét. Sok sebész azonban nem ok nélkül gondolja úgy, hogy a próbaszúrás az ismert veszély miatt „nem foglalhat el vezető helyet”, hanem csak a műtét során megengedett.

A laboratóriumi vizsgálatok csak viszonylag hasznosak a tályog azonosításában. Súlyos betegeknél progresszív hipokróm típusú vérszegénység, bal oldali eltolódással járó neutrofil leukocitózis, a neutrofilek toxikus granularitása, aneosinophilia és a ROE növekedése figyelhető meg. A vizelet gyakran lázzal, urobilinuriával és egyes esetekben indicanuriával társuló albuminuriát mutat.

A betegség lefolyása

Ha a diagnózis és az aktív kezelés késik, a beteg jelentős kimerültsége alakul ki, a tályog betörhet a hasi vagy a mellkasi üregbe. Egyes esetekben a tályog kifelé történő áttörését, majd spontán gyógyulását írták le.

A subfréniás tályog diagnosztizálása és differenciáldiagnózisa jelentős nehézségekbe ütközik a tályog „beéréséig”, amikor a fent leírt ütős és radiológiai tünetek megjelennek. Nagyon nehéz lehet megkülönböztetni a subfréniás tályogot a máj gennyes echinococcusától. A diagnózis felállításához pozitív Cazzoni és Weinberg reakciókat, anamnesztikus adatokat, vizsgálati eredményeket, az „ütős szivárvány” tünetet, röntgen- és laboratóriumi vizsgálatokat (leukocitózis, gyorsított ROE) kell használni.

Kezelés

A subdiaphragmaticus tályog kezelésének általában sebészetinek kell lennie. A közelmúltban a tályog üregének széles nyílásának pótlására törekedtek vastag tűvel történő kiürítéssel, majd az üreg antibiotikumos oldatokkal történő átmosásával és az üregbe való bejuttatással (penicillin, streptomycin stb.). Ezzel egyidejűleg intenzív terápiát végeznek intramuszkulárisan beadott antibiotikumokkal. A legtöbb esetben azonban a konzervatív antibiotikum-terápia nem helyettesítheti az időben történő sebészeti beavatkozást. Az antibiotikumokkal végzett kezelés csak a pontos diagnózis felállításáig történik.

Előrejelzés

A subfréniás tályog prognózisa továbbra is súlyos. Ha önállóan jelentkezik, a halálozási arány eléri a 90%-ot, a tályog felnyitására irányuló műtéttel pedig 15%-ra csökken.