Patologii frecvente ale nou-născuților. Patologii dobândite fiziologice. Patologii neurologice dobândite

Patologia perinatală nou-născut - cea mai frecventă formă nosologică la copiii aflați în secțiile de terapie intensivă din în stare gravă, ocupă, de asemenea, unul dintre locurile fruntașe în structura mortalității infantile. Importanța studierii acestei patologii a fost subliniată în mod repetat de oamenii de știință de frunte din întreaga lume.

Până în 1979-1980 în practica clinică, termenul „leziune intracraniană la naștere” a fost utilizat pe scară largă pentru a desemna patologia cerebrală perinatală; la copiii din primele zile de viață, „tulburare”. circulatia cerebrala„, „afectarea dinamicii lichidului hemocerebrospinal”. Din 1979, terminologia și clasificare clinică, propus de Yu.A. Yakunin. în conformitate cu această clasificare, a fost introdus termenul „encefalopatie perinatală” - pentru nou-născuții începând de la sfârșitul celei de-a doua săptămâni de viață (pentru copiii din primele zile de viață se păstrează termenii „hipoxie” și „asfixie”). Clasificarea face posibilă determinarea nivelului și etiologiei predominante a leziunii (hipoxică, traumatică, mixtă; nivel - encefalopatie, mielopatie, encefalomielopatie), perioada bolii și sindromul clinic și neurologic principal, de care depinde terapia sindromică.

Printre cauzele leziunilor cerebrale perinatale, locul principal este ocupat de hipoxia fetală intrauterină și intrapartum, al doilea loc ca importanță aparține factorului de traumă mecanică a copilului în timpul nașterii - de obicei în combinație cu diferite grade de severitate a fetalului intrauterin anterior. hipoxie.

Mecanismele care contribuie la traumatizarea copilului sunt, de regulă, discrepanța anatomică între capul fetal și dimensiunea pelvisului femeii, travaliul rapid sau prelungit cu stimulare, o perioadă lungă de anhidră, nașterea în pelvis sau prezentarea piciorului, ajutoare obstetricale. , rotația capului fără a ține cont de poziția fătului, capete de inserții de extensie și flexie, protecție excesivă a perineului.

Apariția și severitatea traumei la naștere la cap și măduva spinării depind de cursul perioadei prenatale și de severitatea hipoxiei. Hemoragiile care apar pe fondul hipoxiei fetale intrauterine cronice sau asfixiei sunt mai pronunțate. În momentul nașterii, toate hemoragiile sunt, de regulă, de natură hipoxic-ischemică, dar în a 2-3-a zi de viață pot fi agravate de o deficiență crescândă a vitaminei K și a factorilor dependenți de vitamina K.

Hemoragii intracraniene. În funcție de localizarea hemoragiei, aceasta poate fi:

Þ epidurală,

Þ subdural,

Þ intraventricular,

Þ subarahnoid,

Þ intracerebral,

Þ amestecate.

Să ne uităm mai întâi la general simptome clinice, caracteristic tuturor leziunilor cerebrale perinatale.

Curs clinic encefalopatii perinatale este împărțit în 3 perioade principale: acută (prima lună de viață a copilului), recuperare (devreme - până la 4-5 luni și tardivă - până la 1 an, la prematuri - până la 2 ani) și efecte reziduale(sau consecințe) - patologie la un copil peste vârsta de doi ani.

În perioada acută, în funcție de gradul de severitate, se disting următoarele:

· formă ușoară encefalopatie, reflectoare tulburări tranzitorii dinamica lichidului hemocerebrospinal;

· encefalopatie moderat-severă, al cărei substrat morfologic este predominant modificări edemato-hemoragice la nivelul creierului;

· forma severa, caracterizata prin edem cerebral sau ischemie si hemoragii masive.

Pentru a evalua severitatea asfixiei și severitatea tulburărilor de dinamică a fluidului hemolitic rezultate din aceasta la un copil în primele minute de viață, se poate folosi scala Apgar, deși la prematuri poate fi folosită doar condiționat.

În perioada acută, se disting următoarele sindroame clinice și neurologice principale:

· excitabilitate neuro-reflex crescută,

· convulsiv,

· hipertensiv-hidrocefalic,

sindromul tulburărilor vegetativ-viscerale,

sindrom depresiv

· sindrom comatoz.

Mulți copii au o combinație a acestor sindroame; prematurii se caracterizează printr-o modificare a sindromului conducător în prima lună de viață; ei se caracterizează și printr-o predominanță a simptomelor cerebrale generale fără simptome locale pronunțate.

Principalele manifestări ale sindromului de excitabilitate neuromusculară crescută sunt: ​​spontan crescut activitate motorie, somn superficial, plâns nemotivat, renaștere a congenitale și reflexele tendinoase, distonie musculară, tremurături frecvente ale membrelor și bărbiei. Simptome mai severe a acestui sindrom sunt convulsii, disponibilitate la convulsii.

Excitabilitatea crescută la copii poate însoți sindromul hipertensiv-hidrocefalic, care se caracterizează printr-o creștere a circumferinței capului peste 1 săptămână cu mai mult de 1 cm, deschiderea suturii sagitale cu mai mult de 0,5 cm, o creștere a dimensiunii fontanelei și deschiderea altor suturi ale craniului. Severitatea simptomului Graefe ("asfințitul soarelui") crește treptat, apar nistagmus, strabism convergent, reflex Moro spontan, fiori, tulburări somatovegetative - regurgitații, vărsături, marmorare, aritmie cardiacă etc.

Sindromul depresiv se manifestă prin letargie, inactivitate fizică, scăderea activității motorii spontane, hipotonie musculară și hiporeflexie. Pe fondul depresiei generale, pot fi observate perioade de excitație motrică, tulburări somatovegetative și pot fi observate și tulburări bulbare și pseudobulbare.

Sindromul comatoz este un grad extrem de sindrom depresiv și se observă cu leziuni cerebrale foarte severe. Tabloul clinic este următorul: comă, atonie musculară, ochii și gura sunt adesea deschise, globii oculari „plutitori” care clipesc rare. Se exprimă tulburări somatice multisistemice: aritmie respiratorie și puls, bradicardie, hipotensiune arterială, peristaltism lent, retenție urinară, tulburări metabolice.

Sindromul tulburărilor vegetativ-viscerale este de obicei combinat cu unul dintre sindroamele de mai sus. Cel mai adesea se manifestă ca diskinezie a tractului gastrointestinal (retenție de scaun, flatulență, peristaltism crescut, reflux gastroesofagian).

Acum să ne uităm la fiecare tip de hemoragie mai detaliat.

Hemoragii epidurale iau naștere din vasele periostului din cauza unei fracturi sau fisuri în oasele bolții craniene. Sunt situate între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater, de obicei combinate cu un cefalohematom extern. În clinică, după un „interval de lumină” de 3 până la 6 ore, se dezvoltă sindromul de compresie cerebrală - anxietate severă, midriază pe partea afectată, convulsii, adesea de natură clonico-tonică, hemipareză pe partea afectată. partea opusă, bradicardie, bradipnee până la asfixie, scăzute tensiune arteriala. Tratamentul este neurochirurgical.

Hemoragii subdurale au întotdeauna o natură traumatică. Sursa lor sunt venele care curg în sinusul sagital superior și vasele tentoriului cerebelos. Hemoragiile subdurale supratentoriale se caracterizează printr-o creștere a sindromului hipertensiv-hidrocefalic după 2-4 zile din „intervalul de lumină”, midriază pe partea afectată, deviație persistentă globii oculari spre partea afectată, hemipareză pe partea opusă, convulsii, comă, bombare și pulsație a fontanelelor, bradicardie, termoreglare afectată.

Cu un hematom nerecunoscut, încapsularea are loc după 7-10 zile, urmată de atrofie țesut cerebral. Tratamentul este neurochirurgical. Hemoragiile subdurale subtentoriale (hemoragiile în fosa craniană posterioară) se caracterizează printr-o severitate deosebită. Din momentul nașterii, simptomele de compresie ale trunchiului cerebral cresc: rigiditate muschii occipitali, anizocorie, mișcare persistentă a ochilor în lateral, nistagmus aspru, convulsii tonice. Bradicardia, detresa respiratorie, letargia, hipo- și areflexia, tulburările de sucție și deglutiție progresează.

Severitatea și prognosticul sunt determinate de oportunitatea diagnosticului și a tratamentului neurochirurgical. Este posibil un rezultat favorabil, dar cu apariția ulterioară a hidrocefaliei și disfuncție cerebrală minimă.

Tratament: hematom subdural superficial dă un rezultat favorabil dacă o puncție subdurală este efectuată în timp util, sângele este îndepărtat și presiunea intracraniană este redusă. Interventie chirurgicala necesar dacă puncția este ineficientă.

Ruperea tentoriului este 90-93% fatal leziuni la naștere. pot fi unilaterale și bifate, complete și incomplete (doar frunza superioară este ruptă, sângele vărsat este situat supratentorial), cu complet - supra- și infratentorial (în fosele craniene mijlocii și posterioare). Se observă și hemoragii subdurale în fosa craniană medie cu rupturi ale venelor cerebrale inferioare care curg în sinusul transvers, rupturi ale sinusului transvers. Hemoragiile subdurale, localizate pe bolta cerebrală și în fisura longitudinală superioară, sunt cauzate de ruptura falxului (2,5-8% din leziunile letale la naștere), venele cerebrale superioare curgând în sinusul sagital superior. Hemoragiile subdurale deosebit de masive în fisura longitudinală a creierului apar atunci când vena cerebrală mare (vena lui Galen) se rupe. În acest caz, apar și hemoragii subarahnoidiene, iar în cazul sângelui care curge în ventriculii creierului, hemoragii intraventriculare. Dacă hemoragiile sunt masive, moartea are loc intrapartum sau la scurt timp după naștere. În cazul hemoragiilor subdurale, sângele poate curge sub țesutul dur. meningele măduva spinării și de la ventriculi în canalul spinal.

Orez. 1 Hematom subdural.

Hemoragii intraventriculare și periventriculare sunt diagnosticate mai des la copiii foarte prematuri și la termen, dar imaturi, la copiii cu întârziere dezvoltare intrauterina, de la mame cu concomitent diabetul zaharat. O mare parte din acest grup este format din nou-născuți care au suferit hipoxie intrauterină cronică între 26 și 34 de săptămâni. În această perioadă cu dezvoltare normalăîn zona periventriculară există o semnificativă sistem vascular, care ulterior devine rudimentară. Dacă apar complicații în această etapă a sarcinii, se formează o hemoragie periventriculară, care este agravată de factori mecanici secundari în timpul nașterii.

P erinatalPatologia nou-născutului este cea mai frecventă formă nosologică la copiii aflați în stare critică din secțiile de terapie intensivă; de asemenea, ocupă unul dintre locurile de frunte în structura mortalității infantile. Importanța studierii acestei patologii a fost subliniată în mod repetat de oamenii de știință de frunte din întreaga lume.
Până în 1979-1980 În practica clinică, termenul „leziune intracraniană la naștere” a fost utilizat pe scară largă pentru a desemna patologia cerebrală perinatală; la copii în primele zile de viață, „accident cerebrovascular”, „tulburare de dinamică a lichidului hemocerebrospinal”. Din 1979, a fost folosită terminologia și clasificarea clinică propuse de Yu.A. Yakunin. În conformitate cu această clasificare, a fost introdus termenul „encefalopatie perinatală” - pentru nou-născuții începând cu sfârșitul celei de-a doua săptămâni de viață (pentru copiii din primele zile de viață, termenii „hipoxie” și „asfixie” sunt păstrați). . Clasificarea face posibilă determinarea nivelului și etiologiei predominante a leziunii (hipoxică, traumatică, mixtă; nivel - encefalopatie, mielopatie, encefalomielopatie), perioada bolii și sindromul clinic și neurologic principal, de care depinde terapia sindromică.
Printre cauzele leziunilor cerebrale perinatale, locul principal este ocupat de hipoxia fetală intrauterină și intrapartum, al doilea loc ca importanță aparține factorului de traumă mecanică a copilului în timpul nașterii - de obicei în combinație cu diferite grade de severitate a fetalului intrauterin anterior. hipoxie.
Mecanismele care contribuie la traumatizarea copilului sunt, de regulă, discrepanța anatomică între capul fetal și dimensiunea pelvisului femeii, travaliul rapid sau prelungit cu stimulare, o perioadă lungă de anhidră, nașterea în pelvis sau prezentarea piciorului, ajutoare obstetricale. , rotația capului fără a ține cont de poziția fătului, capete de inserții de extensie și flexie, protecție excesivă a perineului.
Apariția și severitatea leziunii la naștere a creierului și măduvei spinării depind de cursul perioadei prenatale și de severitatea hipoxiei. Hemoragiile care apar pe fondul hipoxiei fetale intrauterine cronice sau asfixiei sunt mai pronunțate. În momentul nașterii, toate hemoragiile sunt, de regulă, de natură hipoxico-ischemică, dar în a 2-3-a zi de viață pot fi agravate de o deficiență crescândă a vitaminei K și a factorilor dependenți de vitamina K.

Hemoragii intracraniene.

În funcție de localizarea hemoragiei, aceasta poate fi:

• epidurale,
• subdural,
• intraventricular,
• subarahnoidian,
• intracerebral,
• amestecat.

Să ne oprim mai întâi asupra simptomelor clinice generale caracteristice tuturor leziunilor cerebrale perinatale.
Cursul clinic al encefalopatiilor perinatale este împărțit în 3 perioade principale: acută (prima lună de viață a copilului), recuperare (devreme - până la 4-5 luni și tardivă - până la 1 an, la prematuri - până la 2). ani) și efecte reziduale (sau consecințe) - patologie la un copil peste vârsta de doi ani.
În perioada acută, în funcție de gradul de severitate, se disting următoarele:

• formă ușoară de encefalopatie, care reflectă tulburări tranzitorii ale dinamicii lichidului hemocerebrospinal;
• encefalopatie moderată, al cărei substrat morfologic este predominant modificări edemato-hemoragice la nivelul creierului;
• forma severa, caracterizata prin edem cerebral sau ischemie si hemoragii masive.

Pentru a evalua severitatea asfixiei și severitatea tulburărilor de dinamică a fluidului hemolitic rezultate din aceasta la un copil în primele minute de viață, se poate folosi scala Apgar, deși la prematuri poate fi folosită doar condiționat.
În perioada acută, se disting următoarele sindroame clinice și neurologice principale:

• excitabilitate neuro-reflex crescută,
• convulsiv,
• hipertensiv-hidrocefalic,
• sindromul tulburărilor vegetativ-viscerale,
• sindrom de opresiune,
• sindrom comatoz.

Mulți copii au o combinație a acestor sindroame; prematurii se caracterizează printr-o modificare a sindromului conducător în prima lună de viață; ei se caracterizează și printr-o predominanță a simptomelor cerebrale generale fără simptome locale pronunțate.
Principalele manifestări ale sindromului de excitabilitate neuromusculară crescută sunt: ​​creșterea activității motorii spontane, somn superficial, plâns nemotivat, revitalizarea reflexelor înnăscute și tendinoase, distonie musculară, tremurături frecvente ale membrelor și bărbiei. Simptome mai pronunțate ale acestui sindrom sunt convulsiile și disponibilitatea convulsivă.
Excitabilitatea crescută la copii poate însoți sindromul hipertensiv-hidrocefalic, care se caracterizează printr-o creștere a circumferinței capului cu mai mult de 1 cm într-o săptămână, deschiderea suturii sagitale cu mai mult de 0,5 cm, o creștere a dimensiunii fontanelei și deschiderea altor suturi ale craniului. Severitatea simptomului Graefe ("asfințitul soarelui") crește treptat, apar nistagmus, strabism convergent, reflex Moro spontan, fiori, tulburări somatovegetative - regurgitații, vărsături, marmorare, aritmie cardiacă etc.
Sindromul depresiv se manifestă prin letargie, inactivitate fizică, scăderea activității motorii spontane, hipotonie musculară și hiporeflexie. Pe fondul depresiei generale, pot fi observate perioade de excitație motrică, tulburări somatovegetative și pot fi observate și tulburări bulbare și pseudobulbare.
Sindromul comatoz este un grad extrem de sindrom depresiv și se observă cu leziuni cerebrale foarte severe. Tabloul clinic este următorul: comă, atonie musculară, ochii și gura sunt adesea deschise, globii oculari „plutitori” care clipesc rare. Se exprimă tulburări somatice multisistemice: aritmie respiratorie și puls, bradicardie, hipotensiune arterială, peristaltism lent, retenție urinară, tulburări metabolice.
Sindromul tulburărilor vegetativ-viscerale este de obicei combinat cu unul dintre sindroamele de mai sus. Cel mai adesea se manifestă ca diskinezie tract gastrointestinal(retenție de scaun, flatulență, peristaltism crescut, reflux gastroesofagian).
Acum să ne uităm la fiecare tip de hemoragie mai detaliat.

Hemoragii epidurale

Hemoragiile epidurale apar din vasele periostului din cauza unei fracturi sau crăpături în oasele calvariului. Sunt situate între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater, de obicei combinate cu un cefalohematom extern. În clinică, după un „interval de lumină” de 3 până la 6 ore, se dezvoltă sindromul de compresie cerebrală - anxietate severă, midriază pe partea afectată, convulsii adesea de natură clonico-tonică, hemipareză pe partea opusă, bradicardie, bradipnee până la asfixie, scăderea tensiunii arteriale. Tratamentul este neurochirurgical.

Hemoragii subdurale

Hemoragiile subdurale sunt întotdeauna de natură traumatică. Sursa lor sunt venele care curg în sinusul sagital superior și vasele tentoriului cerebelos. Hemoragiile subdurale supratentoriale se caracterizează prin creșterea sindromului hipertensiv-hidrocefalic după 2-4 zile a „intervalului luminos”, midriază pe partea afectată, deviația persistentă a globilor oculari spre partea afectată, hemipareză pe partea opusă, convulsii, comă , bombarea și pulsația fontanelelor, bradicardie, termoreglare afectată.
Dacă hematomul este nerecunoscut, încapsularea are loc după 7-10 zile, urmată de atrofia țesutului cerebral. Tratamentul este neurochirurgical. Hemoragiile subdurale subtentoriale (hemoragiile în fosa craniană posterioară) se caracterizează printr-o severitate deosebită. Din momentul nașterii, simptomele de compresie ale trunchiului cerebral cresc: gât rigid, anizocorie, deviație oculară persistentă în lateral, nistagmus sever, convulsii tonice. Bradicardia, detresa respiratorie, letargia, hipo- și areflexia, tulburările de sucție și deglutiție progresează.
Severitatea și prognosticul sunt determinate de oportunitatea diagnosticului și a tratamentului neurochirurgical. Este posibil un rezultat favorabil, dar cu apariția ulterioară a hidrocefaliei și disfuncție cerebrală minimă.
Tratament: hematom subdural superficial dă un rezultat favorabil dacă o puncție subdurală este efectuată în timp util, sângele este îndepărtat și presiunea intracraniană este redusă. Tratamentul chirurgical este necesar dacă puncția este ineficientă.

Ruperea tentoriului

Ruptura tentoriului reprezintă 90-93% din leziunile fatale la naștere. pot fi unilaterale și bifate, complete și incomplete (doar frunza superioară este ruptă, sângele vărsat este situat supratentorial), cu complet - supra- și infratentorial (în fosele craniene mijlocii și posterioare). Se observă și hemoragii subdurale în fosa craniană medie cu rupturi ale venelor cerebrale inferioare care curg în sinusul transvers, rupturi ale sinusului transvers. Hemoragiile subdurale, localizate pe bolta cerebrală și în fisura longitudinală superioară, sunt cauzate de ruptura falxului (2,5-8% din leziunile letale la naștere), venele cerebrale superioare curgând în sinusul sagital superior. Hemoragiile subdurale deosebit de masive în fisura longitudinală a creierului apar atunci când vena cerebrală mare (vena lui Galen) se rupe. În acest caz, apar și hemoragii subarahnoidiene, iar în cazul sângelui care curge în ventriculii creierului, hemoragii intraventriculare. Dacă hemoragiile sunt masive, moartea are loc intrapartum sau la scurt timp după naștere. În cazul hemoragiilor subdurale, sângele poate curge sub dura materă a măduvei spinării și din ventriculi în canalul spinal.

Hemoragii intraventriculare și periventriculare

Hemoragiile intraventriculare și periventriculare sunt diagnosticate mai des la copiii foarte prematuri și născuți la termen, dar imaturi, la copiii cu retard de creștere intrauterină și la mamele cu diabet zaharat concomitent. O mare parte din acest grup este format din nou-născuți care au suferit hipoxie intrauterină cronică între 26 și 34 de săptămâni. În această perioadă, în timpul dezvoltării normale, în zona periventriculară funcționează un sistem vascular semnificativ, care ulterior devine rudimentar. Dacă apar complicații în această etapă a sarcinii, se formează o hemoragie periventriculară, care este agravată de factori mecanici secundari în timpul nașterii.
Hemoragiile, de regulă, sunt simetrice, localizate în ependimul peretelui exterior al ventriculilor laterali, în stratul germinativ al nucleului caudat, cel mai adesea în șanțul dintre tuberculul caudat și tuberculul optic. Localizarea hemoragiilor în această zonă datorită caracteristicilor anatomice. În această zonă există un cortex embrionar bine vascularizat; vasele au pereți subțiri, căptușit cu un singur strat de endoteliu și neprotejat de țesuturile din jur. În acest sens, atunci când tensiunea intracerebrală sau arterială crește, stagnare venoasă sânge, apar cu ușurință hemoragii subependimale diapedice. Acest lucru este facilitat și de circulația sanguină specială a creierului în această zonă, unde există propria sa rețea venoasă și toate venele care curg de aici curg într-una singură. vena centralăîntr-un unghi ascuțit, în urma căruia apar cu ușurință tulburări ale fluxului sanguin. Distrugerea ependimului duce la o pătrundere a sângelui în ventriculii creierului. Cauza IVH De asemenea, poate exista un flux de sânge în ventriculii creierului în prezența hemoragiilor subarahnoidiene masive.
Apariția SEC/IVH este facilitată de insuficiență respiratorie, dând oxigen sub presiune ridicata, utilizarea bicarbonaților cu scop terapeutic. Cel mai adesea, IVH este observată la copiii slăbiți cu SDD severă.
Aceste hemoragii pot fi acute sau subacute. Primele se caracterizează prin anemie, hipotonie musculară difuză, tremurături, convulsii tonice, țipete ascuțite, deprimarea suptului și a înghițirii, crescând în perioade de la câteva minute până la 2-3 zile. tulburări de mișcare (deschide ochii, pareza privirii, nistagmus vertical). La schimbarea poziției corpului, se notează deteriorare accentuată condiție. Cursul subacut al hemoragiilor intra și periventriculare se observă în prezența cauzelor postnatale de hipoxie (RDSN, pneumonie). Se caracterizează prin apnee repetată, hiper- sau hipotonie musculară, hiporeflexie, simptome „oculare” persistente (nistagmus, Graefe, „asfințit”, strabism), tulburări pseudobulbare. Sindromul convulsiv este observat mai rar decât cu curs acut. Aportul excesiv de sânge a creierului cu o creștere a presiunii venoase se caracterizează prin bombarea și tensiunea fontanelelor.

Tratament: consta in tratament faza acutăși controlul expansiunii ventriculare post-hemoragice.
Tratamentul fazei acute trebuie efectuat în conformitate cu regim de temperaturăși modul de ventilație. Este necesar să se mențină fluxul sanguin cerebral cât mai mult posibil (acest lucru se face administrare intravenoasă fluid și o scădere simultană presiune intracraniană).
Tratamentul pentru dezvoltarea hidrocefaliei implică utilizarea unei puncție lombară pentru îndepărtare exces de sânge. Prescripți diacarb (50-60 mg/kg/zi), furosemid 1 mg/kg/zi și alte medicamente care reduc producția fluid cerebrospinal. Dacă utilizarea medicamentelor care reduc presiunea intracraniană este ineficientă, este indicată tratament chirurgical: manevrare.

Hemoragii subarahnoidiene

Hemoragii subarahnoidiene. Ele sunt cauzate de o încălcare a integrității vaselor meningeale hipoxice sau, atunci când sunt combinate cu hemoragii subdurale, de natură traumatică. Localizarea lor este variată. Sângele depus pe membranele creierului în timpul acestor hemoragii, provocând inflamație aseptică, duce la modificări cicatrice-atrofice ale creierului și membranelor, cu perturbarea ulterioară a dinamicii lichidului.
Clinica se caracterizează prin combinații de sindroame meningeale, hipertensive și hidrocefalice. Predomină entuziasmul, hiperestezia, neliniștea motorie, reflexele crescute, hipertonicitate musculară, țipătul creierului, ochii deschiși. Cu severitatea sindromului hipertensiv-hidrocefalic, se asociază înclinarea capului, rigiditatea mușchilor gâtului, bombarea suturilor și a fontanelelor și creșterea circumferinței capului. Stare somatică: icter, scădere semnificativă a greutății corporale.
O caracteristică a cursului leziunilor intracraniene la naștere la sugarii prematuri este dominanța semnelor acestora. tulburări respiratorii, sindrom de opresiune. Adesea, boala este ușoară sau asimptomatică.

Tratament:

1. corecţie tulburări metabolice;
2. punctie lombaraîn scopul îndepărtarii sângelui;
3. terapie antibacterianăîn prezența meningitei „reactive”;
4. deshidratare în prezența simptomelor de creștere a presiunii intracraniene;
5. în lipsa eficacităţii efectuate terapie conservatoare si progresia hidrocefaliei – manevra.

Hemoragii intracerebrale

Hemoragii intracerebrale. Cu hemoragiile diapedetice, tabloul clinic este nesemnificativ - scăderea tonusului muscular, letargie, adinamie, nistagmus, strabism, simptom Graefe, convulsii focale.
Cu hemoragii extinse, starea este gravă, cauzată de edem cerebral - hipotonie musculară, convulsii, tulburări de mișcare focală, tremor la scară largă, geamăt slab, somnolență, bradicardie.
Tratament. Regim blând (odihnă absolută, excluderea manipulărilor traumatice, încălzire, hrănire cu tub până la 3-4 zile de viață), oxigenoterapie.
Un loc important în diagnostic poate și trebuie acordat unei colecții complete de anamneză; examinarea nou-născutului și evaluarea stării sale neurologice nu sunt mai puțin importante. De la tehnici auxiliare la anul trecut important scanarea cu ultrasunete dobândite a creierului prin fontanela mare - neurosonografie - vă permite să evaluați dinamic natura hemoragiilor sau zonelor de ischemie cerebrală, dimensiunea ventriculilor, perturbarea fluxului sanguin cerebral, permițând astfel o evaluare mai obiectivă a existentei patologia, ajută la diferențierea tratamentului și la controlul acestuia. Cu toate acestea, posibilitățile de examinare cu ultrasunete sunt destul de limitate și interpretarea lor poate fi destul de subiectivă. Mai mult informatii detaliate dă rezonanță magnetică nucleară sau scanare CT Cu toate acestea, doar clinicile mari își pot permite acest lucru.

Tratament. Direcții generale tratament perioada acuta hemoragiile intracraniene perinatale sunt:

• agenți antihemoragici (vicasol, etamsilat, crioprecipitat, sânge),
• reducerea edemului cerebral (Lasix, sulfat de magneziu, plasmă),
• anticonvulsivante (GHB, Relanium, sulfat de magneziu), analgezice (analgin, droperidol).

Pentru tratamentul sindromului hipertensiv-hidrocefalic, se utilizează diacarb (0,05 mg/kg pe zi) în combinație cu panangin, se selectează regimul de tratament adecvat (3 zile, 1-2 zile libere) și durata cursului de tratamentul este determinat.
În grupul medicamentelor patogenetice, în ultimii ani, au fost utilizate pe scară largă medicamentele care îmbunătățesc aprovizionarea cu energie a creierului, stimulează procesele anabolice și îmbunătățesc fluxul sanguin cerebral (encefabol, cinarizine, Sermion, Cavinton, Mydocalm). Atunci când prescriu aceste medicamente, majoritatea specialiștilor se concentrează pe severitatea leziunii.
Copiii care au supraviețuit unei perioade acute de hemoragie perinatală necesită o reabilitare profundă suplimentară, inclusiv medicamente nootrope, medicamente vasculare, ar trebui să li se acorde o mare atenție și medicamentelor care îmbunătățesc metabolismul creierului fizioterapie si masaj. Nu are rost să ne gândim în detaliu asupra reabilitării unor astfel de copii, deoarece acesta este un subiect separat, destul de amplu.

Literatură:

1. Ghid de neonatologie. Ed. G.V. Yatsyk. M.: Agenția de Informații Medicale, 1998, 400 p.
2. Boli ale fătului, nou-născutului și copilului. Manual de referință. Editat de E.D. Cherstvoy, G.I. Kravtsova. - Mn.: Şcoala superioară., 1991, -477 p.

Leziuni la naștere (luxație a umărului, articulațiile șoldului, hematoame etc.) sunt acele probleme cu sănătatea bebelușului care apar din cauza nașterii dificile din punct de vedere patologic, precum și ca urmare a unor greșeli. personal medicalși (sau) comportamentul neadecvat al mamei în timpul nașterii etc.

Patologiile nou-născuților sunt probleme mai profunde, adesea nu sunt diagnosticate imediat cu sănătatea copilului. Cauzele problemelor de acest fel pot fi malformații cromozomiale ale fătului, afectarea sistemului nervos central, tulburări în formarea și dezvoltarea organe individualeși sisteme. Dacă luăm în considerare patologiile nou-născuților din punctul de vedere al cauzelor apariției lor, acestea pot fi împărțite în două mari grupe: determinate genetic și dobândite. Să ne uităm la cazurile cele mai tipice din fiecare grup.

Patologia cromozomală a fătului

Sindromul Down- una dintre cele mai patologii comune nou-născuți, ceea ce, din păcate, tinde să crească numărul de cazuri. Este imposibil de prezis (darămite să luăm măsuri pentru prevenirea) această patologie la nou-născuți. Oamenii de știință încă nu pot spune complet de ce parinti sanatosi un copil se naște cu un cromozom în plus. Dar este posibil să se diagnosticheze sindromul Down deja în prima jumătate a sarcinii. Pentru a face acest lucru, o femeie însărcinată trebuie să fie supusă unui screening genetic în timp util. Ce să faci cu informațiile primite despre ceea ce nu ai încă copil născut Sindromul Down este o decizie personală pentru fiecare femeie. Dar trebuie să știi despre asta.

boala Shereshevsky-Turner- curat boala feminina, care este de obicei diagnosticat la vârsta de 10-12 ani. Persoanele cu această boală le lipsește un cromozom X. Infertilitate și plămâni retard mintal- însoțitorii acestei patologii cromozomiale.

boala Kleinfelter- o problemă pentru bărbații al căror cariotip conține 47 de cromozomi - 47, XXY. Principala manifestare a acestei boli este creșterea foarte mare și infertilitatea.

Pe lângă aceste boli, există și întreaga linie boli cauzate de cromozomi. Slavă Domnului că sunt rare.

Cum să evitați patologiile cromozomiale la nou-născuți?

Există două modalități de a face acest lucru: consultarea unui genetician înainte de sarcină și respectarea strictă (!) a calendarului de screening genetic în timpul sarcinii. Ține minte: cercetare genetică gravidele sunt informative doar intr-un stadiu strict definit al sarcinii! Dacă pierzi aceste termene, vei primi răspunsuri incorecte.

Patologiile „dobândite” ale nou-născuților

Medicii de toate specialitățile care observă femeile însărcinate nu se obosesc să le spună asta „ situatie interesanta» femeile ar trebui:

a) să se pregătească, adică cel puțin să se supună unei examinări pentru prezența în organism diverse infectii, consultați un genetician, renunțați la obiceiurile proaste din timp.

b) tratați sarcina cu toată responsabilitatea: vizitați medicul la timp și faceți totul testele necesare, urmați cu strictețe recomandările sale.

Care sunt consecințele încălcării acestor reguli? „Doar” apariția patologiei la nou-născuți grade diferite gravitatie. Să ne uităm la cele principale.

Încălcare în formarea organelor individuale. Această patologie a nou-născuților poate apărea literalmente oriunde în corpul copilului. „Veriga slabă” din corpul copilului poate fi inima, rinichii, plămânii și organele vizuale. Sunt posibile patologii în dezvoltarea membrelor (degete suplimentare, de exemplu), etc. Motivele pentru aceasta în marea majoritate a cazurilor sunt impactul asupra corpului femeii factori nocivi"lumea de afara". Iar obiceiul de a da din cap către mediu, asupra căruia nu avem control, este foarte rău. Din păcate, în marea majoritate a cazurilor, „petele subțiri” în sănătatea copilului sunt stabilite de mame. Nicotina, alcoolul, utilizarea prostească a medicamentelor etc. - fiecare femeie care visează un copil trebuie să înțeleagă clar ce face atunci când își aduce la gură o țigară sau un pahar de vin.

De asemenea, se întâmplă diferit: uneori patologiile la nou-născuți sunt cauzate de factori ereditari sau „capricii” cu adevărat imprevizibile ale naturii. Este posibil să ajutăm copilul în acest caz? Da. Categoric da! De exemplu, Medicină modernă efectuează operații unice pe inimă copiilor literalmente în primele ore după naștere. Dar medicii trebuie să fie pregătiți pentru nașterea unui astfel de copil. Nu sari peste vizitele la medic in timpul sarcinii! Lăsați medicii să diagnosticheze problema la timp și să salveze viața copilului.

Hipoexcitabilitatea cerebrală perinatală. Principalele cauze ale acestui tip de patologie la nou-născuți sunt cronice lipsa de oxigen copilul în timpul sarcinii, infecția intrauterină a fătului, precum și leziuni la naștere.

Simptome caracteristice de hipoexcitabilitate: tonus muscular scăzut al copilului, letargie generală, somnolență, reticență la alăptare, absența plânsului sau severitatea sa extrem de scăzută. Astfel de copii fac de obicei o impresie înspăimântătoare asupra mamelor, dar nu vă faceți griji în avans: în marea majoritate a cazurilor, acest tip de patologie la nou-născuți este corectat în primii câțiva ani de viață (și uneori mai devreme). Tratamentul poate fi foarte diferit: atât medicație cât și kinetoterapie, în funcție de severitatea manifestărilor.

Hiperexcitabilitate cerebrală perinatală- o problemă, într-o oarecare măsură opusă celei precedente. Membrele copiilor născuți cu această patologie sunt de obicei foarte tensionate și se observă adesea tremurul bărbiei. Copiii țipă adesea mult timp și mai târziu devin hiperactivi și au un psihic instabil.

Această patologie a nou-născuților în marea majoritate a cazurilor nu este, de asemenea, foarte gravă și poate fi eliminată cu succes în copilăria timpurie.

Sindrom hipertensiv-hidrocefalic apare din cauza presiunii intracraniene crescute. Un simptom caracteristic acestui tip de patologie la un nou-născut este un volum crescut al capului, bombarea fontanelei și o disproporție între părțile faciale și cerebrale ale craniului. Comportamentul copiilor care suferă de sindrom hipertensiv-hidrocefalic este foarte diferit. Copiii pot fi atât înfricoșător de letargici în manifestările lor de viață, cât și dureros de activi. ÎN cazuri severe este posibilă o întârziere pronunțată a dezvoltării.

Cum să ajuți un copil cu patologii neonatale

Foarte important diagnostic precoce aceste probleme! De preferință în timpul sarcinii. Și absolut sigur - la scurt timp după nașterea copilului! Dacă observați ceva greșit în conducerea copilului, nu-l ascunde de la medic: cu cât problema este diagnosticată mai devreme, cu atât sunt mai mari șansele de succes.

Patologia nou-născuților

Nou-născuți – de la 0 la 28 de zile. Fiecare a 5-a persoană decedată are asfixie (dacă în timpul resuscitării, atunci +)

Resuscitarea nou-născuților diferă de resuscitarea adulților și a copiilor mai mari. Resuscitarea se efectuează în sala de naștere sau în sala de operație.

Volumul măsurilor de resuscitare este evaluat în funcție de 4 semne - respirație, bătăi ale inimii, pulsație a cordonului ombilical, activitate motorie. Dacă aceste semne sunt absente, copilul este considerat născut mort. Dacă există 1 semn – resuscitare.

Nașterea vie este expulzarea sau îndepărtarea completă din corpul mamei a unui produs al concepției, indiferent de durata sarcinii, care, după o astfel de separare, respiră sau prezintă alte semne de viață.

Viabil - OMS - 20 - 22 de săptămâni și mai târziu cu o greutate corporală de 500 g sau mai mult, care are 1 sau mai multe semne de naștere vie.

Volumul și succesiunea măsurilor de resuscitare depind de severitatea a 3 semne principale - respirație spontană, ritm cardiac, culoarea pielii. Terapie "pas cu pas"

Etapa 1 – pasul A – restabilirea permeabilității căilor aeriene libere și stimularea tactilă a respirației. 20-25s.

Etapa 2 – respirație – restabilirea respirației adecvate prin ventilație asistată sau artificială. Durata pasului B este de 20-30 de secunde. Oxigen 60%

Etapa 3 – pasul C – așternut – inimă – restabilirea și menținerea activității cardiace și a hemodinamicii. Ventilație cu oxigen 100%. Adrenalina endotraheal sau în cordonul ombilical.

Adrenalina poate fi reintrodusă după 5 minute dacă ritmul cardiac este mai mic de 80. În același timp, se administrează glucoză.

Resuscitarea este oprită după 10 minute.

Un copil care a suferit asfixie severă necesită alăptare

Boli diagnosticate în perioada neonatală.

O creștere tranzitorie a concentrației de bilirubină în sânge este o creștere a ratei de formare a bilirubinei din cauza (policitemiei fiziologice, durata scurtă de viață a eritrocitelor, metabolismul catabolic). Scăderea excreției bilirubinei de către ficat (scăderea captării bilirubinei, scăderea excreției) Reintrarea crescută a bilirubinei din intestin în sânge din cauza: activitate ridicatăβ-glucuronidază în intestin, fluxul unei părți a sângelui din intestin prin fluxul de aranțiu în vena cavă inferioară. Disbiocenoza intestinală tranzitorie.

Icterul nou-născutului - fiziologic și patologic (în 3-5% din termenul complet și 10-120% din prematur). Examinare - istoric matern, CBC, test de sânge spectrometric sau biochimic pentru bilirubină. Apare la 24-36 de ore după naștere și crește în primele 3-4 zile de viață. Dispare la 2-3 săptămâni de viață. Stare generală nu e spart. Concentrația hemoglobinei din sângele ombilical este normală. Creșterea orară a bilirubinei în prima zi este mai mică de 5,1 µmol pe litru pe oră. Bilirubina totală sângele crește datorită fracției indirecte. Analize normale de sânge.

feluri icter patologic. Hemolitic, conjugativ, mecanic, hepatic.

Boala hemolitică a nou-născutului. Dupa factorul Rh sau AB0- Icterul apare in primele 24 de ore dupa nastere. De obicei in primele 12. Creste in 3-5 zile. Se estompează de la sfârșitul primei - începutul celei de-a doua săptămâni de viață.

Pielea este galben strălucitor în caz de conflict Rhesus - nuanță de lămâie. Creșterea dimensiunii ficatului și a splinei în primele ore și zile de viață. Culoarea normală a scaunului și a urinei. Concentrația de bilirubie în sângele din cordonul ombilical este de 51 sau mai mult.

Pentru icterul hemolitic ereditar există o manifestare întârziată.

Icterul mecanic este o încălcare a fluxului de bilă. CU nuanță verzuie Piele. Ficat dens, splină. Urina închisă la culoare, scaun decolorat. AST crescut, ALt.

O creștere mare a bilirubinei este periculoasă pentru penetrarea prin BBB - acumulare în neuronii creierului. Mai ales nucleele creierului.

Tabloul clinic al encefalopatiei bilirubinei – faza 1 – intoxicație cu bilirubină – suprimarea reflexelor, letargie, somnolență, plâns monoton, regurgitare, vărsături. Privire rătăcitoare.

Faza 2 – spasticitate, rigiditate a gâtului, poziție forțată, plâns cerebral ascuțit, fontanel bombat, nistagmus, apnee, bradicardie. Deteriorarea sistemului nervos central este ireversibilă.

Faza 3 – faza de falsă bunăstare – dispariția spasticității

Faza 4 – formarea unui tablou de pană a complicațiilor neurologice severe – paralizie cerebrală, paralizie, pareză, surditate etc.

Tactici de management: alăptarea. Transfuzia 1 – sânge, masa p. Fototerapia este o scădere a concentrației bilirubinei neconjugate în serul sanguin.

Leziunile perinatale ale sistemului nervos central reprezintă un grup de stări patologice cauzate de expunerea la sistem nervos factori adversi fătului sau nou-născutului în perioada antenatală începând cu 22 de săptămâni, în timpul nașterii și în primele 7 zile după naștere.

Clasificarea leziunilor perinatale ale SNC - boli hipoxice, traumatice, dismetabolice și toxicometabolice, boli infecțioase.

Motivele care influențează apariția leziunilor perinatale ale sistemului nervos central sunt bolile somatice ale mamei cu simptome de intoxicație cronică. Boli infecțioase acute sau exacerbarea focarelor cronice de infecție. Malnutriție și imaturitate generală. Boli ereditare și tulburări metabolice. Cursul patologic al nașterii, prematuritatea și imaturitatea

Factori dăunători intrapartum - perioadă lungă de anhidră, absență sau contracții slabe, stimularea travaliului, dilatare insuficientă canal de nastere, travaliu rapid, operație cezariană, încurcarea fătului cu cordonul ombilical, greutate corporală mare și dimensiunea fătului

Leziuni hipoxice ale sistemului nervos la nou-născuți - ischemie cerebrală (1,2,3), hemoragie intraventriculară, hemoragie subarahnoidiană primară, ischemie și hemoragie combinată

Pe perioade - acute - 7-10 zile, uneori până la o lună, perioada de recuperare - până la 6 luni, perioada de rezultat - până la 1-2 ani

Grade de severitate - ușoare, moderate, severe. Principalele sindroame clinice.

Ușoară - excitabilitate crescută tonul și reflexele. Nistagmus orizontal, strabism, depresie a sistemului nervos central, tremor la mâini și bărbie

Moderat – de obicei simptome de depresie a sistemului nervos central, hipotonie musculară, hiporeflexie, cu hipertonicitate musculară. Convulsii scurte.

Depresie severă – cerebrală – a sistemului nervos central, convulsii, pareze respiratorii, cardiace, renale intestinale.

Tabloul clinic al leziunilor perinatale ale sistemului nervos central este depresia sistemului nervos central - letargie, inactivitate fizică, hipotonie musculară. Rhea – hiperexcitabilitatea sistemului nervos central.

Principalele sindroame ale perioadei de recuperare - tulburări motorii - hipohiperie sau distonie musculară, pareză și paralizie. Sindromul hidrocefalic - cap mărit, divergența suturilor, extinderea rețelei venoase Sindromul vegetativ-visceral - marmorare și paloare a pielii, mâini și picioare reci.

Normalizarea stării neurologice nu poate fi echivalentă cu recuperarea

Principala cauză a afectarii măduvei spinării este îngrijirea obstetricală traumatică cu o masă fetală mare, inserarea incorectă a capului, prezentarea podologică, rotația excesivă a capului în timpul îndepărtării acestuia, tracțiunea pe cap.

Consecințe - recuperare completă, întârziere în dezvoltare, tulburare de atenție cu tulburare de hiperactivitate, reacții nevrotice, epilepsie, hidrocefalie, paralizie cerebrală.

Diagnosticul leziunilor perinatale ale sistemului nervos central - se poate baza pe clinică. Restul este doar auxiliar pentru a clarifica natura și localizarea. EcoEg. Neurosonografie.

Tratamentul perioadei acute este de a asigura condiții optime de alăptare. Asigurați ventilație pulmonară adecvată.

Hrănirea depinde de severitate. Este mai bine dacă îl poate suge singur.

Eliminarea edemului cerebral - deshidratare - manitol, GHB, albumina, plasma, lasix.

Eliminarea sindromului convulsiv - seduxen, fenobarbital

Permeabilitate redusă a peretelui vascular – gluconat de calciu Vit C

Îmbunătățirea contractilității miocardice - clorură de carnitonă, panangin. Mod blând

Tratamentul consecințelor leziunilor sistemului nervos central - terapie medicamentoasă, masaj, terapie cu exerciții fizice, ace fizice, corecție pedagogică

Sindromul de detresă respiratorie _RDS

Caracterizat prin probleme respiratorii. Format în perioada prenatală și neonatală - rata mortalității este de aproximativ 10%. Apare din cauza deficienței de surfactant (20-22 săptămâni)

Tabloul clinic – copiii sunt în stare de asfixie și hipoxie congenitală. Dificultăți de respirație cu o frecvență respiratorie de peste 60 de respirații pe minut. Cianoză, piele palidă, rigiditate toracică. Poate exista crepitus pnee, tahicardie.

Diagnosticul se bazează pe clinică. Este posibil să se determine concentrația de lecitină în lichidul amniotic

Tratament – ​​restabilirea ventilației pulmonare, eliminarea tulburărilor metabolice, aspirarea mucusului din tractul respirator superior, ventilația mecanică.

Terapie prin perfuzie – reopoliglucine, glucoză. Lasix 2-3 mg pe zi.

Infecție intrauterină - boală a fătului sau a nou-născutului din cauza infecției prenatale sau intrapartum cu agentul cauzal al oricărei boli infecțioase

Infecția postnatală duce de obicei la dezvoltarea bolilor inflamatorii purulente locale

Tratament – ​​AB gamă largă, monitorizare, îngrijire

După cum arată statisticile, în majoritatea cazurilor se nasc copii sănătoși. Dar, ca întotdeauna, există excepții de la toate regulile și uneori copiii se pot naște cu cel mai mult diverse patologii, ceea ce desigur provoacă mare îngrijorare în rândul părinților. În acest articol vă vom spune ce patologii pot fi găsite la un nou-născut și cum sunt periculoase dacă nu sunt tratate la timp. Astăzi există o mulțime de patologii și este pur și simplu nerealist să le enumerăm pe toate, dar merită să ne amintim pe cele care apar cel mai des.

Hernie inghinală și ombilicală

O patologie precum hernia apare mai mult decât des. Singura veste bună este că aparține categoriei celor mai sigure și mai ușoare. În funcție de severitatea patologiei, tratamentul poate fi foarte diferit - variind de la masaj specialși chiar terminând cu o intervenție chirurgicală. Va influența și localizarea herniei.

Displazie de șold

ÎN În ultima vreme această patologie devine din ce în ce mai frecventă. Dacă luxația șoldului unui copil apare în timpul nașterii, medicul o va retrage și va aplica tăieturi speciale sau etrieri, care ar trebui să rămână pe copil câteva luni. Dacă acest lucru nu este suficient, atunci poate chiar va fi prescrisă o intervenție chirurgicală. După cum arată statisticile, este foarte posibil să se vindece displazia fără intervenție chirurgicală, astfel încât intervenția chirurgicală are loc numai în cazuri izolate.

Buza despicată

Această patologie afectează aspectul copilului, provoacă probleme cu nutriția și dezvoltarea vorbirii. Desigur sănătate mentală cel mic nu va suferi de asta. Mai devreme buza despicata a fost o patologie gravă care era foarte greu de vindecat. Astăzi aceasta nu este o problemă, deoarece în primele săptămâni de viață copilul va fi supus unei operații care va elimina complet defectul.

Despicătură de palat

Această patologie, desigur, poate fi găsită destul de rar, dar totuși nu ar trebui să o tai de pe lista noastră. Atunci când la un nou-născut apare o despicătură de palat, țesuturile dure și palat moale iar apoi apare comunicarea între cavitatea bucală și cea nazală. Acest defect poate fi, de asemenea, eliminat folosind intervenție chirurgicală. Dacă operația este efectuată de specialiști, atunci aspect acest lucru nu va afecta în niciun fel copilul, singurul lucru de care vă poate aminti patologie congenitală- acestea sunt câteva cicatrici subțiri și abia vizibile.

Polidactilie

Acest termen se referă la o patologie în care există degete suplimentare pe brațele sau picioarele unui nou-născut. Dacă vorbim despre frecvența patologiei, atunci aceasta este mai mult decât mare și apare în medie la fiecare al 300-lea copil. Defectul poate fi eliminat în câteva minute cu o intervenție chirurgicală și un mic perioada de reabilitare. Deși, așa cum arată practica, majoritatea părinților încă nu sunt de acord cu operația și lasă copilul cu o cantitate mare degete.

Defect cardiac congenital la un nou-născut

Bolile de inima este una dintre cele mai multe boala grava la copiii nou-născuți. Varietatea acestei patologii este pur și simplu impresionantă, pot fi foarte diferite, dar fiecare dintre ele este direct legată de formarea incorectă a septului inimii la un copil.

Tratamentul defectelor cardiace va depinde în întregime de severitatea bolii. Dacă defectele sunt mici și copilul poate trăi și se poate dezvolta normal cu ele, atunci singurul lucru pe care medicul îl poate prescrie este examinarea și monitorizarea regulată a nou-născutului. Copiii care au patologii grave nu poate evita intervenția chirurgicală. Așa cum se arată practica modernă, operațiile de scăpare a defectelor cardiace în cele mai multe cazuri se termină cu succes și au un impact extrem de pozitiv asupra sănătății copilului.