hepatită cronică este o boală inflamatorie a ficatului care durează cel puțin șase luni. Astfel de procese sunt destul de periculoase, nu permit organismului să funcționeze normal și duc la complicații ireparabile. Această formă apare mult mai rar decât cea acută, dar aproximativ 5% dintre adulții din lume suferă de ea.

Cel mai adesea, forma cronică a bolii apare din cauza hepatitei virale. Numai virușii de tipurile A și E nu se pot dezvolta într-un proces cronic. Adesea cauza inflamației etiologiei non-virale este suprasolicitare alcool, medicamente pe termen lung sau expunere la substanțe toxice pentru o perioadă lungă de timp.

În unele cazuri, motivul pentru inflamație cronică devine boala autoimuna sau tulburare metabolică.

Simptomele hepatitei cronice

De regulă, hepatita cronică nu se manifestă în niciun fel. Este posibil să simțiți greutate în hipocondrul drept după utilizare alimente grase, oboseală, scăderea activității, insomnie. În unele cazuri, greața sau durerea musculară este un simptom al bolii. De asemenea, o nuanță gălbuie pe piele sau pe albul ochilor poate fi semne ale hepatitei cronice. Rareori, apare febră sau anorexie.

Diagnosticare

Pentru a pune un diagnostic, se efectuează un test de sânge biochimic, ultrasonografie. Pentru a determina severitatea procese inflamatoriiși, uneori, pentru a le identifica cauza, este necesară o biopsie hepatică. De asemenea, în unele cazuri, se prescrie un test de sânge serologic, un examen virusologic și imunologic.

Este destul de dificil de identificat boala, prin urmare, la cea mai mică suspiciune și simptomele sunt detectate, ar trebui să consultați un medic pentru trimiteri pentru teste.

Clasificarea hepatitei cronice după etiologie

În funcție de origine, boala are propriile caracteristici și metode de tratament. Să facem cunoștință cu clasificarea general acceptată a tipurilor de hepatită.

Viral (B, C, D)

Formele virale se răspândesc cu mare viteză în întreaga lume. Acest lucru este facilitat de dependența de droguri injectabile și de emanciparea sexuală a populației lumii. De asemenea, este important ca procedurile medicale invazive (injecții, operatii chirurgicaleȘi așa mai departe).

Hepatita cronică virală C

Aceasta este una dintre cele mai severe forme ale bolii. O astfel de inflamație a organului poate continua fără simptome evidente decenii fără a oferi un motiv pentru a consulta un medic. Pe plan extern oameni sanatosi poate fi relativă Pe termen scurt faceți ciroză hepatică sau alte complicații grave fără a fi conștienți de starea lor. Hepatita virală cronică C este numită „ucigașul blând”. Funcțiile hepatice sunt păstrate pentru o lungă perioadă de timp Cursul bolii este lent și adesea se rezolvă fără simptome. Nu este neobișnuit ca o boală să fie detectată deja în stadiul cirotic.

Hepatita cronică virală C poate provoca diverse manifestări extrahepatice. Printre acestea sunt endocrine, hematologice, cutanate, articulare, renale și altele. Astfel de complicații apar la 45% dintre pacienți. În unele cazuri, simptomele extrahepatice devin principale tablou clinic. Prin urmare, manifestările bolii în afara corpului ar trebui, de asemenea, monitorizate și controlate cu atenție.

Mecanismul infecției și dezvoltarea complicațiilor sistemice este asociat cu replicarea virusurilor în afara ficatului (în rinichi, pancreas și glandele salivare) cu efecte dăunătoare ulterioare.

Cea mai gravă complicație a hepatitei cronice C este dezvoltarea ulterioară a cirozei.

Hepatita virală cronică B

Această formă de inflamație a ficatului este omniprezentă, cel mai adesea transmisă prin sânge. Boala este periculoasă și, dacă nu este diagnosticată și tratată la timp, poate duce la complicații care duc la moartea pacientului. ÎN anul trecut se efectuează vaccinarea împotriva hepatitei din această categorie, ceea ce reduce semnificativ rata de răspândire a acesteia.

Hepatita cronică D

Acest tip de inflamație a ficatului nu poate continua de la sine, se caracterizează prin stratificarea pe virusul B. Tandemul rezultat formează o boală periculoasă. Simptomele și constatările sunt similare cu cele ale hepatitei cronice B, dar boala mixtă este mai severă și prognosticul este adesea prost.

autoimună

Nu există date sigure despre apariția acestei boli. Este în general acceptat că cauza este o defecțiune a sistemului imunitar, care începe să perceapă celulele hepatice ca agenți străini. Fetele și femeile sunt în pericol. Cu o astfel de hepatită non-virală, se observă icter, dar există un curs al bolii fără el. Printre simptome se numără și oboseala, durerea în abdomen, acneea severă.

Cu o formă autoimună, se poate dezvolta restructurarea cirotică a ficatului, chiar și la debutul bolii.

medical

Unele medicamente pot provoca hepatită cronică activă. Simptomele includ icter și ficatul mărit (hepatomegalie). Îmbunătățirile apar atunci când medicamentul este întrerupt.

Pentru acest tip de boală non-virală, este important diagnostic precoce, cu utilizare prelungită medicamente severitatea leziunii crește exponențial.

Alcoolic

Consumul regulat de alcool în doze semnificative poate duce la leziuni hepatice inflamatorii, care se dezvoltă adesea în ciroză. Simptomele bolii: o creștere a dimensiunii organului (moderată sau ușoară), durere în hipocondrul drept, tulburări ale tractului gastrointestinal.

Toxic

Ingestia repetată de doze mici substante toxice se formează inflamația non-virală a ficatului, care se dezvoltă lent. Manifestarea treptată și neexprimată a simptomelor duce la un diagnostic dificil al bolii. Întârzierile în solicitarea asistenței medicale pot duce la consecințe serioase sub formă de ciroză insuficienta hepaticași chiar moartea.

Hepatită cronică neverificată

În unele cazuri, cauzele bolii nu pot fi identificate, atunci diagnosticul este hepatită cronică de etiologie neprecizată sau neverificată. O astfel de boală se caracterizează prin procese inflamatorii-distructive care se transformă în ciroză sau etapele inițiale cancer de ficat.

Clasificarea morfologică

Hepatita este, de asemenea, clasificată în funcție de principiul morfologiei - caracteristicile bolii în funcție de cursul acesteia, schimbarea și transformarea organului bolnav, caracteristicile proceselor patologice.

În funcție de caracteristicile morfologice, se obișnuiește să se împartă următoarele categorii:

Hepatită cronică activă cu diferite grade de activitate

Hepatita cronică activă se caracterizează prin creșterea treptată sau multibulară (se captează lobuli întregi sau grupuri de lobuli) distrugerea țesuturilor, inflamația activă și fibroza.

Hepatita cronică activă poate fi relativ asimptomatică sau foarte severă. Prognosticul bolii este instabil.

Etiologia variază, cel mai adesea este un virus de tip B.

Boala este împărțită în activitate scăzută, medie și ridicată, precum și în stadii de la 1 la 4.

Hepatită cronică persistentă

Aceasta este cea mai ușoară formă, care apare cu simptome minore - greață, dispepsie, durere minoră în hipocondrul drept sau fără ele deloc. Studiile de laborator indică, de asemenea, modificări minore. Acest tip nu progresează și poate apărea doar în timpul unei exacerbări. Are etiologie virală (B, C), alcoolică, toxică, de droguri. Principalul factor de recuperare în acest caz este dieta și respingerea completă a alcoolului.

Hepatită lobulară cronică

Cel mai adesea, apariția acestei forme a bolii este asociată cu hepatita virală transferată. Simptomele clinice sunt foarte slabe. Doar unii dintre pacienți simt oboseală crescută și durere în hipocondrul drept.

Îmbunătățirea ficatului are loc fără intervenție medicală, hepatita lobulară dispare după 6-36 de luni cu evitarea rănirii.

Gradul de activitate al hepatitei cronice

Pentru a stabili gradul de activitate al procesului inflamator, se efectuează un studiu care determină indicele histologic al lui Knodel. Există următoarele grade de activitate:

• minim;
• scăzut;
• moderat;
• înalt.

Manifestările clinice sunt legate de severitatea evoluției bolii.

Cu un grad minim de activitate, simptomele sunt ușoare, iar prognosticul este cel mai favorabil. Practic, boala se manifesta doar prin compactarea si marirea ficatului.

Cu un grad scăzut de activitate se observă aceleași manifestări, doar indicatorii de testare sunt mai mari.

Gradul moderat este mai frecvent decât alții. În acest caz, pacienții se plâng de slăbiciune, letargie, oboseală crescută, insomnie, dureri de cap, apetit scăzut.

Un grad ridicat de activitate se caracterizează prin semnificativ în sistemul imunitar și parametrii de laborator.

Stadiul bolii

Pentru a determina stadiul bolii, se examinează prevalența fibrozei. Clasificarea merge de la 0 (atunci când fibroza nu este detectată) la 4 (ciroză hepatică).

Tratamentul hepatitei cronice

În tratamentul hepatitei cronice, numirile depind de gradul și stadiul acesteia, dar în orice condiții, complexul de măsuri include:

• eliminarea cauzei;
• restabilirea funcțiilor organului afectat;
• cura de slabire.

dietetice nutriție fracționată trebuie urmată pe tot parcursul vieții. Pacientul trebuie să aibă o dietă completă, cu excepția alimentelor prăjite, grase, picante, murate.

Pentru a preveni acumularea de toxine în organism, este imperativ să se monitorizeze normalizarea sistemului digestiv. Pentru aceasta, se iau laxative ușoare și enzime pentru constipație.

Un curs lung de administrare a hepatoprotectorilor are ca scop protejarea organului de influențele externe, precum și activarea proceselor de recuperare.

În stadiul de remisiune, pacientului nu i se prescriu medicamente. De regulă, terapia se reduce la dietă și regim. Uneori, medicul poate prescrie medicamente pentru a accelera funcția de regenerare.

Cu o exacerbare a procesului, ar trebui să urmați o dietă strictă, să luați hepatoprotectori, preparate din plante, interferoni și medicamente antivirale.

Procesul de nursing

Pentru a îmbunătăți calitatea tratamentului mare importanță are corect procesul de nursing- aceasta este denumirea unui set de masuri pentru ingrijirea si tratamentul luat de personalul medical pentru ameliorarea starii pacientului. Asistența medicală bună și educația pentru sănătate joacă un rol semnificativ în terapie. În procesul de nursing, în primul rând, se realizează pregătirea pentru cercetare și proceduri. Asistenta examinează pacientul (măsoară temperatura, greutatea corporală, examinează starea pielii, a mucoaselor etc.).

Ca o condiție pentru terapia cu succes a pacientului, procesul de nursing include munca cu pacientul și familia acestuia. ingrijire medicala include, de asemenea, informații despre medicamente, doze și mod de administrare. În același timp, asistenta ar trebui să conducă o conversație despre importanța dietei și respingerea completă a alcoolului. Este important să oferi pacientului o odihnă bună și să organizezi o rutină zilnică.

Prognosticul tratamentului

Este dificil să vindeci hepatita cronică, dar este foarte posibil. De obicei, la trei luni de la începerea terapiei, starea pacientului se îmbunătățește semnificativ. Și în șase luni, parametrii biochimici sunt normalizați.

Sarcina principală a terapiei în cazul hepatitei cronice este asigurarea remisiunii. Succesul în atingerea acestui obiectiv depinde de mulți factori:

• durata bolii;
• caracteristicile corpului;
• modul în care pacientul respectă instrucțiunile medicului;
• gradul de manifestare;
• comorbidități etc.

Destul de des, boala reapare, deci este important să se efectueze o terapie de întreținere, să se consulte în mod regulat la medic și să fie supus unei examinări hepatice.

Prevenirea

Pentru a preveni hepatita virală, se iau următoarele măsuri:

• prevenirea formelor acute de inflamație a ficatului și tratamentul lor în timp util;
• lupta împotriva alcoolismului;
• medicație moderată, numai așa cum este prescrisă de un medic;
• prudență atunci când lucrați cu substanțe toxice.

Pacienții cu hepatită cronică, inclusiv cu forme virale, pot duce o viață plină. Pentru transportatori forma virala trebuie respectate unele precauții. Această boală nu se transmite prin picături în aer prin ustensile obişnuite şi obiecte de uz casnic. În timpul actului sexual, sunt necesare contraceptive de barieră. Tăieturile și abraziunile trebuie tratate de către pacient pe cont propriu sau cu participarea personalului medical, în timp ce răspândirea sângelui infectat este inacceptabilă.

Dacă există o suspiciune de infecție, se utilizează o metodă de prevenire de urgență în 24 de ore - imunoglobulina împotriva hepatitei.

Această boală este asociată cu inflamația ficatului. Consecințele hepatitei cronice depind de gradul și activitatea leziunii „filtrului corporal” principal, care nu este întotdeauna indicată de simptome și semne. Consecințele teribile ale bolii sunt ciroza hepatică și dezvoltarea tumorilor. Acest lucru poate fi evitat prin aflarea cauzelor, soiurilor și metodelor de tratament.

Ce este hepatita cronică

Boala se caracterizează prin prezența unor boli inflamatorii difuze în ficat (filtru corporal) pentru o perioadă de 6 luni sau mai mult. Adesea, acest lucru este asimptomatic, astfel încât o persoană poate să nu fie conștientă de prezența leziunilor hepatocitelor parenchimului. Dacă acest lucru nu este diagnosticat la timp, celulele hepatice sunt înlocuite cu țesut conjunctiv. Apare ciroza, se dezvoltă afecțiuni oncologice acute, biliare. Nu toate soiurile bolii se dezvoltă în stadiul cronic, de exemplu, tipul A. Variațiile infecțioase B și C pot deveni așa.

Cauze

Dacă se folosește o metodă necorespunzătoare pentru tratarea hepatitei reactive B, C, D, G, boala devine cronică. Tipul A este de obicei tratat în câteva săptămâni, organismul dezvoltă o imunitate puternică pentru tot restul vieții. Se mai numește și boala Botkin - icter. Principalul pericol este plin de tipul C (80%). În plus, boala se dezvoltă din cauza unor astfel de factori:

• boli metabolice;
• hepatită autoimună - moștenită, eșecuri în procesele de protecție;
• toxic - asupra organismului perioadă lungă de timp a afecta Substanțe dăunătoare: alcool, droguri (tetracicline, narcotice, antituberculoase, sedative), sare, benzen, metale grele, elemente radioactive.

Clasificare

Cele trei tipuri principale de afectare a ficatului sunt A, B, C. Primul este comun, la început seamănă cu gripa. După 2-4 zile, fecalele devin incolore, iar urina, dimpotrivă, se întunecă. Prevenire - respectarea standardelor de igienă. Varianta E este similară cu A, dar forma severă afectează ficatul și rinichii. Tipul F a fost puțin studiat. În etiologia virală a hepatitei D se observă simptome extrahepatice acute: afectarea plămânilor, rinichilor, articulațiilor, mușchilor. Tipul G este similar cu C, dar nu duce la cancer, ciroză. forma acuta lovește rapid corpul. Clasificarea hepatitei cronice:

• criptogenic - mecanismele de declanșare nu au fost studiate;
• cronic persistent (inactiv) - se dezvoltă cu droguri, alcool și leziuni hepatice toxice;
• lobular - o variantă a primei cu localizarea patologiilor în lobulii hepatici;
• hepatită agresivă (activă cronică) - caracterizată prin necroză, există tendința de a dezvolta ciroză, apare din cauza virusurilor hepatitei B, rar C, poate avea o etiologie alcoolică cronică indusă de medicamente (natura de origine).

Diagnosticare

Pentru a identifica patogeneza unei boli cronice, medicul efectuează o examinare inițială. O persoană infectată are o erupție cutanată cu puncte mici, culoarea pielii gălbuie, limbă purpurie, palme roșii, vene de păianjen. Odată cu examinarea, se efectuează palparea în zona splinei, ficatului: dacă sunt mărite, vor disconfort când este apăsat. Apoi este prescrisă o ecografie a acestor organe pentru a stabili eterogenitatea structurii lor. Diagnosticul hepatitei cronice include în unele cazuri:

• o biopsie hepatică pentru a determina tipul de boală, dacă există sau nu ciroză/fibroză;
• analiza generala sânge, care confirmă prezența proceselor inflamatorii;
• examen serologic de laborator – evidențiază anumiți markeri ai antigenelor virale;
• test biochimic de sânge - determină nivelul bilirubinei, enzimelor hepatice, datorită cărora pielea își schimbă culoarea;
• examen imunologic - depistarea anticorpilor la celulele hepatice.

Simptomele hepatitei cronice

Acestea sunt plângeri de amărăciune în gură cu colestază, tulburări intestinale, dureri de cap, sângerare cu hematoame, senzație de slăbiciune, oboseală. Senzație de greutate, disconfort în zona ficatului - sub hipocondrul drept. Este o durere surdă agravat după consumul de alimente prăjite, alimente grase. Poate că dezvoltarea sindromului astenovegetativ - o scădere a concentrării mentale, a performanței, a somnolenței. Manifestările clinice includ uneori o scădere a greutății corporale din cauza tulburărilor metabolice, sindromul colestatic.

Tratamentul hepatitei cronice

Terapia este dezvoltată ținând cont de caracteristicile individuale ale fiecărui pacient. Complexul de tratament este determinat de gradul de activitate al bolii, de cauzele apariției. Terapie medicamentoasă completate dieta speciala, modul de conducere. Preparatele cu interferon sunt utilizate pentru suprimarea hepatitei virale cronice C. Ficatul este protejat de hepatoprotectori care refac structura țesuturilor în combinație cu vitamine și antioxidanți, ameliorează inflamație imună. Scopul este remiterea bolii (slăbirea).

Hepatita B

Se mai numește și tipul de ser. Infecția are loc prin sânge, lichid seminal în timpul actului sexual, în timpul travaliului. Sunt prescrise imunostimulante (de exemplu, Timalin, Methyluracil), vitamine din grupele B și C, acid folic, nicotinic. Ficatul este restaurat de hormoni anabolizanți, corticosteroizi. Tratamentul hepatitei cronice de acest tip este completat cu medicamente pentru protejarea ficatului. După externarea din spital, trebuie să faceți o recuperare anuală într-un sanatoriu și să urmați diete toată viața.

Hepatita C

După analizarea gradului de afectare a ficatului, stadiul de ciroză, cancer, evaluare boli concomitente numit curs individual terapie pe termen lung. În practica modernă, se utilizează interferon și ribavirină, care sunt eficiente împotriva tuturor genotipurilor bolii. Principala problemă a unui pacient cu infecție cu VHC (tip C) este toleranța slabă la medicamente, costul ridicat al acestora.

Activ

Tratamentul ar trebui să înceapă după verificarea completă a corectitudinii diagnosticului formei cronice. După 3-6 luni de așteptare se repetă controlul histologic. Elementele principale ale terapiei sunt imunosupresoarele și corticosteroizii. Dacă tratamentul este întrerupt înainte de eliminarea tuturor simptomelor clinice, este posibilă o recidivă cu o exacerbare a bolii. Terapia trebuie efectuată sub supravegherea strictă a unui medic.

persistent

Hepatita virală cronică cu un grad minim de activitate este tratată prin reducerea stresului fizic și nervos. Prevăzut somn sănătos, mediu calm, mancare buna. Cu o evoluție favorabilă a bolii, o specială îngrijire medicală nu au nevoie de. Se folosesc medicamente antivirale și imunomodulatoare. Este necesar dispensarul masura preventiva.

Prevenirea hepatitei cronice

Replicarea nu are loc prin picături în aer și mod casnic, prin urmare, purtătorii virușilor bolii nu reprezintă un pericol. Pentru protecție, este important să se folosească contracepția de barieră, nu luați articolele de igienă ale altor persoane. Profilaxia de urgență tip B - utilizarea imunoglobulinei umane, vaccinuri. Leziunile induse de medicamente și formele autoimune sunt vindecabile, iar hepatita virală cronică se transformă în ciroză. Eliminarea alcoolului din dietă va ajuta la evitarea leziunilor cauzate de alcool.

Video

Bolile hepatice virale sunt clasificate în funcție de gradul de activitate a hepatitei. Tabloul clinic al fiecărui tip și definiția simptomelor sale inerente se datorează activității de replicare a virusului și cât de pronunțată este inflamația la nivelul ficatului. Este obișnuit să se evidențieze astfel de faze biologice ale dezvoltării virusului precum replicarea și integrarea. În faza de replicare, agresivitatea imună este mai pronunțată decât în ​​faza de integrare, deoarece virusul se înmulțește în această perioadă. În prima fază, genomul virusului și genomul celulei hepatice există separat unul de celălalt, iar în faza de integrare, materialul genetic al virusului este integrat în genomul celulei hepatice.

În a doua etapă, nu mai este posibil să se realizeze expulzarea virusului din organism, iar boala trece în forma cronica. Severitatea leziunilor hepatice și simptomele însoțitoare sunt determinate de activitatea virusului.

Clasificarea hepatitei virale cronice (CVH) în funcție de activitatea virusului arată astfel:

• hepatită cu activitate minimă;
• hepatită cu activitate scăzută;
• hepatită cu un grad moderat de activitate;
• CVH cu grad ridicat de activitate;
• CVH cu colestază (un proces patologic asociat cu stagnarea bilei).

Mulți oameni cred că, cu o formă inactivă de hepatită C, virusul nu afectează sănătatea pacientului și nu se transmite altor persoane. Această părere este greșită. O persoană care este purtătoarea unui virus inactiv este același răspânditor ca și purtătorul virusului activ și poate infecta alte persoane. Pentru un purtător al unui virus inactiv, este suficientă cea mai mică împingere pentru ca virusul hepatitei să devină activ. Poate fi stres, raceli sau orice alt factor care duce la scaderea imunitatii.

Prin urmare, hepatita C inactivă detectată la o persoană este un motiv pentru a contacta imediat un specialist și a începe tratamentul. Datorită faptului că această boală este adesea asimptomatică și este foarte dificil să o determine într-un stadiu incipient, pacienții învață despre diagnosticul lor foarte târziu. Până atunci, de regulă, au avut loc deja modificări ireversibile în organism și tratamentul nu aduce rezultate pozitive.

Hepatită cronică cu un grad minim de activitate

Pentru hepatita cu un grad minim de activitate, este caracteristic curs asimptomatic. Stare generală sănătatea și bunăstarea oamenilor rămân practic neschimbate, practic nu există plângeri. În timpul unei exacerbări a bolii, este posibil să apară simptome de afectare virală a ficatului. Ar putea fi:

Chiar și mai rar, sunt posibile erupții cutanate caracteristice bolilor hepatice. Acestea includ telangiectazie, dilatarea capilarelor, apariția unui model vascular sau vânătăi pe orice parte a corpului. În cele mai multe cazuri, singurul simptom care indică deteriorarea celulelor hepatice de către virus este o creștere a dimensiunii sale și compactarea structurii. Splina este extrem de rar mărită, nu există senzații dureroase.

Când efectuați un test de sânge, puteți detecta semne de citoliză (procesul de distrugere a anumitor celule) de grad moderat - (enzime hepatice) de 1,5-2 ori. O creștere a cantității de bilirubină este extrem de rară. Poate fi prezent continut crescut proteine ​​totale - până la 9 g / l.

CVH cu un grad scăzut de activitate

Hepatita C cu un grad scăzut de activitate are aproape aceleași manifestări clinice ca și hepatita cu un grad minim de activitate. Dar atunci când se efectuează un studiu în sânge, se determină niveluri supraestimate de ALT și AST, comparativ cu tipul anterior de hepatită, acestea sunt de aproximativ 2,5 ori mai mari decât valorile normale.

Mai des există un fenomen precum hipergammaglobulinemia (care este un conținut crescut de imunoglobuline în sânge) și se observă un conținut crescut de proteine. Aproximativ o treime dintre pacienți prezintă semne histologice de afectare a ficatului.

CVH cu un grad moderat de activitate

Acest tip de boală se mai numește și hepatită cronică activă cu activitate moderată și este de departe cea mai comună formă de hepatită cronică. Numărul de simptome crește în comparație cu hepatita de grad scăzut. Acestea includ:

Un simptom constant al acestui tip de hepatită este o creștere patologică a dimensiunii ficatului, numită hepatomegalie. La palpare, pacientul simte durere, aproape întotdeauna există o creștere cu 2-3 cm a dimensiunii splinei. Poate apariția erupțiilor cutanate, (artralgie), tulburări în funcționarea rinichilor. Nivelurile de AlAT și AsAT din sânge sunt deja de 5-10 ori mai mari decât în ​​mod normal. Există, de asemenea, un exces accentuat al cantității de proteine ​​și imunoglobuline din sângele pacientului.

CVH cu grad ridicat de activitate

Acest tip de hepatită se caracterizează prin prezența unor tulburări clinice și imunologice pronunțate. De asemenea, se caracterizează printr-un număr tot mai mare de reclamații legate de deteriorare accentuată bunăstarea pacientului. Adesea există îngălbenirea pielii și a ochilor, erupții cutanate. Dimensiunea ficatului crește dramatic, devine foarte dimensiuni mari, tare și dens la sondare, splina crește și ea foarte mult.

Unii pacienți au reacții ale pielii, artralgie, febră. Nivelurile ALT și AST sunt de peste 10 ori mai mari decât norma, din această cauză, nivelurile de bilirubină, imunoglobuline sunt mult supraestimate și există, de asemenea, o încălcare a metabolismului proteinelor în sânge.

CVH cu colestază

Aceasta este o formă destul de rară de hepatită virală. Nu există nicio intoxicare a corpului cu ea, bunăstarea generală pacientul este de obicei satisfăcător. Hepatomegalia (mărirea ficatului) este mică, 5 cm, splina este rar mărită. Sunt pronunțate îngălbenirea pielii și mâncărimea severă, care apare cu mult înainte de colorarea pielii.

Cu acest tip de hepatită activă, activitatea enzimelor hepatice crește brusc, iar hemograma se deteriorează rapid. În timp, se dezvoltă ciroza biliară a ficatului, al cărei tratament este ineficient, această boală are un prognostic nefavorabil pentru viață.

Până de curând, hepatita virală era considerată o boală incurabilă, astăzi este deja posibil să o vindeci dacă este diagnosticată într-un stadiu incipient.

Cu cât activitatea virusului este mai scăzută și cu cât sunt mai puține condiții prealabile pentru dezvoltarea cirozei hepatice, cu atât este mai favorabil prognosticul pe viață al pacientului.

Profesorul Ambalov Yuri Mihailovici – Doctor în Științe Medicale, Șeful Departamentului de Boli Infecțioase a Universității de Stat de Medicină Rostov, Membru al RANH, Președinte al Asociației Bolilor Infecțioase din Regiunea Rostov, Șef al Filialei Rostov a RANH, Consultant șef al Centrul Hepatologic din Rostov-pe-Don, medic hepatolog de cea mai înaltă categorie de calificare

Homenko Irina Iurievna – Candidat la Științe Medicale, Șef Secție Boli Infecțioase Nr.4 din MBUZ “ Spitalul Orășenesc nr. 1 im. PE. Semashko, Rostov-pe-Don”, Specialist șef independent-hepatolog al Ministerului Sănătății al Regiunii Rostov, membru al Societății Ruse pentru Studiul Ficatului (ROPIP), medic infecțios, hepatolog cu cea mai înaltă categorie de calificare

Hryashchikov Alexey Alexandrovici – Candidat la Științe Medicale, Doctor în Boli Infecțioase, Secția a IV-a Boli Infecțioase, MBUZ „Spitalul Orășenesc Nr. Semashko N.A., doctor cu cea mai înaltă categorie de calificare

Cartea: „Boli hepatice” (S.D. Podymova; 1981)

Capitolul 9: Hepatită cronică activă.

Caracteristica morfologică. Conform criteriilor histologice elaborate de Asociația Europeană a Hepatologilor din Zurich (1968), alocarea hepatitei cronice active, ca și alte forme, se bazează pe caracteristicile a trei procese patologice principale din ficat: infiltrarea inflamatorie, scleroza portalului. iar câmpurile periportale cu răspândirea inflamatorii şi modificări fibrotice pe stroma intralobulară, precum și modificări distrofice ale hepatocitelor.

Aceste criterii nu permit întotdeauna interpretarea fără ambiguitate a datelor histologice la unii pacienți. Cu toate acestea, această diviziune ajută la studierea dinamicii procesului, la clarificarea rolului infiltrației în progresia hepatitei.

De fapt, hepatita cronică activă se manifestă printr-o combinație de procese distrofice în celulele hepatice și modificări inflamatorii-proliferative în țesut conjunctiv ficat.

Modificările distrofice ale hepatocitelor de la pronunțate la moderate sunt detectate în mod constant prin examinarea histologică a puncțiilor hepatice. În cele mai multe cazuri, se constată distrofia granulară și vacuolară a hepatocitelor, mai rar - distrofie hidropică cronică (Fig. 44) și necroză focală mică.

Destul de des sunt diverse modificări patologice nucleele hepatocitelor. S-au găsit vacuole mari necolorate în nucleele unor celule. Astfel de nuclee arată umflate, puternic mărite, sunt sărace în cromatină. În plus, în o suma mica exista celule in stare de necrobioza cu carioliza si cariopicnoza.

Infiltrarea grăsimilor se găsește mult mai puțin frecvent decât degenerarea proteinelor. Obezitatea hepatocitelor este predominant în picătură mică sau mixtă, grăsimea este distribuită în lobuli sub formă de focare și difuz.

Procesele regenerative sunt caracteristice acestei forme de hepatită. Există hepatocite mari, cu nuclei mari și nucleoli (Fig. 45), care sunt difuzate în parenchim sau formează insulițe - se regenerează. Citoplasma celulelor acestor insulițe este intens bazofilă (luminos pironinofilă când este colorată după Brachet).

Numeroase celule hepatice binucleare se găsesc în puncții individuale și se observă îngroșarea fasciculelor hepatice. Semnificația patogenetică a regenerării este dublă. Pe de o parte, asigură păstrarea funcției hepatice în condiții de distrofie severă și necroză a hepatocitelor.

Pe de altă parte, nodurile regenerării creează presiune asupra țesutului din jur, vaselor de sânge, provocând hipertensiune postsinusoidală.

Modificările în tractul portal și zona periportală sunt de obicei cele mai pronunțate. Tracturile portale sunt vizibil îngroșate, sclerozate, cu fire de fibroblaste și fibrocite, precum și creștere moderată a canalelor mici. Din unele tracturi, straturi subțiri fibroase cu mici vase de sângeși fire de fibroblaste.

S-au găsit infiltrate limfomacrofage extinse cu un amestec de leucocite în toate câmpurile portal, în timp ce în majoritatea puncțiilor infiltrația a fost pronunțată, difuză (Fig. 46).

În compoziția infiltratelor se găsește și un număr mic de plasmocite. Ele sunt identificate mai clar prin colorarea Brache datorită pironinofiliei strălucitoare a citoplasmei lor. În pereții sinusoidelor și ai spațiilor perisinusoidale (în interiorul lobulilor), sunt vizibile în permanență mici acumulări de elemente limfoide și monocite, leucocite segmentate.

Nucleii majorității celulelor Kupffer își păstrează forma alungită, citoplasma lor este cu greu vizibilă. Cu toate acestea, în unele observații, celulele care căptușesc sinusoidele seamănă cu forma nucleelor ​​elementelor limfoide și monocitelor. La majoritatea pacienților, în unele locuri, celulele Kupffer formează grupuri mici - proliferează (Fig. 47)

Infiltrația inflamatorie se extinde de obicei dincolo de câmpurile portal, în interiorul lobulilor. La majoritatea pacienților cu hepatită cronică activă este pronunțată, în timp ce integritatea plăcii de frontieră este ruptă (Fig. 48, a).

Necroza periferică în trepte a parenchimului (necroză fragmentată conform N. Popper, 1962) se caracterizează prin închiderea hepatocitelor de către limfocite, plasmocite și macrofage (Fig. 48.6). În unele zone dintre fascicule apar fibre groase de colagen fuchsinofile și focare de scleroză (Fig. 49).

Trecerea hepatitei cronice active la ciroza hepatică este asociată cu necroză treptat. În focarele de necroză în trepte pot fi găsite limfocite cu semne de agresivitate, care pătrund în celulele hepatice [Bezprozvanny BK și colab., 1973].

Se crede că necroza treptată este o consecință a infiltrării parenchimului hepatic de către celulele care conțin limfocite T și (sau) K. Deoarece nu sunt însoțite nici de inflamație, nici de fibroză, se poate presupune că fibroza în hepatita cronică activă are o altă origine.

Această circumstanță poate explica absența cicatricilor după necroza hepatică masivă în unele cazuri de hepatită cronică activă.

Alături de imaginea tipică descrisă, există și subtipuri histologice mai severe de hepatită cronică activă cu punte și necroză multilobulară (Fig. 50).

În hepatita cronică activă cu necroză punte (hepatită subacută, necroză hepatică subacută), se constată zone de necroză parenchimatosă, colaps stromal și răspuns inflamator.

Hepatita cronică activă cu necroză multilobulară se caracterizează prin zone de necroză care se extind dincolo de limitele lobulilor, distrugerea totală a mai multor lobuli adiacenți, uneori cu o reacție inflamatorie puternică sau colaps.

Reorganizarea structurală a țesutului hepatic, observată la unii pacienți, dă motive să vorbim despre trecerea hepatitei cronice la ciroza hepatică. La 25% dintre pacienții cu hepatită cronică activă observați de noi, puncțiile prezentau o arhitectonicitate lobulară marcat afectată, unele tracturi portale erau alungite și interconectate prin punți fibroase subțiri.

Straturile subțiri de țesut conjunctiv, care se extind adesea din tracturile portal, împart o parte din lobuli în fragmente mici. În cazul trecerii la ciroza nodulară mare, în jurul lor se formează câmpuri largi de țesut conjunctiv.

În tractul portal, precum și în straturile fibroase, sunt vizibile infiltrate histiolimfoide difuze și focale dense și leucocite, lanțuri de fibroblaste și fibrocite.

Elementele parenchimatoase suferă și ele o restructurare structurală: are loc o îngroșare a fasciculelor hepatice. Cu toate acestea, lobuli falși, caracteristici cirozei formate, nu au fost găsite în aceste cazuri, formarea lor este doar subliniată.

Examinarea histochimică a țesutului hepatic dezvăluie niveluri inegale de glicogen și ARN în diferite celule hepatice. Hepatocitele aflate în stare de distrofie vacuolară hidropică au o cantitate redusă de glicogen și ARN, activitatea succinat-, a-glicerofosfat și lactat dehidrogenazei scade semnificativ în ele.

În ceea ce privește conținutul și distribuția ARN-ului, proteinelor, grupelor proteine ​​SH și glicogenului, activitatea enzimelor oxidative, celulele hepatice neafectate prezintă aproximativ aceleași proprietăți ca și hepatocitele normale.

Când sunt colorate conform Brache, multe granule de material pironinofil colorate în culoare roșiatică sunt detectate în citoplasma celulelor hepatice conservate. Pironinofilia citoplasmei slăbește vizibil după tratamentul cu ribonuclează sau acid tricloroacetic.

Prin urmare, se datorează acumulării de ARN. În unele nuclee sunt vizibili nucleolii colorați cu pironină; conțin și ARN (fig. 51 culoare). Citoplasma hepatocitelor mari de tip regenerativ este colorată strălucitor cu pironină, nucleele conțin adesea nucleoli pironinofili mari.

Nu există diferențe în conținutul de ARN în diferite părți ale lobulului. Cu o reacție totală la proteine, conform lui Danielli, în citoplasma hepatocitelor se observă o mulțime de granule mici de proteine ​​violet.

Citoplasma celulelor hepatice intacte este plină dens cu granule PAS pozitive de culoare roșu-violet, care dispar după tratamentul secțiunilor cu diastaza. Astfel, celulele hepatice sunt bogate în glicogen. De regulă, glicogenul se acumulează uniform în toate secțiunile lobulilor. Conținutul de glicogen la periferia lobulului scade mult mai rar cu concentrația sa ridicată în centru.

Glicogenul se păstrează chiar și în celulele hepatice izolate situate în straturile de țesut conjunctiv. După îndepărtarea glicogenului prin diastază, în unele cazuri, în epiteliul capilarelor biliare sunt detectate mici granule CHIC-pozitive rezistente la acțiunea acestei enzime. Aceștia sunt denumiți lizozomi [N. Popper, F. Paronetto, T. Barka, 1960; H. Popper, F. Schaffner, 1961].

Examinarea microscopică electronică vă permite să obțineți o imagine clară a leziunilor hepatocitelor. Hepatita cronică activă se caracterizează prin modificări ale hepatocitelor de două tipuri. Modificări de primul tip sunt observate la pacienții cu recidive continuă curs clinic si se caracterizeaza prin distrofie severa pana la necrobioza.

În citoplasmă se formează vacuole mari, dintre care unele arată optic goale, altele conțin un material amorf de densitate electronică medie (Fig. 52). Celulele individuale au un fel de aspect „spumos”, constau din multe vacuole.

Pe fondul general al hialoplasmei ușoare, se găsesc fragmente separate ale rețelei ergastoplasmatice cu lizozomi mari. Există, de asemenea, acumulări de membrane asemănătoare unor încurcături, care învăluie unul sau mai multe corpuri reziduale sau figuri asemănătoare mielinei.

Acesta este modul în care apar conglomerate speciale de organite citoplasmatice alterate distructiv; anterior erau considerate relativ specifice pentru agresiunea virală. ÎN În ultima vreme acest punct de vedere este în curs de revizuire [Sinelnikova MP, 1970]. În plus, există o scădere semnificativă a numărului de mitocondrii.

Este posibil ca acestea să fie reprezentate de vacuole distructive. În același timp, există mitocondrii mari separate, cu o densitate medie a matricei și un număr mic de criste clar definite.

Modificări de al doilea tip sunt observate în acele cazuri de hepatită activă, unde după o exacerbare este posibil să se obțină remisie. Există o dezintegrare aglomerată a citoplasmei în fragmente separate.

Există multe particule dense în hialoplasmă, uneori formând grupuri sub formă de rozete, care seamănă cu glicogenul ca structură. Adesea, aceste particule umplu complet celula. Pe fondul unei astfel de dezintegrari a citoplasmei, există zone în care

se păstrează membrane bine definite ale reticulului endoplasmatic rugos. De regulă, ele sunt localizate în zona perinucleară (Fig. 53). Mitocondriile sunt mici, matricea lor este densă, nu sunt detectate criste, arată omogen. Alături de astfel de modificări, există zone cu mitocondrii normale și în stadiul de diviziune (Fig. 54).

Detectarea simultană a formelor de mitocondrie alterate distructiv și divizoare indică dezvoltarea paralelă a proceselor de distrofie și regenerare intracelulară în celulă.

Abateri severe la ambele tipuri de hepatită activă au fost găsite la polul sinusoidal și în spațiul lui Disse. Polul sinusoidal al hepatocitei este modificat semnificativ. Deformarea, rarefacția și, mai des, netezirea microvilozităților, descrise de F. Schaffner (1965), sunt adesea observate.

Uneori pe polul sinusoidal sunt multe vilozități ramificate și acumulare de materie amorfa și fin fibrilară; probabil, din ea se formează membrana bazală (Fig. 55). F. Schaffner, H. Popper (1963), H. Popper (1967) consideră formarea unei membrane bazale drept principala manifestare a capilarizării sinusoide.

Potrivit A. S. Loginov (1970), B. D. Damyanov (1971), modificările specifice ale hepatitei cronice privesc în principal ultrastructura mezenchimului hepatic și sunt exprimate morfologic în %, încălcând relația dintre parenchim și stromă. Analizând propriile date, în primul rând, ar trebui să subliniați fibrilele de colagen matur din lobul, care au fost găsite.

la majoritatea pacienţilor examinaţi. Fibrile de colagen au fost localizate în întregul lobul, dar în principal în spațiul lui Disse, cel mai adesea la polul sinusoidal al hepatocitei (Fig. 56). Fibrilele de colagen formau adesea mănunchiuri puternice care înconjoară hepatocitul pe o distanță considerabilă.

Tabloul morfologic al colagenului este identic cu descrierile lui I. D. Roberts, M. C. Casserio (196.8). Lângă sau între fibrele de colagen erau adesea fire sensibile (fibre) cu o striație transversală slab exprimată (Fig. 57). Aceste structuri par să reprezinte complexe macromoleculare de tropocolagen.

Straturi de colagen grade diferite maturitatea au fost localizate nu numai în spațiul lui Disse, ci și mai adânc, în spațiile intercelulare, la o distanță considerabilă de celulele formatoare de fibrile. Aceste observații confirmă ipoteza lui V. S. Paukov, K. S. Mitin (1970) despre fibrilogeneza la distanță în timpul formării țesutului conjunctiv.

În unele cazuri, aceste straturi au o întindere mare și deformează celula. Uneori se pare că fibrele de colagen pătrund în citoplasma celulelor. În hepatita cronică activă, există semnificativ mai multe fibrile de colagen decât în ​​toate celelalte forme de hepatită cronică.

tablou clinic. De fapt, hepatita cronică activă în perioada de exacerbare se manifestă prin episoade repetate de icter ușor, mărire a ficatului și o serie de simptome nespecifice.

Sindromul astenovegetativ este extrem de caracteristic: slăbiciune, oboseală severă, uneori atât de puternică încât pacienții sunt nevoiți să petreacă în pat de la 5 la 7 ore în timpul zilei. Adesea există plângeri despre performanță slabă, nervozitate, stare de depresie, uneori este detectată ipocondria. Aceste simptome reflectă încălcarea tuturor tipurilor de metabolism care însoțește această boală.

O scădere bruscă în greutate este caracteristică: majoritatea pacienților slăbesc cu 5-10 kg, unii cu 2-3 kg. Durere în zona ficatului simptom comun boli, sunt constante, dureroase, foarte intense, se intensifică brusc după un efort fizic ușor. Durerea pare a fi asociată cu o infiltrație inflamatorie pronunțată în țesutul conjunctiv (bogat în nervi), în zonele portal, periportale și mai ales în capsula hepatică.

Unii pacienți nu au dureri, dar există o senzație de greutate, revărsare în hipocondrul drept, nedependentă de aportul alimentar; raportează mulți pacienți prost gust Produse alimentare.

Sindromul dispeptic ajunge rareori la o severitate semnificativă, dar greața constantă, dureroasă, agravată de alimente și medicamente, însoțește exacerbarea la majoritatea pacienților. Sindromul dispeptic la pacienții cu hepatită cronică activă poate fi asociat cu o încălcare a funcției de detoxifiere a ficatului și deteriorarea combinată a pancreasului.

Sindromul insuficienței hepatice „mice”, manifestat prin somnolență, sângerare severă, icter tranzitoriu și ascită, se observă în timpul unei exacerbări a hepatitei cronice active propriu-zise la pacienții cu modificări distrofice severe ale hepatocitelor.

Sindromul de colestază poate fi observat cu această formă de hepatită. Se exprimă prin mâncărimi tranzitorii ale pielii, bilirubină crescută, colesterol, fosfatază alcalină serică. Simptomele colestazei apar împreună cu tulburări astenovegetative severe sau cu sindromul dispeptic.

În perioada de exacerbare, există astfel de manifestări extrahepatice ale bolii, cum ar fi durerea în articulații și mușchi, cu o creștere a temperaturii până la cifre subfebrile, în timp ce nu există umflare și deformare a articulațiilor. Pacienții raportează amenoree, scăderea libidoului, ginecomastie.

Semnele extrahepatice (vene de păianjen, palme hepatice) sunt frecvente în această formă de hepatită. Aspectul lor coincide cu semnele biochimice și morfologice ale activității procesului și nu indică, așa cum se crede adesea, ciroza hepatică.

Dacă ameliorarea clinică este însoțită de o reducere sau dispariție marcată a venelor de păianjen, atunci hiperemia palmelor rămâne mult timp, adesea până la remisiunea biochimică.

Hepatomegalia este detectată în toate cazurile de hepatită cronică activă. La majoritatea pacienților în perioada de exacerbare severă, ficatul iese la 5-7 cm de sub arcul costal, este moderat dens, marginea este ascuțită, palparea este dureroasă.

Remisiunea este însoțită de o scădere vizibilă a ficatului: la mulți pacienți iese cu 2-3 cm sau se palpează la marginea arcului costal. De obicei, nu există o mărire semnificativă a splinei, dar în unele cazuri este disponibilă pentru palpare. Debutul remisiunii este însoțit de o scădere a splinei.

Spre deosebire de ciroza hepatică, activitatea țesutului reticuloendotelial al ficatului și splinei la pacienții cu hepatită cronică activă nu atinge un grad semnificativ, prin urmare, în studiul cu aur coloidal 198 Au, splina în majoritatea cazurilor nu acumulează radionuclid.

Am examinat frecvența simptomelor clinice individuale la 57 de pacienți cu hepatită cronică activă propriu-zisă.

Caracteristicile fluxului. La pacienții cu hepatită cronică activă în sine, legătura sa directă cu hepatita virală acută este adesea urmărită, dar în unele cazuri faza acută a hepatitei și apariția simptomelor clinice clare ale hepatitei cronice sunt separate de 3-5 ani sau mai mult. Următoarele observații pot servi drept exemplu.

Pacientul U., în vârstă de 37 de ani, a suferit de hepatită virală în anul 1962. La 3 luni de la externarea din spital au apărut dureri intense în hipocondrul drept, stare subfebrilă, mărire a ficatului, care a durat aproximativ 2 luni.

În următorii 2 ani, exacerbările au fost observate de încă 3 ori cu durere la nivelul ficatului, slăbiciune severă, icter uşoară, o creştere a testului de timol, globuline şi o creştere moderată a aminotransferazelor.

Examenul din octombrie 1964 a evidențiat un icter ușor al sclerei, vene unice de păianjen, ficatul ieșit la 4 cm de sub arcul costal, moderat dens, dureros. Splina nu este mărită. Parametri biochimici: bilirubină 12,65 µmol/l (0,74 mg%), reacție directă, hipocolesterolemie 3,12 mmol/l (120 mg%), proteine ​​totale 78,5 g/l, albumine 40%, globuline 27%, test timol 7,1 unități, ALT 100 unități, ACT 98 unități.

În ficat punctat, o imagine a hepatitei cronice active: histiocitară severă, infiltrarea limfoidă a tracturilor porte cu pătrunderea infiltratelor în lobuli, degenerarea moderată a proteinelor hepatocitelor.

În următorii 3 ani, în timpul unei exacerbări, a apărut ascită tranzitorie, a evidențiat radiografic o ușoară ondulare a contururilor treimii inferioare a esofagului.

În observația de mai sus, hepatita cronică s-a dezvoltat ca rezultat imediat. hepatită acută. O creștere bruscă a globulinelor, testul timolului cu activitate moderată a aminotransferazelor în timpul exacerbărilor bolii poate fi considerată manifestarea lor. proces cronic mai degrabă decât reinfectarea. După 9 ani de la debutul bolii, au apărut semne de trecere la ciroza hepatică.

Pacientul M., în vârstă de 65 de ani, a suferit de hepatită virală în 1943. În 1956 a fost depistat un ficat mărit. În decembrie 1968, după o gripă severă, au apărut dureri în hipocondrul drept, slăbiciune și sângerare din nas. La examinare: mai multe vene de păianjen pe față și pe piept, ficatul iese de sub arcul costal cu 8 cm, moderat dens, dureros. Splina se palpează la marginea arcului costal.

În analizele de sânge: hipergammaglobulinemie (30%), proteine ​​totale-87,1 g/l, test timol-7,9 unități, ALT-150 unități, ACT-182 unități. Starea imunitară: titrul complementului 20 unități, anticorpii leucocitari și eritrocitari nu sunt detectați, reacția la anticorpii plachetari este pozitivă; imunoglobuline A-4,75 g/l, M-14,5 g/l, G-13,4 g/l.

În zona punctiforme a ficatului, structura fasciculului este oarecum perturbată din cauza firelor de țesut conjunctiv care se extind din tracturile porte și fibrelor de colagen de-a lungul cursului sinusoidelor. Multe hepatocite sunt mari, specii de legume, cu nuclei mari, unele prezentând nucleoli și vacuole. Există celule binucleate.

În citoplasmă difuză în tot lobul - o cantitate moderată de picături mici și medii de grăsime. Celulele Kupffer într-o cantitate semnificativă, uneori sub formă de lanțuri. Căile porte sunt dilatate, infiltrate cu elemente limfoide și leucocite. Aceleași elemente sunt vizibile în interiorul lobulilor.

A fost efectuată un curs de tratament cu prednisolon (2 luni) și delagil (6 luni). A existat o remisiune clinică: venele păianjen au dispărut, sănătatea s-a îmbunătățit, dar a fost o creștere a aminotransferazelor, imunoglobulinelor G.

La acest pacient, hepatita virală acută este separată de simptomele clinice evidente de afectare cronică a ficatului cu 25 de ani. Boala hepatică evoluată trebuie considerată hepatită cronică activă pe baza criteriilor clinice și histologice.

Există cazuri de afectare hepatică cronică primară fără faza acută la începutul bolii [Tareev E. M., Tareeva I. E., 1965; Wepler W., 1960]. Cu toate acestea, în aceste cazuri, este imposibil să se excludă forma anterioară ancterică sau ștearsă de hepatită virală acută.

Hepatita cronică activă poate decurge continuu sau cu exacerbări alternante și remisii clinice și uneori biochimice distincte.

În hepatita cronică activă cu exacerbări și remisiuni alternante, exacerbările sunt de obicei frecvente și prelungite. Remisiunea clinică apare după 3-6 luni, iar îmbunătățirea parametrilor biochimici - după 6-9 luni. În unele cazuri, testele funcționale sunt complet normalizate în timpul remisiunii, totuși, pentru o perioadă scurtă, de obicei până la 2-3 luni.

Unii pacienți au mai multe exacerbări în decurs de un an. Această opțiune este ilustrată clar de următorul istoric de caz.

Pacientul K., în vârstă de 45 de ani, în 1961 suferea de hepatită virală acută. La 4 luni de la externarea din spital, a apărut slăbiciune severă, greață, icter și s-a găsit un ficat mare și dens în timpul examinării. După 2 luni de tratament într-un spital, a plecat într-o stațiune din Essentuki, unde a continuat să ia prednisolon, urmând fizioterapie.

Acest lucru a dus la o nouă exacerbare cu aceleași simptome. În următorii 6 ani am petrecut 2-4 luni anual în spital, lunile rămase am lucrat. În perioadele de remisie, a existat un ficat dens mărit, îngălbenirea sclerei.

Examinarea din mai 1967 a evidențiat o ușoară îngălbenire a pielii, vene unice de păianjen, ficatul ieșit la 3 cm de sub arcul costal, dens, puternic dureros. Splina a fost palpată la marginea arcului costal.

Bilirubină - 22,2 µmol/l (1,31 mg%), reacție directă, colesterol - 2,91 mmol/l (112 mg%), proteine ​​totale - 67,7 g/l, albumine - 34,4%, 7-globuline-50%, test timol- 12 unități, ALT-140 unități, ACT-90 unități, test bromsulfaleină-26%.

În punctatul ficatului (Fig. 58), structura lobulară nu este determinată, parenchimul este disecat în insule mici de septuri fibroase subțiri. Hepatocitele sunt mari, cu nuclei mari și nucleoli, fasciculele sunt îngroșate.

În multe celule sunt vizibile picături mici și mari de grăsime. Proliferarea celulelor Kupffer este exprimată moderat; fibrele fuchsinofile subțiri și elementele limfoide sunt vizibile în locurile dintre fascicule. Scanarea cu radionuclizi a evidențiat o mărire a ficatului și a splinei.

Acumularea de 198 Au este redusă uniform în toate segmentele ficatului. Indicele hepato-splenic -1,4 (normal 3,5-4).

În observația de mai sus, exacerbările hepatitei cronice sunt extrem de frecvente: de 10 ori în 7 ani. Remisiile au durat 4-8 luni, timp în care pacientul a fost pe deplin funcțional.

Cu toate acestea, îmbunătățirile distincte nu exclud progresia hepatitei. Datele de biopsie prin puncție și activitatea ridicată a celulelor Kupffer ale splinei în studiul cu 198 Au indică nu numai activitatea procesului, ci și progresia acestuia, deoarece există semne de tranziție la ciroza hepatică.

Un curs continuu recidivant de hepatită cronică activă în sine poate fi observat timp de câțiva ani, cu intervale de lumină foarte scurte care durează până la o lună.

La pacientul G., 44 de ani, din 1968, s-a observat o creștere a VSH până la 55 mm/h, prurit. În noiembrie 1969, a existat o slăbiciune ascuțită, artralgie, durere în hipocondrul drept, un ficat mărit (proeminent la 6 cm de sub arcul costal) și disproteinemie.

Proteine ​​totale - 105 g/l, albumine - 44,8%, globuline - 31,9%, test timol - 14 unități. A fost efectuat un curs de tratament cu prednisolon, pe fondul căruia dureri epigastrice, a crescut secretia gastrica, dar a existat o slăbiciune generală ascuțită și aceleași abateri ale testelor funcționale ca înainte de terapia hormonală.

În februarie 1970, pacientul a fost internat din nou, deoarece, împreună cu plângerile enumerate, a apărut îngălbenirea pielii, bilirubina a crescut la 46,17 μmol / l (2,7 mg%), reacția a fost directă, unități ALT-110, unități ACT-102 . Tratamentul cu tioctan a fost efectuat, ca urmare, a scăzut sindrom de durereși slăbiciune, dar testele funcționale și indicatorii obiectivi nu s-au îmbunătățit.

În iunie 1970, din nou slăbiciune chinuitoare, accese de scurtă durată de hipoglicemie, oprite de aportul de carbohidrați; mâncărimi ale pielii, vene de păianjen, dureri crescute la nivelul ficatului. În decurs de 4 luni, se efectuează tratamentul cu acid lipoic, menabil, delagil, ceea ce duce la o îmbunătățire semnificativă a stării de bine, deși indicatorii obiectivi rămân neschimbați.

După 3 luni, pacientul a suferit de pneumonie, după care s-au reluat slăbiciunea, durerea la ficat și artralgia. În analizele de sânge: hiperproteinemie - 104,1 g / l, test timol - 27,4 unități, colesterol - 8,63 mmol / l (332 mg%), SHF - 12 unități, ALT - 238 unități, ACT - 182 unități

Punctul hepatic prezintă hepatită cronică activă fără semne de ciroză. În următoarele 4 luni s-a efectuat tratament cu delagil și tioctan. Simțindu-se mai bine, globulinele au scăzut la 25%, testul timolului - până la 7 unități. Următoarea exacerbare în 2 luni din cauza traumei mentale.

Această observație demonstrează diversitatea manifestari clinice hepatită cronică activă: slăbiciune, prurit, artralgie, sindrom de durere. Boala recidivată continuă timp de 3 - 2 ani nu a dus la ciroză hepatică.

Starea funcțională a ficatului. Exacerbarea hepatitei cronice active în sine se caracterizează prin hipergammaglobulinemie, hipoalbuminemie, creșterea testului timolului și a activității aminotransferazei. În majoritatea cazurilor, conținutul de proteine ​​totale și bilirubină seric crește.

În remisiunea hepatitei cronice active în sine, globulinele, testele funcționale și enzimele rareori se normalizează complet, la majoritatea pacienților acești indicatori se îmbunătățesc, dar nu ating valorile normale.

Este important să se clarifice semnificația probelor individuale pentru determinarea activității hepatitei. În stadiul activ al hepatitei cronice active în sine, o creștere a bilirubinei, proteinelor totale, globulinelor, testului timolului, activității ALT și ACT și o modificare a testului bromsulfaleină sunt semnificative statistic.

Prognosticul hepatitei cronice active depinde de stabilizarea procesului, de activitatea continuă sau de tranziția la ciroză. Posibilitatea de recuperare este neglijabilă și regresie completă proces patologic nu a fost observată la niciunul dintre pacienții noștri cu această formă de hepatită.

Stabilizarea hepatitei cronice active este diagnosticată prin remisiune clinică persistentă și îmbunătățirea parametrilor biochimici timp de cel puțin 1-2 ani, adică cu o activitate slabă sau moderată a procesului.

Conform literaturii de specialitate, 30-50% din toate cazurile de hepatită cronică activă evoluează spre ciroză.

Am efectuat observație la dispensar pe o perioadă de 4 până la 15 ani la 56 de pacienți cu hepatită cronică activă propriu-zisă. Stabilizarea procesului cu activitate slabă sau moderată a fost detectată la 35 de pacienți, la 21 s-a format ciroză hepatică, dintre care 5 pacienți au murit.

Boala a avut o prescripție semnificativă la mulți pacienți cu hepatită cronică activă propriu-zisă: de la 5 la 10 ani - în 10, de la 10 la 15 ani - în 6 și peste 15 ani - la 4 pacienți. La unii pacienți, când procesul este stabilizat cu activitate scăzută, boala capătă caracteristicile morfologice ale hepatitei cronice persistente.

Pacientul B., 33 de ani, în 1963 a avut de suferit formă severă hepatita virala. La 8 luni după externarea din spital, ea a dezvoltat slăbiciune severă, greață și un ficat mărit. Un curs de trei luni de tratament cu prednisolon nu a dat un efect pozitiv. În septembrie - noiembrie 1964 a fost internată în spital.

Îngălbenirea sclerei, vene unice de păianjen, ficatul ieșit la 6 cm de sub arcul costal, splina a fost palpată.

Bilirubină - 29,07 μmol/l (1,7 mg%), reacție directă, colesterol - 5,72 mmol/l (220 mg%), proteine ​​totale - 98 g/l, albumină - 45%, globuline - 28%, test timol - 9,8 unități , unități ALT-180, unități ACT-160, unități ShF-4.

Punctul hepatic a prezentat hepatită cronică agresivă cu infiltrare histiolimfocitară densă a căilor porte. În stroma interlobulară și în interiorul lobulilor, acumulări de fibroblaste, proliferare a celulelor Kupffer.

În următorii 2 ani, exacerbările au fost repetate de două ori: timp de 2-3 luni, slăbiciune severă, greață, scădere în greutate, mărire a ficatului.

În februarie - martie 1967, în timpul următoarei exacerbari, a fost efectuat un tratament cu prednisolon. Starea s-a îmbunătățit semnificativ: ficatul și splina au scăzut, testele funcționale s-au normalizat.

În noiembrie 1967, cu sănătate bună, a apărut mâncărimea pielii, care se reia periodic de până la 3-4 ori pe an după amigdalite, gripă și stres psihic.

În martie 1969, erori în dietă (a băut un pahar de vodcă și a mâncat carne prăjită) a dus la o creștere accentuată a mâncărimii pielii, durerea a apărut în hipocondrul drept.

Examenul a evidențiat o mărire a ficatului (protrunde de sub arcul costal cu 3 cm), splina a fost palpată la marginea arcului costal, bilirubină-30,78 µmol/l (1,8 mg%), reacție directă, colesterol-7,93 mmol/ l (305 mg%), test de timol-4 unități, ALT 64 unități, ACT 54 unități, ALP 8 unități.

Punct hepatic: hepatită cronică cu modificări inflamatorii ușoare. Căile portale sunt oarecum sclerozate, dilatate și în ele sunt vizibile o cantitate mică de elemente limfoide și monocitare. Citoplasma conține granule de pigment maro, adică există un semn indirect de colestază.

În următorii 12 ani de observație (1981), evoluția bolii este favorabilă: pruritul ușor deranjează periodic, hipercolesterolemia de până la 9,1 mmol / l (până la 350 mg%) se observă în analize, o creștere a fosfatazei alcaline. până la 7-11 unități; alte teste funcționale nu sunt modificate.

Această observație prezintă interes din două puncte de vedere. Demonstrează posibilitatea unui curs favorabil al hepatitei cronice active. Pe parcursul a 18 ani de observație, nu numai că ciroza hepatică nu s-a dezvoltat, dar procesul s-a stabilizat și s-a transformat într-o formă persistentă.

Acesta din urmă este confirmat de dinamica simptomelor clinice și de rezultatele biopsiei hepatice repetate, care au arătat o reacție inflamatorie ușoară.

Nu mai puțin remarcabilă este apariția unei componente colestatice în anul 4 de boală. ÎN simptome suplimentare colestaza devin lider în tabloul clinic. Este de remarcat faptul că deja în 1969 au fost dezvăluite semne morfologice indirecte de colestază.

În unele cazuri, terapia a influențat atât de semnificativ evoluția bolii și prognosticul încât merită o discuție specială. Un exemplu este următoarea observație.

Pacientul V., în vârstă de 44 de ani, în 1965 suferea de hepatită virală acută. În următorii 3 ani, s-au observat exacerbări anuale de la 3 la 5 luni: icter, slăbiciune severă, durere la nivelul ficatului cu creșterea globulinelor cu până la 27%, test de timol până la 16 unități. A efectuat 3 cure de tratament cu hormoni glucocorticoizi.

În timpul examinării din noiembrie 1968, durere intensă în hipocondrul drept, slăbiciune, amărăciune în gură, sângerări nazale perturbate. Au fost determinate icterul sclerei, venele păianjen pe față și pe piept, palmele „hepatice”; ficatul ieșea la 4 cm de sub arcul costal, splina nu era mărită.

Bilirubină 12,6 µmol/l (0,74 mg%), reacție directă, colesterol 6,0 mmol/l (232 mg%), proteine ​​totale 93,5 g/l, globuline 28,3%, test timol 9, 2 unități, ALT 226 unități, ACT 296 unități , testul bromsulfaleină 27,7%.

Starea imunitară: titrul complementului 28 unități, reacția la anticorpii leucocitari este slab pozitivă, anticorpii trombocitari și eritrocitari nu sunt detectați; IgA 5,55 g/l, IgM 9,65 g/l, IgG 12,77 g/l.

În punctatul ficatului, există o imagine a hepatitei cronice cu activitate pronunțată și degenerarea cu balon a hepatocitelor.

Tratamentul cu prednisolon și delagil a fost efectuat timp de 8 luni, drept urmare, în mai 1969, a avut loc o remisiune clinică și biochimică, care a continuat până în prezent, adică 11 ani, pe fondul cursurilor anuale de tratament cu delagil.

Nu face plângeri. Există palme „ficate”, ficatul iese la 2-3 cm de sub arcul costal, moderat dens, nedureros.

Teste funcționale ale ficatului (din 20.05.80) fără abateri de la normă, există doar crestere usoara ACT (77,5 unități), test cu bromsulfaleină 7%. Starea imunitară: titrul complementului 52 unități, reacția la anticorpi leucocitari, eritrocitari, plachetari este negativă; IgA 2,8 r/l, IgM 6,25 g/l, IgG 8,6 g/l.

La supravegherea dată în decurs de 4 ani, hepatita s-a agravat anual. În perioada de remisiune, au rămas abateri ale testelor funcționale. Doar tratamentul pe termen lung (8 luni) a schimbat cursul bolii și a dus la o remisie stabilă.

Bunăstare clinică completă, capacitate bună de lucru (pacientul continuă să efectueze o activitate administrativă responsabilă); precum şi normalizarea parametrilor biochimici şi imunologici sugerează stabilizarea procesului.

Observarea pe termen lung la dispensar arată că definirea variantelor acestei forme de hepatită (hepatită cronică activă cu exacerbări, urmată de remisiuni distincte, sau recidivante continuu) ajută la alegere. tactici medicale dar nu determină rezultatul bolii. Prognosticul depinde în mare măsură de modul în care începe tratamentul timpuriu. Examinarea clinică a pacienților într-un stadiu incipient îmbunătățește semnificativ prognosticul.

Rezultatele observației la dispensar, indicând stabilizarea procesului sau activitatea continuă a procesului fără semne de ciroză, infirmă opinia despre inevitabilitatea fatală a tranziției acestei forme de hepatită la ciroză hepatică.

O exacerbare se caracterizează prin apariția unui sindrom astenovegetativ pronunțat, manifestat prin oboseală, uneori atât de severă încât | pacienții sunt nevoiți să petreacă în pat de la 5 până la 7 ore în timpul zilei. Adesea există plângeri de performanță scăzută, nervozitate, dispoziție deprimată, ipocondrie. Acest simptom este o consecință a unei încălcări a tuturor tipurilor de metabolism care însoțește această boală. În mod caracteristic pierdere rapidă în greutate pentru 5-10 kg.

Deranjat de durere în hipocondrul drept, aproape constant, dureros în natură, foarte intens, agravat după efort fizic. Sindromul dureros este cauzat de infiltrarea inflamatorie a parenchimului organului și întinderea capsulei hepatice. Unii pacienti prezinta echivalente durerii, manifestate printr-o senzatie de greutate sau; preaplin in hipocondrul drept si nedependent de aportul alimentar.

Sindromul dispeptic se manifestă prin greață chinuitoare, agravată de mâncare și anorexie; cu hepatita activă, cel mai adesea este asociată cu o încălcare a funcției de detoxifiere a ficatului.

La unii pacienți este posibil un debut asemănător gripei al bolii, manifestat prin febră scăzută sau febră mare și sindromul hemoragic(sângerare din nas, gingii, hemoragii subcutanate, peteșii), care este cauzată de scăderea sintezei de protrombine sau trombocitopenie.

Uneori, simptomul inițial este moderat prelungit creșterea VSHși durere în hipocondrul drept.

La unii pacienți fără hepatomegalie, este posibil ca debutul bolii cu manifestări extrahepatice - artralgie, anemie, sângerare, diaree persistentă.

Hepatomegadia apare la marea majoritate a pacienților cu hepatită cronică activă.În timpul unei perioade de exacerbare severă, ficatul iese de sub marginea arcului costal cu 5-7 cm, este moderat dens, marginea este ascuțită, palparea este dureroasă. . În timpul perioadei de remisiune, poate rămâne și o ușoară creștere a ficatului (până la 2-3 cm) sau este palpabilă la marginea arcului costal. Hepatomegalia este adesea însoțită de splenomegalie, mai ales în timpul unei exacerbări a procesului.

În hepatita activă severă, există manifestări ale așa-numitei insuficiențe hepatice „minore”, care se exprimă prin somnolență, sângerare severă, icter și ascită.

Cu această formă de hepatită, se observă sindromul de colestază, care se caracterizează prin mâncărimi tranzitorii ale pielii, creșterea bilirubinei, colesterolului și activitate a fosfatazei alcaline.

În perioada de exacerbare sunt posibile și manifestări extrahepatice: precum dureri articulare, mialgie, temperatură subfebrilă, amenoree.

Aproximativ 30% dintre pacienți prezintă semne hepatice mici. Eritemul palmelor (eritemul palmar) este o „înroșire neregulată a palmelor și tălpilor, mai ales pronunțată în zonele tenorului și hipotenorului, uneori a suprafețelor de flexie ale degetelor. Petele devin palide la presiune, iar apoi se recuperează rapid după presiunea se opreste.Se presupune ca palmele hepatice sunt datorate anastomozelor arternovenoase.De retinut ca acest simptom poate fi observată în timpul sarcinii, tireotoxicoză, endocardită septică.

Telangiectazii (vene de păianjen, angioame stelate) - constau dintr-o parte centrală pulsatorie și ramificații radiale ale vaselor. Artera centrală a angiomului stelat de sub epidermă este dilatată, iese deasupra pielii și seamănă cu o stea în formă. Telangiectaziile sunt localizate pe gat, fata, umeri, maini, spate, pe membrana mucoasa a palatului superior. Al lor. dimensiunile variază de la 1 mm la 1-2 cm.Îmbunătățirea stării funcționale a ficatului este însoțită de scăderea numărului de angioame și dispariția acestora. Mecanismul de apariție a acestui fenomen este asociat cu o creștere a conținutului de estrogen din plasma sanguină.

Date de laborator.

Analizele clinice generale de sânge nu evidențiază modificări specifice: 20-30% dintre pacienți au o VSH moderat crescută, de obicei nu mai mult de 20-25 mm pe oră, adesea, în special la femei, moderată | amie, numărul de leucocite_ de obicei ușor depășește limita inferioară a normalului. Ocazional apare trombocitopenia. Trombocitopenia sau leucopenia severă se datorează adesea genezei autoimune (formarea autoanticorpilor corespunzători în splină).

Efectuarea în timp util a testelor biochimice hepatice de bază este crucială pentru diagnosticarea precoce a hepatitei cronice active. Odată cu exacerbarea procesului, activitatea aminotransferazelor, în special ALT, este crescută de cel puțin 3 ori, ceea ce este un indicator al activității procesului inflamator-necrotic din ficat. Trebuie amintit că normalizarea activității aminotransferazelor cu o creștere a disproteinemiei poate reflecta tranziția hepatitei active la ciroza hepatică.

În hepatita cronică activă, activitatea gamma-hyautamil transferazei crește. care ajuta la diagnosticul diferential cu hepatita cronica persistenta.In varianta colestatica a hepatitei active creste activitatea fosfatazei alcaline .;In modificari severe, necrotice la nivelul ficatului, activitatea colinesterazei sintetizate de ficat si scade indicele de protrombina.

La 20-40% dintre pacienții cu hepatită cronică activă, există o ușoară creștere a conținutului de bilirubină din sânge datorită fracției directe. Hiperbilirubina directă pronunțată în combinație cu activitatea ridicată a fosfatazei alcaline din sânge este caracteristică formei colestatice a hepatitei cronice. O concentrație crescută de bilirubină indirectă se poate datora sindromului Gilbert concomitent sau unei componente hemolitice, care este caracteristică infecțiilor virale.

Se caracterizează prin disproteinemie moderată (gama globulină serică în intervalul 18-20 g/l), însoțită de o creștere a testului timolului. Concentrația proteinei serice totale în hepatita cronică activă de etiologie virală este ușor crescută, spre deosebire de hepatita autoimună, care se caracterizează prin hipergammaglobulinemie severă.

Hepatita cronică activă de etiologie virală decurge latent pentru o lungă perioadă de timp. Complicațiile grave asociate cu dezvoltarea cirozei hepatice apar la 10-20 de ani de la debutul bolii. Cursul se caracterizează printr-o tendință la remisiuni spontane, adesea temporare, cu normalizarea completă sau aproape completă a testelor biochimice hepatice.

Posibilitatea de recuperare este neglijabilă și aproape niciodată nu se observă o dezvoltare completă inversă.

Există o opinie că nu există granițe clare între hepatita cronică persistentă și hepatita cronică activă, formele de tranziție sunt posibile. Ambele forme morfologice pot reprezenta stadii diferite ale evoluției hepatitei cronice la același pacient și se pot transforma reciproc una în alta. În unele cazuri, hepatita persistentă reflectă o fază de remisie pe termen lung a hepatitei cronice active.

Hepatită cronică autoimună activă (hepatita cronica autoimuna idiopatica, hepatita subacuta, hepatita lupoida) este o forma separata de hepatita cronica activa cu manifestari non-umane si sensibilitate buna la terapia cu corticosteroizi.

Această boală a fost descrisă pentru prima dată în 1950 de Waldenstrom, apare predominant la femei (80%), dintre care 50% se îmbolnăvesc între 10 și 30 de ani.

Hepatita cronică activă autoimună îndeplinește 6 criterii principale ale procesului autoimun: imposibilitatea izolării factorului etiologic; VSH accelerat; hipergammaglobulinemie; infiltrație limfohistocitară; apariția autoanticorpilor în serul sanguin; efectul terapeutic pozitiv al glucocorticosteroizilor și al agenților imunosupresori.

Spre deosebire de hepatita cronică activă de etiologie virală, hepatita cronică autoimună se caracterizează prin remisiuni clinice extrem de rare, un curs rapid progresiv cu dezvoltarea cirozei și insuficienței hepatice și o combinație frecventă de afectare hepatică cu afectare autoimună a altor organe și sisteme. La unii pacienți, boala debutează imperceptibil cu fenomene de astnizare, durere în hipocondrul drept, icter ușor dar persistent și tip patocelular. Mult mai des, boala debutează cu un complex de simptome dezvoltat brusc de afectare hepatică acută și se manifestă prin slăbiciune, anorexie cu urină închisă la culoare, icter și hipertransferazemie pronunțată, care amintește foarte mult de hepatita virală acută. Cu toate acestea, cu o examinare amănunțită, se determină semne de afectare cronică a ficatului: telangiectazie cutanată, eritem palmar, hepatosplenomegalie, diateză hemoragică, leucopenie, o creștere bruscă a VSH, anemie. Amenoreea si simptomele hipercortizolismului (fata lunara, acnee, striae distensae in abdomen, coapse si fese) sunt frecvente la femeile cu aceste manifestari clinice.

Boala poate debuta și cu manifestări extrahepatice: febră mare rezistentă la tratament cu antibiotice, glomerulonefrită acută, icter smolonic autoimună, limfadenopatii, ulcerații ale pielii picioarelor, poliserozită și purpură trombocitopenică.

Tabloul clinic pe stadii târzii hepatita autoimună este diversă. Icterul este foarte caracteristic, constant și progresează în perioada de exacerbare. Venele de păianjen și eritemul palmar sunt adesea prezente. Ficatul este mărit de volum, dureros la palpare, de obicei de consistență densă. La unii pacienți, splina este mărită.

Una dintre cele mai caracteristice manifestări extrahepatice ale hepatitei autoimune este artralgia. Procesul implică în principal articulații mari superioară și extremitati mai joase, mai rar articulațiile coloanei vertebrale.

Febra este adesea combinată cu artralgie, temperatura atinge cifrele fibrile și, de regulă, nu este însoțită de frisoane.

În perioada de exacerbare, apar manifestări ale pielii, exprimate în dezvoltarea purpurei recurente, care se caracterizează prin exanteme hemoragice sub formă de puncte sau pete bine definite care nu dispar la presiune, purpura lasă adesea în urmă o pigmentare maro-maro.

Hepatita cronică autoimună activă poate fi considerată o boală sistemică cu leziuni ale pielii (capilarita, eritem nodos, urticarie), sindrom Raynaud, membrane seroase, pleura, miocard, pericard, intestine (diaree cronică), rinichi (pielonefrită cronică), sistem nervos, glanda tiroidă. Cu toate acestea, manifestările de mai sus predomină rareori în tabloul clinic și se dezvoltă în principal în stadiul terminal al bolii.

Date de laborator.

Hepatita cronică activă autoimună se caracterizează printr-o combinație de semne ale unei anomalii a sistemului imunitar și leziuni severe ale parenchimului hepatic. În special, VSH este crescut, de regulă, mai mult de 20 mm / h, anemia autoimună crește, hiperproteinemia este caracteristică (cel puțin 90-100 t / l, gnpergyammarrotinemie din cauza creșterii IgG (mai mult de 18 g / l) ), activitate crescută a aminotransferazelor de 5-10 ori. Adesea există hiperbilirubinemie moderată cu predominanța fracției conjugate, moderată. Noe (nu mai mult de 2 ori) creșterea activității fosfatazei alcaline, prelungirea timpului de protrombină și scăderea nivelului de albumină plasmatică. La 5-7% dintre pacienți, celulele lupus-noapte se găsesc în sânge. Această formă de hgyunicheskogy.-gedatită se caracterizează prin apariția în plasma sanguină a titrurilor mari de anticorpi tisulari la mușchii netezi, membrana mucoasă a esofagului, glanda tiroidă și celulele tubilor renali. Apariția acestor anticorpi joacă un rol important în diagnosticul diferențial al lupusului eritematos sistemic (ținând cont de manifestări sistemice, modificări ale sângelui), pentru care nu sunt caracteristici. Acești anticorpi nu se găsesc, de asemenea, în hepatita cronică persistentă și boala hepatică alcoolică.

Prognosticul este nefavorabil, speranța de viață, dacă nu se prescriu corticosteroizi, nu depășește 5 ani.

Hepatită cronică activă de etiologie alcoolică

Bărbații sunt afectați de 2,5 ori mai des decât femeile. Tabloul clinic al acestei forme de hepatită constă în stigmate metabolice și sistemice pronunțate ale alcoolismului și simptome moderate ale hepatitei în sine.

Adesea există o nutriție redusă din cauza anorexiei, absorbției intestinale insuficiente și a unei alimentații predominant carbohidrați cu deficit de vitamine și proteine. Astfel de pacienți sunt adesea îngrijorați de durerea în abdomenul superior asociată cu gastrită concomitentă. pancreatită sau ulcer peptic. Deficitul de folat determină anemie reversibilă de tip megaloblastic, adesea asociată cu leuco- și trombocitopenie. Este posibil să se reducă adaptarea la întuneric din cauza unei deficiențe de vitamina A. Se observă adesea hipogonadism cu feminizare, impotență și atrofie testiculară, datorită efectului toxic direct al alcoolului asupra gonadelor prin lipsa vitaminelor A și E.

Însoțitorii alcoolismului sunt, de asemenea, frecvente boli infecțioase, osteoporoza. miopatie alcoolică acută sau cronică.

Se obișnuiește să se atribuie contractura lui Dupuytren, hipertrofia glandelor salivare parotide, artropatia gută stigmatelor alcoolismului. polinevrita alcoolică.

Astfel de pacienți se caracterizează printr-o față umflată, injecție sclerală, atrofie a papilelor limbii, sângerări ale gingiilor laxe, rozacee, tremur al limbii și al degetelor.

întâlni și modificări caracteristice reacții comportamentale: euforie familiaritate sau depresie psihică. Trebuie remarcat faptul că întregul set de mai sus nu este în niciun caz obligatoriu, mulți pacienți au un aspect destul de decent.

Simptomele hepatitei alcoolice cronice propriu-zise includ o senzație de greutate și de plenitudine în hipocondrul drept, regiunea epigastrică. . balonare, intoleranță la alimentele grase.

Unii pacienți sunt îngrijorați de sindromul durerii, la unii pacienți, după bătăi prelungite, este posibilă apariția unor crize de durere acute asemănătoare colicii hepatice.

Un examen obiectiv evidențiază hepatomegalie moderată, un ficat cu o consistență dens elastică sau aluoasă (datorită degenerării grase concomitente) cu o suprafață netedă și o margine rotunjită, splina, de regulă, nu este mărită.

În studiul parametrilor de laborator, se determină hiperaminotransferazemia, la 30% dintre pacienți hiperlipidemie, un conținut crescut de IgA în sânge.

Cea mai caracteristică trăsătură a acestei forme de hepatită este o îmbunătățire semnificativă a parametrilor clinici și de laborator în perioada de sevraj. Alte caracteristici distinctive sunt un nivel relativ scăzut de activitate al aminotransferazelor, testul timolului, o creștere a conținutului de IgA și absența markerilor serologici în sânge. infectie virala comparativ cu hepatita cronică virală.

Hepatită cronică toxică și medicinală

Sunt relativ rare și sunt de obicei severe. Medicamentele pot provoca aproape orice simptom de afectare a ficatului și, prin urmare, dacă există semne de funcționare afectată a funcționării acestuia, este necesar să se excludă etiologia medicamentoasă a acestor tulburări.

În prezent, toate complicațiile medicamentoase hepatotoxice sunt de obicei împărțite în obligatorii și opționale. Obligatoriu, adică obligatorii, dependente de doză și reproductibile la animalele de experiment, se datorează proprietăților compusului chimic în sine. Ele sunt de obicei relativ inofensive, de exemplu, fenobarbital provoacă hepatomegalie ca urmare a enzimatic! inducție, cortizon - infiltratie grasa etc.

Leziunile facultative sunt imprevizibile, nu depind de doza de medicamente și nu sunt reproduse în experiment: sunt asociate cu un răspuns imun individual datorită formării metaboliților hepatotoxici și sunt adesea însoțite de simptome alergice - febră, erupție cutanată, adenopatie. , eozinofilie.

Cel mai adesea, după administrarea anumitor medicamente, se dezvoltă leziuni hepatice, care seamănă clinic cu hepatita virală acută, dar fără perioada preicterică.

Hepatita cronică activă și ciroza sunt descrise în utilizare pe termen lung tubazidă, paracitamol, sulfonamide, nitrofurani, methot-rexat, aldomet. Acestea apar cu stare de rău, icter, hepatomegalie, activitate crescută a fosfatazei alcaline și aminotransferazelor din sânge și disproteinemie.

Hepatită reactivă cronică nespecifică

este cea mai frecventă boală hepatică inflamatorie cronică. Majoritatea autorilor recomandă să se considere această formă nu ca o unitate nosologică independentă, ci ca un simptom concomitent indicând reacția țesutului hepatic la o boală extrahepatică, o boală a ficatului în sine, sau expunerea prelungită la anumiți factori ec-id și endogeni. Acesta este și motivul pentru denumirea dublă a acestei forme de hepatită: nespecifică, adică. procedând în mod egal cu etiologii diferite și reactiv, adică secundar, datorită reacției ficatului la boala de bază. Termenul de „hepatită” în acest caz este oarecum arbitrar datorită faptului că modificările hepatice pot fi cauzate nu numai de manifestări inflamatorii, ci și de manifestări distrofice.

Deteriorarea ficatului cu funcția sa de filtrare în raport cu o varietate de antigene și toxine care intră în fluxul sanguin prin sistem vena portă sau artera hepatică.

Hepatita reactivă nespecifică are 4 trăsături caracteristice:

natura secundară a modificărilor observate;

severitatea lor clinică și de laborator moderată;

bunătate;

reversibilitate completă la eliminarea factorului care a determinat aceste modificări.

Hepatita reactivă nespecifică este adesea observată la pacienți ulcer peptic, enterocolită, pancreatită, colelitiază. Dischinezie a sistemului biliar cu prolaps al tractului gastrointestinal. Modificările reactive ale ficatului însoțesc aproape 50 de boli infecțioase acute și cronice diferite, apar atunci când sunt deteriorate de substanțe chimice, cu arsuri, după intervenții chirurgicale. Mărirea ficatului este descrisă la pacienții cu boli oncologice, tuberculoză, colagenoză, sindrom de intoxicație de diverse etiologii.

Astfel de pacienți se plâng de stare de rău, durere, greutate în hipocondrul drept. Poate o creștere moderată și o durere a ficatului. Parametrii de laborator se pot situa în limitele normale sau, în unele cazuri, există o creștere moderată (activități ale aminotransferazelor și fosfatazei alcaline, creșterea bilirubinei cu creșterea fracțiilor directe și indirecte. O concentrație crescută de - sau -glrbuline). , in functie de etiologie.

Hepatită cronică colestatică

Poate fi luat în considerare pe bună dreptate atunci când descriem aproape toate formele de hepatită cronică, datorită faptului că toate pot apărea cu sindroamele de colestază predominante.

Cel mai frecvent și semn distinctiv colestaza este prurit, care se observă la toți pacienții cu hepatită cronică colestatică, indiferent de etnologia acesteia. Mâncărimea nu este replicată de remedii simptomatice și este adesea însoțită de insomnie chinuitoare. Este combinat cu colorarea icterică a sclerei și a pielii, dar poate preceda dezvoltarea icterului, care apare cu câteva luni și uneori cu ani înainte de manifestarea acestuia.

Icterul în hepatita colestatică se dezvoltă lent. Jumătate dintre pacienți au culoarea galben strălucitor a pielii, unii dezvoltă pigmentare generalizată a pielii asociată cu depunerea de melanină. Întunecarea urinei și luminarea fecalelor sunt posibile.

Xantelasma - plată, în creștere moderată deasupra suprafeței pielii, formațiuni moi pe palme, spate, suprafața extensoare a coatelor, feselor, sunt determinate la 30% dintre pacienți. Xantelasmele sunt un criteriu pentru hipercolesterolemie, cu niveluri de colesterol peste 12 mmol/l apar după 2-3 luni, iar cu hipercolesterolemie depășind 7,8 mmol/l - după un an.

Semnele extrahepatice sunt întotdeauna unice și observate doar la unii pacienți. Hepatomegalia este de obicei nesemnificativă, ficatul este mărit cu 2-3 cm, dens, cu marginea netedă. Splenomegalia, de regulă, se exprimă foarte modest și se observă în timpul unei exacerbări a procesului.

În studiile de laborator, se determină un sindrom de colestază - o creștere a activității fosfatazei alcaline, hipercolesterolemie siderbilirubinemie directă.Mai puțin de jumătate dintre pacienți au o creștere a testului de timol și y-globuline, aminogransferazemie intermitentă scăzută.

TRATAMENT.

Unul dintre factorii importanți care determină efectul pozitiv al terapiei în curs de desfășurare a hepatitei cronice, indiferent de etiologia acesteia, este aderarea la regim.

În primul rând, trebuie asigurată liniștea fizică și psihică. Odată cu exacerbarea procesului, se recomandă repausul la pat, creează condiții favorabile pentru creșterea fluxului sanguin hepatic.

Este prescrisă hrana dietetică, tabelul nr. 5 cu restricție privind utilizarea alimentelor grase, extractive, sărate și afumate, cu o cantitate suficientă de lichid, dacă nu există ascită. Alimentele ar trebui să fie saturate sau chiar suprasaturate cu vitamine.

Lucrările din ultimii ani arată că, chiar și în cazul bolilor hepatice severe în timpul regenerării, este posibilă refacerea acestuia. structura normala, care favorizează recuperarea, fără prescripția activă a diverselor medicamente.

TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE PERSISTENTE

Datorită prognosticului favorabil, astfel de pacienți de cele mai multe ori nu au nevoie de terapie medicamentoasă specifică. Cu toate acestea, având în vedere imprevizibilitatea evoluției clinice a acestei forme nosologice și posibilitatea tranziției la hepatita activă, este necesar să se efectueze o terapie de întreținere cu următoarele medicamente, folosindu-le în combinație sau acordând preferință unuia dintre grupuri, pe baza principiul unei abordări terapeutice individuale.

În primul rând, acestea sunt vitamine, pot fi folosite enteral sau parenteral. Doze zilnice: vitamina B1 - 5-15 mg, vitamina B6 - 50-120 mg, vitamina B12 - 200 mcg. Vitaminele din grupa „B” au activitate anabolică, participă la metabolismul carbohidraților, grăsimilor și proteinelor. Toate vitaminele de mai sus nu sunt recomandate a fi administrate într-o singură seringă din cauza prezenței ionului de cobalt în cianocobalamină, care contribuie la distrugerea altor vitamine. Se mai folosesc vitaminele C și acidul folic (în doză zilnică de 15-20 mg).

Vitamina E inhibă în mod activ procesele de peroxidare a lipidelor și formarea de radicali liberi implicați în sindromul de citoliză, este prescrisă într-o capsulă de 2-3 ori pe zi (20-30 de zile).

S-a acumulat o bună experiență pe termen lung în tratamentul cu cocarboxilază, care este o coenzimă a unui număr de enzime, datorită căreia are un efect pozitiv asupra tuturor legăturilor metabolismului intrahepatic. Doza zilnică este de 50-100 mg.

Acid lipoic - regleaza metabolismul lipidelor si glucidelor, reduce infiltratia grasa a ficatului. Se prescrie oral la 0,025-0,05 g, de 3 ori pe zi.

Riboxina este un precursor al ATP, stimulează sinteza nucleotidelor, crește activitatea enzimelor ciclului Krebs. Se utilizează oral, 2 comprimate 0,2 g de 3 ori pe zi timp de o lună sau intravenos, 10 ml soluție 2% de 1-2 ori pe zi Nr. 10-12.

Un rol important îl au hepatoprotectorii, în special medicamentul Essentiale, utilizat intravenos și per Os, este popular. Este un protector membranar pe bază de fosfolipide esențiale. Medicamentul îmbunătățește starea funcțională a hepatocitelor, întărește membranele celulare și organelele acestora. Se produce în fiole și capsule, administrate intravenos în sângele pacientului 5 ml (250 mg) - 10 ml (1000 mg), după 2 săptămâni se prescrie în capsule de 2-3 ori pe zi, timp îndelungat 2 -3 luni, dacă nu există simptome de colestază.

Silimarina (legalon, carsil), un hepatoprotector care îmbunătățește procesele metabolice, se folosește sub formă de drajeu de 35 sau 70 mg. Conform mecanismului de acțiune, seamănă cu un medicament domestic origine vegetală- Selibor 40 mg de 3 ori pe zi timp de 3-6 luni.

Catergenul, care este un antioxidant, aparține grupului de hepatoprotectori. Blochează peroxidarea lipidelor, leagă radicalii liberi și normalizează funcția lizozomilor hepatocitelor.

O atenție deosebită merită grupa hidrolizatelor hepatice fără proteine ​​(sirepar, prohepar, ripazon), care se injectează în mușchi la 5 ml/zi, Nr. 30. Ele provoacă regenerarea parenchimului hepatic, elimină hipoxia hepatică, dar nu se recomandă a fi luate cu un proces activ.

Există un punct de vedere, ai cărui susținători recomandă pacienților cu hepatită cronică persistentă și activă să limiteze cât mai mult aportul de medicamente care contribuie la dezvoltarea distrofiei hepatocitelor, a reacțiilor inflamatorii și fibrotice. Aceștia se opun numirii agenților coleretici, extractelor hepatice, folosirii apelor minerale, terapiei de detoxifiere. Se crede că Essentiale, sire-par, legal nu reduce activitatea inflamatorie și, în unele cazuri, poate contribui la creșterea acesteia și la apariția colestazei.

Ne aflăm într-o poziție puțin diferită și considerăm că este potrivită pentru tratamentul activ preventiv și antirecădere al hepatitei cronice.

Tratamentul hepatitei cronice active de etiologie virală

În primul rând, este necesar să se înceapă cu terapia etiologică, în special, tratamentul hepatitei virale B cu -interferon, care este utilizat în faza de replicare. ^ În special, intron-A (recombinant -interferon-2b) și reaferon, roferon (interferon-2a recombinant). Terapia antivirală scurtează faza de replicare, ducând la. Este vorba despre eradicarea virusului, previne dezvoltarea cirozei.

Intron-A Se prescriu 5-9 milioane de unități de trei ori pe săptămână timp de 4-6 luni, subcutanat sau intramuscular. Criteriile de eficacitate sunt considerate a fi: dispariția markerilor de replicare a virusului hepatitei B, normalizarea activității aminotransferazei, îmbunătățirea tabloului histologic (scăderea infiltrației căilor portale, necroza focală și în trepte).