Egy olyan anyag, mint a koleszterin, megvédi az intracelluláris struktúrákat az expozíciótól szabad radikálisok. Ez utóbbi pusztító hatása betegségekhez vezethet. Ha egy személynek normális a koleszterinszintje, nem lép fel patológia. Hogyan határozható meg ennek növekedése vagy csökkentése? A válasz az alábbi utasításokban található.

Mik azok az alacsony sűrűségű lipoproteinek

A koleszterin a szteroidok csoportjának tagja. A vér fehérjékkel rendelkező vegyületekben tartalmazza, amelyek teljesítenek szállítási funkció. Ezt a kombinációt lipoproteineknek vagy lipoproteineknek nevezik. Ennek az anyagnak egy kis része még szabad. Ez a fajta koleszterin gyakorinak tekinthető - nem játszik döntő szerepet a szív ischaemia és más, a szív- és érrendszerrel kapcsolatos patológiák kialakulásában. A koleszterin fontosabb formái közé tartozik:

1. HDL koleszterin, azaz. lipoproteinek nagy sűrűségű. Ez a típus „hasznosnak” számít.
2. LDL koleszterin, azaz. alacsony sűrűségű lipoproteinek. Ez a forma „káros”.

A vérplazmában található teljes koleszterin körülbelül 70%-a LDL. Jellemzője, hogy a HDL-hez képest hosszabb ideig képes az erek falán időzni. Emiatt az ilyen koleszterin-tartalom növekedése túlzott felhalmozódáshoz vezet ateroszklerotikus plakkok formájában és különféle betegségek vonatkozó a szív-érrendszer.

Vérvizsgálat koleszterin- és lipidspektrumra

Ha az orvos beutalója tartalmazza a lipidprofil szót, akkor felírták Önnek:

• vérvizsgálat teljes koleszterinszintre;
• alacsony sűrűségű lipoproteinek tanulmányozása;
• nagy sűrűségű lipoproteinek tanulmányozása;
• triglicerid elemzés.

A vizsgálat átirata alapján az orvosnak fontos mutatói vannak, amelyek segítenek felmérni a beteg állapotát, valamint meghatározni a lefolyás természetét vagy a máj-, vese-, szív- vagy szívbetegségek kialakulásának kockázatát. autoimmun patológiák. A koleszterinszint vérvizsgálata önmagában nem ad annyi információt, mint a lipidprofil, ezért csak a kezelés hatékonyságának meghatározására használják.

Hogyan kell helyesen elvégezni a koleszterin tesztet

Az eredmény megbízhatósága érdekében az elemzés megköveteli megfelelő előkészítés, amely gyermekek és felnőttek számára javasolt. A vénából történő vérvétel javasolt időpontja a reggel. Magát a tesztet éhgyomorra veszik, és jobb, ha előző nap kizárják testmozgásés zsíros ételeket. Elvégezhető biokémiai laboratóriumban, állami vagy magán. Az utóbbiban a tanulmány ára körülbelül 200 rubel, ezért jobb, ha azonnal a teljes lipidspektrum tanulmányozását választja, amelynek költsége körülbelül 500 rubel. Az orvosok azt javasolják, hogy 5 évente egyszer alkalmazzanak egy ilyen elemzést, és 40 év után jobb, ha minden évben megteszik.

A vér koleszterinszintje

A lipidogram számos mutatót tükröz:

• teljes koleszterinszint - THC;
• HDL koleszterin tartalom – HDL koleszterin;
• LDL-koleszterin mennyisége - LDL-koleszterin;
• triglicerid szint - TG;
• aterogén index – KA vagy IA.

Megmérik az LDL és HDL koleszterin és trigliceridek szintjét mmol/l-ben. A teljes számnak 3,5 és 5,2 mmol/l között kell lennie. Aggodalomra ad okot a 6,2 mmol/l-re való emelkedés. A vér koleszterintartalmát a következőképpen számítjuk ki: meghatározzuk a HDL-koleszterint, melynek szintje 1,4 mmol/l-től induljon, majd az LDL-koleszterin kiszámítása úgy történik, hogy ezt a számot levonjuk az összkoleszterinből. Ez utóbbi mennyisége normális, ha az

A nők között

Az LDL-koleszterin és más mutatók eltérőek lehetnek a nőknél. A teljes mennyiségnek 2,9-7,85 mmol/l tartományban kell lennie. Minden az életkortól függ. A normál LDL-szint nőkben 50 év után 2,28-5,72 mmol/l, és még többen fiatal korban– 1,76-4,82 mmol/l. Ugyanezek a mutatók, csak a HDL-koleszterin esetében 0,96-2,38 mmol/l és 0,93-2,25 mmol/l.

Férfiaknál

Az LDL koleszterin mennyisége a férfi test elfogadható, ha értéke nem lépi túl a 2,02-4,79 mmol/l tartományt. HDL szint némileg eltérő, és 0,98-1,91 mmol/l, ami jellemző az 50 év alatti férfiakra. Érettebb korban ez az érték 0,72 és 1,94 mmol/l között változik. A teljes koleszterinszintnek 3,6 és 6,5 mmol/l között kell lennie.

Gyermekeknél

Egy 5-10 éves gyermek esetében az LDL-koleszterin normál szintje 1,63-3,63 mmol/l. Egy 10-15 éves gyermek esetében ez az érték gyakorlatilag nem változik, és 1,66 és 3,52 között mozog ugyanabban az egységben. 15-18 éves kor között az LDL-koleszterin mennyisége 1,61 és 3,55 mmol/l között kell, hogy legyen. A gyermek nemétől függően bizonyos eltérések lehetségesek: a lányok szintje valamivel magasabb, mint a fiúké.

Aterogén együttható

• KA = (TC – HDL koleszterin) / LDL;
• KA = LDL-koleszterin / HDL-koleszterin.

A képletek azt mutatják, hogy az aterogén együttható meghatározásához vagy el kell osztani az összkoleszterin és a HDL közötti különbséget az LDL-koleszterinnel, vagy azonnal meg kell találni a „rossz” és a „jó” koleszterin hányadosát. A kapott érték megfejtése a következő kritériumok szerint történik:

1. Ha a KA kisebb, mint 3, akkor az érelmeszesedés kialakulásának minimális a kockázata.
2. Ha a KA 3 és 4 között van, akkor nagy az ateroszklerózis vagy a szív ischaemia kialakulásának valószínűsége.
3. Ha a KA több mint 5, akkor az érelmeszesedés kockázata a legmagasabb. Emellett kialakulhatnak érrendszeri patológiák, az agy, a szív, a vese vagy a végtagok betegségei.

Mi a teendő, ha az LDL-koleszterinszint magas vagy alacsony

Ha a koleszterinszint magasabb a normálnál, ennek okai lehetnek:

• máj patológiák;
• endokrin betegségek, Például, cukorbetegség;
• anyagcserezavarok;
• dohányzás és túlzott fogyasztás alkohol;
• elhízottság;
• kiegyensúlyozatlan étrend;
• mozgásszegény életmódélet;
• megnövekedett artériás nyomás.

Korrigálhatja a helyzetet és visszaállíthatja a koleszterint a normál értékre speciális diéta, fizikai aktivitás és gyógyszereket. Ez utóbbiakat már több mintkor kezdik elfogadni súlyos esetek. A sporttevékenységek közé tartozik a rövid kocogás vagy gyaloglás. Ami az ízlési preferenciákat illeti, fel kell adnia:

• kemény sajtok;
• majonéz és más zsíros öntetek;
• kolbászok;
• sütés és cukrászda;
• tejszín, tejföl;
• félkész termékek;
• növényi olajok;
• zsíros húsok.

Ehelyett érdemes frissen facsart gyümölcsleveket, gyümölcsöket és zöldségeket fogyasztani friss, tengeri hal, különösen a lazac és a szardínia. Az ételeket jobb sütéssel vagy gőzöléssel főzni. Italok, amelyek csökkenthetik a koleszterinszintet zöld tea. A bor is megbirkózik ezzel a funkcióval, csak vörös és ésszerű adagokban. Az LDL csökkenése az alacsony kalóriatartalmú étrend következménye, ezért a diétán kívül nem szükséges különleges bánásmód.

A magas koleszterinszint elleni gyógyszerek közül leggyakrabban a sztatinokat alkalmazzák, például a Lovastatint, az Atorvastatint, a Fluvastatint vagy a Rosuvastatint. Ez az anyag csökkentheti az enzimek termelését. Egyes növények sztatinokat is tartalmaznak. Ide tartozik az orbáncfű, a galagonya, a görögszéna, a citromfű és a Rhodiola rosea. Főzetekben vagy tinktúrákban fogyaszthatók.

Videó a jó és a rossz koleszterinről

Catad_tema Érelmeszesedés - cikkek

Új ajánlások a nemzeti oktatási program a koleszterinről

KLINIKAI KÖVETELMÉNYEK A KORONÁRIA SZÍVBETEGSÉGEK KEZELÉSÉRE ÉS MEGELŐZÉSÉRE A HIPOLIPIDÉMIÁS TERÁPIA TERMÉSZETESBB ALKALMAZÁSÁRA

(KÜLFÖLDI SAJTÓANYAGOK ALAPJÁN)

A harmadik Nemzeti Koleszterin Oktatási Program III (NCEP III) nemrég közzétett ajánlásai számos új klinikai javaslatot tartalmaznak az egészségügyi szolgáltatások és a betegek számára. Ezek az ajánlások szigorúbb kritériumokat írnak elő a lipidek célszintjére vonatkozóan, és szélesebb körű megközelítést biztosítanak a kockázatértékeléshez, amelyek célja a szívkoszorúér-betegség (CHD) és a stroke okozta korai halálozás és rokkantság megelőzése. Az új ajánlások szerint lényegesen több beteg jelölt lipidprofilja javítására, különösen a elsődleges megelőzés.

Megállapították, hogy az új NCEP III ajánlások alkalmazásának azonnali eredménye az lesz, hogy 52 millióról 65 millióra növekszik azon amerikai felnőttek száma, akiknek lipidcsökkentő kezelésre lesz szükségük. terápiás intézkedésekéletmódváltásra, beleértve a diétát is, valamint a gyógyszeres kezelésre szorulók számának közel háromszorosára, 13 millióról 36 millióra történő növekedését (1. ábra) . Ez a jelentés azon kezeletlen betegek azonosítására és jellemzésére szolgál, akiknél a lipidszint változásai hatással lehetnek. pozitív cselekvés, valamint összefoglalja a különböző sztatinok hatékonyságára, biztonságosságára és költségére vonatkozó adatokat – a legkifejezettebb és legbizonyítottabb hatású gyógyszerek osztályát, amely az alapját képezi széles körű alkalmazás[Z].

Általános kockázatértékelés

NCEP II ajánlásokat javasolt egészségügyi dolgozók Mindenekelőtt vegye figyelembe a beteg kórtörténetét koszorúér események(másodlagos vagy elsődleges megelőzés), majd az összkoleszterin (TC) és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) szintje alapján döntsenek a kezelésről. Éppen ellenkezőleg, az új NCEP III ajánlások kibővítik a korábbi listát szív- és érrendszeri patológia, beleértve a szíverek szinte minden elzáródásos betegségét (vagyis a stabil és instabil angina akik angioplasztikán estek át, ill koszorúér bypass műtét), valamint az agyat (azaz ischaemiás stroke, tranziens ischaemiás roham, klinikailag jelentős nyaki artéria szűkület) és a perifériás artériákat, elsősorban az értékelésre összpontosítva általános kockázat, és nem lipid spektrum indikátorok. Az átfogó kockázatértékelés magában foglalja mennyiségi meghatározása kockázat ischaemiás szívbetegség kialakulása 10 éves időszak alatt. Hasonló számszerűsítése a CAD-ekvivalens kockázatok új és fontos koncepcióján alapul. (3 új ajánlás szerint a diabetes mellitus a fő kockázati tényezők kategóriájából a koszorúér-betegség ekvivalenseinek kategóriájába került. Így minden diabetes mellitusban szenvedő beteget ugyanolyan agresszívan kell kezelni, mint azokat, akik túléltek egy olyan eseményt, amely a szívkoszorúér elzáródása miatt következett be. A szív, az agy és a perifériás artériák ereiben. E koncepció szerint egy olyan betegnél, akinek a CAD-vel egyenértékű kockázat miatt elsődleges profilaxisban kell részesülnie, abszolút kockázata lehet az első esemény kialakulásának egyenlő vagy nagyobb, mint egy olyan betegnél, akinél másodlagos profilaxisban kell részesülniük az ismétlődő esemény megelőzése érdekében. prevenció, ns", akiknél a CAD kockázatával egyenértékű, de több rizikófaktorral is rendelkeznek, 10 éves kockázata is egyenlő vagy nagyobb, mint a másodlagos prevencióra szoruló betegek kockázata (pl. , egy korábbi esemény túlélői), de ezért a klinikusokat arra biztatjuk, hogy a Framingham Risk Assessmeni System segítségével számszerűsítsék a 10 éves kockázatot minden olyan beteg esetében, akinek 2 vagy több kockázati tényezője elsődleges prevenciót igényel. Ez az átfogó kockázatértékelés magában foglalja az életkort, az összkoleszterint, a dohányzást, a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterint (HDL-C) és a szisztolés vérnyomást. Ha az abszolút kockázat 20% vagy több, akkor a primer prevenció során a betegnek ugyanolyan agresszív terápiában kell részesülnie, mint egy korábban kardiovaszkuláris eseményen átesett betegnek. Az új NCEP III irányelvek a több metabolikus kockázati tényező vagy a metabolikus szindróma miatt magas kockázatú betegek elsődleges prevenciójára vonatkozó célokat is tartalmaznak. Jelenleg a metabolikus szindróma az egyik fő klinikai és nyilvános probléma az Egyesült Államokban. Klinikai probléma ebben az esetben amiatt, hogy a több metabolikus kockázati tényező miatt elsődleges prevencióra szoruló betegek összkockázata jóval magasabb számtani összeg az egyes tényezők által okozott kockázatokat külön-külön. A probléma közegészségügyi jelentőségét az a tény határozza meg, hogy a felnőtt amerikai állampolgárok több mint 25%-a metabolikus szindrómában szenved. Az NCEP III ajánlásai szerint a diagnózis felállításához metabolikus szindrómaöt kockázati tényező közül bármelyik három kombinációja elegendő, beleértve a hasi elhízást (derékbőség > 101,6 cm férfiaknál és > 88,9 cm nőknél), alacsony szint HDL-C (<40 мг/дл у мужчин и <50 мг/дл у женщин, высокий уровень триглицеридов (ТГ) (>150 mg, emelkedett vérnyomás (szisztolés >130 Hgmm vagy diasztolés >85 Hgmm) és magas éhomi vércukorszint (>110 mg/dl).

A lipidszint megváltoztatásának kritériumai és céljai

Minden olyan betegnél, akinek korábban vaszkuláris eseményei vannak, és a CAD-nek megfelelő kockázat, vagy 10 éves kockázata legalább 20%, a cél LDL-C szint 100 mg/dl (2,6 mmol/L) alatt van. (Asztal 1). Azoknál a betegeknél, akiknek 10 éves kockázata 10-19%, és akiknek elsődleges prevencióra van szükségük, a cél LDL-C szint kevesebb, mint 130 mg/dl (3,36 mmol/L). Végül, ha a kockázat kevesebb, mint 10%, a cél LDL-C szint kevesebb, mint 160 mg/dl (4,14 mmol/L). Ezenkívül az új NCEP irányelvek két új lipidcélt vezetnek be. Először is, az új NCEP irányelvek az alacsonynak tartott HDL-C szintet 40 mg/dl (1,03 mmol/l) alá emelik (35 mg/dl helyett). Másodszor, az új irányelvek a magasnak definiált TG-szintet 150 mg/dl (1,69 mmol/l) fölé csökkentik (200 mg/dl helyett).

Szűrés és kezelés

Az új ajánlások azt javasolják, hogy a kezdeti szűrést az összkoleszterin, az LDL-C, a HDL-C és a TG éhgyomri szintjére kell alapozni. A 200 mg/dl (2,26 mmol/L) feletti TG-szinttel rendelkező betegeknél azt javaslom, hogy az orvosok korrigálják mind a HDL-C-szintet, mind a nem HDL-C szintet, egy új linidindikátort, amelyet az LDL-C kombinációjaként határoznak meg. szintje és a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (VLDL-C).

Terápiás életmódváltás

Sajnos a legtöbb amerikai állampolgár szívesebben szed tablettákat, ahelyett, hogy felhagyna az egészségtelen életmóddal. A terápiás életmódváltásnak azonban jelentős és általában nagyobb kockázatcsökkentő hatása van, mint az additív kockázatcsökkentő hatás [I]. Emellett a sztatin gyógyszeres terápia hatékonyságát növelik a jótékony terápiás életmódbeli változtatások, beleértve a diétát is. Az LDL-C csökkentésére vonatkozó étrendi ajánlások tekintetében az orvosoknak a bevitel korlátozását kell javasolniuk telített zsír az élelmiszerek teljes kalóriatartalmának kevesebb mint 7% -a és a koleszterin kevesebb, mint 200 mg / nap, valamint növényi sztanolokat és szterolokat, valamint viszkózus (oldható) rostokat tartalmazó termékeket fogyasztanak. Sztanolok és szterolok bizonyos típusú margarinokban és salátaöntetekben találhatók. Az oldható rostforrások közé tartoznak a hüvelyesek, a gabonák, a bab, különféle gyümölcsökés zöldségeket. Úgy tűnik, hogy az ilyen életmódbeli változások, beleértve az étrendet is, hatással vannak pozitív hatást nemcsak a koszorúér-betegség kialakulásának kockázatára, hanem a rák egyes formáira is, különösen a vastagbél- és a méh-, esetleg az emlőrákra.

Asztal 1. LDL-C kritériumok a célok meghatározásához és a terápiás életmódváltás elindításához ill drog terápia*.

* A felnőttek magas koleszterinszintjének kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői testület jelentéséből adaptálva. 1 LDL-C – alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; IHD - hely szívbetegség. Ha a koleszterint millimol/literre szeretnénk konvertálni, szorozzuk meg a következővel 0,02586.

Drog terápia

Bár az orvos által felírt vagy vény nélkül értékesített gyógyszerek több csoportja is kedvezően változhat lipid spektrum Az NCEP III a 3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzim-A-reduktáz inhibitorok vagy sztatinok használatát javasolja első vonalbeli gyógyszerként szinte minden olyan betegnél, akiknél a lipidszint gyógyszeres korrekciója szükséges [I].

Azoknál a primer prevencióra szoruló betegeknél, akiknél a cél LDL-C szint 130 mg/dl (3,36 mmol/L) alatt van, az NCEP III a kezelés megkezdését javasolja. drog terápia terápiás életmódváltással egyidejűleg. A sztatinok csökkentik az összkoleszterin, az LDL-C és a TG szintjét, valamint növelik a HDL-C szintjét. Ami a HDL-C szintet illeti, mindkét nagy frakciója, nevezetesen a 2-es és a 3-as, védő hatást fejt ki a szívkoszorúér-betegség ellen. Ezenkívül a vegyes diszlipidémiák kezelésében a sztatinok továbbra is az elsőként választandó gyógyszerek maradnak. A terápiával kezelt betegek túlnyomó többsége (>90%) eléri az NCEP által javasolt célt, azaz az LDL-C szint körülbelül 35%-os csökkentését. A másodlagos és primer prevenciós vizsgálatok áttekintésében vagy metaanalízisében a sztatinokhoz randomizált betegek koleszterinszintje 22%-kal, az LDL-C szintje pedig 30%-kal csökkent. Ezeket a pozitív változásokat a szívinfarktus, a stroke és az érrendszeri mortalitás, valamint az általános mortalitás jelentős csökkenése kísérte.

A különböző sztatinok relatív előnyei, kockázatai és költségei

Jelenleg 5 sztatin áll rendelkezésre (atorvasztatin, fluvasztatin, lovasztatin, pravasztatin és szimvagtatin). Vonatkozó pozitív hatások 112], ezek a gyógyszerek mindegyike legalább 30-35%-kal csökkenti az LDL-C szintet, de az atorvasztatin, fluvasztatin és szimvasztatin szokásos kezdő dózisai még nagyobb csökkenést eredményeznek. Több nagy dózisok még többet engedjen meg

csökkenti az LDL-C szintet a HDL-C szint viszonylag kisebb növekedésével. Minden sztatin elfogadható biztonsági profillal rendelkezik. A statinok által kiváltott májműködési zavar és myopathia ritka. A statinok kombinációja a nikotinsav vagy fibrátok lehetővé teszik a HDL-C szint nagyobb mértékű emelését és a TG csökkentését, de növelhetik a myopathia kialakulásának kockázatát. Ezzel kapcsolatban megemlíthető, hogy a cerivastatint a közelmúltban önként kivonták a forgalomból a rhabdomyolysis okozta halálesetek miatt, ami valószínűleg főként a gemfibrozillal való kedvezőtlen egyedi interakciónak, valamint a nagy kezdeti dózisok használatának volt köszönhető. Fluvasztatin és pravasztatin alkalmazásakor az eltérő metabolikus útvonalak miatt kevesebb interakció várható más gyógyszerekkel. Más sztatinokkal ellentétben a fluvasztatin és a pravasztatin nem lipofil. Ezenkívül a metabolikus gátlók, köztük a diltiazem, az eritromicin, a verapamil és a grapefruitlé, nem növelik a fluvasztatin vagy a pravasztatin koncentrációját. Ezek az elméleti megfontolások fontosak lehetnek klinikai jelentősége azoknak a betegeknek, akiknek kombinált gyógyszeres terápiára van szükségük lipidprofiljuk korrigálásához vagy egyéb kezelésekhez kísérő betegségek például cukorbetegség vagy magas vérnyomás. Ezeknek a gyógyszereknek fontos területük lehet klinikai alkalmazása valamint az egészségügyben való felhasználás a humán immundeficiencia vírus (HIV) által okozott fertőzésben szenvedő betegek kezelésében. Mint jómagam HIV fertőzés, és a proteázgátlókkal végzett terápia hozzájárulhat egy rendkívül kedvezőtlen linidprofil kialakulásához. Annak ellenére, hogy a myopathia kialakulásának kockázata miatt gyógyszerkölcsönhatások A sztatinok egyértelműen a választott gyógyszerek a CAD kockázatának csökkentésére ezeknél a betegeknél. Egy nemrégiben elvégzett, egészséges önkénteseknek adott proteázgátlókkal végzett kis randomizált vizsgálatban a statinkoncentráció növekedése 0% volt a pravasztatin, 79% az atorvasztatin és 3059% a szimvasztatin esetében. A sztatinok költségeire vonatkozóan a kezelés napi nagykereskedelmi árai alapján a közzétett adatok a fluvasztatin alacsony, 1,92 dolláros költségétől a szimvasztatin rendkívül magas, 4,16 dolláros költségéig terjednek. asztal 2Összefoglaljuk a különböző sztatinok kezdeti dózisaival végzett kezelés relatív előnyeit, kockázatait és költségeit.

2. táblázat. A különböző sztatinok leggyakoribb kezdő adagjainak relatív előnyei, kockázatai és költségei a kezelés napi nagykereskedelmi árai alapján.

Gyógyszer, mg	Haszon*			Kockázat		Átlagos nagykereskedelmi ár, $
	LDL-C	HDL-C	TG	Nincsenek fibrátok	Fibrátokkal
Atorvasztatin, 10	>35	<10	<15	Ritkán	Ritkán	1,97
Fluvasztatin, 80	>35	>10	>15	Ritkán	Ritkán	1,92
Lovastatin, 20	30-35	<10	>15	Ritkán	Ritkán	2,64
Pravasztatin, 40 éves	30-35	<10	>15	Ritkán	Ritkán	2,55
Simvastatin, 20	>35	<10	<15	Ritkán	Ritkán	4,16

* Az adatok milligramm per deciliterben vannak megadva. LDL-C – alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; HDL-C – nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin: TG – trigliceridek. A koleszterin literenkénti millimólra konvertálásához szorozzuk meg 0,02586-tal; triglicerid transzferhez ides be millimol per liter szorozva 0,01229.

Klinikai értékelés szükségessége

Az új NCEP ajánlások olyan bizonyítékokon alapulnak, amelyek elegendőek ahhoz, hogy alátámasszák a sztatinok fokozott használatát a CAD kezelésére és megelőzésére. Az NCEP III ajánlások csak akkor lesznek hatékonyak, ha alkalmazzák őket. Bár az irányelvek lehetővé teszik a kvantitatív kockázatértékelést, ugyanilyen fontos megjegyezni, hogy a kockázat meghatározása nem helyettesíti a klinikai megítélést. Például a Framingham Risk Assessment System skálái elsősorban a fehér populáció adatain alapulnak. Az afro-amerikaiaknak nagyobb a szívelégtelenség és a stroke kockázata, mint fehér társaik. Így az egészségügyi menedzsmentnek figyelembe kell vennie az afroamerikaiak agresszívabb kezelésének szükségességét bármely adott skálán. Ezenkívül a családban előforduló korai koszorúér-betegség, az elhízás és az alacsony fizikai aktivitás független kockázati tényezők, amelyek nem szerepelnek a skálán, ezért ha ugyanazok a skálaértékek jelen vannak, akkor az ezekkel a kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknek agresszívabb kezelést kell kapniuk. terápia.

A korábbi NCEP irányelvek nagyobb hangsúlyt fektettek az LDL-C és a HDL-C arányára. Ez a megközelítés például arra utalt, hogy azoknál a nőknél, akiknek általában magasabb a HDL-C szintje, nincs szükségük kezelésre a magas LDL-C szint miatt. Az új irányelvek azt a felismerést tükrözik, hogy a 60 mg/dl (1,55 mmol/l) alatti HDL-C szint valószínűleg nem véd a magas LDL-C szinttel szemben. Ezzel szemben nem valószínű, hogy az alacsony LDL-C szint védelmet nyújt az alacsony HDL-C szint ellen, ezért a normál vagy magas HDL-C szint jelenléte ellenére magas LDL-C szinttel rendelkező betegeknél fokozott sztatin-használatra van szükség. HDL.

Az új NCEP-irányelvek azt sugallják, hogy az alacsony LDL-C és HDL-C kombinációval rendelkező betegek elég nagy kockázatnak lehetnek kitéve ahhoz, hogy lipidprofiljukat korrigálniuk kell. A randomizált Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study kimutatta, hogy a sztatinok jótékony hatást gyakorolnak a szív- és érrendszeri kimenetelre olyan primer prevencióra szoruló betegeknél, akiknek normális LDL-C szintje és alacsony HDL-C szintje volt.

Ami a TG-szinteket illeti, az új NCEP-irányelvek tükrözik az alapkutatásokból, klinikai vizsgálatokból és megfigyeléses epidemiológiai vizsgálatokból származó új bizonyítékok tudatosságát, amelyek alátámasztják a TG független koszorúér-kockázati tényezőként betöltött szerepét. A nemrég befejezett, randomizált Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention vizsgálatban a gemfibrozil 6%-kal növelte a HDL-C szintet, de 31%-kal csökkentette a trigliceridszintet. Ez a vizsgálat szignifikáns, 22%-os csökkenést mutatott ki a halálos CAD és a nem halálos kimenetelű szívizominfarktus elsődleges végpontjában.

Számos kockázati tényező merült fel, amelyeket a klinikusoknak figyelembe kell venniük, hogy pontosabban meghatározzák a kockázatot a betegek bizonyos alcsoportjaiban. Ezek közé tartozik számos gyulladást elősegítő marker, például a nagy érzékenységű protein C, valamint a pro-atherogén markerek, például a kis sűrű LDL-C részecskék, amelyek új klinikai kihívásokat jelentenek az egészségügyi szakemberek számára a lipidprofilt igénylő betegek számának jelentős növelésében. korrekció, amely kritikus eleme az általános kockázat és kezelés értékelésének. A korábbi, korlátozottabb NCEP-ajánlások hatékonyságának jelenlegi értékelése azt sugallja, hogy a kitűzött célokat az elsődleges prevenciót igénylő betegek mindössze 38%-a, a másodlagos prevenciót igénylő betegek 18%-a érte el. Ezeknek a fontos és időszerű ajánlásoknak a racionális alkalmazása terápiás életmódbeli változtatásokat tesz szükségessé, beleértve az étrendet és a gyógyszeres kezelést. A sztatinok messzemenően a legerősebb bizonyítékkal rendelkeznek a lipidprofilok kedvező változásairól, beleértve a szív- és érrendszeri kockázatok előnyeit és a kezelés költségeit. A sztatinok fokozott használata elsődleges és másodlagos megelőzés az új NCEP ajánlások szerint az Egyesült Államokban évente több tízezer korai haláleset megelőzhető lenne.

Készítette: Dr.Med.Sc. S. R. Gilyarevszkij anyagok alapján:

R.S. Eidelman, G.A. Lamas, C.H. Hennekens. Az új nemzeti koleszterin oktatási program irányelvei. Klinikai kihívások a szívkoszorúér-betegségek kezelésére és megelőzésére szolgáló lipidekkel való szélesebb körű kezeléssel kapcsolatban. // Arch Intern Med 2002; 162:2033-2036

Irodalom

1. Vezetői összefoglaló a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) Felnőttek magas vérkoleszterinszintjének kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó szakértői testület harmadik jelentéséről (III. felnőtt kezelési panel). JAMA.2001,-285:2486-2497.
2. Rubin R. Egyre több embernek van szüksége koleszterin-gyógyszerre: 5 amerikai felnőttből 1-et kell kezelni az új irányelvek szerint. USA Today. 2001. május 16.; Egészségügyi rovat.
3. Hebert PR, Gaziano JM, Chan KS, Hennekens CH. A koleszterinszint csökkentése sztatin gyógyszerekkel, a stroke kockázata és a teljes halálozás: a randomizált vizsgálatok áttekintése. JAMA. 1997:278:313-321.
4. Összefoglaló a Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) Szakértői testülete a magas vérkoleszterinszint kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó felnőtteknél (Felnőtt kezelési panel) II. JAMA. 1993:269:3015-3023.
5. Wilson PWF. D "Agostino RB, Levy D, et al. A szívkoszorúér-betegség kockázati tényezőinek kategóriáinak előrejelzése. Keringés. 1998:97:1837-1847.
6. Hennekens CH. Növekvő szív- és érrendszeri betegségek: jelenlegi ismeretek és a kockázati tényezők kutatásának jövőbeli irányai. Keringés. 1998:97:1095-1102.
7. Hennekens CH. A szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezőinek klinikai és kutatási kihívásai. Eur Heart J 2000:21:1917-1921.
8. BuringJE, 0"Connor GT, GoldhaberSZ, etal. Csökkent HDL2- és HDL3-koleszterin, ApoA-I és ApoA-II, valamint megnő a szívinfarktus kockázata. Keringés. 1992:85:22-29.
9. Bélyegző fer MJ, Sacks Ш, Salvini S, Willett. W.C., Hennekens CH. A koleszterin, az apolipoproteinek és a szívinfarktus kockázatának prospektív vizsgálata. N Engl J Med. 1991;325:373-381.
10. Jacobson TA, Griffiths GG, VarasC. et al. A bizonyítékokon alapuló "klinikai megítélés" hatása a lipidcsökkentő terápiát igénylő amerikai felnőttek számára a frissített NHANES III adatok alapján: National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2000:160:1361-1369.
11. Hennekens CH. A szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése érdekében sztatinokkal történő lipidcsökkentés jelenlegi perspektívái. Clin Cardiol. 2001;24 (7. kiegészítés): II2-II5.
12. Physicians" Desk Reference, 55. kiadás, Montvale, NJ: Medical Economics Co Inc; 2001.
13. MacCarthy EP. Fontos gyógyszerfigyelmeztetés, Bayer, Re: A Baycol (Cerivastatin) piacról való visszavonása. West Haven, Conn: Bayer Pharmaceutical Division: 2001. augusztus 8.
14. Bottorff M, Hansten P. A máj hidroxi-metil-glutaril-koenzim-reduktáz-gátlóinak hosszú távú klinikai biztonságossága. Arch Intern Med. 2000; 160:2273-2280.
15. DucobuJ. Lipidek és AIDS a Felnőttek kezelése – III NOPH című jelentésben
és a terápiás életmódváltás határ- (kiinduló) pontjai
és a kábítószer-használat különböző kockázati kategóriákban
és azok módosítása friss adatok alapján klinikai vizsgálatok

	Cél LDL-koleszterin	LDL koleszterin szint kezdeni gyógyászati változtatások életmód	Indulás LDL koleszterin szint használatra gyógyszereket
Nagy kockázat: CBS vagy megfelelői (10 éves kockázat> 20%)	<100 (2.6) Alternatív cél:< 70 (1.81) *	³ 100 (2.6)	³ 100 (2.6) [<100 (2.6) : gyógyszerek lehetségesek]
Közepesen magas kockázat: 2 vagy több kockázati tényezők ** (10 éves kockázat 10-20%)		³ 130 (3.36)	³ 130 [100-129 (2.6--3.34) : gyógyszerek lehetségesek]
Közepesen magas kockázat: 2 vagy több kockázati tényezők (10 éves kockázat £ 10% )	<130 (3.36)	³ 130 (3.36)	³ 160 (4.14)
Kisebb kockázat: 0–1 kockázati tényezők	<160 (4.14)	³ 160 (4.14)	³ 190 (4,9) (160–189: gyógyszeres kezelés lehetséges)

Megjegyzések. Az értékek mg/dl-ben és mmol/l-ben vannak megadva, mint az eredetiben. A szívinfarktus és a CAD okozta halálozás kockázatát a Framingham-vizsgálat adatai alapján számítják ki (a Framingham-modell szerint), a megfelelő kalkulátor megtalálható a weboldalon www. nhlbi. NIH, Nemzeti Egészségügyi Intézet. gov/guidelines/cholesterol. * Emelkedett trigliceridszintű betegeknél 100 mg/dl nem HDL-koleszterin célértéket alkalmaznak.** A kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, a magas vérnyomás (BP ≥140/90 Hgmm vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása), az alacsony koleszterinszintnagy sűrűségű lipoproteinek (<40 мг/дл), случаи преждевременной коронарной болезни сердца в семье (у родственников первого поколения мужчин в возрасте <55 лет, женщин <65 лет), и возраст ≥45 лет для мужчин и ≥55 лет для женщин.

Néhány követelmény a lipidcsökkentő szerekkel szemben,
A széles körben elterjedt orvosi gyakorlatban az atherosclerosisos betegségek másodlagos megelőzésére ajánlott.

A CAD-ben szenvedő betegek másodlagos megelőzésére javasolt lipidcsökkentő szernek (vagy annak megfelelőjének) természetesen magas specifikus aktivitással kell rendelkeznie. Az ilyen gyógyszer alkalmazásának fő célja a lehetséges szövődmények (szívinfarktus, stroke) és a korai halál megelőzése. Fontos cél a súlyos invazív beavatkozások (műtét, perkután intravaszkuláris beavatkozás) elkerülése, amelyek szükségessége általában a betegség súlyosbodása során, vagy súlyos tünetek esetén merül fel. Ennek megfelelően bizonyítani kell a gyógyszer azon képességét, hogy megelőzze ezeket a szövődményeket. Ezt a bizonyítékot csak nagy, randomizált, különböző betegpopulációkon végzett vizsgálatokban lehet megszerezni.

Jelenleg Oroszországban különféle sztatin gyógyszereket regisztrálnak: lovasztatint, pravasztatint, fluvasztatint, szimvasztatint, atorvasztatint és rosuvastatint. Ezeknek a gyógyszereknek különböző lipidcsökkentő aktivitásuk van - a mérsékelten kifejezetttől (fluvasztatin, pravasztatin) a nagyon magasig (atorvasztatin, rozuvasztatin). Mindegyik jól jellemezhető kísérletileg. Mindazonáltal a klinikai hatékonyságuk ismerete és az emberekre vonatkozó biztonságossági adatok erőssége nem azonos ( rizs. 1).

Rizs. 1

Miután világossá vált, hogy az egyik HMG CoA-reduktáz gátló, a cerivastatin alkalmazása jelentősen megnövekedett (az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerekkel összehasonlítva) az izomkárosodás kockázatával, amely halálhoz vezethet - rhabdomyolysis, figyelem a a lipidcsökkentő gyógyszerek, és különösen a sztatinok biztonságossága felerősödött. Tekintettel arra, hogy ezeket a szereket nagyon sok embernél ajánlják és használják, még a viszonylag ritka súlyos szövődmények is jelentős hatással lehetnek. Ezért előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszereket, amelyek biztonságossága meggyőzően bizonyított - mind a nagy randomizált vizsgálatok, mind a hosszú távú és széles körű gyakorlati gyógyászatban szerzett tapasztalatok szerint.

Ennek megfelelően gyakorlati okokból célszerű a lipidcsökkentő gyógyszereket jól tanulmányozott, klinikai hatékonysággal és biztonságossággal rendelkező, illetve nem kellően vizsgált - jól jellemezhető lipidcsökkentő hatású, de még nem ismert hatású - gyógyszerekre osztani. az olyan események kockázata, mint a szívinfarktus, a stroke, a szívkoszorúér-betegség miatti halál.

Jól tanulmányozott („bizonyított”) gyógyszerek a sztatinok csoportjából.

Lovastatin

Aktív lipidcsökkentő gyógyszer 20-80 mg/nap dózisban. A ritkán alkalmazott, de elfogadható, 80 mg/nap dózis az LDL-C-szint csökkenését eredményezi, amely összehasonlítható az atorvasztatin nagy dózisaival elértével. A lovasztatin az első sztatin, amelyet széles körben bevezettek a gyakorlatba. Ennek megfelelően a humán alkalmazás engedélyezését követő időszakban a lovasztatint különböző dózisokban nagyszámú, atherosclerotikus betegségben szenvedő, főként emelkedett LDL-C-szinttel (az LDL-C javasolt kezdő célszintje a „lovasztatin korszakban”) szenvedő betegnek volt kitéve. a modern fogalmak szerint meglehetősen magasak voltak).

A lovasztatin pozitív hatását a CAD klinikai lefolyására olyan betegeknél mutatták ki, akiken koszorúér bypass műtéten estek át, valamint a PostCABG vizsgálatban. A biztonságosság megítélésének alapja lényegesen szélesebb a látszólag egészséges, hiperkoleszterinémiás AFCAPS-ben szenvedő embereken végzett vizsgálatoknak és a nagyon hosszú gyakorlati használatnak köszönhetően.

Pravasztatin

Közepesen aktív koleszterinszint-csökkentő szer, melynek hatásait klinikai végpontokkal rendelkező randomizált vizsgálatokban nagyon jól tanulmányozták. A CAD-ben szenvedő betegeken végzett nagy vizsgálatok (CARE, LIPID) kimutatták, hogy 40 mg/nap dózisban történő alkalmazása enyhén megemelkedett kezdeti LDL-C-szint mellett csökkenti a szívinfarktus kialakulásának és az atheroscleroticus betegségekből eredő halálozások gyakoriságát. A pravasztatin biztonságossága is jól dokumentált.

Ennek a gyógyszernek a lipidcsökkentő hatása azonban egyértelműen nem elegendő a jelenlegi cél LDL-C szint elérésének biztosításához az esetek nagy százalékában.

Fluvasztatin.

Enyhén aktív hipokoleszterinémiás szer, korlátozott bizonyítékkal. Nem kevesebb, mint 40-80 mg-os napi adagtól az LDL-koleszterin észrevehető csökkenése várható.

szimvasztatin

Nagyon jól jellemezhető aktív hipokoleszterinémiás szer. Az LDL-koleszterinre gyakorolt ​​hatása mellett mérsékelten növeli a nagy sűrűségű lipoprotein-koleszterin (HLDL-koleszterin) szintjét. 10-40 mg/nap dózisban alkalmazzák. A szimvasztatin hiperkoleszterinémiában (4S) szenvedő betegek túlélésére gyakorolt ​​hatását vizsgáló skandináv tanulmány kimutatta, hogy az LDL-C szint csökkentése szimvasztatinnal a szívinfarktusok és a CAD miatti halálozások számának csökkenéséhez vezetett. A 4S betegpopulációban, ahol a vaszkuláris halálozás aránya az összes halálozáson belül igen magas volt, ez a minden okból eredő mortalitást is befolyásolta.

Később a legnagyobb vizsgálat, a „Szívvédelem” kimutatta a szimvasztatin hatékonyságát CAD-ben szenvedő betegek széles körében, és annak megfelelőivel. A szimvasztatin alkalmazása a különböző nemkívánatos események előfordulási gyakoriságának csökkenésével járt, függetlenül az LDL-C kezdeti szintjétől. Viszonylag alacsony kezdeti LDL-C (az akkori ajánlások szerint már cél) mellett a szimvasztatin kezelés alatt szinte mindig tovább csökkent a mutató, és a klinikai hatás nem tért el a magasabb értékű betegeknél megfigyelttől. kezdeti LDL-C szint. Ennek megfelelően a HPS adatok szolgáltatták az első alapot az LDL-C „kiindulási” és célszintjének jelentős csökkentésére a CAD-ben és megfelelőiben.

A HPS-ben szenvedő cukorbetegek nagy száma (mind az atheroscleroticus artériás betegséggel, mind anélkül), lehetővé tette számunkra, hogy értékeljük a szimvasztatin hatékonyságát a CAD ezen legfontosabb megfelelőjében. A gyógyszer hatása a vaszkuláris események kockázatára cukorbetegségben ugyanolyan vagy még kifejezettebb volt, mint a cukorbetegség nélküli artériás betegségekben (különösen a CAD-ben).

Atorvasztatin.

A mai napig a sztatinok csoportjának legelterjedtebb és legtöbbet vizsgált gyógyszere. Magas hipokoleszterinémiás aktivitással rendelkezik. Ezenkívül az atorvasztatin jelentősen csökkenti a trigliceridszintet. Az LDL-koleszterinre gyakorolt ​​hatását tekintve az atorvasztatin jobb, mint a rosuvastatin kivételével a többi jóváhagyott sztatin. Nagy vizsgálatok tanulmányozták a gyógyszer különböző dózisainak hatékonyságát, és ennek megfelelően értékelték a biztonságosságát, beleértve a jelentős számú beteget és a 80 mg-os maximális adagot. Nagyon sok ember volt most kitéve atorvasztatinnak, többek között olyan országokban is, ahol jó rendszer van a kábítószer-használat mellékhatásainak rögzítésére.

Adat rizs.1 azt mutatják, hogy az atorvasztatin klinikai vizsgálatait a betegek széles körében végezték. Ezekben a vizsgálatokban a gyógyszer magas aktivitása miatt szignifikánsan alacsonyabb LDL-C szintet értek el és tartottak fenn, mint a többi HMG-CoA reduktáz gátlóval végzett legtöbb hosszú távú vizsgálatban. A statin indikációival és lipidcéljaival kapcsolatos jelenlegi ismeretek nagy része a közelmúltban befejezett, atorvasztatinnal végzett lipidcsökkentő vizsgálatok eredményein alapul.

Az LDL-koleszterin kifejezett csökkenése megvalósíthatóságának megerősítése
nemrég befejezett nagy randomizált vizsgálatokban

Intenzívebb lipidcsökkentő terápia javasolt azoknál a betegeknél, akik éppen most tapasztalták az akut koszorúér-szindrómát. Próba BIZONYÍT-AZT.

Azt a tényt, hogy a CAD exacerbációja során a kezdeti lipidszinttől szinte függetlenül megkezdett atorvasztatin alkalmazása (az ebből eredő lipidszint-csökkenés) befolyásolhatja a betegség klinikai lefolyását, a MIRACLE vizsgálatban igazolták, amelyben az atorvasztatint placebóhoz képest. A PROVE-IT arra törekedett, hogy kiderítse, milyen mértékben célszerű csökkenteni az LDL-C-t a nagyobb hatás elérése érdekében.

A PROVE-IT-ben a nagy dózisú atorvasztatin (80 mg/nap) hatását összehasonlították a pravasztatin, mint az LDL-C szint kevésbé kifejezett csökkenését okozó szer hatásával. Az összehasonlított beavatkozások alkalmazása a kórházi kezelés első 10 napjában kezdődött a betegek állapotának stabilizálódása után kialakult akut koronária szindróma miatt, szinte az LDL-C szinttől függetlenül. A betegek monitorozása és az értékelt koleszterincsökkentő gyógyszerekkel végzett kezelés átlagosan 2 évig tartott.

A kezelés során a pravasztatin csoportban az LDL koleszterin 2,46-ra, az atorvasztatin csoportban nagyon alacsony szintre, 1,60 mmol/l-re (!), p.<0.001.

A beavatkozások hatékonyságát összehasonlító elsődleges eredmény a bármilyen okból bekövetkezett halálozás, a szívinfarktus, a kórházi kezelést igénylő dokumentált instabil angina, a szívizom revaszkularizációs eljárások (a randomizációt követő 30 napon belül végrehajtott) és a stroke kombinációja volt. Ezek az események a pravasztatin-csoportban a betegek 26,3%-ánál, az atorvasztatin-csoportban pedig 22,4%-ánál fordultak elő, ami az atorvasztatinnal kapcsolatos kockázat 16%-os csökkenését tükrözi. p =0,005). Az olyan események összegét tekintve, mint a halál, a szívinfarktus és a sürgős szívizom-revaszkularizáció, a különbség 25% volt.

A nagy dózisú atorvasztatin felsőbbrendűsége a standard pravasztatinnal szemben 30 nap elteltével nyilvánvaló volt, és a vizsgálat során végig fennmaradt. Az atorvasztatin ezen felülmúlását (és nagyobb lipidszint-csökkentő hatását) minden előre tervezett alcsoportban megfigyelték: férfiak és nők, instabil anginás és szívinfarktusban szenvedő betegek, valamint cukorbetegségben szenvedő és nem szenvedő betegek. Ahogy az várható is volt, a legnagyobb különbség (-34% az elsődleges végpontnál) a két sztatinterápia között azoknál a betegeknél volt, akiknél magasabb kiindulási LDL-C szint (3,23 mmol/l felett).

Ezért a közelmúltban ACS-ben szenvedő betegeknél az LDL-koleszterin korai és tartós csökkentése az irodalomban bemutatottnál lényegesen alacsonyabb szintre egyértelműen javasolt. asztal.1.

Az intenzívebb lipidcsökkentő terápia előnyösebb stabil CAD-ban szenvedő betegeknél. TNT teszt.

A Treating to New Targets (TNT) vizsgálatban tesztelték azt a hipotézist, hogy az LDL-koleszterinszint sztatinnal történő csökkentése jelentősen a 2003-ban megállapított 2,6 mmol/l célszint alá jobb klinikai kimenetelű stabil CAD esetén. Különbség az LDL-C szintben a klinikailag nyilvánvaló CAD és alacsony LDL-C (kevesebb, mint 3,4 mmol/l) betegek nagy csoportja között ) Ebben a vizsgálatban az atorvasztatin két dózisának – 10 és 80 mg/nap – alkalmazásával érték el. A betegek megfigyelésének és kezelésének időtartama körülbelül 5 év. Ez idő alatt az átlagos LDL-C szint a 80, illetve 10 mg atorvasztatinra randomizált betegcsoportokban 2,0, illetve 2,6 mmol/l volt.

A kezelés hatékonyságának fő mutatója TNT a „nagy kardiovaszkuláris események” előfordulási gyakorisága volt, amelyek közé tartozott a CAD okozta halálozás, a nem invazív beavatkozással összefüggő nem végzetes szívizominfarktus, a szívleállás utáni újraélesztés, valamint a halálos vagy nem végzetes stroke. Ilyen események a 80 mg-ot kapó betegek 8,7%-ánál és a 10 mg-os atorvasztatint kapó betegek 10,9%-ánál fordultak elő. Ez a súlyos kardiovaszkuláris események kockázatának relatív 22%-os csökkenését tükrözte intenzív lipidcsökkentő terápia mellett (p<0.001).

És így, intenzív lipidcsökkentő terápia atorvasztatinnal olyan stabil anginában szenvedő betegeknél, akiknél az LDL-C szintje közel van ahhoz, amit még mindig a CAD célpontjának tekintenek. asztal.1), jelentős klinikai előnyökkel járt az ezzel a gyógyszerrel 10 mg/nap dózisban alkalmazott kevésbé aktív kezeléshez képest.

A koszorúér események előfordulása mindkét csoportban alacsony volt. Ezenkívül a 10 mg atorvasztatint kapó csoportban ez alacsonyabb volt, mint a statin csoportokban a korábban végzett placebo-kontrollos vizsgálatokban a másodlagos prevencióról olyan betegek körében, akiknek a kockázata hasonló a TNT-betegek kockázatához. Ennek ellenére az ilyen események előfordulási gyakorisága a 80 mg-os atorvasztatin csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt. A vizsgálat kimutatta, hogy az LDL-C-szint csökkenése és a CAD-szövődmények kockázatának csökkentése közötti kapcsolat, amelyet a korábbi sztatin-hatékonysági vizsgálatok során figyeltek meg, nagyon alacsony LDL-C-szintek mellett is megmaradt.

A CAD okozta halálozás mindkét csoportban szintén nagyon alacsony volt (összehasonlítva a sztatinok másodlagos prevencióban való hatékonyságáról szóló korábbi tanulmányokkal), és a koszorúér-halálozás az összes halálozásnak csak egyharmadát tette ki. Ennek eredményeként a CAD okozta halálozás kockázatának 20%-os csökkenése a 80 mg atorvasztatinra randomizált csoportban nem volt elegendő a bármilyen okból bekövetkező halálozás kockázatának megváltoztatásához.

Mindkét csoportban a vezető nem szív- és érrendszeri halálok a rák (főleg a tüdő és a gyomor-bélrendszeri betegségek) volt, egyéb okok között szerepeltek a légúti betegségek, fertőzések, degeneratív és anyagcsere-betegségek. A TNT kiadvány első szerzője, J. LaRosa hangsúlyozta annak a ténynek a jelentőségét, hogy „a TNT volt az első olyan nagy tanulmány a sztatinok hatékonyságáról, amelyben nem a szív- és érrendszeri betegségek voltak a vezető halálokok”.

Az intenzívebb lipidcsökkentő terápia előnyösebb a kiújuló szívinfarktus megelőzésében. IDEÁLIS teszt.

Ismét az LDL-C szintjének a jelenlegi irányelvekben foglalt szinthez közeli szintre csökkentésének eredményei ( asztal 1), és az amerikai NOPH szakértőinek 2004-es ajánlásaiban javasolt „alternatívához” közeli szintre ( 2. táblázat) összehasonlították az IDEAL (Incremental Improvement in Endpoints by Aggressive Lipid Lowering) kísérletben. Ez a vizsgálat egy prospektív, randomizált, nyílt vizsgálat volt, vak végpontértékeléssel. A bevont 8888, korábban szívinfarktuson átesett beteget véletlenszerűen besorolták nagy dózisú atorvasztatint (80 mg/nap) vagy rendszeres dózisú szimvasztatint (20 mg/nap) kapó csoportba. A körülbelül 5 évig tartó kezelés alatt (medián időtartam 4,8 év) az átlagos LDL-C 2,69 mmol/l volt a szimvasztatin csoportban és 2,1 mmol/l az atorvasztatin csoportban. A HDL-C nem volt szignifikáns, de szignifikánsan magasabb a szimvasztatin csoportban.

Az összehasonlított beavatkozások eredményességének értékeléséhez fő (elsődleges) indikátorként a „major coronariaesemények” előfordulási gyakoriságát választották. Ezek közé az események közé tartozott a szívkoszorúér-halál, a megerősített, nem halálos kimenetelű akut miokardiális infarktus vagy a szívleállás, majd az újraélesztés). Ebben az összefoglaló mutatóban nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. Egyik összetevője – a nem végzetes (azaz nem közvetlenül halálhoz vezető) akut miokardiális infarktus gyakorisága – esetében azonban a különbség az LDL-C agresszívebb csökkentésének javára szólt. 17%-kal kevesebb ilyen szívroham volt a 80 mg/nap atorvasztatin csoportban (p=0,02).

Az IDEAL eredményekben (ahogy a TNT-ben is) sok minden azt jelzi, hogy elérkezett egy bizonyos határ, amelyen túl az LDL-C csökkenést már nem kíséri a legfontosabb klinikai mutatók, különösen a mortalitás további javulása. Fentebb megjegyeztük, hogy már a TNT-ben sem a szív- és érrendszeri megbetegedések voltak a betegek halálozásának fő oka, és az LDL-koleszterinszint kifejezettebb csökkenése nagy dózisú atorvasztatin mellett nem volt pozitív hatással az általános mortalitásra. De az IDEAL-nak nem volt hatása a CHD miatti halálozásra.

Természetesen feltételezhető, hogy a jövőben a nem halálos kimenetelű szívinfarktusok alacsonyabb gyakorisága, az IDEAL-ban szenvedő betegek megfigyelésének időtartamánál hosszabb ideig, hatással lesz például a szívelégtelenség előfordulására és a a betegek életminősége. De ez egyelőre csak találgatás marad.

Az IDEAL legfontosabb eredménye a nagy dózisú atorvatatin biztonságosságának és a használatával elért jelentős LDL-C csökkenésnek a megerősítése volt.

Az alacsony LDL-C szintet hosszú ideig fenntartani biztonságos.

Három nagy atorvasztatin CAD-vizsgálat(PROVE-it, TNT és IDEAL) , amelyben az LDL-C kifejezett csökkenését sikerült elérni és hosszú ideig fenntartani, nagy mennyiségű anyagot biztosított mind e gyógyszer biztonságosságának jellemzéséhez, mind az LDL-C alacsony szintjének hosszú távú fenntartásához. Az egyetlen különbség azon betegcsoportok között, amelyekben agresszív lipidszint-csökkentő kezelést végeztek atorvasztatinnal, a májenzimek megnövekedett aktivitásának valamivel magasabb gyakorisága (de abszolút értékben kicsi).

BIZONYÍT-AZT.

Azon betegek aránya, akiknél az alanin-aminotranszferáz szintje a normálérték felső határának (ULN) több mint háromszorosára emelkedett, 1,1, illetve 3,3% volt a pravasztatin és atorvasztatin csoportban (p<0.001). Изучаемое лекарство было отменено из за миалгии, боли в мышцах или повышения уровня креатинкиназы у 2.7% больных в группе правастатина и у 3.3% больных – в группе аторвастатина (р=0.23). Случаев рабдомиолиза не было.

Biztonsági információk itt TNT.

A máj aminotranszferázszintjének tartós emelkedésének incidenciája 0,2% volt a 10 mg atorvasztatin csoportban és 1,2% a 80 mg atorvasztatin csoportban ( p <0.001). Осложнений, расцененные как рабдомиолиз (egyik esetben sem volt minden szükséges kritérium) 2-en voltak az aktív LDL-C-csökkentők csoportjában 80 mg/nap atorvasztatinnal és 3-an az alacsonyabb dózisú atorvasztatinnal.

A nagy dózisú atorvasztatin biztonságosságát ismertetve C. Cannon, a PROVE-IT vezető kutatója megjegyezte: „Meglepő módon a TNT-ben a 80 mg-os atorvasztatin csoportban a betegek 99%-ánál nem volt szükség dózismódosításra. Ha a vérnyomáscsökkentőkre, ACE-gátlókra vagy angiotenzin-receptor-blokkolókra gondolunk, akkor ezeket titrálni kell, növelve és csökkentve az adagot. Itt [a TNT-ben] azoknak a betegeknek csak 1%-a igényelte a korrekciót, akik azonnal elkezdtek nagy adagot szedni.

Elviselhetőség és biztonság IDEÁL.

Az LDL-koleszterinszint kifejezett csökkenése és az atorvasztatin nagy dózisa biztonságosságának egyértelmű leírása található 3. táblázat. Látható, hogy az IDEAL-ban, a 80 mg-os atorvasztatin csoportban gyakrabban észleltek néhány abszolút gyakorisággal ritka panaszt. Ebben a csoportban gyakoribb (de abszolút értékben is ritka) volt a májenzim-aktivitás növekedése. Ami egy olyan súlyosabb jelenséget illeti, mint a myopathia, maguk a kutatók szubjektív értékelése szerint mindkét csoportban rendkívül ritkán fordult elő. Egyáltalán nem volt objektív adatokkal alátámasztott valódi myopathia eset.

3. táblázat.

A nemkívánatos események (események) gyakorisága és a májenzimszintek emelkedése IDEÁL

Nem kívánatos (mellék)jelenségek (események)		szimbólum a - , szám (%) (n = 4449)	Atorv a - , szám (%) (n = 4439)	R*
A vizsgált gyógyszer végleges abbahagyásához vezető jelenségek (események), amelyek ≥0,5%-os gyakorisággal fordulnak elő bármelyik kezelési csoportban	Myalgi I	51 (1.1)	97 (2.2)	< 0 .001
	Hasmenés	9 (0.2)	38 (0.9)	< 0 .001
	Hasi fájdalom	10 (0.2)	37 (0.8)	< 0 .001
	Hányinger	6 (0.1)	22 (0.5)	0 .004
A kutatók jelentése szerint myopathia		11 (0.25)	6 (0.14)	0 .33
A kutatók jelentése szerint a rabdomiolízis		3 (0.07)	2 (0.05)	> 0 .99
AST > 3 ´		2 (0.04)	18 (0.41)	< 0 .001
ALT > 3 ´ ULN 2 egymást követő mérésnél		5 (0.11)	43 (0.97)	< 0 .001
CPK-ként definiált myopathia> 10 ´ ULN 2 egymást követő mérésen izomtünetekkel

Megjegyzések: ALT, alanin aminotranszferáz; AST, aszpartát-aminotranszferáz; CPK, kreatin-foszfokináz; ULN – a normál érték felső határa. *Értékek P kétoldali teszttel számítjuk kic 2.

Szükséges általános biztonsági megjegyzés.

Az LDL-koleszterin kifejezett csökkenése és a magas dózisú lipidcsökkentő gyógyszerek biztonságosságának jellemzésekor a következő fenntartás szükséges. A sztatinokkal összefüggő szövődmények lehetséges kockázata bizonyos súlyosbító körülmények - például kísérő betegségek, más aktív, beleértve a lipidszintet csökkentő, egyidejűleg végzett gyógyszeres kezelés, akut állapotváltozások, például sebészeti beavatkozások, ellenőrizetlen változások - fennállása esetén válik valóssá. adagokban stb. Ezek a súlyosbító körülmények kisebb valószínűséggel fordulnak elő randomizált, kontrollos vizsgálatokban, amelyeket a betegek gondos kiválasztása és állapotának nagyon szoros figyelemmel kísérése jellemez. Ellenkezőleg, a mindennapi („valódi”) klinikai gyakorlatban a kísérő betegségekben (máj, vese, izomzat) szenvedő, többszörös kezelésben részesülő betegek inkább szabály, mint kivétel. Ennek megfelelően bármennyire is fontosak az adott gyógyszerben rejlő mellékhatásokra vonatkozó adatok, amelyek feltárulnak a placebóval összehasonlítva, csak a hosszú távú klinikai gyakorlat és a „valódi” betegek nagyszámú kitettsége teszi lehetővé. teljes körűen jellemezzük a használatával járó lehetséges szövődményeket.

Nem bizonyított klinikai hatású lipidcsökkentő gyógyszerek („Nem bizonyított lipidcsökkentő gyógyszerek”).

Rosuvastatin.

Nyilvánvalóan a legaktívabb az Oroszországban használatra engedélyezett sztatinok közül. A széles körben elterjedt gyakorlatba való bevezetés kezdeti szakaszában kétségek merültek fel a gyógyszer biztonságosságával kapcsolatban. Bizonyíték van arra, hogy a rosuvastatin alkalmazásakor a nemkívánatos események, például a myopathia és a veseműködési zavarok előfordulása valamivel gyakoribb volt, mint más sztatinok alkalmazásakor (a cerivastatin kivételével). Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala kénytelen volt kiadni egy külön „megnyugtató” levelet is, amely az említett szövődmények alacsony abszolút gyakoriságára összpontosít általában a sztatinokkal és különösen a rosuvastatinnal végzett kezelés során.

Egyelőre nincs információ arról, hogy a rosuvasztatin milyen hatással van a betegség szövődményeinek előfordulására CAD-ben és megfelelőiben. Ezért jelenleg, tekintettel a bizonyított klinikai hatékonyságú és jól dokumentált biztonsági profillal rendelkező sztatinok elérhetőségére, a rosuvastatin nem ajánlható az atheroscleroticus betegségek hosszú távú másodlagos megelőzésének eszközeként.

Ezetimabe.

A lipidcsökkentő gyógyszerek új osztályának képviselője. Megakadályozza a koleszterin felszívódását a belekben.

Eddig bizonyítékok állnak rendelkezésre a lipidszint-csökkentő hatásról, és korlátozottak a biztonságosságra vonatkozó adatok (viszonylag rövid távú vizsgálatokból). Az ateroszklerózisos betegségek lefolyására gyakorolt ​​hatásról nincsenek adatok.

Bár az ezetimabe belső hipokoleszterinémiás aktivitása meglehetősen magas (az LDL-koleszterin átlagos csökkenése 18%), természetesen lényegesen alacsonyabb a statinok aktivitásánál. Azok az esetek, amikor a sztatinok alkalmazása nem lehetséges, meglehetősen ritkák, és az ezetimab monoterápia alkalmazási köre szűk. Ezt a gyógyszert a kezdetektől fogva a kombinációs terápia összetevőjeként pozícionálták egy eltérő hatásmechanizmusú gyógyszerrel, elsősorban az egyik sztatinnal. A közvetett retrospektív összehasonlításból származó jelek szerint az ezetimab és a sztatin szimvasztatin kombinációja az LDL-C-re gyakorolt ​​hatásában még a rosuvastatinnál is jobb.

Következtetés.

Adat nemrég elkészült összehasonlító hypolip rezsimek vizsgálata és változó intenzitású demic terápia vmerre mutat célszerűség a koleszterinszint kifejezett csökkenése LPN a CAD-ben és megfelelőiben.Ezek az adatok lettek az alapok O az ajánlat neveA NOPH szakértői az LDL-koleszterin új célszintjéről fájdalomra az alap anyagcsere sebessége ennek megfelelőivel (1,8 mmol/l).Rámutatnak arra is CAD exacerbációi esetén aktív sztatinterápia o m (jelenleg a bizonyíték e csak az atorvasztatinra vonatkozik)ahhoz, hogy ezt a szintet elérd, már el kell kezdenedközvetlenül azonnala fájdalom stabilizálása után b nykh.

Hogy a világon széles profilú és szakember, ezt az információt figyelembe kell venni, és további ösztönzőként kell kezelniszéles körű alkalmazásra e „bizonyított” sztatin gyógyszerek vizsgálata már érelmeszesedésben szenvedőknél e rotich e betegségek, a gyakorlatban legalább az orosz ajánlások által előírt LDL-koleszterinszint eléréseén vagyok ( Asztal 1).

Ugyanakkor egyértelmű, hogy a sztatinok alkalmazása nem oldja meg teljesen a CAD és megfelelői szövődményeinek megelőzésének problémái (asztal. 4 ) . Magától értetődően, eljön az a pont, amikor a sztatinok képességei kimerülnek és továbbhaladnak R A kábítószerek fejlesztése, aktivitásuk növekedése már nem vezet jelentőséghez O a klinikai eredmények javulása. Ezért a tudósok erőfeszítései más felé fordulnak nál nél Az ateroszklerotikus folyamat és a további haladás befolyásolásának különböző módjai valószínűleg többé nem lesznek összefüggésben a sztatinokkal. Ez a rendelkezés azonban csak a R az atheroscleroticus betegségek szövődményeinek számának további csökkentésének kilátásai evaniya már a széles után a meglévő eredmények gyakorlati megvalósítása.

4. táblázat
Koronáriás és kardiovaszkuláris események az LDL-koleszterin kifejezett csökkenésével sztatinnal

Próba, sztatin, adag mg/nap	Események	Csökken varrás kockázat, %	Beavatkozás - redukció LDL-koleszterin		Figyelmezetlen események intenzív vagy mérsékelt lipidcsökkentő terápiával,
			Mérsékelt	Intenzív
TNT , atorva 10 És atorva 80	Koszorúér (koszorúér-betegség, szívinfarktus, szívmegállás utáni újraélesztés, revaszkularizáció okozta halálozások), %		26.5	21.6	80%
	Bármilyen szív- és érrendszeri, %		33.5	28.1	81%
	Halál bármelyiktől okoz, %		5.6	5.7	100%
BIZONYÍTSD BE, jogok 40, atorva 80	Koszorúér (CAD, MI, revaszkularizáció miatti elhalálozások), %		22.3	19.7	86%
IDEÁL , karakter 20, atorva 80	Bármilyen koszorúér (CAD okozta halálozás, nem végzetes akut miokardiális infarktus miatti kórházi kezelés, újraélesztéssel járó szívleállás, koszorúér-revaszkularizációs eljárás vagy instabil angina miatti kórházi kezelés).		23.8	20.2	84 %
	Halál CHD miatt				99%
	Szív- és érrendszeri betegségek miatti halál				100%

érelmeszesedés" 2007)

Megjegyzés: * Ha a közepes és alacsony kockázatú betegeknél három hónapon belül az életmódbeli változtatások (súlykorrekció, dohányzás abbahagyása, fokozott fizikai aktivitás, korlátozott telített zsírtartalmú étrend) nem voltak elegendőek az LDL-koleszterin célszintjének eléréséhez, gyógyszeres kezelést kell végezni. előírt. Azoknál a betegeknél, akiknél diagnosztizált koszorúér-betegség és annak megfelelője, a szív- és érrendszeri betegség (CVD) klinikai megnyilvánulása nélkül szenvedő betegeknél a SCORE skálán 10 éves CVD-halálozás kockázata ≥ 5%, a nem farmakológiai intézkedésekkel együtt a terápiát egyidejűleg kell elkezdeni.

Bármely sztatin adagját 2-3 hetes időközönként növelni kell (a terápia optimális hatását elérjük). Csökkent HDL-koleszterinszinttel, emelkedett trigliceridszinttel (TG) szenvedő, diabetes mellitusban vagy metabolikus szindrómában szenvedő betegeknek fibrátok felírása javasolt. Az ESC stabil anginára vonatkozó irányelvei (2006) ω3 többszörösen telítetlen gyógyszert javasolnak zsírsavak Az Omacor olyan gyógyszer, amely javítja a koszorúér-betegségben szenvedő betegek életminőségét és prognózisát.

β-blokkolók.

- az adrenerg blokkolók jelentősen csökkentik a hirtelen halál és a visszatérő MI valószínűségét, és növelik a teljes várható élettartamot azoknál a betegeknél, akiknek MI-ja volt.

CONCOR– bisoprolol (2,5-10 mg/nap).

NEM JEGY– nebivolol (2,5-10 mg/nap).

ACE-gátlók.

ACE-gátlók alkalmazása szívinfarktus után olyan betegeknél, akiknél szívelégtelenség jelei vagy károsodott LV-funkció előmozdítja jelentősen csökkenti a mortalitást és a kiújuló MI valószínűségét.

ZOCARDIS– zofenopril – 7,5 mg, 30 mg.

BERLIPRIL – 5 mg, 10 mg, 20 mg.

Kalcium antagonisták (CA). Az AC alternatívája lehet a BB-nek (ha rosszul tolerálható) olyan betegeknél, akiknek MI-ja volt, és nem szenvednek szívelégtelenségben.

LERKAMEN– lerkanidipin – 10 mg, 20 mg.

I. osztály.

Aszpirin 75 mg/nap minden betegnek ellenjavallat hiányában (aktív gyomor-bélrendszeri vérzés, aszpirin allergia vagy intolerancia) (A).

Sztatinok minden koszorúér-betegségben szenvedő betegben (A).

ACE-gátlók artériás magas vérnyomás, szívelégtelenség, bal kamrai diszfunkció, korábbi szívinfarktus bal kamrai diszfunkcióval vagy diabetes mellitus jelenlétében (A).

Béta-blokkolók orálisan olyan betegeknél, akiknek anamnézisében szívinfarktus vagy szívelégtelenség szerepel (A).

II osztály a.

ACE-gátlók minden angina pectorisban szenvedő és szívkoszorúér-betegség igazolt diagnózisa esetén (B).

A klopidogrél az aszpirin alternatívájaként olyan stabil anginás betegeknél, akik nem szedhetnek aszpirint, például allergia miatt (B).

Magas dózisú sztatinok magas kockázat (évente több mint 2% kardiovaszkuláris mortalitás) jelenlétében bizonyítottan szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (B).

II. osztály b.

Fibrátok az alacsony HDL vagy magas trigliceridek miatt cukorbetegségben vagy metabolikus szindrómában (B) szenvedő betegeknél.

A tünetek enyhítésére irányuló gyógyszeres terápia.

Anginás szerek (anginás rohamok megelőzésére szolgáló gyógyszerek): BB, nitrátok és hosszú hatású AK-k.

Angina pectoris esetén I PC nitrátokat csak időszakosan írják fel, rövid hatású dózisformákban, amelyek rövid és kifejezett hatást biztosítanak - tabletták, kapszulák, nitroglicerin és izoszorbid-dinitrát aeroszoljai. Az ilyen formákat 5-10 perccel a várható FN előtt kell használni, amely általában anginás rohamot okoz.

Angina pectoris esetén II FC nitrátok szakaszosan is előírják, a tervezett gyakorlat előtt. A rövid hatású formák mellett közepesen elnyújtott hatású formák is használhatók.

Angina pectoris esetén III FC nitrátok egész nap folyamatosan szedve - aszimmetrikus bevitel 5-6 órás nitrátmentes periódussal. Erre a célra modern, hosszú hatástartamú 5-mononitrátokat használnak.

Angina pectoris esetén IV FC amikor anginás rohamok éjszaka is előfordulhatnak, nitrátok olyan módon kell felírni, hogy biztosítva legyen az éjjel-nappali hatásuk, és általában más antianginás gyógyszerekkel, elsősorban a BB-vel kombinálva.

Ha csatornagátlók szinuszcsomó (ivabradin) olyan betegeknél, akiknél ellenjavallt BB-k, vagy akik nem szedhetnek BB-t mellékhatások miatt.

Egyéb anginás szerek.

A Trimetazidine MB a terápia bármely szakaszában felírható. Művészet. a BB, AK és nitrátok anginás hatásának fokozására, valamint alternatívaként ezek intoleranciája vagy proto-javallata esetén.

A kezelés hatékonyságának kritériumai.

Az antianginás terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha lehetséges az angina teljes megszüntetése, vagy a beteg magasabb FC-ről FC I-re való átvitele, miközben a jó életminőség megmarad.

I. osztály.

Rövid hatású nitroglicerin angina enyhítésére és szituációs profilaxisra (a betegeknek megfelelő utasításokat kell kapniuk a nitroglicerin használatára vonatkozóan) (B).

Értékelje a béta-blokkoló hatékonyságát, és titrálja adagját a maximális terápiás dózisra; értékelje a hosszú hatású gyógyszer alkalmazásának megvalósíthatóságát (A).

Ha a béta-blokkolót rosszul tolerálják vagy alacsony a hatékonysága, írjon fel monoterápiát kalcium antagonistával (A) vagy hosszan tartó hatású nitráttal (C).

Ha a béta-blokkoló monoterápia nem hatásos, adjunk hozzá dihidropiridin kalcium antagonistát (B).

II osztály a.

Ha a béta-blokkolót rosszul tolerálják, írjon fel a szinuszcsomó If-csatorna inhibitorát - ivabradint (B).

Ha a kalcium antagonistával végzett monoterápia vagy a kalcium antagonistával és béta-blokkolóval végzett kombinációs terápia hatástalan, cserélje ki a kalcium antagonistát hosszú hatású nitrátra. Kerülje a nitráttolerancia kialakulását (C).

II. osztály b.

A metabolikus gyógyszerek (trimetazidin) a szokásos gyógyszerek mellett, vagy azok alternatívájaként alkalmazhatók, ha rosszul tolerálják őket (B).

Ha két gyógyszeres kezelés nem csökkenti a tüneteket, akkor tanácsos megvizsgálni a szívizom revaszkularizációjának lehetőségét .

A szívizom revaszkularizációja: műtét – coronaria bypass műtét, különböző fajták perkután beavatkozások a koszorúereken.

Koszorúér bypass műtét(KS).

Javallatok: a prognózis javítása és a tünetek csökkentése.

Anatómiai változások a koszorúerekben, amelyekben a CABG javíthatja a prognózist:

A bal artéria fő törzsének jelentős szűkülete;

Három fő koszorúér szignifikáns proximális szűkülete

A két fő koszorúér jelentős szűkülete, beleértve a bal elülső leszálló koszorúér proximális részének súlyos szűkületét.

A szívizom revaszkularizációjának indikációi.

A myocardialis revaszkularizáció jelöltjei azok a betegek, akiknél CAG javallat van.

További jelzések:

A gyógyszeres terápia nem biztosítja a tünetek kielégítő kontrollját;

A nem invazív módszerek az ischaemia széles körben elterjedt területét mutatják;

A siker nagy valószínűsége a posztoperatív szövődmények elfogadható kockázatával;

A páciens az invazív kezelést részesíti előnyben, és teljes körű információval rendelkezik a beavatkozással járó kockázatokról.

LVasospasticus angina kezelése. A spasztikus angina (dohányzás) kialakulását elősegítő tényezők megszüntetése. A terápia fő összetevői a nitrátok és az AK: nifedipin legfeljebb 120 mg / nap dózisban; verapamil legfeljebb 480 mg/nap dózisban; diltiazem – legfeljebb 260 mg/nap. Kombinált terápia hosszan tartó nitrátokkal és AA-val. Az anginás rohamok megszűnése után 6-12 hónapon belül az antianginás gyógyszerek adagjának fokozatos csökkentése.

I. osztály.

Kezelés kalcium antagonistákkal és szükség esetén nitrátokkal normál koszorúér angiogramokban vagy nem szűkületes koszorúér-betegségben (B) szenvedő betegeknél.

A stabil angina kezelésének modern módszerei:

fokozott külső ellenpulzáció, szív lökéshullám-terápia (SWT), transzmiokardiális lézeres revaszkularizáció (TMLR).

A gyógyszeres terápia algoritmusa Art. Művészet.ábrán látható; fő gyógyszerei kezelésére Art. Művészet. a 9-1.

9-1. ábra. A stabil angina gyógyszeres kezelésének algoritmusa.

(WNOK, 2008)

6. Figyelem: koleszterin!

Mi az a koleszterin?

Koleszterin (CS) - zsírszerű anyag, létfontosságú az ember számára. A CS a test összes sejtje membránjának (héjának) része, szükséges az epesavak, számos hormon és D-vitamin képződéséhez. Ebből a célból magában a szervezetben (főleg a májban) képződő koleszterin használt, ezért a szervezet normális működéséhez, a táplálékkal nem szükséges további koleszterin pótlásához.

Lehetetlen teljesen eltávolítani a koleszterint az élelmiszerekből, még akkor sem, ha étrendet követ. Minden állati termék tartalmaz koleszterint, beleértve a tojást, a vörös húst és a garnélarákot. De az ember gyakran nagy mennyiségben fogyaszt koleszterint az élelmiszerekben.

Az étellel a szervezetbe jutva a koleszterin felszívódik a belekben. Ezután bejut a májba, majd a véráramon keresztül eljut minden szervbe és szövetbe.

Amikor a koleszterin túlzott mennyiségben kerül be a szervezetbe, a vér tartalma meredeken megemelkedik, majd a szervezet számára szükséges „hasznos anyagból” származó koleszterin az érelmeszesedés - az emberi artériák betegsége - kialakulásának fő bűnösévé válik.

Ezenkívül emlékeznünk kell arra, hogy a koleszterin a májban is folyamatosan képződik, és onnan kerül a véráramba. A túlzott koleszterin képződés szorosan összefügghet az örökletes tényezőkkel.

Miért veszélyes a magas koleszterinszint az egészségre?

Egyedül megnövekedett szint A koleszterin nem okoz klinikai tüneteket vagy külső megnyilvánulásokat, így sokan nem is sejtik, hogy túl magas a vérszintje. Ha a koleszterinszint megemelkedik, feleslege lerakódhat az artériák falában, és plakkok képződhetnek, amelyek szűkítik az ereket - így érelmeszesedés.

Az érelmeszesedés szívkoszorúér-betegséghez vezet, amely a szív és az erek fő „gyilkosa” az emberben. A nagy plakkok vagy vérrögök által komplikált plakkok részben vagy teljesen elzárhatják az artériát, és lelassíthatják vagy akár le is állíthatják a véráramlást rajta. Ez mellkasi fájdalomhoz (angina), szívinfarktushoz és akár halálhoz is vezethet. Ha ilyen folyamatok fordulnak elő az agy artériáiban, akkor agyi stroke alakul ki.

Az érelmeszesedés fokozatosan, hirtelen alakul ki. A szívinfarktus, az angina pectoris, az agyvérzés már az érelmeszesedés súlyos szövődményei.

Magas szint koleszterin és LDL koleszterin jelentősen növelheti annak kockázatát szív-és érrendszeri betegségek, szívinfarktus és agyvérzés, ha van az alábbi tényezők közül egy vagy több:

> Alacsony „jó” HDL koleszterin szint

> Cukorbetegség

> Dohányzó

> Elhízottság

> Mozgásszegény életmód

> Szív- és érrendszeri betegségek által súlyosbított öröklődés

> Artériás magas vérnyomás

> Fokozott vérszint (>3 mg/l) a rendkívül érzékeny C-reaktív protein

> Diéta Val vel magas tartalom koleszterin és telített zsírok

> Férfiaknál 45 év felett, nőknél 55 év felett.

Milyen típusú koleszterin létezik?

A CS, mint zsírszerű anyag, nem tud keringeni a vérben tiszta forma, hanem fehérjékkel alkotott komplexek formájában található meg benne. Ezeket a komplexeket lipoproteineknek nevezik. Különböző típusú lipoproteinek vannak. Létezik „rossz” és „jó” koleszterin.

Alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) koleszterint juttat a szövetekbe. Ez az úgynevezett „rossz” koleszterin. Az LDL hajlamos megtelepedni az artériák belső falán, és ateroszklerotikus plakkokat képez. Minél kevesebb az LDL koleszterin a vérben, annál jobb.

Nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL) eltávolítja a koleszterint az artériákból és a szövetekből, majd visszajuttatja a májba oxidáció céljából, és ezáltal megakadályozza annak képződését ateroszklerotikus plakkok. Ez a „jó” koleszterin, minél magasabb a vérszintje, annál jobb.

Milyen lipidek vannak még?

A triglicerideket a vérzsírok közé sorolják, és a vérben lévő zsírok egy másik formája. Még minden típusú koleszterin normál szintje mellett is, de magas a vér trigliceridszintje esetén is lehetséges az érelmeszesedés, a szívinfarktus, a stroke és más szív- és érrendszeri betegségek kialakulása.
A vér trigliceridtartalma nő az alkoholfogyasztás, a cukorbetegség, az elhízás és a zsíros ételektől való függőség következtében.
Magas trigliceridszint esetén (több mint 5,6 mmol/l) nagy a kialakulásának kockázata akut hasnyálmirigy. Ezért minél alacsonyabb a trigliceridek koncentrációja a vérben, annál jobb.

EMLÉKEZIK!

A vér összkoleszterinszintjének és különösen a „rossz” LDL-koleszterin szintjének a legjelentéktelenebb (azaz „enyhén”) emelkedése is ok arra, hogy komolyan vegyük.

TUD!
Minél magasabb a „jó” HDL-koleszterin szintje a vérben, és minél alacsonyabb a „rossz” LDL-koleszterin és trigliceridek szintje, annál kisebb az ateroszklerózis és annak szövődményei kialakulásának valószínűsége. A vér magas „jó” HDL-koleszterinszintje egészségesen tartja szíved ereit. egészséges állapotés megvédi őket az érelmeszesedéstől.

Mikor érdemes elkezdeni a koleszterinszint ellenőrzését és hogyan kell ezt megtenni?

20 éves kortól minden embernek 5 évente ellenőriznie kell a koleszterinszintjét. 40 év után minden évben meg kell határozni a koleszterin és egyéb lipidek szintjét.

Jelenlétében klinikai megnyilvánulásaiérelmeszesedés (angina pectoris, szívinfarktus, agyvérzés stb.), gyakrabban (évente 2-3 alkalommal) kell ellenőrizni a vér koleszterinszintjét.

A koleszterinszint meghatározásához vérvizsgálatot kell végezni, amelyet „biokémiai”-nak neveznek. A koleszterin és más lipidek véradásának előestéjén 19 óra előtt kell enni. utolsó találkozóélelmiszer és véradás legalább 12-14 óra legyen). Leggyakrabban az összkoleszterint a vérben határozzák meg. Ha az összkoleszterinszint emelkedett, meg kell határozni a vér teljes lipidprofilját: az LDL-koleszterin, a HDL-koleszterin és a trigliceridek szintjét.

Ha az érelmeszesedés kialakulását késleltetni akarjuk, évente legalább egyszer meg kell határozni a vér koleszterinszintjét.

Minden 20 év feletti embernek tudnia kell a koleszterinszintjét, vagyis tegyük szükséges elemzést vér.

Az érelmeszesedés klinikai megnyilvánulásai (angina pectoris, miokardiális infarktus, agyi stroke stb.) esetén gyakrabban (évente 2-3 alkalommal) kell ellenőrizni a vér koleszterinszintjét.

Milyennek kell lennie a koleszterin és más lipidek szintjének a vérben?

BAN BEN utóbbi évek V klinikai gyakorlat bevezették a „cél” vérlipidszint fogalmát. Megfelelnek annak az optimális értéknek, amelynél egy adott személynél minimálisra csökken a szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények kialakulásának kockázata. Minden ember- és betegcsoportnak megvan a maga koleszterin- és LDL-koleszterin-célszintje, amelyet el kell érni.

A vérszérum lipidek cél (optimális) szintjének kritériumai egészséges egyénekben, szív- és érrendszeri betegségben nem szenvedőkben, de további tényező kockázat például artériás magas vérnyomás, túlsúly, stb.:
* Összes koleszterin- kevesebb, mint 5,0 mmol/l
* LDL-koleszterin ("rossz koleszterin") - kevesebb, mint 3,0 mmol/l
* Trigliceridek („rossz lipidek”) – kevesebb, mint 1,7 mmol/l
* HDL-koleszterin ("jó koleszterin") - férfiaknak - 1,0 mmol/l vagy több

* HDL-koleszterin ("jó koleszterin") - nőknek - 1,2 mmol/l vagy több

A legtöbb cél (optimális) lipidszint kritériumai ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek, diabetes mellitus, nyaki artériák érelmeszesedése, artériák alsó végtagok aki szívinfarktuson vagy szívereken műtéten esett át, nyaki artériák vagy alsó végtag artériái, átmeneti ischaemiás roham, ischaemiás agyi stroke:
* Összes koleszterin - kevesebb, mint 4,0 mmol/l
* LDL-koleszterin ("rossz koleszterin") - kevesebb, mint 1,8 mmol/l
* Trigliceridek („rossz lipidek”) – kevesebb, mint 1,7 mmol/l
* HDL-koleszterin („jó koleszterin”) – férfiaknak 1,0 mmol/l vagy több
* HDL-koleszterin („jó koleszterin”) – nőknek 1,2 mmol/l vagy több

EMLÉKEZIK!
Ha valakinek szívinfarktusa vagy szélütése volt, szív- és érműtéten esett át, vagy cukorbetegséget diagnosztizáltak nála, akkor a koleszterin- és LDL-koleszterinszintet speciális ellenőrzés alatt kell tartani.

Ha igennel válaszol az alábbiakban felsorolt ​​kérdések közül legalább egyet, akkor rendszeresen és különösen gondosan ellenőriznie kell a vér koleszterinszintjét:

* Nincsenek szívproblémái, de vérének összkoleszterinszintje 5,0 mmol/l felett van?
* Szívkoszorúér-betegsége, 2-es típusú diabetes mellitusa, intermittáló claudicatiája van, és vérének összkoleszterinszintje 4,0 mmol/l és/vagy LDL-koleszterinszintje 1,8 mmol/l felett van?
* Van-e valamelyik közeli hozzátartozója (anya, apa, nővérek, testvérek) szívkoszorúér-betegségben?
* Magas a vérnyomása (140/90 Hgmm felett)?
* Dohányzol?
* Ön elhízott? testtömeg index (BMI)- Quetelet index: arány (testsúly kg-ban) a négyzethez (magasság méterben), i.e. (súly kg)/(magasság méterben) még 2 db 30 vagy a derékbőséged nagyobb 102 cm férfiaknak és így tovább 88 cm nőknek?

Mit kell tenni?

1. LÉPÉS Laboratóriumi kutatás vér

Forduljon kezelőorvosához, hogy vérvizsgálatra irányíthassa Önt az összkoleszterin és más vérzsírszint (vérlipid spektrum) meghatározására.
A „rossz” és a „jó” koleszterin mutatóinak összehasonlítása, kockázati tényezőinek felmérése után az orvos diétát, testmozgást és adott esetben javasolni fog. gyógyszerek(sztatinok), és meghatározza a koleszterin célszintjét is.

2. LÉPÉS Javított táplálkozás (diéta)

A vér koleszterinszintjének csökkentése, valamint az atherosclerosis és a kapcsolódó betegségek kialakulásának és progressziójának valószínűségének csökkentése érdekében tanácsos:

Csökkentse a koleszterinben gazdag élelmiszerek fogyasztását telített zsírés transzzsírok , mivel növelik a vér koleszterinszintjét, és ezáltal növelik az érelmeszesedés és a szívkoszorúér-betegség kialakulásának valószínűségét.

Ezek a zsírok nagy mennyiségben megtalálhatók az állati eredetű termékekben: zsíros húsban, állati zsírban, belsőségben, zsíros tejtermékekben, zsíros fajták sajt, tojássárgája, vaj, „kemény” margarin (csomagolásban árusítva), tenger gyümölcsei (tőkehalmáj, garnélarák, tintahal), trópusi növényi olajok (kókusz-, pálma- és pálmamagolaj).

Növelje a gazdag élelmiszerek fogyasztását telítetlen zsírok , amelyek csökkentik a „rossz” koleszterin szintjét a vérben, növelik a „jó” koleszterin szintjét, csökkentik a vérrögképződésre való hajlamot és fenntartják a szív egészségét.
Többszörösen telítetlen zsírok omega-6 zsírsavak formájában a napraforgóban, kukoricában, lenmagban és szójabab olajok, és omega-3 zsírsavak formájában hal olaj, különösen hidegtengeri halakban (lazac, makréla, hering, makréla, szardínia, tonhal, laposhal stb.).

Egyszeresen telítetlen zsírok Az olíva- és repceolaj különösen gazdag.

Növelje olyan élelmiszerek fogyasztását, amelyek megkötik a „rossz” koleszterint és eltávolítják azt a szervezetből.

Eltávolítja a koleszterint a szervezetből tápláló rost(naponta legalább 30 g-ot kell fogyasztani), sok gyümölcsben (körte, alma, narancs, őszibarack), bogyós gyümölcsökben (málna, eper, áfonya), zöldségekben ( karfiol, brokkoli, zöldbab) és hüvelyesek (borsó, lencse, bab);

pektin anyagok(naponta legalább 15 g-ot kell fogyasztani), mind a gyümölcsök (alma, szilva, sárgabarack, őszibarack), bogyók (fekete ribizli) és zöldségek (sárgarépa, cékla) érése, mind főzése során keletkezik;

növényi sztanolok(naponta legalább 3 g-ot kell fogyasztani), szója- és repceolajban, fenyőolaj-kivonatban található.

Gabonafélék: kenyértől durva, reggeli gabonapehely, zabkása (hajdina, árpa és különösen zabpehely), tészta(A csoport), Fig. Főzzük a kását vízben.
Tejtermékek: sovány tej vagy 0,5% zsírtartalmú tej, túró, 20% zsírtartalmú sajtok - Suluguni, Adygeiskiy, Ossetianskiy, Brynza.
Levesek: zöldség, vegetáriánus; A hús- és szárnyasleves nem kívánatos, a húslevesnek le kell hűlnie, majd össze kell gyűjtenie a megkeményedett felületi zsírt.
Hal: mindenféle hal, beleértve a tengeri halakat is olajos hal(lehetőleg bőrös): tőkehal, foltos tőkehal, lepényhal, hering, makréla, szardínia, tonhal, lazac stb. (legalább heti 2 alkalommal vagy egyszerre halétel minden nap).
Kagylófélék: kagyló, osztriga.
Hús: sovány (nem látható zsír) marha-, borjú- és fiatal báránydarabok 85-90 g kész forma), ami egy kártyapakli méretének felel meg.
Madár: pulyka, csirke; A fehér baromfihús (kevesebb zsír) jobb, mint a sötét szárnyas. Főzés előtt távolítsa el a baromfiról a zsírt és a bőrt.
Tojás: fehérje gőz omlett.
Zsírok: napraforgó-, kukorica-, olíva-, repceolaj 2-2,5 evőkanálig, „puha” típusú margarin üvegekben, tubusban.
Zöldségek és gyümölcsök: mindenekelőtt sötétzöld, sárga és narancssárga, legalább 400 g mennyiségben vagy napi 5 adag (1 adag = 1 alma, 1 narancs, 1 körte, 1 banán, 2 kivi, 2 szilva, 2-3 evőkanál .frissen elkészített saláta, 1 evőkanál aszalt gyümölcs, 1 nagy szelet dinnye vagy ananász, 1 pohár gyümölcslé), valamint hüvelyesek (borsó, bab, lencse).
Dió: dió, mandula, gesztenye.

Ételt főzni: főzés, párolás, sütés és grillezés; csak növényi olajjal vagy olaj nélkül főzzön olyan edényekben, amelyek speciális bevonattal vannak ellátva, és nem igényelnek zsírt.

3. LÉPÉS A fizikai aktivitás növelése

A fizikai aktivitás igénye nem jelenti azt, hogy olimpiai rekordokra kell törekedni. De egy kis rendszeres testmozgás többet segíthet, mint gondolnád. Az egyszerű séták és a lépcsőn való felsétálás a lift helyett segít csökkenteni a „rossz” koleszterinszintet és növelni a „jó” HDL koleszterinszintet.

Ha többre is készen áll, akkor menjen edzőterembe vagy edz edzőgépeken. Csináld azt a sportot, amit szeretsz, és érezd jól magad.
Kerülni kell az izometrikus terheléseket (súlyemelés, teherhordás stb.), amelyek a „rossz” koleszterinszint növekedését idézik elő a vérben.

Hívd meg barátaidat, ismerőseidet, hogy csatlakozzanak hozzád.
Az edzés megkezdése előtt feltétlenül konzultáljon orvosával, különösen, ha Ön hosszú idő inaktív volt, és ha elmúlt 40 éves.

Az orvos által javasolt étrend és fizikai aktivitás betartása kötelező!

4. LÉPÉS Egyéb kockázati tényezők ellenőrzése

1. Rendszeresen ellenőrizze vérnyomását, és tartsa 140/90 Hgmm alatt.
2. Vigyázz a súlyodra. Túlsúly – fontos ok az összkoleszterin, a trigliceridszint emelkedése a vérben és a „jó” HDL koleszterinszint csökkenése. A férfiaknak a tallium kerülete nem haladhatja meg a 94 cm-t, a nők pedig nem haladhatják meg a 80 cm-t.
3. Hagyja abba a dohányzást. A dohányosok hetente 1 napot veszítenek életükből. Ha a koleszterinszint normalizálódásával a szívinfarktus (stroke) kockázata negyedére csökken, akkor a dohányzás abbahagyása közel felére csökkenti a szövődmények kialakulásának esélyét!
4. Tanuld meg kontrollálni pszicho-érzelmi stresszedet, kerüld konfliktushelyzetek, szánjon időt auto-edzésre és relaxációs módszerekre.

5. LÉPÉS Koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek folyamatos használata

Ne feledje, hogy a koleszterin az ateroszklerózis és a szívkoszorúér-betegség (angina pectoris, miokardiális infarktus) kialakulásának egyik fő kockázati tényezője., ezért ha a hatás nem elegendő nem gyógyszeres módszerek kezelés Előfordulhat, hogy Önnek gyógyszert (elsősorban sztatint) írnak fel a vér „rossz” koleszterinszintjének csökkentésére.
Ha van ischaemiás betegség szívinfarktuson, agyvérzésen, szívizom-műtéten, nyaki artérián és más esetekben átesett, akkor az orvos eldöntheti a kérdést, és felírhat Önnek koleszterinszint-csökkentő gyógyszert akár normál összkoleszterin- és LDL-szint mellett is. koleszterin.

Fő!

A koleszterinszint csökkentésére javasolt gyógyszereket folyamatosan és hosszú ideig (orvos felügyelete mellett) kell szedni, hogy csökkentsük a szív- és érrendszeri betegségek, a súlyos szövődmények kialakulásának kockázatát, gátoljuk az érelmeszesedés kialakulását és csökkentsük annak súlyosságát (regresszió). ).

Azok az emberek, akik gondosan kontrollálják koleszterinszintjüket, 30-40%-kal kevesebb súlyos szívszövődményt, 20-30%-kal kevesebb súlyos érrendszeri szövődményt és 20%-kal kevesebb halálozást okoznak bármilyen okból..

Olvasás után ezek az ajánlások, felfedezhet néhány „ellentmondást” az életmódjában, amelyeken változtatnia kell. Miért nem írod le őket ide? Ne feledje, hogy a változáshoz vezető út az első lépéssel kezdődik. Ne gondold, hogy egy nap – vagy akár egy hét alatt – megszabadulhatsz az életed során megszerzett szokásaidtól. Válassza ki azokat a lépéseket Ebben a pillanatban Meg tudod csinálni, aztán másokat is.
Fogok...
1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

Gratuláljon magának, hogy elindított egy programot a koleszterinszint csökkentésére!

________________________________

A „Légy egészséges!” Betegoktatási Projekt részeként.
Mert további információ olvassa el a többi prospektust
tól től "Betegkönyvtárak":

Orosz Kardioszomatikus Rehabilitációs és Másodlagos Prevenciós Társaság (RosOKR).