Kockázati rétegződés magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A kardiovaszkuláris események kockázati rétegződése stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (áttekintés) Kockázati rétegződés

7697 0

Mivel a stabil anginás betegek hosszú távú prognózisa nagyon eltérő lehet, és a modern kezelési stratégiák jelentősen bővültek – a tüneti terápiától a csúcstechnológiás és költséges, a prognózist javító módszerekig – az Európai Kardiológiai Társaság (2006) kockázati rétegződést javasolt. stabil anginában szenvedő betegeknél. A kockázat általában a szív- és érrendszeri halálozásra és a szívinfarktusra, valamint bizonyos esetekben egyéb kardiovaszkuláris kimenetelekre utal.

A kockázati rétegződés folyamatának két célja van:

• válaszoljon a prognózissal kapcsolatos kérdésekre, amelyek maguktól a betegektől, a munkáltatóktól, a biztosítótársaságoktól és az egyidejű betegségek kezelésében részt vevő más szakterületek orvosaitól származnak;
• válassza ki a megfelelő kezelést.

Egyes kezelésekkel, különösen a revaszkularizációval és/vagy az intenzív gyógyszeres terápiával, a prognózis javulása csak a magas kockázatú betegek bizonyos csoportjaiban érhető el, míg a kedvező prognózisú betegeknél az ilyen beavatkozások haszna kevésbé nyilvánvaló vagy hiányzik. Ebben a tekintetben a vizsgálat korai szakaszában azonosítani kell azokat a magas kockázatú betegeket, akiknél a legnagyobb valószínűséggel részesül az agresszívabb kezelés.

Az ESC ajánlásaiban (2006) a magas kockázat kritériuma a 2% feletti kardiovaszkuláris mortalitás, az 1-2% alatti átlagos kockázat és az évi 1% alatti alacsony kockázat. Amíg ki nem dolgoznak egy gyakorlati kockázatértékelési modellt, amely magában foglalja a kockázati rétegződés minden lehetséges szempontját, addig a klinikai vizsgálatok eredményein alapuló alternatív megközelítés alkalmazható. E megközelítés szerint minden betegnek klinikai vizsgálaton kell átesnie, a legtöbben - non-invazív vizsgálatokon az ischaemia kimutatására és az LV-funkció értékelésére, végül egyes betegeknél - koszorúér-angiográfiára.

1. Kockázati rétegződés klinikai adatok alapján

Az anamnézis és a fizikális vizsgálat nagyon fontos prognosztikai információkkal szolgál. Ebben a szakaszban a fent felsorolt ​​EKG és laboratóriumi vizsgálatok használhatók a kockázat rétegzésére. Megállapítást nyert, hogy a diabetes mellitus, a magas vérnyomás, az SM, a dohányzás és a hiperkoleszterinémia kedvezőtlen következmények kialakulását jelzi előre stabil anginában és a koszorúér-betegség egyéb megnyilvánulásaiban szenvedő betegeknél. Kedvezőtlen prognosztikai jelentősége van az életkornak, valamint a korábbi MI-nek, a szívelégtelenség tüneteinek, az angina (új vagy progresszív) jellegének és súlyosságának, különösen a kezelésre adott válasz hiányában. Az anginás rohamok jellemzői, gyakorisága és a nyugalmi EKG-változások jelenléte a halál és az MI független előrejelzője. Ezen mutatók alapján egy egyszerű index kiszámítható, amely előre jelezheti a kedvezőtlen kimeneteleket, különösen a következő évben.

A fizikális vizsgálat a kockázatfelmérésben is segít. A perifériás vaszkuláris elváltozások (alsó végtagok vagy nyaki artériák) a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának fokozott kockázatát jelzik stabil anginában szenvedő betegeknél. A szívelégtelenség ilyen tünetei, amelyek az LV funkciót tükrözik, kedvezőtlen prognosztikai tényezőknek minősülnek.

Stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, akiknél nyugalmi EKG-n változásokat észlelnek (korábbi miokardiális infarktus jelei, bal oldali köteg-blokk, LV-hipertrófia, II-III fokú AV-blokk vagy AF), a kardiovaszkuláris szövődmények kockázata magasabb, mint normál EKG-s betegeknél.

2. Kockázati rétegződés stressztesztek segítségével

Az ilyen tesztek prognosztikai értékét az határozza meg, hogy nemcsak a szívizom ischaemiát, mint olyat észlelik, hanem felmérik annak kialakulásának küszöbét, a meglévő változások prevalenciáját és súlyosságát (EchoCG és szcintigráfia), valamint a terheléstűrést. A stresszteszt eredményeit nem szabad a klinikai adatoktól elkülönítve használni. Így a stresszteszt lehetővé teszi, hogy további információkat szerezzünk egy adott beteg kardiovaszkuláris kockázatáról.

2.1. EKG stresszel

A terheléses tesztek és a klinikai paraméterek kombinált alkalmazása, valamint a prognosztikai indexek, például a Duke-index kiszámítása hatékony megközelítésnek bizonyult a CAD-ben szenvedő betegek magas és alacsony kockázatú csoportokba sorolására. A Duke Index egy olyan index, amelyet az edzésidő, az ST szegmens eltérése és az angina edzés közbeni előfordulása alapján számítanak ki.

A futópad index kiszámítása, JACC, 1999.

Futópad index = A - - ,

ahol A a terhelés időtartama percekben; B - az ST szegmens eltérése milliméterben (a terhelés alatt és annak befejezése után); C - angina index;

0 - nincs angina;

1 - angina van jelen;

2 - angina a vizsgálat leállításához vezet.

2.2. Stressz echokardiográfia

A stressz-echokardiográfia sikeresen alkalmazható a kardiovaszkuláris szövődmények rétegzésére is. Ha a teszt eredménye negatív, a kedvezőtlen kimenetelek (halál vagy MI) valószínűsége kevesebb, mint évi 0,5%. A kockázati tényező a regionális összehúzódási zavarok száma nyugalomban és terhelés alatt (minél több van, annál nagyobb a kockázat). A fokozottan veszélyeztetett betegek azonosítása lehetővé teszi a további vizsgálat és/vagy kezelés eldöntését.

2.3. Szívizom perfúziós szcintigráfia

A normál vizsgálati eredmények nagy valószínűséggel kedvező prognózist jeleznek. Éppen ellenkezőleg, a perfúziós zavarok súlyos CAD-vel és magas kardiovaszkuláris kockázattal járnak. A stressztesztek során fellépő nagy és széles körben elterjedt perfúziós hibák, az LV átmeneti ischaemiás dilatációja a teszt után, valamint a ²°¹Tl fokozott felhalmozódása a tüdőben edzés vagy farmakológiai vizsgálatok után kedvezőtlen prognosztikai értékkel bír.

3. Kockázati rétegződés a kamrai működés alapján

A hosszú távú túlélés legerőteljesebb előrejelzője az LV funkció. Stabil anginában szenvedő betegeknél a mortalitás növekszik, ahogy az LV ejekciós frakciója csökken. 35%-nál kisebb nyugalmi kilökési hányadnál az éves halálozási arány meghaladja a 3%-ot. A kamrai méreteknek fontos prognosztikai értéke is van, amely felülmúlja a stabil anginás betegek stressztesztjének eredményeit.

4. Koszorúér angiográfia alapján kockázati rétegződés

A koszorúér-szűkület prevalenciája, súlyossága és elhelyezkedése fontos prognosztikai jelentőséggel bír az angina pectorisban szenvedő betegeknél.

A CASS regiszterben a 12 éves túlélési arány a gyógyszeres kezelés során ép koszorúér-artériákban szenvedő betegeknél 91%, az egyik ér károsodása esetén 74%. kettő - 59% és három - 50% (o<0,001). У больных с выраженным стенозом главного ствола коронарной артерии, получающих фармакотерапию, прогноз неблагоприятный. Наличие тяжёлого проксимального стеноза левой передней нисходящей артерии также значительно снижает выживаемость.

Pozdnyakov Yu.M., Martsevich S.Yu., Koltunov I.E., Urinsky A.M.

Stabil angina

központi idegrendszer

Vese

Szív

Mihez vezet a megnövekedett vérnyomás?

A katekolaminok és az angiotenzin II az artériák falának és a szívizom hipertrófiáját okozzák. a szív- és érrendszer remodulációja). A hipertrófiás szívizom oxigénhiányos (relatív koszorúér-elégtelenség), krónikus ischaemia lép fel, ami serkenti a kötőszövet növekedését és diffúz állapotba vezet. kardioszklerózis(visszafordíthatatlan).

A veseerek hosszan tartó görcse véget ér hyalinosisÉs arteriolosclerosis(szintén visszafordíthatatlan), ami primer zsugorodott vese kialakulásához, és további krónikus veseelégtelenséghez vezet (az elsődleges magas vérnyomás másodlagos veseelégtelenséggé alakul át).

A központi idegrendszerben krónikus cerebrovaszkuláris elégtelenség figyelhető meg, ami encephalopathiát okoz.

Változás nélkül (felfüggesztés) a kardiovaszkuláris rendszer remodulációja (legalább szívizom hipertrófia), magas vérnyomás kezelése nem tekinthető hatékonynak még ha a vérnyomást is szinten tartja.

A vérnyomás osztályozása (WHO és MOAG, 1999, IV. Fehérorosz Köztársaság Kardiológusok Kongresszusa, 2000):

Kategóriák	SBP Hgmm Művészet.	DBP Hgmm Művészet.
Optimális	< 120	< 80 (до 60)
Normál vérnyomás	< 130	< 85
Magas normál vérnyomás	< 130-139	< 85-89
Artériás magas vérnyomás:
I. fokozat (enyhe)	140-159	90-99
Határ alcsoport	140-149	90-94
II. fokozat (közepes)	160-179	100-109
III. fokozat (súlyos)	> 180	> 110
Izolált szisztolés magas vérnyomás	> 140	< 90
Határ alcsoport	140-149	< 90

Megjegyzések:

eltérő SBP és DBP esetén magasabb értékre összpontosítanak;

az antihipertenzív terápia hátterében a magas vérnyomás mértéke 1 szinttel nő.

A szív- és érrendszeri szövődmények kialakulásának valószínűsége ennél a betegnél a következő 10 évben:

1. kockázat: legfeljebb 15%;

2. kockázat: 15-20%

3. kockázat: 20-30%

4. kockázat: több mint 30%.

A kockázat mértékének meghatározása:

Az előrejelzést befolyásoló tényezők:

1) kockázati tényezők;

2) célszervi károsodás (TOD);

3) kapcsolódó klinikai állapotok (ACS).

I. Kockázati tényezők:

1. Hipertónia kockázati rétegzésére használják:

az SBP és a DBP szintjei (1-3. fokozat);

életkor: férfiak > 55 év, nők > 65 év;

dohányzó;

összkoleszterin > 6,5 mmol/l (250 mg/dl);

DM (azonnali kockázat 4);

szív- és érrendszeri betegségek korai (férfiaknál legfeljebb 55 éves, nőknél 65 éves korig) családi anamnézisében.

2. Egyéb tényezők, amelyek hátrányosan befolyásolják a prognózist:

csökkent HDL-koleszterin;

megnövekedett LDL-koleszterinszint;

mikroalbuminuria cukorbetegségben;

csökkent glükóz tolerancia;

elhízottság;

mozgásszegény életmód;

megnövekedett fibrinogén szint;

magas kockázatú társadalmi-gazdasági tényezők;

magas kockázatú etnikai csoport;

nagy kockázatú földrajzi régió.

II. Célszervi károsodás:

bal kamrai hipertrófia (EKG, radiográfia, echokardiográfia);

proteinuria és/vagy a plazma kreatinin koncentrációjának enyhe emelkedése (1,2-2,0 mg/dl);

ateroszklerotikus plakk ultrahangos vagy radiológiai jelei (carotis, csípő- és femorális artériák, aorta);

a retina artériák generalizált vagy fokális szűkülete, vérzések.

III. Egyidejű (kapcsolódó) klinikai állapotok:

Cerebrovaszkuláris betegségek:

ischaemiás stroke;

hemorrhagiás stroke;

átmeneti ischaemiás roham.

Szívbetegségek:

miokardiális infarktus;

angina pectoris;

a koszorúerek revaszkularizációja (például CABG, ballon angioplasztika után);

pangásos szívelégtelenség.

Érrendszeri betegségek:

aorta aneurizma boncolása;

a perifériás artériák károsodása (klinikailag);

III-IV. stádiumú hipertóniás retinopátia – a látóideg mellbimbójának vérzéses és exudatív duzzanata.

Vesebetegségek:

diabéteszes nefropátia;

veseelégtelenség;

glomeruláris hiperfiltráció (>130 ml/perc);

plazma kreatinin > 0,11 mmol/l (> 2,0 mg/dl);

mikroalbuminuria (30-300 mg/nap vagy 20-200 mcg/perc), proteinuria.

Értelemszerűen hirtelen halálnak minősül az a halál, amelytől a beteg állapotának romlásának első tüneteit legfeljebb 1 óra választja el, és a gyakorlatban ezt az időtartamot gyakran percekben mérik.

Prevalencia. Okoz

Évente több százezer hirtelen halálesetet jegyeznek fel világszerte. A fejlett országokban előfordulási gyakorisága 1000 lakosonként évi 1-2 eset, ami az összes természetes haláleset 13-15%-ának (egyes források szerint akár 25%-ának) felel meg. A hirtelen szívhalál (SCD) a szívkoszorúér-betegség első és gyakran egyetlen megnyilvánulása, amelyben a halálozások 50%-a hirtelen következik be, és a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek több mint fele hirtelen hal meg.

Kórélettan

A hirtelen szívhalál kockázati rétegződése

A hirtelen szívhalál szoros összefüggése a kamrai szívritmuszavarok egyes formáival szükségessé teszi azok kockázati rétegzésének elvégzését, i. rangsor a kamrafibrilláció kialakulásának kockázata szerint. Az első ilyen rétegződési kísérletet B. Lown és M. Wolf tette, akik 1971-ben javasolták. a HM EKG-val rögzített kamrai aritmiák gradációs osztályozása. Az osztályozás a következő fokozatokat különbözteti meg:

• 0. fokozat – nincs kamrai szívritmuszavar.
• 1. fokozat - ritka (óránként legfeljebb 30) monotopikus kamrai extrasystole.
• 2. fokozat – gyakori (óránként több mint 30) monotopikus kamrai extrasystole.
• 3. fokozat - polytop kamrai extrasystole.
• 4A fokozat – két egymást követő (páros) kamrai extrasystolé.
• 4B fokozat - egymás után több (három vagy több) kamrai ektópiás összehúzódás - kamrai tachycardia „kocogása”.
• 5. fokozat – R/T típusú korai kamrai extrasystole.

A Holter EKG-monitorozás eredményeinek értékelése szempontjából kiemelten fontos a fokozatos besorolás. Figyelembe veszi a feljegyzett kamrai aritmiák kvantitatív (0–2. fokozat) és kvalitatív (3–5. fokozat) elemzésének lehetőségeit. Fontos eszköz a kamrai ektópiás aktivitás spontán megnyilvánulásainak dinamikájának elemzésében az antiarrhythmiás kezelés eredményeként, amely lehetővé teszi az elért pozitív és negatív hatás objektív értékelését, beleértve a gyógyszerek aritmogén hatásainak azonosítását is. Ugyanakkor a fokozatok besorolása csak a kamrai ektópiás aktivitás elektrokardiográfiás megnyilvánulásain alapul, anélkül, hogy figyelembe venné a mögöttes szívpatológia természetét és a kamrai szívritmuszavarok lehetséges klinikai megnyilvánulásait, ami ennek a besorolásnak a jelentős hátránya.A T. Bigger által 1984-ben javasolt osztályozás (kockázati rétegződés) fontos a klinikai gyakorlat számára. Nemcsak a kamrai ektópiás aktivitás természetét, hanem klinikai megnyilvánulásait, valamint az organikus szívkárosodás meglétét vagy hiányát is elemzi, mint annak előfordulásának okait. Ezekkel a jelekkel összhangban a kamrai aritmiák 3 kategóriáját különböztetjük meg.

• A jóindulatú kamrai aritmiák közé tartozik a kamrai extrasystole, gyakran egyszeri (lehet más formája is), tünetmentes vagy tünetmentes, de ami a legfontosabb, olyan egyéneknél fordul elő, akiknél nem jelentkeznek szívbetegségre utaló jelek („idiopátiás” kamrai aritmiák). Ezen betegek prognózisa kedvező, mivel a halálos kimenetelű kamrai aritmiák (pl. kamrai fibrilláció) nagyon kicsi a valószínűsége, nem különbözik az általános populációétól, és a hirtelen szív- és érrendszeri halálozás megelőzése szempontjából nem igényelnek semmilyen kezelés. Csak ezek dinamikus monitorozására van szükség, mert legalábbis egyes betegeknél a PVC-k az első klinikai megnyilvánulások, egy adott szívpatológia debütálása lehet.
• Az alapvető különbség a potenciálisan rosszindulatú kamrai aritmiák és az előző kategória között az organikus szívbetegség jelenléte, mint előfordulásuk oka. Leggyakrabban ezek a koszorúér-betegség különböző formái (a legjelentősebb a korábbi szívinfarktus), az artériás magas vérnyomás okozta szívkárosodás, a primer szívizom betegségek stb. Különösen fontosak a bal kamra ejekciós frakciójának csökkenése, ill. krónikus szívelégtelenség tünetei. Ezeknél a különböző fokozatú kamrai extrasystolában szenvedő betegeknél (a kamrai tachycardia és a VF potenciális kiváltó tényezője) még nem fordult elő VT roham, kamrai lebegés vagy VF, de előfordulásuk valószínűsége meglehetősen magas, és az SCD kockázata jelentősnek minősítették. A potenciálisan rosszindulatú kamrai aritmiában szenvedő betegek a mortalitás csökkentését célzó kezelést igényelnek, az SCD elsődleges megelőzésének elvén alapuló kezelést.
• Az organikus szívbetegségben szenvedő betegeknél a VT tartós paroxizmusai, valamint a sikeres újraélesztés (azaz hirtelen aritmiás halál) miatt tapasztalt VT vagy VF epizódok a rosszindulatú kamrai aritmiák kategóriáját alkotják. A legsúlyosabb tünetekkel jelentkeznek szívdobogás, ájulás és keringési leállás klinikai képében. Ezen betegek életének prognózisa rendkívül kedvezőtlen, kezelésüknek nemcsak a súlyos szívritmuszavarok megszüntetését, hanem az élethosszabbítást is célba kell vennie (az SCD másodlagos megelőzése).

Az SCD kockázati rétegződése és megelőzésének korszerű elvei antiaritmiás kezeléssel (gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelés) a szívinfarktuson túlélt betegek számára a legfejlettebbek. Alapvetően azonban a szívpatológia más formáiban szenvedő betegekre is érvényesek, amelyek a szívizom károsodásához, kontraktilitásának csökkenéséhez és a krónikus szívelégtelenség klinikai megnyilvánulásainak kialakulásához vezetnek.A kamrai méhen kívüli aktivitás bármely formája esetén a bal kamrai diszfunkció a legfontosabb tényező a hirtelen halál kockázatának növelésében. A bal kamrai ejekciós frakció minden 5%-os csökkenése 40% és 20% között az SCD relatív kockázatának 19%-os növekedésével jár.A β-blokkolók a szívinfarktuson túlélő betegek és a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének standardjába tartoznak, mint olyan gyógyszerek, amelyek növelik ezen betegcsoportok várható élettartamát. Bebizonyosodott, hogy az SCD előfordulásának jelentős és megbízható csökkentése kulcsszerepet játszik ezen eredmények elérésében. Emiatt a β-blokkolókat minden olyan betegcsoport kezelésére kell alkalmazni, akiknél fokozott a hirtelen halál kockázata, és ennek elsődleges vagy másodlagos megelőzése szükséges.A kamrai tachyarrhythmiák 3 formája rögzíthető szívinfarktus után és más szívkárosodási formákkal:

• fenntarthatatlan kamrai tachycardia
• tartós kamrai tachycardia
• szívleállás és/vagy kamrafibrilláció miatt.

A nem-tartós kamrai VT, a szívizom elektromos instabilitásának fontos markere, HM EKG-val rögzített legtöbb epizódja tünetmentes vagy enyhén tünetmentes. Az ilyen betegeknél bal kamrai diszfunkció jelenlétében a 2 éven belüli mortalitás 30%, és a halálozások 50% -a aritmiás jellegű. Az SCD egyéni kockázati szintjének tisztázása érdekében az ilyen betegeknél intrakardiális EPS javallt. Az SCD relatív kockázata 63%-kal nő, ha az EPS során a VT vagy VF tartós paroxizmusának indukciója érhető el. A mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a fenntarthatatlan VT epizódjainak, valamint a PVC-k visszaszorítása antiaritmiás gyógyszerek segítségével növelné a várható élettartamot. Az I., különösen az IC. osztályú antiaritmiás szerek ilyen célra történő alkalmazása szívizominfarktus után és a szívizom egyéb olyan károsodásai esetén, amelyek a bal kamra ejekciós frakciójának csökkenéséhez vagy szívizom hipertrófiájához vezetnek, a a veszélyes kamrai aritmogén hatások magas kockázata.Tartós VT paroxizmus vagy VF miatti szívmegállás a miokardiális infarktus akut fázisán kívül vagy más természetű krónikus szívizompatológiában szenvedő betegeknél krónikus aritmogén szubsztrát kialakulását jelzi, amely magas kockázattal jár (max. 80%-a egy éven belül) ezen életveszélyes kamrai aritmiák kiújulását követően. Az SCD kockázata a legnagyobb azoknál a betegeknél, akiknél a bal kamrai szívizom csökkent kontraktilis funkciója van.

A hirtelen szívhalál megelőzése

Betegek, akik sikeres újraélesztésen estek át a kamrai VF miatt, valamint a hemodinamikai zavarokkal járó tartós VT paroxizmusban szenvedő betegek (feltéve, hogy ezek a szívritmuszavarok a miokardiális infarktus akut fázisán kívül jelentkeztek, vagy más súlyos krónikus szívpatológia hátterében alakultak ki) automata beültethető kardioverter-defibrillátorok (ICD) használatára van szükség az SCD másodlagos megelőzésének eszközeként, amely az SCD előfordulásának csökkentésével jelentős mértékben csökkenti a mortalitást ezen betegkategóriákban.Így az SCD másodlagos megelőzése céljából az ICD használata javasolt:

• olyan betegek, akiknél más okok vagy reverzibilis tényezők kizárása után kamrai VF vagy VT okozta keringési leállást tapasztaltak;
• szerves szívbetegségben és tartós VT paroxizmusban szenvedő betegek, hemodinamikai megnyilvánulásaik súlyosságától függetlenül;
• ismeretlen eredetű ájulásban szenvedő betegek, ha az EPS során akut, súlyos hemodinamikai zavarokkal járó VF vagy VT indukciója érhető el.

Az amiodaron béta-blokkolóval vagy szotalollal kombinációban történő felírása létfontosságú ezeknek a betegeknek, ha a béta-blokkolók alkalmazása nem befolyásolja az ICD beültetése után visszatérő VT vagy VF paroxizmusok lefolyását. A szotalol e célokra történő alkalmazása kevésbé hatékony, mint az amiodaron.Az amiodaron adása VT rohamok esetén is javallott bal kamrai diszfunkció jeleit mutató betegeknél, ha az ICD beültetést elutasítják, vagy ez a műtét más okból nem hajtható végre. A rosszindulatú kamrai aritmiában szenvedő betegek hirtelen halálának másodlagos megelőzésének kérdésében az amiodaron és β-blokkolóval kombinált alkalmazása az egyetlen olyan gyógyszeralternatíva az ICD-vel szemben, amely nemcsak megelőzheti a kiújuló VT-t, hanem növelheti a betegek várható élettartamát is.Az ICD-k használata az SCD elsődleges megelőzésére bizonyos esetekben olyan betegek számára is javallt, akiknek nincs spontán VT vagy VF paroxizmusa. A következő betegcsoportok igényelnek ilyen kezelési módot:

• bal kamrai ejekciós frakcióban (LVEF) szenvedő betegek<35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
• LVEF-ben szenvedő betegek<35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
• LVEF-ben szenvedő betegek<40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

Az SCD primer prevenciót igénylő betegeknél annak kockázata, akárcsak a másodlagos prevencióban, jelentősen csökkenthető β-blokkolók, valamint amiodaron felírásával. Az amiodaron és a β-blokkolók együttes alkalmazása hatékonyabb.Az SCD primer és másodlagos prevenciója céljára történő ICD-k alkalmazásának előfeltétele, a megelőzés hatékonyságát növelő állapot, az optimális gyógyszeres terápia, amely biztosítja a betegek stabil klinikai állapotát. Ezt a terápiát a szív- és érrendszeri betegségek kezelésére vonatkozó, a vonatkozó ajánlásokban bemutatott követelményeknek megfelelően kell elvégezni.

A magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a prognózis nem csak a vérnyomás szintjétől függ. A kapcsolódó rizikófaktorok jelenléte, a célszervek folyamatban való részvételének mértéke, valamint a kapcsolódó klinikai állapotok nem kevésbé fontosak, mint a vérnyomás-emelkedés mértéke, ezért a betegek kockázati foktól függő rétegződése nem kevésbé fontos. bevezették a modern osztályozásba.

Célszerű elhagyni a „stádium” kifejezést, mivel sok betegnél nem lehet regisztrálni a betegség kialakulásának „stádiumait”. Így a szervkárosodás súlyossága által meghatározott betegségstádium helyett bevezették a betegek rizikófok szerinti felosztását, amely lényegesen nagyobb számú objektív paraméter figyelembevételét teszi lehetővé, megkönnyíti az az egyéni prognózis értékelése és leegyszerűsíti a kezelési taktika kiválasztását.

Kockázati rétegződés kritériumai

Kockázati tényezők	Célszervi károsodás	Kapcsolódó klinikai állapotok
55 év feletti férfiak; 65 év feletti nők; koleszterin több mint 6,5 mmol/l; Korai szív- és érrendszeri betegségek a családban (65 év alatti nők, 55 év alatti férfiak).	Bal kamra hipertrófia (EchoCG, EKG vagy radiográfia); Proteinuria és/vagy kreatinaemia 1,2-2 mg/dl; Az ateroszklerotikus plakk ultrahangos vagy radiológiai jelei; A retina artériák generalizált vagy fokális szűkülete.	CEREBROVASCULARIS BETEGSÉGEK Ischaemiás stroke; Hemorrhagiás stroke; Átmeneti ischaemiás roham; SZÍVBETEGSÉGEK Miokardiális infarktus; angina; Koszorúér revaszkularizáció; Pangásos szívelégtelenség; VESEBETEGSÉGEK Diabéteszes nefropátia; veseelégtelenség (kreatinin több mint 2 mg/dl); Érrendszeri BETEGSÉGEK Aorta aneurizma boncolása; A perifériás artériák tüneti károsodása; HIPERTONIKUS RETINOPÁTIA Vérzések vagy váladékok; Papilledema; CUKORBETEGSÉG

Az esszenciális hipertónia osztályozása Az artériás hipertónia stádiumainak osztályozása (a WHO ajánlásai szerint)

Színpadén. Nincs célszerv károsodás.

SzínpadII. A célszervkárosodás alábbi jelei közül legalább egy jelenléte:

Bal kamrai hipertrófia, amelyet főként echokardiográfiával, valamint radiográfiával detektálnak (Makolkin V.I., 2000 szerint a térbeli kvantitatív vektorkardiográfia módszere érzékenyebb, mint az echokardiográfia);

A retina artériák helyi vagy általános szűkülete;

Mikroalbuminuria (több mint 50 mg/nap albumin kiválasztása a vizelettel), proteinuria, a plazma kreatininkoncentrációjának enyhe emelkedése (12-2,0 ml/dl);

Az aorta, a koszorúér, a nyaki verőér, a csípő- vagy a femorális artériák ateroszklerotikus elváltozásainak ultrahangos vagy angiográfiás jelei.

SzínpadIII. A diszfunkció vagy a célszervek károsodásának tünetei:

Szív: angina pectoris, szívinfarktus, szívelégtelenség;

Agy: átmeneti cerebrovascularis balesetek, stroke, hypertoniás encephalopathia;

Szemfenék: vérzések és váladékok papillaödémával vagy anélkül;

Vese: plazma kreatinin koncentráció több mint 2 mg/dl, krónikus veseelégtelenség;

Hajók: preparáló aneurizma, perifériás artériák elzáródásának tünetei.

A betegség neve -„hipertónia” vagy „esszenciális hipertónia”. Helytelennek tűnik az „arteriális hipertónia” kifejezés használata anélkül, hogy megjelölnénk eredetét.

Flow szakasz - I, II, III a WHO besorolása szerint.

A célszerv károsodásának specifikus jelzése(bal kamra hipertrófia, szemfenéki angiopátia, agyi erek károsodása, vesekárosodás).

A kapcsolódó kockázati tényezők jelzése(hiperlipidémia, hiperurikémia, elhízás, hiperinzulinizmus).

A vérnyomás emelkedésének mértéke.

Példák a diagnózis megfogalmazására

Esszenciális hipertónia I. stádium.

Esszenciális hipertónia, rosszindulatú lefolyás. Krónikus szívelégtelenség IIB stádium. Hipertóniás nephroangiosclerosis. II. stádiumú krónikus veseelégtelenség.

IHD. Stabil terheléses angina, IIFC. III. stádiumú magas vérnyomás.

Árajánlatért: Lupanov V.P. A kardiovaszkuláris események kockázati rétegződése stabil szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél (áttekintés) // RMZh. 2014. 23. sz. S. 1664

A stabil koszorúér-betegség (SCAD) hosszú távú prognózisa számos tényezőtől függ, mint például a klinikai és demográfiai változóktól, a bal kamrai (LV) funkciótól, a stressztesztek eredményeitől és a koszorúér anatómiájától (angiográfiás technikákkal meghatározva).

Amikor a SCAD-ben szenvedő betegek kockázati rétegződését tárgyaljuk, az események kockázata elsősorban a kardiovaszkuláris halálozásra és a szívinfarktusra (MI) vonatkozik, bár egyes tanulmányok a kardiovaszkuláris végpontok szélesebb kombinációját alkalmazták. A legnyilvánvalóbb kemény végpont a halál. Más végpontok, beleértve az MI-t is, lágy végpontok, és az eseménykockázati rétegződés vezérelvének kell lenniük. A kockázati rétegződési folyamat arra szolgál, hogy azonosítsa azokat a betegeket, akiknél nagy az események kockázata, akiknél előnyös lenne a szívizom revaszkularizációja a tünetek enyhítése miatt.
Az európai irányelvek korábbi változatához képest a közelmúltban megváltozott azoknak a magas kockázatú betegeknek a meghatározása, akiknek előnyös lenne a revascularisatio. Korábban a magas kockázatú események azonosítása kizárólag a Bruce-protokoll szerinti futópad teszt pontszámainak összegén alapult, és e protokoll szerint a szívhalál éves becsült kockázatának >2%-át fogadták el küszöbként, amelyen túl a koszorúér angiográfia (CAG) ) javasolták a revascularisatió szükségességének felmérésére . Ez az indexérték a szív- és érrendszeri mortalitáson alapul, amelyet „magas kockázatú” betegeken, például diabéteszes mikroalbuminémiában szenvedő betegeken végeztek a szív- és érrendszeri és veseszövődmények megelőzésére irányuló vizsgálatokban, valamint a Remény és a Mikro-Remény című szívvizsgálat eredményeit tanulmány és a nicorandil jótékony hatásai stabil anginában, ahol a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozási arány több mint 2%.
Az SCAD kezelésére vonatkozó új, 2013-as európai irányelvek szerint a 3%-ot meghaladó éves becsült halálozási rátával rendelkező betegek nagy eseménykockázattal rendelkeznek.

Eseménykockázati rétegződés klinikai megítélés alapján
A páciens kórtörténete és fizikális vizsgálata fontos prognosztikai információkkal szolgálhat. Az EKG ezen a szinten szerepelhet az események kockázati rétegződésében, csakúgy, mint a laboratóriumi eredmények, amelyek megváltoztathatják az eseménykockázat valószínűségének becslését. A cukorbetegség, a magas vérnyomás, a dohányzás és a megnövekedett összkoleszterinszint (a kezelés ellenére) kedvezőtlen kimenetelű előrejelzést jelenthet SCAD-ban szenvedő betegeknél vagy a populáció más csoportjaiban, akiknél már kialakult CAD. Az előrehaladott életkor fontos tényező a krónikus vesebetegség vagy a perifériás érbetegség jelenlétének gyanújában. Korábbi szívelégtelenség, a szívelégtelenség tünetei és jelei, lefolyásának jellege (a közelmúltban kialakult vagy progresszív lefolyás részletes klinikai képpel), valamint az angina súlyossága (a kanadai besorolás szerinti funkcionális osztály), különösen, ha a beteg nem reagál az optimális gyógyszeres terápiára, felhasználható az események kockázatának felmérésére.
A felsorolt ​​információk azonban túl összetettek ahhoz, hogy hasznosak legyenek a kockázatértékeléshez és az események előrejelzéséhez. Ezért szükséges a klinikai adatok, különösen az angina súlyossága, az ischaemia valószínűségének előzetes vizsgálatának eredményeivel, más non-invazív értékelési módszerekkel és a koszorúér angiográfiás adatokkal összefüggésben.

Kockázati rétegződés a kamrai funkció segítségével
A hosszú távú túlélés erős előrejelzője az LV funkció. SCAD-ban szenvedő betegeknél a mortalitás növekszik, ahogy az LV-frakció csökken. A Coronary Artery Surgery Study (CASS) során az EF ≥50%-os betegek 12 éves túlélési aránya 35-49% volt.<35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность >3%), még akkor is, ha olyan további tényezőket nem veszünk figyelembe, mint például a szívizom ischaemia mértéke. Ezért ezeknek a betegeknek stressz-leképező módszereket kell alkalmazniuk az adagolt terhelési teszt helyett. Bár a szisztolés funkció megőrzésének valószínűsége nagy azoknál a betegeknél, akiknek normális EKG-ja, normál röntgenfelvétele van, és nincs kórelőzményében szívinfarktus, a tünetmentes szívizom diszfunkció nem ritka, és nyugalmi echocardiogram felvétele javasolt minden CAD gyanúja esetén.

Kockázati rétegződés stresszteszt segítségével
Azoknál a betegeknél, akiknél SCAD tünetei vannak, vagy akiknél fennáll annak gyanúja, stressztesztet kell végezni az események kockázatának rétegezésére. Az eredmények felhasználhatók terápiás döntések meghozatalára, ha a betegek koszorúér-revaszkularizációra jelöltek. Azonban nem publikáltak olyan randomizált vizsgálatokat, amelyek jobb eredményeket mutattak volna az eseménykockázat-értékeléssel a stresszteszt-rétegzést alkalmazó betegeknél, mint a tesztelés nélküli betegeknél, ezért a bizonyítékbázis csak megfigyeléses vizsgálatokból áll. Mivel a legtöbb beteg diagnosztikai vizsgálaton esik át, ezek az eredmények egyébként is felhasználhatók a kockázati rétegzéshez. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy az előteszt valószínűsége (>85%), akiknél tüneti okokból előzetesen invazív koszorúér-angiográfián estek át, szükség esetén további koszorúér-áramlási frakcionált tartalék vizsgálatra lehet szükség a koszorúér események kockázatának rétegezésére.

EKG stresszteszt
A normál terheléses EKG-teszttel és alacsony klinikai kockázattal rendelkező betegek prognózisa jelentősen eltér a súlyos SCAD-ban szenvedő betegek prognózisától. Ebben a vizsgálatban a noninvazív vizsgálatra utalt ambuláns betegek 37%-a megfelelt a koszorúér-események alacsony kockázatának kritériumainak, de (a betegek kevesebb mint 1%-a) fő törzsi LCA-betegségben szenvedett, és 3 éven belül meghalt.
Lehetőség szerint egyszerűbb teszteket, például futópados tesztet kell használni az események kezdeti kockázati rétegzésére, a magas kockázatúakat pedig koszorúér-angiográfiára kell utalni.
A terhelésvizsgálat prognosztikai markerei a következők: terhelési kapacitás, vérnyomás-válasz edzés közben és szívizom ischaemia előfordulása (klinikai vagy EKG-jelek), maximális terhelési tolerancia. A terheléstűrés legalább részben függ a nyugalmi kamrai diszfunkció mértékétől és az edzés által kiváltott új hypokinetikus LV-szegmensek számától. A mozgásképesség azonban függ a beteg életkorától, általános fizikai állapotától, társbetegségeitől és pszichés állapotától is. Az edzéskapacitás mérhető az edzés maximális időtartamával, az elért maximális metabolikus ekvivalens szinttel, amely tükrözi az egységnyi idő alatti szöveti oxigenizációt, az elért maximális terhelés szintjével (wattban), valamint a maximális „duplaszorzattal” (HR max × BP rendszer). ). A prognózis nem invazív értékelésére a D.B. által javasolt pontozás széles körben elterjedt. Mark et al. , ezt Duke futópad pontszámnak hívják. A Duke index felmérése a futópad teszt segítségével jól bevált mutató, figyelembe veszi: A - a terhelés időtartamát (percben); B – eltérés az ST szegmens izovonalától milliméterben (a terhelés alatt vagy annak befejezése után); C – angina index (0 – edzés közben nem volt angina; 1 – angina jelentkezett; 2 – angina volt az oka a vizsgálat leállításának). Futópad index = A− (5 × B) − (4 × C).

Ebben az esetben a becsült éves halálozás magas kockázatát (több mint 2%) egy speciális skála segítségével számítják ki. Az MI kialakulásának és a halálozási kockázatnak a futópad index alapján történő hozzávetőleges értékelését az 1. táblázat tartalmazza.
Magas kockázatú betegeknél a szívizom revaszkularizációja javasolt. Átlagos kockázatú betegek esetében a képalkotás megfelelő lehet. Ebben az esetben a normál vagy a normálishoz közeli szívizom perfúzió terhelés közben normál szívmérettel kombinálva a kedvező prognózis jelének tekinthető ezeknél a betegeknél, LV diszfunkció jelenlétében pedig revascularisatio.
Alacsony kockázatú betegek esetében a stressz képalkotás és a koszorúér angiográfia utólagos alkalmazása nem tekinthető megfelelőnek, és orvosi kezelés javasolt.

Stressz echokardiográfia
A stressz echokardiográfia, a helyi LV diszfunkció vizuális kimutatása edzés vagy farmakológiai tesztelés során, hatékony módszer a SCAD-ben szenvedő betegek kockázati csoportokba sorolására a későbbi kardiovaszkuláris események szempontjából. Ezenkívül ez a módszer kiváló negatív prediktív értékkel rendelkezik azoknál a betegeknél, akiknek negatív teszteredménye van (a bal kamra falának rendellenes mozgása nélkül) - az események aránya (halál vagy MI) kevesebb, mint 0,5% évente. Azoknál a betegeknél, akiknek kiindulási állapota normális LV-funkcióval rendelkezik, a jövőbeni események kockázata az edzés során fellépő falmozgási rendellenességek súlyosságával nő. Azoknál a betegeknél, akiknél a 17-es standard LV-mintázat 3 vagy több szegmensében falmozgási rendellenességek alakulnak ki, úgy kell tekinteni, hogy az esemény magas kockázatának vannak kitéve (ami több mint 3%-os éves halálozási aránynak felel meg), és koszorúér angiográfiát (CAG) kell elvégezni. Ezenkívül a stressz echokardiográfiás technika lehetővé teszi a tünetekkel összefüggő koszorúér meghatározását azáltal, hogy lokalizálja az átmeneti LV diszfunkció zónáját.
Stressz perfúziós szcintigráfia (egyfoton emissziós számítógépes tomográfia (SPECT)). A szívizom perfúziós szcintigráfia célja a szívizom vérellátásának felmérése a mikrocirkuláció szintjén. A stressz-szcintigráfia szerint a szívizom perfúziójában tapasztalható szignifikáns zavarok hiánya bizonyított krónikus CAD esetén is kedvező prognózist jelez, a kifejezett perfúziós zavarok pedig a betegség kedvezőtlen prognózisát jelzik, és alapul szolgálnak a koszorúér angiográfia elvégzéséhez.
A SPECT segítségével végzett szívizom perfúziós képalkotás egy hasznos, nem invazív kockázati rétegződési technika, amellyel könnyen azonosíthatók azok a betegek, akiknél a legnagyobb a későbbi halálozás és MI kockázata. Nagy klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a normál perfúzió edzés közben a szívhalál és az MI évente 1%-nál kisebb valószínűségével jár, ami majdnem olyan alacsony, mint az általános populációban. Ezzel szemben a nagy, stressz által kiváltott perfúziós hibák, több fő koszorúér-ágy defektusa, átmeneti stressz utáni ischaemiás LV-tágulat és a nyomkövető tallium-klorid (201-Tl) fokozott pulmonális felvétele a stressz utáni képalkotás során kedvezőtlen prognosztikai indikátorok. A szívizom perfúziós vizsgálata minden bizonyítottan krónikus CAD-ben szenvedő beteg számára javasolt, hogy rétegezze a kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának kockázatát.

A pozitronemissziós tomográfia (PET) lehetővé teszi a nem invazív információszerzést a szívizomsejtekben a mikrokeringés szintjén és a metabolikus folyamatok sebességéről. A PET kiváló képminőségének köszönhetően átfogó kvantitatív információt nyújt a szívizom véráramlásáról és a szív sejtperfúziójáról. Nyugalomban és stresszhatásokkal kombinált kutatások (vazodilatátorok), jóllehet a krónikus CSBS-ben nagy érzékenységet és specificitást mutattak be, még nem használják széles körben.
Az elektronsugaras tomográfiát az atheroscleroticus szívbetegség diagnosztizálására használják, különösen a többeres atherosclerosis és a bal koszorúér törzsének károsodásának igazolására. Mindazonáltal, bár a technika nem áll rendelkezésre széles körben, drága, és számos korlátja van, így ennek a vizsgálatnak a megvalósíthatósága krónikus SBS-ben még nem bizonyított.
Stressz-szív mágneses rezonancia - mágneses rezonancia képalkotás (MRI). A többváltozós analízis független összefüggést azonosított a pozitív stressz-MRI-eredménnyel rendelkező betegek rossz prognózisa és az ischaemiás betegek 99%-os túlélése között a 36 hónapos követés során. Hasonló eredményeket kaptunk adenozin-trifoszfáttal végzett MRI perfúziós teszttel. Az új bal kamrai falmozgási rendellenességek megjelenése (17 szegmensből 3-ban) vagy a bal oldali szívizom régió 10%-nál nagyobb (több mint 2 szegmens) perfúziós defektusa jelezheti a szövődmények magas kockázatát.
Többszeletű számítógépes tomográfia (MSCT). A koszorúér-kalcium mennyiségi meghatározására a koszorúér-meszesedés szűrése MSCT-vel történik. A meszesedések a vér- és érfalhoz viszonyított nagy sűrűségük miatt jelennek meg. A magas kalcium-index az obstruktív koszorúér-betegség szignifikánsan nagyobb kockázatával jár.
A koszorúerek kontrasztos MSCT-je a legtöbb esetben lehetővé teszi az ateroszklerotikus plakkok azonosítását, valamint az intravaszkuláris szűkület mértékének meghatározását. Azoknál a betegeknél, akik korábban koszorúér bypass graftokon estek át, ez a módszer segít felmérni az artériás és vénás bypass graftok átjárhatóságát. Egy kiterjedt metaanalízis szerint a koszorúér-szűkület mértékének non-invazív diagnózisának pontossága MSCT segítségével 64 detektorsorral, összehasonlítva a koszorúér angiográfiával, amelybe 3142 koszorúér-betegség gyanúja miatt került sor, a módszer érzékenysége. 83% volt (79-89%), specificitás - 93% (91-96%). Ezenkívül az MSCT módszer nagy negatív prediktív pontosságot mutatott a koszorúér elzáródásának kizárására, amely különböző szerzők szerint 97% és 100% között mozog. Az MSCT lehetővé teszi az artéria külső és belső körvonalainak, a koszorúerek anomáliáinak és aneurizmáinak értékelését. Többszörös meszesedő intravaszkuláris plakkokkal rendelkező idős betegeknél ez a módszer a koszorúér-szűkület túldiagnosztizálásához vezet.
A szövődmények kockázatának végső rétegződése SCHD-ben szenvedő betegeknél. A non-invazív diagnosztikai vizsgálatok végső célja, hogy a bizonyítottan koszorúér-betegségben szenvedő betegeket csoportokba osszák: magas, közepes vagy alacsony súlyos szövődmények és halálos kimenetelű kockázatokkal (2. táblázat). A 2. táblázat az amerikai (2012) és az európai (2013) ajánlásokat tartalmazza.

A betegek kockázati csoportokba sorolása fontos gyakorlati jelentőséggel bír, mivel így elkerülhető a szükségtelen további diagnosztikai vizsgálatok, egyes betegeknél csökkenthetők az orvosi költségek, más betegek pedig aktívan utalhatók koszorúér-angiográfiára és szívizom revaszkularizációra. A szívizom revaszkularizációja akkor indokolt, ha a várható előny a túlélésben vagy az egészségügyi eredményekben (tünetek, funkcionális állapot és/vagy életminőség) meghaladja az eljárás várható negatív következményeit. Ennek fényében a modern klinikai gyakorlat egyik fontos, az orvosok és a betegek számára egyaránt fontos szempontja a kockázatértékelés. Hosszú távon lehetővé teszi az egészség-gazdaságtan minőségellenőrzését és értékelését, valamint segítséget nyújt az egyes klinikusoknak, intézményeknek és irányító testületeknek a teljesítmény értékelésében és összehasonlításában. Olyan csoportban, ahol alacsony a szövődmények kockázata (becsült éves mortalitás<1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность >3%-át további non-invazív vizsgálatok nélkül kell koszorúér-angiográfiára utalni. A közepes kockázatú (1-3%-os éves mortalitás becsült éves mortalitású) betegeknél további vizsgálatok (képalkotó stressztesztek, szívizom perfúziós szcintigráfia, stressz echokardiográfia) eredményei és a bal kamrai diszfunkció megléte alapján határozzák meg a coronaria angiográfia indikációit. Egy adott SCBS-ben szenvedő beteg egyéni prognózisa azonban jelentősen változhat az alapvető klinikai, funkcionális és anatómiai jellemzőitől függően.

Irodalom
1. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Irányelvek a stabil angina pectoris kezeléséhez: vezetői összefoglaló: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. évf. 27. P. 1341-1381.
2. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrell F.E. et al. Gyakorlati futópad pontszám a koszorúér-betegség prognózisának előrejelzéséhez // Ann. Gyakornok. Med. 1987. 106. évf. P. 793-800.
3. A ramipril hatása a diabetes mellitusban szenvedő betegek kardiovaszkuláris és mikrovaszkuláris kimenetelére: a HOPE tanulmány és a MICRO-HOPE altanulmány eredményei Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // Lancet. 2000. évf. 355. P. 253-259.
4. A nicorandil hatása a koszorúér eseményekre stabil anginában szenvedő betegeknél: a Nicorandil hatása anginában (IONA) randomizált vizsgálat // Lancet. 2002. évf. 359. P. 1269-1275.
5. Hjemdahl P., Eriksson S.V., Held C. et al. Kedvező hosszú távú prognózis stabil angina pectorisban: a stockholmi angina prognózis vizsgálatának kiterjesztett nyomon követése (APSIS) // Heart. 2006. évf. 92. P. 177-182.
6. Di Angelantonio E., Chowdhury R., Sarwar N. et al. Krónikus vesebetegség és a súlyos szív- és érrendszeri betegségek kockázata és a nem vaszkuláris mortalitás: prospektív populáció alapú kohorszvizsgálat // BMJ. 2010. évf. 341. 4986. o.
7. Wilson P.W., D’Agostino R. Sr., Bhatt D.L. et al. Nemzetközi modell a visszatérő szív- és érrendszeri betegségek előrejelzésére // Am. J. Med. 2012. évf. 125. P. 695-703.
8. Weiner D.A., Ryan T.J., McCabe C.H. et al. A klinikai profil és a terheléses teszt prognosztikai jelentősége koszorúér-betegségben szenvedő, orvosilag kezelt betegeknél // J. Am. Coll. Cardiol. 1984. évf. 3. P. 772-779.
9. Hammermeister K.E., DeRouen T.A., Dodge H.T. A koszorúér-betegségben szenvedő betegek túlélését előrejelző változók. Kiválasztás egy- és többváltozós elemzésekkel a klinikai, elektrokardiográfiás, terheléses, arteriográfiás és kvantitatív angiográfiás értékelésekből // Keringés. 1979. évf. 59. P. 421-430.
10. Califf R.M., Mark D.B., Harrell F.E. Jr és mtsai. Az ischaemia klinikai méréseinek jelentősége a dokumentált koszorúér-betegségben szenvedő betegek prognózisában // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. évf. 11. P. 20-26.
11. Pryor D.B., Shaw L., McCants C.B. et al. Az anamnézis és a fizikai érték a koszorúér-betegség fokozott kockázatának kitett betegek azonosításában // Ann. Gyakornok. Med. 1993. évf. 118. P. 81-90.
12. Emond M., Mock M.B., Davis K.B. et al. Orvosilag kezelt betegek hosszú távú túlélése a Coronary Artery Surgery Study (CASS) nyilvántartásában // Keringés. 1994. évf. 90. P. 2645-2657.
13. Mahmarian J.J., Dakik H.A., Filipchuk N.G. et al. Az intenzív orvosi terápia kezdeti stratégiája hasonló a koszorúér-revaszkularizációhoz a szcintigráfiai ischaemia visszaszorítására az akut miokardiális infarktus magas kockázatú, de stabil túlélőinél // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. évf. 48. P. 2458-2467.
14. Hachamovitch R., Rozanski A., Shaw L.J. et al. Az ischaemia és a heg hatása a szívizom revaszkularizációjából származó terápiás előnyökre vs. orvosi terápia stressz-pihenő szívizom perfúziós szcintigráfián áteső betegek körében // Eur. Heart J. 2011. évf. 32. P. 1012-1024.
15. Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. A klinikai, elektrokardiográfiás és roentgenográfiai változók hasznossága a bal kamrai funkció előrejelzésében // Am. J. Cardiol. 1995. évf. 75. P. 220-223.
16. Raymond I., Pedersen F., Steensgaard-Hansen F. et al. A károsodott bal kamrai szisztolés funkció és a szívelégtelenség prevalenciája Koppenhága középkorú és idős városi lakosságának szegmensében // Heart. 2003. évf. 89. P. 1422-149.
17. Miller T.D., Roger V.L., Hodge D.O., Gibbons R.J. Egy egyszerű klinikai pontszám pontosan megjósolja az eredményt a stresszteszten átesett közösségi alapú populációban // Am. J. Med. 2005. évf. 118. P. 866-872.
18. Lupanov V.P., Nuraliev E.Yu. Funkcionális stressztesztek a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálásában. Petrozavodsk: IntelTek Media LLC, 2012. 224 p.
19. Mark D.B., Shaw L., Harrell F.E. Jr és mtsai. A futópad gyakorlati pontszámának prognosztikus értéke koszorúér-betegség gyanúja esetén járóbetegeknél // N. Eng. J. Med. 1991. évf. 325. P. 849-853.
20. Schinkel A.F., Bax J.J., Geleijnse M.L. et al. Az ischaemiás szívbetegség noninvazív értékelése: myocardialis perfúziós képalkotás vagy stressz echokardiográfia? //Eur. Heart J. 2003. évf. 24. P. 789-800.
21. Marwick T.H., Mehta R., Arheart K., Lauer M.S. A terheléses echokardiográfia használata olyan betegek prognosztikai értékelésére, akiknél ismert vagy feltételezett koszorúér-betegség // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. évf. 30. P. 83-90.
22. Olmos L.I., Dakik H., Gordon R. et al. A terheléses echokardiográfia hosszú távú prognosztikai értéke a terhelés 201Tl-hez, az EKG-hoz és a klinikai változókhoz képest a koszorúér-betegség miatt értékelt betegeknél // Keringés. 1998. évf. 98. P. 2679-2686.
23. Chelliah R., Anantharam B., Burden L. et al. A stressz-echokardiográfia független és növekményes értéke a klinikai és stressz-elektrokardiográfiás paraméterekhez képest a kemény szívesemények előrejelzésére újonnan fellépő gyanús angina esetén, anélkül, hogy az anamnézisben koszorúér-betegség szerepelt // Eur. J Echocardiogr. 2010. évf. 11. P. 875-882.
24. Marwick T. H., Case C., Vasey C. et al. A mortalitás előrejelzése terheléses echokardiográfiával: a Duke futópad pontszámmal való kombinációs stratégiája // Circulation. 2001. évf. 103. P. 2566-2571.
25. Lin F.Y., Dunning A.M., Narula J. et al. Egy automatizált multimodalitású, rendeltetésszerű döntéstámogató eszköz hatása a koszorúér-betegség gyanújával rendelkező egyének megfelelő tesztelésének és klinikai döntéshozatalának arányára: Prospektív multicentrikus vizsgálat // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. évf. 62. (4) bekezdése alapján. P. 308-316.
26. Barna K.A. A tallium-201 szívizom perfúziós képalkotás prognosztikai értéke. Egy diagnosztikai eszköz nagykorúvá válik // Keringés. 1991. évf. 83. P. 363-381.
27. Hachamovitch R., Berman D.S., Shaw L.J. et al. A szívizom perfúziós egyfoton emissziós számítógépes tomográfia növekményes prognosztikai értéke a szívhalál előrejelzéséhez: differenciális rétegződés a szívhalál és a szívinfarktus kockázatához // Keringés. 1998. évf. 97. P. 535-543.
28. Dorbala S., Di Carli M.F., Beanlands R.S. et al. A stresszes myocardialis perfúziós pozitronemissziós tomográfia prognosztikus értéke: többközpontú megfigyelési regiszter eredményei // J. Am. Coll. Cardiol. 2013. évf. 61. P. 176-184.
29 Murthy V.L., Naya M., Foster C.R. et al. A koszorúér-érrendszeri diszfunkció és a kardiális mortalitás közötti összefüggés diabetes mellitusban szenvedő és nem szenvedő betegeknél // Keringés. 2012. évf. 126. P.1858-1868.
30. Ternovoy S.K., Shariya M.A., Fedorenkov I.S. Tomográfiás módszerek a szíverek tanulmányozására. Kardiológiai útmutató / Szerk. E.I. Chazova. M.: Praktika, 2014. T. 2. P. 527-579.
31. Korosoglou G., Elhmidi Y., Steen H. et al. A nagy dózisú dobutamin stressz mágneses rezonancia képalkotás prognosztikai értéke 1493 egymást követő betegnél: a szívizomfal mozgásának és perfúziójának értékelése // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. évf. 56. P. 1225-1234.
32. Jahnke C., Nagel E., Gebker R. et al. Szívmágneses rezonancia stressztesztek prognosztikai értéke: adenozin stressz-perfúzió és dobutamin stressz falmozgás képalkotás // Keringés. 2007. évf. 115. P. 1769-1776.
33. Ostrom M.P., Gopal A., Ahmadi N. et al. A mortalitás előfordulása és a koszorúér-atherosclerosis súlyossága számítógépes tomográfiás angiográfiával értékelve // ​​J. Am. Coll. Cardiol. 2008. évf. 52. P. 1335-1343.
34. Mowatt G., Houston G., Hernandez R. et al. 64 szeletű számítógépes tomográfiás angiográfia a koszorúér-betegség diagnosztizálásában és értékelésében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis // Szív. 2008. évf. 94. P. 1386-1393.
35. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Útmutató a stabil ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek diagnosztizálásához és kezeléséhez // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. évf. 60. No. 24. P. e44-e164.
36. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. 2013. évi ESC-irányelvek a stabil koszorúér-betegség kezeléséhez // Eur. Szív. doi:10.1093/eurheartj/ent296.
37. Boytsov S.A., Karpov Yu.A., Kukharchuk V.V. és mások A magas kardiovaszkuláris kockázattal küzdők azonosításának problémái és megoldásuk lehetséges módjai (I. rész) // Ateroszklerózis és diszlipidémia. 2010. 1. szám P. 8-14.
38. Kiricsenko A.A. Stabil angina pectoris: a prognózis és a kezelés értékelése // Mellrák. 2014. 2. szám P. 106-110.
39. Lupanov V.P. Modern funkcionális módszerek a szív- és érrendszer tanulmányozására a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek diagnózisában, súlyosságának és prognózisának értékelésében // Szív- és érrendszeri terápia és megelőzés. 2011. 6. szám P. 106-115.