Кървене от варици на хранопровода при синдром на портална хипертония. Какво да правите, ако кървите от разширени вени

Кървенето от разширени вени на хранопровода е тежко усложнение на редица заболявания на горните отдели на стомашно-чревния тракт и черния дроб, свързани с появата на обилен кръвоизлив в лумена на органите. Това състояние се характеризира с бързо начало и отрицателен отговор на всякакъв вид лечение, различно от операция. Много е важно да се разберат общите прояви на това усложнение и принципите на неговото лечение, както в началото, така и спешна помощ, и в условията на медицинска болница.

Разширените вени са чести спътници на чернодробни заболявания и други заболявания на стомашно-чревния тракт.

Езофагоскопия: варици на хранопровода

причини

Кървене от вените на хранопровода може да възникне в резултат на редица заболявания храносмилателен тракт, вариращи от директно увреждане на хранопровода и завършващи с чернодробна патология. Увреждането на черния дроб в резултат на вирусно или токсично увреждане е най-честата причина за разширени вени на хранопровода.

Локалните причини за развитието на това усложнение включват всякакви процеси с увреждане на лигавицата на хранопровода - рефлуксен езофагит, възпалителни състояния на друга причина, Баретов хранопровод, тумори, най-често аденокарцином или плоскоклетъчен карцином. В допълнение, кървенето може да се развие в резултат на травма на хранопровода. чуждо тяло, в случай на изгаряне или излагане на други токсични вещества. Не забравяйте, че източникът на кървене може да бъде езофагеален дивертикул или удушаване на херниалния сак при диафрагмална херния. Особено място сред причините заемат лекарски грешкипо време на диагностични процедури и хирургични операции.

Въпреки това, най-важното заболяване, водещо до кървене, е цирозата и други хронични чернодробни заболявания с развитие на портална кръвна стаза и езофагеални разширени вени. Тези състояния водят до разширяване на повърхностния венозен плексус в долната част на хранопровода. Тези венозни съдове се намират директно под лигавицата. Много лесно се нараняват и стават източник на силно кървене, което е много трудно да спрете с помощта на традиционните методи.

Основни прояви

Кървенето от вените на хранопровода не се случва много често. Но при наличието на основно заболяване, засягащо хранопровода, стомаха или черния дроб, рискът от това страшно усложнение се увеличава няколко пъти. Хроничното кървене от малки дефекти на лигавицата, като правило, няма изразено тежки симптомии се проявява с анемичен синдром - повишена умора на пациента, бърза физическа и умствена умора, бледност на кожата и лигавиците, чести главоболия и световъртеж. Всички тези симптоми трябва да бъдат причина за предписване на клиничен кръвен тест, при който опитен лекар, въз основа на броя на червените кръвни клетки и хемоглобина, лесно ще идентифицира хронична анемияи назначете допълнителен преглед.

Може да се причини хронична анемия продължително кървенеот ВРВП

Острото кървене най-често е обилно и се проявява различни симптоми, които могат да бъдат единични или множествени. Най-типичната проява е кърваво повръщане. пълна уста" Кръвта е яркочервена и няма съсиреци - това е характерни особеностиостро, масивно кървене, причинено от нараняване или остро образуване на язва в стената на органа. Ако кървенето е слабо, цветът на повърнатото прилича на кафе поради образуването на солна киселина хематин - хемоглобин, променен под въздействието на солна киселина.

Кървенето от варици на хранопровода (EVV) се отличава с тъмночервения цвят на кръвта и честото наличие на съсиреци. Важно е обаче да запомните, че в реална ситуация е невъзможно да се определи източникът на кървене само по естеството на кръвта.

Вторият най-често срещан симптом са промените в изпражненията. Характерна проява на кървене в стомашно-чревния тракт е мелена или промяна в свойствата на изпражненията. Става черен, полутечен и прилича на катран. Струва си да се отбележи, че този симптом не се появява веднага след началото на кървенето, но е характерен за късен стадийкървене (няколко часа след началото), тъй като кръвта се нуждае от време, за да премине през стомашно-чревния тракт до ректума.

Характерен симптом за остро кървене, свързано с разязвяване на разширени вени, е болката, локализирана в долната част гръден кошв ретростерналната област или в горната епигастрална част на корема. Рядко URVP може да бъде причина за хъркане по време на бременност.

Кървенето може да бъде придружено от болка

Основни диагностични методи

Да се ​​подозира развитието на това усложнение е възможно чрез подробен разпит на пациента или неговите близки за условията, при които е настъпило кървенето (повдигане на тежки предмети, приемане на съмнителни течности и др.), Както и наличието на съпътстващи заболяваниястомашно-чревен тракт (чернодробна цироза, хроничен хепатит, гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язвастомах).

Метод за скрининг за наличие хронично кървенее общ и клиничен кръвен тест, който ви позволява да определите концентрацията на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки. За хронична загубакръв се характеризира с намаляване на тези параметри. Освен това, ако има затруднения при поставянето на диагнозата, се използва тест за изпражнения за окултна кръв, ако пациентът няма характерни промениизпражнения тип мелена.

„Златният стандарт“ при поставяне на диагнозата е ендоскопското изследване на лумена на хранопровода. Този метод ви позволява визуално да оцените наличието на кървене в хранопровода, да идентифицирате неговия източник и да определите по-нататъшни тактики на лечение в зависимост от обема и естеството на лезията, както и интензивността на загубата на кръв.

Кървене от разширени вени - аварийно състояниеизискваща незабавна хоспитализация и професионална помощ медицински грижи.

Лечение

Кървенето от разширени вени на хранопровода изисква спешна помощ, както на етапите на първи, така и на етапа на професионална медицинска помощ в болнична обстановка.

Принципи на първа помощ

Първата помощ е насочена към намаляване на кръвозагубата и трябва да бъде предоставена от всяко лице в нашата страна. Поради факта, че е невъзможно да се приложат турникети или просто да се закрепи съдът в това състояние, оптимално решениена този етап от лечението е да се осигури на пациента физическа почивка в легнало положение, както и психологическа подкрепа.

Ако подозирате кървене от хранопровода, незабавно се обадете на линейка

Важно е да се обадите на линейка или, ако е възможно, бързо да транспортирате пациента до лечебно заведениеза оказване на високоспециализирана медицинска помощ

Лечение в болница

Основният метод за спешна медицинска помощ е използването на тръба на Blackmore, която е надуваема тръба, вкарана в хранопровода. Когато се надуе, тази сонда притиска разширените венозни съдове в стената на органа и спира кървенето. В същото време пациентът трябва да получава много инфузионна терапия различни решения(Disol, Trisol, изотоничен разтвор на натриев хлорид) за попълване на обема на циркулиращата кръв и предотвратяване на развитието на състояние на шок.

След компенсиране и нормализиране на състоянието се пристъпва към други лечебни методи при ниска ефективност на сондата. Основният метод на лечение в този случай е хирургическа интервенция, насочена към лигиране или лигиране на разширените вени на хранопровода, за образуване на анастомози между порталните съдове и други венозни системи на тялото. Последната стъпка ви позволява да разтоварите порталната система и да намалите притока на кръв към вените на хранопровода.

Никога не се самолекувайте при такива усложнения! Дори квалифицираната медицинска помощ не гарантира 100% възстановяване.

Разширените вени на хранопровода много често се усложняват от появата на кървене. В тази връзка пациентите с подобно заболяване трябва да се наблюдават и да се подлагат редовно медицински прегледиза да се определи рискът от кървене и да се изберат тактики за неговата профилактика и лечение.

1. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари. Изд. В.Т. Ивашкина. 2-ро изд. М: ООО "Издателство "М-Вести" 2005; 536.
2. Гарбузенко Д.В. Патофизиологични механизми и нови насоки в лечението на порталната хипертония при чернодробна цироза. Клинични перспективи Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К. СЪВЕТИ- нов методлечение на усложнения на портална хипертония. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Чернодробна недостатъчност: съвременни методи на лечение. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновиева Е.Н. Основи на клиничната хепатология. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Санкт Петербург: Диалект; М: БИНОМ 2005; 864.
6. Федосина Е.А., Майевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципи на лечение на портална хипертония при пациенти с цироза на черния дроб. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Хендерсън Дж.М. Патофизиология на храносмилателните органи. M: LLC "BINOM-Press", 3-то изд. 2005 г.; 272.
8. Шерлок С., Дули Дж. Чернодробни заболявания и жлъчните пътища. М: ГЕОТАР-МЕД 2002; 864.
9. Бейкън Б.Р., Камара Д.С., Дъфи М.С. Тежка язва и забавена перфорация на хранопровода след ендоскопска варикозна склеротерапия. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Предотвратяване на варикозно кървене. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Текущо лечение на портална хипертония. J Hepatol 2003; 38: Допълнение 1: 54-68.
12. Бъроуз А.К.Естествената история на вариците. J Hepatol 1993; 17: Допълнение 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Рискови фактори за вътреболнична смъртност при пациенти с цироза с кървене от варици на хранопровода. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Времеви профил на хемодинамичните ефекти на терлипресин при портална хипертония. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Десенсибилизация към ефектите на интравенозен октреотид при пациенти с цироза и портална хипертония. Гастроентерология 2001; 120: 161-169.
16. Франчис Р.Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностика и терапия при портална хипертония. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Гарсия-Цао Г., Бош Дж. Лечение на варици и варициален кръвоизлив при цироза. Нова Англия J Med 2010; 362:823-832.
18. Глууд Л.Л., Клингенберг С., Николова Д., Глууд С. Лигиране на ленти срещу бета-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Терлипресин за остър езофагеален варицеален кръвоизлив: систематичен преглед и мета-анализ. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64.
20. Лебрек Д.Първична профилактика на кървене от варици. Какво е новото? Hepatol 2001; 33: 1003-1004.
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Оценка на варикозното налягане чрез продължителна неинвазивна ендоскопска регистрация: плацебо контролирана оценка на ефекта на терлипресин и октреотид. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Нозое Т., Мацумата Т., Сугимачи К. Дисфагия след профилактична ендоскопска инжекционна склеротерапия за варици на хранопровода: не фатално, но тревожно усложнение. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Паге К.-Ж., Кун Р.Профилактична ендоскопска склеротерапия при пациенти с чернодробна цироза, портална хипертония и варици на хранопровода. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. и др. Проспективно рандомизирано проучване на ендоскопска склеротерапия срещу варикозно лентово лигиране за варици на хранопровода: влияние върху гастропатия, стомашни варици и рецидив на варици. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Терлипресин (GLYPRESSIN) срещу соматостатин при лечението на кървящи варици на хранопровода - окончателен доклад от плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Хемодинамични ефекти на терлипресин и висока доза соматостатин по време на остро варикозно кървене при неотговорили на обичайната доза соматостатин. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.

© P.S. Филипенко, 2007 UDC. 616.36-002

КРЪВОТЕЧЕНИЕ ОТ РАЗШИРЕНИ ВЕНИ НА ХРАНОВОДА

P.S. Филипенко

Ставрополска държавна медицинска академия

Развитието на портална хипертония при чернодробна цироза (LC) се дължи на преструктуриране на съдовото легло на черния дроб. Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, от които езофагеалните вени са най-значими, тъй като те значително влияят върху смъртността. Всеки пациент с чернодробна цироза може да развие варици на хранопровода, когато градиентът на портосистемното налягане се повиши над 12 mm Hg. Изкуство.

Има три вида портална хипертония (PH). Синусоидална портална хипертония (интрахепатална). Най-често срещаният тип PG (80-87%), при който се наблюдава капиляризация и "свръхрастеж" на синусоиди със съединителна тъкан и образуване на фалшиви лобули. Около фалшивите лобули се образуват анастомози между артериите, порталните и чернодробните вени. Пресинусоидалната портална хипертония (субхепатална) се характеризира морфологично с компресия на порталните вени от фиброзни връзки, обграждащи фалшивите лобули. Дезоксигенирана кръвшунтиран през интрахепатални портоцентрални и екстрахепатални портокавални анастомози. Среща се при 10-12% от пациентите. Постсинусоидалният компонент на интрахепаталната портална хипертония (супрахепатална) с функционирането на предимно екстрахепатални порта-кавални анастомози се наблюдава, когато участва в възпалителен процеси компресия на чернодробните вени от регенерационни възли. Среща се при 2-5% от пациентите.

Клиничните симптоми на порталната хипертония се определят от нейния стадий. В стадий I клиничните признаци се появяват спорадично по време на портални кризи и се характеризират с наличие на метеоризъм, болка в епигастрална област, гадене, диария. На етап 2 горните симптоми стават постоянни, периодично се появява асцит, който бързо преминава под въздействието на терапията. При пациенти с портална хипертония в стадий 3 възникват усложнения: едематозно-асцитичен синдром, който се лекува трудно, кървене от разширени езофагеални, стомашни и хемороидални вени, хиперспленизъм, чернодробна енцефалопатия и др.

Тежестта на порталната хипертония се оценява, като пациентите с цироза се разделят на три степени: I степен на портална хипертония (първоначална) се установява при наличие на диспепсия, метеоризъм, натрупване на изотопи в далака по време на сканиране и горната граница на диаметъра на портални съдове, според ултразвук. II степен (тежка) се характеризира със спленомегалия, асцит, разширение на вените на хранопровода, стомаха, хемороидални вени, наличие на контрастиращи сафенозни вени на предната и страничната повърхност на корема, определени по време на прегледа на пациента. III степен (рязко изразена, сложна) се проявява с повтарящо се кървене от вените на хранопровода, стомаха и наличието на резистентен на терапия асцит. При портална хипертония далакът винаги е увеличен. Пациентите често отбелязват чувство на тежест и болка в левия хипохондриум, причинени от периспленита, както и инфаркт на далака. При кървене далакът се свива рязко, понякога престава да се палпира и след това постепенно се увеличава отново до предишния си размер. При значителна част от пациентите се наблюдава хиперспленизъм, броят на тромбоцитите намалява до 80x109 клетки/l, броят на левкоцитите от 3x109 клетки/l до 1,5x109 клетки/l. Наблюдава се умерена анемия, значително нарастваща след кървене. Въпреки това, диагностицирането на портална хипертония без инструментални изследователски методи в преасцитния стадий често е невъзможно.

Инструментални методи за диагностициране на портална хипертония. Езофагогастроскопията позволява да се идентифицират субмукозни разширени вени на хранопровода и кардиалната част на стомаха, сигмоидоскопия - разширени вени на субмукозната мембрана на ректума и сигмоидно дебело черво, лапароскопия

Разширяване на перитонеалните вени в областта на оментума, стомаха, червата, чернодробните връзки, долната повърхност на диафрагмата, далака. При диагностицирането на портална хипертония и интрахепатален блок е от голямо значение целиакографията, с помощта на която се открива (разширяване на спленопорталното легло, изчерпване на съдовия модел на черния дроб). Най-простите методи за определяне на етапа на портална хипертония включват езофагоскопия. Езофагоскопско определяне на етапите на портална хипертония. За етап 1 портал-

Новата хипертония се характеризира с наличието на синкави вени в долната част на хранопровода, разположени на нивото на лигавицата, с диаметър под 2 mm. На етап 2 се откриват сини флебектазии с диаметър 2-3 mm с нодуларни издатини в лумена на хранопровода. В стадий 3 възлите, усукани венозни стволове достигат средата на хранопровода и форникса на стомаха. На етап 4 вените запълват лумена на хранопровода, диаметърът им надвишава 4 mm.

Образуването на разширени вени на хранопровода не е придружено от клинични симптоми. Няма симптоми, а първото кървене често идва като гръм от ясно небе.

Поради това пациентите с чернодробна цироза винаги се нуждаят от ендоскопско изследване за изключване на варици на хранопровода.

Най-сериозното усложнение на порталната хипертония е езофагеално-стомашно-чревното кървене. Предпоставката за увреждане на вените често е нарушение на целостта на лигавицата на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника (ерозивно-язвен рефлуксен езофагит, гастрит, дуоденит), портални хипертонични "кризи", нарушения на системата за коагулация на кръвта, включително коагулопатия на потреблението (DIC синдром). Езофагогастрално кървене, често провокирано от физическо и хранително претоварване, по-често възниква при пациенти с цироза с високо нивопортална хипертония и венозен застой. Кървенето се счита за масивно, когато загубата на кръв е 1500 ml или 25% от общия му обем за няколко часа, когато систоличното и диастоличното налягане постоянно намалява; Честотата на пулса надвишава 100 в минута, отбелязват се бледност и изпотяване, хематокритът намалява и се развива олигурия. Кървенето, причинено от разкъсване на разширени вени на хранопровода или стомаха, често е масивно; Язвеното кървене има тенденция да се повтаря, докато кървящите ерозии са склонни да заздравяват бързо и кървенето не се повтаря.

Кървенето се проявява с обилно кърваво повръщане, мелена и симптоми на остра постхеморагична анемия. Има повръщане на кръвни съсиреци, в образния израз на пациентите - "черен дроб". Кръвта, която навлиза в червата, се подлага на разлагане от микроби, продуктите от нейното разпадане навлизат в кръвния поток, в резултат на което концентрацията на креатинин и амоняк в кръвта се увеличава. Често след масивно кървене пациентите с цироза за първи път развиват асцит, процесът в черния дроб се влошава и протичането му се влошава. Трябва да се има предвид, че източникът на кървене може да бъде не само вените на хранопровода и стомаха, но и ерозивни и язвени лезиилигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

При тежка портална хипертония пациентите с цироза често развиват асцит, свързан с прекомерно образуване на лимфа в черния дроб, повишена екстравазация около съдовете на неговата микроваскулатура, повишено хидростатично налягане в синусоидите на черния дроб и във венулите на порталната система. Онкотичното налягане на плазмата намалява поради хипоалбуминемия със задържане на натрий и повишаване на осмотичното налягане в тъканите, обемът на кръвта намалява и хематокритът се повишава. Бъбречната функция намалява

плазмения поток и гломерулната филтрация, реабсорбцията на натрий и екскрецията на калий се увеличават поради хипералдостеронизъм (вторичен хипералдостеронизъм). Всичко това затваря порочния кръг на развитие на асцит. Асцитът се открива чрез конвенционални клинични методи (палпация, перкусия) и само понякога, за да се изясни естеството на асцитната течност, се извършва диагностична парацентеза, лапароскопия и сонография. Асцитната течност при цироза е стерилна, съдържа малко протеин (10-20 g / l), цитозата е незначителна (по-малко от 250 клетки на 1 mm3). Внезапното развитие на признаци на бактериален перитонит (спонтанен бактериален перитонит) е придружено от коремна болка, втрисане, треска, повишен асцит (напрегнат асцит) и повишено налягане в порталните вени, мускулно напрежение на предната коремна стена, отслабени чревни шумове, левкоцитоза , често енцефалопатия и дори кома. При евакуация от коремна кухинатечността има признаци на ексудат, съдържа голямо количество протеин, грам-отрицателен чревна микрофлора(в 76% от случаите), анаеробни бактерии(3% от случаите), левкоцити (повече от 250 клетки в 1 mm3), фибрин. При спонтанен бактериален перитонит при пациенти с асцит е показано ранно и енергично лечение с антибиотици широк обхватдействия: цефотаксим (клафоран) или амоксицилин с клавуланова киселина (аугментин).

За да се изключат разширените вени на хранопровода, пациентите с цироза на черния дроб винаги се нуждаят от ендоскопско изследване. Доказано е, че размерът на разширените вени нараства пропорционално на тежестта на увреждането на черния дроб. В тази връзка, пациент без варици на хранопровода към момента на поставяне на диагнозата трябва да се изследва на всеки 2 години, ако чернодробната функция е стабилна или по-често (веднъж годишно), ако чернодробната функция се влоши. Трябва да се подчертае, че рискът от увеличаване на размера на разширените вени при пациенти с малки вени при първия преглед е значително по-висок, отколкото при пациенти без разширени вени при първия преглед. Ето защо пациентите с малки разширени вени при първи преглед трябва да се прегледат повторно след 1 година.

Има три известни рискови фактора за първо кървене от варици на хранопровода: размерът на вариците; зачервяване на повърхността им (симптом на "червени петна"); тежестта на чернодробното увреждане. Рисковите групи включват пациенти с големи разширени вени с тънки стени. Решаващият рисков фактор обаче е налягането в разширените вени, а не техният размер. Налягането се увеличава успоредно с влошаването чернодробна функция: Стадий А по Чайлд - 8 mm Hg, стадий B - 13 mm Hg, стадий C - 18 mm Hg. След първото кървене рискът от рецидив е изключително висок, особено през първата седмица. Рискът остава повишен за 2 до 3 месеца след първото кървене.

Лечението на кървене от варици на хранопровода има следните цели: предотвратяване на първото кървене (първична профилактика); Спри се остро кървене; предотвратяване на повтарящо се кървене ( вторична профилактика).

1. Първична профилактика. IN първична профилактикакървене от варици на хранопровода включва индикации за медицинска и/или ендоскопска профилактика на първото кървене. Това се отнася особено за пациенти от високорискова група, т.е. пациенти с големи, тънкостенни и високо наляганеи тях. Предотвратяване лекарства. Пропранолол и надолол - неселективни Р-блокери намаляват градиента на налягането в порталната система чрез намаляване на порталния и колатералния кръвен поток и намаляват риска от кървене при пациенти без анамнеза за кървене с 2 пъти. Дозата на β-блокерите се избира постепенно. Необходимо е да се намали сърдечната честота с 25% от първоначалната. В тази ситуация са посочени дози, които са значително по-високи от тези, приемани от средния сърдечен пациент. Средно се предписват 160 mg пропранолол на ден, но индивидуалните колебания на дозата са доста големи (40-320 mg/ден). По време на тази терапия приблизително 5-10% от пациентите развиват странични ефекти, най-често брадикардия (честота<50 ударов в минуту), бронхиальная астма, головная боль, импотенция. Приблизительно 30% больных имеют противопоказания к их приему. В этих случаях возможно применение нитратов (изосорбид-5-мононитрат), обладающих таким же действием как и Р-блокаторы. В отдельных случаях по окончании лечения пропранололом может вновь возникнуть кровотечение, что указывает на необходимость пожизненного профилактического лечения. Комбинация пропранолола и изосорбид-5-мононитрата позволяет дополнительно снизить порто-венозное давление, лучше защищает от первичного кровотечения или рецидива, чем монотерапия р-блокаторами, так как только у 1/3 больных, принимающих бета-блокаторы, достигается необходимое гемодинамическое снижение давления. При выявлении у больных ЦП гиперкоагуляции в качестве превентивной патогенетической терапии можно использовать дезагрегантные средства (внутрь дипиридамол по 0,025-0,05 г 3 раза в день, внутривенно капельно реополиглюкин по 400- 600 мл/сутки.

Превантивната ендоскопска склеротерапия все още не заема определено място в профилактиката на първото кървене от варици на хранопровода. Ендоскопско лигиране на разширени вени - в момента няма достатъчно данни, за да се отговори категорично на този въпрос.

2. Лечение на остро кървене от варици на хранопровода. Общите мерки (те са шест) са насочени към предотвратяване на аспирация на съдържанието на устната кухина и стомаха, което налага ранна интубация на пациента. Възстановяването на обема, за предпочитане с червени кръвни клетки, трябва да се извърши през няколко канюли с широк отвор. Заместването на загубата на тромбоцити, коагулационни фактори и витамин К се извършва в съответствие с показателите на коагулационната система по време на кървенето. За профилактика на портосистемната енцефалопатия е показано прочистване на червата с лактулоза чрез стомашна сонда или клизми (нормаза) 60 ml / ден (средно) - постоянно и по показания.

Спешната помощ за пациенти с цироза, усложнена от езофагогастрално кървене, включва следните мерки: 1) създаване на строг режим на легло, пациентите подлежат на задължителна хоспитализация в хирургичния отдел; 2) незабавно преливане на прясно взета кръв (количеството и скоростта на преливане се определят в зависимост от интензивността на кървенето, нивото на кръвното налягане, сърдечната честота, както и хематокрита и централното венозно налягане). Преди преливане кръвта трябва да се затопли и за да се предотврати интоксикация с натриев цитрат, трябва да се прилагат 5 ml 10% разтвор на калциев глюконат на всеки 500 ml прелята кръв. Средно може да са необходими до 4 единици кръв на ден; 3) интравенозно приложение на викасол (2-3 ml 1% разтвор), 5% аминокапронова киселина (ацепрамид) 50-100 ml на всеки 6 часа, инхибитор на фибринолизата - контрикал 100 000 единици 2 пъти на ден, дицинон (2-4 ml 12 .5% разтвор), антихемофилна плазма (100-150 ml) и други хемостатични средства; 4) поглъщане на глътки охладен 5% разтвор на аминокапронова киселина (400-500 ml), антиациди и адсорбенти (Almagel, фосфалюгел и др.); 5) сандостатин подкожно, интрамускулно в продължение на 3 дни подред; 6) провеждане на диагностична и терапевтична ендоскопия; 7) за локално спиране на кървенето използвайте сонда Blackmore (поради риск от развитие на язви от натиск, тя не трябва да остава в едно положение повече от 48 часа); 8) за предотвратяване на чернодробна кома се предписват високопочистващи клизми с магнезиев сулфат (15-20 g на 1 литър вода), перорални антибиотици (ампицилин 1,0 g или неомицин сулфат 1,0 g 4 пъти на ден), лактулоза (нормаза). , портолак) 60 ml на ден през устата или през назо-стомашна сонда; комбинацията от лактулоза с неомицин засилва терапевтичния ефект; 9.) венозно капково приложение на 500-1000 ml/ден Хепасол А със скорост 40 капки в минута. За бързо попълване на обема, колоидно-осмотичното налягане, реологичните и коагулационните свойства на кръвта е показано интравенозно, често струйно приложение на полиглюкин със скорост 100-150 ml / min, чиято дневна доза може да достигне 1,5-2 литра . В същото време обемът на циркулиращата кръв бързо се увеличава и по този начин се възстановява централната хемодинамика. Тъй като централната хемодинамика се стабилизира, препоръчително е да се премине към инфузия на реополиглюкин (400 ml) и албумин (100 ml), последният не само подобрява хемодинамиката, но също така има детоксикиращ ефект. Изключително внимание трябва да се прилага при интравенозни физиологични разтвори поради риска от хиперволемия и повишено портално налягане, което може да допринесе за повтарящо се кървене. При адекватна терапия с кръвни заместители дори значително намаляване на съдържанието на хемоглобин (до 50-60 g / l) и хематокрит до 20-25 не представлява непосредствена опасност за живота на пациента. За да се елиминира анемията в резултат на самата загуба на кръв и изкуствена хемодилуция, е показано преливане на донорни червени кръвни клетки. Препоръчително е да се прелива прясна кръв, прясно замразена плазма, тромбоцитна и еритроцитна маса (суспензия, разредена с реополиглюкин или албумин в 5% разтвор в съотношение 1: 1), което улеснява трансфузията и повишава ефективността на хемотерапията. Ако консервативното лечение е неефективно, включително спиране на кървенето,

е показано лечение чрез ендоскоп (лазерна фотокоагулация, склеротерапия, електрокоагулация, използване на лепило и др.), хирургична интервенция (байпас и др.). Необходими условия за операцията: 1) компенсирана чернодробна функция; 2) неактивен етап на процесора.

От допълнителните мерки са от голямо значение следните: потискане на процесите на гниене в червата и елиминиране на дисбиоза (вътрешен канамицин, полимиксин, ампицилин, еубиотици, чревно напояване). Антихипоксична и антианемична терапия (HBO, трансфузия на червени кръвни клетки, Polyfer и др.), Детоксикационна терапия (интравенозна хемодеза, други средства), лечение на езофагит (Venter, фосфалюгел, Remagel и др.).

Пациентите в стадии на чернодробна цироза B и C според Chai-Ice имат висок риск от инфекциозни заболявания. Това налага системно приложение на антибиотици: амоксицилин/клавуланова киселина 1,2 g 3 пъти дневно в комбинация с ciprofloxacin 200 mg 2 пъти дневно. Предписването на антибиотици преди всяка ендоскопска интервенция значително намалява честотата и тежестта на септичните усложнения. При наличие на масивен асцит е препоръчително да се извърши тотална парацентеза (ако е възможно), тъй като това намалява налягането и напрежението в разширените вени и осигурява допълнителен терапевтичен ефект. В същото време венозно се прилагат 10 g албумин и 150-200 ml полиглюцин.

Ендоскопски методи. Ранното ендоскопско изследване след стабилизиране на хемодинамичните параметри позволява да се определи източникът на кървене и да се спре кръвозагубата. За склеротерапия се използват полидоканол (1%), хистоакрил или фибринови тампони. В приблизително 90% от случаите кървенето спира независимо от начина на приложение на склерозиращото лекарство (интра- или перивазално), но в 17-37% от случаите се появяват ранни рецидиви поради язви на лигавицата на местата на инжектиране. По-рядко (5%) се развиват перфорации, езофагеални стриктури, сепсис и медиастинит. Това бяха страничните ефекти на склеротерапията, които доведоха до въвеждането на лигиране при остро кървене. Скоростта на спиране на кървенето е приблизително същата, но страничните ефекти се появяват само в 5% от случаите при лигиране и в 29% при склеротерапия. Балонната тампонада е отдавна известен метод, който при правилно изпълнение може да спре кървенето от варици на хранопровода. Има два вида сонди: сондата Blackmore с два отделни цилиндъра и сондата Linton, която има само един цилиндър. Първият компресира разширените вени на фундуса на стомаха и хранопровода, вторият компресира фундуса на стомаха и областта на гастроезофагеалния възел. Първоначална хемостаза се постига в 80-90% от случаите. Въпреки това, след декомпресия на балона, в 30-50% от случаите се наблюдава повторно кървене, което обикновено е сравнимо със скоростта на спиране на кървенето чрез клампиране на съда. Развитието на животозастрашаващи усложнения (рани от залежаване, перфорация на хранопровода, аспирация, запушване на дихателните пътища и др.) Води до смърт в 6-20% от случаите. Това ни позволява да считаме, че индикацията за инсталиране на сонда е

са само животозастрашаващо кървене и невъзможността то да бъде спряно ендоскопски или медикаментозно (изключително рядка ситуация). Инсталирането на сонда ви позволява временно да стабилизирате състоянието на пациента, но не може да се използва като окончателен метод за спиране на кървенето. При разширени вени на дъното на стомаха се монтира само сонда Linton, което се дължи на нейната специална структура. От практическа гледна точка постоянното наблюдение на пациент с инсталирана сонда е изключително важно. Аспирационната пневмония и внезапната смърт от асфиксия са най-опасните усложнения. Те могат да възникнат предимно, когато сондата (ако не е проверена за течове преди поставянето) губи въздух, изплъзва се от хранопровода и внезапно блокира лумена на ларинкса, така че при използване на сондата е необходимо да се въздържате от използване на тракция. Внимателен и обучен здравен специалист трябва редовно да изсмуква съдържанието над зоната на компресия на хранопровода и да следи езофагеалното балонно налягане при 40 mm Hg. След 6-12 часа налягането в езофагеалния балон се освобождава. Стомашният балон остава надут. Ако кървенето не се възобнови и стомашният лаваж остане чист, тогава надутият стомашен балон се оставя на място за още няколко часа, след което внимателно се отстранява. След това, ако хемодинамичните параметри останат стабилни, пациентът се подлага на склеротерапия.

Вазотропни лекарства. Вазотропните лекарства, използвани за остро кървене от варици на хранопровода, включват вазопресин, терлипресин, соматостатин и аналога на соматостатин октреотид, и също се използват комбинации от лекарства, като вазопресин и нитроглицерин. Целта на медикаментозното лечение е намаляване на кръвотока и налягането в портосистемните колатерали и стесняване на артериолите в коремната кухина. Вазопресинът (питресцин) има кратък полуживот и следователно трябва да се прилага през перфузионна тръба (монотерапията с вазопресин е противопоказана при пациенти с анамнеза за стенокардни пристъпи). Първо се извършва инфузия на 20 IU вазопресин в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 20 минути, след което лекарството се прилага с помощта на инфузионна помпа със скорост 20 IU (на 100 ml) на час. Когато кървенето спре, дозата се намалява първо до 10 IU/час, след това до 5 IU/час. Продължителността на лечението е максимум 48 часа. Първична хемостаза с монотерапия с вазопресин може да се постигне в половината от случаите. Приблизително същата честота на рецидивите. В тази връзка комбинацията му с нитроглицерин се счита за най-оптимална, например: 10 mg нитроглицерин под формата на пластир (замяна след 24 часа), сублингвално (на всеки 30 минути 0,5 mg), интравенозен нитроглицерин (nit-roget, нитро) 10-20 mg, натриев нитропрусид в доза 12 mcg/kg/min в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид през перфузор. В сравнение с монотерапията с вазопресин или нитрати, тази комбинация по-добре намалява налягането в системата на порталната вена. Спирането на кървенето се наблюдава при 80% от пациентите. Терлипресин (синтетичен полипептид, пролекарство) е неактивен аналог на вазопресин, който се биотрансформира в тялото и стомашно-чревния тракт

в активен липресин. Липресинът повишава тонуса на гладката мускулатура на кръвоносните съдове и стомашно-чревния тракт, предизвиквайки вазоконстрикторен и хемостатичен ефект. Прилага се интрамускулно и венозно. Дозата зависи от скоростта и обема на кръвозагубата и продължителността на кървенето. Единична доза може да бъде 200-800 mcg. Първата инжекция (1-2 mcg) се прилага като болус, след това 4-6 пъти на час. При необходимост приложението се повтаря в доза от 2 mcg на всеки 6 часа в продължение на 48 часа до пълно спиране на кървенето. В същото време се предписва нитроглицерин (виж по-горе). Соматостатин и октреотид. Соматостатинът, когато се прилага в доза от 500 mcg/час, инхибира секрецията на солна киселина, предотвратява разтварянето на съсирека, намалява освобождаването на гастрин и води до намаляване на притока на кръв в съдовете на коремните органи. Инфузията на лекарството (250 mcg/h) трябва да се извършва непрекъснато в продължение на 5 дни, тъй като неговият полуживот е само няколко минути. Ако употребата на соматостатин е успешна при лечението на остро улцерозно стомашно-чревно кървене, резултатите от отделните проучвания за употребата му при лечението на кървене от варици на хранопровода варират значително и нивата на ефективност варират от 0 до 100%. Сравнителни проучвания на ефективността на соматостатин и вазопресин показват, че първичната хемостаза се постига с еднаква честота, когато се използват и двете лекарства. Въпреки това, когато се използва вазопресин в доза над 0,4 U / min, трябва да се вземе предвид възможността за развитие на сериозни странични ефекти (предимно кардиотоксични). Степента на болнична смъртност също е сходна. Октреотид (Сандостатин), степента на първична хемостаза с октреотид е 97%, със склеротерапия - 98%; степента на хемостаза след 5 дни е съответно 77% и 83%. Обикновено се предписва болус от 50 mcg октреотид, последван от непрекъсната инфузия от 25-50 mcg/час в продължение на пет дни. В сравнение с вазопресин и глицилпресин, соматостатин и октреотид имат малък ефект върху системната хемодинамика и следователно не предизвикват опасни странични ефекти. Адювантната терапия с октреотид след склеротерапия или лигиране допълнително намалява риска от повторно кървене през първите 5 дни.

Обобщавайки горното, в случай на остро кървене от разширени вени на хранопровода, понастоящем се препоръчва да се извърши склеротерапия в началния етап, а в бъдеще, за да се предотврати повторно кървене, се препоръчва лигиране.

Ситуацията е изключително трудна при разширени вени на дъното на стомаха, които също служат като източник на кървене при някои пациенти. При тази патология склеротерапията е много по-малко ефективна и рискът от усложнения и повторно кървене е по-висок. В тази ситуация хистоакрилът се използва предимно като склерозант. В случай на остро кървене комбинация от склеротерапия и октреотид се използва само в изключителни случаи (което не на последно място се дължи на икономически причини). Тази комбинация е по-ефективна от изолираната склеротерапия. Въпреки това, не са наблюдавани разлики в смъртността при използване на монотерапия и комбинирана терапия.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS). Същността на този метод е пункция през трансюгуларния достъп на чернодробната вена (обикновено десния клон), разширяване на пункционния канал до 8-12 mm и инсталиране на метален стент на това място. Функционално TIPS е портакавален шънт от страна до страна, чието предимство е възможността за прилагане на шънтове с различни диаметри без хирургическа интервенция. СЪВЕТИ могат да се прилагат като спешна мярка. Първичен контрол на кървенето се постига в повече от 90% от случаите. В зависимост от техниката, смъртността е около 2%, а степента на усложнения е 10%. Най-честото и опасно усложнение е повишената енцефалопатия, която се наблюдава в 15-30% от случаите, главно при пациенти с тежък стадий на чернодробна цироза според Chaild. Смъртността в рамките на 30 дни след поставянето на TIPS е до 60%. Възраст над 60 години, ниво на билирубин над 3 mg/dl, съществуващи признаци на чернодробна енцефалопатия са показатели, при които TIPS вече не е препоръчително. Наличието на асцит, интубация, нисък протромбинов индекс, високо ниво на креатинин, левкопения и тромбоцитопения са независими рискови фактори за TIPS.

По този начин лекарят трябва да бъде ограничен до терапевтични методи, с повишено внимание не само при хирургическа интервенция, но и при прилагането на TIPS, ако говорим за пациент с цироза в стадий C по Чайлд, дифузно кървене и признаци на полиорганна недостатъчност. Следователно, в случай на остро кървене, което не се контролира с ендоскопски и терапевтични методи в рамките на 24

h, прилагането на TIPS може да се обсъжда само при относително запазена чернодробна функция и липса на признаци на полиорганна недостатъчност.

Прилагане на лекарства за кървене от разширени вени на хранопровода дори преди етапа на болнична помощ (например от спешен лекар). Прилагането на 1-2 g terlipressin интравенозно в комбинация с трансдермално приложение на нитроглицерин след 4 и 8 часа подобрява преживяемостта на пациентите в стадий C по Childe. Медикаментозният контрол на кървенето при пациенти с хронична чернодробна патология и съмнение за остро кървене от горните отдели на стомашно-чревния тракт на доболничния етап улеснява ендоскопското лечение в бъдеще. В тези случаи е възможно да се използват нитрати (изосорбид-5-мононитрат).

3. Вторична профилактика на кървене от варици на хранопровода с вазотропни лекарства. След първото кървене от разширени вени на хранопровода рискът от рецидив е изключително висок. В предишни рандомизирани проучвания процентът на рецидив без лечение е бил 50-80% в рамките на 1-2 години. Рискът от рецидив е най-голям през 1-вата седмица. Смъртността достига 20-50%. В тази връзка вторичната профилактика на рецидивиращо кървене се извършва по аналогия с първичната профилактика с неселективни β-блокери, нитрати или комбинация от тях. Комбинацията от пропранолол и изосорбид-5-мононитрат осигурява по-добра защита срещу повтарящи се кръвоизливи. Все още е изключително трудно да се оцени

степента на риск от рецидив във всеки конкретен случай и дават подходящи препоръки. За индивидуална оценка на риска от рецидив, лекарят трябва да вземе предвид същите параметри, както при оценката на риска от първо кървене: стадий на детето, местоположение и вид на вариците.

Ход и прогноза. Най-високата смъртност при пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода се наблюдава в първите часове и дни. След това нейните показатели бавно намаляват и се стабилизират след 6 месеца.

Литература

1. Апросина, З.Г. Хронични дифузни чернодробни заболявания / Z.G. Апросина // Клинична фармакология и терапия. - 1996. - № 5. - стр. 14-16.

2. Григориев, П.Я. / Чернодробни заболявания, свързани с алкохол / P.Ya. Григориев, E.P., Яковенко, I.N. Усан-

Кова [и др.] // Практик. - 1999. - № 12. - С. 29-30.

3. Григориев, П.Я. Диагностика и лечение на заболявания на храносмилателните органи / P.Ya. Григориев, Е.П. Яковенко. - М.: Медицина, 2000. - 515 с.

4. Лопаткина, Т.Н. Сандостантин при лечение на кървене от разширени вени при цироза на черния дроб / T.N. Лопаткина, А.С. Дроздова // Клин. Pharmacol. тер.

1996. - № 5. - стр. 37-38.

5. Podymova, S.D. Хепатогенна енцефалопатия / S. D. Po-dymova // Ross. списание гастроентерол., хематол., колопроктол. - 1997. - № 1. - С. 88-91.

6. Рис, Е.С. Болести на храносмилателната система / E.S. Рис, Б.И. Шулутко // Ренкор. - 1998. - 336 с.

7. Филипенко, П.С. Методи за изследване на черния дроб / P.S. Filipenko // Методологични препоръки за лекари.

Ставропол, 2000. - 38 с.

8. Майер, К.-П. Хепатит и последствия от хепатит / K.-P. Майер // Практически. ръка: пер. от немски - 2-ро изд. - М.: ГЕО-ТАР-МЕД, 2004.-720 с.

Кървенето от разширени вени на хранопровода е опасно усложнение, което може да се развие при редица заболявания на черния дроб и горния храносмилателен тракт. Тази патология се характеризира с обилен кръвоизлив в лумена на вътрешните органи. Това състояние обикновено се развива бързо и е много трудно да се повлияе. консервативна терапия. За да се предотврати развитието на тази патология, е изключително важно да се установи какво я провокира, какви симптоми се проявява и как да помогнете на пациент с кървене от разширени вени на хранопровода.

Описание на заболяването

Сред усложненията на синдрома на портална хипертония най-често се диагностицира кървене от разширени вени на хранопровода. Според ICD-10 (код (I85.0)) тази патология принадлежи към категорията на заболяванията на кръвоносната система.

Говорейки за механизма на развитие на кръвоизлив, на първо място трябва да споменем рязък скок на налягането в порталната вена или нарушение на кръвосъсирването. Понякога кървенето от разширени вени на хранопровода (в МКБ-10 заболяването е класифицирано в подраздел „Заболявания на вените, лимфните съдове и лимфните възли, некласифицирани другаде“) се разглежда като първа клинична проява на портална хипертония. Често кръвоизливът се развива в детска възраст при пациенти, които вече са претърпели операция поради разширение на кръвоносните съдове на хранопровода.

Причини за развитие

Патологията може да бъде резултат от редица заболявания на храносмилателната система, вариращи от заболявания, които засягат пряко хранопровода и стомашно-чревния тракт, и завършващи с проблеми с черния дроб. Между другото, нарушенията във функционирането на жлезата, причинени от вирусно или токсично увреждане, са най-честата причина за кървене от разширените вени на хранопровода. Цирозата и други хронични чернодробни патологии се характеризират със стагнация на порталната кръв и разширени вени. Естествен резултат от прогресирането на такива заболявания е разширяването на повърхностния венозен плексус в долната част на хранопровода. Тъй като кръвоносните съдове са локализирани много близо до лигавицата, директно под нея, те могат лесно да бъдат наранени и да станат източник на интензивно кървене. В някои случаи кръвоизливът може да бъде спрян само чрез операция.

Сред местните фактори, които провокират развитието на това усложнение, заслужава да се отбележат дори привидно незначителни епизоди на увреждане на лигавицата на хранопровода. Те включват:

• рефлуксен езофагит;
• хранопровод на Барет;
• злокачествени тумори (особено често плоскоклетъчен карцином или аденокарцином).

В допълнение към тези причини, кървенето може да възникне в резултат на нараняване на повърхността на стените на хранопровода от чуждо тяло, както и изгаряния на лигавицата или излагане на токсични вещества. Възможни фактори за развитие на кръвоизлив понякога са езофагеален дивертикул и странгулирана диафрагмална херния.

Отделна категория причини за кървене от разширени вени на хранопровода включва медицински грешки. Увреждането на тази част от стомашно-чревния тракт възниква при невнимателни диагностични процедури и хирургични процедури.

Основни признаци на хронично кървене

Рискът от кръвоизлив е относително нисък, поради което тази патология е изключително рядка. Но в същото време кървенето от разширени вени на хранопровода не трябва да се бърка с хронично кървене, причинено от незначително увреждане на лигавицата. Такъв кръвоизлив има повтарящ се, постоянен характер и се проявява чрез така наречения анемичен синдром, който се характеризира с:

• бърза физическа и умствена умора;
• бледност на кожата и лигавиците;
• пристъпи на главоболие;
• световъртеж.

Тези и други симптоми на анемия трябва да бъдат основата за клиничен кръвен тест, според резултатите от който всеки специалист ще идентифицира намалени нива на червени кръвни клетки и хемоглобин. Те ще станат причина за по-задълбочена диагностика. Рядко кървенето може да причини хъркане по време на бременност.

Симптоми на остър кръвоизлив

Видовете кървене от ICD-10 не са разделени на хронични и остри. Освен това последният е интензивен и се характеризира с отделен симптомокомплекс. Основният признак на остро кървене от разширени вени на хранопровода е кървавото повръщане. Масите, изригващи от устната кухина, са яркочервени на цвят без кръвни съсиреци, което показва отварянето на масивен кръвоизлив, причинен от увреждане или перфорация на стените на органа.

За сравнение, при хронично кървене от разширени вени на хранопровода с малък обем, цветът и консистенцията на повръщаното приличат на утайка от кафе поради трансформацията на хемоглобина под въздействието на солна киселина. В този случай повръщането придобива черешов оттенък и в него се наблюдават съсиреци.

Друг често срещан симптом са промените в движенията на червата. При постоянно навлизане на кръв в червата изпражненията се превръщат в мелена, така че изпражненията приличат на черна, полутечна, катранена маса. Такова изпражнение се наблюдава не веднага след кръвоизлив, а известно време след разкъсването на кръвоносните съдове, което се обяснява със съответния период от време за преминаване на кръвта през стомашно-чревния тракт до ануса. В повечето случаи при остро кървене от разширени вени на хранопровода (ICD-10 код I85.0) пациентите изпитват болка в долната част на гръдния кош или горната част на епигастриума.

Изследване на пациенти при съмнение за кървене

Ако пациентът има анамнеза за заболявания, които могат да провокират кръвоизлив от вените на хранопровода (чернодробна цироза, стомашно-чревни заболявания, хепатит, гастроезофагеална рефлуксна болест, язва), лекарят трябва да попита подробно за произхода на това усложнение на пациент или негови близки, условията за възникване на симптоми, характерни за патологията, независимо дали появата им е предшествана от вдигане на тежести или употреба на лекарства.

Най-информативният и най-лесният начин за потвърждаване на хронично кървене е класически кръвен тест, който ви позволява да определите намаленото ниво на хемоглобина в кръвта и липсващите червени кръвни клетки. Освен това, ако има трудности при диагностицирането, на пациента се препоръчва да изследва екскрементите за окултна кръв, особено ако пациентът се оплаква от специфични промени в изпражненията.

Ендоскопията на лумена на хранопровода е в състояние да постави окончателна диагноза с абсолютна точност. Тази диагностична процедура позволява визуално откриване на факта на кръвоизлив в хранопровода, определяне на източника на кръвния поток и изграждане на по-нататъшни тактики за лечение. Изборът на терапевтична техника до голяма степен ще зависи от обема и естеството на лезията, количеството на загубата на кръв, тъй като говорим за спешно и животозастрашаващо състояние на пациента. Ако има кървене от разширени вени на хранопровода, лечението не трябва да се отлага.

Консервативна терапия

При неусложнени случаи нерадикалните методи на лечение са много ефективни. При поставяне на диагнозата се извършва трансфузия на прясна цитратна кръв, съвместима с групата и Rh. Инфузията се извършва чрез Обемът на инжектираната кръв се определя от общото благосъстояние на пациента, нивото на хемоглобина и червените кръвни клетки, както и хематокрита и показателите на кръвното налягане. Минималното количество кръв за преливане е 200-250 ml, но при тежко кървене от разширени вени на хранопровода, което не спира, през първото денонощие на пациента могат да се дадат повече от 1,5 литра кръв. Освен това задължително се прилагат плазма, викасол и питуитрин. Освен това те могат да предписват лекарства, съдържащи аминокапронова киселина, и да инсталират хемостатична гъба.

Храненето през устата по време на лечението е забранено. До спиране на кървенето на пациента се предписват специални лекарства за парентерално приложение. Освен това е важно да се попълни балансът на течности, електролити, соли и витамини в тялото му. Инфузията на лекарства се извършва бавно, тъй като поради рязко претоварване на съдовото легло може да се развие повторно кървене. За да се предотврати хипертермичен синдром, лекарствените разтвори се охлаждат до температура 32-33 ° C и върху епигастралната област се поставя леден компрес.

Последващо лечение

Кървенето от разширени вени на хранопровода изисква предписване на антибактериални лекарства и други лекарства, които ще помогнат за справяне с общата интоксикация на тялото. В случай на тежка анемия, която застрашава развитието на хипоксия, на пациента се поставят назални катетри за подаване на овлажнен кислород.

В случай на сложно кървене, което не се поддава на лечение, в терапевтичната програма се включват стероидни лекарства (дексаметазон, преднизолон). Ако порталната хипертония се развие вътре в бъбреците, тогава за да се развие недостатъчност, се предписва разтвор на "глутаминова киселина" в концентрация от един процент.

Ако терапията е била проведена навреме, състоянието на пациента ще започне да се подобрява уверено след 6-8 часа: наблюдава се стабилизиране на пулса и кръвното налягане, болката в гръдната кост и горната част на корема изчезва. Въпреки спирането на кървенето от разширените вени на хранопровода, по-нататъшното лечение не може да бъде изоставено. Системата за капкова инфузия се отстранява само 24-36 часа след последния пристъп на хематемеза.

Пациентът не спира да получава кръв и витаминни трансфузии, докато нивото на хемоглобина не се стабилизира. Курсът на антибактериални лекарства завършва на 7-10 дни, а хормоналните лекарства се спират още по-рано. Веднага след като общото състояние на пациента се нормализира, му се предписва повторен кръвен тест въз основа на биохимични параметри, спленопортография и тонометрия. Въз основа на диагностичните резултати и динамиката на възстановяването се взема решение за избора на по-нататъшен метод на лечение.

Диета

През първата седмица от момента, в който пациентът получи разрешение да приема храна през устата, пациентът може да се храни само с течна храна. През първите дни можете да пиете студен кефир или мляко. Новите храни трябва да се включват в диетата много внимателно. Само на четвъртия ден са разрешени течно картофено пюре, каша от грис и пилешки бульон.

От осмия ден диетата се разширява значително, сега менюто на пациента може да включва нарязано варено или задушено постно месо, ориз или каша от елда и задушени зеленчуци.

Хирургическа интервенция

Едновременно с консервативното лечение лекарят често решава да опита механично спиране на кръвоизлива, което се постига чрез въвеждане на оклузираща сонда Blackmore в хранопровода. Докато това устройство е в хранопровода, на пациента се предписват успокоителни и болкоуспокояващи. Ако кървенето не спре по време на сондирането, възниква въпросът за спешна операция.

Изборът на метод на интервенция зависи от общото благосъстояние на пациента, както и от това дали лицето вече е имало операция за портална хипертония. При пациенти, които преди това са били подложени на спленектомия със създаване на органоанастомози, операцията се свежда до лигиране на разширени вени или операцията има за цел да намали налягането в порталната вена чрез намаляване на притока на кръв към разширените съдове на хранопровода.

Техника за лигиране на разширени вени на хранопровода

Този метод се използва не само за премахване на кръвоизлив, но и за предотвратяване на това в бъдеще. Пациентът се позиционира на дясната страна за торакотомия в лявото седмо междуребрие. Манипулацията се извършва под обща анестезия. При отваряне на плевралната кухина белият дроб се избутва нагоре, след това медиастиналната плевра се отваря и хранопроводът се отстранява в долния му сегмент с 6-8 cm и под него се монтират гумени държачи.

Следващият етап по време на операцията е надлъжна езофаготомия в областта от 5-6 см. Големите венозни възли са ясно видими в лумена на органа и субмукозния слой. Върху тях се налага шахматно обгръщащ шев и раната на хранопровода се затваря с двуредови шевове на слоеве. Хирургът също зашива медиастиналната плевра, след което белият дроб се разширява с помощта на устройството и раната на гръдния кош се зашива.

Тази операция има много недостатъци, тъй като по време на зашиване на разширени вени съществува висок риск от пункция на съда и развитие на тежко кървене. В допълнение, самият процес на езофаготомия често се усложнява от инфекция на медиастинума, развитие на гноен плеврит или медиастенит.

Предотвратяване на рецидив

За да се предотвратят повтарящи се епизоди на езофагеален кръвоизлив и да се намали притока на кръв към променените вени, се извършва операция на Tanner. Предотвратяването на кървене от разширени вени на хранопровода включва зашиване на прекордиалните вени без отваряне на стомашния лумен. Тази манипулация има положителен ефект върху изхода от операцията, което е особено важно както при комплексно непрекъснато, така и при хронично кървене.

Експерт: президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, академик на Руската академия на науките Игор ЗАТЕВАХИН.

В разработването на тези клинични препоръки участваха 23 специалисти от Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дон и Екатеринбург, които имат богат клиничен опит в лечението на пациенти с портална хипертония. Между другото, затова изготвянето на NCR винаги е съпроводено със сериозна дискусия: дават се много гледни точки, базирани на опита на много лекари, а група експерти взема предвид всички мнения и избира най-доброто.

GRC за тази патология, както и за други заболявания, до голяма степен съвпадат с глобалните препоръки. Но предвид различните технически възможности за предоставяне на медицинска помощ в Европа и регионите на Русия, ние адаптираме глобалните подходи към нашите условия.

Имаше ли спешна нужда от създаване на национални клинични ръководства за лечение на гастроезофагеално кървене? Да аз бях. Не всички хирурзи са добре запознати с този проблем, но NCR дава на лекаря знания, посочва маршрута и последователността от действия: откъде да започне, какво да види, какво да прави по-нататък. Разбира се, наличието на NCR не изключва творчеството и търсенето в работата на хирурга, тъй като едно и също заболяване протича по различен начин при различните хора. В случай на нетипичен ход на заболяването, лекарят може да променя действията си, но националните клинични препоръки му помагат да разбере основните очертания на тактиката на лечение. Това е първата причина, поради която те трябваше да бъдат разработени.

Втората причина е необходимостта от правна защита на хирурга. Националните клинични препоръки се одобряват от Министерството на здравеопазването на Русия и по този начин се превръщат в „сертификат за безопасност“ на лекаря. В случай на съдебен процес е много по-лесно да се докаже липсата на лекарска грешка, когато хирургът действа в рамките на NCR.

За съжаление в нашата страна има много малко болници, които активно и успешно извършват оперативно лечение на пациенти с портална хипертония. По принцип, ако искаме да получим добър резултат, е необходимо не да експериментираме, а да концентрираме тази група пациенти в определени клиники, тъй като еднократните операции не позволяват на хирурга да натрупа достатъчно опит. И това не е въпрос на статута на институцията; тя може да бъде федерална, регионална или общинска спешна болница, която има технически възможности и специалисти за предоставяне на спешна и планирана помощ на пациенти с портална хипертония.

Нуждата от този вид помощ е голяма и ще нараства, предвид прогресиращата заболеваемост от вирусни хепатити. Порталната хипертония е последният стадий на чернодробната цироза и кървенето е просто неизбежно. Нашата задача е да спрем кървенето и да извършим операция, която ще помогне за намаляване на порталното налягане. По този начин предотвратяваме повторно кървене и даваме шанс на пациента да оцелее до чернодробна трансплантация.

Минимално инвазивните операции имат огромни предимства в това отношение. При разработването на национални клинични насоки ние включихме техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране. Засега той е включен в NKR като алтернатива на отворената интервенция, тъй като обективно малко руски хирурзи го познават днес. Но с течение на времето ендоскопските операции за портална хипертония трябва да станат приоритет в хирургическата практика. Първо, те дават по-малко усложнения, и второ, от гледна точка на последваща чернодробна трансплантация, ендоскопският байпас е за предпочитане, тъй като извършването на втора отворена операция на коремната кухина след първата отворена операция вече е лошо. И тези пациенти имат само един шанс да оцелеят - чернодробна трансплантация, тъй като говорим за прогресиращо заболяване.

Техниката на трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт е перкутанен, минимално инвазивен метод за създаване на портокавални анастомози за декомпресия на порталната венозна система при тежки пациенти (пациенти с чернодробна цироза клас B и C по Child), за които традиционното хирургично лечение е непоносимо или свързано с висок риск от лечение.интра- и постоперативна смъртност. Така хирургът има възможност да прави ендоваскуларно всичко, което е правено преди и се прави и днес в много клиники в страната с много сложни анастомози при отворени операции.

При прилагане на данни от GCR съветвам лекарите да обърнат внимание преди всичко на алгоритъма за предоставяне на спешна медицинска помощ за спиране на гастроезофагеалното кървене. Този алгоритъм е ясно очертан и трябва да се спазва. Първата стъпка е да инсталирате сондата Blackmore и е много важно да направите това правилно. След това се извършва ендоскопско лигиране на варици на хранопровода. И последният етап, ако е посочен, е операция, която ви позволява да намалите налягането в порталната система. Изборът на хирургична тактика за предотвратяване на повторно кървене при пациент с портална хипертония зависи от възможностите на лечебното заведение.

Всички клинични препоръки трябва и ще бъдат преразгледани с времето. Мисля, че веднъж на 2 години. Защо? Защото научното търсене и клиничното усъвършенстване на подходите за лечение на всяка болест не може да бъде спряно, което означава, че в хирургията ще се появят нови технологии и модификации на вече известни подходи.

РУСКАТА ОБЩЕСТВО НА ХИРУРЗИТЕ

Към днешна дата е натрупан значителен опит в управлението и лечението на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, който служи като основа за представените препоръки. Кървенето от разширени вени на хранопровода е последната връзка в последователността от усложнения на чернодробната цироза, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокиране на притока на кръв през нейната тъкан, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от изхвърляне на кръв през обезпечение тираж, включително. прогресивно разширяване на вените на хранопровода, последвано от тяхното разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и към намиране на терапевтични и хирургични методи, които могат радикално да намалят налягането в системата на порталната вена и по този начин да предотвратят риска от кървене от варици на хранопровода. Друг подход за предотвратяване на гастроезофагеално кървене от портален произход е използването на локална ендоскопска терапия, насочена към премахване на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Група автори анализираха местни и чуждестранни произведения, за да разработят унифицирани подходи за лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб. Препоръките подчертават нерешените проблеми и бъдещите възможности, предлагани от новите изследователски данни.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на чернодробната цироза е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата. Честотата на кървене от варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза е средно 4% годишно. Рискът нараства до 15% при пациенти със средни до големи вени.

Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година повторно кървене се наблюдава при 28% от пациентите със степен А (по Чайлд-Пю), при 48% - с В, а при 68% - с C.

Въпреки постиженията от последните десетилетия, кървенето от варици на хранопровода и стомаха е свързано със смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Препоръките за диагностика и лечение на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха служат като ръководство за практикуващите лекари, които се грижат и лекуват такива пациенти в болници на различни нива. Тези препоръки подлежат на редовно преразглеждане в съответствие с новите научни изследвания в тази област.

Маса 1. Нива на доказателства за представените научни твърдения

	Изследване на лечението	Изследване на диагностични методи
	Систематичен преглед на хомогенни рандомизирани клинични изпитвания (RCT)	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания от ниво 1
	Единичен RCT (с тесен индекс на доверие)	Валидиращо кохортно изследване със златен стандарт за качество
	Всичко или нищо Учене	Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат позволява да се изключи/установи диагнозата
	Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни проучвания	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >ниво II
	Единично кохортно проучване (включително РКИ с ниско качество; т.е.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Проучвателно кохортно изследване със златен стандарт за качество
	Изследване на резултатите; проучвания на околната среда
	Систематичен преглед на хомогенни проучвания случай-контрола	Систематичен преглед на хомогенни изследвания на ниво IIIb и по-високо
	Единично проучване случай-контрола	Проучване с непоследователно набиране или без извършване на златен стандарт за всички субекти
	Серия от случаи (и кохортни проучвания или нискокачествени проучвания за контрол на случай)	Проучване случай-контрола или проучване с лошо качество или зависим златен стандарт
	Експертно мнение без внимателна критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“	Експертно мнение без внимателна критична оценка или основано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“

Тези препоръки съдържат следните раздели: въведение, етиология и патогенеза на порталната хипертония, диагностика на разширените вени на хранопровода и стомаха, лечение - медикаментозно, ендоскопско, ендоваскуларно, хирургично.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който от гледна точка на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично повишаване на портакавалния градиент на налягане (разликата в налягането в порталната и долната вена кава). Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, през които част от кръвния поток от порталната вена се шунтира в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на портакавалния градиент на налягането са 1-5 mmHg. Изкуство.

Клинично значима портална хипертония е показана в случай на установено увеличение на диаметъра на порталната (повече от 14 mm) и слезката (повече от 7-8 mm) вени според ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, а също и когато градиентът на портакавалното налягане надвишава праговата стойност от 10 mm Hg. Изкуство. Стойността на градиента на портакавалното налягане е в диапазона 5-9 mmHg. Изкуство. съответства на предклиничния стадий на портална хипертония.

Етиология и класификация

Порталната хипертония може да се развие при различни патологични процеси, придружени от нарушен кръвен поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, формата на портална хипертония може да бъде класифицирана като субхепатална(с участието на слезката, мезентериалната или порталната вена), интрахепатална(чернодробно заболяване) и супрахепатална(заболявания, водещи до нарушаване на венозния отток от черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честа причина е увреждането на малките клонове на порталните вени поради шистозомиаза. Портална хипертония без цироза (поради излагане на други патогенетични фактори)представлява 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.

Най-честата причина субхепаталнапорталната хипертония е тромбоза на порталната вена (PVT).При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативен синдром) . Сред другите фактори, сепсис, панкреатит, коремна травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на PVT. В приблизително 30% от случаите не е възможно да се установи точният механизъм на тромбоза („идиопатична” PVT).

Рядко се диагностицира остра PVT. Характеризира се със следните клинични признаци: коремна болка, треска, диария и чревна непроходимост при чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава с образни методи (ултразвук на коремна кухина с доплерова сонография, КТ ангиография). Хроничната PVT се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават „шунт“, заобикаляйки препятствието на кръвния поток. При пациенти с хронична PVT често първият признак на портална хипертония е епизод на варикозно кървене.

Най-честата причина супрахепаталнаПорталната хипертония е болест на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена). Обструкция може да възникне в главните чернодробни вени или в самата долна празна вена (синдром на Budd-Chiari). Редица тромбофилни нарушения често се идентифицират като допълнителни фактори на патогенезата като част от миелопролиферативно заболяване. Сред другите усложнения на PVT е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и присъединяване чернодробна недостатъчностна фона на кървене от стомашно-чревния тракт. Терапията се провежда с антикоагуланти за предотвратяване на рецидиви и прогресия на тромбозата. Съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) се препоръчва при пациенти, чието състояние не се подобрява с лекарствена терапия. Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.

ИнтрахепаталнаПричините за портална хипертония се класифицират според резултатите от определянето на налягането, получено по време на катетеризация на чернодробната вена. Тази класификация включва:

(а) пресинусоидален PG: нормална стойност на клин и свободно венозно налягане в черния дроб (PVDP и SVDP);

б) синусоидален PG: повишен PVDP и нормален SVDP;

(° С) постсинусоидален PG: увеличени PVDP и SVDP.

Всички етиологични фактори на хронични чернодробни заболявания, водещи до развитие на чернодробна цироза, с изключение на хроничния холестатичен синдром, причиняват синусоидален PG.

3. Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха и форми на портална хипертония

В момента EGDS е „златен стандарт“ както при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, така и при избора на тактика на лечение. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само наличието, но и локализацията на разширените вени, да се оцени степента на тяхното разширение, състоянието на венозната стена, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи патологии, както и като стигмати на заплахата от кървене.

В нашата страна най-широко използваната класификация на разширените вени според тежестта:

I степен - диаметър на вената 2-3 mm

II степен - диаметър на вената 3-5 mm

III степен - диаметър на вената >5 mm

Въз основа на локализацията се разграничават: изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната третина на хранопровода или общи разширени вени) и разширени вени на стомаха. При разширени вени се разграничават 4 вида вени: Тип I - гастроезофагеални разширени вени, простиращи се до кардиалните и субкардиалните части на малката кривина на стомаха; Тип II - гастроезофагеални ERV от езофагокардиалния възел по голямата кривина към фундуса на стомаха; Тип III - изолирани разширени вени на стомаха без разширени вени на хранопровода - варикозна трансформация на вените на фундуса на стомаха; Тип IV - ектопични възли на тялото, антрума на стомаха, дванадесетопръстника (фиг. 1).

Ориз. 1. Класификация на стомашните варици по локализация.

Наличие и тежест на васкуло- и гастропатия.

Васкуло- и гастропатията е набор от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха при портална хипертония, свързани с ектазия и разширяване на съдовете на лигавичните и субмукозните слоеве без значителни възпалителни промени (фиг. 2).

Светло - малки зони от розово, заобиколени от бял контур.

Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола

Тежка - комбинация с точковидни кръвоизливи

Ориз. 2. Степени на гастропатия: I - лека, II - умерена, III - тежка.

Определяне на степента на дилатация на хранопровода:

Умерен

Изразено

Определяне на напрежението на разширени вени:

Вените колабират при вдишване на въздух (без напрежение) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е нисък

Вените не колабират при инсуфлация (те са напрегнати) - налягането в порталната система е високо - съответно има висок риск от кървене.

Определяне на съпътстваща патология

Прогностични критерии за появата на кървене от хранопровода и стомаха:

III степен на разширени вени;

Локализация на АРВ;

Степента на дилатация на хранопровода;

VRV напрежение - колапс на вените при вдишване на въздух;

Тежестта на васкулопатията за езофагеалните вени и тежестта на гастропатията за стомашните варици;

Портокавален градиент >12 mm Hg. Изкуство.;

Тежестта на функционалното състояние на черния дроб (чернодробна цироза клас С по Child;

Тромбоза на порталната вена при пациенти с чернодробна цироза.

При избора на тактика на лечение при пациенти с цироза е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За оценка на тежестта на състоянието на пациенти с цироза се използва класификацията на Child-Pugh (Таблица 3).

Таблица 3. Прогностична скала на Child-Pugh (класификация на хепатоцелуларната функция при цироза)

При функционален класПри CP „A” и „B” се счита за възможна хирургична интервенция; в случай на декомпенсирана CP (клас „C”) рискът от операция е изключително висок и ако възникне кървене от хранопровода и стомаха, трябва да се даде предимство на консервативни или "минимално инвазивни" методи на лечение.

Индексната скала MELD (Model of End Stage Liver Diseases), първоначално използвана в трансплантологията за определяне на приоритета на чернодробната трансплантация, се използва като втори параметър за определяне на функционалното състояние на черния дроб. Този показател се изчислява въз основа на нивото на билирубина, серумния креатинин, както и нивото на INR по следната формула:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Клинично значение на скалата MELD (Таблица 4)

Таблица 4. Изчисляване на смъртността от хепатоцелуларна недостатъчност в рамките на 3 месеца според MELD:

За да се определи формата на портална хипертония, е необходимо да се извърши ултразвук на коремните органи с ултразвук на порталния кръвен поток (Таблица 5).

Таблица 5. Нормални показателипортална хемодинамика.

В съмнителни случаи може да се направи ангиография и CT ангиография.

4. Лечение

Основните причини за езофагогастрално кървене при портална хипертония са:

1. Хипертонична криза в порталната система (повишен порто-системен градиент над 12 mm Hg);

2. Трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и ефектите на киселинно-пептичния фактор;

3. Нарушения на коагулационната система.

Все още няма консенсус кой от тези фактори е основният.

Ориз. 3. Патогенеза на езофагеално-стомашно кървене при ПГ

Основни цели на лечението:

Спрете кървенето

Компенсация за загуба на кръв

Лечение на коагулопатия

Предотвратяване на повтарящо се кървене

Предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, причинени от кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Попълване на кръвния обем чрез внимателно прилагане на прясно замразена плазма (FFP) (1B; A),

Преливане на червени кръвни клетки за поддържане на Hb 80 g/l (Ib; A), Използване на антибиотична терапия за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (Ia; A),

Профилактика на чернодробна енцефалопатия (V; D)

Ендоскопията се извършва веднага след постъпване в болницата (V; D),

Балонната тампонада трябва да се използва само в случаи на масивно кървене като временна мярка (IIb; B),

Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да бъдат предписани възможно най-рано (1a; A),

Ендоскопското лигиране (EL) е препоръчителният метод за хемостаза; ако това не е възможно, може да се използва ендоскопска склеротерапия (ES) (1b; A),

При кървене от стомашни варици се използва тъканен адхезив (N-бутил-цианоакрилат) (5; D).

Алгоритъмът за лечение на остро варикозно кървене е представен на фиг. 4.

4.1. Лекарства:

В съответствие с механизма за намаляване на порталното налягане, всички лекарствамогат да бъдат разделени на 2 основни групи:

Венозни вазодилататори:

Нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид 5-мононитрат)

Натриев нитропрусид (нанипрус)

Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози.

Дозировка: 1% - 1,0 разтвор на нитроглицерин (1 ампула перлинганит или нанипрус) на 400 ml разтвор на Рингер или физиологичен разтворинтравенозно капково (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика (ниво на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg) и след корекция на хиповолемията.

Вазоконстриктори:

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) е селективно вазоконстрикция на вътрешните органи, свързано с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Порталното налягане намалява с 20-25%. Octreotide първоначално се прилага като болус в доза 50-100 mcg, след което се преминава към продължителна интравенозна инфузия в доза 25-50 mcg/час за 5-7 дни.

Вазопресин, глипресин, терлипресин (Remestip) - намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.

Фади Бдаир и др. - 2010 г публикува в Cochrane Library мета-анализ на ефективността на terlipressin при лечението на кървене от варици на хранопровода. Систематичният преглед включва 20 клинични проучвания с 1609 пациенти. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че от всички вазоактивни лекарства terlipressin е лекарството на избор за лечение на остро кървене, тъй като употребата му води до 34% намаляване на риска от смърт.

Терлипресин:

1. Намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути.

2. Повишава кръвното налягане с 15-20% и намалява честотата на Ps с 15%.

3. Броят на кръвопреливанията намалява

4. Спиране на кървенето при пациенти с цироза за 12 часа - 70% (плацебо 30%).

6. Ако е невъзможно незабавно да се привлекат квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява оцеляването.

7. При кървене с неясен произход

8. За профилактика и лечение на хепаторенален синдром

9. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни по показания) (12, 20, 21, 24, 26).

всичко терапевтични лекарства, използвани при кървене поради портална хипертония, са изброени в таблица 6.

Таблица 6: Лекарства, използвани за намаляване на порталното налягане при цироза и техните дози

Лекарство	Начин на приложение		Продължителност на употреба
Вазопресин (VP) + нитроглицерин (NP)	ВП: в.в. инфузия NG: подкожно	VP: 0,4 µU/мин
Терлипресин	i.v. болус инжекция	2 mg/4 часа за 24-48 часа, след това 1 mg/4 часа	2-5 дни (остро кървене)
соматостатин		250 mcg, след това 250-500 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Остреотид	i.v. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Вапреотид	i.v. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Пропранолол (неселективен BB)	Устно	20 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 320 mg/ден)
Надолол (неселективен BB)	Устно	40 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 160 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Карведилол (неселективни ББ с алфа-блокерно действие)	Устно	6,25 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 50 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Изосорбид мононитрат	Устно	10-20 mg два пъти дневно; увеличете до 20-40 два пъти дневно според поносимостта	Постоянно, само в комбинация с ББ (първична и вторична профилактика)

Комплексът от лекарствена терапия за портално кървене при пациенти с чернодробна цироза трябва да включва хепатопротектори адеметионин (Heptral).

Приложение на обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore

След поставяне на диагнозата „кървене от хранопровода или стомаха” и отстраняване на ендоскопа, незабавно се поставя обтураторна сонда Sengstaken-Blackmore и маншетите се надуват, като по този начин се постига надеждна хемостаза (фиг. 5).

Ориз. 5. Диаграма на местоположението на сондата.

Трябва да се помни, че въвеждането на сонда и задържането й в назофаринкса в продължение на много часове е трудна процедура за понасяне от пациентите, така че премедикацията (1,0 ml 2% разтвор на промедол) е предпоставка преди нейното въвеждане.

През носния ход се вкарва обтураторна сонда, като стомашният балон се вкарва дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ушната мида до епигастриума, което служи за ориентир. правилно местоположениеобтураторна сонда в хранопровода и стомаха. След това, използвайки градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в последния се инжектира въздух в количество от 150 cm 3 (не вода!) и катетърът се затваря със скоба. Сондата се издърпва до усещане на еластично съпротивление, което води до притискане на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към Горна устналепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията на кръвта продължава, в противен случай е достатъчно надуване само на стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm 3, впоследствие - 10-15 cm 3 на интервали от 3-5 минути. Спазването на тези условия е необходимо, за да може медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от надут балон. Обща сумапринудителният въздух в езофагеалния балон обикновено се регулира на 80-100 cm 3 в зависимост от тежестта на дилатацията на хранопровода и толерантността на пациента към натиска на балона върху медиастинума.

След поставяне на сондата стомашното съдържимо се аспирира и стомахът се изплаква със студена вода.

Кървенето се контролира чрез динамично проследяване на стомашното съдържимо, изтичащо през сондата след обстоен стомашен лаваж.

За да се избегнат рани от залежаване по лигавицата на хранопровода, след 4 часа езофагеалният балон се изпуска и ако в този момент в стомашното съдържимо не се появи примес на кръв, тогава езофагеалният маншет се оставя изпуснат. Стомашният маншет се освобождава по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция сондата трябва да остане в стомаха още 12 часа за проследяване на стомашното съдържимо и след това да се отстрани. След отстраняване на обтураторната сонда е необходимо незабавно да се обмисли извършването на една от възможностите за ендоскопска хемостаза. В случай на повтарящо се кървене обтураторната сонда трябва да се постави отново, балоните да се надуят и на пациента с цироза (група А и В) или HSV да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия трябва да се считат за изчерпани .

4.3. Използването на ендоскопска хемостаза при кървене от хранопровода и стомаха:

лигиране;

склеротерапия;

Лепилни състави;

Стентиране на хранопровода;

4.3.1. Ендоскопско лигиране на варици на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на варици на хранопровода се използва апаратът Z.A. Saeed с комплект от 6 -10 латексови ринга. (Фигура 6)

Ориз. 6. Многозареден ендоскопски лигатор от Wilson-Cook.

Показания и характеристики на ендоскопското лигиране:

Предотвратяване на първия епизод на кървене (първична профилактика)

Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (вторична профилактика) от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония, когато хирургичното лечение е невъзможно;

При наличие на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопска склероза на вените на кардията на стомаха

Невъзможност за лигиране на вените на фундуса на стомаха;

Опасността от ендоскопско лигиране в случай на обилно кървене;

Трудности при извършване на ендоскопско лигиране след ендоскопска склеротерапия на варици;

Невъзможност за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър.

Диференциран подход при лигиране на варици на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва в хирургичен стационар.

Лигирането се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% - 1,0 ml; метацин - 1,0 мл - подкожно, реланиум - 2,0 мл - мускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник. Трябва да се подчертае, че преди сеанса на лигиране трябва да се направи диагностична ендоскопия, тъй като пластмасовият цилиндър, поставен в дисталния край на ендоскопа, нарушава видимостта и я прави „тунелна“.

След задържане на ендоскопа с дюзата започва лигирането, започвайки от областта на езофагокардиалното съединение, точно над зъбната линия.

Пръстените се поставят в спирала, като се избягва прилагането на лигатурни пръстени в една равнина около обиколката, за да се предотврати дисфагия в непосредствени и дългосрочни периоди.

Избраният варикозен възел се засмуква в цилиндъра с аспиратор поне до половината му височина. След това пръстенът се изхвърля. Веднага става ясно, че лигираният възел е посинял. След това е необходимо да възобновите подаването на въздух и леко да отстраните ендоскопа: тези манипулации ви позволяват да премахнете лигирания възел от цилиндъра. По време на сеанс, в зависимост от тежестта на разширените вени, се прилагат от 6 до 10 лигатури (Фигура 7).

Ориз. 7. Ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода с латексови пръстени (диаграма).

Лигирането на разширени вени по време на продължаващо или установено кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това останалите VRVs се лигират.

Първият ден след EL се предписва само пиене на студена вода. От втория ден - яжте по 1 маса наведнъж, като избягвате големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или на пюре. За болка предписваме Алмагел А, който съдържа анестезин. При силна болка в гърдите се предписват болкоуспокояващи. Синдромът на болката обикновено спира до 3-ия ден.

След ЕЛ, от 3-ия до 7-ия ден, лигираните възли некротират, намаляват по размер и са плътно покрити с фибрин. До 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвите заздравяват за 14-21 дни, оставяйки звездовидни белези, без стеноза на лумена на хранопровода. До края на 2-ия месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег и мускулен слойостава непокътнат.

При липса на усложнения един месец след лигирането се извършва контролна ендоскопия. Допълнителни сесии за лигиране се предписват, ако първата сесия е недостатъчна, както и поради появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на стомашни варици

За извършване на ендоскопско лигиране на стомашни варици от тип I и II се използва лигиращо устройство HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен играе найлонова примка с диаметър 11 и 13 mm, което съответства на размера на дисталната капачка.

Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за насочване на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта е включена прозрачна дистална капачка, която да съответства на конкретния модел гастроскоп. Работната част е метална връв и самата пръчка с кука.

След подготовката на устройството и поставянето на прозрачната капачка върху дисталния край на ендоскопа, тръбата се вкарва в канала на ендоскопа, след което през нея се прекарва работната част на инструмента с предварително прикрепена към куката примка. Когато примката се види, тя се поставя в прореза на вътрешната повърхност на дисталния ръб на капачката.

Интервенцията се извършва на гладно, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% -1,0; метацин - 1,0 подкожно, реланиум - 2,0 интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюза преминава през фарингеалния пръстен, след което започва лигирането. Разширената вена се изтегля в капачката с помощта на аспиратор. Примката се затяга до упор, след което плътно фиксираната лигатура се отстранява. (Фигура 8)

За да приложите следващия цикъл, извадете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки. ДА СЕ положителни страниПри тази техника ние приписваме факта, че найлоновата бримка остава върху лигираната стомашна вена в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура на WilsonCook, която се лизира под въздействието на стомашен сок и перисталтика.

Ориз. 8. Техника на ендоскопско лигиране с бримки Olimpus.

Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо да се лигират тип I и II езофагогастрални варици при пациенти с PG, се използва следната техника.

Първо се поставят найлонови бримки върху стомашните варици, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с устройство тип WilsonCook и след това езофагокардиалната зона и хранопроводът се лигират с латексови пръстени. Този методви позволява да превържете до 14-15 разширени възли на стомаха и хранопровода в една сесия.

Опитът от използването на EL при пациенти с портална хипертония убеди в необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни, а чуждестранните пациенти трябва да преминат контролна ендоскопия преди изписване. На пациентите се дават инструкции за естеството на храната, забранява се повдигането на тежести, предписват се обвиващи и антисекреторни лекарства. Препоръчително е да се спазват тези режимни ограничения в продължение на 3 седмици.

Усложнения при ендоскопско лигиране.

Реакция към латекс;

Хипертермия;

Аспирация на стомашно съдържимо.

Болка в гърдите;

Преходна дисфагия (1-3 дни);

Язви на лигавицата и рецидиви на стомашно-чревния тракт;

Перфорация на хранопровода;

Стриктура на хранопровода;

Образуване на разширени вени във фундуса на стомаха.

Невъзможност за аспириране на варици с диаметър по-голям от 15 mm.

Ориз. 9. Алгоритъм терапевтични меркис ранно рецидивиращо кървене след ЕЛ

Ендоскопска склероза на езофагеален хранопровод

Методът за ендоскопска склероза (ES) на езофагеалните вени е предложен през 1939 г. от C. Crafoord, P. Frenckner. Заличаването на разширените вени настъпва след като склерозантът се въведе в лумена на вената чрез ендоскоп с помощта на дълга игла. Наред с интравазалния метод на склеротерапия, съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант до вена, което води до компресия на разширени възли, първоначално поради оток, а след това поради образуването на съединителната тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецилсулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция (може да се използва и 3% разтвор на етоксисклерол и други лекарства). След прилагане на склерозанта е необходимо да се компресира вената в местата на пункцията, което осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на подуване на ендотела на съда. В един сеанс се тромбират не повече от 2 разширени вени, за да се избегне повишен застой в стомашните варици.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да се създаде оток на субмукозния слой, което позволява да се компресира варикозната вена, като по този начин се спре кървенето и впоследствие, на 5-7 дни, чрез активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, за да се осигури създаване на рамка на белег.

Ориз. 11. Схема на ендоскопска склеротерапия на хранопровода и стомаха. А - паравазално, Б - интравазално.

Процедурата се извършва под локална анестезия с 1% разтвор на лидокаин с предварителна премедикация с 1 ml 2% разтвор на промедол, 2 ml реланиум. Предварително лигавицата на хранопровода и стомаха се напоява с 96% алкохол в количество от 10-12 ml. Склеротерапията започва от областта на езофагокардиалното съединение и продължава в проксималната посока. Като склерозиращ агент обикновено се използва ethoxysclerol (Германия), който съдържа 5-20 mg полидоканол на ml етилов алкохол. Най-често етоксисклеролът се използва в концентрация от 0,5%. При всяка инжекция се прилагат не повече от 3-4 ml склерозант. Обикновено се правят 15 до 20 инжекции. В една сесия се консумират до 24-36 ml склерозант. Склерозантът, инжектиран през инжектора, създава плътен оток от двете страни на варикозната вена, притискайки съда.

В края на сесията на склеротерапията разширените вени практически не се виждат в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след склеротерапия обикновено не е придружен от болка. На пациента се разрешава да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата.

След 1-вия сеанс на склеротерапията процедурата се повтаря 5 дни по-късно, като се опитват да покрият областите на хранопровода с разширени вени, които са били извън зоната на действие на 1-вия сеанс на склеротерапията.

Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, през които се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и премахване на заплахата от кървене. Четвъртият сеанс на склеротерапия се предписва след 3 месеца.

Дълбокият цикатриксичен процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха при многократни ES сеанси предотвратява възможността от съществуващи венозни колатерали за тяхното развитие и варикозна трансформация.

Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до постигане на положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сесии склеротерапия годишно. Впоследствие динамичният контрол се извършва веднъж на всеки 6 месеца. Ако е необходимо, лечението се повтаря.

Провеждането на склеротерапия при продължаващо кървене има някои особености. Ако се открие кървяща вена, в зависимост от местоположението на източника, склерозантът се прилага от двете страни на кървящата вена. В този случай е необходимо да се приложи значително количество склерозант, преди да се постигне хемостаза.

За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозант често надвишава 10-15 ml. Това обстоятелство изисква извършване на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопската хемостаза, често по това време вече се е образувала зона на некроза на лигавичната област.

При липса на усложнения пациентите се подлагат на контролна ендоскопия и, ако е необходимо, повторна склеротерапия след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Ориз. 12. Алгоритъм на действията за развитие на усложнения след ендоскопска паравазална склеротерапия

4.3.3 Нанасяне на лепилни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианоакрилатни адхезивни състави. Използват се две тъканни лепила: N-бутил-2-цианоакрилат (хистоакрилат) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат).При попадане в кръвта цианоакрилатът бързо полимеризира (20 секунди), причинявайки облитерация на съда, като по този начин се постига хемостаза. Няколко седмици след инжектирането адхезивната запушалка се отхвърля в лумена на стомаха.

Времето за инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрила. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широкото използване на този метод за лечение и профилактика на кървене от хранопровода и стомаха.

4.3.4. Ако ендоскопската хемостаза е неефективна и има източник на кървене в хранопровода, е възможно да се използва стент Danis (фиг. 13).

Ориз. 13. Поставяне на стент Danis в хранопровода

4.4. Ендоваскуларните методи за лечение на кървене от хранопровода и стомаха включват:

Трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Лоша поносимост на пациенти с чернодробна цироза към обширни травми хирургични интервенциипослужи като основа за изоставяне на операциите на портакавалния шънт в полза на техниката на трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха, описана през 1974 г. от A. Lunderquist, J. Vang.

Смисълът на тази интервенция е да се изолира портакавалния кръвоток чрез емболизация на левите стомашни и къси стомашни вени с помощта на емболични материали и метална спирала Gianturko, което намалява напрежението в разширените вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява риска от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха (фиг. 14).

Ориз. 14. Ендоваскуларна емболизация на лява стомашна вена и къси стомашни вени.

Ендоваскуларната емболизация на стомашни варици се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при повтарящи се кръвоизливи от стомашните вени. Тази манипулация може да се извърши само в клиники, които разполагат със скъпо рентгеново ангиографско оборудване. 6 месеца след първата процедура се налага повторна рентгенова ендоваскуларна емболизация поради бързата реканализация на тромбираните вени и висок рискповтарящо се кървене. Този метод е приложим само при пациенти с цироза на черния дроб и отворена портална вена. Фатално усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)

Въвеждането в практиката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), разработен от J. Rosch et al, предизвика голям интерес сред клиницистите. през 1969г. Общоприетото съкратено наименование на тази техника е TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS е минимално инвазивна хирургична процедура, извършвана под флуороскопски контрол и включва серия от ендоваскуларни процедури в определена последователност - след пункция югуларна венас помощта на съдови стентове (гол метал или стент-графтове) се образува интрахепатална анастомоза между големите чернодробни вени и клоновете на порталната вена. В резултат на използването на TIPS се запазва хепатопеталният кръвоток и се постига ясна портална декомпресия. Успехът на процедурата до голяма степен зависи от квалификацията на опериращия хирург и съобразяването му с индивидуалните анатомични особености на пациента (фиг. 15).

Ориз. 15. Схема на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (СЪВЕТИ).

Показания заСЪВЕТИ:

1. Продължаващо кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което не може да бъде спряно с медикаментозна терапия или ендоскопски методи.

2. Повтарящи се кръвоизливи при пациенти, претърпели ендоскопско лечениес/или без терапия с β-блокер и/или с противопоказание за ендоскопска интервенция

Трябва да се има предвид рецидив повторна появамелена и/или хематемеза дори при наличие на стабилни хемодинамични параметри и нива на хемоглобин и хематокрит за поне 24 часа след първия епизод на остро кървене.

3. Асцит, резистентен на диуретична терапия

4. Чернодробен хидроторакс, резистентен на диуретична терапия и/или рецидив след плеврална пункция.

5. Масивно повтарящо се кървене от разширени вени на тънкото и дебелото черво.

Противопоказания заСЪВЕТИса:

1. MELD резултат > 20 точки или по време на TIPS за асцит, резистентен на диуретична терапия.

2. Броят на точките по скалата на Child-Turcotte-Pugh > 11 точки или общ билирубин над 60 µmol/l при извършване на TIPS за кървене от разширени вени.

3. Чернодробна енцефалопатия 3-4 степен, некоригируема с медикаменти.

4. Коронарна болест на сърцето или дилатативна кардиомиопатия, свързана с циркулаторна недостатъчност над степен 1.

5. Увреждания, чернодробни тумори, поликистоза на черния дроб, агонално състояние.

Относително противопоказание за TIPS може да се счита за хронична оклузия на порталната вена с развити колатерали. В някои случаи TIPS може да се извърши, когато тромбозата не е оклузивна.

В някои случаи TIPS е възможен при кавернозна трансформация на порталната вена, като за извършване на процедурата се използва комбинация от подходи – перкутанен и ендоваскуларен.

Намаляване на портосистемния градиент под 12 mm. rt. Изкуство. е достатъчна за спиране на продължаващото кървене. Въпреки това, в спешни ситуации е невъзможно да се ръководи от този критерий, тъй като хемодинамичните параметри могат да бъдат значително повлияни от наличието на напрегнат асцит, лекарства, септични усложнения, освобождаване на цитокини и т.н. Следователно успешният резултат от TIPS и контролът на кървенето са предвидено, когато първоначалното налягане в порталната вена намалее с поне 20%.

Характеристики на техниката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт:

1.Перкутанна катетеризация на вътрешна югуларна вена

2. Катетеризация на чернодробна вена.

3. Чернодробна флебография, определяне на „клиновидно налягане” и портосистемен градиент. Налягането в порталната вена е пряко свързано с риска от кървене от варици на хранопровода и стомаха. Размерът му е един от най важни показателиза пациенти с портална хипертония.

4. Достъп до портална вена. За улесняване на този етап от операцията е препоръчително да се използва ултразвуково насочване на пункционната игла и карбоксипортография (фиг. 16 и 17).

Фигура 16. Портография с използване на CO 2 (карбоксипортография)

рисуванедо 17. Трансюгуларна портография

5. Дилатация на интрахепаталния тракт. За предпочитане е да се използва дефлатор поради висока плътностчернодробен паренхим.

6. Стентиране. За извършване на TIPS е възможно да се използват голи метални стентове или стент-графтове (за предпочитане).

7. Портография. След стентиране се извършва портография за визуализиране на портосистемната анастомоза. В допълнение, портографията може да покаже наличието на усложнения като: стенописна тромбоза, усукване на стента. Контролната портография е най-информативна при използване на 3D моделиране. (фиг. 18)

Фигура 18. Функциониращ портосистемен шънт.

8. Допълнителен етап TIPS - емболизация на лява стомашна вена.

Основен ранни усложненияслед инсталиране на TIPS има стеноза и тромбоза на шунта, което води до рецидивиращо кървене. Това усложнение изисква повторна ендоваскуларна интервенция.

от късни усложненияСЪВЕТИТЕ са по-често срещани от другите чернодробна енцефалопатия(10,2% от пациентите). ориз. 19

Фигура 19. Алгоритъм за лечение на чернодробна енцефалопатия

Ако има висок риск от развитие на чернодробна недостатъчност, е по-препоръчително да се използват ендоскопски методи за лечение на разширени вени.

4.5.1. Повторни интервенции след ТИПС.

Най-честите индикации за повторни интервенции са тромбоза и стеноза на стент.

За да възстановите проходимостта на стента, можете да използвате:

Реканализация и балонна ангиопластика

Реолитична тромектомия

Стентиране на стент в стент

Кошници Dormia

Ако е невъзможно да се извършат горните методи, за предпочитане е да се извърши паралелно интрахепатално портосистемно шунтиране (фиг. 20)

Фигура 20. Паралелни СЪВЕТИ.

Хирургични методи на лечение

Сред многобройните операции, предложени за лечение и профилактика на гастроезофагеално кървене при пациенти с портална хипертония, в допълнение към портокавалните анастомози, операции директно върху разширени вени на хранопровода и стомаха, насочени към прекъсване на връзката на порталната система от азигосните и полу-неравномерните вени , са получили широко разпространение.

Повечето ефективна работав чужбина се разглежда операцията на М. Сигиура и С. Футагава, предложена през 1973 г. Изпълнението му изисква както трансторакален, така и трансабдоминален достъп и включва обширна деваскуларизация на хранопровода, последвана от пресичането му и зашиване в долната трета, спленектомия и пилоропластика.

В Русия модификацията, модифицирана от професор М.Д., като най-проста технически и най-кратка във времето, стана широко разпространена. Пациент на операция на Танер.

Метод на операция за зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция на M.D. Patsiora).

Извършва се горна средна лапаротомия. На предната стена на стомаха по-близо до кардията се поставят найлонови конци, между които стомашната стена се разрязва на 10÷12 см. Линията на разреза върви надлъжно от фундуса на стомаха към малката кривина (фиг. No. 21 а). След отваряне на лумена на стомаха и изсмукване на съдържанието му, в лумена на стомаха се вкарва огледало, което повдига горна частпредната стена на стомаха. След това хирургът, използвайки пръстите на лявата си ръка, изправя лигавицата на малката кривина на стомаха по-близо до отвора на хранопровода. Обикновено тази техника позволява ясно да се визуализират разширените вени на кардията, които се простират в хранопровода с няколко (обикновено 3÷5) ствола. Шиенето на разширени вени започва, като правило, от по-малката кривина на стомаха, от най-изразения багажник, с отделни прекъснати шевове (Фигура № 21 c-d).

Ориз. 21. Гастротомия със зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (етапи на операцията).

А - секция на предната стена на стомаха; B - предната стена на стомаха е повдигната, видими са разширени вени на кардиалната част на стомаха, които се простират в три ствола в хранопровода; c - зашиването започва с най-изразения ствол по по-малката кривина; d - чрез издърпване на лигатурата се спуска лигавицата и се зашиват вените на коремния сегмент на хранопровода; d - вените са зашити в шахматна дъска.

След това чрез издърпване на лигатурите се зашиват вените на хранопровода, като шевовете се поставят на интервали от 8÷10 mm. След като обработят един ствол, те преминават към мигане на друг и т.н. По правило е възможно да се зашият вените в хранопровода за 2-4 cm над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечната област също се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред.

Когато зашивате, трябва да се опитате да прекарате иглата под ствола на вената, без да пробивате стената на стомаха или хранопровода и без да улавяте съседните вени. Ако възникне увреждане на стената на вената и започне кървене, последното се спира чрез повторно зашиване.

Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълго абсорбиращ се материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромиран кетгут. Не се препоръчва използването на нерезорбируеми шевни материали: коприна, найлон, пролен и др., т.к. в областта на лигатурите впоследствие се появяват лигатурни ерозии, които могат да бъдат източник на повтарящо се кървене.

По време на операцията за контрол в хранопровода трябва да се постави стомашна сонда, която служи като водач, за да не се зашие лумена на хранопровода. След приключване на основния етап от операцията стомашната стена се зашива с двуредов шев.

Условията за зашиване на езофагеалните вени при предишни оперирани пациенти се влошават. При тях абдоминалният достъп до кардиалната част на стомаха е значително затруднен поради изразени сраствания и голямо кървене в зоната на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена с предната коремна стена и левия дял на черния дроб.

В тази ситуация гастротомията може да се извърши през задната стена на стомаха, след отваряне на гастроколичния лигамент.

Ето защо при многократно оперирани преди това пациенти, поради изразен адхезивен процес, тази интервенция се извършва чрез трансторакален достъп.

Гастротомията от торакалния достъп, която извършваме по 7-8 междуребрие вляво с пресичането на ребрената дъга и последваща диафрагмотомия, се различава благоприятно от гастротомията от коремния достъп, тъй като създава добър прегледобластта на кардията и езофагогастралния възел и ви позволява доста свободно да шиете разширени вени на дължина от 3÷5 cm.

Операцията завършва със задължителен дренаж на коремната кухина (с абдоминален достъп) или плеврална кухина (с трансторакален достъп).

Начини за подобряване на незабавните резултати от зашиването на хранопровода и стомаха:

1. предоперативна подготовка за операция по план: корекция на функционални чернодробни нарушения (при пациенти с цироза) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. При наличие на рецидивиращо езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и цироза от групи А и В, въпросът за спешна операциятрябва да се разреши в рамките на 12-24 часа.

2. спленектомия е показана само при големи размери на далака, които предотвратяват достъпа до стомаха.

3. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

4. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп

5. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

6. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп.

7. Важен момент при завършване на операцията е адекватен дренаж

от следоперативни усложненияпри пациенти, оперирани по спешни причини, може да се развие асцит-перитонит. Затова антибиотичната терапия трябва да започне още в операционната. Инсталиран в стомаха назогастрална сондаза приложение на хиперосмоларни разтвори с цел бързо почистванечерва от кръв, заедно със сифонни клизми.

Доста сериозно усложнение след операцията е повтарящо се кървене след разрязване на лигатури в езофагокардиалната област по време на преминаването на хранителен болус. След въвеждане на обтураторната сонда и спиране на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопско инжектиране на 0,5% разтвор на етоксисклерол на мястото на кръвоизлива 2, 4, 7).

В специализираните болници е възможно да се направи така, че в разгара на кървенето PCS не винаги води до директна хемостаза и тези операции се извършват с профилактична цел. По време на продължаващо кървене операциите за портакавално шунтиране трябва да бъдат допълнени със зашиване на VV на хранопровода и стомаха.

Лекарствената (вторична) профилактика на повтарящо се кървене трябва да започне възможно най-скоро, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с чернодробна цироза е придружен от рецидив в 60% от случаите.

За целта се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), които намаляват риска от повторно кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално ниска сърдечна честота до 55 удара в минута. Ако има противопоказания, алтернатива е използването на изосорбид мононитрат.

При тази група пациенти е възможно да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа1-адренергична активност. Клиничните проучвания показват, че приложението на карведилол при пациенти с чернодробна цироза води до по-изразено понижение на порталното налягане.

В заключение експертният съвет още веднъж подчертава, че решаването на клиничния проблем с кървенето от разширени вени на хранопровода изисква координирани действия на специалисти от различни специалности: хепатолози, ендоскописти, хирурзи и непрекъснато усъвършенстване. професионални познанияи практическите умения на лекарите ще спасят живота на нашите пациенти.

Доктор на медицинските науки, професор Андрей Юриевич Анисимов (Казан)

Доктор на медицинските науки, професор Аркадий Лвович Верткин (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Девятов Андрей Василиевич (Ташкент)

Доктор на медицинските науки Иля Игоревич Дзидзава (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки Светлана Борисовна Жигалова (Москва)

Затевахин Игор Иванович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на науките

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

Доктор на медицинските науки Киценко Евгений Александрович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Котив Богдан Николаевич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки, професор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

Кандидат на медицинските науки Лопаткина Татяна Николаевна (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Марина Викторовна Майевская (Москва)

Доктор на медицинските науки Манукян Гарик Ваганович (Москва)

Кандидат на медицинските науки, доцент Дмитрий Владимирович Монахов (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Назиров Феруз Гафурович (Ташкент)

Доктор на медицинските науки, професор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Йосифович Прудков (Екатеринбург)

Доктор на медицинските науки Хоронко Юрий Владиленович (Ростов на Дон)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Шалвович Цициашвили (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Алексей Владимирович Джао (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Александър Георгиевич Шерцингер (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Владимир Николаевич Шиповски (Москва)