Радикална и палиативна хирургия. Операцията е радикална. Спешна и планова хирургия

Класификация на хирургичните операции

Хирургичните операции обикновено се разделят според спешността на тяхното изпълнение и, ако е възможно, пълно излекуване или облекчаване на състоянието на пациента.

Според спешността на изпълнението те разграничават:

1) спешен случайоперации, те се извършват веднага или в рамките на следващите няколко часа от момента на постъпване на пациента в хирургичното отделение;
2) спешнооперации, те се извършват в следващите дни след приемането;
3) планиранооперации, те се извършват по планиран начин (срокът за изпълнението им не е ограничен).

Разпределете операциите радикални и палиативни.

Радикаленпомислете за операция, при която чрез отстраняване на патологична формация, част или цял орган се изключва връщането на болестта. Обемът на хирургическата интервенция, който определя нейната радикалност, се определя от естеството на патологичния процес. При доброкачествени тумори (фиброми, липоми, невроми, полипи и др.) отстраняването им води до излекуване на пациента. При злокачествените тумори радикалността на интервенцията не винаги се постига чрез отстраняване на част или целия орган, предвид възможността за туморни метастази. Следователно, радикалните онкологични операции често, заедно с отстраняването на орган, включват отстраняване (или резекция) на съседни органи, регионални лимфни възли. По този начин радикалността на операцията за рак на гърдата се постига чрез отстраняване не само на цялата млечна жлеза, но и на големите и малките гръдни мускули, мастната тъкан, заедно с лимфните възли на аксиларната и субклавиалната област. При възпалителни заболявания обемът на интервенцията, който определя радикалността на операцията, се ограничава до отстраняване на патологично променени тъкани: например, остеонекректомия се извършва при хроничен остеомиелит или отстраняване на патологично променен орган - апендектомия, холецистектомия и др.

Палиативнинаречени операции, извършени за отстраняване на непосредствената опасност за живота на пациента или облекчаване на състоянието му. Така че, при разпадане и кървене от стомашен тумор с метастази, когато радикална операция е невъзможна поради разпространението на процеса, се предприема стомашна резекция или клиновидна ексцизия на стомаха с тумор и кървящ съд. да спаси живот. При широко разпространена неоплазма на хранопровода с метастази, когато туморът напълно запушва лумена на хранопровода и става непроходим за храна и дори вода, за да се предотврати гладуване, се извършва палиативна операция - фистула се поставя върху стомаха (гастростома), през която в нея се вкарва храна. При палиативни операции кървенето се спира или е възможно хранене, но самата болест не се елиминира, тъй като туморните метастази или самият тумор остават. При възпалителни или други заболявания се извършват и палиативни операции. Например, с параосален флегмон, усложняващ остеомиелит, флегмонът се отваря, раната се дренира, за да се елиминира интоксикацията, да се предотврати развитието на обща гнойна инфекция и основният фокус на възпаление в костта остава. При остър гноен холецистит при възрастни хора, хора, страдащи от сърдечна недостатъчност, рискът от радикална операция е висок. За да се предотврати развитието на гноен перитонит, тежка интоксикация, се извършва палиативна операция - холецистостомия: върху жлъчния мехур се поставя фистула. Палиативните операции могат да играят ролята на определен етап в лечението на пациентите, както в дадените примери (отваряне на флегмон при остеомиелит или холецистостомия при остър холецистит). Впоследствие, с подобряване на общото състояние на пациента или създаване на местни благоприятни условия, може да се извърши радикална операция. При неоперабилни онкологични заболявания, когато радикалната интервенция е невъзможна поради разпространението на процеса, палиативната хирургия е единственият начин за временно облекчаване на състоянието на пациента.

Антротомия, същност на операцията, показания (относителни, абсолютни), първичен шев. следоперативно лечение.

Групата на радикалните операции включва такива хирургични интервенции, при които се отстранява цялата матка или по-голямата част от нея. Жена, претърпяла такава операция, губи репродуктивните и менструалните си функции.

/. Какви операции се считат за радикални?

^dddical операции включват: ^та)суправагинална ампутация на матката без придатъци с придатъци;

б) Екстирпация на матката без придатъци или с придатъци.

2. Какви са показанията за тези операции?

Тези операции се извършват предимно при жени в менопауза и по време на менопауза. Понякога те се произвеждат и при по-млади жени, ако туморът причинява обилно кървене и други симптоми, ако е голям (надвишава обема на матката на 12 гестационна седмица) или има признаци, които карат човек да подозира злокачествена дегенерация на тумора ( бърз растеж, омекване и др.) -

Ако фиброзните възли са разположени само в тялото на матката и шийката на матката не е патологично променена, се извършва суправагинална ампутация на матката (на нивото на вътрешната ос). L Ако възелът е разположен в шийката на матката или на последната, се открият стари разкъсвания, хипертрофия, деформация, ектропион, ерозия, полипи, тогава матката е напълно екстирпирана.

Въпросът с придатъците се решава по време на операцията. Ако те са ^-патологично променени, тогава матката с придатъците се отстранява.

. 3. Какви са основните етапи на вагиналната операция (ампутация на матката без придатъци?

Основните етапи на операцията на суправагинална ампутация на матката без придатъци са следните:

а) долна средна лапаротомия или по Pfannenshtid;

б) мобилизиране на матката (отрязване на фалопиевите тръби, собствените връзки на яйчниците и кръглите маточни връзки от матката);

в) отваряне на перитонеума на мехурно-маточната гънка, отделяне на пикочния мехур в съседство с шията и разкриване на маточните съдове (артерии и вени) от двете страни;

г) клампиране, прерязване и лигиране на маточните съдове от двете страни;

д) отрязване на тялото на матката;

д) зашиване на пънчето на шийката на матката; V з) перитонизация;

\ g) зашиване на предната коремна стена. ~~~~4r--JKt(Koebi първи етапи на операция на матката?

При отваряне на коремната кухина се поставят огледала, разширяващи раната, коремните органи се ограничават със салфетки, след това се оглеждат матката и придатъците и се очертава обхватът на хирургическата интервенция.

Форцепс Muso матката се улавя от дъното и се извежда от раната. В някои случаи може да се използва специален тирбушон за отстраняване на матката (фиг. 89).

5. Какво трябва да се има предвид при отстраняване на матката в раната?

Преди да извадите матката в раната, е необходимо да се уверите, че няма сливания на матката с червата и оментума. Ако

това се случи, отстраняването на матката трябва да бъде предшествано от отделяне на срастванията.

6. Какъв е по-нататъшният ход на операцията?

След отстраняване на матката скобите на Кохер се поставят от двете страни на фалопиевите тръби, върху собствените връзки на яйчниците и кръглите маточни връзки на 2-3 см от матката. Контратерминалите се наслагват на нивото на самата матка (фиг. 90). След това тръбата и връзките се пресичат между скобите и ножиците се прерязват през свързващия ги мост на перитонеума (фиг. 91). За лигатури, придатъците се издърпват настрани и с марля tupfer

kpyaya pyany pyachnpttyatgya gtr nya Fig - 8E - Надвлагалинна ампу-

краищата на раната се отглеждат по протежение на нацията на матката. Заснемане на мат-

дъска до врата. ки и внасянето му в раната

Ориз. 90. Суправагинална ампутация на матката. Прилагане на скоби към придатъците

Ориз. 91. Суправагинална ампутация на матката. Трансекция на маточните придатъци. Отваряне на параметриума

7. Как се извършва дисекцията на везико-маточната гънка на перитонеума?

За лигатури кръглите маточни връзки се изтеглят отстрани и между тях в напречна посока се прави

IAuji*kki*AMa"^"^

дисекция на мехурно-маточната гънка, която предварително се улавя с пинсети в мястото на най-голямата й подвижност (фиг. 92). След това перитонеума се отделя тъпо или с ножица от матката.

Така мехурно-маточната гънка на перитонеума, заедно с част от отделения пикочен мехур, се спуска към шийката малко под вътрешния отвор на шийката на матката, хваща се на скоба и се прибира с надпубично огледало (фиг. 93). Отварянето и спускането на мехурно-маточната гънка на перитонеума прави възможно по-нататъшното спускане на перитонеума от страничните повърхности на матката и прави достъпен достъпът до маточните съдове.

Ориз. 92, Суправагинална ампутация на матката. Дисекция на везико-маточната гънка

Ориз. 93. Суправагинална ампутация на матката. Отделяне на везикоутеринната гънка, изместване на пикочния мехур надолу

8. Как се извършва лигирането на съдов сноп?

Следващият етап от операцията е клампиране, пресичане и лигиране на съдовите снопове от двете страни. Съдовете се затягат на нивото на вътрешната ос, след пресичане се завързват с кетгут, така че лигатурата, носена от иглата, да може да улови тъканта на шийката на матката (съдовият сноп е сякаш свързан с реброто на шийката на матката) (фиг. 94 ^. В случаите, когато достъпът до съдовия сноп е труден поради значителна деформация, съдовите снопове се затягат от двете страни и тялото на матката се отрязва на нивото на вътрешната ос и прекъсването трябва да се извърши по такъв начин, че да се образува "конус" с върха, насочен към лумена на цервикалния канал (фиг. 95). След отстраняване на препарата започва лигирането на съдовите снопове ( съгласно горния принцип) и пънчето на шийката на матката се зашива (фиг. 96).

Непосредствено преди лигирането на съдовете и зашиването на цервикалния пън, луменът на цервикалния канал се намазва с йод. Конусообразното изрязване на тялото на матката позволява да се съчетаят добре ръбовете на останалото цервикално пънче с отделни възлести конци от кетгут.

Ориз. 94. Суправагинална ампутация на матката. Налагането на скоби върху съдовите снопове

Ориз. 95. Суправагинална ампутация на матката. Отрязване на тялото на матката от шийката на матката

Ориз. 96. Суправагинална ампутация на матката. Шиен шев

9. Какви са следващите действия на хирурга по време на операцията?

Хирургът трябва внимателно да прегледа лигатурите, лежащи върху пъновете на шията, връзките, тръбите, маточните съдове и, след като се увери в надеждността на хемостазата, да пристъпи към перитонизация на повърхностите на раната.

10. Как се извършва перитонизацията?

Перитонизацията се извършва за сметка на перитонеума на везикоутеринната гънка и листовете на широките връзки на матката с непрекъснат кетгутов шев. Това става по следния начин: с два или три шева ръбът на мехурно-маточната гънка се пришива към задната повърхност на лявата шийка и по този начин пънчето на шията се затваря от перитонеума (фиг. 97). След това същото

Ориз. 97. Суправагинална ампутация на матката. Начало на перитонизация

с лигатура последователно се изтегля кисетичен шев през ръба на задния лист на широкия лигамент, през перитонеума на фалопиевата тръба и правилния лигамент на яйчника, през перитонеума на кръглия лигамент и накрая през ръба на везико-маточната гънка на перитонеума. При затягане на кисетния шев пънчетата се потапят под перитонеума. Пънчетата от другата страна се перитонизират със същия кисетичен шев (фиг. 98).

Ориз. 98. Суправагинална ампутация на матката. Перитонизацията е завършена

11. Какви са характеристиките на хода на операцията с интралигаментарно (междулигаментарно) разположен миоматозен възел?

Ако фиброзният възел е разположен интралигаментално, тогава за да го отстраните, кръглият маточен лигамент, тръбата, самият яйчников лигамент се изрязват и завързват, а перитонеумът на широкия маточен лигамент се пресича между пънчетата на връзките. Чрез този разрез по тъп начин се изолира интралигаментарно разположен възел (фиг. 99). След като се освободи част от възела, той се улавя с форцепс Muso и при издърпване нагоре се изолира от разхлабеното междулигаментно влакно.

12. Какви усложнения могат да възникнат при изолиране на възел, разположен интралигаментално?

При изолиране на интралигаментално разположен възел трябва да се помни, че уретерът е разположен по протежение на задния и страничния (страничен) ръб на възела; следователно трябва да се действа стриктно в границите на възела и да не се пресичат никакви нишки, без да се уверите, че това не е уретер. След изолиране на възела не се отрязва, а се пристъпва към обичайната ампутация на матката.

13. Какви са последните етапи от операцията?

В края на перитонизацията се извършва тоалет на коремната кухина, получава се протокол от операционната сестра за наличието на всички инструменти и материали и коремната рана се зашива плътно послойно.

Техниката на операцията за суправагинална ампутация на матката с придатъци се различава от предишната операция само в отстраняването на маточните придатъци и изисква специални техники.

14. Какво трябва да се направи, за да се премахнат придатъците?

За да се отстранят придатъците, е необходимо да се приложат скоби към суспензорния (фуниево-тазов) лигамент на яйчника. За да се избегне случайно улавяне на уретера, преминаващ в основата на този лигамент (близо до стените на таза), тръбата се повдига с пинсети и при издърпването й се повдига суспензорният лигамент на яйчника, което позволява да приложите скоби по-близо до придатъците и по този начин да се предпазите от възможно улавяне на уретера (фиг. 100).

Ориз. 99. Изолиране на интерлигаментния участък на маточни фиброиди

В бъдеще ходът на операцията се извършва в същия ред, както при конвенционалната суправагинална ампутация на матката.

Ориз. 100. Суправагинална ампутация на матката с придатъци. Клампиране на суспензорния лигамент на яйчника

Дата на добавяне: 2014-12-11 | Видяно: 820 | Нарушаване на авторски права

| | | | | | | | | | | 12 | | | |

Хирургическата операция (интервенция) е кървава или безкръвна терапевтична или диагностична мярка, извършвана чрез физическо въздействие върху органи и тъкани.

По естеството на хирургическата интервенция:

1. Изцеление

Радикален. Целта е пълно отстраняване на причината за патологичния процес (гастректомия при рак на стомаха, холецистектомия при холецистит). Радикалната операция не е непременно масова операция. Има голям брой реконструктивни и възстановителни (пластични) радикални операции, например пластична хирургия на хранопровода с цикатрициална стриктура.

Палиативни. Целта е частично да се елиминира причината за патологичния процес, като по този начин се улесни протичането му. Те се извършват при невъзможност за радикална операция (например операция на Хартман с отстраняване на видимата част на тумора, създаване на джоб и налагане на едноцевна колостомия). В името на операцията понякога се въвежда обяснителен термин, който характеризира нейната цел. Палиативната хирургия не винаги означава невъзможност и безполезност за излекуване на пациента (например при тетралогията на Fallot ("синя" сърдечна болест) след палиативна операция в ранна детска възраст има възможност за радикална хирургична корекция по-късно).

Симптоматично. Целта е да се облекчи състоянието на пациента. Те се извършват, когато радикална или палиативна операция е невъзможна по някаква причина. В името на операцията се въвежда пояснителен термин, характеризиращ нейната цел (хранителна гастростомияпри нелечими пациенти с рак на хранопровода; дренираща холецистотомия с общо тежко състояние и пристъп на холецистит, санитарна мастектомия с разпадащ се рак на гърдата). Симптоматичната хирургия не винаги означава невъзможност и безнадеждност за излекуване на пациента, често симптоматичната хирургия се извършва като етап или като допълнение към радикалното лечение.

2.Диагностика

Диагностичните операции включват: биопсия, пункция, лапароцентеза, торакоцентеза, торакоскопия, артроскопия; както и диагностична лапаротомия, торакотомия и др. Диагностичните операции представляват определена опасност за пациента, поради което те трябва да се прилагат в последния етап на диагнозата, когато всички възможности на неинвазивните диагностични методи са изчерпани.

По спешност:

Спешен случай.Произвежда се веднага след диагностика. Целта е да се спаси животът на пациента. При спешни показания при остра обструкция на горните дихателни пътища трябва да се извърши коникотомия, при остра сърдечна тампонада - пункция на перикардната торбичка.

Спешно.Произвежда се в първите часове на приема в болницата. Така че, когато се поставя диагноза "остър апендицит", пациентът трябва да бъде опериран в първите 2 часа от хоспитализацията.

Планирани операции.Извършват се след пълна предоперативна подготовка в удобно по организационни причини време. Това обаче не означава, че една планирана операция може да бъде отложена за произволно дълго време. Порочната практика на редене на опашки за планово оперативно лечение, която все още съществува в някои поликлинични заведения, води до необосновано забавяне на посочените операции и намаляване на тяхната ефективност.

10400 0

Хирургичният метод за лечение на злокачествени тумори остава доминиращ, въпреки че неговите дългосрочни резултати могат да се считат за задоволителни само в етапи I-II на заболяването, а в останалата част операцията се счита за задължителен компонент на специалното лечение.

Подобряването на хирургическата техника, постиженията в анестезиологията и реанимацията, фармакологията и терапията позволиха да се постигне значителен напредък в хирургичната онкология и значително да се намалят противопоказанията за хирургично лечение.

И в същото време рискът от усложнения не трябва да ни кара да забравяме, че злокачественият тумор е заболяване с абсолютно фатален изход и следователно е необходимо да се определят индикациите за извършване на операции още по-широко.

Тъй като много онкологични операции са обширни, функционално неблагоприятни (ампутация на крайник, мастектомия, екстирпация на ректума), морфологичното потвърждение за наличието на злокачествен тумор преди операцията е задължително.

Класификация на хирургичните интервенции

Хирургическата интервенция, в зависимост от степента на разпространение на туморния процес, обема и характера на операцията, може да бъде радикална, палиативна и симптоматична (фиг. 9.3).

Ориз. 9.3. Видове хирургични интервенции, използвани в онкологията.

радикални операции

Те включват операции, при които туморът и/или всички видими туморни огнища се отстраняват напълно заедно със засегнатия орган или част от него и зоната на възможно регионално метастазиране при липса на клинично диагностицирани далечни метастази.

В същото време операциите за III-IV стадий на рак, дори ако всички открити туморни огнища са отстранени, са условно радикални, изискващи допълнителна химиолъчева терапия.

Трябва да се подчертае, че хирургичните интервенции при пациенти с рак се различават значително от общите хирургични интервенции по отношение на обема на органите и тъканите, които трябва да бъдат отстранени, задължителното отстраняване на регионалните лимфни възли (лимфна дисекция) и често осакатяващия характер с тежки функционални увреждания в следоперативния период. На свой ред радикалните операции са разделени на няколко варианта.

Типични радикални операции

В хирургичната онкология са разработени стандартни хирургични операции за всички локализации на злокачествени тумори, които включват отстраняване на засегнатия от тумора орган или част от него в един блок заедно с регионалния лимфен апарат.

Тоест типичната операция е оптимумът на тъканите, които трябва да бъдат отстранени, което е необходимо за достатъчна радикалност. Освен това основният критерий за стандартизация е извършеният обем на лимфодисекция, а не обемът на засегнатия орган, който трябва да бъде отстранен. Типичните радикални хирургични интервенции са издържали изпитанието на времето и са основна база за практикуващите онколози.

Комбинирани радикални операции

Желанието за максимален радикализъм, като правило, е свързано с отстраняване на по-голямата част или целия засегнат орган, както и околните тъкани и органи, участващи в процеса.

Ето защо в онкологията съществува понятието комбинирана радикална хирургия. Комбинираните хирургични интервенции включват операции, при които се отстраняват както органът, засегнат от неоплазмата, така и (изцяло или частично) съседни органи, към които се е разпространил туморът.

Използването на комбинирани операции е оправдано в случаите, когато има само разпространение на тумора в съседни анатомични структури, но няма далечни метастази. В момента този тип операция се усъвършенства и активно се въвежда в клиничната практика.

Съвременното анестезиологично управление, напредъкът в химиолъчевата, имуно- и хормоналната, както и други видове допълнителна терапия, позволяват успешното провеждане на тези обширни операции и получаването на дълготрайни резултати от лечението, които са значително по-добри, отколкото при консервативните методи на терапия. .

Напреднали радикални операции

Разширени са тези операции, при които блокът на отстранените тъкани е форсиран (поради юкстарегионални, метастази) или включва допълнителни (извън стандартните) групи лимфни възли.

В резултат на този подход границите на органна резекция и главно на лимфна дисекция се оказват много по-широки от типичните схеми. Напредналите операции обикновено се допълват от адювантна противоракова терапия.

Органосъхраняващи и икономични операции

На нивото на съвременните познания и постижения в онкологията, но най-вече във връзка с развитието на микрохирургичните методи за автотрансплантация, които осигуряват незабавна, след отстраняване на тумора, пластична реконструкция на органа с възстановяване на неговата функция, са създадени реални условия за развитието на нови видове хирургични операции.

В тази връзка стана възможно, в рамките на подобряването на качеството и продължителността на живота на пациентите, да се използват органосъхраняващи и функционално щадящи операции в онкологията, които отговарят на всички необходими изисквания на онкологичния радикализъм с минимално функционално увреждане [V.I. Чисов, 1999].

Те включват например органосъхраняващи операции на млечна жлеза, крайници и др. не само в ранните стадии, но дори и при локално напреднал туморен процес и рецидиви на неоплазми. Такива операции са най-оправдани при облигатни предракови заболявания, карцином in situ и при рак в I стадий на някои локализации.

Едновременни операции

Тези термини означават едновременно отстраняване (радикално или палиативно) на тумори с различни локализации или извършване на онкологична операция в комбинация с операция на общо заболяване.

С подобряването на качеството на анестезиологичните грижи, възможностите за съпътстващо лечение и осигуряването на съвременни телбодни и други устройства, тенденцията за извършване на едновременни операции в онкологията непрекъснато ще нараства.

Палиативни операции

Палиативната хирургия включва отстраняване на първичния тумор в размер на радикална интервенция при наличие на отдалечени или неотстраними регионални метастази с цел удължаване на живота на пациента и подобряване на неговото качество. При техническа наличност и малък размер, единични метастази могат да бъдат премахнати едновременно.

Следователно палиативните хирургични интервенции не предполагат пълно елиминиране на туморния процес, в тялото остават отделни локално-регионални туморни огнища или отдалечени метастази, определени от локализацията, които след това се подлагат на специална терапия.

Най-често индикацията за палиативна резекция е заплахата от животозастрашаващи или вече развити усложнения. Така. например при малък пилороантрален рак със стеноза, с метастази в черния дроб и лимфните възли извън регионалния лимфен колектор може да е по-оправдано да не се прилага байпасна гастроентероанастомоза, а стомашна резекция.

В някои случаи, с реална заплаха от развитие на животозастрашаващи усложнения (например перфорация или развитие на обилно кървене от разпадащ се тумор на кух орган и др.), Палиативната резекция също е оправдана.

Разбира се, в тези ситуации трябва да има чувство за мярка. Изключителният онколог B.E. Peterson (1976) посочва, че важно условие за извършване на онкологични операции трябва да бъде техният минимален риск.

Той пише, че „... на хирурзите е дадено както законното, така и моралното право да рискуват живота на пациента в името на спасяването му, но е невъзможно да се поемат рискове, търсейки само временно облекчение, кратко удължаване на живота. Ето защо индикациите за използване на палиативни резекции при пациенти с рак трябва да се определят много внимателно, като се прибягва до тях само в случаите, когато рискът е минимален.

Палиативните операции също включват операции, извършвани по отношение на комплексното лечение на генерализирани форми на хормонално зависими форми на рак (например овариектомия, адреналектомия, орхиектомия). Операциите от този вид позволяват да се спре растежа и в много случаи да се постигне пълна регресия на туморните огнища, да се възстанови работоспособността и да се удължи живота на пациентите в продължение на много години.

Циторедуктивни операции

Циторедуктивните операции, като вид палиативни операции, предназначени впоследствие за използване на допълнителни методи на лечение, са показани при дисеминирани тумори, които са чувствителни към радиация и/или медикаментозно лечение.

В същото време основната маса на първичния тумор („накъсване“ на тумора) и/или неговите метастази се отстраняват, така че останалият масив от туморна тъкан е по-ефективен за лечение с лекарства, тъй като ефективността на химиотерапията е обратно пропорционална към масата на тумора.

Такива операции се оказаха особено оправдани при рак на яйчниците, семином на тестисите, разпадащ се тумор на гърдата, слабо диференцирани локално напреднали, рецидивиращи и метастатични форми на саркоми на меките тъкани, колоректален рак и др.

През последните години индикациите за циторедуктивни хирургични интервенции се разширяват, тъй като възможностите за допълнителни методи за противотуморна терапия значително се увеличават.

Симптоматични операции

Симптоматичните операции се извършват най-често по спешност и спешност и не предвиждат никаква намеса за отстраняване на тумора.

Те се извършват за възстановяване на жизнените функции на тялото (дишане, кръвообращение, хранене, отстраняване на съдържанието на тънките и дебелите черва, жлъчните пътища), чиито нарушения са причинени от отдалечени метастази или туморна кълняемост (трахеостомия, гастростомия, гастроентеростомия). , билиодигестивни анастомози, външни чревни фистули, лигиране на съдове с кървене и др.).

Симптоматичните операции не удължават продължителността на живота, но подобряват качеството му.

Диагностични операции

Диагностичните операции (като лапаротомия, торакотомия) са много чести в онкологията. Показани са като краен етап от диагностиката, в случаите, когато са изчерпани всички възможности за изясняване на диагнозата по различен начин, както и за получаване на материал за морфологична верификация на диагнозата.

Те също така дават възможност за извършване на пълноценна ревизия и най-обективно оправдаване на отказа от радикална операция или прехвърляне на диагностична интервенция в терапевтична хирургична операция.

В хода на диагностичните хирургични интервенции въпросите за целесъобразността на лекарствената и / или лъчева терапия също могат да бъдат решени в случай на отказ от радикална операция и се обозначават чрез изрязване на границите на полетата на облъчване.

Повтарящи се - втори поглед - операции

Целта на такива операции е пълното отстраняване на остатъчния тумор след химиотерапия или лъчева терапия, когато по време на първата операция туморът е бил неоперабилен или частично отстранен.

Операциите от втори поглед могат да се използват и като средство за наблюдение на ефективността на програма за противотуморно лечение и, ако е необходимо, коригирането й.

Проучвателни (пробационни) операции

В онкологичната хирургия има ситуация, когато в резултат на интраоперативна ревизия се установи, че има неотстраними метастази или обширен туморен растеж на околните тъкани или органи и операцията е ограничена само до изследване на гръдния кош или коремните органи без медицински манипулации.

Рехабилитационни операции

Онкологичните операции, като правило, са доста травматични, често водят до дисфункция на органите, придружени са от значителни козметични дефекти, които значително влошават качеството на живот на такива пациенти.

През последните години, с подобряването на резултатите от антирецидивното и антиметастатичното лечение, се появиха реални предпоставки за провеждане на така наречените рехабилитационни операции по отношение на изпълнението на рехабилитационната програма в широк смисъл. Тези интервенции са насочени към максимална социална, психологическа, а понякога и трудова адаптация на пациенти с рак.

Трябва още веднъж да се подчертае, че хирургичните интервенции в онкологията на съвременния етап са най-значимите по отношение на тяхната ефективност. Въпреки това понятията „операбилност“, т.е. състояние на пациента, което позволява извършване на хирургично лечение, и „неоперабилност“, т.е. състояние, което изключва възможността за хирургично лечение (по анатомични, топографски, физиологични и патофизиологични причини) , остават непоклатими.

Разбира се, тези понятия са условни и във всеки конкретен случай изискват индивидуален подход, задълбочен анализ и колегиално решение.

Оперативност и резектабилност

Оперативност- това е възможността за извършване на обща хирургична интервенция при конкретен пациент. Операбилен или неоперабилен е пациентът, а не туморът. Оценката на операбилността (иноперабилността) всъщност е решението на въпроса за индикациите (противопоказанията) за операция.

Оперативността като термин се основава на разпространението на тумора и функционалното състояние на органите и системите на тялото на конкретен пациент.

Има следните видове оперативност: технически - възможността за отстраняване на тумора според условията на неговото локално разпространение; онкологичен - определя се от липсата на отдалечени метастази; функционален - определя се от състоянието на сърдечно-съдовата, дихателната системи на тялото, степента на метаболитни нарушения.

Като показател операбилността също има определено значение при оценката на работата на онкохирургичните болници. Ако изчислим съотношението (в%) на броя на оперираните пациенти към общия брой пациенти, приети в дадена болница, тогава можем да получим доста обективно описание на нейната работа (като цяло и за отделни, нозологични форми на рак) .

Очевидно е, че колкото по-висока е степента на оперативност, толкова по-висока е хирургическата активност, толкова по-високо е нивото на предболничния преглед и, вероятно, нивото на професионална подготовка на служителите.

В същото време високото ниво на оперативност с ниска резектабилност показва неоправдано разширяване на индикациите за хирургично лечение и / или ниско ниво на предоперативно изследване и вероятно квалификацията на хирурзите.

Резектабилност- това е техническата възможност за радикално или палиативно отстраняване на тумора, което зависи от стадия на процеса и общото състояние на пациента. Невъзможността за извършване на хирургична интервенция, открита по време на операцията, трябва да бъде потвърдена от морфологично (цитологично или хистологично) изследване.

В същото време съотношението (в%) на броя на радикално оперираните пациенти към общия брой на оперираните пациенти с този тип тумор също може да характеризира работата на конкретна хирургична онкологична болница.

В заключение трябва да се отбележи, че хирургичните интервенции за често срещани форми на неоплазми понякога са трудни за вписване в някаква конкретна схема, тъй като е невъзможно да се предвидят спецификите на възникващата клинична и житейска ситуация във всеки конкретен случай.

В тази връзка хирургът е изправен пред задачата да оцени възможно най-правилно общото състояние на пациента, разпространението на тумора, естеството на неговия растеж, възможните интра- и

Основните видове хирургични операции

Операция -извършване на специално механично въздействие върху органи или тъкани с терапевтична или диагностична цел.

Класификация на хирургичните операции

Според спешността на изпълнението те разграничават:

1) спешен случайоперации, те се извършват веднага или в рамките на следващите няколко часа от момента на постъпване на пациента в хирургичното отделение;

2) спешнооперации, те се извършват в следващите дни след приемането;

3) планиранооперации, те се извършват по планиран начин (срокът за изпълнението им не е ограничен).

Разпределете операциите радикални и палиативни.

Операциите могат да бъдат едноетапни и многоетапни (дву- или триетапни). При едновременнооперации, всички негови етапи се извършват директно един след друг без прекъсване във времето. Всеки от многомоментеноперации се състои от определени етапи на хирургично лечение на пациента, разделени във времето. Пример са многоетапните операции в ортопедията или в онкологичната практика. Например, с тумор на дебелото черво, който е причинил чревна обструкция, първо се прилага анастомоза между аферентната и еферентната бримки на червата или фистула на аферентната бримка (етап 1) и след това, след като състоянието на пациента се подобри, червото се резецира заедно с тумора (2-ри стадий).стадий).

В съвременните условия, с развитието на анестезията, интензивното лечение, стана възможно едновременното извършване на две или повече операции на пациент - едновременно(едновременни) операции. Например при пациент с ингвинална херния и разширени вени на голямата вена сафена могат да се извършат две операции наведнъж: херния и флебектомия. При пациент със стомашна язва и хроничен калкулозен холецистит резекция на стомаха и холецистектомия при добро състояние на пациента могат да се извършат едновременно с един хирургичен достъп.

В хирургическата практика са възможни ситуации, когато въпросът за възможността за извършване на операция се решава само по време на самата хирургична интервенция. Това се отнася за онкологичните заболявания: ако се диагностицира тумор на определен орган, се предполага, че се извършва радикална операция; по време на интервенцията се оказва, че планираната операция е невъзможна поради метастази на тумора в отдалечени органи или кълняемост в съседни. Такава операция се нарича пробен период.

В момента към диагностиченрядко се прибягва до операции поради наличието на високоинформативни диагностични методи за изследване. Възможно е обаче да има случаи, при които операцията е последното средство за установяване на диагноза. Ако диагнозата се потвърди, такава операция обикновено завършва като лечебна. Диагностичните операции включват биопсия: вземане за хистологично изследване на образувание, орган или част от него. Този диагностичен метод играе важна роля в диференциалната диагноза между доброкачествени и злокачествени неоплазми, тумори и възпаления и др. Такива изследвания помагат да се изяснят индикациите за операция или да се избере адекватен обем, като например при рак или стомашна язва: в първият случай, гастректомия (отстраняване на целия стомах), във втория - резекция на стомаха (отстраняване на част от него).

Разграничете операциите типични (стандартни) и нетипични. Типичнооперациите се извършват по ясно разработени схеми, методи на хирургическа интервенция. Нетипичноситуации възникват в случай на необичаен характер на патологичния процес, който е причинил необходимостта от хирургично лечение. Те включват тежки травматични наранявания, особено комбинирани, комбинирани наранявания, огнестрелни рани. В тези случаи операциите могат да надхвърлят стандартните, да изискват творчески решения от хирурга при определяне на обема на операцията, извършване на пластични елементи, извършване на едновременни интервенции на няколко органа: съдове, кухи органи, кости, стави и др.

Правете разлика между затворени и отворени операции. ДА СЕ затворенвключват репозиция на костни фрагменти, някои видове специални операции (ендоскопски), обръщане на плода на крак в акушерството и др.

С развитието на хирургическата техника се появиха редица специални операции.

Микрохирургичниоперациите се извършват при увеличение от 3 до 40 пъти с помощта на лупи или операционен микроскоп. В този случай се използват специални микрохирургични инструменти и най-фините нишки за зашиване. Микрохирургичните операции все повече се въвеждат в практиката на съдовата хирургия и неврохирургията. С тяхна помощ успешно се извършва реплантация на крайници и пръсти след травматична ампутация.

ЕндоскопскиОперациите се извършват с помощта на ендоскопски инструменти. Полипите на стомаха, червата, пикочния мехур се отстраняват чрез ендоскоп, кървенето от лигавицата на тези органи се спира чрез коагулация на кървящия съд с лазерен лъч или затваряне на лумена му със специално лепило. С помощта на ендоскопи се отстраняват камъни от жлъчните пътища, пикочния мехур, чужди тела от бронхите, хранопровода.

С помощта на ендоскопски апарати и телевизионно оборудване се извършват лапароскопски и торакоскопски операции (холецистектомия, апендектомия, зашиване на перфорирани язви, резекция на стомаха, белия дроб, зашиване на були в белия дроб при булозна болест, херния и др.). Такива затворени ендоскопски операции се превърнаха в основни при редица заболявания (например холецистектомия, маргинална белодробна резекция) или са алтернатива на отворените операции. Като се вземат предвид индикациите и противопоказанията, този вид операция все повече се използва в хирургията.

Ендоваскулареноперации - вид затворени интраваскуларни хирургични интервенции, извършвани под рентгенов контрол: разширяване на стеснената част на съда с помощта на специални катетри, изкуствено блокиране (емболизация) на кървящ съд, отстраняване на атеросклеротични плаки и др.

Повтаря сеоперациите могат да бъдат планирани (многоетапни операции) и принудителни - с развитието на постоперативни усложнения, чието лечение е възможно само хирургично (например релапаротомия в случай на неуспех на шевовете на междучревната анастомоза с развитието на перитонит) .

Етапи на хирургична операция

Хирургическата операция се състои от следните основни етапи:

хирургичен достъп;
основният етап на операцията (хирургично приемане);
зашиване на раната.

Хирургически достъп

Изискванията за хирургичен достъп са минимална травматичност, осигуряване на добър ъгъл на оперативна дейност, както и условия за цялостно провеждане на основния етап от операцията. Добрият достъп определя минимална травматизация на тъканите от куките, осигурява добър преглед на хирургичното поле и цялостна хемостаза. Разработени са подходящи хирургични подходи за всички съществуващи типични операции, само за нетипични операции (например с обширно увреждане на тъканите при травма, огнестрелни рани) е необходимо да се избере хирургически подход, като се вземат предвид изискванията, посочени по-горе.

Хирургичен прием

Основните техники за извършване на операцията, техниката на специфични хирургични интервенции са изложени в хода на оперативната хирургия, краят на основния етап на операцията (преди зашиване на раната) задължително включва задълбочена проверка на хемостазата - спиране на кървенето, което е важен момент за предотвратяване на вторично кървене.

Затваряне на рани

Последният етап от операцията е зашиване на раната. Трябва да се извършва внимателно, за да се избегне изригване на конци, развързване на лигатури, разминаване на ръбовете на хирургическата рана. Значителни трудности при зашиването на раната възникват по време на атипични операции, когато е необходимо раната да се затвори с изместена тъкан, кожа или свободни кожни присадки.

При извършване на всички етапи на операцията е задължително условие внимателно боравене с тъканигрубо компресиране на тъкани с инструменти, тяхното преразтягане, разкъсвания са неприемливи. Внимателната хемостаза е изключително важна. Спазването на горните условия позволява да се предотврати развитието на усложнения след операцията - вторично кървене, гнойно-възпалителни усложнения, произтичащи от ендо- и екзогенна инфекция на рани.

Предотвратяване на инфекции на ранипо време на операцията - задължително условие за нейното изпълнение. Превантивните мерки се състоят в прилагането на правилата за асептика (вж. асептика)и специални мерки по време на операцията. Осигуряването на асептика на операцията започва с обработката на хирургичното поле, която се извършва след въвеждането на пациента в анестезия или преди локална анестезия. След предварително измиване на кожата с разтвор на амоняк, диетилов етер, хирургичното поле се третира по Grossikh-Filonchikov или по друг начин. Напоследък се използват самозалепващи се стерилни фолиа за затваряне на хирургичното поле след обработката му (залепват се върху кожата). Директно мястото на хирургическия достъп се изолира със стерилни чаршафи за големи операции или кърпи за малки. Чаршафи или кърпи се поставят върху кожата или върху залепен филм. След това изолираната област на кожата се третира с алкохолен разтвор на йод, хлорхексидин.

В случаите, когато има източник на възможно замърсяване на раната (гнойни, чревни фистули, гангрена на крайника), тя е предварително изолирана: поставят се стерилни кърпички, кракът се увива с кърпа с гангрена, а понякога и фистулата. зашит.

По време на операцията всеки от нейните участници - асистенти (асистент-хирурзи), операционна сестра - трябва ясно да знае своите задължения. Инструкциите на хирурга се изпълняват имплицитно от всички участници в операцията.

След извършване на хирургичен достъп ръбовете и стените на хирургическата рана се покриват със салфетки или кърпа, за да се предотврати възможността от случайно инфектиране на раната чрез контакт или въздух.

За предотвратяване на въздушно-капкова инфекция са забранени ненужните разговори на участниците в операцията, ходенето в операционната зала; Използването на маска е задължително не само за преките участници в операцията, но и за всички в операционната.

Предотвратяването на контактна и имплантационна инфекция се постига чрез задължителна смяна на инструментите при замърсяване. Има основни стъпки, които изискват смяна на всички инструменти, хирургически игли, иглодържатели, ограничителни салфетки, кърпи. По-специално, това е преход от инфектиран етап на операцията (например зашиване на червата) към по-малко заразен (налагане на втори ред серозни конци, зашиване на раната). При работа върху инфектиран орган (отстраняване на апендикса, жлъчния мехур с тяхното гнойно възпаление, отваряне на кух орган, като дебелото черво), е необходимо да се изолират околните тъкани с марлени салфетки и да се вземат предпазни мерки, за да се избегне контакт с възпалените орган с раната, за да предотвратите попадането на съдържанието на органите в гной върху околните тъкани.

След приключване на основния етап на операцията, всички салфетки, с които са изолирани тъканите, се отстраняват, инструментите се сменят, кожата се третира с разтвор на йод, йод + калиев йодид и след това раната се зашива. Оперативната рана трябва да бъде зашита така, че да няма джобове или затворени кухини в нея; ръбовете на раната трябва да са добре подравнени един спрямо друг. Конците се затягат до докосване на стените и ръбовете на раната с умерено напрежение. Недостатъчно затегнатите конци могат да доведат до разминаване на краищата на раната, а силно затегнатите конци могат да доведат до некроза (смърт) на краищата и стените на раната.

Разработени са различни методи за затваряне на рани в зависимост от естеството на операцията, лечението на пациента в постоперативния период, състоянието на тъканите и наличието на възпалителни промени:

1) плътно зашиване на раната;

2) дренаж на кухина, рана;

3) налагането на временни конци, като се вземат предвид повторните интервенции;

4) оставяне на раната отворена.

Предоперативен период- времето от приемането на пациента в болницата до началото на операцията. Продължителността му е различна и зависи от естеството на заболяването, тежестта на състоянието на пациента, спешността на операцията.

Основен задачипредоперативен период: 1) установяване на диагноза; 2) определят показанията, спешността на изпълнението и естеството на операцията; 3) подгответе пациента за операция. Основен мишенапредоперативна подготовка на пациента - за минимизиране на риска от предстоящата операция и възможността за развитие на следоперативни усложнения.

След установяване на диагнозата хирургично заболяване е необходимо да се извършат в определена последователност основните действия, които осигуряват подготовката на пациента за операция:

1) определяне на показанията и спешността на операцията, откриване на противопоказания;

2) провеждане на допълнителни клинични, лабораторни и диагностични изследвания за определяне на състоянието на жизненоважни органи и системи;

3) определя степента на анестезиологичен и оперативен риск;

4) да проведе психологическа подготовка на пациента за операция;

5) за подготовка на органи, коригиране на нарушенията на системите за хомеостаза;

6) за предотвратяване на ендогенна инфекция;

7) изберете метода на анестезия, провеждайте премедикация;

8) извършва предварителна подготовка на хирургичното поле;

9) транспортиране на пациента до операционната зала;

10) поставете пациента на операционната маса.

Определяне на спешността на операцията

Времето на операцията се определя от показания, които могат да бъдат жизненоважни (жизненоважни), абсолютни и относителни.

Жизнени показаниядо операция възникват при такива заболявания, при които най-малкото забавяне на операцията застрашава живота на пациента. Такива операции се извършват по спешност. Жизненоважни показания за операция възникват при следните патологични състояния.

Продължително кървене с разкъсване на вътрешен орган (черен дроб, далак, бъбрек, фалопиева тръба с развитие на бременност в него), нараняване на големи съдове, язва на стомаха и дванадесетопръстника. В тези случаи, ако продължаващото кървене не бъде спряно спешно по време на операцията, то може бързо да доведе до смърт на пациента.
Остри заболявания на коремните органи с възпалителен характер - остър апендицит, удушена херния, остра чревна непроходимост, тромбоемболия. Тези заболявания са изпълнени с развитие на гноен перитонит или гангрена на органа с тромбоемболия, които представляват опасност за живота на пациента.
Гнойно-възпалителни заболявания - абсцес, флегмон, гноен мастит, остър остеомиелит и др. В тези случаи отлагането на операцията може да доведе до развитие на обща гнойна инфекция при пациентите - сепсис.

Абсолютни показаниядо операция се срещат при такива заболявания, при които неизпълнението на операцията, дългото забавяне може да доведе до животозастрашаващо състояние на пациента. Тези операции се извършват спешно, няколко дни или седмици след постъпването на пациента в хирургичното отделение. Такива заболявания включват злокачествени новообразувания, стеноза на пилора, обструктивна жълтеница, хроничен белодробен абсцес и др. Дългото забавяне на операцията може да доведе до появата на туморни метастази, общо изтощение, чернодробна недостатъчност и други сериозни усложнения.

Относителни показанияоперацията може да бъде при заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента (херния, разширени вени на долните крайници, доброкачествени тумори). Тези операции се извършват по планов начин.

При определяне на необходимостта от операция разберете противопоказанияза неговото прилагане: сърдечна, респираторна и съдова недостатъчност (шок), инфаркт на миокарда, инсулт, чернодробно-бъбречна недостатъчност, тромбоемболична болест, тежки метаболитни нарушения (декомпенсация на захарен диабет, прекома, кома), тежка анемия, тежка кахексия. Тези промени в жизнените органи трябва да се преценяват индивидуално, според обема и тежестта на предлаганата операция. Оценката на състоянието на пациента се извършва съвместно със съответните специалисти (терапевт, невропатолог, ендокринолог). При относителни показания за операция и наличие на заболявания, които повишават нейния риск, интервенцията се отлага, а лечението на заболяванията се извършва от съответните специалисти.

При извършване на операция по здравословни причини, когато предоперативната подготовка е ограничена до няколко часа, оценката на състоянието на пациента и подготовката му за операцията се извършва съвместно от хирург, анестезиолог-реаниматор и терапевт. Необходимо е да се определи обхватът на операцията, методът на анестезия, средствата за лекарствена и трансфузионна терапия. Обемът на операцията трябва да бъде минимален, насочен към спасяване на живота на пациента. Например при тежко болен пациент с остър холецистит операцията се ограничава до холецистостомия; при пациент с остра чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, операцията се състои в налагане на колостомия (дебелочревна фистула) и др.

Изборът на метод за анестезия при тези пациенти трябва да бъде строго индивидуален. Предпочитание трябва да се даде на NLA.

При заболявания на белите дробове, бронхиална астма е показана анестезия с халотан, при сърдечна недостатъчност някои операции могат да се извършват под местна анестезия.

Оценка на оперативен и анестезиологичен риск

Операцията и анестезията представляват потенциална опасност за пациента. Ето защо обективната оценка на оперативния и анестезиологичния риск е много важна при определяне на показанията за операция и избор на метод на анестезия. Това намалява риска от операция поради адекватна предоперативна подготовка, избор на рационално количество хирургична интервенция и вида на анестезия. Обикновено се използва скоринг на оперативния и анестезиологичния риск, който се извършва, като се вземат предвид три фактора: общото състояние на пациента, обемът и естеството на операцията и вида на анестезията.

Оценка на общото състояние на пациента:

1) общо задоволително състояние на пациента с локализирани хирургични заболявания при липса на съпътстващи заболявания и системни нарушения - 0,5 точки;

2) състояние на умерена тежест: пациенти с леки или умерени системни нарушения - 1 точка;

3) тежко състояние: пациенти с тежки системни нарушения, свързани с хирургични или придружаващи заболявания - 2 точки;

4) изключително тежко състояние: пациенти с изключително тежки системни нарушения, причинени от основното или придружаващо заболяване, представляващи заплаха за живота на пациента без операция или по време на нейното извършване - 4 точки;

5) терминално състояние: пациенти с декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, които определят вероятността от смърт по време на операцията и в следващите няколко часа след нейното завършване - 6 точки.

Оценка на обема и характера на операцията:

1) операции на повърхността на тялото и малки гнойни операции - 0,5 точки;

2) по-сложни операции на повърхността на тялото, вътрешните органи, гръбначния стълб, периферните нерви и кръвоносните съдове - 1 точка;

3) дълги и обширни операции на вътрешни органи, в травматологията, урологията, онкологията, неврохирургията - 1,5 точки;

4) сложни операции на сърцето, големите съдове, разширени операции в онкологията, повторни и реконструктивни операции - 2 точки;

5) комплексна сърдечна хирургия с кардиопулмонален байпас (с използване на апарат сърце-бял дроб - AIC), трансплантация на вътрешни органи - 2,5 точки.

III. Оценка на естеството на анестезията:

1) локална потенцирана анестезия - 0,5 точки;

2) регионална, спинална, епидурална, венозна анестезия, инхалационна маскова анестезия със спонтанно дишане - 1 точка;

3) стандартна комбинирана ендотрахеална анестезия - 1,5 точки;

4) комбинирана ендотрахеална анестезия в комбинация с изкуствена хипотермия, контролирана артериална хипотония, масивна инфузионна терапия, пейсинг - 2 точки;

5) комбинирана ендотрахеална анестезия в комбинация с кардиопулмонален байпас (използвайки AIC), хипербарна кислородна терапия, интензивна терапия, реанимация - 2,5 точки.

Степен на рискоценява се по сбор от точки: I степен (незначителен риск) - 1,5 точки; II степен (умерен риск) - 2-3 точки; III степен (значителен риск) - 3,5-5 точки; IV степен (висок риск) - 8,5-11 точки.

Полученият показател позволява да се намали рискът от хирургична интервенция чрез намаляване на неговия обем, правилен избор на естеството на операцията и анестезия с най-ниска степен на риск.

Допълнителни изследвания

Пълният преглед помага да се оцени правилно състоянието на пациента преди операцията. В периода на предоперативната подготовка има нужда от допълнителни изследвания.

От анамнезата е необходимо да се установи наличието на жажда, обемът на загубата на течност с повръщане, обемът на хематемезата и приблизителният обем на загубата на кръв по време на външно кървене. Изяснява се алергологична и трансфузиологична анамнеза: толерантност на пациента към трансфузионни средства в миналото, както и наличие на чернодробни и бъбречни заболявания, количеството отделена урина във връзка с развитото заболяване.

При изследване на кожата и лигавиците трябва да се обърне внимание на тяхната сухота, колапс на повърхностните вени, което показва дехидратация и волемични разстройства. Цианоза на върховете на пръстите, мраморност на кожата показват нарушение на микроциркулацията, дихателна недостатъчност.

Задължително е определянето на честотата и характера на пулса, кръвното налягане, а при тежко болни - CVP (норма - 50-150 mm воден стълб), както и ЕКГ изследване. Определете дълбочината и честотата на дишането, отбележете наличието на задух, шум и хрипове по време на аускултация на белите дробове.

За оценка на екскреторната функция на бъбреците се определя диурезата - дневна и почасова (обикновено 30-40 ml / h), относителната плътност на урината.

За да се оцени състоянието на хомеостазата, концентрацията на Hb, хематокритният индекс, киселинно-алкалното състояние, съдържанието на основни електролити (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), BCC и неговите компоненти се определят периодично многократно. Промените в хомеостазата не са специфични, те се появяват при различни хирургични заболявания (травма, кървене, хирургична инфекция).

При спешни случаи лабораторните тестове трябва да бъдат ограничени, за да не се отложи операцията. С установената диагноза, тестовете за кръв и урина (общи тестове) ви позволяват да определите тежестта на възпалителните промени и загубата на кръв (съдържание на Hb, хематокрит). Според общия анализ на урината се оценява състоянието на бъбречната функция. Ако е възможно, електролитният състав на кръвта, BCC се изследва по експресния метод. Тези данни са важни за трансфузионната терапия както за детоксикация (при гнойно възпаление), така и за заместване (при кръвозагуба). Установява се наличието на хронични възпалителни заболявания (възпаление на зъбите, хроничен тонзилит, фарингит, гнойни кожни заболявания, възпаление на маточните придатъци, простатната жлеза и др.) При пациента и се санират огнищата на хронична инфекция. Ако операцията се извършва по относителни показания, пациентът може да бъде изписан за лечение на хронични възпалителни заболявания.

Времето за подготовка за операция е изключително ограничено при спешни интервенции и практически липсва в екстремни ситуации (при нараняване на сърцето, масивен вътрешен кръвоизлив), когато пациентът веднага се отвежда в операционната зала.

Подготовка за операцията

Подготовката за операцията започва преди пациентът да влезе в хирургичното отделение. Лекарят на поликлиниката или линейката при първия контакт с пациента определя предварителните показания за операцията, провежда изследвания, които позволяват да се установи диагнозата, провежда психологическа подготовка на пациента, като му обяснява необходимостта от операцията и убеждавайки го в благоприятния му изход. Ако функциите на жизненоважни органи са нарушени, кървене, шок, лекарят започва да предприема противошокови мерки, спира кървенето и използва сърдечни и съдови средства. Тези действия продължават по време на транспортирането на пациента до хирургичното отделение и са началото на подготовката на пациента за операция.

Психологическа подготовкаТя е насочена към успокояване на пациента, вдъхване на увереност в благоприятния изход от операцията. На пациента се обяснява неизбежността на операцията и необходимостта от нейното спешно извършване, като се извършва меко, със спокоен глас, за да се вдъхне доверието на пациента в лекаря. Особено важно е да убедите пациента, ако откаже операцията, подценявайки тежестта на състоянието си. Това се отнася за такива заболявания и състояния като остър апендицит, удушена херния, перфорация на кух орган (например с язва на стомаха), интраабдоминално кървене (с нарушена извънматочна бременност, разкъсване на черния дроб, далака), проникваща рана на корема, гръдния кош, когато забавянето на операцията може да доведе до прогресиране на перитонит, тежка кръвозагуба и непоправими последици.

Предоперативна подготовка— важна стъпка в хирургичното лечение на пациента. Дори и при безупречно извършена операция, ако не се вземат предвид нарушенията във функциите на органите и системите на тялото, ако те не се коригират преди, по време и след интервенцията, успехът на лечението е съмнителен и резултатът от операцията може да е неблагоприятна.

Предоперативната подготовка трябва да бъде краткосрочна, бързодействаща и в спешни случаи насочена предимно към намаляване на степента на хиповолемия и дехидратация на тъканите. При пациенти с хиповолемия, водно-електролитен дисбаланс и киселинно-алкални нарушения незабавно се започва флуидна терапия: трансфузия на декстран [вж. те казват тегло 50 000-70 000], албумин, протеин, разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на декстроза с инсулин. В същото време се използват сърдечно-съдови средства.

При остра кръвозагуба и спряло кървене се извършват кръвопреливания, декстран [вж. те казват тегло 50 000-70 000], албумин, плазма. При продължаващо кървене се започва кръвопреливане в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната зала, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на трансфузионна терапия, която продължава и след интервенцията.

При приемане на пациент в състояние на шок (травматичен, токсичен или хеморагичен) със спряно кървене се провежда антишокова терапия, насочена към елиминиране на шокогенния фактор (елиминиране на болката при травматичен шок, спиране на кървенето при хеморагичен шок, детоксикационна терапия при токсичен шок), възстановяване на BCC (с трансфузионна терапия) и съдов тонус (с вазоконстриктори).

Шокът се счита за противопоказание за операция (с изключение на хеморагичен шок с продължаващо кървене). Операцията се извършва, когато кръвното налягане е настроено на ниво не по-ниско от 90 mm Hg. При хеморагичен шок и продължаващо вътрешно кървене те работят, без да чакат пациентът да се възстанови от състоянието на шок, тъй като причината за шока - кървенето - може да бъде елиминирана само по време на операцията.

Подготовката на органи и системи за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:

1) подобряване на съдовата активност, корекция на нарушенията на микроциркулацията с помощта на сърдечно-съдови средства, лекарства, които подобряват микроциркулацията (декстран [средно молно тегло 30 000-40 000]);

2) борбата с дихателната недостатъчност (кислородна терапия, нормализиране на кръвообращението, в екстремни случаи - контролирана вентилация на белите дробове);

3) детоксикационна терапия - въвеждане на течности, кръвозаместващи разтвори с детоксикиращо действие, форсирана диуреза, използване на специални методи за детоксикация - хемосорбция, лимфосорбция, плазмафереза, кислородна терапия;

4) коригиране на нарушения в системата на хемостазата.

Когато при пациент се открие определен тип хиповолемия, нарушения на водно-електролитния баланс, киселинно-алкално състояние, се определя спешността на комплексната трансфузионна терапия, насочена към елиминиране на нарушенията с помощта на средства, които възстановяват BCC, премахват дехидратацията, нормализират киселинно-алкално състояние и електролитен баланс (вижте глава 7).

Специална предоперативна подготовкасе провежда в съответствие със заболяването и се определя от локализацията на процеса и състоянието на пациента. И така, предстоящата операция на дебелото черво изисква специална подготовка на червата: няколко дни преди операцията се предписват диета без шлаки, приемане на лаксативи, почистващи клизми. 2-3 дни преди нея на пациента се дават перорално широкоспектърни антибиотици, за да се намали бактериалното замърсяване на дебелото черво и по този начин да се намали рискът от инфекция на околните тъкани и чревни конци в следоперативния период.

По време на операция за стеноза на антралния отдел на стомаха, причинена от пептична язва или тумор, застоялото стомашно съдържимо се отстранява със сонда в продължение на няколко дни и стомахът се промива до чиста вода с разтвор на натриев бикарбонат, слаб разтвор на солна киселина или сварена вода.

В случай на гнойни заболявания на белите дробове (абсцес, бронхиектазия) в предоперативния период се извършва комплексна санация на бронхите, като се използват инхалации с антибиотици, антисептици за борба с микрофлората и протеолитични ензими, муколитични средства за разреждане и по-добро отстраняване на гнойни храчки; използва се ендотрахеално и ендобронхиално приложение на лекарствени вещества, терапевтична бронхоскопия се използва за саниране на бронхиалното дърво и абсцесната кухина.

За да се санира костната кухина, гнойни фистули при пациенти с хроничен остеомиелит в предоперативния период, костната кухина и фистулата се промиват дълго време с разтвори на антибактериални лекарства, протеолитични ензими чрез катетри, поставени в фистулните проходи.

В случай на нарушение на естествения прием, преминаването на храната, пациентът незабавно се прехвърля на парентерално хранене (виж Глава 7) или хранене чрез сонда (провежда се под мястото на стесняване на хранопровода или стомашния изход) или чрез гастростома .

Особено внимание трябва да се обърне на подготовката за операция на пациенти с хирургични заболявания, травматични наранявания, възникнали на фона на захарен диабет. Необходима е внимателна корекция на киселинно-алкалното състояние (метаболитна ацидоза), нарушения в сърдечно-съдовата система, бъбреците и нервната система. Пациентите, които са получавали удължени форми на инсулин, се прехвърлят на обикновен инсулин преди операцията.

Тези примери не изчерпват всички възможни възможности за специална предоперативна подготовка - тя има свои собствени характеристики за различни заболявания и е описана подробно в хода на частната хирургия.

По време на предоперативната подготовка на пациента е необходимо да се извършат определени процедури, насочени към подготовка на органите и системите на пациента. Ако пациентът е приемал храна предишния ден или има симптоми на чревна обструкция, преди операцията се извършва стомашна промивка, за да се предотврати повръщане или регургитация по време на анестезия.

Дължина стомашна промивканеобходими са стомашна сонда, фуния, леген, гумена престилка, ръкавици, халба и кана с преварена вода. Ако състоянието на пациента позволява, той се настанява на стол, но по-често тази процедура се извършва в легнало положение на пациента. Краят на сондата се смазва с вазелиново масло, вкарва се в устната кухина, след това във фаринкса, принуждавайки пациента да преглъща и леко придвижва сондата по хранопровода. Достигането на първата маркировка на сондата (50 см) означава, че краят й е в кардията на стомаха. Когато стомахът е пълен, съдържанието веднага започва да се откроява от сондата, която свободно се влива в таза. Когато независимото изтичане спре, във външния край на сондата се вкарва стъклена фуния и започва стомашна промивка по метода на сифона. За целта фунията се повдига над нивото на устието с 20-25 см и в нея се налива 0,5-1 л вода, която преминава в стомаха. За да не навлезе въздух в стомаха, струята трябва да е непрекъсната. С пълното излизане на течността от фунията, последният плавно се спуска до коленете на пациента (ако е седнал) или под нивото на леглото (ако е в хоризонтално положение), а гнездото на фунията трябва бъди на върха. Фунията започва да се пълни с течност, от напълнената фуния се излива в кофа или леген. Ако излезе по-малко течност, отколкото влезе в стомаха, позицията на сондата се променя - тя се вкарва по-дълбоко или се издърпва нагоре и фунията плавно се повдига и отново се спуска. Отделената при това течност се източва, след прекратяване на отделянето се налива нова и така до чиста вода за измиване.

Ако потокът течност спре, с помощта на спринцовката на Janet налейте няколко пъти вода под налягане в сондата и я аспирирайте. По правило заседналите парчета храна могат да бъдат отстранени, в противен случай сондата се отстранява, почиства и поставя отново.

В края на измиването сондата се отстранява плавно, като се покрива като съединител с кърпа, донесена до устата на пациента.

Катетеризация на пикочния мехурпреди операция се извършва, за да се изпразни, със задържане на урина - да се изследва пикочния мехур, ако има съмнение за увреждане на бъбреците или пикочните пътища.

За катетеризация са необходими стерилен гумен катетър, две стерилни щипки, стерилно вазелиново масло, памучни топки, 1: 5000 разтвор на нитрофурал или 2% разтвор на борна киселина. Всичко това се поставя върху стерилна тава. Ръцете се измиват с течаща вода и сапун и се третират със спирт за 3 минути.

По време на катетеризацията при мъжете пациентът се поставя по гръб със свити бедра и колене и разтворени крака. Между краката му се поставя съд или табла за събиране на урина. Главата на пениса и областта на външния отвор на уретрата се избърсват старателно с топка от марля, навлажнена с антисептичен разтвор. Катетърът се взема с пинсети на разстояние 2-3 см от човката му и се намазва с вазелиново масло. С лявата ръка, между III и IV пръст, пениса се взема в цервикалната област, а външният отвор на уретрата се разтваря с I и II пръсти и в него се вкарва катетър с пинсети. Чрез движение на пинсетите катетърът постепенно се придвижва напред. Възможно е леко усещане за съпротивление при придвижване на катетъра, когато преминава през истмичната част на уретрата. Появата на урина от катетъра потвърждава, че той е в пикочния мехур. Когато се отделя урина, се отбелязва нейният цвят, прозрачност, количество. След отстраняване на урината катетърът се отстранява.

Ако опитът за отстраняване на урина с мек катетър е неуспешен, те прибягват до катетеризация с метален катетър, което изисква определени умения (съществува риск от увреждане на уретрата).

Катетеризацията при жените е технически по-лесна за изпълнение, тъй като тяхната уретра е къса, права и широка. Извършва се в положение на пациента по гръб със свити и разтворени крака. Пациентът лежи на кораба. Външните полови органи се измиват с течаща вода, малките срамни устни се разделят с пръсти на лявата ръка и памучен тампон, навлажнен с антисептичен разтвор, избърсва се областта на външния отвор на уретрата. Катетърът се вкарва в него с дясната ръка с пинсети. Можете да използвате женски метален катетър, който се хваща от павилиона, така че човката му да е обърната нагоре. Катетърът се придвижва лесно, докато се появи урина. След отстраняване на урината катетърът се отстранява.

За почистваща клизмаимате нужда от чаша Esmarch с гумена тръба, кран или скоба и стъклен или пластмасов накрайник. В халбата се наливат 1-1,5 литра вода, тръбата се напълва така, че да излиза въздух, и се затваря на самия край с кран или скоба. Върхът се смазва с вазелиново масло. Пациентът се полага на лявата страна (според местоположението на сигмоидното дебело черво) и върхът се вкарва в ректума на дълбочина 10-15 см. кораб (или, ако държавата позволява, той се качва на кораба). Препоръчва се задържане на вода възможно най-дълго.

Сифонна клизмаизползва се в случаите, когато не е възможно червата да се почистят от изпражненията с обикновена клизма (чревна непроходимост, фекално запушване). За сифон се използва гумена тръба или сонда, която се поставя върху голяма стъклена фуния. Пациентът е положен на лявата си страна на ръба на леглото, дивана или дивана. Фунията се напълва с вода и след отваряне на скобата на тръбата въздухът се изтласква от нея, след което скобата се поставя отново. Краят на гумената тръба или сондата се вкарва в ректума с 10-12 cm, скобата се отстранява и, повдигайки фунията, се инжектира вода в дебелото черво в обем от 2-3 литра. Водата се излива постоянно във фунията, така че да няма прекъсване на течния поток и въздухът да не навлиза в червата. При настояване за стол фунията се спуска под нивото на леглото, след което, като сифон, течността ще напълни фунията и с течността ще излязат газове и изпражнения. При пълнене на фунията течността се източва. Процедурата за пълнене на червата с вода и отстраняването й се повтаря няколко пъти, като се изразходват 10-15 литра. Обилното отделяне на изпражнения и газове, изчезването на болката, намаляването на подуването са благоприятни признаци за чревна непроходимост.

В навечерието на операцията пациентът се преглежда от анестезиолог и в съответствие с планираната операция, състоянието на пациента и метода на анестезия предписва премедикация (виж Глава 3).

Предварителна подготовка на хирургичното поле

В навечерието на операцията на пациента се прави почистваща клизма, той взема хигиенична вана или душ, след което се сменят бельото и спалното бельо. Сутринта на операцията пациентът се обръсва по сух начин космите в областта на хирургичното поле.

При наличие на рана подготовката на хирургичното поле има свои собствени характеристики. Превръзката се отстранява, раната се покрива със стерилна салфетка, кожата наоколо се избърсва с диетилов етер и косата се обръсва суха. Всички движения - избърсване на кожата, бръснене на косата - трябва да се извършват в посока от раната, за да се намали степента на замърсяване. След бръснене на косата салфетката се отстранява, кожата около раната се намазва с 5% алкохолен разтвор на йод и раната се покрива със стерилна салфетка. В операционната раната отново се третира с алкохолен разтвор на йод и се изолира със стерилно операционно бельо.

Доставка на пациента в операционната зала

Пациентът се откарва в операционната на количка. В спешни случаи продължете инфузията на определени лекарствени разтвори, като в същото време с помощта на ендотрахеална тръба (ако е имало трахеална интубация) се извършва механична вентилация.

Ако пациентът е имал външно кървене и е приложен турникет, тогава пациентът се транспортира до операционната зала с турникет, който се отстранява по време на операцията или непосредствено преди нея. Също така, при отворени фрактури, пациентът се отвежда в операционната зала с превръзка, наложена върху раната и с транспортна шина, а пациенти с остра чревна непроходимост - със сонда, поставена в стомаха. От количката пациентът внимателно се премества на операционната маса заедно с трансфузионната система, турникета или транспортната шина и се поставя в необходимата за операцията позиция.

Профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения

Източниците на микрофлора, които причиняват следоперативни възпалителни усложнения, могат да бъдат както извън човешкото тяло (екзогенна инфекция), така и в самия организъм (ендогенна инфекция). С намаляването на броя на бактериите, които са навлезли в повърхността на раната, честотата на усложненията е значително намалена, въпреки че днес ролята на екзогенната инфекция в развитието на следоперативни усложнения поради използването на съвременни методи за асептика не изглежда толкова голяма. значително. Ендогенната инфекция на оперативната рана възниква по контактен, хематогенен и лимфогенен път. Предотвратяването на постоперативни възпалителни усложнения в този случай се състои в саниране на огнищата на инфекцията, пестене на хирургическа техника, създаване на адекватна концентрация на антибактериални лекарства в кръвта и лимфата, както и повлияване на възпалителния процес в областта на хирургическата интервенция, за да се предотврати преход на асептично възпаление към септично.

Целенасочена профилактична употреба антибиотициза рехабилитация на огнища на хирургична инфекция при подготовката на пациенти за операция, се определя от локализацията на фокуса на възможна инфекция и предполагаемия патоген. При хронични възпалителни заболявания на дихателните пътища (хроничен бронхит, синузит, фарингит) е показана употребата на макролиди. При хронични инфекции на гениталните органи (аднексит, колпит, простатит) е препоръчително да се използват флуорохинолони. За обща профилактика на следоперативни инфекциозни усложнения в съвременните условия е най-оправдано назначаването на цефалоспорини и аминогликозиди. Рационалната антибиотична профилактика намалява честотата на следоперативните усложнения. В този случай от голямо значение са видът на хирургическата интервенция, състоянието на пациента, вирулентността и токсичността на патогена, степента на инфекция на хирургическата рана и други фактори.

Изборът на средства и методи за превенция зависи от разумна оценка на вероятността от развитие на следоперативна инфекция и възможен патоген (или патогени). Има четири вида хирургични интервенции, които се различават по степента на риск от следоперативни възпалителни усложнения.

"чисти" операции.Нетравматични елективни операции, които не засягат орофаринкса, дихателните пътища, стомашно-чревния тракт или пикочно-половата система, както и ортопедични и хирургични интервенции като мастектомия, струмектомия, херния, флебектомия, смяна на става, артропластика. В същото време няма признаци на възпаление в областта на оперативната рана. Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения при тези операции е по-малък от 5%.
"Условно чисти" операции."Чисти" операции с риск от инфекциозни усложнения: планови операции на орофаринкса, храносмилателния тракт, женските полови органи, урологични и пулмологични (без признаци на придружаваща инфекция), повторна интервенция чрез "чиста" рана в рамките на 7 дни, спешни и спешни операции, операции при затворени травми. Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения в тази група е около 10%.

III. „Замърсени“ (контаминирани) операции.Оперативните рани имат признаци на негнойно възпаление. Това са операции, придружени с отваряне на стомашно-чревния тракт, интервенции на пикочно-половата система или жлъчните пътища при наличие съответно на инфектирана урина или жлъчка; наличието на гранулиращи рани преди налагането на вторични конци, операции за открити травматични наранявания, проникващи рани, лекувани през деня (ранно първично хирургично лечение). Рискът от постоперативни инфекциозни усложнения достига 20%.

Мръсни операции.Хирургични интервенции на явно инфектирани органи и тъкани при наличие на съпътстваща или предишна инфекция, с перфорация на стомаха, червата, операции на орофаринкса, с гнойни заболявания на жлъчните или дихателните пътища, интервенции при проникващи рани и травматични рани при забавено и късно хирургично лечение (през 24-48 часа). Рискът от следоперативни инфекциозни усложнения в такива ситуации достига 30-40%.

много рискови факториРазвитието на инфекция след операция е свързано със състоянието на самия пациент. Развитието на инфекция в раната започва при определени условия, индивидуални за всеки пациент и изразяващи се в намаляване на местната и общата реактивност на организма. Последното е особено характерно за пациенти в напреднала възраст или такива със съпътстващи заболявания (анемия, захарен диабет и др.). Това може да се дължи на основното заболяване: злокачествено новообразувание, чревна непроходимост, перитонит. Локалната реактивност може да намалее в резултат на продължителна операция, прекомерна травма на раната, с прекомерно развита подкожна мастна тъкан, поради груба хирургическа техника, поради технически трудности по време на операцията, нарушаване на правилата за асептика и антисептика. Местните и общите фактори за намаляване на реактивността са тясно свързани.

Наличието на прекарана или латентна инфекция също създава риск от развитие на гнойни усложнения при пациентите. Пациенти, на които са имплантирани протези, изработени от чужд материал, могат да получат инфекция на импланта, дори ако операцията се извършва в различна анатомична област, особено в нестерилни зони (например операция на дебелото черво).

Възрастта на пациента е в пряка зависимост от честотата на инфекциозните усложнения. Това може да се обясни с факта, че възрастните хора имат висока предразположеност към появата на инфекциозни усложнения поради съпътстващи заболявания. Намаляване на защитните сили на организма, структурни особености на кожата на коремната стена (отпуснатост, сухота), често прекомерно развитие на подкожна мастна тъкан, както и по-малко стриктно спазване на санитарно-хигиенния режим, което е от особено значение по време на спешност операции, също влияят.

Рисковите фактори, дължащи се на патогенността на микроорганизмите, са от съществено значение за антибактериалната профилактика и терапия. Инфекцията предполага наличието на значителен брой микроорганизми, способни да упражняват патогенен ефект. На практика е невъзможно да се определи точният им брой; очевидно това зависи от вида на микроорганизма, както и от рисковите фактори, дължащи се на състоянието на пациента. Рисковите фактори, свързани с патогенни микроорганизми, като по-специално вирулентността, са трудни за изследване, както и тяхната роля в многофакторната етиология на инфекцията на раната. Въпреки това рисковите фактори, свързани със състоянието на пациента, характеристиките на хирургическата интервенция, естеството на патологичния процес, послужил като основа за хирургическата интервенция, подлежат на обективна оценка и трябва да се вземат предвид при извършване на превантивни мерки. (Таблица 4).

Мерките за въздействие върху фокуса на хирургическата интервенция, насочени към предотвратяване на инфекциозни усложнения, могат да бъдат разделени на две групи: специфични и неспецифични.

Таблица 4 Рискови фактори за нагнояване на оперативни рани

Към неспецифични меркивключват средства и методи, насочени към повишаване на общата реактивност на организма, неговата устойчивост на всякакви неблагоприятни ефекти, които повишават чувствителността на организма към инфекции, подобряване на условията на работа, техники за хирургическа интервенция и др. Задачите на неспецифичната профилактика се решават в периода на предоперативна подготовка на пациентите. Те включват:

нормализиране на хомеостазата и метаболизма;
попълване на загуба на кръв;
противошокови мерки;
нормализиране на протеиновия, електролитен баланс;
Подобряване на техниката на операцията, внимателно боравене с тъканите;
щателна хемостаза, скъсяваща времето на операцията.

Честотата на инфекциите на раната се влияе от фактори като възраст на пациента, недохранване, затлъстяване, облъчване на мястото на операцията, уменията на хирурга, извършващ интервенцията, както и съпътстващи състояния (захарен диабет, имуносупресия, хронично възпаление) . Но стриктното спазване на правилата за асептика и антисептика по време на хирургични операции в някои случаи не е достатъчно.

По конкретни меркинеобходимо е да се разберат различните видове и форми на влияние върху вероятните патогени на бактериални усложнения, т.е. използването на средства и методи за въздействие върху микробната флора и преди всичко назначаването на антибиотици.

Форми на въздействие върху патогена:

саниране на огнища на инфекция;
използването на антибактериални средства в пътищата на предаване на инфекцията (интравенозно, интрамускулно, ендолимфно приложение на антибиотици);
поддържане на минималната инхибиторна концентрация (MIC) на антибактериални лекарства в областта на операцията - мястото на увреждане на тъканите (антисептичен материал за зашиване, имобилизирани антибактериални лекарства върху импланти, доставяне на антисептици чрез микроиригатори).

Имунокорекция и имуностимулация.

Следоперативните инфекциозни усложнения могат да бъдат с различна локализация и характер, но основните са следните:

нагнояване на раната;
пневмония;
интракавитарни усложнения (абдоминални, плеврални абсцеси, емпием);
възпалителни заболявания на пикочните пътища (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит);
сепсис.

Най-често срещаният тип нозокомиална инфекция е раневата инфекция.

При висока вероятност от бактериално замърсяване на раната, специалната предоперативна подготовка позволява да се дезинфекцира източникът на инфекция или да се намали степента на бактериално замърсяване на зоната на хирургическа интервенция (дебело черво, огнища на инфекция в устната кухина, фаринкса и др. ). Интравенозната инфузия на антибиотици ден преди, по време на операцията и след нея ви позволява да поддържате антибактериалната активност на кръвта поради циркулацията на антибиотици. Въпреки това, за да се постигне желаната концентрация в областта на хирургическата интервенция (locus minoris resistentia)се проваля поради нарушено локално кръвообращение, нарушения на микроциркулацията, оток на тъканите, асептично възпаление.

Възможно е да се създаде необходимата концентрация само при използване на депо от антибактериални средства поради имобилизирането на антибиотиците и въвеждането им в структурата на шевни, пластмасови, дрениращи материали.

Използването на хирургически антисептични нишки, пластмасови материали на базата на колаген и адхезивни състави, комбинирани превръзки и дренажни материали, съдържащи химически антисептици и антибиотици, гарантира запазване на антимикробния ефект в областта на хирургическата интервенция за дълъг период от време, което предотвратява развитието на гнойни усложнения. .

Използването на различни възможности за имобилизиране на антибактериални средства чрез включването им в структурата на превръзки, конци и пластмасови материали, което осигурява бавното им освобождаване в околните тъкани и поддържане на терапевтични концентрации, е обещаващо направление в превенцията на гнойно-възпалителните заболявания. усложнения при операция. Използването на хирургически антисептични конци за анастомоза увеличава нейната механична якост чрез намаляване на възпалителната и засилване на репаративната фаза на заздравяването на раната. Остеопластични материали на базата на колаген, съдържащи антибиотици или химически антисептици при хроничен остеомиелит, се характеризират с изразена антибактериална активност и по този начин имат положителен ефект върху репаративните процеси в костната тъкан.

Трябва да се има предвид, че при операции тип I антибактериалната профилактика е неподходяща и се провежда само когато не може да се изключи възможността от тъканна инфекция по време на операцията (по време на протезиране, инсталиране на съдов байпас или изкуствена млечна жлеза, ако пациентът има имунодефицитно състояние и намалена реактивност). В същото време, по време на операции от тип III и IV, употребата на антибактериални средства е задължителна и може да се счита за превантивна терапия за неспецифична хирургична инфекция, а при хирургични интервенции от тип IV са необходими терапевтични курсове, а не профилактични.

Въз основа на горната класификация основният акцент в антибактериалната профилактика трябва да се постави върху "условно чисти" и някои "условно замърсени" следоперативни рани. Без предоперативна профилактика по време на такива операции има висока честота на инфекциозни усложнения, употребата на антибиотици намалява броя на гнойните усложнения.

Режимът на антибиотична профилактика се определя не само от вида на оперативната интервенция, но и от наличието на рискови фактори за развитие на постоперативни възпалителни усложнения.

Примери за антибиотична профилактика при различни хирургични интервенции могат да бъдат следните.

Съдови операции.Честотата на инфекциозните усложнения се увеличава с инсталирането на съдови протези. В повечето случаи (75%) инфекцията се развива в слабините. Причинителите обикновено са стафилококи. Инфекцията на трансплантата може да доведе до необходимостта от отстраняването му и загуба на засегнатия крайник, инфекцията на коронарния графт може да причини смърт. В тази връзка, въпреки ниския риск от инфекциозни усложнения при много съдови операции, профилактичната употреба на цефалоспорини от 1-во-2-ро поколение или (с висок риск) от 3-то-4-то поколение, както и флуорохинолони, особено по време на шунтиране, е показан, като се има предвид възможността от тежки инфекциозни последици.

Операции на главата и шията.Профилактичното използване на антибиотици може да намали честотата на раневите инфекции 2 пъти при някои хирургични интервенции в устната кухина и орофаринкса. Употребата на пеницилини не винаги е достатъчна поради високия риск от инфекция, по-оправдано е назначаването на цефалоспорини от поколението. Други оперативни интервенции, като отстраняване на щитовидна жлеза, не изискват антибиотична профилактика, освен ако не се дължи на състоянието на пациента (наличие на рискови фактори).

Операции на горния стомашно-чревен тракт.Въпреки че киселинността на съдържанието на горния стомашно-чревен тракт не осигурява адекватен антибактериален ефект, ако намалее на фона на заболяването, при приемане на лекарства може да има пролиферация на бактериалната флора и увеличаване на честотата на раната инфекции. Повечето от операциите в тези отделения се считат за „условно чисти“, поради което за тях е показана профилактична употреба на антибиотици. Предпочитание трябва да се даде на цефалоспорините от I-II поколение, ако е необходимо, в комбинация с метронидазол.

Операции на жлъчните пътища.За предпочитане е да се използва антибиотик, който се отделя с жлъчката. По-често инфекцията след операции на жлъчните пътища се развива при пациенти с предишна инфекция, положителни резултати от бактериологично изследване на жлъчката. Инфекциите на раната с отрицателна култура обикновено се причиняват от Staphylococcus aureus. При повечето интервенции на жлъчните пътища (като лапароскопска и отворена холецистектомия) широко се използват цефазолин, цефуроксим, цефоперазон, метронидазол. При провеждане на изследвания като ендоскопска ретроградна панкреатична холангиография (ERCP) се предписва ципрофлоксацин, който може да проникне в жлъчката дори при наличие на обструкция на жлъчните пътища.

Операции на долния стомашно-чревен тракт.При апендицит, профилактично и при тежко състояние, терапевтичната употреба на антибиотици е оправдана. Най-често при апендицит се откриват ешерихия коли и бактероиди. При леки случаи на апендицит е показана употребата на метронидазол в комбинация с един от цефалоспорините от I-II поколение.

При повечето операции на дебелото черво и ректума (както планирани, така и спешни) се предписват антибиотици за профилактични цели - цефуроксим (или цефтриаксон), метронидазол, в някои случаи продължителността на курсовете на тези лекарства се увеличава. При интервенции в аноректалната област (хемороидектомия, отстраняване на полипи, кондиломи) профилактичната употреба на антибиотици не е показана.

Спленектомия.Липсата на далака или нарушението на неговите функции увеличава риска от тежки гнойни усложнения, включително сепсис след спленектомия. Повечето инфекциозни усложнения се развиват през първите 2 години след спленектомия, въпреки че могат да се появят след повече от 20 години. Рискът от инфекция е по-висок при деца и по време на спленектомия за злокачествено заболяване, а не за травма. Препоръчва се антибиотична профилактика при всички пациенти, претърпели спленектомия. Лекарствата на избор са цефалоспорини от поколението. По-малко ефективен е феноксиметилпеницилин, при наличие на алергия към пеницилин са показани макролиди.

Антибиотичната профилактика не е необходима във всички случаи, но понякога може да бъде изключително полезна както за самия пациент, така и от икономическа гледна точка. Ефективността на антибиотиците трябва да се определи от хирурга въз основа на възприемания риск от следоперативна инфекция. Изборът на лекарство за профилактична антибиотична терапия зависи от вида на вероятните патогени, които най-често са причина за определени следоперативни бактериални усложнения. Инфекцията обаче може да се развие въпреки антибиотичната профилактика, така че не трябва да се подценява значението на други методи за предотвратяване на следоперативни бактериални усложнения.

По този начин е необходима профилактика на следоперативни усложнения на всички етапи на ендо- и екзогенна инфекция (въздействие върху огнищата на инфекцията, пътища на предаване, хирургично оборудване, тъкани в областта на хирургическата интервенция), също така трябва стриктно да се спазват правилата за асептика и антисептика.

СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД

Хирургията и управлението на болката се считат за експлоатационен стрес,и последиците от него са следоперативно състояние(следоперативно заболяване).

Оперативният стрес се причинява от оперативна травма, възниква в резултат на комплекс от различни въздействия върху пациента: страх, вълнение, болка, излагане на лекарства, травма, образуване на рани, въздържание от хранене, необходимост да остане в леглото, и т.н.

Появата на стресово състояние се улеснява от различни фактори: 1) общото състояние на пациента преди и по време на операцията, поради естеството на заболяването; 2) инвазивност и продължителност на хирургическата интервенция; 3) недостатъчна анестезия.

Следоперативен период- периодът от време от края на операцията до възстановяването на пациента или прехвърлянето му на инвалидност. Разграничете ранен следоперативен период- времето от завършване на хирургичната операция до изписването на пациента от болницата - и късен следоперативен период- времето от момента на изписване на пациента от болницата до неговото възстановяване или прехвърляне на инвалидност.

Операцията и анестезията водят до определени патофизиологични промени в организма от общ характер, които са отговор на оперативна травма. Тялото мобилизира система от защитни фактори и компенсаторни реакции, насочени към елиминиране на последствията от оперативна травма и възстановяване на хомеостазата. Под действието на операцията не възниква нов тип метаболизъм, но се променя интензивността на отделните процеси - нарушава се съотношението на катаболизъм и анаболизъм.

етапи

В следоперативното състояние на пациента се разграничават три фази (етапи): катаболен, обратно развитие и анаболен.

катаболна фаза

Продължителността на фазата е 3-7 дни. Тя е по-изразена при сериозни промени в тялото поради заболяването, за което е извършена операцията, както и тежестта на операцията. Катаболната фаза се влошава и удължава от продължаващо кървене, добавяне на следоперативни (включително гнойно-възпалителни) усложнения, хиповолемия, промени във водно-електролитния и протеиновия баланс, както и нарушения в следоперативния период (непрекъсната болка, неадекватна , небалансирано парентерално хранене, хиповентилация на белите дробове) .

Катаболната фаза е защитна реакция на организма, чиято цел е да повиши устойчивостта му чрез бързо доставяне на необходимата енергия и пластични материали.

Характеризира се с определени невроендокринни реакции: активиране на симпатико-надбъбречната система, хипоталамуса и хипофизната жлеза, повишен синтез и навлизане в кръвта на катехоламини, глюкокортикоиди, алдостерон, адренокортикотропен хормон (АКТХ). В кръвта концентрацията на декстроза се повишава и съдържанието на инсулин намалява, има повишен синтез на ангиотензин и ренин. Неврохуморалните нарушения водят до промени в съдовия тонус (вазоспазъм) и кръвообращението в тъканите, нарушения на микроциркулацията, нарушено тъканно дишане, хипоксия, метаболитна ацидоза, което от своя страна причинява нарушения на водно-електролитния баланс, освобождаване на течност от кръвния поток в интерстициалните органи. пространства и клетки, сгъстяване на кръвта и стаза на формираните й елементи. В резултат на това се влошава степента на нарушение в тъканите на редокс процесите, протичащи в условия на преобладаване (поради тъканна хипоксия) на анаеробната гликолиза над аеробната. При такива биохимични нарушения и нарушения на микроциркулацията се засягат предимно миокарда, черния дроб и бъбреците.

Повишеното разграждане на протеини е характерно за катаболната фаза и представлява загуба не само на мускулни и съединителнотъканни протеини, но, което е по-важно, на ензимни протеини. Най-бързото разграждане на протеините на черния дроб, плазмата, стомашно-чревния тракт, по-бавно - протеините на набраздените мускули. Така че, когато гладувате в продължение на 24 часа, количеството на чернодробните ензими намалява с 50%. Общата загуба на протеин в следоперативния период е значителна. Например, след стомашна резекция или гастректомия, 10 дни след операция с неусложнен ход и без парентерално хранене, пациентът губи 250-400 g протеин, което е 2 пъти повече от обема на плазмените протеини и съответства на загуба от 1700-2000. g мускулна маса. Загубата на протеин се увеличава значително при загуба на кръв, постоперативни гнойни усложнения; особено опасно е, ако пациентът е имал хипопротеинемия преди операцията.

Клинични проявлениякатаболната фаза на следоперативния период имат свои собствени характеристики.

Нервна система.На 1-ия ден след операцията, поради остатъчното действие на наркотични и седативни вещества, пациентите са инхибирани, сънливи, безразлични към околната среда. Поведението им е предимно спокойно. Започвайки от 2-ия ден след операцията, когато действието на лекарствата престане и се появят болки, са възможни прояви на нестабилност на умствената дейност, която може да се изрази в неспокойно поведение, възбуда или, обратно, депресия. Нарушенията на умствената дейност се дължат на добавянето на усложнения, които увеличават хипоксията и нарушенията на водно-електролитния баланс.

Сърдечно-съдовата система.Отбелязват се бледност на кожата, увеличаване на сърдечната честота с 20-30%, умерено повишаване на кръвното налягане, леко намаляване на ударния обем на сърцето.

Дихателната система.При пациентите дишането става по-често с намаляване на дълбочината му. Жизненият капацитет на белите дробове е намален с 30-50%. Плитко дишане може да бъде причинено от болка на мястото на операцията, високо положение на диафрагмата или ограничаване на нейната подвижност след операция на коремните органи и развитие на пареза на стомашно-чревния тракт.

Нарушена функция на черния дроб и бъбрецитепроявява се чрез увеличаване на диспротеинемията, намаляване на синтеза на ензими, както и диуреза поради намаляване на бъбречния кръвен поток и повишаване на съдържанието на алдостерон и антидиуретичен хормон.

Фаза на регресия

Продължителността му е 4-6 дни. Преходът от катаболната фаза към анаболната фаза не става веднага, а постепенно. Този период се характеризира с намаляване на активността на симпатико-надбъбречната система и катаболните процеси, което се доказва от намаляване на екскрецията на азот в урината до 5-8 g / ден (вместо 15-20 g / ден в катаболна фаза). Количеството на приетия азот е по-високо от това, отделено с урината. Положителният азотен баланс показва нормализиране на протеиновия метаболизъм и повишен протеинов синтез в организма. През този период отделянето на калий с урината намалява и той се натрупва в организма (участва в синтеза на протеини и гликоген). Водно-електролитният баланс се възстановява. В неврохуморалната система преобладават влиянията на парасимпатиковата система. Повишени нива на соматотропен хормон (GH) инсулин, андрогени.

В преходната фаза все още продължава, макар и в по-малка степен, повишеното потребление на енергия и пластични материали (протеини, мазнини, въглехидрати). Постепенно той намалява и започва активен синтез на протеини, гликоген и след това мазнини, който се увеличава с намаляване на тежестта на катаболитните процеси. Окончателното преобладаване на анаболните процеси над катаболните показва прехода на следоперативния период към анаболната фаза.

При неусложнен ход на следоперативния период фазата на обратно развитие настъпва 3-7 дни след операцията и продължава 4-6 дни. Неговите признаци са изчезването на болката, нормализирането на телесната температура, появата на апетит. Пациентите стават активни, кожата придобива нормален цвят, дишането става дълбоко, броят на дихателните движения намалява. Сърдечната честота се доближава до началното предоперативно ниво. Дейността на стомашно-чревния тракт се възстановява: появяват се перисталтични чревни шумове, започват да излизат газове.

Анаболна фаза

Тази фаза се характеризира с повишен синтез на протеини, гликоген, мазнини, изразходвани по време на операцията и в катаболната фаза на следоперативния период.

Невроендокринната реакция се състои в активиране на парасимпатиковата автономна нервна система и повишаване на активността на анаболните хормони. Протеиновият синтез се стимулира от хормона на растежа и андрогените, чиято активност в анаболната фаза е значително повишена. STH активира транспорта на аминокиселини от междуклетъчните пространства в клетката. Андрогените активно влияят върху синтеза на протеини в черния дроб, бъбреците и миокарда. Хормоналните процеси водят до увеличаване на количеството протеини в кръвта, органите, а също и в областта на раната, като по този начин осигуряват репаративни процеси, растеж и развитие на съединителната тъкан.

В анаболната фаза на следоперативния период запасите от гликоген се възстановяват благодарение на антиинсулиновото действие на GH.

Клиничните признаци характеризират анаболната фаза като период на възстановяване, възстановяване на нарушените функции на сърдечно-съдовата, дихателната, отделителната системи, храносмилателните органи и нервната система. В тази фаза благосъстоянието и състоянието на пациента се подобряват, апетитът се увеличава, сърдечната честота и кръвното налягане се нормализират, дейността на стомашно-чревния тракт се възстановява: преминаването на храната, процесите на абсорбция в червата, появява се самостоятелно изпражнение.

Продължителността на анаболната фаза е 2-5 седмици. Продължителността му зависи от тежестта на операцията, първоначалното състояние на пациента, тежестта и продължителността на катаболната фаза. Тази фаза завършва с наддаване на тегло, което започва след 3-4 седмици и продължава до пълно възстановяване (понякога няколко месеца). Възстановяването на телесното тегло зависи от много фактори: степента на загубата му в предоперативния период поради инвалидизиращи заболявания, обемът и тежестта на операцията, следоперативните усложнения, тежестта и продължителността на катаболната фаза на следоперативния период. В рамките на 3-6 месеца процесите на репаративна регенерация най-накрая завършват - узряването на съединителната тъкан, образуването на белег.

Мониторинг на пациента

След операцията пациентите се приемат в интензивно отделение или отделение, които са специално организирани за наблюдение на пациентите, провеждане на интензивни грижи и оказване на спешна помощ при необходимост. За да наблюдавате състоянието на пациента, отделите разполагат с устройства, които ви позволяват постоянно да записвате честотата на пулса, неговия ритъм, ЕКГ и ЕЕГ. Експресната лаборатория ви позволява да следите нивото на хемоглобина, хематокрита, електролитите, кръвните протеини, bcc, киселинно-алкалния статус. Интензивното отделение разполага с всичко необходимо за оказване на спешна помощ: набор от лекарства и трансфузионни среди, апаратура за вентилация, стерилни комплекти за венесекции и трахеостомия, апарат за сърдечна дефибрилация, стерилни катетри, сонди, тоалетка.

Извършва се цялостен преглед на пациента с помощта на общи клинични методи за изследване (оглед, палпация, перкусия, аускултация) и, ако е необходимо, инструментални изследвания (ЕКГ, ЕЕГ, радиография и др.). Провеждайте постоянен мониторинг на психическото състояние на пациента (съзнание, поведение - възбуда, депресия, делириум, халюцинации), кожата му (бледност, цианоза, жълтеница, сухота, изпотяване).

При изследване на сърдечно-съдовата система се определят пулсът, пълненето, ритъмът, нивото на кръвното налягане и, ако е необходимо, CVP, естеството на сърдечните звуци и наличието на шум. При изследване на дихателните органи се оценява честотата, дълбочината, ритъма на дишането, извършва се перкусия и аускултация на белите дробове.

При изследване на храносмилателните органи, състоянието на езика (сухота, наличие на плака), корема (подуване на корема, участие в дишането, наличие на симптоми на перитонеално дразнене: мускулно напрежение на коремната стена, симптом на Shchetkin-Blumberg , определят се перисталтични чревни шумове), черният дроб се палпира. От пациента се получава информация за отделянето на газове, наличието на изпражнения.

Изследването на пикочната система включва определяне на дневната диуреза, скоростта на уриниране чрез постоянен уринарен катетър, почасова диуреза.

Анализират се лабораторни данни: съдържание на хемоглобин, хематокрит, показатели за киселинно-алкално състояние, BCC, електролити в кръвта. Промените в лабораторните параметри, заедно с клиничните данни, позволяват правилно да се определи съставът и обемът на трансфузионната терапия и да се изберат лекарства.

Изследването на пациента се извършва многократно, за да се сравнят получените данни и своевременно да се определи възможното влошаване на състоянието му, да се идентифицират ранните симптоми на възможни усложнения и да се започне лечение възможно най-скоро.

Данните от прегледа и специалните изследвания се въвеждат в специална карта за наблюдение на пациента в интензивното отделение и се отбелязват в медицинската история под формата на дневник.

При наблюдение на пациент трябва да се ръководи от критичните показатели за дейността на органите и системите, които трябва да служат като основа за установяване на причината за влошаване на състоянието на пациента и предоставяне на спешна помощ.

Състоянието на сърдечно-съдовата система: пулс повече от 120 на минута, понижение на SBP до 80 mm Hg. и по-долу и повишаването му до 200 mm Hg, нарушение на сърдечния ритъм, понижаване на CVP под 50 mm воден стълб. и увеличаването му с повече от 110 mm wg.
Състоянието на дихателната система: броят на вдишванията е повече от 28 в минута, изразено скъсяване на перкуторния звук, тъп звук над белите дробове по време на перкусия на гръдния кош, липсата на дихателни шумове в зоната на тъпота.
Състояние на кожата и видимите лигавици: силна бледност, акроцианоза, студена лепкава пот.
Състоянието на отделителната система: намалено уриниране (количеството на урината е по-малко от 10 ml / h), анурия.
Състояние на органите на стомашно-чревния тракт: рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена, черни изпражнения (примес на кръв в тях), рязко положителен симптом на Шчеткин-Блумберг, силно подуване на корема, метеоризъм, липса на перисталтичен чревен шум за повече от 3 дни.
Състояние на централната нервна система: загуба на съзнание, делириум, халюцинации, двигателна и речева възбуда, инхибирано състояние.
Състоянието на хирургическата рана: обилно намокряне на превръзката с кръв, разминаване на ръбовете на раната, навлизане на коремните органи в раната (евентрация), обилно намокряне на превръзката с гной, чревно съдържание, жлъчка, урина.

Лечение

Те извършват мерки за компенсиране на метаболитни нарушения, възстановяване на нарушените функции на органите, нормализиране на окислително-възстановителните процеси в тъканите (доставка на кислород, отстраняване на недостатъчно окислени метаболитни продукти, въглероден диоксид, попълване на увеличените енергийни разходи).

Важен момент за поддържане и подобряване на протеиновия и електролитния метаболизъм е парентералното и, ако е възможно, ентералното хранене на пациента. Прилагането на естествени течности и хранителни вещества трябва да се предпочита и да се използва възможно най-рано.

Основните точки на интензивното лечение в следоперативния период:

1) борба с болката с помощта на болкоуспокояващи, електроаналгезия, епидурална анестезия и др.;

2) възстановяване на сърдечно-съдовата дейност, елиминиране на нарушенията на микроциркулацията (сърдечно-съдови средства, декстран [средно молно тегло 30 000-40 000]);

3) профилактика и лечение на дихателна недостатъчност (кислородна терапия, дихателни упражнения, контролирана белодробна вентилация);

4) детоксикационна терапия (виж глава 7);

5) корекция на метаболитни нарушения (воден и електролитен баланс, киселинно-алкално състояние, протеинов синтез) (виж Глава 7);

6) балансирано парентерално хранене (виж Глава 7);

7) възстановяване на функциите на отделителната система;

8) възстановяване на функциите на органи, чиято дейност е нарушена поради хирургично излагане (пареза на червата по време на операции на коремните органи, хиповентилация, ателектаза по време на операции на белите дробове и др.).

Усложнения

В ранния следоперативен периодУсложненията могат да възникнат по различно време. През първите 2 дни след операцията са възможни усложнения като кървене (вътрешно или външно), остра съдова недостатъчност (шок), остра сърдечна недостатъчност, асфиксия, дихателна недостатъчност, усложнения от анестезия, нарушен водно-електролитен баланс, намалено уриниране (олигурия, анурия). ), пареза на стомаха, червата.

В следващите дни след операцията (3-8 дни) е възможно развитие на сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония, тромбофлебит, тромбоемболия, остра чернодробно-бъбречна недостатъчност, нагнояване на раната.

Пациент, който е претърпял операция и анестезия, може да получи усложнения в следоперативния период поради нарушение на основните функции на тялото. Причините за постоперативните усложнения са свързани с основното заболяване, за което е извършена операцията, с анестезия и операция, обостряне на съпътстващи заболявания. Всички усложнения могат да бъдат разделени на ранни и късни.

Ранни усложнения

Ранните усложнения могат да възникнат в първите часове и дни след операцията, те са свързани с инхибиращия ефект на лекарствата върху дишането и кръвообращението, с некомпенсирани водно-електролитни нарушения. Неотстранените от тялото наркотични вещества и неразрушените мускулни релаксанти водят до респираторна депресия,докато спре. Това се проявява чрез хиповентилация (рядко плитко дишане, прибиране на езика) и може да се развие апнея.

Причината за дихателна недостатъчност може да бъде и повръщане и регургитация при пациент, който не се е възстановил напълно от състоянието на наркотичен сън. Ето защо е много важно да се наблюдава пациентът в ранния следоперативен период. Ако дишането е нарушено, е необходимо незабавно да се установи вентилатор с торба Ambu, ако езикът се прибере, използвайте въздуховоди, които възстановяват проходимостта на дихателните пътища. При респираторна депресия, дължаща се на продължаващото действие на наркотични вещества, могат да се използват респираторни аналептици (налорфин, бемегрид).

кървене -най-опасното усложнение на следоперативния период. Бива външно (от рана) и вътрешно - кръвоизлив в кухината (гръдна, коремна), тъкан. Честите признаци на кървене са бледност на кожата, слаб, чест пулс и понижаване на кръвното налягане. При кървене от рана превръзката е попита с кръв, възможно е кървене от дренажите, въведени в телесната кухина и тъкан. Увеличаването на клиничните и лабораторни признаци с бавно прогресиращо вътрешно кървене ви позволява да изясните диагнозата. Методите за спиране на кървенето са описани в глава 5. При неуспех на консервативните мерки е показана ревизия на раната, повторна операция - релапаротомия, реторакотомия.

В първите дни след операцията пациентите могат да имат нарушения на водно-електролитния баланс,поради основно заболяване, при което има загуба на вода и електролити (чревна непроходимост) или загуба на кръв. Клиничните признаци на нарушение на водно-електролитния баланс са суха кожа, повишена кожна температура, намален тургор на кожата, сух език, силна жажда, мекота на очните ябълки, понижен CVP и хематокрит, намалена диуреза, тахикардия. Необходимо е незабавно да се коригира дефицитът на вода и електролити чрез преливане на подходящи разтвори (разтвори на Рингер-Лок, калиев хлорид, натриев ацетат + натриев хлорид, натриев ацетат + натриев хлорид + калиев хлорид). Трансфузията трябва да се извършва под контрола на CVP, количеството отделена урина и нивото на електролитите в кръвта. Водно-електролитни нарушения могат да възникнат и в късния период след операцията, особено при пациенти с чревни фистули. В този случай е необходима постоянна корекция на електролитния баланс и преминаване на пациента към парентерално хранене.

В ранния следоперативен период може да има респираторни нарушения,свързани с ателектаза на белите дробове, пневмония, бронхит; Тези усложнения са особено чести при пациенти в напреднала възраст. За предотвратяване на респираторни усложнения са важни ранното активиране на пациента, адекватното облекчаване на болката след операцията, лечебната гимнастика, перкусията и вакуумния масаж на гръдния кош, аерозолните парни инхалации, надуване на гумени камери. Всички тези дейности допринасят за разкриването на свити алвеоли, подобряват дренажната функция на бронхите.

Усложнения от сърдечно-съдовата системачесто възникват на фона на некомпенсирана загуба на кръв, нарушен водно-електролитен баланс и изискват адекватна корекция. Пациенти в старческа възраст със съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система на фона на основното хирургично заболяване, анестезия и хирургия в следоперативния период могат да получат епизоди на остра сърдечно-съдова недостатъчност (тахикардия, ритъмни нарушения), както и повишаване на CVP, което е симптом на левокамерна недостатъчност и белодробен оток. Лечението във всеки случай е индивидуално (сърдечни гликозиди, антиаритмици, коронарни дилататори). При белодробен оток се използват блокери на ганглии, диуретици, вдишване на кислород, навлажнен с алкохол.

По време на операции на органите на стомашно-чревния тракт едно от усложненията може да бъде пареза на червата(динамична чревна непроходимост). Развива се, като правило, през първите 2-3 дни след операцията. Основните му признаци: подуване на корема, липса на перисталтични шумове в червата. За профилактика и лечение на пареза се използват интубация на стомаха и червата, ранно активиране на пациента, анестезия, епидурална анестезия, периренална блокада, чревни стимуланти (неостигмин метилсулфат, диадинамични токове и др.).

Нарушаване на уриниранетов следоперативния период може да се дължи на промяна в отделителната функция на бъбреците или добавяне на възпалителни заболявания - цистит, уретрит, пиелонефрит. Задръжката на урина може да има и рефлекторен характер – поради болка, спастично свиване на коремните мускули, таза, сфинктерите на пикочния мехур.

При тежко болни пациенти след продължителни травматични операции се монтира постоянен катетър в пикочния мехур, което позволява системно проследяване на диурезата. При задържане на урина се прилагат болкоуспокояващи и антиспастични лекарства; топла грейка се поставя върху областта на пикочния мехур, над пазвата. Ако състоянието на пациента позволява, на мъжете се разрешава да се изправят, за да се опитат да уринират в изправено положение. При неуспех урината се отделя с мек, при неуспех - с твърд (метален) катетър. В екстремни случаи, когато опитите за катетеризация на пикочния мехур са неуспешни (с доброкачествена хиперплазия на простатата), се прилага супрапубисна фистула на пикочния мехур.

Тромбоемболични усложненияв постоперативния период са редки и се развиват главно при възрастни и тежко болни. Източник на емболия често са вените на долните крайници, таза. Забавянето на кръвния поток, промените в реологичните свойства на кръвта могат да доведат до тромбоза. Превенцията е активиране на пациентите, лечение на тромбофлебит, превръзка на долните крайници, корекция на системата за коагулация на кръвта, която включва използването на натриев хепарин, въвеждането на средства, които намаляват агрегацията на кръвните клетки (например декстран [ средно молекулно тегло 30 000-40 000], ацетилсалицилова киселина), ежедневно преливане на течности за създаване на умерена хемодилуция.

развитие инфекция на ранатапо-често пада на 3-10-ия ден от следоперативния период. Болка в раната, треска, удебеляване на тъканите, възпалителен инфилтрат, хиперемия на кожата около раната служат като индикация за нейното преразглеждане, частично или пълно отстраняване на конците. Последващото лечение се извършва съгласно принципа на лечение на гнойна рана.

При отслабнали пациенти, които са на легло дълго време в принудително положение, е възможно да се развие рани от залежаванев местата на компресия на тъканите. По-често раните от залежаване се появяват в областта на сакрума, по-рядко - в областта на лопатките, петите и др. В този случай местата на компресия се третират с камфоров алкохол, пациентите се поставят върху специална гума кръгове, антидекубитален дюшек и се използва 5% разтвор на калиев перманганат. При развита некроза се прибягва до некректомия и лечението се извършва съгласно принципа на лечение на гнойна рана. За предотвратяване на рани от залежаване е необходимо ранно активиране на пациента, обръщане в леглото, третиране на кожата с антисептици, използване на гумени кръгове и матраци и чисто, сухо бельо.

Синдром на болка в следоперативния период.Липсата на болка след операцията до голяма степен определя нормалното протичане на следоперативния период. В допълнение към психо-емоционалното възприятие, синдромът на болката води до потискане на дишането, намалява импулса на кашлица, насърчава освобождаването на катехоламини в кръвта, на този фон се появява тахикардия и се повишава кръвното налягане.

За облекчаване на болката можете да използвате наркотични лекарства, които не потискат дишането и сърдечната дейност (например фентанил), ненаркотични аналгетици (метамизол натрий), перкутанна електроаналгезия, продължителна епидурална анестезия, акупунктура. Последните методи, в комбинация с аналгетици, са особено показани за възрастни хора. Облекчаването на болката позволява на пациента да изкашля добре храчките, да диша дълбоко, да бъде активен, което определя благоприятния ход на следоперативния период, предотвратява развитието на усложнения.

Късни усложнения

След изписване на пациента от болницата - в късния следоперативен период - са възможни усложнения от органите, върху които е извършена операцията (заболяване на оперирания стомах, постхолецистектомичен синдром, фантомна болка по време на ампутация на крайник, посттромбофлебитичен синдром, адхезивна болест). Възможно е да има усложнения под формата на лигатурна фистула, постоперативна херния, келоиден белег.

Подобни статии

Когато съпругът е против дете, как да забременеете без негово знание?

Понякога можете да забременеете по небрежност. За да не се случи това, е важно да знаете как можете да заченете дете случайно и какви средства можете да използвате, за да избегнете нежелана бременност. Също така в тази статия можете да намерите информация за...
Какви камъни и амулети са подходящи за Телец според хороскопа и датата на раждане Талисман на слон за Телец

Април-май Телците (21 април - 20 май) са премерени, не са суетливи и колосално продуктивни! Тяхната завидна упоритост може да доведе другите до дръжката, но те знаят точно какво правят и защо имат нужда от това. Сред положителните...
Ограничения за достъп до данни в роли 1c

Всички настройки на потребителските права, които ще направим в рамките на тази статия, се намират в раздел 1C 8.3 "Администриране" - "Настройки на потребител и права". Този алгоритъм е подобен в повечето конфигурации на ...
1c стартира тънък клиент вместо дебел

Платформи: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Конфигурации: Всички конфигурации2012-11-16 21362 Те се стартират чрез указване на специални ...
Доказателства за известни начини за кражба на ток Как да разберете кой краде ток

Повишаването на енергийните тарифи е една от поразителните характеристики на задълбочаващата се икономическа криза. В този контекст кражбата на електроенергия и проблемите, свързани с разкриването й, са от първостепенно значение.Начини за разкриване на кражба ...
Характеристики на монтаж на контакти и превключватели на различни повърхности

Поздрави на всички читатели на нашия блог Днес, скъпи читатели, искам да подчертая темата как да инсталирам гнезда. Тази процедура е много често търсена при подмяна на стар контакт с нов в случай на повреда, когато ...

Радикална и палиативна хирургия. Операцията е радикална. Спешна и планова хирургия

Класификация на хирургичните операции

Разпределете операциите радикални и палиативни.

1. Изцеление

2.Диагностика

По спешност:

Класификация на хирургичните интервенции

радикални операции

Типични радикални операции

Комбинирани радикални операции

Напреднали радикални операции

Органосъхраняващи и икономични операции

Едновременни операции

Палиативни операции

Циторедуктивни операции

Симптоматични операции

Диагностични операции

Повтарящи се - втори поглед - операции

Проучвателни (пробационни) операции

Рехабилитационни операции

Оперативност и резектабилност

Класификация на хирургичните операции

Етапи на хирургична операция

Подобни статии

Когато съпругът е против дете, как да забременеете без негово знание?

Какви камъни и амулети са подходящи за Телец според хороскопа и датата на раждане Талисман на слон за Телец

Ограничения за достъп до данни в роли 1c

1c стартира тънък клиент вместо дебел

Доказателства за известни начини за кражба на ток Как да разберете кой краде ток

Характеристики на монтаж на контакти и превключватели на различни повърхности