Гастродуоденално кървене. Остро гастродуоденално кървене
ОСТРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛНИ ЯЗВИ, УСЛОЖНЕНИ С КРЪВЕНИЕ
А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,
М.Ю. Перси, I.O. Абуладзе
Катедра по факултетна хирургия Медицински факултет на Руския университет за приятелство на народите Миклухо-Маклая, 8, Москва, Русия, 117198
Проучихме 723 протокола за аутопсия на пациенти, лекувани в нехирургични отделения, и анализирахме резултатите от лечението на 468 пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене. При соматично тежки пациенти основното заболяване в 14,1% от случаите се усложнява с появата на симптоматична гастродуоденална язва, която от своя страна води до кървене или перфорация в 50% от случаите. H. pylori не играе водеща роля в образуването на остри гастродуоденални язви. Индикация за операция при пациенти с кървене от остри язвие само продължаващо кървене, което не може да бъде спряно чрез ендоскопска хемостаза, или повтарящо се кървене, когато тежестта на състоянието на пациента е под 30 точки по скалата SAPS II.
Въпреки въвеждането на нови хирургични, ендоскопски и медицински методи на лечение в практиката, грижата за пациенти с кървене от симптоматични гастродуоденални язви остава неотложен и сложен проблем на спешната хирургия. Появата на остри ерозивни и язвени лезии на лигавицата на горния стомашно-чревен тракт е особено актуален проблем в отделенията за интензивно лечение.
Според литературата, острите гастродуоденални язви в 20-25% от случаите са усложнени от кървене, докато смъртността сред пациентите достига 70%.
Като правило, клиничните признаци на появата на остри язви на гастродуоденалната зона и техните усложнения са маскирани от тежка съпътстваща патология. Повечето кръвоизливи се диагностицират късно. Понастоящем няма унифицирани подходи за лечение на пациенти с остри гастродуоденални язви, усложнени от кървене. Високата честота на стомашно-чревно кървене, свързано с остри язви, и високата смъртност при тази патология изискват по-нататъшно проучване на проблема, за да се разработят оптимални тактики за превенция и лечение, които биха подобрили резултатите от лечението на тази категория пациенти при спешна хирургия.
Целта на нашето проучване е да се разработят методи за профилактика и лечение на пациенти със симптоматични гастродуоденални язви, усложнени от кървене.
Материали и методи. Работата се основава на проучването на 723 протокола от аутопсии на пациенти, лекувани в нехирургични отделения за инфаркт на миокарда.
да, нарушения на мозъчното кръвообращение, чернодробно-бъбречна, сърдечно-съдова недостатъчност и анализ на резултатите от лечението на 468 пациенти с язвено гастродуоденално кървене, лекувани в хирургични отделения от 2004 до 2007 г. В последната група пациенти хронични гастродуоденални язви са открити при 318 (68%) пациенти, остри язви - при 150 (32%).
Извършена е обективна оценка на тежестта на състоянието на пациентите по скалата SAPS II. Класификацията на J. Forest беше използвана за характеризиране на улцеративното кървене.
Резултати и дискусия. Анализът на секционния материал в 102 (14,1%) от 723 случая разкрива остри гастродуоденални язви и ерозии. Само при 28 (27,5%) от 102 починали те са диагностицирани in vivo. При 74 починали (72,5%) тази патология е секциозна находка. Сложен ход на остра язва от 102 смъртни случая е отбелязан в 51 (50%) случая: в 49 случая се е развило стомашно-чревно кървене, а в 2 случая - перфорация на стомашната стена и дванадесет язва на дванадесетопръстника. Имаше остра кръвозагуба и постхеморагична анемия пряка причинасмърт при 6 (5,9%) пациенти, перфорация на остра стомашна или дуоденална язва при 2 (2,0%) пациенти. При останалите 94 починали причината за смъртта е основното заболяване.
Според аутопсията сред язвените лезии преобладават единични дефекти. Както единичните, така и множествените язви са локализирани предимно в стомаха (общо 48) и по-рядко в дуоденума (общо 17). При множество остри язви в 5 случая е отбелязано едновременно увреждане на двете части на гастродуоденалната зона. Ерозивните лезии на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника са само множествени, при запазване на преобладаващата стомашна локализация (48 срещу 11), в 6 случая е отбелязано ерозивна лезиядвете части на гастродуоденалната зона. Едновременното наличие на язви и ерозия е отбелязано в 11 случая, от които в 3 случая е имало множествена ерозивна и язвена лезия на стомаха и дванадесетопръстника. Размерът на острите язви обикновено не надвишава 2,0 cm (средно 0,98 ± 0,21 cm).
Тежестта на състоянието на пациентите се оказва значим фактор, влияещ върху честотата на острата язва на гастродуоденалната зона. При нашите наблюдения, при 723 починали пациенти, тежестта на състоянието е средно 36,1 ± 11,5 точки. В групата на пациентите с остра язва на горния стомашно-чревен тракт - 43,8 ± 10,6 точки по скалата SAPS-II. Остри язви и ерозии при пациенти с тежест от 20-29 точки са открити при 9,8% (10 смъртни случая), 30-39 точки - 21,5% (22 смъртни случая), 40-49 точки - 41,2% (42 смъртни случая). ), над 50 точки - 27,5% (28 починали) (Таблица 1).
По този начин, при пациенти с тежест на състоянието от 40 точки или повече по скалата SAPS II, има висока (над 40%) вероятност за образуване на остри язви и ерозии. С намаляване на оценката на тежестта на състоянието, вероятността от остри гастродуоденални язви и ерозия намалява.
маса 1
Честотата на остри язви и ерозии в зависимост от тежестта на състоянието на пациента
SAPS II резултати Честота на остри язви
40-49 42 (41,2%)
> 50 28 (27,5%)
Общо 102 (100%)
Увеличаването на честотата на остри язви при соматично тежки пациенти, диагностичните трудности и възможността за усложнения определят значението на намирането на надеждни методи за предотвратяване на тази патология.
Според нашите наблюдения, от 102 починали пациенти с остри язви, в 23 (22,5%) случая се развива остра язва на гастродуоденалната област, въпреки предотвратяването на ерозивни и язвени лезии. В 79 (77,5%) случая не е извършена профилактика. Съотношението на пациентите според принципа на превенция на ерозивни и язвени лезии съответства на 1/3,4. При 79 пациенти, които не са подложени на профилактика, острата язва се е усложнила в 42 (53,2%) от кървене, а в 2 (2,5%) от перфорация на язвата. При 23 пациенти, починали на фона на профилактика, кървене от остри язви и ерозии на горния стомашно-чревен тракт се наблюдава при 7 (30,4%) пациенти. Медицинска профилактикапоявата на остри язви е извършена с антисекреторни лекарства: Н2-блокери в 14 случая (квамател - парентерално -
40 mg на ден) и инхибитори на протонната помпа в 9 случая (лосек парентерално - 40 mg на ден).
Противоречивите мнения относно необходимостта от ерадикация на H. pylori при профилактиката и лечението на остри гастродуоденални язви ни накараха да проучим ефекта на този микроорганизъм върху развитието на остри гастродуоденални язви и ерозии. Изследвахме 101 пациенти за хеликобактериоза. От тях
41 пациенти без пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (с урологични, терапевтични, неврологични, кардиологични и други заболявания) - група 1, 30 пациенти с кървене от хронична гастродуоденална язва - група 2 и 30 с кървене от симптоматична язва на стомаха и дванадесетопръстника - 3-та група. За да се определи наличието на замърсяване на гастродуоденалната лигавица с H. pylori, се използва серологичен метод за изследване, базиран на определяне на антитела (IgG, IgA) срещу Helicobacter pylori в кръвния серум. За откриване на анти-Helicobacter антитела се използва методът - ELISA (ензимен имуноанализ).
Анализът на резултатите от проучването показа, че честотата на замърсяване с H. pylori на гастродуоденалната лигавица при пациенти с кървене от симптоматични язви е същата (50%), както при пациенти без язви на горния стомашно-чревен тракт (52,4%) (p > 0,05) и 1,7 пъти по-малко (p = 0,0407), отколкото при пациенти с кървене от хронични гастродуоденални язви (86,7%). Това обстоятелство показва липсата на влияние на H. pylori в патогенезата на образуването на остри стомашни и дуоденални язви (фиг. 1).
Ориз. 1. Честота на заразяване с H. pylori при пациенти без гастродуоденална язва (1), с хронична язва (2), с остра язва (3)
Анализът на резултатите от лечението на 468 пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене показва, че кървенето от симптоматични гастродуоденални язви се появява по-често при пациенти в напреднала (32,7%) и сенилна (33,3%) възраст и от хронични язви при млади пациенти (26,7% ) и зряла (31,1%) възраст (възрастова класификация на СЗО). Ако острите язви са еднакво чести при мъжете (52%) и жените (48%), хроничните гастродуоденални язви са 2,4 пъти по-чести при мъжете (съответно 70,5% и 29,5%).
Починали са общо 106 пациенти, приети с язвен гастродуоденален кръвоизлив. Общата смъртност е 22,6%. Смъртността при хронични гастродуоденални язви е 19,8% (63 от 318 пациенти са починали). Смъртността при симптоматични язви е 28,7% (43 от 150 пациенти са починали).
Острата кръвозагуба и постхеморагичната анемия са пряката причина за смъртта при 11 (3,5%) пациенти с хронични язви и при 4 (2,7%) пациенти със симптоматични гастродуоденални язви. При останалите 94 починали различни съпътстващи заболявания са причина за смъртта.
Първоначално ендоскопияинтензитетът на кървене от хронични и остри гастродуоденални язви е приблизително еднакъв (FIA - 4,8% и 7,2%, FIB - 13,2% и 12%, FIIA - 26,4% и 23,5%, FIIB - 20,7% и 21,3%, FIIC - 34,9% и 36%).
Различни методи за терапевтична ендоскопия за кървене от стомашна и дуоденална язва са използвани при 307 (65,8%) пациенти, приети с клиника на гастродуоденално кървене. Аргоноплазмена коагулация (АРК) е използвана в 235 (76,5%) случая, инжекционен метод - в 45 (14,7%) случая и радиовълнова коагулация - в 27 (8,8%) случая.
При пациенти с характеристики на кървене Forrest IA, кръвоизливът е спрян при 86,4% от пациентите с хронични гастродуоденални язви и при 91% от пациентите с остри. При пациенти с Forrest IB кървене хемостазата е постигната при 97,6% от хроничните язви и 94,5% от острите язви. Разликата в честотата на неуспехите при различните методи на ендохемостаза не е значителна. След употребата на APC рецидиви са настъпили при 17,4%, техника на инжектиране - при 22,1%, радиовълнова хемостаза - при 18,5%.
Кървене от остри гастродуоденални язви е индикация за операция при 16 пациенти. Резекция /3 на стомаха е извършена при 7 пациенти (3 смъртни случая), гастро(дуодено)томия със зашиване на кървяща язва - 8 (1 смъртен случай), а един пациент е подложен на зашиване на язвата с последваща стволова ваготомия и пилоропластика (на пациентът е починал).
Използването на съвременни ендоскопски методи за спиране на кървенето (APC), съвременни антисекреторни лекарства (losek) и цялостно лечение на основното заболяване позволява успешно консервативно лечение на пациенти с кървене от симптоматични гастродуоденални язви, минимизиране на вероятността от ендоскопски неотстраним рецидив на кървене. Индикацията за хирургична интервенция при пациенти с кървене от остри язви е само продължаващо кървене, което не може да бъде спряно чрез ендоскопска хемостаза, или повтарящо се кървене, ако тежестта на състоянието на пациента е по-малка от 30 точки по скалата SAPS II. Изводи.
1. При соматично тежки пациенти основното заболяване в 14,1% от случаите се усложнява от появата на симптоматична гастродуоденална язва, която от своя страна в 50% от случаите води до кървене или перфорация. Само при 27,5% от пациентите остри гастродуоденални язви се диагностицират in vivo, а при 72,5% от пациентите тази патология е секционна находка.
2. H. pylori не играе водеща роля във формирането на остри гастродуоденални язви. Терапията, насочена към ерадикация на H. Pylori при кървене от симптоматични гастродуоденални язви, не е оправдана.
3. Индикацията за хирургична интервенция при пациенти с кървене от остри язви е само продължаващо кървене, което не може да бъде спряно чрез ендоскопска хемостаза или рецидивиращо кървене, ако тежестта на състоянието на пациента е под 30 точки по скалата SAPS II.
ЛИТЕРАТУРА
Бокерия Л.А., Ярустовски М.Б., Шипова Е.А. Остър гастродуоденален кръвоизлив в сърдечно-съдовата хирургия. - М., 2004. - 186 с.
Гаврилин С.В., Герасимов Г.Л., Бояринцев В.В. Остра недостатъчност на органите на стомашно-чревния тракт при тежка огнестрелна травма // Вестн. операция. - 2001. - С. 89-93.
Гелфанд Б.Р., Мартинов А.Н., Гурянов В.А., Шипилова О.С. Предотвратяване на стресови наранявания на горния стомашно-чревен тракт при критично болни пациенти // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 8. - С. 46.
Кобиашвили М.Г. Ентерално хранене на пострадали с тежка травма // Вестн. операция. - 2003. - Т. 162. - № 2. - С. 37-41.
Котаев А.Ю. Остри ерозии и язви на горния стомашно-чревен тракт, усложнени от кървене // Руско медицинско списание. - Т. 14. - № 6. - М., 2006. - С. 501-504.
Тверитнева Л.Ф., Пахомова Г.В., Крилов В.В., Царенко С.В. и др.. Лечение на остра язва на горния стомашно-чревен тракт при пациенти с неврореанимация // Вестн. операция. - 2002. - № 2. - С. 22-25.
Яремчук А.Я., Зотов А.С. Съвременни принципи за профилактика на остри следоперативни лезии на стомашно-чревния тракт // Вестн. операция. - 2001. - Т. 128. - № 5. - С. 101-104.
Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. и др. Стомашната адаптация към аспирин и стрес подобрява стомашната лигавица срещу увреждане от силни дразнители // Scand. J. Гастроентерология. - 2000. - кн. 31. - № 2. - С. 118-125.
Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Ендоскопия при стомашно-чревно кървене // Lancet. - 1989. - 17: II: 7877: 394-397.
Le Gall J.R. и др. Нов опростен резултат за остра физиология (SAPS II), базиран на европейски // North. Американско многоцентрово проучване. ДЖАМА. 1993 г.; 270:2957-63.
ОСТРА ГАСТРОДУОДЕНАЛНА ЯЗВА, УСЛОЖНЕНА ОТ КРЪВОИЗЛИВ
А.Е. Климов, Н.В. Лебедев,
М. Дж. Персов, И.О. Абуладзе
Катедра по факултетна хирургия Медицински факултет на Руския университет за приятелство на народите
ул. Миклухо-Маклай, 8, Москва, Русия, 117198
Статията се основава на резултатите от 723 аутопсионни протокола и резултатите от лечението на 468 пациенти с язвен кръвоизлив. Статията е посветена на проблемите на лечението и профилактиката на кръвоизлив от гастродуоденална язва.
интензитетът може да бъде различен от незначителен, течащ скрит, до обилен. Най-честата причина за кървене е язва на стомаха или дванадесетопръстника. Неязвеното кървене се среща при рак на стомаха, хеморагичен и ерозивен гастрит, стомашни полипи, руптура или язва на разширени вени на хранопровода и кардията, болест на Werlhof, синдром на Mallory-Weiss и др.
Причинява подлежащо гастродуоденално кървене(според Ю. Е. Березов), разделени на 3 групи:
1) заболявания на тялото или увреждане на орган, което води до появата на язва и разкъсване на кръвоносни съдове;
2) първична лезия на съдовата стена ( повишена крехкост, нарушения на пропускливостта, разширени вени, аневризма, атеросклеротични промени);
3) нарушение на връзката между коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта. Това трябва да вземе предвид пептичния фактор и хипертонията в артериалната и венозната система.
Симптоми. Гастродуоденалното кървене е придружено от слабост, замаяност, гадене, бледност на кожата и лигавиците, студена пот, припадък, ускорен и отслабен пулс, спад на кръвното налягане, задушаване. След това идва хематемеза или катранени изпражнения (мелена). Кръвта, изхвърлена с повръщаното, е рядка или съсирена, може да е алена или тъмна утайка от кафе. Стомашното кървене понякога се предшества от болка, която изчезва с началото на кървенето. Повръщането на кръв може да се повтаря на кратки интервали. Няколко часа след масивна кръвозагуба и по-често на следващия ден може да има катранени изпражнения (мелена). Трябва да се помни, че тъмният цвят на изпражненията може да се наблюдава и след приема на някои хранителни продукти(боровинки, червено вино) или лекарствени вещества(викалин, активен въглен, железни препарати). Първият ранен симптом на кървене може да бъде замайване или отпадналост. Естеството на изпражненията на пациентите трябва да бъде активно разпитано и изследвано ректално.
Локалните признаци на гастродуоденално кървене са леки, може да има болка в епигастрална област. В първите часове след кървенето няма промени в кръвта и едва по-късно се наблюдава бързо намаляване на броя на еритроцитите, хемоглобина, цветния индекс, левкоцитозата с изместване левкоцитна формулаотляво, броят на тромбоцитите намалява, времето за съсирване се съкращава, може да има повишаване на телесната температура.
Острото гастродуоденално кървене е индикация за спешна хоспитализация.
Източникът на кървене се открива по време на спешно рентгеново изследване или фиброгастродуоденоскопия.
Лечение. На доболничен етап- строг почивка на легло, е показано приложение на студ в епигастралната област и интрамускулно инжектиране на 5 ml разтвор на викасол, дицинон 2-4 ml интравенозно или интрамускулно или 2-3 таблетки от 0,25 g перорално. Възможно интравенозно приложение на течности: полиглюкин, желатинол, 5% разтвор на глюкоза, изотоничен разтворнатриев хлорид, консервирана кръв, плазма, албумин. Интравенозната инфузия на разтвори трябва да се извършва капково, не повече от 40-60 капки в минута, а при голяма загуба на кръв - струя. Трансфузия Голям бройтечности (повече от 1-1,5 l), както и въвеждането на вазоконстрикторни лекарства, е противопоказано, тъй като това може да доведе до повишаване на кръвното налягане и възобновяване или увеличаване на кървенето.
Транспортирането трябва да е внимателно, на носилка. Лечение на болни с обилно кървене - оперативно.
IN постоперативен периоддълго терапевтична диетаи санаториално лечение, но не по-рано от 6 месеца след резекция на стомаха.
Наръчник на поликлиничен хирург. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н. В., 1982 г.
Въведение
Честотата на кървене от горните секции храносмилателен тракт(OHTT) варира в зависимост от изследваната популация и използваните изследователски методи. Според литературата е така 30 случая на 1000 души население. Смъртността от кървене от OPTO варира. 5-10% и има низходяща тенденция. Предимно хора с тежки съпътстващи заболявания в напреднала възраст умират от кървене.
Делът на гастродуоденалното кървене с улцерозен генезис сред всички стомашно-чревни кръвоизливи (GIB) непрекъснато нараства. Според литературните данни той достига 75% от всички GCC, влизащи в клиники, докато резултатите от хирургичното лечение остават незадоволителни, а следоперативната смъртност достига 7,5-27%. Смъртността при повтарящи се кръвоизливи остава висока и няма тенденция да намалява: средното й ниво е 30-40. Това ще определи спешността на проблема.
Внимателното внимание към този проблем доведе до последните годиникъм разработването на нови методи за диагностика и лечение на кървене от общопрактикуващите лекари, което значително разширява възможностите на клиницистите и ни позволява да се надяваме на подобрени резултати от лечението, това страхотно усложнение.
Целта на работата на ендоскописта при приемане на пациент с стомашно-чревно кървене е да осигури активно-селективна тактика.
Ключът към успешното лечение на кръвоизливи в стомашно-чревния тракт е ранното диагностициране на причините за тях.
Диагностика на стомашно-чревно кървене Състои се от три основни компонента:
1. Установяване на факта на жилищни и комунални услуги
2. Оценка на тежестта на кървенето
3. Проверка на източника на кървене
Установяването на факта на JKK се извършва от хирурга на спешното отделение на болницата въз основа на клиничната картина на заболяването. Повечето постоянно кървенеот стомашно-чревния тракт кърваво повръщане (хематомеза) или повръщане на "утайка от кафе" Наблюдава се при 60-70% от пациентите, черни изпражнения (мелена) и комплекс от симптоми на остра кръвозагуба. Наличието и тежестта на тези симптоми зависи от локализацията на източника на кървене, обема и скоростта на кървене, както и от адаптивните възможности на организма. Загубата на кръв от 60 ml може да доведе до появата на черни изпражнения. Истинската мелена възниква при кръвозагуба, с обем приблизително 500 ml. Мелена показва кървене от отделите, разположени проксимално на цекума.При загуба на кръв над 1000 ml кръвта може да се освободи от ректума. Комплексът от симптоми на остра кръвозагуба включва чувство на слабост, шум в ушите, мухи пред очите, сърцебиене, студена пот. 12-16% имат загуба на съзнание.
Класификация на кървенето
Има три степени на кръвозагуба (Горбашко, 1974):
1-ва степен - лека кръвозагуба: общото състояние е задоволително, умерена тахикардия - до 100 удара в минута, кръвно налягане - нормално, CVP-5-15CM. вода. Чл., диурезата не е намалена, хемоглобинът не е по-нисък от 100 g / l, дефицитът на BCC е до 20% от дължимото.Няма метаболитна ацидоза.
2-ра степен - средна загуба на кръв: общо състояние на предишната степен на тежест, пулс - до 120 удара в 1 минута, кръвно налягане - не по-ниско от 80 mm Hg. Чл., CVP - по-малко от 5 см вода. Чл., умерена олигурия, хемоглобин - от 100 до 80 g / l, дефицит на GPC - от 20 до 29%. Компенсирана метаболитна ацидоза.
3-та степен - тежка кръвозагуба: тежко стоене, пулс - над 120 удара в 1 минута, кръвно налягане - под 80 mm. rt. Изкуство. , CVP-0, олигурия, хемоглобин под 80 g/l, дефицит на BCC-30% или повече. Метаболитна и респираторна ацидоза.
По-нататъшното намаляване на BCC води до шок, който се проявява като артериална хипотония, тахикардия, периферна вазоконструкция и исхемично разстройствомиокардна исхемия, объркване, рязко намаляване на диурезата. Има три етапа хеморагичен шок:
Етап 1 - компенсиран хеморагичен шок - по същество не се различава от тежка кръвозагуба от 3-та степен.
Етап 2 - декомпенсиран обратим шок (синдром на малко изтласкване). Пациентът е летаргичен, понякога неспокоен. Лигавиците са цианотични. Рязко понижено кръвно налягане. Изразена олигоурия и метаболитна ацидоза.
3 - етап - декомпенсиран, необратим шок. Съзнанието отсъства. Мраморна кожа. Артериалното налягане не се определя. Ануралната и ацидозата се задълбочават.
Кървене от горната част на стомашно-чревния тракт
Според естеството на промените в лигавицата всички кръвоизливи от OPTO могат да бъдат разделени на две големи групи: улцеративни и неязвени.
Язвеното кървене включва кървене от:
Пептични язви и ерозии;
Остри язви и ерозии;
разязвени тумори;
Язвени дивертикули и др.
Кървене от пептична язва
Пептичната язва е най-честата причина за кървене от EPUT, което представлява около 50% от цялото кървене. Язвите, които се образуват при пептична язва, се усложняват от кървене при 15% от пациентите. Съотношението на кървящите язви на стомаха и дванадесетопръстника е 1: 2-4, което отразява обичайната честота на локализация на язви при PU. Според Ю.М. Pantsyreva et al.(1998), кървене от анастомозата -4,3%, комбинирани язви -2,8%. Най-тежко кървене се наблюдава от язви, локализирани на задната долна стена на луковицата на дванадесетопръстника и малката кривина на тялото на стомаха, както и от анастомозни язви.
Кървенето от пептична язва се причинява от ерозия на артерията в нейното дъно, обикновено в острата фаза на развитие на язва, когато процесите на промяна се появяват бързо и надделяват над процесите на възпаление и регенерация (Jahnston, 1990).
Кървене от остри ерозивни и язвени лезии
Сред причините за остро кървене от OPTO, острата ерозия и язви представляват съответно 7% и 13%.
Острите ерозии и язви се развиват в резултат на дисбаланс между факторите на агресия и защита на лигавицата в резултат на различни причини(стрес, шок, прием на улцерогенни лекарства, заболяване на ЦНС, изгаряне, тежки заболявания в стадия на декомпенсация и др.)
Най-често остри ерозивни и язвени лезии се появяват в постоперативния период след големи операции. Тези промени се развиват главно на 3-5-ия ден след операцията.
Острите ерозии и язви са по-често усложнени от кървене (30-40% от случаите), отколкото хроничните. Това се обяснява с факта, че при остри лезии процесите на промяна се развиват по-бързо от процесите на възпаление и съдовете нямат време да тромбозират.
Кървенето от остри язви често е обилно и трудно за ендоскопско лечение.
Смъртност при кървене от остри ерозии и язви, според изследователския институт. Н.В. Склифосовски (1998) е 14,8%.
Характеристики на гигантските гастродуоденални язви като обект на ендоскопия
От тактическа гледна точка най-важното е идентифицирането на гигантски кървящи гастродуоденални язви при пациенти с стомашно-чревен тракт, главно защото възможностите за спонтанно спиране на кървенето от тях са минимални, а рецидивът на кървенето се появява при почти 100%. Поради това по отношение на тях се използват най-активните хирургични тактики.
Напоследък се наблюдава както относително, така и абсолютно увеличение на броя на HGD (Николаев И.О. 1990).
Гигантските язви се считат за повече от 3 cm в диаметър, когато са локализирани в стомаха и повече от 2,0 cm в диаметър. с дуоденална локализация (Бачев I.I., 1988, Griberg A.A., Zatevakhin I.I., Shchegalev A.A., 1996).
HDD е потенциално сложен. В 85% от случаите HHJ е диспиниран едва след развитие на усложнения, от които най-чести са кървене - 89% и пенетрация - 83%.HHH е остър прогресиращ некротичен процес, който винаги води до усложнения - кървене, пенетрация и перфорация. . В 100% от случаите фиброгастроскопията на дъното на HGD може да открие признаци на кръвоизлив, дори когато няма клинични прояви на кървене. Тези признаци включват наличието на икрустации от хематин хидрохлорид или наличието на тромбирани съдове с различни диаметри в дъното на язвата. По този начин всеки твърд диск е потенциално кървене. Следващата характеристика на HDD е полиморфизмът на патоморфологичните промени: в една и съща язва е възможно да се открият зони както на активен некротичен процес, така и на зони на продължаваща епителизация и заздравяване. Последица от полиморфизма на патоморфологичните промени в HDD е мултицентричността, множеството източници на кървене.
По-малките язви (до 1,5 cm) обикновено имат един основен източник на кървене. Следователно както първичното кървене, така и неговият рецидив се развиват от един и същ източник, който е открит по време на първичния FGS. За разлика от дефектите с по-малък диаметър, при HHDD повторението на кървенето в повечето случаи е свързано с образуването на нов източник на кървене. В допълнение към образуването на нов източник на кървене в дъното на самия HDD, често възниква образуване на остри язви в частите на стомаха, отдалечени от самия HDD, които са допълнителен източник на кървене. Образуването на тези остри язви вероятно е свързано с исхемия на стомашната лигавица на фона на хеморагичен шок и дефицит на BCC. В същото време броят на такива "свежи" остри язви достига 6-8 с диаметър до 1,0 см. В някои случаи такива нови източници на кървене се образуват в продължение на 4-5 дни, въпреки терапията.
Ендоскопска диагностика на остро кървене от горния стомашно-чревен тракт
Езофагогастродуоденоскопията (EGDS) е основният метод за диагностициране на локални причини за кървене от OPTO, който има някои предимства. Лекота на възпаление EGDS ви позволява да провеждате изследвания до леглото на пациента. Рядко дава усложнения, има висока диагностична стойност и, най-важното, позволява използването на терапевтични методи за въздействие върху EGDS, възможно е да се предскаже възможността за повторно кървене, което определя по-нататъшната тактика за лечение на пациента.
Диагностичната стойност на ендоскопията при остро кървене от SPRT е 76-90%, според различните серии и популации пациенти (Rollhauser и Flesher, 1998).
Повечето пациенти със стомашно-чревно кървене се приемат по спешност. Поради това първичното ендоскопско изследване в 78% от случаите е принудено да се извърши на неподготвен стомах с тежко състояниетърпелив. Това обуславя относително ниската информативност на първоначалния преглед, която е около 68%. Изпълнението на FGS е трудно поради наличието на хранителни маси в лумена на стомаха, променена и прясна кръв, застояло съдържание, особено при явления на стеноза (до 23% от случаите). В допълнение, в 43% от случаите пациентите с HDD са имали тежка съпътстваща патология, което е довело до появата на относителни противопоказания за FGS, което на фона на сериозното състояние на пациента не позволява използването на традиционно използвани методи за увеличаване неговата информационна наситеност, водеща до удължаване на учебното време. В този случай EGD се извършва многократно до 3 пъти в следващите 6-12 часа след активна подготовка на стомаха на фона на интензивно инфузионна терапия, което в 35% от случаите е извършено в интензивно отделение. Информативността на повторната EGD, извършена след подготовка, е 97,3%.
Трудностите при ендоскопската диагностика на ХГД се дължат и на особеностите, присъщи на самата ХГД като специфична формация. В някои случаи (до 5% в зависимост от квалификацията на ендоскописта), с активно перисталтичен стомах, пълен със съдържание, язва с диаметър над 3,0 cm. прескочени, докато други образувания с по-малък диаметър в легнало положение се откриват от ендоскописта. Такава парадоксална ситуация се дължи на факта, че на фона на бледа лигавица и язва с болен диаметър, която не се побира изцяло в зрителното поле на ендоскопа, контрастът между бледа лигавица, покрита с покритие от храна маси и дъното на язвата, покрито с фибрин, се губи. Често язвата претърпява деформация и сякаш се "събира" и истински размерподценява се, поради което язвата не се квалифицира като гигантска.
При откриване на кървящ HDD, ендоскопистът се сблъсква с трудности поради полиморфизъм и мултицентрични източници на кървене. Източникът на кървене изисква Подробно описаниевсеки от тях по отношение на вероятността от рецидив или степента на активност на кървене.
Улцерацията на Dieulafoy е рядка и потенциално животозастрашаваща причина за кървене от SPRT. Въпреки че тази патология е описана за първи път от Gallard през 1884 г. ("проста язва") от френския хирург Dieulafoy през 1987 г. Състои се от изпъкнала артерия, кървяща или съсирена, без язва. Най-често се локализира в кардията и горните части на стомаха, но може да се локализира във всяка част на стомаха и дори в тънките и дебелите черва.
Ендоскопски критерии за язва на Dieulafoy:
Активно кървене (струйно или струйно) от област на непроменена лигавица или видим съд с дефект на чревната лигавица около него;
Фиксиран тромб върху лигавицата, след отстраняване, който отваря малък дефект със съд в центъра.
Ако локалната причина за кървене не е идентифицирана по време на ендоскопско изследване и има много кръв в стомаха, се препоръчва повторно изследване след цялостно измиване. Проверката на всички отдели на стомашната лигавица помага да се промени позицията на пациента на масата.
Етапни задачи на ендоскописта при гастроинтестинално кървене
Целта на работата на ендоскописта при приемане на пациент с стомашно-чревно кървене е да осигури активно-селективна тактика. Това включва не само диагностика, но и формиране на групи от пациенти, нуждаещи се от спешна и спешна хирургия въз основа на прогностични критерии. Тези пациенти включват тези пациенти, при които възможността за спонтанно и медикаментозно лечение е ниска и вероятността от повторно кървене е висока.
При приемане на пациенти с GIB ендоскопистът трябва да вземе редица решения въз основа на клинични прояви и данни от допълнителни изследователски методи.
1. Формулирайте първичния диагностична задачаи изясняване на показанията за извършване на FGDS. За да направи това, той трябва да изясни дали изобщо има GCC, какъв е възможният калибър на източника на кървене, нивото на неговото местоположение. Освен това е необходимо да се оцени какво определя тежестта на състоянието на пациента: самият стомашно-чревен тракт или естеството на съпътстващата (конкурираща се) патология.
2. Оценете осъществимостта на провеждането на спешна EGD въз основа на сравнение на риска от усложнения и очакваното информационно съдържание на изследването.
При това трябва да се вземат предвид няколко групи фактори:
Поносимостта на FGDS се определя от степента на готовност на стомаха за изследването, наличието на други фактори, които затрудняват изследването, съответствието на качеството на наличното оборудване с целите на изследването. По-голямата част от повърхността на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника трябва да бъде достъпна за проверка, в противен случай резултатите от FGDS не могат да бъдат признати за надеждни.
Очакваните резултати от изследването трябва да играят важна роля при определянето на тактиката на лечение.
3. Ако въз основа на сравнение на всички горепосочени фактори се вземе решение, че е невъзможно или неподходящо да се извърши спешна EGD, тогава е необходимо да се определят допълнителни ендоскопски тактики, съгласувани с хирурга.
Определяне на обхвата и времето на допълнителните изследователски методи, необходими за решаване на въпроса за целесъобразността от извършване на EGD, идентифициране на противопоказания (например ЕКГ в случай на съмнение за остра сърдечно-съдова патология).
Определете начините и средствата за подготовка на пациента за забавяне на FGDS (подготовка на стомашно-чревния тракт, корекция на общото състояние на пациента - противошокови мерки, хемостатична терапия и др.)
Определете реда и мястото на FGDS сред другите диагностични и лечебни мерки (рентген, ултразвуково изследване).
Определете оптималното време за прилагане на спешни и забавени FGDS, като осигурите най-голямото му информационно съдържание и осъществимост.
4. Координиране с хирурга на по-нататъшни диагностични и терапевтични тактики, а именно решаването на въпроса за възможността за ендоскопска хемостаза, индикации за спешна или спешна операция или преход към извършване на динамична FGS, въз основа на резултатите от които терапевтичният тактиката ще бъде уточнена.
Приоритетни клинични характеристики на гастродуоденалното кървене
След идентифициране на клиничните признаци на стомашно-чревно кървене е най-целесъобразно да се определи скоростта на вълната на кървене (VSK) за изграждане на диагностичен и терапевтичен алгоритъм (Горбачов V.N., 1995). От ендоскопска гледна точка, ние разбираме VSC като група от признаци, които отразяват тежестта на кръвоизлива в лумена на стомашно-чревния тракт, както и скоростта и динамиката на кървенето. Разграничете скоростта на кървене с висока, средна и ниска вълна (съответно VVS, SVS, NVS).
Колкото по-висок е VSC, толкова по-бързо се развива заболяването, толкова по-изразена е клиничната картина на стомашно-чревния тракт, толкова по-вероятно и по-скоро ще се появи рецидив на стомашно-чревния тракт. Съответно, толкова по-активна трябва да бъде тактиката за лечение и диагностика.
VSC корелира с калибъра на източника на кървене. Колкото по-висок е VSC, толкова по-голям е калибърът на FCC източника. В допълнение, имаше приблизително съответствие между размера на язвата и VSC.
Зависимост на VSC от диаметъра на язвата
| VSK | Диаметър на язвата | ||||
| NVS | ПО-МАЛКО ОТ 1,0 СМ. | ПОВЕЧЕ ОТ 3,0 СМ. |
|||
| SHS | 2% | 34% | 48% | 31% | 16% |
| въздушни сили | _____ | 2% | 15% | 68% | 84% |
| ОБЩА СУМА | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
Признаци на висок MCV
1. Признаци на масивно кървене в лумена на стомашно-чревния тракт - повръщане на кръв или съсиреци, мелена.
2. Заболяването се развива бързо - в рамките на 4-8 часа, по-рядко - до 12 часа.
3. Индикация за анамнеза за язва може да липсва. Клиниката на пептична язва в периода преди приема обикновено е изтрита или отсъства. Преобладават симптомите на хеморагичен шок.
4. Състоянието е тежко или изключително тежко, обусловено от хеморагичен шок.
Признаци на среден VSK
1. Признаци на значително кървене в лумена на стомашно-чревния тракт. Повръщането при SHS е по-рядко или повръщаното съдържа "утайка от кафе".
2. Болестта обикновено се развива в рамките на 48 - 72 часа.
3. По правило има дълга история на язви.
4. Състоянието на пациентите е тежко или средно тежко.
5. Има признаци на тежка хемодалуция и дълбока анемия.
Признаци на нисък MCV
1. Признаци на продължително или периодично кървене в лумена на стомашно-чревния тракт. Повръщането е необичайно, но може да бъде.
2. Болестта се развива в рамките на 2-9 дни.
3. Съществува анамнеза за язва, но продължителността й обикновено е кратка.
4. Състояние с умерена тежест или по-близо до задоволително.
5. Според кръвни изследвания, компенсирана анемия.
Ако не се открие улцеративна лезия по време на FGDS, извършена за GIB с високо CVD, или калибърът на открития източник на GIB не съответства на CVD, резултатът от изследването не може да се счита за адекватен и трябва да се определи времето за повторна EGD и да се допълни използвани методи за изследване.
Ендоскопската класификация на активността на гастродуоденалното кървене е средство за прилагане на активно хирургическа тактика
Основният документ на ендоскопското изследване е неговият протокол. Съвършенството на неговата форма не само позволява най-пълното впечатление на ендоскописта от видяното, но всъщност определя методичното изследване.
Най-трудното възниква при отписването на източниците на кървене и неговата фаза. Има нужда от описания, които отразяват не само ендоскопските находки, но и тактическото значение на определена характеристика. Това изисква формализиран подход към изграждането на протокол за ендоскопско изследване.
Класификацията според J.F/Forrest, 1974 или модификации (W. Heldvein et al., 1989) все още се използват като средство за такова разделяне.
F (Forrest) I-активно кървене
F I a- реактивно кървене
F I b- капково или "кървене от изпотяване"
F II - спряло кървене
F II a-видим тромбиран съд на дъното на язвата
F II b-дъното на язвата е покрито с тромб или тъмна патинахематин
Фа II до бемол опасно място(язва с черно дъно)
F III - "направено", завършено кървене: язва без следи от кървене, настъпила по-рано.
Предимствата на тази класификация са не само, че ви позволява да изградите прогноза, но също така се фокусира върху състоянието и естеството на непосредствения източник на кървене.
Използването на такава формализирана класификация подобрява комуникацията между хирурзи и ендоскописти. Първият може правилно да формулира въпроси, а вторият може да даде конкретни отговори, което определя недвусмислеността на интерпретацията на гастроскопските и клиничните данни и позволява да се вземат навременни тактически решения.
Ендоскопски методи за лечение на кървене от горния храносмилателен тракт
Въпреки факта, че надеждите, възложени на ендоскопската хемостаза, все още не са оправдани, активното разработване и прилагане на различни методи за ендоскопско въздействие върху източника на кървене продължава. Това се обяснява с факта, че спешна операция на върха на кървенето дава висока смъртност, често не може да има достатъчно обем.
Ендоскопските методи за лечение на кървене са алтернатива на хирургията и имат няколко предимства. от модерни идеив 80% от случаите ендоскопските методи за хемостаза трябва да се прилагат първо при опит за спиране на кървенето. И само ако ендоскопската хемостаза е неуспешна, е показана спешна операция. Ендоскопските методи за хемостаза трябва да се използват стриктно според показанията.
Показания за използване на ендоскопски методи за хемостаза са:
1. Активен артериален или венозен кръвоизлив.
2. Висок риск от повторно кървене.
Рискът от повторно кървене се увеличава с:
Наличие в стомаха на голямо количество кръв, съсиреци или течност като "утайка от кафе";
Дълбоки язви на малката кривина на стомаха (7 mm) и задната стена на луковицата на дванадесетопръстника (5 mm);
Обширни разлагащи се тумори;
Остра язва с прогресивно развитие.
Противопоказания за ендоскопски методи на хемостаза са:
1. Аганично състояние на пациента
2. Масивно кървене, което не позволява ясно да се визуализира източникът му.
Методи за ендоскопска хемостаза при неворно кървене
Различни методи за ендоскопска хемостаза, използвани при неварикозно кървене, могат да бъдат класифицирани, както следва:
I. Метод на инжектиране
1. "Възглавница"
2. Вазоконстрикторни средства
3. Пълнеж
4. Склерозиращи и коагулиращи препарати.
II. Въздействие на физични агенти
III. Механично въздействие
1. Изрязване
IV. Защита на повърхността на язвата
1. Лепилни апликации
V. Укрепване на тромба
метод на инжектиране
Същността на метода на инжектиране е локалното инжектиране на източника на кървене с лекарства, които помагат за спиране на кървенето поради:
Механично компресиране на източника на кървене;
вазоконстрикторен ефект;
Засилване на локалната тромбоза.
Инжекционният метод може да се прилага при почти всички случаи на локално кървене от OPTO.
Абсолютни противопоказаниянеприложим към този метод. Относително противопоказание са дифузните лезии на лигавиците. В момента се използва хипертоничен разтвор на адреналин в разреждане 1:10 000. Адреналинът предизвиква вазоконстрикция без възпалителен отговор. Хипертоничният физиологичен разтвор предизвиква редица органични промени (подуване на тъканите, фибриноидна дегенерация на съдовата стена и образуване на тромби). Устойчива хемостаза се наблюдава в 85-95% от случаите.
метод за запечатване на фибрин
Методът за запечатване на фибрин се основава на превръщането на фибриногена под въздействието на активатори в плътна фибринова "тапа", която е в състояние на гел и поради това се абсорбира слабо. Фибринът стимулира околните фибробласти, което насърчава заздравяването на язвата.
Въздействие на физични агенти
Електрокоагулация.
Коагулиращият ефект на високочестотния ток върху тъканите се използва широко за спиране на кървенето.
В момента се използват моно- и биполярни методи на коагулация.
Когато се използва биполярна сонда, зоната на коагулационна некроза обикновено е ограничена до лигавицата, тъй като силовата линия на тока е концентрирана в ограничено пространство между двата електрода.
Монополярният метод на коагулация се използва най-добре при кървене от разлагащи се тумори и съдове в дъното на хронична язва, ако е плитка. Показания за използване на биполярен електрод са активно кървене при остри ерозивни и язвени лезии, както и предотвратяване на рецидив при наличие на тромбиран съд в дъното на язвата.
Метод на аргенна плазмена коагулация (APC)
Методът APC се използва в хирургията повече от 15 години.
Основният принцип на работа на APC е топлинният ефект на високочестотен ток, приложен върху тъканта с помощта на поток от йонизирана аргонова плазма.
APC методът има редица предимства пред традиционните методи на коагулация:
Максималната дълбочина на коагулация е 3 mm.
Плазмената струя може да действа не само в аксиална посока, но и в напречна или радиална посока, както и да "тече зад ъгъла".
Не пуши"
- "средства" на аргонова плазма към кръвта;
По-малко подкисляване на тъканите.
Метод на лазерна фотокоагулация
Коагулиращият ефект на лазерното лъчение върху тъканите се използва широко за спиране на кървенето. Предимството му в сравнение с електрокоагулацията е безконтактният метод на въздействие.
Задължително условие за лазерна фотокоагулация е добрата видимост на източника на кървене.
Методи механично въздействие
изрязване
Клипингът е прилагането на метални скоби към видим съд или място на кървене с помощта на апликатор, прекаран през инструменталния канал на ендоскопа.
Показания за хемоклипинг са:
1. Видимо кървене или некървящ съд (в дъното на язвата, язва на Dieulafoy и др.)
2. Кървене от ограничена повърхност (остра язва, място на туморен разпад и др.)
Използването на ендоскопски методи за първична хемостаза дава резултат от 90%. Рецидив настъпва при 25%. Целта на ендоскопската хемостаза е окончателното спиране на кървенето.
От всички предложени методи, само хемоклипингът може да постигне целта за кървене от arded артерия. Предвид високия риск хирургична интервенцияв разгара на кървенето продължава търсенето и разработването на методи за хемостаза.
Списък на използваната литература
стомашно-чревно кървене ендоскопски
1. Братус В.Д. Остър стомашен кръвоизлив (диференциална диагноза и лечение). Киев: Здраве, 1972.
2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургична тактика при улцерозно гастродуоденално кървене
3. Актуални въпросиендоскопска диагностика и лечение на гастродуоденално кървене. Втори руско-японски симпозиум по ендоскопия на храносмилателния тракт. Университет RUDN, 9 февруари 2000 г. Москва, Русия.
4. Магомедов М.Г. Ендоскопско лечение и профилактика на гастродуоденално кървене. Резюме на дис. за научна степен кандидат на медицинските науки. М.: 1999г
5. Панцире Ю.М., Галингер Ю.И. Оперативна ендоскопия на стомашно-чревния тракт , М.: Медицина, 1984.
Хоствано на http://www.
40,7 Загуба на съзнание 5,0 4,8 Общо пациенти: 103 100% Анализът на честотата на най-типичните симптоми на кървяща язва на луковицата на дванадесетопръстника в Якутия ни позволява да отбележим, че водещото място в клиничните прояви на заболяването е заето от триада от симптоми: 1. Язвена анамнеза; 2. Черни изпражнения (мелена); 3. Повръщане на утайка от кафе. Други прояви на заболяването: обща слабост - 71,8%; ...
... ное черво - в 0,50%. В допълнение, язви могат да бъдат разположени в хранопровода и дивертикулите. При други пациенти са открити злокачествени, перфорирани язви и пилородуоденит. Отделяме язвената болест с хроничен ход (46,34%) и острите язви на храносмилателния тракт (6,42%), които най-често се локализират в стомаха. НЕЯЗВЕНО КРЪВЕНИЕ Неязвено остро стомашно-чревно...
Въпреки това, както показва голямо числонезадоволителни дългосрочни резултати, това не решава напълно проблема с подобряването на резултатите от хирургичното лечение на усложнени дуоденални язви и качеството на живот на пациентите в следоперативния период. Следователно, ролята на трофичните нарушения: GHD, гастродуоденална исхемия и H. pylori, в развитието на нежеланите резултати от хирургичното лечение на усложнени...
Фактът, че както пневмосклерозата, така и придобитата бронхиектазия се развиват в резултат на дискретен (единичен, единичен) патологичен процес, не противоречи на факта, че пациентите с хронична бронхопулмонална патология са предразположени към такъв ход. Няма редовна постановка. Усложнения. Подуването на белите дробове е следствие от обструктивен процес в малките бронхи. от най-много характерни особеностихроничен...
1За да се подобри и опрости диференцираният подход към тактиката за лечение на улцерозно гастродуоденално кървене, авторите разработиха алгоритъм за диагностични и лечебни мерки. Установени са клинични, лабораторни и ендоскопски критерии за висок риск от кървене, комбинацията от два от които е индикация за спешно оперативно лечение. Представен е опитът от лечението на 493 пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене в Градската спешна болница на Ростов на Дон. Оперирани са 79 (16%) пациенти. Окончателна хемостаза е постигната ендоскопски при 414 пациенти, включително 84 (17%) след рецидив на кървене. Получените данни за следоперативната и общата смъртност ни позволяват да говорим за ефективността на метода, възможността за използването му като един от начините за определяне на тактиката за лечение на пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене в хирургични болници, за да се подобрят резултатите от лечение на тази патология.
тактика на лечение
кървене от язва
1. Бабкин О.В., Мовчун В.А., Бабкин Д.О. Изборът на хирургически метод при лечение на стомашно-чревно кървене // Сборник на XI конгрес на хирурзите на Руската федерация. - Волгоград, 2011. - С. 647.
2. Василенко Ю.В., Филимонов М.И., Прокушев В.С. Оптимизиране на лечението на улцерозно гастродуоденално кървене // Доклади на V конгрес на московските хирурзи "Спешна и специализирана хирургична помощ". - Москва, 2013. - С. 84-85.
3. Лагеза А.Б. Видеоендохирургично лигиране на улцерозно гастродуоденално кървене // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2013. - № 2. - URL: http://www..
4. Лебедев Н.В., Климов А.Е. Лечение на пациенти с улцерозно гастродуоденално кървене // Хирургия. - 2009. - № 11. - С. 10-13.
5. Лобанков В.М., Лизиков А.Н., Призенков А.А. Язвено кървене в Беларус: тенденции от две десетилетия // Сборник на XI конгрес на хирурзите на Руската федерация. - Волгоград, 2011. - С. 674.
6. Луцевич Е.В., Белов И.Н. Лечение на гастродуоденално кървене. От операция към терапия? // Хирургия. - 2008. - № 1. - С. 4-7.
7. Савелиев В.М., Сажин В.П., Юрищев В.А., Юрищев В.А., Гриженко С.В., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В. Ендоскопски подходи за лечение на езофагогастродуоденално кървене // Доклади на Втория конгрес на хирурзите на Южния федерален окръг. - Пятигорск, 2009. - С. 95.
8. Селезнев Ю.А., Баширов Р.С., Баширов С.Р., Гайдаш А.А., Голчик А.В. Мястото на терапевтичната ендоскопия в комплексното лечение на пациенти с язвено стомашно-чревно кървене Ендоскопска хирургия. - 2010. - № 1. - C. 48-51.
9. Таранов И.И., Мамедов М.А. Характеристики на хирургичното лечение на пациенти с кървящи язви на дванадесетопръстника, проникващи в хепатобилиарната система // В сборника на VI Всеруска конференция на общите хирурзи, съчетана с VI Успенски четения. - Твер, 2010. - С. 109.
10. Филонов Л.Г., Черкасов М.Ф., Мелнов А.В., Филонов И.Л. Хирургични грижи за пациенти със стомашно-чревно кървене в Ростовска област през последните 20 години в огледалото на статистиката // Доклади на Втория конгрес на хирурзите на Южния федерален окръг. - Пятигорск, 2009. - С. 98-99.
Въведение
Броят на пациентите с улцерозно гастродуоденално кървене (UGDH) нараства от година на година и е 46-103 на 100 000 възрастни годишно. Общата смъртност при тази патология остава висока, въпреки че през последните години има тенденция да намалява от 8-9% до 1,5-3%.
При лечението на улцерозно гастродуоденално кървене през последните 15-20 години основният приоритет принадлежи на ендоскопските методи, които позволяват постигане на окончателна хемостаза в 80-97% от случаите. Насърчава този факткомбинирано използване на няколко метода на ендоскопско лечение при наличие на модерно оборудване и обучен персонал на фона на адекватна противоязвена лекарствена терапия. Въпреки това остават спорни въпросите за хирургическата тактика, определянето на индикациите за операция, времето за нейното изпълнение и обема на хирургическата интервенция. Така например в резолюцията на Всеруската конференция на хирурзите „Съвременни проблеми на спешното и планирано хирургично лечение на пациенти с пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника“ (Саратов, 2003 г.) се казва, че „е показана спешна хирургия за пациенти с обилно кървене, при които консервативните мерки, включително ендоскопски, са били неефективни, както и пациенти с повтарящи се кървене. В същото време през последното десетилетие се появиха много публикации за възможността за постигане на окончателно спиране на кървенето след повторението му с помощта на комбинация от ендоскопски методи за хемостаза, което беше отразено в резолюцията на Пленума на Проблемната комисия " Спешна хирургия" на Междуведомствения научен съвет по хирургия на Руската академия на медицинските науки и Министерството на здравеопазването и социално развитие RF от 06.04.2012 г., където се препоръчва използването на комбиниран метод за ендоскопска хемостаза и „трябва да се извърши хирургично лечение, ако е невъзможно да се постигне надеждна хемостаза с помощта на нехирургични методи“. Делът на оперираните пациенти за остро гастродуоденално кървене остава доста висок. Според министерствата на здравеопазването на различни региони, от 10 до 20% от пациентите с улцерозен гастродуоденит се оперират.
В структурата на оперативните интервенции, според различни автори, преобладават резекционните методи - до 50 - 75%. Отказът от гастродуоденотомия със зашиване на кървящ съд в язвата е свързан с голяма сумарецидив на кървене, свързано с изригване на лигиращи конци, методи (изрязване на язва, методи за запазване (изрязване на язва, гастротомия и др.), Които трябва да бъдат идентифицирани: повтарящо се кървене от зашити язви, несъстоятелност на раната от гастродуоденотомия, кървене от областта на тази рана, стеноза на пилородуоденалния канал в ранния и късния следоперативен период, развитие на гнойно-възпалителни интраперитонеални усложнения, усложнения от лапаротомна рана (нагнояване, евентрация, образуване на следоперативни хернии).
Цел на изследването
Проучването е проведено с цел подобряване на резултатите от лечението на улцеративна гастродуоденална хиперплазия чрез прилагане на разработения алгоритъм на тактиката на лечение.
Материали и методи
Ние анализирахме резултатите от лечението на 493 пациенти с улцерозен гастродуоденит, които бяха лекувани в хирургичното отделение на Градската спешна болница на Ростов на Дон. Мъжете са 79.1%, жените - 20.9%. Анамнезата за язва е открита при 73% от пациентите, при 17% - кървенето е първата проява на пептична язва. Всички пациенти са преминали адекватно изследване в обхвата на изследването, клиниката и биохимични анализикръв и урина, ултразвукови, рентгенови и ендоскопски диагностични методи. Според степента на кръвозагуба, според класификацията на A.I. Gorbashko (1974), пациентите са разпределени както следва: леки - 28%, средни - 39,1%, тежки - 32,9%. Източникът на кървене е локализиран в дванадесетопръстника в 59%, в стомаха - в 41% от случаите. Продължаващо кървене от язвата (Forrest 1a,b) при приемане е открито при 20,7% от пациентите, в 45% от случаите активността на кървене е оценена като Forrest 2a,b,c и в 34,3% от случаите признаци на кървене при време на изследването в идентифицираната язва не е открит дефект (Forrest 3).
Ендоскопски окончателна хемостаза е постигната при 414 пациенти (84%). От средствата за ендоскопски контрол на кръвоизлива се използва въвеждането на алкохолно-адреналинова смес в областта на улцерозния дефект, както и монополярна и аргонова плазмена коагулация.
Оперирани са 79 пациенти (16%). Показанията за хирургично лечение са определени съгласно алгоритъма на терапевтичните тактики, разработени от нас за DU. Структурата на хирургичните интервенции е доминирана от органосъхраняващи операции:
1. Лапаротомия, ексцизия на стомашна и дуоденална язва с пилоропластика - 38 болни (73,0%).
2. Дистална резекция на стомаха - 5 пациенти (9,6%). Извършва се при пациенти с комбинация от няколко усложнения на пептична язва.
3. Лапаротомия, гастро-, дуоденотомия, зашиване на източника на кървене - 9 пациенти (17,3%). Произвежда се при изключително тежко състояние на пациентите и висок риск от извършване на радикални операции.
4. Оригиналната техника на видеоендохирургично зашиване на язвата от страната на серозния слой под ендоскопски контрол - 27 пациенти (34,2%).
За да се намали инвазивността на хирургичното лечение, ние разработихме метод за лечение на кървящи язви на стомаха и дванадесетопръстника, разположени на предната стена (патент за изобретение № отваряне на лумена на органа по време на ендохирургична операция. Локализацията на язвата и контролът на хемостазата се извършват чрез интраоперативна езофагогастродуоденоскопия. Използването на този метод на хирургично лечение е възможно при локализиране на язвата на предната стена на стомаха или луковицата 12-PC, както и при достатъчна ендоскопска визуализация на язвата (липса на големи съсиреци, "отливки на стомах“).
Резултати и дискусия
От 2007 г. при лечението на пациенти с улцеративна гастродуоденална хиперплазия се използва разработен алгоритъм на терапевтична тактика, като се вземат предвид както ендоскопските, така и клиничните и лабораторните показатели за висок риск от повторно кървене. Най-трудно и дискусионно в предлагания алгоритъм е оценката на риска от рецидив на кървенето при нестабилна хемостаза и поставяне на индикации за спешно хирургично лечение. Този въпроспосветени на много публикации през последното десетилетие. общоприето на този моменте прогнозирането на риска от повторен кръвоизлив въз основа на ендоскопски данни, използвайки класификацията на J. Forrest, която е директно посочена в резолюцията на Пленума на Проблемната комисия "Спешна хирургия" (Пятигорск, 2011 г.). Тази позиция, според нас, не отговаря напълно на задачата. Несъмнено е необходимо да се вземат предвид клиничните и лабораторни параметри на общото състояние на пациента. По този повод се предлага оригинални техники, скали за оценка на риска от повтарящи се кръвоизливи. Повечето от тях съдържат сложни формули, таблици, което не опростява задачата и не спестява време на хирурга да вземе решение и да определи тактиката за лечение на конкретен пациент.
Идентифицирахме следните допълнителни критерии за висок риск от повторно кървене:
Клинична лаборатория:
1. Клинични признаци на хеморагичен шок, обилно повръщане на кръв, обилна повтаряща се мелена, хемоглобин под 50 g/l при постъпване в болница.
2. Възрастта на пациента е над 60 години, наличието на тежка съпътстваща патология
Ендоскопски:
3. Локализация на язвата в проекцията на големи съдове (задната стена на луковицата на дванадесетопръстника 12, високи стомашни язви по протежение на малката кривина).
4. Пептична язва над 1,3 cm в стомаха и 0,8 cm в дванадесетопръстника, наличие на други усложнения на пептична язва (проникване, стеноза).
Алгоритъм на терапевтичната тактика в DU
Наличието на комбинация от всеки два от четирите критерия при пациент след контролен FEGDS за 12-24 часа е индикация за спешно хирургично лечение. Показания за спешна операция са неуспехът на ендоскопската хемостаза с активно Forrest 1a,1b кървене, както и рецидив на кървене след първична или повторна комбинирана ендоскопска хемостаза. Повтарящото се кървене не е така абсолютно четенеза спешна операция. При наличие на опитен ендоскопист необходимата апаратура за комбинирано приложениеметоди за ендоскопска хемостаза повторната ендоскопска хемостаза позволи да се завърши консервативното лечение на 84 (17%) пациенти с рецидивиращо кървене. Особено важна роля играе денонощната парентерална антисекреторна терапия с инхибитори на протонната помпа. Ако пациентът има комбинация от всеки два от четирите критерия за висок риск от рецидив на кървене след контролен FEGDS за 12-24 часа, това е индикация за спешно хирургично лечение.
Следоперативната смъртност е 8,9%, обща - 1,4%. При 24% от случаите се развиват усложнения: рецидивиращо кървене от зашита язва - 5% (при 3 пациенти кървенето е спряно ендоскопски, а при 1 пациент - чрез повторно хирургично лечение); нагнояване на лапаротомна рана - 10,1% (8 пациенти, 2 от които развиха евентерация и се наложи релапаротомия); неуспех на гастродуоденотомичната рана - 2,5% (при един пациент фистулата е затворена консервативно на 16-ия ден, а във втория случай е необходима повторна операция); остра сърдечно-съдова недостатъчност - 10,1% (8 пациенти); пневмония в ранния следоперативен период - 5% (3 пациенти); тромбофлебит на вените долни крайници- при 2 пациенти (2,5%).
Заключение
По този начин разработеният алгоритъм и идентифицираните критерии за висок риск от рецидив на кървене позволяват оптимално да се избере диференциран подход към лечението на DU и да се постигнат задоволителни резултати при лечението на тази патология, в съответствие с повечето съвременни публикации.
Рецензенти:
Таранов I.I., доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедрата по военно-полева и военноморска хирургия с курс по военно-полева терапия, SBEE HPE "Ростовски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Ростов на Дон.
Дегтярев О.Л., доктор на медицинските науки, доцент в катедрата по хирургични заболявания на FPC и PPS, SBEE HPE "Ростовски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Ростов на Дон.
Библиографска връзка
Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б. ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНО ГАСТРОДУОДЕНАЛНО КРЪВЕНИЕ // Съвременни проблеми на науката и образованието. - 2013. - № 6.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=11165 (дата на достъп: 01.03.2019 г.). Предлагаме на Вашето внимание списанията, издавани от издателство "Естествонаучна академия"
Кървенето от храносмилателния тракт все още е едно от най-честите и тежки усложнения на заболяванията както на храносмилателната система, така и на други органи и системи. Локалната диагностика на източника на кървене дълго време представляваше значителни трудности, което беше една от пречките за навременния избор на адекватна стратегия и тактика на лечение.
Понастоящем в клиничната практика са въведени нови методи за разпознаване на локализацията на източника на кървене, като ендоскопски, радионуклидни, ангиографски, които ускоряват предоставянето на грижи за пациенти с кървене. Те също направиха възможно идентифицирането на такива заболявания, източникът на кървене, при които преди това оставаше неидентифициран.
Има и много нови разработки в лечението на стомашно-чревно кървене. Хемостатичното въздействие чрез ендоскопа, използването на селективна съдова емболизация, нови видове операции позволяват да се подобрят резултатите от лечението на тези пациенти. В медицинската практика най-висока стойностимате остро стомашно-чревно кървене. Техният източник най-често се намира в горните отдели на храносмилателния тракт (хранопровод, стомах, дванадесетопръстник).
Известни са повече от 100 заболявания, които могат да бъдат усложнени от кървене в лумена на стомашно-чревния тракт. Пропорцията им обаче не е еднаква. Най-честите причини за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт са:
1) ерозивен и язвен процес в гастродуоденалната лигавица (50-75%);
2) Дифузен ерозивен гастрит (15-20%).
Горните състояния включват повтарящи се ерозии и язви на стомаха и дванадесетопръстника по време на обостряне на пептична язва, остри ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника в резултат на токсични (алкохол и др.) или лекарствени (НСПВС и др.) ефекти върху лигавицата; последствия от обширни изгаряния, големи операции, остър периодинфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Развитието на ерозия също е възможно с общи заболявания, включително уремия, цироза на черния дроб, застойна сърдечна недостатъчност, хипертиреоидизъм, тумори (гастрином и др.), системни кръвни заболявания (левкемия, хемофилия, болест на Werlhof и др.), съдови заболявания ( периартериит нодоза, болест на Рондю-Ослер и др.). В непосредствения и късния следоперативен период могат да се наблюдават ерозии и язви на стомашно-чревните анастомози, освен това е възможно кървене със синдрома на Mallory-Weiss (около 10%), разширени венивени на хранопровода и стомаха с портална хипертония (10%), злокачествени тумори на хранопровода и стомаха (около 5%).
Към повече редки причиникървенето включва съдови малформации (телеангиектазии), дивертикулоза и дивертикулит, болест на Крон, нарушена коагулационна хемостаза, включително в резултат на прием на лекарства, и редица други заболявания.
По този начин гастродуоденалното кървене е синдром, който усложнява хода на много заболявания и често води до смърт.
Клиничната картина на кървене в лумена на стомашно-чревния тракт се състои от прояви на основното заболяване и симптоми на самото кървене. Последните, въпреки разнообразието от нозологични форми, са доста характерни. Основните симптоми на кървене включват:
1. Кърваво повръщане - хематомеза (яркочервена кръв или тъмни кръвни съсиреци, или съдържанието на повърнатото като "утайка от кафе").
2. Мелена - черни течни, лепкави изпражнения със специфична миризма.
3. Слабост, сухота в устата (жажда), изпотяване и сърцебиене.
4. Състояние на припадъкс кратка загуба на съзнание.
В клиничната картина се разграничават два периода - скрит (латентен) и явен. В латентния период кръвта се влива в лумена на стомашно-чревния тракт. Този период се характеризира с такива общи симптоми като слабост, замайване, трептене на „мухи“ пред очите, шум в ушите, бледност на кожата, тахикардия, понижаване на кръвното налягане и намаляване на диурезата. През този период най-често се допускат диагностични грешки. Изброените по-горе симптоми често се разглеждат от лекарите в предболничния етап като прояви на остеохондроза, невроциркулаторна дистония, коронарна болест на сърцето, което води до забавяне на хоспитализацията и може да повлияе на хода и изхода на заболяването.
Очевидният период на кървене се характеризира с повръщане и променени изпражнения. Повръщането, както вече беше посочено, може да бъде от типа на утайка от кафе, непроменена кръв или обилно кърваво "пълна уста" или "фонтан". Изпражненията могат да бъдат оформени, черни, течни катранени (мелена), кървави и цвят "малиново желе". Тези характеристики на повръщане и изпражнения са абсолютни знацикървене от стомашно-чревния тракт.
Стомашно-чревното кървене може да бъде малко (скрито) и явно (масивно). При скрито кървене често е трудно да се установи източникът му, а основният симптом е "безпричинната" анемия. Определяне на степента на кръвозагуба има голямо значение, тъй като тактиката на хирурга и методите на лечение зависят от това.
За точно изчисляване на обема на циркулиращата кръв (CBV) и глобуларния обем (обема на кръвните клетки) са разработени няколко метода, чиято същност е следната. Интравенозно се въвежда определено количество от индикатор (оцветители - Evans blue, Congo red и др., полиглюкин), който след кратко време се разпределя равномерно в кръвната плазма. След 5-10 минути се взема кръв от друга вена и нейната концентрация се преценява по степента на разреждане на индикатора. След като се определи обемът на циркулиращата плазма, индиректно, въз основа на съотношението на обема на циркулиращата плазма и хематокрита, се изчислява обемът на циркулиращата кръв. Определянето на обема на циркулиращата кръв с помощта на радиоактивни изотопи е много точно, но това изисква специално оборудване, наличие на "белязани" еритроцити, албумини и др. Тези обстоятелства ограничават използването му. Като цяло тези методи са много трудоемки, изискват допълнително време и оборудване, поради което на практика степента на кръвозагуба най-често се определя от клиничните признаци: бледност на кожата и лигавиците, състояние на съзнанието, пулс, кръвно налягане , брой червени кръвни клетки и концентрация на хемоглобин, хематокрит .
При кръвозагуба от 1-ва степен (лека) съзнанието на пациента не е нарушено, кожата и видимите лигавици са с нормален цвят, пулсът е под 100 удара / мин, систоличното кръвно налягане е над 100 mm Hg . Чл., Индикатор за централно венозно налягане 5-25 mm вода. Чл., хемоглобин повече от 100 g / l, еритроцити повече от 3,5-10 12 / l, хематокрит повече от 40. При такива пациенти дефицитът на глобуларен обем не надвишава 20%.
При пациенти с кръвозагуба от 2-ра (умерена) степен съзнанието също не е нарушено. Отбелязват се умерена бледност на кожата и лигавиците и тахикардия (100-120 удара в минута). Систоличното налягане варира от 80 до 100 mm Hg. Чл., Централно венозно налягане по-малко от 5 mm воден стълб. Изкуство. Броят на еритроцитите е 2,0-3,5-10 12 /l, а хемоглобинът 80-100 g/l; хематокрит 30-40. В такава ситуация дефицитът на глобуларен обем се оценява на 20-30%.
За 3-та (тежка) степен на кръвозагуба е характерно объркване, рязка бледност на кожата и лигавиците, тежка тахикардия (повече от 120 на минута) и хипотония (систолично налягане под 80 mm Hg). отбеляза значително намалениецентрално венозно налягане (до 0), броят на червените кръвни клетки (по-малко от 2,0-10 12 / l) и хемоглобин (по-малко от 80 g / l), хематокрит (по-малко от 30). Глобуларният обемен дефицит надхвърля 30%.
Приблизителна представа за степента на загуба на кръв се дава от така наречения "шоков индекс", който е равен на съотношението на пулса към систоличното кръвно налягане. Обикновено този показател е равен или малко по-висок от 0,5. Увеличаването до 1 съответства на загуба до 30% от обема на циркулиращата кръв с развитието на състояние на "застрашен шок", а увеличението до 1,5 съответства на загуба на 40% от BCC и развитието на „тежък шок“ (Таблица 1).
Трябва обаче да се има предвид, че в първите часове след развитието на кървенето клиничната картина и лабораторните показатели не винаги съответстват на истинската тежест на кръвозагубата поради физиологични механизмикомпенсация, което може да накара лекаря да подцени степента на загуба на кръв.
Основните задачи на процеса на диагностика и лечение на стомашно-чревно кървене:
маса 1
Определяне на степента на кръвозагуба чрез шоков индекс
| пулс, | BP, mmHg Изкуство. | шоков индекс | Степен на загуба на кръв, % | Загуба на кръв, ml |
| 60 | 120 | 0,5 | 10 | До 500 |
| 70 | 110 | 0,6 | 20 | До 700 |
| 90 | 100 | 0,9 | 25 | до 900 |
| 100 | 100 | 1,0 | 30 | До 1000 |
| 110 | 90 | 1,2 | 35 | до 1200 |
| 120 | 80 | 1,5 | 40 | до 1500 |
| 140 | 70 | 2,0 | 50-60 | До 2000-2500 |
Разпознаване на източника и спиране на кървенето;
Оценка на тежестта и адекватно заместване на кръвозагубата;
Патогенетично въздействие върху заболяването, чието усложнение е кървенето.
Диагнозата на доболничния етап обикновено се установява при половината от пациентите и не е необходимо да се уточнява. Не трябва да се отделя допълнително време за събиране на подробна анамнеза и подробен преглед на пациента. Лекарят трябва да бъде убеден в самия факт на стомашно-чревно кървене и да извърши указаното спешни меркина място и по пътя към отделение по хирургия. При това стриктно се спазва триадата: студ, глад и мир. Пациентът се транспортира на носилка. В случай на тежко кървене, колапс, кракът на носилката се повдига (позиция на Тренделенбург). Пиенето на вода и храна е забранено. На корема се поставя компрес с лед или студена вода. Състоянието се облекчава чрез вдишване на кислород през маска. Пациентът спешно се транспортира в хирургичното отделение.
При тежест на въдицакръвно налягане, е необходимо да се направи пункция или катетеризация на периферна вена (ако има условия, инструменти, подходяща квалификация на специалист - централна, по-често - субклавиална или външна югуларна) и преливане на плазмозаместващи разтвори първо струйно, а след това повишаване на кръвното налягане до 80 mm Hg. Изкуство. - капково. Показано е интравенозно приложение на 10 ml 10% разтвор на глюконат или калциев хлорид, 2-4 ml 1% разтвор на викасол, 2-4 ml дицинон, 100 ml 5% разтвор на аминокапронова киселина. В случай на критична хиповолемия, заедно с инфузионна терапия, е оправдано прилагането на вазоконстриктори: 2 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид или 2 ml 0,2% разтвор на норадреналин или 0,5 ml 1% разтвор на мезатон в 500 ml 5% разтвор на глюкоза.
В болница, за да избере метод на лечение, хирургът трябва да изясни:
Локализация на източника на кървене;
Кървенето продължава или е спряло;
Степента на стабилност на хемостазата;
Големината (тежестта) на загубата на кръв;
Наличието на повтарящо се кървене в историята;
Продължителността на постхеморагичния период;
Възрастта на пациента, наличието и тежестта на съпътстващата патология.
Голяма диференциално-диагностична стойност има задълбочено изясняване на оплакванията и анамнезата на пациента. Болкови и диспептични синдроми в миналото, повишена болка няколко дни или седмици преди кръвоизлив, изчезването им след появата на признаци на кървене (симптом на Бергман), след употреба на болкоуспокояващи и спазмолитици, както и сода за пиене, антиациди, свидетелстват в в полза на кървене от улцеративна етиология.
Кървенето от тумори на стомаха се характеризира с кратка "стомашна" история, тежест и тъпа болка в епигастралната област, загуба на тегло или липса на апетит. При палпация много пациенти имат болка в епигастриума. Възможно е палпиране на обемна формация, разширен туберозен черен дроб, за идентифициране на асцит. Типични за кървящи тумори с висока локализация (хранопровод, стомах) са повръщане като "утайка от кафе" или кръв, болка в гърдите, дисфагия.
Туморите на долния стомашно-чревен тракт се характеризират с диспептични разстройства, кръвотечение по време на дефекация, болка при палпация в проекцията на тумора, палпация на тумора през коремната стена или по време на цифрово изследване на ректума.
Ерозивен хеморагичен гастрит и остри симптоматични язви, усложнени от обилно кървене, най-често се развиват на фона на приема на улцерогенни лекарства(нестероидни противовъзпалителни средства - аспирин, парацетамол, индометацин и др., кортикостероиди - преднизолон и др.), както и поради екзогенна и ендогенна интоксикация при различни заболявания, в следоперативния период, с обширни изгаряния и др. При такива пациенти при разпит е възможно да се разкрие фактът на лечение на заболявания на сърцето и периферните съдове (аспирин), остри респираторни инфекции (парацетамол), ревматологични заболявания (НСПВС, хормони). Повечето пациенти имат болка в епигастричния регион.
Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха при цироза на черния дроб се характеризира с остро начало, обилно кърваво повръщане; много пациенти имат увеличение (или обратно намаляване) на черния дроб, загуба на тегло, загуба на апетит, слабост, разширяване на сафенозните вени на предната коремна стена, спленомегалия, асцит и понякога жълтеница.
Голямо значение се придава на ректалното изследване, което трябва да се извършва от всички пациенти, тъй като цветът на изпражненията може да определи не само факта на самото кървене, но понякога и неговия източник - тумор, хемороиди. „Кървави“ изпражнения с кръвоизливи от горните отдели на стомашно-чревния тракт (пептична язва, рак на стомаха, гастроезофагеална флебектазия) обикновено показват масивно животозастрашаващо кървене. Подобни на катран разхлабени изпражнения (мелена) също показват обилно кървене от горната част на храносмилателния тракт с тежка загуба на кръв. Декорирани черни изпражнения се наблюдават при пациенти с лека до умерена загуба на кръв по време на кървене от хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Изолирането по време на дефекация на непроменена кръв, смесена с изпражнения, е характерно за заболявания на илеума и дебелото черво. Ректалните кръвоизливи се отличават с освобождаването на алена кръв под формата на пръски или големи съсиреци.
Според известните руски специалиств областта на стомашно-чревното кървене A.I. Горбашко, източникът на кървене може да се определи само въз основа на анамнеза, оплаквания и преглед на пациента при приблизително 65% от пациентите.
В момента ключово място в диагностиката и лечението на гастродуоденалното кървене заема спешната езофагогастродуоденоскопия, която ви позволява да идентифицирате източника на кървене в 95-99% от случаите, ако идва от горния стомашно-чревен тракт. За диагностична ендоскопия се използва гъвкав ендоскоп с крайна оптика, който позволява извършване на панендоскопия на горния храносмилателен тракт. Изследването се извършва на маса (ендоскопска, операционна), която ви позволява да промените позицията на пациента по време на ендоскопия, което помага да се изследват всички горни части на храносмилателния тракт, дори ако има голямо количество кръв в лумена. По време на ендоскопия се записва следното:
Наличието на кръв в хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника;
Неговото количество и характер;
Източник на кървене (локализация и размер);
Признаци на кървене: артериално кървене (пулсиращо), изтичане на венозна кръв, пресен съсирек, червен тромб, тромб в ретракция, тромбиран съд, хематом около източника, поглъщане на хемосидерин.
В случай на обилно кървене целта на диагностичната ендоскопия е да се оцени нивото на кървене (в хранопровода, в стомаха), което влияе върху избора на оперативен достъп.
За да обобщим получените данни, е удобно да се използва класификацията на улцерозно гастродуоденално кървене според Forrest (Forrest, 1987):
1. F-I-A - струйно (артериално) кървене от язва.
2. F-I-B - капково (венозно) кървене от язва.
3. F-II-A - тромбиран съд на дъното на язвата.
4. F-II-B - кръвен съсирек, покриващ язвата.
5. F-II-C - язва без признаци на кървене.
6. F-III - не са открити източници на кървене.
В клиничната практика е от основно значение да се определят ендоскопските признаци на стабилност на хемостазата, от които до голяма степен зависи хирургическата тактика.
Стабилната хемостаза се характеризира с липсата на следи от кръв в стомаха и дванадесетопръстника, наличието на тромбиран бял съд в източника на кървене и липсата на видима пулсация на съда на това място; в кратера на язвата няма кръвни съсиреци. Дъно на кратер под фибрин.
Нестабилна хемостаза: в лумена на стомаха и дванадесетопръстника се открива прясна или променена кръв, а в областта на източника на кървене - съд с червен или кафяв тромб, хлабав кръвен съсирек или пулсиращ съд.
След установяване на източника на кървене и неговия характер е необходимо да се оцени възможността за ендоскопско спиране. Разработени са и се използват много методи за терапевтична ендоскопия за стомашно-чревно кървене: напояване или разрязване на източника на кървене с хемостатични, вазоконстриктивни лекарства; Инжекции с маслен състав; приложения с филмообразуващи полимери; склероза и диатермокоагулация; изрязване на кървящ съд в язва. В клиниката по хирургични заболявания на Сибирския държавен медицински университет се използва въвеждането на алкохол в обиколката на кървящ съд, напояване на областта на кървене с аминокапронова киселина, радиочестотна "безконтактна" електрокоагулация и аргоноплазмена коагулация на кървящ съд. Въпреки че всички тези ендоскопски методи за спиране на кървенето при пациенти с тежки съпътстващи заболявания са временни, ако пациентът откаже да оперира, те понякога са методът за постигане на окончателна хемостаза.
По този начин на настоящия етап предоставянето на адекватна медицинска помощ на пациенти с гастродуоденално кървене може да се извърши само с развита ендоскопска услуга.
Действията на хирурга при приемане на пациенти със стомашно-чревно кървене трябва да бъдат ясни и организационно стандартизирани, от една страна, и от друга страна, индивидуализирани при избора на ред, обем и съдържание на диагностични и терапевтични мерки. Всички движения на пациент с кървене в болницата, свързани с диагностични или терапевтични мерки, се извършват само на носилка в легнало положение. Пациентите в критично състояние поради тежка кръвозагуба, нестабилна хемодинамика се отвеждат незабавно в операционната зала, където се извършват всички диагностични мерки. В зависимост от тежестта на проявите на кървене и тежестта на състоянието, всички пациенти с гастроинтестинално кървене се разделят на 3 основни групи:
Първата група - пациенти с явни признаци на продължаващо кървене и нестабилни показатели на централната хемодинамика, които са в критично състояние.
След изключително редуцирана хигиенна обработка се изпращат директно в операционната зала, където се съчетават спешни диагностични и терапевтични мерки с предоперативна подготовка;
Втората група - пациенти с изразени признаципостхеморагична анемия (тежка кръвозагуба), но без очевидни признаципродължаващо кървене в лумена на стомашно-чревния тракт. Пациентите се изпращат в отделението за интензивно лечение, където след въвеждането на катетър в главната вена и началото на интензивна инфузионна терапия се извършва цялостна диагностика на основните нарушения на общия соматичен статус, тежестта на загубата на кръв се оценява и се съставя програма за нейното попълване, ориентирана към реалните възможности за осигуряване. Успоредно с това се предприемат диагностични мерки за разпознаване на източника на кървене, за установяване на факта на неговото продължаване и спиране, както и терапевтични мерки за постигане на временна или стабилна хемостаза при наличие на повече или по-малко убедителни признаци на продължаващо кървене;
Третата група - пациенти с установен (според анамнестични и обективни данни) факт на кървене в лумена на стомашно-чревния тракт, но с умерени клинични признаци на постхеморагична анемия или изобщо без тях. За пациентите от тази група необходимите лабораторни и апаратни методи за изследване се извършват в условията на приемното отделение, а естеството на по-нататъшните диагностични и терапевтични мерки зависи от категорията на лечебното заведение.
Трябва да се помни, че стомашно-чревното кървене е склонно към рецидив - колкото по-тежко е състоянието на пациента, толкова по-вероятно е рецидив (до 30%).
За всички пациенти, приети в хирургична болницас стомашно-чревно кървене или с основателно подозрение за тази диагноза, фиброезофагогастродуоденоскопията е задължителна диагностична мярка, която определя тактиката на лечение. Изключение правят пациентите от първата група, при които продължаващото обилно кървене в някои случаи не позволява извършването на ендоскопия дори на операционната маса. В други случаи времето за ендоскопско изследване се определя от показанията и организационните възможности. При липса на дежурна ендоскопска клиника е необходимо да се организира дежурството на ендоскопист у дома.
Ако пациент с кървене бъде доставен в болница, където няма ендоскопска служба, тогава се извиква градският ендоскопски екип.
Обемът на диагностичните и терапевтичните мерки, извършвани в болницата, трябва да включва:
Приоритетен преглед от отговорен дежурен хирург;
Броене на пулс, измерване на кръвно налягане, ЕКГ регистрация;
Пръстов преглед на ректума;
Изследване на показателите на периферната кръв;
Определяне на показатели хематокрит, коагулограма;
Определяне на кръвна група и Rh фактор;
Мониторинг на хемодинамичните параметри;
Пункция и катетеризация на централните вени;
Определяне на BCC и неговите компоненти (желателно);
Катетеризация на пикочния мехур за контрол на почасовата диуреза;
Спешно ендоскопско изследване с опит за хемостаза;
Въвеждането на студен 5% разтвор на епсилон-аминокапронова киселина в стомаха с константа назогастрална сонда.
При лечението на пациенти с остро гастродуоденално кървене с различна етиология е необходимо да се придържате към активна тактика, индивидуализирана по отношение на времето, обема и естеството на хирургическата интервенция.
Абсолютни показания за спешна операция при гастродуоденално кървене са:
1) масивно (профузно) кървене с клинични признаци на хеморагичен шок;
2) продължаващо кървене, особено при хора над 60 години, когато консервативните мерки са неефективни;
3) повторна поява на кървене, докато пациентът е в клиниката.
Операцията винаги се извършва под обща анестезия, катетеризацията на две големи вени е предпоставка за осигуряване на адекватно кръвоснабдяване. Достъп - горна средна лапаротомия.
Според времето на операцията тя може да бъде разделена на спешна, ранна спешна и планова.
Спешна операция се извършва по всяко време с продължаващо кървене при пациенти с тежка и умерена кръвозагуба. На първо място, това се отнася за пациенти с улцеративно кървене, при които операцията е патогенетично обоснован метод на лечение и ни позволява да разчитаме на постигане на надеждна крайна хемостаза. Ефективното прилагане на ендоскопска хемостаза ви позволява да спечелите време за кратка предоперативна подготовка, насочена главно към коригиране на съществуващи нарушения на жизненоважни органи и системи, попълване на дефицита на BCC и глобуларен обем, попълване на кръвоснабдяването, допълнителни диагностични и терапевтични мерки във връзка с съществуваща съпътстваща патология. Тези пациенти са показани за извършване на ранна спешна операция (сутрин, след спешно дежурство).
Консервативно лечение се предписва при пациенти с лека до умерена кръвозагуба (глобуларен обемен дефицит до 30%) или пациенти, приети в болница с дълъг период на кръвоизлив, с тежка постхеморагична анемия, без симптоми на продължаващо кървене и признаци на стабилно хемостаза, открита по време на ендоскопско изследване (наличие на плътен бял кръвен съсирек в язвата). Хирургическата интервенция, ако е показана, се извършва планирано не по-рано от три седмици активно лечение в болница след кървене, при условие че се възстановят адаптивно-компенсаторните механизми и неспецифичните защитни фактори. Тежката и умерена загуба на кръв от хронична язва на стомаха и дванадесетопръстника с нестабилна хемостаза е основата за интензивна терапия, насочена към попълване на загубата на кръв, стабилизиране на общия соматичен статус през деня, последвано от спешна хирургична интервенция. Извършването на спешни операции два или повече дни след хеморагичен пристъп значително повишава риска от развитие на инфекциозни и други следоперативни усложнения.
При тежка и умерена кръвозагуба от хронична гастродуоденална язва при пациенти на възраст над 60 години с установена (включително нестабилна) хемостаза и декомпенсирани форми на съпътстващи заболявания, когато рискът от операция се конкурира с риска от повторно кървене, за предпочитане е да се използват ендоскопски методи за постигане на стабилна хемостаза. В рамките на 10 дни те се подлагат на активна терапия с ограничаване на двигателния режим, щадяща диета, противоязвена терапия (Н2-блокери, като квамател, метронидазол, бисмут-съдържащи лекарства); наблюдението в динамика е задължително. IN комплексна терапияпрепоръчително е да се използват 100 микрограма октреотид веднъж или 25 микрограма / час за 1-2 дни. Октреотид, повишавайки рН на стомашния сок до 7-7,5, предизвиква повишаване на агрегацията на тромбоцитите, което допринася за спонтанна хемостаза и предотвратява лизис на тромб в дефект на съдовата стена по време на кървене.
Тежка и умерена загуба на кръв от остри язви на дванадесетопръстника, както и с ерозивно-хеморагичен гастрит, гастродуоденит, синдром на Mallory-Weiss, язви на Dallafoy, с пълна (включително нестабилна) хемостаза, служи като основа за използването на ендоскопски методи за окончателно спиране на кървенето. При тези условия една доста травматична операция обикновено не съдържа патогенетичен компонент и следователно няма предимства пред ендоскопските методи на хемостаза. Рискът от повторно кървене от новообразувани остри язви остава и в двата случая.
Рискът от рецидив на кървенето е толкова по-висок, колкото по-тежка е степента на кръвозагубата и колкото по-голям е размерът на язвата. Абсолютните критерии за заплаха от рецидив на улцерозно кървене са:
1) голяма калозна язва (повече от 3 cm стомашна язва и повече от 2 cm дуоденална язва
2) хемоглобин под 60 g/l.
Ендоскопските методи трябва да бъдат подкрепени от консервативна хемостатична и обща соматична терапия. Изборът на метод за хирургична интервенция при гастродуоденално кървене трябва да бъде индивидуален. Обемът и характерът на хирургическата интервенция зависи от:
Естеството на патологичния процес, който е причинил кървенето;
Функционалното състояние на пациента;
Квалификация на хирургичния екип;
Финансова подкрепа за хирургическа интервенция.
Хирургичните интервенции при пациенти с кървене трябва да се извършват от най-опитните хирурзи, тъй като често възникват клинични ситуации, които изискват нестандартни решения.
Резекция на стомаха с кървяща язва е патогенетично обоснована, но травматична и значима операция. Показания за резекция на стомаха са:
Хронични стомашни язви;
Стенозиращи и проникващи язви на дванадесетопръстника;
Множество остри ерозии и стомашни язви;
Злокачествени тумори.
Операцията се извършва при условие, че пациентът може да я понесе. Трябва да изберете метода за резекция на стомаха, който хирургът познава по-добре. В нашата клиника при стомашни язви се предпочита резекция според Billroth-1, при дуоденални язви - резекция на стомаха според Billroth-2 в модификацията на Hofmeister-Finsterer (фиг. 219).
При кървене от хроничен или неопределен характер на стомашни язви, адекватна по обхват интервенция е резекция на стомаха с отстраняване на язвата и зоната, произвеждаща гастрин. съмнения относно доброкачествен характерязви служат като индикация за стомашна резекция по онкологични принципи.
Ориз. 219. Схема на резекция на стомаха
Ако е невъзможно да се осигурят всички условия за извършване на типична резекция на стомаха, се извършва сегментна резекция с изрязване на язвата или гастротомия със зашиване на кървящата язва и екстраорганно лигиране на лявата стомашна артерия, ако язвата е разположени в нейния басейн. Ако има съмнение за доброкачествен характер на язвата, се извършва биопсия.
При синдрома на Mallory-Weiss, в случаите, когато консервативната терапия е неефективна, се извършва гастротомия със зашиване на линейно разкъсване на кардиалната част на стомаха. Алтернатива на резекция на стомаха при кървене от хронични или остри дуоденални язви (особено "ниски"), както и при ерозивно-хеморагичен гастрит при хора на млада и средна възраст е гастродуоденотомия със зашиване на язви и ерозии, които са източник на кървене. Операцията завършва със стволова субдиафрагмална ваготомия. При същите обстоятелства при хора в напреднала и сенилна възраст със съпътстващи заболявания операцията обикновено се ограничава до хемостатична подкрепа. Осъществимостта на ваготомията е под въпрос.
Органосъхраняващите операции при остро стомашно-чревно кървене включват:
Елиминиране на източника на кървене чрез изрязване (фиг. 220) или зашиване на кървящия съд (фиг. 221);
Намаляване на агресията на киселинно-пептичния фактор чрез различни методи на ваготомия (стволови, селективни, проксимални селективни);
Декомпресия на стомаха с активна аспирация с помощта на сонди.
В постоперативния период се провежда противоязвена терапия с антисекреторни лекарства (H2 блокери на хистаминовите рецептори, инхибитори на протонната помпа), антиациди и лекарства, които ускоряват възстановяването на защитната функция на кардията.
Ориз. 220. Схема за изрязване на кървяща стомашна язва
Ориз. 221. Лигиране на съдовете на изходния отдел на стомаха
Основни принципи на лечение на пациенти със стомашно-чревно кървене в следоперативния период:
Възстановяване на обема на циркулиращата кръв;
Възстановяване и стабилизиране на централната хемодинамика;
Премахване на нарушения на микроциркулацията;
Лечение на респираторни заболявания;
Профилактика и лечение на гнойно-септични усложнения;
Механично почистване на червата за предотвратяване на интоксикация и пареза;
Корекция на метаболитни нарушения.
Лекарствената терапия е показана за всички пациенти, приети в болницата за стомашно-чревно кървене. За някои пациенти това ще бъде предоперативна подготовка, а за други ще бъде окончателен метод за хемостаза. Освен това понякога тя е единствената възможен начингрижи за пациенти с нелечими заболявания и злокачествени туморис остро стомашно-чревно кървене; пациенти, които отказват операция и инструментални начини за спиране на кървенето, както и пациенти, които имат
съпътстващите заболявания представляват по-голяма заплаха за живота от самото кървене и сложните начини за спирането му. И накрая, медицинският контрол на кръвоизлива се използва в случаите, когато не е възможно да се използват инвазивни методи. Консервативната терапия трябва да включва строг режим на легло, диета (1-ва маса), настинка на стомаха, въвеждане на назогастрална сонда, употреба на хемостатични лекарства, инфузионна терапия, кръвопреливане. Локално инжектирани (чрез сонда, перорално) 100-150 ml охладен разтвор на епсилон-аминокапронова киселина, тромбин, през сонда - 0,1% разтвор на сребърен нитрат или капрофер, разреден 8 пъти. Капрофер е карбонил комплекс от трислойно желязо и аминокапронова киселина. При взаимодействие с кръвта почти моментално се образува плътен фиксиран съсирек.
Инфузионно-трансфузионните мерки при кървене се разделят на спешни (възстановяване на централната хемодинамика, елиминиране на остри нарушения на кръвосъсирването), спешни (възстановяване на микроциркулацията, диурезата и водно-електролитния метаболизъм, елиминиране на хипоксия и анемия) и забавено (елиминиране на хипопротеинемия). .
Има четири основни обекта на въздействие при лечението на пациенти със стомашно-чревно кървене:
Централна хемодинамика;
микроциркулация;
транскапилярен обмен;
Дихателна функция на кръвта.
Основните задачи на инфузионно-трансфузионната терапия:
1. Елиминиране на хиповолемия и корекция на нарушенията на централната хемодинамика, извършвани с кристалоидни и колоидни разтвори.
2. Нормализиране на микроциркулацията и транскапилярния обмен се постига чрез използване на реологично и онкотично активни среди.
3. Попълване на дефицита на кислороден капацитет на кръвта в случай на загуба на кръв над 20% от BCC, чрез използване на кръв, еритроцитна маса или измити размразени еритроцити.
Общият обем на инфузионната терапия за лека степензагубата на кръв не надвишава 1 литър, средно - 1,5-3 литра, а при тежки и изключително тежки - 3-5 литра. Дефицитът на BCC се попълва в рамките на 6 часа с 60-70%, а до края на първия ден - напълно. Дневната доза прелята кръв не надвишава 1-1,5 литра.
Критериите за скоростта и адекватността на инфузията са данните за хемодинамиката и централното венозно налягане, скоростта на диурезата, лабораторните показатели, характеризиращи кислородния капацитет на кръвта и хемостазата.
Основни задачи консервативна терапиякато цяло са:
Постигане на стабилна хемостаза чрез потискане на факторите на агресия, които допринасят за лизиране на образувания тромб.
Корекция на хемодинамични нарушения, причинени от загуба на кръв;
Корекция на нарушения на системата за коагулация на кръвта;
Стимулиране на образуването на слуз и защитни фактори и регенерация на лигавицата на стомашно-чревния тракт;
Създаване на физиологична почивка.
Антисекреторната терапия трябва да се провежда независимо от наличието и степента на секреторни нарушения. Изборът на лекарството се дължи на необходимостта от бързо, ефективно и упорито потискане на киселинната агресия. В момента най-широко използваният H2-блокер от трето поколение е фамотидин (Kvamatel) при 40-80 mg / ден, първо интравенозно, след това перорално.
Корекцията на хемодинамичните нарушения се извършва чрез инфузионно-трансфузионна терапия.
За коригиране на системата за коагулация на кръвта на пациентите се показва приложение на викасол, дицинон, етамзилат, епсилон-аминокапронова киселина, калциев хлорид или калциев глюконат.
Препоръчително е да се използват цитопротективни средства: сукралфат (Venter) или бисмутови препарати (De-Nol), както и мизопростол.
Един от сериозни проблеми съвременна хирургияе лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при цироза на черния дроб, усложнена от портална хипертония. Смъртността сред тези пациенти е изключително висока. Лечението обикновено започва с по-малко инвазивни методи, които включват интравенозни вазоконстриктори (вазопресин или питуитрин), опаковане на разширени вени със сонда на Blackmore и ендоскопска склеротерапия. Цели на консервативната терапия:
Спрете кървенето;
Попълване на загуба на кръв;
Корекция на чернодробната функция.
Трябва да се има предвид, че при 1/3 от пациентите с портална хипертония кървенето не възниква от разширени вени, а от други източници (кървящи язви на стомаха и дванадесетопръстника, остра ерозия и др.).
Методи за консервативна терапия:
Медицинска хемостатична терапия;
Използването на сондата Blackmore;
Склеротерапия.
Корекцията на хипокоагулационните свойства на кръвта се извършва, като се вземат предвид резултатите от изследването на протромбиновото време. Когато намалее до по-малко от 20 секунди, прясно замразена плазма се инжектира венозно. Кървенето може да бъде спряно при първата ендоскопия чрез склеротерапия на разширени вени на хранопровода и стомаха. Инжекционната склеротерапия не е противопоказана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност - жълтеница, асцит, енцефалопатия.
При продължително кървене от разширени вени на хранопровода или ако се повтори въпреки консервативната терапия, е показано въвеждането на езофагеална сонда на Blackmore. Въпреки това, поради риск от некроза и разязвяване на лигавицата на хранопровода, въздухът от езофагеалния балон се освобождава на всеки 5-6 часа и сондата се отстранява след 24 часа.Сондата може да се остави след спиране на кървенето за 6 часа. Повторно кървене след отстраняване на компресията се появява по-често при пациенти, които не са били подложени на склеротерапия или някои възли не са били склерозирани. В случай на повторно кървене се препоръчва спешно да се повтори склеротерапията.
Вазопресин се прилага интравенозно (10-20 единици в 100-200 ml 5% разтвор на глюкоза за 15-20 минути) или сандостатин 200 μg за 5 минути, след това инфузия при 50 μg / h за 48 часа.
За предотвратяване на енцефалопатия и кома се препоръчва отстраняване на кръвта от червата чрез клизми, поглъщане на 30-50 g лактулоза на ден. Предотвратяването на кървене от вените на хранопровода включва назначаването на анаприлин в доза, която намалява пулса с 25% и намалява риска от кървене поради намаляване на порталното налягане.
При липса на ефект от тези мерки, през последните десетилетия се използва техниката на трансхепатална емболизация на левия стомах и късите вени на стомаха.
Ако консервативната терапия е неефективна, е показано хирургично лечение, което се състои или в зашиване и лигиране на разширени вени чрез лапаротомия, гастротомия (фиг. 222) или в налагането на порто-кавални анастомози. За съжаление тези операции са съпроводени с много висока смъртност поради изключителната тежест на състоянието на пациентите.
Подобни статии
-
Когато съпругът е против дете, как да забременеете без негово знание?
Понякога можете да забременеете по небрежност. За да не се случи това, е важно да знаете как можете да заченете дете случайно и какви средства можете да използвате, за да избегнете нежелана бременност. Също така в тази статия можете да намерите информация за...
-
Какви камъни и амулети са подходящи за Телец според хороскопа и датата на раждане Талисман на слон за Телец
Април-май Телците (21 април - 20 май) са премерени, не са суетливи и колосално продуктивни! Тяхната завидна упоритост може да доведе другите до дръжката, но те знаят точно какво правят и защо имат нужда от това. Сред положителните...
-
Ограничения за достъп до данни в роли 1c
Всички настройки на потребителските права, които ще направим в рамките на тази статия, се намират в раздел 1C 8.3 „Администриране“ - „Настройки на потребител и права“. Този алгоритъм е подобен в повечето конфигурации на ...
-
1c стартира тънък клиент вместо дебел
Платформи: 1C: Enterprise 8.3, 1C: Enterprise 8.2, 1C: Enterprise 8.1 Конфигурации: Всички конфигурации2012-11-16 21362 Те се стартират чрез указване на специални ...
-
Доказателства за известни начини за кражба на ток Как да разберете кой краде ток
Повишаването на енергийните тарифи е една от поразителните характеристики на задълбочаващата се икономическа криза. В този контекст кражбата на електроенергия и проблемите, свързани с разкриването й, са от първостепенно значение.Начини за разкриване на кражба ...
-
Характеристики на монтаж на контакти и превключватели на различни повърхности
Поздрави на всички читатели на нашия блог Днес, скъпи читатели, искам да подчертая темата как да инсталирам гнезда. Тази процедура е много често търсена при подмяна на стар контакт с нов в случай на повреда, когато ...