Хипербилирубинемия. Физиологична хипербилирубинемия на новородени - тактика на лечение. Лечение на неонатална жълтеница с инфузионна терапия

Жълтеницата или визуалната проява на хипербилирубинемия включва синдроми от различен произход, чиято обща характеристика е иктерично оцветяване на кожата и лигавиците. Общо има около 50 заболявания, които са придружени от появата на жълтеница. кожата. При възрастни оцветяването на кожата се появява, когато нивото на билирубина се повиши над 34 µmol/l, при новородени - когато нивото на билирубина е от 70 до 120 µmol/l.

Жълтеницата на неонаталния период, причинена от натрупването на излишък от билирубин в кръвта, е често срещана и понякога изисква спешни медицински мерки. Индиректният билирубин е невротоксична отрова и при определени условия (недоносеност, хипоксия, хипогликемия, продължителна експозиция и др.) Причинява специфично увреждане на подкоровите ядра и кората на главния мозък - така наречената билирубинова енцефалопатия. Според различни данни през първата седмица от живота жълтеницата се среща при 25-50% от доносените и 70-90% от недоносените новородени.

Билирубинът е крайният продукт на катаболизма на хема и се образува главно поради разграждането на хемоглобина (около 75%) с участието на хемоксигеназа, биливердин редуктаза и неензимни редуциращи вещества в клетките на ретикулоендотелната система (RES). Други източници на билирубин са миоглобинът и хем-съдържащите чернодробни ензими (около 25%).

Естественият изомер на билирубина - индиректният свободен билирубин - е силно разтворим в липиди, но слабо разтворим във вода. В кръвта лесно навлиза в химическа връзкас албумин, образувайки билирубин-албуминов комплекс, поради което само по-малко от 1% от получения билирубин навлиза в тъканите. Теоретично една молекула албумин може да свърже две молекули билирубин. В комплекс с албумина билирубинът навлиза в черния дроб, където чрез активен транспорт навлиза в цитоплазмата, свързва се с Y- и Z-протеините и се транспортира до ендоплазмения ретикулум. Там, под въздействието на уридин дифосфат глюкуронил трансфераза (UDGT), билирубиновите молекули се свързват с глюкуроновата киселина и се образува моноглюкуронид билирубин (MGB). Когато MGB се транспортира през цитоплазмената мембрана в жлъчните капиляри, се прикрепя втора билирубинова молекула и се образува диглюкуронид билирубин (DGB). Конюгираният билирубин е водоразтворим, нетоксичен и се екскретира от тялото с жлъчка и урина. Освен това билирубинът под формата на DGB се екскретира в жлъчните капиляри и се екскретира заедно с жлъчката в чревния лумен. В червата, под въздействието на чревната микрофлора, настъпва по-нататъшна трансформация на билирубиновите молекули, което води до образуването на стеркобилин, който се екскретира с изпражненията.

Почти всички етапи на метаболизма на билирубина при новородени се характеризират с редица характеристики: относително голямо количество хемоглобин на единица телесно тегло, умерена хемолиза на еритроцитите дори при нормални условия, дори при здраво доносено новородено, съдържанието на Y- и Z-протеините, както и активността на UDPHT, рязко намаляват през първите дни от живота и представляват 5% от активността на такива системи при възрастни. Увеличаването на концентрацията на билирубин води до повишаване на активността на чернодробните ензимни системи в рамките на 3-4 дни от живота. Пълното образуване на чернодробни ензимни системи настъпва до 1,5-3,5 месеца от живота. Морфофункционална незрялост, ендокринни нарушения(хипотиреоидизъм, повишен прогестерон в човешкото мляко), нарушения на въглехидратния метаболизъм (хипогликемия), наличието на съпътстваща инфекциозна патология значително удължава образуването на чернодробни ензимни системи. Процесите на отстраняване на билирубина от тялото също са несъвършени, което е свързано с повишена чревна реабсорбция на билирубин. Уреждането на червата на новородено с нормална чревна микрофлора драстично намалява количеството на абсорбирания от червата билирубин и допринася за нормализирането на екскрецията му от тялото.

Всички жълтеници обикновено се разделят според нивото на блокиране на билирубиновия метаболизъм:

• надхепатален (хемолитичен), свързан с повишено разпадане на червени кръвни клетки, когато чернодробните клетки не са в състояние да използват големите количества билирубин, които се образуват лавинообразно;
• чернодробна (паренхимна), свързана с наличието възпалителен процескоето нарушава функцията на чернодробните клетки;
• субхепатален (механичен), свързан с нарушение на изтичането на жлъчката.

В практиката на неонатолог се използва патогенетичната класификация на неонаталната жълтеница (според N.P. Shabalov, 1996), според която се разграничават следните:

• Жълтеница, причинена от повишено производство на билирубин (хемолитична): хемолитична болест на новороденото, полицитемичен синдром, синдром на погълната кръв, кръвоизлив, индуцирана от лекарства хемолиза (предозиране на витамин К, окситоцин, употреба на сулфонамиди и др.), наследствени формиеритроцитна мембрана и ферментопатия, хемоглобинопатии.
• Жълтеница, причинена от намален клирънс на билирубин от хепатоцитите (конюгация): наследствен синдром на Gilbert, Crigler-Najjar тип I и II, Arias, метаболитни нарушения (галактоземия, фруктоземия, тирозиноза, хиперметионинемия и др.), Нарушена конюгация на билирубин при стеноза на пилора, висока чревна непроходимост, използването на определени лекарства.
• Жълтеница, причинена от нарушение на евакуацията на конюгиран билирубин с жлъчката през жлъчните пътища и червата (механични): аномалии в развитието на жлъчните пътища в комбинация с други малформации (синдром на Edwards, Alagille), семейна холестаза Byler, McElfresh, Rotor и синдроми на Dubin-Johnson, кистозна фиброза, дефицит на α-1-антитрипсин, синдром на сгъстяване на жлъчката, компресия на жлъчните пътища от тумор, инфилтрати и др.
• смесен генезисКлючови думи: сепсис, вътрематочни инфекции.

Винаги се посочва патологичният характер на жълтеницата следните знаци: появата на жълтеница на първия ден от живота, нивото на билирубина е повече от 220 μmol / l, почасовото увеличение на билирубина е повече от 5 μmol / l на час (повече от 85 μmol / l на ден), неговата продължителността е повече от 14 дни, вълнообразният ход на заболяването, появата на жълтеница след 14 дни от живота.

Повечето обща кауза конюгативна хипербилирубинемияпри новородени има несъответствие между нормалното производство на билирубин и несъвършената система за отделянето му от тялото поради незрялост на чернодробните ензимни системи. Конюгативната жълтеница се характеризира с появата си на 3-ия ден от живота, липсата на увеличение на черния дроб и далака, промени в цвета на изпражненията и урината и комплекс от анемични симптоми.

За преходна хипербилирубинемия при новороденихарактерна е появата на жълтеница на възраст над 36 часа от живота. Почасовото увеличение на билирубина не трябва да надвишава 3,4 µmol / l h (85,5 µmol на ден). Най-голямата интензивност на иктеричното оцветяване на кожата пада на 3-4-ия ден, докато максималното ниво на билирубин не надвишава 204 µmol / L. Преходната хипербилирубинемия се характеризира с прогресивно намаляване на нивото на билирубина и интензивността на жълтеницата след 4 дни и нейното изчезване до 8-10 дни. Общото състояние на детето не е нарушено. Не е необходимо лечение.

За жълтеница при недоносени новороденихарактеризира се с по-ранно начало (1-2 дни от живота), което създава трудности при разграничаването му от хемолитична болест на новороденото. Данните от анамнезата (кръвна група на майката и детето, липса на сенсибилизация) и лабораторните изследвания (нормален хемоглобин, червени кръвни клетки, липса на ретикулоцитоза) помагат за правилната диагноза. Продължителността на конюгативната жълтеница при недоносени е до 3 седмици.

През 1963 г. И. М. Ариас описва " жълтеница от кърмата» (бременна жълтеница) при кърмени бебета. Патогенезата на този вид жълтеница не е напълно изяснена. Смята се обаче, че се причинява от ниско билирубиново конюгиране в резултат на инхибиторния ефект на прегнандиол, който се намира в излишък в кръвта на някои жени в следродилния период, както и от намалената екскреция на билирубин. Продължителността на жълтеницата е от 3 до 6 седмици. Диагностичният тест е премахването кърменена 2-3-ия ден, на фона на който жълтеницата започва бързо да се разрешава. Когато кърменето се възобнови, нивата на билирубина започват да се повишават отново.

Синдром на Гилбърт (конституционална чернодробна дисфункция)- наследствено заболяване, унаследено по автозомно-доминантен начин. Честотата в популацията е 2-6%. Причината е наследствено нарушение на конюгацията на индиректния билирубин поради нарушение на улавянето на последния от чернодробните клетки. При новородени заболяването наподобява преходна жълтеница. случаи ядрена жълтеницане е описано. Прогнозата е благоприятна. Диагнозата се поставя въз основа на фамилна анамнеза за продължителна хипербилирубинемия при липса на други патологични промени. Назначаването на фенобарбитал води до рязко намаляване на жълтеницата, което също показва наличието на това заболяване.

наследствено разстройство пигментен метаболизъмпри синдрома на Crigler-Najjar, това се дължи на липсата (тип I) или много ниската активност (тип II) на глюкуронил трансфераза в чернодробните клетки.

Със синдром на Crigler-NajjarЗаболяването тип I се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Характеризира се с интензивна жълтеница от първите дни от живота с повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвния серум 15-50 пъти по-високо от нормалното, пълното отсъствие на директната фракция на билирубина. В естествения ход на заболяването в повечето случаи се появява оцветяване на мозъчните ядра, може да се отбележи смърт. Назначаването на фенобарбитал е неефективно. Единствените възможности за лечение са фототерапия и чернодробна трансплантация.

При заболяване тип II, което се наследява по автозомно-доминантен начин, заедно с по-малко интензивна жълтеница и нива на индиректен билирубин 15-20 пъти по-високи от нормалното, се определя директна фракция на билирубин в кръвта. Отличителна черта е положителният отговор на назначаването на фенобарбитал. Прогностично, синдромът на Crigler-Najjar тип II е по-благоприятен. Развитието на билирубинова енцефалопатия е изключително рядко.

Първият симптом на наследствени метаболитни нарушения, като напр галактоземия, фруктоземия, тирозинемияи др., може да има и жълтеница, която има конюгативен характер. На първо място, лекарят трябва да бъде предупреден за комбинацията продължителна жълтеницасъс симптоми като повръщане, диария, хепатомегалия, прогресиращо недохранване, тежки неврологични симптоми под формата на конвулсии, мускулна хипотония, пареза, парализа, атаксия, развитие на катаракта, неврологично развитие умствено развитие. Диагнозата се потвърждава от наличието на галактоза в урината, положителни тестове за захар и други специални методи за откриване на метаболитни нарушения във всеки отделен случай.

Жълтеница при хипотиреоидизъмсе наблюдава при новородени в зависимост от степента на функционална недостатъчност щитовидната жлезаи се комбинира с други симптоми на заболяването, като голямо тегло при раждане, изразен едематозен синдром, нисък глас на новороденото, ранен и постоянен запек и др. При биохимичен кръвен тест, заедно с непряка хипербилирубинемия, се отбелязва повишаване на холестерола . Скрининг тестът за хипотиреоидизъм е положителен, нивото на тироид-стимулиращия хормон в кръвта е повишено с намаляване на Т4. Продължителната (от 3 до 12 седмици) жълтеница при хипотиреоидизъм се дължи на забавяне на всички метаболитни процеси, включително узряването на глюкуронил трансферазните системи на черния дроб. Навременната диагноза (през първия месец от живота) и назначаването на заместителна терапия с тиреоидин или L-тироксин водят до нормализиране на метаболизма на билирубина.

Жълтеница при полицитемия (диабетна фетопатия)поради забавяне на узряването на чернодробните ензимни системи на фона на хипогликемия в повишена хемолиза. Контролът и корекцията на хипогликемията, назначаването на индуктори на микрозомални чернодробни ензими допринасят за нормализиране на метаболизма на билирубина.

Жълтеница при стеноза на пилора и висока чревна непроходимостпоради както нарушение на конюгиращите системи на черния дроб поради дехидратация и хипогликемия, така и повишена реабсорбция на билирубин от червата. В тази ситуация само елиминирането на стенозата на пилора и чревната обструкция води до нормализиране на пигментния метаболизъм.

Употребата на лекарства (глюкокортикоиди, някои видове антибиотици и др.) Може да доведе до рязко нарушение на процесите на конюгация в черния дроб поради конкурентния тип метаболизъм на горните лекарства. Във всеки случай е необходимо да се анализират терапевтичните мерки, както и познаването на метаболитните характеристики на лекарствата, предписани на новороденото.

Всички хемолитични жълтеници се характеризират с наличието на комплекс от симптоми, включително жълтеница на блед фон (лимонена жълтеница), увеличен черен дроб и далак, повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвния серум, нормохромна анемия с различна тежест с ретикулоцитоза . Тежестта на състоянието на детето винаги се дължи не само на интоксикация с билирубин, но и на тежестта на анемията.

Хемолитична болест на новороденотовъзниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и детето според Rh фактора, неговите подвидове или кръвни групи. Заболяването протича под формата на едематозни, иктерични и анемични форми. Едематозната форма е най-тежка и се проявява с вродена анасарка, тежка анемия и хепатоспленомегалия. По правило такива деца не са жизнеспособни. Иктеричните и анемичните форми на заболяването са по-благоприятни, но също могат да представляват заплаха за здравето на детето. При лек курс нивото на хемоглобина в кръвта от пъпната връв е повече от 140 g / l, нивото на индиректния билирубин в кръвния серум е по-малко от 60 μmol / l. В този случай консервативната терапия е достатъчна. При хемолитична болестновородени средна степентежест и тежко протичане, може да се наложи операция за обменно кръвопреливане. В клиничната картина жълтеницата е или вродена, или се появява през първия ден от живота, има бледожълт (лимонен) оттенък, постоянно прогресира, на фона на който могат да се появят неврологични симптоми на билирубинова интоксикация. Винаги се отбелязва хепатоспленомегалия. Промените в цвета на изпражненията и урината са нехарактерни.

Увреждането на структурите на централната нервна система (ЦНС) възниква при повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвния серум на доносени новородени над 342 μmol / l.

За недоносени бебета това ниво варира от 220 до 270 µmol/l, за много недоносени бебета - от 170 до 205 µmol/l. Трябва обаче да се помни, че дълбочината на увреждане на ЦНС зависи не само от нивото на индиректния билирубин, но и от времето на експозицията му в мозъчните тъкани и съпътстваща патологияутежняващо тежко състояниедете.

Превантивни мерки за предотвратяване на развитието на хемолитична болест на новороденото, които трябва да се извършват още в предродилна клиника, се състои в регистриране на всички жени с Rh-отрицателна и с 0 (I) кръвна група, изясняване на данните от анамнезата по отношение на наличието на фактор на сенсибилизация, определяне на нивото на Rh антитела и, ако е необходимо, провеждане на ранно раждане. Всички жени с Rh-отрицателна кръв на първия ден след раждането показват въвеждането на анти-D-глобулин.

С развитието на хемолитична болест на новороденото се извършва обменна трансфузия, в предоперативния период се използва фото- и инфузионна терапия.

Наследствени хемолитични анемииса с голямо разнообразие. Най-честата от тях е микросфероцитната хемолитична анемия на Minkowski-Choffard. Дефектният ген е локализиран в 8-та двойка хромозоми. Резултатът от мутацията е производството на анормални еритроцити, които са сферични и по-малки (под 7 nm) по размер, подложени на прекомерно разрушаване в криптите на далака. Анамнезата се характеризира с наличието в семейството на роднини с подобно заболяване. Диагнозата се потвърждава от откриването на микросфероцитни еритроцити, изместване на кривата на Price-Jones наляво, намаляване на осмотичната стабилност на еритроцитите, промяна в индекса на сферичност и средната концентрация на хемоглобин в еритроцитите. Заболяването протича вълнообразно, хемолитичните кризи са придружени от треска, загуба на апетит и повръщане. Кризите се провокират, като правило, от остри вирусни заболявания, хипотермия, назначаване на сулфонамиди и др. Основният метод на лечение е спленектомия.

През неонаталния период може да се открие и друг вид наследствена хемолитична анемия, характеризираща се с изменение на формата на червените кръвни клетки – т.нар. инфантилна пикноцитоза. Първите признаци на заболяването се появяват през първата седмица от живота и по-често при недоносени бебета. Червените кръвни клетки в оцветена кръвна натривка имат шипове. В допълнение към анемията се откриват и оток и тромбоцитоза. Назначаването на витамин Е в доза от 10 mg / kg на ден води в повечето случаи до клинична и лабораторна ремисия.

При изследване на кръвна натривка при новородени могат да се открият и еритроцити с мишенова форма, което е характерно за хемоглобинопатии(таласемия, сърповидноклетъчна анемия). Сърповидно-клетъчната анемия е по-често срещана при жителите на Централна Азия, Азербайджан и Армения и се проявява в неонаталния период само при хомозиготни носители на s-хемоглобин.

Диагноза наследствени ензимопенични анемии(дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа, хексогеназа, 2,3-дифосфоглицеромутаза, фосфохексоизомераза) е изключително рядък при новородени, тъй като изисква силно диференцирани изследвания. В клиничната картина при новородени с тази патология се открива хемолитична анемия с ретикулоцитоза, увеличен черен дроб и далак. Характерна е семейната анамнеза.

Големите хематоми в неонаталния период също могат да причинят тежка индиректна хипербилирубинемия и анемия. Наличието на дете големи размерикефалогематоми, интравентрикуларни кръвоизливи, субкапсуларни хематоми паренхимни органи, масивни кръвоизливи в меки тъканипридружени от характерна клинична картина.

Обструктивната жълтеница се характеризира с натрупване на директен (свързан) билирубин в кръвта, което е придружено от жълтеница, която има зеленикав оттенък, увеличаване на размера на черния дроб, промяна в цвета на изпражненията (обезцветяване) и урината (повишаване на интензитета на цвета).

Синдромът на удебеляване на жлъчката при новородени се развива като усложнение на хемолитична болест на новородени с обширни цефалогематоми, както и тези, които са претърпели асфиксия по време на раждане. В същото време се отбелязва увеличаване на интензивността на жълтеницата от края на първата седмица от живота, придружено от увеличаване на размера на черния дроб, понякога значително, и частично обезцветяване на изпражненията. Лечението се състои в използването на холеретици и холекинетици.

В допълнение, синдромът на удебеляване на жлъчката може да бъде една от най-ранните клинични прояви на кистозна фиброза, особено ако е свързан с мекониум илеус или лезия бронхопулмонална система. постановка правилна диагнозав този случай определянето на съдържанието на албумин в мекониума, ултразвуково изследване (ултразвук) на панкреаса и тест за пот допринасят.

Причината за обструктивна жълтеница в неонаталния период може да бъде малформации на жлъчните пътища: интра- и екстрахепатална атрезия на жлъчните пътища, поликистоза, усукване и извивки на жлъчния мехур, артериохепатална дисплазия, синдром на Alagille, синдромно намаляване на броя на интерлобуларната жлъчка канали.

При атрезия на жлъчните пътища първият признак на малформация е жълтеницата, която има упорито нарастващ характер, придружена от сърбеж на кожата, което прави децата много неспокойни и раздразнителни. Размерът и плътността на черния дроб постепенно се увеличават, естеството на изпражненията се променя: частично или напълно се обезцветява. Явленията на холестазата водят до малабсорбция на мазнини и мастноразтворими витамини, нарастват хипотрофията и хиповитаминозата. На възраст 4-6 месеца има признаци на портална хипертония, хеморагичен синдром. Без хирургична интервенциятакива пациенти умират преди навършване на 1-2 години от живота си. Биохимичен кръвен тест разкрива наличието на хипопротеинемия, хипоалбуминемия, повишен директен билирубин, алкална фосфатаза.

Със синдром на тубулна хипоплазия жлъчните пътища(синдром на Alagille), наследен от автозомно рецесивен тип, се определят и други малформации: хипоплазия или стеноза на белодробната артерия, аномалии на гръбначните арки, бъбреците. Стигмите на дизембриогенезата са характерни: хипертелоризъм, изпъкнало чело, дълбоко разположени очи, микрогнатия.

Известни фамилни форми на холестаза, проявяващи се в неонаталния период. При синдрома на McElfresh се отбелязва наличието на обезцветени изпражнения дълъг периодвреме, до няколко месеца. По-нататъшни отклонения в състоянието на детето не са отбелязани. При синдрома на Byler, напротив, след епизод на холестаза през първите месеци от живота се развива билиарна цироза.

Обструктивната жълтеница може да бъде причинена от притискане на жлъчните пътища отвън от тумор, инфилтрати и други образувания на коремната кухина. Често има запушване на общия жлъчен канал при вродена жлъчнокаменна болест.

Различава се група от наследствени дефекти в екскрецията на конюгиран билирубин. Те включват синдром на Dubin-Johnson, причинен от "счупване" на каналикула транспортна система. Синдромът се унаследява по автозомно-рецесивен начин, придружен от умерено повишаване на нивото на директния билирубин, леко увеличение на размера на черния дроб и масивна екскреция на копропорфирини в урината. В биопсични проби в чернодробни клетки се наблюдава кафяво-черен пигмент, наподобяващ меланин. Синдромът на Ротор също се унаследява по автозомно-рецесивен начин, но този синдром се основава на дефект в усвояването и натрупването на органични аниони от чернодробните клетки. Клиничната картина е подобна на тази при синдрома на Dubin-Johnson. В чернодробните клетки няма пигментни отлагания.

Правилната диагноза на синдрома на холестаза в неонаталния период се подпомага от ултразвук на черния дроб, радиоизотопно сканиране, перкутанна чернодробна биопсия, холангиография и др.

Паренхимната жълтеница се причинява от възпалително увреждане на чернодробния паренхим. Причината за увреждане може да бъде вируси, бактерии и протозои: вирус на хепатит В и С, цитомегаловирус, Coxsackie, рубеола, Epstein-Barr, вирус херпес симплекс, бледа трепонема, токсоплазма и др. Септичният процес при новородено може да бъде придружен от директно бактериално увреждане на черния дроб.

Клинична картина паренхимна жълтеницавключва редица общи и строго специфични признаци: децата често се раждат преждевременно или незрели, с вътрематочно забавяне на растежа, малки по гестационна възраст, имат признаци на увреждане на няколко органи и системи, в резултат на което състоянието им при раждането се разглежда като изключително трудно. Жълтеницата вече е налице при раждането и има сивкав, "мръсен" оттенък, на фона на тежки нарушения на микроциркулацията, често с прояви на кожен хеморагичен синдром. Характеризира се с хепатоспленомегалия. При изследването на биохимичния анализ на кръвния серум се откриват както директни, така и непреки фракции на билирубин, повишена активност (10-100 пъти) на чернодробните трансаминази, повишаване на алкалната фосфатаза, глутамат дехидрогеназата. Методът на Eberlein показва сериозни нарушения в механизмите на конюгация на чернодробните клетки - преобладаващото количество директен билирубин е представено от фракцията на моноглюкуронид билирубин. Пълната кръвна картина често разкрива анемия, ретикулоцитоза, тромбоцитопения, левкоцитоза или левкопения. В коагулограмата - дефицит на плазмената връзка на хемостазата, фибриноген. За да се установи причинителят на инфекциозния процес, неговата идентификация се извършва чрез полимераза верижна реакция(PCR), определяне на титри на специфичен имуноглобулин М и имуноглобулин G. Лечението се състои в предписване на специфична антибактериална, антивирусна и имунокорективна терапия.

Обобщавайки горното, отбелязваме, че диагностични меркипри неонатална жълтеница трябва да се вземат предвид редица разпоредби.

• При снемане на анамнеза трябва да се обърне внимание на възможни семеен характерзаболявания: имат значение случаи на продължителна жълтеница, анемия, спленектомия при родители или роднини.
• Анамнезата от страна на майката трябва задължително да съдържа информация за кръвната група и Rh фактора на нея и бащата на детето, наличието на предишни бременности и раждане, операции, наранявания, кръвопреливания, без да се взема предвид Rh факторът. Една жена по време на бременност може да бъде диагностицирана с нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет и инфекциозен процес. Също така е необходимо да се установи дали жената е приемала лекарства, които влияят върху метаболизма на билирубина.
• Анамнезата на новороденото включва определяне на гестационната възраст, показателите за тегло и височина, оценката на Apgar при раждането, определяне на естеството на хранене (изкуствено или естествено), времето на появата на иктерично оцветяване на кожата.
• Физическият преглед помага да се определи сянката на жълтеницата, да се установи приблизителното ниво на билирубин с помощта на иктометър. Определя се наличието на кефалогематом или обширна екхимоза, хеморагични прояви, едематозен синдром, хепатоспленомегалия. Обърнете внимание на естеството на цвета на урината и изпражненията. Важен диагностичен момент е правилната интерпретация на неврологичния статус на детето.
• Лабораторни методивключват клиничен кръвен тест с определяне на хематокрит, периферна кръвна намазка (необходима за диагностициране на нарушения на формата и размера на червените кръвни клетки), определяне на кръвната група и Rh фактор на майката и детето (ви позволява да определите причина за хемолитична болест на новороденото).

В допълнение, провеждането на директен и индиректен тест на Coombs ще подскаже дали има несъвместимост между кръвта на майката и детето за редки фактори.

Биохимичен кръвен тест (определяне на общия билирубин и неговите фракции, нивото на чернодробните трансаминази, алкална фосфатаза, концентрация общ протеин, албумин, глюкоза, урея и креатинин, холестерол и триглицериди, С-реактивен протеин, тимолов тест и др.) позволява не само да се диагностицира вида на жълтеницата, но и да се съберат данни за състоянието на други органи и системи, които са на голямо значение при предписване на радикални методи на лечение (например, много е важно да имате представа за първоначалната функция на бъбреците преди извършване на обменна трансфузия, тъй като едно от усложненията на тази операция е остра бъбречна недостатъчност).

Методът на Eberlein (определяне на фракции на директния билирубин - моно- и диглюкуронид билирубин) е важен при диференциалната диагноза на механичната и паренхимната жълтеница.

Също така е необходимо да се проведат тестове за идентифициране инфекциозен агентв кръвта, стадия на заболяването (PCR, ензимен имуноанализ, определяне на количеството и вида на имуноглобулините, определяне на авидитета и афинитета на антителата, реакцията на Васерман и др.).

Определянето на профила на тиреоидните хормони се извършва при съмнение за хипотиреоидизъм.

Провеждат се осмотична резистентност на еритроцитите, електрофореза на хемоглобин, скрининг тестове за определяне на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, за да се изясни причината за наследствената хемолитична анемия.

При деца на възраст над 1 месец от живота се извършва потен тест за съмнение за кистозна фиброза; в ранния неонатален период е възможно да се практикува определяне на съдържанието на албумин в мекониума.

Анализите включват също определяне на съдържанието на a-1-антитрипсин в кръвния серум, ултразвук на мозъка, вътрешните органи на коремната кухина.

радиологичен метод, компютърна томографиясе извършват със съмнение за чревна непроходимост, вътречерепен кръвоизлив, фиброезофагогастродуоденоскопия - със съмнение за стеноза на пилора. Извършва се перкутанна чернодробна биопсия спорни случаиза да се потвърди диагнозата.

Преди началото на терапевтичните мерки е необходимо да се определи методът на хранене на новороденото: кърменето е забранено при хемолитична болест на новороденото, галактоземия, тирозинемия.

Лечение на хипербилирубинемия

Помислете за основните методи за лечение на хипербилирубинемия.

• Фототерапията на настоящия етап е най-ефективното лечение на индиректната хипербилирубинемия. Същността на действието на фототерапията е фотоизомеризацията на индиректния билирубин, т.е. превръщането му във водоразтворима форма. В момента има няколко разновидности на лампи със синя светлина с дължина на вълната 410-460 nm, което ви позволява да изберете желания режим на лечение (непрекъснат, периодичен). Съвременните оптични устройства Biliblanket са лишени от почти всички странични ефекти, компактни, не нарушават нормалния режим на детето и общуването му с майка му. Към фототерапията се пристъпва, когато има опасност от нарастване на билирубина до токсични стойности. Лампите се поставят на разстояние 20-40 cm от нивото на кожата на детето, мощността на излъчване трябва да бъде най-малко 5-9 nW / cm 2 /nm. Фототерапията се провежда непрекъснато, може да се прекъсва само по време на хранене и посещения при майката. Очите и външните полови органи на детето се затварят с непрозрачна кърпа. Ако се използва фототерапия при новородено с директна хипербилирубинемия, може да се наблюдава обезцветяване на кожата - синдром на "бронзовото бебе". Усложненията на фототерапията включват изгаряния на кожата, непоносимост към лактоза, хемолиза, дехидратация, хипертермия и слънчево изгаряне. При провеждане на фототерапия са необходими мерки за поддържане на постоянен воден баланс на новороденото.
• Инфузионната терапия се използва за предотвратяване на воден дисбаланс по време на фототерапия с помощта на лампи с недиференцирана светлина; докато физиологичната нужда от течности нараства с 0,5-1,0 ml/kg/h. Основата на инфузионната терапия са глюкозни разтвори, към които се добавят мембранни стабилизатори (за намаляване на процесите на пероксидация), електролити, сода (ако е необходимо, тяхната корекция), кардиотрофици и лекарства, които подобряват микроциркулацията. За да се ускори отделянето на билирубин от тялото, понякога се използва техниката на форсирана диуреза. В режима на инфузионна терапия е възможно да се въведат разтвори на албумин в доза от 1 g / kg на ден.
• Целесъобразността от използване на индуктори на микрозомални чернодробни ензими (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) се обяснява със способността на последния да повишава съдържанието на лигандин в чернодробните клетки и активността на глюкуронил трансферазата. Тези индуктори се използват в нарушение на процесите на конюгация. Фенобарбитал се използва в доза от 5 mg / kg на ден, курсът на лечение не трябва да надвишава 4-6 дни. Възможна е схема за употреба на фенобарбитал, при която се използват високи натоварващи дози - 20-30 mg / kg на първия ден, след това 5 mg / kg след това, но високите дози фенобарбитал имат силно седативно действиеи може да причини дихателна недостатъчност, апнея при новороденото.
• В терапията се включват ентеросорбенти (смекта, полифепан, ентеросгел, холестирамин, агар-агар и др.), За да се прекъсне хепато-интестиналната циркулация на билирубина. Въпреки това, те не повлияват значително нивата на серумния билирубин. Въпреки това, като се има предвид липсата на токсични ефекти на тези лекарства, те могат да се използват при лечението на хипербилирубинемия, но само като спомагателен метод.
• Синтетичните металопорфирини преди са били широко използвани при лечението на индиректна хипербилирубинемия. Техният механизъм на действие се основава на конкурентно инхибиране на хемоксигеназата, което води до намаляване на производството на билирубин. Понастоящем тези лекарства не се използват при лечението на неонатална жълтеница, тъй като е отбелязан фототоксичният ефект на калай-протопорфирин IX.
• Заместителното кръвопреливане се извършва с неефективността на консервативните методи на терапия, прогресивното повишаване на нивото на билирубина, при наличие на абсолютни показания, т.е. когато има заплаха от развитие на ядрена сърцевина. Обменното кръвопреливане се извършва в обем от два обема циркулираща кръв, което позволява да се заменят до 85% от циркулиращите червени кръвни клетки и да се намали нивото на билирубина 2 пъти. Понастоящем индикациите за тази процедура са: едематозно-анемична форма на хемолитична болест на новороденото, когато кръвопреливането се извършва през първите 2 часа от живота; нивото на индиректния билирубин в кръвта на пъпната връв е над 60 µmol/l; ниво на хемоглобина в кръвта на пъпната връв под 140 g/l; почасово повишаване на билирубина над 6 µmol/l; почасово повишаване на билирубина над 8,5 μmol / l със спад на хемоглобина под 130 g / l; наличието на прогресивна анемия; излишъкът от билирубин на следващия ден е над 340 μmol / l.
• Холеретици и холекинетики - със симптоми на холестаза (с изключение на атрезия на екстрахепаталните жлъчни пътища и нарушен синтез жлъчни киселинипоради ферментопатия), могат да се използват магнезиев сулфат, алохол, но в момента се предпочита лекарството урсодезоксихолева киселина - ursofalk, което се предлага под формата на суспензия, лесно се дозира за новородени и се характеризира с бърз и отчетлив терапевтичен ефект. Началната терапевтична доза е 15-20 mg / kg на ден. При недостатъчна ефективност дозата може да се увеличи до 30-40 mg / kg на ден. При провеждане дългосрочно лечениеизползвайте поддържаща доза от 10 mg/kg на ден.
• Корекцията на мастноразтворимите витамини се извършва с хипоплазия и атрезия на жлъчните пътища и дългосрочна холестаза в предоперативния период. Витамин D 3 - 30 000 IU интрамускулно веднъж месечно или 5000-8000 IU дневно. Витамин А - 25 000-50 000 IU интрамускулно веднъж месечно или 5 000-20 000 IU перорално веднъж дневно. Витамин Е - 10 mg / kg интрамускулно; 25 IU / kg на ден перорално 1 път на 2 седмици. Витамин К - 1 mg / kg 1 път на 1-2 седмици.
• Корекция на микроелементите: калций - 50 mg/kg на ден през устата, фосфор - 25 mg/kg на ден през устата, цинков сулфат - 1 mg/kg на ден през устата.
• Увеличаването на протеиновото и калорийното натоварване при тези деца е необходимо, за да се осигури нормален растеж и развитие, освен това в диетата трябва да присъстват триглицериди със средна верига. Нуждата от такива новородени протеини е 2,5-3 g / kg, мазнини - 8 g / kg, въглехидрати - 15-20 g / kg, калории - 150 kcal / kg (60% - въглехидрати, 40% - мазнини).
• При синдром на Alagille, несиндромна форма на интрахепатална хипоплазия на жлъчните пътища, перинатален склерозиращ холангит, няма методи за етиопатогенетично лечение. Образуването на чернодробна цироза при тези процеси е индикация за чернодробна трансплантация.
• Екстрахепаталните причини за развитие на синдром на холестаза са индикация за отстраняване на причината за холестаза или извършване на операция на Kasai, последвана от предотвратяване на развитието на инфекциозни процеси и склеротични промени в жлъчните пътища. Противовъзпалителната терапия включва назначаването на високи дози интравенозен преднизолон през първата седмица след операцията (10> 2 mg / kg на ден), след това 2 mg / kg / ден през устата в продължение на 1-3 месеца.
• При хипербилирубинемия, причинена от метаболитни нарушения, най-често се прибягва до консервативни методилечение. При галактоземия се използва диета, която не съдържа галактоза и лактоза. През първата година от живота се използват терапевтични смеси: NAN без лактоза, Nutramigen, Pregistimil и други смеси, които не съдържат лактоза. При тирозинемия се предписва диета, която не съдържа тирозин, метионин и фенилаланил (лофенолак, XP Analog, XP Analog LCP, Aphenylac, Phenyl-Free, Tetrafen 40 и др.). през последните години се използва и инхибитор на ензима 4-хидроксифенилпируват диоксигеназа, нитизинон, който се предписва в размер на 1 mg / kg / ден перорално. При фруктоземия е необходимо да се изключат от диетата храни, съдържащи фруктоза, захароза и малтоза. Предписват се лекарства за компенсиране на липсата на жлъчни киселини - холова и дезоксихолева в размер на 10 mg / kg / ден.
• При ензимна заместителна терапия най-често се използва Creon 10 000, дозата на лекарството се избира в зависимост от панкреатичната недостатъчност, панкреатин - 1000 единици липаза / kg / ден.

Литература

1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клинична перинатология. Петрозаводск: LLC Publishing House Intel Tech, 2004. 424 p.
2. Болести на плода и новороденото, вродени метаболитни нарушения / изд. R. E. Berman, V. K. Vaughan. М.: Медицина, 1991. 527 с.
3. Дегтярев Д. Н., Иванова А. В., Сигова Ю. А. Синдром на Crigler-Najjar // Руски бюлетин по перинатология и педиатрия. 1998. № 4. С. 44-48.
4. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меншиков В. В. Биохимични изследвания в клиниката. М.: АПП "Джангар", 2001 г.
5. Неонатология / ред. Т. Л. Гомели, М. Д. Кунигам. М.: Медицина, 1998. 640 с.
6. Papayan A. V., Жукова L. Yu. Анемия при деца. Санкт Петербург: Питър, 2001.
7. Насоки за фармакотерапия в педиатрията и детската хирургия. Неонатология / ред. А. Д. Царегородцева, В. А. Таболина. М.: Медпрактика-М, 2003.
8. Tabolin V. A. Метаболизъм на билирубина при новородени. М.: Медицина, 1967.
9. Шабалов Н. П. Неонатология: ръководство за лекари. СПб., 1996. Т. 1, 2.
10. Шерлок Ш., Дули Д. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: практическо ръководство / изд. З. Г. Апросина, Н. А. Мухина: пер. от английски. Москва: ГЕОТАР Медицина, 1999. 864 с.
11. Podymova S. D. Заболявания на черния дроб. М., Медицина. 1993 г.
12. Balistreri W. F. Нетрансплантационни възможности за лечение на метаболитно чернодробно заболяване: спасяване на черен дроб при спасяване на животи // Хепатология. 1994 г.; 9:782-787.
13. Bernard O. Ранна диагностика на неонатална холестатична жълтеница // Arch. Pediatr. 1998 г.; 5:1031-1035.
14. Недим Хаджие, Джорджина Миели-Вергани. Хронично чернодробно заболяване в детска възраст. Вътр. Семин. педиатр. Гастроентерол. Nutr. 1998 г.; 7:1-9.

Л. А. Анастасевич, Кандидат на медицинските науки
Л. В. Симонова, Кандидат на медицинските науки
RSMU, Москва

Характеристики на метаболизма на билирубина в перинаталния период.

При плода и новороденото метаболизмът на билирубина има характеристики, които при определени условия допринасят за

натрупване на пигмент в кръвта и улесняване на проникването му в тъканите.

Това възрастов периодхарактеризиращ се с повишено производство на билирубин от червени кръвни клетки с фетален хемоглобин

поради по-краткия им живот (70-80 дни) и от незрели еритроцити в костен мозък(нормобласти, ретикулоцити

и т.н.).

В пренаталния период на развитие билирубинът практически не претърпява конюгация, което в момента се обяснява

липсата на лигандин и Z-протеин в черния дроб на плода, които осигуряват улавянето на билирубин от хепатоцитите и инхибиране на активността

ензими уридин дифосфодехидрогеназа и глюкуронил трансфераза хормони на бременни жени. главен орган,

Плацентата е отговорна за отстраняването на билирубина от плода. Концентрацията на билирубин в плазмата на плода е ниска.

Поради концентриращата способност на плацентата, хемолитичната болест не е придружена от значително увеличение

билирубин в кръвната плазма, дори при тежка едематозно-анемична форма на заболяването. За конюгиран (директен) билирубин

плацентата е непропусклива и в двете посоки и следователно, с фетален хепатит в плода, иктеричен

оцветяване на амниотичната течност, мембраните на плацентата и кожата.

Неконюгираният билирубин е постоянен компонент на мекониума, дори при фетуси с билиарна атрезия.

Механизмът на навлизане на жлъчните пигменти в чревния лумен на плода не е достатъчно ясен. Явно трябва да се съгласим с

мнението, че в плода лигавицата на стомаха и червата има способността да образува глюкурониди.

След раждането съдържанието на билирубин в кръвта на детето се увеличава поради преходна чернодробна недостатъчност

новородени за конюгиране. Пролапсът играе определена роля в активирането на ензимите за глюкурониране след раждането.

инхибиторни ефекти на хормоните на бременността и натрупването на неконюгиран билирубин в кръвта.

„Стартиране“ на системата за конюгиране на билирубин (образуване на лигандин и Z-протеин, активиране на ензими

уридин дифосфоглюкоза дехидрогеназа, хепатоцитна глюкуронил трансфераза и билирубин глюкуронил трансфераза на жлъчката

тубули) обикновено се появява в рамките на няколко часа до няколко дни след раждането. Въпреки това активност

конюгиращата система на черния дроб се увеличава бавно и достига нивото на възрастните до края на 3-4-та седмица от живота. Въпреки това, в

първите 3 дни от живота при здрави доносени деца 410 μmol / l, или 24% билирубин, се образува само от еритроцити. IN

в действителност, по време на периода на максимална физиологична жълтеница, количеството билирубин е 103-131 μmol / l. Това

показва екскрецията на неконюгиран билирубин от черния дроб на новородено. Изследванията потвърждават

наблюдение, че изпражненията на новородени от първите дни от живота съдържат до 50% билирубинови изомери IX-β IX-γ и IX-σ, които в

за разлика от IX-α изомера, те са водоразтворими и очевидно се екскретират от черния дроб в жлъчката в неконюгирано състояние.

Може би през първите дни от живота се запазва и екстрахепаталната конюгация на билирубин (бъбреци, стомашно-чревна лигавица).

чревния тракт). В резултат на това при здрави новородени, независимо от теглото при раждане, в рамките на 3-4 дни от живота

физиологичната хипербилирубинемия изчезва.

Поради недостатъчна активност на ензима билирубин глюкуронил трансфераза, който участва в превръщането на билирубин-

моноглюкуронид (MGB) към билирубин-диглюкуронид (DGB), концентрацията на DGB в жлъчката на новородените е много по-ниска, отколкото при

възрастни, и е доминиран от MGB.

Екскреторната функция на черния дроб при новородени е значително намалена поради анатомичната незрялост на отделителната система:

жлъчните капиляри са тесни и броят им е намален. Тези характеристики предразполагат към развитие на холестаза

(например "синдром на сгъстяване на жлъчката" при хемолитична болест на новороденото). Екскреторна функция на черния дроб

новородените достига елиминационния капацитет на черния дроб на възрастните до края на 1-ия месец от живота.

При новородени, поради липсата на гнилостни процеси в червата, не се образува стеркобилиноген и билирубин

се пуска непроменен. Натрупването на неконюгиран билирубин също се насърчава от висока активност

ензим β-глюкуронидаза в чревната стена на новородени. Този ензим разцепва глюкуроновата киселина от директния билирубин.

киселина, превръщайки я в неконюгиран билирубин. Последният от червата частично навлиза отново в кръвта.

Нарушение на метаболизма на билирубина при различни заболяванияновородени се свързва с особеностите му в този период.

Повишеното производство на билирубин може да се дължи на бърза хемолиза на сенсибилизирани или генетично

дефектни еритроцити, тяхната нестабилност при условия на хипоксия, хипогликемия, с липса на витамин Е и назначаването

големи дози витамин К. Дехидратация, хипотермия, късно лигиране на пъпната връв поради

увеличаване на обема на кръвта и хематокрита. Допълнителни доставчици на билирубин са кръвоизливи в кожата,

лигавици, вътрешни органипоради хипоксия и механични повредимеки тъкани по време на раждане.

Рискът от развитие на билирубинова интоксикация при новородени с патологична хипербилирубинемия до голяма степен зависи от

билирубин-свързващият капацитет на албумина. Наблюденията показват, че не е общото

концентрацията на билирубин в плазмата и съдържанието на билирубин, способен на дифузия, т.е. несвързан с албумин.

Свързващият билирубин капацитет на плазмата е значително по-нисък при условия на патологични влияния: с хипоалбуминемия,

хипоксемия, ацидоза, хипотермия, хиперосмоларитет, при наличие на инфекция, ендогенна (хормони, неестерифицирани мастни

киселини и др.) и екзогенни конкуренти за свързване с албумина (кортикостероидни лекарства, антибиотици, сулфонамиди и

и т.н.). Свързващият албумин капацитет на плазмата е особено нисък при недоносени деца. Те развиват сърцевина

възникват при концентрация на билирубин, равна на 153-171 μmol / l.

Образуването на конюгативната функция на черния дроб се нарушава при хипоксия, метаболитни нарушения, дехидратация, наслояване

инфекциозни заболявания. Хипогликемията води до липса на енергийни ресурси и нарушаване на процесите

глюконеогенеза, във връзка с която в черния дроб се образува голямо количество галактоза. Токсичен ефект върху ензимите

чернодробните системи осигуряват витамин К и неговите аналози, сулфаниламидни препарати, левомицетин и др. При предписване

лекарства, които се инактивират в черния дроб, тяхната конкуренция за комуникация с глюкуроновата киселина има значение.

Особеността на чревния метаболизъм на жлъчните пигменти допринася за връщането на неконюгиран билирубин в кръвта и

увеличаване или персистиране на хипербилирубинемия.

Преходна хипербилирубинемия, физиологична неонатална жълтеница (icterus neonatorum).

Развива се при всички новородени през първите дни от живота, докато жълтеникавостта на кожата е само в 60-70%.

Нормалната концентрация на билирубин в серума на кръвта от пъпна връв се счита за 26-34 µmol/L. На практика всички

новородени в първите дни от живота, концентрацията на билирубин в кръвния серум се увеличава със скорост от 1,7-2,6 µmol / l / h,

достигайки на 3-5-ия ден средно 103-107 µmol/l. Приблизително 1/3 от доносените новородени имат повишена концентрация

билирубинът е по-малък и в 1/3 - повече - достига 171 µmol / l. При преходна жълтеница се наблюдава повишаване на нивото на билирубина

поради неговата неконюгирана фракция – индиректен билирубин. Появява се жълтеникавост на кожата с преходна жълтеница

новородени на 2-3-ия ден от живота, когато концентрацията на индиректен билирубин достигне 51-60 при доносени новородени

µmol/l, а при недоносените - 85-103 µmol/l.

Преходната жълтеница е по-рядко срещана и по-слабо изразена при деца, които рано са прикрепени към гърдата, често прилагани към

изкуствено хранени гърди с хормонална криза в сравнение с новородени,

прикрепена към гърдата на 2-рия ден, хранена строго по часове, кърмена или не

има хормонална криза. Развива се по-често и е по-изразено при новородени със синдроми на плацентарна трансфузия,

водещи до полицитемия, както и при недоносени деца, които са придружени от по-висока хипербилирубинемия. Освен това,

може да възникне преждевременен керниктер с хипербилирубинемия от около 171 µmol/l. Преходна жълтеница

сравнително по-рядко се развива при деца с вътрематочно отделяне на мекониум, т.е. роден в асфиксия.

Патогенезата на преходната неонатална жълтеница е свързана с редица фактори:

1. Повишено производство на билирубин (137-171 µmol/kg/ден при новородени през първия ден от живота и 60

µmol/kg/ден - при възрастни) поради:

А) съкратена продължителност на живота на еритроцитите поради преобладаването на еритроцитите с фетален хемоглобин;

Б) изразена неефективна еритропоеза;

В) повишено образуване на билирубин в катаболната фаза на метаболизма от нееритроцитни източници на хем

(миоглобин, чернодробен цитохром и др.).

2. Намалена функционална способност на черния дроб, проявяваща се в:

А) намалено улавяне на индиректния билирубин от хепатоцитите;

B) ниска способност за глюкурониране на билирубин поради ниска активност на глюкуронил трансфераза и

уридин дифосфоглюкоза дехидрогеназа, главно поради инхибирането им от майчините хормони;

В) намалена способност за отделяне на билирубин от хепатоцита.

3. Повишен прием на индиректен билирубин от червата в кръвта поради:

А) висока активност на β-глюкуронидазата в чревната стена;

Б) изтичането на част от кръвта от червата през венозния (арантиев) канал в долната празна вена, заобикаляйки черния дроб, т.е.

нарушение на хепатоентерогенната циркулация на билирубин;

В) чревен стерилитет и слабо намаляване на жлъчните пигменти.

Има генетични и етнически характеристики на хода на преходната жълтеница при новородени: в някои семейства и

също в азиатски страни(Китай, Корея, Япония и т.н.), американските индианци, гърците имат максимални стойности на билирубина над

високо (до 239 µmol/l).

Патологичната жълтеница, за разлика от физиологичната, се характеризира със следните характеристики (може да бъде

една или повече черти):

Налични при раждането или се появяват на първия ден или на втората седмица от живота;

В комбинация с признаци на хемолиза (анемия, висока ретикулоцитоза, в кръвна натривка - ядрени еритроидни форми,

излишък на сфероцити +++, ++++), бледност, хепатоспленомегалия;

Продължава повече от 1 седмица при доносени и повече от 2 седмици при недоносени бебета;

Те протичат на вълни (пожълтяването на кожата и лигавиците се увеличава по интензитет след

периодът на неговото намаляване или изчезване);

Скоростта на нарастване (повишаване) на неконюгиран билирубин (индиректен билирубин) е повече от 9 µmol/l/h

(0,5 mg%/h) или 137 µmol/l/ден (8 mg%/ден);

Нивото на индиректния билирубин в кръвния серум от пъпната връв е повече от 60 µmol/l (3,5 mg%) или 85 µmol/l (5

mg%) - през първите 12 часа от живота, 171 µmol / l (10 mg%) - на 2-рия ден от живота, максималните стойности на индиректния билирубин в

всеки ден от живота надвишава 221 µmol/l (12,9 mg%);

Максималното ниво на билирубин-диглюкуронид (директен билирубин) е повече от 25 µmol/l (1,5 mg%).

Индиректна хипербилирубинемия.

Има три различни механизма за развитие на индиректна хипербилирубинемия: хиперпродукция на билирубин, нарушена

конюгиране на билирубин и повишена реабсорбция на билирубин в червата.

Основната причина за хиперпродукцията на билирубин при новородени е повишената хемолиза. За хемолитични жълтеници

характеризиращ се с увеличаване на черния дроб и далака в резултат на интензивна хемолиза на еритроцитите, развитие на хеморагичен

синдром, но цветът на урината и изпражненията с този тип жълтеница остава непроменен. При деца с хемолитична жълтеница

наблюдавана хиперрегенеративна анемия (в клиничен анализкръв, се наблюдава намаляване на броя на еритроцитите и

концентрацията на хемоглобина, броят на ретикулоцитите се увеличава), концентрацията на общия протеин в серума често намалява

кръв.

Най-честата причина за хемолиза в ранния неонатален период е несъвместимостта на кръвта на майката и детето според

еритроцитни антигени. В този случай се използва терминът "хемолитична болест на новороденото". Характеристика

характеристика на жълтеницата дадено състояниее появата му през първите 24 часа от живота. Жълтеница, свързана с хемолиза

може да възникне и когато остро протичанередица вродени инфекции (цитомегалия, херпес, рубеола, токсоплазмоза,

сифилис, листериоза) или да е признак за развитие на неонатален сепсис. По-рядко се откриват в неонаталния период

фамилна хемолитична анемия (микросфероцитна анемия на Minkovski-Choffard), еритроцитни ензимопатии (дефект

глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, пируват киназа, хексокиназа) и хемоглобинопатии (дефекти в структурата и синтеза на глобин или

хема), придружен от жълтеница.

Други (нехемолитични) причини за хиперпродукция на билирубин включват изразена неонатална

полицитемия (увеличаване на хематокрита във венозната кръв с повече от 70%), синдром на погълната кръв, масивна

кръвоизливи (включително обширни цефалогематоми).

Нарушение на конюгацията на билирубина. Този механизъм на нарушен метаболизъм на билирубина при новородени е записан

Най-често. Различни причини, водещи до този вид нарушение, често се съчетават с термина „конюгационни

жълтеница."

За конюгационните жълтеници е характерна появата на жълтеница при новородено над 24-часова възраст поради повишаване на

нивото на индиректната фракция на билирубина, липсата на хепато- и спленомегалия, анемия и ретикулоцитоза, обичайния цвят на изпражненията и

урина.

Основните причини за нарушена конюгация на билирубина включват:

1) навлизане в кръвта на детето (от майката по време на раждане или чрез кърмата или в резултат на

директно лечение на детето) лекарства, които се конкурират с билирубина за глюкуронил трансфераза

(окситоцин, оксацилин, цефалоспорини и др.);

2) забавено "узряване" на ензима уридин дифосфат глюкуронил трансфераза при недоносени и незрели

новородени (включително тези с вроден хипотиреоидизъм и диабетмайка);

3) приемане по време на кърмене в кръвта на детето на субстрати, които конкурентно инхибират

чернодробна глюкуронилтрансфераза (жълтеница от майчиното мляко).

4) наследствени дефекти в синтеза на ензима уридин дифосфат глюкуронил трансфераза (синдроми

Типове Гилбърт и Криглер-Наджар 1,2).

Жълтеницата от майчиното мляко се появява или рязко се увеличава, когато детето започне да получава достатъчно

количеството майчино мляко (от 3-7 дни от живота). Тежка хипербилирубинемия се наблюдава при 0,5-2,5% от здравите доносени деца.

деца, които са кърмени. Развитието му е свързано с няколко причини: високо съдържание

прогестеронови метаболити (5β-прегнан-3α,20β-диол), висока активност на липопротеин липаза в коластрата и кърмата и

повишена реабсорбция на свободен билирубин в червата на новородено дете. Максимална поддръжка

билирубинът в кръвта се отбелязва на 10-15-ия ден поради увеличаване на съдържанието на индиректната фракция. В същото време концентрацията

общият билирубин не надвишава 360 µmol/l; не са описани случаи на керниктер. Надежден диференциал

диагностичен признак на този тип жълтеница е намаляване на нивото на общия билирубин с 85 μmol / l или повече с

прекратяване на храненето майчиното млякоза 2-3 дни. Предвид доброкачествения характер на хипербилирубинемията, свързана с

с майчиното мляко, след потвърждаване на диагнозата, кърменето може да се възобнови. Ако дете

продължава да получава кърма, жълтеницата продължава 4-6 седмици, след което започва постепенно да намалява.

Пълното нормализиране на билирубина в кръвта настъпва до 12-16-та седмица от живота.

Синдром на Crigler-Najjar е наследствено заболяване, характеризиращо се с липса на глюкуронилтрансфераза в

черен дроб (тип I) или много ниска (около 5%) от неговата активност (тип II). С дефект тип I, унаследен по автозомно

рецесивен тип, жълтеницата се появява на възраст от 2-3 дни от живота, като постоянно се увеличава до 5-8-ия ден (нивото на непряка

билирубин над 340 µmol / l), създавайки риск от развитие на ядрена сърцевина. Ефектът от назначаването на фенобарбитал

липсва, подобрение настъпва на фона на продължителна фототерапия. Родителите на болни деца често са роднини.

При тип II на този синдром, който обикновено се унаследява по автозомно-рецесивен начин (семейства с автозомно-доминантно са описани

наследство), хипербилирубинемията не достига толкова високи стойности (по-малко от 340 µmol/l). Въпреки това, в неонаталния период

възможно развитие на ядрена жълтеница. отбеляза положителен ефектпри използване на фенобарбитал.

Синдромът на Гилбърт е автозомно-рецесивно наследствено заболяване, свързано с

улавянето на билирубин от синусоидалната мембрана на хепатоцитите и леко намаляване на активността на чернодробната глюкуронил трансфераза.

Честотата на този синдром в популацията варира от 2 до 6%. Обикновено жълтеницата при такива деца е умерено изразена (80-120 µmol / l),

случаи на ядрена жълтеница не са описани, общото състояние е леко нарушено. Клиничните прояви могат да се наблюдават от 2-3

дни от живота или на всяка възраст до 10 години, а интензивността на жълтеницата може да се променя на всеки 3-5 седмици. Диагноза

потвърдено от дълготрайна жълтеница, дължаща се на неконюгирана хипербилирубинемия.

Жълтеница, свързана с повишаване на серумната концентрация на неконюгиран билирубин поради повишаване на

реабсорбция на билирубин в червата, може да се наблюдава при стеноза на пилора и висока чревна обструкция.

Директна хипербилирубинемия

Увеличаване на интензивността на жълтеницата, нейния зеленикав оттенък, заедно с увеличаване на размера на черния дроб, появата на ахолия

изпражненията и тъмната урина показват нарушение на екскреторната функция на хепатобилиарната система - неонатална

холестаза. Лабораторно потвърждение този синдромслужи за повишаване на съдържанието на директната фракция на билирубина в кръвта

повече от 15-20% от общото ниво, повишаване на концентрацията на холестерол, β-липопротеини, жлъчни киселини, както и

ензими алкална фосфатаза и у-глутамин трансфераза. Преходна директна хипербилирубинемия в неонаталния период

може да се дължи на морфофункционалните особености на черния дроб и жлъчните пътища, характеризиращи се с висока

нивото на синтез на жлъчни киселини и незрялостта на тяхната хепато-интестинална циркулация. Неонаталната холестаза може да бъде една

от прояви на заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, както и следствие от комбинация от неспецифични патологични

фактори на перинаталния период, т.е. да са от екстрахепатален произход.

В структурата на екстрахепаталните причини за образуване на неонатална холестаза, водещо място заемат състоянията

придружено от развитие на хипоксия или исхемия на хепатобилиарната система, хипоперфузия стомашно-чревния тракт,

персистираща хипогликемия, метаболитна ацидоза и застойна сърдечно-съдова недостатъчност. Нарушение на отделителната

функции на хепатобилиарната система може да се дължи на повишено съдържание на билирубин при хемолитична болест

новородени поради значителна промяна в колоидните свойства на жлъчката, повишаване на нейния вискозитет и в някои случаи -

директен токсично действиебилирубин върху мембраните на хепатоцитите и митохондриите на клетките. Важно място е заето

системни и локализирани бактериални инфекции, предизвикващи синтеза и екскрецията на сложна каскада от възпалителни медиатори

Клетките на Купфер, както и хепатоцитите и ендотелните клетки на синусоидите, които имат директен

влияние върху образуването и отделянето на жлъчката. Терапевтични мерки, провеждани от новороденото в условията на отделението

реанимация и интензивни грижи, включват потенциално хепатотоксични лекарства, пълен парентерално хранене, който

също допринасят за нарушаване на функционалното състояние на хепатобилиарната система.

Развитието на холестаза се наблюдава по-често при недоносени новородени с едновременното действие на няколко

патологични и ятрогенни фактори върху чернодробната функция и състоянието на жлъчните пътища. Патологията се основава на различни

тежестта на деструктивните промени в жлъчните пътища, нарушената пропускливост на мембраните на хепатоцитите и

междуклетъчни връзки, които в повечето случаи са обратими при навременна терапия. Характеристика

характеристика на неонаталната холестаза, дължаща се на екстрахепатални причини, е нейната зависимост от тежестта и

продължителност патологични състоянияперинатален период и действието на ятрогенните фактори. Като цяло

състоянието на детето и разрешаването на основното заболяване в повечето случаи има обратно развитие на холестаза. въпреки това

неговите остатъчни ефекти могат да се запазят дълго време - до 6-8 месеца от живота. неонатална диагностика

холестазата е допустима само при изключване на патологията на хепатобилиарната система.

Болестите на хепатобилиарната система могат да се дължат на преобладаващата лезия на хепатоцитите, както и на

интра- и екстрахепатални жлъчни пътища.

Основните причини за първичното участие в патологичен процесхепатоцитите са инфекциозни и

токсично увреждане на черния дроб, метаболитни и ендокринни нарушения са по-редки.

Основните прояви на преобладаващото увреждане на хепатоцитите от инфекциозни, токсични и

метаболитен генезис:

Ранна поява на жълтеница и вълнообразен характер на иктеричния синдром;

Увеличаване на черния дроб и далака;

Ранна поява на хеморагичен синдром;

Непостоянна ахолия на изпражненията;

Тъмно жълта урина;

Синдром на биохимична холестаза (повишени нива на директен билирубин, холестерол, β-липопротеини, жлъчка

киселини, активността на алкалната фосфатаза и γ-глутамин трансферазата в кръвта);

Повишена активност на аланин и аспартат аминотрансаминази, когато съотношението им е по-голямо от 1;

Нарушение на синтетичната функция на черния дроб, намаляване на съдържанието на албумин, фибриноген, протромбинов индекс

в кръвта);

Визуализация на жлъчния мехур на ултразвук.

Инфекциозни заболявания. Етиологични фактори инфекциозен хепатитса вируси (цитомегалия, рубеола,

микоплазми). При развитие на сепсис неспецифичните бактерии също могат да бъдат причина за неонатален хепатит.

Заразяването може да стане преди раждането, по време на раждането и след него. В повечето случаи неонаталният хепатит се причинява от

горните патогени, се счита за една от проявите на генерализирана инфекция. Откриване на характеристики

инфекциозен процес (нарушение на общото състояние, лош апетит, ниско наддаване на тегло, подуване на корема, летаргия,

хеморагичен синдром, субфебрилно състояние, анемия, тромбоцитопения, левкоцитоза, неутрофилия с промяна в левкоцитите

формула към миелоцитите, необходимо е повишаване на ESR) и комплекс от симптоми, характерен за тази инфекция

условие за диагностициране на хепатит. Освен това при диагностицирането на неонаталния хепатит се отдава определено значение

резултати от пункционна биопсия на черния дроб. Повечето патогени причиняват характерни промени, например гигантски

клетки с цитомегаловирусни включвания - клетки "око на сова" при цитомегаловирусна инфекция. Общи черти

служат като гигантска клетъчна трансформация на хепатоцити, дезорганизация на архитектониката на лобулите, вътреклетъчна холестаза.

Имунологични изследвания, които откриват наличието на антитела към горните патогени, както и тестване

генома чрез полимеразна верижна реакция (PCR) или посяване на микроорганизми чрез метод за потвърждаване на културата

диагноза.

Токсично увреждане на черния дроб. Рядко се открива токсично чернодробно увреждане в неонаталния период. въпреки това

по-малко трябва да се помни, че увреждането на черния дроб може да бъде причинено от широк обхватлекарства, основно

важни сред които са редица антибиотици (еритромицин, клавуланова киселина, ампицилин, хлорамфеникол, гентамицин,

цефалоспорини от 1-во поколение, тиенам), нитрофурани (фурагин, 5-NOC), сулфатни лекарства, диуретици (лазикс),

нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин), антиконвулсанти и антипсихотици. Клинична лаборатория

признаци на хепатит се появяват на фона на приема на потенциално хепатотоксични лекарства и могат да продължат

дълъг период, 3-6 месеца след отмяната им.

Метаболитни нарушения. характерна особеностповечето метаболитни заболявания

Г.М. Абдулаева, кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по педиатрия и неонатология, Институт за следдипломно образование на КазНМУ на име. S.D. Асфендияров, Алмати

Какво е жълтеница при новородени? Жълтеницата е синдром, причинен от натрупването на билирубин (директен и индиректен) в кръвта и тъканите на тялото, което води до иктерично оцветяване на кожата, лигавиците и склерата. Това се дължи на факта, че в кръвта на детето има много билирубин (C32H36O6N4), това явление се нарича още хипербилирубинемия. С повишаване на концентрацията на индиректен билирубин от светъл лимон до интензивен шафран и повишаване на нивото на директен (конюгиран) билирубин, кожата става маслинено-жълта или зеленикава.

На територията на Република Казахстан в момента са в сила „Основните клинични протоколи“, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан № 239 от 07.04.2010 г. И така, според това нормативен акт, всички неонатални жълтеници са кодирани според МКБ-10.

Неонатална жълтеница (код H-P-032):
P58 - неонатална жълтеница поради прекомерна хемолиза;
P58.0 - неонатална жълтеница поради кръвонасядания;
P58.3 - неонатална жълтеница поради полицитемия;
P59 - неонатална жълтеница поради други неуточнени причини;
P59.0 - неонатална жълтеница поради преждевременно раждане (хипербилирубинемия при недоносени; неонатална жълтеница поради забавена конюгация на билирубина);
P59.2 - неонатална жълтеница поради увреждане на чернодробните клетки;
P59.3 ​​​​- неонатална жълтеница, дължаща се на лекарства, които инхибират лактацията;

Видима жълтеница се развива, когато нивото на билирубина:
при доносени новородени, около 75-85 µmol / l,
при недоносени и с поднормено тегло до гестационната възраст - 95-105 µmol / l.

Жълтеницата се среща при 65-70% от новородените през първата седмица от живота, но само в около 10% от случаите е патологична.

аз Повишено образуване на индиректен билирубин поради:
1) съкратена продължителност на живота на еритроцитите, съдържащи фетален хемоглобин (70-90 дни вместо 120 дни при възрастни);
2) преходна полицитемия;
3) повишено разрушаване на незрели еритроцити в костния мозък поради недостатъчност на еритропоезата;
4) увеличаване на образуването на индиректен билирубин от нееритроцитни източници на хем - миоглобин, цитохроми;
5) повишена дисоциация на молекулите на комплекса билирубин-албумин при условия на хипоксия, ацидоза.

II. Намалена функционална способност на черния дроб да улавя, конюгира и отделя билирубин поради:
1) преходна хипоалбуминемия;
2) забавено узряване на протеини-носители (лигандин и Z-протеин);
3) намалена активност на чернодробната ензимна система поради забавено узряване на глюкуронилтрансферазата;
4) инхибиране на процесите на конюгация поради дефицит на глюкоза, АТФ, хипоксия, както и високи кръвни нива на прегнандиол и други стероиди в кръвта на новородени, които инхибират активността на глюкуронил трансферазата на черния дроб;
5) намалена екскреция на билирубин от хепатоцита поради незрялостта на носещите протеини и стесняването на жлъчните пътища.

III. Повишена ентерохепатална циркулация на билирубин поради:
1) висока активност на чревната b-глюкуронидаза;
2) функциониране в първите дни от живота на Arantzian канал (през него индиректният билирубин навлиза в кръвта от червата и оттам в порталния кръвен поток, заобикаляйки черния дроб);
3) чревен стерилитет.

Класификация на неонаталните жълтеници

I. И така, всички жълтеници могат да бъдат разделени на физиологични (до 90% от новородените жълтеници) и патологични (10% от всички жълтеници).
II. По генезис всички жълтеници се делят на наследствени и придобити.
III. Според лабораторни данни всички неонатални жълтеници се разделят на две основни групи:
1) хипербилирубинемия с преобладаване на индиректен Bl;
2) хипербилирубинемия с преобладаване на директен Bl.
IV. Най-информативна е патогенетичната класификация: Класификация според патогенезата на жълтеницата.

Общи принципи за диагностициране на жълтеница

1. Анамнеза (фамилна анамнеза, особености на хода на бременността, раждане в ранния неонатален период, предишни инфекции).
2. Клиничен преглед (цвят на кожата, лигавиците, склера, динамика на телесното тегло, наличие на повръщане, хепатоспленомегалия, хеморагични прояви, хематоми, признаци на инфекциозен процес, естеството на изпражненията, цвета на урината).
3. Определяне на кръвна група и Rh фактор.
4. Провеждане на директни и индиректни тестове на Кумбс.
5. Определяне на специфични еритроцитни антитела.
6. Определяне на общ протеин и неговите фракции, С-реактивен протеин, серомукоиди, алкална фосфатаза, тимолова проба, трансаминази.
7. Проучване общ анализкръв с определяне на хематокрит, ретикулоцити, морфология на еритроцитите.
8. Определяне на осмотична резистентност на еритроцитите.
9. Коагулограма, определяне на протромбиновия индекс.
10. Изследване за наличие на хепатитни маркери в кръвта.
11. Ехография на коремни органи.
12. Серологично изследванекръв на майката и детето за вътрематочни инфекции (рубеола, токсоплазмоза, херпес и др.).
13. Бактериологично изследване на кръв, урина, изпражнения и други телесни среди за патогенна флора.
14. При продължителна и тежка хипербилирубинемия, особено при повишаване на директния билирубин, е необходимо задълбочено изследване в центъра на медицинската генетика, за да се изключат метаболитни заболявания и в педиатричния хирургичен център с помощта на иглена биопсия, холангиография, за да се изключи жлъчна патология.

Диференциална диагноза на жълтеница.
аз Хемолитичната жълтеница се характеризира с:
1. Ранно начало и ранна поява на жълтеница поради индиректна хипербилирубинемия.
2. Високо почасово увеличение на билирубина.
3. Цветът на кожата от ярко жълто (шафран) до лимонено жълто.
4. Наличие на нормохромна хиперрегенеративна анемия - ретикулоцитоза, нормо- и еритробластоза.
5. Хепатоспленомегалия.
6. Нормален цвят на изпражненията.
7. Нормален цвят на урината (с изключение на жълтеница поради дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа).
8. Токсичен ефект на индиректния билирубин върху всички органи и тъкани.

II. Конюгативната жълтеница се характеризира с:
1. Хипербилирубинемия с преобладаване на индиректния билирубин.

3. По-късна поява на жълтеница - от 3-4 дни от живота (с изключение на синдрома на Crigler-Nayar).
4. Няма признаци на хемолиза (анемия, ретикулоцитоза).
5. Липса на спленомегалия.
6. Дълъг поток.
7. Нормален цвят на урината.
8. Нормален цвят на изпражненията (с изключение на синдрома на Crigler-Nayar.
9. Липсата на изразен токсичен ефект на билирубина върху централната нервна система (с изключение на синдрома на Crigler-Nayar).

III. Механичната жълтеница се характеризира с:
1. Повишаване на нивото на директния билирубин.
2. Ниско почасово увеличение на билирубина.
3. Увеличаване на размера на черния дроб.
4. Цвят на кожата от маслинено-жълто до зеленикаво.
5. Тъмно оцветяване на урината.
6. Периодично обезцветени изпражнения.
7. Хеморагичен синдром- петехии, синини.
8. Лабораторни признаци на цитолиза и мезенхимно възпаление.

Клинична оценка на кърмачета с жълтеница

Жълтеницата може да се открие по време на неонаталния период, когато плазмените нива на билирубин са приблизително 100 m mol/L. Тъй като жълтеницата е често срещана, важно е да разполагате с клиничен метод за определяне на нейната тежест. Един клиничен метод за оценка на степента на жълтеница, който се извършва преди прегледите, е да се използва правилото на Kramer (Kramer, 1969). Състои се в следното: лекарят натиска с пръсти кожата на бебето в стандартни зони и наблюдава цвета на кожата в тези зони. Тези зони на жълтеница отразяват низходящата прогресия на дермалната жълтеница.

Билирубинова енцефалопатия и керниктер

Прогресивното повишаване на концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвта в някои случаи е придружено от проникването му през кръвно-мозъчната бариера и натрупването му в мозъчните неврони. В същото време подкоровите ядра на мозъка придобиват характерен жълт цвят поради натрупването на билирубин в тях - „ядрена жълтеница“.

Клинична картина на билирубинова енцефалопатия:
1 фаза. Доминиране на признаци на интоксикация с билирубин: инхибиране на безусловната рефлекторна активност - апатия, летаргия, сънливост, лош апетит, може да има монотонен вик, регургитация, повръщане, "блудащи очи".

2 фаза. Появата на класически признаци на керниктер: спастичност, ригидност мускулите на врата, принудително положение на тялото с опистотонус, "сковани" крайници, свити в юмрук с ръце. Периодично възбуждане и остър мозъчен вик, изпъкналост на големия фонтанел, потрепване на мускулите на лицето, мащабен тремор на ръцете, изчезване на видима реакция към звук, смукателен рефлекс, нистагъм, апнея, брадикардия, летаргия, конвулсии . Тази фаза отнема от няколко дни до няколко седмици. Увреждането на ЦНС е необратимо.

3 фаза. Фаза на фалшиво благополучие и пълно или частично изчезване на спастичността (2-3 месеца от живота).

4 фаза. Период на формиране клинична картинаневрологични усложнения (обикновено 3-5 месеца от живота): церебрална парализа, парализа, пареза, глухота, умствена изостаналост и др.

Водеща тактика. Децата се нуждаят от ранно (от първия час от живота) и редовно кърмене. В случай че има клинични признацитежка форма на хемолитична болест по време на раждане на дете при жена с Rh-отрицателна кръв (силна бледност на кожата, иктерично оцветяване на кожата на корема и пъпната връв, подуване на меките тъкани, увеличение в размера на черния дроб и далака), е показана спешна операция на ZPK, без да се чакат лабораторни данни (в този случай се използва техниката на частична обменна трансфузия, при която 45-90 ml / kg от кръвта на детето се заменя с подобен обем донорна еритроцитна маса 0 (1) от Rh-отрицателна група).

С цел предотвратяване на заместващо кръвопреливане при новородени с изоимунна хемолитична болест на новороденото (THN) за някой от кръвните фактори (тест на Кумбс - положителен), при които има почасово повишаване на билирубина с повече от 6,8 µmol/l/час. , въпреки фототерапията е препоръчително да се изписват стандартни имуноглобулини за интравенозно приложение - в първите часове след раждането и при необходимост отново 12 часа по-късно.

Група с висок риск за развитие на тежка хипербилирубинемия, която не е свързана с HDN:
- новородени с изразени признаци на морфофункционална незрялост, вкл. много преждевременно;
- новородени с множество подкожни кръвоизливи и обширни кефалогематоми;
- новородени, нуждаещи се от реанимация и интензивни грижи в ранния неонатален период;
- новородени с висок риск ранна прояванаследствена хемолитична анемия (усложнена фамилна анамнеза или наличие на съответни лабораторни признаци).

Лечение на хипербилирубинемия при новородени

I. Оперативен.
II. Консервативна.
Хирургично лечение на HDN:
а) обменна трансфузия, б) плазмафереза, в) хемосорбция.
Лабораторни показания за хирургично лечение:
1. Ниво на билирубин: в кръв от пъпна връв над 170 µmol/; на първия ден - повече от 170 µmol / l; на втория ден - повече от 256 µmol / l; на 3-ия ден - повече от 340 µmol / l.
2. Ежечасно повишаване на билирубина над 7–8 µmol/l.
3. Ниво на хемоглобина под 110 g/l.
Клинични показания за хирургично лечение:
- наличие на признаци на тежка HDN при раждане при деца, родени от майки с доказана сенсибилизация ( положителна реакция Coombs, тежка HDN с PRP при предишни деца);
- появата на признаци на интоксикация с билирубин при новородено.

Избор на кръв за OZPK:
1. Работата на FPC се извършва в 2- или 3-кратен обем на циркулиращата кръв (BCK), който при новородени е 85-90 ml и съответно 170-250 ml / kg.
2. За операцията се използва "прясна" кръв, периодът на събиране е не повече от 3 дни.
3. Компонентите на прелятата кръв зависят от вида на конфликта
Избор на кръв за OZK с известна групова принадлежност.
1. При Rh-конфликт се преливат Rh-отрицателната Er-маса на груповата принадлежност на новороденото и едногрупова плазма в съотношение 2:1.
2. При групова несъвместимост се налива O (I) Er-маса (измити еритроцити) и АВ (IV) плазма или едногрупова плазма в съотношение 2:1.
3. В случай на комбинация от групова и Rh несъвместимост, O (I) Er-mass Rh-отрицателна и AB (IV) плазма или едногрупова плазма се излива в съотношение 2: 1.

OZPK техника:
Операцията се извършва при стерилни условия.
Пъпната вена се катетеризира, провеждат се тестове за групова (студ и топлина) и биологична (3-кратно инжектиране на прелята кръв, 3 ml за 3 минути) съвместимост, след което кръвта се изтегля последователно и се инжектира в 10-20 ml при скорост 3-4 ml за минута.
Продължителността на операцията зависи от обема на прелятата кръв и е средно от 2 до 2,5 часа.
След всеки 100 ml прелята кръв във вената на пъпната връв се инжектира 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат.
По време на операцията обемът на изтеглената кръв трябва да съответства на обема на инжектираната.
След края на OZPK, първите 3 часа ежечасно провеждане на термометрия, наблюдение на диуреза, червени кръвни клетки, глюкоза, електролити, билирубин.

Възможни усложнения на OZPK:
сърдечна недостатъчност (с бързо приложение Голям бройкръв поради хиперволемия, обемно претоварване);
сърдечни аритмии и сърдечен арест поради хиперкалиемия, хипокалцемия или излишък на цитрат;
инфекция;
въздушна емболия (с малък диаметър на катетъра поради отрицателно налягане в пъпната вена);
перфорация на пъпната вена и червата с катетър;
тромбоза на порталната вена (поради нараняване на катетъра и повишен вискозитет на кръвта);
портална хипертония;
анафилактичен шок;
хипотермия;
DIC синдром.

Консервативно лечение на жълтеница.
аз инфузионна терапия.
Провежда се с цел детоксикация, подобряване на процесите на конюгация и екскреция на билирубина.
1. Използвани разтвори: кристалоиди - 5 - 7,5 - 10% разтвори на глюкоза; колоиди - 5 - 10% разтвор на албумин (10-15 ml / kg). Противопоказан при критични стойности на билирубина.
2. Обемът на течността за инфузионна терапия обикновено е от 30 до 70 ml/kg телесно тегло на детето.
3. Скоростта на интравенозно вливане на течност е 3-5 капки в минута (10 ml/час).

II. Фототерапията е най-ефективният и безопасен метод за консервативно лечение на жълтеница.
1. Същността на фототерапията: под действието на светлина с дължина на вълната 460 nm токсичният изомер се преобразува в кожата билирубин Z-Zв нетоксичния Y-Y изомер, който е водоразтворим и се отделя от бъбреците.
2. Използват се лампи със синя (дневна) и синя и зелена светлина.
3. Разстоянието от лампата до детето е 45–50 cm.
4. Показания за започване на фототерапия: ниво на билирубин при доносени новородени - над 205 µmol/l; при недоносени бебета - 170 µmol / l.
Син или зелен, 15–20 cm над детето, експозиция > 30 μW/cm2;
фототерапията се спира, ако нивото на билирубина достигне нормата;
при новородено, което е прието отново в болница след изписване от болницата, фототерапията се прекратява, когато билирубинът<239 ммоль/л;
противопоказание за фототерапия е вродена порфирия или директен билирубин над 50%.

Странични ефекти от фототерапията:
1) загуба на вода. За да се предотврати това, децата трябва да получават допълнителна течност в количество от 20-25 ml / kg;
2) зелени изпражнения (екскретират се фотопроизводни на билирубина);
3) синдром на "бронзово дете". Наблюдава се при деца с високи стойности на директен билирубин;
4) преходен обрив по кожата;
5) преходен дефицит на витамин В2;
6) прегряване;
7) склонност към тромбоцитопения, хемолиза.

Противопоказания за фототерапия:
1) тежка анемия;
2) сепсис;
3) обструктивна жълтеница;
4) хеморагичен синдром.

Профилактика на хипербилирубинемия (патологична) при новородени

1. Семейно планиране.
2. Въведение в първични и първични (несенсибилизирани) жени, които са родили Rh-положителни деца, анти-Rh-глобулин през първите 3 дни след раждането.
3. Ултразвуково наблюдение на плода и определяне на титъра на антителата при жени, които са изложени на риск от развитие на HDN на плода и новородени за навременно раждане (за период от 36–37 седмици). Не трябва да се допуска продължаване на бременността.

Рехабилитация на новородени след ТТХ

1. Диспансерно наблюдение 6 месеца.
2. Консултация с невропатолог и имунолог.
3. BCG ваксинация след 6 месеца.
4. Медицинска рехабилитация на анемия, енцефалопатия, чернодробно увреждане.

При здрави деца възниква физиологична жълтеница поради разпадането на феталния (фетален) хемоглобин с образуването на билирубин и неспособността на черния дроб бързо да неутрализира последния и да го отдели с жлъчката поради незрялостта на ензимните системи.
Жълтеницата при новородени може да бъде резултат от:
- наследствена ензимопатия (преходна фамилна хипербилирубинемия).
- наследствена хемолитична жълтеница на новородени, в резултат на промени в еритроцитите (микросфероцитоза), които се разрушават по-лесно в лумена на кръвоносните съдове (болест на Minkovski-Choffard);
- масивен кръвоизлив по време на раждане (кефалогематом);
– остри и хронични бактериални и вирусни инфекции
- вроден дефицит на ензима глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, участващ в метаболизма на билирубина.
- хемолитична болест на новороденото;
- вродена атрезия на жлъчните пътища;
- хепатит А.
Старите, повредени и патологични червени кръвни клетки се отстраняват от кръвообращението главно от далака. В този случай хемоглобинът (белтък в червените кръвни клетки, който свързва кислорода) се разрушава и се превръща в жълт пигмент - билирубин. С кръвта той навлиза в черния дроб, където претърпява химична трансформация и се екскретира в червата като компонент на жлъчката.
Обикновено при повечето новородени нивото на билирубина в кръвта временно се повишава през първите дни след раждането, което причинява жълто оцветяване на кожата (неониална жълтеница).
При възрастните червата обикновено са обитавани от бактерии, които разрушават билирубина. Новородените нямат тези бактерии, така че по-голямата част от билирубина се отделя с изпражненията, като обикновено ги оцветява в жълто. В червата на новородените обаче има ензим, който може да промени билирубина и да му позволи да се абсорбира обратно в кръвта, което допринася за развитието на жълтеница. Когато нивото на билирубина в кръвта се повиши, жълтеницата става тежка, разпространява се от главата към краката (т.е. първо се забелязва по лицето, след това по гърдите и накрая по краката и стъпалата). Обикновено хипербилирубинемията и видимата жълтеница изчезват до втората седмица от живота на новороденото.
Твърде високите нива на билирубин в кръвта могат да причинят свръхпроизводство или недостатъчно отделяне на билирубин, както и комбинация от двата фактора. Понякога при доносени новородени, които са кърмени, нивото на билирубина в кръвта се повишава бързо през първата седмица от живота. Това състояние се нарича жълтеница при кърмене. Точната причина за развитието му е неизвестна. В повечето случаи състоянието не е опасно. Ако нивото на билирубина стане много високо, може да е необходима светлинна терапия (фототерапия).

Видове жълтеница при новородени

Жълтеницата при новородени, която причинява пожълтяване на кожата и очите, се причинява от натрупване на билирубин в кръвта (хипербилирубинемия). В утробата плодът получава хранителни вещества и се отървава от странични продукти, като билирубин, през пъпната връв. След раждането органите на детето трябва да изпълняват тази функция.

Новородените могат да развият жълтеница от натрупването на билирубин по малко по-различни причини.

Физиологична жълтеница

Физиологичната жълтеница се развива в рамките на 1-5 дни след раждането поради факта, че органите на бебето не са в състояние ефективно да се отърват от излишния билирубин. Дали този тип жълтеница се забелязва или не зависи от това колко високо е нивото на билирубина в кръвта.

Ако жълтеницата е изразена, пожълтяването на кожата и очите се появява в рамките на около 24 часа след раждането и може да се влоши до три до четири дни. Най-често нивото на билирубина в кръвта постепенно намалява и жълтеникавостта изчезва или изчезва сама в рамките на една седмица и няма усложнения.

Недоносените бебета, чиито органи не са напълно развити, не могат ефективно да изчистят билирубина, както правят бебетата, които са го носили до пълния термин, което води до забележимо пожълтяване, което е свързано с развитието на жълтеница.

Жълтеница по време на кърмене

Жълтеницата при кърмене може да бъде причинена от лека дехидратация, която удължава и засилва физиологичната жълтеница. Дехидратацията допринася за развитието на жълтеница, тъй като дехидратацията затруднява отстраняването на билирубина от тялото на детето. Жълтеница при кърмене може да се развие, когато бебето не получава достатъчно течности, най-често поради дългата пауза между храненията. При всяко хранене майката обикновено произвежда между 14,17 g и 21,26 g коластра, преди да излезе мляко. Повечето деца се нуждаят от 28,35 g до 42,52 g течност на всеки 4 часа. Ако кърмите на всеки 4 часа или по-малко (както обикновено се случва при бебета, хранени с адаптирано мляко), постепенно ще се дехидратирате и нивата на билирубин в кръвта ви ще се повишат или ще останат на това високо ниво.

Ако бебето се кърми редовно, шансът да развие жълтеница е много по-малък. Американската академия по педиатрия препоръчва на майките да кърмят бебетата си 8-12 пъти на ден. Ако признаците на жълтеница са много тежки, можете да храните бебето си на всеки 2 часа.

Честите хранения увеличават производството на коластра (както и мляко, което съдържа коластра), в резултат на което бебето получава достатъчно хранителни вещества и течности, за да може да се освободи от излишния билирубин. Добавянето на вода или захар към вашето мляко няма да понижи нивото на билирубина на вашето бебе.

Жълтеница от кърмата

След физиологична жълтеница или жълтеница при кърмене или след възстановяване от двата вида жълтеница (обикновено до 5-7-дневна възраст) при кърмачета нивата на билирубина могат да се повишат отново през втората седмица (10-14 дни). Този тип жълтеница е най-вероятно се дължи на начина, по който определени компоненти в кърмата влияят върху намаляването на билирубина в кръвта на бебето.

Обикновено жълтеницата от кърмата постепенно преминава, въпреки че повечето бебета имат леки симптоми на жълтеница през целия период на кърмене. Нивото на билирубина рядко се повишава до опасни стойности и по-често специалистите препоръчват да продължите да практикувате често кърмене. Понякога нивата на билирубин в кръвта се тестват, за да се уверите, че нивото на билирубина е на приемливо ниво.

Най-често билирубинът не създава проблеми, но от време на време нивото на билирубин в кръвта на новородените се повишава до нива, които могат да бъдат опасни. Когато това се случи, пожълтяването на кожата и очите на бебето (жълтеница) става по-забележимо и бебето може да стане раздразнително и пасивно, като бебето крещи силно. Родителите трябва незабавно да съобщят тези симптоми на своя лекар.

В редки случаи прекомерното натрупване на билирубин в кръвта на детето може да доведе до увреждане на мозъка (билирубинова енцефалопатия), което от своя страна може да доведе до загуба на слуха, умствена изостаналост и поведенчески проблеми.