Orsaker till bildandet av ett inkompetent ärr på livmodern efter kejsarsnitt. Inkompetent ärr på livmodern efter kejsarsnitt

Kejsarsnitt är det vanligaste bukkirurgi, i frekvens som överstiger appendektomi och bråckreparation kombinerat. Frekvensökning kejsarsnitt skapar ett nytt problem, eftersom antalet kvinnor med en opererad livmoder ökar, och ett ärr på livmodern i framtiden är ofta den enda indikationen för omoperation. Frågor om den optimala frekvensen av kejsarsnitt är i centrum för diskussioner bland obstetriker och gynekologer; en betydande ökning av frekvensen av kirurgisk förlossning både utomlands och i Ryssland har blivit ett "larmgivande problem", sedan önskan att lösa alla obstetriska problem genom operation har visat sig ohållbar. Andelen kejsarsnitt i MONIIAG, som även inkluderar patienter med en opererad livmoder, var 23,7 % 2008 och 24,9 % 2009; i Moskvaregionen varierar denna siffra från 17,7 till 20,6 %, medan det finns en tendens till en ökning av antalet operativa födslar i Moskvaregionen som helhet, vilket följaktligen innebär en ökning av antalet postoperativa komplikationer.

Det är känt att risken för komplikationer hos mamman under bukförlossningen ökar med 10-26 gånger. Under akuta operationer når frekvensen av dessa komplikationer 18,9% och under planerade operationer - 4,2%. Hittills är endometrit den vanligaste (från 17 till 40% av fallen). Om endometrit tidigare utvecklats efter ett planerat kejsarsnitt i 5-6% av fallen och efter en nödsituation - i 22-85%, gjorde användningen av antibiotikaprofylax det möjligt att minska dessa siffror med 50-60%. Postpartum endomyometrit är den främsta orsaken till bildandet av ett defekt ärr på livmodern. Ett viktigt problem i bildandet av ett framgångsrikt ärr är aktiviteten av vävnadsreparation i såret på livmodern. Läkningsprocessens förlopp bestäms av ett stort antal faktorer, som inkluderar: makroorganismens tillstånd, den kirurgiska tekniken, suturmaterialet som används, operationens varaktighet och blodförlust samt förloppet av den postoperativa perioden. Endometrit och svårare komplikationer döljs ofta bakom följande maskeringsdiagnoser: blödning i postpartum period, subinvolution av livmodern, lochio- och hematometra, etc. senaste åren läkare står i allt högre grad inför problemet med att livmoderns ärr misslyckas på lång sikt postoperativ period och vid planeringen av nästa graviditet.

Syftet med studien är att förutsäga graviditetskomplikationer hos kvinnor med livmoderärr efter kejsarsnitt.

Material och metoder

35 patienter med uterin ärrsvikt undersöktes, 4 patienter under graviditetens första trimester, 31 i förberedelsestadiet. Genomsnittlig ålder patienter efter förlossningen var 29 år gamla. Anledningen till att besöka en läkare var kronisk bäckensmärta; förvärrande" kronisk inflammation bihang"; dysuriska störningar; sekundär infertilitet; graviditetsplanering; bekräftelse av en tidigare ställd diagnos av ett inkompetent ärr.

Kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet utfördes under perioden från 1 år till 5 år före studien, som i på ett planerat sätt, och genom att nödindikeringar. Sex undersökta patienter genomgick ett upprepat kejsarsnitt, 2 med excision av det första ärret, 4 utan excision av området för det tidigare ärret. Information om tidigare operationer erhölls endast från patienternas ord; uttalanden om indikationer för operation, funktioner i operationen och den postoperativa perioden saknades i de flesta observationer. Endast med noggrann insamling av anamnes och noggrant ifrågasättande var det möjligt att identifiera egenskaperna hos förloppet av den tidigare graviditeten och den postoperativa perioden. Utvecklingen av komplikationer underlättades av en "inflammatorisk" obstetrisk och gynekologisk historia: 34,2 % av patienterna hade endometrit efter förlossningen; mastit - 8,5%; sårinfektion - 23,5%; endometrit efter abort - 18,2%; cervikal erosion - 22,8%; akut salpingooforit - 11,4%, kronisk - 22,8% av patienterna; en historia av tidigare infertilitet inträffade hos 25,7 % av kvinnorna efter förlossningen; bära en spiral före faktisk graviditet - 5,7%.

Analys av födelsehistorien, som inte är tillgänglig i alla fall, gjorde det möjligt att fastställa förekomsten av tekniska fel under operationen: användningen av grova manuella tekniker för att ta bort huvudet (11,2%), användningen av kontinuerlig söm för att suturera livmodern (34,2%), med användning av reaktogent material (11,2%), utföra otillräcklig hemostas (8,5%); operationens varaktighet var mer än 2 timmar (5,7%), förekomsten av patologisk blodförlust (8,5%).

Funktioner i förloppet och hanteringen av postpartumperioden hos patienter var: en lång period låggradig feber (85,7%); tarmdysfunktion (14,2%); Tillgänglighet urinvägssyndrom- episoder av frekventa och/eller smärtsam urinering(31,4%); Tillgänglighet sårinfektion(17,1%); Ansökan olika metoder lokal sanitet av livmodern hos 74,3% av kvinnor efter förlossningen (hysteroskopi, vakuumaspiration, hålrumskurettage, sköljning); utnämning i den postoperativa perioden av massiv infusionsterapi och långvariga eller upprepade kurser antibakteriell terapi (85,7%).

Alla patienter genomgick transvaginal och transabdominal ultraljudsundersökning och tredimensionell rekonstruktion. I vissa fall användes hydrosonografi och hysteroskopi för att bekräfta diagnosen.

resultat och diskussion

Kriterierna för konsistensen av ett livmoderärr under den långvariga postoperativa perioden övervägdes: följande tecken:

• typiskt läge för ärret (fig. 1);
• frånvaro av deformationer, "nischer", områden med indragning från sidan seröst membran och livmoderhålan;
• myometriell tjocklek i området för det nedre livmodersegmentet;
• frånvaro av hematom i ärrets struktur, bindvävsinneslutningar, vätskestrukturer;
• visualisering av ligaturer i myometrium beroende på operationens varaktighet och vilken typ som används suturmaterial;
• tillräckligt blodflöde;
• tillstånd av vesikouterina vecket, påse av Douglas, parametria.

Ris. 1. Atypisk position av ärret, heterogenitet i strukturen.

I 4 fall upptäcktes ett inkompetent ärr under graviditetens första trimester. En patient genomgick ett fysiskt kejsarsnitt och ett Stark kejsarsnitt. Misslyckande definierades som en bristning av det kroppsliga ärret med framfall ovum under livmoderns serösa membran (2,8%). I 3 (8,6 %) fall upptäcktes en kraftig förtunning av ärret med bevarande av myometriet högst 2 mm, retraktion av den yttre konturen, retraktion från sidan av livmoderhålan. På grund av hög risk Obstetriska komplikationer inkluderade i samtliga fall avbrytande av graviditet och plastikkirurgi av nedre livmodersegmentet (Fig. 2, 3).

Ris. 2. Det perfekta ärret.

Ris. 3. Graviditet 7 veckor. Två ärr på livmodern, bristning av livmodern längs med ärret.

1 - oberoende ärr efter kejsarsnitt enligt Stark; 2 - livmoderruptur, det befruktade ägget sticker ut genom det kroppsliga ärret.

Tecken på ärrsvikt utanför graviditeten yttrade sig i form av deformation av livmoderns yttre kontur i det nedre segmentet och i nivå med näset (fig. 4), indragning av det serösa membranet (fig. 5), kraftig förtunning av myometriet (fig. 6), närvaron av en "nisch" på sidan av kavitetens livmoder eller destruktiva förändringar i ärrzonen med bildandet av flera håligheter i myometriet (fig. 7, 8).

Ris. 5. Misslyckat ärr. Tvärsnitt. Indragning av det vesikouterina vecket.

Ris. 6. Partiellt fel på ärret. Förtunning av myometrium, bindvävsinneslutningar i ärrområdet.

Ris. 7. Retrodeviation av livmodern. Vävnadsdefekt i ärrområdet (1).

Ris. 8. Insolvent ärr efter tre kejsarsnitt. Vätskeinneslutningar i det nedre segmentet. Myometriet är inte definierat.

I 3 (8,57%) fall var anledningen till att besöka en läkare dysuriska manifestationer, patienterna observerades och behandlades av en urolog i flera år efter den tidigare operationen. Ultraljud avslöjade inkonsekvens i livmoderns ärr, en uttalad adhesiv process mellan livmodern och blåsa, endometrios Blåsa. Kirurgisk behandling utfördes: i 2 fall - laparoskopisk åtkomst, i 1 fall - laparotomi med excision av endometrioidinfiltratet, plastikkirurgi av nedre livmodersegmentet (Fig. 9, 10).

Ris. 9. Inkompetent ärr, myometrium i ärrets område bestäms inte, endometrios i urinblåsan.

1 - livmoderhalsen; 2 - ärrdefekt, endometrios.

Ris. 10. Två ärr på livmodern, endometrios i vesikouterinvecket. Pilarna indikerar en myometriedefekt ersatt av endometrieinfiltrat.

Att diagnostisera ett inkompetent livmoderärr är alltid svårt, särskilt i stadiet av graviditetsplanering eller tidiga datum redan etablerad graviditet. Som regel är varken patienter eller läkare villiga att acceptera en diagnos baserad på en singel ultraljudsundersökning. Verifiering av diagnosen utförs i samtliga fall under en konsultativ undersökning och planering av kirurgisk behandling med hjälp av hydrosonografi och hysteroskopi.

Förekomsten av en "nisch" på sidan av kaviteten i alla fall bekräftades genom hysteroskopi. I 16 fall bekräftades ärrets misslyckande och kirurgisk behandling utfördes - excision av ärret och plastikkirurgi i det nedre segmentet under laparotomi eller laparoskopisk åtkomst. Suturfel, reoperation och generalisering av processen noterades inte i något fall. Menstruationsfunktionåterhämtade sig hos alla patienter. Graviditet inträffade därefter hos 7 patienter, alla av dem tog graviditeten till slut och förlöstes omedelbart som levande barn. De återstående 22 patienterna vägrade att planera graviditeten i detta skede på grund av den höga risken.

Med tanke på den unga åldern hos majoriteten av patienterna, för att parafrasera något, kan vi villkorslöst instämma i yttrandet från Ya.P. Solsky att "... i termer av dess sociodemografiska konsekvenser, ett ogynnsamt eller invalidiserande resultat obstetrisk komplikation mycket viktigare än resultatet av komplikationer av en annan etiologi."

Det måste erkännas att man inom en snar framtid inte bör förvänta sig en minskning av antalet postoperativa komplikationer. Detta beror inte bara på ökningen av antalet patienter med immunopatologi och extragenital patologi (fetma, diabetes), men också med en betydande ökning operativ verksamhet V . Det handlar om, i synnerhet om en betydande ökning av antalet bukfödslar.

Vi tror att identifiering av huvudorsakerna till bildandet av en inkompetent sutur på livmodern efter kejsarsnitt och tidig implementering av moderna diagnostiska och kirurgiska åtgärder kommer att förbättra reproduktionsprognosen hos patienter med allvarliga postpartumkomplikationer och realisera reproduktiv funktion även i de svåraste kliniska situationer.

Litteratur

1. Kovganko P.A. Kejsarsnittsoperation - förr och nu (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

Ett ärr på livmodern är en speciell formation som består av myometriella fibrer och bindväv och ligger där kränkningen gjordes och ytterligare återhämtning integritet av livmoderväggen under kirurgiskt ingrepp. Planeringen och förloppet av graviditeten med ett livmoderärr skiljer sig något från normal graviditet.

Orsakerna till livmoderärr är inte begränsade till kejsarsnitt. Integriteten hos livmoderväggarna kan störas under andra operationer: avlägsnande av myom, perforering av livmoderväggen under curettage, livmoderruptur under hyperstimulering av förlossningen, olika plastiska rekonstruktiva operationer (borttagning av livmoderhornet, avlägsnande av en äggledar- eller livmoderhalsgraviditet tillsammans med en del av livmoderhålan).

Varianter av mager

Ärret kan vara lösningsmedel eller insolvent.

Ett rikt ärr kännetecknas av en övervikt av muskelvävnad, liknande den naturliga vävnaden i livmoderväggen. Ett friskt ärr är elastiskt, kan sträcka sig, dra ihop sig och motstå betydande tryck under graviditet och förlossning.

Ett inkompetent ärr beskrivs som oelastiskt, oförmöget att dra ihop sig och benäget att brista på grund av att ett stort område av det av någon anledning består av bindväv med samtidig underutveckling av muskelvävnad och nätverk blodkärl. Den gradvisa tillväxten av livmodern under graviditeten leder till en uttunning av detta ärr. Förtunning av ärret på livmodern är i sin tur en okontrollerbar process som inte är föremål för någon behandling.

Allvarlig inkonsekvens av livmoderärret (tjocklek mindre än 1 mm, nischer, förtjockning eller fördjupningar i ärret, överväldigande dominans av bindväv) kan till och med vara en kontraindikation för att planera graviditet.

Hur snittet gjordes under ett kejsarsnitt är av stor betydelse. Ett longitudinellt snitt, som vanligtvis görs i ett akut kejsarsnitt, är mer benäget att misslyckas än ett tvärgående i nedre delen livmoder.

Planerar en graviditet med ett livmoderärr

Mellan operationen, på grund av vilken ett ärr har bildats på livmodern, och graviditeten, rekommenderar läkare att upprätthålla ett gap på två år - det här är den tid som krävs för bildandet av ett bra ärr. Samtidigt är en för lång paus oönskad - längre än fyra år, eftersom till och med mycket bra mage kan förlora elasticitet med åren på grund av muskelfiberatrofi. Tvärgående ärr mindre benägna för sådana negativa förändringar.

Ärrbedömning

Ärrets tillstånd kan bedömas före planering med hjälp av ultraljud, röntgen, hysteroskopi eller MRT. Varje metod är värdefull på sitt sätt.

Ultraljud hjälper till att ta reda på storleken på ärret (tjockleken på livmoderväggen i detta område), för att se de befintliga nischerna (närvaron av osammansatta områden i ärrets tjocklek) och dess form.

Röntgen av livmodern (hysterografi) låter dig utvärdera den inre lättnaden av ärret.

Som ett resultat av hysteroskopi är det möjligt att bestämma färgen och formen på ärret, ärrvävnadens vaskulära nätverk.

MRI anses vara den enda metoden med vilken det är möjligt att bestämma förhållandet mellan bindväv och muskelvävnad i ärrets sammansättning.

Trots så många metoder som används för att bedöma ärrets tillstånd, kommer ingen av dem att tillåta oss att göra en absolut korrekt slutsats om ärrets konsistens eller misslyckande. Detta kan endast verifieras i praktiken, det vill säga under graviditeten och själva förlossningen.

Graviditet med ett ärr på livmodern

Du måste veta att ett ärr på livmodern under graviditeten kan orsaka felaktig plats placenta: låg, marginell eller fullständig presentation.

Eventuell patologisk placenta accreta varierande grad: till basalskiktet, muskel, inväxt i muskellager eller fullständig groning ner till det yttre lagret.

Om embryot fäster på ärrområdet, gör läkare ogynnsamma prognoser - sannolikheten för avbrytande av graviditeten ökar kraftigt.

Under graviditeten övervakas förändringar i ärret oftast med hjälp av ultraljud. Om det finns minsta tvivel rekommenderar läkare sjukhusvistelse och observation på sjukhus fram till förlossningen.

Den farligaste komplikationen kan vara livmoderruptur på platsen för ärret som ett resultat av att det tunnar ut och sträcker sig över. Föregå detta farligaste tillståndet burk karakteristiska symtom, vilket indikerar början av ärrdivergens:

Livmoderspänning.

Skarp smärta av att röra vid magen.

Starka arytmiska livmodersammandragningar.

Blodiga flytningar.

Fetal hjärtslagsstörning.

När pausen är avslutad läggs följande till:

Mycket svår smärta i en mage.

Kraftig nedgång blodtryck.

Illamående och kräkningar.

Stoppa sammandragningar.

Konsekvensen av ärrruptur kan vara akut syresvält foster, hemorragisk chock hos modern på grund av inre blödningar, fosterdöd, borttagning av livmodern.

När en livmoderruptur diagnostiseras längs ärret krävs ett akut kejsarsnitt för att rädda livet på modern och barnet.

Många människor är oroliga över om naturlig förlossning med livmoderärr är verklig. Om vissa krav är uppfyllda kan en sådan förlossning tillåtas: ett enstaka tidigare kejsarsnitt med tvärsnitt, ett antagligen friskt ärr, en normal placering av moderkakan bakom ärrområdet, avsaknad av ev. samtidiga sjukdomar eller obstetrisk patologi, cephalic position av fostret, frånvaro av faktorn som orsakade det tidigare kejsarsnittet. Det är också viktigt att övervaka fostrets tillstånd och tillgången på alla förutsättningar för ett akut kejsarsnitt om kritisk situation i nära anslutning till förlossningsrummet.

Kontraindikationer för naturlig förlossning med ett ärr på livmodern är: en historia av kejsarsnitt med ett längsgående snitt på livmodern, smalt bäcken, placenta i stället för ett ärr, placenta previa, flera ärr på livmodern

Värdet och betydelsen av ett kejsarsnitt är svårt att överskatta: det har redan räddat hundratusentals liv. Å andra sidan provocerar tekniken, framtagen till perfektion, läkare och gravida kvinnor att orimligt ofta använda kirurgisk förlossning.

Numera, mer och mer fler kvinnor föredrar att inte ha vaginala förlossningar födelsekanalen, och tillgripa tjänsterna för operativ gynekologi. Problemet är att efter en sådan operation som regel kvarstår ett ärr på livmodern.

Normalt läkningsalternativ

Människokroppen är dåligt anpassad till regenerering. Som svar på eventuell vävnadsskada är fibroblastceller de första som reagerar. Deras hög aktivitet på platsen för skadan leder till det faktum att defekten inte stängs av den ursprungliga vävnaden, utan av bindväv.

Bindväv kan inte helt ersätta muskelvävnad: den kan bara återställa livmoderns integritet genom att stänga det kirurgiska snittet.

När det gäller livmodern består dess kropp av flera lager av glatta muskelfibrer (myometrium). Släta muskelceller kan också reproducera sig, men de delar sig i mycket lägre hastighet än fibroblaster. Om myometriet snittas och sedan sys, bildas ett ärr där snittets kanter möts.

Bindväv är betydligt sämre än muskelvävnad i ett antal nyckelegenskaper:

1. Svag elasticitet. Ett stort antal Kollagenfibrer gör att ärret är starkt, men dess elasticitet tenderar till noll.
2. Brist på kontraktilitet. Vid behov (under förlossningen) kommer denna del av livmodern inte att kunna hjälpa livmodern att trycka ut barnet.
3. Det inre fodret (endometrium) på en sådan yta är mycket tunt eller bildas inte alls. Om embryot fäster på denna plats bör man vara försiktig med inväxten av chorionvilli i ärret, vilket leder till placenta accreta.
4. I korsningen av glatt muskel- och ärrvävnad tappar muskelfibrerna orientering, flätas samman slumpmässigt och kan inte heller utföra sina funktioner.

Omedelbart efter födseln bör en snabb sammandragning av livmodern ske: detta gör att blödningen stoppas. Ett ärr på livmodern efter ett tidigare kejsarsnitt (CS) kan störa sammandragningsprocessen.

Skäl till utveckling

Någon mer eller mindre betydande skada på myometrium, som kan uppstå i olika situationer. Till exempel dessa:

• Kirurgisk förlossning (CS).
• Penetrerande skador i bukhålan och bäckenorganen.
• Operationer på livmodern (oftast för att ta bort myom).
• Användning av invasiva tekniker för diagnostiska ändamål.

Om myometriska defekter uppstår försöker naturen stänga dem snabbt. Det mest lämpliga materialet för detta är bindväv. Allt skulle vara bra, men när ytterligare en graviditet inträffar måste livmodern tåla betydande belastningar både under graviditet och förlossning.

Det ärr som finns kvar från den tidigare interventionen kan visa sig vara " svag punkt"Livmoder.

Detta tillstånd måste beaktas av gynekologer under övervakning av en gravid kvinna. Enligt internationell klassificering sjukdomar i X-revisionen (ICD 10), i kategorin "Medicinsk vård för modern med en etablerad eller misstänkt anomali i bäckenorganen (O 34)", finns ett underindex O 34.2: postoperativt ärr i livmodern, som kräver tillhandahållande av sjukvård till modern.

Olika sorter

Kvinnor som tidigare opererats i livmodern kräver noggrann uppmärksamhet från personalen mödravårdscentral. Obstetriker-gynekologer delar upp ärr i två stora grupper:

1. Rik. Det vill säga de som inte ska påverka förloppet av den aktuella graviditeten och naturliga förlossningen.
2. Insolvent. Ärr som kan orsaka problem med graviditet och förlossning.

Utvärderingskriterier har tagits fram för dem som gör att de kan klassificeras i en eller annan grupp. Aktuella graviditetshanteringstaktik utvecklas beroende på slutsatsen om ärrets livsduglighet. Ultraljud, direkt hysteroskopi (undersökning av livmoderhålan med hjälp av endoskop) och biopsi används som diagnostiska metoder.

Forskningsmetoder

Bedömning av ärrets hälsa bör utföras vid graviditetsplaneringen. Denna rekommendation beror på det faktum att det är bättre att genomföra studien två gånger:

1. Först – dag 4–5 menstruationscykel, när endometrielagret är mycket tunt och den underliggande ytan kan nås. Då kan ärret enkelt undersökas vid hysteroskopi, och det är lätt att ta ett vävnadsprov (biopsi).
2. För den andra studien är 10-14 dagar lämpligare. En speciell kontrast injiceras i livmoderhålan och ett ultraljud utförs med hjälp av en vaginal sond.

De erhållna resultaten tillåter oss att förutsäga sannolikheten för komplikationer om en kvinna bestämmer sig för att bli gravid inom en snar framtid.

Kriterier för användbarhet

Ett friskt ärr på livmodern under graviditeten är inte farligt. Den är stark, tät och mogen. När man genomför instrumentell diagnostik avslöjade:

• Enhetlighet genomgående.
• Lagret av bindväv är smalt.
• Den är omgiven av glatt muskulatur.
• Vit färg.
• En biopsi avslöjar väldigt få fibroblastceller.
• Enstaka fartyg, stor och medelstor kaliber.

Med dessa egenskaper förlöper graviditet och förlossning med livmoderärr vanligtvis normalt. Men ytterligare uppmärksamhet från obstetriker och gynekologer krävs fortfarande.

För att uppnå en liknande mognadsgrad måste det i genomsnitt gå 2 till 4 år efter att snittet suturerats.

Det är mycket sällsynt, men fall av fullständig återmuskulering har beskrivits. Det är när ens ett ärr på livmodern inte hittas. Naturligtvis kommer ett sådant resultat att vara det mest gynnsamma när det gäller den kommande graviditeten och förlossningen.

Kriterier för omognad

Om det har gått mindre än två år sedan operationen bör ärrsvikt förväntas. Graden av omognad bedöms av följande tecken:

• Bindväv visas som en heterogen, fokal struktur.
• Tjockleken på själva sömmen är mer än 1 cm eller mindre än 3 mm.
• Svullnad av ärret noteras.
• En biopsi avslöjar fibroblaster i stort antal.
• Massor små fartyg, som är vävda till ett oordnat nät.

Med sådana egenskaper postoperativt ärr, graviditet kommer att fortgå med stora svårigheter och risker. Den farligaste komplikationen är livmoderruptur längs ärret.

Riskfaktorer

Mest Det bästa sättet för att undvika problem med ett inkompetent ärr på livmodern efter ett kejsarsnitt - föda omedelbart på ett naturligt sätt. Bra, modern anestesi låter dig göra detta smärtfritt. Om du inte klarar dig utan operation (situationer kan vara annorlunda), kan du åtminstone minska sannolikheten för "dålig" läkning.

Oftare orsakas inkompetenta ärr av:

• Otillräcklig efterlevnad av reglerna för asepsis och antisepsis under operation: infektiösa komplikationer (endomyometrit) har en mycket dålig effekt på läkningen av snittet.
• Förekomsten av betydande blodförlust.
• Kirurgisk teknik med betydande trauma mot livmodern.
• Suturmaterialet har inte tagits bort.
• Eventuell intrauterin manipulation inom ett år efter operationen.
• Övergång av ett snitt till ett gap. Då kan den resulterande defekten sprida sig till livmoderhalsen, vilket leder till att det uppstår ärr på den.

Ärr på livmoderhalsen efter en klassisk CS ska inte finnas kvar. Om de är resultatet av en bristning sker läkning dåligt på grund av dålig blodtillförsel till denna sektion.

Under efterföljande graviditeter måste de tas om hand mycket noggrant. Under förlossningen kan de separera, så de fungerar ofta som en indikation för CS-kirurgi.

Obstetrisk och gynekologisk taktik

Trots sin uppenbara enkelhet är kejsarsnitt alltid förknippat med sannolikheten för postoperativa komplikationer. Därför, även med ett befintligt ärr, övervägs alternativet att förlossa barnet genom den naturliga födelsekanalen.

Rutinmässig hantering av graviditet och förlossning

Om ärret är väl etablerat är kvinnan föremål för rutinobservation på mödravårdskliniken. Ultraljudsövervakning rekommenderas dock att utföras oftare än vanligt.

Detta beror på det faktum att elastiska muskelfibrer sträcker sig bra, och ärrvävnad– blir tunnare och tappar styrka. Därför är det nödvändigt att övervaka graden av stretching av livmodern och, om ärret har blivit alltför tunt eller har förlorat sin enhetlighet, vidta nödvändiga åtgärder.

I modern obstetrisk praktik Det anses vara helt normalt att genomföra förlossningen naturliga sättäven med flera ärr på livmodern.

Riktigheten av denna trend bekräftas färre komplikationer i postpartumperioden som är förknippade med operation.

Risk för patologi vid graviditet och förlossning

Misslyckandet i livmoderärret orsakar alltid många problem för både gynekologer och deras patienter. För sådana kvinnor är sannolikheten för en patologisk graviditet och förlossning mycket hög. Möjliga komplikationer:

• Tillväxten av chorionvilli in i bindväven i ärret, vilket medför placenta accreta.
• Spontant avbrytande av graviditeten i tidiga skeden.
• Anemi under graviditet.
• Hot om missfall och för tidig födsel.
• Placenta previa.
• Överdriven blodförlust under förlossningen.
• Uterusruptur.

Enligt statistik är kvinnor med en historia av kejsarsnitt mer benägna att drabbas av graviditetskomplikationer.

Hälsotillståndet för sådana gravida kvinnor kräver ökad övervakning. Några av möjliga komplikationer kan ses vid det första planerade ultraljudet, och lämpliga graviditetshanteringstaktik kan utvecklas.

De fyra sista problemen på listan är mycket allvarliga. Hotet om missfall, placenta previa och betydande förutspådd blodförlust kan göra vaginal förlossning för riskabel. Då återstår bara att hoppas på en CS-operation.

Den sista punkten är extremt farlig. Både för fostrets och moderns liv.

Uterusruptur

När fostret växer, ökar livmodern i storlek på grund av elasticiteten i dess muskler. Samtidigt är bindväv inte så elastisk. Den kan sträcka sig, men den blir samtidigt tunnare och tappar sin styrka.

I medicinsk praktik fall beskrivs när en bristning uppstår även i en icke-gravid livmoder, på vilken ett ärr kvarstår. Detta inträffar när du använder läkemedel som orsakar svår spasm i glatta muskler.

Klinisk bild

Ruptur av livmodern längs ett ärr som uppstår under graviditeten - den farligaste komplikationen. Förbud för fara ( hotande bristning), är:

1. Gradvis ökande smärta i nedre delen av buken, växer under flera dagar.
2. Uppkomsten av knappa blodiga flytningar från slidan.
3. Ökad smärta vid palpering i området för det postoperativa ärret på huden.

Det kan vara svårt att fånga ögonblicket när en hotad paus förvandlas till en fullbordad. De vanligaste tecknen är:

1. Skarp smärta i buken eller bäckenet.
2. Tecken på inre blödningar: blekhet, fuktig hud, blodtrycksfall, svag puls.
3. På barnets sida - bradykardi.

Det händer också att uppbrottet sker obemärkt av kvinnan. Så om förlossningen redan har börjat vid denna tidpunkt, kan symtomet vara förklätt till att trycka på eller till och med vara frånvarande på grund av anestesi.

Då beror hennes och barnets öde direkt på andras uppmärksamhet, storleken på defekten som uppstår och tiden som spenderas på transport till sjukhuset.

Fullbordad livmoderruptur är ett återupplivningstillstånd. Om läkare misstänker det, bör operativ förlossning utföras inom 10–37 minuter från början av ihållande fetal bradykardi.

Dessutom kan divergens av själva bindväven och separation av muskelfibrer från den (egentligen brista) inträffa. Det är skillnad på dem.

1. Vid en sann bristning skadas muskellagren, livmoderns yttre slemhinna och bukhinnan. Om moderkakan var belägen i det defekta området exfolierar den. Denna kurs utgör ett mycket stort hot mot mamman på grund av intensiv blodförlust, och mot fostret på grund av akut placentainsufficiens. Tyvärr är det extremt sällan man räddar ett barn.
2. Divergens längs ärret är mindre farligt, eftersom i detta fall myometriets integritet, livmoderns yttre membran, bevaras. Fostret och navelsträngen stannar kvar i sin hålighet. Blodförlusten är inte så massiv och kvinnan kan ofta föras till sjukhuset där en akut kirurgisk förlossning görs.

Stimulering arbetsaktivitet kan också provocera fram ett uppehåll. I USA är alltså användningen av prostaglandiner hos kvinnor med livmoderärr kontraindicerad.

Konsekvenser

Med detta allvarlig komplikation, rädda barnet och mamman - prioriterad uppgift. De bestämmer vad de ska göra härnäst vid operationsbordet.

Allt beror på storleken på defekten och patientens önskan att föda i framtiden. Om defekten är liten kan den sys. Stor och längsgående - kan kräva ovillkorlig borttagning av livmodern.

Förebyggande åtgärder

För att undvika sådana betydande hot bör du alltid försöka föda på egen hand, om det inte finns några direkta indikationer för CS-operation.

Numera är ett inkompetent ärr inte ett oöverstigligt hinder för normal graviditet och förlossning. Om dess styrka kan störa normal graviditet, föreskrivs plastikkirurgi.

Under förloppet skärs all opålitlig bindväv ut, musklerna sys ihop i lager, och sedan behöver du bara vänta cirka 2-4 år. Tills ärret, skapat enligt alla regler, mognar och det är säkert att bära och föda ett barn.

Ett ärr på en kvinnas livmoder under efterföljande graviditet blir en anledning till konstant oro och kontroll av obstetriker och gynekologer. Muskel Livmodern i snittområdet byts ut under kejsarsnitt (CS). bindväv, som inte sträcker sig och inte utför några funktioner i kroppen. I vissa fall, en ny graviditet, och faktiskt patientens liv i allmänhet, efter genomgått operationär i riskzonen på grund av vomsvikt.

Orsaker till bildandet av ett inkompetent ärr på livmodern

Diagnosen ”inkompetent ärr” innebär att ärret i vissa områden har blivit tunnare eller modifierats, och om det sträcks ut under graviditeten kan en bristning uppstå på denna plats. Oftast är orsakerna till bildandet av ett inkompetent ärr efter en CS:

• komplikationer i postpartumperioden i samband med suturer (suppuration, dehiscens, fistelbildning, inflammation);
• användning av suturmaterial av låg kvalitet;
• endometrit i livmodern, som uppstår efter CS som ett resultat av infektion inuti;
• 2 eller fler kirurgiska ingrepp på livmodern (detta inkluderar inte bara CS, utan också operationer för att ta bort myom, polyper och långvariga kirurgiska aborter).

Tecken och diagnos på ett inkompetent livmoderärr

Kliniskt visar ett inkompetent livmoderärr sig inte på något sätt förrän vid befruktningsögonblicket. Efter att det befruktade ägget fäster vid livmodern och när det växer sträcker sig organets väggar, vilket bidrar till utvecklingen av den kliniska bilden av ett ärr av dålig kvalitet:

• krampande smärta i nedre delen av buken;
• stickande förnimmelser vid byte av kroppsställning och samlag;
• svårigheter att urinera;
• illamående och kräkningar.

När ärret divergerar längs den gamla sömmen känner kvinnan skarp smärta i en mage. Klinisk bild liknar en attack av akut blindtarmsinflammation, och om patienten inte ges snabb hjälp, kan döden av både mor och barn inträffa.

De viktigaste metoderna för att diagnostisera avvikelser i livmoderns ärr är ultraljud och hysteroskopi (utförs i frånvaro av graviditet). Under en ultraljudsundersökning uppmärksammar läkare indikatorer som:

• tjocklek på ärrvävnad;
• närvaron av urtag eller nischer i sömområdet;
• närvaro av synliga suturmaterial;
• ärrets tillstånd över hela dess yta;
• förändringar i livmoderslemhinnan i området av ärret.

Vilka är farorna med ett inkompetent ärr för kvinnors hälsa?

När man planerar en bebis efter en CS måste en kvinna genomgå en fullständig undersökning, inklusive ett ultraljud, för att bedöma tillståndet av livmoderärret. Ärrets misslyckande under graviditeten utgör ett hot mot en kvinnas hälsa, nämligen:

• risk för livmoderruptur under förlossningen;
• ständigt ökad ton livmoder;
• blodiga flytningar under hela graviditeten;
• risk för missfall;
• konstant buksmärta vid minsta beröring av den främre bukväggen;
• felaktig fastsättning av moderkakan eller dess ansamling till livmoderns vägg;
• otillräcklig näring av fostret med syre och andra ämnen som är nödvändiga för dess tillväxt och utveckling.

Inkompetent livmoderärr och graviditet

Graviditet med inkompetent livmoderärrär förknippat med ökade risker:

• dröjsmål intrauterin utveckling foster;
• hot om tidig uppsägning;
• hot om för tidig födsel;
• ärrbrott senare graviditet eller förlossning.

För att undvika sådana risker måste graviditet planeras, och om ett suturfel upptäcks efter CS, bör det behandlas redan före befruktningen. Under Vidtagna åtgärder gör att du kan bära ditt barn till normalt.

Behandling av ett inkompetent livmoderärr

Om denna patologi upptäcks i stadium av graviditetsplanering, genomgår patienten omedelbar kirurgisk behandling. Interventionen består av excision av ärrvävnad och applicering av nya högkvalitativa suturer. Efter en sådan operation rekommenderas inte en kvinna att bli gravid på 2-3 år, eftersom kroppen behöver tid för att suturen ska läka helt och ett rikt ärr ska bildas.

Irina Levchenko, obstetriker-gynekolog, speciellt för platsen

Under graviditet och förlossning går till livmodern Mycket enormt tryck. När leverans inte kan ske naturligtvis, läkare rekommenderar ett kejsarsnitt. De varnar för att ett ärr finns kvar på livmodern efter en sådan operation. Få kvinnor vet vad konsekvenserna av detta är och hur det kan påverka kvinnans efterföljande hälsa.

Kejsarsnitt som orsak till ärrbildning

I Nyligen Kvinnor tar alltmer till konstgjorda förlossningar genom kejsarsnitt. Föda barn själv, lida i flera timmar, sedan ta lång tid att återhämta sig efter interna pauser– allt detta låter skrämmande. CS-operationen ser inte så läskig ut - de injicerade narkos, den födande kvinnan kommer inte att känna någonting, eftersom de skar upp hennes mage, skar livmodern och tog ut barnet. Och när han vaknar kommer barnet redan att vara utanför livmodern, lyckligt, levande, inte blåslaget och, troligen, lyckligt. Fördelarna med ett kejsarsnitt jämfört med en naturlig förlossning är följande:

• I vissa situationer är detta det enda sättet att rädda livet på modern och barnet;
• Inga bristningar uppstår inre organ och bäckenframfall;
• Hemorrojder uppstår inte från överdriven överansträngning;
• Ett kejsarsnitt går snabbare än den normala förlossningen;
• En planerad operation där en födande kvinna i lugn och ro kan förbereda sig och gå in i förlossningen utan att bli utmattad av värkarna.

Men obstetriker och gynekologer rekommenderar starkt kvinnor att föda naturligt. Bara i som en sista utväg besöka kirurgisk metod. Naturlig förlossning tillhandahålls av naturen. Under hela världens existens har kvinnor fött barn på detta sätt. Nackdelarna med ett kejsarsnitt inkluderar följande:

• Psykologiskt tillstånd, under en CS känner den förlossande kvinnan inte en koppling till barnet;
• Återhämtning efter operation, inklusive restriktioner för fysisk aktivitet, så till en början kan du inte hämta barnet;
• Återhämtning efter anestesi;
• Ett stort ärr finns kvar på buken;
• Ett ärr finns kvar på livmodern efter ett kejsarsnitt.

Öppnas under operationen buk längsgående snitt, sedan öppnas livmodern. Kirurger strippar det på två sätt - tvärgående eller längsgående. Valet av läkare beror på fostrets plats och moderns tillstånd. Ett längsgående ärr är mer benäget att misslyckas än ett tvärgående. I vissa fall, när akut operation utförs, gör kirurger ett tvärgående snitt i bukhålan.

Ärr på livmodern

Det kvarvarande ärret på livmodern efter ett kejsarsnitt kommer att göra sig gällande vid ytterligare en graviditetsplanering. Ett ärr är ett märke efter ett snitt. Det är med andra ord ett ärr som håller på att läka. Den består av livmodermyometrium och bindvävsceller. På platsen för detta ärr är livmoderväggen tunnare, varierande grad mindre elastisk och spänstig.

Sådan bildning kan ske inte bara efter en CS, utan också efter andra gynekologiska operationer. Till exempel efter en myomektomi eller kirurgisk avbrytande av graviditeten. Närvaron av ett ärr på livmodern kan vara en allvarlig kontraindikation för graviditet och förlossning. Om formationen diagnostiserades under graviditeten kommer den att tillhandahållas ökad uppmärksamhet till mor och foster. Gynekologen kommer att planera metoder för att förhindra ärrruptur, inklusive en upprepad CS istället för en normal förlossning.

Varianter av mager

Många kvinnor föder naturligt med ett livmoderärr. Det beror på utbildningens karaktär. Gynekologer särskiljer två typer av ärr på livmodern, beroende på dess egenskaper och tjocklek:

• Insolvent;
• Rik.

Ett misslyckat ärr kännetecknas av det faktum att det är i regenereringsstadiet när det endast består av bindeceller. Ärret har precis börjat läka. Dess tjocklek är inte mer än 1 mm. Dess misslyckande kännetecknas också i vissa fall av en räfflad yta. Denna formation saknar egenskapen elasticitet. Därför, när livmodern förstoras och sammandragningar, spricker den. Med ett sådant ärr rekommenderas det att skjuta upp graviditetsplaneringen under en viss tid så att den går in i stadiet av rik bildning.

Ett friskt ärr innehåller redan inte bara bindceller utan även muskelfibrer. Tack vare denna komposition kan den sträcka sig och dra ihop sig tillsammans med resten av vävnaden i livmoderväggen. Dess tjocklek är cirka 3,4 - 3,7 mm. Detta indikerar att den under en förstorad livmoder eller under förlossningen tål belastningen. Med denna typ av ärr går födande kvinnor till och med på naturlig förlossning och undviker ett annat ärr efter en CS.

Efter att en viss tid har gått efter förlossningen bör ärret på livmodern gå in i konsistensstadiet. Men i vissa fall händer det inte. Läkare identifierar flera orsaker till att ärret förblir i ett inkompetent stadium. Dessa inkluderar:

• Uppkomst komplikationer efter förlossningen till exempel suppuration vid suturerna, inflammation, partiell dehiscens eller bildandet av fistlar på ärrets yta;
• Endometrit som uppstår efter CS;
• Inte den första gynekologiska operationen eller närvaron av ärr på livmoderns väggar;
• Långsam återhämtning pga individuella egenskaper kropp.

I dessa situationer ordinerar läkare vissa typer av behandling för att påskynda regenereringsprocessen. Under hela behandlingen diagnostiseras ärrets tillstånd med jämna mellanrum. Ett inkompetent ärr har praktiskt taget ingen effekt på en kvinnas tillstånd. Det stör inte livet och orsakar inte smärta. Men under graviditeten gör det sig självt.

Vid graviditetsplaneringsstadiet genomgår kvinnor en fullständig undersökning. Under ett ultraljud kommer läkaren att se att livmodern är efter CS vid ärret. Under ultraljudsdiagnostik kommer dess form och storlek att avslöjas. Konsistensen av ärret i detta skede är dock mycket svår att identifiera. Därför rekommenderar läkare ytterligare diagnostik för att klargöra diagnosen.

• Röntgen
• Hysteroskopi

På röntgenundersökning det finns en chans att se livmodern med inuti och avslöja lättnaden av ärret. Närvaron av oegentligheter och fördjupningar på ärret indikerar dess misslyckande. Hysteroskopi hjälper till att identifiera närvaron av blodnätverk i ärret, vilket också indikerar formationens livsduglighet, dess färg och form. Med hjälp av magnetisk resonanstomografi bestämmer läkare förhållandet mellan bindeceller och muskelfibrer. Foto- och videoinspelningar från studier hjälper till att ställa diagnosen mest exakt.

Ingen av dem ger dock 100% garanti. exakt diagnos. Läkaren fattar själv beslut om ärrets livsduglighet och tar ansvar för fostrets och moderns liv. Han analyserar också den födande kvinnans historia, studerar orsakerna till ärret, varför ett kejsarsnitt gjordes för första gången, studerar testresultaten och avslöjar kroppens förmåga att regenerera. Det är därför det finns en sådan ökad uppmärksamhet på en kvinna i förlossning med ett livmoderärr.

I de senare stadierna av graviditeten bör en kvinna vara särskilt uppmärksam på sig själv och lyssna på varje rörelse, varje reaktion från kroppen. Ärret kan gå sönder när som helst, även om det verkade tillräckligt starkt innan. Överdriven fysisk aktivitet eller en falsk sammandragning sätter livmodern under en sådan spänning att ärret kanske inte kan stå emot det. Om det finns följande symtom, då bör du omedelbart konsultera en läkare, eftersom det finns ett hot om livmoderruptur:

• Skarp smärta i nedre delen av magen
• Ökad kroppstemperatur
• Lätt blödning
• Spänningar i livmodern
• Nedfallet hjärtslag foster

I detta fall krävs akut sjukhusvistelse. Utifrån resultatet av undersökningen och undersökningen kan läkaren göra ett beslut om akut kejsarsnitt. Om en kvinna inte konsulterar en läkare i tid för Sjukvård, livmoderruptur kan uppstå. Inre blödning kommer att stänga av barnets syre, och det kommer inte att vara möjligt att rädda honom. På grund av allvarlig blodförlust kan mamman få hemorragisk chock, vilket också leder till irreversibla konsekvenser eller dödsfall.

Schemalagd CS

I vissa fall rekommenderar förlossningsläkare och gynekologer kvinnor att föda genom ett planerat kejsarsnitt. Innan läkaren fattar ett beslut studerar läkaren noggrant kvinnans sjukdomshistoria, analyserar många faktorer och utfärdar en dom. Faktorer som talar för ett kejsarsnitt inkluderar:

• Smalt bäcken av en kvinna. Fostret kan orsaka skador och bristning av inre organ om det går till världen naturligt, inklusive att slita livmodern längs ärret.
• Kvinnan har redan fött barn mer än två gånger. Detta indikerar uttunning av livmoderns väggar, inte bara i ärrets område utan i allmänhet.
• Det finns mer än ett ärr på livmodern. Ju fler ärr, desto svagare blir vävnaden.
• Felaktig placering av fostret. Om fostret naturligt rör sig framåt med bäckenet kommer detta att skapa ytterligare stress på livmoderns väggar.
• Anledningar till varför du hade en CS för första gången. Det är mycket möjligt att detta beror på kroppens egenskaper.

I dessa situationer har läkaren inga tvivel om konstgjord födelse som planerat.

Video: Planerat och akut kejsarsnitt. Indikationer och konsekvenser av kejsarsnitt.

Ultraljud av ärret efter kejsarsnitt

Efter förlossning med CS övervakar läkare tillståndet hos den förlossande mamman under lång tid. Kvinnans återhämtning är långsammare och svårare än med naturlig förlossning. I vissa fall ultraljudsdiagnostik undersökning av bäckenorganen utförs omedelbart efter operationen för att bestämma suturens integritet.

Nästa gång ett ultraljud görs tre dagar efter CS. I detta skede övervakar läkare om läkningsprocessen har börjat, om livmodern har accepterats naturlig form om några andra komplikationer har uppstått. Om avvikelser i detta skede är märkbara, till exempel svullnad av ärret, är detta det första tecknet på sjukdomens början. Detta kan vara endometrit eller annan komplikation efter förlossningen, som läkare diagnostiserar baserat på forskning. Baserat på resultaten ordineras den nödvändiga behandlingen.

Diagnos på tidigt skede komplikationer hjälper till att undvika allvarliga komplikationer som kan leda till ytterligare infertilitet eller avlägsnande av livmodern. Under hela återhämtningsperioden ordinerar läkaren periodisk diagnostik. Således övervakar den processen för ärrregenerering och förhindrar uppkomsten av patologier i de tidiga stadierna.

Inom 2 år efter konstgjord födsel rekommenderas mamman att regelbundet genomgå diagnostik av suturen på livmodern. Det rekommenderas inte att bli gravid under denna period. Detta beror på felet i sömmen. Beroende på individuella indikatorer kan läkaren tillåta en kvinna att planera en graviditet tidigare än slutet av denna period, om läkningen fortsätter utan patologier och i en accelererad takt. Oftast, hos unga kvinnor, är regenereringsprocessen snabbare.

Ärrtjocklek efter CS

Som det redan har visat sig är ärret med största sannolikhet insolvent de två första åren efter operationen. Ärret på livmodern efter kejsarsnitt är tunt, dess normala storlek är cirka 1 mm. Regenereringsprocessen fortsätter under lång tid. I i sällsynta fall läkaren diagnostiserar suturens konsistens tidigare. Tjockleken på ett framgångsrikt ärr skiljer sig från ett inkompetent ärr. Dess dimensioner är större än 3,5 mm.

Om läkaren ser att tjockleken på ärret har börjat nå storleken på normal vävnad i livmoderväggen, är han fri att anta att bildningen har nått mognad och att det är möjligt att planera en graviditet inom en snar framtid. Innan 2 år efter ett kejsarsnitt kan kvinnor bara höra detta om de noggrant följde läkarens rekommendationer, var i ett tillstånd av fysisk och moralisk frid och tog ordinerade mediciner och hormonella droger.

En viktig roll spelas av kroppens förmåga att snabb återhämtning. Denna egenskap är vanligare hos unga kvinnor. Stark kropp redo att återhämta sig Så snart som möjligt och uthärda mer än en graviditet. Efter andra förlossningen via CS rekommenderar läkarna inte att bli gravid igen. Eftersom risken att livmodern inte håller i sig och det blir en bristning är mycket stor.

Video: förlossning hos patienter med livmoderärr efter kejsarsnitt