Tarmsutur. Kontinuerlig U-formad skruvande serös-muskulär-submukosal sutur

Typer av tarmsutur

Härifrån kan alla tarmsutur delas in i marginal (genom) och serös-muskulär (aseptisk). Nästan varje modifiering av tarmsuturen består av två rader: genom (intern) och aseptisk extern.

Genom sömmar. Kontinuerlig kontinuerlig catgut sutur - tråden utförs enligt principen "slem - serosa, serosa - slem", dvs inifrån utåt, från utsidan inåt.

Skruvpälssöm - tråden går från insidan till utsidan, från insidan till utsidan, d.v.s. "slemhinna - serosa, slemhinna - serosa" Tråden dras åt efter varje stygn, vilket gör att väggarna skruvas fast , vidrör deras serösa ytor.

Nodal (separat) söm - genom alla lager av väggen med knutar inuti lumen.

aseptiska suturer. Den serös-muskulära suturen består av att injektionen och punkteringen av nålen i varje stygn utförs genom de serösa och muskulära lagren.

Purse-string sutur - serös-muskulär sutur med stygn i en cirkel. Det används för nedsänkning av blindtarmsstumpen, tolvfingertarmen, jejunum eller ileum, samt för att suturera små sticksår ​​i magen eller tarmarna. Efter suturering dras ändarna av tråden ihop och knyts, medan stubben eller såret sänks djupt in i organets vägg.

Den Z-formade sömmen är ett komplement till handväskan och läggs ovanpå den. Med denna typ av sutur görs så att säga fyra nålinjektioner vid de fyra hörnen av en imaginär fyrkant till djupet av det serös-muskulära lagret. Slutresultatet är en Z-formad söm.

Modifieringar av tarmsömmar. I praktiken används enradiga, tvåradiga och treradiga tarmsuturer. Hittills har frågan om den bästa modifieringen av tarmsuturen inte lösts. De flesta kirurger applicerar tvåradssuturer och treradssuturer för tjocktarmen och matstrupen.

Dubbelradiga sömmar (bild 274). Albert söm. Detta är en intern (marginal) kontinuerlig, ibland nodal katt-gut-sutur, som appliceras på den bakre väggen av anastomosen genom alla lager från insidan till utsidan och från utsidan till insidan "mucous-serosa, serosa-mucous -muskulär (Lambert suturer).

Schmidens söm. En kontinuerligt vridande catgut-sutur appliceras på anastomosens bakre väggar och en genomgående skruvande (furriery) sutur appliceras på de främre väggarna. En ren serös-muskulär rad av suturer appliceras också över den.

Tredubbla sömmar. Den första raden av marginalsuturer och ytterligare två rader av serös-muskulära suturer ingår. Två- och treradssömmar skapar pålitlig hermeticism, bra hemostas.

Enkelradssöm. De sydda avdelningarnas väggar mag-tarmkanalen de är förbundna med separata avbrutna suturer när ligaturen passerar genom alla lager inifrån och utåt och från utsidan inåt eller "slemhinna - serosa, serosa - slem" och knuten knyts från slemhinnesidan, d.v.s. den vetter mot tarmlumen. Enkelradssuturer bildar ett tunt ärr. Den här är snabbare, skapar inte förutsättningar för bildandet av intramurala mikroabscesser.Men en enkelradssutur är mindre hermetisk, därav behovet av tätare suturer, vilket stör blodtillförseln till anastomosen.Med en enkelradssutur är hemostas mindre tillförlitlig, och innan du applicerar denna sutur är det nödvändigt att bandage blodkärl i det submukosala lagret.

Hemostatiska suturer. De syftar till pålitlig hemostas av kärlen i den korsade väggen i mag-tarmkanalen.

Hemostas uppnås genom att applicera en marginal omslutande catgut-sutur som skruvar fast Schmiden-suturen. Ofta måste större kärl, särskilt i magväggen, placeras med separata flisningssuturer. Dessutom finns det speciella hemostatiska suturer. Av dessa kommer vi att fokusera på "line"-sömmen och Reverden-Multanovsky-sömmen.

Knapphålssöm av Reverden-Multanovsky. Applicera med ökad blödning av väggarna i magen eller tarmarna. Dess kärna ligger i det faktum att när man applicerar en kantvridsöm efter en söm, förs tråden in i öglan ("överlappning") och dras åt.

"Stygn" sutur. Används oftare vid sutur av magstumpen vid resektion. Suturen appliceras enligt följande. En rak eller krökt nål med en lång katttråd används för att sticka hål på magstumpen framifrån och bak genom två väggar direkt under klämma från sidan av den större krökningen. Efter att ha passerat nålen tillsammans med tråden på motsatt sida, genomborras magen i motsatt riktning, sticker nålen på samma nivå, men 1-1,5 cm närmare den mindre krökningen. passerade nålen till den främre ytan av magsäcken, injiceras den igen framifrån och bak i mitten av avståndet mellan den första och andra injektionen och, för den till motsatt sida, upprepa tekniken som beskrivs ovan, d.v.s. genomborra magen i motsatt riktning, retirerande 1-1,5 cm mot den mindre krökningen etc. (Fig. 275) en söm, som är en serie öglor, när den dras åt

där den sydda delen av magen komprimeras och kärlen som passerar genom den komprimeras.

Mekanisk söm. I Nyligen används alltmer vid operationer i mag-tarmkanalen: resektion av mage och tarmar, påläggande av gastroenteroanastomos, etc.

Sömmen utförs med häftapparater och tantalklammer. I Sovjetunionen är UKZh-8 (magstumpsutur), NKZhA-60 (apparat för gastrointestinal anastomos), KC (för en cirkulär sutur på tjocktarmen), såväl som UKL-60 och UKL-40 enheter mest utbredda används (lungstumpsutur) och UO (organsutur) som används vid magkirurgi.

Fördelarna med en mekanisk söm är hastigheten på dess tillämpning, enkelheten och tillförlitligheten av sterilisering, frånvaron av hygroskopicitet. suturmaterial. Inga brister i den mekaniska sömmen hittades.

- Vad är kraftlinjer?

Muskelrörelser, sträcker huden, har en negativ effekt på det framväxande ärret. negativ påverkan kommer att vara mtgamal när snittlinjen är vinkelrät mot muskelrörelsens huvudriktning. Denna riktning kallas kraftlinjen.

- Hur bestämmer man kraftlinjen?

På handen och ovanför lederna motsvarar snittlinjerna flexionsveckens riktning. Rynkor hjälper till att bestämma kraftlinjerna i ansiktet. I andra delar av kroppen kläms huden med fingrar och händerna förs samman. Utseendet på huden av regelbundna fina linjer, veck eller rynkor är indikerat

anrop till fältlinjens riktning. Om riktningen för klämning och närmande av huden inte sammanfaller med musklernas rörelseriktning, uppträder en obestämd, osystematisk rynkor på huden och det finns inga ordnade veck parallellt med varandra.

- Vilka är de grundläggande principerna för sårtillslutning?

Kanterna på såret kan inte sys ihop med deras spänning. Påtvingat tillvägagångssätt slutar i cirkulationsrubbningar och nekros av sårkanterna. Felaktig konvergens av vävnader runt de fysiologiska öppningarna leder till bildandet av rynkiga ärr. Främmande kroppar, även ligaturer, bör inte lämnas i såret för länge sedan. Som suturmaterial bör endast syntetiska trådar användas, som inte irriterar vävnader, inte är impregnerade med sårutsläpp och som lätt tas bort. Den föråldrade suturtekniken leder till bildandet av tjocka, trådiga ärr som liknar en stege.

- Nämn typerna av hudsuturer.

Nodulär hud, subkutan nodulär, subkutan kontinuerlig, intradermal kontinuerlig enkelrad, intradermal kontinuerlig multirad.

- Beskriv tekniken för att applicera en enkel knuten sutur.

Nålen injiceras i epitelskiktet vid kanten av såret, drar sig tillbaka från det med 4-5 mm, bärs sedan snett i den subkutana vävnaden och rör sig längre och längre bort från sårets kant. Efter att ha nått samma nivå med sårbasen, vänder nålen i riktning mot mittlinjen och fastnar vid sårets djupaste punkt. Nålen måste passera strikt symmetriskt och i vävnaderna i den andra kanten av såret, då kommer samma mängd vävnad in i sömmen.

Vid anslutning av sårets kanter, som har en ojämn tjocklek, bör först och främst en tunnare kant sys. Nålen passeras i den subkutana vävnaden snett knaruzr, så att avståndet mellan platsen för dess införande och avlägsnande på de två kanterna av såret är detsamma.

- Vad är adaptiva sömmar?

Om sårets kanter är överdrivet upphöjda, underpreparerade, av olika tjocklek, är det bättre att använda vertikal madrasssutur av McMillan eller Donat (Fig. 1). En horisontell madrasssutur används för att ansluta kanterna på ytliga sår.

På spetsvinklade områden av huden utan hot mot blodcirkulationen kan endast horisontellt vinklade adaptiva suturer appliceras.

Ris. 1. Seam Donati: A - sömmar appliceras; b - sömmarna dras åt

Vad är en stegvis sårtillslutning?

Olika vävnader, särskilt djupa, kan inte sys i samma plan. En sensutur bör till exempel inte placeras direkt under en hudsutur. I sådana fall bör den vertikala sömlinjen vara avtrappad. För att bilda en stegad sutur avlägsnas sektioner av olika vävnadslager av samma storlek från båda sidor och på ena sidan - från den subkutana vävnaden och på den andra - från huden.

- Vilka är reglerna för att suturera ägg med tendens till keloidos?

Platsen för keloidbildning är själva huden (dermis). Därför, hos individer som är benägna att keloidos, kirurgiska ingrepp det är nödvändigt att utföra så att dermis - förutom det oundvikliga snittet - inte påverkas av några instrument: injektionsnål, sax, klämmor, pincett, nål vid sömnad. En enkelrad, kontinuerlig, subkutan sutur appliceras endast om sårets kanter närmar sig varandra utan den minsta spänningen.

A. Intestinala suturer

Albert sutur - tvårads kontinuerlig: den första raden appliceras genom alla lager av de sydda ändarna av tarmen (tvinnad); den andra raden är serös-muskulär, nedsänkt den första raden.

Vira söm. Segment av mag-tarmkanalen sys med en enkelrads avbruten serös-muskulär sutur, och knölarna är placerade på det serösa membranet: på ena kanten av anastomosen injiceras nålen från sidan av det serösa locket och nålen punkteras längs kanten av tarmen mellan slem- och muskelskikten; på andra kanten utförs punkteringen och punkteringen i omvänd ordning.

Vezienne söm. En enkelrad sutur av tarmen med knölar på slemhinnan: nålar sätts på båda ändarna av tråden, som injiceras från sidan seröst membran inuti tarmens lumen. Ändarna av trådarna leder till varandra och knyter.

Bellefleur-söm - treradig. Slemhinnan sys separat.

Bellefler sutur av den bakre läppen av anastomosen i tarmen eller magen. Sömknutar inuti lumen.

Heinats metod för att stärka esofagus-gastrisk sutur. Fisteln mellan matstrupen och magsäcken förstärks genom att sy den mediastinala pleura.

Demina metod för att stänga en handväska sutur. Ett av stygnen i handväska suturen, som ligger på motsatta sidan i förhållande till båda ändarna av tråden, lämna fritt i form av en ögla. Samtidigt dras båda ändarna av tråden och denna ögla, vilket lätt invaginerar processens stump eller en del av tarmen. Ändarna av tråden och öglan är knutna.

Doyen sutur - handväska sutur. Nedsänkning av den förbandade stumpen av tarmen med en cirkulär sutur, vars stygn endast syr det serös-muskulära lagret av tarmväggen.

Knrpatovsky sutur av tarmen (esofagus). Vid applicering av en anastomos appliceras den inre raden av suturer genom det submukosala lagret, som tidigare exponerats genom snitt av det seromuskulära membranet. U-formad söm som är kontinuerlig

(separat på anastomosens främre och bakre läppar). Efter att tarmlumen har öppnats och klämmorna tagits bort dras suturen åt. Tillsammans med klämmorna avlägsnas även tarmens kanter som krossats under den. Den yttre raden av suturer placeras med avbrutna suturer genom kanterna av det serös-muskulära täcket av tarmen.

Klappa-metod för att stänga änden av den korsade tarmen. Änden av tarmen fastklämd med en klämma lindas och i detta läge sys den med en kontinuerlig sutur.

Connell sutur av tarmen eller magen är en kontinuerlig kontinuerlig sådan, där stygnen appliceras parallellt med kanten av tarmen och drar sig tillbaka 0,3-0,5 cm från den. Vid åtdragning av gängan skruvas kanterna in. (Senare introducerades denna söm av Pribram och Svyatukhin.)

Korabel'nkova sätt att anastomos i tarmarna. Vid högersidig hemikolektomi binds ändarna av ileum och tvärgående kolon med en ligatur. Längs varje stumps omkrets svetsas de serösa och muskulära membranen med en elektrisk kniv. Båda sammanhängande stubbarna sys cirkulärt med serös-muskulära avbrutna suturer. Efter applicering av anastomosen med motrörelser av fingrarna genom tarmväggarna, återställs kontinuiteten i tarmen.

Lambert-sutur - en enkelrads serös-muskulär nodal: på ett avstånd av 1 cm från kanten av tarmsåret förs en nål med en tråd genom de serösa och muskulära skikten och punkteras på den serösa ytan vid kanten av sår. På motsatt sida av såret påbörjas injektionen vid sårkanten, sedan förs nålen genom det serös-muskulära lagret och punkteras 1 cm från injektionsstället och slemhinnan fångas inte in i suturen. När suturen knyts skruvas slemhinnan in, och kanterna är i kontakt med serösa ytor.

Mateshchuk sutur - enkelradiga suturer med knutar inuti organets lumen: varje sutur börjar med en nålinjektion i slemhinnan 0,5 cm från kanten av såret med ett nålstick på den serösa kanten. På motsatt sida injiceras nålen längs kanten av såret från det serösa membranet med en punktering till slemhinnan. Båda ändarna av tråden dras till en slips, medan de serösa integumenten går ihop och skruvas in, och knuten är inuti organets lumen. Resten av suturerna appliceras på liknande sätt. När du applicerar varje efterföljande sutur, drar assistenten ändarna av den tidigare bundna suturen mot det icke-stängda området av såret. Innan du knyter en knut skärs ändarna av trådarna i föregående söm av.

Vid suturering av såret med serös-muskulära suturer är suturtekniken densamma, bara utan att fånga slemhinnan.

Nissens metod att stärka suturlinjen i matstrupen genom att sy på lungvävnad.

Pakhomovs söm är en enrads knuten ögleformad vertikal. Den inre delen av suturen passerar genom det submukosala lagret i båda ändarna av tarmen, och den yttre delen är en serös-muskulär sutur av Lambert. Den submukosala suturen exponeras genom dissektion av det serös-muskulära lagret i tarmen. Pirogov-sutur - marginell enkelrad utan att sy slemhinnan: nålen punkteras från sidan av det serösa membranet, och punkteringen görs genom det submukosala lagret i sårsektionen; i andra änden av såret sticker man nålen genom det submukosala lagret vid sårkanten och sticker hål genom serosa. (Vir introducerade senare denna sutur.)

Popovs metod för att stärka suturen i matstrupen genom att suturera en flik på benet från sternocleidomastoidmuskeln.

Pribram söm - skruvning. När en anastomos bildas appliceras 3-4 nodalgrå-serösa suturer på bakväggarna av de organ som ska sys. Efter att ha fört sömmen till hörnet av såret, flyttar de till de främre väggarna, sticker nålen på ena sidan från insidan och på den andra - från utsidan av väggen. Efter att ha avslutat sömmen dras tråden, medan kanterna skruvas in. Den andra raden appliceras med avbrutna suturer.

Pribram-metod för att stärka linjen för anastomos i matstrupen med en fri platta av aponeuros.

Rasaboni-metod för att stärka linjen för anastomos i matstrupen med en fri platta från parietal peritoneum.

Reverden loop när du syr tarmen eller magen. Nålen och tråden förs under stygnöglan. När du drar åt sömmen trasslar tråden.

Svyatukhin sutur av den främre halvcirkeln av anastomosen. En nål med en tråd injiceras 1 cm från kanten av snittet, passerar från det serösa till slemhinnan parallellt med kanten av snittet i 0,75-1 cm, och punkteras från slemhinnan till det serösa membranet. Samma söm appliceras på motsatt sida strikt symmetriskt till den första sömmen. Tråden dras åt och sömmen förs vidare.

Telkovs metod för att suturera pshtsevo-tarm anastomos. Påläggandet av anastomosen med U-formade suturer i två rader. Dessa suturer skiljer sig från Halsted-suturer genom att de yttre radens suturer inte bildar öglor på matstrupens vägg som förkortar anastomotisk linje. Dessutom skärs trådarna i den yttre raden på den främre väggen växelvis, och de återstående ändarna används för att suturera mesenteriet och väggen av den addukterande delen av tarmen till anastomoslinjen som dräneras för peritonisering.

Svart söm. Kanterna på slemhinnan sys med en kontinuerlig sutur. Serös-muskulära suturer placeras över denna sutur.

Schmiden-sutur - en kontinuerlig skruvsutur: en nål med en tråd förs växelvis på båda motsatta kanterna av organöppningen varje gång från insidan till utsidan genom alla lager.

Yuvara sutur av tarmen. Kors-serös-muskulär sutur av tarmsåret.

B. Sömmar i levern

Babur sutur av levern. På ett avstånd av 1,5 cm från kanten av levern punkteras levervävnaden med en ihålig nål med en kontinuerlig tråd som passerar genom nålens lumen. Den fria tråden skärs av och knyts till sin ursprungliga ände. Tråden som finns i nålens lumen dras ut med 8-10 cm och tas in i klämman. Nålen förs i motsatt riktning och efter 1,5 cm från den första punkteringen görs en andra. Den fria tråden skärs och knyts till sin motsatta ände. Resten av suturerna placeras på samma sätt.

Becksöm. Plattor (gjorda av biologiskt eller syntetiskt material) placeras längs kanterna på leversnittet, över vilka suturer knyts genom levern.

Bereznegovsky-sutur - flisning av kärlet, följt av en gradvis åtdragning av ligaturen (i detta fall skärs levervävnaden igenom och kärlet binds upp).

Berezov metod för leverns söm. Efter excision av det drabbade området sys levern bakom terminalerna med en ögleliknande sutur med en tjock catgut-tråd. Snittytan täcks genom att sy en rektangulär pelarformad peritonealflik från diafragmaytan.

Bethanel sutur (Fig. 2). När man knyter en knut vävs ändarna av en tjock catgut-sutur i flera varv för att öka tjockleken på catgut-tråden på leverns yta, de sammanflätade trådarna knyts på varje sida med separata sidenligaturer. Denna sutur skyddar levervävnaden från utbrott.

Borovkov söm. En lob eller ett segment av levern sys med en lång rak nål. Genom leverns parenkym, fodrad med en remsa av nylontyg längs kanten, dras bara en lång ände av tråden, och den korta förblir fri. Knutar knyts på ena sidan tills nylonvävnaden skärs in i leverparenkymet (i detta fall komprimeras de intraorganiska kärlen i loben).

Ris. 2. Varianter av leversuturer: 1. Giordano; 2. Oppel; 3. Varlamov; 4. Grvndshina;5. Betaieyai

Ris. 2. Varianter av leversuturer: b. Kuznetsov-Penosy; 7. Bregadze

Bregadze (Fig. 2) girland sutur av levern. Trådar av tjock catgut förs in i ögat på den knäppta sonden och fixeras med tunna ligaturer. Trådens längd beror på leverns tjocklek och volymen av den avsedda resektionen. Efter mobilisering av levern längs linjen för den föreslagna resektionen med jämna mellanrum på 2-3 cm, förs buksönder genom hela leverns tjocklek från baksidan till framsidan. Efter att proberna tagits bort binds trådarna med en ögleliknande sutur på leverns främre yta.

Varlamov (Fig. 2) sutur av de marginala såren i levern. Närliggande suturtrådar utförs på en nål genom en punktering. Den första tråden, som dras i kanten av såret, binder hörnet av såret, medan den andra tråden förblir tillfälligt fri. Den andra punkteringen utförs i motsatt riktning, en av ändarna på den andra tråden och nästa tredje tråd. Den andra tråden knyts och slutet av den tredje utförs i motsatt riktning med nästa fjärde tråd. Således, med en punktering, utförs slutet av nästa tråd och nästa femte tråd i motsatt riktning, etc.

Velikoretsky söm genom en oisolerad körtel. Linjen av föreslagna suturer är täckt med ett omentum, en eller två suturer utförs, levern korsas mellan dem och följande suturer appliceras. Så levern korsas gradvis över den nödvändiga längden och leverstumpen täcks med ett omentum, fållat överallt. Samtidigt bryter inte hårt sträckta sömmar ut.

Wendly sutur - de vanliga avbrutna suturerna i leversåret.

Giordano-sutur (fig. 2): levervävnaden sys med separata dubbla ligaturer, vars ändar är sammanbundna på leverns övre och nedre ytor.

Zamoshchina söm - "block" - levern sys två gånger på samma nivå med en tråd, vars ändar är bundna.

Ivanova sutur: vid kanterna av såret appliceras isolerade remsor av omentum, 1,5 cm breda, på levern.Såret sys med en tjock katttarm med en stor krökt nål. Nålen injiceras 2 cm från sårkanten genom omentumremsan och punkteras på samma avstånd från sårets motsatta kant genom ytterkanten av samma omentumremsa. I det andra draget utförs sömmen mer ytligt. Efter att ha knytt den första sömmen med samma tråd görs en andra söm 2 cm från den första, tråden överväldigas och nästa söm appliceras. Alltså sys hela såret. Sömlinjen täcks genom att sy de inre kanterna på glandplattorna.

Kirchnersöm. Längs kanterna på leversåret appliceras remsor skurna från den breda fascian på patientens lår. Ovanför dessa remsor knyts suturer, passerar genom levern och förbinder dess kanter.

Kaffesöm. På leverytan vid kanterna av såret appliceras buntar av catgut-trådar, över vilka suturer knyts genom leversåret.

Kuznetsov-Pensky sutur av levern (Fig. 2). Levervävnaden vid gränsen till den del som ska avlägsnas sys med en dubbel ligatur, som växelvis förs till leverns övre och nedre yta. På ytan av levern korsas tråden. Ändarna dras och knyts. Samtidigt skär trådarna igenom levervävnaden och, när de knyts, klämmer de leverns kärl.

Lubbock (Orlov) sutur - en 8-formad öglad sutur av ett leversår med en flip: sårets kanter är täckta med remsor av ett resekerat omentum. Levern sys med två långa trubbiga nålar med trådar, och en nål med trådar förs från topp till botten, och den andra - från botten till toppen appliceras den första länken av suturen 1 cm från kanten av såret, trådarna är inte bundna, och genom de formade öglorna på suturen överförs nålen med tråden uppifrån och underifrån, varefter de drar i ändarna av trådarna och klämmer ihop leverområdet med den bildade åtta-formade suturen. På liknande sätt appliceras följande länkar av sömmen med en överföring.

Makhachev-sutur - sutur av leversåret med en valsliknande sutur med användning av aponeurosen i rectus abdominis-muskeln som en dyna för att stärka suturlinjen och täcka leverstumpen.

Nisnevich-söm - en kontinuerlig tvärkedjesöm. Den är överlagd med en lång tråd med två nålar i ändarna så att korsen bildas i djupet och på leverns yta.

Overa sutur - en kedjesutur med sömnad av levervävnaden med en kontinuerlig vridning, vars ändar passerar genom öglorna av samma tråd på leverytan.

Ogneva metod för hemostas av leversår med laserstrålar (fotokoagulation).

Oppel sutur: leverparenkymet sys med separata madrasssuturer som överlappar varandra. Trådar är kopplade till varandra.

Robinson-Butcher - en hemostatisk sutur av levern av skotyp. Istället för en nål används en silvertråd som är vikt på mitten. Efter att ha passerat en ögla av tråd genom levervävnaden, träs en förkromad katgut-tråd in i den, som dras ut genom att dra tråden omvänt. Ytterligare en tråd träs in i catgut-öglan och med hjälp av en trådögla förs den ut till en annan yta, genom att upprepa dessa tekniker stängs såret. -

Fedorova söm. Levervävnaden genomborras med två nålar med trådar mot varandra. Ett omentum placeras under sömmarna. Sömmen liknar en kedja.

B. Vaskulära suturer

Bdekmora metod för att ansluta kärl med hjälp av en ring och en kanyl av vitollicin.

Bladock-Meshalkin sutur av kärl (Fig. 3) - en kontinuerlig madrass, eversion intnma, sutur med stygn på adventitia parallellt med snittlinjen.

Bogoraz-Petrovsky sutur för att såra artärväggen. Kärlväggens sår sys med avbrutna suturer i tvärgående eller något sned riktning genom alla mjölkarna. Suturlinjen är förstärkt med en remsa av fascia eller muskel.

Briana-Zhabulei sutur - ändarna av artären sys med U-formade eversionsuturer.

Vasiliev sutur av hemangiom. Hemangiomet sys med en dubbel tråd i två vinkelräta riktningar. På injektionsställen placeras rullar för att förhindra utbrott av sömmarna.

Golman-Gania - Z-formad sutur av de matchade ändarna av artärerna.

Gudov-Androsov-Petrova mekanisk sutur med en vaskulär suturapparat.

Dobrovolsky söm. Vid sutur av artärer med olämpliga diametrar görs figursnitt i deras ändar, på grund av vilka ändarna på artärerna jämförs och sys med avbrutna och kontinuerliga suturer.

Dike. 3. Blalocksöm: A - bakre läpp; b - främre läpp

Donetsk sätt att ansluta kärl på tantalringar med spikar.

Dorrance sutur - en kontinuerlig madrasssutur, över vilken en kontinuerlig sutur appliceras.

Jensen söm. Ändarna av kärlen sys med flera U-formade suturer, mellan vilka en omslagssutur appliceras.

Carrel söm. Tre nodalstyrsuturer placeras på artärändarna som ska sys, vilket gör fistellinjen till en likbent triangel, och en kontinuerlig kontinuerlig sutur placeras mellan dem.

Krogius metod för behandling av hemangiom. Hemangiomet sys längs periferin med en kedjeliknande subkutan katgutsutur.

Lnttmansöm - intermittent madrass mellan tre U-formade hållare.

Frostsöm - en kontinuerlig vridning mellan två knutna sömshållare.

Polyantseva söm - en kontinuerlig vridning mellan två U-formade hållare.

Reverden-Multanovsky sutur av artärens sår - en kontinuerlig sutur med en överlappning.

Skosöm. Skåror ca 2 mm långa appliceras i ändarna av kärlen längs sidoytorna. Kärlens vägg är vänd ut i form av en manschett med intiman utåt och sys med en stövelliknande kantsöm genom hela elefanten.

Solovyovs sutur - invagination med dubbel manschett. Det första steget: två sömmar placeras på de främre och bakre halvcirklarna. Varje söm börjar vid den centrala änden, avgår från kanten med 1,5 diametrar, sedan på ett avstånd av 1 mm från kanten sys den centrala änden genom alla lager från utsidan till insidan, och den perifera änden är från insidan till utsidan. Det andra steget är bildandet av en manschett: trådarna tas in i en klämma och dras jämnt åt sidorna och proximalt bildas en manschett. Tredje steget: knyta trådarna och invaginera manschetten.

Holzova sutur för laterala vensår. Pålägg parietal ligatur.

Tarmsutur är ett samlingsbegrepp som innebär sutur av sår och defekter i bukdelen av matstrupen, magsäcken, tunn- och tjocktarmen. Universell applikation Detta koncept beror på gemensamma tekniker baserade på de biologiska lagarna för sårläkning av de ihåliga organen i mag-tarmkanalen.

Fyra huvudmembran urskiljs vanligtvis i matsmältningsrörets vägg:
1) slemhinna;
2) submukosal;
3) muskulös;
4) serös, vilket bör beaktas vid applicering av en tarmsutur.

Grundläggande krav för tarmsutur

1. Täthet baserad på noggrann anpassning av de serösa ytorna på de sydda områdena.
2. Hemostatiska egenskaper utan betydande störningar av blodtillförseln till linjen i tarmsuturen.
3. Redovisning av fallprincipen för väggstruktur matsmältningskanalen.
4. Att uppnå den erforderliga styrkan längs kopplingslinjen på grund av införandet av ett submukosalt membran i sömmen, vilket också bidrar till snabb ackretion kanterna på slemhinnan.
5. Önskan att säkerställa läkning av sårets kanter genom primär avsikt.
6. Minimal skada på membranen i mag-tarmkanalen:
- avvisande av genomgående vridna sömmar;
- användning av atraumatiska nålar;
- begränsa användningen av klämmor och pincett när anastomos bildas.
7. Förebyggande av omfattande marginalnekros av membranen i ihåliga organ.
8. Tydlig anpassning av lagren med samma namn.
9. Redovisning av möjligheten av utbrott av suturer i lumen.
10. Absorberbart material bör användas för en kontinuerlig sutur, oavsett om den är överlagrad som en yttre eller inre rad.

Egenskaper hos det serösa membranet

1. De anslutna ytorna på det serösa membranet efter 12-14 timmar limmas ihop ordentligt.
2. Efter 24-48 timmar är de serösa skikten ordentligt sammansmälta.

Således säkerställer suturering av det serösa membranet tätheten av tarmsuturen.

För att säkerställa täthet bör frekvensen av sådana sömmar vara minst 4 stygn per 1 cm längd (sömstigning 2,5 mm);

För att minska den traumatiska effekten på det serösa membranet är det nödvändigt att använda trådar med liten tjocklek och konstant diameter (silke, syntetiska trådar).

Släta muskler ger elasticitet åt suturlinjen, och därför är greppet om muskelmembranet en oumbärlig egenskap nästan alla typer av tarmsutur.

Anslutningen av submucosa ger den mekaniska styrkan hos suturen, såväl som dess goda vaskularisering.

Att binda kanterna på slemhinnan är viktigt för att uppnå följande effekter:
pålitlig hemostas;
bra anpassning av sårkanterna.

Genom den mukosala suturlinjen kan infektionen spridas till hela tjockleken av tarm- eller magväggen, samt till bukhålan.

Rörligheten i matsmältningskanalens inre och yttre hölje

För praktisk kirurgi är väggkonstruktionens fallprincip viktig. matsmältningskanalen, med hänsyn till vilken tilldelning:
yttre hölje, bestående av serösa och muskulära membran;
inre mantel som bildas av slemhinnan och submucosa.

De inre och yttre höljena är rörliga i förhållande till varandra.

1. Med en dissekerad vägg av matstrupen reduceras det inre fallet i största utsträckning - submucosal och slemhinnor.

2. Om magväggen är skadad förskjuts det yttre höljet, de serösa och muskelhinnorna, mest åt sidan av snittet.

3. När tunntarmen och tjocktarmen skadas skiljer sig båda fallen tillsammans ungefär lika.

Matstrupens vägg ska punkteras snett i sidled från det serösa membranet till slemhinnan.

Nålen ska också föras genom magväggen i en snett riktning, men snett medialt från det serösa till slemhinnan (om överskottet av slemhinnan avlägsnas under behandlingen av magsåret, så förs nålen genom dess vägg vinkelrätt ).

Tjockleken på tunn- och tjocktarmens vägg bör sys strikt vinkelrätt.

Vid applicering av en genomgående söm bör avståndet mellan stygnen vara minst 3-4 mm (hos äldre upp till 5-7 mm). Att minska detta avstånd kan orsaka ischemi i sårkanterna. Att öka sömstigningen över de angivna gränserna minskar styrkan och de hemostatiska egenskaperna.

Typer av tarmsutur

Intestinala suturer är indelade i manuella och mekaniska.

Manuell tarmsutur kan vara:
marginal, d.v.s. passera genom kanterna på de dissekerade skalen i olika kombinationer;
"marginal", d.v.s. belägen på något avstånd från sårkanten;
kombinerat, kombinera tekniken för de tidigare alternativen.

Kantsömmar

Marginalsuturer, beroende på antalet skal av väggen i det ihåliga organet som fångas i suturen, kan vara enkel- och dubbelfall.

Enstaka suturer inkluderar:
serös-muskulär sutur med noder på ytan av organet enligt Beer;
serös-muskulär sutur med knutar riktade mot organets lumen - Mateshuks sutur.

Tvåfassömmar inkluderar:
- serös-muskulär-submukosal sutur enligt Pirogov;
- genom sömmen Jelly.

Genom sömmar kan i sin tur utföras både i form av en cirkulär nodal och kontinuerlig söm.

En kontinuerlig genomgående söm kan utföras i form av följande alternativ:
- vridsöm;
- Madrassöm:
- en vriden söm med en överlappning (Reverden);
- skruvning av sutur av Schmiden.

"Kant" sömmar

De "marginala" sömmarna inkluderar:
tvåstygn grå-serös (serös-muskulär) Lambert avbruten sutur;
- kontinuerlig volym serös-muskulär sutur;
plana serös-muskulära suturer: handväska, semi-plånbok, U-formad, Z-formad.

Kombinerade sömmar

Kombinerade sömmar, som namnet antyder, inkluderar olika kombinationer av element i de marginella och "marginala" sömmarna:
- Czernys sutur: marginell serös-muskulär + "marginal" serös-muskulär;
- I. D. Kirpatovskys sutur: marginalsutur för submucosa + marginal serös-muskulär;
- Alberts söm: marginal genomgående söm Gelé + "marginal" söm Lambert;
- Tupesutur: marginell genomgående sutur med knutar vända mot tarmlumen, + "marginal" Lambertsutur.

Tarmsömmar är indelade i två grupper beroende på placeringen av sårkanterna:
- inverterad - intar en ledande position i tekniken för att applicera en tarmsutur.
- omvänd - lite utvecklad och sällan använd.

I detta fall, efter åtdragning av den inverterade suturen, jämförs de serösa ytorna.
Ett kännetecken för utåtvända suturer är kontakten med slemhinneytan.

Typer av tarmsutur beroende på antalet rader

Beroende på antalet rader av tarmsutur, särskiljs tre huvudtyper:
1. Enkelradssuturer (precisionskirurgisk teknik, ett operationsmikroskop och atraumatiska nålar används för att lägga på dem).
2. Dubbelradiga suturer (den huvudsakliga metoden för att sy väggen i matstrupen, magsäcken och tunntarm).
Flerradiga suturer (används vanligtvis för påläggning på tjocktarmen).

Jämförande utvärdering av tarmsutur

1. Enkelrad grå-serös (serös-muskulär) Lambertsutur
År 1826 föreslog A. Lambert (A. Lembert) att sy kanterna på såret i tarmväggen, och fånga endast dess serösa membran med två stygn (bild 66).

Ris. 66. Grå-serös tvåstygnssöm Lambert.

För att applicera en marginell tvåstygn Lambert-sutur är det nödvändigt att sätta in nålen på ett avstånd av 5-8 mm och dra tillbaka den 1 mm från kanten av tarmsåret; å andra sidan greppas vävnaderna i omvänd ordning. Att knyta en sutur, pålagd enligt författarens metod, leder till det faktum att ytorna på serös och kanterna på andra membran passar bra till varandra.

För att förenkla tekniken för att applicera denna sutur, genomborras vanligtvis muskelskiktet tillsammans med det serösa membranet. Sådana sömmar kallas "serös-muskulära".

Trots den uppenbara fördelen har Lambertsömmen också nackdelar:
har inte hemostatiska egenskaper;
till en början bräcklig;
ger inte god anpassning av submukosa och slemhinnor.

Lamberts marginalsutur används endast i kombination med andra suturer.

2. Marginala serös-muskulära suturer (enkelrad och dubbelrad)

A. En serös-muskulär enkelradssutur med knutar vända mot slemhinnan (enligt V.P. Mateshuk, 1945) (Fig. 67) har följande fördelar:
har god mekanisk hållfasthet;
ger full anpassning av alla lager i tarmväggen;
motsvarar principen om höljesstrukturen i tarmväggen;
skapar optimala förhållanden för vävnadsregenerering;
förhindrar möjligheten till ett "vävnadsskaft";
förhindrar förträngning av lumen i ett ihåligt organ;
utesluter möjligheten av bildandet av ett omfattande ärr efter införandet av en anastomos.

Ris. 67. Marginal serös-muskulär sutur av Mateshuk.

Nackdelarna med denna typ av tarmsutur inkluderar:
hög permeabilitet för mikroflora;
uttalad infektion av vävnaderna runt sår "passager" i suturområdet på grund av "wicking" av trådarna.

Detta gör det möjligt att erhålla otillfredsställande resultat när sådana suturer appliceras på tjocktarmens vägg;
hög grad sannolikheten för läkning genom sekundär spänning av zonen för avstötning av trådarna.

B. En enkelrad marginal serös-muskulär ölsutur med knutar på ytan av det serösa membranet (fig. 68) har samma fördelar som den tidigare versionen av suturen. De mekaniska egenskaperna hos anastomosen, anpassningen av skikten av väggen i det ihåliga organet och dess förändringar i suturzonen är desamma för båda typerna av tarmsutur. Bir-suturen är mer lämpad för att suturera en defekt i tunntarmens vägg än suturen hos V.P. Mateshuk.

Ris. 68. Enkelrad marginal serös-muskulär sutur av öl.

Men denna variant av tarmsuturen har följande nackdelar:
- otillräckliga hemostatiska egenskaper;
- Relativt mödosamt förknippat med behovet av att lägga över täta stygn;
— Svårigheten att säkerställa fullständig anpassning av skikten.

B. Den tvåradiga kombinerade nodal Czernys sutur, som består av två rader serös-muskulära suturer (fig. 69), har samma fördelar och nackdelar.

Ris. 69. Tvåradig kombinerad serös-muskulär avbruten sutur Czerny.

3. Serös-muskulär-submukosala marginalsuturer (enkel och dubbel rad)

När dessa suturer appliceras, tillsammans med de serösa och muskulära membranen, fångar de det submukosala lagret.

Fördelarna med en enkelrads serös-muskulär-submukosal sutur enligt metoden av N. I. Pirogov (Fig. 70) inkluderar:
hög mekanisk hållfasthet;
bra anpassning av kanterna med bevarande av mantelstrukturen och full kontakt med slemskiktet;
fullständig hemostas;
förhindrar bildandet av ett "vävnadsskaft" och förträngning av anastomosen.

Ris. 70. Pirogovs tarmsutur.

Ris. 71. Intestinal sutur av Kirpatovsky

Den tvåradiga serös-muskulära-submukosala suturen är till stor del inneboende i alla positiva egenskaper enkelrads tarmsutur N. I. Pirogov: bra anpassning av tarmväggens lager, förhindrande av ischemi i kanterna av tarmsåret, bildandet av en elastisk postoperativt ärr. Emellertid är dess brister jämfört med enrads serös-muskulär-submukosala suturer mer uttalade.

Dessa inkluderar:
bildandet av ett måttligt uttalat "vävnadsskaft" i området för anastomosen, vilket minskar dess lumen;
- ökad styvhet hos suturlinjen;
manifestation i fullt"veke"-egenskaper hos suturmaterialet;
- en ökning av storleken på det postoperativa ärret.

Vid applicering av en dubbelrads serös-muskulär-submukosal sutur utvecklas anastomotisk svikt i 6-8% av fallen.

Enkel- och dubbelradiga serös-muskulära-submukosala suturer har betydligt större mekanisk styrka jämfört med serös-
muskelsuturer. En betydande nackdel med båda typerna av suturer är deras relativt höga permeabilitet för mikroflora.

Alla manipulationer relaterade till behovet av att fånga det submukosala lagret i suturen utförs med hjälp av mikrokirurgiska tekniker.

4. Kombinerade dubbelradsmaskor

Den kombinerade dubbelradiga Albert-suturen (E. Albert) (omvänd marginal genom alla lager + marginal serös-muskulär sutur (Fig. 72) har följande fördelar:
— tillförlitlighet;
— Relativ teknisk enkel påläggning.
- bra hemostas;
— Tillfredsställande mekanisk hållfasthet.
- täthet;
- asepsis.

Ris. 72. Alberts tarmsutur.

Denna söm har dock nackdelar:
- risken för allvarlig inflammation längs suturlinjen;
- sakta ner processen för vävnadsregenerering med bildandet av ett massivt skaft i suturzonen;
— sekundär healing sår med bildandet av djup nekros;
- framfall av slemhinnan;
- Sannolikheten för utveckling adhesiv process;
- en hög grad av infektion av trådarna vid applicering genom suturer.

Kombinerad tvåradig sutur enligt Tupe-metoden (ände-mot-ände marginalsutur genom alla membran med knutar vända mot organets lumen + marginal serös-muskulär sutur, fig. 73). För att utföra en skruvsutur genom alla Tupe-membranen utförs den första injektionen av nålen från sidan av slemhinnan, injektionen utförs på det serösa membranet; sedan i omvänd ordning: injektion genom serös, och injektion genom slemhinnan, och en knut knyts.

Ris. 73. Stitch Tupe.

Den föregående tråden efter knutningen skärs inte av, den används som en draghållare.

Nästa sutur appliceras, sy vävnaderna över hållaren, annars vänder tarmens kanter ut till ytan.

Sömhållaren skärs av och nästa söm knyts, vilket spelar rollen som nästa sömhållare.

Den kombinerade dubbelradiga Schmiden-suturen (marginal genom kontinuerlig skruvning + kontinuerlig marginal serös-muskulär sutur, fig. 74) har allt positiva egenskaper Albert söm. Det bör understrykas den obetydliga mödan och snabbheten att tillämpa detta
söm.

Ris. 74. Schmidens stygn

Nackdelarna med Schmiden-suturen är förknippade med dålig anpassning av skikten i tarmväggen på grund av korrugeringen av vävnaderna.

För korrekt utförande bör små delar av tarmväggen fångas i sömmen, annars visar sig slemhinnan till ytan. De korrugerande egenskaperna hos Schmiden-suturen kan elimineras genom långvarig träning som syftar till att förbättra den individuella tekniken för tarmsuturen.

Algoritmen för denna sutur är som följer: varje injektion av nålen börjar i riktningen från slemhinnan till det serösa membranet. När suturen dras åt skruvas slemhinnan in i tarmens lumen, och de serösa hinnornas ytor är i nära kontakt med varandra.

5. Treradiga stygn

Treradssöm har alternativ:
1. Första raden - kantsöm genom alla lager; andra raden - serös-muskulär sutur; den tredje raden är också en serös-muskulär sutur.
2. Den första raden appliceras med catgut på kanterna av slemhinnan, de nästa två raderna av serös-muskulära suturer appliceras med silke.

Ett exempel är suturering av blindtarmen vid blindtarmsoperation. Sömmen på den första raden är en catgut-ligatur på basen av processens stump; andra raden - serös-muskulär handväska på ett avstånd av 1,5 cm från basen av processen till kupolen av blindtarmen;
tredje raden - Z-formad serös-muskulär sutur.

Fördelarna med en multi-rad intestinal sutur inkluderar:
bra anpassning av kanterna på slemhinnan, vilket ger en minskning av infektion av vävnader i suturzonen;
uppnåendet av den nödvändiga mekaniska styrkan hos anastomosen;
lätt inflammatorisk reaktion i suturområdet.

Den flerradiga tarmsuturen har dock ett antal nackdelar:
betydande infektion av trådarna på grund av kommunikationen mellan de yttre och inre fallen;
långsamma regenereringsprocesser i området av sydda vävnader;
en hög grad av sannolikhet för utvecklingen av en limprocess;
allvarliga cirkulationsstörningar längs suturlinjen.

En flerradig tarmsutur med separat suturering av slemhinnan har alltså både fördelar och uppenbara nackdelar.

Beroende på utbrottsfrekvensen kan alla tarmsömmar delas in i tre grupper.

1. Sömar som går genom slemhinnan (Schmidens sutur, Alberts sutur). Utbrottet av dessa suturer observeras oftast och sker konstant.

2. Suturer som inte passerar genom alla lager, men är belägna nära lumen i det ihåliga organet (Mateshuks sutur och Beers sutur). Utbrottet av dessa suturer är också uttalat, men är mindre permanent.

3. Sömar som inte passerar genom slemhinnan och inte är i direkt kontakt med tarmens lumen (Lamberts sutur). Utbrottet av dessa suturer är inte lika uttalat jämfört med de tidigare.

Det är inte möjligt att utesluta utbrott av några sömmar, inte ens den yttre raden.

Alla tarmsömmar kan bryta ut.

Kontinuerliga serös-muskulära suturer, allt annat lika, bryter ut oftare än nodala.

Ju närmare tarmens lumen tråden är belägen, desto oftare avvisas suturerna.

Det är nödvändigt att skilja mellan typerna av utbrott av sömmar.

1. Mekanisk skärning av suturen.
2. Involvering av suturer i zonen av cirkulär nekros och utbrott av dem tillsammans med utslitande nekrotisk vävnad.
3. Tandsjukdomar som följd lokal reaktion vävnader som omger tråden.

Om arten av läkning av snitt i matsmältningskanalen stort inflytande ge huvudpunkterna direkt eller indirekt relaterade till suturmetoden:
1. Skada på suturen: ju större skadan är, desto mer uttalad är den lokala inflammatoriska reaktionen i anastomoszonen, desto ogynnsammare är förutsättningarna för läkning av primär avsikt.
2. Tät kontakt med alla lager av väggen i området för tarmsuturen: i avsaknad av anpassning av några lager mindre chans för fullständig sårläkning.
3. Volymen av det nekrotiska substratet: ju mer omfattande nekrosen är, desto större nekros av vävnader längs fistellinjen.
4. Närvaron av mikrobiell flora i matsmältningskanalens lumen och aseps under suturering.
5. Lokalt vaskulära störningar associerad med intrång i vävnader med suturer applicerade på kanterna av såret.

När du applicerar en tarmsutur använder du:
tarmmassa med grova skåror;
kirurgisk pincett;
spikgrepp av väggen i ett ihåligt organ med anatomisk pincett.

Det bör finnas en full blodtillförsel längs linjen av tarmsuturen. Dessutom är det nödvändigt att ta hänsyn till de strukturella egenskaperna hos blodkärlen i de suturerade organen.

Moderna absorberbara material för intestinala suturer

1. Användningen av moderna absorberbara trådar utesluter deras utbrott och de negativa fenomen som är förknippade med det.
2. Absorberbara suturer håller mekaniskt fistelkanterna under ungefär samma tid som icke-absorberbara material.
3. Absorberbara material är lätt hygroskopiska och hjälper till att förhindra "veke"-effekten.

Användningen av kontinuerliga sidensömmar, oavsett om de är överlagrade som en inre eller yttre rad, är opraktisk.

Således den viktigaste förutsättningen för att uppnå optimala resultat vid applicering av en tarmsutur observeras de biologiska lagarna för vävnadsfusion. Att minska rader och använda svåråtkomliga suturer bör inte vara ett självändamål.

G.M. Semenov, V.L. Petrishin, M.V. Kovshova

En tarmsutur är ett sätt att förena tarmväggen. Det används både vid operationer på tarmarna och på ett antal andra organ i matsmältningsröret: matstrupen, magen, gallblåsan, etc. Vid applicering av en tarmsutur beaktas mantelprincipen för strukturen av matsmältningskanalens väggar. Det inre höljet består av slemhinnan och det submukosala skiktet, det yttre höljet består av de muskulära och serösa membranen. Det finns en lös koppling mellan muskelhinnan och det submukosala lagret, vilket gör att de två fallen kan förskjutas i förhållande till varandra.

Graden av förskjutning av fallen minskar i riktning från matstrupen till tjocktarmen. Med detta i åtanke, på matstrupen, görs injektionen av nålen något närmare kanten av snittet än dess punktering, och på magen, tvärtom, görs injektionen vid kanten av snittet, och punkteringen drar sig något tillbaka från kanten. På tunn- och tjocktarmen hålls suturtråden strikt vinkelrät mot kanten av snittet.

Tarmsömmar delas in i rena (utan att sy slemhinnan) och smutsiga (med sy slemhinnan), nodala och kontinuerliga, enkel- och flerradiga.

Seam Lambert(1826) - nodulär enkelrad grå-serös. Injektion och punktering av nålen görs på den serösa ytan på varje sida, och nålen hålls mellan den serösa och muskulära

Bild 23. Seam Lambert.

skal. I praktiken utförs suturen med sömnad av de serösa och muskulära lagren, d.v.s. är seromuskulär.

Shov N.I. Pirogov(1865) - enkelrad serös-muskulär-submukosal. Nålen sätts in från sidan av serosa

Bild 24. Seam Pirogov

yta, och vykol - i snittet av såret vid gränsen av de submukosala och slemhinnelagren. På den andra kanten av såret rör sig nålen i motsatt riktning: nålen injiceras i det submukosala lagret vid gränsen till slemhinnan, och nålen punkteras från sidan av det serösa locket.

Shov V.P. Mateshuka(1945) - enkelrad serös-muskulär-submukosal. Det skiljer sig från Pirogovs sutur genom att den första injektionen inte görs från sidan av det serösa membranet, utan vid gränsen

Bild 25. Seam Pirogov - Mateshuka.

slemhinna och submucosal lager, och vykol - på serös. Å andra sidan, tvärtom, görs en injektion från sidan av den serösa ytan, och en injektion görs i sårsnittet vid gränsen av de submukosala och slemhinnande skikten. På grund av detta knyts knuten i tarmens lumen, från sidan av slemhinnan, och inte från sidan av det serösa locket, som med Pirogovs sutur. Eftersom det är omöjligt att applicera de sista stygnen och knyta dem inuti tarmens lumen, avslutar de det med Pirogovs sutur. I detta avseende kallas vanligtvis en sådan tarmsutur Pirogov-Mateshuk sutur.

Albert söm(1881) - dubbelrad: inre rad

Bild 26.Albert söm.

överlagrad med en kontinuerlig vridande sutur genom alla lager, och den yttre - med avbrutna serös-serösa suturer.

Schmidens sutur(1911) är en genomgående kontinuerlig input Bild 27. Schmidens söm.

med en skärsutur, där injektionen av nålen alltid utförs från sidan av slemhinnan från insidan - utåt med ett stick från sidan av det serösa lagret. Som en enradssutur är den vanligtvis inte överlagrad, utan kompletteras för att säkerställa asepsis med en Lambertsutur.

PRINCIPER FÖR BUKKIRURGI. TARMSÖMMAR

Operationer på bukorganen, liksom andra operationer, kan villkorligt delas in i tre steg: tillgång online, operativ mottagning och utträde ur verksamheten. När du utför dessa steg är det nödvändigt att observera principerna för separation och anslutning av vävnader, nämligen: skiktning, hemostaticitet, relativ atraumaticitet och asepticitet. Till exempel, när man utför ett operativt tillvägagångssätt, bör parietal bukhinnan skäras efter att ha skapat en "kupol", vilket förhindrar skador inre organ bukhålan. För att göra detta greppas bukvecket med två kirurgiska eller spärrtång och dras framåt. Med hjälp av palpation, se till att innehållet i bukhålan inte kom in i "kupolen" av bukhinnan och skär bukhinnan mellan pincetten (överst på "kupolen"). Sedan förs två fingrar (eller en räfflad sond) in i det bildade hålet och, fortsätt att dra bukhinnan framåt, dissekera den med en skalpell eller sax i hela längden av operationssåret.

Av särskild relevans under alla stadier av bukkirurgi är iakttagandet av "asepsis", så infektionen kan komma in i operationssåret inte bara från utsidan, utan också från insidan (innehållet i mag-tarmkanalen är alltid infekterat). För att skydda skikten av den anterolaterala bukväggen som dissekerats under den operativa åtkomsten från infektion, fixeras våtservetter på kanterna av den dissekerade bukhinnan med hjälp av Mikulich-klämmor. Efter att ha kasserat klämmorna vid sårets kanter, ger dessa våtservetter isolering av skikten av operationssåret från innehållet i bukhålan.

Före starten av operationen och efter dess slutförande är det nödvändigt att utföra revision , det vill säga undersökning av innehållet i bukhålan. För revision av nedre våningen i bukhålan, Gubarevs mottagning. Syftet med denna teknik är att hitta den duodeno-lean (duodeno-jejunal) böjningen. Gubarevs mottagande börjar med att de kastar sig stort omentum och den tvärgående tjocktarmen smält med den uppåt, varigenom den övre våningen i bukhålan isolerades från den nedre våningen. Därefter förskjuts slingorna i tunntarmen till höger, vilket delvis frigör den vänstra mesenteriska sinusen. Sedan glider kirurgen med sin högra hand med tummen bortförd längs roten av mesenteriet i tunntarmen från botten till toppen, från höger till vänster, och fortsätter att förskjuta den rörliga delen av tunntarmen. Kirurgens hand kommer att stanna när en fast del av tunntarmen är mellan hans tumme och pekfinger - det kommer att motsvara övergången tolvfingertarmen till mager. Efter att ha hittat den duodeno-jejunala böjningen kan du undersöka fickan med samma namn (fördjupning), som representerar övergången av parietal bukhinnan till den viscerala. I denna ficka kan den vanligaste (jämfört med de andra fyra fickorna) vara intrång i slingan i tunntarmen - bildandet av ett inre bråck (intrång i duodeno-jejunalfickan kallas Treitzs bråck). Dessutom gör upptäckten av duodeno-jejunal flexuren det möjligt att sekventiellt undersöka slingorna i jejunum och ileum upp till ileocecal (ileocecal) vinkeln. I detta fall undersöks delar av tunntarmen av kirurgen och överförs från en hand till en annan. Genom att sortera sekventiellt genom sektionerna av tunntarmen och på så sätt nå från duodeno-jejunal flexuren till ileocecal vinkeln, kommer kirurgen att vara säker på att alla öglor i jejunum och ileum undersöks av honom. En sådan undersökning är obligatorisk för penetrerande sår i bukens anterolaterala vägg, eftersom den skadade delen av tunntarmen kan flytta från platsen för sin skada på grund av sin rörlighet. Penetrerande sår i bukens anterolaterala vägg är de skador som åtföljs av skador på parietal peritoneum, vilket kan bekräftas genom att sondera såret. Med sådana skador utförs nödvändigtvis en median laparotomi (även om det inte finns några symptom på skador på inre organ) för att revidera bukhålan och desinficera den.

När man undersöker innehållet i bukhålan bör man ta hänsyn till kriterier för att skilja tunntarmen från tjocktarmen. Diameter är inte ett effektivt kriterium för att särskilja dessa delar av tarmen (!). Tillförlitliga kriterier för skillnad inkluderar: färg, närvaro eller frånvaro av muskelband, gaustra, omentala processer (fettsuspensioner). Den patologiskt oförändrade tunntarmen är rosa, och tjocktarmen är gråaktig-blåaktig. Tunntarmen saknar muskelband, haustra och omentala processer. I tjocktarmen finns muskelband och haustra genomgående, och omentala processer finns också i större utsträckning (de saknas vanligtvis i blindtarmen). På kadaveriskt material skiljer sig tjocktarmen markant från tunntarmen endast i egenskaperna hos dess muskellager (genom närvaron av mer blek färg muskelband).

Färg är en av tarmens livskraftskriterier. Den patologiskt oförändrade tunntarmen har en rosa, glänsande färg, och tjocktarmen är gråaktig-blåaktig till färgen och har också en glans. Normalt har alla organ i bukhålan, täckta med en peritoneum, glans. Förlusten av lyster under operationen indikerar torkning av den serösa ytan av organet. I det här fallet uppstår fibrinutgjutning, och så snart två skadade serösa ytor kommer i kontakt fastnar de tillräckligt snabbt (under den första dagen) ihop och bildar vidhäftningar. För att förebygga adhesiv sjukdom du bör övervaka färgen och lystern på organens serösa ytor och då och då vattna dem med varm saltlösning. Andra kriterier för tarmens livsduglighet är pulseringen av de mesenteriska artärerna och närvaron av peristaltik som svar på beröring.

Som förberedelse för att utföra en operativ mottagning på bukorganen är det nödvändigt att utföra isolering det organ på vilket ingreppet utförs (eller delar därav). Isolering syftar till att förhindra att infekterat innehåll kommer in i bukhålan. Den mest optimala metoden för isolering är att ta bort organet (eller en del av det) i såret (på den anterolaterala bukväggen) och linda in det med våtservetter. Denna metod kan endast användas om organet har tillräcklig rörlighet. Organens rörlighet beror på hur de täcks av peritoneum (intra-, meso- eller extraperitonealt). De organ som täcks av bukhinnan intraperitonealt (intraperitonealt) har maximal rörlighet. Dessa organ inkluderar vanligtvis: mage, mjälte, jejunum och ileum, det mesta av blindtarmen och blindtarmen, tvärgående kolon, sigmoid colon. Om organet är täckt av bukhinnan i större utsträckning, men inte från alla sidor, så täcks det av bukhinnan mesoperitonealt (sådana organ inkluderar vanligtvis: lever, gallblåsa, uppåtgående och nedåtgående kolon). Dessa organs rörlighet är begränsad. Organ belägna extraperitonealt (extraperitonealt) har minimal rörlighet: de flesta av tolvfingertarmen och bukspottkörteln. När man beskriver täckningen av dessa organ av bukhinnan kan begreppet "retroperitoneal" användas, det vill säga bakom bukhinnan. Dessutom begränsas organets rörlighet av dess ligamentapparat och mesenteriet (om någon). Mesenteriet finns vanligtvis i tunntarmen, tvärgående tjocktarmen och sigmoid tjocktarmen. Mesenteriet och ligamenten i de inre organen i bukhålan är ark av peritoneum som gränsar till varandra, mellan vilka det finns kärl, nerver och lymfformationer. Vanligtvis är kärlen synliga (genomskinliga) genom tjockleken på peritonealarket. Om rörligheten hos organet (eller en del av det) är otillräcklig för att föra det till den anterolaterala bukväggen, bör ett annat isoleringsalternativ användas: täck detta organ med servetter direkt i såret. Servetter måste vara våta, annars kommer deras kontakt med den serösa beläggningen av intilliggande organ att leda till mekanisk skada på bukhinnans ark och kommer att bidra till uppkomsten av adhesiv sjukdom.

För att ge ytterligare rörlighet till organet (eller en del därav), samt för att förbereda ett ihåligt organ för resektion, mobilisering (blödning, skelettbildning). Kärnan i mobilisering är dissektion av mesenteriet eller ligamentapparat organ med samtidig ligering av kärlen som ligger mellan arken i bukhinnan (se fig. 2). blödning (mobilisering, skelettisering) av intraperitonealt lokaliserade organ utförs enligt följande: genom den avaskulära delen av mesenteriet (ligamentet) av grenarna av den öppnade hemostatiska klämman, utförs en injektion och på ett visst avstånd utförs en injektion, klämman är stängd. Genom hålen som bildas mot den första klämman, passerar den andra, den stänger också. Sedan dissekeras bukhinnan och kärlen som ligger mellan dess ark med en skalpell eller sax mellan klämmorna. Under den första klämman dras en preliminär spole av en enkel knut åt; i processen att dra åt den öppnas klämman. En fixeringsspole bildas, på samma sätt som en knut bildas under den andra klämman, ändarna av trådarna skärs till en minimal längd.

Fig 2. Blödning (mobilisering) av ihåliga organ:

- temporär;

- final.

När resektion av tunntarmen på grund av dess maligna tumör, är det tillrådligt att mobilisera den kilformade (segmentella) metoden - med avlägsnande av en del av mesenteriet tillsammans med regionala lymfkörtlar. Vid resektion av tunntarmen för nekrotisk skada (till exempel med strypt bråck), utförs vanligtvis marginell mobilisering - i nivå med de rektala tarmartärerna eller distala arkaderna. Vid bestämning av resektionsnivån bör man ta ett steg tillbaka från det uppenbarligen skadade området mot adduktorn och mot den efferenta delen på 10-15 cm (för att vara säker på att uppenbart oskadade delar av tarmen kommer att användas för att bilda anastomosen) . Mobilisering av magsäcken längs den större krökningen innebär dissektion av det gastrokoliska ligamentet (övre delen av den större omentum). Mobilisering av magsäcken längs den mindre krökningen involverar dissektion av det hepatogastriska ligamentet (en del av den mindre omentum). Det hepatoduodenala ligamentet kan endast snittas (för att isolera dess innehåll), men detta ligament kan inte dissekeras för att inte skada formationerna mellan dess ark (gallgångar, portvenen och egen leverartär med dess grenar). För att tillfälligt stoppa blödningen från levern kan du kort nypa det hepatoduodenala ligamentet med fingrarna (efter att ha fört in pekfingret i omentalöppningen bakom detta ligament). I detta fall är både den egna leverartären och portvenen, som förser cirka 75 % av blodet till levern, fastklämda.

De vanligaste stadierna av kirurgiska ingrepp bukkirurgiär:

Tomiya (dissektion);

Stomi (fistel- eller fistelbildning);

Raffia (sömnad);

Pexia (fålning, fixering);

ektomi (fullständig borttagning) och

resektion (borttagning av del).

Namnet på operationen bestäms av namnet på dess viktigaste steg. Så, gastrotomi (dissektion av magen) kan vara en självständig operation (som kan användas för att avlägsna en främmande kropp från magen), eller det kan vara ett stadium av gastrostomi (påförande av en fistel på magen) eller resektion av magen .

Innan dissektion av organen i mag-tarmkanalen bör de förberedas för dissektion. Efter undersökning och bestämning av resektionsnivån pressas innehållet ut ur den resekerade delen av organet och tarmmassan appliceras längs dess kanter. Mellan pulperna måste en del av organet mobiliseras. Det är möjligt att dissekera organen i mag-tarmkanalen endast mellan två intilliggande massor, över en servett (så att det infekterade innehållet inte kommer in i bukhålan). För dissektion av organen i mag-tarmkanalen används vanligtvis en skalpell eller ett blad taget på en klämma, eftersom de är mindre traumatiska instrument jämfört med sax. Men slemhinnan på organets främre vägg kan dissekeras med sax, vilket minskar sannolikheten för skada. bakre vägg organ. Efter avlägsnande av en del av organet återställs öppenheten i mag-tarmkanalen genom att bilda en anastomos. Användningen av speciella häftanordningar kan avsevärt minska operationstiden. I de flesta fall är den mest fysiologiska anastomosen end-to-end anastomos. Efter bildandet bör anastomosen kontrolleras för täthet och öppenhet. Sedan sys mesenteriets defekt och om möjligt isoleras den bildade anastomosen från bukens anterolaterala vägg, eftersom kontakten med de skadade arken i bukhinnan leder till deras lödning. Som en naturlig packning mellan skadade serösa ytor kan ett stort omentum användas (en skadad serös yta, i kontakt med en oskadad yta, löder inte fast på den).

Ett obligatoriskt steg i att utföra operationer på bukorganen är peritonisering för att återställa integriteten hos den serösa beläggningen. Peritonisering förhindrar att patologiskt innehåll kommer in i bukhålan. Vanligtvis tillhandahålls det genom påläggning av grå-serösa suturer. Om det är omöjligt att jämföra bukhinnans kanter (till exempel på grund av den betydande storleken på gallblåsbädden under kolecystektomi), kan en flik av det större omentumet på matarstången användas för peritonisering. Efter avslutad operativ mottagning övervakas hemostas (det ska inte finnas några spår av blod på en ren, fuktig servett efter att ha fuktat operationsfältet med den), undersökning av närliggande innehåll, servetter och instrument räknas och fortsätt att lämna från operationen.

Utgången från operationen bör utföras i lager. Den första raden av suturer placeras på bukhinnan. Eftersom det är lätt att sticka hål används endast piercingnålar för att sticka hål i bukhinnan. Vid suturering av bukhinnan är det önskvärt att använda absorberbart suturmaterial, eftersom kanterna på bukhinnan snabbt klibbar ihop. Användningen av en kontinuerlig sutur på bukhinnan (enkel kontinuerlig eller Multanovsky sutur) sparar tid och suturmaterial. Sedan sys elementen i det mellersta lagret med infångningen av den intraabdominala fascian och preperitoneal vävnaden. Om det krävs att suturera musklerna är det rationellt att använda en sticknål, pincett - anatomiskt eller pawled, suturmaterial - absorberbart. I det här fallet kan du använda en kontinuerlig söm. Om som ett element i mellanskiktet sys vit linje buken, är det mer lämpligt att använda ett icke-absorberbart material (på grund av den relativt långa läkningsprocessen) och U-formade suturer för att stärka denna svaga punkt. Därefter appliceras en söm på elementen i ytskiktet: hud, subkutan vävnad och ytlig fascia. I det här fallet används en skärnål (kapabel att övervinna betydande vävnadsmotstånd), pincett - kirurgisk eller spärrhake. En enkel avbruten sutur används vanligtvis som en hudsutur, och ganska tjockt silke används ofta som ett suturmaterial. Om subkutan vävnad på suturstället är tillräckligt tjock, är det lämpligt att sy den separat (med infångning av den ytliga fascian), och applicera en intradermal sutur på huden. Dessutom kan en Donati sutur användas på den anterolaterala väggen av buken.

TEKNIK FÖR APPLICERING AV TARMSÖMMAR. PRINCIPER FÖR ATT FORMA ANASTOMOSER

Tarmsömmar - dessa är de suturer som används för att suturera väggarna i ihåliga organ (inte bara tarmarna utan även matstrupen, magen, urinblåsan, urinröret, njurbäckenet, etc.). Dessa suturer utgör en speciell grupp och krav till tarmsömmar speciella presenteras, nämligen:

aseptik ("renhet", icke-infektion);

hemostaticitet ;

åtdragning ;

upprätthålla öppenhet organ vid suturstället.

Alla ihåliga organ har likheter i strukturen av deras vägg, som består av följande lager: 1) extern serös (eller adventitial) beläggning; 2) muskelskikt; 3) submukosa; 4) slemhinna. Den yttre beläggningen (seröst eller adventitialt membran) är mer eller mindre fast sammansmält med muskelskiktet och bildar ett yttre hölje med det. Det inre fallet av ihåliga organ representeras av en slemhinna tillsammans med en submucosa, på grund av vilken slemhinnan har relativ rörlighet i förhållande till det yttre höljet. Slemhinnan i mag-tarmkanalen är inte steril, därför tillhör de suturer som åtföljs av en punktering av slemhinnan till gruppen septisk (infekterad , « smutsig "") sömmar. Tvärtom, de suturer som inte åtföljs av en punktering av slemhinnan kombineras i en grupp aseptisk (oinfekterad , « ren "") sömmar. Båda är mycket använda. Huvudkärlen i det ihåliga organets vägg är koncentrerade i det submukosala lagret; därför har endast de suturer som åtföljs av submukosal ympning hemostatiska egenskaper. Den största hemostaticiteten är inneboende i kontinuerliga kontinuerliga suturer, som vanligtvis betecknas med termen " hemostatisk sutur ". Dessutom, beroende på vilka lager av väggen i det ihåliga organet som tas upp vid suturering, delas de vanligtvis in i:

grå-serös (adventitial-adventitial);

sero- (eller i förväg-)- muskulös ;

sero- (eller i förväg-)- muskulär med submukosal inblandning ;

genom .

Ris. 3. Schema för intestinala suturer: 1 - grå-serös sutur; 2 - serös-muskulär sutur; 3 - serös-muskulär sutur med submukosal upptagning; 4 - genomgående söm. Strukturen av väggen av ihåliga organ: A - seröst membran; B - muskellager; C - submukosa; D - slem.

Genomgående suturer är de mest hemostatiska, men är "smutsiga". De tre första typerna av tarmsutur är "klara", men endast de som åtföljs av submukosal infångning är relativt hemostatiska. Således finns det ett behov av att kombinera fördelarna med olika sömmar och utjämna deras brister. För detta föreslogs flerradiga sömmar (vanligtvis tvåradiga, ibland treradiga används). Flerradiga sömmar har dock också nackdelar jämfört med en rad . Så de appliceras längre, kräver en större konsumtion av suturmaterial, skadar väggen i det ihåliga organet i större utsträckning och, viktigast av allt, kan åtföljas av obstruktion av det ihåliga organet på platsen för dess applicering, eftersom påläggningen av varje efterföljande rad åtföljs av nedsänkning i lumen av organet i föregående rad (han det är vad det kallas - dränkbar rad). Dessutom, liksom andra suturer, kan tarmsömmar vara nodulära och kontinuerliga. Intestinala suturer används ofta, som vanligtvis kallas av författaren:

- söm Lambert (enkel rad, nodulär, gråserös);

körsnär Schmidens sutur (enrad, kontinuerlig, genom,

skruvad);

- glad söm (enrad, enkel kontinuerlig, genomgående);

- Pirogovs söm (Bira eller Pirogova-Bira) (enkelrad, nodal,

seromuskulär med submukosal involvering);

- söm mateshuk (enkel rad, nodulär, seromuskulär med

plocka upp submucosa och knölar inåt);

- Czernys söm (Cherni-Pirogov) (två rad, den första raden representeras av Pirogovs söm och den andra av Lamberts söm);

- albert sutur (tvårad, där nedsänkningsraden är representerad

en genomgående söm (oftast - Joly), och den andra raden - en Lambertsöm).

Vanligtvis hänvisar Albert-suturen till den sutur som används för att bilda den bakre väggen av anastomosen. I det här fallet appliceras först en Lambert-sutur på anastomosens bakre (inre) läppar, och först sedan en Joly-sutur. Denna sutur har hemostaticiteten för den nedsänkbara raden och "renheten" hos Lambertsuturen.

Ris. 4. A - ett diagram över en tvåradssöm av Cherni (Cherni-Pirogov), där 1 är en nedsänkt rad av Pirogovs söm (Bira eller Pirogov-Bira), och 2 är en Lambertsöm.

B - Mateshuk sömmönster.

Ris. 5. Shmidens skruvsöm.

Ris. 6. Schema av en tvårads Albertsöm, där 1 är en knuten söm av en Lambertsöm, 2 är en genomgående söm.

För att applicera någon tarmsutur är det nödvändigt att ha en tarmnål (alla tarmnålar är piercing), böjda nålar används oftare, så en nålhållare, anatomisk pincett, sax (för att klippa ändarna av trådarna) och tunt suturmaterial (för doppsuturer kan användas absorberbart material, för Lambert-suturer - icke-absorberbart). För större noggrannhet av manipulationer är det rationellt att hålla nålhållaren "i en knytnäve" (pekfingret nära själva nålen) och pincetten (anatomisk) i positionen för "skrivpennan", och regelbundet överföra den till icke-arbetsställning. Liksom andra försöker de lägga tarmsömmar i riktningen "på sig själva" (från det bortre hörnet av såret till det närmaste).

Vid överlagring av stygn söm Lambert (se fig. 3) 2-3 mm dra sig tillbaka från sårkanten närmast handen med en nålhållare nära dess bortre hörn och, genom att injicera och punktera, plocka upp denna kant av serosa och, delvis, muskellagret . Det är absolut nödvändigt att plocka upp muskeln, annars blir sömmen inte tillräckligt stark. Sedan, om möjligt, utan att fånga upp nålen med en nålhållare, plockar de också upp den motsatta kanten av såret på samma sätt. Totalt genomförs två injektioner och två injektioner, som ska vara på en linje vinkelrät mot sårets axel. Avståndet mellan stygnen vid applicering av eventuell tarmsutur bör vara 4-5 mm(!). Om suturstigningen är mer än 5 mm, kommer suturen inte att vara lufttät (dvs. infekterat innehåll från tarmens lumen genom suturlinjen kan komma in i bukhålan, vilket kommer att orsaka peritonit). Stygn bör dock inte heller appliceras för ofta, eftersom detta kommer att åtföljas av ytterligare vävnadstrauma (kan leda till deserosis, d.v.s. att den serösa beläggningen lossnar från muskelskiktet), överdriven tid och suturmaterial. Efter att tråden har passerat genom vävnaderna i tarmväggen binds dess ändar ihop. I det här fallet kan du använda en enkel (kvinnlig) knut, och de försöker bilda själva knuten vid sårets närmsta kant. När man knyter en knut i Lambert-suturen är sårets kanter i kontakt med deras serösa ytor, därför är suturen gråserös. Ändarna på trådarna skärs med sax (de bör hållas på ett sådant sätt att de inte skymmer knuten och tillåter bildandet av "antenner" 2-3 mm långa). Lambert-suturen har "renhet", täthet (om avståndet mellan stygnen är korrekt observerat), organets öppenhet på platsen för applicering av denna sutur bör bedömas individuellt för varje fall, men hemostaticiteten är inte karakteristisk för denna sutur .

Schmidens sutur (se fig. 5) är en "hemostatisk" sutur och är relativt aseptisk på grund av det faktum att när denna sutur dras åt skruvas sårets kanter in i lumen av det ihåliga organet och limmas ihop på grund av fibrinutgjutning (den den infekterade delen är nedsänkt inåt). För att applicera en sådan sutur är det nödvändigt att sekventiellt plocka upp sårets kanter inifrån och ut, d.v.s. från slemhinnan. Endast erfarna kirurger kan använda Schmiden-suturen som den enda raden, och användningen av en atraumatisk nål är obligatorisk.

Söm av Pirogov (Bira) (se fig. 4) har asepticitet och relativ hemostaticitet, dess täthet säkerställs genom att observera det optimala steget mellan stygn på 4-5 mm. Fördelen med denna sutur är att dess påläggning inte åtföljs av inskruvning av sårets kanter och förträngning av det ihåliga organets lumen. För att sy denna söm är det nödvändigt att injicera genom serosa

sårkanten närmast handen med en nålhållare, och punkteringen genom submucosa. Sedan plockas den motsatta kanten av såret på samma nivå upp genom submucosa, och punkteringen utförs genom serosa. Trådens ändar är förbundna med varandra med bildandet av en knut, förskjuten till ena kanten av såret. Det visade sig dock att i processen med sårläkning vänder sig knölen inåt och lämnar en sårkanal bakom sig, genom vilken infektionen kan spridas utanför organhålan (med otillräckligt noggrann matchning av lagren till varandra). Därför appliceras vanligtvis en serie Lambert-suturer över Pirogov-suturen (som ett resultat, en tvåradig Czernys söm , som är mer tillförlitlig när det gäller asepticitet, men åtföljs av en förträngning av det ihåliga organets lumen, mer tid och suturmaterial). Dessutom föreslogs det att initialt bilda knölar som vetter mot lumen i det ihåliga organet ( söm mateshuk ). För att göra detta bör den första injektionen utföras genom submukosan, injektionen - genom serosa, och sedan: injektionen - genom serosa i motsatt kant av såret, injektionen - genom submucosa. Denna söm har alla fördelar med Pirogov-sömmen, förutom vissa svårigheter att knyta de sista knutarna.

Seam Joly är en typisk "hemostatisk" sutur, vars fördelar är appliceringshastigheten och besparingen av suturmaterial. Den största nackdelen med denna söm är att den är "smutsig". Därför kan den endast användas som en dränkbar rad.

Albert söm (se fig. 6) har hemostaticiteten för nedsänkningsraden och "renheten" hos Lambertsuturen. Dess täthet säkerställs genom att observera det optimala avståndet mellan stygnen och närvaron av två rader med sömmar. Nackdelarna med denna sutur jämfört med enradssuturer är den extra förbrukningen av tid och suturmaterial, såväl som förträngningen av det ihåliga organets lumen.