Kejsarsnitt är den vanligaste bukoperationen och överskrider frekvensen av appendektomi och bråckreparation kombinerat. En ökning av frekvensen av kejsarsnitt skapar ett nytt problem, eftersom antalet kvinnor med en opererad livmoder ökar, och ett ärr på livmodern i framtiden är ofta den enda indikationen för en andra operation. Frågorna om den optimala kejsarsnittsfrekvensen är i centrum för diskussioner bland obstetriker och gynekologer, en betydande ökning av frekvensen av operativ leverans både utomlands och i Ryssland har blivit ett "oroande problem", eftersom önskan att lösa alla obstetriska problem med hjälpen av en operation visade sig vara ohållbar. Frekvensen av kejsarsnitt i MORIAH, som även inkluderar patienter med opererad livmoder, var 23,7 % 2008 och 24,9 % 2009; i Moskvaregionen varierar denna siffra från 17,7 till 20,6 %, medan det finns en tendens att öka antalet kirurgiska förlossningar i Moskvaregionen som helhet, vilket följaktligen innebär en ökning av antalet postoperativa komplikationer.

Det är känt att risken för komplikationer hos mamman under bukförlossningen ökar med 10-26 gånger. Med brådskande operationer når frekvensen av dessa komplikationer 18,9%, med planerade - 4,2%. Hittills är den vanligaste endometrit (från 17 till 40% av fallen). Om tidigare endometrit efter ett planerat kejsarsnitt utvecklades i 5-6% av fallen och efter en nödsituation - i 22-85%, gjorde användningen av antibiotikaprofylax det möjligt att minska dessa siffror med 50-60%. Postpartum endomyometrit är den främsta orsaken till bildandet av ett sämre ärr på livmodern. Ett viktigt problem i bildandet av ett rikt ärr är aktiviteten av vävnadsreparation i såret på livmodern. Förloppet av läkningsprocesser bestäms av ett stort antal faktorer, som inkluderar: makroorganismens tillstånd, tekniken för kirurgiskt ingrepp, suturmaterialet som används, operationens varaktighet och blodförlust och förloppet av den postoperativa perioden . Endometrit och svårare komplikationer döljs ofta bakom följande maskeringsdiagnoser: blödning i postpartumperioden, subinvolution av livmodern, lochio- och hematometra etc. Under senare år har läkarna i allt högre grad ställts inför problemet med svikt i livmoderns ärr i livmodern. den sena postoperativa perioden och vid planeringen av nästa graviditet.

Syftet med studien var att förutsäga graviditetskomplikationer hos kvinnor med livmoderärr efter kejsarsnitt.

Material och metoder

35 patienter med uterin ärrsvikt, 4 patienter i graviditetens första trimester, 31 i förberedelsestadiet undersöktes. Medelåldern för postpartumpatienter var 29 år. Anledningen till att man gick till doktorn var kronisk bäckensmärta; exacerbation av "kronisk inflammation i bihangen"; dysuriska störningar; sekundär infertilitet; graviditetsplanering; bekräftelse av det tidigare diagnostiserade inkompetenta ärret.

Ett kejsarsnitt i nedre livmodersegmentet utfördes inom 1 till 5 år före studien, både rutinmässigt och av akuta skäl. Sex undersökta patienter genomgick ett andra kejsarsnitt, 2 med excision av det första ärret, 4 utan excision av området för det tidigare ärret. Information om tidigare operationer erhölls endast från patienternas ord; uttalanden om indikationerna för operation, funktionerna i operationen och den postoperativa perioden saknades i de flesta fall. Endast med noggrann anamnestagning och noggrant ifrågasättande kunde det vara möjligt att identifiera särdragen i förloppet av föregående graviditet och den postoperativa perioden. Utvecklingen av komplikationer underlättades av en "inflammatorisk" obstetrisk och gynekologisk historia: 34,2% av patienterna hade endometrit efter förlossningen; mastit - 8,5%; sårinfektion - 23,5%; endometrit efter abort - 18,2%; erosion av livmoderhalsen - 22,8%; akut salpingo-ooforit - 11,4%, kronisk - 22,8% av patienterna; tidigare infertilitet i historien inträffade i 25,7 % av puerperas; bära en spiral före en riktig graviditet - 5,7%.

En analys av förlossningens historia, som inte är tillgänglig i alla fall, gjorde det möjligt att fastställa förekomsten av tekniska fel under operationen: användningen av grova manuella tekniker för att ta bort huvudet (11,2%), användningen av en kontinuerlig sutur för sutur av livmodern (34,2%), användningen av reaktogent material (11,2%) ,2%), otillräcklig hemostas (8,5%); operationens varaktighet är mer än 2 timmar (5,7%), närvaron av patologisk blodförlust (8,5%).

Funktionerna för förloppet och hanteringen av postpartumperioden hos patienter var: en lång period av subfebrilt tillstånd (85,7%); tarmdysfunktion (14,2%); förekomst av urinsyndrom - episoder av frekvent och/eller smärtsam urinering (31,4%); närvaro av sårinfektion (17,1%); användningen av olika metoder för lokal sanitet av livmodern i 74,3% av puerperas (hysteroskopi, vakuumaspiration, curettage av kaviteten, sköljning); utnämning i den postoperativa perioden av massiv infusionsterapi och långvariga eller upprepade kurser av antibiotikabehandling (85,7%).

Alla patienter genomgick transvaginalt och transabdominalt ultraljud, tredimensionell rekonstruktion. I vissa fall användes hydrosonografi och hysteroskopi för att bekräfta diagnosen.

resultat och diskussion

Följande tecken ansågs vara kriterier för konsistensen av ärret på livmodern i den sena postoperativa perioden:

• typiskt läge för ärret (fig. 1);
• frånvaron av deformationer, "nischer", områden av retraktion från sidan av det serösa membranet och livmoderhålan;
• tjockleken av myometrium i regionen av det nedre livmodersegmentet;
• frånvaro av hematom i ärrets struktur, bindvävsinneslutningar, flytande strukturer;
• visualisering av ligaturer i myometrium, beroende på operationens varaktighet och suturmaterialet som används;
• tillräckligt blodflöde;
• tillstånd av vesikouterina vecket, Douglas utrymme, parametrier.

Ris. 1. Atypisk position av ärret, heterogenitet av strukturen.

I 4 observationer under den första trimestern av graviditeten upptäcktes ett inkonsekvent ärr. En patient fick ett kroppskejsarsnitt och ett Stark-kejsarsnitt. Misslyckande definierades som en bristning av det kroppsliga ärret med framfall av fosterägget under livmoderns serösa membran (2,8%). I 3 (8,6%) fall upptäcktes en kraftig förtunning av ärret med bevarande av myometrium högst 2 mm, retraktion av den yttre konturen, retraktion från livmoderhålan. På grund av den höga risken för obstetriska komplikationer utfördes abort och plastik av det nedre livmodersegmentet i samtliga fall (Fig. 2, 3).

Ris. 2. Det perfekta ärret.

Ris. 3. Graviditet 7 veckor. Två ärr på livmodern, livmoderruptur längs ärret.

1 - ett oberoende ärr efter ett kejsarsnitt enligt Stark; 2 - bristning av livmodern, fosterägget prolapserar genom det kroppsliga ärret.

Tecken på insolvens av ärret utanför graviditeten visade sig i form av deformation av livmoderns yttre kontur i det nedre segmentet och i nivå med näset (fig. 4), indragning av det serösa membranet (fig. 5). , skarp uttunning av myometriet (fig. 6), närvaron av en "nisch" från sidan av kavitetens livmoder eller destruktiva förändringar i ärrzonen med bildandet av flera håligheter i myometriet (fig. 7, 8).

Ris. 5. Ogiltigt ärr. Tvärsnitt. Indragning av det vesikouterina vecket.

Ris. 6. Partiellt fel på ärret. Förtunning av myometrium, bindvävsinneslutningar i området av ärret.

Ris. 7. Retrodeviation av livmodern. Vävnadsdefekt i området av ärret (1).

Ris. 8. Inkompetent ärr efter tre kejsarsnitt. Vätskeinneslutningar i det nedre segmentet. Myometrium är inte definierat.

I 3 (8,57%) fall var anledningen till att besöka en läkare dysuriska manifestationer, patienterna observerades och behandlades av en urolog i flera år efter den tidigare operationen. Ekografi avslöjade inkonsekvens av ärret på livmodern, en uttalad adhesiv process mellan livmodern och urinblåsan, endometrios i urinblåsan. Kirurgisk behandling utfördes: i 2 fall - genom laparoskopisk åtkomst, i 1 fall - laparotomi med excision av endometrioidinfiltratet, plastik av det nedre livmodersegmentet (Fig. 9, 10).

Ris. 9. Inkompetent ärr, myometrium i ärrets område är inte definierat, endometrios i urinblåsan.

1 - livmoderhalsen; 2 - ärrdefekt, endometrios.

Ris. 10. Två ärr på livmodern, endometrios i vesikouterinvecket. Pilar indikerar en myometriedefekt ersatt av ett endometrieinfiltrat.

Att diagnostisera ett inkonsekvent ärr på livmodern är alltid svårt, särskilt i stadiet av graviditetsplaneringen eller i de tidiga stadierna av en graviditet som redan har börjat. Vanligtvis är varken patienter eller läkare beredda att acceptera en diagnos baserad på en enda ultraljudsundersökning. Verifiering av diagnosen utförs i alla fall under en konsultativ undersökning, planering av kirurgisk behandling - med hjälp av hydrosonografi och hysteroskopi.

Förekomsten av en "nisch" från sidan av kaviteten i alla fall bekräftades genom hysteroskopi. I 16 fall bekräftades ärrets insolvens och kirurgisk behandling utfördes - excision av ärret och plastiken i det nedre segmentet under laparotomi eller laparoskopisk åtkomst. Sömfel, reoperation, generalisering av processen noterades inte i något fall. Menstruationsfunktionen återställdes hos alla patienter. Graviditet inträffade senare hos 7 patienter, alla rapporterade graviditet och fick omedelbart levande barn. De återstående 22 patienterna vägrade graviditetsplanering i detta skede på grund av den höga risken.

Med tanke på den unga åldern hos majoriteten av patienterna, lite parafraserande, kan vi villkorslöst instämma i Ya.P. Solsky att "... i termer av dess sociodemografiska konsekvenser, ett ogynnsamt eller invalidiserande resultat av en obstetrisk komplikation är mycket viktigare än resultatet av en komplikation av en annan etiologi."

Det måste erkännas att vi på kort sikt inte bör förvänta oss en minskning av antalet postoperativa komplikationer. Detta beror inte bara på en ökning av antalet patienter med immunopatologi och extragenital patologi (fetma, diabetes mellitus), utan också på en betydande ökning av operativ aktivitet i. Vi talar i synnerhet om en betydande ökning av antalet bukfödslar.

Vi tror att identifieringen av huvudorsakerna till bildandet av en inkompetent sutur på livmodern efter kejsarsnitt och den tidiga implementeringen av moderna diagnostiska och kirurgiska åtgärder kommer att förbättra reproduktionsprognosen hos patienter med svåra postpartumkomplikationer och realisera den barnafödande funktionen även i de svåraste kliniska situationerna.

Litteratur

1. Kovganko P.A. Kejsarsnittsoperation - förr och nu (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).

På grund av ökningen av antalet obstetriska operationer, såsom kejsarsnitt, noterar experter en ökning av efterföljande komplikationer. En av de vanligaste patologierna efter kejsarsnitt är misslyckandet av ärret på livmodern. Vilka är orsakerna till utvecklingen av denna patologi och om det är möjligt att förhindra det, kommer vi att fråga experterna.

Skäl till utveckling

Enligt gynekologer är ett inkonsekvent ärr på livmodern en komplex patologi som kräver kirurgisk behandling. Risken för att utveckla patologi efter kejsarsnitt är förknippad med många faktorer, inklusive organismens individuella egenskaper.

Ett inkompetent ärr är en onormalt bildad ärrvävnad vid platsen för livmodersnittet. Patologi kännetecknas av närvaron av icke-fuserade områden, hålrum, otillräcklig tjocklek av ärrvävnad och närvaron av en stor mängd bindväv, vilket inte kommer att tillåta livmodern att sträcka sig helt under en efterföljande graviditet.

Experter noterar att utvecklingen av komplikationer ofta inträffar efter en andra operation. Patologi leder ofta till omöjligheten att föda ett barn.

De vanligaste orsakerna till utvecklingen av denna patologi är:

• Utför akut kejsarsnitt.
• Utveckling av postoperativ endometrit.
• Tidig ny graviditet efter operation.
• Inflammatoriska processer och infektion av suturen.
• Avbrytande av graviditeten genom curettage efter kejsarsnitt.

Vad som orsakar utvecklingen av patologi

Bildandet av ett insolvent ärr hotar att brista livmoderväggen när man bär ett barn. Detta kan i sin tur leda till allvarliga blödningar och dödsfall för modern och barnet. Idag, tack vare utvecklingen av en diagnostisk gynekologisk bas, är det möjligt att bestämma tillståndet för ärret redan före befruktningen av ett barn, vilket avsevärt minskar andelen ogynnsamma resultat av upprepad bärande av ett barn efter ett kejsarsnitt.

Vid omplanering av graviditeten efter kirurgisk förlossning, rekommenderas kvinnor att utföra regelbundet ultraljud av livmodern för att i tid upptäcka förändringar i ärret. Vid minsta misstanke om ärrvävnadsdefekt hos gravida kvinnor rekommenderas patienter att läggas in på sjukhus fram till förlossningen.

Vad är skillnaden mellan barn som föds med kejsarsnitt från andra bebisar

Farliga tecken under graviditeten är:

1. Muskelspänningar i livmodern
2. Smärta vid beröring av buken
3. Okontrollerade livmodersammandragningar
4. Vaginala flytningar med blod
5. Funktionsstörningar i barnets hjärtslag

Följande tecken talar om försämring och bristning av livmoderväggen:

• Skarp svår smärta i buken
• Lågt blodtryck
• Kräkas
• Upphörande av arbetsverksamhet

I närvaro av dessa symtom visas patienten ett brådskande kejsarsnitt.

Diagnostiska metoder

De viktigaste metoderna för att diagnostisera tillståndet av ärret på livmodern är ultraljud, hydrosonografi och hysteroskopi.

Enligt resultaten av ultraljud i bäckenet utvärderar specialister ärrets tillstånd enligt följande kriterier:

• Myometriella förändringar
• Ärrtillstånd
• Förekomsten av synliga ligaturer
• Förekomsten av ärrnischer
• Ärrvävnadens tjocklek

Ultraljud kan avslöja det fullständiga och partiella felet i ärret på livmodern. Fullständigt misslyckande innebär omedelbar kirurgisk behandling, vars syfte är fullständig utskärning av ärrvävnad, följt av nya suturer. Operationen utförs för att möjliggöra bildandet av ett fullfjädrat ärr på livmodern.

När man ställer diagnosen "partiellt misslyckande" kan läkare ordinera ytterligare studier.

Efter MRT, ekohysteroskopi och hysteroskopi bestämmer specialister behovet av kirurgisk behandling.

Således, med hjälp av en första ultraljudsundersökning, är det möjligt att helt bedöma tillståndet av ärret på livmodern och vidta åtgärder i tid för effektiv behandling. Denna undersökning bör genomföras av varje kvinna som har haft en operativ förlossning, särskilt innan nästa graviditet planeras.

Kirurgisk behandling

Enligt resultaten av ultraljud beslutar läkaren om behovet av kirurgisk behandling av det inkompetenta ärret. Operationen utförs med en öppen metod. Detta behov uppstår på grund av den obekväma platsen för livmodern bakom de inre organen. En öppen operation låter dig också bedöma graden av möjlig blödning, som ofta uppstår under operationen.

Konventionell laparoskopi i denna kirurgiska behandling kan inte ge kontroll över mängden blod som förloras, det komplicerar sömnaden av livmoderväggen och övergår ofta till en akut öppen operation.

När kan jag träna efter ett kejsarsnitt?

Kraftiga blödningar kan uppstå på grund av god blodcirkulation i detta organ. Det är inte ovanligt att en patient behöver en transfusion av blodprodukter under operationen.

Men enligt Konstantin Puchkov, MD, professor och chef för Center for Clinical and Experimental Surgery i Moskva, lyckades han utveckla en effektiv metod för laparoskopisk kirurgisk behandling av ett inkompetent livmoderärr.

Operativ författares metod gör det möjligt att utesluta blodförlust och ge starka sömmar av vävnader, samt utesluta möjligheten till sammanväxningar. Fördelarna med metoden är minimal vävnadsskada, snabb rehabilitering och frånvaron av omfattande ärr på patientens hud.
Metoden är särskilt viktig för kvinnor som planerar att skaffa barn i framtiden. Även för kvinnor med vissa samsjukligheter som myom som kan tas bort i en enda operation.

Efter operation

Terapi efter interventionen består i att ta antibakteriella och hormonella läkemedel. Under återhämtningsperioden anses närvaron av utsläpp blandad med blod från slidan i 6 till 12 dagar vara normen. I de tidiga dagarna kan det uppstå en ökning av kroppstemperaturen och smärta i livmodern.

Du kan tvätta först efter att läkarna tagit bort stygnen. Fram till denna punkt rekommenderas det inte att blöta sömmen. Under hela sjukhusvistelsen behandlas patienten med en söm med speciella antiseptiska lösningar.

Före utskrivning från sjukhuset genomgår en kvinna en ultraljudsundersökning för att övervaka läkningen av ärret på livmodern. Dessutom måste ultraljud utföras med vissa intervall, som bestäms av den behandlande läkaren.
Graviditetsplanering är möjlig endast efter godkännande av den behandlande läkaren baserat på den positiva dynamiken i ärrläkning.

naturlig förlossning

Många är säkra på att om det finns ett ärr på livmodern är naturlig förlossning inte möjlig. Denna åsikt är dock felaktig. Idag kan specialister tillåta naturlig förlossning om moderns och barnets tillstånd inte kräver kirurgiskt ingrepp.

Naturlig förlossning efter kejsarsnitt och hur den blivande mamman ska förbereda sig för dem

Naturlig förlossning är tillåten i följande fall:

• Kejsarsnittet utfördes genom tvärsnitt.
• Lång period mellan förlossningarna.
• Operationen utfördes en gång.
• Rika ärr.
• Ingen förändring av placentans läge.
• Frånvaro av patologier och samtidiga sjukdomar.
• Korrekt position av fostret.
• Ingen anledning till kejsarsnitt.

Under förlossningen övervakas kvinnor som bestämmer sig för att föda på egen hand efter ett kejsarsnitt noga. En viktig förutsättning för sådan förlossning är operationssalens fullständiga beredskap, i omedelbar närhet av födelseenheten. Detta tillstånd måste observeras i händelse av möjliga komplikationer av arbetsaktivitet, vilket kan kräva brådskande kirurgiskt ingrepp.

Nu är det inte ovanligt. Är det möjligt att bli gravid igen efter det, att stå ut och föda ett barn utan komplikationer? Om en självständig förlossning är möjlig eller om det är nödvändigt att opereras igen?

Ärr på livmodern - vad är det

Alla skador på livmoderväggen kan orsaka ärrbildning. I de flesta fall är en defekt i livmoderns vägg en följd av ett kejsarsnitt. Förresten är frekvensen av operativ leverans i genomsnitt cirka 20%, och når 25% i vissa perinatala centra. Dessutom kan ett ärr bildas efter olika gynekologiska operationer och perforering av livmodern vid en abort.

I själva verket är ett ärr en svag punkt i livmoderns muskelvävnad, som inte har den normala förmågan att sträcka sig. Platsen för det kirurgiska snittet eller skadan på livmoderväggen dras åt genom att elastiska muskelceller ersätts med grov bindväv. Därför kommer inte ens ett välläkt sår att bli livmoderns tidigare fullfjädrade muskel.

Hur påverkar ett ärr förmågan att bli gravid

Som regel har kvinnor med ett ärr på livmodern inte problem med efterföljande graviditeter. Det enda som måste observeras strikt är tidsperioden. Efter ett kejsarsnitt bör nästa graviditet planeras om 2 år. Ibland har kvinnor med livmoderärr problem med att bli gravida. Detta beror på närvaron av kronisk inflammation inuti livmodern på grund av infektiösa och postoperativa komplikationer.

Graviditetsförloppet med ett ärr på livmodern

Under den första halvan har den gravida kvinnan inga klagomål. Under andra halvan, när buken snabbt ökar i storlek, kan en kvinna klaga på att dra eller värka smärta i ärrets område. Oftast är dessa förnimmelser förknippade med någon fysisk ansträngning, och i vila stör smärtan inte.

Läkaren vid varje undersökning kommer definitivt att fråga den gravida kvinnan om närvaron av smärta över barmen och försiktigt palpera nedre delen av buken. Detta gäller särskilt efter 30 veckor, när ökningen av fosterplatsen når ett maximum, och sträckningen i området för defekten är mest uttalad.

Motsvarar standardscheman, men det är nödvändigt att bedöma ärrets tillstånd med varje ultraljudsundersökning. En förutsättning för denna diagnos är att blåsan fylls innan undersökningen, så att läkaren kan utvärdera det nedre segmentet av fostret.

På ultraljud kan läkaren utvärdera följande indikatorer:

1. Placeringen av ärret.Den vanliga platsen för ett hudsnitt för ett kejsarsnitt är nedre delen av buken vid det suprapubiska vecket. Livmoderns vägg dissekeras sedan tvärs över blygdsleden. Det har bevisats att denna version av operationen är optimal för att upprätthålla en kvinnas förmåga att bli gravid och att föda självständigt. I vissa fall, i nödsituationer, görs ett längsgående snitt längs livmoderns främre vägg. Med ett sådant ärr i framtiden är leverans endast möjlig med kejsarsnitt.
2. Ärrtjocklek. Under den första hälften av graviditeten förändras sällan muskelväggen i ärrområdet, men senare, med en ökning av terminen och sträckning av livmodern, kan ärret bli tunnare. En förändring i tjocklek mot förtunning, detekterad med ultraljud, kan orsaka behov av en för tidig födsel.
3. Små formationer och defekter i ärrområdet. Med ett ultraljud av livmodern kan läkaren upptäcka små defekter i ärrområdet, liknande fördjupningar, nischer och små cystiska formationer. Detta kommer att indikera fel på ärrvävnaden.
4. Ärr blodtillförsel. Med ett ultraljud kommer läkaren att kunna se otillräcklig blodcirkulation i de nedre delarna av livmodern, i området för ärrvävnad. Brist på eller otillräckligt blodflöde tyder på en hög risk för bristning.

Komplikationer av graviditet med ett ärr på livmodern

1. Hot om förtida uppsägning

Risken för spontan abort och för tidig födsel hos en gravid kvinna med ett ärr på livmodern ökar, vilket kan förklaras av följande faktorer:

• inflammatoriska förändringar på den inre ytan av livmodern;
• uttunning av ärret med en verklig risk för livmoderruptur;
• minskat blodflöde i livmoderkärlen;
• brott mot placentans placering och fäste;
• otillräcklig försörjning av fostret med dess intrauterina lidande.

2. Ärrfel

Ofta är det svagheten i ärret under graviditeten som orsakar ytterligare ett kejsarsnitt. Med ärrets insolvens känner den gravida kvinnan stickande eller dragande smärtor av någon intensitet över blygdleden. Dessa smärtor blir mer uttalade när läkaren palperar området. Om dessa symtom är närvarande, bör ett ultraljud göras. Kriterierna för ett inkonsekvent ärr i en ultraljudsstudie är:

• uttalad uttunning av livmoderväggen 3 mm eller mindre;
• uppkomsten av små eller stora defekter i ärrområdet (heterogenitet i form av nischer, fördjupningar eller tillbakadragningar);
• blodflödesstörningar.

I närvaro av sådana förändringar ökar risken för livmoderruptur längs ärret avsevärt. Om detta händer kommer fostret att vara det första att drabbas, eftersom dess syretillförsel nästan omedelbart kommer att sluta. För en kvinna hotar livmoderruptur med allvarliga intraabdominala blödningar.

Funktioner i förlossningsförloppet med ett ärr på livmodern

Efter att ha informerat graviditeten är det nödvändigt att förbereda sig för leverans. Den första frågan som alltid dyker upp är om det går att föda naturligt? Enligt statistik föder endast 5-7% av gravida kvinnor med ett ärr naturligt, och i andra fall utförs ett upprepat kejsarsnitt.

Indikationerna för operation är:

• några manifestationer av svaghet i ärret på livmodern;
• ett stort foster i närvaro av ett smalt benbäcken hos en gravid kvinna;
• eventuella komplikationer från en tidigare operation;
• placentainsufficiens med utveckling av hypoxiska eller hypotrofiska problem hos fostret.

Det händer att den gravida kvinnan själv fruktar för barnets liv och inte vill ta risker genom att kräva kejsarsnitt. Och denna rädsla är ganska berättigad, eftersom den huvudsakliga komplikationen som kan hända under naturlig förlossning är bristning av livmodern under förlossningen eller under den mödosamma perioden, vilket kommer att leda till barnets död.

Är naturlig förlossning möjlig med ett ärr på livmodern

Naturlig leverans kräver en kombination av vissa faktorer:

• sikt graviditet;
• förekomsten av självständig förlossning i det förflutna;
• det enda kejsarsnittet i det förflutna med en period på 2 eller fler år;
• den föregående operationen var utan komplikationer, och snittet var i nedre delen av livmodern;
• normal storlek på fostret med den optimala storleken på bäckenet hos en gravid kvinna;
• modernt perinatalt center med högt kvalificerad personal;
• kvinnans samtycke till en konventionell förlossning.

Vanlig förlossning hos gravida kvinnor med en defekt i livmodern är endast möjlig i specialiserade obstetriska centra där det finns möjlighet att utföra en akut leverans. Vid förlossning, med hjälp av specialutrustning, är det nödvändigt att ständigt övervaka barnets tillstånd. Direkt efter förlossningen kommer även en manuell undersökning av livmodern att krävas för att säkerställa att ärret är konsekvent. Några dagar senare bör en ultraljudsundersökning göras för att bedöma ärrets tillstånd.

Med tanke på den betydande faran för barnet och modern är rutinförlossningar hos gravida kvinnor med ärrdefekter på livmodern sällan tillåtna. Detta beror på den höga risken för livmoderruptur, vilket kan leda till katastrofala konsekvenser för fostret och den födande kvinnan. Läkaren närmar sig alltid individuellt valet av leverans, med hänsyn till kvinnans samtycke och minimerar risken för fostret.

Efter förlossning med kejsarsnitt börjar processen för läkning av det postoperativa såret. Först håller dess kanter ihop. Sedan förökar sig cellerna gradvis, blod och lymfkärl växer. Efter 5-7 dagar penetreras ärrområdet av elastiska fibrer, och fibroblaster börjar syntetisera kollagen. På dag 20 växer muskelceller in i ärrets område och återställer livmoderns skelett.

Alla dessa processer tar mycket tid. Ärrets konsistens kan anses vara tillfredsställande tidigast 2 år efter operationen. För kvinnor som har genomgått kejsarsnitt bör planering av en ny graviditet börja med en bedömning av suturens tillstånd. Hos icke-gravida kvinnor används olika metoder:

• Ultraljud av det lilla bäckenet;
• ultraljudshysteroskopi;
• Hysterosalpingografi.

Hur många mm som ska vara en sutur efter kejsarsnitt har framkommit genom olika studier och observationer. Tillståndet för inte själva suturen bedöms, utan det nedre segmentet av livmodern, som ligger under ärret, och själva ärret.

Följande mätvärden anses vara giltiga:

• Segmenttjocklek 4-5 mm;
• Ett tydligt lager av myometrium avslöjas längs hela längden av ärret;
• Det finns inga områden med lokal gallring.

Det nedre segmentet av livmodern anses vara insolvent med följande egenskaper:

• Sutur 3 mm eller mindre efter kejsarsnitt;
• Cicatricial förändringar i vävnader i olika områden.

Mer information om .

Vid vilken tjocklek på sömmen kan graviditet planeras?

Om en kvinna genomgick en ultraljudsskanning, som bestämde tjockleken på suturen på 4 mm efter kejsarsnitt, är det nödvändigt att ytterligare utföra hysteroskopi. Under studien, med hjälp av speciell videoutrustning, kan du bedöma ärrets tillstånd.

Om vävnaden i snittområdet har en rosa nyans, finns det tillräckligt med myocyter och grodda kärl i den. Den vita färgen på suturen indikerar dess misslyckande och dominansen av fibrös vävnad. Myocyter är mycket töjbara, så livmodern kan växa till storleken på en gravid kvinna.

Men ärret kan förändras under graviditeten. Den växande livmodern sträcks ut. Vävnaderna i suturen klarar inte av att sträcka sig på samma sätt som hela organet, det nedre segmentet blir tunnare. Men allt har en gräns. En 2 mm sutur efter kejsarsnitt under de sista veckorna av graviditeten anses vara normen.

Vissa forskare föreslår att man inte ska utvärdera suturens fulla tjocklek, utan bara tjockleken på restmyometrium (RMT). För att göra detta måste du veta storleken på nischen under ärret. Om dess storlek är mer än 50 % än TOM, rekommenderas inte graviditet.

Bedömningen av sömmens tillstånd hos en gravid kvinna utförs regelbundet från 33 veckor. Men enligt ultraljud vid 28-30 veckor bestäms fostrets position och presentation, placentans lokalisering. Detta är nödvändigt för val av ytterligare taktik och metod och leveranstid.

Tjockleken på sömmen efter kejsarsnitt under den andra graviditeten

Den andra graviditeten efter kejsarsnitt slutar oftast också med en operation. I samband med att suturera ett sår på livmodern föredrar läkare att ta bort ärrvävnaden. Det smälter värre, en divergens av sömmen kan uppstå. Ett nytt sår på musklerna går igenom samma stadier som under den andra graviditeten.

Hos en icke-gravid kvinna anses en 5-7 mm sutur efter kejsarsnitt vara mycket uttalad. Den normala tjockleken på suturen på livmodern efter kejsarsnitt under den andra graviditeten kan vara drygt 3 mm.

Om en misslyckad sutur identifierades före graviditeten, utförs en operation för att skära ut ärrvävnaden och såret sys igen.

Under graviditeten sträcks livmodern, den kan tunnas ut till och med upp till 1,5-2 mm. Under en period av 38 veckor är detta tillåtet. Detta tillstånd hotar inte normal graviditet, men är en kontraindikation för självständig förlossning.

Kvinnor med ett ärr på livmodern, oavsett dess tillstånd, läggs in på sjukhus vid 37-38 veckor för att lösa frågan om förfallodatum. Att stanna hemma i väntan på sammandragningar i denna position är mycket farligt.

En formidabel komplikation av ärrsvikt är. Under moderna förhållanden utvecklas detta tillstånd extremt sällan, läkare har tid att förutse eller diagnostisera patologi och föda en ung mamma i tid.

Det första kejsarsnittet är inte en absolut indikation för upprepade förlossningar på samma sätt. Men i de flesta fall föredrar läkare att inte ta risker och utföra operationen för att rädda livet på den nyfödda och hans mamma.

Inkompetent ärr på livmodern

För närvarande ökar antalet kejsarsnitt stadigt, vilket i sin tur ökar andelen postoperativa komplikationer. En av dessa komplikationer är bildandet av ett inkonsekvent ärr på livmodern. Oftast, när tecken på insolvens av ärret på livmodern efter kejsarsnitt upptäcks, rekommenderas patienten att överge planeringen av efterföljande graviditeter för att undvika ett antal formidabla obstetriska komplikationer.

I en situation där livmoderns ärr är ofullständigt bildat, kan laparoskopisk rekonstruktiv metroplastik (excision av patologiska vävnader i ärrområdet med bildandet av en ny fullfjädrad sutur) anses vara den enda effektiva metoden för att lösa problemet, vilket gör det möjligt att återställa reproduktionspotential hos denna patientgrupp.

"Manuell sutur vid endoskopisk kirurgi", K. V. Puchkov, D. S. Rodichenko

Patent. Metod för laparoskopisk myomektomi

Bland riskfaktorerna för bildandet av ett inkompetent ärr på livmodern är utvecklingen av postpartum endometrit(85%) och akut kejsarsnitt (15%).

Diagnos av ett inkompetent ärr på livmodern utförs med transvaginal ultraljudsundersökning av bäckenorganen, hydrosonografi och hysteroskopi. Hos majoriteten av patienterna (70%) bestäms närvaron av en nisch i ärrzonen, hos 30% är myometriets tjocklek från 1,5 till 2,5 mm. Även i ärrzonen kan ett endometrioidinfiltrat fastställas, vilket kräver omedelbart avlägsnande.

För att bestämma djupet av lesionen och längden på det inkompetenta ärret, samt valet av korrekt taktik för kirurgisk behandling, måste du skicka mig ett personligt e-postmeddelande [e-postskyddad] [e-postskyddad] kopiera en fullständig beskrivning av ultraljud av bäckenorganen, om möjligt, MRT av det lilla bäckenet och hysteroskopidata, indikerar ålder och huvudsakliga besvär. Då kan jag ge ett mer korrekt svar för din situation.

Behandling av ett inkompetent ärr på livmodern

För att korrigera ett sämre ärr på livmodern erbjuds kvinnor en öppen (laparotomisk) operation. Detta beror på platsen för det modifierade ärret i ett område under blåsan som är "obekvämt" för kirurgen. Utskärning av ärret i detta område åtföljs av svår blödning på grund av den goda blodtillförseln till detta område av livmodern. Denna komplikation leder ofta till blodtransfusion under operationen.

Av denna anledning sker laparoskopisk korrigering av ett patologiskt förändrat ärr ofta med mer blodförlust än öppen operation, varar längre och är förknippad med en ganska hög risk för konvertering - byte till öppen operation. Under sådana svåra förhållanden, med laparoskopi, bildar kirurgen en mindre pålitlig sutur på livmoderns vägg än vid öppen kirurgi.

Jag har aktivt letat efter sätt att lösa det här problemet. Som ett resultat av 10 års arbete har jag utvecklats författarens teknik för laparoskopisk kirurgi för korrigering av insolvens av ärret på livmodern (metroplastik) vilket gör det möjligt, enligt vår mening, att framgångsrikt lösa alla ovan beskrivna problem. Samtidigt utförs en operation för att skära ut patologiska vävnader i ärrzonen med bildandet av en ny fullfjädrad sutur genom laparoskopisk åtkomst utan blodförlust, med pålitlig sömnad av livmoderväggen och frånvaron av vidhäftningar i bäckenet område, vilket är mycket viktigt för att upprätthålla patientens förmåga att bli gravid självständigt, graviditetsförloppet och efterföljande förlossningar.

Fördelarna med laparoskopisk rekonstruktiv metroplastik är uppenbara:

• minskning av operationens invasivitet - istället för ett snitt i den främre bukväggen - 3 punkteringar 5-10 mm;
• kosmetisk effekt;
• minskad risk för adhesionsbildning;
• snabb återhämtning.

Kärnan i metoden är som följer:

I det första skedet utför jag laparoskopi och, efter att ha isolerat livmoderkärlen, blockerar jag tillfälligt blodflödet i dem med mjuka vaskulära atraumatiska klämmor (RF-patent för uppfinning nr 2407467).

Efter att ha öppnat bukhinnans vesikouterinaveck och sänkt urinvägarna, med hjälp av en monopolär elektrod av typen "nål", skär jag ut patologiskt förändrad ärrvävnad. För att göra detta använder jag enheten för doserad elektrotermisk vävnadsligering "LigaSure" (USA). Detta stadium utförs under kontroll av hysteroskopi. Det kirurgiska fältet under sådana tillstånd är absolut "torrt", jag kan tydligt se gränsen för det patologiska ärret och frisk vävnad, såväl som alla lager av livmoderväggen.

Om jag utöver det misslyckade ärret har andra sjukdomar, kan de botas under en operation?

Svaret på denna fråga är: ja, men villkoren måste förtydligas. Flera operationer kan utföras, ibland av tre eller fyra eller till och med fem kirurger, men det kommer att finnas en allmän anestesi, och du kommer endast att läggas in på kliniken en gång. Operationer av detta slag som utförs samtidigt kallas för simultanoperationer.

Hos många patienter kombineras ett inkonsekvent ärr på livmodern med andra gynekologiska (myom, endometrios etc.) och icke-gynekologiska sjukdomar som kräver kirurgisk behandling. Till exempel nodulära förändringar i sköldkörteln, bråck i esofagusöppningen i diafragman, noder i bröstkörtlarna, bråck, hemorrojder, åderbråck i benen och ett antal andra. Teknikerna för minimalinvasiv kirurgi som jag använder gör det möjligt att utföra två, och ibland tre operationer samtidigt under en anestesi av ett team av flera kirurger.

Går det att kommunicera med era patienter som redan är opererade om jag ännu inte tagit ett beslut?