Blödning i den tidiga postpartumperioden. Tidig och sen postpartumblödning: orsaker och behandling. Behandling av svaga livmodersammandragningar

Föreläsning nr 4

Patologiskt förlossningsförlopp och postpartumperioden

PM.02 Deltagande i diagnostiska, behandlings- och rehabiliteringsprocesser

MDK 02.01 SP i obstetrik och patologi av det reproduktiva systemet hos män och kvinnor

Efter specialitet

Amning

Blödning i efterfödseln

Orsaker till blödning i efterfödseln:

- Minskad livmodertonus.

- Brott mot kontraktil aktivitet i livmodern.

- Abnormaliteter av placentafästning: ofullständig placenta previa.

- Anomalier i placentans placering: låg fäste eller placering i en av livmoderns äggledarvinklar.

- Irrationell hantering av efterfödseln: massera livmodern, trycka på ögonbotten eller dra i navelsträngen är oacceptabelt.

Kliniska symtom på blödning i efterfödseln:

1) Om blödningen har nått 350 ml (eller 0,5 % av moderns kroppsvikt) och den fortsätter är detta patologisk blödning. Svårighetsgraden av blödningen beror på storleken på den lossnade delen av moderkakan och placentans fäste.

2) Blek hud, takykardi, takypné, hypotoni.

3) Livmodern är förstorad, sfärisk, skarpt spänd, om blodet inte kommer ut, utan ansamlas i livmoderhålan.

Diagnos av placenta retention:

1) För att förstå huruvida separation av moderkakan har inträffat eller inte, kan du använda de beskrivna tecknen på moderkakan:

- Schröders tecken: efter att moderkakan separerats, stiger livmodern över naveln, blir smal och avviker åt höger;

- Alfelds tecken: den lossnade moderkakan går ner till livmoderhalsens inre os eller in i slidan, medan den yttre delen av navelsträngen förlängs med 10-12 cm;

- Mikulicz tecken: efter att moderkakan separerat och sjunkit, känner den födande kvinnan behovet av att trycka;

- Kleins tecken: När en kvinna i förlossningen anstränger sig förlängs navelsträngen. Om moderkakan har separerat, efter att ha tryckt på navelsträngen inte dras åt;

- Küstner-Chukalov tecken: när förlossningsläkaren trycker över blygdsymfysen när moderkakan har separerat kommer navelsträngen inte att dras tillbaka.

Om förlossningen fortskrider normalt kommer moderkakan separeras senast 30 minuter efter utvisning av fostret.

Diagnos av retention av delar av moderkakan:

1) Inspektion av moderkakan och hinnor efter födseln: om det finns ojämnheter, grovhet och fördjupningar, så är detta en defekt i moderkakan.

Behandling för retention av moderkakan och dess delar i livmoderhålan:

1) Konservativ metod:

Injektion av 1 ml (5 enheter) oxytocin för att öka sammandragningar efter födseln

I fall av separation av moderkakan från livmodern, men dess kvarhållande i kaviteten, används externa metoder för att ta bort moderkakan från livmodern: metoderna Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich, etc..

2) Operativ metod: om konservativa åtgärder inte har någon effekt och blodförlusten har överskridit fysiologiska gränser, påbörja omedelbart operationen med manuell separation och frigöring av moderkakan (utförs av en läkare)

Efter att livmodern har tömts, administreras sammandragningar och kall appliceras på buken.

Antibiotika.

För blodförlust på mer än 0,7% av kroppsvikten - infusionsbehandling.

Förebyggande av retention av delar av moderkakan:

1) Rationell hantering av förlossningen och tiden efter förlossningen.

2) Förebyggande av aborter och inflammatoriska gynekologiska sjukdomar.

Blödning i den tidiga postpartumperioden

Blödning i den tidiga postpartumperioden är en blödning från könsorganen som uppstår under de första 4 timmarna efter moderkakans födelse.

Orsaker till blödning i den tidiga postpartumperioden:

1) Retention av delar av barnets plats i livmoderhålan.

2) Atoni eller hypotoni i livmodern.

3) Skada på födelsekanalens mjuka vävnader.

Hypoton blödning (grekisk hypo- + tonos spänning) är livmoderblödning, vars orsak är en minskning av myometrial tonus.

Orsaker till hypoton blödning:

1) Utarmning av kroppens styrka, centrala nervsystemet till följd av långvarig smärtsam förlossning.

2) Svår gestos, GB.

3) Anatomisk underlägsenhet hos livmodern.

4) Funktionell underlägsenhet av livmodern: överutvidgning av livmodern på grund av flerbördsgraviditet, multipelgraviditet.

5) Presentation och låg placering av babysitsen.

Hypotonisk blödningsklinik:

1) Massiv blödning från livmodern: blod rinner ut i en bäck eller stora blodproppar.

2) Hemodynamiska störningar, tecken på anemi.

3) Bilden av hemorragisk chock utvecklas gradvis.

Diagnos av hypoton blödning:

1) Förekomst av blödning.

2) Objektiva data om livmoderns tillstånd: vid palpation är livmodern stor och avslappnad.

Behandling av hypoton blödning:

1) Åtgärder för att stoppa blödning: utförs samtidigt av all personal utan avbrott

Tömning av urinblåsan med kateter.

Oxytocin eller Ergometrine 1 ml IV.

Extern livmodermassage. Om under massagen livmodern inte drar ihop sig eller drar ihop sig dåligt, fortsätt till:

Manuell undersökning av livmoderhålans väggar. Om detta är ineffektivt - laparotomi. Om blödningen har upphört är det konservativt att öka livmoderns tonus.

2) Bekämpa hemodynamiska störningar.

3) Transektion och avlägsnande av livmodern.

4) Kirurgiska metoder:

Ligering av livmoderns kärl. Om detta inte hjälper, då

Amputation (borttagning av livmoderkroppen) eller exstirpation (borttagning av både kropp och livmoderhals) av livmodern.

Förebyggande av blödning i den tidiga postpartumperioden:

1) Identifiering och sjukhusvistelse på obstetrisk sjukhus före födseln av gravida kvinnor med patologi.

Anomalier av generiska krafter

Anomalier i arbetskraften är en ganska vanlig komplikation av arbetskraft. Konsekvenserna av onormal kontraktil aktivitet i livmodern under förlossningen kan vara mycket farliga för både mamman och fostret.

Orsaker till förlossningsanomalier:

Patologi hos moderns kropp: somatiska och neuroendokrina sjukdomar; komplicerad graviditet; patologisk förändring i myometrium; översträckning av livmodern; genetisk eller medfödd patologi av myocyter, där excitabiliteten av myometrium är kraftigt reducerad.

Patologi hos fostret och moderkakan: missbildningar av fostrets nervsystem; foster adrenal aplasi; placenta previa och lågt läge; accelererad, försenad mognad.

Mekaniska hinder för fostrets avancemang: smalt bäcken; bäckentumörer; felställning; felaktig huvudinsättning; anatomisk styvhet i livmoderhalsen;

Icke-samtidig (icke-synkron) beredskap hos modern och fostret;

Iatrogen faktor.

Föreläsning 8

BLÖDNING I POST OCH TIDIGT

EFTERFÖRDELSPERIODEN

1. Blödning i efterfödseln.

2. Blödning i den tidiga postpartumperioden.

3. Patogenes av blödning.

4. Terapi.

5. Litteratur.

I modern obstetrik är blödning fortfarande en av huvudorsakerna till mödradödlighet. De komplicerar inte bara graviditetsförloppet, förlossningen och postpartumperioden, utan leder också till utvecklingen av neuroendokrin patologi på lång sikt av en kvinnas liv.

Varje år dör 127 000 kvinnor runt om i världen av blödningar. Detta står för 25 % av alla mödradödsfall. I Ryssland är blödning den vanligaste dödsorsaken hos patienter och står för 42 % av dödsfallen i samband med graviditet, förlossning och postpartumperioden. Dessutom, i 25% av fallen, är blödning den enda orsaken till ett ogynnsamt graviditetsresultat.

Orsaker till dödlighet:

· försenad otillräcklig hemostas;

· felaktig infusions-transfusionstaktik;

· brott mot förlossningsvårdens infasning och sekvens.

Fysiologiskt åtföljs graviditet aldrig av blödning. Samtidigt förutbestämmer den hemokoriala typen av mänsklig placentation en viss mängd blodförlust i det tredje stadiet av förlossningen. Låt oss överväga mekanismen för normal placentation.

Det befruktade ägget kommer in i livmoderhålan vid morulastadiet, omgivet på alla sidor av trofoblast. Trofoblastceller har förmågan att utsöndra ett proteolytiskt enzym, på grund av vilket det befruktade ägget, i kontakt med livmoderslemhinnan, fäster vid det, löser upp de underliggande områdena av decidualvävnad och nidation sker inom 2 dagar. När nideringen fortskrider ökar de proteolytiska egenskaperna hos cytotrofoblasten. Förstörelse av decidua på den 9:e dagen av ontogenes leder till bildandet av lakuner innehållande moderblod som hälls ut från de förstörda kärlen. Från den 12-13:e dagen börjar bindväv växa in i den primära villi och sedan kärl. Sekundära och sedan tertiära villi bildas. Gasutbyte och tillhandahållande av näringsämnen till fostret kommer att bero på korrekt bildning av villi. Graviditetens huvudorgan, moderkakan, bildas. Dess huvudsakliga anatomiska och fysiologiska enhet är moderkakan. Dess komponenter är kotylidon och curuncle. Cotylidon- detta är den fruktgivande delen av moderkakan, den består av stamvilli med många grenar som innehåller fruktkärl. Deras bulk är lokaliserad i det ytliga – kompakta skiktet av endometrium, där de flyter fritt i de intervillösa utrymmena fyllda med moderns blod. För att säkerställa fixering av moderkakan vid livmoderns vägg finns det "ankar" villi som tränger in i det djupare, svampiga lagret av endometrium. Det finns betydligt färre av dem än huvudvilli och de slits sönder under separeringen av moderkakan från livmoderväggen i efterfödseln. Det lösa svampiga lagret rör sig lätt med en kraftig minskning av livmoderhålan, medan antalet exponerade ankarvilli inte är stort, vilket minskar blodförlusten. Under normal placentation penetrerar chorionvilli aldrig det basala skiktet av endometrium. Från detta lager kommer endometriet att återfödas i framtiden.

Således garanterar normal placentation en kvinna i framtiden den normala funktionen av det viktigaste organet - livmodern.

Från moderns yta motsvarar varje hjärtblad en viss del av decidua - curuncle. Längst ner öppnas en spiralartär som förser luckan med blod. De är separerade från varandra av ofullständiga partitioner - septa. Således kommunicerar hålrummen i de intervillous utrymmena - curuncles. Det totala antalet spiralartärer når 150-200. Från det ögonblick som moderkakan bildas förlorar de spiralartärer som närmar sig det intervillösa utrymmet, under påverkan av trofoblasten, sina muskelelement och förlorar förmågan att kärlsammandraga sig och inte svarar på alla vasopressorer. Deras lumen ökar från 50 till 200 mikron och i slutet av graviditeten till 1000 mikron. Detta fenomen kallas "fysiologisk denervering av livmodern." Denna mekanism är nödvändig för att upprätthålla blodtillförseln till moderkakan på en konstant optimal nivå. När det systemiska trycket ökar minskar inte blodtillförseln till moderkakan.

Processen för trofoblastinvasionen är avslutad vid den 20:e graviditetsveckan. Vid denna tidpunkt innehåller uteroplacentalkretsen 500-700 ml blod, foster-placentalkretsen - 200-250 ml.

Under det fysiologiska förloppet av graviditeten är livmodern-placenta-fostersystemet stängt. Moder- och fosterblod blandas inte och rinner inte ut. Blödning uppstår endast om anslutningen mellan moderkakan och livmoderns vägg är störd; normalt inträffar det i det tredje stadiet av förlossningen, när livmoderns volym minskar kraftigt. Placentaområdet krymper inte under hela graviditeten och förlossningen. Efter utdrivningen av fostret och bristningen av de bakre vattnen minskar det intrauterina trycket kraftigt. I ett litet område av placentaområdet inom det svampiga lagret brister ankarvilli och blödning börjar från de exponerade spiralartärerna. Området av placentaområdet är exponerat, vilket är en vaskulariserad såryta. 150-200 spiralartärer öppnar sig i denna zon, vars ändsektioner inte har en muskulös vägg, och skapar fara för stor blodförlust. I detta ögonblick börjar myotamponadmekanismen att fungera. Kraftfulla sammandragningar av livmoderns muskellager leder till mekanisk stängning av blödande kärl. I det här fallet vrider sig spiralartärerna och dras in i livmodermuskelns tjocklek.

I det andra steget implementeras mekanismen för trombotamponad. Den består av intensiv bildning av blodproppar i komprimerade spiralartärer. Blodkoagulationsprocesser i placentaområdet säkerställs av en stor mängd vävnadstromboplastin som bildas under placentaavbrott. Hastigheten för koagelbildning i detta fall överstiger hastigheten för trombbildning i den systemiska cirkulationen med 10-12 gånger.

Sålunda, i postpartumperioden, utförs hemostas i det första steget av effektiv myotamponade, som beror på sammandragningen och tillbakadragningen av myometriella fibrer, och full trombotamponade, vilket är möjligt i det normala tillståndet av det hemostatiska systemet hos den barnsliga kvinnan.

Det tar 2 timmar för den slutliga bildandet av en tät tromb och dess relativt tillförlitliga fixering på kärlväggen. I detta avseende bestäms varaktigheten av den tidiga postpartumperioden, under vilken det finns risk för blödning, av denna tidsperiod.

Under det normala förloppet av successionsperioden är volymen av förlorat blod lika med volymen av det intervillous utrymmet och överstiger inte 300-400 ml. Med hänsyn till trombos i placentabädden är volymen av extern blodförlust 250-300 ml och överstiger inte 0,5% av kvinnans kroppsvikt. Denna volym påverkar inte tillståndet hos kvinnan efter förlossningen, varför det inom obstetrik finns begreppet "fysiologisk blodförlust."

Detta är en normal mekanism för placentation och förloppet av efterfödseln och tidig postpartumperiod. Med placentationsmekanismer är det ledande symptomet blödning.

Störningar i placentationsmekanismen

Orsakerna till störningar av placentationsmekanismen är patologiska förändringar i endometriet som inträffade före graviditeten:

1. Kroniska inflammatoriska processer i endometriet (akut eller kronisk endomyometrit).

2. Dystrofiska förändringar i myometrium, till följd av frekventa aborter, missfall med curettage av livmoderhålans väggar, särskilt komplicerade av efterföljande inflammatoriska komplikationer.

3. Dystrofiska förändringar i myometrium hos fleråriga kvinnor.

4. Underlägsenhet av endometrium under infantilism.

5. Förändringar i endometrium hos gravida kvinnor med myom, särskilt med submukosal lokalisering av noder

6. Underlägsenhet av endometrium på grund av onormal utveckling av livmodern.

Blödning i efterfödseln

Störning av placenta separationsprocesser

Tät fäste av moderkakan

Äkta placenta accreta

Hypoton tillstånd av livmodern

Placentans placering i en av livmodervinklarna

Ruptur av livmodern, mjuk födelsekanal

Ø Intrång i den separerade moderkakan

Ø DIC syndrom

Ø Irrationell hantering av efterfödseln (dra i navelsträngen - livmoderinversion, tidig användning av uterotonik).

Med förändringar i endometrium, vars essens är uttunning eller fullständig frånvaro av det svampiga lagret, är fyra alternativ för patologisk fästning av moderkakan möjliga.

1. Placentaadhaerens– falsk rotation av moderkakan. Uppstår när det finns en kraftig uttunning av det svampiga skiktet av endometrium. Separation av placentan är endast möjlig med mekanisk förstörelse av villi i det kompakta lagret. Anchor villi penetrerar basalskiktet och är lokaliserade nära muskelskiktet. Moderkakan verkar "fastna" på livmoderns vägg, och frånvaron av det svampiga lagret leder till att efter att livmodern har tömts, finns det ingen störning av kopplingen mellan moderkakan och livmoderväggen.

2. Placentaaccraeta - sann rotation av moderkakan. I fullständig frånvaro av det svampiga skiktet av endometrium, tränger korionvilli, som växer genom basalskiktet, in i muskelvävnaden. I det här fallet sker inte förstörelse av myometrium, men separation av moderkakan från livmoderväggen för hand är omöjlig.

3. Placentaincraeta – djupare invasion av korionvilli, åtföljd av deras penetration i myometriumets tjocklek med förstörelse av muskelfibrer. Förekommer med fullständig atrofi av endometrium, som ett resultat av allvarliga septiska postpartum, komplikationer efter abort, såväl som endometriella defekter som uppstår vid kirurgiska ingrepp på livmodern. I detta fall förlorar det basala skiktet av endometrium sin förmåga att producera antienzymer, som normalt förhindrar penetrering av korionvilli djupare än det svampiga skiktet. Ett försök att separera en sådan moderkaka leder till massivt endometrialt trauma och dödlig blödning. Det enda sättet att stoppa det är att ta bort organet tillsammans med accreta placenta.

4. Placentapercraeta– är sällsynt, korionvilli växer in i livmoderväggen till det serösa höljet och förstör det. Villi exponeras och riklig intraabdominal blödning börjar. Denna patologi är möjlig när moderkakan är fäst vid ärrområdet, där endometriet är helt frånvarande och myometriet nästan inte uttrycks, eller när det befruktade ägget nideras i det rudimentära livmoderhornet.

Om en kränkning av placentafästet inträffar i någon del av placentaplatsen är detta en delvis onormal fästning av moderkakan. Efter fostrets födelse börjar normala processer för separation av moderkakan i oförändrade områden, vilket åtföljs av blodförlust. Ju större område av det exponerade placentaområdet, desto större är det. Placentan sjunker i ett område som inte har separerat, är onormalt fäst, tillåter inte livmodern att dra ihop sig och det finns inga tecken på placenta separation. Frånvaron av myotamponade leder till blödning i avsaknad av tecken på placenta separation. Detta är en blödning efter födseln, metoden för att stoppa den är operationen med manuell separation och frigöring av moderkakan. Operationen utförs under narkos. Operationen varar inte mer än 1-2 minuter, men kräver en snabb introduktion av patienten i ett anestesitillstånd, eftersom allt händer mot bakgrund av ostoppbar blödning. Under operationen är det möjligt att bestämma typen av placentationspatologi och djupet av villi-invasion i livmoderväggen. Med Pl adharens separeras moderkakan lätt från livmoderväggen, eftersom du arbetar inom det funktionella lagret av endometrium. Med Pl accraeta är det inte möjligt att separera moderkakan i detta område - delar av vävnad hänger från livmoderns vägg, och blödningen intensifieras och börjar bli riklig. Med Pl incraeta leder försök att ta bort placentavävnad till bildandet av defekter, nischer i livmodermuskeln och blödningen blir hotfull. Om moderkakan är delvis ordentligt fastsatt bör man inte envisa i försök att separera de icke löstagbara områdena av moderkakan och gå vidare till kirurgiska behandlingsmetoder. Försök bör aldrig göras att isolera moderkakan i avsaknad av tecken på placenta separation vid tillstånd av efterfödselblödning.

Den kliniska bilden i fall av totalt tätt fäste av moderkakan är extremt sällsynt. I efterfödseln finns det ingen kränkning av integriteten hos de intervillous utrymmena, det finns inga tecken på placenta separation och ingen blödning. I detta läge är väntetiden 30 minuter. Om det under denna tid inte finns några tecken på placenta separation och ingen blödning, blir diagnosen total placentaimplantation uppenbar. Taktik - aktiv separation av moderkakan och frisättning av moderkakan. Typen av placentationsavvikelse bestäms under operationen. I detta fall överstiger blodförlusten fysiologiska, eftersom separation sker inom det kompakta skiktet.

BLÖDNING UNDER UPPFÖLJNINGSPERIODEN.

FÄSTNING AV BABYSITSEN OCH DESS DELAR I LIDERHÅLLEN

Blödning som uppstår efter fostrets födelse kallas blödning i efterfödseln. Det uppstår när en barnstol eller delar av den är försenad. Under successionsperiodens fysiologiska förlopp minskar livmodern efter fostrets födelse i volym och drar ihop sig kraftigt, placentaområdet minskar i storlek och blir mindre än placentans storlek. Under efterfödseln dras livmoderns muskelskikt tillbaka i placentaområdet, på grund av vilket det svampiga skiktet av decidua brister. Processen för separation av moderkakan är direkt relaterad till styrkan och varaktigheten av retraktionsprocessen. Den maximala varaktigheten av efterfödseln är normalt inte mer än 30 minuter.

Postpartum blödning.

Beroende på tidpunkten för förekomsten delas de in i tidigt - inträffar under de första 2 timmarna efter födseln och sent - efter denna tidpunkt och fram till den 42:a dagen efter födseln.

Tidig blödning efter förlossningen.

Orsakerna till tidig blödning efter förlossningen kan vara:

A. hypo- och atoni i livmodern

b. skador på födelsekanalen

V. koagulopati.

Hypotoni av livmodern- detta är ett tillstånd där livmoderns tonus och kontraktilitet minskar kraftigt. Under inflytande av åtgärder och medel som stimulerar livmoderns kontraktila aktivitet drar livmodermuskeln ihop sig, även om ofta styrkan i den kontraktila reaktionen inte motsvarar kraften i stöten.

Uterin atoni- detta är ett tillstånd där läkemedel som stimulerar livmodern inte har någon effekt på den. Den neuromuskulära apparaten i livmodern är i ett tillstånd av förlamning. Uterin atoni är sällsynt, men orsakar massiv blödning.

Orsaker till utvecklingen av livmoderhypotoni i den tidiga postpartumperioden. Muskelfibrer förlorar förmågan att dra ihop sig normalt i tre fall:

1. Överdriven överdistension: detta underlättas av polyhydramnios, flerbördsgraviditeter och närvaron av ett stort foster.

2. Överdriven muskelfibertrötthet. Denna situation observeras under en långvarig arbetsperiod, med irrationell användning av stora doser tonomotoriska läkemedel, med snabb och snabb arbetskraft, som ett resultat av vilket utmattning uppstår. Låt mig påminna dig om att förlossningen bör anses vara snabb om den varar mindre än 6 timmar för en ung kvinna och mindre än 4 timmar för en multiparös kvinna. Förlossningen anses vara snabb om den varar mindre än 4 timmar för en förstagångsföderska och mindre än 2 timmar för en multiparös kvinna.

3. Muskeln förlorar förmågan att dra ihop sig normalt vid strukturella förändringar av ärrbildning, inflammatorisk eller degenerativ karaktär. Akuta och kroniska inflammatoriska processer som involverar myometrium, livmoderärr av olika ursprung, livmoderfibroider, många och frekventa curettages av livmoderhålans väggar, hos fleråriga kvinnor och med korta intervall mellan födslar, hos kvinnor i förlossning med manifestationer av infantilism, onormal utveckling av könsorganen.

Det ledande syndromet är blödning, i frånvaro av några klagomål. En objektiv undersökning avslöjar en minskning av livmoderns ton, bestämd av palpation genom den främre bukväggen, och en liten ökning av den på grund av ackumulering av blodproppar och flytande blod i dess hålighet. Extern blödning motsvarar som regel inte mängden blodförlust. När livmodern masseras rinner flytande mörkt blod med proppar ut genom den främre bukväggen. Allmänna symtom beror på bristen på cirkulerande blodvolym. När det minskar med mer än 15% börjar manifestationer av hemorragisk chock.

Det finns två kliniska varianter av tidig postpartum hypoton blödning:

1. Blödningen är riklig från första början, ibland i en bäck. Livmodern är slapp, atonisk, effekten av behandlingsåtgärderna är kortvarig.

2. Den initiala blodförlusten är liten. Livmodern slappnar av med jämna mellanrum, blodförlusten ökar gradvis. Blod försvinner i små portioner - 150-200 ml, vilket gör att kvinnans kropp efter förlossningen kan anpassa sig under en viss tidsperiod. Detta alternativ är farligt eftersom patientens relativt tillfredsställande hälsotillstånd desorienterar läkaren, vilket kan leda till otillräcklig behandling. I ett visst skede börjar blödningen snabbt öka, tillståndet förvärras kraftigt och DIC-syndromet börjar utvecklas intensivt.

Differentialdiagnos hypoton blödning utförs med traumatiska skador i födelsekanalen. Till skillnad från hypotonisk blödning med trauma mot födelsekanalen är livmodern tät och väl sammandragen. Undersökning av livmoderhalsen och slidan med hjälp av speglar och manuell undersökning av livmoderhålans väggar bekräftar diagnosen bristningar av födelsekanalens mjuka vävnader och blödning från dem.

Det finns 4 huvudgrupper av metoder för att bekämpa blödning i den tidiga postpartumperioden.

1. Metoder som syftar till att återställa och bibehålla kontraktil aktivitet i livmodern inkluderar:

Användningen av oxytotiska läkemedel (oxytocin), ergotläkemedel (ergotal, ergotamin, metylergometrin, etc.). Denna grupp av läkemedel ger en snabb, kraftfull men ganska kortvarig sammandragning av livmodermusklerna.

Massage av livmodern genom den främre bukväggen. Denna manipulation bör utföras i doser, försiktigt, utan alltför grov och långvarig exponering, vilket kan leda till frisättning av tromboplastiska ämnen i moderns blodomlopp och leda till utveckling av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom.

Förkylning i nedre delen av buken. Långvarig kylirritation upprätthåller reflexmässigt tonen i livmodermusklerna.

2. Mekanisk irritation av reflexzonerna i vaginalvalvet och livmoderhalsen:

Tamponad av bakre slidvalvet med eter.

Elektrotonisering av livmodern utförs om utrustning finns tillgänglig.

De listade reflexeffekterna på livmodern utförs som ytterligare hjälpmetoder som kompletterar de viktigaste och utförs först efter operationen av manuell undersökning av livmoderhålans väggar.

Driften av manuell undersökning av livmoderhålans väggar hänvisar till metoder för reflexverkan på livmodermuskeln. Detta är huvudmetoden som bör utföras omedelbart efter en uppsättning konservativa åtgärder.

Uppgifter som löses under operationen av manuell undersökning av livmoderhålan:

n uteslutning av livmodertrauma (fullständig och ofullständig bristning). I det här fallet byter de akut till kirurgiska metoder för att stoppa blödningen.

n avlägsnande av resterna av det befruktade ägget som finns kvar i livmoderhålan (placentallobuli, membran).

n avlägsnande av blodproppar som samlats i livmoderhålan.

n det sista steget av operationen är en massage av livmodern på en knytnäve, som kombinerar mekaniska och reflexmetoder för att påverka livmodern.

3. Mekaniska metoder.

Inkludera manuell komprimering av aortan.

Fastspänning av parametrier enligt Baksheev.

Används för närvarande som en tillfällig åtgärd för att vinna tid som förberedelse för kirurgiska metoder för att stoppa blödning.

4. Kirurgiska operativa metoder. Dessa inkluderar:

n fastspänning och ligering av huvudkärl. De tillgrips i fall av tekniska svårigheter vid kejsarsnitt.

n hysterektomi – amputation och exstirpation av livmodern. Allvarliga, stympande operationer, men tyvärr de enda korrekta åtgärderna med massiv blödning, vilket möjliggör tillförlitlig hemostas. I det här fallet är valet av operationens omfattning individuellt och beror på den obstetriska patologin som orsakade blödningen och patientens tillstånd.

Supravaginal amputation av livmodern är möjlig med hypoton blödning, såväl som med sann rotation av moderkakan med en högt placerad placentaplattform. I dessa fall låter denna volym dig ta bort blödningskällan och säkerställa pålitlig hemostas. Men när den kliniska bilden av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom har utvecklats till följd av massiv blodförlust, bör operationens omfattning utökas till enkel exstirpation av livmodern utan bihang med ytterligare dubbeldränering av bukhålan.

Exstirpation av livmodern utan bihang är indicerat i fall av cervikal-istmus placering av placentan med massiv blödning, med PONRP, Couvelers livmoder med tecken på DIC, såväl som vid eventuell massiv blodförlust åtföljd av DIC.

Dressing Art Iliaca interna. Denna metod rekommenderas som en oberoende metod, före eller till och med ersätter hysterektomi. Denna metod rekommenderas som det sista steget i kampen mot blödning i fall av avancerad disseminerad intravaskulär koagulation efter hysterektomi och avsaknad av tillräcklig hemostas.

I händelse av blödning beror framgången för de åtgärder som vidtas för att stoppa blödningen på snabb och rationell infusions-transfusionsbehandling.

BEHANDLING

Behandling för hypoton blödning är komplex. Det startas utan dröjsmål, och samtidigt vidtas åtgärder för att stoppa blödningar och fylla på blodförlusten. Terapeutiska manipulationer bör börja med konservativa; om de är ineffektiva, gå omedelbart vidare till kirurgiska metoder, inklusive transsektion och avlägsnande av livmodern. Allt manipulationer och åtgärder för att stoppa blödning bör utföras i en strikt definierad ordning utan avbrott och syfta till att öka tonus och kontraktilitet i livmodern.

Systemet för att bekämpa hypoton blödning omfattar tre steg.

Första stadiet: Blodförlusten överstiger 0,5 % av kroppsvikten, i genomsnitt 401-600 ml.

Huvuduppgiften för det första steget är att stoppa blödningen, förhindra stor blodförlust, förhindra brist på blodförlustkompensation, upprätthålla volymförhållandet för administrerat blod och blodersättningar lika med 0,5-1,0, kompensationen är 100%.

Första etappens evenemang Kampen mot blödning kommer ner till följande:

1) tömning av blåsan med en kateter, terapeutisk doserad massage av livmodern genom bukväggen i 20-30 sekunder. efter 1 minut, lokal hypotermi (is på magen), intravenös administrering av kristalloider (saltlösningar, koncentrerade glukoslösningar);

2) samtidig intravenös administrering av 0,5 ml metylergometrin och oxytocin. i en spruta följt av droppadministrering av dessa läkemedel i samma dos med en hastighet av 35-40′ droppar. varje minut inom 30-40 minuter;

3) manuell undersökning av livmodern för att bestämma integriteten hos dess väggar, avlägsnande av parietalblodproppar och tvåhandsmassage av livmodern;

4) undersökning av födelsekanalen, suturering av rupturer;

5) intravenös administrering av ett vitamin-energikomplex för att öka den kontraktila aktiviteten i livmodern: 100-150 ml. 40% glukoslösning, 12-15 enheter insulin (subkutant), 10 ml. 5 % askorbinsyralösning, 10 ml. kalciumglukonatlösning, 50-100 mg. kokarboxylashydroklorid.

Om det inte finns någon effekt, förtroende för upphörande av blödning, och även med blodförlust lika med 500 ml, bör blodtransfusion påbörjas.

Om blödningen inte slutar eller återupptas under graviditeten, fortsätt omedelbart till det andra steget av kampen mot hypoton blödning.

Om blödningen fortsätter, fortsätt till det tredje steget.

Tredje etappen: blodförlust överstiger massor kroppar dvs. 1001-1500 ml.

Huvuduppgifterna för det tredje steget av kampen mot hypoton blödning: avlägsnande av livmodern före utveckling hypokoagulering, förebyggande av ersättningsbrist blodförlust mer än 500 ml, bibehåller volymförhållandet mellan administrerat blod och blodersättning: 1, snabb kompensation av andningsfunktionen (fläkt) och njurar, vilket möjliggör stabilisering hemodynamik. Ersättning för blodförlust med 200.

Tredje etappens evenemang .

Vid okontrollerad blödning, intubation anestesi med mekanisk ventilation, transektion, tillfälligt stopp av blödning i syfte att normalisera hemodynamiska Och koagulering indikatorer (applicering av klämmor på livmoderns vinklar, baserna på de breda ligamenten, istmisk del av rören, egna ligament i äggstockarna och runda ligament i livmodern).

Valet av operationens omfattning (amputation eller hysterektomi) bestäms av takt, varaktighet, volym blodförlust, systemens tillstånd hemostas. Under utveckling DIC syndrom Endast hysterektomi ska utföras.

Jag rekommenderar inte att du använder positionen Trendelenburg, vilket kraftigt försämrar lungventilation och funktion hjärtligt- kärlsystem, upprepad manuell undersökning och skrapa hälla livmoderhålan, ompositionering av terminaler, samtidig administrering av stora mängder läkemedel tonomotor handlingar.

Livmodertamponad och Lositskaya-sutur som metoder för att bekämpa blödning efter förlossningen har tagits bort från sortimentet som farliga och vilseledande för läkaren om den verkliga storleken blodförlust och livmodertonus, in kommunikation, med vilket kirurgiskt ingrepp visar sig vara sent.

Patogenes av hemorragisk chock

Den ledande platsen i utvecklingen av svår chock hör till disproportionen mellan blodvolymen och kapaciteten hos kärlbädden.

BCC-brist leder till en minskning av venöst återflöde och hjärtminutvolym. Signalen från valumoreceptorerna i höger förmak går in i det vasomotoriska centret och leder till frisättning av katekolaminer. Perifer vasospasm förekommer främst i den venösa delen av kärlen, eftersom Det är detta system som innehåller 60-70% av blodet.

Omfördelning av blod. Hos en postpartum kvinna uppnås detta genom att blod släpps ut i blodomloppet från livmoderkretsen, som innehåller upp till 500 ml blod.

Omfördelning av vätska och övergång av extravaskulär vätska till blodomloppet är autohemodilution. Denna mekanism kompenserar för blodförlust på upp till 20 % av blodvolymen.

I de fall där blodförlusten överstiger 20 % av bcc, kan kroppen inte återställa överensstämmelsen mellan bcc och kärlbädden med hjälp av sina reserver. Blodförlust går in i den dekompenserade fasen och centralisering av blodcirkulationen sker. För att öka det venösa återflödet öppnas arteriovenösa shunts, och blodet, som passerar kapillärerna, kommer in i vensystemet. Denna typ av blodtillförsel är möjlig för organ och system: hud, subkutan vävnad, muskler, tarmar och njurar. Detta medför en minskning av kapillär perfusion och hypoxi i vävnaderna i dessa organ. Volymen av venös retur ökar något, men för att säkerställa adekvat hjärtminutvolym tvingas kroppen att öka hjärtfrekvensen - på kliniken, tillsammans med en lätt minskning av systoliskt blodtryck med ett ökat diastoliskt blodtryck, uppträder takykardi. Slagvolymen ökar, och kvarvarande blod i hjärtats ventriklar minskar till ett minimum.

Kroppen kan inte arbeta i denna rytm under lång tid och vävnadshypoxi uppstår i organ och vävnader. Ett nätverk av ytterligare kapillärer öppnas. Vaskulärbäddens volym ökar kraftigt med brist på bcc. Den resulterande diskrepansen leder till ett blodtrycksfall till kritiska värden, vid vilka vävnadsperfusion i organ och system praktiskt taget upphör. Under dessa förhållanden upprätthålls perfusion i vitala organ. När blodtrycket i stora kärl sjunker till 0 bibehålls blodflödet i hjärnan och kranskärlen.

Under tillstånd med en sekundär minskning av blodvolymen och lågt blodtryck på grund av en kraftig minskning av slagvolymen i kapillärnätverket, uppstår "slamsyndrom" ("slam"). Limning av bildade element sker med bildandet av mikroproppar och trombos av mikrovaskulaturen. Uppkomsten av fibrin i blodomloppet aktiverar fibrinolyssystemet - plasminogen omvandlas till plasmin, som bryter ner fibrintrådarna. Blodkärlens öppenhet återställs, men blodproppar som bildas om och om igen, absorberar blodfaktorer, leder till utarmning av blodkoagulationssystemet. Aggressivt plasmin, som inte hittar en tillräcklig mängd fibrin, börjar bryta ner fibrinogen - i det perifera blodet, tillsammans med fibrinnedbrytningsprodukter, uppstår fibrinogennedbrytningsprodukter. DIC går in i hypokoagulationsstadiet. Nästan berövat koagulationsfaktorer förlorar blodet sin förmåga att koagulera. På kliniken uppstår blödning med icke-koagulerande blod, vilket mot bakgrund av multipel organsvikt leder till kroppens död.

Diagnos av obstetrisk hemorragisk chock bör baseras på tydliga och tillgängliga kriterier som skulle göra det möjligt att fånga ögonblicket då en relativt lätt reversibel situation dekompenseras och närmar sig oåterkallelig. För att göra detta måste två villkor vara uppfyllda:

n blodförlust bör bestämmas så exakt och tillförlitligt som möjligt

n det måste finnas en objektiv individuell bedömning av patientens svar på denna blodförlust.

Kombinationen av dessa två komponenter gör det möjligt att välja rätt algoritm för åtgärder för att stoppa blödning och skapa ett optimalt program för infusions-transfusionsterapi.

I obstetrisk praktik är den exakta bestämningen av blodförlust av stor betydelse. Detta beror på det faktum att varje förlossning åtföljs av blodförlust, och blödningen är plötslig, riklig och kräver snabba och korrekta åtgärder.

Som ett resultat av många studier har genomsnittliga volymer av blodförlust utvecklats i olika obstetriska situationer. (glida)

Under vaginal förlossning, en visuell metod för att bedöma blodförlust med hjälp av mätbehållare. Denna metod, även för erfarna specialister, ger 30% fel.

Bestämning av blodförlust med hematokrit som presenteras av Moores formler: I denna formel, istället för hematokritindikatorn, är det möjligt att använda en annan indikator - hemoglobinhalt; de sanna värdena för dessa parametrar blir verkliga endast 2-3 dagar efter att ha uppnått fullständig blodutspädning.

Nelsons formel är baserad på hematokrit. Det är tillförlitligt i 96% av fallen, men är informativt först efter 24 timmar. Det är nödvändigt att känna till den initiala hematokriten.

Det finns ett ömsesidigt beroende mellan indikatorer på bloddensitet, hematokrit och volym av blodförlust (glid)

Vid bestämning av intraoperativ blodförlust används en gravimetrisk metod, som innebär att det kirurgiska materialet vägs. Dess noggrannhet beror på intensiteten av blodblötläggning av operationslinnet. Felet är inom 15 %.

I obstetrisk praktik är den visuella metoden och Liebovs formel mest acceptabla. Det finns ett visst samband mellan kroppsvikt och bcc. För kvinnor är BCC 1/6 av kroppsvikten. Fysiologisk blodförlust anses vara 0,5 % av kroppsvikten. Denna formel är tillämplig på nästan alla gravida kvinnor, förutom patienter som är överviktiga och har svåra former av gestos. Blodförlust på 0,6-0,8 avser patologiskt kompenserad, 0,9-1,0 - patologiskt dekompenserad och mer än 1% - massiv. En sådan bedömning är dock endast tillämplig i kombination med kliniska data, som baseras på en bedömning av tecknen och symtomen på att utveckla hemorragisk chock med hjälp av blodtryck, puls, hematokrit och beräkning av Altgover-index.

Altgover-indexet är förhållandet mellan hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck. Normalt överstiger den inte 0,5.

Framgången med åtgärder för att bekämpa blödning bestäms av aktualiteten och fullständigheten av åtgärder för att återställa myotamponade och säkerställa hemostas, men också av aktualiteten och det välkonstruerade programmet för infusions-transfusionsterapi. Tre huvudkomponenter:

1. infusionsvolym

2. sammansättning av infusionsmedier

3. infusionshastighet.

Infusionsvolymen bestäms av volymen av registrerad blodförlust. Med blodförlust på 0,6-0,8% av kroppsvikten (upp till 20% av bcc), bör det vara 160% av volymen av blodförlust. Vid 0,9–1,0 % (24–40 % bcc) – 180 %. Med massiv blodförlust - mer än 1% av kroppsvikten (mer än 40% av bcc) - 250-250%.

Sammansättningen av infusionsmedier blir mer komplex när blodförlusten ökar. Med en 20%-ig brist på bcc, kolloider och kristalloider i förhållandet 1:1 transfunderas inte blod. Vid 25-40% av bcc - 30-50% av blodförlusten är blod och dess preparat, resten är kolloider: kristalloider - 1:1. Om blodförlusten är mer än 40 % av bcc, är 60 % blod, förhållandet mellan blod: FFP är 1:3, resten är kristalloider.

Infusionshastigheten beror på värdet av systoliskt blodtryck. När blodtrycket är lägre än 70 mm Hg. Konst. – 300 ml/min, vid avläsningar på 70-100 mm Hg – 150 ml/min, därefter den vanliga infusionshastigheten under kontroll av det centrala ventrycket.

Förebyggande av blödning i postpartumperioden

1. Snabb behandling av inflammatoriska sjukdomar, kampen mot abort och återkommande missfall.

2. Korrekt hantering av graviditet, förebyggande av gestos och komplikationer av graviditeten.

3. Korrekt hantering av förlossningen: kompetent bedömning av den obstetriska situationen, optimal reglering av förlossningen. Smärtlindring under förlossningen och snabb lösning av frågan om kirurgisk leverans.

4. Profylaktisk administrering av uterotoniska läkemedel med start från ögonblicket av skärning i huvudet, noggrann övervakning i postpartumperioden. Speciellt under de första 2 timmarna efter förlossningen.

Obligatorisk tömning av urinblåsan efter barnets födelse, is på nedre delen av buken efter moderkakans födelse, periodisk extern massage av livmodern. Noggrann redovisning av förlorat blod och bedömning av den postpartum kvinnans allmäntillstånd.

1. Obstetrik / red. G.M. Savelyeva. – M.: Medicin, 2000 (15), 2009 (50)

2. Gynekologi/Red. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrik. Delarna 1,2, 3/Utg. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrik från tio lärare/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktiska färdigheter inom obstetrik och gynekologi/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Icke-operativ gynekologi.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Guide to oncogynecology.-SPb., 2002
2. Praktisk uppslagsbok för obstetriker-gynekolog/Yu.V. Tsvelev et al. - St Petersburg, 2001
3. Praktisk gynekologi: (Kliniska föreläsningar)/Red. IN OCH. Kulakova och V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Guide till praktiska lektioner i gynekologi / Ed. Yu.V. Tsvelev och E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Ultraljudsundersökning under tidig graviditet.-M., 2002
6. Guide till endokrin gynekologi/Red. ÄTA. Vikhlyaeva.-M., 2002.

– blödning från förlossningskanalen som uppstår i tidig eller sen postpartumperiod. Postpartumblödning är oftast en följd av en större obstetrisk komplikation. Svårighetsgraden av postpartumblödning bestäms av mängden blodförlust. Blödning diagnostiseras under undersökning av födelsekanalen, undersökning av livmoderhålan och ultraljud. Behandling av postpartumblödning kräver infusions-transfusionsterapi, administrering av uterotoniska medel, suturering av bristningar och ibland hysterektomi.

ICD-10

O72

Allmän information

Faran med postpartumblödning är att det kan leda till snabb förlust av en stor volym blod och moderns död. Kraftig blodförlust underlättas av närvaron av intensivt livmoderblodflöde och en stor såryta efter förlossningen. Normalt är en gravid kvinnas kropp redo för fysiologiskt acceptabel blodförlust under förlossningen (upp till 0,5 % av kroppsvikten) på grund av en ökning av intravaskulär blodvolym. Dessutom förhindras postpartumblödning från ett livmodersår genom ökad kontraktion av livmodermusklerna, kompression och förskjutning av livmoderartärerna in i de djupare muskellagren med samtidig aktivering av blodkoagulationssystemet och trombbildning i små kärl.

Tidiga postpartumblödningar inträffar under de första 2 timmarna efter födseln, sena kan utvecklas från 2 timmar till 6 veckor efter barnets födelse. Resultatet av postpartumblödning beror på volymen av förlorat blod, blödningshastigheten, effektiviteten av konservativ terapi och utvecklingen av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom. Förebyggande av postpartumblödning är en brådskande uppgift inom obstetrik och gynekologi.

Orsaker till blödning efter förlossningen

Postpartumblödning uppstår ofta på grund av en kränkning av myometriets kontraktila funktion: hypotoni (minskad tonus och otillräcklig kontraktil aktivitet i livmodermusklerna) eller atoni (fullständig förlust av livmodertonus, dess förmåga att dra ihop sig, bristande respons från myometrium på stimulering). Orsakerna till sådan postpartumblödning är myom och livmoderfibroider, ärrprocesser i myometrium; överdriven utvidgning av livmodern under flera graviditeter, polyhydramnios, långvarig förlossning med ett stort foster; användningen av läkemedel som minskar livmodertonen.

Blödning efter förlossningen kan orsakas av kvarhållande av placenta-rester i livmoderhålan: placentalobuli och delar av hinnorna. Detta förhindrar normal sammandragning av livmodern, provocerar utvecklingen av inflammation och plötslig postpartumblödning. Partiell placenta accreta, felaktig hantering av det tredje stadiet av förlossningen, diskordinerad förlossning och cervikal spasm leder till försämrad separation av placentan.

Faktorer som provocerar postpartumblödning kan vara hypotrofi eller atrofi av endometrium på grund av tidigare utförda kirurgiska ingrepp - kejsarsnitt, abort, konservativ myomektomi, livmoderkurettage. Förekomsten av postpartumblödning kan underlättas av en kränkning av hemokoagulering hos modern, orsakad av medfödda anomalier, användning av antikoagulantia och utveckling av spritt intravaskulärt koagulationssyndrom.

Ofta utvecklas postpartumblödning på grund av skador (rupturer) eller dissektion av könsorganen under förlossningen. Det finns en hög risk för postpartumblödning med gestos, placenta previa och för tidig abruption, hotat missfall, fosterplacental insufficiens, sätespresentation av fostret, förekomst av endometrit eller cervicit hos modern, kroniska sjukdomar i hjärt- och kärl- och centrala nervsystemet, njurar och lever.

Symtom på blödning efter förlossningen

Kliniska manifestationer av postpartumblödning bestäms av mängden och intensiteten av blodförlust. Med en atonisk livmoder som inte svarar på yttre medicinska manipulationer är postpartumblödningen vanligtvis riklig, men den kan också vara vågig och ibland avta under påverkan av läkemedel som drar ihop livmodern. Arteriell hypotoni, takykardi och blek hud bestäms objektivt.

Volymen av blodförlust upp till 0,5 % av moderns kroppsvikt anses vara fysiologiskt acceptabel; med en ökning av mängden förlorat blod talar de om patologisk postpartumblödning. Mängden blodförlust som överstiger 1 % av kroppsvikten anses vara enorm, och över detta anses vara kritisk. Med kritisk blodförlust kan hemorragisk chock och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom utvecklas med irreversibla förändringar i vitala organ.

I den sena postpartumperioden bör en kvinna uppmärksammas på intensiva och långvariga lochia, klarröda flytningar med stora blodproppar, en obehaglig lukt och gnagande smärta i nedre delen av buken.

Diagnos av postpartumblödning

Modern klinisk gynekologi bedömer risken för postpartumblödning, vilket inkluderar övervakning under graviditeten av hemoglobinnivån, antalet röda blodkroppar och blodplättar i blodserumet, blödningstid och blodkoagulation samt tillståndet i blodkoagulationssystemet (koagulogram) . Hypotoni och atoni i livmodern kan diagnostiseras under det tredje stadiet av förlossningen genom slapphet, svaga sammandragningar av myometriet och ett längre förlopp av efterfödseln.

Diagnos av postpartumblödning baseras på en grundlig undersökning av integriteten hos den frigjorda moderkakan och hinnorna, samt undersökning av födelsekanalen för skada. Under allmän anestesi utför gynekologen noggrant en manuell undersökning av livmoderhålan för närvaro eller frånvaro av bristningar, kvarvarande delar av moderkakan, blodproppar, befintliga missbildningar eller tumörer som förhindrar sammandragning av myometriet.

En viktig roll för att förhindra sen postpartumblödning spelas genom att utföra ett ultraljud av bäckenorganen den 2-3:e dagen efter födseln, vilket gör det möjligt att upptäcka kvarvarande fragment av placentavävnad och fosterhinnor i livmoderhålan.

Behandling av postpartumblödning

Vid postpartumblödning är prioriteringen att fastställa orsaken, stoppa den så snabbt som möjligt och förhindra akut blodförlust, återställa cirkulerande blodvolym och stabilisera blodtrycksnivåerna. I kampen mot postpartumblödning är ett integrerat tillvägagångssätt viktigt med både konservativa (medicinska, mekaniska) och kirurgiska behandlingsmetoder.

För att stimulera den kontraktila aktiviteten av livmodermusklerna, kateterisering och tömning av urinblåsan, lokal hypotermi (is på nedre delen av buken), försiktig extern massage av livmodern utförs, och om det inte finns något resultat, intravenös administrering av uterotoniska medel ( vanligtvis metylergometrin med oxytocin), injektioner av prostaglandiner i livmoderhalsen. För att återställa blodvolymen och eliminera konsekvenserna av akut blodförlust under postpartumblödning, utförs infusions-transfusionsterapi med blodkomponenter och plasmaersättande läkemedel.

Kirurgiska ingrepp för postpartumblödning utförs samtidigt med återupplivningsåtgärder: kompensation av blodförlust, stabilisering av hemodynamik och blodtryck. Deras snabba genomförande före utvecklingen av trombohemorragiskt syndrom räddar den födande kvinnan från döden.

Förebyggande av postpartumblödning

Kvinnor med ogynnsam obstetrisk och gynekologisk historia, koagulationsrubbningar och som tar antikoagulantia har en hög risk att utveckla postpartumblödning, därför står de under särskild medicinsk övervakning under graviditeten och skickas till specialiserade mödravårdssjukhus.

För att förhindra postpartumblödning ges kvinnor läkemedel som främjar adekvat sammandragning av livmodern. Alla födande kvinnor tillbringar de första 2 timmarna efter födseln på förlossningsavdelningen under dynamisk övervakning av medicinsk personal för att bedöma mängden blodförlust under den tidiga postpartumperioden.

• Blodig flytning från könsorganen mer än 400 ml i volym. Färgen på flytningarna varierar från scharlakansröd till mörkröd beroende på orsaken till blödningen. Blodproppar kan förekomma. Blodet rinner ut i sprutor, med jämna mellanrum. Blödning inträffar direkt efter att barnet är fött eller efter några minuter, beroende på orsaken.
• Yrsel, svaghet, blekhet i hud och slemhinnor, tinnitus.
• Förlust av medvetande.
• Sänkt blodtryck, frekvent, knappt märkbar puls.
• Långvarig frånvaro av placenta (bebisplats) frisättning - mer än 30 minuter efter barnets födelse.
• "Brist på" delar av moderkakan när man undersöker den efter födseln.
• Livmodern är slapp vid palpation (palpering), bestäms i nivå med naveln, det vill säga den drar sig inte ihop eller minskar i storlek.

Blanketter

Det finns 3 svårighetsgrader av moderns tillstånd beroende på mängden blod som förloras:

• mild grad (volym av blodförlust upp till 15% av den totala volymen av cirkulerande blod) - det finns en ökning av moderns puls, en liten minskning av blodtrycket;
• medelgrad (blodförlustvolym 20-25%) – blodtrycket sänks, pulsen är frekvent. Yrsel och kallsvett förekommer;
• svår (volym av blodförlust 30-35%) - blodtrycket reduceras kraftigt, pulsen är frekvent, knappt märkbar. Medvetandet grumlas, mängden urin som produceras av njurarna minskar;
• extremt svår (volym av blodförlust mer än 40%) - blodtrycket reduceras kraftigt, pulsen är frekvent, knappt märkbar. Medvetandet går förlorat, det finns ingen urinering.

Orsaker

Orsaker till blödning från könsorganen i efterfödselnär:

• (kränkning av integriteten av vävnader, slidan, (vävnader mellan ingången till slidan och anus);
• (patologisk fästning av moderkakan):
  • tät fästning av moderkakan (fästning av moderkakan i livmoderväggens basala skikt (djupare än det deciduala (där fäste normalt bör ske)) skiktet av livmoderslemhinnan;
  • placenta accreta (fästning av moderkakan till det muskulära lagret av livmoderväggen);
  • placenta accreta (moderkakan växer in i muskellagret med mer än hälften av dess tjocklek);
  • placenta groning (moderkakan växer genom muskelskiktet och tränger in i livmoderns yttersta skikt - serös);

• hypotoni i livmodern (livmoderns muskelskikt drar ihop sig svagt, vilket förhindrar att blödningen upphör och att moderkakan separeras och frigörs);
• ärftliga och förvärvade defekter i blodkoagulationssystemet.

Orsaker till blödning från könsorganen i den tidiga postpartumperiodenär:

• hypotoni eller atoni i livmodern (livmoderns muskelskikt drar ihop sig svagt eller drar sig inte alls);
• retention av delar av moderkakan (delar av moderkakan separerade inte från livmodern i det tredje stadiet av förlossningen);
• (störning av blodkoagulationssystemet med intravaskulär bildning av tromber (blodproppar) och blödning).

Faktorer som leder till uppkomsten av graviditetskomplikationer som beskrivs ovan kan vara:

• allvarlig (komplikation av graviditet, åtföljd av ödem, förhöjt blodtryck och nedsatt njurfunktion);
• (störning av uteroplacentalt blodflöde på nivån av de minsta kärlen);
• (fostervikt mer än 4000 gram).

Under förlossningen:

• irrationell användning av uterotonik (läkemedel som stimulerar livmodersammandragningar);
• :
  • svaghet i förlossningen (livmodersammandragningar leder inte till utvidgning av livmoderhalsen och fostrets rörelse längs födelsekanalen);
  • stark arbetsverksamhet.

Diagnostik

• Analys av medicinsk historia och besvär - när (hur länge sedan) blodig flytning från könsorganen dök upp, dess färg, mängd, vad som föregick dess förekomst.
• Analys av obstetrisk och gynekologisk historia (tidigare gynekologiska sjukdomar, kirurgiska ingrepp, graviditeter, förlossning, deras egenskaper, resultat, funktioner i denna graviditets förlopp).
• Allmän undersökning av den gravida kvinnan, bestämning av hennes blodtryck och puls, palpation (känsla) av livmodern.
• Extern gynekologisk undersökning - med hjälp av händer och palpation bestämmer läkaren formen på livmodern och spänningen i dess muskellager.
• Undersökning av livmoderhalsen i spekulum - läkaren använder ett vaginalt spekulum för att undersöka livmoderhalsen för skador och bristningar.
• Ultraljudsundersökning (ultraljud) av livmodern - den här metoden låter dig bestämma närvaron av delar av moderkakan (bebisplats) och platsen för navelsträngen, integriteten hos livmoderns väggar.
• Manuell undersökning av livmoderhålan gör att du kan klargöra närvaron av delar av moderkakan som inte har tagits bort. Läkaren för in sin hand i livmoderhålan och känner på dess väggar. Om kvarvarande delar av moderkakan hittas tas de bort manuellt.
• Inspektion av den frigjorda moderkakan för integritet och närvaro av vävnadsdefekter.

Behandling av blödningar i efterfödseln och tidig postpartumperiod

Huvudmålet med behandlingen är att stoppa blödningar som hotar moderns liv.

Konservativ behandling, oavsett blödningsperiod, bör inriktas på:

• behandling av den underliggande sjukdomen som orsakade blödningen;
• stoppa blödning med fibrinolyshämmare (läkemedel som stoppar den naturliga upplösningen av blodproppar);
• bekämpa konsekvenserna av blodförlust (intravenös administrering av vattenhaltiga och kolloidala lösningar för att öka blodtrycket).

Intensivvård på en intensivvårdsavdelning är nödvändig vid ett allvarligt tillstånd hos den gravida kvinnan och fostret. Om det behövs, gör:

• transfusion av blodkomponenter (med en betydande mängd blodförlust orsakad av avlossning);
• mekanisk ventilation av moderns lungor (om hon inte kan upprätthålla adekvat andningsfunktion på egen hand).

Om orsaken till blödningen är förlängd eller retention av delar av moderkakan, hypotoni eller atoni i livmodern (svag eller frånvarande muskelkontraktion), utförs följande:

• manuell undersökning av livmoderhålan (läkaren undersöker livmoderhålan med handen för att bestämma närvaron av delar av moderkakan som inte har tagits bort);
• manuell separation av moderkakan (läkaren använder sin hand för att separera moderkakan från livmodern);
• livmodermassage (läkaren, med en hand insatt i livmoderhålan, masserar dess väggar och stimulerar därigenom dess sammandragning och stoppar blödning);
• administrering av uterotonika (läkemedel som främjar livmoderkontraktion).

Om blodförlusten överstiger 1000 ml, bör konservativ behandling avbrytas och följande åtgärder vidtas:

• ischemi i livmodern (klämning av kärlen som försörjer livmodern);
• hemostatiska (hemostatiska) suturer på livmodern;
• embolisering (införande av partiklar i kärlet som hindrar blodflödet) av livmoderartärerna.

En operation för att ta bort livmodern görs i syfte att rädda en kvinnas liv om det är omöjligt att stoppa livmoderblödningen.

Om orsaken till blödning är, utförs rekonstruktiva operationer (suturering,).

Komplikationer och konsekvenser

• Kuvelers livmoder - flera blödningar i tjockleken av livmoderväggen, blötlägger den med blod.
• – allvarlig störning av blodkoagulationssystemet med förekomst av multipla tromber (blodproppar) och blödning.
• Hemorragisk chock (progressiv störning av de vitala funktionerna i nervsystemet, cirkulations- och andningssystemet på grund av förlust av en betydande mängd blod).
• Sheehans syndrom () är ischemi (brist på blodtillförsel) i hypofysen (en endokrin körtel som reglerar funktionen hos de flesta endokrina körtlar i kroppen) med utveckling av insufficiens i dess funktion (brist på hormonproduktion).
• moderns död.

Förebyggande av blödning i efterfödseln och tidig postpartumperiod

Förebyggande av obstetrisk blödning inkluderar flera metoder:

• graviditetsplanering, snabb förberedelse för det (upptäckt och behandling av kroniska sjukdomar före graviditet, förebyggande av oönskad graviditet);
• snabb registrering av en gravid kvinna på mödravårdskliniken (upp till 12 veckors graviditet);
• regelbundna besök (en gång i månaden under 1:a trimestern, en gång var 2-3 vecka under 2:a trimestern, en gång var 7-10:e dag under 3:e trimestern);
• lindra ökad muskelspänning i livmodern under graviditeten med hjälp av tokolytika (läkemedel som minskar muskelspänningar i livmodern);
• snabb upptäckt och behandling (komplikationer av graviditet, åtföljd av ödem, ökat blodtryck och nedsatt njurfunktion);
• följsamhet till en gravid diet (med ett måttligt innehåll av kolhydrater och fetter (exklusive fet och stekt mat, mjöl, godis) och tillräckligt med protein (kött och mejeriprodukter, baljväxter)).
• Terapeutisk träning för gravida kvinnor (mindre fysisk aktivitet 30 minuter om dagen - andningsövningar, promenader, stretching).
• Rationell hantering av förlossningen:
  • bedömning av indikationer och kontraindikationer för vaginal förlossning eller kejsarsnitt;
  • adekvat användning av uterotonik (läkemedel som stimulerar livmodersammandragningar);
  • uteslutning av orimlig palpation av livmodern och dragning av navelsträngen under efterfödseln;
  • utföra episio- eller perineotomi (dissektion av en läkare av en kvinnas perineum (vävnad mellan ingången till slidan och anus) som en förebyggande åtgärd för perineal ruptur);
  • undersökning av den frigjorda placentan för integritet och närvaro av vävnadsdefekter;
  • administrering av uterotonika (läkemedel som stimulerar muskelsammandragningar av livmodern) i den tidiga postpartumperioden.

Blödning i efterfödseln (i det tredje stadiet av förlossningen) och i de tidiga postpartumperioderna kan uppstå som ett resultat av störningar av processerna för separation av moderkakan och flytning av moderkakan, minskad kontraktil aktivitet av myometrium (hypo- och atoni i livmodern), traumatisk skada på födelsekanalen och störningar i hemokoaguleringssystemet .

Blodförlust på upp till 0,5 % av kroppsvikten anses vara fysiologiskt acceptabelt under förlossningen. En blodförlustvolym som är större än denna indikator bör betraktas som patologisk, och blodförlust på 1 % eller mer klassificeras som massiv. Kritisk blodförlust är 30 ml per 1 kg kroppsvikt.

Hypoton blödning orsakas av ett tillstånd i livmodern där det finns en signifikant minskning av dess tonus och en signifikant minskning av kontraktilitet och excitabilitet. Med uterin hypotoni reagerar myometriet otillräckligt på styrkan av stimulansen på mekaniska, fysiska och medicinska influenser. I detta fall kan perioder av omväxlande minskning och återställande av livmoderton observeras.

Atonisk blödningär resultatet av en fullständig förlust av tonus, kontraktil funktion och excitabilitet av de neuromuskulära strukturerna i myometrium, som är i ett tillstånd av förlamning. I detta fall kan myometriet inte ge tillräcklig hemostas efter förlossningen.

Ur klinisk synvinkel bör dock uppdelningen av postpartumblödning i hypoton och atonisk betraktas som villkorlig, eftersom medicinsk taktik i första hand inte beror på vilken typ av blödning det är, utan på massan av blodförlust, blödningshastigheten, effektiviteten av konservativ behandling och utvecklingen av DIC-syndrom.

Vad orsakar blödningar i efterfödseln och tidiga postpartumperioder

Även om hypoton blödning alltid utvecklas plötsligt, kan det inte anses oväntat, eftersom varje specifik klinisk observation avslöjar vissa riskfaktorer för utvecklingen av denna komplikation.

• Fysiologi av postpartum hemostas

Den hemokorioniska typen av placentation bestämmer den fysiologiska volymen av blodförlust efter separation av placentan i det tredje stadiet av förlossningen. Denna blodvolym motsvarar volymen av det intervillösa utrymmet, överstiger inte 0,5% av kvinnans kroppsvikt (300-400 ml blod) och påverkar inte tillståndet hos kvinnan efter förlossningen negativt.

Efter separering av placentan öppnar sig ett omfattande, rikt vaskulariserat (150-200 spiralartärer) subplacentalområde, vilket skapar en reell risk för snabb förlust av en stor volym blod. Postpartum hemostas i livmodern säkerställs både genom sammandragning av de glatta muskelelementen i myometrium och trombbildning i kärlen på placentaplatsen.

Intensiv tillbakadragning av livmoderns muskelfibrer efter separation av moderkakan i postpartumperioden bidrar till kompression, vridning och tillbakadragning av spiralartärerna i muskelns tjocklek. Samtidigt börjar processen för trombbildning, vars utveckling underlättas av aktiveringen av blodplätts- och plasmakoagulationsfaktorer och påverkan av fosteräggets element på hemokoaguleringsprocessen.

I början av trombbildning är lösa blodproppar löst bundna till kärlet. De lossnar lätt och sköljs ut av blodflödet när uterin hypotoni utvecklas. Pålitlig hemostas uppnås 2-3 timmar efter bildandet av täta, elastiska fibrinblodproppar, fast anslutna till kärlväggen och täcker deras defekter, vilket avsevärt minskar risken för blödning i händelse av minskad livmodertonus. Efter bildandet av sådana blodproppar minskar risken för blödning med en minskning av myometrial tonus.

Följaktligen kan en isolerad eller kombinerad kränkning av de presenterade komponenterna i hemostas leda till utveckling av blödning i efterfödseln och tidiga postpartumperioder.

• Störningar av postpartum hemostas

Störningar i hemokoaguleringssystemet kan orsakas av:

• förändringar i hemostas som fanns före graviditeten;
• störningar av hemostas på grund av komplikationer av graviditet och förlossning (förlossningsdöd hos fostret och dess långvariga retention i livmodern, gestos, för tidig placentaavbrott).

Störningar av myometriell kontraktilitet, som leder till hypo- och atonisk blödning, är förknippade med olika orsaker och kan uppstå både före förlossningens början och under förlossningen.

Dessutom kan alla riskfaktorer för utveckling av uterin hypotoni delas in i fyra grupper.

• Faktorer som bestäms av egenskaperna hos patientens sociobiologiska status (ålder, socioekonomisk status, yrke, missbruk och vanor).
• Faktorer som bestäms av den premorbida bakgrunden hos den gravida kvinnan.
• Faktorer som bestäms av kursens särdrag och komplikationer av denna graviditet.
• Faktorer förknippade med förloppets egenskaper och komplikationer av dessa förlossningar.

Följaktligen kan följande anses vara förutsättningar för en minskning av livmodertonus redan innan förlossningen börjar:

• Åldrar 30 år och äldre är den största risken för uterin hypotoni, särskilt för kvinnor som är i första hand.
• Utvecklingen av postpartumblödning hos kvinnliga studenter underlättas av hög mental stress, emotionell stress och överansträngning.
• Födelseparitet har inte ett avgörande inflytande på frekvensen av hypotona blödningar, eftersom patologisk blodförlust i primigravidas observeras lika ofta som hos fleråriga kvinnor.
• Dysfunktion i nervsystemet, vaskulär tonus, endokrin balans, vatten-salt homeostas (myometriellt ödem) på grund av olika extragenitala sjukdomar (närvaro eller förvärring av inflammatoriska sjukdomar; patologi i hjärt-kärlsystem, bronkopulmonella system; njursjukdomar, leversjukdomar, sköldkörtelsjukdomar, diabetes diabetes), gynekologiska sjukdomar, endokrinopatier, lipidmetabolismstörningar, etc.
• Dystrofiska, cikatriella, inflammatoriska förändringar i myometrium, som orsakade ersättning av en betydande del av livmoderns muskelvävnad med bindväv, på grund av komplikationer efter tidigare födslar och aborter, operationer i livmodern (närvaron av ett ärr på livmodern), kroniska och akuta inflammatoriska processer, tumörer i livmodern (myom).
• Insufficiens av den neuromuskulära apparaturen i livmodern mot bakgrund av infantilism, onormal utveckling av livmodern och ovariell hypofunktion.
• Komplikationer av denna graviditet: sätespresentation av fostret, FPN, hotat missfall, previa eller låg placering av moderkakan. Allvarliga former av sen gestos åtföljs alltid av hypoproteinemi, ökad permeabilitet av kärlväggen, omfattande blödningar i vävnader och inre organ. Sålunda är svår hypoton blödning i kombination med gestos dödsorsaken hos 36 % av födande kvinnor.
• Överdistension av livmodern på grund av ett stort foster, flerbördsgraviditet, polyhydramnios.

De vanligaste orsakerna till dysfunktion av myometrium som uppstår eller förvärras under förlossningen är följande.

Utarmning av den neuromuskulära apparaten i myometrium på grund av:

• överdrivet intensiv förlossning (snabb och snabb förlossning);
• diskoordination av förlossningen;
• utdraget arbete (svaghet i arbetet);
• irrationell administrering av uterotoniska läkemedel (oxytocin).

Det är känt att oxytocin i terapeutiska doser orsakar kortvariga, rytmiska sammandragningar av kroppen och livmoderns fundus, har ingen signifikant effekt på tonen i det nedre segmentet av livmodern och förstörs snabbt av oxytocinas. I detta avseende, för att upprätthålla den kontraktila aktiviteten i livmodern, krävs dess långvariga intravenösa droppadministrering.

Långvarig användning av oxytocin för förlossningsinduktion och förlossningsstimulering kan leda till blockering av den neuromuskulära apparaten i livmodern, vilket resulterar i dess atoni och efterföljande immunitet mot läkemedel som stimulerar myometriella sammandragningar. Risken för fostervattenemboli ökar. Den stimulerande effekten av oxytocin är mindre uttalad hos fleråriga kvinnor och kvinnor över 30 år. Samtidigt noterades överkänslighet mot oxytocin hos patienter med diabetes mellitus och med patologi i diencefaliska regionen.

Kirurgisk förlossning. Frekvensen av hypotensiv blödning efter kirurgisk förlossning är 3-5 gånger högre än efter vaginal förlossning. I det här fallet kan hypotensiv blödning efter kirurgisk förlossning bero på olika orsaker:

• komplikationer och sjukdomar som orsakade kirurgisk förlossning (svaghet i förlossningen, placenta previa, gestos, somatiska sjukdomar, kliniskt smalt bäcken, anomalier i förlossningen);
• stressfaktorer i samband med operationen;
• påverkan av smärtstillande medel som minskar myometrial tonus.

Det bör noteras att operativ förlossning inte bara ökar risken för att utveckla hypoton blödning, utan också skapar förutsättningar för uppkomsten av hemorragisk chock.

Skador på den neuromuskulära apparaten i myometriet på grund av inträdet i livmoderns vaskulära system av tromboplastiska ämnen med element av det befruktade ägget (placenta, membran, fostervatten) eller produkter från den infektionsprocess (chorioamnionit). I vissa fall kan den kliniska bilden som orsakas av fostervattenemboli, chorioamnionit, hypoxi och annan patologi vara suddig, misslyckad i naturen och manifesteras främst av hypoton blödning.

Användning av mediciner under förlossningen som minskar myometrial tonus (smärtstillande, lugnande och antihypertensiva läkemedel, tokolytika, lugnande medel). Det bör noteras att när man förskriver dessa och andra mediciner under förlossningen, tas som regel inte alltid hänsyn till deras avslappnande effekt på myometrial tonus.

Under efterfödseln och tidig postpartumperiod kan en minskning av myometrial funktion under andra av ovanstående omständigheter orsakas av:

• grov, påtvingad hantering av efterfödseln och tidig postpartumperiod;
• tät fäste eller placenta accreta;
• retention av delar av moderkakan i livmoderhålan.

Hypoton och atonisk blödning kan orsakas av en kombination av flera av dessa orsaker. Då får blödningen sin farligaste karaktär.

Förutom de uppräknade riskfaktorerna för utveckling av hypotona blödningar föregås deras förekomst också av ett antal brister i hanteringen av gravida kvinnor i riskzonen både på mödravårdskliniken och på mödravårdssjukhuset.

Komplicerande förutsättningar för utveckling av hypoton blödning under förlossningen bör övervägas:

• diskoordination av förlossningen (mer än 1/4 av observationerna);
• svaghet i förlossningen (upp till 1/5 av observationerna);
• faktorer som leder till hyperextension av livmodern (stort foster, polyhydramnios, multipel graviditet) - upp till 1/3 av observationerna;
• hög traumatism av födelsekanalen (upp till 90% av observationerna).

Åsikten att död på grund av obstetrisk blödning inte går att förebygga är djupt felaktig. I varje specifikt fall noteras ett antal förebyggbara taktiska fel associerade med otillräcklig observation och tidig och otillräcklig terapi. De huvudsakliga felen som leder till att patienter dör på grund av hypoton blödning är följande:

• ofullständig undersökning;
• underskattning av patientens tillstånd;
• otillräcklig intensivvård;
• försenad och otillräcklig ersättning av blodförlust;
• förlust av tid vid användning av ineffektiva konservativa metoder för att stoppa blödning (ofta upprepade gånger), och som ett resultat - en sen operation - avlägsnande av livmodern;
• kränkning av kirurgisk teknik (lång operation, skada på närliggande organ).

Patogenes (vad händer?) vid blödning i moderkakan och tidiga postpartumperioder

Hypotonisk eller atonisk blödning utvecklas som regel i närvaro av vissa morfologiska förändringar i livmodern som föregår denna komplikation.

Vid histologisk undersökning av preparat av livmoder avlägsnade på grund av hypoton blödning visar nästan alla observationer tecken på akut anemi efter massiv blodförlust, som kännetecknas av blekhet och matthet i myometriet, närvaron av kraftigt vidgade gapande blodkärl, frånvaron av blod celler i dem eller närvaron av leukocytansamlingar på grund av blodomfördelning.

Ett betydande antal prover (47,7%) avslöjade patologisk inväxt av korionvilli. Samtidigt hittades korionvilli täckta med syncytialepitel och enstaka celler av korionepitel bland muskelfibrerna. Som svar på införandet av element i chorion, främmande för muskelvävnad, sker lymfocytisk infiltration i bindvävsskiktet.

Resultaten av morfologiska studier tyder på att livmoderhypotoni i ett stort antal fall är funktionell till sin natur och blödning kunde förebyggas. Men som ett resultat av traumatisk förlossningshantering, långvarig förlossningsstimulering, upprepad

manuellt inträde i livmodern efter förlossningen, intensiv massage av "livmodern på en knytnäve", ett stort antal röda blodkroppar med inslag av hemorragisk impregnering, flera mikrotårar i livmoderväggen observeras bland muskelfibrerna, vilket minskar kontraktiliteten hos myometrium.

Chorioamnionit eller endomyometrit under förlossningen, som finns i 1/3 av fallen, har en extremt negativ effekt på livmoderns kontraktilitet. Bland de oregelbundet placerade lagren av muskelfibrer i den ödematösa bindväven noteras riklig lymfoleukocytinfiltration.

Karakteristiska förändringar är också ödemös svullnad av muskelfibrer och ödematös uppluckring av interstitiell vävnad. Ihållande av dessa förändringar indikerar deras roll i försämringen av livmoderns kontraktilitet. Dessa förändringar är oftast resultatet av en historia av obstetriska och gynekologiska sjukdomar, somatiska sjukdomar och gestos, vilket leder till utvecklingen av hypoton blödning.

Följaktligen orsakas ofta defekt kontraktil funktion av livmodern av morfologiska störningar i myometrium, som uppstod som ett resultat av inflammatoriska processer och det patologiska förloppet av denna graviditet.

Och endast i enstaka fall utvecklas hypoton blödning som ett resultat av organiska sjukdomar i livmodern - flera myom, omfattande endometrios.

Symtom på blödning i efterfödseln och tidiga perioder efter förlossningen

Blödning i efterfödseln

Hypotoni av livmodern börjar ofta redan i efterfödseln, som samtidigt har ett längre förlopp. Oftast, under de första 10-15 minuterna efter fostrets födelse, observeras inga intensiva sammandragningar av livmodern. Vid extern undersökning är livmodern sladdrig. Dess övre kant är i nivå med naveln eller betydligt högre. Det bör betonas att tröga och svaga sammandragningar av livmodern med dess hypotoni inte skapar de rätta förutsättningarna för indragning av muskelfibrer och snabb separation av moderkakan.

Blödning under denna period uppstår om en partiell eller fullständig separation av moderkakan har inträffat. Det är dock vanligtvis inte permanent. Blod frigörs i små portioner, ofta med proppar. När moderkakan separeras samlas de första delarna av blodet i livmoderhålan och slidan och bildar proppar som inte frigörs på grund av livmoderns svaga kontraktila aktivitet. Sådan ansamling av blod i livmodern och slidan kan ofta skapa ett felaktigt intryck av att det inte finns någon blödning, vilket gör att lämpliga terapeutiska åtgärder kan påbörjas sent.

I vissa fall kan blödning under efterfödseln bero på kvarhållande av den separerade moderkakan på grund av inspärrning av en del av den i livmoderhornet eller cervikal spasm.

Cervikal spasm uppstår på grund av en patologisk reaktion av den sympatiska delen av bäckennervens plexus som svar på skada på födelsekanalen. Närvaron av moderkakan i livmoderhålan med normal excitabilitet av dess neuromuskulära system leder till ökade sammandragningar, och om det finns ett hinder för frisättningen av moderkakan på grund av spasm i livmoderhalsen uppstår blödning. Att ta bort cervikal spasm är möjligt genom att använda kramplösande läkemedel följt av frisättning av moderkakan. I annat fall, under narkos, bör manuell borttagning av moderkakan med inspektion av postpartum livmodern utföras.

Störningar i flytningen av moderkakan orsakas oftast av orimliga och grova manipulationer av livmodern under ett för tidigt försök att tömma moderkakan eller efter administrering av stora doser av uterotoniska läkemedel.

Blödning på grund av patologisk fästning av moderkakan

Decidua är ett funktionellt lager av livmoderslemhinnan som förändras under graviditeten och i sin tur består av basal (belägen under det implanterade befruktade ägget), kapsel (täcker det befruktade ägget) och parietal (resten av decidua som kantar livmoderhålan) .

I basal decidua finns kompakta och svampiga lager. Placentans basala lamina bildas av det kompakta skiktet som ligger närmare korion och villi cytotrofoblast. Enskilda korionvilli (ankarvilli) tränger in i det svampiga lagret, där de fixeras. Under den fysiologiska separationen av moderkakan separeras den från livmoderns vägg i nivå med det svampiga lagret.

Brott mot separationen av moderkakan orsakas oftast av dess täta fäste eller ackretion, och i mer sällsynta fall, inväxt och groning. Dessa patologiska tillstånd är baserade på en uttalad förändring i strukturen av det svampiga skiktet av basal decidua eller dess partiella eller fullständiga frånvaro.

Patologiska förändringar i det svampiga lagret kan orsakas av:

• tidigare lidit av inflammatoriska processer i livmodern efter förlossning och abort, specifika lesioner i endometrium (tuberkulos, gonorré, etc.);
• hypotrofi eller atrofi av endometriet efter kirurgiska ingrepp (kejsarsnitt, konservativ myomektomi, livmoderkurettage, manuell separation av moderkakan vid tidigare förlossningar).

Det är också möjligt att implantera det befruktade ägget i områden med fysiologisk endometrial hypotrofi (i området för näset och livmoderhalsen). Sannolikheten för patologisk fästning av moderkakan ökar med missbildningar av livmodern (septum i livmodern), såväl som i närvaro av submukosala myomatösa noder.

Oftast finns det en tät fästning av moderkakan (placenta adhaerens), när de korioniska villi växer stadigt tillsammans med det patologiskt förändrade underutvecklade svampiga lagret av basal decidua, vilket medför en kränkning av separationen av moderkakan.

Det finns en partiell tät vidhäftning av moderkakan (placenta adhaerens partialis), när endast enskilda lober har en patologisk karaktär av fastsättning. Mindre vanligt är fullständig tät fästning av moderkakan (placenta adhaerens totalis) - över hela området av placentaområdet.

Placenta accreta orsakas av partiell eller fullständig frånvaro av det svampiga skiktet av decidua på grund av atrofiska processer i endometrium. I det här fallet ligger de korioniska villi direkt intill muskelskiktet eller tränger ibland in i dess tjocklek. Det finns partiell placenta accreta (placenta accreta partialis) och komplett placenta accreta totalis.

Mycket mindre vanliga är sådana allvarliga komplikationer som inväxt av villi (placenta increta), när chorionvilli tränger in i myometrium och stör dess struktur, och inväxt (placenta percreta) av villi i myometrium till ett avsevärt djup, ända upp till visceral peritoneum .

Med dessa komplikationer beror den kliniska bilden av processen för separation av moderkakan i det tredje stadiet av förlossningen på graden och naturen (helt eller delvis) av avbrott i moderkakan.

Med partiell tät fästning av moderkakan och med partiell placenta accreta på grund av dess fragmenterade och ojämna separation, uppstår alltid blödning, som börjar från det ögonblick de normalt fästa områdena av moderkakan separeras. Graden av blödning beror på störningen av livmoderns kontraktila funktion vid placentafästet, eftersom en del av myometriet i projektionen av de osparerade delarna av moderkakan och i närliggande områden av livmodern inte drar ihop sig i rätt utsträckning , som krävs för att stoppa blödningen. Graden av sammandragningsförsvagning varierar kraftigt, vilket avgör den kliniska bilden av blödning.

Den kontraktila aktiviteten i livmodern utanför placentainsättningen förblir vanligtvis på en tillräcklig nivå, vilket gör att blödningen under en relativt lång tid kan vara obetydlig. Hos vissa födande kvinnor kan en kränkning av myometriekontraktionen spridas till hela livmodern, vilket orsakar hypo- eller atoni.

Med fullständig tät fästning av moderkakan och fullständig ackretion av moderkakan och frånvaron av dess påtvingade separation från livmoderväggen, uppstår inte blödning, eftersom integriteten hos det intervillous utrymmet inte kränks.

Differentialdiagnos av olika patologiska former av placentafästning är endast möjlig under dess manuella separation. Dessutom bör dessa patologiska tillstånd skiljas från den normala fästningen av moderkakan i tubal vinkeln på bicornuate och dubbel livmodern.

Om moderkakan är hårt fastsatt är det i regel alltid möjligt att helt separera och ta bort alla delar av moderkakan för hand och stoppa blödningen.

I fallet med placenta accreta uppstår kraftiga blödningar när man försöker separera den manuellt. Moderkakan lossnar i bitar och är inte helt separerad från livmoderväggen, några av moderkakans lober sitter kvar på livmoderväggen. Atonisk blödning, hemorragisk chock och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom utvecklas snabbt. I det här fallet, för att stoppa blödningen, är endast borttagning av livmodern möjlig. En liknande väg ut ur denna situation är också möjlig med inväxt och tillväxt av villi i myometriets tjocklek.

Blödning på grund av kvarhållande av delar av moderkakan i livmoderhålan

I ett alternativ kan blödning efter förlossningen, som vanligtvis börjar omedelbart efter utsläppet av moderkakan, bero på kvarhållande av dess delar i livmoderhålan. Dessa kan vara lobuli på moderkakan, delar av membranet som förhindrar normala sammandragningar av livmodern. Orsaken till kvarhållandet av delar av moderkakan är oftast partiell placenta accreta, såväl som felaktig hantering av det tredje stadiet av förlossningen. Vid noggrann undersökning av moderkakan efter födseln avslöjas oftast, utan större svårighet, en defekt i moderkakans vävnader, membran och förekomsten av spruckna kärl placerade längs kanten av moderkakan. Identifiering av sådana defekter eller till och med tvivel om moderkakans integritet tjänar som en indikation för en brådskande manuell undersökning av livmodern efter förlossningen med avlägsnande av dess innehåll. Denna operation utförs även om det inte finns någon blödning när en defekt i moderkakan upptäcks, eftersom det säkert kommer att dyka upp senare.

Det är oacceptabelt att utföra curettage av livmoderhålan; denna operation är mycket traumatisk och stör processerna för trombbildning i kärlen i placentaområdet.

Hypo- och atonisk blödning i tidig postpartumperiod

I de flesta fall, i den tidiga postpartumperioden, börjar blödningen som hypoton, och först därefter utvecklas livmoderatoni.

Ett av de kliniska kriterierna för att skilja atonisk blödning från hypotonisk är effektiviteten av åtgärder som syftar till att förbättra myometriets kontraktila aktivitet, eller bristen på effekt från användningen av dem. Ett sådant kriterium gör det dock inte alltid möjligt att klargöra graden av försämring av uteruskontraktil aktivitet, eftersom ineffektiviteten av konservativ behandling kan bero på allvarlig försämring av hemokoagulering, vilket blir den ledande faktorn i ett antal fall.

Hypoton blödning i den tidiga postpartumperioden är ofta en konsekvens av pågående livmoderhypotoni som observerats i det tredje stadiet av förlossningen.

Det är möjligt att särskilja två kliniska varianter av uterin hypotoni i den tidiga postpartumperioden.

Alternativ 1:

• blödning är riklig från början, åtföljd av massiv blodförlust;
• livmodern är slapp, reagerar trögt på införandet av uterotoniska läkemedel och manipulationer som syftar till att öka livmoderns kontraktilitet;
• Hypovolemi fortskrider snabbt;
• hemorragisk chock och disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom utvecklas;
• förändringar i de vitala organen hos kvinnan efter förlossningen blir irreversibla.

Alternativ 2:

• initial blodförlust är liten;
• det finns upprepade blödningar (blod frigörs i portioner på 150-250 ml), som alternerar med episoder av tillfällig återställande av livmodertonus med upphörande eller försvagning av blödningen som svar på konservativ behandling;
• tillfällig anpassning av modern till att utveckla hypovolemi inträffar: blodtrycket förblir inom normala värden, det finns en viss blekhet i huden och lätt takykardi. Med stor blodförlust (1000 ml eller mer) under en lång tidsperiod är symtomen på akut anemi således mindre uttalade och kvinnan klarar detta tillstånd bättre än med snabb blodförlust i samma eller till och med mindre mängder, när kollaps och döden kan utvecklas snabbare.

Det bör betonas att patientens tillstånd inte bara beror på blödningens intensitet och varaktighet utan också på det allmänna initiala tillståndet. Om styrkan hos en postpartum kvinnas kropp är utarmad och kroppens reaktivitet minskar, kan även ett litet överskott av den fysiologiska normen för blodförlust orsaka en allvarlig klinisk bild om det redan fanns en minskning av blodvolymen initialt (anemi, havandeskapsförgiftning, sjukdomar i det kardiovaskulära systemet, försämrad fettmetabolism).

Med otillräcklig behandling under den initiala perioden av livmoderhypotoni, utvecklas störningar i dess kontraktila aktivitet, och svaret på terapeutiska åtgärder försvagas. Samtidigt ökar volymen och intensiteten av blodförlusten. I ett visst skede ökar blödningen avsevärt, tillståndet hos kvinnan i förlossningen förvärras, symtomen på hemorragisk chock ökar snabbt och spritt intravaskulär koagulationssyndrom utvecklas, som snart når hypokoagulationsfasen.

Indikatorerna för hemokoaguleringssystemet ändras i enlighet med detta, vilket indikerar en uttalad konsumtion av koagulationsfaktorer:

• antalet blodplättar, fibrinogenkoncentration och faktor VIII-aktivitet minskar;
• protrombinkonsumtion och trombintid ökar;
• fibrinolytisk aktivitet ökar;
• nedbrytningsprodukter av fibrin och fibrinogen uppstår.

Med mindre initial hypotoni och rationell behandling kan hypotona blödningar stoppas inom 20-30 minuter.

Med allvarlig livmoderhypotoni och primära störningar i hemokoaguleringssystemet i kombination med disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom ökar blödningens varaktighet och prognosen förvärras på grund av behandlingens betydande komplexitet.

Med atoni är livmodern mjuk, slapp, med dåligt definierade konturer. Fundus i livmodern når xiphoidprocessen. Det huvudsakliga kliniska symtomet är kontinuerlig och kraftig blödning. Ju större arean av placentaområdet är, desto större blodförlust under atoni. Hemorragisk chock utvecklas mycket snabbt, vars komplikationer (multipel organsvikt) är dödsorsaken.

En obduktion avslöjar akut anemi, blödningar under endokardiet, ibland betydande blödningar i bäckenområdet, ödem, trängsel och atelektas i lungorna, dystrofiska och nekrobiotiska förändringar i lever och njurar.

Differentialdiagnos av blödning på grund av uterin hypotoni bör utföras med traumatiska skador på födelsekanalens vävnader. I det senare fallet kommer blödning (av varierande intensitet) att observeras med en tät, väl sammandragen livmoder. Befintlig skada på födelsekanalens vävnader identifieras under undersökning med hjälp av spekulum och elimineras därefter med adekvat smärtlindring.

Behandling av blödningar i efterfödseln och tidiga postpartumperioder

Hantering av successionsperioden under blödning

• Du bör följa förväntansfulla-aktiva taktiker för att hantera efterfödseln.
• Den fysiologiska varaktigheten av efterfödseln bör inte överstiga 20-30 minuter. Efter denna tid minskar sannolikheten för spontan separation av moderkakan till 2-3%, och risken för blödning ökar kraftigt.
• Vid ögonblicket av utbrott av huvudet administreras den födande kvinnan intravenöst 1 ml metylergometrin per 20 ml 40% glukoslösning.
• Intravenös administrering av metylergometrin orsakar långvariga (i 2-3 timmar) normotona sammandragningar av livmodern. Inom modern obstetrik är metylergometrin det valda läkemedlet för läkemedelsprofylax under förlossningen. Tidpunkten för dess administrering bör sammanfalla med ögonblicket för livmodertömning. Intramuskulär administrering av metylergometrin för att förhindra och stoppa blödning är inte meningsfullt på grund av förlusten av tidsfaktorn, eftersom läkemedlet börjar absorberas först efter 10-20 minuter.
• Blåskateterisering utförs. I detta fall är det ofta ökad sammandragning av livmodern, åtföljd av separation av moderkakan och flytning av moderkakan.
• Intravenös droppadministrering av 0,5 ml metylergometrin tillsammans med 2,5 enheter oxytocin i 400 ml 5% glukoslösning påbörjas.
• Samtidigt påbörjas infusionsbehandling för att adekvat fylla på patologisk blodförlust.
• Bestäm tecknen på placenta separation.
• När tecken på placenta separering uppträder, isoleras moderkakan med en av de kända metoderna (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Upprepad och upprepad användning av externa metoder för att frigöra moderkakan är oacceptabelt, eftersom detta leder till en uttalad störning av livmoderns kontraktila funktion och utvecklingen av hypotona blödningar i den tidiga postpartumperioden. Dessutom, med svaghet i livmoderns ligamentapparat och dess andra anatomiska förändringar, kan den grova användningen av sådana tekniker leda till inversion av livmodern, åtföljd av svår chock.

• Om det inte finns några tecken på separation av moderkakan efter 15-20 minuter med införandet av uterotoniska läkemedel eller om det inte finns någon effekt från användningen av externa metoder för att frigöra moderkakan, är det nödvändigt att manuellt separera moderkakan och frigöra moderkakan . Utseendet på blödning i avsaknad av tecken på placenta separation är en indikation för denna procedur, oavsett den tid som förflutit efter fostrets födelse.
• Efter separation av moderkakan och avlägsnande av moderkakan undersöks livmoderns inre väggar för att utesluta ytterligare lobuler, rester av placentavävnad och membran. Samtidigt avlägsnas parietalblodproppar. Manuell separation av moderkakan och flytning av moderkakan, även om den inte åtföljs av stor blodförlust (genomsnittlig blodförlust 400-500 ml), leder till en minskning av blodvolymen med i genomsnitt 15-20%.
• Om tecken på placenta accreta upptäcks, bör försök att manuellt separera den avbrytas omedelbart. Den enda behandlingen för denna patologi är hysterektomi.
• Om livmoderns ton inte återställs efter manipulationen, administreras ytterligare uterotoniska medel. Efter att livmodern drar ihop sig, tas handen bort från livmoderhålan.
• I den postoperativa perioden övervakas tillståndet av livmodertonus och administreringen av uterotoniska läkemedel fortsätter.

Behandling av hypotona blödningar i tidig postpartumperiod

Huvudfunktionen som bestämmer resultatet av förlossningen under hypotonisk blödning efter förlossningen är volymen av förlorat blod. Bland alla patienter med hypoton blödning är volymen av blodförlust huvudsakligen fördelad enligt följande. Oftast varierar det från 400 till 600 ml (upp till 50% av observationerna), mindre ofta - före uzbekiska observationer varierar blodförlusten från 600 till 1500 ml, i 16-17% varierar blodförlusten från 1500 till 5000 ml eller mer.

Behandling av hypoton blödning är främst inriktad på att återställa tillräcklig kontraktil aktivitet av myometrium mot bakgrund av adekvat infusions-transfusionsterapi. Om möjligt bör orsaken till hypoton blödning fastställas.

Huvuduppgifterna i kampen mot hypoton blödning är:

• sluta blöda så snabbt som möjligt;
• förebyggande av utvecklingen av massiv blodförlust;
• återställande av BCC-underskottet;
• förhindrar att blodtrycket faller under en kritisk nivå.

Om hypoton blödning uppstår i den tidiga postpartumperioden, är det nödvändigt att följa en strikt sekvens och fasning av de åtgärder som vidtas för att stoppa blödningen.

Schemat för att bekämpa livmoderhypotoni består av tre steg. Det är utformat för pågående blödning, och om blödningen stoppades i ett visst skede, är effekten av schemat begränsad till detta stadium.

Första stadiet. Om blodförlusten överstiger 0,5% av kroppsvikten (i genomsnitt 400-600 ml), fortsätt till det första steget av kampen mot blödning.

Huvuduppgifterna för det första steget:

• sluta blöda utan att tillåta mer blodförlust;
• tillhandahålla infusionsbehandling adekvat i tid och volym;
• utför noggrann redovisning av blodförlust;
• tillåt inte ett underskott av blodförlustersättning på mer än 500 ml.

Åtgärder för det första steget av kampen mot hypoton blödning

• Tömning av urinblåsan med kateter.
• Doserad mild extern massage av livmodern i 20-30 s var 1:e minut (under massage bör grova manipulationer som leder till ett massivt inträde av tromboplastiska ämnen i moderns blodomlopp undvikas). Extern massage av livmodern utförs enligt följande: genom den främre bukväggen täcks livmoderns fundus med höger handflata och cirkulära massagerörelser utförs utan att använda kraft. Livmodern blir tät, blodproppar som samlats i livmodern och förhindrar dess sammandragning avlägsnas genom att man försiktigt trycker på livmoderns ögonbotten och massagen fortsätter tills livmodern drar ihop sig helt och blödningen upphör. Om livmodern efter massagen inte drar ihop sig eller drar ihop sig och sedan slappnar av igen, fortsätt till ytterligare åtgärder.
• Lokal hypotermi (applicering av en ispåse i 30-40 minuter med 20 minuters intervall).
• Punktering/kateterisering av stora kärl för infusions-transfusionsterapi.
• Intravenös droppadministrering av 0,5 ml metylergometrin med 2,5 enheter oxytocin i 400 ml 5-10% glukoslösning med en hastighet av 35-40 droppar/min.
• Påfyllning av blodförlust i enlighet med dess volym och kroppens svar.
• Samtidigt görs en manuell undersökning av livmodern efter förlossningen. Efter att ha behandlat de yttre könsorganen hos modern och kirurgens händer, under narkos, med en hand insatt i livmoderhålan, undersöks livmoderns väggar för att utesluta skador och kvardröjande rester av moderkakan; ta bort blodproppar, särskilt väggproppar, som förhindrar livmodersammandragningar; utföra en revision av integriteten hos livmoderns väggar; en missbildning i livmodern eller en tumör i livmodern bör uteslutas (myomatös nod är ofta orsaken till blödning).

Alla manipulationer på livmodern måste utföras noggrant. Grova ingrepp på livmodern (massage på näven) stör avsevärt dess kontraktila funktion, leder till omfattande blödningar i myometriumets tjocklek och bidrar till inträdet av tromboplastiska ämnen i blodomloppet, vilket negativt påverkar det hemostatiska systemet. Det är viktigt att bedöma livmoderns kontraktila potential.

Under en manuell undersökning utförs ett biologiskt test för kontraktilitet, där 1 ml av en 0,02% lösning av metylergometrin injiceras intravenöst. Om det finns en effektiv sammandragning som läkaren känner med sin hand, anses behandlingsresultatet vara positivt.

Effektiviteten av manuell undersökning av livmodern efter förlossningen minskar avsevärt beroende på ökningen av varaktigheten av livmoderns hypotoni och mängden blodförlust. Därför är det tillrådligt att utföra denna operation i ett tidigt skede av hypoton blödning, omedelbart efter att bristen på effekt från användningen av uterotoniska läkemedel har fastställts.

Manuell undersökning av livmodern efter förlossningen har en annan viktig fördel, eftersom den tillåter snabb upptäckt av livmoderruptur, som i vissa fall kan döljas av bilden av hypoton blödning.

• Inspektion av födelsekanalen och suturering av alla bristningar i livmoderhalsen, slidväggarna och eventuella perineum. En catgut tvärsutur appliceras på den bakre väggen av livmoderhalsen nära det inre os.
• Intravenös administrering av ett vitamin-energikomplex för att öka den kontraktila aktiviteten i livmodern: 100-150 ml 10% glukoslösning, askorbinsyra 5% - 15,0 ml, kalciumglukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxylas 200 mg.

Du bör inte räkna med effektiviteten av upprepad manuell undersökning och massage av livmodern om den önskade effekten inte uppnåddes första gången de användes.

För att bekämpa hypoton blödning är sådana behandlingsmetoder som att applicera klämmor på parametrium för att komprimera livmoderkärlen, klämning av livmoderns laterala delar, livmodertamponad etc. olämpliga och otillräckligt underbyggda.Dessutom hör de inte till patogenetiskt underbyggda metoder av behandling och inte ger tillförlitlig hemostas, leder deras användning till tidsförlust och försenad användning av verkligt nödvändiga metoder för att stoppa blödning, vilket bidrar till ökad blodförlust och svårighetsgraden av hemorragisk chock.

Andra fasen. Om blödningen inte slutar eller återupptas igen och uppgår till 1-1,8% av kroppsvikten (601-1000 ml), bör du gå vidare till det andra steget av kampen mot hypoton blödning.

Huvuduppgifterna för det andra steget:

• stoppa blödningen;
• förhindra större blodförlust;
• undvika brist på blodförlustersättning;
• bibehålla volymförhållandet mellan injicerat blod och blodersättningsmedel;
• förhindra övergången av kompenserad blodförlust till dekompenserad;
• normalisera blodets reologiska egenskaper.

Åtgärder för det andra steget av kampen mot hypoton blödning.

• 5 mg prostin E2 eller prostenon injiceras i livmoderns tjocklek genom den främre bukväggen 5-6 cm ovanför livmoderns os, vilket främjar en långsiktig effektiv sammandragning av livmodern.
• 5 mg prostin F2a utspädd i 400 ml kristalloid lösning administreras intravenöst. Man bör komma ihåg att långvarig och massiv användning av uterotoniska medel kan vara ineffektiv om massiv blödning fortsätter, eftersom den hypoxiska livmodern (”chocklivmodern”) inte svarar på de administrerade uterotoniska substanserna på grund av utarmningen av dess receptorer. I detta avseende är de primära åtgärderna för massiv blödning påfyllning av blodförlust, eliminering av hypovolemi och korrigering av hemostas.
• Infusions-transfusionsterapi utförs med blödningshastigheten och i enlighet med tillståndet för kompensatoriska reaktioner. Blodkomponenter, plasmaersättande onkotiskt aktiva läkemedel (plasma, albumin, protein), kolloida och kristalloida lösningar som är isotoniska mot blodplasma administreras.

I detta skede av kampen mot blödning, med blodförlust som närmar sig 1000 ml, bör du öppna operationssalen, förbereda donatorer och vara förberedd för akut transsektion. Alla manipulationer utförs under adekvat narkos.

När bcc återställs, är intravenös administrering av en 40% lösning av glukos, corglycon, panangin, vitaminer C, B1, B6, kokarboxylashydroklorid, ATP, samt antihistaminer (difenhydramin, suprastin) indicerat.

Tredje etappen. Om blödningen inte har slutat, blodförlusten har nått 1000-1500 ml och fortsätter, det allmänna tillståndet för postpartummodern har förvärrats, vilket manifesterar sig i form av ihållande takykardi, arteriell hypotoni, då är det nödvändigt att gå vidare till den tredje stadium, stoppa hypotonisk blödning efter förlossningen.

En egenskap hos detta stadium är kirurgiskt ingrepp för att stoppa hypoton blödning.

Huvuduppgifterna för det tredje steget:

• stoppa blödning genom att ta bort livmodern innan hypokoagulation utvecklas;
• förebyggande av brist på kompensation för blodförlust på mer än 500 ml samtidigt som volymförhållandet för administrerat blod och blodersättningar bibehålls;
• snabb kompensation av andningsfunktion (ventilation) och njurar, vilket möjliggör stabiliserande hemodynamik.

Åtgärder för det tredje steget av kampen mot hypoton blödning:

Vid okontrollerad blödning intuberas luftstrupen, mekanisk ventilation startas och transektion påbörjas under endotrakealbedövning.

• Avlägsnande av livmodern (exstirpation av livmodern med äggledare) utförs mot bakgrund av intensiv komplex behandling med adekvat infusions- och transfusionsterapi. Denna operationsvolym beror på det faktum att sårytan på livmoderhalsen kan vara en källa till intraabdominal blödning.
• För att säkerställa kirurgisk hemostas i det kirurgiska området, särskilt mot bakgrund av spritt intravaskulär koagulationssyndrom, utförs ligering av de inre höftbensartärerna. Då sjunker pulstrycket i bäckenkärlen med 70 %, vilket bidrar till en kraftig minskning av blodflödet, minskar blödningar från skadade kärl och skapar förutsättningar för fixering av blodproppar. Under dessa förhållanden utförs hysterektomi under "torra" förhållanden, vilket minskar den totala mängden blodförlust och minskar inträdet av tromboplastinämnen i den systemiska cirkulationen.
• Under operationen ska bukhålan dräneras.

Hos exsanguinerade patienter med dekompenserad blodförlust utförs operationen i 3 steg.

Första stadiet. Laparotomi med tillfällig hemostas genom att applicera klämmor på de viktigaste livmoderkärlen (uppåtgående del av livmoderartären, äggstocksartären, rund ligamentartär).

Andra fasen. En operativ paus, när alla manipulationer i bukhålan stoppas i 10-15 minuter för att återställa hemodynamiska parametrar (ökning av blodtrycket till en säker nivå).

Tredje etappen. Radikalt stopp av blödning - exstirpation av livmodern med äggledare.

I detta skede av kampen mot blodförlust är aktiv multikomponent infusions-transfusionsterapi nödvändig.

Sålunda är de grundläggande principerna för att bekämpa hypoton blödning i den tidiga postpartumperioden följande:

• starta alla aktiviteter så tidigt som möjligt;
• ta hänsyn till patientens initiala hälsotillstånd;
• följ strikt sekvensen av åtgärder för att stoppa blödning;
• alla behandlingsåtgärder som vidtas måste vara heltäckande;
• utesluta upprepad användning av samma metoder för att bekämpa blödning (upprepade manuella inträden i livmodern, ompositionering av klämmor, etc.);
• tillämpa modern adekvat infusions-transfusionsterapi;
• använd endast den intravenösa metoden för att administrera mediciner, eftersom under rådande omständigheter minskar absorptionen i kroppen kraftigt;
• lösa frågan om kirurgiskt ingrepp i tid: operationen måste utföras före utvecklingen av trombohemorragiskt syndrom, annars räddar det ofta inte längre kvinnan efter förlossningen från döden;
• Låt inte blodtrycket sjunka under en kritisk nivå under en lång tid, vilket kan leda till irreversibla förändringar i vitala organ (hjärnbarken, njurarna, levern, hjärtmuskeln).

Ligering av den inre iliacartären

I vissa fall är det inte möjligt att stoppa blödningen på platsen för snittet eller patologisk process, och då blir det nödvändigt att ligera huvudkärlen som förser detta område på ett visst avstånd från såret. För att förstå hur man utför denna manipulation är det nödvändigt att komma ihåg de anatomiska egenskaperna hos strukturen i de områden där ligering av kärlen kommer att utföras. Först och främst bör du fokusera på att ligera huvudkärlet som levererar blod till kvinnans könsorgan, den inre höftbensartären. Den abdominala aortan i nivå med LIV-kotan är uppdelad i två (höger och vänster) gemensamma höftbensartärer. Båda vanliga höftbensartärerna löper från mitten utåt och nedåt längs den inre kanten av psoas major-muskeln. Anteriort till sacroiliacaleden delar sig den gemensamma höftbensartären i två kärl: den tjockare, externa höftbensartären och den tunnare, inre höftbensartären. Sedan går den inre höftbensartären vertikalt nedåt, till mitten längs den posterolaterala väggen av bäckenhålan och, när den når de större ischiasformama, delar sig i främre och bakre grenar. Från den främre grenen av den inre höftbensartären avgår: den inre pudendalartären, livmoderartären, navelartären, inferior vesikalartären, den mellersta ändtarmsartären, den nedre sätesartären, som levererar blod till bäckenorganen. Följande artärer avgår från den bakre grenen av den inre höftbensartären: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, som försörjer blod till väggarna och musklerna i bäckenet.

Ligering av den inre iliaca artären utförs oftast när livmoderartären skadas under hypoton blödning, livmoderruptur eller förlängd exstirpation av livmodern och bihangen. För att bestämma platsen för den inre iliacartären används en udde. Cirka 30 mm bort från den korsas gränslinjen av den inre höftbensartären, som går ner i bäckenhålan med urinledaren längs sacroiliacaleden. För att ligera den inre höftbensartären dissekeras den bakre parietala bukhinnan från udden nedåt och utåt, sedan med hjälp av en pincett och en räfflad sond separeras den gemensamma höftbensartären trubbigt och, när den går ner, platsen för dess uppdelning i den yttre och interna iliacartärer hittas. Ovanför denna plats sträcker sig från topp till botten och från utsidan till insidan av en lätt sladd av urinledaren, som lätt känns igen på sin rosa färg, förmåga att dra ihop sig (peristalt) vid beröring och göra ett karakteristiskt poppande ljud när man glider från fingrarna. Urinledaren dras tillbaka medialt, och den inre höftbensartären immobiliseras från bindvävsmembranet, ligeras med en catgut- eller lavsan-ligatur, som förs under kärlet med hjälp av en trubbig Deschamps-nål.

Deschamps-nålen bör sättas in mycket försiktigt för att inte skada dess spets till den medföljande inre höftvenen, som passerar på denna plats från sidan och under artären med samma namn. Det är lämpligt att applicera ligaturen på ett avstånd av 15-20 mm från platsen för delningen av den gemensamma höftbensartären i två grenar. Det är säkrare om inte hela den inre höftbensartären är ligerad, utan bara dess främre gren, men att isolera den och lägga en tråd under den är tekniskt sett mycket svårare än att ligera huvudstammen. Efter att ha placerat ligaturen under den inre höftbensartären dras Deschamps-nålen tillbaka och tråden knyts.

Efter detta kontrollerar den läkare som är närvarande vid operationen pulseringen av artärerna i de nedre extremiteterna. Om det finns pulsering, komprimeras den inre höftbensartären och en andra knut kan knytas; om det inte finns någon pulsering så är den externa höftbensartären ligerad, så den första knuten måste lossas och den inre höftbensartären igen letas efter.

Fortsättningen av blödning efter ligering av iliacartären beror på funktionen hos tre par anastomoser:

• mellan iliopsoas-artärerna, som härrör från den bakre stammen av den inre höftbensartären, och lumbalartärerna, som förgrenar sig från abdominalaortan;
• mellan de laterala och mediansakrala artärerna (den första uppstår från den bakre bålen på den inre höftbensartären, och den andra är en oparad gren av bukaorta);
• mellan den mellersta ändtarmsartären, som är en gren av den inre höftbensartären, och den övre ändtarmsartären, som uppstår från artären mesenterial inferior.

Med korrekt ligering av den inre höftbensartären fungerar de första två paren av anastomoser, vilket ger tillräcklig blodtillförsel till livmodern. Det tredje paret ansluts endast vid otillräckligt låg ligering av den inre höftbensartären. Strikt bilateralitet av anastomoser möjliggör unilateral ligering av den inre höftbensartären i händelse av livmoderruptur och skada på dess kärl på ena sidan. A. T. Bunin och A. L. Gorbunov (1990) menar att när den inre höftbensartären ligeras kommer blod in i dess lumen genom anastomoserna i iliopsoas och laterala sakralartärer, där blodflödet tar motsatt riktning. Efter ligering av den inre höftbensartären börjar anastomoser omedelbart fungera, men blodet som passerar genom små kärl förlorar sina arteriella reologiska egenskaper och dess egenskaper närmar sig venösa. Under den postoperativa perioden säkerställer det anastomotiska systemet adekvat blodtillförsel till livmodern, tillräckligt för den normala utvecklingen av efterföljande graviditet.

Förebyggande av blödningar efter förlossningen och tidiga postpartumperioder

Snabb och adekvat behandling av inflammatoriska sjukdomar och komplikationer efter kirurgiska gynekologiska ingrepp.

Rationell hantering av graviditet, förebyggande och behandling av komplikationer som uppstår. Vid registrering av en gravid kvinna på mödravårdskliniken är det nödvändigt att identifiera en högriskgrupp för möjligheten till blödning.

En fullständig undersökning bör utföras med hjälp av moderna instrumentella (ultraljud, Doppler, ekografisk funktionell bedömning av tillståndet i fosterplacentalsystemet, CTG) och laboratorieforskningsmetoder, samt konsultera gravida kvinnor med relaterade specialister.

Under graviditeten är det nödvändigt att sträva efter att upprätthålla det fysiologiska förloppet av graviditetsprocessen.

Hos kvinnor med risk för utveckling av blödning inkluderar förebyggande åtgärder i en öppenvårdsmiljö att organisera en rationell vilo- och kostregim, genomföra hälsoprocedurer som syftar till att öka kroppens neuropsykiska och fysiska stabilitet. Allt detta bidrar till ett gynnsamt förlopp av graviditet, förlossning och postpartum. Metoden för fysiopsykoprofylaktisk förberedelse av en kvinna för förlossning bör inte försummas.

Under hela graviditeten utförs noggrann övervakning av dess förlopp, och möjliga överträdelser identifieras och elimineras snabbt.

Alla gravida kvinnor med risk för utveckling av postpartumblödning, för att genomföra det sista skedet av omfattande prenatal förberedelse, 2-3 veckor före födseln, måste läggas in på ett sjukhus, där en tydlig plan för hantering av förlossningen utvecklas. och lämplig förundersökning av den gravida kvinnan genomförs.

Under undersökningen bedöms fosterplacentalkomplexets tillstånd. Med hjälp av ultraljud studeras fostrets funktionella tillstånd, placentans placering, dess struktur och storlek bestäms. På tröskeln till förlossningen förtjänar en bedömning av tillståndet för patientens hemostatiska system allvarlig uppmärksamhet. Blodkomponenter för eventuell transfusion bör också förberedas i förväg, med hjälp av autodonationsmetoder. På sjukhuset är det nödvändigt att välja ut en grupp gravida kvinnor för att utföra ett kejsarsnitt som planerat.

För att förbereda kroppen för förlossningen, förhindra förlossningsavvikelser och förhindra ökad blodförlust närmare det förväntade födelsedatumet, är det nödvändigt att förbereda kroppen för förlossningen, inklusive med hjälp av prostaglandin E2-preparat.

Kvalificerad hantering av förlossningen med en tillförlitlig bedömning av den obstetriska situationen, optimal reglering av förlossningen, adekvat smärtlindring (långvarig smärta tömmer kroppens reservkrafter och stör livmoderns kontraktila funktion).

Alla förlossningar ska ske under hjärtövervakning.

Under processen för vaginal leverans är det nödvändigt att övervaka:

• arten av kontraktil aktivitet i livmodern;
• överensstämmelse mellan storlekarna på den presenterande delen av fostret och moderns bäcken;
• avancemang av den presenterande delen av fostret i enlighet med bäckenplanen i olika faser av förlossningen;
• fostrets tillstånd.

Om anomalier i förlossningen uppstår, bör de elimineras i tid, och om det inte finns någon effekt, bör problemet lösas till förmån för operativ leverans enligt lämpliga indikationer i en nödsituation.

Alla uterotoniska läkemedel måste ordineras strikt differentierade och enligt indikationer. I detta fall måste patienten vara under strikt övervakning av läkare och medicinsk personal.

Korrekt hantering av efterfödseln och postpartumperioderna med snabb användning av uterotoniska läkemedel, inklusive metylergometrin och oxytocin.

I slutet av det andra stadiet av förlossningen administreras 1,0 ml metylergometrin intravenöst.

Efter att barnet är fött töms urinblåsan med en kateter.

Noggrann övervakning av patienten i den tidiga postpartumperioden.

När de första tecknen på blödning uppträder är det nödvändigt att strikt följa stadierna av åtgärder för att bekämpa blödning. En viktig faktor för att ge effektiv vård vid massiva blödningar är en tydlig och specifik fördelning av funktionellt ansvar mellan all medicinsk personal på obstetriska avdelningen. Alla obstetriska institutioner måste ha tillräckligt med blodkomponenter och blodersättningar för adekvat infusions- och transfusionsbehandling.

Den 12, 13 och 14 oktober är Ryssland värd för ett storskaligt socialt evenemang för gratis blodproppstestning - "INR-dagen". Kampanjen är tidsinställd att sammanfalla med Världstrombosdagen.

07.05.2019

Incidensen av meningokockinfektion i Ryska federationen 2018 (jämfört med 2017) ökade med 10 % (1). Ett av de vanligaste sätten att förebygga infektionssjukdomar är vaccination. Moderna konjugatvacciner syftar till att förhindra uppkomsten av meningokockinfektion och meningokock meningit hos barn (även mycket små barn), ungdomar och vuxna.

Medicinska artiklar

Oftalmologi är ett av medicinens mest dynamiskt utvecklande områden. Varje år dyker det upp teknologier och procedurer som gör det möjligt att få resultat som verkade ouppnåeliga för bara 5-10 år sedan. Till exempel, i början av 2000-talet var det omöjligt att behandla åldersrelaterad framsynthet. Det mesta en äldre patient kunde räkna med var...

Nästan 5% av alla maligna tumörer är sarkom. De är mycket aggressiva, sprids snabbt hematogent och är benägna att återfalla efter behandling. Vissa sarkom utvecklas i flera år utan att visa några tecken...

Virus svävar inte bara i luften, utan kan även landa på ledstänger, säten och andra ytor samtidigt som de förblir aktiva. Därför, när du reser eller på offentliga platser, är det tillrådligt att inte bara utesluta kommunikation med andra människor, utan också att undvika...

Att återfå bra syn och säga adjö till glasögon och kontaktlinser för alltid är drömmen för många. Nu kan det bli verklighet snabbt och säkert. Den helt beröringsfria Femto-LASIK-tekniken öppnar nya möjligheter för lasersynkorrigering.