Cursul abcesului apendicular. Infecții în chirurgia abdominală. Apendicita purulentă, abces periapendicular

În ciuda progreselor mari în diagnosticul și tratamentul chirurgical al apendicitei, această problemă nu a satisfăcut încă pe deplin chirurgii. Un procent mare de erori de diagnostic (15-44,5%), rate stabile ale mortalității fără tendință de scădere (0,2-0,3%) cu incidența pe scară largă a apendicitei acute confirmă cele spuse [V.I. Kolesov, 1972; V.S. Mayat, 1976; YUL. Kulikov, 1980; V.N. Butsenko și colab., 1983]

Mortalitatea după apendicectomie, cauzată de erori de diagnostic și pierdere de timp, este de 5,9% [I.L. Rotkov, 1988]. Cauzele decesului după apendicectomie se află în principal în complicațiile purulent-septice [L.A. Zaitsev şi colab., 1977; V.F. Litvinov şi colab., 1979; IL. Rotkov, 1980 etc.]. Cauza complicațiilor este de obicei forme distructive de inflamație a regiunii cervicale, răspândindu-se în alte părți ale cavității abdominale.

Potrivit literaturii de specialitate, motivele care conduc la dezvoltarea complicațiilor care conduc la operații repetate sunt următoarele.
1. Spitalizarea tardivă a pacienților, calificarea insuficientă a lucrătorilor medicali, erorile de diagnostic din cauza prezenței unor forme atipice, greu de diagnosticat ale bolii, care apare adesea la persoanele în vârstă și senile, care au morfologie și modificari functionale V diverse organe iar sistemele agravează severitatea bolii și uneori ies în prim-plan, mascând apendicita acută a pacientului. Majoritatea pacienților nu pot numi cu exactitate debutul bolii, deoarece la început nu au acordat atenție ușoarelor durere constantăîntr-un stomac.
2. Întârziere intervenție chirurgicalăîntr-un spital din cauza erorilor de diagnostic, a refuzului pacientului sau a problemelor organizatorice.
3. Evaluarea inexactă a prevalenței procesului în timpul operației, ca urmare - igienizare insuficientă a cavității abdominale, încălcarea regulilor de drenaj, lipsa tratament complexîn perioada postoperatorie.

Din păcate, internarea târzie a pacienților cu această patologie în spital nu este încă o raritate. În plus, oricât de enervant ar fi să recunoști, o mare parte a pacienților internați și operați cu întârziere sunt rezultatul erorilor de diagnostic și tactice ale medicilor din rețeaua de policlinici, de asistență de urgență și, în final, de secțiile de chirurgie.

Supradiagnosticarea apendicitei acute de către medicii prespitalici este complet justificată, deoarece este dictată de specificul muncii lor: observarea pe termen scurt a pacienților, lipsa metode suplimentare examinări în majoritatea cazurilor.

Desigur, astfel de erori reflectă bine-cunoscuta precauție a medicilor prespitalicească în legătură cu apendicita acută și, în ceea ce privește semnificația lor, nu pot fi comparate cu erorile de ordine inversă. Uneori, pacienții cu apendicită fie nu sunt internați deloc, fie nu sunt trimiși la un spital chirurgical, ceea ce duce la pierderea unui timp prețios cu toate consecințele care decurg. Astfel de erori din vina clinicii sunt de 0,9%, din vina medicilor de urgenta - 0,7% in raport cu toti cei operati pt. a acestei boli[V.N. Butsenko şi colab., 1983].

Problema diagnosticului de urgență al apendicitei acute este foarte importantă, deoarece în chirurgia de urgență frecvența complicațiilor postoperatorii depinde în mare măsură de diagnosticarea în timp util a bolii.

Erorile de diagnostic sunt adesea observate la diferențierea infecțiilor toxice alimentare, bolile infecțioase și apendicita acută. O examinare amănunțită a pacienților, monitorizarea dinamicii bolii, consultarea unui specialist în boli infecțioase și utilizarea tuturor metodelor de cercetare disponibile într-o anumită situație vor ajuta foarte mult medicul să ia decizia corectă.

Trebuie amintit că apendicita perforată în unele cazuri poate fi foarte asemănătoare în manifestările sale cu perforarea ulcerului gastroduodenal.

Durerea abdominală ascuțită, caracteristică perforației ulcerelor gastroduodenale, este comparată cu durerea de a fi lovit de un pumnal și se numește bruscă, ascuțită și dureroasă. Uneori, o astfel de durere poate apărea cu apendicita perforată, când pacienții cer adesea ajutor urgent, se pot mișca doar aplecați, cea mai mică mișcare provoacă dureri abdominale crescute.

De asemenea, poate fi înșelător faptul că, uneori, înainte de perforarea coroidei, la unii pacienți durerea scade și starea generală se ameliorează pentru o anumită perioadă. În astfel de cazuri, chirurgul vede în fața sa un pacient care a avut o catastrofă în abdomen, dar durere difuză în tot abdomenul, tensiune musculară perete abdominal, un simptom Blumberg-Shchetkin pronunțat - toate acestea nu ne permit să identificăm sursa dezastrului și să punem cu încredere un diagnostic. Dar asta nu înseamnă că este imposibil să se stabilească un diagnostic precis. Studierea istoriei bolii, identificarea caracteristicilor perioada initiala, identificarea naturii durerii acute care a apărut, localizarea și prevalența acesteia ne permite să diferențiem cu mai multă încredere procesul.

În primul rând, atunci când are loc o catastrofă abdominală, este necesar să se verifice tocitatea ficatului atât percuție cât și radiografie. O determinare suplimentară a fluidului liber în zonele înclinate ale abdomenului, o examinare digitală a PC-ului va ajuta medicul să stabilească diagnosticul corect. În toate cazurile, atunci când se examinează un pacient care are dureri severe în abdomen, tensiune a peretelui abdominal și alte simptome care indică iritația cea mai ascuțită a peritoneului, împreună cu perforarea ulcerului gastroduodenal, trebuie suspectată și apendicita acută, deoarece apendicita perforată. apare adesea sub „mască” unei catastrofe abdominale. .

Intra-abdominal complicatii postoperatorii condiţionată atât de diversitate forme clinice apendicita acută, un proces patologic în ChO și greșelile chirurgilor din planul organizatoric, diagnostic, tactic și tehnic. Frecvența complicațiilor care conduc la LC în apendicita acută este de 0,23-0,55% [P.A. Alexandrovici, 1979; N.B. Batyan, 1982; K.S. Jitnikova și S.N. Morshinin, 1987], iar după alți autori [D.M. Krasilnikov et al, 1992] chiar 2,1%.

Dintre complicațiile intraabdominale după apendicectomie, peritonita larg răspândită și delimitată, fistulele intestinale, sângerarea și NK sunt relativ frecvente. Marea majoritate a acestor complicații postoperatorii se observă după forme distructive de apendicită acută. Dintre procesele gazo-inflamatorii limitate, abcesul periculțial sau, așa cum este numit greșit, abcesul ciotului părții centrale, peritonita limitată în regiunea iliacă dreaptă, abcese multiple (interintestinale, pelvine, subdiafragmatice), hematoame infectate, precum și întrucât se observă adesea pătrunderea lor în cavitatea abdominală liberă.

Motivele dezvoltării peritonitei sunt erorile de diagnostic, tactice și tehnice. Când se analizează istoricul medical al pacienților care au murit din cauza apendicitei acute, mulți erori medicale. Medicii ignoră adesea principiul monitorizării dinamice a pacienților care au dureri abdominale, nu folosesc cele mai de bază metode de laborator și studii cu raze X și neglijează examen rectal, nu implicați pentru consultație specialiști cu experiență. Operațiile sunt de obicei efectuate de chirurgi tineri, fără experiență. Adesea, în cazul apendicitei perforate cu simptome de peritonită difuză sau difuză, apendicectomia se efectuează dintr-o incizie oblică conform lui Volkovich, care nu permite igienizarea completă a cavității abdominale, determinarea extinderii peritonitei și cu atât mai mult efectuarea unor astfel de ajutoare necesare. ca drenaj al cavității abdominale și intubație intestinală.

Adevărata peritonită postoperatorie, care nu este o consecință a modificărilor purulente-distructive în regiunea cervicală, se dezvoltă de obicei ca urmare a erorilor tactice și tehnice făcute de chirurgi. În acest caz, apariția peritonitei postoperatorii este cauzată de eșecul ciotului paraliziei cerebrale; prin puncția SC la aplicarea unei suturi cu șnur de poșetă; sângerare capilară nediagnosticată și nerezolvată; încălcări grave ale principiilor asepsiei și antisepsiei; lăsând părți ale coroidei în cavitatea abdominală etc.

Pe fondul peritonitei difuze, se pot forma abcese ale cavității abdominale, în principal ca urmare a unei igienizări insuficiente și a utilizării inepte a dializei peritoneale. După apendicectomie, se dezvoltă adesea un abces pericultic. Cauzele acestei complicații sunt adesea încălcări ale tehnicii de aplicare a unei suturi cu șnur de poșetă, atunci când este permisă puncția întregului perete intestinal, utilizarea unei suturi în formă de Z pentru tiflită în locul suturilor întrerupte, manipularea brută a țesuturilor, desulfurarea a peretelui intestinal, eșecul ciotului intestinului parțial, hemostază insuficientă, subestimarea naturii efuziunii și în cele din urmă refuzul nejustificat din drenaj.

După apendicectomie pentru apendicita complicată, fistule intestinale pot apărea la 0,35-0,8% dintre pacienți [K.T. Hovnatanyan şi colab., 1970; V.V. Rodionov şi colab., 1976]. Această complicație provoacă decesul la 9,1-9,7% dintre pacienți [I.M. Matyashin şi colab., 1974]. Apariția fistulelor intestinale este, de asemenea, strâns legată de procesul purulent-inflamator din zona unghiului ileocecal, în care pereții organelor sunt infiltrați și ușor răniți. Deosebit de periculoasă este divizarea forțată a infiltratului apendicular, precum și îndepărtarea apendicelui atunci când s-a format un abces.

Fistulele intestinale pot fi cauzate și de tampoanele de tifon și tuburile de drenaj care rămân în cavitatea abdominală pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate provoca o escare a peretelui intestinal. De mare importanță sunt și metoda de prelucrare a ciotului coroidei și acoperirea acestuia în condiții de infiltrare SC. Atunci când ciotul apendicelor este scufundat în peretele infiltrat inflamator al apendicelui prin aplicarea de suturi de șnur, există pericolul apariției NK, eșecul ciotului apendice și formarea unei fistule intestinale.

Pentru a preveni această complicație, se recomandă acoperirea bontului procesului cu suturi întrerupte separate folosind fire sintetice pe un ac atraumatic și peritonizarea acestei zone cu un epiploon mai mare. La unii pacienți, extraleritonealizarea SC și chiar aplicarea unei cecostomii sunt justificate pentru a preveni dezvoltarea peritonitei sau formarea unei fistule.

După apendicectomie, este posibilă și sângerare intraabdominală (IA) de la ciotul mezenterului. Această complicație poate fi în mod clar atribuită defectelor tehnicii chirurgicale. Se observă la 0,03-0,2% dintre pacienții operați.

Scăderea tensiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale este de o anumită importanță. Pe acest fond, VC din aderențe încrucișate și separate direct se oprește, dar în perioada postoperatorie, când presiunea crește din nou, VC se poate relua, mai ales în prezența modificărilor aterosclerotice la nivelul vaselor. Erorile de diagnostic sunt și uneori cauza VK care nu a fost recunoscută în timpul intervenției chirurgicale sau care a apărut în perioada postoperatorie [N.M. Zabolotsky și A.M. Semko, 1988]. Cel mai adesea, acest lucru se observă în cazurile în care se pune un diagnostic de apendicită acută cu apoplexie ovariană la fete și se efectuează o apendicectomie, în timp ce un mic VK și sursa sa trec neobservate. În viitor, după astfel de operații, poate apărea VK severă.

Așa-numitele diateze hemoragice congenitale și dobândite, precum hemofilia, boala Werlhof, icterul de lungă durată etc., sunt de mare pericol în ceea ce privește apariția VC postoperatorie.Nerecunoscute în timp sau neluate în considerare în timpul operației, aceste boli pot juca un rol fatal. Trebuie avut în vedere că unele dintre ele pot simula boli acute ale organelor abdominale [N.P. Batyan şi colab., 1976].

VK după apendicectomie este foarte periculos pentru pacient. Motivele complicației sunt că, în primul rând, apendicectomia este cea mai frecventă operație în chirurgia abdominală și, în al doilea rând, este adesea efectuată de chirurgi fără experiență, în timp ce situatii dificileîn timpul apendicectomiei acestea nu sunt deloc comune. Motivul în majoritatea cazurilor este erorile tehnice. Greutatea specifică a VK după apendicectomie este de 0,02-0,07% [V.P. Radushkevici, I.M. Kudinov, 1967]. Unii autori dau cifre mai mari - 0,2%. Sutimile de procente par a fi o valoare foarte mică, totuși, dacă țineți cont un numar mare de efectuate apendicetomii, această împrejurare ar trebui să-i preocupe serios pe chirurgi.

VC de cele mai multe ori apar din artera paraliziei cerebrale din cauza alunecării ligaturii din ciotul mezenterului său. Acest lucru este facilitat de infiltrarea mezenterului cu novocaină și modificări inflamatorii în acesta. În cazurile în care mezenterul este scurt, acesta trebuie ligat în părți. Dificultăți deosebit de semnificative în oprirea sângerării apar atunci când este necesară îndepărtarea retrogradă a PO. Mobilizarea anexei se realizează în etape [I.F. Mazurin şi colab., 1975; DA. Dorogan şi colab., 1982].

Adesea există VC din aderențe încrucișate sau separate direct și neligate [I.M. Matyashin şi colab., 1974]. Pentru a le preveni, este necesar să se realizeze o creștere a tensiunii arteriale, dacă aceasta a scăzut în timpul intervenției chirurgicale, să se verifice cu atenție hemostaza, să se oprească sângerarea prin prinderea zonelor sângerânde cu cleme hemostatice, urmată de sutură și bandaj. Măsurile de prevenire a VK de la ciotul coroidei sunt legarea fiabilă a ciotului, imersarea într-un șnur de poșetă și suturile în formă de Z.

VC din zonele desulfurate ale groase și intestinul subtire[DA. Dorogan şi colab., 1982; AL. Gavura şi colab., 1985]. În toate cazurile de dezeroză intestinală este necesară peritonizarea acestei zone. Aceasta este o măsură preventivă fiabilă complicatie asemanatoare. Daca din cauza infiltrarii peretelui intestinal este imposibila aplicarea suturilor seromusculare, zona dezerizata trebuie peritonizata prin sutura unui lambou omental pediculat. Uneori VC ia naștere dintr-o puncție a peretelui abdominal făcută pentru a introduce drenaj, prin urmare, după trecerea acestuia prin contra-apertura, este necesar să se asigure că nu există VC.

O analiză a cauzelor VC a arătat că, în majoritatea cazurilor, acestea apar după operații non-standard, în timpul cărora se notează anumite momente care contribuie la apariția complicațiilor. Din păcate, aceste puncte nu sunt întotdeauna ușor de luat în considerare, mai ales pentru tinerii chirurgi. Sunt situații în care chirurgul prevede posibilitatea de VC postoperatorie, dar echipamentul tehnic este insuficient pentru a o preveni. Astfel de cazuri nu apar des. Mai des, VK sunt observate după operații efectuate de tineri chirurgi care nu au suficientă experiență [I.T. Zakishansky, I.D. Strugatsky, 1975].

Dintre ceilalți factori care contribuie la dezvoltarea VC postoperatorie, în primul rând aș dori să remarc dificultățile tehnice: aderențe extinse, alegerea incorectă a metodei de anestezie, accesul chirurgical insuficient, care complică manipulările și crește dificultățile tehnice și uneori chiar le creează.
Experiența arată că VC apar mai des după operațiile efectuate pe timp de noapte [I.G. Zakishansky, IL. Strugatsky, 1975 etc.]. Explicația pentru aceasta este că noaptea chirurgul nu poate întotdeauna situatii dificile profita de sfatul sau ajutorul unui tovarăș mai în vârstă, precum și de faptul că atenția chirurgului scade noaptea.

VK poate apărea ca urmare a topirii cheagurilor de sânge infectate în vasele mezenterului paraliziei cerebrale sau aroziei vasculare [AI. Lenyushkin et al., 1964], cu diateză hemoragică congenitală sau dobândită, dar cauza principală a VK ar trebui considerată defecte tehnologie operațională. Acest lucru este evidențiat de erorile identificate în timpul RL: relaxarea sau alunecarea ligaturii din ciotul mezenterului procesului, vase neligate, disecate în țesuturile adezive, hemostază slabă în zona plăgii principale a peretelui abdominal. .

VC poate apărea și din canalul plăgii contraperturului. În apendicectomiile complexe din punct de vedere tehnic, VC poate apărea din vasele deteriorate ale țesutului retroperitoneal și mezenterului TC.

VC de intensitate scăzută se opresc adesea spontan. Anemia se poate dezvolta dupa cateva zile, iar de multe ori in aceste cazuri se dezvolta peritonita din cauza infectiei.Daca nu apare infectia, atunci sangele ramas in cavitatea abdominala, organizandu-se treptat, da nastere procesului de adeziv.
Pentru a preveni sângerarea după apendicectomie, este necesar să se respecte o serie de principii, dintre care principalele sunt gestionarea atentă a durerii în timpul intervenției chirurgicale, asigurarea accesului liber, tratarea atentă a țesuturilor și o bună hemostază.

Sângerarea ușoară se observă de obicei din vasele mici care sunt deteriorate în timpul separării aderențelor, izolarea coroidei, cu localizarea ei retrocecală și retroperitoneală, mobilizarea flancului drept al colonului și într-o serie de alte situații. Aceste sângerări apar cel mai pe ascuns, parametrii hemodinamici și hematologici de obicei nu se modifică semnificativ, prin urmare, întâlniri timpurii Aceste sângerări, din păcate, sunt diagnosticate foarte rar.

Una dintre cele mai severe complicații ale apendicectomiei este NK postoperatorie acută, conform literaturii de specialitate, este de 0,2-0,5% [IM. Matyashin, 1974]. In dezvoltarea acestei complicatii au o importanta deosebita aderenta care fixeaza ileonul de peritoneul parietal la intrarea in pelvis. Odată cu creșterea parezei, ansele intestinale situate deasupra locului de îndoire, compresie sau ciupire a ansei intestinale prin aderențe devin supraumplute cu lichid și gaze, atârnă în pelvisul mic, aplecându-se peste ansele intestinale adiacente, de asemenea întinse. tract.Apare un fel de volvul secundar [O.B. Milonov şi colab., 1990].

NC postoperator se observă mai ales în formele distructive de apendicită. Frecvența sa este de 0,6%. Când apendicita este complicată de peritonită locală, NK se dezvoltă la 8,1% dintre pacienți, iar când este complicată de peritonită difuză - la 18,7%. Trauma severă a peritoneului visceral în timpul intervenției chirurgicale predispune la dezvoltarea aderențelor în zona unghiului ileocecal.

Cauza complicațiilor poate fi erorile de diagnostic când, în loc de proces distructivÎn diverticulul lui Meckel, apendicele este îndepărtat. Totuși, dacă avem în vedere că alendectomia se face pe milioane de pacienți [O.B. Milonov et al., 1980], atunci această patologie este detectată la sute și mii de pacienți.

Dintre complicații, abcesele intraperitoneale apar relativ des (de obicei după 1-2 săptămâni) (Figura 5). La acești pacienți, semnele locale de complicații par neclare. Mai des prevalează simptome generale intoxicație, stare septică și insuficiență multiplă de organe, care nu sunt doar alarmante, ci și îngrijorătoare. Odată cu localizarea pelviană a coroidei, apar abcese ale recesului recto-uterin sau rectovezical. Clinic, aceste abcese se manifestă printr-o deteriorare a stării generale, dureri la nivelul abdomenului inferior și temperatură ridicată a corpului. Un număr de pacienți se confruntă cu scaune moale frecvente cu mucus și urinare frecventă și dificilă.

Figura 5. Schema de distribuție a abceselor în apendicita acută (după B.M. Khrov):
a—localizarea intraperitoneală a procesului (vedere frontală): 1—abces anterior sau parietal; 2 - abces lateral intraperitoneal; 3 - abces ileal; 4 - abces în cavitatea pelviană (abces al pungii de Douglas); 5 - abces subfrenic; 6 - abces de subtratament; 7—abces iliac stânga; 8—abces interintestinal; 9—abces intraperitoneal; b — localizarea extraperitoneală retrocecală a procesului (vedere laterală): 1 — paracolită purulentă; 2 - paranefrită, 3 - abces subdiafragmatic (extraperitoneal); 4 - abces sau flegmon al fosei iliace; 5 - flegmon retroperitoneal; 6 - flegmon pelvin

Examinarea digitală a PC-ului în stadiile incipiente relevă durere în peretele său anterior și surplusul acestuia din urmă din cauza formării unui infiltrat dens. Când se formează un abces, tonusul sfincterului scade și apare o zonă de înmuiere. În stadiile inițiale, se prescrie un tratament conservator (antibiotice, clisme terapeutice calde, proceduri fizioterapeutice). Dacă starea pacientului nu se ameliorează, abcesul este deschis prin bolta vaginală la bărbați, prin fornixul vaginal posterior la femei. La deschiderea unui abces prin PC după golirea vezicii urinare, sfincterul vezicii urinare este întins, abcesul este perforat și, după obținerea puroiului, peretele intestinal este tăiat prin ac.

Rana se lărgește cu o pensetă, se introduce un tub de drenaj în cavitatea abcesului, se fixează pe pielea perineului și se lasă timp de 4-5 zile. La femei, la deschiderea unui abces, uterul este retras anterior. Abcesul este perforat și țesutul este tăiat prin ac. Cavitatea abcesului este drenată cu un tub de cauciuc. După deschiderea abcesului, starea pacientului se îmbunătățește rapid; după câteva zile, descărcarea puroiului se oprește și are loc recuperarea.

Abcesele interintestinale sunt rare. În timpul dezvoltării, o temperatură ridicată a corpului persistă mult timp după apendicectomie, se observă leucocitoza cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga. La palparea abdomenului, durerea este vag exprimată la locul infiltratului. Creștend treptat în dimensiune, se apropie de peretele abdominal anterior și devine accesibil la palpare. ÎN stadiul inițial Tratamentul conservator este de obicei efectuat. Dacă apar semne de formare a abcesului, acesta este drenat.

Abcesul subfrenic după apendicectomie este și mai puțin frecvent. Când apare, starea generală a pacientului se deteriorează, temperatura corpului crește și durerea apare în partea dreaptă deasupra sau sub ficat. Cel mai adesea, la jumătate dintre pacienți, primul simptom este durerea. Un abces poate apărea brusc sau poate fi mascat de o vagă stare febrilă, ștearsă de debut. Diagnostic și tratament abcese subfrenice au fost discutate mai sus.

In caz contrar infecție purulentă se poate răspândi la tot peritoneul și dezvolta peritonită difuză (Figura 6).

Figura 6. Răspândirea peritonitei difuze de origine apendiculară la tot peritoneul (diagrama)

O complicație severă a apendicitei distructive acute este pileflebita - tromboflebita purulentă a venelor sistemului portal. Tromboflebita începe în venele paraliziei cerebrale și se răspândește prin vena ileocolică către vene. Pe fondul complicațiilor apendicitei distructive acute cu pileflebită, se pot forma multiple abcese hepatice (Figura 7).

Figura 7. Dezvoltarea abceselor hepatice multiple în apendicita distructivă acută complicată de pileflebită

Tromboflebita VV, care apare după alpendectomie și intervenție chirurgicală pe alte organe ale tractului gastrointestinal, este o complicație gravă și rară. Este însoțită de o rată a mortalității foarte ridicată. Când vasele venoase ale mezenterului sunt implicate în procesul purulent-necrotic cu formarea ulterioară a tromboflebitei septice, vena venoasă este de obicei afectată. Acest lucru se întâmplă din cauza răspândirii procesului necrotic al coroidei la mezenterul său și a vaselor venoase care trec prin acesta. În acest sens, în timpul operației se recomandă [M.G. Sachek și V.V. Anechkin, 1987] pentru a exciza mezenterul alterat al paraliziei cerebrale la țesut viabil.

Tromboflebita postoperatorie a venelor mezenterice apare de obicei atunci când sunt create condiții pentru contactul direct al unei infecții virulente cu peretele vasului venos. Această complicație se caracterizează printr-o evoluție progresivă și severitatea manifestărilor clinice. Începe acut: de la 1-2 zile din perioada postoperatorie apar frisoane repetate tremurate și febră cu temperatură ridicată (39-40 ° C). Există dureri abdominale intense, mai accentuate pe partea afectată, deteriorare progresivă a stării pacientului, pareză intestinală și intoxicație în creștere. Pe măsură ce complicația progresează, apar simptome de tromboză a venei mezenterice (scaun amestecat cu sânge), semne de hepatită toxică (durere în hipocondrul drept, icter), semne de NP, ascită.

Sunt schimbări pronunțate parametrii de laborator: leucocitoză în sânge, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga, granularitatea toxică a neutrofilelor, creșterea VSH, bilirubinemie, scăderea funcției formatoare de proteine ​​și antitoxice a ficatului, proteine ​​în urină, elemente formate etc. Este foarte dificil. pentru a pune un diagnostic înainte de operație. Pacienții sunt de obicei tratați cu RL pentru „peritonită”, „obstrucție intestinală” și alte afecțiuni.

La deschiderea cavității abdominale, se observă prezența unui exsudat de culoare deschisă cu o tentă hemoragică. Când examinează cavitatea abdominală, ei găsesc un ficat mărit, pete (datorită prezenței mai multor ulcere subcapsulare), un ficat dens, o splină mare, un intestin paretic albăstrui cu un model vascular congestiv, vene dilatate și tensionate ale mezenterului, și adesea sânge în lumenul intestinal. Venele trombozate sunt palpate în grosimea ligamentului hepatoduodenal și a mesacolonului sub formă de formațiuni dense asemănătoare cordonului. Tratamentul pileflebitei este o sarcină dificilă și complexă.

Pe lângă drenarea rațională a sursei primare de infecție, se recomandă efectuarea recanalizării venei ombilicale și a canulării IV. În timpul canulării vena portă puroiul poate fi obținut din lumenul acestuia, care este aspirat până la apariția sângelui venos [M.G. Sachek și V.V. Anichen, 1987]. Antibioticele, heparina, medicamentele fibronolitice și agenții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui sunt administrate transombilical.

În același timp, se realizează corectarea tulburărilor metabolice cauzate de dezvoltarea PN. În caz de acidoză metabolică care însoțește PN, se administrează o soluție de bicarbonat de sodiu 4%, se monitorizează pierderea de lichide corporale, se administrează intravenos soluții de glucoză, albumină, reopoliglucină, hemodez - un volum total de până la 3-3,5 litri. Pierderile mari de ioni de potasiu sunt compensate prin introducerea unei cantități adecvate de soluție de clorură de potasiu 1-2%.

Tulburările în funcția de formare a proteinelor a ficatului sunt corectate prin administrarea unei soluții 5% sau 10% de albumină, plasmă nativă, amestecuri de aminoacizi, alvesină, aminosteril hep (aminoblovin). Pentru detoxifiere se foloseste solutia de hemodez (400 ml). Pacienții sunt transferați la o dietă fără proteine, soluții concentrate (10-20%) de glucoză cu o cantitate adecvată de insulină sunt administrate intravenos. aplica medicamente hormonale: prednisolon (10 mg/kg corp pe zi), hidrocortizon (40 mg/kg corp pe zi). Când activitatea enzimelor proteolitice crește, este indicat să se administreze intravenos Contrical (50-100 mii unități). Pentru a stabiliza sistemul de coagulare a sângelui, se administrează vikasol, clorură de calciu și acid epsilonaminocaproic. Pentru a stimula metabolismul tisular se folosesc vitaminele B (B1, B6, B12), acid ascorbic, extracte de ficat (sirepar, campolon, vitohepat).

Pentru a preveni complicațiile purulente, masive terapie antibacteriană. Se administrează oxigenoterapie, inclusiv terapia HBOT. Pentru a elimina produsele de degradare a proteinelor (intoxicație cu amoniac), se recomandă spălarea gastrică (de 2-3 ori pe zi), clisme de curățare și stimularea diurezei. Dacă este indicat, hemo- și limforsorbție, dializă peritoneală, hemodializă, transfuzie de schimb sânge, conexiune a ficatului alo- sau xenogeneic. Cu toate acestea, cu această complicație postoperatorie, măsurile terapeutice luate sunt ineficiente. Pacienții mor de obicei din comă hepatică.

Alte complicații (peritonită purulentă difuză, NK, boală adezivă) sunt descrise în secțiunile relevante.

Oricare dintre complicațiile postoperatorii enumerate se poate manifesta într-o varietate de termeni din momentul primei operații. De exemplu, un abces sau NK adeziv la unii pacienți apare în primele 5-7 zile, la alții - după 1-2, chiar 3 săptămâni după apendicectomie. Observațiile noastre arată că complicațiile purulente sunt mai des diagnosticate la o dată ulterioară (după 7 zile). De asemenea, remarcăm că în ceea ce privește aprecierea oportunității RL efectuate, factorul decisiv nu este timpul scurs după prima operație, ci timpul de la apariția primelor semne ale unei complicații.

În funcție de natura complicațiilor, semnele lor la unii pacienți sunt exprimate prin tensiune musculară locală cu sau fără iritare a peritoneului, la alții - prin balonare și asimetrie a abdomenului sau prezența unui infiltrat palpabil fără limite clare, un local reacție dureroasă.

Principalele simptome ale complicațiilor toinoinflamatorii care se dezvoltă după apendicectomii sunt durerea, tensiunea musculară moderată și apoi creșterea și simptomele iritației peritoneale. Temperatura în acest caz este adesea de grad scăzut și poate ajunge la 38-39 °C. Pe partea de sânge, există o creștere a numărului de leucocite la 12-19 mii de unități cu o schimbare a formulei la stânga.

Alegerea tacticii chirurgicale în timpul reoperației depinde de constatările patomorfologice identificate.

Rezumând cele spuse, ajungem la concluzia că principalul factori etiologiciîn dezvoltarea complicațiilor după apendicectomie sunt:
1) neglijarea apendicitei acute din cauza prezentării târzii a pacienților la spital, dintre care majoritatea au o formă distructivă a procesului patologic, sau din cauza erorilor de diagnostic ale medicilor din prespitalice și stadiile spitalicești tratament;
2) defecte de tehnică chirurgicală și erori tactice în timpul apendicectomiei;
3) situații neprevăzute asociate cu exacerbarea bolilor concomitente.

Dacă apar complicații după apendicectomie, urgența RL este determinată în funcție de natura sa. Radioterapia de urgență se efectuează (în primele 72 de ore după intervenția primară) pentru VK, incompetența ciotului procesului și NK adeziv. Tabloul clinic al complicațiilor la acești pacienți crește rapid și se manifestă prin simptome de abdomen acut. De obicei, nu există nicio îndoială cu privire la indicațiile pentru RL la astfel de pacienți.Așa-numitul RL întârziat (în perioada de 4-7 zile) se efectuează pentru abcese unice, NK adeziv parțial, mai rar în cazuri individuale de progresie a peritonitei. La acești pacienți, indicațiile pentru RL se bazează mai mult pe simptomele abdominale locale care predomină reacție generală organism.

Pentru a trata peritonita postoperatorie cauzată de incompetența bontului apendice după laparotomia pe linia mediană și identificarea acesteia printr-o plagă în regiunea iliacă dreaptă, domul SC trebuie îndepărtat împreună cu bontul apendicelui și fixat de peritoneul parietal la nivelul pielii. nivel; se efectuează o toaletă minuțioasă a cavității abdominale cu drenaj adecvat și dializă fracționată a acesteia pentru a preveni peritonita progresivă postoperatorie datorată insuficienței anastomozelor interintestinale sau perforației intestinale suturate.

Pentru aceasta se recomandă [V.V. Rodionov et al, 1982] pentru a utiliza îndepărtarea subcutanată a unui segment al intestinului cu suturi, în special la pacienții vârstnici și senili, la care dezvoltarea eșecului suturii este cel mai probabil prognostic. Este gata în felul următor: printr-o contra-apertura suplimentara se scoate subcutanat un segment de intestin cu o linie de suturi si se fixeaza de orificiul din aponevroza. Plaga cutanată este suturată cu suturi rare întrerupte. Fistulele intestinale punctiforme care se dezvoltă în perioada postoperatorie sunt eliminate printr-o metodă conservatoare.

Experiența noastră de mulți ani demonstrează asta motive comune care duc la LC după apendicectomie sunt inspecția și igienizarea inadecvate și o metodă incorect aleasă de drenaj a cavității abdominale. De asemenea, este de remarcat faptul că destul de des accesul chirurgical în timpul primei operații a fost de dimensiuni reduse sau a fost deplasat față de punctul McBurney, creând dificultăți tehnice suplimentare. De asemenea, poate fi considerată o greșeală efectuarea unei apendicectomie dificilă din punct de vedere tehnic sub anestezie locală. Doar anestezia cu acces suficient permite o inspecție completă și igienizare a cavității abdominale.

Factorii nefavorabili care contribuie la dezvoltarea complicațiilor includ eșecul la pregătirea preoperatorie cu peritonită apendiculară, nerespectarea principiilor tratamentului patogenetic al peritonitei după prima operație, prezența unor boli cronice severe concomitente, vârstnici și in varsta. Progresia peritonitei, formarea abceselor și necroza peretelui SC la acești pacienți se datorează scăderii rezistenței generale a organismului, tulburărilor hemodinamicii centrale și periferice și modificărilor imunologice. Cauza imediata moartea devine progresia peritonitei și a insuficienței CV acute.

În cazul peritonitei apendiculare în stadiu avansat, chiar și o laparotomie mediană largă sub anestezie cu revizuire și tratament radical al tuturor părților cavității abdominale cu participarea chirurgilor experimentați nu poate preveni dezvoltarea complicațiilor postoperatorii.

Motivul dezvoltării complicațiilor este o încălcare a principiului adecvării terapiei cu antibiotice combinate, schimbarea antibioticelor în timpul tratamentului, ținând cont de sensibilitatea florei la acestea și în special la dozele mici.

Alte aspecte importante ale tratamentului peritonitei primare sunt adesea neglijate: corectarea tulburărilor metabolice și măsurile de restabilire a funcției motor-evacuative a tractului gastrointestinal.
Așadar, ajungem la concluzia că complicațiile în tratamentul apendicitei se datorează în principal diagnosticului prematur, spitalizării tardive a pacienților, accesului chirurgical inadecvat, evaluării incorecte a amplorii procesului patologic, dificultăților și erorilor tehnice în timpul intervenției chirurgicale, tratamentului nefiabil al ciotul regiunii cervicale si mezenterul acesteia si toaleta defectuoasa si drenajul cavitatii abdominale.

Pe baza datelor din literatură și a propriei noastre experiențe, considerăm că principala modalitate de a reduce frecvența complicațiilor postoperatorii și, prin urmare, a mortalității postoperatorii în apendicita acută, este reducerea erorilor de diagnostic, tactice și tehnice ale chirurgilor operatori.

Abcesul apendicular este o leziune a unei zone limitate a peritoneului implicată în procesul inflamator, însoțită de formarea de puroi. Este o consecință a apendicitei acute și ulterior purulente, în care microflora patogenă trece la țesuturile învecinate. În medie, apare în a cincea până la a șaptea zi de la debutul bolii. Necesită intervenție chirurgicală și terapie conservatoare ulterioară.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Principala cauză a inflamației și a maselor purulente este microflora patogenă: streptococi, stafilococi, bacterii anaerobe, coliși alte microorganisme. De obicei, infecția se înmulțește în anumite condiții, de exemplu, cu o alimentație proastă, administrarea de antibiotice și stres sever, inclusiv suprasolicitare fizică și emoțională.

Un alt factor în dezvoltarea unui abces este o operație incorect efectuată de îndepărtare a apendicelui. În timpul intervenției chirurgicale, din cauza incompetenței medicului sau a neglijenței obișnuite, microflora patogenă poate fi transferată de la organul infectat în peritoneu. Există și cazuri de nerespectare a regulilor de asepsie și antisepsie în timpul procedurilor chirurgicale.

Uneori, un abces apare după o terapie cu antibiotice incorectă, atunci când agentul patogen este practic insensibil la substanța activă a medicamentului și se înmulțește activ în continuare.

În a treia zi se formează un infiltrat apendicular, ca urmare a scurgerii exudatului prin peretele apendicelui în cavitatea abdominală. Peritoneul, la rândul său, la nivel fiziologic are propriile mecanisme de apărare și limitează zona de țesut afectată din cauza proliferării fibrelor de fibrină. Fără o terapie adecvată, se formează puroi, constând din celule moarte și leucocite.

Este posibilă apariția focarelor secundare de inflamație; această afecțiune este asociată cu pătrunderea microorganismelor în limfă sau sânge.

Clinica de abces apendicular, simptome ale bolii

Abcesul apendicular este localizat în funcție de localizarea apendicelui. Cel mai adesea se formează în fosa iliacă dreaptă, mai rar - în spatele cecumului sau în zona pelviană.

Tabloul clinic începe cu o creștere a durerii surde, sâcâitoare. Durerea crește după strănut, tuse sau mișcare.

Disconfortul sever este însoțit de aproape toate semnele principale ale procesului inflamator și intoxicație: creștere bruscă temperaturi până la o stare febrilă, transpirație abundentă, frisoane, dureri de cap, slăbiciune, stare de rău, greață, vărsături, rareori amețeli și tulburări de conștiență. Indicatorii cresc tensiune arterialași ritmul cardiac. Ritmul respirației și profunzimea ei practic nu se schimbă.

Cea mai gravă complicație a unui abces apendicular este peritonita, care apare atunci când membrana unei formațiuni purulente se rupe. În acest caz, starea de bine a pacientului se înrăutățește brusc, procesul inflamator invadează tot mai multe focare noi, iar organele sistemului digestiv nu mai mișcă bolusul alimentar, peristaltismul este suspendat.

Diagnosticare

Diagnosticul oricărei boli începe cu o examinare generală a pacientului. Medicul trebuie să numere numărul de bătăi ale inimii și să determine parametrii tensiunii arteriale. În timpul palpării, specialistul acordă atenție tensiunii musculare, o întârziere în respirație pe partea localizării suspectate a abcesului și o creștere a durerii la apăsare (semn pozitiv Shchetkin-Blumberg). La auscultatie se observa o scadere a peristaltismului intestinal.

Standard metode de laborator sunt luate în considerare analizele de urină și sânge. La acesta din urmă, se observă leucocitoză cu deplasare la stânga, anemie, VSH crescut și concentrația proteinelor de fază acută.

Pentru a clarifica diagnosticul, este obligatoriu să ultrasonografie, care oferă o imagine completă a locației leziunii, dimensiunea acesteia și confirmă prezența lichidului în zona inflamației. În același scop, sunt prescrise radiografia, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică.

ÎN în cazuri rare recurge la laparotomie de urgență.

Tratamentul abcesului apendicular, prognostic

Primul ajutor pentru suspiciunea de apendicită sau abces se bazează pe asigurarea odihnei complete a pacientului, aplicarea unui tampon de încălzire rece sau pachet de gheață în zona de durere și apelarea unei ambulanțe. Este interzis să se administreze pacientului orice analgezice sau antispastice, deoarece acest lucru încetinește diagnosticul și estompează simptomele generale. Nu puteți aplica căldură, deoarece aceasta crește formarea de puroi și înrăutățește starea de bine a victimei.

Când se formează un abces, este necesară o intervenție chirurgicală anestezie generala. Puroiul este fie pompat printr-un ac de puncție, fie îndepărtat împreună cu capsula. Operația trebuie efectuată în condiții sterile folosind diferite antiseptice. Îndepărtarea apendicelui nu este necesară în toate cazurile; chirurgul decide această problemă în mod individual.

În perioada postoperatorie, repaus la pat, limitarea activității fizice și utilizarea anumite grupuri droguri. Antibioticele sunt folosite pentru prevenirea și tratarea patologiilor infecțioase gamă largă acțiuni, dacă este posibil, efectuate cultura bacteriana iar acesta este selectat agent antibacterian, la care agentul patogen este sensibil.

Pentru a corecta starea de sănătate și a restabili echilibrul apă-electrolitic, pacientului i se administrează picături intravenoase de soluții de glucoză și săruri minerale.

În prezența durerii, se folosesc analgezice. Pentru a reduce temperatura, sunt prescrise medicamente antipiretice și antiinflamatoare.

Prognosticul depinde în întregime de starea pacientului și de eficiența medicilor, cărora li se cere să determine foarte rapid gradul de dezvoltare a patologiei și să elaboreze un plan de tratament suplimentar.

Sokolova Angelina Evghenievna

Un abces apendicular este o zonă specifică de inflamație purulentă a peritoneului, care se formează sub influența modificărilor distructive ale apendicelui. Aceasta este o patologie severă, care este o complicație a apendicitei acute.

Când se formează un abces, sunt implicate apendicele, epiploonul și ansele intestinale. Când formațiunea este îndepărtată, dar procesul inflamator în această zonă nu se oprește, se poate forma un infiltrat postoperator. Scapa de infiltratul apendicular metoda conservatoare, iar dacă rezultatul este nefavorabil, se formează inflamația și reapar un abces apendicular.

Etiologie

Abcesul apendicular se manifestă adesea în organism sub influența stafilococilor și a streptococilor. Dacă inflamația acută a pacientului nu a fost eliminată la timp, atunci în acest timp se dezvoltă un abces în organism.

Motivele apariției complicațiilor în perioada postoperatorie pot fi următoarele:

• scaderea rezistentei sistem imunitar;
• insensibilitatea microorganismelor la antibiotice;
• încălcarea tehnicii de tratament chirurgical.

Clasificare

Clasificarea formelor se bazează pe împărțirea abcesului apendice în funcție de mai multe criterii. Astfel, clasificarea bolii după localizare constă din următoarele soiuri:

• iliac;
• interintestinal;
• pelvin;
• suprapubian;
• subhepatic;
• retrocecal.

În funcție de gradul de mișcare a focarului în cavitatea abdominală:

• mobil;
• moderat mobil;
• fix.

Simptome

La începutul formării unui abces apendicular, pacientul este diagnosticat atac acut apendicită. Pe parcursul mai multor zile manifestări puternice boală, pacientul dezvoltă un infiltrat apendicular.

Principala metodă prin care boala poate fi diagnosticată este palparea. La atingerea zonei inflamate, pacientul simte atacuri dureroase. Patologia se manifestă prin următoarele simptome:

• temperatură ridicată a corpului;
• creșterea dimensiunii procesului;
• atacuri de durere pulsantă;
• indigestie.

La câteva zile după atac, toate semnele scad, temperatura scade, durerea devine plictisitoare și se normalizează. sanatatea generala rabdator. La palparea abdomenului, se simte că mușchii peretelui abdominal anterior se relaxează și se simte o durere minoră în abdomenul inferior drept.

În a șasea zi, pacientul este diagnosticat cu progresia abcesului, ceea ce duce la o agravare a stării. În acest moment, tabloul clinic al bolii este completat cu semne noi:

• temperatură ridicată;
• frisoane;
• creșterea producției de transpirație;
• ritm cardiac crescut;
• intoxicaţie;
• pofta de mancare;
• durere pulsatila.

La palpare, pacientul simte strângere și tensiune în abdomen, dificultăți de respirație, iar medicul simte o formațiune elastică strânsă în partea dreaptă jos.

În acest caz, limba devine acoperită cu un strat, apar tulburări ale scaunului, vărsături, balonare și urinare frecventă.

Deschiderea unui abces apendicular duce la dezvoltarea peritonitei, care este însoțită de apariția unor formațiuni purulente secundare, intoxicație crescută, bătăi rapide ale inimii și febră.

Diagnosticare

Pentru a stabili un diagnostic la copii și adulți, medicul trebuie să efectueze o examinare - să colecteze o anamneză completă, să efectueze o examinare și să analizeze rezultatele examinării de laborator și instrumentale.

În timpul unui test de sânge de laborator, pacientul observă un nivel crescut de leucocite și VSH.

Pentru a clarifica dimensiunea și locația formațiunii purulente, se efectuează o examinare cu ultrasunete a organelor abdominale.

Când examinează starea unui pacient folosind raze X, medicul nu va observa întotdeauna trasaturi caracteristice. Dacă faceți o fotografie de sondaj în poziție verticală, atunci puteți identifica modificări omogene în zona iliacă dreaptă cu o ușoară mișcare a anselor intestinale spre mijloc. Dacă abcesul a provocat obstrucție intestinală, atunci la examinare pacientul va observa o creștere vizibilă a lichidului în bucle.

Atunci când o astfel de boală este detectată, diagnosticul diferențial este obligatoriu. Ca parte a unei astfel de examinări, medicul trebuie să diferențieze boala de torsiunea unui chist ovarian, peritonita purulentă difuză și o tumoare a cecumului.

Tratament

După stabilirea diagnosticului, medicul începe imediat tratamentul pacientului. Dacă este detectată o astfel de boală, tratamentul trebuie început imediat, altfel pot apărea complicații grave. Dacă terapia nu este începută în timp util, abcesul poate izbucni, ceea ce va duce la răspândirea puroiului în tot peritoneul.

Tratamentul abcesului apendicular la un copil și un adult implică intervenția chirurgicală primară. Operația presupune deschiderea părții afectate fără afectarea peritoneului liber, aspirarea puroiului și drenarea tumorii. În timpul intervenției chirurgicale, este important să îndepărtați apendicele, dar îndepărtarea ușoară nu este întotdeauna posibilă. În acest caz, pacientului trebuie doar drenat abcesul, iar câteva luni mai târziu poate fi efectuată o apendicectomie.

Dacă un abces este detectat în cavitatea pelviană la un bărbat, asistența chirurgicală se efectuează prin rect, iar la o femeie - prin fornixul vaginal posterior cu puncție preliminară de testare. Conținutul purulent din formațiune este aspirat sau îndepărtat cu șervețele sterile, toată cavitatea este spălată cu antiseptice și curățată cu două tuburi transparente.

În perioada postoperatorie, pacientului i se prescriu antibiotice. În perioada de recuperare, pacientul continuă să curețe peritoneul de conținut purulent, astfel încât drenurile sunt spălate zilnic pentru a elimina puroiul. După curățarea completă a peritoneului, drenajul este îndepărtat și rana este vindecată cu intenție secundară.

După operație, este, de asemenea, important ca pacientul să respecte repausul la pat, să urmeze o dietă blândă și să se supună procedurilor fizioterapeutice.

Medicii spun că, la orice vârstă, cel mai bun mod de a trata boala și de a preveni dezvoltarea complicațiilor este operația.

Complicații

Tratamentul prematur al unui abces apendicular poate duce la o serie de patologii diferite. În corpul pacientului, astfel de complicații pot forma:

• septicemie;
• pileflebita;
• abces hepatic;
• infectii ale tractului urinar;
• fistule în peretele abdominal;
• paracolita si paranefrita de tip purulent.

Prevenirea

previne formarea complicatie severa posibil dacă un atac acut de apendicită este diagnosticat și eliminat la timp. Un rezultat eficient poate fi obținut numai după o asistență chirurgicală adecvată, care a fost efectuată în primele două zile de la debutul bolii.

Dacă ignorați simptomele bolii și vă automedicați, există o posibilitate de moarte din cauza acestui proces purulent.

Apendicita purulentă- distrugerea flegmonoasă, gangrenoasă a apendicelui. Acest concept unește cel mai mult forme severe apendicita acuta. Apendicita distructivă este plină de complicații grave, mai ales dacă este diagnosticată greșit și o intervenție chirurgicală întârziată.

În clasificarea acceptată de majoritatea chirurgilor, toate formele de apendicită acută, cu excepția catarală, aparțin apendicitei purulente. Există infiltrat cataral, flegmon (cu și fără perforație), gangrenos (cu și fără perforație), infiltrat apendicular (cu și fără supurație).

Microflora în apendicita purulentă este diversă, dar predomină E. coli, Proteus și enterococii. În apendicita gangrenată, perforată, microorganismele anaerobe sunt foarte frecvente. Cu toate acestea, prezența microorganismelor și deteriorarea mecanică a membranei mucoase nu determină dezvoltarea bolii. Un rol major îl joacă malnutriția peretelui apendice.

În patogeneza apendicitei acute joacă un rol factorul de obstrucție, microflora și tulburarea circulatorie datorată trombozei vaselor care hrănesc apendicele. Acesta din urmă provoacă dezvoltarea gangrenei și perforarea apendicelui.

I.V. Davydovsky credea că formele individuale de apendicită reprezintă etape ale unui singur proces inflamator. Există adesea o discrepanță între manifestările clinice ale bolii și modificările proceselor îndepărtate. Apendicita purulentă (flegmonoasă, gangrenoasă, perforată) este ireversibilă, spre deosebire de cea catarrală.

În majoritatea cazurilor, modificările apendicelui cu apendicită purulentă încep de la mucoasă, unde apare un defect epitelial cu infiltrare leucocitară în formă de con, vârful îndreptat spre seroasă. Odată cu dezvoltarea în continuare a procesului, aceste focare cresc, fuzionează și formează focare mai mari de infiltrare purulentă.

Întregul apendice devine încordat, umflat, albicios, cu vase dilatate și depozite fibrinoase (flegmonul apendicelui). Contopindu-se, abcesele pot topi peretele apendicelui și pot duce la perforarea acestuia.

Cu distrugerea rapidă a peretelui apendicelui, eliberarea conținutului abceselor către tegumentul seros și o tendință relativ slabă de a limita procesul, se dezvoltă apendicita perforată și peritonita purulentă. Orificiul de perforare poate avea dimensiuni microscopice. Ulterior, ca urmare a extinderii focarului de necroză, procesul acoperă o parte semnificativă a peretelui sau întregul proces. Dezvoltarea rapidă a procesului este facilitată de tromboza vaselor mezenterului procesului cu tulburare acută circulatia sangelui si cangrena.

Formele distructive de apendicită cu recunoaștere tardivă și tendință de enchistare duc la formarea unui infiltrat format din anse intestinale fuzionate, epiploon, peritoneul parietal. De regulă, la copii, apendicita purulentă (forme distructive) se dezvoltă rapid; la bătrâni, uneori cu un tablou clinic șters, apare adesea o distrugere severă - gangrena apendicelui

Tabloul clinic

În majoritatea cazurilor, diagnosticarea apendicitei acute nu este deosebit de dificilă; Este mult mai dificil de identificat cu certitudine apendicita purulentă. Pe baza rezultatelor unei minuțioase examinare clinică iar datele de laborator pot sugera apendicita purulentă. Este mult mai ușor de diagnosticat infiltratul apendicular. Diagnosticul apendicitei purulente se bazează pe un set unic de simptome.

În caz de dificultăți de diagnostic, observarea atentă a pacientului timp de 2-3 ore este de mare importanță.Persistența și creșterea semnelor de inflamație, apariția simptomelor de iritație peritoneală indică o formă distructivă de apendicită. Când un pacient este internat într-o etapă ulterioară a bolii, este adesea posibil să se judece din tabloul clinic modificările patologice din apendice.

Daca diagnosticul de apendicita acuta este discutabil, se poate face laparoscopia. Detectarea semnelor de inflamație în procesul sau în zona acestuia ne permite să stabilim un diagnostic al bolii.

Nu poate exista un standard pentru pacienții cu suspiciune de apendicită acută. Diagnosticul bolii ar trebui să se bazeze pe o abordare strict individuală

Diagnosticul diferențial al apendicitei purulente este adesea dificil. Dificultăți deosebite sunt prezentate de cazurile cu o anamneză confuză, ștearsă tablou clinic. În primul rând, este necesar să se distingă apendicita acută de alte boli și, în al doilea rând, să se determine natura modificărilor apendicelui și a complicațiilor existente. Datorită varietății de manifestări clinice ale apendicitei purulente, este dificil să o diferențiem de bolile ginecologice și de altă natură.

Acest lucru este în mare măsură facilitat de locația diversă a cecumului, apendicelui și de o serie de alte circumstanțe. Apendicita acută este confundată cu alte boli ale tractului gastrointestinal, precum și cu boli ale organelor genitale feminine, boli ale tractului urinar și boli infecțioase.

Apendicita purulentă trebuie diferențiată de alte boli chirurgicale acute ale organelor abdominale.

Cu un ulcer gastric perforat sau duoden Debutul durerii este ascuțit, brusc, durerea este foarte puternică. Diagnosticul este ajutat de informații anamnestice. Din datele obiective, este important să se acorde atenție localizării durerii, tensiunii musculare, scăderii matității hepatice, o semilună de gaz în spațiul subdiafragmatic drept. Diagnosticul diferențial este dificil cu perforația acoperită, precum și cu fluxul conținutului gastric prin canalul lateral în dreapta. regiunea iliacă.

Recunoașterea colecistitei se bazează pe date anamnestice, natură, localizare, iradiere a durerii, uneori prezența icterului, date cu ultrasunete. Diagnosticul diferențial este dificil cu o localizare ridicată a apendicelui.

În obstrucția intestinală acută pe baza volvulusului cecului, diagnosticul diferențial este complicat de fenomene pronunțate de peritonită, balonare, durere în toate departamentele sale. Trebuie acordată atenție asimetriei abdomenului, nivelului de lichid din ansele intestinale atunci când examinare cu raze X, zgomot de stropire și peristaltism de intensitate variabilă în timpul auscultării abdomenului.

Invaginatia ileala este mai frecventa la copiii cu varsta de 2-3 ani. Recunoașterea este facilitată de prezența sângelui în fecale, creșterea semnelor de obstrucție intestinală. În timpul examinării digitale, se palpează prin rect o formațiune în formă de cârnați în regiunea iliacă dreaptă. Mai rar, apendicita purulentă trebuie diferențiată de inflamația, perforarea sau inversarea diverticulului Meckel (1 caz la 5000 de apendicectomii) și de ileita terminală sau regională.

Este aproape imposibil să distingem apendicita purulentă de inflamația diverticulului Meckel înainte de operație. Leziunile flegmonoase ale intestinelor se caracterizează mai mult printr-o deteriorare semnificativă a stării (intoxicație), schimbare rapidă puncte dureroase din cauza deplasarii intestinale.

Condițiile ajută la distingerea fenomenelor inițiale de tromboză a vaselor mezenterice de apendicita purulentă a sistemului cardio-vascular, fenomene de dezvoltare rapidă de peritonită larg răspândită cu balonare bruscă, creștere rapidă a intoxicației.

Diagnosticul diferențial al apendicitei purulente și al peritonitei pneumococice, al peritonitei acute tuberculoase și al inflamației acute a ganglionilor limfatici mezenterici este foarte dificil și important.

Aceste boli sunt mai frecvente la copii. La bătrânețe, cu o reacție redusă a organismului, apendicita purulentă este uneori confundată cu tumori (cancer) ale cupolei cecumului. Diagnosticul final se stabileste prin laparoscopie sau in timpul interventiei chirurgicale.

În cazuri avansate, cu o localizare atipică a apendicelui și dureri de centură, apendicita purulentă poate fi confundată cu pancreatită. Anamneza, activitatea amilazei în sânge și urină, ultrasunetele și dinamica procesului joacă un rol în clarificarea diagnosticului.

Cazuisteria este o inflamație purulentă a apendicelui care a intrat în deschiderea internă a canalului inghinal sau femural din cauza unei hernii. De obicei, în astfel de cazuri există semne clinice de hernie strangulată.

Apendicita purulentă trebuie adesea distinsă de bolile ginecologice. Inflamația anexelor uterine este indicată de durerea inferioară mai aproape de linia mediană și de secreții vaginale. Examenul vaginal dezvăluie netezimea fornixului, durere atunci când colul uterin este deplasat și o formare dureroasă pe suprafețele laterale ale uterului.

Dacă sarcina extrauterina predomină semnele hemoragie internă(paloare, ritm cardiac crescut, scădere a tensiunii arteriale), lichidul este detectat în zonele înclinate ale abdomenului, care apar din vagin probleme sângeroase; sunt pronunțate modificări ale organelor genitale externe și ale glandelor mamare, corespunzătoare sarcinii.

Când picioarele unui chist ovarian sunt răsucite, durerea este adesea crampe; atunci când se examinează prin peretele abdominal și vagin, este posibil să se identifice chistul. Perimeterita, parametrita și pelvioperitonita pot duce la un diagnostic eronat. Ecografia are o importanță deosebită în diagnosticul bolilor ginecologice.

Boala de pietre la rinichi, pielita, uneori nefroptoza, cistita, cauza colică renalăîn dreapta, care diferă prin natura durerii, reacția la temperatură. Colica se confirmă prin analize de urină, ecografie.

Tabloul clinic inflamație lobară plămânii din dreapta când pleura este implicată în proces, adesea similar cu apendicita purulentă, în special la tineri Diagnosticul corect contribuie datele fizice în timpul examinării plămânilor, febra mare și rezultatele unei examinări cu raze X.

Consecințele grave pot apărea atunci când infarctul miocardic este combinat cu apendicita purulentă.

Uneori, apendicita purulentă trebuie diferențiată de gastroenterita acută, colita, funiculita gonoreică din dreapta.

Distingeți apendicita purulentă de febră tifoidă Reacțiile Widal și erupțiile cutanate ajută perioadă târzie boli.

Toate bolile cu care trebuie diferențiată apendicita purulentă pot fi împărțite în două grupe. Pentru pacienții din primul grup este indicată în orice caz intervenția chirurgicală de urgență. În bolile din a doua grupă, intervenția chirurgicală de urgență nu este indicată, poate agrava starea pacientului (infarct miocardic, pneumonie etc.).

În cazul diagnosticării eronate în cazul afecțiunilor din primul grup, este necesar să se rezolve corect problema accesului în perioada de operație (schimbarea, extinderea inciziei efectuate, coaserea ei, realizarea una nouă etc.).

Trebuie să ne amintim de posibilitatea unei apendicite purulente foarte rare pe stânga cu situs viscerum inversus sau cu mezenter foarte lung al cecului.

Când se utilizează antibiotice, manifestările clinice ale apendicitei purulente se modifică semnificativ. Utilizarea antibioticelor ascunde manifestări inițiale boala, un tablou clinic neclar duce la erori de diagnostic.

Modificările morfologice (celulită, gangrenă, perforație), ratele diferite de dezvoltare a acestor modificări, caracteristicile reacției organismului și o serie de alte circumstanțe determină diversitatea cursului clinic al apendicitei. Cu apendicită purulentă tipică semne pronunțate se dezvoltă la 20-24 ore de la debut durere, deși sunt posibile abateri semnificative. Fără o intervenție chirurgicală în timp util, se dezvoltă o imagine a peritonitei purulente locale sau larg răspândite.

În formele șterse, manifestările apendicitei nu sunt clar exprimate, unele semne (iritarea peritoneului, modificări ale compoziției sângelui, creșterea temperaturii corpului) sunt absente, în ciuda modificărilor semnificative ale apendicelui în sine (gangrenă). Acest lucru apare de obicei la vârstnici și la cei slăbiți de o boală generală de lungă durată (tuberculoză, diabet).

Apendicita purulentă la copii este de obicei severă, cu rapidă dezvoltarea simptomelor. Distrugerea rapidă a apendicelui, rezistența slabă a corpului, proprietățile plastice reduse ale peritoneului și omentului creează condiții pentru cursul rapid al procesului, care în scurt timp duce la dezvoltarea peritonitei purulente. Febra, vărsăturile, greața și tulburările de scaun nu sunt semnificative atunci când se diagnostichează apendicita la copii. O importanță mai mare se acordă tensiunii peretelui abdominal și discrepanței dintre temperatură și ritmul cardiac.

Un caz special este apendicita purulentă în combinație cu sarcina. Încălcarea relațiilor anatomice obișnuite ale tractului gastrointestinal, deplasarea în sus a apendicelui, deteriorarea aportului de sânge și alte modificări contribuie la distrugerea rapidă a apendicelui și la dezvoltarea peritonitei purulente pe scară largă.

Un abces apendicular este o consecință a apendicitei distructive, când peritonita purulentă locală este delimitată de aderențe de fibrină. O altă cauză a abcesului apendicular poate fi supurația infiltratului apendicular, care complică apendicita acută în 1-3% din cazuri, cel mai adesea rezultatul vizitei premature a pacientului la medic și mult mai rar rezultatul unei erori de diagnostic la nivelul etapa prespitalicească sau staționară (Savelyev B.C. și colab., 1986) .

Un abces apendicular este cel mai adesea localizat în fosa iliacă, mai rar - retrocecal în retroperitoneu și în pelvis.

În diagnosticul de infiltrat apendicular, anamneza joacă un rol extrem de important: dacă apariția unei mase în regiunea iliacă dreaptă a fost precedată de un atac de durere abdominală și de simptomul Volkovich-Kocher caracteristic apendicitei acute, vărsături unice și o creștere moderată. la temperatura corpului, se poate fi încrezător în diagnosticul de infiltrat apendicular.

Tabloul tipic al infiltratului apendicular se dezvoltă, de regulă, la 3-5 zile de la debutul bolii. Durerea abdominală care a apărut în primele zile ale bolii dispare aproape complet. Starea de sănătate și starea generală a pacientului se îmbunătățesc, dar temperatura corpului rămâne scăzută. O examinare obiectivă a abdomenului nu evidențiază tensiune musculară sau alte simptome de iritație peritoneală.

În regiunea iliacă dreaptă, unde infiltratul este cel mai adesea localizat, se poate palpa o formațiune tumorală destul de densă, nedureroasă, de diferite dimensiuni, uneori ocupând toată regiunea iliacă dreaptă. Simptomele lui Rovsing și Sitkovsky sunt adesea pozitive. Leucocitoza este de obicei ușoară, cu o schimbare a neutrofilelor indicând inflamație.

Spre deosebire de o tumoare a cecului, care poate provoca și formarea unui infiltrat al acestei localizări, cu un infiltrat apendicular istoricul bolii este mai scurt, durerea este acută și însoțită de o creștere a temperaturii corpului și cu o tumoare de unghiul ileocecal, o istorie lungă conține indicii ale creșterii treptate a durerii fără o creștere semnificativă a temperaturii corpului și, uneori, există fenomene de obstrucție intestinală parțială, care se observă rar cu infiltrat apendicular.

În timpul observării dinamice a unui pacient cu infiltrat apendicular, se observă o scădere a formării tumorii, dar tumora unghiului ileocecal nu scade. Rezultatul infiltratului apendicular poate fi fie resorbția completă, fie formarea abcesului.

Un abces apendicular poate pătrunde în lumenul intestinal, cavitatea abdominală liberă și poate ieși prin peretele abdominal anterior. Un abces apendicular din retroperitoneu se poate extinde de-a lungul mușchiului iliopsoas până la suprafața anterioară a coapsei. Abcesul apendicular este rezultatul infiltrării apendicelor în 14-19% din cazuri și este cel mai adesea localizat în regiunea iliacă dreaptă, mai rar în punga Douglas sau retrocecal.

1, 2 — abcese ale fosei iliace; 3 - abces pelvin; 4 - abces retrocecal

Un abces în punga lui Douglas creează anumite dificultăți de diagnostic: la femei trebuie diferențiat de inflamația purulentă a anexelor uterine. Odată cu localizarea retrocecală a apendicelui, iese în prim plan imaginea flegmonului retroperitoneal al fosei iliace, psoita purulentă.

Apendicita purulentă retrocecală sau retroperitoneală este atipică, când, cu semne locale relativ slab exprimate în regiunea iliacă dreaptă, pronunțată fenomene generale inflamație și intoxicație. Cu această localizare a apendicelui, țesutul retroperitoneal este adesea afectat. Tabloul clinic este dominat de semne de flegmon retroperitoneal. Pileflebita se poate dezvolta cu formarea de abcese hepatice multiple.

Ecografia ne permite în unele cazuri să identificăm direct sau semne indirecte apendicita acută: îngroșarea pereților, creșterea volumului apendicelui, modificarea formei acestuia. Cu toate acestea, din cauza poziției topografice, umflarea cecului și ileonului, apendicele nu poate fi întotdeauna identificat.

Infiltrarea țesuturilor adiacente, în special a epiploanului, efuziunea locală indică indirect un proces inflamator în fosa iliacă dreaptă, iar detectarea piosalpinxului, torsiunea chistului și ruptura trompei uterine joacă un rol decisiv în diagnosticul diferențial. Ecografia vă permite să determinați acumularea limitată de lichid în zona apendicelui cu un abces periapendicular, infiltrat sau formare de abces.

În diagnosticul bolilor inflamatorii acute ale organelor abdominale, peritonită, totul valoare mai mare dobândește laparoscopie. Metoda a fost dezvoltată în detaliu de către B.C. Savelyev, V.M. Buyanov, A.S. Balalykin (1977).

Indicații pentru laparoscopie pentru bolile chirurgicale acute:
. tabloul clinic neclar al bolii;
. necesitatea diagnosticului diferențial al bolilor chirurgicale acute și al bolilor acute ale organelor genitale, ale organelor retroperitoneale și ale altor boli cu „abdomen acut”;
. clarificarea stării organelor abdominale și peritoneale în perioada postoperatorie;
. drenajul cavității abdominale.

Semnele laparoscopice ale inflamației apendicelui depind de stadiul bolii. Cu apendicita catarală, există o oarecare îngroșare, umflarea apendicelui, hiperemie a stratului seros, uneori cu hemoragii. Reacția peritoneală este de obicei absentă sau ușoară.

La inflamație flegmonoasă apendicele vermiform arată umflat, este violet, cu vase puternic dilatate și depozite fibrinoase. Peritoneul din jurul apendicelui este umflat și hiperemic, cu depozite de fibrină. În cavitatea abdominală din jurul apendicelui și în pelvis poate exista o acumulare de revărsare seroasă sau purulentă.

La apendicita gangrenoasă apendicele vermiform este de culoare închisă, iar culoarea sa se schimbă în diferite zone în funcție de adâncimea leziunii. Există un exsudat tulbure în jurul apendicelui, care se poate răspândi în toată cavitatea abdominală. Peritoneul este tulbure, umflat, cu hemoragii și o înveliș cenușiu fibrinos-purulent.

Apendicita perforată este cel mai adesea asociată cu modificări flegmonoase sau gangrenoase ale apendicelui. Încălcările anatomice ale integrității peretelui său se manifestă vizual sub forma unei zone limitate de necroză.

Tratament

Chirurgia precoce pentru apendicita acută dă rezultate bune. Ar trebui să fie principala măsură de reducere a mortalității, dar entuziasmul excesiv și neinformat interventie chirurgicala precoce, supradiagnosticarea apendicitei acute duce la faptul că apendicectomia se face atunci când nu este necesară, și eventual chiar dăunătoare.

Pe paginile periodicelor, s-a discutat pe larg despre tacticile chirurgicale pentru apendicita acută. Uneori, pentru a confirma diagnosticul de apendicita acută, este necesară o observație mai mult sau mai puțin lungă (1-3 ore și uneori mai mult). În acest moment, chirurgul studiază principalele manifestări clinice ale bolii (dureri crescute, mișcarea acesteia în regiunea iliacă dreaptă, creșterea simptomelor de protecție musculară, leucocitoză crescută etc.) și este convins de diagnosticul de apendicită acută.

Experiența arată că aceasta este singura tactică corectă pentru apendicita acută, permițând evitarea morții pacienților din peritonită și intervenții chirurgicale inutile sau chiar dăunătoare. Ecografia și laparoscopia joacă un rol important în diagnosticul diferențial al apendicitei acute.

De mare importanță în reducerea mortalității în apendicita acută este organizarea corectă a îngrijirilor de urgență și a educației sanitare în rândul populației pentru internarea timpurie a pacienților în spital.

În timpul spitalizării târzii, pacienții pot fi internați cu un infiltrat deja format, care se palpează în regiunea iliacă dreaptă sub forma unei formațiuni limitate, dureroase, dense și imobile de diferite dimensiuni. Dacă starea pacientului este satisfăcătoare, simptomele nu cresc, este indicată așteptarea cu antibiotice cu medicamente cu spectru larg; în viitor se utilizează terapia de resorbție și tratamentul fizioterapeutic.

Dacă starea pacientului se înrăutățește, acesta are febră mare, iar simptomele iritației peritoneale cresc, adică. Dacă există semne de formare a abcesului, atunci este indicată intervenția chirurgicală. Chirurgii pediatri susțin tactici active pentru infiltratele apendiculare, deoarece din cauza dezvoltării slabe a epiploonului, delimitarea procesului în apendice la copii este mai puțin fiabilă.

Apendicectomia este cea mai frecventă operație abdominală; ea reprezintă 30-40% din toate intervențiile chirurgicale de urgență asupra organelor abdominale. În 60-70% din cazuri se efectuează apendicetomii pentru apendicita purulentă. Pregătirea pacientului pentru o intervenție chirurgicală de urgență trebuie să fie minimă și să includă măsuri de îmbunătățire a stării generale (dacă există motive pentru aceasta).

Crearea unui acces larg bun la focarul inflamator este de mare importanță. Cea mai rațională, dacă sunteți încrezător în diagnostic, este o incizie oblică (Dyakonov-Volkovich) de aproximativ 8-12 cm lungime.În cazuri îndoielnice, când nu este posibilă diferențierea cu încredere apendicita purulentă de alte boli care necesită o intervenție chirurgicală de urgență pt. peritonită larg răspândită, este mai bine să faceți o incizie mediană sau pararectală.

Metoda de izolare a procesului se alege în funcție de circumstanțe (aderențe, localizare retrocecală etc.). Se recomanda ligatura mezenterului cu fir absorbabil si cusaturi. Ar trebui să se străduiască să peritonizeze ciotul procesului, care este de o importanță deosebită în timpul operațiilor în condiții de peritonită incipientă.

Cea mai bună metodă este considerată a fi ligatura ciotului apendicelui cu scufundarea acestuia după lubrifiere cu o soluție de iod folosind o sutură cu șnur de poșetă și aplicarea ulterioară a unei suturi în formă de Z cu un fir sintetic. Indicațiile pentru drenaj sunt trecerea unui proces purulent la țesutul retroperitoneal, perforarea apendicelui și peritonita purulentă. Se folosesc drenaje tubulare, iar dacă sângerarea capilară nu este oprită, se efectuează tamponarea.

Schimbările în proces pot fi secundare. În aceste cazuri, este întotdeauna necesar să se găsească cauza principală a procesului inflamator (colecistita, ulcer perforat stomac, obstrucție intestinală, ileita terminală, inflamație a diverticulului Meckel, apendicelor uterine etc.), care necesită fie lărgirea inciziei, fie transecția liniei mediane.

În 1982, K. Semm a efectuat pentru prima dată apendicectomia printr-un laparoscop și a descris-o ca o alternativă la metoda chirurgicală.

În formele avansate de apendicită acută cu tablou clinic de abces periapendicular sau peritonită purulentă larg răspândită, chirurgia laparoscopică nu este recomandabilă.

Contraindicatii locale la apendicectomia laparoscopica: sarcina tardiva; peritonită avansată larg răspândită; abces periapendicular; proces adeziv pronunțat.

Accesul chirurgical la abcesul apendicular este determinat de localizarea acestuia. Când infiltratul apendicular supurat este situat în regiunea iliacă dreaptă, când este nemișcat și adiacent lateral cu marginea sa inferioară de aripa ilionului, se folosește un abord extraperitoneal lateral drept.

O incizie a pielii de aproximativ 10 cm lungime se face deasupra și paralelă cu ligamentul inghinal drept, în imediata apropiere a creastei iliace și a coloanei iliace anterioare superioare. Incizia incepe la coloana iliaca anterioara superioara si se termina la nivelul mijlocului ligamentului inghinal. Pielea, grăsimea subcutanată, fascia și fibrele mușchiului abdominal oblic extern sunt disecate. De-a lungul fibrelor, mușchii oblici interni și transversali sunt despărțiți direct.

Se deschide cavitatea preperitoneală edematoasă adiacentă inciziei. țesut gras, care se dezlipește împreună cu peritoneul medial și astfel se apropie partea laterală infiltrat. Umflarea se determină prin palpare și în acest loc, cu atenție, pentru a nu deschide cavitatea abdominală și a nu deteriora intestinul adiacent, se întinde peritoneul cu un instrument contondent sau cu un deget și se deschide abcesul. Orificiul este extins fără fir, puroiul este aspirat cu o aspirație electrică sau cavitatea abcesului este uscată cu tampoane.

Utilizați degetul pentru a examina dimensiunea și locația cavității abcesului. Apendicele vermiform este eliminat numai atunci când este accesibil. În toate celelalte cazuri, nu trebuie să te străduiești să-l îndepărtezi din cauza pericolului de a pătrunde puroi în cavitatea abdominală liberă, dăunând peretelui intestinal infiltrat inflamat, care este inclus în infiltrat și formează peretele abcesului.

Cavitatea abcesului este drenată cu un tub învelit într-un tampon de tifon sau se folosește un drenaj în formă de trabuc (tampoane de tifon învelite în cauciuc mănuși). Introducerea unui tub convențional este plină de riscul de a dezvolta o escare în peretele cecului inflamator. După 5-7 zile, drenajul este schimbat, până în acest moment canalul plăgii a fost deja format. Dacă cavitatea este drenată cu un drenaj în formă de trabuc, atunci numai tampoanele de tifon sunt schimbate; noi tampoane sunt introduse printr-un canal format dintr-un manșon de cauciuc pentru mănuși.

Cu un abces apendicular situat mai aproape de linia mediană, când centrul său este proiectat în punctul McBurney sau mai medial și la palparea peretelui abdominal anterior este posibilă trecerea mâinii între marginea laterală a infiltratului și aripa ilionului și ligamentul inghinal, accesul lateral extraperitoneal nu poate fi utilizat. Se folosește o incizie oblică tipică Volkovich-Mc-Burney.

Destul de des, mușchii abdominali oblici și transversali interni sunt infiltrați. Ele sunt depărtate de-a lungul fibrelor și apoi fascia abdominală transversală este separată. Umflarea trebuie determinată prin palpare, iar abcesul trebuie deschis cu atenție folosind o metodă contondente (de preferință cu degetul). Cavitatea acestuia este drenată, examinată cu un deget și drenată.

Dacă abcesul este localizat retrocecal, se folosește un abord extraperitoneal lateral, cavitatea abcesului este drenată și drenată. În cazul unei cavități mari, este indicat să se aplice contraperturi în regiunea lombară în punctul cel mai de jos al abcesului. Pentru a face acest lucru, cu capătul unui forceps introdus în cavitatea abcesului, țesuturile moi din regiunea lombară sunt proeminente, pielea este disecată și mușchii sunt depărtați cu forcepsul. Un tub de drenaj cu mai multe orificii laterale este apucat cu o pensetă și introdus în cavitatea abcesului. Tubul este fixat de pielea regiunii lombare cu o singură sutură.

Se determină cursul perioadei postoperatorii starea generalași vârsta pacientului, severitatea intoxicației purulente, complicații, modificări patomorfologice în apendice etc. După operație este necesar să se avertizeze posibile complicațiiși luptă împotriva celor care au apărut deja, activează forțele imunobiologice ale corpului și suprimă activitatea microflorei.

Lupta împotriva intoxicației și normalizarea funcțiilor organelor și sistemelor pacientului sunt de mare importanță pentru recuperare. Starea sistemului cardiovascular și nervos central, tractul gastrointestinal, funcția hepatică, rinichii necesită atentie speciala. Starea pacientului în primele 3-5 zile după intervenție chirurgicală este de obicei de o importanță decisivă.

Managementul activ al pacientului în limite rezonabile este indicat în timpul unei perioade postoperatorii necomplicate. Dacă cursul este neted și rana chirurgicală se vindecă prin intenție primară, pacientul este externat în a 7-8-a zi, perioada de incapacitate de muncă este în total de 25-30 de zile.

Diagnosticul greșit și alte circumstanțe care împiedică apendicectomia în timp util conduc adesea la dezvoltarea peritonitei purulente. Dacă există tendința de limitare a procesului, în regiunea iliacă dreaptă se formează un infiltrat, care ulterior se poate rezolva treptat sau se poate transforma într-un abces. În astfel de cazuri, sunt posibile complicații precum obstrucția intestinală, fistule fecale și sângerarea intestinală.

În perioada postoperatorie, sângerare din vasele mezenterului, supurația plăgii, pneumonia, obstructie intestinala, fistule, tromboflebită, pielonefrită, abces de pungă Douglas, abces interintestinal, subfrenic.

Complicațiile cu forme distructive de apendicită apar în 10-25% din cazuri. Monitorizarea atentă a pacientului din primele ore după intervenție chirurgicală este de mare importanță pentru tratamentul și prevenirea complicațiilor.

Cu recunoașterea în timp util și tratamentul chirurgical, prognosticul pentru apendicita purulentă este favorabil. Rezultatul bolii în timpul tratamentului chirurgical al formelor avansate, mai ales complicat de peritonita purulentă răspândită, este discutabil.

O complicație periculoasă a apendicitei acute este un abces apendicular. Poate apărea atât înaintea procedurilor chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie. Conform statisticilor, o complicație gravă apare la 3% dintre pacienți și necesită intervenție chirurgicală imediată.

Cauze

Un abces este o inflamație a țesutului caracterizată prin formarea unei cavități purulente limitate. Adesea, agentul cauzal al acestei complicații este Escherichia coli. De asemenea, cauza abcesului apendicular este factorul uman:

1. Diagnosticul incompetent: numeroase erori făcute în timpul cercetării, contribuind la dezvoltarea complicațiilor apendicitei.
2. O perioadă prelungită de așteptare din cauza simptomelor șterse. Această situație poate apărea din cauza prezenței altor boli cu simptome pronunțate, precum și a utilizării de analgezice. De regulă, oboseala semnelor este observată la pacienții vârstnici.
3. Regim de tratament ineficient.
4. Necontactarea unei unități medicale în timp util.

Mecanisme de dezvoltare

În stadiul inițial de dezvoltare a bolii, se formează un infiltrat - celulele inflamate se acumulează și se conectează strâns între ele. Dacă, în ciuda tratamentului conservator, nodul nu se rezolvă, ci, dimpotrivă, abcesele, este indicată intervenția chirurgicală de urgență. În caz contrar, abcesul poate pătrunde în cavitatea abdominală, provocând inflamație. Posibila tranziție a procesului patologic în lumenul intestinal sau Mai departe proces purulent se răspândește rapid la țesuturile din apropiere.

Simptome

Formarea infiltratului are semne care apar de obicei în apendicita acută:

• stare generală de rău;
• frisoane;
• creșterea temperaturii corpului;
• transpirație crescută;
• durere în regiunea iliacă dreaptă.

Pe măsură ce se dezvoltă un abces apendicular, apar următoarele simptome:

1. Devine imposibil să miști corpul din cauza convulsiilor durere de crampe.
2. Un abces interintestinal este însoțit de balonare moderată și obstrucție intestinală parțială.
3. Odată cu durerea pulsatilă, apare roșeața și umflarea pielii.
4. Cu un abces pelvin de origine apendiculară, durerea și balonarea în abdomenul inferior sunt deranjante. La defecare, pacientul experimentează și el disconfort, iar procesul de excreție a fecalelor este însoțit de secreții mucoase. Există o nevoie frecventă de a urina.

Atunci când se pune un diagnostic, temperatura corpului este de o importanță fundamentală. Dacă cu apendicita crește ușor (până la 37,5 °C), atunci cu un abces apendicular termometrul arată 39-40 °C.

Diagnosticare

Manifestările clinice ale complicației sunt similare cu semnele unor boli, așa că în primul rând este necesar să o diferențiem de acestea.

În plus, diagnosticul abcesului apendicular include următoarele măsuri:

1. Examen și antecedente. Medicul palpează regiunea iliacă dreaptă pentru a detecta infiltrarea. La palpare profundăÎn cele mai multe cazuri, acumularea de lichid nu este detectată. De regulă, infiltratul este dens și nemișcat. Palparea rectală sau vaginală este adesea efectuată pentru a identifica nodul dureros, care este polul inferior al abcesului. Medicul acordă atenție limbii pacientului - dacă există o boală, aceasta este umedă și acoperită cu un strat dens. În timpul respirației, puteți observa o întârziere în abdomen în regiunea iliacă dreaptă.
2. Analize de sânge. Important pentru determinarea nivelului de leucocite din sânge. Cu un abces apendicular, se observă creșterea lor bruscă.
3. Ecografia și radiografia organelor abdominale. Folosind aceste tipuri de diagnostice, se determină nivelul lichidului din partea dreaptă a abdomenului, locația exactă și dimensiunea inflamației purulente.

Tratament

În stadiul formării infiltratului, intervenția chirurgicală este exclusă.

Tratamentul se efectuează într-un cadru spitalicesc și include:

• respectarea repausului la pat;
• aplicarea rece pe stomac în primele trei zile și căldură în zilele următoare;
• administrarea unei soluții de novocaină în scopul ameliorării durerii (luând substanțe narcotice exclus pentru a reduce severitatea durerii);
• dieta speciala.

În cazul resorbției cu succes a infiltratului, după 2 luni, se efectuează o operație planificată pentru îndepărtarea apendicelui, datorită faptului că, după un timp, atacurile de durere și procesul de formare a infiltratului pot recidiva, crescând riscul de apariție. complicatii.

Dacă se stabilește un abces apendicular, tratamentul implică o intervenție chirurgicală de urgență. În acest proces, abcesul este deschis și drenat. Sfera de acces depinde de locația sa. De regulă, se folosește accesul extraperitoneal. Rana este spălată soluție antiseptică, după care se montează tuburile de drenaj.

Deschiderea abcesului apendicular se efectuează sub anestezie generală. La discreția medicului, apendicele poate fi îndepărtat, ceea ce este de preferat.

Perioada postoperatorie

Pacientului care a suferit o intervenție chirurgicală i se prescrie repaus strict la pat. Drenajul necesită o îngrijire specială - se efectuează spălarea regulată a rănii. Tuburile sunt îndepărtate numai după ce puroiul încetează să se scurgă din cavitate. După îndepărtarea lor, rana nu este suturată; se vindecă de la sine. Este indicată utilizarea antibioticelor și a medicamentelor care elimină simptomele intoxicației. În același timp, se efectuează terapia care vizează întărirea generală a corpului.

Dacă apendicele nu a fost îndepărtat în timpul operației, apendicectomia se efectuează după 2 luni eliminare completă proces inflamator.

Consecințe

Dacă nu căutați ajutor calificat în timp util, poate apărea deschiderea spontană a unui abces apendicular, după care există o probabilitate mare de a dezvolta următoarele complicații:

• peritonită purulentă - inflamație a peritoneului;
• infectii ale tractului urinar;
• flegmonul este un proces purulent care se răspândește rapid la țesuturile învecinate;
• paracolită - modificări inflamatorii în țesutul spațiului retroperitoneal;
• abces hepatic - distrugerea țesutului sănătos și formarea unei cavități purulente;
• obstrucție intestinală adezivă;
• tromboflebita purulentă - formarea de cheaguri de sânge și focare mici de abcese în vene;
• Fistulele peretelui abdominal sunt canale care leagă organele interne de suprafața corpului.

În ceea ce privește prognosticul, acesta este determinat de gradul de promptitudine a diagnosticului și a intervenției chirurgicale.

Prevenirea

Pentru a preveni dezvoltarea unei complicații periculoase, pacientul ar trebui să cheme o ambulanță la primele semne de apendicită acută. Diagnosticul prompt și intervenția în timp util vor ajuta la evitarea unui abces. Ignorarea semnelor bolii poate fi fatală.

Abcesul apendicular este o complicație gravă caracterizată prin dezvoltarea unui proces inflamator purulent. În stadiul inițial apar simptome similare cu cele ale apendicitei acute. Pe măsură ce procesul inflamator se dezvoltă, temperatura corpului pacientului crește la niveluri ridicate și devine imposibil să faci mișcări ale corpului din cauza atacurilor de durere de crampe. Este important să chemați imediat o ambulanță pentru a evita consecințele periculoase.