Abces subfrenic. Abces subfrenic: simptome ale bolii secundare severe. Simptomele abceselor interintestinale

Un abces subfrenic este un abces care se formează în spațiul subdiafragmatic, care este situat în cavitatea abdominală superioară, în dreapta - între suprafața inferioară a diafragmei și suprafața superioară a ficatului, iar în stânga - între suprafața inferioară. a diafragmei, a stomacului și a splinei.

În esență, un abces subfrenic este unul dintre tipurile de peritonite limitate sau enchistate, adică este o boală secundară care complică cursul unei boli primare, cel mai adesea localizată în cavitatea abdominală. În cele mai multe cazuri, se observă abcese subfrenice pe partea dreaptă.

Cauzele abcesului subfrenic. Cauza acestor abcese este răspândirea unui proces purulent-infectios în spațiul subdiafragmatic din organele învecinate: stomacul (cu ulcer perforat), apendicele vermiform (cu apendicita), ficatul (cu abces), căile biliare. (cu colecistită), splina (cu abcesele ei), cu pleurezie purulentă, unele răni penetrante ale cavității abdominale sau operații la organele acesteia.

Răspândirea procesului purulent are loc fie direct prin fluxul de puroi din focarul primar, fie pe calea limfogenă. Trebuie avut în vedere că una dintre cele mai frecvente cauze ale apariției unui abces subdiafragmatic este apendicita acută, iar în aceste cazuri abcesul subfrenic apare de obicei la 2-3 săptămâni de la debutul apendicitei. Când se dezvoltă un abces în spațiul subfrenic, puroiul împinge treptat diafragma în sus și ficatul în jos.

Semne și simptome ale abcesului subfrenic: durere și senzație de presiune în jumătatea dreaptă (sau stângă) a abdomenului superior sau a pieptului inferior, adesea sughiț, temperatură ridicată cu fluctuații mari, frisoane și transpirații, uneori o stare generală severă, leucocitoză. Cu toate acestea, în multe cazuri, debutul formării abcesului și cursul acestuia pot fi mai puțin acute și cu semne mai puțin vizibile.

Cu abcese subfrenice mari, se observă dificultăți de respirație, netezirea spațiilor intercostale și întârzierea părții afectate la respirație și o anumită deplasare în jos a ficatului. La atingerea în partea inferioară a pieptului, se detectează totuși, iar la ascultare - respirație slăbită sau bronșică, uneori zgomot de frecare pleurală. Nu există tremor vocal în zona de tocitate.

Dacă există gaz în cavitatea abcesului, la atingere se aude un sunet de timpan. Când există presiune pe coastele inferioare, pe spațiile intercostale sau pe marginea ficatului, poate fi detectată durere. Lichidul poate apărea și în cavitatea pleurală. Dacă abcesul este situat aproape de peritoneu, pot apărea semne de iritație: greață, vărsături, balonare și ușoară tensiune în peretele abdominal. Examinarea cu raze X a pacientului poate oferi date valoroase pentru diagnostic.

Este dificil de recunoscut un abces subfrenic și trebuie distins de pleurezia purulentă și abcesul pulmonar. Ori de câte ori după intervenție chirurgicală, de exemplu pentru un ulcer gastric perforat, apendicită, colecistită, sau când există leziuni ale hipocondrului drept, apare o temperatură persistentă ridicată, leucocitoză etc., ar trebui să vă gândiți la posibilitatea unui abces subdiafragmatic.

Complicații ale abcesului subfrenic: deschiderea unui abces în cavitatea abdominală cu apariția peritonitei purulente generale sau deschiderea acestuia prin diafragmă în cavitatea pleurală cu dezvoltarea pleureziei purulente; uneori există o deschidere a unui abces în plămân cu golirea acestuia prin bronhie. Dezvoltarea sepsisului este, de asemenea, posibilă.

Îngrijire de urgență pentru abcesul subfrenic. La cea mai mică suspiciune de abces subfrenic, pacientul trebuie internat imediat în secția de chirurgie a spitalului. Transport in decubit dorsal.

Pagina 40 din 67

Un număr semnificativ de erori apar la recunoașterea complicațiilor precum abcesul subfrenic sau subhepatic. Abcesul subfrenic este o boală de origine neclară, dificil de diagnosticat, complexă ca evoluție și severă ca rezultat (V. M. Belogorodsky, 1964).
Dacă cursul postoperator al unui ulcer gastric și duodenal perforat, colecistită acută, apendicita acută și pancreatită este nefavorabilă, este necesar să ne gândim la posibilitatea apariției abceselor subfrenice. După 15 autori, la 3379 de pacienți, după suturarea orificiului perforat al unui ulcer gastric și duodenal, s-au observat abcese subdiafragmatice în 1,9% din cazuri (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) citează materiale de la angajații Institutului. N.V. Sklifosovsky: din 1226 de pacienți cu ulcere perforate ale stomacului și duodenului, 21 (1,7%) au avut o complicație - un abces subfrenic.
Potrivit lui V.M. Belogorodsky (1964), ulcerul gastric ca cauză a abcesului subfrenic a apărut în 24,7% din cazuri, apendicita în 20%, boala vezicii biliare în 14,3% din cazuri.
Aproximativ 85% din abcesele subfrenice au fost de origine intraabdominală. Aproximativ 2/3 dintre pacienți au fost operați în cavitatea abdominală. La 10% dintre pacienți nu a fost găsit niciun motiv pentru abces (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
La începutul dezvoltării acestei complicații, tabloul clinic este slab și diagnosticul este dificil. Boala se dezvoltă fie acut, fie lent, simptomele unui abces subfrenic nu sunt exprimate clar și pot fi caracteristice unui abces hepatic sau pleurezie exsudativă, care este de fapt „pleurezie simpatică”. Simptomatologia unui abces subfrenic variază în funcție de localizarea acestuia: anterior, posterior sau în partea superioară a spațiului subfrenic. Uneori există și un abces subhepatic, care este situat între ficat și stomac. Abcesele subhepatice pot fi independente sau combinate cu abcese subfrenice sau alte abcese ale cavității abdominale. Tabloul clinic al abceselor subhepatice este mai neclar decât cel al celor subdiafragmatice. Acest lucru se explică prin faptul că în partea de sus există un organ mare - ficatul, care, acoperind abcesul, nu provoacă modificări fizice în plămâni, prin urmare poziția și funcția diafragmei nu se schimbă și nu există " pleurezie simpatică”. Este foarte greu de determinat radiografic prezența unui nivel de lichid și a unei bule de gaz sub ficat.
Principalele plângeri ale pacienților: durere în abdomenul superior, temperatură intermitentă ridicată cu frisoane, o cantitate mare de transpirație, leucocitoză cu o schimbare a hemogramei leucocitelor spre stânga. Icterul sclerei și uneori icterul pielii pot fi detectate adesea. În legătură cu acest tablou clinic, se pune un diagnostic de „abces hepatic sau subdiafragmatic, dar nu subhepatic”.
Abcesele subfrenice apar la pacienții de toate vârstele. Abcesele intraperitoneale sunt mai frecvente, iar abcesele extraperitoneale sunt mai puțin frecvente. De regulă, abcesele subdiafragmatice apar secundar, se observă mai des în dreapta (58%), mai rar în stânga (37%) și rar sunt bilaterale (5%). Dimensiunea abcesului poate fi diferită: de la dimensiunea unei alune la dimensiunea unei cavități cu un volum de 4-5 litri, care poate conține puroi cu o varietate de microfloră (streptococi, stafilococi și alți microbi). E. coli dă puroi un miros fecal. Puroiul poate perfora diafragma și pătrunde în plămâni, bronhii, cavitățile pleurale și abdominale, pericard sau lumenul intestinal.
Pentru a evita greșelile, diagnosticarea tardivă sau nerecunoașterea unui abces subdiafragmatic, trebuie luate în considerare următoarele simptome: starea precară sau deteriorarea stării generale a pacientului în perioada postoperatorie, creșterea temperaturii la 39-40° cu frisoane. și transpirații abundente. Temperatura scade dimineața și crește seara. În sânge, de regulă, se găsește un număr crescut de leucocite cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, iar ROE este accelerat. Se remarcă o senzație de presiune, greutate, plenitudine și durere în regiunea subcostală sau cadranul exterior superior al abdomenului sau regiunea epigastrică. Aceste dureri pot radia către spate sau zona inferioară a spatelui, precum și în sus către regiunile supraclaviculare și scapulare și se pot intensifica atunci când pacientul se mișcă. Pacientul prezintă greață, vărsături, sughiț și flatulență.
Durerea este localizată în spațiile intercostale, mai ales la inhalare. La apăsarea coastelor IX, X, XI pe partea afectată, se observă durere severă (M. M. Kryukov, 1901). Când pacientul respiră, partea afectată a pieptului rămâne în urmă, iar pe aceeași parte, în partea inferioară a plămânilor, poate exista o respirație slăbită; La unii pacienți, se aude zgomot de frecare pleurală și se detectează tremor vocal crescut. Există dificultăți de respirație și o tuse uscată, atunci când pleura este implicată în proces, tahicardie și simptome severe de intoxicație. La percuție, marginea superioară a ficatului se ridică și timpanita este detectată deasupra acestuia (datorită țesutului pulmonar).
În timpul inhalării, se observă uneori o retracție a regiunii epigastrice, iar la expirare se observă o proeminență (simptomul Duchenne). Cu simptome semnificativ severe, spațiile intercostale ale pacientului se netezesc sau se umflă, sau poate apărea o proeminență în regiunea lombară sau epigastrică. Fluoroscopia evidențiază o poziție ridicată, mișcare limitată sau imobilitate a diafragmei și o localizare scăzută a ficatului. Un revărsat poate fi detectat în cavitatea pleurală pe partea afectată. Sub diafragmă, la 25-30% dintre pacienți, se găsește un nivel orizontal de lichid, iar deasupra acestuia există o bulă de gaz, care este considerată caracteristică pentru abcessus subphrenicus. Un semn de încredere al unui abces subdiafragmatic este primirea de puroi în timpul puncției abcesului.
Pacientul A., 28 de ani, a fost internat cu un tablou clinic tipic de abces subfrenic pe dreapta. In sala de operatie s-a punctat abcesul si s-a obtinut puroi. Mi-au dat anestezie. Respirația s-a oprit brusc și respirația nu a putut fi restabilită. Moarte pe masa de operație.
La autopsie: echinococ supurat al ficatului; nu s-a găsit abces subfrenic.
Puncția diagnostică a spațiului subdiafragmatic nu este o manipulare ușoară și trebuie efectuată sub anestezie locală în locul de cea mai mare proeminență, matitate și durere după analiza datelor fluoroscopice. De obicei, spațiile intercostale II, III și IX de-a lungul liniilor axilare sunt selectate pentru puncție. Dacă acul pătrunde numai în bula de gaz a abcesului, apare un miros fecal datorită prezenței E. coli în acesta. Uneori trebuie să faci multe puncții (până la 20, conform V.F. Voino-Yasenetsky, 1946) înainte de a găsi puroi, uneori nu îl primești, iar la autopsie se descoperă un abces. La unul dintre pacienții pe care i-am observat abcesul a fost depistat doar după 12 puncții, iar la un alt pacient nu a fost găsit nici după 13 puncție. Pacientul a continuat să aibă febră, a slăbit, simptomele nu au crescut, iar radiologic nu a existat nici un nivel orizontal sau bule de gaz sub diafragmă. Nu a existat nicio durere la apăsarea pe coaste și nu au existat proeminențe ale spațiilor intercostale. În timpul puncțiilor de diagnostic, nu s-a obținut puroi.
Pacienta a murit, iar la autopsie au descoperit un mic abces subfrenic care se sparse în cavitatea abdominală.
Puncția trebuie efectuată pe masa de operație astfel încât, după obținerea puroiului, pacientul să poată fi operat imediat fără a scoate acul, pentru a evita infectarea țesutului sănătos, infectarea pleurei, peritoneului și pentru o abordare mai simplă a abces. În cazul unui diagnostic „controversat”, B. A. Petrov recomandă efectuarea unei deschideri extrapleurale sau extraperitoneale a locului abcesului suspectat.
Mortalitatea, conform statisticilor vechi (Maydl, Lang si Peritz), fara interventie chirurgicala ajunge la 85-100%. Chirurgia reduce semnificativ mortalitatea. Înainte de utilizarea antibioticelor, decesele la pacienți din abcese subfrenice au fost observate în 20% din cazuri.
Frecvența acestei boli este scăzută. Există rapoarte individuale ale tratamentului cu succes al abceselor subdiafragmatice prin aspirarea puroiului urmată de introducerea de antibiotice în cavitate (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 etc.). Potrivit lui A. A. Gerasimenko, vindecarea a avut loc la un pacient după 10 puncții, în 2 - după 7, într-un - după 6, în 2 - după 4, într-un - după 2 puncție; pentru abcesul subfrenic bilateral au fost necesare 22 de puncții pe parcursul a 90 de zile. După aspirarea puroiului, în cavitatea abcesului au fost injectate 200.000-600.000 de unități de penicilină, rar 800.000 de unități de penicilină și 250.000 de unități de streptomicină. V. M. Belgorodsky a folosit sulfonamide și penicilină la 27 de pacienți, dintre care 13 persoane s-au recuperat. Autorul vorbește despre posibilitatea tratării infiltrațiilor și a formelor inițiale de abcese subfrenice cu antibiotice.

Orez. 14. Acces extraperitoneal posterior la abces (după U. A. Oshner și Graves):
a - ficat, b - abces, c - pleura, d - diafragma, e - peritoneu.

În prezent, apariția formelor de microorganisme rezistente la penicilină nu poate fi subestimată. Tratamentul cu antibiotice trebuie utilizat după determinarea de laborator a sensibilității agenților patogeni la antibiotice. Acolo unde s-a format o capsulă piogenă a unui abces, metoda de puncție de tratare a abcesului nu va fi eficientă și este necesar un tratament chirurgical.

Orez. 13. Incizia diafragmei și expunerea capsulei abcesului conform A.V. Melnikov:

a - sinusul pleural, b - diafragma disecată, c - capete ale coastei excizate, d - capsula abcesului (după V. M. Belogorodsky).

Pacientul este plasat în poziție semișezând pe partea sănătoasă și coastele IX-X sunt rezecate lateral (între liniile axilare posterioare și mijlocie) sau posterior (în interior de linia axilară posterioară). Abcesul se deschide după suturarea pleurei parietale la diafragmă cu o sutură suprapusă. Catgut sau mătasea este folosită ca material de sutură. Grosimea sa ar trebui să fie astfel încât
la plierea firului in jumatate, nu era mai gros decat acul, altfel, la cusatura, firul strica pleura. După suturarea pleurei, se incizează diafragma în zona cusută și se drenează abcesul.
Această abordare este periculoasă în ceea ce privește infecția cavității pleurale. Infecția cavității pleurale în timpul puncției sau în timpul intervenției chirurgicale la acești pacienți slăbiți este adesea „fatală” pentru ei. Prin urmare, în funcție de localizarea abcesului - anterior sau posterior - este mai bine să folosiți o incizie extrapleural-extraperitoneală. Dacă abcesul este situat în față, atunci incizia se face de-a lungul coastelor IX sau X în față de la cartilaje până la linia axilară mediană (Fig. 13), dacă în spate, apoi de-a lungul coastelor XI-XII de la muşchii lungi ai spatelui până la linia axilară mediană (fig. 14) cu rezecţia coastei. Pleura este exfoliată în sus, diafragma este expusă, care este disecată, peritoneul este decojit până la abces și drenat. Dacă abcesul este situat în față, nu îl puteți aborda din spate și invers. În perioada postoperatorie, pacientul, sub controlul unui ecran cu raze X, poate regla poziția drenajului de cauciuc în cavitate în funcție de prezența fluidului sub diafragmă.
La unii pacienti este permis accesul intraperitoneal la abcesul subfrenic; situat în cavitatea abdominală. Dacă există supurație postoperatorie în plagă, aceasta din urmă se deschide. După ce a descoperit un abces, acesta se deschide, după introducerea tampoanelor care izolează abcesul de cavitatea abdominală liberă și apoi provoacă formarea de aderențe care izolează locul operației fostului abces.
După operație, principiile de tratament al ulcerelor subdiafragmatice constau într-un set de măsuri, pe care le-am discutat pe scurt în secțiunea peritonită.

Simptomele abcesului subfrenic sunt complexe. Combină fenomene generale, simptome locale și simptome ale bolii de bază. Cel mai adesea, în prezent, abcesul subdiafragmatic este o complicație după intervenție chirurgicală. Astfel, simptomele sale se suprapun cu fenomenele din perioada postoperatorie, ba chiar cu unul prelungit în acest caz. Tratamentul cu antibiotice ascunde foarte mult tabloul clinic. În consecință, nu se poate aștepta manifestări violente ale simptomelor clasice - frisoane, temperatură ridicată, leucocitoză ridicată etc. Dar, în ciuda faptului că simptomele nu sunt foarte pronunțate, starea generală este încă gravă, pulsul este rapid și tahipneea este evidentă. . Rezoluția postoperatorie așteptată a stării abdominale este întârziată. Abdomenul este destins, intestinele paretice, durerea la palpare se observă în hipocondru și uneori în regiunea epigastrică, unde peretele abdominal poate fi stabil. Pielea din zonele de proiecție ale abcesului subfrenic este adesea moale. Aceste zone sunt dureroase atunci când sunt percutate.

Spațiile intercostale sunt netezite. Respirația pe partea corespunzătoare a pieptului este ușor în urmă. Unul dintre primele simptome este vărsăturile persistente. Al treilea complex de simptome este tabloul clinic al bolii, a cărui complicație este un abces subdiafragmatic.Datele din testele de laborator sunt un indicator nu numai al prezenței unui abces subdiafragmatic, ci și al bolii de bază. Există de obicei leucocitoză ridicată, o deplasare la stânga, limfopenie, ROE accelerată, hipoproteinemie și o bandă Veltman foarte scurtată.

Tabloul clinic este adesea complicat de revărsatul pleural însoțitor.

Tratament.

Când se pune diagnosticul de abces subdiafragmatic, acesta din urmă trebuie să fie larg deschis și drenat. Nu puteți întârzia deschiderea abcesului, deoarece acesta poate străpunge cavitatea abdominală și poate provoca peritonită. În plus, prezența prelungită a unui abces provoacă intoxicația organismului cu toate consecințele negative.

Abcesul trebuie deschis extraperitoneal și extrapleural, dacă este posibil, pentru a preveni apariția peritonitei sau a empiemului pleural, care reprezintă o mare amenințare pentru viața pacientului.

Pentru a deschide un abces subdiafragmatic se folosește un acces în funcție de localizarea abcesului.

Abcesul posterosuperior suprahepatic drept este deschis folosind un abord posterior (dar cu Melnikov).

Pacientul este plasat pe partea stângă cu un suport sub partea inferioară a spatelui. Sub anestezie endotraheală (pericol de pneumotorax drept), se face o incizie de până la 10 cm lungime de-a lungul coastei XII și se rezecează, păstrând periostul. La nivelul apofizei spinoase a vertebrei I lombare se traversează lateral patul coastei XII drepte. La dreapta coastei sunt fibrele mușchiului intercostal, la stânga se află mușchiul serratus posterior inferior. Sub ele se află o parte a diafragmei, care este traversată de-a lungul liniei de tăiere. După aceasta, fascia renală este vizibilă în colțul inferior al plăgii, iar ficatul este situat sub ea în colțul superior al plăgii.

Prin deplasarea cu atenție a degetului arătător în sus în spatele rinichiului și ficatului, peritoneul parietal posterior este separat de suprafața interioară a diafragmei și, la palpare, abcesul este perforat și apoi deschis. Un forceps este introdus în rană, gaura este lărgită cu maxilare și conținutul abcesului este îndepărtat.

Drenurile de cauciuc sunt introduse în cavitatea abcesului, rana este suturată în straturi până când drenurile sunt îndepărtate.

Dacă abcesul este situat anterior, între diafragmă și ficat, se folosește un abord anterior pentru deschiderea acestuia. Pacientul este, de asemenea, plasat pe partea stângă cu un suport sub partea inferioară a spatelui. Se face o incizie de până la 10 cm lungime la 1,5 cm sub arcul costal și paralelă cu aceasta pe dreapta la peritoneu. Peritoneul de deasupra ficatului este separat cu grijă cu un tupper de la diafragmă la abces. Cand il simti cu degetul, abcesul este intepat si cand se obtine puroi se deschide. Conținutul este îndepărtat prin aspirație, cavitatea este spălată cu antiseptice, drenată cu tampoane de tifon și tuburi de drenaj de cauciuc, rana se suturează în straturi până se produce drenajul.

În perioada postoperatorie se folosesc antibiotice, mai întâi cu spectru larg de acțiune, iar apoi ținând cont de sensibilitatea florei microbiene. Efectuați o terapie intensivă de detoxifiere și restaurare

Abces subfrenic

Abcesul subdiafragmatic (abcess subdiaphragmaticus; sinonime: abces subdiafragmatic, abces infradiafragmatic) este un abces intraabdominal situat în spațiul subdiafragmatic.

Puroiul cu abces subdiafragmatic este localizat în buzunarele naturale ale peritoneului, numite spațiu subdiafragmatic, care este situat la etajul superior al cavității abdominale și este limitat de sus, din spate de diafragmă, din față și lateral - de către diafragma si peretele abdominal anterior, de jos – de catre suprafetele superioare si posterioare ale ficatului si suprafetele sale de sustinere.ligamente.

În spațiul subdiafragmatic se disting părțile intraperitoneale și retroperitoneale. Partea intraperitoneală este împărțită în secțiuni drepte și stângi de ligamentul falciform al ficatului și al coloanei vertebrale. În secțiunea dreaptă se disting zone anterosuperioare și posterosuperioare. Regiunea anterior-superioară este limitată medial de ligamentul falciform al ficatului, în spate de stratul superior al ligamentului coronar, deasupra de diafragmă, dedesubt de suprafața diafragmatică a lobului drept al ficatului, în față de partea costală. a diafragmei și a peretelui abdominal anterior. Regiunea posterosuperioară este limitată în față de suprafața posterioară a ficatului, în spate de peritoneul parietal care acoperă peretele abdominal posterior, iar deasupra de stratul inferior al ligamentelor coronariene și triunghiulare drepte ale ficatului (Figura 1). Ambele zone de mai sus comunică cu spațiul subhepatic și cavitatea abdominală. Spațiul subfrenic din stânga are o formă de fante și este situat între cupola stângă a diafragmei de deasupra și lobul stâng al ficatului la stânga ligamentului falciform al ficatului, splina și ligamentele sale și partea anterioară externă. suprafata stomacului.

Partea retroperitoneală a spațiului subdiafragmatic are formă de romb și este delimitată deasupra și dedesubt de frunzele ligamentelor coronare și triunghiulare ale ficatului, în față de suprafața posterioară a părții extraperitoneale a lobilor stâng și drept ai ficatului, în spate de suprafața posterioară a diafragmei, peretele abdominal posterior și trece în țesutul retroperitoneal.

Cel mai adesea, un abces subfrenic apare în partea intraperitoneală a spațiului subfrenic.

Etiologia este destul de diversă și este cauzată de infecția care pătrunde în spațiul subfrenic din focare locale și îndepărtate.

Cele mai frecvente cauze ale abcesului subfrenic: 1) răspândirea directă (de contact) a infecției din zonele învecinate: a) cu un ulcer perforat de stomac și duoden, apendicita distructivă, colecistită purulentă și abces hepatic, b) cu peritonită limitată și difuză de diverse origini, c) cu complicații postoperatorii după diverse operații la nivelul organelor abdominale, d) cu un hematom supurat din cauza leziunii închise și deschise a organelor parenchmatoase, e) cu boli purulente ale plămânilor și pleurei, f) cu inflamație a retroperitoneului țesut ca urmare a paranefritei purulente, carbuncul renal, paracolita, pancreatita distructivă și altele; 2) răspândirea limfogenă a infecției din organele abdominale și țesutul retroperitoneal; 3) diseminarea hematogenă a infecției din diverse focare purulente prin vasele de sânge în timpul furunculozei, osteomielitei, amigdalitei și altele; 4) deseori apare abcesul subfrenic cu plăgi toracoabdominale, în special plăgi prin împușcătură.

Flora microbiană a abcesului subfrenic este diversă.

Pătrunderea infecției în spațiul subdiafragmatic este facilitată de presiunea negativă în acesta, rezultată din excursia respiratorie a diafragmei.

Tabloul clinic este caracterizat de polimorfism semnificativ. Acest lucru se datorează localizării diferite a abceselor, dimensiunilor acestora, prezenței sau absenței gazului în ele și se datorează adesea simptomelor bolii sau complicației față de care s-a dezvoltat abcesul subdiafragmatic, simptomele devin șterse, iar cursul este adesea atipice. În 90-95% din cazuri, abcesul subfrenic este localizat intraperitoneal, iar localizarea pe partea dreaptă se observă, conform lui Wolf (W. Wolf, 1975), în 70,1%, pe partea stângă - 26,5%, iar bilateral - în 3,4%. % din cazuri.

Diagnosticare

Diagnosticul abcesului subdiafragmatic este dificil. Cel mai important lucru la care trebuie să vă gândiți este posibilitatea unei astfel de complicații. Iar un abces subdiafragmatic trebuie întotdeauna luat în considerare atunci când, după un proces inflamator acut în abdomen și în perioada postoperatorie după intervenția chirurgicală abdominală, are loc o încetinire a refacerii stării generale, când este inexplicabil de ce apar fenomene de intoxicație, când sunt septice. în zona subdiafragmatică apar temperaturi și dureri sau o senzație de greutate. Aceste simptome sugerează prezența unui abces subfrenic. Nu sunt patognostice. Datele cu raze X sunt, de asemenea, semne indirecte. Există o poziție înaltă a diafragmei și o restricție a mișcării sale, iar dacă există gaze în abces, există o umbră apă-aer. Exudatul reactiv se găsește de obicei în sinusul pleural. Pentru abcesele mai mici este necesar un examen tomografic.

Dovada corectitudinii diagnosticului poate fi doar evacuarea puroiului din spațiul subfrenic printr-o puncție diagnostică. Este permis numai dacă sunteți gata să efectuați operațiunea imediată. Efectuarea unei puncție cu evacuarea puroiului și administrarea de antibiotice pe cale internă, ca metodă terapeutică independentă, este asociată cu pericole și nesiguranța rezultatului terapeutic.

Complicațiile abceselor subdiafragmatice sunt direcționate cel mai adesea către cavitatea toracică (empiem pleural, pneumonie, pneumonie în abces, fistulă bronșică, pătrunderea puroiului în pleură, în pericard) și, mai rar, către cavitatea abdominală (pătrunderea puroiului în cavitatea abdominală liberă, provocând peritonită etc.).

În diagnosticul diferențial, trebuie avut în vedere: empiem pleural, pneumonie, abces hepatic, paranefrită și abcese tipice în regiunea epigastrică.

Abcesul subdiafragmatic este de obicei o boală acută, dar trebuie avut în vedere că poate apărea și cronic.

Definiție

Un abces subfrenic este orice abces situat în pancreas între diafragmă și colon.

Spatiul subfrenic este o sectiune a abdomenului superior, delimitata deasupra, in spate si lateral de diafragma, dedesubt de ficat si splina, de flexura splenica a colonului si in fata de peretele abdominal anterior.

Coloana vertebrală și lig. falciforme împarte spațiul subfrenic în două jumătăți (dreapta și stânga). Există spații subfrenice intraperitoneale și extraperitoneale.

Clinica si diagnostic.

Abcesul subfrenic este întotdeauna însoțit de o evoluție clinică severă. Temperatura corpului crește la 38 - 39° și este însoțită de frisoane, simptomele de intoxicație cresc, starea generală se înrăutățește, leucocitoza crește cu o schimbare a formulei spre stânga. În acest caz, durerea este adesea observată în părțile inferioare ale pieptului, deseori iradiind către omoplatul și umărul drept; presiunea asupra coastelor a 9-a - a 11-a provoacă durere intensă.

Fluoroscopia relevă mobilitatea limitată a diafragmei, uneori poziția sa înaltă. Adesea, efuziunea este detectată în cavitatea pleurală, ceea ce poate fi interpretat în mod eronat ca pleurezie. Adesea, abcesul conține unele gaze, care pot fi detectate prin examinare cu raze X (ca urmare a reflexiei speculare)

Simptomele abcesului subfrenic

Tabloul clinic prezintă semne tipice de intoxicație generală: creșterea temperaturii până la valori critice (39,0-40,0 grade), slăbiciune, frisoane, stare generală de rău, transpirație crescută, scăderea apetitului sau lipsa acesteia, greață și rareori vărsături.

Un simptom izbitor al patologiei este o durere sâcâitoare, dureroasă în hipocondrul stâng sau drept, care iradiază către umeri sau regiunea subscapulară. La apăsare, durerea se intensifică și se observă tensiunea musculară.

Respirația este afectată, este dificil de inspirat sau expirat, pacientul poate fi deranjat de o tuse debilitantă frecventă și dificultăți de respirație. O poziție forțată semi-șezând este caracteristică; pacientului îi este frică să se miște, deoarece cele mai mici mișcări intensifică simptomele.

Semnele atipice includ sughiț, arsuri la stomac și respirație urât mirositoare.

Caracteristicile efectuării operațiilor pentru abcese interintestinale

1. Se recomanda extinderea inciziei peretelui abdominal anterior.
2. Aderențele dintre ansele intestinului subțire trebuie separate numai prin mijloace acute, timp în care abcesele sunt golite. Este necesară o inspecție amănunțită a pereților cavității abcesului, de exemplu. determinarea gradului de modificări distructive ale peretelui intestinal și mezenterului acestuia.
3. Micile defecte ale straturilor seroase si musculare ale intestinului sunt eliminate prin aplicarea de suturi aproximative seros-seroase sau seros-musculare in directie transversala cu Vicryl No. 000 pe un ac intestinal atraumatic. În prezența unui defect extins sau a distrugerii complete a peretelui intestinal, inclusiv a membranei mucoase, este indicată rezecția intestinului în zonele sănătoase cu anastomoză laterală sau capătă.
4. Pentru a preveni obstrucția intestinală, îmbunătățiți condițiile de evacuare și reparare, precum și în cazul unor aderențe extinse între ansele intestinului subțire, intubația transnazală a intestinului subțire cu o sondă trebuie efectuată la sfârșitul operației. În cazul rezecției intestinale, această procedură cu o sondă care trece prin zona anastomotică este obligatorie.
5. Pe lângă cele transvaginale, se introduc transabdominal drenuri suplimentare cu diametrul de 8 mm prin contra-orificii în zonele mezogastrice pentru efectuarea APD.
6. Pentru reglarea funcției motorii intestinale în perioada postoperatorie se folosește anestezia epidurală de lungă durată.

Primul ajutor și tratament

Primul ajutor constă în asigurarea pacientului în poziție culcat și odihnă completă. Nu trebuie administrate nici analgezice, nici antispastice, deoarece acest lucru va cauza dificultăți suplimentare în diagnosticarea bolii. Este interzisă plasarea plăcuțelor de încălzire calde, acestea intensifică procesele piogene.

Tratamentul are loc exclusiv în medii de internare. În primul rând, trebuie să curățați zona afectată. Ei fac acest lucru în două moduri:

1. Radical, adică se deschide cavitatea abdominală, se îndepărtează capsula cu conținutul ei, se tratează totul cu soluții antiseptice, se drenează și se suturează rana.
2. Folosind o puncție - un ac subțire, folosind ultrasunete, se ajunge la zona necesară, puroiul este pompat și antiseptice și antibiotice sunt injectate în același timp. Este o operație minim invazivă.

În continuare, este prescrisă terapia conservatoare. Două antibiotice sau un agent antibacterian sintetic pentru a alege din grupul de peniciline, cefalosporine, macrolide, sulfonamide, fluorochinolone sunt prescrise și utilizate timp de cinci până la șapte zile

Pentru a calma durerea și semnele de inflamație, este important să folosiți antipiretice, analgezice, antispastice, antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene. Pentru îmbunătățirea metabolismului și creșterea imunității - vitamine B, acid ascorbic, retinol, administrare intravenoasă de săruri de magneziu, potasiu, calciu, sodiu, soluție de glucoză.

Complicații

Puroiul poate topi capsula piogenă, diafragma și pătrunde în cavitatea pleurală. Există posibilitatea de a dezvolta pleurezie, empiem pulmonar și piotorax.

Pe măsură ce procesul inflamator se extinde, sacul pericardic este afectat, iar situația este agravată de pericardită.

Odată ajunse în intestine, digestia și absorbția nutrienților sunt perturbate, apar enterita și enterocolita.

Dacă diagnosticul și tratamentul sunt incorecte, apare peritonita; când infecția pătrunde în sânge, apar sindromul de răspuns inflamator sistemic (sepsis) și șoc toxic. Rezultatul poate fi moartea pacientului.

1. Drumul către nemurire
2. Nemurirea și religia

• Nemurirea în Egiptul antic
• Nemurirea în Grecia antică
• Nemurirea în hinduism
• Nemurirea în budism
• Nemurirea în iudaism
• Nemurirea în creștinism
• Nemurirea în Islam
• Nemurirea în zoroastrism
• Nemurirea în șintoism
• Nemurirea în taoism
• Concluzia nemuririi în religii

Filosofia nemuririi

• Imortalismul
• Transumanismul

Nemurirea și știința

Istoricul animației suspendate

• Anabioza în natură
• Diapauză
• Amorţeală
• Hibernare
• Anabioza, diverse stadii
• Animație umană suspendată

• Filosofia morții
• Tanatologie

Cortexul

• Anatomia cortexului cerebral
• Fiziologia cortexului cerebral

Nemurire și animație suspendată

Anabioză, medicină și biologie

• Deshidratare
• Hipotermie artificială
• Clatrați de xenon
• Clathrate a suspendat animația

Anabioză și economie

• Prețul animației suspendate

animația suspendată și legea

animație suspendată în Antarctica

Suport tehnic pentru animație suspendată

Nemurirea și credința

Biblioteca Ordo Deus

• Catalog de titluri
• Catalogul autorului
• Catalogul bolilor
• Catalog sistematic
• Dicționar terminologic general
• Dicționar de științe naturale și termeni tehnici
• Dicţionar de termeni medicali
• Scurte informații despre autorii menționați
• Rețete de elixiruri ale nemuririi
• Aforisme alese
• Lista referințelor și alte surse de informații

Pagina de contact Ordo Deus

Tratamentul abcesului subfrenic

Tratamentul conservator cu antibiotice se efectuează numai în stadiile inițiale ale bolii. Principala metodă de tratament este deschiderea chirurgicală și drenarea abcesului. Intervenția chirurgicală pentru abcesul subfrenic se realizează prin acces transtoracic sau transabdominal, ceea ce permite condiții adecvate pentru drenaj. Incizia principală este uneori completată cu o contra-apertura. Abcesul subfrenic se golește lent și se inspectează cavitatea acestuia. Tratamentul complex al abcesului subfrenic include terapie antibacteriană, de detoxifiere, simptomatică și de restaurare.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

• Amoxiclav (agent antibacterian bactericid cu spectru larg). Regimul de dozare: intravenos, adulți și copii cu vârsta peste 12 ani sau cu o greutate mai mare de 40 kg - 1,2 g de medicament (1000 + 200 mg) cu un interval de 8 ore, în caz de infecție severă - cu un interval de 6 ore .
• Ceftriaxonă (agent antibacterian bactericid cu spectru larg). Regimul de dozare: IV, adulți și copii peste 12 ani, doza medie zilnică este de 1-2 g de ceftriaxonă o dată pe zi sau 0,5-1 g la fiecare 12 ore.În cazuri severe sau în cazuri de infecții cauzate de agenți patogeni moderat sensibili , doza zilnică poate fi crescută la 4 g.
• Cefepima (antibiotic cefalosporin de generația IV). Regimul de dozare: intravenos, adulți și copii cu o greutate mai mare de 40 kg cu funcție renală normală 0,5-1 g (pentru infecții severe de până la 2 g) sau profund intramuscular la intervale de 12 ore (pentru infecții severe - după 8 ore).
• Metronidazol (agent antiprotozoar, antibacterian). Regimul de dozare: intravenos pentru adulți și copii peste 12 ani, o singură doză este de 0,5 g. Viteza de administrare intravenoasă cu jet sau picurare este de 5 ml/min. Intervalul dintre injecții este de 8 ore.
• Tienam (agent antimicrobian, bactericid, antibacterian). Regimul de dozare: IV, prin perfuzie: ≤ 500 mg - peste 20-30 minute, > 500 mg peste 40-60 minute. Doza zilnică medie este de 2000 mg (4 injecții). Doza zilnică maximă este de 4000 mg (50 mg/kg). Doza este ajustată ținând cont de severitatea stării, greutatea corporală și funcția renală a pacientului.
• Vancomicina (agent antibacterian, bactericid). Regimul de dozare: adulți, 0,5 g intravenos la 6 ore sau 1,0 g la 12 ore.Durata perfuziei este de cel puțin 60 minute, viteza este de 10 mg/min.

Diagnosticul abceselor interintestinale

La ecografie, infiltratele din cavitatea abdominală fără formare de abces au următoarele caracteristici ecografice: formațiuni eco-pozitive de formă neregulată fără capsulă limpede cu ecogenitate redusă în raport cu țesuturile din jur datorită hidrofilității crescute; În infiltrate pot fi identificate ansele intestinale, structuri purulente patologice din diferite locații și corpi străini.

Atunci când este absiat, structura infiltratelor în sine devine eterogenă (pe fundalul principalelor structuri eco-pozitive, se determină una sau mai multe formațiuni chistice cu o capsulă limpede și conținut lichid eterogen, care reflectă acumularea de exudat purulent).

Semnele ecografice ale abceselor interintestinale sunt prezența în proiecția corespunzătoare (zona anselor intestinale) a formațiunilor eco-negative enchistate cu o capsulă ecopozitivă și conținut lichid eterogen.

CG și RMN sunt metode de diagnostic extrem de informative care ar trebui utilizate în cazuri complexe. Conținutul informațional al CT pentru un singur abces interintestinal este de 94,4%, pentru abcese multiple - 94,7%.

Diagnosticare

Un diagnostic preliminar se face pe baza plângerilor, a istoricului medical și a examinării generale a pacientului. Extern, spațiile intercostale sunt mărite în lățime, zona afectată este ușor ridicată, iar dacă abcesul este pe partea dreaptă, ficatul devine mărit.

Medicul trebuie să palpeze, să percută și să asculte cavitatea abdominală. La palpare, durerea crește, la percuție - totușirea sunetului. La auscultare, nu există zgomote intestinale, deoarece nu există peristaltism.

Rezultatele analizelor de sânge de laborator au arătat un număr crescut de leucocite, anemie, o creștere a vitezei de sedimentare a eritrocitelor, o creștere a concentrației de proteină C reactivă și o scădere a componentei proteice.

O radiografie toracică arată în mod clar o deplasare în sus a marginii cupolei diafragmei, o acumulare de puroi sub forma unei zone întunecate și, uneori, lichidul poate fi detectat în cavitatea pleurală.

Diagnosticarea cu ultrasunete arată în mod clar prezența fluidelor, conținutului purulent și deformarea organelor învecinate.

Metodele moderne, cum ar fi tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică, oferă o imagine detaliată a stării organelor abdominale și toracice și localizarea exactă a procesului patologic.

Simptomele abceselor interintestinale

1. Pacienții au antecedente și toate semnele clinice de inflamație purulentă a organelor pelvine, dar trebuie amintit că în timpul remisiunii procesului purulent-infiltrativ și mai ales atunci când se utilizează operații de drenaj paliativ, datele de palpare în timpul unui examen ginecologic pot fi puține, ceea ce nu înseamnă excluderea unui abces interintestinal de natură ginecologică. În astfel de cazuri, o anamneză aprofundată este crucială pentru a stabili geneza bolii.
2. În stadiul de remisiune, abcesele interintestinale se caracterizează prin slăbiciune, tendință la constipație și simptome de intoxicație cronică purulentă prelungită.
3. În stadiul acut, pacienții sunt deranjați de durere, localizată în principal în părțile mezogastrice ale cavității abdominale și însoțită de fenomene de pareză intestinală tranzitorie sau de obstrucție intestinală parțială, precum și de febră și alte fenomene de intoxicație purulentă.

În timpul unui examen ginecologic la pacienți, de regulă, se determină un singur conglomerat, care ocupă pelvisul mic și parțial cavitatea abdominală. Dimensiunea conglomeratului poate ajunge la 25-30 cm în diametru. Examenul evidențiază mobilitate limitată sau, mai des, imobilitate completă a formațiunii, lipsa contururilor clare, consistența neuniformă (de la densă la strâns-elastic) și sensibilitatea acesteia. Odată cu exacerbarea, dimensiunea infiltratului crește și apare durerea locală ascuțită.

Diagnosticul abcesului subfrenic

Detectarea unui abces subdiafragmatic devine mai ușoară după ce s-a maturizat complet. În scopul diagnosticului, sunt utilizate date din istoricul și examinarea pacientului, rezultatele radiografiei, ultrasunetelor, analizelor de laborator și CT.

Palparea abdomenului superior cu un abces subfrenic arată durerea și tensiunea musculară a peretelui abdominal în regiunea epigastrică sau în hipocondru. Se evidențiază netezimea și lărgirea spațiilor intercostale, proeminența regiunii subcostale, iar cu un abces pe partea dreaptă - mărirea ficatului.

Dacă abcesul subfrenic nu conține gaze, percuția toracică dezvăluie tonalitatea sunetului deasupra limitei ficatului, mobilitatea scăzută sau absentă a marginii inferioare a plămânului. Când gazul se acumulează în cavitatea abcesului subfrenic, sunt dezvăluite zone de diferite tonuri („curcubeu de percuție”). La auscultare se observă o modificare a respirației (de la slăbire veziculoasă la bronșică) și o dispariție bruscă a sunetelor respiratorii la marginea abcesului.

Testele de sânge de laborator arată modificări caracteristice oricăror procese purulente: anemie, leucocitoză neutrofilă cu o schimbare a formulei leucocitelor spre stânga, o creștere a VSH, prezența proteinei C reactive, disproteinemie.

Importanța principală în diagnosticul abcesului subdiafragmatic este acordată radiografiei și fluoroscopiei toracice. Un abces subfrenic se caracterizează prin modificări în zona crurei a diafragmei, o poziție mai înaltă a cupolei diafragmei pe partea afectată și o limitare a mobilității sale (de la o mobilitate pasivă minimă la imobilitate completă). Acumularea de puroi în abcesele subdiafragmatice fără gaz este vizibilă ca o întunecare deasupra liniei diafragmei, prezența gazului este vizibilă ca o bandă de curățare cu un nivel orizontal inferior între abces și diafragmă. Există revărsare în cavitatea pleurală (pleurezie reactivă), o scădere a aerului părților inferioare ale plămânului.

MSCT și ultrasunetele cavității abdominale pot confirma prezența lichidului, puroiului și gazului în cavitatea abdominală sau pleurală, modificări ale poziției și stării organelor interne adiacente (de exemplu, deformarea stomacului, deplasarea axei longitudinale a inima etc.). Puncția diagnostică a unui abces este permisă numai în timpul intervenției chirurgicale.

Abcesul subfrenic se diferențiază de ulcerul gastric, ulcerul peptic 12p. intestine, apendicita purulentă, boli ale ficatului și tractului biliar, echinococ purulent al ficatului.

Tratamentul abcesului subfrenic

Atunci când un abces este detectat sub diafragmă, intervenția chirurgicală este principala metodă de tratament. De obicei se folosesc tehnologii minim invazive. În timpul operației, abcesul este deschis și drenat. Apoi sunt prescrise antibiotice, a căror alegere depinde de datele studiilor bacteriologice.

Prognosticul bolii este ambiguu, deoarece există multe complicații posibile. Rata mortalității este de aproximativ 20%.

Abcesul subdiafragmatic este o complicație gravă, al cărei tablou clinic, diagnostic și tratament sunt destul de dificile. Respectarea măsurilor preventive, inclusiv diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al proceselor inflamatorii din cavitatea abdominală, precum și excluderea complicațiilor infecțioase postoperatorii, reduce semnificativ riscul de formare a patologiei.

20201 0

Abcesele subfrenice sunt complicații grave care apar după o intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale.

Regiunea subdiafragmatică este cea mai frecventă localizare a ALP postoperatorie. Un abces subdiafragmatic este orice acumulare de puroi în etajul superior al cavității abdominale, limitată pe ambele părți de diafragmă. Frecvența abceselor subfrenice este de 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky şi colab., 1988; LA FEL DE. Lavrov şi colab., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Fiind o boală secundară, reprezintă o parte a infecțiilor chirurgicale comune care se răspândesc din alte organe și diferă în complexitatea patogenezei, așa cum demonstrează amploarea variațiilor sursei primare a bolii.

Abcesele subdiafragmatice se formează adesea după intervenții chirurgicale pentru apendicită, ulcer gastroduodenal perforat, traumatisme, afecțiuni ale zonei hepatobiliar-pancreatice, gastrectomie proximală și subtotală, gastrectomie, rezecție de CO din cauza neoplasmelor maligne [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky şi colab., 1990]. Dezvoltarea unui abces subdiafragmatic este asociată în primul rând cu infecția cavității abdominale sau cu o eficiență insuficientă a drenajelor.

Abcesul subdiafragmatic este deosebit de frecvent la pacienții cu boli maligne ale stomacului, pancreasului și jumătatea stângă a tractului gastrointestinal [S.K. Malkova, 1989]. Dezvoltarea lor frecventă la pacienții cu cancer („grupul de risc”) se datorează naturii bolii, însoțită de imunitatea suprimată. Îndepărtarea splinei joacă, de asemenea, un rol important, ceea ce duce nu numai la eliminarea unei bariere importante în calea infecției, ci și la întreruperea leucopoiezei. S-ar părea că drenarea spațiului subfrenic și terapia antibacteriană masivă ar trebui să prevină formarea unui abces subfrenic. Cu toate acestea, după cum arată experiența, în ciuda drenajului adecvat cu un tub de silicon, această complicație periculoasă nu poate fi evitată. În dezvoltarea abcesului subfrenic, un anumit rol îl joacă dificultățile tehnice asociate cu natura procesului patologic, factorul timp și caracterul traumatic al operației [S.K. Malkova, 1989].

Motivele formării unui abces subdiafragmatic sunt adesea erori în tehnica hemostazei, toaleta inadecvată, drenajul irațional al cavității abdominale, virulența ridicată a infecției și reactivitatea redusă a corpului. Datorită dificultății diagnosticului, aceste abcese sunt adesea depistate cu întârziere, ceea ce duce la o întârziere a intervenției chirurgicale, determinând o rată mare a mortalității de 16,5-25,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Dificultățile de diagnostic se datorează parțial locației profunde a abceselor. Abcesul subdiafragmatic se distinge prin lipsa simptomelor care indică prezența inflamației.

Abcesul subfrenic este adesea localizat (in raport cu ficat si diafragma) in spatiile drept postero-superior, drept anterosuperior, stanga superior, dreapta inferioara, stanga postero-inferioare, stanga antero-inferioare [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Figura 14). Cel mai adesea (până la 70% din cazuri) sunt localizate în spațiile drept anterior și posterosuperior [D.P. Chukhrienko și Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Figura 14. Diviziunea spațiului subdiafragmatic de către ligamentul coronar (a) și localizarea tipică a abceselor subfrenice (b):
1 - diafragma; 2—ficat; 3 - spatiul superposterior; 4 - spatiul anterior superior; 5 - rinichi; 6 — abcese subhepatice; 7 - abcese suprahepatice

Localizarea pe partea dreaptă a complicațiilor apare după intervenții la ficat, vezica biliară, CBD, duoden și jumătatea dreaptă a sistemului circulator; partea stângă - pe pancreas, splină, stomac, jumătate din stânga OK. Cu localizarea intraabdominală a abcesului (apare de 5 ori mai des), puroiul se acumulează între diafragmă și lobii drept sau stângi ai ficatului, fundul stomacului, splina și unghiul splenic al OC (Figura 15). ). Un abces subdiafragmatic poate fi localizat și în spațiul limitat de suprafața inferioară a ficatului și rădăcina mezenterului OC transversal.

Figura 15. Abces subfrenic din partea dreaptă sub cupola diafragmei

Abcesele subdiafragmatice retroperitoneale se formează în țesutul lax dintre diafragmă, ficat, rinichi, frunzele ligamentului coronar al ficatului (abces subdiafragmatic central) și se pot răspândi prin țesutul adipos în spațiul retroperitoneal.

Abcesele subdiafragmatice bilaterale (dreapta și stânga) sunt foarte rar observate. Potrivit lui O. B. Milonov et al. (1990), frecvența lor este de 0,8%. Ar trebui să vă amintiți întotdeauna despre posibilitatea unei structuri cu mai multe camere a unui abces subdiafragmatic [B.V. Petrovsky și colab., 1966]. Uneori, sub influența aderențelor, intervențiilor chirurgicale sau în cazurile în care puroiul, împingând țesuturile, găsește noi recipiente, se observă o localizare nedefinită, atipică a abcesului subdiafragmatic.

Se identifică un „abces subdiafragmatic median”, care se dezvoltă după rezecția stomacului și se mărginește pe dreapta și pe spate cu lobul stâng al ficatului, cu ciotul stomacului, mai jos cu mezenterul transversal OK și în față cu peretele abdominal anterior. Există și un abces subfrenic retroperitoneal, în care puroiul se acumulează foarte sus, între porțiunea extra-abdominală a ficatului și diafragmă, precum și între straturile ligamentului coronar al ficatului, formând așa-numitul subfrenic central extraperitoneal. abces; ele alcătuiesc de la 2 la 18% din numărul tuturor abceselor subfrenice, diferind prin tabloul lor clinic unic [D.P. Chukhrienko și Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Localizarea frecventă pe partea dreaptă a abcesului subfrenic se explică prin condiții anatomice și topografice mai favorabile pentru delimitarea procesului supurat în această parte specială a cavității abdominale, precum și localizarea din dreapta a organelor în care procesele patologice conduc cel mai adesea. la dezvoltarea acestei complicaţii postoperatorii. De asemenea, este importantă direcția peristaltismului OK, în special circulația lichidului intraabdominal, intrarea acestuia în golul dintre ficat și diafragmă în timpul mișcărilor respiratorii [O.B. Milonov et al, 1990].

Raportul localizărilor pe partea dreaptă și pe partea stângă este de 3:1 [V.S. Shapkin, Zh.L. Grinenko, 1981; A. Viburt şi colab., 1968]. În ultimii ani, abcesele subdiafragmatice din partea stângă au devenit vizibil mai frecvente. Acest lucru se explică prin modificarea naturii intervențiilor chirurgicale la nivelul stomacului și creșterea numărului acestora, precum și frecvența pancreatitei acute postoperatorii [M.I. Kuzin şi colab., 1976 etc.]. Potrivit lui V.I. Belogorodsky (1973), această cifră este de 0,07%, conform lui O.B. Milonova și colab. (1990) - 0,12%.

Datele privind frecvența abcesului subdiafragmatic depind direct de profilul instituției medicale, compoziția pacienților, volumul intervențiilor chirurgicale, proporția patologiei de urgență și a bolilor oncologice. De exemplu, dacă datele lui M.I. Kuzina şi colab. luați în considerare diferențiat, se dovedește că după operații oncologice la stomac, un abces subdiafragmatic apare la 2,2% dintre pacienți, după rezecția gastrică pentru ulcer gastric - în 0,9%, după intervenția chirurgicală pe tractul biliar - în 0,2%, după alendectomie - în 0,1% dintre pacienți.

Mortalitatea cu abces subdiafragmatic variază într-un interval destul de larg - 10,5-54,5% [v.M. Sapojnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Depinde de un diagnostic în timp util, tipul de intervenție chirurgicală, intensitatea terapiei antiinflamatorii și antibacteriene. Desigur, nu se poate ignora experiența chirurgului în tratarea acestei complicații postoperatorii foarte grave [M.I. Kuzin şi colab., 1976; SUNT CU. Bereznitsky, 1986].

În reducerea mortalității, următoarele sunt de mare importanță:
1) în timp util, înainte de dezvoltarea complicațiilor secundare, diagnosticul clinic și radiologic al abceselor, care permite intervenția chirurgicală precoce;
2) utilizarea metodelor predominant neseroase de drenaj a cavităților purulente;
3) trecerea de la gestionarea deschisă a abceselor deschise sub tampoane la managementul închis, permițând spălarea flux-aspirație a cavităților purulente;
4) aplicarea unui set de măsuri pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor toracoabdominale combinate și secundare.

Etiopatogenie.În majoritatea cazurilor (81,7% dintre pacienți), un abces subdiafragmatic apare după operații pentru boli ale esofagului, stomacului, duodenului, pancreasului, vezicii biliare și căilor biliare extrahepatice (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov și colab., 1990 ]] în mod obișnuit, abcesul subfrenic se dezvoltă după intervenții chirurgicale pe intestine (6,1%), precum și cele efectuate pentru traumatisme abdominale (6,6%) și alte boli (5,6%).

Abcesul subfrenic apare adesea după operații pentru forme distructive de apendicită, colecistită, ulcer gastroduodenal perforat, pancreatită acută purulentă și hemoragică [CD. Toskin și V.V. Jebrovsky, 1986]

Complicațiile sunt la fel de frecvente la ambele sexe. Dintre pacienţi predomină persoanele în vârstă şi senile. Factorii predispozanți pentru formarea abcesului sunt considerați a fi neglijarea bolilor chirurgicale acute ale organelor abdominale și a cursului complicat pe termen lung al bolilor cronice [K.D. Toskin și V.V. Jebrovski, 1986; SUNT CU. Bereznitsky, 1986]. Cel mai important factor care predispune la dezvoltarea abcesului subdiafragmatic ar trebui considerat inhibarea reactivității sistemice și imunologice [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Foarte rar, un abces subdiafragmatic apare ca urmare a răspândirii hematogene sau limfogene a infecției de la orice focalizare individuală. Și mai rar, procesul supurat se extinde în spațiul subfrenic din cavitatea pleurală.

Un studiu bacteriologic al microflorei puroiului relevă diverse tipuri de microorganisme și asocierile acestora, cel mai adesea Escherichia coli, Staphylococcus aureus și stafilococul alb, flora anaerobă [O.B. Milonov şi colab., 1990].

În opinia noastră, într-o proporție semnificativă de cazuri, se dezvoltă un abces subdiafragmatic, trecând prin stadiul peritonitei subdiafragmatice. În timpul operațiilor pe stomac, tractul gastrointestinal și perforații ale acestor organe, infecția peritoneului în spațiul subfrenic are loc în rate diferite. Ca rezultat, se dezvoltă adesea peritonita subdiafragmatică larg răspândită, care în viitor poate avea un curs diferit și un rezultat diferit [A.K. Shilov, 1969].

Peritonita subdiafragmatică poate fi seroasă, se poate termina cu recuperare sau trece la etapa următoare - devine fibrinos-purulentă, care, la rândul său, se poate dezvolta într-un focar septic și se poate transforma într-un abces subdiafragmatic.

Pereții organelor învecinate, zonele diafragmei adiacente abcesului și omentul mai mare participă la formarea infiltratului inflamator în timpul unui abces subfrenic. Abcesul format are de obicei o capsulă de țesut conjunctiv. Aproximativ 15-35% din abcesele subfrenice conțin gaz [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Un abces subfrenic poate provoca o serie de complicații intra-abdominale. Acestea includ: perforarea în cavitatea abdominală, peritonita difuză, perforarea prin peretele abdominal spre exterior etc.

Frecvența ridicată a complicațiilor intratoracice (pleurezie, empiem pleural, fistulă bronhopulmonară (Figura 16), pericardită, abces mediastinal, pneumonie, pneumotorax, abces pulmonar) ne permite să considerăm abcesul subfrenic o patologie toracoabdominală [Ya.S. Bereenitsky, 1986; DESPRE. Milonov şi colab., 1990].

Figura 16. Anastomoză între cavitatea abcesului și arborele bronșic

Clinică și diagnosticare abcesul subfrenic este extrem de dificil. Ele se caracterizează printr-o evoluție severă și sunt mascate de simptomele bolilor care le servesc drept sursă, precum și de absorbția semnificativă a puroiului. Acest lucru este facilitat de abundența căilor limfatice în spațiul subfrenic. Dificultatea diagnosticului se datorează numărului mic de semne clinice de încredere și deghizării frecvente a acestora prin imaginea bolii de bază. Prin urmare, în ceea ce privește diagnosticul de abces subdiafragmatic, vechea zicală a lui Deniss este adevărată: „Când există puroi undeva, dar puroiul nu se găsește nicăieri, puroiul este sub diafragmă”. Starea pacienților este de obicei severă. Există o lipsă de dinamică pozitivă în perioada postoperatorie și pierderea în greutate corporală.

Simptomatologia abcesului subfrenic este foarte diversă. Se caracterizează prin două grupe de simptome - generale și locale. Această complicație se dezvoltă acut (de obicei în decurs de 3-10 zile) și este însoțită de fenomene generale pronunțate sau, așa cum le numesc și ei, semne precoce: slăbiciune generală, pierderea forței, oboseală, deteriorarea stării, tahicardie, dificultăți de respirație, persistente. creșterea temperaturii, creșterea respirației, modificarea imaginilor sanguine (leucocitoză, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga). Mai târziu, apar isteria sclerală, efuziunea în cavitatea pleurală și colorarea icterică a pielii. Acesta din urmă are mai multă valoare prognostică decât diagnostică. De obicei, simptomele depind în principal de intoxicația organismului. Un simptom foarte constant este creșterea frecvenței cardiace până la 120 de bătăi/min. Aceasta indică un grad ridicat de intoxicare, reprezentând un fenomen formidabil.

Stadiul inițial se manifestă adesea ca un tablou clinic de pleurezie sau pneumonie a lobului inferior.
Simptomele locale se caracterizează prin dureri în partea superioară a abdomenului și a pieptului inferior, durere constantă la nivelul hipocondrului, agravată de respirație profundă, balonare, febră mare cu frisoane.

Temperatura corpului poate fi de trei tipuri: constant ridicată, agitată și intermitentă. O temperatură constant ridicată (38-40 °C) indică cursul cel mai sever al abcesului, care este de dimensiuni mari și nu este suficient de limitat de capsulă. Adesea, această temperatură este însoțită periodic de frisoane. La temperatura agitată, care se observă cel mai des, intervalul de temperatură zilnic ajunge la 2 °C [M.I. Kuzin şi colab., 1976].

Unii pacienți prezintă febră intermitentă, în care febră scăzută alternează cu o temperatură mai ridicată. Acest lucru se observă de obicei în cazurile în care, pe fondul terapiei antibacteriene masive și multimedicamente, complicația se dezvoltă foarte lent și pe ascuns. Reacția la temperatură este absentă în principal la pacienții sever slăbiți care primesc doze mari de antibiotice și corticosteroizi [O.B. Milonov şi colab., 1990]. Pulsul corespunde de obicei temperaturii.

Durerea este nelocalizată și, prin urmare, simptomul principal este pareza intestinală persistentă postoperatorie, care este interpretată ca NK adeziv precoce. Durerea abdominală (de obicei moderată) iradiază spre centura scapulară, scapula și claviculă, uneori, în funcție de localizarea abcesului, spre zona inferioară a spatelui și arcul costal [D.P. Chukhrienko, 1976]. Peretele abdominal, în special secțiunile sale superioare (regiunea epigastrică), nu participă la mișcările respiratorii.

Creșterile și fluctuațiile de temperatură sunt simptome inconsistente. Cu toate acestea, de obicei nu există o temperatură foarte ridicată cu un abces subdiafragmatic. Mai des, fluctuează în intervalul 37,5-38,5 "C. Un semn destul de precoce și patognomonic este o modificare a respirației. Cu un abces subfrenic, excursia diafragmei este dureroasă; respirația este superficială, pacientul, ca și cum de teama de a provoca o excursie a diafragmei, încearcă să-și țină respirația, prin urmare, există o întârziere a jumătății afectate a pieptului în timpul mișcărilor respiratorii.Detecția simptomului frenic de durere cu presiune între picioarele mușchiului sternocleidomastoid este, de asemenea, caracteristică.

Există durere de-a lungul spațiilor intercostale IX-XI. Unul dintre simptomele timpurii ale unui abces subfrenic este sughitul cauzat de iritarea ramurilor nervului frenic. Dacă diafragma este imobilă și procesul este limitat, sunt posibile vărsături și eructații. Din acest motiv, unii pacienți dezvoltă insuficiență respiratorie moderată. Temperatura devine mai târziu agitată. Uneori, pacienții se plâng de durere sâcâitoare în jumătatea dreaptă a toracelui și regiunea epigastrică, care iradiază spre gât. Durerea se intensifică la schimbarea poziției. Treptat, toate semnele unei catastrofe apar la etajul superior al cavității abdominale.

Se dezvăluie semne de intoxicație severă: piele palidă, trăsături ascuțite ale feței și strălucire febrilă în ochi. Conștiința este de obicei păstrată, ca și în cazul oricărei infecții purulente, se pot observa agitație, delir și halucinații. Această complicație se dezvoltă treptat. În zilele 3-10 după operație, în loc de îmbunătățirea așteptată a stării generale, apare deteriorarea. Pacientul se plânge de slăbiciune generală, stare generală de rău, durere constantă în abdomenul superior, senzație de presiune sau greutate și febră. Durerea se intensifică odată cu mișcarea sau tusea (simptomul tusei) și iradiază către umăr și omoplat. Durerea la nivelul articulației umărului la unii pacienți este atât de intensă încât îi privează de somn. Adesea, debutul dezvoltării unui abces subdiafragmatic este mascat de simptomele bolii de bază.

Abcesul subfrenic postoperator se dezvoltă lent și, prin urmare, este diagnosticat târziu. Îmbunătățirea așteptată a stării pacienților nu are loc. Temperatura nu scade, uneori, dimpotrivă, chiar crește. Pulsul se accelerează, durerea din partea inferioară a pieptului se intensifică. Deteriorarea este adesea confundată cu o complicație pulmonară (mai ales că pleurezia reactivă este adesea observată cu RI).

Când abcesul este localizat în spațiul anterioinferior, predomină simptomele caracteristice leziunii organelor abdominale, iar în zona cupolei diafragmei - cea toracală. Starea generală a pacienților este diferită. Cu formarea prelungită a unui abces subdiafragmatic, pacientul dezvoltă de obicei slăbiciune, somnul și apetitul sunt perturbate. Temperatura, de regulă, crește, dobândind un caracter agitat.

La examinare, pacientul este de obicei inactiv, încercând să se întindă pe spate sau pe partea în care se află abcesul, cu șoldurile în adducție. Pacientul ia această poziție forțată din cauza durerii crescute cu efort fizic și respirație profundă. Pacienții evită mișcările inutile. La examinarea toracelui, se observă netezimea spațiilor intercostale, extinderea spațiilor intercostale și proeminența lor la locul abcesului, care se observă cu o acumulare semnificativă de puroi. Totuși, acest simptom rar, descris pentru prima dată de Lezhar, se observă doar în cazuri foarte avansate, cu acumulari mari de puroi în spațiul subfrenic [B.V. Petrovsky și colab., 1965). Uneori, la examinarea toracelui la subiecții subțiri, se poate observa retragerea spațiilor intercostale în timpul inspirației profunde (semnul Litgen).

Rețineți că părțile inferioare ale pieptului și părțile superioare ale abdomenului de pe partea afectată rămân în urmă la respirație. În timpul examinării abdomenului (în special cu abcese subhepatice), se observă simptome caracteristice: umflarea hipocondrului, mișcare paradoxală („respirație paradoxală”) a peretelui abdominal (regiunea epigastrică, spre deosebire de normă, se retrage la inhalare și, dimpotrivă, iese la expirare - un simptom Duchenne). La palparea peretelui abdominal și jumătatea inferioară a toracelui, se observă durere și, în consecință, localizarea abcesului și a tensiunii musculare. Palparea din spate dezvăluie durere în zona arcului costal (coastele IX-XI) și a spațiilor intercostale.

Rețineți că un semn valoros este durerea punctuală în spațiul intercostal de la marginea arcului costal, iar acest simptom poate fi considerat principal, mai ales în ceea ce privește localizarea focarului inflamator.
Instrucțiuni valoroase sunt date de sughiț - rezultatul unui reflex al peritoneului inflamat. De obicei, începe în prima sau a doua zi, uneori în a treia zi după operație. Acest simptom este unul dintre cele mai precoce în cazurile de abces subfrenic postoperator cu dezvoltare lentă.

Simptomele toracice sunt mai des observate atunci când abcesul este situat direct sub diafragmă. Primul și important simptom al unui abces subdiafragmatic este durerea de-a lungul marginii arcului costal (de obicei pe dreapta), coastelor și zonei intercostale (simptomul lui Kryukov) la palpare și presiune. O zonă de durere în gât, omoplat și articulația umărului, o zonă de hiperestezie în zona centurii scapulare drepte (simptomul lui Belogorodsky), acumularea de percuție de gaz (simptomul lui Deve), prezența lichidului în cavitatea pleurală (pleurezie reactivă—simptomul Grekhov-Overholt), o tuse uscată dureroasă (simptomul lui Troyanov), o zonă cu sunet pulmonar clar de-a lungul marginii drepte a sternului (simptomul lui Trivus), simptomul lui Bokuradze (durere la palpare spațiile intercostale netezite pe partea afectată), deplasarea marginii inimii.

Este necesar să se poată identifica votul hepatic (simptomul lui Jaure). Chirurgul plasează o mână pe zona hipocondrului drept, cealaltă face mișcări smucitoare în zona subscapulară. La unii pacienți, se detectează o asimetrie clară a toracelui (simptomul Langenbuch) și o înclinare a trunchiului înainte și spre partea afectată (simptomul Senator). De asemenea, caracteristică este o scurtare a sunetului de percuție sub marginea inferioară a plămânului la limita superioară a matității la inspirație (simptomul Leiden).

Simptomele abdominale se observă mai des cu localizări joase ale abcesului subfrenic: durere și tensiune limitată în mușchii peretelui abdominal anterior, proeminență palpabilă sau vizibilă în hipocondrul și abdomenul superior. Pe partea afectată, se remarcă prezența în peretele jumătății drepte a abdomenului a unui arbore transversal a unei margini îngroșate a unui abces descendent, balonare și tulburări dispeptice. Dacă abcesul este situat sub diafragmă, abdomenul este de obicei moale la palpare, dar ficatul este deplasat în jos. Tensiunea vizibilă în mușchii peretelui abdominal și durerea ascuțită sunt semne constante ale abceselor subhepatice.

Dacă fenomenele de peritonită locală nu sunt pronunțate, atunci palparea dezvăluie adesea un infiltrat dureros dens. La percuție, simptomul clasic al unui abces subdiafragmatic care conține gaze complicat de pleurezie exsudativă este fenomenul Barlow, în care un sunet pulmonar clar auzit în sus de-a lungul liniei mediaxilare este înlocuit succesiv în jos de zone de sunet timpanic tern (Figura 17). Acest fenomen are valoare diagnostică doar pentru abcesele mari care conţin gaze [O.B. Milonov şi colab., 1990].

Figura 17. Alternarea sunetului de percuție la un pacient cu abces subdiafragmatic (schemă după B.L. Ospovat)

Simptomele hepatice includ durere la nivelul pieptului inferior; la percuție - matitate, a cărei margine ajunge la mijlocul scapulei; sensibilitate limitată a pieptului inferior; tensiunea țesuturilor moi din această secțiune și sub coasta XII, uneori țesuturi moi păstoase ale spațiilor intercostale inferioare (umflarea țesutului subcutanat, simptomul lui Moril), precum și netezimea și proeminența fosei lombare superioare în absența modificărilor în zona rinichilor din faţă.

Auscultarea în stadiile inițiale ale pleureziei poate asculta zgomotul de frecare al pleurei, care, atunci când apare lichid în sinusul costofrenic, este înlocuit cu absența sunetelor respiratorii în părțile inferioare ale plămânului. În secțiunile rămase, apare respirația aspră cu tremurături vocale crescute și șuierătoare variate.
Trebuie amintit că toate simptomele de mai sus nu sunt patognomonice pentru un abces subfrenic. Fiecare dintre ele separat poate fi observată în diferite boli ale pieptului și ale organelor abdominale. Numai atunci când sunt combinate, precum și pe baza rezultatelor unor studii suplimentare, trebuie pus un diagnostic corect.

Facem distincție între semnele precoce și cele tardive ale abcesului subfrenic. Simptomele precoce includ: febră, pareză intestinală persistentă, dificultăți de respirație, oboseală, modificări ale sângelui alb (leucocitoză, deplasarea formulei leucocitelor spre stânga), apariția efuziunii în cavitatea pleurală; până târziu - umflarea țesutului subcutanat al regiunii lombare, Kryukov pozitiv și semnul lui Barlow.

Diagnosticul tardiv al abcesului subdiafragmatic duce la o întârziere a intervenției chirurgicale și este cauza unei mortalități mari, care este de 10,5-15,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin şi colab., 1976].

Tabloul clinic al complicației poate fi uneori atipic și netezit. Durerea poate fi nelocalizată; în acest sens, simptomul principal este pareza intestinală persistentă postoperatorie, interpretată ca NK adeziv precoce. Diagnosticul întârziat este facilitat, după cum sa menționat deja, de numărul mic de semne clinice de încredere, uneori mascarea lor într-un tablou clinic complex.

Cu toate acestea, pe baza unor semne precum durerea la palpare în regiunea epigastrică și în hipocondrul, tensiunea peretelui abdominal în aceste zone în absența acestuia în alte părți ale cavității abdominale, sensibilitatea punctului în spațiul intercostal la marginea arcadă, încărcare dureroasă pe coastele inferioare, durere la tuse, febră, pleurezie, scăderea respirației, creșterea frecvenței cardiace, leucocitoză, VSH crescut, sughiț etc., în majoritatea cazurilor se poate pune un diagnostic.

Diagnosticul este ajutat și de datele LI din sânge, care relevă întotdeauna o leucocitoză pronunțată cu o deplasare a formulei leucocitelor spre stânga și granularitatea toxică a leucocitelor. Majoritatea pacienților prezintă anemie hilocromă din cauza scăderii numărului de celule roșii din sânge și a scăderii hemoglobinei. Există, de asemenea, tulburări pronunțate în procesele biochimice, care se manifestă prin modificări ale activității sistemelor enzimatice, dintre care principalele sunt modificări ale indicatorilor care caracterizează activitatea proteolitică a sângelui (tripsină și inhibitorii săi), enzime lizozomale (catepsină D, fosfatază acidă) , enzime care caracterizează căile aerobe și anaerobe ale glucozei de transformare [O.B. Milonov şi colab., 1990].

Principala metodă de cercetare în diagnosticul abcesului subdiafragmatic este radiografia. Semnele radiologice directe ale unui abces subdiafragmatic, care au o importanță decisivă, includ prezența gazului deasupra unui nivel de lichid fluctuant orizontal. Cu toate acestea, trebuie amintit că ulcerele nu conțin întotdeauna gaze; în plus, prezența gazului sub diafragmă după laparotomie poate fi o sursă de eroare de diagnostic.

Când un abces este localizat în stânga, medicul poate fi indus în eroare de o bula de gaz în stomac sau ciotul acestuia. În acest caz, o înghițitură de sulfat de bariu ajută la evaluarea corectă a acestui semn [O.B. Milonov et al, 1990]. La interpunerea OK-ului între ficat și peretele abdominal, se observă și gaze sub diafragmă, ceea ce poate determina o concluzie eronată. Un abces subfrenic care nu conține gaz se caracterizează printr-o umbră hepatică mărită și contururi neclare. Din aceste motive, aceste semne fac posibilă determinarea unui abces subdiafragmatic la unii pacienţi (25-30%) [G.N. Zakharova și colab., 1985].

Dacă imaginea clinică a unui abces subdiafragmatic este ștearsă, se efectuează un complex de examinări cu raze X în pozițiile orizontale și verticale ale pacientului și, dacă este necesar, cu raze X în poziția ulterioară cu contrast al stomacului și al duodenului.

În ciuda stării grave a pacientului, RI trebuie efectuată în poziție verticală, deoarece fotografiile realizate în poziție orizontală sunt de obicei mai puțin informative. Cu toate acestea, dacă starea pacientului încă nu permite efectuarea studiului în poziție verticală, acesta trebuie efectuat în poziție orizontală, atât în ​​proiecție directă, cât și în poziții ulterioare. Rețineți că eficacitatea RI crește odată cu examinarea polipozițională repetată a toracelui și a cavităților abdominale până când se stabilește cauza evoluției complicate a perioadei postoperatorii. RI trebuie repetat adesea de mai multe ori.

Cu un abces subdiafragmatic non-gaz, semnele radiologice indirecte sunt notate pe radiografie, cum ar fi îngroșarea, contururile încețoșate ale cupolei diafragmei, precum și starea înaltă, limitarea ascuțită sau imobilitatea aproape completă a părții sale afectate, simpatică (reactivă). ) pleurezie revărsată, „celularitatea” spațiului subdiafragmatic, atelectazia segmentelor bazale, colapsul discoid al plămânilor, pneumonia lobului inferior, mărirea umbrei hepatice cu o deplasare în jos a OC transversal, o zonă de întunecare continuă sub diafragma, modificări ale poziţiei organelor vecine, flatulenţă [I.L. Rabkin şi colab., 1973].

Pentru detectarea abcesului subfrenic, mai ales în stadiul incipient, se folosesc metode radioizotopice cu radionuclizi, examen scintigrafic și scanare simultană a ficatului și plămânilor. În acest scop, se utilizează albumină macroagregată marcată cu 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca citrat [N. Cattee şi colab., 1977], şi leucocite marcate cu 111 J [B. Colleman şi colab., 1960].

În acest caz, între aceste organe apare o zonă fără izotopi [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. O creștere a distanței dintre ele sugerează prezența unui abces sub ficat, deși aceeași imagine se observă cu pneumonia lobului inferior, pleurezia exudativă și alte boli.

În scopuri de diagnostic, metodele de cercetare ecografică, termografică în infraroșu, laparoscopică și angiografică sunt utilizate pe scară largă. CT este foarte eficient în identificarea abcesului subfrenic, mai ales în diagnosticul precoce [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Oferă informații deosebit de utile în cazurile în care este imposibil să excludeți cu încredere o complicație purulentă pe baza semnelor radiologice indirecte disponibile și a datelor din alte metode de cercetare (ultrasunete); dacă este necesar, o descriere detaliată a abcesului identificat folosind RI tradițional, localizarea exactă a acestuia, relația cu organele învecinate, precum și determinarea accesului chirurgical optim; pentru a exclude posibila multiplicitate de leziuni. CT, fiind o metodă foarte eficientă, vă permite să identificați atât abcesele mici, cât și abcesele mari subdiafragmatice fără gaze care nu sunt recunoscute cu ajutorul radiografiei tradiționale, precum și să stabiliți locația exactă, dimensiunea, relația abcesului cu organele vitale, care este de o importanta serioasa la stabilirea tacticii tratamentului chirurgical.

Pe CT, un abces subdiafragmatic este definit ca țesut moale, în majoritatea cazurilor formațiuni neomogene în secțiunile superioare, în care sunt vizibile bule de gaz de formă neregulată.

Când infiltratul sau abcesul este localizat în partea dreaptă postero-superioară și anterosuperioară și stângă a spațiului subdiafragmatic, se observă modificări caracteristice în zona adiacentă dintre cavitățile abdominale și toracice, în țesuturi, mușchi, precum și în ficatul și rinichiul părții corespunzătoare [D.I. Krivitsky şi colab., 1990].
Detectarea cu ultrasunete a abcesului subdiafragmatic acut este asociată cu anumite dificultăți. Peretele subțire al abcesului nu este clar diferențiat de țesutul din jur. Peretele îngroșat și compactat al unui abces cronic este mai ecogen. Identificarea clară a gazului în cavitatea abcesului este dificilă din cauza ecogenității uniforme a stratului de gaz intestinal pe această zonă.

Termografia în infraroșu dezvăluie un focar de radiație infraroșie puternic crescută, cu limite clare și o structură omogenă, corespunzătoare proiecției focarului inflamator.

Utilizarea termografiei cu cristale lichide în dinamică dezvăluie zone „fierbinți” de luminiscență albastră a procesului inflamator-infiltrativ; o strălucire verde-violet pe un fundal roșu-maro caracterizează formarea abcesului; o zonă „rece” în proiecția unui abces închistat indică formarea unei cavități limitate.

Pentru a clarifica diagnosticul de „abces subfrenic”, se efectuează hepatoangiografia. În acest caz, se determină „zona avasculară” a golului dintre ficat și diafragmă sau lobul infiltrat al plămânului [V.S. Shapkin, JA. Grienko, 1981].

În timpul laparoscopiei se evaluează starea ficatului, spațiul subhepatic, prezența sau absența aderențelor între suprafața superioară a ficatului și diafragmă, prezența și natura efuziunii sau absența acestuia.
Metoda finală de diagnostic atunci când există dificultăți în diagnosticarea unui abces subdiafragmatic este puncția țintită a acestuia. Se efectuează sub controlul fluoroscopiei, CT sau ecografiei. Puncția se face cu un ac gros în al zecelea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-axilare de jos spre corpurile vertebrale, luând măsurile de precauție necesare, deoarece există riscul de afectare a plămânului, ficatului, splinei sau a altor organe.

Prezența unui abces este indicată de puroi. Dacă este absent, pacientul trebuie așezat într-o poziție înclinată, în timp ce se măsoară raportul dintre puroi și bule de gaz. După obținerea puroiului, abcesul este deschis fără a scoate acul. Dacă nu există puroi, atunci acul este îndepărtat cu descărcare constantă în seringă (risc de infecție a cavității pleurale).

În timpul puncției, sunt observate două condiții principale:
1) să fie pregătit pentru o intervenție chirurgicală imediată;
2) pe baza experienței suficiente în efectuarea unei puncție, chirurgul trebuie să înțeleagă clar toate pericolele posibile [B.V. Petrovsky, 1976].

Prevenirea dezvoltării abcesului subdiafragmatic constă în intervenții chirurgicale blânde, hemostază bună, calendarul operației și implementarea corectă a tehnicilor chirurgicale în timpul intervențiilor chirurgicale asupra organelor abdominale. Trebuie evitată manipularea brutală a țesuturilor, ceea ce duce la perturbarea endoteliului peritoneal, lăsând cheaguri de sânge, hematoame ca un bun teren de reproducere pentru microorganisme, tratament amănunțit al cavității abdominale și terapie antibacteriană intensivă.

Tratamentul abcesului subdiafragmatic postoperator se efectuează uneori cu mai multe puncții sub controlul ecografiei cu ultrasunete și CT. Puncțiile repetate ale abceselor permit, pe lângă măsurile terapeutice (evacuarea puroiului, spălarea cavității abcesului cu soluții de antiseptice și antibiotice, drenarea cavității abcesului cu tuburi de silicon) să se efectueze și un examen bacteriologic al puroiului [F.I. Totua, M.Yu. Vilyavin, 1986 etc.].

Pentru abcesele mici cu diametrul de până la 3-4 cm se utilizează microdrenajul după metoda Seldinger. Pentru abcesele subfrenice mari se folosește drenajul transtoracic Monaldi cu introducerea în cavitatea abcesului de drenuri din silicon cu diametrul exterior de 5-10 mm. În unele cazuri, drenajul urmat de igienizarea cavității abcesului și terapia antibacteriană rațională poate obține o vindecare pentru pacienți. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în timpul puncției există un risc mare de infecție a cavității pleurale. În plus, nu există încredere în evacuarea completă a puroiului.

Uneori, cavitatea abcesului are o structură destul de complexă, o parte din ea poate fi atașată cu aderențe, iar apoi o anumită reducere a intoxicației sub influența puncțiilor și a terapiei antibacteriene poate fi considerată un efect pozitiv al tratamentului. Unele perspective pentru terapia conservatoare au apărut după ce metoda Kanshin a început să fie utilizată în tratamentul abceselor închise (Figura 18), al cărei principiu este de a combina irigarea constantă a cavității abcesului cu agenți antibacterieni cu aspirație activă constantă. Doar metoda chirurgicală este recomandată pentru o gamă largă de chirurgi practicieni.

Figura 18. Drenajul ulcerelor conform H.H. Kanshin

Scopul principal al tratamentului chirurgical este deschiderea largă, golirea cavității abcesului și drenajul adecvat al acesteia. De remarcat faptul că deschiderea unui abces subdiafragmatic reprezintă un pericol pentru pacient din cauza relațiilor topografico-anatomice complexe ale organelor situate aici. La deschiderea unui abces este necesară abordarea lui pe calea cea mai scurtă, evitând contactul extins cu cavitățile pleurală și abdominală.

Prognosticul acestei complicații, pe lângă oportunitatea diagnosticului, depinde și de accesul chirurgical rațional, de alegerea corectă a metodei de drenaj, de terapia antibacteriană completă, desensibilizantă, de detoxifiere și de restaurare [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală (pacientul trebuie să se așeze pe partea sănătoasă cu un suport sub regiunea lombară, astfel încât să se formeze „scolioza” a părții inferioare a coloanei toracice și lombare).

Abordările chirurgicale ale abcesului subfrenic sunt determinate de localizarea lor. Toate abordările propuse pot fi împărțite în patru grupe: transpleural, extrapleural, extrapleural-extraperitoneal și transperitoneal. Majoritatea autorilor preferă abordarea intraabdominală Lauenstein-Clermont, mai ales în cazurile în care există multiple abcese abdominale, când se notează localizarea pe linia mediană a abcesului (Figura 19).

Figura 19. Drenajul abceselor subfrenice după Lauenstein-Clermont:
1 - linie de tăiere; 2 - cavitatea abcesului; 3 - ficat; 4 - fascia; 5 - peritoneul parietal

În aceste cazuri, este important să se delimiteze cu atenție secțiunile libere ale cavității abdominale înainte de deschiderea abcesului, care este drenat prin contra-orificii suplimentare.
Operațiile sunt adesea efectuate folosind acces posterior sau posterolateral extrapleural sau extra-abdominal conform Melnikov (Figura 20).

Figura 20. Abordarea extraseroasă lombară a abcesului subfrenic după Melnikov:
a — disecţia periostului deasupra coastei XII: b, c — mobilizarea coastei; d — rezecția subperiostală a coastei

Pentru abcesele situate mai aproape de peretele abdominal anterior, se face o incizie în țesuturile moi ale peretelui abdominal anterior de-a lungul arcului costal (pe partea dreaptă sau stângă) a coastei IX sau X de la marginea exterioară a mușchiului drept abdominal. la linia axilară anterioară, iar peritoneul este separat de arcul costal și diafragma într-un mod contondent până la abces. Se mobilizează peritoneul până se ajunge la cavitatea abcesului, în care se introduce un tub de drenaj, de preferință printr-o incizie separată într-o locație minim joasă față de cavitatea abcesului (Figura 21).

Figura 21. Abord transpleurodiafragmatic:
a — abcesul subfrenic este localizat între diafragmă și cupola ficatului; b - plaga după rezecția OS a coastei, sutura straturilor pleurale și drenaj

În raport cu abcesele localizate în partea posterioară a spațiului subdiafragmatic, se folosește de obicei abordul A.B. Melnikova. In acest caz, incizia se face de-a lungul coastei X sau XII, pe 5-6 cm intre liniile axilare anterioare si posterioare cu rezectie subperiostala a coastelor pe 10-12 cm.La accesul prin patul coastei X, daca nu există fuziunea straturilor pleurale, pleura costală se suturează la diafragmă cu suturi întrerupte pentru a reduce posibilitatea de infecție a cavității pleurale.

Prin patul celei de-a 11-a coaste, accesul la aceste abcese este destul de dificil și poate fi mai puțin eficient pentru drenajul postoperator. După rezecția coastelor, se efectuează o puncție a spațiului subfrenic cu un ac gros și, după obținerea puroiului, fără a scoate acul, se deschide abcesul cu ajutorul acului. Dacă sinusul costofrenic al pleurei interferează cu disecția diafragmei, chirurgul îl mobilizează brusc în sus.

După evacuarea puroiului cu o aspirație electrică, cavitatea abcesului este examinată cu un deget, spălată cu o soluție de furasilină și drenată cu un tub cu dublu lumen.

Dacă aceasta nu reușește sau sinusul este deteriorat, atunci straturile pleurei costale și diafragmatice trebuie suturate deasupra viitoarei incizii a diafragmei. Apoi, în centrul elipsei formate din suturi, pleura și diafragma sunt disecate. În cazurile în care sinusul poate fi mobilizat în sus sau este complet obliterat, diafragma este incizată fără sutura preliminară. Diafragma este disecată cu grijă până la peritoneu.

Înainte de deschiderea abcesului, marginea superioară a diafragmei încrucișate este suturată la mușchii marginii superioare a plăgii toracice, ceea ce face posibilă izolarea suplimentară a cavității pleurale și restabilirea atașării diafragmei deteriorate. Apoi, abcesul este deschis pe toată lungimea plăgii. La deschiderea unui abces, se efectuează spălarea cavității abdominale din accesul laparotomie median superior.

Dacă este necesar, se face o contra-apertura la nivelul cel mai jos al abcesului, plecând de la prima incizie cu 5-6 cm sau mai mult de-a lungul arcului costal spre linia axilară. Prezența unei contra-apertura îmbunătățește semnificativ fluxul de conținut. Abordările extrapleurale sunt bine tolerate de către pacienți, deoarece nu sunt însoțite de probleme de respirație.

Abcesele situate în secțiunile anterosuperioare drepte, dreapta inferioară, stânga anterior-inferioară și stânga superioară sub diafragmă pot fi de asemenea drenate prin peretele abdominal anterior; se face o incizie la 3 cm deasupra marginii costale și paralelă cu aceasta prin mușchii abdominali și fascia transversală către peritoneul parietal anterior. Peritoneul parietal este separat de suprafața inferioară a diafragmei. Se mobilizează peritoneul până se ajunge la cavitatea abcesului. Cavitatea se deschide extraperitoneal și se drenează cu tuburi.

Accesul chirurgical peritoneal la abcesele jumătății superioare a abdomenului este utilizat mai ales în cazurile de localizare neclară, când acestea sunt multiple și depistate accidental în timpul radioterapiei pentru alte complicații.

Curățarea cavității abcesului de puroi și mase necrotice se efectuează cu precauție pentru a nu provoca sângerări capilare severe. Deoarece în spațiul subdiafragmatic se pot forma mai multe abcese, este necesar să se efectueze un examen intraoperator. Uneori, aceste abcese comunică între ele, așa că este indicat să se efectueze „abcesografia” pe masa de operație după îndepărtarea puroiului.

Adesea, o radiografie poate dezvălui prezența altor cavități comunicante, ceea ce dictează necesitatea unui drenaj suplimentar printr-o contra-apertura, urmată de clătirea cu soluții antibacteriene. După deschiderea abcesului, puroiul sau exudatul trebuie colectat pentru examinare bacteriologică. Pentru a spăla cavitatea abcesului, utilizați mai întâi o soluție de peroxid de hidrogen 3%, apoi alte lichide antiseptice. În lupta împotriva infecțiilor neclostridiene atât aerobe, cât și anaerobe, soluțiile de furatsilin, furagin, clorhexidină, dioxidină sunt considerate cele mai eficiente [A.T. Tyshko et al, 1984].

Se recomanda drenarea cavitatii abcesului cu 2-3 tuburi de polietilena. Este mai bine să introduceți drenaj prin contra-orificii mici. Incizia principală de laparotomie se suturează strâns în scop profilactic, pentru a evita supurația plăgii postoperatorii și posibilitatea de eventrație. Drenurile sunt înlocuite la 6-7 zile după operație; acoperite cu mucus, ies usor. Drenarea cavității trebuie efectuată până la obliterarea completă, realizându-se completarea acesteia prin granulație din adâncime (metoda deschisă). Cu o metodă închisă de tratament, cavitatea purulentă este drenată cu tuburi cu două sau un singur canal care pot asigura igienizarea fluxului-aspirație. Tuburile sunt îndepărtate prin puncții separate în afara plăgii, care este suturată strâns.

Dacă, pe lângă abcesul subdiafragmatic, pacienții prezintă și abcese de altă localizare, se efectuează RL și se drenează cavitatea abcesului printr-o incizie și contra-apertura făcută sub arcul costal de-a lungul liniei axilare posterioare. În acest caz, tubul este situat la ligamentul coronar al ficatului (locul cel mai înclinat când pacientul este întins). În perioada postoperatorie, cavitatea abcesului este spălată cu o soluție de antibiotice și medicamente nitrafuran.

Când se dezvoltă simultan abcesele cu localizare bilaterală, în primul rând, este detectat un abces de dimensiuni mari sau, de regulă, gaz care conține. Dacă, după deschiderea abcesului pe o parte, pacientul continuă să aibă febră, leucocitoza persistă, iar numărul de leucocite se deplasează spre stânga, acest lucru obligă să caute o altă sursă de intoxicație și duce la recunoașterea unui abces al altuia. Locație. În perioada postoperatorie se efectuează tratament multicomponent: terapie antibacteriană, tratament restaurator, administrare de dextroni cu molecul scăzut, vitamine, medicamente pentru inimă, medicamente proteice, detoxifiere (hemodeză, polideză) a glucozei cu insulină și corectarea imunității.

Abcesul subfrenic este o peritonită purulentă limitată care se dezvoltă direct sub cupola diafragmei. Există abcese drepte, sau diafragmatic-hepatice, stângi sau diafragma-splenice, mediane sau diafragmatic-gastrice (acestea din urmă sunt extrem de rare).

Cauze

Cauzele abcesului subfrenic sunt variate. Primul loc este ocupat de ulcere perforate ale stomacului și duodenului.

Conform datelor consolidate de la spitalele din Moscova, din 182 de cazuri sigure de abces subfrenic, în 24,7% sursa sa au fost boli ale stomacului, în 20% - boli ale apendicelui, în 14,3% - vezica biliară.

Mai rar, cauza unui abces subfrenic poate fi procesele inflamatorii purulente în circumferința esofagului, supurația pelviană și, ocazional, leziunile glandei prostatei. În aceste cazuri, infecția se răspândește în principal prin tractul limfatic. De asemenea, sunt importante procesele supurative în torace: pleurezia purulentă, abcesul pulmonar etc. Infecția pătrunde prin căile limfatice transdiafragmatice (reflux limfatic), conectând sistemul limfatic al toracelui și cavitățile abdominale.

Ocazional, un abces închistat sub diafragmă apare în afecțiuni ale splinei (echinococ cu afecțiune etc.), pancreas, rinichi (abces), perforarea colonului transvers, boli purulente ale coastelor inferioare sau ale corpului vertebral (osteomielita), ficatul închis. leziuni (acestea din urmă se observă aproape în 6% din cazuri).

Apariția unui abces subfrenic drept (frenico-hepatic) este de obicei asociată cu un ulcer duodenal perforat, apendicita purulentă, boli ale ficatului, vezicii biliare și rinichiului drept. Abcesul subdiafragmatic stâng (diafragmatic-splenic) este cel mai adesea cauzat de perforarea unui ulcer gastric, ulcere ale rinichiului stâng, splinei și lobului stâng al ficatului.

Abcesele subfrenice se dezvoltă cel mai adesea sub cupola dreaptă a diafragmei: puroiul se acumulează între diafragmă și suprafața superioară a lobului drept al ficatului din dreapta ligamentului suspensor; cupola diafragmei este împinsă sus în sus, iar ficatul în jos. Când abcesul este pe partea stângă, este situat în stânga ligamentului suspensor al ficatului, între suprafața lobului său stâng și diafragmă. Și în acest caz, abcesul ridică cupola stângă a diafragmei în sus, iar ficatul este împins în jos și uneori se extinde pe suprafața anterioară a stomacului. Au fost descrise cazuri de abces subfrenic bilateral, care este deosebit de grav. În mai mult de 25% din cazuri, abcesul subdiafragmatic conține gaz împreună cu puroi, deoarece în timpul perforațiilor conținutul organelor goale și aerul intră în cavitatea abdominală. În alte cazuri, gazul se formează datorită activității florei microbiene. Abcesele subfrenice, atât pe partea dreaptă, cât și pe partea stângă, sunt adesea însoțite de formarea de revărsat pleural pe partea corespunzătoare.

Simptome

Simptomele unui abces subdiafragmatic la început nu prezintă nicio particularitate, iar recunoașterea unui abces este de obicei posibilă numai atunci când s-a format un abces. Pe baza istoricului medical, uneori este posibil să se presupună ulcer gastric sau duodenal, apendicita, boli hepatice și boli ale tractului biliar. Este adesea posibil să se stabilească că în urmă cu ceva timp pacientul a experimentat brusc dureri deosebit de severe. Aceste dureri sunt uneori însoțite de frisoane. La examinarea pacientului în această perioadă, se pot observa o serie de semne de peritonită acută limitată, localizată în cavitatea abdominală superioară. Cu toate acestea, boala se dezvoltă adesea treptat, fără durere acută și semne ulterioare de peritonită locală. Pofta de mâncare scade, apare slăbiciune generală, durere în partea dreaptă sau stângă de intensitate variabilă, agravată de mișcări sau respirație profundă, crescând treptat, uneori o tuse chinuitoare și dureroasă. Pacientul pierde în greutate, adesea în mod semnificativ. Culoarea pielii este palidă, cu o nuanță pământoasă sau ușor icterică și se observă transpirație. Febra devine remisivă sau intermitentă. În general, pacientul dă impresia că este grav septic.

În timpul examinării, se poate detecta adesea durere la apăsarea în zona abcesului care se formează, tensiune în peretele abdominal din partea superioară a abdomenului - în regiunea epigastrică și în hipocondru.

Cu un abces subfrenic pe partea dreaptă, palparea evidențiază un ficat mărit, deplasarea marginii sale inferioare, uniform dureroasă, rotunjită, proeminentă cu 2-3 cm sau mai mult de sub marginea arcului costal drept.

Marginea superioară a ficatului, determinată de un ton de percuție plictisitor, se dovedește a fi ridicată în sus, sub presiunea conținutului purulent situat între suprafața superioară a ficatului și diafragmă. Limita superioară a matității hepatice este situată sub forma unei linii convexe în sus, deasupra căreia se detectează un sunet pulmonar. Dacă abcesul subfrenic conține o cantitate semnificativă de gaz, atunci apare o bandă de timpanită deasupra zonei de matitate hepatică, deasupra căreia se determină apoi un tonus pulmonar. O astfel de distribuție în trei straturi a sunetelor de percuție, un fel de „curcubeu de percuție” (sunete terne, timpanice și pulmonare) sunt caracteristice în special abcesului subdiafragmatic, dar în practică sunt rare, cu un proces avansat.

La auscultarea plămânilor la marginea inferioară a sunetului pulmonar, uneori este posibil să ascultați zgomotul șuierător individual și frecarea pleurală.

Cu un abces subdiafragmatic stâng, se poate observa o ușoară proeminență a zonelor epigastrice și hipocondrului stâng, dureroasă la palpare. Adesea, se palpează o margine coborâtă, uniform dureroasă și rotunjită a lobului stâng al ficatului.

Cu o dimensiune semnificativă a abcesului subdiafragmatic, inima se deplasează spre dreapta. La percutarea părții inferioare a jumătății stângi a pieptului, este detectat un sunet plictisitor, deasupra căruia se observă tonul pulmonar obișnuit. Spațiul Traube este redus sau devine „ocupat”. Dacă se acumulează gaz în abces, „curcubeul de percuție” menționat mai sus este detectat în partea inferioară a jumătății stângi a pieptului. În aceste cazuri, recunoașterea unui abces nu este dificilă. Cu toate acestea, atunci când o bandă de timpanită și o locație clară a limitei superioare a matei de-a lungul unei curbe convexe sunt absente, diagnosticul de abces subdiafragmatic este adesea înlocuit cu un diagnostic eronat de revărsat pleural, care, totuși, poate apărea și în plus cu acest lucru. boala.

Examenul cu raze X este de mare importanță diagnostică. Stabilește o poziție înaltă a diafragmei cu marginea convexă în sus pe partea afectată, inactivă sau nemișcată pe alocuri. Când abcesul conține chiar și cantități relativ mici de gaz, acesta din urmă este detectat sub forma unei benzi înguste de curățare între întunecarea de la marginea superioară a ficatului și abces și diafragmă. Uneori este detectată o bulă de gaz situată sub diafragmă cu un nivel orizontal de lichid, adesea în mișcare. O imagine similară oferă temeiuri pentru diagnosticul de piopneumotorax subdiafragmatic. Adesea, efuziunea este detectată în cavitatea pleurală corespunzătoare - rezultatul pleureziei exudative „simpatice” (reactive).

Diagnosticul unui abces subdiafragmatic poate fi confirmat printr-o puncție de test. O puncție de test, potrivit unui număr de experți, nu dăunează sănătății pacientului. Cu toate acestea, mulți chirurgi, nu fără motiv, cred că o puncție de test, din cauza unui pericol cunoscut, „nu ar trebui să ocupe un loc de frunte”, ci este permisă numai în timpul intervenției chirurgicale.

Testele de laborator sunt doar relativ utile în identificarea unui abces. La pacienții grav bolnavi, se observă anemie progresivă de tip hipocrom, leucocitoză neutrofilă cu deplasare spre stânga, granularitate toxică a neutrofilelor, aneozinofilie și creșterea ROE. Urina prezintă adesea albuminurie asociată cu febră, urobilinurie și, în unele cazuri, indicanurie.

Cursul bolii

Dacă diagnosticul și tratamentul activ sunt întârziate, se dezvoltă o epuizare semnificativă a pacientului, iar abcesul poate pătrunde în cavitatea abdominală sau toracică. În unele cazuri, a fost descrisă o străpungere a abcesului în exterior, urmată de recuperare spontană.

Diagnosticul și diagnosticul diferențial al unui abces subfrenic întâmpină dificultăți semnificative până la „maturizarea” abcesului, când apar percuția și simptomele radiologice descrise mai sus. Poate fi foarte dificil să diferențiezi un abces subfrenic de un echinococ supurat al ficatului. Pentru diagnostic, trebuie folosite reacții pozitive Cazzoni și Weinberg, date anamnestice, rezultatele examinării, simptomul „curcubeu de percuție”, teste cu raze X și de laborator (leucocitoză, ROE accelerată).

Tratament

Tratamentul abcesului subdiafragmatic, de regulă, ar trebui să fie chirurgical. Recent s-a incercat inlocuirea deschiderii late a cavitatii abcesului prin golirea acesteia cu un ac gros, urmata de spalarea cavitatii cu solutii antibiotice si introducerea acestora in cavitate (penicilina, streptomicina etc.). În același timp, se efectuează o terapie viguroasă cu antibiotice administrate intramuscular. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, terapia cu antibiotice conservatoare nu ar trebui să înlocuiască intervenția chirurgicală în timp util. Tratamentul numai cu antibiotice se efectuează numai până la stabilirea unui diagnostic precis.

Prognoza

Prognosticul pentru abcesul subfrenic rămâne grav. Dacă apare independent, rata mortalității ajunge la 90%, iar cu o operație de deschidere a abcesului scade la 15%.